Enfermeria Geriatrica

Cordinadora
Mayte Valle Vicente

Autores
Roco Carrasco Quiralte
M. del Carmen Cobos Recacha
M. Luz Erdozain Campo
M. Dolores Lpez Alonso
Carmen Lpez Fresnea
Ral Lozano Alonso
Marta Moreno Sosa
M. Aurora Prez de la Cruz
Manual de
geritrica
enfermera
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El envejecimiento del ser humano es un hecho que no
debe considerarse individualmente, sino como un fen-
meno colectivo en el que concurren una serie de circuns-
tancias que han modicado las condiciones de vida de la
poblacin en general. As, el incremento del nmero de
personas mayores en nuestro pas, muchas de ellas en
situacin de dependencia, hace imprescindible la intro-
duccin de cambios importantes en la red de servicios de
atencin a este colectivo.
Atendiendo a esta necesidad, el profesional enfermero es-
pecialista en geriatra debe conocer y entender la proble-
mtica del anciano, procurando su pleno desarrollo como
persona, as como encaminar sus cuidados a la promo-
cin, recuperacin y rehabilitacin de su salud. En este ob-
jetivo se centra esta obra, proporcionar las herramientas
precisas al citado profesional para optimizar la atencin a
estos pacientes.
ISBN: 978-84-15062-88-2
Manual de
geritrica
enfermera
Cordinadora
Mayte Valle Vicente
Autores
Roco Carrasco Quiralte
M. del Carmen Cobos Recacha
M. Luz Erdozain Campo
M. Dolores Lpez Alonso
Carmen Lpez Fresnea
Ral Lozano Alonso
Marta Moreno Sosa
M. Aurora Prez de la Cruz
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmi-
sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro u otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L. 2012
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ISBN Manual de enfermera geritrica: 978-84-15062-88-2
Depsito legal: M-00000-2011
Impreso en Espaa- Printed in Spain
IMPULSO GLOBAL SOLUTIONS, S.A.
Ronda de Valdecarrizo, 23
28760 TRES CANTOS - Madrid
Manual de
geritrica
enfermera
VI
Manual de
geritrica
enfermera
Tema 1. Bases de la gerontologa I. Antropologa, sociologa
y demografa del envejecimiento poblacional ................................................................................. 1
- 1.1. Aspectos generales del envejecimiento poblacional .......................................................................... 1
- 1.2. Esperanza de vida .......................................................................................................................................................... 1
- 1.3. Antropologa y sociologa del envejecimiento poblacional .......................................................... 2
- 1.4. Envejecimiento en los diferentes pases, continentes y culturas .............................................. 4
- 1.5. Valoracin gerontolgica integral: fsica, mental, social y espiritual ...................................... 10
- 1.6. Envejecimiento y demografa del envejecimiento poblacional:
causas y consecuencias ............................................................................................................................................. 21
- 1.7. Necesidades bsicas en las etapas de envejecimiento y proceso de muerte ................. 23
- 1.8. Bases de la tanatologa ............................................................................................................................................... 27
Tema 2. Bases de la gerontologa II.
Teoras y modelos de enfermera. PAE en gerontologa ...................................................... 33
- 2.1. Teoras y modelos de enfermera en gerontologa ............................................................................... 33
- 2.2. Proceso de atencin de enfermera (PAE) en el cuidado de la persona anciana ........ 36
- 2.3. Competencias de la enfermera especialista en geriatra en el marco
del equipo interdisciplinar ...................................................................................................................................... 48
- 2.4. Atencin enfermera a los ancianos en situacin de dependencia ......................................... 50
- 2.5. Dispositivos de ayuda tcnica para las personas ancianas ............................................................ 52
- 2.6. Potenciacin de la persona anciana, su familia y su entorno ..................................................... 55
Tema 3. Gerontologa experimental ......................................................................................................................................... 61
- 3.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 61
- 3.2. Teoras del envejecimiento ..................................................................................................................................... 62
- 3.3. Terapias antienvejecimiento .................................................................................................................................. 65
Tema 4. Gerontologa clnica I ......................................................................................................................................................... 69
- 4.1. Definicin del proceso de envejecimiento en la persona anciana ........................................ 69
- 4.2. Proceso de fragilidad, enfermedad, incapacidad y dependencia
en las personas ancianas ........................................................................................................................................... 74
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Tema 5. Gerontologa clnica II.
Patologas ms prevalentes en el anciano .............................................................................................. 91
- 5.1. Patologas cardiovasculares ..................................................................................................................................... 91
- 5.2. Patologa osteoarticular .............................................................................................................................................. 100
- 5.3. Patologa respiratoria ................................................................................................................................................... 104
- 5.4. Enfermedades digestivas ........................................................................................................................................... 107
- 5.5. Enfermedades genitourinarias .............................................................................................................................. 113
- 5.6. Enfermedades endocrinometablicas ............................................................................................................ 115
Tema 6. Gerontologa clnica III. Sndromes geritricos ................................................................................ 121
- 6.1. Definicin ............................................................................................................................................................................. 121
- 6.2. Demencias ........................................................................................................................................................................... 121
- 6.3. Sndrome confusional agudo ................................................................................................................................ 128
- 6.4. Trastornos del nimo ................................................................................................................................................... 129
- 6.5. Trastornos del sueo .................................................................................................................................................... 133
- 6.6. Deprivacin sensorial .................................................................................................................................................. 134
- 6.7. Cadas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha ...................................................................................... 136
- 6.8. Inmovilidad ......................................................................................................................................................................... 138
- 6.9. lceras por presin ...................................................................................................................................................... 141
- 6.10. Desnutricin ....................................................................................................................................................................... 146
- 6.11. Estreimiento e incontinencia fecal ................................................................................................................ 151
- 6.12. Incontinencia urinaria ................................................................................................................................................. 154
- 6.13. Iatrogenia .............................................................................................................................................................................. 158
Tema 7. Gerontologa clnica IV.
Administracin de frmacos y terapias complementarias ................................................ 161
- 7.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 161
- 7.2. Conceptos bsicos en farmacologa ................................................................................................................ 161
- 7.3. Anciano y frmacos ...................................................................................................................................................... 164
- 7.4. Polimedicacin en ancianos .................................................................................................................................. 167
- 7.5. Automedicacin .............................................................................................................................................................. 167
- 7.6. Terapias complementarias ....................................................................................................................................... 168
- 7.7. Prescripcin enfermera ............................................................................................................................................. 169
VIII
Manual de
geritrica
enfermera
Tema 8. Gerontologa psicolgica ............................................................................................................................................... 171
- 8.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 171
- 8.2. La comunicacin. Procesos bsicos aplicados al mbito de la gerontologa .................. 171
- 8.3. Soporte emocional a la persona anciana y a sus cuidadores ...................................................... 177
- 8.4. Derivacin de la persona anciana o familiar a otros profesionales ........................................ 179
- 8.5. Estrategias ante comportamientos complejos y desafiantes ......................................................... 183
Tema 9. Gerontologa social ................................................................................................................................................................ 193
- 9.1. Estructuras sociales en relacin con el envejecimiento ................................................................... 193
- 9.2. Influencias culturales, tnicas y de gnero en el proceso de envejecimiento ............... 195
- 9.3. El cuidador no profesional como agente proveedor de cuidados .......................................... 195
- 9.4. Los malos tratos en el anciano ............................................................................................................................. 203
Tema 10. Educacin para la salud .................................................................................................................................................. 215
- 10.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 215
- 10.2. Principios de aprendizaje en adultos en la educacin
de las personas ancianas, familia y cuidadores ...................................................................................... 216
- 10.3. Promocin de un envejecimiento activo .................................................................................................... 216
- 10.4. Mtodos y estrategias de enseanza en Gerontologa ..................................................................... 220
- 10.5. Intervenciones educativas en situaciones especiales ......................................................................... 227
- 10.6. Evaluacin del proceso de educacin para la salud .......................................................................... 227
Tema 11. Regulacin de las polticas sociosanitarias
en los diferentes mbitos .............................................................................................................................................. 231
- 11.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 231
- 11.2. Polticas sociosanitarias .............................................................................................................................................. 233
- 11.3. Normativa legal relacionada con el mbito sanitario
y social de las personas ancianas ....................................................................................................................... 235
- 11.4. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin
de la autonoma personal y atencin a las personas
en situacin de dependencia ............................................................................................................................... 247
- 11.5. Planes gerontolgicos: desarrollo y aplicabilidad ................................................................................. 249
- 11.6. Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-2007 ................................................................... 252
- 11.7. Malos tratos a mayores. Concepto de agesmo y gerontofobia ................................................. 254
- 11.8. Recursos sociosanitarios de apoyo a las personas mayores .......................................................... 257
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IX
Tema 12. Biotica en enfermera gerontolgica .......................................................................................................... 261
- 12.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 261
- 12.2. Principios filosficos y ticos en relacin con las personas ancianas .................................... 262
- 12.3. Aplicacin de los cdigos deontolgicos y de los principios bioticos ............................... 262
- 12.4. Principios de privacidad, confidencialidad y dignidad .................................................................... 263
- 12.5. Manejo y consecuencias de la contencin fsica
y farmacolgica en las personas ancianas ................................................................................................... 265
- 12.6. ltimas voluntades ........................................................................................................................................................ 267
- 12.7. Consentimiento informado y el secreto profesional .......................................................................... 268
Tema 13. Investigacin en enfermera y gerontologa ......................................................................................... 277
- 13.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 277
- 13.2. Cuidados enfermeros basados en la evidencia ...................................................................................... 277
- 13.3. Directrices de la investigacin ............................................................................................................................. 278
- 13.4. Estrategias y mtodos de investigacin cualitativa y cuantitativa ............................................. 278
- 13.5. Desarrollo de la gua de prctica clnica ...................................................................................................... 279
- 13.6. Principios ticos aplicables a la investigacin en ancianos ........................................................... 280
- 13.7. Bases de datos especficas de Gerontologa y Geriatra .................................................................. 281
Tema 14. Gestin de cuidados y servicios gerontolgicos ............................................................................ 285
- 14.1. Bases metodolgicas de la gestin clnica .................................................................................................. 285
- 14.2. Gestin de los sistemas de informacin a la prctica profesional ........................................... 292
- 14.3. Mejora continua de la calidad de los cuidados ..................................................................................... 292
- 14.4. Gestin de los dems recursos sociosanitarios ....................................................................................... 295
- 14.5. Tcnicas dirigidas a los cuidados de salud ................................................................................................. 295
Bibliografa y documentacin consultada......................................................................................................................... 301
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XI
Prlogo
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l incremento del nmero de personas mayores en nuestro pas, muchas de ellas en
situacin de dependencia, hace imprescindible la introduccin de cambios impor-
tantes en la red de servicios de atencin a este colectivo. La enfermera especialista en
geriatra deber conocer y entender la problemtica del anciano, procurando su pleno
desarrollo como persona, as como encaminar sus cuidados a la promocin, recupera-
cin y rehabilitacin de su salud.
En los ltimos aos el papel de la enfermera ha ido creciendo y evolucionando ha-
cia una mayor especializacin, siguiendo un constante proceso de consolidacin de sus
competencias e impulsando al mismo tiempo una actividad investigadora propia, garan-
tizadora del desarrollo del papel autnomo, en todos los sentidos.
El contenido de este libro, dividido en catorce captulos, es el resultado del trabajo de un
grupo de profesionales del mbito mdico y de la enfermera, ha sido redactado toman-
do como base las evidencias cientficas existentes y pretende ofrecer una visin global y
exhaustiva de la gerontologa y de las polticas sociosanitarias en los diferentes mbitos.
El principal objetivo es, por tanto, que este manual sea un instrumento til en las tareas
educativas para la formacin de los profesionales de la enfermera en la especializacin,
siempre bajo la orientacin de propiciar la mejora en la prctica, la promocin de la
salud y de la calidad de vida y los cuidados de las personas ancianas.
La profesin enfermera representa en esta cadena de atencin a los pacientes un esla-
bn imprescindible para la consecucin de niveles cada vez ms elevados de calidad
asistencial.
Hay que sealar que en esta obra se concretan los contenidos especficos del mbito de
la geriatra, capaces de identificar los problemas actuales suscitados por el desarrollo de la
enfermera en la prctica diaria, en el proceso de intervencin y en los correspondientes
cuidados.
Deseo agradecer de manera muy especial la ayuda prestada por el equipo directivo de
CTO, en especial a Don Saturnino Mezcua, por depositar su confianza en m y otorgarme
la responsabilidad de ser la coordinadora de esta obra, que espero os resulte prctica
y de gran utilidad para prepararos la especialidad de geriatra y os sea de gran inters y
ayuda en vuestra actividad clnica diaria encaminada a mejorar la calidad, eficiencia y
seguridad del tratamiento a las personas mayores.
Quisiera mostrar tambin mi reconocimiento a todos los autores que han participado en
esta obra, por el excelente trabajo plasmado en estas pginas, y al gran equipo de profe-
sionales que forman el grupo editorial CTO por su empeo y buen hacer para que, con
este manual que ahora ve la luz, sea posible dar una mayor calidad asistencial a todos
los pacientes.
Mayte Valle Vicente
Diplomada en Enfermera
Universidad de Salamanca
Profesora de Geriatra de CTO
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Bases de l a ger ont ol og a I .
Ant r opol og a, soci ol og a y demogr af a
del envej eci mi ent o pobl aci onal
1.1. Aspectos generales
del envejecimiento poblacional
No cabe duda que a lo largo de la historia de la humanidad,
los conceptos de vejez y de envejecimiento se han visto en-
vueltos en continuos cambios, evolucionando a la vez que
lo hacan la sociedad y la cultura del momento; es decir, no
supone lo mismo ser anciano en las sociedades primitivas
que en la Edad Media o actualmente.
Anciano
Abuelo, viejo, yayo, longevo, tercera edad, persona mayor,
senescente
Para poder comprender la consideracin que de la vejez se
tiene en el siglo XXI, es necesario conocer el papel que a lo
largo de los siglos sta ha ido desempeando, entendindo-
la como un hecho no meramente biolgico, sino tambin
como un aspecto ntimamente ligado a la cultura.
A grandes rasgos, la valoracin del anciano en la sociedad,
es decir, su estatus social ha estado ntimamente ligado a
su capacidad productiva, a su utilidad dentro de la socie-
dad. Segn esto, se pueden establecer una serie de tems de
acuerdo a los cuales el anciano ocupar un peldao u otro
en la escala social:
Disponibilidad de recursos en relacin con la poblacin.
Capacidad de transmisin de conocimientos de manera
escrita, tradiciones culturales, etc.
Velocidad y capacidad de cambio de la sociedad.
Proporcin de individuos que forman parte de este grupo
etario.
Conforme una sociedad se posiciona en cada uno de los
tems, es posible encontrar a los grupos de ancianos desem-
peando diferentes roles. No obstante, no se puede olvi-
dar que en los ltimos aos el nmero de individuos que
han pasado a formar parte de la poblacin anciana ha ido
aumentando de forma progresiva e imparable, por lo que
resulta evidente pensar que esta tendencia no se vaya a
modificar, dada la baja tasa de natalidad y de mortalidad
existentes, as como el incremento constante de la espe-
ranza de vida, de tal manera que la relevancia de este
grupo de edad ir, a su vez, en aumento. Las estadsticas
indican que en Espaa, de seguir esta tendencia, a me-
diados del presente siglo la proporcin de ancianos y de
jvenes ser la misma.
As, la tendencia al alza de la poblacin anciana conlleva
una doble lectura: por un lado, desde el punto de vista
de la geriatra, la valoracin es muy positiva, ya que el
elevado envejecimiento de la poblacin es fruto del desa-
rrollo y del progreso de las sociedades; pero por otro, de-
mogrfica y econmicamente hablando, supone un dato
bastante pesimista, dado que puede llevar a una falta de
reemplazo poblacional, llegando a hacerse inviables las
polticas de proteccin social; en definitiva, es posible que
se agoten los recursos de un pas. Como ejemplo se puede
citar el caso de Japn, que presenta la tasa de envejeci-
miento de poblacin ms alta del mundo; aproximada-
mente, una de cada seis personas es mayor de 65 aos,
lo que implica una importantsima inversin en gastos de
atencin mdica y proteccin social. Este aumento de la
poblacin anciana, frente al retroceso de la poblacin jo-
ven, hace predecir que cada vez habr menos individuos
disponibles para el cuidado de ancianos, lo que ha llevado
al Gobierno japons a legislar acerca del cuidado de los
parientes ancianos.
1.2. Esperanza de vida
La esperanza de vida al nacer se define como el promedio
de aos estimados que vivir un grupo de poblacin nacido
el mismo ao, si la tasa de mortalidad de dicha poblacin se
mantuviese constante. Supone uno de los indicadores de
calidad de vida ms comunes, tal como se estudiar en el
Tema 2.
Al hilo de esta definicin, es lgico pensar que a lo largo
de los siglos este indicador ha ido evolucionando. As en
la Antigua Grecia o en Roma la esperanza de vida no so-
brepasaba los 30 aos, y no fue hasta mediados del siglo
XX cuando este dato inici un progresivo e imparable des-
pegue.
Manual de enf er mer a ger i t r i ca
2
AO ESPERANZA DE VIDA
1900 34,8
1910 41,7
1920 41,2
1930 50,0
1940 50,1
1950 62,1
1960 69,9
1970 72,4
1980 75,6
1990 76,9
2000 78,7
Tabla 1. Esperanza de vida al nacer en el siglo XX
Segn las ltimas estadsticas, actualmente este indicador
sita en torno a los 80 aos la esperanza de vida de los
espaoles, estimndose que en el ao 2050 se superarn
los 82 aos.
1.3. Antropologa y sociologa
Que desgracia que los seres dbiles e ignorantes, embriaga-
dos por el orgullo propio de la juventud, no vean la vejez.
Buda
En la poca actual, dentro de las sociedades desarrolladas,
se observa cmo se evita, en cierta medida, toda referencia
al concepto de edad avanzad. Hablar de la vejez es un tema
triste... En los pases pertenecientes al llamado primer mun-
do, la poblacin mayor de 65 aos supone ya el 15% del
total. Muchos de los integrantes de este grupo etario estn
condenados a la miseria, a la soledad, a la invalidez y a la
desesperacin.
El momento en el que comienza la vejez se encuentra mal
definido y vara segn los lugares y las pocas. Desde el
punto de vista poltico o jurdico, no se establece ninguna
distincin, ni se les considera una categora aparte; como
individuos conservan durante toda su vida los mismos dere-
chos e idnticos deberes. Sin embargo, cuando se habla de
su condicin econmica, tanto economicistas como legisla-
dores lamentan el peso que los no activos representan para
el conjunto de la economa del pas. La sociedad impone
a una mayora de ancianos un nivel de vida tan miserable
que la expresin viejo y pobre constituye casi una redun-
dancia.
La Gerontologa norteamericana define la vejez como un
proceso progresivo desfavorable de cambio, ordinariamente
ligado al paso del tiempo que se vuelve perceptible despus
de la madurez y concluye invariablemente en la muerte...
La vejez ha de ser entendida en su totalidad; no es sola-
mente un hecho biolgico, est integrada dentro de los di-
ferentes espacios que conforman una sociedad, el poltico-
econmico y el sociocultural.
Cada cultura, cada raza y el momento histrico determina
sus propios patrones de envejecimiento.
La sociedad moderna o postindustrial ha hecho ms com-
plejo el proceso del envejecimiento poblacional al venir
acompaada de grandes cambios estructurales. El avance
de las ciencias mdicas, el mayor desarrollo sociocultural
junto con otros aspectos, han dado lugar a que la Geronto-
loga como ciencia de estudio multidisciplinar se imponga
en todas sus dimensiones.
1.3.1. Aspectos antropolgicos
en el cuidado de la persona anciana
No hay que cometer el error de considerar a las personas
ancianas como un grupo homogneo. Existen diferencias
entre los distintos grupos, atendiendo a la clase social, al
gnero (hombre/mujer), a la gentica, etctera.
La prevalencia de enfermedades crnicas e invalidantes en-
tre personas perteneciente al grupo de ms edad (80-85
aos) se debe a procesos degenerativos propios del enve-
jecimiento pero, en muchos casos, tambin a un efecto
agravado por el tiempo en el que estos individuos se han
encontrado en malas condiciones de trabajo y de vida en
general. La ocupacin ejercida, la educacin o el estatus
socioeconmico se encuentran asociados a la buena o mala
salud objetiva y subjetiva.
Durante el avance vital, parece que se efecta un proceso
de seleccin natural en el que influyen factores genticos
que condicionan la salud y la longevidad, quedando los ms
fuertes, porque su sistema inmunolgico les ha permitido
sobrevivir y mantener su actividad.
Aadir aos a la vida, y aadir vida a los aos, segn la
OMS, esta frase indica la importancia de los factores eco-
nmicos y sociales que contribuyen al mantenimiento de la
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calidad de vida de los seres humanos, que desgraciadamen-
te no son iguales para todas las personas.
Es de gran importancia analizar a las personas ancianas, so-
bre todo a aquellas que van cumpliendo aos en un grado
de plenitud relativo, con un cierto nivel de vitalidad mental
y/o fsica; cmo enfrentan la vida y la muerte; de qu mane-
ra aceptan dentro de esa vitalidad un cuerpo deteriorado.
En definitiva, resulta interesante conocer cmo estas perso-
nas perciben la vejez en el momento en el que ellos son los
protagonistas.
La realizacin personal a lo largo de la vida contribuye a la
satisfaccin en la vejez. Los ancianos frecuentemente recu-
rren a los recuerdos para mantener su identidad y su autoes-
tima. El ejercicio de actividades fsicas y mentales a lo largo
de la vida es fundamental, pero en el anciano casi es ms
importante el mantenimiento de una actividad mental por
encima de la fsica.
1.3.2. Consecuencias sociales
del envejecimiento
El envejecimiento poblacional que tiene lugar en nuestras so-
ciedades est modificando la estructura de las mismas. Este
cambio obliga a los gobiernos a impulsar polticas de adap-
tacin, tanto a nivel econmico como cultural, con el fin de
priorizar, sobre todo, en la asignacin de recursos, funda-
mentalmente los sanitarios.
Ha de tenerse muy presente que el envejecimiento es el
resultado del desarrollo socioeconmico de un pas y debe
ir acompaado de polticas eficientes para evitar desequi-
librios entre grupos de edad, respetando el derecho de
las personas que llegan a una edad avanzada a tener una
vida digna, y no desterrarles a la miseria, la soledad y la
marginacin.
En pases con sistemas de Seguridad Social, la jubilacin re-
presenta el final de la vida laboral del individuo. La edad
legal de jubilacin se encuentra en torno a los 65 aos,
pudiendo prorrogarse, en algunas profesiones hasta los 70
aos. Este dato en s mismo no tendra mayor relevancia si
no se tiene en cuenta la disminucin creciente de las tasas
de natalidad, que junto, con la cada vez ms tarda incor-
poracin de los jvenes al mercado laboral, constituye uno
de los factores que mayor repercusin tienen en la com-
posicin de la fuerza del trabajo, ocasionando uno de los
principales problemas para la sostenibilidad del sistema de
pensiones.
Por todo ello, se requieren polticas que estudien y pro-
porcionen alternativas de mejoras para las personas de
edad avazada. En algunos pases y sectores laborales, se
est planteando un sistema elstico y personalizado de los
planes de jubilacin, con propuestas que contemplen la ju-
bilacin voluntaria y anticipada con beneficios reducidos, o
bien compensada, mediante la prolongacin de la edad de
empleo para aqullos que consideren y se mantengan con
buenas facultades para el desempeo del trabajo diario,
que para alguna personas suele ser la razn principal de su
existencia.
La jubilacin en muchos casos supone para la persona un
desarraigo social, sobre todo en situaciones de ruptura de vn-
culos familiares. La familia, entendida como ncleo de perte-
nencia, ha sufrido cambios importantes que contribuyen en
gran medida a este desarraigo.
A pesar de todo lo dicho anteriormente, para una gran parte
de la poblacin que llega a la edad de la jubilacin, esta
etapa no supone un gran cambio, ya que siguen haciendo
las mismas cosas que antes, y el tiempo libre les permite
realizar actividades que no pudieron cultivar por falta de
tiempo. Para estas personas, la jubilacin es una poca po-
sitiva y enriquecedora.
1.3.3. La vejez, proceso de socializacin
Un proceso de socializacin consiste en aprender a aceptar
el nuevo rol de persona mayor/viejo/anciano y acomodar-
se a la nueva realidad. Poco a poco, la persona va sustitu-
yendo unas actividades por otras y, a su vez, va reduciendo
el nmero y la intensidad de sus ocupaciones.
Existen programas destinados a la orientacin social de la
vejez que potencian el reconocimiento del talento y las
capacidades de las personas mayores, con el fin de crear-
les oportunidades para que sigan siendo miembros activos
dentro de la comunidad. Todo ello contribuye al manteni-
miento de la calidad de vida y de la buena salud. La insti-
tucionalizacin de estos programas es un indicador de pro-
greso social.
1.3.4. Proteccin social y cuidados
Como ya se ha apuntado antes, el logro ms significativo
con respecto al hecho de hacerse mayor en nuestra socie-
dad ha sido la jubilacin entendida como el final de la
vida laboral.
Originariamente, esta idea apareci como recomendacin
en la obra del poltico liberal estadounidense Thomas Paine,
Justicia agraria, publicada en 1797. Es a partir de mediados
del siglo XIX cuando aparecen las pensiones en el sector mi-
litar y en el funcionariado pblico.
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Con esta medida aparece un derecho adquirido, que desde
el punto de vista economicista considera que con los aos,
la persona manifiesta una declinacin en el rendimiento del
desempeo de su trabajo.
A lo largo de las ltimas dcadas el panorama social y fa-
miliar ha experimentado profundas transformaciones. La
incorporacin de las mujeres al mundo laboral ha tenido un
fuerte impacto en la tradicin de los cuidados a los ancia-
nos dentro del mbito familiar. Este cambio de modelo ha
obligado al Estado a asumir parte de esta responsabilidad.
El aumento del nmero de personas mayores ha coincidido
en el tiempo con la citada incorporacin al mercado, con
el nmero de horas de dedicacin al trabajo de la mujer
fuera de la casa, con la reduccin del tamao de la vivienda
familiar, adems de otros aspectos socioculturales que han
provocado un mayor aislamiento de la persona mayor.
El Estado, mediante la puesta en marcha de polticas sociales,
ha de ir dando cobertura a esta problemtica cada vez ms
creciente, con la creacin de mayor nmero de instituciones
geritricas, centros de da y con la formacin de profesionales
especializados, que puedan atender a las personas mayores
dentro y fuera de sus domicilios, con la ayuda que puedan
aportar los familiares ms directos, si los hay. Es preciso recor-
dar que un buen nmero de ancianos no tiene familia, o si la
tiene, no se hace cargo de ellos convenientemente.
Los Servicios Sociales ejercen como intermediarios entre las di-
ficultades de la familia y las necesidades del anciano, facilitando
las ayudas disponibles segn las particularidades de cada caso.
1.4. Envejecimiento
en los diferentes pases,
continentes y culturas
Cualquier colectividad humana por rstica que sea posee
cierta cultura, todas las actividades que sus miembros ejer-
cen para el conjunto constituyen una forma de organizacin
social. Esto mismo se observa en los animales: en especies
ms evolucionadas, los animales ms viejos tienen el pri-
vilegio adquirido de la experiencia y transmiten a otros la
informacin, gozando as de un gran prestigio dentro de la
horda o manada.
1.4.1. Prehistoria
En los periodos comprendidos entre el Paleoltico y el Me-
soltico. (600.000-10.000 a.C.), la estructura social bsica
de convivencia eran las tribus o clanes, donde el objetivo
fundamental era la supervivencia.
Las luchas, las caceras y las dificultades de adaptacin al
medio provocaban enfermedades que impedan una su-
pervivencia larga, por lo que los ancianos escaseaban. As
pues la longevidad era asumida como algo sobrenatural y
protegida por los dioses. El brujo o chaman desempeaba
el papel del anciano depositario de la sabidura, capaz de
curar enfermedades, posea artes adivinatorias y se comuni-
caba con los espritus.
En esta poca es lgico pensar que el cuidado de los an-
cianos recayera en el mbito familiar y ms concretamente
en la mujer, ya que dentro de la divisin social, ella era
la encargada de cuidar de los nios y de los ancianos. Los
hombres jvenes se dedicaban a la caza y a la recoleccin
de alimentos.
As pues, la vejez en la poca de la Prehistoria era asimilada
en el conjunto social como un valor positivo.
1.4.2. China
En ninguna cultura la civilizacin fue tan esttica y slida-
mente jerarquizada durante tantos siglos como en China.
Dadas las condiciones geogrficas y econmicas de su po-
blacin, exiga un poder centralizado y autoritario, para la
poblacin no se trataba tanto de evolucionar como de so-
brevivir.
La jerarqua superior concentraba todo el poder y en ella se
encontraban los ms viejos. La familia era el ncleo de esta
estructura, donde toda la casa deba obedecer al hombre
de ms edad, ste tena derecho a la vida y la muerte sobre
sus hijos. Este respeto se extenda fuera de los lmites de la
familia a todas las personas de mayor edad. En realidad los
hombres ms viejos no eran muy numerosos, las circuns-
tancias no favorecan la longevidad. En el taosmo la vejez
apareca como una virtud en s misma, era la vida bajo su
forma suprema.
La medicina china se centr bsicamente en la prevencin
de enfermedades. Para los chinos, la enfermedad aparece
cuando ocurre un desequilibrio entre la persona y el cos-
mos. El tratamiento de la misma consiste en restablecer ese
desequilibrio mediante frmacos, acupuntura y brebajes.
1.4.3. Egipto
A partir de la llegada de Alejandro Magno, las tribus se
asientan en esa tierra, regada por el ro Nilo y que destaca-
ban por su fertilidad y riqueza.
La traduccin reciente de su sistema de escritura, que con-
sista en signos e imgenes (jeroglficos), ha permitido descu-
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brir en el papiro de Ebers todos los conocimientos mdicos
y remedios naturales para el tratamiento de enfermedades
que esta cultura posea.
Del pueblo egipcio, cabe destacar su preocupacin por la
higiene y por la salud pblica. Desarrollaron sistemas para
la eliminacin de aguas residuales, enterramientos de cad-
veres y el propio cuidado de sus cuerpos y de sus ropas. La
sociedad egipcia se caracteriz por su fuerte creencia en los
dioses, mezclando toda una mitologa con los asuntos de la
vida: organizacin poltica, social y de la salud.
La figura del mdico estaba representada por el sacerdo-
te. No hay referencias de la existencia de instituciones u
hospitales, y debido a la alta posicin de la mujer en esta
sociedad, se puede pensar que el cuidado de los ancianos
y de los nios estuviera a cargo de sirvientes o de esclavas.
1.4.4. El pueblo hebreo
El pueblo hebreo aport una magnfica fuente cultural a
nuestra civilizacin (hebreo-cristiana). La tradicin y los va-
lores de este pueblo se remontan al Antiguo Testamento.
A los grandes antepasados de pueblo judo se les atribuye
una longevidad fuera de lo comn y eran los elegidos como
portavoces de Dios. Tan larga vida era una recompensa a la
virtud.
En el Libro del Deuteronomio se dice que Dios alienta el
temor a Jehov para aumentar los aos de vida, mientras
que se acortar la existencia en este mundo de los impos:
Corona de honra es la vejez, que se hallar en el camino de
la justicia. Bendecida por Dios, la vejez exige obediencia y
respeto...
Desde la antigedad, el pueblo hebreo ha vivido en una so-
ciedad estratificada en clases donde los ricos son al mismo
tiempo los jueces, los que poseen el poder administrativo
y, por consiguiente, los dueos del comercio, asignndole
un valor a la vejez que ha sido reconocido a lo largo de
los tiempos, en la que los ancianos representaban el poder
poltico y desempeaban un importante papel en la vida
pblica.
El Tribunal Supremo estaba representado por 24 clases sa-
cerdotales de los Doctores de la ley y ancianos del pueblo.
Este tribunal dictaba leyes y controlaba todo lo referente a
la religin, que a su vez se extenda a prcticamente todos
los mbitos de la vida.
Con respecto a los cuidados de los ancianos, el pueblo judo
ha seguido los mismos patrones de la tradicin cristiana, al
ser una sociedad patriarcal, los cuidados han recado en el
seno de la familia, en la mujer y en las instituciones, segn
los diferentes periodos y circunstancias sociales y familiares.
A lo largo de los tiempos, la vejez ha ido perdiendo poder e
influencia a causa de las transformaciones modernizadoras
de nuestras sociedades.
1.4.5. Esparta y Grecia
En Esparta, la vejez era venerada y honrada. Los hombres
quedaban liberados de sus obligaciones militares a los 60
aos, pero estaban destinados a mantener el orden. Esparta
era una sociedad oligrquica y opresiva, confiaba el poder a
los ciudadanos que a la vez eran los ms viejos y los ms ri-
cos. Este gobierno de ancianos inculcaba a los ms jvenes el
respeto a la vejez. La Gerusia, que as se llamaba este rgano
de gobierno, lo componan 28 miembros.
En Atenas, dentro del periodo Helenstico, las leyes de So-
lom dieron todo el poder a los hombres de ms edad. El
Arepago que gobernaba los asuntos pblicos estaba com-
puesto de antiguos arcontes o magistrados. En la antigua
Grecia, la situacin de los ancianos fue muy distinta, su sen-
tido de la perfeccin y de la belleza relegaron a los ms
viejos a un segundo plano. La vejez signific una ofensa al
espritu, llegando a ser considerada una enfermedad.
Platn y Aristteles reflexionaron sobre la vejez llegando
a conclusiones distintas y opuestas. Platn, en su obra La
Repblica, describe la ciudad ideal como aquella que ga-
rantiza la felicidad de los hombres, pero la felicidad es la
virtud y la virtud se adquiere con el conocimiento de la ver-
dad. Slo aquellos hombres que han salido de la caverna
y han contemplado las ideas son los aptos para gobernar, y
ello se adquiere despus de una educacin que debe co-
menzar en la adolescencia y dar plenamente sus frutos a
partir de los 50 aos, convirtindose as en el guardia de
la ciudad. Para Platn, el cuerpo no es ms que una apa-
riencia. La vejez en si misma tiene un valor. Los ms viejos
deben ordenar y los ms jvenes obedecer.
La filosofa de Aristteles concluye de manera diferente. En
su obra La Retrica, describe la juventud como ferviente,
apasionada y generosa; mientras que la vejez sera todo lo
opuesto. Los viejos, segn Aristteles, son reticentes, vacilan-
tes, timoratos, tienen mal carcter, son desconfiados a causa
de su experiencia en la vida; no son generosos, desprecian
la opinin y viven ms del recuerdo que de la esperanza...
Aristteles observa la vejez desde la idea en la que la expe-
riencia no es un factor de progreso, sino de involucin. Pre-
supone al viejo como un hombre que se ha pasado la vida
engandose y ello no le da superioridad sobre los jvenes
que por su corta edad no han acumulado tantos errores.
6
Propone una poltica diferente a la de Platn. Para Arist-
teles el mejor gobierno es aqul que se elige alternando
hombres formados y con virtud, conciliando as una forma
de democracia y oligarqua.
Los comienzos de Grecia, al igual que los de otras civili-
zaciones, estuvieron marcados por la mitologa. Exista una
fuerte creencia en que los dioses dirigan la vida y el destino
de los pueblos. Alrededor de Esculapio (hijo de Apolo y de
una mujer humana) se organiza todo lo relacionado con la
salud. Se construyeron templos para venerar a este semi-
dios, donde acudan enfermos que eran atendidos por sa-
cerdotes. En estos ritos se sacrificaban animales y se rezaba.
Entre los siglos VI y IV a.C. se producen grandes avances en
todo lo referente a la medicina y a la salud. La figura que
aparece en esta poca fue Hipcrates (460-370 a.C.), que
aport importantes conocimientos de fisiologa, anatoma y
patologa. Hipcrates represent la racionalidad en el cam-
po mdico. Su teora se basaba en el equilibrio que mantie-
ne el hombre con la naturaleza, en estado de salud; cuando
se rompe dicho equilibrio, aparece la enfermedad. En sus
escritos defiende que al organismo lo regulan cuatro humo-
res: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra.
En lo que se refiere a los cuidados, en aquella poca la
mayora de los cuidadores eran hombres y sacerdotisas. La
mayor parte de los tratamientos que se aplicaban de forma
genrica consistan en baos, alimentacin, purgas, cataplas-
mas, compresas fras y medicinas hechas a base de plantas.
1.4.6. El Imperio Romano
En la cima del sistema de estratificacin del Imperio Ro-
mano se encuentran dos rdenes aristocrticas que mono-
polizaban las instituciones polticas, econmicas y sociales
ms poderosas. Una era el Senado, que se compona de
ricos hacendados cuya carrera anterior era la de Magistra-
dos. La otra lite, menos influyente, la formaban la orden
de los quites, caballeros que ostentaban cargos de distinto
rango dentro del ejrcito a las rdenes del Emperador, que
alcanzaban buena posicin econmica y cuya eleccin se
sola hacer entre los miembros de las familias ms antiguas
y poderosas. Esta orden aristocrtica estaba compuesta por
hombres ms jvenes.
Los poderes del Senado eran inmensos. Diriga toda la di-
plomacia romana, administraba las finanzas, juzgaba los de-
litos de mayor gravedad, etc. Esta situacin se amparaba en
una tradicin ideolgica, apoyada por la economa rural:
los campesinos desconfiaban de todo lo que era novedoso
y apostaban por la permanencia como sabidura y virtud
esencial entre los romanos.
El Derecho Romano conceda este estatus de privilegio y
de autoridad del anciano que se consolidaba en el seno de
la familia como institucin. El poder del padre de familia
era prcticamente ilimitado. Un hijo que agreda a su pa-
dre era inmediatamente expulsado de la sociedad y conde-
nado a muerte. Con el paso del tiempo esta autoridad sin
lmites del anciano provoc grandes conflictos, conducien-
do a un verdadero odio hacia los mayores.
Durante los primeros aos del cristianismo, los ancianos
mantenan an cierto poder y seguan siendo respetados,
pero fue a partir del siglo V cuando su poder se fue de-
bilitando, convirtindolo en un elemento negativo y sin
valor. En esta poca se adquiri gran destreza en la cura
y el cuidado de los heridos en el campo de batalla. Apa-
recieron los hospitales de campaa, que al principio eran
utilizados slo por militares y posteriormente tambin por
civiles.
Para los romanos el agua era un bien bsico. Las termas eran
uno de los lugares ms frecuentados por el pueblo, donde
tomaban los baos y se especializaron en los masajes.
PREHISTORIA
Primeras civilizaciones: supervivencia, abandono
de los ms dbiles
Civilizaciones evolucionadas: chamanes y brujos,
privilegio divino
EGIPTO
Sabidura, consejeros en la sociedad y educadores
de la juventud
GRECIA
Atenas: culto a la belleza, vejez como castigo
Esparta: vejez como fuente de sabidura
HEBREOS
Polarizacin en el concepto de vejez, de positivismo
a negativismo
ROMA
Etapa Primera: Pater Familia, conicto generacional,
odio a los viejos
Repblica: poder poltico en hombres de edad
avanzada
Siglo I a.C.: Augusto resta poder al Senado y ancianos
Siglo V d.C.: vejez como smbolo negativo y temido
Tabla 2. Concepcin de los ancianos en las antiguas civilizaciones
1.4.7. La Edad Media y el Renacimiento
En la Alta Edad Media, el cristianismo que hered ideol-
gicamente el pensamiento de la Iglesia deform la cultura
clsica y convirti a la vejez en una imagen sombra asimi-
lndola como la antesala de la muerte.
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A su vez, la Iglesia fue positiva en un sentido, creando a par-
tir del siglo IV hospicios y hospitales que mediante la limosna
beneficiaron a ancianos, hurfanos y a enfermos desvalidos.
La atencin a los enfermos y su cuidado se convirti en un
oficio de gran valor porque estaba amparado por las ense-
anzas de Jesucristo: dedicarse a los dems, cuidar de los
ms dbiles, ser misericordioso, etc.
El final de esta etapa se caracteriz por un periodo de des-
truccin (invasiones, guerras y epidemias), que acab con
la diferencia de clases fundamentalmente en el mbito ur-
bano. Las ciudades se despoblaron, aumentando as la po-
blacin rural. Esta ruralizacin desplaz an ms al hombre
de edad avanzada, por la dureza de las tareas del campo.
Durante esta poca, los viejos estuvieron casi excluidos de
la vida pblica.
Slo Gindasvinto, en el siglo VI fue elegido rey de los Visi-
godos a los 79 aos y Carlomagno rein hasta los 72 aos.
Los orgenes de la sociedad feudal se remontan al siglo VIII.
En esta poca aparece el vasallaje. El anciano no parece
tener mucha relevancia, pues haba que defender los feu-
dos de los nobles y para ello se deba tener destreza en el
manejo de las armas. Tanto entre los jvenes aristcratas, a
los que se les formaban para ser caballeros, como entre los
jvenes campesinos, primaba la fuerza y no haba lugar para
los ms dbiles. A los nios, desde una edad temprana se les
trataba como pequeos adultos, sometindoles a un apren-
dizaje militar, en el caso de la nobleza, o al desempeo de
trabajo rural, en el caso del campesinado.
En el campo de las ciencias mdicas,
cabe destacar en esta poca la obra
del mdico, cientfico y filsofo Avice-
na. Su obra, El Canon, est compuesta
por cinco libros de medicina que in-
fluenciaron la prctica y la enseanza
de la medicina occidental. Avicena, en
su obra insiste en la prevencin de la
salud y en los medios para conservar
la misma. Recomienda la prctica del
deporte o la hidroterapia. Resalta la
importancia de las relaciones humanas
como medio para la conservacin de
una buena salud mental y somtica. La
obra de Avicena fue puesta en duda
a partir del Renacimiento, cuando co-
menz a desarrollarse una ciencia eu-
ropea. Descubrimientos como la des-
cripcin de la circulacin sangunea por William Harvey y
otros, pusieron de manifiesto la obsolescencia de muchos
principios de El Canon.
Los monasterios fueron los lugares donde acudan y se cui-
daba a los enfermos. Los monjes atendan a los hombres y
las monjas a las mujeres. Esta divisin en los cuidados por
sexo ha perdurado hasta pocas recientes en Espaa.
En el Renacimiento, se puede ver dentro de las artes y de las
letras cmo se resalta la juventud y la belleza como concepto
de perfeccin, y se rechaza todo aquello que represente la
fealdad, la decrepitud y la decadencia del ser humano. En este
periodo, la mujer es la que sale peor parada. Los textos clsicos
ilustran muy bien esta misoginia, caricaturizando a la mujer
mayor. La imagen de la mujer bruja lleg hasta la inquisicin.
El siglo XVI presenta un panorama menos desolador. Al dis-
minuir las guerras, los varones alcanzaban una edad ms
avanzada, a su vez, tambin se desarrollaron mayores me-
didas de higiene en los partos, lo que hizo que se produje-
se un aumento demogrfico. La aparicin de clases medias
presupone que la actitud social se volvi ms benevolente
en la relacin con los ancianos.
1.4.8. La vejez en las sociedades
desarrolladas
Uno de los ms importantes procesos demogrficos de los
que han tenido lugar durante el presente siglo ha sido la
prolongacin de la vida media de la poblacin mundial.
Figura 1. Concepcin de la mujer
en el siglo XV-XVI
8
Este logro sin precedentes se consigue a lo largo de un
periodo de tiempo, cuyos orgenes en algunos pases in-
dustrializados se remonta a doscientos aos atrs, con la
desaparicin paulatina de guerras, pestes y hambrunas;
retroceso de las pandemias, gracias al descubrimiento de
los antibiticos, de las vacunas y a las medidas de higiene
y de prevencin.
La transformacin consiste en el paso de una situacin de
elevada mortalidad y morbilidad a causa de enfermedades
infecciosas que afectan principalmente a la poblacin infan-
til, a otra de baja mortalidad caracterizada por un aumento
de enfermedades degenerativas que afectan fundamental-
mente a los ancianos. Esta transicin se produce mediante
un proceso por el que la salud y la enfermedad de una so-
ciedad evolucionan en respuesta a los avances socioecon-
micos, tecnolgicos, polticos, biolgicos y culturales.
Por tanto, los ms notables aumentos de la esperanza de
vida en el pasado han sido una consecuencia del descenso
de la mortalidad infantil y de la generalizacin de polticas
preventivas.
Desde finales del siglo XVII y hasta mediados del XIV, la pobla-
cin inici un progresivo y mantenido ritmo de crecimiento,
que conllev un rejuvenecimiento de la misma, que junto
a los profundos cambios que durante esta etapa se van a
producir, en Europa va a dar lugar a una fundamental trans-
formacin de la sociedad.
Tres fueron estos fenmenos que contribuyeron al cambio:
la Revolucin Industrial, el xodo rural hacia las ciudades
y la aparicin de una nueva clase social, el proletariado.
Con la llegada de la industria, muchos campesinos encon-
traron trabajo en la cuidad, incapaces de competir con los
ricos propietarios, que fueron incorporando avances tec-
nolgicos en la explotacin de sus tierras. Este cambio del
campo a la ciudad y del tipo de trabajo, donde de nuevo
primaba la fuerza fsica, va a resultar nefasto para los ancia-
nos. Cuando un obrero alcanzaba una edad avanzada, o
bien no poda soportar el ritmo de trabajo y mora prema-
turamente, o bien quedaba reducido a la miseria, ya que
no existan coberturas econmicas para los trabajadores por
parte de las empresas o del Estado.
A mediados del siglo XIX, con la Revolucin Industrial com-
pletada, ser la figura del empresario la ms considerada,
y la iniciativa y la audacia, cualidades muy valoradas, am-
pliamente representadas en los jvenes. Pero a su vez, la
experiencia de los ms veteranos va a ser de gran vala, por
lo que se establece un equilibrio generacional en el que
iniciativa y experiencia son complementarias.
Este progresivo avance tecnolgico y cientfico, no se vi
reflejado en la calidad de vida de los ancianos de manera
inmediata. Por el contrario, hacerse viejo supona el peor
de los finales a una vida de trabajo, por lo que el concepto
de vejez creci en desprestigio. A pesar de esto, el hecho de
que el nmero de ancianos continuase en aumento, gracias al
incremento en la esperanza de vida, justificada por el avance
en medicina, higiene o salud pblica, entre otros, supuso una
mayor representatividad de los viejos en la esfera social, de-
jando de ser un problema familiar, para ser un problema social
con alta trascendencia poltica.
Sin olvidar que entre la clase proletaria llegar a viejo era
muy difcil debido a las dursimas condiciones laborales, se
va a empezar a tomar conciencia de la necesidad de la valo-
racin de la persona que ha trabajado durante toda su vida,
bien al servicio de una institucin pblica, bien privada, au-
tnoma, etc. Por primera vez en la historia, el Estado ser
quien se sienta obligado a compensar al trabajador ante la
sociedad. En esos momentos se produce el nacimiento de
la jubilacin, tal y como se entiende hoy en da. En sus
orgenes, surgi como una recompensa a los trabajadores
de ms de cincuenta aos; de hecho, se tiene conocimiento
de la existencia de pensiones ya en el ao 1844, a los fun-
cionarios pblicos de los Pases Bajos. Ser a partir de en-
tonces, que se pase de un hecho puntual de agradecimiento
a un derecho adquirido como consecuencia de una vida
de trabajo. Surgirn los primeros Seguros Sociales, y con
el aumento de la expectativa de vida, se retrasar la edad
de jubilacin. Otro hecho que forzar al cambio del Estado
en materia de jubilacin ser la incipiente incorporacin de
la mujer al trabajo. Si bien antes era sta, ama de casa, la
nica responsable del cuidado de los ancianos de su fami-
lia, su incorporacin al mundo laboral supuso un problema
en cuanto a quin se encargara del cuidado de los viejos.
De esta manera, con la percepcin de la jubilacin, los an-
cianos podran costearse parte de sus cuidados cuando la
familia no pudiese encargarse de ellos.
Sin embargo, en Espaa, pas en el que el nmero de pobla-
cin rural todava era muy alto, el problema no transcendi
al Estado, al menos hasta aos ms tarde.
A finales del siglo XIX, surgen corrientes que insisten en se-
parar la vejez de la enfermedad; as naci la Geriatra y la
Gerontologa.
A lo largo del siglo XX se fueron desarrollando polticas de
proteccin social, donde se ha ido haciendo patente la pre-
ocupacin por el bienestar de los ancianos. El imparable
envejecimiento de la poblacin ha hecho que se convier-
ta en una de las principales preocupaciones de los Estados
actuales. Asimismo, el incesante desarrollo tecnolgico e
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industrializacin ha relegado a los ancianos en su rol de
transmisores del saber al de portadores de conocimientos
pasados no aplicables al mundo que los rodea. La expe-
riencia acumulada durante la vida no tiene gran valor en
la poca actual, en la que la competitividad y la capacidad
de adaptacin rpida son pilares fundamentales. Se podra
decir que asistimos a la decadencia del concepto expe-
riencia, es decir, los viejos conocimientos no valen (en mis
tiempos), frente a las nuevas tecnologas en constante
cambio (ayer es historia).
Los logros conseguidos con el derecho a la jubilacin en
ocasiones no van en la lnea de la persona que se jubila, ya
que la sociedad impone una edad fija de retiro, no siempre
acorde con el sentir de la persona, que en muchos casos
todava se encuentra en buen estado fsico e intelectual.
Adems del tema laboral, no se debe olvidar que la vejez
implica una serie de cambios fsicos que no son aceptados
por una sociedad que venera la juventud.
Demogrficamente hablando, la poblacin ha sufrido un
progresivo e imparable envejecimiento, siendo el grupo
etario que ms ha crecido proporcionalmente, el de los ma-
yores de 80 aos. A su vez, ha habido un brusco descenso
de los menores de 15, con tasas de fecundidad y natalidad
en franco retroceso.
La necesidad de intervencin del Estado en relacin con la
tercera edad est tambin justificada por la falta de cuida-
dores en las familias, antes destinado a la mujer, que ahora
se ha incorporado al mundo laboral, gracias a la liberacin
que supuso el desarrollo tecnolgico en los hogares y al uso
generalizado de los mtodos anticonceptivos, dotando a las
mujeres de tiempo para formarse y estudiar y as acceder al
mundo laboral, que aunque al final de la era moderna ya se
perfilaba, ser en la poca contempornea cuando alcance
sus mximos.
Otro dato interesante lo marca el que entre las familias de
clase media con mayores recursos econmicos y espacio f-
sico en sus hogares, es habitual el abandono de la responsa-
bilidad de cuidar de sus ancianos, delegndolo, sobre todo,
en instituciones pblicas o privadas (residencias de ancia-
nos), mientras que entre las clases trabajadoras con menor
poder adquisitivo, en especial en el mbito rural, el cuidado
de los mayores se realiza en los propios hogares, dentro de
la familia.
En la sociedad actual, se puede encontrar ancianos cada
vez con ms tiempo libre, interesados en aprender nuevas
tecnologas o profundizar en disciplinas que no pudieron
cultivar en su juventud, para as no quedarse descolgados
del correr de la actualidad. As algunos autores, como R.
Butler (1927-2010) pionero de la Gerontologa moderna,
presentan a un anciano todava curioso, creativo y con ca-
pacidad de sorpresa hacia el mundo que le rodea, una per-
sona deseosa de establecer contacto generacional con los
jvenes para trasmitirle su legado y experiencia.
Figura 2. Evolucin de la vejez en la Edad Contempornea
1.4.9. Anlisis de la situacin
de la vejez en la actualidad
No se debe olvidar que nuestra sociedad actualmente es
fruto de la herencia de todas las civilizaciones sobre las que
se ha asentado. El hombre, a lo largo de su historia, ha trata-
do de identificar el papel del anciano en la sociedad desde
diferentes tipos de vista: religioso, esttico, poltico, econ-
10
mico o demogrfico. Pero en todos estos anlisis, en general
se ha puesto de manifiesto el rechazo por la vejez, en cada
etapa de distinta manera y con diferentes argumentos, pero
siempre ha estado presente la concepcin peyorativa de
hacerse mayor.
Hoy en da, se vive en una sociedad que glorifica la juven-
tud, rechazando tajantemente el proceso natural de enve-
jecer. El hombre que triunfa, con xito, es el hombre joven,
de aspecto fsico agradable y marcada competitividad. En el
caso de la mujer, la defensa de la juventud es todava ms
dura, siendo indestructible el binomio belleza-juventud.
La ciencia se empea en disimular los efectos del paso del
tiempo, a la vez que la sociedad pugna por mostrar un rol
de persona activa, deportista, que transmite un aspecto ju-
venil.
Hasta no hace mucho tiempo, se enmarcaba a los ancianos
como un grupo pasivo, apartado de la vida social tras la ju-
bilacin, pero con la responsabilidad de seguir mantenien-
do su independencia personal para no convertirse en una
carga de trabajo para la familia, con una estricta obligacin
en su modo de vestir, de mantener las apariencias y, sobre
todo, como ser completamente asexuado.
En el marco social actual, el colectivo de personas mayo-
res ha irrumpido con fuerza en l, reivindicando un lugar
en una sociedad que los margina, como grupo etario con
personalidad propia y reivindicaciones concretas acordes a
su edad. A su vez, el mercado capitalista en el que estamos
inmersos, los ha captado como potenciales consumidores,
con necesidades muy especficas y un campo de explota-
cin muy amplio.
Un dato curioso es la escasez de referencias que se hace
de la mujer anciana. Esto lleva a pensar a que el rol de la
mujer no debi tener una relevancia especial fuera del m-
bito familiar; no tuvo opcin de ocupar cargos polticos ni
econmicos pblicos. Sin embargo, su papel dentro de la
familia fue trascendental. Era la encargada del cuidado de
los miembros de su hogar, y aqu, indudablemente se en-
cuentran los ancianos. De esta afirmacin se puede deducir
que el bienestar de los ms mayores ha estado siempre nti-
mamente ligado al de la mujer.
Esta estrecha unin mujer-cuidadora a lo largo de los si-
glos, se ha visto diluida en los ltimos aos, con la incor-
poracin de sta al plano laboral. La influencia, pues, en
el bienestar de los ancianos es innegable. En el cuidado de
este grupo de poblacin han intervenido todos los Estados
actuales, dado que han colisionado dos factores impor-
tantes: envejecimiento de la poblacin y, con ello, falta
de cuidadores. Esta escasez de cuidadores se justifica, no
slo por el envejecimiento de la poblacin, sino tambin
por la ya mencionada incorporacin de la mujer al trabajo.
Los Gobiernos se han visto obligados a desarrollar polti-
cas de proteccin social ante el imparable envejecimiento
de la poblacin y la falta de recursos para su cuidado. A
su vez, esta intervencin del Estado ha despersonalizado
la atencin de los ms mayores, ya que se est haciendo
extensiva la prctica del internamiento de los ancianos en
residencias o centros de da.
En contrapartida, la institucionalizacin de los mayores ha
contribuido a hacer extensivo su cuidado tambin para el
hombre, ya que es posible encontrarse con hombres profe-
sionales de enfermera, por ejemplo. Pero adems, aunque
de manera minoritaria, en el mbito familiar tambin han
ido asumiendo roles de cuidadores, dejando de ser una ta-
rea exclusivamente femenina.
En resumen, se puede afirmar que los ancianos en la socie-
dad actual, ocupan un puesto de innegable importancia,
tanto en plano poltico, como potenciales votantes, econ-
mico, como consumidores, o social con el envejecimiento
de la poblacin. Pero a la vez, la vejez contina siendo una
etapa de la vida temida por la sociedad.
1.5. Valoracin
gerontolgica integral:
fsica, mental, social y espiritual
El paciente geritrico presenta unas caractersticas especia-
les, inherentes a l, que hacen que sea necesaria una modi-
ficacin sustancial de los modelos de valoracin utilizados
tradicionalmente, fundamentalmente del modelo biomdi-
co, sin distincin de edad. Estas caractersticas vienen da-
das por los propios aspectos fisiolgicos del envejecimiento,
como son la disminucin progresiva de la funcionalidad de
los distintos rganos y sistemas, as como el declinar de la
capacidad de adaptacin ante situaciones de estrs o de
enfermedad, pero sin olvidar la peculiar forma de presenta-
cin de la enfermedad en los pacientes ancianos.
Se define envejecimiento como serie de modificaciones
morfolgicas, psicolgicas, bioqumicas y funcionales que
aparecen como consecuencia de la accin del tiempo sobre
los seres vivos.
Adems de las modificaciones fisiolgicas que se producen
en el organismo de la persona anciana, no se deben obviar
los aspectos sociales o emocionales, los cuales tambin han
de formar parte de la valoracin integral del anciano, dn-
doles la misma importancia que a los problemas puramente
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biolgicos (no hay que olvidar la dimensin biopsicosocial
de las personas) para as lograr una visin holstica e integral
del anciano.
Conociendo la definicin de envejecimiento, es importante
tener en cuenta los siguientes dos aspectos:
Por un lado, el deterioro fsico y funcional fisiolgico no
siempre va unido al deterioro psicolgico, sentirse vie-
jo, ya que este ltimo depende ms de la actitud del
individuo frente a su proceso de envejecer que al enveje-
cimiento propiamente dicho.
Por otro, el trmino vejez se asocia frecuentemente a la
idea de enfermedad y de muerte, como fin del ciclo vital.
Al final, lo que importa no son los aos de vida, sino la vida
de los aos. Abraham Lincoln, poltico estadounidense
(1808-1865).
Conociendo las reas integrantes de la persona anciana y
valorndolas todas en su conjunto, se puede llegar a esta-
blecer un plan de cuidados individualizado, cuyo objetivo
sea la consecucin de una mejor calidad de vida de la per-
sona.
1.5.1. Valoracin geritrica integral
A la hora de valorar a una persona anciana, lo primero que
se debe hacer es diferenciar entre paciente de edad avanza-
da y paciente geritrico. El concepto de paciente geritrico
no viene determinado nicamente por su edad avanzada,
sino tambin por la presencia de un trastorno funcional
y/o psicolgico incapacitante, por la
presencia en el individuo de pluripa-
tologa acompaada de plurifarmacia
y, adems, unida a una problemtica
social relacionada con su estado de
salud.
La valoracin geritrica integral o
global se define como un proceso
diagnstico multidisciplinar e ideal-
mente transdisciplinar, diseado para
identificar y cuantificar los problemas
fsicos, funcionales, sociales y ps-
quicos que presenta el anciano, con
el objeto de desarrollar un plan de
tratamiento y seguimiento de dichos
problemas, as como la ptima utili-
zacin de los recursos necesarios para
afrontarlos.
La valoracin geritrica integral (VGI) fue definida por
Rubenstein como: El proceso diagnstico multidimensio-
nal, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los
problemas, capacidades mdicas, funcionales, psquicas y
sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el
tratamiento y seguimiento a largo plazo.
Castanedo Pfeiffer (2004) la explic como: un proceso de
valoracin global en el que se detectan, describen y aclaran
los mltiples problemas clnicos, funcionales, mentales y so-
cioambientales que el paciente anciano presenta.
La VGI integra la evaluacin clsica con nuevas tcnicas o
escalas de valoracin que permiten una evaluacin senci-
lla, rpida, objetiva y estandarizada del anciano. As supone
un mtodo integral para aproximarse a la persona anciana,
que permite evaluar sus capacidades y sus problemas con
un enfoque biolgico, psicolgico, social y funcional con la
finalidad de poder realizar una atencin individualizada en
el proceso enfermero.
La valoracin geritrica integral surge como respuesta a la ele-
vada prevalencia de necesidades y de problemas no diagnosti-
cados de incapacidad funcional y mental que carecen de una
necesidad expresada y que no son abordados de forma efec-
tiva con la valoracin mdica tradicional en este grupo etario.
El objetivo principal de la VGI es la emisin de un juicio
diagnstico de aquellos problemas del sujeto anciano que
constituyen las causas principales de incapacidad. Otros ob-
jetivos de la VGI son los siguientes:
Figura 3. Valoracin integral
del anciano
12
Mejorar la exactitud diagnstica y la identificacin de pro-
blemas.
Establecer objetivos claros y asegurar un plan de cuidados
razonable.
Conocer la situacin objetiva del paciente que permi-
ta predecir su evolucin y observar sus cambios en el
tiempo.
Asegurar la utilizacin apropiada de los servicios.
Determinar un emplazamiento ptimo y evitar la institu-
cionalizacin inadecuada.
Con un correcto diagnstico diferencial, a su vez se conse-
guir un buen planteamiento del plan teraputico.
Es muy difcil hacer una VGI a todas las personas mayores.
Los esfuerzos deben dirigirse a la deteccin o seguimien-
to de ancianos de alto riesgo o ancianos frgiles (Tabla 3),
colectivo ste con mayor probabilidad de desarrollar pro-
blemas de salud y en los cuales la VGI obtiene su mximo
rendimiento (deteccin de problemas encubiertos).
En los ancianos cualquier problema de tipo sanitario o de
tipo social puede originar un desequilibrio global de dif-
ciles consecuencias. Los cuidados se orientarn a resolver
los problemas detectados en la VGI y sern individualizados
para cada paciente.
La VGI no es un proceso aislado. Cuando se detecta algn
problema, se tiene que seguir su evolucin peridicamente.
En el caso de deteccin de ancianos de riesgo, la mayor
parte de las recomendaciones sugieren al menos revisiones
bianuales a las personas entre 65 y 75 aos, y anuales a las
mayores de 75 aos. En cualquiera de estos dos grupos de
edad, si existe un factor de riesgo de reciente aparicin, se
recomienda un control en los seis meses siguientes tras el
diagnstico.
PERSONA MAYOR SANA
Aquella persona mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica.
Objetivo: promocin de la salud y prevencin
PERSONA MAYOR ENFERMA
Aquella persona mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que
no cumple criterios de paciente geritrico.
Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo
ANCIANO FRGIL O DE ALTO RIESGO
Aquella persona mayor de 80 aos o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones:
Vivir solo
Enviudamiento reciente (menos de 1 ao)
Cambio de domicilio (menos de 1 ao)
Ingreso hospitalario (en los ltimos 6 meses)
Enfermedad terminal (pronstico menor de 6 meses)
Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes
Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad osteoarticular, cadas, dcit visual, hipoacusia
Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas: bao, aseo, etc.
Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin
Toma de ms de tres frmacos, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos, antidiabticos o psicofrmacos
Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-III)
Depresin
Situacin econmica precaria o insuciente
Objetivo: atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de atencin al anciano y visita domiciliaria y/o colaboracin
con los equipos de valoracin y cuidados geritricos
ANCIANO GERITRICO
Sera el que cumple tres o ms de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante
Existe patologa mental acompaante o predominante
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
Objetivo: el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin y evaluacin geritrica especializada y suponen el 30-35% de los
ingresos en el hospital
Tabla 3. Clasicacin de los ancianos segn el riesgo y conducta a seguir
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La VGI incluye la recogida de datos para conformar una base
de datos constituida por todas las reas que afectan al ancia-
no, independientemente del nivel asistencial en el que tenga
lugar. Las reas que abarca se recogen, entonces, en los si-
guientes cuatro grupos:
Valoracin clnica.
Valoracin funcional.
Valoracin mental.
Valoracin social.
Por tanto, la VGI es un proceso diagnstico multidimensio-
nal e interdisciplinar que permite detectar y cuantificar las
incapacidades y los problemas mdicos (valoracin clnica),
los problemas funcionales (valoracin funcional), los menta-
les (valoracin mental) y los sociofamiliares (valoracin so-
cial), y con ello, planificar el tratamiento, la rehabilitacin y
el seguimiento de los ancianos.
1.5.2. El equipo de valoracin
y cuidados geritricos (EVCG)
La valoracin interdisciplinar del anciano
La atencin integral al anciano, entendida como la base de la
asistencia sociosanitaria de la persona mayor, exige que sta
sea llevada a cabo por un equipo pluridisciplinar de profe-
sionales, integrado por: mdicos, enfermeras, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, auxiliares
geritricos, cuidadores... y de no profesionales como son: el
propio anciano, la familia, los vecinos, los voluntarios, etc.
En dicha atencin, todos los profesionales de una forma inter-
disciplinar han de trabajar por un objetivo nico y comn que
se centra en el bienestar y en la salud de la persona mayor.
La valoracin geritrica integral ha de ser realizada por todos
los miembros del equipo, en donde cada uno aportar su opi-
nin y su consideracin profesional acorde con la filosofa de
su disciplina, pero que abarque todas las dimensiones que
afectan al entorno del anciano: fsica, psquica, espiritual y so-
cioeconmica-ambiental. De esta forma se aumentar la fiabi-
lidad en la recogida de datos obtenidos de la persona mayor.
La pluripatologa de las personas mayores junto con la pro-
blemtica social y psicolgica que puede llevar asociada deja
absolutamente justificada la necesidad de un trabajo exqui-
sito en el diagnstico y en el tratamiento del anciano. Ramos
Calero (2000) expone que la valoracin en gerontologa es
un proceso diagnstico estructurado que se caracteriza por
ser integral, dinmico, multidisciplinar y estandarizado:
Integral: atendiendo a las facetas bsicas del ser humano
donde se contemple el estudio y el anlisis de los parme-
tros biolgicos, funcionales, psquicos y sociales:
- La evaluacin biolgica: determina el estado clnico del
anciano y su relacin con las manifestaciones de depen-
dencia para la satisfaccin de sus necesidades bsicas.
- La evaluacin funcional: valora el grado de vida in-
dependiente del individuo en su medio habitual y se
determina por la capacidad para la ejecucin de las
AVD. Estas actividades se han dividido en los tipos que
se enumeran a continuacin:
Bsicas (ABVD): reflejan la capacidad para la realiza-
cin de tareas de autocuidado.
Instrumentales (AIVD): indican la competencia del in-
dividuo para mantener una vida comunitaria indepen-
diente; por ejemplo, la realizacin de las tareas del hogar.
Avanzadas (AAVD): denotan actividades humanas
ms complejas como es el caso de actividades de
ocio, relaciones sociales, ejercicio, viajes, etc.
- La evaluacin psquica: estudia el estado mental del indi-
viduo y su relacin con las manifestaciones de dependen-
cia en la satisfaccin de sus necesidades bsicas. Se valo-
ran las esferas cognitivas, afectivas y del comportamiento.
- La evaluacin social: determina los recursos sociofami-
liares con los que cuenta el anciano y la relacin de los
mismos con las manifestaciones de dependencia en la
satisfaccin de sus necesidades bsicas.
Dinmico: llevado a cabo en distintos momentos de de-
sarrollo del proceso salud-enfermedad del anciano lo que
permite valorar tanto la evolucin del nivel de indepen-
dencia como la determinacin de la eficacia de las inter-
venciones realizadas.
Multidisciplinar: realizado por los diferentes profesionales
implicados en el cuidado del anciano. El equipo geritrico
bsico est constituido por el mdico, el personal de enfer-
mera y el trabajador social. Sin embargo, en funcin de la
situacin individual de cada anciano y de los recursos huma-
nos disponibles, se pueden incorporar: un fisioterapeuta, un
terapeuta ocupacional, un psiclogo, un dietista, un odon-
tlogo, un oftalmlogo, un psiquiatra, etc., que se reunirn
de manera formal o informal para intercambiar informacin,
colaborar y elaborar planes de cuidados, tomar decisiones y
determinar acciones. El trabajo en equipo desde esta ptica
interdisciplinar garantiza la accin conjunta de distintos pro-
fesionales implicados en un objetivo comn.
Estandarizado: el empleo, en la medida de lo posible,
de instrumentos estandarizados de deteccin o de eva-
luacin se hace imprescindible a la hora del comn en-
tendimiento entre los diferentes miembros del equipo.
Cada uno de ellos puede cumplimentar los instrumentos
propios de su disciplina, aportando los instrumentos ms
sensibles, fiables y vlidos de su rea, incrementando con-
siderablemente la eficacia en la deteccin y en la evalua-
cin de los problemas en estudio.
14
Cada vez existen mayores evidencias cientficas de que la
utilizacin de programas multidimensionales de valoracin
geritrica, incluso en diferentes sistemas sociosanitarios, au-
mentan la calidad y la efectividad de los cuidados geritri-
cos. Rubenstein LZ y Rubenstein LV (1995) realizaron una
revisin de la literatura cientfica, tanto en estudios descrip-
tivos como en ensayos controlados, relativos a los beneficios
obtenidos con los programas de evaluacin geritrica y stos
se pueden resumir en: mejora el estado afectivo y cognitivo,
reduccin de la utilizacin de medicamentos, minimizacin
de la utilizacin de residencias geritricas, disminucin del
uso de servicios hospitalarios, reduccin de los gastos mdi-
cos globales, prolongacin de la supervivencia, aumento del
empleo de los servicios de Atencin Primaria.
El equipo de valoracin multidisciplinar de cuidados ge-
ritricos se puede definir como la unidad hospitalaria inter-
disciplinar y bsica en la atencin especfica a los pacientes
geritricos del centro, y de apoyo a la Atencin Primaria del
rea correspondiente.
Las Administraciones han establecido desde 1993 el Acuer-
do marco de coordinacin sociosanitaria en el que se esta-
blece la necesidad de instituir recursos sociosanitarios que
se centran en las personas mayores en respuestas a distintos
variables sociodemogrficas. Dentro de dichos recursos se
establece como parte indispensable la creacin de los equi-
pos de valoracin y cuidados geritricos (EVCG).
Las caractersticas y dotaciones de los EVCG quedan recogi-
das en dos documentos:
Bases de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria a
las Personas Mayores de 1994.
Criterios de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria
a las Personas Mayores de 1995.
Objetivos de los EVCG
Los objetivos generales que tiene que cubrir todo EVCG
son los siguientes:
Detectar precozmente el riesgo de incapacidad, dependen-
cia y cronificacin de los pacientes subsidiarios y derivarlos
al recurso asistencial mas adecuado para minimizar dicho
riesgo y para valorar el nivel de rehabilitacin adecuado.
Realizar al menos una valoracin geritrica comprensiva al
mayor nmero posible de pacientes tributarios de la misma.
Dar apoyo a otras unidades del hospital en relacin con
problemas en el manejo diagnstico y/o teraputico de pa-
cientes geritricos complejos, as como cuando exista riesgo
de una prolongacin inadecuada de la estancia hospitalaria.
Disminuir el riesgo de institucionalizacin mediante la uti-
lizacin de protocolos sobre los principales problemas a
evitar: inmovilismos, lceras, etc.
Colaborar con los recursos propios del hospital en las
altas hospitalarias difciles, as como en su ubicacin
idnea, colaborando tambin en la coordinacin y utili-
zacin adecuada de los recursos asistenciales extrahos-
pitalarios.
Apoyar a la Atencin Primaria de salud, en el sentido de
priorizar todas las actuaciones que se han mostrado efi-
caces en favorecer el mantenimiento de la persona ma-
yor enferma o de alto riesgo en el domicilio: valoraciones
conjuntas in situ; consultas telefnicas, elaboracin de
protocolos, facilitar y racionalizar el acceso a los medios
hospitalarios.
Mejorar la situacin funcional, cognitiva y afectiva de la
persona anciana.
Articular los mecanismos de prevencin, tratamiento y re-
habilitacin necesarios.
En cuanto a los objetivos especficos de los EVCG, son los
siguientes:
Atender a la poblacin geritrica a peticin los profesio-
nales de los distintos servicios y realizar la valoracin ge-
ritrica integral de los sujetos atendidos.
Detectar precozmente la aparicin de incapacidad o el
riesgo de su desarrollo, as como de la dependencia.
Derivar a los sujetos a los dispositivos y recursos adecua-
dos segn cada situacin de riesgo o proceso.
Apoyar a otras unidades del hospital en los diagnsticos
diferenciales y terapias que susciten dificultades o conlle-
ven una prolongacin en el ingreso.
Reducir la institucionalizacin mediante el empleo de
protocolos geritricos, como por ejemplo las lceras por
presin, la incontinencia, etc.
Colaborar con los recursos hospitalarios propios.
Coordinarse con los recursos asistenciales extrahospitala-
rios como es el caso de la Atencin Primaria (sera inte-
resante la valoracin conjunta en el propio domicilio o la
elaboracin en equipo de protocolos).
Estructura de los EVCG hospitalarios
La constitucin del equipo es variable en lo que se refiere
al nmero y al tipo de figura profesional que lo integra, sin
embargo, y puesto que se est hablando de cuidados, debe
quedar claro que en stos nunca debe faltar la enfermera
puesto que el cuidado es el verdadero objetivo del trabajo
de estos profesionales.
Los EVCG disponen del siguiente equipo profesional, como
mnimo:
Un mdico especialista en geriatra que tendrn la fun-
cin de coordinar al equipo.
Un trabajador social.
Un enfermero.
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Puede estar incluido de manera opcional otros profesionales
como pueden ser los terapeutas ocupacionales o los psiclo-
gos. Adems habr personal de administracin. En cuanto a
los recursos materiales, los EVCG disponen de un rea admi-
nistrativa, una consulta mdica y una consulta de enfermera,
prximas a las zonas de urgencia, rehabilitacin y consultas
externas.
La cobertura de un EVCG implica un equipo a tiempo com-
pleto por rea de salud o por cada 250.000 habitantes, para
una poblacin de un ndice de envejecimiento aproximado
del 13%, como necesidad mnima.
Las unidades funcionales interdisciplinares sociosanitarias
(UFFIS) en geriatra tienen una estructura similar.
Funciones de los EVCG
Las funciones de los EVCG son las siguientes:
La realizacin de la valoracin geritrica integral de los pa-
cientes, seguida de la orientacin asistencial correspondiente.
El asesoramiento y el seguimiento-supervisin de los pro-
blemas de salud del paciente geritrico, siempre que sean
requeridos por otros servicios del hospital o detectados
originariamente por el EVCG.
La participacin en la elaboracin y en la ejecucin de
protocolos para grupos de riesgo.
La coordinacin asistencial intra/extrahospitalaria, de for-
ma que se produzca un traslado adecuado de pacientes
geritricos en ambos sentidos, intentando en todo caso
que las altas hospitalarias sean giles y con una ubicacin
idnea.
El asesoramiento y el apoyo a la Atencin Primaria de
salud del rea correspondiente, en todo lo que suponga
favorecer la permanencia en la comunidad de la persona
mayor frgil, incluso, de ciertos pacientes geritricos.
La formacin y la educacin para la salud dirigidas a todas
las personas que de alguna manera tengan que ver con la
atencin a las personas mayores: profesionales intrahospi-
talarios y extrahospitalarios, estudiantes, cuidadores prin-
cipales y divulgacin en general.
Actividades de los EVCG
El equipo multidisciplinar juega un papel determinante en
la prestacin de los cuidados requeridos para poder abordar
y solucionar las distintas problemticas presentadas por los
usuarios. A nivel terico, la colaboracin o el trabajo entre
diversos profesionales sobre un mismo campo de actuacin
supone la aparicin de conceptos como multidisciplinari-
dad o interdisciplinaridad. El primero de ellos hace refe-
rencia al trabajo de diferentes saberes profesionales sobre
un mismo tema, pero sin que exista nexo de unin en su ac-
tividad, mientras que en el caso del segundo, se lleva a cabo
bajo un plan de accin comn, encaminado hacia unos ob-
jetivos previamente establecidos por todos y utilizando un
mtodo de trabajo consensuado.
Realizacin de interconsultas en hospitalizacin y urgencias sobre
personas ancianas
Fomento del desarrollo de sesiones clnicas interdisciplinares,
incluyendo a la Atencin Primaria
Promocin de la elaboracin de protocolos y altas
Consulta externa de valoracin geritrica a Atencin Primaria
Participacin en la Comisin Sociosanitaria del rea
Tabla 4. Actividades de los EVCG
1.5.3. Escalas e instrumentos
de la valoracin multidisciplinar
Para conocer cmo se realiza la valoracin multidisciplinar
del paciente geritrico, es necesario abordar el empleo de
las principales escalas para una valoracin funcional, cogni-
tiva y afectiva del anciano.
Valoracin funcional
La valoracin funcional busca la recogida de datos sobre
la situacin basal del paciente, para mejorar la deteccin
de algn problema de salud y para evaluar la repercusin
funcional de las enfermedades que sufre el mismo. Se debe
elegir aquel instrumento que proceda y que sea factible se-
gn el entorno de actuacin, en funcin de la meta a al-
canzar, de los recursos humanos, materiales y temporales
disponibles, as como de la formacin del profesional en el
mbito en cuestin.
Los instrumentos de valoracin funcional se pueden dividir
en los siguientes tipos:
Instrumentos de valoracin de las actividades bsicas.
Instrumentos de valoracin de las actividades instrumen-
tales.
Instrumentos de valoracin de la marcha.
A continuacin, se detallan las escalas ms utilizadas en
cada una de las reas funcionales sealadas:
Instrumentos de valoracin de las actividades bsi-
cas:
- Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja: esta es-
cala clasifica al paciente en seis grados, desde el inde-
pendiente (grado 0) al totalmente dependiente (grado
5) (Tabla 5). Este grado 5 correspondera al paciente
encamado. La escala va a evaluar de forma especfica
la movilidad y el control de esfntereres, y de mane-
ra ms genrica, la capacidad para el autocuidado del
anciano.
16
Se trata de una escala sencilla y las preguntas se le ha-
cen al propio paciente en caso de que sea competente,
o bien a sus personas allegadas.
- ndice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD):
tambin es una escala de fcil manejo y de corta duracin.
Valora la capacidad habitual de la persona anciana en la eje-
cucin de las actividades de la vida diaria y se utiliza como
mtodo indirecto de evaluacin al pasar la escala en la en-
trevista. Se basa en la aplicacin de las observaciones sobre
las relaciones jerrquicas existentes entre las AVD bsicas
clasificando a los pacientes en siete grados desde la inde-
pendencia (Grado A) hasta la dependencia total (Grado G).
- Tiene un alto grado de validez, y de reproducibilidad,
poseyendo capacidad predictiva de mortalidad a corto
y a largo plazo y del riesgo de institucionalizacin. Se
trata de una escala muy til para pacientes instituciona-
lizados o bien para la atencin domiciliaria (vase Tabla
6 en pgina siguiente).
- ndice de Barthel: esta escala mide la capacidad de la
persona para la realizacin de diez actividades bsicas
de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantita-
tiva del grado de dependencia. La puntuacin total es la
suma de las valoraciones obtenidas en cada una de las
actividades y oscila entre 100 puntos (independencia
total) y 0 puntos (dependiente total). Las categoras re-
sultantes sern: grave (inferior a 45 puntos), moderada
(entre 45 y 60 puntos) y leve (superior a 60 puntos).
Es la escala ms utilizada para pacientes que han sufrido
ictus. Destaca por su especificidad en el desglose del
control de ambos esfnteres por separado y la divisin
de los desplazamientos que realiza el sujeto. Estas cues-
tiones le aportan mayor sensibilidad y alta fiabilidad.
Tiene valor predictivo de deterioro funcional y de insti-
tucionalizacin (vase Tabla 7 en pgina siguiente).
- El Geronte: fue diseado por Robert Leroux en 1991.
Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan
sido valoradas. Aparecen grficamente, desde los nive-
les de deterioro cognitivo, hasta las AVD que la per-
sona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar,
pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por
las dificultades de integracin social. Geronte representa
una figura humana con sombrero. En ella, se observan a
simple vista los parmetros siguientes (Figura 4):
Sobre el sombrero, tres para capacidades mentales.
Sobre la cara, cuatro para las funciones sensoriales.
Sobre el cuerpo, nueve para las actividades corporales.
Sobre el brazo derecho, cuatro para las actividades
domsticas.
Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las actividades
sociales externas.
Sobre las piernas, cuatro para las actividades motrices.
En su utilizacin habitual, cada uno de los 28 tems en
que se divide Geronte debe aparecer en alguna de es-
tas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo
negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir
que no existe discapacidad en ese parmetro concreto;
si la casilla aparece sombreada, significa que la persona
necesita ayuda o estimulacin para la realizacin de las
actividades relacionadas con la funcin que representa;
finalmente, si el fondo de la casilla se muestra negro,
manifiesta que la persona presenta una dependencia
total en esa funcin.
Figura 4. Representacin grfica del GERONTE con sus tems
ESCALA DE INCAPACIDAD FSICA DE CRUZ ROJA
0 Totalmente normal
1 Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dicultad
2 Alguna dicultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastn o similar
3 Grave dicultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dicultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional
4 Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dicultad ayudado por dos personas.
Incontinente habitual
5 Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermera
Tabla 5. Escala de incapacidad fsica de Cruz Roja (grados)
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17
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
ndice de Katz de AVD (Katz et al., 1963).
ndice de independencia en actividades de la vida diaria
El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado en una evaluacin de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el
bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentacin. En esta pgina se muestran deniciones especcas de la dependencia
e independencia funcional:
A. Independencia en alimentacin, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y bao.
B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades.
C. Independencia en todas excepto bao y otra actividad.
D. Independencia en todas excepto bao, vestido y otra actividad.
E. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio y otra actividad.
F. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad.
G. Dependencia en las seis actividades.
Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasicables, como C, D, E o F.
Independencia signica sin supervisin, direccin o ayuda personal activa excepto en los casos que se especican ms abajo. Se basa en su estado
actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.
Bao (ducha o bao):
Independencia: se le ayuda nicamente en algunas zonas (espalda) o se baa l mismo entero
Dependencia: ayuda en el bao para ms de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la baera o no se baa por s solo
Vestido:
Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos
Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido
Ir al servicio:
Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque slo por la noche, que
vaca por la maana. Puede o no utilizar apoyo mecnico
Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio
Traslado:
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s solo, aunque use apoyo mecnico
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos
Continencia:
Independencia: control de vientre y vejiga
Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de orinales
Alimentacin:
Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparacin de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se
excluyen de la evaluacin)
Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos
Tabla 6. ndice de Katz de actividades de la vida diaria
Alimentacin:
10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable
5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
0 Dependiente
Bao:
5 Independiente. Se lava completo en ducha o bao, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del bao. Puede realizarlo todo sin estar
una persona presente
0 Dependiente
Vestido:
10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o cors, si es preciso
5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable
0 Dependiente
Aseo personal:
5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa mquina elctrica
0 Dependiente
Tabla 7. Escala de Barthel (contina en la pgina siguiente)
18
Deposicin:
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por s solo
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios
0 Incontinente
Miccin:
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector
0 Incontiente
Uso del retrete:
10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cua. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la
ropa sin ayuda
5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa
0 Dependiente
Traslado silln-cama:
15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente
10 Mnima ayuda. Necesita una mnima ayuda o supervisin
5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado
0 Dependiente
Deambulacin:
15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastn, muletas, prtesis o andador sin ruedas
10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin
5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros
0 Dependiente
Escalones:
10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisin, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se
apoye en la barandilla
5 Ayuda. Necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras
0 Dependiente
Tabla 7. Escala de Barthel (continuacin)
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
A. Capacidad para usar el telfono:
1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc. ......................................................................................................................................................... 1
2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos ....................................................................................................................................................................................................... 1
3. Contesta el telfono pero no marca ........................................................................................................................................................................................................................... 1
4. No usa el telfono en absoluto ..................................................................................................................................................................................................................................... 0
B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ................................................................................................................................................................................. 1
2. Compra con independencia cosas pequeas ......................................................................................................................................................................................................... 0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra .............................................................................................................................................................................................. 0
4. Completamente incapaz de ir de compras .............................................................................................................................................................................................................. 0
C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia .............................................................................................................................................................. 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ............................................................................................................................................................................ 0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada ................................................................................................................. 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida .......................................................................................................................................................................................................... 0
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) ................................................................................................................... 1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ............................................................................................................................................... 1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ............................................................................................................... 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ....................................................................................................................................................................................................... 0
5. No participa en ninguna tarea domstica ................................................................................................................................................................................................................ 0
Tabla 8: ndice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969) (contina en la pgina siguiente)
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Instrumentos de valoracin de las actividades instru-
mentales:
- ndice de Lawton: este ndice supone el instrumento
de evaluacin ms utilizado internacionalmente, espe-
cialmente en consultas y en hospitales de da. Evala
ocho actividades instrumentales puntuables entre 0 y
1, con una puntuacin mxima de 8. Las categoras van
a permitir evaluar distintos grados de realizacin de la
funcin explorada. Puede tener sesgos de gnero o de
factores sociales y del entorno (vase Tabla 8).
- Cuestionario de actividades funcionales de Pfeiffer:
la versin espaola de este cuestionario incluye once
grupos de actividades. Sus puntuaciones tienen una alta
correlacin con el diagnstico de demencia, y con la
escala de Lawton, poseyendo una elevada consistencia
interna y fiabilidad. Adems, apenas tiene sesgo de g-
nero.
Este instrumento se debe aplicar a una persona allegada
del paciente que sea fiable y que conozca bien al suje-
to. La puntuacin abarca entre 0 puntos para el sujeto
totalmente independiente y 33 puntos para el sujeto to-
talmente dependiente, considerndose patolgica una
puntuacin de 6 o de 7.
- Instrumentos de valoracin de la marcha: la deam-
bulacin es una AVD bsica para el mantenimiento de
la autonoma del sujeto. Las escalas de la Cruz Roja
o el ndice de Barthel se pueden utilizar para la eva-
luacin de la deambulacin. Cmo instrumentos ms
especficos, y de fcil y rpido manejo, destacan lo
siguientes:
CUESTIONARIO ABREVIADO
Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)?
Qu da de la semana es hoy?
Cul es el nombre de este sitio?
Cul es su nmero de telfono?
(Si no tiene telfono) Cules son sus seas?
Qu edad tiene?
Dnde naci?
Cmo se llama el presidente del Gobierno?
Cmo se llamaba el anterior presidente del Gobierno?
Dgame el primer apellido de su madre
Reste de 3 en 3 desde 20
Cada error suma un punto, 5 o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.
Tabla 9. Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeier
Test levntase y ande y levntese y ande crono-
metrado: se trata de dos escalas sencillas y rpidas
que se pueden aplicar simultneamente en el domi-
cilio o en la consulta.
El test levntese y ande abarca desde una puntuacin
de 1 para la marcha normal sin riesgo de cadas, una
puntuacin de 3 o ms para el riesgo de cadas y una
puntuacin de 5 para una alto riesgo de cadas du-
rante la propia prueba. Se trata no obstante, de una
prueba subjetiva debido a su categorizacin de los
niveles de la escala.
El test levntese y ande cronometrado se suele conse-
guir por la mayora de los sujetos en menos de 10 s,
considerndose normal hasta los 20 s. Un tiempo su-
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ............................................................................................................................................................................................. 1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc. ................................................................................................................................................................................................................. 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ........................................................................................................................................................................................................ 0
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche ......................................................................................................................................... 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos ................................................................................................................. 1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona ............................................................................................................................................................................... 1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros ................................................................................................................................................................................................ 0
5. No viaja en absoluto ......................................................................................................................................................................................................................................................... 0
G. Responsabilidad sobre la medicacin:
1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas ...................................................................................................................... 1
2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin a dosis separadas .............................................................................................................. 0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin .............................................................................................................................................................................. 0
H. Capacidad de utilizar el dinero:
1. Maneja los asuntos nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga
recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos ........................................................................................................................................................................ 1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ...................................................................................................................... 1
3. Incapaz de manejar dinero ............................................................................................................................................................................................................................................. 0
Puntuacin (de un mximo de 8) ............................................................................................................................................................................................................................................
(0-5 para hombres/0-8 para mujeres)
Tabla 8. Actividades instrumentales de la vida diaria (continuacin)
20
perior a los 20 s implica un riesgo de cadas, que ser
elevado en el caso de ms de 29 s.
Los resultados se correlacionan bien con el ndice de
Barthel.
Clasificacin funcional de la marcha (Escala FAC): los
pacientes son clasificados en seis categoras desde 0 (sin
deambulacin eficaz) hasta 5 (marcha totalmente inde-
pendiente), pudiendo aplicarse por observacin directa
o mediante la entrevista clnica. Es muy til en sujetos
con ictus y con fractura de cadera. Tambin existen es-
calas de mayor complejidad para la evaluacin de la
marcha, como por ejemplo el equilibrio de Tinetti.
Instrumentos de valoracin cognitiva: la valoracin cogniti-
va del paciente debe considerarse como un rea de evalua-
cin que se incluye dentro de la exploracin psquica y que
debe sumarse a la valoracin afectiva y a la conductual. En
esta valoracin se ha de atender a las siguientes funciones cla-
ramente ligadas a la sintomatologa neurolgica (Tabla 10):
- Atencin.
- Memoria.
- Lenguaje.
- Habilidad visoespacial.
- Clculo.
- Funciones ejecutivas.
Los instrumentos de valoracin cognitiva ms utilizados
son los siguientes:
- Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC).
- Test al Reloj.
- Frontal Assessment Batery (FAB).
- Test del informador.
VALORACIN COGNITIVA
Nombre y apellidos: ................................................................................................................ Edad: ..................................... Ocupacin: ........................................................................
Estudios: ......................................................................... Examinado por: ..................................................................................................................................................................................
Orientacin Puntos
Dgame el da: ............ Fecha: .....................Mes: ........................Estacin: ............... Ao: .............................................................................................................................................(5)
Dgame dnde estamos: ................................................................................................ Planta/Piso: ...................................................................................................................................
Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................ Nacin: .......................................................................................................................................(5)
Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (reptalas hasta que las aprenda) ................................................................................................................................(3)
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 y me van dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs ...........................................................................................................................................................(3)
Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)
Lenguaje y construccin:
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?, reptelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)
Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros" .....................................................................................................................................................................................................(1)
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa ........................................................................................................................(3)
Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1)
Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1)
"Copie este dibujo"

...........................................................................................................................................................................................................................................(1)
PUNTUACIN TOTAL (mximo 35) .............
Nivel de conciencia (alerta, obnuvilacin, estupor, coma) .............
Tabla 10. Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC)
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Valoracin cognitiva
Existen una serie de enfermedades crnicas no neurolgicas
que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en
la poblacin anciana, como por ejemplo: HTA, enfermeda-
des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre las escalas de valora-
cin destacan las siguientes:
Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o
examen cognoscitivo de Lobo.
Escala mental de Pfeiffer.
Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja.
Para conocer cmo se realiza la valoracin multidisciplinar
del paciente geritrico, es necesario abordar el empleo de
las principales escalas para una valoracin funcional, cogni-
tiva y afectiva del anciano.
Valoracin afectiva
Es importante realizar una identificacin precoz de aquellos
ancianos que estn especialmente predispuestos a presen-
tar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente
en su capacidad funcional. La escala que se emplea fun-
damentalmente es la Geriatric Depression Scale (GSD) de
Brink y Yesavage.
1.6. Envejecimiento y demografa
del envejecimiento poblacional:
causas y consecuencias
Se dan una serie de circunstancias demogrficas que con-
ducen a un aumento de la proporcionalidad de personas
ancianas sobre la poblacin general. Entre estos factores
cabe destacar: el aumento de la esperanza de vida, el des-
censo de la tasa de natalidad y de la mortalidad infantil,
los avances tecnolgicos, la influencia de los movimientos
migratorio y los factores ambientales ligados al comporta-
miento social y econmico del propio pas.
1.6.1. ndices de medida
Los ndices estadsticos que se utilizan para medir el enveje-
cimiento poblacional deben ser parmetros universales medi-
bles y objetivables para poder aclarar los cambios estructura-
les de las poblaciones. Entre ellos cabe destacar los siguientes:
Esperanza de vida: se define como el tiempo de vida
estimado, o esperado, para un individuo perteneciente a
un grupo determinado en el momento de su nacimiento
(tiempo que se espera que viva un individuo pertenecien-
te a un grupo especfico). En la mayora de los pases desa-
rrollados, la esperanza de vida supera los 70 aos.
Duracin media de vida: se define como el resultado de
la distribucin del nmero de aos que le correspondera
vivir a un individuo dentro de un grupo de edad determi-
nado, entre todos los componentes de dicho grupo.
Para analizar la distribucin de la poblacin por edades se
consideran los siguientes indicadores sintticos:
Mediana de edad: es la edad que divide a la poblacin
en dos grupos iguales (del mismo nmero de habitantes)
uno ms joven y otro ms viejo.
ndice de envejecimiento: se define como la relacin
porcentual entre la poblacin de 65 aos o ms y la po-
blacin de 0 a 15 aos. Este ndice est considerado como
el mejor indicador de envejecimiento de la poblacin.
ndice de dependencia: es la evaluacin de los cambios
en las proporciones entre la poblacin juvenil y senil con
el grupo de individuos de edades intermedias (poblacin
activa). La poblacin juvenil es la comprendida entre los
0-15 aos, la poblacin intermedia es la comprendida en-
tre los 15 y los 64 aos y la poblacin senil es la que se
encuentra a partir de los 65 aos en adelante.
TIPOS DE INDICADORES
Mediana
de edad
ndice
de envejecimiento
ndice
de dependencia
Tabla 11. Indicadores sintticos
1.6.2. Factores
del envejecimiento saludable
La composicin de las personas mayores de 65 aos en la
poblacin espaola incluye, como caractersticas especfi-
cas, las siguientes:
Preponderancia de mujeres sobre hombres.
Aumento importante de la longevidad.
Convivencia en compaa del cnyuge o en soledad.
Residencia en su domicilio o en instituciones.
Limitado poder adquisitivo.
Padecimiento de enfermedades crnicas.
Por otra parte, las caractersticas de la morbilidad de la po-
blacin anciana son:
Existencia de una o varias enfermedades, generalmente
interrelacionadas.
Evolucin progresiva.
Tendencia a la cronicidad.
Importante afectacin de la independencia.
Escasas posibilidades de curacin.
Situacin de fragilidad fsica y psquica.
Frecuente sobrecarga familiar.
Causas multifactoriales.
Amplia demanda de atencin sanitaria.
22
Teniendo en cuenta todo lo explicado anteriormente, los
factores que favorecen el envejecimiento saludable de la
poblacin son los que se citan a continuacin:
Descenso de la tasa de natalidad: a finales del siglo XXI
la tasa bruta de natalidad en Espaa ya se encontraba por
debajo de la media europea. Lo mismo suceda con la
fecundidad. La explicacin a estos factores radica en el
cambio del tipo de familias y de sus realidades, as como
en la modificacin en las expectativas y proyectos de vida.
El retraso en la edad del matrimonio y de la maternidad
tambin son variables que influyen.
Descenso de la tasa de mortalidad infantil: este indica-
dor, que marca una importante distincin entre los pases
desarrollados y los pases en vas de desarrollo, favorece
el aumento de la esperanza de vida. Espaa posee uno de
los mayores ndices de esperanza de vida de Europa, con
81,9 aos para las mujeres y 74,3 aos para los varones.
Avances tecnolgicos: los avances en biotecnologa y
en tcnicas diagnsticas y teraputicas en medicina, as
como en los medios de prevencin y erradicacin de
enfermedades infectocontagiosas han favorecido directa-
mente un descenso de la mortalidad tanto infantil como
de edades intermedias.
Factores ambientales: segn Garca Hernndez M. (2004),
la mejora de los factores ambientales ligados a la cultura y
al comportamiento social y econmico de un pas gene-
ra una mayor concepcin social del hombre y satisface en
mayor grado las necesidades de los individuos.
Influencia de los movimientos migratorios de las po-
blaciones: las migraciones se realizan en edades pro-
ductivas, lo que origina un rejuvenecimiento del lugar a
donde emigran. En Espaa, los procesos migratorios han
generado una distribucin irregular con ascensos y dismi-
nuciones importantes de la densidad de poblacin.
Aumento de la duracin de la vejez: este indicador es
responsable del incremento de la duracin de la vejez,
pues origina una serie de periodos diferenciados dentro
de la poblacin mayor de 65 aos:
- Primera etapa: de 65 a 70 aos.
- Segunda etapa: de 70-75 hasta 80 aos.
- Tercera etapa: ms de 80 aos.
De este modo, surgen sucesos como el hecho de que el
cuidador principal de un sujeto perteneciente a la tercera
etapa pertenezca a la primera etapa. Segn el INE, en el
periodo comprendido entre 1990 y 2010, se estim un
mximo en la poblacin espaola de 40 millones, ten-
dentes a la baja, con una esperanza de vida al nacer de
75,3 aos en varones y 83,7 aos en mujeres. Tambin
atendiendo a datos del INE, la poblacin mayor pasar a
representar del 13,7% en 1990 al 16,9 en el ao 2000 y al
20,1 en el 2020.
1.6.3. Cambios funcionales
en relacin a la edad cronolgica
Todos los cambios funcionales en el anciano (biolgicos,
psquicos y sociales) se van a estudiar de forma pormenori-
zada en el Tema 4.
1.6.4. Envejecimiento activo
y factores contribuyentes
Para la OMS, el envejecimiento activo es el proceso por el
que se aprovecha al mximo las oportunidades para tener
un bienestar fsico, psquico y social durante toda la vida. El
objetivo es extender la calidad, productividad y esperanza
de vida a edades avanzadas. La progresin irreversible de
los cambios funcionales a partir de los 60-65 aos supone
un fenmeno colectivo que comporta un factor bsico en la
forma que adquieren las sociedades.
El envejecimiento activo de la poblacin es, segn Garca
Hernndez M. (2004), el resultado del proceso global de
cambios demogrficos por lo que se produce un aumento
de la proporcin de personas mayores de 60-65 aos, con
GRADO DE RECOMENDACIN SIGNIFICADO
A
Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan ampliamente a
los perjuicios)
B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan a los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz, pero los benecios
son muy similares a los perjuicios y no puede justicarse una recomendacin general)
D
Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es inecaz o de que los perjuicios superan a los
benecios)
E
Evidencia insuciente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre benecios y perjuicios no puede ser
determinado
Tabla 12. Signicado de los grados de recomendacin (USPSTF)
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respecto al nmero total de habitantes. Esto se debe funda-
mentalmente a tres factores contribuyentes:
Cambios producidos en la natalidad.
Sistemtico descenso de la mortalidad.
Aumento de la esperanza de vida.
El envejecimiento activo es un recurso fundamental que
ayuda a las personas y a las comunidades a alcanzar su po-
tencial de calidad de vida y significacin a lo largo de todo
su ciclo vital y a participar en la sociedad de acuerdo con
sus necesidades, deseos y capacidades. Es, por tanto, apli-
cable a cualquier estado de salud y con cualquier nivel de
autonoma.
Como seala la Organizacin Mundial de la Salud, "para fo-
mentar el envejecimiento activo es necesario que los sistemas
sanitarios tengan una perspectiva del ciclo vital completo y se
orienten a la promocin de la salud, la prevencin de las enfer-
medades y el acceso equitativo tanto a una Atencin Primaria
como a una asistencia de larga duracin de calidad".
El envejecimiento activo presenta una variedad de aspectos
y de factores que reclaman un enfoque global que aborde
mecanismos de proteccin para las personas mayores de
manera que se generen respuestas ante distintas situacio-
nes. Las caractersticas de estas respuestas han de ser las
siguientes:
Transversalidad.
Coordinacin e intersectorialidad.
Cooperacin.
Innovacin y creatividad.
Flexibilidad.
Inclusividad.
Atencin al entorno urbano y rural.
Los factores determinantes del envejecimiento activo son:
Gnero y cultura.
Sistema sanitario y social.
Factores econmicos: ingresos, trabajo y proteccin social.
Factores del entorno fsico.
Factores personales.
Factores comportamentales.
Factores del ambiente social.
1.7. Necesidades bsicas
en las etapas de envejecimiento
y proceso de muerte
Tal como ya se ha visto a lo largo de este tema, el envejecimien-
to es un proceso individual, fruto de la interaccin entre la car-
ga gentica y en el entorno en el que se desarrolla la persona.
La consideracin del hombre desde un punto de vista
biopsicosocial lleva a plantear los cambios que el tiempo
produce sobre l desde tres perspectivas: biolgica, psico-
lgica y social. Estos cambios que el tiempo provoca sobre
la persona, en sus diferentes esferas, van a condicionar el
perfil del anciano y, por tanto, su capacidad de autocuida-
do para satisfacer sus propias necesidades.
Segn el modelo de Virginia Henderson (que se estu-
diar en el siguiente tema), de manera breve, se puede
explicar la influencia del paso del tiempo en los cambios
en las necesidades bsicas que presentan las personas
mayores:
Cambios biolgicos: hacen referencia a los producidos a
nivel anatomofisiolgico. Ser viejo.
Cambios psquicos: cmo se enfrenta la persona a su
propio proceso de envejecimiento. Sentirse viejo.
Cambios sociales: qu rol desempea el anciano en la
sociedad. Ser considerado viejo.
CADA PERSONA PERCIBE Y AFRONTA SU PROPIO
ENVEJECIMIENTO DE MANERA INDIVIDUAL.
1.7.1. Necesidades bsicas
en las diferentes etapas de la vejez
Como ya se ha mencionado, los efectos del paso del tiempo
sobre los individuos son los que van a determinar la capaci-
dad de stos para adaptarse a los cambios que se producen
en s mismos y en su entorno.
Estos cambios, que en principio son fisiolgicos, suponen
una necesidad continua del individuo de emitir respuestas
adaptativas a dichos cambios, es decir, constituyen un es-
fuerzo para la persona de adaptar su capacidad de llevar a
cabo los autocuidados adecuados a las nuevas necesidades
planteadas.
Si bien es posible afirmar que hay necesidades que son co-
munes a todas las personas (cambios de rol social o familiar,
por ejemplo), la forma de llevar a cabo las acciones necesa-
rias para satisfacerlas es individual y especfica de cada indi-
viduo. El objetivo de los cuidados enfermeros debe ser el fo-
mento y el refuerzo de los recursos propios (conocimientos,
motivacin, actitud, capacidad), para que la persona sea
capaz de satisfacer sus necesidades o bien, aceptar ayuda
procedente de su entorno.
La calidad de vida de las personas mayores est ntimamen-
te relacionada con la capacidad de emitir respuestas adap-
tativas a las necesidades surgidas. As, los factores que van a
afectar a dicha calidad de vida son:
24
Figura 5. Factores influyentes en la calidad
de vida de las personas mayores
Independencia funcional: grado de funcionalidad fsica,
psquica o socioeconmica. La persona anciana indepen-
diente posee mayor calidad de vida que aqulla que de-
pende de su familia y/o entorno.
Vivienda propia, convive con la pareja o familia: la viude-
dad es un factor negativo en la calidad de vida de los ancianos.
Relaciones sociales o familiares: el aislamiento social o
familiar, objetivo o subjetivo, influye negativamente en la
calidad de vida de las personas.
Clasificacin de las personas mayores de 65 aos
Atendiendo a la edad de las personas, una de las clasifica-
ciones ms sencillas es:
Seniles: individuos entre 65 y 74 aos.
Ancianos: personas por encima de los 75 aos.
Longevos: mayores de 90 aos.
Otros autores, siguiendo la edad cronolgica, establecen la
siguiente clasificacin:
Edad crtica o presenil: entre 45 y 60 aos.
Senectud gradual: entre 60 y 72 aos.
Vejez declarada: entre 72 y 90 aos.
Grandes viejos: mayores de 90 aos.
Las personas envejecen de manera gradual e individuali-
zada, as las caractersticas y capacidades de una persona
de 70 aos no son las mismas que las una de 90. Y, a su
vez, individuos de la misma edad pueden encontrarse en
condiciones de salud fsica o psquica diferente, o situacin
social desigual.
Por esto ltimo, algunos autores establecen otra clasificacin:
Persona mayor no de riesgo o sana: persona mayor de
65 aos que es capaz de mantener independencia y, por
tanto, su capacidad para satisfacer sus necesidades b-
sicas, a pesar de que sta se pueda ver mermada por el
hecho de envejecer.
Persona mayor de riesgo: persona mayor de 65 aos
en situacin de vulnerabilidad o fragilidad que dadas sus
condiciones fsicas, psquicas o sociales le colocan en una
situacin de fragilidad, de equilibrio inestable, que puede
conducir a un alto grado de dependencia, de prdida de
su autonoma, lo que conlleva un riesgo elevado de insti-
tucionalizacin o fallecimiento.
Paciente geritrico: supone un grado ms respecto a la
persona mayor de riesgo, es aquel que cumple tres o ms
de los siguientes requisitos:
- Mayor de 75 aos.
- Trastorno funcional incapacitante.
- Trastorno mental incapacitante.
- Pluripatologa relevante.
- Fragilidad social.
Figura 6. Grados de dependencia
1.7.2. Satisfaccin de las necesidades
bsicas en el anciano
En la valoracin enfermera del anciano, uno de los aspectos
ms relevantes a tener en cuenta es el grado de autonoma
que ste presenta. Para ello, la enfermera debe establecer
el grado de dependencia o independencia del individuo a
la hora de realizar las actividades bsicas o instrumentales
de la vida diaria.
Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): conjunto
de actividades primarias que la persona realiza, encami-
nadas a su autocuidado, dotndole de autonoma, per-
mitindole vivir sin precisar ayuda continua de otros. En
esta categora, se incluyen actividades tales como vestirse,
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comer, control de esfnteres y uso del WC, deambular,
etc. Algunas de las escalas que miden estas ABVD son la
escala de Barthel y el ndice de Katz.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): ac-
tividades que permiten a la persona adaptarse y desarro-
llarse en su entorno, manteniendo su independencia en
la comunidad. Pertenecen a esta categora las actividades
de cocinar, cuidar de la casa propia, utilizar correctamen-
te el dinero o los transportes, interpretar un tratamiento
farmacolgico de manera correcta, etc. La escala que se
va a encargar de medir las AIVD, fundamentalmente, es la
escala de Lawton y Brody.
Estas ABVD y AIVD, para poder llevarlas a cabo, la persona
anciana tiene que ser capaz de cubrir sus necesidades bsi-
cas de manera satisfactoria. Para Virginia Henderson, stas
estaban postuladas en 14 categoras, que forman un todo
indisoluble y complejo en la persona (Tabla 13).
1.7.3. Elaboracin
de la historia de vida del anciano
La necesidad de conocer los aspectos ms destacados de
la historia de vida de la persona anciana es fundamental
dado su papel vertebrador en la intervencin gerontolgica
individualizada.
La elaboracin de la historia de vida del anciano tiene como
objetivo la orientacin de los cuidados enfermeros, la inter-
vencin interdisciplinar y familiar, como herramienta para
fomentar el desarrollo del individuo de acuerdo a sus pro-
pias caractersticas y entorno.
Conocer la trayectoria vital de la per-
sona influye de manera positiva en la
obtencin de buenos resultados de los
planes de cuidados elaborados, ya que
son planteados de forma individua-
lizada, atendiendo a esta trayectoria
de vida y las necesidades actuales del
anciano.
La elaboracin de la historia de vida
se lleva a cabo mediante la recogida
exhaustiva de datos y su posterior re-
gistro en el genograma, cronograma
y ecograma, que complementarn la
historia de enfermera. La utilizacin
de estos tres instrumentos est funda-
mentada en el hecho de que el indivi-
duo forma parte de diversos contextos, familiar, histrico y
social, adquiriendo sus conductas plena justificacin en el
marco de dichos contextos.
De esta manera, la forma en que las personas establecen
relaciones personales con otras est condicionado por su
propia historia de vida, por lo que es importante conocer su
trayectoria vital, ya que va a marcar las directrices de cmo
ser la relacin del individuo con su familia, entorno o pro-
fesionales sanitarios, llegado el caso.
La poblacin anciana espaola actual ha vivido la Gue-
rra Civil o la Postguerra, y es innegable que ste es un
hecho que ha supuesto un impacto importante en sus
vidas, que ha condicionado su desarrollo personal. No
obstante, la influencia de este acontecimiento histri-
co tendr un significado diferente en funcin de que
su perspectiva fuese de nio, adolescente o adulto, e
incluso, del bando en el que se posicionase durante la
contienda.
Genograma
El genograma se define como el mapa o la representacin
grfica de una familia que aporta informacin acerca de sus
miembros y las relaciones de parentesco que se establecen
entre ellos. Estos mapas familiares se elaboran utilizando
signos universalmente consensuados por todas aquella dis-
ciplinas que los utilizan en su trabajo (Ciencias Sociales y de
la Salud, Gentica).
Figura 7. Genograma
26
NECESIDADES
BSICAS
CARACTERSTICAS EN EL ANCIANO ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO DIAGNSTICO DE ENFERMERA
*
Respirar
normalmente
Rigidez torcica
tos
Fisioterapia/ejercicios respiratorios
Ejercicio moderado
No fumar
Riesgo de infeccin
Deterioro del intercambio gaseoso
Limpieza inecaz de las vas areas
Comer y beber
adecuadamente
apetito
sensacin de sed
supercie de absorcin
de nutrientes
motilidad intestinal,
enlentecimiento vaciado gstrico
Dcit o falta de conocimientos
Educacin en nutricin
Horarios de comidas establecidos
Alimentos cocinados y presentados
de manera vistosa
Ingesta adecuada de lquidos
Riesgo de desequilibrio nutricional
por exceso/defecto
Desequilibrio nutricional por exceso/
defecto
Deterioro de la denticin
Eliminacin
de los desechos
motilidad intestinal
movilidad, deformidades seas
riesgo de incontinencia
riesgo de cadas en los
desplazamientos (miedo)
fuerza contractilidad del detrusor/
esfnteres
Eliminacin de barreras
arquitectnicas
Educacin en nutricin
Tiempo adecuado destinado
a la eliminacin
Ingesta hdrica adecuada
Riesgo de estreimiento
Estreimiento subjetivo
Incontinencia urinaria reeja/
de urgencia/total/funcional
Riesgo de incontinencia urinaria
Incontinencia fecal
Riesgo de lesin
Moverse
y mantener una
postura adecuada
Deformidades seas
movimientos
Ejercicio moderado
Analgesia si dolor
Disminucin del gasto cardaco
Riesgo de sndrome de desuso
Deterioro de la movilidad fsica
Deterioro de la deambulacin
Sedentarismo
Dormir
y descansar
fase REM
n. de despertares
Relajarse antes de dormir
Pequeos descansos durante el da
Deterioro del patrn del sueo
Vestirse
y desvertirse
Limitacin de movimientos
Alt musculoesquelticas
riesgo de cadas
Uso de calzado sin cordones
Ropa fcil de abrochar
Entorno seguro durante la accin
Dcit de autocuidado: vestido/
acicalamiento
Mantenimiento
temperatura
corporal
capacidad termorregulacin
Ropa adecuada
Climatizacin del hogar
Riesgo de desequilibrio
de la temperatura corporal
Higiene personal
riesgo de cadas (miedo)
motivacin
Entorno seguro
Dispositivos de ayuda
Dcit de autocuidado: bao/higiene
Dcit de autocuidado: uso wc
Evitar peligros
del entorno
agudeza visual
riesgo de cadas (miedo)
Deterioro cognitivo
Iluminacin adecuada
Eliminacin de barreras
arquitectnicas
Entorno seguro
Riesgo de lesin
Sndrome de deterioro
de la interpretacin del entorno
Comunicarse,
expresar opiniones
Deterioro cognitivo
Lenguaje torpe
Hipoacusia
Expresar emociones
Interaccin social
Deterioro de la comunicacin verbal
Riesgo de soledad
Deterioro de la memoria
Creencias
y religin
movilidad
Deterioro cognitivo
Acudir a centros de reunin
Eliminar barreras arquitectnicas
Riesgo de sufrimiento intelectual
Riesgo de deterioro de la religiosidad
Trabajo realizado
Jubilacin
Aislamiento social
tolerancia al cambio
Reordenar las expectativas de vida
Actividades sustitutivas tiles
para la sociedad
Deterioro de la interaccin social
Desempeo inefectivo del rol
Trastorno de la identidad personal
Riesgo de baja autoestima situacional
Participar
en acciones
recreativas
Presbicia
Presbiacusia
Lenguaje torpe
Rigidez de pensamiento
Eliminacin de barreras arquitectnicas:
Entorno seguro
Opciones de ocio
Riesgo de soledad
Desempeo inefectivo del rol
Dcit de actividades recreativas
Aprender,
descubrir
y satisfacer
curiosidad
Rigidez de pensamiento
tolerancia al cambio
Conductas rutinarias
Cambios paulatinos
Flexibilizacin de conductas
Motivacin
Deterioro de la adaptacin
*
Diagnsticos enfermeros NANDA clasificados por dominios. Disponible en: http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html
Tabla 13. Necesidades bsicas, capacidades en el anciano y diagnsticos enfermeros
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Los datos que se registran de cada individuo son: sexo,
edad, nombre y ao de nacimiento y muerte. Igualmen-
te se deben registrar las fechas de enlaces o separaciones.
Es el primer elemento de la historia de vida que se ha de
elaborar, ya que servir de base para el cronograma y el
ecograma.
La fuente principal de obtencin de datos va a ser el propio
individuo mediante una entrevista, unida a la informacin
que pueda proporcionar la familia u otros profesionales.
Las generaciones se colocan de arriba a abajo, con lneas
horizontales para indicar las relaciones entre congneres
(matrimonios, noviazgos) y verticales para sealar dife-
rentes generaciones.
El genograma de una persona anciana debe componerse de
cuatro generaciones, empezando por los padres de sta y
terminando por los nietos o biznietos, si existen.
Cronograma
El cronograma supone el registro cronolgico de los aconte-
cimientos ms importantes de la vida de la persona. Sita a
la persona en el contexto histrico y social en el que se ha
desarrollado.
Los acontecimientos que se deben registrar son: nacimien-
tos y muertes en la familia, enlaces y separaciones, cambios
de domicilio si suponen modificaciones en los estilos de
vida, datos laborales y de jubilacin, aparicin de enferme-
dades, graves o no, y cualquier otro acontecimiento que el
individuo considere significativo.
La elaboracin del cronograma, en muchas ocasiones, con-
tribuye a comprender conductas del anciano que en princi-
pio podran parecer inapropiadas.
Ecograma
El ecograma se define como el mapa que establece las
relaciones sociales/afectivas del individuo o de la familia.
Recoge la calidad y la cantidad de estas relaciones. Aporta
la informacin necesaria para comprender, por parte del
profesional, las relaciones que se establecen en el seno de
la familia, as como el soporte social que posee el individuo
(situaciones de aislamiento social). En el ecograma que-
dan reflejadas las cargas laborales y familiares del cuidador
principal.
La obtencin de todos estos datos va a servir para poder
determinar los soportes sociales/familiares de que dispone
el anciano en una situacin de crisis.
1.8. Bases de la tanatologa
El concepto de la muerte vara en funcin de la cultura de
cada pas, pero tambin dependen de cada familia, socie-
dad, de las creencias religiosas, etc.
Figura 8. Grupo familiar
As, el concepto mdico de muerte se entiende como un
fenmeno biolgico, que en funcin de cada individuo,
se desarrolla de manera individualizada, conduciendo a
la cesacin de la vida, la cual es el conjunto de fenme-
nos biolgicos en equilibrio constante. Comnmente, la
muerte es entendida como un momento, en el que se
produce el cese de los latidos cardacos y de los movi-
mientos respiratorios; pero desde el punto de vista cient-
fico, es considerada como una sucesin de fases mal de-
limitadas. Segn el profesor Gisbert Calabuig, estas fases
son las siguientes:
Muerte aparente: cese aparente de los fenmenos vi-
tales, frecuencia cardiaca y respiratoria, en situacin de
inconsciencia.
Muerte relativa: prolongacin de la agona, suspensin
de funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias. En
esta fase, en algunos casos, es posible la reanimacin con
maniobras de RCP.
Muerte intermedia: extincin progresiva e irreversible de
las funciones biolgicas del organismo.
Muerte absoluta: desaparicin total de toda actividad
orgnica.
Pero como puede observarse, esta concepcin acerca de la
muerte no es la que la sociedad, en general, utiliza de ma-
nera habitual, y por supuesto, no todas las sociedades en-
tienden el fallecimiento de las personas de igual manera. En
la sociedad espaola actual, cristiana catlica de tradicin,
hablar de la muerte sigue siendo un tema tab.
28
La edad de las personas tambin va a influir en la idea que
se tiene acerca del cese de la vida. Esto es, no es lo mismo,
ser joven, que implcitamente lleva asociado el concepto
de toda la vida por vivir, que ser anciano, que se identi-
fica ms con ha vivido la vida. Diversos estudios apuntan
que las personas mayores parecen menos temerosas de su
propia muerte, que las ms jvenes; cuanto ms mayores,
se muestran ms preocupados por la prdida de seres que-
ridos, amigos o incluso animales domsticos. La expresin
de la religiosidad supone una manera de asumir la propia
muerte en la mayora de la poblacin anciana. Pero no en
todos los casos es as, por lo que debe tratarse siempre a
la persona anciana de manera individualizada, ya que hay
casos en los que no se llega a aceptar el proceso de la propia
muerte hasta el mismo fin de sus vidas.
En la legislacin espaola, el concepto de muerte no
est definido de manera expresa. Slo el artculo 32 del
Cdigo Civil establece que la personalidad civil se ex-
tingue por la muerte de la persona.
La modernidad necesita esconder la presencia de la
muerte en la vida, porque ella derrumbara su mxi-
mo ofrecimiento: lo nuevo siempre es lo mejor y se en-
cuentra en el futuro, tiempo que todava no es, pero
que, se garantiza, llegar a ser, en la lnea continua de
la vida absoluta.
1.8.1. El duelo
El duelo es una respuesta universal a la prdida de un ser
querido, evento significativo, objeto o a la inminencia de la
propia muerte. Todas las sociedades, independientemente
de su desarrollo, disponen de costumbres, tradiciones o ritos
que se suceden cuando una persona muere. El duelo es ne-
cesario para poder continuar viviendo, para poder estable-
cer nuevos lazos con la persona fallecida y recobrar el equili-
brio psicolgico. El presentar un bloqueo en el duelo, puede
suponer la aparicin de respuestas patolgicas en la persona.
En el caso de los ancianos, entender este proceso y ayudar
en su desarrollo es fundamental, ya que es el grupo de per-
sonas que ms situaciones de prdida va a experimentar,
bien sea la suya propia, la del cnyuge o, incluso, la de los
hijos.
Son numerosos los autores que han tratado de explicar el
proceso de duelo, de hacer las primeras aproximaciones
(Freud, Lindermann). En 1969, E. Kbler-Ross estableci
una estructura en el proceso de duelo como una sucesin
de fases que eran experimentadas por todos los individuos,
aunque no necesariamente en el mismo orden ni con la
misma intensidad. Estas fases son las siguientes (Tabla 14):
Negacin: supone un mecanismo protector frente al co-
nocimiento de una muerte inevitable. No, a m no.
Ira: enojo dirigido hacia s mismo, Dios o los dems. Por
qu yo?
Negociacin: mediante ella, la persona intenta posponer
o invertir la muerte, realizando promesas a cambio. S,
pero prometo...
Depresin: cuando el diagnstico ya no permite retrasos
en la prdida, aparece la depresin. Supone un estado
teraputico que ayuda a la persona a desligarse de la vida,
aceptando la muerte. S, yo.
Aceptacin: la persona comprende la realidad de la pr-
dida y se siente en paz con ella. Mi hora est al llegar y
es lo correcto.
NEGACIN No, a m no
IRA Por qu yo?
NEGOCIACIN S, pero prometo...
DEPRESIN S, yo
ACEPTACIN Mi hora est al llegar es lo correcto
Tabla 14. Fases del proceso de duelo segn Kbler-Ross
Ms recientemente, otro autor, M. Gmez Sancho, en la
dcada de los aos noventa, simplific las fases del duelo
en tres, que son (Tabla 15):
Los primeros momentos: se corresponde con el choque
inicial. A veces acompaado de reacciones neurofisiol-
gicas (nuseas, vrtigos, temblor). La persona se puede
mostrar incapaz para realizar acciones como llamar por
telfono para comunicar el fallecimiento. Este primer im-
pacto repercute en tres esferas:
- Afecto: sensibilidad anestesiada.
- Intelecto: paralizado, inhibido.
- Fisiolgico: sentidos embotados.
La primera reaccin tras el conocimiento de la noticia de
la prdida es la negacin, el rechazo y la incredulidad,
con sensacin de desmoronamiento del propio cuerpo.
Los primeros recursos para contener este derrumbamien-
to son la palabra y el grito. Esta fase es de corta duracin,
por lo general, desde el anuncio de la muerte hasta el
final de las honras fnebres. En el caso de que la muerte
se hubiese producido de manera traumtica o imprevista,
la duracin de esta fase puede ser mayor.
Etapa central: el estado depresivo del duelo: es la fase
de mayor duracin. La mente de la persona est conti-
nuamente absorta en la imagen de la persona fallecida.
Con el paso del tiempo, se alternan estos periodos con
una paulatina reorganizacin de la vida interna y exter-
na. Supone una autntica depresin que se instaura una
vez ocurrida y aceptada la muerte, pudiendo durar me-
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ses o aos. Esta etapa supone la esencia del trabajo de
duelo.
Etapa final del duelo: el periodo de restablecimiento:
comienza cuando el sujeto es capaz de mirar al futuro,
desarrollando nuevas relaciones sociales. El estado depre-
sivo, el dolor y la pena van disminuyendo, manifestando
un cierto alivio.
ETAPA INICIAL
Primeros momentos, choque inicial
Reac. neurosiolgicas (nuseas, vmitos,
temblores)
Repercusin siolgica, afectiva y intelectual
ETAPA CENTRAL
Estado depresivo
Duracin de meses o aos
Pensamiento jado en el fallecido
Es la esencia del trabajo de duelo
ETAPA FINAL
Periodo de restablecimiento
Miras de futuro
Nuevas relaciones sociales
Sensacin de cierto alivio
Tabla 15. Fases del proceso de duelo segn M. Gmez Sancho
Factores que condicionan la evolucin del duelo
La intensidad del duelo y la manera de desarrollarse ste van
a depender de dos factores fundamentalmente (Tabla 16):
Causa y modo de la muerte:
- Edad: cuando la persona fallecida es de edad avanzada,
hay un cierto sentimiento de aceptacin al pensar que
el individuo ya ha cumplido su ciclo biolgico. Cuando
se trata de una persona joven o un hijo, el significado es
ms doloroso, siendo la reaccin de los padres ante la
prdida de un hijo ms compleja y de mayor duracin
(relacin paterno-filial, sentimientos y expectativas pro-
yectados de los padres hacia los hijos, etc.).
- Duracin de la enfermedad mortal y agona: cuando
se trata de una muerte precedida de un cierto tiempo,
como sucede en las que son anunciadas por una fase
terminal, suele desarrollarse un duelo anticipatorio.
- Modo en que se presenta la muerte: si es de manera im-
prevista, supondr un impacto mayor que si es anunciada.
Si es precedida de una fase de dolores intensos, disnea
importante, hemorragias masivas o estados confusionales
en los ltimos momentos, pueden causar una gran impre-
sin en los familiares. En los casos de suicidio, los familia-
res suelen experimentar un fuerte sentimiento de culpa.
- Aspecto del cadver: los familiares suelen tener la ne-
cesidad de ver y tocar el cuerpo del fallecido, como
medida para constatar que la muerte se ha producido.
En los casos en que la muerte no haya producido des-
figuraciones en el cadver, verlo supone cierta tranqui-
lidad para la familia (parece que estuviese dormido);
en los casos en que haya sufrido graves mutilaciones, se
recomienda no verlo.
Factores preexistentes a la enfermedad:
- Relacin afectiva con la persona fallecida.
- Grado de parentesco: cnyuge, hijo, hermano, amigo
- Grado de dependencia econmica, psicolgica o social
con el fallecido.
- Sentimientos de culpa: sensacin de haber podido hacer
ms, mostrarse ms afectivo mientras la persona viva
- Sexo del superviviente: las mujeres soportan mejor la
prdida que los hombres.
- Soporte social: cuando el superviviente dispone de una
red social, amigos, es ms fcil que realice el duelo.
- Presencia o no de otras experiencias de duelo: duelos
que se sobreponen.
- Presencia o no de factores culturales que permitan la
expresin del duelo: la expresin de la pena, favorece
el desarrollo del duelo.
CAUSA Y MODO
DE LA MUERTE
Edad
Duracin de la enfermedad mortal y agona
Modo en que se presenta la muerte
Aspecto del cadver
FACTORES
PREEXISTENTES
A LA
ENFERMEDAD
Relacin afectiva
Grado de parentesco
Grado de dependencia
Sentimientos de culpa
Sexo del superviviente
Soporte social
Otras experiencias de duelo
Factores culturales
Tabla 16. Factores que condicionan el duelo
Tipos de duelo
Dependiendo del momento, de la duracin y de las com-
plicaciones que presente el duelo, se establece la siguiente
clasificacin:
Duelo anticipado: el duelo no comienza en el momento
de la muerte, sino antes, en el momento del diagnstico y
pronstico de incurabilidad. Facilita el desapego emotivo
antes de que ocurra el fallecimiento.
Es experimentado por el enfermo y familiares, en especial
en los casos de enfermedades en fase terminal. Permi-
te integrar la realidad de la prdida de manera gradual,
resolver asuntos inacabados con el enfermo, cambiar es-
quemas paulatinamente y rehacer la propia identidad.
Duelo retardado, inhibido o negado. lo desarrollan las per-
sonas que en las fases iniciales del duelo parecen tener el
control de la situacin, sin mostrar signos de abatimiento o
pena. La persona, en realidad, no afronta la prdida.
Duelo crnico: el duelo no evoluciona hacia la fase
de resolucin; la persona parece querer seguir mante-
niendo vivo a su ser querido a travs de su dolor. Suele
ser caracterstica la existencia de una relacin de gran
dependencia con el fallecido.
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Duelo complicado: suele ser frecuente tanto en nios
como ancianos. Se acentan los sentimientos de culpa,
interiorizacin y se favorece la somatizacin, todo ello
bloqueando el trabajo de duelo durante un tiempo ms
o menos prolongado.
Duelo patolgico: se produce una perturbacin men-
tal que altera el sentimiento de personalidad. En oca-
siones es complicado distinguir cundo un duelo ha
pasado de ser normal a convertirse en patolgico.
Las reacciones que pueden ser indicadoras de duelo
patolgico son las siguientes:
- La persona en duelo sufre trastornos de personalidad,
enfermedad depresiva o ha tenido intentos de suicidio.
- La persona muestra una actitud de muy baja autoes-
tima o habla frecuentemente del suicidio.
- Existe una evolucin positiva los primeros meses, para
despus volver hacia atrs sin ninguna razn aparente.
- Hay sospecha de un aumento en el consumo de alco-
hol o de tranquilizantes.
ACEPTAR LA REALIDAD
DE LA PRDIDA
Ver a la persona fallecida
Asistir a ceremonias fnebres
No minimizar el sufrimiento
por una prdida
Necesita tiempo para ser asumida
de manera intelectual y emocional
EXPERIMENTAR DOLOR
EMOCIONAL
Expresar y exteriorizar dolor emocional
La negacin puede llevar al consumo
de alcohol y otras drogas
Los narcticos no hacen desaparecer
el dolor, slo lo posponen
El duelo no es una enfermedad
Llorar si se siente la necesidad
ADAPTARSE AL
AMBIENTE EN EL QUE
EL DIFUNTO NO EST
PRESENTE
Cultivar recuerdos
Recordar detalles del acontecimiento
es una manera de asumir la prdida
INVERTIR LA ENERGA
EMOTIVA EN OTRAS
PERSONAS O
RELACIONES
Con la muerte termina una vida, pero no
una relacin
La desaparicin de alguien no obliga a
dejar de amarlo
Signos que indican la resolucin del
duelo: capacidad de hablar
de la persona fallecida sin llorar
ni desconcertarse y la capacidad
de establecer nuevas relaciones y retos
de la vida
Tabla 17. Procesos en la elaboracin del duelo
1.8.2. Cuidados despus de la muerte
La fase previa al fallecimiento de un familiar suele dejar una
importante huella en la familia, siendo ste un tema reitera-
tivo en la elaboracin del duelo, lo que justifica la importan-
cia del seguimiento del duelo y la valoracin y la deteccin
de signos y sntomas susceptibles de desencadenar un duelo
patolgico. El objetivo de los cuidados enfermeros ser ayu-
dar a la despedida entre el enfermo y la familia.
En el momento en que se produce la muerte, la presencia
de la enfermera junto a la familia es el mejor apoyo que
se puede brindar, manteniendo una actitud de escucha y
afecto. Despus del fallecimiento, las actividades enferme-
ras irn encaminadas a:
Aclarar las dudas respecto a la muerte del familiar, las cir-
cunstancias en las que se produjo la muerte.
Aconsejar acudir al entierro y al funeral.
Determinar si existe o no sentimiento de culpa.
Reorientar las creencias que no permiten expresar senti-
mientos de dolor.
Recuperar para la familia todos los objetos personales del
fallecido.
Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas.
Informar sobre la evolucin del duelo.
Ofrecer la posibilidad de formular todas las preguntas que
necesiten los familiares.
1.8.3. Viudez
El hecho de que una persona anciana pierda a su pa-
reja tiene una especial relevancia en la posibilidad de
desarrollar un duelo patolgico, y dado que pertenece
a un grupo etario con un alto ndice de prevalencia de
enfermedades crnicas, el hecho de tener que afrontar
el estrs que supone el fallecimiento del cnyuge puede
desencadenar una situacin de desequilibrio que em-
peore la patologa de base de la persona superviviente.
En trminos generales, las mujeres asumen mejor la prdi-
da de su cnyuge que los hombres, que tienden a volver a
casarse, en muchas ocasiones. Esto hace que entre la pobla-
cin anciana, el nmero de mujeres viudas duplique al de
hombres viudos.
Se dan casos de personas viudas que no se adaptan a su
nueva situacin, volvindose dependientes de sus hijos
mayores o polticos, esperando que ellos asuman el papel
que desempeaba su pareja, especialmente en los casos
en que el fallecido ejerca control en todos los aspectos de
su vida.
La vida social de las personas ancianas viudas va a depen-
der del entorno del que disponan mientras vivan ambos
miembros de la pareja. As, por ejemplo, va a influir el gru-
po de amigos que posean, si son matrimonios, o si en l
existen tambin otros miembros viudos. El estado de salud
tambin va a ser determinante, si se trata de una persona
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dependiente, o si por el contrario goza de autonoma en el
desarrollo de sus actividades. Tambin el nivel de depen-
dencia emocional que mantena con la persona finada va a
ser determinante.
El riesgo de aislamiento social en las personas viudas es muy
alto, por lo que deben valorarse todos los aspectos del en-
torno que rodean al anciano, con el objetivo de detectar los
indicadores de situacin de soledad del individuo.
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Bases de l a ger ont ol og a I I .
Teor as y model os de enf er mer a.
PAE en ger ont ol og a
2.1. Teoras y modelos
de enfermera en gerontologa
Entre las tericas reconocidas a nivel mundial, en este caso
por su teora general, que puede entenderse y aplicarse en
la rama y especializacin del cuidado gerontolgico y ge-
ratrico se encuentra Virginia Henderson y su Teora de las
necesidades bsicas (este modelo se bas en los escritos de
autores como Thorndike y Maslow).
Del mismo modo, existe otra torica llamada Dorotea
Orem, cuyo modelo conceptual La Teora general de enfer-
mera es, indudablemente, altamente plausible para enmar-
car el cuidado enfermero al paciente anciano.
Por ltimo, cabe destacar, en el caso de que el sujeto ancia-
no sufra algn tipo de patologa psiquitrica, la utilizacin
del modelo de las relaciones terapeticas interpersonales
de H. Peplau en la prctica diaria con pacientes que sufren
algn tipo de afectacin mental.
A continuacin se analizan detalladamente estos modelos.
2.1.1. Virginia Henderson.
Teora de las necesidades bsicas
Esta terica edit su primera definicin de enfermera en
1955 y la desarroll en su libro The Nature of Nursing. Hen-
derson hace hincapi en que el cuidado del profesional de
enfermera vaya dirigido tanto hacia el individuo sano como
al enfermo. El objetivo de los cuidados de enfermera es
lograr que la persona consiga la independencia, ayudndola
a satisfacer sus necesidades bsicas. Estas necesidades bsi-
cas son las mismas para todos los seres humanos y existen
independientemente de la situacin en que se encuentre el
individuo.
Segn Henderson, la persona es un todo complejo formado
por 14 necesidades bsicas, que son las siguientes:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los deshechos corporales.
4. Moverse y mantener una buena postura.
5. Dormir y descansar.
6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
normales.
8. Mantener el cuerpo limpio.
9. Prevencin de los peligros ambientales.
10. Comunicarse con los dems.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que le proporcione sensacin de rea-
lizacin.
13. Jugar o participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que con-
duce a un desarrollo y salud normales.
El concepto de necesidad, segn Henderson, no es el de
carencia, sino el de un requisito. Siguiendo su teora, los in-
dividuos necesitan fuerza, voluntad y conocimiento (causas
de la independencia) para realizar las actividades.
Por tanto, los obstculos o las limitaciones personales o
del entorno que impiden a la persona satisfacer sus pro-
pias necesidades bsicas se clasifican en los siguientes
tipos:
Falta de fuerza: entendida como capacidad/habilidad f-
sica e intelectual de la persona para llevar a cabo las ac-
ciones pertinentes a la situacin (se resume como poder
hacer).
Falta de conocimientos: referidos a aspectos de la propia
salud, y sobre recursos propios y del entorno (saber qu
hacer y cmo llevarlo a cabo).
Falta de voluntad: deseo, inters, motivacin para iniciar
las acciones y mantenerlas (querer hacerlas).
De todo ello se deduce que la funcin del personal de en-
fermera es la de:
Sustituta (reemplazar lo que le falta al paciente, etc.).
Ayudante (cuidado clnico).
Compaera (fomenta una relacin teraputica).
De acuerdo con el modelo de Virginia Henderson, los cui-
dados bsicos son aquellos que llevan a cabo las enfermeras
en cumplimiento de su funcin propia.
34
2.1.2. Dorotea Orem.
Teora general de enfermera
Esta teora est compuesta a su vez por tres epgrafes:
1. Teora de autocuidado: que define el concepto de au-
tocuidado.
2. Teora del dficit de autocuidado: que precisa las cir-
cunstancias por las que surge el dficit de autocuidado.
Se trata de la subteora ms importante, por lo que se ha
llegado a utilizar, por defecto, como nombre del modelo
de DoroteaOrem.
3. Teora de los sistemas de enfermera: que describe las
funciones de la enfermera ante el dficit de autocuidado.
La base del modelo de Orem consiste en que las personas
necesitan cuidados de enfermera cuando no pueden satis-
facer los requisitos de su autocuidado; es decir, es el con-
cepto que Henderson llamaba necesidades bsicas, que son
especficos para cada periodo de la vida. Cuando un indivi-
duo no es capaz de satisfacer sus requisitos mediante el pro-
pio autocuidado puede aparecer el dficit de autocuidado.
La existencia de un dficit de autocuidado es la condicin
que legitima la necesidad de cuidados de enfermera.
Se describen tres categoras en los requisitos de autocuidado:
Ocho autocuidados universales: son los requeridos por
todas las personas a lo largo de su vida. Van dirigidos a
mantener las necesidades vitales.
Dos autocuidados asociados a un proceso de desarro-
llo: estos requerimientos sobrevienen especficamente en
un periodo dado del ciclo vital. Por tanto, es necesario
reconocer las exigencias de autocuidado segn la edad
de la persona.
Seis autocuidados derivados de las desviaciones del es-
tado de salud: relacionados con las acciones a realizar a
causa del estado de salud. Tienen su origen en el proceso
de la enfermedad, en el tratamiento y en el diagnstico
mdico.
Otros conceptos que define Orem en su teora son los si-
guientes:
La agencia de autocuidado: es la idea que define la
capacidad especfica (combinacin de conocimientos,
destrezas, habilidades y motivaciones) que tiene un in-
dividuo para llevar a cabo las actividades de autocui-
dado.
La demanda de autocuidado: se define como el conjun-
to de acciones de autocuidado necesarias para satisfacer
los requisitos de autocuidado conocidos.
El cuidado dependiente: supone aquel cuidado que es
dado por un miembro de la familia a otro para mantener
su vida, contribuir a su salud y bienestar.
El dficit de cuidado dependiente aparece cuando el cui-
dado requerido por una persona dependiente es superior
a la capacidad del miembro de la familia (o persona alle-
gada).
Figura 1. Esquema del modelo de Virginia Henderson
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Para conseguir el nivel ptimo de autocuida-
do del paciente la enfermera dispone de tres
tipos de sistemas de enfermera:
Sistema de compensacin total: por su
limitacin, el paciente no interviene en el
autocuidado; por tanto, existe, por parte
del enfermo, dependencia total del perso-
nal de enfermera.
Sistema de compensacin parcial: el en-
fermo y la enfermera participan en el auto-
cuidado, ya que el individuo puede satisfa-
cer parte de sus requisitos de autocuidados,
pero no todos (en una planta de ciruga,
por ejemplo).
Sistema de apoyo educativo: la enfermera
instruye y orienta. El paciente necesita ayu-
da en la adquisicin de habilidades y toma
de decisiones.
Orem propuso dentro de estos sistemas de
enfermera, los cinco mtodos de asistencia
de enfermera, incluyendo:
Actuar por otros.
Guiarlos.
Ensearlos.
Apoyarlos.
Proporcionar el medio que favorezca la
capacidad del paciente para satisfacer sus
demandas.
2.1.3. Hildegard Peplau.
Modelo de las relaciones
teraputicas interpersonales
Hildegard Peplau clasifica en cuatro fases el
proceso que supone una verdadera relacin
teraputica interpersonal, de manera que es
necesario ser consciente de la etapa en la que
se est para dirigir una u otra intervencin en-
fermera hacia el paciente:
1. Fase de orientacin: comienza cuando el
paciente expresa una necesidad sentida,
es decir, el paciente percibe que le pasa
algo y que necesita ayuda. Es en el mo-
mento en que expresa esta ayuda en el
que se puede iniciar la relacin teraputi-
ca ya que permite identificar y evaluar los
problemas del paciente.
2. Fase de identificacin: el paciente conoce
la situacin y responde de una manera se-
lectiva a las personas que pueden ayudar-
le. Expresa sentimientos y pensamientos.
Figura 2. Esquema del modelo de Virginia Henderson
Figura 3. Tipos de sistemas de enfermera. Dficit de autocuidado de Dorotea Orem
36
3. Fase de aprovechamiento: el paciente puede utilizar
todos los servicios disponibles segn sus necesidades.
Puede crearse el conflicto de ser dependiente y el logro
de ser independiente.
4. Fase de resolucin: la relacin teraputica finaliza y las
diferentes necesidades han sido satisfechas; el paciente
se prepara para lograr su independencia, su liberacin.
En ocasiones, esta fase no coincide con la resolucin de
la enfermedad.
Adems, Peplau describe cmo el paciente atraviesa estas
fases a lo largo del proceso de su enfermedad asignando al
profesional sanitario de referencia, su terapeuta, una serie
de roles que son los siguientes:
Rol de persona ajena: el primer papel que desempea la
enfermera ante el paciente y que nos recuerda la impor-
tancia de presentarse y explicar y ofertar todos nuestros
servicios.
Rol de persona con recursos: el sujeto percibe la capa-
cidad, la competencia y la habilidad de la enfermera, lo
que va a resultar beneficioso para el cuidado de su pro-
blema de salud.
Rol docente: instruye al paciente.
Rol de lder: la enfermera ayuda al paciente a satisfacer
sus necesidades, pero cooperando con l.
Sustituto: el paciente asigna a la enfermera un papel de
sustituto.
Consejero: asesoramiento por parte de la enfermera en
las decisiones. Para H. Peplau, ste sera el papel ms im-
portante de los que va a tener la enfermera en su relacin
teraputica.
Figura 4. Teora de Hildegard Peplau
2.2. Proceso de atencin
de enfermera (PAE) en el cuidado
de la persona anciana
2.2.1. Introduccin
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial
enfermera es conocido como proceso de atencin de enfer-
mera (PAE). Este mtodo permite al personal de enfermera
prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
El proceso de atencin de enfermera se consider, por pri-
mera vez, como tal cuando Hall (1955), Jhonson (1959),
Orlando (1961) y Wiedenbach (1963) establecieron un pro-
ceso de tres etapas (valoracin, planeamiento y ejecucin);
Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro fases (valoracin,
planificacin, realizacin y evaluacin); y Bloch (1974), Roy
(1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms instauraron
las cinco actuales, al aadir la etapa diagnstica.
Por tanto, el PAE es un sistema de planificacin en la ejecu-
cin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pa-
sos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y eva-
luacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero
de pasos sucesivos que se relacionan entre s.
Los objetivos del PAE
El objetivo principal del proceso de enfermera es consti-
tuir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las
necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad.
Como objetivos secundarios de este proceso estn los si-
guientes:
Identificar las necesidades reales y potenciales del pacien-
te, de la familia y de la comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas,
prevenir o curar la enfermedad.
El desarrollo del PAE
Para desarrollar el PAE es necesario que se produzca una inte-
raccin entre enfermera y el paciente, adems de que el pri-
mero ha de mostrar desarrolladas las siguientes capacidades:
Capacidad tcnica: manejo de instrumental y de aparataje.
Capacidad intelectual: emisin de los planes de cuida-
dos eficaces y con fundamento cientfico.
Capacidad de relacin: saber mirar, empata y obtencin
del mayor nmero de datos posibles para llevar a cabo la
valoracin.
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Ventajas del PAE
La aplicacin del proceso de enfermera tiene repercusio-
nes sobre la profesin, en el cliente y sobre la enfermera;
profesionalmente, el proceso enfermero define el campo
del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad;
el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se
garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el
profesional enfermero se produce un aumento de la satis-
faccin, as como de la profesionalidad.
Para el paciente estas ventajas son las siguientes:
Participa en su propio cuidado.
Tiene continuidad en la atencin enfermera.
Mejora la calidad de la atencin que recibe.
Para la enfermera son:
Se convierte en experta.
Muestra satisfaccin en el trabajo.
Presenta crecimiento profesional.
Las caractersticas del PAE
Las caractersticas del proceso de atencin de enfermera
son las siguientes:
Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.
Es sistemtico: implica partir de un planteamiento orga-
nizado para alcanzar un objetivo.
Es dinmico: responde a un cambio continuo.
Es interactivo: est basado en las relaciones recprocas
que se establecen entre la enfermera y el paciente, su
familia y los dems profesionales de la salud.
Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enferme-
ra en cualquier lugar o rea especializada que trate con
individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utili-
zarse sucesiva o conjuntamente.
Tiene una base terica: el proceso ha sido concebido a
partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias
y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo
terico de enfermera.
Todas las investigadoras que han trabajado un modelo con-
ceptual han descrito la importancia de la metodologa para
ponerlo en prctica. El proceso de enfermera es el mtodo
para aplicar el modelo y poder administrar cuidados de en-
fermera organizados. Se caracteriza por ser flexible, din-
mico y sistemtico. La utilizacin del proceso de enfermera
favorece la comunicacin, la individualidad, la participa-
cin de la persona en la toma de decisiones, evita omisiones
y repeticiones y aporta calidad en los cuidados enfermeros.
La aplicacin del mismo est fundamentada en diversas teo-
ras, como la de Sistemas, o la de la Comunicacin, pero
sobre todo en el modelo de enfermera que se haya ele-
gido para la prctica profesional, lo que significa que cada
enfermera le da una orientacin distinta dependiendo del
modelo o teora de enfermera que siga.
Figura 5. Esquema del proceso de atencin enfermera
2.2.2. Valoracin
en la dimensin independiente
y valoracin interdisciplinar
La valoracin es el punto de partida del proceso de atencin
de enfermera. Su finalidad es recoger datos de la persona
(problemas de salud) y las respuestas humanas que se origi-
nan ante ellas, analizarlos (segn unas primeras interpreta-
ciones del profesional) y sintetizarlos para poder identificar
las respuestas humanas.
Se ha hablado de que la valoracin es un proceso en s
mismo, ya que consta de varias etapas, las cuales tienen la
finalidad de recoger todos los datos pertinentes para identi-
ficar la salud del individuo o grupo social.
Aunque se inicie con el primer contacto entre el paciente y
el sistema de cuidados de salud, tiene continuidad duran-
te todas las etapas del proceso. Las fuentes de informacin
para esta recogida de datos son el mismo paciente, la fami-
lia, su historial clnico y la informacin del resto de integran-
tes del equipo de salud.
Los datos pueden clasificarse en dos categoras:
Datos subjetivos: son los que el cliente afirma. Compren-
den sentimientos, percepciones sobre su situacin de sa-
lud, etc. (por ejemplo, el dolor). Se denominan sntomas
38
y slo son advertidos por el enfermo. Son apreciaciones
personales y no datos constatables.
Datos objetivos: constituyen la informacin constatable.
(por ejemplo, valores de los signos vitales). Se conocen
como signos, se pueden observar y medir.
Mtodos para obtener datos
El pilar fundamental de la valoracin de enfermera en el
paciente geritrico es la entrevista clnica, aunque se puede
complementar otras pruebas como son: la exploracin fsi-
ca, la toma de constantes, los datos antropomtricos, etc.
Tambin es importante la entrevista con el ncleo familiar,
que aportar datos muy valiosos sobre la convivencia y ade-
ms se habrn de aadir los datos recogidos por los profe-
sionales que conformen el equipo y los de otros dispositivos.
La entrevista, como una comunicacin entre dos o ms
personas, se ver afectada por varios factores como los
ruidos del entorno (interrupciones durante la entrevista,
sala inadecuada), las interferencias sociales, cognitivas
y emocionales que suponen una dificultad para la comu-
nicacin y de aqu surge la necesidad del profesional de
enfermera para aprender a entrevistar y a comunicarse.
El entrevistador debe de tener las siguientes cualidades:
El momento de recepcin del paciente debe ser cordial y c-
lido, ayudados de una comunicacin verbal de aceptacin.
Durante la entrevista se facilitar la comunicacin bidirec-
cional, escuchando con empata, concentracin y respeto
y hablando de manera asertiva, persuasiva y eficaz. La
empata se puede definir como la comprensin sensible
y precisa del paciente y su situacin, desde su marco de
referencia. La empata expresa solidaridad emocional y
no debe verse afectada ni tica ni ideolgicamente.
Tendr que conocer los diferentes componentes de la co-
municacin no verbal:
- Kinsica (expresiones faciales, posicin corporal, ges-
tos).
- Paralenguaje (tono, timbre e intensidad de la voz).
- Proxmica (elementos comunicativos relacionados con
el orden y la distancia entre profesional y paciente).
La comunicacin no verbal es muy importante en situacio-
nes de crisis. Los gestos comunican estados emocionales.
La comunicacin mediante el tacto es ms significativa e
importante que las palabras en los pacientes psiquitricos.
La entrevista con el paciente debe cumplir los siguientes
dos objetivos:
Obtener la informacin necesaria que pueda llevar a la
identificacin del problema y al establecimiento de un
plan de actuacin y tratamiento.
Establecer una buena relacin profesional-paciente que
permita una comunicacin fluida y eficaz.
La entrevista que ms datos va a ofrecer es la semiestructu-
rada, con contenidos parcialmente delimitados por el pro-
fesional de enfermera y con espacios abiertos para recoger
la narracin del paciente, los datos que de ella se obtengan
permitirn identificar las necesidades de cuidados del pa-
ciente.
Una vez realizada la entrevista y gracias a los datos obteni-
dos en ella se estar garantizando la atencin integral del
paciente, la continuidad de la atencin y la calidad asisten-
cial.
Instrumentos de valoracin
Tras la estandarizacin de la valoracin geritrica integral,
se han ido generalizando instrumentos y escalas estructu-
radas para la evaluacin objetiva de diversas variables del
anciano. De esta forma se han homogenizado las tcnicas
y los instrumentos de valoracin, ofreciendo una serie de
ventajas que se resumen en los siguientes puntos:
Objetividad.
Cuantificacin.
Validez.
Reproducibilidad.
Fiabilidad.
Sensibilidad.
Trasmisin de informacin.
Para la eleccin de una escala o instrumento de valoracin
adecuado en geriatra, se debe atender a la condicin indis-
pensable de la brevedad y la sencillez. Adems, en cualquier
caso, alguno de los instrumentos utilizados debe especificar
claramente aquellas funciones de la vida diaria dependiente
o independiente. Todos estos instrumentos se han visto de
manera detallada en el Tema 1, no obstante en este captulo
se hace un breve repaso de los mismos.
Valoracin funcional
Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano
para vivir independientemente en su ambiente, valorando
las dependencias en las actividades de la vida diaria (AVDB)
bsicas e instrumentales.
El ndice de Katz, por su fcil manejo y escaso tiempo
para su realizacin se usa con mucha frecuencia, ya que
constituye una de las primeras escalas de evaluacin de
las AVD. Se usa principalmente como mtodo indirecto
de evaluacin mediante la entrevista, valorando la capa-
cidad habitual de la persona anciana en la ejecucin de
dichas actividades.
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El ndice de Barthel mide la capacidad de la persona para
la realizacin de 10 ABVD, obtenindose una estimacin
cuantitativa del grado de dependencia.
Escala de la incapacidad fsica de la Cruz Roja: clasifica
al paciente en 6 grados, desde independiente (= 0) hasta
dependiente total (= 5), que correspondera al paciente
encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el
control de esfnteres y, de manera ms genrica, la capa-
cidad para el autocuidado.
El Geronte fue diseado por Robert Leroux en 1991.
Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan
sido valoradas. Aparecen grficamente, desde los nive-
les de deterioro cognitivo, hasta las AVD (actividades
de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda,
o no es capaz de realizar, pasando por las discapacida-
des de tipo sensorial o por las dificultades de integra-
cin social.
Escala del centro geritrico de Philadelphia (Lawton
y Brody): mide las actividades instrumentales de la vida
diaria.
Valoracin cognitiva
Existe una serie de enfermedades crnicas no neurolgicas
que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en
la poblacin anciana, como por ejemplo: HTA, enfermeda-
des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre ellas destacan:
Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o
examen cognoscitivo de Lobo.
Escala mental de Pfeiffer.
Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja.
Valoracin afectiva
Es importante realizar una identificacin precoz de aquellos
ancianos que estn especialmente predispuestos a presen-
tar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente
en su capacidad funcional.
Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage.
Entrevista clnica
La entrevista clnica es la tcnica indispensable en la valora-
cin del paciente, ya que gracias a ella se obtiene el mayor
nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista, formal o
informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin
con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza
la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista
es la conversacin entre enfermera y paciente durante el
curso de los cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades,
stas son:
Obtener informacin especfica y necesaria para poder
realizar el diagnstico enfermero y la planificacin de los
cuidados.
Facilitar la relacin enfermera/paciente.
Permitir al anciano informarse y participar en la identi-
ficacin de sus problemas y en el planteamiento de los
objetivos que tiene que cubrir tambin.
Ayudar a la enfermera a determinar qu otras reas re-
quieren un anlisis especfico a lo largo del proceso de
valoracin.
La entrevista consta de tres partes: iniciacin, cuerpo y cierre:
Iniciacin: se comienza por una fase de aproximacin
y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en
donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.
Cuerpo: la finalidad de la conversacin en esta parte se
centra en la obtencin de la informacin necesaria. Co-
mienza a partir del motivo de la consulta o queja princi-
pal del paciente y se ampla a otras reas como historial
mdico, informacin sobre la familia y datos acerca de
cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estruc-
turados o semiestructurados para la recogida sistematiza-
da y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente.
Cierre: es la fase final de la entrevista. En ella no se deben
introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos
ms significativos. Tambin constituye la base para esta-
blecer las primeras pautas de planificacin.
Figura 6. Enfermera en una entrevista con un paciente
La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos
mbitos:
Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos
se ponen en contacto y se comunican.
El otro mbito de la entrevista es el el desarrollo de la
habilidad tcnica.
40
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, en-
tendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino
tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario.
stas pueden ser controladas por el entrevistador en la ma-
yora de los casos. Se pueden describir tres tipos de inter-
ferencias:
Interferencia cognitiva: consisten en que el problema
del paciente no es percibido o comprendido por el en-
trevistador.
Interferencia emocional: es frecuente, consiste en una
reaccin emocional adversa del paciente o del entrevis-
tador. Los estados emocionales extremos como ansiedad,
depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desco-
nocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresi-
vidad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyec-
cin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin
de las obligaciones.
Interferencia social: en este caso las diferencias sociales
conllevan en el profesional una menor conexin emocio-
nal, una menor implicacin y a prestar menor informa-
cin al paciente.
Las tcnicas verbales que se emplean durante la entrevista
son las siguientes:
El interrogatorio: permite obtener informacin, aclarar
respuestas y verificar datos.
La reflexin o reformulacin: consiste en repetir o ex-
presar de otra forma lo que se ha comprendido de la res-
puesta del paciente, permite confirmar y profundizar en
la informacin.
Las frases adicionales: que estimulan la continuidad del
proceso verbal de la entrevista.
Las tcnicas no verbales: facilitan o aumentan la comu-
nicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos compo-
nentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje
con mayor efectividad incluso que las palabras habladas,
las ms usuales son las siguientes:
- Expresiones faciales.
- La posicin corporal.
- Los gestos.
- El contacto fsico.
- La manera de hablar.
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs J. (1985) y
Gazda GM. (1975), es necesario concretar cules son las
cualidades que debe tener un entrevistador:
Empata: se define como la capacidad de comprender
(percibir) correctamente lo que experimenta nuestro
interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), apor-
ta que no basta con comprender al paciente, si no se
es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata,
consta de dos momentos, uno en el que el entrevis-
tador es capaz de interiorizar la situacin emocional
del paciente, y otro en el que le da a entender que le
comprende.
Calidez: es la proximidad afectiva entre el paciente y el
entrevistador. Se expresa slo en el aspecto no verbal de
la comunicacin.
Respeto: supone la capacidad del entrevistador para
transmitir al paciente que su problema le atae y que
se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus
valores ideolgicos y ticos (Borrell [1989]). En palabras
de Cibanal (1991), esta cualidad implica el aprecio de la
dignidad y del valor del paciente y el reconocimiento de
ste como persona.
Concrecin: es la capacidad del entrevistador para de-
limitar los objetivos mutuos compartidos de la entrevista
(Borrell [1989]).
Cibanal (1991) aporta una quinta caracterstica del en-
trevistador: la autenticidad, que supone que uno es l
mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimien-
tos.
Observacin
En el momento del primer encuentro con el paciente, el
personal de enfermera comienza la fase de recoleccin de
datos por la observacin, que contina mediante la relacin
enfermera-paciente.
As pues, la observacin es el segundo mtodo bsico
de valoracin; la observacin sistemtica implica la utili-
zacin de los sentidos para la obtencin de informacin
tanto del paciente como de cualquier otra fuente signifi-
cativa y del entorno, as como de la interaccin de estas
tres variables. La observacin es una habilidad que precisa
prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante
la observacin han de ser posteriormente confirmados o
descartados.
La observacin supone el mtodo de valoracin ms indi-
cado para el examen de la funcin cognitiva. Mediante una
observacin exhaustiva se podr obtener informacin rela-
cionada con los siguientes aspectos:
El nivel de conciencia, descartando los distintos grados
de alerta, desde la letargia hasta el coma.
La apariencia externa y la comunicacin no verbal, inclu-
yendo el contacto visual, la expresin facial, etc.
El estado emocional, que puede orientar a un diagnsti-
co correcto. El componente objetivo emocional se puede
valorar mediante la expresin facial, el tono de voz y los
movimientos corporales.
La conducta, que proporcionar informacin fundamen-
tal sobre las lesiones cerebrales focales.
El lenguaje, que ha de ser espontneo, con una celeri-
dad, ritmo y volumen adecuado.
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Los movimientos, que permitir detectar parkinsonismo,
coreas, mioclonas, etc.
Exploracin fsica
La actividad final de la recoleccin de datos es el examen f-
sico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen
y pedir permiso para efectuarlo.
As, la exploracin fsica se centra en: determinar en profun-
didad la respuesta del anciano al proceso de enfermedad,
obtener una base de datos para poder establecer compara-
ciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los
datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfer-
mera utiliza cuatro tcnicas especficas que son:
Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del
paciente para determinar estados o respuestas normales o
anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o en los
comportamientos especficos (tamao, forma, posicin,
situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento
y simetra).
Palpacin: consiste en la utilizacin del tacto para de-
terminar ciertas caractersticas de la estructura corporal
por debajo de la piel (tamao, forma, textura, tempera-
tura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y mo-
vilidad). Esta tcnica se emplea para la palpacin de los
rganos en el abdomen. Los movimientos corporales y
la expresin facial son datos que ayudarn en la valo-
racin.
Percusin: implica el golpear con uno o varios dedos so-
bre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos.
Los tipos de sonidos que es posible diferenciar son:
- Sordos: aparecen cuando se percuten msculos o hue-
sos.
- Mates: fundamentalmente al percutir sobre el hgado
y el bazo.
- Hipersonoros: aparecen si se hace sobre el pulmn nor-
mal lleno de aire.
- Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno
de aire o un carrillo de la cara.
Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos produci-
dos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio
y se determinan las caractersticas sonoras del pulmn,
del corazn y del intestino. Tambin se pueden escuchar
ciertos ruidos aplicando slo la oreja sobre la zona a ex-
plorar.
Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica, es ne-
cesario analizarlas diferentes formas de abordar un examen
fsico: desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos cor-
porales y por patrones funcionales de salud, el examen fsi-
co se lleva a cabo de la siguiente manera:
Desde la cabeza a los pies: este enfoque comienza por
la cabeza y termina de forma sistemtica y simtrica hacia
abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
Por sistemas corporales o aparatos: que ayudan a espe-
cificar qu sistemas precisan ms atencin.
Por patrones funcionales de salud: permite la recogida
ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas.
La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica
en cualquiera de los mtodos que se empleen.
Validacin de datos
La validacin de datos significa que la informacin que se
ha reunido durante el proceso de valoracin es verdadera
(basada en hechos). Esto es, es necesario asegurarse de que
el paciente quiere indicar lo que de hecho dice.
En comunicacin existen tcnicas de reformulacin que
ayudan a comprender ms fielmente los mensajes del pa-
ciente, evitando las interpretaciones. Se consideran datos
verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con
una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos ob-
servados y que no son medibles, en principio, se someten a
validacin confrontndolos con otros o buscando unos nue-
vos que apoyen o se contrapongan a los primeros.
Organizacin de los datos
Es el cuarto paso en la recogida de datos, se trata de agrupar
la informacin, de forma tal que sea til en la identificacin
de problemas; el modo ms habitual de organizar los da-
tos es por el mtodo de las necesidades humanas (Maslow,
1972), o por el de patrones funcionales (Gordon, 1987),
etc. La informacin ya ha sido recogida y validada, ahora
los datos se organizan mediante categoras de informacin.
Estas categoras, ya vistas en el apartado de examen fsico
se emplean para el establecimiento de la agrupacin, por
lo que se ha de elegir aquella que ms se adapte al modelo
desarrollado en cada centro asistencial, etc.
Los componentes de la valoracin del paciente selecciona-
dos como necesarios actualmente son los siguientes:
Datos de identificacin.
Datos culturales y socioeconmicos.
Historia de salud: diagnsticos mdicos, problemas de
salud; resultados de pruebas diagnsticas y tratamientos
prescritos.
Valoracin fsica.
Patrones funcionales de salud.
La valoracin mediante patrones funcionales (funciona-
miento) se realiza en trminos mensurables y no abstractos
42
(necesidades), en este sentido los patrones funcionales de
salud facilitan la valoracin, aunque no por ello hay que
entender que la valoracin de los patrones funcionales es
opuesta a la de las necesidades; antes al contrario, se com-
plementan.
Por tanto, los diagnsticos de enfermera ayudan en la tarea
de fundamentar los problemas detectados en las necesida-
des humanas, esto es, confirmarn la carencia de las nece-
sidades bsicas.
Documentacion y registro de la valoracin
Es el segundo componente de la fase de valoracin y las
razones que justifican su uso son de manera esquemtica
las que siguen:
Constituye un sistema de comunicacin entre los profe-
sionales del equipo sanitario.
Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse
con unas normas de calidad (vase Tema 14. Gestin de
cuidados y servicios geontolgicos).
Permite una evaluacin para la gestin de los servicios en-
fermeros, incluida la gestin de la calidad.
Prueba de carcter legal.
Permite la investigacin en enfermera.
Permite la formacin pregrado y postgrado.
Las normas que Lyer (1989) establece para la correcta ano-
tacin de registros en la documentacin son:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios,
juicios de valor u opiniones personales, tambin hay
que anotar (entre comillas) la informacin subjetiva que
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.
Las descripciones e interpretaciones de los datos obje-
tivos se deben apoyar en pruebas y observaciones con-
cretas.
Se han de evitar las generalizaciones y los trminos vagos
como, "normal," "regular", etc.
Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa,
forma, tamao, etc.
La anotacin debe ser clara y concisa.
Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar
una lnea sobre los errores.
Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramatical-
mente. Se usarn slo las abreviaturas de uso comn.
2.2.3. Diagnsticos de enfermera.
Taxonoma NANDA
A continuacin se describen los once patrones funciona-
les de salud, detallando los datos concretos que durante
la valoracin enfermera se pretenden obtener acerca del
paciente.
Adems se incluyen algunos ejemplos de diagnsticos en-
fermeros que corresponderan a cada patrn:
1. Patrn percepcin-manejo de la salud. Percepciones
generales del paciente, manejo general de la salud y prc-
ticas preventivas. Accidentes en casa, trabajo, etc.
DxE:
- Conductas generadoras de salud.
- Manejo ineficaz del rgimen teraputico.
- Alto riesgo de infeccin.
2. Patrn nutricional-metablico. Patrones nutricionales y
hbitos dietticos. Lesiones de piel y capacidad general
de cicatrizacin. Condicin de la piel, uas, mucosas y
dientes. Medidas de temperatura corporal, altura y peso.
DxE:
- Alteracin de la nutricin por exceso.
- Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
- lcera por presin.
3. Patrn de eliminacin. Regularidad de los patrones ex-
cretores (intestino, vejiga y piel). Inspeccin de prtesis
(bolsas de colostoma, etc.). Patrones familiares o comu-
nitarios de la eliminacin de residuos.
DxE:
- Estreimiento subjetivo.
- Incontinencia de esfuerzo.
- Incontinencia fecal.
4. Patrn de actividad-ejercicio. Actividades de la vida
diaria, ejercicio, actividades de tiempo libre.
DxE:
- Alto riesgo de sndrome de desuso.
- Intolerancia a la actividad.
- Deficit de autocuidado: bao/higiene.
5. Patrn sueo-descanso. Descanso y relax. Uso de ayu-
das para dormir.
DxE:
- Alteracin del patrn de sueo.
6. Patrn cognitivo-perceptual. Adecuacin del lenguaje y
las habilidades cognitivas. Capacidades sensoriales. Dolor.
DxE:
- Dolor crnico.
- Desatencin unilateral.
- Alteraciones sensorioperceptivas.
7. Patrn autopercepcin-autoconcepto. Creencias relati-
vas a la autovala general y a los estados de sentimiento.
Cambios en su cuerpo o en sus sentimientos. Contacto
visual. Estado nervioso o relajado.
DxE:
- Temor.
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- Ansiedad.
- Desesperanza.
8. Patrn rol-relaciones. Roles familiares y sociales.
DxE:
- Deterioro de la comunicacin verbal.
- Alteracin en el desempeo del rol.
- Sndrome de estrs del traslado.
- Duelo anticipado.
9. Patrn sexualidad-reproduccin. Percepcin de pro-
blemas reales o potenciales sobre la sexualidad y la ca-
pacidad reproductiva.
DxE:
- Disfuncin sexual.
- Alteracin de los patrones de sexualidad.
- Sndrome traumtico de violacin.
10. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs. Nivel de estrs
que el paciente trata de forma efectiva. Patrn de adap-
tacin del cliente.
DxE:
- Afrontamiento individual inefectivo.
- Afrontamiento familiar inefectivo.
- Respuesta postraumtica.
11. Patrn valores-creencias. Aquello que el individuo
considera que es cierto sobre la base de la fe o la con-
viccin. Planes de futuro importantes. Prctica religiosa.
DxE:
- Sufrimiento espiritual.
2.2.4. Planificacin y ejecucin
de los cuidados. Taxonomas NOC y NIC
La planificacin de los objetivos y las intervenciones enfer-
meras y la consiguiente ejecucin de las mismas suponen
la tercera y la cuarta etapa del proceso de atencin de en-
fermera.
Se trata de las etapas que se inician tras la identificacin de los
problemas de salud (diagnsticos enfermeros y problemas in-
terdependientes) que sern priorizados segn su importancia,
para posteriormente enunciar los objetivos (resultados que se
espera alcanzar) y las intervenciones (acciones que se empren-
den para conseguir dichos objetivos).
La priorizacin de los problemas de salud identificados se
puede realizar mediante la jerarquizacin de las necesida-
des humanas de Maslow (necesidades fisiolgicas, nece-
sidades de seguridad, necesidad de afecto y pertenencia,
necesidad de autoestima y necesidad de autorrealizacin)
(Figura 7).
Figura 7. Representacin grfica de las necesidades humanas
de Maslow
Taxonoma NOC
La utilizacin de criterios de resultados (objetivos) del ancia-
no durante el plan de cuidados va a servir como evaluador
para juzgar el xito de una intervencin enfermera. Estos
resultados describen el estado, las conductas, las respuestas
y los sentimientos de un paciente derivados de los cuidados
proporcionados y se van a organizar en categoras originan-
do la taxonoma NOC.
La clasificacin NOC (Nursing Outcomes Classification)
posee cuatro trminos fundamentales para su compren-
sin:
Dominio: es el nivel ms abstracto de la clasificacin y
con ellos se pretenden identificar resultados de compor-
tamiento o de conducta de la persona que estn relacio-
nados con la salud. Por ejemplo: "4. Conocimiento y con-
ducta en salud".
Clase: dentro de los dominios, van a describir resulta-
dos ms concretos. Es el caso: "5. Conocimiento sobre
la salud".
Resultados: representan el nivel ms concreto y des-
criben los cambios modificados o mantenidos que se
pretenden alcanzar en los pacientes como consecuen-
cia del cuidado enfermero. Por ejemplo: "1814. Co-
nocimientos: procedimientos teraputicos", cuya de-
finicin es "grado de comprensin transmitido sobre
los procedimientos requeridos dentro de un rgimen
teraputico".
Indicador: se trata de los criterios que valoran los resul-
tados, incluyendo una escala para dicha valoracin. Por
ejemplo: "181401. Descripcin del procedimiento tera-
putico".
44
Johnson, Maas y Moorhead, de la Universidad de Iowa, han
clasificado actualmente siete dominios. Cada uno de ellos
incluye un nmero determinado de "subdominios" ms es-
pecficos, conocidos como clases. Cada clase incorporar
un grupo de criterios de resultados u objetivos, as como los
indicadores que se requieren para evaluar el logro de dichos
objetivo: 260 criterios de resultados dentro de la NOC.
Las clases se codifican con letras del alfabeto en mayscula
(A-X) y las minsculas para las clases que van apareciendo
mediante las investigaciones. Los resultados se representan
por cuatro dgitos, comprendidos entre (0001), resultado
perteneciente a la clase (A), "Mantenimiento de la Energa",
y (2880), solucin que pertenece a la clase (c), "Proteccin
de la Salud Comunitaria".
Como la finalidad de la NOC es medir resultados, existe un
sistema de escalas para que se pueda realizar una evalua-
cin de los mismos. Este sistema utiliza una serie de varia-
bles cualitativas, conocidas como indicadores que estarn
incluidos dentro de cada resultado y que van a ser valorados
mediante una escala cuantitativa tipo Likert. Los valores de
la escala Likert comprenden desde 1 a 5 puntos.
A continuacin se enumerarn los siete dominios recogidos
en la NOC con su definicin correspondiente:
1. Salud funcional: resultados que describen la capacidad
y la realizacin de las tareas bsicas de la vida.
2. Salud fisiolgica: resultados que describen el funciona-
miento humano.
3. Salud psicosocial: resultados que describen el funcio-
namiento psicolgico y social.
4. Conocimiento y conducta en salud: resultados que
describen actitudes, comprensin y acciones con res-
pecto a la salud y a la enfermedad.
5. Salud percibida: resultados que describen impresiones
sobre la salud individual.
6. Salud familiar: resultados que describen el estado de
salud, conducta o el funcionamiento en salud de la fa-
milia en conjunto o de un individuo como miembro de
la familia.
7. Salud comunitaria: resultados que describen la salud,
el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o
poblacin.
Los resultados especficos y centrales propuestos por el gru-
po NOC para su implementacin en la especialidad de ge-
riatra y gerontologa en enfermera son los siguientes:
Apetito.
Autocuidados: actividades de la vida diaria.
Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria.
Calidad de vida.
Capacidad personal de resistencia.
Clima social de la familia.
Cognicin.
Comunicacin.
Conducta de adhesin: dieta saludable.
Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
Conducta de cumplimiento: medicacin prescrita.
Conducta de prevencin de cadas.
Conducta de seguridad personal.
Conocimiento: control de enfermedad cardaca.
Conocimiento: control de hipertensin.
Conocimiento: manejo de la artritis.
Conocimiento: manejo de la depresin.
Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardaca congestiva.
Conocimiento: manejo del dolor.
Conocimiento: manejo del peso.
Conocimiento: prevencin de cadas.
Conservacin de la energa.
Continencia intestinal.
Continencia urinaria.
Control del dolor.
Deambulacin segura.
Desarrollo: adulto mayor.
Descanso.
Eliminacin intestinal.
Eliminacin urinaria.
Estado cardiopulmonar.
Estado de comodidad.
Estado de deglucin.
Estado de salud personal.
Estado neurolgico.
Estado neurolgico: autnomo.
Estado neurolgico: control motor central.
Estado neurolgico: consciencia.
Estado neurolgico: energa.
Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora de pares
craneales.
Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora medular.
Estado neurolgico: higiene.
Estado neurolgico: ingestin alimentaria y de lquidos.
Estado neurolgico: ingestin de nutrientes.
Estado neurolgico: perifrico.
Estado nutricional.
Estado nutricional: determinaciones bioqumicas.
Estado respiratorio.
Fugas.
Funcin sensitiva: auditiva.
Funcin sensitiva: gusto y olfato.
Funcin sensitiva: propioceptiva.
Funcin sensitiva: visin.
Funcin sensorial.
Hidratacin
Higiene bucal.
Implicacin social.
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Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Memoria.
Movilidad.
Movimiento articular.
Movimiento coordinado.
Muerte confortable.
Muerte digna.
Nivel de autocuidado.
Nivel de confusin aguda.
Nivel de malestar.
Perfusin tisular: celular.
Peso: masa corporal.
Rendimiento de los mecanismos corporales.
Resistencia.
Riesgo de tendencia a las fugas.
Signos vitales.
Soporte social.
Sueo.
Clasificacin NIC
La NIC (Nursing Interventions Classification), o la clasifi-
cacin de intervenciones enfermeras, segn McCloskey y
Bulechek de la Universidad de Iowa, es una clasificacin
normalizada completa de las intervenciones que realizan los
profesionales de enfermera.
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecu-
tadas por las enfermeras, tanto independientes como de
colaboracin, as como cuidados directos e indirectos.
Cada intervencin NIC consta de una etiqueta, una de-
finicin y un conjunto de actividades que indican las ac-
ciones.
La clasificacin NIC posee cuatro trminos fundamentales
para su comprensin:
Campo: es el nivel de mayor abstraccin. Cada conjunto
de cuidados que se relacionan con un aspecto del indivi-
duo es unificado por un campo. Por ejemplo: "1. Fisiol-
gico bsico".
Clase: aumenta su grado de concrecin en la clasifica-
cin. Identifica cuidados relacionados concretamente con
algn aspecto de un determinado campo. Por ejemplo:
"B. Actuacin ante la eliminacin".
Intervencin: se trata del mayor nivel de concrecin de
la clasificacin. Son los distintos tratamientos relacionados
con cada aspecto contenido en cada clase. Cada inter-
vencin se desarrolla con actividades concretas.
Actividades: tareas de enfermera que pueden ser dele-
gadas. Las actividades concretas se codifican aadiendo
al cdigo de la intervencin un decimal para cada una
de dichas actividades. Por ejemplo: "0410. Cuidados de
la incontinencia intestinal", que se define como "estimu-
lacin de la continencia intestinal y mantenimiento de la
integridad de la piel perianal".
Un ejemplo de actividades relacionadas sera el siguiente:
"Determinar la causa fsica o psicolgica de la incontinencia".
Actualmente, la clasificacin consta de siete campos; en los
que cada uno de ellos incluye una serie de apartados ms
especficos conocidos como clases y en cada clase se en-
cuentran a su vez las intervenciones pertinentes.
La codificacin para el nivel campo es un nmero entero
del 1 al 7; el cdigo para codificar el nivel clase se basa en
letras del alfabeto, maysculas, de la A a la Z para nombrar
las 26 primeras clases y en minsculas para denominar las
restantes. Para la codificacin de las intervenciones se uti-
liza un nmero de cuatro cifras, asignndole a cada clase
200 nmeros. A cada campo le sigue su definicin, que su-
pondr la integracin de cuidados dirigidos a algn aspecto
concreto de la persona o grupo:
1. Fisiolgico bsico: funcionamiento fsico del organismo.
2. Fisiolgico complejo: regulacin homeosttica del or-
ganismo.
3. Conductual: funcionamiento psicosocial y la promocin
de los cambios en el estilo de vida de la persona.
4. Seguridad: proteccin contra los peligros para la perso-
na, tanto de carcter fsico como psicolgico.
5. Familia: unidad familiar, centrado en alguno de sus
miembros o en el conjunto de la familia.
6. Sistemas de salud: promocin del uso eficaz de los sis-
temas de prestacin de asistencia sanitaria por parte de
los usuarios de dicho sistema.
7. Comunidad: fomento y promocin de la salud de la co-
munidad.
Las intervenciones especficas y centrales propuestas por el
grupo NIC para su implementacin en la especialidad de
geriatra y gerontologa en enfermera son las siguientes:
Administracin de medicacin.
Apoyo al cuidador principal.
Apoyo emocional.
Apoyo en la proteccin contra abusos: ancianos.
Asistencia para los recursos financieros.
Aumentar el afrontamiento.
Autorizacin de seguros.
Ayuda al autocuidado.
Ayuda con los autocuidados: AIVD.
Biblioterapia.
Control de la medicacin.
Cambio de posicin.
Cuidados de la incontinencia intestinal.
Cuidados de la incontinencia urinaria.
Cuidados de los pies.
Cuidados del cabello.
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Cuidados en la agona.
Cuidados intermitentes.
Disminucin del estrs por traslado.
Entrenamiento del hbito urinario.
Entrenamiento intestinal.
Escucha activa.
Evacuacin inmediata.
Facilitar el duelo.
Fomentar la implicacin familiar.
Fomento del ejercicio.
Gestin de casos.
Manejo ambiental: confort.
Manejo ambiental: preparacin del hogar.
Manejo de la conducta.
Manejo de la demencia.
Manejo de la demencia: bao.
Manejo de la nutricin.
Manejo de lquidos/electrlitos.
Manejo de presiones.
Manejo del delirio.
Manejo del estreimiento/impactacin.
Manejo del prolapso rectal.
Mejora de la autoconfianza.
Mejora del acceso a la informacin sanitaria.
Mejorar la comunicacin: dficit auditivo.
Monitorizacin de las extremidades inferiores.
Proteccin de los derechos del paciente.
Seguimiento telefnico.
Terapia de actividad.
Terapia de ejercicios: ambulacin.
Terapia de reminiscencia.
Terapia de validacin.
Vestir.
Teniendo en cuenta las patologas ms prevalentes en la po-
blacin anciana, a continuacin se muestran un listado de
cuidados enfermeros que se deberan ejecutar, segn pro-
cediera ante las distintas respuestas humanas precipitadas
por dos patologas: depresin y demencia.
Actuaciones de enfermera ante personas con depresin
Informacin al paciente y a la familia (sobre la enferme-
dad, el tratamiento y sus efectos secundarios).
Situar la depresin en el contexto mdico, evitando caer
en el contexto esotrico, mgico o popular ("por falta de
vitaminas") para explicar el cuadro depresivo.
Nunca utilizar la frase "No tienes nada", ya que estos pa-
cientes padecen un malestar inquietante y este tipo de
manifestaciones lo nico que pueden conseguir es dificul-
tar la relacin teraputica.
No forzar al paciente. Hay que intentar reducir su sensa-
cin de culpa.
Desaconsejar la toma de decisiones importantes, puesto
que no se encuentran en un momento adecuado para
ello, dado que su perspectiva es muy poco objetiva.
Realizar slo las exploraciones necesarias.
Valorar el riesgo de suicidio (y tomar las medidas necesa-
rias para evitarlo).
No admitir vitaminas o tnicos como teraputica bsica.
Los efectos indeseables de los antidepresivos suelen apa-
recer antes que la mejora clnica.
Una vez conseguida la mejora hay que mantener la dosis
del frmaco durante meses antes de iniciar una reduccin
progresiva.
Slo se puede considerar que una depresin es resistente
al tratamiento si se han alcanzado las dosis mximas del
antidepresivo y se ha mantenido durante un tiempo mni-
mo de 4-6 semanas.
Actuaciones de enfermera ante personas con demencia
El tratamiento enfermero ir dirigido a mantener las capa-
cidades del individuo durante el mximo periodo de tiem-
po posible, individualizando y adaptando el tratamiento en
cada fase segn las necesidades de la misma.
No se intentar entrenar al paciente para conseguir las ha-
bilidades perdidas, pues esto conllevara al fracaso y a la
frustracin. Teniendo presente la individualizacin del tra-
tamiento y partiendo del marco de referencia del modelo
de enfermera sobre el que se trabaje, han sido propuestas
diferentes estrategias para mejorar la comunicacin con los
sujetos con demencia (de manera general). Estas estrategias
son las siguientes:
Orientacin en la realidad: consiste en orientar al pa-
ciente en tiempo, espacio y contexto. Es una tcnica til
en los primeros estadios, siempre que no genere una an-
siedad excesiva.
Una actuacin que resulta muy positiva consiste en perso-
nalizar su habitacin con fotos de seres queridos y objetos
personales apreciados.
Reminiscencia: se puede llevar a cabo durante cualquier
periodo, siendo muy efectiva para mantener el contacto y
la comunicacin. Consiste en hacer recordar al paciente
hechos de su pasado. Es una tcnica til incluso en perso-
nas ancianas no dementes, puesto que, adems de darnos
una informacin muy valiosa sobre su historia de vida,
mejora el contacto y refuerza la relacin de confianza.
Estimulacin sensorial: es una tcnica que consiste en
realizar una estimulacin sensorial previa a las activida-
des a realizar, como por ejemplo levantar las persianas
para dar los buenos das, hacer correr el agua de la du-
cha para que la oigan y sepan que es la hora del bao,
mojando primero las manos para que noten el agua ca-
liente, etc.
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Validacin: es un mtodo que consiste en reconocer y
validar los sentimientos y emociones de la persona en el
espacio y tiempo reales para esta persona, con indepen-
dencia de la realidad del profesional que interviene. De
este modo, si cree que somos su hijo, no manifestaremos
que no lo somos, sino que seguiremos la conversacin
como si lo furamos. Se utiliza cuando la negacin de
su realidad le produce ansiedad y cuando la validacin
mejora la comunicacin.
2.2.5. Evaluacin
de los programas individualizados
de la atencin a la persona anciana
La evaluacin de los programas individualizados de la aten-
cin a la persona anciana se realiza desde dos puntos de
vista diferentes: la evaluacin individualizada y la evalua-
cin de la calidad asistencial. Ambos aspectos se explican
a continuacin.
Evaluacin individualizada
En la evaluacin del sujeto anciano se debe comparar la
situacin real del enfermo con los objetivos (resultados es-
perados) anteriormente fijados. Al evaluar se obtiene cono-
cimiento de en qu medida el paciente ha progresado, as
como de la eficacia de los cuidados. La finalidad es triple:
evaluar el progreso del paciente, el propio mtodo y la ca-
lidad profesional.
La evaluacin tiene varios tipos de resultados posibles que
son los siguientes:
Resultados positivos: la persona ha logrado cumplir los
objetivos.
Resultados negativos: el individuo no ha logrado cum-
plir los objetivos. Se inicia el proceso de retroalimenta-
cin.
Resultados anticipados: son resultados positivos o ne-
gativos que se han producido antes de realizar las acti-
vidades.
Resultados inesperados: aspectos negativos que surgen
a raz de una complicacin. No existe relacin entre las
actividades efectuadas y los resultados. Se inicia el proce-
so de retroalimentacin.
En el caso de que el personal de enfermera en su plan de
cuidados est utilizando la taxonoma NOC para enunciar
los objetivos del paciente, como metas a conseguir por el
mismo y que son consensuadas, dispondr a su vez, de un
amplio nmero de escalas de dichos resultados, para eva-
luar posteriormente los resultados planteados; es decir, a
medida que se van generando los resultados en la planifica-
cin, se van estableciendo escalas basadas en los indicado-
res identificados en la literatura para el resultado.
Los indicadores pueden ser entendidos como resultados
ms concretos que sirven para determinar el concepto ms
amplio medido a nivel del resultado. El equipo de enfer-
mera debera ponerse de acuerdo sobre los indicadores a
utilizar para los resultados utilizados con mayor frecuencia
para su poblacin de ancianos. Al puntuar mediante los in-
dicadores el estado del paciente individual, se determinar
fcilmente la puntuacin global del resultado del paciente
planificado.
Evaluacin de la calidad asistencial
Por otra parte, la calidad asistencial segn la OMS se defi-
ne como aqulla que hace que el paciente reciba el correcto
diagnstico y los servicios teraputicos, que van a conducir-
le al estado de ptima salud alcanzable para este paciente,
segn los conocimientos del momento de la ciencia mdica
y los factores biolgicos del paciente (edad, diagnstico, an-
tecedentes, etc.).
La evaluacin de la calidad mide el nivel de calidad que se
da en un servicio y con las conclusiones que se obtienen,
se proponen medidas de mejora. Donabedian expuso su
famosa aplicacin de la ciencia a la calidad del mundo sani-
tario, afirmando que la produccin de servicios de salud se
divide en tres componentes:
Estructura: recursos humanos y materiales (instalaciones,
equipamiento).
Proceso: actividades que se realizan y cmo son llevadas
a cabo por los profesionales.
Resultado: es el producto obtenido.
Para la evaluacin de la calidad se pueden utilizar datos de
estructura, de proceso y de resultado.
Indicadores y estndares de calidad
Se define un indicador de calidad como una caracterstica
o parmetro, o una situacin de la atencin sanitaria o de
la atencin enfermera que revista la suficiente importancia
como para ser determinante de esa calidad.
Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermera
son variables presentes en la atencin enfermera y pueden
identificarse, segn sean los enfoques de la valoracin de
calidad, como sigue:
1. Indicadores de estructura: normas, protocolos, regis-
tros, personal (tipo y distribucin).
2. Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos,
tcnicas realizadas, cuidados especficos.
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3. Indicadores de resultados: beneficios definidos y pro-
ducidos por la aplicacin de cuidados enfermeros, cam-
bios observados en la situacin de pacientes y opinin
de los mismos.
Un indicador de calidad es, en definitiva, un rea o aspecto
general de la atencin, claramente observable, que permite
sealar el mbito y el grado de la calidad de los cuidados
que se van a evaluar. Las caractersticas de los indicadores
de calidad aparecen resumidas en la Tabla 1.
Validez
Fiabilidad
Especicidad
Sensibilidad
Utilidad
Tabla 1. Caractersticas de los indicadores de calidad
Un estndar de calidad es la frecuencia o nivel deseable que
debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad estableci-
do; es decir, constituye el valor objetivo del cumplimiento de
un criterio, de acuerdo a la norma que la institucin o grupo
hayan fijado. El grado de cumplimiento de un estndar se es-
tablece en un ndice que denota el valor real obtenido.
Los criterios son condiciones presentes en una situacin, en
un indicador, claramente definidas y medibles con precisin,
que informan, por tanto, acerca del grado de calidad obtenida.
Por tanto, un estndar de calidad es una definicin concreta
de calidad establecida, que incluye los criterios con los que
se puede evaluar la calidad de la estructura, del proceso y
del resultado.
2.2.6. Continuidad de cuidados
entre niveles asistenciales
La atencin continuada al anciano es el pilar fundamen-
tal de la intervencin enfermera, cuya pertinencia debe ser
valorada constantemente para evitar realizar intervenciones
puntuales o finalizadas precozmente, sin un seguimiento
oportuno y necesario, que son contraproducentes.
De forma generalizada, se puede afirmar que las personas
mayores requieren de una atencin continuada en todos
los momentos del da, en todos sus mbitos y ante todas
las actividades de la vida diaria. De esta manera queda
justificada la necesidad de una adecuada gestin de conti-
nuidad de los cuidados en la red asistencial sociosanitaria.
Desde punto de vista diacrnico, la atencin al anciano en
su evolucin, en su historia clnica, en sus hbitos y formas
de vida, siguiendo los fenmenos en su proceso permitir
obtener diagnsticos ms acertados, por lo que se propon-
drn objetivos ms realistas, que sern fcilmente alcanza-
bles. As, el anciano podr ser atendido, por ejemplo, en el
centro de salud, en relacin con su reciente ingreso hospi-
talario, o en el centro de rehabilitacin.
2.3. Competencias
de la enfermera especialista
en geriatra en el marco
del equipo interdisciplinar
La interconsulta geritrica es un proceso mdico-adminis-
trativo de solicitud de atencin por parte del equipo de
geriatra. Dicha solicitud la realizar un determinado es-
pecialista mdico que detecta en su paciente un riesgo de
afectacin o de complicacin en su proceso mdicoquirr-
gico con motivo de alguna afectacin psicopatolgica.
El concepto clave en el proceso de interconsulta en el ancia-
no sera la geriatra de enlace, es decir, aquella figura (pro-
fesional especialista en geriatra y gerontologa) integrada en
el equipo de geriatra que permite una interrelacin entre
la geriatra y la medicina de manera que cualquier paciente
que sufra dolencias orgnicas y deba ser atendido por un
mdico especialista, sera a su vez evaluado por un espe-
cialista en geritara que valorara las posibles alteraciones
psicopatolgicas previas, presentes en el momento de la
intervencin o del ingreso mdico, o incluso, aquellas cir-
cunstancias disfuncionales que tienen como base etiolgica
la adaptacin a su nuevo rol de enfermo y que estn gene-
rando respuestas psicolgicas desadaptativas.
Los objetivos de la interconsulta psiquitrica mediante la ge-
riatra de enlace son los siguientes:
La deteccin precoz de alteraciones psicopatolgicas
(mecanismos de defensa inadecuados, pensamientos
irracionales, alteraciones emocionales, etc.) originadas
en el seno de la enfermedad orgnica o con motivo de
sta.
El tratamiento de las conductas psicopatolgicas inade-
cuadas provenientes de algn trastorno mental comrbi-
do a la patologa medicoquirrgica principal por la que
est siendo atendido el paciente.
La atencin a los trastornos psiquitricos originados con
posterioridad a la afectacin mdica que condujo a la
atencin, hospitalizacin y seguimiento por parte de otra
especialidad mdica y cuya enfermedad o proceso ha de-
jado secuelas graves en el anciano.
El seguimiento y la orientacin en las relaciones teraputicas
interpersonales entre el profesional sanitario y el paciente.
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La atencin especfica a la relacin familia-paciente que
pueda generar conductas patolgicas que mermen el se-
guimiento y el manejo de la enfermedad y puedan dete-
riorar el pronstico en el momento del alta del paciente.
Por tanto, desde la geriatra de enlace se pueden trabajar los
siguientes aspectos:
Problemas adaptativos.
Patologas psiquitricas comrbidas a la enfermedad me-
dicoquirrgica.
Patologas psiqutricas con afectacin somtica.
Trastornos mentales de origen orgnico.
Trastornos mentales por somatizacin.
En un hospital general, la actuacin de la geriatra de enlace
mediante la interconsulta de geriatra reduce:
La mortalidad.
La morbilidad.
La duracin de la estancia.
Los costes de hospitalizacin.
2.3.1. Coordinacin entre Atencin
Primaria, Especializada y Servicios Sociales
La coordinacin entre los niveles asistenciales de Atencin
Primaria y Atencin Especializada es una necesidad que de-
mandan no slo los profesionales sanitarios y gestores, sino
tambin la sociedad y, de forma concreta, las familias que
en ocasiones no entienden este distanciamiento y falta de
comunicacin entre ambos niveles.
La coordinacin entre los niveles asistenciales es necesaria
para mejorar la calidad asistencial, ya que optimiza y racio-
naliza los recursos y proporciona continuidad a la asistencia.
El ciudadano, en el centro del nuevo modelo sanitario, de-
manda una continuidad en la asistencia y una atencin inte-
gral dirigida a mejorar su calidad de vida. Se hace necesario
entonces el uso racional y eficaz de los recursos sanitarios
para garantizar la continuidad asistencial con los objetivos
concretos de mejorar la calidad de los servicios y la rentabi-
lidad del sistema.
De esta forma, la coordinacin entre niveles se hace im-
prescindible, pero va mucho ms all de lo que se pueda
desear y creer como necesario en nuestra actividad diaria,
y se convierte en un pilar esencial del Sistema Sanitario
Pblico, que trata de dar una respuesta sanitaria integral,
de calidad y satisfactoria para las necesidades del ciuda-
dano.
Segn la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comu-
nitaria, las dificultades en la relacin entre los niveles son
las siguientes:
Generales:
- Desconfianza entre especialistas y medicina general/
medicina familiar.
- Retencin excesiva de pacientes en circuitos hospitalarios.
Estructurales/organizativas:
- Insuficiente desarrollo de la reforma sanitaria.
- Tamao excesivo del rea de salud.
- Ubicacin de la tecnologa en el nivel especializado.
Deficiencias formativas:
- Desconocimiento de lo que es Atencin Primaria de sa-
lud a nivel secundario.
- Idealizacin de los medios de alta tecnologa y hospi-
talarios.
- Persistencia de la relacin medicina familiar/especialista
como alumno/profesor.
Existen varios mecanismos de coordinacin entre ambos ni-
veles, entre los que destacan los siguientes:
Estandarizacin de procesos, mediante guas metodol-
gicas de prctica clnica y de formularios de consulta e in-
terrelacin diseados por los distintos niveles asistenciales
y compartidos mutuamente.
Mecanismo de ajuste mutuo, a travs de la posibilidad
de la comunicacin informal entre los profesionales.
Mecanismos de supervisin directa, en los que una per-
sona es el coordinador responsable entre los niveles.
La coordinacin debe realizarse en distintos mbitos, que son:
Asistencial: son necesarios protocolos de actuacin con-
junta, hojas de interconsulta compartidas y la unificacin
de las lneas de actuacin y de los criterios.
Docencia e investigacin: se propone la institucionali-
zacin de la formacin acadmica en forma de rotacin
de los profesionales en los distintos niveles asistenciales.
Adems, son precisas lneas de investigacin conjuntas.
Administrativo: la Atencin Primaria debe ser capaz de
solucionar el 95% de los problemas de salud de la comu-
nidad. El sistema de consulta ser racional y pertinente.
En el terreno de la Atencin Domiciliaria, por parte de la
Atencin Primaria se oferta, como ya se ha visto anterior-
mente, la visita domiciliaria. Es muy importante recordar sus
caractersticas, que permiten diferenciarla de la hospitaliza-
cin domiciliara ofertada por la Atencin Especializada. Las
diferencias entre ambas son las siguientes:
Atencin Primaria: atencin domiciliaria por profesiona-
les del EAP procedentes del centro de salud, con mnima
tecnificacin y seguimiento ilimitado en el tiempo. Busca
conseguir el mayor grado de autonoma y calidad de vida
que la patologa permita, as como evitar la hospitaliza-
cin. Realiza actividades propias del centro.
50
Atencin Especializada: hospitalizacin a domicilio, a
travs de profesionales pertenecientes al hospital y con un
mayor grado de tecnificacin. El tiempo de seguimiento
es limitado y sustituye al hospital en el tratamiento.
Servicios Sociales: son los recursos que permiten la adap-
tacin al entorno social de los individuos y de los grupos
a la comunidad. Su objetivo es aumentar la accesibilidad
y la cobertura, coordinndose con los niveles anteriores.
Corresponde a la trabajadora social.
2.4. Atencin enfermera
a los ancianos en situacin
de dependencia
Las enfermeras tienen un papel clave en el cuidado de las
personas en situacin de dependencia, ya que su trabajo
con las familias les permite tener un conocimiento profundo
de los problemas y de las necesidades cambiantes de los
ancianos que presenten alguna situacin de dependencia y
sus cuidadores familiares.
Las caractersticas que debe de reunir el profesional de en-
fermera que realiza esta atencin son las siguientes:
Mostrarse cercano, tanto por su presencia en todos los
ncleos de poblacin como por su reconocimiento por
parte de la ciudadana como parte del sistema que ofrece
los servicios.
Ser competente, entendida la competencia como la apti-
tud del profesional para integrar y aplicar los conocimien-
tos, las habilidades y las actitudes asociadas a las "buenas
prcticas" de su profesin y para resolver situaciones com-
plejas en colaboracin con otros profesionales.
Tener visin integral para valorar necesidades biopsicoso-
ciales y emitir juicios diagnsticos sobre dichas necesidades.
Mostrar capacidad de anticipacin por la posicin ventajo-
sa que ofrece la proximidad y el seguimiento continuado.
Tener capacidad para gestionar la limitacin de recursos,
de manera que lleva a cabo una adecuada gestin de los
mismos, promoviendo el uso racional, la priorizando de
stos en la asignacin a los pacientes frgiles y generando
adaptaciones creativas para paliar dicha escasez.
Poseer la formacin y la presencia en el Sistema Sanitario
en tareas de coordinacin.
Generar una relacin coste-efectividad alta.
El personal de enfermera que realiza la atencin a personas
en situacin de dependencia debe ser capaz de efectuar la
valoracin, la planificacin, la organizacin, la ejecucin y
la evaluacin de un plan de cuidados adaptado a una per-
sona concreta y a su situacin. Por tanto, ha de ser capaz de
valorar las necesidades de:
Higiene, alimentacin, actividad-ejercicio, reposo-sueo,
eliminacin-evacuacin, hidratacin.
Hbitos y estilo de vida y desarrollo fisiolgico.
Percepcin.
Autopercepcin-autoestima, rol-relaciones, sexualidad.
Afrontamiento, tolerancia al estrs-adaptacin, valores-
creencias.
Manejo eficaz del rgimen teraputico y adaptacin al
proceso de enfermedad.
Por consiguiente, la valoracin debe incluir los aspectos
fisiolgicos, psicolgicos, sociales y
funcionales del anciano. Adems, ser
necesario evaluar las actitudes, los h-
bitos y las capacidades mentales que
le permiten la toma de decisiones y las
habilidades adecuadas para satisfacer
las necesidades fundamentales. Tam-
bin se debe explorar el entorno fsico,
relacional y econmico de la persona,
y valorar si favorece, dificulta o impide
la independencia en la satisfaccin de
cada necesidad.
La valoracin de la persona en situa-
cin de dependencia debe ser siempre:
Integral.
Global.
Sistemtica.

Figura 8. Anciano en situacin de dependencia
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Multidisciplinar.
Simultnea.
El grado de incapacidad depender de la reserva fisiolgica
del individuo, de la enfermedad y del tipo de atencin sa-
nitaria que reciba. Los dos primeros factores estn influen-
ciados por las medidas de prevencin primaria y secundaria
y el tercer factor pertenece en su totalidad a la prevencin
terciaria.
Es importante a la hora de realizar la valoracin que sta
se haga mediante un sistema unificado, aproximndola a
mtodos internacionales compatibles, lo que permite opti-
mizar el proceso, as como la comprensin de la informa-
cin por parte de la administracin y de los usuarios. La
prioridad en la valoracin debe recaer sobre los "cuidados
personales". Existen diversas escalas utilizadas para valorar
las funciones fsicas agrupadas en Actividades de la Vida
Diaria (AVD) bsicas, AVD instrumentales y AVD avanza-
das, como son el ndice o test de Barthel, de Lawton, de
valoracin fsica de la Cruz Roja, Mini-Mental Test, diagra-
ma de IRSA, ndice de Katz, etc., que ya se han analizado
en el captulo anterior.
La enfermera debe llevar a cabo las intervenciones deriva-
das de los diagnsticos enfermeros. Estas intervenciones se
encaminarn a proporcionar los cuidados necesarios para
recuperar las capacidades funcionales, prevenir las compli-
caciones y la incapacidad en la medida de lo posible. Y,
en muchos casos, mantener las capacidades restantes del
individuo durante el mayor tiempo posible y "permitir" una
muerte digna, llegado el caso. Entre los cuidados se debe
tener en cuenta:
Higiene del paciente encamado.
Higiene de la boca.
Higiene de los ojos.
Higiene de los pies.
Arreglo de la cama del paciente en-
camado o inmvil.
Lavado de cabeza en pacientes en-
camados.
Arreglo de la cama al paciente con
traccin.
Alineacin corporal (Figura 9).
En la aplicacin de los distintos cuida-
dos, se evidencian diferentes formas
de intervencin por parte del personal
de enfermera. Entre stas cabe distin-
guir las siguientes:
Refuerzo: el cuidador est a disposicin de la persona.
Slo se le indica la accin a realizar en un determinado
momento. Eso quiere decir que la persona es autnoma,
por lo menos en una determinada rea o necesidad. Se
deben fomentar y promocionar todas aquellas acciones,
hbitos o conductas que favorezcan la independencia de
la persona.
Soporte: el cuidador acta con la persona dando con-
sejos y/u orientaciones y/o animando a que emprenda y
ejecute ella misma una determinada accin.
Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecu-
cin de una accin, al presentar la persona una cierta
limitacin fsica y/o psquica que le impide efectuar la
accin por s mismo. La prdida de autonoma es mayor.
Suplencia: el cuidador efecta por completo la accin de
enfermera, al presentar una total incapacidad para esa
accin.
Respecto a los cuidados enfermeros, siempre se deben
plantear teniendo en cuenta al cuidador principal. A la vez
que se realiza la valoracin de la persona en situacin de
dependencia se ha de llevar a cabo una valoracin paralela
del cuidador. Es necesario actuar de manera simultnea en
ambos.
La persona que asume el cuidado del dependiente tiene
que ser atendido en todas las situaciones, tanto si ya pre-
senta problemas de salud como si no se han manifestado
todava. Cuando la situacin de gravedad o de dependencia
se prolonga o implica una importante carga fsica o emocio-
nal para el cuidador principal, ste puede convertirse en un
paciente potencial.
Figura 9. Higiene del cabello en la cama
52
Cuidar de una persona dependiente tiene consecuencias en
la vida y en la salud de las personas que asumen esta res-
ponsabilidad, ya que:
Suelen presentar diversos problemas de salud
La dependencia pone a prueba a toda la familia, puesto
que asumir el cuidado de una persona en situacin de
dependencia propicia el afloramiento de conflictos y de
tensiones entre los miembros de la familia.
Si se tiene en cuenta que los problemas de salud relaciona-
dos con el hecho de cuidar son potenciales, es decir pueden
manifestarse o no, existe la posibilidad de poder prevenir su
aparicin. El que los problemas lleguen a manifestarse o no
depende, entre otros factores, del apoyo y de la ayuda de la
que disponga el cuidador y de si ste ha sido incluido o no
en un plan de cuidados de enfermera que contemple ac-
ciones dirigidas a prevenir o retrasar la aparicin de dichos
problemas y a solventar o contener los aspectos problemti-
cos que ya se hayan manifestado.
As pues no se puede esperar a cuidar al cuidador cuan-
do los problemas ya se han manifestado porque prevenir la
aparicin de los mismos constituye una autntica responsa-
bilidad profesional.
2.5. Dispositivos de ayuda tcnica
para las personas ancianas
El proceso fisiolgico de envejecer lleva implcito una se-
rie de modificaciones en el sistema musculoesqueltico del
anciano, que puede poner en grave riesgo su autonoma.
Muchos de los problemas de salud ms frecuentes en este
grupo de poblacin estn relacionados con cambios en
huesos, msculos o articulaciones. Pero envejecer tambin
se acompaa de otras alteraciones, como es la disminucin
de la agudeza auditiva o visual, que van a influir adems
en la forma que tiene el individuo de relacionarse con el
medio.
Las consecuencias de estos cambios, en principio fisio-
lgicos, del sistema musculoesqueltico puede ir des-
de un malestar, sin ms, pasando por una disminucin
de la capacidad de movilidad, hasta un dolor intenso y
crnico que lleve a la inmovilidad total, ya de manera
patolgica.
Pero estas alteraciones, tanto musculosesquelticas como
sensoriales, no deben ser infravaloradas, ni tratarse como
algo inevitable e intratable, propio de la edad. Muchos
de ellos, con frecuencia, no son manejados, e incluso, ni
siquiera consultados al especialista, ya que se consideran
dentro del rango de normalidad de "hacerse mayor". De
esta forma, patologas que en principio presentan signos y
sntomas que se relacionan con cambios normales propios
del envejecimiento, podran tratarse con resultados curati-
vos, o al menos paliativos, si se consultasen o se detectasen
a tiempo, pero dado que se achacan al proceso de enveje-
cer, no se interviene sobre ellos.
Las alteraciones musculoesquelticas y sensoriales en el
paciente anciano pueden tener una importante y grave re-
percusin en la independencia del individuo, por lo que
actuar sobre ellas, tanto si son fisiolgicas como patolgicas,
es fundamental para el logro de una mejor calidad de vida
de la persona.
Est demostrado que favorece una actitud positiva frente al
envejecimiento el hecho de tener una capacidad de mo-
vilidad conservada, con confianza en la libertad de movi-
mientos y que adems, permite mantener el estilo de vida
deseado.
2.5.1. Dispositivos de ayuda a la marcha
Teniendo en cuenta las modificaciones que se producen
en el sistema musculoesqueltico y la alta incidencia de
las cadas en las personas ancianas, el empleo de los dis-
positivos de ayuda a la marcha se hacen fundamentales en
este grupo de poblacin. Adems del soporte fsico que
suponen, contribuyen a mejorar el estado de nimo de
la persona, ya que van a favorecer su independencia, fo-
mentando la confianza en sus posibilidades, incluyendo
el desarrollo de su sistema musculoesqueltico, que al re-
cuperarse la actividad fsica de la deambulacin, frena la
prdida de masa muscular, sea y se previenen rigideces
articulares.
Con la deambulacin se fortalecen los msculos cudriceps
y glteos, que contribuyen a la estabilizacin de la rodilla.
Adems, con los dispositivos de ayuda tambin se van a
fortalecer los msculos de los miembros superiores, lo que
va a contribuir tambin a paliar la prdida de masa sea y
muscular en estos miembros.
Estos dispositivos pueden usarse bien como elementos de
ayuda (muletas, bastones, andadores) o como elementos
sustitutivos de los miembros inferiores (sillas de ruedas).
Es imprescindible para el uso de los diferentes elementos, ya
sean muletas, andadores o bastones, el advertir al paciente
de la necesidad de llevar calzado adecuado, bien ajustado
y con suela de goma.
A continuacin se describen cada uno de los dispositivos.
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Muletas
La indicacin del uso de muletas se basa en
sujetos que puedan deambular sin cargar
peso o de manera parcial, en alguno de los
miembros.
La principal ventaja es que permite des-
cargar el peso de los miembros inferiores,
transmitindolo a los superiores. A su vez,
su inconveniente ms importante, espe-
cialmente cuando se usan cargando el peso
en uno de los miembros, es que requieren
un buen sentido del equilibrio por parte
de la persona que las va a utilizar, extre-
midades superiores fuertes, as como pos-
tura erguida. Es por esto que entre la po-
blacin anciana no est muy extendido su
uso cuando se utilizan con la modalidad de
marcha con tres puntos de apoyo. Su uso es
ms frecuente cuando se requieren como
apoyo para un miembro, o los dos, que est
dbil y necesita un soporte, pero no un sus-
tituto (marcha sobre dos o cuatro puntos de
apoyo).
Con frecuencia se suele usar una nica mule-
ta a modo de bastn.
Existen bsicamente dos tipos de muletas:
unas que se apoyan en la regin axilar y otras
que lo hacen en el antebrazo del paciente.
Debe buscarse siempre la correcta adapta-
cin de la muleta, para ello se pueden uti-
lizar diferentes mtodos. Uno de stos, el
ms sencillo, supone restar a la altura de la
persona unos 40 cm, aproximadamente, se-
gn el modelo que se utilice, obtenindose
as la longitud aproximada que debe tener
el dispositivo. Tambin ha de tenerse en cuenta que debe
permitir una flexin del codo de aproximadamente 30
o
.
Es posible deambular con muletas segn cuatro tipos de
marcha diferentes (Tabla 2):
Marcha sobre dos puntos de apoyo: las muletas sirven
de soporte parcial a miembros inferiores con cierto grado
de debilidad; no sustituyen a stos. La marcha se realiza
moviendo un miembro y la muleta contralateral al mismo
tiempo, y despus el otro miembro con su muleta contra-
ria. Permite una marcha bastante rpida.
Marcha sobre tres puntos de apoyo: se utiliza en los
casos en que uno de los miembros no soporta ningn
tipo de peso sobre l. Tiene como requisito indispensable
que el paciente tenga un buen sentido del equilibrio, as
como fuerza suficiente en los brazos. Permite una mar-
cha rpida si se cumplen estas condiciones. Tambin es
posible utilizar andador para aumentar la estabilidad del
paciente. La marcha se realiza avanzando primero ambas
muletas y despus el miembro sano.
Marcha sobre cuatro puntos: es similar a la marcha so-
bre dos puntos, pero en este caso el grado de debilidad es
mayor. Primero avanza una muleta, despus el pie con-
trario; a continuacin la otra muleta, seguida del otro pie.
Supone una marcha ms lenta, pero ms segura que la
que de dos puntos de apoyo.
Marcha balanceada u oscilante: utilizada en el caso de
pacientes con parlisis de miembros inferiores. El princi-
pal inconveniente es que se requiere buena fuerza en los
brazos y buen sentido del equilibrio. En este tipo de mar-
MARCHA
EN CUATRO
PUNTOS
MARCHA
EN DOS PUNTOS
MARCHA
EN TRES PUNTOS
MARCHA
BALANCEADA
Tabla 2. Marcha con muletas
54
cha, primero avanzan ambas muletas, y a continuacin el
paciente balancea el cuerpo por detrs de stas. Entre la
poblacin anciana no se utilizan casi nunca muletas si son
necesarias por casos de parlisis, debido a la dificultad y
riesgo de cada que implica, usndose ms en estos casos,
el andador (permite mayor estabilidad) o la silla de ruedas.
Andador
El andador es el dispositivo de ayuda a la marcha que mayor
apoyo proporcionan, superando a las muletas y al bastn. Es
til en los casos en que exista una debilidad generalizada o
tras periodos prolongados de inmovilidad.
Proporcionan cuatro puntos de apoyo. En lneas generales
existen dos tipos de andadores: fijos, con cuatro puntos de
apoyo fijos (se arrastra), y con ruedas, dos puntos de apoyo
fijo y dos ruedas. Dentro del tipo de andador fijo, existe una
variedad llamada articulado, en la cual la persona se sita
dentro del dispositivo y desde all lo impulsa.
Las principales ventajas de los andadores radican en su
amplia base de sustentacin que favorece la estabilidad,
posibilita que el sujeto se pueda sentar con facilidad, pro-
porcionando seguridad a la persona que lo usa.
Entre los inconvenientes, cabe citar la dificultad de uso en
escaleras, el riesgo que presentan en terrenos irregulares, la
dificultad de uso en pasos estrechos y que el andador favo-
rece un tipo de marcha anmalo, que luego resulta difcil
de corregir.
Los andadores fijos no permiten una deambulacin normal,
ya que primero avanza el andador y despus la persona da
pasos hasta aproximarse a l. Son tiles para personas con
equilibrio deficiente, que se fatigan con facilidad (reserva
cardiovascular limitada) y que no pueden usar muletas.
Los andadores con ruedas permiten una marcha ms gil,
aunque ms insegura. Su indicacin est dirigida a personas
que no pueden levantar el andador, o en caso de que s
puedan hacerlo, no lo lleva a cabo de manera adecuada.
En ambos casos, los brazos de la persona que reposan sobre
la zona de agarre del andador deben estar flexionados por
los codos en un ngulo aproximado de 20-30
o
.
Los pasos a realizar para el uso de un andador son los si-
guientes:
No apoyarse en el andador para levantarse, hacerlo sobre
una silla o la cama.
Sujetar el andador por las zonas especficas destinadas a
tal fin, colocndose de frente a l.
Levantar o empujar el dispositivo segn el modelo.
En el caso de modelos fijos, caminar hacia el andador,
apoyando el peso sobre el dispositivo; a continuacin
volver a avanzar el andador y luego caminar hacia l. Si
se trata de modelos con ruedas, avanzar a la vez que el
andador, con pasos cortos y despacio.
Recordar mirar hacia el frente mientras se camina.
Figura 10. Andador
Bastn
El bastn es el recurso ms utilizado por la poblacin ancia-
na. Se emplea para caminar con mayor equilibrio y apoyo,
aliviando la presin de las articulaciones que sostienen el
peso corporal, al redistribuirla por los tres puntos de apoyo.
Permite caminar con mayor velocidad, as como con menor
fatiga para el anciano. Tambin tiene como indicacin su
uso para compensar deformidades en miembros inferiores o
como punto de referencia cuando existe un dficit sensorial.
La colocacin correcta del bastn implica que la persona
tenga el codo flexionado aproximadamente 30
o
, sostenien-
do la empuadura a la altura del trocnter mayor, y el ex-
tremo distal del dispositivo a unos 15 cm del borde externo
del pie.
El bastn ha de colocarse en la mano opuesta a la extremi-
dad afectada, debindose caminar de la misma forma que
se hara sin la ayuda del mismo, es decir, brazo y pierna
opuestos avanzan al mismo tiempo. En las situaciones en
que sea necesario subir escaleras, se har de la siguiente
manera: primero se sube la extremidad no afectada y, a
continuacin, el miembro afectado y el bastn.
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Existe una variacin al bastn comn, que es el bastn
multipodal, que puede tener tres o cuatro puntos de apo-
yo. stos garantizan una estabilidad ms alta, proporcio-
nando mayor equilibrio, siendo sta su principal ventaja.
Por el contrario, sus inconvenientes son que requieren pa-
sos ms cortos en la marcha, por lo que hacen ms lento
el caminar, son ms pesados y en terrenos irregulares o
pasos estrechos (incluidos los escalones), se hace difcil
su uso.
Figura 11. Bastn multipodal de tres puntos
2.5.2. Dispositivos
de ayuda ante el dficit sensorial
Dficit visual
De manera fisiolgica, el envejecimiento produce un dete-
rioro progresivo de la visin, denominado presbicia, que su-
pone una dificultad de acomodacin del ojo consecuencia
directa del paso de los aos (por rigidez del cristalino). Esta
disminucin de la agudeza visual se corresponde con la hi-
permetropa (visin cercana defectuosa) y su tratamiento es
igual que para esta ametropa: uso de lentes convergentes
o biconvexas.
Existe una serie de patologas frecuentes en la vejez que van
a alterar la visin, como son las cataratas seniles, el glau-
coma agudo de ngulo estrecho y el glaucoma crnico de
ngulo abierto.
Las cataratas suponen una opacificacin del cristalino, ten-
diendo el ojo a hacerse miope y, puesto que en los ancianos
aparece la presbicia, es tpico del inicio de la catarata que la
persona describa una mejora en su visin (la catarata con-
trarresta la visin cercana).
Aun as, en estos casos no existe ningn dispositivo que me-
jore el cuadro, ya que el nico tratamiento es quirrgico.
En el caso de los glaucomas se produce un dficit de visin
progresivo, hasta llegar a la ceguera, cuyo nico tratamiento
es paliativo, no siendo eficaz para corregir el defecto de la
visin ningn tipo de lente.
Dficit auditivo
Envejecer tambin supone una prdida de la agudeza au-
ditiva; es la denominada presbiacusia, que afecta hasta al
25% de las personas mayores de 65 aos. Este tipo de hi-
poacusia es neurosensorial, la cual afecta especialmente a
la comprensin de los sonidos, as como a la adaptacin a
ambientes ruidosos, por lo que la persona anciana ir ais-
lndose socialmente de manera progresiva.
El tratamiento persigue aumentar la audicin mediante la
utilizacin de audfonos de manera bilateral, adems de en-
trenamiento auditivo y labiolectura.
2.6. Potenciacin
de la persona anciana,
su familia y su entorno
Para mantener la funcionalidad de las personas ancianas
y disminuir as su dependencia es fundamental hacer una
buena promocin de la salud. Para ello se debe llevar a
cabo una educacin sanitaria implicando en la medida de
lo posible al propio anciano, a la familia y a su entorno.
2.6.1. Fomento de estrategias adaptativas
Las bases para fomentar las estrategias adaptativas de la per-
sona anciana se centra en los siguientes aspectos:
Promocin de la autonoma: la promocin de la salud
es, inicialmente, la modificacin de las conductas huma-
nas que puedan ser perjudiciales para su salud futura.
Tambin el refuerzo de aquellas beneficiosas. La promo-
cin de la autonoma est influida por la promocin de la
salud, ya que cuanto mejor sea el estado de salud en que
se encuentra la persona, mayor autonoma tendr.
Los estudios demuestran que en los adultos mayores, la
prevalencia de enfermedades diagnosticadas suele ser de
dos o tres. La promocin de la salud es una estrategia para
mantener la funcionalidad de las personas y disminuir la
56
dependencia. Involucra a tres partes: los usuarios, la co-
munidad y los proveedores de salud.
Prevencin primaria.
- Prevencin primaria inespecfica: orientada a promo-
ver la salud sin pensar en ninguna enfermedad deter-
minada (estilos de vida saludables). Campaas de edu-
cacin para la salud. Los tres campos de actuacin ms
importantes al respecto son:
Los relativos a la actividad fsica: el ejercicio fsico
regular ha demostrado que reduce el riesgo de en-
fermedad cardiovascular (cardiopata isqumica, hi-
pertensin arterial, ictus), diabetes mellitus tipo 2,
osteoporosis, fractura de cadera, cadas domsticas,
obesidad. Respecto al tabaco, el ejercicio fsico regu-
lar puede ayudar, junto con otras tcnicas conductua-
les, a facilitar el abandono del hbito de fumar, sobre
todo en mujeres.
El ejercicio fsico regular es recomendable para an-
cianos de cualquier edad y en diferentes grados de
incapacidad. No implica riesgos. Presenta un grado
A de recomendacin segn la US Preventive Services
Task Force (USPSTF).
Los relacionados con la alimentacin: hay que inten-
tar no vivir solo y no comer sin compaa. Es importante
valorar el estado de la boca, de la vista, del odo y del
olfato. Recomendar una alimentacin variada, con su-
ficiente aporte energtico, pobre en grasas, fundamen-
talmentelas saturadas de origen animal, rica en alimen-
tos frescos (frutas, verduras), en productos lcteos, en
vitaminas y en minerales, en fibra y con una adecuada
cantidad de lquidos a lo largo del da (nunca menos
de 2 l/da), en general pobre en sal, excepto en casos
determinados. Estas recomendaciones son un grado A.
La ingestin de compuestos antioxidantes (vitamina
C y E, carotenos, cido lipoico, flavonoides, tioles
como la tioprolina o la N-acetilcistena) neutralizan
el estrs oxidativo crnico o la inflamacin crnica
produciendo un "rejuvenecimiento" inmunitario. Los
antioxidantes son inmunomoduladores (aumentar las
funciones disminuidas y reducen las estimuladas).
La supresin de hbitos txicos: el consumo de al-
cohol no tiene por qu ser prohibido, salvo en casos
especiales. S debe recomendarse no exceder el mis-
mo de uno o dos vasos de vino al da o sus equivalen-
tes en otras bebidas alcohlicas. Recomendar evitar el
alcohol de alta graduacin.
Respecto al tabaco, est demostrada su relacin con
la enfermedad coronaria, la arteriopata perifrica, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los tumo-
res de pncreas, pulmn, vejiga y cervical, ola steo-
porosis, la prdida de peso y de fuerza muscular y el
deterioro funcional. Siempre hay que recomendar su
abandono. Nivel de recomendacin A de la USPSTF.
Otros campos tambin importantes son los siguientes:
Detectar para reducir o eliminar los posibles facto-
res de riesgo a cualquier nivel.
Evitar el estrs.
Evitar la violencia.
Realizar una educacin efectiva y un aprendizaje
continuo.
Prevenir accidentes (domsticos, trfico...).
Fomentar las ganas de vivir.
Sistema de soporte social adecuado.
Participacin en la comunidad, mantener "hobbies".
- Prevencin primaria especfica: orientada hacia una
enfermedad determinada.
Vacunas: gripe anual, neumococo cada cinco aos,
ttanos-tos ferina cada diez aos (si ocurre herida gra-
ve profunda, sucia o grande se recomienda adminis-
trar una dosis de recuerdo del ttanos si han pasado
cinco aos de la vacunacin previa). Respecto a la
vacuna de la gripe, tambin se recomienda vacunar al
personal sanitario y a todo el personal de las residen-
cias con el fin de proteger al anciano.
Para la vacuna de la gripe y del neumococo, la USPS-
TF recomienda dicha prctica con nivel B. Para la va-
cuna del ttanos con nivel A.
Prevencin secundaria:
- Patologa tiroidea: el hipotiroidismo es relativamente
frecuente sobre todo en mujeres mayores. Las manifes-
taciones clnicas son escasas pero acaban provocando
ganancia de peso, aumento de colesterol, estreimien-
to, astenia, deterioro funcional secundario y deterioro
cognitivo. Se debe realizar valoracin de TSH y T4 libre
en mujeres mayores de 50 aos cada cinco aos para
iniciar cuanto antes tratamiento sustitutivo y prevenir las
manifestaciones anteriormente indicadas, segn reco-
mendacin del American College of Physicians ACP, sin
embargo la USPSTF y CTF lo consideran grado D por no
tener suficiente evidencia de efectividad.
- Tratamientos hormonales sustitutivos: muy contro-
vertido por sus efectos secundarios. Cada caso se estu-
diar de forma individualizada.
- Dermatologa: el envejecimiento cutneo incluye dos
fenmenos distintos e independientes: uno el enveje-
cimiento propiamente dicho (cronoenvejecimiento)
debido al paso cronolgico del tiempo, y otro, el foto-
envejecimiento debido a la exposicin crnica al sol y
que puede ser evitable mediante recomendaciones de
proteccin sobre todo en jvenes y adultos. Aconsejar
en el anciano una adecuada higiene, secado e hidrata-
cin de la piel adems de mantener la proteccin solar
siempre recomendable. Conviene una revisin frecuen-
te del aspecto de la piel, lunares, verrugas, queratosis...
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- Otras actuaciones en prevencin secundaria: acta
detectando la enfermedad en su fase ms precoz posi-
ble (subclnica o preclnica) cuando tiene una elevada
mortalidad o repercusin en la calidad de vida, es su-
ficientemente frecuente, puede ser detectada con una
prueba con buena relacin coste-efectividad.
Consiste en efectuar screening o cribado cada vez que
el adulto acude a los servicios sanitarios, adems de los
programas que ya estn establecidos. Pero es importan-
te ser capaz de discriminar entre aquellas personas que
son independientes y las que estn en riesgo de perder
su independencia o que la tienen deteriorada. Permitir
que reciban asistencia ms pronto, de forma precoz.
Puede ayudar a parar el proceso o a conseguir que la
prdida de autonoma sea menor.
Las patologas y situaciones sobre las que se puede ac-
tuar son las siguientes:
Enfermedad cardiovascular.
Hipertensin arterial: factor de riesgo conocido de
enfermedad coronaria, de accidente cerebrovascular,
de insuficiencia cardaca, de mortalidad cardiovascular
y de enfermedad terminal. Para el anciano, todo esto
es ms destacable para la hipertensin sistlica aislada.
Hipercolesterolemia y otros trastornos lipdicos: su
correccin supone la reduccin de episodios corona-
rios, la estabilizacin o la regresin de la aterosclerosis
y la disminucin de la mortalidad.
Fibrilacin auricular no valvular: que provoca el ac-
cidente cerebrovascular sobre todo en mayores de 75
aos, con antecedentes de TIA o ictus establecido,
diabetes, hipertensin, disfuncin del ventrculo iz-
quierdo o insuficiencia cardaca congestiva.
Insuficiencia cardaca congestiva: genera gran inca-
pacidad a medida que avanza la enfermedad.
Cardiopata isqumica: es importante el clculo del
riesgo global de forma individualizada segn los fac-
tores de riesgo que presente el paciente:
Ictus.
Deterioro cognitivo.
Depresin.
Patologa sensorial.
Patologa osteoarticular.
Cncer:
Mama.
Colorrectal.
Cuello de tero.
Prstata.
Pulmn.
Piel.
Ovarios
Diabetes mellitus tipo 2.
Hipotiroidismo.
Polifarmacia: al prescribir un nuevo medicamento es
imprescindible realizar varios pasos:
Plantearse si el tratamiento es realmente necesario.
Conocer cul es el margen entre efecto teraputico
y txico.
Cuntos frmacos ms est tomando el paciente.
Elegir el tipo de presentacin farmacutica ms
adecuada.
Vigilar bien la dosis por si fuera necesario pautar
una dosis menor.
Intentar no pautar dosis a das alternos o descansan-
do das porque son difciles de cumplir y provocan
confusin.
Informar correctamente al paciente o a su cuidador
de la importancia de seguir las pautas prescritas.
Verificar la suspensin de pautas agudas una vez
terminado el proceso.
Informar de la importancia de la no automedicacin.
Prevencion terciaria: se realiza mediante la rehabilitacin
en los casos que sea necesaria. Busca disminuir las conse-
cuencias de las enfermedades o de los eventos sucedidos
sobre la autonoma de la persona, intentando que afecten
lo menos posible a su independencia.
Busca prevenir los efectos, el agravamiento o las secuelas
de la enfermedad ya establecida, rehabilitar y reinsertar,
reducir las consecuencias de la propia enfermedad y faci-
litar la recuperacin.
2.6.2. Manejo de situaciones
familiares complejas
Dos aspectos muy importantes a tener en cuenta en el proce-
so de enfermar de las personas ancianas, y que tienen que ver
con aspectos psicosociales, son la ansiedad y el estrs. Como
se ver, estos dos estados pueden ocasionar multitud de sn-
tomas y de alteraciones a todos los niveles. Evidentemente, la
intensidad y las caractersticas de los mismos dependern de
las particularidades de cada sujeto. A continuacin se desa-
rrollan aqullos que aparecen con mayor frecuencia.
La ansiedad
La ansiedad es una reaccin emocional frente a un estmulo
indefinido o a una amenaza no identificada. La ansiedad se
diferencia del miedo o del temor porque, en este ltimo, la
amenaza puede ser identificada como algo real y definido.
La ansiedad puede expresarse mediante las siguientes ma-
nifestaciones:
Fisiolgicas: las produce el sistema nervioso simpti-
co y pueden ser: sudoracin, palpitaciones, temblores,
etctera.
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En los pensamientos y sentimientos (cognitivo): nervio-
sismo, incapacidad para concentrarse, desamparo, etc.
En los comportamientos (conductual): irritabilidad, llan-
to, huida, falta de iniciativa, incapacidad para desarrollar
determinadas tareas, etc.
Es posible distinguir distintos grados de ansiedad:
Ansiedad leve: estado de alerta en el cual la percepcin
y la atencin estn incrementadas. La persona conserva la
capacidad de afrontar y de resolver las situaciones proble-
mticas que se le presentan.
A nivel fisiolgico, puede aparecer insomnio, agotamien-
to fsico y sensacin de malestar general.
Ansiedad moderada: existe una disminucin de la aten-
cin y de la percepcin. Aparecen dificultades de con-
centracin y de disminucin de la capacidad de analizar
la realidad de forma objetiva.
A nivel fsico es posible que se presenten temblores y un
aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria.
Ansiedad grave: se caracteriza por una incapacidad de
la persona para concentrarse y por una percepcin muy
reducida de la realidad.
A nivel fisiolgico, pueden aparecer todos los sntomas de
la ansiedad moderada, incrementados, y adems dolor de
cabeza, nuseas, etc.
Pnico: estos pacientes presentan una percepcin muy
distorsionada de la realidad y una incapacidad para co-
municarse y actuar (parlisis). La persona pierde el control
sobre s misma y sobre el medio.
A nivel fsico, se producen alteraciones ms evidentes en
el equilibrio orgnico como vmitos, mareos, gran agita-
cin psicomotriz, etc.
El estrs
La palabra estrs se utiliza muchas veces como sinnimo de
ansiedad, ya que presenta las mismas manifestaciones. Para
poder distinguir entre ambos conceptos, hay que sealar
que el estrs es aquel estado de tensin o de ansiedad al
que la persona se ve sometida de forma intensa o prolonga-
da en el tiempo.
Tanto el estrs como la ansiedad se consideran en muchas
ocasiones respuestas adaptativas a los cambios que suce-
den en la vida. Son los llamados niveles de estrs o ansie-
dad positivos. Cuando se sobrepasan los lmites deseables,
es cuando aparecen los problemas y las consecuencias
negativas.
El antecedente en el campo de la salud es el concepto de
equilibrio o constancia del medio corporal propuesto ini-
cialmente por Claude Bernard (1867) y la nocin de ho-
meostasis que desarroll Cannon (1932).
Hans Selye desarrolla su teora de estrs basada en dos
elementos bsicos: un estmulo estresante (estresor) y una
respuesta o reaccin de estrs (sndrome general de adapta-
cin). Establece tres etapas:
1. Fase de alarma: existe un alertamiento cortical y una
hiperactividad del sistema nervioso simptico, que,
como ya se ha indicado anteriormente, provoca cam-
bios fisiolgicos debidos bsicamente al aumento de la
secrecin de adrenalina y noradrenalina, hipofuncin
de los rganos linfticos timodependientes y alteracio-
nes gastrointestinales. Si el agente estresante desapa-
rece, aumenta la actividad del sistema nervioso para-
simptico y el cuerpo recupera su estado basal. Por el
contrario, si ste contina, el organismo pasa a la fase
siguiente.
2. Fase de resistencia: los sntomas fsicos externos des-
aparecen y el individuo da una apariencia de control,
pero internamente sigue el proceso estresante, consu-
miendo sus recursos fsicos y emocionales. Pueden apa-
recer aumentos de cortisol, cortisona y glucosa en sangre
y una inhibicin del sistema inmunitario.
3. Fase de agotamiento: existe un nivel mximo de excita-
cin biolgica junto a una disminucin de la capacidad
de resistencia. Pueden aparecer daos en los rganos
y enfermedades varias, y en casos extremos, la muerte
sbita.
Existen distintos agentes estresantes, que se agrupan de la
siguiente forma:
Acontecimientos traumticos: situaciones de peligro
excepcional (desastres naturales, como inundaciones o
terremotos, y desastres provocados por el ser humano
como guerras, secuestros o torturas). Producen graves sn-
tomas de estrs y requieren enormes esfuerzos de adap-
tacin. El DSM-IV los define como trastornos por estrs
postraumtico.
Acontecimientos vitales (mayores): son cambios y retos
en la vida de las personas. Pueden ser tanto negativos como
positivos. Son, por tanto, prdidas diversas como muertes,
divorcios o despidos laborales, pero tambin cambios eco-
nmicos o de residencia, nacimientos, nuevos matrimo-
nios, vacaciones, Navidades o gran xito personal.
Modelo psicosocial del estrs
de Holmes y Rahe (1967)
Los sucesos vitales son definidos como experiencias obje-
tivas que alteran o amenazan con modificar las actividades
cotidianas del individuo, causando un reajuste sustancial en
su conducta. Son eventos sociales que requieren algn tipo
de cambio en las actividades habituales de las personas que
los experimentan, y su potencial estresante est en funcin
del cambio que conllevan.
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El primer instrumento psicomtrico fue el "inventario de ex-
periencias recientes" (SRE), que consiste en una lista de suce-
sos vitales en la que el sujeto debe sealar los que han ocu-
rrido en un periodo reciente (de dos a tres aos). La "escala
de estimacin del reajuste social" (SRRS) sirve de referencia
para cuantificar el estrs en unidades de cambio vital (UCV)
correspondientes a sucesos registrados en el SRE. A mayor
puntuacin de UCV mayor riego de desarrollar un trastorno
(300 o ms UCV suponan un 80% de probabilidad de en-
fermar, de 150 a 299 UCV un 50% y menos de 150 UCV,
un 30%) .
Los tems de la escala de estimacin de ajuste social (SRRS)
son los siguientes:
Contratiempos cotidianos (menores): son experiencias
negativas cotidianas o molestias diarias como las exigen-
cias irritantes (presin laboral), las frustraciones, las rela-
ciones conflictivas (trabajo, familia) o los ruidos constan-
tes de la calle. Debido a su frecuencia, los efectos son
acumulativos y suponen una carga constante de angustia.
Para cada persona, estos contratiempos pueden ser dis-
tintos.
Dificultades crnicas: situaciones desagradables y per-
sistentes que se mantienen en el tiempo. Debido a que
exigen respuestas de afrontamiento, debilitan el estado
psicolgico.
Como ya se ha sealado anteriormente en relacin a la an-
siedad, el estrs tambin provoca una alteracin global en el
funcionamiento orgnico y psquico de la persona. Se pue-
den distinguir tres tipos de consecuencias:
Consecuencias fsicas: puede existir una hiperactivacin
del sistema nervioso simptico y del sistema endocrino,
junto a una inhibicin inmunitaria. Los sntomas suelen
ser: dolor de cabeza y migraas, por contraccin crnica
de la musculatura de la cabeza, de la espalda y del cuello,
gastritis, asma, alteraciones de la piel, colesterol elevado e
infecciones repetidas. Enfermedades cardiovasculares (in-
fartos) o digestivas (lceras duodenales). El estrs prolon-
gado puede producir cambios estructurales de los rganos
internos.
Consecuencias psquicas: pueden ser a su vez de dos
tipos:
- Alteraciones emocionales: tales como baja autoesti-
ma, depresin, irritabilidad o sentimientos de culpa.
- Alteraciones cognitivas: incapacidad para concentrar-
se o tomar decisiones, bloqueos mentales o hipersensi-
bilidad a la crtica.
Consecuencias en el comportamiento: se manifiesta
con la alteracin en los hbitos de alimentacin y sueo,
y en un aumento de los hbitos txicos, del absentismo
laboral y de los accidentes.
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3.1. Introduccin
Envejecer es todava el nico medio que se ha encontrado
para vivir mucho tiempo. (Charles Agustn De Sainte).
Pero aun as el ser humano se resiste a ello. Se pregunta
desde los principios de la historia el porqu de este proceso
tan comn y que irremediablemente empuja hacia el final
de nuestros das.
Por qu se envejece? Existe el elixir de la eterna juventud?
Por qu estamos destinados a morir?
El hombre ha tratado de buscar solucin a esta incgnita,
querindola justificar religiosa, social y biolgicamente,
pero lo cierto, es que an hoy en da no existe una causa
especfica que produzca en el ser humano el deterioro que
conduce al envejecimiento y, por tanto, a su consecuen-
te final. Socialmente la percepcin del envejecimiento ha
ido modificndose a los largo de los aos, para este hecho
ha supuesto un componente primordial la experiencia y la
sabidura vinculada a la vejez, en contraposicin en ocasio-
nes, con el desamparo y el abandono social.
El envejecimiento se define como el proceso biolgico por
el cual el ser humano sufre un deterioro progresivo de sus
funciones orgnicas. Este proceso biolgico al que se ve so-
metido es de carcter irreversible y comienza desde el mis-
mo momento del nacimiento.
No se debe asociar el envejecimiento con una enfermedad,
si bien en la vejez suele existir una gran vinculacin con la
pluripatologa; realmente, el envejecimiento, es un proce-
so natural. Por ello, los profesionales de la sanidad han de
tener en cuenta dnde empieza el deseo de alargar la vida
de una persona olvidando por completo su sufrimiento, y
dejando en un segundo plano el verdadero motivo del cui-
dado enfermero que representa el proporcionar calidad de
vida en todo momento.
Por tanto, en las actuaciones del personal de enfermera hay
que demostrar el mayor de los respetos hacia el anciano
evitando el paternalismo, buscando el cuidado ms profe-
sional junto con la conservacin de la dignidad hasta el final
de sus das.
3.1.1. Evolucin histrica de las teoras
del envejecimiento
Los estudios acerca del envejecimiento han acompaado
al ser humano en todas las pocas de la Historia. En cada
una de ellas se ha visto impregnado por un motivo social,
religioso, experimental
Los primeros datos recogidos hablan de los estudios rea-
lizados por Aristteles, que observ las consecuencias del
envejecimiento en el ser humano y estudi la diferencia
existente entre la longevidad de distintas especies.
En la Edad Media el tema qued abandonado, siendo ni-
camente vinculado al aspecto religioso, donde el envejeci-
miento, la enfermedad y la muerte eran considerados como
castigos divinos y como acercamiento a Dios para limpiar
los pecados.
Figura 1. Imagen de un grupo de ancianos
62
Durante el Renacimiento surgieron las primeras teoras re-
lacionadas con la observacin. Leonardo da Vinci relacion
el envejecimiento con el aumento de grosor en las venas,
lo que degeneraba la circulacin del cuerpo. Sus estudios
fueron llevados a cabo tras la diseccin de cadveres.
Es destacable el factor mgico que surgi en la poca de los
conquistadores, donde personajes tan importantes como
Alvar Nez de Vaca explor el Ro de la Plata en busca de
una supuesta fuente de juventud y vida eterna.
En el siglo XIX aparecieron las ciencias experimentales y
con ellas el enunciado de mltiples teoras tales como la
teora de la evolucin de Charles Darwin, el desarrollo
de los conocimientos genticos y los avances en la teora
celular.
Actualmente la investigacin necesita obligatoriamente el
matiz multifactorial del envejecimiento. La teora ms acep-
tada se denomina Teora de los radicales libres.
3.2. Teoras del envejecimiento
Existen diferentes teoras del envejecimiento, ya sean desde
el punto de vista fisiolgico, gentico, bioqumico y meta-
blico y psicosocial.
3.2.1. Teoras fisiolgicas
Dentro de este apartado se engloban diversas teoras que
tratan de explicar el proceso de envejecimiento apoyn-
dose en mecanismos fisiolgicos. Las alteraciones de los
mecanismos fisiolgicos y de la homeostasis incapacitan
al organismo en su conjunto para responder a los cambios
medioambientales.
Teora del deterioro cognitivo: pretende explicar el dete-
rioro de los sistemas orgnicos con el uso prolongado de
ellos. Este deterioro aparece tambin por la ausencia de c-
lulas irremplazables y la falta de adaptacin celular.
Teora del debilitamiento del sistema inmunolgico:
esta teora no justifica plenamente el proceso de enve-
jecimiento pero s muestra el vnculo de la enfermedad
dentro de la vejez (algo generalmente habitual).
As, explica que el sistema inmunolgico se ve afectado
a travs de los aos por un desgaste que le impide crear
anticuerpos efectivos contra los agentes externos, que, fi-
nalmente, le hacen enfermar y morir.
Teora del estrs: explica el paso de la vida como la vi-
vencia de un conjunto de tensiones en el ser humano,
cuyo resultado al cabo de los aos es la prdida de res-
puesta del organismo ante los factores externos e internos
a los que se ve sometido.
3.2.2. Teoras genticas
Los fenmenos biolgicos relacionados con la edad parecen
tener su base en acontecimientos que se producen en el
sistema gentico. Algunos autores postulan que el envejeci-
miento es un fenmeno programado genticamente, ya que
la duracin mxima de la vida en las especies animales, o
expectativa de vida mxima potencial (EVMP), es constante
para cada una de ellas, pero muy diferente en relacin con
las dems, de tal modo que a mayor expectativa de vida,
menor velocidad de envejecimiento.
Teora de la acumulacin de errores: con el paso de los
aos se pierden secuencias de ADN, dando lugar al dete-
rioro y producindose el envejecimiento.
Teora de la programacin gentica: vincula el geno-
ma de cada persona con su proceso de envejecimiento,
pudiendo ser alterado el citado genoma tambin por los
factores externos a los que se encuentre expuesta la per-
sona durante su vida. Con ello esta teora quiere resaltar
la caracterstica de la longevidad, que agrupa a miembros
de una misma familia.
3.2.3. Teoras bioqumicas y metablicas
El paso del tiempo produce cambios en las molculas y en
los elementos estructurales de las clulas que darn lugar a
la alteracin de sus funciones, ocasionando as el envejeci-
miento.
Teora de la acumulacin de productos de desecho: el
envejecimiento se asocia a una prdida de la capacidad
del organismo para eliminar los productos de desecho
que deterioran la actividad celular normal.
Las toxinas que se introducen constantemente en el or-
ganismo humano precisan de un sistema de eliminacin
competente, que con el paso del tiempo, pueden pre-
sentar fallos y almacenar estos productos especialmente
en clulas que no se dividen, como las neuronas, por
lo que el resultado es una afectacin en las funciones
celulares.
Teora del envejecimiento celular: el uso reiterado de los
rganos corporales provoca en el cuerpo humano un des-
gaste estrechamente influenciado tambin por los excesos
cometidos durante la vida.
Esta teora tambin apoya la suposicin de la limitacin
de multiplicacin de las clulas corporales. Esta progra-
macin vara segn el tipo de clula e incluso lo hace en
funcin del individuo, siendo un nmero programado en
el bagaje gentico.
Teora del colgeno de Burguer: considerando que el
tejido conectivo constituye el medio de transporte de ox-
geno y de nutrientes a todas las clulas del cuerpo (ex-
ceptuando las sanguneas), y junto con ello cumple tam-
bin la funcin de liberacin de desechos a travs de l,
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los cambios sufridos por este tejido a lo largo de los aos
provocan un deterioro progresivo que desemboca en la
atrofia de rganos y sistemas corporales.
Las variaciones ms notables del tejido conectivo pasan
por la rigidez del colgeno y su precipitacin (calcio y co-
lesterina), la prdida de elasticidad de la elastina (presen-
te en pulmones y arterias) y: la formacin de membranas
que impiden los intercambios nutritivos y provocan la
atrofia de rganos y tejidos.
Teora de los radicales libres
Esta teora ha sido aplicada de forma general para investigar
sobre el envejecimiento en los mamferos, de la que Harman
fue uno de sus grandes responsables, sugiriendo que los radi-
cales libres producidos durante la respiracin aerobia causan
dao oxidativo que se acumula, y da como resultado una
prdida gradual. Los mecanismos homeostticos, en una in-
terferencia de patrones de expresin gnica y prdida de la
capacidad funcional de la clula, lo que conduce al enveje-
cimiento y a la muerte. La teora de los radicales libres trata
de los efectos txicos que sufre el organismo ante el metabo-
lismo normal del oxgeno. Se considera que la mitocondria
es la fuente generadora de especies reactivas del oxgeno
(ERO) ms importante. Los investigadores postulan que las
ERO generadas pueden producir dao tanto a la membrana
interna de la mitocondria como a los componentes de la ca-
dena de transporte de electrones o al ADN mitocondrial, lo
que incrementa ms la produccin de ERO y, consecuente-
mente, ocasiona ms dao a la mitocondria y aumenta el es-
trs oxidativo por crecimiento de la produccin de oxidantes
conocidos como radicales libres.
Los radicales libres son tomos o gru-
pos de tomos que poseen uno o va-
rios electrones desapareados (por ello,
su naturaleza es muy inestable) y bus-
can electrones que hagan que su con-
figuracin electrnica sea estable, se
trata fundamentalmente de tomos de
oxgeno, aunque existen tambin estu-
dios acerca de radicales de carbono y
de nitrgeno.
Las sustancias oxidantes pueden ge-
nerarse tambin de forma endgena
como resultado de procesos metab-
licos tan comunes como la cadena res-
piratoria, el sistema inmunolgico
Los radicales libres se utilizan en este
ltimo caso como arma de defensa aunque ello conlleva un
dao en el ADN de las clulas cercanas sanas y la posibili-
dad de mutaciones que acumulndose dan como resultado
envejecimiento, enfermedades degenerativas y cncer.
Las fuentes exgenas ms conocidas son el tabaco, las drogas,
determinados alimentos, las radiaciones, la contaminacin
Los antioxidantes son sustancias que protegen el organismo
frente a la accin de los radicales libres. Ceden electrones
de forma que estabilizan su configuracin electrnica anu-
lando as su peligrosidad.
Adems de ellos, existen procesos reparadores del ADN y
reacciones de destoxificacin que retrasan el proceso de
envejecimiento.
Los mecanismos antioxidantes endgenos constituyen tres
grupos diferenciados por su mecanismo de accin:
Prevencin y compartimentacin de radicales libres.
Molculas de accin limpiadora de radicales libres.
Reparadores del dao oxidativo
Envejecimiento y enfermedades vinculadas
a los radicales libres
La agresin oxidativa daa con ms probabilidad a molculas
esenciales como las protenas, los lpidos de membrana, los
cidos nucleicos. Esto provoca un dao estructural que des-
emboca en la muerte celular; sin duda vinculante al enve-
jecimiento y a diversas enfermedades de tipo degenerativo.
Figura 2. Teora de los radicales libres
64
Segn diversas investigaciones, el 50% de las protenas de
un ser humano anciano se encuentran de forma oxidada.
Destacable es el sndrome de Werner donde el individuo
presenta un mayor contenido de protenas oxidadas respec-
to a los de su misma edad. Esta enfermedad se caracteriza
por un envejecimiento prematuro.
La agresin oxidativa no slo se ha asociado al envejeci-
miento. Al menos se ha encontrado relacin con enfer-
medades no neurolgicas (diabetes, cncer, artrosis) y
tambin de carcter neurolgico (Alzheimer, Parkinson, es-
clerosis lateral amiotrfica [ELA]).
Uno de los rganos con mayor afectacin presenta a la ac-
cin oxidativa es el cerebro. Ello es debido a la gran can-
tidad de ATP que precisa. Dicho ATP (partcipe de meca-
nismos tan importantes como la excitabilidad neuronal) se
obtiene de la fosforilacin oxidativa acoplada a la cadena
respiratoria mitocondrial cuya actividad provoca un aumen-
to de los radicales libres.
La enfermedad de Parkinson y los radicales libres
La enfermedad de Parkinson est caracterizada por la pr-
dida de neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra
del cerebro, estas neuronas producen una sustancia qu-
mica conocida como dopamina la cual es un mensajero
qumico, responsable de transmitir seales entre la sustan-
cia negra y el cuerpo estriado para producir movimientos.
Se ha estudiado su relacin estrecha con el aumento en
el recambio metablico de la dopamina y el acmulo por
ello de radicales libres.
La enfermedad de Alzheimer y los radicales libres
Uno de los hallazgos ms destacados acerca de esta enferme-
dad consiste en el descubrimiento de depsitos de protena
-amiloide, cuya toxicidad genera radicales libres que matan
a las neuronas.
3.2.4. Teoras psicosociales
La investigacin acerca del envejecimiento en el ser huma-
no apoya cada vez ms la idea de que la calidad de vida del
individuo en la ltima etapa est relacionada con el recorri-
do vital del mismo.
Se denomina envejecimiento normal a aquel ausente de
enfermedades crnicas. El envejecimiento exitoso (trmi-
no impreciso) se centra ms en la satisfaccin por los proce-
sos de adaptacin a los que se ve sometido. Esta evaluacin
global de la vida dara como resultado uno de los conceptos
ms novedosos: hacia el bienestar subjetivo como el grado
de satisfaccin de cada individuo respecto a la evaluacin
global de su vida.
La poblacin anciana conforma un grupo poco homogneo
y muy diverso; que si bien una visin de la ancianidad la
asocia a la plenitud fsica, social y mental; en contraposicin
existe otra imagen del envejecimiento como la representa-
cin de la ms absoluta decrepitud.
Teora de la actividad: presenta la
falta de actividad del anciano (for-
zada especialmente por la jubila-
cin) como una toma de concien-
cia de la exclusin social a la que
se ve sometido este colectivo. Si
bien la jubilacin se define etimo-
lgicamente como jbilo-alegra,
para algunos de ellos es todo un
castigo, sintindose desde enton-
ces intiles, lo que afecta a su au-
toestima de forma significativa.
Teora de la continuidad: presen-
ta la adaptacin del ser humano
como una caracterstica continua
que sucede a lo largo de toda su
vida. Si bien un individuo ha sa-
bido modelar sus hbitos, estilos y
gustos a lo largo de su ciclo vital,
Figura 3. Ejemplo de envejecimiento exitoso
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esta persona llegar a la vejez con un punto de mira ms
amplio que le permitir disfrutar de nuevas situaciones o
retomar aquellas que tuvo que apartar por temas familia-
res, laborales
Otra vez ms se destaca el pasado del individuo como fac-
tor determinante en la adaptacin social y en la jubilacin.
Teora de la desvinculacin: esta teora apoya como
factor favorecedor del envejecimiento la desvinculacin
social.
El ser humano es apartado poco a poco de sus labores,
perdiendo jerarqua, roles, y precipitndose as al aisla-
miento y a la marginacin.
Teora del cambio de poder: en algunos casos, vinculado
a la enfermedad que puede sufrir un anciano, surge esta
situacin de cambio de poder; siendo el cabeza de fami-
lia y el soporte econmico el que debe ceder tristemente
su puesto a un adulto que est a su cuidado.
Generalmente la prdida de poder e influencias se asocia
a la desaparicin de relaciones con el entorno social.
3.3. Terapias antienvejecimiento
Los mtodos preventivos del envejecimiento se centran en
evitar hbitos, factores o situaciones de riesgo que aumen-
ten los radicales libres. Otro plano se basa en la ingesta de
suplementos minerales, hormonales o vitamnicos que con-
trarresten tambin dichos radicales libres.
En resumen, una terapia caracterizada por una dieta hipo-
calrica equilibrada, ejercicio moderado y suplementos de
tipo vitamnico, mineral y hormonal (bajo control mdico)
disminuye la oxidacin y retrasa el envejecimiento. Slo se
explica la teora de los radicales libres, porque como ya se
ha analizado anteriormente, es la que mayor aceptacin
tiene actualmente y es en la que el personal de enfermera
ms puede incidir: bien sea con una dieta hipocalrica, ha-
ciendo ejercicio, o con la administracin de hormonas para
contrarrestar el efecto de los radicales libres y as retrasar el
envejecimiento.
3.3.1. Dieta
Actualmente se conoce que las personas centenarias comen
de forma moderada y son tranquilas y delgadas.
Una dieta hipocalrica con abundancia de verduras y frutas
(portadoras de antioxidantes como las vitaminas A, E y C)
disminuye la produccin de radicales libres y ayuda a su
eliminacin.
La conocida dieta mediterrnea aporta todo lo necesario
para prevenir el envejecimiento y reducir el riesgo de enfer-
medades cardiovasculares, diabetes, obesidad
Por tanto, se puede asegurar que la dieta es un pilar funda-
mental vinculado a un envejecimiento saludable. No comer
ms de lo necesario parece ser un dato relevante, ya que la
ingesta de una mayor cantidad de nutrientes exige al orga-
nismo un aumento de la actividad de la cadena respiratoria y
de los radicales libres, con el efecto nocivo que ello conlleva.
3.3.2. Tabaco
De todos es conocido actualmente los efectos nocivos del
tabaco. Daa el ADN celular pudiendo provocar mutacio-
nes y con ello cncer. Tambin es sabida su repercusin en
el envejecimiento de la piel.
El monxido de carbono produce radicales libres los cuales
causan lesiones de tipo vascular. Otros efectos nocivos resi-
den en la oxidacin rpida de los bronquios y los pulmones
y la reduccin de vitamina C.
3.3.3. Antioxidantes naturales
Es preciso destacar productos que se encuentran diariamen-
te a nuestro alcance y que poseen un alto valor antioxidan-
te. Estos productos son tan conocidos como el organo, el
t (verde y negro), el arroz, la cebolla roja, el ssamo, los
ahumados...
TEORAS FISIOLGICAS TEORAS GENTICAS
TEORAS BIOQUMICAS
Y METABLICAS
TEORAS PSICOSOCIALES
Teora del deterioro cognitivo Teora de la acumulacin de errores
Teora de la acumulacin
de productos de desecho
Teora de la actividad
Teora del debilitamiento
del sistema inmunolgico
Teora de la programacin gentica Teora del envejecimiento celular Teora de la continuidad
Teora del estrs
Teora del colgeno de Burguer
Teora de los radicales libres
Teora de la desvinculacin
Teora del cambio de poder
Tabla 1. Teoras del envejecimiento
66
En la actualidad, se ha estudiado que el vino tinto, as
como el aceite de oliva contienen antioxidantes poli-
fenlicos que consiguen alargar la vida de un tipo de
levaduras de la misma forma que lo hara una dieta hi-
pocalrica.
3.3.4. Alcohol
El consumo de alcohol daa prcticamente a todos los rga-
nos corporales, siendo el ms afectado el hgado. Este rga-
no es el responsable de la mayor parte del metabolismo del
etanol. Dicho proceso aumenta la formacin de superxido
(radical citotxico), que ocasiona peroxidacin lipdica en
las membranas celulares y degeneracin heptica. El con-
sumo elevado de alcohol puede provocar hepatitis, cirrosis
heptica
3.3.5. Ejercicio fsico
Un ejercicio fsico moderado aporta beneficios positivos:
rejuvenece a la persona y produce unos efectos bioqumi-
cos extraordinarios.
Sin embargo, la alta competicin no es tan saludable, ya
que se precisa de demasiada oxigenacin en los tejidos, lo
que aumenta la aparicin de radicales libres.
Existe un estudio que demuestra la longevidad de ciertos
mamferos africanos, los cuales slo se mueven para cazar,
copular y comer.
3.3.6. Suplementos vitamnicos
Vitamina E: previene la oxidacin y la formacin de
radicales libres. Consigue a su vez la eliminacin de los
mismos si ya se han formado. La vitamina E pertenece
al grupo de los fenoles y, dada su naturaleza lipdica,
se ubica en las membranas celulares donde realiza una
labor de proteccin frente a la perioxidacin de sus l-
pidos.
Se encuentra vitamina E en aceites y cereales enteros. Su
consumo recomendado es de 200-400 mg/da a partir de
los 40 aos para intentar retrasar la aparicin del deterio-
ro cognitivo.
Actualmente se est estudiando el retraso del dao cere-
bral de pacientes con Alzheimer y Parkinson aportando
suplementos de esta vitamina.
-caroteno: precursor de la vitamina A (retinol), se locali-
za en las membranas donde realiza su labor antioxidante
junto a la vitamina E. Es protector de la retina y de la piel,
pudiendo neutralizar los radicales libres que originan los
rayos ultravioletas. Est presente en frutas y verduras ana-
ranjadas y amarillas.
Es importante saber que un consumo excesivo del mis-
mo puede llegar a ser peligroso debido a su poca solu-
bilidad para poder ser excretada, lo que produce toxi-
cidad.
Vitamina C: es una vitamina hidrosoluble que se en-
cuentra en el citoplasma y en otros compartimentos
acuosos. Neutraliza a los radicales libres que se forman
en el citoplasma y regenera la forma reducida de la vi-
tamina E (potenciando su accin antioxidante). Por ello,
su efecto es mayor si se ingieren a la vez (suplementos
vitamnicos).
La vitamina C acta en el tejido conectivo como reductor
y lo mantiene sano evitando el escorbuto.
Junto a la mencionada vitamina E, puede retrasar o llegar
incluso a detener la formacin de placa ateroesclertica.
Tambin es importante conocer que una ingesta de 1 a 2
g/da puede producir clculos renales.
Minerales: la accin de ciertos minerales colabora con la
funcin de enzimas antioxidantes, con la importancia que
ello tiene sobre la prevencin del envejecimiento.
Dichos minerales son el cobre, el zinc (oligoelemento ne-
cesario para la vitamina A), el manganeso y el selenio.
Siempre deben ser consumidos de forma controlada ya
que pueden ser txicos si se ingieren en exceso.
Suplementos hormonales:
- Melatonina: es una hormona producida por la glndula
pineal conforme a un ritmo cclico. Este reloj biolgico
del organismo sincroniza la temperatura corporal y los
ciclos estacionales de la reproduccin.
Actualmente se ha sabido que esta hormona se sin-
tetiza tambin en los pulmones, en la retina, en el
tracto gastrointestinal, en el hgado, en los linfocitos
y en la piel.
La melatonina parece ser un potente antioxidante que
neutraliza, incluso de forma ms potente que las vitami-
nas E y C, los radicales libres asociados al dao y muerte
cerebral.
Esta hormona desciende de manera significativa hacia
los 50 aos, desapareciendo casi en su totalidad alre-
dedor de los 80.
Existen estudios que asocian esta hormona al trata-
miento efectivo contra enfermedades como el Alzhe-
imer y el Parkinson. Tambin se le atribuyen carac-
tersticas de proteccin del sistema cardiovascular,
inhibicin de ciertos tumores y restauracin de la libi-
do y la memoria.
El problema principal radica en la ausencia de estudios
clnicos realizados a seres humanos, con lo cual los
efectos secundarios estn an por determinar.
- Deshidroepiandrosterona: hormona esteroide pro-
ducida por las glndulas suprarrenales y que acta
como precursora y reguladora de las hormonas sexua-
les.
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Existen estudios que la sealan como posible tratamien-
to hacia la prevencin del cncer; pudiendo tambin
retrasar el envejecimiento y fortalecer el sistema inmu-
nolgico.
Al igual que en el caso anterior, faltan ensayos clnicos
al respecto, por lo que su uso debe tener un control
mdico adecuado.
3.3.7. Tcnicas genticas
Dentro de estas tcnicas genticas se explican a continua-
cin aquellas que se relacionan con el retraso del envejeci-
miento.
Apoptosis: es un proceso dirigido genticamente que
conlleva la muerte celular programada.
La apoptosis se diferencia de la necrosis, la cual provoca
tambin la muerte celular, porque no presenta un compo-
nente accidental (causas externas).
Est asociada a la produccin cclica de factores de creci-
miento, mantiene el equilibrio entre mitosis-destruccin
para regular la masa normal de un tejido.
Se ignora si la apoptosis est presente en los procesos
degenerativos que desembocan en el envejecimiento. Lo
que s se ha demostrado es su presencia en los tumores.
El estudio de la regulacin de la apoptosis, sus agentes,
mecanismos y genes puede tener resultados teraputicos
importantes e innovadores sobre las clulas cancerosas y
el proceso del envejecimiento.
Telomerasa: los telmeros son secuencias de nucletidos
ubicados en los extremos del ADN de los cromosomas y
que se van perdiendo conforme se divide la clula. Esto
constituye uno de los elementos del llamado reloj celu-
lar. Tras 50 divisiones, las clulas dejan de hacerlo, en-
vejecen y mueren puesto que los telmeros alcanzan su
punto de acortamiento lmite.
La telomerasa es un complejo de ARN y protenas que
evita dicho acortamiento de los telmeros.
La regulacin de este complejo representa un pilar im-
portante dentro de las terapias antienvejecimiento y del
tratamiento de enfermedades como el cncer.
Clulas madre: son clulas no diferenciadas capaces de
transformarse en clulas adultas (diferenciadas) para re-
poner a otras que ya han muerto o ante una determina-
da necesidad fisiolgica determinada (por ejemplo, una
herida).
Los animales superiores poseen dos tipos de clulas ma-
dre: embrionarias y especficas de un rgano.
Los estudios acerca de las clulas madre y de la repara-
cin de tejidos y rganos constituyen un campo promete-
dor. Asimismo, su papel dentro del estudio de la terapia
gnica es destacado: se investiga acerca de la inserccin
de copias sanas del gen alterado en pacientes con enfer-
medades hereditarias.
El problema ms destacado de todo ello reside en la falta
de un vector adecuado (un factor determinado o un virus)
que lleve de forma correcta el gen al interior de la clula
y lo integre de manera estable en su genoma.
Actualmente, se estudia la posibilidad de solucionarlo
mediante la actuacin de clulas madre embrionarias
como vectores vricos en la terapia gentica.
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cl ni ca I
4.1. Definicin
del proceso de envejecimiento
en la persona anciana
El envejecimiento es un proceso dinmico que se inicia
en el mismo momento de nacer. El paso del tiempo en
el ser humano va a determinar diferentes modificaciones
en el aspecto de las personas; al principio los cambios
son muy rpidos y predomina durante esta etapa inicial
los procesos de crecimiento (niez) hasta la adolescen-
cia, ms tarde se produce un enlentecimiento del citado
crecimiento hasta la tercera dcada de la vida, posterior-
mente y de una forma ms o menos gradual se inicia un
periodo de mantenimiento y de progresiva prdida de vi-
talidad (edad adulta). Todo ello conduce al envejecimien-
to (anciano).
A todos los individuos no les afecta de igual forma el paso
del tiempo; los cambios que tienen lugar en el individuo
estn influenciados por distintos factores: epidemiolgicos,
demogrficos, socioeconmicos, sanitarios, etc., a los que la
persona se encuentra expuesta.
Entre la etapa adulta y la ancianidad se producen grandes
cambios, los cuales requieren un proceso de readaptacin
constante del propio individuo a las propias posibilida-
des de rendimiento de su organismo. Estos cambios fisio-
lgicos, psicolgicos y sociales que se manifiestan en el
proceso de envejecimiento no deben considerarse nunca
como patolgicos, sino como parte de una modificacin
individual, por lo que requiere una readaptacin de las
actividades de la vida cotidiana del individuo que sufre
estos cambios.
El mayor problema que se plantea al hablar del envejeci-
miento corporal es establecer los lmites entre lo que se
considera envejecimiento normal o fisiolgico y los proce-
sos patolgicos de aparicin exclusiva en la vejez.
A continuacin se van a tratar los efectos del envejecimien-
to a nivel biolgico, psicolgico y social.
4.1.1. Envejecimiento fisiolgico,
psicolgico y social
En el proceso de envejecimiento, en general, se produce una
atrofia de los rganos y de los tejidos del ser humano que com-
porta una disminucin de la capacidad funcional de los mis-
mos. Las caractersticas de la citada atrofia son las siguientes:
Prdida de peso de los rganos y de los tejidos.
Distrofa del tejido conectivo.
Merma del contenido hdrico en los tejidos.
Prdida de elasticidad en los tejidos.
Deprivacin de la capacidad de homeostasis interna
(equilibrio hidroelctrico, equilibrio cido-base, tempera-
tura, frecuencia cardaca y presin arterial).
Disminucin del crecimiento celular.
Cambios fisiolgicos
Envejecimiento celular del tejido conjuntivo
El envejecimiento celular del tejido conjuntivo se caracteri-
za porque la reproduccin de clulas del citado tejido, fun-
damentalmente de los fibroblastos, est limitada, a pesar de
tratarse de clulas amitticas que se pueden reproducir en
un cultivo convencional.
Adems de perder la capacidad de divisin celular, en el
envejecimiento celular se produce una disminucin de acti-
vidad en la matriz extracelular y en sus componentes.
El aspecto externo cambia progresivamente:
Aparecen las arrugas en la piel, se produce prdida de
elasticidad, palidez.
Aparecen las canas en el cabello, disminuye la velocidad
de crecimiento del pelo (tendencia a la calvicie).
Aumento del vello en zonas como nariz, orejas...
Crecimiento ms lento de las uas y engrosamiento de las
mismas (sobre todo en los pies).
Sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular est formado por el corazn y los
vasos sanguneos. Las modificaciones que sufren el corazn
y los vasos sanguneos durante la vejez son las siguientes:
70
El corazn se atrofia y pierde fuerza y capacidad para
bombear sangre, con lo que aparece la fatiga al esfuerzo.
Las fibras de conduccin del impulso nervioso disminu-
yen en el anciano.
El haz de Hiss y el nodo aurculo-ventricular apenas sufre
modificaciones.
La pared del ventrculo izquierdo aumenta su grosor.
Se produce una distensin de la aorta, como consecuencia
de la prdida de elastina, como ya se ha visto anteriomente.
Se produce un engrosamiento de las paredes de los va-
sos sanguneos. Hay un acmulo de sustancias (calcifica-
ciones, amiloidosis) y los vasos se vuelven ms tortuosos.
Tambin pierden elasticidad (lo que provoca esclerosis).
Los cambios anatmicos sufridos en el corazn y en los va-
sos sanguneos determinan una serie de alteraciones fisiol-
gicas, que se resumen en el aumento de la presin arterial.
Incremento progresivo de la resistencia vascular perifrica.
Disminucin del gasto cardaco.
Declive de la capacidad de respuesta al esfuerzo.
Disminucin de la velocidad de circulacin sangunea.
Sistema musculoesqueltico
Los cambios ms significativos que tienen lugar en el sistema
msculoesqueltico con el envejecimiento son los siguientes:
Se reduce la masa muscular.
Se incrementan los procesos degenerativos articulares.
La masa sea disminuye (osteoporosis).
Disminuye la elasticidad de ligamentos y tendones.
Aparecen fenmenos artrsicos.
A partir de los 40 aos se pierde aproximadamente 1 cm
de estatura por dcada.
La postura tiende a flexionarse, debido a la deformidad
en cua que se produce en las vrtebras, en especial en la
zona dorsal y al adelgazamiento de los discos interverte-
brales ocasionado por cambios degenerativos.
La masa magra disminuye con la edad y aumenta la masa
grasa, sobre todo en sujetos sedentarios.
La presencia de fenmenos artrsicos en las ltimas d-
cadas de la vida (preferentemente en las mujeres) est
asegurada. Las causas ms frecuentes son la falta de movi-
miento, el dficit de absorcin o de ingesta de calcio y los
trastornos hormonales.
Las alteraciones en las caractersticas intrnsecas de los te-
jidos conectivos, incluidos fascias, ligamentos y tendones,
conduce a una menor elasticidad, disminuyendo el rango
de movimiento articular.
La masa sea disminuye con la edad, siendo ms marcada en
la mujer (osteoporosis ligada a la menopausia).
Se observa con el paso del tiempo:
- Cifosis de la columna dorsal.
- Flexin ligera de codos, muecas, rodillas y caderas.
- Los pies se tornan valgos.
Debido a los cambios posturales, se desplaza el centro de
gravedad, con la consiguiente dificultad para mantener el
equilibrio y dificultando la marcha normal.
Aparato respiratorio
En el aparato respiratorio, los cambios
inherentes al proceso de envejecimien-
to son los siguientes:
Como consecuencia de los cambios
anatmicos que tiene lugar durante
el proceso de envejecimiento en el
sistema musculoesqueltico (funda-
mentalmente en la columna cervical
[cifosis dorsal] y en las costillas por en-
durecimiento del cartlago), se produ-
ce una disminucin de la capacidad
ventilatoria.
La membrana alveolar est engrosada
y existe una alteracin del parnqui-
ma pulmonar, por lo que disminuye
la capacidad de intercambio de ga-
ses; como consecuencia tiene lugar
una reduccin de la capacidad vital y
un incremento del volumen residual
en los pulmones.
Figura 1. Cambios fisiolgicos en el anciano
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Disminuye el nmero de alvolos y cilios y, por tanto, se
pierde el reflejo de la tos.
Intervienen tambin factores mecnicos, disminuye la tra-
ma elstica de los pulmones y se reduce fuerza de los
msculos respiratorios.
Los macrfagos alveolares son menos efectivos, por lo que
se incrementa la posibilidad de infecciones respiratorias.
Sistema digestivo
Los cambios en el sistema digestivo son los siguientes:
Disminuye la secrecin de saliva (se produce una sensa-
cin de sequedad en la boca), lo que provoca la aparicin
de xerostoma.
Las piezas dentales suelen estar en mal estado, o faltan
algunas, por lo que la masticacin no es completa y en
ocasiones hay lesiones orales por adelgazamiento de la
mucosa oral y por la prdida de elasticidad de la misma.
El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la denti-
na se hace transparente.
Suele existir atrofia papilar en la lengua, con prdida de
sensacin gustativa.
Se producen modificaciones en la articulacin temporo-
maxilar (cartlagos, ligamentos y cpsula).
Disminuye la motilidad del esfago.
El esfnter esofgico inferior se hace incompetente, lo que
genera un aumento del reflujo gastroesofgico.
La disminucin de la motilidad tambin afecta al estma-
go, al colon y al intestino delgado, lo que ocasiona que
el vaciado gstrico se retrase y facilita una degeneracin
de la mucosa gstrica con alcalinizacin del entorno. Este
enlentecimiento del trnsito predispone al estreimiento.
La secrecin de jugos gstricos es menor.
La masa heptica disminuye al igual que su percusin.
Se enlentece el vaciado vesicular.
El tamao del pncreas se reduce as como la realizacin
de sus funciones (existe una menor secrecin de insulina).
Sistema endocrino
Los cambios ms importantes que tienen lugar en el sistema
endocrino son los siguientes:
Se produce una disminucin del metabolismo basal.
La glndula tiroides se encuentra en un grado aceptable
de funcionalidad (funciona dentro de los lmites normales).
Los glicocorticoides no varan su concentracin en plasma.
La corteza adrenal, el ACTH est normal.
La hipfisis disminuye su aporte sanguneo, aunque las
hormonas que secreta no varan sus niveles.
La secrecin de TSH y LH sufren modificaciones tras la
menopausia en las mujeres.
La progesterona y los estrgenos reducen sus niveles pro-
vocando cambios en el aparato reproductor.
Los niveles de andrgenos se mantienen.
Aparece una mayor resistencia a la insulina, lo que provo-
ca que aumente el nmero de diabticos en personas de
edad avanzada.
Sistema urinario
Disminuyen las nefronas en nmero y funcionalidad.
En cuanto a las arterias renales, se engrosa la ntima y se
atrofia la media.
Se reduce el filtrado glomerular.
Disminuye a nivel tubular la secrecin de potasio.
Decrece el aclaramiento renal.
Se reduce el tono muscular de la vejiga produciendo in-
continencia urinaria.
Aumenta el riesgo de infecciones de orina por distensin
de la vejiga y por no producirse un vaciado completo de
la orina permanenciendo en la vejiga cierta cantidad de
la misma despus de realizar la miccin, lo que recibe el
nombre de orina residual.
Sistema genital
En las mujeres debido a la disminucin de la secrecin
de hormonas, hecho que est relacionado directamente
con la aparicin de la menopausia (se reduce la concen-
tracin de estrgenos), se pierde vello pbico y la muco-
sa vaginal se seca, produciendo picor y molestias durante
el coito.
Las mamas se engrosan, por incremento del tejido adipo-
so y stas se caen por prdida de elasticidad.
En el hombre, tiene lugar una distensin de la bolsa es-
crotal y un aumento del tamao de la prstata (lo que
ocasiona dificultad para la miccin).
Los testculos disminuyen de tamao y aparecen proble-
mas de ereccin.
Sistema nervioso
Dentro del sistema nervioso se producen cambios tanto a
nivel del sistema nervioso central como del sistema nervioso
perifrico.
Sistema nervioso central:
- La masa cerebral disminuye, esta prdida es mayor a
nivel de la corteza cerebral y en el cerebelo, al ser las
clulas nerviosas que lo conforman de la categora de
clulas posmitticas, lo que supone que estas prdidas
celulares no tienen capacidad de regenerarse por lo
que es un proceso irreparable.
- Se forman placas amiloideas y ovillos neurofibrilares
propios del envejecimiento. Este tipo de modificaciones
tambin se encuentran en enfermedades de demencia
tipo alzheimer.
72
- Disminucin de los neurotransmisores provocado por el
deficit de dopamina.
- La velocidad de conduccin nerviosa se endentece debi-
do a la prdida de la vaina de mielina que disminuye la
capacidad de los axones para transmitir el impulso nervio-
so, lo que se refleja como una disminucin de los reflejos.
- El flujo sanguneo cerebral disminuye; esta disminucin
no es incompatible con la vida normal, pero si favorece
determinadas situaciones patolgicas que pueden com-
prometer el funcionamiento cerebral.
- La capacidad mental e intelectual se puede mantener
hasta edades muy avanzadas.
- Se presenta prdida de memoria y de capacidad de
aprendizaje.
Sistema nervioso perifrico:
- Las transformaciones en el sistema nervioso perifrico
ocasionan una reduccin de la sensibilidad, de la coor-
dinacin y de la capacidad de reaccin.
- La velocidad de conduccin nerviosa tambin disminu-
ye, favoreciendo un declive generalizado de los senti-
dos (tacto, olfato, visin, audicin) y del equilibrio.
- Se presenta trastornos del sueos siendo ste ms superficial
y disminuye el nmero de horas de sueo REM (Figura 2).
Modificaciones en los rganos sensoriales
Vista
Disminuye la elasticidad del cristalino con la consiguiente
prdida de acomodacin porque no se enfoca adecuada-
mente (presbicia).
Opacidad del cristalino, en principio esto no causa mayor
problema, pero asociado a otros problemas puede llegar
a producir alguna patologa (catarata).
Por alteracin de la pupila, se produce una menor adap-
tacin a los cambios de luz, cuando el cambio es brusco
el anciano tiene problemas de visin.
Aumento de lpidos alrededor del iris (gerontoxn o arco senil)
y acmulo de los mismos en los prpados (xantelasmas).
Aumento de la presin intraocular.
Prdida de pelo en pestaas, por lo que el ojo queda ms
desprotegido.
Odo
Se producen cambios en la membrana timpnica que se
endurece y aumenta de espesor.
La cadena de huesecillos sufre osteoporosis.
Alteraciones en el nervio coclear, todo ello conlleva una
prdida de discriminacin de frecuencias y prdida de
agudeza auditiva.
El aumento de la sequedad y adherencia de la cera, el au-
mento de pelo en el conducto auditivo, son las causas ms
frecuentes de la aparicin de tapones, una de los motivos
ms habituales de la sordera transitoria en el anciano.
Gusto
Alteracin de las papilas gustativas (disminucin del n-
mero) con la consiguiente disminucin del gusto.
Disminucin de la saliva (boca seca, xerostoma) y cambios
en sus cualidades favoreciendo la colonizacin de grmenes.
En algunos casos aparece la sensacin de mal gusto.
Disminucin en la movilidad en la lengua y reduccin de
la capacidad de deglucin de ciertos
alimentos
Olfato
Prdida de la capacidad olfativa.
Aumento del tamao de la nariz.
En algunos casos, sensacin de olor
desagradable.
Sistema inmunitario
El envejecimiento inmunolgico depen-
de del estado fisiolgico del conjunto
del organismo y a su vez del envejeci-
miento de las regulaciones inmunitarias:
Disminucin de la capacidad funcio-
nal de los linfocitos T.
Descenso de respuesta y nmero y
avidez en anticuerpos.
Figura 2. Sueo REM
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Aumento de la incidencia de neoplasias.
Menor respuesta a antgenos externos (vacuna de la gripe,
ttanos, neumococo).
La mdula apenas sufre alteraciones.
El timo involuciona rpidamente, la corteza y los ganglios
linfticos sufren modificaciones, atrofia, hiperplasias.
Cambios en la funcin inmunolgica en el anciano:
- Menor produccin de hormonas timicas.
- Nivel ms bajo de anticuerpos especficos con aumento
del riesgo de infecciones.
- La respuesta frente a los estmulos antignicos est dis-
minuida.
- Los linfocitos sufren variaciones en la proporcin de las
subpoblaciones.
Cambios psquicos
Los cambios psquicos en el anciano estn relacionados con
los cambios anatomofisiolgicos del sistema nervioso y de
los rganos de los sentidos, as como con la modificacin de
las funciones cognitivas. Los citados cambios tiene lugar en
los aspectos que se explican a continuacin.
Inteligencia
La inteligencia ha sido estudiada desde diversos enfoques.
A continuacin se explican dos enfoques tericos-emprico
diferentes:
D. Wechsler: define la inteligencia como la capacidad
global del individuo para actuar con una finalidad deter-
minada, pensar racionalmente y enfrentarse a su ambiente
L.L. Thurstone: para este autor la inteligencia supone
el conjunto de aptitudes primarias independientes, que
tendran cierta relacin entre ellas. Estas aptitudes bsicas
seran la fluidez verbal, la comprensin verbal, el clculo
numrico, el razonamiento inductivo y la orientacin es-
pacial.
Siguiendo una misma lnea de estudios multifactoriales de la
inteligencia (enfoque tericos empricos), las investigaciones
de R.B. Cattell y J.L. Horn desarrollaron la teora de la inte-
ligencia fluida y la inteligencia cristalizada:
Inteligencia fluida: es el conjunto de capacidades cog-
nitivas relacionadas con el procesamiento activo de la
informacin que se requiere para aprender, resolver pro-
blemas y otras actividades similares. Disminuye gradual-
mente a lo largo de la vida.
Inteligencia cristalizada: se obtiene como resultado de
los efectos acumulativos del aprendizaje temprano (ex-
periencias de la vida consolidadas). Esta inteligencia au-
menta a lo largo de la vida muestra escaso declive en la
vejez, est influida por la cltura, la experiencia personal,
y depende de factores sociohistricos y educativos.
Memoria
Hay una clara prdida de memoria en el anciano. La memoria
es una de las principales funciones psquicas que conforman
el funcionamiento intelectual o cognitivo del ser humano.
La memoria se puede definir como la capacidad de percibir,
retener y recuperar la informacin. Los tipos de memoria
son los siguientes:
Memoria sensorial: dura medio segundo despus de to-
car un objeto.
Memoria a corto plazo: su duracin aproximada es de
20 segundos.
Memoria a largo plazo: es la que queda guardada en
nuestra memoria consciente e inconsciente. Dentro de
ella cabe destacar:
- Memoria remota: aqulla que conserva hechos lejanos
y es la que mejor se conserva en el anciano.
- Memoria reciente: es la actual y es la que al anciano
cuesta ms mantener.
Resolucin de problemas
El pensamiento se hace ms concreto que abstracto. Hay di-
ficultad para utilizar estrategias nuevas, mayor rigidez en la
organizacin del pensamiento. Existe cierta dificultad para
discriminar la informacin.
Creatividad
La creatividad depende de la experiencia, de la propia mo-
tivacin de la persona. Se conserva la creatividad en cuanto
a originalidad.
Cambios en la personalidad y en el carcter
No aparecen cambios en el comportamiento de la perso-
na, aunque se acenta el carcter con la edad. Para ello
influyen circunstancias externas tales como la prdida de
familiares o de amigos y los sentimientos de inutilidad y de
impotencia ante determinadas situaciones.
La personalidad est influenciada por factores como la salud
fsica y mental, la pertenencia a un grupo, las interacciones
familiares actuales y las pasadas, la madurez emocional, etc.
Cambios sociales
El principal cambio que se produce en la persona mayor es el
nuevo papel que desempea en la sociedad. Pasa de ser un
sujeto productivo a ser improductivo y depende de la capa-
cidad de adaptacin y aceptacin del proceso de envejeci-
miento por parte del individuo, que siendo consciente de sus
limitaciones pueda establecer un plan de vida satisfactorio.
74
La persona mayor como integrante del grupo familiar
Se produce un cambio en las relaciones familiares. En la
nueva sociedad, al incorporarse la mujer a la vida laboral,
se ha perdido el rol que antes ocupaban en la familia como
cuidadoras. Por otro lado los espacios en las viviendas son
cada vez ms reducidos, y dificultan que el anciano conviva
en el ncleo familiar.
La ancianidad es una etapa caracterizada por las prdidas
(prdida de facultades fsicas o psquicas, afectivas, econ-
micas, etc.). Todas ellas van acompaadas de sentimientos
de tristeza y dolor generando en el anciano una gran ten-
sin emocional y sentimientos de soledad.
La jubilacin es una etapa muy crtica en la vida que com-
porta la desvinculacin con el mundo del trabajo, se pro-
ducen prdidas econmicas, de satisfaccin por el trabajo
realizado e identidad ocupacional, prdida de relacin con
los compaeros de trabajo. En definitiva prdida del rol de
adulto productivo.
Todos estos efectos del envejecimiento afectan a cada in-
dividuo de forma distinta y gradual, en dos variantes:
Envejecimiento primario, determinado genticamente
(esperanza de vida mximo 110 aos).
Envejecimiento secundario atribuible a factores am-
bientales, sociales que pueden ser modificables y son
responsables de la expectativa de vida (en Espaa 78
para varones, 84 para mujeres).
Los efectos del envejecimiento en nuestra poblacin an-
ciana, que sin presentar ninguna enfermedad, requiere
un seguimiento y valoracin de las modificaciones que se
producen en su organismo.
Es fundamental en este proceso la intervencin de los equi-
pos de Atencin Primaria que a travs de exmenes de sa-
lud peridicos y as como con actividades preventivas, pro-
gramas de detencin precoz, puedan detectar cualquier
sintomatologa que aparezca y prevenir las enfermedades.
4.2. Proceso de fragilidad, enfermedad,
incapacidad y dependencia
en las personas ancianas
Antes de iniciar el estudio de este apartado, es preciso de-
finir algunos conceptos que son importantes y que vienen
descritos a continuacin.
4.2.1. Clasificacin de los ancianos
La clasificacin segn el riesgo y las conductas a seguir es
(Tabla 3):
Persona mayor sana: persona de ms de 65 aos con
buen estado de salud aun pudiendo tener diagnosticadas
enfermedades que permanecen estables y que no le alte-
ran de forma importante su salud. Puede necesitar alguna
ayuda tcnica tipo bastn. Mantiene total independencia
para desarrollar AIVD (actividades instrumentales de la
vida diaria) y ABVD (actividades bsicas de la vida diaria).
Mantiene relaciones sociales.
Persona mayor enferma: persona con edad superior a
65 aos que presenta una situacin de salud basal buena
pero, por circunstancias actuales y pasajeras, muestra una
alteracin en su estado de salud por enfermedad aguda
que, por ahora, se prev reversible para regresar a su es-
tado anterior. No presenta enfermedades importantes ni
problemas mentales ni sociales. Puede precisar incluso
hospitalizacin.
Anciano frgil o de alto riesgo: persona con indepen-
dencia precaria. Conserva una independencia bsica si
se mantiene estable. Tiene dificultades para realizar ta-
reas instrumentales ms complejas. Otra caractersticas
comn es la soledad. Persona de ms 65 aos (suelen ser
mayores de 80 aos) con varios diagnsticos patolgi-
cos, reciente alta hospitalaria u otras circunstancias que
pueden hacerle presentar uno o varios sndromes ge-
ritricos (problemas funcionales, cognitivos o afectivos)
que le proporcionan una situacin de fragilidad por la
que cualquier pequeo acontecimiento aadido le pro-
vocarn una descompensacin. Equilibrio inestable por
alto riesgo de descompensarse. Alto riesgo de volverse
dependiente.
Vive solo/a?
Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda?
Hay ms de dos das a la semana que no come caliente?
Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
Le impide su salud salir a la calle?
Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por
s mismo?
Tiene dicultades con la vista para realizar sus labores habituales?
Le supone mucha dicultad la conversacin porque oye mal?
Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao?
Cada respuesta armativa vale 1 punto. 1 punto o ms sugiere situacin
de riesgo
Tabla 1. Criterios de Barber
Anciano geritrico: anciano frgil con una o varias enfer-
medades crnicas. Dependencia para alguna ABVD sobre
el que se produce una alteracin importante en su estado
de salud. Problema mental y/o social.
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4.2.2. Prevencin de los factores
de riesgo que contribuyen al
deterioro funcional
Promocin de programas preventivos
Las recomendaciones mnimas de examen de
salud en el anciano son las siguientes:
Agudeza visual.
Agudeza auditiva.
Exploracin de la boca.
Exploracin de las mamas.
Exploracin de la prstata.
Examen de la piel.
Presin arterial.
Analtica basal.
Peso.
En la Tabla 4 se recogen estas recomendacio-
nes con el objetivo de poder hacer una valo-
racion geritrica.
Desde finales de la dcada de los aos sesenta
la asistencia sanitaria en Espaa est sufriendo
diversos cambios, intentando adaptarse a la
realidad demogrfico-social de la poblacin,
que ha cambiado las demandas de atencin
sanitaria.
La promocin y mantenimiento de la salud
y la prevencin de la enfermedad son los
nuevos objetivos. La educacin sanitaria es
un instrumento de trabajo de gran valor para
mantener y mejorar la salud de la poblacin.
Niveles de prevencin en la tercera edad
Prevencin primaria
Centra su atencin en los ancianos supuesta-
mente sanos; su objetivo es el mantenimiento
y la promocin de la salud, estableciendo pro-
gramas inespecficos destinados a erradicar
hbitos de vida insanos y potenciar aqullos
que ayudan a mantener y mejorar la salud.
Son programas enfocados a la alimetacion,
pautas higinicas, sexualidad, evitar el consu-
mo de tabaco y alcohol, vacunaciones...
Prevencin secundaria
Enfocado a ancianos expuestos a determinados
riesgos potenciales. El objetivo es el diagnstico
Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores
de 85 aos. Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen
a las personas de ms de 80)
Vivir solo/a
Viudedad reciente (ltimo ao)
Hospitalizacin en los ltimos 3 meses
Polimedicado (ms de 5 frmacos)
Patologa crnica invalidante (fsica o psquica)
Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud
La presencia de 1 o ms de los 7 criterios ser suciente para considerar a persona mayor
frgil o de alto riesgo
Tabla 2. Criterios de la OMS
Persona mayor sana:
Aqulla mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales
estn de acuerdo con su edad cronolgica. El objetivo es la promocin de la salud y la
prevencin
Persona mayor enferma:
Aquella mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente
grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente
geritrico. El objetivo es asistencial, rehabilitador y preventivo
Anciano frgil o de alto riesgo:
Aquella persona mayor de 80 aos o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las
siguientes condiciones:
Vivir solo
Viudedad reciente (menos de 1 ao)
Cambio de domicilio (menos de 1 ao)
Ingreso hospitalario (menos de 1 ao)
Enfermedad terminal
Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes
Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM,
ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad
osteoarticular, cadas, dcit visual, hipoacusia
Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas de la vida diaria: bao,
aseo, etc.
Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin
Toma de ms de 3 frmacos, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos,
antidiabticos o psicofrmacos
Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-IV)
Depresin
Situacin econmica precaria o insuciente
El objetivo es la atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de
atencin al anciano y visita domiciliaria y/o colaboracin con los equipos de valoracin y
cuidados geritricos
Anciano geritrico:
Sera el que cumple 3 mas de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante
Existe patologa mental acompaante o predominante
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
El objetivo es el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin y
evaluacin geritrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital
Tabla 3. Clasicacin de los ancianos segn riesgo y conducta a seguir
76
y tratamiento precoz de las enfermedades, as
como la prevencin de sus complicaciones.
Promover los exmenes de salud sistemticos,
educar en la autoexploracin, y en reconoci-
miento de los sntomas. Programas de educa-
cin sanitaria dirigidos a la deteccin precoz
de patologas neoplsicas, control de la hiper-
tensin, osteoporosis son los objetivos de este
nivel de prevencin.
Prevencin terciaria
Enfoca su atencin en el anciano enfermo
siendo su objetivo el tratamiento correcto de
las enfermedades e incapacidades ya estable-
cidas.
Los programas sanitarios son especficos de-
pendiendo de los procesos patolgicos.
Lo objetivos de la prevencin son:
Mejorar la calidad de vida.
Facilitar a la poblacin los conocimientos
suficientes para resolver los problemas de
salud.
Modificar las conductas negativas.
Promover conductas positivas a la promo-
cin de la salud.
Capacitar al individuo en la toma de deci-
siones sobre su salud.
Actividades preventivas recomendadas
Inmunizacin (vacunacin de la gripe,
ttanos, difteria, neumococo)
Es importante, transmitir la importancia de
realizar las revacunaciones en los tiempos
establecidos (ttanos cada 10 aos). Son ne-
cesarias las campaas de vacunacin en la
poblacin anciana de neumona neumoco-
cica y de la gripe, que aunque no evitan al
100% la aparicin de la enfermedad, si hace
que el proceso sea ms leve.
Trastornos de audicin
Realizar exmenes peridicos. Aprovechando
las consultas que se realicen por otras causas, si
se detecta una prdida, recomendar la consul-
ta con el especialista. Llevar a cabo educacin
sanitaria a los familiares y o cuidadores enca-
minadas a mantener al anciano comunicado
DATOS PARA EVALUACIN
Datos biomdicos:
Diagnsticos mdicos actuales y pasados, sealando su duracin y estimando su
impacto sobre la capacidad funcional del paciente y sobre su esperanza de vida
Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parmetros
antropomtricos y bioqumicos)
Medicamentos utilizados, incluyendo la duracin de su utilizacin y su efectos
secundarios o reacciones adversas
Funcin renal (clculo del aclaramiento de creatinina)
Datos funcionales:
Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) bsicas (alimentacin, bao,
vestido...):
- ndice de Katz
- ndice de Barthel
Capacidad para realizar AVD instrumentales (cuidado de la casa, compras,
medicamentos, dinero...):
- Escala de Lawton y Brodie
Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales, culturales, ldicas...)
Trastornos de la marcha, cadas
Funcin perceptiva, incluyendo audicin, visin, habla
Datos mentales:
Funcin cognitiva, utilizando alguna prueba para la deteccin precoz del deterioro de
la memoria y otras funciones superiores:
- Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein
- Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
- Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeier
- Set-Test de Isaacs
- Test del dibujo del reloj de Shulman
- Test del informador (TIN)
- Test de Hodkinson
- Escala de demencia de Blessed
Funcin afectiva, incluyendo bsqueda de depresin, ansiedad, paranoia o
alucinaciones y el tipo de personalidad:
- Escala geritrica de depresin (GDS) de Yesavage
- Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG)
- Escala de ansiedad de Taylor
- Escala de ansiedad de Hamilton
- Escala de valoracin psiquitrica de depresin de Hamilton
- Escala de ansiedad de Zung
- Inventario de depresin de Beck
- Test de screening del trastorno por somatizacin de Othmer y de Souza
Capacidad de adaptacin
Datos sociales:
Capacidad de relacin social, incluyendo existencia y relacin de pareja, relacin con la
familia y amigos, existencia de algn condente, aceptacin de la ayuda
Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de soporte
organizado, entorno social
Medios econmicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitarios
Necesidades percibidas:
- Cuestionario OARS-MFAQ
- Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC
- Cuestionario de Apgar-Familiar (Smikstein)
- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe
Escala de valores:
Incluyendo directrices para el caso de incapacidad
Tabla 4. Evaluacin geritrica exhaustiva
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con su entorno y prevenir los riesgos de la perdida de au-
dicin (hablar al anciano de frente, procurar ambientes con
poco ruido que empeoren su discriminacin auditiva, etc.).
Control TA: toma de TA. Como medidas preventivas, acon-
sejar una dieta pobre en consumo de sal, y ejercicio mode-
rado acorde a su situacin.
Nutricin
Evaluar la dieta del anciano, estudiar sus costumbres y pre-
ferencias, su situacin fsica (problemas de masticacin) y
aconsejar una dieta y hbitos alimenticios saludables.
La dieta en el anciano debe ser equilibrada:
Necesidades calricas: al tener con la edad una disminu-
cin de clulas activas y por consiguiente una reduccin
en los procesos metablicos y adems unido a una dis-
minucin de la actividad fsica, hace que las necesidades
calricas disminuyan en el anciano, siendo aconsejable
reducir el consumo a 1.500 caloras para evitar el acmu-
lo de grasas.
Necesidades de hidratos de carbono: se recomienda
que la proporcin de hidratos de carbono sea el 50-60%
del total de caloras. Es importante que el consumo de
azcares disminuya y aumente el consumo de alimentos
ricos en fibras para evitar el estreimiento.
Necesidades de grasas: en las personas ancianas se re-
comienda que el consumo de grasa no supere el 30%,
a ser posible con un reparto proporcionado entre grasas
saturadas, monoinsaturadas, y polisaturadas. Tambin se
debe aconsejar un consumo, en edad avanzada, no me-
nor de 20%.
Necesidades proteicas: se aconseja que el consumo de
protenas en edad avanzada sea como mucho el 15% del
total de la dieta.
En el anciano que no pueda prepararse en su dieta carne o
pescado se sustituir stos por leche, huevos, queso de ms
sencilla preparacin y consumo.
Se aconseja vigilar en la dieta de los ancianos las necesida-
des de aporte de vitaminas y aumentar el aporte de calcio
cuyo consumo recomendado ha de ser de 600-800 mg.
Las necesidades de consumo de lquidos son las mismas
que para cualquier adulto, 1,5 litro al da.
Valoracin de la incapacidad
Es necesario realizar una valoracin de las actividades fsicas
y sociales que hace el anciano cules son sus limitaciones y
hasta dnde tiene autonoma para realizar actividades bsi-
cas, como aseo personal, hacer la compra, la comida, etc.,
para planificar y dar respuesta junto a otros profesionales
sanitarios a sus necesidades.
La labor fundamental de los profesionales estar orientada
a favorecer el auto cuidado en funciones bsicas como la
higiene personal. La higiene diaria es importante para pre-
servar la piel, sta ofrece una funcin de barrera protectora
ante agresiones externas. Se debe recomendar la utilizacin
de jabones neutros, secar bien la piel despus del bao y
mantenerla perfectamente hidratada.
En caso de presentar el anciano algn tipo de incontinen-
cia, se requiere aumentar la frecuencia y realizar la higiene
cada vez que se produzca la incontinencia y se aconsejar
el uso de alguna pomada protectora. Se recomendar vigilar
la aparicin de cualquier tipo de anomala en la piel, para
detectar la aparicin de carcinoma de piel. Es importante
que el anciano lleve una ropa cmoda y que le resulte fcil
de manejar, se aconseja el uso de tejidos de algodn, lana,
etc. El calzado ser cmodo, de piel a ser posible y evitar
los roces y presiones.
Movilizaciones
Es necesario estimular la movilizacin en los ancianos den-
tro de sus posibilidades. El ejercicio fsico y su prctica re-
gular favorecen la prevencin de las afecciones orgnicas,
disminuye el riesgo de ACV, por disminucin de la presin
arterial. Se previenen las afecciones psquicas, sirve de des-
ahogo de tensiones y aumenta el estado de nimo y favore-
ce estilos de vida activos y saludables.
Los beneficios del ejercicio fsico unidos a una dieta salu-
dable y a una higiene adecuada aportan al organismo una
serie de ventajas que favorecen en el anciano una mayor
calidad de vida, mejorando aspectos como:
Sistema cardiovascular y aparato respiratorio. Previene
el infarto de miocardio, baja la TA, aumenta el gasto car-
daco, disminuye el riesgo de trombosis, etc.
Aparato locomotor. Incrementa la masa muscular, au-
menta la densidad sea, disminuye el dolor de los proce-
sos reumticos.
Metabolismo. Reduce los niveles de triglicridos, mejora el
metabolismo de la glucosa, disminuye el cido rico, etc.
Es importante hacer una valoracin fsica del anciano antes
de prescribir el tipo de ejercicio fsico a realizar. El ejercicio
debe tener una duracin de entre 15-60 minutos con un
mnimo de tres sesiones semanales, siempre ha de empezar
con una intensidad baja que se incrementar poco a poco.
Las sesiones deben empezar con calentamientos, acondi-
cionamiento muscular, parte aerbica y recuperacin.
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4.2.3. Parmetros diagnsticos
en la persona anciana
La evaluacin geritrica se define como un proceso diag-
nstico multidimensional e interdisciplinar destinado a
cuantificar las capacidades y problemas mdicos, psicolgi-
cos, funcionales y sociales del anciano, con el fin de elaborar
un plan para su seguimiento y tratamiento.
Generalidades
La valoracin geritrica es el proceso de valoracin global y
multidisciplinar en el que se detectan, describen y aclaran
los mltiples problemas fsicos, funcionales, psicolgicos y
sociales que la persona mayor presenta, con el fin de satis-
facer sus necesidades y las de sus cuidadores principales.
Es esencial para el ptimo cuidado del mayor desde enfer-
mera.
Durante este proceso se registran los recursos y las posi-
bilidades de la persona mayor, se valora la necesidad de
servicios y se elabora un plan de cuidados en el que partici-
pan todos los profesionales del equipo interdisciplinar. Es la
mejor forma de conocer la situacin real del mayor.
A lo largo de la evolucin de la atencin al mayor se vi
que, con mucha frecuencia, no se detectaban sus verda-
deras necesidades a travs de las historias clnicas y explo-
raciones fsicas tradicionales. Segn dijo Rubenstein, la va-
loracin geritrica supone la exposicin de un iceberg de
incapacidad no reconocida.
El diagnstico de enfermera no debe limitarse slo a as-
pectos clnicos, sino que ha de tener en cuenta los aspec-
tos funcionales, mentales y sociales. Se deben buscar todas
aquellas situaciones que implican un mayor grado de in-
capacidad y que en geriatra se conocen como sndromes
geritricos (Tabla 5).
SNDROMES GERITRICOS
Demencias
Sndrome confusional agudo
Trastornos del nimo
Trastornos del sueo
Deprivacin sensorial
Cadas. Inestabilidad. Trastorno de la marcha
Inmovilidad
lceras por presin
Malnutricin
Estreimiento. Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria
Iatrogenia
Tabla 5. Sndromes geritricos
Valoracin geritrica integral
Con una valoracin geritrica integral exhaustiva se consi-
gue realizar un diagnstico lo ms cercano posible a la reali-
dad del mayor, identificando sus verdaderos problemas. Se
realiza una lista de problemas, factores de riesgo y diagns-
ticos de enfermera y con ello se plantean los objetivos y se
desarrolla un plan de cuidados.
La valoracin debe ser realizada posteriormente de forma
peridica para detectar los cambios (monitorizar el curso cl-
nico) y los efectos de los cuidados y modificar, si es necesa-
rio, el plan de cuidados. Mejora la utilizacin adecuada de
los servicios existentes y la ubicacin ms idnea del mayor
(adaptacin a su domicilio, facilitar los cuidados de su familia
y prevenir la institucionalizacin dentro de lo posible).
En la entrevista, hay que tener en cuenta varios factores
especficos de y para el mayor:
Con frecuencia est asustado e incmodo.
Se debe conseguir un ambiente confortable y tranquilo.
Hay que tener un trato amistoso y respetuoso.
Evitar interrogatorios exhaustivos y prolongados. Si es ne-
cesario, realizarlo en varias sesiones.
La comunicacin se har con un lenguaje lento, profundo
y alto, mirndole y permitindole ver nuestros labios.
Deber portar las ayudas que precise (gafas, audfonos,
prtesis dentales).
Darle tiempo para que responda.
Es imprescindible la presencia de familiar o cuidador si
hay deterioro cognitivo; pero si no lo hay, es mejor hacer
la entrevista por separado.
Entrevista estructurada y dirigida, recordando los sndro-
mes geritricos.
Diferenciar los sntomas debidos a enfermedades agudas
de los ocasionados por problemas crnicos. Hay que te-
ner en cuenta la posible somatizacin.
La Organizacin Mundial de la Salud aconseja el uso de
escalas de valoracin estandarizadas que midan el nivel
de funcin fsica, mental y el grado de dependencia eco-
nmica y social del mayor puesto que aportan:
Mayor objetividad, reproducibilidad (fiabilidad) y sensibi-
lidad diagnstica.
Cuantifican el grado de deterioro, de incapacidad o de
dependencia.
Aportan valor para evaluar la calidad de los cuidados.
Son tiles en investigacin y docencia.
Hay que tener cuidado en no malinterpretar o sobreinter-
pretar los resultados.
El anciano frgil es el que ms se beneficia de una valora-
cin geritrica integral.
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Valoracin clnica
Es muy importante saber distinguir entre los cambios pro-
pios del envejecimiento y los cambios patolgicos. Se debe
diferenciar entre envejecimiento y enfermedad.
Muchos de los cambios asociados a la edad son modifica-
ciones que empiezan a ocurrir en la edad adulta pero no se
evidencian hasta que dichos cambios son suficientemente
importantes. La mayora de los mayores desarrollan meca-
nismos que intentan compensar los dficit: negar o ignorar
o emplear frmulas adaptativas.
La forma atpica de presentacin de la enfermedad por
parte de la persona mayor es debido a la superposicin de
signos y sntomas de patologas agudas con problemas ya
crnicos anteriores. Pueden presentarse signos inespecficos
como confusin mental, cadas, inmovilidad, incontinencia,
anorexia; prdida de funciones en definitiva, como respues-
ta del propio organismo frente a la lesin, ms que por la
propia enfermedad.
Se pueden poner ejemplos de presentacin atpica de la en-
fermedad: infarto agudo de miocardio sin dolor; abdomen
agudo con leve aumento de la sensibilidad abdominal, con-
fusin, sin fiebre; neumona sin fiebre ni leucocitosis ni tos;
depresin con mltiples quejas somticas...
La historia clnica es ms difcil de obtener que para el caso
de un adulto y se necesita ms tiempo de dedicacin. Esto
se complica si el paciente presenta deterioro cognitivo. Es
importante conseguir un ambiente adecuado, dar tiempo
para pensar y contestar las preguntas que se le formulan,
habitacin bien iluminada, silenciosa, con temperatura ade-
cuada.
Es preciso dirigirse siempre al paciente para que sea l quien
conteste a las preguntas, excepto en los casos de deterioro
cognitivo. Hay que investigar la situacin funcional previa
para reconocer cualquier nueva alteracin:
Atender a los diagnsticos mdicos actuales y pasados.
Respecto a los antecedentes personales, especial impor-
tancia es tener en cuenta no slo las enfermedades ms
importantes que ha padecido sino los acontecimientos
que han provocado mayor dficit funcional.
Asimismo hay que informarse del tipo de relacin con fa-
miliares y amigos.
Saber cmo ha sido y cmo es su alimentacin es muy
importante para detectar errores nutricionales: dieta, ape-
tito, dentadura y cambios en el peso, parmetros antropo-
mtricos y bioqumicos.
Informacin sobre los medicamentos que toma y los que
ha tomado durante largo tiempo. Posibles reacciones ad-
versas sufridas.
La exploracin fsica tiene en cuenta los siguientes aspectos:
Valoracin de constantes vitales: TA, FC, FR, glucemia
basal, aspecto general.
Aparato respiratorio: patrn respiratorio, coloracin,
auscultacin. Si precisa oxigenoterapia.
Aparato circulatorio: pulsos perifricos, edemas, colora-
cin y lesiones en miembros inferiores.
Piel: coloracin general, temperatura, turgencia, hemato-
mas, enrojecimientos, prurito, lceras y tipo.
Boca: piezas dentarias propias nmero y estado, prtesis.
Neurosensorial: conciencia, comunicacin, pupilas, ca-
pacidad visual, capacidad auditiva.
Musculoesqueltico: movilidad, ayudas tcnicas.
Nutricin: peso, talla, dieta, intolerancias alimentarias,
disfagias a lquidos y/o slidos. Sonda nasogstrica o gas-
trostoma.
Sueo-reposo: insomnio, somnolencia, frmacos.
Eliminacin: continencia, incontinencia, sondaje vesical,
estreimiento, ostomas.
Vacunaciones: gripe, neumococo, ttanos.
Valoracin funcional
Recogida e interpretacin de datos por los que se llega a
conocer la capacidad funcional del individuo. La adecuada
capacidad funcional permite a la persona adaptarse a los
problemas de todos los das.
Con los datos de su capacidad funcional se emite un diag-
nstico, un pronstico y un juicio clnico, para posterior-
mente elaborar unos objetivos, un tratamiento y un plan de
cuidados.
Estos datos se conocen con el empleo de los siguientes es-
calas de valorarin:
Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): se refieren
fundamentalmente a las actividades del auto cuidado ms
bsico: seo, bao, vestido, control de esfnteres, movili-
dad, alimentacin.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): ac-
tividades necesarias para llevar una vida independiente
en la comunidad: tareas del hogar, comprar, manejar la
medicacin, usar el telfono, atender a los asuntos eco-
nmicos.
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): em-
pleo, tareas en el tiempo libre, voluntariado, contactos
sociales, ejercicio...
Es importante conocer bien los conceptos de los diferentes
niveles de manifestacin de la enfermedad que determina
la OMS:
Deficiencia: es la prdida o anormalidad de la estructura
y/o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Por ejem-
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plo, la alteracin de la funcin pancretica que provoca la
diabetes mellitus.
Discapacidad: la consecuencia de una deficiencia en la
realizacin de las actividades de la vida diaria. Por ejem-
plo, los efectos secundarios de la diabetes sobre el rgano
de la vista provocando ceguera.
Minusvala: la desventaja que le produce al individuo di-
cha deficiencia o discapacidad. Por ejemplo, la necesidad
de mantener un tratamiento sustitutivo de la insulina.
Todas las personas mayores de 75 aos deberan ser evalua-
das en su capacidad funcional, sobretodo las que sean con-
sideradas como ancianos de riesgo. Por supuesto, cualquier
persona mayor de 65 aos que padezca alguna alteracin
en su estado de salud que requiera ingreso hospitalario, de-
bera tambin ser evaluada en su capacidad funcional.
Cualquier miembro del equipo interdisciplinar podra reali-
zar la valoracin funcional:
Ancianos en el medio hospitalario: probablemente sea
funcin del departamento de enfermera porque debido
a las funciones propias de su profesin ser quien mejor
pueda evaluar la capacidad para realizar las ABVD.
Ancianos que acuden a la consulta hospitalaria: el m-
dico ser quien realice dicha valoracin.
Ancianos en el entorno comunitario e instituciones: de-
pendiendo de las posibilidades locales, ser funcin del per-
sonal de enfermera, del mdico o del terapeuta ocupacional.
La informacin puede ser recogida del propio paciente (lo
mejor, siempre que su capacidad cognitiva lo permita), del
familiar, de un cuidador informal o del personal sociosanita-
rio. En la recogida de datos debe quedar reflejado mediante
de quien se recogieron dichos datos.
La valoracin funcional es un mtodo descriptivo y no diag-
nstico por s mismo. No identifica la causa de dicha dis-
capacidad. Habr que unirlo a toda la valoracin integral
(clnica, mental, social y funcional) para poder hacer una
aproximacin diagnstica y con ello plantear unos objetivos
y un plan de cuidados (mdicos, enfermeros psicolgicos,
rehabilitadores, ayudas sociales) con el fin de conseguir la
mejor atencin posible a las necesidades de la persona e
intentar devolverle a la situacin funcional previa.
Las principales escalas a utilizar son las siguientes:
Escala de la Cruz Roja para evaluar la incapacidad fsi-
ca: muy fcil de realizar y se precisa poco tiempo. Valora
la capacidad para las ABVD (sin ayuda, con cierta dificul-
tad, con alguna dificultad, con gran dificultad, imposible
sin ayuda, inmovilizado en cama o silln) la capacidad de
movilidad y la continencia de esfnteres. Valora en una
escala de 0 a 5 (de mejor a peor) (Tabla 6).
ESCALA DE CRUZ ROJA
Grados de incapacidad fsica
Totalmente normal
Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna
dicultad
Alguna dicultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula
con la ayuda de un bastn o similar
Grave dicultad para los actos de la vida diaria.
Deambula con dicultad ayudado por una persona. Incontinencia
ocasional
Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria
Deambula con extrema dicultad ayudado por dos personas
Incontinente habitual
Inmovilizado en cama o silln
Dependiente total. Necesita cuidados continuos del personal de
enfermera
Tabla 6. Escala de la Cruz Roja de incapacidad fsica
ndice de Katz de ABVD: evala seis actividades bsi-
cas de la vida diaria: lavarse, vestirse, uso del cuarto de
bao, movilidad, continencia de esfnteres y alimenta-
cin. Se valora por letras de la A a la G (de mejor a peor)
(Tabla 7).
ndice de Barthel de ABVD: evala diez actividades
bsicas de la vida diaria: alimentacin, lavado, vesti-
do, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso
del cuarto de bao, transferencias cama-silla, de ambu-
lacin, escaleras. Se punta de 100 a 0, siendo 100 la
mayor independencia y 0 la mayor dependencia. Es la
escala escogida por la Sociedad Espaola de Neurologa
para evaluar la funcin en caso de enfermedad cerebro
vascular (Tabla 8).
ndice de Lawton de actividades instrumentales de la
vida diaria: este ndice tiene una parte que evala las
ABVD y otra que evala las AIVD. Son independientes
y se suele usar la parte de AIVD para complementar las
otras escalas previas. Es sencilla de completar y se nece-
sita poco tiempo.
Evala ocho AIVD: usar el telfono, realizar compras,
elaborar comidas, cuidar la casa, lavar la ropa, usar me-
dios de transporte, manejar la medicacin y manejar los
asuntos econmicos.
Respecto a estas actividades, hay que destacar que al-
gunas de ellas que todava tienen la connotacin de ser
ms frecuentemente realizadas por el sexo femenino (ta-
reas del hogar) y otras por el sexo masculino (asuntos
econmicos) lo que podr influir en el resultado de la
evaluacin. Se punta de 8 a 0, siendo 8 la mayor inde-
pendencia (Tabla 9).
Los resultados de la valoracin deben ser tenidos en cuen-
ta para mejorar los cuidados. Se ha de guardar siempre la
puntuacin global de cada escala y la puntuacin de cada
variable.
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El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado
en una evaluacin de la independencia funcional del anciano en el
bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentacin. En
esta tabla se muestran deniciones especcas de la dependencia e
independencia funcional:
A. Independencia en las seis actividades
B. Independencia en todas excepto una de estas actividades
C. Independencia en todas excepto bao y otra actividad
D. Independencia en todas excepto bao, vestido y otra actividad
E. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio y otra
actividad
F. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio,
traslado y otra actividad
G. Dependencia en las seis actividades
OTRA. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasicables,
como C, D, E, o F
Independencia signica sin supervisin, direccin o ayuda personal
activa excepto en los casos que se especican ms abajo. Se basa en su
estado actual y no en su capacidad. Un anciano que rehusa ejecutar una
actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.
Bao (ducha o bao):
Independencia: se le ayuda nicamente en algunas zonas (espalda) o
se baa l mismo entero
Dependencia: ayuda en el bao para ms de una parte del cuerpo
Ayuda para entrar o salir de la baera o no se baa por s solo
Vestido:
Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa,
incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarse los
zapatos
Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido
Ir al servicio:
Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo.
Arregla sus ropas. Limpia los rganos de excremento (puede manejar
su propio orinal, aunque slo por la noche). Puede o no utilizar apoyo
mecnico
Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilizar
el servicio
Traslado:
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s
solo, aunque use apoyo mecnico
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza
desplazamientos
Continencia:
Independencia: control vientre y vejiga
Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control
total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de orinales
Alimentacin:
Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar
la carne y preparacin de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan,
se excluyen de la evaluacin)
Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda
Tabla 7. ndice de Katz (Katz etal. 1963)
IT EVI EVI EVI
Comer
Totalmente independiente 10
Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5
Dependiente 0
Lavarse
Independiente. Entra y sale solo del bao 5
Dependiente 0
Vestirse
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse
la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Arreglarse
Independiente para lavarse la cara, las
manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
5
Dependiente 0
Deposiciones
Continente 10
Ocasionalmente algn episodio
de incontinencia o necesita ayuda
para administrarse supositorios o lavativas
5
Incontinente 0
Miccin
Continente o es capaz de cuidarse
de la sonda
10
Ocasionalmente mximo un episodio
de incontinencia en 24 h necesita ayuda
para cuidar de la sonda
5
Incontinente 0
Usar
el retrete
Independiente para ir al WC, quitarse
y ponerse la ropa
10
Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia
solo
5
Dependiente 0
Trasladarse
Independiente para ir del silln a la cama 15
Mnima ayuda fsica o supervisin 10
Gran ayuda pero es capaz de mantenerse
sentado sin ayuda
5
Dependiente 0
Deambular
Independiente, camina solo 50 metros 15
Necesita ayuda fsica o supervisin para
caminar 50 metros
10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
Escalones
Independiente para subir y bajar escaleras 10
Necesita ayuda fsica o supervisin 5
Dependiente 0
Tabla 8. ndice de Barthel
82
y del comportamiento. Hay que conocer bien los lmites
entre lo normal y lo patolgico. La valoracin mental no
debe ser vista por s sola sino dentro de la valoracin geri-
trica integral (clnica, mental, funcional y social) con el fin de
establecer un plan diagnstico y teraputico global.
NDICE PARA LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
A. Capacidad para usar el telfono:
1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc ............................................................................................................................................................1
2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos .........................................................................................................................................................................................................1
3. Contesta el telfono, pero no marca ............................................................................................................................................................................................................................1
4. No usa el telfono en absoluto ......................................................................................................................................................................................................................................0
B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ...................................................................................................................................................................................1
2. Compra con independencia cosas pequeas ...........................................................................................................................................................................................................0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra ...............................................................................................................................................................................................0
4. Completamente incapaz de ir de compras ................................................................................................................................................................................................................0
C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ................................................................................................................................................................1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .............................................................................................................................................................................0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda .....................................................................................................................0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida.............................................................................................................................................................................................................0
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) ....................................................................................................................1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas.................................................................................................................................................1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable.................................................................................................................1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ........................................................................................................................................................................................................0
5. No participa en ninguna tarea domstica .................................................................................................................................................................................................................0
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ..............................................................................................................................................................................................1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc. ...................................................................................................................................................................................................................1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .........................................................................................................................................................................................................0
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche ..........................................................................................................................................1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos ...................................................................................................................1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona ................................................................................................................................................................................1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros .................................................................................................................................................................................................0
5. No viaja en absoluto ..........................................................................................................................................................................................................................................................0
G. Responsabilidad sobre la medicacin:
1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas ........................................................................................................................1
2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin a horas separadas ...............................................................................................................0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin ...............................................................................................................................................................................0
H. Capacidad de utilizar el dinero:
1. Maneja los asuntos nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco),
recoge y conoce sus ingresos .........................................................................................................................................................................................................................................1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. .......................................................................................................................1
3. Incapaz de manejar dinero ..............................................................................................................................................................................................................................................0
Puntuacin (de un mximo de 8)
Tabla 9. ndice para las AIVD (Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969)
Valoracin mental
El personal de enfermera debe estar formado en la valora-
cin del estado basal y en la deteccin de cambios agudos
en las tres reas de la valoracin mental: cognitiva, afectiva
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Valoracin no estructurada:
Apariencia: arreglo personal y vestido, expresin facial,
edad aparente, postura.
Sentidos: capacidad auditiva y visual.
Comportamiento: grado de actividad espontnea, pre-
sencia de movimientos anormales, conductas agresivas,
conductas sexuales inadecuadas, desinhibicin social, irri-
tabilidad, reaccin ante la enfermedad.
Lenguaje:
- Formas del lenguaje: disartria. Afasia motora. Afasia sen-
sitiva. Anomia.
- Contenidos del lenguaje: coherencia, ilacin.
- Ritmo del lenguaje: lento, con pausas, rpido.
nimo: tristeza, inutilidad, tendencia al llanto, vaco,
desnimo, culpabilidad, alegra inapropiada, irritabilidad,
suspicacia, cambios frecuentes inexplicables e inadecua-
dos de humor. Detectar ideas de muerte.
Pensamiento: ideas delirantes, obsesiones, compulsio-
nes, fobias.
Percepcin: alucinaciones visuales o auditivas, ilusiones.
Nivel de consciencia: alerta, somnoliento, obnubilado,
estuporoso, comatoso.
Se valora mediante la escala de Glasgow que cuantifica
la respuesta verbal, motora y ocular a estmulos que van
desde llamarle por su nombre hasta estmulos doloro-
sos.
Atencin: capacidad de mantener el inters centrado en
un solo estmulo a pesar de la presencia de otros menos
relevantes.
Orientacin: en tres esferas (tiempo, espacio y propia
identidad).
Memoria: inmediata (recin acaecidos), reciente (da o
das previos) y remota (hace aos).
Abstraccin y juicio: capacidad de interpretacin, buscar
analogas y diferencias, asociar.
Clculo.
Praxias y gnosias:
- Praxia: capacidad de coordinacin para realizar un acto
voluntario (ponerse una camisa) sin tener dficit motor.
- Gnosia: capacidad para comprender estmulos senso-
riales complejos (reconocer unas tijeras en las manos
con los ojos cerrados).
Sntomas somticos de enfermedad mental: alteracin
del sueo, del comportamiento alimentario, evacuatorio
y otras.
Valoracin estructurada. Tipos de escalas: (Cognicin)
Deteccin: para distinguir entre funcin normal y alterada.
- SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire),
Pfeiffer, 1975 (Tabla 10).
- Test del reloj, Shulman, 1986.
CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE
EL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)?
Qu da de la semana es hoy?
Cul es el nombre de este sitio?
Cul es su nmero de telfono?
(Si no tiene telfono) Cules son sus seas?
Qu edad tiene?
Dnde naci?
Cmo se llama el Presidente del Gobierno?
Cmo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
Dgame el primer apellido de su madre
Reste de 3 en 3 desde 20
Cada error suma un punto, 5 o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.
Tabla 10. Escala mental de Pfeier
Deterioro: aparicin de deterioro en el tiempo desde un
nivel normal previo.
- Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja (Tabla
11).
GRADOS DE INCAPACIDAD PSQUICA
Totalmente normal.
Algunas rarezas, ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo.
Se puede hablar con l sin dicultad.
Desorientacin en el tiempo. La conversacin es posible, pero no
perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna
cosa. Trastonos de carcter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia
ocasional.
Desorientacin. Imposible mantener una conversacin lgica.
Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas
que no parecen explicables, a veces o a temporadas. Frecuente
incontinencia.
Desorientacin. Claras alteraciones mentales que la familia o el
mdico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o
total.
Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc. Vida
vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.
Tabla 11. Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja
Evaluacin: detectan qu reas y en qu grado estn al-
teradas.
- MEC (miniexamen cognoscitivo), Lobo, 1979 (Tabla
13).
Gravedad de demencia: una vez hecho el diagnstico
determinan la gravedad o estadio de la demencia.
- GDS (Global Deterioration Scale), Reinberg, 1982:
AfectividadDepresin. Ansiedad.
- Geriatric Depresin Scale (GDS), Yesavage, 1983.
- Hamilton Rating Scale for Depression, Hamilton, 1967
(Tabla 14).
84
Ests satisfecho con su vida?
Ha renunciado a muchas actividades?
Siente que su vida est vaca?
Tiene a menudo buen nimo?
Se encuentra a menudo aburrido/a?
Teme que le pase algo malo?
Se siente feliz muchas veces?
Se siente a menudo abandonado/a?
Preere quedarse en casa a salir?
Cree tener ms problemas de memoria que el resto
de la gente?
Piensa que es maravillo vivir?
Le uesta iniciar nuevos proyectos?
Se siente lleno/a de energa?
Siente que su situacin es desesperada?
Cree que mucha gente est mejor que usted?
S
S
S
S
S
S
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S
S
S
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
PUNTUACIN TOTAL:
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita.
0-5 Normal 6-9 Depresin leve 10 o ms Depresin establecida
Tabla 12. Miniexamen cognoscitivo
Valoracin social
Valora la relacin entre el anciano y el medio social en el
que se desenvuelve. Con esta valoracin, posteriormente se
establece la va para que los recursos sociales se utilicen de
forma adecuada.
El personal sanitario debe conocer y manejar todos los as-
pectos sociales que inciden en los cuidados mdicos que
precisa el anciano en colaboracin con el trabajador social
y el resto del equipo interprofesional. Se intenta mejorar o
por lo menos mantener la calidad de vida del paciente en
su domicilio, en el hospital o en la residencia.
La funcin social se relaciona de forma directa con la fun-
cin fsica y mental.
Cuando aparece la enfermedad con incapacidad y cronici-
dad, una buena funcin social puede minimizar la prdida
de dependencia del anciano.
VALORACIN COGNITIVA
Nombre y apellidos: ................................................................................................................ Edad: ..................................... Ocupacin: ........................................................................
Estudios: ......................................................................... Examinado por: ..................................................................................................................................................................................
Orientacin Puntos
Dgame el da: ............ Fecha: .....................Mes: ........................Estacin: ............... Ao: .............................................................................................................................................(5)
Dgame dnde estamos: ................................................................................................ Planta/Piso: ...................................................................................................................................
Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................ Nacin: .......................................................................................................................................(5)
Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (reptalas hasta que las aprenda) ................................................................................................................................(3)
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 y me van dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs ...........................................................................................................................................................(3)
Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)
Lenguaje y construccin:
Mostrar un boligrafo. Qu es esto?, reptelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)
Repita esta frase: "En un trigal haba cinco perros" .....................................................................................................................................................................................................(1)
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa ........................................................................................................................(3)
Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1)
Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1)
"Copie este dibujo"

...........................................................................................................................................................................................................................................(1)
PUNTUACIN TOTAL (mximo 35) .............
Nivel de conciencia (alerta, obnuvilacin, estupor, coma) .............
Tabla 13. Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini-Mental Test
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ESCALA DE HAMILTON
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad):
Ausente
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente
Estas sensaciones las relata espontneamente
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto)
Maniesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea
0
1
2
3
4
Sentimientos de culpa:
Ausente
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones
Siente que la enfermedad actual es un castigo
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza
0
1
2
3
4
Suicidio:
Ausente
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
Ideas de suicidio o amenazas
Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
0
1
2
3
4
Insomnio precoz:
No tiene dicultad
Dicultad ocasional para dormir, por ejemplo ms de media hora el conciliar el sueo
Dicultad para dormir cada noche
0
1
2
Insomnio intermedio:
No hay dicultad
Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasica en 2 (excepto por motivos de evacuar)
0
1
2
Insomnio tardo:
No hay dicultad
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
0
1
2
Trabajo y actividades:
No hay dicultad
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin)
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Slo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar stas sin ayuda
0
1
2
3
4
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora):
Palabra y pensamiento normales
Ligero retraso en el habla
Evidente retraso en el habla
Dicultad para expresarse
Incapacidad para expresarse
0
1
2
3
4
Agitacin psicomotora:
Ninguna
Juega con sus dedos
Juega con sus manos, cabello, etc.
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios
0
1
2
3
4
Ansiedad psquica:
No hay dicultad
Tensin subjetiva e irritabilidad
Preocupacin por pequeas cosas
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla
Expresa sus temores sin que le pregunten
0
1
2
3
4
Tabla 14. Escala de Hamilton de depresin (contina en la pgina siguiente)
86
ESCALA DE HAMILTON
Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestin, etc.;
cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilacin, suspiros; frecuencia de miccin incrementada;
transpiracin):
Ausente
Ligera
Moderada
Severa
Incapacitante
0
1
2
3
4
Sntomas somticos gastrointestinales
Ninguno
Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
Dicultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales
0
1
2
Sntomas somticos generales:
Ninguno
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma
bien denido se clasica en 2
0
1
Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales):
Ausente
Dbil
Grave
0
1
2
Hipocondra:
Ausente
Preocupado de s mismo (corporalmente)
Preocupado por su salud
Se lamenta constantemente, solicita ayuda
0
1
2
3
Prdida de peso:
Prdida de peso inferior a 500 gr en una semana
Prdida de ms de 500 gr en una semana
Prdida de ms de 1 k en una semana
0
1
2
Introspecccin (insight):
Se da cuenta que est deprimido y enfermo
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
No se da cuenta que est enfermo
0
1
2
Tabla 14. Escala de Hamilton de depresin (continuacin)
SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD AUSENTE LEVE MODERADO GRAVE
MUY
GRAVE
1. Estado de nimo ansioso:
Preocupaciones, anticipacin de lo peor, aprensin (anticipacin temerosa),
irritabilidad
0 1 2 3 4
2. Tensin:
Sensacin de tensin, imposibilidad de relajarse, reacciones con sobresalto, llanto
fcil, temblores, sensacin de inquietud
0 1 2 3 4
3. Temores:
A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales grandes,
al trco, a las multitudes
0 1 2 3 4
4. Insomnio:
Dicultad para dormirse, sueo interrumpido, sueo insatisfactorio
y cansancio al despertar
0 1 2 3 4
5. Intelectual (cognitivo):
Dicultad para concentrarse, mala memoria
0 1 2 3 4
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (contina en la pgina siguiente)
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87
Es importante contactar con un informador adecuado, con-
trastando con diferentes entrevistas la veracidad de los da-
tos aportados.
El bienestar social mejora el grado de salud del anciano.
Primarias:
- Fsicas: alimento vestido, vivienda y salud.
- Sociales: seguridad social, solidaridad, igualdad e inte-
gracin.
- Culturales: educacin, entretenimiento, ocio recreativo
e innovador, informacin.
- Polticas: posibilidad de votar y libertad. Capacidad para
intervenir en la vida poltica.
Secundarias: demandas que dependen de factores indi-
viduales.
Se palian con el aumento y el uso de los recursos socio
sanitarios disponibles (recurso es todo aquello que puede
utilizarse para superar situaciones de desajuste o necesi-
dad sociales).
Instrumentos de medida:
- Valoracin informal: dificulta la planificacin del cuida-
do y la posibilidad de valorar los cambios que ocurren
en el tiempo.
- Valoracin sistemtica: a travs de instrumentos de me-
dida independientes de la persona que realice la valora-
cin, lo que permite un seguimiento en el tiempo.
Las escala de recursos sociales OARS (Social Resource
Scale) es la escala ms conocida para ser aplicada al ancia-
no (Tabla 16). Contiene cinco reas:
Recursos sociales y estructura familiar.
Recursos econmicos.
Salud mental.
Salud fsica.
Capacidad para actividades de la vida diaria.
Las respuestas se evalan en una escala de seis puntos que
va desde excelentes recursos sociales (un punto) hasta el
deterioro social total (seis puntos).
SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD AUSENTE LEVE MODERADO GRAVE
MUY
GRAVE
6. Estado de nimo deprimido:
Prdida de inters, insatisfaccin en las diversiones, depresin, despertar
prematuro, cambios de humor durante el da
0 1 2 3 4
7. Sntomas somticos generales (musculares):
Dolores y molestias musculares, rigidez muscular, contracciones musculares,
sacudidas clnicas, crujir de dientes, voz temblorosa
0 1 2 3 4
8. Sntomas somticos generales (sensoriales):
Zumbidos de odos, visin borrosa, sofocos y escalofros, sensacin de debilidad,
sensacin de hormigueo
0 1 2 3 4
9. Sntomas cardiovasculares:
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos vasculares, sensacin
de desmayo, extrasstole
0 1 2 3 4
10. Sntomas respiratorios:
Opresin o constriccin en el pecho, sensacin de ahogo, suspiros, disnea
0 1 2 3 4
11. Sntomas gastrointestinales:
Dicultad para tragar, gases, dispepsia: dolor antes y despus de comer, sensacin
de ardor, sensacin de estmago lleno, vmitos acuosos, vmitos, sensacin de
estmago vaco, digestin lenta, borborigmos (ruido intestinal), diarrea, prdida
de peso, estreimiento
0 1 2 3 4
12. Sntomas genitourinarios:
Miccin frecuente, miccin urgente, amenorrea, menorragia, aparicin
de la frigidez, eyaculacin precoz, ausencia de ereccin, impotencia
0 1 2 3 4
13. Sntomas autnomos:
Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vrtigos, cefaleas de tensin,
piloereccin (pelos de punta)
0 1 2 3 4
Tenso, no relajado, agitacin nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tic,
enrollar un pauelo; inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos,
ceo fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros, palidez facial.
Tragar saliva, eructar, taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima
de 20 res./min, sacudidas enrgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas,
exoftalmos (proyeccin anormal del globo del ojo), sudor, tic en los prpados
0 1 2 3 4
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (continuacin)
88
Metodologa hospitalaria
Una vez que un anciano ingresa en el hospital es importante
conocer su situacin social: si viene de su domicilio donde
vive con su familia, si lo hace de su casa donde vive solo, si
viene de una residencia..., cul es su situacin econmica.
Para ello se realiza una entrevista al anciano y a su familia.
ESCALA DE RECURSOS SOCIALES
Me gustara que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos:
Apellidos: __________________________ Nombre: ______________
Entrevistador/a: ____________________________ Fecha: _________
Cuntas veces durante la semana pasada le visit alguien que no
vive con usted, fue usted de visita o realiz alguna actividad con otra
persona?
3. Una vez al da o ms ........................................................................................
2. De dos a seis veces ...........................................................................................
1. Una vez .................................................................................................................
0. Ninguna ................................................................................................................
No responde ............................................................................................................
Cul es su estado civil?
1. Soltero ...................................................................................................................
2. Casado ..................................................................................................................
3. Viudo .....................................................................................................................
4. Separado ..............................................................................................................
No responde ............................................................................................................
Hay alguna persona en la que tenga conanza?
2. S .............................................................................................................................
0. No ...........................................................................................................................
NS/NC ........................................................................................................................
Vive su cnyuge en la misma residencia?
1. S .............................................................................................................................
2. No ...........................................................................................................................
No responde ............................................................................................................
Con qu frecuencia se siente solo?
0. Bastante a menudo ..........................................................................................
1. Algunas veces ....................................................................................................
2. Casi nunca ...........................................................................................................
3. NS/NC ....................................................................................................................
Durante el ltimo ao, con qu frecuencia sali de la residencia
para visitar a la familia o amigos en nes de semana o vacaciones,
de compras o de excursin?
1. Una vez a la semana o ms ............................................................................
2. Una a tres veces al mes ...................................................................................
3. Menos de una vez al mes o slo en vacaciones .....................................
0. Nunca ....................................................................................................................
No responde ............................................................................................................
Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o est
algunas veces triste por lo que poco que vienen a verle?
1. Tan a menudo como deseo ...........................................................................
2. Algunas veces me siento triste por lo poco que vienen .....................
No responde ............................................................................................................
Con cuntas personas tiene la suciente conanza para visitarlos
en su casa?
3. Cinco o ms .........................................................................................................
2. Tres o cuatro ........................................................................................................
1. Una o dos .............................................................................................................
0. Ninguna ................................................................................................................
No responde ............................................................................................................
Hay alguien que le ayudara en cualquier cosa si se pusiera enfermo
o quedara incapacitado (por ejemplo, marido/mujer, otro familiar,
amigo)? (ancianos en residencias: la persona tiene que ser ajena al centro)
1. S ...............................................................................................................................
2. Nadie dispuesto y capaz de ayudarme .....................................................
No responde ............................................................................................................
Si es "S", preguntar a y b
a) Hay alguien (ancianos en residencias: ajeno a la residencia) que
cuidara de usted tanto tiempo como lo necesitase o slo por un corto
espacio de tiempo u ocasionalmente (por ejemplo, acompaarle al
mdico)?
1. Alguien que cuidara de mi indenidamente ...................................
2. Alguien que cuidara durante .................................................................
3. Alguien me ayudara de vez en cuando ..............................................
No responde ......................................................................................................
b) Quin es esa persona?
Nombre: ________________________________________________
Relacin: ________________________________________________
Cuntas veces habl (amigos, familiares u otros) por telfono
durante la ltima semana? (si la persona no tienen telfono la
pregunta tambin es vlida)
3. Una vez al da o ms ........................................................................................
2. Dos veces .............................................................................................................
1. Una vez .................................................................................................................
0. Ninguna ................................................................................................................
No responde ............................................................................................................
Tabla 16. Escala de recursos sociales
A lo largo del ingreso hospitalario se organizan sesiones inter-
disciplinares para una puesta en comn de la situacin del an-
ciano donde cada profesional aporta su evaluacin llegando al
conocimiento y la comprensin integral de su problemtica.
Hay que valorar la enfermedad causa del ingreso y las po-
sibilidades que plantea con el fin de ir ajustando desde el
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89
primer momento los recursos que haya que utilizar al alta
hospitalaria.
Diferentes situaciones que plantean problemas en el mo-
mento del alta hospitalaria son las siguientes:
Anciano que vive solo y vuelve a su domicilio con el apo-
yo de los servicios sociales comunitarios.
Anciano que vive solo, no tiene familia y por su situacin
de dependencia debe pasar a una unidad de cuidados
continuados.
Anciano cuya familia no acepta el alta hospitalaria.
Anciano con problemas familiares que dificultan e impi-
den a la familia procurar los cuidados necesarios, por lo
que el anciano pasa a una residencia.
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Ger ont ol og a cl ni ca I I .
Pat ol og as ms pr eval ent es en el anci ano
Las personas mayores de 65 aos pueden presentar un es-
tilo de vida ms o menos saludable con la excepcin de la
realizacin de ejercicio regular. El consumo de tabaco o de
alcohol, unas pautas de alimentacin poco aconsejables y la
falta de ejercicio diario son algunos de los factores de ries-
go aadidos que pueden favorecer la aparicin de distintas
patologas. El estudio de las principales patologas en el an-
ciano se analizan a continuacin por aparatos y sistemas.
5.1. Patologas cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares constituyen el primer
motivo de muerte en los ancianos en nuestro pas. La arte-
riosclerosis es la causa ms importante de enfermedad car-
diovascular en la vejez.
5.1.1. Hipertensin arterial
La tensin arterial es la presin ejercida por la sangre sobre
la pared arterial, que est determinada por dos factores fun-
damentales:
El gasto cardaco.
La resistencia perifrica.
La hipertensin arterial se define como la elevacin persis-
tente de la presin arterial sistlica o diastlica por encima
de los siguientes niveles:
Presin arterial sistlica: superior a 140 mmHg.
Presin arterial diastlica: por encima de 90 mmHg.
Esta hipertensin puede ser bien de origen primario (cono-
cida como hipertensin esencial) o bien de origen secun-
dario, que cabe la posibilidad que afecte a las funciones
cardaca, cerebral o renal si no se controlan sus valores. Es
el principal factor de riesgo en la aparicin de enfermedad
cerebrovascular, de cardiopata isquemia, de enfermedad
renal, etc., y, por tanto, supone un importante problema
sanitario en la poblacin anciana.
Clnica
La hipertensin arterial no presenta clnica hasta que daa
algn rgano; a partir de ese momento se presenta la sinto-
matologa del rgano afectado.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de HTA son los si-
guientes:
Tabaquismo.
Diabetes.
Mujeres posmenopusicas.
Dislipemias.
Edad mayor de 60 aos.
Antecedentes familiares.
Sntomas
En la hipertensin no complicada puede
asociarse a la aparicin de cefaleas, epis-
taxis y acfenos.
Figura 1. Toma de la tensin arterial
92
En los pacientes con hipertensin secundaria, los sntomas
aparecen en funcin de los rganos afectados:
Afectacin cardaca: fatiga, palpitaciones, extrasstoles.
Afectacin renal: edemas, polaquiuria, anemia.
Afectacin tiroidea: debilidad muscular, nicturia, altera-
cin del metabolismo.
Tratamiento
El objetivo teraputico es disminuir la morbilidad cardio-
vascular a largo plazo, para lo que se actuar sobre los
factores de riesgo existentes e intentar alcanzar unas cifras
de tensin arterial por debajo de lo explicado al inicio del
apartado. El tratamiento de la hipertensin arterial incluye
medidas generales y tratamiento farmacolgico:
Medidas generales: se recomendarn medidas de reduc-
cin de aporte de sal en las comidas, control del sobre-
peso, ejercicio diario El tratamiento incluye el manteni-
miento de un peso corporal ideal, una moderada ingesta
de alcohol, el seguimiento de una dieta pobre en sodio y
evitar el consumo de tabaco
Tratamiento farmacolgico: se instaurar en el caso de
que la hipertensin persista y se realizar seguimiento del
mismo. Consiste en: antihipertensivos, diurticos, blo-
queadores -adrenrgicos, vasodilatadores o bloqueado-
res de los canales lentos del calcio.
5.1.2. Cardiopata isqumica
La isquemia se caracteriza por una obstruccin progresiva
del flujo sanguneo en una o ms arterias coronarias, cono-
cida como estenosis. Esta estenosis es producida por una
placa de ateroma y/o por un espasmo vascular que reduce
la luz vascular, lo que provoca una enfermedad coronaria
(Figura 2). As, la cardiopata isqumica refleja un desequili-
brio entre el aporte y la demanda de oxgeno del miocardio
que se manifiesta clnicamente mediante isquemia miocr-
dica: angina o infarto agudo de miocardio.
Clnica
El sntoma ms frecuente de enfermedad coronaria en el
anciano es la aparicin de disnea, y no el dolor torcico cl-
sico, ocasionado por las alteraciones miocrdicas y pericr-
dicas asociadas a la edad; por tanto, es habitual la presencia
de infartos no dolorosos en este grupo de poblacin debido
a una probabilidad ms elevada de padecer neuropatas
que alteran la sensacin de dolor, tambin es frecuente la
aparicin de sntomas atpicos tales como debilidad, dolor
abdominal, etc.
Prevencin
Es importante la aplicacin de medidas preventivas para re-
ducir la progresin de la arterosclerosis coronaria en los indi-
viduos de edad avanzada, tanto sintomticos como asinto-
mticos, encamAinadas a modificar los hbitos alimentarios,
el consumo de alcohol y/o de tabaco, evitar el sedentarismo,
etc., para disminuir el impacto de los factores de riesgo.
Sin embargo, tambin hay que tratar la hipertensin arterial,
puesto que reduce el riesgo de mortalidad cardaca y vas-
cular cerebral en los individuos de este
grupo etario.
Las concentraciones de colesterol
total no estn relacionadas con una
evolucin cardiovascular desfavora-
ble en el anciano, sin embargo los
datos sobre sus componentes frac-
cionados ponen de manifiesto una
relacin positiva entre la concentra-
cin de LDL y la enfermedad cardio-
vascular y una relacin negativa entre
la concentracin de HDL y la citada
patologa. Se ha demostrado que las
intervenciones farmacolgicas y die-
tticas destinadas a reducir las con-
centraciones de LDL disminuyen el
riesgo cardiovascular en poblaciones
de mediana edad.
Figura 2. Placas inestables de la aterosclerosis
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Angina de pecho o angor
La angina de pecho se define como una disminucin de la
circulacin coronaria de corta duracin, lo que provoca una
lesin reversible de una parte del miocardio.
El tratamiento farmacolgico antiaginoso que se lleva a
cabo en la poblacin anciana es el mismo que se realiza en
pacientes jvenes:
Bloqueadores : actan disminuyendo la demanda mio-
crdica de O
2
, reducen la frecuencia cardaca y la con-
tractilidad miocrdica.
Antagonistas del calcio: son tiles en el tratamiento de
la angina inestable, actan reduciendo la resistencia vas-
cular coronaria y perifrica, inducen a una vasodilata-
cin perifrica, que disminuye la demanda miocrdica
de O
2
, tambin tienen efectos antiplaquetarios y antihi-
pertensivos.
Anticoagulantes: se ha demostrado que el consumo de
cido acetilsaliclico (325 mg/da) en personas ancianas
reduce en un 50% las tasas de IAM.
Infarto agudo de miocrdio
El infarto agudo de miocardio se (IAM) define cuando hay
evidencia de necrosis del tejido miocrdico debido a una
obstruccin de una arteria coronaria. Con frecuencia en
edades avanzadas, el IAM se presenta asociado a insuficien-
cia cardaca, edema pulmonar o rotura ventricular.
Los ancianos tienden a presentar infartos de mayor tama-
o y con una menor reserva contrctil en las regiones no
infartadas
El tratamiento del IAM consiste en la
toma de las siguientes medidas:
Tratamiento trombtico: estn de-
mostrados sus beneficios si es utili-
zado en las primeras horas, si bien
tiene muchos riesgos asociados y
en el paciente anciano ms, luego
su utilizacin ser valorada en cada
caso.
Monitorizacin cardaca.
Cateterismo cardaco (dilatacin ar-
terial, valoracin de daos).
Tratamiento con lidocana (perfu-
sin 10-25 g/kg/min). Anticoagu-
lantes.
Oxigenoterapia.
5.1.3. Insuficiencia cardaca congestiva
La insuficiencia cardaca congestiva (ICC) se define como
la incapacidad del corazn para bombear la cantidad sufi-
ciente de sangre para cubrir las necesidades de oxgeno de
los tejidos perifricos. El deterioro de la funcin cardaca
se manifiesta mediante un gasto cardaco insuficiente para
atender las demandas metablicas del organismo y una ele-
vacin de la presin telediastlica que provoca un aumento
de la presin ventricular y, consecuentemente, sntomas de
fallo cardaco.
La ICC se puede desencadenar por anemia, infecciones,
reduccin del tratamiento farmacolgico, hipertensin
arterial sistmica o por antecedentes de miocardiopata
isqumica.
Etiologa
Segn la afectacin del ventrculo, la ICC puede clasificarse
de la siguiente manera:
ICC izquierda: se manifiesta con disnea, se puede com-
plicar con edema agudo de pulmn.
ICC derecha: se presenta con edemas, hepatomegalia y
distensin venosa sistemtica.
Clnica
Los signos y sntomas habituales de la ICC son similares en
todos los pacientes pero las formas de presentacin atpi-
cas son ms frecuentes en los ancianos. Los signos ines-
Figura 3. Etiologa del dolor precordial
94
pecficos como somnolencia, confusin, desorientacin,
debilidad, fatiga, pueden ser manifestaciones iniciales.
Figura 4. Radiografa de trax de una insuficiencia cardaca
Tratamiento
El tratamiento de la ICC incluye el tratamiento de la etiolo-
ga as como el de los factores desencadenantes:
Medidas generales: las medidas generales utilizadas son
las siguientes:
- Limitar la ingesta de sal y eliminar de la dieta los alimen-
tos que la contengan.
- Realizar reposo fsico relativo para disminuir la sobre-
carga de trabajo del corazn.
- Administrar heparina para evitar la aparicin de trombosis.
- Reducir la ingesta de lquidos.
- Eliminar el hbito tabquico.
Tratamiento farmacolgico: que consiste en la adminis-
tracin de:
- Digitlicos.
- Diurticos.
- Vasodilatadores.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de la ECA.
- Bloqueadores .
- Istropos no glucosdicos. Aminas simpticomimticas
(dopamina, dobutamina).
- Administracin de O
2
.
El objetivo de este tratamiento farmacolgico es conseguir
que el gasto cardaco sea suficiente para atender a las de-
mandas metablicas.
5.1.4. Arritmias
y trastornos de la conduccin
Las arritmias se definen como la alteracin en la creacin
o propagacin del impulso en los marcapasos naturales del
corazn. A continuacin se van a estudiar los diferentes
tipos de trastornos de conduccin ms importantes.
Figura 5. Elementos del electrocardiograma
Arritmias auriculares
Extrasstole auricular: latido prematuro que nace en un
lugar diferente del nodo sinusal. Aparece en el ECG una
onda P prematura, de morfologa distinta de la normal,
que a veces se adelanta a la onda T del complejo anterior.
No suele producir afectaciones en el individuo si la fre-
cuencia de extrasstoles es pequea, si es mayor a seis por
minuto, plantear su tratamiento (-bloqueantes).
Taquicardia auricular paroxstica: taquicardia regular. Se
debe a la activacin de un foco ectpico o a fenmenos
de reentrada intranodal y a menudo puede interrumpirse
con maniobras vagales. En el ECG aparece una frecuen-
cia de 150-200 latidos por minuto, cada latido va pre-
cedido de una onda P seguida de un complejo QRS de
morfologa normal (Figura 6). Si la arritmia desencadena
hipotensin, sntomas isqumicos cerebrales, angina, etc.,
est indicada la cardioversin. La digoxina se utiliza como
tratamiento profilctico, otra alternativa son los bloquea-
dores -adrenrgicos.
Figura 6. Taquicardia auricular paroxstica
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Flutter auricular: se produce cuando un foco ectpico en
las aurculas emite estmulos con una frecuencia de 250-300
latidos por minuto. Es habitual que se asocie a un bloqueo
auriculoventricular, la frecuencia ventricular es inferior a la
auricular. En el ECG no aparecen ondas P, en su lugar se en-
cuentran unas ondas en forma de sierra (Figura 7). Lo ms
habitual es que cada 2-4 estmulos auriculares pasa uno al
ventrculo. Los complejos QRS son normales y mantiene la
misma distancia entre ellos. Esta arritmia aumenta el consu-
mo de oxgeno por el miocardio dando sntomas de dolor
precordial y/o de insuficiencia cardaca. La cardioversin y
la digoxina son los tratamientos ms frecuentes.
Figura 7. Flutter auricular
Fibrilacin auricular: tiene lugar como consecuencia de
la aparicin de multitud de focos ectpicos en la aurcula
que descargan estmulos elctricos a una frecuencia de
400 pulsaciones por minuto. Se identifica por la ausencia
de actividad auricular organizada y la aparicin irregular
de complejos QRS. En el ECG aparece una ausencia de
ondas P, se observan ondas f con una frecuencia supe-
rior a 350 lpm y de aspecto irregular (Figura 8). Los com-
plejos QRS tienen una frecuencia irregular. Pueden cursar
sin sintomatologa, si la frecuencia es muy rpida, aparece
disnea o angor. Debido a la ineficacia de las contracciones
de la aurcula es frecuente la formacin de trombos en las
paredes auriculares, que pueden producir embolias peri-
fricas. En cuanto al tratamiento indicado, los pacientes
con fibrilacin auricular crnica deben estar anticoagula-
dos o antiagregados (Tabla 1), el uso de frmacos como la
digoxina, el verapamilo o el propranolol estn destinados
a enlentecer la frecuencia ventricular.
> 75 aos especialmente mujeres
Insufciencia cardaca
FE 35%
Enfermedad reumtica valvular
Antecedentes de tromboembolismos
Presencia de trombo auricular en ecocardio
Anticoagulacin
crnica INR: 2-3
< 75 aos y ausencia de factores de riesgo (*) Antiagregacin
< 60 aos y sin patologa cardaca Antiagregacin o nada
(*) Se consideran factores de riesgo: I. cardaca, FE 35, HTA
Tabla 1. Indicaciones de anticoagulacin en la FA
Figura 8. Fibrilacin auricular
Arritmias ventriculares
Extrasstole ventricular: tanto si son aisladas como fre-
cuentes, no influyen de forma adversa en el paciente. Se
debe a la presencia de latidos ectpicos y prematuros. Se
presenta en el ECG complejos QRS amplios y aberrantes,
debido a que el impulso elctrico nace del ventrculo di-
rectamente y no se trasmite por la va de conduccin fi-
siolgica, la conduccin es mucho ms lenta por lo que el
complejo QRS es ms ancho y no se precede de ondas P
(Figura 9). Si la aparicin de extrasstoles es aislada no pre-
senta ninguna sintomatologa, slo si stos son frecuentes
aparecen sntomas, sensacin de vuelco, palpitaciones,
hipoxia. En el tratamiento en los pacientes ancianos pue-
de utilizarse tratamientos combinados a dosis bajas de an-
tiarrtmicos como quinidina y tocainidina.
Figura 9. Extrasstoles ventriculares
Taquicardia ventricular: se define como la sucesin de
tres o ms extrasstoles ventriculares. En el ECG aparecen
complejos QRS amplios y una frecuencia de 100-200
lpm (Figura 10). La taquicardia ventricular mantenida re-
quiere atencin media inmediata por riesgo de parada.
Pueden presentarse sntomas de bajo gasto cardaco lle-
gando al shock circulatorio, en estos casos se precisa una
cardioversin inmediata. Si la taquicardia ventricular es
bien tolerada hemodinmicamente hablando, puede ad-
ministrarse bolo de lidocana 50-75 mg, seguido de otro
de 50 mg al cabo de 2 minutos.
96
Figura 10. Taquicardia ventricular
Figura 11. Desfibrilacin elctrica
Bradiarritmias
Las bradiarritmias se definen como una anomala en la g-
nesis o en la propagacin del impulso elctrico del corazn.
Los tipos de bradiarritmias son los siguientes:
Bradicardia sinusal: cuando el ritmo cardaco es inferior
a 50 lpm puede indicar que la persona se encuentra en
una forma fsica excelente, pero en el anciano es frecuen-
te que se traduzca en una enfermedad intrnseca del n-
dulo sinusal. Produce disnea y puede llegar a producir
incluso sncopes.
Bloqueo sinoauricular: los impulsos el ndulo sinusal no
logran despolarizar las aurculas. Este bloqueo es a menu-
do de tipo 2-1, dando una frecuencia ventricular exacta-
mente la mitad de la sinusal.
Bloqueo AV de primer grado: se define como un retraso
en la conduccin del estmulo a nivel del nodo AV hacia
los ventrculos. En el ECG aparece todas las ondas P se-
guidas de QRS, la caracterstica principal es el aumento
del intervalo PR superior a 0,22 s (Figura 12). No presenta
clnica, ni necesita tratamiento.
Figura 12. Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado: en este caso las aurculas
se contraen a un ritmo regular, sin embargo, alguno de los
impulsos queda bloqueado en la regin del nodo auriculo-
ventricular (Figura 13). Existen dos tipos:
- Mobitz 1 Wenchebach: se caracteriza porque en cada
latido aumenta la dificultad de transmisin del estmulo
al ventrculo hasta que hay uno que no pasa. En el ECG
aparece una prolongacin progresiva del intervalo PR
hasta que se salta un complejo ventricular.
Figura 13. Bloqueo AV de segundo grado
- Mobitz 2: el PR es fijo pero se pierden complejos QRS,
se suelen tratar con un marcapasos permanente. Los
pacientes con esta arritmia suelen presentar sntomas
y a menudo sufren sncopes debidos a una perfusin
cerebral insuficiente.
Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo: se
caracteriza por la incapacidad de todas las despolariza-
ciones auriculares de activar el ventrculo. Es necesaria la
implantacin de un marcapasos.
Las caractersticas en el ECG, la aurcula y ventrculo
estn activadas por diferentes marcapasos y laten inde-
pendientemente. Las ondas P y los complejos QRS no
guardan relacin (Figura 14).
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Pueden aparecer sntomas como disnea, angor, insuficien-
cia cardaca si la frecuencia ventricular es baja.
Figura 14. Bloqueo AV de tercer grado
Tratamiento
En cuanto al tratamiento de las bradiarritmias puede ser
farmacolgico o con marcapasos.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la bradiarritmias suele li-
mitarse a las situaciones agudas (se emplea atropina e iso-
poterenol) pues a largo plazo no se ha demostrado mejora
en los sntomas o en la supervivencia. Sin embargo, si es
conveniente evitar frmacos frenadores y antiarrtmicos
en ausencia del soporte de un marcapasos.
Marcapasos
Los objetivos de la colocacin de un marcapasos en un an-
ciano son los siguientes:
Tratamiento de la bradicardia sintomtica atropina resis-
tente.
Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado.
Sostn del ritmo cardaco antes y durante la insercin del
marcapasos permanente.
Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.
Procedimiento:
Administrar atropina para evitar la aparicin de otra bra-
dicardia.
Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aun-
que est ya monitorizado mediante telemetra.
Encender el monitor, observar el ECG, ajustar el tamao
y fijar las alarmas.
Colocar los electrodos del MP (Figura 15): piel limpia y
seca. No rasurar el vello del trax.
- Electrodo (-) regin paraesternal izquierda o en el pex
(V6).
- Electrodo (+) regin subescapular izquierda o derecha
o regin paraesternal derecha.
- Ambos electrodos forman un sandwich cardaco.
Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 lpm segn los
modelos).
Comprobar que con cada QRS aparece una marca de de-
teccin; si no, buscar una derivacin donde aparezca y/o
ajustar la amplitud para que la deteccin sea ptima.
Activar la estimulacin mediante el mando de inicio-paro.
Aparece una espcula.
Seleccionar umbral de estimulacin: aumentar de forma
progresiva hasta que haya captura (espcula seguida de
QRS). Entre 40-70 mAm.
Patrn ECG de bloqueo de rama izquierda con eje iz-
quierdo.
Complicaciones:
Quemaduras en el trax y en la espalda.
Dolor/molestias.
Falta de captura del impulso.
Observaciones:
El marcapasos no funciona si:
- Est cargado el desfibrilador.
- Se selecciona la derivacin palas.
- Si el paciente no est monitorizado con el generador-
monitor.
Los movimientos espasmdicos de estimulacin muscular
no significan estimulacin cardaca.
Es un mtodo de electroestimulacin utilizable en pacien-
tes susceptibles de recibir tratamiento fibrinoltico.
Puede producir sensacin de ruido sordo o sacudida.
Es preciso evitar la exposicin a campos electromagnti-
cos (microondas, RM, etc.).
Figura 15. Colocacin de los electrodos de un marcapasos
98
5.1.5. Trastorno vascular perifrico
Los trastornos circulatorios perifricos, tanto arteriales como
venosos aumentan de frecuencia con la edad. Estos trastornos
afectan principalmente a las extremidades inferiores (Figura 16),
pudiendo limitar la actividad e independencia del paciente.
Enfermedad arterial progresiva de las extremidades
La enfermedad arterial progresiva de las extremidades es un
proceso muy frecuente, relacionado con la edad y su desarro-
llo es paralelo al de la ateroesclerosis en los vasos coronarios
y cerebrales. Es un proceso lento, un vaso debe estar ocluido
un 70% de su luz para poder detectarse clnicamente.
Sntomas: el sntoma cardinal y el nico especfico de la
enfermedad arterial perifrica es la claudicacin intermi-
tente, su patogenia no se conoce pero es a consecuencia
de la hipoxia muscular, la claudicacin se puede definir
como el dolor o debilidad en un msculo en accin que se
produce al caminar y cede con el reposo. Otros sntomas
menos especficos como el entumecimiento, las pareste-
sias, la frialdad o el dolor en reposo tambin aparecen.
Tratamiento: para el grupo de pacientes asintomticos,
consiste principalmente en la prevencin:
- Debe evitarse la exposicin extrema al frio y al calor.
- Adoptar posturas adecuadas: piernas a nivel de la cama
durante el sueo, no cruzar las piernas.
- Realizar higiene adecuada de los pies.
- Llevar a cabo la hidratacin de las extremidades.
- Utilizar calzado cmodo.
- Realizar ejercicio regular.
- Evitar las heridas en los pies.
Para los pacientes con claudicacin intermitente pero con
flujo sanguneo cutneo adecuado, el tratamiento es bas-
tante limitado. Adems de las recomendaciones anterio-
res se aconseja:
- Evitar el consumo de tabaco.
- Prdida de peso.
- Al producirse la claudicacin, el paciente ha de dete-
nerse hasta que ceda el dolor y luego continuar.
Como tratamiento farmacolgico se utiliza la pentoxifi-
lina. Para los pacientes que presentan una enfermedad
arterial coronaria (cardiopata isqumica) y perifrica el
tratamiento claramente eficaz es la ciruga, ya sea con una
derivacin arterial, o bien en los casos menos graves con
una angioplastia transluminal percutnea.
La posibilidad de abordaje quirrgico slo puede deter-
minarse mediante una angiografa que permita visualizar
todo el rbol perifrico desde la aorta distal hasta los vasos
tibiales; para que la ciruga tenga xito debe haber un
vaso importante permeable mas all de la obstruccin.
Enfermedades de las venas
Trombosis venosa profunda (TVP): supone la presencia
de un trombo en una vena profunda. La reduccin pro-
gresiva de la actividad, el aumento progresivo de peso, son
los factores ms determinantes relacionados con la edad.
- Los sntomas son la aparicin rpida de una tumefac-
cin unilateral de la pierna con un patrn gravitatorio,
puede haber dolor, pero en general no es intenso. En la
exploracin se aprecia edema y aumento moderado de
la temperatura de la piel.
- Tratamiento: su objetivo es preve-
nir la embolia pulmonar y la apa-
ricin de una insuficiencia venosa
crnica. La anticoagulacin con he-
parina y continuada con warfarina
es la base principal del mismo.
Tromboflebitis superficial: se defi-
ne como la inflamacin asociada a
una vena superficial trombosada. En
el 90% de los casos el factor de ries-
go es la presencia de venas varicosas.
La estasis de estas venas incompeten-
tes provoca una coagulacin que se
puede evitar con el uso de medias o
de vendajes elsticos. La exploracin
revela una zona con eritema, calor y
dolor a la palpacin.

Figura 16. Alteraciones de miembros inferiores
tpicas del anciano
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La flebitis rara vez es responsable de una embolia pulmonar,
slo en caso de afectar a la vena safena interna, puede pro-
pagarse por el muslo hasta la zona inguinal, en donde se une
a la vena femoral. Si el cogulo progresa hasta este ltimo
vaso, es posible que se produzca una embolia pulmonar.
- Tratamiento: es diferente en funcin de la zona en la
que se produzca:
Flebitis por debajo de la rodilla:
Apsitos hmedos calientes.
Reposo.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Flebitis en la parte inferior del muslo:
Tratamiento corto con heparina.
5.1.6. Enfermedades de las arterias
Aneurismas arteriales
Los aneurismas arteriales se definen como la dilatacin lo-
calizada de una arteria producida por la dimensin de todas
las capas de la pared. Los ms importantes son los que se
producen en la arteria aorta cuya importancia estriba en las
complicaciones que producen. Son los siguientes:
Aneurisma de la aorta torcica: suelen ser secundarios a
una arteriosclerosis asociada a la hipertensin. Los aneu-
rismas de la aorta torcica son asintomticos cuando son
pequeos. Si aumentan su tamao, pueden presentar sn-
tomas de compresin mediastnica, ronquera, disfagia o
dificultad respiratoria.
- El diagnstico se establece de manera accidental al re-
visar una radiografa de trax.
- El tratamiento es quirrgico y depende del tamao y
de la localizacin, de la presencia de sntomas y del
estado general del paciente.
Debe tratarse la hipertensin con frmacos que no au-
menten el volumen sistlico cardaco.
Aneurisma de la aorta abdominal: la aorta distal es la loca-
lizacin ms frecuente en la que se producen los aneurismas
arterioesclerosos ms habituales y peligrosos. Estas lesiones
permanecen asintomticas hasta que se produce la rotura.
La mayora de los aneurismas abdominales pueden detectar-
se por palpacin, por lo que dentro de la exploracin fsica
del individuo de edad avanzada debe considerarse como
imprescindible la palpacin completa de la aorta abdominal.
- Tratamiento: en general los aneurismas de ms de 5 cm
deben ser reparados quirrgicamente.
Aneurisma arterial poplteo: la arteria popltea est su-
jeta a la formacin de aneurismas a consecuencia de los
traumatismos asociados al movimiento de la rodilla.
Aneurisma arterial femoral.
Aneurisma arterial carotdeo.
Diseccin artica
La diseccin artica a menudo se denomina de forma err-
nea aneurisma disecante. El desgarro se produce a conse-
cuencia de una necrosis o por atrofia de la media. El mayor
desencadenante en las personas mayores de 65 aos es la
hipertensin crnica mantenida.
Sntomas
Los sntomas son variables: dolor intenso irradiado al trax y
a la espalda, en algunos casos se puede presentar sin dolor,
es posible que aparezcan sntomas neurolgicos, hemipleja
y afasia, pueden presentar ronquera, distensin venosa unila-
teral de la yugular externa, dependiendo de la evolucin del
hematoma.
Tratamiento
El tratamiento est enfocado a disminuir la PA sistmica
con frmacos que reduzcan la presin sobre la pared ar-
tica. En algunos casos es necesario valorar el empleo de la
ciruga.
5.1.7. Accidente cerebrovascular
Un accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se
produce una disminucin del aporte sanguneo a una por-
cin del cerebro (clulas nerviosas) generalmente ocasiona-
do por obstruccin o por rotura de uno o ms vasos sangu-
neos que irrigan el cerebro. Constituye una de las causas
ms frecuentes de muerte en la poblacin anciana.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo ms frecuentes son los siguientes:
HTA, enfermedades cardacas, fibrilacin auricular, diabe-
tes, dislipemia, vida sedentaria, obesidad.
Clasificacin
Dependiendo del tipo de ACV, se clasifica en los siguientes
tipos:
Tipo isqumico:
- Trombosis: oclusin arterial causada por arteriosclerosis.
- Emblico: oclusin arterial producida por un mbolo,
por causas cardacas, reumticas, etc.
Tipo hemorrgico: rotura de la pared arterial; las causas
ms frecuentes en este caso son: HTA crnica, malforma-
cin vascular (aneurisma) o defectos de coagulacin.
La gravedad del ACV depende de la arteria cerebral impli-
cada, de la zona del cerebro irrigado y de su afectacin.
100
Las secuelas ms comunes son tetraparesias, ataxias, hemi-
pleja, hemiparesia, disfuncin del lenguaje, de la fuerza
motora, de la movilidad, de la funcin cognoscitiva, dficit
espaciales-perceptivo.
Accidente cerebrovascular agudo
Como accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se define
el fenmeno genrico, pero se distinguen diferentes formas
evolutivas en funcin de si dejan secuelas definitivas o si exis-
te resolucin completa en el tiempo, que son las siguientes:
Accidente isqumico transitorio: la sintomatologa desapa-
rece dentro de las primeras 24 horas.
Dficit neurolgico isqumico reversible: la clnica tar-
da en desaparecer hasta una semana.
Ictus instaurado: cuando la clnica neurologa persiste.
ACVA EN HEMISFERIO DERECHO ACVA EN HEMISFERIO IZQUIERDO
Hemiplejia lado izquierdo
del cuerpo
Dfcit del campo visual
derecho
Conducta impulsiva y escaso
entendimiento, fcilmente
distrable
Dfcit espacial
y de la percepcin
No es consciente de los dfcit
Hemiplejia lado derecho
del cuerpo
Dfcit visual izquierdo
Comportamiento lento,
cauteloso
Afasia expresiva, sensitiva
o global
Dfcit cognitivo (memoria y
atencin)
Difcultad en la deglucin
Tabla 2. Comparacin entre ACVA en hemisferio derecho e izquierdo
Complicaciones ms frecuentes
Las complicaciones ms frecuentes del ACVA son las si-
guientes:
Respiratorias: aspiracin, embolismo pulmonar.
Cardiovasculares: arritmias, IAM, ICC, trombosis vena
profunda.
Infecciones: cutneas, respiratorias, urinarias.
Metablicas: deshidratacin, intolerancia a la glucosa.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante TC, RM...
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente farmacolgico, me-
diante la instauracin de anticoagulantes para prevenir la
repeticin de nuevos episodios.
En algunos pacientes, el ictus es tan grave que la calidad de
vida resulta extremadamente mala, el tratamiento debe en-
focarse a restaurar el dficit funcional secundario a la lesin
cerebral.
Cuidados de enfermera
En los pacientes ancianos, la capacidad de respuesta y
adaptacin a los dficit neurolgicos es menor que en pa-
cientes de menor edad. Se han de tener en cuenta factores
como:
La hidratacin y la nutricin en pacientes con alteracin
en el reflejo de deglucin (alimentacin por sonda naso-
gstrica, dietas trituradas, gelatinas) que faciliten una in-
gesta adecuada y eviten los riesgos de aspiracin.
La recuperacin de la movilidad de la extremidades afec-
tadas: mantener en la cama una posicin funcional, reali-
zar cambios posturales frecuentes, llevar a cabo ejercicios
pasivos para evitar la rigidez de las articulaciones, las con-
tracturas musculares, realizar ejercicios de rehabilitacin
segn indicaciones (Figura 17).
Tener en cuenta alternativas de comunicacin, en el caso
de que el paciente presente afasia o disartria.
Tener en cuenta el proceso de aprendizaje tanto enfoca-
do al paciente, como a la familia. El paciente tiene que
aceptar los cambios que se han producido en su vida,
para lo que precisa del apoyo familiar, facilitndole la co-
municacin con habla fluida y clara incluyndoles en las
actividades cotidianas.
5.2. Patologa osteoarticular
La presencia de patologas osteoarticulares est muy unida
a las modificaciones propias del proceso de envejecimiento
y constituye una de las principales causas de atencin so-
ciosanitaria en el anciano.
Los factores etiopatognicos (mecnicos, funcionales, infec-
ciosos y genticos) son los causantes de las alteraciones de
la estructura osteoarticular. Estas alteraciones se clasifican
de la siguiente forma:
Degenerativas: artrosis.
Inflamatorias: artritis reumatoides, polimialgias articula-
res, gota.
No articulares: tendinitis, capsulitis.
De origen psicgeno: algias mal definidas.
El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis.
Existen caractersticas comunes a todas ellas, entre las que
destacan dolor, limitacin del movimiento e impotencia
funcional.
5.2.1. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica de la que
se desconoce su etiologa. Se caracteriza por una inflama-
cin intensa de la sinovial, provocando como sintomatolo-
ga ms frecuente el dolor articular.
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Figura 17. Teraputica postural del paciente con ACV
102
Produce deformidad y alteracin degenerativa de las articu-
laciones y afecta principalmente a articulaciones pequeas;
es decir, manos, pies, muecas (Figura 18).
Cuando la aparicin es brusca, los pacientes experimen-
tan malestar, anorexia, prdida de peso, depresin, fiebre
y sudoracin nocturna. Muchos pacientes refieren rigidez
matutina que desaparece con el uso moderado de las arti-
culaciones.
Tratamiento
Farmacolgico: para reducir el dolor y la inflamacin.
Preventivo: promover el descanso, fisioterapia para pro-
curar conservar la funcin de la articulacin y prevenir las
deformidades.
Dentro del plan de cuidados a una persona con artritis reu-
matoide se encuentran las siguientes actividades:
Descanso y reposo en periodos de exacerbacin de la en-
fermedad.
Desarrollo de un programa de ejercicios para evitar al an-
quilosamiento y la prdida de funcin articular y aumentar
la movilidad y la fuerza musculares. Los ejercicios han de
ser predominantemente isomtricos (sin desplazamiento
articular, por ejemplo: contraer los msculos de la regin
anterior del muslo sin que se mueva la articulacin de la
rodilla ni de la cadera), esto permite conservar el tono
muscular y evita su atrofia. Tambin son recomendables
los ejercicios isotnicos amplios (llevando a cabo todo el
arco que permita la articulacin), siempre detenindose
cuando aparezca dolor articular. Estos ltimos ejercicios
evitan la contractura muscular y la anquilosis articular.
Empleo de medidas fsicas, como fro local, para el dolor.
Medidas de seguridad para prevenir lesiones como siste-
mas de apoyo.
Uso de sistemas ortopdicos de proteccin articular.
Aplicacin adecuada de medicacin, tanto dosis, forma de
administracin, efectos secundarios y controles necesarios.
5.2.2. Patologa articular degenerativa
(PAD) o artrosis
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula-
ciones caracterizada por la destruccin del cartlago articu-
lar. Afecta a las grandes articulaciones, a las ms utilizadas,
como es el caso de caderas, rodillas, articulaciones cervica-
les, lumbosacras, etc.
Su afectacin es lenta y progresiva y puede interesar ms de
una articulacin. El cartlago articular se deteriora, se pro-
duce el roce de superficies seas con proliferacin de os-
teofitos, lo que ocasiona un engrosamiento de la membrana
sinovial, de la cpsula y de los ligamentos articulares.
Tratamiento
Farmacolgico: para controlar los sntomas; consiste en
analgsicos, antiinflamatorios. Se pautan en ocasiones in-
filtraciones articulares.
Preventivo: en el que se siguen las siguientes pautas de
actuacin:
- Promover el ejercicio fsico para potenciar la musculatura.
- Evitar la obesidad con una dieta
adecuada.
- Aportar suplementos vitamnicos y
de calcio.
- Medidas de descarga en articula-
ciones afectadas, como el uso de
muletas.
5.2.3. Osteoporosis senil
La osteoporosis es la enfermedad me-
tablica sea ms frecuente en la po-
blacin anciana. Se define como una
reduccin gradual de la masa sea
absoluta, con preservacin del proce-
so de mineralizacin esqueltico. Esta
prdida sea aumenta la probabilidad
que tiene el anciano de producirse

Figura 18. Artritis reumatoide
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una fractura por causas aparentemente insignificantes, aun-
que es ms frecuente en la mujer que en el hombre.
Clasificacin
Se distinguen diversos tipos de osteoporosis:
Osteoporosis de tipo 1 u osteoporosis posmenopusica:
aqueja principalmente a mujeres entre 51 y 75 aos. Dado
que afecta fundamentalmente al hueso trabecular, la osteo-
porosis tipo 1 es responsable en gran parte de las fracturas
de aplastamiento vertebral y de las fracturas de Colles.
Osteoporosis tipo 2 u osteoporosis senil: esta enferme-
dad se presenta como una fase lenta y prolongada de pr-
dida de masa sea en relacin con la edad. Predomina en
personas con edad superior a 70 aos, dado que la densi-
dad sea, tanto en el hueso trabecular como en el cortical,
disminuye. Este tipo de osteoporosis provoca fracturas fe-
morales adems de las vertebrales antes comentadas.
Factores de riesgo
En cuanto a los factores de riesgo, se pueden describir los
siguientes: influyen los antecedentes familiares, es ms fre-
cuente en mujeres de raza blanca, con poca actividad, fuma-
dores, sndrome de menopausia precoz, deficiencia estrog-
nica, baja ingesta de calcio, gran ingesta de alcohol.
Tratamiento
Farmacolgico: calcio, analgsicos, vitamina B
12
, bifosfo-
natos, estrgenos, fluorato de sodio.
Medidas generales:
- Controlar los sntomas del dolor en
casos de fractura y ensear el ma-
nejo de los analgsicos.
- Reposo en la fase activa y empe-
zar los ejercicios lo antes posible
una vez superada, planificando
ejercicios de rehabilitacin de for-
ma progresiva, para fomentar una
mayor elasticidad, un aumento del
equilibrio y de la masa muscular.
- Fomentar una dieta equilibrada,
para evitar el sobrepeso.
- Aumentar el aporte de alimentos
ricos en calcio.
- Eliminar el consumo de tabaco y de
alcohol.
- Es bueno tomar el sol con proteccin.
5.2.4. Enfermedad de Paget del hueso
u ostetis deformante
En la enfermedad de Paget hay un aumento de la resorcin
sea seguido de un incremento compensador de la sntesis
de hueso en una o en mltiples reas, de manera desmedi-
da y desorganizada. Se presenta con mayor frecuencia en
varones y es de etiologa desconocida.
Clnica
La clnica ms frecuente es el dolor, acompaado de defor-
maciones en las extremidades y en el crneo. El crecimiento
desordenado de estructuras craneales puede producir cefa-
leas y dolores faciales.
La hipervascularizacin del hueso afectado por la enferme-
dad de Paget puede percibirse por el calor que se nota en
la piel que lo recubre.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las siguientes: frac-
turas patolgicas, la ceguera, la sordera, la lesin de pares
craneales, la lesin medular, la demencia, etc. (Figura 19).
Tratamiento
Es fundamentalmente farmacolgico: calcitonina, bifosfo-
natos, analgsicos; y en algunos casos es quirrgico cuando
existen fracturas patolgicas.
Figura 19. Enfermedad de Paget
104
5.3. Patologa respiratoria
La patologa respiratoria es una afeccin frecuente en la po-
blacin anciana que presenta una morbimortalidad elevada.
Con el paso de los aos, en los ancianos adems de una
disminucin de la funcin pulmonar, tambin hay que tener
en cuenta la aparicin de una alteracin de los mecanismos
inmunolgicos, hormonales, neurolgicos, que hacen ms
vulnerable el sistema respiratorio.
Los factores condicionantes de la patologas respiratorias
son fundamentalmente el tabaquismo, las infecciones pre-
vias, la exposicin al polvo (tanto orgnico como inorgni-
co), la ocupacin laboral y el hbitat.
Las principales patologas respiratorias en el anciano son:
EPOC, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, neumona y
embolia pulmonar.
5.3.1. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
un proceso de larga evolucin en el que tiene lugar un au-
mento de la resistencia al flujo de aire a nivel de los bron-
quios, resultante de un enfisema o bronquitis crnica. Es
una enfermedad progresiva que vara segn la exposicin
del individuo a los factores condicionantes en especial al
tabaquismo.
Los sntomas ms frecuentes son disnea, tos, cianosis, si-
bilancias, roncus, alteracin del sueo y edemas perifri-
cos. Dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas
pueden darse tres patologas: asma, bronquitis crnica y
enfisema, siendo las dos ltimas las ms frecuentes en los
ancianos.
Bronquitis crnica
La bronquitis crnica se manifiesta por tos crnica produc-
tiva. A nivel anatmico, los pacientes muestran hipertrofia
e hiperplasia de las glndulas mucosas y un engrosamiento
de la pared bronquial, lo que favorece la obstruccin y la
dificultad de drenaje de las secreciones a la luz bronquial.
De esta forma, aumenta la produccin de moco, que favo-
rece el crecimiento bacteriano.
Se puede presentar con o sin obstruccin de la va area.
Bronquitis crnica simple: el paciente presenta tos con
expectoracin al levantarse, la expectoracin es mucosa
y transparente.
Bronquitis crnica obstructiva: cuando se produce la
obstruccin, la sintomatologa es tos las 24 horas del da,
esputos cuantiosos, viscosos y purulentos, sibilancias y
estertores, disnea de esfuerzo y, en estadios avanzados,
hipercapnia e hipoxia.
Tratamiento
Evitar el consumo de tabaco y las exposiciones a irritantes
con capacidad de producir broncospasmo.
Fisioterapia respiratoria. Fundamentalmente percusin y
vibraciones.
Administracin de oxgeno.
Broncodilatadores.
Corticoides.
Agentes mucolticos (ingesta abundante de lquidos).
Antibiticos.
Medidas generales.
Vacuna antigripal anual.
Correccin del sobrepeso y aporte nutricional adecuado
en los ancianos desnutridos.
Precaucin con la utilizacin de hipnticos y sedantes
Producen disminucin del reflejo tusgeno.
Valorar las caractersticas de la expectoracin: cantidad,
color, aspecto, olor.
Controlar y estimar la disnea.
Hacer control gasomtrico y analtico.
Realizar pruebas funcionales respiratorias (espirometra).
Valorar las radiografas de trax.
Controlar la aparicion de cianosis, roncus y sibilancias.
Medir los dimetros torcicos (principalmente, el antero-
posterior) para detectar posibles aumentos (que implican
secuestro areo por dificultad en la espiracion, con el
consiguiente incremento de volumen pulmonar).
Llevar registro exhaustivo de todos los datos.
Enfisema
El enfisema es un proceso irreversible caracterizado por la
distensin de los alveolos, acompaado de destruccin de
las paredes y sin sntomas evidentes de fibrosis. La destruc-
cin de las paredes alveolares provoca una disminucin de
la elasticidad pulmonar, el paso del aire est obstruido, los
pulmones no son capaces de retraerse por su falta de elas-
ticidad, y el aire queda atrapado, los pulmones se quedan
hiperinsuflados.
El lecho capilar pulmonar se encuentra deteriorado, lo que
repercute en el intercambio de gases que se ve mermado,
sobre todo, en situaciones de esfuerzo.
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El sntoma ms frecuente es disnea de esfuerzo, tos poco
productiva, dificultad para expirar y dificultad respirato-
ria general Los pacientes con enfisema presentan un trax
abombado, en actitud de inspiracin permanente (trax en
tonel).
El factor de riesgo ms frecuente es el tabaquismo y la ex-
posicin a sustancias irritantes.
El tratamiento es fundamentalmente farmacolgico y se basa
en el empleo de:
Antibiticos.
Simpaticomimticos.
Corticoides.
Anticolinrgicos.
Cuidados generales de enfermera en las EPOC
Los objetivos basicos de los cuidados de enfermera se cen-
tran en mejorar el intercambio gaseoso, favoreciendo el paso
libre de aire al territorio pulmonar, as como en aclarar las vas
respiratorias y mantenerlas libres de secreciones. Todo esto
dara lugar a una ptima respiracin, favoreciendo al anciano
una independencia en sus actividades diarias, tanto persona-
les (comer, aseo, cuidados personales) como en su relacin y
adaptacin al medio, relaciones personales, etc.
Teniendo en cuenta que la prevencion es el mejor de los
tratamientos para la EPOC, las actuaciones de enfermera
se dirigirn a conseguir:
Evitar irritantes respiratorios: tabaco, humos y polvo.
Evitar ambientes muy fros para preve-
nir el broncospasmo.
Ensear al paciente a toser de forma
eficaz para poder eliminar las secre-
ciones.
Ejercicios de fisioterapia respiratoria
y drenajes posturales para mejorar el
intercambio de gases.
Insistir en la ingesta de lquidos para
hacer ms fluidas las secreciones.
La inhalacion de vapor de agua con el
fin de humidificar la mucosa bronquial.
Ensear al paciente a utilizar los apara-
tos para la administracin de los bron-
codilatadores inhalados y controlar la
aparicion de efectos secundarios (arrit-
mias, insomnio, cefalea y mareos).
Mejorar la tolerancia al esfuerzo,
practicando ejercicio fsico modera-
do. El encamamiento prolongado favorece la retencin
de las secreciones, la hipoventilacin y la ausencia o dis-
minucin del reflejo de la tos; es por ello que a estos pa-
cientes se les debe recomendar la tcnica de respiracin
diafragmtica y con los labios fruncidos, lo cual aumenta
la ventilacin de las bases, mejorando la distribucin de
los gases por el territorio pulmonar.
Ejercicios de espirometra incentivada y espirometra for-
zada, con los que se activarn y reforzarn los msculos
de la ventilacin y se reeducar el diafragma.
Administracin de la oxigenoterapia: el aporte de oxgeno
debe ser continuo y de bajo flujo, sin sobrepasar los 2 l/min.
Puede efectuarse mediante mascarilla (Venturi
) o gafas na-
sales. Se debe hacer un control gasomtrico peridico.
Mantener el estado nutricional del paciente. Es caracters-
tico que estos pacientes no tengan apetito y que despus
de las comidas presenten disnea por distensin abdomi-
nal. La dieta debe ser equilibrada, evitando las bebidas
gaseosas, y realizar varias comidas moderadas al da en
lugar de concentrar todos los alimentos en tres tomas.
Es importante evitar la obesidad y controlar el peso. Tam-
bin es importante tratar el estreimiento, ya que produ-
ce distensin abdominal, con lo que se empeora la fun-
cin respiratoria.
Se debe proporcionar mucho apoyo psicolgico tanto al
paciente como a la familia. La disnea provoca ansiedad y
depresin que desemboca rpidamente en agresividad e
irritabilidad.
Educacin sanitaria del paciente y de la familia, propor-
cionando recomendaciones para mejorar la calidad de
vida del paciente:
Figura 20. EPOC
106
- Evitar el humo del tabaco y otros irritantes.
- Utilizar correctamente los nebulizadores y aerosoles.
- Mantener un estado nutricional adecuado con una die-
ta apropiada.
- Hidratacin.
- Una actividad moderada progresiva y eliminacin de las
secreciones mediante la tos o drenajes posturales.
5.3.2. Tromboembolismo pulmonar
La mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) en la
poblacin mayor de 65 aos se ha duplicado, por lo que
esta patologa, de etiologa desconocida, supone un proble-
ma importante para la poblacin anciana.
El tromboembolismo pulmonar es consecuencia de la obs-
truccin total o parcial de la circulacin arterial pulmonar
debida al enclavamiento de un trombo desprendido de
algn lugar del territorio venoso sistmico generalmente a
consecuencia de una trombosis venosa profunda, de ma-
nera que parte del pulmn se queda sin perfusin aunque
contina siendo ventilada.
Los factores que favorecen la formacin de trombos son co-
nocidos como la trada de Virchow: lesiones de las paredes
de los vasos, alteraciones de la coagulacin (hipercoagula-
bilidad) y estasis venoso.
Los factores desencadenantes ms frecuentes de TEP son los
siguientes: traumatismos, ciruga, obesidad e inmovilidad,
en esta poblacin.
Su diagnstico es especialmente difcil en los ancianos y en
los pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base. La
disnea de aparicin brusca, el dolor torcico y la taquipnea
pueden ser alguno de sus sntomas.
Tratamiento
El tratamiento se dirige a la normalizacin del estado del
paciente y a conseguir una buena perfusin del sistema car-
diocirculatorio. Consiste fundamentalmente en:
Administracin de oxgeno.
Analgsicos.
Anticoagulantes para evitar la formacin de trombos.
Realizar un registro exhaustivo de las constantes vitales y
adminsitrar la medicacin prescrita de manera controla-
da para evitar las complicaciones, vigilando la posibilidad
de aparicin de efectos secundarios o cualquier tipo de
complicacin.
Ofrecer soporte psicolgico, muy importante debido a la
ansiedad que se genera, se facilitar el reposo y se ofre-
cer el mximo confort y bienestar dentro de lo posible.
Se debe prevenir el riesgo de inmovilizacin prolongada.
5.3.3. Neumona
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pul-
monar producido, sobre todo, por causas infecciosas y que re-
presenta en el anciano un problema clnico de gran magnitud.
Etiologa
El agente infeccioso que la provoca se localiza habitualmen-
te en el tracto respiratorio y en muchas ocasiones su origen
es una aspiracin pulmonar, bien de la flora orofarngea du-
rante el sueo, bien por aspiracin de alimentos debido a
problemas de deglucin.
Los microorganismos ms frecuentes son: Streptococcus,
bacterias anaerobias y bacilos gramnegativos.
Diagnstico
El dficit del sistema inmunolgico en el anciano hace que
su diagnstico sea a veces complicado y, por consiguien-
te, se retrase el inicio del tratamiento adecuado para esta
patologa. El 90% de los casos de neumona en el anciano
requieren ingreso hospitalario.
Los sntomas en el anciano son escasos y a veces confusos,
puede aparecer anorexia, estados confusionales, fiebre no
muy alta y deshidratacin. Para realizar el diagnstico se
emplea una radiografa de trax donde aparece un infiltra-
do (Figura 21), que junto a los sntomas de infeccin y al
recuento leucocitario, darn una idea clara del mismo.
Figura 21. Radiografa de paciente con neumona
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Tratamiento y cuidados de enfermera
Tratamiento preventivo:
- Medidas preventivas encaminadas a evitar la infeccin
(vacunas de la gripe y el neumococo).
- Medidas encaminadas a evitar la aspiracin pulmonar.
Tratamiento especfico y cuidados de enfermera:
- Antibiticos.
- Oxigenoterapia.
- Fisioterapia respiratoria (Figura 22).
- Hidratacin adecuada.
5.4. Enfermedades digestivas
Los trastornos del aparato digestivo representan una parte
importante dentro de la patologa que padece la poblacin
anciana, puesto que el envejecimiento genera una serie de
cambios importantes en el aparato digestivo:
Una de las funciones ms alteradas es la motora, esta alte-
racin es responsable de trastornos tales como la disfagia,
el estreimiento o la incontinencia.
La funcin secretora tambin se encuentra modificada, lo
que ocasiona un descenso de fermentos gastrointestinales.
La funcin absortiva tambin est modificada puesto que
el anciano normalmente presenta un dficit de enzimas
de la mucosa gstrica.
Las patologas ms frecuentes son las que se explican a con-
tinuacin.
5.4.1. Alteraciones de la cavidad bucal
Las causas ms habituales son las siguientes:
Alteracin en las piezas dentales por desgaste.
Alteracin de la articulacin temporomandibular.
Alteracin de la mucosa oral al hacerse sta menos elstica.
Atrofia de las glndulas salivares.
Atrofia de las papilas gustativas.
Los cuidados de enfermera estarn enfocados a proporcio-
nar y fomentar una adecuada higiene bucal, vigilando la
aparicin de lesiones. Es importante elegir una dieta ade-
cuada, segn los problemas de masticacin que existan,
Figura 22. Drenaje postural
108
proporcionar una ingesta de lquidos correcta y evitar el
consumo de picantes y especias.
Vigilar el estado nutricional del paciente para evitar estados
de desnutricin derivados de una ingesta precaria, por pro-
blemas en la masticacin.
5.4.2. Enfermedad
por reflujo gastroesofgico
El reflujo gastroesofgico se define como el movimiento de
retroceso de material contenido en el estmago, que alcanza
el esfago, sin estar relacionado con arcadas, vmitos, etc.
La regurgitacin de forma continuada puede producir alte-
raciones inflamatorias de la mucosa esofgica.
Diagnstico
El diagnstico se realiza por la sintomatologa que presenta el
paciente: la pirosis y la regurgitacin cida son los sntomas
ms frecuentes del ERGE. La disfagia y la hemorragia-anemia
sugieren complicaciones (estenosis, perforacin, lcera).
Tratamiento
El tratamiento se basa en medidas generales:
Dietticas: evitar el sobrepeso, eludir las comidas copio-
sas y el uso de prendas ajustadas.
Higiene postural: elevar la cabecera de la cama, evitar el
decbito en el periodo pospandrial.
Supresin de medicamentos y de sustancias que dismi-
nuyan el tono del esfnter esofgico inferior (nicotina,
alcohol y chocolate).
Seguimiento del tratamiento farmacolgico y ciruga
antirreflujo, si fuese necesario.
Los cuidados de enfermera estarn dirigidos a:
Proporcionar una dieta adecuada evitando las comidas
copiosas.
Higiene postural aconsejando la elevacin del cabecero de
la cama y evitando el decbito en el periodo posprandial.
Evitar el consumo de las sustancias que disminuyan el tono
del esfnter esofgico inferior como la nicotina, el alcohol,
el chocolate, etc.
5.4.3. Hernia de hiato
La hernia de hiato es una anomala consistente en la profu-
sin del estmago a la cavidad torcica a travs del orificio
hiatal del diafragma.
Se distinguen tres tipos de hernia en relacin al segmento
de estmago desplazado (Figura 23):
Hernia por deslizamiento tipo 1: la unin gastroesog-
gica y el fundus del estomago se deslizan por encima del
hiato esoggico, es la ms frecuente y se asocia a la pre-
sencia de reflujo gastroesofgico.
Hernia paraesofgica o tipo 2: una parte o la totalidad
del fundus se hernia por el hiato esofgico, permanecien-
dfo la unin gastroesofgica en su posicin.
Hernia mixta o tipo 3.
Figura 23. Principales tipos de hernia de hiato
Los sntomas ms frecuentes son la pirosis, la regurgitacin,
la disfagia, y en algunos casos los pacientes presentan ane-
mia por hemorragia.
El tratamiento es igual que para el reflujo gastrointestinal, en
la hernia tipo 1; y en la hernia tipo 2 siempre ser quirrgico.
5.4.4. Disfagia
La disfagia es la dificultad para la deglucin. No tiene por
qu ser dolorosa y, si lo es, se denomina odinofagia.
La disfagia se puede clasificar en dos tipos:
La disfagia orofarngea es una incapacidad para iniciar
la deglucin, siendo en estos pacientes la causa ms fre-
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cuente de muerte la aspiracin broncopulmonar. Suele
estar asociada a patologas vasculares cerebrales donde
estn afectadas las reas del tronco enceflico.
La disfagia esofgica es la dificultad para la deglucin que
surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la fa-
ringe y el esfnter esofgico superior. Se debe a defectos
neuromusculares. La disfagia esofgica se puede dividir en
disfagia mecnica (dificultad al paso del bolo) y disfagia mo-
tora (ocasionada por disminucin o por alteracin en la pe-
ristalsis normal del esfago o cuando hay una alteracin en
la relajacin de los esfnteres esofgicos superior e inferior).
Figura 24. Diagnstico diferencial de la disfagia
Las principales actuaciones de enfermera son las siguientes:
Sentar al paciente erguido durante las comidas, evitando
el decbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta.
Vigilar la no acumulacin de alimentos en los laterales de
la boca.
Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar.
No forzar la ingesta si existe dificultad o tos.
Evitar el uso de pajitas para la ingesta de lquidos (por el
riesgo de broncoaspiracin).
Adminstrar preferentemente alimentos de cierta consis-
tencia (gelatinas, purs).
5.4.5. Estreimiento
El estreimiento es un trastorno que consiste en una al-
teracin en la periodicidad de la evacuacin de las heces
(superior a 48-72 h). Tpicamente las heces son de poco
volumen, secas, duras y son expulsadas con gran esfuerzo;
la defecacin suele ser dolorosa. Sin embargo, las heces
pueden producir irritacin del colon, lo que en ocasiones
origina la expulsin de heces lquidas.
Esta patologa se explica detalladamente en el Tema 6. Ge-
rontola clnica III. Sndromes geritricos.
5.4.6. lcera pptica
La lcera pptica es la prdida de tejido en la superficie del
tracto gastrointestinal superior, sobre todo en reas expues-
tas a la accin de los jugos gstricos. La localizacin ms
frecuente es en el rea duodenal y en el estmago.
Las lesiones afectan a la mucosa pudiendo llegar en oca-
siones a la capa muscular e incluso a la seros peritoneal.
Aparecen como una lcera bien delimitada y que afecta en
ocasiones al msculo.
La sintomatologa es variable y puede darse con un dolor a me-
nudo vago y no muy intenso. Las complicaciones ms frecuen-
tes son la hemorragia digestiva, la perforacin o la estenosis.
La morbimortalidad en el anciano por hemorragia es alta.
Los distintos tipos de hemorragia digestiva (Figura 25) que
pueden aparecer son los siguientes:
Hematemesis: vmitos de sangre de color rojo brillante
cuando el sangrado es reciente y de color negro cuando
la sangre est digerida (posos de caf).
Melena: emisin de sangre digerida con las heces, son
de un color negro como el alquitrn y de un olor carac-
terstico.
Rectorragia: emisin de sangre roja por el ano, aislada o
bien mezclada con las heces. El sangrado se origina en el
colon.
Es importante en caso de vmitos de sangre diferenciar su
procedencia, pues pueden ser por sangrado nasal o por san-
grado bronquial.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz
de los sntomas, la cicatrizacin de la lcera y la preven-
cin de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta
equilibrada) y teraputico (utilizacin de los frmacos habi-
tuales, segn prescripcin facultativa; Tabla 3).
110
Figura 25. Hemorragias digestivas altas y bajas
El objetivo principal es controlar la acidez gstrica, para ello
es necesario, adems del tratamiento farmacolgico, modi-
ficaciones en el estilo de vida:
Disminucin del estrs.
Abandono del consumo de tabaco.
Modificaciones de la dieta eliminando los alimentos que
aumentan la acidez como caf, salsas, alcohol, picantes.
5.4.7. Estudio del anciano
con enfermedad gastointestinal.
Procedimientos diagnsticos
Estudio de la porcin superior del aparato digestivo
La serie gastrointestinal superior o trnsito esofagogastro-
duodenal (TEGD) permite realizar el diagnstico de patolo-
gas del tracto digestivo superior (tumores, lceras, sndro-
mes de malabsorcin, etc.).
En los dos o tres das previos a la prueba, el paciente debe
hacer una dieta pobre en residuos, debiendo permanecer
en ayunas desde la medianoche anterior al da de la prueba.
Se suele prescribir un laxante para eliminar el contenido
intestinal.
El anciano debe ingerir la papilla de bario en el momento
de la prueba, en la que, por medio de la fluoroscopia di-
recta, se observar como sta desciende hacia el estmago,
pudiendo analizar posicin y permeabilidad de la luz eso-
fgica. Al rellenarse el estmago con la papilla se analiza la
motilidad, el espesor de la pared gstrica y las caractersticas
superficiales de la mucosa. Al salir del estmago se podr
comprobar la permeabilidad del ploro y la morfologa de la
primera porcin del intestino, el duodeno.
MECANISMO DE ACCIN FRMACOS EFECTOS SECUNDARIOS
Anticidos
Hidrxido de Al Estreimiento, hipofosfatemia
Hidrxido de Mg Diarrea, hipermagnesemia en pacientes con insufciencia renal
Carbonato clcico (el ms potente)
Hiperacidez de rebote
Sndrome de leche-lcalis
Bicarbonato sdico Alcalosis
Antagonistas H
2

(1/2 dosis en proflaxis de recidivas)
Cimetidina (el menos potente,
produce adems ginecomastia)
Ranitidina
Famotidina (el ms potente)
Inhiben el metabolismo heptico por unin al cit P450
Diarrea, estreimiento
Elevacin de transaminasas
Alteraciones en el SNC
Protectores de mucosa
Sucralfato Estreimiento. Disminuye la absorcin de las quinolonas
Bismuto coloidal Encefalopata
Prostaglandinas
(tiles en la proflaxis de las lceras
secundarias a AINE)
Enprostil
Misoprostol
Diarrea, dolor abdominal
Inhibidores de la bomba de protones
(los ms potentes)
Omeprazol
Lansoprazol
Hipergastrinemia
Tabla 3. Tratamiento farmacolgico de las lceras
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En las siguientes 24 h se realizarn radiografas seriadas con
el fin de evaluar el vaciado gstrico, lo que permitir hacer
un estudio detallado del intestino delgado (posibles obstruc-
ciones, patologas inflamatorias, etc.).
Estudio de la porcin inferior del aparato digestivo
Por lo general, de uno a tres das antes de la prueba se debe
hacer una dieta pobre en residuos, con lquidos claros. El da
anterior a la prueba, se realizar un enema, permanecien-
do el sujeto en ayunas desde la medianoche, y efectuando
enemas de limpieza hasta que las evacuaciones sean claras
a la maana siguiente. Con esta preparacin se pretende
evacuar la porcin distal del intestino.
Cuando se vayan a utilizar enemas de bario, hay una serie
de aspectos que se han de tomar en consideracin:
Se debe programar antes de cualquier estudio del tracto
GI superior.
Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria activa del
colon, suelen estar contraindicados los enemas (por existir
un importante riesgo de perforacin).
Si hay hemorragia GI activa, no se han de poner enemas
ni dar laxantes.
No se pueden hacer en caso de posible perforacin u obs-
truccin. En estos casos, es posible utilizar un contraste
hidrosoluble.
Se instila el enema en el servicio de radiologa. El pacien-
te estar en posicin de Sims izquierda (se recuesta sobre
el lado izquierdo con la rodilla y muslo derechos doblados
hacia el trax; esta posicin permite que la solucin fluya
por la accin de la gravedad hacia el colon descendente). Si
ha sido correctamente preparado, se observar claramente
colon, ciego y apndice (si es permeable), as como la mo-
tilidad de cada porcin. La prueba suele durar de 15 a 30
minutos.
Exploraciones endoscpicas
Los procedimientos endoscpicos han revolucionado el
diagnstico en gastroenterologa, llegando a desplazar a las
tcnicas convencionales. Permiten el estudio tanto de la
porcin superior como inferior del tracto digestivo, pudien-
do desempear tambin un papel teraputico.
Fibroscopia gastrointestinal superior
o esofagogastroduodenoscopia (EGD)
La endoscopia gastrointestinal alta facilita la visualizacin
del esfago, el estmago, el duodeno y, con determinados
instrumentos, el yeyuno proximal. No slo permite valorar
la morfologa y la movilidad gastrointestinal, sino que ade-
ms posibilitan la toma de muestras de tejidos o secreciones
para el anlisis posterior.
Los fibroscopios son tubos flexibles equipados con lentes
fibropticas. Durante la exploracin, al paciente se le colo-
car un protector bucal para evitar que lo muerda.
Entre las indicaciones de esta tcnica se encuentran las
hemorragias digestivas altas (HDA), las lceras ppticas, al-
gunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofgico, la
presencia de tumores, etc.
El paciente deber permanecer en ayunas de seis a 12 h
antes de la prueba. Al paciente se le administrar diazepam
i.v. (relajante muscular), atropina (reduce las secreciones) y
glucagn (relajante del msculo liso). Previamente a la in-
troduccin del fibroscopio, el individuo realizar enjuagues
con un anestsico local. Se coloca al paciente en decbito
lateral izquierdo para facilitar el drenaje de la saliva y un
fcil acceso con el fibroscopio.
Una vez que se lubrifica el fibroscopio con un lubricante
hidrosoluble, se desplaza por boca, esfago, estmago (vi-
sualizando el estado de la mucosa gstrica y los esfnteres) y
duodeno. Se pueden coger muestras para biopsia o realizar
un cepillado citolgico.
La duracin de la prueba es de 30 minutos aproximadamen-
te. Durante su realizacin hay que mantener las vas areas
libres, administrar oxgeno, en caso de que fuera necesario,
y tener preparado material de urgencias para actuar ante
posibles complicaciones tales como perforacin, hemorra-
gia, parada cardiorrespiratoria (maniobras de RCP), etc.
La esofagogastroduodenoscopia tambin puede ser un til
procedimiento teraputico, que permite tratar sangrados gs-
tricos o varices esofgicas, extraccin de cuerpos extraos, etc.
Esta tcnica, combinada con el uso de lser, puede ser til en
el tratamiento paliativo de neoplasias del tracto GI superior.
Cuidados posteriores: una vez realizada la prueba, el sujeto
debe permanecer en ayunas 1-2 h, para minimizar el riesgo
de broncoaspiracin. Es posible que presente molestias en la
garganta, que cedern con analgsicos locales, dolor o difi-
cultad inusual en la deglucin o aumento de la temperatura
corporal. Si ha sido necesario sedar al paciente, es obligada
la vigilancia de los signos vitales hasta que ste recupere el
nivel de conciencia.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Es una tcnica endoscpica que, al igual que la anterior, tie-
ne aplicaciones diagnsticas y teraputicas. Mediante el uso
112
de fibroscopios flexibles con visin lateral se consigue visua-
lizar y canalizar la ampolla de Vter, para posteriormente
inyectar un contraste que permitir ver radiolgicamente el
rbol biliar y los conductos pancreticos.
Es til en el estudio de ictericias de etiologa desconocida,
pancreatitis crnica o recurrente, tumores del pncreas, clcu-
los del conducto comn y enfermedades del conducto biliar.
Anoscopia, proctoscopia (rectoscopia) y sigmoidoscopia
Esta tcnica se emplea para el anlisis de la porcin inferior
del colon, se usan equipos con pequeos haces de luz, que
pueden ser rgidos o de fibra ptica flexible.
Entre los fibroscopios rgidos est el anoscopio, con el que
se visualiza el canal anal, el proctoscopio, para el recto, y el
sigmoidoscopio, para el colon sigmoideo (25 cm desde el
ano). Se trata de tcnicas muy tiles que permiten detectar
diferentes tipos de lesiones (plipos, tumores, ulceraciones,
etctera). Con el sigmoidoscopio flexible es posible visuali-
zar aquella porcin de colon que se encuentra a una distan-
cia de hasta 40-50 cm del ano.
Previo a la realizacin de la prueba, no es necesario reali-
zar dieta especial, siendo suficiente la administracin de un
enema de agua tibia hasta que las deposiciones sean claras.
No precisa sedacin del paciente.
En caso de que se utilice un tubo rgido, el paciente debe
estar colocado en el lateral de la cama o mesa de explora-
ciones con las piernas flexionadas y las rodillas en el pecho
(durante la introduccin del fibroscopio, debe estar en n-
gulo de 45
o
). Se le informar del avance del mismo y de
la sensacin de evacuar que el paciente experimentar,
debido a la presin que ejerce el fibroscopio. Si lo que se
emplea es un tubo flexible, el paciente se colocar sobre
su lado izquierdo con la pierna derecha doblada hacia de-
lante, aplicndose las mismas medidas que en los procedi-
mientos anteriores.
Durante la prctica de las diferentes endoscopias se suelen
extraer muestras de tejido para el examen histolgico (biop-
sia), mediante la utilizacin de pequeos frceps cortantes
que se ponen en el instrumento. Es importante colocar de
inmediato la muestra en una gasa humedecida o en un re-
cipiente adecuado, bien identificado, para remitirlo con la
mayor rapidez al laboratorio de anatoma patolgica.
Cuidados posteriores: vigilar la aparicin de sangrado rectal
o indicios de perforacin intestinal (fiebre, distensin abdo-
minal, dolor, etc.). Una vez finalizado el estudio, el paciente
puede reanudar su vida con total normalidad.
Colonoscopia
El colonoscopio de fibra ptica flexible permite hacer una ins-
peccin desde el colon sigmoideo al ciego. Durante la prue-
ba, adems de la visualizacin de las distintas porciones del
colon, se realizan mltiples biopsias. Se trata de una tcnica
imprescindible para el diagnstico y cribado de patologa tu-
moral en el colon. Algunos cnceres de colon se desarrollan
a partir de plipos adenomatosos, por lo que su deteccin y
posterior extirpacin son de suma importancia. De hecho, la
sospecha de existencia de plipos (clnica, radiologa, etc.) es
una de las principales indicaciones de esta prueba.
El xito de la prueba depende de la preparacin del colon.
Para lograr el vaciado del intestino se limitar la ingestin de
lquidos (de uno a tres das antes de la prueba). Posterior-
mente, mediante distintos mecanismos, se proceder a la
limpieza del colon: administracin de laxantes durante dos
noches y enema de limpieza o enema de solucin fisiol-
gica hasta que las deposiciones sean claras la maana de la
prueba. La noche anterior se tomar dieta lquida. Actual-
mente se utilizan preparados electrolticos menos molestos
para los pacientes, administrados a intervalos por va oral,
o por sonda nasogstrica en caso de ser necesario, durante
3-4 h. Con estas tcnicas, la limpieza del intestino es rpida,
consiguiendo que el chorro rectal salga limpio en unas 4
h. Aunque estas preparaciones electrolticas suelen ser bien
toleradas, en ocasiones pueden ocasionar nuseas, des-
equilibrio hidroelectroltico e hipotermia (debemos tener
en cuenta la peor tolerancia en los ancianos).
La realizacin de la colonoscopia est contraindicada en
caso de obstruccin intestinal o procesos inflamatorios
del intestino (riesgo de perforacin). Antes del examen es
conveniente la administracin de un analgsico narctico.
Durante la realizacin del mismo se puede usar diazepam,
como ansioltico, y glucagn, para relajar la musculatura
del colon, a pesar de lo cual la introduccin de aire o del
endoscopio puede ocasionar molestias. En la prueba, con
una duracin aproximadamente de una hora (en total), el
paciente estar acostado en decbito lateral izquierdo con
las rodillas pegadas al pecho.
Durante la prueba se pueden presentar complicaciones
como arritmias cardacas, depresin respiratoria secundaria
a los frmacos administrados previamente o a reacciones
vasovagales, sobrecarga circulatoria o hipotensin por un
exceso o defecto de hidratacin respectivamente (general-
mente consecuencia de los preparativos del procedimien-
to), etc. Por tanto, se debe prestar especial atencin a las
funciones cardaca y respiratoria.
Cuidados posteriores: si se ha utilizado sedacin, el pa-
ciente debe guardar reposo, siendo necesaria la valoracin
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del nivel de conciencia. Es necesario estar muy atento para
detectar de manera precoz signos de perforacin intestinal.
Otras pruebas diagnsticas
La enfermedad gastrointestinal puede ser tambin detecta-
da mediante las pruebas que se indican a continuacin:
Ecografa: tcnica incruenta, basada en el uso de los ul-
trasonidos. til en la deteccin de patologa biliar (coleli-
tiasis, colecistitis), apendicitis, etc.
Entre sus ventajas est la ausencia de radiaciones ionizan-
tes y de efectos colaterales, y el hecho de que sea relati-
vamente econmica.
Entre sus inconvenientes se encuentra su escasa utilidad
para visualizar estructuras subyacentes al tejido seo, ya que
las ondas no pueden atravesar este tejido. En el caso del
abdomen, con presencia de gases y lquidos, o de los pul-
mones, con presencia de aire, tambin presenta problemas,
dado que el ultrasonido no se transmite a travs del aire.
Tomografa computerizada (TC): tcnica indolora que
proporciona imgenes de corte transversal y que es es-
pecialmente til a nivel abdominal para el estudio de las
enfermedades propias del hgado, del bazo, del pncreas,
de los riones y de los rganos plvicos. Su mayor inconve-
niente es la presencia de radiacin. Si se tienen que realizar
estudios radiolgicos baritados, sera aconsejable hacerlos
posteriormente, ya que el contraste interferira en las im-
genes proporcionadas por esta prueba. Es la tcnica de
eleccin en la diverticulitis aguda (en la que no se puede
utilizar la colonoscopia por el riesgo de perforacin).
Resonancia magntica (RM): se usa como tcnica com-
plementaria a las anteriores. Su realizacin dura de 30 a 90
minutos. El paciente, que debe estar en ayunas 6 h antes
de la prueba, es introducido en un aparato que crea un
campo magntico que permitir la visualizacin de las dis-
tintas estructuras corporales.
Est contraindicada su realizacin en los pacientes con
marcapasos permanentes, portadores de vlvulas o des-
fibriladores cardacos artificiales, bombas de insulina im-
plantadas o cualquier dispositivo metlico interno.
5.5. Enfermedades genitourinarias
Si no hay hipertensin ni el paciente presenta una enferme-
dad vascular importante, el rin del anciano mantiene su
contorno relativamente liso. Sin embargo, el aumento de la
edad se asocia a una prdida gradual de la masa renal.
La fisiologa renal sufre distintas modificaciones que son las
siguientes:
Disminucin del flujo sanguneo renal.
Reduccin progresiva de la tasa de filtracin glomerular.
5.5.1. Insuficiencia renal aguda
Tambin denominada fracaso renal agudo, la insuficiencia
renal agua (IRA) se define como un sndrome caracterizado
por deterioro brusco de la funcin renal excretora. Suele
cursar con oliguria, aunque a veces la diuresis est conser-
vada o incluso puede existir poliuria.
El propio proceso del envejecimiento expone a los indivi-
duos a un alto riesgo de padecerla en caso de que sufran una
agresin renal, asociada al desarrollo de otras enfermedades
como sepsis, hemorragia intestinal, deshidratacin, etc.
Clnica
La IRA se manifiesta por cambios en la diuresis, ya sea oli-
guria (diuresis inferior a 400 ml/da) o anuria (diuresis me-
nor de 100 ml/da), aunque el volumen urinario puede ser
normal o elevado. La prdida de la funcin excretora re-
nal se traduce en aumento de la concentracin de urea y
creatinina sricas. La retencin de solutos y de agua puede
ocasionar una sobrecarga de volumen que derive en insufi-
ciencia cardaca.
La hiperpotasemia es un dato analtico frecuente en la IRA,
y se produce por retencin del potasio (que normalmente
es eliminado por los riones) y por la salida del potasio in-
tracelular al lquido extracelular (debido a la tendencia a la
retencin de cidos no voltiles que conduce a una acido-
sis metablica). Clnicamente el paciente puede presentar
manifestaciones digestivas como anorexia, nuseas, vmi-
tos, gingivitis y aliento urmico y confusin mental. Es de
gran utilidad poder contar con estudios analticos previos.
Diagnstico
El tamao de los riones evaluados mediante ecografa renal
es un dato de gran valor. En la insuficiencia renal crnica sue-
len estar disminuidos de tamao y pueden tener asimetras.
Tratamiento
Las bases del tratamiento se centran en la profilaxis, la de-
teccin de los pacientes de riesgo (ancianos, con enferme-
dades asociadas como diabetes, vasculopatas, hipertensin
arterial) y de los factores desencadenantes (frmacos poten-
cialmente nefrotxicos, hipotensin y/o hipovolemia en el
curso de ciruga).
Complicaciones
Son complicaciones que pueden llevar incluso a la muerte,
la sobrecarga de volumen que desencadena un edema agu-
114
do de pulmn, las crisis hipertensivas y la infeccin son las
causas ms frecuentes de muerte durante la IRA:
Dilisis peritoneal o hemodilisis.
Bicarbonato sdico.
Control y vigilancia de posibles infecciones.
Dieta pobre en protenas.
Los cuidados de enfermera en el paciente con IRA son:
Vigilar el balance hidroelectroltico, en especial la hiper-
potasemia, que puede poner en peligro la vida del en-
fermo, al ser un factor predisponente de paro cardaco.
Tambin se prestar especial atencin al balance hdrico,
controlando el ingreso de lquidos, el volumen de orina,
los cambios de peso corporal, el edema, la distensin de
las venas yugulares y la alteracin de ruidos cardacos y
pulmonares, as como la dificultad creciente para respirar.
Es especialmente importante en las fases oligrica y diu-
rtica de la IRA.
Facilitar la reduccin del gasto metablico, con reposo y
disminucin del ejercicio fsico, as como el tratamiento
de una posible infeccin y la fiebre (factores que intensi-
fican el metabolismo).
Al disminuir el gasto metablico, tambin lo hace la li-
beracin de potasio, as como los productos de desecho,
como urea y creatinina.
Mejorar la funcin respiratoria para evitar atelectasias e
infeccin de las vas respiratorias. Favorecer la moviliza-
cin del trax y la expectoracin de las secreciones.
Cuidar la piel, ya que debido al edema, la piel puede
estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar
excoriacin y prurito por el depsito de toxinas irritantes.
Se hidratar y nutrir con cremas y se harn frecuentes
cambios posturales.
Apoyar emocionalmente en caso de dilisis.
Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.
5.5.2. Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal crnica (IRC) aparece en nefropatas
graves y persistentes que condicionan el deterioro progresi-
vo del filtrado glomerular.
En general, la insuficiencia renal el an-
ciano puede estar causada bien por
una glomerulonefitis crnica, por una
enfermedad vascular hipertensiva, o
por una diabetes.
Diagnstico
Para establecer el diagnstico hay que
descartar antes las causas que pueden
ocasionarla y que son reversibles como
la obstruccin de la va urinaria, la
oclusin de la arteria renal, la hiper-
calcemia y la administracin de sustan-
cias nefrotxicas.
Los signos y sntomas son los siguien-
tes: cambios en la excrecin urinaria,
edema perifrico y pulmonar, fatiga,
debilidad, anorexia, somnolencia, pi-
cores, sequedad de piel, etc.
Puede instaurarse en la evolucin de
enfermedades sistmicas tales como la
diabetes mellitus (es la causa ms habi-
tual), la glomerulonefritis crnica, pie-
lonefritis, la hipertensin no controla-
da o la obstruccin del tracto urinario.

Figura 26. Causas de insuficiencia renal aguda
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Complicaciones
Entre las complicaciones ms frecuentes, se encuentran las
siguientes:
Anemia.
Hiperpotasemia.
Pericarditis urmica.
Hipertensin arterial.
Alteracin del metabolismo seo.
Conviene ser precavidos al administrar frmacos a los ancia-
nos. Con la edad, los riones no reaccionan a los cambios
inmediatos del balance de lquidos y electrlitos, por lo que
hay que evitar, en lo posible, los problemas agudos, identifi-
carlos con rapidez y corregirlos para impedir daos mayores
en el rin.
Clnica
Los signos y sntomas de la neuropata en los ancianos son
frecuentemente inespecficos; la aparicin de sntomas de
otras alteraciones subyacentes (insuficiencia cardaca con-
gestiva, etc.) disfraza los sntomas de neuropata y retrasa o
impide su diagnstico y tratamiento.
Tratamiento
Consiste en mantener la funcin renal manteniendo la
prescripcin farmacolgica para tratar las complicaciones
en caso de presentarse, dentro de stas requieren especial
atencin las siguientes: anemia, hiperpotasemia, pericar-
ditis urmica, hipertensin y alteraciones del metabolismo
seo y medidas dietticas con restricciones en la ingesta de
sal y de protenas.
stos irn encaminados a evitar las complicaciones, ense-
ando al paciente a llevar una dieta adecuada a identifi-
car las posibles complicaciones de la misma, pero sobre
todo es fundamental el apoyo emocional y psicolgico
ante una enfermedad que puede comprometer la vida
del paciente
5.5.3. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la emisin involuntaria o incon-
trolada de orina. Afecta a personas de todos los grupos de
edad, pero es particularmente ms comn en ancianos.
En las mujeres, la edad y el nmero de partos son factores
de riesgo reconocidos. Entre las consecuencias estn las irri-
taciones, lceras por presin, infecciones del tracto urinario
y de la piel as como restricciones de la actividad.
Puede presentarse de forma transitoria o permanente y oca-
siona un problema higinico y social importante.
Todo lo relacionado con esta patologa se estudiar con
mayor profundidad en el Tema 6. Gerontologa clnica III.
Sndromes geritricos.
5.6. Enfermedades
endocrinometablicas
El sistema endocrino regula y controla las funciones del or-
ganismo humano. En el anciano, cualquier sndrome endo-
crino o metablico es difcil de diagnosticar, pues la mayo-
ra de los casos los pacientes padecen otras enfermedades,
pueden existir interacciones farmacolgicas y la sintomato-
loga que presentan estas dolencias es escasa.
De todos los trastornos, el habitual y el que muestra mayor
repercusin clnica es la diabetes mellitus, seguido del hipo-
tiroidismo y las dislipemias.
5.6.1. Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un trastorno metablico derivado de
un dficit de produccin de insulina o de una mala utiliza-
cin perifrica de la misma. Es una enfermedad multisis-
tmica caracterizada por hiperglucemia, alteraciones en el
metabolismo lipdico y proteico y que conlleva en su evolu-
cin complicaciones vasculares.
Con la edad se manifiesta una intolerancia oral a los hidra-
tos de carbono.
Clasificacin
En el ao 1997, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
clasific las mltiples variantes de la diabetes del siguiente
modo:
Diabetes mellitus tipo 1: se debe a un dficit absoluto
de insulina secundario a la destruccin autoinmune de las
clulas del pncreas (no hay insulina porque no puede
producirse). Tambin se conoce como diabetes insulino-
dependiente, diabetes juvenil, diabetes de inicio en la
juventud, diabetes propensa a la cetosis o diabetes frgil.
Diabetes mellitus tipo 2: es, con mucho, el tipo ms fre-
cuente de diabetes (85-90% de los casos). Se debe a un
dficit relativo de insulina, secundario a la existencia de
insulinorresistencia (hay insulina, pero no hace bien su fun-
cin). Tambin se ha denominado diabetes no insulinode-
pendiente, diabetes de inicio en el adulto, diabetes de la
madurez, diabetes resistente a la cetosis o diabetes estable.
116
La diabetes mellitus de tipo 2 no insulinodependiente es
la ms frecuente en pacientes de edad avanzada. Los sn-
tomas clsicos son: poliuria, polidipsia, polifagia y prdida
de peso injustificada.
Otros tipos especficos de diabetes: en este apartado se
engloban muchas enfermedades que pueden tener a la dia-
betes entre sus distintas manifestaciones (enfermedades ge-
nticas, enfermedades del pncreas. Tambin pueden cau-
sar diabetes secundaria determinados frmacos (corticoides,
tiacidas...), algunos virus (rubola, citomegalovirus...).
Diabetes gestacional: se refiere a la aparicin de diabe-
tes durante la gestacin, lo que ocurre en el 3-4% de los
casos de embarazo.
En pacientes ancianos la ms frecuente de todas la diabetes
mellitus tipo 2 y se diagnostica frecuentemente de forma
casual.
Complicaciones
Las complicaciones de la diabetes mellitus a largo plazo ms
frecuentes son las siguientes:
Macroangiopatas: accidentes cerebrovasculares, proble-
mas coronarios, vasculopatas perifricas, pie diabtico
(Figura 27).
Microangiopatas: producidas por dao de pequeos
vasos sanguneos, se produce engrosamiento de las mem-
branas de los vasos de los capilares y arteriolas como
respuesta a la hiperglucemia crnica. Aunque se puede
observar en todo el cuerpo, las reas que se afectan ms
frecuentemente son los ojos: retinopata diabtica que
puede llevar a la ceguera; los riones: nefropata diab-
tica que puede desembocar en insuficiencia renal; y las
lesiones nerviosas como la neuropata diabtica produ-
ciendo alteraciones sensitivas (Figura 28).
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento de la diabetes me-
llitus son evitar los sntomas derivados de la hiperglucemia y
prevenir las complicaciones metablicas agudas y crnicas.
En el tratamiento deben considerarse cinco puntos funda-
mentales:
Dieta.
Ejercicio.
Frmacos (insulina y/o antidiabticos orales).
Educacin diabetolgica.
Control metablico (analtica de sangre, glucemia capilar).
Como se ha dicho, la dieta es el pilar bsico en el tratamien-
to de la diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, con lo cual es
Figura 27. Macroangiopata diabtica
Figura 28. Microangiopata diabtica
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imprescindible prestar atencin a la enseanza y educacin
del paciente diabtico, para lograr los siguientes objetivos:
Incluir e identificar en la dieta, de manera correcta, todos
los nutrientes esenciales (glcidos, lpidos, prtidos, vita-
minas, minerales...).
Que el paciente sea capaz de expresar la importancia de
mantener el peso ideal.
Instruir y confeccionar una dieta equilibrada para mante-
ner un nivel energtico ptimo de acuerdo a las necesida-
des metablicas bsicas de cada paciente.
Mantener dentro de lo posible la normoglucemia, evitan-
do grandes variaciones relacionadas con la ingesta de ali-
mentos o con la realizacin de ejercicio fsico.
Elaborar dieta adecuada disminuyendo de forma progre-
siva los niveles de lpidos en sangre, para evitar alteracio-
nes cardiovasculares.
El ejercicio en el paciente diabtico tiene muchos efectos
beneficiosos: ayuda a normalizar el peso del paciente, me-
jora la forma fsica y disminuye los requerimientos de insuli-
na o antidiabticos orales (ya que aumenta la captacin de
glucosa por los msculos).
Se recomienda la prctica de ejercicio aerbico de intensi-
dad moderada y de forma regular (preferentemente todos
los das a la misma hora). Cuando se inicie un programa de
ejercicio, hay que tener presentes varios puntos:
Usar los zapatos adecuados, incluso con proteccin.
No hacer ejercicio a temperaturas extremas.
Vigilarse los pies despus de toda actividad fsica.
Educacin diabetolgica
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que requie-
re tratamiento especial de por vida. Los pacientes tienen
que aprender a equilibrar determinadas circunstancias,
como la dieta, la actividad fsica, el estrs fsico y emocional,
adems de situaciones especiales (embarazo, ciruga, infec-
ciones, etc.), para conseguir la normoglucemia. Adems
deben crear hbitos de vida estrictos (horario de comidas,
composicin de las mismas...) para prevenir complicaciones
a largo plazo. Todo ello hace que la educacin de estos pa-
cientes sea fundamental para su control metablico.
La informacin que se da a los enfermos diabticos se clasi-
fica en dos bloques:
Informacin de supervivencia: se le debe ofrecer a cual-
quier paciente con diabetes tipo 1 de diagnstico reciente
o tipo 2 en tratamiento insulnico. Consiste en dar infor-
macin acerca de:
- Fisiopatologa simple: el paciente debe tener informa-
cin referente a qu es la diabetes y cules son los valores
normales de glucemia. Adems, ha de saber los efectos
que sobre la glucemia provocan los alimentos, el ejerci-
cio y la insulina. Por ltimo, es preciso que conozca los
diferentes puntos del tratamiento.
- Modalidades del tratamiento: el paciente debe tener
conocimientos bsicos de diettica. Tambin tiene que
conocer el modo de administrarse la insulina (Figura 29)
y el autocontrol de la glucemia que debe llevar. Asi-
mismo debe aprender a reconocer, tratar y prevenir las
complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia).
Informacin continua o avanzada: a los pacientes ms
aventajados se les puede informar de aspectos ms com-
plejos de la enfermedad, como las medidas preventivas
para evitar las complicaciones a largo plazo (cuidados de
los pies, de los ojos, de la piel y la boca) o las de trata-
miento y control de los otros factores de riesgo cardiovas-
cular (TA, colesterol, tabaquismo...).
Figura 29. reas recomendadas para la inyeccin de insulina
Problemas en extremidades
inferiores en la diabetes mellitus
Entre el 50 y el 75% de las amputaciones de extremidades
inferiores se realizan en enfermos diabticos y se cree que
ms del 50% de stas se pueden prevenir con unas sencillas
recomendaciones sobre el cuidado diario de los pies.
Los pacientes diabticos deben de prestar un especial cui-
dado a sus pies, ya que tienen gran tendencia al desarrollo
de alguna de las formas del llamado pie diabtico (lceras,
infecciones, gangrena...; Figura 30) tras lesiones mnimas
que frecuentemente pasan inadvertidas. Estas lesiones pue-
118
den ser de origen trmico (precaucin con el uso de bolsas
de agua caliente, etc.), qumico (por ejemplo, el empleo de
agentes custicos para los callos o el hallux valgus) o trau-
mtico (lesiones al cortarse las uas, cuerpos extraos en el
calzado, empleo de zapatos y de calcetines excesivamente
apretados, etc.).
Figura 30. Pie diabtico
Cuidados de enfermera: el cuidado preventivo de los
pies incluye una aseo adecuado, secado (especialmente
entre los dedos) y lubricacin.
El lavado diario de los pies debe ser corto, para evitar el
reblandecimiento de la piel. Los pies tienen que mantener-
se siempre limpios y secos. Se han de revisar diariamente
ambos pies para detectar precozmente reas de enrojeci-
miento, ampollas, fisuras, callosidades o lceras.
Se aconseja el uso de calzado cerrado y bien ajustado (sin
oprimir), evitar conductas de riesgo (andar descalzo, utilizar
zapatos abiertos y almohadillas calientes, "rasurar" callosi-
dades).
Las uas deben cortarse rectas, utilizando unas tijeras de
punta roma (no cortaas). Hay que aplicar crema hidra-
tante despus del bao.
Tratamiento de la lcera del pie diabtico: el tratamiento
local de la lcera tiene como objetivos los siguientes:
Eliminar el tejido necrtico.
Controlar la infeccin bacteriana.
Controlar el exudado.
Facilitar el crecimiento de tejido sano.
Intervenciones generales
de enfermera en la diabetes
Controlar y modificar la dieta y el estilo de vida para faci-
litarle la prdida de peso, recomendando un plan regular
de ejercicio fsico.
Detectar de forma precoz infecciones urinarias y candi-
diasis vaginal.
Prevenir riesgos derivados de la neuropata diabtica.
Prevenir e identificar precozmente las crisis de hipoglucemia.
Identificar los signos de aparicin de coma hiperosmolar
o cetoacidtico.
Educar y entrenar diabetolgicamente a pacientes y a fa-
miliares.
5.6.2. Disfunciones tiroideas
El tiroides es un rgano situado en la regin anterior del
cuello. Consta de dos lbulos simtricos unidos por un ist-
mo. Pesa unos 20 g en el adulto normal.
La funcin principal del tiroides consiste en la sntesis y se-
crecin de las hormonas tiroideas (T4 o tiroxina, T3 o triyo-
dotironina), cuya funcin es estimular el metabolismo.
El yodo constituye un elemento indispensable para la sn-
tesis de las hormonas tiroideas. La nica fuente de yodo
es la dieta. La cantidad mnima para asegurar una correcta
funcin tiroidea es de 100 g diarios. El yodo es absorbido
en el intestino delgado proximal y en forma de yoduro es
captado por el tiroides.
Las disfunciones tiroideas se describen a continuacin.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es el cuadro clnico producido por un d-
ficit de secrecin de hormonas tiroideas. Se denomina pri-
mario si la alteracin reside en el mismo tiroides, secunda-
rio si es debido a dficit de secrecin de TSH, y terciario si la
alteracin es hipotalmica. La incidencia de esta patologa
es superior en el sexo femenino.
Clnica: en los ancianos, las manifestaciones clnicas son
atpicas y a menudo su aparicin puede confundirse con
cambios propios al envejecimiento. As las ms frecuentes
son las siguientes (Figura 31):
- Cutneas: piel fra y plida, hipersensibilidad al fro, ca-
bello frgil, uas quebradizas.
- Cardacas: hipertensin, insuficiencia cardaca, bradi-
cardias.
- Gastrointestinales: anorexia, dispepsia.
- Neuropsiquiatricas: somnolencia, deterioro intelectual.
- Pulmonares: apnea del sueo, hipoxia.
- Generales: obesidad, aparicin de cuadros infecciosos.
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Figura 31. Clnica del hipotiroidismo
Diagnstico: se establece tomando como base la sospe-
cha clnica y al determinacin de los niveles de hormonas
tiroideas, que estn disminuidas y la TSH, est aumentada
en el caso de un hipotiroidismo primario y normal o dis-
minuida si es secundario o terciario.
Tratamiento: es farmacolgico y consiste en terapia hor-
monal sustitutiva con L-tiroxina.
Cuidados de enfermera:
- Promover la independencia del paciente y su partici-
pacin en actividades de la vida diaria para prevenir la
inmovilidad causada por la disminucin de la energa y
letrgica.
- Ayudar y ensear a mantener la temperatura corporal
confortable por la intolerancia al fro que presentan es-
tos individuos, prestando atencin y desaconsejando la
utilizacin de fuentes externas de calor, por peligro a
quemaduras y prdidas excesivas de calor.
- Mantener un patrn de eliminacin intestinal ptimo,
evitando el estreimiento secundario a la depresin de
la funcin intestinal.
- Educar y promover acerca de la toma de medicacin,
que normalmente es de por vida, y sobre la importancia
del cumplimiento del rgimen teraputico.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es el cuadro producido por la secrecin
de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
Clnica (Figura 32):
- General: estos pacientes presentan mala tolerancia al
calor, sofocaciones, hiperhidrosis, prdida de peso con
apetito conservado o aumentado y exoftalmos.
- Piel: se muestra caliente y hmeda; el cabello es fino
y frgil.
- Cardiocirculatorio: taquicardia, pulso vivo, hiperten-
sin arterial sistlica, arritmias supraventriculares.
- Digestivo: aumento de la frecuencia de deposiciones.
- Sistema nervioso y muscular: temblor, nerviosismo,
agitacin, labilidad emocional, miopata proximal.
En los ancianos el hipertiroidismo puede manifestarse de for-
ma atpica con alteraciones cardacas, apata, miopata, etc.
Figura 32. Clnica del hipertiroridismo
Diagnstico: se demuestra al detectar incremento de
hormonas tiroideas, niveles de TSH bajos en el caso de
hipertiroidismo primario.
Tratamiento: el tratamiento mdico se basa en la ad-
ministracin de frmacos antitiroideos, adems de blo-
120
queantes -adrenrgicos, para controlar la hiperactividad
simptica.
El tratamiento quirrgico se indica tras el fracaso del trata-
miento mdico, en bocios de gran tamao y en fenmenos
compresivos o en ambos casos.
El tratamiento radioisotpico est indicado cuando fracasa
la teraputica mdica.
Cuidados de enfermera:
- Mejorar el estado nutricional, aportando una dieta
equilibrada y en cantidad necesaria para mantener un
peso adecuado, debido a la prdida rpida de peso y el
apetito aumentado.
- Facilitar la adaptacin y la relacin con los dems, con
un entorno tranquilo, evitando de esta manera la sobre-
excitacin y la irritabilidad que suelen presentar estos
pacientes.
- Preservar la temperatura corporal confortable, infor-
mando de medidas y de remedios para mantener una
temperatura fresca, ya que presentan una intolerancia
al calor, por aumento del metabolismo y de la produc-
cin de calor.
Pruebas diagnsticas para las disfunciones tiroideas
Las pruebas diagnsticas para las disfunciones tiroideas son
las siguientes:
Determinacin de los niveles de T3 y T4 totales y libres
y la determinacin de la TSH plasmtica basal. La deter-
minacin de anticuerpos antitiroideos y de inmunoglobu-
linas estimulantes del tiroides no ayuda al diagnstico de
la disfuncin, pero s a perfilar una etiologa autoinmune.
La gammagrafa tiroidea aporta datos tiles acerca de la si-
tuacin, tamao, morfologa de la glndula y de la existencia
de ndulos calientes (hipercaptantes) o fros (sin captacin).
Mediante ecografa tiroidea y puncin-aspiracin con
aguja fina (PAAF) se puede completar el estudio morfo-
lgico del tiroides, teniendo en cuenta que esta ltima
es la tcnica de estudio inicial en pacientes con ndulo
tiroideo.
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Ger ont ol og a cl ni ca I I I .
S ndr omes ger i t r i cos
6.1. Definicin
Los sndromes geritricos son considerados como "los gi-
gantes de la geriatra" y su conocimiento resulta impres-
cindible para realizar una correcta valoracin geritrica. Son
un conjunto de cuadros, originados por la conjuncin de una
serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y
causantes de la aparicin de incapacidad funcional y social.
Los sndromes geritricos deben ser considerados en mu-
chos casos como entidades nosolgicas especficas con alta
frecuencia de presentacin en la poblacin anciana. Deben
ser incluidos dentro de las estrategias de prevencin, diag-
nstico y tratamiento de la medicina geritrica.
Demencias.
Sndrome confusional agudo.
Trastornos del nimo.
Trastornos del sueo.
Deprivacin sensorial.
Cadas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha.
Inmovilidad.
lceras por presin.
Desnutricin.
Estreimiento. Incontinencia fecal.
Incontinencia urinaria.
Iatrogenia.
6.2. Demencias
La demencia es una alteracin de una o varias funciones ce-
rebrales superiores producida por un trastorno orgnico o fun-
cional. Estas funciones cerebrales superiores son las siguientes:
La memoria.
La orientacin en tiempo, espacio y persona.
La percepcin.
La comprensin.
El pensamiento.
El juicio.
El clculo.
La comunicacin.
La resolucin de problemas.
6.2.1. Clasificacin de las demencias
La clasificacin de las demencias aparece resumida en la
Tabla 1.
DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS
Predominio cortical:
Enfermedad de Alzheimer
Demencias frontotemporales: enfermedad de Pick
Predominio subcortical:
Demencia por cuerpos difusos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Parlisis supranuclear progresiva
DEMENCIAS VASCULARES
Demencia multiinfarto
Enfermedad de pequeos vasos (estado lacunar...)
Demencia por infarto nico en rea estratgica
Demencia hemorrgica
DEMENCIAS MIXTAS
Fundamentalmente degenerativas + vasculares
DEMENCIAS SECUNDARIAS
Infecciosas: neurosflis, tuberculosis, VIH, priones (antes "virus
lentos")...
Txicas
Frmacos
Procesos expansivos cerebrales
Endocrinometablicas (hipotiroidismo, dfcit de vitamina B
12
y/o
cido flico, encefalopatas metablicas)
Postraumticas
Psiquitricas: depresin, esquizofrenia
Tabla 1. Clasifcacin de las demencias
Demencias degenerativas primarias
Predominio cortical:
- Enfermedad de Alzheimer: enfermedad degenerativa
primaria de origen desconocido caracterizada por la
prdida de memoria de instauracin gradual y conti-
nua, con afectacin global del resto de las funciones
cerebrales superiores que conlleva la repercusin con-
secuente en la actividad laboral y social. El diagnstico
de presuncin es clnico.
122
La imagen en TC o RM es de atrofia cortical con ensan-
chamiento de los surcos cerebrales y dilatacin ventri-
cular ms acentuada en los lbulos frontales, parietales
y temporales. Al microscopio se detectan ovillos neuro-
fibrilares, placas seniles (neurticas) y angiopata amiloi-
dea (depsito de protena -amiloide).
- Demencias frontotemporales: afectacin de las fun-
ciones cerebrales superiores de inicio insidioso y progre-
sin lenta, acompaada de alteraciones conductuales,
sociales, de las funciones ejecutivas y lenguaje despro-
porcionado en relacin con el defecto de memoria. En
estos pacientes se plantea el diagnstico diferencial con
las psicosis de comienzo tardo.
En este grupo se incluye la enfermedad de Pick y sus
variedades clnico-patolgicas.
Predominio subcortical: de forma diferente a lo que
suele ocurrir con las demencias corticales, es habitual en-
contrar alteracin de la marcha, rigidez, bradicinesia y/o
movimientos anormales.
- Demencia por cuerpos de Lewy: se caracteriza por dete-
rioro cognitivo progresivo asociado a cognicin y a alerta
fluctuante, alucinaciones visuales o no visuales, delirios sis-
tematizados y parkinsonismo (con rigidez y bradicinesia,
pero estos pacientes presentan menos temblor de reposo).
Existe mayor frecuencia de episodios de prdida transitoria
de conciencia y sncopes con tendencia a cadas frecuentes.
- Sndrome parkinsoniano: se desconocen los factores
que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene
lugar debido a una falta de produccin de dopamina en
los lbulos basales del cerebro (afectacin de la sustan-
cia negra). Las manifestaciones del sndrome parkinso-
niano son las siguientes (Figura 1):
Temblor: comienza de forma unilateral, est presente
en reposo, desaparece durante el sueo, disminuye
con la realizacin de movimientos y aumenta por fac-
tores emocionales.
Rigidez percibida como contractura muscular: afecta
a todos los msculos pero es ms acusada en cuello y
tronco. Es la alteracin ms incapacitante.
Alteraciones posturales: flexin generalizada del
tronco, del cuello y de las extremidades, con modifi-
caciones en la marcha y en el equilibrio postural.
Bradicinesia-acinesia: lentitud-dficit en los movi-
mientos voluntarios.
Como complicaciones de la enferme-
dad de Parkinson, se puede detectar
una atrofia muscular, sndrome de in-
movilidad, osteoporosis, lceras por
presin, deformidad del aparato loco-
motor, contracturas, problemas res-
piratorios como neumonas, etc.
El tratamiento se fundamenta en la
reposicin de la dopamina perdida en
las neuronas de la sustancia negra, me-
diante L-dopa.
Demencias vasculares
Una demencia vascular es toda de-
mencia secundaria a muerte neuronal
ocasionada por procesos isqumicos
o hemorrgicos. Presentan mayor in-
cidencia en varones con diagnsticos
de hipertensin arterial, cardiopatas o
diabetes.
Se caracteriza por tener un comienzo
ms brusco, una evolucin ms escalo-
nada, un curso fluctuante y signos neu-

Figura 1. Sndrome parkinsoniano
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rolgicos focales. Las causas pueden ser infartos mltiples,
infarto nico en rea estratgica, enfermedad de pequeos
vasos, hemorragias o hipoperfusin.
Demencias secundarias
La demencia secundaria se define como el conjunto de pro-
cesos que pueden producir deterioro cognitivo. Est provo-
cada por cualquier enfermedad del sistema nervioso central
(infecciones, tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia
a presin normal), sistmica, metablica (enfermedades ti-
roideas, dficit de vitamina B
12
...) y polifarmacia. Algunos
casos pueden ser reversibles.
6.2.2. Diagnstico
correcto de las demencias
El diagnstico correcto de las demencias se hace siguiendo
las pautas que a continuacin se explican:
Deteccin del deterioro cognitivo: en los estadios inicia-
les de la enfermedad es difcil identificar el deterioro cog-
nitivo. La utilizacin sistemtica de escalas sencillas, como
el test de Pfeiffer, en las consultas del centro de salud, en
el hospital o en la residencia a los pacientes mayores de
65 aos, permite detectar un deterioro cognitivo todava
no percibido por la exploracin clnica.
Confirmar la demencia: se estima que un 20% de los
pacientes que se presentan como una demencia tienen
en realidad un delirium (cuadro confusional agudo) o una
depresin (asociada o no con deterioro cognitivo). Ambos
procesos son tratables.
Descartar demencias reversibles: como ya se ha comen-
tado anteriormente, algunas demencias son reversibles o
parcialmente reversibles. El tratamiento de los problemas
subyacentes puede detener la progresin de la demencia
o incluso lograr la recuperacin del paciente.
Descartar "exceso de incapacidad": se define "exceso
de incapacidad" como la situacin, que con cierta fre-
cuencia ocurre, en la que el paciente presenta un dete-
rioro funcional o mental mayor del que se espera para el
grado de enfermedad que padece, generalmente debi-
do a enfermedades intercurrentes, uso inapropiado de
frmacos, depresin, impactacin fecal, manejo inade-
cuado por la familia o cuidadores, ambientes hostiles...
6.2.3. Tratamiento de las demencias
El tratamiento de las demencias es farmacolgico y se basa
en el tratamiento de los sntomas cognitivos, con psicofr-
macos y neurolpticos.
Tratamiento de los sntomas cognitivos:
- Mediante la va de la acetilcolina: se emplean inhi-
bidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastig-
mina, galantamina. Actan en la correccin del dficit
colinrgico. Funcionan reforzando la transmisin coli-
nrgica en el cerebro, reduciendo la degradacin de la
acetilcolina.
Demuestran un efecto dosis-dependiente, mejorando
los resultados tanto de los exmenes cognitivos y como
de las actividades de la vida diaria. Tambin presentan
una mejora de las alteraciones del comportamiento, no
siendo stas dosis-dependientes.
- A travs de la va del glutamato: se utilizan antago-
nista de los receptores tipo NMDA (receptores inotr-
picos del glutamato) para el neurotransmisor excita-
dor glutamato: memantina. La hiperexcitacin de los
receptores NMDA por el exceso de glutamato o por
otras causas hace que penetre una sobrecarga de cal-
cio en las neuronas, lo cual las daa por ser txica la
citada sobrecarga. La memantina bloquea los recepto-
res e impide la entrada de dicho calcio. En la enferme-
dad de Alzheimer existen alteraciones de los recepto-
res NMDA y un cierto grado de hiperproduccin de
glutamato, responsable de la toxicidad y de la muerte
de neuronas.
La terapia combinada de donepezilo y memantina me-
jora el estado clnico de los enfermos de Alzheimer y
retrasa la progresin de la enfermedad. La combinacin
de dos frmacos que actan con mecanismos de accin
distintos, el donepezilo y la memantina, resulta ms
efectiva como tratamiento de la enfermedad de Alzhei-
mer que ambos frmacos por separado.
En cuanto a la demencia vascular y por cuerpos de
Lewy, todava no se ha aprobado su tratamiento con
inhibidores de la acetilcolinesterasa. Sin embargo, hay
estudios en marcha que aclararn estas cuestiones. Ac-
tualmente, el tratamiento de la demencia vascular est
basado en la identificacin, el control y el manejo de
los factores de riesgo. Probablemente, en el futuro, las
indicaciones para los inhibidores de la acetilcolines-
terasa incluyan a la demencia vascular y por cuerpos
de Lewy.
Psicofrmacos: fundamentalmente se emplean para aten-
der trastornos de conducta, insomnio y depresin aadi-
dos a las medidas ambientales y psicolgicas. Bien usados,
sus beneficios superan sus posibles riesgos, siendo reco-
mendable su prescripcin.
Neurolpticos: indicados para los trastornos conduc-
tuales aunque tambin tienen algn efecto sobre las
alteraciones del sueo cuando inciden en pacientes
con alteraciones de conducta. Deben ser usados con
precaucin por sus efectos secundarios, sobre todo ex-
trapiramidales (parkinsonismo, discinesias, distonas,
acatisia), hipotensin ortosttica, sedacin y efectos
anticolinrgicos (boca seca, visin borrosa, aumento de
124
la confusin mental, estreimiento, retencin urinaria).
Los neurolpticos de segunda generacin, tambin lla-
mados atpicos (risperidona, clozapina, olanzapina...),
presentan menos efectos secundarios, menor afecta-
cin sobre la capacidad cognitiva y sobre la funciona-
lidad global.
Benzodiacepinas: actan sobre los sntomas de ansiedad
y sobre los trastornos del sueo fundamentalmente, aun-
que tambin pueden tener algn efecto sobre la inquie-
tud y agitacin.
Deben ser usadas las de vida media corta como loraze-
pam u oxazepam.
Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recapta-
cin de la serotonina, adems de su efecto antidepresivo,
pueden presentar xito relativo para tratar tanto la agita-
cin y la agresividad como determinadas conductas reite-
rativas. Los frmacos ms utilizados son:
- Citalopram, sertralina y escitalopram: de eleccin para
tratar la depresin en pacientes con demencia.
- Trazodona: acciones sedantes. Es eficaz para combatir
la agitacin y ayudar a dormir.
- Venlafaxina: acta controlando el nivel de ansiedad.
Carece prcticamente de efectos anticolinrgicos.
- Mirtazapina: posee una excelente capacidad sedativa
y favorecedora del sueo. Produce tambin aumento
de peso.
6.2.4. Cuidados
del paciente con demencia
El personal de enfermera puede desempear diferentes
papeles en el cuidado del paciente con demencia, junto al
mdico y a otros profesionales, que son los que se enume-
ran a continuacin:
Participar en la deteccin, el diagnstico exacto y la reso-
lucin de problemas o complicaciones tratables que con
frecuencia agravan el deterioro cognitivo.
Ayudar a dar a conocer a la familia y a otros profe-
sionales que el tratamiento mdico y los cuidados
prestados al paciente con demencia pueden mejorar
su situacin funcional y los problemas de comporta-
miento.
Asesorar al paciente y a la familia sobre cmo realizar una
toma de decisiones juiciosa.
Cuando la persona llegue a la fase final de su enfer-
medad, el profesional de enfermera debe participar
activamente en los cuidados paliativos que aseguren
el bienestar y permitan una muerte digna y sin sufri-
miento.
Los cuidados del paciente con demencia se resumen en
la Tabla 2. Ninguna demencia debe considerarse intra-
table.
APROXIMACIN A LOS DFICIT COGNITIVOS
Estimulacin sensorial y fsica
Cambios en el ambiente y patrn de cuidados
Orientacin en la realidad
Reminiscencias
Tcnicas para compensar los dfcit de memoria
Tratamiento farmacolgico
MEDIDAS DE APOYO
Apoyo psicolgico
Ayuda en el cuidado personal
Alimentacin
Seguridad ambiental
CUIDADO INSTITUCIONAL
Cuando no es posible el cuidado domiciliario
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Trastornos de conducta
Depresin, ansiedad e insomnio
Enfermedades agudas y crnicas
Incontinencia urinaria y fecal
Inmovilidad-lceras por presin
Disfagia
APOYO A LA FAMILIA
Informacin sobre la enfermedad
Asesoramiento en el cuidado
Informacin sobre recursos
Valoracin del "agotamiento del cuidador"
Asociaciones de familiares y grupos de apoyo
Centros y hospitales de da
Ingresos para el descanso del cuidador
PREVISIN DE PROBLEMAS TICOS Y LEGALES
Consentimiento informado
Testamento vital
Tabla 2. Cuidados del paciente con demencia
El objetivo de los cuidados enfermeros no es la curacin
sino el enlentecimiento del deterioro mental, la mejora del
nivel funcional del paciente y la modificacin de aquellos
factores que empeoran la demencia (ambientales, mdicos,
farmacolgicos...).
Existen medidas de sostn de gran ayuda (el refuerzo fre-
cuente de la orientacin, la creacin de un ambiente seguro,
claro y agradable, la simplificacin de la rutina de la vida dia-
ria, etc.). La identificacin de los problemas nuevos que van
surgiendo (trastornos de conducta, del estado de nimo...) y
su adecuada valoracin permitirn establecer pautas de cui-
dados capaces de mejorar la funcin del individuo.
Se requiere una constante supervisin del anciano con
demencia para poder detectar a tiempo las situaciones de
riesgo, el exceso de incapacidad, los problemas intercurren-
tes, la aparicin de complicaciones... Su conducta puede
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proporcionar mucha informacin, como por ejemplo, la in-
quietud puede indicar una necesidad de orinar, o la negati-
va a comer, la presencia de dolor u otra enfermedad.
La comunicacin con el anciano demente es muy importan-
te ya que hasta los ltimos momentos de la evolucin de la
enfermedad se consigue mantener dicha comunicacin de
una forma o de otra. El tacto, la mirada, el buen cuidado, la
cercana, el tono de voz, etc., transmiten mensajes de afec-
to y de compaa capaces de influir en el estado de nimo
y en la conducta del paciente.
Los familiares prestan al menos el 80% de los cuidados domi-
ciliarios. La demencia es una de las enfermedades cuyo cui-
dado ms desgasta a la familia. Los cuidadores de pacientes
dementes muestran mayores niveles de depresin, menor sa-
tisfaccin con la vida, bajos niveles de afecto por el enfermo,
interferencia ms elevada e insatisfaccin con sus actividades
sociales, peor estado de salud, ms problemas mdicos y ma-
yor consumo de frmacos y de atencin de los servicios de
salud que otros cuidadores de enfermos con otras patologas.
Los profesionales de la salud deben poder detectar los sn-
tomas iniciales del "agotamiento del cuidador" y orientar a la
familia en los distintos recursos sociosanitarios que existen
para el apoyo en el cuidado del paciente.
EN EL PACIENTE
Promover su bienestar fsico y emocional
Maximizar su nivel de funcionamiento y autonoma
Minimizar sus problemas de conducta y las complicaciones mdicas
Potenciar su participacin social
Seguridad y confanza
Intentar que permanezca en su domicilio el mayor tiempo posible
Dar un adecuado y digno cuidado institucional cuando no sea posible
el domiciliario
Mantener su dignidad y contacto humano
Asegurar una muerte digna
EN EL CUIDADOR
Conseguir la satisfaccin con el cuidado
Minimizar el estrs fsico y psicolgico
Prevenir su aislamiento social
Aliviar su pena
Facilitar la aceptacin de la enfermedad
Informar de todos los recursos que tiene a su alcance
Tabla 3. Objetivos de los cuidados
en la demencia (paciente y cuidador)
6.2.5. Trastornos de conducta
en ancianos con demencia
Los trastornos de conducta en ancianos con demencia se
detallan a continuacin.
Trastornos de conducta derivados de la prdida de me-
moria, aprendizaje y orientacin: negar la prdida de
memoria, acusaciones por no recordar, olvidos en acti-
vidades, paseos continuos por no saber dnde est, mu-
tismo ante conversaciones que requieren conocimientos
recientes, frustracin por no recordar un da sealado...,
pueden estresar al paciente en los comienzos de la en-
fermedad y el cuidador puede interpretarlo como inten-
cionado. Hay que educar al cuidador para que sepa que
estos trastornos son involuntarios y forman parte de los
sntomas de la enfermedad.
Trastornos de conducta derivados de la agnosia, afasia
y apraxia:
- Agnosia: es la incapacidad para reconocer ciertas per-
cepciones sensoriales mediante los diferentes sentidos.
Por ello se producen malinterpretaciones o ilusiones.
- Anosognosia: negacin de la enfermedad o de alguno
de sus sntomas. es posible que nieguen tener olvidos
frecuentes y los enfrentamientos por este motivo slo
pueden llevarle al enfado y la frustracin. Se debe cam-
biar de conversacin, quitar importancia al problema,
distraer al paciente o caminar con l unos minutos.
- Afasia: se define como la dificultad para comprender
(afasia sensitiva) o para emitir (afasia motora) una con-
versacin. Estos pacientes pueden aparentar falta de
cooperacin o de inters. Habr que hablar despacio,
utilizar el lenguaje no verbal y preguntar de forma que
la contestacin slo necesite respuestas del tipo "s" o
"no". Aunque ya no comprendan o no nos respondan,
se debe seguir manteniendo un contacto mediante el
lenguaje con estos pacientes.
- Apraxia: es la incapacidad para realizar actividades
motoras aprendidas previamente. Se debe observar la
capacidad funcional del paciente de forma que el cui-
dador pueda conocer en qu reas necesita ayuda.
Agitacin: es la actividad verbal, vocal y/o motora inapro-
piada, no explicada por las necesidades de la persona o
por la confusin per se (Cohen-Mansfield J y Billing N,
1986). Puede haber tres tipos de agitacin:
- Agresividad fsica.
- Agresividad verbal.
- Conducta no agresiva: es el tipo ms frecuente. Suele
consistir en gritos, insultos, inquietud, paseos continuos,
requerimientos continuos de atencin por parte del pa-
ciente.
Es ms frecuente en enfermos con mayor grado de
dependencia en las actividades bsicas de la vida
diaria (sobre todo para el uso del bao y del retre-
te). El tratamiento con frmacos no suele ser sufi-
ciente. Se requiere tambin una atencin psicolgica
de manejo por parte del cuidador, evitando forzar
al paciente a hacer cosas no deseadas o distraerle
126
durante la realizacin de actividades que no pueden
ser evitadas.
Vagabundeo: puede constituir una actividad peligrosa
con riesgo de prdida (ms grave en estaciones fras o
demasiado calurosas), atropello, cadas... La combinacin
de prdida de memoria y de alteraciones visioespaciales
contribuye a este trastorno.
Su tratamiento es difcil; slo se deben usar frmacos
cuando existe trastorno del sueo para intentar conseguir
un mejor descanso nocturno.
Las posibles medidas que se pueden aplicar son las si-
guientes: caminar con el paciente un rato, proporcionarle
al enfermo un ambiente seguro con interiores cerrados o
con apertura de difcil acceso, la persona debe llevar bra-
zaletes o tarjetas identificativas, emplear alarmas.
El vagabundeo nocturno es especialmente estresante para
el cuidador ya que impide su descanso, por lo que es ne-
cesario intentar que el paciente incremente la actividad
fsica diurna para limitar este aspecto en la medida de lo
posible, dejar una pequea luz de referencia, evitar barre-
ras que aumenten riesgo de cada.
Las medidas de contencin se utilizarn nicamente para
evitar daos mayores tales como posibles cadas si existe
inestabilidad en la marcha y no se le puede dejar deam-
bular solo. Se programarn paseos.
Delirios y alucinaciones: los delirios de persecucin
son los sntomas psicticos ms frecuentes (mayormente,
robo). Pueden predisponer a episodios violentos. Las alu-
cinaciones visuales y auditivas habitualmente van acom-
paando al delirio. La distraccin es til ya que la prdida
de memoria ayuda a prestar atencin a otro asunto. Es
imprescindible tranquilizar al paciente.
Pasividad: menos activo y animado, menos afectivo y so-
ciable, muestra menor iniciativa. Hay que diferenciarlo de
la depresin ya que sta tiene tratamiento.
6.2.6. Trastornos
del sueo en la demencia
Es frecuente que estos pacientes muestren somnolencia
diurna, dificultad para conciliar el sueo, frecuentes des-
pertares nocturnos y despertar precoz. Estos trastornos son
ms pronunciados en las demencias que los ocurridos en
ancianos sin esta patologa. Tienen importantes repercusio-
nes sobre el cuidador porque limitan su descanso, de forma
que alteran la convivencia y pueden provocar problemas de
conducta y/o cadas en los enfermos.
Es importante mantener una actividad diurna adecuada
para conseguir cansar al paciente y as que tenga un mejor
descanso nocturno, para lo que tambin hay que evitar la
ingesta de lquidos y la toma de diurticos antes de acostar-
se y tratar el dolor nocturno y la incontinencia.
El tratamiento farmacolgico posee un papel importante
con el empleo de hipnticos de vida media corta o incluso
neurolpticos si el trastorno de sueo adems se asocia a
trastorno de conducta.
6.2.7. Problemas
de alimentacin en la demencia
El deterioro cognitivo que provoca la demencia hace
que estos pacientes sean dependientes para la alimenta-
cin. Con cierta frecuencia presentan malnutricin pro-
teica o calrico-proteica. Los motivos de alteraciones
en la alimentacin son diferentes segn el estadio de la
demencia:
Estadios iniciales: los pacientes tienen alteraciones en la
memoria que afectan a la capacidad para autoabastecerse
de los alimentos necesarios, preparar los mens, falta de
contactos sociales o trastornos del nimo.
Estadios avanzados: existe alteracin en el reconoci-
miento de los alimentos, utilizacin de los utensilios, alte-
raciones en la masticacin y en la deglucin. Son pacien-
tes dependientes del cuidador, el cual debe estar muy al
tanto de las necesidades del mismo.
Estadios finales: el paciente rehsa el alimento, no abre
la boca, escupe la comida o la deja en la boca dndole
vueltas sin deglutirla. Tambin es frecuente encontrarse
con problemas en la deglucin, con disfagia, que suele
ser el comienzo, y con posibles atragantamientos con las
consecuentes complicaciones por broncoaspiracin. Lo
que mayor nmero de atragantamientos provoca es la
mezcla de consistencias, es decir, los lquidos en los que
flotan alimentos slidos (por ejemplo: sopa de fideos).
En estos casos se plantea el problema de decidir sobre
otra forma de alimentacin mediante sonda nasogstrica
o gastrostoma.
En cuanto a los cuidados enfermeros en la alimentacin
de pacientes con demencia, es importante:
Pautar horarios de comidas fijos y rutinarios.
Habilitar un entorno tranquilo.
Incentivar la independencia.
Facilitar utensilios con mango gordo de fcil manejo.
Cuidar la temperatura de las comidas ya que se disminuye
la capacidad de detectar el calor y el fro de las mismas.
Para atajar las disfagias hay actualmente en el mercado
gelatinas para hidratar y espesantes para los alimentos
lquidos de forma que adquieran una consistencia ms
slida.
Al administrar los alimentos, debe hacerse con el pacien-
te incorporado en postura sentada (60-90
o
de flexin del
tronco) y la cabeza flexionada a 45
o
con respecto a lnea
media con tomas pequeas y despacio.
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En los casos en que an as se atragante con slidos tritu-
rados, es cuando hay que plantearse otra va de adminis-
tracin (sonda nasogstrica o gastrostoma).
6.2.8. Otros problemas de salud
Existe una importante dificultad para detectar los problemas
de salud en pacientes dementes debido a las alteraciones
en la expresividad de sus sntomas y signos, a la frecuente
pluripatologa y a las dificultades en la exploracin. Tambin
es habitual la presentacin atpica de enfermedades. Hay
que estar muy atento ante una prdida de peso, un trastor-
no de conducta de reciente aparicin o una disminucin
de la capacidad funcional del enfermo. Por todo ello, hay
una alta prevalencia de problemas mdicos no reconocidos.
Es imprescindible conocer la situacin previa del paciente
para poder detectar con ms facilidad los cambios que se
producen.
Es recomendable realizar una valoracin peridica de la
situacin funcional, del estado mental, de la visin, de
la audicin, de la marcha, del equilibrio, del recto, de
la pelvis, de la piel y de las manos, adems del examen
general.
Los pacientes con demencia tienen reducida la capacidad
de reserva funcional y pequeos trastornos pueden agravar
su situacin mental, pareciendo que presentan una demen-
cia ms grave de la que realmente existe.
La correccin del deterioro sensorial mediante el uso de
lentes adecuadas, la mejora de la visin a travs de la inter-
vencin quirrgica de cataratas y las ayudas para la audicin
suelen ser sorprendentemente eficaces para mejorar la fun-
cin mental y la comunicacin.
6.2.9. Apoyo a la familia
Es esencial una estrecha colaboracin entre el personal de
enfermera y el cuidador principal, que comienza por dar
una informacin/formacin exhaustiva y veraz de lo que es
la enfermedad, de su evolucin y acerca de la involunta-
riedad de los problemas que presenta el paciente, como
la negatividad, la pasividad, los trastornos de conducta, la
prdida de memoria, etc. (Tabla 4).
Hay que estar atento para atajar los sntomas de cansancio,
de depresin, de enfado, de pena y de frustracin que se
producen en el cuidador cuando la carga de las atenciones
al enfermo aumenta.
Los cuidadores deben ser formados en las tcnicas bsicas
siguientes: manejo de la inmovilidad, fichas de incontinen-
cia, fichas de deposicin, prevencin de lceras por pre-
sin, utilizacin de sondas... Han de ser asesorados para
mantener un ambiente seguro.
Asimismo es preciso informarles acerca de la existencia de
asociaciones de familiares donde encontrarn mucho apo-
yo y formacin y otros servicios.
Infrmese del problema a travs de su mdico y enfermera
Consltenos cuando exista un cambio brusco en la situacin
de su familiar
Identifque los problemas (mdicos, psicolgicos, sensoriales,
sociales, ambientales, uso de medicamentos...) que pueden agravar
la demencia
Mantenga al paciente en un ambiente familiar y constante. Realice los
cambios lentamente, mantenga los muebles en el mismo sitio
Mantenga una rutina de actividades diaria y a las mismas horas
(levantarse de la cama, comer, tomar los medicamentos, realizar
ejercicio...)
Site objetos familiares a la vista (fotografas)
Utilice calendarios, relojes e iluminacin nocturna para mejorar su
orientacin
Promueva el ejercicio diario (caminar)
Evite la sobreestimulacin sensorial (espacios grandes, ruidos,
conversaciones complejas...)
Seale las habitaciones con cuadros, colores, dibujos...
Use instrucciones sencillas por escrito y notas recordatorias en las
fases precoces
Promueva el autocuidado
Siga hablando al paciente aunque aparentemente ste no le entienda
ni escuche
Recuerde cosas del pasado con l. Mantngale en contacto con sus
familiares y amigos
Evite el adormecimiento durante el da
Utilice un "cuaderno de conductas" donde indique los
comportamientos anormales: cundo, dnde y por qu aparecen
Infrmese sobre recursos de apoyo
Converse con el paciente y prevea futuros problemas ticos y legales
Intente siempre entender lo que le pasa: "culpe a la enfermedad y no
al enfermo"
Tabla 4. Gua para el manejo de las demencias por los familiares
6.2.10. Recursos
Los recursos existentes para la atencin a pacientes con de-
mencia son los siguientes:
Equipos de Atencin Primaria: resolvern la mayora de
los problemas de salud de estos pacientes relacionndose
de forma muy estrecha con los familiares y en ntimo con-
tacto con los servicios de geriatra hospitalarios.
Centros de da: proporcionan un descanso al cuidador
y un beneficio para el paciente puesto que permiten una
mayor relacin social. Tienen programas de estimulacin,
programas de rehabilitacin de actividades de la vida dia-
ria, actividades de ocio y estructuracin de su rutina diaria.
Hospital de da psicogeritrico: en l se realiza la va-
loracin y el seguimiento por psicogeriatras, enfermeras
128
entrenadas y dems profesionales del equipo interdisci-
plinar. El paciente se incorpora a diferentes terapias.
Ingresos en instituciones de forma temporal por des-
canso del cuidador o ante situaciones de crisis como hos-
pitalizacin del cuidador principal.
Servicio de ayuda a domicilio: en el que se presta aten-
cin a las actividades de la vida diaria del paciente por
parte de un personal que acude al domicilio unas horas
al da, que suelen ser a primera hora de la maana, para
ayudar a levantar, asear y desayunar, o a ltima hora del
da para colaborar en las tareas de cenar y acostarle.
Residencias: el paciente debe vivir en su domicilio el
mayor tiempo posible pero hay muchas circunstancias
en las que la institucionalizacin es inevitable e incluso
recomendable. Antes han de haberse agotado todos los
recursos comunitarios posibles.
6.3. Sndrome confusional agudo
El sndrome confusional agudo es la alteracin del nivel de
conciencia y de la atencin adems de diversas funciones cog-
nitivas como la memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje
o percepcin en una persona. Tiene un comienzo agudo y su
curso es fluctuante, pudiendo durar varios das. La alteracin
de la percepcin puede hacer malinterpretar la realidad, tener
ilusiones o alucinaciones, por lo que se producen alteraciones
conductuales con miedo o agresividad ante estmulos externos.
Los criterios diagnsticos de este sndrome se resumen en
la Tabla 5.
Alteracin de la consciencia con disminucin para centrar, mantener
o dirigir la atencin adecuadamente
Cambio en las funciones cognitivas o alteracin perceptiva
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (horas
o das) y tiende a fuctuar durante el da
Demostracin a travs de la historia clnica, la exploracin fsica
y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica
Tabla 5. Criterios diagnsticos del sndrome confusional agudo
Cuando las demandas metablicas aumentan en una situa-
cin de estrs como una enfermedad aguda, una interven-
cin quirrgica o cualquier patologa, el individuo con una
reserva cognitiva limitada y con una alteracin de neuro-
transmisores se ve desbordado, lo que desencadena la apa-
ricin del sndrome confusional agudo. El neurotransmisor
con un papel ms determinante es la acetilcolina pero pue-
de ser la expresin de la disfuncin de mltiples sistemas.
Debido a que el sndrome confusional agudo es una patolo-
ga potencialmente tratable, es de vital importancia conocer
las causas que lo pueden producir (Tablas 6 y 7).
La observacin por parte del personal de enfermera resulta
muy til para la deteccin precoz de esta patologa: el com-
portamiento del paciente, sus oscilaciones a lo largo del da,
las alteraciones en las constantes como hipertermia, sudo-
racin, temblores, alteraciones de la tensin arterial o apa-
ricin de secreciones respiratorias, disnea, diarrea, vmitos,
cambios en el aspecto de la orina, etc.
Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, digestivas
Infecciones
Mal estado nutricional (anemia, hipoproteinemia)
Accidentes cerebrovasculares
Traumatismos (cadas, fracturas)
Posoperatorios
Deprivacin sensorial (auditiva, visual)
Descompensaciones metablicas (diabetes, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, alteraciones hidroelectrolticas)
Frmacos: antiarrtmicos, antibiticos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antihipertensivos, antiepilpticos, agonistas
dopaminrgicos, antihistamnicos, antiinfamatorios, antidiabticos,
digoxina, sedantes...
Miscelnea: impactacin fecal, retencin aguda de orina, cambio
del medio ambiente
Tabla 6. Causas de los cuadros confusionales agudos
Edad avanzada (> 80 aos)
Enfermedad cerebral orgnica previa: deterioro cognitivo,
enfermedad vascular, enfermedad de Parkinson
Antecedentes de delirium en otra ocasin
Factores psicosociales: estrs, depresin, escaso apoyo o estmulo
familiar o social, institucionalizacin
Factores relacionados con la hospitalizacin: entorno desconocido,
inmovilizacin, deprivacin de sueo, dolor, realizacin de pruebas
diagnsticas, sondaje nasogstrico o vesical, deprivacin sensorial
Tabla 7. Factores predisponentes del sndrome confusional agudo
6.3.1. Presentacin clnica
Existen tres tipos clnicos de presentacin del sndrome con-
fusional agudo (Lipowski, 1990):
Hiperactivo: agitacin, agresividad, confusin, alucina-
ciones e ideacin delirante. Suele asociarse a abstinencia
o a intoxicacin por txicos y al efecto anticolinrgico de
algunos frmacos. Representan un 15-25% de los casos
de sndrome confusional agudo.
Hipoactivo: enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia,
lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud
aptica, inhibicin. Se da con ms frecuencia en el an-
ciano. Hay que diferenciarlo de demencia y depresin.
Es el tipo de delirium que aparece en alteraciones meta-
blicas. Representa el 20-25% de los sndromes confu-
sionales agudos.
Mixto: hiperactividad e hipoactividad alternando en el
tiempo. Representa el 35-50% de los sndromes confu-
sionales agudos.
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6.4. Trastornos del nimo
Los trastornos del nimo son un grupo heterogneo y pre-
valente de enfermedades mdicas multisistmicas que se
manifiestan con grados variables de depresin, euforia o
irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro fsico
y social.
Los trastornos del nimo se manifiestan clnicamente a nivel
de las emociones, la conducta y el funcionamiento neuro-
vegetativo.
6.4.1. Depresin
La depresin es el trastorno afectivo ms frecuente en el
anciano. Es ms bien un sndrome de manifestaciones so-
mticas, cognitivas y afectivas.
Los sntomas que con mayor frecuencia aparecen son:
cambios de apetito y de peso, trastornos del sueo, en-
lentecimiento o agitacin psicomotor, astenia o prdida
de energa, palpitaciones, dolor torcico, dolor abdomi-
nal, dolor musculoesqueltico difuso, cefalea, pareste-
sias, humor triste o irritable, prdida del placer (anhe-
donia) o del inters por actividades previas, sentimientos
de inutilidad, autorreproches o culpa, pensamientos o in-
tentos suicidas, indecisin y dificultad para concentrarse
o pensar.
La principal causa de prdida de peso
en la vejez es la depresin.
Puede presentarse desde sndrome
depresivo leve (depresin menor) has-
ta ms grave (depresin mayor) con
sntomas psicticos (alucinaciones,
delirios) y grave alteracin de la vida
laboral, social o familiar.
La llamada depresin vascular no
es admitida por todos los autores.
Aparece por lesiones vasculares ce-
rebrales, con enlentecimiento mo-
tor, disminucin del inters por las
actividades, alteracin de la fluencia
verbal, menor capacidad ejecutiva
con alteracin en la capacidad de
iniciacin, no se suele asociar a sn-
tomas psicticos, tiene menor agre-
gacin familiar y ms anhedonia y un grado ms elevado
de alteracin funcional comparada con la depresin no
vascular.
Es difcil la deteccin de esta patologa en el anciano por-
que se infravalora la sintomatologa afectiva y se sobreva-
lora la somtica. La depresin en la vejez suele coexistir
con mltiples enfermedades mdicas, toma de diferentes
frmacos que pueden aadir ms efectos, aumento de la
frecuencia en divorciados o separados, en personas de ni-
vel socioeconmico bajo, con escaso apoyo social, ante
la presencia de acontecimientos vitales recientes adversos
e inesperados y de problemas de salud que dan lugar a
incapacidad.
Los ancianos expresan sntomas psiquitricos en trminos
somticos y muestran mayor reticencia a reconocer snto-
mas psiquitricos. Todo ello da lugar a un infradiagnstico
de la depresin en el anciano.
La depresin en geriatra tiene menor afinidad por el sexo
femenino incluso invirtiendo la proporcin en edades avan-
zadas. La presencia de deterioro cognitivo hace ms difcil
an el diagnstico.
Por otro lado, los pacientes con demencia desarrollan
depresin con ms frecuencia que la poblacin general,
la presencia de sta complica la evolucin de aqulla.
Est demostrado que la depresin es un factor de riesgo
para padecer enfermedad de Alzheimer.
Figura 2. Imagen de un anciano con depresin
130
En estadios graves de la demencia, la prevalencia de la
depresin es menor. Los signos para detectar depresin en
pacientes con demencia aparecen resumidos en la Tabla 8.
Apariencia triste
Agitacin diurna
Lentitud del lenguaje
Retraso psicomotor
Prdida de apetito
Despertar temprano
Variacin diurna del humor
Baja reactividad ambiental
Ansiedad afectiva (llanto...)
Demanda excesiva de atencin
Autoagresiones
Gritos con contenido depresivo
Tabla 8. Signos para detectar depresin en pacientes con demencia
Sntomas depresivos con alto grado de desesperanza
Dfcit visual
Peor autopercepcin de su estado de salud
Mala calidad del sueo
Limitacin funcional
Soledad y carencia de apoyo social
Sexo varn. Raza blanca. Viudedad
Enfermedades neurolgicas incapacitantes
Enfermedades oncolgicas
Intentos de suicidio previos
Tabla 9. Factores de riesgo de suicidio en el anciano
Escalas de valoracin de la depresin en ancianos
Existen escalas para la valoracin de sntomas depresivos
aunque no estn especficamente diseadas para ancianos.
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad)
Ausente
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente
Estas sensaciones las relata espontneamente
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto)
Manifesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea
0
1
2
3
4
Sentimientos de culpa
Ausente
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones
Siente que la enfermedad actual es un castigo
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza
0
1
2
3
4
Suicidio
Ausente
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
Ideas de suicidio o amenazas
Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
0
1
2
3
4
Insomnio precoz
No tiene difcultad
Difcultad ocasional para dormir, por ejemplo, ms de media hora el conciliar el sueo
Difcultad para dormir cada noche
0
1
2
Insomnio intermedio
No hay difcultad
Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifca en 2 (excepto por motivos de evacuar)
0
1
2
Insomnio tardo
No hay difcultad
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
0
1
2
Trabajo y actividades
No hay difcultad
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin)
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Slo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar stas sin ayuda
0
1
2
3
4
Tabla 10. Escala de Hamilton para la depresin (contina en la pgina siguiente)
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131
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora)
Palabra y pensamiento normales
Ligero retraso en el habla
Evidente retraso en el habla
Difcultad para expresarse
Incapacidad para expresarse
0
1
2
3
4
Agitacin psicomotora
Ninguna
Juega con sus dedos
Juega con sus manos, cabello, etc.
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios
0
1
2
3
4
Ansiedad psquica
No hay difcultad
Tensin subjetiva e irritabilidad
Preocupacin por pequeas cosas
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla
Expresa sus temores sin que le pregunten
0
1
2
3
4
Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestin, etc;
cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilacin, suspiros; frecuencia de miccin incrementada;
transpiracin)
Ausente
Ligera
Moderada
Grave
Incapacitante
0
1
2
3
4
Sntomas somticos gastrointestinales
Ninguno
Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
Difcultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales
0
1
2
3
Sntomas somticos generales
Ninguno
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma
bien defnido se clasifca en 2
0
1
Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales)
Ausente
Dbil
Grave
0
1
2
Hipocondra
Ausente
Preocupado de s mismo (corporalmente)
Preocupado por su salud
Se lamenta constantemente, solicita ayuda
0
1
2
3
Prdida de peso
Prdida de peso inferior a 500 g en una semana
Prdida de ms de 500 g en una semana
Prdida de ms de 1 kg en una semana
0
1
2
Introspecccin (insight)
Se da cuenta que est deprimido y enfermo
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
No se da cuenta que est enfermo
0
1
2
Tabla 10. Escala de Hamilton para la depresin (continuacin)
132
Las ms utilizadas son la escala de Hamilton para la depre-
sin (Tabla 10) y la escala geritrica de depresin de Yesavage
(reducida) (Tabla 12).
El marco de referencia temporal es el momento de la entre-
vista, excepto para los tems del sueo, que se refieren a los
dos das previos. Se suma la puntuacin de todos los tems
para obtener la puntuacin global (Tabla 11). Proporciona
una puntuacin de la gravedad del cuadro.
PUNTUACIN GRAVEDAD DEL CUADRO
0-7 Estado normal
8-12 Depresin menor
13-17 Menos que depresin mayor
18-29 Depresin mayor
30-52 Ms que depresin mayor
Tabla 11. Puntuacin total de la Escala de Hamilton
Est satisfecho con su vida?
Ha renunciado a muchas actividades?
Siente que su vida est vacia?
Tiene a menudo buen nimo?
Se encuentra a menudo aburrido/a?
Teme que le pase algo malo?
Se siente feliz muchas veces?
Se siente a menudo abandonado/a?
Prefere quedarse en casa a salir?
Cree tener ms problemas de memoria que el resto
de la gente?
Piensa que es maravillo vivir?
Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
Se siente lleno/a de energa?
Siente que su situacin es desesperada?
Cree que mucha gente est mejor que usted?
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No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
PUNTUACIN TOTAL:
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita.
0-5: Normal 6-9: Depresin leve 10 ms: Depresin establecida
Tabla 12. Escala abreviada de depresin geritrica de Yesavage
Tratamiento de la depresin
El tratamiento de la depresin en ancianos se lleva a cabo
desde los siguientes mbitos:
Psicosocial: los soportes psicosociales son necesarios
para poder ayudar al paciente ante los acontecimientos
vitales adversos que con frecuencia ocurren en este gru-
po de edad. Incluyen teraputicas cognitivas, interperso-
nales, psicodinamias breves, familiares... Sus resultados
son moderadamente eficaces. Es en este punto en el que
se centran los cuidados de enfermera.
Farmacolgico: se emplean inhibidores de la recaptacin
de la serotonina que son de eleccin por su menor car-
diotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y menor
toxicidad cognitiva tales como fluvoxamina, fluoxetina,
sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram.
La mirtazapina es un antidepresivo dual ya que acta so-
bre el sistema noradrenrgico y el serotoninrgico. Tiene
efecto hipntico y antianorexgeno.
La venlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptacin
de la serotonina y de la noradrenalina.
La agomelatina estimula la liberacin de la melatonina y
aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina esen-
cialmente en las reas frontales. No acta sobre la sero-
tonina.
6.4.2. Ansiedad
Es necesario que las personas tengan cierto grado de ansie-
dad como mecanismo de supervivencia. Sin embargo, este
grado se convierte en patolgico cuando es desproporcio-
nado al estmulo que lo provoca. No suele aparecer por
primera vez en la vejez.
Hasta el 80% de los pacientes con diagnsticos de depre-
sin tienen niveles altos de ansiedad. Puede presentarse de
forma atpica u oligosintomtica, predominando los snto-
mas somticos. En la mayora de los casos coexiste con otras
patologas y hay que diferenciar si es primaria o secundaria,
si es causa o consecuencia.
Se caracteriza por hipervigilancia, tensin emocional y
temores excesivos, aunque suelen aparecer al menos seis
de los siguientes sntomas: temblor, desasosiego, tensin
muscular, fatiga, disnea, taquicardia, sudoracin, seque-
dad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad
autonmica), insomnio, dificultad de concentracin, irri-
tabilidad (hipervigilancia). Suelen acontecer tambin al-
teraciones cognitivas, fundamentalmente de atencin y
concentracin.
Las fobias son las presentaciones ms frecuentes de esta pa-
tologa en las mujeres.
Tratamiento
El tratamiento de la ansiedad se lleva a cabo tanto desde el
punto de vista no farmacolgico, como farmacolgico.
No farmacolgico: hay que tener en cuenta que determi-
nadas circunstancias, como son el dficit visual o el dficit
auditivo o la disminucin de otras capacidades, pueden
actuar como precipitantes de cuadros ansiosos. Por ello
es muy importante la correcta deteccin de estos dficit
y su tratamiento.
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La terapia cognitiva-conductual empleada conjuntamente
con tcnicas de relajacin, de reestructuracin cognitiva y
de exposicin han resultado muy eficaces sobre todo en
los casos de fobias.
Farmacolgico: los antidepresivos de la familia de los in-
hibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y los
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrena-
lina con accin dual son de eleccin en los trastornos de
ansiedad en el anciano.
6.5. Trastornos del sueo
Con el envejecimiento, el sueo sufre importantes cambios
cuantitativos y cualitativos en su estructura (Tabla 13). Los
trastornos del sueo se encuentran en un 10-30% de la po-
blacin general y sube al 45% en la poblacin anciana.
PATRN DEL SUEO ESTRUCTURA DEL SUEO
Tiempo en la cama Aumenta Sueo no REM
Tiempo total de sueo Constante Fase I Aumentada
Tiempo de sueo
nocturno
Disminuye Fase II Aumentada
Tiempo en dormirse Aumenta Fase III y IV Disminuidas
Despertares nocturnos Aumentan
Sueo REM
Disminuido
como consecuencia
del menor tiempo
de sueo nocturno
Cabezadas diurnas Aumentan
Rendimiento
del sueo
Disminuye
Tabla 13. Cambios en el sueo con la edad
6.5.1. Insomnio
El insomnio se define como la alteracin de la conciliacin
del sueo, con despertares frecuentes, despertar precoz o
sueo no reparador. Ser lo suficientemente grave como
para provocar cansancio diurno o que se observen cambios
en el carcter como, por ejemplo, irritabilidad o deterioro
de la actividad diurna.
Es relativamente frecuente que el anciano se acueste pronto
y que realice varias "siestas" diurnas. Es importante llevar
una historia detallada del sueo que incluya: horas totales
de sueo, dificultad para conciliar el mismo, dificultad para
mantenerlo, despertares precoces, nivel de actividad al da
siguiente, sensacin de fatiga, costumbre de dormir la sies-
ta, rutina antes de acostarse y antes de dormirse, existencia
de factores precipitantes y duracin del problema.
Los trastornos afectivos y la ingesta de frmacos inciden so-
bre una mala calidad del sueo.
Tratamiento
El tratamiento del insomnio se basa en tratar los siguientes
aspectos:
Hbitos higinico-dietticos:
- Realizar ejercicio fsico moderado durante el da, pero
no antes de acostarse.
- No dormitar durante el da.
- Cenar dos horas antes de acostarse y no hacerlo copio-
samente.
- Un vaso de leche o un trozo de queso antes de irse a
dormir puede ser beneficioso (el triptfano es un ami-
nocido inductor del sueo).
- Acostarse siempre a la misma hora.
- No permanecer en la cama ms de ocho horas.
- Utilizar el dormitorio slo para dormir. La cama ha de
ser confortable, emplear ropa cmoda y tener una tem-
peratura adecuada. La habitacin ha de encontrarse a
oscuras y sin ruidos.
- No beber lquidos cuando ya se va a ir uno a la cama.
- Intentar no administrar diurticos en la cena.
- Evitar el consumo de tabaco, caf, alcohol y bebidas
con cola pasada la media tarde.
- Emplear medidas relajantes: lecturas intrascendentes, etc.
- Si despus de 30 minutos no se consigue dormir, es pre-
ferible levantarse, realizar alguna actividad y volver a
acostarse una hora despus.
- Intentar no tener que dar alguna medicacin durante
la noche.
Farmacolgico: adems de controlar el insomnio, hay
que evitar los efectos secundarios residuales durante el
da. Los frmacos ms usados son las benzodiacepinas de
vida media larga (de forma intermitente cada tres das),
intermedia o media corta, o frmacos no benzodiacep-
nicos. Tambin son tiles los antidepresivos sedantes. Los
de vida media prolongada o intermedia pueden producir
efectos todava al da siguiente.
Se debe elegir un frmaco que sea rpido en la induccin
del sueo, que lo mantenga un mnimo de seis horas, que
no altere la estructura fisiolgica del sueo, que disponga
de una vida media corta sin metabolitos activos durante
el da siguiente, que no tenga efectos colaterales, ni pro-
duzca tolerancia ni dependencia.
6.5.2. Hipersomnia
En el anciano las causas ms frecuentes de hipersomnia son
las mdicas: hipoglucemia, hipercapnia, hipotermia, hidro-
cefalia. Las debidas a frmacos son menos habituales (anti-
134
histamnicos, analgsicos, benzodiacepinas de vida media
prolongada...).
Su tratamiento consiste en atajar la causa que lo provoca.
6.6. Deprivacin sensorial
Las alteraciones sensoriales en los ancianos tienen alta pre-
valencia, pero lo ms destacable es la importante afectacin
en la capacidad funcional, psicolgica y social que provo-
can en este grupo etario: aumentan la dependencia, redu-
cen la movilidad, incrementan el riesgo de accidentes y de
cadas, dificultan la comunicacin y las relaciones sociales,
ocasionan mayor ansiedad y estrs. Tambin afectan al nivel
cognitivo y producen un riesgo ms elevado de delirium.
6.6.1. Dficit del sistema visual
Modificaciones oculares debidas al envejecimiento
Las modificaciones oculares debidas al envejecimiento son
las siguientes:
Modificaciones anatmicas:
- Disminucin de clulas endoteliales en la crnea que
provocan opacidad.
- Pupila ms mitica por lo que entra menos luz.
- Condensaciones en vtreo: "moscas volantes" o "puntos
flotantes".
- Cristalino ms denso y menos elstico.
- Prdida de clulas en la retina y en las vas neurolgicas.
- Acumulacin de productos no degradables como la li-
pofucsina en los fotorreceptores.
Modificaciones funcionales:
- El cristalino pierde elasticidad provocando presbicia.
- Existe menor adaptacin a los cambios bruscos de luz,
siendo ms frecuente el deslumbramiento.
- La percepcin del color es menor y presentan mayor
dificultad para seguir los movimientos oculares secuen-
ciales.
- Hay peor percepcin de la profundidad.
Patologas oculares ms frecuentes en el anciano
Las patologas oculares ms frecuentes en el anciano estn
resumidas en la Tabla 14.
Cataratas: es la opacificacin del cristalino. Afecta de
forma bilateral pero no presenta la misma evolucin en
los dos ojos. Provoca visin borrosa, el paciente percibe
como si estuvieran en una zona con niebla, hay mayor
deslumbramiento, por lo que ste prefiere ambientes
poco iluminados. La agudeza visual desciende de forma
progresiva y sin producir dolor, cambia el color de la pu-
pila que de negro pasa a blanquecino.
El tratamiento es mediante extirpacin quirrgica o po r
medio de facoemulsificacin (Figura 3), implantando pos-
teriormente una lente intraocular.
Instauracin progresiva:
Catarata
Degeneracin macular
Glaucoma crnico simple
Retinopata diabtica
Instauracin rpida:
Desprendimiento de retina
Obstruccin vascular
Neuropata ptica isqumica
Glaucoma agudo
Tabla 14. Causas ms frecuentes de prdida de visin en el anciano
Figura 3. Facoemulsificacin
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): es
la atrofia de las clulas de la regin central (mcula) del
epitelio pigmentario de la retina que causa prdida de la
visin central. Hay dos formas:
- Seca o no exudativa: predominan las zonas atrficas.
- Hmeda o exudativa: presenta neovascularizacin su-
bretinal. El lquido seroso de la coroides se filtra y causa
un desprendimiento parcial del epitelio de la retina.
Se produce disminucin progresiva de la agudeza visual,
alteracin de la capacidad de deteccin correcta de los
colores, cambio en la percepcin del tamao y de la for-
ma de los objetos, deslumbramiento y prdida del campo
visual central quedando indemne la visin perifrica.
No existe tratamiento efectivo. La fotocoagulacin con
lser de las membranas neovasculares puede mejorar la
evolucin, si se detecta esta patologa a tiempo.
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Glaucoma: es el aumento de la presin intraocular por
encima de 21 mmHg, lo que provoca concavidad y atro-
fia de la cabeza del nervio ptico y prdida del campo
visual (Figura 4).
Existen diversos tipos de glaucoma:
- De ngulo abierto o crnico simple: es la forma de
glaucoma ms frecuente (supone el 90% de los casos).
Se produce una obstruccin crnica de bajo grado al
drenaje del humor acuoso de la cmara anterior del
ojo. Los factores de riesgo son la edad avanzada, los
antecedentes familiares, la diabetes y la miopa grave.
El paciente percibe que va perdiendo la visin peri-
frica. Es muy importante la prevencin ya que si se
instaura el tratamiento a tiempo, se evita la progre-
siva prdida de visin. El tratamiento intenta dismi-
nuir la produccin de humor acuoso (bloqueadores
-adrenrgicos) o aumentar el drenaje (anlogos de las
prostaglandinas).
Figura 4. Mecanismo de produccin de glaucoma primario
- De ngulo estrecho o agudo: est ocasionado por la
obstruccin aguda del ngulo de la cmara anterior, por
lo que no puede drenar el humor acuoso. Se produce
de forma aguda provocando dolor intenso, eritema, dis-
torsin visual y cefaleas. El glaucoma de ngulo estrecho
puede controlarse bajando la tensin del ojo median-
te diferentes procedimientos. Muchas veces la simple
extirpacin del cristalino (ciruga de catarata) resuelve
el problema y se consigue una bajada de la tensin,
cuando el cristalino era lo que cerraba el ngulo. Otras
veces, esto no es suficiente y ha de recurrirse a otros
procedimientos. Puede tratarse con colirios que bajan
la tensin, con lser y/o con ciruga. Muchas veces se
necesita la combinacin de varios tratamientos.
Retinopata diabtica o microangiopata diabtica afecta
a la microvascularizacin de la retina de forma crnica.
Existen dos formas:
- Exudativa: se caracteriza por la presencia de microa-
neurismas, venas tortuosas, hemorragias en forma de
llama y puntuales.
- Proliferativa: la isquemia de la retina provoca una neovas-
cularizacin que se adhiere a la parte posterior del vtreo.
Estos nuevos vasos pueden romperse provocando una he-
morragia intensa en el vtreo y prdida visual sbita.
Los pacientes refieren una prdida progresiva de la agu-
deza visual, "moscas volantes", visin borrosa. En cuanto
al tratamiento, el control estricto de la glucemia a largo
plazo puede reducir la incidencia de retinopata.
Urgencias oftalmolgicas frecuentes en el anciano
Hay que hacer un diagnstico diferencial del "ojo rojo"
(uvetis anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o
conjuntivitis aguda) ya que todas estas causas normalmente
producen hiperemia conjuntival.
Hemorragia en el vtreo: normalmente se producen en
casos de HTA o diabetes mellitus. El sntoma depende del
grado de hemorragia y de la localizacin. Puede requerir
slo reposo o vitrectoma.
Desprendimiento de retina: consiste en la separacin
del epitelio pigmentario de la retina. El paciente refire que
observa destellos luminosos, "moscas volantes" y un teln
que impide la visin si el desprendimiento es importante.
El tratamiento es quirrgico.
Oclusiones vasculares: son de dos tipos:
- Embolia de la arteria central de la retina: se produce
una prdida de visin fulminante.
- Trombosis de la vena central de la retina: en este caso
la prdida de visin es menos brusca.
Herpes zster ocular: causa queratitis, conjuntivitis,
epiescleritis y uveitis.
Arteritis de la temporal o de clulas gigantes: el paciente
presenta historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cue-
ro cabelludo y elevacin de la VSG. Puede aparecer ceguera.
Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz: es
una isquemia transitoria de la retina debida a mbolos.
136
El personal de enfermera debe conocer las repercusiones
psicolgicas y sociales que la prdida de visin provoca en el
anciano. Algunas de ellas son las siguientes: mayor desorien-
tacin, inseguridad, dependencia, ansiedad y depresin.
Los pacientes deben estar informados sobre su proceso, sus
limitaciones y la forma de superarlo para poder seguir reali-
zando sus actividades.
Las medidas a tomar se enumeran a continuacin:
Evitar barreras arquitectnicas como, por ejemplo, mue-
bles que obstaculizan el paso, puertas entreabiertas, esca-
leras sin sealizar...
Mejorar la iluminacin sin deslumbrar. La luz natural es
siempre mejor que la artificial.
Mejorar la discriminacin de los lmites de la visin: con-
trastes, colores vivos.
Aumentar el tamao de los objetos: carteles con letras gran-
des, calendarios grandes con dibujos visibles, relojes grandes.
Darle tiempo al anciano para que reaccione sin crearle
angustia.
Reforzar su autoestima.
6.6.2. Dficit del sistema auditivo
La prdida de audicin asociada con la edad (presbiacusia)
se considera normal hasta que afecta a la comunicacin. La
adaptacin a la falta de audicin por parte de los ancianos es
mejor que la existente a la falta de visin. Sin embargo, pue-
den mostrar las siguientes alteraciones en su comportamiento:
Presentan alteraciones de carcter, se pueden agravar pa-
tologas mentales.
No reconocen su deficiencia. En general no aceptan el
uso de prtesis auditivas.
Se vuelven recelosos, desconfiados, inseguros. Temen co-
meter errores.
Muestran indiferencia por el mundo que les rodea lo que
conduce al aislamiento social y a la depresin.
En la presbiacusia se comienza con una prdida de la capa-
cidad de audicin de los tonos agudos y una mala discrimi-
nacin de la palabra, sobre todo en ambientes ruidosos o
conversaciones cruzadas en grupos.
Los cuidados de enfermera estn encaminados funda-
mentalmente al refuerzo psicolgico o a proporcionarle al
anciano pautas de comunicacin:
Mirar de frente para que el anciano pueda observar bien
los movimientos de la boca, los gestos y los movimientos
corporales.
Hablar lentamente y pronunciando bien.
Crear un ambiente silencioso para mantener una conver-
sacin.
Hablar levemente ms fuerte que lo habitual pero no gritar.
Cambiar las frases por oraciones ms cortas y sencillas si
cree que no le entienden.
Cuando el paciente es portador de audfono, comprobar
que est en buen estado as como que est bien adaptado
al pabelln auditivo.
Atender a la aparicin de posibles tapones de cerumen
que aumentaran ms el dficit auditivo.
Cambiar los timbres por otros con sonidos ms graves.
Acoplar seales luminosas que se enciendan cuando sue-
nen los timbres.
6.7. Cadas. Inestabilidad.
Trastornos de la marcha
Las cadas son uno de los problemas ms importantes en la
atencin geritrica. Suponen un fenmeno muy frecuente
y una de las principales causas de lesiones fsicas, de inca-
pacidad e, incluso, de muerte en este grupo de edad. La
existencia de cadas en el anciano es uno de los parmetros
para realizar una valoracin de "anciano frgil" en el mismo.
Las cadas crecen en frecuencia conforme aumenta la edad
pero a partir de 80-85 aos disminuyen, quiz debido a la
reduccin de la actividad fsica de estas personas. Siempre
en todos los tramos de edad es ms frecuente en mujeres
que hombres.
6.7.1. Factores de riesgo
Si se suman los cambios que se producen en el sistema mus-
culoesqueltico con el paso de los aos, el resultado es una
persona anciana, que se encuentra especialmente predis-
puesta a sufrir cadas. Este hecho provoca que los ancianos,
en general, desarrollen miedo a caerse, por lo que van li-
mitando progresivamente su actividad, lo que contribuye
a agravar el proceso de envejecimiento fisiolgico de sus
huesos, msculos y articulaciones.
Cuando un paciente anciano sufre una cada, en un tanto
por ciento de los casos muy elevado requieren hospitali-
zacin. Este confinamiento en cama, aunque se trate de
periodos cortos, contribuye a la prdida de masa muscular
y sea (desmineralizacin del hueso), favorece el estasis ve-
noso, con riesgo de lceras por presin, as como disminuye
la oxigenacin cerebral, lo cual puede dar lugar a estados de
desorientacin transitoria, o en algunos casos, desembocar
en demencias seniles.
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Pero las lesiones por cadas no son slo fsicas.
Caerse a ciertas edades supone, adems de la
posible fractura, tambin problemas psicol-
gicos, ya que la persona tiende a desarrollar
miedo a volver a sufrir una nueva cada, que
le llevar a reducir su actividad, pero tambin
es frecuente la aparicin de un cuadro depre-
sivo o deterioro cognitivo. En un alto porcen-
taje, la vida de la persona que sufre la cada
no vuelve a ser la misma.
As, se pueden establecer una serie de facto-
res de riesgo en el mecanismo de produccin
de las cadas:
Factores de riesgo intrnsecos: son aqu-
llos relacionados con el propio paciente
que favorecen la aparicin de las cadas,
entre ellos destacan los siguientes:
- Alteraciones especficas relacionadas
con la edad: para controlar la postura de
una persona es imprescindible mantener
el centro de gravedad dentro de la base
de sustentacin que son los pies. Este
control se realiza mediante las vas afe-
rentes (visual, vestibular y propioceptiva),
que han de integrar bien la informacin
y dar una respuesta efectora adecuada
(msculos, articulaciones y reflejos).
Con el envejecimiento, el deterioro de la
marcha es progresivo y definitivo y se en-
cuentra agravado por la presencia de di-
ferentes enfermedades. Segn avanza la
edad se modifican el centro de gravedad,
la coordinacin, los reflejos, el equilibrio,
la fuerza, la flexibilidad, etc.
Los trastornos de la marcha van a ocasio-
nar aumento de morbilidad, cadas y li-
mitacin psicolgica por miedo a caer, tal
como se puede ver en las Tablas 15 y 16.
Factores de riesgo extrnsecos (derivados
de la actividad o el entorno): los factores de
riesgo extrnsecos vienen resumidos en la
Tabla 17.
Prevencin de cadas: los niveles de pre-
vencin, as como las medidas preventivas
aparecen resumidas en la Tabla 18.
6.7.2. Epidemiologa
de las cadas
El accidente ms comn entre la poblacin
anciana es la cada acompaada de fractura,
fundamentalmente, de cadera. Si se analiza
Disminucin de la velocidad
Aumento de la anchura y disminucin de la altura y de la longitud del paso
Disminucin de la cadencia
Disminucin del ngulo del pie con el suelo
Prolongacin de la fase bipodal
Reduccin de tiempo de balanceo/tiempo de apoyo
Prdida del balanceo de los brazos
Reduccin de las rotaciones plvicas
Menor rotacin de cadera y rodilla
Tabla 15. Efectos de la edad sobre la marcha
Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin
Angioesclerosis del odo interno
Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva
Enlentecimiento de los refejos de enderezamiento
Disminucin del tono y fuerza muscular
Cambios en la marcha
Hipotensin ortosttica
Degeneracin de las estructuras articulares
Tabla 16. Cambios en el envejecimiento que predisponen a las cadas
Suelos: deslizantes, irregulares, desniveles, encerados, contraste de colores, alfombras
con arrugas o deslizantes o bordes levantados, cables u otros artefactos
Iluminacin: insufciente o demasiado intensa
Escaleras: peldaos altos sin sealizar los bordes y sin antideslizante, sin descansillo,
sin pasamanos, iluminacin inadecuada
Cocina: suelos resbaladizos, muebles a alturas incorrectas, escalerillas inestables
Cuarto de bao: Sanitarios muy bajos, poco espacio, ausencia de barras agarraderas,
falta de suelo antideslizante
Dormitorio: alfombras deslizantes con bordes altos o doblados o con arrugas, objetos por
el suelo, cables, camas altas y estrechas, sillas bajas
Zapatos: inseguros, sin antideslizantes en la suela, sueltos altos
En la calle: aceras estrechas con obstculos: farolas, seales de trfco, contenedores.
Pavimento en mal estado. Semforos de breve duracin, mala iluminacin
En los medios de transporte: escalones o escalerillas estrechas y altas sin
antideslizantes en los bordes. Movimientos bruscos del vehculo. Tiempos cortos para
entrar o salir
Tabla 17. Factores de riesgo extrnsecos en la vivienda
NIVELES MEDIDAS PREVENTIVAS
Primario
Educacin para la salud y promocin de hbitos saludables: ejercicio
fsico, dieta equilibrada y variada, evitar hbitos txicos y evitar la
automedicacin
Medidas ambientales de seguridad del entorno
Deteccin precoz de factores de riesgo
Secundario
Identifcacin de factores de riesgo y actuar sobre ellos
Evaluacin del anciano con cadas
Intervenciones mdicas, rehabilitadoras, ambientales y psicosociales.
Ubicar al anciano que se cae en el nivel asistencial geritrico que
precisa (consultas externas, hospital de da, unidad de media
estancia, unidad de agudos, residencia temporal)
Terciario
Tratamiento de las complicaciones
Rehabilitar la estabilidad, la marcha, los trastornos de equilibrio
Psicoterapia. Tratamiento del sndrome poscada
Tabla 18. Niveles de prevencin y medidas preventivas de las cadas en el anciano
138
la poblacin que vive institucionalizada en residencias o en
asilos, la incidencia de las cadas puede llegar al 50%. A
su vez, es ms frecuente en mujeres que hombres, aunque
conforme va aumentando la edad, esta proporcin tiende
a igualarse.
Las consecuencias de las cadas abarcan un amplio aba-
nico de posibilidades, desde lo ms banal, como son
simples lesiones superficiales, pasando por heridas pro-
fundas que precisan puntos de sutura, fracturas (fmur,
Colles, vertebral), hospitalizaciones, incapacidad
funcional (bien por la aparicin de secuelas secunda-
rias a la cada, que ocasionan limitacin o incapacidad
funcional), alteraciones psicolgicas (falta de confianza
y prdida de independencia, generadas por el miedo a
volver a caerse, que provoca que el anciano, progresiva-
mente, limite su actividad, depresin), hasta, incluso, la
muerte (Figura 5).
Los casos de fallecimiento, directamente relacionados
con el mecanismo de produccin de la cada suelen es-
tar interconectados con las "cadas de largo tiempo", es
decir, el anciano permanece largo tiempo en suelo, des-
pus del accidente, a expensas de que aparezcan factores
que pueden agravar la situacin, como es la hipotermia,
el sangrado (especialmente en pacientes en tratamiento
con anticoagulantes), la deshidratacin, etc. La mortalidad
como consecuencia de una cada se encuentra entre las
seis primeras causas de muerte en el anciano. Se considera
que aproximadamente el 30% de los mayores de 65 aos
sufrir una cada, elevndose este porcentaje, situndose
en torno al 40% a partir de los 75 aos.
6.8. Inmovilidad
La capacidad de moverse es un indicador de salud. As, se
define como la capacidad de caminar o de desplazarse,
la posibilidad de subir escaleras o de vencer obstculos,
y la capacidad de realizar transferencias de cama a silla,
levantarse, acostarse y sentarse. La movilidad est rela-
cionada con el grado de independencia de las personas.
La inmovilidad es el descenso de la capacidad para realizar
las actividades bsicas de la vida diaria por afectacin de las
funciones motoras.
Muchos de los factores que influyen en el grado de mo-
vilidad de los pacientes entran de lleno en el terreno de
la prctica de la enfermera. Gran parte de las evoluciones
negativas de la inmovilidad pueden evitarse con un trata-
miento correcto del paciente por parte del grupo cuidador.
La inmovilidad y las lceras por presin son sndromes ge-
ritricos que predisponen al anciano a ser un paciente de
alto riesgo ocasionndole numerosas complicaciones. La in-
movilidad puede ser:
Inmovilidad aguda: cuando aparece de forma brusca y
requiere un encamamiento o realizar vida cama-silln y
dura tres das como mnimo.
Inmovilidad absoluta: encamamiento prolongado y pos-
turas limitadas.
Inmovilidad relativa: limitacin de determinados movi-
mientos y ejercicios musculares que no impide realizar
una vida relativamente normal pero s que mantiene al
paciente sin todas las capacidades para deambular de for-
ma adecuada.
6.8.1. Cuidados
de enfermera
Despus de la valoracin completa,
el equipo de enfermera junto con el
resto de los componentes del equipo
interdisciplinar elaborar un plan de
cuidados marcndose unos objetivos
modificables en funcin de la evolu-
cin del caso.
El personal sanitario debe intentar au-
mentar el grado de movilidad del an-
ciano: si est en cama, se tender a le-
vantar, si est sentado se procurar que
pueda dar unos pasos aunque sea con

Figura 5. Consecuencias de las cadas
en el anciano
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gran ayuda, y as progresivamente. Se intentar valorar el
posible cambio de va de administracin de la medicacin
tendiendo siempre a la va oral cuando sea posible para evi-
tar que las vas intravenosas inmovilicen ms al anciano. Es
preciso aumentar la actividad mediante estimulacin, visitas
y paseos.
Algunos pacientes tienden a disfrutar con la asistencia conti-
nua y la sobredependencia lo que habr que evitar para no
provocar una dependencia psicolgica irreversible.
Prevencin primaria
La prevencin primaria consistir en:
Promocin de la salud.
Mantener el grado de movilidad:
- El ejercicio fsico mejora la fuerza muscular, as como la
deambulacin, incrementa la masa sea, mejora la hi-
perglucemia, disminuye los niveles de triglicridos, au-
menta el colesterol HDL, reduce la ansiedad y los snto-
mas depresivos, mejora la capacidad de reserva cardaca
y la extraccin de oxgeno de tejidos perifricos.
Enfermedades musculoesquelticas
Osteoporosis. Osteoartrosis. Enfermedades reumticas infamatorias
Traumatismos con y sin fractura
Amputados
Otras
Enfermedades neurolgicas
Accidentes cerebrovasculares
Enfermedad de Parkinson
Demencia en estadio avanzado
Neuropatas
Otras
Enfermedades cardiorrespiratorias
Cardiopata isqumica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Otras
Alteraciones sensoriales
Dfcit visual y auditivo
Debilidad generalizada
Neoplasias
Enfermedades endocrinas, hematolgicas, infecciosas, alteraciones
hidroelectrolticas
Desnutricin
Otras
Trastornos psquicos
Depresin, ansiedad
Delirium o sndrome confusional agudo
Otras
Cambios asociados con la edad
Disminucin de los refejos
Prdida de masa muscular
Otras
Causas farmacolgicas
Sedantes, analgsicos
Neurolpticos
Otras
Causas sociales y ambientales
Abandono familiar, soledad
Falta de ayuda a domicilio
Barreras arquitectnicas
Otras
Otras causas
Hospitalizacin con cuidados inadecuados
Incontinencia
Patologa podolgica
Dolor a cualquier nivel
Marcha inestable, miedo a cadas
Tabla 19. Causas de inmovilidad en el anciano
Musculoesquelticas
Rigideces musculares y articulares y contracturas dolorosas
Prdida de masa muscular y por tanto de fuerza
Osteoporosis con mayor riesgo de fractura con mnimos
traumatismos
Cardiovasculares
Trombosis arterial y venosa
Tromboembolismo pulmonar
Hipotensin ortosttica
Respiratorias
Neumonas
Atelectasias
Hipoventilacin
Gastrointestinales
Estreimiento, impactacin e incontinencia fecal
Malnutricin
Deshidratacin
Genitourinarias
Retencin e incontinencia urinaria
Clculos en las vas urinarias
Metablicas
Catabolismo proteico
Intolerancia hidrocarbonada
Hipotermia
Cutneas
lceras por presin
Neuropsicolgicas
Confusin
Depresin
Ansiedad
Alteraciones en coordinacin, equilibrio y percepcin
Inestabilidad y cadas
Privacin y aislamientos sociales
Funcionales
Dependencia
Institucionalizacin
Tabla 20. Consecuencias de la inmovilidad en ancianos
140
- En ancianos enfermos, el ejercicio se ajustar a las ca-
pacidades.
- Para ancianos frgiles el ejercicio recomendado es de
baja intensidad y aerbicos.
- La aparicin de dolor, disnea, inestabilidad o mareo
hace reducir o incluso suspender el ejercicio.
- En ancianos sanos de menos de 75 aos se deben prac-
ticar ejercicios de moderada a alta intensidad, aerbi-
cos y de resistencia.
- En ancianos sanos de ms de 75 aos se practicarn
ejercicios de moderado esfuerzo y fortalecimiento.
Los tipos de ejercicios son los siguientes:
Potencia o fuerza muscular: con ayuda de pesas o po-
leas y escalones.
Resistencia: marcha, caminar ligero, ciclismo o natacin.
Aumenta fuerza y masa muscular.
Flexibilidad: estiramientos activos o pasivos.
Mantenimiento: subir cuestas, escaleras y peldaos, bici-
cleta o nadar. Mejoran el gasto cardaco y disminuyen la
frecuencia cardaca.
Equilibrio: taich y baile. Pueden reducir el nmero de
cadas.
En la prevencin secundaria es muy importante la detec-
cin precoz de un cierto grado de inmovilidad ("desuso").
Pueden ser casos agudos o insidiosos. Es importante adaptar
el entorno del anciano para favorecer los desplazamientos y
la autonoma, para lo que hay que:
Evitar las barreras arquitectnicas.
Mantener el nivel sensorial.
Realizar adaptaciones tcnicas.
Estimular la independencia en las ABVD y la AIVD con
una monitorizacin constante de ellas.
Tener en cuenta la amplitud, el peso y la facilidad para
abrir y cerrar las puertas.
Amplitud en habitaciones y pasillos si es preciso movili-
zarse con silla de ruedas o andadores.
Retirar muebles que puedan impedir la deambulacin y
colocar muebles en sitios estratgicos que sirvan como
punto de apoyo a la misma.
Barandillas en pasillos.
Emplear una iluminacin adecuada con interruptores al
alcance.
Eliminar alfombras, cables o cordones que puedan favo-
recer las cadas. Superficies antideslizantes y rampas de
acceso.
Usar barras de sujecin en baos, elevadores de aseos,
asiento en el bao, grifera de sencillo manejo.
Sustituir botones y cremalleras por velcros, prendas abier-
tas por delante y suelas antideslizantes en los zapatos.
Utilizar sillas slidas, pesadas, con respaldo alto y apoya-
brazos.
La deteccin de la necesidad de ayudas tcnicas para la
deambulacin debe ser tambin papel de enfermera: bas-
tones y andadores que favorecen la estabilidad, permiten
la descarga de las articulaciones afectadas, proporcionan
una mayor seguridad en los desplazamientos y aumentan la
confianza del paciente y de los cuidadores.
Prevencin terciaria
La prevencin terciaria incluye evitar,
retrasar o disminuir las complicaciones
de la inmovilidad antes mencionadas.
Adems tambin hay que tener en
cuenta los siguientes aspectos:
Movilizaciones pasivas diarias. En
caso de no poder movilizar una arti-
culacin, hay que mantenerla inm-
vil en posicin funcional.
Deambulacin precoz. Carga en ver-
tical.
Administrar heparina para evitar
tromboembolismos.
Drenaje postural de secreciones res-
piratorias, inspiraciones profundas y
estimulacin de la tos. Fisioterapia
respiratoria.

Figura 6. Muletas
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Dieta con residuos, masajes abdominales, laxantes o ene-
mas para evitar estreimiento.
Atencin a la demanda de ganas de orinar, lquidos abun-
dantes, control de diuresis, deteccin de signos y snto-
mas de infeccin urinaria.
Dietas individualizadas segn caractersticas y necesida-
des del paciente, higiene oral adecuada.
Higiene e hidratacin de la piel (agua tibia, jabones neu-
tros, secado cuidadoso, uso de cremas hidratantes en
cantidad). Cambios posturales. Proteccin de prominen-
cias seas, ropa de cama limpia, seca y estirada. Cambio
de paal cuando sea necesario con higiene de genitales y
pliegue interglteo e inguinales.
Estimulacin afectiva, sensorial y temporoespacial.
Se inicia con el control postural: alineacin postural de for-
ma simtrica del cuerpo, evitando posturas antilgicas o vi-
ciosas, as como los cambios posturales cada dos horas al
inicio.
Es importante manejar los protocolos de actuacin en
relacin a la incontinencia, la realizacin de moviliza-
ciones para evitar la espasticidad y las contracturas, y
el mantenimiento de una adecuada hidratacin y nu-
tricin.
6.9. lceras por presin
Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y
en los tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea
que se produce en cualquier parte del cuerpo que sufre, o
sobre la que se ejerce una presin prolongada sobre un pla-
no duro, aunque no sea necesariamente intensa e indepen-
dientemente de la posicin en la que permanezca el pacien-
te. Generalmente, se producen en zonas de aplastamiento
tisular entre un plano duro externo y una protuberancia sea
(Figura 7 y Tabla 21).
Es una de las complicaciones ms frecuentes secundarias
a la inmovilidad. Su manejo adecuado es un indicador de
calidad asistencial. Es un reto importante para los cuidados
de enfermera.
Diversos estudios indican que entre un 3% y un 11% de los
pacientes hospitalizados desarrollarn lceras por presin
y que un 70% de stas ocurrirn en las dos primeras sema-
nas. En las residencias asistidas la incidencia oscila desde
un 9,5% en el primer mes de estancia, hasta un 20,4% a los
dos aos.
El mejor cuidado de las lceras por presin es su prevencin
ya que un 95% de los casos son evitables.
Figura 7. lceras por presin
DECBITO
SUPINO
DECBITO
LATERAL
DECBITO
PRONO
SEDESTACIN
Cabeza.
Occipital
Omplatos
Codos
Nalgas
Sacro
Talones
Orejas
Hombros
Costillas
Crestas ilacas
Trocnteres
Rodillas
Malolos
Orejas
Vrtebras
cervicales
Acromion
Esternn
Mamas
Crestas ilacas
Genitales
(hombre)
Rodillas
Dedos pie
Omplato
Sacro
Taln
Tabla 21. Localizacin de zonas de riesgo
de aparicin de lceras por presin
6.9.1. Fisiopatologa
Los principales mecanismos que contribuyen al desarrollo
de lceras por presin son los siguientes:
Presin: fuerza que acta perpendicular a la piel por el
efecto de la gravedad, provocando un aplastamiento tisu-
lar entre dos planos uno externo y otro del propio pacien-
te, que ocluye el flujo sanguneo con posterior hipoxia de
los tejidos y necrosis, si se mantiene. Es el factor ms im-
portante de todos los que provocan lceras por presin.
La lesin debida a este mecanismo se produce fundamen-
talmente en planos ms profundos (msculo).
Fuerzas de cizallamiento, tangenciales, friccin o roce:
son las fuerzas que actan paralelamente a la piel, produ-
ciendo roces por movimientos o arrastre. La lesin ocasio-
nada por este mecanismo se localiza fundamentalmente
en planos ms superficiales, sobre todo grasa subcutnea.
142
Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los
efectos de presin y de friccin, por ejemplo, la posicin
de Fowler que causa presin y friccin en sacro.
Humedad: es un factor que aadido a los anteriores em-
peora la evolucin ya que provoca maceracin, dermatitis
e infeccin, aumentando la susceptibilidad de la piel.
6.9.2. Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para la aparicin de lceras por
presin es la inmovilidad y, sobre todo, el mal cuidado de
ella (vase sndrome de inmovilidad). Sin embargo, existen
otros factores de riesgo que son los siguientes:
Fisiopatolgicos:
- Lesiones cutneas: edema, sequedad de la piel, prdi-
da de elasticidad.
- Trastornos del transporte de oxgeno: trastornos vas-
culares perifricos, estasis venoso, trastornos cardiopul-
monares.
- Dficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hi-
poproteinemias, deshidratacin.
- Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
- Alteraciones del estado de consciencia: confusin, es-
tupor, coma. Toma de frmacos que afectan al estado
de consciencia.
- Dficit motores: accidentes cerebrovasculares, frac-
turas.
- Dficit sensoriales: prdida de sensibilidad trmica y
dolorosa.
- Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.
Derivados del tratamiento:
- Inmovilidad impuesta: reposo aconsejado.
- Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimiote-
rapia.
- Sondajes: con fines diagnsticos o de tratamiento.
Situacionales:
- Falta de higiene.
- Arrugas en la ropa.
- Objetos de roce.
- Inmovilidad por diferentes motivos.
Del entorno:
- Falta o mala utilizacin del material de prevencin.
- Desmotivacin profesional por falta de formacin y/o
informacin especfica.
- Sobrecarga de trabajo.
- Falta de criterios unificados en la planificacin de las
curas.
- Falta de educacin sanitaria de cuidadores y pacientes.
- Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
6.9.3. Clasificacin
Las lceras por presin se pueden clasificar segn su aspec-
to externo o segn su extensin (tomando como referencia
la profundidad), tal como se ve en la Figura 8 y en las Tablas
22 y 23.
Figura 8. Estadios de las lceras
LCERAS POR PRESIN SEGN ASPECTO EXTERNO
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Eritema
persistente que
no palidece
al desaparecer
la presin.
Piel intacta
Prdida de
continuidad
de la piel
de espesor
parcial. Tiene
aspecto
de abrasin,
ampolla
o crter
superfcial.
Afectacin
de epidermis,
dermis
o ambas
Prdida
completa
del grosor
de la piel.
Lesin
o necrosis
del tejido
celular
subcutneo,
que puede
extenderse
hacia abajo
pero no
por la fascia
subyacente.
Pueden
presentarse
lesiones
con caverna,
tunelizaciones
o trayectos
sinuosos
Prdida
completa
del grosor
de la piel.
Destruccin
y/o necrosis
de tejido,
o lesin
muscular,
tendones,
pudiendo llegar
al hueso.
Pueden
presentarse
lesiones
con caverna,
tunelizaciones
o trayectos
sinuosos
Tabla 22. Clasifcacin de las lceras
por presin segn su aspecto externo
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143
LCERAS POR PRESIN SEGN PROFUNDIDAD
Grado I Grado II Grado III Grado IV
lcera fna
o delgada.
Afecta
epidermis
y deja expuesta
la dermis
subyacente
Delgada. Afecta
toda la piel
desde la dermis
hasta la grasa
subcutnea
lcera que llega
hasta la fascia
profunda
La necrosis
llega a los
msculos,
pudiendo
afectar
articulaciones
y hueso
Tabla 23. Clasifcacin de las lceras por presin segn profundidad
6.9.4. Valoracin
La valoracin clnica comenzara por realizar una evaluacin
del "riesgo" del paciente. Esta valoracin se lleva a cabo me-
diante el uso de las escalas de valoracin de riesgo para con
ello comenzar lo antes posible con las medidas preventivas.
Las escalas de valoracin de riesgo de lceras por presin
ms usadas son la escala de Norton (Tabla 24) y la escala de
Braden.
As, el riesgo de padecer lceras por presin ir en funcin de
la puntuacin obtenida en la escala de Norton, en este caso:
Riesgo alto: de 5 a 9 puntos.
Riesgo medio: de 10 a 12 puntos.
Riesgo bajo: de 13 a 16 puntos.
No riesgo: ms de 16 puntos.
La valoracin de la lcera se lleva a cabo de la siguiente
manera:
Localizacin y nmero de lesiones: los trocnteres, el
sacro, los glteos y los talones son los lugares ms fre-
cuentes.
Estadio de la lesin: clasificar en estadios segn aspecto
externo (Tabla 22). Hay que retirar el tejido necrtico an-
tes de clasificar el estadio.
rea: dimetro de las lesiones circulares. Longitudes per-
pendiculares mayores en las lesiones irregulares.
Profundidad: clasificar en grados segn profundidad (Ta-
bla 23).
Secreciones en la lcera: cantidad, aspecto, olor, puru-
lencia.
Tejido existente en el lecho ulceral: tejido de epiteliza-
cin, granulacin, esfacelado, necrtico, tunelizaciones o
fstulas.
Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del
eritema perilesional que rodea a casi todas las lesiones en
vas de cicatrizacin. Buscar dolor, calor y enrojecimiento
(rubor).
Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesin.
6.9.5. Prevencin
La prevencin de las lceras por presin es el objetivo prin-
cipal en la lucha contra este sndrome. Es imprescindible co-
menzar cualquier medida preventiva lo antes posible. Estas
medidas preventivas son las siguientes:
Cuidados de la piel:
- Inspeccin del estado de la piel una vez al da intentan-
do coincidir con el momento del bao o con los cam-
bios posturales: valorar si hay sequedad, excoriaciones,
cambio de color, vascularizacin y humedad.
- Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hi-
dratada.
- Utilizar agua tibia y jabones neutros para la higiene de
forma que se eviten irritaciones.
- Realizar secado meticuloso prestando especial atencin
a los pliegues cutneos para evitar maceracin y poste-
riores infecciones.
- No utilizar tipo alguno de alcohol (colonias) sobre la piel.
- Diariamente, tras el bao, aplicar crema hidratante.
- Usar lencera y pijama de tejidos naturales (algodn). La
ropa debe ser holgada.
- No realizar masajes sobre las prominencias seas.
- Evitar las fricciones en el bao y en los cambios postura-
les. Emplear tcnicas adecuadas de posicin, de trans-
ferencia y de cambios de posicin.
- A los pacientes encamados en plano inclinado, habr
que colocar freno para evitar deslizamientos.
ESCALA DE NORTON
Puntos Estado fsico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia
4 Bueno Alerta Deambula Completa No
3 Regular Aptico Con ayuda Algo limitada Ocasional
2 Malo Confuso Silla de ruedas Muy limitada Habitual
1 Muy malo Estupor. Coma Encamado Inmvil Doble
Tabla 24. Escala de Norton de valoracin de riesgo de lceras por presin
144
- En caso de incontinencia, la piel debe permanecer lim-
pia y seca, realizndose cambios de paales y de empa-
padores con la frecuencia necesaria.
- La superficie de apoyo de la piel no debe tener arrugas
ni cuerpos extraos.
Reducir la presin: que se produce mediante los siguien-
tes aspectos:
- La movilizacin: en el paciente encamado hay que
cambiar de postura cada 2-3 h siguiendo un patrn de
rotaciones y anotando la hora y la posicin en la que se
le coloca. No debe elevarse el cabecero ms de 30
o
. Si
el paciente est sentado, hay que movilizarlo cada hora.
Si tiene autonoma, hay que indicarle que deambule
cada 15 minutos.
- Superficies especiales de apoyo: que se emplean para
disminuir el factor presin. Manejan la presin de las
siguientes dos formas:
Disminuyen la presin redistribuyendo la superficie
de contacto. Actan de manera esttica y son tiles
en pacientes con bajo riesgo de desarrollar lceras
por presin.
Alivian, reducen y eliminan la presin con sistemas de
alternancia y/o de flujo de aire. Actan de forma di-
nmica y son tiles en pacientes de moderado y alto
riesgo de desarrollar lceras por presin.
Las superficies que han demostrado mayor eficacia son
los colchones o colchonetas de presin alternante de
aire que se colocan encima del colchn habitual y po-
seen diferentes cmaras que se inflan y desinflan es-
pontneamente por medio de un motor que llevan in-
corporado. Se puede presentar intolerancia al material.
Para las posiciones de sedestacin se usan los cojines de
gel de silicona. El uso de flotadores (donuts) est con-
traindicado.
Proteccin local ante la presin: su objetivo es proteger
una zona aislada de alto riesgo.
- Proteccin de talones: venda y algodn formando una
bota. Los dedos deben quedar sin cubrir pudiendo ins-
peccionar la piel.
- Piezas de goma-espuma.
- Borreguillo: disminuye la presin y el rozamiento y ac-
ta como absorbente.
- cidos grasos hiperoxigenados: funcionan a nivel de
la dermis disminuyendo la isquemia tisular.
Cuidados generales: son los siguientes:
- Estado nutricional: seguir una dieta hipercalrica, hi-
perproteica y rica en vitaminas (A, C y complejo B) y
minerales (zinc, cobre, hierro, arginina...).
- Estado de hidratacin adecuado.
- Evaluar y tratar las enfermedades concomitantes.
- Continuidad de los cuidados.
6.9.6. Tratamiento
El tratamiento de una lcera por presin depende de su es-
tadio y de la presencia o no de infeccin o de cavitacin.
Muchas veces es ms decisiva y curativa la experiencia y los
conocimientos del personal de enfermera que lo realiza que
el frmaco en s. Conviene mantener el mismo tipo de cura
una o dos semanas para ver si es efectiva o no, al igual que
siempre hacerlo con todas las actuaciones de prevencin (Ta-
bla 25).
lcera estadio I: realizar limpieza de la lesin. Aplicar
cidos grasos hiperoxigenados (Mepentol
, Linovera
).
Evitar presin.
lcera estadio II, III y IV: si existe flictena, es necesa-
rio perforar con seda. Hay que realizar desbridamiento
del tejido necrtico, limpieza de la herida, prevencin y
abordaje de la infeccin y eleccin del apsito adecuado
a la misma.
Las tcnicas que se emplean en el tratamiento de las lce-
ras por presin son las siguientes:
Desbridamiento: el tejido necrtico favorece la infeccin
e impide la cicatrizacin por lo que es imprescindible reti-
rarlo. Hay varios mtodos que se pueden combinar y dar
mejores resultados:
- Desbridamiento quirrgico: se realiza por planos y en
diferentes sesiones, siempre comenzando por el rea
central. Se necesita bistur, tijeras y pinzas. A veces
incluso es necesario el quirfano. Para prevenir la in-
feccin conviene usar antisptico antes y despus de
la cura dejndolo actuar al menos tres minutos. Puede
disminuir algo el efecto del analgsico. Se recomienda
analgesia tpica (gel de lidocana) previamente. Puede
provocarse alguna hemorragia que normalmente con
presin o aplicacin de apsitos hemostticos remite.
- Desbridamiento qumico o enzimtico: se emplean
productos proteolticos y/o fibrinolticos como la co-
lagenasa que van licuando el tejido necrtico. Se re-
comienda proteger la piel perilesional. Se realiza cura
hmeda sobre el agente desbridante.
- Desbridamiento autoltico: se realiza con cualquier
apsito de cura hmeda y en especial con los hidroge-
les. Hidratan el lecho ulceroso, efectan una fibrinlisis
y favorecen la actuacin de las enzimas endgenas so-
bre los tejidos desvitalizados. Es ms lento pero menos
traumtico que el anterior.
- Desbridamiento mecnico: no usado en la actualidad
por ser excesivamente traumtico y poco selectivo. Son
curas secas que al retirarlas se llevan el tejido necrtico
por arrancamiento o por friccin.
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Limpieza de la herida: con suero salino isotnico. Es
necesario evitar la friccin. Los productos antispticos
son citotxicos sobre tejido de granulacin, por lo que
no son recomendables.
Prevencin y abordaje de la infeccin
Para prevenir la infeccin, lo mejor es realizar un adecuado
desbridamiento y limpieza.
Se pueden observar los siguientes sntomas de aparicin de
infeccin:
Dolor.
Inflamacin local. Eritema.
Olor.
Cambios en la cantidad y en la calidad del exudado.
Ante estos sntomas se deber utilizar cura con antibi-
tico tpico (sulfadiacina argntica, cido fusdico, me-
tronidazol o con apsito de plata con malla de carbn
activado).
Si persiste la infeccin ms de dos semanas, se habr de
realizar cultivo de exudado mediante recogida de muestra
con aspiracin percutnea con aguja fina o biopsia tisular. El
tratamiento antibitico ser sistmico si hay celulitis avanza-
da, osteomielitis, bacteriemia o sepsis.
La infeccin puede aparecer por los siguientes factores:
Contaminacin: toda la superficie de la epidermis est
contaminada por microorganismos, ya que no es una su-
perficie estril.
Colonizacin: aquellas heridas con una carga bacteriana
menor de 105 colonias/cm
3
. No retarda la cicatrizacin.
PROTOCOLO DE CURAS DE LCERAS POR PRESIN
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Estadio de la UPP Eritema que no palidece
Piel intacta (calor, edema
e induracin)
Prdida parcial
de la epidermis, dermis
o ambas
Abrasin, ampolla o lcera
superfcial
Prdida completa
de la piel que implica
dao o necrosis del tejido
subcutneo con presencia
de exudado
Prdida total de la piel con
destruccin extensa
Afectacin muscular, sea
y estructuras de sostn
Abundante exudado
Procedimiento
general
Identifcacin de la UPP y registro
Cura:
- Limpieza de la lcera con suero fsiolgico
- Aplicar apsito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm del borde de la lesin
- Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo
- Si se ha de desbridar, aplicar povidona yodada en la piel circundante dejando secar 3 min. Valoracin diaria
- Continuar protocolo de prevencin
Registro de la actuacin realizada
Apsito Hidrocoloide extrafno
Hidrocoloide protector
Hidrocoloide extrafno Hidroactivo Hidroactivo
Cambios de apsito Deterioro
Evolucin UPP
Deterioro
Mximo cada 7 das
Deterioro
Mximo cada 4 das
Deterioro
Mximo cada 3 das
Procedimiento
especfco
Si fictena: perforar
con seda y seguir
procedimiento
Valorar cantidad
de exudado
en la aplicacin del apsito
Fenitona tpica: 100 mg
en 5 ml de solucin salina
NaCl al 9%, empapar
una gasa y aplicar
sobre la lcera
Si esfcelos: retirar con
bistur
Si necrosis seca: cortes
en placa necrtica;
desbridamiento
enzimtico (colagenasa
Iruxol); si no es efcaz,
desbridamiento quirrgico
Si UPP limpia: rellenar
saco ulceroso con material
hidroactivo
Igual al estadio III
Infeccin Si existe antibiograma, administracin sistmica de antibiticos segn prescripcin mdica. La cura de UPP se realizar cada 24
h o si existe deterioro del apsito. Se seguir el procedimiento general y adems se recomienda:
Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y esperar al menos 3 min para permitir su actuacin.
Cubrir herida con compresas hmedas estriles dejando almohadillada la zona
Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apsito de carbn activado + plata + apsito secundario
Despus de 2-4 semanas de seguir protocolo, si no mejora, usar antibitico tpico para limpiar la lcera, durante 2 semanas
Tabla 25. Protocolo de curas de lceras por presin
146
Algunos autores dicen que un bajo nivel de carga bac-
teriana no causa dao tisular y estimula la cicatrizacin.
Elevada carga bacteriana: no hay signos clnicos de in-
feccin. S se retarda la cicatrizacin.
Infeccin local: aquellas heridas con carga de grmenes
superior a 105 colonias/cm
3
en las que se encuentra dao
tisular, signos clnicos evidentes de infeccin y no hay ci-
catrizacin.
Infeccin regional (celulitis, osteomielitis).
Infeccin general (sepsis).
Estimulacin de la granulacin y epitelizacin
Se necesita un ambiente hmedo que:
Acelere el desbridamiento.
Estimule la granulacin.
Reduzca el dolor.
Proporcione confort al paciente.
Aumente la proporcin de curacin que no es que cure
ms rpido.
Todos los apsitos conocidos estn basados en la cura h-
meda incluidas las gasas impregnadas en suero salino.
Eleccin del apsito
Los tipos de apsitos que existen hoy en el mercado, su
funcionamiento y sus recomendaciones de uso aparecen
resumidos en la Tabla 25.
Las caractersticas del apsito ideal son las siguientes:
Absorcin justa del exudado y tejido necrtico por ab-
sorcin.
Proteccin de la herida frente a agresiones externas fsi-
cas, qumicas y bacterianas.
Proporcin de ambiente adecuado en cuanto a humedad
y temperatura. Mantener la piel perilesional seca.
Biocompatible.
Seguro. No debe presentar reacciones alrgicas.
Accin analgsica.
Facilidad de aplicacin y retirada. No deja residuos.
Flexible y confortable. Es adaptable a lugares difciles.
Permanencia prolongada en la herida. Mnimo tres das.
6.10. Desnutricin
La desnutricin en el adulto mayor es con frecuencia in-
fravalorada y en ocasiones considerada como parte normal
del envejecimiento. Enferman ms los ancianos desnutri-
dos y se desnutren ms los ancianos enfermos. Hasta dos
de cada tres casos de desnutricin se deben a causas re-
versibles.
Para el estudio de este sndrome geritrico, es necesario re-
pasar algunos conceptos bsicos:
Alimentacin: es la forma y manera de proporcionar al
cuerpo humano los alimentos que le son imprescindibles.
Nutricin: se define como el conjunto de procesos gra-
cias a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza
las sustancias qumicas obtenidas de los alimentos, que
constituyen los materiales plsticos y energticos necesa-
rios para su adecuado desarrollo vital.
Malnutricin: es el estado de deficiencia (desnutricin)
o exceso (hipernutricin) de uno o ms nutrientes o calo-
ras. Condicionando un aumento de la morbilidad y mor-
talidad. En el caso de los adultos mayores, la desnutricin
es el tipo ms frecuente de malnutricin y es el que verda-
deramente se entiende como sndrome geritrico. Esto no
quiere decir que el sobrepeso y la obesidad no sean pro-
blemticas de salud que tambin aparecen en el anciano,
sino que no tienen "peso especfico" para ser considerado
sndrome geritrico.
6.10.1. Factores
que condicionan el estado
nutricional de la poblacin anciana
Los factores que condicionan el estado nutricional de la po-
blacin anciana son los que se explican a continuacin.
Modificacin de la composicin del organismo:
- Disminucin de la masa celular activa.
- Reduccin del agua corporal.
- Disminucin de la masa magra (muscular).
- Reduccin de la masa sea.
- Aumento de la masa grasa.
Cambios fisiolgicos:
- Dficit sensorial
- Boca: deterioro de la dentadura; disminucin de la sa-
liva; prdida de papilas gustativas.
- Gastroduodenales: disminucin de cido clorhdrico,
pepsina, factor intrnseco; disminucin de las enzimas
digestivas; disminucin de la motilidad intestinal; atrofia
de la mucosa intestinal; prdida de fibras musculares.
6.10.2. Prevalencia de patologa
La prevalencia de la desnutricin est provocada por los si-
guientes factores:
Nuseas y vmitos.
Ciruga digestiva.
Enfermedad heptica crnica.
HTA.
Nefropata crnica.
Diarrea.
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Neoplasia.
Diabetes mellitus.
Hiperlipidemia.
6.10.3. Problemas de la desnutricin
La desnutricin en la poblacin anciana provoca:
Problemas funcionales:
- Dependencia para la movilizacin y el desplazamiento.
- Barreras arquitectnicas.
- Dependencia para preparar y cocinar los alimentos.
- Dependencia para el consumo del alimento cocinado.
Problemas psquicos:
- Deterioro cognitivo.
- Depresin.
Problemas socioeconmicos:
- Soledad.
- Viudedad.
- Jubilacin.
- Falta de recursos econmicos.
6.10.4. Tratamiento de la desnutricin
El tratamiento de la desnutricin se aborda tanto desde el
punto de vista farmacolgico como desde la educacin en-
fermera para que el paciente asuma unas normas bsicas de
alimentacin.
Frmacos: es necesario que el paciente evite la toma de
los siguientes:
- Hidrxido de aluminio: interfiere la absorcin del hie-
rro, calcio y fsforo.
- Laxantes a base de aceites minerales: entorpece la
absorcin de lpidos y de vitaminas liposolubles provo-
cando malabsorcin y esteatorrea.
- Anticomiciales: afectan la absorcin de cido flico y
vitamina B.
- Diurticos: deplecin de iones como potasio, magne-
sio y zinc.
- Digital: puede provocar nuseas y vmitos que hacen
rechazar el alimento.
- Captopril: alteracin de la percepcin de los sabores.
Falta de asuncin de normas bsicas:
- Falta de determinacin del peso y talla.
- Falta de una curva de estimacin continuada de la evo-
lucin del peso.
- Prolongacin innecesaria del uso de soluciones glucosa-
das o salinas sin otros aportes.
- Falta de medicin de las caractersticas de la ingesta.
- Exageracin del ayuno en los estudios diagnsticos.
- Nutricin inadecuada por sonda.
- Ausencia de reconocimiento del aumento de las necesi-
dades nutricionales ante la enfermedad actual.
- Instauracin retrasada del tratamiento nutricional hasta
que el paciente presenta un grado grave de malnutri-
cin.
- Falta de un control objetivo de la evolucin del estado
de nutricin.
6.10.5. Requerimientos
nutricionales del anciano
Los requerimientos nutricionales del anciano son los que se
explican a continuacin.
Macronutrientes
Caloras: el metabolismo basal se reduce slo un 5% por
dcada a partir de los 65 aos; por tanto, las necesidades
energticas se mantienen en cantidades muy parecidas
para niveles iguales de actividad que el adulto. Para cal-
cular el gasto energtico total se multiplica el metabo-
lismo basal por un factor de correccin segn el grado
de actividad y el grado de estrs metablico. El nivel de
actividad suele estar reducido en el anciano con respecto
al adulto.
Protenas: el poder calrico de las protenas es de
4 kcal/g. Las necesidades son similares a las de los adul-
tos (10 a 15% de las caloras diarias). Aportes de ms
del 20% de las caloras pueden ser excesivos para la re-
ducida funcin renal del anciano. La mitad de las calo-
ras proteicas han de ser de origen animal, por su mayor
valor biolgico. Las poblaciones con alto consumo de
carnes en conserva (con altos niveles de nitritos como
por ejemplo ahumados, salazones y curados) presentan
mayor incidencia de algunos cnceres digestivos. Todos
los lcteos, pescados y clara de huevo son buenas fuen-
tes de protenas en el anciano por su digestibilidad, alto
valor biolgico y facilidad de uso para mens blandos y
triturados.
Lpidos: el poder calrico de los lpidos es de 9 kcal/g.
Para poder cubrir las necesidades diarias de vitaminas li-
posolubles y de cidos grasos esenciales es suficiente con
que el 10% de las caloras diarias sea de origen lipdico
y nunca se debe sobrepasar del 30%. De la totalidad de
grasas ingeridas la distribucin ha de ser de la siguiente
manera:
- Reduccin de la ingesta de grasas saturadas (grasa ani-
mal, coco y palma presentes en margarinas y grasas in-
dustriales): inferior al 10%. La ingesta de grasas satura-
das aumenta el riesgo de arteriosclerosis y cncer.
- Aumento de ingesta de grasas monoinsaturadas (MUFA-
AGMI, cidos grasos monoinsaturados) (aceite de oliva
y otros aceites de frutos secos): 10-15%. Los cidos gra-
148
sos trans son cidos grasos monoinsaturados pero de
grasas industrialmente solidificadas, son ms aterogni-
cos an que los cidos grasos saturados.
- Aumento de la ingesta de cidos grasos poliinsaturados
(PUFA-AGPI cidos grasos poliinsaturados) 10%. Estos
cidos son ricos en omega 3 como los del pescado azul:
mejoran la respuesta inflamatoria e inmune, reducen la
caquexia del cncer y la mortalidad coronaria. Ricos en
cidos grasos omega 6 como los de girasol, soja y maz,
con menor poder aterognico que las grasas saturadas
pero mayor efecto prooxidante y cancergeno que los
monoinsaturados y los poliinsaturados omega 3.
- Reduccin de colesterol: ingesta inferior a 300 mg/da.
No hay indicacin alguna de necesidad restrictiva en
pacientes con colesterol normal.
Carbohidratos: el poder calrico de los carbohidratos es
de 4 kcal/g. Su ingesta no deben sobrepasar el 60% de las
caloras totales diarias. Se aconseja tomarlos en forma de
polisacridos (cereales, tubrculos, verduras, frutas, legu-
minosas y lcteos).
Fibra diettica: 25-30 g/da. Proporcin insoluble/solu-
ble: 3/1.
Micronutrientes: vitaminas y otros oligoelementos
Vitaminas: sus necesidades son muy similares a las de los
adultos jvenes. Con frecuencia se encuentran deficien-
cias clnicas y subclnicas de algunas vitaminas: vitamina
D, vitamina C, tiamina, vitamina A, piridoxina y cido f-
lico. En general, estas deficiencias se deben a una baja
ingesta o a alteraciones de la absorcin y del metabolismo
provocadas por las alteraciones fisiolgicas propias del en-
vejecimiento o en el contexto de algunas enfermedades.
Minerales: sus requisitos son muy similares a las de los
adultos jvenes. Hay algunos minerales que suelen en-
contrarse disminuidos en los ancianos, como por ejem-
plo: calcio, hierro, zinc, selenio, cromo y magnesio por
una pobre ingesta, por disminucin de su absorcin o
por aumento de prdidas.
Lquidos: la ingesta de agua no debe descuidarse, ha de
monitorizarse y prescribirse ya que la tendencia de la per-
sona mayor es tomar menos agua de la debida. Es reco-
mendable ingerir de 1,5-2 l de agua al da adems de la
que contienen los alimentos.
6.10.6. Tipos
de desnutricin caloricoproteica
La malnutricin caloricoproteica es la anomala nutricional
ms frecuente en ancianos y aparece tras mantener una in-
gesta inadecuada en un tiempo prolongado. Los tipos de
malnutricin por este motivo son los siguientes:
Desnutricin crnica o marasmo (calrica): es la prdi-
da de peso a base de una disminucin de la masa mus-
cular y de la grasa corporal. Resulta de una ingesta insu-
ficiente. Se observa en los ancianos que la padecen una
disminucin de parmetros antropomtricos sin mayor
compromiso de la protena visceral y del sistema inmuni-
tario. Es un proceso lento y progresivo.
Desnutricin aguda o Kwashiorkor (proteica): supone
una ingestin inadecuada de protenas en situacin de es-
trs catablico tales como tumores, infecciones, ciruga o
traumatismos. El anciano mantiene su peso corporal, pero
se observa hipoalbuminemia marcada, edemas y una res-
puesta inmune alterada. Es de inicio brusco.
Desnutricin mixta (caloricoproteica): es el tipo de des-
nutricin ms frecuente encontrada en el adulto mayor.
Los pacientes con esta patologa presentan signos de los
dos tipos antes descritos. Es multifactorial.
6.10.7. Consecuencias de la desnutricin
Las consecuencias de la desnutricin en pacientes ancianos
son las siguientes:
Prdida de peso y de masa grasa, flacidez y aparicin de
pliegues cutneos.
Edema, hepatomegalia, diarrea.
Alteracin de la respuesta inmunitaria, existe mayor inci-
dencia de las infecciones.
Sarcopenia y prdida de fuerza muscular, lo que supone
un riesgo ms elevado de cadas y de fracturas, riesgo de
neumona.
Astenia, depresin y mayor tasa de anorexia.
Riesgo de intoxicacin farmacolgica por reduccin de la
fraccin libre de frmacos con alta afinidad por la albmi-
na y menor eficacia del metabolismo heptico.
Aparicin de los sntomas especficos de cada dficit.
6.10.8. Valoracin
del estado nutricional del anciano
Para la deteccin de riesgo de malnutricin existen una se-
rie de escalas de valoracin, una de las ms conocidas es
el Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla 26). Esta tabla
recoge aspectos de la historia diettica, datos antropomtri-
cos, datos bioqumicos y valoracin subjetiva del anciano.
Tiene una primera parte en la que se realiza un cribado del
riesgo de malnutricin: si se obtienen 12 puntos o ms, in-
dica que es normal y que no es necesario pasar a la segunda
parte.
Valoracin clnica
La valoracin clnica supone la valoracin de todos los fac-
tores que influyen en el estado nutricional del anciano y la
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realizacin de una historia diettica. Consiste en una explo-
racin fsica en la que se ha de observar con mayor deteni-
miento el estado de la cavidad oral, el grado de hidratacin,
la valoracin de la piel, del tejido celular subcutneo, del
sistema musculoesqueltico y de los rganos de los senti-
dos. Es muy importante evaluar la capacidad de masticacin
y de deglucin. Finalmente debe realizarse la valoracin del
estado mental, del estado funcional y de la situacin social.
Valoracin antropomtrica
Los valores antropomtricos se alteran con la edad ms que
cualquier otro ndice nutricional. Estos valores y sus modifi-
caciones son los siguientes:
Peso: prdidas de peso no intencionadas del 2% en una
semana o del 5% en un mes o del 7% en tres meses o del
10% en seis meses son indicativas de malnutricin, con
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito,
problemas digestivos, difcultades de masticacin o deglucin
en los ltimos tres meses?
0 = Anorexia grave
1 = Anorexia moderada
2 = Sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = Prdida de peso >3 kg
1 = No lo sabe
2 = Prdida de peso entre 1-3 kg
3 = No ha habido prdida de peso
C. Movilidad.
0= De la cama al silln.
1= Autonoma en el interior.
2= Sale del domicilio.
D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs
psicolgico en los ltimos 3 meses?
0 = S
1 = No
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = Demencia o depresin grave
1 = Demencia o depresin moderada
2 = Sin problemas psicolgicos
F. ndice de masa corporal (IMC = peso/(talla)
2
en kg/m
2
)
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23
J. Cuntas comidas completas toma al da (equivalentes a dos platos o
postres)?
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
K. Consume el paciente productos lcteos al menos una vez al da?;
huevos o legumbres una o dos veces a la semana?; carne, pescado o
aves diariamente?
0 = 0 o 1 ses
0,5 = 2 ses
1= 3 ses
L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?
0 = No
1 = S
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da (agua, zumo, caf,
t, leche, vino, etc.)?
0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
1 = ms de 5 vasos
N. Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con difcultad
1 = se alimenta solo sin difcultad
O. Se considera el paciente que est bien nutrido?
0 = malnutricin grave
1 = malnutricin moderada o no lo sabe
2 = sin problemas de nutricin
P. Cmo encuentra el paciente su estado de salud, en comparacin con
las personas de su edad?
0 = peor
0,5 = no lo sabe
1 = igual
2 = mejor
Q. Circunferencia braquial (CB en centmetros)
0= < 21
0,5= 21-22
1= > 22
R. Circunferencia en la pantorrilla
0 = < 31
1 = > 31
Evaluacin del cribado (subtotal mx. 14 puntos)
12 puntos o ms Normal, no es necesario
continuar la evaluacin
11 puntos o menos Posible malnutricin continuar
la evaluacin
G. El paciente vive independientemente en su domicilio?
0 = S
1 = No
H. Toma ms de 3 medicaciones al da?
0 = S
1 = No
I. lceras o lesiones cutneas?
0 = S
1 = No
Evaluacin global (mx. 30 puntos):
De 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos Malnutricin
Tabla 26. Mini Nutritional Assesment (MNA)
150
independencia del peso actual. Por tanto, es muy impor-
tante hacer registros peridicos del peso del mayor. En
ocasiones habr que usar una balanza de silla cuando el
anciano no pueda mantener la bipedestacin.
Talla: este parmetro se ve afectado de forma importan-
te con la edad pudiendo producirse una disminucin de
hasta 3-5 cm en el hombre y 5-8 cm en la mujer al llegar a
los 80 aos. Si la persona no permite la bipedestacin para
el tallaje, se puede usar la frmula distancia rodilla-taln.
IMC: es la relacin existente entre peso y talla (frmula
de Quetelec):
Peso (kg)/talla
2
(m
2
)
Para la valoracin de persona anciana, los rangos del IMC
son los siguientes (es necesario tener en cuenta que son
diferentes que para un adulto joven):
- Obesidad mrbida: mayor o igual a 40.
- Sobrepeso: igual o superior a 30.
- Normal: 24-30.
- Bajo peso: inferior a 24.
- Desnutricin: por debajo de 21.
Pliegues y circunferencias: los pliegues miden la masa
grasa y las circunferencias cuantifican la masa muscular.
Los datos que se valoran en este caso son:
- Pliegue graso tricipital del brazo no dominante col-
gando en reposo, en el punto medio entre el acromion
y el olcranon, o el pliegue subescapular.
- Circunferencia del brazo no dominante tambin en
el punto medio entre el acromion y olcranon y con el
brazo colgando en reposo. Tambin puede medirse la
circunferencia de la pantorrilla.
Valoracin analtica
Los valores analticos en los ancianos suelen alterarse antes
que los antropomtricos. Los valores a tener en cuenta son
los siguientes:
Albmina srica: inferior a 3 g/dl.
Transferrina: por debajo de 100 mg/dl.
Prealbmina: es un indicador sensible de cambios re-
cientes en el estado nutricional.
Colesterol: menor de 150 mg/dl.
Hemoglobina: la anemia est frecuentemente ligada a la
desnutricin.
Linfocitos totales: inferior a de 1.000 mm
3
.
6.10.9. Tratamiento y cuidados
de enfermera de la desnutricin
Los cuidados de enfermera respecto a la nutricin del an-
ciano comienzan por una buena educacin nutricional,
que debe estar dirigida a los ancianos y a sus cuidadores.
Algunas de las metas que deben tenerse en cuenta en los
programas de educacin nutricional en el anciano son las
siguientes: mantener la actividad fsica, preservar un peso
corporal adecuado, mantener una dieta variada y una in-
gestin adecuada de lquidos, limitar el consumo de sodio,
fomentar la preparacin y el consumo de los alimentos en
compaa, no fomentar el empleo indiscriminado de suple-
mentos, evaluar los problemas de nutricin e identificar los
sujetos con alto riesgo de malnutricin.
Es muy importante el control de la pauta de la dieta ms ade-
cuada a cada caso, tanto en relacin a la variedad y cantidad
de nutrientes, como en la consistencia; un buen control de
la ingesta, valorando la dificultad en la deglucin que pudie-
ra presentar; una valoracin peridica del peso que puede
ser cada seis meses en todos los casos, cada tres meses en
casos de riesgo y cada mes o incluso cada quince o cada
siete das en casos de malnutricin. Todo anciano tanto en su
domicilio como institucionalizado debe tener realizada una
valoracin del riesgo de malnutricin con la escala MNA.
Cuando se sospecha un dficit en la ingesta, debe abrirse
una hoja de control de ingesta semanal donde el cuidador
deje reflejado con exactitud lo que come el anciano a lo lar-
go de cada da de la semana, indicando las cantidades. Con
dicho control semanal se puede aproximar si existe o no un
dficit en la ingesta: menor del 75% de los requerimientos,
inferior a 1.000 kcal/da, por debajo de 3 g/da de prote-
nas durante ms de un periodo de 7 a 10 das en anciano
normonutrido o superior a 3-5 das en anciano desnutrido.
Una vez detectado el riesgo de desnutricin, habr que ac-
tuar sobre el motivo que provoca dicho riesgo para intentar
solventarlo de la siguiente manera: con una dieta ms ade-
cuada a sus capacidades, tratamiento de la enfermedad de
base, tratamiento de la enfermedad aguda intercurrente...
Un aspecto de vital importancia y muy difcil de lograr, sobre
todo en lo referente a la institucionalizacin del anciano ins-
titucional, es el adecuado aporte nutricional en las dietas de
consistencia triturada que esta instituciones preparan, ya que
en su elaboracin se pierden muchos nutrientes. Esta dieta
puede ser ms adecuada cuando se elabora para consumir
en un domicilio, para una o dos personas, pero no si es para
un centro residencial u hospitalario, debe ir enriquecida.
Vas de eleccin de la alimentacin
Las vas de eleccin de la alimentacin en el anciano son
las siguientes:
Oral: la va de eleccin es la oral realizando modificacio-
nes de la dieta habitual y/o aadiendo el uso de suple-
mentos.
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Enteral: slo cuando la oral es imposible o insuficiente
an con modificaciones y suplementos. Consiste en la
administracin de alimento directamente al estmago a
travs de sonda nasogstrica o gastrostoma, o al yeyuno
mediante sonda nasoyeyunal o yeyunostoma.
- Indicaciones: disfagia en cncer o enfermedades neu-
rolgicas, desnutricin por negativa a la ingesta en caso
de demencias. En casos de expectativa de superviven-
cia prolongada, la decisin de realizar gastrostoma o
yeyunostoma se basa en la expectativa de necesidad
de este tipo de alimentacin por ms de seis meses.
Este tipo de sondas se colocan va endoscpica (PEG:
gastrostoma endoscpica percutnea), radiologa inter-
vensionista o durante el acto quirrgico.
- Modo de administracin: bolo a jeringa (no recomenda-
da); perfusin intermitente por sistema de gravedad (la ms
frecuentemente usada); perfusin continua con bomba.
- Contraindicaciones: necesidad de reposo digestivo
(leo paraltico o mecnico, hemorragia digestiva agu-
da, peritonitis aguda, perforacin intestinal, isquemia
intestinal grave, pancreatitis aguda); vmitos o diarrea
graves; fstulas enterocutneas; sndrome de intestino
corto grave; malabsorcin grave.
- Complicaciones: neumonitis por aspiracin; erosiones
en nariz, estoma, esfago y estmago; extraccin de la
sonda; obstruccin de la sonda; perforacin digestiva;
contaminacin bacteriana de la alimentacin que pro-
duce diarrea; neumona por aspiracin; diarrea (malab-
sorcin, antibiticos, antiulcerosos, procinticos, infu-
sin demasiado rpida o fra o con elevada osmolaridad
y todas las causas de diarrea no dependientes del tipo
de alimentacin; estreimiento; vmitos y distensin
gstrica; hiperglucemia.
Parenteral: si existe intolerancia o contraindicacin del
uso de la va digestiva. Es temporal. Es por va intravenosa
central o perifrica.
- Indicaciones: contraindicacin de alimentacin ente-
ral u oral; Catabolismo grave; desnutricin grave; enfer-
medad vascular e inflamatoria intestinal grave; intestino
corto grave; obstruccin intestinal.
- Complicaciones: infeccin por catter; colestasis y es-
teatosis heptica; atrofia mucosa intestinal; hipergluce-
mia; hipertrigliceridemia; su empleo tiene un coste muy
elevado.
Preparados empleados en la alimentacin del anciano
Estos preparados se clasifican de las siguiente forma:
Alimentacin bsica adaptada:
- Cambios en la consistencia:
Dietas mecnicamente blandas: alimentos que ape-
nas requieren masticacin sin huesos ni espinas.
Dietas trituradas: su ingesta no requieren mastica-
cin. Deben ser homogneas sin huesos, espinas, pe-
pitas ni pieles.
- Adicin de alimentos de alta densidad en nutrientes:
Protenas: leche en polvo, queso rallado, clara de
huevo cocida, atn enlatado.
Caloras: aceite de oliva virgen, nata, cremas de frutos
secos, chocolate, helados.
Vitaminas: zumos, lcteos, ensaladas y gazpachos.
- Uso de alimentos fortificados: cereales de desayuno con
vitaminas, zumos con fibra, leche con cido flico y calcio.
Suplementos orales: son preparados farmacuticos for-
mulados para su uso asociado a la dieta habitual aunque
ltimamente han surgido suplementos cuya composicin
cubre todas las necesidades nutricionales diarias.
6.10.10. Desnutricin en ancianos con ictus
En el caso de pacientes que han sufrido un ictus, la disfagia
aparece hasta en un 50% de los casos de ictus en fase aguda
y se resuelve en la primera semana en el 70% de ellos. Debe
sospecharse disfagia en todo paciente que presenta babeo,
mal cierre de los labios, voz hmeda, restos de comida en
la boca, tos, apnea o sofocacin al beber.
Generalmente afecta a la ingesta de lquidos aunque son las
sopas con elementos slidos las ms difciles de tragar. La as-
piracin de alimentos puede producir neumonitis qumica
y posteriormente infecciosa, o directamente neumona por
aspiracin de contenido bucal rico en bacterias patgenas.
Los alimentos deben estar espesados y homogeneizados.
No se deben administrar alimentos secos que puedan dis-
gregarse en la boca (galletas, biscotes), los de consistencia
mixta (sopas) o los pegajosos (pltano, pan de molde). Hay
que evitar los enjuagues y los gargarismos.
En aquellos casos en los que no exista la posibilidad de usar
la va oral, se tendr que optar por el empleo de la sonda
nasogstrica o la gastrostoma.
6.11. Estreimiento
e incontinencia fecal
6.11.1. Estreimiento
El estreimiento supone la evacuacin de heces excesiva-
mente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (el
152
nmero de deposiciones es inferior a dos o tres por sema-
na). La prevalencia del estreimiento aumenta de forma
importante a partir de los 60 aos. Es ms frecuente en mu-
jeres que en hombres (Tabla 27).
Complicaciones del estreimiento
Las complicaciones del estreimiento en ancianos son las
siguientes:
Impactacin fecal (fecaloma): puede ocu-
rrir a nivel rectal o del colon. Provoca dolor
tipo clico en hipogastrio y es posible que
se presenten casos de diarrea por rebosa-
miento.
lceras colnicas: provocadas por la ne-
crosis de la pared del colon por la presin
producida por la masa de heces. A veces
aparece una pequea rectorragia.
Fisura anal: causada por el esfuerzo al de-
fecar.
Prolapso de la mucosa anal: tambin pro-
vocada por el esfuerzo al defecar de forma
repetida.
Hernias: debidas a los aumentos de la pre-
sin intraabdominal.
Alteraciones circulatorias: tales como he-
morroides internas y externas. A veces in-
cluso se producen dilataciones varicosas en
las extremidades inferiores.
Vlvulo del colon: es ms frecuente en la
regin sigmoidea. Se presentan con dolor
abdominal, distensin y estreimiento. Se
puede complicar con necrosis de la pared
intestinal provocando abdomen agudo.
Incontinencia fecal.
Retencin urinaria.
Tratamiento y cuidados de enfermera
El tratamiento y los cuidados de enfermera
en los casos de estreimiento consiste en:
Consejo diettico: la fibra es un elemento
fundamental en la dieta para conseguir una
frecuencia y una cantidad de defecacin
adecuada. Su mecanismo de accin lo ejer-
ce mediante el aumento de la masa fecal,
provoca proliferacin bacteriana y disminu-
ye el tiempo de trnsito intestinal al estimu-
lar la motilidad colnica a travs de los ci-
dos grasos voltiles que se desprenden al ser
destruida la celulosa por la flora bacteriana
del colon.
Se aconseja consumir de 25 a 60 g/da
(no menos de 25) en una proporcin 3/1 en cuan-
to a insoluble/soluble adems de 2 litros de lquidos al
da. La fibra insoluble es ms efectiva para el estre-
imiento y la fibra soluble controla ms las diarreas.
Educacin:
- Pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro des-
pus de desayunar hasta conseguir defecar. Si no lo
consigue, habr que repetir despus de comer y des-
pus de cenar.
MECNICAS
Obstructivas
Neoplsicas
Posquirrgicas
Vlvulos
Herniaciones
Funcionales
Enfermedad diverticular
Dieta inadecuada
en fbras*
Proctitis
Fisura anal
Prolapso anal
Hemorroides
Colitis isqumica
Colon irritable
Sndrome
de inmovilidad*
FARMACOLGICAS*
Laxantes
Benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos
Levodopa
Antagonistas del calcio
-bloqueantes
Diurticos
Antihistamnicos
Anticidos
cido flico
AINE
Cualquier opiceo
METABLICAS Y
ENDOCRINAS
Diabetes
Uremia
Hipopotasemia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipotiroidismo
NEUROLGICAS
Perifricas
Neuropata autonmica
Ganglioneuromatosis
Centrales
Traumatismos
Enfermedades del SNC:
Parkinson, demencia,
ictus y depresin*
Confusin*
CRNICO IDIOPTICO*
(LA MAYORA)
Inercia colnica: disminucin de los movimientos
del colon
Disminucin de la percepcin rectal: debido
a trastornos neurolgicos o a haber inhibido
voluntariamente el acto de defecar durante aos
Anismo: al intento de defecar no se produce relajacin
o incluso se produce contraccin del esfnter anal
externo con lo que se impide la expulsin de las heces
Lo reseado en cursiva, negrita y con * son las causas ms frecuentes en el anciano
Tabla 27. Causas de estreimiento
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- Colocar un cajn de 30 cm de altura debajo de los pies
una vez est sentado en el inodoro, ya que esta postura
es ms fisiolgica y favorece el vaciado del recto.
- Ejercicio: en particular aquellos ejercicios que poten-
cian la prensa abdominal y el suelo plvico. Pero todo
tipo de ejercicio adaptado a las capacidades de cada
uno, mejora el estreimiento por ayudar a "mover el
intestino".
Frmacos: cuando no son suficientes las medidas ante-
riores y la frecuencia, cantidad y consistencia de las heces
no son las adecuadas. Se describen someramente los tipos
de frmacos por orden de eleccin aunque la decisin de
cul usar se realiza de forma individualizada:
- Agentes formadores de masa (plntago, metilcelulo-
sa, salvado): hidratos de carbono de origen vegetal que
no son absorbidos por el intestino humano. Debe ser
acompaado de abundante lquido.
- Laxantes hiperosmolares (lactitol, lactulosa): se absor-
ben poco y con lentitud. Propiedades osmticas. Retie-
nen agua y electrlitos en la luz intestinal. Recomenda-
do en ancianos sobre todo el lactitol por tener menos
efectos flatulentos que la lactulosa.
- Laxantes emolientes (aceite de parafina): ablandan las
heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas
en su interior.
- Laxantes lubricantes (supositorios de glicerina): facili-
tan el trnsito de las heces y disminuyen la absorcin
colnica del agua. Slo se puede usar cuando hay heces
en la ampolla rectal.
- Laxantes salinos u osmticos (sulfato de magnesio,
fosfatos): retienen agua en la luz intestinal por sus pro-
piedades osmticas.
- Enemas (agua corriente, retencin de aceite, fosfato
sdico, suero fisiolgico): no deben usarse los enemas
de jabn por riesgo de colitis aguda por irritacin de la
mucosa.
Slo para uso de forma puntual y no de forma crnica.
Cuando las heces estn altas se recomienda la aplica-
cin del enema a travs de una sonda rectal previamen-
te introducida hasta el tope.
- Laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo,
fenolftalena, aceite de ricino, sensidos A y B): irritan
la mucosa intestinal, estimulan la motilidad colnica y
alteran la absorcin de agua y electrolitos. Uso de for-
ma puntual. Eficaz para prevenir impactacin fecal en
ancianos inmovilizados.
Metodologa: ante un anciano ya diagnosticado de es-
treimiento y con el tratamiento implantado, hay que
controlar la frecuencia, la cantidad y la consistencia de
las heces de forma diaria recibiendo la informacin del
propio anciano o de su cuidador y dejndola reflejada
en su hoja de control de deposiciones. Al tercer da que
no est reflejada defecacin o sta sea muy escasa, es
recomendable que se ingiera una dosis de lactulosa o
lactitol con agua caliente.
Si no fuera eficaz, como segundo paso se pasar a
aplicar un microenema realizando previamente un
tacto rectal y valorando la presencia o no de heces en
ampolla. Si tampoco es eficaz, como tercer paso se
aplicar un enema directamente en ampolla rectal o a
travs de sondaje rectal previo si las heces estuvieran
ms altas.
- Extraccin de fecaloma:
1. Preparacin del material: guantes de exploracin no
estriles, gel lubricante, empapador y una cua.
2. Preparacin del paciente: posicin de decbito late-
ral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas. Co-
locacin de empapador debajo de sus caderas.
3. Indicar al paciente que respire de forma lenta y pro-
funda durante el procedimiento. Lubricar abundan-
temente el dedo ndice enguantado.
4. Introducir el dedo en el recto del paciente, movin-
dolo en crculo.
5. Extraer cualquier masa pequea que se encuentre en
el recto, vigilando la aparicin de dolor o hemorra-
gia. Controlar la frecuencia respiratoria y el nivel de
conciencia.
6. Si el fecaloma es demasiado grande, intentar rom-
perlo para extraer en varias trozos.
7. Tras extraer el fecaloma, sacar los dedos. Pedir al
paciente que haga un poco de fuerza; si no se pro-
duce expulsin espontnea de heces, volver a rea-
lizar la maniobra introduciendo al mximo el dedo
ndice.
8. Aplicar enema de agua corriente. Lavar y secar el
rea perianal. Anotar la consistencia y el contenido
de las heces, as como cualquier hallazgo anormal
durante el procedimiento.
6.11.2. Incontinencia fecal
La incontinencia fecal supone un problema de alta pre-
valencia en los ancianos. Antes de analizarlo en profundi-
dad, es preciso recordar cul es el mecanismo de la con-
tinencia fecal.
Mecanismo de la continencia
Los elementos en la continencia fecal son los siguientes:
Colon sigmoideo y recto: actan como reservorio. Per-
miten almacenar heces slidas pero no heces lquidas.
Esfnter interno y externo: tienen una funcin de barrera
hasta un umbral de distensin que relaja el esfnter inter-
no (involuntario) y el esfnter externo si existe voluntarie-
dad para defecar.
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Cuando las heces llegan a la ampolla rectal, se produce un
estmulo sobre la pared del recto, transformado en deseo de
defecar, acompaado de una relajacin refleja del esfnter
anal interno (msculo liso) y una contraccin de la prensa
abdominal, del msculo elevador del ano y de una relaja-
cin del esfnter externo (msculo estriado) (fase voluntaria).
Tipos de incontinencia fecal
Los tipos de incontinencia fecal vienen descritos en las Ta-
blas 28 y 29.
"Ensuciar la ropa interior": mala higiene, hemorroides trombosadas,
otras enfermedades perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y
depresin
Incontinencia de gas: comn, poca trascendencia mdica
Urgencia defecatoria: incontinencia de lquidos. Sienten las heces
lquidas en el recto, pero son incapaces de mantener la continencia
hasta llegar al bao. Causas ms frecuentes: proctocolitis infamatoria,
colon irritable y diarrea grave
Incontinencia verdadera a heces lquidas: frecuente relacin en el
anciano con la impactacin fecal por fecalomas; disfuncin del suelo
plvico y del esfnter anal
Tabla 28. Tipos de incontinencia fecal menor
Lesin del suelo plvico: posciruga, obsttrica, traumatolgica
y anomalas congnitas anorrectales
Frmacos: laxantes, antibiticos, anticidos, antihipertensivos,
tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales de potasio...
Prolapso rectal completo
Cncer de recto
Alteraciones neurolgicas: centrales: ictus, demencia. Espinales:
esclerosis mltiple, mielopatas, tumores. Perifricas: neuropatas
Enfermedades miopticas: distrofas y polimiositis
Enfermedades sistmicas: esclerodermia y amiloidosis
Tabla 29. Tipos de incontinencia fecal mayor
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de padecer incontinencia fecal son
los siguientes:
Impactacin fecal por fecaloma.
Incontinencia urinaria.
Inmovilidad.
Enfermedades neurolgicas previas.
Alteraciones cognitivas.
Edad superior a 70 aos.
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
Corregir la enfermedad subyacente, si es posible.
Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento de la incontinencia anorrectal mediante re-
construcciones quirrgicas.
Medidas conservadoras:
- Medidas higinico-dietticas: programar las defecacio-
nes, aumentar la ingesta hdrica y de fibra, realizar ejer-
cicio fsico.
6.12. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de ori-
na que es objetivamente demostrable y que constituye un
problema social e higinico. La aproximacin correcta des-
de enfermera debe ser promover la continencia y tratar la
incontinencia atendiendo a sus causas.
Puede producir desde una pequea molestia hasta repercu-
tir muy negativamente sobre la salud fsica y psicolgica, y
limitar en gran medida su actividad social. Las mujeres con
incontinencia urinaria sufren significativamente ms proble-
mas emocionales y mayor aislamiento social (Tabla 30).
REPERCUSIONES DE LA INCONTINENCIA URINARIA
Sobre la salud fsica
Infecciones y sepsis urinarias
Maceracin y molestias cutneas
lceras por presin
Inmovilidad
Cadas
Sobre el bienestar psicolgico
Vergenza
Aislamiento
Depresin
Dependencia
Prdida de la autoestima
Consecuencias sociales
Estrs en la familia, los amigos y los cuidadores
Abandono de las actividades domsticas y sociales
Predisposicin a la institucionalizacin
Costes econmicos
Dispositivos (paales, sondas, bolsas de diuresis, colectores...)
Lavandera
Trabajo por parte del personal de enfermera y auxiliares
y cuidadores
Tratamiento de las complicaciones (hospitalizacin)
Tabla 30. Repercusiones de la incontinencia urinaria en el anciano
Casi dos tercios de los pacientes sufren incontinencia uri-
naria durante ms de dos aos antes de consultar por pri-
mera vez a un especialista y slo se investiga un tercio de
las detectadas. Los motivos de la tardanza en detectar esta
patologa son los siguientes:
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Se considera una consecuencia normal e inevitable del
envejecimiento o algo propio de la mujer, tanto por parte
de los profesionales como del propio paciente y de los
familiares.
Se cree que es ms "un fastidio" que un problema de salud.
Existe poca confianza por parte del paciente en resolver
el problema, as como temor ante mtodos diagnsticos o
vergenza para reconocer el problema.
Hay un gran desconocimiento acerca del diagnstico y
del tratamiento por parte de los profesionales sanitarios.
El personal de enfermera refiere tener poco tiempo para
preservar la continencia en las salas hospitalarias y en las
residencias, y tiene dificultades para supervisar fichas de
incontinencia en ancianos que estn en su domicilio.
Para considerar que un anciano no padece incontinencia ha
de cumplir los requistos que aparecen en la Tabla 31.
Funcin adecuada del tracto urinario inferior
Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga:
- La vejiga debe acomodarse a volmenes progresivos de orina
sin que aparezcan contracciones involuntarias
- El esfnter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida
de la orina
Debe existir sensacin de llenado vesical
Durante el vaciamiento de la vejiga
- La vejiga se contrae adecuadamente
- No existe una obstruccin que impida la salida de la orina
- Hay coordinacin entre relajacin de los esfnteres y contracciones
vesicales
Funcin fsica adecuada
Movilidad adecuada para alcanzar el retrete
Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa
Funciones cognitivas adecuadas
Capacidad para reconocer la necesidad de ir al retrete y encontrar
ste o un sustituto
Capacidad para reconocer el momento y el lugar adecuados
para realizar la miccin
Motivacin para ser continente
Ausencia de barreras arquitectnicas y factores iatrognicos
Retretes o sustitutos accesibles
Disponibilidad de cuidadores
Evitar el uso de frmacos con efectos secundarios que comprometan
la continencia siempre que sea posible
Tabla 31. Requerimiento para la continencia
6.12.1. Causas de incontinencia urinaria
Las causas de la incontinencia urinaria pueden ser mlti-
ples. Entre ellas se encuentran las siguientes (Tabla 32):
Urolgicas.
Ginecolgicas.
Neurolgicas.
Funcionales: deterioro fsico o cognitivo.
Psicolgicas: falta de motivacin, depresin.
Iatrognicas: cuidados inadecuados, frmacos.
Ambientales: barreras arquitectnicas.
Con frecuencia la etiologa es multifactorial. Es muy impor-
tante detectar las causas reversibles mediante el tratamiento
etiolgico adecuado.
D Delirium
Drogas y frmacos: diurticos, anticolinrgicos, sedantes,
hipnticos, antidepresivos, antipsicticos,
bloqueadores , agonistas y
-adrenrgicos, antagonistas del calcio,
alcohol
R Retencin urinaria
Restriccin ambiental: institucionalizacin, cambio de domicilio...
I Infeccin urinaria
Infamacin: uretritis o vaginitis atrfca
Impactacin
Inmovilidad: ciruga, enfermedad aguda, accidente
cerebrovascular agudo, fractura de cadera...
P Poliuria: hiperglucemia, diurticos, situaciones clnicas
que cursan con edemas y originan nicturia
(insufciencia cardaca, insufciencia venosa
perifrica...)
Polifarmacia
Tabla 32. Causas de incontinencia urinaria aguda (DRIP)
6.12.2. Tipos de incontinencia
Los tipos de incontinencia urinaria son los siguientes:
Incontinencia urinaria aguda: es de inicio brusco, gene-
ralmente relacionado con una enfermedad aguda o con
un problema iatrognico, remitiendo cuando ste remita.
Un mal tratamiento puede provocar una incontinencia
persistente.
Ante una incontinencia aguda es preciso realizar analtica
de orina, recoger datos de deposiciones y hacer tacto rec-
tal. No hay que olvidar que realizar micciones no excluye
una retencin aguda de orina ya que puede ocurrir por
rebosamiento.
Durante la hospitalizacin es relativamente frecuente que
ocurra incontinencia urinaria aguda debido a varios mo-
tivos: barreras (camas altas, barandillas, sueros, poca luz),
inmovilizacin.
Deben evitarse las adaptaciones ambientales, uso de
sustitutos del retrete (cua, botella), establecer un plan
de micciones programadas (cada 2 o 3 h durante el da
y de una a tres veces por la noche).
Hay que tener cuidados especiales con la piel. El uso de
paales puede reflejar el deseo de no manchar la cama
y disminuir la carga de trabajo asistencial, ms que el de
proteger al paciente y que ste mantenga su continencia.
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Incontinencia urinaria persistente: se mantiene durante
ms de tres semanas y no tiene relacin con problemas
agudos. Son de los siguientes tipos:
- De esfuerzo: pequeas prdidas de orina cuando se au-
menta la presin intraabdominal (tos, risa, estornudos,
ejercicio, correr, bajar escaleras...). Es debido a debilidad
de musculatura de suelo plvico y/o a incompetencia del
esfnter uretral. Las causas ms frecuentes son los trauma-
tismos plvicos en relacin con partos o ciruga, la vagini-
tis atrfica posmenopusica (por dficit de estrgenos), el
prolapso uterino y el cistocele. Puede ocurrir en los varones
intervenidos de prstata. Slo se producen durante el da.
- De urgencia: prdida involuntaria de orina asociada
con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). Se
producen durante el da y la noche. El motivo es una hi-
peractividad del msculo detrusor de la vejiga de forma
que ste se contrae involuntariamente antes de que la
vejiga est totalmente llena. Son debidas a lesiones del
sistema nervioso central (ictus, demencia, parkinsonis-
mo, hidrocefalia, tumores cerebrales...) o por trastorno
del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, li-
tiasis, divertculos, carcinoma vesical, prostatismo).
- Por rebosamiento: prdida involuntaria de orina aso-
ciada a vejiga sobredistendida. Es ms frecuente en el
varn. Se produce por:
Obstruccin mecnica (hiperplasia prosttica benig-
na, carcinoma de prstata, estenosis uretral, cistocele,
impactacin fecal...).
Pobre contraccin vesical (vejiga acontrctil): diabe-
tes mellitus u otras neuropatas, lesiones espinales,
frmacos anticolinrgicos.
Mala coordinacin entre la contraccin de la vejiga y la
relajacin del esfnter (disinergia vesicoesfinteriana): es-
clerosis mltiple y otras lesiones medulares suprasacras.
La vejiga se distiende hasta que la presin intravesical
supera la resistencia a la salida, orinando por rebosa-
miento. Se puede complicar con hidronefrosis e insu-
ficiencia renal cuando la retencin de orina es impor-
tante o mantenida.
Las micciones son frecuentes y de pequea cantidad con
dificultad para el inicio, chorro de escasa fuerza, goteo
posmiccional y tenesmo. Suele ir aadido a molestias
abdominales bajas y a veces retencin de orina (sondaje
posmiccional con residuo de superior a 100 ml).
- Funcional: prdida involuntaria de orina asociada a in-
capacidad para ir al retrete o el uso de sustitutivos en
el tiempo necesario debido a dficit funciones fsicas
o cognitivas, la falta de motivacin o la existencia de
barreras arquitectnicas.
- Total: prdida completa de control sobre la miccin.
Las causas ms frecuentes son las lesiones nerviosas y
las demencias en estadios avanzados.
6.12.3. Intervencin de enfermera
en la incontinencia urinaria
La intervencin de enfermera en la incontinencia urinaria y
el tratamiento vienen resumidos en la Tabla 33.
Medidas generales y ambientales: educar, motivar y acon-
sejar al paciente y a sus familiares pidiendo su colaboracin.
Terapias de conducta: especialmente para casos de in-
continencia urinaria de urgencia y funcional.
- Entrenamiento o reentrenamiento vesical: para la in-
continencia de urgencia y la aguda. Consiste en que
el paciente vaya a intervalos fijos al retrete, tenga o no
ganas de orinar o ya est mojado, y que prolongue gra-
dualmente los intervalos entre micciones.
- Entrenamiento del hbito: se le indica que miccione a
intervalos programados casi siempre se pauta cada dos
horas. El objetivo no es entrenar la vejiga (como en el
anterior) sino simplemente intentar mantenerlo seco. Se
modificar el intervalo dependiendo de las micciones
continentes y de las incontinencias, segn la ficha de
control miccional. El xito depende de la disponibilidad
y motivacin de los cuidadores.
- Terapia de la miccin programada: llevar al paciente
al retrete cada 2 h durante el da y cada 4 h durante
la noche. El objetivo tambin es mantener al paciente
seco. La diferencia con el anterior es la capacidad del
paciente para ir al bao por s mismo (aqul) o tenerle
que llevar (ste).
- Miccin estimulada: se pregunta al paciente a inter-
valos regulares (cada hora) si quiere ir al retrete y si la
respuesta es afirmativa, se le lleva.
Ejercicios del suelo plvico: esta tcnica consiste en rea-
lizar contracciones y relajaciones simultneas de la mus-
culatura perivaginal, periuretral y perianal. Debe practi-
carse varias veces a lo largo del da (Tabla 34).
1. Permanezca en pie o sentado cmodamente sin tensin en los
msculos de las piernas o el abdomen. Imagine que quiere controlar
una diarrea y contraiga los msculos del ano. Reptalo varias veces
hasta que consiga facilidad y que lo hace correctamente
2. Sintese en el retrete cuando desee orinar. Empiece a orinar y haga
cortar el chorro contrayendo los msculos de la zona. Reptalo
tantas veces como sea necesario hasta que considere que lo tiene
controlado. No contraiga los msculos abdominales
3. Sintese en el bid o utilice la ducha dirigiendo el chorro de agua hacia
sus genitales. Corte el paso del chorro hacia el interior de su vagina
contrayendo los msculos de la zona. Reptalo cuanto sea necesario
hasta que lo controle. No contraiga los msculos del abdomen
Una vez aprendidos, combine la realizacin de estos ejercicios uno detrs
de otro y luego los tres juntos. Contraiga y cuente hasta cuatro antes
de relajarlos, conforme coge prctica, intente llegar a 10 segundos de
contraccin para luego relajar. Los ejercicios debe realizarlos
con la mayor frecuencia posible diariamente
Tabla 34. Instrucciones acerca de los ejercicios de suelo plvico
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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Tratamiento Intervencin de enfermera
Ejercicios de suelo plvico
Biofeedback
Reentrenamiento vesical
Ensear al paciente y controlar su realizacin
Frmacos: estrgenos y agonistas -adrenrgicos; combinados
aumentan su efcacia. Indicaciones:
Incontinencia urinaria leve/moderada
Sin gran anormalidad anatmica
Sin contraindicaciones
Ensear su utilizacin y advertir sobre posibles efectos secundarios
Ciruga: del prolapso o cistocele, suspensin del cuello vesical en
mujeres sin anomalas quirrgicas y sin respuesta a estrgenos,
esfnter artifcial, inyeccin de tefn
Cuidados posquirrgicos
Estimulacin elctrica
Disminuir el peso en personas obesas
Dieta y ejercicio
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Tratamiento Intervencin de enfermera
Entrenamiento vesical (mnimo 3 meses)
Micciones programadas
Biofeedback
Ejercicios del suelo plvico
Ensear al paciente y controlar su realizacin
Frmacos: anticolinrgicos y antidepresivos tricclicos (si fracasa la
terapia conductual), estrgenos (si hay vaginitis atrfca)
Advertir y supervisar posibles efectos secundarios
Estimulacin elctrica
Ciruga
Cuidados posciruga
INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO
Tratamiento
Retirar los frmacos causantes
Ciruga: reseccin de prstata...
Cateterismo vesical
INCONTINENCIA FUNCIONAL
Causas Impacto
Deterioro funcional y de la movilidad Incapacidad para levantarse de la silla
Incapacida para andar hasta el retrete
Incapacidad para llegar al retrete lo sufcientemente rpido
Incapacidad para manipular la ropa
Incapacidad para mantener el equilibrio
Incapacidad para realizar el autocuidado sin ayuda
Deterioro cognitivo Incapacidad para encontrar el bao
Lentitud en encontrar el bao
Desconoce la respuesta ante la sensacin de vejiga llena y/o qu signifca
vejiga llena
Inaccesibilidad a retretes o sustitutos Baos demasiado lejos
Retrete demasiado alto o bajo
rea del bao demasiado pequea para permitir utilizar las ayudas
Orinales, botellas o cuas inadecuadas o lejanas
Problemas psicolgicos Prdida de atencin y de motivacin, aislamiento, depresin
Incontinencia como forma de protesta o para llamar la atencin
Incontinencia aprendida a travs de refuerzos negativos (difcultad en alcanzar
el retrete siendo continente y no haber respuesta por parte
de los cuidadores) o de refuerzos positivos (colocar paales en los hospitales)
En todos los casos de incontinencia urinaria funcional ==> Terapia conductual. Entrenamiento del hbito, miccin programada, miccin estimulada
Modifcado de Jirovec, 1990.
Tabla 33. Intervencin de enfermera en la incontinencia urinaria
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Elementos para mitigar los efectos de la incontinencia:
- Absorbentes: son tiles cuando el paciente no respon-
de a las actuaciones anteriores o cuando van mejorando
pero se quiere estar seguro por accidentes ocasionales.
Son un refuerzo positivo para la incontinencia. Pueden
provocar lesiones en la piel por irritaciones.
- Colectores: son productos semejantes a un preservati-
vo que terminan en un tubo que se conecta a una bolsa
de diuresis. Slo para los casos en los que ha fallado los
anteriores tratamientos. Pueden causar irritacin de la
piel y balanitis.
- Catteres vesicales: slo estn indicados en los si-
guientes casos:
Incontinencia urinaria por rebosamiento no corregi-
ble con tratamiento mdico o quirrgico.
Incontinencia urinaria asociada a lesiones de la piel
que hay que proteger.
En casos de coma, enfermedad terminal o con deterioro
grave, en quienes los cambios de ropa son muy molestos.
Debe utilizarse el catter ms pequeo posible. No ha
de cambiarse regularmente sino slo cuando existan
problemas. No es posible prevenir la infeccin urinaria.
Los antibiticos slo se prescribirn en los casos de in-
feccin urinaria sintomtica.
6.13. Iatrogenia
La iatrogenia se define como el riesgo elevado que presen-
tan los efectos secundarios de los frmacos y de otras inter-
venciones en las personas de edad avanzada. Se produce
iatrogenia por las siguientes actuaciones:
Hospitalizacin:
- Procedimientos diagnsticos o teraputicos.
- Restricciones de la movilidad y encamamiento.
- Errores en la administracin de frmacos.
- Interacciones y efectos secundarios de los frmacos.
- Malnutricin.
- Cadas.
- Infecciones nosocomiales.
- Cuadros confusionales.
- Mayor incapacidad al alta.
Sobrediagnstico: diagnstico de determinados procesos
de forma poco estricta: demencia, incontinencia...
Infradiagnstico: problemas de vista, odo y boca pasan
desapercibidos y no se tratan. Infecciones de orina que no
se manejan al considerar al paciente demente o inconti-
nente. Los diagnsticos olvidados con frecuencia son los
sndromes geritricos.
Sobreinvestigacin: exponer a riesgos y molestias a los
pacientes sin que les reporte ningn beneficio. La investi-
gacin debe hacerse si cumple uno o ms de los siguien-
tes requisitos:
- La exploracin puede conducir al diagnstico de una
enfermedad que es posible tratar.
- La exploracin puede llevar al diagnstico de una en-
fermedad con mal pronstico pero su conocimiento es
importante para mejorar los cuidados a dar al paciente.
- El paciente participa en un proyecto de investigacin
(para el que est informado y dado su consentimiento)
en el que es necesario el diagnstico.
Favorecer la dependencia: la sobreproteccin ==> pa-
sividad, dependencia y depresin. Es ms fcil y rpido
hacerle algo a una persona que intentar que lo haga ella
de forma independiente. Animar a la independencia re-
quiere tiempo y paciencia.
Riesgos ambientales:
- Sndrome del anochecer: episodios de desorientacin,
agitacin y confusin cuando disminuyen los estmulos
sensoriales en la oscuridad.
- Cadas: la absoluta seguridad no puede ser promovida
para los viejos sin comprometer la independencia y la
autonoma, que son los principales objetivos del cuidado.
- Encamamiento: el "reposo en cama" puede provocar
consecuencias adversas en las primeras 24 h.
Uso de frmacos: existe un elevado nmero de ancianos
que toman algn medicamento, lo que supone:
- Elevada incidencia de efectos secundarios (Tabla 35) y
reacciones adversas medicamentosas (RAM) (Tabla 36).
- Uso de frmacos de baja utilidad teraputica.
- Las RAM son la forma ms frecuente de iatrogenia.
La OMS define las RAM como: "cualquier respuesta a un
frmaco que sea nociva o indeseable y que se produzca
con las dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis,
diagnstico o tratamiento".
6.13.1. Clasificacin de las RAM
Las RAM se clasifican en los siguientes tipos:
Tipo A o intrnsecas: exageracin del efecto farmacol-
gico deseado. Dependen de la dosis, desaparecen al dis-
minuir dosis y son predecibles. Son las ms frecuentes.
Elevada incidencia y morbilidad pero baja mortalidad.
Tipo B o aberrantes: abigarradas e inesperadas. Habitual-
mente mediadas por mecanismos inmunolgicos: reaccio-
nes alrgicas o por citotoxicidad. No relacionadas con el
efecto farmacolgico y no dependen de la dosis. No son
predecibles, poco frecuentes pero con alta mortalidad.
Tipo C: por tratamientos prolongados, como la aparicin
de tolerancia a ciertos frmacos.
Tipo D: efectos farmacolgicos retardados, como el po-
tencial carcinognico o teratgeno de algunos frmacos.
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Edad avanzada: disminucin del aclaracin renal y alteraciones del
metabolismo heptico. Modifcaciones de la composicin corporal
con disminucin de la masa magra y del agua, y aumento de la grasa
Sexo femenino: consumen mayor nmero de frmacos
por mayor nmero de enfermedades y alta prevalencia de depresin
infradiagnosticada
Polifarmacia: tres frmacos es el nmero mximo que un paciente
puede manejar correctamente
Prescripcin inadecuada: cuando tienen contraindicacin absoluta,
innecesarios, dosis y duracin del tratamiento excesivo, sin control
adecuado, en ausencia de diagnstico
Reacciones adversas previas
Existencia de enfermedades subyacentes
Valoracin clnica inadecuada
Mal cumplimiento teraputico
Automedicacin
Estado nutricional alterado
Alteraciones de la farmacocintica y farmacodinamia
Tabla 35. Factores de riesgo de RAM en el paciente anciano
Benzodiacepinas
Neurolpticos
Antiparkinsonianos
Antiemticos
Antihistamnicos
Diurticos
Antihipertensivos
Digoxina
Cimetidina
Antiinfamatorios no esteroideos
Relajantes musculares centrales
Corticoides
Antiepilpticos
Tabla 36. Frmacos que han de prescribirse con especial precaucin
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Ger ont ol og a cl ni ca I V.
Admi ni st r aci n de f r macos
y t er api as compl ement ar i as
cientes mayores, hay que tener en cuenta que se trata de un
grupo de poblacin que con mucha frecuencia se encuentra
polimedicado, por lo que el riesgo de sufrir Reacciones Ad-
versas Medicamentosas (RAM) es mayor. Es ms, algunos au-
tores aseguran que la mayor susceptibilidad de los ancianos a
sufrir RAM no depende tanto de la edad como de la presen-
cia de pluripatologa y de polimedicacin en estos pacientes.
Diversos estudios establecen que son las mujeres las que en
mayor nmero y con una frecuencia ms elevada consumen
medicamentos, relacionndose este hecho con la percep-
cin que posee este grupo de poblacin sobre su salud, que
suele ser ms negativo, presentando un porcentaje de in-
capacidad ms alto y mostrando una mayor prevalencia de
dolor crnico y de afectacin a nivel neurolgico y afectivo,
en comparacin con los hombres del mismo grupo etario.
7.2. Conceptos bsicos en farmacologa
Las definiciones que se consideran fundamentales dentro
del mbito de la farmacologa son las siguientes:
Farmacologa: ciencia que estudia el
origen, la composicin, las propiedades
qumicas y fsicas, los mecanismos de
accin, absorcin, difusin y excrecin,
el uso clnico y la toxicidad de los fr-
macos en el organismo.
Frmaco: es toda sustancia qumica
capaz de interactuar con un organismo
vivo, resultando til para la curacin, la
prevencin, las medidas paliativas o el
diagnstico de enfermedades.
Farmacocintica: la farmacocintica
estudia el modo en el que acta el
frmaco sobre el organismo. Se defi-
ne como el conjunto de procesos bio-
lgicos que experimenta un frmaco
desde el momento de su administra-
cin.
7.1. Introduccin
Los ancianos conforman el grupo de poblacin que mayor
nmero de medicamentos consume. A diferencia de los
adultos, que suelen padecer una sola enfermedad en un
momento determinado, los ancianos poseen mayor preva-
lencia de varias enfermedades, tanto agudas como crnicas,
cuyas patologas se presentan a la vez.
Los cambios a nivel fisiolgico que impone el hecho de en-
vejecer van a influir en la accin de los diferentes medica-
mentos en las personas ancianas. ste es un hecho que ha
de tenerse siempre presente cuando se realiza la prescrip-
cin de frmacos a este grupo de pacientes, ya que va a de-
terminar el xito del tratamiento o, por el contrario, no slo
la no curacin de la enfermedad, sino, incluso, la muerte
por intoxicacin medicamentosa o por reaccin adversa,
entre otras cosas.
Adems de las cuestiones puramente fisiolgicas que inter-
fieren en el mecanismo de accin de los frmacos en los pa-
Figura 1. Medicamentos
162
Figura 2. Modo de actuacin de un frmaco sobre el organismo
Los procesos farmacocinticos son los siguientes (Tabla 1):
- Absorcin: es el paso del frmaco desde el lugar de ad-
ministracin hasta el torrente sanguneo. La velocidad
de absorcin del frmaco va a depender de la va de
administracin (Tabla 2 y Figura 3).
Va oral: es la ms empleada por su comodidad. La
absorcin tiene lugar en el estmago y en el duode-
no. Es necesario que el frmaco sea liposoluble para
poder atravesar la membrana lipdica de las clulas
intestinales.
Va sublingual: va de absorcin rpida, slo utili-
zable en situaciones concretas y con un nmero re-
ducido de frmacos, como los nitritos en cardiopata
isqumica o los antianginoso y antihipertensivo como
el nifedipino, siendo su absorcin casi inmediata.
Mezclados con la saliva, se inactivan.
Va parenteral:
Intravenosa (i.v.): no se produce absorcin, ya
que el frmaco pasa directamente a la sangre por
lo que el comienzo del efecto farmacolgico es in-
mediato. Posee un riesgo de toxicidad mayor, dado
que se alcanzan niveles plasmticos de frmaco
muy altos con pequeas dosis.
Intramuscular (i.m.): esta va de absorcin es ms
rpida que la oral. Si el paciente est anticoagulado,
est contraindicada.
Subcutnea (s.c.): va de absorcin rpida, aunque
menos que la intramuscular. Puede autoadministrarse.
Otras: intratecal (administracin en el espacio suba-
racnoideo), intradrmica, intrasea (va de absorcin
muy rpida para situaciones de urgencia) e intraarte-
rial (poco usada porque la mayora de los frmacos
producen vasospasmo, pero muy empleada para la
administracin de contrastes radiolgicos).
Figura 3. Vas de administracin
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Va rectal: alternativa a la va oral, pero sus niveles de
absorcin son muy variables.
Es muy poco utilizada, excepto en nios, fundamen-
talmente.
Va tpica: se define como la aplicacin local tpica
del frmaco para afecciones de la zona (piel, ojos, o-
dos, nariz, boca, vagina).
Va transdrmica: es la administracin del frmaco
sobre la piel, para su absorcin transdrmica, como
por ejemplo, parches de nitritos en cardipatas, de
estrgenos o de analgsicos.
Va inhalatoria: va de absorcin rpida, se emplea
para la administracin de aerosoles con efecto en
bronquios, como broncodilatadores o glucocorticoi-
des inhalados, o tambin para administrar anestsi-
cos inhalatorios. La va inhalatoria puede ser pulmo-
nar o nasal.
PROCESOS FARMACOCINTICOS
Absorcin Paso del frmaco desde el lugar de administracin,
hasta el torrente sanguneo
Distribucin Paso del frmaco de la sangre (unido a protenas
plasmticas) a los tejidos (fraccin libre)
Si hipoproteinemia mayor fraccin de frmaco
libre mayor efecto mayor riesgo
de toxicidad a igualdad de dosis
Si infamacin aumenta irrigacin aumento
de concentracin de frmaco en zona afectada
Metabolismo Biotransformacin del frmaco en compuestos
ms fciles de eliminar
Productos de desechos o metabolitos inactivos
A veces el metabolito es el producto activo
Fundamentalmente tiene lugar en el hgado
Eliminacin Fundamentalmente por va renal
Tambin va biliar, salival, leche materna, sudor
o pulmonar
Tabla 1. Caractersticas de los procesos farmacocinticos
VAS DE ADMINISTRACIN
Oral La ms usada por su comodidad
Absorcin en estmago y duodeno
Necesario que el frmaco sea liposoluble para atravesar la membrana lipdica de las clulas intestinales
El pH del estmago modifca la absorcin del frmaco
Si estmago vaco, menor tiempo de permanencia en el mismo menor riesgo de inactivacin
Si estmago lleno, menor exposicin con la mucosa absorcin ms lenta
Si frmaco irritante estmago lleno mayor tolerancia
Sublingual Absorcin rpida, uso reducido
Administracin de nitritos en cardiopata isqumica
Administracin de nifedipino en HTA y antianginoso
Si se mezcla con saliva, se inactiva el frmaco
Parenteral Intravenosa No absorcin, paso directo a sangre. Efecto inmediato. Mayor
riesgo de toxicidad reaccin anaflctica, arritmia, vasodilatacin
y depresin miocrdica
Intramuscular Ms rpida que v.o. Contraindicada en anticoagulacin. Si shock
hipoperfusin necesaria i.v.
Subcutnea Ms rpida que v.o., menos que i.m. Autoadministracin (insulina)
Otras Intratecal Espacio subaracnoideo
Intrasea Urgencias, absorcin rpida
Intradrmica
Intraarterial No frmacos vasospasmo. Para contraste radiolgico
Rectal Alternativa a v.o.
Poco usada absorcin variable
Introduccin de supositorio tenesmo defecacin
Nios e inconscientes
Tpica Aplicacin tpica, para lesiones de la zona (vagina, piel, odos, ojos, boca, nariz, mucosas)
Colirios, gotas, geles
Transdrmica: parches, estrgenos
Inhalatoria Aerosoles
Efecto sobre los bronquios: broncodilatadores y glucocorticoides inhalados (no absorcin sistmica)
Anestsicos inhalatorios
Va pulmonar y nasal
Tabla 2. Caractersticas de las vas de administracin
164
- Distribucin: es el mecanismo mediante el cual el fr-
maco pasa de la circulacin sangunea unido a prote-
nas plasmticas, a los tejidos, ya como fraccin libre.
- Metabolismo: se define como la biotransformacin del
frmaco en compuestos ms fciles de eliminar. Tiene
lugar fundamentalmente en el hgado.
- Eliminacin: es la excrecin de un compuesto, de un
frmaco no metabolizado o de un metabolito, del or-
ganismo a travs de la va renal, fundamentalmente,
la va biliar, la pulmonar, la saliva, el sudor o travs
de la leche materna.
Farmacodinamia: es el estudio de los efectos bioqumi-
cos y fisiolgicos de los frmacos, as como de sus meca-
nismos de accin, es decir, el efecto del frmaco sobre el
organismo. Va a depender de los receptores farmacol-
gicos. stos son los siguientes: receptores de membrana
(GABA, protena G), receptores intracelulares (actan so-
bre el ADN, como corticoides o quimioterpicos) y cana-
les inicos (anestsicos locales que bloquean los canales
del Na
+
).
La accin del frmaco sobre los receptores va a depen-
der de la serie de caractersticas que se citan a conti-
nuacin:
- Afinidad: capacidad del receptor de captar al frmaco,
aunque se encuentre en una concentracin baja.
- Especificidad: capacidad del receptor de diferenciar
unas sustancias de otras, aunque existan dos sustancias
con caractersticas muy similares.
- Capacidad de inducir una respuesta.
- Pautas de administracin:
Dosis nica: en tratamientos espordicos o en casos
de urgencias.
Dosis repetidas: administracin prolongada, con re-
peticin de dosis a intervalos adecuados entre una y
otra para conseguir un efecto mantenido durante das
o meses.
Perfusin continua: permite niveles plasmticos
del frmaco uniformes, con la posibilidad de modi-
ficar dosis de forma rpida y eficaz segn el efecto
deseado.
Frmaco agonista: es el frmaco que unido a su receptor
posee actividad intrnseca, es decir, es capaz de producir
un efecto biolgico sobre l, ya sea positivo o negativo
(Tabla 3).
Frmaco antagonista: se define como aqul que se une
a un receptor pero que carece de actividad intrnseca,
es decir, no lo activa y, por tanto, no produce efecto
(Tabla 3).
Reaccin adversa: reaccin nociva o indeseable que
aparece a dosis adecuadas, es decir, sin que exista sobre-
dosificacin.
FRMACO AGONISTA/ANTAGONISTA
4
Agonista Unido al receptor
es capaz de activarlo
y producir un efecto
biolgico,
posee actividad
intrnseca
Agonista puro: posee
efcacia sufciente para
desencadenar un efecto
mximo
Agonista parcial: produce
un efecto menor que el
frmaco agonista puro,
tiene menor actividad
intrnseca
Antagonista No posee actividad
intrnseca; no activa
al receptor, por lo
que no produce
efecto
Antagonista competitivo:
compite por el mismo
receptor con el frmaco
agonista, bloqueando
su accin. A mayor
concentracin
del agonista, es desplazado
el antagonista
Antagonista no
competitivo: bloquean
el efecto de agonista
unindose al receptor por
un sitio diferente al de ste
Antagonista funcional:
produce un efecto
farmacolgico opuesto al
agonista, pero actuando
sobre receptores diferentes
Antagonista qumico:
reacciona qumicamente
con el agonista,
impidiendo su accin,
pero no interviene en
los receptores, es una
incompatibilidad qumica
Tabla 3. Caractersticas y tipos de frmacos agonistas/antagonistas
7.3. Anciano y frmacos
Como ya se ha mencionado anteriormente, el uso de los
medicamentos entre la poblacin anciana est muy exten-
dido, pero los efectos que producen no son siempre los mis-
mos que en el caso de pacientes adultos.
Existen diferentes factores que van a influir en la eficacia
y en la seguridad de un tratamiento farmacolgico de un
anciano. stos son los siguientes:
Factores no farmacolgicos:
- Percepcin, por parte del paciente o su cuidador, de la
necesidad de atencin profesional.
- Coexistencia de ms de una enfermedad, tanto fsica
como psicolgica, que van a influir en la valoracin del
anciano y, por tanto, va a dificultar el diagnstico correcto.
- Forma de presentacin atpica de la enfermedad en
este grupo de poblacin.
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- Alteraciones cognitivas o defectos en los rganos de los
sentidos que van a dificultar la adhesin al tratamiento.
- Ancianos polimedicados, debido a prescripciones de
distintos mdicos, unido a la automedicacin. Con fre-
cuencia, los pacientes modifican las dosis pautadas se-
gn su propia percepcin de su estado de salud.
- Influencia de factores culturales y econmicos que van
a determinar el no cumplimiento de la prescripcin
mdica.
Factores farmacolgicos: son aqullos que estn defini-
dos por las modificaciones farmacocinticas y farmacodi-
nmicas asociadas al envejecimiento.
7.3.1. Modificaciones farmacocinticas
de los medicamentos en el anciano
El proceso de envejecimiento supone modificaciones fun-
cionales y morfolgicas continuas, lo cual da lugar a una
disminucin de la capacidad de adaptacin y de la toleran-
cia al estrs. Los procesos homeostticos que regulan el or-
ganismo no se modifican como tales con el envejecimiento,
sino que la capacidad para superar los posibles desequili-
brios que se pueden producir se ve mermada.
As, se definen los siguientes cambios en los procesos farma-
cocinticos con el envejecimiento (Tablas 4 y 5):
Absorcin: el pH del estmago se modifica, aumentan-
do, unido a una disminucin de la motilidad gstrica e
intestinal en general, lo que lleva a un incremento del
tiempo de vaciamiento gstrico. Asimismo, se reduce la
superficie de absorcin gastrointestinal y el flujo esplc-
nico. Todos estos factores van a dificultar el paso de los
frmacos ingeridos va oral al torrente sanguneo.
La absorcin de nutrientes, de vitaminas y de minerales,
debido a los procesos antes expuestos, tambin puede
verse alterada, por lo que el paciente anciano corre el
riesgo de encontrarse en situacin de malnutricin, influ-
yendo este hecho an ms en la absorcin que presentan
en este grupo de poblacin los diferentes frmacos.
Distribucin: dado que el envejecimiento lleva implcito
un aumento de la grasa corporal y una reduccin de la
masa muscular y del agua corporal total, habr una dis-
minucin de la concentracin de frmacos liposolubles
en plasma (siendo mayor la cantidad del mismo en los
tejidos) y un incremento de la concentracin de los prin-
cipios activos hidrosolubles, debido al menor volumen
existente. Por tanto, la distribucin de los frmacos en el
organismo se ve claramente.
Tambin ha de tenerse muy en cuenta que en los ancia-
nos el riesgo de malnutricin es importante, por lo que
el estado de hipoproteinemia (albmina, fundamental-
mente) es muy frecuente. Esta situacin es posible que
d lugar a una elevada concentracin de la fraccin del
frmaco libre en el plasma, con el consiguiente riesgo de
toxicidad (mientras el frmaco est unido a la protena no
penetra en los tejidos).
PROCESO
FARMACOCINTICOS
MODIFICACIN
Absorcin pH gstrico
velocidad de vaciamiento gstrico
superfcie de absorcin
motilidad intestinal
fujo esplcnico
Distribucin grasa corporal
masa muscular
agua corporal total
albmina plasmtica
Metabolismo capacidad oxidativa heptica
fujo sanguneo heptico
Eliminacin fltrado glomerular
aclaramiento creatinina
fujo sanguneo renal
Tabla 4. Modifcacin de los procesos farmacocinticos
PATOLOGA
ALTERACIN
EN EL ORGANISMO
ALTERACIN
FARMACOCINTICA
Insufciencia
cardaca
congestiva
Bajo gasto cardaco
Edema mucosa
gastrointestinal
fujo sanguneo tubo
digestivo
fujo heptico/renal
fujo sanguneo
regional
absorcin frmaco
distribucin frmaco
metabolismo frmaco
eliminacin frmaco
Reseccin
intestinal
velocidad vaciamiento
gstrico
superfcie
de absorcin
absorcin frmaco
Aclorhidria produccin de ClH absorcin frmaco
cido dbil
(barbitricos)
Insufciencia
heptica
crnica
Hipoalbuminemia
aclaramiento frmacos
metabolizados en
hgado
distribucin frmaco
metabolismo frmaco
Malnutricin Hipoalbuminemia distribucin frmaco
Insufciencia
renal
Hipoalbuminemia
fltrado glomerular
aclaramiento
creatinina
fujo renal
distribucin frmaco
eliminacin frmaco
HTA resistencias vasculares
fujo renal
distribucin frmaco
eliminacin frmaco
Diabetes
mellitus
Nefropata diabtica
Ateroesclerosis
Arteriopata coronaria
HTA
distribucin frmaco
eliminacin frmaco
Tabla 5. Patologa/alteraciones en el organismo/farmacocintica
166
Metabolismo: puesto que el hgado es un rgano funda-
mental en el metabolismo de la mayora de los frmacos,
cualquier modificacin que ste sufra tambin va a influir
en el metabolismo de los medicamentos dentro del orga-
nismo.
La capacidad oxidativa del hgado va declinando con la
edad, siendo mayor en hombres que en mujeres, aunque
tambin existe una gran variabilidad individual; el taba-
quismo influye ms en esta disminucin de la capacidad
oxidativa que la edad en s. Tambin debe tenerse en
cuenta que el flujo sanguneo heptico disminuye hasta
un 40% a partir de los 65 aos.
Eliminacin: al igual que muchos otros procesos del
organismo, la funcin renal (principal va de excrecin)
tambin se va a ver afectada. La velocidad de filtracin
glomerular, el aclaramiento de la creatinina y el flujo renal
sanguneo se ven modificados con la edad, disminuyendo
su actividad. Esta disminucin en la actividad renal va a
llevar unida una vida media del frmaco ms prolongada,
con el consiguiente riesgo de toxicidad aun en presencia
de dosis correctas de frmaco.
7.3.2. Modificaciones
farmacodinmicas en el anciano
Diversos estudios parecen indicar que los ancianos son ms
sensibles a determinados efectos de los frmacos, aunque
no se ha logrado determinar con exactitud los mecanismos
involucrados.
Con la edad se producen cambios en los diferentes recepto-
res (hormonales, adrenrgicos y aminas bigenas), aunque
su influencia sobre la accin de los frmacos no est deter-
minada. Algunos estudios indican que esta alteracin de los
receptores provoca una mayor sensibilidad a los frmacos
que actan sobre el SNC, tales como sedantes, benzodiace-
pinas y analgsicos potentes.
Como ya se ha comentado anteriormente, con la edad, la
tolerancia al estrs y la sensibilidad de los procesos homeos-
tticos se ve mermada, lo que, indudablemente, va a afectar
al comportamiento farmacodinmico de los frmacos.
Pero sin duda, de todos los posibles factores, los que ms
van a influir en este cambio son las enfermedades. Las en-
fermedades crnicas son especialmente prevalentes en los
ancianos y, con frecuencia, padecen ms de una (diabetes
mellitus, hipertensin, insuficiencia cardaca, artritis, cn-
cer), por lo que el efecto de stas sobre la farmacodina-
mia va a tener una importancia relevante.
Como regla general, se puede considerar que tanto la dosis
efectiva como la dosis txica disminuyen con la edad.
7.3.3. Reacciones adversas
Uno de los principales problemas con tiene la poblacin an-
ciana es que con frecuencia se trata de pacientes polimedi-
cados por pluripatologa. Esto hace que sea difcil identificar
cul es el frmaco que est provocando la reaccin adversa,
ya que los sntomas o signos que presente es posible que
procedan de cualquiera de los que tenga prescritos, o bien,
no ser una reaccin farmacolgica.
En el paciente anciano confluyen, habitualmente, ms de
una patologa de base, lo que unido a las alteraciones en
el metabolismo propias del envejecimiento, como la dis-
minucin de las funciones heptica y renal, producen una
peligrosa mezcla, que se caracteriza por un alto riesgo de
aparicin de reacciones adversas a medicamentos.
En ocasiones, las posibles reacciones adversas que pueden
presentarse pasan desapercibidas para el paciente, la fami-
lia o el profesional de la enfermera, ya que se asemejan a
estereotipos caractersticos del envejecimiento (confusin,
alteraciones cognitivas, debilidad, somnolencia, cadas, in-
continencia) (Tabla 6).
FRMACOS REACCIONES ADVERSAS
Antiinfamatorios Irritacin gstrica
Hemorragia digestiva
Antihipertensivos Hipotensin
Bloqueadores
de los canales del calcio
contractilidad miocardio
Diurticos Deshidratacin
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia
Digoxina Arritmias
Anticolinrgicos Estreimiento
Retencin urinaria
Delirio
Antidepresivos tricclicos Efectos anticolinrgicos
Hipotensin postural
Taquicardia
Sedacin
Alteraciones cognitivas
Conduccin cardaca prolongada
Sedantes e hipnticos Delirio
Sedacin excesiva
Trastornos de la marcha
Fuente: Valenzuela, E. "Uso de frmacos en el adulto mayor". Boletn de la
Escuela de Medicina. Vol. 29, N. 1-2, 2000.
Tabla 6. Reacciones adversas a frmacos prescritos
con frecuencia en ancianos
Para poder determinar si una reaccin adversa es realmente
tal, se aplican una serie de criterios de causalidad, conoci-
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dos como criterios de Karch y Lasagna. Estos criterios son
los siguientes:
La existencia de una secuencia temporal razonable en la
aparicin de los sntomas descritos anteriormente.
La manifestacin patolgica es conocida y no puede ex-
plicarse por el curso de la enfermedad que se est tratan-
do o por los efectos de otro tratamiento.
Mejora del paciente cuando el frmaco es retirado.
RECUERDA
Un nmero signicativo de pacientes geritricos requieren
ingreso hospitalario por reacciones adversas a alguno
de los frmacos que tienen pautado, siendo el 75% de
stas potencialmente prevenibles. "Reacciones adversas
a frmacos en los ancianos". Medicina.edu. Universidad
Complutense de Madrid. Disponible en: http://www.ucm.
es/info/fmed/medicina.edu/Geriatria/adversas.htm
7.4. Polimedicacin en ancianos
Como ya se ha comentado, la polimedicacin es un hecho
muy frecuente en el paciente geritrico. Adems de los ries-
gos que presenta este grupo poblacional de sufrir reacciones
adversas con ms frecuencia por consumir ms de un tipo
de frmaco diferente, se le suma la dificultad en el cum-
plimiento del tratamiento, a mayor nmero de frmacos
prescritos, ms alta posibilidad de error en el
correcto seguimiento del tratamiento.
Algunos de motivos por los que no se sigue
de forma correcta un tratamiento que incluya
polimedicacin son los que se citan a conti-
nuacin (Tabla 7):
Falta de compresin: carencia de conoci-
mientos bsicos en salud, que contribuyen
al no entendimiento del rgimen prescrito.
Dficit cognitivos: alteraciones en la me-
moria, confusin, desorientacin.
Limitaciones fsicas: dficit en la visin, li-
mitaciones en miembros superiores (dificul-
tad para abrir envases, instilar gotas ticas o
colirios).
Reacciones farmacolgicas adversas: la
aparicin de reacciones adversas puede lle-
var al paciente a suspender un tratamiento
por miedo a que stas puedan volver a pre-
sentarse.
Factores socioculturales: no saber leer, ni-
vel cultural bajo, creencias religiosas
Factores econmicos: coste del tratamiento elevado para
los ingresos de la persona.
Establecimiento de un horario: cuando existen varios
frmacos que requieren pautas de administracin distin-
tas, puede contribuir a la falta de adhesin al tratamiento,
olvidos, errores de administracin
Es necesario, especialmente desde Atencin Primaria, rea-
lizar el seguimiento peridico de los tratamientos prescri-
tos en ancianos polimedicados, con el objetivo de detectar
posibles situaciones de riesgo que puedan desembocar en
reacciones adversas o abandono del tratamiento.
7.5. Automedicacin
Adems del problema que supone para el paciente anciano
el hecho de estar polimedicado (mayor nmero de reaccio-
nes adversas, interacciones farmacolgicas, etc.), se le suma
la automedicacin, entendida sta no slo como el hecho
de consumir frmacos sin estar bajo prescripcin mdica,
sino tambin como que a pesar de estar ingiriendo medica-
cin s prescrita, sta no se consume en la dosis indicada, sino
en la que el paciente o su cuidador perciben como necesaria.
Segn diversos estudios, los productos que ms se toman
fuera de la prescripcin mdica son vitaminas, remedios de
herbolarios o caseros, aunque no se debe olvidar que tam-
bin hay numerosos frmacos que se dispensan de mane-
ra libre en las farmacias, y stos s que deberan estar bajo
DIFICULTADES RECOMENDACIONES
Falta de comprensin Informacin y lenguaje adecuado
Valoracin del grado de comprensin
Dfcit cognitivos Cdigos de colores, apuntes en calendarios, listas
Valoracin del grado de comprensin
Limitaciones fsicas Envases de fcil apertura, envases dispensadores
Valoracin del riesgo de errores en la administracin
Reacciones adversas Informar al paciente de la necesidad de comunicar
cualquier cambio en su estado de salud
Informar de la importancia de no modifcar las dosis
segn su propio criterio
Factores socioculturales Aportar informacin adecuada
Conocer incompatibilidades tratamiento/creencias
religiosas, ofreciendo alternativas
Factores econmicos Prescribir frmacos genricos (menor coste)
Ayudas econmicas
No prescribir medicamentos
si no son imprescindibles
Establecimiento de un horario Tratar de ajustar las dosis a un mismo horario
Si no es posible, usar dispensadores,
cdigo de colores
Tabla 7. Recomendaciones para una correcta adhesin al tratamiento en polimedicados
168
prescripcin mdica (antiinflamatorios, analgsicos, antihis-
tamnicos) La mayora de ellos no son nocivos para la sa-
lud en s mismos, pero pueden contribuir a que la persona
no solicite la evaluacin profesional adecuada, accediendo
a su correspondiente tratamiento, ya que es posible que
lleguen a considerar que con estos productos soluciona su
problema de salud. En otras ocasiones, son los que van a
empeorar el cuadro subyacente de base o interaccionar con
un tratamiento ya prescrito.
A menudo, aunque existen frmacos que no pueden ad-
quirirse en las farmacias sin receta mdica (antibiticos o
benzodiacepinas), se plantea otro problema, y es el del
almacenamiento de medicamentos. Tras el cumplimiento
de un tratamiento prescrito por el profesional, en los casos de
reagudizacin de un cuadro, o de aparicin de una enfer-
medad aguda, por ejemplo, a menudo se almacenan los
excedentes de dicho tratamiento, lo que supone un doble
problema: por un lado la persona tendr acceso a una se-
rie de frmacos, incluso que necesitan receta mdica, con
los que podra reforzar la automedicacin, y por otro, en
ocasiones el almacenaje de frmacos en condiciones no
adecuadas (cocina o bao), o caducados, puede fomentar
la aparicin de reacciones adversas.
RECUERDA
El cuarto de bao y la cocina son los dos lugares ms
comunes de almacenamiento de frmacos, vindose aqu
sometidos a cambios de temperatura y humedad que
pueden afectar a las condiciones de conservacin del
frmaco.
7.6. Terapias complementarias
El tratamiento de los ancianos, especialmente si presentan
pluripatologa, no debe basarse slo y exclusivamente en
los frmacos.
Con bastante frecuencia, hay pacientes que reivindican
una continua atencin profesional, demandando la pres-
cripcin de frmacos como nico medio para solucionar su
problema. Pero nada ms lejos de la realidad, en muchas
ocasiones se trata de casos con un cuadro de depresin/an-
siedad encubierto, que son fcilmente abordables cuando
son detectados, por ejemplo, en situaciones de aislamiento
social, viudedad reciente, etc., que pueden ser tratados con
terapia psicolgica u ocupacional, puesta en contacto con
asociaciones, centros de mayores, entre otros, sin necesidad
de recurrir a ms farmacoterapia.
En los ltimos aos se est dando cada vez ms importan-
cia a las terapias alternativas. As, han aparecido artculos
acerca del uso de la aromaterapia para el tratamiento, en-
tre otras patologas, de la demencia, basados en el hecho
de que la comunicacin verbal con los pacientes en estado
avanzado de demencia es cada vez ms difcil, conforme
progresa el cuadro. Se ha empleado esta terapia con el fin
de fomentar el reposo del paciente, reducir las alteraciones
de la conducta y estimular el comportamiento motivacio-
nal. Todo esto, en un intento de reducir el consumo excesi-
vo de frmacos, con los riesgo que lleva asociado, pero con
resultados todava no muy concluyentes.
Otra de las terapias alternativas utilizadas, y sta con resulta-
dos ms definitivos, es la fitoterapia. A esto hay que unir el
hecho de que los ancianos de nuestra sociedad han estado,
por su propia historia de vida, muy unidos a los "remedios
caseros", que incluan el uso de plantas medicinales. Esto
hace que su actitud a la hora de tomar estos productos sea
mucho ms positiva y colaboradora, en trminos generales.
Aunque an no se emplean de manera sistemtica ni a nivel
hospitalario ni ambulatorio, cada vez son ms las voces que
se alzan a favor de una colaboracin entre ambos tipos de
medicina, la tradicional y la moderna.
RECUERDA
"Es obvio que la toterapia puede prestar una ayuda
importante en el tratamiento de los pacientes mayores,
ya que en la actualidad estos frmacos muestran una
gran efectividad que en algunos casos es superior a la
que presentan ciertos medicamentos, sobre todo para el
tratamiento de patologas menores. Adems, gracias a
ellos se puede obviar la toma de frmacos, disminuyendo
as el riesgo de aparicin de efectos secundarios".
Ignacio Bachiller, presidente de la Sociedad Asturiana de
Fitoterapia
Las principales modalidades teraputicas de intervencin
complementaria por parte de la enfermera en Geriatra uti-
lizadas en la medicina moderna son:
Terapias destinadas al control de la activacin.
Terapias dirigidas a la adquisicin de habilidades sociales.
Terapias cognitivo-conductuales.
Terapias interactivas en familia.
Terapias interactivas en grupos.
Redes de apoyo social.
Terapias destinadas al control de la activacin: inclu-
yen el control de la tensin fsica y mental con tcnicas
de respiracin y de relajacin. Tambin abarcan tcni-
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cas de imaginera y de meditacin. Entre las tcnicas
de relajacin ms reconocidas se encuentra el entrena-
miento de relajacin muscular progresiva (Jacobson) y el
autgeno (Schutlz).
Terapias dirigidas a la adquisicin de habilidades so-
ciales: incluye las tcnicas de modelado y el entrena-
miento en autoinstrucciones y en habilidades sociales.
Terapias cognitivo-conductuales: entre las terapias cog-
nitivas-conductuales ms importantes cabe destacar las
siguientes:
- Terapia racional emotiva.
- Reestructuracin racional sistmica.
- Terapia cognitiva de Beck.
- Tcnica de solucin de problemas.
Terapias interactivas en familia: destacan las escalas
de constructo y las intervenciones clsicas en grupo, as
como las intervencin con familias desde un centro de
rehabilitacin psicosocial.
Terapias interactivas en grupos y redes de apoyo social:
el apoyo social es un factor que tiene un efecto protector
o benefactor sobre mltiples parmetros relacionados con
la salud, entre las redes de apoyo social predominan los
grupos de autoayuda y los cuidados informales.
7.7. Prescripcin enfermera
La prescripcin enfermera viene siendo objeto de un pro-
fundo debate en los ltimos aos. A pesar de que la Ley
de Garantas y Uso Racional de Medicamentos y Productos
Sanitarios deja fuera de toda posibilidad la prescripcin far-
macolgica enfermera, la Organizacin Colegial de Enfer-
mera contest de manera enrgica a tal Ley, consiguiendo
el apoyo de todos los grupos polticos en el Congreso de los
Diputados, posicionando a la profesin enfermera en una
fase muy avanzada en lo que a aprobacin de esta com-
petencia se refiere; por otra parte, prctica ya aprobada en
otros pases.
En nuestro pas, el programa formativo bsico universitario
de las enfermeras, incluye farmacologa, nutricin y diet-
tica como materias fundamentales en la formacin integral
de los profesionales, y por tanto, relacionado con la pres-
cripcin. La nueva revisin de los planes de estudios de en-
fermera pone de manifiesto la relevancia de la carga lectiva
de la farmacologa, respaldando la competencia enfermera
en el uso y en la prescripcin de frmacos.
De entre lo propuesto, se distinguen tres tipos de prescrip-
cin enfermera:
Prescripcin independiente o autnoma: basndose en
la valoracin de las necesidades bsicas (V. Henderson)
del paciente, la enfermera establece un diagnstico y un
plan de cuidados. La prescripcin se apoya en planes de
cuidados estandarizados, desarrollados a partir de la me-
todologa enfermera.
Prescripcin colaborativa individualizada/dependien-
te/semiautnoma/complementaria: es el resultado del
consenso del equipo sanitario. Es consecuencia del cuida-
do, seguimiento y valoracin de la evolucin de patolo-
gas crnicas diagnosticadas y tratadas. Fundamentalmen-
te est enfocada al paciente crnico.
Prescripcin colaborativa estandarizada/protocolizada:
se realiza en situaciones clnicas determinadas, dentro de
un protocolo de actuacin, consensuado de forma multi-
disciplinar, para la atencin de la salud de la poblacin.
La formacin adquirida por el profesional de enfermera,
tanto a nivel universitario, de postgrado como de experien-
cia asistencial, son los mejores baluartes para justificar la
prescripcin enfermera.
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Ger ont ol og a psi col gi ca
8.2. La comunicacin.
Procesos bsicos aplicados
al mbito de la gerontologa
El diccionario de la Real Academia Espaola define la co-
municacin como "la accin y efecto de comunicar o comu-
nicarse entre dos personas". Segn su etimologa, comunicar
viene del latn comunicare, que significa "hacer comn".
Moreno afirma que la comunicacin consiste en "intercam-
biar ideas, un acontecimiento, una vivencia. Preguntar para
saber lo que se desea conocer y conseguirlo por medio de
una respuesta. Dar una orden para inducir a una persona
para que acte o deje de actuar, invitar a obrar de tal o cual
manera. Manifestar sentimientos, indignacin, sorpresa, sa-
tisfaccin, etc."
Segn Rincn, la comunicacin se caracteriza por distintos
aspectos:
La comunicacin habla de y desde la complejidad de los
procesos simblicos y culturales.
La comunicacin asigna sentido desde el horizonte de las
culturas, las identidades y las sensibilidades.
La comunicacin funciona como productora de experien-
cias y prcticas de encuentro social.
La comunicacin relaciona lo narrativo con lo tecnolgi-
co, lo popular con el mercado, lo local con lo global, las
estticas con los discursos, el sujeto con la poltica.
La comunicacin supone un requisito tan fundamental para
las comunidades que sus funciones estn ligadas a todas las
necesidades a la vez materiales e inmateriales de los indivi-
duos. Los efectos de ella varan segn las caractersticas de
cada sociedad. El desarrollo personal, la identidad cultural,
la libertad, la independencia y el respeto de la dignidad hu-
mana son algunas de las aspiraciones inmateriales que cada
individuo procura alcanzar mediante la comunicacin.
La comunicacin es un proceso en el que se transmite a
otra persona un mensaje. Se podra definir como el proce-
dimiento por el cual se realiza la transmisin de una infor-
8.1. Introduccin
La vejez es un fenmeno que forma parte del ciclo vital
del ser humano; es la etapa final del proceso de desarrollo
dnde se continan manifestando cambios biolgicos, psi-
colgicos y sociales.
La presencia ms evidente de estos cambios comienza a
partir de los 60 o 65 aos.
Un envejecimiento saludable se relaciona con la adaptacin
a prdidas vitales, al sufrimiento de enfermedades, al proce-
so de jubilacin, a la reconciliacin con los logros y fracasos,
a la superacin del duelo por la muerte de otros y a la acep-
tacin de la propia.
La vejez implica mantener la "integridad personal", evitando
la desesperanza que puede ser ocasionada por la percep-
cin de falta de sentido de la vida.
Rodrguez, Isidro y Martnez (2004) mencionan que en
los individuos de edad avanzada se puede observar pr-
dida de inters por las cosas que los rodean, y en el plano
relacional, debido a su dificultad de adaptacin, es posible
que tengan que enfrentarse a problemas de convivencia,
sin embargo, las mayores inquietudes, aun por encima del
nivel econmico y del de salud fsica, son la inactividad y
la soledad.
Por ello, es importante que el individuo busque sus pro-
pias estrategias de afrontamiento para lidiar con los cam-
bios fsicos, psicolgicos, familiares, sociales y laborales.
As, el afrontamiento o coping, queda definido por Lazarus
y Folkman como los "esfuerzos cognitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar
las demandas especficas externas y/o internas que son eva-
luadas como excedentes o desbordantes de los recursos del
individuo".
Para que el afrontamiento sea efectivo, ste debe tener con-
cordancia con los valores, los objetivos, las creencias y los
compromisos que motivan al sujeto.
172
macin entre dos fuentes diferentes: emisor y receptor. La
comunicacin constituye un componente clave en la rela-
cin con el paciente. En el caso de un sujeto con alguna pa-
tologa, ste puede obtener la informacin que le interese
de su enfermedad mediante este proceso. De esta forma.
el individuo posee derecho para ser informado, para dar su
consentimiento informado, proporcionndole confianza y
seguridad.
Sin comunicacin es imposible expresarle al paciente la in-
tencin de ayudarle por parte del personal de enfermera
ni el tipo de cuidados que le vamos a ofrecer. Por tanto,
en la ciencia de la enfermera, cuyo paradigma y funcin
principal se considera que es la relacin de ayuda, la co-
municacin se constituye como uno de los elementos ms
importantes que definen la calidad de los cuidados de en-
fermera y la capacitacin profesional del individuo.
8.2.1. La comunicacin verbal y no verbal
La comunicacin es un proceso circular en el que emisor
y el receptor no son elementos estticos sino que envan y
reciben mensajes de forma continua y bidireccional.
En cualquiera de los tipos de comunicacin (que se van
a estudiar seguidamente), el paciente requiere un trato
especial que implique una ayuda para el logro de los
objetivos de la misma que son los siguientes: consolar o
acompaar en el sufrimiento de la persona anciana.
Paliar la angustia por su sufrimiento.
Apoyar y motivar para seguir afrontando sus dificultades.
Disminuir los temores que aparezcan.
Los tipos de comunicacin pueden ser: no verbal, verbal y
paraverbal.
Comunicacin no verbal: no precisa del lenguaje habla-
do, se realiza mediante la expresin facial, la mirada, la
postura, los gestos de las manos, el tono de voz. El 90%
de la informacin en una conversacin se proporciona por
medio de la expresin corporal. Este tipo de comunicacin
orienta especialmente hacia los sentimientos que pueda
estar sintiendo el sujeto. Posiblemente es la que mayor in-
fluencia tenga en la toma de decisiones, la ms espontnea
y difcil de ocultar o de enmascarar y la primera que se
capta.
Comunicacin verbal: se usa el lenguaje hablado o es-
crito. En la comunicacin con el sujeto se suelen utilizar
expresiones que le transmitan una concordancia con la
comunicacin no verbal y que indiquen que se est de
acuerdo con lo que l dice, por ejemplo: "bien", "estupen-
do". La comunicacin verbal orienta especialmente hacia
los pensamientos del sujeto.
Comunicacin paraverbal: el mensaje se vehiculiza
mediante el timbre, el tono y la entonacin de la voz.
Por ejemplo, es como si cerrramos los ojos y escuch-
ramos.
En una adecuada comunicacin en el marco de la relacin
teraputica con el sujeto, se deben emplear gestos que indi-
quen inters por el mensaje que trasmite la otra persona. La
actitud de escucha es la mejor herramienta para conseguir
una comunicacin apropiada que consiga transmitir con-
fianza y aceptacin a la otra persona.
Mediante la escucha activa se le da
la oportunidad al sujeto de expresar
sus dudas, sus ideas, sus miedos, etc.
Para ello es preciso ofrecer una buena
actitud, disponibilidad y tiempo. Por
todo ello, no debe interrumpirse, se
ha de evitar dar respuesta antes de
que termine de contar un determina-
do problema o expresar un cierto sen-
timiento, y tampoco se pueden dar
soluciones antes de tiempo. Adems
debe permitirse que el paciente llo-
re si lo desea. Es importante emplear
el humor en el momento adecuado,
puesto que puede hacer la conversa-
cin ms amena y, adems, es posi-
ble que ayude al sujeto a sobrellevar
mejor sus procesos y sus experiencias
vitales.

Figura 1. Atencin paciente-personal
de enfermera
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8.2.2. Estilos de comunicacin
El estilo de comunicacin es la forma que cada individuo
tiene de relacionarse con los dems. Es el conjunto de for-
mas verbales y no verbales que utiliza para la interaccin en
el proceso de la comunicacin. Se pueden describir funda-
mentalmente tres tipos de estilo de comunicacin: pasivo,
agresivo y asertivo.
Estilo pasivo: caracterizado por una actitud comunicativa
tmida, inhibida, autonegadora y evitadora de conflictos.
El emisor en este estilo de comunicacin tiende a no exi-
gir sus propios derechos al no ser capaz de expresarse con
claridad.
Este estilo plantea problemas tanto al emisor como al re-
ceptor:
- Las consecuencias sobre el emisor son irritabilidad,
insatisfaccin y baja autoestima al verse incapaz de ex-
presar claramente sus opiniones. El emisor se siente ma-
nipulado e incomprendido, de manera que le genera
frustacin que si este estilo se cronifica en el tiempo,
promueve la aparicin de sntomas depresivos y de me-
canismos de defensa como la ira, la culpa y la depre-
sin.
- Las consecuencias sobre el receptor son fundamen-
talmente las que estn relacionadas con la aparicin de
una gran incomodidad al no entender lo que el emisor
quiere decir.
Estilo agresivo: se caracteriza por la conducta dominante
y enrgica del emisor. Esta conducta es autofacilitadora y
autoexpresiva. Se trata de un tipo de comunicacin muy
perjudicial para el receptor pues ste se siente atacado e
intimidado.
Las consecuencias sobre el emisor se concentran en la im-
posibilidad de alcanzar la creacin de relaciones interper-
sonales satisfactorias, ya que pretende conseguir expresar
sus opiniones sin rplicas por parte de los dems y sentir
que detenta el poder.
Las consecuencias sobre el receptor son muy diversas y
van desde la humillacin y la intimidacin hasta la ver-
genza.
Estilo asertivo: se trata de un estilo expresivo y autoesti-
mulante basado en el concepto tico de que "no es justo
violar nuestros propios derechos humanos ni los de los
dems". La asertividad es la capacidad de expresar las
propias ideas y emociones, pero hacindolo de forma que
facilite a los dems que hagan lo mismo.
Las claves del estilo asertivo son las siguientes:
- Expresar lo que se siente con una frase que empiece en
primera persona.
- No infravalorarse ni infravalorar a los dems.
- No ser ambiguo y no difuminar los mensajes con mu-
letillas.
- Ser especfico al hacer las crticas y al proporcionar la
informacin a otros sobre el resultado de su esfuerzo.
- Utilizar un lenguaje neutro.
- Ser colaborador, abierto y receptivo hacia los dems.
- Evitar situaciones conflictivas inmediatamente.
- Asegurarse de que la comunicacin no verbal sea con-
gruente con las propias palabras.
La asertividad se encuentra en ntima relacin con la apa-
riencia de seguridad que se transmite, de forma que va a
suponer un claro indicador acerca de nuestra propia com-
petencia. De este modo, los gestos ms habituales de inse-
guridad, que corresponden en ocasiones con la necesidad
de dominar la relacin y de imponer nuestro propio pun-
to de vista, son los siguientes: ponerse las manos sobre la
boca, tirar el cuerpo brscamente hacia atrs en el momen-
to de ir a responder, carraspeos y la llamada "posicin del
dictado", que consiste en tener las manos entrelazadas, con
los dedos ndice dictando la mejor conducta al paciente.
En cuanto al contexto en el que se produce la comunica-
cin, Mnera y Snchez lo definen como: "el entorno que
exige cierto comportamiento especfico de comunicacin
verbal y no verbal para lograr su efectividad, ya que influye
en el comportamiento del emisor y del receptor; puesto que
afecta el sentido. Garantiza el contenido comn para que se
d el entendimiento entre los interlocutores." Plantean varios
tipos de contextos:
Contexto fsico: como el espacio en donde intervienen el
ruido, la iluminacin, la hora, los colores, la amplitud, el
orden, la distribucin de los objetos, entre otros.
Contexto social: hace referencia a las relaciones o interac-
ciones que socialmente condicionan o afectan a los inter-
locutores: cargos, jerarquas, grados de familiaridad, con-
sanguinidad, amistad, pertenencia a ciertos grupos sociales.
Contexto histrico: hace alusin a hechos del pasado
que crean prejuicios, temores, rechazos, entre otros, e in-
fluyen en el modo de actuar de las personas.
Contexto psicolgico: representado por la forma de pen-
sar, los sentimientos y las emociones que una persona
pueda involucrar en el proceso de la comunicacin.
Contexto cultural: construido a partir de imaginarios colec-
tivos de las personas y que influye en todas las actividades
de un grupo social. Se incluyen los mitos, creencias, valores,
normas y costumbres que pueden ser pertinentes o no.
8.2.3. Niveles de comunicacin
Los niveles bsicos de comunicacin son fundamentalmen-
te tres:
Comunicacin intrapersonal: supone el fundamento de
una buena comunicacin y la principal caracterstica de este
nivel es que hay un nico participante que es emisor y re-
174
ceptor al mismo tiempo. Las percepciones son propias as
como los mensajes verbales y no verbales al recibir sea-
les verbales y no verbales de sus propias percepciones. Es
necesario interiorizar este nivel para que se den los niveles
sucesivos. Se trata del dilogo que sostenemos con nosotros
mismos. Mediante esta comunicacin aprendemos a cono-
cernos y a elaborar nuestra autoimagen evalundonos. Tiene
lugar a travs de nuestro pensamiento y de nuestro cuerpo,
envandonos seales de alarma o de satisfacin.
Comunicacin interpersonal: es el paradigma de la co-
municacin. En el paso de la comunicacin intrapersonal
a la interpersonal el autoconcepto va a ser la variable de-
finitiva que permita el progreso comunicativo. Entre dos
o ms personas puede haber una comunicacin fluida,
abierta, espontnea o tambin defensiva, mecanizada y
artificial.
Comunicacin en grupo: es el proceso comunicacional
que se genera dentro de un conjunto conformado por
varios sujetos. Incluido en este nivel, se encuentran los
dos niveles anteriores.
La comunicacin supone:
El intercambio de noticias y de mensajes.
El conjunto de intercambios de ideas, hechos y datos en
lo individual y en lo colectivo.
No se trata exclusivamente de un proceso informativo.
Con la comunicacin se interpreta la informacin que
circula entre los comunicantes y, por tanto, es posible in-
terpretar las historias de vida y con ellas, sus experiencias,
actuaciones, intereses, emociones y vivencias culturales.
8.2.4. Barreras de la comunicacin
Una barrera de la comunicacin supone cualquier estmulo
positivo o negativo que interfiere en el proceso de la comu-
nicacin. La comunicacin nunca puede tener el 100% de
fiabilidad.
La intencin del emisor de comunicar una determinada in-
formacin no siempre es expresada con exactitud, por la
concrecin del lenguaje que se contrapone a la compleji-
dad del pensamiento. Asimismo, la comprensin que el re-
ceptor tiene de esta comunicacin no siempre corresponde
exactamente a la intencin de quien la emite, porque los
contextos nunca sern iguales para ambos. De esta manera,
ni la connotacin ni la evocacin sern idnticas y, por tan-
to, el sentido ser diferente.
Para establecer una buena relacin de empata y una comu-
nicacin adecuada con el sujeto anciano y/o con sus fami-
liares es necesario tener en cuenta los siguientes factores:
Usar un lenguaje adecuado a cada caso, dependiendo del
nivel cultural del paciente.
Evitar en la medida de lo posible el uso de terminologa
cientfica y mdica.
Hablar correctamente, con lgica y precisin.
Evitar comentarios improcedentes o innecesarios.
Procurar hablar siempre mirando a la cara y atendiendo
a las expresiones del paciente, ya que los enfermos trans-
miten mensajes a travs de la comunicacin no verbal.
Respetar; saber escuchar para despus hablar.
Los tipos de barreras que se pueden producir durante la
comunicacin son los siguientes:
Fisiolgicas y fsicas: son aqullas que impiden una ade-
cuada comunicacin al deformarse el mensaje, ya sea por
defectos o por deficiencias de cualquiera de los rganos
de los sentidos o de los elementos fsicos presentes en el
proceso de comunicacin.
Sociolgicas: son las que estn generadas por la falta de
inters para comunicarse y por los prejuicios, entendidos
como la predisposicin de las personas a un paradigma
social o ante una persona en particular.
Psicolgicas: dependen del estado de nimo de la per-
sona, que puede no tener buena predisposicin con la
situacin, por exceso o por defecto de comunicacin; o
no poseer la capacidad de comprender el estado de ni-
mo del interlocutor.
Sociales y culturales: se presentan cuando a una misma
palabra se le dan diferentes significados, de acuerdo con
los distintos contextos en que se desenvuelven las perso-
nas o cuando se emite un mensaje no confirmado y pasa
de una persona a otra, generando todo tipo de rumores.
Otras barreras:
- La filtracin del mensaje entendida como la manipula-
cin que hace el emisor de la informacin para que sea
entendida por el receptor.
- La percepcin selectiva, cuando el receptor no ve la
realidad sino lo que se acomoda a sus propias experien-
cias; por eso es importante tener en cuenta que todos
los receptores comprenden la informacin de manera
diferente.
- Las emociones se refieren al estado de nimo en el cual
se encuentran tanto receptor como emisor, lo cual deci-
dir en la interpretacin de la informacin.
- Y en el lenguaje, las palabras tienen diferentes signifi-
cados para cada receptor de acuerdo con la edad, el
nivel acadmico de las personas y el sistema cultural,
entre otros.
8.2.5. La palabra como instrumento
de comunicacin
A la hora de analizar la palabra como instumento de co-
municacin, es necesario tener en cuenta los propsitos
comunicativos, la escucha y el dilogo.
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Propsitos comunicativos
Los objetivos de todo proceso de comunicacin son los si-
guientes:
Comprender y expresar lo que se ha entendido en un
lenguaje adaptado a los sentimientos y el entendimien-
to del otro, a este aspecto se le llama comprensin
emptica.
Los mensajes verbales influyen decisivamente en la ima-
gen que el sujeto anciano se hace de la competencia
profesional del personal de enfermera. Un profesional se
expresar siguiendo las siguientes consideraciones:
- Concretando la idea, con una adecuacin del tono se-
gn las circunstancias y usando las palabras exactas, y
para ello utilizar:
Frases y palabras pronunciadas con seguridad, ha-
ciendo hincapi en lo ms importante. No habr va-
cilaciones ni cambios de tema.
Se emplearn frases para enfatizar el tema del que
se quiere hablar. "Atienda lo que le voy a decir, para
poder entender su problema".
En el momento en el que aparecen las pausas, es ne-
cesrio darle tiempo y espacio al paciente para hablar.
- Los mensajes deben ser breves y claros.
Concrecin de la idea a transmitir, el profesional en-
fermero ha de centrarse en dicha idea sin el uso de la
informacin tangencial o circundante que tenga como fi-
nalidad embellecer el mensaje, con el riesgo de difuminar
la primera intencin.
Adecuacin del tono, que acompaar al cuerpo del
mensaje atribuyndole una determinada connotacin.
Transmitir exactamente la informacin que se quiere.
Centrar la atencin del oyente.
Enfatizar lo ms importante del discurso.
Emplear la palabra exacta, en funcin de la temtica a
trasmitir y del interlocutor, su nivel sociocultural y su nivel
de conocimientos.
La escucha
En el mbito sanitario el nivel de escucha es fundamental.
Los niveles de escucha dependen del grado de atencin y
concentracin con el que el personal de enfermera escu-
cha al anciano.
La escucha activa supone una audicin activa basada en
una actitud receptiva dentro de la cual, el profesional sa-
nitario pretende recoger el mensaje que el sujeto intenta
trasmitirle, a la vez que se busca recoger los sentimientos
que enmarcan dicho mensaje.. Para ello, es fundamental
emplear tcnicas de validacin o de verificacin del men-
saje recibido.
Los obstculos internos de la escucha activa por parte del
anciano son los siguientes:
Olvidos u omisiones de aspectos importantes.
Redundancia en temas del pasado, frecuentemente para
evitar hacer referencias al presente.
Evitar la conversacin por inapetencia.
Mantener silencios excesivamente prolongados.
Realizar discursos tangenciales o circunstanciales.
Los obstculos externos para la escucha activa son:
Artefactos (ruidos, interrupciones, etc.) en el entorno.
Caractersticas externas del interlocutor que nos distraigan.
Dificultad del sujeto mayor para expresarse con clari-
dad.
Notable diferencia sociocultural entre el sujeto anciano y
el profesional de la salud.
La escucha pasiva se produce cuando no se consigue la
atencin total del receptor por parte del interlocutor. La dis-
traccin es un ejemplo de este tipo de escucha.
El dilogo
Se define el dilogo como la conversacin que se produ-
ce entre dos personas o ms; en la que se intercambiar
informacin y se expresarn pensamientos, sentimientos y
deseos. El dilogo puede ser oral o escrito. Las actitudes
para un buen dilogo son las siguientes:
Escuchar al que habla.
Utilizar un tono de voz adecuado.
Respetar para no hablar todos a la vez, en caso de que
intervengan en el dilogo ms de dos personas.
Escuchar siempre antes de responder.
Entender y pensar en lo que dicen los dems.
Ser tolerante a las opiniones de los dems.
Cuando el dilogo es utilizado para la entrevista mdica,
ste ser un dilogo especial que servir para que el profe-
sional de enfermera conozca mejor al paciente hacindole
preguntas.
8.2.6. La comunicacin no verbal
En la comunicacin no verbal que se produce entre el pa-
ciente y el personal de enfermera hay que tener en cuenta
los aspectos que se explican a continuacin.
Canales comunicativos:
auditivo, visual, tctil y olfativo
La comunicacin se realiza mediante lenguaje oral o
escrito pero tambin se puede establecer por otros me-
dios como, por ejemplo, los visuales (lenguaje de los
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sordomudos lenguaje de signos); tctiles, como es el
caso del sistema Braill de ciegos, as como por medios
sonoros. La comunicacin tambin se puede producir
por medios olfativos, por ejemplo, el olor de la madre
para el beb.
Vocabulario de la comunicacin no verbal:
distancia, gestos, miradas, posturas y tacto
Para mejorar la capacidad del profesional en la comunica-
cin no verbal, se han de seguir los siguientes consejos:
Mantener el contacto visual.
Asentir ocasionalmente con la cabeza como seal de con-
firmacin.
Sonreir y mostrarse animado o serio segn la ocasin.
Inclinarse hacia el interlocutor.
Hablar pausadamente, en un tono tranquilo que induzca
seguridad.
No mirar a otra parte o desviar la miarada del interlocutor.
No cerrar los ojos.
No utilizar tonos de voz desagradables.
No hablar demasiado rpido o muy lento.
Evitar bostezar.
Distancia adecuada
Segn Hall, es muy importante la distancia en la comunica-
cin de las personas; se describen cuatro tipos de distancia
que se aplican en los cuidados de enfermera (Figura 2):
Distancia ntima: a esta distancia, la presencia del otro
se impone resultando invasiva. La visin, el olor y el calor
del cuerpo del otro, su respiracin y su aliento suponen
signos de una relacin de intimidad con otro cuerpo. Esta
proximidad es frecuente entre el paciente y el personal de
enfermera durante los cuidados.
Distancia personal: de 45 a 125 cm. A esta distancia
se tiene una percepcin neta del otro. En cuidados de
enfermera es en esta distancia donde se realizan las in-
teracciones a la cabecera del paciente. En esta situacin,
es la enfermera quien tiene la iniciativa dado que el pa-
ciente encamado depende de la voluntad de sta para
aproximarse o alejarse de l. Se pueden comunicar y
estn lo suficientemente cerca para distinguir los men-
sajes no verbales.
Distancia social: 125 a 350 cm. A esta distancia el con-
tacto fsico no es posible. Permite una visin del conjunto
de la persona. En esta distancia se dan las conversaciones
entre el profesional y el paciente si ste se encuentra en-
camado, hablando desde los pies de la cama.
Distancia pblica: 350 a 750 cm. Un ejemplo de esta
distancia sera que el profesional se encuentre junto a la
puerta y el paciente encamado est situado al fondo de
la habitacin.
Gestos o expresiones faciales
El rostro es la zona corporal que mayor informacin pro-
porciona; ste puede manifestar una mezcla de afectos, por
ejemplo, una ceja levantada seala sorpresa, los labios apre-
tados pueden indicar rabia, los ojos es posible que muestren
tristeza y, sin embargo, el individuo est sonriendo.
Figura 2. Diagrama de las distancias sociales segn Hall
Miradas
Los ojos son la parte ms expresiva del rostro. Cuando la en-
fermera mantiene la mirada sobre el paciente le est comu-
nicando su atencin e inters, sin embargo, evitar su mirada
produce el efecto contrario.
Gestos y posturas corporales
La posicin corporal permite describir el grado de implica-
cin durante la comunicacin. Lo ideal para que se d una
buena comunicacin enfermera-paciente es:
Que las dos personas tengan contacto visual.
Que ambos individuos estn situados a la misma altura
sobre el plano visual.
Que la postura de las dos personas favorezca la interre-
lacin. Esta posicin permite utilizar la comunicacin no
verbal.
Que la posicin de ambos sea lo ms confortable posible,
con el fin de evitar la incomodidad fsica y el cansancio,
para no perjudicar la calidad de la interrelacin.
Tacto
Utilizar el tacto comporta una parte de espontaneidad y ha
de realizarse teniendo en cuenta la personalidad del pa-
ciente, pues se atenta contra su espacio de intimidad, pu-
diendo producirle incomodidad o ansiedad.
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8.3. Soporte emocional
a la persona anciana
y a sus cuidadores
La mayor prevalencia del nmero de personas mayores en
la poblacin general, especialmente del grupo de personas
de 80 o ms aos, produce el requerimiento de continuar
generando y mejorando estrategias que ayuden a las fami-
lias a manejar los retos del cuidado, tanto desde el punto
de la prevencin de las consecuencias negativas asociadas
al cuidado como desde las acciones; buscan solucionar o
paliar dichas consecuencias as como mejorar el bienestar y
la calidad de vida de los cuidadores.
Adems, con estas intervenciones tambin es posible con-
seguir de forma indirecta la mejora del bienestar y de la ca-
lidad de vida de las personas cuidadas, retrasando tambin
el momento de la institucionalizacin.
Las intervenciones con cuidadores informales tienen diver-
sos objetivos, dirigindose entre otros a:
Informar sobre el envejecimiento fisiolgico y patolgico.
Educar para el autocuidado.
Educar para el cuidado ptimo de la persona anciana.
Aprendizaje de tcnicas de resolucin de problemas.
Estas intervenciones pueden ser aplicadas en formato
individual, grupal o mixto. Aunque las investigaciones
sobre eficacia de las intervenciones con cuidadores tien-
dan a sealar el tratamiento individual como el de ma-
yor eficacia, las intervenciones mixtas que incluyan una
parte de intervencin individual y otra grupal constitui-
rn probablemente el formato de eleccin, ya que las
intervenciones grupales proporcionan a los cuidadores
la oportunidad de conocer a otras personas en la mis-
ma situacin, adems de poder ventilar y expresar sus
sentimientos, recibir apoyo emocional y aprender unos
de otros.
Otra variedad en el formato de las intervenciones con cui-
dadores es su carcter presencial o a distancia. Las inter-
venciones presenciales o cara a cara han demostrado be-
neficios significativos respecto al malestar, la depresin, la
satisfaccin y el conocimiento de los cuidadores, as como
respecto a los sntomas de la persona cuidada. Sin embargo,
en los ltimos aos, y gracias al avance de las nuevas tec-
nologas, se han implantado nuevas intervenciones entre las
que destaca el uso de Internet como base de la terapia. No
obstante, aunque existen numerosos programas on-line de
apoyo para cuidadores, la mayora no han sido evaluados
en trminos de sus efectos para la disminucin del estrs y
la sobrecarga en los cuidadores, (aunque la evidencia apun-
ta a que reducen el estrs y aumentan la adquisicin de
habilidades). Tambin existen experiencias interesantes que
combinan sesiones presenciales iniciales, guas de autoayu-
da y seguimiento presencial o telefnico.

Los contenidos psicoteraputicos que se abordan funda-
mentalmente en el tratamiento con este tipo de interven-
ciones se centra en los siguientes aspectos:
Trabajar la conciencia de enfermedad (en caso de que la
haya).
Mejorar la orientacin en las tres esferas as como el con-
tacto con la realidad.
El anciano que no es consciente de estar enfermo difcil-
mente cumplir el tratamiento farmacolgico, que suele ir
asociado a efectos secundarios desagradables. Es importan-
te, por tanto, el trabajo de concienciacin de enfermedad
para favorecer la adhesin al tratamiento, elemento esen-
cial para un mejor pronstico y evolucin. Se deber dar in-
formacin progresiva al paciente y a su familia acerca de la
enfermedad, del tratamiento y de sus efectos secundarios.
La alta emocin expresada en este proceso viene relacio-
nada con el tipo de comunicacin que se establece entre
el sujeto enfermo y su entorno familiar, distinguindose los
siguientes tipos:
Criticismo.
Hostilidad.
Sobreimplicacin.

Por el contrario, la baja emocin expresada influira positi-
vamente en el enfermo, proporcionndole:
Reforzamiento positivo.
Comprensin de la sintomatologa.
Amabilidad.
8.3.1. Programas de intervencin dirigidos
a cuidadores
Los programas de intervencin dirigidos a cuidadores han
evolucionado desde los iniciales programas de educacin
general sobre personas mayores, combinados con progra-
mas de ayuda mutua, hasta los actuales programas de entre-
namiento de habilidades especficas, como reflejo del cada
vez mayor conocimiento especfico disponible sobre qu es
el cuidado, cules son sus consecuencias y qu necesidades
tienen los cuidadores.
Por un lado, los programas grupales han sido el modo de in-
tervencin ms ampliamente utilizado con los cuidadores,
y entre ellos es necesario destacar dos tipos diferenciados:
los programas de ayuda mutua y los programas psicoedu-
cativos.
178
Grupos de ayuda mutua
Son denominados tambin grupos de apoyo y son llevados
a cabo por profesionales en donde los participantes crean
un espacio de confianza en el que discuten sus problemas,
xitos y sensaciones con respecto a la tarea de cuidar. As,
los grupos de apoyo suponen un espacio, un lugar de en-
cuentro en donde los cuidadores se sienten comprendidos,
escuchados y, sobre todo, apoyados. Se trata de reuniones
peridicas dirigidas por un profesional o por un cuidador
con experiencia. Actualmente, con la incorporacin de
las nuevas tecnologas, se estn creando grupos de ayuda
mtua a travs de Internet.
Los grupos de apoyo o de ayuda mutua suministran infor-
macin, muestran los recursos disponibles y proporcionan
la oportunidad de expresar emociones y de debatir proble-
mas comunes entre los cuidadores, aportndose consejos
prcticos unos a otros. Mediante reuniones de grupo se da
la oportunidad de intercambiar experiencias y sentimien-
tos entre familiares que se enfrentan a situaciones similares.
Generalmente, suelen estar promovidos por asociaciones
de familiares afectados por una determinada enfermedad
crnica, como puede ser el Alzheimer. Adems, el conte-
nido de sus sesiones se encuentra relacionado con las ne-
cesidades de los participantes, que pueden tener un papel
activo o receptivo en el grupo en funcin de lo que prefiera.
La estructura del grupo es muy variable, no slo respecto
al nmero de sesiones, sino tambin al nmero de parti-
cipantes, a la frecuencia de las sesiones o al responsable
del mismo, que puede ser un cuidador o un antiguo cui-
dador. En estos grupos, los cuidadores se sienten compro-
metidos, escuchados y apoyados. Otro de los objetivos de
esta intervencin, al igual que en el caso de las interven-
ciones psicoeducativas, es que al realizarse en grupo, los
cuidadores sean conscientes de que no son los nicos que
estn experimentando determinadas consecuencias. Aun-
que los cuidadores generalmente se sienten satisfechos con
los grupos de control, los estudios realizados para conocer
su eficacia sealan que el efecto de estos grupos sobre los
efectos negativos del cuidado son bastante modestos, y no
son eficaces al tratar de disminuir o de eliminar la ira o la
depresin, ni tampoco introducen cambios en la conducta
y en la rutina de los cuidadores que favorezcan su bienestar.
En resumen, los grupos de ayuda mutua son adecuados
para el manejo y el control de las emociones asociados al
cuidado. El objetivo principal de estos grupos es facilitar a
los cuidadores el conocimiento de que existen otras perso-
nas con problemas similares a los suyos, proporcionndoles
una oportunidad para intercambiar ideas y estrategias, para
hacer frente a la tarea de cuidar, as como brindarles el apo-
yo emocional necesario.
Programas psicoeducativos
La intervencin con cuidadores mediante programas psi-
coeducativos implica un aspecto formativo acerca de dife-
rentes aspectos tales como el proceso de la enfermedad,
los recursos y los servicios disponibles y el entrenamiento
de los cuidadores para responder con eficacia a los pro-
blemas relacionados con las patologas que presentan sus
familiares. Este tipo de intervencin incluye conferencias,
discusiones y materiales escritos, dirigidos siempre por per-
sonal especfico.
Estos programas tienen como objetivo que el cuidador se sien-
ta seguro, que reduzca su incertidumbre y pueda desempear
su rol lo mejor posible. Se asume que dar el conocimiento
adecuado sobre la enfermedad del familiar, la problemtica
asociada y su manejo, as como de los servicios y recursos
disponibles, ayuda a los cuidadores a hacer frente a los retos
que se les plantean. Se trata de maximizar la independencia,
la seguridad y el bienestar del mayor, a la vez que se intenta
reducir el malestar de los cuidadores.
La duracin de este tipo de programas suele ser de tiempo
limitado, habitualmente entre seis y diez semanas. Normal-
mente, se llevan a cabo en grupos, en los que varios cuida-
dores asisten a reuniones en las que diversos profesionales
les informan acerca de la problemtica de sus familiares.
Esta reuniones se suelen complementar con la lectura de
materiales audiovisuales. Este tipo de programas se emplea
sobre todo, en las asociaciones de familiares.
Por otro lado, los programas psicoeducativos pretenden
ensear a los cuidadores a tratar adecuadamente con las
situaciones estresantes asociadas al cuidado, manejar los
comportamientos problemticos que presente la persona
cuidada y ayudar a los cuidadores a que realicen su tarea
de la mejor forma posible.
Los programas psicoeducativos proporcionan informacin y
entrenamiento en habilidades para cuidar mejor y cuidarse
mejor. Estos programas estn dirigidos por uno o varios pro-
fesionales especializados (psiclogos, mdicos, enfermeras,
trabajadores sociales, etc.). Se recomienda que los grupos no
estn compuestos por un nmero muy amplio de personas
(entre cuatro y ocho) y suelen basarse en intervenciones rela-
tivamente breves (entre seis y diez sesiones) de entre una hora
y una hora y media de duracin a la semana. Estos hechos
hacen que sea necesario que el grupo sea lo ms homogneo
posible. El contenido de los programas vara en funcin de los
objetivos, aunque suele incluir los siguientes componentes:
Mdulo de educacin sobre la enfermedad especfica
que padecen los familiares de los cuidadores. El objeti-
vo es proporcionarles conocimientos tericos suficientes
que les permitan entender la relacin entre enfermedad,
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dependencia y comportamiento. Asimismo, se incluye in-
formacin sobre los recursos y servicios formales disponi-
bles en el rea de influencia del lugar donde se aplica el
programa.
Mdulo sobre contenidos y tcnicas centradas en las
necesidades propias de los cuidadores que les permitan
"cuidarse mejor", trabajando, por ejemplo, las emociones
y los sentimientos, especialmente los negativos, como el
enfado, la tristeza, etc., o a que aprendan a pedir ayuda
o relajarse. El aprendizaje de estas estrategias puede venir
fomentado por la enseanza de habilidades de solucin
de problemas, entrenamiento en actividades agradables,
tcnicas de relajacin y asertividad.
Mdulo centrado en habilidades para aprender mejor
a "cuidar mejor". Se les ayuda a formarse en habilidades
para enfrentarse en mejores condiciones a las situaciones
difciles del cuidado. Aqu se incluye cmo manejar to-
dos los comportamientos problemticos que pueden estar
presentes en las personas que reciben cuidados. En el caso
de personas con demencia, es especialmente interesante
ya que se incluira el manejo de las conductas habituales
asociadas a la misma, como son la deambulacin, la re-
peticin de preguntas, los comportamientos agresivos, las
alucinaciones u otros. ste mdulo se basa en la ensean-
za de las tcnicas derivadas del condicionamiento ope-
rante y de la solucin de problemas. De forma indirecta,
con estas tcnicas se consigue una reduccin del malestar
en los cuidadores. Tambin, incluye la presencia de un
profesional de salud especializado en cuidados fsicos,
por ejemplo personal de enfermera, que describa y en-
see las tcnicas bsicas de cuidado de personas mayores
dependientes (aseo, nutricin, movilidad, etc.).
Terapia familiar
Otro tipo de intervencin es la terapia familiar, que puede
aumentar el apoyo emocional como instrumental propor-
cionado a los cuidadores por parte de familiares, y dismi-
nuir el conflicto familiar asociado al cuidado. Un tipo de
intervencin pararela a los programas formativos o de ayuda
mutua que es muy adecuada para el bienestar de los cuida-
dores lo han supuesto los programas de respiro para cuida-
dores, que les ofrece la oportunidad de descansar, relajarse
y distraerse mientras sus familiares estn siendo atendidos
por profesionales. Estos programas de apoyo formal son
ideales como complemento al apoyo informal.
Estos programas de respiro pueden ser de tres tipos:
En primer lugar los centros de da, en los que permane-
cen las personas mayores durante unas horas al da rea-
lizando diferentes actividades, permitiendo que el cuida-
dor tenga tiempo libre y pueda realizar actividades que
generalmente no puede hacer.
En segundo lugar estara el respiro proporcionado en el
propio domicilio, a travs por ejemplo de la ayuda a do-
micilio, de manera que una persona con formacin ade-
cuada cuide a la persona mayor para que el cuidador des-
canse o realice tareas para descargar al cuidador.
Finalmente, se hablara de las estancias temporales, bien
en periodos de vacaciones o cuando surge una situacin
de emergencia, como puede ser que tengan que operar
al cuidador u otra circunstancia que implique la no dispo-
nibilidad del cuidador informal. En estos casos, la persona
mayor es ingresada en una institucin durante un tiempo
limitado.
Actualmente, la disponibilidad de estos servicios en Espaa
es muy limitada y difcil, siendo el ms frecuentemente uti-
lizado el de la ayuda a domicilio.
Otras intervenciones psicolgicas
Otras intervenciones psicolgicas que se han mostrado
efectivas en cuidadores de personas mayores en situacin
de dependencia son las que se han centrado en las con-
secuencias emocionales del cuidado. As, se han disea-
do intervenciones para hacer frente a emociones como la
depresin, la ira y la frustracin y reacciones emocionales
negativas provocadas por la presencia de comportamientos
problemticos en la persona cuidada.
Recientemente nuevas intervenciones incluyen componen-
tes como la meditacin y el yoga, que han mostrado ser ti-
les para disminuir significativamente sntomas de depresin
y ansiedad, adems de lograr un incremento significativo en
autoeficacia percibida. Otras intervenciones han tenido un
componente ms social, como es la intervencin de red so-
cial, que tiene como objetivo incrementar la disponibilidad
y la adecuacin de la ayuda para los cuidadores primarios
desde su red social, tanto informal como formal.
8.4. Derivacin
o familiar a otros profesionales
8.4.1. Asistencia geritrica
Se define como asistencia geritrica el conjunto de niveles
de atencin, hospitalarios y extrahospitalarios, que, desde
una ptica sanitaria y social, estn destinados a prestar una
atencin interdisciplinar, integrada en todos sus elementos
e integral en todos sus aspectos, para garantizar la calidad
de vida de los ancianos que viven en un sector asistencial,
proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situa-
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ciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos
presenten. Es, por tanto, una organizacin de recursos sani-
tarios y sociales para responder a las necesidades, en estos
aspectos, por parte de los ancianos.
Su objetivo prioritario es el de conseguir que el anciano
permanezca o se reintegre a la comunidad en suficientes
condiciones de bienestar y seguridad.
Una asistencia geritrica bien concebida presupone la
adopcin de medidas polticas globales que contemplan
aspectos amplios y dispersos, aspectos que incluyen pun-
tos de vista tan variados como un nivel adecuado de pen-
siones, unos servicios sociales lo ms completos posibles y
pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo que
se encuentra en esta franja etaria al que van dirigidos, o a
unas medidas polticas que contribuyan a prevenir enferme-
dades, que faciliten la asistencia integral al anciano cuando
stas se presenten y que tengan en cuenta las patologas
crnicas e incapacitantes a efectos de servicios especficos
de recuperacin, residencias asistidas, etc.
La organizacin general de la asistencia geritrica debe ser
integral, es decir, con objetivos preventivos, asistenciales,
rehabilitadores y sociales. En cada sector cabe considerar,
a efectos expositivos, una atencin ambulatoria o extrahos-
pitalaria, una atencin hospitalaria y una atencin en las
residencias asistidas. Todos estos niveles asistenciales deben
mantener una coordinacin permanente entre s, especial-
mente entre aquellos ubicados en un mismo sector. En todo
caso, ha de tenerse en cuenta que el objetivo bsico de la
Geriatra es el mantenmimiento del anciano en su propio
domicilio en buenas condiciones de salud tanto fsica como
funcionales, psquicas y sociales.
Debe tenerse una concepcin "centrfuga": todo lo que pueda
atenderse fuera del hospital no tiene por qu hacerse dentro
del mismo. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la rela-
cin con los Centros de Atencin Primaria, los Hospitales de
Apoyo y los Servicios Sociales de la propia rea asistencial.
La atencin extrahospitalaria es siempre ms barata y, sobre
todo, desde el punto de vista conceptual y humano, el ancia-
no no debe organizar su vida en torno al hospital, sino buscar
su insercin en reas sociales que le sean ms prximas y con
menor carga negativa que la que supone un hospital.
Por tanto, a nivel global, han de establecerse nexos de unin
entre Atencin Primaria y Atencin Especializada de cada
rea, as como entre centros residenciales, equipos de so-
porte, unidades de valoracin, apoyo domiciliario, etc., in-
tegrados dentro del entorno fsico del paciente. Esta interre-
lacin debe pretender no slo facilitar el flujo de pacientes,
sino tambin lograr el consenso en la protocolizacin de la
actividad y la comunicacin fluida entre los profesionales,
de modo que se asegure la continuidad de los cuidados.
Para una asistencia geritrica idnea han de elaborarse:
Programas de promocin de salud: donde cobran gran
importancia los de prevencin y de educacin de las per-
sonas mayores.
Programas de diversificacin de servicios asistencia-
les: con especial relevancia en la jerarquizacin de nive-
les asistenciales.
Dispositivos asistenciales
Entre los que destacan los siguientes:
Dispositivos de carcter social:
- Dispositivos de estancia diurnos: hogares y clubes de
ancianos, centros de da.
- Centros residenciales.
- Dispositivos de apoyo domiciliario.
Dispositivos geritricos de carcter sanitario
Los dispositivos geritricos de carcter sanitario son los si-
guientes:
Nivel primario de atencin: centros de salud, red de
Atencin Primaria, equipo de valoracin y cuidados ge-
ritricos (EVCG).
Figura 3. Hospital Ramn y Cajal
Nivel secundario de atencin: red de hospitales genera-
les, unidades de Geriatra, unidad de convalecencia.
Nivel terciario de atencin: hospitalizacin de cuidados
continuados y unidades de convalecencia, consultas ex-
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ternas (dirigidas fundamentalmente a pacientes que han
sido dados de alta en el hospital), asistencia sanitaria a
domicilio, docencia (dirigida a enfermera y mdicos resi-
dentes de Geriatra), investigacin.
8.4.2. El abordaje sociosanitario
Es una realidad cada vez ms evidente la toma de coinci-
dencia a la hora de atender simultneamente necesidades
tanto de atencin sanitaria y como de atencin social a un
importante colectivo de personas que presentan patologas
crnicas y/o con diverso grado de dependencia y a sus fa-
milias.
Podra decirse que hay un espacio comn de actuacin
tanto del Sistema Sanitario, como del sistema de atencin
social, que supone, un elemento fundamental para la cali-
dad de ambos sistemas y para la eficiencia en el uso de los
recursos.
La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de
Salud de 2003 establece en su Artculo 14 la prestacin
de atencin sociosanitaria, definindola como el conjunto
de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmen-
te crnicos, que por sus especiales caractersticas pueden
beneficiarse de la actuacin simultnea y sinrgica de los
servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma,
paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinser-
cin social.
Establece que en el mbito sanitario, la atencin sociosani-
taria se llevar a cabo en los niveles de atencin que cada
Comunidad Autnoma determine y en cualquier caso com-
prender los siguientes aspectos:
Los cuidados sanitarios de larga duracin.
La atencin sanitaria a la convalecencia.
La rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recu-
perable.
Finalmente, la Ley establece que la continuidad del servicio
ser garantizada por los servicios sanitarios y sociales me-
diante la adecuada coordinacin entre las Administraciones
Pblicas correspondientes.
8.4.3. La coordinacin sociosanitaria
La coordinacin sociosanitaria en el campo de la atencin
a las personas mayores se refiere a todas aquellas accio-
nes que de alguna manera permiten la mejor actuacin de
acuerdo al nivel de salud del usuario, as como su ubicacin
en el recurso adecuado y, por supuesto, el seguimiento y la
derivacin en relacin a los cambios producidos en la evo-
lucin del proceso que le afecte; es decir, que los recursos
sanitarios acten de manera coordinada con el resto de los
recursos disponibles.
Aunque la coordinacin sociosanitaria es un concepto que
parece obvio dentro de la atencin a las personas mayores, es
posible decir que no existe un modelo prctico que funcione
con la suficiente eficacia como para que pueda ser copia-
do. En Espaa, el problema viene determinado por la gran
cantidad de instituciones con competencias en la gestin de
recursos; as, en una primera divisin, se puede hablar de los
recursos sanitarios, dependientes de un Ministerio, el de
Sanidad y que incluiran la Atencin Primaria y la Atencin
Hospitalaria y de los recursos sociales, generalmente vincu-
lados a otro Ministerio, el de Asuntos Sociales; quedando
fuera del contexto, o generalmente vinculado a lo "social",
todo lo que se denomine sociosanitario.
El trmino sociosanitario, refirindose a las personas mayo-
res incluira a todos aquellos usuarios afectados de patolo-
gas crnicas y, por tanto, de larga evolucin, que cursan
con prdida de capacidad funcional y necesidad de cuida-
dos especficos y apoyo en la realizacin de actividades de
autocuidado y que, tomando como base su estado, deben
recurrir a un recurso gerontolgico de estancias permanen-
tes, diurnas o de apoyo domiciliario.
Un segundo problema vendra determinado por las diferen-
tes competencias en la gestin de dichos recursos; as, y
tomando de nuevo a Espaa como modelo, hay recursos
que dependen de la Administracin Central, recursos que
dependen de la Administracin Autonmica, otros de las
Diputaciones Provinciales y otros de los Ayuntamientos,
adems de toda la red de recursos privados, algunos con-
certados tambin por diferentes Administraciones y otros de
gestin enteramente privada. Ante tal cantidad de entida-
des, est claro que sera imposible una gestin adecuada de
los mismos si no se establece una estructura piramidal, que
de alguna manera integre todo lo pblico y lo concertado
y que trabaje de manera coordinada con el Sistema Sanita-
rio. Esto permitira una actuacin integral con una adecuada
ubicacin de la persona mayor y el consiguiente beneficio,
tanto en lo referido a la economa del sistema, por una me-
jor gestin de los recursos, como de los pacientes, por una
mejora evidente en su atencin y la consiguiente repercu-
sin sobre la calidad de vida.
Esta visin integral, integrada y coordinada de las necesida-
des de atencin de la poblacin y su respuesta debe estar
basada en los siguientes puntos:
La coordinacin e integracin de los distintos profesionales.
La intercomunicacin entre niveles y redes asistenciales.
La promocin del desarrollo de una cultura de trabajo en
equipo.
182
La riqueza del trabajo en equipo se encuentra en la plurali-
dad de informaciones y de intervenciones posibles entre los
problemas a resolver, derivadas de la valoracin especfica
de cada profesional. Para que el equipo funcione, esa di-
versidad debe entenderse desde la igualdad del valor de las
aportaciones de los distintos profesionales.
En relacin a cmo ha afrontado cada pas la coordinacin
sociosanitaria, existen diferencias evidentes; as, en la ma-
yora de los pases brilla por su ausencia, mientras que en
otros los modelos son distintos.
En Espaa, el modelo que ms se acerca a una verdadera
coordinacin es el Cataln, que tiene su orgen en el deno-
minado programa "Vida a los Aos", iniciado en 1986 por
iniciativa de la administracin con competencias en lo social
y lo sanitario (Interdepartamental) y que aglutina tanto los
recursos de internamiento (larga estancia, convalencencia,
cuidados paliativos y psicogeriatra) como los alternativos
(hospitales de da, atencin domiciliaria [PADES] y unidades
funcionales sociosanitarias [UFISS]).
Tal como afirma el modelo sociosanitario cataln: "el equipo
organiza sus actuaciones en funcin de una meta comn y
de acuerdo con las capacidades personales y profesionales
de sus integrantes".
A lo largo de aos de funcionamiento, el sistema ha ido
incorporando a todos aquellos centros que, provenientes
de mutualidades, fundaciones u otras entidades se han ido
acreditando, conformando la red actual. Hay que comen-
tar que la UFISS, generalmente formadas como mnimo por
un mdico, personal de enfermera y un trabajador social,
desarrollan su actividad en el entorno hospitalario, desde
donde hacen la valoracin de los pacientes ancianos fr-
giles, protocolizando la atencin que tienen que recibir,
as como pautando las derivaciones oportunas a los otros
recursos.
En todo caso, la posibilidad de establecer una buena coordi-
nacin sociosanitaria aporta la necesidad de hacer, en primer
lugar, un diagnstico de la poblacin de personas mayores
en cuanto a los problemas que presentan y su distribucin
geogrfica; en segundo lugar, agrupar bajo un mismo man-
do a todos los recursos disponibles para, por ltimo, poner
en marcha equipos de valoracin e intervencin geritrica
(hospitales) y gerontolgica (otros recursos) para que, de
manera coordinada y trabajando en comisiones, establez-
can los protocolos de intervencin ante los casos valorados.
Solamente de esta manera la persona mayor se ubicar en
el recurso apropiado, recibiendo la atencin apropiada y
el sistema podra hablar de la existencia de una verdadera
coordinacin.
8.4.4. El modelo de atencin
sociosanitaria en Espaa
El modelo de atencin sociosanitaria enfoca los problemas
de salud desde la perspectiva holstica, que sugiere que "la
dimensin social es inseparable de la sanitaria en cualquier
persona... y est orientado a aquellos pacientes en los que la
intervencin simultnea sanitaria y social es imprescindible".
En el modelo sociosanitario, el usuario es aquel paciente
que presenta necesidades significativas (desde el punto de
vista cualitativo o cuantitativo) simultneas en el rea de lo
social y en el rea de lo sanitario y que cumple cualquiera
de los siguientes perfiles:
Ser mayor de 60 aos con una enfermedad crnica.
Tener un enfermedad crnica evolutiva que genera gran
dependencia y con un deterioro moderado o grave.
Padecer una enfermedad terminal.
Sufrir una enfermedad psquica de evolucin crnica.
Ser una persona que, habiendo superado la enfermedad
en su fase aguda o con un grado moderado de depen-
dencia, precisa curas, o terapia de rehabilitacin antes de
reintegrarse nuevamente a la comunidad.
El servicio sociosanitario se basa en la cobertura de las nece-
sidades fsicas, sociales, emocionales y espirituales de la per-
sona mediante la administracin de cuidados continuados.
Todos los recursos que se utilicen para dar este servicio deben
funcionar como mecanismos integrados de atencin destina-
dos a responder a las mltiplies y cambiantes necesidades del
paciente. Por tanto, la organizacin de la atencin sociosani-
taria ha de fundamentarse en la coordinacin e integracin
de los servicios sociales y sanitarios y en la transferencia entre
ambos niveles, en los que cada uno de ellos tiene "la diversi-
dad de elementos suficiente para dar respuesta a las mltiples
necesidades de la persona y de su unidad familiar".
En definitiva, el modelo de atencin sociosanitaria tiene
como objetivo "la integracin en un solo cuerpo de los dis-
tintos tipos de servicios (sociales y sanitarios) que requieren
las necesidades cambiantes del paciente". Esto quiere decir:
Establecer redes de comunicacin entre los diferentes ni-
veles asitenciales.
Garantizar la prestacin de servicios diversificados me-
diante estrategias organizativas, de recursos humanos, de
estructura y de comunicacin inteligente.
Desarrollar unidades estrechamente interrelacionadas,
pero altamente independientes.
Estos elementos harn posible una respuesta multidimen-
sional y permitirn "cerrar el crculo" de todo el proceso
asistencial de los usuarios, proporcionando una adecuada
respuesta a sus necesidades a lo largo de su proceso de vida.
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El anciano que vive en la comunidad presenta una serie de
caractersticas que pueden desbordar la capacidad del equi-
po de Atencin Primaria. Las personas mayores, las perso-
nas dependientes y las discapacitadas requieren cuidados
prolongados y exigen la garanta de la continuidad en los
cuidados entre los diferentes niveles asistenciales sanitarios
y sociales. La atencin preferente en el domicilio y la espe-
cializacin de los cuidados requiere reorientar los servicios
de salud, desarrollar los servicios sociales y un mayor sopor-
te comunitarios.
La coexistencia de los efectos propios de la edad, la mayor
incidencia de procesos crnicos y los procesos socioambien-
tales, ms que en otras edades, determinan el nivel de salud.
Asimismo, es frecuente la frustracin ante la diversidad de re-
cursos que demandan los ancianos y la dificultad para encon-
trar la va correcta que se estima adecuada para un paciente.
Es necesario un enfoque integral, ms adecuado al perfil de
necesidades de estas personas y sus familias. Es un reto cada
vez ms urgente para las Administraciones Pblicas, para los
proveedores de servicios y para los profesionales.
El Consejo de Europa, en la reunin del Comit de Mi-
nistros celebrada en septiembre de 1998, se dirigi a los
Estados Miembros mediante la Recomendacin n.
o
R (98)
9 relativa a la dependencia. Dichas Recomendaciones son
las siguientes:
Una definicin de la dependencia extensiva a todos los
sectores de la poblacin.
Unos principios generales que orienten una poltica para:
1. Prevenir o reducir la dependencia, impedir su agrava-
miento y atenuar sus consecuencias.
2. Ayudar a las personas dependientes a llevar una vida
segn sus propias necesidades y deseos.
El desarrollo de medidas a favor mediante la coordinacin
de todas las partes implicadas:
1. Sistema de prestaciones.
2. Libertad de eleccin para garantizar el respeto a la dig-
nidad y la autodeterminacin.
3. Prevencin y rehabilitacin.
4. Evaluacin de las necesidades personales.
5. Prioridad de atencin en el domicilio habitual.
6. Garantas de calidad de los cuidados.
Apoyo a los cuidadores.
La atencin sociosanitaria supone la asuncin de cambios
en la cultura de la disciplina enfermera. Para asumir y desa-
rrollar una atencin integral all donde se presente el estado
de necesidad es preciso superar la prctica cotidiana de la
derivacin-expulsin entre los distintos niveles de atencin
sanitaria y sociales profundamente arraigada entre los profe-
sionales de ambos sectores, especialmente el sanitario, por
razones de desconocimiento, escasez de recursos y a veces
por falta de motivacin.
Por otra parte y de acuerdo con la OMS, deben existir Servi-
cios de Geriatra (SG) en el hospital del rea orientados a la
comunidad y que apoyen a los cuidados. Para ello, dentro del
SG debe haber una unidad de enlace, que acta como con-
sultora y coordinadora de los cuidados, identifica al anciano
de riesgo antes del alta hospitalaria y supervisa los cuidados
en el domicilio. Esta unidad estara constituida bsicamente
por un geriatra y varias enfermeras, aunque es aconsejable la
presencia de un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta.
Esta unidad realiza visitas peridicas a los centros de APS y las
residencias del rea. Las enfermeras estn entrenadas en l-
ceras por presin, incontinencias, inmovilismo, trastornos de
la conducta asociados a la demencia y problemas derivados
del anciano con enfermedad terminal, entre otros.
Los objetivos fundamentales de la relacin entre el servicio
de geriatra y la Atencin Primaria de salud son los siguientes:
Organizacin de la asistencia al anciano, como promoto-
res de la "comisin interdisciplinar del rea para el ancia-
no" constituida por representantes de todos los organis-
mos implicados en el cuidado de los ancianos del rea.
Coordinacin de los cuidados de manera que asegure la
continuidad de los mismos:
- En la comunidad: apoyo en la identificacin de las ne-
cesidades y eleccin de los servicios.
- En la preparacin para el alta hospitalaria: evaluacin
de problemas y necesidades del paciente, valoracin de
la necesidad de adecuacin de la vivienda y contac-
to con los servicios sociales comunitarios cuando fuese
necesario. En la preparacin para el alta, adems de la
unidad de enlace, el equipo de Atencin Primaria debe
incluir al paciente, a los familiares o cuidadores y a los
servicios sociales comunitarios.
Asesoramiento al equipo de Atencin Primaria, que pue-
de ser bien mediante el telfono o bien en los propios
desplazamientos a los domicilios o a los centros de salud.
8.5. Estrategias ante
comportamientos complejos
y desafiantes
8.5.1. La enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer puede causar que la persona
exhiba comportamientos inusuales e impredecibles, inclu-
yendo los siguientes:
184
Cambios de humor extremos.
Agresin fsica y verbal.
Paranoia.
Alucinaciones.
Ansiedad.
Agitacin.
Combatividad.
Repeticin de palabras, preguntas o actividades.
Vagabundeo.
Incontinencia.
Insomnio.
Situaciones impredecibles.
Estos cambios pueden llevar a frustracin y tensin, parti-
cularmente entre las personas que padecen Alzheimer y sus
cuidadores. Es importante recordar que la persona no se
comporta as a propsito.
Los diferentes modos de responder a comportamientos de-
safiantes son los siguientes:
Mantener la calma y ser comprensivo.
Ser paciente y flexible.
No discutir o intentar convencer a la persona.
Conocer las peticiones y atenderlas.
No tratar de tomar los comportamientos personalmente.
Aceptar el comportamiento como parte de la enfermedad
y tratar de convivir con l.
Es importante identificar la causa del comportamiento de-
safiante y considerar posibles soluciones.
En cuanto a la identificacin y el examen del comporta-
miento:
Qu fue el comportamiento desafiante? Es daino para
la persona o para los dems?
Qu ocurri antes del comportamiento?
Algo dispar el comportamiento?
Explore soluciones potenciales.
Hay algo que la persona desea o necesite?
Puede cambiar el entorno? Es el rea ruidosa o transita-
da? Est la habitacin bien iluminada?
Por parte del anciano, existen cuatro tipos de estrategias de
afrontamiento ante la enfermedad:
Afrontamiento activo: comportamientos de accin direc-
ta orientados sobre el problema, por ejemplo, acudir al
mdico, buscar ayuda, buscar informacin, etc.
Afrontamiento confrontativo: actitudes y pensamientos
de rechazo, negacin y retraimiento, por ejemplo, aislar-
se, mostrarse pesimista, sentirse culpable...
Afrontamiento de reapreciacin positiva: comporta-
mientos y pensamientos positivos, por ejemplo, solucio-
nar uno mismo los problemas, pensar en superarlos y en
cmo superarlos, etc.
Afrontamiento evitativo: actitudes y pensamientos de
distanciamiento, por ejemplo, mantener la esperanza,
disimular el estado de nimo, pensar que ya pasar, re-
signarse...
Las estrategias de afrontamiento son numerosas y en una
misma situacin pueden emplearse varias de stas con xi-
to, ya que no existe una estrategia adaptativa nica en to-
das las ocasiones. El objetivo de las respuestas es resolver el
problema, controlar el malestar o adaptarse al contexto con
mayor eficacia y menor riesgo psicobiolgico. As, el uso de
estrategias de afrontamiento vara en funcin de la aprecia-
cin cognitiva del suceso crtico, es decir, la percepcin del
nivel de exigencia o amenaza y del grado de control de la
situacin por parte del sujeto.
Si el evento es apreciado como susceptible de control, se
tiende a usar estrategias activas o confrontativas del proble-
ma, mientras que si es percibido como no controlable, se
tiende a emplear estrategias consideradas pasivas y centra-
das en la emocin.
La importancia en el uso de estrategias de afrontamiento
funcionales ante las demandas y las prdidas que aparecen
en el proceso de envejecimiento se hace evidente de ma-
nera que los ancianos optimicen sus recursos para un buen
funcionamiento psicolgico, social y biolgico que les per-
mita mejorar su calidad de vida.
8.5.2. Comportamientos adaptativos
y desadaptativos en las experiencias vitales
La psicologa es la ciencia que estudia la conducta. El trmi-
no conducta se refiere a lo que el ser humano hace, piensa
y siente. De una manera simple, la conducta ocurre de una
manera secuencial, antes de la conducta ha ocurrido algo
que la ha provocado: E R, con procesos psicolgicos en-
tre el estmulo y la respuesta.
Existen diferentes enfoques que intentan explicar cmo y
por qu se produce nuestro comportamiento. Gracias a ello
es posible saber qu conductas son adaptativas para el su-
jeto y cules no.
El enfoque de la conducta mediacional
Este enfoque plantea la existencia de algo intermedio entre
lo que pasa (los estmulos) y lo que hace el sujeto (las res-
puestas).
Los principales representantes de esta orientacin son Ey-
senck y Wolpe. A esta orientacin tambin se la denomina
enfoque E-R o enfoque neoconductista.
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Se llama mediacional por el nfasis que pone en las varia-
bles intermedias, que son constructos hipotticos que expli-
can la conducta.
Los rasgos ms importantes de este enfoque son cuatro:
Se da especial importancia a los constructos hipotticos,
especialmente al miedo y a la ansiedad como modulado-
res de la experiencia.
Los procesos cognitivos (imgenes, mediacional verbal)
se tienen en cuenta tanto en la teora como en la prctica.
La forma de trabajo no se basa ni en los antecedentes ni en
las consecuencias, sino que bsalo hace en las cogniciones.
El campo de aplicacin se centra especialmente en los
trastornos relacionados con la ansiedad (obsesiones, ago-
rafobia) y tambin en los trastornos sexuales.
Las tcnicas de tratamiento se basan en el condiciona-
miento clsico, como por ejemplo, la desensibilizacin
sistemtica, la inundacin o las tcnicas aversivas.
Orientacin basada en el aprendizaje social
Esta orientacin plantea que el comportamiento depende de
los estmulos ambientales y que las respuestas del individuo
modifican o influyen en el ambiente. Los autores ms repre-
sentativos de este enfoque son Bandura, Staats y Mischel.
Existe una interaccin entre el sujeto y el ambiente que es
donde acta el psiclogo.
Las caractersticas de este enfoque son las siguientes:
La regulacin de la conducta depende de tres sistemas: los
estmulos externos que afectan a la conducta, las conse-
cuencias de la conducta y los procesos cognitivos media-
cionales. Siendo este ltimo el ms importante para este
modelo, ya que le otorga un poder causal a la conducta.
La influencia del medio en el sujeto est afectada por la
cognicin, es decir, que entre los estmulos y las respues-
tas algo, los procesos cognitivos.
Hace nfasis en el constructo de autoeficacia, es decir, los
juicios personales acerca de la capacidad de realizar la
conducta necesaria para obtener el resultado deseado. El
sujeto tiene que sentirse capaz de reforzar sus capacidades.
Tambin hace nfasis en la autorregulacin y autocontrol,
siempre en relacin con la interaccin.
Integra los mtodos basados en el condicionamiento
clsico y en el condicionamiento operante, junto con el
aprendizaje vicario.
Ha habido tcnicas desarrolladas por este enfoque, como
tcnicas en habilidades sociales o de modelado.
Orientacin cognitiva-conductual
Esta orientacin plantea que la actividad cognitiva determi-
na el comportamiento, es decir, que la causa de la conducta
es el pensamiento, la mente, las imgenes Precisamente
por considerar sta la causa de la conducta, resulta difcil
de objetivizar.
Las caractersticas de este enfoque son las siguientes:
El cambio conductual est mediado por variables cogni-
tivas:
- Situacin.
- Pensamiento.
- Emocin, conducta manifiesta.
Sin embargo, este esquema es distinto para cada persona
puesto que los pensamientos son distintos en cada per-
sona.
Aceptacin del determinismo recproco entre pensamien-
tos, ambiente y conducta. Las cogniciones se pueden
cambiar modificando las consecuencias.
La terapia est diseada para ayudar al paciente a identi-
ficar, modificar la realidad y corregir las creencias disfun-
cionales. Este modelo trabaja, tpicamente sobre el pensa-
miento. Las tcnicas aplicadas son:
- Tcnicas de reestructuracin cognitiva: entre las que
destacan la terapia cognitiva de Bech, la terapia racio-
nal-emotiva de Ellis, el entrenamiento en autoinstruc-
ciones de Meichenbaun y la tcnica de reestructuracin
sistemtica de Goldfried.
- Tcnicas de manejo de situaciones o habilidades
para el enfrentamiento, como la inoculacin de estrs
de Meichenbaun o la desensibilizacin sistemtica mo-
dificada de Goldfried.
- Tcnicas de solucin de problemas y las tcnicas de
autocontrol, como la clarificacin de valores o las tc-
nicas basadas en autoinstrucciones.
Es un enfoque colaborativo donde se enfatiza el papel
activo del sujeto. Toda tcnica de este enfoque acaba con
"tareas para casa" para el sujeto. El anlisis topogrfico es
lo primero dentro del anlisis conductual, mediante l se
averiguan cul es la naturaleza del problema, cul es el
problema. El anlisis topogrfico consiste en identificar
los problemas que presenta la persona en el triple eje de
respuesta (motor, fisiolgico, cognitivo) mediante la des-
cripcin de parmetros como la intensidad, la frecuencia
y la duracin.
Respuestas motoras: son aqullas que muestran lo que
la persona hace o no hace, son respuestas visibles, ob-
servables por los dems. Por eso, tambin se las llama
externas e incluyen los actos motores y la conducta ver-
bal (incluyen el tartamudeo, la velocidad y todas aque-
llas relacionadas con la emisin de palabras) y no verbal
186
(gestos, tics). Las conductas motoras abarcan aquellas
conductas que se realizan para escapar de una situacin
problemtica o desagradable y tambin conductas fsi-
cas de acercamiento hacia objetos o situaciones agra-
dables.
Respuestas fisiolgicas: son las sensaciones y reaccio-
nes fsicas que experimenta la persona (tensin muscular,
palpitaciones, sensacin de mareo, sudoracin, enrojeci-
miento) algunas de stas son observables (sudor, llanto,
temblor, etc.), y otras, la mayora, son subjetivas. Por eso
se les llama tambin respuestas mixtas.
Respuestas cognitivas: incluyen los pensamientos, las
imgenes, las opiniones, creencias, sensaciones, atribu-
ciones, etc. No son accesibles al interlocutor de forma
directa. Son internas.
Estos sistemas de respuesta estn interrelacionados, no son
sincrnicos. Para completar el anlisis topogrfico es impor-
tante cuantificar los distintos parmetros y determinar si el
problema se manifiesta por exceso o por defecto:
Intensidad: magnitud de cambios experimentados.
Frecuencia: nmero de veces que aparece una conducta
por unidad de tiempo.
Duracin: tiempo que dura una conducta determinada.
Criterios para diferenciar conductas
adaptativas y desadaptativas
En principio toda respuesta humana es adaptativa, el proble-
ma es cuando sta es muy intensa o muy prolongada en el
tiempo. La realidad es que al enfrentarse a situaciones de la
vida cotidiana las personas pueden comportarse de numero-
sas maneras y todas ellas estn reguladas por varios factores.
Los factores principales que rigen las citadas respuestas son
el temperamento y la experiencia. El temperamento marca
cmo ser la personalidad, sta modula cmo se percibe el
mundo y tomando como base esa percepcin cada indivi-
duo actuar de una u otra manera. Las experiencias que se
han vivido durante toda la vida han hecho que en la mente
se formen unos esquemas cognitivos que indican que unas
conductas sirven para sobrevivir a ciertas circunstancias y
otras no.
Gracias a los refuerzos y castigos se adquiere la destreza de
saber cmo comportarse en cada situacin. As la conducta
est regulada por la forma en la que se ve el mundo y por
de qu manera se ha ido aprendiendo a manejarse en l.
As las personas adquieren destrezas para ir desenvolvin-
dose con los dems de una forma correcta, o mejor dicho,
adaptativa. Las conductas adaptativas son en realidad aqu-
llas que ayudan a sentirse mejor consigo mismo y con el
entorno que le rodea.
Las conductas desadaptativas son aqullas que cambian
cualitativamente con respecto a las adaptativas, es decir, son
las mismas conductas pero con una intensidad, frecuencia
o duracin inadecuadas. As, sentir estrs es bueno, ya que
activa y ayuda para realizar mucho mejor la tarea que se
tiene entre manos, sin embargo, si ese estrs se prolonga
mucho en el tiempo o es tan intenso que bloquea, deja de
ser til (adaptativo) para pasar a ser un sentimiento patol-
gico que hay que eliminar.
De la misma manera, sentirse triste es algo positivo, ya que
deja expresar un dolor que se lleva dentro y ayuda a su-
perar ese sufrimiento y a vivir ese duelo de forma normal.
Sin embargo, si esa tristeza se prolonga en el tiempo o se
vuelve demasiado intensa, es posible llegar a padecer una
patologa como la distimia o la depresin, conductas poco
saludables y sin duda desadaptativas.
En conclusin, todas las conductas tienen una funcin y su
objetivo es servir a la persona que las realiza. Cuando esas
conductas no se manejan de una manera correcta pueden
llegar a ser dainas para la persona en s y se convertiran
en desadaptativas.
Intervencin en situaciones de estrs, cambio o crisis
Ansiedad
Antes de hablar de las intervenciones ante el estrs, cambios
en nuestra vida o frente a una crisis hay que tener en cuenta
varios conceptos clave.
La ansiedad es considerada como una respuesta emocio-
nal, en cierto modo atpica, que se encuentra relacionada
e incluso indiferenciada con otros conceptos como mie-
do, angustia o estrs.
La angustia se utiliza para referirse al sentimiento que se
produce en la respuesta de ansiedad.
Ms especficamente es posible considerar la ansiedad
como una actitud cognitiva emocional, ya que no es fruto
de unos recursos propios (no posee un sistema de condi-
ciones desencadenantes propio, especfico y distintivo) sino
del establecimiento de una serie de sesgos cognitivos que
actan sobre la evaluacin-valoracin de la situacin.
La ansiedad es un proceso emocional que en condiciones
normales mejora el rendimiento, la capacidad de adap-
tacin y moviliza recursos frente a situaciones de posible
amenaza o preocupantes. Sin embargo, la ansiedad pato-
lgica no es til para superar obstculos ya que provoca
miedos, inhibiciones y sntomas somticos.
Los desencadenantes de la ansiedad no son situaciones que
puedan daar a las personas, como en el caso del miedo y,
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en su mayora, son reacciones aprendidas y anticipadas de
amenaza.
La reaccin de ansiedad se genera por el significado perso-
nal y la interpretacin anticipatoria que le dan las personas
a la situacin. Las expectativas de peligro median las res-
puestas de ansiedad y stas son aprendidas por condicio-
namiento clsico, aprendizaje observacional y transmisin
de informacin.
Un concepto clave en el sesgo interpretativo es el de preocu-
pacin. Por preocupacin se entiende una cadena de pen-
samientos e imgenes, relativamente incontrolables, acom-
paados de un estado afectivo negativo. La preocupacin
constituye una tentativa de solucionar un problema, cuyo
resultado es incierto y que contiene la posibilidad de una o
ms consecuencias negativas.
Las elaboraciones verbales que giran en torno a la pre-
ocupacin tienen como funcin cortocircuitar imgenes
aversivas preocupantes, lo que, en definitiva supone un
mecanismo de escape que impide el procesamiento ade-
cuado y elaborado de este material imaginario cargado
emocionalmente.
La ansiedad posee unas formas de afrontamiento reactivo
propia. Tradicionalmente se han establecido dos modos ex-
tremos de afrontamiento de la ansiedad:
La vigilancia es decir, la orientacin de la atencin hacia
los aspectos amenazantes del entorno.
La evitacin cognitiva, o redirigir la atencin fuera de las
condiciones amenazantes.
Son estos sntomas sobre los que se tendr que actuar al
enfrentarse ante una persona con estrs o ansiedad.
Sntomas cognitivos del estado de ansiedad: se refieren
a pensamientos, ideas e imgenes de carcter subjetivo,
as como a su influencia sobre las funciones superiores.
- Preocupacin.
- Miedo o temor.
- Pensamiento negativos: inferioridad, incapacidad.
- Dificultad para concentrarse.
- Sensacin general de desorganizacin o prdida de
control sobre el ambiente, acompaada de dificultad
para pensar con claridad.
- Inseguridad.
- Anticipacin de peligro o amenaza.
- Dificultad para tomar decisiones.
Sntomas fisiolgicos del estado de ansiedad: son con-
secuencia de la actividad de los distintos sistemas orgni-
cos del cuerpo humano.
- Sntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rpi-
do, tensin arterial elevada, accesos de calor.
- Sntomas respiratorios: sensacin de sofoco, ahogo,
respiracin rpida y superficial, opresin torcica.
- Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, dia-
rrea, aerofagia, molestias digestivas.
- Sntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enu-
resis, eyaculacin precoz, frigidez, impotencia.
- Sntomas neuromusculares: tensin muscular, temblo-
res, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga exce-
siva.
- Sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudo-
racin excesiva, mareo, lipotimia.
Sntomas motores del estado de ansiedad: se refieren a
comportamientos observables a consecuencia de la acti-
vidad subjetiva y fisiolgica.
- Hiperactividad.
- Movimientos repetitivos.
- Tartamudeo y otras dificultades de expresin oral.
- Paralizacin motora.
- Movimientos torpes y desorganizados.
- Conductas de evitacin.
Estrs
El estrs es un proceso adaptativo, que en su funciona-
miento genera emociones. Las situaciones desencadenan-
tes del estrs, se definen como cualquier estmulo, externo
o interno, que de manera directa o indirecta propicia la
desestabilizacin dinmica del organismo (alostasis).
Es adems un estado de activacin autnomo y neuroendo-
crino, sobre todo corticosuprarrenal, de naturaleza displa-
centera que implica un fracaso adaptativo y una vivencia de
indefensin e inhibicin inmunolgica y conductual.
A lo largo de los aos, se han obtenido una serie de con-
clusiones y teoras sobre el estrs. Tradicionalmente se ha
manejado el trmino "estrs" de manera inadecuada. Segn
la persona que emplee dicho trmino puede significar so-
bresalto, malestar, tensin, ser malo, ser bueno... Se habla
de estrs de manera trivial.
Para quienes el estrs es previo a una enfermedad, supri-
mirlo sera lo mejor pero para otras personas, hacerlo sera
montono y aburrido, ya que hay individuos que son busca-
dores de estmulos, emociones y actividad. Otras personas
opinan que el concepto de estrs es fisiolgico.
Se est ante la existencia de un marco conceptual, metodo-
lgico y cientfico donde no hay un acuerdo real sobre lo
que es el estrs.
188
La investigacin ha dado muchos datos contradictorios y so-
cialmente el trmino ha sido un eufenismo (empleado de
forma poco seria o adecuada). Por este motivo, se puede
encontrar mucha bibliografa sobre el estrs, fundamental-
mente en Internet.
En humanos, se aceptan hiptesis sobre los aspectos biol-
gicos sacadas de la experimentacin con especies animales
filogenticamente muy cercanas a nosotros.
El organismo es un sistema abierto, jerarquizado en niveles
segn la complejidad, que intercambia energa, materia e in-
formacin con el exterior. Como dijo Claude Bernard "el or-
ganismo es un conjunto de relaciones al servicio de un orden
mantenido por la informacin biolgica" y, desde este prisma
observacional, se entiende mejor la eclosin de la ingeniera
gentica que permite conocer a los organismos segn su ori-
gen (las principales lneas de investigacin biolgica actuales se
basan en la ingeniera gentica). Se sabe que existen poblacio-
nes de riesgo originariamente con una carga gentica peculiar.
Teoras sobre el estrs
Teora de la curva de la funcin humana de Nixon
muestra la relacin entre la activacin biolgica y
la capacidad adaptativa. Como se ve en la curva, los
rendimientos biolgicos y conductuales son ptimos
a medida que la activacin va creciendo hasta llegar
a un punto en que no aumenta ms. A partir de ah,
el rendimiento va bajando y pasa por una fase de ex-
tenuacin hasta llegar al punto de inflexin, donde el
organismo se pone al borde del fracaso adaptativo y
ya no rinde ms. Este punto se denomina punto P y es
donde cualquier activacin accesoria, por mnima que
sea, provoca disfunciones y, por tanto, enfermedades.
En este punto, incluso es posible llegar al colapso, es
decir, biolgicamente el organismo queda derrotado en
su funcin adaptativa (Figura 4).
Lo que debe hacerse es establecer una frontera entre la
activacin saludable (estado de tensin que procura la
preparacin del organismo para la actividad) y la estimu-
lacin patgena. Si se da un exceso de activacin, el orga-
nismo claudica o desiste en su intento de adaptarse y, en
este caso, cualquier estmulo o nuevo intento de adaptar-
se se vive como una sobreestimulacin.
Las diferencias individuales son muy notables. Por ejem-
plo, las personas parten de estados de activacin dife-
rentes, reaccionan de modos distintos, son capaces de
realizar esfuerzos variables, afrontan las cosas con cogni-
ciones diferentes y se conducen de forma personal.
Por tanto, desde la activacin hasta el punto P hay un
periodo de tiempo donde se dan diferentes perfiles de
respuesta (tantos como personas hay en el mundo).
Figura 4. Curva de la funcin humana
En general, el periodo de adaptacin medio tras sufrir
un suceso estresante dura entre ao y medio y dos aos.
Durante este periodo, el sujeto se vuelve ms irritable,
ansioso, insomne, retrado socialmente, pierde peso, se
le perturban los hbitos alimenticios, cambia de humor,
es incapaz de hacer esfuerzos fsicos y mentales y si los
hace se dan diferentes sntomas somticos y se cansa mu-
cho. No hay modulacin cortical y, como consecuencia
de esto, hay hipertensin, hiperglucemia, hiperuricenia,
hipercoagulabilidad (pudiendo haber trombosis), reten-
cin de lquidos, etc.
Existen muchos sntomas objetivos que demuestran que la
persona est en estrs, ya que es mucho ms vulnerable.
Las curvas de la funcin humana dependen de muchas
variables, sobre todo de su altura. Por ejemplo, el eje de
activacin biolgica puede aumentar sus niveles cuando
el sujeto tiene un estilo de vida competitivo y de lucha
(estos sujetos estn ms preparados en dicho eje). Si, por
el contrario, carece de habilidades, es incapaz de relajar-
se, se hacina en el medio urbano..., no tendr criterio y
ser una vctima. Si a esto se unen otros factores como el
desempleo o la prdida de un ser querido, el sujeto se
vendr abajo.
Tambin en la vertiente biolgica (activacin) somos f-
sicos y podemos estar entrenados para hacer frente a las
demandas y contingencias (los problemas del vivir).
Se sabe que quienes tienen curvas de funcin humana
elevadas han tenido como antecedentes buenos cuidados
maternos, apoyo en el trabajo y en la casa, satisfaccio-
nes y xitos en la consecucin de objetivos previos, vida
enraizada en un marco social estable, entrenamiento en
disciplinas...
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Por el contrario, quien tiene curvas de funcin humana
bajas suelen ser inmigrantes, gente con baja escolaridad,
ausencia (o discontinuidad) de figuras paternas represen-
tativas, escasos cuidados en la infancia, bajo estatus so-
cial, son sujetos aislados y solitarios que tienen un mal
autoenjuiciamiento de sus propias capacidades. En estos
sujetos el punto P est ms prximo, es decir, aguantan
menos.
Teora de los ejes biolgicos de Selye. Selye, desde 1936
hasta 1956, desarroll la primera Teora de los ejes biol-
gicos segn la cual, a travs de una serie de ejes cursa la
transformacin del organismo ante exigencias determina-
das. Segn Selye, el estrs es una respuesta restauradora
de la homeostasis (el equilibrio de organismo).
El SGA (sndrome general de adaptacin) supone un in-
tento generalizado del organismo por defenderse de los
agentes negativos. Es un proceso que se da de forma pasi-
va (los sujetos no nos damos cuenta de que el organismo
se est intentando adaptar, por tanto, tenemos automatis-
mos biolgicos adaptativos). Puede que no se perciba que
algo produce estrs, pero el organismo s se da cuenta. El
SGA transcurre en tres etapas:
- Fase de alarma: Ante una situacin de estrs se pro-
duce una intensa e inmediata activacin fisiolgica que
facilita ms recursos de cara a una actuacin. Si esta
activacin permite superar la situacin de estrs (se da
la respuesta correcta), se pone fin a SGA.
Si la situacin de estrs se mantiene, el organismo pasa
a una segunda fase. En la fase de alarma se produce:
Aumento de la frecuencia cardaca.
Contraccin del bazo y se liberan glbulos rojos al
torrente sanguneo.
Redistribucin de la sangre que abandonan los pun-
tos menos importantes como es la piel y las vsceras
y acude a los msculos, al cerebro y al corazn, que
son las zonas de accin. Por eso, cuando estamos ner-
viosos nos ponemos plidos.
- Fase de resistencia: el organismo sigue muy activado
pero algo menos intensamente que en la fase de alar-
ma. Si el esfuerzo mantenido permite llegar a una solu-
cin, se pone fin al SGA. Si no se resuelve, el organismo
sigue facilitando recursos que se van gastando y este
gasto es ms rpido que la generacin. Dara paso a la
tercera fase.
- Fase de agotamiento (o de claudicacin): el organis-
mo agota aqu sus recursos y pierde de manera progre-
siva su capacidad de activacin por debajo de los nive-
les normales. Tras un periodo de descanso, el organismo
recupera progresivamente sus reservas.
Todas estas fases determinarn si el sujeto se va a sobrepo-
ner o no a la adversidad.
A partir de ah, segn Selye, el estrs pas a ser entendi-
do como una respuesta especfica en sus manifestaciones
pero inespecfica en su causa. Desde entonces, se entiende
que cualquier estmulo, interno o externo, puede originar
estrs en cualquiera de nosotros. Existen estmulos que el
organismo contempla como amenazadores, pero el sujeto
no lo hace, puede ser ignorante de agresiones somticas
con poder estresante (como, por ejemplo, una infeccin
en sus inicios).
Por tanto, hay dos conceptos principales en la Teora de
Selye: sobrecarga o sobreactivacin y adaptacin o res-
puesta restauradora. Esto es tpico de un sistema abierto.
Otras teoras del estrs: la mayora de las funciones bio-
lgicas son representables en curvas y es adecuado pensar
que la sobre estimulacin fuerza parmetros biolgicos.
Se detectan por pruebas biolgicas que muestran altera-
ciones que denotan riesgo de que esa disfuncin ponga
en riesgo el sistema abierto, interrumpa el sistema.
En estas curvas hay diferencias individuales como, por
ejemplo, el umbral de activacin de cada persona y la
capacidad de reparacin basal. La tipologa de persona-
lidades de Eysenck habla de diferencias psicobiolgicas.
Masson, que recurri a la actividad emocional y la rela-
cion con la actividad hipotalmica, establece la Teora
neuroendocrina del estrs que se desarroll en paralelo a
la Teora emocional del estrs.
Aos ms tarde Selye atribuy a las endorfinas un papel
percutor (disparador) de la respuesta adaptativa de ma-
nera que hay una creciente corriente de investigacin del
estrs que no se desliga de la biologa de las emociones
(neurotransmisores).
Teora de Lzarus. Se da una evolucin de las teoras de
la emocin y del estrs y cada vez son ms cognoscitivas
hemisfricocerebrales. As, hablamos de las Teoras de L-
zarus que, en esencia, afirman que la interpretacin de
los acontecimientos estresantes es ms importante que
experimentar dichos acontecimientos. Es decir, no es el
suceso estresante ni la respuesta de la persona lo que de-
fine el estrs, sino la percepcin que tiene el individuo de
la situacin psicolgica.
Lzarus habla de primary appraisal (o valoracin prima-
ria), concepto referente a la evaluacin de acontecimien-
tos y de la situacin en trminos de su significado para
el bienestar personal. Se puede considerar la situacin
como irrelevante, benigna o positiva.
Tras esto, se da una valoracin secundaria, en donde la
persona realiza un procesamiento controlado de la infor-
macin en el cual se analizan las demandas de la situa-
cin. Cuando la gente considera que es capaz de hacer
algo para manejar la situacin con xito, se reduce el
estrs.
Por ltimo, se da una reevaluacin, donde el organis-
mo valora los propios recursos, las propias capacidades
190
para hacer frente a la situacin. Valora sus repertorios
de conducta y las habilidades para hacer frente a esas
demandas y selecciona la respuesta. Puede haber des-
confianza o conviccin respecto a los propios recursos
y eso determina en buena parte las estrategias de afron-
tamiento.
Por tanto, la Teora de Lzarus se trata de un constante
chequeo de cmo va todo que se lleva a cabo de un modo
tnico y basal por el organismo. Los organismos tambin
difieren unos de otros a la hora de hacer una evaluacin:
unos pueden percibir una situacin (por ejemplo, subir a
un avin) como amenazante o placentera y otros al con-
trario (se sienten amenazados de forma desigual).
Por tanto, se puede aceptar que el estrs tiene lugar
cuando un estmulo (es decir, una cognicin amena-
zadora) incrementa la activacin de un organismo ms
rpidamente que su capacidad de adaptacin para ate-
nuarla. El estrs se sita entre la sobrecarga o sobrees-
timulacin y la accin atenuadora o restauradora del
organismo, lo cual implica una estrategia adaptativa y
no una simple evitacin (ya que la estimulacin no es
nociva por s misma).
El sujeto, y no slo el organismo, puede intervenir para
adaptarse. De ah que el trmino "adaptacin" haya sido
gradualmente sustituido por el de "estrategia de afronta-
miento".
Algunas fuentes de estrs
La bsqueda de fuentes del estrs en el entorno coincidi
con la conceptualizacin del estrs como estmulo. Algunas
de estas fuentes son:
El ambiente.
La aglomeracin.
La contaminacin ambiental.
El ruido.
La presin urbana.
La ocupacin.
Las relaciones personales.
Los problemas del sueo.
Cmo acta el organismo ante el estrs
El organismo se adapta a travs de cuatro ejes:
Eje psicofisiolgico.
Eje psiconeuroendocrino.
Eje psicoinmunolgico.
Eje conductual. La conducta y sus efectos est entre las
cogniciones de la persona y las amenazas del entorno y
eso est determinado por cogniciones, hiptesis, creen-
cias... de manera que se conceptualiza el estrs y esta
conceptualizacin es un proceso dependiente de los sig-
nificados para el sujeto.
Por tanto, el estrs es un proceso determinado por evalua-
ciones subjetivas (por ejemplo, una persona que le dicen
que si no para le dar un paro cardaco y te dice que l no
est estresado, que est bien) y objetivas.
Hoy en da, los procesos cognitivos del estrs forman parte
de la psicologa experimental, sobretodo de la derivada de
la Teora de la indefensin aprendida de Sellyman que pro-
pone la participacin de variables intrapsquicas que deter-
minan la conducta y tales variables estn relacionadas con
la apreciacin que hace el organismo de sus posibilidades
de controlar el medio con su conducta (por ejemplo: Cajal
dice muchos tacos, pero est en su mano controlarse y decir
menos en clase), y estas variables se alteran de modo pecu-
liar cuando hay un fracaso adaptativo.
La investigacin del estrs se acerca a la clnica. Holmes
y Rahe intentaron evaluar las adversidades y amenazas de
la vida como estresantes. Pidieron a una amplia poblacin
que atribuyesen un valor estresante a una serie de aconte-
cimientos de 0 a 100. Por entonces, el matrimonio exiga
readaptaciones notables y pensaron que poda ser un pun-
to de referencia (valor 50) y les pidieron a cada persona
puntuar los acontecimientos acaecidos en el ltimo ao por
encima o debajo de ese valor en funcin del impacto y de
la readaptacin que les haban exigido y as surgi la clebre
escala SRRS (Tabla 1).
Esta escala est algo anticuada, pero hoy en da el matri-
monio sigue estando en el punto 50. De los 10 aconteci-
mientos vitales ms estresantes, 5 se relacionan con la vida
sentimental o afectiva: la muerte de un cnyuge, un divor-
cio, una separacin conyugal, un matrimonio y una recon-
ciliacin conyugal.
Sobre la escala de ajuste social de Holmes y Rahe (SRRS),
se ha confeccionado la Escala de acontecimientos vitales
o Schedule of Recient Experiences (SRE) (Holmes y Rahe,
1965).
Si el estrs se conceptualiza como proceso dependiente de
las cogniciones que el sujeto hace del entorno, el poder
traumtico de un acontecimiento depender de su traduc-
cin subjetiva, pero hay acontecimientos dependientes
tambin de inadaptaciones, problemas previos, frustracio-
nes previas y psicopatologas personales previas.
Hay que tener en cuenta que la memoria traiciona en sus
evocaciones y amplifica o simplifica el poder estresante
de los hechos vividos. Esto tambin tiene que ver con la
homeostasis (adaptacin). El estrs es bueno y adaptativo
y slo detectamos que lo tenemos cuando ha fracasado
la adaptacin, por tanto, la repercusin estresante de los
acontecimientos no tiene un significado concreto para el su-
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jeto hasta que lo filtramos por la experiencia
pasada, las defensas psicosociales, las reper-
cusiones fisiolgicas, las estrategias de afron-
tamiento y las conductas.
Estos cinco factores, entre otros, deciden el
papel patgeno efectivo (el dao que nos
hacen). Es como si antes de ejercer el papel
estresante, pasaran a travs de un sistema
de lentes que permite inferir un mayor n-
mero de propiedades o consecuencias adi-
cionales (la dispersin o concentracin de
riesgos son dos de ellas). Si se fracasa viene
la enfermedad. El trabajo est en los filtros,
trabajar la experiencia pasada, las defensas,
las respuestas y las estrategias de afronta-
miento.
Algunas tcnicas para afrontar el estrs son:
El entrenamiento para la relajacin donde
las cuatro clases de relajacin ms popu-
lares son la relajacin muscular progresi-
va, la relajacin meditativa, la meditacin
trascendental y las imgenes guiadas. Estas
tcnicas son muy tiles en pacientes con
problemas relacionados con el estrs.
Los procedimientos hipnticos son de los
ms controvertidos, aunque muchas perso-
nas los consideran un analgsico poderoso
para aliviar el dolor. Por regla general, son
ms efectivos en personas sugestionables.
El biofeedback es un proceso por el cual se
proporciona informacin sobre los estados
biolgicos y se considera un mtodo ade-
cuado para reducir ciertas clases de dolor.
La modificacin de conducta: es una tcni-
ca basada en los principios del condiciona-
miento operante. Se basa en el criterio de
que todas las formas de conducta, incluyen-
do la que se asocia con el dolor, son apren-
didas. Tambin se basa en que los dficit en
el proceso de aprendizaje pueden ser mo-
dificados o corregidos, sin que ello supon-
ga una intervencin directa sobre la vida
mental del paciente. Si la conducta asocia-
da al dolor del paciente comporta alguna
desventaja en cuanto a su eficacia laboral,
o a sus relaciones interpersonales, o algo
similar, esto debera ser corregido median-
te un sistema de recompensas por buena
conducta, y de castigos por mala conducta.
Esta forma de tratamiento es efectivo y ms
cuando se lleva a cabo en centros especfi-
N. ACONTECIMIENTO
VALOR
PROMEDIO
ASIGNADO
1 Muerte del cnyuge 100
2 Divorcio 73
3 Separacin conyugal 65
4 Encarcelamiento o confnamiento 63
5 Muerte de un familiar cercano 63
6 Enfermedad o lesin personal grave 53
7 Matrimonio 50
8 Despido 47
9 Reconciliacin conyugal 45
10 Jubilacin 45
11 Cambio notable en la salud o en la conducta de un familiar 44
12 Embarazo 40
13 Difcultades sexuales 39
14 Existencia de un nuevo familiar (nacimiento, adopcin, etc.) 39
15 Reajuste fnanciero importante (reorganizacin, quiebra, etc.) 39
16
Cambios importantes en el estado fnanciero
(ganar o perder ms de lo habitual)
38
17 Muerte de un amigo ntimo 37
18 Cambio a una lnea o tipo de trabajo distinto 36
19 Incremento importante en las disputas conyugales 35
20
Desembolso mayor de 10.000 dlares (compra de casa,
negocios...)
31
21 Vencimiento de hipoteca o prstamo 30
22 Cambio importante en las responsabilidades laborales 29
23
Abandono del hogar por parte de algn hijo
(independencia, matrimonio, etc.)
29
24 Problemas con la ley 29
25 Triunfo personal sobresaliente 28
26 Esposa que empieza o abandona el trabajo fuera de casa 26
27 Inicio o fnalizacin de la escolaridad 26
28
Cambio importante en las condiciones de vida (nueva casa,
deterioro vida vecindario)
25
29 Cambio de hbitos personales (vestuario, amigos, etc.) 24
30 Problemas con los superiores 23
31 Cambio importante en las condiciones o el horario de trabajo 20
32 Cambio de residencia 20
Tabla 1. Escala de ajuste social de holmes y rahe (SRRS)
(contina en la pgina siguiente)
192
cos, cuidados del dolor, sobre todo si el pa-
ciente est ingresado muchas horas.
Fordyce dice que la tcnica tiene dos prin-
cipios: La conducta es dirigida por sus con-
secuencias. Aquellas consecuencias que
muestran la presentacin de una forma de
conducta en particular se denominan refuer-
zos positivos, y las que las disminuyen, refuer-
zos negativos.
La terapia cognitiva, que suele basarse en
tcnicas de reforzamiento, pero aadiendo
otras estrategias como el dilogo interno,
la autoeficacia y la autoevaluacin de la
conducta. Se anima a los pacientes a que
piensen de forma distinta sobre sus expe-
riencias dolorosas. Estas tcnicas son tiles
para aumentar la confianza del paciente en
su capacidad para afrontar el dolor. Las me-
jores tcnicas cognitivas para aliviar el estrs
son la inoculacin de estrs y la expresin
abierta de emociones negativas impactan-
tes mediante la escritura o de forma oral.
N. ACONTECIMIENTO
VALOR
PROMEDIO
ASIGNADO
33 Cambio a una nueva escuela 20
34 Cambio importante en el tipo y/o cantidad de tiempo libre 19
35 Cambio importante en la frecuencia de ir a la Iglesia 19
36
Cambio importante en las actividades sociales (clubes, cine,
visitas)
18
37
Contraer hipoteca o prstamo inferior a 10000 dlares (coche, TV,
etc.)
17
38 Cambio importante en los hbitos de sueo 16
39 Cambio importante en el nmero de familiares que viven juntos 15
40 Cambio importante en los hbitos dietticos 15
41 Vacaciones 13
42 Navidad 12
43
Transgresin menor de la ley (manifestaciones, infraccin de
trfco)
11
Tabla 1. Escala de ajuste social de Holmes y Rahe (SRRS) (continuacin)
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Ger ont ol og a soci al
Ancianidad es el estado fisiolgico del organismo en el
ltimo periodo de la vida. A su vez, se podran distinguir
dos etapas distintas:
- Ancianidad joven: desde los 70 a los 79 aos, cuyas
caractersticas principales son:
Persona saludable.
Sin deterioro ocasionado por la vejez.
Con una nueva condicin de jubilado o pensionista.
- Ancianidad vieja: desde los 80 en adelante, que pre-
sentan alteraciones de la salud fsica o mental.
Vejez es el estado patolgico de enfermedad crnica o
subaguda de la persona de mucha edad.
Otros autores, como Arag (1985), describen la existencia
de tres edades (social, biolgica y psicolgica):
La edad social se basa en la utilidad sociolaboral de la
persona.
La edad biolgica se fundamenta en modificaciones fisio-
lgicas debidas al proceso de envejecimiento.
La edad psicolgica se basa en los cambios cognitivos y
afectivos que pueden ir apareciendo.
Segn Mishara (1986) existen cuatro variables en el enveje-
cimiento: cronolgico, biolgico, psicoafectivo y social.
Envejecimiento cronolgico: define la vejez contando
los aos transcurridos desde el nacimiento; su comienzo
se ha fijado arbitrariamente a los 65 aos. Dado que el
proceso de envejecimiento no es universal, la edad cro-
nolgica sirve para marcar la edad objetiva.
Envejecimiento biolgico: el envejecimiento se produce
de forma gradual, no repentina y de distinta manera en
los diferentes individuos.
Envejecimiento psicoafectivo: tienen lugar dos tipos de
cambios psicolgicos:
- Cambios cognitivos: que afectan a la forma de pensar
y a las capacidades.
- Cambios de afectividad y de personalidad.
Para Algado (1997) se debe distinguir entre dos tipos de
envejecimiento: individual o biolgico y de la poblacin o
demogrfico.
9.1. Estructuras sociales
en relacin con el envejecimiento
Tal como ya se ha explicado con anterioridad, el envejeci-
miento es un proceso dinmico, evolutivo y de gran diversi-
dad; por tanto, se trata de un proceso multivariable y multi-
factorial. As, la estructura social concreta de cada sociedad
influye tanto en los procesos individuales de envejecimiento
como en los citados procesos de toda una generacin.
A continuacin se va a estudiar el concepto de envejeci-
miento segn algunos de los autores ms destacados en las
ltimas dcadas.
Mc Pherson (1983) interpreta el envejecimiento desde cua-
tro puntos de vista distintos: envejecimiento cronolgico,
biolgico, psicolgico y social.
El envejecimiento cronolgico identificado a travs de
los distintos momentos del tiempo o de las etapas de la
vida y que determina la diferenciacin entre los distintos
estatus y formas de vida en cada uno de estos momen-
tos. La edad cronolgica se corresponde con la edad legal
(edad en la que se pueden ejercer las distintas funciones
sociales, como por ejemplo el derecho al voto, sacarse el
carnet de conducir o la jubilacin).
El envejecimiento biolgico se refiere a los cambios in-
ternos y externos en la estructura y el funcionamiento
del organismo. La incidencia de estos cambios biolgicos
condiciona las expectativas de vida de una persona a la
vez que influye en los procesos de envejecimiento social
y psicolgico.
El envejecimiento psicolgico estudia las alteraciones en
la personalidad, en el aprendizaje, en la memoria, en la
creatividad, en las habilidades psicolgicas, as como en
las diferencias culturales durante el proceso.
El envejecimiento social analiza las pautas de conducta
regulares en la interaccin entre individuos o grupos de
un sistema social concreto (unas la valoran positivamente
y otras la desprecian).
Arbelo (1989) por su parte realiza una distincin entre los
trminos ancianidad y vejez:
194
Envejecimiento individual o biolgico: es un fenmeno
continuo e irreversible de los cambios motores, sensoria-
les y cognitivos que se experimentan en las distintas eta-
pas del ciclo vital.
Envejecimiento de la poblacin o demogrfico: es un
proceso a travs del cual los pases desarrollados experi-
mentan un progresivo incremento del porcentaje de per-
sonas mayores de 65 aos.
Figura 1. Grupo de ancianos jugando a la petanca en un parque
Por otra parte, desde la gerontologa social se describen dis-
tintos modelos que tratan de analizar el fenmeno social
del envejecimiento. A lo largo de la historia han existido
varios modelos, pero en la actualidad la gerontologa social
explica el fenmeno del envejecimiento slo a travs de
los modelos microsistmicos, que son los que se explican
a continuacin: la vejez como la ltima fase del ciclo de la
vida, la imagen y el significado social de la vejez.
9.1.1. Modelos microsistmicos
Los modelos microsistmicos analizan el envejecimiento
como un proceso individual, prestando atencin por un
lado, al proceso de envejecer, y por otro, al hecho de ser
viejo. Estos modelos son los siguientes:
La vejez como la ltima fase del ciclo de la vida:
en cada uno de los periodos del ciclo de la vida, de
forma jerarquizada y ordenada, el individuo tiene que
realizar una serie de tareas y conseguir un conjunto
de metas. A su vez, la sociedad espera de l que en
cada edad desarrolle unos comportamientos propios
asignados.
El envejecimiento se explica desde esta perspectiva, como
una ltima fase en el proceso evolutivo del ciclo de la vida
de un individuo que exige la comprensin de los hechos
pasado y de los cambios sociales acontecidos a lo largo de
una generacin y que implica la interaccin de los proce-
sos biolgicos, psicolgicos y sociales.
Los objetivos de este modelo se centran en comprobar de
qu forma y cules son los motivos de que los aconteci-
mientos que transcurren en las primeras etapas de la vida
guardan conexin con los que se producen en las ltimas
fases de la misma.
La imagen y el significado social de la vejez: el individuo
es considerado un actor social que participa activamente
en distintas situaciones sociales. A travs de la interaccin
con los dems, el individuo define el significado de sus
acciones. Los smbolos, como por ejemplo el lenguaje y
el comportamiento, tienen un significado social determi-
nado.
Ser viejo en una relacin de intercambio: este modelo
analiza la interaccin social como un proceso de inter-
cambio, individual o social, de bienes y servicios.
Figura 2. Relacin de intercambio anciano-nio
La vejez como un rol: el rol social comprende un con-
junto de normas, pautas de conducta, derechos y obli-
gaciones que la sociedad espera de quienes ocupan una
determinada posicin o estatus. El envejecimiento se ca-
racteriza por una prdida o reduccin de los roles ms
importantes desempeados anteriormente (prdida de
trabajo, del cnyuge, de amigos, de salud, de indepen-
dencia, etc.).
La importancia para los mayores del grupo de refe-
rencia: momentos tan importantes en la vida, como la
actitud ante la jubilacin y la adaptacin a la misma, u
otros procesos que implican un cambio de identidad, de-
penden en parte de la identificacin con ciertos grupos
de referencia.
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9.2. Influencias culturales, tnicas
y de gnero en el proceso
de envejecimiento
Las sociedades desarrolladas del occidente europeo y la so-
ciedad norteamericana son conscientes de la necesidad de
polticas sociales que incrementan la calidad de vida de los
ancianos o mejoran el estatus social de los mismos.
El envejecimiento supone una compleja diacrona en la que
se relacionan aspectos biolgicos, psicolgicos, culturales,
econmicos y sociales, en la que no slo se experimentan
cambios biolgicos, sino tambin de salud, de personalidad,
de estilo de vida, de poder adquisitivo y de estatus social.
En la estructura social, los individuos ocupan diferentes po-
siciones, determinadas segn variables como el gnero, la
edad o el estado civil entre otras, y desarrollan diversos pa-
peles de acuerdo con las respectivas posiciones.
Cada contexto social y cultural define un significado distinto
de la vejez. El entorno, el tipo de vida, la pertenencia a una
clase u otra pueden retrasar o acelerar el envejecimiento.
El modelo microsistmico ser viejo en una relacin de in-
tercambio realiza el anlisis ms enlazado con la relacin
del envejecimiento y variables como el gnero o la etnia.
En las relaciones de intercambio, los participantes tratan de
racionalizar su actividad con el fin de maximizar su poder o
su riqueza, pero no todos estn en la misma situacin.
Segn Emerson (1976) mientras ser blanco, varn, culto,
rico o joven, pertenecer a una familia concreta o a un deter-
minado grupo religioso son algunas caractersticas que ayu-
dan a situarse en una posicin ms aventajada en el proceso
de interaccin social o de intercambio, por el contrario, no
ser de raza blanca, mujer, analfabeto, pobre o viejo supone
estar en peor posicin o en desventaja frente a ese mismo
proceso. Teniendo en cuenta esta perspectiva, las personas
mayores, al poseer menos recursos econmicos y ocupar un
estatus social ms bajo, ser menos independientes y tener
un menor ndice de salud, se considera que estn en clara
desventaja con los jvenes o los adultos en una relacin de
intercambio.
El proceso de envejecimiento muestra una relacin curvili-
neal entre la edad y el nivel de poder. Entre los 20 y los 50
aos se produce un incremento del poder, del prestigio y
de los privilegios, que descienden a partir de esa edad. Esa
curva, sin embargo, puede variar segn factores personales
como el gnero, la etnia, el nivel educativo o la clase social
a la que se pertenezca. Las influencias culturales afectan
fundamentalmente al envejecimiento psicolgico, mientras
que la etnia y el gnero van a hacerlo ms directamente al
envejecimiento social.
9.3. El cuidador no profesional
como agente proveedor
de cuidados
La accin de cuidar implica una atencin deliberada y es-
crupulosa para lograr el mantenimiento de las mejores con-
diciones de salud posibles en los sujetos atendidos.
Una de las metas principales que se plantean desde el cui-
dado profesional es la satisfaccin de las necesidades bsi-
cas que los sujetos, tanto sanos como enfermos, requieren
para su funcionamiento y para disfrutar de bienestar y de
salud. Segn Collire (1993), las necesidades de cuidados
estn presentes de manera constante a lo largo de toda la
vida de la persona, con independencia de las circunstancias
que acontezcan, aunque las particularidades de cada indi-
viduo pueden modificar sus necesidades de cuidados. Por
tanto, se hace indispensable relacionar los cuidados con los
procesos intrnsecos a la vida, al desarrollo y a la muerte, de
forma permanente.
Collire considera el cuidado como una actividad habitual
cotidiana relacionada con los valores y las costumbres. En el
cuidado se desarrollan habilidades y conocimientos que las
personas han interiorizado como resultado de los aprendi-
zajes que han adquirido a lo largo de la vida.
La curacin, por su parte, se centra en limitar la enferme-
dad, reduciendo o eliminando sus causas, lo que conlleva,
en ocasiones, a una separacin de la persona con su propio
entorno, secundario, fundamentalmente, a la complejidad
de la atencin que se requiere.
La familia, entendida como aquella red natural de cuidados,
es el sistema principal de bienestar y a veces casi el nico de
que disponen ciertos grupos de ciudadanos. En Espaa, esta
afirmacin se da en mayor medida que en otras sociedades
econmicamente desarrolladas (Bazo, 1998).
Actualmente, las familias han disminuido su tamao nuclear
y han modificado su dinmica interna y su estructura con
relacin a las familias de hace unos aos (Algado, Basterra
y Carrigs, 1997). Se hace ms frecuente, por ejemplo, que
las parejas de ancianos vivan juntos en su propia casa, gra-
cias al aumento de la esperanza de vida y a la mayor calidad
de vida.
196
Con las caractersticas propias de las familias en el entorno
sociosanitario y cultural actual, el cuidador de una persona
dependiente en el seno familiar debe describirse con unas
caractersticas bien determinadas.
As se define como cuidador informal, tambin conoci-
do como cuidador familiar o cuidador crucial, segn Bell,
R y Gibbsons, como "los familiares, amigos o vecinos que
permiten seguir viviendo en la comunidad de una manera
confortable y segura a las personas, que por motivos de en-
fermedad crnica o incapacidad, les resulta imposible vivir
de manera totalmente independiente".
El cuidador informal se ha explicado tambin como "aque-
lla persona que atiende a otra que presenta un deterioro
funcional o cognitivo, a la que presta ayuda durante un
periodo de tiempo prolongado" (Losada, Montorio, Izal
y Mrquez).
Siguiendo la idea expresada por Durn, puede obviarse
el trmino no retribuido e incluir como cuidador prin-
cipal a las personas, no profesionales del cuidado, que
se ocupan de los cuidados de otras, bien sea de mane-
ra retribuida o no, debido a los cambios que se vienen
produciendo en los sistemas sociales y domsticos, es-
pecialmente con la incorporacin de la mujer al trabajo
remunerado fuera del hogar que plantea nuevas maneras
de vida en familia.
En esta lnea, puede ser de especial inters para la atencin
de la enfermera los sentimientos de culpa que puede gene-
rar en la familia el sentimiento de obligacin moral con las
personas dependientes.
Diversos estudios realizados en parejas o matrimonios ma-
yores recogen la importancia del cnyuge como cuidador
de su pareja actualmente. Factores tales como familias pe-
queas, la mayor presencia de mujeres en el mundo labo-
ral, la creciente tasa de separaciones/divorcios, las familias
monoparentales y la movilidad familiar reducen o disminu-
yen cada vez ms la disponibilidad de la cuidadora tradicio-
nal, es decir, de la mujer adulta.
Es Espaa, las mujeres constituyen el 83% de los cui-
dadores con una edad comprendida entre los 45-65
aos. Con frecuencia no reciben ayuda de nadie (40%)
y presentan un bajo nivel de uso de recursos formales
(rechazando muchas veces el apoyo exterior debido al
sentimiento de obligacin moral que tienen de cuidar al
familiar).
Diversos estudios sobre atencin informal coinciden en
sealar que entre los descendientes de la persona depen-
diente, existe un claro predominio del cuidador femenino
explicado con justificaciones tanto demogrficas como psi-
colgicas. No obstante, la colaboracin entre los cnyuges
no se hace tan evidente entre gneros.
Los cnyuges experimentan el cuidado de forma distinta
a los hijos en cuanto a los sentimientos de obligacin y de
afecto. Las esposas y los maridos consumen ms tiempo en
los cuidados y perciben distinto grado de sobrecarga y, a
su vez, las mujeres de manera diferente que los hombres
(tendiendo stos a buscar ms ayuda en el exterior). En
todo caso, son muchas las mujeres cuidadoras que recono-
cen un especial cansancio o agotamiento por el peso que
recae sobre ellas.
Por su parte, las personas mayores
son frecuentemente demandantes de
cuidados de salud y, al mismo tiem-
po, ofertantes de atencin a nietos y a
otros mayores.
Bsicamente, las dificultades de la vida
diaria para la persona que cuida de un
anciano dependiente, sobre todo si
el padecimiento es crnico, tienen su
origen en las necesidades insatisfechas
del anciano a las que debe atender y
vigilar. La percepcin de dichas necesi-
dades, as como su expresin, no tiene
por qu coincidir entre la persona de-
pendiente y el cuidador. El agotamien-

Figura 3. Anciano atendido por un cuidador
informal
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to de los recursos econmicos, emocionales o fsicos son
tambin variables a tener en cuenta en la vida diaria de la
persona que se encarga de la atencin de un anciano de-
pendiente. No slo es la duracin prolongada de los cuida-
dos lo que produce tensin en la vida diaria, sino tambin
la complejidad tcnica de stos.
El estrs en el cuidador principal se va a asociar igualmente
a las privaciones de ste en su tiempo libre y de ocio, as
como en sus recursos temporales y materiales para aportar
los cuidados necesarios. Un claro ejemplo se representa por
los pacientes dependientes secundario a padecer demen-
cia. Estos pacientes experimentan un deterioro intelectual y
de personalidad, muestran alteraciones de la conducta y del
estado de nimo, sufren frecuentes problemas mdicos y
desarrollan una progresiva dependencia en el autocuidado,
todo lo cual hace que terminen precisando una continua
atencin y supervisin que ha sido denominada de "treinta
y seis horas al da", lo que refleja su carcter interminable.
El cuidado informal queda definido, por tanto, como los
cuidados proporcionados por familia, amigos, vecinos u
otras personas al interior del hogar en un mundo privado,
a personas ancianas, enfermas y dependientes; fundamen-
tadas en relaciones afectivas, de parentesco "asuntos fami-
liares" y de "gnero", rasgos que caracterizan y afectan su
visibilidad y reconocimiento social.
Por todo ello, no es reconocido como un trabajo remune-
rado sino como una tarea sin precio en el mercado laboral,
con una carencia de valor y sin lmites conocidos de tiempo.
La invisibilidad del gnero femenino
como cuidadora principal tiene su
base en el hecho de que la aportacin
econmica al seno de la familia de la
mujer ha sido subestimada ya que la
conciencia colectiva cultural establece
la vinculacin del "cuidado" a algo ma-
ternal, asocindolo al rol reproductivo.
El cuidado informal se constituye por
acciones de ayuda enfocadas a perso-
nas con dependencia. Es un cuidado
aportado por personas propias de la
red social del sujeto dependiente y en
las que no suele existir entidad inter-
mediaria o relacin contractual. Por
tanto, las caractersticas que definen al
cuidado informal son dos:
Se realiza por personas del entorno social del receptor del
cuidado.
Se desarrolla mediante una decisin voluntaria y cons-
ciente, sin remuneracin.
El Sistema Sanitario aporta al cuidador informal en tres ca-
tegoras distintas de:
Apoyo material o instrumental.
Apoyo informativo o estratgico.
Apoyo emocional.
Segn Durn (2003), el cuidado informal abarca un tipo
de demanda que se caracteriza por ser la de un sujeto que
no haba planificado previamente la forma de satisfacer sus
propias necesidades insatisfechas, entre otras cosas por tra-
tarse de un acontecimiento (el de paso a estado de depen-
dencia) que puede ser imprevisible.
Las posibilidades de formacin de grupos sociales a partir de
las necesidades provocadas por enfermedades o el cuidado
de enfermos dependen en parte del tipo de enfermedad y
de la discapacidad que tengan los individuos. En el caso de
enfermedades congnitas o adquiridas a edades tempranas,
los cuidadores son ms jvenes y con mayores capacidades
de bsqueda de soluciones colectivas, de modo que la po-
sibilidad de formacin de grupos sociales aumenta.
Es importante conocer el proceso social por el que las nece-
sidades se articulan como demandas, as como los agentes
del cambio. En el caso de personas dependientes en los
que existen enfermedades con alta carga estigmatizante,
Figura 4. Cuidado informal entre dos ancianos
198
se complica exponencialmente las posibilidades de actuar
para cubrir los requisitos de cuidados. En la relacin entre
carencias, necesidades y demandas entran en juego los si-
guientes tres actores:
Los demandantes: los requisitos dependen de la nece-
sidad normativa marcada por los expertos y de la per-
cepcin subjetiva expresada por el sujeto afectado. Para
que una necesidad se convierta en demanda precisa de
alguien a quien orientar su comunicacin. Las necesida-
des percibidas, por tanto, deben transformarse en nece-
sidades expresadas. Adems, si no aparece un receptor
que reciba y procese la demanda, la necesidad quedar
insatisfecha.
Los receptores de la demanda: son responsables de en-
contrar una solucin y tratar de satisfacer las necesidades
deficientes que han sido demandadas. Pueden ser fami-
lias, instituciones pblicas o instituciones privadas.
El contexto social: incluye a las personas del entorno del
sujeto que expresa la demanda. El contexto acta como
rbitro y da validez social al establecimiento de la relacin
entre el demandante y el receptor de la demanda. La re-
lacin de cuidado estara formada por el cuidador, por el
receptor de cuidados y por la persona o institucin que
posibilita econmicamente esa situacin.
9.3.1. La educacin y la formacin
al cuidador
Como ya se ha explicado anteriormente, el Sistema Sanita-
rio aporta al cuidador informal en tres categoras distintas
de apoyo:
Apoyo material o instrumental.
Apoyo informativo o estratgico.
Apoyo emocional.
El apoyo material o instrumental consiste en la ayuda en
la realizacin de aquellas actividades que la persona no
puede desarrollar por s misma. Estas actividades son las
denominadas actividades de la vida diaria, y se diferen-
cian en bsicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas
(AAVD). (Es imprescindible distinguir entre las actividades
de cuidados fsicos, que se corresponden con ayudas en
las ABVD, y las actividades domsticas realizadas para la
persona que necesita apoyo, y que se pueden evaluar en
las AIVD.) Para Harlton et al. (1998) existe un acuerdo ge-
neral en que el cuidado informal a las personas mayores
incluye el cuidado personal, las actividades domsticas, el
mantenimiento y las reparaciones bsicas del hogar, la ges-
tin del dinero, la movilidad y el transporte, y la compra
de bienes y servicios.
Es fundamental diferenciar entre las actividades de cuida-
dos fsicos, que se corresponden con ayudas en las ABVD,
y las actividades domsticas realizadas para la persona que
necesita apoyo, y que se traducen en AIVD.
El apoyo informativo o estratgico se define como la ayuda
en la resolucin de problemas concretos y en la conexin
del receptor del cuidado con recursos externos de todo
tipo. La familia, como principal red de apoyo de las perso-
nas en situacin de dependencia, es clave por dos razones:
La adquisicin de hbitos de salud.
El acercamiento al dependiente de los avances y de las
mejoras sanitarias procedentes del mbito pblico y pri-
vado (ayudas tcnicas, medicamentos y servicios). Un
ejemplo es el trasvase de informacin entre los recursos
formales de salud y las personas dependientes. En mu-
chos casos, los cuidadores actan como intermediarios y
asumen responsabilidades sobre la salud de los recepto-
res. Incluso cuando el receptor de cuidados ingresa en
una institucin, el cuidador principal contina actuando
como interlocutor con el sistema formal de cuidados.
El apoyo emocional est estrechamente relacionado con
la ayuda instrumental. Para muchos autores, el cuidado es
fundamentalmente una actividad mental que implica un
grado variable de preocupacin. En la relacin de cuidado
se establece una interdependencia emocional, por lo que
es necesario prestar atencin a la historia de la relacin en-
tre el cuidador y la persona dependiente. No obstante, la
medicin del cuidado no fsico es compleja y no est claro
si el componente emocional debe ser un criterio para iden-
tificar el cuidado informal. Algunos argumentan que slo las
necesidades en las ABVD o las AIVD establecen las condi-
ciones suficientes para definir la existencia de dependencia
y cuidado.
Se hace preciso llevar a cabo acciones encaminadas a ele-
var la calidad de vida de estos cuidadores, lo que a su vez
redundar en un cuidado mejor y en el mayor bienestar de
la familia.
Las intervenciones de enfermera con los cuidadores infor-
males tienen como objetivo:
Disminuir la carga que experimentan las personas que
atienden a ancianos dependientes, el estrs y el malestar
asociados al cuidado.
Mejorar la calidad de los cuidados que reciben estos an-
cianos.
La enfermera dentro de su plan de cuidados podr emplear
tcnicas de carcter psicosocial con intervenciones en gru-
pos de educacin, de apoyo emocional y de autoayuda.
Tambin puede implementar intervenciones de carcter
cognitivo-conductual, as como terapias individuales o fa-
miliares.
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La intervencin en educacin (programas psicoeducativos)
y los programas informativos estructurados y enfocados en
la solucin de problemas especficos mejoran, en mayor
medida, el pronstico del sujeto que los habituales progra-
mas de seguimiento y de tratamiento estndar y estabilizan
ms la funcin familiar que los programas habituales de se-
guimiento y tratamiento.
Entre las modalidades de intervencin se encuentran los
programas psicoeducativos que tienen el objeto de aportar
informacin acerca de la enfermedad y su tratamiento me-
diante estrategias de afrontamiento y de resolucin de pro-
blemas, estableciendo un vnculo interpersonal que trata de
ser teraputico y de aportar, entre otras cuestiones, apoyo
emocional a los cuidadores. En los casos en los que los pro-
gramas de intervencin exclusivamente otorguen informa-
cin, se corre el riesgo de generar un aumento de ansiedad
debido a la anticipacin de una prdida o al simple hecho
de ser conocedor de lo complejo y grave de la situacin.
9.3.2. Consecuencias del cuidado
en la vida del cuidador
Segn la Encuesta de Apoyo Informal a los Mayores en Espa-
a 2004 (EAIME, 2004), el 87% de los cuidadores tiene pro-
blemas derivados del cuidado; de ellos, el 56% en su estado
de salud, el 61% en la esfera profesional o econmica y el
80% en su ocio, tiempo libre o vida familiar.
Los efectos en el cuidado son muy heterogneos y variados.
Sin embargo, no existe una taxonoma consensuada para
valorar las consecuencias del cuidado informal. A continua-
cin se exponen los efectos del cuidado ms importantes.
Delimitacin de las consecuencias
del cuidado informal
El cuidado tiene repercusiones en muchos mbitos de la
vida diaria de los cuidadores. Una clasificacin de las con-
secuencias del cuidado informal debe incluir los siguientes
aspectos:
La persona o grupo al que afecta.
El mbito o entorno en el que influye el cuidado.
Del mismo modo, la accin de cuidado informal tiene con-
secuencias en ms colectivos que los propios cuidadores y
receptores de cuidado. La literatura anglosajona utiliza el
trmino stakeholder (en una traduccin libre del ingls, par-
te involucrada) para referirse al conjunto de personas a las
que afecta el cuidado de manera directa o indirecta. As, el
cuidado informal puede afectar a:
Los receptores del cuidado.
Los cuidadores informales.
Las familias de los cuidadores.
Al entorno de los cuidadores.
A los empleadores de los cuidadores.
A la sociedad en general (incluir a la sociedad en general
como parte involucrada es debido a que el cuidado infor-
mal supone unos efectos globales no asignables a reas
concretas como, por ejemplo, los costes econmicos de
los servicios de cuidado financiados pblicamente o la
prdida de la mano de obra cualificada que se invierte en
cuidado informal).
Las consecuencias del cuidado en el cuidador se pueden
clasificar como econmicas o no econmicas. En esta l-
nea, los efectos negativos que el cuidado tiene en la socie-
dad en general se ha dividido en costes sociales y costes
econmicos:
Costes econmicos: implican dinero o elementos equi-
valentes al dinero, y que afectan al estndar de vida; pue-
den ser directos (adaptacin de la vivienda del cuidador)
o indirectos (prdida de productividad en el empleo).
Costes no econmicos: conllevan el deterioro de cual-
quier dimensin de la calidad de vida individual, de las
relaciones y de las actividades sociales y de la salud psi-
colgica.
Estos costes, tanto econmicos como no econmicos, supo-
nen distintos mecanismos de defensa inadecuados e inclu-
so irracionales o inconscientes, como por ejemplo, la ver-
genza y el tab por la posicin familiar, implican que, en
muchas ocasiones, las consecuencias del cuidado no sean
explcitas, sino que estn ocultas o sean negadas.
Sin duda, es necesario considerar en todo momento la per-
cepcin subjetiva del propio cuidador para definir su situa-
cin, evaluando aquellos aspectos que consideran positivos
y cules, por el contrario los consideran negativos.
A pesar de que algunos efectos del cuidado como el can-
sancio o el dolor fsico son expresados rpida y claramente
como perjudiciales, existe un amplio abanico de efectos de
difcil valoracin. Por ejemplo, algunos cuidadores pueden
considerar como positivo recibir el reconocimiento de su
labor por parte de su familia, mientras que otros pueden
considerarlo como una presin aadida que supone una
autoexigencia en su desempeo del rol para seguir obte-
niendo dicho reconocimiento.
El cuidado informal, por tanto, tiene consecuencias que
interaccionan entre s de manera dinmica, produciendo
sinergias que pueden ser positivas y negativas.
La gran mayora de investigaciones al respecto muestran
resultados relacionados con las consecuencias negativas del
200
cuidado, aunque est en aumento el nmero de investiga-
ciones sobre las consecuencias positivas. Por ejemplo, la
experiencia del cuidado se valora frecuentemente como
un "aprendizaje vital". Una investigacin de Durn sobre
el impacto social de los enfermos dependientes por ictus
hall que el 44% de los cuidadores informales de enfer-
mos dependientes por ictus sealaba que el cuidado haba
tenido aspectos positivos en su vida, mientras que el 93%
aseguraba que haba tenido consecuencias negativas.
De este modo, el cuidador va a sopesar entre los aspec-
tos negativos y los positivos de su nuevo rol en el mbito
econmico, de la salud y de las relaciones sociales, con un
peso especfico similar de los efectos probados en las tres
dimensiones.
Consecuencias sobre la salud
La mayora de los estudios avalan que los efectos sobre la
salud fsica y mental de los cuidadores son negativos. Las
principales consecuencias en relacin con la salud identifi-
cadas por la literatura son de carcter emocional, como el
estrs psicolgico, los estados de nimos bajos, la prdida
de sensacin de control y de autonoma, la depresin, el
sentimiento de culpa y la frustracin, pero tambin se ha
comprobado que los cuidadores tienen tasas de morbilidad
mayores que el resto de la poblacin.
El estrs continuado debido al cuidado puede dar lugar al
denominado sndrome del burn-out (sndrome del que-
mado), que se caracteriza por la presencia de sntomas de
agotamiento emocional, despersonalizacin en el trato e
inadecuacin con la tarea que se realiza. El grado de de-
pendencia del receptor y la prolongacin de la situacin
de cuidado han sido relacionados con sntomas depresivos.
Por otra parte, el entorno social de los cuidadores es bsico
a la hora de relacionarlo con los efectos en la salud. De
este modo, el estrs que sufra el cuidador va a depender de
la adecuacin de los recursos personales y sociales que se
estn manejando.
El apoyo social y familiar es uno de los factores clave en
los posibles impactos negativos en la salud psicolgica de los
cuidadores. La ausencia de apoyo familiar se ha relacio-
nado con un peor estado psicolgico del cuidador y con
problemas depresivos crnicos.
Segn algunos estudios, la recuperacin de la depresin
apareca con mayor frecuencia en los cuidadores que con-
taban con apoyo familiar, fundamentalmente de carcter
emocional, con una buena situacin econmica y que no
tenan problemas de discapacidad.
No se deben perder de vista los efectos especficos que se
van a originar cuando el cuidador tiene una edad entorno a la
propia edad del receptor de cuidados y, por tanto, se trata de
una persona mayor. Segn un estudio realizado en el medio
rural circundante de la ciudad de Albacete, el 46% de los cui-
dadores informales padeca al menos una enfermedad impor-
tante. Los resultados de la Encuesta de Apoyo Informal a Ma-
yores en Espaa 2004 son reveladores en ese aspecto: el 33%
de los cuidadores se encontraba cansado debido al cuidado,
el 28% consideraba que su salud se haba deteriorado a causa
de esta situacin y hasta un 27% afirmaba no tener tiempo
para cuidar de s mismo, lo que constituye un buen indicador
de lo que se ha denominado el cuidador descuidado, y que
hace referencia al abandono del propio autocuidado debido
a la priorizacin del cuidado de la persona dependiente.
Figura 5. Imagen de la sede del IMSERSO
En los estudios ms importantes, adems se constata una
elevada prevalencia de depresin, alteraciones del sueo,
cansancio y dolores o molestias generalizadas. Tambin se
asociaba el cuidado informal con una peor calidad de vida
relacionada con la salud y en comparacin con el resto de
la poblacin.
Como consecuencia del rol de cuidador, ste va a sufrir una
mayor incidencia de estrs y de ansiedad que las personas
no cuidadoras ya que:
No siempre disponen de los conocimientos necesarios
que avalen sus decisiones as como sus intervenciones y
acciones. La informacin que poseen la han recibido de
tradiciones familiares, de personas cercanas, de la calle,
de los medios de comunicacin y slo de una mnima
proporcin desde el sistema sanitario.
Han de adaptarse a contextos culturales distintos al suyo. El
cuidado informal basa su tarea en gran medida en hbitos y
costumbres intrnsecas a la propia familia y estn altamente
relacionados con el sujeto que va a recibir los cuidados.
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Los recursos, en muchas ocasiones son insuficientes y su-
ponen, entre otros problemas, una carga econmica. En
otras ocasiones, es la falta de tiempo el recurso ms debi-
litante, ya que es difcil compatibilizar los cuidados con el
trabajo y con la atencin al resto de la familia.
Debido a la reduccin del tiempo libre, se ven deteriora-
das las relaciones de ocio e interaccin o participacin,
as como la relacin de pareja.
Presentan sentimientos de malestar e insatisfaccin perso-
nal y el resentimiento que ello conlleva.
Es importante destacar que el estrs que sufre el cuidador
puede repercutir en la persona que recibe los cuidados.
Se han demostrado mayores tasas de institucionaliza-
cin; de desatencin, con mala nutricin, higiene defi-
ciente, excesivo encamamiento; e incluso malos tratos
entre las personas atendidas por cuidadores con alto gra-
do de estrs.
Por su parte, la mayora de los efectos positivos del cuidado
son de carcter psicosocial y, entre ellos, es posible destacar
los siguientes:
Satisfaccin por ayudar a otro.
Mayor seguridad en uno mismo.
Estrechamiento positivo de las relaciones.
Desarrollo de la empata.
Consecuencias sobre la situacin econmica
El cuidado informal tiene profundas consecuencias econ-
micas, en las familias que cuentan con un sujeto depen-
diente, y que a su vez afectan a la economa nacional. Las
familias han de reorganizar sus recursos econmicos y hu-
manos para dar respuesta a las situaciones de dependencia,
que en ocasiones pueden implicar una adaptacin de la
vivienda, contratar a un cuidador externo, comprar disposi-
tivos de ayuda tcnica o pedir permisos o excedencias en el
trabajo por tiempos indefinidos.
Los costes econmicos del cuidado informal son en su gran
mayora considerados como costes directos que suponen
cambios en la disponibilidad de recursos que son directa-
mente atribuibles al cuidado informal, es decir, que no se
hubieran producido de no ser por ste. Incluyen gastos en
bienes y servicios adquiridos especficamente para el recep-
tor o para s mismo por causa del cuidado: servicios de cui-
dado o de apoyo al cuidador, transferencias monetarias al
receptor, pago por ayudas tcnicas, etc.
Consecuencias sobre las relaciones sociales
La importancia de las relaciones interpersonales en la vida
diaria, desde la investigacin social, queda ya totalmente
demostrada, equiparndose incluso la calidad de las rela-
ciones sociales con la calidad de vida individual.
Las consecuencias del cuidado informal en las relaciones
sociales de los cuidadores son importantes e influyen en
aspectos como el confinamiento en el hogar, el aumento
del tiempo de trabajo no remunerado o la reduccin del
tiempo libre.
Sin duda, el cuidado afecta a las relaciones sociales, a su
calidad y a la capacidad de participacin en roles que im-
plican interactuacin. Por ello, el bienestar emocional del
cuidador depende en buena medida de sus relaciones fami-
liares y, en especial, de su relacin con la persona cuidada.
Los roles, tanto del cuidador como del receptor de cuida-
dos, cambian y se les otorgan unas nuevas caractersticas
necesarias para la adaptacin adecuada a la nueva relacin.
Es clave en este momento la redefinicin de la relacin de
priorizando en trminos relacionados con el cuidado.
Queda perfectamente constatada la afectacin emocional y
fsica que se relaciona con el hecho de tener un rol de cui-
dador. Se describen incluso casos frecuentes de pluripatolo-
ga en la que se relacionan afectaciones fsicas y psquicas.
Los problemas psquicos (estrs, nerviosismo, depresiones,
insomnio, etc.) que afectan en general a los cuidadores se
hacen ms evidentes cuando la persona cuidada sufre algn
tipo de demencia.
Las variables que interactan en la salud del cuidador de
personas dependientes son las siguientes:
Las caractersticas personales del receptor de cuidados
como, por ejemplo, la personalidad del mismo.
Los distintos tipos de tareas o cuidados a realizar relacio-
nadas con la situacin funcional de la persona, las habili-
dades para afrontar las tareas de cuidados, el parentesco
con la persona anciana, la proximidad fsica, etc. No hay
que olvidar que una gran parte de los cuidadores informa-
les prestan sus cuidados en solitario.
Los recursos de los que dispone el cuidador, intrafamilia-
res y extrafamiliares, tanto formales como informales (sis-
tema sanitario, servicios sociales y recursos comunitarios
en general).
Todas estas variables junto con las condiciones en las que
proporciona los cuidados, la intensidad y la duracin de los
mismos son los que van a condicionar o delimitar los efectos
originados por el cuidado de una persona. En cuanto a las
estrategias de adaptacin que utilizan tanto los cuidadores
como los sujetos mayores dependientes, cabra destacar al
menos siete categoras:
La negacin, como mecanismo de defensa: consiste
en no aceptar o minimizar la gravedad de la situacin y
202
en aislar los sentimientos y emociones relacionados con
ella. En un principio, permite mantener el equilibrio psi-
colgico y defenderse contra la ansiedad. El perjuicio
comienza cuando el sujeto decide no aceptar el trata-
miento necesario por no percibirlo como tal.
Bsqueda de informacin: la tranquilidad del sujeto, en
cuanto a la informacin con la que cuenta, es fundamen-
tal, tanto en el aspecto del curso, del tratamiento y del
pronstico de los problemas de salud. La incertidumbre
ante la situacin y su futuro dificulta la adecuada adhe-
rencia al tratamiento.
Solicitud y aceptacin de apoyo emocional: poder pedir
ayuda ya supone, en s, una capacidad de autocuidado
por parte del sujeto, y el recibirla va a repercutir en la
percepcin de capacidad personal.
Aprendizaje de cuidados personales: del mismo modo,
otorga una sensacin de autocontrol y dominio que evi-
dencian la capacidad del propio sujeto para autocuidarse.
Incluso en los casos de pacientes terminales, siempre hay
algo que se puede ensear para mejorar el cuidado y esto
permite la conservacin de la autoestima y el alivio de la
ansiedad.
Fijarse objetivos especficos y limitados: el planteamien-
to de nuevos objetivos, realistas y alcanzables abre nuevas
formas de adaptacin y mantiene viva la motivacin del
sujeto, as como la sensacin de mantener cierta eficacia
en el logro de las tareas necesarias para su bienestar.
El ensayo de resultados posibles: se trata de una estra-
tegia que tiene como objetivo la reduccin del nivel de
ansiedad mediante el entrenamiento para prevenir cir-
cunstancias indeseables que pueden aparecer o bien para
estar preparado en caso de que aparezcan. Si es posible
mantener la capacidad del sujeto y de sus familiares para
elegir y decidir sobre algunas cuestiones en torno al tra-
tamiento, ste favorece tambin la capacidad de autode-
terminacin.
Encuentro del significado de la enfermedad: puede ser
muy recomendable el contacto con otros cuidadores, en
grupos de autoayuda y el apoyo de los psiclogos en te-
rapia de grupo ya que la aceptacin de la enfermedad y
de su implicacin en la vida del sujeto va a suponer un
punto de inflexin.
9.3.3. La carga de trabajo
Prez et al. (1996) describen el sndrome del cuidador
como "un cuadro plurisintomtico que suele afectar y reper-
cutir en todas las esferas de la persona producindole una
importante frustracin e incluso hasta conflictos religiosos,
lo que se ha dado en llamar crisis del cuidador".
Desde la perspectiva enfermera, lo anteriormente expues-
to representa manifestaciones de la etiqueta diagnstica de
"cansancio del rol de cuidador como dificultad para desem-
pear el papel de cuidador de la familia, o riesgo de cansan-
cio del rol del cuidador como el cuidador es vulnerable a la
percepcin de dificultad para desempear su rol de cuidador
de la familia" (NANDA, 2005).
Zarit introdujo el trmino "carga" (burden) para reflejar las
sensaciones de opresin, obligacin, sin descanso y durante
mucho tiempo que pueden sentir los familiares frente a la
demanda de cuidados que genera el paciente anciano o
con demencia.
Las variables que influyen en la carga que soporta el cuida-
dor son las siguientes:
Los aos de duracin de la enfermedad.
Los problemas conductuales del sujeto (agresividad, vaga-
bundeo, apata, etc.).
El manejo del cuidador (la capacidad de afrontamiento,
el apoyo social).
La relacin cuidador-sujeto dependiente (a mayor impli-
cacin emocional, carga ms elevada).
Las alteraciones de la salud ms frecuentes que se produ-
cen en el cuidador principal como consecuencia de la car-
ga de trabajo y el estrs al que se ven sometidos son las
siguientes:
Las quejas somticas.
El dolor crnico del aparato locomotor.
La cefalea tensional.
La astenia.
La fatiga crnica.
La alteracin del ciclo sueo-vigilia.
El deterioro de la funcin inmune.
Una mayor predisposicin a lcera pptica.
Una mayor predisposicin a enfermedades cardiovascu-
lares.
Por otra parte, el cuidador puede presentar problemas ps-
quicos como depresin, ansiedad, insomnio y una elevada
tasa de automedicacin. Los problemas de ndole socioeco-
nmicos son otro grupo de alteraciones que puede mostrar
el cuidador de un enfermo con dependencia. Entre stos,
destacan los conflictos familiares, los problemas laborales,
las dificultades econmicas y las disminucin de actividades
sociales y de ocio.
Instrumentos para medir la carga del cuidador
Uno de los instrumentos para evaluar la carga familiar, y
que resulta ser de los ms usados, es el cuestionario dise-
ado por Zarit y Zarit (1982): "Entrevista sobre la carga" y
"Lista de control sobre problemas de Memoria y Comporta-
miento".
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En la Tabla 1 se expone un ejemplo de cuestionario que
incluye 23 preguntas. Son los cuidadores los que contestan
a las preguntas evaluando sus respuestas de 0 (nunca) a 4
(casi siempre).
CUESTIONARIO SOBRE LA CARGA
1. Cree que su familiar le pide ms ayuda de la que necesita
realmente?
2. Cree que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene
sufciente tiempo para usted?
3. Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y tratar de cumplir
otras responsabilidades en su trabajo o familia?
4. Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5. Se siente enfadado cuando est cerca su familiar?
6. Piensa que su familiar afecta negativamente a su relacin
con otros miembros de su familia?
7. Tiene miedo de lo que el futuro depare a su familiar?
8. Cree que su familiar depende de usted?
9. Se siente tenso cuando est cerca de su familiar?
10. Cree que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11. Cree que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a su
familiar?
12. Cree que su vida social se ha resentido por cuidar a su familiar?
13. Se siente incmodo por desatender a sus amistades debido
a su familiar?
14. Cree que su familiar parece esperar que usted sea quien le cuide,
como si usted fuera la nica persona de quien depende?
15. Cree que no tiene sufciente dinero para cuidar a su familiar
adems de sus otros gastos?
16. Cree que ser incapaz de cuidarle por mucho tiempo ms?
17. Siente que ha perdido el control de su vida desde la enfermedad
de su familiar?
18. Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a alguien?
19. Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar?
20. Cree que debera hacer ms por su familiar?
21. Cree que podra cuidar mejor de su familiar?
22. Globalmente, qu grado de "carga" experimenta por el hecho
de cuidar a su familiar?
23. Utiliza los recursos sociales de los que dispone su Comunidad?
Tabla 1. Ejemplo de cuestionario sobre la carga
Otras escalas evalan el bienestar subjetivo del cuidador, su
salud autopercibida y el uso del sistema de salud por parte
del cuidador:
Un claro ejemplo de estos instrumentos sera la Escala
de satisfaccin de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Cen-
ter Morale Scale, PGC; Lawton, 1972): evala el bienestar
subjetivo, el "estado de nimo", considerado ste como
un concepto multidimensional. Segn esta escala, un es-
tado de nimo elevado se caracterizara por la sensacin
de satisfaccin con uno mismo, el sentimiento de que
"uno tiene su sitio en esta vida" y la aceptacin de lo que
no sepuede cambiar (Montorio, 1994).
La Fundacin europea para la mejora de las condiciones
de vida y de trabajo ofrece un conjunto de sugerencias
que conforman un buen proceso para enfocar las acti-
tudes a desarrollar tanto para el bienestar del cuidador
como para el benefactor de los cuidados. Estas recomen-
daciones se pueden ver en la Tabla 2.
RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LAS CONDICIONES DE VIDA
Reconocimiento social del rol de la cuidadora
Promover, crear y estimular servicios que faciliten el descanso de las
cuidadoras, tales como estancias diurnas o temporales
en centros para los enfermos a su cargo y programas de vacaciones
o acogimiento familiar temporal para las personas dependientes
Prestaciones econmicas directas o indirectas como pago
por el cuidado, compensaciones por reduccin o abandono
de la actividad laboral, fnanciacin de ayudas tcnicas, deducciones
fscales, cobertura de las cotizaciones a la seguridad social durante
el tiempo dedicado al cuidado o ayudas para la adaptacin
de viviendas
Fomentar la creacin de asociacin de cuidadores
Medidas laborales a favor de las personas cuidadoras, como pueden
ser fexibilidad y facilidad en los permisos y horarios, posibilitar
excedencias con reserva del puesto de trabajo o jubilaciones
anticipadas
Promover el desarrollo de la investigacin social
sobre las necesidades de las personas cuidadoras
Informacin y formacin que proporciones conocimientos
para el desarrollo de habilidades, apoyo en situaciones de crisis
en la evolucin de la dependencia y terapias de apoyo psicolgico
y emocional
Elaboracin de guas de apoyo familiar
Desarrollo del voluntariado social, desde los servicios sanitarios
y sociales, para que se impliquen en el apoyo a las personas
dependientes y a sus cuidadoras
Tabla 2. Recomendaciones de la Fundacin europea para la mejora
de las condiciones de vida y de trabajo
9.4. Los malos tratos en el anciano
"Esta sociedad tiene marginado al anciano porque la
juventud se ha convertido en un valor por s mismo."
J. Sanmartn, director del Centro Reina Sofa para el
estudio de la violencia, 2003
El problema de los malos tratos a los ancianos, como hecho
constatado cientficamente, tienen muy pocos aos de vida.
Y no porque hasta entonces no se hubiesen dado casos de
maltrato a adultos mayores, sino porque constitua un he-
cho "oculto"; no haba conciencia de malos tratos, entendi-
dos tal y como lo se hace hoy. A ello se une el envejecimien-
to imparable de la poblacin, lo que hace que el nmero de
casos haya aumentado, teniendo mayor repercusin social
e institucional.
"La posibilidad de envejecer de las personas es un
privilegio al que tenemos acceso desde hace muy poco
tiempo."
204
Aunque las investigaciones acerca de este tema se han lleva-
do a cabo, fundamentalmente, en los pases desarrollados,
se tiene certeza y hechos constatados de la existencia de
abusos a la poblacin anciana tambin en pases en vas de
desarrollo. Todo ello le da al problema categora de univer-
sal, no slo una actitud dependiente del grado de desarrollo
de las sociedades.
Un hecho llamativo es que a pesar de que el nmero de
vctimas que sufren malos tratos, tanto en ancianos como
en nios, es muy similar, la repercusin meditica y social
no es la misma, pasando los ancianos a un segundo plano.
Afortunadamente en los ltimos aos, la conciencia social
acerca del maltrato a los ancianos se est despertando. Pero
aun as, existe la creencia errnea de que estos hechos su-
ceden, fundamentalmente, en las instituciones. Numerosos
estudios demuestran que es en el hogar donde se producen
la mayor parte de los casos de malos tratos.
"En 1772 es promulgada una ley en New Jersey, por
la cual, todo barco que llegaba a puerto deba ser
inspeccionado. Todo anciano que se encontrase a
bordo deba ser expulsado lejos, con el n de prevenir la
pobreza en esa poblacin por la presencia de individuos
no productivos para la sociedad (Steinmetz, 1988)."
9.4.1. Antecedentes histricos
del maltrato en ancianos
A pesar de que el maltrato y/o abuso de ancianos es un
tema registrado desde los primeros vestigios de la humani-
dad, no fue hasta el ao 1975 cuando aparecen las primeras
publicaciones, abordando el problema como tal.
Atendiendo a la concepcin acerca de la vejez que se ha
tenido desde el inicio de la historia de la humanidad, no
es difcil suponer que desde entonces los ms mayores han
venido sufriendo abusos contra su persona, slo por el he-
cho de ser eso, ms mayores. De esta forma, a lo largo de la
historia, el trato a los ancianos va a estar condicionado por:
Estructura familiar.
Creencias religiosas.
Economa y recursos de la sociedad.
Factores polticos.
As, para los pueblos primitivos, ser anciano, supona dos
cosas: o ser un chamn o brujo, y con esto, poseer el
respeto de la comunidad, o ser expulsado y abandona-
do por el grupo cuando ya no resultaba rentable para el
mismo. An as, en aquellos momentos histricos, no se
poda considerar que existiese un maltrato o abandono,
tal y como se entiende hoy en da, ya que se trataba de
una cuestin de mera supervivencia para el resto de la
comunidad.
Tanto en el mundo Hebreo, como en el Oriente Medio An-
tiguo, no se encuentran referencias explcitas de acciones o
deseos parricidas, pero s de conflictos generacionales, ci-
tndose en la Biblia la deshonra hacia el progenitor, como
acto de pecado.
Para el mundo griego clsico, pilar fundamental en la con-
cepcin del mundo moderno occidental, adoradores incon-
dicionales de la belleza y la fuerza, el trato a los ancianos
era negligente y falto de respeto, en un intento de imitacin
a sus dioses, proveedores de juventud. Slo eran respeta-
dos aquellos ancianos con alto poder adquisitivo, o bien los
grandes filsofos del momento.
Para la sociedad romana, el peso de los ancianos era mayor,
con la figura del Pater familia; pero sta estuvo asociada a
grandes conflictos generacionales, que desembocaran en
un creciente menosprecio entre padres e hijos.
En la Alta Edad Media, ser anciano y rico supona tener
acceso a la posibilidad del retiro en monasterios, al cuida-
do de los monjes hasta el final de sus das. Pero ser viejo
y pobre llevaba inevitablemente asociado el trabajo hasta
que sus fuerzas se lo permitiesen. En la Baja Edad Media,
la suerte de los ancianos no mejor sustancialmente, pero
el relativo desarrollo econmico que tuvo lugar en este
periodo contribuy a mejorar la situacin econmica de
muchos de ellos y, con esto, su acceso a la posibilidad de
acceder al retiro.
Con la llegada del Renacimiento, y con l los valores de
la Antigua Grecia, la concepcin de vejez no pasa por sus
mejores momentos, llevando asociado un trato hacia el an-
ciano abusivo, siendo comn conductas parricidas en esta
poca. En esta Edad Moderna, en Norteamrica, se exten-
di la costumbre entre muchos ancianos adinerados, en un
intento de salvar su situacin, de dejar estipulado un testa-
mento en el cual concedan a sus hijos la propiedad de sus
bienes, siempre y cuando stos se encargasen de su cuidado
o del cnyuge superviviente.
Durante la Revolucin Industrial, las condiciones de vida de
la clase obrera empeoran, y con ella, la de los ancianos. De
nuevo se ven abocados al trabajo hasta la extenuacin de
sus fuerzas. Slo con las mejoras en medicina y salud pblica
llegar una mayor esperanza de vida, hecho que llevar uni-
do un aumento de la poblacin anciana en la sociedad, por
lo que los Gobiernos comenzarn a establecer polticas de
proteccin social que garanticen una jubilacin digna, tal y
como la se entiende actualmente. Pero en el seno de las fa-
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milias, a nivel privado, van a seguir existiendo actitudes abu-
sivas en muchos hogares, con el fin de asegurarse por parte
de los hijos, la propiedad de los bienes de sus progenitores.
Queda de esta forma demostrada la existencia de los malos
tratos y abusos a las personas mayores a lo largo de toda
la historia, pero como ya se ha expuesto, no va a ser hasta
finales del siglo XX cuando comience a tenerse conciencia
del grave problema social, sanitario y legal que este hecho
supone para la sociedad.
9.4.2. Concepto y tipos de maltrato
A nivel internacional, es necesario remontarse al ao 1975
para encontrar las primeras referencias bibliogrficas acer-
ca de los malos tratos a los ancianos: autores como Baker,
Burston y Butler harn pblicos los primeros artculos en
revistas cientficas britnicas, poniendo de manifiesto la
realidad vivida por muchos adultos mayores, acuando el
trmino granny battering, cuya traduccin sera "abuelita
golpeada". Todos ellos insisten en la importancia del pa-
pel desempeado por los profesionales sanitarios y por los
agentes sociales como primeros puntos de contacto con la
vctima y el agresor.
La conciencia del problema de los malos tratos hacia los
ancianos apenas tiene dos dcadas de vida en Espaa. Es
entones cuando autores como J.C. Caballero Garca, Kessel
Sardias o N. Marn, entre otros, ofrecen a travs de sus art-
culos una visin ms realista de la situacin. N Marn, y cols.
sern los primeros en efectuar una aportacin pblica acerca
del sndrome del maltrato hacia los ancianos, en 1990.
La Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el ancia-
no maltratado, celebrada en 1995, en Almera, y publicadas
sus conclusiones en 1996, es el lugar en el que se da el paso
decisivo en la toma de conciencia y accin sobre este grav-
simo problema. Fruto de esta Conferencia es la Declaracin
de Almera (Tabla 3), documento esencial cuyo objetivo es
llamar la atencin de los organismos pblicos del Estado y de
las Autonomas, con el fin de fijar actuaciones en la inversin
en investigacin, educacin y dems servicios, necesarios
para afrontar las situaciones de maltrato.
DEFINICIN DE MALTRATO AL ANCIANO
El maltrato al anciano es todo acto u omisin sufrido por personas
de 65 aos o ms, que vulnera la integridad fsica, psquica, sexual
y econmica, el principio de autonoma, o un derecho fundamental
del individuo; que es percibido por ste o constatado objetivamente,
con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra
(familiar, comunidad, instituciones)
Tabla 3. Declaracin de Almera
En esta Declaracin tambin queda constatado que el mal-
trato puede darse en todas las clases sociales, con indepen-
dencia del nivel socioeconmico, y tanto en el entorno de
la familia y del propio domicilio, como en las instituciones,
ya sean pblicas o privadas.
Paradjicamente, an, en Espaa, no existe una legislacin
especfica que legisle el acto del maltrato a los ancianos,
como por el contrario sucede en los casos de violencia de
gnero. A esto se une la reticencia de los ancianos a afrontar
su papel de vctimas, sobre todo en los casos en los que el
agresor es un familiar, frecuentemente el cnyuge o los hi-
jos. Este hecho dificulta de manera importante la actuacin
de profesionales sanitarios o sociales, tanto en materia de
prevencin, como de intervencin.
En abril de 2002, tiene lugar en Madrid la II Asamblea
Mundial sobre el Envejecimiento, donde son debatidos
temas como el maltrato, el apoyo psicolgico o la finan-
ciacin de proyectos para el fomento de la participacin
de los mayores en la sociedad. Algunas de sus conclusio-
nes son:
"La lucha contra la discriminacin por motivos de edad y
la promocin de la dignidad de las personas de edad es
fundamental para asegurar el respeto que esas personas
merecen."
"El abandono, el maltrato y la violencia contra las per-
sonas de edad pueden adoptar muchas formas fsica,
psicolgica, emocional, financiera y se producen en
todas las esferas sociales, econmicas, tnicas y geo-
grficas."
"La violencia contra los mayores es generalizada, no se
denuncia y tiene costes econmicos y humanos altos."
"La concienciacin de la sociedad y el apoyo de los ser-
vicios de Atencin Primaria de la salud, son clave para
luchar contra esta situacin."
"Las mujeres de edad corren mayor riesgo de ser obje-
to de maltrato fsico y psicolgico debido a las actitudes
sociales discriminatorias y a la no realizacin de los dere-
chos humanos de la mujer. Algunas prcticas tradicionales
y costumbres perjudiciales se traducen en malos tratos y
violencia contra las mujeres de edad, situacin que suele
verse agravada por la pobreza y la falta de acceso a la
proteccin de la ley."
En esta misma Asamblea se acuerda:
"Adoptar medidas a todos los niveles, inclusive a nivel na-
cional e internacional, en tres direcciones prioritarias: las
personas de edad y el desarrollo; la promocin de la salud
y el bienestar en la vejez, y el logro de entornos emanci-
padores y propicios."
"Sensibilizar a los profesionales y educar al pblico en
general, valindose de los medios de difusin y campa-
206
as de concienciacin, sobre la cuestin de los abusos
contra las personas de edad y sus diversas caractersticas
y causas."
"Promulgar leyes y establecer medidas legales para elimi-
nar los abusos contra las personas de edad."
Formas de maltrato a las personas ancianas
A da de hoy, y teniendo en cuenta el contexto sociocul-
tural en el que nos encontramos inmersos, los diferentes
estudios realizados hasta ahora concluyen la existencia de
diversas categoras de malos tratos dirigidos a los ancianos,
pudiendo aparecer en los diferentes mbitos en los que s-
tos cohabitan.
Segn el entorno donde tengan lugar, se habla de malos
tratos domsticos y malos tratos institucionales.
Malos tratos domsticos
Se distinguen varias categoras (Tabla 4):
Abuso fsico: utilizacin de la fuerza fsica, que puede
dar lugar a la produccin de lesiones corporales, dolor
fsico y/o llevar acompaado un deterioro de la salud.
Abuso psicolgico: produccin de angustia, dolor,
miedo, terror o pnico, mediante el uso de actos verba-
les o no. Son muy difciles de detectar debido a la gran
carga subjetiva que llevan implcita. Pueden detectarse
por el estado emocional agitado del propio sujeto, ac-
titud distante y distrada o la propia manifestacin de
la persona.
Abuso sexual: contacto con la persona anciana sin tener
el consentimiento de sta.
Abuso econmico: empleo abusivo y/o ilegal del patri-
monio del anciano, con o sin el conocimiento de la situa-
cin por parte de ste.
Negligencia: conducta por parte del cuidador que ame-
naza la seguridad o salud del anciano, que a su vez, pue-
de realizarse de manera intencionada o no. Dentro de
esta categora, puede citarse la autonegligencia: compor-
tamiento de la persona mayor que amenaza su propia
vida o salud. En esta subcategora se excluye a la persona
mayor de edad, con sus facultades mentales ntegras, que
decide de manera consciente autoinfligirse algn tipo de
dao. Existe actualmente un debate sobre si considerarlo
una forma de maltrato, ya que no existe una tercera per-
sona que lo ocasione.
Abandono: cuando la persona encargada del cuidado y
asegurar su bienestar abandona al anciano.
Vulneracin de derechos: violacin de los derechos
fundamentales inherentes a todas las personas, y que no
hayan sido incluidos en alguna de las categoras ante-
riores.
TIPOS DE MALTRATO MANIFESTACIONES
Fsico
Golpear, empujar, abofetear, quemar,
contencin fsica o qumica
Dfcit de aseo personal, del entorno
o ambos
Lesiones inexplicables, de acuerdo
a lo referido por la vctima y/o el agresor
Administracin errnea o falta
del tratamiento prescrito
Psicolgico
Amenazas, humillacin, aislamiento,
insultos, ignorar
Depresin, baja autoestima, miedo hacia
extraos, confusin
Cambio de actitud cuando el cuidador/
agresor no est presente
Impedir tomar decisiones propias
Sexual
Infecciones de transmisin sexual
inexplicables por el estilo de vida
de la vctima
Hematomas y lesiones en mamas
y genitales
Tocamientos, desnudo forzado,
pornografa, fotografa explcitamente
sexual
Comportamiento sexual desinhibido
Econmico
Disposicin del patrimonio de la vctima
sin su consentimiento, falsifcacin
de frmas
Estilo de vida del anciano inapropiado
a su nivel socioeconmico
Negligencia
Abandono, privacin sensorial, falta
de higiene y cuidado personal,
malnutricin, deshidratacin
Malas condiciones de vida, barreras
arquitectnicas en el hogar
Falta de cumplimiento, o mala
administracin del tratamiento mdico
Autonegligencia: acciones
que amenazan la propia vida
del anciano, cometidas por l mismo
por ser negligente (rechazo
de la medicacin, falta de autocuidados,
abuso de sustancias, mala gestin
econmica)
Abandono
Desamparo del anciano
Abandono en instituciones asistenciales,
hospitales, residencias o clnicas
Abandono en centros comerciales, locales
pblicos o va pblica
Vulneracin
de derechos
Privacin o violacin de derechos
fundamentales: dignidad, intimidad,
confdencialidad, respeto, derecho a ser
cuidado
Tabla 4. Tipos y manifestaciones de los malos tratos
a personas mayores
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Malos tratos institucionales
Cualquiera de las formas de abuso, antes mencionadas,
pero que tengan lugar dentro de instituciones destinadas a
la asistencia de personas mayores (hospitales, residencias,
centros de da).
Dentro de este tipo de maltrato, se establecen a su vez ca-
tegoras propias del entorno donde tienen lugar, llevadas a
cabo por profesionales de las instituciones:
Infantilizacin: trato del anciano como si de un nio
irresponsable se tratase.
Despersonalizacin: proporcionar servicios de manera
general, sin individualizacin de los cuidados.
Deshumanizacin: atentar contra la intimidad del ancia-
no y la capacidad en la toma de decisiones.
Victimizacin: agresin a la integridad fsica y moral del
anciano, con el uso de amenazas, maltrato verbal, robo,
chantaje
Infantilizacin Deshumanizacin
Despersonalizacin Victimizacin
Tabla 5. Tipos de maltrato institucional
El sndrome de la abuela esclava
Se define como aquella enfermedad grave, potencial-
mente mortal, que afecta a mujeres mayores, con res-
ponsabilidad de amas de casa, asumidas durante largo
tiempo, en un principio de buen agrado. Con el paso de
los aos, esta responsabilidad comienza a convertirse en
una carga, con la que ya no pueden; lo que en principio
supona disfrutar de los nietos, tareas domsticas, etc.,
ahora comporta un esfuerzo excesivo. Paradjicamente,
resisten todo lo que pueden, por miedo a perder el reco-
nocimiento de los suyos.
La OMS ha descrito este sndrome como una forma ms
de maltrato, siendo uno de los ms significativos abusos a
mujeres mayores.
Las manifestaciones son estrs, cansancio extremo por so-
bresfuerzo fsico o emocional, unido a angustia. La mujer
siente que debe seguir cumpliendo con sus obligaciones
con la misma eficacia que lo haca antes.
Perfil de la vctima y del agresor
A pesar de que la causa exacta del maltrato de los ancianos
no se conoce, s se ha determinado una serie de caracters-
ticas, tanto de la vctima como del agresor, que colocan a la
persona de edad avanzada en una situacin de alto riesgo
de padecer malos tratos.
Con el conocimiento de estas caractersticas, se establecen
perfiles, ms o menos aproximados, como herramientas
para identificar situaciones de abuso, por parte de los pro-
fesionales sanitarios y servicios sociales.
Como ya se ha comentado anteriormente, la mayor parte
de los abusos contra personas mayores tienen lugar en el
propio hogar de la vctima, pero no se debe olvidar que
tambin existe un perfil de maltratador en las instituciones,
tanto pblicas como privadas.
Mujer (mayor esperanza de vida)
Soltera o viuda (aislamiento social)
Mayor de 75 aos
Deterioro funcional (necesidad de cuidador)
Deterioro cognitivo y alteraciones de la conducta
Historia previa de maltrato familiar
Limitados recursos econmicos
Tabla 6. Perfl del anciano maltratato
Sobrecarga fsica o emocional (cansancio)
Trastornos psicolgicos
Difcultad econmica
Abuso de drogas y/o alcohol
Antecedentes de malos tratos
Baja autoestima
Ms de ocho aos cuidando del anciano
Falta de preparacin y habilidades para cuidar a la persona mayor
Relacin afectiva previa confictiva
Tabla 7. Perfl del agresor
Personal poco preparado o de escasa formacin
Salarios bajos
Sobrecarga de trabajo
Falta de control y valoracin
Falta de autocontrol
Historia previa de malos tratos
Conficto no resuelto con los progenitores
Falta de habilidades sociales
Tabla 8. Perfl del profesional agresor
9.4.3. Legislacin ante los malos tratos
Los ltimos estudios demogrficos sostienen que para el
ao 2050 la poblacin mayor de 65 aos se triplicar,
siendo el 25% mayor de 80 aos. Este envejecimiento im-
parable de la poblacin, unido a las familias cada vez ms
reducidas, la incorporacin plena de la mujer al mundo
laboral (que tradicionalmente haba tenido el rol de cuida-
dora de los miembros de la familia), as como cambios en
los valores culturales y sociales, que pugnan por la discri-
minacin y rechazo de lo viejo, hacen que el problema de
208
los malos tratos a las personas mayores est tomando un
carcter de emergencia.
Las primeras voces que se alzaron denunciando este drama,
fueron en 1975, Baker, Burston y Butler. Pero en Espaa, no
fue hasta 1990, en que N. Marn y cols. en el Congreso Na-
cional de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa,
en Las Palmas, hicieron pblicas sus aportaciones acerca del
sndrome del anciano maltratado.
El punto de inflexin decisivo se dar en la Primera Con-
ferencia Nacional de Consenso sobre el anciano maltrata-
do, celebrada en Almera, en 1996. Supondr un toque de
atencin para el Estado y las Autonomas, hacia el grav-
simo problema de los abusos en las personas mayores. A
raz de esta Conferencia, se irn sucediendo otras, como
la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento, celebrada en
Madrid, en el ao 2002, que dio como fruto el Plan de Ac-
cin Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento. El
objetivo de este Plan de Accin es responder a los "retos
que plantea el envejecimiento de la poblacin en el siglo XXI
y promover el desarrollo de una sociedad para todas las eda-
des"; "adoptar medidas a todos los niveles, inclusive a nivel
nacional e internacional, en tres direcciones prioritarias: las
personas de edad y el desarrollo; la promocin de la salud y
el bienestar en la vejez, y el logro de entornos emancipado-
res y propicios." En este documento, uno de los puntos en el
que se va a hacer nfasis, es en la necesidad de formacin
adecuada y multidisplinar de los profesionales sanitarios
y servicios sociales, como pieza clave para poder llevar a
cabo acciones de identificacin de ancianos en situacin de
riesgo de dependencia, educacin ciudadana al respecto y
formacin de cuidadores no formales.
A nivel legislativo, a pesar de no existir una ley que expre-
samente regule el acto del maltrato a los ancianos, como as
ocurre en los casos de violencia de gnero, s que se dispo-
ne de un amplio marco legal, que vela por la proteccin de
los derechos de las personas mayores.
As, por ejemplo, la Constitucin Espaola en su Artculo
50, establece el derecho del anciano a percibir una pen-
sin que garantice su sustento econmico; o el Cdigo Pe-
nal en el Artculo 153, legisla los actos de violencia fsica
o psquica ejercida sobre el cnyuge, pareja, hijos, ascen-
dentes o incapacitados; o en su Artculo 226, referido al
abandono de las obligaciones con respecto a la prestacin
de asistencia necesaria a los descendientes, ascendentes
o cnyuge.
Constitucin Espaola, Artculo 50: "Los poderes
pblicos garantizarn, mediante pensiones adecuadas y
peridicamente actualizadas, la suciencia econmica
a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo,
y con independencia de las obligaciones familiares,
promovern su bienestar mediante un sistema de
servicios sociales que atendern sus problemas
especcos de salud, vivienda, cultura y ocio."
Ley Orgnica del Cdigo Penal, Artculo 153: "El que
habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre
quien sea o haya sido su cnyuge, o sobre persona que
est o haya estado ligada a l de forma estable por
anloga relacin de afectividad, o sobre los propios
hijos o del cnyuge o conviviente, pupilos, ascendentes
o incapaces que con l convivan, o que se hallen sujetos
a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de
hecho de uno y otro, ser castigado con las penas de
prisin de seis meses a tres aos, sin perjuicio de las
penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas
en que se hubieran concretado los actos de violencia
fsica o psquica"
Ley Orgnica del Cdigo Penal, Artculo 226: "1. El que
dejare de cumplir los deberes legales de asistencia
inherentes a la patria potestad, tutela, guarda o
acogimiento familiar o de prestar la asistencia
necesaria legalmente establecida para el sustento
de sus descendientes, ascendientes o cnyuge, que
se hallen necesitados, ser castigado con la pena de
arresto de ocho a veinte nes de semana. 2. El Juez o
Tribunal podr imponer, motivadamente, al reo la pena
de inhabilitacin especial para el ejercicio del derecho
de patria potestad, tutela, guarda o acogimiento familiar
por tiempo de cuatro a diez aos."
La reciente legislacin en el mbito domstico y fami-
liar, recoge la proteccin al anciano que sufre malos
tratos, en cualquiera de sus manifestaciones, ya que ha
quedado demostrado que cualquier hogar que tolere el
abuso de los ms mayores, en presencia de menores,
est sentando las bases para el desarrollo de un futuro
maltratador.
El problema fundamental en el caso del maltrato psicolgi-
co, desde el punto de vista legal, es la demostracin de la
existencia de ste, que en ocasiones entraa grandes difi-
cultades.
RECUERDA
Persona capaz: persona que est en su plena capacidad
de obrar.
Persona incapaz: persona mayor o menor de edad con
sentencia de incapacitacin.
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Tutela: institucin que conere a quien la ostenta la
representacin y cuidado de las personas y de los bienes
del incapacitado, bajo la supervisin preceptiva del juez y
para benecio del tutelado.
Curatela: institucin que conere a quien la ostenta
la potestad de complementar los actos de un incapaz
previamente determinados por el juez en la sentencia de
incapacitacin.
9.4.4. Deteccin y prevencin
de los malos tratos en el anciano
La deteccin de los casos de maltrato en las personas mayo-
res suele suponer una ardua tarea, no slo por la dificultad
en la valoracin de los sntomas y signos, sino tambin por-
que con frecuencia existe una negativa inamovible ante la
situacin, tanto por parte de la vctima, como del agresor,
por razones obvias.
Poder detectar situaciones de abuso, implica una concien-
ciacin, conocimiento y formacin en el problema, no slo
a nivel profesional (sanitarios y servicios sociales), sino tam-
bin a nivel social, es decir, del individuo como parte inte-
grante de la sociedad.
Otro factor que va dificultar la identificacin de los malos
tratos es que la mayora de las veces tienen lugar en el hogar
de la vctima, es decir, "de puertas a dentro", con el ocultis-
mo que esto implica.
Adems, el cambio en los valores culturales, que lleva aso-
ciado el culto a la belleza y a la juventud, con el menospre-
cio de la vejez del que se acompaa, va a culpabilizar a la
persona anciana, con falsas creencias acerca de que lo que
ocurre es por culpa, inevitablemente, de la edad; quin no
hay odo alguna vez frases como "es que est despistado",
"est mayor y no se entera", etc.
No obstante, el maltrato en instituciones no es menos com-
plicado de detectar, ya que con frecuencia la vctima suele
verse desprotegida, sola, no teniendo a quin recurrir, o su
deterioro cognitivo no le permite pedir ayuda.
La deteccin del maltrato a los ancianos, va a estar influen-
ciada por

los siguientes aspectos (Figura 6):
Barreras por parte de la vctima: negacin, culpa, ver-
genza, miedo, creencias religiosas, deterioro cognitivo,
baja autoestima, desconocimiento de los propios dere-
chos, dependencia fsica, estado de salud pobre, temor a
ser institucionalizado, falta de reconocimiento del maltra-
to, aceptacin como algo normal.
Barreras por parte del maltratador: negacin, aisla-
miento social del anciano, negativa a aceptar intervencio-
nes profesionales.
Barreras por parte de la familia y amigos: desconoci-
miento acerca de a quin recurrir o hacer, falta de mo-
tivacin para involucrarse, la propia vctima les pide no
intervenir.
Barreras por parte de la sociedad: fundamentalmente,
falta de concienciacin, valoracin excesiva de la juven-
tud, actitudes edastas.
Figura 6. Barreras en la deteccin de los malos tratos
Barreras por parte de los profesionales: falta de cono-
cimiento y concienciacin, ausencia de protocolos de
actuacin, confusin en la identificacin de sntomas,
temor a las consecuencias, no querer intervenir en ac-
ciones legales: anciano, familia y/o maltratador piden no
intervenir.
Como puede observarse, la actuacin sobre el problema
pasa, inevitablemente, por una concienciacin y conoci-
miento previo del mismo, por parte de todos los implica-
dos: vctima, agresor, profesionales y sociedad.
La entrevista con el anciano y la familia/cuidador es la
herramienta fundamental en la deteccin de los malos
tratos. Para poder llevarla a cabo, el profesional debe po-
seer un nivel de formacin adecuado a la gravedad del
problema.
Ante la valoracin de un caso, hay ciertas seales o conduc-
tas que ponen en preaviso de encontrarse ante una vctima
de malos tratos (Tablas 9, 10 y 11):
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EN LA PERSONA MAYOR
Deterioro cognitivo
Ansiedad y depresin
Desnutricin, deshidratacin
Cadas reiteradas sin motivo aparente
Miedo al cuidador
Es llevado al centro de salud o servicios sociales por otra persona
que no es el cuidador principal
Versin contradictoria del cmo ocurri el incidente
No establece contacto visual
Falta de comunicacin de la vctima con los profesionales
cuando el cuidador est presente
Historia previa de episodios susceptibles de maltrato
Tabla 9. Indicadores de maltrato en la persona mayor
EN EL CUIDADOR/AGRESOR
Estrs o depresin
Preocupacin excesiva por los costes
Difcil situacin econmica, dependiente de la persona mayor
Agresividad manifesta hacia el anciano
Abuso de drogas y/o alcohol
Explicaciones contradictorias de los hechos
Tabla 10. Indicadores de maltrato en el cuidador agresor
INSTITUCIONALES Y ESTRUCTURALES
Barreras arquitectnicas
Espacios poco hogareos
Escasez de personal
Mobiliario/decoracin en mal estado de conservacin
Ausencia de programas de rehabilitacin, terapia ocupacional,
ejercicio fsico, talleres
Cuidados poco individualizados
Mens poco variados y horarios de comidas no adecuados
a los ritmos biolgicos
Supervisin nocturna inadecuada o ausente
Falta de supervisin adecuada
Falta de recursos
Tabla 11. Factores de riesgo institucionales y estructurales
Pero sin duda la mayor de las barreras a superar en la detec-
cin de los casos de malos tratos, en general, y de ancianos,
en particular, es el silencio. ste con demasiada frecuencia,
se aloja en las familias, instituciones, en la sociedad y los
individuos que la componen, haciendo ms difcil la inter-
vencin de los organismos oficiales.
Prevencin de los malos tratos en el anciano
La prevencin de los malos tratos pasa por asumir la respon-
sabilidad por parte de todos: familias, cuidadores, profesio-
nales sanitarios, servicios sociales, medios de comunicacin,
etc. Y esta toma de responsabilidades lleva implcita la con-
cienciacin de la gravedad del problema del maltrato a las
personas mayores.
Prevencin primaria
El desconocimiento de las causas y la dificultad para su de-
teccin hacen muy difciles las intervenciones en la preven-
cin primaria.
La incorporacin de la mujer al mundo laboral, ha generado
un problema de falta de cuidador dentro de las familias, ya
que tradicionalmente, era sta la que asuma este rol.
En 1997 se cre la red internacional para la prevencin de
los malos tratos a los ancianos (INPEA), dependiente de
la OMS, con representacin de todos los continentes. En su
Declaracin de Toronto para la Prevencin Global del Mal-
trato de las Personas Mayores, quedaron patentes: la falta de
marcos legales especficos, la necesidad de la participacin
multidisciplinar, la atencin primaria juega un papel funda-
mental en la deteccin de los casos, la educacin y la infor-
macin como elementos clave y la necesidad de disponer
de recursos para afrontar el problema una vez detectado.
Dentro de las acciones necesarias para llevar a cabo una
prevencin primaria, se pueden encontrar:
La educacin es primordial como herramienta para in-
cidir sobre los factores de riesgo culturales y sociales del
problema, debiendo impartirse esta educacin, tanto a
nivel familiar, como en las escuelas, los medios de co-
municacin y, por supuesto, a nivel de los profesionales
sanitarios y servicios sociales.
Cambios en la poltica laboral, facilitando la flexibiliza-
cin de la jornada en los casos en que se est al cargo
de ancianos discapacitados, como elemento esencial para
conseguir la conciliacin entre el mundo laboral y familiar.
Desarrollo de programas de ayuda sociosanitaria a los
ancianos y familias/cuidador, con implicacin de las insti-
tuciones pblicas.
A nivel sanitario, las acciones de los profesionales irn en-
caminadas a:
Valoracin fsica: factores de riesgo tales como grado de
dependencia, edad, patrn de sueo-vigilia, caractersti-
cas del entorno/vivienda, higiene personal del anciano,
estado nutricional, etc.
Valoracin psicolgica: grado de aislamiento social, de-
terioro cognitivo, depresin, ansiedad, grado de agresivi-
dad, miedo, creencias religiosas, etc.
Valoracin socioeconmica: posibilidad de decisin del an-
ciano en asuntos financieros, quejas por falta de bienes, etc.
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Valoracin del cuidador: grado de dependencia econ-
mica, abuso de drogas/alcohol, actitud hacia el anciano,
estrs, cansancio, tiempo que lleva cuidando a la perso-
na mayor, existencia de patologa psicolgica, cuidador
nico...
En resumen, a travs de la prevencin primaria se intenta
actuar sobre los factores de riesgo, antes que stos desenca-
denen una situacin de malos tratos.
Actualmente, no existe un cuestionario/escala aceptada
universalmente para la deteccin de casos de malos tra-
tos en ancianos. Alguno de los cuestionarios de valoracin
propuestos para los profesionales de Atencin Primaria
son: EASI (ndice de sospecha de maltrato hacia las per-
sonas mayores), formulado en un lenguaje coloquial, con
preguntas directas, que puede aplicarse en personas sin
deterioro cognitivo; y SWEF (formulario de evaluacin de
trabajo social).
Una vez objetivados los factores de riesgo susceptibles de
desencadenar una situacin de maltrato, se iniciarn accio-
nes destinadas a minimizar el impacto sobre la vctima, evi-
tando as, consecuencias graves.
Evidenciada una lesin fsica, se impone la emisin de un
parte de lesiones, independientemente de que despus se
realice una denuncia o no, as como comunicarlo a los ser-
vicios sociales. A diferencia que ocurre en el caso de muje-
res vctimas de malos tratos, en que existen casas de acogida
a las que recurrir en situaciones de urgencia, no ocurre lo
mismo en el caso de los ancianos, no existiendo casas/refu-
gios de emergencias a los que recurrir.
A pesar de que la denuncia del maltrato se acoge al prin-
cipio tico de beneficencia por parte de la enfermera,
en el caso de personas mentalmente capacitadas, denun-
ciar sin el consentimiento del anciano viola el principio
de autonoma, creando un dilema tico en el profesio-
nal, entre respetar la voluntad del maltratado y su deseo
de seguir viviendo en situacin de abuso, o bien poner
en marcha el protocolo de actuacin para los casos de
malos tratos a las personas mayores. En estos casos, la
obligacin de los profesionales de informar a las autori-
dades, debe pasar a un segundo plano, ya que prima el
respeto de la decisin de la persona mentalmente capaz,
siempre y cuando no exista sospecha de que acta bajo
presin, miedo o coaccin. Aun en los casos que se deci-
da no actuar por respeto a la voluntad de la persona, se le
proporcionar la informacin necesaria, por si decidiese
llevar a cabo la denuncia.
Prevencin terciaria
Mediante la prevencin terciaria se aplican las medidas ne-
cesarias para introducir a las vctimas, una vez superado el
episodio de malos tratos, en un entorno seguro y supervisa-
do que garantice el bienestar de sta.
Ya que la mayor parte de los casos de malos tratos se dan en
los hogares de las vctimas, siendo el agresor un miembro de
la familia, se iniciarn terapias/tratamientos que posibiliten
la reunificacin de la familia, bajo ndices que garanticen
un entorno seguro y saludable. Por ejemplo, en los casos en
los que el conflicto sea consecuencia del agotamiento del
cuidador se procurarn soluciones que garanticen el des-
canso del mismo, como centros de da, ayuda domiciliaria
o reparto de cuidados entre familiares. Cuando el proble-
ma sea el abuso de alcohol/drogas, se iniciarn terapias de
desintoxicacin; o si el detonante son patologas psicol-
gicas/psiquitricas, se iniciarn tratamientos adecuados e
individualizados para dicha patologa.
En los casos en que no sea posible la rehabilitacin del cui-
dador/agresor, se proceder a la separacin de la vctima
del entorno agresor, siendo en la mayora de los casos, ins-
titucionalizado, si es que no existe en la familia otro posible
cuidador que garantice el bienestar de la persona mayor.
9.4.5. Intervencin en los casos
de malos tratos
Cualquier intervencin debe tener como mxima prevenir
y evitar malos tratos, as como garantizar los derechos e in-
tereses de la persona mayor y de la familia.
Las estrategias de intervencin, en Espaa, se encuentran en
los primeros peldaos de la investigacin, como ocurra con
el abuso infantil y contra la mujer hace una dcada. Esto
supone que an hace falta ms investigacin y documenta-
cin para poder establecer planes de accin y legislaciones
ms especficas.
An as, establecer un protocolo de accin general es com-
plicado, porque cada caso debe ser valorado de manera in-
dividual; cada historia detrs de los malos tratos es diferen-
te, y la actuacin debe ser lo ms individualizada posible.
En los casos en que exista sospecha de malos tratos, el
plan de actuacin debe abordarse de manera multidisci-
plinar, ante la bsqueda de pruebas que confirmen o no
el abuso. Es preferible plantear primero la sospecha a la
vctima, siempre que su capacidad mental lo permita. En
los casos en que la sospecha se cierna sobre malos tratos
domiciliarios, es aconsejable realizar visitas no anunciadas
previamente.
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Figura 7. Algoritmo de intervencin en los casos de malos tratos
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La valoracin debe incluir los siguientes aspectos:
Realizar un examen fsico, con el fin de detectar posibles
lesiones susceptibles de tratamiento.
Valorar el deterioro cognitivo, si existe.
Evaluar el estado emocional: depresin, vergenza, mie-
do
Grado de emergencia de la situacin: corre peligro la
vida de la vctima?
Patrn y tipo de maltrato: fsico, psicolgico, sexual, eco-
nmico Es de reciente aparicin? Ha aumentado la
intensidad del mismo?
Determinar quin es el agresor.
Recursos socioeconmicos de los que dispone la vctima.
Relacin familiar y estrs a la que se ve sometida.
Como ya se ha mencionado, un problema tan comple-
jo como es ste debe plantearse desde un punto de vista
multidisciplinar. Este equipo debe velar por la presencia y
utilizacin de los protocolos adecuados en los casos de sos-
pecha de malos tratos, as como tener delimitadas las fun-
ciones y responsabilidades de cada miembro del equipo y
evaluar la eficacia de las intervenciones y planes de accin.
9.4.6. Protocolos de actuacin
frente al maltrato
a las personas mayores
Estos protocolos aparacen en las Figuras 8 y 9.
Aplicables slo en el caso de que la vctima viva sola o sin familiares. En otros casos se debe aplicar el protocolo de actuacin en caso de violencia domstica
o de gnero
Figura 8. Protocolo de actuacin contra el maltrato a las personas mayores. Maltrato domiciliario
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Aplicable a centros de da, residencias geritricas, centros sociosanitarios, hospitales...
Figura 9. Protocolo de actuacin contra el maltrato a las personas mayores. Maltrato institucional
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Educaci n par a l a sal ud
Ciencias de la educacin: de qu forma se puede facilitar
el aprendizaje?
Ciencias de la comunicacin: cmo se comunican las
personas?
10.1.1. Campos de actuacin
de la educacin para la salud
Los campos de actuacin de la educacin para la salud son
los siguientes (Figura 1):
Prevencin primaria: se denomina prevencin primaria
todos aquellos actos destinados a disminuir la incidencia
de una enfermedad en una poblacin, reduciendo el ries-
go de nuevos casos. Este tipo de acciones estn dirigidas
a la poblacin sana. Las intervenciones en este nivel de
atencin pueden clasificarse como sigue:
- Intervenciones de carcter no especfico: que se co-
rresponde con acciones de promocin de la salud, tales
como medidas generales sobre saneamiento ambiental,
educacin vial, planificacin familiar, etc.
- Intervenciones de carcter especfico: se realizan
para actuar frente a problemas especficos de salud, es
el caso de las campaas de vacunacin, evitar riesgos y
accidentes laborales, etc.
Prevencin secundaria: se denomina prevencin secun-
daria a todos los actos destinados a disminuir la preven-
cin de una enfermedad en una poblacin, reduciendo
su evolucin y duracin. La EpS aqu se basa en acciones
dirigidas a un diagnstico precoz y a un tratamiento ade-
cuado. Dichas estrategias de prevencin secundarias son
las siguientes:
- El autoexamen: su finalidad se basa en captar al pa-
ciente para detectar a tiempo anomalas en su organis-
mo. Un ejemplo de autoexploracin sera la explora-
cin mamaria por parte de la propia paciente.
- La participacin de la poblacin: para el diagnstico
precoz y el tratamiento de signos y sntomas iniciales
de patologas crnicas de forma que el paciente pueda
recibir el tratamiento adecuado de forma precoz.
- El screening o deteteccin precoz: basado en diversos
mtodos de identificacin de problemas para la pobla-
cin que en un principio no presenta problemas de sa-
10.1. Introduccin
La educacin para la salud (EpS) ha sido definida por el
Grupo de Trabajo de la National Conference on Preventive
Medicine (EE.UU.) 1975) como "un proceso que informa,
motiva y ayuda a la poblacin a adoptar y mantener prcticas
y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambienta-
les necesarios para facilitar esos objetivos, y dirige la forma-
cin profesional y la investigacin a los mismos objetivos".
Costa y Lpez conciben la educacin para la salud como
"un proceso planificado y sistemtico de comunicacin y de
enseanza-aprendizaje orientado a hacer fcil la adquisicin,
eleccin y mantenimiento de las prcticas saludables, y a
hacer difciles las prcticas de riesgo".

Con estas definiciones, es posible puntualizar que la educa-
cin para la salud ha de estar orientada hacia:
Facilitar una informacin planificada y adaptada a la situa-
cin real del paciente, que permita conductas de afronta-
miento eficaz frente a las conductas y/o factores de riesgo
y las posibilidades de prevencin primaria, secundaria y
terciaria.
Capacitar a las personas para que se hagan partcipes en la
gestin de sus cuidados en todos los niveles de prevencin.
A principios de la dcada de los aos ochenta, Salleras de-
fini los siguientes objetivos bsicos de la educacin para
la salud:
Facilitar a los individuos y grupos la adopcin de la salud
como un valor fundamental y humano.
Modificar las situaciones causantes y/o mantenedoras de
comportamientos insanos y peligrosos para la salud indi-
vidual y colectiva.
Promover la ejecucin de comportamientos sanos en la
poblacin.
Rochon (1991), estructura la EpS en cuatro bloques:
Ciencias de la salud: cales son las conductas que mejo-
ran la salud?
Ciencias del comportamiento: cmo se producen los
cambios de comportamiento?
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lud, con el objetivo de conseguir un diagnstico precoz
de aquellas personas que se encuentren en estadios ini-
ciales de alguna patologa o que presenten riesgos de
padecerla.
Prevencin terciaria: se denomina as a todos los actos
destinados a disminuir la prevalencia de las incapacida-
des crnicas en una poblacin, reduciendo al mnimo las
invalideces funcionales producidas por la enfermedad.
Aqu se incluyen aquellas actividades dirigidas a controlar
la aparicin de nuevas complicaciones, con el objetivo
de impedir que la enfermedad siga su curso o a prevenir
sus secuelas, incluyendo actividades de rehabilitacin y
reinsercin social del paciente. Lo que se pretende con
la prevencin terciaria es mejorar la calidad de vida del
enfermo.
10.2. Principios de aprendizaje
en adultos en la educacin
de las personas ancianas, familia
y cuidadores
El objetivo propuesto por la Organizacin Mundial de la
Salud, resumido en la frase "Salud para todos en el ao
2000", ofrece para su aplicacin en la tercera edad aspectos
de particular inters. La salud, en su ms amplio sentido, es
decir, el pleno disfrute biolgico, psicolgico y social de la
vida, muestra en los ancianos mayores dificultades y no es
un objetivo fcil de conseguir.
La EpS en el anciano constituye actualmente un proceso
importante, pues mediante ella es posible conseguir que la
persona mayor disfrute de una mejor calidad de vida, y que
incluya en su forma de vivir proyectos, esperanzas, conoci-
miento de sus potencialidades y valores, as como que sea
consciente de hasta dnde puede llegar para conseguirlo.
En definitiva, permite preparar al anciano para llevar una
vida lo ms saludable posible tanto a nivel fsico como ps-
quico en esta etapa de la vida. La EpS en el anciano se
incluye dentro del conjunto de acciones de primer orden
de aquellos profesionales y no profesionales de la salud (fa-
milia, comunidad, centros educativos para la tercera edad)
que de una forma u otra interacten con este colectivo de
personas.
En EpS, el aprendizaje es personal, individual y distinto de
unas personas a otras. Dicho aprendizaje es proporcional
al grado de motivacin que presente el anciano, siendo
ms rpido y gratificante cuanto ms motivado se encuen-
tre ste. Para conseguir los mejores resultados del proceso
de aprendizaje es necesario tener en cuenta los siguientes
requisitos:
Que los programas de educacin para la salud estn
adaptados a las necesidades sentidas y expresadas por
este grupo de poblacin en particular.
Que los contenidos de dichos programas estn estructura-
dos de forma que permitan la aportacin de experiencias
personales del anciano dentro de un clima de respeto,
que facilite la confianza en s mismo y que contenga ac-
tividades prcticas, tanto de discusin y de debate, como
de desarrollo de habilidades.
10.3. Promocin
de un envejecimiento activo
El envejecimiento activo consiste en un procedimiento que
ayuda a las personas a fomentar su potencial de calidad de
Figura 1. Niveles de prevencin relacionados con la historia natural de la enfermedad
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vida a lo largo de todo su ciclo vital y a participar en la so-
ciedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacida-
des, mientras se le proporcionan apoyos, proteccin, segu-
ridad y los cuidados adecuados cuando el anciano necesite
de nuestra asistencia.
10.3.1. Acciones de promocin
del envejecimiento activo
La promocin del envejecimiento activo requiere fomentar
y equilibrar la responsabilidad personal, el encuentro y
la solidaridad intergeneracional y la creacin de entornos
favorables que hagan que las decisiones saludables sean
decisiones fciles. Para ello, es imprescindible que entren
en juego todos los agentes implicados, no slo los sectores
que habitualmente se tienen en cuenta (el sistema sanitario
y los servicios sociales) sino tambin los referidos a la edu-
cacin, el trabajo, la vivienda, el transporte, la seguridad
social, la justicia y el desarrollo rural y urbano, porque su
actuaciones son determinantes para garantizar la calidad de
vida del anciano.
La OMS propone actividades encaminadas a actuar sobre
dichos factores con el fin de promover el envejecimiento
activo. Estas actividades son las siguientes:
Tabaquismo: luchar contra el tabaco requiere tanto con-
sejos mdicos como modificaciones legislativas y fiscales
que hagan ms difcil y costoso el mantenimiento de este
hbito.
Actividad fsica: es uno de los factores ms importantes
que hay que promover, ya que la gran mayora de ancia-
nos llevan una vida sedentaria. La actividad fsica mejora
la salud mental y fomenta los contactos sociales, as como
el ejercicio fsico moderado practicado de forma regular
reduce el riesgo de cadas. De forma general, se puede
afirmar que los ancianos que son fsicamente activos tie-
nen menor riesgo de presentar discapacidad.
Alimentacin sana: es necesario evitar en la ingesta tanto
el dficit como el exceso de caloras. El exceso de nutrien-
tes es actualmente el problema nutricional ms prevalen-
te en los pases desarrollados en todos los grupos etarios.
Salud bucal: una mala salud bucal est asociada a des-
nutricin. El tratamiento adecuado de las personas con
escasa o nula higiene bucal genera gastos importantes e
influye de forma negativa en los ancianos.
Alcoholismo: el abuso en el consumo de alcohol en los
ancianos se asocia con desnutricin y con un aumento del
riesgo de accidentes, por lo se debe actuar para evitar el
consumo de ste tipo de bebidas; no obstante, si el ancia-
no refiere tomar pequeas cantidades de vino durante las
comidas no se le prohibir ya que diversos estudios han
demostrado que su consumo aumenta el apetito y puede
contribuir a disminuir el riesgo cardiovascular.
Uso de medicamentos y de otros recursos mdicos y
asistenciales: hay que evitar la polifarmacia, por lo que
las acciones del personal de enfermera irn encaminadas
a educar a la persona anciana en el uso adecuado de los
recursos mdicos y asistenciales.
Factores biolgicos: no es posible actuar sobre factores
genticos del anciano ni sobre acciones ambientales ya
sufridas, pero la experiencia personal adquirida y su red
de apoyo social pueden ser suficiente para que produzca
modificaciones genticas y ambientales en su declive fun-
cional as como en el inicio de patologas crnicas.
Factores psicolgicos: la inteligencia y la capacidad de
resolver problemas y de adaptarse a los cambios y a las
prdidas son potentes predictores de envejecimiento ac-
tivo y de longevidad. La autoeficacia (o confianza que las
personas tienen en su capacidad para ejercer el control
de sus vidas) es un factor importante para promover el
envejecimiento activo.
Urbanizacin: es importante disminuir y eliminar barre-
ras arquitectnicas, proporcionndoles seguridad fsica,
facilitando el acceso a los servicios mdicos y sociales as
como mejorar las redes de transporte pblico para facili-
tar su utilizacin.
Vivienda: se debe vigilar que la vivienda sea un lugar se-
guro y que favorezca la intimidad.
Apoyo social: los ancianos son testigos de la prdida de
muchos de sus seres queridos lo que les hace ms vulne-
rables al aislamiento social; esto va a influir en su bienestar
fsico y mental por lo que los poderes pblicos debern
llevar a cabo programas de apoyo social al anciano, as
como ofrecer apoyo a aquellas organizaciones comuni-
tarias que promuevan el voluntariado para el cuidado de
estas personas.
Violencia y abuso: los ancianos frgiles o que viven solos
son ms vulnerables a ser robados por lo que es preciso
procurar que el lugar donde residan sea un lugar lo ms
seguro posible. Por otro lado, se hace necesario vigilar el
abuso y el maltrato de ancianos por parte de familiares,
cuidadores informales o profesionales que les atienden.
Educacin y alfabetizacin: la alfabetizacin y el bajo
grado de educacin de la persona se asocian con un ma-
yor riesgo de discapacidad y de muerte en los ancianos. El
aprendizaje intergeneracional promueve en los jvenes el
aprender actitudes ms positivas y realistas ante la tercera
edad.
Proteccin social: las pensiones complementan el apoyo
familiar a los ancianos y a veces incluso permiten que sea
el propio anciano quien apoye econmicamente a sus fa-
miliares.
Trabajo: es importante reconocer socialmente el trabajo
informal de los ancianos sobre todo en lo que se refiere a
las actividades domsticas no remuneradas ya que se con-
tribuir al bienestar fsico y mental de la persona mayor.
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10.3.2. Los desafos de una poblacin
que envejece
A nivel mundial, sobre todo en los pases en vas de desa-
rrollo, surgen una serie de retos en relacin con el envejeci-
miento de la poblacin. Estos retos son los que se describen
a continuacin:
La doble carga de la enfermedad referida por un lado
a la elevada persistencia de enfermedades transmisibles
junto al progresivo aumento de la prevalencia de enfer-
medades crnicas en el anciano.
Mayor riesgo de discapacidad debido al acmulo de los
efectos de enfermedades padecidas previamente as como
al deterioro de los sentidos con la edad (visin, audicin,
etc.). Sin embargo, en los pases desarrollados se ha podido
comprobar que el aumento de incapacidad relacionado
con el envejecimiento de la poblacin ha podido frenarse
al tomar medidas sanitarias y sociales adecuadas.
Proporcionar asistencia a las poblaciones que enveje-
cen. Este reto no incluye slo la asistencia a discapacita-
dos sino que tambin lo hace con medidas preventivas
para la discapacidad, as como con acciones dirigidas a la
promocin del envejecimiento activo.
La feminizacin del envejecimiento supone un fenme-
no a nivel mundial que es posible observar ms claramen-
te en los pases desarrollados. El predominio de mujeres
ancianas sobre el de varones ancianos influye de forma
negativa en la economa de las mismas (en general, su
nivel econmico es menor que el de los hombres), este
predominio tambin hace que el nmero de ancianas
que viven solas sea ms elvado, lo que las hace ms vul-
nerables al aislamiento social y a la pobreza.
La tica y las desigualdades. La edad avanzada influye
en las diferencias sociales, por lo que se debe aumentar
los esfuerzos en la lucha por la equidad y la justicia en el
anciano.
La economa de una poblacin que envejece. El enve-
jecimiento de la poblacin trae consigo un aumento de
los costes de la atencin sanitaria y crea, por tanto, una
sobrecarga cada vez mayor de los sistemas de pensiones y
de proteccin social.
La creacin de un nuevo paradigma. Segn la OMS, es
el momento de instaurar un nuevo paradigma que consi-
dere a las personas ancianas participantes activos de una
sociedad que integra el envejecimiento y que considere
a dichas personas contribuyentes activos y beneficiarios
del desarrollo.
El trmino EA (envejecimiento activo), adoptado por la OMS
a finales de los aos noventa, se define como "el proceso de
optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y
seguridad, con el fin de mejorar la calidad de vida a medida
que las personas envejecen". Posee un sentido ms amplio,
envejecimiento saludable, ya que reconoce, adems de fac-
tores sanitarios, determinantes del envejecimiento. Se re-
fiere a la vejez como una etapa ms dinmica, creativa y
estimulante y no como an hoy en da la literatura cientfica
sigue considerando esta etapa, actuando sobre los dficit y
las limitaciones de la vejez.
As, es posible afirmar que el trmino activo abarca los si-
guientes aspectos:
La persona contina participando en los temas sociales,
econmicos, culturales, espirituales y cvicos, y no se centra
slo en su capacidad para estar fsica o laboralmente activo.
Establece un nuevo modelo de sociedad, en el que las
personas envejecen siendo protagonistas de su vida, en
un quehacer proactivo, y no como simples receptoras de
cuidados.
El trmino activo se hace diferente para cada individuo
dependiendo del significado personal de cada uno; esto
hace que se viva de muy diversas formas.
Implica un enfoque comunitario, en el que los ancianos
han de tener oportunidad de participar en cualquier es-
fera relativa a la comunidad.
Requiere que la sociedad garantice que las personas ma-
yores puedan seguir estando informados a la vez que sus
derechos sean reconocidos.
Asume un enfoque intergeneracional, ya que se reconoce
la importancia que poseen las relaciones y la ayuda que se
ofrecen entre s los miembros de distintas generaciones.
Reta la idea que se tiene cerca de que el aprendizaje es
cosa de nios y de jvenes, el trabajo es un asunto de
adultos y la jubilacin pertenece a la etapa de la vejez; es
decir, promueve el desarrollo personal hasta el final de los
das de la persona anciana.
Requiere un enfoque integral, al ofrecernos una visin
ms completa y global de las personas y de su proceso de
envejecimiento.
El EA no slo influye de forma positiva en el proceso de
envejecimiento de cada persona, sino que tambin ayuda
a mejorar la sociedad, ya que permite que las personas me-
joren su independencia y su autonoma, todo ello se puede
traducir en una etapa ms prolongada en la que el anciano
se muestre feliz y siga manteniendo su potencial humano lo
que significa mayor bienestar individual y colectivo.
Por tanto, el concepto de ciudadana presenta dos perspec-
tivas que ayudan a profundizar en dos cuestiones claves:
por una parte existe un componente racional, segn el cual
una sociedad debe ser justa con todos sus miembros para
que perciban su legitimidad y les sean reconocidos sus de-
rechos. Tambin, por supuesto, en aqullos que tiene ms
edad. La idea de ciudadana brinda a los individuos garan-
tas frente a los poderes y las instituciones. La sensibilizacin
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y la capacitacin para que los ancianos puedan ejercer la
ciudadana es uno de los campos de actuacin de la educa-
cin en el desarrollo del EA.
Por otra, no se debe olvidar el componente afectivo, puesto
que la calidad de vida (CV) de los ancianos es otro de los
objetivos del envejecimiento activo.
La mayora de expertos estn de acuerdo en que todo lo tra-
tado hasta aqu, supone un concepto multidimensional, con
diversas reas especficas y de importancia, ms o menos
relacionada entre s, y que incorpora necesariamente com-
ponentes tanto objetivos como subjetivos. Aparte de su con-
sideracin multidimensional, muchos autores recomiendan
referirse a la calidad de vida como condiciones objetivas de
vida; es decir, describiendo (sin valoracin subjetiva) aque-
llas situaciones que se consideran deseables para cualquier
persona y que se relacionan con la buena vida.
Esta aproximacin objetiva a la calidad de vida se fundamen-
ta en la investigacin sobre "Indicadores sociales" que surge
en la dcada de los aos setenta: tasas de empleo, ingresos,
hospitalizaciones, disposicin de vivienda en propiedad, etc.
sta es la perspectiva con la que se trabaja desde algunas
disciplinas (sociologa, economa y salud pblica) y en las
que se equipara la calidad de vida a condiciones objetivas
de vida. Buenas condiciones objetivas de vida asegurarn
una alta calidad de sta. Por ejemplo, el nivel socioecon-
mico de una poblacin se vincula con su nivel de felicidad,
por lo que la persona con un alto nivel de ingresos ser
probablemente una persona feliz.
Desde otras disciplinas cientficas como, por ejemplo, la psi-
cologa, se apuesta por considerar el grado de idoneidad o de
adecuacin entre condiciones objetivas de vida y la valoracin
subjetiva de stas. La calidad de vida se convierte en calidad
subjetiva de vida. Cuando un individuo tiene, o espera con-
seguir, las cosas que razonablemente desea o aspira, referir
una buena calidad de vida. Si las condiciones de vida son tal
como se desean, la persona declarar tener calidad de vida.
Por todo ello, se propone considerar y sopesar no slo los
aspectos objetivos y subjetivos de las circunstancias y de las
actuaciones de vida sino otros (como pueden ser, los rasgos
de la personalidad) que pueden arrojar luz a la hora de en-
tender de manera convenientemente los resultados encon-
trados en calidad de vida.
As, la investigacin psicolgica ha proporcionado un hallazgo
firme: las personas emocionalmente estables y socialmente
extrovertidas tienden a ser ms felices y a referir mejor cali-
dad de vida en cualquier grupo de edad. Entre los indicado-
res ms comunes del enfoque subjetivo de la citada calidad
de vida estn los juicios de satisfaccin con la vida, la autoes-
tima, el bienestar emocional, el apoyo social percibido, etc.
10.3.3. Definicin de calidad de vida
de la OMS
Segn la OMS, la calidad de vida (CV) es "la percepcin del
individuo de su posicin en la vida en el contexto de la cul-
tura y sistema de valores en los que vive y en relacin con sus
objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones".
Desde las ciencias de la salud se utiliza la expresin cali-
dad de vida relacionada con la salud (CVRS) para acotar
el concepto CV a un dominio concreto: la salud. La CVRS
se define como el impacto percibido, o la repercusin, del
estado de salud, o de su tratamiento en su caso, en la faceta
sociopersonal del individuo. Desde la Gerontologa se ha
hecho una apuesta seria y rigurosa para erradicar los mode-
los de dficit asociados a la vejez que presentaban una ima-
gen negativa y pesimista del envejecimiento, con prdidas,
disminuciones, deterioro y declive, por otros modelos ms
positivos basados en la eficacia y en la competencia, pero
tambin fundmentados en datos ms slidos provenientes
de investigaciones longitudinales.
Resumiendo, es posible concretar en torno al concepto de
calidad de vida y a su medicin que se han ido desarrollan-
do, en las ltimas dcadas, un autntico campo de conoci-
miento que, en la actualidad, goza de una elevada popu-
laridad y relevancia cientfica. Sobre este concepto se ha
construido una estructura terica que incluye la perspectiva
de diferentes disciplinas y enfoques.
En el rea de la Gerontologa, donde el objetivo de aumen-
tar los aos de vida est ms limitado, el incremento de la
calidad de vida se convierte en un objetivo especialmente
relevante. Lo corroboran innumerables estudios que eva-
lan dicho concepto en las personas mayores.
Dada la importancia que este concepto ha adquirido y la
necesidad de evaluarlo de manera cuantificable, paralela-
mente al desarrollo terico, han surgido un incontable n-
mero de instrumentos de medicin dirigidos a su evalua-
cin, global o especfica, lo que dificulta la seleccin de uno
de ellos para un uso en circunstancias particulares. En el
campo de la Geriatra y la Gerontologa resulta til dispo-
ner de informacin sobre los instrumentos existentes para la
evaluacin de esta variable.
La mayor parte de estos instrumentos son de origen an-
glosajn, por lo que deben ser sometidos a un proceso de
adaptacin cultural para poder ser utilizados en nuestro
pas. Aunque el nmero de medidas de CV adaptadas a
220
nuestro contexto es menor que en el mbito internacional,
sigue siendo elevado, lo que hace necesario resumir evi-
dencias disponibles que ayuden al clnico y al investigador a
seleccionar una u otra medida.
La educacin es una herramienta capaz de optimizar las
capacidades de las personas, de mejorar los recursos que se
tienen al alcance para la autonoma moral y para la partici-
pacin. Es un facilitador del envejecimiento activo. Hacer
realidad el EA conlleva responder a la creciente demanda
de proporcionar oportunidades de aprendizaje a lo largo de
la vida. Para lograrlo, todos los profesionales de la Geron-
tologa clnica y social han de desempolvar sus capacida-
des docentes y asumir el desafo de ayudar a aprender. Ya
no sirve slo trabajar para los mayores; es necesario actuar
junto con los mayores, asumir que stos son capaces de ser
ms responsables de su vida, y que parte de nuestro ejer-
cicio profesional ser poner a su disposicin, con habilidad
y metodologa adecuada, nuestro saberes para que puedan
hacerlo realidad.
10.3.4. La pedagoga gerontolgica
La pedagoga gerontolgica busca no slo que los mayores
sepan ms (que es el objetivo de programas de instruccin y
no de educacin), sino tambin que sean capaces de hacer,
y que, adems, quieran hacerlo.
Las personas que participan, que se implican en procesos
socioeducativos, manifiestan descubrir ventajas diversas y
complementarias, tienen las siguientes caractersticas:
Aumentan y mejoran sus relaciones interpersonales.
Desarrollan sus capacidades cognitivas y comunicativas.
Experimentan, se prueban a s mismos.
Aplican sus propios valores y creencias.
Mejoran su autoestima.
Se perciben ms responsables de s mismos.
Se sienten ms ciudadanos.
Tienen ms proyecto de vida y mayores motivos para des-
pertarse y ponerse en marcha por la maana.
Caractersticas de la pedagoga gerontolgica
Las caractersticas de la pedagoga gerontolgica son las si-
guientes:
Una pedagoga para la vida que propicie una actitud
proactiva ante la vida, que motive a la participacin, al
ejercicio de los derechos ciudadanos y a la asuncin de
responsabilidades.
Una pedagoga activa que utilice el dilogo y la plurali-
dad, que parta de los conocimientos y experiencias de
las personas, que reconozca la pluralidad y las diferen-
cias, que descubra matices en la realidad, para respetar
las discrepancias y aprender de ellas, que busque mejorar
la capacidad de escucha, de dilogo.
Una pedagoga emprendedora que aporte criterios y
herramientas para que cada persona pueda retomar las
riendas de su vida, que potencie la autonoma de las per-
sonas al ayudarlas a mejorar su capacidad de decisin y
de accin.
10.4. Mtodos y estrategias
de enseanza en Gerontologa
Los principios para la eleccin de un mtodo educativo
son la base para la aplicacin de mtodos y estrategias de
enseanza en Gerontologa. Estos principios son los que se
enumeran a continuacin:.
El mtodo debe corresponder a los objetivos de apren-
dizaje.
El mtodo debe de ser compatible con la persona que
aprende.
El personal que lo lleva a cabo debe ser cualificado en el
mtodo.
El entorno debe ser compatible con el mtodo.
El equipamiento debe ser compatible con el mtodo es-
cogido.
Han de respetarse las indicaciones de tiempo definidas
por el mtodo.
Si est asegurada la consecucin de los objetivos, se debe,
en igualdad de condiciones, seleccionar el mtodo ms
econmico.
10.4.1. Mtodos de educacin
para la salud en Gerontologa
El profesional experto en personas mayores necesita las he-
rramientas adecuadas que le ayuden a realizar su labor con
carcter profesional. Para actuar eficazmente, debe utilizar
los recursos que le brinda la metodologa de accin socio-
educativa e indagar en las necesidades individuales y de
grupo con el fin de identificar sus carencias.
La accin educativa en personas mayores se define como
"cualquier combinacin de actividades informativas y educa-
tivas que lleven a una situacin en la que las personas deseen
estar sanas, sepan cmo hacerlo, hagan todo lo posible in-
dividual y colectivamente para mantenerse sanas y busquen
ayuda cuando lo necesiten" (OMS, 1983).
El Comit de Expertos de Educacin Sanitaria de la pobla-
cin, dependiente de la OMS, determina que la accin edu-
cativa debe estar sustentada sobre una base cientfica y orien-
tada a las necesidades concretas que tenga la poblacin a la
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que vaya dirigida y acorde con sus valores socioculturales y
con los recursos y posibilidades que disponga (OMS, 1954).
Los expertos de educacin para la salud de la OMS parten
del supuesto de que la mayora de los mtodos educativos
se han clasificado en unidireccionales y bidireccionales, ba-
sndose en la relacin que se establece entre el emisor y el
receptor de un mensaje; y en directos e indirectos, refirin-
dose a la capacidad del receptor para hacer llegar al emisor
el efecto del mensaje.
Mtodo didctico unidireccional: cuando la enseanza
se le da a una persona o a un grupo de personas, consi-
derando que los receptores ignoran las cuestiones a tratar.
El objetivo principal de este mtodo consiste en exponer
los conocimientos que debern asimilar. De esta mane-
ra, en caso de funcionar, slo se consigue un cambio de
comportamiento temporal, por obediencia, condicionada
a numerosas variaciones.
Mtodo bidireccional o socrtico: cuando la enseanza
es el resultado de un cambio de conocimientos entre dos
o ms personas.
El objetivo de la EpS es introducir los conocimientos en
la forma de vida de las personas de manera permanente,
es decir, se busca transformar el conocimiento en cultura
para que se traduzca en conducta.
El mtodo bidireccional es conocido por otros autores
tambin como mtodo directo por la accin educativa
directa que se efecta y se basa, entre otras cosas, en los
aportes de Piaget a la educacin (Piaget, 1986).
Frente al concepto tradicional de que el alumno es un
libro en blanco que hay que ir rellenando y que la for-
ma ms prctica de hacerlo es la enseanza del profesor,
poseedor de sabidura, frente al ignorante puro, Piaget
sostiene que el individuo no es un libro en blanco, sino
que precisamente posee unos conocimientos que ha ido
recibiendo por va informal.
Piaget comprendi la existencia de esa masa de nociones
confusas pero intensas de valores, temores, ilusiones, etc.,
que estn en el individuo antes del conocimiento racional
y que condicionan la actitud del alumno y su capacidad
misma de aprender (Antn, 1990).
Por otro lado, los medios de comunicacin social han
aportado contribuciones directas e indirectas a la educa-
cin para la salud y han adquirido un enorme valor, no
slo por la rapidez con que se realiza la comunicacin
sino tambin por la facilidad para acceder a prcticamente
cualquier lugar.
Mtodos directos: el dilogo o entrevista, la clase, la
charla, la discusin en grupo.
Mtodos indirectos:
- Medios visuales: carteles, murales, folletos, publicacio-
nes, cartas circulares, prensa.
- Medios sonoros: radio.
- Medios audiovisuales: cine, vdeo, televisin.
10.4.2. Modelos aplicados
en educacin para la salud
En las tres ltimas dcadas, ha surgido una tendencia a la
bsqueda de estrategias prcticas para el desarrollo de in-
tervenciones en educacin y promocin de la salud. A partir
de esta tendencia se han generado modelos cuyo objeti-
vo es facilitar la aplicacin prctica de los conocimientos
existentes y servir como gua para la elaboracin de pro-
gramas y de actividades de intervencin. Los tres modelos
de educacin para la salud ms utilizados son: el modelo
PRECEDE-PROCEED, el modelo FACILE y el modelo de
Prochaska-Di Clemente.
Modelo PRECEDE-PROCEED
Es uno de los modelos ms conocidos y utilizados en EpS.
Fue desarrollado por el profesor Lawrence Green (universi-
dad de British Columbia) et al. (1980). Actualmente se co-
noce como PRECEDE-PROCEED (Figura 2).
Figura 2. Modelo PRECEDE
222
Precede significa preceder y proceed, proceder; con estos
trminos queda claro que lo ms importante en la plani-
ficacin de un programa de educacin para la salud es
conocer primero lo que precede a la intervencin para
posteriormente proceder a la ejecucin. Es decir, hace
referencia a un diagnstico educacional basado en un
anlisis de los factores que predisponen a una persona
a adoptar una conducta, un anlisis de los factores que
facilitan la conducta y de los que refuerzan el manteni-
miento de la misma.
Contempla una evaluacin del proceso, la elaboracin de
un proyecto educacional y ambiental teniendo en cuenta la
poltica, los reglamentos y las organizaciones.
El modelo consta de cuatro fases:
Diagnstico de la situacin.
Programacin de la intervencin educativa.
Implementacin o ejecucin de la accin educativa.
Evaluacin.
Modelo FACILE
Esta propuesta se basa en un modelo de aprendizaje de
la conducta para, a partir de l, proponer una gua para la
elaboracin de un programa. Para adoptar una nueva con-
ducta se han de seguir una serie de pasos:
Estar informado y estar interesado. La persona debe,
por una parte, conocer la existencia de una conducta al-
ternativa y, por otra, estar interesado en aprender algo
acerca del tema.
Sentir la necesidad de tomar una decisin. Una vez que
conoce la existencia de la nueva conducta, el individuo
debe sentir la necesidad de tomar una decisin personal
sobre la misma.
Tomar la decisin. La persona recoge la informacin y
analiza los pros y contras de la nueva conducta; medita
sobre ella hasta llegar a una decisin que incluye el hecho
de probar la nueva conducta, aunque la postura final pue-
de ser mantener la pauta de comportamiento anterior.
Probar la nueva conducta.
Adoptar la nueva conducta.
Interiorizar la nueva conducta.
Partiendo de este proceso, se elabor una gua para facilitar
la realizacin de un proyecto de educacin para la salud.
Esta gua comprende seis fases consecutivas e interrelacio-
nadas cuyas iniciales forman la palabra FACILE (Tabla 1):
F: Formar el escenario de la conducta principal: en
esta fase el objetivo consiste bsicamente en analizar la
conducta que se pretende modificar apoyndose en el
modelo de aprendizaje del comportamiento expuesto
previamente.
A: Anlisis bibliogrfico: consiste en una revisin de la
literatura centrada en la informacin obtenida en la fase
anterior.
C: Consultas personales: comprende todas las reunio-
nes, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para la elabo-
racin del proyecto, incluyendo la recoleccin de datos
sobre la poblacin diana.
I: Identificar aquello que se va a realizar.
L: Llevar a cabo el proyecto.
E: Evaluar para mejorar.
F
Formar el escenario de la conducta principal (el objetivo
es analizar la conducta a modifcar, apoyndose en el modelo
de aprendizaje del comportamiento)
A
Anlisis bibliogrfco (revisin de la literatura centrada
en la Informacin obtenida en la fase anterior)
C
Consultas personales (incluye reuniones, entrevistas, sondeos,
etc., necesarios para elaborar el proyecto, as como la
recoleccin de datos de la poblacin diana)
I
Identifcar aquello que se va a realizar (es la elaboracin
del proyecto. Se defne un marco de referencia, se redactan
objetivos, eleccin de actividades, plan de puesta en marcha)
L
Llevar a cabo el proyecto (implementacin del proyecto),
centrndose en:
1. Favorecer adhesin al proyecto de los sujetos.
2. Facilitar puesta en marcha de sus elementos
E
Evaluar para mejorar (conseguir los objetivos del proyecto
y mejorar sus componentes en funcin de las evaluaciones
peridicas)
Tabla 1. Fases del modelo Facile
Modelo de Prochaska-Di Clemente
Prochaska y Di Clemente, en 1984, formularon la hip-
tesis de que los cambios de conducta siguen una serie de
etapas ms o menos estandarizadas, tanto en los cambios
espontneos como en aquellos cambios que siguen reco-
mendaciones teraputicas. Estas etapas del cambio pue-
den explicarse como una progresin a lo largo de un pro-
ceso que se inicia con una etapa de precontemplacin,
contina con una etapa de contemplacin, seguida de una
etapa de preparacin y finalizada con las etapas de accin
y mantenimiento (Tabla 2).
Precontemplacin: etapa en la que el individuo no se
plantea la necesidad del cambio. En esta etapa la persona
puede estar mal informada o desinformada o es posible
que se sienta incapaz para el cambio o no quiere ni tan
siquiera planterselo debido a diversas razones. Estos an-
cianos habitualmente se comportan de manera defensiva
respecto a su hbito presente y son muy resistentes a las
presiones externas, al cambio.
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Las estrategias a seguir en esta etapa son:
- Proporcionar ms informacin.
- Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio
(autoeficacia).
- Personalizar la valoracin.
Contemplacin: etapa en la que los individuos estn pen-
sando seriamente en intentar el cambio de conducta en los
prximos seis meses. Los contempladores estn mucho ms
abiertos a la informacin acerca de los riesgos y las conse-
cuencias asociados al hbito que los precontempladores.
Pueden permanecer en esta etapa durante mucho tiempo.
- Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el
cambio de conducta.
- Ofrecer apoyo.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio.
- Proporcionar material de ayuda.
Preparacin: en esta fase los individuos estn dispuestos
a intentar un cambio y, en consecuencia, estn planen-
dolo seriamente para un futuro inmediato, normalmente
en el plazo de un mes.
FASE ESTRATEGIAS
Precontemplacin
Proporcionar ms informacin
Ayudar al paciente a creer en su capacidad
de cambio (autoefcacia)
Personalizar la valoracin
Contemplacin
Ayudar al paciente a desarrollar habilidades
para el cambio de conducta
Ofrecer apoyo
Ayudar al paciente a desarrollar un plan
de cambio
Proporcionar material de ayuda
Accin
Ofrecer apoyo
Ayudar al paciente a prepararse ante posibles
problemas
Mantenimiento
Ayudar al paciente a prepararse ante posibles
problemas
Recada
Ayudar al paciente a comprender los motivos
de la recada
Proporcionar informacin sobre el proceso
de cambio
Ayudar al paciente a hacer planes
para el prximo intento
Facilitar la confanza del paciente
en su capacidad de cambiar
Ofrecer un apoyo (incondicional)
Tabla 2. Modelo Prochaska y Di Clemente
Accin y mantenimiento: la etapa de accin corres-
ponde al momento del cambio. En esta etapa se debe
permanecer durante algn tiempo (al menos 24 horas).
Finalmente, la etapa de mantenimiento sera la de con-
solidacin del nuevo hbito, que necesita tambin de un
periodo mnimo para abandonar la antigua conducta.
- Accin:
Ofrecer apoyo.
Ayudar al paciente a prepararse ante posibles proble-
mas.
- Mantenimiento:
Ayudar al paciente a prepararse ante posibles proble-
mas.
- Recada:
Ayudar al paciente a comprender los motivos de la
recada.
Proporcionar informacin sobre el proceso de cam-
bio.
Ayudar al paciente a hacer planes para el prximo
intento.
Facilitar la confianza del paciente en su capacidad de
cambiar.
Ofrecer un apoyo incondicional.
10.4.3. Diseo de proyectos
de intervencin con personas mayores
La elaboracin de proyectos para mejorar la realidad en la
que se trabaja con los ancianos se ha revelado como uno de
los aspectos con mayor repercusin para la dinamizacin y
el cambio social, al mismo tiempo que conlleva una labor
de investigacin vinculada a la situacin existente.
El proyecto es un avance anticipado de las acciones y su
finalidad es conseguir unos determinados objetivos, debe
presentar unidad en s mismo y requiere una estructura in-
terna, en la medida en que persigue determinados objetivos
para conseguir el fin propuesto. El proyecto de intervencin
implica siempre:
Una reflexin seria y rigurosa sobre el problema concreto
que se pretende mejorar.
La toma de conciencia acerca de las mltiples necesida-
des existentes y situaciones problemticas.
La seleccin de un problema que presente una solucin
viable, aunque sea difcil y aparentemente inasequible.
La elaboracin de un diseo completo, sistemtico y re-
flexivo, es decir, con carcter cientfico.
La apertura y la flexibilidad en su aplicacin.
La originalidad y la creatividad en su elaboracin, inten-
tando responder a necesidades concretas.
La partida siempre de la prctica, desde la ptica de
quin vive el problema, cmo lo vive y qu posibilidades
de solucin al mismo se vislumbran.
224
Diferencias entre educar e informar
Cuando se informa, se transmiten conocimientos. El proceso
educativo es bastante complicado; en el proceso de aprendi-
zaje influyen diversos factores como son los siguientes:
El conocimiento.
Factores personales: edad, nivel de instruccin, creen-
cias, experiencias de enfermedades anteriores, factores
psicolgicos, etc.
Factores ambientales: familia, amigos, trabajo, ocio, re-
cursos.
El aprendizaje se realiza en tres niveles que son:
Nivel cognitivo: conocimiento.
Nivel afectivo: creencias, experiencias, actitudes.
Nivel psicomotor.
La metodologa de trabajo y las actividades en educacin
para la salud deben considerar tanto los conocimientos per-
sonales como los anteriores factores mencionados.
10.4.4. Educacin individual y educacin grupal
La educacin se puede realizar de forma distinta en fun-
cin del nmero de individuos sobre los que se incida, as
pueden ser de manera individual o en grupo. Una forma
no excluye a la otra, sino que ambas son complementarias.
Decidirse por una u otra va a depender del momento, de la
situacin y de las necesidades del paciente.
Con la educacin se persigue, principalmente, el objetivo
de generar cambios de conducta en el paciente; para ello,
es preciso proporcionar al citado paciente los conocimien-
tos, las actitudes y las habilidades necesarias para que la
persona sea capaz de definir y de alcanzar sus metas perso-
nales en lo referente a su salud.
La educacin individual est indicada al comienzo de la
enfermedad o en periodos de descompensacin o de estrs
en la vida del paciente. La educacin grupal, en cambio,
est aconsejada en fases posteriores al inicio de la enfer-
medad, despus de haber proporcionado la educacin in-
dividual y de forma complementaria a sta y consistir en
la educacin por parte de un profesional de la salud a un
grupo de pacientes que presenten la misma patologa. El
grupo va a actuar como fuente importante de motivacin y
con un papel de refuerzo.
La educacin grupal
En Espaa, los profesionales de la salud con mayor expe-
riencia en la educacin grupal en Atencin Primaria son las
matronas. La mayora de las intervenciones con grupos se
centran en las enfermedades crnicas ms predominantes
en Atencin Primaria, entre ellas destacan entre otras: HTA,
diabetes mellitus, procesos artrsicos, asma bronquial, etc.
Un hecho que no puede pasarse por alto y que como profe-
sionales de la salud es necesario conocer son las diferencias
que existen entre las "actividades en grupo" y la "educacin
grupal". Las actividades de grupo se basan en actividades
que se llevan a cabo por profesionales sanitarios en las que
se imparten conocimientos sobre una determinada patolo-
ga; son las denominadas "charlas educativas". Sin embargo,
la educacin grupal consiste en actividades grupales en la
que se incluye la discusin de problemas y los ejercicios
prcticos semejantes a los talleres. Mediante estas activida-
des se intentan producir cambios en la conducta de los pa-
cientes, por ejemplo, un mayor autocontrol de su proceso
patolgico o la mejora del cumplimiento teraputico.
Segn Maldonato, la educacin grupal permite a los indivi-
duos intercambiar conocimientos, opiniones y experiencias,
ya que el hecho de sentirse seguros dentro del grupo les
ayudar a comentar sus errores y las causas de los mismos,
sobre todo cuando comprenden que estos errores son co-
munes a las otras personas del grupo. Los pacientes que in-
cluidos en el grupo refieren un aumento de conocimientos,
hacen que mejore la sensacin de confianza y de seguridad
y se adquiera mayor capacidad de autocontrol.
Otra de las ventajas que presenta la educacin grupal es
que el paciente puede tener la sensacin de que se le est
proporcionando un servicio "extra" con respecto a la educa-
cin individual realizada en la consulta puesto que sta se
considera como una actividad normal o rutinaria dentro de
las visitas al centro de salud. Tambin supone una la dismi-
nucin de los costes sanitarios.
Al ser el tiempo uno de los recursos ms escasos en Atencin
Primaria y teniendo en cuenta la importancia de la educacin
para la salud, es necesario que como profesionales sanitarios
seamos capaces de elegir aquellos mtodos y estrategias ms
adecuadas con respecto al tiempo de que se disponga.
La educacin individual
La educacin individual es el pilar bsico del proceso educa-
tivo. En Atencin Primaria es el mtodo utilizado principal-
mente en la relacin paciente-sanitario. Es la ms adecuada
en el primer acercamiento al paciente, en el momento del
diagnstico o en el primer contacto con el equipo de salud
y es necesaria para la educacin continuada a lo largo de
toda la vida.
La entrevista clnica y la atencin longitudinal son los ins-
trumentos adecuados para conseguir un mayor xito en
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la adquisicin de conocimientos y en la modificacin de
actitudes y hbitos. Este proceso de enseanza-aprendizaje
debe ser continuado en el tiempo y no contemplado como
una mera actividad puntual, es por ello por lo que se ha de
considerar la importancia de establecer un plan educativo
individualizado y de planificar en el tiempo los objetivos
que se desean alcanzar, reforzando peridicamente el en-
trenamiento conductual mediante la relacin longitudinal
entre los profesionales sanitarios y el paciente.
Las ventajas de la educacin individual son las siguientes:
Se puede adaptar el proceso educativo a las circunstan-
cias personales, sociales, culturales y econmicas del pa-
ciente, al tipo de enfermedad que presente y a la etapa
del proceso de enfermedad en la que se encuentre.
Favorece la bidireccionalidad en la relacin educativa
enfermera-paciente.
Los inconvenientes de este tipo de educacin son:
Precisa de mucho tiempo de consulta.
Exige por parte del profesional de enfermera el entrena-
miento en tcnicas de comunicacin y una actitud positi-
va acerca de la educacin para la salud.
El esquema general de actuacin de la educacin individual
es el que se explica a continuacin.
Evaluacin los factores que influyen en la forma de
vida del paciente y, por tanto, en sus hbitos de salud,
comportamientos, problemas y necesidades. Establecer
comportamientos saludables depende del "saber", es de-
cir, de que esa persona conozca lo que es adecuado y
beneficioso para su salud; depende tambin del "querer",
es decir, de que el paciente decida realizar cambios en sus
comportamientos de salud; y por ltimo una vez que est
decidido, del "poder", o sea, de la capacidad del individuo
de tener a su alcance los medios y los recursos necesarios
para poder realizar dicho cambio.
Por consiguiente, para educar previamente se debern
valorar estos factores, ya que van a influir en el proceso
educativo y van a determinar de qu manera se va a llevar
a cabo, qu problemas es posible encontrar y cules son
las soluciones se le pueden dar; en resumen, la accin del
personal de enfermera ir dirigida a ayudar al paciente
en el saber, en el querer y en el poder.
Plantear los objetivos que se quieren alcanzar, para ello:
- Se debe hacer siempre de forma conjunta con el pa-
ciente.
- No han de ser prescriptivos.
- El planteamiento de objetivos se ha debe realizar de
forma gradual segn se vayan obteniendo logros. Si se
plantean objetivos poco alcanzables a largo plazo o muy
ambiciosos, es posible crear en el paciente una sensa-
cin de desesperanza por la dificultad para alcanzarlos.
Es ms conveniente ir concentrndose en unos pocos
y prcticos objetivos a corto plazo, de manera que se
plateen pequeos objetivos que vayan delineando los
objetivos finales.
En resumen los objetivos han de ser precisos, prcticos,
alcanzables a corto plazo y acordados con el propio pa-
ciente.
Estrategias y actividades educativas. Estarn centradas
en los siguientes aspectos:
- El proceso de aprendizaje: el personal de enfermera
ensear teniendo en cuenta que el aprendizaje es un
proceso en el que se suceden una serie de fases, que
son las siguientes:
Estar informado, estar al corriente.
Estar interesado.
Sentir la necesidad de tomar una decisin.
Tomar una decisin.
Ensayar el comportamiento.
Adoptarlo.
Adaptar la conducta.
Interiorizarlo.
- La comunicacin: la actividad de enfermera en edu-
cacin individual se va a establecer mediante el dilo-
go. Se transmitir la informacin y se permitir que el
anciano exprese sus sentimientos y sus creencias, que
los analice, que identifique problemas, que busque so-
luciones...
Por ejemplo, la entrevista motivacional es el instrumen-
to que el profesional de Atencin Primaria debe cono-
cer y utilizar en el proceso de educacin del paciente
diabtico. Requiere un adecuado entrenamiento por
parte del sanitario, ya que supone un cambio concep-
tual con respecto al modelo informativo clsico. Permi-
te la aplicacin de una serie de habilidades de comuni-
cacin centradas en la experiencia del consultante, bajo
un clima de empata, inters, tolerancia y cooperacin
mutua, respetando siempre las ltimas decisiones del
paciente. Con ello, se traslada el peso del cambio en
los hbitos hacia la propia persona diabtica, ayudando
nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestruc-
turando sus creencias y negociando los cambios pro-
puestos.
Es una lnea de entrevista que trata de conseguir deci-
siones que partan del paciente, obtenidas tras una co-
rrecta informacin por parte del profesional y despus
de verificar la necesaria comprensin del problema de
salud que presenta la persona.
A la hora de informar al paciente acerca de su enferme-
dad y de las distintas opciones terapeticas recomen-
226
dadas, se debe tener en cuenta que el xito en todo
proceso de comunicacin viene marcado por la bidi-
reccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino
que se han de dar las condiciones para que pueda in-
terrumpir y opinar en cualquier momento, explorando
los conocimientos y creencias previas del paciente, y
apoyndonos en ellos para conseguir que los mensajes
sean correctamente interpretados.
- Mtodos de exposicin: los elementos conceptuales en
la emisin de mensajes informativos se apoyan en una
serie de tcnicas que resulta imprescindible incorporar
como rutinarias en el proceso de educacin para la sa-
lud. Estos elementos conceptuales son los siguientes:
Enunciacin: anunciar los contenidos que se van a
explicar.
Ejemplificacin: explicar un contenido mediante un
ejemplo de fcil compresin. Es una tcnica muy po-
tente con la que se consigue transmitir complicadas
ideas con poco esfuerzo de compresin por parte del
paciente. Se basa en asimilar el concepto que se de-
sea comunicar a un modelo exterior y conocido por
el paciente (la glucosa con las monedas, el metabo-
lismo con una caldera, la insulina con una llave, las
arterias con las tuberas...). La tcnica de ejemplifica-
cin debe ser breve, clara y de escasa complejidad,
sobre todo en ancianos y en personas de escaso nivel
cultural.
Racionalidad: consiste en explicar el fundamento o la
actuacin de la conducta terapetica propuesta. No
se trata de una explicacin tcnica y prolija, sino de
intentar que el paciente comprenda el porqu de la
propuesta, respetando su independencia (por ejem-
plo, los hipoglucemiantes orales ayudan al pncreas
a segregar insulina, la acarbosa hace que el azcar
no atraviese el intestino, la insulina es necesaria para
que el organismo utilice el azcar, el ejercicio hace
consumir azcar al organismo...).
Detallar las instrucciones y los cambios: detallar los
cambios conductuales propuestos. El paciente recuer-
da slo una pequea parte de lo que se le comunica
verbalmente, pero lo que rememora es lo ms impor-
tante, lo que se dice al principio y lo que se incorpora
a su rgimen habitual de vida.
Es conveniente basarse, mediante la bidireccionali-
dad, en los hbitos del paciente para detallar los cam-
bios que se quieren introducir ("se tomar las pastillas
antes de las comidas", "la insulina se la pone antes del
desayuno y cena", "salga a dar un paseo por la maa-
na antes de recoger a sus nietos en el colegio...").
Es importante detallar por escrito las instrucciones tera-
peticas, considerando siempre la posibilidad del anal-
fabetismo funcional y las posibles limitaciones visuales
que se pueden presentar.
Comprobar la asimilacin: cerciorarse de la exacta
comprensin de los mensajes pidindole al paciente
que explique con su palabras o que demuestre que
ha comprendido el mensaje transmitido por el profe-
sional sanitario.
- Las caractersticas formales en la emisin de men-
sajes informativos deben ser dominadas de forma
eficaz por el sanitario que educa individualmente al
paciente. La manera de hablar y de construir las frases,
el vocabulario empleado y los complementos visuales
utilizados son factores esenciales para conseguir una
correcta compresin del mensaje que se pretende co-
municar. Para ello han de emplearse:
Frases cortas: las frases deben tener una longitud
no superior a las 20 palabras, como media. Se ha de
evitar el uso de trminos mdicos, adecuando el len-
guaje al nivel cultural del paciente. En los ancianos
es conveniente emplear un tono ms pausado para
permitir una mejor asimilacin.
Vocabulario neutro: utilizar trminos de bajo con-
tenido emocional, evitando palabras que desenca-
denan una repuesta emocional intensa por s mismas
(ceguera, amputacin, muerte...).
Diccin clara y entonacin adecuada: las palabras
ms importantes deben quedar suficientemente su-
brayadas y la diccin permite comprenderlas sin es-
fuerzo. No hay peor enemigo para una comunicacin
eficaz que una voz inaudible o montona.
- Complemento visual-tctil: emplear vas de comuni-
cacin distintas a la auditiva, reforzando la comprensin
de los mensajes. Utilizar folletos explicativos adaptados
a las caractersticas de nuestros pacientes, sin olvidar
el alto grado de analfabetismo funcional que existe en
nuestros mayores. El uso de material escrito (libros, fo-
lletos, guas) es un complemento importante en el que
poder apoyarse para reforzar el mensaje.
- Mtodos conductuales: se usan para ayudar a apren-
der una determinada conducta o habilidad. Tambin se
pueden utilizar una vez aprendida esa conducta, para
reforzar al individuo de manera que ste la perfeccione
y la incorpore de forma permanente a su vida diaria:
El entrenamiento: consiste en demostrar una deter-
minada conducta o habilidad, por ejemplo, cmo po-
nerse la insulina y, luego, hacer a la persona practicar.
Finalmente progresar y perfeccionar esa habilidad.
El refuerzo positivo: se basa en recompensas de todo
tipo, por ejemplo, emocionales a travs de la alaban-
za, materiales, como el dinero que ahorrar al dejar
de fumar. Tambin puede haber un refuerzo positivo
por observacin de las conductas de otras personas
con la misma patologa y los logros conseguidos por
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los mismos. Estos refuerzos son extraordinariamente
importantes a la hora de mantener o aumentar la fre-
cuencia de una conducta saludable.
La extincin: supone reducir la frecuencia o elimina-
cin de una conducta no saludable modificando los
factores que la refuerzan o la facilitan.
- El mtodo del contrato: se trata de establecer un con-
trato entre dos personas, hablado o escrito. Por ejem-
plo, ante una persona que se niega a tomarse la medi-
cacin porque piensa que es alrgica a la mayora de las
pastillas, se puede establecer un contrato con ella: se le
propone que inicie el nuevo tratamiento y, a cambio, se
le ofrece disponibilidad para ayudarle si tiene cualquier
problema con la medicacin.
10.5. Intervenciones educativas
en situaciones especiales
En la comunicacin con el paciente anciano hay que tener
presente dos aspectos frecuentes: la prdida de memoria
y la hipoacusia, por lo que se debe dar mensajes cortos a
la vez que claros, en un tono de voz alto y mirando a los
ojos al paciente, de esta forma se comprueba si est enten-
diendo lo que se le est diciendo. En las sucesivas consultas
que haga, se deber de seguir repitiendo la misma forma
de comunicacin, evaluando su comprensin y aplicacin.
Es importante proporcionarles soporte escrito con el nom-
bre, las dosis y los horarios de los frmacos prescritos. Si el
paciente acude slo a la consulta, se puede redactar una
carta a los familiares o al cuidador principal.
Independientemente de la patologa que presenten, es
preciso tratar los siguientes temas con el paciente: alimen-
tacin, adherencia al tratamiento, prevencin de cadas y
accidentes, automedicacin, el mantenimiento de las AVD,
y la promocin de actividades de tiempo libre enfocado a
las aficiones del paciente.
Si el anciano que acude a nuestra consulta es analfabeto,
no es necesario que se le pregunte abiertamente sobre ello
pero es importante tenerlo en cuenta y averiguarlo con pre-
guntas indirectas como, por ejemplo, si puede leer algn
tipo de folleto informativo, pero nunca se obviar la edu-
cacin sanitaria en estos pacientes. La educacin se llevar
a cabo por otros mtodos tales como grficos explicativos,
dibujos, etiquetado de los frmacos, etc.
En caso de pacientes con pluripatologa, el paciente debe
conocer la conveniencia de que su mdico de cabecera
evale el conjunto de medicamentos que tiene prescrito
con el objetivo de minimizar las interacciones y efectos se-
cundarios, por lo que tiene la obligacin de informar de los
cambios que sufra el tratamiento tanto en el tipo de frma-
co como en su dosificacin.
10.6. Evaluacin del proceso
de educacin para la salud
La evaluacin debe ser un proceso continuo desde que se co-
mienza a hacer educacin. Hay que evaluar el conocimiento
y las destrezas adquiridas por el paciente y su traduccin en
comportamientos y hbitos de salud. Es esencial repasar con
frecuencia estos conocimientos y destrezas, preguntando al
anciano o pidindole que demuestre ciertas habilidades. Si
no se adopta una actitud punitiva, sino de comprensin y
ayuda el anciano ser ms sincero cuando comunique cmo
se comporta y cmo vive.
Sera de gran ayuda para evaluar el disponer de una hoja de
registro en la que figuren todos los contenidos, destrezas y
habilidades contemplados en nuestro programa educativo.
En cada punto se registra si se imparti (con frecuencia se
insiste en determinados temas y se olvidan otros), el grado
de conocimientos y destrezas del anciano y, por ltimo, si
lo lleva a la prctica.
La evaluacin de programas puede concebirse como un
modelo para el estudio de la efectividad de una accin diri-
gida y planificada, que pretende lograr unos objetivos bien
definidos que se implantan y desarrollan en el marco de la
vida real. Evaluar es emitir un juicio, basado en criterios y
normas, sobre una actividad o resultado.
La evaluacin legitima los programas y constituye un proce-
so educativo en s misma, produciendo modificaciones en
los que la realizan.
Mediante la evaluacin se identifican los programas que
surgen derivados de la propia programacin y se propor-
cionan las lneas necesarias de actuacin para modificarlos,
obteniendo repercusiones en el mbito social.
10.6.1. El modelo lineal o esttico
de evaluacin de programas
En este modelo se sigue un esquema donde el primer paso
consiste en identificar un problema o necesidad social sobre el
que vamos a actuar. A partir de aqu se formulan los objetivos
que se pretenden alcanzar, se disea el programa de interven-
cin, se ejecuta el programa y finalmente se realiza la evalua-
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cin. La pregunta bsica hacia la que se intenta dar respuesta
a travs de la evaluacin es si el programa est alcanzando los
objetivos que se pretendan lograr. Es una forma de evaluar
en la que se pierde gran cantidad de informacin intermedia.
Actualmente el modelo de evaluacin de programas intenta
ser ms dinmico y no lineal, en el que la propia evaluacin
se inicia en el momento en que se planifica la intervencin.
La evaluacin se produce de forma continuada. Segn Ros-
si y Freeman, definen la evaluacin siguiendo este modelo
como "la investigacin y el anlisis, que cubre la conceptua-
lizacin y diseo de las intervenciones, la supervisin de las
mismas y la valoracin de la utilidad del programa".
Resumiendo, dos modelos de evaluacin, los cuales uno da
lugar a una evaluacin global y finalista y el otro, el que se
utiliza actualmente, que sigue un esquema participativo en el
que se acta tanto en la planificacin como en la intervencin.
Antes de establecer cualquier tipo de programacin es funda-
mental conocer a qu necesidades o problemas se pretende
dar solucin. En la evaluacin de necesidades o diagnsticos
de la situacin inicial, se establece una comparacin del mo-
delo utilizado en la recogida con la finalidad del proyecto, la
realidad analizada y los resultados logrados. La evaluacin de
necesidades suele hacerse a partir de tres fuentes de infor-
macin: estadsticas, datos secundarios (censo, datos de or-
ganismos oficiales, otros proyectos) y encuestas sociolgicas
de deteccin de necesidades que, dependiendo el tipo de
intervencin, pueden ser dirigidas al pblico en general, a la
poblacin objeto de la intervencin o bien a ambas.
La deteccin de necesidades es un paso previo a la progra-
macin en s vinculado con la valoracin sociopoltica, ya
que condiciona la viabilidad del proyecto con los recursos y
apoyos necesarios de parte de los organismos institucionales.
Segn Fernndez Ballesteros, en esta fase previa de la
evaluacin es necesario realizar las siguientes preguntas:
quin solicita la evaluacin?, para qu la solicita?, qu se
pretende evaluar?, qu obstculos pueden producirse du-
rante la evaluacin?, es posible llevar a cabo la evaluacin?
10.6.2. Fases de la evaluacin del proceso
de educacin para la salud
Evaluacin del diseo y de la planificacin
de una intervencin
La valoracin en esta fase debe ser realizada por aquellas
personas que estn integradas en la planificacin del pro-
yecto. El evaluador analiza todas las alternativas posibles
para garantizar la calidad de las decisiones adoptadas.
La evaluacin de la estrategia se vierte sobre la organiza-
cin de las actuaciones que han de realizarse para alcan-
zar los objetivos. La evaluacin de la estructura se realiza
a travs de las distintas tareas de cada grupo de actividad.
Las preguntas que deben ser respondidas son, por ejem-
plo: est bien definido el programa?, se encuentran bien
definidos los objetivos y los efectos esperados?, existen
indicadores que posibiliten medir la consecucin de ob-
jetivos?
Fase de evaluacin de la ejecucin
La evaluacin del proceso hace referencia a cmo se desa-
rrolla el proyecto. Se realiza un seguimiento continuo, lle-
vando a cabo registros previamente establecidos mediante
sistemas de categoras definidas y consensuadas.
Esta fase, a travs de la evaluacin, permite modificar aque-
llos aspectos del programa que no estn siendo desarrollados
adecuadamente para lograr los objetivos definidos. Algunas
de las preguntas que se pueden hacer son: qu grado de
participacin tienen los sujetos implicados?, cmo se or-
ganizar la recogida de informacin?, criterios de seleccin
de la informacin (cmo, cundo, en qu forma), quin
recoger la informacin?
Evaluacin de los resultados
Esta fase constituye una sntesis de las anteriores para es-
tablecer una valoracin ms amplia. Se trata de analizar el
trabajo realizado. Desde un punto de vista sociopoltico,
sta es la fase que ms interesa, ya que segn los resulta-
dos obtenidos los organismos apoyarn la continuidad del
proyecto.
La evaluacin de los efectos del proyecto significa la com-
probacin del logro de los objetivos, donde aparece recogi-
da toda la informacin referente al desarrollo del programa
as como las modificaciones que se hayan introducido. Esto
aparece reflejado en un informe final.
Segn Snchez Moreno y cols., en este apartado puede in-
teresar diferenciar los efectos inmediatos de un programa,
de los que se pueden determinar las consecuencias a largo
plazo. Hay tres conceptos que se consideran clave en esta
fase: eficacia, efectividad y eficiencia.
Evaluacin de la eficacia: se refiere al grado en el que el
programa logr los objetivos. Para ello, los objetivos de-
ben estar claramente definidos.
Evaluacin de la efectividad: se centra en los resultados
obtenidos mediante la ejecucin del programa. Se refiere
al grado en que los resultados difieren de los que se ha-
bran alcanzado si se hubiese utilizado otra metodologa.
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Evaluacin de la eficiencia: la eficiencia es la relacin
entre los resultados y el coste del proyecto. Esto es lo que
se conoce como anlisis coste-beneficio.
Elaboracin del informe
Toda la informacin obtenida y registrada debe ser refleja-
da en un informe que permita por un lado dar a conocer
los resultados teniendo en cuenta hacia quien va dirigida
esa informacin. Y, por otro, es importante tener en cuenta
qu medio se va a utilizar para elaborar el informe: escrito,
oral, etc.
10.6.3. Instrumentos de medidas para la
evaluacin
La principal caractersticas de los datos es la validez y la
fiabilidad. La validez se refiere a que el dato mide lo que
indica medir. La fiabilidad se define como la capacidad de
la medida para producir resultados constantes cuando es
aplicada repetidas veces.
El dato a utilizar puede ser cuantitativo o cualitativo depen-
diendo del tipo de proyecto que se disee. Los datos cuan-
titativos son los de naturaleza objetiva como indicadores de
salud, ficheros, historias clnicas, pruebas psicomtricas, etc.
Los cualitativos son aqullos de carcter subjetivo como la
entrevista, la observacin participativa, registros anecdti-
cos, etc. Actualmente existe una tendencia a utilizar ambos
tipos de datos.
Segn Carlos Ortega Milln (mdico de familia) existen
una serie de "mximas" que son fundamentales en educa-
cin y que se deben tener siempre presentes:
La educacin no se debe concentrar toda al inicio del
diagnstico.
La educacin no puede ser puntual, tiene que ser conti-
nuada.
La educacin es un proceso largo que requiere insistencia
y paciencia. Es fundamental insistir, insistir... (tcnica de
gota a gota).
No iniciar un nuevo tema de educacin sin haber conso-
lidado el anterior.
Nunca ser punitivos. Tener una actitud comprensiva.
Nuestros ancianos "no son hroes" son personas normales
y corrientes, y no es fcil cambiar de la noche a la maana
costumbres o hbitos que se han tenido toda la vida.
Jams intentar motivar a travs del miedo. No da resul-
tados a largo plazo. Utilizar siempre estmulos positivos.
Hablar siempre de ganancias, nunca de prdidas.
Ser flexibles, adaptar el proceso educativo y los objetivos
a la persona mayor y no al revs.
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Regul aci n
de l as pol t i cas soci osani t ar i as
en l os di f er ent es mbi t os
11.1. Introduccin
El mayor reto de las polticas sociales en las sociedades
modernas para los prximos aos es la bsqueda de es-
trategias que permitan satisfacer las necesidades sociosa-
nitarias. Segn el ltimo informe sobre el estado de las
personas mayores en Espaa publicado por el Instituto de
Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), Espaa es el pas
con mayor tasa de envejecimiento de Europa y el segundo
del mundo detrs de Japn, con una poblacin mayor de
65 aos estimada del 33,2% para el ao 2050. Con res-
pecto a la esperanza de vida al nacer, en el ao 2010, en
nuestro pas, es de 84,8 aos para las mujeres y 78,3 aos
para los hombres. Se estima que en el ao 2025, esta es-
peranza de vida sea de 86,5 aos en mujeres y 80,4 aos,
en hombres.
Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), to-
mando como base los datos del padrn municipal (2008),
ms de 7,5 millones de habitantes en Espaa son mayores
de 65 aos (7.632.925), de los cuales un 28% (2.123.785)
lo son de 80 aos.
El nmero de personas en situacin de dependencia,
con enfermedades crnicas o incurables y con grandes
limitaciones se est incrementando de forma conside-
rable (demencia, ACVA, parkinson, inmovilidad). Por
todo ello, surge la necesidad de disear medidas para
coordinar e integrar los servicios sanitarios y sociales con
el objetivo de facilitar la atencin de aquellas personas
que precisen atencin social y sanitaria de manera si-
multnea, para as poder dar una respuesta integral a sus
necesidades.
11.1.1. Orgenes
de las polticas sociosanitarias
Como antecedente a las polticas sociosanitarias actuales,
hay que hacer referencia al Programa cataln de 1986
Vida als Anys (Vida a los aos) destinado a la atencin de
las personas mayores enfermas, a los enfermos crnicos y
a las personas en situacin terminal.
En 1988 se desarroll el Plan Concertado de Prestaciones
Bsicas de Servicios Sociales, un acuerdo, esta vez entre
la Administracin Central, las Comunidades Autnomas y
las Administraciones Locales hizo posible la red bsica de
servicios sociales pblicos que existe en la actualidad.

El informe de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del
SNS de 1991 fue uno de los textos ms influyentes de la
poltica sanitaria espaola, en el intento de dar respuesta a
la falta de coordinacin, en aquellos momentos, entre los
servicios sanitarios y sociales.
Fue dos aos ms tarde, en 1993, cuando se firm el pri-
mer Acuerdo Marco Interministerial entre el Ministerio de
Sanidad y Consumo y el de Asuntos Sociales, gracias al que
se impulsaron y se desarrollaron los primeros programas di-
rigidos a la atencin de las personas mayores o con disca-
pacidad.
Desde entonces y hasta estos momentos, se han creado di-
ferentes polticas y programas tanto a nivel estatal, como los
Planes Gerontolgicos, el Plan Alzheimer o el Plan Estratgi-
co 1998-2001 del INSALUD, como a nivel autonmico, con
programas sociosanitarios y planes de atencin a las perso-
nas mayores. Sin embargo, sigue sin existir a da de hoy una
institucin independiente que se encargue de la atencin
sociosanitaria en su conjunto.
11.1.2. Revisin de conceptos
Como seala Esteban Carrillo Ridao, en el Informe Claves
para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa, el
espacio sociosanitario se define como el sistema de aten-
cin sanitaria y social que se presta al conjunto de clientes
que precisan de esta intervencin simultnea en el tiempo e
integrada en la orientacin de los dos tipos de servicios, para
obtener sinergias que mejoren su estado.
En nuestra sociedad, lo sociosanitario se asocia al enve-
jecimiento y a las polticas relacionadas con los mayores,
aunque hay que hacer algunas observaciones, puesto que
no se trata de un concepto relacionado nicamente con
la edad. Segn define el Consejo de Europa son personas
232
dependientes quienes, por razones ligadas a la falta o a la
prdida de capacidad fsica, psquica o intelectual, tienen
la necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la
realizacin de las actividades de la vida diaria.
Los grupos de poblacin susceptibles de necesitar cuidados
sociosanitarios son los siguientes:
Nios, jvenes o adultos con trastornos graves de desarro-
llo o secuelas graves de accidentes.
Adultos con enfermedades crnicas discapacitantes.
Personas con trastorno mental crnico grave. Discapacita-
dos fsicos severos. Discapacitados mentales graves. Dis-
capacitados intelectuales graves. Mayores con pluripato-
logas y dependencia.
Pacientes en situacin terminal que reciben cuidados pa-
liativos.
Personas drogodependientes y/o con patologa dual (sa-
lud mental y adicciones).
Personas con una situacin puntual de atencin domiciliaria.
La atencin sociosanitaria se proporciona, por tanto, a
sujetos enfermos, dependientes o con carencias sociales
y se define (Gregorio Rodrguez Cabrero en Modelos de
Atencin Sociosanitaria. Una aproximacin a los costes de
la dependencia) como aquel conjunto integrado de ser-
vicios y/o prestaciones sociales y sanitarias, pblicas y pri-
vadas, que se destinan a la rehabilitacin y cuidados de
personas que se encuentran en diferentes situaciones de
dependencia que les impiden realizar actividades personales
y/o instrumentales de la vida diaria.
Su objetivo es aumentar la autonoma, disminuir las limita-
ciones o los sufrimientos y facilitar la reinsercin social de
las personas que la necesitan.
11.1.3. Caractersticas
de la atencin sociosanitaria
Las caractersticas de la atencin sociosanitaria son las si-
guientes:
Las personas que la demandan necesitan al mismo tiem-
po tanto atencin sanitaria como social.
Los cuidados suelen prolongarse en el tiempo.
Adems de tratamiento mdico necesitan ayuda para rea-
lizar las actividades de la vida diaria.
La colaboracin entre los profesionales sanitarios y socia-
les es indispensable.
Para que exista calidad en la atencin sociosanitaria debe
haber una continuidad en la aplicacin de los cuidados,
independientemente de los niveles de atencin o del n-
mero de administraciones implicadas.
Es precisa la coordinacin y actuacin al mismo tiempo
sobre un sujeto y desde distintas reas o campos.
Una vez detectada la necesidad sociosanitaria se deben
elaborar unos objetivos comunes, la puesta en marcha de
los recursos necesarios para alcanzarlos y el seguimiento y
la evaluacin de cada caso, teniendo en cuenta que sin la
coordinacin entre lo sanitario y lo social las necesidades
del sujeto permanecern sin atender; por tanto, la simbiosis
en las intervenciones es uno de los pilares fundamentales.
Junto al trabajador social, el personal de enfermera, ya preste
sus cuidados en el mbito de la Atencin Primaria o en Espe-
cializada, es una pieza clave en la deteccin de los pacientes
ancianos en situacin de necesidad sociosanitaria. La historia
de enfermera es el documento donde han de reflejarse tanto
los problemas de salud como los sociales detectados. A los
datos acerca de las necesidades de los primeros deben reco-
gerse otros como, por ejemplo, si el anciano vive solo, si lo
hace con personas de edad avanzada (cnyuge, hermanos) y
si stas tienen problemas de salud, o cualquier otra situacin
que impida la garanta de los cuidados por parte de su familia.
Una vez detectado el problema, lo comunicar al trabaja-
dor social quien realizar la llamada hoja de notificacin
de riesgo sociosanitario. Tanto los responsables de Atencin
Primaria como de los Servicios Sociales de los programas di-
rigidos a los ancianos pondrn en marcha los recursos nece-
sarios para dar cobertura a las necesidades detectadas. Un
equipo multidisciplinar, formado por mdicos, enfermeras,
trabajadores sociales, Equipo de Soporte de Atencin Do-
miciliaria (ESAD) y trabajadores sociales de las Juntas Muni-
cipales disear y pondr en marcha el plan de intervencin
necesario en cada caso.
11.1.4. Causas de demanda sociosanitaria
Como se refleja en un informe de Naciones Unidas (United
Nations Population Divisin. Word Populacin Ageing 1950-
2050, disponible en www.who.int), las causas de demanda
sociosanitaria son las siguientes:
Envejecimiento progresivo de la poblacin: se trata de
un fenmeno histrico sin precedentes. En 1950, en el
mundo haba un total de 200 millones de personas mayo-
res de 60 aos; en 1970, alcanz la cifra de 307 y en el
ao 2000, ya eran casi 580 millones. Es decir, el nmero
de ancianos ha aumentado en un 90% en 50 aos, mien-
tras que la poblacin mundial lo ha hecho en un 70%. Las
principales causas del envejecimiento de la poblacin son:
el aumento de la esperanza de vida, consecuencia de los
avances mdicos y tecnolgicos, y la disminucin de las ta-
sas de natalidad, en parte por el control de la concepcin
y en parte por cambios en el estilo de vida.
Incremento de las enfermedades crnicas, enferme-
dades mentales y enfermedades infectocontagiosas
(sida).
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Fracturas en la estructura familiar tradicional: los n-
cleos familiares tradicionales conviven con otros tipos de
familia, como puede ser la monoparental, de padres se-
parados o los hogares unipersonales.
Viviendas ms pequeas con dificultad para dar res-
puesta a las necesidades de los mayores.
Incorporacin de la mujer al mercado laboral: se calcu-
la que un 80% de los sujetos que cuidan de las personas
dependientes en el hogar son mujeres. El trabajo fuera de
casa unido a la prestacin de cuidados en el hogar puede
provocar una gran carga fsica y psquica. No obstante, la
realidad social indica que los roles estn cambiando, lo
que causa una mayor demanda de servicios.
En la demanda de servicios sociosanitarios influye el g-
nero, la edad, los ingresos econmicos y el nivel de sa-
lud, tanto fsico como mental y sta variar en funcin
de la disponibilidad de servicios y cuidados, es decir, de
la existencia o no de una red lo suficientemente amplia
y accesible de servicios sociosanitarios formales (hospital
de da, enfermera a domicilio, ayuda a domicilio, cen-
tros de da, residencias asistidas, etc.).
11.2. Polticas sociosanitarias
En nuestro pas existe una gran variedad de polticas socios-
anitarias, que se organizan en dos grandes niveles y dan lu-
gar a multitud de programas. Son polticas provenientes de
la Administracin Central, que se estructuran del siguiente
modo;
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales:
- Plan Gerontolgico Nacional de 1992-1997.
- Plan de Acciones para las Personas Mayores 2000-2005.
- Plan de accin a enfermos de Alzheimer y otras demen-
cias.
Ministerio de Sanidad y Consumo:
- Criterios de ordenacin de servicios sanitarios para la
atencin a las personas mayores de 1995.
- Plan estratgico del INSALUD 1997, que adopta como
estrategia la atencin sociosanitaria.
- Plan de calidad del INSALUD 1999.
- Creacin de los ESAD (Equipos de Soporte de Ayuda a
Domicilio).
Actuacin conjunta entre los Ministerios de Sanidad y
Consumo y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales:
- Acuerdo Marco de 1993.
- Convenio Interministerial para la atencin sociosanita-
ria de las personas mayores, con la puesta en marcha de
las comisiones sociosanitarias de rea en las diferentes
reas de Salud del INSALUD.
Polticas provenientes de los organismos correspon-
dientes de las Comunidades Autnomas:
- Programas sociosanitarios.
- Planes de atencin a personas mayores.
- Planes de salud.
En lo que respecta al reparto de competencias, se producen
dos sistemas diferentes de distribucin de las mismas, uno
el referente a la sanidad y el otro a los servicios sociales. La
Ley General de Sanidad 14/1986 unifica los criterios de tipo
jurdico en materia sanitaria, lo que no sucede en el caso de
los servicios sociales.
11.2.1. Marco normativo de las polticas
sociosanitarias
El marco normativo de las polticas sociosanitarias espaolas
es el siguiente:
La Constitucin Espaola: que establece en sus Artculos
41, 139.1 y 149.1.1 la garanta de un rgimen pblico de
Seguridad Social para todos los ciudadanos y la asistencia
y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de ne-
cesidad; as como los mismos derechos y obligaciones
en cualquier parte del territorio del Estado y la igualdad
de todos los espaoles en el ejercicio de los derechos y en
el cumplimiento de los deberes constitucionales.
De acuerdo con nuestra Carta Magna, la competencia en
materia de servicios sociales corresponde a las Comuni-
dades Autnomas, que los desarrollarn mediante sus res-
pectivos Estatutos de Autonoma.
Las Leyes Autonmicas de Servicios Sociales: la Cons-
titucin Espaola atribuye la competencia exclusiva en
esta materia, por medio del Artculo 148.1.20, a las Co-
munidades Autnomas, cuyos Estatutos de Autonoma
constituyen el marco jurdico que garantiza los derechos
de los ciudadanos en los mbitos correspondientes. En
este marco se fueron promulgando las respectivas Leyes
Autonmicas de Servicios Sociales que contemplan sus
principios, actuaciones y prestaciones, promoviendo una
red de equipamientos y servicios que han supuesto el de-
sarrollo e implantacin de los Servicios Sociales en todo el
territorio del Estado.
De este modo, de acuerdo con el Artculo 148.1.20 de
la Constitucin y los Estatutos de Autonoma, correspon-
de a las Comunidades Autnomas, en el ejercicio de sus
competencias referidas a la asistencia social, la potestad
legislativa y reglamentaria, as como la funcin ejecutiva,
constituyndose la Comunidad Autnoma como el m-
bito propio de la accin de los Servicios Sociales tanto a
nivel de planificacin regional, gestin de centros espe-
cializados, prestacin de asistencia tcnica a las Corpo-
raciones Locales, como de coordinacin y supervisin en
su territorio.
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En trminos generales, los Gobiernos Autonmicos
tienen atribuidas las funciones de planificacin, orde-
nacin, reglamentacin, registro, coordinacin, ins-
peccin, supervisin y control, relacin con otras Co-
munidades Autnomas y organismos del Estado, estudio
e investigacin, delegando en algunos casos en la Admi-
nistracin Local las de gestin, ejecucin y desarrollo de
los servicios.
Ley de Bases de Rgimen Local: la Ley 7/85 de 2 de abril,
reguladora de las Bases de Rgimen Local, establece en su
Artculo 25.2.K que el municipio ejercer, en todo caso,
competencias en los trminos de la legislacin del Estado
y de las Comunidades Autnomas, en materia de presta-
cin de los Servicios Sociales y de promocin y reinsercin
social. Seala tambin, en su Artculo 26.1. C, la obliga-
cin de los municipios con poblacin superior a 20.000
habitantes a otorgar la prestacin de Servicios Sociales.
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del
Sistema Nacional de Salud.
Ley 39/2006 de Promocin de la Autonoma Personal
y Atencin a las personas en situacin de dependencia
(LAPED) y a las familias de Espaa, ms conocida como
Ley de dependencia y que se expone ms adelante,
es la ms representativa en el apartado social y sienta las
bases para la creacin de un Sistema para la Autonoma
y Atencin a la Dependencia (SAAD). Con este sistema,
todas las personas mayores o con discapacidad que no
puedan valerse por s mismas sern atendidas por las Ad-
ministraciones Pblicas, garantizndoles el acceso a los
servicios sociales pblicos y a las prestaciones econmicas
ms adecuadas a sus necesidades.
Los responsables del Consejo Territorial del SAAD y del
Consejo Interterritorial de Salud acordaron en febrero de
2010 la elaboracin de un Libro Blanco sobre coordina-
cin sociosanitaria que describa la situacin actual y pro-
ponga nuevas lneas de actuacin para su mejora.
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad
del Sistema Nacional de Salud
Introduccin
Respecto a las prestaciones en materia de Servicios Sociales
no existe en todo el Estado Espaol ninguna normativa que
englobe el derecho a la prestacin social. Esta Ley supuso
un paso muy importante dentro del Sistema Sanitario y en
ella se define, por primera vez, la prestacin de la atencin
sociosanitaria.
Objeto de la Ley
El objeto de la Ley es establecer el marco legal para las ac-
ciones de coordinacin y cooperacin de las Administracio-
nes Pblicas sanitarias para garantizar la equidad, calidad y
participacin social en el Sistema Nacional de Salud.
Principios generales
La prestacin de los servicios a los usuarios del Sistema Na-
cional de Salud en condiciones de igualdad evitando la dis-
criminacin de gnero en las actuaciones sanitarias.
Aseguramiento universal y pblico por parte del Estado.
Coordinacin y cooperacin entre Administraciones P-
blicas sanitarias.
Prestacin de una atencin integral a la salud (preven-
cin, asistencia y rehabilitacin).
Financiacin pblica del Sistema Nacional de Salud.
Igualdad de oportunidades y libre circulacin de profe-
sionales.
Colaboracin entre servicios sanitarios pblicos y privados
en la prestacin de servicios y entre las farmacias con el
Sistema Nacional de Salud.
Titulares de los derechos
Son titulares de los derechos a la proteccin de la salud y
a la atencin sanitaria todos los espaoles. Con respecto
a los extranjeros, tienen derecho a la asistencia sanitaria
en las mismas condiciones que los espaoles los que se
encuentren inscritos en el padrn municipal, los menores
de 18 aos y las embarazadas durante el embarazo, parto
y posparto. Los extranjeros que se encuentren en Espaa
tienen derecho a la asistencia pblica de urgencia por en-
fermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa,
y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de
alta mdica.
Los nacionales de los Estados miembros de la Unin Europea
tienen los derechos que resultan del derecho comunitario eu-
ropeo y de los tratados y convenios suscritos entre los pases.
Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unin Eu-
ropea tienen los derechos que les reconozcan las leyes, tra-
tados o convenios suscritos.
mbito de aplicacin
Las acciones a las que se refiere el objeto de la Ley son las
siguientes:
Las prestaciones sanitarias.
La farmacia.
Los profesionales.
La investigacin.
Los sistemas de informacin.
La calidad del sistema sanitario.
Los planes integrales.
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La salud pblica.
La participacin de ciudadanos y profesionales.
Catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud
Prestaciones de salud pblica: proteccin de la salud,
prevencin de la enfermedad, salud ambiental, salud la-
boral, seguridad alimentaria.
Prestacin de Atencin Primaria: asistencia sanitaria, re-
habilitacin, atencin a pacientes terminales, salud men-
tal y salud bucodental.
Prestacin de Atencin Especializada: asistencia en
consultas, hospital de da, mdico y quirrgico, hospi-
talizacin en rgimen de internamiento, rehabilitacin,
atencin a la salud mental y cuidados a pacientes ter-
minales.
Prestacin de atencin sociosanitaria: comprende el
conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos,
generalmente crnicos, que por sus especiales caracters-
ticas pueden beneficiarse de la actuacin simultnea de
los servicios sanitarios y sociales para aumentar su auto-
noma, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su
reinsercin social.
Prestacin de atencin de urgencia: durante las 24 ho-
ras del da, mediante la atencin mdica y de enfermera.
Prestacin farmacutica: medicamentos y productos sa-
nitarios.
Prestacin ortoprotsica.
Prestacin de productos dietticos: tratamientos dietote-
rpicos a pacientes con determinados trastornos metabli-
cos congnitos. Incluye la alimentacin enteral domiciliaria.
Prestacin de transporte sanitario.
11.3. Normativa legal relacionada
con el mbito sanitario y social
de las personas ancianas
11.3.1. Declaraciones
universales de derechos
Declaracin Universal de los Derechos Humanos,
1948
La Asamblea General de las Naciones Unidas aprob y pro-
clam en 1948 la Declaracin Universal de Derechos Hu-
manos, cuyo Artculo 22 establece: Toda persona, como
miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social
y a obtener mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin
internacional, teniendo en cuenta la organizacin y los re-
cursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econ-
micos, sociales y culturales, indispensables para su dignidad
y para el libre desarrollo de su personalidad.
Carta de los Derechos Fundamentales
de la Unin Europea
La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin Euro-
pea fue firmada en el Consejo de Niza en el ao 2000 y se
trata de un texto que recoge el conjunto de derechos civi-
les, econmicos, polticos y sociales de todos los ciudadanos
europeos y residentes en la Unin Europea.
Son de destacar algunos de sus artculos:
Artculo 21.1.: establece la prohibicin de toda discrimi-
nacin haciendo hincapi en la edad o discapacidad: Se
prohbe toda discriminacin y, en particular, la ejercida
por razn de sexo, raza, color, orgenes tnicos o sociales,
caractersticas genticas, lengua, religin o convicciones,
opiniones polticas o de cualquier otro tipo, pertenencia
a una minora nacional, patrimonio, nacimiento, edad u
orientacin sexual.
Artculos 24 y 26 referentes a los derechos del menor y
de las personas discapacitadas.
Artculo 25 referente a los derechos de las personas ma-
yores: La Unin reconoce y respeta el derecho de las per-
sonas mayores a llevar una vida digna e independiente y a
participar en la vida social y cultural.
11.3.2. Primer foro mundial
sobre el envejecimiento
El primer Foro Mundial sobre el Envejecimiento tuvo lugar
en Viena en 1982. Fue convocado y aprobado por la Asam-
blea General de las Naciones Unidas con el objetivo de que
sirviera de medio para iniciar un programa internacional de
accin encaminado a garantizar la seguridad econmica y
social de las personas de edad, as como oportunidades para
que esas personas contribuyeran al desarrollo de sus pases
y manifest su deseo de que las sociedades reaccionen ms
plenamente ante las consecuencias socioeconmicas del en-
vejecimiento de las poblaciones y ante las necesidades espe-
ciales de las personas de edad.
Este Plan de Accin Internacional sobre Envejecimiento
es el primer instrumento internacional sobre el tema que
contiene una base para la formulacin de polticas y de pro-
gramas acerca del envejecimiento. Se trata de un marco de
actuacin a tener en cuenta por los pases en los aos poste-
riores. En l se incluyeron una serie de recomendaciones en
temas tan diversos como la salud y la nutricin, la vivienda
y el medio ambiente, la seguridad social, el empleo o la
educacin, entre otros.
Basndose en el Plan de Accin Internacional sobre el En-
vejecimiento, la Asamblea General de Naciones Unidas,
redact los Principios de las Naciones Unidas a favor de
las personas de edad. Estos principios se encuentran or-
ganizados en cinco apartados y amparan los criterios que
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deben regular los derechos de las personas mayores. Asi-
mismo, alienta a los Gobiernos a que los introduzcan en sus
programas nacionales. Son los siguientes:
Independencia:
1. Las personas de edad debern tener acceso a alimen-
tacin, agua, vivienda, vestimenta y atencin de salud
adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y
de la comunidad y su propia autosuficiencia.
2. Las personas de edad debern tener la oportunidad
de trabajar o de tener acceso a otras posibilidades de
obtener ingresos.
3. Las personas de edad debern poder participar en la
determinacin de cundo y en qu medida dejarn
de desempear actividades laborales.
4. Las personas de edad debern tener acceso a progra-
mas educativos y de formacin adecuados.
5. Las personas de edad debern tener la posibilidad de
vivir en entornos seguros y adaptables a sus preferencias
personales y a sus capacidades en continuo cambio.
6. Las personas de edad debern poder residir en su
propio domicilio por tanto tiempo como sea posible.
Participacin:
7. Las personas de edad debern permanecer integra-
das en la sociedad, participar activamente en la for-
mulacin y en la aplicacin de las polticas que afec-
ten directamente a su bienestar y poder compartir
sus conocimientos y habilidades con las generacio-
nes ms jvenes.
8. Las personas de edad debern poder buscar y apro-
vechar oportunidades de prestar servicio a la co-
munidad y de trabajar como voluntarios en puestos
apropiados a sus intereses y capacidades.
9. Las personas de edad debern poder formar movi-
mientos o asociaciones de personas de edad avanzada.
Cuidados:
10. Las personas de edad debern poder disfrutar de
los cuidados y la proteccin de la familia y la co-
munidad de conformidad con el sistema de valores
culturales de cada sociedad.
11. Las personas de edad debern tener acceso a servi-
cios de atencin de salud que les ayuden a mante-
ner o recuperar un nivel ptimo de bienestar fsico,
mental y emocional, as como a prevenir o retrasar la
aparicin de la enfermedad.
12. Las personas de edad debern tener acceso a ser-
vicios sociales y jurdicos que les aseguren mayores
niveles de autonoma, proteccin y cuidado.
13. Las personas de edad debern tener acceso a medios
apropiados de atencin institucional que les propor-
cionen proteccin, rehabilitacin y estmulo social y
mental en un entorno humano y seguro.
14. Las personas de edad debern poder disfrutar de sus
derechos humanos y libertades fundamentales cuan-
do residan en hogares o instituciones donde se les
brinden cuidados o tratamiento, con pleno respeto
de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad,
as como de su derecho a adoptar decisiones sobre
su cuidado y sobre la calidad de su vida.
Autorrealizacin:
15. Las personas de edad debern poder aprovechar las
oportunidades para desarrollar plenamente su poten-
cial.
16. Las personas de edad debern tener acceso a los re-
cursos educativos, culturales, espirituales y recreati-
vos de la sociedad.
Dignidad:
17. Las personas de edad debern poder vivir con digni-
dad y seguridad y verse libres de explotaciones y de
malos tratos fsicos o mentales.
18. Las personas de edad debern recibir un trato digno,
independientemente de la edad, sexo, raza o pro-
cedencia tnica, discapacidad u otras condiciones,
y han de ser valoradas independientemente de su
contribucin econmica.
11.3.3. La proteccin jurdica
de las personas mayores
La proteccin jurdica de las personas mayores se analiza
desde los distintos puntos de vista que es estudian en este
apartado.
Derechos constitucionales
La Constitucin Espaola, como norma fundamental del
ordenamiento jurdico del Estado, dedica a los mayores su
Artculo 50: Los poderes pblicos garantizarn, median-
te pensiones adecuadas y peridicamente actualizadas, la
suficiencia econmica a los ciudadanos durante la tercera
edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones
familiares, promovern su bienestar mediante un sistema de
servicios sociales que atendern sus problemas especficos
de salud, vivienda, cultura y ocio.
No obstante, para entender la verdadera dimensin del tra-
tamiento y proteccin que se otorga a los mayores en un
estado social y democrtico de derecho, se han de tener
en cuenta otros artculos, que se describen a continuacin:
Artculo 9.2.: se refiere al compromiso de los poderes
pblicos para lograr la igualdad de todos los ciudadanos
y permitirles su participacin en la sociedad: Correspon-
de a los poderes pblicos promover las condiciones para
que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos
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en que se integra sean reales y efectivas; remover los obs-
tculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la
participacin de todos los ciudadanos en la vida poltica,
econmica, cultural y social.
En el Ttulo I se recogen los artculos dedicados al recono-
cimiento de los derechos y libertades fundamentales de
las personas:
El Artculo 10 trata de la dignidad de la persona, del libre
desarrollo de la personalidad, del respeto a los derechos
fundamentales de la persona y del respeto a la ley y a los
derechos fundamentales de los dems.
- Artculo 10.1.: La dignidad de la persona, los derechos
inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la
personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los de-
ms son fundamento del orden poltico y de la paz social.
- Artculo 10.2.: Las normas relativas a los derechos
fundamentales y a las libertades que la Constitucin re-
conoce se interpretarn de conformidad con la Decla-
racin Universal de Derechos Humanos y los Tratados
y acuerdos internacionales sobre las mismas materias
ratificados por Espaa.
El Artculo 14 proclama la igualdad de todos los espaoles
ante la Ley. La Constitucin, en relacin con los mayores,
pretende evitar la discriminacin por razones de edad,
ya que se prohben las discriminaciones por condicin o
circunstancia personal o social: Los espaoles son iguales
ante la Ley, sin que pueda prevalecer discriminacin algu-
na por razn de nacimiento, raza, sexo, religin, opinin o
cualquier otra condicin o circunstancia personal o social.
El Artculo 15 ampara el derecho a la vida y a la integridad
fsica y moral de la persona: Todos tienen derecho a la
vida y a la integridad fsica y moral, sin que, en ningn caso,
puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhu-
manos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte,
salvo lo que puedan disponer las Leyes penales militares
para tiempos de guerra.
El Artculo 16 garantiza la libertad ideolgica, religiosa y
de culto.
El Artculo 17 se refiere al derecho a la libertad de toda
persona:
- Artculo 17.1.: Toda persona tiene derecho a la liber-
tad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su li-
bertad, sino con la observancia de lo establecido en este
artculo y en los casos y en la forma previstos en la Ley.
El Artculo 18 garantiza el derecho al honor, la intimidad
y la inviolabilidad del domicilio:
- Artculo 18.1.: Se garantiza el derecho al honor, a la
intimidad personal y familiar y a la propia imagen.
- Artculo 18.2.: El domicilio es inviolable. Ninguna en-
trada o registro podr hacerse en l sin consentimiento
del titular o resolucin judicial, salvo en caso de flagran-
te delito.
- Artculo 18.3.: Se garantiza el secreto de las comunica-
ciones y, en especial, de las postales, telegrficas y tele-
fnicas, salvo resolucin judicial.
- Artculo 18.4.: La Ley limitar el uso de la informacin
para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar
de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos.
El Artculo 24.1.: regula el derecho de tutela: Todas las
personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los
jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos e inte-
reses legtimos, sin que, en ningn caso, pueda producirse
indefensin.
El Artculo 33.1.: garantiza el derecho a la propiedad pri-
vada y a la herencia.
El Artculo 33.2.: dice: Nadie podr ser privado de sus
bienes y derechos sino por causa justificada de utilidad p-
blica o inters social, mediante la correspondiente indem-
nizacin y de conformidad con lo dispuesto en las Leyes.
El Captulo III recoge los principios rectores de la poltica
social y econmica:
Destaca el Artculo 39.1. que seala: Los poderes pbli-
cos aseguran la proteccin social, econmica y jurdica de
la familia.
El Artculo 41 prev la obligacin por parte del Estado
de mantener un sistema pblico de Seguridad Social que
garantice la asistencia y las prestaciones sociales suficien-
tes ante situaciones de necesidad: Los poderes pblicos
mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para
todos los ciudadanos que garantice la asistencia y presta-
ciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad,
especialmente en caso de desempleo. La asistencia y pres-
taciones complementarias sern libres.
El Artculo 43 reconoce el derecho a la proteccin de la
salud:
- Artculo 43.1.: Se reconoce el derecho a la proteccin
de la salud.
- Artculo 43.2.: Compete a los poderes pblicos organi-
zar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preven-
tivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley
establecer los derechos y deberes de todos al respecto.
- Artculo 43.3.: Los poderes pblicos fomentarn la
educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte. Asi-
mismo, facilitarn la adecuada utilizacin del ocio.
Artculo 47: Todos los espaoles tienen derecho a disfru-
tar de una vivienda digna y adecuada. Los poderes pbli-
cos promovern las condiciones necesarias y establecern
las normas pertinentes para hacer efectivo este derecho,
regulando la utilizacin del suelo de acuerdo con el inters
general para impedir la especulacin.
238
En este captulo queda recogido el Artculo 50 anterior-
mente mencionado, al inicio de este apartado.
Derechos Civiles
Cdigo Civil Espaol
De la persona:
- Artculo 32: La personalidad civil se extingue por la
muerte de las personas.
Ser persona es tener capacidad o aptitud para poder
asumir derechos y obligaciones. Es tener capacidad ju-
rdica; es igual para todos, empieza cuando se nace y
termina con la muerte.
Alimentos:
- Artculo 142: Se entiende por alimentos todo lo que
es indispensable para el sustento, habitacin, vestido y
asistencia mdica.
- Artculo 143: Estn obligados recprocamente a dar-
se alimentos en toda la extensin que seala el artculo
precedente: 1. Los cnyuges. 2. Los ascendientes y des-
cendientes.
- Artculo 144: La reclamacin de alimentos cuando pro-
ceda y sean dos o ms los obligados a prestarlos, se har
por el orden siguiente:
1. Al cnyuge.
2. A los descendientes de grado ms prximo.
3. A los ascendientes, tambin de grado ms prximo.
4. A los hermanos, pero estando obligados en ltimo lu-
gar los que slo sean uterinos o consanguneos.
- Artculo 149: El obligado a prestar alimentos podr, a
su eleccin, satisfacerlos, o pagando a pensin que se
fije, o recibiendo y manteniendo en su propia casa al
que tiene derecho a ellos. Esta eleccin no ser posible
en cuanto contradiga la situacin de convivencia deter-
minada para el alimentista por las normas aplicables o
por resolucin judicial. Tambin podr ser rechazada
cuando concurra justa causa o perjudique el inters del
alimentista menor de edad.
Incapacitacin:
- Artculo 199: Nadie puede ser incapacitado sino por
sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en
la Ley.
- Artculo 200: Son causas de incapacitacin las enfer-
medades o deficiencias persistentes de carcter fsico
o psquico que impidan a la persona gobernarse por s
misma.
La incapacitacin tiene como finalidad principal proteger
a la persona. Es necesario que existan ausencia o dismi-
nucin de discernimiento que impida el autogobierno de
su persona o de sus bienes. Las deficiencias han de tener,
a su vez, continuidad en el tiempo.
Incapaz nicamente es el que ha sido declarado como
tal por una sentencia firme, aunque en la legislacin es-
paola existe alguna salvedad, como en la reciente Ley
41/2002 de 14 de enero sobre la Autonoma del pacien-
te y de Derechos y Obligaciones en materia de informa-
cin y documentacin clnica, en relacin con el Con-
sentimiento Informado del paciente, ya que se permite
que sea tomado por representacin cuando el paciente
no sea capaz de tomar decisiones, a criterio de su mdi-
co responsable o cuando su estado fsico o psquico no
le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente
carece de representante legal, el consentimiento lo pres-
tarn las personas vinculadas a l por razones familiares
o de hecho. Estn legitimados para promover la inca-
pacidad de un anciano, y por este orden, el cnyuge
y descendientes; ascendientes y hermanos; el Ministe-
rio Fiscal, Autoridades o funcionarios pblicos (personal
sanitario, trabajadores sociales, funcionarios del Cuerpo
Superior de Polica). La Autoridad Judicial establecer
los lmites en la capacidad de obrar y los actos que de-
bern someterse a tutela. La declaracin de incapacidad
no tiene por qu ser permanente en el tiempo. Si concu-
rrieran nuevas circunstancias podra quedar sin efecto.
Tutela:
- Artculo 215: La guarda y proteccin de la persona y
bienes o solamente de la persona o de los bienes de los
menores o incapacitados, se realizar, en los casos que
proceda, mediante:
1. La tutela.
2. La curatela.
3. El defensor judicial.
En cuanto a la tutela, el tutor representa (acta jurdica-
mente en su nombre) al incapaz, vela por l y adminis-
tra sus bienes, siempre en inters de ste. Es nombrado
por el juez y controlado tanto por ste como por el Mi-
nisterio Fiscal.
- Artculo 222: Estarn sujetos a tutela:
1. Los menores no emancipados que no estn bajo la
patria potestad.
2. Los incapacitados, cuando la sentencia lo haya esta-
blecido.
3. Los sujetos a la patria potestad prorrogada, al cesar
sta, salvo que proceda la curatela.
4. Los menores que se hallen en situacin de desamparo.
- Artculo 234: Para el nombramiento de tutor se preferir:
1. Al cnyuge que conviva con el tutelado.
2. A los padres.
3. A la persona o personas designadas por stos en sus
disposiciones de ltima voluntad.
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4. Al descendiente, ascendiente o hermano que designe
el Juez.
- Artculo 269: El tutor est obligado a velar por el tute-
lado y, en particular:
1. A procurarle alimentos.
2. A educar al menor y procurarle una formacin in-
tegral.
3. A promover la adquisicin o recuperacin de la capa-
cidad del tutelado y su mejor insercin en la sociedad.
4. A informar al Juez anualmente sobre la situacin del
menor o incapacitado y rendirle cuenta anual de su
administracin.
- Artculo 271: El tutor necesita autorizacin judicial:
1. Para internar al tutelado en un establecimiento de
salud mental o de educacin o formacin especial.
2. Para enajenar o gravar bienes inmuebles, estableci-
mientos mercantiles o industriales, objetos preciosos y
valores mobiliarios de los menores o incapacitados, o
celebrar contratos o realizar actos que tengan carcter
dispositivo y sean susceptibles de inscripcin. Se excep-
ta la venta del derecho de suscripcin preferente de
acciones.
3. Para renunciar derechos, as como transigir o some-
ter a arbitraje cuestiones en que el tutelado estuviese
interesado.
4. Para aceptar sin beneficio de inventario cualquier he-
rencia, o para repudiar sta o las liberalidades.
5. Para hacer gastos extraordinarios en los bienes.
6. Para entablar demanda en nombre de los sujetos
a tutela, salvo en los asuntos urgentes o de escasa
cuanta.
7. Para ceder bienes en arrendamiento por tiempo su-
perior a seis aos.
8. Para dar y tomar dinero a prstamo.
9. Para disponer a ttulo gratuito de bienes o derechos
del tutelado.
10. Para ceder a terceros los crditos que el tutelado ten-
ga contra l, o adquirir a ttulo oneroso los crditos
de terceros contra el tutelado.
Curatela:
- Artculo 287: Igualmente procede la curatela para las
personas a quienes la sentencia de incapacitacin o, en
su caso, la resolucin judicial que la modifique coloquen
bajo esta forma de proteccin en atencin a su grado de
discernimiento.
Defensor judicial:
- Artculo 299: Se nombrar un defensor judicial que re-
presente y ampare los intereses de quienes se hallen en
alguno de los siguientes supuestos:
1. Cuando en algn asunto exista conflicto de intereses
entre los menores o incapacitados y sus representan-
tes legales o el curador, el caso de tutela conjunta
ejercida por ambos padres, si el conflicto de intereses
existiere slo con uno de ellos, corresponder al otro
por Ley sin necesidad de especial nombramiento, re-
presentar y amparar al menor o incapacitado.
2. En el supuesto de que, por cualquier causa, el tutor
o curador no desempeare sus funciones, hasta que
cese la causa determinante o se designe otra persona
para desempear el cargo.
3. En todos los dems casos previstos en este Cdigo.
La intervencin de un defensor judicial se produce cuan-
do se presume que las personas que ostentan la patria po-
testad, la tutela o la curatela velan ms por sus propios in-
tereses que por los de aqullos a quienes estn confiados.
Sucesiones:
- Artculo 657: Los derechos a la sucesin de una perso-
na se transmiten desde el momento de su muerte.
- Artculo 658: La sucesin se defiere por la voluntad del
hombre manifestada en testamento y, a falta de ste, por
disposicin de la Ley.
El primer caso de sucesin se llama testamentaria, y el
segundo legtima. Podrn tambin deferirse, en una parte,
por voluntad del hombre y, en otra, por disposicin de la
Ley.
Testamento:
- Artculo 662: Pueden testar todos aquellos a quienes la
Ley no lo prohbe expresamente.
- Artculo 663: Estn incapacitados para testar:
1. Los menores de catorce aos de uno y otro sexo.
2. El que habitual o accidentalmente no se hallare en su
cabal juicio.
- Artculo 664: El testamento hecho antes de la enajena-
cin mental es vlido.
Ley 1/2000 de Enjuiciamiento civil
Internamiento involuntario:
- Artculo 763: El internamiento, por razn de trastorno
psquico, de una persona que no est en condiciones de
decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potes-
tad o a tutela, requerir autorizacin judicial, que ser
recabada del tribunal del lugar donde resida la persona
afectada por el internamiento.
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo
que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata
adopcin de la medida. En este caso, el responsable del
centro en que se hubiere producido el internamiento de-
ber dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes
240
posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro
horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva
ratificacin de dicha medida, que deber efectuarse en
el plazo mximo de setenta y dos horas desde que el
internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los
casos de internamientos urgentes, la competencia para
la ratificacin de la medida corresponder al tribunal del
lugar en que radique el centro donde se haya producido
el internamiento.
Antes de conceder la autorizacin o de ratificar el interna-
miento que ya se ha efectuado, el tribunal oir a la persona
afectada por la decisin, al Ministerio Fiscal y a cualquier
otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le
sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin
perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que
estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar
por s mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y
or el dictamen de un facultativo por l designado. En to-
das las actuaciones, la persona afectada por la medida de
internamiento podr disponer de representacin y defensa
en los trminos sealados en el Artculo 758 de la presente
Ley. En todo caso, la decisin que el tribunal adopte en re-
lacin con el internamiento ser susceptible de recurso de
apelacin.
En la misma resolucin que acuerde el internamiento se ex-
presar la obligacin de los facultativos que atiendan a la
persona internada de informar peridicamente al tribunal
sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de
los dems informes que el tribunal pueda requerir cuando
lo crea pertinente. Los informes peridicos sern emitidos
cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la natu-
raleza del trastorno que motiv el internamiento, seale un
plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal,
previa la prctica, en su caso, de las actuaciones que estime
imprescindibles, acordar lo procedente sobre la continua-
cin o no del internamiento.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores,
cuando los facultativos que atiendan a la persona internada
consideren que no es necesario mantener el internamiento,
darn el alta al enfermo y lo comunicarn inmediatamente
al tribunal competente.
Derecho Penal
Cdigo Civil
Maltrato:
- Artculo 853: Sern tambin justas causas para deshe-
redar a los hijos y descendientes, adems de las seala-
das en el Artculo 756 con los nmeros 2, 3, 5 y 6, las
siguientes:
1. Haber negado sin motivo legtimo los alimentos al pa-
dre o ascendiente que le deshereda.
2. Haberle maltratado de obra o injuriado gravemente
de palabra.
- Artculo 855: Sern justas causas para desheredar al
cnyuge, adems de las sealadas en el Artculo 756 con
los nmeros 2, 3, 5 y 6, las siguientes:
1. Haber incumplido grave o reiteradamente los deberes
conyugales.
2. Las que dan lugar a la prdida de la patria potestad,
conforme al Artculo 170.
3. Haber negado alimentos a los hijos o al otro cnyuge.
4. Haber atentado contra la vida del cnyuge testador, si
no hubiere mediado la reconciliacin.
Cdigo Penal
Maltrato:
- Artculo 147: El que, por cualquier medio o procedi-
miento, causare a otro una lesin que menoscabe su
integridad corporal o su salud fsica o mental, ser cas-
tigado como reo del delito de lesiones con la pena de
prisin de seis meses a tres aos, siempre que la lesin
requiera objetivamente para su sanidad, adems de una
primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o qui-
rrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del
curso de la lesin no se considerar tratamiento mdico.
No obstante, el hecho descrito en el apartado anterior
ser castigado con la pena de arresto de siete a veinti-
cuatro fines de semana o multa de tres a doce meses,
cuando sea de menor gravedad, atendidos el medio em-
pleado o el resultado producido.
- Artculo 169: El que amenazare a otro con causarle a
l, a su familia o a otras personas con las que est n-
timamente vinculado un mal que constituya delitos de
homicidio, lesiones, aborto, contra la libertad, torturas
y contra la integridad moral, la libertad sexual, la intimi-
dad, el honor, el patrimonio y el orden socioeconmico,
ser castigado:
1. Con la pena de prisin de uno a cinco aos, si se
hubiere hecho la amenaza exigiendo una cantidad o
imponiendo cualquier otra condicin, aunque no sea
ilcita, y el culpable hubiere conseguido su propsito.
De no conseguirlo, se impondr la pena de prisin de
seis meses a tres aos.
Las penas sealadas en el prrafo anterior se impon-
drn en su mitad superior si las amenazas se hicieren
por escrito, por telfono o por cualquier medio de
comunicacin o de reproduccin, o en nombre de
entidades o grupos reales o supuestos.
2. Con la pena de prisin de seis meses a dos aos,
cuando la amenaza no haya sido condicional.
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- Artculo 173: El que infligiere a otra persona un trato
degradante, menoscabando gravemente su integridad
moral, ser castigado con la pena de prisin de seis me-
ses a dos aos.
Auxilio:
- Artculo 196: El profesional que, estando obligado a
ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los ser-
vicios sanitarios, cuando de la denegacin o abandono
se derive riesgo grave para la salud de las personas, ser
castigado con las penas del artculo precedente en su
mitad superior y con la de inhabilitacin especial para
empleo o cargo pblico, profesin u oficio, por tiempo
de seis meses a tres aos.
Abandono:
- Artculo 226: El que dejare de cumplir los deberes le-
gales de asistencia inherentes a la patria potestad, tutela,
guarda o acogimiento familiar o de prestar la asistencia
necesaria legalmente establecida para el sustento de sus
descendientes, ascendientes o cnyuge, que se hallen
necesitados, ser castigado con la pena de arresto de
ocho a veinte fines de semana.
Faltas:
- Artculo 617: El que, por cualquier medio o procedi-
miento, causare a otro una lesin no definida como delito
en este Cdigo, ser castigado con la pena de arresto de
tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses.
El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle
lesin ser castigado con la pena de arresto de uno a tres
fines de semana o multa de diez a treinta das.
- Artculo 619: Sern castigados con la pena de multa de
diez a veinte das los que dejaren de prestar asistencia o,
en su caso, el auxilio que las circunstancias requieran a
una persona de edad avanzada o discapacitada que se
encuentre desvalida y dependa de sus cuidados.
11.3.4. Seguridad Social-Pensiones
Ley General de la Seguridad Social
(Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio,
por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley
General de la Seguridad Social)
Artculo 7: Estarn comprendidos en el sistema de la Se-
guridad Social, a efectos de las prestaciones de modalidad
contributiva, todos los espaoles, cualesquiera que sean su
sexo, estado civil y profesin, que residan y ejerzan normal-
mente su actividad en territorio nacional y estn incluidos
en alguno de los apartados siguientes:
1. Trabajadores por cuenta ajena en las distintas ramas
de la actividad econmica o asimilados a ellos, bien
sean eventuales, de temporada o fijos, aun de trabajo
discontinuo, e incluidos los trabajadores a domicilio, y
con independencia, en todos los casos, de la categora
profesional del trabajador, de la forma y cuanta de la
remuneracin que perciba y de la naturaleza comn o
especial de su relacin laboral.
2. Trabajadores por cuenta propia o autnomos, sean
o no titulares de empresas individuales o familiares,
mayores de dieciocho aos, que renan los requisitos
que de modo expreso se determinen reglamentaria-
mente.
3. Socios trabajadores de Cooperativas de Trabajo Asociado.
4. Estudiantes.
5. Funcionarios pblicos, civiles y militares.
6. Asimismo, estarn comprendidos en el campo de apli-
cacin del sistema de la Seguridad Social, a efectos de
las prestaciones de modalidad no contributiva, todos
los espaoles residentes en territorio nacional.
Artculo 16: Las bases y tipos de cotizacin a la Seguridad
Social sern los que establezca cada ao la correspondien-
te Ley de Presupuestos Generales del Estado.
Las bases de cotizacin a la Seguridad Social, en cada uno
de sus regmenes, tendrn como tope mnimo las cuantas
del salario mnimo interprofesional vigente en cada mo-
mento, incrementadas en un sexto, salvo disposicin ex-
presa en contrario.
Jubilacin:
- Artculo 160: La prestacin econmica por causa de
jubilacin, en su modalidad contributiva, ser nica para
cada beneficiario y consistir en una pensin vitalicia
que le ser reconocida, en las condiciones, cuanta y
forma que reglamentariamente se determinen, cuando,
alcanzada la edad establecida, cese o haya cesado en el
trabajo por cuenta ajena.
Pensin contributiva:
- Artculo 161: Tendrn derecho a la pensin de jubila-
cin, en su modalidad contributiva, las personas inclui-
das en este Rgimen General que, adems de la general
exigida en el Apartado 1 del Artculo 124, renan las
siguientes condiciones:
1. Haber cumplido sesenta y cinco aos de edad.
2. Tener cubierto un periodo mnimo de cotizacin de
quince aos, de los cuales al menos dos debern estar
comprendidos dentro de los quince aos inmediata-
mente anteriores al momento de causar el derecho. A
efectos del cmputo de los aos cotizados no se ten-
dr en cuenta la parte proporcional correspondiente
por pagas extraordinarias.
En los supuestos en que se acceda a la pensin de ju-
bilacin desde una situacin de alta o asimilada al alta,
242
sin obligacin de cotizar, el periodo de dos aos a que
se refiere el prrafo anterior deber estar comprendido
dentro de los quince aos anteriores a la fecha en que
ces la obligacin de cotizar.
En los casos a que se refiere el prrafo anterior, y res-
pecto de la determinacin de la base reguladora de la
pensin, se aplicar lo establecido en el Apartado 1 del
Artculo 162.
Tambin tendrn derecho a la pensin de jubilacin
quienes se encuentren en situacin de invalidez provi-
sional y renan las condiciones que se establecen en el
Apartado 1 de este artculo.
No obstante lo dispuesto en el prrafo primero del Apar-
tado 1 de este artculo, la pensin de jubilacin podr
causarse, aunque los interesados no se encuentren en el
momento del hecho causante en alta o situacin asimila-
da a la de alta, siempre que renan los requisitos de edad
y cotizacin contemplados en el citado Apartado 1.
Para causar pensin en el Rgimen General y en otro
u otros del sistema de la Seguridad Social, en el su-
puesto previsto en el Apartado 3 del presente artculo,
ser necesario que las cotizaciones acreditadas en cada
uno de ellos se superpongan, al menos, durante quince
aos.
- Artculo 162 modificado por Ley 24/1997: La base re-
guladora de la pensin de jubilacin, en su modalidad
contributiva, ser el cociente que resulte de dividir por
210, las bases de cotizacin del interesado durante los
180 meses inmediatamente anteriores a aqul en que se
produzca el hecho causante.
1. El cmputo de las bases a que se refiere el prrafo an-
terior se realizar conforme a las siguientes reglas, de
las que es expresin matemtica la frmula que figura
al final del presente apartado.
1. Las bases correspondientes a los 24 meses anterio-
res a aqul en que se produzca el hecho causante
se computarn en su valor nominal.
2. Las restantes bases de cotizacin se actualizarn de
acuerdo con la evolucin que haya experimentado
el ndice de precios al consumo desde el mes a que
aqullas correspondan, hasta el mes inmediato an-
terior a aqul en que se inicie el periodo a que se
refiere la regla anterior.
2. Sin perjuicio de lo establecido en el Apartado 2 del
Artculo 120, para la determinacin de la base regu-
ladora de la pensin de jubilacin, en su modalidad
contributiva, no se podrn computar los incremen-
tos de las bases de cotizacin, producidos en los dos
ltimos aos, que sean consecuencia de aumentos
salariales superiores al incremento medio interanual
experimentado en el convenio colectivo aplicable o,
en su defecto, en el correspondiente sector.
3. Se exceptan de la norma general establecida en el
apartado anterior los incrementos salariales que sean
consecuencia de la aplicacin estricta de las normas
contenidas en disposiciones legales y convenios co-
lectivos sobre antigedad y ascensos reglamentarios
de categora profesional.
No obstante, la referida norma general ser de apli-
cacin cuando dichos incrementos salariales se pro-
duzcan exclusivamente por decisin unilateral de la
empresa en virtud de sus facultades organizativas.
Quedarn asimismo exceptuados, en los trminos con-
tenidos en el prrafo anterior, aquellos incrementos
salariales que deriven de cualquier otro concepto retri-
butivo establecido con carcter general y regulado en
las citadas disposiciones legales o convenios colectivos.
4. No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, en
ningn caso se computarn aquellos incrementos sa-
lariales que excedan del lmite establecido en el Apar-
tado 2 del presente artculo y que hayan sido pac-
tados exclusiva o fundamentalmente en funcin del
cumplimiento de una determinada edad prxima a la
jubilacin.
5. A efectos del clculo de la base reguladora de la pen-
sin de jubilacin en las situaciones de pluriempleo,
las bases por las que se haya cotizado a las diversas
empresas slo se computarn en su totalidad si se
acredita la permanencia en aquella situacin durante
los diez aos inmediatamente anteriores a la fecha del
hecho causante.
En otro caso, slo se acumular la parte proporcional
de las bases de cotizacin que corresponda al tiempo
realmente cotizado en situacin de pluriempleo den-
tro de aquel periodo, en la forma que se determine
por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
- Artculo 163: nueva redaccin dada por Ley 24/1997:
La cuanta de la pensin de jubilacin, en su modalidad
contributiva, se determinar aplicando a la respectiva
base reguladora, calculada conforme a lo dispuesto en
el artculo precedente, los porcentajes siguientes:
Por los primeros quince aos cotizados: el 50%.
Por cada ao adicional de cotizacin, comprendido
entre el decimosexto y el vigsimo quinto, ambos in-
cluidos: el 3%.
Por cada ao adicional de cotizacin, a partir del vig-
simo sexto: el 2%, sin que el porcentaje total aplicable
a la base reguladora pueda superar, en ningn caso,
el 100%.
- Artculo 166: Los trabajadores que renan las condi-
ciones exigidas para tener derecho a la pensin de ju-
bilacin con excepcin de la edad, que habr de ser
inferior a tres aos, como mximo, a la exigida, podrn
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acceder a la jubilacin parcial, en las condiciones previs-
tas en el Apartado 4 del Artculo 4 de la Ley 10/1994,
de 19 de mayo, sobre Medidas Urgentes de Fomento de
la Ocupacin.
El disfrute de la pensin de jubilacin parcial ser
compatible con un puesto de trabajo a tiempo par-
cial, hasta el cumplimiento de la edad establecida con
carcter general para causar derecho a la pensin de
jubilacin.
Pensin no contributiva:
- Artculo 167: Tendrn derecho a la pensin de jubi-
lacin, en su modalidad no contributiva, las personas
que, habiendo cumplido sesenta y cinco aos de edad,
carezcan de rentas o ingresos en cuanta superior a los
lmites establecidos en el Artculo 144, residan legal-
mente en territorio espaol y lo hayan hecho durante
diez aos entre la edad de diecisis aos y la edad de
devengo de la pensin, de los cuales dos debern ser
consecutivos e inmediatamente anteriores a la solicitud
de la prestacin.
Las rentas e ingresos propios, as como los ajenos
computables por razn de convivencia en una misma
unidad econmica, y la residencia en territorio espa-
ol, condicionan tanto el derecho a pensin como la
conservacin de la misma y, en su caso, la cuanta de
aqulla.
11.3.5. El Pacto de Toledo
(BOE Congreso de los Diputados, 12 de
abril de 1995 n.
o
134)
En abril de 1995, el pleno del Congreso de los Diputados
aprob lo que se conoce con el nombre de Pacto de Toledo.
En dicho acto, se ratific el texto aprobado por la Comisin
de Presupuestos de marzo de 1995 referente al anlisis de
los problemas estructurales del sistema de Seguridad Social
y de las principales reformas que deben acometerse para
garantizar el futuro del sistema. El Pacto fue posible gracias
al esfuerzo de todos los grupos polticos que se compro-
metieron a reforzar y consolidar el modelo de pensiones.
Por ello, de forma peridica y siempre mediante consenso,
se debate acerca de la situacin del sistema de pensiones
pblicas y se toman las medidas necesarias para asegurar la
sostenibilidad de nuestro sistema de proteccin social.
Los Gobiernos han aprobado normas para lograr una situa-
cin financiera positiva, como las medidas de control del
fraude y la economa sumergida, la normalizacin de tra-
bajadores extranjeros, la mejora de las bases mnimas de
cotizacin o la mayor austeridad en el gasto corriente, que
dispararon los excedentes hasta mximos histricos.
Espaa es el segundo pas del mundo, seguido de Japn,
donde la esperanza de vida es ms alta, lo que provocar
un mayor envejecimiento de la sociedad. En un futuro no
muy lejano, el nmero de pensionistas habr aumentado
rpidamente por encima del nmero de afiliados, quienes
se incorporan cada vez ms tarde al mercado de trabajo.
Esto, unido a la situacin actual de crisis econmica, provo-
car un incremento del gasto social y, con ello, la disminu-
cin del excedente. De ah que sea necesario tomar medi-
das que vayan encaminadas a garantizar la continuidad de
nuestro sistema pblico de pensiones.
La Ley 40/2007 recoge el primer conjunto de acuerdos en
materia de Seguridad Social aprobados por la Comisin del
Congreso encaminados a garantizar la sostenibilidad del sis-
tema. Destacan los siguientes aspectos:
1. Aumento del periodo mnimo de cotizacin para acce-
der a la pensin de jubilacin (15 aos efectivos).
2. Incremento de los incentivos a la prolongacin de la vida
laboral. Se incentivan, en todos los supuestos, la prolon-
gacin voluntaria de la vida laboral ms all de la edad
ordinaria de jubilacin (65 aos), incrementndose el 2%
de la pensin por cada ao cotizado despus de los 65.
El incremento sube al 3% para los trabajadores que ha-
yan cotizado 40 aos o ms.
3. Respecto a la pensin de viudedad, la novedad ms im-
portante es que se equiparan los matrimonios a las parejas
de hecho, que debern probar que exista una convivencia
acreditada (al menos 5 aos) o tener hijos comunes.
4. Cambios en la base de cotizacin para mayores de 52
aos.
5. Modificacin del clculo de las pensiones de incapaci-
dad permanente derivada de enfermedad comn.
6. Cambios en las condiciones para la jubilacin parcial.
La toma de medidas de la Comisin de Seguimiento deber
ir encaminada a garantizar en la primera mitad del siglo XXI
la sostenibilidad del sistema, teniendo en cuenta las siguien-
tes premisas:
Sostenibilidad: mediante la creacin de empleo y con-
trol de las cuentas pblicas.
Equilibrio: control de ingresos y gastos.
Respeto y defensa de los derechos de los pensionistas:
moderacin en las reformas.
Globalidad: toma de medidas generales y no centradas
en una sola cuestin.
Transparencia: en todos los procesos.
Equidad: solidaridad y mayor recompensa a los que ms
aporten.
Pacto entre generaciones: necesidad de que cada gene-
racin sufrague los gastos de la precedente y sea financia-
da en sus prestaciones por las siguientes.
Gradualidad: las medidas deben implantarse gradualmente.
244
Los portavoces parlamentarios de la Comisin no permanen-
te del Pacto de Toledo debaten en la actualidad la reforma de
las pensiones, reforma ya ineludible y que se prev realizar
en breve. El Consejo de Ministros aprob un documento en
el que inclua sus propuestas, entre ellas, el retraso en la edad
de jubilacin de los 65 aos actuales hasta los 67 y la amplia-
cin, sin concretar, del periodo de tiempo sobre el que se
calculan las pensiones. Propone que el retraso de la edad de
jubilacin sea gradual: cada ao a partir de 2013 se aadiran
dos meses de cotizacin hasta completar el proceso en 2025.
El Gobierno tambin plantea combatir las prejubilaciones y
hacer una revisin moderada de las pensiones de viudedad.
Como nuevas propuestas se ha sugerido tambin la posibili-
dad de que se tenga en cuenta el nmero de hijos para poder
acceder a una pensin. Segn la propuesta, cada hijo com-
putara como si se hubiera cotizado un determinado periodo
de tiempo, an sin establecer.
11.3.6. Derechos sanitarios
Ley 14/1986 General de Sanidad
Su promulgacin marc un antes y un despus en lo que a
los derechos del paciente se refiere. El paciente no se con-
sidera a partir de ella slo como el mero receptor de cuida-
dos mdicos sino como el dueo de su propio cuerpo, su
intimidad y su vida. Estos derechos, hasta entonces en un
segundo plano, han pasado a ser considerados prioritarios.
El paciente podr, por ello, y gracias a esta Ley tomar todas
aquellas decisiones que considere oportunas en aquellos te-
mas relacionados con su salud. La intimidad es considerada
uno de los derechos fundamentales del individuo, y como
tal est recogido en el ordenamiento jurdico. La Constitu-
cin Espaola lo recoge en su Artculo 18.1. Se garantiza
el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la
propia imagen. Y la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos en su Artculo 12: Nadie ser objeto de injeren-
cias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o
su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su repu-
tacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley
contra tales injerencias o ataques. El Cdigo Penal prev
incluso penas de privacin de libertad para quienes lo vul-
neren (Artculos 197-201).
Derechos fundamentales:
- Artculo 1: La presente Ley tiene por objeto la re-
gulacin general de todas las acciones que permitan
hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud
reconocido en el artculo 43 y concordantes de la
Constitucin.
Son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a
la atencin sanitaria todos los espaoles y los ciudada-
nos extranjeros que tengan establecida su residencia en
el territorio nacional.
Los extranjeros no residentes en Espaa, as como los
espaoles fuera del territorio nacional, tendrn garanti-
zado tal derecho en la forma que las leyes y convenios
internacionales establezcan.
Para el ejercicio de los derechos que esta Ley establece
estn legitimados, tanto en la va administrativa como
jurisdiccional, las personas a que se refiere el Apartado
2 de este artculo.
- Artculo 3: Los medios y actuaciones del Sistema sani-
tario estarn orientados prioritariamente a la promocin
de la salud y a la prevencin de las enfermedades.
La asistencia sanitaria pblica se extender a toda la po-
blacin espaola. El acceso y las prestaciones sanitarias
se realizarn en condiciones de igualdad efectiva.
La poltica de salud estar orientada a la superacin de
los desequilibrios territoriales y sociales.
- Artculo 6: Las actuaciones de las Administraciones P-
blicas sanitarias estarn orientadas:
1. A la promocin de la salud.
2. A promover el inters individual, familiar y social por
la salud mediante la adecuada educacin sanitaria
de la poblacin.
3. A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desa-
rrollen estn dirigidas a la prevencin de las enferme-
dades y no slo a la curacin de las mismas.
4. A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos
de prdida de la salud.
5. A promover las acciones necesarias para la rehabilita-
cin funcional y reinsercin social del paciente.
- Artculo 10: Todos tienen los siguientes derechos con
respecto a las distintas Administraciones Pblicas sani-
tarias:
1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e in-
timidad, sin que pueda ser discriminado por razones
de raza, de tipo social, de sexo, moral, econmico,
ideolgico, poltico o sindical.
2. A la informacin sobre los servicios sanitarios a que
puede acceder y sobre los requisitos necesarios
para su uso.
3. A la confidencialidad de toda la informacin relacio-
nada con su proceso y con su estancia en institucio-
nes sanitarias pblicas y privadas que colaboren con
el sistema pblico.
4. A ser advertido de si los procedimientos de prons-
tico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen
pueden ser utilizados en funcin de un proyecto do-
cente o de investigacin, que, en ningn caso, podr
comportar peligro adicional para su salud. En todo
caso ser imprescindible la previa autorizacin, y por
escrito, del paciente y la aceptacin por parte del
mdico y de la direccin del correspondiente centro
sanitario.
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5. A que se le d en trminos comprensibles, a l y a sus
familiares o allegados, informacin completa y conti-
nuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo
diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento.
6. A la libre eleccin entre las opciones que le presente
el responsable mdico de su caso, siendo preciso el
previo consentimiento por escrito del usuario para la
realizacin de cualquier intervencin, excepto en los
siguientes casos:
a. Cuando la no intervencin suponga un riesgo para
la salud pblica.
b. Cuando no est capacitado para tomar decisio-
nes; en cuyo caso, el derecho corresponder a sus
familiares o personas a l allegadas.
c. Cuando la urgencia no permita demoras por po-
derse ocasionar lesiones irreversibles o existir peli-
gro de fallecimiento.
7. A que se le asigne un mdico, cuyo nombre se le dar
a conocer, que ser su interlocutor principal con el
equipo asistencial. En caso de ausencia, otro faculta-
tivo del equipo asumir tal responsabilidad.
8. A que se le extienda certificado acreditativo de su
estado de salud, cuando su exigencia se establezca
por una disposicin legal o reglamentaria.
9. Negarse al tratamiento, excepto en los casos seala-
dos en el Apartado 6, debiendo, para ello, solicitar el
alta voluntaria en los trminos que seala el apartado
4 del artculo siguiente.
10. A participar, a travs de las Instituciones comunita-
rias, en las actividades sanitarias, en los trminos es-
tablecidos en esta Ley y en las disposiciones que la
desarrollen.
11. A que quede constancia por escrito de todo su pro-
ceso. Al finalizar la estancia del usuario en una insti-
tucin hospitalaria, el paciente, familiar o persona a
l allegada recibir su informe de alta.
12. A utilizar las vas de reclamacin y de propuesta de
sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro
caso deber recibir respuesta por escrito en los pla-
zos que reglamentariamente se establezcan.
13. A elegir el mdico y los dems sanitarios titulados de
acuerdo con las condiciones contempladas en esta
Ley, en las disposiciones que se dicten para su desa-
rrollo y en las que regule el trabajo sanitario en los
centros de Salud.
14. A obtener los medicamentos y productos sanitarios
que se consideren necesarios para promover, conser-
var o restablecer su salud, en los trminos que regla-
mentariamente se establezcan por la Administracin
del Estado.
15. Respetando el peculiar rgimen econmico de cada
servicio sanitario, los derechos contemplados en los
apartados 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9 y 11 de este artculo
sern ejercidos tambin con respecto a los servicios
sanitarios privados.
- Artculo 18: Las Administraciones Pblicas, a travs de
sus Servicios de Salud y de los rganos competentes en
cada caso, desarrollarn las siguientes actuaciones:
1. Adopcin sistemtica de acciones para la educacin
sanitaria como elemento primordial para la mejora
de la salud individual y comunitaria.
2. La Atencin Primaria integral de la salud, incluyen-
do, adems de las acciones curativas y rehabilita-
doras, las que tiendan a la promocin de la salud
y a la prevencin de la enfermedad del individuo y
de la Comunidad.
3. La asistencia sanitaria especializada, que incluye la
asistencia domiciliaria, la hospitalizacin y la rehabi-
litacin.
4. La prestacin de los productos teraputicos precisos.
5. Los programas de atencin a grupos de poblacin de
mayor riesgo y programas especficos de proteccin
frente a factores de riesgo, as como los programas
de prevencin de las deficiencias, tanto congnitas
como adquiridas.
6. La promocin y la mejora de los sistemas de sa-
neamiento, abastecimiento de aguas, eliminacin y
tratamiento de residuos lquidos y slidos; la pro-
mocin y mejora de los sistemas de saneamiento y
control del aire, con especial atencin a la conta-
minacin atmosfrica; la vigilancia sanitaria y ade-
cuacin a la salud del medio ambiente en todos los
mbitos de la vida, incluyendo la vivienda.
7. Los programas de orientacin en el campo de la pla-
nificacin familiar y la prestacin de los servicios co-
rrespondientes.
8. La promocin y mejora de la salud mental.
9. La proteccin, promocin y mejora de la salud la-
boral.
10. El control sanitario y la prevencin de los riesgos para
la salud derivados de los productos alimentarios, in-
cluyendo la mejora de sus cualidades nutritivas.
11. El control sanitario de los productos farmacuticos,
otros productos y elementos de utilizacin terapu-
tica, diagnstica y auxiliar y de aquellos otros que,
afectando al organismo humano, puedan suponer un
riesgo para la salud de las personas.
12. Promocin y mejora de las actividades de veterinaria
de salud pblica, sobre todo en las reas de la higie-
ne alimentaria, en mataderos e industrias de su com-
petencia, y en la armonizacin funcional que exige la
prevencin y lucha contra la zoonosis.
13. La difusin de la informacin epidemiolgica general
y especfica para fomentar el conocimiento detallado
de los problemas de salud.
246
14. La mejora y adecuacin de las necesidades de la for-
macin del personal al servicio de la organizacin
sanitaria.
15. El fomento de la investigacin cientfica en el campo
especfico de los problemas de salud.
16. El control y mejora de la calidad de la asistencia sani-
taria en todos sus niveles.
Salud mental:
- Artculo 20: Sobre la base de la plena integracin de
las actuaciones relativas a la salud mental en el Sistema
Sanitario general y de la total equiparacin del enfermo
mental a las dems personas que requieran servicios sa-
nitarios y sociales, las Administraciones sanitarias compe-
tentes adecuarn su actuacin a los siguientes principios:
1. La atencin a los problemas de salud mental de la
poblacin se realizar en el mbito comunitario, po-
tenciando los recursos asistenciales a nivel ambula-
torio y los sistemas de hospitalizacin parcial y aten-
cin a domicilio, que reduzcan al mximo posible la
necesidad de hospitalizacin.
2. Se considerarn de modo especial aquellos proble-
mas referentes a la psiquiatra infantil y psicogeriatra.
3. La hospitalizacin de los pacientes por procesos que
as lo requieran se realizar en las unidades psiqui-
tricas de los hospitales generales.
4. Se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y rein-
sercin social necesarios para una adecuada aten-
cin integral de los problemas del enfermo mental,
buscando la necesaria coordinacin con los servicios
sociales.
5. Los servicios de salud mental y de atencin psiquitri-
ca del sistema sanitario general cubrirn, asimismo, en
coordinacin con los servicios sociales, los aspectos de
prevencin primaria y la atencin a los problemas psi-
cosociales que acompaan a la prdida de salud en ge-
neral.
Sistema Sanitario pblico:
- Artculo 45: El Sistema Nacional de Salud integra todas
las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo
con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad
de los poderes pblicos para el debido cumplimiento del
derecho a la proteccin de la salud.
- Artculo 46: Son caractersticas fundamentales del Sis-
tema Nacional de Salud:
a. La extensin de sus servicios a toda la poblacin.
b. La organizacin adecuada para prestar una atencin
integral a la salud, comprensiva tanto de la promo-
cin de la salud y prevencin de la enfermedad como
de la curacin y rehabilitacin.
c. La coordinacin y, en su caso, la integracin de todos
los recursos sanitarios pblicos en un dispositivo nico.
d. La financiacin de las obligaciones derivadas de esta
Ley se realizar mediante recursos de las Administra-
ciones Pblicas, cotizaciones y tasas por la prestacin
de determinados servicios.
e. La prestacin de una atencin integral de la salud pro-
curando altos niveles de calidad debidamente evalua-
dos y controlados.
11.3.7. Ley 41/2002 Bsica Reguladora
de la Autonoma del Paciente
y de Derechos y Obligaciones en Materia
de Informacin y Documentacin Clnica
Artculo 2: La dignidad de la persona humana, el respeto
a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn
toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar,
custodiar y transmitir la informacin y la documentacin
clnica.
Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con
carcter general, el previo consentimiento de los pacien-
tes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse
despus de que el paciente reciba una informacin ade-
cuada, se har por escrito en los supuestos previstos en
la Ley.
El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente,
despus de recibir la informacin adecuada, entre las op-
ciones clnicas disponibles.
Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al trata-
miento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su
negativa al tratamiento constar por escrito.
Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los da-
tos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y
verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, espe-
cialmente cuando sean necesarios por razones de inters
pblico o con motivo de la asistencia sanitaria.
Todo profesional que interviene en la actividad asistencial
est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tc-
nicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin
y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones
adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la do-
cumentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida.
Artculo 4: Los pacientes tienen derecho a conocer, con
motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud,
toda la informacin disponible sobre la misma, salvando
los supuestos exceptuados por la Ley. Adems, toda per-
sona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser
informada. La informacin, que como regla general se pro-
porcionar verbalmente dejando constancia en la historia
clnica, comprende, como mnimo, la finalidad y la natura-
leza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias.
La informacin clnica forma parte de todas las actuacio-
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nes asistenciales, ser verdadera, se comunicar al pacien-
te de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y
le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia
y libre voluntad.
El mdico responsable del paciente le garantiza el cumpli-
miento de su derecho a la informacin. Los profesionales
que le atiendan durante el proceso asistencial o le apli-
quen una tcnica o un procedimiento concreto tambin
sern responsables de informarle.
Artculo 5: El titular del derecho a la informacin es el pa-
ciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas
a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que
el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
El paciente ser informado, incluso en caso de incapaci-
dad, de modo adecuado a sus posibilidades de compren-
sin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su
representante legal.
Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le
asiste, carezca de capacidad para entender la informacin
a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se
pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l
por razones familiares o de hecho.
El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes pue-
de limitarse por la existencia acreditada de un estado de
necesidad teraputica. Se entender por necesidad tera-
putica la facultad del mdico para actuar profesional-
mente sin informar antes al paciente, cuando por razones
objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda
perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso,
el mdico dejar constancia razonada de las circunstan-
cias en la historia clnica y comunicar su decisin a las
personas vinculadas al paciente por razones familiares o
de hecho.
Artculo 7.1.: Toda persona tiene derecho a que se res-
pete el carcter confidencial de los datos referentes a su
salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa auto-
rizacin amparada por la Ley.
Los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas
para garantizar los derechos a que se refiere el apartado
anterior, y elaborarn, cuando proceda, las normas y los
procedimientos protocolizados que garanticen el acceso
legal a los datos de los pacientes.
Artculo 8: Toda actuacin en el mbito de la salud de un
paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en
el Artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
El consentimiento ser verbal por regla general. Sin em-
bargo, se prestar por escrito en los casos siguientes:
intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y
teraputicos invasores y, en general, aplicacin de pro-
cedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud
del paciente.
El consentimiento escrito del paciente ser necesario para
cada una de las actuaciones especificadas en el punto an-
terior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de
incorporar anejos y otros datos de carcter general, y ten-
dr informacin suficiente sobre el procedimiento de apli-
cacin y sobre sus riesgos.
Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido so-
bre la posibilidad de utilizar los procedimientos de prons-
tico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un
proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso
podr comportar riesgo adicional para su salud.
El paciente puede revocar libremente por escrito su con-
sentimiento en cualquier momento.
11.4. Ley 39/2006,
de 14 de diciembre,
de Promocin de la autonoma
personal y atencin a las personas
en situacin de dependencia
11.4.1. Motivos de la Ley
La Ley de Dependencia (aprobada en diciembre de 2006),
es una Ley Universal a la que tienen derecho todos los ciu-
dadanos espaoles que no pueden valerse por s mismos
por encontrarse en situacin de dependencia. Con esta Ley
nace el cuarto pilar del Estado de Bienestar, que configura
el Sistema de Autonoma y Atencin a la Dependencia, co-
nocido como el SAAD. A travs de esta Ley se pretende al-
canzar la autonoma personal de las personas dependientes
y de sus cuidadores. Para ello, el Estado y las Comunidades
Autnomas se han dotado de unos recursos y prestaciones
a los que podrn acceder todas aquellas personas que cum-
plan los requisitos establecidos en la Ley de Dependencia.
La atencin a las personas en situacin de dependencia y la
promocin de su autonoma personal constituye uno de los
principales retos de la poltica social de los pases desarro-
llados. El reconocimiento de los derechos de las pensiones
en situacin de dependencia ha sido puesto de relieve por
numerosos documentos y decisiones de organizaciones in-
ternacionales, como la Organizacin Mundial de la Salud,
el Consejo de Europa y la Unin Europea.
La atencin a este colectivo de poblacin se convierte, pues,
en un reto ineludible para los poderes pblicos. El propio
texto constitucional, en sus Artculos 49 y 50, se refiere a la
atencin a personas con discapacidad y personas mayores y
a un sistema de servicios sociales promovido por los pode-
res pblicos para el bienestar de los ciudadanos.
248
11.4.2. Estructura de la Ley
El Ttulo Preliminar es el objeto de la Ley y los principios
que la inspiran, los derechos y las obligaciones de las per-
sonas en situacin de dependencia y los titulares de esos
derechos.
El Ttulo I configura el Sistema de Atencin a la Dependen-
cia, la colaboracin y participacin de todas las Administra-
ciones Pblicas. Se regulan las prestaciones del Sistema y el
catlogo de servicios, los grados de dependencia, los crite-
rios bsicos para su valoracin, as como el procedimiento
de reconocimiento del derecho a las prestaciones.
El Ttulo II regula las medidas para asegurar la calidad y la
eficacia del Sistema.
El Titulo III enumera las normas sobre infracciones y san-
ciones.
Las Disposiciones Adicionales introducen los cambios ne-
cesarios en la normativa estatal que se derivan de la regula-
cin de esta Ley.
La Disposicin Transitoria Primera regula la participacin
financiera del Estado en la puesta en marcha del Sistema en
un periodo transitorio hasta el ao 2015.
11.4.3. Resumen de la Ley
Principios de la Ley
El carcter universal y pblico de las prestaciones.
El acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y
no discriminacin.
La participacin de todas las Administraciones Pblicas en
el ejercicio de sus competencias.
Definiciones clave
El Artculo 2.1 de la Ley define autonoma como la capa-
cidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa,
decisiones personales acerca de cmo vivir de acuerdo con
las normas y preferencias propias as como de desarrollar las
actividades bsicas de la vida diaria.
A efectos de el SAAD, dependencia es el estado de carcter
permanente en el que se encuentran las personas que, por
razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapaci-
dad, y ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica,
mental, intelectual o sensorial, precisan de la atencin de
otra u otras personas o ayudas importantes para realizar acti-
vidades bsicas de la vida diaria o, en el caso de las personas
con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros
apoyos para su autonoma personal (Artculo 2.2).
Requisitos para ser beneficiarios del sistema (Artculo 5)
Ser espaol.
Cualquier edad, pero con peculiaridades para los meno-
res de 3 aos.
Encontrarse en situacin de dependencia en alguno de
los grados establecidos por el SAAD.
Residir en territorio espaol y haberlo hecho durante cin-
co aos, de los cuales dos debern ser inmediatamente
anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud. Para
los menores de cinco aos, el periodo de residencia se
exigir a quien ejerza su guarda y custodia.
Catlogo de servicios del Sistema
El catlogo de servicios del sistema est recogido en el Ar-
tculo 15, y es el que se enumera a continuacin:
Los servicios de prevencin de las situaciones de depen-
dencia y los de promocin de la autonoma personal.
Servicios de teleasistencia.
Servicio de ayuda a domicilio.
Servicio de centro de da y de noche.
Servicio de atencin residencial.
Grados de dependencia
Los grados de dependencia aparecen recogidos en el Ar-
tculo 26 de la misma:
Grado I, de dependencia moderada: cuando la persona
necesita ayuda para realizar varias ABVD, al menos, una
vez al da o tiene necesidades de apoyo intermitente o
limitado para su autonoma personal.
Grado II, de dependencia grave: cuando la persona nece-
sita ayuda para realizar varias ABVD dos o tres veces al da
pero no quiere apoyo permanente de un cuidador o tiene
necesidades de apoyo extenso para su autonoma personal.
Grado III, de gran dependencia: cuando la persona
necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al
da y, por su prdida total de autonoma fsica, mental,
intelectual o sensorial, precisa el apoyo indispensable y
continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo
generalizado para su autonoma personal.
Cada uno de estos grados se clasificar a su vez en dos ni-
veles en funcin de la autonoma y atencin y cuidado que
requiere la persona.
La valoracin de la dependencia, segn el Artculo 27 tiene
un nico baremo en todo el Estado espaol, aprobado por
el Gobierno mediante Real Decreto.
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Financiacin del sistema
La Administracin General del Estado financiar el nivel
mnimo de proteccin garantizado para cada uno de los
beneficiarios (Artculo 9). No obstante, se contempla la sus-
cripcin de Convenios anuales o plurianuales con las Co-
munidades Autnomas al objeto de incrementar este nivel
mnimo (Artculo 10).
Las Comunidades Autnomas aportarn cada ao, al me-
nos, una cantidad igual a la de la Administracin General
del Estado en su territorio (Artculo 32). Los beneficiarios de
las prestaciones de dependencia participarn en la financia-
cin de las mismas (Artculo 33).
Calendario de aplicacin
2007, personas valoradas con un alto grado III de gran
dependencia, niveles 2 y 1.
2008-2009, personas valoradas con un grado II de depen-
dencia grave, nivel 2.
2009-2010, personas valoradas con un grado II de depen-
dencia grave, nivel 1.
2011-2012, personas valoradas con un grado I de depen-
dencia moderada, nivel 2.
2013-2014, personas valoradas con un grado I de depen-
dencia moderada, nivel 1.
11.5. Planes gerontolgicos:
desarrollo y aplicabilidad
11.5.1. Plan Gerontolgico
Nacional 1993-2000
A comienzos de la dcada de los aos noventa, los respon-
sables pblicos toman conciencia de la importancia de dar
respuesta a las necesidades, tanto sanitarias como sociales,
de las personas mayores en nuestro pas. Los estudios demo-
grficos ponen sobre la mesa el incremento en las cifras de la
poblacin de mayor edad, fruto tanto de los avances mdicos
como de los cambios en el estilo de vida. La esperanza de
vida al nacer en aquella dcada superaba los 75 aos. As
pues, era ineludible la puesta en marcha de polticas sociosa-
nitarias orientadas al colectivo de personas mayores.
En 1993, el Ministerio de Sanidad y Consumo y el, enton-
ces, Ministerio de Asuntos Sociales firmaron el Convenio de
Coordinacin sociosanitaria, que inclua programas y polti-
cas a personas mayores en las diferentes Administraciones.
El primer acuerdo dirigido exclusivamente a las personas
mayores en Espaa qued plasmado en el Plan Gerontol-
gico Nacional (IMSERSO, 1993). Su objetivo fue el de ha-
cer frente a las necesidades de las personas de edad avan-
zada en el intento de mejorar su calidad de vida as como
de realizar una gestin adecuada de los recursos existentes
para poder hacer frente a las necesidades.
reas de Actuacin
Basado en el anterior Plan de Viena de 1982, este plan se
divide en cinco reas:
1. Pensiones: apoyo y proteccin de las personas mayores
y revalorizacin de las pensiones mnimas.
2. Salud y asistencia sanitaria: promocin de la salud, ga-
ranta de la atencin mdica y de enfermera, incremen-
to de las unidades de geriatra hospitalaria.
3. Servicios Sociales: defensa de los derechos de las per-
sonas mayores, promocin de la solidaridad social y a la
participacin ciudadana, ampliacin de la cobertura de
prestaciones a los ancianos, esfuerzo para lograr que el do-
micilio se encuentre en situacin adecuada de forma que
el anciano pueda permanecer en el mismo. Si no fuera
posible, coordinacin y ayuda a los programas de acogida
familiar, supresin de barreras arquitectnicas en edificios
y viviendas. Plaza en una residencia en caso de necesidad.
4. Cultura y ocio: imparticin de cursos de formacin, ac-
tividades en hogares y residencias, fomento del turismo.
Campaas de sensibilizacin social sobre la vejez.
5. Participacin social: fomento de la participacin social
y poltica de las personas mayores a travs de ONG, aso-
ciaciones, centros gerontolgicos, etc.
Objetivos
Los objetivos generales de este Plan Gerontolgico Nacional
son los siguientes:
1. Desarrollar el sistema de prestaciones no contributivas
para mayores de 65 aos con insuficientes recursos eco-
nmicos y un complemento de pensin a los mayores de
80 aos que hayan perdido su autonoma personal.
2. Mejorar las pensiones mnimas garantizando su revalori-
zacin automtica segn el IPC.
3. Promover la salud de los mayores y su bienestar fsico,
psquico y social.
4. Garantizar la prevencin y asistencia al anciano median-
te una adecuada Atencin Primaria y Especializada.
5. Distribuir de forma equitativa los recursos.
6. Ofrecer servicios sociales idneos para dar respuesta a
las necesidades de las personas mayores, potenciando su
autonoma personal, permanencia en el domicilio y la
convivencia en su entorno habitual de vida.
Como consecuencia de la falta de un organismo estatal que
coordinara y gestionara en su conjunto los programas socio-
250
sanitarios, el Plan Gerontolgico fue el texto que muchas
Comunidades Autnomas eligieron como norma a la hora
de instaurar sus polticas y programas dirigidos a las perso-
nas mayores.
Las Comunidades Autnomas son las responsables de la
planificacin, coordinacin, inspeccin, control, ordena-
cin y reglamentacin en materia de Servicios Sociales.
Programas y mbito de actuacin
En su desarrollo destacaron los siguientes programas:
Vida als Anys (Catalua): naci en 1986 y fue la prime-
ra iniciativa sociosanitaria que tuvo lugar en Espaa y se
dirigi a personas mayores de 60 aos que padecan en-
fermedades crnicas invalidantes, demencias y enferme-
dades terminales.
Programa sociosanitario de Castilla y Len 1998: de
orientacin sanitaria, estuvo dirigida a personas con en-
fermedades crnicas, degenerativas, psiquitricas y aten-
cin temprana de grupos de alto riesgo.
Modelos sociosanitarios de las Diputaciones Forales
de Vizcaya, Guipzcoa y lava 1996-1997: destac la
proteccin de las personas con enfermedades mentales,
minusvalas y enfermos terminales.
Programa PALET de la Comunidad Valenciana 1995: se
trata del Programa especial de atencin sanitaria a pa-
cientes ancianos, a pacientes con enfermedades de larga
evolucin y a pacientes en situacin terminal.
Programa PASOS de Galicia 1998: sus programas esta-
ban dirigidos a la cobertura de enfermos mentales crni-
cos, personas mayores con pluripatologa, minusvalas y
enfermos terminales.
Proyecto del Programa sociosanitario de Cantabria
1999: estuvo fundamentalmente dirigido a las personas
mayores.
Informe de valoracin
El Informe de valoracin del Plan Gerontolgico Estatal eva-
lu positivamente los resultados de la integracin y de la
coordinacin de los servicios sanitarios entre s y con los ser-
vicios sociales. Su fuerza fue la de impulsar el debate sobre
la atencin sociosanitaria y la proteccin de la necesidad de
dependencia.
Las principales conclusiones del Informe 1992-1997, segn
el propio IMSERSO (1998) fueron las siguientes:
En cuanto a las pensiones: se desarroll el plan de pen-
siones no contributivas de jubilacin, la equiparacin de
las pensiones mnimas contributivas para mayores de 65
aos sin recursos suficientes y con cnyuge a cargo y la
revalorizacin automtica.
Respecto a la salud y asistencia sanitaria: tanto la Aten-
cin Primaria como la Especializada se garantizaron, as
como la gratuidad de los medicamentos para pensionistas.
En el rea de servicios sociales: se aumentaron el nmero
viviendas tuteladas y la generalizacin territorial de ayuda
a domicilio, as como el nmero de hogares o clubes. Se-
guan siendo escasos los centros con servicio para estan-
cias diurnas y las listas de espera para conseguir una plaza
residencial pblica continuaban siendo muy elevadas.
En lo que respecta a la participacin: se incrementaron
considerablemente las asociaciones de personas mayores.
Tambin se cre, en 1994, el Consejo Estatal de las Perso-
nas Mayores, con la finalidad de institucionalizar la cola-
boracin y participacin de las personas mayores.
En cuanto a la cultura y tiempo libre: se incrementa-
ron las iniciativas culturales y educativas. Destacaron los
programas de vacaciones y termalismo desarrollados por
el IMSERSO.
En 1995 se elaboraron los Criterios de ordenacin de servicios
sanitarios para atencin a las personas mayores (INSALUD)
para la ordenacin de recursos mediante la creacin de un
grupo de expertos y de estndares de funcionamiento as
como de indicadores de seguimiento y evaluacin, a travs
de la Comisin Sociosanitaria de rea. Se estableci un es-
quema de servicios integral, interdisciplinar y rehabilitador.
El Plan Nacional de atencin a los enfermos de Alzheimer
(1999-2005) y otras demencias fue elaborado por el Con-
gresos de los Diputados con el objetivo de paliar las caren-
cias de los enfermos de Alzheimer y sus familias.
El Plan Estratgico 1998-2001 del INSALUD fue el primer
documento de planificacin integral del INSALUD. El incre-
mento de las inversiones, con cifras de 54.000 millones, es
decir, un 30,4% ms respecto a 1997 permiti destinar ms
recursos a aquellas zonas consideradas ms deficitarias. El
balance fue muy positivo, tanto en la planificacin como
en la calidad de los servicios asistenciales. Cabe destacar las
actuaciones en Atencin Primaria, la consolidacin de la Ci-
ruga Menor, la extensin del Servicio 061, la implantacin
del programa contra la demora quirrgica, la potenciali-
zacin de las alternativas a la hospitalizacin, el desarrollo
de programas de calidad o la mayor utilizacin y eficiencia de
los servicios. El fruto de todo ello fue la reduccin histrica
de las listas de espera quirrgicas.
11.5.2. La II Asamblea
Mundial sobre el envejecimiento
La Asamblea General de Naciones Unidas convoc la II
Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento que tuvo lugar en
Madrid en 2002. Entre sus objetivos se encontraban la eva-
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luacin de la I Asamblea y la elaboracin y aprobacin de un
plan y una estrategia a largo plazo sobre el envejecimiento.
La esperanza de vida al nacer haba aumentado 20 aos desde
1950; se prev que para el ao 2050 aumente en 10 aos
ms. Se calcula que, por primera vez en la historia, habr en el
mundo ms personas mayores de 60 aos que menores de 15.
Segn seala este informe de la ONU, la transformacin de-
mogrfica mundial tendr consecuencias, tanto a nivel indi-
vidual o comunitario como a nivel nacional e internacional.
El envejecimiento de la poblacin ser una cuestin a tratar
de primer orden, puesto que se prev que para el 2050 el
porcentaje de personas de edad aumentar del 8% al 19%,
mientras que el de nios descender del 33% al 22%. Este
cambio demogrfico plantea un problema importante en
materia de recursos.
El objetivo del Plan de Accin Internacional consiste en ga-
rantizar que en todas partes la poblacin pueda envejecer
con seguridad y dignidad y que las personas de edad pue-
dan continuar participando en sus respectivas sociedades
como ciudadanos con plenos derechos.
El Plan pretende ser un instrumento al servicio de los res-
ponsables polticos a fin de considerar las prioridades b-
sicas asociadas al envejecimiento teniendo en cuenta las
diferencias existentes en cada pas.
El concepto de una sociedad para todas las edades, formula-
do como tema del Ao Internacional de las Personas de Edad,
que se celebr en 1999, tena cuatro dimensiones: el desa-
rrollo individual durante toda la vida, las relaciones multige-
neracionales, la relacin mutua entre el envejecimiento de
la poblacin y el desarrollo, y la situacin de las personas de
edad. El Ao Internacional contribuy a promover la concien-
cia de esos problemas, as como la investigacin y la accin
en materia de polticas, en todo el mundo, inclusin hecha de
los esfuerzos por incorporar las cuestiones relacionadas con el
envejecimiento a las actividades de todos los sectores y pro-
mover oportunidades relativas a todas las fases de la vida. El
incremento del nmero de personas mayores, con enferme-
dades crnicas, invalidantes o discapacitantes, provocar, a
su vez, una mayor demanda de profesionales formados para
prestar los cuidados necesarios a estas personas.
En el marco del Plan de accin se determina la toma de
medidas en tres niveles:
Las personas de edad y el desarrollo. Se plantean las
siguientes cuestiones:
- Introduccin y mantenimiento de polticas que garanti-
cen la distribucin equitativa de los beneficios del cre-
cimiento econmico.
- Participacin en actividades sociales, econmicas, cul-
turales, deportivas, recreativas y de voluntariado. Rea-
lizacin de tareas remuneradas mientras lo deseen y
puedan hacerlo productivamente.
- Mejora de las condiciones de vida y de la infraestructu-
ra de las zonas rurales.
- Alivio de la marginacin de las personas de edad en las
zonas rurales.
- Integracin de los migrantes de edad avanzada en sus
nuevas comunidades.
- Acceso al conocimiento, la educacin y la capacitacin.
- Erradicacin de la pobreza.
El fomento de la salud y el bienestar en la vejez. Se
plantean cuestiones como las siguientes:
- Elaboracin de polticas para prevenir la mala salud en-
tre las personas de edad. Acceso de todas las personas
de edad a los alimentos y a una nutricin adecuada.
- Mejorar la informacin y la capacitacin de los profe-
sionales y servicios sociales sobre las necesidades de las
personas de edad.
- Desarrollar los servicios de atencin de salud mental.
- Mantener una capacidad funcional mxima durante
toda la vida y promocin de la participacin plena de
las personas de edad con discapacidad.
Creacin de un entorno propicio y favorable: los temas
son:
- Promover el envejecimiento en la comunidad en que
se ha vivido, teniendo debidamente en cuenta las pre-
ferencias personales y las posibilidades en materia de
vivienda asequible para las personas de edad.
- Mejorar el diseo ambiental y de la vivienda para pro-
mover la independencia de las personas de edad te-
niendo en cuenta sus necesidades, particularmente las
de quienes padecen discapacidad.
- Mejorar la disponibilidad de transporte accesible y eco-
nmicamente asequible para las personas de edad.
- Ofrecer asistencia y servicios continuados, de diversas
fuentes, a las personas de edad y apoyo a las personas
que prestan asistencia.
- Crear servicios de apoyo para atender a los casos de
abuso y maltrato contra las personas de edad.
- Mayor reconocimiento pblico de la autoridad, la sabi-
dura, la productividad y otras contribuciones importan-
tes de las personas de edad.
Las metas, objetivos y compromisos pueden resumirse en
los siguientes puntos:
La plena realizacin de todos los derechos humanos y li-
bertades fundamentales.
El envejecimiento en condiciones de seguridad, lo que
entraa reafirmar el objetivo de la eliminacin de la po-
252
breza en la vejez sobre la base de los Principios de las
Naciones Unidas en favor de las personas de edad.
La habilitacin de las personas de edad para que partici-
pen plena y eficazmente en la vida econmica, poltica y
social de sus sociedades, incluso mediante trabajo remu-
nerado o voluntario.
Las oportunidades de desarrollo, realizacin personal y
bienestar del individuo en todo el curso de su vida, incluso
a una edad avanzada, por ejemplo, mediante la posibilidad
de acceso al aprendizaje durante toda la vida y la partici-
pacin en la comunidad, al tiempo que se reconoce que
las personas de edad no constituyen un grupo homogneo.
La garanta de los derechos econmicos, sociales y cultu-
rales de las personas de edad, as como de sus derechos
civiles y polticos, y la eliminacin de todas las formas de
violencia y discriminacin contra las personas de edad.
El compromiso de reafirmar la igualdad de los sexos en las
personas de edad, entre otras cosas, mediante la elimina-
cin de la discriminacin por motivos de sexo.
El reconocimiento de la importancia decisiva que tienen
para el desarrollo social las familias y la interdependencia,
la solidaridad y la reciprocidad entre las generaciones.
La atencin de la salud, el apoyo y la proteccin social de
las personas de edad, incluidos los cuidados de la salud
preventivos y de rehabilitacin.
La promocin de una asociacin entre el Gobierno, a to-
dos sus niveles, la sociedad civil, el sector privado y las
propias personas de edad en el proceso de transformar el
Plan de Accin en medidas prcticas.
La utilizacin de las investigaciones y los conocimientos
cientficos y el aprovechamiento del potencial de la tec-
nologa para considerar, entre otras cosas, las consecuen-
cias individuales, sociales y sanitarias del envejecimiento,
en particular en los pases en desarrollo.
El reconocimiento de la situacin de las personas de edad
pertenecientes a poblaciones indgenas, sus circunstan-
cias singulares y la necesidad de encontrar medios de que
tengan una voz eficaz en las decisiones que les afectan
directamente.
Aplicacin y seguimiento
En el plano nacional, son los gobiernos quienes tienen la
responsabilidad de aplicar las responsabilidades generales
del Plan de Accin Internacional. Para que el Plan tenga
xito, la ONU considera necesario incorporar el envejeci-
miento y los problemas de edad a los marcos nacionales de
desarrollo y a las estrategias nacionales de erradicacin de la
pobreza. Se hace imprescindible, para ello, la colaboracin
entre los gobiernos, la sociedad civil y elsector privado.
No se debe olvidar el papel tan importante que cumplen las
Organizaciones no gubernamentales, tanto en la aplicacin
como en la evaluacin y el seguimiento. El Plan prev, a
su vez, la creacin de mecanismos institucionales de segui-
miento, incluida la creacin de organismos encargados del
envejecimiento y comits nacionales.
En el plano internacional es imprescindible aumentar la co-
operacin internacional de apoyo a pases en vas de de-
sarrollo y la coordinacin de las polticas y programas de
las instituciones internacionales a fin de lograr las metas de
desarrollo de la Declaracin del Milenio (crecimiento soste-
nido, erradicacin de la pobreza y el desarrollo sostenible).
11.6. Plan de Accin
para las Personas Mayores
2003-2007
El Consejo de Ministros aprob en 2003 el Plan de Accin
para las Personas Mayores previa consulta con representantes
de las Administraciones Pblicas, expertos en Gerontologa
social, sociedades cientficas, el Consejo Estatal de Personas
Mayores, y asociaciones y federaciones de personas mayores.
Segn un informe del Instituto Nacional de Estadstica (INE,
2001), Espaa contaba con 5.761.767 personas mayores de
65 aos en 1992. Esta cifra se incrementa en 2003 hasta
alcanzar los 7.000.000. Adems, en nuestro pas, los octo-
genarios alcanzaban el 3,9% de la poblacin (el 23,2% de
los mayores).
En lo que respecta a la distribucin geogrfica, Catalua,
Andaluca y Madrid eran las regiones con un mayor nme-
ro de personas mayores; Castilla y Len, Aragn, Asturias y
Galicia las Comunidades Autnomas ms envejecidas, con
tasas superiores al 20%.
Adems, el 70% de las personas mayores residen en mu-
nicipios urbanos y se prev que esta proporcin contine
aumentando. En las ciudades es menos dificultosa la pla-
nificacin y puesta en marcha de una red de servicios. No
ocurre lo mismo en las zonas rurales, donde la dispersin
de los mayores en municipios ms pequeos obstaculiza la
prestacin de los servicios. El desplazamiento a las ciudades
de los jvenes ha provocado, por una parte, que la propor-
cin de personas de edad en las zonas rurales sea mayor, y
por otra, que en el apoyo familiar se abra una grieta que la
distancia no puede cerrar.
Espaa es uno de los pases de la Unin Europea en los que
el gasto en proteccin social se increment en mayor cuanta
durante los aos 90. En nuestro pas, el 41,9% de las presta-
ciones sociales corresponde a la proteccin social de la vejez,
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destacando la proteccin mediante el sistema de pensiones,
frente al 29,1%, por ejemplo, que se destina a sanidad.
El Plan Gerontolgico de 1992 modific la forma de pensar
y de actuar para con los mayores y se convirti en un refe-
rente de poltica integral para este grupo de edad. Sus pro-
puestas en pensiones, salud y asistencia sanitaria, servicios
sociales, cultura, ocio y participacin tuvieron un aceptable
nivel de ejecucin.
Las razones por las que se plantea este nuevo Plan de Ac-
cin 2003-2007 son las siguientes:
De una parte, la organizacin y el funcionamiento de las
Administraciones Pblicas en nuestro pas ha cambiado
puesto que se han transferido muchas competencias a las
Comunidades Autnomas: Servicios Sociales, Sanidad,
Educacin, etc. Muchas han elaborado sus propios Planes
de Accin dirigidos a las personas mayores. Partiendo de
esto, el Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-
2007 pretende aunar ambas polticas: nacional y auto-
nmicas e incluso locales, mediante la cooperacin y el
consenso. El Estado, por tanto, sera el responsable de lle-
var a cabo las siguientes funciones: establecimiento de un
marco de referencia, correccin de desigualdades territo-
riales y desarrollo equitativo de los diferentes niveles de
actuacin, establecimiento de consensos en cuanto a la
tipologa de recursos y criterios de acceso a los servicios,
elaboracin de indicadores comunes para la evaluacin
de la calidad de los servicios y programas, racionalizacin
y reordenacin de los recursos, estableciendo el sistema
de ventanilla nica, y otros (Informe de valoracin del Plan
Gerontolgico, 1992-1997, pg. 281).
De otra parte, existen en esos momentos nuevas situa-
ciones y retos en el sector de la poblacin mayor, recogi-
dos en estudios como Las Personas Mayores en Espaa.
Informe 2000 e Informe 2002. Algunos de ellos son: el
incremento de las situaciones de dependencia y de enfer-
medad de Alzheimer y otras demencias, cambios en las
relaciones familiares, coordinacin deficiente entre el Sis-
tema Sanitario y el social, apoyo insuficiente a las familias
cuidadoras, los desequilibrios territoriales, las migraciones
o la inseguridad ciudadana que afecta a los colectivos ms
vulnerables, en este caso, a los ancianos.
Y por ltimo, el Plan pretende seguir las indicaciones y
directrices propuestas en el Plan Internacional de Accin
aprobado en la II Asamblea Mundial sobre el Envejeci-
miento, el Foro cientfico de Valencia, as como las reco-
mendaciones del Foro Mundial de ONG, la Conferencia
de Berln sobre el Envejecimiento, de la OMS y de los
Consejos de Personas Mayores, todas ellas de 2002.
Los principios del Plan son los que define Naciones Unidas
para las personas mayores:
Dignidad: las personas mayores debern poder vivir con
dignidad y seguridad y verse libres de explotaciones y de ma-
los tratos fsicos o mentales. Debern recibir un trato digno,
independientemente de la edad, sexo, raza o procedencia
tnica, discapacidad u otras condiciones, y han de ser valo-
radas independientemente de su contribucin econmica.
Independencia: principio que reconoce el derecho de las
personas mayores a poder residir en su propio domicilio,
siempre que esto sea posible, en entornos seguros, a tener
acceso a programas educativos y a tener ingresos.
Autorrealizacin: garantiza a las personas mayores su
derecho a desarrollar todo su potencial personal, y en
consecuencia, a tener acceso a los recursos educativos,
espirituales y recreativos necesarios para dicho desarrollo.
Participacin: para asegurar que las personas mayores
permanecen integradas en la sociedad.
Cuidados asistenciales: las personas mayores debern
poder contar con los recursos y servicios necesarios para
poder disfrutar de unos cuidados adecuados que les ayu-
den a mantener o recuperar un nivel ptimo de bienestar
fsico, mental y emocional; tener acceso a servicios so-
ciales y jurdicos, disfrutar de sus derechos y libertades
cuando residan en residencias o instituciones, con pleno
derecho a su dignidad, creencias, necesidades e intimi-
dad y a adoptar decisiones sobre sus cuidados y su vida.
11.6.1. reas del Plan de accin
Dicho Plan se estructura en cuatro reas de accin: se trata
de una poltica integral que contiene 135 medidas enca-
minadas a mejorar las condiciones de vida de las personas
mayores poniendo a disposicin de este grupo de edad una
amplia oferta de servicios.
rea I: Igualdad de oportunidades
En este rea se abord la cobertura de las necesidades pro-
pias del colectivo de mayores. Es la ms extensa de todas por
su importancia y porque intenta dar respuesta a los nuevos
retos y necesidades relacionados con las personas de edad.
Se propone alcanzar dos objetivos generales:
1. Promover la autonoma y la participacin plena y activa
de las personas mayores en la comunidad a travs de las
siguientes estrategias:
- Promover un enfoque positivo del envejecimiento.
- Garantizar la mejora de la situacin econmica de los
mayores.
- Garantizar la cuanta de las pensiones.
- Impulsar medidas de promocin de la salud.
- Impulsar el acceso a la cultura y la formacin.
- Promover programas dirigidos a los mayores en el me-
dio rural.
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- Mejorar la seguridad ciudadana de los mayores.
- Promover programas dirigidos a mayores en ncleos
urbanos deprimidos.
- Favorecer la aplicacin de la normativa vigente en re-
lacin con la jubilacin gradual y flexible.
- Favorecer la participacin social de los mayores.
- Favorecer la autonoma de las personas mayores.
- Mejorar la imagen social de la vejez y el envejecimiento.
- Elaborar programas de deteccin del maltrato a los
mayores.
- Conseguir la mxima proteccin jurdica de los mayores.
2. Desarrollar un sistema integral de proteccin econmica
y sociosanitaria a las personas en situacin de dependen-
cia, a travs de las siguientes acciones:
- Establecer medidas de apoyo a las personas en situa-
cin de dependencia.
- Mejorar la coordinacin de los servicios sanitarios y
sociales.
- Amparar y defender al mximo la dignidad de las per-
sonas.
- Promover la atencin especializada a los enfermos de
Alzheimer y otras demencias.
rea II: Cooperacin
Los tres objetivos generales del rea son los siguientes:
1. Establecer mecanismos de cooperacin entre las dife-
rentes Administraciones y mejorar los existentes, a travs
del impulso de mecanismos de coordinacin y coopera-
cin en la Administracin Central, las Comunidades Au-
tnomas y las Administraciones Locales.
2. Impulsar mecanismos de cooperacin y participacin
con la sociedad civil, impulsando la participacin desde
la sociedad.
3. Desarrollar vas eficaces de cooperacin internacional a
favor de las personas mayores, mediante un programa
conjunto a favor de las personas mayores emigrantes y
de los retornados as como de atencin a los mayores
extranjeros que residan en Espaa.
rea III: Formacin especializada
Los profesionales de los servicios sociales, de la sanidad y
las familias cuidadoras ocupan un lugar fundamental en el
desarrollo de este Plan. Por ello, este rea propone dos ob-
jetivos relacionados con la formacin de estos colectivos:
1. Impulsar la formacin y cualificacin de profesionales,
a travs de la revisin y actualizacin de los planes de
estudio y la inclusin de la Gerontologa como materia
curricular, as como de la promocin de la formacin
continua en esta materia de los profesionales que atien-
den a las personas mayores.
2. Desarrollar programas de acciones formativas para me-
jorar la capacitacin de los cuidadores no formales,
mediante cursos de formacin a cuidadores y familiares
con mayores dependientes a su cargo o que padezcan
la enfermedad de Alzheimer u otras demencias.
rea IV: Informacin e investigacin
Este rea incluye una serie de actuaciones dirigidas a infor-
mar a la sociedad sobre el colectivo de mayores y a impulsar
la investigacin gerontolgica. Los objetivos generales del
rea son los siguientes:
1. Garantizar a los diferentes sectores sociales una informa-
cin adecuada e integral sobre las personas mayores. Las
estrategias van encaminadas a mejorar la percepcin de
la sociedad en general sobre la vejez, el acceso de los
mayores a la informacin y al reconocimiento social de
los cuidadores no formales.
2. El Observatorio de Personas Mayores del IMSERSO ser
el garante de esta informacin integral sobre el colecti-
vo de las personas de edad. Ofrecer una informacin
peridica y sistemtica sobre diversos aspectos de este
grupo de poblacin.
3. Impulsar la investigacin gerontolgica interdisciplinar,
tanto a nivel estatal como a nivel internacional.
11.6.2. Medidas ms novedosas del Plan
Las cuatro reas de actuacin del Plan de Accin para las
Personas Mayores implican medidas muy novedosas, entre
las que destacan las que se citan a continuacin:
Creacin y puesta en marcha de un centro de referencia
para enfermos de Alzheimer y otras demencias.
Fomento de la proteccin a los mayores, mediante la lo-
calizacin de personas vulnerables por su situacin de so-
ledad o aislamiento social.
Mejora de los programas de termalismo, talasoterapia y
vacaciones.
Apoyo tcnico y financiero al programa de universidades
de mayores.
Favorecer la interaccin entre mayores mediante las nue-
vas tecnologas.
Programas de promocin y fomento del voluntariado.
Priorizacin de los estudios sobre el Alzheimer.
11.7. Malos tratos
a mayores. Concepto
de agesmo y gerontofobia
Tomando como referencia la Declaracin de Toronto para
la Prevencin Global del Maltrato de las personas mayores
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de 2001, El maltrato a personas mayores se define como la
accin nica o repetida, o la falta de la respuesta apropiada,
que causa dao o angustia a una persona mayor y que ocu-
rre dentro de cualquier relacin donde exista una expectati-
va de confianza.
Puede tomar varias formas: abuso fsico, psicolgico, emo-
cional, sexual, financiero o simplemente reflejar una negli-
gencia intencionada o no intencionada.
Los malos tratos a las personas ms vulnerables, nios y an-
cianos, son una realidad de la que apenas se conocen datos
ya que, en la mayor parte de los casos permanecen ocultos
y las denuncias son escasas.
Conscientes de esta nueva realidad social se han elaborado
mecanismos educativos, sanitarios, legales y sociales enca-
minados a luchar contra este problema. Instituciones como
la OMS o la Asociacin Internacional de Gerontologa y Ge-
riatra (IAGGI) han creado incluso una red internacional para
la prevencin del abuso del mayor (INPEA.www.inpea.net).
11.7.1. Formas de maltrato
Por maltrato se entiende todas aquellas acciones directas,
unidas y repetidas, que causan sufrimiento fsico o psquico
a una persona mayor.
Las consecuencias del maltrato en las personas mayores
pueden ser graves (cadas, depresin, lceras por presin,
etctera.) pudiendo provocar incluso la muerte.
Puede producirse en las siguientes formas:
Fsico: se va a producir un dao, perjuicio, dolor o
deterioro fsico, mediante actos violentos y no realiza-
dos de forma accidental. Se utiliza la fuerza fsica a travs
de golpes, empujones, codazos. Puede existir restric-
cin de la movilidad a travs de mecanismos como,
por ejemplo, sujeciones o trabas sin su utilizacin est
justificada; tambin se considera maltrato fsico el uso
inadecuado de ciertos medicamentos.
Psicolgico: cuando de forma intencionada ser realizan
conductas que inducen sentimientos de angustia, miedo,
humillacin, subordinacin o malestar, como puede ser el
aislamiento, los insultos, las amenazas de abandono o ins-
titucionalizacin, las burlas, la infantilizacin en el trato,
la indiferencia, el aislamiento, etc.
Econmico: apropiacin o utilizacin no consentida de los
bienes econmicos de una persona en beneficio de
otra, como por ejemplo, coger dinero o joyas sin per-
miso, falsificar la firma, obligar al anciano a firmar do-
cumentos o a hacer testamento, uso inapropiado de la
tutela o curatela, etc.
Sexual: comportamientos (gestos, insinuaciones, exhibi-
cionismo, etc.) o contacto sexual de cualquier tipo, inten-
tado o consumado, no consentido o con personas inca-
paces de dar consentimiento, como acoso, tocamientos,
violacin, etc.
Negligencia: se trata de incumplir, de forma voluntaria o
involuntaria, las funciones de cuidador, de manera que el
anciano queda desprovisto de lo necesario para su bienes-
tar. La forma ms grave es el abandono. En la negligencia
siempre existe cierto grado de dependencia por parte de
la persona que lo sufre, de forma que es incapaz de dar
respuesta por s mismo a la necesidad.
Se considera negligencia teraputica o diagnstica aqu-
lla en la que se omiten mtodos de diagnstico o de
tratamiento por razones de edad del anciano, es decir,
la limitacin del acceso a diferentes tratamientos y las
actitudes clnicas discriminatorias por la edad.
El trmino ageism (agesmo, viejismo, etasmo) se acu-
en EE.UU. en los aos sesenta y se define como la
discriminacin en contra del anciano sobre la base de
su propia edad. A pesar de que la Constitucin o la Ley
General de Sanidad amparan nuestros derechos, este
tipo de discriminacin existe; sirva como ejemplo la ex-
clusin en algunos programas de promocin de salud,
los criterios de edad para su ingreso en UCI o unidades
coronarias, ciruga, cardiologa intervencionista, o la dis-
criminacin en los trasplantes, en los que se excluye a
los mayores de 65 aos como receptores. Adems, en la
prctica diaria la edad se valora como una contraindica-
cin a la hora de tomar decisiones mdicas en las que se
argumentan supuestos beneficios para el anciano: para
qu molestarle, no merece la pena Son actitudes
tpicamente propias del agesmo en las que el personal
sanitario y la familia toman decisiones a veces en contra
de la voluntad del propio paciente.
Es necesario tener en cuenta que la edad deber ser con-
siderada como un parmetro cientfico, no como un pre-
juicio. La defensa de la no discriminacin en funcin de
la edad nunca debe interpretarse como una autorizacin
para entrar en lo que se conoce como encarnizamien-
to diagnstico o terapetico. El primero consiste en la
realizacin de pruebas diagnsticas con la finalidad de
aumentar el conocimiento sobre la patologa o situacin
clnica de un paciente y desproporcionados a las capaci-
dades de mejora o curacin, por decisin de los profe-
sionales o a solicitud de sus allegados, sin que se prevean
beneficios posteriores para el paciente. El encarnizamien-
to teraputico se define como la utilizacin de medios
desproporcionados para prolongar artificialmente la vida
biolgica de un paciente con enfermedad irreversible o
terminal.
Abuso: se produce cuando una persona se aprovecha de
la incapacidad o discapacidad de otra para defenderse
256
frente a su agresor. La vctima est en clara desigualdad
con respecto a su agresor.
Violacin de derechos: incluye situaciones como impe-
dir el acceso a la informacin, a la eleccin de comida,
ropa o lugar de residencia o la denegacin de recursos. En
la prctica clnica se manifiesta por la restriccin de infor-
macin o suplantacin del consentimiento informado que
recae sobre la familia en vez de sobre el paciente.
El personal sanitario es clave a la hora de la deteccin tanto
de los factores de riesgo de sufrir maltrato como de los sig-
nos del mismo.
Se consideran situaciones de riesgo las demencias u otros
problemas mentales, dependencia fsica grave, padecer in-
continencia urinaria y/o fecal, pobreza y aislamiento social.
Las que dependen del cuidador son: sobrecarga en los cui-
dados, edad avanzada y/o incapacidad del cuidador, paren-
tesco lejano del cuidador, alcoholismo, consumo de drogas
y antecedentes de conductas violentas.
Los signos que deben alertar al personal mdico de un po-
sible caso de maltrato en el anciano son los siguientes: sig-
nos de desnutricin y deshidratacin, quemaduras, heridas
y contusiones, cadas y fracturas, signos claros de falta de
higiene, incumplimiento de tratamientos mdicos, retraso
excesivo en la atencin sanitaria, marcas de sujeciones,
miedo, pnico, insomnio, tristeza, depresin y deseo o in-
tento de suicidio.
Aunque es imprescindible ser prudentes a la hora de sealar
determinadas conductas, siempre que se detecten estos u
otros signos que nos hagan sospechar que un anciano sufre
maltrato deberemos ponerlo en conocimiento de las auto-
ridades competentes.
11.7.2. Principios ticos
Si antao la palabra anciano era sinnimo de sabidura o
experiencia en la actualidad ha cambiado su significado
por la imagen estereotipada y negativa de viejo y enfer-
mo. Dentro de ese significado existen palabras tales como
vejestorio, matusaln, decrpito, achacoso, aoso, etc. Se
tratara de un estereotipo que, en ocasiones, se va asimi-
lando y aceptando como algo normal. Se relaciona la ju-
ventud con la vitalidad y la belleza y la ancianidad con
lo longevo y enfermo. Cambiar esa imagen despectiva es
tarea de todos.
La gerontofobia es el miedo persistente, anormal e injusti-
ficado a las personas ancianas. El trmino se utiliza no slo
para denominar el miedo a los viejos, sino tambin el re-
chazo hacia las personas de la tercera edad. La gerontofo-
bia parte de la idea de que los viejos no son productivos y
constituyen una carga para la sociedad.
El conocimiento de todo lo anterior debe hacer pensar que
es imprescindible cumplir con unos principios ticos y unas
normas correctas de comportamiento en la prctica profe-
sional, en concreto en el mbito asistencial de los ancia-
nos. Ya en los aos setenta, el Informe Belmont redact las
pautas y principios ticos para la proteccin de los seres
humanos en investigacin. Este informe sent las bases de
la Biotica contempornea, cuyos principios bsicos fueron
formulados por Beauchamp y Childress en 1979. Son los
que se explican a continuacin.
Principio de no maleficencia
Vigente desde la medicina hipocrtica, el principio de Pri-
mum non nocere seala la prohibicin de hacer dao, de
forma intencionada, a los dems. Se basa en el respeto a la
integridad fsica y psicolgica de la vida humana. Su relevan-
cia es importante dado el avance de la ciencia y la tecnologa,
siendo importante la evaluacin entre daos y beneficios.
La beneficiencia, es decir, hacer el bien, implica una ayuda
directa, y la no maleficiencia, es decir, no hacer el mal, con-
siste en no realizar acciones de manera intencionada que
puedan causar dao.
En el mbito profesional, la forma ms frecuente de ma-
los tratos es la negligencia por omisin de los cuidados que
precisa la persona mayor ya que supone la transgresin de
este principio. Suelen tener dos caractersticas: no existe in-
tencin de producirlos y generalmente el profesional no es
consciente de haberlos cometido. Por ejemplo, la sujecin
fsica injustificada ante la falta de personal, la administra-
cin de un sedante a un anciano para que no moleste o el
encarnizamiento diagnstico.
Principio de beneficiencia
Se trata de la obligacin de hacer el bien. El modelo pater-
nalista mdico-paciente se ajusta por el respeto a la auto-
noma del paciente, valores y deseos. Su cumplimiento no
puede ser exigido legalmente, pero la razn de ser de las
profesiones sociosanitarias lo sita en lo ms alto de la esca-
la moral, puesto que las personas ms dbiles y vulnerables
aumenta las obligaciones morales de aquellos encargados
de prestarles los cuidados que necesitan.
Principio de autonoma o libertad de decisin
Se trata de la obligacin de respetar al individuo en aque-
llas decisiones que le conciernen sin que existan presiones
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internas o externas. En el mbito de la salud, la mxima ex-
presin de este principio de autonoma es el consentimien-
to informado. ste se convierte en un derecho del paciente,
incluso el derecho a equivocarse en su eleccin, y en un
deber del mdico. En la prctica clnica diaria supone in-
formar al paciente mediante un lenguaje comprensible, con
una actitud emptica y de escucha activa, respetando sus
valores e intentando comprender sus emociones o expecta-
tivas. El paciente est en su derecho de recibir informacin
veraz y ajustada a su nivel de entendimiento, conforme a su
propia demanda de la misma. El profesional sanitario tiene
la obligacin de mantener el secreto profesional.
Principio de justicia
Todas las personas tienen derecho a un mnimo de asis-
tencia sanitaria digno e igual. Consiste en la distribucin
equitativa de los recursos, puesto que stos son insuficien-
tes. Los recursos tecnolgicos, cientficos, humanos y eco-
nmicos son elevados por lo que las autoridades sanitarias
son quienes deben velar por la administracin equitativa
de los mismos, respetando en su asignacin el principio de
justicia. En nuestro pas, las polticas pblicas se disean
de acuerdo a este principio.
Este principio obliga moralmente a que la distribucin de
los recursos y la accesibilidad a los mismos sea racional y
equitativa, no discriminando a nadie por motivos sociales y
protegiendo a los ms necesitados.
El paciente se rige por el principio de autonoma, el mdico
por el de beneficencia y las instituciones hospitalarias se ri-
gen por el principio de justicia.
11.8. Recursos sociosanitarios
de apoyo a las personas mayores
Como ya se ha sealado con anterioridad, las Comunidades
Autnomas han desarrollado sus propios Planes de Accin
en relacin con la atencin de las personas de mayor edad.
De ah que los recursos sociosanitarios disponibles se hayan
destinado en funcin de las necesidades de cada una de
ellas y varen en funcin del lugar al que se haga referencia.
Pese a ello, en la mayora de las Comunidades Autnomas
existen recursos similares.
11.8.1. Servicio de ayuda a domicilio
Se define como un programa individualizado, de carcter
preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un con-
junto de servicios y tcnicas de intervencin profesionales
consistentes en atencin personal, domstica, de apoyo psi-
cosocial y familiar y relaciones con el entorno, prestados en
el domicilio de una persona mayor dependiente en algn
grado (Rodrguez P, 2003).
El Libro de la Dependencia de 2004, publicado por el IM-
SERSO, puso de relieve que el 90% de los usuarios del Ser-
vicio de ayuda a domicilio eran personas mayores. De ellas,
el 71% eran mujeres, de las que un 52% tenan ms de 80
aos.
La mayora de las personas dependientes manifiestan en las
encuestas que prefieren vivir en sus casas con los apoyos
necesarios. El servicio de ayuda a domicilio (SAD) se basa
en un programa individualizado de carcter preventivo y
asistencial que proporciona una atencin directa e integral
al usuario en su propio hogar.
Los servicios que se prestan varan en funcin del grado de
dependencia y comprenden actuaciones como la realiza-
cin de las tareas domsticas, la realizacin de compra y
cocinar los alimentos, la movilizacin o la gestin de docu-
mentos.
La institucin responsable de velar por el buen funciona-
miento del servicio es el municipio. Aunque el servicio se
fundamenta en la ayuda a la persona mayor, el principal ob-
jetivo es el de mantener la autonoma del mayor y fomentar
la permanencia en su propia vivienda.
11.8.2. Teleasistencia domiciliaria
Se trata de un servicio que complementa al anterior. La ma-
yora de las personas que lo utilizan tienen ms de 80 aos.
Aunque el usuario viva solo le permite permanecer en su
propio domicilio y mantener su entorno sociofamiliar. La
persona posee un dispositivo (medalln) durante las 24 ho-
ras los 365 das del ao que, si se pulsa, emite una seal de
alarma en la central informtica, identificando a la persona
de manera inmediata. En ese mismo momento el usuario
recibe una llamada telefnica desde la central con el objeti-
vo de conocer el motivo de su llamada.
Este sistema mejora la calidad de vida de las personas ma-
yores, proporciona seguridad para el usuario y su familia,
aumenta el grado de autonoma y la atencin rpida en
caso de emergencia. En muchas ocasiones este sistema ha
salvado la vida de muchas personas.
11.8.3. Ayudas tcnicas
El principal objetivo es el de mejorar la autonoma y re-
ducir la dependencia de las personas con limitaciones.
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Es la llamada tecnologa de rehabilitacin o apoyo, e in-
cluye sillas de ruedas, gras, adaptaciones para el bao,
prtesis, etc.
La mayora de las viviendas presentan dificultades para las
personas con movilidad reducida y las obras de adaptacin
son muy costosas. Conscientes de este problema, los Ayun-
tamientos gestionan prestaciones sociales de carcter eco-
nmico para ayudar a estas personas.
11.8.4. Programas de intervencin
con familias
Los programas de intervencin con las familias son los si-
guientes:
Programas de ayuda para familias cuidadoras: las fami-
lias son las que prestan los cuidados a los mayores en un
porcentaje muy elevado de casos; en la mayora de ellos,
destaca una persona como la mxima responsable de es-
tos cuidados, unida generalmente al paciente por lazos
familiares. El cuidador principal ha de ser compensado
en cierta manera por los servicios sociales a travs de pro-
gramas especficos, puesto que ser el cuidador principal
de un enfermo crnico conlleva una gran carga, tanto fsi-
ca como psicolgica. Es lo que se conoce como cuidar a
los que cuidan y su principal objetivo es el de ayudarle.
Los programas varan desde el apoyo en las actividades de
la vida diaria a travs de programas de atencin domici-
liaria, o centros de da hasta programas de estancias tem-
porales (respiro), tratamiento de la ansiedad o el estrs o
incremento del apoyo social.
Programas de informacin, orientacin y asesora-
miento: consiste en ensear a las familias acerca de los
cuidados que precisan las personas a las que cuidan. Los
realizan tanto las enfermeras como los trabajadores so-
ciales.
Grupos de autoayuda o de ayuda mutua: se realizan
grupos de familiares o de cuidadores principales y sirven
para compartir experiencias, buscar recursos de apoyo o
aprender a combatir la ansiedad o el estrs.
Asociaciones: los familiares de aquellas personas que su-
fren una enfermedad similar unen sus fuerzas en la lucha
por la defensa y la ampliacin de derechos de aqullos
que la padecen. Sirva de ejemplo la Asociacin de Enfer-
mos de Alzheimer.
11.8.5. Servicios intermedios y de respiro
familiar (estancias temporales y centros
de da)
Estancias de da en centros gerontolgicos: existen cen-
tros sociales o residencias que permiten a los mayores de-
pendientes, aunque stos vivan en sus casas, beneficiarse
de determinados servicios que ofrecen a sus residentes
como, por ejemplo, peluquera, cafetera, gimnasio, acti-
vidades culturales, etc. Se atiende al mayor y simultnea-
mente se reduce la carga del cuidador principal.
Estancias temporales en residencias u otros alojamien-
tos: son centros que prestan cuidados a la persona ma-
yor en situaciones muy concretas, como la rehabilitacin
postoperatoria o el periodo de convalecencia de una en-
fermedad, hasta que sta pueda, de nuevo, volver a su
domicilio.
Centros de da para personas mayores dependientes:
se define como un centro gerontolgico teraputico y
de apoyo a la familia que, de forma ambulatoria, presta
atencin integral y especializada a la persona mayor en
situacin de dependencia (Rodrguez P, 2004).
Los objetivos son la recuperacin del mayor grado de in-
dependencia funcional y autonoma personal. Se llevan a
cabo programas de entrenamiento de la memoria, recu-
peracin funcional para la realizacin de las AVD, reha-
bilitacin, etc.
Existen dos tipos: de asistencia continua: en el caso de
sobrecarga familiar importante, la persona acude diaria-
mente al centro durante la totalidad del horario de aten-
cin del mismo; y de asistencia parcial: el horario y asis-
tencia varan en funcin de las necesidades.
11.8.6. Recursos y programas de vivienda
Alojamientos heterofamiliares o servicios de acogi-
miento familiar: las personas mayores conviven en una
familia diferente a la suya, recibiendo a cambio una pres-
tacin econmica.
Modelos de alojamientos alternativos a las residencias:
existen viviendas individuales o bipersonales con servicios
de apoyo, as como viviendas tuteladas (grupos de entre
cuatro y diez personas) y unidades de convivencia (pe-
queas viviendas para un grupo reducido de personas
atendidas por diferentes profesionales).
11.8.7. Las residencias
Una residencia se define como un centro gerontolgico
abierto de desarrollo personal y atencin sociosanitaria in-
terprofesional en el que viven temporal o permanentemente
personas mayores con algn grado de dependencia (Rodr-
guez P, 1999).
Sus objetivos generales son los siguientes:
Facilitar y potenciar el mantenimiento de la autonoma
personal de la persona mayor.
Atender a la persona con las mximas garantas de respeto
y dignidad.
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Y sus objetivos especficos se definen como:
Controlar y seguir teraputicamente las enfermedades y
trastornos detectados.
Mejorar o mantener, hasta donde sea posible, la capa-
cidad funcional y mental, mediante tcnicas rehabilita-
doras.
Prevenir el incremento de la dependencia mediante tera-
pias y programas adecuados.
Incorporar en la intervencin las tcnicas para incremen-
tar la autoestima y la percepcin de autocontrol de las
personas mayores.
Ofrecer un rgimen de alimentacin sana, equilibrada y
variada, con respecto a las dietas especiales. Si es posible,
se darn varias opciones para fomentar la capacidad de
eleccin. La presentacin ser esmerada.
Mantener todas las estancias del centro, tanto las zonas
comunes como las habitaciones, perfectamente limpias,
bien ventiladas y ordenadas. Se cuidar especialmente de
que no existan malos olores.
Desarrollar programas de animacin social y cultural di-
rigidos y supervisados por profesionales especializados,
aunque puedan realizarse, cotidianamente, por cuidado-
res/as o voluntariado.
Favorecer las buenas relaciones entre los residentes, fami-
liares y personal, interviniendo profesionalmente cuando
se detecten conflictos.
Impulsar los contactos relacionales de las personas mayo-
res con el exterior del centro.
Mantener la buena imagen en la apariencia fsica de las
personas mayores, adems de su perfecta higiene.
Fomentar los contactos y las relaciones con la familia y
allegados de cada persona.
Estimular, mediante refuerzos positivos, el ejercicio de los
conocimientos y experiencias de las personas mayores.
Favorecer la creatividad y la expresin corporal, mediante
actividades adecuadas.
Implantar mecanismos que garanticen la participacin de
las personas mayores en su plan de cuidados y en la vida
de las residencias y otros alojamientos.
Los objetivos con respecto a los trabajadores estn enca-
minados a mantener la motivacin, favorecer la formacin
permanente y fomentar la investigacin.
11.8.8. Programas de vacaciones,
termalismo o centros de ocio
Programas de vacaciones: dirigidos a personas que de-
sean pasar unos das de vacaciones y descanso en locali-
dades tursticas.
Programa de termalismo: estancias en balnearios y tra-
tamientos termales.
Centros de ocio: ofrecen servicios especializados orienta-
dos a lograr el mantenimiento de las personas mayores en
un estado fsico y emocional que les permita valerse por
s mismas y permanecer en su medio familiar y social.
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en enf er mer a ger ont ol gi ca
12.1. Introduccin
La atencin al anciano genera problemas ticos con una
mayor frecuencia que en el resto de los grupos de edad, y
stos pueden magnificarse o minimizarse en relacin direc-
ta con el empleo de una buena praxis enfermera.
Aunque no deberan plantearse dilemas ticos en la asis-
tencia geritrica distintos de los que surgen en la aten-
cin sanitaria de otros grupos de edad, la experiencia
demuestra que s existen problemas ticos especficos o
al menos problemas comunes con unos rasgos caracte-
rsticos.
En la actualidad, la esperanza de vida va aumentando
debido a la mejora de las condiciones de vida y al desa-
rrollo de las ciencias biomdicas, por lo que cada ao el
nmero de ancianos crece y stos alcanzan mayor edad.
Este hecho es lo que algunos autores denominan enveje-
cimiento del envejecimiento, lo que se define como una
creciente proporcin de personas mayores de 65 aos
que tienen una esperanza de vida de aproximadamente
78 aos si se trata de hombres y de 84 en el caso de las
mujeres.
Este fenmeno se asocia, adems, a que la vejez implica
una progresiva merma de facultades tanto fsicas como
psquicas, y un mayor grado de dependencia, lo que su-
pone un crecimiento de la demanda de los servicios que
ofrece el sistema sanitario para este grupo de edad, con
el consiguiente crecimiento en los costes de la asistencia
sanitaria.
La tica y la biotica tratan de defender a las personas ms
desfavorecidas, a aqullas que por su situacin personal
requieren una mayor atencin de la sociedad.
A menudo el anciano, y ms el anciano enfermo, se en-
cuentra en este grupo, en su posibilidad de mantener su
vida diaria de la forma ms ptima. A menudo requiere la
utilizacin de recursos, y disponer o no de ellos es esencial
para la vida del anciano.
As, la biotica se define como el estudio sistemtico de las
dimensiones morales, incluyendo la visin moral, las decisio-
nes, las conductas y las polticas, de las ciencias de la vida y
de la salud, empleando una variedad de metodologas ticas
en un marco interdisciplinar. La tica clnica intenta precisar
cules son las obligaciones del personal sanitario con los en-
fermos y, en general, con todos los que estn inmersos en el
sistema sanitario.
12.1.1. Problemas ticos en la asistencia
geritrica
Algunos de los problemas ticos que con mayor frecuencia
se presentan en la asistencia geritrica son los siguientes:
Limitacin de procedimientos diagnsticos y/o teraputi-
cos por razn de la edad cronolgica.
Limitacin de la capacidad de decisin y de la autonoma
del anciano.
Maltrato a los ancianos.
12.1.2. Principios acerca de la toma
de decisiones en los ancianos
Los principios acerca de la toma de decisiones de los ancia-
nos son los siguientes:
Los pacientes ancianos son autnomos y tienen derecho
a escoger entre varias opciones de cuidados sanitarios e
incluso la negativa al tratamiento.
Debe procurarse a los ancianos una adecuada informa-
cin para que efecten su eleccin de la mejor manera
posible.
No debe privarse de informacin a los ancianos aunque
sta sea desagradable.
Aunque los deseos del anciano son lo primero, los
profesionales sanitarios no estn obligados a seguirlos
si violan sus principios ticos y religiosos, o las normas
deontolgicas.
Cuando el anciano no es capaz de efectuar una eleccin
y no existen recomendaciones previas, el profesional sani-
tario debe intentar descubrir las preferencias del paciente.
Si no es posible conocer las preferencias del anciano, la
decisin se tomar de acuerdo con los familiares o allega-
dos; siempre bajo el mejor inters del paciente.
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12.2. Principios filosficos y ticos
en relacin con las personas ancianas
Los principios bioticos se plantean como los principios
ticos bsicos referidos al mbito sanitario. Surgen de la ne-
cesidad de tener una gua que ayude al profesional a to-
mar la mejor decisin en el mbito sanitario. Los principios
bioticos son una respuesta a las nuevas posibilidades de
diagnstico y tratamiento que el avance cientfico y tcnico
ha hecho posible.
La biotica se ocupa de analizar las diversas perspectivas que
puede tener una misma situacin desde los valores humanos
implcitos en ella y trata de proporcionar a los profesiona-
les elementos de reflexin tica para que cualquier situacin
profesional se desarrolle desde la buena praxis profesional,
tanto si plantea conflictos de valores como si no los hace.
Los principios bioticos se definen como una gua para la
actuacin diaria y para el abordaje de situaciones de con-
flicto de valores. Para poder analizar los diferentes conflic-
tos ticos y establecer el proceso de toma de decisiones,
la biotica utiliza como herramientas los siguientes que se
explican a continuacin.
12.2.1. Principio de autonoma
La autonoma se entiende como la capacidad que toda per-
sona posee de decidir sobre s mismo. El sujeto anciano tie-
ne derecho a decidir lo que l entiende por sus interesesy
a participar en las decisiones que le ataen. Esto significa
poder disponer de la informacin necesaria acerca de las
consecuencias de las posibles acciones a realizar. La auto-
noma implica que los ancianos sean tratados como agentes
autnomos y que aqullos cuya autonoma se encuentre
disminuida, tengan su derecho a la proteccin.
Desde el punto de vista del personal de enfermera, la au-
tonoma implica cuidar desde la perspectiva del enfermo: a
partir de sus creencias, expectativas, forma de vida, costum-
bres... El lmite de la autonoma personal se establece cuan-
do el comportamiento de la persona atendida es claramen-
te nocivo, daino o perjudicial para los dems, o cuando la
capacidad de razonar o de poder valorar las consecuencias
de los actos no es posible.
El mantenimiento de la autonoma del anciano supone con-
siderarlo capaz para la toma de decisiones, para ello es ne-
cesario establecer una relacin interpersonal sin coaccin,
ni persuasin, donde la informacin, las dudas, la conside-
racin de los aspectos de su vida cotidiana sean prevalentes.
El objetivo de la informacin que se le aporta no es conven-
cer al anciano de la propuesta planteada sino que pueda
tener ms argumentos para tomar decisiones relacionadas
con su salud. En las situaciones en las que la autonoma est
limitada, hay que definir lo ms claramente posible el alcan-
ce de esta limitacin, puesto que siempre hay algn mbito
de la vida sobre el que la persona puede decidir.
12.2.2. Principio de beneficencia
La beneficencia supone actuar persiguiendo el mejor bien
para la persona (en este caso, el anciano). Es el principio
que se define para la actuacin del profesional. Defiende
que los ancianos deben ser tratados con el objetivo de lo-
grar su mejor inters. El principio de beneficencia discute
el concepto de paternalismo o maternalismo, que supone
tratar a los ancianos como si fueran nios.
Se tiende a pensar que los ancianos no pueden, bien por la
propia enfermedad o por la vejez, decidir sobre s mismos,
considerando que esa decisin debera recaer en los profe-
sionales sanitarios, siempre bajo la aprobacin de la familia.
12.2.3. Principio de no maleficencia
Algunos autores lo definen como parte de la beneficencia.
Trata de no daar a la persona. Exige que las determinacio-
nes diagnstico-teraputicas que se tomen con los ancia-
nos respeten escrupulosamente el balance riesgo-beneficio
existente y que estn avaladas por la evidencia cientfica.
La no maleficencia es el trabajo desde la buena prctica
profesional. Mantener la seguridad fsica y psicolgica del
anciano y prevenir posibles alteraciones y lesiones son parte
bsica de este principio.
12.2.4. Principio de justicia
El principio de justicia trata acerca de la gestin de los re-
cursos en funcin de la eficiencia y de la equidad, haciendo
referencia a la distribucin equitativa de los mismos. Dado
que los recursos no son ilimitados, hay que buscar la for-
ma ms correcta de repartirlos y de utilizarlos. Por tanto, es
imprescindible recordar que el anciano es el centro de la
organizacin sanitaria.
12.3. Aplicacin
de los cdigos deontolgicos
y de los principios bioticos
Un cdigo deontlogico es un instrumento de ayuda en
la toma de decisiones profesional. Presentan las grandes
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orientaciones que deben guiar a las profesionales en su
prctica diaria.
De esta forma, un cdigo profesional no aporta soluciones a
problemas o dilemas concretos; por tanto, tampoco lo hace
el Cdigo Deontolgico de la Enfermera; no describe todas
las conductas profesionales, sera imposible, de ser as re-
ducira del todo la autonoma personal de cada profesional.
Sin embargo, la enfermera, como cualquier otra profesin,
y ms como profesin de servicios, precisa disponer de la
forma ms clara posible de guas para la correcta actuacin,
de ah que su Cdigo deba recoger los valores profesiona-
les, explicitarlos y plantearlos de forma que cada enfermera
pueda utilizarlos como argumento en su toma de decisin,
en la justificacin de sus cuidados profesionales. El Cdigo
ha de proporcionar los datos y las referencias, que son los
que cada profesional debe desarrollar en su propia deonto-
loga profesional, por lo que tiene que plantear los principios
morales que sostienen la tica profesional de la enfermera.
Estos principios son los siguientes:
La responsabilidad profesional de la enfermera derivada
de su propio trabajo que proviene de la competencia re-
conocida para la profesin.
Los deberes de las enfermeras para la sociedad.
Los deberes de las enfermeras hacia el paciente.
Los deberes de las enfermeras hacia la propia profesin.
El Consejo General de Enfermera edit en 1989 el Cdigo
Deontolgico de la Enfermera Espaola, encuadrando la
buena praxis profesional en la prevencin de las enfermeda-
des, el mantenimiento de la salud de la poblacin, atencin,
rehabilitacin e integracin del enfermo, educacin para la
salud y formacin, administracin e investigacin enfermera.
Plantea trece captulos mediante los cuales va desarrollando
las obligaciones morales de los profesionales de la enfermera
espaola respecto a los puntos que se citan a continuacin:
Al ser humano.
A la sociedad.
A la profesin.
Es importante tambin hacer especial mencin a las normas
y recomendaciones de las diversas asociaciones cientficas
que comunican los avances profesionales y que van desa-
rrollando de forma evolutiva el saber profesional.
Por ltimo, la creacin de comits de biotica interdiscipli-
nares, cada vez ms frecuentes en el mbito hospitalario,
son igualmente de utilidad en la Atencin Primaria. Los co-
mits tampoco se plantean como puntos de encuentro a
los que acudir en busca de solucin a problemas concretos,
sino ms bien como lugares para la reflexin interdisciplinar,
la elaboracin de protocolos, el anlisis tico de las situacio-
nes conflictivas, la deteccin de las mismas y la promocin y
desarrollo de la tica en el marco sanitario.
12.4. Principios de privacidad,
confidencialidad y dignidad
El respeto de la intimidad del paciente anciano, de la confi-
dencialidad de su informacin y de su derecho a la protec-
cin de datos personales son deberes bsicos en la relacin
clnica gerontolgica. El paciente anciano debe estar pro-
tegido frente a las intromisiones no autorizadas en su m-
bito ntimo y privado y gozar de un poder de disposicin
y control sobre esa esfera personal, decidiendo l mismo
mientras conserve su autonoma y su capacidad.
Una manifestacin inmediata de la intimidad de un an-
ciano es la intimidad fsica, que exige un mnimo decoro
en la exploracin y en la exposicin de su cuerpo durante
el proceso asistencial, sin que resulte aceptable descuidar
este respeto por comodidad de los cuidadores, familiares
o profesionales. La atencin de esta dimensin fsica de la
intimidad es fundamental para que el paciente se sienta res-
petado por todos los profesionales y personas que le asisten.
Es importante tambin evitar comentarios irresponsables,
hirientes o improcedentes, bien a causa de su contenido,
bien por el modo de realizarlos, ya que suelen incluir infor-
maciones sobre el estado de salud del paciente, entre ellas
discapacidades y otros datos sensibles que son merecedores
de proteccin especial y reforzada. En este sentido, los pro-
fesionales han de garantizar el cumplimiento de su deber
de confidencialidad y de calidad documentando todo el
proceso asistencial en la historia clnica y custodiando dili-
gentemente la informacin del paciente contenida en ella.
La intimidad desempea un papel importante no slo en
el mbito fsico y documental, entendida como el ejercicio
de la autonoma informativa, sino tambin en el entorno
decisorio. La garanta de un mbito de reserva aislado y
protegido frente a intromisiones de los dems es condicin
indispensable para un adecuado proceso de toma de deci-
siones. La esfera ntima y privada permite el desahogo y la
liberacin emocionales indispensables del paciente, slo o
con su familia y allegados, ya que el proceso asistencial del
paciente gerontolgico o anciano genera frecuentemente
tensiones, angustia, ansiedad y presin psicolgica. El reco-
gimiento en la intimidad hace posible serenarse y evaluar
con mayor detenimiento y ms amplia perspectiva la situa-
cin, reflexionar acerca de acontecimientos y experiencias,
enjuiciarlos y ponerlos en relacin con el sistema de valores
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y el plan de vida para poder decidir el curso de la accin a
seguir. Por tanto, la intimidad ofrece tranquilidad y tiempo
para planificar las decisiones, ponderando alternativas, con-
secuencias y efectos, y proporciona un entorno protegido
para comunicarse y compartir con quien se decida, y slo
con ellos, las dudas, inquietudes, temores, planes y decisio-
nes. Tambin, finalmente, para recibir en adecuadas condi-
ciones de confidencialidad la informacin por parte de los
profesionales sanitarios, elemento esencial del proceso de
toma de decisiones que se ha explicado.
12.4.1. Intimidad y privacidad
En el mbito anglosajn se emplea casi exclusivamente el
trmino privacy, mientras que en el europeo continental se
suele hablar de intimidad para referirse a lo que en principio
puede parecer la misma realidad. De hecho, en el entorno
jurdico ambos trminos suelen emplearse como sinnimos.
Sin embargo, es posible encontrar algunas diferencias entre
los dos conceptos, por eso, algunos autores pretenden in-
troducir el trmino privacidad, aun reconociendo que es un
neologismo no aceptado por todos.
En castellano no existe de un trmino correspondiente al
ingls privacy, por lo que con frecuencia se traduce por inti-
midad, lo que no contribuye a aclarar las diferencias.
As, la intimidad es, segn el Diccionario etimolgico
de J Casares la parte reservada a lo ms particular de
los pensamientos, afectos o asuntos interiores de una per-
sona, familia o colectividad. Segn Gonzlez Gaitano
(1990), la intimidad designa una realidad difcil de definir
pero de una clara percepcin intuitiva: una realidad de
ndole inmaterial, relativa a lo ms nuclear de la persona
humana y que, adems de ser reservada por lo general,
tiene el valor de algo genuino. As entendida, engloba-
ra las emociones, sentimientos y estados de nimo que
constituyen la vida afectiva del anciano.
En definitiva, es posible decir que la intimidad viene consti-
tuida por ese mbito o margen en el que el sujeto anciano
es y se siente libre de la observacin ajena, de la coaccin
para elegir o actuar y del conocimiento acerca de s por
parte de los dems.
12.4.2. Confidencialidad
El espacio de lo ntimo pertenece a la persona anciana, que
es quien normalmente controla o decide la informacin
que revela. Con frecuencia, en el contexto de las relaciones
personales o profesionales, arbitra desvelar una parte de esa
intimidad a alguien, con carcter de exclusividad; es decir, se
lo confa slo a l, se est ante una confidencialidad. La con-
fidencialidad consiste en el carcter protegido o reservado
con que debe tratarse esas comunicaciones habidas en cier-
tas relaciones especiales, como son las que tienen lugar entre
amigos o en ciertos mbitos profesionales. Ms estrictamente,
la confidencialidad consiste en la proteccin o el secreto que
se deben mantener acerca de las comunicaciones habidas en
ciertas relaciones especiales como son, por ejemplo, las de los
profesionales sanitarios con sus pacientes.
12.4.3. Dignidad
El concepto de respeto a la dignidad es clave para la profe-
sin enfermera, ya que delimita una de las reas que hacen
del enfermo un ser ms vulnerable.
A la palabra dignidad se le otorgan muchos significados. As,
segn el Diccionario de la Real Academia de la Lengua
hace referencia a la excelencia y realce de la persona y tam-
bin a la gravedad y decoro de las personas en la manera de
comportarse. Otra acepcin es la necesidad emocional que
todos tenemos de reconocimiento pblico.
Por otra parte, la dignidad ha sido proclamada y recono-
cida en las Declaraciones y Pactos Internacionales de De-
rechos, configurndose como el principio informador y la
raz de los derechos bsicos del hombre. Ms aun, el prin-
cipio de la dignidad humana se convierte en fundamento
ltimo del orden moral y legal, es decir, la raz ltima de
todo sistema jurdico. Prez Luo en palabras de Aylln
la concepta como: Un valor espiritual y moral inherente
a la persona que se manifiesta singularmente en la autode-
terminacin consciente y responsable de la propia vida y
que lleva consigo la pretensin al respeto por parte de los
dems.
Buena parte de las argumentaciones en defensa de la inti-
midad se centran en la relacin entre el respeto a la misma
y el respeto a la dignidad de la persona. Esta lnea de pensa-
miento sostiene que el bien de la intimidad est profunda-
mente conectado con el reconocimiento del carcter moral
de la persona, su dignidad, su integridad, su unicidad y su
autonoma. Todo eso es lo que estara en juego en el respeto
a la intimidad del anciano.
Es una necesidad humana general el mantenimiento de un
mundo interior propio, oculto a los dems, constitudo por
sentimientos, hechos, ilusiones o frustraciones; interioridad
que parece necesaria para desarrollar vivencias como per-
sona. El anciano necesita tener el poder de establecer la l-
nea fronteriza entre lo oculto y lo pblico. La apertura total
parece psicolgicamente insoportable, y cuando se fuerza,
si alguien penetra en ese mundo interior por la fuerza, tal in-
vasin es vivida como una violacin de su propia intimidad.
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Adems, si una persona, en este caso anciana, estuviera
completamente sometida a la luz pblica, perdera su au-
tonoma y la conciencia de s misma como individuo, es
decir, su personalidad moral. Acabara siendo simplemente
una parte de una masa indiferenciada. Los comportamien-
tos sociales de respeto a una esfera de intimidad, converti-
dos en ritos, permiten que la persona tome conciencia de
s como sujeto moral distinto, persona independiente que
hace sus propias valoraciones segn criterios personales, no
necesariamente siguiendo patrones sociales, y que tiene sus
particulares fines y proyectos.
12.5. Manejo y consecuencias
de la contencin fsica
y farmacolgica en las personas
ancianas
Estudios realizados en residencias y centros para ancianos
de Espaa demuestran que entre un 27% y un 60% de los
ancianos estn sometidos a algn dispositivo de limitacin
fsica. Este dato resulta bastante alentador puesto que en-
tre los efectos negativos del uso de estos dispositivos se en-
cuentran la disminucin del nivel fsico y funcional de la
persona anciana, por ejemplo, para la deambulacin y su
estado muscular con aparicin de rigideces, as como un
aumento de la incidencia de infecciones y el desarrollo de
lceras por presin, incontinencia, delirium, agitacin. Ade-
ms, con dichos estudios se ha demostrado que en algunos
casos estos dispositivos incrementan el riesgo y la incidencia
de cadas y otros tipos de accidentes como pueden ser los
estrangulamientos.
Los ancianos que son sometidos a limitaciones fsicas sufren
una prdida de autonoma, de dignidad y de autoestima; es
decir, el uso de estos dispositivos de limitacin fsica se opo-
ne a los principales objetivos de los cuidados prolongados,
o sea, lograr el mximo nivel de independencia, la mxima
capacidad funcional y la calidad de vida del anciano ms
alta posible. Por tanto, el objetivo de eliminar o reducir al
mnimo el uso de sujeciones debe estar presente en la prc-
tica clnica del profesional sanitario.
La razn principal que apoya el uso de dispositivos de
contencin fsica es la de proteger al anciano de cadas y
evitarles accidentes. Para reducir al mnimo el uso de es-
tos dispositivos es preciso que se empleen alternativas de
tratamiento, como pueden ser: habilitarles un entorno ms
seguro; mantener la rutina habitual de cada anciano; utilizar
mtodos menos invasivos de administrar medicamentos y de
alimentacin y reconocer y responder a las necesidades del
sujeto anciano con respecto al apoyo psicosocial, los cuida-
dos asistenciales, as como actividades y el ejercicio regular.
12.5.1. Definiciones
Antes de seguir avanzando en el desarrollo del tema, es
conveniente conocer las siguientes definicines:
Sujecin fsica: se considera como tal cualquier mtodo
manual o dispositivo material o equipo mecnico o fsico
unido o adyacente al cuerpo del anciano que ste no sea
capaz de remover con facilidad y que limite su libertad de
movimientos o el acceso normal a su propio cuerpo.
Sujecin qumica: es el uso inadecuado de drogas psico-
trpicas sedantes, o tranquilizantes, para tratar o controlar
una conducta molesta, por ejemplo, vagabundeo, que no
tiene base en un desorden psiquitrico diagnosticado. En
general, es el empleo de tranquilizantes para manejar un
conducta benigna que tiene un tratamiento mejor.
Otra definicin de sujecin qumica es la medida tera-
putica excepcional que mediante el uso de procedimien-
tos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los movimientos
de parte o de todo el cuerpo de un residente, trata de
controlar sus actividades fsicas y protegerlo de las lesiones
que pudiera infligirse a s mismo o a otros(Colegio Ofi-
cial de Mdicos de Bizkaia). Manual para la aplicacin y
buen uso de medidas de restriccin fsica en residencias de
personas mayores (2006).
12.5.2. Tipos de dispositivos
Los dispositivos de sujecin son los siguientes:
Dispositivos de limitacin fsica del tronco.
Dispositivos de limitacin fsica de extremidades.
Silla que impida levantarse.
Aunque el empleo de la restriccin (fsica, mecnica, psi-
colgica y farmacolgica) no siempre es injustificado en los
ancianos, generalmente debera ser controlado de acuerdo
con la legislacin vigente (LGS). Al valorar y reconsiderar
el uso de dispositivos de sujecin fsica, hay que tener en
cuenta las necesidades, los problemas, las caractersticas y/o
los factores de riesgo de la persona, como por ejemplo, el
riesgo de cadas, que en caso de que fuesen tratadas, po-
dran eliminar la necesidad de utilizarla.
12.5.3. Utilizacin de medidas
de restriccin de la libertad personal
El uso de medidas de restriccin de la libertad supone una
invasin de los derechos de los pacientes geritricos. Ade-
ms, tales medidas no llevan siempre a una reduccin de los
riesgos para el anciano y pueden incluso incrementarlos. Por
tanto, el uso de estas medidas debera ser una excepcin.
266
La primera medida para determinar si una sujecin fsica
puede eliminarse o utilizarse durante menos tiempo con-
siste en identificar los motivos por los que se aplica dicho
dispositivo. Para ello, hay que plantearse las siguientes pre-
guntas:
Por qu est sometido el residente a una sujecin fsica.
Qu tipo de dispositivo se est utilizando.
Durante cunto tiempo al da se est utilizando cada tipo
de dispositivo.
Dnde se ve sometido el anciano a dicha limitacin fsica
(en la habitacin, en la cama, en un pasillo, etc.).
Bajo qu circunstancias (mientras come, cuando est
solo...).
Quin sugiri que el anciano debera estar sometido a
sujecin fsica (la familia, el personal sanitario, el propio
anciano, etc.).
Condiciones
A menos que la regulacin legal exija lo contrario, una me-
dida que restringa la libertad personal debe utilizarse slo
en las condiciones que se citan a continuacin:
El comportamiento de la persona representa un consi-
derable peligro para su propia salud o seguridad o la de
otros.
La alteracin de su conducta no puede ser atribuida a
causas obvias, tales como dolor, efectos secundarios far-
macolgicos o conflictos interpersonales.
Otras medidas han fracasado o no son posibles.
El anciano o su persona de confianza o su representante
legal deben ser informados del propsito, de la naturaleza
y de la duracin de la medida propuesta de una forma
adecuada y comprensible.
Si la persona no es capaz de decidir y no existe persona
de confianza o representante legal, o se trata de situacio-
nes de emergencia, son el mdico y el personal de enfer-
mera quienes deciden el empleo de este tipo de medidas
en el mejor inters del anciano.
Protocolo escrito
En la historia clnica se debe recoger por escrito al menos
el propsito, la duracin y la naturaleza de cada medida
utilizada, con el nombre/s de la persona/s responsable/s y
los resultados de las reevaluaciones peridicas.
12.5.4. Trastosnos conductuales
y uso de sujeciones fsicas
Entre los trastornos asociados a sntomas conductuales y
uso de sujeciones fsicas se cuentan los siguientes:
Delirium (estado confusional agudo).
Alteracin del nivel cognitivo.
Alteracin de la comunicacin (por ejemplo, problemas
para expresar las propias necesidades, deseos o para
comprender a otras personas).
Necesidades psicosociales no satisfechas (como es el caso
de aislamiento social, interrupcin de la rutina familiar, ira
hacia familiares).
Estado de nimo triste o ansioso.
Resistencia al tratamiento, a la medicacin, a la alimen-
tacin...
Efectos colaterales de frmacos psicotrpicos (por ejem-
plo, agitacin, confusin, trastornos de la marcha).
Entre los factores de riesgo de ser sometidos a sujeciones
fsicas cabe sealar:
Deterioro funcional fsico.
Ser mujer.
Deterioro cognitivo.
Edad avanzada.
Conducta inapropiada.
Necesidad de cuidados mdicos.
Riesgo de cadas.
Uso de drogas psicotropas.
Localizacin geogrfica del centro de cuidados.
Pobreza.
Desarraigo familiar.
Dficit de formacin de los cuidadores.
12.5.5. Respuesta del residente
a las sujeciones fsicas
Al valorar el uso de sujeciones fsicas, es preciso considerar
la reaccin del anciano a dichas medidas, por ejemplo, pa-
sividad, ira, aumento de la agitacin, aislamiento, solicitud
de liberacin, demanda de ayuda, intentos constantes de
liberarse, etc. De esta manera se puede determinar si los
posibles beneficios asociados al uso de sujeciones fsicas se
ven superados por los efectos colaterales negativos. As se
han de considerar otros aspectos funcionales o de calidad
de vida del anciano sometido a sujeciones fsicas para ob-
servar otros probables efectos negativos, como podran ser
la disminucin de la autonoma funcional, del control cor-
poral, el deterioro del estado de la piel, las alteraciones del
estado de nimo o del nivel cognitivo (Tabla 1).
12.5.6. Alternativas a los dispositivos
de limitacin fsica
Existen actos que realizados adecuadamente pueden ser tan
eficaces o a veces incluso ms que el uso de contenciones
fsicas en el tratamiento de las necesidades, de los riesgos y
de los problemas de los ancianos. Pero para que stos sean
efectivos, la intervencin tiene que actuar en el problema
subyacente que provoca el uso de las citadas medidas.
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12.6. ltimas voluntades
Es una obligacin bsica de los profesionales
de enfermera conocer, atender y respetar
las decisiones personales de los pacientes.
Como regla general se presume que todo in-
dividuo mayor de edad es capaz de actuar y
de ejercer de forma autnoma sus derechos.
Por consiguiente, el paciente anciano puede
tomar decisiones sobre su vida y su salud por
s mismo, y otorgar, autorizar o denegar la au-
torizacin para los tratamientos, en tanto no
se demuestre lo contrario, es decir, su incapa-
cidad para hacerlo.
Corresponde a los profesionales asistencia-
les y, en ltimo caso, al juez la evaluacin
de la capacidad del anciano para determi-
nar que s puede o no adoptar decisiones de
forma autnoma y en qu situaciones. Si se
concluye que no es capaz de prestar su con-
sentimiento en el momento presente, se ha
de comprobar si el paciente ha otorgado un
documento de instrucciones previas planifi-
cando la atencin de esta fase final de la vida
y expresando sus deseos en relacin con la
situacin clnica en cuestin. Slo en caso
de incapacidad del paciente cobra sentido la
aplicacin del documento de instrucciones
previas, pues si puede tomar decisiones au-
tnomamente, su consentimiento prevalece
sobre las instrucciones contenidas en el do-
cumento.
Al igual que en el caso del consentimiento in-
formado, si existe un documento de instruccio-
nes previas, los profesionales han de tener en
cuenta y respetar las indicaciones del paciente
anciano sobre los tratamientos y los cuidados
incluidos en el documento, siempre que no se
trate de intervenciones contraindicadas o de
conductas contrarias al ordenamiento jurdico.
12.6.1. Disposiciones previas
o voluntades anticipadas
en ancianos (DVA)
Las disposiciones o instrucciones previas,
tambin denominadas ltimas voluntades o
testamento vital, son una herramienta de la
planificacin anticipada de la atencin sanita-
DEFINICIN
Conjunto de acciones que nos van a permitir la sujecin del paciente a la cama
siguiendo una actuacin coordinada y frme
Cuando la situacin no ha sido controlada con otras medidas y hemos confrmado
la justifcacin de la contencin mecnica, pondremos en marcha el protocolo
de actuacin
PROCEDIMIENTO
Favorecer un entorno seguro
Cama preparada y cerrada. Si es posible, se fjar previamente el cinturn abdominal
y la tira de anclaje de pies
Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente
Explicacin del procedimiento al paciente. Se le hablar del motivo de la medida
y se le instar a que colabore. Aun en los estados de mayor agitacin, un buen
abordaje verbal ser la medida ms efectiva para llevar a cabo una inmovilizacin
no traumtica. Se le explicar que la contencin se retirar tras alcanzar el objetivo
teraputico
La inmovilizacin ser diferente segn el estado previo del paciente
Registro del procedimiento. Se refejarn las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio
y fnalizacin, as como las posibles incidencias
INTERVENCIONES EN PACIENTES AGITADOS
Hay que intentar que el paciente est en la habitacin para que la medida sea menos
traumtica y no altere al resto de pacientes
Cada persona sujetar una extremidad
En primer lugar se le colocar el cinturn abdominal y despus, una por una, el resto
de extremidades
Contencin 3-4 extremidades en funcin del grado de agitacin
Si se contienen 2, se har en diagonal (mueca izda./pie dcho.-mueca dcha./pie izdo.)
Manos ancladas a la abdominal con varias posibilidades en funcin del estado del
paciente
PACIENTES EN QUE SE QUIERE FAVORECER EL REPOSO
O MANTENER EL TRATAMIENTO TERAPUTICO
Para favorecer el reposo no ser necesaria la contencin total, pero s al menos se
le fjar el cinturn abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando as la
liberacin del paciente con el mnimo trauma
Para mantener el tratamiento se variar el tipo de contencin segn el paciente y el
tipo de teraputica
COMPLICACIONES
Posibles lesiones cutneas y/o articulares: heridas, roces, lceras por presin,
luxaciones, fracturas
Un paciente contenido se puede deshidratar fcilmente
Tambin son relativamente frecuentes las retenciones de orina
Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo
pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmn, etc.
Se deber comprobar en todo momento:
- Grado de movilidad del paciente
- Correcta colocacin de las sujeciones. Una presin excesiva entorpece la circulacin,
y si es insufciente, el paciente se podr liberar de ellas
Miembros con sujecin. Se irn rotando cada 2 h aproximadamente los miembros
implicados en inmovilizaciones parciales
Es muy importante que la temperatura de la habitacin sea la adecuada debido
a la afectacin del sistema de termorregulacin ocasionada por los neurolpticos
Descontencin:
- Ser por orden mdica con la valoracin previa del paciente
- No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Adems se debe contar
con el personal necesario, por si fuese precisa una nueva contencin
- Se debe realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta
del paciente; nunca retirar una inmovilizacin completa de una sola vez
Tabla 1. Tcnicas de inmovilizacin y contencin
268
ria surgida a finales de los aos sesenta en EE.UU. y recien-
temente incorporada a nuestro sistema de salud.
Constituyen un documento dirigido al mdico responsable,
en el cual una persona mayor de edad, con capacidad su-
ficiente y libremente expresa las instrucciones que debern
tenerse en cuenta cuando se encuentre en una situacin en
que las circunstancias le impidan expresar personalmente su
voluntad; es decir, son una manifestacin de la autonoma
de los pacientes para la toma de decisiones sanitarias; una
modalidad de consentimiento informado prospectivo o ad
futurum, en previsin de una futura situacin de incapacidad
para adoptarlas autnomamente, con la finalidad de que
sean respetadas en dicho momento. Adems de estimular el
respeto de la autonoma de los pacientes para gestionar su
vida y su salud de acuerdo con sus valores y sus preferencias,
sirven para mejorar la toma de decisiones del personal sani-
tario en los casos de pacientes incapaces y en los procesos
del final de la vida, aumentando el bienestar del paciente,
de sus familiares y de los profesionales asistenciales.
En este documento la persona, en este caso anciana, tam-
bin puede designar un representante, que ser el interlo-
cutor vlido y necesario con el mdico o el equipo sanitario,
para sustituirlo en caso de que ste no pueda expresar su
voluntad por s mismo.
En definitiva, el fundamento y el objetivo del DVA (defini-
do en el 12.2.1) es promocionar el principio de autonoma
del paciente cuando ste no pueda decidir por s mismo,
para mejorar la calidad de la atencin al final de la vida. El
principio biotico de autonoma recoge el derecho de todo
enfermo adulto, capacitado, en ausencia de coacciones y
debidamente informado a decidir si acepta o no un deter-
minado tratamiento, es decir, a determinar lo que considera
bueno para s mismo, lo cual en ocasiones puede no coinci-
dir con la opcin mdica.
El derecho a formular este documento viene recogido en
la Ley 41/2002 (Ley Bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor-
macin y de documentacin clnica), que dedica el Artculo
11 a las llamadas instrucciones previas (voluntades antici-
padas). Dicho derecho viene tambin especificado y deta-
llado en otras leyes en diversas Comunidades Autnomas
de nuestro pas.
Las voluntades anticipadas se reflejan por escrito en los do-
cumentos de instrucciones previas (DIP) y se componen de:
Las instrucciones sobre la aplicacin o el rechazo de me-
didas de tratamientos en situaciones concretas, incluyen-
do el destino del cuerpo, rganos y tejidos en caso de
fallecimiento.
La expresin de los valores personales, expectativas, pro-
yectos y objetivos vitales del otorgante, esto es, su historia
de valores y la designacin de un representante que acte
como interlocutor del equipo asistencial para facilitar y
orientar su actuacin y para garantizar el cumplimiento
de las instrucciones indicadas por el paciente otorgante
contenidas en el documento.
El primer apartado (Instrucciones sobre cuidados y tra-
tamientos) es el ncleo de las instrucciones previas y es
indispensable. Adems, es conveniente que el paciente
exprese sus valores, preferencias y objetivos vitales, pues
dan razn de las decisiones adoptadas y contribuyen a
la interpretacin de las instrucciones incluidas en el do-
cumento. Asimismo, conviene introducir la designacin
de un representante, pues facilita la identificacin de un
interlocutor para los profesionales asistenciales y garantiza
a los pacientes un mayor respeto de sus valores y de su
voluntad. Finalmente, es recomendable la inscripcin del
DIP en los Registros de instrucciones previas, nacional y/o
autonmicos, para facilitar la consulta de los profesionales
y garantizar su eficacia y su aplicacin.
La planificacin anticipada de la atencin o de los cui-
dados ha surgido con posterioridad a la implantacin de
las instrucciones previas con una vocacin ms amplia e
integral. Se configura como un proceso comunicativo en-
tre profesionales, familiares y pacientes sobre los objetivos
vitales, los valores personales, los deseos y las expectativas
de ste para las fases finales de la vida.
El proceso de planificacin anticipada sirve para refor-
zar la relacin clnica entre el paciente y los profesionales
asistenciales y tambin con el entorno familiar y perso-
nal; ayuda tambin a que el paciente y dicho entorno
familiar y personal conozcan mejor las caractersticas y las
consecuencias de la enfermedad y, asimismo, permite al
paciente definir qu cuidados o tratamientos considera
adecuados y aplicables y cules no, delimitando la actua-
cin de los profesionales asistenciales.
12.7. Consentimiento informado
y el secreto profesional
12.7.1. Consentimiento informado
El consentimiento informado forma parte de un nuevo
modelo de relacin mdico-paciente que deja de estar
basado en la beneficencia paternalista para sustentarse en
el principio tico de autonoma. ste es un principio tpi-
camente ilustrado que afirma la potestad moral de cada
individuo para gobernar su propia vida en todos los aspec-
tos, siempre y cuando no interfiera en el proyecto vital de
sus semejantes. Expresa la aceptacin, manifestada ms o
menos formalmente por una persona, de una actuacin
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que le afecta directamente y tras recibir la adecuada in-
formacin.
En el mbito sanitario, se entiende por tal un proceso en el
seno de la relacin profesional-paciente en virtud del cual
se le reconoce de manera efectiva a este ltimo el derecho
a participar de modo activo en las decisiones que le afectan,
ofrecindole para ello la informacin necesaria. Es un requi-
sito moral (y tambin legal) para cualquier intervencin, ya
sea dirigida a la asistencia o a la investigacin, que se realice
sobre l. Se basa en el reconocimiento de que corresponde
al propio sujeto la decisin ltima cuando se trata de actua-
ciones sobre su cuerpo.
El punto de partida de cualquier relacin asistencial con un
paciente anciano es la afirmacin de su dignidad, esto es, su
valor intrnseco como persona, al margen de la edad y de las
circunstancias personales, que la hace merecedora de reco-
nocimiento y de respeto e impide su instrumentalizacin.
Asimismo, su derecho a recibir tratamiento y cuidados para
su vida y salud, y el derecho a adoptar decisiones autno-
mas mediante el consentimiento informado.
La norma jurdica de mayor rango que en este momento es-
tablece la obligatoriedad del consentimiento informado es
el Convenio para la proteccin de los derechos humanos
y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicacio-
nes de la biologa y la medicina (Convenio de Oviedo). Di-
cho convenio fue aprobado por la Asamblea Parlamentaria
del Consejo de Europa el 28 de septiembre de 1996 y est
en vigor en nuestro pas desde el 1 de enero de 2000.
El consentimiento informado tambin puede definirse como
la decisin teraputica, legalmente vlida tomada voluntaria-
mente por un paciente con capacidad y basada en la informa-
cin sobre riesgos, beneficios y tratamientos alternativos, deri-
vada del dilogo con un profesional de la salud.
El ejercicio de la autonoma se inserta en un proceso comu-
nicativo sujeto a determinados requisitos, esencialmente los
tres siguientes:
Informacin: dato que permite adquirir o ampliar cono-
cimientos sobre el estado fsico y de salud del paciente
y acerca del modo de preservarla, cuidarla, mejorarla o
recuperarla, concebida como un proceso gradual y no
como un acto clnico aislado y que debe comunicarse de
forma proporcionada y ajustada a las necesidades y a la
capacidad de comprensin de cada paciente.
Voluntariedad: decisin libre, no adoptada bajo coac-
cin, intimidacin, manipulacin u otra influencia in-
debida.
Capacidad o competencia: aptitud para comprender y
realizar libremente un acto o ejercer un derecho.
La evaluacin de estos tres requisitos es responsabilidad de
los profesionales sanitarios, quienes han de tener en cuenta
que la incapacidad de cada paciente es variable y graduable,
pues son exigibles diferentes niveles de capacidad en razn
de la decisin que deba adoptarse. La incapacidad no origi-
nar la prdida de la condicin de sujeto moral ni de los dere-
chos del paciente anciano, sino nicamente la imposibilidad
o dificultad para ejercerlos por s mismo y tomar decisiones
autnomas. Tampoco exime a los profesionales sanitarios de
sus obligaciones en relacin con el proceso de informacin,
la obtencin de su consentimiento previo a la intervencin y
el respeto de su voluntad en relacin con los tratamientos o
intervenciones orientadas al cuidado de su salud.
Caractersticas del consentimiento informado
Las caractersticas del consentimiento informado son las si-
guientes:
El consentimiento informado es un proceso continuo,
hablado, que en ocasiones requiere apoyo escrito y que
tiene que ser registrado de manera adecuada. En este sen-
tido, los profesionales sanitarios se deben acostumbrar a
incluir en la historia clnica el reflejo de los acontecimien-
tos que componen el proceso de informacin y consen-
timiento. Es un error pensar que el consentimiento infor-
mado es un momento aislado en la relacin clnica, con
el nico objetivo de obtener la firma del paciente para
determinadas exploraciones o intervenciones.
Debe ser voluntario, es decir, no sujeto a coaccin o ma-
nipulacin por parte del equipo sanitario.
- Informacin suficiente: hay que explicar al paciente
la naturaleza y los objetivos del procedimiento, sus be-
neficios, sus riesgos y los posibles efectos secundarios
y las opciones diagnsticas o teraputicas que existan.
Donde ms conflicto ha habido siempre es en la exten-
sin con la que hay que detallar esta informacin. Se
debera informar, al menos, sobre:
- Las consecuencias relevantes y seguras de la interven-
cin a que va a ser sometido.
- Los riesgos tpicos del procedimiento, tanto si son muy
frecuentes y poco graves como si son menos habituales
pero muy graves. En principio no es preciso informar
acerca de lo que es excepcional.
La informacin ser comprensible, adaptada al nivel so-
ciocultural del enfermo.
Se evaluar la capacidad del paciente para comprender
la informacin.
Por ltimo, el paciente, tras un proceso de deliberacin,
tomar una decisin que ser de aceptacin o de rechazo
de la exploracin o intervencin propuesta por el profe-
sional sanitario. ste deber respetarla siempre que cum-
pla con los requisitos antes expuestos y si es de rechazo,
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requerir el reinicio del proceso de informacin y consen-
timiento para llegar a la decisin ms aceptable para am-
bos. Si la decisin tomada por el paciente es inaceptable
para el profesional sanitario, podr alegar la objecin de
conciencia y remitir al enfermo a otro profesional, garan-
tizando as la continuidad en la atencin sanitaria.
12.7.2. El secreto profesional
Afirmaba I Kant que Los hombres tienen aficin por los
cotilleos y los secretos suelen servir para amenizar sus con-
versaciones: toda confidencia se interpreta como una espe-
cie de regalo. Probablemente se est ante una tendencia
bastante general de los humanos.
Por secreto profesional se entiende el secreto, reserva o
sigilo, segn la Real Academia de la Lengua, significa lo
que se tiene reservado y oculto, separado de la vista y del
conocimiento de los dems.
Los precedentes de este concepto se encuentran en el Jura-
mento Hipocrtico, asumindose la obligacin de preser-
var los secretos del paciente para que pudiese hablar con li-
bertad de los sntomas, hbitos y actividades. En el Derecho
Romano se estable que los pactos deben ser respetados y
en la Edad Media se proclama el sigillumo secreto sacra-
mental.
Otra definicin de secreto profesional es aquello que se
mantiene oculto a los dems y surge del ejercicio de la pro-
fesin; en el caso de las profesiones sanitarias, de la comuni-
cacin privilegiada profesional de salud-paciente, por lo que
constituye una obligacin moral para el profesional de salud
guardar en secreto las confidencias conocidas en el ejercicio
de la profesin (Larousse Diccionario, Pars, 2001).
Tipos de secretos
Suelen distinguirse en moral los siguientes tipos de secreto:
Secreto natural: aqul que viene exigido por la propia
naturaleza de su contenido; es decir, el que tiene por ob-
jeto lo que pertenece al mbito ntimo de la persona.
Secreto prometido: el que est basado en la existencia de
una promesa, que es efectuada al interesado por parte
de quien recibe la informacin despus de haber conoci-
do sta. La promesa no exista, por tanto, antes de que se
tuviera acceso a la informacin objeto del secreto.
Secreto confiado o pactado: el que se fundamenta en la
existencia de un pacto o contrato ms o menos explcito
por el cual una persona transmite informacin y la otra
se compromete a no revelarla. En el caso del personal
sanitario, puede considerarse que se da aqu tambin una
promesa, al menos implcita, pero en este caso, a diferen-
cia del anterior, la promesa de secreto es previa al conoci-
miento del asunto y una condicin bajo la cual se obtiene
la informacin.
El secreto profesional es considerado por lo general como
una variante del secreto pactado, por entenderse que, al
asumir una profesin o al entablar relacin profesional con
un paciente, se establece un acuerdo implcito por el cual la
informacin que el profesional conoce debe ser guardada
bajo secreto. El secreto profesional consiste, por tanto, en el
compromiso de no divulgar aquello que es conocido median-
te el desempeo de una profesin; compromiso que es ad-
quirido por el profesional mediante un pacto implcito que
realiza con la sociedad por el hecho de asumir la profesin.
Extensin del secreto profesional
Considerando, por un lado, cul es el objeto del secreto
profesional, hay que decir que incluye, desde luego, todo
aquello que, perteneciendo al mbito de la intimidad del
paciente, es conocido por el profesional en el ejercicio de
sus funciones, ya sea mediante manifestacin espontnea
o provocada del propio interesado o ya sea por cualquier
otra va.
Pero no se limita a eso, sino que afecta tambin a todo aque-
llo que, sin formar parte de ese mbito ntimo, se ha cono-
cido acerca del paciente en el estricto ejercicio profesional
o con ocasin de ste, incluso el mismo hecho del ingreso
o de la prestacin sanitaria. Parece obvio que hay que tener
especial cuidado con aquello que, si se diera a conocer,
podra resultar para el interesado (o allegados) perjudicial,
humillante o deshonroso. Pero en realidad cualquier cosa
que l desee mantener oculta a los dems es objeto del se-
creto. Y por ello, cuando no se conozca su voluntad, lo ms
acertado ser actuar con la mxima discrecin. Tal deber se
extiende ms all de la muerte de la persona interesada, no
slo porque sus familiares siguan an vivos y puedan hallar-
se tambin implicados, sino tambin y sobre todo, porque
la memoria del difunto exige igualmente respeto en el m-
bito de lo privado. La muerte del otro no da derecho a abrir
las puertas de su intimidad.
Sin embargo, por otro lado, hay que preguntarse a quin
afecta esta obligacin. Desde luego, a todos los profesiona-
les sanitarios, tambin a aquellos otros profesionales que,
sin ser sanitarios, colaboran con stos y, por sus funciones,
tienen igualmente acceso a informacin de carcter confi-
dencial, como son el personal de administracin.
El cada vez ms necesario trabajo en equipo hace que sean
varios los profesionales que han de compartir la informa-
cin acerca del paciente por colaborar en su asistencia. Es
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lo que se denomina secreto profesional compartido. Esto
significa, desde luego, que uno no est obligado a mantener
el secreto frente a aquellos otros profesionales, por as de-
cirlo, implicados en el caso; ahora bien, pueden plantearse
conflictos cuando el enfermo pide expresamente, por ejem-
plo a la enfermera, que ni siquiera al mdico le transmita la
informacin confiada: en principio, tal peticin habr de ser
tomada en cuenta, pero despus se deber valorar la gra-
vedad de las consecuencias que se pueden derivar de ello.
Por lo dems, son pertinentes a este respecto las considera-
ciones que hace E Fromm (1970) sobre la diferencia entre
inters y curiosidad. Inters, dice, deriva del latn inter-esse
(ser entre) y, por eso, en la acepcin que aqu se trata, sig-
nifica trascender el propio yo, estar abierto a lo que hay
ms all de uno mismo, e implica estar dispuesto a la ac-
cin. Frente a estos caracteres de actividad y trascenden-
cia del sujeto propios del inters, la curiosidad es bsica-
mente pasiva y egocntrica; el curioso quiere que lo nutran
de conocimientos y sensaciones. Se puede decir que en el
inters la atencin se centra en el/lo otro de modo since-
ro y consecuente, mientras que en la curiosidad se busca
la satisfaccin propia y el otro es tratado, no como un fin
sino como un medio. El inters profundiza y respeta; la cu-
riosidad mariposeay, de algn modo, utiliza. Por eso, el
chisme es el terreno donde la curiosidad se ve satisfecha,
concluye E Fromm.
No resulta difcil para cada uno decidir cundo, al buscar o
transmitir informacin acerca de un enfermo es guiado por la
simple curiosidad o se mueve en el terreno moralmente firme
del inters. Tal distincin ayuda a establecer una separacin
entre lo que es ticamente aceptable y lo que no lo es en este
terreno de la comunicacin dentro del equipo asistencial.
Dada la generalizacin de uso de medios informticos para
el manejo de los datos en la asistencia sanitaria, se hace ne-
cesaria una reflexin acerca de sus implicaciones desde el
punto de vista de la confidencialidad. Aunque en s mismo
tales medios representan sencillamente una herramienta
til, la potencia de almacenamiento de datos y la rapidez en
su transmisin y comunicacin con otros datos convierten a
la informtica en una amenaza importante para la confiden-
cialidad de los registros clnicos.
La conjuncin de la potencia informtica, de una parte, con
una cierta ligereza o irresponsabilidad en quienes manejan
los datos, por otra, representara para los intereses de los pa-
cientes un peligro mucho mayor que todo lo dicho anterior-
mente, porque la informacin acerca de diversos aspectos
de la vida y la salud de la personas atendidas podra caer en
manos de quienes tuvieran intereses no coincidentes con
los de aqullas.
No hay inconveniente, desde el punto de vista tico, en
hacer uso de archivos que contienen informacin sanitaria
confidencial para transferir informacin de cara a realizar
investigaciones, evaluaciones de calidad u otros estudios
similares, siempre que se oculte la identidad de los pacien-
tes y la informacin entregada no permita en modo alguno
identificar a pacientes particulares. Pero es necesario poner
por parte de todos los implicados (no slo del personal de
enfermera) el inters y los medios adecuados para que el
derecho de los pacientes a la confidencialidad de los datos
de su historia se proteja adecuadamente y los bancos de
datos que se generan en la asistencia sanitaria no pasen a
manos de personas o instituciones ajenas, que puedan utili-
zarlos para sus propios fines.
El secreto profesional en los Cdigos
La discrecin se ha considerado siempre una cualidad
importante en enfermera. Y desde que esta profesin ha
empezado a reconocerse como tal y a tener unas normas
condensadas en forma de cdigos, en ellos ha figurado el
deber de mantener el secreto sobre la informacin obtenida
en el ejercicio profesional. Ya en el llamado Juramento Flo-
rence Nightingale, redactado en 1893, se dice: Considerar
como confidencial toda informacin que me sea revelada
en el ejercicio de mi profesin, as como todos los asuntos
familiares de mis pacientes.
Citando a Amaro Cano, la Dama de la Lmpara (F Nightin-
gale) aadi los principios de fidelidad al paciente y veraci-
dad a los tradicionales principios hipocrticos de no hacer
dao y hacer el bien:
Valoracin: recopilacin de datos para llegar al diagns-
tico de enfermera. Los principios fundamentales a tomar
en cuenta seran los de veracidad y fidelidad. En este sen-
tido, cuando identifica el enfermero las necesidades del
anciano debe incluir dentro de stas las afectivas y las es-
pirituales, respetando la autonoma del paciente para ex-
presar sus propias consideraciones al respecto. A la hora
de establecer las prioridades, de acuerdo con el propio
paciente, habr de aplicar los principios de justicia y de
beneficencia.
Intervencin: expectativas que se trazan para darle solu-
cin a las necesidades del anciano, aplicando los principios
de justicia, veracidad, beneficencia y autonoma. Por su
parte, a la hora de elaborar la estrategia del Plan de Cuida-
dos, la enfermera tendr que poner en prctica los princi-
pios de no daar, beneficencia, veracidad y autonoma.
Evaluacin: concierne a la etapa de anlisis de los obje-
tivos cumplidos. En esta etapa del proceso de atencin
de enfermera (PAE), el profesional deber aplicar los
principios ticos de veracidad y de autonoma, en am-
bos casos desde la perspectiva del propio profesional. En
272
esta ltima etapa del PAE, la enfermera podr emplear
modificaciones al Plan de Cuidados; pero siempre res-
petando la autonoma del paciente, sin descuidar, por
supuesto, los principios de beneficencia, de justicia y de
veracidad.
Este compromiso de confidencialidad se recoge tambin en
el cdigo del CIE desde la versin inicial de 1953. Se man-
tiene en las versiones revisadas en 1973 y 2000, indicando
al mismo tiempo que se ha mantener reserva sobre la infor-
macin personal y que se ha de ser discreto cuando haya
que compartirla.
El Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola de 1989
recoge tambin este deber: la enfermera/o guardar en se-
creto toda la informacin sobre el paciente que haya llegado
a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo (Artculo 19).
Si bien dedica los dos artculos siguientes a precisar ciertos
lmites:
La/el enfermera/o informar al paciente de los lmites del
secreto profesional y no adquirir compromidos bajo se-
creto que entraen malicia o daen a terceros o a un bien
pblico(Artculo 20).
Cuando la/el enfermera/o se vea obligada/o a romper el
secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar
que moralmente su primera preocupacin ha de ser la se-
guridad del paciente y procurar reducir al mnimo indis-
pensable la cantidad de informacin revelada y el nmero
de personas que participen del secreto (Artculo 21).
Representa un paso adelante en la proteccin de la intimi-
dad del enfermo el que su derecho a la confidencialidad de
los datos relativos a su salud haya sido reconocido en do-
cumentos como el llamado Convenio de Oviedo (convenio
relativo a los derechos humanos y la biomedicina, acordado
por los pases europeos en 1997), as como en algunas le-
yes. En Espaa, la Ley General de Sanidad (1986), en su
Artculo 10.3., fija el derecho del paciente a la confiden-
cialidad de toda la informacin relacionada con su proceso
y con su estancia en instituciones sanitarias. Igualmente, la
posterior Ley 41/2002 reconoce este derecho (Captulo III,
Artculo 7).
El Cdigo Penal vigente, en el Artculo 199.2., establece
que el profesional que, con incumplimiento de su obli-
gacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra
persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a
cuatro aos, multa de 12 a 24 meses e inhabilitacin es-
pecial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos.
La obligacin de la guarda del secreto profesional cede
cuando se ponga en peligro la salud pblica o si se atiende
a personas que se sospecha que hayan sido vctimas de un
delito, como malos tratos, agresiones, violaciones. La confi-
dencialidad del paciente no puede quedar exclusivamente
subordinada al beneficio colectivo, salvo en los casos tasa-
dos por la ley.
Fundamento moral del secreto profesional
El fundamento moral del deber de guardar el secreto profe-
sional es doble:
Antropolgico: se puede denominar as porque tiene sus
races en el ser profundo de la persona humana. El respe-
to de la persona, que necesita ese mbito de intimidad,
exige no entrometerse ms all de donde el propio sujeto
permite. Este fundamento es vlido para toda aquella in-
formacin vinculada al mbito de lo ntimo.
El hombre siente tendencia a expresarse a s mismo. En
palabras de Unamuno, uno es el hombre de todos y otro
el hombre de secreto. Tratar al otro como persona, como
fn en s mismo, implica respetar su intimidad. Cuando
no se respeta, se est tratando al otro como un objeto.
Utilitarista: radicado en las beneficiosas consecuencias
de la prctica del secreto. Es conveniente guardar el se-
creto para mantener la confianza del paciente en el pro-
fesional, lo que a su vez influye en una mayor eficacia
del servicio profesional. La confidencialidad cumple una
funcin muy importante a nivel social al garantizar que en
ciertas relaciones especiales (como lo son las que se dan
entre el enfermo y el profesional sanitario) se excluya al
resto de personas del acceso a la informacin, se facilita
la comunicacin con el enfermo, en dichas relaciones, de
aspectos de su intimidad; comunicacin que es absoluta-
mente necesaria para conseguir lo que en ellas se persi-
gue. El paciente revelar aspectos de su intimidad, rela-
cionados o no con la enfermedad, unas veces porque lo
considere necesario y otras debido a su estado anmico;
y no desear que sus confidencias sean dadas a conocer.
Este aspecto es vlido incluso para aquella informacin
que, sin formar parte de lo que estrictamente se puede
llamar ntimo, su difusin podra perjudicar al paciente o
sencillamente no ser deseada por l.
As pues, resumiendo, la confidencialidad se asienta sobre
una doble base: por un lado, las ventajas de su prctica, su
utilidad e, incluso, su funcin social; por otro, el valor de toda
persona y su derecho a que la intimidad le sea respetada.
Lmites del secreto profesional
El respeto a la intimidad, aunque importante, no est libre
de verse en conflicto con otros deberes. El deber de guardar
secreto no es absoluto, como no lo es tampoco el valor de
la intimidad. Puede chocar, y de hecho lo hace, con otras
obligaciones que de esa manera marcan sus lmites.
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Es difcil establecer claramente esos lmites, pero s es po-
sible sealar las situaciones de conflicto ms frecuentes e
indicar algunos criterios que se han de tener en cuenta para
abordarlas.
Hay que considerar que probablemente las actuaciones ca-
rentes de respeto a la intimidad personal, en el sentido de
faltar al deber de guardar secreto, se producen la mayo-
ra de las veces por inconsciencia o ligereza; es decir, por
no ser conscientes los profesionales de la importancia de
la intimidad o por tomar a la ligera las revelaciones de los
pacientes o lo que se conoce acerca de ellos en el ejercicio
profesional. La familiaridad, la rutina y la falta de reflexin
pueden provocar que se pase por encima de la intimidad
de los sujetos sin caer en la cuenta de que se est pisando
un terreno sagrado. Tales actuaciones constituiran sencilla-
mente una falta contra los deberes profesionales, que se ha
de procurar evitar. Otras veces, las menos, podra quedar el
deber de secreto relegado por el conflicto con otros debe-
res. Qu se tiene que hacer en estas situaciones de conflicto
es algo que hay que dilucidar en cada caso concreto. Habr
que analizarlo y, tomando en cuenta todas las circunstan-
cias, decidir si debe prevalecer o no el deber de guardar el
secreto.
Las situaciones ms tpicas en las que dicho deber entra en
conflicto son aqullas en las que est en juego, adems de la
intimidad del paciente, alguno de estos otros valores:
La vida o la salud del propio paciente: se da este caso,
por ejemplo, cuando un enfermo nos manifiesta ideas
de suicidio. Al deber de guardar secreto se opone en-
tonces el de beneficiencia/no maleficiencia del sanitario,
que le obliga a proteger de daos al paciente. Si lo que
est en juego es la vida, generalmente es aceptado que
sta constituye un bien superior al de la intimidad, de
manera que se considerara aceptable violar el secreto
profesional. El asunto estara menos claro si la amenaza
fuera para la salud, pero no para la vida. Dependera en-
tonces de la gravedad del riesgo, de la importancia de lo
revelado, de las consecuencias para otros, etc., aspectos
que habran de analizarse en cada caso concreto.
La vida o la salud de otros, la salud pblica: de ah
que se haya reconocido la obligacin de declarar enfer-
medades infecciosas o trastornos mentales que signifi-
quen un peligro social. En pocas recientes, el SIDA ha
planteado especiales problemas: de una parte, se trata
de una enfermedad con estigma, de manera que quien
la padece, al ser conocida su situacin, queda marcado
socialmente y expuesto a algunas formas de discrimina-
cin. De otra, es una enfermedad sumamente grave y
pueden darse circunstancias en las cuales, para evitar
el contagio, sea necesario que se revele la condicin de
enfermo de alguien.
Otros derechos de terceras personas, el ejercicio de
la justicia y el bien general de la sociedad: por ello se
declaran malos tratos, o las heridas producidas en posi-
bles delitos, y se colabora con la justicia cuando el juez
exige todo ello en razn del superior valor reconocido en
el principio a la justicia. Sin embargo, puede haber situa-
ciones concretas en las que la prioridad no sea tan clara.
En todo caso, cuando el profesional se vea moralmente
obligado por estas razones u otras parecidas a desvelar
informacin confidencial, ha de tener en cuenta que no
debe revelar ms que aqulla que resulte necesaria para
el ejercicio de la justicia. Adems, hay que tener en cuen-
ta que puede haber leyes injustas, a cuyo cumplimiento
uno no est moralmente obligado a contribuir.
Conclusiones
Para realizar cuidados de calidad los enfermeros han de te-
ner en cuenta los derechos y obligaciones que emanan de
la legislacin vigente y que afectan tanto a los pacientes del
sistema sanitario como a los profesionales que trabajan en
l. Tanto en la recogida de datos por parte de las enferme-
ras, como en el uso que se haga de los obtenidos por otros
profesionales, resulta imprescindible respetar la dignidad de
las personas protegiendo el derecho a la intimidad.
Como pauta de conducta puede servir de gua el Artculo
21 del Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola,
en el que se establece que cuando la enfermera/o se vea
obligada a romper el secreto profesional por motivos legales,
no debe olvidar que moralmente su primera preocupacin
ha de ser la seguridad del paciente y procurar reducir al
mnimo indispensable la cantidad de informacin revelada y
el nmero de personas que participen en el secreto.
Con todo ello se puede afirmar que el secreto profesional
es un deber inherente a la relacin entre el profesional de
la salud y el anciano. Se fundamenta en fuertes argumentos
ticos y est recogido en todos los cdigos deontolgicos de
las profesiones sanitarias, constituyendo su incumplimiento
un delito tipificado y duramente castigado por la ley que
reafirma el derecho de las personas a la intimidad y a la con-
fidencialidad, si bien, no constituye una obligacin abso-
luta, pudiendo revelarse informacin confidencial cuando
existan razones fundadas para ello.
Por otra parte, se producen con cierta frecuencia situacio-
nes conflictivas derivadas del desconocimiento del objeto
y la extensin del deber de secreto y del olvido frecuente
de dicha obligacin. Por ejemplo, cuestiones de actitud,
como hacer comentarios sobre las personas atendidas y
sus circunstancias en reas abiertas al pblico, o celebrar
sesiones clnicasen la zona de admisin constituyen
274
comportamientos poco recomendables que pueden aca-
rrear consecuencias graves. Adems, la colisin de debe-
res que se produce entre el respeto a la intimidad de las
personas y la revelacin impuesta por la ley (denuncia o
declaracin sobre actos presuntamente delictivos) contri-
buyen a la incertidumbre.
Decir o no decir la verdad sobre el pronstico
La informacin que se da a la persona mayor sobre su pro-
nstico puede ser: no informar, informacin total (todo lo
relacionado con su situacin vital), informacin parcial (so-
bre ciertos aspectos de su estado, pero no sobre todos), in-
formacin gradual.
La ms apropiada sera la informacin gradual, que con-
siste en ir informando a medida que va evolucionando el
proceso de su enfermedad. Es importante comprobar que
el enfermo comprenda la informacin y valorar el impacto
que sta le produce.
Tambin es necesario valorar la personalidad del anciano,
as como su estado psicolgico, ya que esto influye en el
proceso de comunicacin.
En la comunicacin la familia desempea un papel muy
importante, ya que es la que tiene el contacto ms estre-
cho con el enfermo. Es muy frecuente que los familiares
adopten posturas como no dar malas noticias para evitar
empeorar el estado del anciano. stos se excusan con ra-
zones de proteccin, pero la autntica razn es la incapa-
cidad de enfrentarse a la realidad de la muerte de su ser
querido.
Tambin a este tipo de pacientes se les suele engaar sobre
las razones de su institucionalizacin en residencias u hospi-
tales. Esta actitud es contraproducente. Es necesario ser ho-
nesto con estos individuos, ya que en sus ltimos momentos
lo piden, lo necesitan y, sobre todo, facilita la comunicacin
entre ellos y los cuidadores.
La familia debe:
Mantener continuo contacto con la persona mayor, as
como disponibilidad para entablar conversaciones con
ella.
Dejar que el individuo exprese sus dudas, preocupacio-
nes o ideas que lo intranquilizan.
Prevenir el sobreesfuerzo: que todos los miembros de la
familia se distribuyan las tareas de los cuidados.
Como conclusin:
En el problema de si revelar o no revelar al anciano su
diagnstico y pronstico (sobre todo cuando ste es gra-
ve), se enfrentan los deberes de veracidad y de beneficen-
cia. Habr entonces que resolverlo teniendo en cuenta las
caractersticas del caso en particular, por lo que en cada
situacin concreta se debern analizar todos los aspectos
para articular de la mejor manera posible las exigencias
de ambos deberes.
No se trata entonces de si decir o no decir la verdad sino
de la forma en que se dice (que es lo verdaderamente
importante). Para ello, habr que tener en cuenta, entre
otras cosas, el estado del anciano y su evolucin con
vistas a las esperanzas que l mismo tenga puestas en su
recuperacin. Es importante plantear el problema en el
contexto del seguimiento y acompaamiento del ancia-
no; de esta forma se respeta su ritmo y no se rompe su
esperanza ni se le obliga a mantenerla cuando l decida
abandonarla.
Otra duda que se plantea es a quin corresponde la de-
cisin de informar o no sobre el diagnstico y prons-
tico del sujeto anciano. Hay quienes opinan que dicha
decisin no corresponde al mdico, ya que se trata de
una decisin moral y los conocimientos especficos del
mdico no habilitan para dar dicha informacin aunque
es importante tenerlo en cuenta. Esto no significa que le
corresponda a la enfermera dicha decisin, aunque no
hay que perder de vista la importancia que tiene el pa-
pel de la enfermera en este problema por la relacin de
confianza y calidad humana establecida entre enfermera
y anciano durante el curso de su enfermedad.
En todo caso, y sin entrar en el terreno de si informar o no
sobre el diagnstico y el pronstico, la enfermera tiene el
deber de informar al sujeto anciano sobre asuntos gene-
rales del medio sanitario, as como de asuntos especficos
relativos a los cuidados de enfermera y tratamiento y so-
bre las tcnicas diagnsticas y teraputicas a los que se va
a someter.
Recomendaciones para enfermera
Reflexionar sobre la forma de cuidar al anciano y a su
familia.
Determinar lo ms claramente posible cul es el objetivo
del cuidado al anciano.
Identificar los principios y valores que defiende cada ac-
cin de cuidados.
Desarrollar y/o incrementar la capacidad de establecer re-
laciones interpersonales de ayuda.
Establecer normas especficas de buena praxis profesional
aplicadas a su centro sanitario en concreto, determinando
los mnimos del cuidado.
Aproximarse a los cuidadores informales (familias, cuida-
dores, voluntarios...) ayudndoles a identificar las necesi-
dades de los ancianos a su cargo. Ofrecerse como refe-
rente para cuidar mejor.
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Compartir las experiencias, las dificultades..., con otros
profesionales de Atencin Primaria.
Desarrollar el dilogo interdisciplinar como base para el cono-
cimiento de las mltiples necesidades de la poblacin ancia-
na y como garanta de un abordaje lo ms correcto posible.
Trabajar de forma que se ofrezca el nivel de cuidados ms
ptimo posible.
Mantener el nivel de formacin personal y del grupo,
contribuyendo a la profesionalizacin cada vez ms rigu-
rosa de los cuidados.
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I nvest i gaci n
en enf er mer a y ger ont ol og a
13.1. Introduccin
La investigacin es un campo importante, pero poco de-
sarrollado por el personal de enfermera. Y, sin embar-
go, la profesin ha de sentirse responsable de investigar
como nico medio de desarrollar los conocimientos y de
mejorar sus servicios. La enfermera como profesin tiene
frente a la sociedad el deber de ofrecer el mejor servi-
cio profesional posible, y para ello tiene que desarrollar
el campo de conocimiento que le es propio, lo que se
consigue bsicamente mediante la investigacin. Es decir,
de la investigacin depende que la enfermera ample sus
conocimientos y realice satisfactoriamente su cometido
social como profesin.
Tal como lo expresa el Cdigo Deontolgico de la Enfer-
mera Espaola de 1989, que dedica el Captulo XI a la in-
vestigacin y a la educacin, la/el enfermera/o debe pro-
curar investigar sistemticamente [] con el fin de mejorar
los cuidados de Enfermera, desechar prcticas incorrectas y
ampliar el cuerpo de conocimientos sobre los que se basa la
actividad profesional(Artculo 73).
Es verdad que se trata de una responsabilidad colectiva, que
cada sujeto comparte segn sus caractersticas personales
y sus circunstancias sociolaborales. Son ms responsables
aqullos que tienen posibilidades reales de investigar y
quienes por el puesto o cargo que ocupan pueden tomar
decisiones en favor de la investigacin.
13.2. Cuidados enfermeros
basados en la evidencia
La prctica enfermera basada en la evidencia trata de la
aplicacin en cualquier mbito profesional de decisiones
fundamentadas en las mejores bases cientficas disponibles.
Los primeros documentos relacionados con la expresin en-
fermera basada en la evidencia (EBE) aparecen en revistas
inglesas a principios de 1996.
Los autores que han definido el concepto evidencia
cientficacoinciden en la afirmacin de que esta metodo-
loga promueve la utilizacin de la mejor certeza cientfica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes.
La prctica enfermera y, de modo general, la atencin sani-
taria basada en la evidencia se compone de los siguientes
cuatro elementos:
La investigacin.
La experiencia del profesional.
Las preferencias y valores de los usuarios.
Los recursos sanitarios disponibles.
13.2.1. Etapas de la enfermera
basada en la evidencia
A partir de la identificacin de un problema, la EBE es un
mtodo que se desarrolla en cinco fases:
1. Formulacin de preguntas: deben ser estructuradas y
relevantes, surgidas de las necesidades de informacin
identificadas por los profesionales desde su prctica asis-
tencial o gestora.
2. Revisin bibliogrfica: se asume que la actuacin profe-
sional ser ms eficaz si se basa en la evidencia obtenida
en estudios previamente realizados. Para esto es necesa-
rio tener acceso adecuado a las fuentes de informacin
(bases de datos, publicaciones, etc.), habilidad en la bs-
queda bibliogrfica y bibliografa disponible.
3. Valoracin crtica: los documentos obtenidos han de ser
ser sometidos a evaluacin para analizar su significado
y su valor, intentando considerar todos los aspectos del
estudio de forma no sesgada.
4. Aplicacin de los resultados: de poco servira tener re-
sultados si no son utilizados. Uno de los aspectos ms im-
portantes en la EBE es incorporar los resultados a la toma
de decisiones. En este sentido, las Guas para la prctica
clnica son instrumentos muy tiles que permiten con-
sensuar los cuidados, proporcionando indicadores para
evaluar el ejercicio profesional, delimitar responsabilida-
des de los miembros del equipo y, muy importante, para
informar no slo a los profesionales sino tambin a los
usuarios acerca de la mejor y ms actual prctica clnica.
278
5. Evaluacin de los resultados: son los profesionales los
que han de aportarla mediante la reflexin de los resulta-
dos obtenidos.
El desarrollo de la prctica asistencial basada en la mejor
evidencia cientfica disponible es un deseo compartido por
los proveedores y por los usuarios de todo sistema sanitario.
13.2.2. Importancia de la lectura crtica
No todo profesional enfermero tiene las capacidades in-
telectuales o de formacin, de recursos (tiempo, motiva-
cin...) para poner en marcha o involucrarse en un proce-
so tan laborioso como es la bsqueda de la evidencia. Sin
embargo, resulta fundamental para el desempeo del rol
profesional, en toda su integridad, que todo profesional en-
fermero est capacitado para la lectura crtica de cualquier
artculo de investigacin. Esto significa que los citados pro-
fesionales deben ser capaces de discernir entre aquello que
es fiable y puede ser tenido en cuenta para su prctica y lo
que, por carecer de rigor metodolgico, no debe ser consi-
derado como base cientfica.
Siguiendo la lnea de la lectura crtica de la literatura de
investigacin, son muy diversos los aspectos de un artculo
que el lector ha de tener presentes a la hora de evaluar
dicho documento. Sin embargo, son tres los elementos a
resaltar en este sentido:
El objetivo del estudio debe presentarse de manera ex-
plcita y clara al lector.
La metodologa utilizada ha de ser acorde con el objeti-
vo, de manera que asegure la fiabilidad de las observacio-
nes obtenidas a partir de ella.
Las conclusiones tienen que, por muy obvio que pa-
rezca, responder al objetivo del estudio pero, al mismo
tiempo, estar basadas en los resultados obtenidos a partir
de las observaciones practicadas durante el desarrollo del
mismo, y nunca inferidas a partir de opiniones o juicios
del investigador.
13.3. Directrices
de la investigacin
El comienzo de la investigacin en diagnsticos enfermeros
se inicia en la dcada de los aos setenta. Una de las prime-
ras referencias bsicas en la investigacin de los diagnsticos
enfermeros es la aportacin que realiza Gordon (1996), que
clasifica los estudios de investigacin en seis tipos:
Investigacin bsica:
- Estudios de identificacin: tienen como objetivo la
identificacin de nuevas etiquetas diagnsticas.
- Estudios de medicin/depuracin: cuya finalidad es
depurar los diagnsticos enfermeros.
Investigacin aplicada:
- Estudios epidemiolgicos: segn Del Pino y Ugalde
(1999) los estudios epidemiolgicos tienen un doble
objetivo:
1. Determinar la frecuencia de aparicin de los diag-
nsticos en la poblacin (estudio descriptivo).
2. Relacionar los diagnsticos con diferentes condicio-
nes de los sujetos (estudio analtico).
- Estudios del proceso diagnstico: tiene como objetivo
conocer los aspectos del proceso y del razonamiento
diagnstico, cmo se agrupan los datos, de qu manera
se llega al diagnstico y el error en el juicio.
- Estudios de diagnsticos de procesos y resultados:
stos estn en creciente expansin con el desarrollo
de la taxonoma de intervenciones NIC y la taxono-
ma de resultados NOC.
- Estudios de la tica de diagnstico y tratamiento:
queda enmarcado dentro de la perspectiva de la ti-
ca profesional en la que se pueden plantear preguntas
como qu intervenciones son ticamente correctas?
La investigacin en diagnsticos enfermeros ha sido tambin
clasificada en investigacin bsica (con el fin de generar cono-
cimiento) y en investigacin aplicada (orientada a solucionar
problemas); clasificacin que al cruzarse con la de Gordon
identifica a los dos primeros tipos como estudios de investiga-
cin bsica y al resto como de investigacin aplicada.
13.4. Estrategias y mtodos
de investigacin cualitativa
y cuantitativa
En la investigacin en enfermera el dominio hasta aho-
ra ha correspondido a la tradicin cuantitativa, especial-
mente de corte biomdico. Sin embargo, en los ltimos
tiempos y especialmente en algunos pases como Canad,
Reino Unido o EE.UU., la investigacin cualitativa est to-
mando cierto empuje.
En Espaa, la investigacin sigue siendo bsicamente de
tipo cuantitativo y la cualitativa junto con las metodologas
que la acompaan contina siendo poco conocida para la
mayor parte del colectivo profesional.
El enfoque cuantitativo de la investigacin (positivista) pro-
cede de las ciencias naturales y el cualitativo tiene mayor
desarrollo en las ciencias sociales. Tradicionalmente, las
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Ciencias de la Salud se han apoyado ms en el paradigma
cuantitativo aunque actualmente parece que esta tendencia
est cambiando hacia una mayor complementaridad entre
ambas orientaciones.
La investigacin cualitativa se caracteriza, entre otras co-
sas por no ser reduccionista y por intentar, sobre todo,
captar los significados que reflejan las experiencias hu-
manas.
Los mtodos de investigacin cualitativa ms frecuentes en
enfermera son los siguientes:
El estudio fenomenolgico: intenta comprender un fe-
nmeno desde la perspectiva de aqullos que lo viven o
lo han vivido.
La teora anclada: tiene como fin generar una teora a
partir de los datos obtenidos sobre el terreno y de las per-
sonas que tienen una experiencia sobre ello.
El mtodo etnogrfico: procura conocer las creencias y
las prcticas culturales a travs de los propios integrantes
de ese sistema cultural.
Todas tienen en comn el estudio de la vida cotidiana y
lo que las diferencia se refleja en el objetivo que persigue
cada.
13.4.1. Esquema tpico de la investigacin
cuantitativa con los componentes
esenciales de un proyecto de investigacin
El esquema tpico de la investigacin cuantitativa de un pro-
yecto de investigacin se divide en las siguientes fases:
La formulacin del problema de investigacin:
- Definicin de objetivos.
- Elaboracin del marco terico de la investigacin: revi-
sin bibliogrfica y al resto de indagaciones explorato-
rias (estudios previamente realizados, fuentes consulta-
das, etc.).
La conceptualizacin del problema:
- Formulacin de hiptesis.
- Definicin operativa de conceptos tericos.
- Delimitacin de unidades de anlisis.
La formulacin del problema de investigacin:
- Seleccin de estrategias.
- Diseo de la muestra.
- Eleccin de tcnicas de recogida y de anlisis de datos.
La facilidad de la investigacin:
- Fuentes bibliogrficas.
- Recursos disponibles (materiales y humanos).
- Recursos necesarios (econmicos, materiales, humanos).
- Planificacin del tiempo de realizacin.
13.4.2. Esquema tpico de la investigacin
cualitativa: secuencia de las fases y tareas
en el diseo y realizacin de un estudio
cualitativo
La secuencia de fases y tareas en el diseo y realizacin de
un estudio cualitativo es la siguiente:
Fase de reflexin:
- Identificacin del tema y preguntas a investigar.
- Identificacin de perspectivas paradigmticas.
Fase de planteamiento:
- Seleccin de un contexto.
- Eleccin de una estrategia.
- Formacin metodolgica del investigador/a.
- Redaccin del proyecto.
Fase de entrada:
- Seleccin de informantes y de casos.
- Realizacin de primeras entrevistas, observaciones o lo
que proceda.
Fase de recogida productiva y anlisis preliminar. Re-
gistro del discurso mediante anotaciones (cuaderno de
campo) o grabacin (grabadora de voz, videocmara, etc.).
Anlisis continuo y constante de cada sesin realizada.
Fase de salida del campo y anlisis intenso. Aparicin
de saturacin del discurso; informacin anticipada de la
finalizacin del estudio a los participantes; anlisis en pro-
fundidad de la totalidad del material obtenido (grabacio-
nes, anotaciones, etc.).
Fase de redaccin.
13.5. Desarrollo
de la gua de prctica clnica
El primer paso de toda investigacin consiste en definir el
problema, es decir, decidir sobre qu tema se va a inves-
tigar, lo que supone una eleccin a partir de unas necesi-
dades no siempre claras. Al principio puede suceder que
no seamos conscientes de ningn problema en particular,
las siguientes preguntas pueden ayudar a detectar aspectos
problemticos susceptibles de convertirse en problemas de
una investigacin:
Qu est pasando en ste momento en mi unidad de
trabajo?
En qu sentido esta situacin es un problema?
280
Cmo puedo ayudar a resolverlo?
Mi visin de los cuidados coincide con la de mis pacien-
tes, compaeros...?
En qu aspectos coincidimos y en cules no?
Es posible mejorar conjuntamente la prctica?
Qu solucin o soluciones puede tener?
Cundo se efectuarn? Dnde? Cmo?
Tambin es conveniente que se vayan anotando las ideas
que van surgiendo. Es til llevar una libreta para ir apun-
tndolas conforme van apareciendo sin importar en un
principio cmo se estn formulando. Lo importante en ese
momento es elaborar un listado con los posibles problemas.
Otra fuente para identificar problemas puede ser examinar
las diferencias entre lo que es la prctica asistencial, los cui-
dados prestados y lo que se pretende que sea.
Lo siguiente consiste en valorar la utilidad, la viabilidad y la
importancia de cada uno de los posibles problemas formu-
lados de cara a una investigacin. En el caso de la enfermera
investigadora, en su prctica es conveniente empezar por
elegir problemas cuya investigacin sea compatible con la
tarea asistencial, que sea relevante en su trabajo, que sea
aplicable y mejore la prctica de cuidados a corto plazo; es
aconsejable que se inicie con proyectos de pequea escala
que no produzcan desnimos ni frustracin.
A partir de que se tenga un problema claro para realizar
una investigacin, es preciso definir de qu forma se va
a abordar; ahora se tratara de construir un plan general
de investigacin. Sera el momento de decidir los obje-
tivos de la investigacin, de realizar una primera revisin
bibliogrfica y de llevar a cabo dems indagaciones ex-
ploratorias que vayan a ayudar y a facilitar la definicin
del proyecto de investigacin, bajo qu paradigma se va a
realizar, la metodologa que se emplear y las estrategias
que se usarn en la recogida de datos.
En el caso de los trabajos de investigacin cuantitativo, este
proceso se produce de forma bsicamente lineal; pero, en
el caso de la investigacin cualitativa, las diferentes fases del
proceso de investigacin no suelen darse de esta manera
sino de forma interactiva, es decir, en todo momento existe
una estrecha relacin entre la recogida de datos, la hipte-
sis, el muestreo y la elaboracin de teoras.
El diseo de la investigacin se va elaborando a medida
que avanza la investigacin, es decir, suele ser emergente
y en cascada. La situacin y los datos recogidos generan el
problema, cuestionndose de forma continua y reformuln-
dose tomando como base los datos nuevos recogidos y los
contrastes de hiptesis.
13.6. Principios ticos aplicables
a la investigacin en ancianos
El envejecimiento de la poblacin y el aumento de enfer-
medades propias de la vejez, tales como las demencias, el
Alzheimer, el cncer, etc., han determinado que la investi-
gacin con personas ancianas y en fase terminal sea cada
vez ms habitual y necesaria. Es una obligacin tica in-
vestigar los problemas de la ancianidad y hacerlo con estas
personas, ya que no existen modelos o posibles alternativas
de experimentacin con animales o de investigacin con
seres humanos que puedan reemplazarlas.
En la investigacin con ancianos, los problemas ticos ms
relevante son los siguientes:
Asegurar la suficiente garanta de justicia mediante la
seleccin equitativa de los sujetos de la investigacin, a
causa de su vulnerabilidad y de su escasa inclusin en
investigaciones debido a su menor expectativa de vida.
Otro punto a tener en cuenta es el respeto de la autono-
ma del anciano a lo largo del proceso de consentimiento
informado, tanto para proporcionar y comprender la in-
formacin como para la obtencin de un consentimiento
libre, voluntario e informado, sobre todo en el caso de
sujetos incapaces o con capacidad disminuida.
Tambin es imprescindible la proteccin de la confiden-
cialidad de la informacin.
Los problemas ticos ms relevantes en la investigacin con
ancianos surgen con el planteamiento de si existe la sufi-
ciente garanta de justicia mediante la seleccin equitativa
de los sujetos de la investigacin, a causa de su vulnerabili-
dad y de su escasa inclusin en investigaciones debido a su
menor expectativa de vida. Otro punto a tener en cuenta
es el respeto de la autonoma del anciano a lo largo del
proceso de consentimiento libre, voluntario e informado,
sobre todo en el caso de sujetos incapaces o con capacidad
disminuida. Tambin es imprescindible la proteccin de la
confindencialidad de la informacin (Tabla 1).
Seleccin equitativa de los sujetos
Importante vulnerabilidad biopsicosocial
Escaso ndice de inclusin en investigacin
Menor expectativa de vida
Difcultad para obtener el consentimiento informado
Tabla 1. Problemas ticos en la investigacin en Gerontologa
En el mbito de la investigacin, ha de hacerse tambin refe-
rencia a la tica de la publicacin y de la docencia. Los pro-
fesionales que atienden al paciente gerontolgico deben in-
formar de la utilizacin probable o prevista de informacin de
carcter personal del anciano (alfabtica, numrica, grfica,
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fotogrfica, acstica, etc.) en actividades docentes y/o investi-
gadoras: clases, seminarios, prcticas, congresos y reuniones
cientficas, publicaciones cientficas o actividades anlogas. En
caso de utilizacin efectiva, es preciso obtener la autorizacin
o el consentimiento para el uso indicado. La incapacidad del
paciente no exime de informar y de conseguir la autorizacin
para su utilizacin, tanto del paciente en la medida de su ca-
pacidad como, adems, de sus representantes.
Por tanto, el consentimiento informado debe estar firmado
antes de que el tratamiento o la investigacin sea realizado:
No se debe presumir que la persona con incapacidad no
puede darlo solamente por razn de que padece incapa-
cidad.
Sin embargo, si debido a la naturaleza y al avance de la in-
capacidad, la persona no puede tomar una decisin y no
existen directrices anticipadas o condiciones para desig-
nar personalmente a un representante legal ste debera
ser designado con responsabilidad por el tratamiento y las
decisiones acerca del cuidado del paciente.
Todo proyecto de investigacin que involucre adultos con
incapacidad debido a la demencia debe ser analizado y dis-
cutido. Los representantes legales o tutores deberan obte-
ner aprobacin judicial para consentir la investigacin.
Asimismo, debe garantizarse una proteccin adecuada de
la informacin, que al referirse a datos relacionados con la
salud del paciente es una informacin sensible que merece
una proteccin especial. Para garantizar la confidencialidad,
el respeto de la autonoma informativa del anciano y el ma-
nejo adecuado de dicha informacin es recomendable pro-
ceder a algn tipo de anonimizacin o disociacin, que im-
pida la identificacin personal del paciente gerontolgico.
13.7. Bases de datos especficas
de Gerontologa y Geriatra
Existen multitud de recursos con informacin de inters
en Internet y hubiera sido imposible reflejarlos todos en
este captulo. En este apartado se han elegido solamente
aquellas web que se han credo de mayor inters. Se han
priorizado aquellas pginas en las que sus contenidos son
de alta calidad (guas de referencia, revistas y sociedades de
prestigio, recomendaciones de consenso, etc.).
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG):
http://www.segg.es
Web en castellano que informa sobre cursos, congresos, be-
cas y otras actividades de la Sociedad Espaola de Geriatra
y Gerontologa y tambin de las sociedades autonmicas.
Tiene acceso tambin a pginas web de todo el mundo que
estn relacionadas con la Geriatra, as como a los buscado-
res bibliogrficos ms conocidos. Incluye tambin las ltimas
novedades bibliogrficas y un enlace a la revista de la so-
ciedad Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa. Incluye
un apartado de formacin continuada en el que hay casos
clnicos y recomendaciones de consenso sobre temas de ac-
tualidad, guas de prctica clnica de la sociedad y otros do-
cumentos de inters para personal sanitario y para pacientes
(recomendaciones para pacientes y cuidadores). Acceso a
la biblioteca Salgado Alba (bsqueda y acceso de recursos
bibliogrficos de geriatra y acceso a revistas de prestigio).
British Geriatrics Society (BGS): http://www.bgs.org.uk
Web en ingls con informacin acerca de la Sociedad Bri-
tnica de Geriatra. Incluye contenidos de gran inters y
calidad. En ella tambin es posible encontrar informacin
sobre publicaciones de la sociedad tales como documen-
tos de consenso, guas de prctica clnica, la revista Age &
Ageing, noticias, etc. Desde esta web se puede tener acceso
al resto de sociedades britnicas (inglesa, escocesa, galesa,
Irlanda del Norte). Hay tambin acceso a buscadores mdi-
cos bibliogrficos y noticias de congresos y reuniones cien-
tficas de la sociedad.
American Geriatrics Society (AGS):
http://www.americangeriatrics.org
Web en ingls con informacin sobre la Sociedad Ameri-
cana de Geriatra (EE.UU.). Destacan las guas de prctica
clnica (guidelines) y los documentos de consenso (position
statements) sobre temas de inters y actualidad relacio-
nados con la prctica clnica de la Geriatra en todos los
niveles asistenciales. Incluye tambin informacin acerca
de publicaciones importantes y numerosas referencias bi-
bliogrficas, muchas de ellas disponibles on line (destacan
el famoso manual Geriatrics at your fingertips, el Geriatrics
review syllabus y la revista de la sociedad, el Journal of the
American Geriatrics Society). Existen enlaces con informa-
cin sobre otras web, as como de contenidos de los progra-
mas de formacin (education and training section).
Age & Aging: http://www.oup.co.uk/jnls/list/ageing
Web en ingls con informacin de los artculos publicados y
de normas de publicacin en la prestigiosa revista Age & Age-
ing de la Sociedad Britnica de Geriatra. Permite de forma
libre acceder a algunos artculos seleccionados por la edito-
rial. Establece enlaces directos con otras web de revistas de
salud pblica europeas o britnicas (por ejemplo, European
Journal of Public Health, Health Policy and Planning, etc.).
282
European Union of Geriatric Medicine Society:
http://www.eugms.org
Es una web en ingls que aporta informacin relacionada
con la propia Sociedad Europea de Geriatra. Hay mucha
informacin de jornadas, congresos y simposios en Europa.
Actualmente, la web contiene todava pocas guas clnicas
y pocas recomendaciones bibliogrficas. Destaca, como de
mayor inters, el enlace directo con la revista de la Socie-
dad Europea (Journal of Nutrition Health and Aging) y la gua
clnica de la diabetes en el anciano. Contiene, adems, un
listado de expertos europeos en temas de inters geritrico,
con sus enlaces y direcciones de contacto.
International Association of Gerontology (IAG):
http://www.iagg.com.br
Pgina web en ingls de la IAG, asociacin internacional
mundial que promueve la investigacin en Gerontologa.
Incluye 60 pases de todo el mundo y est dividida en cin-
co regiones (una por cada continente). Incluye informacin
muy general de la propia asociacin. En la seccin de publi-
caciones hay listados de journals en lengua inglesa de todo
el mundo y da un enlace directo a la revista oficial de la
asociacin (Gerontology). Permite el acceso a los abstracts
del ltimo congreso mundial. Tiene un apartado de procla-
mations and declarations en el que se incluyen documentos
de consenso sobre directrices en polticas sanitarias de en-
vejecimiento a nivel mundial. Hay un calendario muy com-
pleto sobre congresos de Gerontologa de todo el mundo,
con sus direcciones e e-mails de contacto.
Regional Geriatric Program of Toronto:
http://rgp.toronto.on.ca/iddg
Pgina web en ingls que incluye informacin de gran inte-
rs en Geriatra de la Facultad de Medicina de la Univer-
sidad de Toronto. Permite el acceso a revistas y artculos
completos, formacin; as como el contacto con asociacio-
nes, lneas de investigacin, etc. En el apartado de Clinical
resources se puede acceder a algoritmos clnicos de movili-
dad, delirium, ingesta de lquidos y otros temas de inters.
Destaca por su inters la gua de cuidados al final de la vida
y un apartado de frmacos en medicina paliativa (palliative-
drugs.com). Tambin hay informacin y recursos para pa-
cientes y cuidadores en general.
Agency for Health Care Policy and Research:
http://www.ahcpr.gov/
Web en ingls. Posee informacin para pacientes y profe-
sionales de aspectos de salud general y muchos de ellos de
inters geritrico. Guas de prctica clnica online (en ingls
y en espaol). Hay una parte dedicada a la enfermedad de
Alzheimer. Y otros temas de salud, sobre todo de inters en
Atencin Primaria.
National Center for Health Statistics (NCHS):
http://www.cdc.gov/nchs/
Web en ingls (algunas partes de la misma pueden verse
tambin en espaol). Contiene toda clase de datos estads-
ticos de inters (nacimientos, fallecimientos, ancianos con
dependencia, etc.). Hay un apartado con bases de datos
sobre envejecimiento y salud y contiene informacin acerca
de estudios longitudinales, tablas de dependencia y otras
cuestiones de inters. Muestra un link al National Institute
on Aging. Hay un apartado con recomendaciones bibliogr-
ficas en ingls y en espaol en el que destacan ttulos como:
Envejecimiento y salud, Medicamentos y suplementos,
Informacin sanitaria a pacientes, etc.
Sociedad Espaola de Medicina Geritrica:
http://www.semeg.es
Web en castellano. Tiene publicaciones y documentos de in-
ters en geriatra. Tambin presenta informacin sobre cur-
sos y formacin continuada, noticias, enlaces de inters, etc.
Geriatrianet: http://www.geriatrianet.com
Web en castellano. Es una revista electrnica de geriatra
y gerontologa que posee un perfil multidisciplinar. Cada
nmero est estructurado en protocolos y revisiones, origi-
nales, casos clnicos y una seccin jurdica. Fue creada en
Espaa en el ao 1999.
Skills Cascade (entrevista clnica, habilidades
comunicativas): http://www.skillscascade.com
Web en ingls. En ella se puede encontrar, de forma muy
esquemtica, todo aquello que no se debe olvidar en el pro-
ceso de comunicacin con el paciente.
Herramientas y consejos necesarios para llegar al diagns-
tico y para garantizar una satisfaccin en la atencin al pa-
ciente. Posee tambin recomendaciones para favorecer un
buen cumplimiento teraputico por parte de los pacientes.
Forum Geriatrics: http://www.forumgeriatrics.org
Web en castellano y en cataln (Sociedad Catalano-Balear
de Geriatra y Gerontologa y Colegio de Mdicos de Bar-
celona). Hay informacin sobre los recursos geritricos y
sociosanitarios de Catalua. Informacin detallada de un
mster de posgrado de la Universidad Autnoma de Bar-
celona.
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En el apartado de encuentros entre profesionales hay
documentos de inters que pueden descargarse (escalas
de valoracin, presentaciones en Power Point, protoco-
los y otros documentos). Tiene un apartado de enlaces
de inters en el que hay conexiones a otras web presti-
giosas (existe, al menos, un enlace para cada sndrome
geritrico).
Fundaci Institut Catal de lEnvelliment:
http://www.envelliment.org
Fundacin para la investigacin en envejecimiento de la
Universidad Autnoma de Barcelona. Informaciones de
cursos de formacin, demogrfica de Catalua, de gru-
pos investigadores en gerontologa espaoles y europeos.
Enlaces de inters para otras web geritricas prestigiosas.
Documentos de inters y algunos trabajos que pueden
descargarse.
Societat Catalano-Balear de Geriatra y Gerontologa:
http://www.scbgg.org
Pgina web de reciente creacin. Destacan, actualmente,
enlaces de inters a otras web prestigiosas (SEGG, forum-
geriatrics, etc.). Hay informacin acerca de actividades de
la sociedad.
Sociedad Andaluza de Geriatra y Gerontologa:
http://www.sagg.org/index.asp
Informacin variada de la actividad geritrica y geronto-
lgica andaluza y sobre investigacin, becas, congresos,
etctera.
Sociedad Aragonesa de Geriatra y Gerontologa:
http://www.comz.org/sociedades/sagg/sagg/.html
Informa sobre eventos cientficos de mbito regional.
Sociedad Canaria de Geriatra y Gerontologa:
http://www.comtf.es/geriatria/
Informacin acerca de actividades de la sociedad, becas,
bolsa de trabajo, noticias cientficas en las Islas, etc.
American Psychologists Association (APA):
http://www.iog.wayne.edu/APADIV20/APADIV20.htm
Web en ingls. Pginas oficiales de la 20.
a
divisin de la
sociedad de psiclogos americana que est dedicada al es-
tudio de los cambios psicolgicos relacionados con la edad.
Permite obtener informacin actualizada sobre este tema y
acceso a web relacionadas.
Elder Abuse Center: http://www.elderabusecenter.org
Web en ingls monogrfica sobre maltrato a ancianos con
apartados de informacin a profesionales, ancianos y fami-
liares as como con informacin legal. Acceso a documentos
y artculos sobre maltrato en formato PDF (acceso libre). En-
laces con otras pginas de maltrato. Traductor a otros idio-
mas, entre ellos el espaol.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
lceras por Presin: http://www.gneaupp.org
Web en espaol. Incluye informacin de elevado inters
sobre las lceras por presin. Contiene recomendaciones
bibliogrficas y guas de actuacin y prevencin de lceras
por presin de varios hospitales de Espaa.
Hay que destacar el apartado de guas clnicas y documen-
tos de descarga, en el que hay guas y recomendaciones de
grupos nacionales e internacionales sobre todos los aspec-
tos relacionados con el cuidado de las lceras por presin
(estadios, desbridamientos, tipos de curas, dolor en las cu-
ras, infeccin, etc.).
lceras.net: http://www.ulceras.net
Web en espaol. Incluye mucha informacin sobre toda
clase de lceras y heridas (no slo por presin), sino tam-
bin pies diabticos, isquemia crnica, etc. Lo ms des-
tacable de esta web es que contiene una gran cantidad
de documentos de inters y de consenso sobre lceras y
heridas y sus complicaciones. Los documentos se dejan
descargar de la red y muchos de ellos tienen contenidos
de buena calidad.
Neuroguide, buscador mdico. Seccin demencia:
http://www.neuroguide.com/cgi-bin/pdistoc.pl?file=alzheimer
Web en ingls. Buscador que rene ndices de web y otros
sitios de la red que hacen referencia a enfermedades neu-
rolgicas (en este caso, enfermedad de Alzheimer, pero
tambin hay para Parkinson y otras).
Rene no slo informacin mdica (un mnimo), sino toda
la documentacin relacionada con la enfermedad: infor-
macin para familias, libros que explican experiencias de
cuidadores, material para reforzar la memoria, organiza-
ciones o entidades que se ocupan de la enfermedad, con-
ferencias, informacin de la NIDS.
Segn los autores, la ventaja de este buscador es que la
informacin que contiene ha sido seleccionada manual-
mente por personas con conocimientos en los diferentes
temas (que sean de inters).
284
Confederacin Espaola de Familiares de Enfermos
de Alzheimer: http://www.ceafa.org
Web en espaol. Informacin divulgativa sobre la enferme-
dad de Alzheimer y otras demencias para enfermos, cuida-
dores y profesionales. El apartado de Consejos para cuida-
dores y familiareses muy prctico, est bien estructurado y
es muy recomendable. La web incluye, adems, contenidos
acerca del diagnstico y del tratamiento de la enfermedad
que estn presentados de manera comprensible y rigurosa.
Demencias.com: http://www.demencias.com
Pgina web en castellano que tiene una parte para profe-
sionales (que requiere registrarse) y otra ms general (cuida-
dores, familiares). Esta ltima posee recomendaciones para
familiares y cuidadores muy tiles e interesantes (son muy
buenas). El apartado para profesionales posee informacin
de alta calidad sobre demencias, ltimas novedades tera-
puticas, resmenes de congresos internacionales, etc. Des-
taca el acceso libre a la versin electrnica del Test de los
siete minutos (puede descargarse en castellano). Los enlaces
a otras web internacionales y buscadores bibliogrficos son
muy completos y de buena calidad.
Alzheimer Europa: http://www.alzheimer-europe.org
Pgina en ingls (con opciones en castellano). Es una web
especfica sobre el Alzheimer. Adems de la informacin
habitual, destaca la informacin especfica sobre temas
muy actualizados relacionados con esta enfermedad. Re-
salta la informacin acerca de los ltimos acontecimientos
de la misma.
Cuidadores de Alzheimer:
http://www.alzheimer.online.org
Pgina en castellano. Aporta una informacin muy til y sor-
prendente desde el punto de vista de material vlido para
aportar a los familiares del paciente con Alzheimer: formas
de apoyo, informacin sobre recursos, material didctico,
recomendaciones, etc. Conocer esta informacin es un ex-
celente aprendizaje sobre cmo tratar y dar recomendacio-
nes a los familiares y cuidadores.
Imserso Portal de Mayores:
http://www.seg-social.es/imserso/mayores/1_mayores.htlm
Pgina web en castellano que contiene informacin de
alto inters sobre polticas sociales de envejecimiento en
nuestro pas (libro de la dependencia, planes de accin
del Gobierno, revistas de divulgacin, catlogos de pres-
taciones del Estado espaol). Contiene enlaces de inters,
entre los que destaca el acceso al portal imsersomayores
(www.imsersomayores.csic.es) con la informacin cient-
fica ms relevante y datos de inters estadstico y epide-
miolgico.
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Gest i n de cui dados
y ser vi ci os ger ont ol gi cos
14.1. Bases metodolgicas
de la gestin clnica
El fin de todas las actuaciones en el mbito sanitario es pro-
porcionar el mejor diagnstico, pronstico, tratamiento y
cuidado a los usuarios, cuya salud es confiada a los profe-
sionales sanitarios, y es gracias al trabajo multidisciplinar por
el que el usuario recibe una atencin integral y de calidad,
siendo la satisfaccin de ste el objetivo y el resultado de la
asistencia sanitaria, til tambin como indicador de calidad.
Los servicios sanitarios, desde hace ya varias dcadas, bus-
can la optimizacin de los recursos y el acercamiento a las
necesidades de los usuarios y de los profesionales, mediante
diferentes modelos de gestin y de organizacin.
Los modelos de gestin y de organizacin clsicos se re-
montan a la poca de la Revolucin Industrial, cuyas ideas
principales, respecto a la gestin, defienden un modelo au-
toritario, basado en reglas organizativas, con mtodos de
trabajo impuestos y estandarizados, donde el operario, a
diferencia del gestor, no tiene capacidad para organizar su
trabajo.
Dentro de los modelos clsicos de gestin, destaca Weber,
que defiende un modelo de organizacin que se basa en
algunos de los siguientes principios:
Especializacin y divisin del trabajo.
Organizacin jerarquizada.
Competencia tcnica como base de la promocin.
Descentralizacin de las decisiones de rutina o la separa-
cin de la funcin ejecutiva y asesora.
El principal inconveniente del modelo clsico (modelo de
Weber) es la concepcin mecanicista de la organizacin y
de la superespecializacin del trabajo, con una visin del
hombre muy parcial, aislada de su entorno. Por todas estas
caractersticas, el modelo clsico de gestin no ha sobrevi-
vido a nuestros das.
Actualmente, la concepcin biopsicosocial del hombre ha in-
fluido tambin sobre las estrategias de gestin, las cuales van
a buscar la calidad total, acercndose a ella desde una pers-
pectiva sociopoltica (derecho a la salud, principio de univer-
salidad y equidad), financiadora y proveedora de servicios.
Esta definicin de gestin de la calidad total busca la plena
satisfaccin de los usuarios, con una implicacin activa de
los profesionales y mediante sucesivas estrategias dirigidas a
la evolucin y a la mejora continua de las actividades, sani-
tarias o no, que se realizan.
Pero estos preceptos, en el mbito sanitario, no siempre son
una realidad. Debido al contexto en continua modificacin
en el que el citado mbito se desarrolla (necesidades de los
usuarios cambiantes, rpidos avances tecnolgicos y en co-
nocimiento cientfico), pueden provocar el resultado con-
trario si no existe una gestin adecuada de los componentes
que integran la gestin de la calidad total, alejndose enton-
ces de los intereses de los usuarios y de los profesionales.
14.1.1. Gestin por procesos
y modelos de gestin
A lo largo del tiempo, la gestin de los servicios sanitarios
ha ido evolucionando a la par que lo haca la sociedad y la
concepcin del hombre.
El modelo tradicional de gestin hospitalaria se desarroll
partiendo de las tcnicas de Taylor (siglo XIX, en plena Revo-
lucin Industrial). Este modelo se centr en la especializa-
cin y en la definicin de los puestos de trabajo dentro de
un organigrama jerrquico.
Los principios en los que se bas este modelo fueron los
siguientes:
Autonoma de gestin: el equipo directivo del hospital
cuenta con los mecanismos necesarios para gestionar los
recursos que estn a su disposicin. Este equipo directivo
debe rendir cuentas de su gestin a los rganos de gobier-
no a los que pertenezca el hospital.
Implantacin de la direccin por objetivos: teniendo en
cuenta que los citados objetivos son para todos los com-
ponentes desde el punto de vista tanto cualitativo y como
cuantitativo.
286
Actualmente, los modelos de gestin incluyen como requi-
sito imprescindible la gestin de los procesos, de forma que
el modelo de gestin por procesos se convierte en el ms
utilizado.
Gestin por procesos
La gestin por procesos en el mbito sanitario se ha perfi-
lado como una herramienta para conseguir el objetivo de
calidad total. Intenta asegurar de una manera rpida, sen-
cilla y gil la forma de abordar los problemas de salud del
usuario, desde una perspectiva centrada en el paciente, en
las personas que prestan los servicios y en el proceso asis-
tencial en s mismo.
Un proceso es el conjunto de actividades de trabajo inter-
relacionadas entre s, caracterizado por requerir productos
o servicios obtenidos de otros proveedores y por tener que
desarrollar tareas particulares con un valor aadido, dirigido
a alcanzar unos determinados objetivos.
En la gestin por procesos prima la visin del paciente sobre
las actividades de la organizacin. As, este tipo de gestin
aporta herramientas con las que mejorar el flujo de trabajo
para de esta manera hacerlo ms eficiente, consiguiendo
una adaptacin ptima a las necesidades de los pacientes,
en el caso concreto de la sanidad.
Este modelo de gestin hace responsables de la consecucin
de los objetivos de calidad planteados a todos los elementos
que lo integran, puesto que est basado en la implicacin
de los citados elementos para la mejora de los resultados.
En resumen, las caractersticas de la gestin por procesos se
centran en una serie de elementos fundamentales que son
los siguientes:
Enfoque centrado en el usuario/paciente: tiene en
cuenta sus necesidades y expectativas. Es preciso medir
su nivel de satisfaccin.
Implicacin de todos los profesionales: son los motores
del cambio y los responsables de las aportaciones de me-
jora permanente, integracin de innovaciones, gestin de
recursos y organizacin de las actividades que componen
el proceso.
Desarrollo de un sistema de informacin integrado:
proporciona un conocimiento adecuado de las activida-
des que se realizan y de su coste, permitiendo evaluar las
intervenciones para su mejora.
Basado en la prctica clnica adecuada: mediante la uti-
lizacin de planes de cuidados estandarizados y de guas
de prctica clnica que sustenten cada una de las actua-
ciones.
Continuidad de la asistencia: es el objetivo fundamental.
La gestin por procesos incluye un elemento novedoso, que
es la continuidad de la atencin, como mtodo para conse-
guir una entrega de servicios nica y coordinada.
La principal ventaja de la gestin por procesos es la posibili-
dad que ofrece de optimizar significativamente la utilizacin
de recursos y la mejora de la calidad asistencial. Dentro de
las instituciones sanitarias confluyen numerosas actividades
profesionales, como son la asistencial, la hostelera, la admi-
nistracin, el mantenimiento, etc. Dada la complejidad que
supone la coordinacin de todas estas actividades, existe
una alta probabilidad de que se produzcan errores o se desa
provechen los recursos, tanto humanos como materiales. En
este contexto, la gestin por procesos va a ser la herramien-
ta de coordinacin idnea de todos estos elementos.
Entre los inconvenientes que se encuentra la gestin por
procesos, destacan los que se citan a continuacin:
Las actividades sanitarias son complejas y variables.
Existe diferencia de criterios entre profesionales.
Supone un cambio en la organizacin radical, por lo que
su implantacin es compleja.
Figura 1. Ventajas e inconvenientes de la gestin por procesos
Tomando como referencia la gestin por procesos en el sis-
tema sociosanitario, Mayn (2005) define un grupo de pro-
cesos que conforman el modelo de cuidados al paciente
geritrico. Este modelo se basa en los siguientes principios:
Proceso de valoracin de necesidades: se emplea el RAI
(Resident Assesment Instrument) como instrumento de va-
loracin multidimensional de residentes, su finalidad fun-
damental es su aplicacin en centros de larga estancia. La
principal ventaja radica en una mejora en la planificacin
y en la gestin de los cuidados. Al facilitar la gestin de
casos, facilita la adecuada implementacin de recursos.
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Proceso de atencin a la dependencia: el equipo asis-
tencial interdisciplinar tendr como objetivo primordial el
logro de una calidad de vida digna para el usuario, bus-
cando su mximo potencial de autonoma.
Proceso de atencin y asistencia: derivado del anterior
proceso, surgen una serie de problemas de salud y de ne-
cesidades insatisfechas que requieren de la implementacin
de intervenciones especficas. Dichas intervenciones con-
forman una cartera de servicios que implica a la totalidad
de los trabajadores del lugar donde se encuentra el usuario.
Proceso de atencin a la agona, xitus y duelo: la aten-
cin a una muerte digna debe ser contemplada como una
intervencin ms dentro del plan de cuidados de un suje-
to que se encuentre en situacin terminal.
Gestin del conocimiento: el profesional enfermero ha
de adquirir los conocimientos especficos de los cuidados
centrados en el anciano, y en relacin a este grupo de
poblacin, lograr las competencias y las habilidades ne-
cesarias para una prctica dirigida hacia la excelencia pro-
fesional. Las caractersticas de la gestin del conocimiento
vienen resumidas en la Tabla 1.
Formacin
Intercambio de experiencias de buena prctica
Investigacin
Documentacin
Fuente: Mayn Santos, JM. Enfermera en Cuidados Sociosanitarios. Serie
Cuidados Avanzados. Madrid: DAE, 2005
Tabla 1. Caractersticas de la gestin del conocimiento
Gestin de la calidad: se establecern los criterios y es-
tndares de estructura, procesos y resultados en el mbi-
to sociosanitario de atencin al anciano.
Proceso de gestin de riesgos: se ocupar de aquellos
eventos conflictivos que implican la toma de decisiones con
carcter urgente por el riesgo que supone la situacin para
la vida del paciente o para su integridad fsica o psquica
(Tabla 2).
Riesgo de fuga
Contencin mecnica
Agitacin, violencia y agresividad
Tabla 2. Ejemplos de procesos de gestin de riesgos
14.1.2. Gestin por competencias
Se entiende por competencias aquellas aptitudes que po-
see la persona y hacen que el desempeo de las tareas que
se le encomiendan resulte efectivo en relacin al puesto de
trabajo que lleva a cabo.
La gestin por competencias implica tres elementos:
Saber actuar: es la capacidad de la persona para desarro-
llar acciones definidas por la organizacin.
Querer actuar: supone la motivacin para el logro de la
actividad.
Poder actuar: son las condiciones del contexto y de los
medios y recursos de los que disponga la persona para el
desempeo de su actividad.
Para una organizacin, disponer de personas que posean
las caractersticas necesarias para llegar al cumplimiento de
los objetivos y de las metas planteadas supone un nuevo
enfoque en cuanto a recursos humanos se refiere, ya que las
unidades de trabajo se perfilan como entornos en los que la
persona puede desarrollar sus habilidades, sin necesidad de
estar asentado de manera fija a un mismo puesto. Por tanto,
este tipo de gestin permite la movilidad de los recursos
dentro de la unidad de trabajo para as optimizar al mximo
las destrezas de las personas, perfilndose los puestos de
trabajo de manera dinmica y maleable.
14.1.3. Escalas evaluadoras
Las escalas evaluadores son instrumentos prcticos que sirven
para realizar una evaluacin mediante un examen global,
sistemtico y regular de las actividades y de los resultados de
la organizacin. Su aplicacin permite a los directivos/lderes
comprender las relaciones causa-efecto que existen entre lo
que la organizacin hace y los resultados que alcanza. Estas
escalas posibilitan a las organizaciones la distincin clara de
sus puntos fuertes y de sus reas de mejora.
Modelo Europeo de Excelencia (EFQM)
El Modelo Europeo de Excelencia es conocido como mo-
delo EFQM.
La EFQM (European Foundation for Quality Management) es
una fundacin sin nimo de lucro, integrada por organiza-
ciones tales como empresas asociadas grandes y pequeas,
de productos y de servicios, tanto del mbito privado como
del sector pblico, que en los ltimos 20 aos han com-
partido prcticas de gestin y se han ayudado a implantar
estrategias.
El Modelo Europeo de Excelencia EFQM se introdujo en
1991 como el marco de trabajo para la autoevaluacin de
las organizaciones y como la base para juzgar a los concur-
santes por el Premio Europeo de Calidad, que fue entrega-
do por primera vez en 1992.
Desde sus inicios, la EFQM se ha orientado hacia la ayu-
da a la creacin de organizaciones europeas fuertes que
288
practiquen los principios de la gestin de la calidad total
(GCT) en sus procesos de negocios y en las relaciones con
empleados, clientes, accionistas y comunidades donde
operan. Estos principios tambin denominados conceptos
fundamentales de la excelencia, y que pueden ser con-
siderados como el compendio de las mejores prcticas
en el mbito de la gestin de organizaciones son los si-
guientes:
Orientacin hacia los resultados.
Orientacin al cliente.
Liderazgo y constancia en los objetivos.
Gestin por procesos y hechos.
Desarrollo e implicacin de las personas.
Aprendizaje, innovacin y mejora continuos.
Desarrollo de alianzas.
Responsabilidad social.
El modelo EFQM tiene como objetivo ayudar a las organi-
zaciones a conocerse mejor a s mismas y, en consecuen-
cia, a mejorar su funcionamiento. Se trata de un instru-
mento prctico que sirve como guin para realizar una
autoevaluacin que implica llevar a cabo un examen glo-
bal, sistemtico y regular de las actividades y de los resul-
tados de la organizacin, comparados con lo que propujna
el propio modelo. Su aplicacin permite a los directivos/
lderes comprender las relaciones causa-efecto que existen
entre lo que la organizacin hace y los resultados que al-
canza y posibilita a las organizaciones la distincin clara de
sus puntos fuertes y de sus reas de mejora. Este modelo
ayuda a hacer realidad los conceptos fundamentales y el
esquema lgico REDER.
El REDER es una herramienta poderosa de gestin y un esque-
ma dinmico de evaluacin que constituye la columna verte-
bral que permite a la organizacin afrontar los retos que debe
superar para hacer realidad la excelencia de forma sostenida.
Proporciona un enfoque estructurado para analizar el rendi-
miento de cualquier organizacin. Tambin sirve de base al
sistema de puntuacin del premio EFQM de excelencia.
La identificacin de reas de mejora es el objetivo funda-
mental del modelo EFQM en el mbito sanitario, lo que
culmina en acciones de mejora planificadas y en el segui-
miento del progreso realizado.
El modelo EFQM est basado en nueve criterios, en los que
se diferencian claramente dos partes (Figura 2):
Cinco de estos criterios son agentes facilitadores (del 1 al 5).
Y cuatro son resultados (del 6 al 9).
Un criterio agente cubre lo que realiza la organizacin; por
tanto, con este tipo de criterio se examinar sistemtica-
mente todo lo que la organizacin hace y, sobre todo, cmo
lo hace y cmo lo gestiona. Un criterio resultado representa
lo que la organizacin consigue para cada uno de sus acto-
res (pacientes, empleados, sociedad...).
La premisa establecida por el modelo explica, por un lado,
cmo los agentes facilitadores son los determinantes de los
resultados alcanzados, formulacin que no difiere de la cl-
sica conceptualizacin de estructura, proceso y resultados
propuesta por Donabedian y que resulta ms familiar en los
servicios sanitarios; y por otro, de qu forma los agentes faci-
litadores se mejoran al utilizar la infor-
macin procedente de los resultados.
El Modelo Europeo de Excelencia
propone que la satisfaccin del/los
paciente/s, del personal y la acepta-
cin social se consiguen mediante el
liderazgo, la poltica y la estrategia, la
gestin de las personas, de los recursos
y de las alianzas, y de los procesos; y
que todo ello debe producir unos ex-
celentes resultados de la organizacin.
Las flechas subrayan la naturaleza di-
nmica del modelo (Figura 2), mos-
trando que el aprendizaje, la creativi-
dad y la innovacin ayudan a mejorar
los agentes facilitadores que, a su vez,
dan lugar al avance de los resultados.

Figura 2. Esquema del modelo EFMQ
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Aunque no es uno de los objetivos del modelo aplicado a
las organizaciones pblicas, se puede proceder a la puntua-
cin mediante la matriz REDER, para ello cada criterio tiene
su peso ponderado en el modelo (Figura 2). La puntuacin
global mxima es 1.000, repartiendo 500 puntos para los
agentes y los otros 500 para los resultados. Las organizacio-
nes con tradicin en gestin de calidad y buenos resultados
empresariales suelen estar en torno a los 500 puntos.
Para desarrollar los criterios en detalle, cada uno se apoya
en un nmero variable de subcriterios que describen con
mayor detalle lo que podria ser normal en una organizacion
excelente. En resumen, el Modelo de Excelencia EFQM
consta, de nueve criterios y treinta y dos subcriterios.
Se enumeran, a continuacin, cada uno de los nueve cri-
terios:
Criterio 1: liderazgo.
Criterio 2: poltica y estrategia.
Criterio 3: gestin de las personas.
Criterio 4: alianzas y recursos.
Criterio 5: procesos.
Criterio 6: resultados en clientes.
Criterio 7: resultados en las personas.
Criterio 8: resultados en la sociedad.
Criterio 9: resultados clave.
14.1.4. Garanta de seguridad
de los pacientes
La seguridad clnica del paciente es una dimensin de la ca-
lidad asistencial muy potenciada en las
ltimas dcadas. Actualmente, el inte-
rs por eliminar o reducir los riesgos,
as como los efectos adversos relacio-
nados con la atencin sanitaria sigue
siendo una estrategia prioritaria para
las organizaciones sanitarias.
Se define la seguridad clnica del pa-
ciente como una asistencia sanitaria
exenta de todo dao o riesgo inacep-
table o innecesario. Esta actividad se
presenta sin embargo como algo com-
plejo, ya que en ella se combinan fac-
tores inherentes al Sistema Sanitario y
a las acciones humanas.
Por esta razn, las principales organi-
zaciones de salud como la OMS (me-
diante la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente)
han desarrollado, en los ltimos aos, estrategias para pro-
poner acciones, planes y medidas legislativas que permi-
ten controlar los efectos adversos evitables en la prctica
clnica.
Las acciones propuestas en este campo estn dirigidas a:
Abordar el problema de las infecciones asociadas a la
atencin sanitaria.
Formular una taxonoma de la seguridad del paciente que
sirva para notificar sucesos adversos.
Identificar y divulgar las mejores prcticas.
Elaborar sistemas de notificacin y de aprendizaje para
facilitar el anlisis de las causas que originan errores y pre-
venirlos.
Lograr la participacin plena de los pacientes en esta la-
bor.
En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Consumo en el
ao 2006 adopt como gua de actuacin para los profesio-
nales sanitarios del sistema pblico espaol, La Seguridad
del Paciente en Siete Pasos, elaborada por la Agencia Na-
cional de Seguridad del Paciente del Reino Unido.
Este documento describe las fases que las organizaciones
sanitarias han de abordar para mejorar la seguridad. Cons-
tituye una referencia para la planificacin y el seguimiento
de las actividades ligadas a la seguridad. El seguimiento de
estos pasos ayudar a asegurar que el servicio sanitario pro-
porcionado sea lo ms seguro posible y cuando las cosas no
vayan bien, reaccione de forma correcta.
Figura 3. Foto de un anciano encamado
hacindole pruebas
290
Los siete pasos son lo que se enumeran a continuacin:
1. Construir una cultura de seguridad en la organizacin.
2. Promover el liderazgo del equipo de personas.
3. Integrar las tareas de gestin de riegos en el resto de ta-
reas institucionales.
4. Promover entre los profesionales que se informe sobre
los incidentes y los errores de medicacin que ocurran.
5. Involucrar a los pacientes y al pblico en la mejora de su
seguridad.
6. Aprender y compartir lecciones de seguridad (prcticas
seguras generalizables).
7. Implementar soluciones para prevenir daos.
Principio de las 5S
El mtodo de las 5S, es una tcnica de gestin japonesa
basada en cinco principios simples. Se inici en la empresa
Toyota en los aos sesenta con el objetivo de lograr lugares
de trabajo mejor organizados, ms ordenados y ms limpios
de forma permanente para conseguir una mayor productivi-
dad y un mejor entorno laboral. Las 5S han tenido una am-
plia difusin y son numerosas las organizaciones de diversa
ndole que lo utilizan, tales como, empresas industriales,
empresas de servicios, centros sanitarios, educativos.
La aplicacion de esta metodologa pretende la consecucin
de los siguientes objetivos:
Mejorar las condiciones de trabajo y la moral del perso-
nal. Es ms agradable y seguro trabajar en un sitio limpio
y ordenado.
Minimizar gastos de tiempo y de energa.
Reducir riesgos de accidentes sanitarios para trabajadores
y de incidentes en los usuarios.
Conseguir mayor seguridad en el trabajo.
Aunque son objetivos conceptualmente sencillos y no re-
quieren que se imparta una formacin compleja, ni exper-
tos que posean conocimientos sofisticados, es fundamental
implantarlos mediante una metodologa rigurosa y discipli-
nada. Se basan en gestionar de forma sistemtica los ele-
mentos de un rea de trabajo de acuerdo a cinco fases,
conceptualmente muy sencillas, pero que requieren esfuer-
zo y perseverancia para mantenerlas:
1. Clasificacin: separar innecesarios. Es la primera de
las cinco fases. Consiste en identificar los elementos que
son necesarios en el rea de trabajo, separarlos de los
innecesarios y desprenderse de estos ltimos, evitando
que vuelvan a aparecer. Asimismo, se comprueba que se
dispone de todo lo necesario.
2. Orden: situar necesarios. En la que se trata de estable-
cer el modo en que deben ubicarse e identificarse los
materiales necesarios, de manera que sea fcil y rpido
encontrarlos, utilizarlos y reponerlos.
3. Limpieza: suprimir suciedad. Una vez despejado y or-
denado el espacio de trabajo, es mucho ms fcil lim-
piarlo. Consiste en identificar y eliminar las fuentes de
suciedad, y en realizar las acciones necesarias para que
no vuelvan a aparecer, asegurando que todos los medios
se encuentran siempre en perfecto estado operativo. El
incumplimiento de la limpieza puede tener muchas con-
secuencias, provocando incluso anomalas o el mal fun-
cionamiento de la maquinaria.
4. Estandarizacin: sealizar anomalas. Consiste en de-
tectar situaciones irregulares o anmalas, mediante nor-
mas sencillas y visibles para todos. Aunque las etapas pre-
vias de las 5S pueden aplicarse nicamente de manera
puntual, en esta etapa se crean estndares que recuerdan
que el orden y la limpieza deben mantenerse cada da.
5. Mantenimiento de la disciplina: seguir mejorando.
Con esta etapa se pretende trabajar permanentemente
de acuerdo con las normas establecidas, comprobando
el seguimiento del sistema 5S y elaborando acciones de
mejora continua, cerrando el ciclo PDCA (planificar, ha-
cer, verificar y actuar). Si esta fase se aplica sin el rigor
necesario, el sistema 5S pierde su eficacia. Mediante esta
etapa se pretende obtener una comprobacin continua
y fiable de la aplicacin del mtodo de las 5S y el apoyo
del personal implicado, sin olvidar que el mtodo es un
medio, no un fin en s mismo.
El resultado se cuantifica tanto en productividad como en
satisfacciones del personal respecto a los esfuerzos que han
realizado para mejorar las condiciones de trabajo. La apli-
cacin de esta tcnica tiene un impacto a largo plazo. La
implementacin de las 5S puede ser uno de los primeros
pasos del cambio hacia la mejora continua.
14.1.5. Mtodos de medicin
de la calidad percibida por los usuarios
El objetivo de las organizaciones sanitarias es la satisfac-
cin de la necesidades de sus clientes. Conocer las ex-
pectativas de los clientes, disear y prestar los servicios de
acuerdo con ella y tenerles correctamente informados son
claves para dar un servicio de calidad.
La calidad de un servicio tiene que ver no slo con la cali-
dad cientfico-tcnica, sino tambin con la percepcin del
cliente sobre la calidad de dicho servicio. La calidad tcnica
se presupone que existe y para el cliente es dificil de evaluar.
Se podra definir la satisfaccin del cliente como la ratifi-
cacin de su conformidad respecto al servicio que se le ha
prestado desde la organizacin. Equivale pues, a su per-
cepcin de que lo que se la est sumistrando es de buena
calidad.
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Algunos autores definen la calidad de servicio como la dis-
crepancia entre las expectativas y las percepciones de los
usuarios, el cliente estar ms satisfecho si sus percepciones
sobre el servicio recibido superan las expectativas que en l
tena depositadas. Sin embargo, la relacin entre satisfac-
cin y percepcin no siempre es lineal. Un pequeo de-
cremento de la calidad puede provocar una gran insatisfac-
cin, o a la inversa. Por ejemplo, en los ltimos aos aunque
ha mejorado la accesibilidad a los servicios sanitarios sigue
siendo una de las principales demandas entre los usuarios
del sistema sanitario.
Por todo lo anteriormente expuesto, la organizacin necesi-
ta un sistema vlido para conocer la opinin de sus clientes
y su grado de satisfaccin con el servicio percibido. Para ello
en primer lugar, es preciso explorar sus intereses (median-
te mtodos cualitativos) y las necesitadades (con mtodos
cualitativos e indicadores de salud). En una segunda fase,
se debern cuantificar (a travs de mtodos cuantitativos
como las encuestas cerradas) sus opiniones y el grado de
satisfaccin respecto a los aspectos ms prioritarios. Esto
aportar una parte muy importante de la informacin que
se necesita para gestionar los sitemas sanitarios.
Existen muchos mtodos y tcnicas para profundizar en los
intereses del paciente, conocer sus necesidades, expectati-
vas y opinin y medir su grado de satisfaccin.
La principal clasificacin los divide en directos o indirectos.
Los mtodos directos son los que proporcionan una in-
formacin ms fiable pero requieren cuantiosos recursos
y suelen ser difciles de llevar a cabo (entrevistas, grupos
focales, encuestas...).
Los mtodos indirectos son por lo general ms sencillos
de realizar, ya que suelen estar disponibles de forma con-
tinua, pero su grado de precisin es menor (anlisis de
reclamaciones, seguimiento de indicadores de salud...).
14.1.6. Utilidad de los estudios
de eficiencia y coste-efectividad
En este contexto de variabiliadad clnica surgen amplios
interrogantes sobre el efecto de las intervenciones de los
profesionales sobre los resultados en salud: Cul es la cla-
ve de que los sujetos atendidos en el dispositivo X inte-
gren mejor el rgimen de cuidados que los del dispositivo
Y? En qu aspectos influye la visita puerperal? El servi-
cio de atencin domiciliaria colma las expectativas de los
ciudadanos?
Derivan de lo expuesto los conceptos de eficiencia y de
efectividad clnica que ha sido enunciados por diferentes
autores.
Respecto al concepto de eficiencia, existen muchas mane-
ras de definirlo:
Se puede decir que un sistema de salud es eficiente cuan-
do es capaz de maximizar el estado de salud de la pobla-
cin dados los recursos de que dispone para ello.
Otra concepcin, define a la eficiencia en trminos de la
satisfaccin del consumidor: un sistema de salud es efi-
ciente si maximiza las preferencias del consumidor dados
los recursos que estn disponibles.
Sobre el concepto de eficacia, se encuentran las siguientes
definiciones:
La situacin en la que intervenciones clnicas especficas
aplicadas a un paciente o poblacin, consiguen aquello
para lo que fueron concebidas o aplicadas.
La capacidad de mantener y asegurar la mxima ganancia
de salud con los recursos disponibles.
La capacidad de hacer bien lo correcto, enunciado ms
impactante y difundido.
Desde el punto de vista del impacto de las acciones de los
profesionales sanitarios, la efectividad clnica debera apor-
tar pruebas sobre qu intervenciones consiguen realmente
ms beneficio que dao, cules consiguen el efecto contra-
rio o aqullas sobre las que an no existe un grado razona-
ble de certeza sobre sus efectos.
La respuesta a estas preguntas debe proceder de resultados
de investigacin analizados de forma sistemtica y evalua-
dos crticamente, con el suficiente rigor como para extender
su indicacin a todos los profesionales, aunque no siempre
se consiguen estas premisas.
Los estudios que pueden dar respuesta a estos interrogantes
son de cuatro tipos y la diferencia entre ellos radica esen-
cialmente en la forma de medir las consecuencias de las
intervenciones evaluadas:
Anlisis de minimizacin de costes: en este tipo de
anlisis la consecuencia de dos o ms alternativas de in-
tervencin debe ser la misma, evalundose solamente el
coste de ambas (por ejemplo, evaluacin de dos formas
de intervencin de una determinada ciruga para adultos:
una implica un da de hospitalizacin y la otra es ambu-
latoria. El resultado en ambas es el mismo: la solucin
quirrgica del problema).
Anlisis de coste-efectividad: en este caso la unidad
de medida de la consecuencia de dos alternativas de
intervencin es la misma (por ejemplo, aos de vida ga-
nados). Las alternativas pueden tener distinto grado de
xito en alcanzar la meta, as como costes distintos. Para
comparar las alternativas se usa la medida de coste por
unidad de efecto: coste por ao de vida ganado o, al
revs, ao de vida ganado por euro gastado. El anlisis de
292
coste-efectividad permite identificar las intervenciones
en salud que alcanzaran el mayor impacto en la pobla-
cin por unidad de inversin. Esta metodologa asume
que los recursos disponibles para gastar en salud son li-
mitados, ya sea desde el punto de vista de la sociedad,
de la organizacin o del paciente.
Anlisis de coste-beneficio: en este anlisis tanto los
costes como los beneficios se expresan en trminos eco-
nmicos, por tanto permite comparar intervenciones de
diferentes sectores.
Anlisis de coste-utilidad: es una variante del anlisis de
cesto-efectividad que utiliza como denominador los aos
de vida ajustados por calidad, que incorporan las preferen-
cias de los individuos y de la sociedad. El resultado de los
anlisis de coste-utilidad se expresa en trminos de coste
por da saludable o coste por ao ganado ajustado por cali-
dad, lo que permite comparar programas o intervenciones.
14.2. Gestin
de los sistemas de informacin
a la prctica profesional
Las organizaciones sanitarias son grupos humanos que
comparten un objetivo, en este caso, asistencial. Un equi-
po organizado se diferencia de otros grupos de personas
por compartir las mismas metas y disponer de un lenguaje
comn. Su implantacin ha sido una de las aportaciones
esenciales del nuevo enfoque en la provisin de servicios
de Geriatra y Gerontologa. El factor humano es el principal
capital de los servicios de salud y, por este motivo, el objeto
central de la gestin sanitaria. nicamente una direccin
adecuada permite conseguir los objetivos asistenciales. El
liderazgo compartido y la interrelacin eficaz entre los pro-
fesionales son la base del xito.
En el momento actual se ha superado la fase de perseguir
que las figuras directivas se limiten a ser buenos gestores,
preocupados por conseguir buenos resultados econmicos
y asistenciales. Esta figura estaba acostumbraba a tener un
comportamiento reactivo centrado en el control y seguri-
dad. Estaba muy ocupado en proteger su propia parcela
de poder y en definir la de los dems. Sola clasificar a las
personas separando las que estaban a favor o en contra de
sus posiciones. Consideraba a las personas del equipo como
bienes o recursos, al tiempo que pretenda conseguir los
objetivos pactados por todos los medios.
El lder organizacional es la figura a la que se tiende, y tiene
una clara orientacin al cliente y su propsito es superar los
objetivos ms que alcanzarlos. Tiene un comportamiento
ms proactivo basado en la experimentacin, el aprendizaje
continuo y la asuncin de riesgos. Trabaja en equipo y trans-
fiere poder a los suyos. Los profesionales del centro son sus
propios clientes y, a travs de una excelente perspectiva or-
ganizativa, orienta al equipo con optimismo proyectndolo
a cotas nuevas y desconocidas.
Las organizaciones debern sustituir cada vez ms sus gesto-
res por lderes. Los directivos del futuro han de tener visin,
capacidad comunicativa, generar confianza, estar seguros de
s mismos y tener capacidad de riesgo.
14.3. Mejora
continua de la calidad
de los cuidados
La mejora continua de la calidad de los
cuidados se basa en los aspectos que
aparecen descritos en los siguientes
epgrafes.
14.3.1. Continuidad
de la asistencia
No existe una definicin unificada para
el concepto de continuidad de la asisten-
cia aunque clsicamente se ha definido

Figura 4. Reunin del equipo de enfermera de
un hospital
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como la atencin mdica personalizada a lo largo del tiempo,
ofrecida por un profesional de la salud, con independencia del
tipo de proceso patolgico por el que consulte el usuario.
Algunos autores establecen una conceptualizacin fusiona-
da de los trminos continuidad y longitudinalidad, ya que
los breves contactos repetidos entre el sanitario y el usuario
a lo largo de los aos incrementan la sensacin de respon-
sabilidad sobre el usuario. Esto facilita el establecimiento
de una relacin de confianza y responsabilidad mutua que
favorece el mejor cumplimiento de las recomendaciones
preventivas y terapeticas.
Conseguir una continuidad en la asistencia es valorado po-
sitivamente por los pacientes aunque no todos le otorgan la
misma importancia.
14.3.2. Continuidad
de cuidados de enfermera
En este contexto los profesionales de enfermera que ofre-
cen una atencin integral, continuada y centrada en la
persona, deben garantizar este principio de calidad de los
cuidados y para ello se propone la realizacin de una serie
de intervenciones que son necesarias para que el usuario
no perciba discontinuidad en la atencin que recibe por
motivos de omisin (interrupcin o no iniciacin de una
actuacin de los profesionales), duplicidad (repeticin in-
necesaria de actuaciones) y contradiccin (cambios no jus-
tificados en actuaciones iniciadas por otros profesionales).
Las intervenciones que se pueden llevar a cabo para favore-
cer la continuidad de cuidados se centran en tres vertientes:
Intervenciones centradas en las personas:
- Cuidados integrados: reorientacin de procesos, cen-
trndolos en las personas.
- Personalizacin de la atencin: asignacin enfermera-
usuario.
- Definicin, cribado e intervencin sobre grupos vulne-
rables.
Intervenciones centradas en la gestin/coordinacin:
- Comisin de cuidados interniveles.
- Gestin de casos.
- Gestin por procesos asistenciales.
- Equipos de soporte de ayuda domiciliaria (ESAD)/hospi-
talizacin a domicilio.
Estrategias centradas en la informacin:
- Informes de continuidad de cuidados (informes de alta).
- Vas clnicas interniveles.
- Documentos de salud compartidos.
- Seguimiento telefnico.
De una forma general se puede definir la calidad como el
conjunto de caractersticas o atributos de los productos o ser-
vicios que, cuando es alta, denota superioridad en su gnero.
Existen, sin embargo, ms definiciones a tener en cuenta:
El grado en que un producto cumple con las especifica-
ciones establecidas en su diseo.
La adecuacin de un producto o servicio a las necesida-
des expresadas o implcitas del paciente.
La provisin de servicios accesibles y equitativos, con un
nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos
y logra la adhesin y satisfaccin del paciente.
Hacer bien lo que hay que hacer.
Se distinguen tres periodos y tres enfoques de la calidad:
1. El periodo del control de la calidad, el uso de los siste-
mas de medida y un enfoque de la calidad como evalu-
cin de estructura, proceso y resultado. Se garantizaba
la calidad mediante la inspeccin para desechar los pro-
ductos que no se ajustaban a las normas. Este modelo
conllevaba poca satisfaccin y realizacin profesional,
poca autonoma para tomar decisiones o mejorar el tra-
bajo, lo que se traduca en bajo rendimiento.
2. La etapa de garanta de la calidad, el uso del ciclo eva-
luativo o ciclo de mejora y un enfoque de la calidad
como un conjunto de dimensiones o componentes que
forman la calidad (efectividad, eficiencia, continuidad,
oportunidad, adecuacin, satisfaccin, accesibilidad y
competencia profesional).
Se asegura o garantiza la calidad cuando se sistematizan
y documentan los procedimientos e instrucciones y se
revisa su cumplimiento mediante auditoras.
3. El periodo de mejora continuada de la calidad con un
enfoque de gestin global de la calidad asitencial o cami-
no hacia la excelencia.
14.3.3. Mejora continua de la calidad
En la dcada de los aos ochenta se demostr que las he-
rramientas que se aplicaban en el sector industrial para con-
seguir la mejora continua podan funcionar en el mbito
sanitario. Aparece en estos momentos el concepto de la
mejora continua de la calidad asistencial. A partir de este
momento se produce un cambio en el concepto de calidad
de la atencin: se promueve una filosofa de mejora conti-
nuada orientada a los pacientes y a los profesionales, basa-
da en informacin analtica de los procesos, que fomenta el
trabajo en equipo.
Esta estrategia de gestin est orientada a satisfacer, con
eficiencia econmica, las necesidades y expectativas de los
pacientes, los profesionales y la sociedad. Los responsables
de la calidad son todas las personas de la organizacin junto
con los directivos como lderes.
294
El Ciclo Deming o ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) es
una estrategia de mejora continua de la calidad y es el ciclo
en el que se basan de forma mayoritaria los sistemas de
calidad actuales. Los 14 puntos que propone para gestio-
nar la mejora continua, se basan en tres principios bsicos:
la orientacin al paciente, la mejora continua y un sistema
para determinar la calidad.
Este ciclo plantea que las actividades deben realizarse en
cuatro fases (planificacin, aplicacin, verificacin y correc-
cin) y apunta a la necesidad de una planificacin previa de
las activiades que se han de llevar a cabo para controlar la
calidad y decidir qu aspectos mejorar.
Avanzndose a su tiempo, introduce la mejora despus
del control. En Europa, la adaptacin al mbito sanitario del
Modelo Europeo de Excelencia representa la ejecucin
integral de la mejora continua de la calidad.
14.3.4. Dimensiones
o componentes de la calidad
La calidad es en muchas ocasiones definida como un con-
junto de dimensiones o componentes que la componen,
que pueden variar segn los expertos.
De forma general se puede asumir como principales los seis
que se definen y explican a continuacin:
Efectividad: grado en el que una determinada prctica
mejora el estado de salud o satisfaccin de la poblacin.
Eficiencia: grado en el que se consigue el mximo de
efectividad al mnimo coste.
Continuidad: grado en el que la atencin se realiza de
forma longitudinal sin interrupciones en el tiempo por los
mismos profesionales y coordinada en todos sus mbitos.
Oportunidad: grado en el que una prctica se realiza en
el momento oportuno.
Adecuacin: grado en el que una determinada prctica
se realiza cuando est indicada.
Satisfaccin: grado en el que una determinada prctica
cumple con las expectativas del paciente.
Accesibilidad: facilidad para obtener una determinada
prctica.
Competencia profesional: conocimientos y habilidades
del personal.
14.3.5. Los pasos del ciclo
de mejora de la calidad
Como ya se ha comentado anteriormente, el Ciclo Deming
o ciclo PDCA es una estrategia de mejora continua de la
calidad orientado a la satisfaccin de cliente. Los catorce
puntos del Ciclo Deming son los que siguen:
1. Firme propsito de mejora del producto y servicio.
2. Adopcin de una nueva filosofa.
3. Reducir la dependencia de la inspeccin.
4. El precio solamente no es la base del negocio.
5. Mejora constante y continua de todos los procesos de
planificacin (estratgicos), produccin (clave) y servicio
(soporte).
6. Instituir la formacin en el trabajo.
7. Adopcin e implantacin del liderazgo efectivo.
8. Librarse del miedo.
9. Derribar las barreras de las reas de staff.
10. Eliminar eslganes, exhortaciones a los trabajadores.
11. Eliminar los cupos y objetivos numricos.
12. Eliminar barreras que impiden sentirse orgulloso del tra-
bajo.
13. Implantar un programa vigoroso de educacin y auto-
mejora.
14. Poner a trabajar a todas las personas de la empresa.

Como ya se ha comentado anteriormente, el ciclo Deming
plantea que las actividades deben realizarse en cuatro fases
(planificacin, aplicacin, verificacin y correccin), que en
ingls dan el nombre al modelo.
PLAN (planear): en esta fase se han de establecer los ob-
jetivos, los procesos y acciones necesarios para obtener
los resultados de acuerdo con lo esperado. Lo primero a
llevar a cabo es analizar y estudiar el proceso decidiendo
qu cambios pueden mejorarlo y en que forma se lleva-
rn a cabo. Para lograrlo es conveniente trabajar en un
subciclo de cinco pasos sucesivos que son:
1. Definir el/los objetivo/os. Se han de fijar y clarificar
los lmites del proyecto: Qu vamos a hacer? Por
qu lo vamos a hacer? Qu queremos lograr? Hasta
dnde pretendemos llegar?
2. Recopilar los datos. Se debe investigar: Cules son
los sntomas? Quines estn involucrados en el asun-
to? Qu datos son necesarios? Cmo los obtenemos?
Dnde los buscamos? Qu vamos a medir y con
qu? A quin vamos a consultar?
3. Elaborar el diagnstico. Se han de ordenar y anali-
zar los datos: Qu pasa y por qu pasa? Cules son
los efectos y cules son las causas que los provocan?
Dnde se originan y por qu? Ahora estamos en con-
diciones de elegir un Plan de Accin.
4. Elaborar pronsticos. Se deben predecir resultados
frente a posibles acciones o tratamientos: Sabemos
qu efectos provocarn determinados cambios? De-
bemos hacer pruebas previas? Debemos consultar a
especialistas? Es necesario definir las situaciones es-
peciales? Frente a varias opciones adoptaremos la que
consideremos mejor.
5. Planificar los cambios. Se deben decidir, explicitar y
planificar las acciones y los cambios a instrumentar:
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Qu se har? Dnde se har? Quines lo harn?
Cundo lo harn? Con qu lo harn? Cunto costar?
DO (hacer): en esta fase se va a implementar los nuevos
procesos, efectuando el cambio proyectado segn la de-
cisin que se haya tomado y la planificacin que se ha
realizado. Esto es preferible hacerlo primero en pequea
escala siempre que se pueda, para revisar resultados y po-
der establecer ajustes en modelos, para luego llevarlos a
las situaciones reales de trabajo con una mayor confianza
en el resultado final.
CHECK (verificar): tras haber pasado un periodo de
tiempo previsto de antemano se debe verificar, para ello
se volver a recopilar datos de control para analizarlos,
comparndolos con los objetivos y especificaciones ini-
ciales, para evaluar si se ha producido la mejora esperada.
Analizar las causas del no cumplimiento, documentando
las conclusiones una vez realizada la accin e instaurado
el cambio, se debe verificar.
ACT (actuar): en esta fase se propone modificar o elmi-
nar las causas del no cumplimiento. Si se han detectado
errores parciales en el paso anterior, se realizar un nuevo
ciclo PDCA con nuevas mejoras, si no se han detectado
errores relevantes, se aplicar a gran escala las modifica-
ciones de los procesos y si se han detectado errores in-
salvables, se abandonarn las modificaciones de los pro-
cesos. En esta fase es preciso valorar: Qu aprendimos?
Dnde ms podemos aplicarlo? Cmo lo aplicaremos a
gran escala? De qu manera puede ser estandarizado?
Cmo mantendremos la mejora lograda? Cmo lo ex-
tendemos a otros casos o reas?
Se podra establecer un paso 5 que consistira en repetir el
paso 1, pero en una nueva dimensin o estado debido a la
mejora realizada y desde all, iniciar otro ciclo de mejora.
Es decir: una vez estabilizado el proceso en la nueva con-
dicin lograda por una mejora concretada, proponer una
nuevo ciclo PDCA para subir otro peldao en la bsqueda
del ptimo ideal. sta es una sencilla tcnica que sin darnos
cuenta aplicamos intuitivamente incluso cada vez que en-
caramos un proyecto personal (Figura 5).
14.4. Gestin de los dems
recursos sociosanitarios
Un conjunto de personas trabajando juntas en torno a un
proceso constituye un verdadero equipo de trabajo, cuan-
do adems de establecer una interdependencia entre sus
funciones, consigue ser ms creativo, productivo y resuelve
los problemas mejor que si sus miembros actuaran de forma
aislada. El concepto de equipo de trabajo aparece cuando
existe una sinergia que consigue que sus resultados sean
superiores a la de la simple suma de sus resultados indivi-
duales.
Las caractersticas esenciales del trabajo en equipo efectivo
son las siguientes:
Tener un objetivo comn: compartir una visin consti-
tuye el punto de referencia indispensable para integrar
diferentes esfuerzos individuales.
Compartir responsabilidades: la sensacin de poder co-
lectivo fomenta la confianza.
Relacin y comunicacin: la comunicacin fluida y honesta
es indispensable para el buen funcionamiento del equipo.
Flexibilidad: el equipo con xito tiene capacidad para
asumir proyectos cambiantes y adaptarse a las necesida-
des del entorno.
ptimos resultados: en un equipo de alto rendimien-
to existe un grado ptimo de dedicacin para conseguir
buenos resultados y un alto grado de calidad.
Orgullo de pertenencia: debe potenciarse la sensacin
de pertenencia al grupo de los mejores, y fomentar la con-
fianza y la autoestima para abordar los retos del futuro.
14.5. Tcnicas dirigidas
a los cuidados de salud
Los pilares conceptuales de la mejora continuada son los
principios de la excelencia, mientras que los pilares opera-
tivos son disponer de un plan que garantiza la continuidad,
y de un mtodo estandarizado, que garantiza la sistemati-
zacin de los proyectos y la difusin de las experiencias. El
plan de mejora continuada es un proceso estructurado y
sistemtico dirigido a obtener un rendimiento mayor de un
proceso, aumentar la calidad de un servicio o disminuir el
coste de actividades que ya se desarrollan de forma habitual.
Se orienta a identificar problemas y seleccionar oportuni-
dades para su mejora de forma sistemtica, organizada,
continuada y formando parte de los objetivos estratgicos
de la organizacin; por tanto, es una estrategia promovida,
avalada e incentivada desde la direccin.
Consta de una serie de fases que son ineludibles para su
puesta en marcha y adecuada ejecucin. Estas fases son las
que se detallan a continuacin.
14.5.1. Identificacin
de las oportunidades de mejora
Existen diversos mtodos que facilitan la identificacin de
situaciones mejorables. Se basan en el estudio de la opinin
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Figura 5. Ciclo Deming de mejora continua de la calidad
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del paciente interno y externo y en el estudio del proceso y
del resultado y de la interaccin entre ellos.
Estos mtodos se clasifican en cualitativos y cuantitativos:
Metodos cualitativos:
- Mtodos grupales: lluvia de ideas, grupo nominal, gru-
po focal de discusin.
- Comunicacin del paciente interno.
- Escucha activa.
- Observacin activa.
- Encuestas de satisfaccin y opinin (pregunta abierta).
- Anlisis de reclamaciones y sugerencias.
- Entrevistas.
- Opinin de profesionales externos a la organizacin.
Metodos cuantitativos:
- Encuestas de satisfaccin y opinin (preguntas cerradas).
- Monitorizacin con indicadores.
- Mtodos indirectos: anlisis de diferentes aspectos.
A continuacin se describen brevemente aqullos ms uti-
lizados:
Lluvia de ideas: es un mtodo fcil en el que se obtiene
un listado de ideas, pero no prioriza. Formado por un gru-
po de unos diez profesionales conocedores del tema en
el que un facilitador o responsable del grupo expone el
tema y lo escribe en lugar visible. Los participantes de una
forma espontnea van aportando ideas (una cada vez)
que se van anotando. No pueden hacerse comentarios ni
crticas. Dura entre 30 y 60 minutos.
Grupo nominal Delbecq: es una tcnica similar a la ante-
rior pero ms estructurada y permite
priorizar problemas. Dura entre 2 y 3
horas. El moderador escribe en lugar
visible la pregunta. Se dejan 10-15
minutos para que cada miembro del
grupo piense y escriba en una lista
personal sus ideas. En varias rondas,
los participantes van exponiendo sus
ideas que se escriben literalmente
sin permitir comentarios. Se esta-
blece una discusin para aclarar las
ideas ambiguas, eliminar las que no
procedan y agrupando las similares,
resultando una lista definitiva. Se es-
tablece un mtodo de priorizacin
individual y cada miembro expone
sus problemas priorizados. Se suman
las puntuaciones y se obtiene una lis-
ta final de problemas priorizados.
Grupo focal de discusin: se obtiene informacin de
los pacientes externos. Se basa en obtener informacin
de un grupo de 7 a 12 pacientes externos seleccionados
para la ocasin grabando lo dicho en una sesin dirigida
por un moderador. Requiere profesionales especialmen-
te entrenados en la direccin de grupos y anlisis de este
tipo de informacin cualitativa.
Comunicacin del paciente interno: consiste en estable-
cer un circuito interno en el equipo de recogida de infor-
macin de los profesionales mediante unas hojas disea-
das para ello. As, cualquier miembro de la organizacin
puede comunicar un posible problema, determinando a
quin afecta, las posibles causas y acciones de mejora.
Puede ser usado con fines personales ocultos, aunque fa-
cilita la participacin de todos los profesionales.
Escucha y observacin activas: se trata de escuchar lo
que opinan nuestros pacientes de forma espontnea en
nuestro trato diario con ellos y de observarlos durante su
recorrido por los circuitos de la organizacin. Son mto-
dos fciles pero subjetivos.
Encuestas de satisfaccin y opinin: dirigidas al pacien-
te externo e interno. Las preguntas abiertas aportan in-
formacin cualitativa sobre aspectos que requieren un
anlisis posterior. Pueden ser autoadministradas o hacerse
con un entrevistador entrenado. Requieren un laborioso
proceso de anlisis y agrupacin de las respuestas.
Anlisis de las reclamaciones: debe eliminarse la idea
de que las reclamaciones son un arma punitiva en con-
tra de los profesionales. Al contrario, debe estimularse su
uso para conocer aspectos mejorables, informando a los
pacientes de esta posibilidad mediante carteles y ayudan-
Figura 6. Fotografa de un equipo mdico
completo
298
do a los que tienen dificultad para escribir. Adems del
estudio individual de cada reclamacin, es til realizar
un anlisis global del conjunto de reclamaciones de una
organizacin para identificar situaciones mejorables. Tam-
bin hay que tener en cuenta que, a veces, el verdadero
motivo de la reclamacin queda encubierto.
Entrevistas: es una herramienta muy til para obtener
gran cantidad de informacin cualitativa del paciente. Re-
quiere un profesional entrenado en tcnicas de entrevis-
ta. La entrevista puede ser informal (las preguntas surgen
en el contexto de la conversacin sin estar predetermi-
nadas), semiestructurada (las preguntas estn decididas
pero el entrevistador tiene libertad para variar el orden
o profundizar en alguna) y estructurada (la secuencia y
formulacin de las preguntas es inalterable). El anlisis de
la informacin es muy complejo y lleva mucho tiempo.
Opinin de profesionales externos: la obtencin de esta
informacin puede hacerse creando grupos de trabajo in-
terdisciplinares, mediante encuestas o entrevistas.
Monitorizar con indicadores: es medir de forma pe-
ridica un aspecto de la atencin para lo que se utilizan
indicadores clnicos. Los aspectos a monitorizar pueden
priorizarse segn su frecuencia, gravedad y complejidad.
Cuando alguna de las medidas supera un umbral prefija-
do, se est ante una situacin mejorable que requiere un
anlisis ms profundo.
14.5.2. Priorizacin de las oportunidades
La priorizacin es un proceso de toma de decisiones. El
consenso en torno al problema priorizado es esencial para
favorecer la implicacin de los profesionales afectados en
su posterior resolucin. Por esto, en general, se utilizan m-
todos grupales para decidir prioridades. Se deben priorizar
procesos habituales y evitar intervenir en procesos pendien-
tes o en fase de cambio. Deben ser procesos con un inicio
y final claros. Se deben seleccionar procesos cortos en los
cuales ser ms fcil recoger los datos y valorar los efectos
de la intervencin.
Los mtodos de priorizacin ms utilizados son los siguientes:
Ordenacin simple: se trata de ordenar las situaciones
mejorables por intuicin desde la que se cree ms prio-
ritaria hasta la menos. Tiene riesgo de errores pero es un
mtodo muy sencillo.
Comparacin por parejas: se trata de comparar cada si-
tuacin mejorable con todas las dems, por parejas, es-
cogiendo de cada par la que consideremos prioritaria. Las
situaciones ms veces elegidas sern las priorizadas. Es un
mtodo sencillo y rpido pero poco preciso.
Priorizacin segn criterios: debe aplicarse con un n-
mero menor de 10 de situaciones mejorables. Es muy til
en los grupos nominales. Consiste en valorar, para cada
situacin, unos criterios preestablecidos: como ejemplos
tenemos el Metodo de Hanlon (combina criterios de im-
portancia: magnitud y gravedad, con criterios sobre la
capacidad para su resolucin: eficacia de la solucin y
factibilidad de la intervencin) y el algoritmo o rbol de
decisiones.
Los dos primeros sirven para acotar el nmero de proble-
mas a un mximo de diez, que permita aplicar el tercero.
14.5.3. Seleccin de equipo de mejora
Una vez identificada y seleccionada una oportunidad de
mejora, debe escogerse a un grupo de personas cercanas al
proceso para que lo estudien. A este grupo de profesionales
se le denomina equipo de mejora y tendr como misin
transformar las oportunidades de mejora en resultados. Este
equipo requiere un aprendizaje prctico que consiste en
formacin terica (herramientas para solucionar problemas,
habilidades para comunicarse..) y en la aplicacin de estos
conocimientos en el terreno prctico realizando un proyec-
to de mejora.
El equipo debe estar integrado por individuos conocedores
del proceso, interesados por la mejora, comprometidos con
la participacin en las reuniones, con capacidad de dilogo
y estabilidad en el trabajo. El nmero de integrantes ser
de 3 a 10. Debe ser un grupo multidisciplinar excepto si la
oportunidad de mejora se refiere a un proceso que afec-
ta a un solo colectivo. En este caso, el grupo podr estar
formado por un nico tipo de profesionales. Debe ser un
equipo horizontal en la dependencia jerrquica en el que el
liderazgo sea natural.
14.5.4. Centrar el proceso a mejorar
Se trata de definir el proceso a mejorar y encontrar el pro-
blema clave sobre el que se centrarn los esfuerzos. Para
ello, se cuenta con varios mtodos:
Grfico de recogida de datos: los datos son valores nu-
mricos que reflejan hechos y que pueden servir para co-
nocer y entender una situacin determinada. Se deben
recoger y anotar de una forma clara y ordenada, en plan-
tillas especialmente diseadas para ello, con instrucciones
fciles y evitando hacer un trabajo innecesario. La ventaja
de este mtodo es su objetividad.
Diagrama de Paretto: se basa en el principio de Paretto:
aunque un gran nmero de factores individuales contri-
buyan a un efecto, pocos de ellos ocasionan la mayor
parte del efecto. Este pequeo nmero de causas se de-
nominan pocos vitales. Tambin se conoce como la ley
del 20-80: el 20% de las causas originan el 80% de los
problemas (Figura 7).
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Figura 7. Ejemplo de diagrama de Paretto
Figura 8. Ejemplo de diagrama de flujo
Diagrama de flujo: es un grfico en el que se represen-
ta de forma estructurada la secuencia de todos los pasos
que constituyen un proceso. Indica cmo, cundo, quin y
dnde se realiza cada paso especfico. Sirve para identificar
puntos conflictivos y oportunidades de mejora. Debe ser
realizado por personal implicado que conozca el proceso
(Figura 8).
14.5.5. Analizar las causas
del proceso a mejorar
Las causas productoras de los problemas se pueden clasifi-
car en los siguientes tipos:
Causas que dependen de los pacientes externos: son
debidas al paciente use de forma exclusiva, tiene que ver
con su nivel socioeconmico y cultural y son de difcil
abordaje. Lo que se suele hacer es adaptarse a ellas.
Causas que dependen del profesional: dependen de la
actitud de ste y de su competencia cientificotcnica. Las
primeras se abordan con dilogo, incentivos y las segun-
das con formacin.
Causas que dependen de la organizacin interna: cir-
cuitos, protocolos, distribucin de funciones, etc. Son las
causas ms frecuentes y ms asequibles de solucionar.
Causas por falta de recursos y estructurales: son debi-
das a la estructura o de materiales.
Causas que dependen de la organizacin externa: son
difciles de solucionar desde los niveles ms bajos pero
deben comunicarse a quien competa su solucin.
Los mtodos que se utilizan para analizar las causas son los
que se citan a continuacin:
Diagrama causa-efecto de Ishikawa: sirve para desplegar
una gran cantidad de informacin sobre un problema u
oportunidad de mejora mediante una lluvia de ideas con
los implicados en el problema, se identifican las causas del
problema seleccionado y se agrupan en categoras en la
espina de pescado. Siempre hay que preguntarse el porqu
de las causas para no quedarse en puntos intermedios (pe-
eling the onion) (Figura 9).
Diagrama de Paretto: muy utilizado en los anlisis ms
sencillos, no es ms que la representacin en un diagrama
de barras de las frecuencias de cada causa y de la curva
de acumulacin de frecuencias relativas. Se basa en la
frmula 20/80: el 20% de las causas generan el 80% de
los efectos. Desde un punto de vista ms general quiere
decir que pocas causas explican la mayora de los casos,
de aqu lo importante de identificarlas.
14.5.6. Escoger las acciones de mejora
De cada causa diagnosticada y abordable, se proponen con
una lluvia de ideas todas las soluciones posibles y se priori-
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zan valorando efectividad, eficiencia, factibilidad y acepta-
bilidad. Se realiza una prueba piloto para detectar posibles
averas (problemas prcticos que pueden presentarse cuan-
do se implante la solucin) y resistencias al cambio, disear
estrategias para reparar y contrarrestar stas y comprobar
que las soluciones resuelven el problema y no crean otros.
Los mtodos que se utilizan para analizar las causas son:
Matriz de ponderacin: sirve para escoger la solucin
adecuada a cada causa identificada. Para cada solucin,
se ponderan los siguientes criterios de 1 a 4 y se obtiene
la ponderacin total multiplicando los cuatro nmeros de
cada solucin:
- Efectividad: potencial de la solucin para eliminar la
causa.
- Eficiencia: si los beneficios que se obtendrn superan
el coste de la solucin (en dinero, esfuerzo, tiempo,
caos..).
- Factibilidad: si existen en el centro los recursos necesa-
rios para la solucin, si sta es legal y racional.
- Aceptabilidad: si la solucin ser aceptada por los
clientes, los profesionales y la direccin.
Anlisis de averas o problemas anticipados: sirve para
anticiparse a los problemas que pueden presentar las so-
luciones escogidas y prevenirlos mediante una estrategia
planificada (accin prevista). Se utiliza una matriz con tres
columnas: en la primera, se ponen las soluciones; en la
segunda, los posibles problemas prcticos que pueden
surgir (puede hacerse una lluvia de ideas o revisar expe-
riencias de otros centros); y, en la tercera, las acciones que
hay que realizar cuando suceda la avera.
Figura 9. Ejemplo de diagrama de espina de pescado
14.5.7. Monitorizacin de la calidad
La mejora de la calidad no finaliza con la implantacin
de las soluciones: falta comprobar el efecto del proyecto de
mejora mediante el seguimiento o monitorizacin de la opor-
tunidad escogida.
Los procesos tienden a empeorar si no se adoptan las medi-
das necesarias para mantener los beneficios obtenidos.
Para hacerlos duraderos, se deben llevar a cabo dos pasos
finales:
Comprobar el funcionamiento del nuevo proceso.
Monitorizar.
Al monitorizar se pasa del concepto de mejora de la calidad
al de control de la calidad, es decir, del esfuerzo de mejorar
los procesos al de mantenerlos estables en los niveles de
mejora conseguidos.
Para monitorizar, se utilizan los criterios, los indicadores y
los estndares. Se establecen unos objetivos o estndares
que deben cumplir los indicadores y se miden con una pe-
riodicidad prefijada:
El criterio: se define como el aspecto concreto del pro-
blema detectado que se va a medir para conocer su grado
de cumplimiento. Son normas previamente establecidas
como parmetros de buena calidad.
El indicador: es una unidad de medida que compara lo
que se ha hecho con lo que se debera haber hecho.
El estndar: supone el nivel ptimo de aplicacin del cri-
terio.
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