HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Trevor Reznik

EDAD: 35 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
NACIONALIDAD: Estadounidense
OCUPACIÓN: Maquinista
LUGAR DE NACIMIENTO: Estados Unidos de América.
LUGAR DE RESIDENCIA: Zacatecas, México.
DIRECCIÓN: X
FUENTE DE INFORMACIÓN: Trevor Reznik (paciente).
NIVEL ECONÓMICO: Medio.
GRADO DE CONFIABILIDAD: Poco confiable.

MOTIVO DE CONSULTA
“No puedo dormir desde hace un año y estoy muy flaco”

ENFERMADAD ACTUAL
Paciente masculino de 35 años de edad ingresa en compañía de
una amiga, quien refiere que Trevor presenta ideas delirantes.
Trevor refiere padecer Insomnio desde hace un año a
consecuencia de un accidente automovilístico en donde mata a un
niño al atropellarlo, además refiere tener una necesidad de tener
todo limpio, de lavar el piso del baño con un cepillo de dientes y
de estarse lavando las manos con cloro y que estos síntomas
aumentan cada que se siente angustiado, también refiere también
tener problemas alimenticios en donde siente la necesidad de
vomitar cada que se siente muy angustiado.

EPISODIOS PREVIOS Y HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

Trevor no menciona episodios previos y hospitalizaciones
anteriores.
 HISTORIA PERSONAL
Trevor vive sólo en un apartamento y trabaja como maquinista en
una empresa hace algún tiempo, y la única relación sentimental
que se puede apreciar es con Stevie, una mujer a quien le paga
por sus servicios sexuales y además es su amiga.

PERSONALIDAD PREVIA
Hiperactivo, experiencias emocionales cortas, demasiado
frecuentes, incongruentes, aumento de consciencia de las
emociones.

HISTORIA FAMILIAR
No hay mucha especificación sobre la historia familiar de Trevor.
Sin embargo se considera por algunos de los datos hallados en la
historia, que Trevor convivía sólo con su madre desde los seis
años, lo cual supone la ausencia de la figura paterna de la cual no
se sabe más que su ausencia desde esa edad, los motivos de
ello se desconocen. En el momento actual, Trevor vive sólo en un
apartamento y la única relación sentimental que se pueda
dilucidar, seria con una prostituta llamada Stevie, Sin embargo es
posible que antes del evento traumático Trevor haya tenido un
vínculo fuerte de amistad con un compañero de trabajo y
seguramente con la mayoría de las demás personas, de las
cuales se ha distanciado.

ANTECEDENTES MEDICOS
No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
Trevor afirma que padece de insomnio acumulado desde hace
aproximadamente un año ademas de que su alimentación es
mala.

EXAMEN FISICO
Paciente de sexo masculino con edad cronológica y aparente sin
concordancia, contextura severamente delgada, vestimenta
informal, ingresó al consultorio por sus propios medios en
compañía de una amiga, se muestra colaborador, no hace
contacto visual en ningún momento.

EXAMEN MENTAL
EMOCION:
Hiperreactivo, experiencias emocionales cortas, demasiado
frecuentes, incongruentes, aumento de consciencia de las
emociones (hipervigilancia)

CONSCIENCIA:
Estado de hipervigilancia y confusión mental, que pueden
atribuirse a su insomnio.

LENGUAJE:
Sin alteración en el tono e intensidad, con una progresión fluida,
sin alteraciones perceptibles en el contenido, con alteración en la
mímica (hipomimia).

ORIENTACION:
Alteración en la autopsíquica y parcialmente en la alopsiquia,
debido a que en espacio está orientado y en tiempo no lo esta.

MEMORIA:
Alteración en la memoria en procesos de registro y evocación ya
que no recuerda detalles del hecho desencadenante. Alteraciones
en memoria retrógrada porque no recuerda hechos pasados y
memoria a corto plazo ya que necesita referencias para realizar
actividades cotidianas.

ATENCION:

Atención voluntaria e hiperproxesia.

SENSOPERCEPCION:
Presenta alteraciones en cuanto a la percepción con presencia de
alucinaciones visuales y verbales.

PENSAMIENTO:

Presenta delirio de persecución al creer que le quieren hacer

daño. En Trevor se ve claramente que sus alucinaciones
escénicas y visuales son causadas por el delirio de culpa que
siente al haber atropellado y matado a un niño y darse a la fuga,
dejándolo tirado.

CONDUCTA MOTORA:
Presenta un descontrol de impulsos y episodios de compulsión.

SUEÑO:
Presenta una incapacidad para conciliar el sueño (insomnio de
conciliación) desde hace un año.

JUICIO DE LA REALIDAD:
Presenta alteración en el encadenamiento del juicio, no posee
autoconocimiento de la enfermedad.

HABITOS ALIMENTICIOS:
Presenta bulimia en momentos de angustia desde hace un año.
Notoria perdida de masa corporal, la cual se asocia a una mala
alimentación.

CONDUCTA SEXUAL:
Hombre, activo sexualmente, con única compañera sexual desde
hace un año, dicha compañera es trabajadora sexual.