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Introduccin
La hemorragia posparto, es la causa ms frecuente de mortalidad materna
evitable en todo el mundo y la segunda causa ms importante de muerte materna
en Ecuador.

Definiciones y clasificacin de la hemorragia posparto (HPP)

Definicin
Prdida de Sangre mayor a 500 ml en un parto vaginal y que supera 1000 ml
en un parto por cesrea o toda prdida de sangre con posibilidad de producir
inestabilidad hemodinmica . A menudo, los clculos clnicos de la prdida de
sangre no son precisos.1-6

Hemorragia posparto primaria o inmediata

La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras
24 horas posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de HPP
inmediata se producen debido a atona uterina, que se define como la incapacidad
del tero de contraerse adecuadamente despus del nacimiento del producto.1-6

Hemorragia posparto secundaria o tarda

La HPP secundaria o tarda se produce entre las 24 horas y seis semanas
posparto. La mayora de los casos de HPP tarda se debe a la retencin de
productos de la concepcin, infeccin o ambas.1-6

Etiologa de la hemorragia posparto

La atonia uterina es la causa ms comn e importante de HPP.

El mecanismo primario de hemostasia inmediata luego del parto es la contraccin

del tero que produce la oclusin de los vasos sanguneos terinos. Al no
producirse una buena contraccin existe riesgo de hemorragia. 6

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Para el abordaje sistemtico de la HPP es til recordar la nemotecnia de las 4 T,

que describe las causas de HPP en orden de frecuencia: 1,3,4,6-8
Causa

Frecuencia (%)

Tono: atona uterina

70

Trauma: lesin cervical o vaginal, ruptura uterina

20

Tejido: retencin de placenta o cogulos

10

Trombina: coagulopata preexistente o adquirida

<1

Se han descrito una serie de factores identificables, en muchos casos una

hemorragia puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clnico. Se recomienda
que los profesionales estn preparados para manejar una hemorragia posparto
en la atencin de cada parto y se instauren medidas profilcticas como el manejo
activo de la tercera etapa del parto en todas las mujeres. 7-10

Tabla 1. Factores de riesgo descritos para hemorragia posparto 33,34

A. Presentes antes del parto y asociados a incremento sustancial de la incidencia de HPP.
Se aconseja la atencin del parto en centros de mayor complejidad. Factores de Mayor
riesgo: Episiotoma, cesrea y parto prolongado
Factor

4T

Sospecha o confirmacin de desprendimiento placentario

Trombina

Placenta previa conocida

Tono

Embarazo mltiple

Tono

Preclampsia hipertensin gestacional

Trombina

B. Presentes antes del parto y asociados a incremento bajo de la incidencia de

HPP
HPP previa

Tono

Etnia asitica

Tono

Obesidad (IMC>35)

Tono

Anemia (Hb < 9 g/dL)

C. Presentes durante el trabajo de parto y parto
Cesrea de emergencia

Trauma

Cesrea efectiva

Trauma

Induccin del trabajo de parto

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Placenta retenida

Tejido

Episotoma medio-lateral

Trauma

Parto vaginal asistido (frceps/vacum)

Trauma

Trabajo de parto prolongado (>12 horas)

Tono

Macrosoma fetal (>4 kg)

Tono/Trauma

Pirexia durante la labor

Trombina

Edad mayor de 40 aos, primipara

Tono

Tabla 2. Argumentos para el diagnstico diferencial de un

sangrado vaginal posparto
Manifestaciones
iniciales, otros signos
y sntomas tpicos
Hemorragia posparto
inmediata
Hemorragia posparto
inmediata
No se palpa fondo
uterino en la palpacin
abdominal. Dolor intenso
Dolor abdominal severo
(puede disminuir
despus de la rotura)
Sangrado intraabdominal
y/o vaginal)
No se expulsa la placenta
dentro de los 30 minutos
despus del parto
Falta una porcin de
la superficie materna
de la placenta o
hay desgarros de
membranas
Sangrado leve que
contina luego de 12
horas despus del parto
tero ms blando y
ms grande que lo pre
visto segn el tiempo
transcurrido desde el parto

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Signos y sntomas que

a veces se presentan
- tero blando y no
retrado
- Taquicardia
- Hipotensin
- Placenta ntegra
- tero contrado
- Inversin uterina
visible en la vulva o
sangrado inmediato
- Abdomen doloroso
- Shock
- Taquicardia
- No se expulsa la
placenta
- tero contrado

Diagnstico
probable
Atona uterina

Frecuencia y
etiologa
70%
Atona
uterina.

Desgarros del
20%
cuello uterino, la Trauma
vagina o el perin
Inversin uterina
Rotura uterina

Retencin de
placenta

- Sangrado inmediato
- tero retrado

Retencin
de restos
placentarios

- Sangrado variable
(leve o profuso,
continuo o irregular)
- Anemia

Retencin
de restos
placentarios

10%
Tejido,
retencin de
productos de
la gestacin

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Prevencin de la hemorragia posparto: manejo activo de la tercera

etapa el parto.
Manejo activo de la tercera etapa del parto
Paso 1. Administracin de oxitocina u otro medicamento uterotnico dentro del primer
minuto luego del nacimiento del recin nacido. 6 Luego de descartar la presencia de
otro(s) producto(s).6

Esquema farmacolgico para la prevencin y el tratamiento de la

hemorragia posparto (adaptado de FIGO)6

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Opciones de prevencin
de la HPP

Oxitociona:10 Ul/mL IM (o 5 UI IV
lento) dentro del primer minuto
despus del parto. (Medicamento
de eleccin)

Misoprostol: 600 mcg VO dentro

del primer minuto despes del
parto. (Solo si oxitocina no est
disponible o contraindicada)

*Ergonovina o
Metilergonovina: 0,2 mg IM
dentro del primer minuto despes
del parto/solo si los medicamentos
anteriores no estn digeribles o
contraindicados.

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Paso 2. Traccin controlada del cordn umbilical.6 luego de pinzar y cortar el cordn
umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto. 31-32-33

Paso 2. Traccin y contratraccin del cordn umbilical.6

No se recomienda la traccin controlada del cordn sin la administracin de frmacos
uterotnicos o antes de observar signos de separacin de la placenta, ya que esto puede
provocar la separacin parcial de la placenta, la ruptura del cordn, sangrado excesivo
y/o inversin del tero.
No se debe realizar la traccin del cordn umbilical sin aplicar la contra-traccin por
encima del pubis con la otra mano.
Paso 3. Masaje uterino posparto.6
Despus del alumbramiento, masajee el fondo del tero a travs del abdomen de
la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga. Durante las dos primeras horas,
se debe controlar que exista una adecuada retraccin uterina y que los loquios sean
normales.
Tratamiento de la hemorragia posparto.
Hemorragia posparto inmediata.

Una vez que la hemorragia posparto inmediata ha sido

identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro
componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTANEAMENTE.8

Comunicacin
al personal
pertinente

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Reanimacin
e inicio de
maniobras
de reposicin
de lquidos y
oxigenacin

Monitorizacin e
investigacin de
la causa

Detencin
del sangrado

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Manejo general
Reanimacin

Evaluar la causa

La paciente debe
ser informada

Evale el tono
uterino

Coloque dos vas

intravenosas
de gran calibre
(16G o 14G)
y suministre
soluciones
cristaloides en
volumen de hasta
dos litros en
infusin rpida.33,34

En atona:

Realice
una rpida
evaluacin
del estado
general, signos
vitales: pulso,
presin- arterial,
respiracin,
temperatura.
(Si sospecha
shock, inicie
tratamiento
inmediatamente)

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Inicie masaje
uterino bimanual
como primera
medida para
expulsar la
sangre y los
cogulos
sanguineos,
mientras prepare
de forma
simultnea
el manejo
farmacolgico.

Tratamiento
Se inicia solo
en caso de no
haber iniciado
prevencin
farmacolgica
anteriormente
Opcin 1: Oxitocina
10Ul/mL lM (o 5 Ul
lV lento), o 20-40
Ul en 1000 mL de
solucin cristaloide
en infusin IV a 250
mL/h
Opcin 2:
Misoprostol 800
g sublingual (4
tabletas de 200
mcg)
Opcin 3:
*Ergonovina o
Metilergonovina
(en ausencia de
contraindicaciones)
0,2 mg IM, se puede
repetir cada 2 o
4 horas, mximo
5 dosis (1 mg) en
un perodo de 24
horas.

Manejo
Asegure una
adecuada
permeabilidad
area
Coloque una sonda
vesical parala
monitorizacin del
gasto urinario.
Identifique la causa
de la hemorragia
e inicie los
tratamientos
especficos de
acuerdo a la causa
(ver algoritmo):
- Expulsin completa
de la placenta e
integra.
-Examine el cuello
uterino, la vagina
y el perineo para
detectar desgarros.
(Considere la
posibilidad de
coagulopata.)
Si el
establecimiento
no rene las
condiciones
obsttricas
esenciales, derive
a la paciente sin
prdida de tiempo
a otra institucin
de mayor
complejidad.

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Manejo especfico de acuerdo a la causa

Atona uterina

Uterotnicos
Oxitocina: 10 Ul lM o 5 Ul IV, o 20-40 UI.l infusin IV o
ergonovina o metilergonovina: 0,2 mg IM, repetir cada 2-4
horas de ser necesario con un mximo de 1 mg en 24 horas
o misoprostol: 800 g sublimgual (4 tabletas de 200 mcg)

Retencin de placenta

Intente extraer manualmente la placenta

Una inyeccin intrafunicular* o misoprostol (800mcg) puede
considerarse una alternativa antes de intentar remover la
placenta manualmente.
Si no obtiene resultados satisfactorios, coordine la
transferencia de la mujer a un centro apto para realizar
procedimientos de dilatacin y curetaje.

Inversin uterina

Intente colocar el tero nuevamente en su lugar

No administre uterotnicos ni intente remover la placenta
hasta haber colocado el tero en su lugar.
Si no obtiene resultados satisfactorios, coordine para
transferir a la mujer a un centro apto para realizar cirugas.

Laceraciones

Repare todas las laceraciones

Examine minuciosamente el cuello del tero y la vagina,
especialmente si el trabajo de parto fue prolongado o si se
usaron frceps en el parto.
Si no puede repararlas, transfiera a la mujer a un centro
adecuado.

* Inyeccin intrafunicular = administrar 20 UI de oxitocina disueltos en 20 mL de

solucin salina por el lado placentario del cordn umbilical.

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