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DISPRAXIA VERBAL
Revisin de la bibliografa reciente respecto a
su naturaleza, prevalencia, clasificacin y
estrategias de intervencin
Pamplona, 2011
INDICE
Agradecimientos
1. El lenguaje
2. El habla
10
1. El concepto de apraxia
10
10
12
14
14
16
19
21
9. Diagnstico diferencial
21
23
(AVD)
1. Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets - PROMPT
23
24
3. VED-intensiv-Therapie - VEDiT
27
27
29
1. Anamnesis
29
34
37
38
Bibliografa
40
AGRADECIMIENTOS
El trabajo que se presenta a continuacin es un esfuerzo en el cual han participado
muchas personas, de manera directa o indirecta, por lo que quiero comenzar por agradecerles.
Tuve la suerte de contar con amigos, familiares y colegas que durante todo este proceso de
investigacin y produccin del trabajo, me brindaron su apoyo y me motivaron en los
momentos que lo necesitaba. Puede sonar a clich, pero sin ellos no hubiese sido posible
presentar hoy este trabajo.
Quiero empezar por agradecer a mis padres porque gracias a ellos tuve la oportunidad
de venir a esta prestigiosa universidad y profundizar en mi formacin acadmica. A ellos
debo todo lo que soy y todo lo que he conseguido. A mi esposo por la paciencia con que vivi
conmigo este proceso, soportar mis muchos das de trabajo hasta altas horas de la madrugada
y por escuchar pacientemente mis repetitivas explicaciones acerca de un tema que puede
resultar pesado para alguien que se desenvuelve en un campo laboral tan diferente al mo. A
todos ellos gracias por creer en mi hasta cuando yo no lo haca.
Agradezco al Dr. Juan Narbona Garca, mi director de TFM, por haberme permitido
nutrir de toda su experiencia sobre el tema, por las horas que dedic a explicarme no slo el
uso del lenguaje castellano sino tambin las cuestiones relacionadas a la dispraxia verbal, por
sus crticas y apoyo para culminar con xito este proceso. Agradezco haber sido guiada por
un gran experto del lenguaje que es infinitamente generoso con su conocimiento.
Tambin quiero agradecer a los profesores Gerardo Aguado Alonso y Nerea CrespoEguilaz, por haberme facilitado bibliografa, contactos de expertos mundiales en lenguaje y
acompaarme en el proceso de anlisis de mis hiptesis de trabajo.
Finalmente agradezco a mis amigas del MIEP, por la solidaridad en este difcil e
intenso proceso que vivimos juntas.
1. EL LENGUAJE
De acuerdo a Rapin y cols. (1992) el lenguaje es un sistema codificado multi-nivel
que permite a una persona transmitir a otra sus ideas, siendo necesario para su
funcionamiento la implicacin de un gran nmero de operaciones cerebrales de manera
secuencial o paralela. Para entender adecuadamente el desarrollo del lenguaje se debe partir
de la comprensin del desarrollo biolgico del cerebro, analizando la influencia de factores
ambientales y genticos, los mecanismos cerebrales especficos de su funcionamiento, los
recursos cognitivos necesarios para el procesamiento lingstico (por ejemplo, atencin y
memoria), los periodos crticos de desarrollo y las condiciones que pueden interferir en el
desarrollo cerebral alterando la manera en que el cerebro responde a inputs ambientales
(Williams, 2010). Los primeros estudios neuroanatmicos del lenguaje se llevaron a cabo a
travs de la examinacin postmortem de cerebros humanos de pacientes psiquitricos, dando
5
lugar as a teoras neuroanatmicas pioneras como las de Paul Broca y Karl Wernicke
(Muoz Marrn, 2010). Hoy en da sabemos que el lenguaje es una de las funciones
cognitivas ms complejas y est posibilitada por otras funciones como la capacidad
intelectual, la memoria, la percepcin y la atencin (Habib, 1994; Chevrie-Muller y Narbona,
2007; Muoz Marrn, 2010; Crary, 1993; Narbona, 2007).
El 96% de las personas diestras y 76% de las zurdas tienen una dominancia para el
lenguaje en el hemisferio izquierdo (Williams, 2010). Sin embargo, el hemisferio no
dominante tambin est involucrado en el procesamiento del lenguaje puesto que el cerebro
funciona bajo un modelo conexionista. Las estructuras correspondientes a la funcin del
lenguaje se encuentran ubicadas en una importante porcin de la corteza perisilviana del
hemisferio izquierdo que se encuentran jerarquizadas de manera especial en procesamiento
fonolgico, morfosintctico y lxico. El hemisferio derecho est implicado principalmente en
el uso cognitivo y pragmtico del lenguaje y con la teora de la mente. En el lenguaje escrito
intervienen tambin zonas de la corteza prximas a la cisura calcarina y las reas de
asociacin secundarias adyacentes especializadas en la funcin visual (Narbona y Fernandez,
2007; Williams, 2010).
Existen dos reas corticales en el hemisferio izquierdo que son de especial
importancia en el procesamiento lingstico: Broca (BA 44/45) y Wernicke (BA 22). El rea
de Broca est ubicada en la parte inferior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, al
lado del rea motora primaria de la musculatura oro-faringo-lingual. Sus principales
funciones estn relacionadas con la articulacin, secuenciacin de la produccin del habla y
procesamiento de las frases a nivel sintctico. El rea de Broca se divida en una porcin
anterior que hace parte de la corteza asociativa plurimodal (par triangularis) responsable de la
programacin conductual verbal y una porcin posterior de asociacin unimodal (pars
opercularis) encargada de la programacin de esquemas gestuales de los rganos
fonoarticulatorios del habla (Williams, 2010; Narbona y Fernandez, 2007).
El rea de Broca tambin tiene un papel importante en la memoria de trabajo, siendo
considerado incluso el sustrato neural de esta forma de memoria. Esto est relacionado con la
necesidad de retener en la memoria la secuencia de unidades mnimas de la forma sonora del
lenguaje, para poder analizar un estmulo complejo (Aguado, 2011).
El rea de Wernicke se ubica en la parte posterior del giro temporal superior, en la
unin parieto-occipito-temporal y comprende tambin el giro de Heschl (procesamiento del
6
input auditivo) y giro angular (lectura del lenguaje escrito). La funcin principal del rea de
Wernicke se relaciona con la comprensin semntica y fonolgica, decodificacin de seales
auditivo-verbales y evocacin de significados del lenguaje.
Tambin son importantes dentro del sistema del lenguaje las conexiones entre las
reas de Broca y Wernicke con otras estructuras cerebrales como el tlamo, los ganglios
basales, la corteza prefrontal y el sistema lmbico. Las reas de Broca y Wernicke son
conectadas por el fascculo arqueado subcortical que cuenta con una va excitatria o directa
y una va inhibitoria o indirecta que acta a travs del tlamo, neoestriado y rea prefrontal
(Narbona y Fernandez, 2007).
Ahora se presenta el diagrama simplificado de los procesos del lenguaje oral
propuesto por Narbona y Fernandez (2007).
especfico del lenguaje (Monfort, Jurez Snchez y Monfort Jurez, 2006). En este trabajo se
har nfasis en la ltima.
2. EL HABLA
Ahora que se tiene claridad acerca del proceso del lenguaje, se explicar cuales son
los procesos fundamentales de base en la produccin del habla tomando el modelo de Caruso
y Strand. El habla es el componente sonoro del lenguaje y se conforma por una serie de
fonemas con una secuencia especfica de movimientos, que se utilizan con el fin de
comunicar. El proceso del habla se inicia a nivel cognitivo, cuando el individuo adquiere
consciencia de su intencin comunicativa. La persona utiliza smbolos comunes para llevar al
interlocutor un mensaje comprensible; aqu interactan el proceso lingstico con el
cognitivo. De all se pasa a la tercera etapa que es la produccin motora del habla,
caracterizado por un proceso sensoriomotor dividido en tres: planificacin sensoriomotora,
programacin sensoriomotora y ejecucin sensoriomotora.
1. EL CONCEPTO DE APRAXIA
La palabra 'praxia' viene del griego praxis (prctica) que se refiere a llevar a cabo una
accin. Es el proceso neurolgico por medio del cual se organizan, planean y ejecutan
acciones eficientemente. Algunos de los componentes de las praxias son automatismos que
requieren de informacin propioceptiva y vestibular precisa. Al hablar de apraxias se hace
alusin a un conjunto de trastornos que se relacionan con la prctica de la actividad gestual,
donde estn intactos los aparatos de ejecucin de la accin y no hay un trastorno paraltico,
atxico o coreoatetsico (Barraquer Bordas, 1974).
La apraxia bucofacial est relacionada con una afectacin de la gestualidad mmica y
bucolingual del sujeto, que imposibilita la ejecucin de movimientos voluntarios de la boca y
lengua como lamerse los labios, tirar un beso o poner la lengua en ubicaciones diferentes
(Barraquer Bordas, 1974). Por lo tanto, el nio aprxico puede contar con un conocimiento
acerca de la manera de realizar una accin especfica, tener la posibilidad motora para
llevarla a cabo, pero ser le imposible realizar la accin.
dejando
por
fuera
los
otros
dos
cuadros
clnicos
(trastornos
corresponden a datos obtenidos en nios de habla inglesa. Puesto que las caractersticas
lingsticas de los idiomas son especficas de cada uno de ellos, es necesaria la realizacin de
ms investigaciones en lenguas diferentes al ingls y de estudios comparativos por medio de
los cuales se puedan comprobar las teoras e hiptesis establecidas respecto a la DV.
La ASHA define la dispraxia verbal como un trastorno del neurodesarrollo del
lenguaje, donde est comprometida la precisin y consistencia de los movimientos de la
articulacin del habla, en ausencia de deficiencias neuromusculares que lo expliquen. La DV
puede presentarse dentro del cuadro clnico de un impedimento neurolgico conocido,
asociado a trastornos neurocomportamentales complejos de origen conocido o desconocido, o
como un trastorno del neurolgico del habla con origen desconocido. La alteracin principal
se da a nivel de la planificacin y/o programacin de los parmetros espacio-temporales de
secuencias del movimiento que tienen como resultado la presencia de errores en cuanto a la
fonologa y prosodia del lenguaje (ASHA, 2007).
La dispraxia verbal se entiende como un conjunto de sntomas positivos, aunque no es
necesario ni que se den todas ni que estn presentes de manera simultnea. Aunque hay un
acuerdo en cuanto a su conceptualizacin como conjunto de sntomas, existen muy pocas
investigaciones que tengan por objetivo identificar de manera clara cules son esos sntomas
definitorios del trastorno (Ozanne, 1995). Como se mencion anteriormente, una de las
limitaciones ms importantes a la hora de crear una definicin de la DV es la ausencia de un
listado validado de sntomas.
En cuanto a la consistencia en el dficit de planificacin y programacin motora de
movimientos del habla del trastorno, la ASHA (2007) encontr que existe un acuerdo en
cuanto a: (1) la inconsistencia de los errores en la produccin de consonantes y vocales en la
repeticin de una misma slaba o palabra y no que no corresponden a reglas sistemticas de
simplificacin evolutiva, (2) dificultades para hacer la transicin de una posicin articulatoria
a otra (entre fonemas y slabas), lo que produce una coarticulacin prolongada e
interrumpida, y (3) una prosodia inapropiada especialmente respecto al acento tnico de las
palabras. Adems de lo anterior, los nios con dispraxia verbal muestran dificultades para
llevar a cabo tareas de diadococinesias orales pero no para la coordinacin fonorrespiratoria.
Un problema respecto a las caractersticas definitorias del cuadro clnico de la dispraxia
verbal es que estos sntomas no le son exclusivos, sino que pueden describir gran parte de los
trastornos del habla (Ozanne, 1995; Shriberg & Aram, 1997; Ygual-Fernandez & CerveeraMrida, 2005).
13
de los mecanismos a travs de los cules los diferentes genes estn implicados en los aspectos
del lenguaje, se tendr una mayor comprensin de los correlatos anatmico-funcionales y con
ello se ampliar la comprensin de los mecanismos de desarrollo del lenguaje. Aunque se ha
progresado mucho en los estudios de gentica molecular y de la bsqueda de la definicin del
fenotipo de los trastornos del lenguaje, an estamos lejos de descifrar el genoma humano. A
medida que se tiene un mayor conocimiento de los factores que determinan la aparicin de
patologas, entonces se podrn desarrollar medidas preventivas ms eficaces.
Un importante hallazgo que se ha encontrado en los diferentes estudios genticos
encaminados a encontrar explicaciones neurobiolgicas de los trastornos del lenguaje, es que
los genes que estn relacionados con afectaciones severas del lenguaje tambin estn
relacionados con trastornos del espectro autista. Tal es el caso de los estudios del FOXP2 y
del 16p11.2 sndrome de delecin. Esto puede dar pie a interesantes lneas de investigacin
acerca de un posible continuum entre trastornos del lenguaje y trastornos del espectro autista.
6. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE
Los trastornos del habla y del lenguaje se clasifican segn el tipo de requisitos del
lenguaje que estn afectados, dividindose en tres grandes grupos: (1) defectos
instrumentales, (2) trastornos propios del habla y del lenguaje, y (3) trastornos
psicolingsticos. El grupo de trastornos del habla y del lenguaje es muy heterogneo, el cual
va desde problemas de la fluidez y pronunciacin (por ejemplo, dislalias y farfulleo
taquillico, tartamudeo)
(Narbona, 2007). Los trastornos especficos del lenguaje (TEL) se encuentran en el segundo
grupo, conformado por trastornos con una afectacin a nivel expresivo y/o receptivo.
El TEL se define como una alteracin del lenguaje constitucional, duradera y
relativamente autnoma (Narbona, 2011). Un nio con un trastorno del espectro autista o con
retraso mental puede tambin padecer TEL, por lo que se habla de una autonoma relativa.
Los nios con TEL tienen una afectacin en la forma y/o uso del lenguaje, donde la
adquisicin de las competencias lingsticas es tarda y defectuosa. An cuando un nio con
TEL muestre una mejora significativa despus de la intervencin, su trastorno es duradero y
por ende tendr repercusiones en el aprendizaje del lenguaje escrito y de las formas
complejas del lenguaje.
Leonard (1998) describe los criterios que considera importante tener en cuenta para la
correcta identificacin del TEL, que se enuncian a continuacin:
16
CI manipulativo > 85
audicin normal
En la dcada de los 80, Isabelle Rapin y Doris A. Allen propusieron una clasificacin
de los trastornos del lenguaje que hoy es an la utilizada con mayor frecuencia. En un
principio se incluan all no slo el conjunto de los TEL sino tambin los trastornos del
espectro autista, puesto que en las personas con autismo es posible encontrar todas las
variantes de dficit de desarrollo del lenguaje (Aguado, 1999). La validez de esta
clasificacin ha sido verificada en una muestra hispanohablante (Crespo-Eguilaz y Narbona,
2006). Estos trastornos se subdividen en: trastornos expresivos, trastornos mixtos (receptivos
y expresivos) y trastornos del uso del lenguaje.
determinado (Narbona, 2007). Este subtipo de TEL responde bien al tratamiento logopdico,
notndose una mejora importante en la calidad de la articulacin en tareas de repeticin de
elementos aislados.
La dispraxia verbal, es entendida como un trastorno donde la comprensin es normal
(o casi normal) con una hipofluencia masiva y grave afectacin de la forma de articulacin
palabras, lo que produce un habla ininteligible cuando se puede hallar expresin oral. Este
trastorno no es causado por un dficit motor buco-facial como en la disartria, aunque puede
existir una disartria concomitante (Nijland, 2003). De acuerdo a la clasificacin de Rapin y
Allen (1987), el nio con dispraxia tiene una incapacidad masiva de fluencia del habla, grave
afectacin de la articulacin, y emisin de enunciados de 1 o 2 palabras cuya articulacin no
mejora con la repeticin. Lo anterior indica que la dificultad existente se debe a un dficit en
el procesamiento y programacin ms que a nivel de la representacin (Aguado, 1999).
Ozanne (1995) considera que la dispraxia verbal se da cuando una persona tiene un trastorno
de disprogramacin fonolgica desviado inconsistente, dispraxia articulatoria y trastornos de
los movimientos del habla. Este trastorno reacciona muy lentamente frente a la intervencin
logopdica y no mejora en su articulacin con tareas de repeticin de elementos aislados. Con
frecuencia tambin estn afectadas las praxias para llevar a cabo gestos bucales no
lingsticos como soplar o besar.
El trastorno fonolgico-sintctico es el ms frecuente dentro del grupo de los TEL.
Aqu se ven afectados tanto la vertiente expresiva como receptiva del lenguaje, pero con un
mayor compromiso de los elementos de la vertiente expresiva. Existen dficits en la
comprensin pero no se deben a una limitacin en el uso cognitivo o pragmtico del lenguaje,
sino que obedecen a una incapacidad para lentitud en el procesamiento y limitaciones de la
memoria a corto plazo (Aguado, 1999). A mayor longitud del enunciado, ms difcil se hace
la comprensin del mismo. Los nios que padecen este subtipo de TEL, tienen una fluidez
verbal perturbada, articulacin alterada, y sintaxis deficiente (hipogramatical).
La agnosia auditiva verbal es el subtipo de TEL ms grave pero a la vez es el menos
frecuente. Estos nios se comportan como si fueran sordos para el lenguaje, apoyndose
excesivamente en lenguaje no-verbal para poder comunicarse. Se caracteriza por dificultad
en la primera fase de reconocimiento de los fonemas y de las transiciones entre ellos en el
seno de las palabras (Narbona, 2007, pp.758). Presentan una fluidez verbal muy afectada o
nula, comprensin del lenguaje oral verbal escasa o inexistente y articulacin alterada
18
20
9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar se debe hacer el diagnstico diferencial entre la dispraxia verbal y un
retraso simple del lenguaje. Cuando se trata de un retraso del lenguaje el nio sigue un patrn
tpico de desarrollo, con una misma evolucin que sus pares pero ms lentamente y a ir
acorde al resto del desarrollo cognitivo del nio. Cuando no se trata de un retraso del lenguaje
sino de DV, se observa una importante discrepancia entre la capacidad receptiva y la
capacidad expresiva del lenguaje, estando comprometida nicamente la segunda.
Debe distinguirse la DV y las dislalias. Las dislalias son un trastorno fontico que
afecta directamente aspectos formales del lenguaje. Se relaciona con la expresin sonora de
algunos fonemas con independencia del contexto. Los errores que se cometen son
consistentes y siguen reglas de simplificacin propias de nios menores (procesos de
simplificacin evolutiva). A diferencia de la DV, en la dislalia existe una fluencia normal, el
21
22
Los nios con DV tienden a ser resistentes a la terapia logopdica, lo cual resulta
frustrante tanto para el nio como para los padres. Al intervenir en lenguaje se debe tener un
plan individualizado con una alta frecuencia de sesiones, prctica intensiva y nfasis en la
automatizacin de patrones motores de la produccin del habla. A continuacin se presentan
algunos mtodos de intervencin teraputica que son eficaces en el tratamiento de trastornos
del habla.
Diagrama 3. La construccin del muro del modelo de intervencin utilizado por el Centro Nuffield.
Tomado de Williams, P. Developmental Verbal Dyspraxia Nuffield Approach
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Diagrama 4. Material pictogrfico publicado por el Centro Nuffield, para su programa de dispraxia.
Tomado de Williams, P. Developmental Verbal Dyspraxia Nuffield Approach
Las primeras actividades a desarrollar se disean con base en lo que el nio es capaz
de hacer, afianzando la conciencia de las emisiones que produce para unirlas despus a
nuevos fonemas. Lentamente se van uniendo los fonemas para la construccin de palabras,
para finalmente llegar a la articulacin de frases y oraciones complejas.
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3. VED-intensiv-Therapie VEDiT
Esta metodologa teraputica es un tipo de intervencin intensivo con un programa
muy bien estructurado, diseado especficamente para nios con dispraxia verbal (Verbalen
Entwicklungsdyspraxie). La VEDiT se fundamenta sobre el principio del aprendizaje
asociativo, la constante repeticin y prctica de ejercicios. Para su desarrollo no son
necesarias horas de intervencin logopdica, sino que consiste de una serie de ejercicios que
pueden ser practicados diariamente en casa.
La VEDiT tiene cuatro principios bsicos. El primero es basarse en una teora
asociativa multisensorial, donde se enfatiza la importancia del uso de material visual y tctilkinestsico. En segundo lugar se busca alcanzar de un programa motor, donde la tasa de
repeticin de los ejercicios debe ser muy alta para que el nio consiga automatizar los
movimientos articulatorios necesarios para el habla. El cuarto principio se trata de
aproximaciones sucesivas, donde es necesario el trabajo de palabras y frases por medio de
una simplificacin dirigida de los fonemas. Por ltimo se quiere alcanzar de un lxico bsico,
utilizando palabras de alta frecuencia de aparicin en la vida diaria del nio.
adems cada uno de los signos una clara relacin con una palabra u concepto. El paralelismo
entre la estructura semntica y sintctica del idioma oral de referencia y las salidas visuales
gestuales constituye la esencia de la comunicacin bimodal (Monfort y cols., 2006, p. 22).
El lenguaje de signos es un sistema alternativo de comunicacin, donde se usan elementos y
cdigos diferentes a los que definen una lengua oral.
No se sugiere aqu que se lleve a cabo la intervencin nicamente por este medio, sino
que se utilice como herramienta de apoyo. El uso de los sistemas aumentativos de
comunicacin, especialmente la palabra complementada y gestos de apoyo, favorece el
desarrollo de un mapa fonolgico consistente y preciso ya que refuerza el input auditivo.
28
1. ANAMNESIS
1. 1. Historia evolutiva
JK es un nio de 3 aos y 4 meses, fruto de un segundo embarazo, sin incidencias,
nacido a trmino por parto eutcico con estado neonatal normal. Sus padres son sanos y no
comparten lazos de consanguineidad. No hay antecedentes de trastornos del lenguaje en su
historia familiar. Cuando tena 2 aos y 11 meses es trado a consulta por su madre, quien
manifiesta preocupacin por la ausencia de lenguaje expresivo de su hijo.
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En octubre de 2010 se le hizo una audiometra, cuyo resultado fue normal. Tambin se
le han realizado una Resonancia Magntica (RM) Cerebral y Electro Encfalo Grama (EEG)
del sueo, en las cuales se encontraron resultados normales.
1. 3. Primera evaluacin psico-pedaggica
En diciembre de 2010 se aplic a JK una serie de pruebas para obtener un perfil
neuropsicolgico con el cual determinar el nivel de desarrollo cognitivo general, sus
dificultades y fortalezas (potencial de aprendizaje y adaptacin). Lo anterior es importante
para un diagnstico adecuado, ligado a una correcta clasificacin y orientacin teraputica.
La evaluacin de JK se llev a cabo en la CUN por el departamento de neuropediatra.
1. 3. 1. Descripcin de los instrumentos
Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Nios - MSCA
(McCarthy, 1988). Esta batera, indicada para nios entre 2,6 y 8,6 aos de edad, permite
evaluar la inteligencia general y habilidades del nio. La MSCA est compuesta por 18
subpruebas agrupados en 6 escalas: verbal, perceptivo-manipulativa, cuantitativa, memoria,
motricidad e ndice cognitivo general. Las subpruebas utilizadas en esta evaluacin fueron
rompecabezas y copia de dibujo, que pertenecen a la escala perceptivo-manipulativa. La
primera consiste en el ensamblaje de piezas planas para formar una figura, con el fin de
evaluar percepcin visual, razonamiento no-verbal, coordinacin viso-motora, y habilidades
espaciales. La segunda consiste en la copia de dibujos geomtricos, lo que permite evaluar de
habilidades espaciales y coordinacin viso-motora.
Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil CUMANIN (Portellano
Prez, Mateos Mateos y Martnez Arias, 2000). Es una prueba diseada en Espaa para
evaluar diversas reas del desarrollo en nios entre los 3 y 6 aos de edad. Consta de 8
escalas principales (psicomotricidad, lenguaje articulatorio, lenguaje comprensivo, lenguaje
expresivo, estructuracin espacial, visopercepcin, memoria icnica y ritmo) y 5 escalas
auxiliares (atencin, fluidez verbal, lectura, escritura y lateralidad). Para la evaluacin de la
fonologa expresiva de JK se utiliz la escala de lenguaje expresivo, que consiste en la
repeticin de 4 frases con un nivel de dificultad ascendente.
Test de comprensin de palabras Peabody PPVT-III (Dunn y Dunn, 1965,
revisado 2007). Es una prueba diseada para la evaluacin del vocabulario receptivo o
auditivo, en personas de 2,6 aos en adelante. El cuaderno de estmulos consta de 192
31
lminas, cada una de ellas con cuatro dibujos. La instruccin que se da al individuo es que se
le ir mostrando una serie de lminas y se le dir una palabra. El deber sealar el dibujo que
corresponde a la palabra que ha escuchado. Aunque esta prueba fue diseada para evaluar
vocabulario expresivo y capacidad de evocacin de palabras, tambin resulta ser una prueba
adecuada para dar un CI. Existe una alta correlacin entre el resultado que se obtiene con sta
prueba y tanto el CI global del WISC-R como del ndice General Cognitivo de la MSCA
(Aguado, 1999). El lenguaje es un importante mediador del aprendizaje y se encuentra
intrnsecamente relacionado con el desarrollo cognitivo de las personas. El proceso mental
que debe ejecutar el nio para el desarrollo de la tarea es muy compleja, puesto que necesita
una correcta comprensin e identificacin fonolgica del enunciado, buscar el significado de
ello en su memoria, hacer una integracin de la palabra con la imagen que le representa, e
inhibir los tres estmulos incorrectos. Por otra parte, el nivel de vocabulario expresivo es una
buena medida de la capacidad intelectual de la persona.
K-ABC Batera Kauffman de Evaluacin para Nios (Kauffman y Kauffman,
1983). En su primera edicin, 2,5 a 12,5 aos. En su segunda edicin abarca hasta los 18
aos. Esta batera de pruebas es utilizada para medir el nivel intelectual global del nio, la
cual fue diseada siguiendo el modelo neuropsicolgico de Luria. La administracin de las
pruebas se hace de tal manera que se pueda minimizar las instrucciones y respuestas verbales,
para que las puntuaciones obtenidas no se vean afectadas por la mediacin del lenguaje. La
batera est compuesta por tres escalas (procesamiento simultneo, procesamiento secuencial
y conocimientos) que se subdividen en 17 subtests. En el caso de JK se pretenda evaluar
denominacin lxica, por lo que se aplic solo la subprueba de vocabulario.
Cuestionario del lenguaje para padres - Ritvo. Esta escala consta de 171 preguntas
que se hacen a los padres del nio, divididas en lenguaje receptivo y lenguaje expresivo y
agrupadas de acuerdo a la edad (desde 1 mes hasta 48 meses). Con ella se obtiene la edad
lingstica receptiva y la edad expresiva del nio. Es un cuestionario til puesto que permite
recoger informacin acerca del nio en su ambiente natural.
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1. 3. 2. Interpretacin de resultados
pd
T
( = 50; s = 10)
RENDIMIENTO
- rompecabezas
58
medio-alto
- copia de dibujos
54
medio-alto
- repeticin de palabras
34
bajo (<2,5aos)
40
67
alto CI=126
PRUEBAS APLICADAS
MSCA
Cumanin
(4aos 2meses)
K-ABC
- vocabulario
22
bajo (<2,5aos)
Ritvo
- lenguaje receptivo
---
---
2aos 8meses
- lenguaje expresivo
---
---
1ao 8meses
Aunque a lo largo de este trabajo se ha preferido el trmino dispraxia verbal, se utiliza aqu apraxia verbal
congnita para respetar la terminologa utilizada en informe original del paciente.
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- integracin auditiva
- comprensin auditiva
(relato)
SBM
- repeticin de frases
Registro Fonolgico Inducido (RFI)
- palabras errneas
- fonemas errneos
Dibujo de la figura humana de Goodenough
Longitud media del enunciado (LME)
ndice de diversidad lexical
ndice de inteligibilidad
A-RE-HA
- discriminacin
- repeticin
- narracin
pd
RENDIMIENTO
8
11
T
( = 50; s = 10)
49
49
33
bajo (<3aos)
33
54
11
2.13
62%
90%
35
30
medio-bajo
bajo
medio (3a 4m)
bajo (<3aos)
medio-bajo
alto
medio
medio
bajo
13/26
medio
medio
34
2.1.2. Comprensin
JK muestra una adecuada comprensin de instrucciones y preguntas sencillas, del tipo
qu, quin, dnde, cundo, cmo, para qu. Se le aplic el Test de aptitudes psicolingsticas
de Illinois ITPA (Kira, McArthy y Kirk, 1984 revisado 2004) diseado como instrumento
de evaluacin de las habilidades de comprensin y transmisin de informacin. La prueba
est compuesta de diez subrpuebas principales y dos subpruebas complementarias. Cada una
de las subpruebas evala a nivel del procesamiento receptivo, asociativo y de expresin y en
cuanto a integracin y evocacin de la informacin. En la subprueba comprensin auditiva
(relato), JK obtuvo una puntuacin directa de 11 (T = 49) con lo que se determina que el
rendimiento del nio esta dentro de la media esperada para su edad. En la subprueba
integracin auditiva, obtiene un resultado similar (pd = 8, T = 49). A nivel de comprensin
JK no tiene dificultades.
2.1.3. Expresin
JK fue diagnosticado de apraxia verbal congnita en la valoracin inicial, por lo que
en esta segunda evaluacin, cuyo objetivo es monitorear la evolucin del nio, se hizo gran
nfasis en el aspecto expresivo del lenguaje.
2.1.3.1. Fonologa
Se realiz un registro simultneo de la madre y la evaluadora de las emisiones del
nio correspondientes a doce palabras, con lo que se evidenci que la inteligibilidad del habla
ha mejorado significativamente y es buena incluso para personas ajenas a su entorno familiar
(ndice inteligibilidad 90%).
Se aplicaron dos pruebas para determinar cul era el repertorio fonolgico de JK y qu
tipo de errores comete cuando emite palabras. Una de las pruebas es el Registro Fonolgico
Inducido RFI (Monfort y Juarez, 1989) y la otra la prueba de Denominacin del A-RE-HA
(Aguilar Mediavilla y Serra Raventos, 2003). Estas dos evaluaciones se complementan muy
bien ya que el RFI cuenta con baremos especficos para la edad y el A-RE-HA no cuenta con
baremos pero s permite establecer de manera ms minuciosa cual es el repertorio fonolgico
del nio y analizar cada uno de los tipos de simplificacin que realiza. En el RFI el nio
emite 33 palabras errneas (de 57) con lo que se obtiene un puntaje T de 35, con lo que JK se
sita en un rendimiento medio-bajo. En cuanto a los fonemas emitidos errneamente, la
puntuacin directa es de 54 que corresponde a una T = 30 que quiere decir que JK tiene un
35
rendimiento bajo. Los errores que comete en ocasiones obedecen a reglas evolutivas de
simplificacin (por ejemplo, [todo] para decir toro) pero en muchas otras no (por ejemplo,
[pisanco] para decir peridico, [minofa] para decir mariposa).
Segn el manual de Aguilar Mediavilla y Serra Raventos (2003), la prueba de
Denominacin de la A-RE-HA tiene como objetivo tener un perfil detallado de cules son
las reas con problemas o aquellas que no se han aprendido todava de cara a programar los
objetivos para la intervencin (p. 82), analizando las respuestas del nio a nivel segmental,
silbico y de palabra. En las respuestas de la prueba Denominacin del A-RE-HA,
encontramos que a mayor complejidad y longitud de la palabra presenta mayores dificultades
de produccin de la palabra lo que es consistente con otros nios de su edad. Sin embargo, no
parece tener dominadas estructuras silbicas simples como CV-CV-CV. La mayora de
simplificaciones corresponden a reduccin de la slaba, sustituciones y eliminaciones de la
coda. Presenta mayores dificultades en las fricativas y lquidas.
2.1.3.2. Vocabulario
Para determinar el ndice de diversidad lexical se hizo un conteo de la cantidad de
palabras diferentes emitidas por JK en los registros de descripcin de vietas. Con ello se
encontr que su nivel de vocabulario es muy bajo, teniendo una diversidad en las palabras
utilizadas de un 62%.
2.1.3.3. Sintaxis
Se utiliz la descripcin de vietas, acompaada de un registro de las emisiones del
nio para determinar la longitud media del enunciado y la capacidad de integracin de
informacin. Se aplic la prueba de Narracin de la A-RE-HA, con algunas modificaciones
puesto que el cuento propuesto era un poco largo para el nio quien claramente estaba algo
cansado despus de haber realizado otras pruebas. Para valorar la capacidad psicolingstica
de JK se utiliz tambin la Batera de exploracin del Lenguaje para Preescolares BELP (De
la Ossa Chaparro, Domnech i Llaberia, Narbona Garca y Chevrie-Mueller, 1994). Se
encontr que todava se muestra hipofluente pero ha aumentado su iniciativa en la toma de la
palabra espontnea, especialmente para pedir cosas. Tanto en el registro que acompao a
estas dos pruebas como en el habla espontnea de JK, se evidencia que sus emisiones son
mayoritariamente de palabra nica (hola, juga, acabamos), pero tambin emite algunas
frases simples de dos enunciados (donde ta mam, no quero). Se determino que la LME es
de 2.13 elementos, lo que le sita por debajo de la media para su edad. Emplea como
36
conectores alguna vocal desfigurada que aade entre una palabra y otra, como por ejemplo [o
quite a llave] para decir le quite la llave o [ta e compla] para decir est de compra.
2.1.2. Aspectos comunicativos
JK muestra una clara intencin comunicativa con el adulto, se le ve interesado,
colaborador y acepta las actividades que se le proponen. Muestra agrado y responde con
gestos y sonrisa. Inicia la comunicacin de manera espontnea acercndose al adulto y
cuando hay algn objeto de inters para l, lo manifiesta de manera por medio del lenguaje
verbal y no verbal.
En cuanto al aspecto pragmtico del lenguaje, tiene un desempeo adecuado, ya que
cuenta con funciones reguladoras (verbales y no verbales) e interaccionales.
2.1.3. Aspectos sociales
Se observ a JK jugando con otros nios en el parque de la consulta de neuropediatra.
Su conducta y su integracin con otros nios son adecuadas. Disfruta de la compaa de ellos
y de desarrollar actividades comunes. Sabe compartir sus juguetes y seguir pautas sociales de
relacionamiento.
37
La dispraxia verbal es un trastorno especfico del lenguaje, que tiene como base una
disfuncin a nivel de la coordinacin de los movimientos necesarios para la articulacin de
expresin oral como consecuencia de un dficit en la elaboracin del plan fonolgico en la
seleccin y secuencia de fonemas para construir la forma sonora del lenguaje, unido a un
dficit de la elaboracin y ejecucin del plan motor. El problema est a nivel de la
programacin psico-neurolgica de los movimientos y no como consecuencia de un
compromiso de los instrumentos neuromusculares necesarios para la articulacin del habla,
por lo que se trata de un trastorno del lenguaje. Aun cuando el dficit de la produccin del
habla es la caracterstica ms notoria, los nios con dispraxia verbal pueden tambin tener
compromiso de las praxias buco-faciales no-verbales, lo que afecta la habilidad para la
ejecucin de los movimientos en no pocas ocasiones incluso se afectan las praxias de las
extremidades superiores.
La dispraxia verbal puede ser subdividida en dos grupos, relativos a la afectacin o no
de la comprensin del lenguaje. Si no existe un compromiso, entonces se clasifica dentro de
la vertiente expresiva del lenguaje y se considera como un trastorno fonolgico severo
acompaado de dificultades a nivel de la programacin de las praxias. Una clara distincin en
ambos tipos de trastornos es que la dispraxia verbal se caracteriza por la inconsistencia en los
errores en la produccin de una misma palabra o de un mismo fonema. Lo anterior es
observable en el caso presentado ya que en la repeticin de palabras no slo no mejora la
emisin sino que produce errores diferentes. Tambin es caracterstico encontrar mettesis
como consecuencia de una plantilla fonolgica inestable que no permite la correcta
programacin de la secuencia de sonidos a emitir. Esta inconsistencia puede ser consecuencia
de la produccin aleatoria de un mismo fonema a medida que se aumenta la complejidad
sintctica o conceptual de la palabra. En un nivel inicial, el habla de un nio con dispraxia es
predominantemente voclico acompaado de unas dificultades significativas de imitacin.
Cuando existe un compromiso de la vertiente receptiva y expresiva del lenguaje, entonces el
tipo de dispraxia que se tiene corresponde a un trastorno fonolgico sintctico severo donde
los errores a nivel de las emisiones no siguen patrones evolutivos de simplificacin.
La correcta clasificacin y orientacin de la intervencin de un nio con dispraxia
verbal, requiere una precisa evaluacin mdica y psicopedaggica del nio. Para la
evaluacin del lenguaje es recomendable el uso de pruebas estandarizadas, permitiendo as
38
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