Manual de Microbiología - 3ra Ed - Universidad de Chile

CAPTULO 1 CLASIFICACIN MICROBIANA
Carlos G. Osorio A.
Los tres dominios de seres vivos

En la dcada de los 80, surgi una nueva visin sobre la clasificacin de los seres vivos y sus posibles relaciones evolutivas, provocando una verdadera revolucin en la biologa moderna. Para entender esta revolucin debemos primero conocer cul era el conocimiento que haba entrado en crisis. El llamado paradigma clsico consideraba que la clasificacin natural de los seres vivos comprenda slo dos grandes clases de organismos: Procariontes (clulas sin ncleo) y Eucariontes (clulas con ncleo)1. Estas dos grandes clases se diferenciaban profundamente a nivel de su estructura y organizacin subcelular, por lo que se les consider siempre como grupos excluyentes. Adems, estas clases de organismos eran agrupadas en 5 reinos (Whittaker, 1969), conformando los procariontes por si slos el llamado reino Monera o Prokaryota (considerado primitivo o ancestral). Los 4 reinos eucariontes restantes Protozoa, Hongo, Plantae y Animalia seran reinos derivados del reino Monera (ms evolucionados (Figura 1-1).
Reino Animalia
Reino Hongo
Reino Plantae
Reino Protozoa
eucariontes
procariontes
Reino Monera
Figura 1-1: Esquema de los 5 reinos clsicos de Whittaker y sus relaciones evolutivas: reino Metazoa (Animalia), reino Metafita (Plantae), reino Fungi (Hongo), reino Protista (Protozoa) y reino Monera (Procariota) (ver Whittaker & Margulis, 1978). En el ao 1978 se descubre un nuevo tipo de seres vivos, tan distantes evolutivamente de las bacterias como de los eucariontes, siendo llamados primeramente arquibacterias. En el ao 1990 se incorporan estos descubrimientos a una nuevo esquema sobre la evolucin y
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Ambos trminos derivados del griego !"#$%& cuyo significado es nuez 3
4 Clasificacin de los microorganismos
clasificacin de los seres vivos, planteando que la evolucin habra ocurrido en tres lneas o linajes filogenticos principales, y no en dos como postulaba el paradigma clsico (Wheelis et al., 1992; Woese et al., 1990). Esta nueva visin se caracteriza por considerar a las arquibacterias, actualmente denominadas simplemente arquea, como una tercera forma de vida, muy diferentes a los eucariontes y procariontes clsicos. Todos estos cambios y nuevas propuestas han sido posibles gracias al estudio y comparacin de secuencias de macromolculas conservadas en todos los seres vivos (denominadas relojes moleculares), tales como el ARN ribosomal (especialmente el ARNr 16S) y algunas protenas conservadas tales como los factores traduccionales EF-G y EF-Tu. Para poder comprender el giro paradigmtico ocurrido en las dos ltimas dcadas, debemos comenzar entonces por presentar el nuevo rbol filogentico propuesto para la evolucin de los seres vivos. Esta nueva clasificacin se basa en una visin tricotmica (tres linajes principales) e incorpora un nuevo nivel o rango taxonmico denominado Dominio (superior a Reino). Estos tres nuevos linajes evolutivos reciben entonces las siguientes denominaciones: dominio Eucaria, dominio Arquea y dominio Bacteria (Figura 1-2). Si observamos el rbol filogentico universal de la figura 1-2, notaremos que dentro del dominio Bacteria existen varios linajes bacterianos diferentes (1-6). Cada uno de ellos estrictamente debera corresponder a un reino diferente, sin embargo por razones de ndole histrica se les denomina Divisiones o Phyla. Hoy en da se describen 80 Divisiones o Phyla en el dominio Bacteria, siendo la gran mayora de estas bacterias fotolitotrficas, quimiolitotrficas, ambientales y no patgenas para el hombre. Muchas de ellas son fundamentales en varios ciclos geoqumicos de nuestro planeta (carbono, nitrgeno, fsforo, etc.).
Figura 1-2: rbol filogentico universal propuesto en 1990. Este rbol filogentico se basa en la comparacin de secuencias del ARN ribosomal 16 S. La raz se localiz mediante el estudio de los factores traduccionales EF-Tu y EF-G (Woese, et al., 1990). Los virus no se incorporan a esta clasificacin por el hecho de no estar conformados por clulas y constituirse en seres vivos slo en unin a una clula viva preexistente. Sus orgenes no estn claros, algunos investigadores opinan que derivaran de entidades celulares y por lo tanto no seran primitivos. Otros investigadores piensan que corresponderan a
Mundo microbiano
remanentes de una etapa de la evolucin precelular de la vida, por lo que en este caso se consideraran entes primitivos. Recientemente se descubri una nueva familia de virus denominada Mimivirus, que se caracteriza por infectar amebas y poseer un genoma de ADN mayor que el de algunas bacterias (dos veces mayor que el genoma de la bacteria Mycoplasma genitalium). Algunos investigadores piensan, en base al estudio de las secuencias de algunas enzimas de estos virus, que esta familia podra corresponder a virus arcaicos, anteriores incluso al origen de las clulas eucariontes. En todo caso, hoy en da no existe consenso entre los investigadores respecto al origen de los virus y no parece posible, al menos al corto plazo, dilucidar experimentalmente tal cuestin.
Dominios vivientes y organismos patgenos

Dominio Bacteria Entre los agentes productores de enfermedad en el ser humano (bacterias patgenas), podemos distinguir principalmente: la divisin Proteobacteria (antes llamadas bacterias prpura), las llamadas bacterias Gram positivas o Firmicutes, las espiroquetas, las Chlamydias y el grupo Cytophaga/Flexibacter/Bacteroides (CFB), (Tabla 1-1). Tabla 1-1: Divisin o Phylum Proteobacteria ( ", ', (, ) y * subdivisiones) Principales grupos bacterianos de inters mdico. Grupos o gneros representativas ": Rickettsia, Brucella, Erlichia, etc. ': Neisseria (: Enterobacterias, Bacilos no fermentadores, Vibrios, Legionella. )-*: Helicobacter, Campilobacter Alto contenido de G+C: Mycobacterium, Corynebacterium, Nocardia, Gardnerella. Bajo contenido de G+C: Estafilococos, estreptococos, enterococos, clostridios, Listeria, Bacillus, Mycoplasma. Treponema pallidum Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae Bacteroides
Gram positivos o Firmicutes
Espiroquetas Chlamydias Grupo CFB

1: Contenido Guanina y Citocina
En trminos generales, se puede decir que la gran mayora de las bacterias patgenas del ser humano son unicelulares, y poseen tamaos entre 1-5 m. Su metabolismo es en general quimio-rganotrofo y heterotrofo, pues la energa la obtienen de la oxidacin de
compuestos orgnicos y derivan su carbono del mismo tipo de compuestos. La mayora crece a una temperatura moderada entre 30-40 C, clasificndose por tanto como mesfilos Como puede observarse en la tabla 1-1, la mayora de las bacterias patgenas se encuentra en dos grandes grupos: Proteobacteria y Firmicutes. En general, la mayora de las Proteobacteria posee una pared celular del tipo Gram negativa (ver detalles en captulo de morfologa y estructura) y su morfologa corresponde a una forma alargada denominada bacilo. Algunos de ellos poseen, excepcionalmente, una morfologa en espiral (Campylobacter y Helicobacter). Los Firmicutes o bacterias Gram positivas poseen en general una gruesa pared celular y se distinguen por teirse de violeta con la tincin de Gram. Sin embargo, una excepcin son los mycoplasmas (ejs: Mycoplasma genitalium, M. pneumoniae, M. hominis y Ureaplasma spp.), que pertenecen al mismo grupo y no poseen pared celular. Las espiroquetas poseen una morfologa espiralada en forma de sacacorcho y su pared celular es semejante a la de las Proteobacteria. Una de las espiroquetas ms conocidas es el agente causal de la sfilis, conocida enfermedad de transmisin sexual, denominado Treponema pallidum. Las Chlamidias son bacterias que no pueden sintetizar su propio ATP, siendo por ello obligadamente parsitos intracelulares. Algunos patgenos importantes de este grupo son: Chlamydia trachomatis (queratoconjuntivitis) y Chlamydia pneumoniae (patologa respiratoria baja). Finalmente, los bacteroides del grupo CFB son importantes agentes etiolgicos de patologa abdominal (ejemplo: abcesos postoperatorios). Es importante mencionar tambin que las bacterias no slo existen como organismos unicelulares, pues varios grupos se comportan como organismos pluricelulares complejos: Streptomyces spp., Nocardia spp., Myxococcus spp., etc. Varias de estos grupos son importantes productores de sustancias antibiticas con gran impacto mdico. En algn momento se las consider parte de los hongos, fundamentalmente por su morfologa filamentosa. Sin embargo hoy en da su pertenencia a los procariontes est demostrada. Actualmente, gracias al estudio de la biodiversidad bacteriana se han descubierto varios grupos bacterianos con caractersticas peculiares, por ejemplo: bacterias gigantes Gram positivas de 600 x 80 m (Epulopiscium sp), nanobacterias de 20-50 nm de dimetro (posibles patgenos de la subdivisin " de las proteobacterias), bacterias que poseen una forma vivpara de reproduccin (Metabacterium sp.), bacterias predadoras o carnvoras (Bdellovibrio sp.), etc. Seguramente muchos nuevos descubrimientos surgirn en los prximos aos, pues cada vez disponemos de ms mtodos y herramientas experimentales para investigar el fascinante e increble micromundo bacteriano que slo recientemente nos est revelando sus ms escondidos secretos. Finalmente, se debe enfatizar que las bacterias patgenas conforman un grupo muy reducido dentro de la enorme biodiversidad descrita actualmente para el dominio Bacteria (al ao 2004 ya se han descrito 80 divisiones). Se debe recordar que la gran mayora de las bacterias participan en ciclos geolgicos y naturales no teniendo por tanto relacin directa con patologa. En general, las bacterias no deberan ser consideradas nuestras enemigas, sino ms bien como nuestras camaradas de existencia en este planeta. Dominio Eucaria El dominio Eucaria comprende a todos los linajes microbianos constituidos por clulas eucariticas. Histricamente estos correspondan a los llamados: reino Hongo, reino Animalia, reino Plantae y reino Protozoa (llamados a veces Protista). Actualmente, se conserva a los 3
Mundo microbiano
primeros, mientras que el antiguo reino Protozoa, se fragmenta en mltiples reinos (10-20 segn los autores), tales como: Microsporidios, Diplomonadas, Apicomplexa, Alveolados, Stramenopiles, Excavados, entre otros. Algunos protozoos patgenos para el ser humano dentro del dominio Eucaria corresponden a: Giardia lamblia, Entamoeba histolitica, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Plasmodium falciparum, etc. Se piensa que el grupo de las Diplomonadas (por ej: Giardia lamblia) correspondera a los eucariontes ms arcaicos. Este grupo carece de mitocondrias, cloroplastos y otros organelos subcelulares, por lo que se cree que podra corresponder a una fase de la evolucin de los eucariontes previa a su simbiosis con bacterias de vida libre del grupo proteobacterias " (teora del origen endosimbitico de mitocondrias y cloroplastos). Por otra parte, algunos hongos patgenos para el ser humano son: Candida albicans y Cryptococcus neoformans (ejemplos de levaduras u hongos unicelulares); y Microsporum y Trichophyton (ejemplos de hongos filamentosos). Finalmente tambin existen algunos integrantes del reino Animalia propiamente tal, que se comportan como patgenos humanos, entre ellos varios helmintos del grupo de los Nemtodos (gusanos redondos) y de los Platelmintos (gusanos planos). Dominio Arquea Finalmente, los microorganismos denominados actualmente arquea constituyen un grupo taxonmico con caractersticas muy diferentes a las bacterias (Woese, 1987). Se puede decir que en general no causan patologa, pero hay antecedentes de que algunos arquea metanognicos podran estar asociados a cuadros causados por anaerobios en humanos (por ejemplo: patologa gingival). Los arquea son procariontes, aunque evolutivamente se encuentran ms cercanos a los eucariontes que a las bacterias. Su sistema de duplicacin del ADN, su sistema transcripcional, su sistema traduccional, presentan grandes similitudes con los sistemas eucariontes. Este hecho fue el que marc el quiebre fundamental con el paradigma clsico, pues era inconcebible para la visin clsica que existiera un grupo de procariontes ms cercanos evolutivamente a los eucariontes que a las bacterias (ver Fig 1-2). El dominio Arquea esta constituido por dos reinos: Crenarqueota y Euryarqueota, aunque ciertos organismos descubiertos recientemente perteneceran a un nuevo reino denominado Korarqueota. A los crenotes o crenarqueotes tambin se los denomina eocitos (clulas del alba) o termoacidfilos, por haber sido descubiertos en fuentes hidrotermales con condiciones extremas de temperatura y acidez (ejemplo: geisers del Tatio o parque nacional de Yellowstone en USA). Los euryotes o euryarqueotes estn conformados por una amplia variedad de microorganismos, siendo los ms conocidos y mejor estudiados los llamados metangenos (productores de metano) y tambin las haloarquea extremas (halfilas extremas). Se pens en un principio que los arquea slo habitaban ambientes con condiciones extremas de temperatura, acidez, salinidad, anaerobiosis, etc.; sin embargo hoy, gracias a los nuevos estudios de ecologa molecular se ha demostrado que estos organismos se encuentran ampliamente distribuidos en la bisfera: ocanos, suelos e incluso como simbiontes. Particularmente, algunos arquea del grupo de los euryotes metanognicos conforma una parte importante de la microbiota normal del intestino de mamferos (especialmente rumiantes), incluido el ser humano. Algunos investigadores piensan actualmente que el grupo evolutivo arqueano es el que se asemeja ms fielmente al ancestro comn entre bacterias y eucariontes, correspondiendo a una especie de eslabn perdido entre ambos grupos (tal eslabn es denominado cenancestro).
Este cenancestro podra haber sido un organismo muy similar a los modernos procariontes o un organismo en un estado evolutivo arcaico, denominndose en este caso progenote (aparato gentico arcaico). Es una visin extendida, que los primeros organismos habran tenido un genoma de ARN y que tan slo tardamente ste habra sido transformado en ADN. Los mencionados progenotes podran haber posedo un genoma de ARN. A esta fase de la evolucin biolgica se la denomina mundo del ARN (RNA world). El descubrimiento de los arquea estimul fuertemente el estudio de las relaciones evolutivas entre los microorganismos y actualmente existen varios grupos en el mundo dedicados a este tema. En la actualidad, se estima que slo conocemos entre el 5-10% de los microorganismos existentes, pues la gran mayora no es posible de cultivar por procedimientos convencionales y por tanto no es posible su estudio. De esta minora que conocemos, la mayor parte corresponde a bacterias patgenas (de gran importancia para el ser humano, por razones obvias, pero probablemente una minora dentro de la diversidad microbiana total). Este hecho, tiene consecuencias profundas sobre nuestro conocimiento biolgico, pues significa que esta ciencia se sustenta en el conocimiento adquirido a partir de un conjunto mnimo y adems no representativo de organismos. Seguramente, en un futuro no lejano, una plyade de nuevos fenmenos sern descubiertos que probablemente no sean contradictorios con el conocimiento biolgico actual. Sin embargo, su magnitud puede ser tal que nuestra visin global de la biologa podra ampliarse sustancialmente. Como expres el gran filsofo Herclito de Efeso: todo fluye. As ocurre tambin con la biologa y especialmente con la microbiologa.
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CAPTULO 2
MORFOLOGA Y ESTRUCTURA BACTERIANA Mara Anglica Martnez T. Tamao, morfologas y agrupaciones bacterianas La observacin microscpica de las bacterias revela su tamao, morfologa y tipos de agrupaciones, caractersticas que son de ayuda para la identificacin bacteriana. Las bacterias tienen alrededor de 1 m de dimetro y 0.2 a 3-4 m de largo y poseen tres formas bsicas; las cocceas cocos (bacterias de forma esfrica); los bacilos (bacterias de forma cilndrica) y las espiroquetas (bacterias con forma de espiral). Muchas especies bacterianas, especialmente las cocceas, permanecen unidas luego de su divisin, dando origen a distintas agrupaciones que facilitan su identificacin presuntiva. Las agrupaciones estn determinadas por el plano de divisin bacteriana y la mayor menor tendencia de las bacterias a permanecer unidas. Cuando una coccea se divide en un plano forma un diplococo. Existen dos tipos de diplococos; neisserias y neumococos. Las neisserias estn unidas por sus caras adyacentes planas lo que les da forma de granos de caf. Esta disposicin es caracterstica de Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis, agentes de la gonorrea y meningitis respectivamente. Los neumococos, trmino cientfico Streptococcus pneumoniae, es la principal causa de neumonia adquirida en la comunidad. Este microorganismo forma cadenas cortas y diplococos y se caracterizan por tener una forma alargada descrita como lanceolada (la forma de la punta de una lanza), de llama de una vela. Si la coccea se divide en un plano, pero permanece unida luego de la divisin da origen a una cadena estreptococo (Streptococcus). Si por el contrario, la coccea se divide en varios planos, da origen a un racimo de uva, caracterstica presente en los estafilococos (Staphylococcus). Los bacilos tienen menor tendencia a permanecer unidos luego de la divisin, pero se decriben dos agrupaciones; los estreptobacilos (cadenas de bacilos) caracterstica presente en el gnero Bacillus y las bacterias dispuestas en empalizada letra china. Esta ltima caracterstica se debe a que los bacilos quedan unidos por un extremo luego de su divisin, lo que se presenta en los difteromorfos, bacterias de morfologa similar a Corynebacterium diphteriae, el agente de la difteria. Mientras la difteria ha sido controlada por vacunas, existen numerosas otras especies de Corynebacterium que forman parte de la Microbiota comensal de nuestra piel y mucosas. Ultraestructuras bacterianas Muchos elementos de la estructura bacteriana estn involucrados en su interaccin con el hospedero, siendo responsables de su patogenicidad. Algunas estructuras bacterianas participan en la adherencia a los tejidos del hospedero, en la evasin de la respuesta inmune o induciendo una respuesta inflamatoria de diferente magnitud. Algunos de sus componentes permiten en el laboratorio el diagnstico microbiolgico. Por otra parte, componentes de la estructura bacteriana constituyen el sitio blanco de antimicrobianos y vacunas.
10 Biologa de los microorganismos
En la figura 2-1, se observa un esquema de la clula procaritica. Su citoplasma carece de organelos membranosos, (mitocondrias) y sistemas de membranas (retculo endoplasmtico) e incluye el material gentico. En contraste, su envoltura es ms compleja comparada con la clula eucaritica, ya que, adems de la membrana celular, posee una compleja pared celular y frecuentemente una cpsula. Las estructuras bacterianas las podemos clasificar, por razones didcticas, en estructuras constantes o accesorias. Las estructuras constantes son las estructuras esenciales para la vida de la bacteria e incluyen el citoplasma con el cromosoide bacteriano, la membrana y la pared celular. Por otra parte, las estructuras accesorias: cpsula, flagelos y fimbrias, estn presentes slo en algunas de ellas y aunque no son indispensables para la vida, otorgan extraordinarias ventajas adaptativas a las bacterias que las poseen.
Figura 2-1: ESTRUCTURAS CONSTANTES
Estructura de una clula procaritica.
El citoplasma bacteriano es un gel de alta presin osmtica. Al microscopio electrnico muestra un aspecto finamente granular, debido a su alto contenido en ribosomas e inclusiones de diversos materiales nutritivos que las bacterias almacenan en forma insoluble. Aproximadamente en el centro del citoplasma localizamos el material gentico de la bacteria, organizado en un nucleoide, el cual se destaca en microfotografas por su aspecto hipolcido. Este material gentico consiste de un cromosoide nico formado por ADN de doble hebra circular. En las bacterias tpicas, como Escherichia coli, tiene aproximadamente 4.800 kpb y extendido mide 1 mm de longitud. Esta gran molcula se encuentra compactada por sobreenrrollamiento, proceso en el que intervienen enzimas del tipo topoisomerasa y protenas estructurales tipo-histonas. La membrana citoplasmtica, mejor llamada membrana celular, es la fina membrana que protege el citoplasma. Cumple con el modelo de Singer de unidad de membrana, estando constituida por una bicapa fosfolipdica y protenas, tanto integrales como perifricas.
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Estructura bacteriana 11
Constituye la principal barrera de permeabilidad celular, pero en las bacterias cumple numerosas otras importantes funciones. Entre otras, contiene las protenas y otros componentes de la respiracin celular y fosforilacin oxidativa. Es un soporte para la sntesis y translocacin de las macromolculas externas que forman la pared celular y los exopolisacridos. Es el lugar de sntesis de enzimas y de protenas en general. La membrana celular se pliega al interior formando un saco membranoso denominado mesosoma, en al menos dos localizaciones. Los mesosomas sirven de sitio de anclaje del cromosoide bacteriano a la membrana celular, participando en su separacin luego de la replicacin y en la formacin de un septum que dividir las clulas hijas. La pared celular es el soporte fsico de la clula y la estructura ms externa cuando no existe cpsula. La pared celular otorga proteccin fsica a la bacteria y tambin la protege del shock osmtico, dada la hipertonicidad celular. Adems de estas funciones esenciales, algunos de sus elementos tambin participan en la interaccin agente-hospedero, ya sea facilitando la adherencia a los tejidos, protegiendo la bacteria de los mecanismos inespecficos de defensas o induciendo una respuesta inflamatoria. El componente bsico de la pared celular es el peptidoglicano o murena. Est presente en todas las bacterias, excepto los Mycoplasmas que carecen de pared celular y que han desarrollado otras estrategias para protegerse del shock osmtico. El peptidoglicano es una macromolcula compleja que se dispone como una red alrededor de la clula bacteriana. Est compuesto por cadenas de dos aminoazcares alternados: N-acetil glucosamina y cido N-acetil murmico, unidos por enlace -1-4. El cido murmico est constituido por un tetrapptido formado por L y D aminocidos: L-alanina, D-cido glutmico, L-lisina, D-Alanina. Finalmente, las cadenas de azcares se unen entre si por la unin de los tetrapptidos de una cadena con la otra. Esto le da al peptidoglicano su estructura de red, determinando su resistencia. La unin entre los tetrapptidos de cadenas vecinas es inhibida por los antibiticos -lactmicos. Existen diferencias en la composicin y estructura de la pared celular entre las bacterias Gram (+) y Gram (-) (Figura 2-2).
Figura 2-2: Pared celular en bacterias Gram (+):
Envolturas bacterianas.
El pptidoglicano se dispone en varias capas lo que le otorga grosor a la pared. Atraviesan el peptidoglicano polisacridos cidos, denominados cidos teicoicos. Los cidos teicoicos son de dos clases: poliglicerol fosfato y poliribitol fosfato. Los poliglicerol fosfatos estn unidos a la membrana celular y se les denomina cidos lipoteicoicos, mientras que los poliribitol fosfato o cidos teicoicos estn unidos al peptidoglicano. Las funciones primarias de estos polmeros son la estabilizacin del peptidoglicano y la captura de Mg++. Sin embargo, se ha demostrado en algunas bacterias patgenas, como Staphylococcus y algunos Streptococcus, que cumplen funciones tipo adhesinas. En S. pneumoniae contribuyen a la respuesta inflamatoria. Otros componentes, presentes en algunos microorganismos, tienen importancia antignica o clnica. Por ejemplo, los polisacridos neutros se encuentran presentes en todos los Streptococcus, as como la protena M en el S. pyogenes. Pared celular en bacterias Gram (-): Su pared celular es ms delgada, pero ms compleja que la de los Gram (-). El pptidoglicano se dispone en una sola capa, pero por fuera de ella se encuentra una segunda membrana denominada membrana externa. La membrana externa es una membrana asimtrica, porque si bien la monocapa interna est formada por fosfolpidos, la monocapa exterior est formada por un tipo especial de lpido, denominado lipopolisacrido (LPS). El LPS es una molcula anfiptica que contiene tres regiones diferentes: el lpido A, el core y el antgeno O. El lpido A, es un complejo de azcares, fosfatos, cidos grasos y forma una bicapa con los fosfolpidos de la membrana. Adems, es el responsable de la toxicidad del LPS. El core, es un oligosacrido de 4 a 5 azcares, algunos infrecuentes como las heptosas y un azcar de 8 carbones, denominado ceto-deoxioctanoico (KDO) . Sirve de enlace entre el lpido A y el Antgeno O. El antgeno O, est formado por cadenas de 25 o ms unidades de azcares repetidas. En el laboratorio permite la clasificacin de importantes grupos bacterianos como Salmonella, Shigella, E. coli uropatgenos y enteropatgenos. El LPS constituye una endotoxina, que se libera cuando la bacteria se divide o muere. Es un potente estimulador de los macrfagos, lo que causa la activa liberacin de citoquinas, responsables de las manifestaciones clnicas de las infecciones por bacterias Gram (-) y que varan desde una fiebre hasta el shock sptico. Entre la membrana externa y la membrana celular se crea un compartimento virtual, llamado espacio periplsmico. El espacio periplsmico es una matriz que incluye al pptidoglicano, enzimas, protenas captadoras de nutrientes y sustancias de secrecin. La membrana externa contiene numerosas protenas, siendo las porinas las ms abundantes. Se denominan as, porque forman poros que comunican el exterior con el espacio periplsmico. Las porinas constituyen poros de difusin inespecficos que permiten el paso de sustancias hidroflicas y no mayores de 700 daltons (aminocidos o disacridos). Las porinas
ms conocidas en E. coli son OmpC y OmpF. En condiciones de alta osmolaridad o temperatura (como las que se encuentran en el ser humano), se sintetiza preferentemente OmpC, porina de poro pequeo, mientras que en condiciones de baja osmolaridad y baja temperatura (medio ambiente), se sintetiza la porina OmpF, que tiene un poro de mayor dimetro. Otra protena abundante en la membrana externa, es OmpA. Esta ltima, no es una porina, sino que es el receptor del pili F que participa en el proceso de conjugacin. ESTRUCTURAS ACCESORIAS Exopolisacridos: La mayora de las bacterias; tanto Gram (+) como Gram (-) sintetiza una cubierta de naturaleza polisacrida que las rodea. Los exopolisacridos son sintetizados en la membrana citoplasmtica, atraviesan la pared celular y se establecen afuera. Se clasifican de acuerdo a la relacin con la superficie exterior de la bacteria y a su grado de rigidez en cpsulas y glicoclix. Las cpsulas tienen una unin firme a la bacteria, son rgidas y excluyen partculas, entre ellas la tinta china. Su funcin es proteger a las bacterias de la fagocitosis, interfiriendo en la accin del complemento. Los polisacridos capsulares son antignicos (Antgeno K). Debido a su estructura fibrilar radial altamente hidratada, las cpsulas no se tien con las tinciones habituales, sino que requieren colorantes especficos para polisacridos o tincin negativa con tinta china. El glicoclix es flexible, se une en forma laxa a las bacterias, perdindose fcilmente. Participa en la formacin de biopelculas. Esta forma de crecimiento bacteriano se caracteriza por la formacin de microcolonias rodeadas de glicoclix. Un ejemplo de importancia clnica es la colonizacin del Staphylococcus epidermidis en material protsico y catteres. Una vez adherida esta bacteria, se multiplica formando una microcolonia rodeada de glicoclix que la protege de los antimicrobianos, anticuerpos y de la fagocitosis. Flagelos: Los flagelos son apndices filamentosos, helicoidales, que se emplean en la movilidad bacteriana. Las bacterias nadan rotando los flagelos, como una hlice. Estn presentes slo en los bacilos. Estn formados por un cuerpo basal y un gancho embebidos en la envoltura celular y un filamento externo. El filamento externo mide 20 nm de dimetro y consiste en el ensamblaje de miles de monmeros de una protena llamada flagelina, que se dispone como un cilindro de 5 10 m de longitud. Los flagelos se observan al microscopio de luz, solamente si las bacterias se tien con tinciones que aumenten su grosor. La posicin de los flagelos puede ser pertrica, rodeando toda la bacteria; montrica o loftrica si poseen un flagelo o un haz de flagelos en un polo, respectivamente; o anftricas si poseen un haz de flagelos en cada polo. Los flagelos son muy buenos inmungenos. Los antgenos flagelares se denominan antgenos H. Las bacterias mviles tienen una ventaja adaptativa a su ambiente, porque regulan su desplazamiento, mediante quimiotaxis frente a diversas sustancias nutritivas y repelentes.
En Salmonella existen dos genes con distinta ubicacin en el cromosoide, que codifican flagelos, antignicamente diferentes. La regulacin de la expresin de estos genes se debe a la inversin de una secuencia repetida invertida, responsable de la activacin de un promotor (off / on). Este fenmeno se denomina variacin de fases y probablemente ayuda a la bacteria a evadir la respuesta inmune humoral. Fimbrias: Las fimbrias, tambin llamadas pili, son microfibrillas parecidas a pelos, que rodean en nmero de 100-200 a algunas bacterias Gram (-). Miden 3-7 m de dimetro, por lo que se observan slo al microscopio electrnico. Estn constitudas por el ensamblaje de miles de monmeros de un protena estructural llamada pilina, que se dispone en cilindros rgidos o flexibles y por unas pocas copias de una protena apical con propiedades de adhesina. Las fimbrias son responsables de la adherencia especfica de las bacterias a los tejidos del hospedero, explicando la especificidad de hospedero y de tejidos de las bacterias. Entre los ejemplos ms conocidos destacan las fimbrias tipo 1 o pilis comunes, que se adhieren a residuos de manosa y que se encuentran en un gran nmero de Enterobacteriaceas y las fimbrias P, que se encuentran en los clones uropatgenos y pielonefritognicos de E. coli y cuyo receptor es gal-gal. Dada su importancia, numerosas bacterias fimbriadas han desarrollado mecanismos que le permiten la variacin de fases y variacin antignica de las fimbrias, con el objeto de evadir la respuesta inmune humoral del hospedero. Esporas: Dos gneros de bacilos Gram (+): Bacillus y Clostridium pueden dar origen a una forma de vida latente y resistente denominada endospora. Estas estructuras se originan dentro de la clula bacteriana vegetativa y se liberan por lisis celular. Las endosporas son resistentes a condiciones ambientales desfavorables como calor, desecacin y radiacin ultravioleta, permaneciendo viables en el ambiente por cientos de aos. Debido a su resistencia y a que son producidas por microorganismos altamente patgenos, es imprescindible esterilizar las soluciones e instrumentos mdicos que van a ser empleados en ciruga adecuadamente (autoclave y horno Pasteur). El proceso de esporulacin comienza con la expresin de una nueva subunidad de la ARN polimerasa, la cual va a transcribir los genes relacionados con este proceso. Con la replicacin del ADN y migracin de un cromosoide a un polo, se invagina la membrana celular rodeando en una doble capa el cromosoide y una pequea cantidad de citoplasma. Luego, se sintetizan dos capas de la espora entre ambas bicapas de membrana. La ms interna, o corteza, corresponde a una gruesa capa de peptidoglicano, mientras que la externa o cubierta, est compuesta por una protena similar a la queratina; impermeable y rica en enlaces S-S-. La termorresistencia parece estar mediada por un compuesto rico en calcio, el dipicolinato de calcio y por el estado de deshidratacin de la espora. El proceso de germinacin es igualmente complejo. Lesiones de la cubierta de la espora, ms un ambiente propicio estimularan la germinacin. Esta se inicia con la captacin de agua y la prdida del dipicolinato de calcio y contina con la biosntesis de las estructuras de la forma vegetativa.
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CAPTULO 3 FISIOLOGA BACTERIANA

Mara Antonieta Cruz y Germn Hermosilla D.
La Fisiologa microbiana comprende el estudio de las funciones realizadas por los microorganismos. La funcin fundamental de todo ser vivo es el crecimiento, esto es aumentar en forma ordenada el nmero y la masa de todos sus componentes celulares, tales como pared celular, membrana citoplasmtica, cidos nucleicos (ADN y ARN), flagelos, fimbrias, entre otros. Estas estructuras celulares estn compuestas fundamentalmente de macromolculas: protenas, polisacridos, lpidos y cidos nucleicos. Las bacterias son muy eficientes fisiolgicamente, sintetizan en forma muy rpida todos sus componentes celulares, siendo la mayora autosuficientes a pesar de su simpleza estructural. Para que esto ocurra, en la bacteria se desencadenan una serie de procesos qumicos que en su conjunto constituyen el metabolismo bacteriano. En el metabolismo bacteriano, los procesos qumicos por los cuales la bacteria construye componentes celulares, a partir de compuestos simples externos (nutrientes), se denomina anabolismo. En cambio, aquellas reacciones destinadas a obtener energa a partir de compuestos qumicos corresponden al catabolismo. Desde su hbitat o entorno la bacteria incorpora las sustancias necesarias para vivir, proceso llamado nutricin. Una vez incorporados estos nutrientes, a travs del metabolismo bacteriano, la clula ser capaz de reproducirse y transmitir su material gentico a la progenie. NUTRICIN Desde la poca de Pasteur, se han usado como medios de cultivo, extractos de tejidos animales o vegetales, recibiendo el nombre de caldos. Slo con los estudios de Meller se empez a conocer en forma fraccionada los elementos que son necesarios para que una bacteria se desarrolle. Las bacterias que evolutivamente se adaptaron a vivir libremente en la tierra y el agua, tienen requerimientos ms simples que aquellas que viven en la superficie de tejidos animales, las que requieren compuestos nutritivos ms complejos, como aminocidos, vitaminas y bases nitrogenadas. En estas bacterias, la carencia de una va metablica determina requerimientos ms complejos que las bacterias de vida libre, las cuales poseen vas metablicas mucho ms complejas. Es difcil determinar cules son los mnimos nutrientes necesarios para que la bacteria sobreviva y se multiplique, sin embargo, considerando los componentes celulares, se afirma que las bacterias necesitan fundamentalmente:
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Agua:
Ms del 80% de la composicin celular bacteriana es agua. Es el solvente universal, cumple una funcin tampn y acta como coenzima de enzimas hidrolasas.
Fuente de Carbono: Todos los compuestos orgnicos poseen carbono. Las fuentes ms simples de carbono son el CO2 y el CH4. Fuentes ms complejas son aminocidos, hidratos de carbono y lpidos. De acuerdo a la fuente de carbono utilizada, las bacterias pueden ser clasificadas como auttrofas y hetertrofas. Es importante sealar que no existe un lmite preciso de separacin entre ambos grupos. Bacterias auttrofas son aquellas bacterias que utilizan como fuente de carbono sustancias simples, como CO2 y CH4. En cambio, las bacterias hetertrofas requieren macromolculas orgnicas como fuente de carbono, tales como los hidratos de carbono. La mayora de las bacterias patgenas para el hombre son heterotrfas. Nitrgeno (N2): El nitrgeno, es otro elemento fundamental, ya que es el componente principal de protenas y cidos nucleicos, constituyendo el 10% del peso seco de una bacteria. El N2 en el interior de la clula se encuentra como grupo amino (R-NH2), sin embargo, las bacterias lo pueden adquirir en forma de NO3, NO2, N2, NH4, RNH2. Las bacterias cumplen un rol fundamental en el ciclo geoqumico del N2, porque la urea, que es el principal producto de excrecin del metabolismo de las protenas en los mamferos, es inestable y se descompone rpidamente a amoniaco (NH3), compuesto voltil que se perdera s no existieran las bacterias nitrificantes del suelo, las que por oxidacin lo llevan a NO3 no voltil. Este NO3 puede ser captado por las plantas y transformado a compuestos orgnicos. Tambin existen las bacterias denitrificantes que reducen el NH3 a N2, en regiones anaerbicas del suelo, liberndolo a la biosfera. Azufre (S): Este elemento es utilizado por la bacteria para sintetizar aminocidos azufrados, tales como cistena y metionina. Tambin, forma parte de vitaminas, como biotina y tiamina. La mayora de las bacterias son capaces de obtener S a partir de SO4 y lo reducen a H2S, el que generalmente es transportado por una molcula de O acetil serina.
Dadores de H2 y receptores de H2: Las bacterias patgenas para la especie humana, realizan su metabolismo en base a reacciones qumicas, obteniendo energa fundamentalmente por xido-reduccin. De tal manera que necesitan sustratos oxidables y aceptores finales de electrones. Ej.: glucosa, como dador de electrones y O2, como receptor de stos.
Fisiologa bacteriana 17
Iones inorgnicos (P, K, Mg): El fsforo es esencial en estructuras como cidos nucleicos, ATP, fosfolpidos de membrana y algunas coenzimas, como NAD y FAD. El P puede ser captado como fosfato o P libre (Pi). Elementos traza u oligoelementos: Son aquellos elementos que las bacterias requieren en cantidades muy pequeas, como Fe, Cu, Mo, Zn. Generalmente, basta con la cantidad que contiene el H2O u otros elementos del medio. Respecto al Fe, se ha determinando que existen en las bacterias molculas transportadoras de Fe denominadas siderforos, que compiten con la lactoferrina y transferrina del hospedero. Por ejemplo, E. coli tiene un opern que codifica para el siderforo entero-quelina y para una protena de membrana que acta como un receptor que capta las deficiencias de Fe del ambiente. Factores de crecimiento: Se definen como aquellas sustancias que son indispensables para la vida de la bacteria, pero que ella es incapaz de sintetizar Ej.: vitaminas, bases nitrogenadas, aminocidos y colesterol. Estos compuestos hay que aportarlos al medio, puesto que su carencia no es compatible con la vida bacteriana. Como ya se mencion, la nutricin tiene por objeto el aporte de sustancias necesarias para el proceso de sntesis de componentes celulares o biosntesis. Este proceso requiere energa, la cual puede ser obtenidas por las bacterias desde dos fuentes: luz y compuestos qumicos. Dependiendo de cual es la fuente de energa, las bacterias pueden ser clasificadas como organismos fosfosintticos o quimiosintticos, respectivamente. En ambos grupos, la energa se conserva en forma de ATP. Las bacterias de importancia mdica son quimiosintticas, debido a que deben vivir en la obscuridad de nuestras mucosas y tejidos.
Adems de todos los nutrientes antes mencionados, el medio que rodea a las bacterias debe proporcionar las condiciones fsico-qumicas apropiadas, que favorezcan el crecimiento bacteriano, tales como, temperatura, presin osmtica y pH. Temperatura: La mayora de las bacterias pueden crecer en un amplio rango de temperatura. Sin embargo, slo presentan un estrecho rango de crecimiento ptimo. Delimita este rango una temperatura mnima de crecimiento y una mxima. Por debajo de la mnima la multiplicacin se deteriora. Se sabe que la sntesis proteica es un proceso muy sensible a bajas temperaturas. Por sobre la temperatura mxima se produce muerte bacteriana debido a coagulacin y denaturacin de protenas. La temperatura de crecimiento es un rango taxonmico muy importante, pudindose clasificar a las bacterias segn su ptimo trmico en tres grandes grupos:
Psicrfilas Mesfilas Termfilas
10 - 20 20 - 40 50 - 60
La mayora de las bacterias patgenas para la especie humana, se encuentra en el grupo de las mesfilas, pero existen algunas especies psicrfilas que pueden llegar a producir patologas, como es el caso de Listeria monocytogenes. pH: En el interior de la bacteria siempre el pH es neutro, lo que nos demuestra el eficiente sistema de membrana de las bacterias. La mayora de las bacterias puede soportar cambios entre 3 y 4 unidades de pH. Se puede agrupar a las bacterias en tres grupos segn el pH: alcalfilas, neutrfilas y acidfilas. La mayora de las bacterias son neutrfilas. Excepciones notables son Lactobacillus spp, microorganismo acidfilo que crece a pH = 4.5 y Vibrio cholerae, un alcalfilo que puede vivir a pH 9.
Presin osmtica: En general las bacterias soportan un amplio rango de presiones, debido a la presencia de la pared celular que es una importante barrera. Si se coloca a las bacterias en un medio hipertnico, el H2O sale de la bacteria y se produce el fenmeno de plasmlisis. Existen las bacterias halfilas extremas que soportan hasta un 30% de sales y las halfilas corrientes que soportan entre 2 a un 10% de concentracin de sal, Ej.: Staphyloccus aureus. METABOLISMO BACTERIANO Se define como el conjunto de reacciones que se realizan en el interior de las clulas. Estas reacciones pueden ser de sntesis (anablicas) y de degradacin (catablicas). La mayora de las reacciones en los organismos vivos no ocurren espontneamente, sino que requieren la accin de un catalizador, el cual incrementa la velocidad de la reaccin. Los catalizadores de las reacciones biolgicas son protenas llamadas enzimas. Las enzimas son altamente especficas para las reacciones que catalizan. Las enzimas bacterianas pueden clasificarse segn su lugar de accin en: endoenzimas y exoenzimas. Las endoenzimas, son aquellas enzimas que actan en el interior de la clula. Ej. oxidasas, reductasas y transaminasas. Las exoenzimas, son enzimas que siendo tambin sintetizadas en el interior de la clula, para ejercer su funcin deben ser exportadas al medio extracelular en bactarias Gram (+) y al espacio periplsmico en las bacterias Gram (-). Su funcin principal es degradar macromolculas, las que por su tamao no atraviesan las capas superficiales de la clula procaritica. Las enzimas bacterianas, tambin pueden ser clasificadas considerando s su sntesis es o no modificada por el medio ambiente. De acuerdo a esto, las enzimas pueden ser constitutivas o inducidas. Las enzimas constitutivas son aquellas cuya sntesis es
independiente del medio externo. Se sintetizan siempre, Ej. enzimas que degradan la glucosa. En cambio, las enzimas inducidas son aquellas cuya sntesis depende de la presencia o ausencia del sustrato en el medio, Ej. -galactosidasa, la cual acta sobre la lactosa, slo es sintetizada cuando existe lactosa en el medio (Figura 3-1). Las bacterias son metablicamente eficientes ya que la mayora de sus enzimas son inducidas. En un medio ptimo, la clula bacteriana regula sus vas metablicas tan eficientemente que ningn intermediario es sintetizado en exceso. Si existe una fuente de carbono en exceso, se pone en juego toda la maquinaria enzimtica para utilizarla. En forma opuesta, si un aminocido esta en exceso, se reprime su biosntesis. La regulacin enzimtica se realiza fundamentalmente en dos niveles: actividad enzimtica (enzimas alostricas, fosforilacin) y sntesis enzimtica (regulacin de la expresin gnica). En bacterias, la sntesis enzimtica est regulada a travs del sistema de operones, los cuales corresponden a unidades regulatorias gnicas.
Organizacin Opern Lac
i
P O
Z
galactosidasa
Y
Permeasa
X
Acetilasa
Gen regulador Promotor
Operador
En ausencia del inductor

i transcripcin ARNm traduccin ARN polimerasa
P O
represor
En presencia del inductor

i
P O
ARN polimerasa ARNm
Y
transcripcin
X
ARNm
traduccin Complejo represor-inductor inductor Protenas: -galactosidasa permeasa acetilasa
Figura 3-1: Opern Lac
Por ejemplo, se denominan bacterias Lactosa + a aquellas con la capacidad de sintetizar las enzimas necesarias para utilizar la lactosa, (-galactosidasa, permeasa y acetil-transferasa). Las tres enzimas son codificadas en el opern Lac (Figura 3-1). Sobre este opern, acta una protena represora de la transcripcin, codificada por el gen i (regulacin gnica negativa). Sin embargo, la protena represora es inactivada por la presencia de lactosa en el medio, por lo que la expresin del opern Lac procede. Una bacteria es Histidina + cuando posee el opern His. Este opern contiene los genes necesarios para la sntesis de este aminocido. En este caso la protena represora es activada por el aminocido respectivo, constituyendo tambin un ejemplo de regulacin gnica negativa. Por otro lado, las bacterias tambin poseen sistemas de regulacin gnica positiva. Es el caso de los operones relacionados con la utilizacin de la maltosa en Escherichia coli, cuya expresin depende de la presencia de una protena activadora de la transcripcin. Sin embargo, la protena activadora no puede unirse a los operones Mal a menos que primero se una a la maltosa, que es el efector. En ausencia de maltosa, la protena activadora no es capaz de interactuar con los operones Mal y por lo tanto estos no se expresan. Para ejemplificar lo que ocurre al interior de una clula microbiana, con la incorporacin de un determinado nutriente, vamos a destacar algunas etapas de la utilizacin de glucosa, el monosacrido ms abundante de nuestro organismo. La mayora de las bacterias patgenas son Glucosa +, a excepcin de un grupo denominado bacilos Gram (-) no fermentadores (BGNNF). La glucosa entra a la clula por transporte activo como glucosa-6-P. Posteriormente, se reorganiza y se transforma en fructosa-1,6-difosfato. Luego, es partida en 2 triosas: gliceraldehdo-3-P y dihidroxi acetona fosfato. Finalmente, se llega a piruvato, una encrucijada metablica, igual a lo que sucede en nuestras clulas. Si el cido pirvico encuentra un ambiente sin O2, sigue la va glicoltica (Embden Meyerhof) hasta llegar a cido lctico. Esta es la va fermentativa que algunos gneros microbianos como Staphylococcus y Streptococcus utilizan para oxidar glucosa y a travs de la cual obtienen energa, proceso denominado fosforilacin a nivel de substrato. Por otro lado, en presencia de O2, el cido pirvico se descarboxila oxidativamente, llegando a acetil coA, una molcula capaz de ingresar al ciclo de Krebs. Este ciclo, se lleva a cabo en el citosol, muy cerca de la membrana citoplasmtica. Aunque no es el objetivo de este captulo analizar sus diversas etapas, es importante destacar que como resultado de la oxidacin de los compuestos, se liberan tomos de H2, los que van a ser captados por molculas especializadas, como el NAD, que forman parte de las molculas transportadora de la cadena respiratoria. En E. coli, se han encontrado molculas transportadoras similares a las presentes en mitocondrias. Estas molculas estn ubicadas de tal manera en la membrana citoplasmtica que se produce una direccin vectorial de electrones. Por otra parte, coexisten molculas que slo transportan electrones (FAD y citocromos) y las restantes que llevan electrones y protones. Los protones que no son transportados son expulsados al exterior de la membrana citoplasmtica, creando un potencial de membrana de dos componentes: pH y elctrico.
Debido a este potencial, los protones son capaces de ingresar por el complejo ATPasa, al interior de la clula, proporcionando la energa para que el ADP se fosforile y se transforme en ATP. Este mecanismo se conoce con el nombre de fosforilacin oxidativa (Figura 3-2).
Medio Exterior 2H+
2e-
2H+
2e-
2H+
2e-
1/2O2+2H+
H2O
ATPasa
H+
ADP+Pi NAD NADH+H+

+
Citoplasma H
+
Membrana ATP
Figura 3-2: Cadena transportadora de electrones en la respiracin y su relacin con la generacin de ATP. Todos los seres vivos son capaces de sintetizar ATP por estos dos mecanismos: fosforilacin oxidativa y fosforilacin a nivel de sustrato. Las bacterias no constituyen una excepcin a esta regla. En la clula humana, el aceptor final de electrones en la cadena respiratoria es siempre el O2. En las bacterias, el aceptor final puede ser O2, nitratos, sulfatos, o sustancias orgnicas. Esta capacidad de cambiar el aceptor final de electrones permite clasificar a las bacterias en tres grupos: aerobios, anaerobios y anaerobios facultativos. Aerobios estrictos Anaerobios estrictos : Son aquellas bacterias en que el aceptor final de electrones es el O2. Ej. Mycobacterium tuberculosis. : Son aquellos micoorganismos en que el aceptor final es una molcula inorgnica, como SO4 o NO3. No utilizan O2 y ms an ste es txico, ya que carecen de la capacidad de sintetizar catalasa, superxido dismutasa. Ej. Clostridium perfringens.
Anaerobios facultativos: Pueden vivir con O2 y sin O2. Si estn en un medio con O2 (aerobio), lo utilizan como aceptor final de electrones, forman ATP por fosforilacin oxidativa. Pero si las condiciones del medio cambian y se termina el O2, estos microorganismos son capaces de cambiar todo su patrn enzimtico relacionado con la respiracin. Se ha comprobado que E. coli es capaz de sintetizar 50 enzimas nuevas en pocos minutos para seguir la va anaerbica. Tambin en
el grupo de los anaerobios facultativos se ubican la mayora de las bacterias patgenas para la especie humana, lo que implica una ventaja biolgica muy importante para las bacterias en su capacidad de multiplicacin tanto in vitro, como in vivo. Dentro de las bacterias aerobias cabe mencionar aquellas que si bien pueden utilizar el oxgeno, slo lo toleran cuando su concentracin es ms baja que la del aire (<21%), usualmente por su limitada capacidad de respirar o porque contienen alguna molcula o enzima sensible al oxgeno. stas se denominan bacterias microaerfilas, como por ejemplo Campylobacter spp. Otro grupo interesante corresponde a las bacterias capnoflicas, las cuales para crecer en forma ptima necesitan de elevadas concentraciones de CO2, por ejemplo Haemophilus spp y Neisseria spp. La fermentacin es un tipo de metabolismo anaerbico, conocido por el hombre desde pocas remotas (fermentacin del pan y el vino). La fermentacin, se define como un proceso en que el dador de electrones es una molcula orgnica, generalmente un azcar, y el receptor de electrones tambin es orgnico, generalmente un derivado de la molcula oxidada. No necesita O2, no hay molculas transportadoras de electrones, formndose ATP por fosforilacin a nivel de sustrato. La mayora de las bacterias patgenas para el hombre son capaces de seguir la va fermentativa. Segn el producto final tenemos fermentacin lctica (Streptococcus y Staphylococcus) y fermentacin cido mixta (Enterobacterias). MULTIPLICACIN Como resultado del metabolismo bacteriano, el microorganismo crece y se multiplica. La multiplicacin implica el aumento del nmero, pero no del tamao bacteriano. Estas, se reproducen normalmente por fisin binaria. El primer paso es la duplicacin del ADN. Posteriormente, la membrana citoplasmtica y la pared celular se invaginan, separando en dos regiones el ADN cromosmico. Finalmente, las paredes en crecimiento se unen formando dos clulas individuales, cada una de las cuales es esencialmente idntica a la clula parental. La mayora de las bacterias se divide cada 20 minutos (tiempo de gestacin). El bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis) constituye una excepcin, ya que se divide cada 24 hrs. Si en el laboratorio se tiene un cultivo puro bacteriano, en condiciones ptimas de desarrollo, uno puede predecir el aumento y disminucin de la poblacin microbiana. Al hacer un recuento de las bacterias vivas en diferentes intervalos de tiempo y trazar un grfico, podemos obtener una curva de crecimiento con cuatro etapas o fases caractersticas. Fase de latencia, logartmica o exponencial, estacionaria y de regresin o muerte (Figura 3-3). Latencia : La fase de latencia dura aproximadamente 4 hrs. No hay crecimiento visible y de hecho puede haber una reduccin en el nmero de bacterias. Es un perodo de adaptacin, en que las bacterias tienen una gran actividad metablica, pero no se dividen. (Figura 3-3: A-B).
Logartmica : Despus de 6 hrs, aproximadamente, de haber sembrado las bacterias en un medio ptimo, las bacterias comienzan a dividirse en forma constante y mxima. El nmero de bacterias aumenta en progresin geomtrica y la resultante es una lnea recta ascendente. Este perodo termina ms o menos a las 12 hrs, debido a la disminucin de los nutrientes disponibles. (Figura 3-3: C-D). Estacionaria : Debido a la acumulacin de desechos metablicos y disminucin de los nutrientes, la actividad metablica decae. Las bacterias se dividen con menor frecuencia y el nmero total de bacterias vivas permanece constante, puesto que el nmero de muertes se equilibra con el de multiplicacin. En la mayora de las bacterias esta fase se produce entre las 18 a 24 hrs. (Figura 3-3: E-H). Regresin : En esta fase, conocida tambin como fase de muerte, las bacterias dejan de multiplicarse y mueren con el tiempo, debido al trmino de nutrientes, acumulacin de material de desecho y disminucin del espacio fsico. No todas las bacterias del cultivo se encuentran en esta fase al mismo tiempo, por lo tanto se representa como una pendiente, que no llega a 0. Esta curva slo se produce en condiciones de laboratorio.
CRECIMIENTO BACTERIANO (LOG)
FASE ESTACIONARIA
FASE DE REGRESIN
FASE LOGARITMICA
B C
A
FASE DE LATENCIA
TIEMPO
Figura 3-3:
Curva de crecimiento. Eje Y, logartmo del crecimiento bacteriano en funcin del tiempo (Eje X).
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CAPTULO 4 GENTICA BACTERIANA

Germn Hermosilla D.
INTRODUCCIN La informacin gentica en bacterias est codificada en la molcula de cido desoxirribonucleco, ADN, cuya propiedad de replicacin es esencial para la herencia de todos los rasgos genticamente determinados (genotipo) y que en su conjunto definen las caractersticas observables del microorganismo (fenotipo). Este captulo entregar al alumno los elementos bsicos relacionados con la organizacin de la informacin gentica en las bacterias, su relacin con rasgos fenotpicos de inters mdico (factores de virulencia y resistencia a antibiticos), as como, los mecanismos por los cuales estos organismos procariticos pueden adquirir variabilidad gentica. NATURALEZA DEL MATERIAL HEREDITARIO EN BACTERIAS La molcula de ADN, corresponde a un polmero de cido nucleico, cuya unidad es el nucletido. Cada nucletido posee un grupo fosfato, una azcar desoxirribosa y una base nitrogenada purina o pirimidina. Las purinas son adenina (A) y guanina (G), mientras que las pirimidinas corresponden a timina (T) y citocina (C). Los nucletidos se unen uno a uno a travs de un enlace covalente llamado unin fosfodiester, en la que un grupo 3-hidroxilo de un nucletido se une al grupo 5-fosfato del nucletido adyacente. Esta unin fosfodiester asimtrica define la polaridad de la cadena polinucleotdica. El ADN es una molcula de doble hebra, con forma helicoidal, donde las dos hebras en la hlice son antiparalelas. La doble hlice se encuentra estabilizada por uniones dbiles del tipo puente de hidrgeno, entre una base purina y otra pirimidina, en hebras opuestas. En cada posicin del ADN, la adenina se aparea por dos puentes de hidrgeno a timina en la hebra opuesta, mientras que guanina se aparea por tres puentes de hidrgeno a una citocina. Por lo tanto, las dos hebras de la doble hlice son complementarias. Debido a esta complementaridad, la doble hebra de ADN contiene cantidades equimolares de purinas (A+G) y pirimidinas (T+C), con igual cantidad de A y T, como G y C. Sin embargo, la fraccin molar de G+C en el ADN puede variar entre las diferentes especies de bacterias. El ADN posee dos funciones esenciales en los microorganismos, la replicacin y la expresin. Replicacin: Durante la replicacin, cada hebra de la doble hlice sirve como templado para la sntesis de una hebra complementaria. Cada nueva molcula de doble hebra de ADN debe
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contener, por lo tanto, una hebra polinucleotdica vieja y una hebra recientemente sintetizada. Este tipo de replicacin del ADN se denomina semiconservativa. Por otro lado, la replicacin del ADN cromosomal en bacterias comienza en un sitio especfico llamado origen y se realiza bidireccionalmente hasta que el proceso se completa. De este modo, cuando una bacteria se divide por fisin binaria, luego de haber completado la replicacin de su ADN, cada clula hija hereda un genoma replicado. Expresin: La informacin gentica codificada en el ADN se expresa a travs de la sntesis de otro cido nucleico, el ARN y protenas. La sntesis de ARN, dependiente del ADN, se denomina transcripcin, mientras que la sntesis de las protenas a partir del ARN se llama traduccin. La direccin del flujo de informacin entre estas molculas esta definido por el Dogma de la Biologa Molecular (Figura 4-1).
ADN
ARN
retrovirus
protena
ARN virus
Figura 4-1: Dogma central de la biologa molecular. La expresin gnica en bacterias est regulada. De esta forma el microorganismo se adapta rpidamente a la variacin de concentracin de nutrientes presentes en el ambiente que los rodea. Para ello, las bacterias poseen genes relacionados, agrupados estructuralmente en operones. Genes relacionados pueden ser aquellos que codifican para enzimas que participan en una va metablica comn. Un opern consiste de un solo promotor (secuencia reguladora de la transcripcin), genes agrupados (cistrones) y de un terminador de la transcripcin. De esta forma, los genes son transcritos coordinadamente en un ARN mensajero policistrnico, que luego ser traducido a protenas. Las bacterias, regulan la expresin gnica a nivel de la transcripcin y la traduccin. A pesar de su importancia, ambos procesos no sern revisados en este captulo, dado que lo concerniente a regulacin de la expresin fue abordado en el captulo de Fisiologa Bacteriana. Se debe mencionar que las bacterias poseen tambin niveles de regulacin superior al opern. Estos constituyen el Sistema de Regulacin Global, el que est constituido por los regulones: un conjunto de operones asociados a una va, funcin o proceso comn, bajo el control de la misma protena reguladora; los modulones: un conjunto de operones relacionados a vas o funciones mltiples, que responden a una protena reguladora comn; y los estimulones: un conjunto de operones, regulones o modulones, que responden frente a una seal ambiental comn.
Gentica bacteriana 29
ORGANIZACIN GENTICA EN BACTERIAS La informacin heredable en bacterias est organizada en dos elementos genticos: el cromosoide o genoma bacteriano y elementos extracromosmicos, como los plsmidos y bacterifagos. Estos elementos, replicables como unidades genticas discretas, son llamados genricamente replicones. Cromosoide bacteriano: El tamao del genoma bacteriano vara entre 0.4x109 a 8.6x109 dalton. Los cromosoides ms pequeos se encuentran en las bacterias parsitos obligados, tales como micoplasmas, mientras que los de mayor tamao estn en bacterias capaces de una diferenciacin compleja, tal como Myxococcus. La cantidad de ADN en el genoma determina la cantidad mxima de informacin que puede codificar. La mayora de las bacterias presentan un genoma haploide, de una molcula simple de ADN, con topologa circular. Sin embargo, la bacteria Gram (-) Borrelia burgdorferi, posee un cromosoide lineal, mientras que Agrobacterium tumefaciens cuenta con un cromosoide lineal y otro circular. Por otro lado, continuando con las excepciones, existen bacterias cuyos genomas son diploides (Leptospira interrogans) e incluso triploides (Burkholderia cepacia). El cromosoide de Escherichia coli es de 3x109 Da, 4500 kilobases (kb), lo que supone una longitud de 1.3 mm, aproximadamente 1000 veces el dimetro de la clula. Esto se explica debido a que el ADN del cromosoide est superenrollado y altamente empaquetado en el nucleoide bacteriano. Se estima que el genoma de E. coli codifica para alrededor de 4000 genes, que definen las caractersticas fenotpicas de esta bacteria. El tiempo requerido para la replicacin completa de este cromosoide es de alrededor de 40 min.
Plsmidos: Los plsmidos son replicones que se mantienen en las bacterias como elementos genticos extracromosomales y discretos (Figura 4-2). En general son de menor tamao que el cromosoide bacteriano entre 5 a varias decenas de kb, aunque plsmidos tan grandes como 2 Mb pueden encontrarse en bacterias. Los plsmidos normalmente codifican para rasgos fenotpicos no esenciales para la viabilidad de la bacteria y se replican en forma independiente del cromosoide. Casi todos los plsmidos son molculas de doble hebra de ADN y circulares, aunque tambin se han reportado plsmidos lineales en Borrelia y Streptomyces. Dos plsmidos estrechamente relacionados o idnticos no pueden ser mantenidos en forma estable dentro de un mismo hospedero bacteriano, por lo tanto son incompatibles. mientras que plsmidos no relacionados pueden coexistir, dado que pertenecen a grupos de incompatibilidad diferentes. La incompatibilidad queda establecida por la competencia de los factores (protenas del hospedero) necesarios para la replicacin plasmidial.
PBR322
ampR 4.4 kb
tetR
ori
Figura 4-2: Representacin de un plsmido tpico. ori, origen de replicacin; ampR, gen de resistencia a ampicilina; tetR, gen de resistencia a tetraciclina. Se destacan sitios blancos de enzimas de restriccin.
De acuerdo a las caractersticas que pueden conferir a las bacterias que los portan, los plsmidos pueden ser clasificado como: Plsmidos R: Plsmidos col: Plsmidos metablicos: Aquellos que codifican para resistencia a antibiticos. Los que expresan factores que actan como bacteriocinas. Los que portan los genes necesarios para el metabolismos de molculas complejas. Plsmidos de virulencia: Plsmidos que codifican para factores de virulencia. Plsmidos conjugativos: Aquellos que tienen la informacin necesaria para promover su propia transferencia a otra bacteria receptora. El nmero promedio de molculas de un plsmido particular por bacteria se denomina nmero de copia. Plsmidos mayores a 40 kb son frecuentemente conjugativos y tienen un bajo nmero de copia (1 a 10 por bacteria). Estos codifican para todas las funciones requeridas para su replicacin y particin en las clulas hijas. En cambio, plsmidos menores que 7.5 kb, normalmente no son conjugativos y tienen una alto nmero de copias (entre 20 a 50 por bacteria)
Muchos plsmidos controlan importantes propiedades patognicas de las bacterias patognicas, como la resistencia a los antibiticos, la produccin de toxinas y la sntesis de estructuras celulares de superficie requeridas para la adherencia o colonizacin e invasin. Por ejemplo, toxinas representativas, codificados por plsmidos, incluyen las enterotoxinas termo lbil y termo estable de E. coli, la toxina tetnica de Clostridium tetani y la toxina exfoliativa de Staphylococcus aureus. Por otro lado, un plsmido virulento ha sido reportado en Yersinia, en donde el elemento extracromosmico codifica para las protenas YOps requeridas en la invasin de esta bacteria.
Bacterifagos: Los bacterifagos (virus bacterianos) son agentes infecciosos que se replican como un parsito obligado en bacterias. El fago extracelular es metablicamente inerte y consiste principalmente de protenas mas cido nucleico (ADN o ARN). Las protenas del fago protegen su material gentico (cpside). El genoma del fago puede variar de 2 a 200 kb por hebra de ADN y su genoma puede ser una molcula de simple hebra o doble hebra. Como ocurre en los plsmidos, los fagos codifican para las funciones necesarias para su replicacin en bacterias, pero adems, protenas de la cpside y protenas no estructurales requeridas para el ensamblaje del fago. Existen varios tipos morfolgicos de fagos, los hay polihdricos, filamentosos y complejos. Estos ltimos, tienen cabezas polidricas a las cuales se une una cola y a veces otros apndices. El paso inicial de la infeccin de un fago es la adsorcin de ste a receptores especficos en la superficie del hospedero bacteriano susceptible. La cpside permanece en la superficie celular, y el genoma ARN o ADN entra en la clula blanco (penetracin). El genoma del fago es replicado para producir nuevas copias, y las protenas fago-especficas son expresadas. En la mayora de los fagos, el ensamblaje de la progenie ocurre en el citoplasma y la liberacin de esta ocurre por lisis celular. Sin embargo, los fagos filamentosos son formados en la envoltura celular y liberados con la muerte de la bacteria. El nmero promedio de partculas vricas producidas dentro de cada hospedero es caracterstico de cada fago y frecuentemente vara entre 50 y varios cientos. Los fagos son clasificados en dos grandes grupos: Fagos virulentos y fagos temperados. El ciclo de los fagos virulento en bacterias susceptibles destruye la clula del hospedero. En cambio, los fagos temperados pueden seguir un ciclo ltico o lisognico. El ciclo ltico de los bacterifagos temperados y virulentos es similar, terminando con la produccin de la progenie vrica y la muerte del hospedero bacteriano. El ciclo lisognico es un tipo especfico de infeccin viral latente, en la cual el genoma del fago se replica como un profago dentro de la clula bacteriana. En la mayora de las bacterias lisognicas los genes requeridos para el ciclo ltico no son expresados. El estado fsico del profago no es idntico en todos los fagos. Por ejemplo, el profago del bacterifago 1 en E. coli se encuentra integrado al cromosoide bacteriano, en un sitio especfico y se replica como parte de l, mientras que el profago P1 en E. coli se replica como un plsmido extracromosomal. En bacterias lisognicas, el profago puede activarse entrando al ciclo ltico. El estado ltico puede ser inducido en
forma sincrnica cuando la bacteria lisognica es tratada con agentes que daan el ADN (Luz ultravioleta o mitomicina C). Algunos fagos temperados contienen genes para caracterstica bacterianas que no estn relacionados a ciclo ltico o estado lisognico. La expresin de tales genes se denomina conversin del fago o conversin lisognica. Ejemplos de conversin lisognica importantes en la virulencia bacteriana incluyen la produccin de la toxina de la difteria en Corynebacterium diphtheriae, la toxina eritrognica en Streptococcus pyogenes, toxina botulnica en Clostridium botulinum y las toxinas tipo-Shiga en E. coli. Los genes que codifican para estas toxinas estn presentes en el genoma del fago temperado. Por otro lado, la especificidad de los antgenos O en Salmonella puede estar tambin controlado por la conversin lisognica.
OTROS ELEMENTOS GENTICOS EN BACTERIAS Adems de los plsmidos y bacterifagos, existen otros elementos genticos presentes en bacterias. A diferencia de los primeros estos elementos no son capaces de replicarse en forma autnoma. Su mantencin en la bacteria depende de otro replicn, como el cromosoide bacteriano, plsmido o bacterifago. Estos elementos son el transposn y los integrones. Transposn: Los transposones son segmentos de ADN, los cuales pueden moverse desde un sitio en una molcula de ADN a otro sitio blanco en la misma o una diferente la molcula de ADN. El proceso se denomina transposicin y ocurre por un mecanismo independiente de la recombinacin generalizada. Los transposones son elementos genticos importantes ya que pueden causar mutaciones, mediar rearreglos cromosmicos, portar regiones de ADN de homologa gentica, y adquirir nuevos genes, los que pueden ser diseminados en la poblacin bacteriana. La insercin de un transposn normalmente interrumpe la secuencia lineal de un gen y los inactiva. La mayora de los transposones comparten rasgos en comn. Todo transposn codifica las funciones necesarias para su transposicin, incluyendo una enzima transposasa que interacta con secuencias especficas en los extremos del transposn. Durante el evento de transposicin, una corta secuencia de ADN es duplicada, y el transposn se inserta entre las secuencias repetidas directas. El tamao de esta corta secuencia es variable y es caracterstica de cada transposn. Algunos transposones pueden insertarse en casi cualquier secuencia blanco, mientras que otros son altamente especficos. Se reconocen dos tipos de transposicin. La excisin del transposn desde un sitio, para luego insertarse en otro sitio blanco se denomina transposicin no-replicativa. Si el transposn en un sitio dador es replicado y una copia se inserta en el sitio blanco, el proceso se llama transposicin replicativa.
Los transposones en bacterias pueden ser separados en tres mayores clases (Figura 4-3). 1) Secuencias de Insercin (IS): Estos elementos son simples en estructura y codifican slo para las funciones necesarias para la transposicin. Su tamao vara entre 780 a 1500 pb, tienen repetidos invertidos cortos en sus extremos (15-25 pb). El ADN entre los repetidos invertidos terminales contiene un gen de la transposasa, excepcionalmente dos. Los transposones compuestos varan en longitud de 2000 pb a 40000 bp y tienen secuencias de insercin en sus extremos, normalmente como repetidos invertidos. En bacterias de inters mdico, los transposones compuestos pueden portar genes que determinan la adhesin, produccin de toxinas y otros factores de virulencia, as como genes de resistencia a uno o ms antibiticos. Por ejemplo, los transposones Tn5 y Tn10, determinan la resistencia a kanamicina y tetraciclina, respectivamente. 2) Transposones de la familia TnA: Estos transposones poseen repetidos terminales invertidos de mayor tamao que los transposones compuestos (35 a 40 pb) y adems carecen de secuencias de insercin terminales. Todos los miembros de este tipo de transposn codifica para la transposasa y otra enzima la resolvasa. Dos transposones de esta clase son Tn3 (resistencia a ampicilina) y Tn1000, encontrados en el plsmido conjugativo F. 3) Bacteriofago Mu y fagos temperados relacionados: El genoma completo de este elemento funciona como un transposn. La replicacin del ADN del fago, durante el crecimiento vegetativo, ocurre por transposicin replicativa. La integracin del profago puede ocurrir en diferentes sitios del cromosoide bacteriano y frecuentemente causa mutaciones. Por esta razn Mu y los fagos relacionados son a veces llamado fagos mutadores. Existe una cuarta clase de transposones, recientemente descubierta en bacterias Gram (+). Son denominados transposones conjugativos. El transposn Tn917 pertenece a esta clase. Estos transposones son totalmente diferentes de los descritos anteriormente. Estos no generan duplicacin de las secuencias blancos en las cuales se inserta. Adems, los transposones conjugativos, de forma similar a los plsmidos conjugativos, tienen la informacin necesaria para ser transferido de una bacteria a otra mediante el proceso de conjugacin. Sin embargo, a diferencia de la conjugacin realizada por los plsmidos conjugativos, la conjugacin por transposones conjugativos no necesita que las bacterias a conjugar estn relacionadas estrechamente. Estos transposones son los principales responsables de la diseminacin de resistencia en bacterias Gram (+).
Secuencia de Insercin
Transposasa
1
Transposn compuesto (Tn5) IS50L Transposasa Resistencia a kanamicina Km IS50R Transposasa
Familia Tn A (Tn3)
Ap Transposasa Resolvasa Resistencia a ampicilina
Fago
Transposasa
Genes Fago (cabeza/cola)
Figura 4-3:
Clases de transposones representativos, integrados en el genoma bacteriano. El rectngulo con barras oblicuas representa los repetidos terminales invertidos. Las puntas de flecha en blanco corresponden al sitio de insercin del transposn, repetido en la misma orientacin.
Integrones: Estos elementos genticos son importantes en la evolucin de los transposones. La primera indicacin de su importancia provienen de la comparacin de los miembros de la familia Tn21 (Figura 4-4). Los integrones tienen en comn repetidos invertidos en sus extremos y una gen que codifica para la enzima integrasa. Esta enzima media la insercin de genes de resistencia a antibiticos (cassette gnicos) en una secuencia especfica GTT. Todos los integrones poseen un promotor fuerte, denominado sitio P, que controla la expresin de los genes de resistencia integrados. En la Figura 4-4, se muestran tres integrones, los cuales son similares, excepto que ellos tienen diferentes genes de resistencia a antibiticos, insertados exactamente en el mismo sitio P. El transposn In0 no contiene ningn gen de resistencia a antibitico en el sitio P, mientras que In3 tiene un gen para resistencia a trimethoprim en este sitio. In2, el cual es realmente un transposn insertado dentro del Tn21, tiene un gen de resistencia a streptomicina y espectinomicina en el sitio P.
GTT
GTT
59 pb
GTT
59 pb
Figura 4-4:
Integrones de la familia Tn21. IR, representa una secuencia repetida invertida de 25 pb; int, gen de la integrasa; sul1, resistencia a sulfonamida; dhfr, resistencia a trimetoprim; aadA, resistencia a estreptomicina y espectinomicina; GTT, Sitio de insercin del casset gnico de resistencia; 59 pb, elemento de 59 pb involucrado en los eventos de recombinacin mediada por la integrasa; P(P2), promotor fuerte.
VARIACIN GENTICA EN BACTERIAS A pesar que las bacterias se multiplican clonalmente, por fisin binaria, en las poblaciones bacterianas la existencia de variabilidad gentica es un hecho irrefutable. Existen bsicamente dos mecanismos por los cuales las bacterias adquieren variabilidad: la mutacin y la transferencia gentica horizontal. Mutaciones: Las mutaciones son cambios heredables en el genoma. stas pueden ocurrir en forma espontnea durante la replicacin, o ser inducidas por agentes mutagnicos qumicos (etilmetanosulfanato) o fsicos (luz ultravioleta). Las mutaciones pueden causar cambios en las caractersticas fenotpicas de una bacteria y constituyen la fuente primordial de variabilidad gentica en todos los seres vivos. Para que una mutacin se establezca en
trminos poblacionales, debe conferir una mejor adaptacin de la bacteria a su entorno, de tal forma que ocurra seleccin positiva del nuevo clon. Las mutaciones son clasificadas sobre la base de los cambios estructurales que pueden ocurrir en el ADN. Algunas mutaciones son localizadas dentro de cortos segmentos de ADN (substituciones nucleotdicas, microdeleciones y microinserciones). Otras, en cambio, involucran grandes regiones del ADN e incluyen las deleciones, inserciones o rearreglos cromosmicos. Transferencia horizontal de informacin gentica: La transferencia horizontal de informacin gentica provee a las bacterias de un mecanismo de sexualidad. La interaccin gentica entre los microorganismos permite que sus genomas evolucionen mucho ms rpidamente que por el proceso de mutacin y seleccin nicamente. El intercambio de informacin gentica entre bacterias ha tenido gran impacto en biomedicina, a travs de la emergencia y diseminacin de plsmidos de resistencia a antibiticos, variacin de fase flagelar en Salmonella y variacin antignica de antgenos de superficie en Neisseria y Borrelia. La transferencia horizontal en bacterias involucra el intercambio de informacin gentica desde una clula dadora a otra clula recipiente. La transformacin, transduccin y conjugacin son procesos sexuales que utilizan diferentes mecanismos para introducir ADN donador en una bacteria recipiente. Debido a que el ADN donador no puede persistir en la bacteria recipiente, a menos que sea parte de un replicn (plsmido, bacterifago), la recombinacin entre los genomas dador y recipiente es requerida frecuentemente para producir progenie hbrida estable. Transformacin: En la transformacin, las molculas de ADN provenientes desde la bacteria donadora son captadas directamente desde el ambiente extracelular por la bacteria recipiente. La recombinacin ocurre entre las molculas simples del ADN transformante y el cromosoide bacteriano. El ADN transformante debe ser al menos de 500 pb y corresponde a fragmentos pequeos del cromosoma bacteriano. La transformacin fue descubierta primero en Streptococcus pneumoniae, pero puede darse en otros gneros de bacterias como Haemophilus, Neisseria, Bacillus y Staphylococcus. La habilidad de la bacteria para captar ADN extracelular y llegar a ser transformada se denomina competencia y depende del estado fisiolgico de la bacteria. En algunas bacterias la captacin de ADN depende de la presencia de secuencias especficas en el ADN transformante (Haemophilus y Neisseria), mientras que en otros gneros no se requiere una secuencia especfica (Streptococcus pneumoniae). La bacteria competente puede adems captar ADN intacto, como el presente en bacterifago (transfeccin) o plsmidos, los cuales pueden replicarse como elementos extracromosmicos en la bacteria recipiente.
Transduccin: En la transduccin, los bacterifagos funcionan como vectores para introducir ADN desde una bacteria dadora en una bacteria recipiente por infeccin. Para algunos fagos, llamados fagos de transduccin generalizada, una pequea fraccin de los fagos producidos durante el ciclo ltico son aberrantes y contienen fragmentos aleatorios del cromosoide bacteriano, en lugar del ADN del fago. Cada fago transductante individual puede transportar sets diferentes de genes estrechamente ligados, que representan un pequeo segmento del genoma bacteriano. La transduccin mediada por una poblacin de tales fagos es llamada transduccin generalizada, debido a que cualquier regin del genoma bacteriano tiene aproximadamente la misma probabilidad de ser transferido desde una bacteria dadora a una recipiente. La transduccin especializada difiere de la transduccin generalizada en varios puntos. Es mediada slo por fagos temperados especficos, y slo unos pocos genes dadores especficos pueden ser transferidos a la bacteria recipiente. Los fagos transductantes especializados son formados slo cuando la bacteria lisognica dadora entra el ciclo ltico, liberando la progenie de fagos. Conjugacin: En la conjugacin, el contacto celular entre la bacteria dadora y recipiente conduce al establecimiento de un puente citoplasmtico entre ambas y transfiere parte o todo el genoma de la bacteria dadora a la recipiente. La habilidad de la bacteria dadora est determinada por los plsmidos conjugativos, llamados tambin plsmidos de fertilidad o plsmidos sexuales. El plsmido F (tambin factor F) de E. coli, es el prototipo para los plsmido de fertilidad en bacterias Gram (-). Las cepas de E. coli con un plsmido F extracromosomal es llamado F+ y funciona como dadores de ADN. En cambio, las cepas que carecen del plsmido F son denominados F- y se comportan como recipientes. Las funciones conjugativas de los plsmidos D son especificados por un cluster de al menos 25 genes de transferencia (tra) los cuales determinan la expresin del pili sexual, sntesis y transferencia del ADN durante el apareamiento, interferencia con la habilidad de las bacterias F+ para servir como recipiente, y otras funciones. Cada bacteria F+ tiene de 1 a 3 pili sexuales que se unen a una protena de membrana externa especfica en la bacteria recipiente. Luego se forma un puente citoplasmtico intercelular y una hebra del ADN del plsmido F es transferido desde la bacteria dadora a la bacteria recipiente, comenzando en un sitio nico y progresando en la direccin 5 a 3. La hebra transferida a la bacteria recipiente es convertida a una doble hebra circular, constituyendo un nuevo plsmido F. El plsmido F en E. coli puede existir como un elemento extracromosmico o ser integrado en el cromosoide bacteriano. E. coli, posee mltiples copias de diferentes elementos genticos llamados secuencias de insercin (IS), en varios sitios de su cromosoide. Se ha observado que el plsmido F se integra preferentemente en aquellas regiones que contienen secuencias de insercin. Una cepa de E. coli con un plsmido F integrado mantiene su habilidad para funcionar como una dador de ADN. Debido a que las cepas con factores F integrado pueden transferir genes cromosomales a bacteria recipientes con una alta frecuencia, son llamadas cepas Hfr. La transferencia mediada por el factor F integrado,
tambin involucra una sola hebra, pero en este caso el replicn es hbrido, pues se transfiere parte del ADN del factor F y parte del ADN del cromosoide bacteriano. Los plsmidos F integrados en cepas Hfr pueden algunas veces ser excendidos desde el cromosoide bacteriano. Si el proceso de excisin es preciso, se generan clulas F+ nuevamente. Sin embargo, en raras ocasiones la excisin no es perfecta y fragmentos del ADN bacteriano pueden ser incorporadas al plsmido F, formndose un replicn hbrido, llamado plsmido F. La conjugacin tambin ocurre en bacterias Gram (+). La bacteria Gram (+), dadora de ADN, produce adhesinas que causan su agregacin con clulas recipientes, pero el pili sexual no est involucrado. En algunas especies de Streptococcus, la bacteria recipiente produce ferohormonas sexuales, extracelulares, que provocan que el fenotipo donador sea expresado en aquellas bacterias que contienen un plsmido conjugativo apropiado.
BIBLIOGRAFA Griffiths, A., Miller, J., Suzuki, D., Lewontin, R. and Gelbart, W. 1996. An Introduction to Genetic Analysis. Sixth Edition. W. H. Freeman and Company. New York. U.S.A. Murray, P, Kobayashi, G. Pfaller, M. and Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica. Segunda edicin. Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid, Espaa. Snyder, L. and Champness, W. 1997. Molecular Genetics of bacteria. American Society for Microbiology Press. Washington, U.S.A.
CAPTULO 5 MICROBIOTA NORMAL

Gonzalo Osorio A.
Muchos microorganismos viven gran parte de sus vidas en relacin estrecha con otras especies de seres vivos. Este tipo de relacin se denomina simbiosis (derivado del griego sym: junto y de bios: vida) y los seres vivos que la realizan, simbiontes. Existen tres tipos principales de relaciones simbiticas: comensalismo, mutualismo y parasitismo. Cada tipo de relacin presenta las siguientes dos formas: ectosimbitica y endosimbitica. En la ectosimbiosis un organismo se encuentra por fuera del otro, al contrario de la endosimbiosis, en la cual un organismo vive dentro de otro. En contraste, el trmino, saprfito, indica un modo de nutricin por difusin, a partir de materia orgnica libre, derivada generalmente de organismos muertos. Este trmino debera aplicarse slo a microorganismos de vida libre heterotrficos, tales como la mayora de los hongos. Comensalismo: El comensalismo (derivado del latn com, junto y mensa, mesa) es una relacin simbitica en la cual un organismo, el denominado comensal, se beneficia de la relacin, mientras el hospedero no es afectado ni positiva ni negativamente. Mutualismo: Designa la relacin en la cual ambos participantes reciben un beneficio. Si ambos organismos conservan la facultad de poder vivir en forma independiente, la relacin se denomina protocooperacin (un subtipo de mutualismo). En el caso de que la relacin sea esencial para ambos participantes, la denominamos mutualismo propiamente tal (algunos autores utilizan para este subtipo de relacin el trmino simbiosis, sin embargo si recordamos la etimologa de esta palabra, su significado correcto corresponde ms bien a una relacin biolgica estrecha, sin consideracin del tipo de relacin al que ella pertenezca). En estos casos el mutualista y el hospedero son metablicamente interdependientes. Existen varios ejemplos de este tipo de relacin: un protozoo flagelado que vive en el intestino de termitas y produce celulasas, que degradan la madera; lquenes (relacin entre hongos ascomicotas y algas verdes o cianobacterias); microorganismos del rumen de animales herbvoros. Parasitismo: Describe la situacin en la cual uno de los participantes recibe un dao en la interaccin. Los patgenos clsicos del ser humano se comportan de esta forma. La microbiota normal humana, comprende todos los microorganismos simbiticos que se encuentran normalmente asociados a sistemas anatmicos como la piel, tubo digestivo, sistema respiratorio superior, sistema urogenital y conjuntiva. La mayora de los microorganismos que pertenecen a la microbiota normal estn en una relacin comensal con el
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42 Interaccin hospedero-agente
hospedero. Sin embargo, algunos pueden estar en una relacin mutualista (los productores de sustancias beneficiosas para el hospedero, por ejemplo) e incluso como parsitos (individuos de la poblacin normal poseen habitualmente en su microbiota normal a patgenos, siendo es este caso el individuo llamado portador y el fenmeno, portacin. Varios patgenos se comportan de este modo: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Adems, algunos microorganismos de la microbiota normal, tienen la capacidad potencial de transformarse en patgenos para el hombre, particularmente cuando el hospedero sufre algn grado de disminucin de su defensa inmune. Estos microorganismos son llamados patgenos oportunistas y debido a su origen, son responsables de infecciones endgenas. El feto humano in tero se encuentra libre de bacterias y otros microorganismos. A las pocas horas de nacido comienza a colonizarse por microorganismos en forma progresiva, estimndose que un adulto normal posee en promedio un nmero de aproximadamente 1014 bacterias simbiontes (el organismo humano esta constituido por cerca de 1013 clulas). Existe una inmensa diversidad en las especies bacterianas que conforman la microbiota normal, estimndose que existiran entre 300-400 especies diferentes slo en la microbiota del tubo digestivo. El estudio de animales libres de grmenes (gnotobiticos) ha permitido entender el rol fundamental que desempea la microbiota normal en relacin al hospedero. Los animales gnotobiticos tuvieron un promedio de vida cercano al doble del valor para los animales normales (en condiciones experimentales). Adems, se ha descubierto que los animales libre de grmenes presentan caractersticas anatmicas, fisiolgicas e inmunolgicas, diferentes a las de los animales normales (fundamentalmente a nivel de la mucosa intestinal). Los principales beneficios que la microbiota normal entrega al ser humano son: 1. Fenmeno de interferencia bacteriana: las bacterias de la microbiota normal ocupan un espacio fsico (mediante su unin a receptores celulares), lo que disminuye los receptores especficos disponibles para la interaccin entre los patgenos y el hospedero. Adems, las bacterias de la biota normal producen, debido a su metabolismo fermentativo, ciertos compuestos cidos que inhiben el crecimiento de patgenos y por esta va tambin la infeccin del hospedero. 2. Activacin basal y desarrollo del sistema inmune: los estudios ms importantes se refieren al sistema digestivo. La microbiota normal intestinal mantiene en un estado basal de activacin al sistema inmune del hospedero. En seres humanos, se encuentran normalmente anticuerpos sricos e inmunoglobulinas tipo A en la mucosa intestinal que reaccionan contra componentes de la microbiota normal; por otra parte, los niveles y tipos linfocitarios en la mucosa intestinal aumentan en forma importante debido a la colonizacin de la microbiota. La microbiota normal podra participar adems en la estructuracin espacial del sistema inmune intestinal (diferentes tipos de subpoblaciones linfocitarias en diferentes sitios anatmicos) e indirectamente en la microanatoma del tubo digestivo. Todos estos factores ayudarn finalmente al hospedero a mantener una adecuada defensa contra microorganismos potencialmente patgenos. 3. Produccin de nutrientes: vitaminas del complejo B y vitamina K. 4. Participacin en ciclos metablicos: reciclaje de la urea y sales biliares.
Microbiota normal 43
ZONAS ANATMICAS COLONIZADAS POR LA MICROBIOTA NORMAL La colonizacin de diferentes zonas anatmicas depende de mltiples factores, tales como condiciones fsico-qumicas locales de: pH, osmolaridad, temperatura, humedad, niveles de oxgeno, etc. Tambin es importante considerar factores ms complejos como: peristaltismo, secrecin de lisozima y secrecin de inmunoglobulinas (Ig A), entre otros. A continuacin, se mencionarn las principales zonas anatmicas y su microbiota normal caracterstica. Piel: Posee varias subregiones con sus propias caractersticas distintivas, siendo tres las principales: a) axila, perin, zona interdigital del pie, b) manos, cara y tronco, c) brazos y piernas. Los sitios con oclusin parcial (a), poseen una mayor cantidad y variedad de microorganismos que los otros dos grupos. Esto puede deberse a condiciones diferentes de humedad, temperatura y presencia de lpidos cutneos libres. Esta subregin, se encuentra colonizada ms frecuentemente por bacilos Gram negativos, que otras reas ms secas de la piel. Las principales bacterias involucradas son S. aureus, S. epidermidis, Micrococcus spp, difteroides, Streptococcus spp y varios bacilos Gram negativos. Cavidad oral y tracto respiratorio superior: La microbiota oral, est involucrada en la formacin de caries y en la patologa periodontal (Streptococcus mutans). Varios grupos de estreptococos - y - hemolticos son frecuentes habitantes de esta zona, adems de algunas espiroquetas y anaerobios. Los anaerobios son importantes, pues se encuentran relacionados con infecciones pigenas del tracto respiratorio, sistema nervioso y cara. La faringe y trquea contienen primariamente los grupos bacterianos que se encuentran en la cavidad oral. Tambin estn presentes algunos grupos diferentes, como: estafilococos, neisserias y difteroides. Algunos microorganismos potencialmente patgenos tambin son frecuentes: Haemophilus spp, Mycoplasma spp y neumococo, entre otros. Normalmente, el tracto respiratorio inferior (pequeos bronquios y alvolos) es un sitio estril. Si las bacterias alcanzan dichas zonas son eliminadas rpidamente por los macrfagos tisulares, tales como los alveolares. Tracto digestivo: La microbiota normal se encuentra preferentemente colonizando el intestino grueso. La gran mayora de las bacterias en este hbitat son anaerobias facultativas (enterobacterias, 1-4 %) y anaerobios estrictos (96-99 %), tales como, bacteroides, fusobacterias, bifidobacterias, clostridios y Peptostreptococcus sp, entre otras. La cantidad y variedad de bacterias en el colon es tan abundante, que se ha calculado que aproximadamente un tercio del peso de las heces corresponde a contenido bacteriano.
Sistema urogenital: La microbiota normal de la vagina de una mujer adulta contiene fundamentalmente los siguientes grupos: Lactobacillus acidophilus (importante en mantencin de pH cido local), corynebacterias, peptostreptococos, estafilococos, estreptococos y anaerobios (Prevotella, Mobiluncus, Bacteroides). En el 10-20 % de los casos es posible aislar levaduras (Candida albicans). Este hecho es de importancia clnica, pues en ciertas circunstancias (uso de antibiticos por tiempo prolongado, lo que altera la microbiota bacteriana) las levaduras pueden sobreproliferar y causar infeccin. La microbiota uretral anterior del hombre es escasa, predominando Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans y difteroides. Mucosa Conjuntival: La microbiota en este sitio es escasa. Aproximadamente un 20-50 % de las muestras resultan negativas (la enzima lisozima secretada en las lgrimas es importante en esto). Las bacterias presentes, cuando se encuentran, resultan ser fundamentalmente corynebacterias, neisserias y moraxellas. Estafilococos y estreptococos tambin pueden estar presentes, y estudios recientes indican que Haemophilus parainfluenzae est presente en cerca del 25 % de las muestras conjuntivales.
BIBLIOGRAFA Brock T, Madigan M. 1990. Microbiology. Editorial Prentice Hall Hispanoamericana S.A. Mxico. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. 1996. Microbiology. 3 edition, WCB Publishers. Falk PG, Hooper LV, Midtvedt T, and Gordon JI. 1998. Creating and maintaining the gastrointestinal ecosystem: what we know and need to know from gnotobiology. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 62: 1157-1170. Stephens, C. 2000. Microbiology: Intimate strangers. Current biology 10: R272-R275.
CAPTULO 6 PATOGENICIDAD BACTERIANA

Roberto Vidal A.
INTRODUCCIN Una bacteria patgena es un microorganismo capaz de producir dao. Podemos definir como patogenicidad la habilidad o potencialidad de esta bacteria para producir dao a un hospedero determinado. Por otro parte la expresin cuantitativa de esta patogenicidad se denomina virulencia, la cual se cuantifica a menudo experimentalmente mediante la dosis letal 50 (DL50) o la dosis infectiva 50 (DI50). Estos valores indican la dosis o el nmero de agentes patgenos que matar o infectar, respectivamente, al 50% de un grupo animal experimental. Son determinantes o factores de virulencia de un patgeno aquellas caractersticas ya sea genticas, bioqumicas y/o estructurales que le permiten al patgeno producir dao al hospedero. Las interacciones bacteria-hospedero son completamente dinmicas, ya que cada uno de ellos modifica sus actividades en funcin del otro. Por lo tanto, el resultado de esta interaccin depender de las caractersticas del agente y de la capacidad del hospedero de defenderse frente a l. En esta interaccin bacteria-hospedero el agente puede ser un patgeno primario que puede causar enfermedad en individuos inmunocompetentes que no muestran ningn factor predisponente a la infeccin, o ser un patgeno oportunista que necesita de hospederos cuyos factores defensivos estn alterados, sea por otras enfermedades, o por terapia inmunosupresora prolongada. Estos patgenos oportunistas muchas veces pertenecen a nuestra microbiota y son capaces de producir enfermedad, si el hospedero se lo permite, al abandonar su hbitat natural e instalarse en un sitio diferente. Cuando una bacteria patgena u oportunista crece y se multiplica dentro de su hospedero, ste puede o no manifestar signos y sntomas. Hablaremos entonces de enfermedad infecciosa asintomtica o sintomtica. Por otra parte, es importante definir otros trminos que utilizaremos con frecuencia en este captulo: Colonizacin corresponde a la presencia de microorganismos en nuestras superficies corporales, usualmente por semanas, meses o an aos sin injuria o invasin de tejidos. Infeccin es la injuria o invasin y dao de los tejidos por los microorganismos. La invasin tisular es frecuente durante el ataque de las bacterias, pero existen enfermedades como el clera por ejemplo, en que el dao es ocasionado por una toxina bacteriana, sin existir invasin tisular significativa.
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El resultado de las relaciones bacteria-hospedero depende de tres factores principales: 1) El nmero de organismos presentes en el hospedero 2) La virulencia del organismo 3) Las defensas del hospedero frente al organismo
Replicacin
Reservorio o fuente
ruta
Liberacin de unidades infecciosas Enfermedad aguda, recuperacin Enfermedad crnica Muerte
Fase extra-humana Fase humana
Ruptura de la primera lnea de defensa y entrada (piel, membranas mucosas)
Diseminacin dentro del cuerpo resistida por la segunda lnea de defensa, complemento y fagocitosis
Respuesta del sistema inmune y respuesta general, involucrando posible dao de tejidos
Replicacin de los organismos invasores resistidos por la segunda lnea de defensa
Figura 6-1: Los nueve pasos en el desarrollo de una infeccin. (Tomado de Spicer J., 2000).
Patogenicidad bacteriana 47
FACTORES DE VIRULENCIA Los factores de virulencia corresponden a los productos bacterianos o estrategias que utilizan las bacterias para daar al hospedero. Estas estructuras se pueden clasificar en aquellos que daan al husped: exotoxinas, enzimas hidrolticas, endotoxinas y productos bacterianos que desencadenan una respuesta autoinmune y por otra parte las bacterias poseen factores de virulencia que promueven la colonizacin y sobrevida de ellas en nuestro organismo (Tabla 6-1). Tabla 6-1: Factores de virulencia que promueven la colonizacin y sobrevida de la bacteria infectante. FACTOR DE VIRULENCIA Pili Adhesinas no fimbriales Molculas que inducen el reordenamiento del citoesqueleto de la clula hospedera Motilidad y quimiotaxis sIgA proteasas Cpsulas FUNCIN Adherencia superficies mucosas Permiten unin firme a clulas del hospedero Fagocitosis forzada de la bacteria por clulas que normalmente no son fagocticas; movimiento de la bacteria dentro del hospedero Permite llegada a las superficies mucosas Previenen el atrapamiento de la bacteria en el mucus Previenen la ingesta de fagocitos; reducen la activacin del complemento
1.-
ADHERENCIA
Es la capacidad del microorganismo para fijarse y colonizar el o los tejidos del hospedero. La colonizacin corresponde a la primera etapa de una infeccin. En esta etapa la bacteria se establece en un sitio de entrada, que puede incluir el tracto digestivo, respiratorio, urogenital, piel o conjuntiva. Para que una bacteria logre adherirse o fijarse a la superficie de clulas eucariotas, debe emplear propiedades quimiotcticas y estructuras de adherencia llamadas adhesinas, que participan en la fijacin a receptores especficos. Se requiere de la interaccin receptorligando. Los receptores del hospedero son normalmente carbohidratos o residuos peptdicos a
los cuales se fija la bacteria mediante sus adhesinas. Las adhesinas bacterianas corresponden normalmente a componentes de la superficie celular (cpsulas, pared celular, fimbrias, etc.), Ambos, adhesina y receptor interaccionan de una forma especfica, similar a lo que ocurre en una reaccin enzima sustrato especfico o antgeno/ anticuerpo. Algunos ejemplos de adhesinas bacterianas son: Las adhesinas de E. coli son las comnmente llamadas pili o fimbria. Una sola cepa de E. coli puede expresar varios tipos distintos de fimbrias. Las cepas de Streptococcus pyogenes , utilizan los cidos lipoteicoicos (ALT) de su pared como adhesinas. El cido lipoteicoico esta anclado a protenas sobre la superficie bacteriana, incluyendo la protena M, de modo que ALT y protena M son necesarios para la fijacin a la superficie mucosa..
2.-
INVASIVIDAD
Una bacteria es capaz de invadir al hospedero si ha completado con xito la adherencia y multiplicacin inicial, ha superado o traspasado los mecanismos de defensa del hospedero, y tiene la capacidad de producir substancias extracelulares que faciliten la invasin. Estas enzimas (protenas) que actan localmente para daar las clulas del hospedero y/o tienen el efecto inmediato de facilitar el crecimiento y diseminacin del patgeno, pueden actuar en sitios vecinos al rea de crecimiento bacteriano y no necesariamente destruyen las clulas (Tabla 6-2). En este sentido, algunas bacterias tienen evolucionados mecanismos para ingresar a las clulas del hospedero que no son naturalmente fagocticas. Ellas lo hacen adhirindose a la superficie de clula hospedera y luego producen cambios en el citoesqueleto (polimerizacin y depolimerizacin de filamentos de actina) celular que resulta en su fagocitosis. En estas clulas el patgeno induce la formacin de pseudo-pseudopodos que median la fagocitosis. Las protenas de la superficie bacteriana que inducen la ingestin fagoctica de la bacteria por la clula hospedera son llamadas invasinas o factores de invasin, sin embargo, an no est claro como estas protenas inducen los rearreglos de actina.
Tabla 6-2: Enzimas que daan las clulas del hospedero facilitando la diseminacin del patgeno. ENZIMA Hialuronidasas AGENTE PRODUCTOR Streptococcus Staphylococccus Clostridium Clostridium hystoliticum Clostridium perfringens Vibrio cholerae Shigella dysenteria Streptococcus Staphylococcus FUNCIN Atacan el cemento intersticial del tejido conectivo depolimerizando el cido hialurnico. Rompen el colgeno del tejido muscular, lo cual facilita la gangrena gaseosa. Degradan el cido neuramnico, un cemento intercelular del tejido epitelial de la mucosa intestinal. Convierten el plasmingeno inactivo a plasmina, la cual digiere la fibrina, previniendo la coagulacin de la sangre. La ausencia de fibrina en el sitio de la lesin, permite que el patgeno difunda rpidamente desde el sitio de la infeccin.
Colagenasas
Neuraminidasas
Estreptoquinasa y Estafiloquinasa
ENZIMAS QUE PRODUCEN HEMLISIS O LEUCLISIS: Fosfolipasas Clostridium perfringens Hidrolizan fosfolpidos en las membranas celulares (membranas celulares polares). Destruyen la lecitina (fosfatidil) en las membranas celulares. Protenas formadoras de canales que destruyen glbulos rojos y otras clulas por lisis.
Lecitinasas Hemolisinas
Clostridium perfringens Staphylococcus Streptococcus (estreptolisina) Clostridium
3.-
TOXIGENICIDAD
La habilidad para producir toxinas, se denomina toxignesis. Las toxinas son protenas solubles secretadas por la bacteria durante su crecimiento exponencial, de alta actividad biolgica (causando un efecto citotxico) en sitios alejados del punto original de invasin y crecimiento del patgeno. La capacidad de un microorganismo para producir stas y la potencia de ellas son factores muy importantes en la produccin de una enfermedad. Las toxinas bacterianas pueden ser clasificadas en dos grupos: exotoxinas, toxinas excretadas hacia el medio externo y endotoxinas, estructura bacteriana, correspondiente al lipopolisacrido presente en bacterias Gram (-), (Tabla 6-3). Exotoxinas: La produccin de toxinas es generalmente especfica para una especie bacteriana particular (por ejemplo, nicamente Clostridium tetani produce la toxina del ttano; slo Corynebacterium diphtheriae produce la toxina diftrica). Las toxinas bacterianas son el veneno ms potente y pueden mostrar actividad an a elevadas diluciones. Un modelo estructural al cual se ajustan varias exotoxinas es el modelo se subunidad A-B, stas toxinas estn formadas por una subunidad de fijacin (B) y una fraccin enzimtica (A) que es responsable de los efectos txicos que provoca cuando ha penetrado en la clula. A este grupo pertenecen importantes exotoxinas como la toxina del clera, la toxina diftrica, la toxina tetnica, la toxina de Shiga. Otros criterios para clasificar las exotoxinas se basan en la clula o tejidos sobre los cuales actan (enterotoxinas, neurotoxinas, leucotoxinas, citotoxinas), en su mecanismo de accin (toxinas que ribosilan el ADP, toxinas que actan sobre la adenilato ciclasa, etc.) o sus efectos biolgicos (toxina dermonecrtica, toxina hemoltica, etc.). Endotoxina: Las endotoxinas bacterianas son lipopolisacridos complejos presentes en la membrana de bacterias Gram negativas y que son liberados cuando la bacteria es lisada. Estn formados por tres fracciones: el Lpido A, un polisacrido central o core y antgenos O. De estos tres componentes, el que presenta actividad txica es el Lpido A. Por lo tanto, esta molcula es la responsable de los efectos biolgicos caractersticos de la endotoxina. Cuando se inyecta endotoxina a animales o humanos, se produce una serie de eventos entre ellos fiebre, leucopenia, hipoglicemia, hipotensin, activacin del factor C3 del complemento, coagulacin intravascular diseminada, liberacin de TNF y, finalmente, puede llegar a producir la muerte pues se produce una disfuncin orgnica total.
Tabla 6-3: Principales diferencias entre Exotoxinas y Endotoxinas.
EXOTOXINAS Secretadas por bacterias Gram (+) y Gram (-) Polipptidos (PM = 50-10000 kDa) Protenas difusibles Relativamente inestables a 60oC Generalmente antignica Estimula la produccin de antitoxinas Se puede transformar en toxoide Poder txico elevado (1 g) Alta especificidad Normalmente con actividad enzimtica No induce fiebre
ENDOTOXINAS Forma parte de la estructura Gram (-) Lipolisacrido (LPS) (PM= 10kDa) Parte de la membrana externa Relativamente estables a 60oC Estimula la formacin de anticuerpos no protectores No se transforma en toxoide Toxicidad relativamente baja (> 100 g) Baja especificidad Sin actividad enzimtica Induce fiebre
4.-
MECANISMOS DE EVASIN DE LA RESPUESTA INMUNE
Para que un patgeno sobreviva exitosamente, ste debe alcanzar el sitio donde est mejor adaptado para sobrevivir y aqu debe superar las defensas del hospedero y multiplicarse. Adherencia: La habilidad de patgenos para adherirse a tejidos especficos les ayuda a superar los mecanismo de defensa inespecficos, incluyendo la descamacin de clulas epiteliales y la accin ciliar. Adherencia a superficies de prtesis: El uso de dispositivos mdicos ha permitido a diferentes organismos volverse patgenos, por ejemplo, la infeccin de dispositivos plsticos intravasculares con estfilococos coagulasa negativos es una de las principales causas de bacteremias en pacientes hospitalizados.
Cpsula: La formacin de una cpsula mucoide, por ejemplo, en Klebsiella pneumoniae, previene la opsonizacin, presenta una superficie relativamente no inmunognica y puede hacer que anticuerpos o complemento que se encuentren unidas a ella, sean inaccesibles a receptores de clulas fagocticas. Estas tres propiedades favorecen la evasin de la fagocitosis. La cpsula es el principal mecanismo para evitar la fagocitosis. Pared celular bacteriana: Algunas bacterias patgenas son inherentemente capaces de resistir los componentes bactericidas del tejido del hospedero. La membrana externa de bacterias Gram negativas es una formidable barrera que no puede ser penetrada por compuestos hidrofbicos, como sales biliares que resultan peligrosas para las bacterias. Tambin el lipopolisacrido intacto de bacterias patgenas Gram negativas puede proteger las clulas de la lisis mediada por el complemento o la accin de la lisozima. En Gram positivos, la protena M, por ejemplo, puede unirse a molculas del complemento previniendo la activacin de los mecanismos de defensa del hospedero. Variacin antignica: La variacin de la estructura y composicin antignica de molculas de superficie, permite a los patgenos evadir los anticuerpos y aparecer constantemente como una nueva infeccin , por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae vara su protena pilina. Suministro de nutrientes: Aunque los mtodos microbianos de suministro de nutrientes no estn directamente relacionados a la evasin del sistema inmune, ellos permiten la sobrevivencia de los patgenos. Los mecanismos de captacin de hierro usando quelantes de hierro secretados al medio, llamados siderforos se observa en las infecciones por Escherichia coli. A pesar de lo anterior, el xito de muchos otros patgenos se basa en estructuras o caractersticas bioqumicas adicionales que les permiten resistir las principales lneas de defensa del hospedero, la respuesta fagoctica e inmune, respectivamente. Existen diferentes formas a partir de las cuales las bacterias pueden evitar la fagocitosis o la muerte dentro del fagosoma. Un microorganismo exitoso debe ser capaz de evitar atraer un fagocito, o bien, su ingestin y muerte. Muchas bacterias patgenas son capaces de interferir de alguna forma en la actividad del fagocito bloqueando algunas de las etapas de este mecanismo de defensa. Existen variados mecanismos que permiten no llamar la atencin del fagocito. a) Invadir o permanecer confinado a regiones inaccesibles para los fagocitos, por ejemplo: el lumen de glndulas y la piel.
b) Inhibir la quimiotaxis del fagocito. La estreptolisina (la cual tambin destruye fagocitos), suprime la quimiotxis de neutrofilos, an en muy bajas concentraciones. c) Algunos patgenos pueden cubrir su superficie con un componente que los fagocitos y el
sistema inmune del hospedero lo ven como propio. Los fagocitos no pueden reconocer la bacteria, por lo tanto, no hay posibilidad de opsonizacin por anticuerpos para aumentar la fagocitosis, ej: Staphylococcus aureus produce una coagulasa unida a clula que coagula la fibrina sobre la superficie bacteriana, Treponema pallidum une fibronectina a su superficie, Streptococcus pygenes, sintetiza una cpsula de cido hialurnico. Sin embargo, el principal mecanismo para evitar la fagocitosis es la sntesis de la cpsula. Ejemplos clsicos de sustancias antifagocticas sobre la superficie bacteriana incluyen: Protena M y fimbrias del grupo A de Streptococcus. Slime (polisacrido de superficie) producido por Pseudomonas aeruginosa Antgeno O asociado al LPS de E .coli. Antgeno K de E. coli o el anlogo antgeno Vi de Salmonella typhi. Protena A producida por Staphylococcus aureus.
Sobrevivencia dentro de clulas fagocticas (neutrfilos o macrfagos): Las bacterias que pueden resistir la muerte intracelular y sobrevivir, inclusive multiplicarse dentro de fagocitos, son llamados parsitos intracelulares. Aqu, el ambiente intracelular del fagocito se transforma en un sitio protegido, donde las bacterias se encuentran a salvo durante las etapas tempranas de la infeccin o hasta que ellas hayan desarrollado por completo todos sus factores de virulencia. El ambiente intracelular protege las bacterias contra la actividad bactericida extracelular (antibiticos, anticuerpos, etc). Los mecanismos que permiten sobrevivir a estos parsitos intracelulares, normalmente actan interfiriendo con la actividad bactericida de la clula hospedero. Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Legionella y Chlamydia tienen como estrategia evitar la fusin de los lisosomas fagocticos con el fagosoma, previniendo la descarga del contenido lisosomal dentro del fagosoma, esto gracias a una modificacin en la membrana de los fagosomas. Los microorganismos contribuiran a esta modificacin mediante la secrecin de compuestos o tambin por la presencia de algunos compuestos que son parte de su estructura. Otros microorganismos intracelulares (Bacillus anthracis, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus) son capaces de sobrevivir dentro del fagolisosoma ya fusionado. Estos producen enzimas como la catalasa, peroxidasa, superxido dismutasa, que les permiten resistir la accin de molculas txicas que se producen durante el proceso de fagocitosis. Por ltimo, existe un grupo de bacterias que son capaces de escapar tempranamente desde la vacuola del fagosoma, por ejemplo Rickettsias, produciendo una enzima, fosfolipasa, que lisa la membrana del fagosoma dentro de los primeros 30 segundos despus de la ingestin. Productos bacterianos que daan o matan fagocitos: Existen bacterias que para su defensa escogen un buen ataque a la clula fagoctica. Cualquiera de las sustancias producidas por el patgeno y que acte directamente matando o daando el fagocito se denomina agresina. Muchas de ellas son enzimas extracelulares o toxinas que matan fagocitos antes de la fagocitosis, como por ejemplo: Estreptococos que producen estreptolisina y estafilococos que producen leucocidinas, las cuales actan sobre la membrana de neutrofilos provocando la
descarga de grnulos lisosomales, dentro del citoplasma celular; o despus de la fagocitosis, en la que algunas bacterias ejercen su accin txica una vez ingeridas por el fagocito. RESPUESTA INMUNE NORMAL Y DESORDENES DE LA RESPUESTA INMUNE La principal defensa inmune antibacteriana del hospedero, sobre superficies epiteliales, es la proteccin otorgada por anticuerpos secretores (IgA). Una vez que la barrera epitelial ha sido sobrepasada se encuentran las defensas mayores, respuesta inflamatoria, complemento, fagocitosis, inmunidad mediada por anticuerpos y la inmunidad mediada por clulas. La inmunidad antibacteriana considera dos tipos de inmunidad que dependen de las caractersticas de la infeccin bacteriana: a) inmunidad contra bacterias intracelulares, estas bacterias evaden la respuesta inmune (fagoctica y de anticuerpos) del hospedero porque crecen en el interior de las clulas del Sistema Fagoctico Mononuclear, especialmente macrfagos. Algunos de estos mecanismos de evasin son utilizados tambin por hongos y parsitos patgenos, que suelen establecer infecciones de carcter crnico. La inmunidad celular mediada por macrfagos, que son activados por linfocitos T, mediante citoquinas que stos secretan, constituyen el principal mecanismo de defensa del hospedero contra este grupo de microorganismos (Figura 6-2). b) inmunidad contra bacterias extracelulares, este tipo de inmunidad consiste en eliminar las bacterias por accin bactericida a travs de diversos mecanismos, o bien , neutralizar la accin biolgica de sus toxinas. Las bacterias extracelulares son capaces de replicarse fuera de las clulas, por ejemplo, en la circulacin, en tejidos conectivos extracelulares, y en varios espacios tisulares, tales como las vas aereas y el lmen intestinal. Las bacterias extracelulares causan enfermedad mediante dos mecanismos principales: a) induccin de la inflamacin, la que provoca destruccin tisular del sitio infectado (Ej: cocos pigenos) y b) produccin de toxinas, las cuales tienen diversos efectos patolgicos (endotoxinas o exotoxinas). Uno de los ms importantes mecanismos de inmunidad natural contra microorganismos extracelulares es la fagocitosis, ya sea por monocitos, neutrfilos y/o macrfagos tisulares. La activacin del sistema del complemento, en ausencia de anticuerpos, tambin es una funcin importante en la eliminacin de bacterias. Sin embargo la inmunidad humoral es la principal respuesta inmune especfica contra bacterias extracelulares (Figura 6-2).
Bacteria intracelular entra al citoplasma del macrfago
Bacteria extracelular ingestada y destruida por macrfago
Pptidos bacterianos presentados en complejos CMH I
Pptidos bacterianos presentados en complejos CMH II
Pptido-CMH I, estimula linfocitos T citotxicos (CD8)
Pptido-CMH II, estimula T helper
Linfocitos T citotxicos activados, destruyen algunas clulas hospederas que expresan complejo pptido bacteriano-CMH I
T helper (TH2) estimula a los infocitos B a producir anticuerpos
Thelper (TH1) produce IFN-gamma activa macrfago
Figura 6-2: Respuesta inmune a bacterias intra y extracelulares. CMH: complejo mayor de histocompatibilidad.
Si bien la respuesta inmune nos protege contra la infeccin y probablemente de las enfermedades neoplsicas los desrdenes relacionados con una respuesta inmune exagerada de hipersensibilidad o estados de disminucin de su funcin denominados de inmunodeficiencia pueden desencadenar efectos deletreos para nuestro organismo y favorecer el proceso infeccioso.
Hipersensibilidad La hipersensibilidad es una respuesta inmunitaria exagerada que tiene como consecuencia la lesin tisular y que se manifiesta en el individuo en el segundo contacto o en contactos ulteriores con el antgeno. Las reacciones de hipersensibilidad se pueden clasificar como inmediatas o retardadas. Las reacciones inmediatas aparecen ms de prisa que las retardadas, pero la principal diferencia entre ellas radica en la naturaleza de la respuesta inmunitaria al antgeno. Teniendo en cuenta este hecho, Peter Gell y Robert Coombs, en 1963, desarrollaron un sistema de clasificacin de las reacciones responsables de las hipersensibilidades. Su sistema establece correlaciones entre los sntomas clnicos y la informacin respecto a los sucesos inmunolgicos que tiene lugar durante las reacciones de hipersensibilidad. La clasificacin divide las hipersensibilidades en cuatro tipos: I, II, III y IV. Se ha descrito adems un V tipo de hipersensibilidad (Spicer, J., 2000) denominada hipersensibilidad por estmulo. Esta ocurre cuando los anticuerpos reaccionan con receptores de superficie causando la estimulacin celular, tal como ocurre al producir en exceso la hormona tiroidea en la tirotoxicosis. 1. La hipersensibilidad tipo I: Se caracteriza por la aparicin de una reaccin alrgica inmediatamente despus de un segundo contacto del individuo con el antgeno responsable (alergeno). Se produce por la unin del antgeno a IgE unida a mastocitos, que posteriormente liberan mediadores de anafilaxia, como la histamina, leucotrienos, heparina, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y enzimas proteolticas. Estos mediadores desencadenan la contraccin del msculo liso, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y secrecin de moco. Ejemplo de ello son: asma bronquial y reaccin alrgica a penicilina. La hipersensibilidad tipo II, en general recibe el nombre de reaccin citotxica o citoltica, porque su consecuencia es la destruccin de clulas del hospedero, por lisis o por mediadores txicos. En esta hipersensibilidad los anticuerpos IgG o IgM se dirigen contra la superficie celular o contra antgenos asociados a tejidos. Habitualmente estimulan la va del complemento y diversas clulas efectoras. Un ejemplo clsico de hipersensibilidad tipo II es la que se produce cuando una persona recibe transfusin de sangre de un donante de diferente grupo sanguneo.
2.
3. La hipersensibilidad tipo III, implica la formacin de inmunocomplejos cuya acumulacin puede llevar a una reaccin de hipersensibilidad por complemento que desencadena diversos procesos inflamatorios. Esta inflamacin produce lesiones, en especial en los vasos sanguneos (vasculitis) en las membranas bsales glomerulares del rin (glomerulonefritis), en las articulaciones (artritis) y en la piel. Algunas infecciones por Streptococcus grupo A pueden producir glomerulonefritis aguda de mecanismo inmunolgico, no bien conocido, se cree que los complejos de anticuerpo y antgeno estreptoccico se depositan en los glomrulos renales y generan una reaccin de hipersensibilidad tipo III.
4. La hipersensibilidad tipo IV, implica reacciones de inmunidad retardada mediadas por clulas T. Un factor importante en esta reaccin es el tiempo que precisa una subpoblacin especial de clulas T, denominadas clulas T de hipersensibilidad retardada (TDTH), en migrar y acumularse cerca de los antgenos. Para esto es necesario un da o ms. El contacto entre el antgeno y las clulas TDTH hace que la clula prolifere y libere citoquinas. Las citoquinas atraen linfocitos, macrfagos y basfilos al tejido afectado. Un ejemplo de hipersensibilidad tipo IV es la tuberculina (prueba cutnea TBC), el rechazo a transplantes y destruccin de clulas tumorales. En varias enfermedades crnicas importantes se observa destruccin celular mediada por reacciones de hipersensibilidad tipo IV. Estas enfermedades son causadas por virus, micobacterias, protozoos y hongos, que producen infecciones crnicas en las que los macrfagos y las clulas T estn continuamente estimulados. Son ejemplos, la lepra , la tuberculosis, la leishmaniasis, la candidiasis y las lesiones por herpes simple.
BIBLIOGRAFA Salgers, A.A., and Whitt, D.D. 1994. Bacterial pathogenesis a molecular approach. ASM Press, Washington, D.C. Mims, C. A., Playfair, J. H.L., Roitt, I.M., Wakelin, D., Williams, R. 1995. Microbiologa Mdica. 1 Edicin. Mosby, Divisin de Times Mirror de Espaa. S.A. Murray, P, Kobayashi, G. Pfaller, M. and Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica. Segunda edicin. Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid, Espaa. Prescott, L.M., Harley, J. P., and Klein, D.A. 1999. Microbiologa. Cuarta Edicin. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, Espaa. Spicer, J., W. 2000. Clinical bacteriology, mycology and parasitology. Primera Edicin. Churchill Livingstone, London. Palomo, I., Ferreira, A., Seplveda, C., Rosemblatt, M. y Vergara, U. 1998. Fundamentos de la Inmunologa. Editorial Universidad de Talca.
CAPTULO 8 ANTIMICROBIANOS
Mara Eugenia Pinto
INTRODUCCIN En seis dcadas transcurridas desde el inicio de la era antimicrobiana, es indudable el beneficio que los antibiticos han reportado a la recuperacin de la salud, permitiendo tratar en forma exitosa procesos infecciosos de diferente complejidad. Desde finales del siglo XIX hasta nuestros das, se han descubierto a partir de cultivos microbianos una cantidad muy grande de sustancias antimicrobianas, que incluso han sido probadas en la prctica clnica, pero la mayora de ellas han debido descartarse por ser altamente txicas o por no constituir un verdadero aporte a la terapia antimicrobiana. Considerando lo anterior, para determinar si una sustancia puede ser usada como antimicrobiano, deben considerarse las siguientes condiciones, que pueden establecer diferencias entre ellos. 1.Toxicidad selectiva: requiere que el antimicrobiano tenga la actividad mxima sobre la clula bacteriana sin afectar clulas del hospedero, condicin importante para su uso en clnica. Especificidad: se refiere al espectro en actividad antimicrobiana determinada por la capacidad de unin a un sitio especfico de la bacteria. Potencia biolgica: establece la concentracin del antimicrobiano capaz de ejercer la accin y se refiere a la menor concentracin de antimicrobiano capaz de tener la actividad requerida.
2.3.-
DEFINICIN Y CLASIFICACIN Los antimicrobianos son sustancias capaces de actuar sobre los microorganismos inhibiendo su crecimiento o destruyndolos. Estos agentes pueden clasificarse, de acuerdo a su origen, en tres grupos; quimioterpicos, antibiticos y semisintticos Quimioterpicos : Son agentes qumicos preparados sintticamente que pueden interferir directamente en la proliferacin de los microorganismos a concentraciones toleradas por el hospedero, Ej. quinolonas y sulfas
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74 Control y prevencin de enfermedades infecciosas
Antibiticos : Sustancias qumicas producidas por microorganismos (bacterias y hongos), que inhiben el desarrollo de otros microorganismos y eventualmente pueden destruirlos. Ej. Cloramfenicol producido por Streptomyces venezuelae y la penicilina por Penicillium notatum. Semisintticos: El agente antibacteriano se obtienen naturalmente, se asla, se purifica y es modificado qumicamente, sustituyendo radicales para obtener diferentes propiedades relacionadas con el espectro antimicrobiano y con su frmaco-cintica, Ej. ampicilina cefalosporinas. Los antimicrobianos tambin pueden se agrupados segn su forma de accin. La accin antibacteriana puede manifestarse en un efecto bacteriosttico, proceso en el cual se inhibe la multiplicacin bacteriana, Ej. cloramfenicol, tetraciclina o bactericida, que se traduce en muerte bacteriana Ej. penicilina. El uso teraputico de un antimicrobiano bacteriosttico requiere que el hospedero, posea una capacidad de fagocitosis ptima, con el fin de eliminar bacterias inhibidas en su fase de multiplicacin. El espectro es tambin de importancia en la eleccin de un antimicrobiano, pudiendo clasificarse en antimicrobianos con: Espectro reducido: activo selectivamente frente a Gram (+) o Gram (-). Espectro amplio: presentan actividad frente a la mayora de los grupos bacterianos. Los antibiticos se agrupan por familias y los ms utilizados en clnica se detallan en la Tabla 8-1.
Antimicrobianos 75
Tabla 8-1:
CLASE GRUPO Penicilinas naturales
Clasificacin de los antibiticos.

EJEMPLOS Penicilina G, penicilina V Nafcilinia, meticilina Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina Ampicilina, amoxicilina Carbenicilina, ticarcilina Piperacilina, azlocilina, mezlocilina Cefalotina, cefazolina, cefradina, cefapirina Cefamandol, cefuroxima, cefonicida, cefaclor Cefoxitina, cefotetn, cefmetazol Ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima, cefoperazona, cefpiroma, cefpramida Aztreonam Imipenem, meropenem Clavulamato, sulbactam, tazobactam Estreptomicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, kanamicina, amikacina Eritromicina, claritromicina, azitromicina Lincomicina, clindamicina Vancomicina, teicoplanina Norflozacina, ciprofloxacina, ofloxacina, moxiflokacina, levofloxacino, gatifloxacino.
Penicilinas resistentes a las -lactamasas Penicilinas resistentes a las lactamasas: isoxazolil penicilinas Aminopenicilinas Carboxipenicilinas Ureidopenicilinas Betalactmicos Cefalosporina de 1 Generacin Cefalosporina de 2 Generacin Cefamicinas Cefalosporina de 3 Generacin Monobactmicos Carbapenmicos Inhibidores de -lactamasa Aminoglucsidos Macrlidos Lincosamidas Glacopeptdicos Quinolonas
MECANISMOS DE ACCIN DE ANTIMICROBIANOS Los antimicrobianos actan a nivel de: 1.Sntesis de la pared celular a) Impiden la transpeptidacin del peptiglicano por unin a nivel de PBP (protenas ligadoras de penicilina, que corresponden a enzimas transpeptidasas). Ej. Penicilina y Cefalosporinas (-lactmicos). b) Inhiben otros pasos en la sntesis de la pared celular. Ej. vancomicina. 2.Alteracin de membrana citoplasmtica a) Aquellos con accin antibacteriana, actan como detergentes catinicos Ej. Polimixina.
b) Aquellos con accin antifngica, actan sobre los esteroles de la pared de los hongos Ej. Anfotericina, Nistatina. 3.Alteracin o inhibicin de la sntesis de las protenas a nivel del ribosoma a) Aminoglicsidos: actan en la subunidad 30S bloqueando el complejo de iniciacin Ej. Gentamicina. b) Tetraciclinas: accin sobre unidad 30S bloqueando la fijacin del ribosoma. c) Cloramfenicol: acta en la unidad 50S bloqueando la peptidiltransferasa. d) Macrlidos: a nivel de subunidad 50S bloquea la translocacin Ej. eritromicina. e) Lincosamidas: accin en la unidad 50S impidiendo la formacin de enlaces peptdicos Ej. clindamicina. 4.Inhibicin de la sntesis del cido nucleico Este mecanismo de accin determina la inhibicin de la enzima ADN girasa que permite el superenrollamiento negativo del cido nucleico despus de la replicacin Ej. quinolonas. 5.Interferencia del metabolismo intermediario A travs de este mecanismo el antibacteriano impide la sntesis de purinas y pirimidinas. tARN al
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Las diferentes etapas del metabolismo intermediario de la bacteria consideran la transformacin del cido paraaminobenzoico (PABA) en cido flico,de ste a cido folnico y luego a purinas y pirimidinas. En la primera etapa, las sulfas impiden la actividad de la enzima dihidropteroato sintetasa,impidiendo la transformacin de PABA a cido flico y el trimetoprin inhibe la enzima dihidrofolato reductasa impidiendo la transformacin decido flico a cido folnico.
Sntesis Pared celular Vancomicina Bacitracina Penicilinas Cefalosporina Monobactams Cabapenems
A THF
Replicacin del ADN (ADN girasa) Acido nalidixico Quinolona ARN polimerasa Rifampicina Sntesis de protenas (inhibidores 50S)
ARNm Ribosomas A DHF 50 30 50 30 50 30
ADN
Metabolismo Acido flico Trimetoprim Sulfanamidas PABA Membrana celular Polimixinas
Eritromicina Cloranfenicol Clindamicina Sntesis de protenas (inhibidores 30S) Tetraciclina Espectinomicina Estreptomicina Gentamicina Amikacina
Figura 8-1: Sitios blancos para diferentes agentes antimicrobianos. ESPECTRO DE ACCIN DE LOS PRINCIPALES ANTIMICROBIANOS Los antimicrobianos ms frecuentemente utilizados en clnica tienen un espectro de accin conocido, pero que debe ser reevaluado peridicamente. Considerando los grandes grupos bacterianos, la actividad de los agentes utilizados en clnica es variable. De ah que el espectro antibacteriano mas frecuentemente observado es el siguiente: Penicilinas: cocos Gram (+), cocos Gram (-), bacilos Gram (+). Ampicilina: cocos Gram (+), cocos Gram (-), algunos bacilos Gram (-). Cloxacilina: Staphylococcus.
Cefalosporinas: cocos Gram (+)y bacilos Gram (-). Macrlidos: cocos Gram (+). Cloramfenicol: bacilos Gram (-), anaerobios. Gentamicina: bacilos Gram (-). Clindamicina: cocos Gram (+), anaerobios. EVALUACIN DE LA SUSCEPTIBILIDAD IN VITRO En el laboratorio de microbiologa se puede estudiar la susceptibilidad de las bacterias, aisladas de las distintas muestras biolgicas, a un conjunto de antimicrobianos, bajo ciertas normas previamente estandarizadas. Esta informacin, junto con las consideraciones sobre la probable identidad de la bacteria infectante y tomando en cuenta los factores del hospedero, constituyen las bases para la eleccin del antimicrobiano correcto como parte de la terapia antimicrobiana. Los mtodos utilizados para evaluar la susceptibilidad in vitro son: 1.- Antibiograma en dilucin: Mide la mnima concentracin de antimicrobiano que es capaz de inhibir el crecimiento bacteriano (CIM). Tambin, es posible determinar la concentracin bactericida mnima que corresponde a la mnima cantidad de antibitico capaz de matar una bacteria (CBM). Este concepto tiene validez slo frente a antimicrobianos con efecto bactericida. Es la tcnica de referencia de la mayora de los estudios de susceptibilidad antimicrobiana. Sus limitaciones principales son la complejidad y el costo de la metodologa utilizada. 2.- Antibiograma en difusin en agar: Utiliza el mtodo de Kirby Bauer que consiste en el inculo de la bacteria en concentracin conocida en una placa con medio slido y la aplicacin en la superficie de discos de papel impregnados en concentraciones conocidas de antimicrobianos. De acuerdo al dimetro del halo de inhibicin de crecimiento bacteriano, alrededor del disco y medido en milmetros, se consigna a la bacteria como sensible o resistente al antimicrobiano evaluado.
Antimicrobianos 79
Es una tcnica simple y econmica, pero aporta solo datos semicuantitativos o cualitativos respecto a la susceptibilidad de la bacteria. No es til para la mayora de los microorganismos de crecimiento lento o difciles de cultivar y no ha sido estandarizado para las bacerias anaerobias. 3.E-Test: Este mtodo es relativamente nuevo, corresponde a una tcnica cuantitativa (CIM), en l cual se combinan los principios bsicos de los mtodos de estudio de susceptibilidad por difusin y dilucin en agar, antes mencionados. En el E-Test el inculo estandarizado es diseminado en una placa de agar para formar un csped homogneo. Sobre este inculo se deposita una tira impregnada en una gradiente de concentracin del antimicrobiano a estudiar. El agente antimicrobiano difunde sobre el agar y la CIM corresponde al punto de interseccin entre la inhibicin del crecimiento bacteriano y la concentracin del antimicrobiano. Es importante sealar ,que en general para asegurar la eficacia de una terapia antimicrobiana la concentracin del antimicrobiano en el suero, sitio de la infeccin o tejidos debe ser al menos 2-4 veces la CIM del microorganismo causante de la infeccin. En la terapia de las infecciones urinarias, la concentracin de los antimicrobianos en la orina debe ser 10 a 20 veces la CIM para alcanzar una buena respuesta teraputica. RESULTADO DE LA ASOCIACIN DE ANTIMICROBIANOS La asociacin de antimicrobianos puede resultar en los siguientes efectos: 1.El resultado es mayor que la suma de las acciones de cada uno de ellos: accin sinrgica que se observa en la asociacin de dos antibiticos bactericidas, Ej. Penicilina + Gentamicina. El resultado es igual a la suma de las acciones: accin aditiva. El resultado es igual a la accin del antibitico ms eficaz : accin indiferente. El resultado es menor a la accin del ms eficaz: accin antagnica. En clnica, se recurre habitualmente al uso de terapias antimicrobianas sinrgicas en especial en infecciones consideradas graves, Ej. Endocarditis bacteriana por enterococo se usa la asociacin de ampicilina-gentamicina. Otras situaciones propuestas para el uso combinado de antimicrobianos son: prevencin de la aparicin de microorganismos resistentes, infecciones polimicrobianas, tratamiento inicial de infecciones en inmunodeprimidos y para disminuir efectos txicos. La accin antagnica, por otra parte, debe ser conocida, con el fin de evitar un resultado negativo en el tratamiento.
2.3.4.-
RESISTENCIA BACTERIANA Representa la capacidad de los microorganismos de resistir la accin de los antimicrobianos. La informacin para lograr resistencia reside en el material gentico, existente en el interior de la bacteria, constituido por el cromosoide bacteriano y la eventual existencia de partculas genticas de pequeo tamao, como son los plsmidos, transposones e integrones. La bacteria puede adquirir resistencia por los siguientes mecanismos: a) Mutacin: los cambios ocurren en el cromosoide, durante la replicacin. Tiene baja frecuencia (10-7). b) Recombinacin gentica: proceso de intercambio gentico entre dos bacterias, que ocurre a travs de los mecanismos de conjugacin bacteriana Ej. Bacilos Gram (-), transduccin por fagos, Ej. Staphylococcus o por transformacin gentica, Ej. Streptococcus. Los cambios producidos por recombinacin gentica son capaces de originar resistencia bacteriana fundamentalmente por tres mecanismos: 1.- Las bacterias producen enzimas que alteran al antimicrobiano Ej. lactamasas que rompen el anillo lactmico en Penicilinas y Cefalosporinas. 2.- Cambios en el sitio blanco, que al ser modificado impide la unin del antibitico al sitio especfico propio de su mecanismo de accin. Ej. Modificacin de las protenas ligadoras de penicilinas (PBP), afecta a Penicilinas y Cefalosporinas o bien modificacin en el ribosoma que impide accin de la Gentamicina. 3.- Impermeabilidad bacteriana. Este mecanismo de resistencia se observa en bacilos Gram (-), por cambios en la estructura de las porinas de la membrana externa de la pared celular, Ej. Quinolonas. Muchos factores relacionados con la indicacin de antibiticos y su manejo, el mal uso de ellos han originado fallas teraputicas, favoreciendo la aparicin e incremento de la resistencia bacteriana. El uso prudente de los antibiticos tiene un gran valor. En contraste con otras drogas, estos tienen un rol curativo; su uso correcto permite la mejora del paciente sin recadas y su uso inadecuado, favorece los efectos secundarios negativos asociado a un aumento de la resistencia bacteriana. Las consideraciones ms importantes para evitar este problema incluyen: Indicacin y uso racional de los antimicrobianos,utilizndolos en el tratamiento de infecciones bacterianas, realizando estudios peridicos de agentes etiolgicos.
Antimicrobianos 81
involucrados en las distintas patologas infecciosas y de su susceptibilidad, segn rea geogrfica y estableciendo normas de manejo segn dichos informes. Limitar el uso profilctico de antimicrobianos. Restringir el uso de antimicrobianos que inducen rpidamente resistencia. Educar e informar sobre las limitaciones del uso de antimicrobianos. Prohibir el uso de antimicrobianos de utilidad en terapia clnica en la alimentacin de animales.
Murray, P, Kobayashi, G. Pfaller, M. and Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica. Segunda edicin. Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid, Espaa. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. 1996. Microbiology. 3 edition, WCB Publishers. Tortora GJ, Funke RB, Case CL. 1993. Introduccin a la Microbiologa 3era Ed. Acribia, S.A. Espaa.
CAPTULO 10 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Mara Teresa Ulloa F.
INTRODUCCIN La estrecha colaboracin entre el mdico tratante y el laboratorio de microbiologa es imprescindible para obtener el mximo beneficio para el paciente. La tendencia actual en el laboratorio de microbiologa esta destinada a obtener resultados ms objetivos, ms rpidos, que finalmente incidan en el manejo clnico. La labor desempeada en el laboratorio de microbiologa esta dirigida fundamentalmente a realizar el diagnstico etiolgico de una determinada enfermedad infecciosa. Esto permitir indicar una terapia especfica y en algunos casos establecer la gravedad del cuadro infeccioso. Por otro lado, permite asesorar la terapia antimicrobiana a travs del estudio de susceptibilidad, apoyando la eleccin de la terapia ms adecuada y un tratamiento dirigido hacia el patgeno. Finalmente, el estudio microbiolgico aporta informacin epidemiolgica, con el fin de mantener una vigilancia de los agentes mas prevalentes y su comportamiento frente a los antimicrobianos y as escoger la terapia emprica local ms adecuada.
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Actualmente, el diagnstico microbiolgico se sustenta en el anlisis de aspectos tan diversos de los microorganismos, tales como, la fisiologa, inmunologa, biologa molecular y reacciones parsito-hospedero involucradas en el proceso infeccioso. Existen diversas estrategias que permiten abordar el diagnstico de un agente infeccioso. Por un lado se investiga la presencia del agente o sus componentes en forma directa a travs de mtodos tradicionales, inmunolgicos y moleculares. Por otro lado, en algunas situaciones el diagnstico se realiza en forma indirecta a travs de la deteccin de la respuesta inmune generada por la presencia de ste en el hospedero, (Figura 10-1).
92 Diagnstico microbiolgico
PACIENTE
DIRECTO
DETECCIN DEL MICROORGANISMO
INDIRECTO
DETECCIN DE ANTICUERPOS
(RESPUESTA INMUNE DEL HOSPEDERO)
MUESTRA: Sangre LCR Heces Orina Biopsias de tejido
MUESTRA: Sangre
INMUNOLOGA MICROBIOLOGA TRADICIONAL Observacin microscpica Cultivo NO CONVENCIONAL Deteccin de anticuerpos IF ELISA Western Blot
BIOLOGA MOLECULAR Deteccin del material gnico Hibridacin con sondas PCR
INMUNOLOGA Deteccin de antgenos IF ELISA Western blot
Figura 10-1:
Mtodos de diagnstico microbiolgico.
El diagnstico microbiolgico, independiente de la estrategia utilizada, incluye, como primera etapa, la obtencin de la(s) muestra(s) pertinentes. El xito de este estudio depende en gran medida de una muestra obtenida oportunamente y correctamente recolectada.
91
Diagnstico microbiolgico 93
Recordemos que el manejo de las muestras siempre representa un riesgo biolgico potencial, por lo tanto, es estrictamente necesario cumplir las normas de bioseguridad en su manipulacin. Toma de la muestra Las siguientes son consideraciones fundamentales en la obtencin de la muestra. 1.- La muestra debe ser representativa de la infeccin y obtenida correctamente a fin de evitar contaminacin no deseada, especialmente cuando la muestra proviene de un sitio estril. 2.- Debe ser obtenida en el momento ptimo, esto requiere conocimiento de la historia natural y la fisiopatologa de la infeccin. El ejemplo ms clsico corresponde a la fiebre tifoidea, en la cual el agente se encontrar en las primeras semanas en sangre y posteriormente en deposiciones. 3.- Se requiere una cantidad de muestra suficiente para llevar a cabo todos los anlisis necesarios. En algunas situaciones es necesario obtener mas de una muestra para aumentar el rendimiento diagnstico. Para esto se debe considerar el cuadro clnico y el momento de la obtencin de muestras seriadas. 4.- Recoger la muestra en receptculos adecuados segn el tipo de muestra y estriles. 5.- En lo posible obtener la muestra previo al tratamiento con antimicrobianos. 6.- Las muestras deben ser identificadas con una etiqueta adherida al envase, y los datos anotados deben coincidir exactamente con los de la solicitud de examen. 7.- Deben incluirse aquellos datos del paciente que permitan al laboratorio elegir el mejor procedimiento para el aislamiento de patgenos, tales como edad, hiptesis diagnstica, tratamientos concomitantes (especialmente antibiticos) enfermedades concomitantes, etctera. Transporte de la muestra Las muestras deben ser enviadas al laboratorio a la brevedad y en general es deseable no alterar sus condiciones fisiolgicas. Esto es fundamental en cuadros clnicos, en los que los exmenes implican recuento bacteriano, por ejemplo, infecciones urinarias e infecciones del tracto respiratorio inferior, entre otras. DETECCIN DIRECTA DEL MICROORGANISMO Microbiologa tradicional El estudio tradicional contempla varias etapas (Figura 10-2). En general, comienza con la observacin microscpica, ya sea de material al fresco o teido, para visualizar elementos
que nos permitan entregar un diagnstico preliminar al mdico clnico. La observacin al fresco es de gran utilidad en la observacin de protozoos como Thichomonas. La tincin mas utilizada en bacteriologa es la tincin de Gram que nos permite obtener informacin sobre la morfologa, reaccin tintorial y agrupacin de la mayora de las bacterias. Un ejemplo de su utilidad, es el anlisis de lquidos de cavidades estriles, especialmente de LCR, proporcionado valiosa informacin para el manejo de la meningitis bacteriana aguda.
Paciente Muestra biolgica Observacin microscpica Cultivo Identificacin Estudio de susceptibilidad Informe de laboratorio Figura 10-2: Etapas del diagnostico tradicional. Una segunda etapa corresponde al cultivo microbiano: Esta tcnica sigue siendo el gold standard para la mayora de los agentes bacterianos. Consiste en la inoculacin de la muestra en medios de cultivos apropiados, seleccionados de acuerdo al conocimiento de la fisiologa de las bacterias y al cuadro clnico. Este procedimiento permite obtener desarrollo bacteriano suficiente para proceder con la identificacin de la bacteria, la cual se realiza generalmente a travs de un conjunto de pruebas bioqumicas, utilizando mtodos tradicionales o automatizados. Deteccin de antgeno mediante inmunoensayos Otra alternativa para realizar un diagnstico directo, se relaciona con la capacidad de su deteccin completa o algunos de sus componentes, a travs de reacciones antgeno-anticuerpo. Estas tcnicas son utilizadas generalmente en el diagnstico de Chlamydia, Legionella, Borrelia, entre otras. Entre las tcnicas mas empleadas, esta la de
enzima-inmuno-enzayos (EIE), en la que generalmente, la deteccin de antgenos se obtiene mediante la reaccin de ste con un anticuerpo especfico, acoplado a enzimas, para revelar su presencia al adicionar el substrato apropiado. Otra tcnica ampliamente utilizada es la inmunofluorescencia. En esta, la reaccin antgeno-anticuerpo se visualiza mediante la adicin de fluorocromos, substancias que emiten fluorescencia, (Figura 10-3).
ELISA
Inmunofluerescencia: Directa e Indirecta
El anticuerpo se absorbe sobre el pocillo y sensibiliza la placa
El antgeno se adsorbe en el pocillo y sensibiliza la placa
Se aade el antgeno de prueba; si es Se aade el antisuero de prueba si el complementario, el antgeno se une al anticuerpo es complementario, se anticuerpo une al antgeno
El anticuerpo unido a una enzima se La anti-gammaglobulina unida a la une despus al antgeno, formando un enzima (anti-anticuerpo) se liga al sandwich (antgeno entre dos anticuerpo fijado anticuerpos)
Se aade el sustrato de la enzima y la reaccin produce un cambio de color que se mide por espectrofotometra
Se aade el sustrato de la enzima y la reaccin produce un cambio visible de color que se mide por espectrofotometra
Figura 10-3:
Deteccin de antgeno mediante inmunoensayos.
Deteccin de cidos nucleicos Actualmente, otra posibilidad de diagnstico directo, la constituye la deteccin de cidos nucleicos mediante tcnicas de biologa molecular. El principal aporte de esta tecnologa,
en microbiologa clnica, ha sido en el diagnstico, pero adems ha permitido el estudio de los mecanismos de resistencia bacteriana y el desarrollo de la epidemiologa molecular, especialmente en el estudio de brotes intrahospitalarios. Dos de las tcnicas ms utilizadas corresponden a hibridacin con sonda y PCR. La hibridacin con sonda, se basa en la capacidad del ADN monocatenario de reconocer secuencias complementarias e hibridar, formando molcula hbrida de ADN de doble cadena. Por otro lado, la PCR es una tcnica in vitro, que permite amplificar una secuencia especfica, es decir, aumentar el nmero de molculas de ese ADN. Para ello, se emplean ADN polimerasas termoestables, como la Taq polimerasa, y partidores de oligonucletidos, complementarios a las secuencias de los extremos del ADN blanco a amplificar. A partir de los extremos 3OH de cada partidor, se iniciar la sntesis de ADN, con la polimerizacin de nucletidos. Desde el punto de vista asistencial, su aporte se relaciona con el diagn stico de microorganismos que no crecen en in vitro o cuyos cultivos existen, pero son poco sensibles o en aquellos agentes infecciosos que requieren medios complejos o cultivos celulares (en general poco accesibles en los laboratorios asistenciales) o microorganismos que requieren un tiempo de incubacin prolongada. Ej. B. pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Mycobacterium tuberculosis (presencia extrapulmonar), entre otros.
DETECCIN INDIRECTA DEL MICROORGANISMO Deteccin de Anticuerpos especficos (serologa) En algunas oportunidades, es impracticable la deteccin directa de agente y debemos recurrir a la deteccin de anticuerpos especficos, producidos por el hospedero como respuesta a la presencia del antgeno. Este anlisis constituye el diagnstico indirecto. Se utiliza fundamentalmente en el diagnstico de bacterias no cultivables (T. pallidum), o en situaciones de riesgo biolgico elevado (Legionella), o cuando no es posible implementar tcnicas de diagnstico de directo en el laboratorio de rutina (Mycoplasmas, Chlamydia). Sin embargo, se debe considerar que los resultados con estas tcnicas, pueden ser alterados por varios factores, como por ejemplo, el estado del paciente, la tcnica utilizada y el momento de obtencin de muestra. Las tcnicas ms utilizadas son Inmuno-Ensayos, como ELISA, Inmunofluorescencia y Western blot. Los exmenes serolgicos se usan en la determinacin del grado de inmunidad que posee un paciente. Diagnstico del estado inmune. A veces es importante conocer el estado inmune del sujeto. Un ejemplo, es determinar el grado de inmunidad frente a rubola en una mujer en edad frtil. Diagnstico de infeccin aguda. El diagnstico de infeccin aguda se establece comparando los ttulos de dos sueros pareados, uno obtenido en la fase aguda obtenido tan pronto como sea posible en el transcurso de la enfermedad y otro suero en la fase convalesciente debe extraerse no antes de 10 das de comenzada la enfermedad, de preferencia 2-4 semanas despus.La conversin de seronegativo a seropositivo o un
aumento de 4 veces o ms del ttulo de anticuerpos obtenido inicialmente es indicador de infeccin reciente. Muestra nica de suero (fase aguda). En algunas situaciones una muestra nica de suero tambin puede ser til para el diagnstico. Los anticuerpos tipo IgM aparecen tempranamente durante la infeccin primaria y persisten por varias semanas. Por lo tanto la presencia de anticuerpos IgM es indicadora de infeccin reciente.
ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD Las pruebas de sensibilidad in vitro se realizan en aquellos microorganismos cuya susceptibilidad no se puede predecir ej.: Staphylococcus, bacilos Gram (-) entricos, BNF, entre otros. Tambin se pueden indicar con fines epidemiolgicos, como primera aproximacin a la caracterizacin de cepas en el estudio de brotes intrahospitalarios. Las pruebas de sensibilidad in vitro no estn indicadas en aquellos microorganismos en los que no se ha descrito Resistencia al antimicrobiano de eleccin. Ej: Corynebacterium diphtheriae, frente a la penicilina. Tampoco estn indicadas en microorganismos de la microbiota normal, que no juegan un rol patgeno. El laboratorio proporciona informacin, a travs de mtodos estandarizados in vitro , de la actividad de los antimicrobianos frente al microorganismo patgeno aislado. Sin embargo, el clnico selecciona el antimicrobiano a usar considerando, esta informacin ms otros factores que inciden en el comportamiento del frmaco in vivo (Ej: insuficiencia renal y alergias). 1.- Difusin en agar (Mtodo de kirby-bauer) A partir de un cultivo puro, se prepara un inculo estandarizado a 0.5 unidades Mc Farland (1,5 x 108 ufc/ml). Se siembra en placa de agar para formar un tapiz homogneo. Se enfrenta con diversos antimicrobianos en forma de sensidiscos segn la cepa en estudio y el cuadro clnico. Los resultados se entregan como sensible, intermedio o resistente, segn las tablas internacionales del National Committee for Control of Laboratory Standards (NCCLS). 2.- Mtodos de sensibilidad en dilucin (determinacin de CIM) Se usan para determinar la concentracin mnima exacta del antimicrobiano (cuantitativo) que inhibe el crecimiento (CIM) para un determinado microorganismo. En este mtodo, el microorganismo es incubado en diluciones seriadas del antimicrobiano. La CIM se define coma la mnima concentracin del antimicrobiano en la cul no hay crecimiento microbiano aparente. Permite confirmar la susceptibilidad o resistencia de cepas que presentan sensibilidad intermedia por el mtodo de difusin en agar, o cuyos resultados son variables por otros mtodos. Esta tcnica se puede realizar en caldo (tubo o microplaca) o en agar.
3.- E. test Este mtodo es relativamente nuevo, corresponde a una tcnica cuantitativa (CIM), en l cual se combinan los principios bsicos de los mtodos de estudio de susceptibilidad por difusin y dilucin en agar antes mencionados. En el E. test, el inculo estandarizado es diseminado en una placa de agar para formar un csped homogneo. Sobre este inculo se deposita una tira impregnada en una gradiente de concentracin del antimicrobiano a estudiar. El agente antimicrobiano difunde sobre el agar y la CIM. corresponde al punto de interseccin entre la inhibicin del crecimiento bacteriano y la concentracin del antimicrobiano. INFORMACIN EPIDEMIOLGICA Finalmente, el estudio microbiolgico aporta informacin epidemiolgica valiosa que nos permite mantener una vigilancia de los agentes mas prevalentes a nivel local. Otro aspecto relevante, es contar con un registro de su comportamiento frente a los antimicrobianos y as escoger la terapia emprica local ms adecuada. Adems, de la caracterizacin fenotpica y de antibiotipo. Por otro lado la epidemiologa molecular basada en el anlisis de restriccin del ADN bacteriano siendo la electroforesis de campo pulsado una de las mas utilizadas, esta tecnica consite en cortar el ADN con ciertas Enzimas de Restriccion, hacer migrar el material mediante electroforesis y comparar los tamaos de los fragmentos, para establecer relaciones de clonalidad. Esta metodologa permite complementar la epidemiologa clsica en el anlisis de brotes de infecciones intrahospitalarias. La caracterizacin ms profunda de las cepas locales permite ademas complementar el diseo y el uso de vacunas en forma dirigida segn los clones regionales circulantes.
BIBLIOGRAFA Koneman W.E et al. 1999. Diagnstico microbiologico texto y atlas color. Editorial Panamericana, Quinta edicin. Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover F and Yolken R. 1995. Manual of clinical microbiology Prescott M, Harley JP, Klein DA (eds). 1998. Interamericana. 4 Edicin. Zinsser Microbiologa. Mc Graw-Hill
CAPTULO 11 INFECCIONES RESPIRATORIAS

Olivia Trucco INTRODUCCIN Las infecciones respiratorias agudas (IRA), se definen como aquellas que comprometen la va respiratoria, desde las fosas nasales al alvelo pulmonar, y que son ocasionadas por virus, bacterias u hongos. Para entender la patogenia y considerando el pronstico distinto de los sndromes clnicos, se clasifican en altas y bajas, segn el territorio que est comprometido: altas si el compromiso es sobre la laringe y baja, por debajo de sta. Las IRA representan la causa ms frecuente de consulta peditrica ambulatoria, y la primera causa de egresos hospitalarios peditricos. Por otra parte, constituyen la tercera causa de mortalidad infantil en nuestro pas. Los agentes etiolgicos son altamente transmisibles e ingresan al tracto respiratorio por distintas vas: Inhalacin de partculas areas que contengan el patgeno, fenmeno responsable de la mayor parte de las IRA. Aspiracin desde su hbitat normal en aquellos casos en que las bacterias pertenecen a la microbiota nasofarngea, (Tabla 11-1). Diseminacin hematgena, menos frecuente, desde otro foco primario de infeccin. Ruptura de paredes. Tabla 11-1: Microbiota del tracto respiratorio. Residentes frecuentes : Streptococcus orales Moraxella catharralis Corynebacterium spp. Haemophilus influenzae Anaerobios Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis
Residentes ocasionales
101
102 Bacterias de importancia mdica
En la produccin de la enfermedad, el agente bacteriano sobrepasa los diferentes mecanismos de defensa del tracto respiratorio: sistema mucociliar, reflejo de la tos, inmunoglobulinas secretoras (IgA), macrfagos alveolares y anticuerpos circulantes. En relacin a los agentes bacterianos involucrados en este tipo de infecciones, (Tabla 11-2 y 11-3) los mismos microorganismos son capaces de comprometer el territorio alto y bajo y la severidad del cuadro clnico depender, de muchos factores incluidos las caractersticas del hospedero, del patgeno y del ambiente. TABLA 11-2: IRA alta y agentes bacterianos. ENFERMEDAD Faringoamigdalitis Otitis media aguda Sinusitis Epiglotitis
* ltimo caso en Chile en 1997
AGENTE ETIOLGICO S. pyogenes - C. diphtheriae* - N. gonorroheae S. pneumoniae - H. influenzae - M. catharralis S. pneumoniae - H. influenzae - M. catharralis H. influenzae tipo b
TABLA 11-3: IRA baja y agentes bacterianos. ENFERMEDAD Neumona Neumonia atpica Absceso pulmonar Empiema pleural AGENTE ETIOLGICO S. pneumoniae - H. influenzae - S. aureus Klebsiella spp - E. coli Mycoplasma pneumoniae - Legionella Chlamydia pneumoniae S. aureus Anaerobios S. pneumoniae - S. aureus - Anaerobios
La neumonia o bronconeumonia puede ser originada por una gran variedad de agentes bacterianos que varan, segn edad del paciente, enfermedad concomitante, ocupacin y sitio geogrfico. En la poblacin de adultos, los antecedentes clnicos permiten orientar acerca del
Infecciones respiratorias 103
agente etiolgico involucrado (Tabla 11-4). Puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital, factor importante a considerar en el tratamiento emprico de dichas infecciones. Con respecto a la edad, en la poblacin peditrica, los agentes virales constituyen las causas ms frecuentes de IRA en el lactante. La etiologa bacteriana adquiere mayor relevancia en el pre-escolar y escolar. S. pneumoniae y M. pneumoniae, son los agentes etiolgicos ms frecuentes de neumona de la comunidad, en estos grupos etarios. En los hospitales peditricos, por otra parte, el virus respiratorio sincicial y adenovirus pueden ocasionar brotes de infecciones intrahospitalarios de alta letalidad en servicios de prematuros.
TABLA 11-4: Neumonia adquirida en la comunidad. FACTORES ASOCIADOS Desconocido Alcohlicos Vagabundos E.P.O.C. * Post Infeccin viral Fibrosis qustica Exposicin ambiental Infeccin VIH * Post transplantes Quimioterapia Neutropnicos
* E.P.O.C. * VIH
AGENTES S. pneumoniae - M. pneumoniae - C. pneumoniae S. pneumoniae - K. pneumoniae - M. tuberculosis S. pneumoniae - H. influenzae S. pneumoniae - S. aureus S. aureus - P. aeruginosa Legionella pneumophila P. carinii - S. pneumoniae - Mycobacterium spp. Mycobacterium tuberculosis Citomegalovirus Aspergillus Nocardia
: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica : Virus de inmunodeficiencia humana
Las neumonias intrahospitalarias constituyen patologas de difcil manejo teraputico, considerando la frecuencia de aislamientos de bacterias patgenas resistentes, en pacientes con dao pulmonar y/o multisistmico. Por lo anterior, se justifica realizar el estudio microbiolgico de los agentes etiolgicos probables y de su susceptibilidad frente a antimicrobianos, (Tabla 11-5). TABLA 11-5: Neumonia nosocomial.
FACTORES ASOCIADOS Ventilacin mecnica
AGENTE ETIOLGICO S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa A. baumani S. pneumoniae
Post quirrgica
Si bien las infecciones respiratorias representan una causa frecuente de consulta y hospitalizacin, establecer la incidencia de infecciones respiratorias bajas por agentes bacterianos resulta complejo, considerando los factores relacionados con la obtencin de la muestra, interpretacin de resultados, tipo de patologas y caractersticas de los agentes, que se detallan a continuacin. Ausencia de expectoracin en lactantes, recin nacidos y senescentes. La expectoracin tiene el inconveniente de arrastrar microorganismos de la microbiota farngea que no participa en el proceso infeccioso, por lo cual para recolectar una muestra confiable se requiere utilizar procedimientos invasivos como lavado bronquioalveolar y cepillado bronquial, aplicando un criterio cuantitativo a los resultados positivos del estudio microbiolgico. Baja frecuencia de bacteremia y de derrame pleural asociado a neumonia.. Los agentes involucrados requieren condiciones especiales de cultivo en el laboratorio de microbiologa. Ej.: B. pertussis y M. pneumoniae.
Lo anterior ha determinado la investigacin e implementacin de nuevas tcnicas serolgicas y/o de biologa molecular, por el momento restringidas a laboratorios de investigacin, para mejorar el rendimiento del estudio etiolgico de las infecciones respiratorias. Ej.: Anticuerpos antineumolisinas en infecciones por S. pneumoniae y reaccin en cadena de la polimerasa en el estudio de M. pneumoniae y B. pertussis. Considerando lo expuesto, en este tipo de infecciones, el diagnstico es fundamentalmente clnico y no se recurre habitualmente al estudio de laboratorio. Sin embargo, es fundamental en el diagnstico de patgenos resistentes de la comunidad e intrahospitalarios (Ejemplo, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) y en el diagnstico de microorganismos poco frecuentes, aislados en pacientes inmuocomprometidos. BIBLIOGRAFA
Infecciones respiratorias 105
Brooks GF, Butel JN, Ornston NL, Jawetz E. Melnick J. Adelberg E. Microbiologa Mdica. Ed. El Manual Moderno. S.A. de C.V. Mxico D.F.
1992.
Murray, P, Kobayashi, G. Pfaller, M. and Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica. Segunda edicin. Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid, Espaa. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. 1996. Microbiology. 3 edition, WCB Publishers. Trtora GJ, Funke RB, Case CL. S.A. Espaa. 1993. Introduccin a la Microbiologa 3era Ed. Acribia,
CAPTULO 11.1 HAEMOPHILUS

Mara Teresa Ulloa F. INTRODUCCIN H. influenzae es agente etiolgico de infecciones respiratorias altas y bajas como tambin de infecciones invasivas tipo meningitis, bacteremias, artritis y otras. La importancia de H. influenzae tipo b (Hib) como agente productor de enfermedad infecciosa disminuy drsticamente en la dcada del 90, despus de la incorporacin de una vacuna conjugada al programa de vacunas de pases desarrollados y en vas de desarrollo como el nuestro. Sin embargo, H. influenzae no capsulado contina jugando un rol en la patologa respiratoria alta tipo otitis media aguda, sinusitis, bronquitis y puede causar neumonas y enfermedad invasiva en recin nacidos. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El gnero Haemophilus incluye 19 especies, siendo H. influenzae la ms importante para el hombre, tanto por su frecuencia, como por la severidad de algunos de los cuadros clnicos que produce. Otros especies de Haemophilus que se asocian menos frecuentemente con infeccin en el hombre son H. parainfluenzae agente de neumona y endocarditis, H. aphrophilus a veces aislado de endocarditis, H. aegyptis asociado a conjuntivitis y fiebre purprica de Brasil y H. ducreyi agente de chancro blando. H. influenzae est constituido por bacilos y cocobacilos Gram negativos de 0,3-0,5 m de dimetro y de 0,5-3,0 m de longitud, pleomrficos, inmviles, anaerbicos facultativos, citocromo oxidasa y catalasa positivos, capaces de reducir nitratos a nitritos. Su temperatura ptima de crecimiento flucta entre 35C a 37C. Quimiorganotrficos, fermentan carbohidratos a partir de la glucosa. Son parsitos obligados de las membranas mucosas del hombre. Una de las caractersticas fisiolgicas ms relevantes del gnero Haemophilus, es su dependencia de factores de crecimiento para su desarrollo: factor X (hemina) y/o factor V (nicotna adenina dinucletido: NAD). En el caso de H. influenzae, esta especie requiere ambos factores (X y V), por lo cual su aislamiento "in vitro" est condicionado al uso de medios enriquecidos como agar chocolate, en el cual los glbulos rojos de la sangre lisados por calor, aportan los factores requeridos. Estructura antignica: a) Cpsula polisacrida: Est compuesta por polisacridos de alto peso molecular, cargada negativamente. Se describen seis tipos capsulares antignicamente diferentes: a, b, c, d, e y f.
107
108 Bacterias de importancia mdica: Infecciones respiratorias
b) Fimbrias: Se han identificado fimbrias en las cepas de H. influenzae aisladas de nasofaringe. Esta estructura ha demostrado ser una adhesina de caractersticas similares a las de otras bacterias Gram negativas. c) Lipooligosacrido: Contiene mayor cantidad de glucosa que otras bacterias Gram negativas. Pertenece al tipo rugoso con cadenas laterales de oligosacridos repetidas compuestas por 8 a 9 molculas de azcares.
d) Protenas de Membrana Externa (PME): Se han descrito alrededor de 24 tipos distintos de protenas, seis de las cuales constituyen el 80% del total de las protenas, denominndose protenas principales. Son protenas polimrficas y en base a este parmetro se han descrito 21 subtipos. e) IgA proteasa: H. influenzae y otras bacterias capaces de producir infecciones sistmicas a partir del tracto respiratorio, incluyendo N. meningitidis y S. pneumoniae contienen IgA proteasas que clivan un polipptido de la cadena pesada de IgA1 humana.
PATOGENIA E INMUNIDAD Su transmisin se realiza de persona a persona a travs de gotas respiratorias. La diseminacin es frecuente en los nios y en casos de contactos ntimos prolongados. Hib coloniza faringe y puede penetrar epitelio y endotelio y causar bacteriemia y por esta va producir infeccin menngea. Las fimbrias y otras adhesinas de superficie permiten la adherencia de la bacteria a la mucosa nasal. H. influenzae no capsulado coloniza la nasofaringe y puede infectar especialmente la mucosa daada por una infeccin viral o por tabaco. La presencia de cpsula es un factor de virulencia importante, el cual se relaciona con la inhibicin de la fagocitosis La inmunidad se correlaciona muy bien con el ttulo de anticuerpos bactericidas anticapsulares presentes en la sangre. Los anticuerpos corresponden a potentes opsoninas capaces de facilitar la fagocitosis de estos microorganismos. Sin embargo, la respuesta inmune contra el antgeno capsular de Hib no aparece antes de los dos o tres aos de edad debido a que estos antgenos polisacridos no son procesados por los linfocitos T (respuesta inmune T independiente). CLNICA En general sobre el 90% de los cuadros clnicos invasivos son producidos por Hib, destacndose entre ellos: neumonias, meningitis, celulitis, artritis sptica, sepsis, especialmente en el menor de 2 aos. Las cepas de H. influenzae no capsulados, se comportan como patgenos oportunistas y pueden causar infecciones de las vas areas superiores e inferiores. La mayora de los estudios indica que junto con S. pneumoniae son los agentes ms comunes de otitis y sinusitis tanto aguda
Haemophillus 109
Tabla 11.1.1. Casos de enfermedad invasora por H.influenzae Hib. MINSAL 1996-2004.
como crnica. La neumona primaria es rara en nios y adultos con funcin pulmonar normal. Sin embargo, estos microorganismos colonizan frecuentemente a sujetos con enfermedad pulmonar crnica y frecuentemente causan exacerbacin de la bronquitis o neumona franca. Con menor frecuencia se han aislado de vaginitis en nias y en los ltimos aos ha emergido como agente de infeccin neonatal con una presentacin similar a Streptococcus agalactiae. EPIDEMIOLOGA H. influenzae puede formar parte de la microbiota del hombre, colonizando el tracto superior de prcticamente todos los individuos en los primeros meses de la vida, disminuyendo en los adultos. Hib se asla solamente en el 3-5% de la poblacin, mientras que las cepas no capsuladas pueden ser aisladas hasta en el 50% de la poblacin. H. influenzae se transmite por contacto directo, secreciones y por gotas. El hombre se describe como nico reservorio. El comportamiento epidemiolgico vara segn se trate de cepas capsuladas o acapsuladas siendo las primeras responsables fundamentalmente de cuadros invasivos especialmente en el menor de 2 aos; mientras que las infecciones por cepas acapsuladas se observan en todas las edades y se asocian generalmente a infecciones menos severas. Durante los ltimos 20 aos, diversos estudios han descrito la situacin epidemiolgica de las enfermedades invasivas causadas por Hib a nivel nacional. En base a estos reportes, se lleg a estimar una tasa nacional de 39,5/100.000 nios menores de 5 aos. El 80% de los casos se concentraba en los primeros 18 meses de vida, con una alta letalidad global del 16% y los pacientes con meningitis presentaban un porcentaje de secuelas que variaban entre 30 a 60%. En 1995, basndose en estos antecedentes, se estim que se acumularan un total de 578 casos de enfermedades invasivas causadas por Hib en lactantes bajo un ao de edad, lo que determin incorporar la vacuna conjugada al ao siguiente al Programa Nacional de Inmunizacin. En el ao 1996 solamente, se registraron un total de 213 casos de enfermedades invasivas por Hib, en cambio en 1998 se registraron solo 19 casos que correspondieron en su mayora a meningitis, celulitis y sepsis en nios que no contaban con el esquema completo de
vacunacin. En la Tabla 11.1.1 se observan los casos notificados de Enfermedad invasora por Hib en los ltimos aos. En otro aspecto, varios aos de uso de ampicilina y cloranfenicol, como los principales antimicrobianos en el manejo de las enfermedades invasoras causadas por Hib, motivaron un creciente aumento de la resistencia a estos antibiticos y as las cefalosporinas de tercera generacin desplazaron a aquellos como frmacos de eleccin. DIAGNSTICO Muestras clnicas: Lquido cfalo-raqudeo (LCR), sangre, lquido articular, secreciones tica, ocular, senos paranasales, tracto respiratorio inferior, secrecin vaginal y lquido amnitico. En el transporte de la muestra, especialmente del LCR, se debe considerar que Haemophilus es muy sensible a la sequedad y bajas temperaturas, por lo tanto no se debe refrigerar. Tincin de Gram: Se observan bacilos y cocobacilos Gram negativos altamente pleomorfos. Cultivo: Sobre la base de las exigencias de Haemophilus las muestras se siembran en agar chocolate e incuban 37C por 18-24 horas en 5% de CO2. H. influenzae forma colonias lisas de bordes regulares, convexas, con una leve coloracin verdosa y olor caracterstico. El requerimiento de factores X+V es una de las caractersticas ms importante que permite orientar el diagnstico de especie. Otras pruebas bioqumicas se utilizan tambin para este objetivo. (Tabla 11.1.2) TABLA 11. 2: Caractersticas bioqumicas de especies de Haemophilus de importancia clnica. Req. de factores X H. influenzae H. haemolyticus H. ducreyi H. parainfluenzae H. parahaemolyticus H. segnis H. paraphrophilus H. aphrophilus
V = Variable d = Dbil
Fermentacin de Catala sa Hemlisis + + Glucosa + + + + +d + + Sacarosa + + +d + + Lactosa + + + + V V V -
Especie
V + + + + + + -
+ + + -
Haemophillus 111
La determinacin del biotipo se basa en tres pruebas bioqumicas: indol, urea y ornitina. En general, se observa que las cepas no capsuladas son heterogneas a diferencia de las cepas Hib que corresponden a biotipo I sobre el 90% de los casos. Deteccin de antgenos: El antgeno capsular de Hib puede ser pesquisado mediante mtodos tcnicas rpidas de coaglutinacin o aglutinacin con ltex, especialmente en LCR otros lquidos de cavidades estriles, sin embargo estas tcnicas no reemplazan al cultivo. Susceptibilidad a antimicrobianos: H. influenzae presenta resistencia a ampicilina y/o cloranfenicol, debido a la presencia de enzimas betalactamasas y cloranfenicol acetiltransferasa respectivamente, ambas codificadas por plasmidios. En nuestro pas, la resistencia a ampicilina flucta entre 10 a 30% y alrededor de un 10% al cloranfenicol. ( Tabla 11.1.3). En general son sensibles a cefalosporinas y macrlidos de ltima generacin. Dado que la sensibilidad de H. influenzae es variable se debe realizar antibiograma por el mtodo de difusin en agar Haemophilus test Medium (HTM Oxoid).
Tabla 11.1.3.Resistencia a los antimicrobianos en cepas de H.influenzae. ISP 2000-2004.
TRATAMIENTO Los antimicrobianos tiles son amoxicilina, cloranfenicol y cefalosporinas de segunda y tercera generacin. En meningitis bacteriana se utilizan cefalosporinas de tercera generacin. Profilaxis: a) Quimioprofilaxis: Frente a un caso ndice se recomienda utilizar rifampicina, en los grupos de mayor riesgo como los menores de 4 aos. Los adultos son reservorio y rara vez hacen infeccin invasiva. La tasa de ataque secundaria vara con la edad: menor de 1 ao 6%;1-4 aos: 2%; 4-6 aos: 0.5%
b) Inmunizacin: Actualmente existen en el comercio varias vacunas conjugadas, anti Hib, que contienen poliribitol fosfato conjugado a protena. En nuestro pas, a partir del ao 1996 el Ministerio de Salud integr la vacuna PRP-CMR 197 al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), la cual se administra mediante tres dosis que se colocan a los 2, 4 y 6 meses. En Chile, segn la vigilancia de laboratorio realizada por el ISP, existe un porcentaje relativamente constante de cepas no b detectadas en las muestras de pacientes en que se sospecha enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae y que generalmente corresponden a serotipos no tipificables. Los datos disponibles a nivel mundial sugieren que la epidemiologa y el significado clnico de los otros serotipos son diferentes a los del Hib, ya que la mayora sucede en adultos con enfermedades de base como enfermedades respiratorias crnicas, inmunosupresin. Sin embargo, los nios pequeos, incluso los vacunados contra Hib, podran infectarse y en ese caso, el cuadro clnico no difiere del ocasionado por el Hib. Por este motivo es necesario identificar cuidadosamente el tipo capsular, diferenciando una posible falla de la vacuna de una reinfeccin por un serotipo distinto del b.
BIBLIOGRAFA Muray, P. Kobayashi, G. Pfaller, M. Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica 2 edicin. Salyers, A. ,Whitt D. 1994. Bacterial pathogenesis, A molecular approach. ASM press. Banfi A. Valenzuela MT. Lagos R. 1999. Vacuna anti H. influenzae b en Chile. Rev. Chilena Infectologa 16(supl. 1) p 56-63. WWW.Minsal.epidemiologa.cl
CAPTULO 11.2 STREPTOCOCCUS PYOGENES (STREPTOCOCCUS BETA HEMOLTICO GRUPO A)

Mara Teresa Ulloa F.
INTRODUCCIN La infeccin respiratoria ms frecuente producida por este agente es la faringoamigdalitis aguda y en algunos casos se puede identificar en cuadros de otitis media y sinusitis. A diferencia de otros microorganismos asociados a infecciones respiratorias, posee la capacidad de provocar una enfermedad aguda y secuelas no supurativas tipo enfermedad reumtica y glomerulonefritis, factores importantes a considerar en la erradicacin de esta bacteria de la faringe. CARACTERSTICAS DEL AGENTE Streptococcus pyogenes pertenece al gnero Streptococcus y se caracteriza por agruparse en cocaceas Gram positivas de 0,5 - 2 um de dimetro, anaerobios facultativos, crecen en pares o en cadenas en medio lquido, inmviles, no formadores de esporas, capsulados, requieren medio nutricionalmente rico y una baja tensin de oxigeno para crecer. Su energa la obtienen a travs de metabolismo fermentativo, productor principalmente de lactato, pero no de gas. Son catalasa (-). Generalmente atacan glbulos rojos provocando lisis total (beta hemlisis). El rango de la temperatura de crecimiento vara entre 25 45C (ptima: 37C). En la tincin de Gram directa de muestras clnicas se observan cadenas cortas, en cambio desde los medios de cultivo lquidos se observan cadenas mas largas. El crecimiento ptimo es en agar sangre, pero se inhibe cuando el medio contiene una alta concentracin de glucosa. A las 24 horas de incubacin a 37C se forman colonias blancas de 1 - 2 mm. con una marcada zona de beta hemlisis. PATOGENIA E INMUNIDAD La virulencia de S. pyogenes est determinada por una variedad de molculas estructurales y por toxinas y enzimas complejas. Aunque an no se conoce bien el papel preciso que interpreta cada una de esas sustancias en la patogenia, se considera probable que la protena M, la protena F y posiblemente el cido lipoteicoico tengan importancia en el establecimiento de la infeccin, y que las manifestaciones clnicas observadas se asocien directamente a molculas como las estreptolisinas y las exotoxinas pirognicas.
113
Factores de Virulencia Estructurales: La cpsula es de cido hialurnico. No es inmunognica y protege a las clulas bacterianas de la fagocitosis del hospedero. Protena M: Principal factor de virulencia, confiere resistencia a la fagocitosis por polimorfonucleares, mediante inhibicin de la va alterna del complemento. Los anticuerpos antiprotena M son protectores, duran muchos aos o indefinidamente y son serotipo especficos. En base a esta protenas se describen ms de 80 serotipos. Estudios recientes llevados a cabo en Estados Unidos han demostrado que los serotipos M1, M3 y M18 se asocian con enfermedades estreptoccicas invasivas graves y los serotipos M3 y M18 con fiebre reumtica. Protena M - like: Se une a fraccin Fc de IgG e IgA y a inhibidores de proteasas. Protena F: Es una adhesina no fibrilar que se une a fibronectina (protena presente en superficie de clulas epiteliales), contribuyendo a la adherencia y a la evasin del sistema inmune. Posee un receptor para la fibronectina y puede ser la principal adhesina con la que las bacterias se adhieren a las clulas epiteliales de la faringe y de la piel. Acido lipoteicoico: La mitad lipdica del cido lipoteicoico ha sido implicada en la unin a la fibronectina. Sin embargo, puesto que esta molcula est inmersa en la membrana celular estreptoccica, no resulta claro el papel que interpreta en la unin a las clulas epiteliales. Factores de Virulencia No Estructurales: a) Enzimas: Incluyen estreptoquinasas, DNAsas, amilasas, esterasas, C5a peptidasas, hialuronidasas y otras. Se han descrito por lo menos dos formas de estreptoquinasas: A y B. Estas enzimas son capaces de lisar los cogulos sanguneos y quizs sean responsables de la diseminacin rpida de los estreptococos grupo A en los tejidos infectados. Las DNAsas no son citolticas, pero pueden despolimerizar el ADN libre presente en el pus. Eso reduce la viscosidad del material del absceso y facilita la diseminacin de los microorganismos. Los anticuerpos contra la DNAsa B constituyen un marcador importante de infeccin cutnea por S. pyogenes . Toxinas: Estreptolisina S es una hemolisina adherida a la clula bacteriana y estable frente al oxgeno, no inmunognica, capaz de lisar eritrocitos, as como leucocitos y plaquetas, tras contacto directo. Tambin puede estimular la liberacin del contenido lisosmico despus del englobamiento, con muerte subsiguiente de la clula fagoctica. La estreptolisina O es inactivada por el oxgeno atmsferico. A diferencia de la S, es inmunognica y los anticuerpos contra la estreptolisina O, son de utilidad para documentar la infeccin reciente (prueba de anti-estreptolisina O).
b)
Streptococcus pyogenes 115
Exotoxina pirognica streptoccica (Spe): Es producida por cepas infectadas por un fago temperado. Hay tres tipos (A, B y C). Experimentalmente demuestra pirogenicidad y citotoxicidad. La toxina tipo A es la ms patgena produciendo el sindrome de shock txico estreptoccico. Las infecciones causadas por S. pyogenes pueden ser producidas por los siguientes mecanismos: invasividad, toxigenicidad e hipersensibilidad: INVASIVIDAD Adherencia Acido lipoteicoico Protena F INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Antifagoctica Cpsula Protena M Protena M like DNAsa Amilasa Esterasa C5a peptidasa Enzimas DNAsa Hialuronidasa Estreptoquinasa
TOXICIDAD Hemolisinas SLO SLS
ESCARLATINA Y SHOCK TOXICO Exotoxinas SpeA SpeB SpeC GLOMERULONEFRITIS AGUDA ENFERMEDAD REUMATICA Y
HIPERSENSIBILIDAD Complejo Ag-AC Autoinmunidad
CLNICA Faringitis estreptoccica: S. pyogenes es la causa principal de faringitis bacteriana, aunque en ocasiones es producida por Streptococcus grupos C y G. Esta enfermedad afecta principalmente a nios cuyas edades fluctan entre 3 y 15 aos. El patgeno se disemina por contacto persona a persona a travs, de gotitas respiratorias. Tiene un perodo de incubacin de 2 a 4 das. Se manifiesta por odinofagia, fiebre, enrojecimiento farngeo y presencia de exudado blanco grisceo en las amgdalas. Aparecen linfonodos sensibles en los ngulos mandibulares. Es un cuadro autolimitado, pero se debe tratar para evitar complicaciones como la enfermedad
reumtica. A pesar de estos signos y sntomas clnicos, es difcil diferenciar entre faringitis estreptoccica y viral. Por ejemplo, slo alrededor del 50% de los pacientes con faringitis estreptoccicas, presentan exudados amigdalianos. De modo similar, la mayora de los nios pequeos con faringitis exudativa sufren una enfermedad viral. El diagnstico especfico slo se puede establecer mediante pruebas bacteriolgicas o serolgicas. Escarlatina. Es una complicacin de la faringitis estreptoccica, que se observa cuando la cepa causante es lisogenizada por un bacterifago que estimula la produccin de una exotoxina pirognica. Uno o dos das despus de comenzar los sntomas clnicos de faringitis, aparece un exantema eritematoso difuso, al principio en la parte superior del trax y que despus se extiende a las extremidades. En general, no afecta el rea alrededor de la boca y es infrecuente el compromiso de las palmas de las manos y las plantas de los pies. La lengua est cubierta inicialmente por saburra blanca-amarillenta, que ms tarde se desprende revelando una superficie desnuda roja. El exantema, que se blanquea a la presin, se observa mejor en el abdomen y los pliegues cutneos, desaparece entre 5 a 7 das y posteriormente se produce una descamacin. Secuelas post-estreptoccicas: Enfermedad reumtica: Se caracteriza por lesiones inflamatorias no supurativas que comprometen principalmente al corazn, articulaciones, tejido subcutneo y sistema nervioso central. En su forma clsica es un desorden agudo, febril y autolimitado. Sin embargo, puede provocar dao de las vlvulas cardacas y ocasionar una insuficiencia cardaca severa. Todos los casos siguen a una infeccin respiratoria alta por S. pyogenes , aunque los mecanismos exactos de desarrollo de la enfermedad son slo especulativos. Las teoras que se postulan son: Dao directo por la bacteria (poco probable). Accin de hemolisinas cardiotxicas. Depsitos de complejos antgeno - anticuerpo en el tejido y autoinmunidad.
Glomerulonefritis aguda: Es un desorden inflamatorio agudo del glomrulo renal que se caracteriza por lesiones glomerulares proliferativas difusas y clnicamente por edema, hipertensin arterial, hematuria y proteinuria. Constituye una secuela tarda de la infeccin cutnea o farngea con ciertas cepas nefritognicas de S. pyogenes que pertenecen a un nmero limitado de serotipos; M 12 es el ms frecuentemente aislado post-faringoamigdalitis, mientras que el serotipo M 49 es el ms frecuentemente asociado a nefritis relacionadas con piodermias. El mecanismo de patogenicidad tambin sera autoinmune, por comunidad antignica entre el tejido renal y molculas propias de la bacteria. Otros cuadros menos frecuentes asociados a S. pyogenes son linfangitis, sepsis puerperal, endometritis, tromboflebitis plvica sptica, peritonitis y absceso pelviano. Onfalitis en recin nacidos y neumonia. Lesiones de piel como imptigo, erisipela e infecciones invasivas tipo miositis, fasceitis necrotizante y shock txico.
Streptococcus pyogenes 117
EPIDEMIOLOGA S. pyogenes coloniza con frecuencia la orofaringe de los nios y adultos jvenes. Aunque se ha descrito una incidencia de portadores entre 15 y 20%, esas cifras resultan equvocas, pues se necesitan tcnicas de cultivo altamente selectivas para detectar un pequeo nmero de microorganismos en las secreciones orofarngeas. La colonizacin por S. pyogenes es transitoria y est regulada por la capacidad del individuo para montar una respuesta inmune especfica frente a la protena M de la cepa colonizadora, y por la presencia de microorganismos competitivos en la orofaringe. Ciertas bacterias como los estreptococos beta hemolticos y no hemolticos son capaces de producir sustancias similares a los antibiticos, llamadas bacteriocinas, que suprimen el crecimiento de S. pyogenes. Generalmente, la enfermedad por este agente suele estar causada por cepas adquiridas recientemente, capaces de establecer una infeccin en la orofaringe o la piel, antes de que se produzcan anticuerpos especficos o de que los microoganismos competitivos puedan proliferar. En nuestro pas las enfermedades invasivas por obligatoria. DIAGNSTICO Muestras clnicas: Exudado farngeo, secrecin de lesiones cutneas, tejidos y lquidos estriles. Cultivo: Las muestras se siembran en agar sangre, e incuban 18 a 24 horas. Las colonias son puntiformes beta hemolticas, catalasa negativa y su diagnstico presuntivo se realiza mediante la prueba de susceptibilidad a la bacitracina y PYR, y su confimacin mediante serologa con anticuerpos especficos. Deteccin de antgenos: Se puede realizar un diagnstico rpido en muestras farngeas a travs de la deteccin de antgenos de S. pyogenes. Esta prueba no reemplaza al cultivo, especialmente cuando su resultado es negativo. Deteccin de anticuerpos: Estas pruebas se utilizan en el estudio de secuelas postestreptoccicas y consisten en detectar la presencia de antiestreptolisina O y anti DNAsa b en suero. Susceptibilidad a antimicrobianos: No se han descrito cepas resistentes a penicilina y existe alrededor de un 5% de cepas resistentes a macrlidos. S. pyogenes son de notificacin
TRATAMIENTO La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin para faringoamigdalitis estreptoccica. En los pacientes alrgicos se usan macrlidos orales. Otra alternativa es el uso de cefalosporinas de primera generacin. La erradicacin del agente requiere una terapia oral prolongada de diez das. BIBLIOGRAFA Muray, P. Kobayashi, G. Pfaller, M. Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica 2 edicin. Salyers, A. ,Whitt D. 1994. Bacterial pathogenesis, A molecular approach. ASM press.
CAPTULO 11.3 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Lili Contreras - Mara Teresa Ulloa
INTRODUCCIN Streptococcus pneumoniae es un diplococo Gram positivo, capsulado. Es un patgeno extracelular y su virulencia est asociada fundamentalmente a la presencia de cpsula. Pese a su descubrimiento hace ms de 100 aos, este agente contina siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, Griffith en la dcada de 1920, demostr la capacidad de transformacin de esta bacteria, al observar que neumococos vivos no capsulados inyectados en el peritoneo de ratn, junto a neumococos capsulados destruidos por el calor, determinaban la aparicin de bacterias capsuladas viables, creando las bases para el descubrimiento de DNA. CARACTERSTICAS DEL AGENTE S. pneumoniae es un coco Gram positivo encapsulado. Las clulas miden 0,5 a 1,2 m, tienen forma oval o lanceolada y adoptan una agrupacin en pares o en cadenas cortas. Son anaerobios facultativos, catalasa negativos. Requieren medios enriquecidos para desarrollarse. Producen hemlisis en agar sangre. Son solubles en presencia de sales biliares y susceptibles a optoquina. La cpsula permite su clasificacin en alrededor de 90 serotipos distintos, lo que se realiza mediante la reaccin de Quellung que corresponde a una reaccin especifica del antgeno capsular con el antisuero especfico. Esto se observa como un aumento de la refraccin alrededor del S. pneumoniae, lo que se visualiza mediante microscopa. PATOGENIA E INMUNIDAD S. pneumoniae es un patgeno humano exclusivo. La colonizacin de la nasofaringe constituye el primer paso de la infeccin. Alrededor del 10% de los adultos y entre 20 a 40% de los nios sanos, estn colonizados por esta bacteria. Este agente provoca enfermedad por su capacidad de escapar a la fagocitosis y de replicarse en los tejidos, generando una respuesta inflamatoria intensa por parte del hospedero, (Figura 11.3-1).
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Portador Sano
Enfermo
Transmisin hospedero susceptible Multiplicacin nasofaringe
Diseminacin por contiguidad Otitis Neumona
Diseminacin por va hematgena Meningitis Bacteremia Artritis
Figura 11.3-1: Patogenia de la Infeccin Neumoccica
Factores de Virulencia: Cpsula: Inhibe la fagocitosis, ya que evita el contacto entre receptores de clulas fagocticas y la bacteria. Disminuye la produccin de una fraccin del complemento: C3b. Acidos teicoicos y peptidoglicano: Constituyentes de la pared celular que activan el complemento y gatillan la liberacin de citoquinas (IL-1 y FNT-), desencadenando la respuesta inflamatoria. Neumolisina: Citotoxina que acta sobre las clulas endoteliales y alveolares facilitando a la bacteria el acceso al pulmn. Promueve la inflamacin activando la va clsica del complemento por su unin a la fraccin Fc de las inmunoglobulinas y estimulando monocitos para la produccin de citoquinas
Mecanismos de defensas del hospedero: Integridad de las defensas del aparato respiratorio: reflejo de la tos, revestimiento mucociliar y otros. Anticuerpos dirigidos contra la cpsula polisacrida del tipo inmunoglobulina G. Protegen al hospedero de infecciones por este agente.
Streptococcus pneumoniae 121
El bazo es el sitio principal para la depuracin de bacterias capsuladas presentes en la circulacin. Su ausencia aumenta en 100 veces el riesgo de infecciones invasivas graves por este agente.
CLNICA Es un agente etiolgico de enfermedades invasoras y no invasoras, tanto de la poblacin peditrica como del adulto. Se define como enfermedad invasora aquellas en que se asla Streptococcus pneumoniae de lquidos estriles: Invasoras Meningitis Neumona Bacteremia o sepsis Peritonitis Artritis Celulitis Endocarditis No Invasoras Otitis Media Sinusitis Bronquitis Conjuntivitis
Representa la causa ms frecuente de neumona del nio mayor y del adulto y adems es uno de los agentes ms frecuentes de meningitis bacteriana del nio. EPIDEMIOLOGA a) Grupos de Riesgo: Nios menores de 2 aos y adulto mayor de 65 aos. Pacientes inmunocomprometidos: Asplnicos, sndrome nefrticos, oncolgicos, transplantados, SIDA. Pacientes con patologas crnicas: Bronquitis crnica, diabetes, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal. b) Mecanismo de transmisin: La transmisin ocurre de persona a persona, a travs de gotas respiratorias y como consecuencia de un contacto cercano prolongado. Esto se ve favorecido en hogares de familias numerosas, jardines infantiles, campamentos y otros. En 1967, se describen las primeras cepas de S pneumoniae resistentes a penicilina (CIM 0,06 g/ml) en el mundo. Sin embargo, slo en la dcada 1990 se comenz a observar un significativo incremento en su resistencia a agentes -lactmicos. A esto se agrega la aparicin de cepas resistentes a mltiples antimicrobianos, que incluyen a macrlidos, cloranfenicol, tetraciclinas y cotrimoxazol. Este fenmeno ha sido descrito prcticamente en todo el mundo, y ha obligado a los laboratorios clnicos a realizar en forma rutinaria estudio de susceptibilidad a antimicrobianos a las cepas de S pneumoniae.
La aparicin de cepas de S. pneumoniae resistentes a Penicilina y Cefalosporinas de tercera generacin ha generado un problema en el manejo de estas infecciones, lo cual ha significado tomar las siguientes medidas: a) Mantener un sistema de vigilancia nacional de la susceptibilidad antimicrobiana, considerando que vara de una rea geogrfica a otra y estudiar los serotipos que ms frecuentemente se asocian a resistencia antimicrobiana. b) Investigar nuevos antibiticos para el tratamiento de enfermedades invasivas c) Promover el uso racional de los antimicrobianos en nuestro medio, impulsado por el Ministerio de Salud. d) Prescripcin de la vacuna antineumoccica a la poblacin de riesgo Epidemiologa nacional: En Chile, estudios realizados por el Instituto de Salud Pblica en la poblacin infantil menor de 5 aos, entre los aos 1993 y 1996, demostraron que los serotipos ms frecuentemente identificados en enfermedades invasivas resultaron ser el 14, 5 y 1 (Tabla 11.3-1) Tabla 11.3-1: Serotipos de S. pneumoniae prevalentes en Chile en enfermedades invasivas de nios menores de 5 aos SEROTIPOS 14 5 1 6B 23F 19F 6A 19A 7F 9V 18C 3 4 16F 9N 15B
CID, 1998; 26 Junio
NUMERO 31 31 27 12 7 8 7 13 11 3 9 7 2 1 3 1
(%) 15.7 15.7 13.6 6,1 3,5 4,0 3,5 6,6 5,6 1,5 4,5 3,5 1,0 0,5 1,5 0,5
Los serotipos que con mayor frecuencia presentaban resistencia a penicilina resultaron ser el 14 y los del grupo 6.
En nuestro pas alrededor del 30% de los Streptococcus pneumoniae aislados en la poblacin infantil son resistentes a penicilina y un 10% a cefalosporinas de tercera generacin. DIAGNSTICO Muestras clnicas: L.C.R., sangre, lquido articular, peritoneal o de otros sitios estriles. Secreciones provenientes del tracto respiratorio. Tincin de Gram: Se observan diplococos Gram positivos, lo que permite hacer un diagnstico presuntivo. Cultivo: En agar sangre, requiere incubacin en atmsferas con 5% de CO2. En este medio se visualiza la hemlisis y la aplicacin de pruebas bioqumicas tales como disco de optoquina y solubilidad en bilis permiten diferenciarlo de otros Streptococcus hemolticos. El diagnstico definitivo se realiza aplicando la reaccin de Quellung. Deteccin de antgenos: El polisacrido capsular soluble se puede detectar con rapidez en lquidos estriles como L.C.R. Se puede detectar con tcnicas de aglutinacin del ltex o de contrainmunoelectroforesis. Susceptibilidad antimicrobiana: Se realiza con diferentes tcnicas. - Tcnica de difusin en disco. Para evaluar la susceptibilidad a penicilina se utiliza un disco de oxacilina de 1 ug. Se considera resistente, cuando el halo de inhibicin es menor o igual a 20 mm. Es una tcnica cualitativa sensible y especfica. - E-TEST: Es una tcnica cuantitativa que permite medir Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM). Tiene buena correlacin con los mtodos gold standard para evaluar susceptibilidad del S. pneumoniae, que son los de dilucin en agar y macrodilucin en caldo. El comit internacional de estandarizacin de procedimientos de laboratorio clnico (National Committee for Control of Laboratory Standards, NCCLS), ha establecido los siguientes niveles de CIM para el diagnstico de cepas de S. pneumoniae sensibles o resistentes a Penicilina y Cefotaxima (Tabla 11.3-2).
Tabla 11.3-2: Niveles de resistencia de Streptococcus pneumoniae a Penicilina y Cefotaxima segn CIM.
Penicilina Sensible Resistencia Intermedia Resistencia Alta < 0,06 g/ml 0,1-1 g/ml > 2 g/ml
Cefotaxima* < 0,5 g/ml 1 g/ml > 2 g/ml
* Se indican los puntos de corte de cefotaxima en pacientes con sospecha de meningitis. En pacientes con Sndromes NO menngeos, los puntos de corte para sensible, resistencia intermedia y resistencia alta son <1, 2 y > 4g/ml respectivamente. El mecanismo de resistencia de S. pneumoniae a Penicilina se debe a la alteracin de las protenas fijadoras de penicilina (PBP), fenmeno debido a la recombinacin gentica de ADN entre diferentes especies. TRATAMIENTO Considerando la existencia de cepas resistentes a antibiticos lactmicos, en la eleccin del antibitico a utilizar, debe considerarse: Sitio de infeccin: menngeo o extra menngeo Grado de resistencia a penicilina Resistencia a otros antibiticos Severidad de la enfermedad Existencia de inmunodepresin La dosis y ruta de administracin del antimicrobiano
La penicilina contina siendo el tratamiento de eleccin en las infecciones no menngeas. Las cefalosporinas de tercera generacin se utilizan en las infecciones menngeas y en caso de alta resistencia se asocia vancomicina. Profilaxis: Vacuna polisacrida capsular. Contiene 23 serotipos. Eficaz en la poblacin de riesgo de infeccin neumoccica, mayor de 2 aos.
- Vacuna conjugada. Contiene 7 serotipos. Eficaz en la poblacin de riesgo de infeccin neumoccica, menor de 2 aos.
BIBLIOGRAFA Murray, P. Kobayashi, G. Pfaller, M. Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica 2 Edicin. Mandell, Douglas and Bennett, (eds). 1995. New York: Churchill livingstone Inc. Principles and practice of infectious diseases. A
Salyers A, Whitt D. 1994. Streptococcus pneumoniae. En: Bacterial pathogens: Molecular Approach. Washington, D.C.: ASM Press, 322-330.
Kertesz D., Di Favio J., De Cunto MC., Castaeda E., Heitmann I. Invasiva Streptococcus pneumoniae Infection in Latin American Children: Results of the Pan American Health Organization Surveillance Study.
CAPTULO 11.4 CLAMIDIAS Y MICOPLASMAS RESPIRATORIOS

Mara Anglica Martnez T. INTRODUCCIN Los Chlamydiales son bacterias intracelulares obligadas de clulas eucariticas. Constituyen el grupo bacteriano de ms amplia distribucin en la naturaleza, encontrndose especies parsitas en mamferos, marsupiales, anfibios, reptiles y amebas de vida libre. Los Chlamydiales son patgenos significativos del hombre y de los animales. Producen tanto infecciones agudas como crnicas y persistentes. Estas ltimas perpetan una respuesta inflamatoria crnica, la que es responsable de las secuelas que acompaan a las infecciones por estos microorganismos. En la Tabla 1 se presenta el rango de hospedero y los cuadros clnicos producidos por especies de la Familia Chlamydiaceae, considerando su reciente reclasificacin. Existen dos especies que son patgenos humanos primarios; Chlamydia trachomatis y Chlamydophila pneumoniae. Sin embargo, debemos tener presente el potencial zoontico de tres especies de Chlamydophila: Chlamydophila psittaci, Chlamydophila abortus y Chlamydophila felis. CARACTERSTICAS DE LOS AGENTES Las Clamidias son bacterias gramnegativas de forma esfrica piriformes. Su pared celular contiene una membrana externa con LPS, conservado en las distintas especies. Se distinguen de las bacterias clsicas, por ser bacterias intracelulares estrictas y porque se dividen dando origen a un ciclo de multiplicacin en el que se alternan dos formas del microorganismo (Figura 11.4-1). El parasitismo intracelular se debe a que producen insuficiente capacidad de ATP, debiendo incorporar ATP extra de la clula hospedera. Tabla 1. Rango de hospedero y espectro clnico de las especies de Chlamydiaceae patgenas para el hombre Gnero y especie
Gnero Chlamydia Chlamydia trachomatis Chlamydia muridarum Chlamydia suis Gnero Chlamydophila Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Chlamydophila abortus Chlamydophila felis Chlamydophila pecorum Chlamydophila caviae
Hospedero
Humanos
Manifestaciones clnicas
Infecciones de transmisin sexual, infertilidad, conjunctivitis y neumonia neonatal de transmisin vertical Conjunctivitis crnica (tracoma), Linfogranuloma venreo
Humanos Aves en general Ovinos y caprinos Gatos
Infecciones respiratorias Asociacin con enfermedad cardiovascular y asma Infecciones respiratorias, potencial zoontico Aborto, potencial zoontico Conjuntivitis, potencial zoontico
127
Figura 11.4-1: Ciclo de divisin de las Chlamydias. El proceso infeccioso se inicia con el corpsculo elemental (CE) o partcula extracelular. El CE mide 0.3 m y tiene una gruesa pared celular que le permite sobrevivir fuera de la clula. Las Chlamidias se adhieren especficamente al epitelio columnar para ingresar a la clula por fagocitosis y quedar incorporadas en un fagosoma que escapa de la fusin fagolisosomal. Al cabo de 2 a 3h, el CE se diferencia en un cuerpo reticulado (CR) o intracelular. El CR mide aproximadamente 0.7 m, tiene una delgada pared celular y es metablicamente activo. Entre las 3 y 25 h post infeccin, los CR se dividen activamente por fisin binaria. La membrana del fagosoma crece permanentemente para albergar a esta microcolonia, denominada inclusin. Al cabo de 25 h, los CR cesan de multiplicarse y se diferencian en CE. Finalmente, entre las 48 y 72 h post infeccin, los lizosomas se fusionan con la inclusin, liberando su contenido enzimtico que causa su lisis y la de la clula hospedero, liberndose una gran poblacin de partculas infecciosas que van a continuar el proceso infeccioso por contigidad.
Chlamydias y Mycoplasmas 129
ROL DE LAS CHLAMIDIAS COMO PATGENOS RESPIRATORIOS C. pneumoniae: C.pneumoniae es uno de los patgenos humanos de mayor diseminacin en el mundo, con valores de seroprevalencia global en adultos de aproximadamente 60%. La alta seroprevalencia indica que la exposicin a este agente es frecuente, si bien se ha observado que hasta el 90% de las infecciones seran asintomticas. C.pneumoniae es un patgeno respiratorio bien establecido, constituyendo la segunda tercera causa de neumonia adquirida en la comunidad (NAC) en adultos, con frecuencia de infeccin alrededor 10%. En nuestro pas las neumonias por C.pneumoniae parecen ser ms frecuentes en adultos mayores que en adultos de menor edad y en pacientes que presentan patologa respiratoria crnica, como asma EPOC que en pacientes sin patologa respiratoria preexistente. La incidencia de C.pneumoniae en NAC en pediatra es en general algo menor a 10%. Otras manifestaciones clnicas, incluyen bronquitis, sinusitis, faringitis y otitis, pero la incidencia real es desconocida. En los ltimos aos, la comprensin de la aterosclerosis como parte de un proceso inflamatorio crnico, ha llevado a una reevaluacin del papel de la infeccin en el desarrollo de esta patologa. Entre los microorganismos que han sido asociados con aterosclerosis, C.pneumoniae, es quien presenta las evidencias ms slidas. C.pneumoniae puede actuar en cada uno de las etapas del proceso; contribuyendo a la formacin de la placa ateromatosa, iniciando el proceso inmune inflamatorio y produciendo cambios en su configuracin de placa estable a inestable. Un metaanlisis efectuado el ao 1997 y incluy 18 estudios seroepidemiolgicos efectuados hasta esa fecha y un total de 2.700 casos analizados apoyaron esta asociacin El diagnstico de C.pneumoniae se efecta actualmente segn las recomendaciones efectuadas en 2001 por los Centros de control de enfermedades infecciosas de E.U.A y Canad evitando as diferencias entre laboratorios. Para el diagnstico serolgico, se recomienda utilizar la tcnica de IFI, la que permite distinguir los anticuerpos dirigidos contra esta especie de los generados para C.psittaci y C.trachomatis. La seroconversin para C.pneumoniae es tarda, requirindose un intervalo de 3-5 sem entre las muestras de suero agudo y convalesciente para evidenciar el alza serolgica. El diagnstico de Laboratorio puede tambin ser efectuado por la deteccin del agente mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), a partir de muestras de aspirado nasofarngeo, lavado farngeo o expectoracin. Como otras Clamidias, C.pneumoniae es susceptible a antibiticos que inhiben la sntesis proteica como tetraciclinas y macrlidos, prefirindose el empleo de macrlidos para el tratamiento de las infecciones respiratorias. C. trachomatis como agente de infeccin neonatal: El recin nacido se infecta al pasar por el canal del parto de una madre infectada y con menor frecuencia por la ruptura prematura de las membranas ovulares. El riesgo de infeccin para el recin nacido es aproximadamente 50%. De los nios que se infectan, el 40-50% puede desarrollar conjuntivitis, el 20% puede presentar neumonia y un 20-30% puede hacer infeccin asintomtica, eliminndose Chlamydia al cabo de unos meses o ao de vida. La
conjuntivitis suele presentarse entre la primera y segunda semana de vida, siendo clnicamente similar a la conjuntivitis gonoccica, con eritema, secrecin conjuntival purulenta y edema palpebral. Si no es tratada oportunamente, puede dar origen a folculos conjuntivales y lesiones similares al tracoma, que pueden conducir a la prdida de la visin. La neumonia suele aparecer en el lactante entre las 4 y las 12 semanas de vida y en la mitad de los casos suele existir el antecedente de conjuntivitis neonatal. En este perodo de la vida, C. trachomatis es el agente bacteriano ms frecuente de neumonia. Radiolgicamente, la neumonia por Chlamydia es una neumonia insterticial. Clnicamente, se manifiesta por la hiperinsuflacin pulmonar, tos paroxstica y frecuentemente afebril. Suele acompaarse de una eosinofilia relativa. El diagnstico de C. trachomatis en conjuntivitis, se efecta fcilmente detectando el agente en la mucosa conjuntival, mediante inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos monoclonales. En los casos de neumonia, el diagnstico de eleccin es la deteccin de la Clamidia por PCR de muestras de aspirado nasofarngeo. El tratamiento de C. trachomatis en conjuntivitis neonatal y en neumonia, se efecta con eritromicina oral, para erradicar el microorganismo. CHLAMYDIALES QUE CONSTITUYEN PATGENOS RESPIRATORIOS OCASIONALES C. psittaci: El hombre constituye un hospedero accidental de esta especie, infectndose al inhalar polvo contaminado con las secreciones y excretas de las aves enfermas. En Chile, los casos de psitacosis humana se presentan ocasionalmente, en la forma de pequeos brotes que afectan 1 a 3 personas, generalmente trabajadores de tiendas de mascota o dueos de criaderos de catitas, pero numerosas especies de aves, incluyendo las aves de corral, pueden ser portadoras de este microorganismo. En la naturaleza, las aves son portadoras asintomticas de C.psittaci. Sin embargo, el estrs de la captura y del enjaulamiento desencadenan una infeccin sistmica, con la eliminacin por las secreciones de partculas infecciosas que contaminan el entorno. La psitacosis humana es una infeccin sistmica grave, potencialmente letal. La Chlamydia es inhalada llegando al pulmn. Posteriormente es llevada por los macrfagos al hgado y bazo multiplicndose en el SRE. De ah alcanza nuevamente a la sangre, diseminndose por va hematgena preferentemente al pulmn, donde causa neumonia. Ocasionalmente, la Chlamydia puede diseminar a otros rganos, originando encefalitis o pancreatitis. La inmunidad natural es de corta duracin, pudindose reinfectar varias veces a lo largo de la vida. El diagnstico de Laboratorio se efecta serolgicamente mediante IFI en muestras pareadas de suero. Los laboratorios de mayor especializacin cuentan, adems, con la tcnica de PCR. C. felis Este agente de conjuntivitis de los gatos, puede ocasionalmente causar keratoconjuntivitis en los dueos de las mascotas enfermas y ms raramente neumonia.
Chlamydias y Mycoplasmas 131
MICOPLASMAS CARACTERSTICAS BIOLOGICAS Los Mycoplasmas son las bacterias ms pequeas, 0.15 0.5 m, con capacidad de vida independiente. Se caracterizan por la ausencia de pared celular, hecho que determina una morfologa variable, con predominio de formas alargadas y filamentosas, sensibilidad al shock osmtico y a condiciones ambientales y adems, resistencia a los antibiticos -lactmicos. Los Mycoplasmas evolucionaron hace aproximadamente 600 millones de aos, a partir de una bacteria Gram (+), por reducciones paulatinas de su genoma. Su genoma oscila entre 0.6 1.2 Mb. Por este motivo, tienen capacidades biosintticas limitadas. Actualmente, se ha secuenciado el genoma de numerosas especies encontradas en humanos y animales, demostrndose la prdida de los genes que participan en la biosntesis de aminocidos, cofactores, purinas y pirimidinas. Estas bacterias, requieren para su crecimiento el aporte de cidos grasos y esteroles. El colesterol es capturado en la membrana celular, para dar estabilidad a la membrana. La mayora de los Mycoplasmas humanos se adhieren tenazmente a la superficie celular de las mucosas del tracto respiratorio y urogenital, invadiendo raramente a clulas del hospedero. Por lo tanto, son considerados parsitos de superficie. Por carecer de pared celular, los Mycoplasmas han sido agrupados en la clase Mollicutes (mollis, blando, cutis, piel). Existe una sola familia patgena para el hombre, Mycoplasmataceae y dos gneros: Mycoplasma y Ureaplasma. Del punto de vista trivial nos referimos a estos microorganismos como de micoplasmas o ureaplasmas. Mycoplasma pneumoniae: M. pneumoniae es un patgenos primario y por ello no forma parte de la microbiota comensal. Sin embargo lo podemos aislar del tracto respiratorio en infecciones asintomticas, o algn tiempo posterior a la enfermedad. M. pneumoniae es un importante agente de neumonias adquiridas en la comunidad, especialmente en nios escolares y adultos jvenes, pero puede causar infecciones en pacientes de todas las edades. Este agente puede causar, adems, infecciones de todo el tracto respiratorio. Las infecciones pueden presentarse, a diferencia de los cuadros virales, durante todo el ao, existiendo ciclos epidmicos, cada 4-5 aos de mayor prevalencia. En Chile tuvimos un perodo epidmico entre 1996 y 1997 y actualmente 2005 y 2006. Durante los perodos epidmicos no menos del 20% de las neumonias de adultos y hasta el 50% de las neumonias de escolares son ocasionadas por este agente. La infeccin se adquiere por va area, a travs de las gotitas de Pflger, o contacto con secreciones respiratorias. La infeccin requiere un contacto estrecho, siendo por ello frecuente, la transmisin intrafamiliar, su presentacin en los colegios, universidades y contingente militar. M. pneumoniae se adhiere al epitelio respiratorio mediante una adhesina proteica ubicada en un extremo, denominada protena P1. Una vez adherido, se va a deslizar mediante
un citoesqueleto rudimentario a la base de los cilios. Durante su crecimiento produce abundante perxido de hidrgeno, produciendo la parlisis y prdida ciliar, responsable de la tos paroxstica que acompaa la enfermedad. Sin embargo, la base fisiopatlogica de la neumonia es explicada por un mecanismo autoinmune de dao. Una caracterstica comn a varias especies de mycoplasmas, es su habilidad de evadir la fagocitosis y ms an, estimular los macrfagos para secretar citoquinas, las que son responsables de la inflamacin. Especficamente, M. pneumoniae induce en los macrfagos la sntesis de las citoquinas proinflamatorias TNF , IL-1 e IL-6 y la quemoquina IL-8. Los glicolpidos de la membrana celular de M. pneumoniae tienen comunidad antignica con glicolpidos de las membranas citoplasmticas de varios tejidos del hospedero, como el antgeno I del gbulo rojo, clulas de msculo liso, clulas del cerebro. Por este motivo, es posible observar durante las infecciones por este microorganismo, manifestaciones extrapulmonares en algunos pacientes, destacando por su mayor frecuencia las anemias hemolticas y las encefalitis. El diagnstico de M. pneumoniae, se efecta en nios generalmente por serologa mediante IFI o ELISA. La IgM aparece al fin de la primera semana del cuadro clnico y tiene una sensibilidad > 80% con muy buena especificidad. En adultos la deteccin de IgM es infrecuente y tiene mayor utilidad la deteccin del agente por PCR. M. pneumoniae es cultivable in vitro. Sin embargo, su crecimiento lento, entre 15-30 das, lo hace poco apropiado como tcnica de diagnstico. M. pneumoniae es 100% susceptible a la accin de eritromicina y otros macrlidos, constituyendo estas drogas los antibiticos de eleccin para el tratamiento. BIBLIOGRAFA Razin S, Yoger D, Naot Y. 1998. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas. Microb Mol Biol Rev; 62: 1094-1156.
Martnez MA, Diomedi A, Kogan R, Bori C. Taxonoma e importancia clnica de las nuevas familias del orden Chlamydiales. Rev Chil Infectol 2001; 18:275-84
CAPTULO 11.5 BORDETELLA PERTUSSIS

Mara Teresa Ulloa F. INTRODUCCIN Bordetella pertussis, patgeno exclusivamente humano, es el agente etiolgico de la tos ferina o tos convulsiva, enfermedad inmunoprevenible, usualmente limitada a la va area superior. Pertenece al gnero Bordetella y fue aislada por primera vez en cultivo puro en 1906 por Bordet y Gengou. Otras especies de importancia mdica son B. parapertussis y B. bronchisptica, esta ltima afecta tanto a humanos como animales. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El gnero Bordetella est constituido por cocobacilos Gram negativos pequeos, de 0.2-0.5 m de dimetro y de 0.5-2 m de largo. Generalmente se disponen como clulas nicas o en pares, son aerobias estrictas, su temperatura ptima de crecimiento es de 35C. Actualmente se reconocen 6 especies: B. pertussis, B. parapertussis, B. avium B. bronchisptica, B. hinzii y B. holmesii. B. pertussis. Las dos primeras especies se asocian a la tos convulsiva o coqueluche. PATOGENIA E INMUNIDAD B. pertussis posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Normalmente la bacteria entra por la va area, es atrapada por el mucus y luego los fragmentos de mucina conteniendo la bacteria son eliminados por las clulas ciliadas. La colonizacin del epitelio respiratorio persiste por varias semanas y esta asociada con ciliostasis, injuria localizada en el epitelio y en el tejido subyacente mesenquimatoso. Bordetella acta unindose preferentemente a las clulas ciliadas y multiplicndose en su superficie, produciendo finalmente la muerte de stas, debido a la produccin de compuestos txicos por la bacteria. En algunos casos de tos convulsiva, B. pertussis se desplaza a travs de la va area hacia los alvolos y puede causar neumona pero este cuadro clnico es infrecuente. Los efectos sistmicos son producidos por toxinas liberadas cuando la bacteria se multiplica en el tracto respiratorio. B. pertussis se adhiere a fagocitos generalmente por opsonizacin de la bacteria con C3b o anticuerpos, esto debe ocurrir antes de que sea ingerida. Pero adems posee una hemaglutinina filamentosa (HFA) por la cual se une directamente a la integrina CR3 de la superficie del fagocito y la adherencia de la bacteria lleva directamente a la fagocitosis. La unin de la toxina pertussis (TP) a polimorfonucleares neutrfilos (PMN) aumenta la cantidad de CR3 en la superficie de PMN; as TP y FHA actan en conjunto estimulando la fagocitosis de B. pertussis El rol de esta autofagocitosis no esta claro. El hecho que B. pertussis
133
sobreviva en el interior del fagocito en clulas de pacientes con tos convulsiva, ha llevado a pensar que Bordetella tiene una fase intracelular. Esta hiptesis podra explicar en parte porque la inmunidad no se correlaciona bien con los niveles de anticuerpos antibacterianos sugirindose que mecanismos de inmunidad celular estaran involucrados en la respuesta inmune del hospedero, (Tabla 11.5-1). Tabla 11.5-1: Patogenia de Bodetella pertussis. FACTORES DE VIRULENCIA Hemaglutinina filamentosa EFECTOS Protena filamentosa, aglutina eritrocitos. Se une a glicolpidos sulfatados, presentes en clulas epiteliales y al receptor CR3 de los PMN Polmero exototxico que funciona como modelo de toxina A-B. Presenta dos funciones: adhesina y exotoxina. La ms estudiada ha sido pertactina que participa en la adherencia bacteriana.
Toxina pertusis
Protenas de membrana externa
Otras toxinas Adenilato ciclasa
Interfiere con la quimiotaxis y funcin bactericida de los leucocitos; produce edema local Contraccin del msculo liso vascular y necrosis sistmica. Ciliotasis y extrusin de clulas epiteliales ciliadas. Actividad de endotoxina.
Toxina dermonecrtica Citotoxina traqueal Lipopolisacrido
CLNICA
Bordetella pertussis 135
La tos convulsiva, en su forma clsica se presenta principalmente en nios menores de 1 ao. El perodo de incubacin flucta entre 7 a 10 das reconocindose tres estados: Catarral caracterizado por sntomas inespecficos tipo rinorrea serosa y febrculas que duran alrededor de 1 a 2 semanas. Paroxstico en este perodo se presenta la tpica tos de "gallito" o quintosa, sntoma que se manifiesta por crisis de apnea en el lactante menor de 6 meses. Su duracin flucta entre 2 a 6 semanas. Convalecencia en esta etapa se observa una reduccin gradual en la frecuencia y severidad de los accesos de tos paroxstica y se prolonga por 3 a 4 semanas. Actualmente, se observan importantes cambios epidemiolgicos de la tos convulsiva, en relacin al desplazamiento de esta infeccin a la poblacin de prescolares, escolares y adultos jvenes y tambin en cuanto a su presentacin clnica atpica, que en general se manifiesta slo con perodos de tos prolongados, sin otros sntomas. Ambos factores, dificultan la oportunidad de diagnstico de esta enfermedad y su manejo epidemiolgico. EPIDEMIOLOGA B. pertussis se transmite de una persona infectada a una susceptible a travs de gotas respiratorias. Se caracteriza por una alta transmisibilidad, especialmente a nivel intrafamiliar. El grupo de mayor riesgo lo constituyen los nios con inmunizacin parcial. La mayora de los casos de tos convulsiva tpicos ocurren en el menor de un ao observndose los casos ms graves en aquellos menores de 6 meses. Epidemiologa nacional: En nuestro pas a pesar de la alta cobertura de vacunacin cada tres a cuatro aos se presentan brotes epidmicos tanto en las poblaciones sin vacunar como las vacunadas, con la diferencia en las segundas, estos tienen menor intensidad, por lo tanto menor mortalidad y morbilidad. Por otro lado, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado entre las personas mayores de 10 aos, (Tabla 11.5-2). Tabla 11.5-2: Tasas de incidencia de Tos Convulsiva, por Grupo Etario Chile, 1996 1999. Grupo Edad (aos) <1 14 59 10 14 15 19 20 24 25 y ms
1
19961 1 37,1 44,6 8,6 3,6 0,8 0,7 0,6
19971 323,1 26,3 11,4 2,7 0,6 0,0 0,7
19981 484,0 50,4 22,6 9,1 2,3 0,8 1,1
19991,2 597,0 73,9 30,9 10,6 2,8 0,8 0,9
Tasas por cien mil

2
Estimacin de Recin Nacidos vivos realizada por el Dpto. de Coordinacin e Informtica MINSAL.
DIAGNSTICO Muestras clnicas: Secreciones respiratorias, utilizando la tcnica de aspirado o hisopado nasofarngeo. Cultivo: El aislamiento, sigue siendo la tcnica de confirmacin diagnstica. Su rendimiento varia segn la edad, estado de inmunizacin del paciente y uso previo de antibiticos. La muestra se siembra de inmediato en agar Regan Lowe, se incuba en atmsfera normal a 35-36C hasta 7 das. En nuestra experiencia, las colonias de B. pertussis aparecen usualmente al 3 da, son pequeas, brillantes, lisas, de bordes regulares, convexas y de color perlado (gotas de mercurio). La identificacin presuntiva se basa en la morfologa de la colonia, la tincin de Gram a partir del cultivo y el uso de pruebas bioqumicas como catalasa, urea y oxidasa. El diagnstico definitivo se realiza por inmunofluorescencia o aglutinacin con antisueros especficos de las colonias aisladas. Deteccin de antgenos: Mediante inmunofluorescencia directa. Es una tcnica rpida de diagnstico presuntivo que permite visualizar las bacterias fluorescentes debido a la reaccin de sus antgenos de pared con anticuerpos especficos. Sin embargo existen resultados contradictorios en relacin a sensibilidad y especificidad. Deteccin del genoma: Mediante la reaccin de polimerasa en cadena (PCR). Aparece como una tcnica promisoria, rpida, sensible y especfica que tendr un importante rol en el diagnstico de B. pertussis Respecto a la zona blanco a amplificar, la ms utilizada ha sido secuencias de insercin altamente repetidas. TRATAMIENTO El tratamiento para la infeccin por B. pertussis es eritromicina por catorce das, dado que en muchas situaciones es difcil de cumplir con este esquema, se estn investigando alternativas teraputicas. Publicaciones recientes indican que tanto claritromicina como azitromicina erradicaran B. pertussis de la nasofaringe en una semana. Una nueva estrategia en el tratamiento de la tos convulsiva severa es la inmunoglubulina intravenosa especfica antipertussis reduce los paroxismos de tos en nios. Esta inmunoglobulina de alta densidad, parece ser un recurso eficiente, pero an no est comercialmente disponible. Profilaxis: Se realiza con macrlidos a los contactos. Vacunas:
Bordetella pertussis 137
La eficacia de la vacuna de clulas completa es de 75 a 80% en personas que han recibido tres dosis; Sin embargo la inmunidad comienza a debilitarse despus de cuatro aos de la serie primaria; por este motivo es necesario la aplicacin de refuerzos. En nuestro pas se administra la vacuna celular que esta contenida en la vacuna triple DPT (difteria, ttanos, pertussis), la cual se administra a los 2- 4- 6 y 18 meses ms un refuerzo a los 4 aos, Existen adems varias presentaciones de vacunas acelulares, cuya ventaja principal esta orientada a ser entregada a la poblacin adulta como refuerzo cada 10 aos. BIBLIOGRAFA Cofr J. Bordetella pertussis. 1999. Infectologa, 16(1) p 7-16 . Fastidio para clnicos y epidemilogos. Rev. Chilena
Ministerio de Salud. 2000. El Viga Vol. 3, N11, Enero Abril. Murray, P. Kobayashi, G. Pfaller, M. Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica 2 Edicin. Salyers, A. ,Whitt D. 1 994. Bacterial pathogenesis. A molecular approach. ASM press.
CAPTULO 11.6 MYCOBACTERIUM

Mara Teresa Valenzuela
INTRODUCCIN Mycobacterium tuberculosis es el agente de la tuberculosis, enfermedad transmisible de notificacin obligatoria.. Los bacilos de la tuberculosis pertenecen a un gnero distinto de bacterias considerando dos caractersticas: la cido alcohol resistencia y el crecimiento lento. Este gnero incluye diversas especies que estn estrechamente relacionadas: Mycobacterium leprae, el agente de la lepra, Mycobacterium bovis y micobacterias atpicas. CARACTERSTICAS DEL AGENTE M. tuberculosis, se multiplica en promedio cada 20 a 22 horas, muy lentamente, por lo que se requieren 4 a 6 semanas para obtener crecimiento bacteriano. Crecen en medios especiales, a temperatura de 37C y en un rango de pH de 7 a 7.2. La cido alcohol resistencia est dada por la constitucin qumica de la pared bacteriana (Figura 11.6-1). Esta pared rgida est compuesta por cidos miclicos, ceras complejas y glicolpidos. Los cidos miclicos contienen largas cadenas laterales que se unen a la molcula de cido murmico del peptidoglican, a travs de puentes de fosfodisteres y a los arabino galactanos por uniones de glicolpidos. Otro componente importante son los dimicolatos de trehalosa (llamados cord factor) y los sulfolpdos, los cuales juegan un rol en la virulencia. Otro constituyente nico es el lipo-arabino-manano (L.A.M.) que puede contribuir al dao del hospedero. Diferencias en la estructura de ellos, pueden estar relacionados con la capacidad de estimular la produccin de citoquinas en cultivos de clulas mononucleares. Clasificacin y Tipos antignicos: Con excepcin de M. leprae, las micobacterias son clasificadas en 2 amplias categoras: a.- Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. microtii, M. africanum. b.- Micobacterias no tuberculosas: especies habitualmente saprfitas pero potencialmente patgenas para el hombre. M. avium intracellulare, M.kansasii, M. marinum, M. fortuitum y otras. Estas ltimas se describen segn caractersticas de velocidad de crecimiento y pigmentacin con y sin exposicin a la luz.
139
Aunque existen diferencias antignicas entre las especies en base a reacciones serolgicas para molculas de carbohidratos y de glicolpidos, tales determinaciones no son tiles en clnica. Tcnicas de biologa molecular han revelado una conservacin de genes que codifican para antgenos inmunodeterminantes de todas las micobacterias, incluyendo M. leprae.
(LAM)
Superficie
Lpidos superficiales
cido miclico Arabinogalactan Pptidoglicano Membrana celular Citoplasma Figura 11.6-1: Estructura de la pared celular de Mycobacterium. Esta pared celular atpica, otorga a Mycobacterium resistencia a la deshidratacin y a los cido y alcalis.
PATOGENIA E INMUNIDAD M. tuberculosis, ingresa al alvolo y a este nivel resiste la destruccin de los macrfagos alveolares y se multiplica, formando la lesin primaria o tubrculo, despus ellos se diseminan va ganglios regionales, entran a la circulacin y pueden regresar a los pulmones. La destruccin tisular es el resultado de la respuesta del hospedero mediada por una reaccin de hipersensibilidad tipo IV. La susceptibilidad del hospedero est influenciada por factores genticos y tnicos. La resistencia adquirida es mediada por linfocitos T, los cuales destruyen los macrfagos infectados directamente o activando a dichas clulas por medio de citoquinas (IL-2-y gamma interfern). Los anticuerpos ,al parecer, no cumplen un rol protector.
Mycobacterium 141
CLNICA Slo un 5 a 10% de los individuos infectados desarrollan la enfermedad activa y de estos el 80% lo hace en los primeros dos aos de haber adquirido la infeccin. La tuberculosis pulmonar, afecta el aparato respiratorio inferior y se caracteriza por tos productiva persistente, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. La tuberculosis extrapulmonar incluye compromiso de meninges, huesos, riones y ganglios y los sntomas y signos dependen del compromiso de cada uno de estos sistemas. Por otra parte la tuberculosis se manifiesta de dos formas principales: Tuberculosis primaria: es la enfermedad de los sujetos que se infectan por primera vez. En general es leve y frecuentemente asintomtica. Excepcionalmente puede progresar a una enfermedad sistmica como meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar o ambas. Tuberculosis secundaria, se debe a la reactivacin de los microorganismos latentes en el cuerpo. Esta es la presentacin ms frecuente de la tuberculosis, una enfermedad crnica asociada a dao tisular extenso.
Las infecciones por micobacterias atpicas, tales como, M. kansasii y M. avium intracellulare pueden causar infecciones pulmonares localizadas, indistinguibles desde el punto de vista clnico de la tuberculosis, o infecciones diseminadas a cualquier rgano o tejido. La infeccin aguda diseminada por M. avium intracellulare es particularmente comn en pacientes con SIDA durante las fases terminales de la enfermedad. Otras micobacterias atpicas producen enfermedades en determinadas condiciones de la piel o ganglionar, (Tabla 11.6-1). Tabla 11.6-1: Caractersticas de las Micobacterias de importancia clnica. Especie M. tuberculosis M. bovis M. kansasii M. scrofulaceum M. avium intracellulare M. fortuitum M. marinum M. ulcerans M. leprae Reservorio Virulencia para Enfermedad los humanos +++ +++ + + + + + + +++ Transmisin de un caso a otro S Rara No No No No No No S
Ser humano Animal Medio ambiente Medio ambiente Medio ambiente aves Medio ambiente Agua peces Probablemente medio ambiente tropical Ser humano
Tuberculosis Tuberculosis Similar a tuberculosis Linfadenitis Similar a tuberculosis Abscesos cutneos Granuloma cutneo Severa ulceracin cutnea Lepra
EPIDEMIOLOGA El hombre constituye el nico reservorio natural de Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad se adquiere por contacto persona a persona, a travs de la inhalacin de aerosoles. A nivel mundial se estima que hay actualmente 20 millones de tuberculosos en el mundo y que cada ao aparecen alrededor de 8 millones de casos nuevos. Por otra parte fallecen anualmente cerca de 3 millones de personas de una enfermedad 100% curable y lo que es an ms grave alrededor de un tercio de la poblacin mundial est infectado actualmente con el bacilo de Koch. Se ha observado un aumento en el nmero de enfermos, tanto en pases subdesarrollados como desarrollados. Entre las causas del aumento de la tuberculosis en el mundo se citan: La pandemia de infeccin por el VIH/SIDA. El aumento de las poblaciones de alto riesgo: inmunocomprometidos, vagabundos, adictos a las drogas - alcohol y personal de salud entre otros. El descuido de los programas antituberculosis.
Epidemiologa nacional: Si bien es cierto, la tuberculosis es uno de los importantes problemas de salud pblica, actualmente en Chile, encontramos un escenario favorable de descenso de los principales indicadores del problema: Riesgo de infeccin, incidencia de la tuberculosis pulmonar bacilfera morbilidad total y mortalidad. I.Riesgo de infeccin (RIA): traduce el potencial de transmisin de la enfermedad. Es la proporcin de personas en la poblacin que son infectadas o reinfectadas en un ao. Este ndice, depende de la incidencia de la tuberculosis pulmonar bacilfera, ser alto si las fuentes de infeccin son numerosas y ser bajo si las fuentes de infeccin son escasas. Se estima que para una incidencia de 50/100.000 habitantes correspondera un RIA de 1%. En Chile se estima un RIA de 0,2%. Morbilidad: mide el riesgo de la poblacin de enfermarse por tuberculosis y se expresa como el nmero de casos de tuberculosis por 100.000 habitantes. El anlisis de las cifras muestran que la morbilidad ha disminuido desde 64,9 a 26,5/100.000 habitantes entre 1981 y 1997, es decir ha habido una reduccin del 59,2%. Sin embargo, el indicador ms importante de evaluar, es la morbilidad de los casos de tuberculosis pulmonar bacilfera, dado que son estos casos los capaces de transmitir y mantener la enfermedad en una comunidad. Corresponden a los casos que eliminan bacilos al exterior en una cantidad tal, que es detectable mediante la baciloscopa, es decir sobre 104 bacilos por ml. de expectoracin. Estas cifras han disminuido desde 41,8 a 12,5 /100.000 habitantes desde 1981 a 1997, es decir se produjo una reduccin del 70,1 % en este perodo.
II.-
III.- En cuanto a mortalidad, en 1997 fue de 2,6/100.000 habitantes, es decir 100 veces inferior a la tasa promedio observada en la primera mitad del siglo pasado.
Mycobacterium 143
DIAGNSTICO El diagnstico de certeza del M. tuberculosis, se realiza mediante el estudio bacteriolgico o por la demostracin indirecta de este bacilo a travs de la histopatologa. Muestras: Expectoracin, lquidos estriles, orina, tejidos, contenido gstrico. Toma de muestras: Lo ms importante para realizar un buen diagnstico bacteriolgico es disponer de una buena muestra. Esta es la que proviene del sitio de la infeccin, en cantidad suficiente, recolectada en un envase adecuado y conservada correctamente. El tipo y las condiciones de las muestras, dependen de la localizacin de la infeccin. (Tabla 11.6- 2). Tabla 11.6-2: Toma de muestra. Muestras Momento de la obtencin Volumen requerido N de muestras Tiempo y conservacin Envase
Expectoracin Matinal C. gstrico Orina Tejidos Ayuno de 12 hrs
2 10 ml 2 10 ml.
2 2 6 1
5 das en lugar fresco 2 6 hrs. 2 6 hrs. En el da de obtencin incluida en H2O destilada En el da de obtencin En el da de obtencin
Limpio desechable Estril Estril Estril
1 muestra 50 100 ml. 2do. Chorro ---
Lquidos Otros
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---
1 1
Estril Estril
Tcnicas bacteriolgicas: 1.Baciloscopa o examen directo: Tcnica sencilla, econmica, rpida que permite detectar fuentes de contagio. Se realiza mediante la tincin de Ziehl Neelsen, considerando que estas bacterias consiguen resistir una decoloracin con cido o alcohol. La sensibilidad es variable, depende del nmero de bacilos presentes en la muestra, que deben fluctuar entre 5.000 y 10.000 x mm3. Esta tcnica no permite diferenciar las distintas especies de micobacterias. Cultivo: Es una tcnica ms sensible que la baciloscopa. Es capaz de detectar de 500 a 1.000 bacilos por ml. de expectoracin. El cultivo se realiza en medio de Lowestein-Jensen y la primera observacin de estos, se realiza a las 48 a 72 horas. La segunda revisin a los 30 das y a los 60 das se hace el informe definitivo. Existen actualmente sistemas de cultivo automatizado, que acortan el tiempo de aislamiento a 14 21 das, pero son de costo elevado. Estudio de identificacin y de susceptibilidad: Utilizan pruebas bioqumicas, siendo las ms importantes niacina, reduccin de nitrato y catalasa; incluyendo adems, la observacin de la velocidad de crecimiento de las colonias, de la morfologa y pigmentacin de ellas. Con estas pruebas se logra diferenciar los dos grandes grupos de micobacterias sealados anteriormente. Est indicado en pacientes VIH positivo, cultivos positivos de orina y en cultivos positivos con morfologas de colonias atpicas. El estudio de susceptibilidad se realiza utilizando el mtodo de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset, en su variante econmica, debido a su reproducibilidad y alta correlacin con la clnica. Est indicado en las siguientes condiciones: Paciente con antecedentes de tratamiento previo. Sospecha de fracaso a tratamiento. Paciente con VIH. Tambin se utiliza con fines epidemiolgicos para determinar las cifras de resistencia inicial y adquirida en nuestro pas, en laboratorios de referencia nacional.
2.-
3.-
Deteccin de material gentico: Utilizando tcnicas de reaccin en cadena de polimerasa resultan tiles en el diagnstico de infeccin tuberculosa que compromete sitios estriles. Son de alta sensibilidad y especificidad, pero de costo alto.
Mycobacterium 145
TRATAMIENTO El tratamiento de la Tuberculosis debe ser asociado, es decir, incluir tres o ms drogas en el esquema teraputico, para prevenir la aparicin de resistencia; tambin debe ser prolongado para inhibir el desarrollo de bacilos con replicacin lenta que se comportan como parsitos intracelulares y finalmente supervisado por el equipo de salud para lograr pesquisar abandono de tratamiento y recadas. Los frmacos antituberculosos incluyen isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida, etambutol y otros. Los bacilos tuberculosos generan resistencia a los antibiticos, slo mediante la resistencia ligada al cromosoma, y sta aparece en presencia de una poblacin bacilar abundante, sobre los 100.000 bacilos, poblacin que existe en una caverna de aproximadamente 2 cms de dimetro. En sta situacin aparece un bacilo resistente a las drogas, el que contina multiplicndose en igual forma que la poblacin de bacilos susceptibles; por lo tanto, se genera una nueva poblacin heterognea que contiene bacilos sensibles y resistentes a las drogas. Esto se denomina resistencia natural. Si sobre esta poblacin acta un quimioterpico, este selecciona las mutantes resistentes permitiendo que se multipliquen los bacilos resistentes y mueran los bacilos sensibles. Por sta razn, es que la resistencia a los antibiticos considera dos factores: mutacin por parte del bacilo y seleccin por parte del antibitico. Si estos bacilos se transmiten a un sujeto virgen a tratamiento genera en l una resistencia primaria. Esta expresin describe a un paciente infectado inicialmente con una cepa de M. tuberculosis resistente a uno o ms frmacos. Expertos en el tema prefieren denominarla resistencia inicial, ya que resulta difcil determinar con exactitud el antecedente de tratamiento previo de aquellos pacientes tratados varios aos antes. La resistencia adquirida es aquella que se genera en un enfermo previamente tratado, por abandono o fracaso de este tratamiento. Profilaxis: La forma ms eficiente de prevenir la aparicin de nuevos casos de tuberculosis, es mediante el diagnstico precoz de los casos de tuberculosis pulmonar bacilfera y el tratamiento inmediato de ellos. Existe un mtodo de proteccin especfico, la vacunacin BCG, vacuna preparada en base al Mycobacterium bovis atenuado. La eficacia del BCG es reconocida en la prevencin de la tuberculosis menngea y diseminada del nio menor de cuatro aos. Los ensayos clnicos le otorgan un 70% a 80% de proteccin frente a esas localizaciones. La vacuna est indicada en el Programa Ampliado de Inmunizaciones al recin nacido y al escolar de primer ao bsico.
BIBLIOGRAFA Boletn Anual de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. Chile, 1997. Estimaciones de la futura morbilidad y mortalidad globales por tuberculosis. MMWR 1993, 42:961-64 Farga V. 1994. Tuberculosis, 2 ed. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo. Global TB Control, Report 1999, Ginebra y Div. De poblacin de Naciones Unidas. MINSAL. 1996. Actualizacin de normas y procedimientos para el control de la tuberculosis. Santiago, Ministerio de Salud Chile. Notice to Readers. 2000. Updated guidelines for the use of Rifabutin or Rifampin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors or NNTIs. MMWR, March 10, 49(09): 185-189. M. Teresa Valenzuela. 1997. Editorial Mediterrneo. Tuberculosis y SIDA, en SIDA de Cecilia Seplveda,
Valenzuela M.T., Valenzuela P. y Rojas M. 1993. Situacin de la Tuberculosis en Chile Rev. Chil. Enf. Resp. y Cir. Tor. 9:125-130. Yaez A., Bachelet M., Valenzuela M.T., Valenzuela P., Henrquez H., Child R. 1995. La infeccin por VIH y sus consecuencias para la endemia tuberculosa en Chile. Boletn OPS 119.
CAPTULO 12 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Lily Contreras
INTRODUCCIN Las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) son relativamente poco frecuentes, pero suelen tener consecuencias graves en trminos de letalidad o secuelas neurolgicas como dficit sensoriales, motores o retraso mental, por lo que constituyen un problema diagnstico de urgencia. Segn su localizacin anatmica, estas infecciones pueden clasificarse en: infecciones del parnquima cerebral denominadas encefalitis, infecciones de las mennges: meningitis y las infecciones de la mdula espinal: las mielitis. Sin embargo, muchas veces existen compromiso de dos o ms reas ya que estn en estrecha relacin anatmica, dentro de un espacio limitado. Diversos agentes pueden causar las infecciones del SNC: virus, bacterias, hongos y parsitos. En este captulo nos referiremos a la meningitis bacteriana aguda definida como la inflamacin de las mennges, lo que se manifiesta por un nmero anormal de leucocitos en el L.C.R. y por la presencia de una bacteria patgena en este lquido estril. Lo anterior seala que el examen del lquido cefaloraqudeo constituye el procedimiento diagnstico ms importante de esta infeccin. La etiologa de esta infeccin vara de acuerdo a la edad de los grupos afectados como a determinados factores predisponentes. (Tabla 12-1). Es ms frecuente en el grupo menor de 2 aos y especialmente en el grupo etario entre 3 a 7 meses.
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Tabla 12-1: Etiologa Meningitis Bacteriana Aguda. Factores predisponentes Recin nacidos 0 4 semanas Lactantes a 50 aos Adultos mayores de 50 aos Inmunocomprometidos Bacterias Streptococcus agalactiae, monocytogenes. E. coli, Listeria
S. pneumoniae, N. meningitidis. S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, Bacilos Gram (-). S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, Bacilos Gram (-), (incluyendo Pseudomonas aeruginosa). S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes. S. aureus, S. epidermidis, Bacilos Gram (-) (incluyendo P. aeruginosa). S. epidermidis, S. aureus, Bacilos Gram (-) (incluyendo P. aeruginosa), Propionibacterium acn.
Fractura de crneo Post neurociruga, post traumatismo Derivaciones ventrculo peritoneales
En casi todas las infecciones del SNC los agentes causales son introducidos previamente en los tejidos perifricos del hospedero e ingresan al SNC a travs de la circulacin sistmicas o a travs de vas nerviosas. Un tercer mecanismo de llegada es por inoculacin directa, en general asociado a traumatismos. La forma de ingreso al SNC, en las meningitis bacterianas agudas es la bacteremia secundaria a una colonizacin o infeccin nasofarngea. Las bacterias involucradas tales como S. pneumoniae y N. meningitidis ambas capsuladas, cuentan con una serie de estructuras que le permiten colonizar la nasofarnge. Ej.: pili de N. meningitidis. En el espacio intravascular son capaces de sobrevivir utilizando la cpsula de polisacridos que interfiere con la fagocitosis. Posteriormente son capaces de atravesar la barrera hemato-enceflica y multiplicarse en el L.C.R., que posee una pobre capacidad opsnica, generando la respuesta inflamatoria del hospedero. Por otra parte, el recin nacido se coloniza tras su pasaje por el canal del parto con otro tipo de microorganismos tales como Bacilos Gram (-) tipo Escherichia coli y Streptococcus agalactiae beta hemoltico del grupo B. Este ltimo tambin puede ser adquirido va exgena por infeccin cruzada en ambientes intrahospitalarios. En relacin a los factores de virulencia
Infecciones del sistema nerviosos central 149
de E. coli se sabe que ms de la mitad de estas cepas tienen una cpsula constituida por el antgeno K1, lo que sugiere que las cepas neuropatgenas han sido especialmente seleccionadas de la gran cantidad de E. coli antignicamente diferentes. El reconocimiento de los distintos agentes etiolgicos ha permitido seleccionar determinados esquemas de tratamientos antimicrobianos empricos, que han debido modificarse ante la emergencia de microorganismos resistentes, tal es el caso de S. pneumoniae y en otro perodo H. influenzae tipo b. A nivel individual el estudio microbiolgico permite entregar un diagnstico presuntivo rpido al clnico, utilizando tinciones como la tincin de Gram del L.C.R. o detectando un antgeno bacteriano (Ltex) y el cultivo permite establecer el diagnstico definitivo como tambin realizar las modificaciones del tratamiento antimicrobiano inicial. En relacin a la prevencin de la meningitis bacteriana aguda, la introduccin de vacunas conjugadas contra H. influenzae b result ser una medida eficaz. (Tabla 12-2). Esta vacuna se introdujo en el programa ampliado de inmunizaciones en Julio de 1996 en Chile. Recientemente fue aprobada la vacuna conjugada contra S. pneumonie para ser usada en la poblacin menor de dos aos, pero no est disponible en nuestro pas y es de alto costo. Tabla 12-2: Etiologa de Meningitis Bacteriana Aguda. Hospital Dr. Exequiel Gonzlez Corts, 1990-1991 (Regin Metropolitana). Ao 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TOTAL N. meningitidis 18 32 27 24 39 25 13 16 12 21 11 238 H. influenzae 12 18 11 7 5 4 1 1 1 60 S. pneumoniae 5 8 8 9 7 9 6 6 6 4 2 70
Dra. Chvez (Comunicacin personal)
En situacin diferente se encuentra la prevencin de infecciones por N. meningitidis tipo B y S. agalactiae, para los cuales an no se dispone de una vacuna eficaz para los grupos de mayor riesgo de infeccin.
CAPTULO 12.1 NEISSERIA MENINGITIDIS

Lily Contreras M. y Mara Teresa Ulloa F.
INTRODUCCIN La enfermedad meningoccica corresponde a la manifestacin clnica de la infeccin por Neisseria meningitidis o meningococo, patgeno humano exclusivo. Esta enfermedad es de distribucin mundial y se presenta en forma endmica o epidmica y constituye una urgencia mdico epidemiolgica, dado la gravedad con que puede evolucionar y la necesidad de tratar oportunamente a los contactos. CARACTERSTICAS DEL AGENTE Neisseria meningitidis forma parte del gnero Neisseria. Corresponde a cocceas Gram negativas capsuladas, que se disponen en pares con sus lados adyacentes aplanados, lo cual le da la apariencia arrionada o en granos de caf, son inmviles, anaerobias facultativas, oxidasa y catalasa positiva y degradan maltosa y glucosa. La temperatura ptima de desarrollo es de 35 C. N. meningitidis esta subdividida en grupos serolgicos de acuerdo a la presencia de antgenos capsulares y en serotipos e inmunotipo segn protenas de membrana externa y lipopolisacrido respectivamente. Se han descrito 13 serogrupos. Los serogrupos ms frecuentemente aislados de enfermedad sistmica son A, B, C, Y y W135, (Tabla 12.1-1). Tabla 12.1-1: Determinantes antignicos de Neisseria meningitidis. Clasificacin epidemiolgica Serogrupo Serotipo Imnunotipo Determinantes antignicos Nmero descrito
Cpsula polisacrida
A - B C d 29 E H I K - L - W135 X Y Z
Protena de la membrana > 20 externa Lipopolisacrido 8
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152 Bacterias de importancia mdica: Infecciones del sistema nervioso central
PATOGENIA E INMUNIDAD N. meningitidis posee varios factores de virulencia entre los que se destacan aquellos que se relacionan con la enfermedad meningoccica. 1.- La capacidad de N. meningitidis de colonizar la nasofaringe esta mediada por pilis que se adhieren en forma selectiva a receptores especficos que se encuentran en las clulas columnares no ciliadas de la nasofaringe, posteriormente las bacterias son internalizadas en vacuolas fagocticas y al cabo de 18 a 24 horas se encuentran en el espacio subepitelial. 2.- La diseminacin sistmica est mediada por la presencia de cpsula polisacrida que la protege de la fagocitosis, fundamentalmente disminuyendo la opsonizacin e impidiendo la actividad del complemento. 3.- Los efectos txicos estn mediados por endotoxinas del lipopolisacrido. Fragmentos de membrana externa son producidos en gran cantidad y seran responsables probablemente de los graves daos txicos, caractersticos de la enfermedad meningoccica. La respuesta inmune protectora esta dada por la presencia de anticuerpos sricos bactericidas dirigidos contra la cpsula, como es el caso de meningococo A, C, Y y W135. Sin embargo, la cpsula del meningococo serogrupo B es bioqumicamente similar a molculas presentes en el organismo humano, resultando ser un pobre inmungeno. Adems el sistema del complemento desempea un rol importante en la respuesta inmune. CLNICA N. meningitidis produce manifestaciones clnicas diversas que pueden variar desde una fiebre transitoria y bacteremia hasta un cuadro fulminante y muerte. Los cuadros clnicos ms frecuentes son: - Meningitis: Caracterizada por fiebre, cefalea, vmitos y signos menngeos, cuadro indistinguible de la meningitis causada por otros patgenos bacterianos aunque con bajo porcentaje de secuelas. - Meningococcemia: Corresponde a una sepsis y se caracteriza por ser un cuadro de inicio brusco con fiebre, calofros, mialgias y gran compromiso del estado general, asociado a lesiones cutneas que pueden ser mculo papulares o petequiales. En los casos fulminantes a pesar del tratamiento, prpura, coagulacin intravascular, shock, coma y muerte pueden ocurrir en pocas horas (Sndrome de Waterhouse Friderichsen). Se presenta en forma aislada o asociada a meningitis.
Neisseria meningitidis 153
EPIDEMIOLOGA La colonizacin asintomtica o portacin del tracto respiratorio superior es frecuente y estos de individuos constituyen el foco, desde el cual se disemina N. meningitidis. La frecuencia de portadores flucta entre un 5 10%, pero podra aumentar hasta un 30 a 90% en condiciones especiales, como hacinamiento en poblaciones cerradas (regimientos, crcel, internados). La transmisin ocurre de persona a persona a travs de gotas respiratorias suspendidas en el aire expulsadas por portadores o enfermos, o en contacto con secreciones respiratorias. La poblacin de riesgo est constituida por nios menores de 5 aos, especialmente los menores de 1 ao, los pacientes con deficiencia del complemento, asplnicos y contactos de sujetos enfermos. El perodo de contagio de los enfermos se prolonga hasta 24 horas de iniciado el tratamiento. El perodo de incubacin vara de 1 a 10 das lo ms frecuente es menos de 4 das. Epidemiologa nacional: En Chile, durante los aos 70, las cepas predominantes eran la A y la C. En el ao 1982, se llev a cabo una vacunacin en la Regin Metropolitana contra los serogrupos A y C. Entre 1982 y 1993 comenz a aumentar el serogrupo B, llegando a representar casi la totalidad de las cepas aisladas. Sin embargo, el ao 1994 resurge el meningococo C, aumentando progresivamente en los ltimos 6 aos. De un total de alrededor de 84 cepas estudiadas en el Instituto de Salud Pblica el 1er. Trimestre del ao 2000, 69% corresponden al serogrupo B, 18% al C, 1% al W y un 12% se encuentra en estudio. La tendencia de las infecciones meningoccicas ha experimentado un aumento en los ltimos aos de 2,3 en 1990 a 3,5 en 1998, con una tendencia a la estabilizacin a partir de 1994. Los menores de 5 aos representan alrededor del 55% del total de casos notificados. La letalidad flucta entre 6% y 8%.
DIAGNSTICO Muestras clnicas: L.C.R., sangre, lquido articular, lesiones de piel. N. meningitidis se asla ms fcilmente si las muestras se obtienen antes del tratamiento y si son transportados rpidamente al laboratorio Tincin de Gram: Siempre que la cantidad de L.C.R. obtenida lo permita, el L.C.R. se debe centrifugar y la tincin de Gram se realizar al sedimento. Se observarn diplococos Gram (-), arrionados de localizacin intra o extracelular en polimorfonucleares. Ante la sospecha de una meningitis, se debe emitir un informe preliminar del mdico tratante. Cultivo: La muestra se siembra en agar sangre y agar chocolate. Las muestras de sangre se incuban en medios para hemocultivos. El crecimiento se ve favorecido en atmsfera hmeda con 2 5% ce CO2 a 35 37C. Las colonias son de mayor tamao que las N. gonorroheae. Son convexas, redondas, hmedas, luminosas, los meningococos capsulados son de aspecto mucoso. En agar sangre las colonias son grises. En el laboratorio asistencial, la identificacin presuntiva se realiza mediante la tincin de Gram del cultivo y la prueba de oxidasa (+). Posterior a esto las cepas son enviadas al Instituto Salud Pblica para su confirmacin diagnstica y tipificacin del serogrupo, serotipo e inmunotipo. Deteccin de Antgenos: Al L.C.R. se aplican pruebas de deteccin rpida tipo aglutinacin con ltex o coaglutinacin. Estas estn disponibles comercialmente. Los kits contienen reactivos polivalentes para serogrupos A, C, Y y W135 y con otro reactivo para el serogrupo B, que tambin detecta antgenos de E. Coli K1 por reaccin cruzada. Estas pruebas deben ser realizados en conjunto con la tincin de Gram y el cultivo. Los resultados positivos proporcionan un diagnstico presuntivo rpido. Los resultados negativos, no excluyen una etiologa bacteriana. La sensibilidad de estos test es de alrededor del 70% para A, C, Y y W135 y de 54% para serogrupo B. La especificidad del test de ltex es cercana al 100%. Susceptibilidad antimicrobiana: N. meningitidis es sensible a Penicilina. Sin embargo, en nuestro pas se han identificado cepas relativamente resistentes a Penicilina (CIM 0.1-0.7 ug/ml). En el laboratorio asistencial no se requiere estudio de susceptibilidad, sin embargo es necesario mantener una vigilancia a nivel de laboratorios de referencia.
Neisseria meningitidis 155
TRATAMIENTO El tratamiento tiene como objetivo erradicar la infeccin, prevenir, detectar y tratar las complicaciones ms frecuentes. El antimicrobiano de eleccin es la Penicilina sdica. cefalosporinas de 3era. generacin. Profilaxis: En los casos de sospecha o confirmacin de enfermedad meningoccica debe indicarse de inmediato profilaxis a todos los contactos que habitan bajo el mismo techo con Rifampicina. Respecto a las vacunas, existen vacunas eficaces para los serogrupos A y C, solas o combinadas, recomendadas como medida de control de brotes epidmicos. La vacuna polisacrida A y C est indicada en nios > 2 aos y adultos. La escasa proteccin que ofrece a los menores de 2 aos, unido a la corta duracin de la inmunidad que confiere y el escaso efecto de refuerzo de la revacunacin, hace que su utilidad sea fundamentalmente en el control de brotes epidmicos por estos serogrupos. Se encuentran en antimeningoccicas A y C. etapa de evaluacin clnica las vacunas conjugadas Una alternativa son las
No se ha desarrollado una vacuna eficaz para las infecciones por el sero grupo B.
CAPTULO 12.2 STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (STREPTOCOCCUS BETA HEMOLTICO GRUPO B)

Lorena Porte
INTRODUCCIN Streptococcus agalactiae o estreptococo beta hemoltico del grupo B (SGB) fue reportado como patgeno humano por primera vez en 1935 por Fry, quien describi tres casos de sepsis puerperal. Sin embargo, no fue hasta 1960 que varios autores sealaron la existencia de patologa asociada a este microorganismo, indicando que sta era ms frecuente de lo considerado hasta esa fecha. En 1970, SGB ya se haba establecido como el agente ms importante de septicemia y meningitis en recin nacidos. Actualmente, SGB no slo es un patgeno importante en nios, sino tambin en mujeres embarazadas y adultos con patologa de base. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El gnero Streptococcus est compuesto por cocceas gram positivas agrupadas en cadena, que se caracterizan por presentar distintos tipos de hemlisis (alfa o parcial, beta o total y gama o no hemolticos) en agar sangre. Los estreptococos beta hemolticos se dividen en grupos serolgicos segn el carbohidrato presente en su pared, los que se designan por letras maysculas. Streptococcus agalactiae pertenece al serogrupo B y, adems, se puede clasificar en serotipos en base a su polisacrido capsular y a algunos antgenos proteicos. Actualmente existen 9 serotipos (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX). SGB es una coccea gram positiva, catalasa y oxidasa negativa, anaerobia facultativa, inmvil y no esporulada, que se presenta formando cadenas de longitud variable. Este microorganismo puede crecer en medios simples, aunque los medios enriquecidos favorecen su desarrollo. Tras 18-24 horas de incubacin en agar sangre, las colonias son de unos 2 mm de dimetro, blanco grisceas y presentan un pequeo halo de beta hemlisis a su alrededor. Para facilitar la recuperacin de este agente de muestras polimicrobianas como las genitales o gastrointestinales, importantes para la pesquisa de portacin de SGB en embarazadas, se utilizan medios selectivos suplementados con antibiticos. PATOGENIA E INMUNIDAD El principal factor de virulencia de SGB es la cpsula. El mecanismo por el cual esta estructura permite a la bacteria escapar de la respuesta inmune no est completamente dilucidado, pero tendra relacin con su composicin de polisacridos. La estructura capsular tambin favorecera la invasividad de algunos serotipos. Por ejemplo, el cido silico se
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encuentra presente en las cpsulas de varios serotipos, pero es el residuo terminal exclusivo slo en los serotipos Ia, Ib y III. La presencia de este compuesto en esa ubicacin inhibe la activacin de la va alterna del complemento. Las alteraciones en los factores de defensa del hospedero tambin pueden contribuir a la ocurrencia de enfermedad. De este modo, la presencia de bajas concentraciones de anticuerpos anti-antgenos capsulares especficos, bajos niveles de factores del complemento o de sus receptores en fagocitos, favorecen la infeccin por SGB. Estas condiciones, adems de una limitada reserva de neutrfilos, se encuentran presentes fisiolgicamente en recin nacidos, lo que podra explicar la mayor susceptibilidad de este grupo etario a la infeccin por SGB, principalmente en prematuros. EPIDEMIOLOGA SGB forma parte de la microbiota comensal del tracto gastrointestinal desde donde coloniza la vagina y, a veces, el tracto urinario. La colonizacin genital puede ser intermitente y es un hecho importante en las embarazadas, por la posibilidad de transmisin al recin nacido. La tasa de colonizacin en mujeres gestantes es de 10-30%. La tasa de transmisin al recin nacido es de 50% y ocurre durante el parto, a partir del tracto genital materno, o en el tero, por va ascendente. Afortunadamente, slo 1-2% de los nios colonizados desarrolla enfermedad invasora, con una mortalidad prxima al 10%. Sin embargo, entre 15% y 30% de los sobrevivientes, presentan secuelas neurolgicas importantes. Los factores de riesgo que aumentan la incidencia de enfermedad invasora en recin nacidos son fundamentalmente: prematuridad (<37 semanas de gestacin), rotura prematura de membranas (>12 horas), fiebre intraparto (>38C), haber tenido un hijo con infeccin por SGB y la presencia de bacteriuria por este agente durante el embarazo. Los serotipos de SGB ms prevalentes en infecciones invasoras en Chile son Ia, II y III (1995), siendo el serotipo III el ms importante en nios con meningitis. En los ltimos aos se ha producido un notable incremento de las infecciones por SGB en adultos, fuera del postparto, conjuntamente con la emergencia de SGB serotipo V, pero las causas que determinan este aumento no estn claras. Por otra parte, a mediados de la dcada pasada, se public una gua de consenso elaborada por The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) que recomiendan el screening y tratamiento de SGB en mujeres embarazadas, como parte de su cuidado prenatal. La implementacin de esta gua se ha traducido en la disminucin de enfermedad invasora en el recin nacido, pero est an sigue siendo alta. Actualmente, la distribucin de infecciones por esta bacteria es de 66% en adultos no gestantes, 30% en nios y 4% en embarazadas (U.S.A., 1998). CLNICA SGB constituye el principal agente bacteriano de sepsis neonatal precoz (durante la primera semana de vida). Sin medidas de prevencin, su incidencia alcanza hasta 3,5 casos
Streptococcus agalactiae 159
por 1000 nacidos vivos y suele manifestarse en las primeras horas de vida como neumona, sepsis o meningitis. Aunque la existencia de factores obsttricos de riesgo aumenta la probabilidad de infeccin en el recin nacido, slo en la mitad de las sepsis neonatales se identifica alguno de estos factores. Esta bacteria tambin es causa importante de infecciones en embarazadas y purperas: corioamnionitis, endometritis postparto, infeccin de la herida operatoria por cesrea e infeccin del tracto urinario. La bacteriuria por SGB durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas, probablemente debido al gran inculo vaginal presente en estos casos. En adultos, fuera del perodo de embarazo y puerperio, las infecciones por SGB se presentan, generalmente, como complicaciones de una patologa de base: diabetes, hepatopatas, cncer, alteraciones neurolgicas e insuficiencia cardiaca o renal. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, bacteriemia sin foco evidente, endocarditis infecciosa, infeccin del tracto urinario, meningitis e infecciones osteoarticulares. DIAGNSTICO El diagnstico de enfermedad invasora requiere del cultivo de SGB a partir de una muestra de lquidos estriles, sangre o tejido. En los recin nacidos, el aislamiento de SGB en mucosas, aspirado gstrico, orina o superficies cutneas, por s solo, no tiene significado diagnstico, ya que no permite diferenciar entre colonizacin e infeccin. Se puede hacer un diagnstico presuntivo mediante la deteccin de antgeno de SGB en suero o lquido cefalorraqudeo utilizando tcnicas rpidas como el ltex. Sin embargo, las pruebas antignicas presentan baja sensibilidad y especificidad variable, por lo que rara vez son de utilidad para establecer el diagnstico. Sin embargo, el valor predictivo negativo de estas pruebas suele ser alto, por lo que pueden resultar tiles en algunos casos para descartar a este microorganismo. Con el fin de detectar la portacin de SGB en embarazadas, se debe realizar un cultivo del introito vaginal y otro ano-rectal a las 35-37 semanas de gestacin, utilizando trulas de algodn. Una vez en el laboratorio, las trulas se incuban por 24 horas en un medio suplementado con antibiticos, que favorece el crecimiento de SGB e inhibe la microbiota genito-intestinal acompaante. Al cabo de este tiempo, se realiza subcultivo en agar sangre con el fin de obtener colonias aisladas que permitan la identificacin. Esta tcnica es la recomendada actualmente (CDC) y permite la entrega de resultados definitivos a las 72 horas si el cultivo fuere positivo y a las 96 horas si es negativo. Como alternativa ms rpida a la anterior, autores espaoles describen el uso de un medio de cultivo que se basa en la capacidad de SGB de producir un pigmento rojo-naranja caracterstico. Este medio permite la deteccin de la presencia de bacteria directamente a
partir de la muestra, presenta una sensibilidad igual a la del cultivo recomendado por el CDC y permite la entrega de resultados a partir de las 8 horas de incubacin. No se aconseja el uso de tcnicas de deteccin de antgeno directamente sobre secreciones vaginales o rectales por la alta frecuencia de resultados falsos negativos. El diagnstico de SGB se realiza a partir de colonias aisladas en cultivo y se basa, en una primera etapa, en las caractersticas de la colonia (beta hemlisis), pruebas bioqumicas (hidrlisis del hipurato, test de CAMP) y resistencia a discos de bacitracina y cotrimoxazol. El diagnstico de certeza se obtiene mediante aglutinacin de la bacteria con partculas de ltex recubiertas con anticuerpos especficas anti grupo B. Habitualmente, no se realiza antibiograma para SGB debido a que ha permanecido sensible a penicilina (antibitico de eleccin para el tratamiento). Sin embargo, se ha observado tolerancia in vitro a este antibitico en 4 a 6% de las cepas (el significado clnico de este hallazgo an no es claro). Por otra parte, existe resistencia documentada a eritromicina y claritromicina (4-15% y 7-25%, respectivamente), drogas alternativas en el tratamiento de este agente. Por lo anterior, corresponde vigilancia de la resistencia a nivel de laboratorios de referencia y la implementacin local del antibiograma segn la epidemiologa de cada centro. TRATAMIENTO Y PREVENCIN La penicilina G es el antibitico de eleccin para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo. Tambin se utiliza la combinacin de penicilina con un aminoglucsido para el tratamiento de infecciones severas, debido a la sinergia que estos antimicrobianos presentan in vitro. En casos de alergia a penicilina, se recomienda el uso de eritromicina o clindamicina. La prevencin de la transmisin vertical de SGB se realiza mediante la administracin endovenosa de antibiticos intraparto (penicilina o ampicilina) a las embarazadas portadoras de SGB detectado por cultivo a las 35-37 semanas de gestacin y a las mujeres con factores de riesgo para infeccin por dicho agente. La implementacin de este programa de prevencin ha significado la reduccin de la incidencia de sepsis neonatal temprana en forma significativa, llegando hasta 0,1/1000 RN vivos. Cabe sealar, que el uso de antibiticos durante el embarazo no erradica la colonizacin vaginal, pues luego de realizado, la vagina vuelve a colonizarse a partir del recto. Actualmente, se encuentran en fase experimental el desarrollo de vacunas conjugadas en base a polisacridos capsulares tipo especficos y carriers proteicos (toxoide tetnico) dirigidas a prevenir la infeccin neonatal. Los resultados han sido prometedores, pero an no se dispone de ellas comercialmente.
Streptococcus agalactiae 161
BIBLIOGRAFA The Centers for Disease Control and Prevention. 1996. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: A public health perspective. MMWR; 45(RR-7): 1-24. Edwards MS, Baker CJ. 2000. Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus). En: Mandell, Douglas and Bennett, ed. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone Inc.; 2156-2167. Guzmn AM, Abarza F, Belmar C, Garca P. 2001. Resultados de la aplicacin del protocolo basado en screening para la bsqueda de Streptococcus agalactiae en el tercer trimestre del embarazo. Posible impacto sobre la sepsis neonatal precoz por este agente. Rev Chil Infect 18:187-192. Salyers A, Whitt D. 2002. Group A and Group B streptococci and enterococci. En: Bacterial pathogenesis: A molecular approach. Washington, D.C.: ASM Press; 232246. http://www.seimc.org/control/revi_Bacte/agalac.htm
CAPTULO 13 INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

Valeria Prado
INTRODUCCIN El grupo de las Enterobacterias, nombre comn utilizado para referirse a la Familia Enterobacteriacea, incluye a bacilos Gram (-), aerobios y anaerobios facultativos, la mayora de ellos mviles mediante flagelos pertricos, que como caracterstica microbiolgica fenotpica comn tienen la capacidad de fermentar la glucosa y reducir los nitratos a nitritos. Tienen como habitat el intestino de animales inferiores y del hombre. Tienen adems una amplia distribucin en el ambiente, se encuentran en el suelo, agua, plantas y algunas especies de esta familia, como Proteus, cumplen una funcin ecolgica importante ya que inician en el ambiente la degradacin de la materia orgnica y por este comportamiento que se relaciona con un ciclo de vida netamente ambiental, son saprfitos. Entre las numerosas especies que constituyen esta familia, encontramos algunos grupos que en su relacin con el hospedero humano son comensales, ya que constituyen como es el caso de Escherichia coli un constituyente importante de la microbiota intestinal normal aerobia, especialmente a nivel de la porcin distal del intestino delgado y fundamentalmente a nivel del intestino grueso. En esta localizacin la presencia de E. coli resulta en un beneficio para el hospedero, pues como parte de su metabolismo se sintetizan vitaminas y esta microbiota participa en la degradacin de cidos y sales biliares. Debido a la presencia masiva de E. coli a nivel intestinal, la deteccin de E. coli se utiliza como marcador de contaminacin fecal, por ejemplo se ha establecido un Indice coli para evaluar la calidad microbiolgica del agua potable o de alimentos. Si el ndice coli sobrepasa la norma considerada aceptable significa que existe contaminacin fecal e indirectamente se deduce que el agua o el alimento, segn sea el caso, puede contener patgenos intestinales. Otros integrantes de este grupo en cambio son patgenos intestinales como el gnero Salmonella, Shigella, Yersinia y un subgrupo de E. coli con factores de virulencia especficos que afectan el intestino y por ello se denominan E. coli diarreognicos. Estos grupos o Gneros bacterianos causan infecciones gastrointestinales que pueden expresarse clnicamente como diarrea acuosa, diarrea con sangre (tambin denominada diarrea enteroclica o sndrome disentrico) y en algunos casos a partir de la infeccin intestinal estas bacterias pasan al torrente sanguneo y se puede producir una infeccin sistmica o bacteremia, como por ejemplo la fiebre tifoidea. En algunas situaciones una persona puede infectarse con alguna de estas bacterias enteropatgenas y no sufrir ninguna enfermedad, es decir en este caso se trata de una infeccin asintomtica, en la cual el patgeno se multiplica a nivel intestinal y es excretado junto con las
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deposiciones, pero el sujeto no tiene sntomas. Este fenmeno es importante desde el punto de vista epidemiolgico porque la excrecin asintomtica pasa inadvertida y este sujeto disemina el patgeno al ambiente y eventualmente lo puede transmitir ya sea a travs de manos contaminadas o contaminacin de alimentos, a otros sujetos susceptibles que pueden presentar enfermedad. Otra condicin biolgica interesante de sealar es la portacin por periodos ms o menos largos de un patgeno bacteriano entrico. En este caso, despus de una infeccin intestinal generalmente sintomtica, no se logra la erradicacin del patgeno a nivel intestinal y aunque se superan los sntomas, continua la excrecin por periodos que pueden durar semanas, meses o aos. Los portadores junto con los pacientes asintomticos explican la mantencin de estos patgenos dentro de una comunidad. En el sndrome de diarrea infantil, estudios realizados en Chile y en otros pases en desarrollo muestran que los principales responsables de los cuadros gastrointestinales en nios menores de 4 aos son algunos grupos de E. coli diarreognicos y Shigella. Otro patgeno entrico importante todava en Chile es Salmonella typhi responsable de los casos de fiebre tifoidea, aunque las tasas de incidencia han disminuido en los ltimos aos. Salmonella enteritidis, otro tipo de Salmonella , en los ltimos aos se ha asociado a brotes de gastroenteritis en nios y adultos en el norte y zona central de Chile. Un concepto importante de subrayar es que fuera del tracto gastrointestinal, enterobacterias comensales del intestino pueden producir infecciones. Un buen ejemplo de ello es la participacin de E. coli como principal causa de Infeccin Urinaria, una patologa infecciosa muy frecuente principalmente en mujeres en la etapa activa de la vida. En este caso cepas de E. coli del intestino, colonizan el perin , la uretra y son capaces a ascender hasta la vejiga donde se multiplican activamente y provocan una respuesta inflamatoria. En otro tipo de pacientes como son los nios recin nacidos y los ancianos, quienes no tienen sus mecanismos de defensa muy eficientes, E. coli y otras enterobacterias comensales del intestino como Klebsiella, pueden pasar a la sangre y provocar focos de infeccin a distancia como meningitis. Por ltimo, un concepto tambin importante de enfatizar es el hecho que algunas especies dentro de esta Familia tienen como hospedero exclusivo al hombre, como es el caso de Salmonella typhi y Shigella. En cambio otras tienen un amplio reservorio animal y se transmiten en forma natural de los animales al hombre, es decir son zoonticas, entre ellas tenemos varios tipos de Salmonella, E. coli enterohemorrgico y Yersinia enterocoltica. En el caso de patgenos zoonticos, para un efectivo control de estas infecciones es necesario un enfoque multidisciplinario. En la Tabla 13-1, se detallan los Gneros ms importantes incluidos dentro de la Familia Enterobacteriacea. Esta clasificacin que incluye en total a 27 Gneros y 102 especies tiene como base la homologa del DNA cromosomal, caractersticas bioqumicas y composicin antignica.
Infecciones por enterobacterias 165
TABLA 13-1: Familia Enterobacteriaciaceae. Gnero Citrobacter Edwardsiella Enterobacter Escherichia Shigella Ewingella Hafnia Klebsiella Kluyvera Morganella Proteus Providencia Salmonella Serratia Yersinia Nmero de Especies 4 4 13 5 4 1 2 7 2 2 4 5 7 Subgrupos 10 11
CAPTULO 13.1 ESCHERICHIA COLI

Valeria Prado J., Sonia Correa, Isabel M. Alvarez y Marcela San Martn INTRODUCCIN Existen 5 especies pertenecientes al gnero Escherichia, de entre las cuales Escherichia coli destaca por su importancia clnica. E. coli constituye parte de la microbiota intestinal normal, sin embargo, alguna cepas pueden producir infecciones intestinales y extraintestinales de diversa consideracin. Las E. coli diarreognicas pueden ser clasificadas en 6 grupos, los cuales presentan sndromes clnicos similares: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Escherichia coli enterohemorrgica Escherichia coli enterotoxignica Escherichia coli enteropatognica Escherichia coli enteroinvasora Escherichia coli enteroagregativa Escherichia coli difusamente adherente ECEH ECET ECEP ECEI ECEA O ECEAGG ECDA
1) E. COLI ENTEROHEMORRAGICA (ECEH) Es la nica categora de E. coli que es zoontica, es decir, tiene un amplio reservorio animal, lo que implica condiciones de transmisin y prevencin diferentes al resto de las E. coli diarreognicas. El aspecto clnico ms relevante es su capacidad de producir el Sndrome hemoltico urmico (SHU), que es la causa ms importante de insuficiencia renal aguda en nios menores de 5 aos. PATOGENIA a) Adherencia a los enterocitos del colon mediante una fimbria especfica, codificada por un plasmidio de virulencia. b) Adherencia ntima, produciendo la misma lesin attachement and effacement observada para ECEP, con alteracin del citoesqueleto de la clula hospedero, que est mediada por la protena de membrana externa intimina, codificada por genes cromosomales y toda la trascendencia de seales implicadas en este fenmeno. c) Produccin de citotoxinas, las cuales a nivel local producen inhibicin de la sntesis proteica y dao celular directo, lo que da como resultado necrosis hemorrgica de las vellosidades intestinales, con escasa infiltracin de polimorfonucleares y explica la
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168 Bacterias de importancia mdica: Infecciones por enterobacterias
diarrea con sangre. Estas toxinas constituyen uno de los factores de virulencia ms importante de ECEH, y se denominan Shiga-like toxin I y Shiga-like toxin II (SLT I y II). Son similares desde el punto de vista biolgico e inmunognico a la toxina de Shigella dysenteriae 1, y tambin reciben el nombre de Verotoxinas. Estas toxinas se traslocan a nivel de la mucosa hacia el torrente sanguneo, y puede unirse a receptores GB3 presentes en la membrana de glbulos rojos, a nivel del endotelio renal, plaquetas y Sistema nervioso central (SNC), produciendo dao sistmico que se traduce clnicamente en el Sndrome hemoltico urmico, que se caracteriza por anemia hemoltica microangioptica, falla renal aguda y trombocitopenia. Las cepas de ECEH aisladas en Chile, en forma predominante, producen ambas toxinas, y en Argentina producen principalmente SLT II, lo cul puede indica que las cepas que circulan en diferentes pases poseen diferente genotipo y no se relaciona con diferencias en prevalencia o severidad de las infecciones por ECEH. d) Otros factores de virulencia: Toxina EAST 1 Enterohemolisina Mecanismo de transporte de hierro LPS
CLNICA ECEH puede producir desde infecciones asintomticas , cuadros de diarrea acuosa (10% de los casos), hasta el cuadro clsico de diarrea con sangre y mucus (90% de los casos), la que es precedida por 1 a 2 das de deposiciones acuosas, dolor abdominal, fiebre de corta evolucin y vmitos. El periodo de incubacin es de 3 a 4 das, y el cuadro de diarrea con sangre se prolonga por 4 a 10 das. La excrecin bacteriana posterior a la resolucin del episodio se mantiene por 17 a 20 das. Las complicaciones se presentan en un 5 a 10% de los casos , y corresponden a prolapso rectal, apendicitis, intususpeccin, cistitis hemorrgica, colecistitis, y alteraciones del SNC , siendo el SHU la complicacin ms severa y que se observa hasta en un 7% de los casos segn lo observado en situaciones de un brote. La letalidad vara en diferentes series entre 1 al 10%. El pronstico se relaciona directamente con la cuanta del dao intestinal, cuando este es ms intenso se libera una mayor cantidad de toxinas (diarrea con sangre) y se caracteriza por iniciarse 2 a 14 das despus del comienzo de la diarrea, con palidez de piel y mucosas, oliguria y edema, y hemorragias cutneas. Los principales factores de riesgo para SHU son: E. coli serotipo O157:H7 Cuadros severos Edades extremas Grupo sanguneo P1 Tratamiento con agentes antiespasmdicos
Escherichia coli 169
EPIDEMIOLOGA Se ha descrito como un patgeno emergente, aunque no se sabe si previamente haba sido subdiagnosticada o es verdaderamente un patgeno nuevo. Se describi por primera vez en un brote de gastroenteritis en USA, con presentacin de cuadros de diarrea con sangre y de SHU, a comienzo de los aos 80. En este brote, se demostr tanto en los pacientes como en la carne de hamburguesas de una cadena de restaurantes de comida rpida, la presencia de E. coli serogrupo O157, serotipo H7. Actualmente se han descrito 10 serogrupos y 55 serotipos de ECEH, pero los ms comunes son O157:H7, O26:H11, O26:H32, O111:H8 y O111:H30. El mecanismo principal de transmisin es la ingestin de alimentos contaminados, especialmente carne de origen vacuno mal cocida (35% de animales sanos estn colonizados por ECEH), siendo las hamburguesas una fuente importante de infeccin en brotes epidmicos. Adems, se han identificado como fuentes de contaminacin los productos derivados del cerdo (en Chile el 70% de los cerdos estn colonizados por ECEH), frutas y verduras (contaminacin cruzada), jugos y leche no pasteurizada, y tambin baarse en aguas contaminadas. Tambin ocurre transmisin persona a persona y ello puede ocasionar brotes epidmicos en centros cerrados como Jardines infantiles, con tasas de ataque secundaria de hasta el 22%. La dosis infectante es baja, semejante a Shigella (102 UFC). ECEH es una causa poco frecuente de diarrea en Latinoamrica (2 a 3% del total de episodios), pero es causa importante de diarrea con sangre. Se presenta generalmente en forma de casos espordicos, y tambin pueden ocurrir brotes, lo cual se ha documentado mejor en pases industrializados que mantienen programas de vigilancia de estas infecciones. Tiene una incidencia estacional con un aumento de casos en primavera y verano. En Chile es la primera causa de diarrea con sangre en nios menores de 5 aos (38%),y es el principal agente etiolgico de SHU (91%). La tasa de SHU en Chile es de 3.0 4.2 por 100.000 casos. Argentina presenta la tasa ms alta del mundo de SHU asociado a ECEH, con 21.7 por 100.000 casos. En ambos pases, a menudo los serotipos ms frecuentemente aislados en diarrea son diferentes a O157:H7, pero ste es el que ms se asocia a la aparicin de SHU. DIAGNSTICO El estudio de ECEH no se realiza de rutina, por lo cul debe ser solicitado y realizado en pacientes de riesgo que presenten diarrea con sangre, cuadros intestinales con diagnstico diferencial de abdomen agudo y en casos de SHU. El examen directo de las deposiciones no es de utilidad ya que los Leucocitos Fecales son positivos en un 50% de los casos. La muestra de deposicin se siembra en agar MacConkey sorbitol, se incuba en atmsfera aerobia por 24 hrs , y se observan colonias transparentes, ya que no son capaces de fermentar el sorbitol. Se seleccionan 5-10 colonias y se les realiza la serologa con antisueros O157 (la ms frecuente en SHU) , O26 y O111. La determinacin de los serotipos se realiza en los centros de referencia.
Otros estudios:
PCR Sondas DNA Deteccin de toxinas cultivo celular o por ELISA
TRATAMIENTO Se basa en la correccin del trastorno hidroelectroltico y en el manejo de las complicaciones. La utilidad de los antibiticos es algo controvertido. El tratamiento antibitico est contraindicado en general, ya que favorecera la liberacin de la toxina. Hay algunos estudios con buenos resultados con el uso de fosfomicina en una etapa precoz de la enfermedad, pero estos resultados requieren confirmacin. Prevencin: Debe orientarse fundamentalmente hacia la educacin de la poblacin, informar sobre reservorios animales y mecanismos de transmisin, para evitar el consumo de carnes insuficientemente cocidas, evitar la contaminacin cruzada en la cocina mediante el lavado de utensilios despus de manipular carne cruda y en el control microbiolgico de los planteles de faenamiento de vacunos y cerdos para evitar contaminacin de carcazas. Hay vacunas en desarrollo que se encuentran en fase experimental, en base a las toxinas o a factores de adherencia, para uso en forma oral y parenteral.
2) E. COLI ENTEROTOXIGNICA (ECET) ECET fue primeramente reconocida como agente causal de diarrea en cerdos, en los cuales contina causando una infeccin letal en animales recin nacidos. Estos estudios dilucidaron los mecanismos de enfermedad, incluyendo la existencia de dos enterotoxinas codificadas por plasmidios. Las primeras descripciones de infeccin por ECET en humanos indicaron que ciertas cepas de E. coli aisladas de deposiciones de nios con diarrea, inducan secrecin de fluidos en intestino de conejo. Posteriormente se demostr que tambin eran capaces de producir diarrea en adultos. PATOGENIA ECET es considerado representante de un prototipo patognico: coloniza la superficie mucosa del intestino delgado, sin produccin de invasin o dao (en humanos) y elabora sus enterotoxinas dando como resultado un aumento de la secrecin de lquidos y electrolitos al provocando una diarrea secretoria que se caracteriza por deposiciones liquidas copiosas. a) Factores de colonizacin: La primera fase de la infeccin es la adherencia de la bacteria al enterocito del intestino delgado mediada por fimbrias (pili) denominadas factores de colonizacin (CFAs). Existen mltiples CFAs, que se diferencian en la morfologa y composicin antignica de la fimbria. Estas se unen a los receptores especficos, que son los ganglisidos GM1, que se encuentran en la superficie del enterocito. Los genes para estas adhesinas estn codificados en plasmidios. b) Enterotoxinas: La segunda fase es la produccin y liberacin de las enterotoxinas termolbiles (LT) y/o termo-estables (ST) responsables de la secrecin de electrolitos y agua al lumen intestinal. Toxinas termo-lbiles (LT): Las toxinas termo-lbiles de E. coli estn ntimamente relacionadas en estructura y funcin con la enterotoxina secretada por Vibrio cholerae (CT). Existen dos tipos importantes de LT : LT-I, secretadas por cepas de ECET patgenas tanto de humanos como de animales y LT-II, en cepas patgenas para animales y que rara vez afectan a humanos. LT-I es una toxina oligomrica compuesta por una subunidad A y cinco subunidades B. Las subunidades B estn ordenadas en forma de anillo y se unen firmemente al receptor de la membrana celular (GM1) permitiendo la entrada de la subunidad A, central, responsable de la actividad enzimtica de la toxina. Despus de unirse a la membrana celular, la toxina es endocitada y traslocada a travs de la clula por vesculas del aparato de Golgi. El blanco celular de LT es la adenilato ciclasa localizada en la membrana basolateral de las clulas epiteliales intestinales la que, por efecto de la toxina, se mantiene permanentemente activada. Esto produce un aumento del cAMP intracelular que deriva en una suprafosforilacin de los canales de cloro localizados en la membrana apical de las clulas epiteliales. El resultado final es la estimulacin de la secrecin de cloro por parte de las clulas secretoras de las criptas y la inhibicin de la absorcin de NaCl por las clulas vellosas.
El contenido inico intraluminal aumentado atrae agua pasivamente por va paracelular provocando una diarrea osmtica. Estudios recientes han evidenciado que el mecanismo de accin de la toxina es an ms complejo. Toxinas termo-estables (ST): En contraste con las toxinas termo-lbiles, las STs son molculas ms pequeas, monomricas y contienen mltiples residuos de cistena que forman puentes disulfuros siendo los responsables de su estabilidad trmica. Existen dos clases de STs - STa y STb, no relacionadas entre s, que difieren en estructura y mecanismo de accin. Genes para ambas clases de toxina ST han sido encontrados predominantemente en plasmidios y algunos en transposones. STa (tambin llamada ST-I) es producida por ECET y otras numerosas bacterias gram-negativas incluyendo Yersinia enterocoltica y V. cholerae. STb ha sido encontrada solamente en ECET. STa es producida primariamente como un precursor de 72 aminocidos (pre-pro forma) que es clivado por una peptidasa seal a un pptido de 53 aminocidos. Esta forma es transportada por el periplasma, en donde los puentes disulfuros son formados por la protena DsbA, de codificacin cromosomal. Una proteasa an no definida procesa proSTa a la toxina madura de 18 a 19 residuos la que es liberada por difusin a travs de la membrana externa. El principal receptor para STa es una enzima llamada guanilato ciclasa (GC-C), localizada en la membrana apical de la clula epitelial intestinal. La unin de STa a GC-C estimula la actividad de la enzima guanilato ciclasa produciendo un aumento del nivel de cGMP intracelular. Esta actividad, que involucra una serie de complejos procesos, produce finalmente estimulacin de la secrecin de cloro y/o inhibicin de la absorcin de NaCl, resultando en una secrecin neta de fluidos intestinales (diarrea osmtica). STb ha sido asociada preferentemente con cepas de ECET aisladas de cerdos, reportandose slo en algunas cepas aisladas de humanos. El receptor para STa es desconocido pero se sugiere que se une en forma inespecfica a la membrana celular para ser endocitada. A diferencia de STa, estimula la secrecin de bicarbonato por parte de las clulas intestinales por aumento de los niveles de calcio intracelular desde fuentes extracelulares. Algunas cepas de ECET producen un solo tipo de enterotoxina, otras ambos tipos. Es suficiente que una cepa de ECET tenga la capacidad de secretar una de estas enterotoxinas, LT o ST para provocar diarrea. No se ha observado estricta correlacin entre severidad de la diarrea y el genotipo toxignico, pero en general aquellas cepas que tienen los genes ST (genotipo ST o ST/LT) se asocian a los cuadros mas severos.
fimbrias ECET
Liberacin de enterotoxinas LT o ST
Figura 13.1-1: Esquema patognico de ECET. Adaptado de Nataro and Kaper (Clin.Microbiol.Rev, Jan 1998, p152).
CLNICA La presentacin clnica de la infeccin por ECET es de comienzo brusco, con un corto perodo de incubacin (1 a 2 das) y persiste durante 3 a 4 das. Los sntomas son leves o moderados, con dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa, sin sangre, mucus o pus. La presencia de fiebre es inhabitual y el cuadro puede ser autolimitado. Sin embargo en algunos casos puede ser tan severo como lo observado en diarreas por V. cholerae. La administracin de antibiticos efectivos en casos de cuadros severos ,ha demostrado disminuir la duracin de la diarrea y la intensidad de la excrecin bacteriana, sin embargo la resistencia antibitica en cepas de ECET es un problema emergente en reas en las que los antibiticos efectivos no estn fcilmente disponibles. Es necesario tener en cuenta que uno de los pilares fundamentales del manejo de la infeccin por ECET contina siendo la mantencin de una hidratacin adecuada. La terapia de rehidratacin oral es frecuentemente la que salva la vida de los lactantes y nios con diarrea por ECET.
EPIDEMIOLOGA ECET est principalmente asociado a dos sndromes clnicos: diarrea acuosa en nios de pases en desarrollo y diarrea del viajero. Junto a rotavirus, es uno de los principales causantes de diarrea acuosa con deshidratacin en nios de pases en desarrollo. En estas regiones, cada uno de estos nios tiene 2 a 3 episodios de diarrea por ECET al ao durante sus primeros 2 aos de vida. Esto representa ms del 25% de todas las diarreas y se ha estimado que produce 700.000 muertes cada ao. En pases industrializados, ECET no constituye una enfermedad endmica, sin embargo da cuenta de alrededor de la mitad de los casos de diarrea del viajero. La transmisin ocurre por la ingestin de agua y alimentos contaminados, con un aumento de los casos durante las estaciones clidas y hmedas. En Chile se mantiene como una enfermedad endmica por contaminacin ambiental afectando principalmente nios menores de 4 aos. La cantidad de bacterias necesarias para producir infeccin (dosis infectante) es alta (108 UFC). Presenta una prevalencia de 12,3% en nios menores de 4 aos de poblaciones suburbanas. Estudios de vigilancia pasiva en hospitales y consultorios de Santiago han reportado una incidencia de 21,6% en nios menores de 2 aos. El patrn epidemiolgico de la enfermedad est regulado en gran medida por tres factores: i) Inmunidad de la mucosa intestinal contra el desarrollo de la infeccin de ECET en individuos expuestos.
ii) Infeccin asintomtica frecuente, y estas personas pueden eliminar una gran cantidad de bacterias en sus deposiciones contribuyendo a mantener la diseminacin en el ambiente. iii) La infeccin requiere una dosis infectante relativamente alta por lo cual el ciclo largo en el cual intervienen alimentos contaminados (medio que facilita la multiplicacin bacteriana) es importante. Estas tres caractersticas crean una situacin en la cual la contaminacin ambiental por ECET en reas de infeccin endmica se traduce en una elevada prevalencia, lo que determina su persistencia. Por lo tanto, de esto se desprende que la magnitud de la prevalencia est asociada al grado de exposicin a este enteropatgeno.
DIAGNSTICO Debe tomarse una muestra de deposiciones emitida espontneamente en recipiente estril o por hisopado. En el caso de nios pequeos se puede recoger una muestra del paal cuidando que la deposicin sea fresca. Inmediatamente, de tomada la muestra, sta debe ser introducida en un medio de transporte adecuado, los ms utilizados son el medio Cary Blair o BGS (buffer glicerol salino). El cultivo se realiza en agar McConkey, selectivo para enterobacterias, el cual permite ver colonias rosadas (fermentadoras de lactosa), sospechosas de E. coli. La identificacin bioqumica confirma la presencia de E. coli. El diagnstico de certeza requiere verificar la capacidad de producir enterotoxinas y ello puede conseguirse por diferentes tcnicas: inmunoenzimticas, radioinmunoensayo, hidridacin con sondas especficas para los factores de virulencia, PCR para los genes de virulencia. Otras tcnicas (las primeras utilizadas), incluyen cultivos celulares o inoculacin en asa ligada de conejo o en ratn lactante, pero han sido reemplazadas. Posteriormente a la deteccin de las enterotoxinas por cual quiera de los mtodos antes sealados se puede efectuar la serotipificacin que puede tener un inters epidemiolgico si es necesario realizarlo a nivel asistencial cuando nos enfrentamos a un paciente individual. Los serogrupos correspondientes a ECET son: O6, O8, 09, O11, O15, O20, O25, O27, O78, O128, O148, O149, 0153, O159 y O173. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS En el tratamiento especfico de diarrea, el antimicrobiano de eleccin en nuestro pas contina siendo cotrimoxazol debido a que ECET an es altamente sensible. No se recomiendo todava el uso de fluoroquinolonas en nios por sus potenciales efectos adversos a nivel de cartlago de crecimiento, aunque la experiencia acumulada a nivel mundial con el uso de quinolonas en infecciones peditricas por bacterias multiresistentes y sensibles a quinolonas, no ha detectado estas efectos indeseables. En adultos los fluoroquinolonas como ciprofloxacina son eficaces y el tratamiento debe ser de corta duracin, 3-5 dias. En pases industrializados se recomienda fluoraquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino) como tratamiento emprico de la diarrea del viajero para disminuir el perodo de la duracin de una diarrea en que se sospeche ECET y subsalicilato de bismuto para disminuir la intensidad de los sntomas. Sin embargo, el creciente problema de resistencia antibitica y los efectos adversos de medicamentos, son un argumento de peso en contra de la recomendacin de la profilaxis antibitica en forma rutinaria.
Por esto, los expertos recomiendan las siguientes medidas preventivas que ha demostrado ser eficaces: i) Evitar agua y alimentos potencialmente contaminados durante un viaje.
ii) Subsalicilato de bismuto cuatro veces al da. iii) Uso de antibiticos en forma emprica slo si se presenta una diarrea significativa. Se han desarrollado algunas vacunas orales contra la infeccin por ECET, tomando como base los Factores de colonizacin, sin embargo no se ha logrado la proteccin adecuada ha sido complejo debido a la diversidad antgena de los numerosos factores de colonizacin intestinal expresados por esta bacteria
3) E. COLI ENTEROPATOGNICA (ECEP) Este grupo de E. coli, presenta adherencia a lneas celulares especficas (cultivo celular). No producen toxinas y tampoco son invasivas. PATOGENIA El sello de la infeccin por ECEP es su capacidad de producir la lesin histolgica llamada attaching-effacing (A/E) que no tiene una traduccin textual (correspondera a adherencia y disolucin) y que se caracteriza por la adherencia ntima de la bacteria al enterocito y destruccin de la microvellosidad. Como consecuencia de la adherencia de ECEP, se producen marcados cambios en el citoesqueleto de la clula epitelial, con acumulacin de filamentos de actina polimerizada bajo la zona de adherencia de la bacteria, formndose en ocasiones una estructura similar a un pedestal en la clula hospedero que acoge a la bacteria. Se han descrito 3 etapas en la lesin AIE: a) Adherencia localizada: Est dada por fimbrias de adherencia que permiten la adhesin entre bacterias formando un conglomerado que se une a la clula epitelial. La fimbria est codificada en un plasmidio llamado EPEC adherence factor (EAF). b) Transduccin de seales: La adherencia de ECEP a la clula epitelial induce una serie de seales de transduccin en la clula eucaritica. Los genes bacterianos responsables de esta actividad estn codificados en un islote de patogenicidad que codifica para la produccin de protenas de secrecin y una protena que constituye una adhesina bacteriana llamada intimina. Como consecuencia de estas seales estn el aumento del Ca+2 intracelular lo que ayuda a la polimerizacin de la actina y formacin de la lesin A/E. El aumento de Ca+2 adems inhibe la absorcin de Na+ Cl- y estimula la secrecin de Cl- en el enterocito. La adherencia de ECEP a la clula epitelial, tambin produce la fosforilacin de varias protenas de la clula epitelial, se activa la enzima protein kinasa, induciendo cambios en la secrecin de agua y electrolitos, lo que se traduce en un aumento de la permeabilidad de las uniones intercelulares. La unin ECEP-enterocito induce la fosforilacin de tirosinas, siendo la ms importante la Hp90, las que se encuentran insertas en la membrana plasmtica de la clula epitelial. stas, sirven de receptores para la adhesina intimina, por lo que ECEP representa un modelo de bacteria entero-patgena que induce su propio receptor. c) Adherencia intima: Mediada por una protena de membrana externa denominada intimina, codificada por gen eae. Es un elemento esencial de la patogenicidad de la bacteria, se ha visto que la administracin de anticuerpos contra intimina previenen la diarrea.
Por lo tanto el mecanismo de produccin de la diarrea estara dado fundamentalmente por alteracin en el transporte de iones y la mala absorcin por alteracin de la microvellosidad. CLNICA Diarrea: es el sntoma ms frecuente, de consistencia acuosa y con mucus, generalmente autolimitada. Puede ser profusa siendo la primera causa bacteriana de diarrea con deshidratacin en menores de un ao. Se puede acompaar de vmitos, fiebre moderada y dolor abdominal. No produce diarrea del viajero. EPIDEMIOLOGA ECEP, es una importante causa de diarrea en los pases en desarrollo, siendo la primera causa de diarrea con deshidratacin en los nios menores de un ao. Debido a su alta contagiosidad puede ser causa de brotes nosocomiales. En Chile, han disminuido los brotes en recin nacidos y las infecciones intrahospitalarias en la medida que han mejorado las condiciones de saneamiento ambiental. La prevalencia en estudios recientes es de 6%, en menores de 2 aos. En los pases desarrollados la incidencia de casos de diarrea por ECEP es muy baja, salvo algunos brotes aislados. La transmisin es fecal-oral, a travs de la contaminacin de manos, alimentos, leche, fmites, entre otros. La dosis infectante es 105 UFC. El reservorio son los nios cursando infecciones sintomticas o asintomticas, portadores asintomticos incluyendo madres y quienes se encargan del cuidado de los nios. Varios estudios han mostrado que el calostro y la lactancia materna protegen efectivamente contra la diarrea por ECEP.
DIAGNSTICO El diagnstico de ECEP se hace en base a su definicin, considerando 3 aspectos: a) Capacidad de producir lesin A/E. b) Presencia de plasmidio EAF. c) Ausencia de citotoxina tipo Shiga. Actualmente, existe consenso en definir que si un ECEP produce lesin A/E, posee plasmidio EAF y es toxina-Shiga negativo, sea llamado ECEP tpico, mientras que un ECEP que produce lesin A/E, es toxina Shiga negativo, pero no posee el plasmidio EAF es considerado un ECEP atpico. Considerando lo anterior el diagnstico de ECEP puede hacerse desde dos enfoques: el fenotpico y el genotpico. Pruebas fenotpicas: Orientadas a evidenciar in vitro la lesin A/E, esto puede lograrse inoculando ECEP en cultivo de clulas HEp-2 y HeLa y mediante tinciones especficas observar la presencia de microcolonias adheridas en determinados sitios del cultivo celular bajo el microscopio. Pruebas genotpicas: Destinadas a evidenciar mediante tcnicas moleculares tales como sondas de DNA o PCR, la presencia de genes de virulencia como los genes eae, fragmentos del plasmidio EAF y genes que codifican para la toxina tipo Shiga. Utilidad de la serogrupificacin: Los E. coli de la categora ECEP se ubican dentro de ciertos serogrupos definidos en base al antgeno O de la pared celular, es as que los ECEP tpicos incluyen serogrupos como O26, O55, O111, O119, O142. Estos serogrupos son los que tienen mayor impacto clnico y epidemiolgico. Entre los ECEP no tpicos se ubican 016, 044, 086, 0114. Sin embargo, esta asociacin entre serogrupo y categora de E. coli diarreognico no es absoluta, ya que algunas cepas del serogrupo O111 pueden ser ECEP y otras ECET, dependiendo de los factores de virulencia que posea la cepa. Por lo tanto, la manera ms certera de definir a un ECEP seria en base a sus propiedades de virulencia. TRATAMIENTO El principal tratamiento de la diarrea por ECEP es prevenir y corregir la deshidratacin. En los casos leves o moderados puede ser suficiente la rehidratacin oral, pero en los casos severos se requiere rehidratacin parenteral.
El uso de antibiticos se reserva para los casos severos y que no responden a un tratamiento sintomtico adecuado. Se pueden utilizar antimicrobianos de accin a nivel intestinal como neomicina, cotrimoxazol, furazolidona, en tratamientos cortos por 5 das. Es importante mantener una vigilancia de la resistencia antimicrobiana en ECEP, ya que es frecuente la adquisicin de resistencia y es necesario estar atentos para modificar normas teraputicas y evitar la seleccin y diseminacin de cepas resistentes. BIBLIOGRAFA Karen L., Kotloff, MD. 1999. infectious diseases. Bacterial diarrheal pathogens. Advances in pediatric
Kotloff K. 1999. Bacterial Diarrheal Pathogens. Advances in Pediatric Infectious Diseases, vol 14, p. 219-267. Kotloff, Karen L. 1999. Bacterial Diarrheal Pathogens. Adv. In Pediatric Infect. Dis. Vol. 14: 219-267. Nataro J. 1995. Enteroaggregative and Diffusely Adherent Escherichia coli. Infectious of the Gastrointestinal Tract. Chapter 51. Nataro J., Kaper J. 1998. Diarrheagenic Escherichia coli. Clinical Microbiology Reviews, p. 142-201. Prado V., O'Ryan M. 1994. Acute Gastroenteritis in Latin America. Infectious Disease Clinics of North America, vol 8, N 1, p.77-105.
CAPTULO 13.2 SALMONELLA

Alberto Fica
INTRODUCCIN Los cuadros de Salmonellosis son producidos por patgenos entricos del gnero Salmonella y son una importante causa de morbilidad en la poblacin humana. En este captulo usted se interiorizar con aspectos microbiolgicos relacionados con la clasificacin y diagnstico de este grupo de bacterias, su transmisin, epidemiologa, cuadros clnicos asociados y los principios teraputicos y preventivos involucrados en el manejo de este agente infeccioso. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El gnero Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae y est compuesta por una sola especie denominada Salmonella enterica. Esta especie se divide en 6 subgrupos de los cuales slo la subespecie enterica tiene importancia clnica debido a que es la nica que logra infectar a animales homeotermos. Esta subespecie contiene los serotipos clnicamente relevantes. El reconocimiento clnico del gnero Salmonella se realiza inicialmente mediante pruebas bioqumicas propias a la Familia Enterobacteriaceae y posteriormente por el hallazgo de resultados especficos del gnero Salmonella (Tabla 13.2-1). La incapacidad de utilizar lactosa es central para el reconocimiento presuntivo de Salmonella en cultivos naturalmente polimicrobianos, como el coprocultivo. De esta manera, el hallazgo de bacilos Gram negativos lactosa negativos en una placa de Agar McConkey indicar la posible presencia de Salmonella o de otras bacterias lactosa negativas enteropatgenas tales como Shigella o Yersinia. Esta propiedad tambin se observa en gneros no enteropatgenos tales como Proteus, Citrobacter, Edwarsiella, Hafnia y Serratia.
Tabla 13.2-1: Pruebas Bioqumicas claves para el reconocimiento de Salmonella.

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GRUPO BACTERIANO ENTEROBACTERIAS
PRUEBAS BIOQUIMICAS CLAVES Utilizan glucosa Reducen nitratos a nitritos Oxidasa negativos Mviles Producen H2S Lactosa negativos Ureasa negativos Indol negativos
GNERO SALMONELLA
Luego de la identificacin del gnero y subespecie, los integrantes del gnero Salmonella, se clasifican e identifican adems por mtodos serolgicos utilizando antisueros que reconocen antgenos somticos (O) y flagelares (H). Los antgenos somticos estn basados en el reconocimiento de diferentes determinantes antignicos relacionados con el lipopolisacarido (LPS) y los antgenos flagelares son reconocidos por antisueros especficos contra protenas flagelares. La identificacin del antgeno somtico O permite clasificar a la subespecie en serogrupos y la informacin sobre el antgeno flagelar H, sobre el serotipo. La identificacin de Salmonella Typhi se facilita adems por la deteccin del antgeno capsular Vi (Tabla 13.2-2). Tabla 13.2-2: Estructuras y antgenos relacionados con el reconocimiento de tipos especficos de Salmonella. Antgeno Somtico (O) Flagelar (H) Estructura asociada LPS Flagelo Clasificacin En serogrupos En serotipos Tipos especficos A, B, C, D, E, etc Varios, determina nombre especifico
Capsular Vi
Cpsula (slo en Asociado a serotipo Slo S. Typhi algunas Salmonellas) Typhi o Dublin
El reconocimiento de los antgenos somticos y flagelares es complementario entre s y permite identificar definitivamente al tipo especfico de Salmonella. Una combinacin especifica de antgenos somticos y flagelares en la subespecie es referida generalmente con un nombre caracterstico que reemplaza a la simple descripcin de los antgeno O u H
Salmonella 191
presentes. La Salmonella identificada recibe as el nombre de un serotipo determinado. Este nombre ha sido derivado de personas, lugares u hospederos determinados. Para facilitar las cosas, el extenso nombre que identifica a una Salmonella en particular, por ejemplo, Salmonella enterica subespecie enterica serotipo Typhi, se abrevia solo indicando el serotipo despus del gnero (Salmonella Typhi), debiendose recordar que no se trata estrictamente de una especie, sino que de un serotipo dentro de una subespecie. En la tabla 13.2-3, se pueden apreciar los serogrupos y serotipos relevantes. Tabla 13.2-3: Serogrupos y serotipos de Salmonella epidemiolgicamente importantes en Chile. SEROGRUPO Serogrupo A Serogrupo B Paratyphi A Paratyphi B y Typhimurium El serogrupo B contiene el mayor nmero de serotipos (ms de 2000). Serogrupo D Typhi y Enteritidis. SEROTIPO
Los laboratorios asistenciales en Chile en general tienen la capacidad de reconocer los serotipos Typhi y Paratyphi, pero no pueden precisar otros serotipos. Cuando otros serotipos estn presentes, el informe respectivo est limitado a precisar un serogrupo determinado (por ejemplo, Salmonella Grupo D no Typhi). Para la identificacin definitiva en estos casos, se deben derivar las muestras al Instituto de Salud Pblica. RELACIN
ENTRE SEROTIPOS Y ENFERMEDAD
Las infecciones humanas asociadas al gnero Salmonella se asocian a slo una fraccin de la enorme diversidad de serotipos existentes, existiendo adems un alto grado de correlacin entre un cuadro clnico determinado y los serotipos asociados. La mayor parte de estas infecciones se agrupan en un nmero restringido de cuadros clnicos (Tabla 13.2-4). Tabla 13.2-4: Cuadros clnicos de Salmonellosis y serotipos especficos asociados SEROTIPO CUADRO CLNICO
Typhi Paratyphi A,B o C Enteritidis
Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Enterocolitis con o sin disentera.
ASPECTOS MICROBIOLOGICOS RELEVANTES AL DIAGNSTICO Como se ha sealado, el hallazgo de bacilos Gram negativos lactosa negativos en deposiciones, sugiere en un contexto clnico adecuado, la presencia de Salmonella. El reconocimiento de esta propiedad se logra a travs de una serie de medios selectivos e indicadores, tales como Agar McConkey o Agar Salmonella-Shigella, que contienen lactosa en su formulacin. Las colonias que no metabolizan este compuesto no provocarn un cada del pH y no tendrn un viraje de color del indicador. Sin embargo, la presencia de bacilos Gram negativos lactosa negativos en una muestra de coprocultivo no asegura la existencia de Salmonella, debiendo incluir en el diagnstico diferencial otros enteropatgenos lactosa negativos como Shigella. TRANSMISIN Salmonella es un tpico agente de transmisin entrica, que requiere para el caso de fiebre tifoidea una alta dosis infectante para provocar enfermedad (dosis infectante50 105 UFC). Este enteropatgeno se transmite a hospederos susceptibles desde reservorios humanos o animales segn el serotipo de Salmonella involucrado. Los reservorios contaminan el ambiente a travs de las deposiciones y la ingestin de agua o alimentos contaminados acta como mecanismo de transmisin. S. Typhi proviene exclusivamente de un reservorio humano por la existencia de portadores crnicos biliares que contaminan intermitentemente agua o alimentos. La oportunidad de S. Typhi de alcanzar un hospedero susceptible est estrechamente ligada a deficiencias en la higiene personal o en la provisin de agua potable, disposicin de excretas y/o falta de un control adecuado de los manipuladores de alimentos. De esta manera, la frecuencia de fiebre tifoidea en una comunidad expresa el grado de subdesarrollo de ella y su magnitud disminuye progresivamente con el desarrollo. En contraste Salmonella Enteritidis est ligado a un reservorio zoontico avcola y produce enfermedad luego de la ingestin de alimentos derivados de la crianza avcola. Su transmisin est ligada a un grupo ms estrecho de alimentos, los que adems son muy especficos. La transmisin de Salmonella Enteritidis desde su reservorio avcola, se produce por la contaminacin de huevos y carne de ave en los planteles avcolas. El grado de aves contaminadas es variable y depende del tipo de alimentos y agua que reciben, su grado de hacinamiento y el uso de antimicrobianos. La contaminacin de los planteles avcolas se ha favorecido por la centralizacin de la industria avcola que permite exponer a numerosos aves de crianza a contaminaciones cruzadas o a fuentes comunes de contagio. La contaminacin de los huevos se produce en forma intermitente en las aves ponedoras, ya sea en forma transovrica, lo que la hace independiente de las estrategias de
Salmonella 193
control mediante limpieza externa, o en el momento de la postura por el contacto del huevo con Salmonella presente en la cloaca. En cualquier caso, la carga bacteriana que llega a la yema es baja e insuficiente para provocar enfermedad, por lo que la posibilidad de producirla depender de un proceso de amplificacin bacteriana favorecido por a) la ausencia de cadenas de fro en el transporte, distribucin y almacenamiento domiciliario, b) por el tiempo transcurrido entre la postura y el consumo y c) por los hbitos culinarios de la poblacin y tiempos y forma de coccin utilizados. Las principales diferencias de transmisin entre los serotipos epidemiolgicamente importantes en Chile se describen en la siguiente tabla 13.2-5. Tabla 13.2-5: Diferencias clnicas y epidemiolgicas entre Salmonella Typhi y Salmonella Enteritidis Variable Cuadro Clnico Reservorio Alimentos involucrados Duracin Tratamiento Letalidad Examen microbiolgico relevante Control y prevencin Salmonella Typhi Fiebre entrica Exclusivamente humano Agua, verduras, mariscos, otros 3 a 4 semanas Efectivo con antibiticos 10% si no se trata Hemocultivos Saneamiento ambiental: agua potable, alcantarillado, higiene personal Desaparece con el desarrollo En declinacin Salmonella Enteritidis Enterocolitis Avcola (zoonosis) Carnes de ave y huevos 1 semana Sin tratamiento antibitico efectivo Muy baja Coprocultivo Programas de control de alimentos, coccin alimentos Aparece con el desarrollo Aparicin epidmica en 1994, endemia actual.
Efecto del desarrollo Situacin epidemiolgica actual
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS EN CHILE Chile vive actualmente una transicin epidemiolgica entre dos tipos de Salmonellosis. Durante muchas dcadas, las infecciones por Salmonella en nuestro pas estuvieron dominadas epidemiolgicamente por la fiebre tifoidea, la que se presentaba en cifras endmicas, hiperendmicas o incluso en epidemias de larga duracin (por ejemplo, 1977 a 1986). Desde esa poca, la tasa de infecciones de fiebre tifoidea ha declinado
progresivamente, hasta <5 casos por 100.000 habitantes, el ao 2000. Esta cifra sita a nuestro pas con cifras equivalentes a la observada en pases mediterrneos occidentales, aunque varias veces superior a tasas de pases desarrollados. Esta declinacin progresiva es multifactorial y est relacionada a mejoras en el saneamiento ambiental, en la provisin de agua potable y alcantarillado a la poblacin y en la educacin e higiene personal. Esta disminucin continuar en el futuro, en forma paralela al grado de desarrollo econmico e instalacin de plantas de aguas servidas. La prdida de la importancia epidemiolgica de la fiebre tifoidea se ha acompaado por la emergencia de una nueva Salmonellosis en Chile (S. Enteritidis). En este caso se trata de un serotipo que se transmite desde un reservorio zoontico y no desde un reservorio humano como las Salmonellas ligadas a Fiebre tifoidea. El reservorio zoontico implica que las medidas de saneamiento ambiental no tendrn gran impacto en el control epidemiolgico de estas infecciones, sino que su control estar ligado al control de la calidad microbiolgica de los alimentos, a la incorporacin de cadenas de fro en la distribucin y a la educacin de las personas respecto a sus hbitos culinarios. De esta manera, el cambio epidemiolgico de las Salmonellas obliga a considerar nuevas estrategias preventivas y que involucran no solo al publico general sino que tambin a productores y distribuidores comerciales. Salmonella Enteritidis emerge lentamente en Chile en 1988 y luego en forma epidmica en 1994. La caracterizacin microbiolgica ha demostrado que la aparicin de S. Enteritidis es explicada mayoritariamente por dos grupos bacterianos no detectados previamente en nuestro pas, constituyendo de esta manera a S. Enteritidis en un genuino patgeno emergente en Chile. Adems de la aparicin en escena de dos grupos bacterianos no presentes previamente, la epidemia actual tiene una distribucin regional especfica con un grupo bacteriano propio de la regin norte (fagotipo 1) y otro de la zona central y sur (cepas fagotipo 4). Asimismo, estudios epidemiolgicos moleculares han sealado que al interior de cada grupo hay diferentes clones o subgrupos. Estos hallazgos indican que las infecciones humanas han tenido diferentes orgenes y apuntan a la diversidad de fuentes infectantes, algo propio de las infecciones zoonticas. Ello indica que la posibilidad de controlar efectivamente estas fuentes ser muy difcil.
CUADROS CLNICOS CARACTERSTICOS Salmonella establece una infeccin clnica ms o menos estereotipada que depende en gran parte del serotipo involucrado. Las principales manifestaciones clnicas corresponden a Fiebre tifoidea y a Enterocolitis aguda (Tabla 13.2-6). La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica febril de 3 a 4 semanas de duracin, asociada a cefalea, hepatoesplenomegalia, roselas tficas, lengua saburral y en ocasiones cierto compromiso sensorial. La fiebre no se acompaa de un aumento proporcional de la frecuencia cardaca (bradicardia relativa). Este cuadro puede ser provocado indistintamente por Salmonella
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Typhi, Paratyphi A, B o C, siendo la primera de ellas la causa predominante (sobre 80% de los casos). El compromiso de las placas de Peyer en la porcin distal del intestino delgado, determina que hacia la tercera semana pueda aparecer rectorragia o perforacin intestinal, especialmente si el paciente no ha sido tratado. El perodo de incubacin es de aproximadamente 11 das y en pases con cifras endmicas caractersticamente afecta especialmente a la poblacin joven (Tabla 13.2-6). En contraste, las infecciones por Salmonella Enteritidis tienen un perodo de incubacin muy corto que facilita la deteccin de ingestin de productos avcolas mediante una rpida encuesta alimentaria e incluso reconocer un brote alimentario. El cuadro clnico se caracteriza por diarrea acuosa o disentera, dolor abdominal clico y fiebre. Este cuadro dura aproximadamente 8 das (Tabla 13.2-6). Luego del perodo sintomtico, Salmonella es capaz de permanecer por un perodo variable a nivel digestivo y se excreta por las deposiciones pudiendo afectar a otros hospederos susceptibles. La duracin del estado de portador es larga en el caso de S. Typhi (varios aos) o corta en el caso de S. Enteritidis u otras Salmonellas zoonticas (pocas semanas). La portacin de S. typhi reside a nivel biliar y la S. Enteritidis a nivel intestinal. La duracin de la portacin en S. Typhi y su asociacin exclusiva con un reservorio humano determinan que estos portadores sean relevantes en la dise minacin de la enfermedad. En contraste, la importancia de los portadores transitorios de S. Enteritidis es baja o nula. PATOGENIA Las infecciones por Salmonella requieren un alta dosis infectante debido a la barrera cida gstrica. Por ello los pacientes afectados de hipoclorhidria resultan especialmente susceptibles. No obstante, en un pais con un alto nmero de dosis infectantes circulantes los casos se observan mayoritariamente en personas sanas. Luego de vencer las limitaciones impuestas por la barrera cida, Salmonella establece una interaccin con el epitelio intestinal, el que invade migrando a la membrana basal y luego hacia la lmina propia, sin replicarse en su interior. El destino patognico de Salmonella varia desde este punto dependiendo del tipo de agente. En el caso de Salmonella Typhi (o Paratyphi A, B o C), sta logra diseminarse en el torrente sanguneo e invadir clulas del sistema retculo endotelial en diferentes rganos. Sobrevive intracelularmente y se replica, permitiendo bacteremias contnuas luego de un perodo de incubacin. Estas bacteremias permiten que S. Typhi se localice secundariamente en las placas de Peyer y en la vescula biliar. En ausencia de tratamiento efectivo, la enfermedad es finalmente controlada por la respuesta inmune pero la respuesta inflamatoria puede originar perforaciones y hemorragia intestinal localizadas sobre las placas de Peyer. La colonizacin de la vescula biliar permitir a su vez el desarrollo de portadores crnicos de este patgeno. En contraste, las Salmonellas asociadas a diarreas permanecen patognicamente restringidas a la lmina propia, donde por diferentes mecanismos (an poco dilucidados), gatillan una diarrea secretoria con elementos inflamatorios. Slo ocasionalemente aparecen en Hemocultivos.
Debido a que una parte o la mayor parte del proceso patognico de Salmonella es intracelular, este agente puede estar asociado a patologas con inmunodeficiencia celular como neoplasias y SIDA. ASPECTOS TERAPUTICOS Las infecciones por Salmonella tienen un diferente enfoque terapetico segn el cuadro clnico y serotipo involucrado. En el caso de S. Typhi, la letalidad asociada a la aparicin de complicaciones digestivas y la demostracin clnica de la eficacia del tratamiento antibitico para prevenir estas complicaciones y acortar la enfermedad determina que el enfoque fundamental sea la administracin de antibiticos para el control de ella. El antibitico ms utilizado en Chile corresponde a cloranfenicol (25 mg/Kg/da oral) que tiene una eficacia de un 90%. Existen otras alternativas de igual eficacia como ciprofloxacina (500 mg cada 12 horas oral) pero que son ms onerosas. En el embarazo debe slo administrarse ampicilina en altas dosis. En general el tratamiento se prolonga por 14 das. Las infecciones por Salmonella Enteritidis y por otros serotipos que se expresan como cuadros de diarrea aguda, no tiene un tratamiento antibitico efectivo demostrado, ya que la duracin de los sntomas no es diferente al comparar grupos de pacientes que recibieron placebo en relacin a pacientes que recibieron algn antibitico (ciprofloxacino o trimetroprim- sulfametoxazol). El manejo de estos pacientes se realiza mediante indicaciones generales que incluyen el manejo del dolor abdominal. PREVENCIN Las infecciones por Salmonella, son adquiridas a travs de la ingestin de agua o alimentos contaminados. Sin embargo, los reservorios involucrados y el tipo de alimento vara entre los dos serotipos prevalentes en Chile. Tal como se ha sealado, las infecciones por los serotipos Typhi o Paratyphi estn asociados a un reservorio humano y a la ingestin de agua o verduras, mariscos u otros alimentos generales contaminados. La adquisicin de estos serotipos no involucra carnes de ave o productos derivados del huevo. La transmisin de fiebre tifoidea disminuye en funcin de la disponibilidad de agua potable en la poblacin y en una adecuada disposicin de excretas. Tambin participa el conocimiento por parte de la poblacin de medidas de higiene bsicas y la capacitacin adecuada de los manipuladores de alimentos, potenciales portadores crnicos de S. Typhi. Todos estos factores disminuyen la posibilidad de tomar contacto con una dosis infectante de los serotipos de Salmonella responsables de fiebre tifoidea. Las infecciones por S. Enteritidis se transmiten por alimentos especficos y su control est ligado estrechamente a una poltica de control de alimentos que incluya en este caso, el uso de aves reproductoras libres de Salmonella, prcticas higinicas en los planteles avcolas, uso de alimentos con calidad microbiolgica certificada, almacenamiento postpostura, uso de cadenas de fro en el transporte, pre y postventa, educacin del
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consumidor y cambio de ciertas prcticas culinarias que impiden una coccin adecuada del huevo o sus derivados (Tabla 13.2-6). En el caso de fiebre tifoidea no existen vacunas de eficiencia aceptable que aseguren una proteccin adecuada de los expuestos. Su uso a pesar de estar recomendado para turistas a zonas endmicas (desde pases desarrollados) y para manipuladores de alimentos, no tiene una racionalidad cientfica. Las vacunas para evitar infecciones humanas por S. Enteritidis no estn desarrolladas.
Tabla 13.2-6: Principales caractersticas clnicas epidemiolgicamente relevantes en Chile. Variable Pacientes afectados S. Typhi Casos espordicos Jvenes menores de 40 aos
de
las
Salmonellosis
S. Enteritidis Casos espordicos o brotes Principalmente nios y adultos jvenes
Antecedente epidemiolgico
Difcil de rastrear
Cuadro Clnico Otros Serotipos Perodo de incubacin Sntomas principales Signos
Fiebre tifoidea S. Paratyphi A, B o C Largo, 11 das Fiebre, cefalea Diarrea poco importante
Fcil de rastrear. Inquirir sobre ingestin de alimentos de riesgo, otros afectados, tipo de coccin utilizada y perodo de incubacin Diarrea aguda Otros serotipos zoonticos como S. Panama, S. Typhimurium. Corto: 16 o ms horas Dolor clico abdominal, diarrea con o sin disentera, fiebre Borborismo Deshidratacin Desviacin a izquierda Moderado aumento VHS
Roseolas tficas Esplenomegalia Lengua saburral Bradicardia relativa Laboratorio general Hemograma tfico caracterizado por leucopenia, Desviacin a izquierda, eosinopenia, anemia leve y moderado aumento VHS (<50 mm/hr). Otros: Adenosin deaminasa elevada en plasma (>60 a 80 U/L) Estudios Microbiolgicos Hemocultivos revelan crecimiento de bacilos Gram negativos al inicio Diagnstico diferencial Cuadros febriles prolongados Complicaciones Hemorragia intestinal Perforacin intestinal 3 a 4 semanas
Coprocultivo indica colonias lactosa negativas al inicio Cuadros de diarrea aguda Insuficiencia renal aguda por deshidratacin severa Rabdomiolisis Shock sptico 1 a 2 semanas (promedio 8 das)
Duracin del cuadro
BIBLIOGRAFA Brooks GF, Butel JN, Ornston NL, Jawetz E. Melnick J. Adelberg E. 1992. Microbiologa Mdica. Ed. El Manual Moderno. S.A. de C.V. Mxico D.F.
Salmonella 199
CAPTULO 13.3 SHIGELLA

Cecilia Toro
INTRODUCCIN Dentro del gnero Shigella se reconocen cuatro especies y mltiples tipos y subtipos, de acuerdo a la composicin de su antgeno O (LPS). Las especies son Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei, que son equivalentes a los cuatro serogrupos A, B, C y D, respectivamente. El tipo de Shigella que predomina en una comunidad vara en distintas reas geogrficas y est relacionada al nivel de desarrollo econmico del lugar. As, Shigella sonnei es el principal tipo encontrado en pases industrializados. En Amrica Latina predominan Shigella sonnei y Shigella flexneri. De hecho, en Chile Shigella sonnei, Shigella flexneri 2a y Shigella flexneri 6 constituyen ms del 80% de los serotipos aislados. En pases como India, en cambio, Shigella boydii y Shigella dysenteriae son los serotipos ms prevalentes. CARACTERSTICAS DEL AGENTE Shigella es un bacilo Gram negativo, que pertenece a la familia de las enterobacteriaceas. Se distingue de Escherichia coli principalmente porque no fermenta la lactosa y es inmvil. PATOGENIA El ciclo infectivo de Shigella presenta directa relacin con la sintomatologa de la enfermedad. Comienza cuando el hombre ingiere unas pocas bacterias. Estas bacterias son capaces de sobrevivir al ambiente cido del estmago y alcanzan los epitelios del intestino delgado, colonizando finalmente las mucosas del intestino grueso (LaBrec y cols., 1964). A nivel del intestino delgado la bacteria es capaz de sintetizar enterotoxinas responsables de la diarrea acuosa que caracteriza al cuadro clnico inicial. Este flujo de secreciones facilitara a la bacteria poder llegar al epitelio del intestino grueso, ya que es inmvil. Una vez en contacto con los enterocitos del colon, la bacteria atraviesa esta barrera a travs de las clulas M (Figura 13.3-1). Desde aqu, Shigella logra acceder a la zona basolateral de las clulas epiteliales, donde es capaz de inducir su propia internalizacin, quedando atrapada en vacuolas. Shigella es capaz de escapar de estas vacuolas lisando la membrana, para luego multiplicarse en el citoplasma de la clula.
201
Este proceso es mediado por protenas bacterianas, que Shigella secreta al medio externo e inyecta en la clula eucaritica. Estas protenas inducen reordenamientos en el citoesqueleto de las clulas epiteliales que permiten a estas clulas no-fagocticas fagocitar a la bacteria. Finalmente otras protenas bacterianas especficas permiten que la bacteria se movilice dentro de la clula y se disemine lateralmente a las clulas adyacentes.
Shigella
Polo Apical
Polo Basolateral
Enterocitos
Clula M
Figura 13.3-1: Esquema de internalizacin y desplazamiento de Shigella en las clulas epiteliales del intestino grueso. La invasin bacteriana de las clulas epiteliales desencadena una intensa respuesta inflamatoria, caracterizada por edema e infiltracin de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y clulas monucleares a la lmina propia . El dao causado por la inflamacin es la fuente de sangre y mucus en las deposiciones (Parsot y Sansonetti, 1996). Factores de virulencia: Todas las cepas clnicas virulentas de Shigella poseen un plasmidio de 220Kb, denominado plasmidio de virulencia, que contiene la informacin necesaria para que la bacteria penetre a las clulas epiteliales (Sansonetti y cols., 1982). Esta capacidad, junto a la expresin de las enterotoxinas, son los factores de virulencia ms importante de este patgeno. Toxina Shiga: Es producida slo por S. dysenteriae tipo 1. Corresponde a una toxina tipo A1B5, es decir, est formada por una subunidad que presenta la actividad de la toxina y 5 subunidades B que le permiten adherirse a la clula blanco. Inhibe irreversiblemente la sntesis de protenas, inactivando la subunidad 60S ribosomal. Esta toxina tiene varias actividades txicas: acta como una enterotoxina al aumentar secrecin neta de fludos en el modelo de asa ligada de conejo; acta como una neurotoxina cuando es inyectada en ratones, provocndoles parlisis; y acta como una citotoxina cuando es ensayada en clulas mamferas in vitro.
Shigella 203
Shet-1:
Esta nueva enterotoxina fue descrita en S. flexneri 2a . Est codificada en el cromosoma bacteriano (set1) y se expresa en ambientes de baja concentracin de Fierro. Tambin presenta una configuracin A1B5. Esta enterotoxina fue descrita inicialmente en Escherichia coli enteroinvasora. El gen que codifica para esta toxina (set2) se encuentra en el plasmidio de virulencia.
Shet-2:
CLNICA (Kotloff, 1999) Enterocolitis: El perodo de incubacin es de 1 a 4 das generalmente. Los primeros sntomas son fiebre, dolor de cabeza, anorexia y ocasionalmente vmitos. La mayora de las veces la diarrea acuosa es la nica manifestacin clnica de una infeccin leve. En algunos casos, luego de 12 a 18 horas los sntomas progresan a una diarrea disentrica, caracterizada por frecuentes pujos y tenesmo rectal, adems de la presencia de sangre, mucus y pus en las deposiciones. Manifestaciones extraintestinales: La caracterstica ms comn de una shigellosis es la aparicin de convulsiones febriles sin encefalopatas asociadas. Este cuadro permite distinguirla de otras diarreas disentricas. Una complicacin posible producida durante una shigellosis es la anemia hemoltica microangioptica, que en nios se manifiesta como sndrome hemoltico urmico (SHU) y en adultos como prpura trombocitopnico. La mayora de los episodios de shigellosis son autolimitados y se resuelven en 5-7 das, sin secuelas. Sin embargo, es posible detectar complicaciones en pacientes inmunocomprometidos y en nios desnutridos, tales como deshidratacin, hiponatremia, hipoglicemia; complicaciones intestinales como megacolon txico, prolapso rectal, perforacin intestinal y en algunas ocasiones sepsis. EPIDEMIOLOGA La Shigellosis es una de las causas de diarrea infantil ms importantes tanto en pases en desarrollo como en pases industrializados, afectando principalmente a nios entre 6 meses y 10 aos de edad. El cuadro clnico de la Shigellosis presenta un amplio espectro de manifestaciones, que varan desde una diarrea acuosa con o sin fiebre, al sndrome disentrico clsico o disentera, caracterizado por la presencia de sangre, mucus y pus en las deposiciones. Este cuadro puede ser acompaado por complicaciones severas que incluso llevan a la muerte. Las cuatro especies de Shigella pueden causar disentera, sin embargo, Shigella dysenteriae tipo 1 es el serotipo ms virulento y ha sido el agente responsable de grandes
pandemias, abarcando Amrica Central, Bangladesh, Asia del Sur, Africa Central y del Este durante los ltimos 30 aos. En Chile, Shigella es responsable del 4 al 12 % de los casos de diarrea aguda y del 22 al 30 % de las diarreas con sangre en nios menores de 5 aos. El hospedero y nico reservorio natural conocido para esta bacteria es el hombre. Cabe destacar que Shigella es un microorganismo altamente infeccioso para el ser humano, puesto que se necesitan slo 10 a 100 bacterias administradas oralmente para producir la enfermedad en un hospedero susceptible, hecho que facilita enormemente la diseminacin de esta infeccin. La transmisin de esta enfermedad se realiza fundamentalmente de persona a persona, por contacto directo o a travs de la contaminacin de los alimentos durante un ciclo fecal-oral corto. DIAGNSTICO Para diagnosticar una infeccin por Shigella es necesario aislar el agente bacteriano a partir de deposiciones, por lo tanto se solicita al paciente un coprocultivo. La muestra debe ser llevada al laboratorio en el menor tiempo posible, ya que la bacteria no sobrevive en deposiciones. Para prevenir la muerte bacteriana es posible poner la muestra fresca en un medio de transporte. Para Shigella se aconseja el medio BGS (Buffer Glicerol Salino) o el medio CaryBlair. Una vez recibida la muestra en el laboratorio, se debe aislar el agente patgeno. Cuando se sospecha Shigella, se puede usar un medio de baja selectividad como el medio McConkey, donde Shigella crece como colonias incoloras (no fermentan lactosa). Adems se puede usar un medio de selectividad alta, como el medio XLD, donde Shigella crece como colonias rosadas (no fermentan xilosa), o el medio Salmonella-Shigella (SS), donde Shigella crece como colonias incoloras (no fermentan lactosa). Luego de aislar la cepa sospechosa se deben realizar varias pruebas bioqumicas y serolgicas para identificar la especie y si es posible el subtipo. TRATAMIENTO La shigellosis es una de las diarreas agudas para las cuales el tratamiento con antibitico es efectiva, puesto que acorta la duracin de la fiebre, disminuye la severidad de la enfermedad, la duracin de la diarrea y la excrecin del patgeno. Sin embargo, es necesario considerar que despus de dcadas usando antibiticos, ms del 60% de las cepas de Shigella aisladas desde pacientes es resistente a uno o ms antibiticos en Asia, Africa, Norte Amrica y Latinoamrica. En general, el tratamiento para cepas susceptibles de Shigella se basa en el uso oral de ampicilina o de cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol). En Chile, a partir de
Shigella 205
1994, se introdujo cloramfenicol como tratamiento alternativo, debido al aumento de resistencia a los antibiticos ms usados. Control y Prevencin: Un aspecto importante para controlar y prevenir la shigellosis es interrumpir la transmisin. Para ello, una de las medidas ms simples y ms eficaces es el mantener hbitos de higiene como el lavado de manos antes y despus de preparar alimentos, despus de ir al bao, etc. Esta simple medida puede disminuir considerablemente la transmisin de Shigella y en general la de cualquier enteropatgeno. Medidas ms generales implican el mejoramiento del suministro de agua y manejo adecuado de las aguas servidas. Vacunas: Actualmente se estn desarrollando vacunas en base a bacterias vivas atenuadas. Para ello es necesario construir cepas mutantes que sean avirulentas para el hombre, pero que al mismo tiempo expresen los antgenos que realmente induzcan proteccin contra la bacteria.
BIBLIOGRAFA DOtonne , K., J. Astorga, I. Zapata, y M. Seoane. 1985. Susceptibilidad antimicrobiana de 561 cepas de Shigella obtenidas de muestras clnicas. Rev. Chil. Infect. 2: 5760. DuPont, H., M. Levine, R. Hornick, y S. Formal. 1989. Inoculum size in shigellosis and implications for expected mode of transmission. J. Infect. Dis. 159: 1126-1128. Ferreccio, C., Prado, D., Ojeda, A. 1991. Epidemiologic patterns of acute diarrhea and endemic Shigella infection in children in a poor periurban setting in Santiago, Chile. Am. J. Epidemiol. 134:614. Kotloff, K.L. 1999. Bacterial diarrheal pathogens. Adv. Pediatric Infect. Dis. 14: 219267. LaBrec, E., H. Schneider, T. Magnani, y S. Formal. 1964. Epithelial cell penetration as an assential step in the pathogenesis of bacillary dysentery. J. Bacteriol. 88: 15031518. Parsot, C., y P. Sansonetti. 1996. Invasion and the pathogenesis of Shigella infections. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 209:25-42. Pidal, P., V. Prado, O. Trucco, F. Valdivieso, y cols., 1999. Panorama de la resistencia antimicrobiana de Shigella sp. en 10 hospitales chilenos Proyecto Pronares. Rev. Panam. Infectol. Supl 1: S-19. Prado, V., P. Pidal, C. Arellano, R. Lagos, O. San Martn, y M. Levine. 1998. Multirresistencia antimicrobiana en cepas de Shigella sp en una comuna semi-rural del rea norte de Santiago. Rev. Md. Chil. 126: 1464-1471. Prado, V., R. Lagos, J. Nataro, O. San Martn, C. Arellano, y cols., 1999. Population based study of the incidence of Shigella diaerrhea and causative serotypes in Santiago, Chile. Pediatr. Infect. Dis. J. 18: 500-505. Sansonetti, P., D. Kopecko, y S. Formal. 1982. Involvement of a plasmid in the invasive ability of Shigella flexneri. Infect. Immun. 35: 852-860.
CAPTULO 14 INFECCIONES
DE TRANSMISIN SEXUAL
Mara Anglica Martnez T.
Las Infecciones de transmisin sexual (ITS) son enfermedades infecto-contagiosas, cuyo principal mecanismo de transmisin es la va sexual. No obstante, algunas ITS se transmiten, adems, en forma vertical de la madre al hijo, por va transplacentaria, durante el parto, o mediante la lactancia materna. Asimismo, algunas ITS pueden ser transmitidas por transfusiones de sangre o productos sanguneos contaminados, o mediante agujas, jeringas y cualquier instrumento cortopunzante contaminado. El impacto de las ITS es grande, porque no solo atae a la salud fsica o psicolgica de las personas afectadas, sino que tambin tiene un impacto en la relacin de pareja y familia y un impacto social. Los agentes causantes de ITS tienen caractersticas comunes, que podemos observar en la tabla 14-1. Tabla 14-1: Caractersticas comunes de los agentes de ITS. Uso de la va sexual como principal va de transmisin. Reservorio humano exclusivo No sobreviven en el ambiente No emplean vectores en la transmisin No dejan inmunidad definitiva
Diversas clases de microorganismos: virus, bacterias, hongos, protozoos y ectoparsitos, constituyen agentes de ITS. En la tabla 14-2 se aprecian los microorganismos ms importantes. En este captulo abordaremos las ITS bacterianas, la Candidiasis vulvovaginal y la Trichomoniasis, pero puede referirse al texto de Virologa para el estudio de las ITS virales.
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Tabla 14-2: Agentes principales de ITS. Agente Bacterias Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Enfermedad y localizaciones
Sfilis adquirida y congnita Uretritis(gonorrea), cervicitis, faringitis, proctitis, artiritis conjuntivitis, E.I.P., Inf.diseminada Uretritis no gonoccica, conjuntivitis, E.I.P. cervicitis,
Chlamydia trachomatis Vaginosis bacteriana Ureaplasma urealyticum Virus Virus Herpes simplex tipos 1 y 2 Virus Papiloma humano Citomegalovirus Virus de la Hepatitis B, C,D,E Virus Molluscum contagiosum Virus VIH Hongos Candida albicans Protozoos Trichomonas vaginalis Ectoparsitos Phitirus pubis Sarcoptes scabei
Disbacteriosis (polimicrobiana) Uretritis no gonoccica
Herpes genital Condilomas acuminados Citomegalovirus Hepatitis B,C,D,E Moluscos contagiosos Sida Vulvovaginitis Vulvovaginitis Pediculosis pubiana Sarna
Infecciones gnito-urinarias 227
Los datos epidemiolgicos de las ITS, son obtenidos por el MINSAL a travs del Sistema de notificacin obligatoria, entregada por los mdicos generales y especialistas y el personal no mdico. Las cifras pueden reflejar valores inferiores a los reales, debido a la subnotificacin del rea privada. En 1999 se notificaron 2.152 casos de ETS, con un promedio mensual de 179 casos. De las cifras entregadas por el MINSAL de los anuarios de notificacin de las ETS, se observa un cambio en los ltimos aos, en las tendencias de las dos ETS ms frecuentes en Chile: sfilis y gonorrea. Mientras la curva de gonorrea ha ido en descenso desde la dcada de 1980s, hasta alcanzar la tasa actual de 10.9/100.000 habitantes, la tendencia de la curva de sfilis es hacia el ascenso, con una tasa actual de 14.7. Los factores de riesgo ms importantes de ITS son: Promiscuidad. La frecuencia de ITS guarda relacin directa con el nmero de parejas sexuales. Actualmente se define promiscuidad como la existencia de ms de 1 pareja sexual en los ltimos 6 meses. Edad. Como lo demuestra que la mayora de las ITS se presenten entre los 15 y 40 aos, con un promedio de edad es 30.5 aos. Actualmente, los clnicos enfrentan el manejo y tratamiento de las ITS en base a Sndromes, agrupndose en: Secrecin uretral Vulvovaginitis y cervicitis Ulceras genitales Vegetaciones
Murray, P, Kobayashi, G. Pfaller, M. and Rosenthal, K. 1997. Microbiologa Mdica. Segunda edicin. Harcourt Brace de Espaa, S.A. Madrid, Espaa. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. 1996. Microbiology. 3 edition, WCB Publishers. Trtora GJ, Funke RB, Case CL. 1993. Introduccin a la Microbiologa 3era Ed. Acribia, S.A. Espaa.
CAPTULO 14.1 NEISSERIA GONORRHOEAE

Leonardo Maggi y Roberto Jorquera
INTRODUCCIN Neisseria gonorrhoeae es el agente etiolgico de la gonorrea, Enfermedad de Transmisin Sexual (ETS) que tiene un reservorio humano exclusivo. Es una infeccin de notificacin obligatoria y constituye la segunda. ETS notificada en el pas. CARACTERSTICAS DEL AGENTE Como otras Neisserias, N. gonorrhoeae son diplococos gramnegativos unidos por sus caras adyacentes planas lo que les da aspecto de granos de caf. Son bacterias aerobias estrictas, oxidasa y catalasa positiva. Los gonococos requieren medios de cultivo enriquecidos, CO2 y humedad para su desarrollo. Son muy sensibles a las condiciones ambientales y no sobreviven en el ambiente, por este motivo su transmisin es siempre directa de persona a persona. Por otra parte, N. gonorrhoeae no forma parte de la flora comensal, por lo que su aislamiento es siempre clnicamente significativo. PATOGENIA N. gonorrhoeae es capaz de infectar una amplia gama de mucosas conteniendo epitelio columnar no escamoso, siendo la mucosa uretral, endocervical, conjuntival y rectal las puertas de entrada mas frecuentes. En menos de una hora de ocurrido el contacto, los gonococos se adhieren fuertemente a la mucosa a travs de las fimbrias y protenas de la membrana externa para ser posteriormente internalizados por la clula epitelial. Dentro de vesculas, los gonococos van a viajar a travs de la clula llegando al espacio subepitelial al cabo de uno o dos das. El lipooligosacrido (endotoxina) de la N. gonorrhoeae induce una fuerte reaccin inflamatoria con la llegada de cuantiosos leucocitos polimorfonuclaeres al sitio de infeccin. La inflamacin en la mucosa uretral es responsable de la disuria y descarga uretral caracterstica de la gonorrea en el hombre. En la mujer, la infeccin endocervical es en comparacin frecuentemente asintomtica. El recin nacido se infecta al nacer al pasar por el canal del parto de una madre con infeccin gonoccica cervical, producindose una conjuntivitis gonoccica (oftalmia neonatorum). En la Tabla 14.1-1 se resumen las propiedades de patogenicidad de N. gonorrhoeae.
229
230 Bacterias de importancia mdica: Infecciones gnito-urinarias
Tabla 14.1-1: Factores de patogenicidad de Neisseria gonorrhoeae Estructura Fimbrias (pili) Protenas de la membrana externa Lipooligosacrido (LOS) Actividad Adherencia, Adherencia Fagocitosis intracelular Endotoxina (dao celular)
CLNICA Infeccin en el hombre: La gonorrea en el hombre tiene un perodo de incubacin de 2 a 5 das, al cabo del cul el paciente se presenta con secrecin uretral amarilla abundante y disuria (dolor al orinar). Con frecuencia el meato urinario est edematizado y enrojecido. En general no presenta signos sistmicos. En la era preantibitica la gonorrea remita por si sola al cabo de un mes, pero dejaba frecuentemente complicaciones como estenosis uretral, epididimitis y prostatitis. Infeccin en la mujer: En la mujer, la infeccin gonoccica se localiza en el endocrvix, ocasionando una cervicitis mucupurulenta. Entre el 20 y 80% de las mujeres con gonorrea permanecen asintomticas. Esto tiene extrema gravedad, puesto que la complicacin ms frecuente de la gonorrea en la mujer es la Enfermedad Inflamatoria pelviana (EIP), cuyas secuelas ms graves son los embarazos ectpicos y la infertilidad, causadas por las lesiones cicatriciales de la mucosa tubaria, las que impiden el paso del vulo huevo fecundado. Hasta en el 50% de las mujeres con gonorrea se produce la infeccin de la mucosa rectal, siendo frecuente la proctitis concomitante. En el hombre, la infeccin rectal es rara excepto en hombres homosexuales. Otro sitio de ubicacin de la infeccin gonoccica en hombres y mujeres es la faringe, la que resulta en manifestaciones clnicas discretas y excepcionalmente en angina febril aguda. Infeccin gonoccica diseminada: La diseminacin de N. gonorrhoeae hacia la circulacin sangunea se estima que ocurre en el 1 3% de los pacientes, la mayora de los casos en mujeres, instaurndose un cuadro de fiebre alta, escalofros, poliartralgia migratoria, artritis y lesiones cutneas purpricas. Se ha comprobado que en la diseminacin intervienen caractersticas de las cepas
Neisseria gonorrhoeae 231
y factores relativos al hospedero. Las lesiones purpricas se localizan en la mayora de los casos en palmas de manos, plantas de pies y sobre las articulaciones. La artritis suele afectar una dos articulaciones, preferentemente la rodilla, escpulo-humeral, la mueca y las pequeas articulaciones de la mano. EPIDEMIOLOGA La vigilancia epidemiolgica de la gonorrea en Chile se inici en 1981 y desde entonces, su incidencia a mostrado una baja sostenida en el tiempo. La tasa global en Chile de la gonorrea fue 15.3/100.000 habitantes en 1999. El mayor problema epidemiolgico actual respecto de la gonorrea es la aparicin peridica de resistencia antimicrobiana del gonococo lo que hace necesario cambiar los esquemas nacionales de tratamiento. DIAGNSTICO El diagnstico de la infeccin gonoccica se debe realizar demostrando la presencia de N. gonorrhoeae. Para tal efecto se obtienen muestras de uretra anterior en el hombre y del crvix en la mujer. La muestra uretral se obtiene introduciendo una trula fina de algodn, 24 cm en la uretra anteriore imprimiendo un giro enrgico para que se adhiera suficiente cantidad de secrecin. En la mujer, tras la introduccin del espculo, se recoge la secrecin endocervical mediante una trula introducida tambin 2-4 cm dentro del crvix. La tincin de Gram es el mtodo de eleccin para el examen directo de las muestras. La observacin de diplococos gramnegativos en el interior de los leucocitos polimorfonucleares establece el diagnstico de gonorrea en el hombre con una sensibilidad del 96%. En la mujer la sensibilidad de la tincin es menor, 50 60% y es inespecfica. Por ello, en la mujer el cultivo es la tcnica de diagnstico de certeza. Para el estudio de muestras no genitales el diagnstico de N. gonorrhoeae debe efectuarse igualmente por cultivo. Para el aislamiento en cultivo se utiliza el medio selectivo Thayer-Martin. La aparicin de colonias mucosas, pequeas, de diplococos gramnegativos oxidasa positiva permite el diagnstico de gnero. Para el diagnstico de especie se estudia la utilizacin de azcares. N. gonorrhoeae es glucosa positiva. TRATAMIENTO Y PREVENCIN En los ltimos aos, el tratamiento de la gonorrea se ha centrado en la utilizacin de un antimicrobiano que acte sobre las cepas resistentes a la penicilina, productoras de penicilinasa y tambin sobre los gonococos resistentes a las tetraciclinas. Asimismo, se recomienda el empleo de un antibitico administrado en monodosis, que mejore la adherencia al tratamiento, que produzca los menores efectos secundarios posibles y que sea de bajo costo. Para el tratamiento de gonorrea no complicada, la OMS recomienda la administracin de 250 mg de ceftriaxona por va intramuscular en dosis nica o 400 mg de cefixima o 500 mg
de ciprofloxacino por va oral en dosis nica. La Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado, recientemente la comercializacin de la cefpodoxima-axetilo, una nueva cefalosporina oral de tercera generacin, que es muy eficaz en el tratamiento de la gonococia no complicada en dosis nica de 200 mg por va oral. En Chile, el esquema recomendado por el Ministerio de Salud es ciprofloxacino en dosis nica oral de 500 mg. En la mujer embarazada la pauta recomendada incluye ceftriaxona 250 mg por va intramuscular en dosis nica y control posterior del cultivo cervical post tratamiento, con vigilancia clnica estrecha para prevenir una infeccin gonoccica diseminada y para evitar la transmisin de la infeccin al nio en el canal del parto. El recin nacido de madre con gonococia no tratada, que padece oftalma o infeccin gonoccica diseminada debe tratarse durante 7 das (10-14 das si existen sntomas de meningitis) con una de las siguientes pautas: ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg/da por va intravenosa o intramuscular en una nica dosis diaria, o cefotaxima, 25 mg/kg. por va intravenosa durante 12 das. Con el tratamiento parenteral, en caso de oftalma asociada no se requiere la aplicacin de antibiticos locales, siendo suficientes las irrigaciones con soluciones salinas. El paciente con sospecha de infeccin gonoccica diseminada debe ser hospitalizado para asegurar el cumplimiento del tratamiento, confirmar el diagnstico, evitar complicaciones y demostrar la posibilidad de complicaciones como endocarditis o meningitis. Los antimicrobianos son administrados por 7 das dependiendo de la evolucin clnica. y de los controles microbiolgicos del paciente. En la Tabla 14.1-2 se resumen los esquemas antimicrobianos de uso habitual para el tratamiento de la gonorrea. La prevencin de la gonococia depender del conocimiento y la actitud particular que sobre estas enfermedades tenga el individuo y de las estrategias que cree y promocione la comunidad, como Programas de educacin e informacin para limitar la infeccin en los grupos de riesgo (adolescentes, prostitutas, homosexuales y heterosexuales promiscuos) y en el resto de la poblacin. Clsicamente la prevencin de la oftalmia neonatorum por gonococo se realizaba mediante la instilacin en los ojos del recin nacido de gotas de una solucin de nitrato de plata en el momento de nacer. Actualmente se recomienda una sola aplicacin de eritromicina al 0,5% en ungento oftlmico o de tetraciclina al 1% en ungento oftlmico durante la primera hora despus del nacimiento. El control de la gonococia en el adulto se basa en el correcto diagnstico y tratamiento, el seguimiento de los contactos sexuales expuestos y el establecimiento de sistemas de vigilancia. De forma individual se recomendar la utilizacin de preservativo tanto en el hombre como el recin comercializado para la mujer.
Neisseria gonorrhoeae 233
Tabla 14.1-2. Resumen de los principales esquemas antimicrobianos recomendados para el manejo de las infecciones gonoccicas. Condicin Infeccin Gonoccica no complicada Esquema Ciprofloxacino 500 mg oral dosis nica. Cefixime 400 mg oral dosis nica. Ceftriaxona 250 mg dosis nica va IM. Espectinomicina 2 gr va IM dosis nica. Ceftriaxona 250 mg dosis nica va IM. Ceftriaxona 1 gr IM o IV al da por 7 o ms das. Ceftizoxima 1 gr IV cada 8 h por 7 o ms das. Cefotaxima 1 gr IV cada 8 h por 7 o ms das. Ceftriaxona 1-2 gr cada 12 horas por varios das. infeccin Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg/da IV o IM en dosis diaria nica o Cefotaxima 25 mg /Kg IV o IM ambas por 7 das
Infeccin Gonoccica embarazada
en
mujer
Infeccin Gonoccica diseminada
Meningitis o endocarditis Recin nacido diseminada con
BIBLIOGRAFA Ison CA. 1990. Laboratory methods in genitourinary medicine: Methods of diagnosis in gonorrhea. Genitourin Med. 66:453-9. Mandell, Douglas y Bennett. 1995. Enfermedades Infecciosas Principios y prctica. Cuarta Edicin.Chunchill Livingstone Inc, New York. Ministerio de Salud de Chile. 1993. Normas para el Manejo clnico de las ETS.
CAPTULO 14.2 TREPONEMA PALLIDUM

Leonardo Maggi y Roberto Jorquera
INTRODUCCIN Treponema pallidum es el agente etiolgico de la sfilis, una enfermedad de transmisin sexual, que presenta caractersticas clnicas y secuelas que tiene una importante connotacin social. T. pallidum, es una espiroqueta muy sensible a condiciones ambientales, como la desecacin y temperatura y el contacto con antispticos suaves, por lo que su transmisin requiere un contacto muy directo o muy constante. La va fundamental de transmisin de la enfermedad la constituyen las relaciones sexuales. La transmisin a travs de transfusiones sanguneas prcticamente no existe, pero la transmisin transplacentaria debe tenerse en cuenta. Aunque es probable que este microorganismo sea capaz de atravesar la piel o las mucosas intactas, al parecer el mecanismo de contagio es a travs de erosiones en superficies hmedas. CARACTERSTICAS DEL AGENTE En el gnero Treponema, se encuentran bacterias comensales y patgenos humanos exclusivos. Los treponemas patgenos se encuentran relacionados por su morfologa, antigenicidad, homologa del DNA y por su capacidad para adherirse a clulas de mamfero. stos agentes son de forma delgada y helicoidal. El citoplasma est rodeado por una membrana citoplamtica trilaminar, una capa de peptidoglicanos, una capa interna de mucopptidos (periplasto), una membrana lipoproteca externa (lipopolisacrido) y una membrana externa (rica en fosfolpidos). Se moviliza con un movimiento rotatorio flotante y suele tener un movimiento ondulante caracterstico cerca del centro del microorganismo. Los treponemas patgenos, incluido T. pallidum, no pueden ser cultivados in vitro. Slo pueden mantenerse viables en nitrgeno lquido (a menos de 70C) y en mamferos (ejemplo, testculos de conejos).
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PATOLOGIA E INMUNIDAD T. pallidum, se adhiere a las clulas de la puerta de entrada, generalmente de las vas genitourinarias y luego se disemina rpidamente por va linftica y hematgena. En el endotelio vascular, por el cual tiene gran afinidad, degrada la sustancia intercelular mediante la mucopolisacaridasa (responsable de la adherencia bacteriana) y pasa as al espacio perivascular, donde se produce destruccin estructural de los vasos con el desarrollo de una endarteritis obliterante. sta interrumpe el riego sanguneo de la piel o mucosa y genera una ulceracin (Chancro). Aunque la sintomatologa es local, la infeccin est generalizada desde las primeras horas del contagio; desde que ste se produce hasta que aparecen los primeros sntomas de la enfermedad, suelen transcurrir unas 2-4 semanas (la duracin del perodo de incubacin depende del inculo treponmico y del estado inmunitario del hospedero, entre otros factores, pudiendo ser hasta de 90 das). Esta lesin desaparece espontneamente, alrededor de la cuarta semana, proponindose que sera por anticuerpos que bloquearan la entrada de treponemas a nuevas clulas. Algunos autores han demostrado la permanencia de treponemas viables dentro de las clulas durante aos, lo que explicara su cronicidad y las reactivaciones de la enfermedad. A las seis semanas, aproximadamente, comienzan a aparecer las primeras manifestaciones del perodo secundario. La enfermedad se presenta generalizada, afectando piel y mucosas, y otros rganos. Se cree que este perodo sera consecuencia de una inmunodepresin debida a la accin directa de la cpsula del treponema y a la presencia de inmunocomplejos circulantes. El hospedero respondera de nuevo con un infiltrado linfoplasmocitario y macrfagos en el lugar de la infeccin, que fagocitaran los treponemas no unidos a clulas. De nuevo, los anticuerpos antimucopolisacaridasa bloquearan la unin a nuevas clulas y la formacin de cpsula y se resolvera as el perodo secundario. Este perodo de la sfilis se caracteriza por su latencia. Despus de dos aos del contagio las manifestaciones clnicas suelen ser muy infrecuentes y, cuando existen, en estos estadios tardos adoptan un carcter histolgico ms tuberculoide, como si en cierta manera la inmunidad celular se fuera recuperando. En el 30%, aproximadamente, de los casos y tras un perodo entre 7 y 20 aos o ms, el paciente puede evolucionar a la fase terciaria de la enfermedad, caracterizada por manifestaciones cutneas o viscerales, sobre todo cardiovasculares y nerviosas. La sfilis se clasifica desde una perspectiva epidemiolgica en cuanto a su contagiosidad, en sfilis precoz y tarda, cuyo lmite se ha fijado en los 2 aos de la infeccin. La sfilis precoz comprende los perodos primario y secundario y las latencias y recidivas ocurridas en el paciente dentro de los primeros 2 aos de la infeccin. Es muy infecciosa y transmisible por va sexual o transplacentaria; sin tratamiento, los sntomas recidivan con mucha frecuencia, pero si aqul se instaura, la respuesta es rpida, sin secuelas ni complicaciones. La sfilis tarda, por el contrario, es poco contagiosa por va sexual y excepcional por va transplacentaria. Puede producir lesiones crnicas y destructivas en mltiples rganos y sistemas y su tratamiento es ms difcil y con resultados incompletos y muchas veces de
Treponema pallidum 237
dudosa interpretacin. CLNICA Las manifestaciones clnicas de la sfilis se engloban cronolgicamente en distintos perodos: 1. Perodo primario (sfilis primaria): Se caracteriza por el chancro, las adenopatas satlites y la impregnacin treponmica generalizada. El chancro es la primera manifestacin aparente de la sfilis y se localiza en el punto de inoculacin del treponema. Se caracteriza por una erosin o ulceracin indolora, circunscrita y de contornos redondeados u ovales. Su superficie es en general lisa, brillante y de aspecto barnizado y suele exudar una serosidad limpia o ligeramente turbia, sin tendencia a la formacin de costras. La base indurada del chancro es uno de sus caracteres primordiales. La lesin suele ser nica, aunque en un tercio de los casos pueden ser mltiples. En la mayora de los casos, la localizacin del chancro es genital o perigenital, pero tambin puede ser extragenital. En el varn la localizacin ms comn es el surco balanoprepucial. En la mujer, la localizacin ms comn es el cuello del tero, donde slo una exploracin ginecolgica puede detectarla; esto tiene gran importancia epidemiolgica en la transmisin de la enfermedad, porque la mujer no se percata de la lesin, que adems, es asintomtica. Con menor frecuencia el chancro aparece en los labios mayores y menores y en la horquilla vulvar. La localizacin extragenital ms frecuente es la boca. La septicemia treponmica persiste y se acenta durante este primer estadio completa el sndrome primario de la sfilis. A las 3-5 semanas, el chancro cura y deja una cicatriz discretamente indurada y en ocasiones una pigmentacin residual hipocrmica o hiperpigmentada. 2. Perodo secundario (sfilis secundaria): Manifestaciones generales. Los signos y sntomas de compromiso del estado general, como febrculas o prdida de peso, pueden acompaar o preceder a las lesiones de la piel y de las mucosas. El compromiso ganglionar linftico se encuentra casi siempre presente en la sfilis secundaria. Son microadenopatas (0,5-2 cm) generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada a la palpacin. A menudo se comprueba esplenomegalia, as como tambin hepatomegalia dolorosa. Manifestaciones cutneas y mucosas. En este perodo, son extraordinariamente polimorfas y diseminadas o localizadas en algunas reas anatmicas. En general, las lesiones cutneas que aparecen en este perodo reciben el nombre de siflides; morfolgicamente, segn la lesin elemental, pueden ser de dos tipos: maculares o papulosas.
Como manifestaciones localizadas de las siflides papulares existen dos cuadros clnicos importantes por su frecuencia: los condilomas planos y las siflides palmoplantares. Los primeros suelen ser de aparicin precoz, a los 3-6 meses de la infeccin. Son lesiones papulares, que pueden confluir en placas elevadas en meseta, con cierta tendencia vegetante, hmedas, exudativas y maceradas. Debido a que se localizan en la zona perianal, regin inguinal y las regiones genitales, son muy contagiosos. Las siflides palmoplantares suelen ser la manifestacin ms frecuente y caracterstica de la sfilis en este perodo. Se observan tambin mculas blanquecinas en las mucosas labial y oral. Las comisuras labiales pueden verse tambin afectadas (rgades sifilticas). Una manifestacin relativamente frecuente es la alopecia sifiltica, que se caracteriza por presentarse en forma de mltiples focos mal delimitados (alopecia apolillada), con predominio en la regin temporoccipital y retroarticular. Puede tambin afectar las cejas y la barba. La cada cede a las 3 semanas, producindose a continuacin la recuperacin del cabello. Si el paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones mucocutneas se reproducen en brotes. Otras manifestaciones: Durante este perodo puede presentarse incluso nefritis, iridociclitis y/o artritis, entre otras. 3. Perodo terciario clsico (sfilis tarda): La sfilis tarda agrupa los cuadros clnicos que sobrevienen a partir del segundo ao de la evolucin de la sfilis y se caracteriza tambin por estados latentes de la enfermedad (latencias tardas). La sfilis tarda comprende cuadros clnicos cutneomucosos (lesiones nodulares y noduloulceradas), osteoarticulares, sfilis cardiovascular y neurosfilis. En relacin con su pronstico se denomina sfilis tarda benigna a la sfilis cutaneomucosa y del sistema seo, mientras que la enfermedad cardiovascular y la neurosfilis tienen peor pronstico. La sfilis tarda sintomtica es hoy da poco frecuente. Sin embargo, debido a la infeccin por el HIV estn describindose cuadros clnicos de sfilis tarda en perodos que cronolgicamente corresponden a los primeros 2 aos de la infeccin sifiltica. Sfilis congnita El contagio del feto se produce a travs de la placenta de la madre sifiltica. El feto se infecta en perodos tempranos del embarazo, pero los cambios anatomoclnicos no se observan hasta que madura el sistema inmunolgico del nio, que suele ocurrir al quinto mes. La probabilidad de que una mujer embarazada no tratada, durante el primer ao de su enfermedad, contagie al feto la sfilis es del 90%. En caso de que el feto se haya contagiado durante los primeros meses del embarazo, suele morir in utero. Por lo general, si una mujer embarazada padece una sfilis de menos de 2 aos de evolucin y no ha recibido tratamiento, presenta una posibilidad del 30% de sufrir un aborto y otro 30-40% de muerte neonatal; de los que sobreviven, el 30% suele desarrollar una sfilis congnita. Existen dos cuadros clnicos bien diferentes de sfilis congnita: la forma congnita precoz, en la que los sntomas aparecen en los primeros 2 aos de la vida del nio, y la forma congnita tarda, cuyos sntomas se manifiestan a partir de los 2
aos de vida. En la sfilis congnita precoz los nios tienen bajo peso y el aspecto general de la piel es arrugada, como deshidratada. Los trastornos ms frecuentes son alteraciones de la radiologa sea (40-85%), que afectan ms a menudo las metfisis de los huesos largos. Es frecuente tambin la aparicin de una rinorrea seropurulenta (72%) desde los primeros das del nacimiento. Con cierta frecuencia se presentan diversas erupciones cutneas (44-70%) a modo de exantemas simtricos y ampliamente distribuidos y el pnfigo sifiltico, con ampollas serohemorrgicas localizadas en las palmas y las plantas. Suele haber hepatosplenomegalia y alteraciones del hemograma. La sfilis congnita tarda se diagnostica en nios de ms de 2 aos de edad y sus manifestaciones fundamentales se clasifican en tres grandes grupos: 1. 2. Afectacin del sistema nervioso. Lesiones caractersticas de la propia enfermedad, como queratitis parenquimatosa intersticial; esta lesin es la ms frecuente y muy grave, ya que evoluciona dejando lesiones corneales de diversa magnitud, siendo la ms grave la ceguera total bilateral. La hipoacusia por afectacin del VIII par craneal es un sntoma tardo, pero caracterstico. Estigmas de la sfilis congnita: en el 40% de los enfermos con sfilis congnita manifiesta presentan secuelas o malformaciones, como nariz en silla de montar, frente olmpica, alteraciones dentarias, rgades peribucales, sordera y tibia en sable.
3.
EPIDEMIOLOGA La gran mayora de los pacientes con sfilis, la adquiere por va sexual, de sta forma el grupo etario ms afectado es el de los 15 a 30 aos, por ser el grupo sexualmente ms activo. Existe mayor riesgo de contagio al tener contacto sexual con un paciente al inicio de su enfermedad, cuando presenta condilomas planos, chancro y/o un foco mucoso. Progresivamente, con el tiempo el riesgo va disminuyendo hasta los 4 aos de adquirida la enfermedad, luego de lo cual el paciente ya no es capaz de transmitir la sfilis. La adquisicin de la sfilis tambin es posible al besar o tocar a un individuo que tiene lesiones activas. La va transplacentaria, a travs del canal del parto, tambin es importante. La inoculacin directa accidental y a travs transfusin de sangre y otros productos sanguneos son poco frecuentes en la actualidad. Hacia mediados de los aos 80 se observ una disminucin de casos nuevos en la poblacin homosexual, sin embargo, paralelamente aumenta la incidencia de pacientes heterosexuales, lo que se confirme con el incremento de la sfilis en mujeres y los neonatos (sfilis congnita).
Hoy en da es fundamental en el control de la enfermedad, la bsqueda de todos los contactos y el tratamiento de todos los expuestos recientemente a menos que se pueda asegurar su seguimiento con exmenes. El ao 1999 hubo 3.797 casos de sfilis, notificados en Chile y el ao 2000, se registraron 3.680 casos, lo que proporciona una tasa de morbilidad del 25,7 % y 24,2 %, respectivamente. Actualmente, en nuestro pas se notifican ms casos de sfilis que gonorrea. En 1999 hubo 1.407 casos menos de gonorrea (2.390 pacientes con la enfermedad). En el ao 2000, se observa lo mismo, se notificaron 2.488 casos de gonorrea versus 3.680 casos de sfilis. En total, hubo 1.192 casos menos de gonorrea en ese ao. Por otro lado, El nmero de casos de sfilis en la mujer embarazada fue de 420 en el ao 1998 y 453 en 1999. Respecto sfilis congnita, se declararon 79 casos en 1999 y en el ao 2000, 85 casos. Frente al desafo planteado en la OMS, por los pases latinoamericanos, de eliminar la sfilis congnita entre los aos 2001 y 20002, Chile se ha sumado a esta tarea. Debido a que la sfilis congnita, es una consecuencia de la enfermedad no tratada o tratada inadecuadamente, durante el embarazo, es en esta poblacin en la que se est trabajando, con el fin de detectar todos los casos y dar tratamiento adecuado. DIAGNSTICO La sfilis constituye una de las pocas enfermedades, de etiologa bacteriana, cuyo diagnstico de laboratorio se hace fundamentalmente a travs de mtodos indirectos (deteccin de anticuerpos especficos). Existen algunos mtodos directos, como la microscopa de campo oscuro, la que se realiza tomando una muestra desde el exudado del chancro y luego se observa en un microscopio de campo oscuro. De esta forma, se aprecian abundante treponemas mviles, lo que permite un diagnstico de certeza. Sin embargo, este mtodo no se utiliza en todos los laboratorios debido a que posee algunas dificultades, como la fragilidad del treponema, el que slo permanece mvil unos 3 a 5 minutos, incluso en cmaras hmedas a 37C, y el requisito de poseer un microscopio de alta calidad. Entre los mtodos actuales, an en investigacin, se encuentra la utilizacin de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), la que ha sido aplicada utilizando LCR, lquido amnitico y sangre de recin nacidos. Como se mencion, el diagnstico indirecto es sin duda el ms utilizado. Este se basa en la demostracin de anticuerpos en el suero del paciente, mediante la realizacin de diversas reacciones serolgicas. La respuesta del hospedero frente a la invasin por el treponema da lugar a la aparicin de anticuerpos dirigidos frente a dos tipos de antgenos: los antgenos lipdicos resultantes de la accin del treponema contra el tejido del hospedero y los componentes antignicos propios de T. pallidum.
Entre las pruebas serolgicas inespecficas, reagnicas o no treponmicas, que pesquisan anticuerpos no treponmicos, se utilizan actualmente pruebas de aglutinacin o precipitacin. Actualmente, las pruebas no treponmicas ms se utilizadas son el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (rapid plasma reagin). Son tcnicas sencillas, rpidas, baratas y fciles de reproducir. Tienen la ventaja de poder dar los resultados cualitativa y cuantitativamente. Estas pruebas, se utilizan por su sensibilidad para la deteccin sistemtica en mujeres embarazadas, en los pacientes con enfermedades de transmisin sexual, en donantes de sangre y pacientes infectados por el HIV, pero tienen la desventaja de tener baja especificidad, por lo que es necesaria la utilizacin de pruebas treponmicas de confirmacin. Las pruebas no treponmicas detectan la presencia de anticuerpos, no protectores, en el suero, pero no lo hacen hasta despus de 3-5 semanas de la infeccin, por lo que durante el perodo primario de la infeccin (chancro con adenopata) la prueba slo es positiva en el 59-87% de los casos. En la prctica clnica, una serologa no treponmica negativa en la fase de chancro y adenopata no descarta necesariamente una sfilis. Con la evolucin de la sfilis, el RPR y la VDRL se van positivizando hasta llegar al 100% en el perodo secundario. En los perodos latentes precoces, la serologa sigue siendo generalmente positiva y en el tercer perodo la positividad es del 90% e incluso baja el porcentaje mientras evoluciona la enfermedad. En la neurosfilis se encuentra una elevada frecuencia de LCR positivos, pero mucho menos en el suero. La utilizacin de estas pruebas serolgicas cuantitativamente las hace muy valiosas desde el punto de vista prctico para controlar la eficacia del tratamiento. La respuesta a ste se expresa por un descenso del ttulo de anticuerpos e, incluso, la negativizacin de las pruebas en un tiempo proporcional al perodo de evolucin de la sfilis en que se ha tratado. Si el tratamiento se ha realizado en los primeros meses de la infeccin, la negativizacin de las pruebas inespecficas se produce generalmente en 3 o 6 meses, y si el tratamiento se efectu en el segundo perodo bien instaurado, esto se producir posiblemente al cabo de12 o 18 meses. En este tiempo de negativizacin y si el enfermo ha sido bien tratado se realizarn controles de serologa inespecfica cada 3-6 meses con peticin de la titulacin porque sta debe ir descendiendo progresivamente hasta la negativizacin. En caso que la titulacin ascienda de nuevo por encima de dos diluciones del ltimo control, puede haber ocurrido un defecto de tcnica en el laboratorio o una nueva reinfeccin sifiltica. A pesar de un tratamiento correcto, en pacientes con estadios ms avanzados de la sfilis, no suele negativizarse la serologa y queda como un estigma o cicatriz serolgica de por vida, pero con titulaciones muy bajas. Jams se debera realizar un diagnstico de sfilis a partir de una sola prueba serolgica no treponmica positiva. sta debera confirmarse siempre con una prueba serolgica especfica o treponmica (MHA-TP, FTA-Abs), solicitando la titulacin de anticuerpos de pruebas no treponmicas, para el control posterior del tratamiento. Las pruebas inespecficas tienen el inconveniente de presentar falsos positivos con cierta frecuencia en enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico [LES], periarteritis nudosa, artritis reumatoide), infecciones agudas (hepatitis vricas, mononucleosis infecciosa, paludismo, neumona vrica) y crnicas (hepatitis crnica, lepra, tuberculosis [TBC], fiebre recurrente, leptospirosis) y en algunos estados, como en el embarazo y en los adictos a drogas por va parenteral.
Actualmente, las pruebas serolgicas especficas o treponmicas que se utilizan para detectar anticuerpos frente a T. pallidum son la de la inmunofluorescencia directa (FTA-Abs), las pruebas de hemaglutinacin (MHA-TP o TPHA) y, ms recientemente, los mtodos de enzimoinmunoanlisis (EIA). La prueba de inmovilizacin del treponema (TPI) es un mtodo clsico muy especfico que se utiliz como referencia durante muchos aos, pero su alto costo y complejidad tcnica no permiten mantenerla actualmente. De forma sistemtica, suelen utilizarse las MHA-TP y la FTA-Abs. Mencin aparte merece el diagnstico de laboratorio de la neurosfilis, ya que sta no puede diagnosticarse con las pruebas serolgicas anteriormente descritas, pues carecen de sensibilidad o especificidad en el diagnstico a partir del LCR. Los parmetros biolgicos que deben utilizarse en el diagnstico de la neurosfilis son: reactividad de las pruebas no treponmicas (VDRL, no es vlido el RPR) y/o treponmicas y el aumento de clulas (ms de 5 clulas/mm3) y de protenas (ms de 45 mg/dL) en LCR. Para establecer el diagnstico de laboratorio de sfilis congnita hay que diferenciar los anticuerpos maternos (IgG) transferidos pasivamente a travs de la placenta y los propios del feto (IgM). Las pruebas serolgicas se realizan de modo cuantitativo inicialmente a los 3 y 6 meses, ya que los anticuerpos desaparecern de forma progresiva si son debidos a una transferencia pasiva. As pues, para confirmar una sfilis congnita las pruebas serolgicas FTA-Abs, anti-IgM y las pruebas de EIA seran las ms adecuadas. Infeccin sifiltica asociada a la infeccin por el HIV: La coexistencia de ambas infecciones en un paciente es relativamente elevada. Al parecer, el HIV interfiere en la historia natural de la sfilis modificando su evolucin y las manifestaciones clnicas. El clsico chancro sifiltico cambia su aspecto y muestra un gran tamao, con bordes ms necrticos; tarda ms en desaparecer y es frecuente el hallazgo de otras infecciones asociadas. Las manifestaciones cutneomucosas del perodo secundario se hacen ms extensas y tienden a generalizarse. Al parecer, la enfermedad tiende a progresar hacia una neurosfilis en forma muy rpida, no respetando los plazos clsicos. Por otra parte, la serologa no sirve de mucho debido a que, generalmente es negativa TRATAMIENTO Y PREVENCIN El tratamiento de eleccin de la sfilis sigue siendo la penicilina, puesto que el treponema no ha evidenciado resistencia. En el tratamiento de la sfilis de menos de un ao de evolucin se administra penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades, en dosis nica por va intramuscular. En pacientes alrgicos a la penicilina se utiliza doxiciclina, 100 mg, 2 veces al da, durante 2 semanas por va oral (excepto embarazadas). En mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o en pacientes con alteraciones gastrointestinales o vrtigos debido a las tetraciclinas se administra eritromicina (etilsuccinato), 500 mg, 4 veces al da, durante 2
semanas por va oral. Al ser las tasas de curacin slo del 90%, en las embarazadas se tratar siempre al recin nacido con penicilina y a la madre con la pauta de doxiciclina despus del parto. La pauta de eleccin en el tratamiento de la sfilis de ms de un ao de evolucin es la penicilina G benzantina por va intramuscular, 7,2 millones de unidades totales, repartidas en 3 dosis de 2,4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas. En el tratamiento de la neurosfilis se recomienda como pauta de eleccin la penicilina G acuosa, administrando 2-4 millones cada 4 h por va intravenosa, durante 10-14 das, seguida de penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades por semana durante 3 semanas, por va intramuscular. Como pauta alternativa en los pacientes alrgicos a la penicilina se administrar doxiciclina,100 mg/12 h por va oral durante 4 semanas. Esta pauta se recomienda slo en pacientes con antecedentes de accidentes muy graves con la penicilina, ya que su eficacia en neurosfilis no se ha demostrado totalmente, como tampoco el paso de la doxiciclina en el LCR. En la sfilis congnita la pauta recomendada es penicilina G cristalina, 100.000-150.000 U/kg/da, administrada en dosis de 50.000 U/kg cada 8-12 h por va intravenosa durante 10-14 das.
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CAPTULO 14.3 CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Y MICOPLASMAS UROGENITALES
Mara Antonieta Cruz y Mara Anglica Martnez
CHLAMYDIA TRACHOMATIS C.trachomatis es un patgeno de reservorio humano exclusivo con una amplia distribucin mundial. Actualmente est clasificada en 19 serovariedades segn las diferencias antignicas genticas en los epitopes de la protena principal de la membrana externa Omp1: A, B, Ba y C; D K y L1-L3. Los serotipos A, B, Ba y C, causan una forma crnica de queratoconjuntivitis, llamado tracoma, que constituye la principal causa de ceguera en Africa y Asia. Los serotipos D a K de C.trachomatis se transmiten por va sexual vertical. Constituyen una de las infecciones de transmisin sexual (ITS) ms frecuentes en el mundo y la ms cara despus de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los costos son atribuidos a las secuelas, a menudo irreversibles, de la infeccin en la mujer, como son la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), los embarazos ectpicos y la infertilidad. A pesar de su impacto en la salud, la infeccin es frecuentemente subdiagnosticada pues se presenta en forma asintomtica en una gran proporcin de los casos. Se ha demostrado que 70 a 90% de las infecciones por C.trachomatis en la mujer son asintomticas, pudiendo persistir por meses o aos. En 10 a 40% de los casos de infeccin cervical se produce el ascenso de la infeccin al tracto genital superior y el desarrollo de un proceso inflamatorio pelviano. Por otra parte, la EIP suele presentar sntomas muy leves ser asintomtica, lo que explica que en alrededor del 85% de los casos, la consulta mdica ocurra tardamente, dando la oportunidad al microorganismo de causar dao a la mucosa tubaria, mediado por hipersensibilidad. C.trachomatis es tambin la causa del 30-50% de las uretritis no gonoccica (UNG) en el hombre. La infeccin uretral suele ser sintomtica, aunque se describe no menos de 10% de infecciones asintomticas, especialmente en adolescentes. Aproximadamente el 50% de los recin nacidos (RN), por parto vaginal, adquiere la infeccin al pasar por el canal del parto infectado. La conjuntivitis es la forma clnica ms frecuente de infeccin, presentndose entre la 1 y 2 semana de vida. La 2 manifestacin clnica en frecuencia, es la neumona que se presenta en lactantes entre las 4 y las 12 semanas de vida. Finalmente, los serotipos LGV (L1, L2, L2a y L3) son los agentes del Linfogranuloma venreo, enfermedad venrea clsica, prevalente en algunas regiones tropicales del mundo. Los serotipos LGV invaden los ganglios linfticos regional al sitio de entrada, causando linfadenopata significativa. El diagnstico de C. trachomatis en un laboratorio clnico se efecta mediante inmunoensayos como la inmunofluorescencia (IF) directa con anticuerpos monoclonales o a travs de deteccin de ADN por PCR.
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El tratamiento de C. trachomatis en pacientes con ITS, se efecta principalmente con doxiciclina, mientras que en embarazadas y recin nacidos se utilizan macrlidos como los antimicrobianos de eleccin. MICOPLASMAS UROGENITALES Se describen actualmente tres especies de Micoplasmas urogenitales: Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma spp.
Estos microorganismos se adquieren generalmente al inicio de la actividad sexual y pueden persistir indefinidamente en el tracto genital. Causan generalmente infecciones genitales asintomticas. Importancia clnica M. hominis se aisla en pacientes con Vaginosis bacteriana, en asociacin polimicrobiana con Gardnerella y especies de anaerobios. Ocasionalmente puede ocasionar infecciones ascendentes. No causa enfermedad en hombres. M. genitalium causa UNG en el hombre y cervicitis en la mujer. Ureaplasma spp. causa UNG en el hombre. Existe una alta tasa de colonizacin, 60-80% en mujeres, pero no causa signos sntomas de infeccin genital en la mujer. Ocasionalmente puede causar infecciones ascendentes en la embarazada, asocindose con parto prematuro. El diagnstico de M. hominis y Ureaplasma spp. se realiza por cultivo en medios especiales que tienen una alta proporcin de suero de caballo, el que aporta esteroles para estabilizar su membrana celular. El crecimiento se observa entre 24-72 horas por viraje de color de los medios por alcalinizacin: caldo arginina para M.hominis y caldo urea para Ureaplasma spp. El diagnstico de M. genitalium se efecta por PCR. El aislamiento en medios de cultivo no es clnicamente relevante, porque requiere 30-60 das y se ve generalmente superado por el crecimiento de los otros Micoplasmas. Las muestras clnicas apropiadas para el diagnstico de Micoplasmas genitales son secrecin vaginal, cervical uretral, dependiendo del diagnstico clnico y la especie a detectar. Como alternativa a la secrecin uretral, se puede tomar orina 1er chorro en el varn. Las muestras deben ser depositadas en medio de transporte PPLO 2SP y transportadas en hielo. Los Micoplasmas genitales son susceptibles a tetraciclinas y macrlidos. Sin embargo, lo fundamental en terapia antimicrobiana es analizar los posibles beneficios de tratamiento, evitando as tratamientos innecesarios y resistencia antimicrobiana.
Chlamydias y Micoplasmas urogenitales 247
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CAPTULO 14.5 INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

Lorena Porte
INTRODUCCIN El tracto urinario normal es estril, excepto el tercio distal de uretra donde existe microbiota comensal. Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las ms frecuentes en humanos y en su mayora, son causadas por un pequeo nmero de especies bacterianas. EPIDEMIOLOGA La infeccin urinaria afecta tanto a personas previamente sanas como a pacientes comprometidos o debilitados y abarca todos los grupos etareos. Durante la infancia (recin nacidos y lactantes) esta infeccin alcanza una frecuencia de 1-2% y es ms prevalente en el sexo masculino hasta el tercer mes de vida. Posteriormente, predomina en nias. En la etapa preescolar, la infeccin es ms frecuente en el sexo femenino. Debido al riesgo de dao renal asociado a ITU en esta etapa de la vida, lo que determina un grupo de mayor susceptibilidad a la infeccin y a sus complicaciones en la edad adulta, el manejo de esta patologa debe incluir siempre un estudio antomo-funcional completo, tanto en nios como en nias. En adolescentes y adultos existe un predominio muy importante de estas infecciones en el sexo femenino, principalmente en el grupo etareo entre 20 y 40 aos (1-3%), con una relacin hombre:mujer de 1:30. Esta proporcin se debe a la presencia de factores predisponentes en mujeres, tales como: menor distancia colon-meato uretral uretra ms corta proximidad meato urinario-vagina actividad sexual (favorece ascenso de grmenes) hiperestrogenismo (ACO, embarazo)
La prevalencia global de ITU en el adulto mayor es superior que en otras edades y la relacin hombre:mujer es de 1:2. Esta mayor frecuencia en ambos sexos se relaciona con la aparicin de patologas como uropata obstructiva (adenoma prosttico), prolapso uterino, incontinencia fecal y una mayor frecuencia de instrumentalizacin de la va urinaria y de uso
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de sonda Foley. Tambin constituyen importantes factores predisponentes, la institucionalizacin y el estado de postracin en que se encuentran algunos de estos pacientes. ETIOLOGA La mayora de las infecciones urinarias son causadas por bacterias de la microbiota intestinal. El microorganismo ms frecuente, tanto a nivel intra como extra hospitalario es E. coli. En la comunidad, los grupos de mayor riesgo son las nias menores de 10 aos y las mujeres en edad frtil. El 95% de estas ITU son causadas por un agente bacteriano nico y slo el 5% son polimicrobianas. En cambio, a nivel intrahospitalario el 80% de las infecciones urinarias se asocian con el uso de catter urinario. El 85% son causadas por un solo agente y hasta el 15% pueden ser polimicrobianas.
Tabla 14.5-1: Agentes etiolgicos de ITU*. Agente E. coli Proteus mirabilis Klebsiella Enterococcus Staphylococcus saprophyticus Otros Pseudomonas Acinetobacter Enterobacter Proteus no mirabilis, Serratia Candida, S. epidermidis, S. aureus
*R. Camponovo, comunicacin personal
Extrahospitalaria (%) 89,2 3,2 2,4 2,0 2,0 1,2
Intrahospitalaria (%) 52,7 12,7 9,3 7,3 6,0 4,0 1-3
Infeccin del tracto urinario 255
PATOGENIA Existen dos posibles vas de invasin del tracto urinario: 1. Va ascendente: Es la ms frecuente e importante. Las bacterias causales son de origen fecal, por lo que generalmente corresponden a bacilos Gram negativos. Los microorganismos ascienden por la uretra luego de colonizar el introito vaginal y el rea periuretral. 2. Va hematgena: Es mucho menos frecuente que la va ascendente (aprox. 3%). A partir de un foco primario de infeccin, se produce bacteremia que permite la llegada de los microorganismos al tracto urinario. Generalmente involucra bacterias Gram positivas (Ej: S. aureus). Aunque E. coli es el agente ms frecuente de ITU, slo unos pocos serogrupos son responsables de la mayora de las infecciones (O1, O2, O4, O6, O7, O75 y O150). Este hecho ha dado origen al concepto de clones de E. coli uropatgena los que se seleccionaran de entre la microbiota fecal, por la presencia de factores de virulencia que les permiten colonizar e invadir el tracto urinario. El factor de virulencia ms importante para esta bacteria es su habilidad de adherirse a las clulas uroepiteliales. Esta adherencia est mediada por fimbrias especficas localizadas en la superficie bacteriana y de las cuales existen dos tipos. Las fimbrias tipo 1 se adhieren a receptores presentes en el mucus urinario, asocindose a ITU baja. Las fimbrias P, en cambio, encuentran sus receptores a nivel renal pudiendo producir ITU alta (pielonefritis). Otros factores de virulencia involucrados en la infeccin urinaria incluyen resistencia al poder bactericida del suero y a la fagocitosis, existencia de mecanismos que facilitan la adquisicin de nutrientes y la produccin de toxinas. Exceptuando la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonizacin bacteriana y capaz de eliminar rpida y efectivamente a los microorganismos que logran acceso a la vejiga. Esta capacidad es producto de varios mecanismos de defensa antibacteriana, tales como la miccin, vlvulas vsico ureterales, osmolaridad y pH urinario, contenido de rea, accin bactericida del lquido prosttico, revestimiento proteico antiadherente de la vejiga, IgA antiadherente e inflamacin.
CLNICA El trmino infeccin del tracto urinario se refiere a un conjunto de sindromes clnicos y no a una sola enfermedad. Los cuadros ms frecuentes son bacteriuria asintomtica, cistitis (ITU baja) y pielonefritis (ITU alta). Algunos pacientes desarrollan infecciones urinarias complicadas. Este trmino se refiere a las infecciones en individuos con anormalidades congnitas o adquiridas de las vas urinarias. Otros sindromes menos frecuentes incluyen prostatitis aguda, abscesos intrarrenales o perinefrticos e ITU bactermica. Bacteriuria asintomtica: Se define como la presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de sntomas. Su significado clnico es controversial excepto en ciertos grupos de pacientes, incluyendo nios con reflujo vsicoureteral (por riesgo de dao renal asociado a ITU clnicamente silenciosa), embarazadas (por riesgo de progresin a ITU severa y dao al fetal), y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos en la va urinaria (por riesgo de bacteremia secundaria a la instrumentalizacin). Este sndrome es especialmente frecuente en ancianos, los que en su mayora permanecen asintomticos y evolucionan sin dao renal hacia la negativizacin del urocultivo. En sujetos con catter urinario, la bacteriuria asintomtica generalmente corresponde a colonizacin y casi siempre se elimina en forma espontnea una vez retirada la sonda. Cistitis: Es la forma clnica ms frecuente de ITU. Se refiere a aquellas infecciones confinadas a vejiga. Clnicamente, se manifiesta por disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, polaquiuria, orina turbia y ausencia de sntomas o signos sistmicos (ej: fiebre). Pielonefritis: Implica compromiso de la va urinaria superior (rin y pelvis renal). Se caracteriza por dolor o sensibilidad en el flanco correspondiente al rin afectado acompaado de evidencias de respuesta inflamatoria sistmica (fiebre, compromiso del estado general, nuseas). Los sntomas de compromiso vesical pueden o no estar presentes.
DIAGNSTICO Toma de muestra: El anlisis de una muestra depende principalmente de su calidad. Esto es particularmente cierto en el caso de la orina, pues an utilizando mtodos invasivos de recoleccin, existe la posibilidad de contaminacin con bacterias provenientes de la microbiota cutnea, perineal o uretral. Los mtodos de toma de muestra ms utilizados son: Puncin suprapbica y cateterizacin: La aspiracin suprapbica es el gold standard para determinar la presencia de bacterias a nivel vesical. Consiste en la aspiracin transcutnea directa de orina desde la vejiga utilizando tcnica asptica. Otro mtodo ms comnmente usado y que permite obtener el mismo tipo de muestra, es la cateterizacin. Aunque en ocasiones se pueden introducir pequeas cantidades de microorganismos durante la insercin del catter, su presencia en la orina generalmente no altera la interpretacin del cultivo. Estas tcnicas se indican en pacientes peditricos y en casos en que la interpretacin de los resultados se hace difcil utilizando otros mtodos de toma de muestra. Orina de segundo chorro: Es la tcnica ms frecuentemente utilizada ya que no es invasiva. Con el fin de evitar la contaminacin, previo a la toma de la muestra se realiza un aseo prolijo de la vulva o del glande segn sea el caso. Luego, el primer chorro de orina es eliminado para limpiar la uretra y se recolecta el segundo chorro en un recipiente estril (al menos 3 ml). La utilizacin de esta tcnica requiere de un paciente capaz de comprender las instrucciones y de cooperar. Orina obtenida por recolector: Es una tcnica no invasiva de recoleccin de orina que se utiliza en nios que an no tienen control voluntario de la miccin. Debido a la alta probabilidad de contaminacin con microbiota perineal, los cultivos de estas muestras slo se consideran significativos cuando son negativos. Los resultados positivos deberan confirmarse por puncin suprapbica o cateterizacin. Catteres urinarios a permanencia (>24 horas): Las sondas Foley que han estado colocadas por ms de 24 horas, generalmente desarrollan una microbiota microbiana diferente a la que el paciente efectivamente presenta en su tracto urinario. Por esta razn, las muestras de orina tomadas a partir de los catteres urinarios no son fidedignas. Debido a lo anterior, cuando se requiera un urocultivo en un paciente cateterizado, se recomienda primero cambiar la sonda (si ha estado en posicin por ms de 24 horas). Una vez colocado el nuevo catter debe dejarse fluir orina y luego puncionar la sonda, previa desinfeccin, en la zona ms prxima a la uretra evitando tomar contacto con los genitales.
Transporte de la muestra: La orina recolectada en un recipiente estril debe ser transportada al laboratorio a la brevedad posible, acompaada de una orden de examen que especifique el mtodo de recoleccin utilizado. El transporte rpido de la muestra al laboratorio es fundamental, pues la interpretacin de los resultados del cultivo se basa en recuentos bacterianos. E. coli se replica cada 20-30 minutos, por lo que la demora en el procesamiento de la orina se traducir en resultados poco confiables. Si no es posible el transporte inmediato, la muestra debe refrigerarse a 4oC por un mximo de 24 horas. Procesamiento de la muestra: A) Examen microscpico: Es el primer paso en el diagnstico de laboratorio de una infeccin urinaria. Este examen generalmente se realiza de dos formas: 1. Sedimento urinario Una muestra de orina centrifugada es examinada en busca de bacterias y leucocitos. 2. Tincin de Gram Es uno de los mtodos ms rpidos, confiables y baratos de estimar bacteriuria en recuentos >105 UFC/ml y >8-10 leucocitos/l. Una muestra (0,001 ml) de orina bien mezclada, no centrifugada, se coloca en un portaobjeto y se deja secar al ambiente. El frotis se fija con calor o metanol y se tie. La deteccin de 1 bacteria por campo de inmersin se correlaciona con un recuento de colonias 105 UFC/ml, con una sensibilidad de 85%. B) Cultivo: Es el gold standard para el diagnstico de infeccin urinaria. Un volumen de 0.001ml de orina se siembra en dos placas, una de agar sangre y otra de agar MacConkey, las que se incuban a 35-37C por 18-24 horas, en atmsfera ambiental. Luego de este perodo de incubacin, se cuenta el nmero de colonias (unidades formadoras de colonias, UFC) en el cultivo y este nmero se multiplica por 1000, logrndose una estimacin del recuento de bacterias presentes originalmente en la orina del paciente. El resultado se informa como UFC por ml. E. H. Kass demostr que exista una clara asociacin entre un recuento >105 UFC/ml en muestra de orina de segundo chorro e ITU, por lo que se considera este recuento como indicador de infeccin. Si bien la mayora de las cistitis y pielonefritis
se detectan correctamente utilizando este punto de corte, el criterio no es aplicable a algunas situaciones que frecuentemente se encuentran en clnica (Ejemplo mujeres sintomticas con recuentos menores; nios, en quienes las infecciones pueden manifestarse con recuentos de 103 a 104 UFC, etc.). Para estos pacientes especiales, se ha propuesto aceptar recuentos menores como significativos, situacin que debe evaluarse en cada caso. En el caso de muestras tomadas por puncin vesical, cualquier recuento se considera significativo. TRATAMIENTO Y PREVENCIN Las drogas de eleccin para el tratamiento de ITU son aquellas que cubren bacilos Gram negativos (espectro reducido) y que logran concentraciones adecuadas a nivel del tracto urinario. Aunque se dispone de variadas alternativas, el uso de determinadas drogas se encuentra limitado fundamentalmente por la creciente resistencia antibitica de las bacterias a los antimicrobianos de uso habitual, principalmente a nivel intrahospitalario. Por esta razn, si la situacin clnica demanda el inicio de terapia emprica, sta debe adecuarse posteriormente, segn el resultado del cultivo y antibiograma debidamente tomados previo al inicio del tratamiento. En relacin a la profilaxis de infeccin urinaria, existen varios enfoques. Uno de los ms recomendados para mujeres con infecciones recurrentes es el inicio de tratamiento por la propia paciente al presentarse los primeros sntomas. En los individuos con catter urinario a permanencia (>24 horas), la recomendacin es el retiro de la sonda en cuanto sea posible y no utilizar profilaxis antibitica mientras se mantenga el catter en posicin.
BIBLIOGRAFA Sobel JD, Kaye D. 1995. Urinary tract infections. En: Mandell, Douglas and Bennett, ed. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill livingstone Inc., 662-685. Clarridge JE, Jonhson JR, Pezzlo MT. 1998. infections. CUMITECH 2B: 1-14. http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch097.htm Laboratory diagnosis of urinary tract
CAPTULO 15 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Lorena Porte
INTRODUCCIN Las infecciones de piel y tejidos blandos pueden ser causadas por virus, bacterias, hongos o parsitos. Los patgenos bacterianos cutneos ms comunes son Streptococcus beta hemoltico grupo A (S. pyogenes) y Staphylococcus aureus. El agente ms frecuente de infeccin viral de la piel es Herpes simplex. En cuanto a los hongos, destacan el gnero Candida y los dermatofitos. Las infecciones de piel y tejidos blandos pueden ser primarias o secundarias. Las primarias, presentan un cuadro clnico y evolucin caractersticas, son causadas por un slo agente y generalmente afectan a piel previamente sana. Los tipos ms comunes son el imptigo, la foliculitis y los furnculos. Tambin pertenecen a este grupo algunas infecciones sistmicas que involucran manifestaciones cutneas tales como sarampin, varicela y sindrome de piel escaldada, entre otras. En cambio, las infecciones secundarias ocurren sobre piel daada y su etiologa puede ser tanto monomicrobiana como polimicrobiana, tal como ocurre en algunas infecciones gangrenosas causadas por anaerobios. En casos de infeccin secundaria, la extensin y curso clnico son variables debido a la presencia de enfermedades de base o de traumatismos subyacentes (Tabla 15-1). Tal como se seal anteriormente, los agentes bacterianos ms comunes en este tipo de infecciones son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Estos microorganismos merecen especial atencin debido a su alta frecuencia y a la evolucin que los cuadros clnicos causados por ellos han experimentado en el tiempo. En relacin a Streptococcus pyogenes, sus caractersticas microbiolgicas, patogenicidad y cuadros clnicos que puede dar origen, fueron tratados convenientemente en el Captulo 10.2
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TABLA 15-1: Clasificacin de infecciones de piel y tejidos blandos. Tipo de lesin Infecciones Primarias Imptigo Foliculitis Furnculos Paroniquia Ectima Erisipelas Celulitis Infecciones Secundarias (ocurren en piel lesionada): Quemaduras Dermatitis eczematosa Ulceras crnicas Varicela Traumas
BNF = Bacilos No Fermentadores
Agente etiolgico S. pyogenes, S. aureus S. aureus, Candida S. aureus S. aureus, Candida S. pyogenes S. pyogenes S. pyogenes, S. aureus
P. aeruginosa, otros bacilos Gram (-) S. aureus, S. pyogenes Enterobacteriaceae, BNF S. aureus, S. pyogenes S. aureus, S. pyogenes, infecciones mixtas con Enterobacteriaceae y anaerobios
A fines de la dcada de 1970, S. aureus emergi como agente de una nueva enfermedad llamada Sindrome de Shock Txico (SST), que se asocia principalmente a la produccin de la Toxina del Sindrome de Shock Txico (TSST-1). Esta protena tiene la capacidad de actuar como superantgeno (ver captulo de S. aureus), produciendo un cuadro clnico caracterizado por rpido compromiso sistmico, fiebre, rash cutneo, shock, y muerte en aproximadamente 3% de los casos. En un comienzo, se asoci su aparicin al uso de un tipo de tampones hiperabsorbentes, pues la mayora de los casos se observ en mujeres entre 20 y 40 aos de edad, durante el perodo menstrual. Sin embargo, al remover el producto del mercado, la incidencia no disminuy notoriamente, por lo que las razones ltimas del surgimiento repentino de esta patologa no estn del todo dilucidadas. A mediados de los ochentas, S. pyogenes tambin comenz a hacer noticia como agente de un cuadro clnico muy parecido al asociado a S. aureus, al que se llam Sindrome similar al Shock Txico (TSLS). Esta entidad, aunque clnicamente semejante a la producida por S. aureus, exhibe una tasa de mortalidad bastante superior (30%-60%). Este hecho estara asociado al ingreso de la bacteria al torrente sanguneo, a diferencia de lo que ocurre con S. aureus, en que slo la toxina entra a la circulacin.
Infecciones de piel y tejidos blandos 263
Adems, S. pyogenes aument su frecuencia como microorganismo causal de infecciones severas de piel y tejidos blandos, tales como fascetis necrotizante y miositis. Si bien an no existe una clara explicacin para la mayor incidencia de infecciones invasivas asociadas a cepas de S. pyogenes en los ltimos aos, la produccin por parte de la bacteria de las exotoxinas pirognicas A, B y C podran, en parte, ser las responsables de este fenmeno. Estas protenas son consideradas superantgenos al igual que la TSST-1. Tanto estudios internacionales como investigaciones nacionales, han implicado principalmente a la exotoxina A (Spe A) en el desarrollo de cuadros clnicos graves, aunque no puede descartarse la participacin de otros factores actualmente en estudio. En cuanto al manejo de estas infecciones, es fundamental el diagnstico precoz y el uso combinado de antimicrobianos por va sistmica y ciruga en los casos de compromiso severo a nivel cutneo y de partes blandas. DESCRIPCIN DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 1. Imptigo: Afecta epidermis. Se inicia como una vescula superficial que se rompe rpidamente dando salida a serosidad que al secarse forma costras amarillentas (mielisricas). La infeccin se disemina fcilmente por dedos, toallas, etc., producindose autoinoculacin y aparicin de lesiones nuevas. Se acompaa frecuentemente de adenopatas regionales. Es ms comn en los nios y se ubica preferentemente en cara y regin periorificial. 2. Ectima: Forma profunda y ulcerada de imptigo. 3. Foliculitis: Infeccin e inflamacin de los folculos pilosos asociada generalmente a bloqueo del folculo o a un trauma local menor. Clnicamente, corresponde a una ppula o pstula con un pelo al centro y rodeada de un halo eritematoso 4. Furnculo: Infeccin de un folculo piloso con compromiso subcutneo que generalmente se desarrolla a partir de una foliculitis. Ocurre preferentemente en reas sometidas a friccin o maceracin. La confluencia de varios furnculos se denomina carbunclo. 5. Paroniquia: Infeccin superficial de los bordes ungueales que puede ser aguda o crnica. La forma aguda generalmente es causada por S. aureus. La forma crnica se asocia a infeccin por Candida.
6. Erisipela: Compromete dermis y tejido linftico en cara y extremidades. Afecta preferentemente a lactantes, nios pequeos y adultos mayores. Se observa una placa eritematosa, brillante, edematosa, dolorosa y de bordes netos. Se acompaa de fiebre y compromiso del estado general. 7. Celulitis: Infeccin cutnea ms profunda que erisipela y que compromete el tejido celular subcutneo. Clnicamente, es difcil distinguirla de erisipela, aunque se caracteriza por presentar bordes poco definidos. 8. Fascetis necrotizante: Cuadro muy grave. Afecta fascia superficial y profunda. Se caracteriza por comenzar en un sitio de trauma leve o inaparente con rpida extensin (24 hrs) desde la lesin (eritema violceo, bulas necrosis), pudiendo evolucionar a shock txico (TSLS). Los serotipos de S. pyogenes ms frecuentemente involucrados son 1, 3 y 18. Los factores de riesgo para esta infeccin son diabetes, cncer, edad avanzada, quimioterapia y obstruccin linftica. El diagnstico se hace por hemocultivos, ya que el cultivo de la lesin tiene bajo rendimiento. Mortalidad: 35%-40%. 9. Miositis: Compromete msculo dando un cuadro de mialgia e inflamacin del msculo afectado. Tambin, presenta toxicidad sistmica y aumento de creatina fosfoquinasa (CPK). Es un cuadro muy grave con una mortalidad superior a 80%. 10. Sindrome de shock txico estreptoccico (TSLS): En la mayora de los casos se trata de pacientes previamente sanos cuyo foco de infeccin inicial es la piel. Las cepas causantes son altamente transmisibles persona a persona y tienen gran tendencia a ocasionar cuadros invasivos en los contactos (originando brotes). Como la mayora ocurre en pacientes con infecciones cutneas invasoras, el cuadro clnico es muy similar a la fascetis necrotizante. En el caso tpico, la infeccin comienza en una zona de trauma menor llegando a falla orgnica mltiple y muerte rpidamente. Mortalidad: 30%-60%.
Infecciones de piel y tejidos blandos 265
BIBLIOGRAFA Bisno AL. 1995. Streptococcus pyogenes. En: Murray PR, ed. Manual of clinical microbiology. Washington, D.C.: ASM Press, 1786-1799. Salyers A, Whitt D. 1994. Scarlet fever, toxic shock syndrome and the return of severe invasive streptococcal disease. En: Bacterial Pathogens: a molecular approach. Washington, D.C.: ASM Press, 122-129. Simor AE, Roberts FJ, Smith JA. 1988. CUMITECH 23, 1-14. Infections of the skin and subcutaneous tissues.
Waldvogel FA. 1995. Staphylococcus aureus (including toxic shock syndrome). En: Mandell, Douglas and Bennett, ed. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill livingstone Inc., 1754-1776. Apuntes Curso: Microbiologa Bsica, Programa de Formacin de Especialistas en Microbiologa, U. de Chile, 1996.
CAPTULO 15.1 STAPHYLOCOCCUS

Lorena Porte
INTRODUCCIN En 1880, Alexander Ogston, cirujano ingls, demostr que un agente microbiano en forma de cocceas agrupadas en racimos, era el causante de ciertos abscesos pigenos en el hombre. En 1882 nombr al microorganismo Staphylococcus, derivado del griego Staphyle, racimo de uva y coccus, grano. CARACTERSTICAS DEL AGENTE El gnero Staphylococcus est compuesto por cocceas Gram positivas dispuestas en grupos debido a que la divisin celular, que se realiza en planos perpendiculares entre s, no logra la separacin completa de las clulas hijas. De este modo, las clulas van quedando adheridas unas a otras formando racimos. Estos microorganismos son anaerobios facultativos, inmviles y no esporulados. Producen la enzima catalasa, pueden crecer en medios simples y toleran altas concentraciones de sal. El gnero est compuesto por 32 especies, pero en clnica humana slo unas pocas son importantes. A saber: S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus
PATOGENIA El principal mecanismo de transmisin de esta bacteria es a travs de manos contaminadas. Por esta razn, la medida de prevencin ms importante para evitar infecciones por este agente es el lavado de manos prolijo y frecuente. S. aureus posee una amplia gama de factores de virulencia que se pueden dividir en estructurales y no estructurales. Los primeros incluyen aquellos que forman parte de la estructura bacteriana y consisten en: 1. Pptidoglicano: Posee importantes actividades biolgicas tales como induccin de IL1, atraccin de PMN, activacin del complemento e induccin de anticuerpos opsnicos entre otras. cido teicoico: Participara en la capacidad de adherencia del microorganismo.
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2.
268 Bacterias de importancia mdica: Infecciones de piel y tejidos blandos
3. 4.
Protena A: Est incorporada a la porcin externa de la capa de pptidoglicano y es capaz de unir la fraccin Fc de las IgG, evitando la fagocitosis. Cpsula: Su formacin es variable. Algunas cepas la poseen y otras no. Tendra un rol antifagocitario.
En cuanto a los factores de virulencia no estructurales, stos se refieren a las enzimas y toxinas producidas por la bacteria. Enzimas: 1. Catalasa: Evita la accin de los radicales txicos al degradar el perxido de hidrgeno (H2O2) producido durante los procesos de fagocitosis. 2. Coagulasa: Entre las especies de importancia clnica, slo S. aureus, produce esta enzima por lo que su deteccin se utiliza como prueba diagnostica de esta especie bacteriana. La coagulasa convierte el fibringeno en fibrina al unirse a la protrombina, favoreciendo la formacin de cogulos. Durante una infeccin, al interior de este cogulo quedan atrapadas clulas fagocitarias, detritus celulares y bacterias originndose abscesos, manifestacin tpica de la infeccin por S. aureus. 3. Otras: Hialuronidasa, lipasa, DNAsa. Toxinas: 1. Leucocidinas: produce degranulacin y lisis de granulocitos. 2. Exfoliatina: es la responsable del sindrome de piel escaldada. Produce cambios dramticos en la epidermis, especialmente en recin nacidos, con formacin de bulas intra-epidrmicas. 3. Enterotoxinas: la mitad de las cepas de S. aureus las producen. Aumentan el peristaltismo intestinal dando diarrea y actan directamente sobre SNC, induciendo vmitos. Son protenas termoestables que se forman cuando el microorganismo crece en alimentos que no han sido refrigerados apropiadamente. 4. Toxina del Sindrome de Shock Txico (TSST-1): Est codificada a nivel cromosomal y pertenece a la familia de los superantgenos (al igual que las exotoxinas pirognicas estreptoccicas). Los superantgenos son un tipo especial de toxinas bacterianas que ejercen su efecto mediante la formacin de un puente o unin inespecfica, entre las molculas MHC II de las clulas presentadoras de antgenos y los receptores de las clulas T. Esto provoca la estimulacin de un gran nmero de linfocitos T, 1 en 5 (lo normal es 1 en 10.000), liberndose una cantidad
Staphylococcus 269
excesiva de citoquinas. Esta situacin se traduce clnicamente en fiebre, rash, hipotensin, compromiso multisistmico y muerte en el 3% de los casos. CLNICA La mayora de las infecciones asociadas a S. aureus son cutneas o subcutneas (ampollas, furnculos, imptigo o infeccin de herida operatoria). Sin embargo, la bacteria puede diseminarse por va hematgena a muchas localizaciones, incluyendo huesos (osteomielitis), pulmones, corazn y cerebro. Otros cuadros clnicos producidos por este agente son los asociados a sus toxinas (Sindrome shock txico, sindrome de piel escaldada, intoxicacin alimentaria). EPIDEMIOLOGA Staphylococcus aureus es ubicuo y reside fundamentalmente en la piel. El recin nacido se coloniza al poco tiempo de nacer a nivel cutneo, umbilical y perineal. Posteriormente, los nios y hasta 25% de los adultos pueden transformarse en portadores, siendo su principal reservorio el vestbulo nasal anterior. En las mujeres, hasta un 10% puede ser portadora vaginal de este microorganismo. Algunos grupos de personas son ms propensos a estar colonizados, como el personal de salud. Se ha observado hasta un 50% de portacin nasal en el personal mdico de los hospitales. Otros grupos son los diabticos insulino dependientes, pacientes en hemodilisis crnica, personas con enfermedades dermatolgicas y los drogadictos endovenosos. DIAGNSTICO: El diagnstico microbiolgico de S. aureus, al igual que el de la mayora de las bacterias, incluye las siguientes etapas: 1. Gram de la muestra: se ven cocceas Gram positivas agrupadas en racimo, aunque a veces es difcil encontrar esta formacin y pueden verse como clulas nicas o en pares. 2. Siembra y cultivo: Son bacterias poco exigentes que crecen en la mayora de los medios de cultivo. Generalmente se siembra en agar sangre donde las colonias se ven grandes (2-3 mm de dimetro), de color dorado (aureus) debido a la presencia de carotenos y usualmente rodeadas de un halo de beta hemlisis. Se incuba a 35-37oC en atmsfera ambiental por 18 a 24 horas. 3. Identificacin: Se basa en las caractersticas macroscpicas del cultivo, la tincin de Gram de las colonias (suele verse mejor la agrupacin en racimo cuando la tincin se realiza a partir de un cultivo en medio slido) y pruebas bioqumicas como la catalasa (es positiva) y la coagulasa (es positiva).
4. Antibiograma: Siempre debe realizarse. Este microorganismo presenta sensibilidad antibitica variable ya que posee varios mecanismos de resistencia antimicrobiana. TRATAMIENTO Y PREVENCIN S. aureus era originalmente sensible a penicilina. Cuando apareci la resistencia a penicilina debido a una beta lactamasa, se introdujo la meticilina (pariente de la cloxacilina) como antibitico resistente a esta penicilinasa (generalmente codificada en plasmidios). Sin embargo, en 1961 se identific S. aureus meticilino resistente (SAMR) en Inglaterra. En U.S.A. apareci espordicamente en 1965 hasta que en 1981 emergi en forma importante causando numerosos brotes. En Chile, las primeras cepas se aislaron en 1967, pero adquirieron importancia en la dcada de 1980. Actualmente, la mayora de los hospitales presentan una situacin de endemia en relacin a este microorganismo. Si bien se lo considera un agente de infeccin nosocomial, el 15% de los pacientes lo adquieren en la comunidad. La meticilino-resistencia es de origen cromosomal e involucra a todos los beta lactmicos incluyendo a las cefalosporinas. Se asocia a la aparicin de una protena fijadora de penicilina (PBP) alterada. Estas protenas son muy importantes en la sntesis de la pared celular y generalmente presentan alta afinidad con los antibiticos beta lactmicos. Sin embargo, en las cepas meticilino resistentes, aparece una PBP llamada PBP2a asociada a la presencia del gen mecA. Si bien todos los SAMR tienen la habilidad gentica de expresar resistencia frente a los antibiticos beta lactmicos, frecuentemente slo 1 clula en 104-108 la manifiesta. Este fenmeno, llamado hetero-resistencia, constituye un problema en el laboratorio, pues si no se considera podra informarse una cepa resistente como sensible. Para reducir este riesgo el mximo posible, se estimula la expresin del gen de resistencia in vitro, incubando el antibiograma por 24 horas y a temperaturas menores (30-35 C), entre otras tcnicas. La mayora de las cepas de SAMR son resistentes a una gran cantidad de otros antimicrobianos (macrlidos, quinolonas, etc.), por lo que se las suele llamar tambin S. aureus multi-resistentes. En los casos de SAMR no es posible usar cloxacilina, la droga de eleccin para el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus meticilino sensible, por lo que se debe recurrir a la Vancomicina. Actualmente, ya se han descrito en el extranjero cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a Vancomicina. Esta situacin refuerza la necesidad de un uso racional de los antimicrobianos y de la aplicacin rigurosa de las medidas de precaucin standard (lavado de manos) en forma rutinaria.
Staphylococcus 271
Staphylococcus epidermidis Es parte de la microbiota normal de piel y mucosas. Tiene la capacidad de adherirse a superficies extraas (como catteres y sondas), por lo que se asocia a infecciones de pacientes hospitalizados. No produce la enzima coagulasa, por lo que se lo conoce tambin como Staphylococcus coagulasa negativo. La mayora son multi-resistentes. Staphylococcus saprophyticus Es agente de infeccin del tracto urinario en mujeres en edad frtil (principalmente adolescentes) y en pacientes hombres con catter urinario. Tambin es un Staphylococcus coagulasa negativo.
BIBLIOGRAFA Kloos WE, Bannerman TL. 1999. Staphylococcus and Micrococcus. En: Murray PR, ed. Manual of clinical microbiology. Washington, D.C.: ASM Press, 264-282. Salyers A, Whitt D. 1994. Scarlet fever, toxic shock syndrome and the return of severe invasive streptococcal disease. En: Bacterial Pathogens: a molecular approach. Washington, D.C.: ASM Press, 122-129. Waldvogel FA. 1995. Staphylococcus aureus (including toxic shock syndrome). En: Mandell, Douglas and Bennett, ed. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill livingstone Inc., 1754-1776. Apuntes Curso: Microbiologa Bsica, Programa de Formacin de Especialistas en Microbiologa, U. de Chile, 1996.
CAPTULO 17 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Mara Eugnia Pinto
INTRODUCCIN Las infecciones intrahospitalarias (IIH) o nosocomiales son procesos infecciosos generales o localizados en determinados rganos o regiones anatmicas adquiridas durante la permanencia o concurrencia de un enfermo al hospital. Estn incluidas infecciones cuyos agentes causales podran ser considerados de origen exgeno (microbiota hospitalaria) o endgeno (microbiota comensal del hospedero). Quedan descartadas aquellas cuyo comienzo antecedi al ingreso o en que ya sea por la duracin del perodo de incubacin o por antecedentes epidemiolgicos, puede determinarse que la infeccin fue adquirida fuera del establecimiento. En muchos casos, especialmente de permanencia breve en el hospital, los sntomas aparecen despus del alta. Esta definicin no establece lmites cuantitativos para catalogar el proceso. La infeccin de uno o dos puntos de una herida quirrgica tiene igual significacin y riesgo que una infeccin generalizada o extendida a cualquier rgano o sistema (absceso de la pared, infeccin respiratoria, cutnea, digestiva o urinaria, entre otras). AGENTES ETIOLGICOS Los agentes causales de las infecciones intrahospitalarias pueden ser de origen exogeno, endgeno o exoendgeno con respecto al enfermo. En este ltimo caso la microbiota proveniente del exterior coloniza al paciente y reemplaza posteriormente en forma transitoria su microbiota comensal. Las bacterias son los agentes causales ms frecuentes de IIH y alguna de ellas poseen ciertas caractersticas fisiolgicas que les permiten multiplicarse y sobrevivir en ambientes o reservorios inertes. Por ejemplo: a) La capacidad de multiplicacin de bacilos gram negativos en reservorios hmedos (Pseudomonas aeruginosa, en agua destilada; Klebsiella pneumoniae y Enterobacter en soluciones glucosadas). b) La sobrevida en soluciones desinfectantes (Pseudomonas y Serratia marcescens).
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c) La supervivencia y multiplicacin de especies del gnero Candida en soluciones utilizadas en hiperalimentacin parenteral. A lo anterior debe agregarse la emergencia de bacterias con resistencia mltiple favorecida por el uso masivo de antimicrobianos en la prctica clnica, que origina una seleccin de cepas resistentes que se pueden diseminar en el hospital. FACTORES CONDICIONANTES DE IIH En el ambiente hospitalario, existen factores predisponentes, que favorecen el desarrollo de IIH. a) Pacientes con mayor o menor compromiso de su respuesta inmune, que ingresan para ser sometidos a diferentes tipos de procedimientos. b) Permanencia en salas comunes, de pacientes infectados con no infectados. Estos ltimos, constituyen grupo de riesgo para adquirir infecciones, por ejemplo, pacientes con heridas por traumatismo, quemaduras u otras intervenciones. c) Coexistencia de pacientes infectados con pacientes que presentan un dficit inmunitario, tales como los ancianos, prematuros, lactantes, desnutridos, convalecientes de enfermedades graves. Entre los factores condicionantes de IIH, tienen un rol fundamental los procedimientos invasivos realizados con fines de diagnstico o teraputico, si ellos se realizan sin cumplir con las normas establecidas, Ej. ciruga, respiradores, nebulizadores. LOCALIZACIONES DE LA IIH La IIH son ms frecuentes en servicios que atienden pacientes de mayor riesgo y con patologa ms compleja (UCI, recin nacidos prematuros, ciruga). Las tasas de IIH por localizacin varan segn los diferentes servicios de los hospitales y a nivel nacional estn registradas tasas de 4,5 por cada 100 egresos hospitalarios. Las localizaciones ms frecuentes de la IIH son: Heridas operatorias Respiratorias Piel y quemaduras Urinarias Torrente sanguneo Endometrio Gastrointestinal
Infecciones Intrahospitalarias 281
FUENTES DE ORIGEN DE LAS IIH - Fuentes animadas: a) Personas: pacientes, personal, portadores. b) Animales: roedores, insectos. - Fuentes inanimadas: a) Equipos, como incubadoras, equipos de oxinoterapia, respiradores, nebulizadores, equipos fleboclisis, instrumental quirrgico, equipos de anestesia. b) Medicamentos, como colirios, ungentos, lociones, sueros y desinfectantes. c) Elementos de aseo ( jabones, escobillas). d) Alimentos y mamaderas. MICROORGANISMOS AISLADOS
MS FRECUENTEMENTE EN IIH
Bacterias: - Staphyloccocus aureus - Escherichia coli - Enterobacter spp - Klebsiella pneumoniae - Staphyloccocus coagulasa (-) - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumaunnii - Proteus spp. Virus: - Respiratorios (Adenovirus, Virus sincicial respiratorio) - Enterovirus (Rotavirus) - Otros (Varicela) Hongos: - Candida Las bacterias que producen IIH se consideran en general oportunistas y pueden tener un origen exgeno (Ej. Pseudomonas aeruginosa) o endgeno (Ej. Escherichia coli). Las cocaceas (Ej. Staphyloccocus aureus) tienen en general reservorio animado (portadores) y los bacilos gram negativos pueden ser aislados de reservorios ambientales, como lquidos y fuentes hmedas (Ej. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.)
Los virus son habitualmente de fuente exgena y las infecciones por hongos, como Candida con frecuencia son de origen endgeno. Lograr la identificacin de los agentes etiolgicos, poder determinar la localizacin de las infecciones, los probables reservorios y vas de diseminacin de los microorganismos, as como, la deteccin de errores tcnicos que pudieran ocurrir durante algunos procedimientos mdicos, constituyen una informacin fundamental en la prevencin y control de IIH. Otras medidas importantes para la prevencin de IIH, son las normas para el aislamiento de pacientes infectados, normas de esterilizacin y desinfeccin de equipos mdicos, y de realizacin de procedimientos invasivos. El comit de IIH, tiene la responsabilidad de llevar a cabo las actividades de vigilancia epidemiolgica y de supervisin del cumplimiento de las normas de procedimientos mdico-quirrgicos.
CAPTULO 19 BIOLOGA GENERAL DE LOS HONGOS

Germn Hermosilla D.
INTRODUCCIN La gran diversidad de estos organismos hace difcil una definicin precisa de los hongos. En general, se puede decir que los hongos son organismos eucariticos, heterotrficos y con nutricin por absorcin, los cuales pueden reproducirse de forma asexual y sexual. Actualmente, se han descrito aproximadamente 100.000 especies de hongos, estimndose que este nmero representa un 5 a un 6 % de los hongos realmente existentes. Afortunadamente, slo una pequea fraccin de stos, alrededor de 500 especies, estn involucrados regularmente en micosis que afectan a animales y al hombre. Los hongos son organismos heterotrficos, especficamente quimioorganotrficos, es decir, requieren de materia orgnica preformada como fuente de energa, nitrgeno y carbono. La ausencia de pigmentos fotosintticos los obliga a desarrollarse como saprofitos o bien como parsitos. Como eucariontes, los hongos poseen una envoltura nuclear, que protege su material gentico. Dependiendo de la especie, su genoma puede variar de tamao desde los 10 Mb a los 100 Mb, y est constituido por varios cromosomas con topologa lineal, de caractersticas similares a los cromosomas de clulas de mamferos. Adems, poseen organelos membranosos, como el aparato de Golgi, retculo endoplasmtico y mitocondrias, estas ltimas relacionadas con el metabolismo energtico. Debido a que poseen una pared celular rgida, los hongos no pueden fagocitar su alimento, por lo que absorben nutrientes simples y solubles obtenidos a partir de la degradacin de polmeros complejos mediante las enzimas extracelulares que producen. De acuerdo al tipo de crecimiento, estos organismos pueden presentarse como levaduras o bien como hongos filamentosos: Levaduras: Estos hongos son unicelulares. Se pueden reproducir por gemacin (Ej. Saccharomyces cerevisiae, la levadura de la cerveza) o por fisin binaria (Ej. Schizosaccharomyces pombe). Algunas levaduras, bajo determinadas condiciones ambientales, pueden sufrir cambios morfogenticos y comenzar a crecer como un hongo filamentoso. Candida albicans, un hongo de la microbiota normal de ser humano, generalmente se recupera en su forma de levadura cuando se encuentra como comensal, sin embargo en cuadros infecciosos causados por este
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hongo (candidiasis), especficamente afectando mucosas, se puede recuperar no slo levaduras, sino tambin su forma de crecimiento filamentosa. Hongos filamentosos: Estos corresponden a hongos pluricelulares, aunque en micologa el trmino ms correcto es el de organismos multinucleados. stos crecen como largos filamentos, llamados hifas y cuyo conjunto, incluyendo hifas especializadas para la reproduccin, constituye el cuerpo del hongo o micelio. Las hifas slo crecen en la regin apical, ramificndose peridicamente detrs de los pices. Este crecimiento se debe a que en los pices de las hifas se congregan vesculas membranosas conteniendo enzimas de degradacin y sntesis de pared celular. Ejemplo son Aspergillus spp y Penicillium spp. Hongos dimrficos: Estos son un grupo particular de hongos que tienen la facultad de crecer de una forma cuando estn en vida libre y de otra forma cuando estn infectando a un hospedero. Generalmente, estos cambios de morfologa estn asociados a cambios de temperatura. Como ejemplo podemos mencionar a Histoplasma capsulatum, que en su forma libre se comporta como un hongo filamentoso, mientras que cuando afecta a un hospedero, se comporta como una levadura.
CLASIFICACIN De acuerdo a Whittaker los hongos pertenecen al Reino Fungi. Estos se pueden agrupar como hongos sin pared celular (Myxomycotas), y los verdaderos hongos, con pared celular (Eumycotas). Recientemente, Alexopoulos et al (1996), dividieron al grupo de los hongos verdaderos en cuatro subgrupos principales: los Chitridiomycotas, los Zigomycotas, los Ascomycotas y los Basidiomycotas. Estos grupos corresponden a taxas naturales, lo que quiere decir que los organismos que pertenecen a ellos provienen de un ancestro comn (grupo monofiltico). 1.- Chitridiomycotas: Son hongos unicelulares, aunque algunas especies pueden formar un pseudomicelio rizoidal. Se caracterizan por ser los nicos hongos mviles dentro de los Eumycotas, gracias a la presencia de un flagelo simple posterior, en forma de ltigo, aunque algunas especies pueden ser poliflageladas. Son anaerbicos y se reproducen sexualmente por fusin de gametos mviles; y asexualmente por el clivage citoplasmtico de una estructura reproductiva denominada esporangio. Son saprfitos, o patgenos de plantas, animales y hongos, aunque hasta ahora no se ha descrito ninguna especie que afecte el hombre. 2.- Zigomycotas: Son hongos generalmente filamentosos, cuyas hifas se caracterizan por no poseer septos o presentarlos muy irregularmente. Tienen reproduccin asexual por esporas inmviles (aplanosporas), que se desarrollan por segmentacin citoplasmtica dentro de una estructura especializada llamada esporangio. Algunas especies, tambin pueden reproducirse por sexualmente, con la formacin de esporas sexuales denominadas zigosporas, las cuales se forman por la fusin de rganos sexuales (gametangios).
Biologa general de los hongos 303
3.- Ascomycotas: Dependiendo de la especie, estos hongos pueden crecer como levadura o bien como hongos filamentosos. En los hongos filamentosos, las hifas presentan septos dispuestos regularmente. Se pueden reproducir asexualmente formando conidios, aunque algunas especies tambin pueden recurrir a la reproduccin sexual, dando origen a esporas sexuales denominadas ascosporas, contenidas en un saco llamado asco. El asco puede estar desnudo o bien estar protegido por una estructura especializada llamada ascocarpo. Las esporas asexuales no se forman en un esporangio, sino que se desarrollan a partir de clulas especializadas (clula conidigena). 4.- Basidiomycotas: Estos pueden desarrollarse como levaduras u hongos filamentos. En los filamentosos es usual encontrar septos regularmente dispuestos a lo largo de las hifas. Poseen reproduccin asexual por conidios. Su reproduccin sexual se da por la fusin de hifas compatibles (sexos opuestos), que conduce a la produccin de esporas sexuales llamadas basidiosporas, las cuales dependiendo de la especie pueden estar protegidas dentro de una estructura especializada denominada basidiocarpo. El basidiocarpo corresponde a lo que vulgarmente conocemos como callampas o setas.
304 Micologa
ESTRUCTURA FNGICA, LA LEVADURA Las levaduras no son un grupo taxonmico natural, esto quiere decir que rene a especies de hongos no emparentadas (Ascomycotas y Basidiomycotas). Sin embargo, muestran varias caractersticas bsicas en su organizacin celular. Los principales organelos citoplasmticos son semejantes a los de cualquier clula eucaritica, e incluyen mitocondrias, retculo endoplasmtico, vacuolas, ribosomas, y aparato de Golgi. El citoplasma puede contener cuerpos lipdicos; glicgeno, e inclusiones cristalinas, algunas de las cuales son esteroles (principalmente ergosterol). Adems, el citoplasma contiene una compleja red de microtbulos, probablemente relacionado con el movimiento de vesculas membranosas que participan en la sntesis de pared celular. En la levadura del pan o la cerveza, Saccharomyces cerevisiae, existe un slo ncleo, una vacuola de gran tamao y los organelos citoplasmticos comunes. A diferencia de lo que ocurre en hifas, en esta levadura slo est presente una mitocondria, la cual es multirramificada. La levadura se reproduce por gemacin y al madurar, la clula hija se separa de la clula madre mediante la formacin de un septo. El proceso deja una cicatriz de gemacin tanto en la clula madre como en la hija. En S. cerevisiae la clula hija emerge cada vez en un sitio distinto de la clula madre, esto se conoce como gemacin multipolar. Otras levaduras, en cambio, pueden gemar slo en el mismo punto, gemacin monopolar o en los dos polos, gemacin bipolar (Figura 19-1).
Figura 19-1:Esquema de una levadura en proceso de gemacin. P, pared celular; Vac, vacuola; CG, cicatriz de una gemacin; M, mitocondria; CL, cuerpo lipdico; AG, aparato de Golgi; RE, retculo endoplasmtico; V, vescula; CHP, corpsculo huso-polar; N, ncleo.
ESTRUCTURA FNGICA, LA HIFA Es un filamento de pared rgida en el que fluye el protoplasma (Figura 19-2). Su longitud es variable, pero su dimetro es relativamente constante, variando de 1 m a 30 m. El extremo terminal de la hifa se llama zona de extensin y corresponde a la regin de crecimiento ms activo de la pared.
Figura 19-2: Esquema de una hifa (seccin apical): D, dictiosoma; ER, retculo endoplasmtico; L, cuerpo lipdico; M, mitocondria; MI, microcuerpos; N, ncleos; R, ribosomas; V, vescula citoplasmtica; VA, vacuola; W, pared celular La hifa no siempre es un filamento continuo. En hongos superiores, sta posee paredes transversales, espaciadas regularmente, denominadas septos. Los septos son visibles fcilmente en el microscopio ptico y representan un rasgo taxonmico valioso para la identificacin de los distintos grupos fngicos. Estos septos por lo general tienen poros que permiten el paso del citoplasma e incluso de los ncleos entre diferentes partes de la hifa. Por lo tanto, hablando estrictamente, las hifas no constan de clulas sino ms bien de compartimentos. La membrana plasmtica por lo general est muy prxima a la pared celular y firmemente adherida a sta. Los septos se encuentran en todos los hongos filamentosos, excepto en los Zigomycotas. En este grupo los hongos son aseptados o bien presentan septos muy irreguamente a los largo de la hifa y por ello son considerados hongos cenocticos. Con el microscopio electrnico se pueden distinguir varios tipos de septos. Los ms comunes son el septo simple, que se encuentra en la mayora de los Ascomycotas, en el cual hay un poro central grande de 0.05 a 0.5 m de dimetro. El otro tipo de septo es ms complejo, encontrndose entre los Basidiomycotas (aunque no en todos) y se llama septo dolporo. En ste hay un poro central muy estrecho (100 a 150 nm de dimetro), rodeado por dos rebordes de material amorfo semejante al de la pared celular. En ambos lados de este poro central hay membranas perforadas con forma de parntesis, denominadas parentosomas. Este tipo de septo permite que el citoplasma pase de un compartimento a otro, pero restringe el paso de los ncleos.
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La longitud del compartimento apical de una hifa vara de acuerdo a la especie. En su extremo prcticamente no hay organelos, pero si se encuentran acumuladas muchas vesculas membranosas. La disposicin de estas vesculas difiere entre los distintos grupos de hongos. En hongos septados la agrupacin apical de vesculas se observa como un cuerpo densamente teido al microscopio ptico, llamado Spitzenkrper. Las hifas normalmente son ramificadas. Estas ramificaciones pueden originarse casi en cualquier punto a lo largo de la hifa, excepto en la regin apical. Las ramificaciones primarias pueden formar ramas secundarias, y as sucesivamente, hasta constituir el micelio del hongo. A medida que divergen unas de otras, las ramas le dan a la colonia fngica su perfil circular caracterstico. La mayora de las hifas son hialinas (incoloras), aunque algunas, especialmente las de los hongos dematiceos, pueden ser obscuras. Sin embargo, muchos hongos presentan colonias con colores caractersticos debido a la aparicin de esporas reproductivas con pigmentacin.
PARED CELULAR FNGICA
La pared celular de los hongos cumple varias funciones importantes. Una de ellas es determinar la morfologa celular. La forma en que se desarrolla el hongo, sea filamentoso o levadura, junto con las distintas estructuras diferenciadas que se puedan producir, es un resultado directo de los componentes de la pared celular y la forma en que estos se organizan durante el crecimiento. Adems, la pared celular es la interfase entre el hongo y su medio, protegiendo la clula de la lisis osmtica y probablemente de los metabolitos de otros organismos. Tambin sirve como sitio de unin para algunas enzimas y presenta componentes que le permiten al hongo adherirse a distintas substratos del hospedero. El anlisis qumico de la pared celular revela un predominio de polisacridos, pero tambin grandes cantidades de protenas y lpidos. Los polisacridos difieren cuantitativamente, como cualitativamente, en los distintos grupos de hongos, por lo que constituye otro rasgo de valor taxonmico. La composicin de la pared celular en hongos es dinmica, variando de acuerdo a las condiciones externas o de acuerdo a las distintas fases del ciclo de vida. La pared de todos los hongos contiene una mezcla de compuestos fibrilares y componentes amorfos. Los principales componentes fibrilares incluyen la quitina y la celulosa (presente en Oomycotas, un taxn representante de los hongos no verdaderos). La quitina es un polmero lineal de N-acetilglucosamina, con enlaces (1-4), que forman microfibrillas cristalinas debido a las cadenas lineales y capacidad para compactarse. Otros componentes importantes son los glucanos (polmeros de glucosa), protenas, polmeros de galactosamina y polmeros de manosas (mananos). La quitina, aunque no es el componente ms abundante en la pared celular de los hongos (1-2%), se encuentra con la suficiente frecuencia en el Reino de los Hongos como para ser considerada el componente caracterstico (Figura 19-3).
Figura 19-3: Esquema de la pared celular de una levadura. CW: pared celular; EM, medio extracelular; PM membrana plasmtica; gp, glico(mano)protenas; -g, -glucanos; -g+c, -glucanos y quitina; ps, espacio periplsmico.
NUTRICIN Los hongos son quimioheterotrficos. Ellos obtienen carbono desde material orgnico no-viviente, cuando son saprfitos, o desde tejidos vivos de animales y plantas cuando son simbiontes. Los hongos pueden ser clasificados de acuerdo a tres modos nutricionales bsicos: Hongos zootrficos: Aquellos que deben crecer en tejidos de organismos vivos durante parte de su ciclo de vida. Estos deben ser considerados patgenos primarios. Hongos necrotrficos: Aquellos que utilizan compuestos orgnicos producidos por animales vertebrados. Muchos de estos hongos son nutricionalmente especializados y por lo tanto,
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presentan estrecha asociacin con la fuente nutricional. Los hongos necrotrficos pueden ser encontrados en animales vivos, animales muertos, o productos animales. De acuerdo a la fuente nutricional estos pueden ser clasificados como: Queratinoflicos: Estos utilizan la queratina como su principal fuente de nitrgeno (Trichophyton y Microsporum). Lipoflicos: Estos utilizan algunos lpidos como fuente de nutrientes. Pueden ser encontrados en regiones seborreicas del cuerpo (Malassezia) o formar microcolonias compactas en el pelo (Piedraia y Trichosporon). Aquellos encontrados en ambientes con bajo contenido de agua, como por ejemplo, algunas especies de Aspergillus encontradas en el odo externo.
Osmoflicos:
Endgenos simbiontes: Por ejemplo, Candida albicans, encontrado en el tracto digestivo de mamferos. Este es un hongo dimrfico, mostrando un estado de levadura (fase saprotrfica) y un estado micelial (fase patognica). Uro y coproflicos: Hongos que pueden utilizar urea, cido rico y creatina. Por ejemplo, especies de Trichosporon colonizando pelos pbicos Hongos saprotrficos: Aquellos que utilizan compuestos orgnicos de organismos muertos. Estos pueden tener relevancia clnica cuando son introducidos dentro de un organismo vivo por inhalacin o inoculacin traumtica. Los hongos patognicos son especies del tipo zootrfico, que han desarrollado una estrategia ecolgica que los faculta para convivir con el sistema inmune innato del hospedero. El ciclo de vida de un hongo patognico comprende invariablemente un estado saprotrfico. Los hongos patgenos oportunistas, en cambio, incluye especies del tipo necrotrficos o saprotrficos, que tienen su habitat natural fuera del hospedero, pero son capaces de vivir en tejido animal y causar enfermedad si la condicin inmune del hospedero est deteriorada. REPRODUCCIN Los hongos se reproducen por la formacin de esporas a travs de un proceso mittico (esporas asexuales), o bien un proceso meitico (esporas sexuales). La formacin se esporas sexuales involucra la fusin de protoplasmas y ncleos de dos clulas de tipo de apareamiento opuesto (sexos opuestos). Los hongos pueden producir esporas asexuales y sexuales, dependiendo de las condiciones ambientales que lo rodean. Tanto en la reproduccin asexual, como sexual, existen estructuras relativamente diferenciadas y especializadas en reproduccin. En hongos el conjunto de estas estructuras especializadas conforma el micelio reproductivo. Estas estructuras reproductivas son especie-especficas, por lo que su caracterizacin puede ser til
en el proceso de identificacin del hongo. De la misma forma, la morfologa de las esporas (asexuales o sexuales) tambin puede contribuir al diagnstico. Las esporas asexuales son de dos tipos: esporangiosporas y conidios (Figura 19-4). Las esporangiosporas son esporas asexuales producidas dentro de una estructura especializada llamada esporangio, caracterstico del grupo Zigomycota, tales como Rhizopus y Mucor spp. Los conidios son esporas asexuales que no estn contenidas en ningn tipo de estructura, como las observadas en Aspergillus spp., Penicillium spp. y dermatofitos en general.
A
Esporangiosporas Esporangio
Conidios
Conidios
Columela Esporangioforo
Clula Conidiognica
Conidioforos
Figura 19-4:A) Esporangio y esporangiosporas (Reproduccin asexual interna). B) Conidioforos y conidios (Reproduccin asexual externa).
Las esporas sexuales se producen por meiosis (Figura 19-5). En este proceso se produce variabilidad gentica por los eventos de permutacin cromosmica y Crossing-Over. Por lo tanto, en las esporas sexuales los ncleos meiticos resultantes tienen una constitucin gentica diferente a los ncleos parentales que intervinieron en el cruzamiento. Las caractersticas de estas esporas, as como, el modo de su produccin son otro rasgo taxonmico de importancia.
310 Micologa
A Cariogamia
MEIOSIS
Basidioesporas
Ascosporas
Asco
Plasmogamia
Micelio monocaritico
Plasmogamia Basidio
MEIOSIS Hifa
Cariogamia
Hifa
Dentro del cuerpo fructfero (Ascocarpo)
Dentro del cuerpo fructfero (Basidiocarpo)
Figura 19-5: A) Ciclo de vida de los Ascomycotas. B) Ciclo de vida de los Basidiomycotas.
Los Zigomycotas producen esporas sexuales llamadas zigosporas. La espora sexual de los Ascomycotas es la ascospora, caracterizada por estar contenida dentro de un saco llamado asco. Los ascos pueden o no estar contenidos dentro de otra estructura especializada, llamada genricamente cuerpo fructfero, que en los Ascomycotas recibe el nombre especfico de Ascocarpo. Por otro lado, la espora sexual de los Basidiomycotas es la basidioespora, originada a partir de una clula madre, el basidium. Las basidioesporas tambin pueden estar o no protegidas por un cuerpo fructfero que en este caso se llama basidiocarpo y que como ya fue mencionado antes, corresponde a lo que conocemos como callampas, setas u orejas de palo.
BIBLIOGRAFA Deacon, J. 1988. Introduccin a la micologa moderna. Segunda edicin. Editorial Limusa S.A. Mxico Hoog G. and Guarro J. 1996. Atlas of clinical fungi. Second edition. Centraalbureau voor Schimmelcultures. The Netherlands. Murray, P., Baron, E., Pfaller, M., Tenover, F. and Yolken, R. 1999. Manual of Clinical Microbiology. 7th edition. American Society for Microbiology Press. Washington, U.S.A. Webster, J. 1991. Introduction to Fungi. Second edition. Cambridge University Press, Cambridge, Great Britain.
CAPTULO XX PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO APLICADO AL DIAGNSTICO MICOLGICO

Vctor Silva V. INTRODUCCIN Las hongos son organismos ampliamente distribuidos en el planeta y se encuentran tanto en el medio ambiente como formando parte de la microbiota del hombre, colonizando principalmente piel y mucosas. Debido al aumento explosivo de las micosis oportunistas causadas por diversas especies de hongos y a la alteracin del patrn etiolgico que se ha observado en los ltimos aos, se refuerza la necesidad de dominar mtodos de aislamiento y correcta identificacin de las distintas especies de hongos asociados a cuadros clnicos. El diagnstico precoz de micosis superficiales y cutneas es fcil comparado con las infecciones fngicas invasoras (IFI) o sistmicas. En estas ltimas, el diagnstico de certeza, representa un gran desafo para el equipo de salud, debido principalmente a dificultades por contraindicacin de procedimientos invasivos en pacientes crticos para recoleccin de muestras, bajo aislamiento del hongo en fluidos estriles, uso previo de drogas antifngicas y discriminacin entre colonizacin e infeccin, lo que ha contribuido a subestimar las micosis invasivas o sistmicas. El diagnstico presuntivo de infeccin fngica basado en la clnica y exmenes radiolgicos o de ultrasonografa es confirmado solamente a travs de la observacin, aislamiento e identificacin del hongo a partir del material clnico, en el laboratorio. El diagnstico de IFI en pacientes inmunodeprimidos por mtodos indirectos, es variable dependiendo del cuadro clnico y de paciente. Los dos mejores ejemplos, son la deteccin de antgeno capsular de Cryptococcus neoformans en muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) por aglutinacin en ltex, siendo un mtodo rpido (0.5 a 2 hrs), sensible y especfico (> 80%). La deteccin de antgenos de pared de Aspergillus (galactomananos) detectados a travs de un ELISA sndwich, preferentemente en muestras de suero (LCR, orina, LBA), presenta elevada sensibilidad y especificad en aspergilosis invasora (AI), recomendndose el seguimiento del paciente para obtener una cintica que permitir interpretar correcta y precozmente un ttulo elevado en pacientes que presentan alto riesgo de AI, como neutropnicos (hematolgicos) y tratados con corticoides. Este mtodo es de gran ayuda, ya que en la mayora de los casos el procedimiento envasito de recoleccin de muestra como biopsia, est contraindicado debido a las condiciones propias del paciente, adems el rendimiento del examen microscpico directo y del cultivo en el LBA es de 50% y el agente no crece en hemocultivo.
Estudios realizados en pacientes con candidiasis invasiva documentada durante los aos 80, mostraron que el hemocultivo convencional recupera levaduras slo en un 30% de los casos. El aislamiento del hongo en sangre depende de factores como volumen de muestra, frecuencia de muestreo, medio de cultivo, condiciones de incubacin y mtodos de procesamiento. Aireacin y agitacin de los frascos ha evidenciado aumento de la sensibilidad y reduccin del tiempo de aislamiento primario. El empleo de sistemas comerciales como medios bifsicos, lisis centrifugacin y resina de alto volumen aumentaron la sensibilidad del examen entre un 60 a 90%, con reduccin del tiempo de aislamiento. As, en las ltimas dcadas la industria ha destinado esfuerzos para desarrollar nuevos sistemas alternativos a los mtodos convencionales utilizados tradicionalmente en micologa mdica. Algunos adelantos, que citaremos en este escrito, han favorecido sustancialmente el quehacer del laboratorio, mejorando el rendimiento diagnstico. Sin embargo, otros no han podido superar la sensibilidad y especificidad del mtodo estndar, recomendado para la caracterizacin a nivel de especie de los hongos, el cual desarrollaremos con ms detalle. Es indispensable que las instituciones inviertan en mejorar la capacidad de diagnstico de las infecciones por hongos, principalmente en IFI. El xito del diagnstico y tratamiento es tambin dependiente de la estrecha comunicacin que debe existir entre un gran nmero de especialistas y profesionales del rea de la salud. FLUJOGRAMA DIAGNSTICO Estudio Clnico (Histrico, examen fsico, imgenes)
Toma y transporte de muestras
Procedimiento General del Diagnstico de Laboratorio
Examen Microscpico Directo Histopatolgico
Cultivo
Inmunodiagnstico
Identificacin a Nivel de Especie y Sensibilidad (cuando corresponda) (Anlisis morfolgico, fisiolgico y bioqumico)
I.- Estudio Clnico El reconocimiento del hongo como agente de infeccin se inicia por la sospecha clnica del Mdico al orientar su diagnstico hacia una micosis. Este se sustenta gracias al examen fsico, la historia clnica y en infecciones profundas, se agrega el apoyo de imgenes, fundamentalmente el Scanner. Frecuentemente, en micosis oportunistas los signos y sntomas clnicos no son especficos, siendo indistinguibles de una infeccin bacteriana. Muchas veces, la presencia de factores predisponentes o de riego y la pobre respuesta al tratamiento antibacteriano, es seal que ndica la posible presencia causal de agentes fngicos, sospecha que debe ser indicada en la solicitud de examen para que el profesional de laboratorio oriente la bsqueda y aislamiento del hongo siguiendo la metodologa apropiada. II.- Toma y Transporte de Muestras La recoleccin y transporte del material clnico depende en gran parte de la sospecha clnica, tejido afectado, tipo de lesin y estado general del paciente. Esta etapa es fundamental para el xito del diagnstico. Debe asegurarse una cantidad suficiente de muestra que permita realizar todos los exmenes de laboratorio. La calidad de la muestra esta directamente relacionada con la sensibilidad y rendimiento del examen en el laboratorio. Tabla 1. Tipos de muestra segn tejido afectado y recomendacin para su transporte Pelo, piel y uas Placa de Petri, porta objetos o papel Secas Mucosas, vesculas y secreciones Tubo con suero fisiolgico estril Hmedas Orina, lavado bronquial, LCR, LS Frasco o tubo estril Lquidas Hemocultivo o anticoagulante Coagulables Sangre y medula sea Biopsia y necropsia Tubo con suero fisiolgico estril Tejido LCR: lquido cefalo raqudeo. LS: lquido sinovial Si el paciente se encuentra bajo tratamiento antifngico, se recomienda suspender el tratamiento, por lo menos 2 semanas antes de la toma de muestra. Esto se orienta principalmente a pacientes portadores de micosis superficiales o cutneas y las consideradas no graves.
III.- Procedimiento General del Diagnstico de Laboratorio En general, el examen microscpico directo (EMD) y el cultivo pueden ser realizado para todos las muestras clnicas que se reciben. Estos exmenes forman parte del mtodo directo de identificacin de hongos y se recomienda en todas las micosis. La microscopa proporciona informacin vital y frecuentemente una inmediata corroboracin del diagnstico presuntivo al observar el agente fngico en el material clnico. Los hongos filamentosos se presentan en parasitismo como hifas que pueden ser cenociticas (poco septadas) o septadas, hialinas o dematiancias (oscuras) segn el tipo de hongo. Algunas levaduras presentan caractersticas microscpicas particulares en parasitismo, lo cual orienta su identificacin. a) El EMD puede ser realizado en frotis, fijndose la muestra al portaobjetos y usando la tincin de Gram o Giemsa, para poder observar con la objetiva de inmersin (100X). Lo ms frecuente, es la preparacin a fresco con soluciones clarificadoras con o sin colorantes como KOH 10 o 20% con o sin tinta Quinck-Parker permanente. Adems, se emplea la tinta de China o Nankin o India para observar la presencia de cpsula en levaduras del gnero Cryptococcus, observndose con objetivas de 10 y 40 X de aumento. En muestras de tejido, adems puede solicitarse examen histopatolgico donde se ver adems la reaccin tisular en preparaciones teidas con hematoxilina eosina, mientras que el hongo se evidencia con PAS y principalmente con Gomori-Grocott. Foto 1. Examen microscpico directo a fresco desde piel, mostrando la presencia de hongo filamentoso dermatofito (A) y abundantes levaduras (B).
A. Hifa hialina septada y ramificada b)
B. Levaduras globosas y gemantes
El cultivo primario del hongo es realizado en varios tubos o placas de Petri conteniendo los medios de cultivo segn la sospecha clnica (Tabla 2). Las micosis causadas por hongos filamentosos se incuban generalmente a 25C y el tiempo de incubacin depender de la sospecha clnica. As, en las dermatofitosis o tias los medios se incuban hasta por 30 das, debido a que estos hongos demoran aproximadamente 20 das en crecer y presentar sus estructuras micromorfolgicas carctersticas que permitirn su diagnstico a nivel de especie. Sin embargo, los
hongos filamentosos oportunistas como Aspergillus spp., Penicillium spp., Fusarium spp., mucorales y dematiaceos, entre otros, crecen ms rpido, obtenindose colonias entre los 5 a 10 das de incubacin. Las levaduras crecen mejor a 37C y sus colonias se obtienen entre las 24 y 72hrs dependiendo de la especie. Frente a una IFI, se emplean temperaturas de incubacin de 25 y 370C. para facilitar el aislamiento. Foto 2. Cultivo de hongos a partir de la muestra clnica en agar Sabouraud glucosado
A. Fusarium solani aislado de ulcera corneal
B. Candida albicans aislada de orina
Tabla 2. Distribucin de los principales medios de cultivo segn contenido de nutrientes Clasificacin Agar Tipo de muestras o agentes Bsico Sabouraud-glucosa (ASG) Todas Selectivo ASG ms antibitico Muestras de regiones colonizadas ASG ms antibitico y cicloheximida Para inhibir hongos contaminantes Rico Lactrimel Dermatfitos Bilis de buey o Dixon modificado Malassezia spp. Cryptococcus neoformans Indicadores Niger o Guizotia C. albicans Candida ID Principales especies de levadura CHROM agar Pobres Czapek, malta o papa Micromorfologa de filamentosos Agar maz con tween 80 Micromorfologa de levaduras Malassezia spp, agentes de Pitiriasis versicolor son un grupo de levaduras lipodependientes. A partir del cultivo se observa y analiza las caractersticas de la colonia, lo que permite orientar el procedimiento de laboratorio para la identificacin del hongo. Lo primero que debemos reconocer es si el agente aislado es una levadura o un filamentoso (hialino o dematiaceo).
Caractersticas de la colonia a ser analizados: 1.- Textura; cremosa, mucosa, serosa, membranosa, pulverulenta, granular, aterciopelada, vellosa o algodonosa. 2.- Superficie; lisa, rugosa, cerebriforme. 3.- Aspecto; seca, brillante, opaca. 4.- Color 5.- Pigmento 6.- Tiempo de crecimiento Los agares cromognicos son medios indicadores utilizados en levaduras, que permiten diferenciar distintas especies debido a que estas crecen presentando caractersticas fenotpicas diferentes (color) fcilmente identificables. El empleo de estos medios es muy til en sospecha de infecciones polimicrobianas o en micosis por levaduras del tracto genitourinario, orofarngeo y cutneas, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. Foto 3. Colonias de distintas especies del gnero Candida aisladas en CHROM agar A C
A. Colonia color verde de C. albicans; B. Colonia color burdeo de C. glabrata; C. Colonia color violeta de C. tropicalis; D. Colonia rosada clara de C. krusei.
IV. Identificacin a Nivel de Especie Se recomienda que la identificacin de los hongos sea realizada por los mtodos estndares utilizados clsicamente en Micologa Mdica. Estos mtodos son laboriosos y necesitan de experiencia por parte del profesional de laboratorio para observar la morfologa, leer, analizar e interpretar los resultados.
1.- Hongos Filamentosos a) Examen Microscpico de la Colonia A partir del hongo filamentoso aislado in vitro, se realiza una preparacin microscpica para observar las caractersticas morfolgicas del organismo, buscando principalmente las estructuras reproductivas, ya que son estas que permitirn identificar el agente. Muchas veces, como consecuencia de la fragilidad de estas estructuras, se logra aproximar el diagnstico a nivel de gnero o grupo de hongos, por tal motivo se requiere de un cultivo especial cuyo propsito es estimular la produccin de clulas reproductivas en medios pobres y conservar su agrupacin con respecto a las hifas a partir de un microcultivo. a) Microcultivo para Filamentosos
El estudio micromorfolgico de estos hongos es indispensable para su identificacin. Sobre los bordes de una agar especial (medio pobre), cortado en cuadrado pequeo, se siembra el hongo en estudio. Luego se cubre con un cubreobjeto y se incuba dentro de una cmara hmeda a 25C. La incubacin depender del tiempo que demore el hongo en presentar sus estructuras reproductivas. Cada especie presenta caractersticas micromorfolgicas particulares, algunas de ellas fcilmente identificables en el microcultivo, lo que permite identificar el agente a nivel de especie. Foto 4. Tcnica (A) y fotomicrografa de hongo filamentoso en microcultivo (B).
A. Cmara hmeda con el bloque de agar sembrado y cubreobjeto. conidios. b) Pruebas Fisiolgicas y Bioqumicas
B. Estructuras conidiognicas de Scopularipsis brevicaulis. Hifa septada, anlide y
Son poco utilizadas en el diagnstico de hongos filamentosos. Las ms frecuentemente empleadas son;
Crecimiento en distintas temperaturas para determinar termotolerancia. Resistencia a cicloheximida Determinacin de ureasa, orientado para diferenciar especies de dermatfitos.
2.- Identificacin de Levaduras a) Prueba Fisiolgica de Produccin del Tubo Germinativo
Este examen es realizado para identificar la presencia de C. albicans. En condiciones determinadas de cultivo in vitro, esta levadura desarrolla un tubo fino que no se libera ni presenta punto de constriccin en el punto de unin con la clula madre. Se inocula la levadura en un tubo conteniendo plasma o suero humano y se incuba a 370C. por 2 a 3 hrs. Debido a lo rpida, fcil y barata, esta tcnica se encuentra implementada en la gran mayora de los laboratorios. Sin embargo, es recomendable acompaarla siempre con estudios en microcultivo, para comprobar la identificacin de C. albicans, ya que se han descrito casos de falsos positivos y negativos. b) Microcultivo para Levaduras
Es estudio micromorfolgico de las levaduras es fundamental para su identificacin, principalmente en los organismos del gnero Candida, Geotrichum y Trichosporon. La levadura es sembrada en estras paralelas sobre agar maz o arroz con Tween 80 en cmara hmeda, incubndose a 250C., por lo general entre 2 a 3 das. Cada especie presenta caractersticas micromorfolgicas particulares, algunas de ellas fcilmente identificables en el microcultivo, lo que permite orientar, complementar y confirmar el diagnstico a nivel de especie. Entretanto, no se debe emplear como nica tcnica de diagnstico, generalmente se realiza en paralelo con las pruebas bioqumicas. Foto 5. Microcultivo de levaduras mostrando las estructuras de C. albicans.
A B
Presencia de levaduras (A), pseudohifas (B) y clamidoconidios (C)
c)
Pruebas Bioqumicas
El estudio bioqumico de la levadura comprende principalmente el anlisis de asimilacin de hidratos de carbono conocido como Auxanograma, sometindose a la cepa en estudio a diferentes azcares dependiendo del gnero de levadura que se sospeche. Este examen se complementa con asimilacin de fuentes de nitrgeno, fermentacin de azcares denominado Zimograma e hidrlisis de urea. El auxanograma y la asimilacin de nitratos son incubados a 250C. hasta por 3 das. Entretanto, el zimograma e hidrlisis de urea se incuba a 370C. El perfil bioqumico obtenido ser comparado con los datos en las tablas de identificacin respectivas, segn el gnero de levadura sospechado, permitiendo reconocer la o las especies que presentan el patrn bioqumico determinado. Con auxilio del microcultivo, pruebas fisiolgicas y bioqumicas se identifica correctamente la levadura a nivel de especie. d) Pruebas Complementarias
La levadura puede ser sometida a la tincin de Zielh Nielsen para detectar la presencia de determinadas estructuras sexuales, denominadas ascos con sus respectivos ascosporos, presentes in vitro en algunas especies de levaduras. Sistemas Comerciales de Identificacin de Levaduras En virtud de trabajo y experiencia que se requiere para leer e interpretar los resultados bioqumicos realizados por el mtodo estndar, la industria ha desarrollado progresivamente nuevos sistemas para facilitar y disminuir el tiempo de identificacin de las especies de levaduras de inters clnico. La mayora de los sistemas disponibles en el mercado son galeras que contienen distintos nutrientes y reactivos deshidratados en los pocillos que, al ser inoculados e incubados correctamente proporcionan lectura de fcil interpretacin, las cuales, en su mayora generan un cdigo numrico de varios dgitos que son interpretados por registros propios de cada empresa. El primer inconveniente observado por los laboratorios es la necesidad de contar con disponibilidad de otra estufa de cultivo, ya que algunos de estos sistemas se incuban a 300C. por 24 y 48h Sistema comercial - Api Candida - ID 20C e ID 32C - Fungichrom I Productor BioMrieux BioMrieux International Microbio
Un mtodo semiautomatizado de identificacin es el Microscan. La placa de microtitulacin es incubada a 370C por 4 hrs y luego un lector acoplado a un computador realiza la lectura otorgando la especie del agente inoculado. La identificacin de especies con auxilio de programas computacionales permite conocer el porcentaje de seguridad en la identificacin de la especie, lo que flexibiliza el mtodo diagnstico y permite al laboratorio evaluar la necesidad de repetir la lectura o de repetir el examen bioqumico. Sin embargo, varios trabajos comparativos, muestran que estos sistemas presentan una sensibilidad y especificidad variable frente a las distintas especies de levaduras de inters mdico. Por tal motivo es recomendado, incluso por los mismos productores, realizar en paralelo un microcultivo de la cepa en estudio. En resumen, a partir del diagnstico clnico los pasos importantes que favorecen el aislamiento e identificacin del hongo son: - Apropiada recoleccin del material clnico y rpido transporte al laboratorio - Inmediato y oportuno procesamiento de la muestra - Adecuada eleccin de la o las soluciones en el examen microscpico directo - Correcta seleccin del o los medios de cultivos - ptimo procedimiento de inoculacin e incubacin - Adecuada realizacin, lectura, anlisis e interpretacin de las tcnicas de identificacin
PREGUNTAS 1. Explique la importancia del mdico en el flujograma diagnstico de una micosis? R= Gracias a la sospecha clnica, el laboratorio procesa la muestra clnica orientando el procedimiento a las tcnicas de exmenes (EMD y cultivo) especficos para hongos. 2. Los hongos se cultivan a 25 y/o 37C., por periodos ms prolongados que las bacterias. Describa las respectivas temperaturas y tiempos de incubacin en muestras provenientes de candidiasis, aspergilosis y dermartofitosis. R= Candidiasis a 37C por 24 a 72 hrs, Aspergilosis a 25C y 37C por 7 a 10 das y dermatfitosis a 25C. hasta 30 das. 3. Mencione las etapas de diagnstico de laboratorio para identificar una especies de Candida a partir de un cultivo primario R= - Tubo germinal - Microcultivo - Pruebas bioqumicas por galeras o auxanograma.
REFERENCIAS 1. De Hoog, G.S. & Guarro, J. Atlas of clinical fungi. 1 ed. Centraalbureau voor Schimmelcultures and Universitat Rovira i Virgili. The Netherlans, 720p., 1996. 2. Daz, M.C. Silva, V. & Hermosilla, G. Manual prctico del curso internacional de micologa mdica. Escuela de Postgrado y Programa de Microbiologa y Micologa. Santiago, Chile, 149p., 2005. 3. Hermosilla, G. Silva, V. Daz M.C. Manual terico curso internacional de micologa mdica. Escuela de Postgrado y Programa de Microbiologa y Micologa. Santiago, Chile, 196p., 2005. 4. Kurtzman, C.P. & Fell, J.W. The yeast a taxonomic study. 4 ed. Elsevier, Amsterdam, 1055p., 1998. 5. Kwon-Chung, K.J. & Bennett, J.E.- Medical Mycology. London, 866p., 1992. 6. Torres- Rodriguez, J.M.; Palacio-Hernanz, A.; Guarro-Artigas, J.; Negroni-Briz, R.; Pereiro-Miguens, M. Micologa Mdica. 1 ed. Masson, S.A. Barcelona, 378p., 1993.
CAPTULO XX CANDIDIASIS SUPERFICIALES (CANDIDIASIS CUTNEO-MUCOSAS)

Mara Cristina Daz
Se refiere a infecciones producidas por levaduras del gnero Candida en piel, mucosas y uas. Etiologa: La mayora de las especies de Candida pertenecen a la clase Blastomycetes y aquellas que se reproducen sexualmente a la clase Ascomycetes. Candida albicans es la ms frecuente en la piel y mucosas, con menos incidencia C. parapsilosis (paroniquias,otitis externa), C. tropicalis (vagina y onicomicosis), C. kefir (vaginitis), C. glabrata (vaginitis y Candidiasis orofarngea en inmunosuprimido). Hbitat: C. albicans forma parte de la microbiota comensal de la boca, tracto gastrointestinal y genital. Factores predisponentes: Edad: Los ancianos y lactantes son susceptibles a la algorra. Dieta: Una dieta rica en carbohidratos predispone a estas infecciones, cantidades elevadas de azcares en el intestino pueden favorecer el crecimiento de levaduras. La mala alimentacin y la desnutricin ocasiona trastornos intestinales asociados a diarrea con aumento de Candida. Factores mecnicos: Maceracin y un elevado nivel de humedad, Ej. paales (dermatitis del paal) y maceracin de grandes pliegues. Factores sricos: La transferrina acta como inhibidor de C. albicans mediante la quelacin del hierro que necesita para su desarrollo. Factores endocrinos: La diabetes es una enfermedad predisponente, se piensa que niveles elevados de glucosa en sangre y tejidos favorecen el desarrollo de la levadura, adems que la capacidad de los leucocitos para fagocitar y destruir a C. albicans est disminuida. Otras endocrinopatas: hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison y Cushing se encuentran asociadas a candidiasis mucocutnea crnica. Factores infecciosos: Ciertas enfermedades infecciosas predisponen o favorecen las candidiasis como algunas bacterias, virus.
Micosis superficiales y cutneas 2
Factores inmunolgicos: Fagocitosis, anticuerpos humorales circulantes, sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Embarazo: Es frecuente la candidiasis vaginal relacionada con el pH, nivel de glicgeno vaginal y elevacin de la progesterona. Factores iatrognicos: Antibiticos, al eliminar la microbiota bacteriana que compite por los nutrientes con las levaduras, dan lugar a un mayor desarrollo de ellas.
PATOGENIA Las etapas que intervienen en la patogenia de Candida son las siguientes: Adherencia al epitelio e invasin posterior, invasin en que intervienen enzimas queratolticas, fosfolipasas, enzimas proteolticas, los mananos participan en la respuesta inflamatoria inespecfica y formacin de pstulas y otros compuestos de pared celular con actividad antifagoctica. Por otro lado, tambin participan los mecanismos defensivos del hospedero, la inmunidad celular, caractersticas de la humedad de la piel. CLNICA Algorra, muguet candidiasis pseudomembranosa aguda: es la forma ms comn, se caracteriza por la presencia de una pseudomembrana blanca, cremosa formada por la levadura y clulas epiteliales. Se localiza en cavidad oral y puede llegar a invadir faringe, esfago, trquea y comisuras labiales. Este proceso se desarrolla en el recin nacido y ocasionalmente en adultos debido al empleo de antibiticos en estado de inmunodepresin. Candidiasis eritematosa crnica de la boca: depapilacin, eritema. Queilitis angular (boqueras): Es una dermatitis de las comisuras bucales con eritema, maceracin y formacin de una fisura transversal, est relacionado con el uso de prtesis dentales, dficit vitamnicos y a un exceso de salivacin. Lengua pilosa negra: Es una hipertrofia de las papilas, pudiendo adquirir una gran longitud y color negruzco. Vulvovaginitis: Se presenta con flujo vaginal blanquecino, cremoso, espeso y con intenso prurito, a veces las lesiones son eritematosas, con zonas de maceracin y erosin superficial recubiertas parcialmente con exudado blanco. La diabetes, tratamiento antibitico, los anticonceptivos orales y el embarazo pueden predisponer a una infeccin.
Balanitis: Se caracteriza por la presencia de erosiones rojas y pstulas superficiales en el glande y surco balanoprepucial. Es frecuente en el varn, coincidiendo en la mayora de los casos con la existencia de candidiasis vaginal en la pareja. Intrtrigo candidisico de grandes pliegues: La localizacin en los pliegues est favorecida por la humedad, oclusin y maceracin. Se localiza en las axilas, ingle, surco interglteo, y en personas obesas, en los pliegues inframamario, suprapbico y cuello. En los adultos son causas predisponentes la diabetes, el alcoholismo y la obesidad. Intrtrigo candidisico interdigital: Afecta a los pliegues interdigitales de manos y pies, principalmente entre el tercer y cuarto dedo de la mano (erosin interdigital blastomictica), frecuente en personas que mantienen las manos mojadas por muchas horas al da (cocineras, lavanderas, coperos). El fondo del pliegue presenta la piel macerada, blanquecina, limitada su parte superior y lateral por un collar epidrmico desprendido y con una grieta en el fondo. Intrtrigo candidisico del lactante (dermatitis del paal): Localizado en pliegues inguinales, suprapbico e interglteo, que se extiende a toda la zona del paal, se observa una piel eritematosa, hmeda, a veces con vesculas dando lugar a un borde festoneado y una grieta en el fondo del pliegue. Paroniquia candidisica: Se produce generalmente en personas que sumergen con frecuencia las manos en agua, la lesin consiste en edema y eritema tenso y brillante de la piel del rodete periungueal con dolor y en la fase aguda da salida a una gota de pus al presionar el pliegue. Cuando la inflamacin es importante puede producirse invasin de la matriz ungueal ocasionando onicodistrofia o afectar a la lmina ungueal y producir onicomicosis.
DIAGNSTICO Toma de muestra: Se utiliza una trula estril, frotando la superficie de la lesin, llevar al laboratorio lo antes posible, en caso contrario usar un medio de transporte o solucin salina. En lesiones cutneas con borde escamoso desprendido se puede raspar con portaobjeto o bistur esteril. Examen directo: Observacin al fresco con KOH al 10-20% para buscar la presencia de pseudohifas, hifas verdaderas y blastoconidios. Tincin de Gram: Tie adems de bacterias a levaduras. Cultivo: Agar Sabouraud glucosado con antibiticos. No se debe utilizar cicloheximida ya que impide el crecimiento de la mayora de las especies de Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis).
IDENTIFICACIN Morfologa Macroscpica: Colonias blancas a cremosas, semejantes a colonias de Staphylococcus coagulasa (-), algunas pueden presentar otras texturas. Morfologa Microscpica: Pueden estar presentes hifas, pseudohifas y blastoconidios. Mtodos de identificacin Produccin de tubos germinativos. Positivo = Candida albicans Produccin de clamidosporas Produccin de ureasa Utilizacin de nitrato Asimilacin de hidratos de carbono Fermentacin de hidratos de carbono Resistencia a la cicloheximida Produccin de ascosporas TRATAMIENTO Se utiliza tratamiento tpico y oral: Nistatina, solucin Anfotericina B, Ketoconazol, Itraconazol PREVENCIN Mantener controladas las enfermedades de base. Mantener zonas secas especialmente en zonas de pliegues
CAPTULO XX CANDIDIASIS INVASORA

Vctor Silva V.
INTRODUCCIN Las levaduras del gnero Candida pueden causar cuadros que varan de infecciones superficiales simples a procesos invasivos graves, presentando un amplio espectro de manifestaciones clnicas, siendo considerados importantes patgenos oportunistas letales en infecciones invasoras. La principal especie patgena del gnero es C. albicans, cuyo hbitat fundamental es el tracto digestivo del hombre y animales mamferos, conviviendo pacficamente con el husped hasta encontrar condiciones biolgicas favorables que les permitan proliferar e invadir causando infeccin. Las candidiasis invasoras han aumentado en forma explosiva en los ltimos 25 aos, fundamentalmente las del torrente sanguneo o candidemias, afectando mayoritariamente a pacientes inmunodeprimidos, prematuros e internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Estas infecciones son principalmente de origen intrahospitalario, siendo la fuente fundamentalmente endgena. Adems, en los ltimos aos, se evidencia cada vez con mayor frecuencia, el aislamiento de levaduras menos sensibles o resistentes a los antifngicos, principalmente entre las especies denominadas C. no-albicans. El objetivo de este escrito, es revisar los antecedentes de epidemiolgicos, microbiolgicos y clnicos asociados a las infecciones invasoras causadas por levaduras del gnero Candida. EPIDEMIOLOGA A inicios de los aos 60, solo se reportaban 48 casos de candidiasis invasora, siendo C. albicans la principal especie. Durante la dcada de los `80 la infeccin fngica intrahospitalaria aument de 2,0 para 3,8 a 5,0 por 1.000 pacientes, siendo especies de Candida los agentes responsables por el 78% del total de infecciones nosocomiales causadas por hongos y C. albicans represent el 76% del total de estas micosis. En este periodo, se describieron 25.000 infecciones nosocomiales del torrente sanguneo en 124 hospitales americanos, relatndose aumento de candidemias de hasta 487% en hospitales universitarios de gran tamao, con mortalidad atribuida de 30%, siendo significativamente superior al 17% causado por patgenos bacterianos. Por lo general, la incidencia de candidiasis invasora vara entre 5 a 25% segn el grupo de pacientes, con un promedio del 10 al 15% de las infecciones nosocomiales con aislamiento primario en hemocultivos, presentando letalidad entre 30 a 80%. El Programa SENTRY en su vigilancia internacional de candidiasis hematgena, constat a partir de 306 casos de candidemia durante 1997 que el 80% son de origen intrahospitalario y que el 50% afectaron a pacientes internados en UCI. Recientes reportes, clasifican a la infeccin del tracto urinario (ITU) como la infeccin nosocomial ms frecuente, con tasas superiores al 30%, siendo C. albicans el
patgeno ms comn. Adems, la candidemia mantiene un aumento sostenido y contina siendo ms frecuente en las unidades crticas, por tal motivo, en USA se considera a Candida spp como el primer y tercer agente de ITU y sepsis nosocomial, respectivamente. En nuestro pas, a travs del informe de infecciones intrahospitalarias del ministerio de Salud, se puede extraer que Candida spp vara entre el tercer al primer agente de ITU en UCI (13 a 22%) y entre el stimo al quinto agente de sepsis, siendo el principal agente de sepsis asociada a nutricin parenteral en peditrica con el 30% y el cuarto en adultos con el 10%. La fuente de infeccin por especies de Candida es adquirida fundamentalmente por va endgena, siendo responsables los agentes que forman parte de la microbiota del propio paciente, principalmente por translocacin intestinal. En pacientes neutropnicos, la presencia de levaduras en dos o ms sitios de mucosa correlaciona en torno del 60% con enfermedad invasiva. C. tropicalis recuperada en dos o ms ocasiones de orina o deposiciones, fue predictor para candidemia en ms del 80% de los casos. Candidiasis hematgena por C. krusei aumenta en pacientes bajo profilaxis con fluconazol y es precedida de colonizacin, principalmente del tracto intestinal. Sin embargo, la importancia clnica de colonizacin previa por especies de Candida ha sido rebatida por algunos investigadores. Por otro lado, fuentes humanas colonizadas o infectadas, as como artculos contaminados, se destacan como los principales reservorios de levaduras que participan en la transmisin exgena de infeccin, siendo relacionadas a brotes intrahospitalarios. El aislamiento de cepas idnticas de C. albicans entre pacientes hospitalizados, sugiere que la va ms importante de transmisin exgena es el contacto indirecto entre pacientes a travs de manos post-contacto con el portador de la levadura. Sin embargo, la colonizacin frecuentemente precede infeccin y el aislamiento de cepas de la misma especie a partir de distintos sitios anatmicos, que presentan por lo general el mismo genotipo, evidencia el origen endgeno de la candidiasis. En un estudio recin finalizado, demostramos que mujeres sondadas e internadas en UCI, portadoras de Candida spp. en vagina, presentan mayor riesgo (RR=4,40, IC=95%, p=0,002) de adquirir candiduria nosocomial al compararlas con las mujeres no portadoras de levaduras en vagina y las levaduras aisladas de vagina y posteriormente de vagina, presentaron el mismo patrn gentico. Este mismo anlisis molecular, nos ha permitido comprobar que pacientes con candidemia, presentan la misma cepa de levadura tanto en los aislamientos de hemocultivo, como en los sitios colonizados. AGENTES Recientes propuestas taxonmicas incluyen a las especies del gnero Candida, en la Familia Candidaceae, Orden Saccharomycetales, Clase Hemiascomycetes y Phylum Ascomycota. El gnero Candida esta formado por 163 especies, de las cuales aproximadamente 10 son las responsables de las infecciones en el hombre, describiendo a C. albicans como la especie ms importante. Estos agentes son cosmopolitas, encontrndose ampliamente distribuidos en la naturaleza e incluso pueden formar parte de la microbiota del hombre y animales, colonizando mucosas del tracto intestinal (50 a 70%), boca (30 a 50%), vaginal (5 a 30%) y piel (4 a 7%). Sin embargo su presencia en manos del personal de salud es significativamente superior al de la poblacin general, con frecuencias que varan entre 20% en el personal mdico hasta 80% en el de enfermera. Recientemente,
nuestro grupo demostr que la colonizacin de manos en alumnos de medicina, aumenta significativamente segn el periodo de estudio, siendo de 7% en estudiantes de 1er. y 2do ao o ciclo bsico, 19% en alumnos de 3ro a 5to ao o ciclo preclnico y de 30% en internos o ciclo clnico. Adems se demostr que el aumento de colonizacin estaba asociado a un mayor nmero de colonias y diversidad de tipos de levaduras, siendo Rhodotorula mucilagenosa y especies de Candida los agentes prevalentes. Por otro lado, los alumnos de carreras distintas al rea de la salud, presentaron 7% y 10% de colonizacin entre los distintos aos de carrera. El gnero Candida comprende levaduras que se reproducen por gemacin (en saprofitismo). Sin embargo, son consideradas dimrficos, ya que pueden formar clulas alargas cuyas cadenas de gemaciones no se separan, denominadas pseudohifas (en parasitismo) e incluso en determinados tejidos pueden formar filamentos indiferenciables a las hifas. Las pseudohifas se observan y ayudan al diagnstico en frotis de candidiasis. Estas levaduras son organismos aerobios, capaces de asimilar y fermentar diversos hidratos de carbono. Adems del aumento de las candidiasis invasora, se ha descrito un cambio en el patrn etiolgico de estos agentes (Tabla 1). A pesar de C. albicans continuar presentndose como la especie ms frecuente en todas los tipos de candidiasis, su prevalencia a disminuido drsticamente como agente de infecciones invasoras, atribuido al exitoso tratamiento profilctico con fluconazol, dando lugar a un aumento considerable de candidiasis por otras especies del gnero, principalmente de C. tropicalis, C. parapsilosis y C. glabrata, con frecuencia variable segn la regin geogrfica y periodo de tiempo. En los recientes informes de vigilancia de candidemias, se muestra a nivel global una estabilidad en la frecuencia de C. albicans la que alcanza al 50% de los casos, un aumento significativo de C. glabrata en algunos pases desarrollados, un aumento de C. parapsilosis, principalmente en poblacin peditrica y una disminucin de C. tropicalis. Nuestro grupo concreto en marzo del 2000 la primera Red de Diagnstico en Micologa Mdica del pas y durante este primer ao se han incorporado cepas provenientes de 131 pacientes con micosis invasoras, de los cuales 121 (92,4%) presentaron infecciones por levaduras y 10 (7,6%) por hongos filamentosos. Candida albicans, sin superara el 50% fue seguida de C. parapsilosis como la segunda especie prevalerte (17%), tanto en sangre como en el anlisis del total de las muestras recibidas. La tercera especie ms frecuente en candidemias fue C. tropicalis (14,3%). Al observar el total de levaduras aisladas de sangre y otros sitios estriles como LCR, vemos que C. tropicalis (11,6%) es tan frecuente como Cryptococcus neofromans (10,7%), dado que esta levadura capsulada es la principal causa de meningitis fngica en el paciente con SIDA. Cabe resaltar la baja frecuencia en nuestro pas de especies como C. glabrata (3,3%) y C. krusei (1,1%) que presentan problemas de resistencia frente a determinados antifngicos. Por otro lado, llama la atencin la presencia de levaduras oportunistas emergentes como Saccharomyces cerevisiae (levadura del pan, cerveza) y Trichosporon mucoides en hemocultivos (Tabla 2). Al comparar nuestros datos de candidemias con los de otros pases observamos que C. albicans es la especie responsable de la mitad de los casos y que la prevalencia de las otras especies es particular a cada pas, resaltando que a C. parapsilosis como el segundo agente en Chile, C. glabrata en Estados Unidos y Canad, a C. tropicalis en Taiwn. (Tabla 3).
PATOGENIA El suceso de la colonizacin e infeccin parece depender de la habilidad de la levadura en adherirse a diversas superficies. Adems, se describe la produccin de pseudohifas, actividad de enzimas, potencial de hidrofobicidad, variabilidad gentica y antignica, como factores de virulencia relacionados a especies de Candida. La capacidad de adherencia, es considerada esencial para la expresin del potencial patgeno, as Candida spp puede adherir a la superficie de distintas clulas (epitelio cutneo, orofarngeo, urinario, cervical, gastrointestinal y endotelio vascular), al igual que a protenas de la matriz extracelular, presentando al parecer una adhesina tipo integrina. Adems, puede adherirse a material inerte de uso mdico como plsticos, nylon, PVC, poliestireno, vidrio y otras substancias utilizadas para la produccin de catteres, prtesis, lentes de contacto, entre otros, favoreciendo la formacin de un complejo denominado Biopelcula, el que se adhiere firmemente al sustrato, resiste a los antimicticos y se transforma en foco de infeccin. FACTORES DE RIESGO La candidiasis invasora se ve favorecida por el aumento de la colonizacin de la especie de Candida, deterioro en la integridad de las barreras fsicas (piel y mucosas) y qumicas, uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, catter intravascular y alimentacin parenteral, siendo la penetracin a travs de mucosas y la va del catter las principales rutas de invasin. Factores Predisponentes Sistmicos para Adquirir Candidiasis Invasora Ciruga Abdominal reciente Enfermedad Hematolgica Neutropenia (> 7 das) Prematuro Terapia con Antibacterianos de amplio espectro Antecedentes de quimioterapia, radioterapia o corticoterapia Transplante de mdula sea u rganos slidos Hemodilisis Factores Predisponentes Locales para Adquirir Candidiasis Invasora Nutricin Parenteral Total Catter Venosos Central Colonizacin Previa con Candida spp en ms de dos sitios Dao del Tracto Gastrointestinal Quemaduras Extensas Catter Urinario Permanente
TIPOS DE CANDIASIS INVASORA En general se asume que las especies de Candida pueden infectar cualquier rgano o tejido del hombre, causando una amplia variedad de infecciones, incluyendo artritis, endocarditis, endoftalmitis, meningitis, miocarditis, neumona, oftalmitis, osteomielitis, peritonitis, pielonefritis, entre otras. Sin embargo, la presencia de la levadura en el torrente sanguneo es la ms frecuentemente observado. a) Candidemia; Se define como el aislamiento de alguna especie de Candida en al menos un hemocultivo. Esta a su vez, puede ser asociada o no a catter, lo que puede ser determinada por mtodos microbiolgicos destinados a cuantificar el nmero de unidades formadoras de colonias provenientes del catter. b) Candidiasis Sistmica; Puede afectar casi cualquier rgano. c) Candidiasis Diseminada Aguda; Cuando existe el compromiso de varios rganos no contiguos, lo que ha ocurrido por diseminacin hematgena. Se observa frecuentemente en pacientes neutropnicos, que reciben antibiticos y/o presentan catter venoso central. Puede tener un comienzo sbito con lesiones oculares y cutneas, que se ven como micrombolos y la candidemia puede llevar a shock. d) Candidiasis Hematgena Crnica; Esta forma clnica tambin se ha denominado candidiasis hepatoesplnica, ya que la mayor parte de las veces hay compromiso heptico y/o del bazo, fcilmente evidenciable con tomografa de abdomen. Es la menos frecuente, pero la ms grave y afecta a pacientes con cncer que se han recuperado de la leucopenia. Manifestaciones Clnicas de Candidiasis Invasora Los sntomas generalmente son inespecficos Signos no especficos - Fiebre - Hipotensin u otros signos de spsis - Puede simular un shock sptico con escalofros, picos febriles, hipotensin y postracin Signos y sntomas sugestivos - Candiduria repentina, principalmente en pacientes sin catter vesical - Falla renal con arritmia - Lesiones cutneas papulares - Lesiones hepticas mltiples - Lesin ocular (fondo de ojo) - Sensibilidad muscular - Tromboflevitis supurativa Antecedentes Clnicos - Neutropenia - Paciente UCI (antibiticos, politraumatizado, prematuro)
ciruga
abdominal,
hiperalimentacin,
Catter intravascular
Hallazgos Clnicos - Candiduria en paciente sin catter urinario - Endoftalmitis - Lesin macronodular cutnea - Osteomelitis
DIAGNSTICO El diagnstico presuntivo de infeccin fngica basado en la clnica y exmenes radiolgicos o de ultrasonografa es confirmado solamente a travs de la observacin, aislamiento e identificacin del hongo a partir del material clnico representativo de la infeccin profunda, en el laboratorio. El diagnstico de micosis invasivas en pacientes inmunodeprimidos solo por mtodos indirectos como deteccin de anticuerpos especficos y/o antgenos de Candida circulantes, no presenta resultados satisfactorios debido a la moderada sensibilidad y/o especificidad, recomendndose hoy su aplicacin conjunta con los mtodos directos (hemocultivo comercial). Estudios realizados en pacientes con candidiasis invasiva documentada durante los aos 80 mostraron que el hemocultivo convencional realizado en condiciones ptimas, recuper levaduras slo en un 30% de los casos. El aislamiento del hongo en sangre depende de factores como volumen de muestra, frecuencia de muestreo, medio de cultivo, condiciones de incubacin y mtodos de procesamiento. El empleo de sistemas comerciales como medios bifsicos, lisis centrifugacin y resina de alto volumen aumentaron la sensibilidad del examen por lo menos al doble (> 60%) con reduccin del tiempo de aislamiento (entre 22 a 96h). Por lo tanto, el principal objetivo es evidenciar la presencia de la levadura en muestras clnicas provenientes de sitios estriles, representativos del sitio de infeccin, recomendndose el estudio sistemtico a travs de hemocultivo especficos en pacientes de riesgo. Lo ideal es ver y aislar al hongo en la biopsia a travs de anlisis microbiolgico e histopatolgico, sin embargo, en la mayora de los casos este procedimiento est contraindicado, debido a la inestabilidad clnica del paciente. RESISTENCIA ANTIFNGICA En los ltimos aos, se asla cada vez con mayor frecuencia cepas de levaduras con sensibilidad disminuida o resistentes a los antifngicos. La resistencia antifngica puede ser clnica o in vitro, siendo la primera consecuencia fundamental del bajo nivel del frmaco en el tejido y/o sangre, debido a una interaccin entre drogas o al severo grado de inmunodepresin del paciente. La resistencia in vitro puede ser primaria, donde la levadura es naturalmente resistente, siendo el mejor ejemplo la resistencia intrnseca que presenta C. krusei frente a fluconazol. Tambin puede ser secundaria, donde cepas sensibles, se transforman en organismos resistentes debido al contacto previo con el antimictico. Este ltimo tipo de resistencia, raro en el pasado, es hoy el ms frecuente y se
observa principalmente en cepas de C. glabrata. El consenso es que la resistencia antifngica depende de la interaccin entre el hospedero, la droga y el hongo, sin embargo, los factores del paciente son con frecuencia, los ms relevantes para definir resistencia. Los mecanismos de resistencia propuestos son la disminucin de la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, sobreexpresin de enzimas, mutaciones de compensacin y bombas de flujo. A partir de 1579 cepas aisladas de candidemias entre 1992 a 1998 en Estados Unidos, se verific que la resistencia en C. albicans fluctuaba entre 0 a 3.3% con una media de 1,4%, siendo estos valores inferiores a los observados en cepas de C. no-albicans, cuyos rangos de resistencia fueron de 1,6 a 5,7% con una media de 3,3%. En nuestros estudios hemos verificado, que todas las levaduras asiladas de infecciones invasoras son sensibles al anfotericina B con CIM a 1 g/ml. Frente a los azlicos, se evidencia un 5% de resistencia y sobre 80% de sensibilidad, siendo muy distinto el patrn de susceptibilidad por especies; C. albicans presenta 100 y 96% de sensibilidad para itraconazol y fluconazol, respectivamente, mientras C. glabrata muestra 60 y 40% de resistencia frente a los mismos frmacos. Otro fenmeno que hoy llama la atencin es la deteccin de co-resistencia en algunas cepas. TRATAMIENTO Debido al mal pronstico que presentan los pacientes con candidiasis invasora, el xito del diagnstico y tratamiento precoz es fundamental para salvar al paciente. Una de las mejores estrategias es la estrecha comunicacin dada entre los especialistas, tanto clnicos como de laboratorio. Tratamiento Preventivo - Disminuir la duracin y/o la intensidad de la neutropenia. - Evitar la contaminacin adicional de origen exgeno; lavado de manos antes y despus del contacto con el paciente, buen manejo del catter, alimentacin especial en caso de recontaminacin digestiva (alios, frutas, lcteos). - Se justifica la descontaminacin digestiva con antifngicos en pacientes con factores de riesgo, principalmente neutropnia predecible superior a 7 das y colonizados. - Profilaxis antifngica; Fluconazol e itraconazol reducen la colonizacin y candidiasis, tanto superficial como invasora. Tratamiento Curativo - La eleccin del tratamiento antifngico debe contemplar la existencia o no de neutropenia, especie responsable de la candidiasis, presencia de catter venoso central (retirar en no-neutropnicos y si es C. parapsilosis retirar en neutropnicos), de la estabilidad del paciente, si hay foco secundario y si el paciente estaba bajo profilaxis. - Anfotericina B deoxicolato; eficacia clnica, pero nefrotxico. Formulacin lipdica es mejor tolerado, pero costo muy alto.
- Fluconazol; buena actividad excepto en C. krusei y C. glabrata. Muy bien tolerado por el paciente, eficacia clnica comparable a anfotericina B. - Caspofungina; buena actividad excepto en C. parapsilosis. Bien tolerado y eficacia clnica comprobada. - Voriconazol; buena actividad sobre todas las especies. Bien tolerado y eficacia clnica comprobada. - Asociacin antifngica; anfotericina B + 5-Fluorcitocina (5FC) o fluconazol + 5 FC. Nuevas asociaciones con los nuevos antimicticos es potencialmente interesante, pero no hay evidencias para su recomendacin.
Flujograma Diagnstico
Diagnstico Mdico Toma de Muestra Clnica Microbiologa Examen Microscpico Directo Fresco Frotis Aislamiento Bsicos Selectivos Diferenciales Cultivo Identificacin Fisiologa Micromorfologa Bioqumica Comercial Anatomopatologa Inmunodiagnstico Antgenos Anticuerpos
Convencional
Sensibilidad?
Tabla 1. Distribucin de especies de Candida aisladas de sangre, segn porcentaje de frecuencia y periodo de tiempo en USA. Especie de Candida C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei C. guilliermondii Otras especies 1984 80 10 6 <9 <6 1990 58 15 12 9 1997 56 7 9 19 2,5 0,5 6
Tabla 2. Distribucin de especies de levadura segn nmero de cepas y sitio de aislamiento, incorporadas a la Red. Especie C. albicans C. famata C. guilliermondii C. glabrata C. kefyr C. krusei C. lusitaniae C. parapsilosis C. tropicalis C. neoformans S. cerevisiae T. mucoides Total Sangre N (%) 43 (47,3) 6 (6,6) 0 3 (3,3) 1 (1,1) 1 (1,1) 0 19 (20,9) 13 (14,3) 2 (2,2) 2 (2,2) 1 (1,1) 91 (100) Otro sitio N (%) 11 (36,7) 0 1 (3,3) 2 (6,7) 0 0 2 (6,7) 2 (6,7) 1 (3,3) 11 (36,7) 0 0 30 (100) Total N (%) 54 (44,6) 6 (5,0) 1 (0,8) 5 (4,1) 1 (0,8) 1 (0,8) 2 ( 1,7) 21 (17,4) 14 (11,6) 13 (10,7) 2 (1,7) 1 (0,8) 121 (100)
Tabla 3. Porcentaje de las principales especies de Candida aisladas de sangre, segn pas. Especie USA 56 C. albicans 19 C. glabrata 3 C. krusei 9 C. parapsilosis 7 C. tropicalis Otras especies 6 Canad 54 15 3 12 9 7 Taiwan Argentina Brasil 50 51 37 14 2 4 3 3 0 9 20 25 20 23 24 4 1 10 Chile 50 4 1 22 15 8
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5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
CAPTULO XX DERMATOFITOSIS
Mara Cristina Daz
Dermatofitosis: Infecciones de la piel, pelo y uas causadas por dermatofitos, constituyen un motivo de consulta frecuente en nuestro pas. La presentacin clnica de estas infecciones depende del sitio de infeccin, la respuesta inmunolgica del hospedero y las especies del hongo infectante. Los dermatofitos constituyen un grupo bien definido de hongos filamentosos, estrechamente relacionados, que tienen la capacidad de degradar y utilizar la queratina (escleroprotena muy insoluble presente en las estructuras queratinizadas del hombre y de los animales tales como: capa crnea, pelos, uas, picos, garras, pezuas, plumas) por tanto, son capaces de invadir y colonizar tejido queratinizado (piel, pelo y uas) de humanos y otros animales, para producir una variedad de lesiones clnicas llamadas dermatofitosis o tineas (tias). Agentes etiolgicos: se clasifican en 3 gneros: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton, pertenecen a la Familia Moniliaceae, Orden Moniliales, clase Hyphomycetes, Phylum Ascomycota, que corresponden a Epidermophyton (Sabouraud, 1910): Los macroconidios son ampliamente clavados con extremos redondeados, paredes lisas, delgadas con 1 a 4 septos, generalmente abundante y nacen solitarios o en racimos. No produce microconidios. Este gnero tiene 2 especies, slo E. floccosum es patgena. Microsporum (Gruby, 1843): Los macroconidios son de paredes gruesas, rugosas (descritas como verrucosas, equinuladas, verruculosas), fusiformes y de tamao variable segn la especie, multiseptados (1-15 septos). Los microconidios pueden ser ssiles, pedicilados o clavados, escasos o ausentes en algunas especies y generalmente se disponen solitarios a lo largo de la hifa. Actualmente se reconocen 18 especies. Trichophyton (Malmsted, 1845): Los macroconidios, cuando estn presentes, son de paredes delgadas, lisas, de 1 a 12 septos y nacen solitarios o en racimos, con forma variable (elongadas y forma de lpiz, clavada, fusiforme, cilindrofusiforme), el extremo distal habitualmente es romo. Los microconidios son ms abundante y pueden ser globosos, piriforme, clavado, ssiles o pedicilados y nacen solitarios a lo largo de la hifa o como racimos de uva. Se reconocen 26 especies.
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En su fase sexual o teleomorfa se clasifican en el gnero Arthroderma, Familia Arthrodermataceae, Orden Onygenales, clase Ascomycete, Phylum Ascomycota. Algunas especies de Microsporum y Trichophyton son capaces de reproducirse sexualmente y producir una ascomata (ascocarpo) con asco y ascosporas. HABITAT: Ecolgicamente, los dermatofitos se clasifican en 3 grupos: Antropoflico: Slo pueden vivir en el hombre (piel y fanreas), su transmisin es exclusivamente interhumana y raramente infecta a otros animales. Ejs. Epidermophyton floccosum, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var interdigitale. Zooflico: Viven en la piel, pelos y plumas de diversos animales y pjaros y ocasionalmente pueden infectar al hombre. Los animales actan como portadores asintomticos. Ejs. Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes var mentagrophytes. Geoflico: estn primariamente asociados con material queratinoso presente en el suelo como plumas, pelos, cuernos, pezuas, etc. y ocasionalmente infectan al hombre y animales. Microsporum gypseum.
Las especies antropoflicas ocasionan lesiones poco inflamatorias, de evolucin crnica mientras que las zooflicas y geoflicas inducen una intensa reaccin inflamatoria en el hombre. DISTRIBUCIN: Los dermatofitos de mayor prevalencia son cosmopolitas (ej. M. canis, T. rubrum), otros estn limitados geogrficamente y solo son endmicos en determinadas regiones del mundo.Ej Microsporum ferrugineum en Asia y Africa, Trichophyton megninii en Europa. Los movimientos de tropa, las migraciones laborales, las migraciones y viajes a travs del mundo y los hbitos sociales permiten que se produzcan cambios en la distribucin y en las infecciones. Las dermatofitosis no presentan predisposicin muy marcada en cuanto a sexo y edad Algunos cuadros clnicos son ms frecuentes en ciertas edades como es el caso de tia capitis en nios pre-pberes y tia pedis en adolescentes jvenes y adultos. En Chile, los agentes aislados corresponden a M. canis, T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum y espordicamente se ha descrito aislamientos de T. schoenleinii, T. verrucosum, M. gypseum.
Fuentes de infeccin y transmisin: El mecanismo de transmisin es directo (de persona a persona) o indirecto, mediada generalmente por artroconidios o clamidoconidios que se encuentran en el pelo o escamas de la piel. Los artroconidios pueden persistir por aos en el ambiente y son altamente resistentes al calor.El contagio puede ser a travs de objetos de uso personal o fomites como peineta, toallas, ropa interior, piso del bao, alfombras, respaldo de sillas, zapatos, sombreros. Tambin debe considerarse la falta de higiene, humedad excesiva, calzado inadecuado, ropa ocluida que favorece la colonizacin, trauma y la existencia de portadores sanos (1-40%) que pueden contaminar suelo de piscinas o gimnasios, toallas o ropas del individuo y desde all infectar a un nuevo hospedero. Los individuos cuyo trabajo est relacionado con el cuidado y manejo de animales estn ms expuestos a infecciones por dermatofitos zooflicos. La localizacin es distinta segn el gnero involucrado. Epidermophyton: afecta piel,y uas, Microsporum: piel, pelo y Trichophyton: piel, pelos y uas. La epidemiologa es importante en el control de la infeccin y conocer el tipo de dermatofitosis implicada. La necesidad de identificar las especies est relacionada con la epidemiologa. Factores predisponentes: Locales: traumatismos, en especial microtraumatismos por rasuracin o depilacin, caminar con pies descalzos, uso de detergentes o irritantes qumicos, humedad persistente que lleva a la maceracin de la piel provocando la alteracin de la primera barrera defensiva de la piel. Fallas inmunolgicas genticas del individuo lo harn susceptible de por vida. Alteraciones inmunolgicas transitorias por enfermedades severas de base como cncer, leucemia, Hodgkin, enfermedades metablicas como diabetes. Causas iatrognicas como tratamiento prolongado con antibiticos, corticoesteroides y drogas inmunosupresoras aumentan la susceptibilidad del hospedero. Edad y sexo: algunas micosis son propias de determinades edades por ejemplo, tia del cuero cabelludo se presenta antes de la pubertad, las modificaciones qumicas que sufre el sebo (presencia de cidos grasos con cadenas de longitud media) despus de esta edad inhiben el desarrollo del hongo y es rara en adultos. Tia pedis o pie de atleta y T. corporis se observa generalmente en adolescentes o adultos jovenes, ms frecuentes en hombres que mujeres. Ocupacin: las personas que trabajan con animales estn ms expuestas Ej.: veterinarios. Condiciones de higiene y vestimenta: el hacinamiento facilita el contagio de las dermatofitosis. El uso de calcetines de nylon y zapatillas deportivas de material plstico mantiene la humedad necesaria para el desarrollo del hongo.
PATOGENIA Cuando el dermatofito (artroconidio o fragmento de hifa) ingresa a un hospedero susceptible se adhiere al estrato crneo de la piel, la manifestacin clnica es de tipo eczema acompaado de manifestaciones alrgicas, en algunos casos puede haber una inflamacin importante, luego continua invadiendo los queratinocitos en forma circular o centrfuga y despus de algunos dias se forma una lesin circular, descamativa con bordes eritematosos y adems pueden formarse placas hiperqueratsicas. Generalmente, tiende a una resolucin espontnea y en algunas ocasiones se transforma en una infeccin persistente. En el pelo, invaden en direccin del folculo piloso CLNICA Los cuadros clnicos se clasifican de acuerdo al sitio anatmico, agregando el trmino latino que designa el sitio del cuerpo despus de la palabra tia. Un mismo dermatofito puede causar varios cuadros clnicos asi como un cuadro clnico puede ser producido por diferentes dermatofitos. Tinea capitis (cuero cabelludo, cejas y pestaas). Tinea favosa (favus), Tinea barbae (tia de barba y bigote),Tinea faciei (cara) Tinea corporis (piel glabra o lampia), Tinea imbricata (Tia por T. concentricum), Tinea manuum (mano), Tinea cruris (inguinal), Tinea pedis (pie) y Tinea unguium (uas). Tinea barbae: Afecta zona de la barba y bigote en adultos, puede ser leve y superficial o una foliculitis inflamatoria pustular severa. Se aprecian placas escamosas, redondeadas, eritematosas de borde neto, por el afeitado se disemina, introducindose en los folculos, aparecen ppulas y pstulas que pueden configurar un cuadro inflamatorio llamado psicosis de la barba. Agentes causales: T. verrucosum, T. mentagrophytes var mentagrophytes y con menor frecuencia Microsporum canis y Trichophyton rubrum. Tinea capitis: es un infeccin del cuero cabelludo, cejas y pestaas causada por especies de los gneros Microsporum y Trichophyton. Hay 3 tipos de parasitismo del pelo: ectotrix, endotrix y fvico. Ectotrix: artroconidios dispuestas en forma de mosaico fuera de la vaina del pelo, muestran una fluorescencia verdosa con la luz de Wood. Endotrix: los pelos son parasitados en su interior con filamentos que se transforman en cadenas de artroconidios, luz de Wood negativo. Lesiones microspricas: Puede variar desde leve, casi subclnica, con leve eritema y pocas placas escamosas pseudoalopcicas con descamacin e hiperqueratosis, la lesin se extiende en forma centrfuga, el pelo se observa cortado en su base y de color grisceo o bien llegar hasta una reaccin altamente inflamatoria con foliculitis, una o varias placas escamosas, eritematosas y pseudoalopcicas. Si hay gran reaccin o si existe una placa con mucha reaccin inflamatoria a su alrededor constituye el Kerin de Celso que puede dejar alopeca definitiva.
Agentes etiolgicos: Microsporum canis, M. audouinii, M fulvum. Lesiones tricofticas: se presentan como un cuadro difuso de pseudoalopecia, con mltiples placas de pequeo dimetro dispersas en el cuero cabelludo, adems descamacin, hiperqueratosis y prurito. El parasitismo del pelo es de tipo endotrix. Agentes etiolgicos: Trichophyton tonsurans, T. violaceum, T soudanense. En Chile, el agente etiolgico predominante es Microsporum canis (tia ectotrix) en nios prepberes. En otros pases, T. tonsurans (tia endotrix) y M. auduoinii (tia ectotrix). Lesiones fvicas -Tia fvica: Es una infeccin severa y crnica, caracterizada por la presencia de depresiones recubiertas de una costra inflamatoria, adherente, blancoamarillentas en forma de copas (esctulas o casoletas fvicas), compuestas por neutrfilos, masas del micelio del hongo y un exudado seroso alrededor de los tallos pilosos, se acompaan de un olor a ratn. La infeccin habitualmente se adquiere en la infancia y puede persistir hasta la edad adulta, sobretodo en mujeres. Se presenta en forma endmica en alguna poblacin aislada. Su principal agente etiolgico es el T. schoenleinii que invade el interior del tallo piloso pero regresa dejando tneles residuales que contienen aire, en el pelo se observan hifas en la capa crnea e intrapilosas, no se aprecian artroconidios, slo burbujas de aire y gotitas de grasa. (pelo tipo fvico). Tia corporis: Afecta a piel lampia del tronco y extremidades con excepcin de los pliegues, son placas escamosas de borde neto, arciforme, redondeadas y con tendencia a la curacin central, pruriginosas y puede ser una sola placa o bien mltiples que se unen formando lesiones de mayor tamao, una vez que el centro est sano puede reinfectarse desde el borde dando una imagen de tiro al blanco. Afecta a nios y adultos. En Chile, se asla con mayor frecuencia Microsporum canis y Trichophyton rubrum. Tia imbricata : lesiones anulares concntricas, afecta a determinados grupos tnicos etiologa nica T concentricum. Tia cruris (Eczema marginado de Hebra): Aparicin de una o ms placas escamosas, eritematosas con borde neto, arciforme y microvesiculoso, contigua a los pliegues inguinales. Esta lesin se aleja del pliegue inguinal sin comprometerlo y avanza por muslos, zona perineal y perianal, nalgas y a veces compromete toda la zona pubiana. Puede ser uni o bilateral altamente pruriginoso Trichophyton rubrum y Epidermophyton floccosum son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Tia manuum: Comienza habitualmente en una palma como una placa hiperqueratsica, eritematosa con borde neto que va comprometiendo lentamente la palma completa y a veces el dorso de la mano, puede confundirse con un eczema crnico. Puede ser uni o bilateral, en fases agudas es inflamatoria, vesiculosa, con eczema y deshidrosis.T. rubrum es el agente ms frecuente. Tia pedis: (pie de atleta). Es muy frecuente especialmente en jvenes deportistas. La manifestacin clnica ms comn es la intertriginosa, en que la lesin comienzan en los espacios interdigitales, entre el 4 y 5 ortejo, produciendo maceracin y fisura del pliegue. Otra forma comn es la tipo mocasn, la infeccin avanza hacia la planta provocando lesiones
escamosas y microvesiculosas, con borde neto, son pruriginosas y dolorosas y puede llegar a comprometer toda la planta, dorso del pie y tobillo. Los agentes comunes de tia pedis son: Trichophyton rubrum, T. interdigitale y Epidermophyton floccosum. Tia unguium: Se refiere a la invasin de la lmina ungueal por un dermatofito, es una infeccin frecuente y puede o no estar asociada a tia pedis. Afecta con mayor frecuencia a uas de los pies, especialmente ortejos mayores. Se describen 4 tipos de compromiso ungueal: onicolisis distal subungueal (inicio en los bordes distales y laterales, las uas pierde su color natural, se tornan amarillenta pardusca, se forman estrias y adquieren un aspecto erosionado y friable. Hay engrosamiento distal (paroniquia) con desprendimiento del lecho ungueal(onicolisis) y acumulacin de gran cantidad de detritus subungueal. - onicomicosis proximal subungueal : invade la regin proximal de la placa ungueal, puede haber hiperqueratosis subungueal, onicolisis proximal, leuconiquia, y destruccin de la lmina ungueal. Comn en pacientes con SIDA. - onicomicosis blanca superficial: invasin directa de las capas superficiales de las uas.(manchas islas blancas bien delineadas, opacas en la lmina media) onicodistrofia total : destruccin total de la ua. Debe diferenciarse del compromiso por Candida, mohos y de otras patologas como psoriasis ungueal. En nuestro pas los agentes ms frecuentes son: Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes. DIAGNSTICO DE LABORATORI O DE LAS DERMATOFITOSIS Observacin con luz de Wood (luz ultravioleta): algunos dermatofitos producen una fluorescencia amarillo verdosa que ayuda a delimitar claramente los bordes activos de la lesin. Toma de la muestra: es una de las etapas ms importantes del examen micolgico, ya que de llo depende obtener un resultado exitoso. Puede realizarse bajo la luz de Wood para observar el rea donde se encuentra el dermatofito. La recoleccin del material debe ser abundante, desinfectar con alcohol 70 para eliminar grasa, sustancias extraas como cremas, suciedad, lociones, polvos, etc., el paciente no debe estar en tratamiento antifngico. En caso contrario suspenderlo a lo menos 1 semana si es tpico o 15 dias si es oral Las muestras pueden ser recogidas en portaobjetos, placas de petri estriles, enviar lo ms rpido posible al laboratorio. Con los datos pertinentes del paciente Evitar la humedad. Piel: se obtiene por raspado con bistur estril o un portaobjeto de los bordes de la lesin. Si hay vesiculas, debe cortarse el techo de llas. Pelo: se extraen con pinzas depilatorias 10-20 pelos, aquellos que presenten alteraciones del bulbo y color del pelo y se raspan las escamas del borde de la lesin..
Uas: En lesin subungueal distal se raspa con bistur desde el rea ms profunda de la tabla interna de la lmina ungueal hasta llegar al lmite de ua enferma y sana, en algunos casos es necesario eliminar las escamas de la superficie. En onicomicosis blanca superficial, raspar la superficie de la ua afectada. Exmen micolgico: Examen Microscpico Directo: procedimiento muy simple, til y de bajo costo. Observacin al fresco con una solucin clarificadora KOH (10- 40%), otros son dimetilsulfxido (DMSO) al 40%, glicerina al 10% o lactofenol,tambin puede aadirse un colorante como tinta quink parker negra en proporcin de 3(KOH) :1(tinta) I. El material clnico entre portaobjeto y cubreobjeto con una gota de esta solucin, se aplica calor levemente para favorecer la digestin y posterior aclaramiento con lo cual se liberan las estructuras fngicas presentes En muestras de piel y uas se observan hifas hialinas, septadas, con o sin ramificacin das y a vece se fragmentan en artroconidios, hifas alteradas. En pelos se observan 3 tipos de parasitismo: Ectotrix: artroconidios que se disponen como un mosaico alrededor del pelo o en cadenas en la superficie de la vaina del pelo. Endotrix: cadenas de artroconidios en el interior del pelo. Fvico: hifas y artroconidios en el interior del pelo, burbujas de aire. Examen histopatolgico: en uas se toman biopsias superficiales y se tien con diferentes tinciones : Gomori-Grocott, PAS, Gridley. Cultivo: Es el nico mtodo que permite confirmar la sospecha clnica e identificar el agente causal, es esencial en las onicomicosis (micosis de las uas) y en cualquiera infeccin a ser tratada por va sistmica. El medio de cultivo clsico usado para aislamiento primario es el Agar Sabouraud glucosado, al cual se agrega antibiticos para evitar contaminacin bacteriana y cicloheximida para inhibir el desarrollo de hongos saprfitos ambientales, por tratarse de muestras que estn en contacto con el medio externo. Otros medios de cultivos usados Lactritmel, Agar Miel, DTM (dermatophyte test medium) medio selectivo. El material obtenido se siembra en pequeos fragmentos en distintos puntos del medio de cultivo en mximas condiciones de esterilidad. La incubacin puede ser a 25 y 37, haciendo observacin semanal hasta cumplir 21 das.
Identificacin de los dermatofitos: Basado en caractersticas macro y micro morfolgicas del hongo: Morfologa macroscpica: Las colonias alcanzan su madurez y estabilidad entre las 2 y 3 semanas. Se debe considerar color de la superficie y reverso de la colonia, textura de la superficie (pulverulenta, lanosa, algodonosa, granular, plegada), dimetro alcanzado por la colonia y presencia de pigmentos. Morfologa microscpica: todas las especies de dermatofitos presentan hifas hialinas, septadas, ramificadas. En algunas especies pueden observarse otras estructuras como hifas en raquetas (hifas que se dilatan en la extremidad), hifas pectinadas (hifas que simulan la forma de una peineta) hifas en espiral (hifas que simulan un resorte), candelabros fvicos (ramificaciones dicotmicas con extremos dilatados).
La diferenciacin entre los gneros est dado principalmente por las caractersticas de macroconidios y microconidios. En algunas ocasiones, la observacin microscpica no permite identificar el agente causal, por tanto, es necesario recurrir a pruebas bioqumicas o fisiolgicas en estas cepas atpicas. 1- Prueba de la ureasa para diferenciar T. rubrum de T. mentagrophytes. 2- Perforacin del pelo in vitro para distinguir T. rubrum de T. mentagrophytes, detecta la formacin de rganos perforadores. 3- Crecimiento en medio de arroz para diferenciar Microsporum canis de M. auduoinii. 4- Requerimientos nutricionales como vitaminas y aminocidos para identificar especies de Trichophyton Ej. T. verrucosum. 5- Produccin de pigmentos. 6- Tcnicas de biologa molecular e inmunolgicas. El pleomorfismo, fenmeno por el cual los hongos pierden sus caracteristicas macroscpicas y microscpicas utilizadas en la clasificacin dificulta la identificacin. TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL Existen diversos frmacos, que pueden utilizarse por va sistmica o tpica. Imidazoles: amplio espectro, va tpica, por ejemplo, Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Isoconazol, Flutrimazol, Ketoconazol. Imidazoles triazlicos: amplio espectro, va oral, por ejemplo, Itraconazol, Fluconazol. Alilaninas: Terbinafina oral y tpica. Morfolinas: Amorolfina: amplio espectro, va tpica. Griseofulvina: va oral, slo dermatofitos.
Las medidas de prevencin y control de estas infecciones deben considerar la localizacin, el agente etiolgico y la fuente de infeccin. En tia capitis es muy importante la buena higiene de los infectados y no compartir peinetas, cepillos y sombreros. Evitar el uso de ropas, toallas infectadas, deben ser desinfectadas y no permitir que otros lo compartan. Localizar el reservorio animal en infecciones provocadas por dermatofitos zooflicos, uso de fungicida, una buena higiene, sanitizacin. Manejo de animales: uso de ropas protectivas, especialmente guantes. En tia pedis se recomienda buena higiene de los pies, evitar excesiva humedad y oclusin usando sandalias o zapatos bien ventilados, evitar trauma de los pies, no compartir toallas, calcetines, zapatos, zapatillas, no caminar descalzos en piscinas, duchas de lugares pblicos zapatillas. Uso de polvos fungicidas, Lavado de pies y cuerpo antes de entrar a una piscina.
CAPTULO XX EFERMEDADES ASOCIADAS A HONGOS

Mara Crisitna Daz
CARACTERSTICAS BIOLGICAS DE LOS HONGOS

Los hongos son organismos eucariticos, cuya pared celular est constituida principalmente por quitina y celulosa. Son organismos heterotrficos capaces de utiliza numerosos compuestos orgnicos como fuentes de sus requerimientos nutritivos. Estos compuestos van a ser absorbidos desde el sustrato gracias a la accin de enzimas extracelulares. Muchos hongos estn constituidos por filamentos tubulares llamados hifas los cuales crecen por elongacin de los extremos o por ramificacin. Las hifas pueden ser septadas o aseptadas (septos son paredes transversales de la hifa). El conjunto o masa de hifas forma el micelio o talo. Se destacan 3 tipos de micelio: micelio vegetativo necesario para la absorcin de nutrientes; micelio areo el cul crecen sobre la superficie del agar formando la colonia y el micelio reproductor en el cual se originan las hifas o conidios reproductivos. La forma y tamao de las hifas y la presencia de estructuras especializadas son importantes en la identificacin de los hongos. Los hongos se reproducen por reproduccin sexuada y asexuada por medio de clulas especializadas denominadas esporas y conidios. Los hongos presentan fundamentalmente 2 morfologas: 1. Hongos filamentosos (conocidos como mohos) constituidos por hifas multinucleadas (pluricelulares) 2. Hongos unicelulares levaduras Se han descrito entre 50.000-250.000 especies de hongos, pero solamente 200 a 500 especies han sido asociadas con enfermedades en el hombre.
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PATOGENIA En general, los hongos no dependen del hombre y los animales para su sobrevivencia. Por otra parte, con escasas excepciones, las infecciones fngicas se originan desde una fuente exgena ambiental y son adquiridas a travs de inhalacin, ingestin o implantacin traumtica.
Los hongos pueden producir enfermedad en el hombre por varios mecanismos: 1. Micosis: Infecciones por invasin de los tejidos superficiales o profundos 2. Micetismo: Intoxicacin alimentaria por sustancias qumicas constituyentes del hongo ingerido 3. Micotoxicosis: Intoxicacin por ingestin de toxinas elaboradas por el metabolismo del al crecer sobre algunos alimentos 4. Alergias: Reacciones de hipersensibilidad debidas a mecanismos inmunolgicos: En las infecciones fngicas o micosis hay que considerar 2 factores principales : Virulencia del hongo causal y el estado inmunitario del hospedero Se llaman hongos patgenos primarios a los que tienen mayor capacidad infectiva y que no dependen del estado del hospedero para penetrar en los sus tejidos y desencadenar un proceso infeccioso y una respuesta inmunolgica. Las infecciones producidas pueden ser asintomticas o sintomticas con mayor o menor gravedad. El nmero de estos hongos es limitado y en su mayora tienen una distribucin geogrfica restringida. Ejs: Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis), Blastomyces dermatitidis (Blastomicosis), Paracoccidiodes brasiliensis (Paracoccidiodomicosis), Coccidiodes inmitis (Coccidiodomicosis), Sporotrix schenckii (Esporotricosis) Los hongos que slo pueden producir infecciones en pacientes debilitados y/o inmunodeprimidos se denominan Hongos oportunistas y constituyen la mayora de las especies cosmopolitas. Ejs. Aspergillus, Acremonium, Fusarium, Mucor, Candida, entre otros Algunos de las especies ms importantes de hongos oportunistas forman parte de la microbiota endgena o exgena del hombre. Las infecciones endgenas se producen por cambios locales o generales del hospedero, mientras que las micosis exgenas se originan ya sea por contacto directo o indirecto con un animal o persona infectada (dermatofitosis) o por la inhalacin de conidios o esporas transportadas por el aire desde el suelo o diferentes sustratos.
CLASIFICACIN DE LAS MICOSIS SEGN LOCALIZACIN ANATMICA. 1. Micosis superficiales y cutneas. Afectan las capas ms externas de la piel, las uas y el pelo y las membranas mucosas. Las principales infecciones son las Dermatofitosis, la Candidiasis superficial y las infecciones por Malassezia. a) Dermatofitosis. Corresponden a las infecciones de la piel, pelos y uas causadas por un grupo de hongos filamentosos relacionados - Dermatofitos - conocidas como tias. En la Tabla 1 se muestra la denominacin de la Dermatofitosis segn la parte del cuerpo afectada. Tabla 1. Clasificacin de las dermatofitosis de acuerdo a la ubicacin de la lesin Dermatofitosis Tia capitis Tia barbae Tia corporis Tia cruris Tia pedis Tia manuum Tia imbricata Tia unguium Lugar afectado Cuero cabelludo y las cejas. Barba y bigote Piel lampia, cara, brazos, tronco Regin genital Planta y espacios interortejos de pies Palma, espacios interdigitales de mano. Forma especial de tia corporis. Infeccin crnica de las uas (manos, pies)
b) Candidiasis superficial. Corresponden a infecciones producidas por levaduras del gnero Candida, clasificandose segn la ubicacin de la infeccin en: Candidiasis mucocutnea, algorra, queilitis angular, candidiasis oral, vulvovaginitis, balanitis, Intrtrigo candidisico, Onixis y perionixis. c) Pitiriasis versicolor, causada por Malassezia spp. Las lesiones afectan el estrato crneo, causando hipo e hiperpigmentacin con descamacin fina En los ltimos aos han ido tambin adquiriendo importancia, otras micosis.Entre ellas destacan: Onicomicosis: causadas por hongos no dermatofitos. Ej. especies de Scopulariopsis, Fusarium, Aspergillus Hiperqueratosis: descamacin de manos y pies. Causadas por Nattrasia mangiferae y Scytalidium hyalinum
Keratitis. Colonizacin o infiltracin del epitelio corneal, causadas por especies de Aspergillus y Fusarium
II. Micosis subcutneas. Corresponden a las infecciones que comprometen dermis y tejido subcutneo, generalmente debido a implantacin traumtica de hongos que viven en el suelo o en vegetacin descompuesta. Destacan la esporotricosis y los micetomas. Esporotricosis. Constituye una infeccin crnica o subaguda de piel o tejido subcutneo, caracterizada por lesiones nodulares del tejido cutneo o subcutneo y linfticos adyacentes que supuran, ulceran y drenan. El agente etiolgico corresponde a Sporotrix schenckii. Micetomas. Corresponden a lesiones pseudotumorales, polifistulizadas, granulomatosas y crnicas. Producen en el tejido infectado granos (masas fngicas) que drenan hacia el exterior. III. Micosis sistmicas o profundas Se originan generalmente en los pulmones pero pueden extenderse a muchos rganos (diseminadas) y se adquieren por inhalacin de conidios o esporas de hongos que viven en el suelo o materia en descomposicin. Los agentes causales pueden clasificarse en 2 grupos: Hongos patgenos primarios: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidiodes brasiliensis ,Coccidiodes inmitis , Sporotrix schenckii Hongos patgenos oportunistas: especies de Aspergillus (Aspergilosis), Cryptococcus neoformans (Criptococosis), especies de Candida (Candidiasis sistmica), especies de Mucorales (Zigomicosis), Pseudoallescheria boydii (Pseudoallescheriasis), infecciones por hongos hialinos (Hialohifomicosis) IV. Micosis oportunistas Son infecciones producidas por hongos que en condiciones normales no producen dao. Pueden ser superficiales diseminadas. Las infecciones oportunistas ms destacadas son : Candidiasis , Criptococosis, Aspergilosis, Zigomicosis , Infecciones por Fusarium spp, Scedosporium spp, Paecylomyces spp, Scopulariopsis spp.
BIBLIOGRAFA Deacon, J. 1988. Introduccin a la micologa moderna. Segunda edicin. Editorial Limusa S.A. Mxico
Hoog G. and Guarro J. 1996. Atlas of clinical fungi. Second edition. Centraalbureau voor Schimmelcultures. The Netherlands. Murray, P., Baron, E., Pfaller, M., Tenover, F. and Yolken, R. 1999. Manual of Clinical Microbiology. 7th edition. American Society for Microbiology Press. Washington, U.S.A. Webster, J. 1991. Introduction to Fungi. Second edition. Cambridge University Press, Cambridge, Great Britain.
CAPTULO XX CRIPTOCOCOSIS
Mara Cristina Daz.
Definicin: El trmino criptococosis es usada para refererirse a la enfermedad infecciosa causada por la levadura encapsulada Cryptococcus neoformans. Afecta a humanos y animales, puede infectar a personas sanas pero la mayora de las criptococosis se observan en pacientes inmunodeficientes. La criptococosis es una micosis primaria de distribucin cosmopolita que se manifiesta como una infeccin subaguda o crnica que afecta inicialmente al pulmn y puede diseminarse al sistema nervioso central causando meningo-encefalitis. La diseminacin a partir del foco pulmonar y la produccin de enfermedad depende de la integridad de la inmunidad celular. La mayora de las infecciones se observan en pacientes con SIDA o en personas con linfomas u otras neoplasias que afectan al sistema inmune. Aunque Cryptococcus puede ser considerado un patgeno oportunista, su aislamiento en el laboratorio es indicador de enfermedad. DISTRIBUCIN GEOGRFICA Cryptococcus neoformans es un hongo ubicuo en la naturaleza y de distribucin cosmopolita. La mayora de las criptococosis se observan en pacientes con SIDA y son producidas por Cryptococcus neoformans variedad neoformans.
ETIOLOGA Cryptococcus neoformans es una levadura basidiomictacea y actualmente se reconocen 3 variedades: C neoformans var. grubii (serotipo A), C neoformans var. neoformans (serotipo D), C neoformans var. gattii (serotipos B y C) y un hbrido (serotipo AD). Las variedades difieren en su hbitat natural y distribucin geogrfica.
301
EPIDEMIOLOGA El reservorio ms importante de Cryptococcus neoformans variedad neoformans son las heces de paloma (principalmente de la paloma urbana o Columba livia) o los suelos contaminados por estas heces (medio apropiado para su desarrollo por su contenido en nitrgeno y creatinina .Cryptococcus neoformans variedad gattii se relaciona principalmente con las hojas y flores cadas de los eucaliptos (principalmente de Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis).
PATOGENIA Las partculas infecciosas posiblemente son las clulas desecadas, sin cpsula que se diseminan de forma area a partir de las clulas acumuladas en las deyecciones de pjaros. Las basidiosporas de Filobasidiella neoformans y Filobasidiella bacillispora tambin son formas de propagacin.
La via de infeccin es inhalatoria , se establece un foco pulmonar donde la infeccin puede ser asintomtica en hospederos normales o diseminada en individuos con factores predisponentes en los cuales tiene un tropismo por el sistema nervioso central, Ej. SIDA,
CLNICA La infeccin criptoccica es mayoritariamente de comienzo pulmonar (foco de entrada) y presentacin subclnica leve. Esta infeccin pasa inadvertida la mayora de las veces y cuando se diagnstica una criptococosis es porque se manifiesta como una meningitis o como una meningitis con diseminacin hematgena (criptococemia) de Cryptococcus en otros tejidos. En personas inmunocompetentes se presenta como una infeccin benigna y autolimitada, y en los enfermos con inmunodeficiencia puede diseminarse con graves lesiones menngeas y cutneas.
Pulmonar o neumonitis: Asintomtica o subclnica (30% de los pacientes). Fiebre, tos, expectoracin, dolor de costado y prdida de peso. Lesiones nodulares mltiples en el estudio
radiolgico (infiltrados focalizados o difusos intersticiales o alveolares en pacientes inmunodeficientes). Meningitis o meningo-encefalitis: se presenta como una meningitis crnica,
meningoencefalitis o granuloma criptoccico cerebral. Comienzo insidioso, fiebre, cefalea sorda bilateral y difusa, estado de confusin y mareo. Lesiones nodulares nicas o mltiples (TAC). Aumento de la presin intracraneal (indicador de gravedad). Cutnea En el 10-15% de los pacientes con criptococosis diseminada. Lesiones mltiples pequeas maculopapulares (con necrosis central, en ocasiones) en cara y nuca habitualmente en pacientes VIH (+)o SIDA. Osteomielitis En el 5-10% de los pacientes con criptococosis diseminada. Lesin osteoltica nica en columna vertebral. Ocular: En 40% de los pacientes con criptococosis menngea. Endoftalmitis con evolucin a la ceguera Otras presentaciones: Prostatitis asintomtica e infecciones en glndulas suprarrenales, endocardio, hgado y bazo Diagnstico de laboratorio Examen Microscpico Directo : tincin de tinta china o nigrosina, se observan levaduras o blastoconidias encapsuladas en el sedimento del LCR , orina, exudados,expectoracin, biopsia. En enfermos con SIDA pequeas e incluso estar ausentes. Tincin de mucicarmn en muestras histolgicas (depsitos estrellados y cpsulas con tincin parcial) Cultivo: Agar Sabouraud glucosado sin cicloheximida o medios de cultivo microbiolgicos dando origen a colonias lisas, mucoides , color blanco amarillenta . Cultivos de LCR + en 75-90%, Otros medios ms especficos: agar alpiste (Guizotia abyssinica), agar con semillas de girasol (Helianthus annus) o agar cido cafico que permiten detectar la actividad fenoloxidasa de este hongo que crece en forma de colonias mucoides marrones o negras (por produccin de melanina a partir del cido cafeico. Los hemocultivos son positivos en alrededor del 60% de los pacientes con SIDA y criptococosis. Diagnstico serolgico: La deteccin del antgeno capsular criptoccico lquido prosttico, las cpsulas pueden ser muy
((glucuronoxilomanano) por aglutinacin de ltex es una prueba diagnstica segura (positiva 3
con ttulo 1:8 en el ~ 90 % de los pacientes con meningitis criptoccica antes de ser tratada) Se puede detectar antgeno capsular en suero, orina y LCR. TRATAMIENTO
Anfotericina B (+ flucitosina). Profilaxis con Fluconazol de por vida despus del tratamiento primario (en pacientes SIDA)
PREVENCIN La administracin de fluconazol como tratamiento profilctico a pacientes inmunodeficientes con alto riesgo ha demostrado ser eficaz para prevenir la adquisicin de la criptococosis.
Variedades de Cryptococcus neoformans

Caracteristicas Ecologa Fuente ambiental Distribucin geogrfica Estado sexual Bioqumica Susceptibilidad Canavanina (CGB) Asimilacin glicina Asimilacin timina Serotipos Sistema inmune hospedero var neoformans var gattii var grubii
Suelo contaminado con rboles Eucalyptus N.A heces palomas cosmopolita Areas tropicales y cosmopolita subtropicales Filobasidiella neoformans Filobasidiella bacillispora Filobasidiella neoformans si no Si.cambio:color naranja D Inmunocomprometido no si Si- cambio: azul-verdoso ByC Inmunocompetente si no No cambio:sin color A Inmunocomprometido
CAPTULO XX ASPERGILOSIS
Sergio Vargas M. y Victor Silva V. ASPERGILLUS Los hongos filamentosos del gnero Aspergillus son los agentes etiolgicos de la aspergilosis, cuyo espectro clnico vara desde manifestaciones alrgicas a enfermedad invasiva, tanto local, como sistmica. Se han descrito ms de 90 especies de Aspergillus. De ellas, unas 19 provocan enfermedad en el ser humano. Las especies ms frecuentes son Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavus, otras especies como Aspergillus niger, Aspergillus terreus o Aspergillus nidulans se aslan con menor frecuencia. CLNICA En la tabla 23-5 se presentan las diversas manifestaciones clnicas de la aspergilosis humana. TABLA 23-5: Manifestaciones clnicas causadas por Aspergillus. Alergia o antgenos de Aspergillus: - Aspergilosis broncopulmonar alrgica Colonizacin saproftica de reas especficas: - Otomicosis - Aspergiloma de los senos paranasales - Colonizacin endo bronquial - Aspergiloma del pulmn Aspergilosis invasiva con puerta de entrada pulmonar: - Abscesos de etiologa mixta - Pneumona localizada diseminacin hematgena a otros parnquinas, como cerebro, corazn, y otros Aspergilosis invasiva con puerta de entrada extra-pulmonar: - Ocular: Keratomicosis, endoftalmitis exgena post traumtica o post operatoria - Senos paranasales - Post ciruga vascular o cardaca - Adictos a drogas intravenosas - Piel - Tracto gastrointestinal
347
348 Micologa
PATOGENIA El individuo normal inmunocompetente, no es susceptible a estas infecciones que forman parte de las infecciones conocidas como oportunistas. Pero, en contraste con la candidiasis, otra infeccin oportunista, Aspergillus no forma parte de la microbiota normal del hospedero. Este organismo se encuentra en el ambiente en forma ubicua, y se le puede cultivar en muestras de tierra, especialmente si hay humedad o flores y plantas. Aspergillus puede colonizar cavidades existentes, como senos paranasales o cavernas secundarias a una tuberculosis pulmonar tratada. El factor de mayor riesgo para el desarrollo de una aspergilosis invasiva es la disminucin en el nmero de los granulocitos, particularmente si la granulocitopenia es prolongada. Los pacientes que padecen una disfuncin de sus clulas T presentan mayor riesgo, pero si esto no se acompaa de granulocitopenia, ellos constituyen una minora de los casos de aspergilosis. Debido a lo anterior, los pacientes que padecen leucemia u otro tipo de cncer, o que son sometidos a transplante de mdula o a transplantes de rgano slido, son los que tienen mayor riesgo de aspergilosis invasiva, ya que ellos reciben terapia inmunosupresora por tiempos prolongados. Tambin los pacientes con problemas reumatolgicos que requieren de inmunosupresin prolongada, tienen un mayor riesgo de aspergilosis invasiva. El uso de corticoides en dosis elevadas por tiempo prolongado en pacientes transplantados renales u otros, y tambin, el uso de mdula depletada de clulas T en el transplante alogeneico (proveniente de un donante de mdula), tambin aumenta el riesgo de aspergilosis. Los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica de la infancia padecen de un defecto en la fagocitosis de parte de sus neutrofilos que los hace susceptibles a la aspergilosis. La aspergilosis invasiva se ha descrito tambin en pacientes portadores de inmunodeficiencia secundaria al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero en ellos, la incidencia de aspergilosis es muy poco frecuente, porque sus granulocitos estn intactos. La incapacidad de los granulocitos para mantener confinado al Aspergillus en las superficies mucosas del pulmn, senos paranasales, o la piel, como ocurre en pacientes sometidos a quimioterapia, permite que este invada el torrente sanguneo y se disemine a otros rganos. Aspergillus es capaz de inducir un aumento en la Ig E especfica (dirigida contra Aspergillus) y no especfica en el suero, lo que puede activar mecanismos de hiper sensibilidad mediada por mastocitos en la va area de personas alrgicas.
Micosis profundas 349
DIAGNSTICO El diagnstico de aspergilosis supone un alto grado de sospecha y conocer los grupos de pacientes en riesgo. Debido a la ubicuidad de estos organismos, la presencia de Aspergillus u otros hongos filamentosos en una placa Petri de cultivo, en el laboratorio es muchas veces considerado contaminante y no se le da la debida credibilidad. La sospecha clnica de aspergilosis debe hacer plantear una biopsia que es muchas veces lo nico que permitir el diagnstico al visualizar las caractersticas hifas segmentadas, que en general se ubican en forma paralela. La especie se confirma de acuerdo a las caractersticas de los conidios y otras caractersticas en el cultivo, como la pigmentacin. El diagnstico de aspergilosis debe ser rpido, antes que el organismo se disemine ya que el pronstico de la enfermedad diseminada es malo, con una alta mortalidad. Adems, Aspergillus puede invadir por contiguidad o por va sangunea en plazos muy breves. El desarrollo de nuevas herramientas diagnsticas rpidas y no invasivas como pruebas de antigenemia, antigenuria y sondas moleculares, podran facilitar el diagnstico clnico. Nuevos mtodos de tipificacin molecular podran ayudar en el estudio de brotes esta infeccin. TRATAMIENTO Corregir el defecto que llev al paciente a adquirir una aspergilosis ser de gran ayuda, y en muchas veces lo nico que permite la curacin de la enfermedad. Ej.: la recuperacin de los granulocitos. La droga de eleccin es la Anfotericina B que puede inducir efectos adversos como fiebre, calofros y toxicidad renal, afortunadamente reversibles. Nuevos antifngicos como itraconazol o voniconazole, que tienen menos efectos adversos podran llegar a demostrarse como mejores alternativas a la anfotericina B. El aumento en la poblacin de pacientes inmunocomprometidos susceptibles, hace esperable que el nmero de casos de aspergilosis aumente proporcionalmente en el futuro.
350 Micologa
BIBLIOGRAFA Bodey, GP. 1993. Candidiasis: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Raven Press. 2nd Ed. Deacon, J. 1988. Introduccin a la micologa moderna. Segunda edicin. Editorial Limusa S.A. Mxico Hoog G. and Guarro J. 1996. Atlas of clinical fungi. Second edition. Centraalbureau voor Schimmelcultures. The Netherlands. Murray, P., Baron, E., Pfaller, M., Tenover, F. and Yolken, R. 1999. Manual of th Clinical Microbiology. 7 edition. American Society for Microbiology Press. Washington, U.S.A. Webster, J. 1991. Introduction to Fungi. Second edition. Cambridge University Press, Cambridge, Great Britain.
Micosis profundas 351
CAPTULO XX MUCORMICOSIS (ZIGOMICOSIS)

Mara Cristina Daz.
Definicin: El trmino Mucormicosis (Zigomicosis) es usado para referirse a infecciones causadas por hongos del orden Mucorales, siendo ms frecuente en pacientes inmunocomprometidos. Distribucin geogrfica: Cosmopolita Agentes etiolgicos: Incluye diversos gneros y especies siendo los ms frecuentes, los pertenecenientes al orden Mucorales representado por los gneros Mucor, Rhizopus, Rhizomucor y Absidia. Estos hongos son ubicuos, se encuentran en el suelo, principalmente suelos hmedos ricos en compuestos nitrogenados y con abundantes restos vegetales en descomposicin, alimentos (pan hmedo) y en el aire. FACTORES DE VIRULENCIA:
- Termotolerancia:las especies patgenas crecen a temperaturas entre 36C y 43 C, algunas
pueden tolerar hasta 82C por 72 hrs. (Rhizopus). - Produccin de siderforos (metabolitos capaces de aumentar la captacin de iones de Fierro en el medio extracelular) por algunas especies. - Liberacin de enzimas o subproductos metablicos: lipasas, proteasas cidas y enzimas glicolticas VIA DE TRANSMISIN: 1.2.3.Inhalacin de esporangiosporas desde el ambiente, siendo los senos nasales y pulmones los sitios iniciales de infeccin. Ingestin de alimentos o bebidas contaminadas con estos hongos. Inoculacin traumtica en piel con heridas abiertas o iatrognicas por uso de elementos mdicos contaminados.
FACTORES DE RIESGO: Estos agentes son patgenos oportunistas y afectan a individuos que presenten una enfermedad de base:diabetes mellitus (descompensada y con acidosis), leucemia, lupus eritematoso sistmico, linfomas, transplantes de rganos(neutropenia), quemaduras extensas,
301
tratamiento con glucocorticoides o inmunosupresores, uso prologado de medicamentos como deferoxamina o desferrioxina. CLNICA La mucormicosis frecuentemente se manifiesta con cuadros agudos o graves con una alta letalidad, la muerte ocurre por trombosis o isquemia con infartos y necrosis. Los diversos agentes presentan un tropismo por el endotelio vascular lo cual explica la patogenia de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas estn relacionadas con la puerta de entrada y los factores predisponentes del hospedero. 1.- Rinocerebral : es el cuadro clnico ms frecuente, se inicia en los senos paranasales y se extiende por contiguidad a rbita, cara, paladar, cerebro y meninges. Los sntomas son: cefalea, dolor retroorbital unilateral, fiebre. Cornetes nasales negruzcos o lcera necrtica del paladar. Tambin puede observarse una enfermedad invasora en acidosis diabtica.con invasin cerebral y celulitis orbitaria. 2.- Pulmonar: se presenta en individuos con enfermedades hematolgicas malignas (leucemias, linfomas. Las lesiones pulmonares con necrosis del parnquima pueden producirse por inhalacin de esporangiosporas o por diseminacin. 3.- Gastrointestinal: poco comn, se presentan lesiones en estmago, colon e ileo. 4.- Enfermedad diseminada: es fulminante, frecuente en leucmicos e inmunodeficientes, se desarrolla a partir de un foco primario pulmonar y la diseminacin emblica causa focos infecciosos en otros rganos. 5.- Cutnea/ Subcutnea: lesiones pustulosas o ulcerativas en piel con heridas previas como quemaduras extensas, por accidentes automovilisticos, inyecciones, catteres, prtesis mamaria. 6- Colonizacin asintomtica (sinusal) DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Examen Microscpico Directo: KOH 10-30%, blanco-calcofluor En muestras tomadas de lesiones necrticas, expectoracin, LBA, biopsias de senos paranasales demostracin de hifas hialinas anchas, no septadas(cenocticas) ramificadas en ngulos rectos 90, tortuosas. Cultivo: importante para determinar la etiologia del cuadro clnico y debe ser corroborado con varios aislamientos para descartar contaminacin.
Medios de cultivos: Agar Sabouraud Glucosado, Agar papa, Agar extracto malta, Sin cicloheximida. Crecimiento rpido (2 dias) a T ambiente y 37C, colonia algodonosa que rapidamente cubre toda la placa o tubo. Identificacin: caractersticas macro y microscpicas. Estudio histopatolgico: En biopsias pueden utilizarse diversas coloraciones como: Tincin de hematoxilina-eosina, Impregnacin de Gomori-Grocott, Tincin de Gridley que revelan una respuesta inflamatoria aguda: abscesos, trombosis, zonas de infarto y neumonia y la presencia de hifas cenocticas de aspecto pticamente vaco,lados no paralelos, pleomorfas, hialinas, de 5 a 20 um de dimetro y ramificaciones en ngulo de 90 confirman el agente causal. TRATAMIENTO: Debridamiento quirrgico, Anfotericina B

Manual de Microbiología - 3ra Ed - Universidad de Chile

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CAPTULO 1 CLASIFICACIN MICROBIANA

Los tres dominios de seres vivos

Ambos trminos derivados del griego !"#$%& cuyo significado es nuez 3

4 Clasificacin de los microorganismos

Dominios vivientes y organismos patgenos

Gram positivos o Firmicutes

Espiroquetas Chlamydias Grupo CFB

6 Clasificacin de los microorganismos

8 Clasificacin de los microorganismos

10 Biologa de los microorganismos

Figura 2-1: ESTRUCTURAS CONSTANTES

Estructura de una clula procaritica.

12 Biologa de los microorganismos

Figura 2-2: Pared celular en bacterias Gram (+):

14 Biologa de los microorganismos

CAPTULO 3 FISIOLOGA BACTERIANA

16 Biologa de los microorganismos

18 Biologa de los microorganismos

Psicrfilas Mesfilas Termfilas

Gen regulador Promotor

En ausencia del inductor

En presencia del inductor

traduccin Complejo represor-inductor inductor Protenas: -galactosidasa permeasa acetilasa

Figura 3-1: Opern Lac

20 Biologa de los microorganismos

ADP+Pi NAD NADH+H+

22 Biologa de los microorganismos

CRECIMIENTO BACTERIANO (LOG)

24 Biologa de los microorganismos

1984. The respiratory chains of Escherichia coli. Microbiol Rev

CAPTULO 4 GENTICA BACTERIANA

28 Biologa de los microorganismos

30 Biologa de los microorganismos

32 Biologa de los microorganismos

34 Biologa de los microorganismos

Ap Transposasa Resolvasa Resistencia a ampicilina

Genes Fago (cabeza/cola)

36 Biologa de los microorganismos

38 Biologa de los microorganismos

CAPTULO 5 MICROBIOTA NORMAL

CAPTULO 6 PATOGENICIDAD BACTERIANA

Liberacin de unidades infecciosas Enfermedad aguda, recuperacin Enfermedad crnica Muerte

Fase extra-humana Fase humana

Ruptura de la primera lnea de defensa y entrada (piel, membranas mucosas)

Replicacin de los organismos invasores resistidos por la segunda lnea de defensa

Clostridium perfringens Staphylococcus Streptococcus (estreptolisina) Clostridium

Tabla 6-3: Principales diferencias entre Exotoxinas y Endotoxinas.

MECANISMOS DE EVASIN DE LA RESPUESTA INMUNE

Bacteria intracelular entra al citoplasma del macrfago

Bacteria extracelular ingestada y destruida por macrfago

Pptidos bacterianos presentados en complejos CMH I

Pptidos bacterianos presentados en complejos CMH II

Pptido-CMH I, estimula linfocitos T citotxicos (CD8)

Pptido-CMH II, estimula T helper

T helper (TH2) estimula a los infocitos B a producir anticuerpos

Thelper (TH1) produce IFN-gamma activa macrfago

74 Control y prevencin de enfermedades infecciosas

Clasificacin de los antibiticos.

76 Control y prevencin de enfermedades infecciosas

Metabolismo Acido flico Trimetoprim Sulfanamidas PABA Membrana celular Polimixinas

78 Control y prevencin de enfermedades infecciosas

80 Control y prevencin de enfermedades infecciosas

82 Control y prevencin de enfermedades infecciosas

CAPTULO 10 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO