Prevencin del ACV en mujeres

Una nueva gua con recomendaciones

especficas que toman en cuenta las
particularidades del sexo femenino.
Autor: Cheryl Bushnell, MD, MHS; and
Louise McCullough, MD, PhD Stroke
Prevention in Women: Synopsis of the 2014
AHA/ASA Guideline
INDICE: 1. | 2. Referencias
Accidente cerebrovascular en la mujer:
Sinopsis de las recomendaciones de la gua
2014 de la American Heart
Association/American Stroke Association
Resumen
Descripcin: En febrero de 2014, la
Asociacin Americana del Corazn lanz su
primera directriz que se centr en la
prevencin del ictus en las mujeres. Esta
nueva gua destaca los factores de riesgo para
el accidente cerebrovascular nicos en las
mujeres, incluyendo la anticoncepcin oral la

terapia hormonal, y los trastornos asociados

con el embarazo como la preeclampsia, que
pueden tener consecuencias duraderas en la
salud de la mujer.
Tambin se ocupa de la hipertensin;
fibrilacin auricular; migraa con aura; y de
la epidemiologa de los tipos de accidente
cerebrovascular, tales como la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma y trombosis
venosa cerebral, que son predominantes en
las mujeres.
Mtodos: Los miembros de un panel de
expertos multidisciplinario buscaron,
revisaron y criticaron la literatura en idioma
Ingls relevante publicada entre 1990 y mayo
de 2013. El panel ide tablas de evidencia y
elabor recomendaciones con arreglo a
procedimientos y niveles de evidencia de las
directrices de la Asociacin Americana del
Corazn.
Recomendaciones: Esta sinopsis de la gua
resume la evidencia sobre los factores de

riesgo para el accidente cerebrovascular en

mujeres y sugiere estrategias de prevencin.
Tambin describe las nuevas
recomendaciones pertinentes para la
identificacin y el tratamiento de los
trastornos hipertensivos en el embarazo que
aumentan el riesgo de accidente
cerebrovascular.
Introduccin
Las diferencias de sexo son reconocidas cada
vez ms en muchas reas de la medicina, y el
accidente cerebrovascular no es una
excepcin. Se estima que unos 6,8 millones
de personas en los Estados Unidos han tenido
un accidente cerebrovascular, la mayora de
los cuales son mujeres (3,8 millones) (1).
En el momento del ACV, las mujeres son
mayores y tienen ms probabilidades de vivir
solas y tienen peor estado pre-mrbido que
los hombres. Despus del ACV, las mujeres
tambin son ms propensas a ser

institucionalizados y a tener una recuperacin

ms pobre y peor calidad de vida que los
hombres (2-6).
Hay muchos factores de riesgo para el
accidente cerebrovascular nicos en la mujer,
como el embarazo y las complicaciones del
embarazo, la anticoncepcin hormonal y la
terapia hormonal sustitutiva para los sntomas
de la menopausia. Otros factores de riesgo
son ms comunes en las mujeres que en los
hombres, como la hipertensin, la fibrilacin
auricular, dolor de cabeza tipo migraa con
aura, la depresin y el estrs psicosocial.
Con estos problemas en mente, se ha
desarrollado un esquema especfico segn el
sexo que consolida las recomendaciones para
la prevencin del ictus en las mujeres y las
pautas de prevencin primaria y secundaria
(7- 8) hacen hincapi en los problemas
especficos del estilo de vida con ms detalle
que las guas de prevencin cardiovascular
previamente publicados (9).

Factores de Riesgo para ACV

Hipertensin en mujeres no embarazadas
La hipertensin, el factor de riesgo ms
modificable ms para el accidente
cerebrovascular, es ms frecuente en las
mujeres que en los hombres (11). La
hipertensin es ms a menudo mal
controlada en mujeres de mayor edad; slo el
23% de mujeres frente a un 38% de los
hombres mayores de 80 aos tienen una
presin arterial menor de 140/90 mm Hg
(12).
Actualmente no existe ninguna evidencia de
que los tratamientos antihipertensivos afecten
de forma diferente la respuesta de la presin
arterial o la prevencin del ictus de acuerdo
al sexo, pero muchos ensayos de agentes
antihipertensivos no informan el anlisis
especfico del sexo para la eficacia o los
perfiles de efectos adversos.

Por otra parte, existen grandes brechas en la

evidencia acerca de las opciones apropiadas
de medicamentos, resistencia al tratamiento,
adherencia y acerca de los enfoques para el
tratamiento de la presin arterial por sexo
hormona-dependientes e independiente s(13).
Fibrilacin auricular
Las diferencias de sexo en la fibrilacin
auricular incluyen una mayor prevalencia y
un mayor riesgo asociado de episodios
tromboemblicos en las mujeres (14). El
efecto de esta epidemiologa se ha traducido
en el desarrollo de las calificaciones de riesgo
de los pacientes con fibrilacin auricular, con
un punto adicional determinado por el sexo
femenino en el CHA2DS2-VASc
(insuficiencia cardaca congestiva disfuncin
ventricular / izquierda, hipertensin, edad
75 aos, diabetes mellitus, tiempos / ataque
isqumico transitorio / tromboembolismo,

enfermedad vascular, edad 65 a 74 aos, la

categora sexo) puntuacin (15).
Por lo tanto, se recomienda el uso de
herramientas de estratificacin de riesgo que
dan cuenta de la edad y de las diferencias
propias de cada sexo en la incidencia de
accidente cerebrovascular.
Las mujeres, particularmente las mayores de
75 aos, deben ser examinadas de forma
activa para la fibrilacin auricular con la
medicin de la frecuencia del pulso y
electrocardiografa (clase I, nivel de
evidencia B). Tambin se sugiere el
tratamiento antiplaquetario para las mujeres
con fibrilacin auricular solitaria de 65 aos o
ms jvenes (13).
Migraa con aura
Las mujeres son cuatro veces ms propensas
que los hombres a tener migraa (16).
Aunque el riesgo absoluto de ACV asociado

con la migraa es bajo, la asociacin entre la

migraa con aura y el accidente
cerebrovascular parece ms fuerte en las
mujeres menores de 55 aos (17-18). La
frecuencia de la migraa tambin puede estar
asociada con accidente cerebrovascular (19).
Por lo tanto, sugerimos la reduccin de la
frecuencia de dolor de cabeza de la migraa
como una posible estrategia para reducir el
riesgo de accidente cerebrovascular, aunque
no hay evidencia de que las estrategias de
tratamiento especficas (por ejemplo,
bloqueadores de canales de calcio, bloqueantes, y frmacos antiepilpticos)
reduzcan el riesgo de accidente
cerebrovascular (13).
Dada la relacin sinrgica entre el
tabaquismo y la migraa con aura, le
recomendamos los tratamientos para dejar de
fumar y el asesoramiento a las personas que
fuman y tienen migraa. Por ltimo,
animamos a los mdicos a advertir a las

mujeres con migraa sobre el uso de

anticonceptivos orales (13).
Anticoncepcin Hormonal
El riesgo de accidente cerebrovascular entre
las mujeres que utilizan anticonceptivos
orales aumenta de forma exponencial
El uso de anticonceptivos orales es un factor
de riesgo para el accidente cerebrovascular en
las mujeres jvenes, lo que aumenta el riesgo
de 1,4 a 2,0 veces en comparacin con el de
las mujeres que no usan estos agentes (13). El
riesgo absoluto es bajo, aproximadamente 2
eventos por cada 10 000 mujeres por ao con
el uso de la formulacin de la dosis ms baja,
de acuerdo con un estudio reciente de
Dinamarca (20).
El riesgo de accidente cerebrovascular entre
las mujeres que utilizan anticonceptivos
orales aumenta de forma exponencial a partir
de 3,4 por 100 000 mujeres de 15 a 19 aos a

64,4 por 100 000 mujeres de 45 a 49 aos

(20).
Los factores que pueden aumentar an ms el
riesgo de accidente cerebrovascular incluyen
eventos tromboemblicos previos, la
hipertensin, el tabaquismo, la
hiperlipidemia, la diabetes y la obesidad. En
consecuencia, se recomienda identificar a las
mujeres con estos factores de riesgo y
aumentar los esfuerzos para manejar los
factores de riesgo modificables en aquellas
que usan anticonceptivos orales.
La gua tambin aborda las mutaciones
protrombticas y los marcadores biolgicos
que aumentan el riesgo de accidente
cerebrovascular de una manera sinrgica.
Los estudios muestran que los marcadores de
disfuncin endotelial, como el factor de von
Willebrand y ADAMTS13 (una desintegrina
y metaloproteinasa con el tipo
trombospondina 1), aumentan el riesgo de

accidente cerebrovascular ms de 10 veces en

las mujeres que usan anticonceptivos orales
en comparacin con aquellas que lo hacen no
(21).
Aunque muchas mutaciones protrombticas
aumentan el riesgo de accidente
cerebrovascular en las mujeres que usan
anticonceptivos orales, no se recomienda el
cribado para estas mutaciones antes de iniciar
la terapia anticonceptiva oral debido a su baja
prevalencia en mujeres por lo dems sanas,
especialmente en ausencia de antecedentes
familiares positivos (13) .
Se necesita investigacin adicional para
caracterizar mejor el riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrgico con el uso de
anticonceptivos orales, centrndose en las
mujeres mayores que pueden utilizar estos
agentes hasta la menopausia, los miembros de
los grupos minoritarios subrepresentados,
constitucin gentica, y la paridad. El estudio
de biomarcadores clnicamente disponibles,

tales como el factor de von Willebrand, se

justifica en poblaciones ms amplias de
mujeres.
Menopausia y terapia hormonal de
reemplazo
La menopausia, en particular la menopausia a
menor edad y el riesgo de accidente
cerebrovascular pueden estar relacionados,
pero la evidencia que define esta relacin es
inconsistente. Ya sean natural o quirrgica, la
asociacin de la menopausia con el riesgo de
accidente cerebrovascular es tambin incierta.
Sin embargo, el uso de la terapia hormonal en
mujeres posmenopusicas es un factor de
riesgo nico para el accidente
cerebrovascular en las mujeres.
En general, la terapia hormonal se asocia con
un mayor riesgo de accidente cerebrovascular
y no se recomienda para la prevencin
primaria o secundaria de esta condicin.

Todava quedan muchas lagunas en la

investigacin sobre la magnitud de los daos
y compensaciones entre los beneficios y los
riesgos de la terapia hormonal sustitutiva.
Estas lagunas se refieren al tratamiento de los
subgrupos de mujeres que estn en alto riesgo
de accidente cerebrovascular despus de la
menopausia; tratamiento de las mujeres que
estn al principio del perodo peri o
postmenopausia; y el momento ptimo, la
dosis, el tipo y la va de administracin que
podran mejorar la salud vascular (13).
Depresin y el estrs psicosocial
Varios estudios de cohortes y un metaanlisis han identificado a la depresin y al
estrs psicosocial como factores que
aumentan el riesgo de accidente
cerebrovascular incidente en un 25% a un
45% en las mujeres (22-24). El odds ratio
entre los estudios que incluan a hombres y
mujeres son similares a los de los estudios

que incluyeron slo hombres o slo mujeres,

por lo que es difcil establecer de forma
concluyente que las mujeres con estas
condiciones tengan un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular que los hombres.
Se necesita ms investigacin para entender
los subgrupos de mujeres en situacin de
riesgo, como a las que son tratados en
relacin con las que no reciben tratamiento, y
el mtodo de determinacin de la depresin y
del estrs psicosocial (13).

Estrategias de prevencin del ictus

Estilo de vida saludable
Es recomendable el asesoramiento para
mantener un peso saludable, comer una dieta
saludable, la abstinencia de fumar, la
actividad fsica regular, el consumo
moderado de alcohol, y las actividades e
intervenciones destinadas a lograr o mantener

la presin arterial normal, as como el

colesterol y los niveles de glucosa en sangre.
La gua pone de relieve el riesgo de accidente
cerebrovascular en varias condiciones de alto
riesgo, como la obesidad, la inactividad fsica
y el sndrome metablico, pero encontr
pocos datos que sugieran que estas
condiciones aumentan el riesgo de accidente
cerebrovascular de manera desproporcionada
en las mujeres.
Sin embargo, un reciente meta-anlisis de
estudios con ms de 750.000 personas y ms
de 12.000 accidentes cerebrovasculares
encontr que las mujeres con diabetes tienen
un 27% ms de riesgo relativo de accidente
cerebrovascular que los hombres diabticos
(25). Los mecanismos que subyacen a este
aumento del riesgo se desconocen, pero
pueden estar relacionados con un perfil de
riesgo cardiovascular ms adverso durante la
fase de pre-diabetes en las mujeres que en los
hombres (25).

Este meta-anlisis proporciona una prueba

ms de que el reconocimiento de los factores
de riesgo para el accidente cerebrovascular,
especialmente aquellos que pueden aumentar
de manera desproporcionada el riesgo en las
mujeres, es fundamental para prevenir el
accidente cerebrovascular.
Las intervenciones de estilo de vida
saludable, que incluyan actividad fsica
regular, dietas como la Enfoques
Alimenticios para Detener la Hipertensin
(DASH), la abstinencia de fumar, el consumo
moderado de alcohol (13), y el
reconocimiento y el tratamiento de la
diabetes, son muy importantes. Hasta que las
estrategias propias de cada sexo se pongan a
prueba, las recomendaciones para la
prevencin del ictus en trminos de
intervenciones de estilo de vida saludables
son las mismas para hombres y mujeres.
Estenosis carotdea

Las mujeres con estenosis carotdea

sintomtica (ictus isqumico o ataque
isqumico transitorio ipsilateral a la estenosis
carotdea) pueden ser menos propensas a
recibir endarterectoma carotdea que los
hombres (26). No se conoce que los
beneficios y los riesgos de la angioplastia
carotdea y de la colocacin de stents difieren
entre hombres y mujeres.
Los datos del estudio CREST
(endarterectoma carotdea Revascularizacin
Versus Stenting Trial) demostraron que las
mujeres asignadas al azar a la angioplastia y
colocacin de stent tuvieron una mayor
proporcin de eventos peri-procedimiento
que los hombres y una posible interaccin
entre la asignacin del tratamiento y el sexo
(p = 0,064) (27).
Hay diferencias sexuales claras en la placa de
la arteria cartida (las mujeres tienen menos
caractersticas inflamatorias) y un riesgo ms
alto de complicaciones peri-procedimiento

con endarterectoma por estenosis

asintomtica. Sin embargo, hoy no existen
evidencias que sugiere que las mujeres con
estenosis carotdea sintomtica o
asintomtica deben ser tratados mdicamente
contra quirrgicamente (con endarterectoma
o colocacin de stent de la arteria coronaria)
o de manera diferente a los hombres (13).
Por lo tanto, las recomendaciones de las
directrices son las mismas para ambos sexos.
Hay muchas lagunas en nuestra comprensin
del tratamiento especfico segn el sexo de la
enfermedad carotdea, por lo que se necesitan
ensayos futuros para determinar si la ciruga
es superior al tratamiento mdico agresivo en
mujeres con estenosis carotdea sintomtica.
Aspirina para la prevencin del ictus
No hay pruebas convincentes para sugerir
que una terapia antiplaquetaria en particular o
la dosis de esta terapia es ms o menos

beneficiosa en las mujeres que en los

hombres, pero la proteccin de la aspirina
pueden ser especfica para determinadas
enfermedades vasculares, sobre la base del
sexo.
Por ejemplo, los resultados de la WHS
(Mujeres Health Study), un ensayo de 100
mg de aspirina cada dos das versus placebo,
demostraron que la aspirina no reduce el
riesgo de infarto de miocardio o muerte por
causas cardiovasculares, pero s lo hicieron
respecto de la disminucin de accidentes
cerebrovasculares (en relacin de riesgo, [IC
95%, 0,69 hasta 0,99] 0,83), en especial en el
accidente cerebrovascular isqumico (riesgo
relativo, 0,76 [IC, 0,63 a 0,93]) (28).
Un meta-anlisis de la aspirina y la
prevencin primaria mostr que las mujeres
parecen estar protegidas por la AAS de un
accidente cerebrovascular, mientras que los
hombres estn protegidos de infarto de
miocardio (29). Sin embargo, el ATT

(antitrombticos Trialists) inform que no

hubo pruebas de una diferencia segn el sexo
en ninguno de los resultados vasculares
despus del ajuste para comparaciones
mltiples (30).
En consonancia con otras recomendaciones
publicadas, nuestra pauta sugiere considerar a
la aspirina en las mujeres mayores de 65 aos
si se controla la presin arterial y el beneficio
de la prevencin del accidente
cerebrovascular isqumico o infarto de
miocardio es mayor que el riesgo de sangrado
gastrointestinal y apopleja hemorrgica (13).
Si una mujer menor de 65 aos pueden
beneficiarse de la aspirina podra abordarse si
estuviera disponible una puntuacin de riesgo
especfica para el sexo.
Nuevas recomendaciones
Embarazo y Complicaciones
El riesgo de accidente cerebrovascular

durante el embarazo es bastante bajo

(alrededor de 34 por cada 100.000 partos)
(31), pero el riesgo es ms alto en el perodo
post-parto. Aunque la definicin tradicional
de un marco de tiempo despus del parto es
de 6 semanas, un estudio reciente mostr que
pueden ocurrir eventos trombticos hasta 12
semanas despus del parto (32).
La sospecha de un accidente cerebrovascular
o vasculopata post-parto (el sndrome de
encefalopata posterior reversible o el
sndrome de vasoconstriccin cerebral
reversible) o trombosis venosa cerebral debe
ser mayor para las mujeres que desarrollan
nueva aparicin dolor de cabeza, visin
borrosa, o convulsiones o cualquier signo o
sntomas neurolgicos durante el puerperio
(13).
Preeclampsia y Eclampsia
La preeclampsia se presenta en

aproximadamente el 5% de los embarazos. Se

define como la presin arterial alta en el
embarazo asociada con proteinuria (protenas
en orina 300 mg/24 h) o trombocitopenia,
disfuncin heptica, insuficiencia renal
progresiva, edema pulmonar, o nueva
aparicin trastornos cerebrales o visuales
(33).
El Congreso Americano de Obstetras y
Gineclogos (anteriormente el Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos)
public una gua actualizada (despus de
nuestro gua estaba en produccin) que
cambi los criterios para la preeclampsia para
incluir a las mujeres sin proteinuria si una de
las otras caractersticas multisistmicas
estaba presente (33).
Debido a la evidencia de que una historia de
preeclampsia se asocia con un riesgo 2 veces
mayor de accidente cerebrovascular y un
riesgo 4 veces mayor de hipertensin ms
adelante en la vida, se recomienda

documentar la preeclampsia como un factor

de riesgo (clase IIa, nivel de evidencia C)
(13).
Nuestra intencin es aumentar la conciencia
de que las mujeres con antecedentes de
preeclampsia probablemente se beneficiaran
de un cambio de estilo de vida y de la
evaluacin temprana del riesgo
cardiovascular y de las intervenciones
preventivas.
Aunque la evidencia de una asociacin entre
la preeclampsia y la hipertensin ms tarde
con el consiguiente riesgo de accidente
cerebrovascular es clara, la brecha actual en
el conocimiento es la identificacin de que
las mujeres con preeclampsia tienen estas
complicaciones. Se necesita ms
investigacin para entender los
biomarcadores u otras caractersticas que
puedan identificar a las mujeres con mayor
riesgo (13).

Hipertensin moderada en el embarazo

Otra nueva recomendacin es considerar el
tratamiento de mujeres con una presin
arterial sistlica entre 150 y 159 mm Hg o
una presin arterial diastlica de entre 100 y
109 mm Hg de nueva aparicin durante el
embarazo (clase IIa, nivel de evidencia B).
Esta recomendacin difiere de la de la
directriz del Congreso Estadounidense de
Obstetras y Gineclogos, que solo
recomienda el tratamiento de pacientes con
una presin arterial mayor de 160/110 mm
Hg (33). Nuestra nueva recomendacin se
basa en la evidencia de que el tratamiento de
la presin arterial moderadamente elevadas
leve en el embarazo se asocia con una
reduccin del 50% en el riesgo de
hipertensin grave (riesgo relativo, 0,5 [IC,
0,41 a 0,61]) (34).
Nuevos estudios o reanlisis de los datos

existentes utilizando la nueva definicin de

preeclampsia pueden ser tiles para evaluar el
beneficio del tratamiento de las elevaciones
leves a moderadas de la presin arterial
durante el embarazo. Aunque los
medicamentos antihipertensivos seguros y
eficaces se pueden utilizar durante el
embarazo, el riesgo para el feto tambin debe
ser considerado (13).
Conclusiones
Estas directrices ofrecen recomendaciones
para la prevencin del accidente
cerebrovascular en las mujeres haciendo
hincapi en los factores de riesgo que son
nicos o ms frecuentes. Es de destacar que
reconocemos muchas lagunas en la literatura
que limitan la capacidad de proporcionar un
fuerte nivel de evidencia a las
recomendaciones especficas por sexo.
Algunas puntuaciones de riesgo especficas

como la puntuacin de riesgo de Framingham

para el accidente cerebrovascular (35), toman
en cuenta el sexo, pero no permiten calcular
el riesgo en personas menores de 54 aos.
Las metas para nuestra pauta incluyen la
identificacin de factores de riesgo nicos y
facilitar el desarrollo de nuevas herramientas
propias de cada sexo para eliminar el riesgo
de accidente cerebrovascular.
Sugerimos que una evaluacin ms precisa
del riesgo de accidente cerebrovascular es
posible si se conoce que los acontecimientos
que ocurren en la edad adulta joven
aumentan el riesgo en la edad adulta, como la
preeclampsia, que se debe documentar con
ese fin.
Adems, los riesgos exclusivos de las
mujeres (el uso de anticonceptivos orales y la
terapia hormonal) y los factores de riesgo
establecidos que son ms prevalentes en las
mujeres de mayor edad (hipertensin y

fibrilacin auricular) deben ser reconocidos.

Esperamos que esta gua estimule la
investigacin adicional para determinar los
mejores enfoques para la prevencin del
ictus, tanto para hombres como para mujeres.