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Geriatría

ENARM - M'xi
Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición
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Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Ger1atr1a
. ,

Revisores
Darinel Navarro Pineda
Mariana Gamboa Esparza
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Autores
Carlos Nadim Toloza Salech
Darinel Navarro Pineda

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia .
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

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Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
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ISBN Geriatría: 978-84-17311-05-6


ISBN Obra completa: 978-84-17095-72-7
Depósito legal: M-29877-2017
Ger1atr1a
. ,

Manual CTO
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de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo (TO
• • Editorial
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.,
01 . Atenc1on ., .
gerontogenatnca...................................... 1 04. Valoración gerontogeriátrica
integral ................................................................................................ 8

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4.1. Evaluación biológica _ _ _ _ _ _ _ _ 10
02. Paciente anciano 4.2. Valoración farmacológica 1o
y paciente geriátrico .............................................................. 3 4.3. Valoración de la situación funcional 10
4.4. Valoración de la función psicológica o mental.... 14
4.5. Valoración del estado nutricional _ __ _ 16
03. Teorías del envejecimiento.................................... 6 4.6. Valoración de la situación social _ _ _ _ _ 17

3.1. Teorías estocásticas _ _ _ _ _ _ __ _ 6


3.2. Teorías no estocásticas _ _ _ _ _ _ __ 6
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,
Geriatría 1 1n di Ce

05. Síndromes geriátricos ................................... ................. . . 20 06. Vacunación en el anciano ........................................... 64


5.1. Incontinencia urinaria 20 6.1. Tipos de vacunas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 64
5.2. Incontinencia fecal 24 6.2. Vacuna neumocócica 64
5.3. Inestabilidad y caídas 25 6.3. Vacuna antiinfluenza 64
5.4. Inmovilidad 28 6.4. Vacuna del herpes zóster 65
5.5. Úlceras por presión 30 6.5. Vacuna de tétanos y difteria (Td) 65
5.6. Estreñimiento 33
5.7. Ma In utrición 34
5.8. Sarcopenia 39 Bibliografía 68
5.9. Síndrome confusional agudo {Delirium) . 41
5.10. Depresión 44
5.11. Demencia 47

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5.12. Alteraciones del sueño 53
5.13. Mareo, vértigo y síncope 55
5.14. Síndrome de fragilidad 56
5.15. Infección urinaria 57
5.16. Polifarmacia 59
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Geriatría

Atención gerontogeriátrica

Para una adecuada atención gerontogeriátrica es importante reconocer los niveles de atención
en salud que disponen los ancianos y sus familiares, los cuales recaen a nivel médico y social,
con el objetivo de lograr un envejecimiento activo y saludable. Además de identificar el equipo
multidisciplinario que apoya en la atención geriátrica integral.

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Desde que la geriatría se constituyó en especialidad (1946 en Inglaterra, Trabajo en equipo multidisciplinario (médico gerontólogo o geriatra,
1978 en España y 1981 en México), los pilares en que se basa la atención enfermera, trabajador social, fisioterapeuta, psicólogo, nutriólogo, li-
al paciente anciano son el servicio hospitalario, la medicina general y los cenciado en gerontología, gericultista, entre otros)
servicios sociales comunitarios. Tratamiento continúo del paciente mediante los diferentes niveles
de atención gerontogeriátrica.
Es importante conocer que la gerontología es una ciencia básica que estu- Atención primaria de salud, con bases en los cuidados preventivos
dia el envejecimiento de los seres vivos, estudiándose al margen de un plan y progresivos.
de estudios en una licenciatura o parte de un posgrado como es la geriatría.

La atención Gerontogeriátrica se define como "el conjunto de niveles asis- Atención en la salud
tenciales que, desde un punto de vista sanitario y social, debe garantizar la Prevención primaria.
calidad de vida de los ancianos dentro de su familia, medio habitual y la co- Asistencia hospitalaria:
munidad, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones - Unidades de hospitalización.
de enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan, logrando una - Consulta externa
- Centros de día.
máxima capacidad funcional y un mayor nivel de independencia posible''. La
- Programas de atención domiciliaria.
organización general de la atención gerontogeriátrica debe ser integral, con
Atención social
objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales (ver Tabla 1).
Cuidados en la comunidad.
Cuidados domiciliarios.
Cuidados residenciales.
La prevención primaria en los centros de día (también
llamados centros gerontológicos especializados) es el Coordinación sociosanitaria
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pilar para que el anciano tenga un envejecimiento Unidad de valoración gerontogeriátrica.


activo y exitoso, además de que disponen de un equi- Unidades de hospitalización.
po multidisciplinario en la atención integral al adulto - Unidad de agudos.
mayor. - Unidad de media estancia o recuperación.
- Unidad de larga estancia o crónicos.
- Unidad de psicogeriatría.
La geriatría dispone de instrumentos que la diferencia de otras especiali-
dades médicas, las cuales son: Centros de día.
Unidad de atención gerontogeriátrica domiciliaria.
Valoración integral del anciano (diagnóstico clínico, farmacológico,
funcional, mental, nutricional y social) Tabla 1. Niveles de atención gerontogeriátrica
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

gerontología biológica, psicogerontología, gerontología social,


1deas cI ave ,, gerontología clínica y geriatría,

" la Geriatría es la rama de la medicina interna que se dedica a " los centros de día o gerontológicos especializados son los lu-
los aspectos preventivos, clínico-terapéuticos y sociales de los gares en donde se realiza la promoción a la salud, protección
ancianos con criterios geriátricos, específica, detección precoz con su tratamiento oportuno y la
rehabilitación del anciano.
" El envejecimiento es un proceso heterogéneo e irreversible que
se inicia a partir de la fecundación y termina con la muerte. " El principal objetivo de la atención gerontogeriátrica es mejorar
la calidad de vida de los ancianos.
" la gerontología es ciencia del envejecimiento que fue plantea-
da en 1901 por Metchnicoff, existiendo diversas subdivisiones:

3) Programa de atención hospitalaria.


Casos clínicos 4) Cuidados residenciales.

Femenino de 83 años, con antecedente de diabetes melli- Masculino de 78 años, sin antecedentes. Refiere desde hace
tus e hipertensión arterial sistémica. Actualmente egresa 2 años con amnesia a hechos recientes y desde hace 6 meses
de hospitalización por haber presentado fractura de cade- tiene síntomas depresivos. ¿En qué unidad debe de referirse al
ra derecha, con tratamiento de colocación de prótesis de la paciente para su adecuado diagnóstico y tratamiento?
misma. ¿A qué nivel de atención debe de ser referida la pa-
ciente? 1) Consulta externa.
2) Centros de día.
1) Consulta externa. 3) Programas de atención domiciliaria.

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2) Centros gerontológicos especializados. 4) Unidad de psicogeriatría.
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01 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría

Paciente anciano
. . . ;

y paciente ger1atr1co

Es importante reconocer a los Anciano sano, es aquel que no padece enfermedad crónica, ni nin-
ancianos sanos, enfermos y gún grado de problemática funcional, ni social.
con riesgo, según los criterios Anciano enfermo, aquel que se encuentra afectado de una patología
de Baber y de la OMS. Además crónica, sin ser anciano de riesgo. De forma transitoria, se incluyen en
de identificar adecuadamente este grupo sujetos que están afectados por enfermedades agudas.

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el paciente anciano frágil y
Anciano en situación de riesgo, es aquel que presenta uno o más
geriátrico.
de los siguientes factores: patología crónica invalidante, haber sido
dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su do-
micilio, vivir solo, tener más de 75 años (aunque algunos autores
Es importante destacar que paciente anciano y paciente geriátrico no son consideran tener más de 80 años), padecer una situación de pobreza,
sinónimos. El primero hace alusión de forma exclusiva a la edad, aludiendo estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber
a los mayores de 60 años para países en vías de desarrollo y mayores de 65 perdido recientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un
años para los desarrollados. En el segundo, la edad no es el único ni, tal vez, año) y/o tener una enfermedad en fase terminal (ver Tablas 1 y 2).
el fundamental determinante para definir el concepto; en este caso, deben
tenerse en cuenta aspectos como la pluripatología, la presencia de incapa-
cidades físicas y/o psíquicas y los posibles problemas sociales asociados.
Actualmente el anciano frágil se reconoce en uno de
De forma genérica e independientemente de su edad, los ancianos se los principales síndromes geriátricos.
clasifican en uno de los siguientes grupos:

1. ¿Vive solo/ a?
2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si prec,,a ayuda?
3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal?
9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
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Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugieren situación de riesgo.
Tabla 1. Criterios de Baber

1. Edad avanzada (Son las personas de más de 80 años).


2. Vivir solo/ a.
3. Viudedad reciente (último año).
4. Hospitalización en los últimos tres meses.
S. Polimedicado (más de 3 fármacos).
6. Patología crónica invalidante (física o psíquica).
7. Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud.

La presencia de 'uno' o más de los 7 criterios será suficiente para considerar a persona mayor frágil o de alto riesgo.
Tabla 2. Criterios de la OMS
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La situación de estar en riesgo debe considerarse con relación a un alto menores de 75 años, pero es de alto riesgo en los mayores de 75 años o
grado de vulnerabilidad biopsicosocial, que puede determinar la institu- en ancianos con algún grado de incapacidad. La expresión máxima de
cionalización y/o una pérdida de la independencia del anciano. En esta si- un anciano en situación de riesgo es aquel que cumple con las caracte-
tuación, no todos los factores presentan el mismo peso específico, si bien rísticas de ser"personas mayores de 75 años, con varias enfermedades en
una gran parte de estos guardan relación entre sí. La soledad determina evolución, que tienden a la cronicidad e invalidez, con polifarmacia, un
por sí misma una situación de riesgo bajo en sujetos independientes y deterioro mental y/o problemática social asociada" (Ver Tabla 3).

Anciano Sano
Aquella mayor de 60 años (para países en vías de desarrollo) cuyas características biológicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su
edad cronológica.
El objetivo del tratamiento de la salud y la prevención.
Anciano enfermo

Aquella mayor de 60 años (para países en vías de desarrollo) que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad,
habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico.
El objetivo del tratamiento es asistencial, rehabilitador y preventivo.
Anciano frágil o de alto riesgo

Aquella persona mayor de 80 años o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las siguientes condiciones:
- Vivir solo.
- Viudedad reciente (menos de un año).
- Cambio de domicilio (menos de un año).
- Ingreso hospitalario (menos de un año).

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- Enfermedad terminal.
- Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes.
- Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: EVC con secuelas, 1AM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia.
- Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño, aseo, etc.
- Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación.
- Toma 3 o más fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos.
- Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-V).
- Depresión.
- Situación económica precaria o insuficiente.

El objetivo del tratamiento es la atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o
colaboración con los equipos de valoración y cuidados gerontogeriátricos.
Anciano geriátrico

Sería el que cumple 3 ó más de los siguientes requisitos:


- Edad superior a los 75 años.
- Presencia de comorbilidades relevantes y descontroladas.
- El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.
- Existe patología mental acompañante o predominante.
- Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud.

El objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación gerontogeriátrica especializada. Suponen el 30-35% de
los ingresos en el hospital.
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Tabla 3. Clasificación de los ancianos según riesgo y conducta a seguir

loga, psicogerontólogo, nutrióloga con enfoque del adulto


Ideas clave mayor, rehabilitador gerontólogo, gericultista y licenciado ge-
rontólogo.
" El equipo multidisciplinario geriátrico consta principalmente de
médico geriatra, enfermera geriatra, psicogeriatra, rehabilita- " La fragilidad en los ancianos engloba los siguientes aspectos:
ción geriatra y nutrióloga geriatra. comorbilidades incluyendo los síndromes geriátricos, polifar-
macia, inadecuada red de apoyo socio familiar, mala alimenta-
" El equipo básico multidisciplinario gerontológico debe de ción y una discapacidad física. Todos estos aspectos se identifi-
tener un médico gerontólogo o geriatra, enfermera gerontó- can mediante una valoración gerontogeriátrica integral.

02 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 02
Masculino de 93 años, la cual presenta en el último año in-
Casos clínicos fecciones urinarias recurrentes, incontinencia urinaria, poli-
farmacia, delirium y depresión. Tiene una adecuada red de
Femenino de 72 años, tiene como antecedente infarto agudo al apoyo sociofamiliar y económica. Acude a valoración médi-
miocardio, diabetes mellitus 2 en control, hipertensión arterial ca. ¿Cómo clasificaría a este paciente?
sistémica en control. Actualmente vive sola y presenta síntomas
de depresión desde hace 1 año. ¿Como clasificaría esta paciente? 1) Anciano sano.
2) Anciano enfermo.
1) Anciano sano. 3) Anciano frágil.
2) Anciano enfermo. 4) Anciano geriátrico.
3) Anciano frágil.
4) Anciano geriátrico.
En base al caso clínico anterior, ¿Qué profesional de la salud
es el indicado en tratarlo?
En base al caso clínico anterior, ¿cuál es tu forma de actuar?
1) Médico geriatra.
1) Enviarlo a un asilo de ancianos. 2) Médico gerontólogo.
2) Referirla a un centro gerontológico especializado. 3) Psicogeriatra.
3) Enviarlo a consulta externa de geriatría. 4) Médico internista.
4) Hospitalizarla en una unidad geriátrica.

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eriatrí_a_

Teorías del envejecimiento

acumulan a lo largo del tiempo. Se pueden considerar al genoma como


Se deben de aprender las principal protagonista y el ambiente juega también una parte importan-
principales teorías estocásticas te en los cambios observados. Estas son:
del envejecimiento.
Teoría de la regulación génica
Teoría de la programación genética

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Teoría de la acumulación de errores
Teoría del mensaje redundante
El envejecimiento es un proceso fisiológico asociado a un proceso natural Teoría de Hayflick
común a todos los seres vivos, que inicia desde la fecundación del ovulo con Teoría de los enlaces cruzados
el espermatozoide y culmina con la muerte del individuo. Además de que es Teoría de los telómeros y telomerasa
un proceso evolutivo personal, universal e intransferible, condicionado por Teoría inmunológica
variables extrínsecas de sexo, raza, higiene, hábitos tóxicos, entre otros. Teoría de los genes determinantes de la longevidad
Muerte celular apoptótica
Según Medvedev se han publicado cerca de 300 teorías sobre envejecimiento Teoría de la membrana
y hasta la fecha actual existen más de 2000 trabajos publicados sobre el mis- Teoría neuroendocrina
mo. Las primeras hipótesis sobre el envejecimiento se las debemos a Aristó- Teoría de la acumulación de productos de desecho (lipofuscina)
teles, quien dedicó su atención a los aspectos somáticos del envejecimiento. Teoría de los radicales libres

El avance de la medicina y la mejoría de la calidad de vida está producien-


do un aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra La teoría de los radicales libres o estrés oxidativo
sociedad; además, a medida que envejecemos ocurren dos fenómenos propone que el envejecimiento sería el resulta-
paralelos, una declinación fisiológica normal y un aumento en la preva- do de una inadecuada protección contra el daño
lencia de ciertas enfermedades. producido en los tejidos por los radicales libres,
entre ellos el radical superóxido (reacciones oxi-
dativas).
Existen dos tipos de teorías del envejecimiento, las estocásticas y las no
estocásticas (determinalistas).

3.2. Teorías no estocásticas


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La teoría de los telóremos y telomerasa consiste en


que cada vez que una célula se divide, se va acortan-
do el telómero hasta no permitir una nueva mitosis, Las no estocásticas o deterministas son las que suponen que el envejeci-
sin poder presentarse el efecto de la telomerasa (pre-
miento estaría predeterminado. Estas teorías proponen que el envejeci-
viene el acortamiento).
miento sería la continuación del proceso de desarrollo y diferenciación,
y correspondería a la última etapa dentro de una secuencia de eventos
codificados en el genoma. Sug ieren que una serie de procesos del enve-
3.1. Teorías estocásticas jecimiento están programados innatamente dentro del genoma de cada
organismo. Estas son:
Teoría del marcapaso.
Las estocásticas afirman que el proceso de envejecimiento sería el re- Teoría de la capacidad replicativa finita de las células.
sultado de la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se Teoría evolutiva.
Geriatría 1 03
" Existen al menos cuatro importantes edades en el envejeci-
Ideas clave / miento: cronológica, biológica, social y psicológica.

" El envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma " La edad cronológica va desde el nacimiento hasta la edad actual.
uniforme en los diferentes individuos de una misma especie, ni
tampoco en los distintos órganos de una misma persona. Es ca- " La edad biológica tiene en cuenta los cambios físicos y bioló-
racterísticamente heterogéneo. gicos que se van produciendo en las células, tejidos, órganos y
sistemas.
" El envejecimiento activo y saludable según la OMS se define
como el proceso en que se optimizan las oportunidades de sa- " La edad social se mide por el ajuste del adulto mayor a los este-
lud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida reotipos y valoraciones normativas de cada sociedad.
de las personas a medida que envejecen.
" La edad psicológica define a la vejez en función de los cambios
" El envejecimiento activo permite que las personas realicen su cognitivos, afectivos y de personalidad a lo largo del ciclo vital.
potencial de bienestar físico, social y se centra en los adultos
mayores y en la importancia de dar una imagen pública positiva " En la práctica, lo que realmente importa es la edad biológica de
de este colectivo. la persona, y no su edad cronológica.

3) Realizar hábitos de vida saludable, físicos y mentales, mediante


Casos clínicos el apoyo de1 personal gerontológico.
4) Apoyarse con un abogado para legislar políticas públicas de su
Femenino de 64 años, la cual tiene como antecedentes alco- comunidad.
holismo y tabaquismo desde la juventud, además de hiper-
tensión arterial sistémica. Se encuentra preocupada porque

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quiere tener un envejecimiento saludable. ¿Cuál es la indica- ¿Cuál es una de las principales teorías estocásticas en el pro-
ción más adecuada que usted recomendaría? ceso del envejecimiento?

1) Uso de tratamiento antienvejecimiento en clínicas médicas es- 1) Telómeros y telomerasa.


pecializadas gerontológicas. 2) Evolutiva redundante.
2) Aplicación de vitaminas antioxidantes y revitalizadores por mé- 3) Marcapaso.
dico geriatra certificado. 4) Covalente.
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Geriatría

Valoración gerontogeriátrica
integral

Se debe de identificar las principales escalas o instrumentos para detección de los principales
síndromes geriátricos, realizándose mediante la valoración gerontogeriátrica integral,
ENARM principalmente en el área funcional y mental. También se debe de conocer las principales escalas
de riesgo de ulceras por presión y la de sobrecarga del cuidador.

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La valoración gerontogeriátrica integral (VGGI) o Comprensive Geriatric Nutricional. Valora el estado anatómico y funcional del sistema di-
Assessment (CGA) es un instrumento diagnóstico-terapéutico que con- gestivo, emitiendo una valoración global subjetiva nutricional para
siste en la valoración de los problemas biológicos, farmacológicos, men- brindar una dieta adecuada e individualizada.
tales, funcionales, nutricionales y sociales de los ancianos, para conseguir Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructural y
un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. percibido por el anciano, de apoyo social no familiar y de apoyo
La VGGI, junto a la atención gerontogeriátrica (ver Tabla 1) y el trabajo en social formal. Para algunos autores, la valoración gerontogeriátri-
equipo multidisciplinario, forman el trípode sobre el que se sostiene la ca debe incluir el examen por un profesional de las condiciones
atención geriátrica de los ancianos frágiles. del domicilio. En los apartados siguientes se detallan junto al texto
algunos de los muchos cuestionarios e índices empleados en la
Sus objetivos son proporcionar las bases para programas de atención in- valoración integral.
terdisciplinares, buscar y estudiar problemas psicosociales y de salud no
diagnosticados previamente, estratificar el riesgo de futura morbimorta-
lidad, desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas tera-
La valoración gerontogeriátrica integral comprende la
péuticos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia, reducir valoración de las 6 esferas o áreas: biológica, farma-
el uso innecesario de recursos asistenciales y, por último, aumentar los cológica, funcional, mental, nutricional y social.
años de vida activa y saludable.

La VGGI permite encontrar la mayoría de los problemas de salud, funciona-


les, mentales, nutricionales y sociales en cada anciano de manera individual y, Beneficios hallados en múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
como consecuencia, permiten iniciar una serie de medidas terapéuticas inte- Disminución de las tasas de ingresos en residencias de ancianos.
Disminución del uso de los medicamentos.
grales para manejar dichos problemas. La eficacia de la valoración gerontoge-
Disminución de los costos anuales de la atención médica.
riátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastada en la disminución Disminución de las tasas de mortalidad.
de la morbimortalidad, de los ingresos hospitalarios, de la institucionalización Mejora en la precisión diagnóstica.
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definitiva y en la mejora de la calidad de vida del anciano (ver Tabla 1). Mejora de la capacidad funcional.

La VGGI se basa en la realización de una valoración profunda de las si- Beneficios hallados con menos frecuencia.
Disminución del uso de servicios hospitalarios.
guientes áreas (ver Tabla 2): Disminución del uso de los servicios de urgencias.
Biológica: valora el estado de cada sistema del organismo, sus déficits y Disminución de las tasas de mortalidad a corto plazo.
capacidades potenciales. Recoge los medicamentos que consume habi- Mejoría de la satisfacción del paciente.
tualmente el paciente y detecta sus reacciones adversas a los fármacos. Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas externas.
Funcional: valora el grado de dependencia en la realización de las Mejoría en las buenas prácticas sobre la prescripción de fármacos.
actividades básicas, instrumentadas y avanzadas de la vida diaria.
Beneficios a largo plazo identificados a los dos años.
Mental: valora la situación cognitiva, afectiva, personalidad, proble- Menos estancias permanentes en residencias de ancianos.
mas sexuales y del sueño de la persona mediante una entrevista es- Mejora de la supervivencia sin ninguna disminución de la calidad de
tructurada, con la utilización de diferentes escalas, incluye la valora- vida.
ción del impacto de los problemas de salud en la vida del anciano y Aumento de la capacidad funcional independiente.
las preferencias sobre los tratamientos. Tabla 1. Beneficios de la valoración gerontogeriátrica integral
Geriatría 1 04
Datos biomédicos Datos mentales
Diagnósticos médicos (enfermedades o síndromes) actuales y pasados, Función cognitiva, utilizando alguna prueba para la detección precoz del
señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad deterioro de la memoria y otras funciones superiores:
biológica del paciente y sobre su esperanza de vida. - Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein.
Riesgos de úlceras por presión Mini Examen Cognoscitivo (MEC) modificado por Lobo.
Escala de Norton Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer.
- Escala de Braden - Bergstrom Evaluación cognitiva Montreal (MoCA).
- Escala de Arnell Set-Test de lsaacs.
- Escala de Nova 5 Test del dibujo del reloj de Shulman.
- Escala de Emina Test de Hodkinson.
- Escala Waterlow Test del informador (TIN).
- Escala de demencia de Blessed.
Medicamentos utilizados, incluyendo la duración de su utilización y sus
efectos secundarios o reacciones adversas.
Función afectiva, incluyendo búsqueda de depresión, ansiedad, paranoia
Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina o niveles de o alucinaciones, y el tipo de personalidad:
cistatina C en sangre).
- Escala geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage.
- Función hepática completa incluyendo determinaciones de proteínas
- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).
en sangre.
- Escala de ansiedad de Taylor.
- Vacunaciones: Gripe, neumococo, tétanos.
- Escala de ansiedad psíquica y somática de Hamilton.
- Instrumentos para detectar la prescripción inadecuada que propicie
reacción adversa a los medicamentos: Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton.
STOPP/START (Screening Tool of Older Person's s potentiality Escala de ansiedad de Zung.
inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to Inventario de depresión de Beck.
RightTreatment) - Test de screening del trastorno por somatización de Othmer y de

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> Criterios de Beers Souza.
> PAi (Prescribing appropriateness lndex) - Escala de CAM (Confusion Assesment Method), destinado al
> IPET (lmproved Prescribing in the ElderlyTools) diagnóstico de delirium
> Criterios de Zhan
Capacidad de adaptación.
> Consenso de panel expertos francés
> NORGEP (Norwegian General Practice)
Datos nutricionales
> MAi (Medication Appropriateness lndex)
Eva luar la dieta, apetito, dentadura, medicamentos anorexigénicos,
> AOU (Assessment of Underutilization of medication tool)
cambios en el peso, parámetros antropométricos y bioquímicos.
- Examen mínimo del estado nutricio (MNA)
Datos funcionales
Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas
Valoración de la masa muscular mediante análisis bioquímicos, de
(alimentación, baño, vestido ...).
bioimpedancia, DEXA, TAC y RMN.
- fnd ice de Katz.
- Índice de Barthel.
Datos sociales
- Escala de Incapacidad física de la Cruz Roja (EFCR).
Capacidad de relación social, incluyendo existencia y relación de
pareja, relación con la familia y amigos, existencia de algún confidente,
Capacidad para realizar AVD instrumentales (cuidado de la casa, aceptación de la ayuda.
compras, medicamentos, dinero...).
Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de
- Escala de Lawton y Brodie. soporte organizado, entorno social.
- Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit
Capacidad para realizar AVO avanzadas (profesionales, culturales,
lúdicas...).
Medios económicos, vivienda, barreras arquitectónicas, acceso a los
Trastornos de la marcha y equilibrio (riesgo de caídas). servicios sociales y sanitarios
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> Test de Podsiadlo "Up & Go" para valorar caídas. Necesidades percibidas
> Valoración directa de la movilidad y equilibrio de Tinetti. - Cuestionario OARS-MFAQ.
- Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC.
Función perceptiva, incluyendo audición, visión, habla.
- Cuestionario de Apgar-Familiar (Smikstein).
- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.
- Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

Escala de valores
Incluyendo directrices avanzadas para el caso de pacientes terminales.
Voluntad anticipada notariada
Cuidados paliativos
- Intervención tanatología

Tabla 2. Datos que debe recoger la evaluación gerontogeriátrica integral


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

4.1. Evaluación biológica 4.3. Valoración de la situación


funcional
Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y
de la exploración física, pero es deseable disponer de un modelo proto- La dependencia en la realización de las act ividades de la vida diaria (AVO)
col izado que evite omisiones importantes. Debe incluir los diagnósticos básicas e instrumentales es uno de los mejores indicadores del estado de
actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos, indicando su dura- salud, predictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asisten-
ción y su posible impacto sobre la capacidad funcional, los datos nutricio- ciales de cualquier naturaleza.
nales, así como una completa historia farmacológica.
Dentro de la valoración funcional, debemos destacar las actividades de la
vida diaria básicas (AVDB), las actividades de la vida diaria instrumentales
(AVDI) y la movilidad. La valoración de la función física debe realizarse de
En el área biológica se determinan los antecedentes
forma conjunta y jerarquizada, entendiendo que los sujetos que tienen
de enfermedades, síndromes geriátricos, signos vi-
tales actuales, hallazgos de la exploración física, y deterioro de las AVO básicas deben presentar deterioro de las instrumen-
los estudios de laboratorio y gabinete actualizados. tales, dado que estas últimas precisan de una integración neurosenso-
rial más compleja. Una evaluación correcta identifica áreas deficitarias,
que no son evidentes con la evaluación tradicional, de modo que, dentro
Es imprescindible un profundo conocimiento de los cambios normales de la valoración funcional, será importante detectar de forma temprana
relacionados con el envejecimiento para poder comprender los hallaz- aquellos déficits que son predictores de incapacidad (ejemplo: las dificul-
gos: aparecen cambios en la configuración general del cuerpo (pérdida tades leves-moderadas en la movilidad, expresadas como incapacidad
de la estatura, redistribución del tejido adiposo, pérdida de masa mus- para andar recorridos cortos, actúan como productoras de las caídas y del
cular, pérdida del contenido total de agua ... ), se producen modificacio- deterioro en otras AVO instrumentales), dado que identificar la causa de
nes en la pared arterial (con modificaciones en la capacidad de apor- esta limitación será imprescindible para su tratamiento.

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tar sangre a los distintos tejidos, aparición la respuesta de los distinto
receptores (barorreceptores, hormonales, nerviosos .. .), modificaciones Las AVO básicas son aquellas que engloban las capacidades de autocui-
en el sistema de regulación hidroelectrolítica y el sistema inmunológi- dado más elementales de la función física; son las últimas en perderse
co. (la pérdida se produce de forma habitualmente ordenada e inversa a su
adquisición en la infancia) y las primeras en recuperarse después de un
deterioro funcional. Su valoración es extremadamente importante en los
4.2. Valoración farmacológica ancianos incluidos en programas de visita domiciliaria, así como en aque-
llos institucionalizados, hospitalizados o en proceso de rehabilitación.
Cuando el déficit funcional del anciano es muy alto, estas escalas no son
Es importante valorar individualmente a cada anciano, debido a sus múl- sensibles a pequeños cambios en la evolución, por lo que deberían ser
tiples factores en la respuesta, además de los cambios biológicos que completadas con descripciones específicas de las funciones que se mo-
trae el envejecimiento están directamente relacionadas con la utilización difican. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice
de los medicamentos. Se reconocer que hasta en 94% de los adultos de Katz (ver Tabla 3), que valora de forma dicotómica las funciones, de
mayores tiene polifarmacia (uso o consumo de 3 o más medicamentos forma que clasifica a las personas en 8 categorías según su grado de de-
simultaneamente), y se estima que la aparición de reacciones adversas pendencia. La escala de Barthel (ver Tabla 4) y la escala de autocuidado
a medicamentos (RAM) se presentan hasta en un 25% de los ancianos, de Kenny, son también escalas que valoran la dependencia en la reali-
aumentando exponencialmente la probabilidad de las RAM conforme zación de las AVO básicas y su principal aplicación se encuentra en los
avanza la edad. centros de rehabilitación.

Estas RAM no solamente se presentan en los medicamentos procesados,


también incluyen los suplementos, vitaminas, hierbas, homeopáticos, ali- Las escalas que evalúan las actividades básicas de
mentos y cualquier otra sustancia que tenga algún principio activo. Sien- la vida diaria que dan un resultado cuantitativo es
do muy importante preguntarle al paciente y a sus cuidadores la ingesta la de Barthel, y la de un resultado cualitativo es la
de Katz.
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o aplicación de medicamentos en el último mes, debido a los medica-


mentos de depósito o las resistencias bacterianas.
Las AVO instrumentales son actividades más complejas y, por consiguiente,
la incapacidad suele ser más precoz, constituyéndose con frecuencia en
Los principales grupos de fármacos que producen re- marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Su valoración
acciones adversas mortales en los ancianos son los puede ser más difícil, en la medida que se t rata de actividades para las que
que actúan a nivel neurológico (incluyendo medica- no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas como los cuidadores
mentos psiquiátricos) y cardiovascular.
primarios. La escala más utilizada es la de Lawton y Brody del Philadelphia
Geriatric Center (ver Tabla 5). Tiene una parte que evalúa las actividades
Es importante conocer los factores de incumplimiento al tratamiento básicas y otra que evalúa las instrumentadas. Algunas de estas actividades
prescrito, preguntándole siempre al cuidador primario, como son los que se evalúan, todavía tienen la connotación de ser más frecuentemen-
económicos, cognitivos, físicos, soledad, entre otros; debido a que el 50% te realizadas por el sexo femenino (tareas del hogar) y otras por el sexo
de los ancianos no consume el medicamento como se le ha indicado y el masculino (asuntos económicos) que podrán influir en el resultado de la
46% consume medicamentos no prescritos. evaluación. Se puntúa de 8 a O, siendo 8 la mayor independencia.

04 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 04
El índice de independencia en Actividades de la Vida Diaria está basado en Vestido.
una evaluación de la independencia funcional del anciano en el baño, vestido, Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa,
ir al servicio, traslado, continencia y la alimentación. En esta tabla se muestran incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarse los
definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional. zapatos.
l. Independencia en las seis actividades. Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido.
2. Independencia en todas excepto una de estas actividades.
3. Independencia en todas excepto baño y otra actividad. Ir al servicio.
4. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad. Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo.
5. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra Arregla sus ropas. Limpia los órganos de excremento (puede manejar
actividad. su propio orinal, aunque sólo por la noche). Puede o no utilizar apoyo
mecánico.
6. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y
otra actividad. Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilizar el
servicio. Traslado.
7. Dependencia en las seis actividades.
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo,
8. Dependencia en al menos dos actividades, pero no clasifica bles como C,
aunque use apoyo mecánico.
D, E,oF.
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza
desplazamientos. Continencia.
Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa
excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa en su estado Independencia: control vientre y vejiga.
actual y no en su capacidad. Un anciano que rehúsa ejecutar una actividad Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control
se considera que no la ejecuta, aunque sea capaz. total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales.

Baño (ducha o baño). Alimentación.


Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortarla
baña él mismo entero. carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se
Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. excluyen de la evaluación).

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Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo. Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda.

Tabla 3. Indice de Katz de AVO (Katset al, 1963)

--
Comer
Actividad básica de la vida diaria
Totalmente independiente
Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc.
Dependiente
---10
5
o
Usar el
retrete
Actividad básica de la vida diaria
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa
Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo
Dependiente
- 10
5
o
Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño 5 Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama 15
Dependiente Mínima ayuda física o supervisión 10
Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la 1O Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin 5
ropa, abotonarse, atarse los zapatos ayuda
o
Dependiente
Necesita ayuda 5 Deambular Independiente, camina solo 50 metros 15
Dependiente Necesita ayuda física o supervisión para 10
Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, 5 caminar 50rn 5
peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
Dependiente o Independiente en silla de ruedas sin ayuda o
Deposiciones Continente 1O Dependiente
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia 5 Escalones Independiente para subir y bajar escaleras 10
o necesita ayuda para administrarse supositorios o
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lavativas
Incontinente Necesita ayuda física o supervisión 5
Micción Continente o es capaz de cuidarse de la sonda 10 Dependiente o
Ocasionalmente, máximo un episodio de 5 Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria: Alimentación, lavado,
incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar de vestido, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso del cuarto de baño,
la sonda transferencias cama-silla, deambulación, escaleras. Se puntúa de 100 a O,
siendo 100 la mayor independencia y O la mayor dependencia.
Incontinente o
Punto de corte:
<20: Dependencia total.
20-35: Dependencia grave
40-55: Dependencia moderada.
>60: Dependencia leve
100: Independiente.

Tabla 4. índice de Barthel


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

A. Capacidad para usar el teléfono:


1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc.
2. Marca unos cuantos números bien conocidos ............................. .. ............... .. ..................... ... ...................... .. ................... ..
3. Contesta el teléfono, pero no marca . .. . . . . . .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. . . .. .. .. .. . .. . . . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. . . . .. .. .. .. .. . .. .. . .. . . . .. . . . .. . 1
4. No usa el teléfono en absoluto ... .... ................................................... .. .. ..... ..................... .. .... ..... .. ............ ... ... ......... o

B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia .. . . . . .•. . .. . .. . . . . . .. . . . .. . . . . .. .. .. .. .. . . . .. .. . .. .. . . .. .. .. . .. .. . . . .. . . . .. . .. . .. .. . .. .. . .. . . .. . . .. . .. . 1
2. Compra con independencia cosas pequeñas . .. . . . .. .. . . . . .. . .. . .. . . . . .. . . . . .. . . .. .. . .. . . .. . . . .. .. . . .. .. . . .. .. .. . .. .. . .. . . . . .. . . .. .. .. . .. . . .. .. . .. .. . . .. .. . O
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra.................. ... ................................ .. . . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . . .. .. . .. .. . ... .. . O
4. Completamente incapaz de ir de compras. .. . . . . .. .. . . . .. .. . . . .. .. . .. . . .. . . . . .. . . .. . . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . . .. . . . .. .. . .. .. .. . .. .. . . .. . . .. .... . .. .. . .. . . . . .. . .. .. .. . O

C. Preparación de la comida:
l. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia .. . . . . .. . . . . .. .. . .. .. . .. .. .. .. . . .. . . . . .. . . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. . . 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ........................................................ ............................................. O
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada o
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida o

D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ....... ..... ... . ...... ........ .... .... ......... . ...... .............. .
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ...................... .. .. ... ........ ... .... .. .. .. .. ................ .. .. ........... .

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3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . .. .. . .. . . . .. . .. . . .. . . . . O
S. NO participa en ninguna tarea doméstica .................................. o

E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal .......... ... ....................... ... ...................... .. .......................................... ... .
2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc.............. . . . . . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado . . . . . . . . . . .. .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . .. . . . . . . . . .. .. . . .. . . . . O

F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ......... .
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona. . .............................. .... ............................................... 1
4. Sólo viaja en taxi Oautomóvil con ayuda de ...... ... ..................... .. ....................... ..................... .. ....................... o
S. No viaja en absoluto . ............ .. ...... ........... ... ...... .. .................... ......... .. ............ .. ........ ... ........ ............. ........ o

G. Responsabilidad sobre la medicación:


1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ............................................................... 1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a horas separadas. .............................. .. o
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación ...... .. ................. .... .. o
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H. Capacidad de utilizar el dinero:


1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco),
recoge y conoce sus ingresos .. . . . .. .. . . .. . . . . . .. .. . . . . .. . . . .. . .. . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. .. . . .. .. . . . .. .. . . .. .. . .. .. . . .. . . . . . .. . . . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . . 1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . 1
3. Incapaz de manejar dinero . . .. . . . . .. . .. .. . . . .. . .. .. . . . .. .. . . . . .. . . . .. .............................................. .. .................... .. .......... O

Puntuación máxima de 8: Independencia

Tabla 5. fndice para las actividades instrumentales de la vida diaria (PHILADELPHIA GERIATRIC CENTER, LAWTON Y BRODY.1969)

Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda que ello re- Functional Ambulation Classification (FAC) y la de Daniels que evalúa la
quiere, existe una escala global de incapacidad, desarrollada en el Hos- fuerza muscular de extremidades a nivel proximal y distal, con resulta-
pital de Cruz Roja de España (ver Tabla 6), que valora de O (normal) do de esta última de O (ausencia de contracción) a 5 (movimiento con
a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. Otra escala es la resistencia máxima).

04 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 04
Grados de incapacidad física
O. Totalmente normal. Realiza las actividades dela vida diaria. Deambula con alguna dificultad.
2. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar.
3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinente habitual.
S. Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería.

Grados de incapacidad psíquica.


O. Totalmente normal.. Algunas "rarezas'; ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Se puede hablar con él sin dificultad.
2. Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, pero no perfecta. Conoce bien a las personas, aunque a veces olvide alguna cosa, Trastornos de
carácter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia ocasional.
3. Desorientación. Imposible mantener una conversación lógica. Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas que no parecen
explicables, a veces o a temporadas. Frecuente incontinencia.
4. Desorientación. Claras alteraciones menta les que la familia o el médico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o total.
S. Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc. Vida vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.
Tabla 6. Esca las de Cruz Roj a de incapaci dad física y menta l.

Para evaluar la estabilidad de la Marcha y Equilibrio, existe una escala valida-


En todos los ancianos se debe de evaluar las ac- da en los ancianos llamada Tinetti. El objetivo de esta evaluación es estable-
tividades de la vida diaria, la fuerza y la marcha cer el riesgo de caídas. Está integrado por 16 preguntas o ítems y la puntua-
- equilibrio. ción va de Oa 2, con un máximo de 28 puntos, 12 puntos pa ra marcha y 16
para equilibrio. Se califica con Osi la tarea o actividad no la realiza o es ines-
table, 1 si necesita ayuda o titubea y 2 si la ejecuta sin dificultad (Tabla 7).

1. Equilibrio sentado Marcha (el paciente está de pie; debe caminar a lo largo, inicialmente con su

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paso habitual, luego con un paso más rápido pero seguro. Puede usar auxilios)
Se inclina o se desliza de la silla o 1O. Inicio de la deambulación (inmediatamente después de la partida)
Está estable y seguro Con cierta inseguridad o más de un intento O
2. Levantarse de la silla Ninguna inseguridad
Es incapaz sin ayuda o 11. Longitud y altura de paso
Se debe ayudar con los brazos Pie derecho
Se levanta sin usar los brazos 2 Durante el paso el pie derecho no supera al izquierdo O
3. En el intento de levantarse El pie derecho supera al izquierdo 1
Es incapaz sin ayuda O El pie derecho no se levanta completamente del suelo O
Es capaz, pero necesita más de un intento 1 El pie derecho se levanta completamente del suelo
Es capaz al primer intento 2 Pie izquierdo
4. Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos) Durante el paso el pie izquierdo no supera al derecho O
Inestable (vacila, mueve los pies. Marcada oscilación del tronco) O El pie izquierdo supera al derecho 1
Estable gracias al bastón u otro auxiliar para sujetarse 1 El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo O
Estable sin soporte o auxilio 2 El pie izquierdo se levanta completamente del suelo
5. Equilibrio de pie prolongado 12. Simetría del paso
Inestable (vacila, mueve los pies. Marcada oscilación del tronco) O El paso derecho no se parece igual al izquierdo O
Estable, pero con base de apoyo amplia (maléolos mediales El paso derecho e izquierdo parecen iguales
mayor a 10cm) o usa auxiliar
Estable con base de apoyo estrecha sin soporte o auxilio 2 13. Continuidad del paso
6. Romberg sensibilizado (con los ojos abiertos, pies juntos, empujar Interrumpido o discontinuo (detenciones o discordancia entre O
levemente con una palma de la mano sobre el esternón del sujeto los pasos)
en 3 oportunidades)
Comienza a caer o Continuo
Oscila, pero se endereza solo 1 14. Trayectoria
Estable 2 Marca desviación o
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7. Romberg (con los ojos cerrados e igual al anterior) Leve o moderada desviación o necesita auxilio 1
Inestable o Ausencia de desviación y de usos de auxilio 2
Estable 15.Tronco
8. Girar en 360º Marcada oscilación o
Con pasos disminuidos o movimiento no homogéneo o Ninguna oscilación, pero flecta rodillas, espalda y abre brazos
durante la marcha
Con pasos continuos o movimiento homogéneo Ninguna oscilación ni flexión ni uso de brazos o auxilio 2
Inestable (se sujeta, oscila) o 16. Movimiento en la deambulación
Estable Los talones están separados o
9. Sentarse Los talones casi se tocan durante la marcha
Inseguro (equivoca distancia, cae sobre la silla) o Punta ·e marcha
Usa los brazos o tiene movimiento discontinuo)
Seguro, movimiento continuo
Puntaje de equilibrio
Tabla 7. Valoración directa de la marcha y el equilibrio de Tinetti
1
2
.
.;
Suma de puntajes de marcha y equilibrio
Manual CTO de Medicina y Cirug ía, 3.ª edición

4.4. Valoración de la función 1. ¿Cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)?


2. ¿Qué día de la semana es hoy?
psicológica o mental 3. ¿Dónde estamos ahora?
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
4a. ¿Cuál es su dirección? (Preguntar si no tiene teléfono)
Llamamos función cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de realizar 5. ¿Qué edad tiene?
funciones intelectuales de forma suficiente para permitir el papel socia l 6. ¿Dónde nació?
7. ¿Cómo se llama el presidente del país?
normal del individuo.
8. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del país?
9. ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
La valoración de la función cognitiva se puede llevar a cabo desde dos 1O. Reste de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al número 2.
puntos de vista: general o de cribado, y especializado. La evaluación de Cada error suma un punto, 3 o más puntos sugieren deterioro cognitivo.
cribado es un tipo de evaluación breve, que permite inferir la posible exis- Se permitirá un error más, si el anciano sólo tiene estudios primarios. Se
tencia o no de un deterioro cognitivo. El valor fundamental de esta valo- permitirá un error menos si el sujeto tiene estudios secundarios o más.
ración general es su capacidad de detectar deterioros en su fase precoz Tabla 8. Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeiffer
(que es precisamente aquella en la que mayor éxito puede esperarse de
cua lquier intervención terapéutica) y discernir ésta de la involución normal Otro test de aplicación directa ampliamente utilizada es el Mini Examen
o de otros procesos que se le asemejen (causas del deterioro cognitivo Cognoscitivo desarrollado por Folstein (ver Tabla 9). Ambos son muy
leve). Dentro de los diferentes test de aplicación directa (heteroadministra- sencillos de utilizar, rápidos y moderadamente sensibles en la detección
da), uno de los más sencillos es el de SPMSQ de Pfeiffer (ver Tabla 8), que del deterioro cognitivo. Ninguno es capaz de detectar deterioros muy in-
tiene sólo diez preguntas (el test de Hodkinson, muy parecido al anterior, cipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas con un nivel
requiere una aceptable agudeza visual, por cuanto se pide al paciente que educativo muy alto o muy bajo, y en las poblaciones específicas como los
reconozca dos personalidades públicas por fotografías). pueblos indígenas debido a la barrera en su idioma.

Nombre y apellidos ........................................................................... Edad .... ... ..... ... ... Ocupación ........................... .. ............ ... .

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Escolaridad .......................................... Examinado por ....................................... .. ....................... ...... .... ........ ..... .. ......... .. .... ... .
Orientación (1 Opuntos)
Temporal:"Dígame el Día_.Fecha_.Mes_ Estación_.Año_ ... ............ ... .. ..... ......... .... ................. ...... ..... ... .............. .. ....... .5)

Espacial: "Dígame: ¿En dónde estamos?_ Planta_ Ciudad_ Estado_ País__ ................... •. ..................................... ..... ... .. ....... (5)

Fijación (Recuerdo inmediato) (3 puntos)


"Repita estas tres palabras: 'Flor-Auto-Nariz' (Repetirlas hasta que las aprenda ............................ ...................................... .......... ... ..... (3)

Atención y cálculo (5 puntos)


"Si tiene 100 pesos. y me va dando de 7 en 7 ¿Cuántas les van quedando (93, 86, 79, 72, 65)? ............ ... .. ............ ....................... ... ........... (5)
Si el paciente no puede, pídale que deletree la palabra "MUNDO' de atrás hacia adelante ............ ... ........... .............................................. (5)

Memoria (3 puntos)
"¿ Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?' .. .... ... .... ................. ............................ ..... .... .. .... ............ .. ... ........................ (3)

Lenguaje y construcción (9 puntos)


Nominación: Mostrar un bolígrafo•¿Qué es esto?' repetirlo con el reloj' ....................................................... .. .................. .................. (2)
Repetición: "Repita la siguiente frase: "Tres tristes trigos comen trigo en un trigal' ............ ....... ... ......... ... ............................................... (1)
Comprensión: "Tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa· ................................................... (3)
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Lectura: Lea esto en voz alta y haga lo que dice él, 'CIERRE LOS OJOS' ... ... .. ..... ................................... ............ ... ... ....... ... .. ... ............ (1)
Escritura:'Escriba una oración 'que tenga un sujeto, verbo y predicado' .......................... .............. ...... ...... ... .. ....... .. ... ... ...... ............ (1)
Dibujo: ·copie este dibujo' .... .......... ... .

*(Un punto por cada respuesta correcta)

PUNTUACIÓN TOTAL .... .. ......................... ............. ...... ....... .................... .... ... ................ .... .. ..... ... ... ........... ............. ..... .... (30)

El punto de corte más ampliamente aceptado y frecuentemente empleado es de 23; las puntuaciones iguales o menores de esta cifra indicarían la
presencia de un déficit cognitivo; y en ancianos a analfabetos es menor a 18.
Tabla 9. Mini examen cognoscitivo de Folstein (versión Lobo)

04 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 04
La escala de Cruz Roja tiene también un índice mental o cognitivo (ver Una adecuada valoración mental involucra la investi-
tabla 9). Otro test frecuentemente utilizado es el Set-test de lsaacs, que gación del área cognitiva, afectiva, psicosis, órganos de
mide la fluidez verbal de tipo categorial, al solicitar al sujeto que cite hasta los sentidos, sueños, personalidad, sexualidad y adic-
ciones.
un máximo de diez respuestas de cada uno de los siguientes ítems: colo-
res, animales, frutas y ciudades; puntaje menor a 27 se traduce a deterioro
cognitivo. El test del reloj de Shulman se basa en cómo el paciente dibuja Ansiedad: es un problema frecuente en el paciente anciano, tanto
un reloj, es de extraordinaria faci lidad en cuanto a su realización, pero con aislada como asociada a un trastorno depresivo, por lo que el gra-
el inconveniente de la subjetividad en cuanto a la interpretación. do de ansiedad debería valorarse expresamente en cada paciente.
Existen diversas escalas para medir el grado de ansiedad (escala de
La escala de demencia de Blessed, es usado cuando el paciente anciano depresión y ansiedad de Goldberg, de ansiedad psíquica y somática
no puede aportar información para valora r adecuadamente la función de Hamilton), pero ninguna se ha popularizado lo suficiente como
cognitiva, este test no sólo valora el deterioro cognitivo, sino que aporta para recomendar su uso de manera rutinaria, dado que el diagnós-
en una de sus subescalas una evaluación conductual. Otro test de aplica- tico sintomático es relativamente sencillo a través del interrogatorio
ción indirecta (a los cuidadores primarios) es el Test del Informador (TIN), habitual.
con un puntaje total de 85 (versión corta de 17 ítems) y un punto de Delirium: La valoración del delirium, el cual es un cuadro clínico
corte de 57 o más como una cognición previa normal. de etiología intrínseca y extrínseca, con alteración de la conciencia,
dificultad de la atención, asociándose a trastornos de orientación,
La evaluación especializada analiza de forma pormenorizada las distintas lenguaje, ciclo sueño/vigilia y actividad psicomotora; con inicio brus-
funciones cognoscitivas a fin de establecer un perfil neuropsicológico del co, de evolución fluctuante y remisión variable. Se detecta mediante
paciente, que será complementario al diagnóstico, permitirá determinar las la escala CAM (Confusion Assessment Method), y su diagnóstico se
funciones alteradas y grado de deterioro, determinar su repercusión en las determina con el primero y el segundo punto positivo (comienzo y
actividades de la vida diaria a nivel personal y sociofamiliar y trazar de este atención) y un tercer punto positivo, ya sea el pensamiento o con-
modo un plan terapéutico. Utiliza baterías extensas de valoración global o ciencia:

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pruebas específicas altamente sensibles a alteración de funciones concretas. 1. Comienzo agudo y curso fluctuante
¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental en
La evaluación afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos, relación con el estado basal del paciente?
que tienden a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad y a pre- ¿Este comportamiento fluctuó durante el día previo?
sentar con mayor frecuencia molestias somáticas.
2. Atención alterada
Esta evaluación es importante por la frecuencia con que se altera y por sus ¿Tiene dificultad para focalizar la atención (por ejemplo: se dis-
efectos sobre las distintas áreas funcionales. Existen muy pocas escalas que trae fácilmente o no puede mantener el curso de una conver-
exploren sentimientos positivos, como la alegría o la capacidad de adaptación, sación)?
dado que la mayoría buscan sólo alteraciones negativas de la función afectiva.
Depresión: es imprescindible realizar una evaluación clínica detallada, que 3. Pensamiento desorganizado
nunca podrá ser sustituida por un cuestionario breve, aunque éstos serán Es el lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación
útiles en la detección y como ayuda en el diagnóstico de los estados de- es irrelevante o con ideas ilógicas?
presivos. Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los
pacientes ancianos, encontramos la Geriatric Depression Scale (GDS) de 4. Nivel de conciencia alterado
Yesavage {Tabla 1O), que suele usarse en el screening general del enfermo ¿Cómo ca lificaría el nivel de conciencia del paciente?
geriátrico y en el diagnóstico diferencial de la demencia por depresión. Alerta (normal), Atento (hiperalerta), Letárgico (somnolien-
to, fácil de despertar), Estuporoso (difícil de despertar), Co-
matoso (no se lo puede despertar)
1. ¿Está satisfecho con su vida? SI NO
2. ¿Ha renunciado a muchas actividades? SI NO
3. ¿Siente que su vida está vacía? SI NO Demencia Delirium Depresion
4. ¿Tiene a menudo buen ánimo? SI NO
Aparición Insidiosa Aguda Semiaguda
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5. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? SI NO


6. ¿Teme que le pase algo malo? SI NO
Curso Continuo Fluctuante Variación diurna
7. ¿Se siente feliz muchas veces? SI NO progresivo
8. ¿Se siente a menudo abandonado/a? SI NO
9. ¿Prefiere quedarse en casa al salir? SI NO Estado No alterado Alterado No alterado
1O. ¿Cree tener más problemas de memoria que el resto SI NO de alerta
de la gente?
Capacidades Muy pocas Alterado Disminuidas
11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? SI NO
atencionales
12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? SI NO
13. ¿Se siente lleno/a de energía? SI NO Habla Afasia y/o Desorganizado Normal y lento.
14. ¿Siente que su situación es desesperada? SI NO anomia. e incoherente.
15. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI NO
Alucinaciones Algunas veces Visuales Raras
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita
0-5 Normal o en remisión, 6-9 Depresión leve, 1Oo más Depresión establecida Tabla 11. Diagnóstico diferencial de los principales síndromes
Tabla 1O. Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage), versión corta 15 geriát ricos que predominan en el área mental
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Otras áreas de interés que se evalúa en la función mental del anciano es teran la farmacocinética del fármaco; y sus posibles reacciones adversas
el sensorio, principalmente la deprivación de sus capacidades auditivas sufridas.
y visuales, los cuales facilitan el aislamiento social, produciendo depre- Social. Con respecto a las redes de apoyo para conseguir o preparar
sión, ansiedad y demencia. Además, debe de valorarse las personalidades sus alimentos.
de los ancianos, debido a que muchas de ellas se alteran con el tiempo; Pruebas de tamizaje o criba je. Como nemotecnias DETERMINE, SNAQ
también se puede preguntar sobre los trastornos del sueño, trastornos (test de pérdida de peso), o el Test de Mini Nutritional Assessment de
en la sexua lidad, las adicciones principalmente al alcoholismo y la inges- Guigoz y Velas (MNA) de 6 preguntas son importantes para evaluar
ta crónica de benzodiacepinas, e inclusive los anJecedentes familiares o el riesgo nutricional en el anciano y continuar con la prueba de eva-
personales de los trastornos paranoides (esquizofrenias). luación del estado nutricional (Tabla 12)
Prueba de D-E-T-E-R-M-I-N-E:
Disease (Enfermedad)
4.5. Valoración del estado nutricional Eats poorly(Comer poco)
Tooth los/Mouth pain (Dientes perdidos/dolor oral)
Economic hardship(lnsolvencia económica)
Saber cómo ha sido y cómo es su alimentación es muy importante para Reduced social contact (Contacto social reducido)
detectar errores nutricionales: Multiple medicines (Múltiples medicamentos)
Dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso y enfermedades deben de lvolutarie weight loss/gain (Pérdida o ganancia de peso invo-
tenerse en cuenta como factores de riesgo de una malnutrición, inclu- luntario)
yendo la biología misma del envejecimiento, relacionándose una mayor Needs assistence in self care (Necesita ayuda para su cuidado
edad con una disminución en la producción de hormonas y enzimas personal)
digestivas provocando en muchas ocasiones desnutrición por malab- Elder years above age 80 (Edad avanzada mayor de 80 años)
sorción.
Parámetros antropométricos como el índice de masa muscular, cir-

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cunferencia abdominal, diámetro de pantorrilla o braquial no son
l os parámetros antropométricos no son los úni cos
recomendables como evaluadores de malnutrición en los ancianos, necesarios para rea liza r el diagnóstico de desn utri-
. aunque todavía se contemplan en pruebas de tamizaje. ción en el anciano.
Parámetros bioquímicos de nutrición en los ancianos como la albú-
mina, prealbúmina, transferrina, linfocitos, colesterol total, hemoglo-
bina, creatinina, tiempo de protombina (Vitaminas A, D, E, K), deben Escala Mini Nutritional Assessment (MNA). El objetivo de esta escala es
de realizarse rutinariamente. establecer si existe desnutrición mediante la aplicación del instrumen-
Información sobre los medicamentos que toma y los que ha tomado to conformado por 18 preguntas, de las cuales 6 pertenecen al tami-
durante largo tiempo, debido porque pueden ser anorexigénicos o al- zaje y 12 a la confirmación. La puntuación va de Oa 3 con un máximo

Test de cribaje

Preguntas Respuestas Puntos


A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, Anorexia grave o
problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los Anorexia moderada
últimos 3 meses?
Sin anorexia 2
B. Pérdida reciente de peso(< 3 meses) Pérdida de peso > 3 kg o
No lo sabe 1
Pérdida de peso entre 1 y 3 kg 2
No ha habido pérdida de 3
C. Movilidad De la cama al sillón o
Autonomía en el interior 1
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Sale del domicilio 2


D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en Si o
los últimos tres meses? No 1
E. Problemas neuropsicológicos Demencia o depresión grave o
Demencia o depresión moderada
Sin problemas psicológicos 2
F. Índice de masa corporal (IMC = peso /(ta lla)2 en kg/m2) IMC < 19 o
19<ó=IMC<21 1
21 < ó = IMC < 23 2
IMC > ó= 23 3
PUNTUACIÓN TOTAL (Cribaje)

Tabla 12. Test de cribaje y evaluación del Mini Nutritional Assessment de Guigoz y Velas (continúa)

04 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 04
Test de evaluación
Preguntas Respuestas Puntos
G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio? No o
Si
H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día? Si o
No
l. ¿Úlceras o lesiones cutáneas? Si o
No
J. ¿Cuántas comidas completas toma al día? (Equivalentes a dos platos y 1 comida o
postre)
2 comidas
3 comidas 2
K. Consume el paciente (Sí o no): ¿productos lácteos al menos una vez al Oó 1 Síes o
día?, ¿huevos o legumbres 1 ó 2 veces a la semana?, y ¿carne, pescado o 0,5
2 Síes
aves, diariamente?
3 Síes
L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? No o
Si
M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (Agua, zumo, Menos de 3 vasos o
café, té, leche, vino, cerveza) 0,5
De 3 a 5 vasos
Mas de 5 vasos

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N. Forma de alimentarse Necesita ayuda o
Se alimenta solo con dificultad
Se alimenta solo sin dificultad 2
O. ¿Considera el paciente que está bien nutrido? (problemas Malnutrición grave o
nutricionales)
No lo sabe o malnutrición moderada
Sin problemas de nutrición 2
P. En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el Peor o
paciente su estado de salud? 0,5
No lo sabe
Igual
Mejor 2
Q. Circunferencia braquial (CB en cm) es< 21 o
21 ~ CB ~ 22 0,5
CB > 22
R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) CP < 31 o
CP
PUNTUACIÓN TOTAL (Global)
~ 31

Tabla 12. Test de criba je y evaluación del Mini Nutritional Assessment de Guigoz y Velas (con tinuación)
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de 30 puntos en total: 14 para el tamizaje y 16 para la confirmación de cionales como un centro de día gerontológico o una residencia perma-
desnutrición. Cabe destacar que hay dos líneas de corte: en el tamiza- nente, sino también porque condiciona buena parte de las decisiones
je y en el estudio; para el tamizaje es 12. Con una puntuación igual o terapéuticas. No es frecuente el uso de escalas específicas. Las preguntas
inferior a 11 se considera posible desnutrición, por lo que se tiene que directas (por ejemplo: ¿tiene alguien a quien recurrir en caso de necesi-
realizar la segunda parte del estudio. Para el estudio de evaluación, la dad?) pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas, si bien,
línea de corte es 24: una puntuación de 17 a 23.5 indica riesgo de des- en el interrogatorio, algunos aspectos resultan de especial interés para
nutrición y un resultado menor a 17 señala desnutrición en el anciano. el cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materiales de
que dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones fami-
liares (existencia de cuidador principal o primario y/ o remunerado), las
4.6. Valoración de la situación social actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada
o subvencionada) que recibe. Será importante también analizar la carga
que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar, valorado
La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para decidir por el cuestionario para detección de sobrecarga del cuidador de Zarit
la futura ubicación física del paciente y la necesidad de cuidados institu- (Tabla 13).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Preguntas

1. ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita?


2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para Vd.?
3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
-
4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar?
5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con otros miembros de su familia?
7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar?
8. ¿Piensa que su familiar depende de Vd.?
9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?
1O. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?
11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su familiar?
12. ¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar a su familiar?
13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar?
14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar?
15. ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar, además de sus otros gastos?
16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
17. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su familiar?
18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?

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19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar?
21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar?
22. Globalmente, ¿qué grado de "carga" experimenta por el hecho de cuidar a tu familiar?
Total
1= Nunca
2= Rara vez
3= Algunas veces
4= Bastantes veces
-
5= Casi siempre
Tabla 13. Cuestionario para detección de sobrecarga del cuidador de Zarit

El objetivo del cuestionario de Zarit es establecer si existe sobrecar-


La soledad se considera un estado importante en el
anciano para el desarrollo de innumerables síndro- ga emocional en el cuidador del anciano. Dicho estudio está integra-
mes geriátricos. do por 22 preguntas, con puntuación va de O a 4. La línea de corte es
46; si el resultado es igual o mayor a 47 es probable que la persona
presente sobrecarga del cuidador. Las pautas para su aplicación se
basan sobre todo aquel cuidador primario, principalmente cuando
se sospeche de un estado depresivo del cuidado o cuando exista un
El maltrato y abuso en los ancianos se consideran
un síndrome geriátrico que debe de evaluarse en el descuido a la atención del anciano. No debe de aplicarse el cues-
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área social. tionario cuando el cuidador padezca de un estado de conciencia


alterado.

" Antes de la entrevista, es necesario preguntar al paciente si


Ideas clave puede escuchar adecuadamente, sentarse enfrente del pacien-
te, además de hablarle pausadamente, directamente a su cara y
" Para realizar una adecuada valoración gerontológica integral en con un tono de voz grave.
residencias o centros gerontológicos especializados, se debe de
disponer de varias sesiones para ello, de una manera fragmen- " Durante la valoración, es importante que el anciano se acompa-
tada y sistematizada. ñe del cuidador primario en todo momento, principalmente los
ancianos que padecen problemas mentales, para que obtenga-
" Al realizar una adecuada valoración geriátrica integral en una uni- mos validez en sus respuestas.
dad hospitalaria, se dispone hasta de 2 horas por cada paciente.

04 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 04
" La reacción adversa al medicamento es la principal causa de " Los adultos mayores a los cuales se les prescriben medicamen-
muerte en los ancianos mayores de 80 años residentes en países tos psiquiátricos, es necesario que se acompañen de algún cui-
industrializados, presentándose hasta en un 25% de las defun- dador primario durante la consulta médica.
ciones.
" La principal adicción en los adultos mayores son la ingesta cró-
" Las actividades de la vida diaria se evalúan principalmente me- nica de benzodiacepinas.
diante las escalas de Katz, Barthel y Lawton-Brodie; la fuerza me-
diante la escala de Daniels, Cruz Roja o por un dinamómetro; y la " Para realizar un adecuado diagnóstico de desnutrición en los
marcha y equilibrio por la escala de Tinetti y el test Up and Go (le- ancianos, es necesario el test de MNA que involucra no solo los
vántate y anda). aspectos nutricionales o antropométricos, sino además los bio-
lógicos, farmacológicos, mentales, funcionales y sociales.
" Las principales escalas usadas en la valoración mental del ancia-
no son el Folstein, Hamilton, Yesavage y CAM. " La valoración social involucra el interrogatorio del ámbito fami-
liar, demográfico, económico, religioso-tanatológico, cuidados
paliativos y el testamento de vida o voluntad anticipada.

Acude usted a valoración domiciliaria de masculino de 93 años


Casos clínicos postrado en cama, padeciendo demencia de tipo Alzheimer avan-
zado. A la exploración física tiene equimosis y petequias en diver-
Femenino de 68 años, tiene como antecedente tener una herma- sas partes del cuerpo, además de datos de desnutrición y ulceras
na con demencia. Inicia padecimiento hace 2 años con pérdida por presión a nivel sacro. Solamente tiene un cuidador primario
de la memoria reciente y desatención. La trae su hija para valora- siendo su pareja de 68 años de edad. Al momento de interrogar al
ción geriátrica. ¿Qué prueba diagnóstica determina el deterioro cuidador, este presenta labilidad emocional con llanto fácil. ¿Qué
cognitivo en los ancianos? escala es la más conveniente que se debe de aplicar al cuidador?

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1) Yesavage. 1) Folstein.
2) Folstein. 2) Yesavage.
3) Barthel. 3) Zarit.
4) Lawton y Brodie. 4) Lawton-Brodie.

En caso de que la paciente presentara datos de síntomas depre- De acuerdo con la exploración física del paciente, ¿qué tipo de
sivos, ¿qué prueba diagnóstica considerarías realizar? síndrome geriátrico social presenta el anciano?

1) Yesavage. 1) Demencia.
2) Folstein. 2) Depresión.
3) Barthel. 3) Maltrato.
4) Lawton y Brodie. 4) Colapso del cuidador.
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Geriatría

Síndromes geriátricos

Temas ampliamente preguntados, principalmente los síndromes de inestabilidad y caídas,


úlceras por presión, sarcopenia, delirium, depresión, demencias y fragilidad. En la incontinencia
urinaria es importante conocer la clasificación según el tipo clínico de incontinencia
y su tratamiento específico. Se debe identificar los principales factores de riesgo (etiología)
de la incontinencia fecal y del estreñimiento. Se debe de conocer las causas y el diagnóstico

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de la inmovilidad, la inestabilidad y caídas. Con respecto a las ulceras por presión es importante
conocer la fisiopatología, localización y escalas de valoración y prevención. Es muy importante
reconocer el estado nutricional del adulto mayor y la desnutrición que puede tener estudiando
su valoración nutricional, exploración física, parámetros bioquímicos y tratamiento. Además,
en la sarcopenia se debe tener en mente el diagnóstico. El delirium o también llamado síndrome
confusional agudo o encefalopatía, en un tema muy preguntado, por lo que se debe de estudiar
detalladamente. La depresión en los ancianos debe de aprenderse las principales causas,
diagnóstico y los principales tratamientos medicamentosos. La demencia es un tema
muy importante y siempre preguntado, por lo que se deben de aprender su epidemiología,
las escalas en la exploración neuropsicológicas y las técnicas de neuroimagen, además
de diferenciar entre demencia tipo Alzheimer, vascular, por cuerpos de Lewy y frontotemporal.
En las alteraciones del sueño se deben de identificar los principales tipos y el tratamiento
del insomnio. También hay que diferenciar entre mareo, vértigo y síncope. Diagnosticar
el síndrome de fragilidad. Comparar el cuadro clínico atípico de las infecciones urinarias
en los ancianos y de los adultos jóvenes. Por último, es necesario tener en claro el concepto
de polifarmacia y las reacciones adversas al medicamento.

El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas peculiaridades 5.1. Incontinencia urinaria
clínicas, como son los cuadros clínicos atípicos y multicausales, y la rele-
vancia de sus complicaciones merecen una especial atención. Siendo los
grandes síndromes geriátricos los que se caracterizan en este periodo vi- Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un
tal por tener una elevada incidencia y prevalencia en el anciano; estando problema higiénico y/ o social demostrable objetivamente. Tiene una
originados por múltiples y variadas etiologías; condicionando deterioros elevada prevalencia y una gran repercusión sobre la calidad de vida del
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en la calidad de vida del paciente. anciano, siendo además un motivo frecuente de institucionalización (sin
embargo, el índice de consulta médica por este problema en muy bajo,
El deterioro funcional que producen estos síndromes podrá ser tratado siem- próximo sólo a 1/3 de los ancianos que la padecen).
pre y cuando sean reconocidos. En aquellas situaciones en las que no exista
un tratamiento efectivo, la utilización de distintos servicios de atención (enfo- Su prevalencia varía en relación con el sexo, la situación funcional, la comor-
que multidisciplinario), una adecuada nutrición, la adaptación del ambiente bilidad y el nivel asistencial. De este modo encontramos incontinencia urina-
y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrán evitar la ria en el 23% de las ancianas que viven en la comunidad (14% en varones),
aparición de incapacidades. Los síndromes geriátricos más importantes son: 35% de los ancianos hospitalizados y entre 30 y 95% en el ámbito residencial.
incontinencia urinaria, incontinencia fecal, inestabilidad y caídas, inmovilidad,
úlceras por presión, estreñimiento, desnutrición, sarcopenia, síndrome con- Mecanismos fisiopatológicos
fusional agudo o delirium, depresión, demencia, alteraciones del sueño, ma-
reo y sincope, fragilidad, e infecciones urinarias. Aunque estas alteraciones se El tracto urinario inferior (T.U.I.) está constituido por una cavidad de com-
pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, en general son más posición muscular (vejiga), cuya función es la de almacenar la orina, y por
frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. un conducto de drenaje (uretra) (ver Figura 1).
Geriatría 1 05
modulada por centros encefálicos y medulares. El músculo liso detrusor se
contrae mediante la estimulación de nervios parasimpáticos que van de
S2 a S4 de la médula espinal. Los mecanismos de los esfínteres de la uretra
incluyen el músculo liso proximal (que se contrae con la estimulación sim-
pática de los espinales que van de TI I a L2) y el músculo estriado distal (que
se contrae mediante la estimulación somática colinérgica de la médula de
S2 a S4). En el sistema nervioso central, los lóbulos parietales y el tálamo
reciben los estímulos aferentes del detrusor, mientras que los lóbulos fron-
tales y los ganglios basales inhiben la evacuación, y el centro de micción
Músculo
obturador pontino integra todo esto en una evacuación completa y socialmente ade-
interno Espacio paravesical cuada. De esta forma, cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica de
y plexo venoso pudendo
distensión, se percibe el deseo miccional y, si el sujeto considera que es el
lugar y momento adecuados, ese estímulo produce una respuesta motora
hasta la vejiga para contraer el detrusor (Ach-Rs muscarínicos), permitién-
dose la relajación de la musculatura del suelo pélvico debido a la estimula-
Figura 1. Estructuras vesicales ción por la acetilcolina (Ach), y acto seguido se produce de forma refleja la
relajación del músculo estriado periuretral (NA-Rs alfa-adrenérgicos).
Vejiga: presenta una forma variable, dependiendo de la cantidad de
orina que contenga, y podrá almacenar unos 300 mi de orina sin Los mecanismos que de una forma directa van a mantener la continencia
que se incremente manifiestamente la presión intravesical, y sin que están localizados a dos niveles, uno proximal, que se corresponde con
la necesidad del vaciamiento sea percibida. El cuerpo de la vejiga el cuello vesical (más relevante en la mujer), y otro distal, representado
está formado por músculo liso (detrusor), la elasticidad de sus fibras por el músculo uretral (más importante en el varón). Encontraremos así
musculares lisas le permite la adaptación al contenido, si bien con unos requisitos mínimos para mantener la continencia urinaria: almace-

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la edad, así como con determinadas patologías (fundamentalmente namiento efectivo del tracto urinario inferior; vaciamiento efectivo del
la obstrucción), se incrementa el número de fibras de colágeno que tracto urinario inferior; movilidad y destreza suficiente para acceder al
reducen así esta adaptabilidad. baño; capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional; motivación
Uretra: también es un elemento distensible, aunque en menor me- para ser continente; ausencia de barreras arquitectónicas.
dida que la vejiga, y su longitud varía en función del sexo. El me-
canismo esfinteriano se lleva a cabo por los músculos, ligamentos Causas
y fascias del suelo pélvico, si bien el esfínter externo (formado por
músculo estriado, con control voluntario) es el más importante en Se han identificado una serie de factores ligados a la aparición de incon-
relación con el mantenimiento de la continencia urinaria. El esfínter tinencia urinaria:
interno (constituido por musculatura lisa) corresponde al cuello vesi- 1. Envejecimiento fisiológico: se han observado algunos cambios a dis-
cal, su acción no es consciente y permite el llenado vesical. tintos niveles que predisponen al anciano a desarrollar incontinencia
(Tabla 1), aunque no se debe aceptar que el envejecimiento fisioló-
El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema nervioso autó- gico conlleve la pérdida de la continencia urinaria.
nomo y por el somático. Esta inervación va a actuar de forma sinérgica, 2. Patología asociada:

Envejecimiento fisiológico

Sistema nervioso central Pérdida neuronal, disminución de neurotransmisores.


Sistema nervioso autónomo Disminución de la inervación autonómica
Vejiga Disminución de la inervación autónoma.
Aumento de la trabeculacion (mayor número de fibras colágenas).
Desarrollo de los divertículos.
Alteración a nivel funcional:
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- Reducción de su capacidad de almacenamiento.


- Reducción de la acomodación.
- Disminución de la habilidad para diferir la micción.
- Aumento de las contracciones involuntarias.
- Aumento del residuo postmiccional.
Uretra Disminución del número de células (Un mayor número de fibras colágenas).
Alteraciones funcionales:
- Disminución de la acomodación.
- Reducción de la presión de cierre.
Próstata Aumento del volumen.
Vagina Atrofia de la mucosa.
Suelo pélvico Fibrosis, debilidad, disminución de la inervación.
Tabla 1. Envejecimiento fisiológico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Los antecedentes personales: la cirugía pélvica previa (cirugía prostá- Clasificación según el tipo clínico de incontinencia (ver Tabla 3):
tica, intervenciones ginecológicas) o la historia ginecológica (partos 1. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del tipo de in-
traumáticos, elevado número de gestaciones). continencia urinaria más frecuente (65-75% de los casos). Aparece cuan-
Los problemas médicos activos: patología del tracto urinario inferior do las contracciones no inhibidas del detrusor se producen espontánea-
(prostatismo, bacteriuria asintomática, infecciones, retención uri- mente y superan la resistencia de la uretra. Los síntomas clínicos suelen
naria), patología intestinal (impactación fecal, incontinencia fecal), ser la urgencia miccional y el incremento de la frecuencia miccional,
patología neurológica (deterioro cognitivo, enfermedad cerebrovas- produciéndose escapes de moderados volúmenes de orina. Básicamen-
cular, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Parkinson, tumo- te existen 4 mecanismos responsables de este tipo de incontinencia:
res, neuropatías periféricas y/o autonómicas, enfermedad medular), patología vesical, inestabilidad idiopática, defectos en la regulación por
patología osteoarticular (artritis, artrosis, fractura de cadera, aplasta- parte del SNC y fase inicial de la obstrucción del tracto urinario inferior.
mientos vertebrales), insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, dismi- 2. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presión intrave-
nución de la visión. sical excede la presión uretral con grandes volúmenes de orina en
el interior de la vejiga, los escapes de orina son de escaso volumen,
3. Consumo de fármacos: en realidad, parece que pudieran condicio- pero el residuo postmiccional es característicamente alto (mayor de
nar más un empeoramiento que no la propia aparición de inconti- 100cc). Los dos mecanismos básicos son: la obstrucción del tracto
nencia. En la Tabla 2, se indican los principales grupos farmacológi- urinario de salida principalmente debido a crecimiento prostático y
cos implicados en la aparición de incontinencia y su mecanismo de la arreflexia vesical. La clínica fundamental será la dificultad para ini-
acción. ciar la micción, la sensación de micción incompleta, los episodios de
4. Situación funcional: el deterioro cognitivo, el trastorno afectivo y la retención urinaria y, en ocasiones, la ausencia de deseo miccional.
alteración de la movilidad, son factores claves en la aparición de in- 3. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: aparece cuando el aumento
continencia. de presión intraabdominal supera la resistencia uretral, provocando
5. Situación social: cualquier barrera arquitectónica, el diseño de los la expulsión de pequeñas cantidades de orina (con la tos, la risa, los
baños, así como la falta de cuidadores, pueden ser responsables de estornudos, etc.), el residuo postmicciona l es bajo. Es más frecuente

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algunos casos de incontinencia. en las mujeres, apareciendo raramente en los varones, salvo cuando
el esfínter uretral externo ha sido dañado tras cirugía prostática. Las
Tipos de incontinencia causas suelen estar relacionadas con una falta de soporte del cuello
vesical o uretral, favoreciéndose por situaciones como la deficiencia
Clasificación según la duración de la incontinencia: de estrógenos, la obesidad y la multiparidad.
1. Incontinencia transitoria: es reversible, con una duración inferior a 4. Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continente, con
cuatro semanas y su alteración se considera funcional, sin alteracio- tracto urinario intacto, no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo
nes estructurales. Aparece en el 50% de los ancianos hospitalizados para orinar. Las situaciones que contribuyen a este tipo de inconti-
que presentan incontinencia (sólo el 33% de los pacientes con in- nencia son variadas: ausencia de iluminación adecuada, alteraciones
continencia que viven en la comunidad). Las principales causas se- musculoesqueléticas, depresión, deterioro cognitivo, etc.
rán: síndrome confusional, infecciones del tracto urinario, uretritis
atrófica y vaginitis, fármacos, disfunción psicológica, trastornos en-
docrinos (hipercalcemia, hiperglucemia e hipopotasemia), inmovili- El principal tipo clínico de incontinencia urinaria en
dad e impactación fecal. el hombre anciano es por rebosamiento debido al
2. Incontinencia establecida: con una duración superior a las cuatro crecimiento prostático, y en la mujer anciana es la de
mixta (de urgencia y de esfuerzo).
semanas y con un mecanismo patogénico de origen estructural.
Los diagnósticos más frecuentes son la hiperactividad vesical, la in-
continencia de estrés, la obstrucción al tracto urinario de salida y la Diagnóstico
alteración contráctil. Habitualmente requieren exploraciones com-
plementarias y la colaboración de otros especialistas para establecer La historia clínica deberá ser lo más completa posible, incluirá los antece-
el mecanismo responsable. dentes personales, el consumo de fármacos, los factores precipitantes, el

Fármaco Mecanismos implicados


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Diuréticos Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional


Hipnóticos, benzodiacepinas Sedación, inmovilidad, delirium, efectos anticolinérgicos
Neurolépticos Sedación, efectos extrapiramidales, inmovilidad, delirium, efectos anticolinérgicos
Antidepresivos Sedación, efectos anticolinérgicos
Antagonistas del calcio Retención urinaria
Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación fecal, delirium
Opiáceos Retención urinaria, impactación fecal, delirium, sedación
Bloqueantes alfaadrenérgicos Relajación ureteral
Bloqueantes betaadrenérgicos Retención urinaria
Alcohol Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional, sedación, inmovilidad, delirium
Tabla 2. Fármacos relacionados con la incontinencia urinaria

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
IU de urgencia IU de esfuerzo IU por rebosamiento
Frecuencia 50-70%. · Mujeres de 40 años. 20%.
Varones > Mujeres. · Mujeres > Varones. Varones > Mujeres.
Mecanismo Contracción involuntaria del detrusor Cierre uretral insuficiente Alteración del vaciado vesical.
Hipocontractilidad vesical.
Cuantía Volumen variable (habitualmente mayores Pequeñas pérdidas con el esfuerzo y Micciones frecuentes (casi constantes)
que la IU de esfuerzo). la risa. de pequeña cantidad.
Intervalos >2 horas o más de 7 veces al día. Disminuye o desaparece por la noche. Pérdidas día y noche.
Pérdidas día y noche.
Residuo vesical Bajo Bajo Alto
postmiccional
Causas ldiopática (la más frecuente). Mujeres: Obstrucción infravesical.
No neurológicas (aumento del estímulo). Debilidad del suelo. Hiperplasia benigna de próstata.
Infecciones urinarias. Postparto. Estenosis ureterales.
Litiasis vesical. Cistocele. Prolapso uterino.
Fases iniciales de la hiperplasia prostática. Prolapso uterino. Neoplasia pélvica.
Neurológicas (pérdida de la inhibición del Atrofia del tejido genitourinario. lmpactación fecal.
SNC). Menopausia. Hipocontractilidad vesical.
ACV. Anticolinérgicos.
Enfermedad de Parkinson. Varones: Narcóticos.
Tumores del SNC. Lesión del esfínter uretral. Calcinoantagonistas.
Esclerosis múltiple. Post-RTU. AINEs.
Lesiones medulares. Fármacos alfabloqueantes. Neuropatía diabética.

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Vejiga neurógena.
Tratamiento Anticolinérgicos. Reducir peso, ejercicios pélvicos de Corrección quirúrgica
Propantelina, oxibutinina, cloruro de trospio. Kegel, estrógenos. Fármacos alfabloqueantes y finasteride
Relajantes del músculo liso. Alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) Cateterismo vesical intermitente o
Flavoxato. Cirugía (colposuspensión). permanente
Antidepresivos tricíclicos.
lmipramina.
Calciontagonista.
Diciclomina.
Tabla 3. Características de los principales tipos clínicos de incontinencia urinaria

tiempo de evolución y momento de aparición de la incontinencia, la fre- fluxometría, prueba de presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral),
cuencia miccional (diurna y nocturna), la intensidad de los escapes, su for- urológica o ginecológica más compleja. Las indicaciones para realización
ma de presentación (síntomas de urgencia frente a síntomas de esfuerzo, la de estas exploraciones complejas serán: infecciones urinarias recurrentes;
dificultad en el inicio de la micción y la accesibilidad al W.C.), etc. Para cono- episodios de retención urinaria; dificultad en el inicio de la micción o in-
cer estas características, así como para valorar la respuesta al tratamiento, es terrupción del flujo miccional; historia de cirugía o irradiación del tracto
útil "la hoja de registro· o "diario miccional~ donde se recogen la frecuencia y urinario inferior (en los últimos 6 meses); crecimiento prostático significa-
el volumen de las micciones, así como el número de escapes involuntarios, tivo o sospecha de cáncer de próstata; volumen postmiccional mayor de
detallando las circunstancias en las que se producen. 100 ce; hematuria de causa no aclarada y persistencia de los síntomas, a
pesar del tratamiento adecuado.
La exploración física prestará atención a la sensibilidad anal y perianal,
con observación del introito vulvar, evaluación prostática y reflejos bul- Tratamiento
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bocavernoso y cremastérico. Se realizará una exploración abdominal


(masas, globo vesical) y podremos investigar la existencia de escapes in- En un tercio de los pacientes, es posible recuperar la continencia urinaria,
voluntarios con los esfuerzos, así como la existencia de signos de fallo y en casi la mitad de los casos, disminuiremos la severidad de la clínica.
cardíaco en aquellos pacientes con nicturia e incontinencia nocturna. Se Para un correcto manejo de la incontinencia, es imprescindible conocer
recomienda una valoración del residuo postmiccional en todo anciano el tipo de incontinencia y tomar decisiones de forma individualizada. Las
con incontinencia (la existencia de un residuo de más de 100 ce indica diversas modalidades terapéuticas no son excluyentes entre sí.
una obstrucción al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con Medidas generales. La adaptación del hábitat y eliminación de las
alteración contráctil del detrusor). barreras arquitectónicas, medidas higiénico-dietéticas (como reducir
el consumo de sustancias excitantes o, en el caso de la incontinen-
Realizaremos una valoración funcional que incluya movilidad y función cia nocturna, limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda)
mental. El estudio analítico incluirá hemograma, bioquímica de sangre , la modificación de los fármacos implicados en la aparición o em-
(glucosa, iones, calcio, función renal) y un sedimento y cultivo de orina. peoramiento de la incontinencia, y el empleo de medidas paliativas,
A través de esta valoración básica se podrá seleccionar a los pacientes utilizando absorbentes o bien colectores externos, en el caso de los
que deberán someterse a una valoración urodinámica (cistomanometría, varones, para minimizar los efectos del problema.
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Técnicas de modificación de conducta. Su objetivo es conseguir un las ancianas la colocación de conos vaginales ni la estimulación eléctrica
patrón de vaciamiento vesical normal. Ejercicios de la musculatura por los riesgos que conlleva. El tratamiento farmacológico está basado
pélvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de los músculos en la utilización de alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) e imipramina,
del suelo pélvico, son muy útiles en la incontinencia de estrés. Téc- bien solos o asociados con estrógenos, para las alteraciones locales pro-
nicas de biofeedback: las diversas modalidades (sensor intravaginal- vacadas por el hipoestrogenismo.
intrarrectal, conos vaginales, perineómetro) tienen como objetivo
reconocer por el paciente si los ejercicios de Kegel se están reali- Tratamiento específico de la incontinencia
zando correctamente. Reentrenamiento vesical: al cumplimentar la funcional
hoja de registro miccional, se establece un horario individual para
efectuar las micciones, vaciando la vejiga antes de percibir el deseo
miccional, con lo que, de forma progresiva, se irá prolongando la fre- Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/o mentales del anciano
cuencia de los vaciamientos hasta lograr una micción cada 3-4 horas. y, si no fuera posible, reforzar a los cuidadores para establecer un progra-
ma de micciones programadas adaptado a las características de cada an-
Tratamiento específico de la incontinencia ciano (aproximadamente cada 2 horas), para conseguir un mayor núme-
de urgencia ro de micciones voluntarias y reducir así la severidad de la incontinencia,
evitando la aparición de complicaciones.

Además del tratamiento farmacológico, serán de utilidad las técnicas de


modificación de conducta (estimulación eléctrica, neuromodulación ...). 5.2. Incontinencia fecal
Emplearemos fármacos con actividad anticolinérgica y propiedades
antiespasmódicas. La elección de estos se debe basar en la eficacia, los
efectos secundarios y la comorbilidad asociada (evitaremos fármacos an- Es la pérdida involuntaria de materia fecal, ocurre cuando la pérdida en
ticolinérgicos en pacientes con estreñimiento). La falta de respuesta a un el control del gas o de las evacuaciones líquidas o sólidas, es suficiente

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agente no excluye la respuesta a otro y las combinaciones en dosis bajas para producir malestar y sufrimiento. Es un síndrome que tiene gran re-
pueden funcionar cuando los efectos secundarios aparecen con dosis percusión tanto en el anciano como en su familia, ya que afecta desde
más altas de agentes solos. Los fármacos habitualmente empleados son: el punto de vista físico, psicológico, funcional y socioeconómico, pues
tolterodina, oxibutinina, propantelina, flavoxato, la imipramina, y el cloru- genera grandes gastos, aislamiento, depresión, maltrato, pérdida de la
ro de trospio. La tolterodina es un antimuscarínico selectivo de los recep- autoestima, institucionalización, con mala calidad de vida, infecciones
tores con una eficacia clínica similar a la oxibutinina, pero con una mejor en la piel y la presencia de otros síndromes geriátricos como las ulceras
tolerabilidad vesicales (evita la xerostomía por bloqueo de los receptores por presión. Afecta 3.7 a 27% de personas mayores 65 años, siendo más
de las glándulas salivales), lo cual le añade una serie de ventajas frente al frecuente en hombres 1.3-1, afectando hasta el 50% ancianos asilados
resto de los fármacos anticolinérgicos. y en un 30 % de los hospitalizados. Es una causa frecuente de institu-
cionalización.
Tratamiento específico de la incontinencia
por rebosamiento Elementos implicados
Colon sigmoide y recto: Actúan como reservorio. Permiten almace-
En los casos de obstrucción al tracto urinario de salida, se debe plan- nar heces sólidas, pero no heces líquidas.
tear una corrección quirúrgica de la obstrucción (prostatectomía, Esfínter interno y externo: Actúan de barrera hasta un umbral de dis-
dilataciones uretrales). Los fármacos (alfabloqueantes, finasteride) tensión que relaja el esfínter interno (involuntario) y el esfínter exter-
pueden desempeñar un papel complementario, siempre y cuando no si existe voluntariedad para defecar.
el grado de obstrucción sea leve y no exista riesgo de lesión del trae-
to superior por la propia obstrucción. Cuando las heces llegan a la ampolla rectal, se produce un estímulo sobre
En los casos de detrusor acontráctil, la técnica de elección será el catete- la pared del recto, transformado en deseo de defecar, acompañado de
rismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente una relajación refleja del esfínter anal interno (músculo liso) y una con-
cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo fa- tracción de la prensa abdominal, del músculo elevador del ano y de una
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miliar o social, impidan la realización de esta técnica. El tratamiento con relajación del esfínter externo (músculo estriado) (fase voluntaria). Cuan-
agonistas colinérgicos (betanecol) no ha mostrado resultados satisfacto- do el anciano presenta la incontinencia se produce generalmente por
rios, excepto posiblemente en aquellos pacientes que deben continuar debilidad muscular puborrectal y del ángulo anorrectal, alteraciones de
tomando agentes anticolinérgicos (antidepresivos, neurolépticos). los esfínteres anales interno y externo o por pérdida del control neuroló-
gico central o local y espinal.
Tratamiento específico de la incontinencia
de esfuerzo Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son: impactación fecal por fecaloma,
El tratamiento quirúrgico (que ha mostrado resultados superiores al trata- incontinencia urinaria, ilnmovilidad, enfermedades neurológicas previas
miento farmacológico) consiste en la elevación de la unión uretrovesical (demencia, delirium, EVC, etc), alteraciones cognitivas, edad mayor de 70
hacia una situación intrabdominal por encima del pubis, y es el conside- años, fármacos (además de los laxantes, diversos antibióticos, antiácidos,
rado de elección. Los ejercicios de la musculatura pélvica mejoran la in- antihipertensivos, tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales
continencia de estrés en el 60% de los pacientes. No se recomiendan en de potasio, etc.), diarrea, colitis, radiación, depresión severa, inestabilidad

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
de la marcha, neoplasias, artritis, trauma (dilatación anal, cirugía anal, trau- pélvico para reforzar el músculo elevador del ano, el puborrectal, los
ma obstétrico), y un acceso difícil al sanitario. ligamentos pubovesicales, ..
Tratamiento de la incontinencia anorrectal: Reconstrucciones quirúr-
Tipos de incontinencia fecal menor gicas.
Medidas conservadoras:
"Ensuciar la ropa interior" debido a la mala higiene, hemorroides Medidas higiénico-dietéticas: Programar las defecaciones, au-
trombosadas, otras enfermedades perianales, diarrea, inmovilidad, mentar la ingesta hídrica y de fibra, además de alimentos astrin-
demencia y depresión. gentes, también es importante un ejercicio físico regular.
Incontinencia de gas es la más común con poca trascendencia médica. Tratamiento del malestar perianal.
Urgencia defecatoria debido a la incontinencia de líquidos. Sienten Tratamiento de la impactación fecal y del estreñimiento crónico.
las heces líquidas en el recto, pero son incapaces de mantener la Modificación del hábitat o de las barreras arquitectónicas: Re-
continencia hasta llegar al baño. Causas más frecuentes: Proctocolitis trete accesible.
inflamatoria, colon irritable y diarrea severa. Utilización de absorbentes: Realizar cambio cuando ocurra de-
Incontinencia verdadera a heces líquidas. En los ancianos tienen una posición. Extremar las medidas de higiene y cuidado de la piel.
relación frecuente con la impactación fecal por fecalomas; disfun-
ción del suelo pélvico y del esfínter anal.
5.3. Inestabilidad y caídas
Tipos de incontinencia fecal mayor
(pérdida de la continencia para heces sólidas)
La inestabilidad es un síndrome que afectan significativamente la ca -
Lesión del suelo pélvico: Postcirugía, obstétrica, traumatológica y lidad de vida de los adultos mayores y tiene múltiples causas con una
anomalías congénitas anorrectales. diversidad de presentaciones característica. Es la sensación de estar fue-
Fármacos: Laxantes, antibióticos, antiácidos, antihipertensivos, tiroxi- ra de balance o de pérdida del equilibrio que se manifiesta cuando el

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na, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales de potasio, ... anciano está de pie o caminando. Se manifiesta con temor a caerse. Es
Prolapso rectal completo. un trastorno del equilibrio común en los ancianos que tienen repercu-
Cáncer de recto. siones en su movilidad y calidad de vida. Se sabe que el equilibrio es
Alteraciones neurológicas: la facultad del individuo para no caerse y reconocer su ubicación en el
Centrales: lctus, demencia. espacio, por ello depende del sistema visual que le indica la posición
Espinales: Esclerosis múltiple, mielopatías, t umores. corporal, los movimientos que realiza y la distancia a la que se encuen-
Periféricas: Neuropatías. tran los objetos que le rodean; además, el sistema vestibular y el siste-
Enfermedades miopáticas: Distrofias y polimiositis. ma cinestésico posibilitan en la percepción del movimiento constante,
Enfermedades sistémicas: Esclerodermia y amiloidosis. apreciando la posición de cualquier parte del sujeto en el espacio, sien-
do el sistema nervioso central el que controla la información y origina
las respuestas adaptativas.

El principa l facto r de riesgo para la presencia de in-


conti nencia feca l en los ancianos es la reacción ad- El tipo de inestabilidad importante en el anciano es el crónico, resultado
versa al uso de laxantes. de efectos combinados de trastornos y alteraciones de diferentes siste-
mas (visual, auditivo, vestibular y propioceptivo) que contribuyen a la es-
tabilidad y equilibrio.
Diagnóstico
Causas de inestabilidad
Se basa en la historia clínica, siendo importante preguntar característi-
cas y número de evacuaciones, inicio, síntomas que lo acompañan. Se Las principales causas son la debilidad, dolor, la rigidez, alteraciones del
debe valorar accesibilidad al sanitario, privacidad, tipo de ropa, capacidad equilibrio y problemas psicológicos. La debilidad puede deberse al desu-
del anciano para movilizarse y para la utilización de utensilios de baño y so de la musculatura, la malnutrición, sarcopenia, anemia, alteraciones de
para vestirse. A la exploración de las características del abdomen, si hay electrolitos, miopatías y alteraciones neurológicas. Las causas de rigidez
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distensión, dolor, presencia de masas, peristalsis. Explorar periné, ano, ca- están en primer lugar la osteoartrosis degenerativa, luego el Párkinson y
racterísticas de esfínter, presencia de fisuras, fístulas, cicatrices, prolapso, la gota. El dolor también provoca inestabilidad de origen muscular, arti-
tumoraciones, hemorroides, fecalitos. Debe efectuarse exploración neu- cular, periostio-hueso, bursas, tendones, nervios como la ciática, los pro-
rológica detallada. Dentro de los exámenes de laboratorio solicitar bio- cesos inflamatorios locales y sistémicos, entre otros.
metría hemática, química sanguínea, electrólitos, coproparasitoscópicos,
coprocultivo, rectosigmoidoscopia, biopsia en caso de pólipos o tumo- Enfermedades o condiciones que contribuyen a la inestabilidad:
raciones. a) Musculoesqueléticas: osteoartrosis de extremidades inferiores, frac-
turas de extremidades inferiores, artritis inflamatorias, enfermedad
Tratamiento muscular primaria, debilidad muscular por hipotiroidismo, trastornos
dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus), poli-
Corregir la enfermedad subyacente, si es posible. mialgia reumática.
Tratamiento farmacológico. b) Neurológicas: evento vascular cerebral, enfermedad de Parkinson,
Técnicas de modificación de conducta: Eficaces en pacientes con al- neuropatía periférica, espondilosis cervical, estenosis espinal, de-
teración del suelo pélvico o lesión esfinteriana. Ejercicios del suelo mencia, hidrocefalia normotensiva.
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c) Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad co- altura apropiada, empleo de bastón o de andaderas, etcétera. Además,
ronaria, vasculopatía periférica, miocardiopatía hipertrófica. se debe advertir al paciente y los familiares del reposo prolongado. Se
d) Pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermeda- debe dar rehabilitación postura! o reeducativo en vértigo postura! y alte-
des pulmonares restrictivas. raciones laberínticas. Además de usar prótesis auditivas y corrección de
e) Otras: deficiencia de vitamina B 12, ceguera, enfermedad sistémica problemas visuales. Se debe de intentar evitar benzodiacepinas y neuro-
grave, caquexia, diabetes mellitus, factores psicológicos, depresión, lépticos en forma excesiva; principalmente se debe adaptar el ambiente
desesperanza, desamparo, temor a las lesiones, falta de motivación, al adulto mayor.
ganancias secundarias por la discapacidad.
f) Causas ambientales y iatrogénicas: inmovilidad forzada, obstáculos Consecuencias de la inestabilidad
físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etcétera), falta de
apoyo social, efectos adversos de los medicamentos. 1. Sociales: pérdida de trabajo, de actividades de esparcimiento, de
relaciones interpersonales, de la capacidad de cuidar a otros y a sí
Alteraciones fisiológicas asociadas a disminución de la movilidad e ines- mismo.
tabilidad en el adulto mayor: 2. Psicológicas: depresión, temor a caídas, pérdida de control e incapa-
1. Sensoriales: disminución sensibilidad propioceptiva y pareste- cidad aprendida.
sias, tiempo de reacción lento, disminución de los reflejos co- 3. Físicas: puede llevar a caídas, incontinencia o retención, pérdida de
rrectores. fuerza y capacidad aeróbica, alteraciones metabólicas (disminución
2. Motoras: pérdida de masa muscular, disminución de las contraccio- de la glucosa, balance negativo del calcio y nitrógeno), úlceras por
nes voluntarias máximas, cardiovasculares, alteraciones de los baro- decúbito, contracturas, trombosis venosa profunda y tromboembo-
rreceptores, disminución de la capacidad aeróbica máxima. lismo pulmonar.

Diagnóstico de la inestabilidad Síndrome de caídas

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Se efectúa mediante la historia clínica con antecedentes de mareo, vér- Las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en la edad avanzada
tigo, trastornos en la marcha con historia de caídas; los medicamentos (un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad se cae
que está tomando, cantidad de fármacos, dosis. A la exploración física, cada año y cerca de la mitad de ellas lo hace más de una vez), son una de
toma de presión arterial de pie y en decúbito para buscar hipotensión las principales causas de lesiones, de incapacidad, e incluso de muerte en
ortostática, nistagmus, arritmias y valoración de marcha. Además de menos de 1 año, en este grupo de población, y además (especialmente
aplicación de la escala de marcha y equilibrio de Tinetti (Ver Tabla 4). si se repiten), uno de los indicadores más importantes en geriatría de fra-
El estudio está integrado por 16 preguntas que exploran el riesgo de gilidad o tendencia a la discapacidad. Son expresiones inespecíficas de
caídas. enfermedad.

Las preguntas de la escala están dividas en 16 tareas como se describen El síndrome de caída se define como la presencia de 2 o más caídas en
a continuación: el lapso de menos de 1 año. Es un fenómeno importante entre los ancia-
1. Equilibrio sentado. nos por su frecuencia (0,5 caídas/persona/año, de las cuales el 5% causan
2. Levantarse. lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización) y por sus
3. Intentos para levantarse. consecuencias físicas, psíquicas y sociales.
4. Equilibrio en bipedestación inmediata.
5. Equilibrio en bipedestación. El miedo a caer o ptofobía o también llamado síndrome poscaída es la
6. Empujar. complicación más frecuente de un episodio previo de caída. El anciano
7. Ojos cerrados en bipedestación. tiene una baja percepción de autoeficacia para evitar caídas durante acti-
8. Vuelta de 360º grados. vidades de la vida diaria esenciales y no peligrosas.
9. Sentarse.
1O. Inclinación de la marcha. Causas de caídas
11. Longitud y altura del paso.
12. Simetría del paso. La causa de una caída es consecuencia de una compleja y dinámica inte-
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13. Fluidez del paso. racción de factores intrínsecos, extrínsecos y el grado de exposición con-
14. Trayectoria. ductual al riesgo que una persona elige asumir. Por lo que existen varios
15. Tronco. factores relacionados con la edad que contribuyen a la inestabilidad, los
16. Postura al caminar. trastornos de la marcha y las caídas.
Factores intrínsecos. El control postura! se consigue cuando el indivi-
Para su calificación se realiza la suma total de los apartados si el resultado duo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de la base de
es igual o menor de 24 significa que existe riesgo de caídas. La línea de soporte. Este control está determinado por la aferencia sensorial (fun-
corte es 25. ción visual, vestibular y propioceptiva), el adecuado procesamiento de
la información y la eficaz respuesta efectora (músculos, articulaciones
Tratamiento de la inestabilidad y reflejos). Una alteración en cualquiera de estos niveles aumentará la
probabilidad de aparición de una caída (ver Tabla 4. De este modo,
Se debe de buscar las causas y corregirlas, además de que un tratamiento las caídas podrán ser la primera manifestación o, en otros casos, una
kinesiológico es fundamental, tanto para movilizar al paciente, fisiotera- manifestación atípica de diferentes patologías, los fármacos también
pia de marcha, como para instalar medidas como pasamanos, sillas de van a jugar un papel muy importante en éstas (ver Tabla 5).

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Enfermedades y trastornos típicos Se debe realizar un cuidadoso estudio del equilibrio y la marcha median-
Factor
involucrados
te diferentes tests clínicos:
Procesamiento central Demencia Test de Romberg: se coloca al paciente en bipedestación con los
Neuromotor Enfermedad de Parkinson, accidente ojos cerrados y talones juntos, y se valora la dirección de la caída, si
cerebrovascular, mielopatía, degeneración ésta se precipita.
cerebelar, neuropatía periférica Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide la du-
Visión Cataratas, glaucoma, degeneración macular ración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie, sin
relacionada con la edad ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo
Vestibular Vértigo posicional paroxístico cinco ensayos. Debe permanecer como mínimo 5 seg. con los ojos
cerrados.
Propiocepción Neuropatía periférica, déficit de vitamina 812
Test de Tinetti. Es una prueba muy completa que evalúa por separado
Musculoesquelético Artritis, trastornos de la alimentación, debilidad un apartado para el equilibrio formado por 16 ítems, que nos permi-
muscular te valorar el equilibrio estático y dinámico, y otro para la marcha que
Sistémico Hipotensión postura!, enfermedad metabólica consta de 12 ítems y nos ayuda a valorar la velocidad de la marcha, la
(ejemplo: tiroides), enfermedad cardiopulmonar, longitud del paso, frecuencia y simetría, movimientos de cadera y pelvis,
otra enfermedad aguda (ejemplo: sepsis)
brazos, postura troncal y regularidad en el apoyo del pie (ver Tabla 4).
Tabla 4. Factores intrínsecos que aumentan el riesgo de caída. Test de "Timed get up and go": el paciente está sentado y debe
levantarse y caminar 3 metros, volverse y retornar hacia el asiento, y
por último, sentarse de nuevo en el mismo lugar de la partida. Debe-
Mecanismo Fármaco mos cronometrar el tiempo que tarda en realizarlo. Un tiempo supe-
Ototoxicidad, Furosemida, AAS, aminoglucósidos, quinidina rior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caída.
disfunción vestibula
Hipotensión Antihipertensivos, diuréticos, betabloqueantes,

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nitratos, antagonista del calcio, neurolépticos,
La prueba de Tinetti y el test Up and Go, son las prue-
antidepresivos tricíclicos
bas más usadas para detectar el síndrome de inesta-
Hipovolemia Diuréticos bilidad y caídas.
Sedación Benzodiazepinas, antidepresivos, opiáceos,
neurolépticos
Tratamiento de caídas
Debilidad muscular Esteroides, AINEs
Tabla 5. Fármacos implicados en las caídas El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caída, sin la pre-
sencia de alguna complicación, consiste en minimizar el riesgo de sufrir nue-
Factores extrínsecos. Contribuyen al riesgo de caídas cuando en- vas caídas evitando el comprometer la movilidad, así como el grado de inde-
contramos obstáculos o peligros en el entorno, las tareas realizadas pendencia funcional. En caso de la presencia de una complicación agudas
requieren un control postural y una movilidad superior a la que po- como son las fracturas, principalmente las de cadera, requieren urgentemen-
see el paciente; y las situaciones requieran de posiciones cambiantes. te una estabilización preoperatoria por la pérdida sanguínea importante.

Evaluación del riesgo de caídas Es importante identificar todos los factores de riesgo del síndrome y actuar
sobre ellos. En aquellos pacientes en los que aparecen caídas de repetición
Todas las personas mayores de 70 años que tengan factores de riesgo podrá ser beneficioso la realización de un programa de ejercicios dirigidos
para caídas o hayan sufrido alguna caída precisaran una evaluación siste- a mejorar el equilibrio y la marcha. Tanto el fisioterapeuta, como el tera-
mática y detallada, que incluiría: peuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortaleci-
1. Anamnesis detallada valorando las actividades antes, durante y des- miento muscular y reentrenamiento de la marcha y del balanceo. De esta
pués de la caída y la insistencia de síntomas prodrómicos como la forma, al aumentar la movilidad, lo hará la seguridad del paciente. El apoyo
casi-caída, vértigos e inestabilidad a la marcha. psicológico es otro aspecto fundamental, sobre todo en relación con los te-
2. Valoración geriátrica exhaustiva, que incluirá aspectos biomédicos mores del paciente, para evitar el síndrome postcaída. Asimismo, se deben
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(antecedentes médicos, historia farmacológica y estado nutricional), realizar adaptaciones en el hogar y reforzar las redes de apoyo sociofamiliar.
valoración funcional (mediante las diferentes escalas de dependen-
cia funcional), valoración mental, nutricional y social. Para la prevención de caídas siempre es necesario realizar las siguientes
3. Valoración física general (neurológica, cardiovascular y del aparato acciones:
locomotor). 1. Reducción del número de medicamentos.
4. Exploración de los órganos de los sentidos, la audición y la visión 2. Realizar ejercicio aeróbico y de fuerza muscular a tolerancia.
deben examinarse cuidadosamente (valorar la utilización de lentes, 3. Identificar problemas visuales o auditivos y tratarlos oportunamente.
la agudeza visual, la visión periférica y la discriminación de colores y 4. Programas de modificación del hogar, evitando las barreras arquitec-
contrastes). tónicas, poniendo ayudas ergonómicas a la casa del anciano.
S. Exploración del equilibrio y de la marcha.
6. Evaluación del entorno (en busca de peldaños desgastados, baran- Complicaciones de las caídas
dillas en mal estado, existencia de alfombras, muebles inestables, es-
casa iluminación, etc.) Solo el SO% de los ancianos mayores de 70 años hospitalizados por una caída
7. Realización de exámenes complementarios, si fuese preciso. sobrevive a este acontecimiento en el año posterior a la misma. Las caídas
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pueden suceder a cualquier edad, en el anciano son realmente significati- 5.4. 1nmovilidad
vas, por sus efectos físicos directos como las lesiones y la muerte, o menos
directo como la dependencia potencial, la incapacidad para el autocuidado
posterior, con una creciente demanda de cuidados por parte del familiar o La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad para reali-
cuidador en la residencia, adquiriendo dimensiones tan importantes como el zar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. El
miedo, la frustración y sensación de incapacidad que pueden llevar desde el síndrome de inmovilidad o descondicionamiento se caracteriza por una
aislamiento social al abatimiento funcional, provocando un estado de ansíe- importante reducción de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardi-
dad y tristeza, por lo que prefieren no salir, y en casa se merma su funcionali- zante, hipertensión arterial, disnea, etcétera), progresiva debilidad mus-
dad. A este cuadro se le llama síndrome post-caída (miedo a volver a caerse) cular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos posturales que
y debe ser atendido con terapia de apoyo y rehabilitación. imposibilitan la deambulación. Es una consecuencia directa del grado de
inactividad física y podremos diferenciar:
Las consecuencias de las caídas las podemos dividir en 3 ámbitos: Síndrome de inmovilidad relativa, en este caso el paciente lleva una
1. Problemas médicos. vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse mínimamente.
El daño físico directamente debido a la caída supone la principal Inmovilidad absoluta, implica el encarnamiento, estando muy limita-
causa de muerte en mayores de 60 años y la Sa causa de muerte da la variabilidad postura!.
de cualquier causa en la población anciana (tras las enfenmeda-
des cardiovasculares, las neoplasias, las enfermedades cerebro- Causas
vasculares y las pulmonares). La mortalidad debida a las caídas
aumenta con la edad y se han descrito además factores de mal El envejecimiento fisiológico provoca la aparición de debilidad muscu-
pronóstico, que incrementan la mortalidad en este grupo de po- lar y disminución de la movilidad articular. Estos cambios justifican una
blación como la permanencia durante un período prolongado en cierta limitación de la movilidad, pero a su vez estas alteraciones podrán
el suelo, el sexo femenino, la pluripatología y la polifarmacia. ser secundarias a una menor actividad física, apareciendo así un círculo
Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneoencefáli- vicioso en torno a la inmovilidad.

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cos como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de
protección (extender la mano para evitar el golpe). De las complica- A partir de la séptima década se observan ligeras modificaciones en el
ciones graves derivadas de éste es el hematoma subdural crónico, patrón de la marcha, provocando un mayor consumo energético:
secundario a un antecedente traumático leve, con síntomas inespe- Se ralentiza, con pasos más cortos.
cíficos (cefalea, cuadro confusional agudo, letargo, somnolencia). En mujeres, se amplía la base de sustentación.
La fractura de cadera es la lesión que, con mayor frecuencia, Para alcanzar la velocidad máxima, hay que aumentar el número de
requiere hospitalización. El 25% de los pacientes fallece en los pasos (en vez de la amplitud de éstos).
siguientes 6 meses, el 60% de los que sobreviven presentan dis- El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante. La cabeza se
minución importante de la movilidad y el 25% permanece con balancea en sentido lateral.
dependencia funcional. Otras fracturas frecuentes en el anciano Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares.
son la fractura de Calles (fractura con mayor incidencia en los
ancianos) y las fracturas vertebrales (asociadas a una pérdida de La causa principal del síndrome de inmovilidad es el encarnamiento por
la talla y aun aspecto convexo del segmento dorsal, modifican- convalecencia tras enfermedades agudas, fundamentalmente en caso de
do curvaturas de la columna vertebral: hipercifosis torácica e hi- hospitalización (un 40% de los ancianos sufren un deterioro ment?I y físi-
perlordosis lumbar y escoliosis). En los traumatismos costales y co no relacionado con la causa del ingreso).
torácicos tiene importancia el control del dolor para evitar la hi-
poventilación y el riesgo consiguiente de infección respiratoria. En la mayor parte de las veces, las enfermedades comunes van a ser cau-
De las consecuencias a largo plazo, destaca el síndrome de in- sa de inmovilidad:
movilidad, que contribuye al desarrollo de distintos problemas: 1. Enfermedades musculoesqueléticas: sobre todo las que producen do-
contracturas y rigidez articular, hipotonía y atrofia muscular, lar, entre éstas la osteoartrosis, artritis reumatoide, polimialgia reumática,
úlceras por presión, trombosis venosa profunda y embolismos amputación en miembros inferiores, osteoporosis, osteomalacia, fractu-
pulmonares, mayor dificultad ventilatoria, estreñimiento e im- ras de cadera y fémur, cáncer y metástasis óseas, problemas podiátricos
pactación fecal, osteoporosis. Cuando un anciano permanece (hallux valgus, callos, deformidades en pies, enfermedad de Paget).
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caído durante un tiempo prolongado, las consecuencias de las 2. Enfermedades neurológicas: el EVC es causante hasta el 30% de dis-
caídas son más severas, las que se pueden producir son: hipo- capacidades con dependencia severa. Enfermedad de Parkinson,
termia, deshidratación y rabdomiólisis, así como el desarrollo de neuropatías, demencias en estadio severo.
infecciones e infecciones. 3. Cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía
isquémica, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar
2. Consecuencias psicológicas obstructiva crónica.
Incluyen miedo a una nueva caída (síndrome poscaída), depre- 4. Enfermedades debilitantes: todas las enfermedades sistémicas gra-
sión, pérdida de la autoconfianza y ansiedad, con una disminu- ves, endocrinas, metabólicas, hematológicas, infecciosas, hepáticas,
ción en el grado de actividad habitual. renales, desnutrición, neoplasias.
3. Consecuencias socioeconómicas. 5. Déficit sensoriales: visual, auditivo.
Pueden ser dramáticas e incluyen dependencia, aislamiento so- 6. Síndrome de caídas, síndrome poscaídas, síndrome de inestabilidad.
cial e institucionalización por pérdida de independencia funcio- 7. Enfermedades psicosociales: demencia severa, delirium, depresión,
nal y autonomía, junto con los importantes costos económicos prolongación diurna voluntaria de las horas de sueño, abandono,
que esto conlleva. aislamiento, soledad, ansiedad, pobreza.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
8. Desacondicionamiento físico por reposo prolongado, hospitalizacio- gundos, implica un alto riesgo de caídas. También se usa el test de Romberg,
nes prolongadas y recurrentes. en donde se valora el grado de estabilidad y el de inclinación corporal.
9. Yatrogenias: fármacos, sobre todo antihipertensivos, hipogluce-
miantes, antihistamínicos, antivertiginosos, diuréticos, sedantes, Esca las para evaluar discapacidad:
hipnóticos por dosis altas o por interacción medicamentosa, poli- índice de Independencia para Actividades de Vida Diaria (Índice de
farmacia. Los efectos secundarios de determinados fármacos (hipo- Barthel y Katz).
tensión ortostática, efectos extrapiramidales o disminución del nivel índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Escala de Law-
de conciencia) podrán acelerar el cuadro de inmovilidad. En hospi- ton Brody).
talización: medios de sujeción en cama, uso de venoclisis y sondas, Escala de riesgo para úlceras por presión (Escala de Norton, Escala
permanencia en cama por tiempo prolongado, entre otros. de Braden).
1O. Factores ambientales: como cambios de domicilio, hospitalizacio-
nes, institucionalización, barreras arquitectónicas. La visita domiciliaria del personal gerontológico es importante para co-
nocer las barreras arquitectónicas o cualquier otra causa que impida una
Cuadro clínico correcta movilización.

Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa Tratamiento
subyacente. Existen ancianos que estando en condiciones de movilidad
total caen en inmovilidad abruptamente como es el caso de aquellos que Una vez reconocido el síndrome de inmovilidad debe incluirse de forma
sufren accidentes vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. específica, en el plan de cuidados, las causas de la inmovilidad, las com-
Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situación de mo- plicaciones asociadas, la repercusión funcional y el grado de potencial
vilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica como es el caso de reha bilitador. Por lo que es importante conocer el grado de incapacidad
la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y existente, cuyo objetivo será recuperar la situación basal previa si la reha-
respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Y algunos cursan con fenóme- bilitación total no es posible (el desacondicionamiento por desuso, sin

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nos episódicos que ceden totalmente como en las enfermedades auto- patología crónica invalidante asociada, es el que tiene mejor pronósti-
inmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico o episodios que van co). Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor,
disminuyendo progresivamente la capacidad motriz como las caídas a aumentar la fuerza muscular, la amplitud articular y a mejorar la marcha.
repetición o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especia- La terapia ocupacional enfocará sus esfuerzos en la capacidad funcional,
lizado. Las estadísticas muestran que hasta un 20% de los ancianos de mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar.
países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su des-
plazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración. Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y la duración de
éste, incluyen el cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de
Diagnóstico muerte súbita, infarto de miocardio y lesiones. Nos servirán como signos
de alarma la disnea intensa, tos, sibilancias, sudación excesiva, síncopes,
Anamnesis: Permite identificar condiciones clínicas que conducen a la molestias musculares o articulares y fatiga que persiste más de media
inmovilidad, factores de riesgo asociados, uso de medicamentos, tiempo hora tras finalizar el ejercicio.
de evolución, impacto en las actividades de la vida diaria, aspectos psico-
lógicos y sociales que rodean al anciano. Excepcionalmente la movilización estará contraindicada cuando haya un
deterioro severo del equilibrio, debilidad muscular extrema, dolor incon-
En la exploración, debe prestarse especial atención a los sistemas car- trolable desencadenado por la movilización, falta absoluta de moviliza-
diovascular y respiratorio, el aparato locomotor y la valoración neuroló- ción, en fases agudas de procesos artríticos y cuando exista riesgo de
gica. Dado que los tres pilares básicos en la movilización son la fuerza agravar una patología subyacente.
muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio, debe de
prestarse especial atención a la movilidad articular (pasiva y activa), fuerza Prevención del síndrome de inmovilidad
muscular, tono y reflejos posturales, sensibilidad, órganos de los sentidos,
equilibrio estático y dinámico y deambulación. Se debe medir específica- Prevención Primaria. La mejor medida preventiva es mantener el grado
mente la presión arterial a los cambios posturales, déficits neurológicos de movilidad mediante el ejercicio físico como principal factor para pre-
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que incluyan una valoración visual y auditiva, deformidades, determinar venir la inmovil idad. Los ejercicios de resistencia aumentan de forma im-
el estado nutricional y de la piel, y realizar un adecuado examen podoló- portante la fuerza y la masa muscular, siendo bien tolerados por las perso-
gico: hallux valgus, dedos en martillo, etc. nas mayores frágiles e independientes; son ejemplos de ellos la marcha,
el caminar ligero, el ciclismo o la natación; los cuales forman parte de
Existen múltiples escalas para definir el grado de movilidad y la consiguiente muchos programas de rehabilitación cardiaca. Los ejercicios de potencia
capacidad funcional, es conveniente utilizarlas para poder controlar la evolu- o fuerza muscu lar se realizan con la musculatura extensora de extremida-
ción de la recuperación funcional y comparar casos con criterios homogéneos des superiores, con ayuda de pesas y poleas, uso de escaleras y escalones;
(escala de Frazer, escala física de la Cruz Roja, índice de Katz, índice de Barthel, valorados previamente mediante el rehabilitador gerontólogo.
subescala de la movilidad del «Sickness impact profile»), inclusive podremos
ocupar los instrumentos que valoran la marcha y equilibrio como la escala Prevención secundaria. Una vez instaurada la inmovilidad es muy impor-
de Tinetti, que mide macha y equilibrio estático y dinámico, y la escala de tante la detección precoz y realizar una serie de adaptaciones del entorno
levántate y anda (test timed up and go), que parte de una posición sentado, que favorezcan los desplazamientos y estimulen el mantenimiento de
después debe levantarse, caminar 3 metros, darse la vuelta y volver a sentarse. la autonomía como el evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivel
·Esta actividad se cronometra y se considera que un tiempo mayor de 20 se- sensorial, usar adaptaciones técnicas, estimular la independencia de las
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actividades básicas de la vida diaria y de las instrumentales, así como mo- Fisiopatología
nitorizar periódicamente los cambios en las mismas. Para muchos ancia-
nos este deterioro funcional supone el inicio de la fragilidad. Hay cuatro factores que explican los mecanismos por los que se generan:
presión, fuerza por cizallamiento-estiramiento, fricción y humedad. La
Prevención terciaria. Incluye el tratamiento de complicaciones. Su pre- fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo
vención se inicia con el control postura! que implica la alineación corpo- de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presión y el cizalla-
ral de forma simétrica del cuerpo evitando posturas antiálgicas o viciosas, miento lesionan los tejidos profundos.
así como los cambios posturales cada dos horas inicialmente. Presión: es la fuerza que se ejerce por unidad de superficie, siendo
el factor más importante en las génesis de las úlceras. La presión de
contacto de 60 a 70 mmHg durante una a dos horas produce de-
El síndrome post-caída en el anciano es el miedo a generación de las fibras musculares, por lo que la necrosis tisular se
padecer una nueva caída, la pérdida de confianza atribuye a la exposición a presiones altas y repetidas, y al tiempo que
para desarrollar una determinada actividad sin caerse se mantiene la presión sobre la zona (Figura 2).
y una disminución de la movilidad y de la capacidad
funcional.

Complicaciones
Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El reposo
en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el
riesgo de mantener una actividad física sobrepasa los riesgos de la inmo-
vilidad.

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Las complicaciones médicas (ver Tabla 6), las psiquiátricas (depresión, sín-
drome confusional) y las sociales pueden provocar una repercusión mayor
incluso que la propia enfermedad que condicionó el encarnamiento.

Tromboembolismos, hipotensión ortostática,


Sistema
disminución del volumen circulante
cardiovascular
y de la reserva funcional
Neumonía por broncoaspiración, menor
Aparato respiratorio capacidad vital, alteración del reflejo tusígeno
y la actividad ciliar
Disminución del equilibrio, deprivación sensorial,
Sistema nervioso
deterioro de la función cognitiva
Sistema Osteoporosis, contracturas, debilidad muscular
osteomuscular y atrofia Figura 2. Mecanismo de presión
Aparato digestivo Estreñimiento, hiporexia
Fuerza por cizallamiento-estiramiento (tangenciales): se produce al
Aumento del catabolismo proteico, elevación
Sistema endocrino deslizar la superficie corporal sobre otra, como ocurre al sentar al
de la parathormona, resistencia a la insulina
Infecciones urinarias, retención urinaria, litiasis individuo, al elevar la cabecera de la cama, al deslizar al paciente al
Sistema urinario
piso, ya que se requiere sólo la mitad de la presión para provocar
Úlceras por presión, dermatitis, atrofia
lesión tisular porque con el deslizamiento se produce estiramiento y
Tabla 6. Complicaciones médicas asociadas a la inmovilidad angulación de los vasos (Figura 3).

S.S. Úlceras por presión


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Las úlceras por presión (UPP) son aquellas lesiones producidas en la piel
como consecuencia de la compresión, generalmente prolongada, entre
una superficie externa y una saliente ósea.

Pueden ser un grave problema en la evolución de los pacientes geriá-


tricos con patologías crónicas invalidantes o en aquellos que padecen
procesos agudos que les obligan a la inmovilización. Se estima que, des- Figura 3. Mecanismo de cizallamiento.
pués de 3 semanas de encarnamiento, la prevalencia es del 7,7%. El 71 %
aparece en pacientes mayores de 70 años y aproximadamente el 20% de Fricción o roce: es el deslizamiento sobre la piel por inmediata solu-
los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en ción de continuidad entre la superficie corporal y el terreno subya-
algún momento de su evolución. cente; ocurre con el roce de la piel con las sábanas (Figura 4).

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Factores de riesgo
Cualquier proceso que tienda a provocar inmovilidad supone un ries-
go elevado de aparición de úlceras por presión. Entre los factores más
importantes podemos destacar: la edad (en relación con los cambios
fisiológicos producidos en la piel: pérdida de elasticidad, sequedad, dis-
min ución de la grasa subcutánea); la inmovilidad (fracturas, encarna-
mientos prolongados, espasticidad); pérdida de sensibilidad; alteraciones
respiratorias con repercusión en la oxigenación tisular; alteraciones en la
circulación; malnutrición (hipoalburninemia, anemia, déficit de vitamina
Figura 4. Mecanismo de fricción C y/o zinc); alteraciones endocrinas (obesidad, diabetes); incontinencia
urinaria y/o fecal; elementos mecánicos (férulas, aparatos ortopédicos);
Humedad: favorece la maceración de los tejidos, incrementando la tratamientos con corticoides o citostáticos; factores psicosociales (depre-
acción de los otros factores. Originada por sudor, orina y excremento. sión, deterioro de la propia imagen, falta de higiene).

Algunos autores agregan otros dos factores como son los cambios tisula- Escalas de valoración y prevención
res asociados al proceso del envejecimiento y problemas sistémicos:
Desnutrición De todas las medidas preventivas, la más eficaz es la utilización sistemáti-
Pérdida de peso ca de escalas de detección de riesgo para desarrollar úlceras por presión.
Insuficiencia vascular periférica Permiten un diagnóstico precoz de aquellas personas en riesgo, para así
Obesidad poder iniciar o ajustar lo más prematuramente las medidas preventivas.
Deshidratación De esta forma, en todo paciente donde confluyan varios factores de ries-
Infecciones go, será necesaria una valoración que determine los niveles de riesgo de

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Anemias aparición de úlceras. Existe un gran número de escalas: Norton, Arnell,
Edema Braden, Nova, Emina, Goosnell, Knoll, las cuales deben de realizarse por lo
Neuropatías menos una vez a la semana en caso de tener los factores de riesgo.

Localización La escala de Norton valora cinco apartados con una escala de gravedad.
Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una puntuación baja:
Dependerá del lugar de la piel que esté sometido a mayor presión. Las 1. Condición física:
zonas más frecuentemente afectadas son el sacro, los talones, las tubero- Bueno (4), regular (3), malo (2), muy malo (1)
sidades isquiáticas (fundamentalmente en los casos de sedestación) y los
maléolos externos (Figura 5). 2. Condición mental:
Alerta (4), indiferente (3), confuso (2), estupor (1)

3. Nivel de actividad:
En los ancianos postrados en cama, parte fundamen-
tal del tratamiento es la movilización mediante la téc- Independiente, camina solo (4), camina con ayuda (3), limitado
nica de movilización en bloque. a silla (2), postrado en cama (1)

4. Movilidad:
Normal (4), ligeramente limitado (3), muy limitado (2), inmóvil (1)
Decúbito dorsal

S. Incontinencia:
No (4), ocasionalmente (3), orina usualmente (2), doblemente (1)

La puntuación va de 5 a 20. 5-11: alto riesgo de úlceras. 12-16: riesgo evi-


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dente. > 16 mínimo riesgo.


Decúbito lateral

Una de las principales causas de ulceras por presión


es la inmovilidad prolongada. Las dos principales es-
calas para detectar el riesgo de ulceras por presión
Malcolo Cóndilos Trocánter
son la de Norton y Braden.
Costillas Acromión

Decúbito prono
Estadificación
Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular, esta-
Dedos Rodillas Genitales bleciéndose en cuatro estadios:
Mamas
(hombres) Estadio l. Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea con la pre-
(mujeres)

Figura 5. Localización de las ulceras por presión de acuerdo con la postura sión.
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Estadio 11. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afectación de la de crecimiento. También podrán emplearse tratamientos enzimá-
epidermis y la dermis. La úlcera es superficial. ticos (químicos) principalmente en estadios iniciales de las ulceras,
Estadio 111. Pérdida completa del espesor de la piel, con afectación del y los autolíticos; siendo estos últimos unos apósitos oclusivos que
tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse hasta la fascia crean un ambiente húmedo y anóxico, favoreciendo que las enzi-
subyacente, pero no atravesarla. mas, macrófagos y neutrófilos presentes en los líquidos de la herida
Estadio IV. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destrucción ex- eliminen el material necrótico, siendo la forma de remoción menos
tensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras traumática, más indolora y selectiva, ya que no afecta al tejido sano,
de soporte. En este estadio, como en el 111, pueden presentarse lesio- con una acción es lenta, por lo que es necesario cambiar el apósito
nes con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. cada cinco a siete días.
Prevención y atención de las infecciones bacterianas agregadas,
considerando para el tratamiento de la infección la existencia del
crecimiento bacteriano de más de 100.000 colonias por gramo de
tejido por cultivo, sobre todo si se acompaña de síntomas locales
o sistémicos. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibiótico
sistémico, previa recogida de cultivos preferentemente por punción
de la profundidad o biopsia de tejido. El tratamiento local con anti-
bióticos tópicos es controvertido, principalmente por la posibilidad
de desarrollo de resistencias posteriores.
Estadio 1 Estadio 11 La utilización de los apósitos adecuados a cada situación clínica,
cuya finalidad será mantener el grado de humedad ideal dela herida,
de tal manera que se favorezca la cicatrización de la úlcera, además
de mantener secos los bordes de la misma, confiriendo aislamiento
térmico y bacteriano. Están contraindicados en las úlceras profundas

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por la posibilidad de infección por anaerobios, si bien en estas últi-
mas se pueden asociar con gránulos de hidrocoloides para el relleno
de las mismas y, en caso de úlceras muy exudativas, con sustancias
absorbentes tipo alginatos u otros materiales.
Estadio 111 Estadio IV

Figura 6. Estadificación de las úlceras por presión

Una presión en la piel de más de 32 mmHg origina


Al clasificar las úlceras, es importante señalar que los músculos y el tejido isquemia, toxinas celulares, oclusión vasos sanguí-
subcutáneo son más susceptibles a la presión que la epidermis, por lo neos y linfáticos, propiciando la hipoxia tisular.
que se debe sospechar una afectación mayor de la que pueda indicar la
lesión de la superficie cutánea.
Medidas preventivas

Dentro de las medidas preventivas cobra un especial interés el tratamien-


La fuerza de la presión es el principal factor fisiopa-
tológico implicado en las ulceras por presión estadio to postura!, con el fin de disminuir la presión y así repartirla de forma
lllylV. uniforme sobre la máxima superficie corporal posible. Los cambios pos-
turales deben realizarse cada 2 horas durante las 24 horas del día (incluso
más frecuentemente en los pacientes que permanezcan durante largos
Tratamiento períodos de tiempo en sedestación). Para evitar que el rozamiento au-
mente, la cabecera de la cama no debe elevarse por encima de 30 grados.
Los distintos tratamientos tienden a acelerar o estimular la curación dis- Podremos considerar de utilidad sistemas dinámicos de reducción de
minuyendo la fase de inflamación del proceso cicatricial (con la escisión presión (colchones de celdillas de aire únicas y de aire múltiple, colcho-
de esfacelos y desbridamiento), fomentando así la fase de neoformación. nes con soporte de aire, colchones de agua, colchones de flotación seca,
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El tratamiento correcto de cada úlcera incluye: camas mecánicas), así como otros mecanismos más sencillos (colchones
La limpieza de la herida, que debe hacerse con suero fisiológico, para de espuma, saleas, material textil protector sobre el colchón o gelificados
que desprenda y arrastre tejidos muertos y bacterias que colonizan con formas anatómicas para codos y tobillos) que acolchan y moldean la
el lecho de la misma. No se recomienda limpiar la herida con anti- superficie corporal y así protegen las prominencias óseas.
sépticos locales, como yodopovidona, clorhexidina, agua oxigenada,
ácido acético, solución de hipoclorito, cetrimida o isodina, debido a La higiene y el cuidado de la piel debe extremarse en estos pacientes: la
que inhiben la síntesis y la actividad de los fibroblastos e inactivan el limpieza y secado cuidadoso de la misma y una hidratación adecuada, el
crecimiento de la célula sana, o poseen propiedades irritantes. tratamiento de la incontinencia tanto urinaria como fecal, son primordia-
La eliminación del tejido necrótico por desbridamiento, siendo el les en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión.
procedimiento más eficaz el quirúrgico, aunque no se considera
como método inicial o de elección en el anciano, ya que implica el Es importante garantizar una adecuada nutrición, deberán tratarse los
uso de sala quirúrgica, anestesia general o regional, relacionándose desequilibrios hidroelectrolíticos y la anemia. La educación sanitaria será
con pérdidas sanguíneas y anemia, y la dificultad para su recupera- importante, incidiendo en aspectos para evitar la obesidad y controlar la
ción en el contexto de una médula envejecida carente de factores diabetes.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Fármacos: opiáceos, benzodiacepinas, anticolinérgicos (antidepre-
Las principales causas de las ulceras por presión son sivos tricíclicos, neurolépticos, antihistamínicos, agonistas dopa-
la inmovilidad y la malnutrición.
minérgicos, antiespasmódicos), diuréticos, antihipertensivos (be-
tabloqueantes, antagonistas del calcio), antiácidos (derivados del
aluminio), antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), suplemen-
Complicaciones tos de calcio y de hierro, ácido fálico, sales de litio, uso crónico de
laxantes.
Se pueden dividir en locales como las hemorragias, infecciones, celulitis,
osteomielitis, invasión 'de otros tejidos por contigüidad, y las sistémicas: Diagnóstico
anemia, septicemia (la más grave de todas), amiloidosis.
Debemos realizar una completa historia clínica con datos sobre el inicio
y la forma de presentación del estreñimiento, determinando si se trata
5.6. Estreñimiento de un proceso agudo o crónico, las características de las deposiciones,
el patrón intestinal previo y la presencia de otros datos clínicos acom-
pañantes. La historia médica general debe descartar aquellas patologías
El estreñimiento es un problema frecuente en el anciano. Su asociación frecuentemente relacionadas con el estreñimiento, describir la historia
con una disminución de la calidad de vida, así como diferentes complica- farmacológica y los hábitos del paciente, así como datos sobre la situa-
ciones y su tendencia a la cronicidad, confieren a este síndrome geriátrico ción funcional y social que presenta.
una gran importancia.
En la exploración física, hemos de prestar especial atención a la explo-
Se define cuando existe un descenso en la frecuencia de las deposiciones raci ó n local para descartar trastornos anorrectales, realizar un tacto rec-
(menos de tres veces a la semana), asociándose generalmente a heces tal para evaluar el tono del esfínter y del recto, así como un examen
pequeñas o duras y un paso dificultoso de las mismas, junto con una de las heces (heces pequeñas y compactas sugieren colon irritable o

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sensación de evacuación incompleta. enfermedad diverticular, la presencia de sangre y moco nos obliga a
descartar patología orgánica como neoplasia o enfermedad inflama-
Fisiopatología toria intestinal, las heces acintadas sugieren estenosis del canal anal,
casi siempre de origen orgánico (aunque pueden aparecer en el colon
No se encuentran alteraciones significativas en la motilidad cólica al com- irrita ble y las hemorroides). En la exploración general, será importante
parar el tránsito entre ancianos y jóvenes sanos. Sin embargo, se obser- valorar los signos de deshidratación, así como la presencia de alteracio-
van diferencias importantes en el anciano: disminución de la presión en nes abdominales.
reposo del esfínter anal interno, disminución de la presión anal máxima
del esfínter anal externo, disminución de la fuerza de contracción de am- La realización de estudios complementarios (analítica, radiografía simple
bos esfínteres, aumento del umbral de presión para provocar el reflejo de de abdomen, enema con bario, colonoscopia, manometría anal, ecogra-
defecación, aumento del máximo volumen fecal tolerado y disminución fía) debe realizarse de forma individualizada, investigando principalmen-
del volumen evacuado en los primeros segundos. te aquellos casos de estreñimiento de reciente aparición en los que no
encontremos otro proceso asociado y cuyas manifestaciones clínicas su-
Etiología gieran organicidad.

Las causas del estreñimiento son mú ltiples y variadas, influyéndose tanto Tratamiento
alteraciones derivadas del propio envejecimiento como características
asociadas al estilo de vida de las personas ancianas y determinados pro- Medidas higiénico-dietéticas. Son efectivas en el 60% de los casos. In-
cesos patológicos. Dentro de las causas más comunes de estreñimiento cluye una dieta rica en fibra (20 gr al día como mínimo) y líquidos (al
encontramos: menos 2 litros diarios). Se debe realizar ejercicio físico de forma regular
Factores generales: inmovilidad, incapacidad funcional, dieta pobre y un entrenamiento intestinal (acostumbrar al paciente a intentar la
en fibra, deshidratación y trastornos anorrectales (úlcera y fisura anal, defecación a una hora fija, aprovechando el reflejo gastrocólico). Es
proctitis, hemorroides). importante mejorar la adaptación del hábitat para facilitar el acceso
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Lesiones intestinales: cáncer de colon, compresión extrínseca por le- al retrete.


sión maligna, estenosis postdiverticulitis o tras lesiones isquémicas, Medidas farmacológicas. Los laxantes se usan cuando existen moles-
complicaciones postquirúrgicas, megacolon, vólvulos, diverticulosis, tias, no siendo conveniente que se usen más de siete días consecu-
denervación inducida por laxantes. tivos porque pueden ocasionar diarrea, además de que su empleo
Alteraciones endocrino-metabólicas: diabetes mellitus, hipotiroidis- constante provoca una habituación a nivel intestinal.
mo, alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia, hipopotasemia, Existen diversos tipos de laxantes:
hipomagnesemia), uremia, intoxicación por metales pesados. Formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa, cáscara de
Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson, enfermedad Psyllium. Fijan agua e iones en la luz del colon, ablandando las
de Alzheimer, enfermedades y tumores medulares, enfermedad ce- heces y aumentando su volumen. Hay que ingerirse con abun-
rebrovascular, esclerosis múltiple, neuropatía autonómica. dante cantidad de líquido (porque pueden producir obstruc-
Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis, esclerodermia. ción e impactación fecal) y con frecuencia producen flatulencia.
Psiquiátricas: depresión, delírium. Son los laxantes de primera línea.
Sociales: inaccesibilidad al retrete. Laxantes osmóticos: lactulosa, lactitol. Son azúcares no absorbi-
Cuerpos extraños. bles que producen un aumento en el contenido de agua de las
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heces. Pueden producir flatulencia o malestar general al inicio Vólvulo de colon. Afecta habitualmente al sigmoides, y ocurre con
del tratamiento. más frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes en unida-
Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. Tienen un efecto des de larga estancia,
osmótico y de estímulo de la secreción de la colecistoq uinina Otras complicaciones son: hemorroides, prolapso rectal, fisura anal,
(provoca secreción de líquidos y estimula la motilidad intesti- hernias, patología cardíaca (angina, arritmias, síncope), patología
nal). Son útiles para vaciar el intestino antes de procedimientos neurológica (isquemia cerebral transitoria), ansiedad, depresión, de-
radiológicos o quirúrgicos. lirium, etcétera.
Estimulantes: bisacodilo, picosulfato sódico, fenolftaleína, an-
traquinonas (senósidos). Promueven la acumulación de agua y
electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal.
Pueden dañar los enterocitos e iniciar una reacción inflamatoria Las causas del estreñimiento en el anciano son múl-
del colon, por lo que debe limitarse su uso a 1O días consecuti- tiples.
vos como máximo. Son los fármacos más frecuentemente im-
plicados en el síndrome del colon catártico.
Laxantes emolientes: docusato, aceite de parafina. Actúan Colon catártico
como humidificantes y ablandadores. Producen disminución de
(síndrome asociado al abuso de laxantes)
la absorción de vitaminas liposolubles, por lo que es preferible
evitarlos.
Laxantes rectales: aceite de oliva, glicerina, bisacodilo. Admi- No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes, dado
nistrados como enemas o en supositorios, suelen usarse como que, con el tiempo, el ritmo intestinal se hace tan anormal que el pa-
segunda línea de terapia o en la impactación fecal. Los enemas ciente depende del laxante para lograr la deposición adecuada. El
pueden provocar irritación local y la cánula de aplicación puede abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves, como
causar lesiones traumáticas en la zona rectal. esteatorrea y gastroenteropatía perdedora de proteínas con hipoalbu-

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minemia; la excesiva pérdida de agua y electrolitos puede provocar un
Tratamiento quirúrgico. Está reservado para aquellos casos de resis- riesgo de hiperaldosteronismo y la excreción excesiva de calcio por las
tencia al tratamiento médico con aparición de complicaciones (mal- heces, osteomalacia.
nutrición, pérdida de peso, megacolon y alteraciones intrínsecas de
la motilidad). El tratamiento del colon catártico implica interrumpir todos los fármacos
laxantes e iniciar el tratamiento del estreñimiento con medidas higiéni-
Complicaciones ca-dietéticas y, si fuese muy necesario, em plear un laxante formador de
masa, en la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario para resta-
lmpactación fecal o fecaloma. Aparece en relación con una expo- blecer la función normal del colon y recuperar los reflejos defecatorios.
sición prolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas
y en aquellos pacientes que sufren estreñimiento crónico, que es-
tán inmovilizados, que presentan tratamientos farmacológicos, así 5.7. Malnutrición
como enfermedades o alteraciones hidroelectrolíticas que favore-
cen el estreñimiento. En el anciano, la localización más frecuente es
la ampolla rectal (70%) y su forma de presentación clínica es va riada, La malnutrición tiene una elevada prevalencia en el paciente anciano:
provocando desde un cuadro típico de suboclusión intestinal, hasta la tasa de prevalencia de desnutrición energético-proteica en la pobla-
síndrome confusional agudo, anorexia y diarrea por rebosamiento. ción anciana ambulatoria es de 3,3% (la prevalencia asciende a un 79%
Ante la sospecha de este cuadro, se debe realizar un tacto rectal, que si incluimos los ancianos ambulatorios con un riesgo nutricional mode-
en ocasiones ayudará al vaciamiento recta l mediante la fragm enta- rado-alto). En los pacientes hospitalizados, esta prevalencia alcanza un
ción. También resultarán de utilidad en el tratamiento la admi nistra- 68% (incluyendo desnutridos y aquellos con riesgo de malnutrición), y
ción de enemas. encontraremos malnutridos hasta en un 60% de los ancianos institucio-
Incontinencia fecal. Se considera que la impactación fecal secunda- nalizados.
ria al estreñimiento crónico es la causa más frecuente de incontinen-
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cia fecal en la población anciana. En este caso, las heces suelen ser Requerimientos nutricionales y dietéticas
líquidas y arenosas (dado que sólo el contenido intestinal líquido po-
drá progresar alrededor de las heces impactadas "diarrea patológica Con el envejecimiento, se producen una serie de cambios que conviene
o pseudodiarrea") y escapan al exterior sin sensación de distensión conocer para valorar las necesidades nutricionales de nuestros pacientes:
rectal ni deseo defecatorio. Las repercusiones de esta incontinencia aumento de la masa grasa y reducción de la masa magra (disminución
son variadas a nivel médico (úlceras perineales, infecciones urina- en la densidad mineral ósea, de la masa muscular esquelética, de la masa
rias), psicológico (ansiedad, depresión), social (aislamiento, mayor celular corporal y del agua corporal total). Estos cambios, unidos a la pér-
necesidad de recursos) y económico. La exploración física debe in- dida de talla que se produce con la edad, hacen que, en el anciano, el
cluir examen abdominal, de la región perianal y un tacto rectal. índice de masa corporal (IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m 2 (en
Megacolon idiopático. Se trata de una dilatación del colon en la re- los adultos, es normal de 20 a 25 Kg/m 2) .
gión sigmoidea (mayor de 5,5-6 cm) que habitualmente, y en los
ancianos con estreñimiento crónico, no suele asociarse a alteración Con la edad, el gasto energético se reduce debido fundamentalmente
neurológica, si bien el tratamiento crónico de laxantes puede acabar a la disminución del metabolismo basal (en relación con la disminución
por lesionar el plexo mientérico. de la masa magra) y la disminución de la actividad física. Las necesidades

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
calóricas del paciente anciano oscilan entre 25 y 35 Kcal/ Kg/ día, siendo 1. Sociales:
útiles las fórmulas de Harris-Benedict y la de la OMS para el cálculo de Pobreza
estos requerimientos en el anciano enfermo (ver Tabla 7). Limitación funcional
Soledad
Falta de Conocimientos acerca de la importancia de la alimen-
Fórmulas de cálculo: GEB x Factor actividad x Factor estrés tación y la nutrición
· Fórmula de Harris-Benedict: Factores institucionales: Monotonía de la dieta en asilos y hos-
GEB- 655 + 9,6P + 1,9T - 4,7E (mujer) pitales
66 + 13,8P + 5T - 6,8E (hombre) P- peso (Kg) T: talla(cm) Preferencias de alimentos por educación y cultura

· Fórmula de la OMS (>60 años): Edad (años) 2. Psicológicas


GEB: 10,5P + 596 (mujer) Depresión
13,5P + 487 (hombre) Deterioro cognitivo
Demencia
Factor de actividad: Alcoholismo
Reposo: 1,1-1,2
3. Médicas
Actividad ligera: 1,3
Padecimientos diversos asociados a anorexia
Actividad moderada: 1,5
Medicamentos: polifarmacia, interacción absorción fármacos-
Actividad intensa: 1,8
nutrientes
Factor de estrés:
Alteraciones de la salud oral
Cirugía o infección: 1,2-1,3
Enfermedad periodontal
Sepsis: 1,3-1,8
Xerostomia

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Politraumatismo: 1,5-2
Edentulismo
Gran quemado: 1,7-2
Prótesis dentales mal-ajustadas
Tabla 7. Requerimientos calóri cos en el anciano
4. Deterioro funcional
Se considera "dieta equilibrada" cuando un 10-15% de la energía se apor- Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conserva-
ta por proteínas, un 30-40% por grasas y de un 50-60% por hidratos de ción de alimentos.
carbono. La principal recomendación que debemos hacer a nuestros an- Dificultad para la ingesta, deglución y absorción
cianos es que sigan una dieta rica y variada, si bien existen ciertas pecu- 1nactividad física
liaridades que conviene tener en cuenta: Inmovilidad
La tendencia a la ralentización del ritmo intestinal puede prevenirse Dependencia para la alimentación
con una ingesta de fibra adecuada (aprox. 40 gr./día).
El peor manejo del balance hídrico predispone a la deshidratación,
por lo que es importante insistir en una ingesta líquida abundante
Después de 3 días si n al imentarse adecuadamente un
(aprox. 2 litros/ día). anciano, debe de considerarse en riesgo elevado de
Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales son frecuentes en el desnutri ción.
anciano (hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, D y ácido fálico),
por lo que debemos estar pendientes de su deficiencia para diag-
nosticarla y tratarla. Valoración del estado nutricional
Debemos insistir en que se produzca una adecuada exposición al sol en el anciano
para un correcto metabolismo de la vitamina D y del calcio.
La tendencia a realizar menos actividad física hace que debamos vi-
gilar la ingesta energética (para evitar la aparición de obesidad) y La desnutrición proteico-calórica es la anomalía nutricional más frecuen-
recomendar un aumento del ejercicio físico. te en ancianos y aparece tras mantener una ingesta inadecuada un tiem-
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po prolongado. La desnutrición hipoalbuminémica (Kwa shiorkor) es más


Por último, conviene recordar que cualquier cambio en la dieta del an- frecuente en el curso de enfermedades agudas consuntivas y se debe
ciano debe hacerse valorando sus hábitos, gustos dietéticos y teniendo principalmente al estrés.
en cuenta sus situaciones personales: dentición, economía, entorno fa-
miliar, etc. Historia clínica

Causas de desnutrición Se debe hacer especial referencia a los antecedentes médicos, buscan-
do las causas que pueden afectar al estado nutricional como una cirugía
Durante el proceso del envejecimiento, la desnutrición se asocia a diver- previa, enfermedades digestivas (anorexia, diarrea, vómitos, hemorragia
sas alteraciones funcionales y etiologías multifactoriales, siendo el resul- digestiva), enfermedades crónica s (cardíacas, respiratorias, demencia,
tado de una o más variables de índole social, funcional, patológica o psi- diabetes, hipertiroidismo, neoplasias) y agudas (infecciones), mal esta-
cológica; por lo que es muy importante la educación nutricional durante do de la boca. Debe interrogarse sobre el consumo de tabaco, alcohol o
la vejez. Hasta 2/ 3 partes de los casos de desnutrición se deben a causas fármacos (Tabla 8) y valorar las alteraciones sensoriales. También, debe
reversibles. Las principales causas de desnutrición son: incluir una valoración de la situación funcional (capacidad para realizar
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actividades de la vida diaria instrumentales), psicológica (depresión y es el test de «Mini Nutritional Assessment» (MNA), que valora paráme-
viudedad) y de la situación social (vivir solo, problemas económicos, ni- tras antropométricos, situaciones de riesgo (estilo de vida, movilidad
vel cultural bajo, institucionalización y hospitalización). y medicación), valoración dietética y la valoración subjetiva del estado
de salud y nutricional. Estudios recientes han desarrollado una versión
reducida del MNA, que consta de 6 preguntas y se puede emplear
Anorexia como cribado en la población anciana sana de la comunidad (ver
Diuréticos (tiacidas, triamterene); cardiovasculares (digoxina, diltiazem); Tabla 9).
quimioterápicos; neurolépticos (haloperidol, clorpromacina); levodopa;
fluoxetina; alcohol Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National Screening lnitiative
Alteraciones del gusto (NSI) , Nutritional Risk lndex (NRI), Nutritional Risk Score (NRS), Nutritional
RiskAssessment Scales (NuRAS), Prognostic Nutritional lndex (PNI) y Sub-
AINES CAAS, ibuprofeno); cardiovasculares (calcioantagonistas, IECA»
betabloqueantes); antibióticos (penicilinas, etambutol, pentamidina, jetive Global Assessment (SGA).
lincomicina, metronidazol, clindamicina, claritromicina); griseofluvina;
carbamacepina; levodopa; hipnóticos; quimioterápicos; esteroides; Exploración física y valoración antropométrica
antihistamínicos; hipolipemiantes
Alteraciones digestivas Se debe realizar una exploración física completa, prestando especial
atención a determinados signos que nos puedan hacer sospechar
AINEs; antibióticos (tetraciclina, eritromicina, sulfonamidas); digoxina;
sales de hierro y potasio; levodopa; opiáceos alteraciones nutricionales (Tabla 1 O). La valoración antropométrica
se basa en la determinación de talla, peso, índice de masa corporal,
Xerostomía
pliegue cutáneo tricipital y circunferencia del brazo; todos estos pará-
AINEs; antihistamínicos; antidepresivos tricíclicos; neurolépticos; atropina; metros habrá que compararlos con los estándares de la población de
diuréticos; broncodilatadores; levodopa referencia (en función del sexo y de la edad), dado que estos índices
Tabla 8. Fármacos que influyen en el estado nutricional sufren las siguientes modificaciones: disminuye la grasa subcutánea

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(modificación del pliegue tricipital), disminuye la talla, aumenta el
La historia dietética debe recoger los alimentos ingeridos en las últi- peso, etc; por lo que no son marcadores fiables de desnutrición en el
mas 24 horas, o en los últimos tres días (siendo uno de ellos festivo), anciano.
o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingieren distintos
alimentos (leche y derivados, frutas, verduras, carne, pescado) durante
una semana. Pérdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o más en 6 meses.
Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad del
Datos clínicos individuo.
Reducción significativa de las proteínas (albúmina < 3,5 g).
Los principales síntomas y signos clínicos apreciados en los ancianos des- Cambio significativo en la función: de la independencia a la
nutridos (Tabla 9) son la palidez, resequedad de la piel, edema y la inges- dependencia para dos o más ABVD.
ta alimentaria inadecuada (disminución del apetito). lngesta inadecuada mantenida.
Reducción del perímetro braquial(< 10% del esperado).
Disminución del pliegue tricipital (< 10% del percentil).
Piel: curación defectuosa de heridas y úlceras por presión (proteínas,
Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis,
vitamina C, zinc); xerosis (Vitamina A); hiperqueratosis folicular osteomalacia, déficit de folato o vitamina B12.
(vitaminas A y C); petequias perifoliculares (vitamina C); pelagra (ácido Tabla 10. Principales indicadores de malnutrición en el anciano
nicotínico); despigmentación, adelgazamiento y fragilidad capilar
(proteínas); coiloniquia (hierro); líneas transversales en uñas (proteínas).
Parámetros bioquímicos
Cabeza: consunción maseterina y crecimiento parotídeo
(proteínas); manchas de Bitot, xerosis conjuntiva! y de la esclerótica,
queratomalacia (vitamina A); vascularización corneal y blefaritis angular Son los primeros en alterarse, antes que los parámetros antropométricos
(riboflavina); estomatitis angular, queilosis y lengua magenta (ácido y de que aparezcan signos clínicos de desnutrición.
nicotínico, pirodoxina y riboflavina); gingivitis (vitamina C); atrofia Albúmina: es la más frecuentemente utilizada, valores inferiores a 3
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papilar de la lengua (ácido fólico, ácido nicotínico, piridoxina, vitamina mg/dl se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano,
B6 y riboflavina).
siendo un factor independiente de mal pronóstico. Tiene dos incon-
Corazón: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca
venientes: su larga vida media (14-21 días) y la gran cantidad de en-
(vitamina B1).
fermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismos, hipoxia,
Abdomen: hepatomegalia (proteínas).
sepsis, insuficiencia cardíaca, renal y hepática, etc).
Extremidades: edemas (proteínas, vitamina B 12).
Transferrina: es más útil, al tener la vida media más corta (8 días).
Sistema nervioso: ataxia, demencia, neuritis óptica, pérdida de la
sensibilidad propioceptiva Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depósitos
corporales de hierro, cuando existe anemia ferropénica o se admi-
Tabla 9. Datos clínicos de sospecha de malnutrición nistran suplementos de hierro, también se modifica en situaciones
inflamatorias y disminuye con la edad. Valores indicativos: debajo de
Valoración nutricional. 180 mg/dl.
Prealbúmina: su vida media es aún más corta (2 días), por lo que es
Se han elaborado multitud de cuestionarios para la detección del po- un indicador más sensible para cambios recientes en el estado nutri-
sible riesgo de malnutrición. Actualmente, uno de los más utilizados cional. Valores indicativos: debajo de 15 mg/dl.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Linfocitos totales: los linfocitos intervienen en la respuesta inmune y Alimentación enteral
la malnutrición disminuye su producción. De este modo, el recuento
de linfocitario y las pruebas de hipersensibilidad retardada permiten En generales, podemos considerar candidatos al empleo de nutrición
una valoración del estado inmunológico y nutricional. Cifras de linfo- enteral a aquellos ancianos con integridad funcional del tubo digestivo,
citos inferiores a 1200 indican un estado moderado de malnutrición pero cuya ingesta calórica es insuficiente para cubrir las necesidades re-
y cifras inferiores a 800 un estado severo. queridas (no se alcanza el 50% de los requerimientos nutricionales), prin-
Otros: valores bajos de hemoglobina, sideremia, folato y vita mi- cipalmente aquellos que sean:
na B12 sérica e hipocolesterolemia total (menos de 160 mg/dl), Enfermos con alteraciones mecánicas de la deglución del tránsito
balance nitrogenado, aminoácidos plasmáticos, y tiempo de pro- que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa.
tombina alargado (Vitaminas A, O, E, K) deben hacer sospechar Enfermos con trastornos neuromotores que impidan la deglución o
malnutrición. el tránsito y que precisan sonda.
Pacientes que precisan requerimientos especiales de energía y/o nu-
Tratamiento trientes.
Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa.
Para prevenir la malnutrición, debemos evitar las dietas muy restrictivas
y que la textura de los alimentos sea la adecuada en función de la denti- La decisión del tipo de acceso enteral está en función de la enfermedad
ción y capacidad de deglución del anciano, para tal efecto es importante subyacente, de la situación clínica, del estado del tubo digestivo, del ries-
mantener una alimentación balanceada y tolerable con la ayuda de la go potencial de aspiración y de la duración de la alimentación. Actual-
nutrióloga clínica especializada en los ancianos. mente, los accesos no invasivos (sondaje nasogástrico, nasoduodenal o
nasoyeyunal y el nasogástico-yeyunal) están indicados para nutriciones
Aspectos importantes de los Requerimientos nutricionales en el anciano de corta duración (la nasogástrica es la única de éstas que permite la ad-
El total de energía utilizada por los ancianos disminuye cerca del 20% ministración intermitente de la nutrición), mientras que los más invasivos
y la tasa metabólica en 15-30%. (gastrostomía y yeyunostomía endoscópicas o quirúrgicas) se instauran

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Proteínas: 1-1.5 grs/kg al día cuando la duración prevista del sondaje es superior a 4-6 semanas o hay
Grasas: no debe rebasar 30% necesidades calóricas diarias por medio una obstrucción que imposibilita el acceso nasoenteral. Las dos últimas
grasas poliinsaturadas están contraindicadas si existe ascitis, obesidad mórbida o hepatoesple-
Fibra: 20-30 grs al día nomegalia. Las ventajas que precisan las diferentes técnicas se muestran
Micronutrientes: vitamina A 5000 UI, vitamina B6 2 mgs, vitamina B12 en las Tablas 11 y 12. Las principales complicaciones que se observan
6 mcg, vitamina O 400 UI, vitamina E30 UI, tia mina 1.5 mgs, Ac. Fálico en la nutrición enteral son de tipo mecánico y gastrointestinal, su preven-
0.4 mgs, Zinc 15 mgs. ción y tratamiento se describen en la Tabla 13.

Apoyo nutricional
Las proteínas de alto valor biológico, las que contie-
Los suplementos nutricionales y la alimentación por vía enteral ofrecen nen los 9 aminoácidos esenciales, son las recomen-
la posibilidad de mejorar la ingestión de nutrientes y por ende la situa- dables para el tratamiento de los ancianos con defi-
ciencia proteica.
ción nutricional del anciano. El cuidado nutricional debe ser plateado y
llevado a cabo por la especialista en la nutrición, de forma adecuada e
individualizada para lograr una integración que considere los diversos
aspectos relacionados con la nutrición del anciano. Se aconseja que la Gastrostomia endoscópica percutánea Sonda nasogástrica
nutrición por la vía oral sea la primera opción. No riesgo de colocación laríngea Mayor riesgo
Mayor riesgo de movilización accidental Menor riesgo
Suplementación vía oral Mayor riesgo de complicaciones locales Menor riesgo
No úlceras faríngeas Mayor riesgo de úlceras
Si el paciente puede comer, la mejor medida para tratar la malnutrición
Menor riesgo de obstrucción Mayor riesgo de obstrucción
es la administración de suplementos nutricionales naturales (tapioca,
clara de huevo, spirulina, etcétera); si bien, cada vez es más frecuente el Mayor calibre de la sonda Menor calibre
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empleo de suplementos artificiales (mejor llamados complementos nu- Nutrición más rápida Nutrición más lenta
tricionales) diseñados para complementar los alimentos de consumo Tabla 11. Ventajas de la gastrostomía endoscópica percutánea frente a
ordinario (son fórmulas no necesariamente completas ni equilibradas, la sonda nasogástrica
por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación),
aportando entre 200-500 Kcal adicionales y deberán administrarse fue- Alimentación parenteral (AP)
ra de las horas de las comidas, para evitar que la saciedad (que produ-
cen estas fórmulas) disminuya la ingesta de alimento; además pueden La nutrición parenteral estará indicada en pacientes que no pueden re-
producir cuadros de diarrea debido a su fórmula hiperosmolar. Pese a cibir sus necesidades de calorías, proteínas y resto de los nutrientes por
existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo, la uti- vía oral o enteral durante al menos 7-1Odías. Sus principales indicaciones
lización de estos complementos está especialmente indicada cuando son: intolerancia digestiva, reposo intestinal y el paciente crítico. Es un
los pacientes presentan un índice de masa corporal menor de 20 kg/ procedimiento terapéutico efectivo y seguro, y la edad por sí sola no sería
m2 o presenten el síndrome de sarcopenia u otra entidad patológica una razón para excluir a pacientes de su uso. Puede ser administrada a
aguda, siendo importante en el apoyo en la rehabilitación de muchos través de un catéter central o periférico y se deberá ser cuidadoso en los
pacientes ancianos cálculos de los nutrientes a administrar para evitar complicaciones.
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Gastrostomía endoscópica percutánea Gastrostomía quirúrgica

Anestesia local. Anestesia general.

Menor tiempo de intervención (15-20'). Mayor tiempo de intervención (60').

No necesidad de quirófano. Necesidad de quirófano.

Menor morbi-mortalidad. Mayor morbi-mortalidad.

Menos cuidados postoperatorios. Más cuidados postoperatorios.

Menor estancia hospitalaria. Estancia más prolongada.

Inicio más temprano de la alimentación. Inicio más tardío de la alimentación.

Menor costo económico. Mayor costo económico (2-2,5 veces).

Tabla 12. Ventajas de la gastrostomía endoscópica percutánea frente a la quirúrgica

Broncoaspiración

Comprobar la colocación de la sonda:


Por auscultación
Por reflujo gástrico
Por placa toracoabdominal (preferentemente)
Elevar la cabecera de la cama 45 grados manteniendo al paciente semiincorporado (Si no está sentado en el sillón).

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Una vez finalizada la toma mantener al paciente en la misma posición durante un período de tiempo entre 1 y 2 horas para evitar así el reflujo
gastroesofágico.
Marcar la sonda con el fin de controlar desplazamientos de la misma.
Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-1 OFrench).
Controlar la retención (residuo) antes de iniciar la alimentación: si es superior a 150-200cc, retrasar el horario de la toma o disminuir la velocidad de
infusión.

Obstrucción de la sonda

Lavar la sonda con agua después de cada toma de comida


y administración de fármacos (éstos en forma líquida).
Mantener la sonda tapada cuando no se administre nutrición.
Intentar desobstruir la sonda con agua tibia.
Reemplazar la sonda si no se consigue desobstruirla, utilizando
las de mayor diámetro.

Erosiones

Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-12 French) y material flexible.


Movilizar la sonda periódicamente.
Cuando se deba cambiar la sonda colocarla en la otra fosa nasal.
En las gastrostomías, fijar la sonda realizando una pequeña tracción
(para que se aproximen la pared gástrica y abdominal, evitando así la salida de alimento y jugos gástricos alrededor de la estoma).
Controlar que la sonda esté en buen estado (balón insuflado).
Movilizar regularmente la sonda.
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Retirada espontánea de la sonda

Valorar las características personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG, SNY, GEP...).
Fijar correctamente la sonda, dificultando el acceso a las manos
del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador.

Sensación de plenitud

Administrar tomas o bolos no superiores a 400 ce.


Respetar entre tomas un tiempo no inferior a 3 horas.
Administrar la nutrición enteral continua a velocidad de goteo no superior a 65 gotas por minuto.
Adaptar la velocidad a la tolerancia del pacie nte.
Replanteamiento del volumen de la toma.
Seleccionar fórmulas hidrolizadas.

Tabla 13. Principales complicaciones de la nutrición entera! (continúa)

05 · Semiología urológica y defin iciones


Geriatría 1 05
Náuseas y vómitos

Administrar la alimentación con el paciente incorporado.


Administrar la nutrición enteral a temperatura ambiente.
Administrar a velocidad adecuada.
Administrar tomas no superiores a 400 ce.
Iniciar y planificar el aporte nutricional de forma progresiva.
Controlar hábitos deposicionales.
Controlar regularmente la posición de la sonda.
Utilizar sondas de diámetro adecuado 8-12 French.
Seleccionar fórmulas isotónicas o diluidas, y fórmulas con bajo contenido en grasas.

Diarreas

Manipular higiénicamente los utensilios del producto.


Administrar a la velocidad de goteo programada. Las dietas con osmolaridad superior a 300 mOsm administrarlas a baja velocidad.
Revisar la medicación.
Administrar la dieta a temperatura ambiente.
Controlar la posición de la sonda.
Administrar preparados astringentes (té, agua de arroz).
Parar la nutrición enteral y valorar el aporte de líquidos y electrolitos, y el posible cambio de producto.

Estreñimiento

Controlar los hábitos deposicionales diarios.

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Administrar líquidos suficientes.
Mantener la movilidad del enfermo activa o pasivamente.
Administrar preferentemente productos con fibra.
Valorar la medicación concomitante.
Valorar posible suboclusión intestinal.
Administración de reguladores del tránsito.

Deshidratación

Administración adecuada de líquidos totales.


Valorar la necesidad de aporte de líquidos por vía venosa.

Tabla 13. Principales complicaciones de la nutrición enteral (continuación)

5.8. Sarcopenia con obesidad se debe considerar primordial, debido a las comorbilidades
y la afectación funcional, y se debe minimizar los efectos adversos en la
masa muscular, densidad ósea y otros aspectos del estado nutricional.
La sarcopenia es la pérdida de masa muscular esquelética asociado con el
envejecimiento, incluso en personas con peso corporal estable, contribuyen-
do en gran medida a la discapacidad física y a la pérdida de independencia
del anciano. Una definición operacional de sarcopenia es una masa muscu-
FHH+ii:iii
lar apendicular (por ejemplo, la suma de la masa muscular en las piernas y Potencia muscular Resistencia muscul,n
brazos) dividida entre la talla en metros, dando como resultado más de dos
desviaciones estándar por debajo de un individuo joven normal.
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El término sarcopenia viene del griego sarx "carne"y penia "pobreza·: sien-
do la pérdida involuntaria de masa muscular esquelética que se produce
con la vejez. La masa muscular magra representa el 45 a 55% de la masa
muscular total, y declina aproximadamente un 3-8% por década a partir
de los 30 años, acelerándose esta tasa hasta un 15% por encima de los 60
años. La prevalencia es de un 25% en individuos menores de 70 años y
hasta un 40% en mayores a 80 ñas. Figura 7. Cambios relacionados a la sarcopenia

La disminución de la masa muscular se acompaña de otros cambios en la


composición corporal, como un incremento progresivo de la masa grasa.
Este este aumento de la obesidad en los ancianos ha recibido el término A nivel histológico, en un anciano con sarcopenia se
de"obesidad sarcopénica~ una combinación de exceso de grasa corporal aprecia una infiltración grasa a nivel muscular.
y reducción de la masa o fuerza muscular. La pérdida de peso en ancianos
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Nutrición. La malabsorción, in-


adecuada ingesta y síntomas
de anorexia pueden propiciar la
Sarcopenia secundaria
malnutrición del anciano.
Teorías del Envejecimiento.
Incremento en la actividad de
citosinas proinflamatorias como
la IL-1, IL-6 y TNF-alfa (incremen-
tándose por procesos secunda-
rios inflamatorios), aunado a una
mayor disfunción mitocondrial y
apoptosis.

Diagnóstico
No existe un método de referencia
Figura 8. Tipos de Sarcopenia para determinar si un paciente esta
propenso a padecer Sarcopenia. No
Factores de riesgo hay valores de referencia universales para la masa muscular.

Fragilidad Masa Muscular


Pérdida de la independencia Medidas Antropométricas, es patológico un perímetro inferior al per-
Discapacidad física centil 1O.

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Comorbilidades como las caídas, osteoporosis, alteraciones de la ter- Absorciometría dual de energía de rayos X (DXA), es patológica la
morregulación, intolerancia a la glucosa, entre otros. masa muscular medida mediante DXA menor a 2 desviaciones es-
lngesta dietética inadecuada. tándares.
Pérdida de apetito como la anorexia, nauseas y vómito Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
Efectos inflamatorios por enfermedad como la caquexia (es un sín- Excreción urinaria de creatinina.
drome metabólico de consunción asociado a una enfermedad sub- Bioimpedanciometría (BIA).
yacente, caracterizado por la pérdida de masa muscular y por consi-
guiente una pérdida de peso de manera abrupta, con un desenlace Fuerza Muscular
de salud desfavorable) Fuerza de Prensión Palmar
Test time Up and Go
La Sarcopenia es el resultado de una variada interacción de factores, entre Medición de la velocidad de la marcha
los cuales están:
Sistema Nervioso Central. Con los años se van perdiendo unidades
motoras alfa de la médula espinal (atrofia), siendo mayor la afecta- Estadio
ción en las extremidades inferiores porque los axones son más lar-
gos; también se afecta el acoplamiento neuromuscular (a nivel de la Presarcopenia
placa motora). Sarcopenia
Muscular. Existe una disminución de la fuerza y descenso en el nú-
Sarcopenia grave
mero de células musculares.
Factores Humorales. Aparece una disminución de su efecto trófi- Tabla 14. Estadios conceptuales de la sarcopenia según el EWGSOP
co de la hormona de crecimien-
to, testosterona, esteroides cor-
ticales, hormona de crecimiento
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de la insulina 1, lo que provoca


atrofia muscular y resistencia a la
insulina; agregándose la presen-
cia de una disfunción tiroidea.
Estilo de Vida. Disminución de la
actividad física y una vida seden-
taria.
Circulación. Existe una altera-
ción con un incremento en la ar-
teriosclerosis.
Ausencia de sarcopenia
Genéticos. Alteraciones en el
gen de le ECA, factor de creci-
miento muscular (GDFS) y la Figura 9. Algoritmo propuesto por el El Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas de
miostatina. Edad Avanzada (EWGSOP)

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Tratamiento 3. Mayor proporción de grasa corporal. Como efecto de la redistribu-
ción, acumulación y liberación impredecible de los fármacos lipo-
Tratamiento sustitutivo con testosterona y/u otros andrógenos ana- solubles.
bolizantes como la hormona de crecimiento, nandrolona, insulina, 4. Deprivación sensorial. Propicia la percepción distorsionada del am-
entre otros. biente, que genera ansiedad y mayor alteración neurotransmisora
Estrógenos en mujeres (alucinaciones).
Tratamiento nutricional de tipo complementos o suplementos 5. Deterioro cognoscitivo previo (conocido o no). Indica una limitada
Ejercicio físico de fuerza y resistencia. reserva cerebra l, ya que ésta se halla disminuida de forma notable en
De todas las alternativas terapéuticas, sólo el ejercicio físico de resis- la demencia; este tipo de pacientes tiende a manifestar delirium con
tencia ha demostrado su eficacia en incrementar la masa muscular mucha frecuencia, aun ante problemas nimios, como incomodidad,
esquelética. ausencia del cuidador habitual, estreñimiento, etcétera.
6. Enfermedades relacionadas con el sistema nervioso (Alzheimer, Par-
kinson, esquizofrenia, etc.). En consecuencia, producen la alteración
de los neurotransmisores sus vías (acetilcolina, dopamina, etc.). Los
El diagnóstico confirmatorio para sarcopenia es el es-
tudio histopatológico muscular, aunque no es prácti- pacientes con problemas psiquiátricos son en particular vulnerables
co realizarlo. por las alteraciones neuroquímicas intrínsecas del padecimiento, el
mayor uso de psicotrópicos y la predisposición a la percepción dis-
torsionada. Hasta 46% de los pacientes con delirium sufre depresión.
Pronóstico 7. Comorbilidad. Cuantas más enfermedades coexistan, menor será el
margen entre el equilibrio y el desastre fisiológico que altere la bio-
La sarcopenia incrementa el riesgo de caídas, fracturas, aumenta la química cerebra l.
vulnerabilidad a las lesiones, y consecuentemente puede ser causa 8. Aislamiento social.
de dependencia funcional y de discapacidad en el anciano. 9. Estructura de personalidad rígida, con tendencias ansiosas, antece-

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La sarcopenia se integra dentro del síndrome del anciano frágil, sien- dentes de comportamientos agresivos e impulsivos.
do uno de los principales factores de riesgo de discapacidad, insti-
tucionalización y muerte en la población anciana. Los principales factores precipitantes en el anciano son:
1. Patología orgánica cerebral: hematoma subdural crónico, tumores
intracraneales y accidente cerebrovascular isquémico (con mayor
5.9. Síndrome confusional agudo frecuencia los loca lizados en el hemisferio dominante y en el área
presilviana). Los cuadros de demencia predisponen al anciano a pre-
(Delirium) sentar este proceso.
2. Procesos sistémicos: encontrarnos con más frecuencia insuficiencia
Es un síndrome de etiología (s) intrínseca y/o extrínseca, con alteraciones cardíaca, infarto agudo de miocardio, arritmias, procesos infecciosos,
en el nivel de conciencia, dificultad para mantener la atención, y tras- trastornos metabólicos, deshidratación, insuficiencia rena l, impacta-
tornos perceptivos de orientación, lenguaje, ciclo sueño/vigilia y de la ción fecal y malnutrición. En los pacientes de edad avanzada, se han
actividad psicomotora; de inicio brusco, evolución fluctuante y remisión identificado cuatro factores de riesgo principales: infección urinaria,
variable. reflejando un desequilibrio homeostático y una baja reserva fi- hipoalbuminemia, proteinuria y leucocitosis; la existencia de uno o
siológica cerebral. La incidencia del delirium aumenta de forma progre- más de estos factores debe alertar al médico acerca de la alta proba-
siva con la edad. En el paciente anciano, aparece con más frecuencia, bilidad de cuadro confusional.
debido a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, así 3. Las alteraciones metabólicas hidroelectrolíticas, la hipoxia y la
como a la mayor frecuencia de enfermedades y al mayor uso de fármacos hipoperfusión cerebral también son causas que pueden facili-
predisponentes. tar la aparición de un síndrome confusional agudo, que si no
son diagnosticadas y tratadas, pueden quedar encubiertas en el
La prevalencia en los ancianos hospitalizados se ha estimado hasta en un seno del cuadro de agitación. Asimismo, enfermedades endocri-
60%, principalmente después de un procedimiento quirúrgico. El 40% de nas, como la diabetes mal controlada o los trastornos tiroideos,
los pacientes con demencia presentaba delirium a su ingreso al hospital. y los antecedentes quirúrgicos, especialmente en los casos de
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fractura de cadera, son frecuentes desencadenantes de cuadros


Causas confusionales.
4. Fármacos: la principal causa de cuadro confusional son los efectos
La fisiopatología del delirium en la mayoría de los casos son múltiples y secundarios de los fármacos, especialmente aquellos que presentan
pueden actuar simultáneamente, sin embargo, se pueden dividir en fac- actividad anticolinérgica. Los cuadros confusionales debidos a de-
tores predisponentes y precipitantes. rivación farmacológica son frecuentes y se caracterizan por su co-
mienzo brusco y aparecer típicamente a los 2-3 días de la retirada del
Entre los factores predisponentes se pueden mencionar los siguientes: fármaco (Tabla 1S).
1. Edad avanzada y fragilidad. Decrece la reserva fisiológica cerebral y,
en general, se observan cambios en la farmacocinética y farmacodi-
namia relacionados con la edad y comorbi lidad.
2. Desnutrición con menor masa corporal. Facilita que ocurra una so- La teoría de la toxicidad del cortisol es una de las
bredosis de fármacos, sobre todo en el caso de los liposolubles que principales hipótesis del delirium en los ancianos.

son la mayor parte de los psicotrópicos.


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Psicofármacos: benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos Diagnóstico


tricícl icos.
Analgésicos: opiáceos, salicilatos, AINES, neuromoduladores. El diagnóstico es fundamentalmente clínico mediante los criterios diag-
Anticolinérgicos: antihistamínicos: ranitidina, difenhidramina, nósticos CIE 1O:
metoclopramida, butilhioscina, etcétera. a) Alteración de la conciencia (ejemplo: disminución del estado de
Antiarrítmicos: atropina, digoxina, procainamida, propranolol, alerta) con disminución de la atención.
metoprolol. Antihipertensivos: metildopa, reserpina.
b) Alteraciones en la cognición (alteraciones en la memoria reciente,
Antiparkinsonianos: L-dopa.
desorientación, alteración del lenguaje) o alteración perceptiva (alu-
Tabla 1S. Fármacos que pueden ocasionar delirium cinaciones e ilusiones)
c) Presentación en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctua
5. Factores ambientales: cambios en la ubicación y privaciones senso- a lo largo del día.
riales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. Entre d) Demostración a través de la historia clínica, exploración física y prue-
los factores ambientales estresantes, se incluyen un entorno familiar bas de laboratorio que la alteración se debe a una enfermedad (es)
perturbado, el aislamiento social, los trastornos del sueño, etc. médicas, intoxicación o abstinencia de sustancias.

Cuadro clínico Se realizará una cuidadosa historia clínica, dado que se trata de una ma-
nifestación inespecífica, se procederá a una amplia búsqueda causal para
Se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o hasta 3 me- descartar las situaciones desencadenantes y exploración física (taquicar-
ses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (general- dia, trastornos de la regulación autónoma, temblor, mioclonía, etc). Se
mente al oscurecer se agitan, fenómeno conocido como "sundowning"), aplicará la escala de CAM (Confusion Assessment Method) a todo pacien-
produciendo una alteración de la conciencia, así como del pensamiento te anciano con sospecha, con el objetivo de confirmar el diagnóstico de
y la percepción. Es frecuente que se presente con un pródromo caracteri- este síndrome (pregunta ly 2 positiva, y la 3 o 4 positiva):
zado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y audi- 1. Comienzo agudo y curso fluctuante. ¿hay evidencia de un cambio

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tivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia (también insomnio y pesadillas). agudo en el estado mental en relación con el estado basal del pa-
ciente?, ¿este comportamiento fluctuó durante el día previo?
Los síntomas aparecen característicamente de forma brusca como des- 2. Atención alterada. ¿tiene dificultad para focalizar la atención (ejemplo: ¿Se
orientación, exaltación o reducción de la actividad psicomotora y trastor- distrae fácilmente o no puede mantener el curso de una conversación)?
nos del ciclo sueño-vigilia, constituyendo las manifestaciones principales. 3. Pensamiento desorganizado. ¿es el lenguaje desorganizado o inco-
herente o la conversación es irrelevante o con ideas ilógicas?
La señal característica del delirium es la falta de atención, que será iden- 4. Nivel de conciencia alterado. ¿cómo calificaría el nivel de conciencia
tificada por la incapacidad del paciente para repetir números o bien del paciente? alerta (normal), atento (hiperalerta), letárgico (somno-
para reconocer letras. Además, es frecuente encontrar anomalías en la liento, fácil de despertar), estuporoso (difícil de despertar), comatoso
percepción con alteraciones en la interpretación de estímulos sensoria- (no se lo puede despertar).
les, pudiendo aparecer desde ilusiones hasta alucinaciones, con mayor
frecuencia visuales, e ideas paranoides pobremente sistematizadas. Tam- Además, los hallazgos derivados de la historia clínica y del examen físico
bién podremos observar alteraciones del lenguaje, que irán desde la pre- determinarán las investigaciones complementarias necesarias (Tabla 16).
sencia de parafrasias hasta un lenguaje ilógico e incoherente.

En función del grado de actividad psicomotora, según Lipowsky, encon- Las infecciones urinarias atípicas pueden precipitar
tramos tres variantes clínicas diferentes: fácilmente el delirium en un anciano con múltiples
Tipo hiperactivo-hiperalerta, Se caracteriza por un estado de agita- factores predisponentes.Las principales causas preci-
pitantes de delirium en los ancianos son los medica-
ción psicomotriz, insomnio, alucinaciones, incoherencia, coprolalia,
mentos, las infecciones y la deshidratación.
alteraciones de la marcha y en ocasiones agresividad.
Tipo hipoactivo-hipoalerta, Denota una enfermedad causal de ma-
yor gravedad o bien una prolongación de un delirium hiperactivo
que se transforma en el tipo hipoactivo; se distingue por una dismi- Exploraciones complementarias básicas
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nución de la funcionalidad habitual del paciente, el cual pasa mucho Electrolitos séricos, VSG y tiempos de coagulación (TP yTTP)
tiempo en reposo, deja de comer y beber, ya no se relaciona con los Biometría hemática con ionograma, química sanguínea completa,
demás y el estado de alerta se deprime de forma progresiva; cuando pruebas de función hepática completa
se presenta con hiponatremia la mortalidad se eleva. Gasometría arterial
Tipo mixto. Es tal vez el más común, ya que los pacientes alternan Examen general de orina con urocultivo y antibiograma
con frecuencia ambos estados, se agitan de forma notoria por la no- Electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, radiografía de tórax
che, al caer la penumbra, y luego parecen apáticos por la mañana, (tele de tórax) y abdomen (de pie y decúbito)
para sufrir otra vez episodios inesperados de agitación. Exploraciones complementarias avanzadas
TAC o RM cerebral simple y contrastada
Niveles de fármacos y tóxicos
Análisis de líquido cefalorraquídeo
Las principales causas precipitantes de delirium en
los ancianos son los medicamentos, las infecciones y
Electroencefalograma
la deshidratación. Tabla 16. Exploraciones complementaria s en el cuadro confusional
agudo (Delirium)

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Diagnóstico diferencial Los antipsicóticos atípicos, principalmente la rispe-
ridona, es el tratamiento de elección en el delirium
En el diagnóstico diferencial es la demencia, la depresión, los estados psi- hiperactivo del anciano.
cóticos y la ansiedad (ver Tabla 17).

La alteración intelectual que se observa en las demencias puede ser in- Puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos si existiese agitación
termitente, pero no suele ser aguda ni tampoco reversible como en el acusada o alucinaciones. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
Delirium (ver Tabla 18). bajas, que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados y no se
desarrollan efectos tóxicos. El haloperidol, en dosis bajas, tanto por vía oral,
Tratamiento intramuscular o subcutánea, suele ofrecer una buena respuesta, aunque
su uso ha de limitarse a pocos días (por sus efectos extrapiramidales). En la
Tratamiento etiológico: de los factores desencadenantes. actualidad, los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina.) con menos
Tratamiento sintomático: es importante un ambiente tranquilo y de efectos secundarios se presentan como una alternativa para estos pacien-
apoyo, permitiendo la presencia de familiares o cuidadores fácilmen- tes. El empleo de benzodiacepinas no está recomendado, dado que, con
te reconocibles, evitando el ruido en exceso, los cambios de habita- frecuencia, pueden provocar mayor agitación y agravar el cuadro confusio-
ción o del personal (que debe estar correctamente preparado para nal (respuesta paradójica). Sin embargo, serán los fármacos de elección en
el manejo de estas situaciones). el caso de que la supresión de éstas sea la causa del delirium.

Característica Delirium Depresión Psicosis aguda

Alucinaciones Normalmente visuales o visuales y Raras, sobre todo auditivas Predominantemente auditivas
auditivas fluctuantes
Ilusiones Fluctuantes, poco sistematizadas Persistentes y sistematizadas Fijas y extrañas

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Actividad psicomotriz Variable (aumentada, disminuida o con Cambia de hipoactividad a Variable según el tipo
cambios predecibles) hiperactividad (en la depresión agitada)
Lenguaje A menudo incoherente, lento o rápido Normal, lento o rápido Variable
Pensamiento Desorganizado o incoherente Empobrecido y lento Variable
Duración Corta Variable Variable
Comienzo Agudo Agudo Agudo (si bien en ocasiones podremos
encontrar una fase de pródromos)
Curso clínico Fluctuante, periodos de lucidez durante Estable Estable
el día
Orientación Alterada Intacta Intacta
Nivel de conciencia Turbio, alterado y cambiante Normal Normal
Atención Alterada, duración llamativamente corta Puede estar alterada Selectivamente alterada
Tabla 17. Diagnóstico diferencial entre delirium, depresión y psicosis aguda

Delirium Demencia

Comienzo preciso, brusco, con fecha identificable Comienzo gradual que no se puede fechar con exactitud
Enfermedad aguda, por lo general de días a semanas, raramente más de 1 Enfermedad crónica, que progresa de forma característica durante años
mes
Por lo general reversible, a menudo completamente Por lo general irreversible, a menudo después de transcurridos meses o
años
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Desorientación precoz Desorientación en la fase tardía de la enfermedad, a menudo después de


transcurridos meses o años
Variabilidad de momento a momento, de hora a hora, durante todo el día Mucho más estable de un día para otro (a menos que aparezca delirium)
Alteraciones fisiológicas destacadas Cambios fisiológicos menos llamativos
Nive de consciencia turbio, alterado y cambiante La consciencia no se obnubila hasta la fase termina
Duración de la atención llamativamente corta La duración de la atención no está reducida de forma característica
Alteración del sueño-vigilia, con variaciones de hora en hora Alteración del ciclo sueño-vigilia con inversión día-noche, sin variaciones
horarias
Marcados cambios psicomotores Alteraciones psicomotoras característicamente tardías
Hiperactivo o hipoactivo A menos que aparezca depresión
Tabla 18. Criteriosde HAM para el diagnóstico diferencial entre Delirium (síndrome confusional agudo) y Demencia
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

5.1 O. Depresión
Una de las principales causas de depresión en los an-
cianos son las pérdidas o duelos no resueltos.
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el
anciano, pese a que a menudo no es reconocida, causando importantes
repercusiones clínicas y funcionales. La depresión puede ser un efecto secundario de muchos fármacos, con
síntomas que aparecerán entre días y semanas tras el inicio del consumo
Epidemiología del fármaco. Dentro de este grupo, se incluyen numerosos antihiperten-
sivos: betabloqueantes (especialmente el propranolol), metildopa, reser-
La prevalencia de depresión en las personas mayores de 60 años es signi- pina y guanetidina; los corticoides; los antiparkinsonianos (especialmen-
ficativamente mayor que en grupos de edad más jóvenes. El 1,4% de las te la levodopa), aunque la propia enfermedad de·Parkinson podrá ser la
mujeres y el 0,4% de los hombres que viven en la comunidad presentan causante de depresión; otros fármacos frecuentemente asociados son la
una depresión mayor, aproximadamente el 2% de la población anciana digoxina, las hormonas sexuales y la quimioterapia. El abuso de algunos
sufre un trastorno distímico y el 4% presenta un trastorno de adaptación fármacos (psicoestimulantes, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos) o tóxi-
con estado de ánimo deprimido. El 15% de los ancianos padece síntomas cos (alcohol) pueden ser también causa de depresión.
depresivos que no cumplen los criterios de depresión mayor o distimia y
tienen lo que se denomina «depresión subclínica», pudiendo en muchos Una de las formas de presentación característica de la depresión es como
casos ser tratados del mismo modo que un episodio depresivo. Estos da- un aparente cuadro de deterioro cognitivo (depresión con síntomas cog-
tos van a ser más elevados en aquellas poblaciones ancianas en trata- nitivos asociados). Un interrogatorio dirigido sobre los diferentes síntomas
miento médico y en los individuos institucionalizados. y su evolución permitirá orientar al clínico en el diagnóstico (Tabla 19). En
caso de duda razonable, el ensayo terapéutico con antidepresivos podría
Causas estar justificado. El riesgo de presentar el síndrome demencial es muy alto
en los pacientes con antecedentes de depresión y síntomas cognitivos; de

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Algunas enfermedades se asocian a la aparición de depresión: la enfer- hecho, cada año un 20% de estos enfermos es diagnosticado de demencia.
medad de Parkinson (donde se observa depresión entre el 40-90% de los Los síntomas depresivos van a aparecer aproximadamente en el 50% de
pacientes, sobre todo en mujeres), los accidentes cerebrovasculares del los pacientes con demencia, no sólo en las demencias degenerativas tipo
hemisferio izquierdo (principalmente del territorio frontotemporal) y otras Alzheimer, sino también en las demencias vasculares.
lesiones en sustancia blanca, estructuras subcorticales y lóbulo frontal. El
cáncer se asocia también con frecuencia a síntomas depresivos (leucemia, La depresión debido a un duelo o pérdida reciente no debe ser conside-
linfoma, carcinoma pancreático). Otros trastornos que se asocian con fre- rado una alteración psiquiátrica, ya que forma parte del de la penúltima
cuencia a depresión son el síndrome de Cushing, el hipo e hipertiroidismo, fase del modelo de Elisabeth Kübler-Ross (Figura H). Podremos considerar
el hiperparatiroidismo, enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso como normal la aparición de determinados síntomas: sensación de falta
sistémico, artritis reumatoide), la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- de aire, suspiros frecuentes, recuerdo persistente de la persona fallecida,
ca, la insuficiencia renal crónica, el déficit de vitamina B12 y ácido fólico, la hiporexia, opresión en la garganta, etc. En algunos casos, aparece lo que
infección por VIH, las hepatitis y el infarto agudo de miocardio. conocemos como duelo patológico y complicado, que se caracteriza por

Características clínicas Depresión con problemas cognitivos asociados Demencia

Inicio de la enfermedad Usualmente específica Determinada sólo dentro de unos límites amplios
Duración Breve tiempo antes de pedir ayuda Usualmente larga duración
Progresión Desarrollo rápido de los síntomas Desarrollo lento de los síntomas a lo largo de la enfermedad
Historia Es común la existencia de problemas anteriores. Episodios NO es común la existencia de problemas anteriores
depresivos no diagnosticados. Antecedentes psiquiátricos
Quejas Quejas frecuentes y detalladas de pérdidas cognitivas. Se Quejas infrecuentes y vagas de pérdidas cognitivas. La
recalca la incapacidad y los fracasos se sobrevaloran incapacidad se pasa por alto, oculta. Se muestra satisfacción
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con pequeños logros


Esfuerzos Mínimo esfuerzo incluso en tareas simples. Respuestas 'no Normalmente existe esfuerzo por ejecutar las tareas
sé" a las preguntas en la evaluación neuropsicológica
Afecto A menudo cambios generales con una fuerte sensación de Habitual ausencia de preocupación con afecto lábil y
malestar. Variación diurna del humor pero con un estado de superficial
ánimo depresivo constante
Habilidades sociales Notable pérdida, usualmente al principio A menudo, se conservan intactas en estados iniciales
Disfunciones nocturnas No es común A menudo, acentuada
Atención y concentración A menudo intacta Usualmente defectuosa
Pérdida de memoria Ocurre igual para hechos recientes y rem motos. Lagunas Pérdida más severa para acontecimientos recientes. Son
de memoria frecuentes infrecuentes lagunas en otros períodos
Ejecución Muy variable Consistentemente baja
Tabla 19. Características diferenciales entre demencia y depresión con síntomas cognitivos

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
una duración prolongada mayor a 1 año debido a la falta de aceptación, El paciente anciano con depresión tiene más probabilidad de padecer
negación de los sentimientos o la situación de pérdida, manifestaciones una depresión psicótica, en comparación con el adulto joven, y los temas
somáticas que se asemejan a los síntomas de la enfermedad que padeció habit uales son las ideas delirantes de culpabilidad, enfermedad y ruina.
el fallecido, todo ello acompañado de una franca alteración de las activi-
dades sociales de la persona. Generalmente, estos trastornos suelen apa- Diagnóstico
recer en personas con trastornos de persona lidad premórbida y requie-
ren, como tratamiento de elección, una intervención psicoterapéutica. El diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico según los
criterios del DSM-5 o CIE 1O, aunque la existencia de síntomas atípicos
hace necesario el apoyo de escalas validadas y desarrolladas en los an-
cianos, como la escala de depresión de Yesavage (ver Tabla 20), la de
Beck y la de Hamilton, esta última es de utilidad en aquellos ancianos
que no pueden responder a un cuestionario autoadministrado (como la
de yesavage), especialmente en pacientes con deterioro cognitivo. En la
esca la de Yesavage de 30 reactivos, se determina depresión cuando tiene
un puntaje mayor o igual a 11, aunque la especificidad logra ser del 100%
cuando el puntaje es mayor a 14.

La entrevista psicopatológica deberá incluir: la duración del actual epi-


sodio, la existencia de episodios previos y su respuesta a tratamiento, la
existencia de una historia familiar de depresión, la presencia de ideas o
antecedentes de intentos de suicidio (como es la ausencia en la ingesta
de sus medicamentos habituales o la hiporexia), una historia de abu-
so de alcohol, el consumo de fármacos, las principales enfermedades

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crónicas, la situación funcional, las pérdidas recientes de familiares y la
opinión de la famil ia o personas más cercanas como son los cuidadores
primarios.

Figura 10. Fases del duelo según Elisabeth Kübler-Ross Pregunta a realizar
IDIH111UI
¿Está básicamente satisfecho con su vida? Sí No
Clínica ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y Sí No
pasatiempos?
En general, el paciente anciano tiene más probabilidad que los adu ltos ¿Siente que su vida está vacía? Sí No
más jóvenes de expresar síntomas de tipo somático y físico (los síntomas
¿Se encuentra a menudo aburrido? Sí No
hipocondríacos aparecen en un 65% de estos ancianos), sobre las mani-
festaciones psíquicas de la alteración del humor como sería la tristeza, ¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo casi Sí No
todo el tiempo?
quejas de insatisfacción, ideas de culpa y fracaso, llamándose también
como "depresión enmascarada". Los ancianos tienen menos probabilidad ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? Sí No
de informar sobre los síntomas depresivos, atribuyéndolo al propio enve- ¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? Sí No
jecim iento o a alguno de los problemas de salud que padecen. Todo esto ¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? Sí No
y la presencia de trastornos cognitivos podrán interferir en el diagnóstico
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas Sí No
de depresión en el anciano. nuevas?
¿Le da la impresión de que tiene más fallos de memoria Sí No
Las manifestaciones de la depresión subcl ínica incluyen dolencias médi-
que los demás?
cas nuevas o exacerbaciones a nivel gastrointestinal, músculo-articular,
¿Cree que es agradable estar vivo? Sí No
cardiopulmonares, limitaciones físicas, deterioro funcional, disminución
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del interés en actividades, fatiga, inatención, cambios del comportamien- ¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? Sí No
to y preocupación por la mala salud. ¿Se siente lleno de energía? Sí No
¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? Sí No
¿Cree que la mayoría de la gente vive económicamente Sí No
Las mujeres ancianas depresivas manifiestan mayores mejor que usted?
síntomas de ansiedad e hipocondriacos (somáticos).
Los hombres ancianos presentan cambios de la moti- Punt uación
vación, placer y de personalidad. Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en
la columna de la derecha, y la suma total se valora como se explica a
continuación:
Otra presentación característica en los ancianos es la aparición de altera-
0-5: normal
ciones cognitivas (deterioro cognitivo debido a depresión) que obliga a
6-9: depresión leve
descartar una demencia. Esta forma de presentación se tiene que diferen-
1O: depresión establecida
ciar de la aparición de síntomas depresivos en personas con demencia,
hecho frecuente en los estadios iniciales de ésta . Tabla 20. Escala de depresión geriátrica de Yesavage (abreviada)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Curso y evolución nes de la conducta asociados a demencia como la labilidad emocional,


irritabilidad, ansiedad y agitación, siendo bien tolerado por los ancianos.
En el anciano, la tendencia a la cronicidad es importante. Los principales 3. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradre-
factores relacionados con la cronicidad son: una larga duración de los nalina (duales), como la venlafaxina, con un perfil farmacodinámi-
episodios previos o del episodio actual, la coexistencia del trastorno de- co muy similar al de los ISRS, tienen la ventaja de actuar de manera
presivo con otra enfermedad médica, la mayor gravedad del episodio de- selectiva sobre los dos sistemas de neurotransmisores de la etiopa-
presivo y la presentación de la depresión sin síntomas somáticos. togenia de la depresión. Su principal efecto secundario es la hiper-
tensión arterial sistémica (dosis dependiente), xerostomía, náuseas,
El anciano con depresión presenta un mayor riesgo de deterioro funcio- cefalea, diaforesis, y tiene pocos efectos sobre citocromo P450.
nal y cognitivo, menor calidad de vida, menor respuesta a los programas 4. Antidepresivos atípicos (trazodona, mirtazapina). Posee una acción
de rehabilitación después de una enfermedad incapacitante, mayor ries- similar a los antidepresivos tricíclicos, pero con menos efectos secun-
go de suicidio y mayor mortalidad. La mortalidad por diversas causas en darios. Inhiben la recaptura de serotonina y noradrenérgico específi-
los varones deprimidos es el doble que en los no deprimidos, mientras co. La mirtazapina es segura a dosis altas (contrarresta los efectos no
que en las mujeres el riesgo es tres veces mayor. deseados), con un metabolismo no importante por citocromo P450,
baja afinidad por receptores dopa y colinérgicos y alta afinidad por
El anciano con depresión tiene una tasa de suicidio más elevada. Presen- receptores H1 periféricos y centrales, motivo por el cual produce una
tan un riesgo elevado de suicidio los pacientes con enfermedad física mayor sedación, apetito y peso, muy eficaces para tratar la depresión
grave, situaciones de gran dependencia, enfermedad mental (especial- en los ancianos que presentan de forma concomitante demencia,
mente deterioro cognitivo) y los factores psicosociales, como la pérdi- ansiedad, anorexia, insomnio o disforia.
da del cónyuge, la soledad y la jubilación también. En toda evaluación S. lnhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No se consideran fár-
psicopatológica de un paciente en el que se sospecha la existencia de macos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles
depresión, es obligado valorar el riesgo de suicidio. interacciones con otros fármacos y alimentos, porque pueden pro-
ducir crisis hipertensivas. El Moclobemide es un inhibidor selectivo

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Tratamiento y reversible de la isoenzima A de la MAO, aumentando la respuesta
presora de la tiramina y otras sustancias simpaticomiméticas, con
La elección del tratamiento depende de múltiples factores: gravedad de los una eficacia similar a los ATC como los ISRS, con una eliminación re-
síntomas, enfermedad primaria, comorbilidad asociada, perfil de efectos se- nal y hepática, indicado en depresión refractaria o atípica. La fenelci-
cundarios y situación sociofamiliar. Dada la recurrencia de la depresión en na es útil en ancianos con síntomas atípicos como ansiedad, fobias,
el anciano, la duración del tratamiento antidepresivo no debe ser inferior a hipocondría y depresión con síntomatología cognitiva asociada.
6 meses, siendo frecuentemente necesario mantener el tratamiento incluso 6. Litio. Es un fármaco útil en el tratamiento de la manía, aunque puede
durante años o de forma indefinida. Los objetivos del tratamiento son: utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar.
Adquirir remisión completa de los síntomas La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir
Prevenir la recaída con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normali-
Evitar la recurrencia dad. Los efectos tóxicos incluyen hiperreflexia, temblor, convulsiones
Mejorar la funcionalidad y coma, que puede llevar a la muerte.
Mejorar la calidad de vida
Disminuir los costos de los servicios de salud

Entre los diversos abordajes terapéuticos, destacaremos los siguientes: Los antidepresivos tricíclicos producen muchos efec-
1. Antidepresivos tricíclicos. Son fármacos eficaces y con larga experien- tos adversos, principalmente a nivel cardiovascular.
cia. Inhiben recaptura de serotonina y norepinefrina, además de que
interactúan con receptores de histamina, adrenorreceptores alfa2, ace-
tilcolina, muscarínicos. Los efectos anticolinérgicos o también llamados 7. Psicoestimulantes. Indicado en paciente muy enfermos o con depre-
atropina-like (cuadros confusionales, empeoramiento del glaucoma, re- sión refractaria. Activan sistema mesolímbico y mesocortical (placer).
tención urinaria), sedación, arritmias cardíacas (Bloqueos AV) e hipoten- Se pueden usar uso solos o combinados con antidepresivos: anfeta-
sión ortostática hacen que su uso en los ancianos resulte poco atractivo. minas, dextroanfetaminas, metilfenidato (MFD). Los efectos clínicos
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Esta indicado en la depresión grave con rasgos catatónicos, síntomas de son mejoría de la energía, estado de alerta, atención y motivación,
melancolía, marcada hiporexia, síntomas de ansiedad, insomnio y mani- dándose por periodos prolongados sin tolerancia o abuso, en ancia-
festaciones psicóticas. Los fármacos con menos efectos secundarios son nos con depresión, cáncer y evento vascular cerebral. Existen con-
la nortriptilina (amina secundaria) y la maprotilina (amina cuaternaria). traindicaciones relativas como las arritmias, hipertensión, delirium,
2. lnhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Son los hipersensibilidad, psicosis, tics, uso concomitante con IMAO.
antidepresivos de elección en los ancianos, dado el menor número de 8. Terapia electroconvulsiva. Indicada en los pacientes que no responden
efectos secundarios. Pertenecen a esta familia: fluoxetina, paroxetina, a tratamiento médico y en los que la situación clínica no permite la utili-
sertralina, citalopram y escitalopram. Pueden producir signos extrapi- zación de antidepresivos. Es un método bien tolerado, seguro y efectivo,
.ramidales, por lo que no son de elección en pacientes con Parkinson incluso en edades avanzadas de la vida. Con la nueva metodología y su
(principalmente paroxetina). Los medicamentos más recomendados forma de administración unilateral, las complicaciones son escasas (tras-
son la sertralina, citalopram y escitalopram debido a su respuesta an- torno cognitivo, confusión, caídas y alteraciones cardiorrespiratorias), aun-
tidepresiva lineal, sin interactuar con el citocromo P450, siendo de pri- que debe de realizarse una valoración cardiológica previo al tratamiento.
mera elección en ancianos con polifarmacia o insuficiencia hepática. El 9. Psicoterapia. Útil en los pacientes con depresión subclínica, como
escitalopram y citalopram mejoran la función cognitiva y las alteracio- estrategia a largo plazo para evitar recurrencias, en aquellos pacien-

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
tes que no toleran la medicación, ante situaciones de estrés evidente 1. La memoria a corto plazo declina levemente, pero no se modifican la
(como la reacción de duelo) y en pacientes con dificultades interper- memoria inmediata ni remota.
sonales o poco soporte social. 2. En el lenguaje disminuye la denominación y la fluencia verbal, con-
servándose la sintaxis y el léxico.
3. La habilidad visuoespacial, la construcción y percepción se encuen-
5.11. Demencia tra disminuidas.
4. Se mantiene la atención
5. La velocidad del procesamiento, tiempo de reacción/elección se dis-
La demencia se define como un síndrome adquirido, producido por una minuye.
patología orgánica capaz de producir un deterioro persistente de las fun-
ciones mentales superiores que conlleva a una incapacidad funcional, Ante la sospecha de una demencia, los principales objetivos deben ser
tanto en el ámbito social como en el laboral, en personas que no padecen el diagnosticar la presencia de deterioro cognitivo mediante un prueba
alteraciones del nivel de conciencia. La definición más ampliamente utili- o test validado y estandarizado para los ancianos, delimitar el patrón de
zada en la actualidad (Tabla 21) es la que establece la Asociación Ameri- capacidades alteradas y preservadas, determinar la fase evolutiva, esta-
cana de Psiquiatría en su manual diagnóstico y terapéutico (DSM-5). blecer un pronóstico y orientar una adecuada terapéutica. Hasta en un
15% de los diagnósticos presuntivos de demencia en los ancianos que
se envían a estudios de laboratorio e imagen no padecen en realidad un
Evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel trastorno demencial progresivo, sino otras condiciones potencialmente
previo de rendimiento en uno o más dominios basado en: tratables y con un pronóstico marcadamente diferente al de la demencia.
Preocupación en el propio individuo, en un informante que lo conoce
(cuidador primario) o en el clínico porque ha habido un declive Valoración integral del deterioro cognitivo
significativo en una función cognitiva.
Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente
La historia clínica gerontogeriátrica integral puede por sí sola aportar da-
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o en su

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defecto por otra evaluación clínica cuantitativa. tos suficientes para establecer los factores de riesgo y las adecuadas orien-
Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las taciones diagnósticas que originan este síndrome demencial, además de
actividades de la vida diaria. sugerir el mejor tratamiento individualizado en los ancianos. La historia
Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un hará énfasis en los aspectos personales, familiares, laborales y sociales de
síndrome confusional (delirium). las actividades mentales superiores. También se valorará la presencia de
Los déficits cognitivos no se explican mejor por otros trastornos mentales comorbilidades, historia farmacológica (ver Tabla 22), hábitos tóxicos, tipo
(ejemplo: esquizofrenia, trastorno depresivo mayor). de alimentación y uso de complementos multivitamínicos, el comienzo del
cuadro clínico, contexto de su aparición, interferencias con las actividades
Dominios neurocognitivos: atención, ejecución, aprendizaje/memoria, de la vida diaria y los antecedentes familiares. Los datos serán recogidos a
lenguaje, visuoconstrucción, visuopercepción, cognición social. través del paciente y de los cuidadores primarios o familiares.
Tabla 21. Criterios DSM-5 para el diagnóstico de demencia (trastorno
neurocognitivo mayor)
Grupo Fármaco
Epidemiología Benzodiacepinas Alprazolam, loracepam, diacepam
AINEs Aspirina, ibuprofeno, indometacina, naproxeno
La prevalencia de las demencias aumenta con la edad, duplicándose Antidepresivos Amitriptilina, fluoxetina, imipramina, desipramina
cada 5 años, sin que se hayan observado diferencias significativas entre Anticonvulsivos Fenitoína, Ac. valproico, carbamacepina
sexos. Diversos estudios epidemiológicos en países de Latinoamérica con Antihipertensivos Beta-bloqueantes, verapamil, metildopa,
nifedipino
personas mayores de 60 años se aprecia un aumento exponencial de la
Antagonistas Ranitidina, cimetidina
disfunción cognitiva clínicamente significativa conforme avanza la edad receptores H2
(5 a 8% para la población entre 60-74 años, 13 a 16% para el grupo de Antibióticos Metronidazol, cefalexina, cefalotina
75-84 años y 30 a 35% para edades superiores a los 85 años). Cuatro tipos Anticolinérgicos Trihexifenidilo, benztropina, atropina
de demencia (vascular, Alzheimer, cuerpos difusos de Lewy y frontotem- Antiarrftmicos Quinina, tocainida
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poral) causan el 90% de los casos, siendo las restantes debido a trauma Antiparkinsonianos Levodopa, pergolide, bromocriptina
cerebral, Parkinson, VIH, priones, medicamentos o adicciones, metabóli- Relajantes Baclofen, metocarbamol
cas, etcétera. El deterioro cognitivo se convierte no sólo en un problema musculares
epidemiológico, sino que también afecta los aspectos socioeconómicos, Otros Antihistamínicos, digoxina, corticoesteroides,
narcóticos
por los altos costos que genera para su atención y por la repercusión en
las personas que lo padecen y su entorno familiar y social. Tabla 22. Fármacos relacionados con deterioro cognitivo

Deterioro cognitivo Exploración física


y envejecimiento exitoso
Debe incluir una exploración física general, destacando las alteraciones a
nivel cardiovascular, endocrino, hepático, etcétera. La exploración neuro-
Debemos de distinguir los cambios cognitivos propios del envejecimien- lógica debe buscar signos de focalidad, trastornos en la oculomotricidad,
to y una demencia. El envejecimiento exitoso suele ir acompañado de alteración en la marcha, movimientos involuntarios, signos extrapirami-
una serie de modificaciones en el funcionamiento cognitivo del viejo: dales y la presencia de reflejos de liberación frontal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Valoración funcional Pruebas complementarias

Se valorará la capacidad de realización de actividades básicas e instru- Es importante para establecer un diagnóstico etiológico y poder descar-
mentales de la vida diaria (índice de Katz, Barthel y de Lawton-Brody), tar causas potencialmente tratables de demencia. Los estudios básicos
serán también de utilidad el Functional Activities Questionnaire (FAQ) y que deben realizarse son: biometría hemática, velocidad de sedimenta-
el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoración global de la demencia. ción globular, perfil bioquímico completo (glucosa en ayuno, electroli-
tos séricos, perfil lipídico, renal y hepático), pruebas de función tiroidea,
Exploración neuropsicológica vitamina Bl 2 y ácido fálico, examen general de orina, serología de VDRL,
VIH, radiografía de tórax (tele de tórax) y electrocardiograma de 12 deri-
Las pruebas o baterías neuropsicológicas son una herramienta básica en vaciones en reposo.
el diagnóstico, estadificación y seguimiento de los pacientes con dete-
rioro cognitivo. La valoración podrá realizarse de forma estructurada, me- Técnicas de neuroimagen
diante cuestionarios o pruebas preestablecidas, o bien de forma abierta,
seleccionando las pruebas en función del déficit en cada paciente. Según Las más ampliamente utilizadas son la tomografía computarizada, la reso-
la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos: nancia magnética, la tomografía computarizada de emisión de fotón úni-
Escalas cognitivas breves, cortas y fáciles de aplicar, permiten valorar co (SPECT) o la tomografía de emisión de positrones (PET). Clásicamente
la situación mental de forma inicial. Entre estos encontramos el Mini se han utilizado para descartar causas secundarias de demencia (proce-
Mental State Exam (MMSE) de Folstein, Mini Examen Cognoscitivo sos ocupantes de espacio, hematoma subdural, hidrocefalia y signos de
de Lobo (MEC), test del reloj de Schulman, escala de demencia de lesión vascular, entre otros), sin embargo, en la actualidad, la presencia de
Blessed, Short Porta ble Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfei- determinados signos permite apoyar el diagnóstico de enfermedad de
ffer, el Cognitive Capacity Screening Examination (CCSE), prueba de Alzheimer o de otros tipos de demencia (Figura 11).
detección rápida de Borson (MINICOG), Memory lmpairment Screen
(MIS), prueba de escrutinio GPCOG de Brodaty, test del informador

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(TIN) y la evaluación neuropsicológica breve en español (NEUROPSI).
Escalas neuropsicológicas intermedias, realizan una valoración general
del estado mental y se dividen en varios apartados cognitivos y no
cognitivos. Entre estos, encontramos Alzheimer's Disease Assessment
Scale (ADAS-COG), Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), Cambridge
lndex of Mental Disorders in the Elderly (CAMDEX-R), con su subapar-
tado de evaluación cognitiva (CAMCOG), Clinical Dementia Rating
(CDR), el Test de Barcelona y Hierarchic Dementia Scale (HDS-R).
Escalas amplias, que permiten definir la estructura cognitiva de los
pacientes. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optima!
(PENO) incluye diferentes apartados con múltiples subtest en cada
uno de ellos, y debe ser aplicado por neuropsicólogos clínicos.

En el screening o cribado de la demencia vascular se utiliza la escala de


Hachinski (Tabla 23) o su versión de Rosen.

Comienzo brusco 2
Deterioro escalonado
Curso fluctuante 2
Desorientación nocturna
Preservación relativa de la personalidad
Depresión
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Somatización
Labilidad emocional
Antecedentes de HTA
Antecedentes de EVC previos 2
Evidencia de arteriosclerosis asociada
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2
La puntuación para una demencia vascular (multiinfarto) es
de más de 7 puntos, para la demencia de origen degenerativo
cortical es menor a 4 puntos, y las puntuaciones entre 4 y 7 serán
casos dudosos.
Tabla 23. Escala de Hachinski Figura 11. SPECT cerebral

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Mediante la tomografía computarizada y la resonancia magnética observa- continuamente lo mismo y no recuerda datos recientes fundamenta-
mos en la enfermedad de Alzheimer (EA) la presencia de leucoaraiosis, atro- les para su actividad diaria). El segundo dato llamativo es la alteración
fia cortical (Figura 12), más marcada en las zonas temporales, un aumento del lenguaje, con dificultad para encontrar la palabra en el contexto de
progresivo de los surcos corticales y del volumen de los ventrículos latera- una afasia anómica fluente (afectación del lóbulo temporal). La sinta-
les y una la atrofia hipocampal. La imagen típica de la SPECT en la EA es la xis persiste inalterada (lee y escribe sin dificultad), aunque el lenguaje
hipoperfusión cerebral en la región temporal posterior y parietal bilateral, es muy pobre y no comprende bien las lecturas complejas. El defecto
con afectación del lóbulo frontal en las fases avanzadas de la enfermedad; semántico hace que no recuerde el nombre de objetos comunes y pier-
y en el PET se aprecia una disminución en el metabolismo de la glucosa en de fácilmente el hilo de la conversación. La desorientación es el tercer
áreas de asociación temporo-parietal, región cingular posterior, hipocam- elemento llamativo (relacionado con la hipofunción del giro cingulado
po, amígdala y parte anterior del tálamo. En la demencia fronto-temporal, posterior). Además, su capacidad ejecutiva y práxica se deterioran, y se
la SPECT ha evidenciado una reducción del flujo sanguíneo cerebral a nivel altera la capacidad de juicio crítico y pensamiento abstracto, el paciente
frontal (aunque no es específico). La utilidad de la SPECT en la enfermedad tiene cambios en su estado de ánimo, comportamiento y personalidad,
de Alzheimer ha quedado demostrada, ayudando en su diagnóstico pre- perdiendo la iniciativa y la agresión y agitación pueden llegar a consti-
coz y en el diagnóstico diferencial con otros tipos de demencia. tuir un problema. Los enfermos dejan de reconocer las caras (agnosia
relacionada con la afectación temporal derecha). Se produce un dete-
Otras pruebas rioro en la capacidad para realizar actividades avanzadas o sociales de la
vida diaria, y posteriormente, las instrumentales y por último las básicas.
Electroencefalograma, determinación de fármacos, tóxicos y otras determi- Los síntomas psicóticos suelen presentarse cuando la demencia es mo-
naciones como los biomarcadores de deterioro cognitivo como la deter- derada mediante ideas delirantes (mal sistematizadas), alucinaciones
minación de proteína beta-amiloide 42 (constituyente de las placas amiloi- visuales y auditivas, y falsas identificaciones. Los signos neurológicos
deas) y la proteína tau total y fosforilada (constituyente esencial de los ovillos suelen aparecer cuando la demencia es de moderada a grave como
neurofibrilares) en líquido cefalorraquídeo, y la determinación del genotipo los signos extrapiramidales, alteración de la marcha, discinesias, crisis
de la apolipoproteína E(APOE) épsilon 4 para la enfermedad de Alzheimer. epilépticas, mioclonías y reflejos de liberación frontal. La incontinencia

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urinaria es tardía y posteriormente viene la fecal, y finalmente, el enfer-
Enfermedad de Alzheimer mo, incapaz de caminar, generalmente fallece debido a complicaciones
infecciosas como neumonía o enfermedad cardiaca.
La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la fo rma más frecuente de
demencia en los países occidentales (60% de éstas), aunque en países de Fases de la enfermedad de Alzheimer
Latinoamérica lo está ocupando la demencia vascular. El progreso de esta
enfermedad a un estadio severo es a 1Oaños en promedio. Desde el punto de vista evolutivo se establecen tres estadios con impli-
caciones pronósticas:
1. Demencia leve o estadio 1. Suele durar entre 1 a 3 años. En esta fase,
destaca la pérdida de memoria (amnesia) para hechos recientes,
así como la incapacidad de asimilar nueva información. El pacien-
te suele conservar esquemas de conducta previamente aprendidos,
aunque presenta una marcada desadaptación ante los cambios del
entorno en las actividades avanzadas de la vida diaria. Puede apare-
cer empobrecimiento del lenguaje, principalmente dificultad para
encontrar las palabras, y algunas apraxias, como la del vestido.
2. Demencia moderada. Puede tener una duración de 2 a 1O años. Se
acentúan los síntomas de la fase anterior, con apraxia marcada para
las actividades instrumentales de la vida diaria. El lenguaje se empo-
brece aún más y aparece ecolalia, desorientación temporoespacial,
vagabundeo y otros trastornos conductuales. Pueden desarrollar sín-
tomas de psicosis como alucinaciones auditivas y visuales, paranoida
y delirios. El paciente es incapaz de realizar actividades instrumen-
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tadas y algunas básicas de la vida diaria debido a la hipertonía de


extremidades.
3. Demencia severa o grave. Todas las funciones corticales se deterio-
ran hasta desaparecer. El paciente pierde movilidad, debido a la hi-
pertonía muscular generalizada, hasta llegar al encarnamiento con
incontinencia urinaria y fecal, crisis convulsivas, mioclonías, deseo-
Figura 12. Atrofia cerebral nexión del medio, etc. Aparecen los reflejos primitivos de succión
y peribucal. El paciente precisa ayuda y supervisión continúa para
Manifestaciones clínicas todas las actividades básicas de la vida diaria.

Se caracteriza por un deterioro cognitivo de inicio insidioso y progresi- Aspectos neuropatológicos


vo. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria a corto plazo (am-
nesia a hechos recientes, relacionándose con la lesión mesial temporal), La localización de las alteraciones se sitúa fundamentalmente en la cor-
que dificulta aprender y retener lo aprendido (el paciente pregunta teza cerebral, sobre todo en las áreas temporoparietales, donde se obser-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

van depósitos cerebrales de beta-amiloide, degeneración neurofibrilar, Demencia vascular


pérdida neuronal y atrofia cerebral.
Es la segunda causa más frecuente de demencia a nivel mundial (20-30%
Criterios diagnósticos de los casos) y en nuestro medio empieza a posicionarse en el primer
lugar. La demencia vascular (DV), al contrario de la enfermedad de Al-
El diagnóstico de la EA se basa en los criterios clínicos establecidos por el zheimer, es anatomoclínicamente bien definida, sin ser una entidad clí-
DSM 5 (ver Tabla 24), además de existir los siguientes puntos: nica, sino un síndrome con diversas etiopatogenias, cada una de ellas
1. Ausencia de datos clínicos o en las exploraciones complementarias con historia natural y neuropatología diferentes, aunque la mayoría de
que sugieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra en- los pacientes presentan una historia de hipertensión arterial sistémica,
fermedad cerebral ó sistémica capaces de dar lugar a una demencia síndrome metabólico y accidentes cerebrovasculares. Podemos diferen-
(por ejemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencia de vitamina ciar diversos tipos topográficos mediante estudios de imagen como la
B12, deficiencia de niacina, neurosífilis, hidrocefalia normotensiva o demencia por infarto único en región estratégica, demencia multiinfarto,
hematoma subdural). demencia por enfermedad de pequeño vaso (infartos !acunares múlti-
2. Ausencia de un inicio apoplético, súbito o de signos neurológicos ples, encefalopatía de Binswanger, angiopatía cerebral amilodea), de-
focales, tales como hemiparesia, déficits sensoriales, defectos del mencia por hipoperfusión, demencia hemorrágica.
campo visual o falta de coordinación de movimientos, signos es-
tos que no han tenido que estar presentes en la etapa inicial de la Clasificación de la DV según la clasificación estadística internacional de
enfermedad (aunque puedan superponerse a ella en períodos más enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE) 1O:
avanzados). 1. DV de inicio agudo. Se desarrolla rápidamente tras una serie de even-
tos vasculares cerebrales debidos a trombosis vasculares, embolias o
El diagnóstico definitivo de la EA se realiza mediante un estudio anato- hemorragias. En casos raros, la causa puede ser un único infarto de
mopatológico mediante biopsia cerebral o autopsia. gran tamaño.
2. Demencia multi-infarto. Con un inicio más gradual que la forma aguda,

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Factores de riesgo normalmente precedido de varios episodios isquémicos menores que
producen un número creciente de infartos del parénquima cerebral.
Algunos trastornos genéticos pueden producir la aparición temprana de la 3. DV subcortical. Generalmente la corteza cerebral está indemne, lo cual
enfermedad de Alzheimer. La trisomía 21 (síndrome de Down), las mutacio- contrasta con el cuadro clínico, que puede parecerse mucho al de una
nes del cromosoma 21, del cromosoma 14 (presenilina 1) y del cromosoma demencia de la enfermedad de Alzheimer (cuando se presenta una
1 (presenilina 2). Otros factores de riesgo son la homocigosidad APOE 4 desmielinización difusa de la sustancia blanca puede utilizarse el tér-
(que se codifica en el cromosoma 19 y se asocia a la EA de comienzo tardío}, mino de encefalopatía de Binswanger). Pueden existir antecedentes
antecedentes familiares de Alzheimer (50% de riesgo de que padezcan la de hipertensión arterial y de focos de destrucción isquémica en las
enfermedad cuando lleguen a los 80 años, para los familiares de primer zonas profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.
grado de los pacientes con Alzheimer). Otros posibles factores de riesgo 4. DV mixta, cortical y subcortical
son la edad, el sexo femenino, traumatismos craneales y analfabetismo. 5. Otra demencia vascular
6. Demencia vascular sin especificación
Posibles factores neuroprotectores son los ejercicios cognitivos, un nivel
educativo alto y retos ocupacionales, la presencia de uno o dos alelos
APOE 2, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, de terapia
hormonal sustitutiva y antioxidantes como omega 3, vitamina E, vitamina En la demencia de tipo vascular predominan la pre-
B 12, entre otros. sencia de los factores de riesgo cardiovasculares

Clasificación de la demencia tipo Alzheimer según


el CIE-10 La DV clínicamente inicia bruscamente en la mayoría de los casos, siendo
un deterioro escalonado a lo largo de años, con episodios cerebrovascu-
lares repetidos. Hasta en un 20% de los casos se asocia con la enfermedad
Se pueden clasificar en 4 rubros: de Alzheimer (demencia mixta). El criterio clínico más específico de la DV
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1. Demencia en la EA de inicio precoz. Inicio antes de los 65 años y el es la relación temporal entre el evento vascular cerebral y el deterioro
deterioro tiene una evolución más rápida, con marcadas alteracio- cognitivo (se ha establecido por consenso que el límite temporal de esta
nes de las funciones corticales superiores. En la mayoría de los casos relación es de tres meses). De este modo, distinguiremos la DV de la en-
se presentan, en períodos relativamente precoces de la evolución, fermedad de Alzheimer por los siguientes aspectos:
afasias, agrafia, alexia o apraxias. Instauración dínica más rápida.
2. Demencia en la EA de inicio tardío. El comienzo clínico tiene lugar Curso evolutivo fluctuante y por etapas, con un cuadro clínico cogni-
después de la edad de los 65 años, normalmente hacia finales de los tivo repentino y se alterna con periodos de estabilización.
70 e incluso más tarde, con un curso lento y en la que normalmente Presencia de factores de riesgo vasculares como hipertensión, diabe-
el rasgo más prominente es el deterioro de la memoria. tes, hipercolesterolemia, obesidad y arritmias.
3. Demencia en la AE atípica o mixta. Son las demencias cuyas carac- Presencia de lesiones vasculares observados en los estudios de neu-
terísticas no se ajustan a las descripciones y pautas para el diagnós- roimagen. La ubicación de los infartos determina el grado de incapa-
tico de inicio precoz o tardío, siendo las demencias mixtas (vascular cidad mental del paciente: las lesiones en las vías motoras ocasionan
y Alzheimer) parálisis parcial, en tanto que las lesiones en los centros del habla
4. Demencia en la EA sin especificación ocasionan afasias.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
La neuropatología de la DV depende del tipo de enfermedad presente. ñarse de incapacidad de experimentar miedo, placidez, hipermetamorfosis
Los infartos pueden ser corticales o subcorticales en la demencia multiin- y agnosia visual o auditiva de tipo asociativo (síndrome de Klüver-Bucy). Al-
farto, mientras que en la enfermedad de Binswanger se ve una isquemia gunos pacientes tienen la necesidad compulsiva de explorar el ambiente
difusa de la materia blanca hemisférica y múltiples infartos !acunares. La donde se hallan, intentando usar los objetos que se encuentran a su alre-
angiopatía amiloide a menudo se demuestra con el tinte congofílica, lo dedor (esta respuesta, combinada con la desinhibición, pueden tentarles a
cual implica que la enfermedad de Alzheimer puede coexistir con la DV. robar en las tiendas). En otros pacientes, los síntomas predominantes pue-
den ser la apatía y la depresión. Al contrario que con la EA, las habilidades
En la exploración física, se debe prestar especial atención a los déficits neu- de cálculo y las habilidades visuoespaciales pueden permanecer intactas.
rológicos focales y signos subcorticales, como síndrome pseudobulbar,
marcha a pequeños pasos y parkinsonismo. La exploración cardiovascular En ocasiones se encuentra en el estudio anatomopatológico unos cuer-
deberá investigar la existencia de enfermedades embolígenas y la esteno- pos de inclusión citoplasmáticos denominados cuerpos de Pick En estos
sis de los troncos supraaórticos. La neuroimagen revelará una DValtamente casos la demencia frontotemporal se califica como enfermedad de Pick;
probable en presencia de infartos corticales múltiples, infartos fronterizos, sin embargo, la mayoría de las demencias frontotemporales no son en-
infartos en el territorio de las arterias cerebrales anteriores o posteriores, fermedad de Pick.
infartos talámicos, infartos subcorticales en sustancia blanca frontal y leu-
coaraiosis extensa y confluente en la sustancia blanca subcortical.

Demencia por cuerpos de Lewy En la demencia frontotemporal predominan los sínto-


mas conductuales.
Aparece entre la séptima u octava década de la vida. Se caracteriza por la
presencia de un deterioro cognitivo de carácter fluctuante, alucinaciones
recurrentes que podrán ser visuales (93% de los casos) y; o auditivas (so% Otros tipos de demencia
de los casos), que no suelen preocupar al paciente, pero pueden incitar

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al uso de neurolépticos (a los cuales estos pacientes son especialmente Se conocen más de setenta entidades nosológicas específicas que produ-
sensibles). La rigidez, la bradicinesia y el temblor son síntomas que tam- cen demencia. En el grupo de demencias secundarias se incluyen enfer-
bién aparecen en la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) y que pueden medades sistémicas como el hipo-hipertiroidismo, déficit de vitamina B12
ser útiles para distinguirla de la EA precoz. y folatos, insuficiencia hepática o renal y toxicidad por fármacos (benzo-
diacepinas, antidepresivos, neurolépticos, etc.) y el alcohol. Otras entida-
El hallazgo histológico característico de la DCL son los cuerpos de Lewy des presentan lesiones estructurales, como la hidrocefalia normotensiva,
en las neuronas corticales (inclusiones citoplásmicas eosinófilas, esféricas, hematoma subdural crónico, tumores primarios o metástasis cerebrales,
constituidas principalmente por neurofilamentos que se acumulan tras postraumática, neurosífilis, meningitis crónica, enfermedad por priones,
fragmentación y fosforilación anormales). etc. Estos tipos de demencia son potencialmente reversibles, aunque en la
mayoría de los casos, el tratamiento de la enfermedad de base sólo logra
detener la progresión o ralentizar la evolución del deterioro cognitivo.

En la demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza


por el deterioro neurocognitivo con problemas de ri- Diagnóstico diferencial de la demencia
gidez, bradicinesia y temblor.
Las alteraciones cognitivas que se deben diferenciar de las demencias
son: la pérdida de memoria asociada al envejecimiento, el deterioro cog-
EI diagnóstico diferencial es con la enfermedad de Parkinson, apareciendo ha- nitivo asociado a la edad, el síndrome confusional agudo (ver Tabla 24 de
bitualmente la demencia después de varios años de haber padecido la enfer- criterios de HAM) y la pseudodemencia depresiva.
medad, así como alteraciones en la atención, planificación de tareas, memoria
de evocación, memoria implícita, fluidez verbal, praxias constructivas y ha-
bilidades visuoespaciales. Los síntomas extrapiramidales de estos pacientes Evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel
muestran una respuesta excelente a los fármacos dopaminérgicos. En la DCL previo de rendimiento en uno o más dominios basado en:
- Preocupación en el propio individuo, en un informante que lo
la demencia es el problema clínico fundamental, con rasgos sutiles de parkin-
conoce (cuidador primario) o en el clínico porque ha habido un
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sonismo y una predisposición a la psicosis con los fármacos dopaminérgicos


declive significativo en una función cognitiva.
que hace que sea difícil conseguir la respuesta terapéutica adecuada. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o en su
Demencia frontotemporal defecto por otra evaluación clínica cuantitativa.

Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las


La demencia frontotemporal (DTF) tiene un inicio insidioso, que progresa
actividades de la vida diaria.
lentamente y se caracteriza por la aparición temprana de cambios en la con-
Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
ducta. Se caracteriza por la desintegración progresiva de la conducta social síndrome confusional (delirium).
(mala higiene, falta de tacto social y desinhibición sexual), que predomina Los déficits cognitivos no se explican mejor por otros trastornos
sobre los trastornos cognitivos. También son frecuentes los cambios en la mentales (ejemplo: esquizofrenia, trastorno depresivo mayor).
conducta oroalimentaria (se observa incremento del apetito, bulimia, regur- Dominios neurocognitivos: atención, ejecución, aprendizaje/memoria,
gitación) y algunos pacientes presentan también un impulso irresistible de lenguaje, visuoconstrucción, visuopercepción, cognición social.
explorar cualquier tipo de objeto con la boca (preocupante y peligroso para Tabla 24. Criterios DSM-5 para el diagnóstico de demencia
los pacientes). Esta conducta, denominada hiperoralidad, puede acampa- (trastorno neurocognitivo mayor)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer En las fases avanzadas de la enfermedad, suelen aparecer trastornos con-
ductuales (delirium, vagabundeo, irritabilidad, insomnio), en cuyo caso,
El manejo de un paciente con EA es complejo y multidisciplinar, debién- tras descartar causas físicas o ambientales que puedan ser las responsa-
dose tratar todas las comorbilidades. No es posible frenar su avance ni bles del cuadro, utilizaremos fármacos provistos de los mínimos efectos
restaurar las funciones deterioradas. secundarios y administrando la dosis más baja posible, los más utilizados
son los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, haloperidol), se
Neuroprotección debe evitar el uso de benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado
confusión nocturna (delirium). Es necesario revisar en cada visita el trata-
El empleo de fármacos antioxidantes (vitamina A, C y E, el acetil-L-carni- miento farmacológico para evaluar el control de los síntomas, la aparición
tina, extracto de gingko biloba, omega 3 de tipo DHA, flavonoides, zinc y de efectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e incluso la
selenio) o dieta mediterránea, estrógenos en mujeres postmenopáusicas, retirada del fármaco.
ejercicios físico aeróbico regular individualizado y fármacos antiinflama-
torios precisan de revisiones sistemáticas para poder concluir definitiva- Actuaciones funcionales y sociales
mente su eficacia en la EA y en el resto de las demencias.
El paciente se debe mantener física y mentalmente activo, la estimu-
Fármacos \ación mediante la rehabilitación cognitiva es el pilar fundamental en
este tipo de paciente y puede retrasar la progresión del deterioro y
En la actualidad los únicos tratamientos farmacológicos aprobados para mejorar la calidad de vida del anciano. La familia debe ser informada
la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetilcolinestera- de la naturaleza de la enfermedad, la evolución y las discapacidades
sa y los antagonistas no competitivos de los receptores glutamatérgicos que genera, con el fin de acudir y aprovechar los recursos en salud
NMDA (N -Metil-D-Aspartato). necesarios como los centros de día especializados o también llamados
gerontológicos.
Los fármacos anticolinesterásicos se diferencian entre sí por su mecanis-

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mo de actuación, duración del efecto y selectividad sobre las enzimas Tratamiento de otros tipos de demencia
acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y ga-
lantamina). En términos generales, estos fármacos retrasan el declinar Demencia vascular
cognoscitivo y provocan mejorías conductuales (que puede retrasar la
institucionalización), si bien su eficacia se mantiene aún en diversos es- El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factores de ries-
tudios. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales go cardiovasculares. En ancianos hipertensos se prefieren los IECA, ARA
(náuseas, vómitos, estreñimientos) y, rara vez, mareo, insomnio o sínco- 2 o bloqueadores de los canales de calcio. El uso de fármacos antiagre-
pes. Su uso está indicado en pacientes con EA en estadio leve-moderado. gantes, como profilaxis contra el evento vascular cerebral isquémico es
también una medida razonable.
La memantina es el único antagonista no competitivo de los receptores
glutamatérgicos NMDA aprobado, estando indicado en el tratamiento de Demencia por cuerpos de Lewy
la EA de leve a moderado, mejorando la conducta del paciente, con esca-
sos efectos adversos en el anciano. Sólo es posible un tratamiento sintomático. Se debe evitar prescribir
neurolépticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapiramida-
Tratamiento sintomático les que estos pacientes presentan). Los antipsicóticos típicos como el
haloperidol están contraindicados por su importante efecto extrapira-
En las fases iniciales de la demencia, es muy frecuente la presencia de midal. Los antipsicóticos atípicos son más seguros, pero también pue-
trastornos de tipo afectivo, que pueden empeorar aún más el deterioro den tener efectos secundarios significativos. La risperidona, aunque se
cognitivo. Se recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la considera un antipsicótico atípico, produce un efecto parecido al ha-
recaptación de serotonina tipo fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita- loperidol en este tipo de pacientes, por lo tanto, está contraindicado.
lopram o escitalopram (Tabla 25). Se deben evitar los antidepresivos Los síntomas parkinsonianos se tratan con fármacos dopaminérgicos,
tricíclicos, por su efecto anticolinérgico, que puede inducir a un mayor pero la psicosis limita el tratamiento adecuado y su respuesta suele ser
deterioro. muy pobre.
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Indicación Fármaco

Depresión Con ansiedad Paroxetina, Sertralina, citalopram, escitalopram,


mirtazapina

Con trastorno del sueño Paroxetina, zolpidem

Con inhibición Fluoxetina, citalopram escitalopram

Poli medicado Sertralina, citalopram, escitalopram

Ansiedad Loracepam, oxacepam, alprazolam, propanolol

Agitación psicomotriz o Agresión Risperidona, haloperidol, olanzapina, quetiapina, carbamacepina

Trastornos del sueño Paroxetina, oxacepam, loracepam, triazolam, zolpidem


Tabla 25. Tratamiento sintomático de la demencia en los ancianos.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Demencia frontotemporal Aumento del porcentaje de tiempo de vigilia y del período de laten-
cia del sueño.
Los trastornos de comportamiento hacen que este tipo de demencia sea Incremento de despertares nocturnos.
un problema fundamental para las familias de los pacientes (se necesita Disminución progresiva del sueño MOR.
cuidados personalizados las 24 horas del día para el paciente). La hipe- Mayor frecuencia de siestas diurnas.
roralidad puede ser especialmente peligrosa por el riesgo de ingesta de Disminución de la eficacia del sueño.
productos tóxicos. El uso de antipsicóticos y de antidepresivos puede Mayor dificultad en volver a dormir cuando se despierta al anciano
ayudar a mejorar los síntomas conductuales. después de 80 a 90 min del primer sueño.
Mayor número de cambios posturales durante el sueño.
Menor tolerancia a los efectos nocivos de una noche de insomnio,
5.12. Alteraciones del sueño con producción de alteraciones psicosensoriales.
Disminución progresiva del umbral para despertar mediante estímu-
los auditivos.
Son comunes las alteraciones del sueño en los ancianos, debiéndose a Incrementos de los relatos cortos y mayor confusión en el recuerdo
múltiples enfermedades como diabetes, enfermedades cardiovasculares, del pensamiento onírico respecto a la fantasía de la vigilia.
obesidad y depresión.
Tipos de alteraciones del sueño
Introducción del sueño
Es cualquier cambio en la duración, profundidad y capacidad restaura-
El sueño se divide esquemáticamente en cinco fases, cuatro de los cuales dora del sueño, tomando en cuenta los patrones previos del sujeto. La
responden a criterios electroencefalográficos precisos. Se diferencian dos prevalencia de los trastornos del sueño se estima hasta en un 45% en los
tipos de sueño: ancianos.
1. Movimientos oculares rápidos (MOR o REM) es un sueño paradójico,

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activo y rápido. Se clasifica estas alteraciones en cuatro grandes grupos:
2. No REM, también llamado ortodoxo no onírico y tranquilo. 1. Trastornos en la iniciación y mantenimiento del sueño o insomnio.
2. Hipersomnias diurnas o exceso de sueño durante el día.
Movimientos oculares rápidos 3. Trastornos persistentes del ciclo sueño- vigilia o desfases internos
relacionados con el reloj biológico.
Se produce contraste entre la inhibición casi completa del tono muscu- 4. Disfunciones asociadas con el sueño, fases del sueño o actividades
lar (con excepción de los músculos oculares) y la excitación del sistema parciales (parasomnias).
autónomo en cuanto a respiración, presión arterial y ritmo cardíaco. Es la
fase del ensueño y constituye el 20- 25% del tiempo total del sueño. Se Insomnio
reconocen 4 fases:
Fase l. Fase de transición entre el estado de vigilia y sueño (somno- Es la alteración más común en los ancianos y se define como la difi-
lencia). Dura 30 min y supone el 5% del total de sueño. cultad en conciliar el sueño, despertares frecuentes, despertar precoz o
Fase 11 Es la primera fase del sueño verdadero, llamado sueño lento sueño no repa rador. Será lo suficientemente grave como para provocar
superficial. Constituye el 45% del total de sueño. cansancio diurno o que se observe cambios en el carácter como irrita-
Fase 111 y IV También denominado sueño lento profundo. Constituye bilidad o deterioro de la actividad diurna.
el 20 a 25% del total de sueño.
Debe presentarse por lo menos tres veces en una semana durante un
Los ciclos MOR y no MOR se encuentran organizados en períodos de 90 mínimo de un mes, y debe ser lo suficientemente grave como para dar
min de duración aproximadamente y son modulados por un ritmo circa- lugar a cansancio diurno, irritabilidad o deterioro de la actividad diurna.
diano de unas 24 hrs de duración sueño- vigilia. El sueño presenta una Las molestias que produce el insomnio son:
sucesión de 4 a 6 ciclos, siendo el sueño lento (no MOR) la parte más baja, Disnea nocturna
con un débil nivel de las funciones biológicas y el MOR la cresta con una Precordalgia atípica
actividad intensa e irregular. Palpitaciones
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Tos
Cambios con el envejecimiento Dolor fuerte articulaciones
Aumento del nictamero
El sueño, como otras variables orgánicas y psicofisiológicas, sufre cam- Alteración de la memoria y razón
bios importantes con el paso del tiempo. La duración del sueño es una
función de la edad: disminuye mucho durante el primer año de vida y En el anciano existen 3 patrones de insomnio identificables.
después más lentamente hasta los 20, y se estabiliza hasta la vejez en que 1. Insomnio de conciliación del sueño. Caracterizado por una latencia
se comprueba una disminución progresiva. La eficacia del sueño es el de sueño prolongada (más de 30 min)
patrón más afectado por la edad, el estrés, la enfermedad grave, el duelo, 2. Insomnio del mantenimiento del sueño. Donde no existe dificultad
los sentimientos de inutilidad y desesperanza. para dormirse, pero el individuo se despierta frecuentemente duran-
te la noche.
Características del sueño en ancianos. 3. Insomnio de despertar precoz. Donde el sujeto se despierta más
Sueño de características polifásicas, de menor profundidad, de me- t emprano de lo habitual (2 horas) y es incapaz de volver a dor-
nor duración y con mayor inquietud. mirse.
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Principales causas en el anciano El principal tratamiento del insomnio en los ancianos


son las medidas higiénico-dietéticas (tratamiento no
Fisiológicas: Cambios en el ritmo circadiano, síndrome de fase de farmacológico).
sueño retrasada o síndrome de fase de sueño avanzada.
Psicológicas: Condicionamientos negativos, mala higiene del sueño
o estrés. Tratamiento farmacológico
Ambientales: Calor o frío excesivos, cambios de horario o ruido.
Orgánicas: Dolor, prurito, fiebre, neoplasias, infecciones, trastornos El objetivo de esta terapéutica es la inducción rápida de sueño, logrando
vasculares, cardiopatías, trastornos intestinales, endocrinos o meta- un sueño ininterrumpido durante toda la noche, restaurando la arquitec-
bólicos, polaquiuria, insuficiencia respiratoria, trastornos neurológi- tura normal del sueño y la ausencia de efectos residuales durante el día.
cos, síndrome cerebral orgánico, reflujo gastroesofágico, etc. Los medicamentos más usados son las benzodiacepinas de acción corta
Farmacológicas: Uso de bloqueadores de metildopa, reserpina, an- (triazolam, bromazepam y midazolam}, la zoplicona (ciclopirrolonas), el
fetaminas, cafeína, simpaticomiméticos, alcohol, ansiolíticos, hipnó- zolpidem (imidazopiridinas), e inclusive fármacos no benzodiacepínicos,
ticos, meprobamato, opiáceos, antidepresivos tricíclicos, corticoides, como los antidepresivos sedantes.
citostáticos, teofilina, cimetidina, diuréticos, IMAO.
Psiquiátricas: Ansiedad, depresión, demencia, delirium, manía, esqui- El medicamento que se indica al anciano debe de reunir las característi-
zofrenia. cas de un hipnótico ideal:
Inducir el sueño con rapidez.
Es importante realizar una historia detallada del sueño: Horas totales de Que mantenga el sueño durante la noche, sin que se prolongue a la
sueño, dificultad para conciliar el sueño dificultad para mantenerlo, des- mañana siguiente.
pertares precoces, nivel de actividad al día siguiente, sensación de fati- No alterar en forma adversa la estructura del sueño.
ga, costumbre de dormir la siesta, rutina antes de acostarse y antes de No disminuir la capacidad funcional y el estado de alerta diurna.
dormirse, existencia de factores precipitantes y duración del problema. No producir dependencia.

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Porque es relativamente frecuente los malos hábitos en la higiene del Poseer un índice terapéutico elevado.
sueño, como que el anciano se acueste pronto, y que realice varias "sies- Adaptarse a las necesidades del paciente y al patrón de insomnio.
tas" diurnas, provocando insomnio durante la noche. También hay que Definir la interacción con otros fármacos.
distinguir 3 tipos de insomnios: Carecer de metabolitos activos de vida media larga.
a) Insomnios transitorios. De duración limitada y en todos los casos se Ser de fácil manejo por el anciano
evidencia una historia anterior de sueño normal. Son de buen pro-
nóstico y la mayoría de las veces lo presenta en anciano. Además de controlar el insomnio, hay que evitar efectos secundarios re-
b) Insomnios de corta duración. Que pueden durar hasta 3 semanas, siduales durante el día, debido al uso de benzodiacepinas de vida media
asociados por lo general a estrés. intermedia o prolongada. Se recomiendan en los ancianos los medica-
c) Insomnios crónicos y persistentes. Que se asocian a patología mé- mentos hipnóticos no sedantes como el zolpidem y la zoplicona.
dica y/o psiquiátrica subyacente. Son multicausales y d ifíciles de
tratar. Hipersomnia

Tratamiento del insomnio Las hipersomnias sintomáticas son muy frecuentes en los ancianos, y se
deben a las alteraciones metabólicas (hipoglucemia, uremia, hipercap-
Es preciso explicar al anciano, siempre que no haya causa etiológica pa- nia), insuficiencia hormonal (hipotiroidismo), hipertermia (procesos febri-
tológica, la naturaleza fisiológica de los cambios del sueño con la edad. les), procesos ocupantes de espacio endocraneal (hidrocefalia, tumores},
Se debe de describir el proceso de sueño, los hábitos comunes del an- hipoperfusión sanguínea cerebral (enfermedad cerebrovascular crónica),
ciano respecto a su descanso diurno y sueño, uso de medicamentos y déficit de oxigenación (EPOC), y sobre todo administración indiscrimina-
otras drogas (alcohol, café, tabaco}, descripción del dormitorio, nivel de da de sedantes.
luz, ruido y temperatura y evaluación del compañero de habitación del
paciente. Otros tipos de hipersomnias son el síndrome de Pickwick siendo de mal
pronóstico, caracterizado por somnolencia excesiva d iurna, obesidad
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Tratamiento no farmacológico importante y respiración tipo Cheyne- Stockes. El síndrome de Kleine-


Levine que se manifiesta por hipersomnia, pereza diurna, irritabilidad y
Se aconseja establecer una rutina diaria, con hora para acostarse y le- polifagia; rara vez tiene causa orgánica, y parece tratarse de un trastorno
vantarse fijos; evitar siestas diurnas; favorecer el ejercicio físico sistemá- del comportamiento. El síndrome de Galineau, el cual se pone de ma-
tico durante el día; practicar una actividad relajante antes de acostarse nifiesto por accesos repetidos de sopor intenso e irresistible, de varios
como realizar un baño o ducha de agua caliente, toma de leche o infu- minutos de duración, que se producen de forma aislada o asociados a
sión; reservar el dormitorio solo para dormir; utilizar ropa amplia y có- otros; presentando un cuadro de narcolepsia, cataplejía, alucinaciones
moda para dormir, retirando accesorios incómodos como pendientes, hipnogógicas, etc.
reloj y cadenas; procurar adecuada confortabilidad del dormitorio, mi-
nimizando el ruido; evitar cenas copiosas y condimentadas, los líquidos Disomnias
abundantes, el café, y el alcohol o bebidas con cola, dejando pasar 2
horas tras la cena al acostarse; disminuir el consumo de tabaco antes de La más frecuente en los ancianos es la apnea del sueño, definiéndose
ir a la cama; y tomar algunas posturas más idóneas para dormir previa como un cese del flujo aéreo durante más de 1O segundos, que se pre-
valoración clínica. senta dos o más veces por hora, o 30 veces en total durante el sueño. Se

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
denomina obstructiva cuando se debe a un bloqueo de las vías aéreas, Etiología
central cuando obedece a interrupciones del ritmo respiratorio durante
el sueño y, mixta siendo la más común en los ancianos. Existen distintas Existen múltiples factores de riesgo que afectan el control postura! y produ-
patologías asociadas a este síndrome como son la obesidad, enfermedad cen vértigo en el anciano como los desórdenes vestibulares, alteraciones
pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, cardiopatía isquémi- metabólicas, musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares, visuales,
ca, trastornos gastrointestinales, etilismo crónico, litiasis renal, hiperten- medicamentos, etc. Se clasifican según su duración en agudo (uno a dos
sión pulmonar, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo y obstrucción nasal meses) y crónico (más de dos meses). El vértigo crónico se asocia con facto-
de tipo mecánico o alérgico. res de riesgo como angina, infarto del miocardio, artritis, diabetes mellitus,
evento vascular cerebral, síndrome vertebrovasilar, Parkinson, síncope, an-
siedad, depresión, patología del oído y fármacos como olifarmacia.
5.13. Mareo, vértigo y síncope
También puede ser la manifestación de enfermedades como patología
vestibular, que se presenta hasta en un 71 % de los viejos como el sín-
Mareo drome de Meniére, vértigo posicional paroxístico benigno, vestibulopatía
recurrente, neurinoma del acústico.
Es una sensación anormal de "desmayo" o debilidad al levantarse o al
andar, como sensación de caerse, pero no hay una sensación de mo- Hay causas que contribuyen a perpetuar el vértigo crónico como son: en-
vimiento, se puede acompañar de vista nublada, desvanecimiento y/o fermedades sistémicas como el hipotiroidismo, anemia, desequilibrio hi-
náuseas. droelectrolítico, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca, diabetes mellitus, uso de lentes bifocales o trifocales, hipoacusia.
Generalmente no es señal de un problema grave, las causas comunes son
la maniobra vasovagal, falla cardiaca, hasta la hiperventilación, ansiedad, La hipotensión ortostática se presenta hasta en un 15% con vértigo e hi-
nerviosismo, uso de alcohol o drogas lo pueden provocar. potensión posprandial, los fármacos implicados en esto son los antihiper-

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tensivos, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolíticos,
Vértigo antibióticos del tipo de los macrólidos, aminoglucósidos y vancomicina;
antihistamínicos, AINE, y diuréticos.
Es una sensación de inestabilidad y de rotación del cuerpo o de los obje-
tos presentes, acompañado generalmente de nistagmus. La prevalencia La patología de la columna cervical se presenta hasta en un 57% como
de vértigo en mayores de 65 años es hasta en un 47% en hombres y un vértigo, principalmente al mover la cabeza por obstrucción de las arterias
61 % en mujeres. vertebrales, por ateroma o por compresión de la arteria por osteoartrosis.

Fisiopatología Cuadro clínico acompañante

El balance y el equilibrio se realizan por la integración de información Cuando el vértigo es crónico, los ancianos se vuelven más susceptibles a
sensorial obtenida desde los sistemas vestibular, cinestésico, visual y au- presentar inmovilidad y discapacidades, además de afectar la calidad de
ditivo, junto a la corteza cerebral y el cerebelo; la función anormal en uno vida. Con el miedo a caer se produce depresión, desinterés en su salud y
o más de estos sistemas desencadenan mareo o vértigo. decremento para participar en las actividades sociales.

Clasificación Diagnóstico

Vértigo: sensación de girar con respecto al medio ambiente (subjeti- Para el estudio de vértigo crónico es complejo y no hay protocolo de
vo) o de percibir movimiento en el medio ambiente en relación con el estudio preciso debido a sus múltiples etiologías variadas. Al momento
cuerpo (objetivo). Puede ser multicausal en el anciano y en los jóvenes del interrogatorio, describir cómo es la sensación del vértigo, tiempo de
se relaciona a una alteración en el sistema vestibular o la enfermedad evolución, si es episódico (duración), factores precipitantes, comorbilidad
cervical. y fá rmacos. En la exploración física es necesario valorar la presencia de
nistagmus, si es vertical se debe a una lesión central y si es horizontal o ro-
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Desequilibrio: sensación de inestabilidad o pérdida del equilibrio debida tatorio a lesiones periféricas. Durante la exploración del oído es frecuente
a alteraciones en los miembros inferiores o en tronco; se debe a trastor- encontrar en los ancianos tapones de cerumen como origen del vértigo;
nos en el sistema clnestésico, debilidad musculoesquelética o enferme- se debe tomar presión arterial de pie o sentado y en decúbito, realizar
dad en el cerebelo. pruebas de marcha y balance de Tinetti, examen neurológico y efectuar
pruebas que provoquen el mareo como el signo de Romberg.
Presíncope: sensación de mareo Inminente, desmayo o desfallecimiento;
se debe a hipoperfusión cerebral por causas cardiovasculares, incluyendo Dentro de los exámenes de laboratorio: biometría hemática, química san-
fenómenos vagales. guínea, vitamina B12, electrólitos, perfil tiroideo, audiometría, electrocar-
diograma, prueba de Holter, pruebas otoneurológicas.

Las causas del síndrome vertiginoso en el anciano son


Tratamiento
múltiples. Siendo necesario un equipo multidiscipli-
nario para su atención. El diagnóstico diferencial y el tratamiento no es diferente de los jóvenes,
aunque la recuperación es más prolongada. Además, el tratamiento debe
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de ser multidisciplinario, mejorando las causas desencadenantes, y reali- Tratamiento


zando medidas de rehabilitación vestibular mediante ejercicios que com-
binan movimiento de ojos, cabeza y cuerpo. Las características clínicas de la historia son cruciales para determinar
cómo se debe tratar a los pacientes que presentan síncope. En la mayor
Recomendaciones del tratamiento: parte de las veces es un tratamiento multidisciplinario. Los pacientes an-
4. Identificar y tratar la causa etiológica; cuando ésta es vestibular ad- cianos que presentan un síncope coincidiendo con los cambios de posi-
ministrar antieméticos; los anticolinérgicos no están indicados en los ción y que presentan hipotensión ortostática deben recibir la recomen-
ancianos. dación de utilizar medias de compresión (hasta el nivel del muslo), elevar
S. La rehabilitación es muy importante en etiología vestibular, ya sea la cabecera de la cama por la noche, levantarse despacio de la cama o de
central o periférica; consiste en una serie de ejercicios combinados una silla, evitar los períodos prolongados de bipedestación y de mante-
con movimiento de los ojos, cabeza y cuerpo para estimular el sis- ner un balance electrolítico adecuado. Deberían evitar el uso de fármacos
tema vestibular. Si el problema es cervical se indica fisioterapia y se que pueden provocar síncopes.
estabiliza la postura con el uso de collarín cervical.
6. Se recurre a cirugía sólo cuando el paciente no responde a trata-
miento farmacológico ni de rehabilitación y en tumores del ángulo 5.14. Síndrome de fragilidad
cerebelo.

Síncope Se han propuesto múltiples definiciones de fragilidad, pero en general


se describe como la presencia de deterioro multisistémico, siendo un
Es la pérdida autolimitada y transitoria de la conciencia, por lo general es síndrome fisiológico caracterizado por la disminución de las reservas y
el inicio de una caída, seguida de la recuperación espontanea, completa reducción de la resistencia a los estresores, resultado de una declinación
y en corto tiempo. El 30% de los ancianos sanos lo presentan una vez en acumulativa de sistemas fisiológicos que provoca vulnerabilidad para re-
su vida. Es la séptima causa de admisión en los servicios de urgencias sultados adversos de salud.

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en mayores de 65 años, siendo una urgencia geriátrica, cuya etiología es
multifactorial, aunque se sospecha el origen en dos sistemas: cardiovas- Esta definición incluyen en términos generales un fenotipo físico, cuyos
cular y neurogénico. Si el síncope se debe a patología cardiaca cursa con componentes incluyen fuerza de prensión y velocidad de la marcha dis-
elevada mortalidad. minuidas, pérdida de peso, ausencia de energía y poca actividad física; así
como también, un fenotipo multidominio, el cual se basa en la cuenta de
Fisiopatología déficits en salud (los cuales pueden ser signos, síntomas, enfermedades,
discapacidades, anormalidades radiográficas, electrocardiográficas o de
Se debe a la interrupción temporal de las funciones cerebrales por hipo- laboratorio) y en función de la cantidad de déficits dependerá la proba-
perfusión de una parte del cerebro. Independientemente de la etiología, bilidad de ser frágil.
el mecanismo se debe a hipoxia cerebral por debajo del umbral de con-
ciencia. Este síndrome conlleva un riesgo alto de morta lidad, discapacidad, ins-
titucionalización, así como hospitalizaciones, caídas, fracturas, complica-
Etiología ciones postoperatorias, mala salud e incluso tromboembolismo venoso,
un estado final de discapacidad y muerte.
Las causas más frecuentes son multifactoriales, aunque muchas de ellas
son mediadas por reflejos neurológicos, síndrome del seno carotídeo, hi- Los principales mecanismos fisiopatológicos implicados e interrelaciona-
potensión ortostática, síndromes vasovagales, hipotensión posprandial, dos en coadyuvar a la aparición de fragilidad son la sarcopenia, la disfun-
arritmias y fármacos. Los factores que predisponen son la anemia, neu- ción inmunológica y el desequilibrio hormonal.
mopatías crónicas, insuficiencia cardiaca congestiva y deshidratación.

Diagnóstico El síndrome de fragilidad se enfoca a la pérdida de


peso, fuerza muscular, alteración en la marcha y la
La metodología diagnóstica se basa en realizar una valoración detallada presencia de enfermedades o síndromes.
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de los sistemas cardiovascular y neurológico, corroborándose con estu-


dios de laboratorio y gabinete como un electrocardiograma o prueba
de Holter, ultrasonido doppler carotideo e inclusive estudios de imagen Factores de riesgo
cerebral. Un paciente anciano que presenta un episodio sincopal en au-
sencia de síntomas premonitorios o de alteración neurológica tiene con En este sentido, se señalan que dos cambios físicos asociados con el en-
mucha probabilidad una enfermedad cardíaca asociada. Aunque en la vejecimiento parecen ser las causas principales de la fragilidad, estos son,
mayoría de los ancianos la etiología es múltiple y se desencadena por un la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y la pérdida de masa ósea (os-
factor precipitante. teopenia). También se han clasificado en 3 rubros:
1. Generales y sociodemográficos: edad avanzada, sexo femenino, baja
escolaridad, ingresos familiares bajos y no tener una adecuada auto-
percepción de salud.
El síncope es una urgencia geriátrica e involucra la
afección de cualquiera de estos dos sistemas: cardio- 2. Médicos: enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstruc-
vascular o neurológico. tiva crónica, enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca
congestiva, diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis, anemia,

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
depresión, tabaquismo, uso de terapia de reemplazo hormonal, poli- mayores obesos no está exentos de estar en riesgo de presentar este sín-
farmacia y deficiencia de vitamina D. drome.
3. Funcionales: hospitalización reciente, dos o más caídas en los últi-
mos doce meses, fractura de cadera después de los 55 años, fuerza Prevención y tratamiento
disminuida en las extremidades superiores, deterioro cognosciti-
vo, índice de masa corporal menor a 18.5kg/m2 o mayor a 25kg/ La prevención debe de ser la primera línea de acción y se basa en una
m2 y dependencia en al menos una actividad básica de la vida adecuada nutrición y actividad física mediante ejercicios de resistencia,
diaria. rehabilitación, y el uso adecuado de revitalizadores. Siendo la detección
oportuna y la intervención no farmacológica temprana son la clave para
Diagnóstico retrasar el deterioro del anciano.

Se basa en una pérdida de peso involuntaria, sentimiento de agotamien- La evaluación de los pacientes frágiles debe ser interdisciplinaria, abar-
to general, debilidad, lenta velocidad al caminar, y un bajo nivel de activi- cando el aspecto físico, emocional, psicológico, social y redes de apoyo,
dad física. Algunos clínicos recomiendan utilizar la propuesta de Ensrud y con el fin de detectar posibles obstáculos para la realización y cumpli-
colaboradores, la cual consiste en valorar 3 criterios: miento del tratamiento, siendo importante conocer las necesidades de
1. Pérdida de peso de 5% independientemente de si fue intencional o la familia y/o cuidadores para involucrarlos y orientarlos en el cuidado.
no en los últimos 3 años. Rehabilitación holística que revierta o amortigüe tales afecciones.
2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los La intensidad y duración de la actividad debe ser individualizada de
brazos. acuerdo a las capacidades de cada paciente y supervisada por un
3. Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta: ¿Se siente usted profesional en rehabil itación o fisioterapeuta.
lleno de energía? considerándose un NO, como respuesta para 1 Acondicionamiento en general (mejoría reserva homeostática), me-
punto. jorando la función cardio-respiratoria, movilidad, fuerza, flexibilidad,
4. Interpretación: O puntos= Paciente robusto. 1 punto= Paciente pre- equilibrio y función cognoscitiva. El tipo de actividad física debe ser

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frágil. 2 ó 3 puntos= Paciente frágil. individualizada, recomendándose actividades de bajo estrés ortopé-
dico.
Otra escala que se recomienda utilizar el cuestionario "FRAIL'.'. como una Revertir la regresión psicomotora o psicomotriz, mediante ejercicios
forma rápida, sencilla, factible y económica para detectar síndrome de de resistencia (caminar, nadar, bicicleta) mejorando la fuerza, el te-
fragilidad. Fue desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y jido muscular (sarcopenia y dinapenia), la síntesis de proteínas y la
Envejecimiento y validada en 6 diferentes estudios, consta de cinco reac- adaptación neuromuscular.
tivos y cada aseveración se da un punto: Alcanzar los requerimientos calóricos mínimos necesarios (evaluar uso su-
F. Frail (Fatiga). plementos alimenticios). Se debe eliminar las restricciones nutricionales y
R. Resistance (Incapacidad para subir un tramo de escaleras). ofrecer una selección más amplia de opciones en los alimentos. También
A. Aerobic (Incapacidad para caminar una cuadra). la socialización y el apoyo a la hora de comer es importante ya que los -
l. lllness (5 o más enfermedades). ancianos consumen más calorías por comida cuando son acompañados.
L. Loss ofWeight (Pérdida de 5 o más kilos). Uso de estrógenos, testosterona, hormona de crecimiento y dehi-
droepiandrosterona. Su uso debe de individualizarse.
Interpretación: O puntos= Pacientes robusto. 1-2 puntos= Paciente pre-
frágil. 3 o más puntos= Paciente frágil. Pronóstico

Actualmente, la propuesta más aceptada de los criterios de fragilidad es La fragilidad en el adulto mayor predice hasta el doble de riesgo de morir
la del grupo de Fried, siendo la presencia de tres o más de los siguientes por cualquier causa comparado con población general. Los factores que
componentes: se asocian a un peor pronóstico en el paciente frágil son:
Pérdida de peso involuntaria (de más de 4 Kg. por año; o de una Edad mayor de 80 años
pérdida del 5%). 1nactividad física

Sentimiento de agotamiento general. Autorreferencia del paciente Presencia de 2 o más condiciones médicas
de sentirse extenuado. Uso de 3 o más fármacos
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Debilidad (Definido como la disminución de la fuerza de prensión Déficit visual o auditivo


mayor de 20%, medida con un dinamómetro y contra puntos de cor- Dificultad para realizar cualquiera de las actividades básicas y/o ins-
te estandarizados para estratos por género y peso). trumentadas de la vida diaria
Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m). Me- Depresión
dida en base a la velocidad de la marcha, con diferentes puntos de
corte por género y peso. Se considera una disminución del 20% con
respecto a la población 5.1 S. Infección urinaria
Bajo nivel de actividad física (menor de 400 calorías a la semana). Cal-
culando el gasto calórico semanal con puntos corte estratificados por Las infecciones urinarias ocupan un alto porcentaje entre las distintas pa-
género. tolog ías en el anciano, con presentaciones atípicas características en los
viejos. Es un proceso inflamatorio de las estructuras del tracto urinario a
Por otro lado, si bien la sarcopenia y la pérdida de peso son las manifes- causa de un agente infeccioso, pudiendo afectar las vías urinarias bajas
taciones cardinales del síndrome de fragilidad, la población de adultos (uretritis, cistitis, prostatitis) o altas (pielonefritis).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Prevalencia Cuadro clínico

Las infecciones urinarias en su modalidad bacteriuria asintomática se pre- En muchas ocasiones, el cuadro clínico de la infección en el anciano pue-
sentan con frecuencia en ancianos mayores de 70 años. Se estima que de de iniciar con un estado confusional agudo conocido como "delirium~
20-3S% mujeres presentan por lo menos un episodio de infección en su por lo que debe ser diagnosticado rápidamente. La infección urinaria sin-
vida. La bacteriuria asintomática en ancianos institucionalizadas se incre- tomática se manifiesta de manera irregular en los ancianos con algunos
menta hasta en un SS% en mujeres y 37% en hombre; siendo la primera de los siguientes síntomas: delirium, polaquiuría, tenesmo, inestabilidad
causa de sepsis por bacilos gramnegativos en el hospital. El 40% infeccio- a la marcha, disminución de la fuerza de miembros inferiores, turbidez
nes nosocomiales asientan en el tracto urinario. orina, hematuria macro o microscópica, mareos, náuseas, estreñimiento,
hiporexia, letargia, desequilibrio hidroelectrolítico, nicturia, descontrol de
Causas la presión arterial, taquicardia.

La causalidad de las infecciones urinarias depende de cambios anatomo- Diagnóstico


fisiológicos, trastornos urinarios adquiridos, medio ambiente y tipo de
tratamiento. Existen factores predisponentes de infección urinarias en los El diagnóstico debe de realizarse un examen general de orina con valo-
ancianos: ración del sedimento urinario, urocultivo con antibiograma y en algunas
Hospitalizaciones ocasiones el ultrasonido de la vía urinaria.
Incontinencia urinaria-fecal
Alteraciones hormonales en mujeres La bacteriuria asintomática es frecuente en ancianos residentes u hospi-
Alteraciones anatómicas-funcional talizados, y se puede acompañar de piuria.
Enfermedades neurológicas o mentales
Procesos obstructivos Siempre se deben de hacer 2 urocultivos para el diagnóstico definiti-
Diabetes mellitus vo de una infección urinaria asintomática, con un resultado mayor a

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Cirugía genitourinaria 100,000 UFC/ml. En caso de una infección sintomática basta el aisla-
Hiperplasia prostática miento de un microorganismo en una sola muestra con más de 10,000
Cateterismo vesical UFC/ml.
Divertículos vesicales
Vejiga neurogénica
Inmovilidad prolongada
El diagnóstico de infección urinaria en el anciano se
Deshidratación basa en la sospecha del médico porque tiene un cua-
Catéteres externos dro clínico muy atípico.
Cálculos prostáticos o renales
Manipulación instrumental
Fármacos con efecto anticolinérgicos Tratamiento

El agente etiológico del 90% de los casos es la Escherichia Coli, cuyo re- La bacteriuria sintomática debe ser siempre tratada en el anciano, pen-
servorio se asienta en la flora gastrointestinal, seguida por Klebsiella, pro- sando en un fármaco eficaz, seguro y con menor resistencia anti microbia-
teus, pseudomonas, enterobacter, citrobacter, S. aureus, S. saprophyticus, na. Siempre debe de usarse un antibiótico en función del antibiograma,
estreptococo agalactiae y enterococos. El desarrollo de grampositivos es además de tratarse durante un periodo de 7 a 14 días. En el 40% casos,
más frecuente en hombres hospitalizados que en mujeres. Aunque la di- además de la infección urinaria, hay una enfermedad de base, destacan-
versidad de uropatógenos en el anciano es multifactorial. El 9S% IVU son do la diabetes mellitus.
monomicrobianas, y ante el aislamiento de varias especies bacterianas
debemos pensar en contaminación de la muestra. La presencia de síntomas no es criterio suficiente para iniciar tratamiento
antibiótico y la bacteriuria asintomática es común en los ancianos, pare-
Existen tres vías para producir infección urinaria: la ascendente, la sisté- ciendo más un marcador del estado de salud que un determinante direc-
mica, y la linfática. Con el incremento de la edad es más frecuente la in- to de la supervivencia.
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fección renal, sobre todo en residentes de casas hogar, hospitalizados y el


uso de catéteres externos. Los hombres con infecciones urinarias deben La eficacia de los bactericidas no es mayor que los bacteriostáticos, y la
de sospecharse una afección prostática, pudiendo presentar episodios terapia combinada no es más efectiva que la monoterapia. Siempre se
recurrentes sintomáticos irritativos u obstructivos, inclusive en los más debe de conocer la función renal de nuestro paciente para ajustar los
viejos pueden estar asintomáticos. En las ancianas existen condiciones antibióticos, y los aminoglucósidos son muy restringido en geriatría por
particulares que favorecen las infecciones urinarias: adelgazamiento del sus efectos adversos, en caso de usarlos es recomendable usarlos durante
revestimiento interno de las vías urinarias, mayor vulnerabilidad, pérdida 48 a 72 hrs.
de estrógenos, atrofia vaginal, etc.
La bacteriuria que persiste más de 48 hrs tras iniciar el tratamiento em-
pírico (sin tener un urocultivo con antibiograma), debe hacer pensar en
ineficacia antibiótico, alteraciones anatómicas, bacteriuria poli microbiana
Toda infección urinaria en el hombre anciano, se
debe de tratar como una infección urinaria complica- o bajo filtrado glomerular. Los antibióticos empíricos de elección en una
da del tipo prostatitis. infección urinaria aguda no complicada del anciano son el TMP/SMX, ni-
trofurantoina, fosfomicina o ciprofloxacino.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
Beneficio del uso de antibióticos en la bacteriuria asintomática del an- Situaciones médicas y sociales relacionadas
ciano:
con polifarmacia
Procedimientos invasivos de la vía urinaria (cistoscopia, RTUP)
Portadores de prótesis endovasculares
Trasplante renal Se ha identificado que un error frecuente por parte de los médicos es el
Diabéticos desconocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia del anciano,
Granulocitopenia grave además de que no se indaga correctamente las indicaciones para cada
Pacientes con sonda medicamento ni se individualiza el tratamiento, por lo que se continua
con la prescripción de base sin cuestionar si tiene una polifa rmacia. Hasta
El empleo de antibióticos puede conducir al riesgo de infecciones recu- el 40% de las recetas médicas de los ancianos no son revisadas periódi-
rrentes en un plazo corto, así como el desarrollo de microorganismos re- camente, un 30% de las prescripciones son erradas y un 10% son inne-
sistentes. cesarias.

La polifarmacia es responsable de la inadecuada adherencia terapéutica


5.16. Polifarmacia o el incumplimiento de la misma (Tabla 26).

Es de vital importancia en el anciano tener en cuenta las posibles interac- Edad muy avanzada Pérdida de funcionalidad en actividades
ciones farmacológicas y las reacciones adversas al fármaco. La iatrogenia de la vida diaria
en el adulto mayor es muy frecuente, por eso es de vital importancia la
Género femenino Falta de evaluación geriátrica
coordinación por un médico gerontólogo o geriatra, siendo uno de los
factores fundamentales para el tratamiento de la iatrogenia. Bajo nivel educacional Prescripción ilógica o ineficaz

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Múltiples comorbilidades Falla en establecer la duración
La organización Mundial de la Salud (OMS) nos define a la polifarma-
de la terapéutica
cia como el consumo de más o igual a 3 medicamentos consumidos o
aplicados simultáneamente debido a comorbilidades o complejidades Hospitalización reciente Falla en discontinuar medicamentos
médicas, estos medicamentos también incluyen las multivitaminas, pro- innecesarias o inefectivas.
teínas, tés, malteadas, hierbas y cualquier otra sustancia que el anciano Depresión Inadecuada educación del paciente
ingiera o se aplique. y sus cuidadores

Prevalencia Consulta a múltiples Mala autopercepción de salud


prescriptores incomunicados

La prevalencia de los medicamentos no prescritos por los médicos (auto- Tabla 26. Situaciones relacionadas con Polifarmacia en ancianos
medicados) llega a ser hasta en un 40%. La polifarmacia se presenta hasta
en un 94% de los ancianos. Las interacciones en los ancianos se pueden Las causas de la polifarmacia en el viejo se deben a:
presentar hasta en un 15% de los casos y la mortalidad por la polifarmacia Falta de valoración geriátrica integral y holística.
ha llegado ser de un 13% cuando se consumen más de 6 fármacos, hasta Presencia de más de 3 enfermedades crónicas con afección en más
un 24% cuando lo presentan los ancianos mayores de 80 años. Además, la de 1 órgano o sistema.
ausencia de polifarmacia se relacionó con una disminución en los días de Prescripción inadecuada.
estancia hospitalaria. Decisiones médicas múltiples, sin comunicación entre las personas
que prescriben medicamentos innecesarios o poco efectivos.
Factores que determinan No se establece la duración del tratamiento.
Escasa capacidad funcional para el autocuidado.
la respuesta clínica
El anciano se percibe con mala salud.
Educación médica: falta de capacitación en el área de geriatría
Se deben considerar los siguientes factores antes de iniciar y/o modificar y gerontología, orientada a la atención médica del paciente an-
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la prescripción en los ancianos: ciano.


Cambios farmacológicos con el envejecimiento: Se debe tener en
cuenta que puede haber cambios anatómicos o fisiológicos que
sean compensados por otras modificaciones como es el caso de la
mucosa intestinal, provocando una disminución de la absorción me- La reacción adversa al medicamento es la principal
dicamentos administrados por vía oral, y un mayor tiempo de trán- causa de muerte en los ancianos mayores de 80 años.
sito intestinal, compensando la absorción de los fármacos. Además,
si se dan medicamentos que alteren el pH gástrico o el peristaltismo
intestinal la absorción se puede incrementar. Reacción adversa al medicamento
La modificación en la farmacología de muchos medicamentos, pro-
vocando un aumento en la vida media (Vm) del fármaco. Ejemplos: En la mayoría de los casos, la reacción adversa a medicamentos se pre-
diazepam con una Vm en adultos sanos de 20 horas, siendo en los senta después de 4 días de haber iniciado el nuevo fármaco, preva-
ancianos hasta 80 horas, o la digoxina con una Vm en adultos de 50 leciendo en el género femenino debido a que presentan una mayor
horas y en los ancianos hasta 70 horas. longevidad y acuden a centros de salud que los hombres. Se presenta
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición

hasta en el so% de los pacientes ambulatorios y en el so% de los pa- Instrumentos de detección
cientes hospitalizados, causando hasta el 50% de las complicaciones
i ntra hospitalaria s. Los principales instrumentos que permiten detectar una prescripción
inadecuada que propicie reacción adversa a los medicamentos en an-
Los fármacos con un mayor riesgo de mortalidad son los cardiovasculares cianos son:
(antihipertensivos y antiarrítmicos), hipoglucemiantes orales, diuréticos y STOPP/START (Screening Tool of Older Person's s potentiality inap-
antiinflamatorios no esteroideos. propriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment)
La polifarmacia genera otros síndromes geriátricos como: Criterios de Beers
Delirium en un 29% de los casos. Puede ser causado por: PAi (Prescribing appropriateness lndex)
Analgésicos opioides: propoxifeno, meperidina, codeína, IPET (lmproved Prescribing in the ElderlyTools)
morfina Criterios de Zhan
Antiparkinsonianos: L-dopa-carbidopa, bromocriptina Consenso de panel expertos francés
Antimicrobianos: quinolonas NORGEP (Norwegian General Practice)
Antidepresivos tricíclicos MAi (Medication Appropriateness lndex)
Benzodiacepinas de acción larga AOU (Assessment of Underutilization of medication tool)
Esteroides, litio
Buen acto de prescribir

Un buen acto al prescribir en el anciano se basa en 3 principios:


El síndrome anticolinérgico es el principal síndrome 1. · El tratamiento debe ser individualizado, realizando previamente una
toxicológico que prevalecen en los ancianos. valoración geriátrica integral para que la medicación sea idónea a las
dosis adecuadas.

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2. Pensar en el incumplimiento terapéutico. El 50% de los ancianos no
Síndrome demencial (5%) debido a amitriptilina, meprobamato, di- toman la medicación como fue pautada y las comorbilidades dificul-
sopiramida, digoxina, clorpropramida, fenobarbital, antiespasmódi- ta su manejo adecuado.
cos (efecto anticolinérgico), bloqueadores beta-adrenérgicos 3. Valoración del medio. El apoyo familiar o del cuidador primario es
Caídas por antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, haloperidol, indispensable. No es igual dar un tratamiento a un anciano que vive
indometacina, nitratos, ácido acetilsalicílico, aminoglucósidos, furo- en familia, como al que vive solo o con su cónyuge mayor y procurar
semide que la medicación sea lo más sencilla posible.
Inmovilidad por esteroides, metoclopramida, butirofenonas, blo-
queadores musculares
Incontinencia urinaria debido a amitriptilina, furosemide, bloquea-
Los medicamentos que actúan a nivel del sistema
dores a-adrenérgicos nervioso central y cardiovascular son los que pueden
Disfunción eréctil por antidepresivos tricíclicos, bloqueadores beta- elevar el riesgo de morbimortalidad en el anciano.
adrenérgicos, omeprazol, metoclopramida, antihipertensivos
Disminución de la lívido debido a digoxina, finasteride, flutamidas,
ketoconazol, espironolactona Al prescribir un nuevo medicamento es imprescindible realizar varios pasos:
Desnutrición debido a: Plantearse si el tratamiento es realmente necesario.
Disminución en la absorción del ácido fólico (Sulfas, AINES, fe- Se debe de conocer el margen entre efecto terapéutico y tóxico.
nitoína), en la vitamina B1 (sulfonilureas), y vitaminas A-D-E-K Conocer todos los fármacos que se están tomando o aplicando.
(laxantes) Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuado.
Anorexia: digoxina, teofilina, AINES, hidroclorotiazida, fluoxetina Vigilar bien dosis por si fuera necesario dar menos.
Hipogeúsia: alopurinol, clindamicina, IECA, antihistamínicos Informar correctamente al paciente o a su cuidador de la importan-
Disgeúsia por ulceras orales: IECA cia de seguir las pautas prescritas.
Verificar la suspensión de las pautas agudas una vez terminado el
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Insomnio debido al uso de hormonas tiroideas, bloqueadores beta- proceso patológico.


agonistas, teofilina, ipatropio, fenitoina, esteroides, levodopa Informar de la importancia de la no automedicación.

La cascada de eventos adversos debido a polifarmacia se debe a que Por lo que es necesario la comunicación persuasiva con los pacientes, fa-
una mala condición física del paciente es mal interpretada, presentando miliares y cuidadores primarios para fomentar la adherencia al tratamien-
un nuevo síntoma por el inadecuado tratamiento, por lo que se adiciona to y evitar su uso innecesario, además se tener una adecuada información
un nuevo medicamento originando otro nuevo síntoma, prescribiendo de los cambios biológicos del envejecimiento, para establecer priorida-
inapropiadamente otro nuevo fármaco, y así sucesivamente. des terapéuticas y evitar la adición de fármacos.

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
" Se debe de ingerir una dieta rica en proteínas de bajo valor bio-
Ideas clave lógico como las legumbres (lentejas, garbanzos, judías), cerea-
les (arroz, pasta) y frutos secos (nueces, almendras . .. ), aunque
" Antes de iniciarle algún tratamiento farmacológico al anciano pueden llegar a producir síntomas de colon irritable y estreñi-
con incontinencia urinaria, se debe de buscar las causas, tratar- miento.
las en los posible e iniciar con las medidas conservadoras.
" Los ancianos deben de acudir por lo menos 1 vez al año con la
" Las cirugías para corregir el cistocele o la debilidad del suelo nutrióloga gerontóloga para una adecuada valoración y trata-
pélvico son poco eficaces en los ancianos conforme avanzan la miento nutricional.
edad, por lo que deben de individualizarse en cada caso.
" El diagnóstico de sarcopenia, según el grupo europeo de traba-
" La principal incontinencia fecal en los ancianos es la aguda o jo sobre la sarcopenia en Adultos Mayores (EWGSOP), se basa
menor, y se relaciona a la ingesta de alimentos o medicamentos en la confirmación del criterio 1 más (el criterio 2 o el 3): 1. Masa
laxantes o irritantes. muscular baja, 2. Menor fuerza muscular, 3. Menor rendimiento
físico.
" La inestabilidad y caídas van relacionadas en los ancianos, las
causas son múltiples por lo que es necesario detectar y tratar " El síndrome confusional agudo es una de las principales urgen-
cada una de las causas mediante un equipo multidisciplinario. cias geriátricas, ya que su pronto diagnóstico e intervención
oportuna mejora el pronóstico y sobrevida del anciano.
" El síndrome de inmovilidad se relaciona como un principal fac-
tor de mortalidad en los ancianos. " Para originar un cuadro de delirium en los ancianos, se debe de
tener múltiples factores predisponentes y un solo factor preci-
" Los cambios de posición en los ancianos encamados se deben pitante, o también se puede de tener un solo factor predispo-
de realizar cada 2 horas cuando existe un elevado riesgo de nente y varios factores precipitantes.
desarrollo de ulceras por presión y cada 4 horas a los de riesgo
bajo. " Es importante diferenciar el Delirium de la Demencia. En el

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delirium prevalece la aparición aguda (horas, días a sema-
" En los ancianos encamados, se sugiere realizar los cambios de nas), con alteraciones fluctuantes del estado de alerta y la
posición de acuerdo con la técnica de reloj, sin poner al pacien- atención, y en múltiples ocasiones presentan alteraciones
te en decúbito prono. visuales.

" Cuando se alimente al anciano es necesario colocarlo siempre en " Existen 3 principales teorías en la fisiopatogenia del delirium:
posición semifowler (sedestación), además de mantenerlo por 1 hipercortisolemia, neuroquímica y orgánica cerebral.
hora en dicha posición después de haber ingerido sus alimentos.
" Se aconseja discontinuar el tratamiento antipsicótico en caso
" Las dos principales escalas para detectar el riesgo de ulceras por de fiebre mayor a 40°, prolongación del QTc y rigidez muscular.
presión son la de Norton y Braden.
" Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de se-
" Los principales gérmenes implicados en las ulceras por presión in- ronotina son los fármacos de primera elección en los ancianos,
fectadas son en un 45% los bacilos aerobios Gram-, en un 39% los principalmente los de respuesta lineal como la sertralina, citalo-
cocos aerobios Gram+ y en un 16% los bacteroides (anaerobios) pram y escitalopram.

" Para limpiar las ulceras es importante usar una mínima fuerza me- " Actualmente el pilar del tratamiento de las demencias son la re-
cánica, siendo un pilar importante la utilización de los apósitos. habilitación cognitiva y una buena red de apoyo sociofamiliar.

" La osteomielitis se debe de sospechar cuando la ulcera por pre- " Los sueños fisiológicos de los ancianos tienen las siguientes ca-
sión no cura en más de 4 semanas, encontrándose en la mayoría racterísticas importantes: una disminución en la fase MOR, menos
de los casos anormalidades radiográficas, leucocitosis mayor a duración, incrementando de despertares nocturno, una mayor
15,000 l/mm3 y una VSG mayor a 20mm/h. dificultad en volver a dormir y menos sueños vividos (ensueños).

" La mayoría del estreñimiento en el anciano se corrige al identi- " La mayoría de las causas de mareo no son graves, en compara-
ficar las causas y tratarlas adecuadamente, además de apoyarse ción con el vértigo que tiene un origen multicausal y la mayoría
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con adecuadas medidas higiénico-dietéticas. de los casos crónico.

" Pada una adecuada nutrición en los ancianos, es necesario se- " Cuando se presenta un cuadro sincopal en el anciano, se debe
guir las recomendaciones nutricionales del plato del buen co- de realizar las medidas de reanimación cardiopulmonar básica,
mer e individualizar sus nutrimentos, además de la ingesta de mientras se traslada al paciente a una unidad hospitalaria para
complementos nutriciones y/o poliméricos indicados por espe- la búsqueda de las causas y su tratamiento específico.
cialistas en la geriatría o gerontología.
" El tratamiento del síndrome de fragilidad debe de ser inmedia-
" Las vitaminas y aminoácidos esenciales son aquellas en las cua- to y multidisciplinario involucrando al equipo geriátrico, porque
les no las sintetiza el organismo, por lo cual se debe de incluir en evoluciona hacia el deslizamiento y la muerte del paciente.
la dieta diaria como nutrientes esenciales.
" El cuadro infeccioso urinario del anciano es atípico, sin tener los
" Dentro de la dieta rica proteínas de alto valor biológico, en el datos clínicos irritativos urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo
anciano se prefieren las carnes blancas y pescado. vesical).
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" Ante la presente de bacteriuria leve con un cuadro clínico atí- " Es necesario realizar una adecuada valoración farmacológica en
pico de infección urinaria del anciano, se debe de iniciar anti- el anciano, incluyendo a las personas que se encuentran encar-
biótico. gadas en su administración como los cuidadores.

3) Incontinencia urifecal
Casos clínicos 4) Infección renal

Femenino de 80 años. Tiene como antecedentes ser diabético e De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la principal modi-
hipertensión desde hace 20 años, osteoartrosis degenerativa e ficación asociada con el envejecimiento a nivel vaginal?
insomnio; consume desde hace 1O años el omeprazol, clonace-
pam, metformina, captopril y paracetamol; resultados de escala: 1) Déficit estrogénico que determina disminución de la celulari-
Barthel con 5 puntos, escala Lawton-Brody 7 puntos; test de Fols- dad
tein 1O puntos , Yesavage versión corta con 8 puntos, mininutri- 2) Déficit de sexualidad que ocasiona disminución del moco va-
tional assessment (MNA) de 1O puntos; con buena red de apoyo ginal
familiar, cuidador primario con Zarit de 56 puntos. En base a lo 3) Disminución del número de neuronas perivaginales ocasionan-
anterior, ¿Qué síndromes geriátricos has detectado? do hiposecreción
4) Disminución de bacilos de doderlein que determina un aumen-
1) Colapso del cuidador, desnutrición, depresión, demencia, poli- to de infecciones
farmacia
2) Inestabilidad y caídas, colapso del cuidador, desnutrición, de- De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son los tipos de
mencia, polifarmacia incontinencia?
3) Inmovilidad, colapso del cuidador, desnutrición, demencia, po-
lifarmacia 1) Leve, moderada y severa

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4) Desnutrición, depresión, delirium, depresión, polifarmacia 2) Urgencia, rebosamiento, esfuerzo y mixta
3) Aguda, crónica, de sobreesfuerzo y rebosamiento
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la escala que valo- 4) Anatómica, funcional, aguda y crónica
ra las actividades básicas de la vida diaria?
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Qué debemos de realizar
1) Lawton y Brody para el diagnóstico de certeza del síndrome de infección urina-
2) Barthel ria?
3) Folstein
4) Yesavage 1) Urocultivo con más de 100,000 UFC de bacterias
2) Examen general de orina con bacterias incontables y leucoci-
Paciente de 82 años, antecedentes de cataratas bilateral, callo- turia
sidades en pies. Acude sin acompañamiento al servicio, preo- 3) Examen general de orina con nitritos, bacterias, leucos y mucina
cupado e inquieto por su salud, refiere 3 caídas en menos de 6 4) Baciloscopia en orina con BAAR positivo
meses, la última hace 24 hrs en su casa durante la noche cuando
se dirigía al baño, refiere que desde hace 5 días lateralización a Femenino de 78 años, lo trae en silla de ruedas su hijo único, re-
la marcha y se mueven las cosas. Tratamiento actual por vía oral: firiendo pérdida reciente de funciones para bañarse vestirse y
Alprazolam, nicergolida, naroxeno, cinarizina. ¿Cuáles son los comer debido a encarnamiento y somnolencia, además de caída
síndromes geriátricos que está presentando el paciente?: hace 24 hrs de su cama al levantarse, además de padecer desde
hace 2 semanas con incontinencia mixta, polaquiuria, inaten-
1) Caídas, abstinencia, inestabilidad, vértigo ción y se le olvidan las cosas. Se realiza una evaluación funcional
2) Inestabilidad, caída, vértigo, polifarmacia las cuáles dieron resultado: Katz con resultado D, Minimental de
3) Inmovilidad, incontinencia, polifarmacia, demencia Folstein: 19 puntos, Yesavage: 1O puntos. CAM (Confussion as-
4) Deterioro sensorial, caídas, vértigo, polifarmacia sessment method) 3 preguntas positivas, Zarit 56 puntos. ¿Cuál
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son las fases del es el principal Síndrome geriátrico que desencadenó este cuadro
mecanismo de la marcha? clínico?

1) Apoyo, desplazamiento, caída


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1) Delirium
2) Apoyo, desplazamiento, fractura 2) Incontinencia
3) Despegue,avance,apoyo 3) Depresión
4) Despegue, avance, desplazamiento 4) Inmovilidad
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son los otros sín-
dromes geriátricos detectados?
Paciente femenino de 72 años. Antecedentes: diabetes descon-
trolada, multípara, Hipertensa controlada. Padecimiento actual 1) Incontinencia mixta, inmovilidad, fragilidad, colapso del cuida-
desde hace 2 semanas: polaquiuria, disminución de la fuerza de dor
extremidades inferiores, pérdidas de orina ocasionales al toser o 2) Delirium, Incontinencia, depresión, demencia, inmovilidad, fra-
reír, usando toallas femeninas diario. ¿Cuál es el síndrome geriá- gilidad
trico que está presentando el paciente?: 3) Delirium, depresión, demencia, infección urinaria, inmovilidad,
incontinencia
1) Incontinencia urinaria 4) Incontinencia urinaria, delirium, inmovilidad, colapso del cuida-
2) Urosepsis dor, deterioro funcional

05 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría 1 05
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la principal escala 1) Alteración del estado mental, dificultad de movilidad, mala nu-
usada en los trastornos de la marcha y el equilibrio? trición
2) Alteración de la temperatura, movilidad, mala nutrición
1) Zarit 3) Alteración hemodinámica, dificultad de movilidad, mala nutri-
2) Tinetti ción
3) Lawton Brody 4) Alteración sensorial, dificultad a la movilidad, incontinencia uri-
4) Confussion assessment method (CAM) naria

Masculino de 80 años. Antecedente de enfermedad de Alzhei- De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la escala que mide
mer desde hace 5 años, incontinencia urinaria desde hace 3 me- el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión?
ses, pérdida fuerza y peso de 20 kg en el último año (peso previo:
120 kg). El cuidador primario (hija) refiere un enrojecimiento de 1) GDS
zona sacra hace 1 mes, aunque no permite cambio de posturas 2) MNA
por sobrepeso, actualmente refiere olor fétido al cambiar las sa- 3) Norton
banas con manchas de sangre, somnolencia, hiporexia, escalo- 4) IMC
fríos. Temperatura: 37° C, Frecuencia cardiaca: 95 x·, Frecuencia
Respiratoria: 28 x·., T/A 100/50 mmHg. ¿Cuál es el diagnóstico Dentro de la Valoración Farmacológica Geronto-geriátrica, ¿Cuál
sindromático de gravedad que padece esta paciente? es el síndrome de intoxicación que más frecuentemente puede
presentar el anciano?,
1) Delirium
2) Sarcopenia 1) Síndrome de caídas
3) Inmovilidad 2) Síndrome del Trastorno de sueño
4) Ulceras por presión 3) Síndrome Anticolinérgico
4) Síndrome de Desequilibrio Hidroelectrolítico
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son los principales
factores de riesgo para el desarrollo de este síndrome?

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_ _ _Geriatría

Vacunación en el anciano

. .
Las principales vacunas aplicadas en los ancianos son la antineumocócina y la antiinfluenza. Se
ENARM aconseja aprender sus indicaciones y dosis de cada una de ellas.

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La vacunación ha sido de gran importancia en los ancianos, logrado pre- Beneficios
venir una gran cantidad de enfermedades que aún diezman la salud de
los adultos mayores sanos, siendo estas la del tétanos, difteria, neumoco- Los beneficios que ofrece son disminuir la gravedad de la enfermedad
co e influenza. No obstante, la aplicación de cualquier biológico puede neumocócica invasiva, esto es, las complicaciones derivadas de una in-
no alcanzar los niveles necesarios para prevenir la enfermedad en esta fección por Streptococcus pneumoniae, como meningitis o bacteriemia.
población, además de las reacciones secundarias que pudiera provocar
puede ser una contraindicación relativa para su aplicación. Sus reacciones adversas son raras e incluyen dolor leve en el sitio de la
inyección, fiebre o mialgias que remiten en un término promedio de 72
hrs. Esta vacuna puede brindar beneficios especiales a pacientes con
6.1. Tipos de vacunas neumopatías crónicas, disminuyendo hasta en 72% el número de hospi-
talizaciones por neumonía e influenza, y la cifra podría elevarse hasta 82%
si se administra en conjunto con la vacuna anti influenza.
La inmunización de los adultos mayores reviste gran interés, sobre todo por
el impacto que tiene la neumonía en la salud y funcionalidad del adulto Riesgos de la vacuna neumocócica
mayor. La vacuna de la influenza debe de aplicarse de manera anual por los
meses de octubre y noviembre, la del neumococo cada cinco años, y la del Con cualquier medicamento, incluidas las vacunas, hay posibilidades de
tétanos-tosferina cada diez años, aunque si ocurre una herida grave, pro- que se produzcan efectos secundarios. Generalmente, estos son leves y
funda y/o sucia se recomienda administrar una dosis de extra del tétanos, desaparecen por sí solos. Aproximadamente el 50% de las personas que
principalmente si han pasado cinco años de la vacunación previa. Además, la reciben tienen efectos secundarios leves, como enrojecimiento o dolor
se recomienda vacunar contra la influenza al personal sanitario y a todo el en el lugar donde se aplicó la inyección, los cuales desaparecen en el
personal de las residencias con el fin de proteger al anciano. término de, aproximadamente 2 días. Los efectos más raros son fiebre,
dolores musculares o reacciones locales más severas.
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6.2. Vacuna neumocócica


El principal agente infeccioso causante de neumonía
atípica en los ancianos es el estreptococo pneumo-
La vacuna antineumocócica tiene utilidad en la mayoría de los pacientes niae.
mayores de 65 años, aunque existe la disyuntiva sobre su eficacia en los
más ancianos (mayores de 85 años); no obstante, puede ser exitoso con el
estado de salud general del paciente y su funcionalidad, más que a la edad
por sí misma. Además, se recomienda en pacientes menores de 65 años si 6.3. Vacuna antiinfluenza
son portadores de algún tipo de neumopatía crónica o cardiopatía.

A partir de la primera aplicación tiene vigencia de cinco años. Una segun- Se considera la piedra angular de la prevención en infecciones por virus
da aplicación después de este tiempo se considera segura. Se puede apli- de la influenza. Se ha observado que disminuye el número de hospitali-
car incluso con otras vacunas, siempre y cuando no se utilice el mismo zaciones/año por neumonía relacionada con este agente patógeno y su
sitio para aplicar dos biológicos al mismo tiempo. mortalidad vinculada con ella. Sin embargo, la cobertura con este bio-
Geriatría 1 06
lógico en los ancianos no es del 100%, debido a la falta de información vacunarse, independientemente de si recuerda haber tenido varicela.
adecuada por el miedo a efectos secunda rios (ocurre en el 9% de los can- Aun si ya ha padecido esta enfermedad, puede vacunarse para ayudar a
didatos). Quienes pueden recibir sus beneficios: prevenir futuros brotes de la enfermedad.
Personas de 50 años o mayores.
Personas menores de 50 años que tengan problemas médicos, Los efectos secundarios incluyen el enrojecimiento, hinchazón o dolor
como insuficiencia cardiaca, neumopatías, diabetes, insuficiencia en el lugar donde se introdujo la aguja, cefalea, fiebre o reacción alérgica
renal crónica, hemoglobinopatías, inmunosupresión y residentes de grave, siendo este último poco frecuente.
unidades de larga estancia geriátrica.
Personas que trabajen o vivan con sujetos de alto riesgo. No debe aplicarse la vacuna si:
Trabajadores de la salud, sean de área hospitalaria o que brinden ser- Ancianos inmunodeprimidos.
vicios comunitarios. Tiene un resfriado leve, incluye fiebre de más de 38 grados.
Ha padecido de una reacción adversa a la neomicina o a la gela-
Recomendaciones para su aplicación: tina, debido a que son ingredientes de la vacuna contra el herpes
Una vez por año. zoster.
En el hemisferio norte, entre los meses de octubre y noviembre.
En sitios muy alejados del Ecuador, como Alaska, se recomienda ini-
ciar desde septiembre. 6.5. Vacuna de tétanos y difteria (Td)
En cualquier momento de la temporada de invierno.
En ocasiones diferentes si existe la posibilidad de contagio por virus
de influenza. El tétanos y la difteria son enfermedades muy graves. Actualmente, es
Puede utilizarse en conjunto con otras vacunas, utilizando sitios ana- poco frecuentes pero las personas que se infectan suelen tener compli-
tómicos diferentes para su aplicación. caciones severas. Tanto el tétanos como la difteria son infecciones provo-
cadas por una bacteria.

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6.4. Vacuna del herpes zóster La bacteria que causa tétanos entra al cuerpo a través de cortes, raspo-
nes o heridas. Provoca tensión y rigidez dolorosa muscular generalizada,
principalmente una rigidez en los músculos de la cabeza y el cuello, lo
El virus de la varicela permanece latente en el organismo, y cuando dis- que impide abrir la boca, tragar o, en ocasiones respirar; provocando la
minuye la capacidad del sistema inmune se reactiva, provocando su ca- muerte de cerca del 10% de las personas infectadas.
racterística "culebrilla". En los pacientes inmunodeprimidos la infección
se puede extender a diversos órganos, lo que se conoce como zóster La difteria se contagia de una persona a otra por medio de la tos o los
diseminado, una patología grave que incluso puede causar la muerte del estornudos. Ocasionando que se forme una capa gruesa en la parte pos-
afectado por neumonitis, hepatitis o encefalitis. terior de la garganta, provocando problemas para respirar, parálisis, insu-
ficiencia cardíaca y muerte.
Se deben vacunarse a los enfermos crónicos como los pacientes con dia-
betes o EPOC avanzado que estén siguiendo un tratamiento con corti- El toxoide tetánico-diftérico inmuniza contra las toxinas generadas por
coides inhalados, con insuficiencia cardiaca crónica y ancianos inmuno- las bacterias Clostridium tetani (tétanos) y Corynebacterium diphtheriae
competentes en las que está previsto un periodo de inmunosupresión (difteria). Suele administrarse como una dosis de refuerzo cada 1O años,
en un futuro. También se consideran grupo de riesgo los pacientes con pero también puede administrarse antes de ese plazo, después de una
enfermedad crónica neurológica, metabólica, hepática o renal, incluyen- quemadura o herida sucia y severa. Además, puede administrarse de for-
do a los ancianos con depresión. ma segura al mismo tiempo que otras vacunas.

Esta vacuna se administra por única vez. No existe una edad máxima para Esta vacuna debe aplicarse si se presentan alguna de las siguientes con-
administrarse esta vacuna. Cualquier persona de más de 60 años debe diciones:
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Enfermedad que
Vacuna Dosis Edad y frecuencia
previene

Neumocócica Neumonía por Única A los 65 años


polisacárida neumococo
Personas Dosis inicial 60 a 64 años de edad
con factores de riesgo
Revacunación única 5 años después de la dosis inicial
Td Tétanos y Difteria Con esquema Refuerzo Cada 10 años
completo
Con esquema Primera Dosis inicial
incompleto o no
Segunda 1 mes después de la primera dosis
documentado
Tercera 12 meses posteriores a la primera dosis
Influencia estacional Influenza Una dosis Anual
Tabla 1. Esquema de vacunación del adulto mayor (60 años y más)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

En un anciano sano que ha pasado 5 ó 1O años desde que recibió la En algunos casos, en lugar de la vacuna Td, se recomienda otra vacuna lla-
última dosis. macia Tétanos, difteria y tos ferina (Tetanus, Diphtheria and Pertussis, Tdap),
Sufre una herida reciente. la cual protege contra la tos ferina.
Es t rabajador del campo en actividades relacionadas con la agricul-
t ura y la ganadería. Riesgos de la vacuna Td
Vive en una zona de riesgo, en una zona donde han ocurrido casos
de tétanos. Al igual que cualquier medicamento, esta vacuna t iene una probabilidad
de que produzca algún efecto secundario, aunque generalmente, son le-
El esquema de vacunación consta de 3 aplicaciones y un refuerzo: ves y desaparecen por sí solos:
Al cumplir los 60 años. Dolor en el lugar donde se aplicó la inyección.
Después de 4 semanas de la aplicación de la 1° dosis. Enrojecimiento o edema en sit io de aplicación
Después de 1 año de la aplicación de la 1° dosis. Fiebre.
El refuerzo se administra cada 5 a 1O años. Cefalea.
Cansancio.

tiempo de evolución d e la enfermedad causada por ese pató-


'Ideas clave geno.

" La efectividad de la vacunación en los ancianos aun es incierta, de- " El tiempo del efecto de la vacuna antiinfluenza es de 6 meses
bido a la presencia del envejecimiento del sistema inmunológico. de cobertura, por lo que se recomienda vacunar a los ancianos
entre los meses de oct ubre y noviembre, aplicándose al inicio
" Actualmente se sabe que la aplicación de las vacunas en los de la estación invernal.
ancianos solamente ayuda a disminuir el cuadro clínico y el

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De acuerdo con el caso clínico anterior, la segunda dosis le co-
Casos clínicos rresponde:

Masculino de 68 años portadora de EPOC tipo bronquítico cróni- 1) Al 1 mes después de la primera d osis.
co secundario a inhalación de tabaco. Presentando último cua- 2) Cada año después d e la dosis inicial.
dro agudo bronquial hace 6 meses. ¿Cuál es el tipo de vacuna 3) Cada 5 años después de la dosis inicial.
que debe sugerirle al paciente para disminuir la intensidad del 4) Cad a 1Oaños después de la dosis inicia.
cuadro clínico neumónico bacteriano?
¿Cuál es el principal agente bacteriano causante de neumonía
1) Influenza estacional. en los ancianos?
2) Tétanos y d ifteria.
3) Neumococo polisacárida. 1) Estreptococo pneumoniae.
4) Antituberculosa BCG. 2) Micoplasma pneumoniae.
3) Estafilococo aureus.
4) lnfluenza HlNl.
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06 · Semiología urológica y definiciones


Geriatría

Solucionario
Casos clínicos/Clase study

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06 · Semiología urológica y definiciones