UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

PRÁCTICA I
PASANTE: ADRIANY PÉREZ

Historia Clínica

Fecha:
02 /03 /2018
I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre Víctor José León Páez

Edad 9 Años con 3 Meses
Fecha de nacimiento 01 / 12 / 2008
Escolaridad 3er Grado
Con quien vive Mama, Papa y hermana (6 Años)
Domicilio / Teléfono Mama: 04121773800
Hermanastros: Una (1) hermana por parte de papa (10 Años)

DATOS DE LOS PADRES:

Nombre de la Madre María Victoria Páez Pineda

Edad 40 Años
Fecha de nacimiento 11 / 03 / 1977
Ocupación Administradora en la Universidad de Carabobo
Nombre del padre Carlos León
Edad 53
Fecha de nacimiento 25 / 02 / 1965
Ocupación Comerciante

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Requerimiento de la cátedra

III. Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y

familiares)
Embarazo:

¿CONTROL? ¿HEMORRAGIAS? ¿ENFERMEDADES? ¿ACCIDENTES?

SI NO SI NO SI NO SI NO

¿ESPERADO? ¿DESEADO? SALUD GESTACION

-INFECCION DE ORINA
SI NO SI NO 38 SEMANAS
-DOLORES DE COLICO
NEFRITICO

Parto:

LUGAR Maternidad del Este

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Historia Clínica

¿INDUCIDO O ESPOSTANEO? Inducido porque VL tenía vuelta de cordón

¿CESAREA O PARTO? Cesárea

Estado del niño:

¿LLORÓ? PESO MEDIDA

3.900 KG 51 CM
SI NO

Tipo de lactancia recibida:

¿Le daba pecho del tetero?

Primero le dio tetero porque los senos no producían leche y luego le empezó a producir le dio leche de los
senos

¿Hasta cuándo tomo pecho?

Hasta los 3 Años de edad

¿Desde qué momento comenzó a darle tetero?

Desde que dejo la teta le empecé a dar tetero complementado con comida porque el tetero no lo llenaba

¿Cómo aceptó VL el cambio de alimentos?

Bien, habían comida que no le gustaba y no se lo daba solo le daba lo que le gustaba era muy mala boca
de bebé

¿Cómo era el contacto madre – hijo? (relación de dependencia e independencia entre madre e hijo)
Nuestra relación es unida él está más tiempo conmigo que con su papa y se la lleva mucho mejor
conmigo, somos muy unidos

IV DESARROLLO PSICOMOTOR:

CONTROL DE LA CABEZA 3M
SENTARSE DE FORMA AUTONOMA 6M
GATEO 6M
PRIMEROS DIENTES 10 M
PRIMERAS PALABRAS 11 M (PA)
CAMINATA 9M
CONTROL AL BAÑO VEJIGA 1 AÑO Y MEDIO
ANAL 1 AÑO Y MEDIO
HABITOS DE INDEPENDENCIA 3 AÑOS

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IV. SALUD DEL NIÑO:

Renitis, tiene el tabique desviado y no ha sido operado porque esta aun en pleno desarrollo

V. HISTORIA ESCOLAR:

MATERNAL 2 AÑOS

PREESCOLAR 3 AÑOS Y MEDIO

Vl habla bajo hay que pedirle que levante la voz y
¿COMO SE EXPRESA AL MOMENTO DE HABLAR? a veces habla repetitivamente y cuando se le
pregunta algo responde lo que le conviene sino te
ignora

Hay que llamarle mucho la atención actualmente

¿COMPORTAMIENTO EN CLASES? de una semana para aca no quiere hacer nada en
clases ningún tipo de tarea ni prestar atención
Le gusta mucho la matemática y los números, va
¿LE GUSTA MATEMATICA? mejor en esta clase que en lenguaje
NO LE GUSTA
¿LE GUSTA LENGUAJE

VII. RELACION FAMILIAR MADRE-PADRE-HIJO

¿Cómo es la relación MADRE – HIJO?

Muy buena nosotros nos llevamos muy bien, el pasa más tiempo conmigo

¿Cómo es la relación PADRE – HIJO?

No Comparten mucho por su edad madura no tiene la misma energía que antes para
jugar con él, pero yo le digo a mi esposo que comparta más tiempo con él porque yo se
que le hace falta al niño

¿Cómo es la relación MADRE – PADRE?

Bueno con sus altibajos pero nos llevamos bien

¿Del 1 al 5 que la relación MADRE – PADRE?

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VIII. Socialización del niño:

Actividades extracurriculares de VL
Fue a natación a los 3 años y lo saque luego porque el complejo cerro, luego lo inscribí en futbol y no tuvo
más que unos meses hasta que dijo que no quería eso que quería ahora ser inscrito en béisbol

¿Con quién duerme el niño? (necesidad de la presencia de alguien para conciliar el sueño)

Duerme con su hermanita y no necesita a nadie para dormir

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¿Hay presencia de
traumas?

SI NO
El niño desde los 3 años fue llevado al neurólogo por el comportamiento
¿Hay antecedentes de
que tenía en el preescolar de no hacer tareas ni querer compartir con
trastornos de
ningún compañero y les pegaba sin razón alguna, le mandaban medicación
conducta en los
para inhibir la conducta del niño pero estas o que hacían era ponerlo peor,
primeros años?
la madre o llevo a tres (3) neurólogos y los tres (3) le daban un diagnostico
distinto, y en uno de esos tres (3) lo diagnosticaron con Trastorno de
SI NO Conducta, fue llevado a un psiquiatra pero actualmente se está esperando
el diagnostico
¿Hay antecedentes de
enfermedades El abuelo de VL murió de cáncer
importantes?

SI NO

¿Hay antecedentes de
golpes o caídas ?

SI NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas)
?

SI NO

¿Hay evidencia de
convulsiones ?

SI NO

IX. CONSULTAS O TRATAMIENTO PREVIOS:

Psicología
SI NO

Psicopedagogía
SI NO
No tiene nada a nivel neurológico pero uno de los diagnostico que se dio fue
Neurología
de Trastorno de Conducta y le mandaron medicación pero ninguno le hacían
SI NO efecto de lo contrario lo ponían peor

Actualmente se está en espera del diagnostico

Psiquiatría
SI NO

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