Está en la página 1de 46

UNIVERSIDAD DE NAVARRA

FACULTAD DE FILOSOFA Y LETRAS


DEPARTAMENTO DE EDUCACIN

DISPRAXIA VERBAL
Revisin de la bibliografa reciente respecto a
su naturaleza, prevalencia, clasificacin y
estrategias de intervencin

VALERIA CECILIA NICHOLLS OSPINA

Trabajo Fin de Master dirigido por el


Prof. Dr. Juan Narbona Garca

Pamplona, 2011

INDICE

Agradecimientos

Captulo 1: El lenguaje y el habla conceptualizacin y modelos explicativos

1. El lenguaje

2. El habla

Captulo 2: Dispraxia verbal (DV) y Trastornos especficos del lenguaje

10

1. El concepto de apraxia

10

2. El trmino dispraxia verbal

10

3. Definicin de dispraxia verbal

12

4. Aproximacin a una explicacin anatomo-funcional de la DV

14

5. Gentica y trastornos del lenguaje

14

6. Clasificacin de los trastornos del lenguaje

16

7. Dispraxia verbal dentro del grupo de los TEL

19

8. Prevalencia de la dispraxia verbal

21

9. Diagnstico diferencial

21

Captulo 3: Algunos modelos de intervencin en apraxia verbal del desarrollo

23

(AVD)
1. Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets - PROMPT

23

2. Programa de Dispraxia del Centro Nuffield

24

3. VED-intensiv-Therapie - VEDiT

27

4. Sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin

27

Captulo 4: Presentacin de un caso

29

1. Anamnesis

29

1.1. Historia evolutiva


1.2. Informes mdicos
1.3. Primera evaluacin psico-pedaggica
1.4. Diagnstico
2. Segunda evaluacin psicopedaggica

34

3. Juicio diagnstico evolutivo

37

Captulo 5: Resumen y conclusiones

38

Bibliografa

40

AGRADECIMIENTOS
El trabajo que se presenta a continuacin es un esfuerzo en el cual han participado
muchas personas, de manera directa o indirecta, por lo que quiero comenzar por agradecerles.
Tuve la suerte de contar con amigos, familiares y colegas que durante todo este proceso de
investigacin y produccin del trabajo, me brindaron su apoyo y me motivaron en los
momentos que lo necesitaba. Puede sonar a clich, pero sin ellos no hubiese sido posible
presentar hoy este trabajo.
Quiero empezar por agradecer a mis padres porque gracias a ellos tuve la oportunidad
de venir a esta prestigiosa universidad y profundizar en mi formacin acadmica. A ellos
debo todo lo que soy y todo lo que he conseguido. A mi esposo por la paciencia con que vivi
conmigo este proceso, soportar mis muchos das de trabajo hasta altas horas de la madrugada
y por escuchar pacientemente mis repetitivas explicaciones acerca de un tema que puede
resultar pesado para alguien que se desenvuelve en un campo laboral tan diferente al mo. A
todos ellos gracias por creer en mi hasta cuando yo no lo haca.
Agradezco al Dr. Juan Narbona Garca, mi director de TFM, por haberme permitido
nutrir de toda su experiencia sobre el tema, por las horas que dedic a explicarme no slo el
uso del lenguaje castellano sino tambin las cuestiones relacionadas a la dispraxia verbal, por
sus crticas y apoyo para culminar con xito este proceso. Agradezco haber sido guiada por
un gran experto del lenguaje que es infinitamente generoso con su conocimiento.
Tambin quiero agradecer a los profesores Gerardo Aguado Alonso y Nerea CrespoEguilaz, por haberme facilitado bibliografa, contactos de expertos mundiales en lenguaje y
acompaarme en el proceso de anlisis de mis hiptesis de trabajo.
Finalmente agradezco a mis amigas del MIEP, por la solidaridad en este difcil e
intenso proceso que vivimos juntas.

CAPTULO 1: EL LENGUAJE Y EL HABLA CONCEPTUALIZACIN Y


MODELOS EXPLICATIVOS

El lenguaje es la facultad humana que posibilita la comunicacin oral y escrita,


mediante un sistema de signos articulados y arbitrarios. El habla es la materializacin sonora
del lenguaje (comunicacin oral), cuyos elementos son la articulacin, la voz y la fluidez. El
lenguaje y el habla son aprendidos por el nio de manera gradual a lo largo del proceso
madurativo, que requieren para su adecuado desarrollo de un entorno favorable y le permiten
al hombre comunicarse a travs de la palabra (Habib, 1994). El desarrollo del lenguaje
depende tanto de factores innatos (nature) como ambientales (nurture), ya que es una
caracterstica humana social y biolgicamente dependiente (Rapen, Allen y Dunn, 1992). Si
un nio se encuentra inmerso dentro de un ambiente estimulante, donde puede escuchar a
otros comunicarse con la palabra, entonces comenzar el proceso de aparicin del lenguaje.
Este proceso se da ms o menos a la misma edad en todos los humanos. Lo que determina las
habilidades lingsticas que puede alcanzar una persona son, por un lado, las experiencias del
individuo que modifican su funcionamiento cerebral al fortalecer o debilitar conexiones
neuronales, y por otra las limitaciones biolgicas del desarrollo cerebral del individuo
(Williams, 2010). Las funciones lingsticas son fundamentales para que la persona pueda
desarrollar conocimientos, habilidades sociales y su personalidad.

1. EL LENGUAJE
De acuerdo a Rapin y cols. (1992) el lenguaje es un sistema codificado multi-nivel
que permite a una persona transmitir a otra sus ideas, siendo necesario para su
funcionamiento la implicacin de un gran nmero de operaciones cerebrales de manera
secuencial o paralela. Para entender adecuadamente el desarrollo del lenguaje se debe partir
de la comprensin del desarrollo biolgico del cerebro, analizando la influencia de factores
ambientales y genticos, los mecanismos cerebrales especficos de su funcionamiento, los
recursos cognitivos necesarios para el procesamiento lingstico (por ejemplo, atencin y
memoria), los periodos crticos de desarrollo y las condiciones que pueden interferir en el
desarrollo cerebral alterando la manera en que el cerebro responde a inputs ambientales
(Williams, 2010). Los primeros estudios neuroanatmicos del lenguaje se llevaron a cabo a
travs de la examinacin postmortem de cerebros humanos de pacientes psiquitricos, dando
5

lugar as a teoras neuroanatmicas pioneras como las de Paul Broca y Karl Wernicke
(Muoz Marrn, 2010). Hoy en da sabemos que el lenguaje es una de las funciones
cognitivas ms complejas y est posibilitada por otras funciones como la capacidad
intelectual, la memoria, la percepcin y la atencin (Habib, 1994; Chevrie-Muller y Narbona,
2007; Muoz Marrn, 2010; Crary, 1993; Narbona, 2007).
El 96% de las personas diestras y 76% de las zurdas tienen una dominancia para el
lenguaje en el hemisferio izquierdo (Williams, 2010). Sin embargo, el hemisferio no
dominante tambin est involucrado en el procesamiento del lenguaje puesto que el cerebro
funciona bajo un modelo conexionista. Las estructuras correspondientes a la funcin del
lenguaje se encuentran ubicadas en una importante porcin de la corteza perisilviana del
hemisferio izquierdo que se encuentran jerarquizadas de manera especial en procesamiento
fonolgico, morfosintctico y lxico. El hemisferio derecho est implicado principalmente en
el uso cognitivo y pragmtico del lenguaje y con la teora de la mente. En el lenguaje escrito
intervienen tambin zonas de la corteza prximas a la cisura calcarina y las reas de
asociacin secundarias adyacentes especializadas en la funcin visual (Narbona y Fernandez,
2007; Williams, 2010).
Existen dos reas corticales en el hemisferio izquierdo que son de especial
importancia en el procesamiento lingstico: Broca (BA 44/45) y Wernicke (BA 22). El rea
de Broca est ubicada en la parte inferior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, al
lado del rea motora primaria de la musculatura oro-faringo-lingual. Sus principales
funciones estn relacionadas con la articulacin, secuenciacin de la produccin del habla y
procesamiento de las frases a nivel sintctico. El rea de Broca se divida en una porcin
anterior que hace parte de la corteza asociativa plurimodal (par triangularis) responsable de la
programacin conductual verbal y una porcin posterior de asociacin unimodal (pars
opercularis) encargada de la programacin de esquemas gestuales de los rganos
fonoarticulatorios del habla (Williams, 2010; Narbona y Fernandez, 2007).
El rea de Broca tambin tiene un papel importante en la memoria de trabajo, siendo
considerado incluso el sustrato neural de esta forma de memoria. Esto est relacionado con la
necesidad de retener en la memoria la secuencia de unidades mnimas de la forma sonora del
lenguaje, para poder analizar un estmulo complejo (Aguado, 2011).
El rea de Wernicke se ubica en la parte posterior del giro temporal superior, en la
unin parieto-occipito-temporal y comprende tambin el giro de Heschl (procesamiento del
6

input auditivo) y giro angular (lectura del lenguaje escrito). La funcin principal del rea de
Wernicke se relaciona con la comprensin semntica y fonolgica, decodificacin de seales
auditivo-verbales y evocacin de significados del lenguaje.
Tambin son importantes dentro del sistema del lenguaje las conexiones entre las
reas de Broca y Wernicke con otras estructuras cerebrales como el tlamo, los ganglios
basales, la corteza prefrontal y el sistema lmbico. Las reas de Broca y Wernicke son
conectadas por el fascculo arqueado subcortical que cuenta con una va excitatria o directa
y una va inhibitoria o indirecta que acta a travs del tlamo, neoestriado y rea prefrontal
(Narbona y Fernandez, 2007).
Ahora se presenta el diagrama simplificado de los procesos del lenguaje oral
propuesto por Narbona y Fernandez (2007).

Diagrama 1. Proceso del lenguaje oral y las estructuras que lo sustentan.


Tomado de Narbona y Fernandez (2007). En: Chevrie-Muller, C. y Narbona, J. (Eds.) Le langage de
lenfant Aspects normaux et phatologiques. 3 Edicin. Paris: Masson.

Se puede presentar un retraso en la adquisicin del lenguaje principalmente por seis


causas: (1) hipoacusia, (2) trastorno neuromotor, (3) malformacin grave de los rganos
7

fonoarticulatorios, (4) retraso mental,

(5) trastorno del espectro autista y (6) trastorno

especfico del lenguaje (Monfort, Jurez Snchez y Monfort Jurez, 2006). En este trabajo se
har nfasis en la ltima.

2. EL HABLA
Ahora que se tiene claridad acerca del proceso del lenguaje, se explicar cuales son
los procesos fundamentales de base en la produccin del habla tomando el modelo de Caruso
y Strand. El habla es el componente sonoro del lenguaje y se conforma por una serie de
fonemas con una secuencia especfica de movimientos, que se utilizan con el fin de
comunicar. El proceso del habla se inicia a nivel cognitivo, cuando el individuo adquiere
consciencia de su intencin comunicativa. La persona utiliza smbolos comunes para llevar al
interlocutor un mensaje comprensible; aqu interactan el proceso lingstico con el
cognitivo. De all se pasa a la tercera etapa que es la produccin motora del habla,
caracterizado por un proceso sensoriomotor dividido en tres: planificacin sensoriomotora,
programacin sensoriomotora y ejecucin sensoriomotora.

Diagrama 2. Conceptualizacin procesos fundamentales de la produccin del habla.


Modelo de Caruso y Strand, presentado por Snchez, M.G. www.promptinstitute.com

La planificacin sensoriomotora se divide en la configuracin espacial y dinmica de


los movimientos articulatorios. Es aqu donde se traduce el proceso cognitivo-lingstico en
produccin motora del habla, accediendo a las plantillas de esquemas destinadas para ello. De
8

all se pasa a la programacin sensoriomotra, que es el proceso encargado del timing y


posicionamiento de la articulacin de acuerdo a cuatro elementos: estatus de las dinmicas de
posicionamiento, funcin de la fuerza, relaciones inter-estructurales y timing relacional.
Finalmente, est el proceso de ejecucin sensoriomotra que es cuando se llevan a cabo
aquellos movimientos que han sido planeados y programados previamente. Un aspecto muy
importante aqu es su gran flexibilidad, ya que interacta y se retroalimenta constantemente
de procesos anteriores y de su entorno (input sensorial), para que pueda hacer ajustes
necesarios al contexto en la medida que sean necesarios.
De acuerdo a Aguado (2011) el habla es producida en tres fases que son la
programacin del acto motor, la realizacin del programa motor para ser convertido en
movimientos articulatorios, y la ejecucin de dichos movimientos para la emisin del sonido.
El proceso implicado en la emisin sonora del lenguaje incluye los msculos relacionados
con el habla (mandibulares, linguales, etc.) cuyos movimientos son controlados por centros
corticales, adems de reas terciarias frontales y parietales inferiores y temporales posteriores
a la cisura de Silvio. A travs del fascculo arqueado enviaran informacin a la pars
triangularis del rea de Broca para la formulacin lingstica, y de ah pasara la informacin
a la pars opercularis [de la misma rea] () para la programacin verbal, concretamente
para la codificacin fonolgica, que mandara rdenes con el programa fontico concreto al
crtex en el que estn representados neuralmente los movimientos de la cara, lengua, labios,
etc. (Aguado, 2011, p. 19).

CAPITULO 2: DISPRAXIA VERBAL Y TRASTORNOS ESPECFICOS


DEL LENGUAJE

1. EL CONCEPTO DE APRAXIA
La palabra 'praxia' viene del griego praxis (prctica) que se refiere a llevar a cabo una
accin. Es el proceso neurolgico por medio del cual se organizan, planean y ejecutan
acciones eficientemente. Algunos de los componentes de las praxias son automatismos que
requieren de informacin propioceptiva y vestibular precisa. Al hablar de apraxias se hace
alusin a un conjunto de trastornos que se relacionan con la prctica de la actividad gestual,
donde estn intactos los aparatos de ejecucin de la accin y no hay un trastorno paraltico,
atxico o coreoatetsico (Barraquer Bordas, 1974).
La apraxia bucofacial est relacionada con una afectacin de la gestualidad mmica y
bucolingual del sujeto, que imposibilita la ejecucin de movimientos voluntarios de la boca y
lengua como lamerse los labios, tirar un beso o poner la lengua en ubicaciones diferentes
(Barraquer Bordas, 1974). Por lo tanto, el nio aprxico puede contar con un conocimiento
acerca de la manera de realizar una accin especfica, tener la posibilidad motora para
llevarla a cabo, pero ser le imposible realizar la accin.

2. EL TRMINO DISPRAXIA VERBAL


Para la mayora de las personas, hablar es una tarea sencilla y automatizada. Lo
anterior hace que el poder hablar se d por sentado, entendindose como algo tan natural
como respirar. Sin embargo, para los nios con dispraxia verbal (DV), la produccin de
palabras es una tarea muy dificultosa por lo que sus expresiones verbales son distorsionadas
(Nijland, 2003).
La dispraxia verbal es un trastorno del lenguaje caracterizado por la falta de
inteligibilidad del habla, estando intactos los rganos fonatorios y sin que exista un
compromiso de la comprensin del lenguaje. Parece ser que el primer caso descrito de este
trastorno data del siglo XIX (Ozanne, 1995; Ygual-Fernandez y Cerveera-Mrida, 2005),
cuando Paul Broca present en la Sociedad Francesa de Anatoma una disertacin acerca de
un trastorno de la articulacin del habla titulado "Remarques sur le sige de la facult du
langage articul, suivies d'une observations d'aphmie (perte de la parole)" (Broca, 1861).
10

El concepto de dispraxia verbal ha sido muy controvertida respecto a su definicin,


etiologa, sintomatologa, prevalencia, y tratamiento, llevndose a debatir su existencia
misma (Lebrun, 1990; Crary, 1993; Ozanne, 1995; Schriberg & Aram, 1997; Nijland, 2003).
En los aos setenta resurgi el inters en la investigacin acerca de la DV en busca de una
clarificacin nosolgica. Esto dio origen a trabajos tan importantes como los de Rosenbeck y
Wertz y los de Yoss y Darley (Ygual-Fernandez & Cerveera-Mrida, 2005). En los ltimos
aos, la ASHA (American Speech-Language-Hearing Association) constituyo un comit
investigador para fijar un concepto tcnico y una posicin respecto a la controversia
alrededor de la DV, para lo que se hizo un minucioso anlisis de la literatura cientfica
publicada sobre el tema desde 1995. El informe fue publicado en 2007 y recogi informacin
respecto a: (1) si es la DV un trastorno clnicamente reconocido, (2) cules son las
caractersticas del trastorno, (3) de que manera debe ser evaluado el trastorno, y (4) que
tratamiento es el ms apropiado (American Speech-Language-Hearing Association, 2007).
La dispraxia verbal es un trastorno del lenguaje que ha recibido muchas
denominaciones: dispraxia verbal, apraxia verbal congnita, developmental apraxia of speech
DAS, childhood apraxia of speech CAS, developmental verbal dyspraxia DVD. La ASHA en
su informe tcnico opta por llamar al trastorno childhood apraxia of speech CAS (apraxia del
habla infantil). En este trabajo se opta por utilizar el trmino dispraxia verbal (DV) al
referirse a este trastorno, por varios motivos que se presentan a continuacin.
En primer lugar, se elige el trmino dispraxia sobre apraxia a pesar de los
lineamientos establecidos por la ASHA (2007). En espaol la diferencia entre los prefijos a
y dis alude, respectivamente, a la naturaleza adquirida o no del trastorno. En ingls, la
diferencia se corresponde con la procedencia del estudio. En Estados Unidos se prefiere el
trmino apraxia y en otros pases de habla inglesa se prefiere hablar de dispraxia, donde el
prefijo a denota ausencia total y dis ausencia o desorden parcial. Cuando el comit de la
ASHA revis la literatura sobre el trastorno, encontr que en la prctica no solo es una
cuestin de la procedencia del autor sino que el trmino dispraxia se relaciona nicamente
con un dficit prxico debido a un trastorno del neurodesarrollo del habla de origen
desconocido,

dejando

por

fuera

los

otros

dos

cuadros

clnicos

(trastornos

neurocomportamentales complejos de origen conocido o desconocido, o como un trastorno


neurolgico del habla con origen desconocido) dentro de los cules tambin puede
presentarse el trastorno. La ASHA opta tambin por utilizar la palabra apraxia puesto que
es un trmino que implica unas caractersticas principales compartidas respecto al tipo de
11

habla, independientemente del momento de aparicin y de su etiologa congnita o especfica


(ASHA, 2007). Sin embargo, en este trabajo se ha considerado importante mantener una
distincin entre el momento de aparicin del trastorno ya que las consecuencias y
caractersticas propias de la dispraxia (congnita) y la apraxia (adquirida) son importantes
para la evolucin del paciente y para las pautas de intervencin. La apraxia verbal infantil
tiene una relacin ms estrecha con la apraxia verbal del adulto que con la dispraxia verbal.
En este estudio no se utiliza el trmino del habla sino verbal puesto que el dficit que
se evidencia corresponde a un compromiso a nivel de la planificacin y programacin de la
articulacin del habla y no a nivel de ejecucin. Lo anterior es muy importante para poder
establecer una clara diferenciacin de la disartria que es un trastorno del habla. En la disartria
solamente se encuentra afectada la capacidad del individuo para ejecutar los movimientos
necesarios para la emisin de fonemas y palabras. El individuo con DV es capaz de ejecutar
los movimientos necesarios para el habla pero no lo hace puesto que tiene dificultades a nivel
de la postura articulatoria y dinmica de la secuenciacin de los movimientos articulatorios,
en un proceso lingstico previo a la ejecucin de la articulacin del lenguaje. La DV no es
un trastorno del habla sino que el habla se ve afectada como consecuencia de un dficit del
proceso cognitivo del lenguaje.
Finalmente, la ASHA utiliza la palabra childhood en vez de developmental como
respuesta a la peticin de padres norteamericanos e ingleses de nios con DV que vean que
sus hijos no reciban las ayudas sanitarias necesarias, ya que al leer developmental en el
informe las aseguradores mdicas lo interpretaban como un mal pasajero que el nio
superara automticamente a medida que se hiciera mayor. Considero que el trmino de la
infancia o infantil excluye aquellos adolescentes que padecen el trastorno y el decir que es
de la infancia puede llevar a que, contrario a lo que argumentaban los padres de nios con
DV en Estados Unidos e Inglaterra, se interprete como una afectacin que ser superada con
el paso del tiempo.

3. DEFINICIN DE DISPRAXIA VERBAL


Existen limitaciones difciles de superar en el establecimiento de una definicin del
trastorno, puesto que an no hay una lista validada de los marcadores comportamentales y de
los substrato neurolgicos implicados en la dispraxia verbal (Shriberg y cols., 1997a). Por
otra parte, la mayor parte de las conclusiones que se han hecho sobre el trastorno
12

corresponden a datos obtenidos en nios de habla inglesa. Puesto que las caractersticas
lingsticas de los idiomas son especficas de cada uno de ellos, es necesaria la realizacin de
ms investigaciones en lenguas diferentes al ingls y de estudios comparativos por medio de
los cuales se puedan comprobar las teoras e hiptesis establecidas respecto a la DV.
La ASHA define la dispraxia verbal como un trastorno del neurodesarrollo del
lenguaje, donde est comprometida la precisin y consistencia de los movimientos de la
articulacin del habla, en ausencia de deficiencias neuromusculares que lo expliquen. La DV
puede presentarse dentro del cuadro clnico de un impedimento neurolgico conocido,
asociado a trastornos neurocomportamentales complejos de origen conocido o desconocido, o
como un trastorno del neurolgico del habla con origen desconocido. La alteracin principal
se da a nivel de la planificacin y/o programacin de los parmetros espacio-temporales de
secuencias del movimiento que tienen como resultado la presencia de errores en cuanto a la
fonologa y prosodia del lenguaje (ASHA, 2007).
La dispraxia verbal se entiende como un conjunto de sntomas positivos, aunque no es
necesario ni que se den todas ni que estn presentes de manera simultnea. Aunque hay un
acuerdo en cuanto a su conceptualizacin como conjunto de sntomas, existen muy pocas
investigaciones que tengan por objetivo identificar de manera clara cules son esos sntomas
definitorios del trastorno (Ozanne, 1995). Como se mencion anteriormente, una de las
limitaciones ms importantes a la hora de crear una definicin de la DV es la ausencia de un
listado validado de sntomas.
En cuanto a la consistencia en el dficit de planificacin y programacin motora de
movimientos del habla del trastorno, la ASHA (2007) encontr que existe un acuerdo en
cuanto a: (1) la inconsistencia de los errores en la produccin de consonantes y vocales en la
repeticin de una misma slaba o palabra y no que no corresponden a reglas sistemticas de
simplificacin evolutiva, (2) dificultades para hacer la transicin de una posicin articulatoria
a otra (entre fonemas y slabas), lo que produce una coarticulacin prolongada e
interrumpida, y (3) una prosodia inapropiada especialmente respecto al acento tnico de las
palabras. Adems de lo anterior, los nios con dispraxia verbal muestran dificultades para
llevar a cabo tareas de diadococinesias orales pero no para la coordinacin fonorrespiratoria.
Un problema respecto a las caractersticas definitorias del cuadro clnico de la dispraxia
verbal es que estos sntomas no le son exclusivos, sino que pueden describir gran parte de los
trastornos del habla (Ozanne, 1995; Shriberg & Aram, 1997; Ygual-Fernandez & CerveeraMrida, 2005).
13

La DV es un trastorno donde se observan dificultades para la planificacin fonolgica,


la programacin fontica y la programacin de la articulacin de los fonemas (Lebrun, 1990;
Ozanne, 1996; Shriberg & Kwiatokowski, 1994; Nijland, 2003; Velleman, 2006; ASHA,
2007). Como ser ha mencionado ya, una de las principales caractersticas del trastorno es su
inconsistencia respecto al tipo de errores que produce el nio al intentar emitir un fonema, lo
que lleva a pensar que el dficit fundamental se da respecto a el procesamiento y no la
representacin de la articulacin.

4. APROXIMACIN A UNA EXPLICACIN ANATOMO-FUNCIONAL DE LA DV


Aunque la ASHA (2007) define la dispraxia verbal como un trastornos neurolgico,
no se han demostrado an una correspondencia definida encuentro a estructuras
neuroanatmicas afectadas. Existen algunos estudios respecto a la apraxia verbal en el adulto
y de ella se han extrado las conclusiones para explicar tambin el trastorno en el nio.
En los estudios revisados por Lebrun (1990) en un lapso de veinte aos, no se lleg a
hallazgos concluyentes respecto a la neuropatologa del trastorno. Sin embargo, todos los
estudios (Lecours & Chermitte, 1976; Itoh y cols., 1979; Schiff y cols., 1983; Puel y cols.,
1984; Square-Store y cols., 1988; Yousef-Bak y cols., 1984; Kushner y cols., 1987)
encontraron que la apraxia verbal en el adulto se debe a lesiones en la parte opercular de la
tercera circunvolucin frontal o muy cerca del mismo.
Las dificultades en la dispraxia verbal en la planificacin y programacin fonolgica,
pueden deberse a alteraciones en la circunvolucin frontal ascendente (rea de proyeccin
motora simple que se encarga de la programacin de esquemas gestuales y la musculatura
orofaringolingual). Tambin estara implicado el cerebelo, especficamente en cuanto a su
implicacin en la memoria de trabajo fonolgica. La lesin de la nsula puede tambin
relacionarse con la apraxia del habla, basado en estudios que demuestran la activacin de
dicha rea durante la produccin del habla (Ackerman y Riecker, 2004).

5. GENTICA Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE


En los ltimos aos se han hecho importantes avances en el estudio de la relacin
entre diferentes patologas y alteraciones en el genoma humano. En el caso de los trastornos
del lenguaje, los factores familiares y genticos juegan un papel muy importante. El mtodo
14

utilizado por las investigaciones familiares (estudios en adopcin de gemlos, semejanzas


verticales) se basa en que s el parecido existente entre dos personas respecto a un rasgo
especfico est ligado a una proximidad gentica, entonces dicho rasgo tiene una mayor
probabilidad de ser determinado por factores genticos (Doyle, 2007, p. 271).
Los trastornos especficos del lenguaje (TEL) afectan entre el 5% y el 8% de los nios
en edad preescolar y son altamente hereditarios, por lo cual existe un inters particular por
aquellos estudios sobre agregacin familiar (Newbury y cols., 2010; Doyle, 2007; Shriberg y
cols., 1997). En el caso de la DV, que es un trastorno severo del lenguaje, se ha encontrado
que dentro de los antecedentes familiares hay un importante nmero de parientes en cuya
historia clnica consta algn tipo de trastorno del lenguaje.
En la ltima dcada se ha despertado gran inters por estudios de gentica molecular,
cuyo objetivo es identificar aquellas regiones del cromosoma que puedan estar relacionadas
con una propensin a dficits a nivel del lenguaje. De aqu han surgido gran nmero de
estudios especialmente relacionados con la dislexia, donde se ha llegado a un consenso
respecto a la implicacin de los cromosomas 1, 6 y 15 (Doyle, 2007; Williams, 2010). En
cuanto al lenguaje oral, se ha encontrado cuatro genes especficos cuya alteracin est
altamente correlacionados con dficits a nivel del lenguaje expresivo (Newbury y cols. 2010).
Respecto al lenguaje oral, el estudio ms nombrado es el que se llev a cabo con la
familia KE donde se encontr un fuerte componente hereditario respecto a la prevalencia de
trastornos severos del habla y del lenguaje dentro de la misma familia, como consecuencia de
una afectacin del gen FOXP2 de la 7q31. Aunque otros estudios no han encontrado esta
afectacin especfica, si han hallado problemas en regiones cercanas al 7q31, lo que lleva a
concluir que los trastornos especficos del lenguaje posiblemente tengan una base gentica
que sigue un modelo polignico multifactorial (Narbona, 2007). En el caso de la DV este
estudio de la familia KE es importante ya que si se demuestra una correlacin significativa
entre la regin 3q y trastornos severos del lenguaje, entonces sera un claro indicio del papel
que juega este gen el la DV. En el presente se estn concentrando esfuerzos en
investigaciones de otros cromosomas y su posible implicacin en trastornos del habla y del
lenguaje, como lo son el 13q, 16q y 19q (Doyle, 2007). El lenguaje es un proceso muy
complejo por lo que probablemente sea la interaccin entre un conjunto de genes y el
ambiente en que se desarrolla el individuo lo que determine la aparicin de formas
patolgicas.
Los avances en el campo de la gentica molecular tienen importantes implicaciones a
nivel terico y de intervencin en las patologas del lenguaje. Un mayor conocimiento acerca
15

de los mecanismos a travs de los cules los diferentes genes estn implicados en los aspectos
del lenguaje, se tendr una mayor comprensin de los correlatos anatmico-funcionales y con
ello se ampliar la comprensin de los mecanismos de desarrollo del lenguaje. Aunque se ha
progresado mucho en los estudios de gentica molecular y de la bsqueda de la definicin del
fenotipo de los trastornos del lenguaje, an estamos lejos de descifrar el genoma humano. A
medida que se tiene un mayor conocimiento de los factores que determinan la aparicin de
patologas, entonces se podrn desarrollar medidas preventivas ms eficaces.
Un importante hallazgo que se ha encontrado en los diferentes estudios genticos
encaminados a encontrar explicaciones neurobiolgicas de los trastornos del lenguaje, es que
los genes que estn relacionados con afectaciones severas del lenguaje tambin estn
relacionados con trastornos del espectro autista. Tal es el caso de los estudios del FOXP2 y
del 16p11.2 sndrome de delecin. Esto puede dar pie a interesantes lneas de investigacin
acerca de un posible continuum entre trastornos del lenguaje y trastornos del espectro autista.
6. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE
Los trastornos del habla y del lenguaje se clasifican segn el tipo de requisitos del
lenguaje que estn afectados, dividindose en tres grandes grupos: (1) defectos
instrumentales, (2) trastornos propios del habla y del lenguaje, y (3) trastornos
psicolingsticos. El grupo de trastornos del habla y del lenguaje es muy heterogneo, el cual
va desde problemas de la fluidez y pronunciacin (por ejemplo, dislalias y farfulleo
taquillico, tartamudeo)

hasta trastornos a nivel morfosintctico, fonolgico y lxico

(Narbona, 2007). Los trastornos especficos del lenguaje (TEL) se encuentran en el segundo
grupo, conformado por trastornos con una afectacin a nivel expresivo y/o receptivo.
El TEL se define como una alteracin del lenguaje constitucional, duradera y
relativamente autnoma (Narbona, 2011). Un nio con un trastorno del espectro autista o con
retraso mental puede tambin padecer TEL, por lo que se habla de una autonoma relativa.
Los nios con TEL tienen una afectacin en la forma y/o uso del lenguaje, donde la
adquisicin de las competencias lingsticas es tarda y defectuosa. An cuando un nio con
TEL muestre una mejora significativa despus de la intervencin, su trastorno es duradero y
por ende tendr repercusiones en el aprendizaje del lenguaje escrito y de las formas
complejas del lenguaje.
Leonard (1998) describe los criterios que considera importante tener en cuenta para la
correcta identificacin del TEL, que se enuncian a continuacin:
16

capacidad lingstica medida con pruebas de lenguaje que se encuentre 1.25


desviaciones estndar por debajo de la media

CI manipulativo > 85

audicin normal

ausencia de anomalas estructurales orales

apropiada motricidad oral

interaccin social adecuada

En la dcada de los 80, Isabelle Rapin y Doris A. Allen propusieron una clasificacin
de los trastornos del lenguaje que hoy es an la utilizada con mayor frecuencia. En un
principio se incluan all no slo el conjunto de los TEL sino tambin los trastornos del
espectro autista, puesto que en las personas con autismo es posible encontrar todas las
variantes de dficit de desarrollo del lenguaje (Aguado, 1999). La validez de esta
clasificacin ha sido verificada en una muestra hispanohablante (Crespo-Eguilaz y Narbona,
2006). Estos trastornos se subdividen en: trastornos expresivos, trastornos mixtos (receptivos
y expresivos) y trastornos del uso del lenguaje.

Trastorno de la vertiente expresiva


Trastorno de la programacin fonolgica
Dispraxia verbal
Trastorno de la comprensin y expresin
Trastorno fonolgico-sintctico
Agnosia auditiva
Trastorno del procesamiento de orden superior
Trastorno semntico-pragmtico
Trastorno lxico-sintctico
Tabla 1. Clasificacin de los trastornos especficos del lenguaje segn Rapin y Allen.

El trastorno de la programacin fonolgica es un trastorno en la expresin del


lenguaje, que se caracteriza por una cierta fluidez de la produccin del habla pero que no es
muy inteligible. Se diferencia de las dislalias puesto que en estas los defectos de
pronunciacin obedecen a un patrn fijo independientemente del contexto en que se utilice la
palabra, mientras que en la disprogramacin fonolgica un fonema puede ser pronunciado de
forma adecuada al ser aislado pero no cuando se emplea la palabra dentro de un contexto
17

determinado (Narbona, 2007). Este subtipo de TEL responde bien al tratamiento logopdico,
notndose una mejora importante en la calidad de la articulacin en tareas de repeticin de
elementos aislados.
La dispraxia verbal, es entendida como un trastorno donde la comprensin es normal
(o casi normal) con una hipofluencia masiva y grave afectacin de la forma de articulacin
palabras, lo que produce un habla ininteligible cuando se puede hallar expresin oral. Este
trastorno no es causado por un dficit motor buco-facial como en la disartria, aunque puede
existir una disartria concomitante (Nijland, 2003). De acuerdo a la clasificacin de Rapin y
Allen (1987), el nio con dispraxia tiene una incapacidad masiva de fluencia del habla, grave
afectacin de la articulacin, y emisin de enunciados de 1 o 2 palabras cuya articulacin no
mejora con la repeticin. Lo anterior indica que la dificultad existente se debe a un dficit en
el procesamiento y programacin ms que a nivel de la representacin (Aguado, 1999).
Ozanne (1995) considera que la dispraxia verbal se da cuando una persona tiene un trastorno
de disprogramacin fonolgica desviado inconsistente, dispraxia articulatoria y trastornos de
los movimientos del habla. Este trastorno reacciona muy lentamente frente a la intervencin
logopdica y no mejora en su articulacin con tareas de repeticin de elementos aislados. Con
frecuencia tambin estn afectadas las praxias para llevar a cabo gestos bucales no
lingsticos como soplar o besar.
El trastorno fonolgico-sintctico es el ms frecuente dentro del grupo de los TEL.
Aqu se ven afectados tanto la vertiente expresiva como receptiva del lenguaje, pero con un
mayor compromiso de los elementos de la vertiente expresiva. Existen dficits en la
comprensin pero no se deben a una limitacin en el uso cognitivo o pragmtico del lenguaje,
sino que obedecen a una incapacidad para lentitud en el procesamiento y limitaciones de la
memoria a corto plazo (Aguado, 1999). A mayor longitud del enunciado, ms difcil se hace
la comprensin del mismo. Los nios que padecen este subtipo de TEL, tienen una fluidez
verbal perturbada, articulacin alterada, y sintaxis deficiente (hipogramatical).
La agnosia auditiva verbal es el subtipo de TEL ms grave pero a la vez es el menos
frecuente. Estos nios se comportan como si fueran sordos para el lenguaje, apoyndose
excesivamente en lenguaje no-verbal para poder comunicarse. Se caracteriza por dificultad
en la primera fase de reconocimiento de los fonemas y de las transiciones entre ellos en el
seno de las palabras (Narbona, 2007, pp.758). Presentan una fluidez verbal muy afectada o
nula, comprensin del lenguaje oral verbal escasa o inexistente y articulacin alterada
18

gravemente. Se ha observado que estos nios muestran una mejora importante en la


comprensin del lenguaje oral cuando se les ensea el cdigo lingstico escrito.
El trastorno semntico-pragmtico, el nio puede mostrar un desarrollo inicial
normal del lenguaje ausente de problemas significativos del habla (articulacin y fluidez del
lenguaje dentro de los lmites de la normalidad). La estructuracin de los enunciados es
gramaticalmente adecuada. Con frecuencia el nio es logorreico, repite frases aprendidas de
memoria de adultos o de programas de televisin y las utiliza descontextualizadas, y muestra
grandes dificultades de comprensin. Puede existir una comprensin literal, pero no responde
ante la irona o el humor.
Finalmente, est el trastorno lxico-sintctico se caracteriza principalmente por las
dificultades en la evocacin de las palabras y falta de estabilidad en el lxico. Tiene un habla
fluida pero con cierto tartamudeo como consecuencia de las dificultades para acceder al
lxico. En su expresin oral se encuentra un frecuente uso de muletillas, interrupciones,
perfrasis, parafasias y reformulaciones, dificultndosele mantener un orden secuencial y usar
adecuadamente los marcadores morfolgicos. Su comprensin es apropiada cuando se trata
de palabras sueltas pero se le dificulta cuando se trata de enunciados.

7. DISPRAXIA VERBAL DENTRO DEL GRUPO DE LOS TEL


Aunque existe un amplio consenso respecto al uso de la clasificacin de Rapin y Allen
para los trastornos especficos del lenguaje, se discute an la debida clasificacin De la
dispraxia verbal (DV). Esto se debe a las dificultades existentes para hacer una delimitacin
clara entre DV con el trastorno de programacin fonolgica y los trastornos de la articulacin
motora del lenguaje oral. La ASHA en su reporte tcnico de 2007 considera que la DV no es
un TEL sino una entidad nosolgica independiente, argumentando que existen sntomas
lingsticos que podran diferenciar los nios con DV de aquellos con TEL.
Barbara Dodd (1995) se refiere a un trastorno inconsistente fonolgico cuya
descripcin encaja con la de la dispraxia verbal: inconsistencia en los errores fonolgicos
donde no se identifican reglas de facilitacin fonolgica, y un dficit en el plan motor de
actos verbales y no verbales. Para Ygual-Fernandez y Cervera-Mrida (2005) la DV es un
dficit de elaboracin del plan fonolgico en la seleccin de fonemas y secuenciacin de
palabras, unido a un dficit de la elaboracin y ejecucin del plan motor. En la comprobacin
19

de la utilidad de la clasificacin de Rapin y Allen aplicada a una muestra hispanohablante de


Crespo-Egulaz y Narbona (2006), por medio del anlisis de conglomerados (cluster analysis)
se incluyeron los sujetos con DV dentro del trastorno fonolgico. Narbona (2007) considera
este trastorno como un grado extremo de disprogramacin fonolgica. Aguado (2010)
describe el DV como un trastorno fonolgico inconsistente unido a un dficit en la
programacin fontica y dificultades motoras.
An cuando la definicin que se encuentra en la literatura cientfica sobre el DV le
define como un trastorno de afectacin de la vertiente expresiva del lenguaje, en la prctica se
observa que tambin existen casos donde la comprensin del lenguaje est comprometida.
Esto sugiere la posibilidad de que exista ms de una variante clnica en la dispraxia verbal.
Puede entonces existir dos clases de DV: una expresiva y una mixta. La DV expresiva
correspondera a un trastorno de disprogramacin fonolgico con un compromiso de las
apraxias verbales y no verbales, y una DV mixta que sera un trastorno fonolgico-sintctico
grave unido a una apraxia verbal y no verbal.

Trastornos de la vertiente expresiva


Trastorno de la programacin fonolgica
Dispraxia verbal expresiva
Trastornos de la comprensin y la expresin
Trastorno fonolgico-sintctico
Dispraxia verbal mixta
Agnosia auditiva
Trastornos del procesamiento de orden superior
Trastorno lxico-sintctico
Trastorno semntico pragmtico

Adems, la dispraxia verbal puede ser una entidad nosolgica independiente o


constituir un sntoma de un sndrome mayor. En otras palabras, se debe diferenciar la
dispraxia verbal como TEL de aquella que puede ser una de las caractersticas definitorias de
un TEL.

20

8. PREVALENCIA DE LA DISPRAXIA VERBAL


Debido a las dificultades en la delimitacin del trastorno, existen pocos estudios de la
prevalencia de la DV dentro del grupo de Trastornos especficos del lenguaje (TEL) y de la
poblacin en general. Uno de los estudios ms importantes al respecto fue realizado por Yoss
(1975), donde encontr una prevalencia de 1% basado en una muestra de nios de la zona
cercana a la Mayo Clinic en Rochester, Minnesota (USA). Un estudio ms reciente fue
hecho por Shriberg, Aram & Kwiatkowski (1997a) con una muestra de referidos en una
clnica universitaria (y usando un estimado poblacional de un 2.5% de pre-escolares con un
trastorno fonolgico de etiologa desconocida), estimaron la prevalencia de la DV de 0.125%
o 1 a 2 nios por cada 1000.
Recientemente la cantidad de casos reportados de DV a aumentado de manera
considerable (ASHA, 2007), posiblemente como consecuencia de una poltica pblica en
muchos pases donde se exige una deteccin ms acertada y temprana de trastornos del habla
y del lenguaje. Un ejemplo de este aumento aparente en la prevalencia del trastorno se
encuentra en el estudio realizado por Delaney y Kent (2004), de 12000 15000 nios
diagnosticados con retraso del lenguaje sin etiologa conocida (entre 1998 y 2004). De estos
nios, 3.4 4.3% fueron diagnosticados con DV.

9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar se debe hacer el diagnstico diferencial entre la dispraxia verbal y un
retraso simple del lenguaje. Cuando se trata de un retraso del lenguaje el nio sigue un patrn
tpico de desarrollo, con una misma evolucin que sus pares pero ms lentamente y a ir
acorde al resto del desarrollo cognitivo del nio. Cuando no se trata de un retraso del lenguaje
sino de DV, se observa una importante discrepancia entre la capacidad receptiva y la
capacidad expresiva del lenguaje, estando comprometida nicamente la segunda.
Debe distinguirse la DV y las dislalias. Las dislalias son un trastorno fontico que
afecta directamente aspectos formales del lenguaje. Se relaciona con la expresin sonora de
algunos fonemas con independencia del contexto. Los errores que se cometen son
consistentes y siguen reglas de simplificacin propias de nios menores (procesos de
simplificacin evolutiva). A diferencia de la DV, en la dislalia existe una fluencia normal, el

21

patrn de errores es consistente y responde bien a tratamiento logopdico. La diferenciacin


puede ser especialmente dificultosa cuando se trata de nios con dislalias mltiples.
Se debe diferenciar tambin la DV de la disartria, que es una alteracin en el habla
producida por una lesin cerebral a nivel de las vas piramidales, de la motoneurona
perifrica (a nivel de ncleos y de nervios bulbares) y de las vas cerebelosas y
extrapiramidales que aseguran la coordinacin motora (Habib, 1994; Gil, 1999). La disartria
es un trastorno instrumental grave. En la disartria existe tambin la presencia de incontinencia
salival de magnitud significativa, lo que es poco frecuente en pacientes con DV. La disartria
partica o sndrome seudobulbar puede presentar dificultades para un diagnstico diferencial
ya que comparte importante sintomatologa con la DV y en ocasiones pueden estar presentes
ambos trastornos simultneamente. La DV es un trastorno donde la afectacin de la
articulacin ocurre en ausencia de cualquier compromiso de la musculatura necesaria para la
produccin del habla, mientras que la disartria tiene un claro correlato anatmico. En la
disartria, los errores en la articulacin tienden a ser sistemticos, mientras que en la DV son
inconsistentes e incluyen un mayor nmero de sustituciones estando alterado principalmente
el componente temporal de la articulacin ms que el espacial (Lebrun, 1990).
En cuanto a la afasia de Broca, la DV es una entidad nosolgicamente que no coincide
con las dificultades del habla propias del afsico. Existen diferencias cualitativas y
cuantitativas respecto a la clase de errores que comete una persona con afasia de Broca y
quien padece apraxia verbal.

22

CAPTULO 3: ALGUNOS MODELOS DE INTERVENCIN EN DISPRAXIA


VERBAL (DV)

Los nios con DV tienden a ser resistentes a la terapia logopdica, lo cual resulta
frustrante tanto para el nio como para los padres. Al intervenir en lenguaje se debe tener un
plan individualizado con una alta frecuencia de sesiones, prctica intensiva y nfasis en la
automatizacin de patrones motores de la produccin del habla. A continuacin se presentan
algunos mtodos de intervencin teraputica que son eficaces en el tratamiento de trastornos
del habla.

1. PROMPT - PROMPTS FOR RESTRUCTURING ORAL MUSCULAR PHONETIC


TARGETS
La terapia PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) est
basada en principios neuroanatmicos, lingsticos, cognitivos y motores. Est basado en un
programa tactil donde se utiliza una mezcla de acciones propioceptivas, presin y claves
cenestsicas para el tratamiento de trastornos severos del habla. La premisa bsica del
PROMPT es que el tacto es la modalidad sensorial principal para (1) el desarrollo del control
motor, (2) integracin de diferentes modalidades sensoriales (audicin y visin) para el
desarrollo del lenguaje expresivo y la creacin de conceptos, (3) crear un ambiente de
confianza entre el teraputa y el nio (Hayden, 2004).
En una intervencin PROMPT, el terapeuta manipula la cabeza, mandbula, labios,
etc. del nio para estimular la actividad muscular y mostrarle como debe ejecutar los
movimientos articulatorios. Debe instigar fsica al nio para que ejecute los movimientos
neuromusculares requeridos en una secuencia determinada de cdigos lingsticos y
secuencias articulatorias para la emisin de palabras. El terapeuta provee un input kinticotactil al paciente aprxico acerca del lugar exacto de contacto de la articulacin, la tensin
necesaria, segmentacin temporal, apertura de la mandbula, etc.
En la decda de los 70, Deborah Hayden empez a hacer una manipulacin
sistemtica de las estructuras orales-motoras de nios y adultos con diferentes desordenes del
habla, con el objetivo de ayudarles emitir los sonidos propios del lenguaje. El conocimiento
de esta manipulacin ha sido acumulado atravs del trabajo acadmico y clnico sobre el
desarrollo neurolgico y motor desde una perspectiva normal y patolgica. Para el diseo de
23

su modelo de intervencin, Hayden estudi los trabajos de diferentes tericos neuromotores,


centrandose en el anlisis de las explicaciones sobre el desarrollo normal de los sistemas del
habla desde el nacimiento. Lo anterior se vi complementado con el nfasis que dentro de su
prctica clnica dio al estudio de la interaccin dinmica entre todos los sistemas motores y su
efecto en el control de los sistemas motores del habla.
Para llevar a cabo una intervencin por medio de PROMPT, el terapeuta debe
comenzar por plantear metas y actividades ajustndose al nivel de desarrollo del nio,
teniendo en cuenta los recursos cognitivos, fsicos y emocionales con los que cuenta el
mismo. Se debe intentar siempre mantener el inters del nio llevando a cabo actividades
funcionales relacionadas con las interacciones sociales y fsicas que se dan de forma natural
en la vida de ste. El input tctil es fundamental en el desarrollo de sta modalidad de
intervencin y se da a travs de cuatro tipos de instigaciones (prompts) que se diferencian por
un lado en la cantidad y tipo de apoyo al sistema seo y neuromuscular, y por otro de acuerdo
a las claves tctiles usadas para crear esquemas motores.
Los cuatro prompts o mtodos de instigacin son (1) parmetro, (2) slaba, (3)
complejo y (4) superficial. El de parmetro se utilizan para estabilizar las estructuras seas y
musculares ms grandes (como la mandbula), dejando as un mayor campo de movimiento a
estructuras ms pequeas como la lengua. Los de slaba se utilizan para dar forma a las
iniciales con estructura CV o VC, determinando el grado de apertura de la mandbula y de
accin de la musculatura facial. Los complejos dan informacin para el mapeo de la
produccin de un fonema, dando informacin a la mandbula sobre el grado de apertura y a al
musculatura de la lengua acerca del tiempo, grado y amplitud de contraccin para hacer un
mapeo holstico del fonema. Por ltimo, los superficiales dan la informacin ms importante
al individuo puesto que sealan la transicin entre un fonema, de tal forma que an sea
reconocible y se mantenga la inteligibilidad en su articulacin.
2. PROGRAMA PARA LA DISPRAXIA DEL CENTRO NUFFIELD
El Centro Nuffield define la DV como un trastorno motor del habla y no especfico
del lenguaje. El acercamiento teraputico utilizado se enfoca en las habilidades de
aprendizaje motor. Intervienen sobre el habla desde la programacin motora, dividiendo las
actividades con pasos con metas alcanzables, dando claves y retroalimentacin al nio. EL
diseo del plan de intervencin se hace partiendo de las fortalezas con las cuales cuenta el
nio al momento de iniciar la intervencin. La prctica constante y la repeticin son los
24

mecanismos bsicos para el desarrollo del programa.


Los objetivos que se persiguen con este programa son: (1) ensearle al nio sonidos
que no es capaz de emitir, (2) ensearle a unir fonemas para conformar palabras, frases y
oraciones, (3) mejorar la prosodia y nivel de inteligibilidad del habla. El programa se ha
implementando desde 1985, con una revisin hecha en 1992 y otra en 2004. Puesto que cada
idioma tiene un conjunto de caractersticas definitorias diferentes, el Centro Nuffield ha
hecho adaptaciones de su programa en holands y sueco de acuerdo a cada lengua.
Utilizan un bottom up approach, que comienza con el entrenamiento en sonidos de
consonantes y vocales aisladas, hasta llegar a la produccin de oraciones complejas dentro de
un discurso bien cohesionado.

Diagrama 3. La construccin del muro del modelo de intervencin utilizado por el Centro Nuffield.
Tomado de Williams, P. Developmental Verbal Dyspraxia Nuffield Approach

El programa se diseo especficamente para nios de 3 a 6 aos. Es necesaria, para la


ejecucin del programa, el desarrollo de habilidades metalingsticas que permitan al nio la
comprensin acerca de unidades de emisiones sonoras, unin de fonemas y segmentacin. El
programa cuenta con un material pictogrfico publicado, que puede adaptarse al repertorio
fontico y fonolgico del caso especfico a intervenir. Las fichas incluyen actividades
utilizando dibujos relacionados con consonantes y vocales aisladas, estructuras de
combinacin fontica propias del ingls (CV, VC, CVCV, CVC, polislabas), y combinacin
de palabras.

25

Diagrama 4. Material pictogrfico publicado por el Centro Nuffield, para su programa de dispraxia.
Tomado de Williams, P. Developmental Verbal Dyspraxia Nuffield Approach

Las primeras actividades a desarrollar se disean con base en lo que el nio es capaz
de hacer, afianzando la conciencia de las emisiones que produce para unirlas despus a
nuevos fonemas. Lentamente se van uniendo los fonemas para la construccin de palabras,
para finalmente llegar a la articulacin de frases y oraciones complejas.

26

3. VED-intensiv-Therapie VEDiT
Esta metodologa teraputica es un tipo de intervencin intensivo con un programa
muy bien estructurado, diseado especficamente para nios con dispraxia verbal (Verbalen
Entwicklungsdyspraxie). La VEDiT se fundamenta sobre el principio del aprendizaje
asociativo, la constante repeticin y prctica de ejercicios. Para su desarrollo no son
necesarias horas de intervencin logopdica, sino que consiste de una serie de ejercicios que
pueden ser practicados diariamente en casa.
La VEDiT tiene cuatro principios bsicos. El primero es basarse en una teora
asociativa multisensorial, donde se enfatiza la importancia del uso de material visual y tctilkinestsico. En segundo lugar se busca alcanzar de un programa motor, donde la tasa de
repeticin de los ejercicios debe ser muy alta para que el nio consiga automatizar los
movimientos articulatorios necesarios para el habla. El cuarto principio se trata de
aproximaciones sucesivas, donde es necesario el trabajo de palabras y frases por medio de
una simplificacin dirigida de los fonemas. Por ltimo se quiere alcanzar de un lxico bsico,
utilizando palabras de alta frecuencia de aparicin en la vida diaria del nio.

4. SISTEMAS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS DE COMUNICACIN


Monfort, Jurez Snchez y Monfort Jurez (2006) consideran que en la intervencin
logopdica lo primero que se debe dar al nio es el poder comunicarse, el no disponer de un
medio de comunicacin no solo restringe sus posibilidades de desarrollo sino que las va a
afectar negativamente incrementando la frecuencia de situaciones de impotencia, frustracin
y conflicto (p. 15). Un nio con dispraxia verbal tiene una limitacin comunicativa debido a
su problema grave de expresin oral, sin que se vea afectada su intencin comunicativa. Por
otra parte, es de gran utilidad complementar el uso de esta tcnica con el de la palabra
complementada ya que con ella se ayuda al nio a crear en su cerebro las plantillas
fonolgicas necesarias para la planificacin y programacin de movimientos de la
articulacin del habla.
Es importante tener claridad sobre la diferencia entre la comunicacin bimodal y el
lenguaje de signos. La comunicacin bimodal, al igual que la palabra complementada, es un
sistema aumentativo por lo que no sustituye al lenguaje oral sino que lo complementa. Los
signos gestuales realizados mantienen la estructura sintctica de la lengua del nio, teniendo
27

adems cada uno de los signos una clara relacin con una palabra u concepto. El paralelismo
entre la estructura semntica y sintctica del idioma oral de referencia y las salidas visuales
gestuales constituye la esencia de la comunicacin bimodal (Monfort y cols., 2006, p. 22).
El lenguaje de signos es un sistema alternativo de comunicacin, donde se usan elementos y
cdigos diferentes a los que definen una lengua oral.
No se sugiere aqu que se lleve a cabo la intervencin nicamente por este medio, sino
que se utilice como herramienta de apoyo. El uso de los sistemas aumentativos de
comunicacin, especialmente la palabra complementada y gestos de apoyo, favorece el
desarrollo de un mapa fonolgico consistente y preciso ya que refuerza el input auditivo.

28

CAPTULO 4: PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

La correcta clasificacin y orientacin de la intervencin de un nio con dispraxia


verbal, requiere una precisa evaluacin mdica y psicopedaggica del nio. Para la
evaluacin del lenguaje es recomendable el uso de pruebas estandarizadas, permitiendo as
poner de manifiesto los dficits respecto a la recepcin y produccin del lenguaje. Lo anterior
debe ir ligado a la observacin clnica y la informacin que se pueda recoger de los padres o
dems personas que comparten su tiempo de manera significativa con el nio.
La edad preescolar es un periodo de gran importancia para el desarrollo
psicolingstico del nio, por lo que De la Ossa y cols. (1994) consideran que:
la evaluacin del lenguaje del preescolar cobra en la actualidad importancia
creciente porque el perodo etario mencionado representa la rampa de
lanzamiento en el desarrollo de los recursos morfosintcticos y de las
relaciones pensamiento-lenguaje ms nucleares. Por otra parte, es en esta
etapa (edad tres y cuatro aos) cuando se manifiestan incipientemente los
retrasos y/o desviaciones de las habilidades lingsticas y pueden,
eventualmente, ponerse en marcha las intervenciones psicopedaggicas
oportunas con mxima eficacia, tratando de minimizar las ulteriores
consecuencias negativas del retraso verbal sobre la globalidad del desarrollo
del ajuste personal-social
Para ilustrar de una forma ms prctica el proceso de evaluacin y tipo de pruebas
estandarizadas que son de mayor utilidad en el caso de la dispraxia verbal, se presenta a
continuacin un caso clnico de la Clnica Universidad de Navarra.

1. ANAMNESIS
1. 1. Historia evolutiva
JK es un nio de 3 aos y 4 meses, fruto de un segundo embarazo, sin incidencias,
nacido a trmino por parto eutcico con estado neonatal normal. Sus padres son sanos y no
comparten lazos de consanguineidad. No hay antecedentes de trastornos del lenguaje en su
historia familiar. Cuando tena 2 aos y 11 meses es trado a consulta por su madre, quien
manifiesta preocupacin por la ausencia de lenguaje expresivo de su hijo.
29

El desarrollo fsico y psicomotor de JK ha seguido un curso normal. La sedestacin


estable ocurri a los 6 meses de edad y gate dentro de la edad esperada. Empez a
deambular sin apoyo al ao de vida. En la actualidad, se ve que es un nio gil sin
dificultades a nivel de motricidad gruesa y de motricidad fina. Es habilidoso, coge bien el
lpiz, recorta y juega con plastilina. Desde que tiene 9 meses puede comer solo, en trozos,
masticando bien su comida, puede soplar, besar y controlar adecuadamente su salivacin.
Respecto al desarrollo del lenguaje, JK empez a balbucear cuando tena 6 meses de
edad. Al cumplir un ao de edad comenz a producir palabras con intencin, siguiendo un
esquema de CV y CV reduplicada. Sus primeras palabras: [papa], [mama]. En este punto se
dio un estancamiento del desarrollo lingstico de JK, ya que a la edad de la primera consulta
consulta, an no llegaba a las 50 palabras, sus emisiones correspondan a un patrn
predominantemente voclico y su habla era ininteligible incluso para sus padres. Su
vocabulario constaba de aproximadamente 15-20 palabras que deca muy lentamente, pero
con una buena pronunciacin. No haca frases, aunque poda repetirlas de manera incompleta.
Identificaba las letras escritas. Comprenda y sealaba objetos como coche, pelota, mueca y
planta.
JK empez la guardera a los 3 aos de edad. Antes de ello permaneci en casa bajo el
cuidado de su madre, interactuando con otros nios de su vecindario y con su hermana
mayor. Actualmente est cursando 1 de educacin infantil.
Asiste contento al colegio y aunque en el momento de la primera consulta an no
hablaba, se haca entender y mostraba un nivel de comprensin adecuado, aunque no saba
expresarse. JK es un nio con un desarrollo afectivo normal, es prudente, alegre, sociable y
con una buena relacin con su hermana. No tiene dificultades para dormir ni para comer.
1. 2. Informes mdicos
JK se encuentra en un buen estado general de salud. Su talla y peso corresponden a los
esperados para nios de su edad. La motricidad general y segmentaria de los miembros es
normal. Se muestra atento y cooperador, juega con la imaginacin y tiene buena capacidad
social. Como se indica anteriormente, es capaz de soplar, de besar y mastica bien. En la
estructura de una historia sobre imgenes, puede imitar palabras bisilbicas bilabiales [pupa],
[papa] y vocales [oo / tobogn]. La comprensin de relato de JK es buena y responde a lo
esperado para su edad.
30

En octubre de 2010 se le hizo una audiometra, cuyo resultado fue normal. Tambin se
le han realizado una Resonancia Magntica (RM) Cerebral y Electro Encfalo Grama (EEG)
del sueo, en las cuales se encontraron resultados normales.
1. 3. Primera evaluacin psico-pedaggica
En diciembre de 2010 se aplic a JK una serie de pruebas para obtener un perfil
neuropsicolgico con el cual determinar el nivel de desarrollo cognitivo general, sus
dificultades y fortalezas (potencial de aprendizaje y adaptacin). Lo anterior es importante
para un diagnstico adecuado, ligado a una correcta clasificacin y orientacin teraputica.
La evaluacin de JK se llev a cabo en la CUN por el departamento de neuropediatra.
1. 3. 1. Descripcin de los instrumentos
Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Nios - MSCA
(McCarthy, 1988). Esta batera, indicada para nios entre 2,6 y 8,6 aos de edad, permite
evaluar la inteligencia general y habilidades del nio. La MSCA est compuesta por 18
subpruebas agrupados en 6 escalas: verbal, perceptivo-manipulativa, cuantitativa, memoria,
motricidad e ndice cognitivo general. Las subpruebas utilizadas en esta evaluacin fueron
rompecabezas y copia de dibujo, que pertenecen a la escala perceptivo-manipulativa. La
primera consiste en el ensamblaje de piezas planas para formar una figura, con el fin de
evaluar percepcin visual, razonamiento no-verbal, coordinacin viso-motora, y habilidades
espaciales. La segunda consiste en la copia de dibujos geomtricos, lo que permite evaluar de
habilidades espaciales y coordinacin viso-motora.
Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil CUMANIN (Portellano
Prez, Mateos Mateos y Martnez Arias, 2000). Es una prueba diseada en Espaa para
evaluar diversas reas del desarrollo en nios entre los 3 y 6 aos de edad. Consta de 8
escalas principales (psicomotricidad, lenguaje articulatorio, lenguaje comprensivo, lenguaje
expresivo, estructuracin espacial, visopercepcin, memoria icnica y ritmo) y 5 escalas
auxiliares (atencin, fluidez verbal, lectura, escritura y lateralidad). Para la evaluacin de la
fonologa expresiva de JK se utiliz la escala de lenguaje expresivo, que consiste en la
repeticin de 4 frases con un nivel de dificultad ascendente.
Test de comprensin de palabras Peabody PPVT-III (Dunn y Dunn, 1965,
revisado 2007). Es una prueba diseada para la evaluacin del vocabulario receptivo o
auditivo, en personas de 2,6 aos en adelante. El cuaderno de estmulos consta de 192
31

lminas, cada una de ellas con cuatro dibujos. La instruccin que se da al individuo es que se
le ir mostrando una serie de lminas y se le dir una palabra. El deber sealar el dibujo que
corresponde a la palabra que ha escuchado. Aunque esta prueba fue diseada para evaluar
vocabulario expresivo y capacidad de evocacin de palabras, tambin resulta ser una prueba
adecuada para dar un CI. Existe una alta correlacin entre el resultado que se obtiene con sta
prueba y tanto el CI global del WISC-R como del ndice General Cognitivo de la MSCA
(Aguado, 1999). El lenguaje es un importante mediador del aprendizaje y se encuentra
intrnsecamente relacionado con el desarrollo cognitivo de las personas. El proceso mental
que debe ejecutar el nio para el desarrollo de la tarea es muy compleja, puesto que necesita
una correcta comprensin e identificacin fonolgica del enunciado, buscar el significado de
ello en su memoria, hacer una integracin de la palabra con la imagen que le representa, e
inhibir los tres estmulos incorrectos. Por otra parte, el nivel de vocabulario expresivo es una
buena medida de la capacidad intelectual de la persona.
K-ABC Batera Kauffman de Evaluacin para Nios (Kauffman y Kauffman,
1983). En su primera edicin, 2,5 a 12,5 aos. En su segunda edicin abarca hasta los 18
aos. Esta batera de pruebas es utilizada para medir el nivel intelectual global del nio, la
cual fue diseada siguiendo el modelo neuropsicolgico de Luria. La administracin de las
pruebas se hace de tal manera que se pueda minimizar las instrucciones y respuestas verbales,
para que las puntuaciones obtenidas no se vean afectadas por la mediacin del lenguaje. La
batera est compuesta por tres escalas (procesamiento simultneo, procesamiento secuencial
y conocimientos) que se subdividen en 17 subtests. En el caso de JK se pretenda evaluar
denominacin lxica, por lo que se aplic solo la subprueba de vocabulario.
Cuestionario del lenguaje para padres - Ritvo. Esta escala consta de 171 preguntas
que se hacen a los padres del nio, divididas en lenguaje receptivo y lenguaje expresivo y
agrupadas de acuerdo a la edad (desde 1 mes hasta 48 meses). Con ella se obtiene la edad
lingstica receptiva y la edad expresiva del nio. Es un cuestionario til puesto que permite
recoger informacin acerca del nio en su ambiente natural.

32

1. 3. 2. Interpretacin de resultados
pd

T
( = 50; s = 10)

RENDIMIENTO

- rompecabezas

58

medio-alto

- copia de dibujos

54

medio-alto

- repeticin de palabras

34

bajo (<2,5aos)

40

67

alto CI=126

PRUEBAS APLICADAS
MSCA
Cumanin

Test de comprensin de palabras Peabody

(4aos 2meses)
K-ABC

- vocabulario

22

bajo (<2,5aos)

Ritvo

- lenguaje receptivo

---

---

2aos 8meses

- lenguaje expresivo

---

---

1ao 8meses

El desarrollo cognitivo es adecuado para su edad, lo que se concluye a partir de los


resultados de la evaluacin de comprensin de palabras e imgenes y la capacidad de
identificacin lexical que estn muy ligadas a la inteligencia general (Peabody). De acuerdo a
la evaluacin realizada con las subpruebas rompecabezas y copia de dibujo del MSCA, las
habilidades de coordinacin visomanual, integracin visoespacial y grafomotricidad de JK
son adecuadas para la edad. De acuerdo a las respuestas aportadas por los padres (Ritvo),
existe un retraso especfico del lenguaje de componente mixto con una afectacin ms
acusada en la vertiente expresiva, con dispraxia verbal. JK presenta disprogramacin
fonolgica, evidentes en las dificultades en las tareas de repeticin (Cumanin). Su
vocabulario es muy reducido (K-ABC). En cuanto a la observacin de JK en consulta, tiene
juego argumental, manifiesta protodeclarativas, gesticula y se hace entender.
1. 4. Diagnstico
Se hizo un diagnstico inicial de Trastorno especfico del lenguaje expresivo (CIE 10:
F80.1; DSM-IV: 315.31). Apraxia1 verbal congnita o trastorno fonolgico severo. Nivel de
inteligencia general y comprensin de lenguaje normales. Se recomend iniciar intervencin
logopdica en un gabinete o en el colegio, lo que se ha venido haciendo desde entonces.

Aunque a lo largo de este trabajo se ha preferido el trmino dispraxia verbal, se utiliza aqu apraxia verbal
congnita para respetar la terminologa utilizada en informe original del paciente.

33

2. SEGUNDA EVALUACIN PSICOPEDAGGICA


La valoracin fue realizada por la autora de este trabajo, con apoyo del equipo de
neuropediatra de la CUN, en mayo de 2011. Se aplic a JK un conjunto de pruebas
encaminadas a determinar el grado de compromiso del lenguaje expresivo y si la
comprensin est o no afectada. A continuacin re presentan los resultados obtenidos,
organizados por reas: cognicin, comprensin del lenguaje, lenguaje expresivo,
comunicacin y aspectos sociales.
2.1. Resultados
PRUEBAS APLICADAS
ITPA

- integracin auditiva
- comprensin auditiva
(relato)
SBM
- repeticin de frases
Registro Fonolgico Inducido (RFI)
- palabras errneas
- fonemas errneos
Dibujo de la figura humana de Goodenough
Longitud media del enunciado (LME)
ndice de diversidad lexical
ndice de inteligibilidad
A-RE-HA
- discriminacin
- repeticin
- narracin

pd

RENDIMIENTO

8
11

T
( = 50; s = 10)
49
49

33

bajo (<3aos)

33
54
11
2.13
62%
90%

35
30

medio-bajo
bajo
medio (3a 4m)
bajo (<3aos)
medio-bajo
alto
medio
medio
bajo

13/26

medio
medio

2.1.1. Aspectos cognitivos generales


JK es un nio que tiene un desarrollo cognitivo acorde a su edad. Imita acciones y
sonidos a peticin del adulto, no tiene problemas de atencin ni de impulsividad. Le gustan
las imgenes e identifica los objetos y figuras que en ellas se representan. Muestra juego
imitativo e imaginativo.
Se le aplic el test de figura humana de Goodenough, que permite establecer un nivel
intelectual general basado en la premisa que cuando el nio dibuja la figura humana se
evidencia lo que ste sabe al respecto. El resultado obtenido es que JK tiene una edad mental
de 3 aos y 4 meses, que corresponde a su edad cronolgica.

34

2.1.2. Comprensin
JK muestra una adecuada comprensin de instrucciones y preguntas sencillas, del tipo
qu, quin, dnde, cundo, cmo, para qu. Se le aplic el Test de aptitudes psicolingsticas
de Illinois ITPA (Kira, McArthy y Kirk, 1984 revisado 2004) diseado como instrumento
de evaluacin de las habilidades de comprensin y transmisin de informacin. La prueba
est compuesta de diez subrpuebas principales y dos subpruebas complementarias. Cada una
de las subpruebas evala a nivel del procesamiento receptivo, asociativo y de expresin y en
cuanto a integracin y evocacin de la informacin. En la subprueba comprensin auditiva
(relato), JK obtuvo una puntuacin directa de 11 (T = 49) con lo que se determina que el
rendimiento del nio esta dentro de la media esperada para su edad. En la subprueba
integracin auditiva, obtiene un resultado similar (pd = 8, T = 49). A nivel de comprensin
JK no tiene dificultades.
2.1.3. Expresin
JK fue diagnosticado de apraxia verbal congnita en la valoracin inicial, por lo que
en esta segunda evaluacin, cuyo objetivo es monitorear la evolucin del nio, se hizo gran
nfasis en el aspecto expresivo del lenguaje.
2.1.3.1. Fonologa
Se realiz un registro simultneo de la madre y la evaluadora de las emisiones del
nio correspondientes a doce palabras, con lo que se evidenci que la inteligibilidad del habla
ha mejorado significativamente y es buena incluso para personas ajenas a su entorno familiar
(ndice inteligibilidad 90%).
Se aplicaron dos pruebas para determinar cul era el repertorio fonolgico de JK y qu
tipo de errores comete cuando emite palabras. Una de las pruebas es el Registro Fonolgico
Inducido RFI (Monfort y Juarez, 1989) y la otra la prueba de Denominacin del A-RE-HA
(Aguilar Mediavilla y Serra Raventos, 2003). Estas dos evaluaciones se complementan muy
bien ya que el RFI cuenta con baremos especficos para la edad y el A-RE-HA no cuenta con
baremos pero s permite establecer de manera ms minuciosa cual es el repertorio fonolgico
del nio y analizar cada uno de los tipos de simplificacin que realiza. En el RFI el nio
emite 33 palabras errneas (de 57) con lo que se obtiene un puntaje T de 35, con lo que JK se
sita en un rendimiento medio-bajo. En cuanto a los fonemas emitidos errneamente, la
puntuacin directa es de 54 que corresponde a una T = 30 que quiere decir que JK tiene un
35

rendimiento bajo. Los errores que comete en ocasiones obedecen a reglas evolutivas de
simplificacin (por ejemplo, [todo] para decir toro) pero en muchas otras no (por ejemplo,
[pisanco] para decir peridico, [minofa] para decir mariposa).
Segn el manual de Aguilar Mediavilla y Serra Raventos (2003), la prueba de
Denominacin de la A-RE-HA tiene como objetivo tener un perfil detallado de cules son
las reas con problemas o aquellas que no se han aprendido todava de cara a programar los
objetivos para la intervencin (p. 82), analizando las respuestas del nio a nivel segmental,
silbico y de palabra. En las respuestas de la prueba Denominacin del A-RE-HA,
encontramos que a mayor complejidad y longitud de la palabra presenta mayores dificultades
de produccin de la palabra lo que es consistente con otros nios de su edad. Sin embargo, no
parece tener dominadas estructuras silbicas simples como CV-CV-CV. La mayora de
simplificaciones corresponden a reduccin de la slaba, sustituciones y eliminaciones de la
coda. Presenta mayores dificultades en las fricativas y lquidas.
2.1.3.2. Vocabulario
Para determinar el ndice de diversidad lexical se hizo un conteo de la cantidad de
palabras diferentes emitidas por JK en los registros de descripcin de vietas. Con ello se
encontr que su nivel de vocabulario es muy bajo, teniendo una diversidad en las palabras
utilizadas de un 62%.
2.1.3.3. Sintaxis
Se utiliz la descripcin de vietas, acompaada de un registro de las emisiones del
nio para determinar la longitud media del enunciado y la capacidad de integracin de
informacin. Se aplic la prueba de Narracin de la A-RE-HA, con algunas modificaciones
puesto que el cuento propuesto era un poco largo para el nio quien claramente estaba algo
cansado despus de haber realizado otras pruebas. Para valorar la capacidad psicolingstica
de JK se utiliz tambin la Batera de exploracin del Lenguaje para Preescolares BELP (De
la Ossa Chaparro, Domnech i Llaberia, Narbona Garca y Chevrie-Mueller, 1994). Se
encontr que todava se muestra hipofluente pero ha aumentado su iniciativa en la toma de la
palabra espontnea, especialmente para pedir cosas. Tanto en el registro que acompao a
estas dos pruebas como en el habla espontnea de JK, se evidencia que sus emisiones son
mayoritariamente de palabra nica (hola, juga, acabamos), pero tambin emite algunas
frases simples de dos enunciados (donde ta mam, no quero). Se determino que la LME es
de 2.13 elementos, lo que le sita por debajo de la media para su edad. Emplea como
36

conectores alguna vocal desfigurada que aade entre una palabra y otra, como por ejemplo [o
quite a llave] para decir le quite la llave o [ta e compla] para decir est de compra.
2.1.2. Aspectos comunicativos
JK muestra una clara intencin comunicativa con el adulto, se le ve interesado,
colaborador y acepta las actividades que se le proponen. Muestra agrado y responde con
gestos y sonrisa. Inicia la comunicacin de manera espontnea acercndose al adulto y
cuando hay algn objeto de inters para l, lo manifiesta de manera por medio del lenguaje
verbal y no verbal.
En cuanto al aspecto pragmtico del lenguaje, tiene un desempeo adecuado, ya que
cuenta con funciones reguladoras (verbales y no verbales) e interaccionales.
2.1.3. Aspectos sociales
Se observ a JK jugando con otros nios en el parque de la consulta de neuropediatra.
Su conducta y su integracin con otros nios son adecuadas. Disfruta de la compaa de ellos
y de desarrollar actividades comunes. Sabe compartir sus juguetes y seguir pautas sociales de
relacionamiento.

3. JUICIO DIAGNSTICO EVOLUTIVO


JK ha mejorado de forma significativa respecto a la evaluacin anterior (realizada
hace 5 meses). La evolucin ha sido positiva, gracias a una oportuna intervencin logopdica
y a la colaboracin de sus padres. Su inteligibilidad es buena, lo que es atpico en la dispraxia
verbal. Se mantiene diagnstico clnico de la evaluacin inicial, ya que se evidencia la
persistencia de una disprogramacin fonolgica, con inconsistencia en el tipo de errores
fonolgicos producidos por el nio, no mejora la articulacin de palabras con la repeticin y
las emisiones desviadas no siguen patrones evolutivos de simplificacin.

37

CAPTULO 5: RESUMEN Y CONCLUSIONES

La dispraxia verbal es un trastorno especfico del lenguaje, que tiene como base una
disfuncin a nivel de la coordinacin de los movimientos necesarios para la articulacin de
expresin oral como consecuencia de un dficit en la elaboracin del plan fonolgico en la
seleccin y secuencia de fonemas para construir la forma sonora del lenguaje, unido a un
dficit de la elaboracin y ejecucin del plan motor. El problema est a nivel de la
programacin psico-neurolgica de los movimientos y no como consecuencia de un
compromiso de los instrumentos neuromusculares necesarios para la articulacin del habla,
por lo que se trata de un trastorno del lenguaje. Aun cuando el dficit de la produccin del
habla es la caracterstica ms notoria, los nios con dispraxia verbal pueden tambin tener
compromiso de las praxias buco-faciales no-verbales, lo que afecta la habilidad para la
ejecucin de los movimientos en no pocas ocasiones incluso se afectan las praxias de las
extremidades superiores.
La dispraxia verbal puede ser subdividida en dos grupos, relativos a la afectacin o no
de la comprensin del lenguaje. Si no existe un compromiso, entonces se clasifica dentro de
la vertiente expresiva del lenguaje y se considera como un trastorno fonolgico severo
acompaado de dificultades a nivel de la programacin de las praxias. Una clara distincin en
ambos tipos de trastornos es que la dispraxia verbal se caracteriza por la inconsistencia en los
errores en la produccin de una misma palabra o de un mismo fonema. Lo anterior es
observable en el caso presentado ya que en la repeticin de palabras no slo no mejora la
emisin sino que produce errores diferentes. Tambin es caracterstico encontrar mettesis
como consecuencia de una plantilla fonolgica inestable que no permite la correcta
programacin de la secuencia de sonidos a emitir. Esta inconsistencia puede ser consecuencia
de la produccin aleatoria de un mismo fonema a medida que se aumenta la complejidad
sintctica o conceptual de la palabra. En un nivel inicial, el habla de un nio con dispraxia es
predominantemente voclico acompaado de unas dificultades significativas de imitacin.
Cuando existe un compromiso de la vertiente receptiva y expresiva del lenguaje, entonces el
tipo de dispraxia que se tiene corresponde a un trastorno fonolgico sintctico severo donde
los errores a nivel de las emisiones no siguen patrones evolutivos de simplificacin.
La correcta clasificacin y orientacin de la intervencin de un nio con dispraxia
verbal, requiere una precisa evaluacin mdica y psicopedaggica del nio. Para la
evaluacin del lenguaje es recomendable el uso de pruebas estandarizadas, permitiendo as
38

poner de manifiesto los dficits respecto a la recepcin y produccin del lenguaje. En el


presente trabajo se utiliz un caso de dispraxia verbal como trastorno del lenguaje, para
describir el tipo de pruebas que resultan de utilidad para la evaluacin. Dentro de ellas se
describen instrumentos de tipo cuantitativo que se complementan con otras de tipo
cuantitativo, con lo que se puede obtener un mejor perfil psicolingstico del nio. En el
captulo 4 se presenta el caso, se describe cada uno de los instrumentos utilizados y se hace
un anlisis de los resultados para emitir un juicio diagnstico.
La intervencin en la dispraxia verbal exige un buen conocimiento acerca del
funcionamiento del habla y del lenguaje y de los principios de aprendizaje motor y del
desarrollo de la fonologa, y requiere la aplicacin de una combinacin de acercamientos
motrices, lingsticos y cognitivos que permitan optimizar las habilidades de comunicacin
del nio. En la actualidad existen algunos acercamiento de intervencin logopdica con los
que se han tenido importantes mejoras en casos de dispraxia verbal, como lo son el
PROMPT, el Programa de Dispraxia del Centro Nuffiel, y la Terapia Intensiva VEDiT. Como
se explic al inicio de este trabajo, las personas tienen una capacidad innata para el
aprendizaje del lenguaje que para que se de un adecuado desarrollo y formacin del lenguaje
requiere un entorno social que ofrezca un adecuado input lingstico el nio pueda de modo
activo construir progresivamente su lenguaje. El fin ltimo de la intervencin logopdica es
el mejorar la comunicacin del nio con su entorno, en todas las situaciones de la vida diaria,
por lo que es de gran importancia el considerar todas las posibilidades de comunicacin que
puede utilizar el nio como los gestos o apoyo de material visual. Es muy importante que se
fomente el uso de sistemas de comunicacin, verbales y no verbales, que respeten la
naturaleza conversacional del lenguaje por lo que se considera que se debe comenzar por el
uso de sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin que permitan que el nio pueda
tener una mejor interaccin con aquellas personas de su entorno ya que esto ayudar al
desarrollo del lenguaje oral, unido a una adecuada intervencin psicopedaggica.
Es importante que se lleven a cabo estudios longitudinales y comparativos para que se
llegue a una mejor comprensin de las causas del trastorno, ya que mientras ms precisa sea
nuestro conocimiento respecto a las dificultades de base y a las bases de funcionamiento del
lenguaje entonces se podr disear una mejor intervencin.

39

BIBLIOGRAFA

Aguado Alonso, G. (1999). Trastorno especfico del lenguaje: Retraso de lenguaje y disfasia.
Archidona: Aljibe.
Aguado Alonso, G. (2010). Trastornos del lenguaje. En: Andreu Barrachina, Ll., Muoz
Marrn, E. (Ed.), Psicologa del lenguaje (2a ed., pp. 5-40). Barcelona: Universitat
Oberta de Catalunya.
Aguado Alonso, G. (2011). Fonologa: percepcin y produccin del habla. Material sin
publicacin.
Aguilar Mediavilla, E. M. & Serra Ravents, M. (2003). A RE HA Anlisis del retraso del
habla: protocolo para el anlisis de la fontica y la fonologa infantil. Barcelona:
Edicions de la Universitat de Barcelona.
American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Childhood apraxia of speech
(technical report). doi:10.1044/policy.TR2007-00278
Aparici Aznar, M. (2010). La adquisicin del lenguaje. Andreu Barrachina, Ll., Muoz
Marrn, E. (Ed.), Psicologa del lenguaje (2a ed., pp. 5-40). Barcelona: Universitat
Oberta de Catalunya.
Barraquer Bordas, L., & Hecaen, H. (1974). Afasias, apraxias, agnosias. Barcelona:
Ediciones Toray.
Broca, P. (1861). "Remarques sur le sige de la facult du langage articul, suivies d'une
observations d'aphmie (perte de la parole)". Bulletin De La Socit Anatomique, 6, 33040

357.

Recuperado

el

20

de

marzo

de

2011

desde

http://psychclassics.yorku.ca/Broca/aphemie.htm
Chevrie-Muller, C. (2001). Semiologa de los trastornos del lenguaje en el nio. En: Narbona,
J. y Chevrie-Muller, C. (Ed.), El lenguaje del nio: Desarrollo normal, evaluacin y
trastornos (2a ed., pp. 195-200). Barcelona: Elsevier Masson.
Chevrie-Muller, C. y Narbona, J. (2001). Clasificacin de los trastornos del lenguaje en el
nio. En: Narbona, J. y Chevrie-Muller, C. (Ed.), El lenguaje del nio: Desarrollo
normal, evaluacin y trastornos (2a ed., pp. 189-194). Barcelona: Elsevier Masson.
Crary, M. A. (1993). Developmental motor speech disorders. San Diego: Singular.
Crespo-Egulaz, N. y Narbona, J. (2003). Perfiles clnicos evolutivos y transiciones en el
espectro del trastorno especfico del desarrollo del lenguaje. Revista de Neurologa, 36,
29-35.
Crespo-Egulaz, N. y Narbona, J. (2006). Subtipos de trastorno especfico del desarrollo del
lenguaje: perfiles clnicos en una muestra hispanohablante. Revista de Neurologa, 43,
193-200.
De la Ossa Chaparro, N., Domnech I Llaberia, E., Narbona Garca, J., Chevrie-Mueller, C.
(1994). Batera de exploracin del lenguaje para preescolares. Rev. Logop., Fon.,
Audiol., 9 (2), 108-116.
Dodd, B. (1996). Children with speech disorder: Defining the problem. En: Dodd, B. (Ed.),
The differential diagnosis and treatment of children with speech disorder (pp. 1-20).
London: Whurr.

41

Dodd, B. (1996). Children`s adquisition of phonology. En: Dodd, B. (Ed.), The differential
diagnosis and treatment of children with speech disorder (pp. 21-48). Londres: Whurr.
Dodd, B., Holm, A., Crosbie, S., & McIntosh, B. (2010). Core vocabulary intervention for
inconsistent speech disorder. En: Williams, L.; McLeod, S. & McCauley, R. (Eds.),
Interventions for speech sound disorders in children (pp. 117-136). Baltimore: Brookes.
Doyen, A. L. (2007). Gntique et troubles spcifiques du langage oral et crit. En: ChevrieMuller, C. y Narbona, J. (Ed.), Le langage de l'enfant: Aspects normaux et
pathologiques (3a ed., pp. 271-281). Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Forrest, K. (2003). Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used by clinical
speech-language pathologists. American Journal of Speech-Language Pathology, 12,
376-380.
Garca-Snchez, J. N. (1984). Cuestionario de Ritvo. Siglo Cero, 93, 51-60.
Hayden, D. (2004). PROMPT: A tactually grounded treatment approach to speech production
disorders. En: Stockman, I. (Ed.). Movement and action in learning and development:
Clinical implications for pervasive development disorders (pp. 255-297). San Diego:
Elsevier Academic Press.
Hayden, D. (2006). The PROMPT model: Use and application for children with mixed
phonological-motor impairment. Advances in Speech - Language Pathology, 8(3), 265281.
Joanette, Y.; Ansaldo, A. I.; Carbonnel, S.; Ska, B.; Kahloui, K. & Nespoulous, J. L. (2010).
Communication, langage et cerveau: du pass antrieur au futur proche. Reveu
Neurologique, 164, 583-590.
42

Lebrun, Y. (1990). Apraxia of speech: A critical review. Journal of Neurolinguistics, 5(4),


379-406. doi:doi:10.1016/0911-6044(90)90021-P
Leonard, L. B. (2000). Specific language impairment across languages. En: Bishop, D. V. M.,
Leonard, L. B (Ed.), Speech and language impairment in children: Causes,
characteristics, intervention and outcome (pp. 115-129). Philadelphia: Psychology Press.
Maassen, B. (2002). Issues contrasting adult acquired versus developmental apraxia of
speech. Seminars in Speech and Language, 23(4), 257-266.
Marshall, C. R. & Messaoud-Galusi, S. (2010). Developmental disorders of language and
literacy: Special issue. British Journal of Developmental Psychology, 28, 1-4.
McNeil, B. C., Gillon, G. T., & Dood, B. (2009). Effectiveness of an integrated phonological
awareness approach for children with childhood apraxia of specch (CAS). Child
Language Teachin and Therapy, 25(3), 341-366.
Monfort, M., & Jurez Snchez, A. (1989). Registro fonolgico inducido - Manual tcnico.
Madrid: CEPE.
Monfort, M., Jurez Snchez, A., & Monfort Jurez, I. (2006). La Prctica de la
Comunicacin Bimodal: Del Signo a la Palabra. Madrid: Entha.
Narbona, J. (2007). El lenguaje del nio y sus perturbaciones. En: Fejerman, N. y Fernndezlvarez, E. (Ed.), Neurologa peditrica (3a ed., pp. 753-764). Buenos Aires:
Panamericana.

43

Narbona, J. y Alzina, V. (2011). Trastornos del lenguaje en la niez. En: Campistol, J. y Po,
P. (Ed.), Neurologa para pedatras: enfoque y manejo prctico. (pp. 1-23). Madrid:
Panamericana. (Material sin publicar)
Narbona, J. y Fernandez, S. (2007). Fondements neurobiologuiques du dveloppement du
langage. En: Chevrie-Muller, C. & Narbona, J. (Eds.), Le langage de l'enfant: Aspects
normaux et pathologiques (3a ed., pp. 3-34). Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Newbury, D. F.; Fisher, S. E. & Monaco, A. P. (2010). Recent advances in the genetics of
language impairment. Genome Med., 26; 2(1):6.
Nijland, L. (2003). Developmental apraxia of speech: Deficits in phonetic planning and
motor

programming.

Katholieke

Universiteit

Nijmegen).

(dare.ubn.kun.nl/bitstream/2066/19265/1/19265_deveapofs.pdf)
Obler, L. K., Gjerlow, K. (2010). The brain. En: Obler, L. K., & Gjerlow, K. Language and
the brain (9a ed., pp. 13-26). Cambridge: Cambridge University Press.
Obler, L. K., Gjerlow, K. (2010). Language organization. En: Obler, L. K., & Gjerlow, K.
Language and the brain (9a ed., pp. 141-154). Cambridge: Cambridge University Press.
Obler, L. K., & Gjerlow, K. (2010). Neurolinguistics. En: Obler, L. K., & Gjerlow, K.
Language and the brain (9a ed., pp. 1-12). Cambridge: Cambridge University Press.
Ozanne, A. (1996). The search for developmental verbal dyspraxia. En: Dodd, B. (Ed.), The
differential diagnosis and treatment of children with speech disorder (pp. 21-48).
Londres: Whurr.

44

Rapin, I., Allen, D. A., y Dunn, M. A. (1992). Developmental language disorders. En:
Segalowitza, S. J. y Rapin, I. (Eds.). Handbook of Neuropsychology, vol. 7: Child
Neuropsychology. New York: Elsevier.
Schulter-Mter, A. (2010). Verbale Entwicklungsdyspraxie und der Therapieansatz VEDiT.
Spectrum

Patholinguistik,

3,

35-44.

Recuperado

desde

http://opus.kobv.de/ubp/volltexte/2010/4692/index.html
Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997a). Develpmental apraxia of speech: I.
descriptive and theoretical perspectives. Journal of Speech, Language, and Hearing
Research, 40, 273-285.
Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997b). Develpmental apraxia of speech:
II. Toward a diagnostic marker. Journal of Speech, Language, and Hearing Research,
40, 286-312.
Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997c). Developmental apraxia of speech:
III. A subtype marked by innapropiate stress. Journal of Speech, Language, and Hearing
Research, 40, 313-337.
Strand, E. A. (2001). Darley's contribution to the understandingand diagnosis of
developmental

apraxia

of

speech.

Aphasiology,

15(3),

291-304.

doi:10.1080/02687040042000278
Teverovsky, E. G.; Bickel, J. O. & Feldman, H. (2008). Functional characteristics of children
diagnosed with Childhood Apraxia of Speech. Disability & Rehabilitation, 1-9.
Velleman, S. L. (2006). Childhood apraxia of speech: Assessment/Treatment for the schooldaged child. Convencin de la ASHA en Miami, Recuperado octubre 28 de 2010
45

Williams, D. L. (2010). How the Brain Is Organized for Learning Language. Developmental
Language Disorders - Learning, Languages, and the Brain (pp. 3-38). San Diego: Plural
Publishing Inc.
Williams, D. L. (2010). The cortical basis of learning language. Developmental language
disorders learning, languages, and the brain (pp. 39-62). San Diego: Plural
Plublishing Inc.
Williams, D. L. (2010). Brain processing in developmental disorders of spoken and written
language. Developmental language disorders - learning, languages, and the brain (pp.
91-126). San Diego: Plural Plublishing Inc.
Williams, P. Developmental Verbal Dyspraxia Nuffield Approach. Nuffield Hearing &
Speech

Centre,

RNTNE

Hospital,

London,

UK.

Recuperado

de

www.ergoterapiforbarn.no/pdf/Pamela_Nuffield.pdf el 14 de diciembre de 2010.


Zeesman, S., Nowaczyk, M. J. M., Teshima, I., Roberts, W., Cardy, J. O., Brian, J., et al.
(2006). Clinical report: Speech and language impairment and oromotor dyspraxia due to
deletion of 7q31 that involves FOXP2. American Journal of Medical Genetics, 140A,
509-514.

46