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Gua clnica para

la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de los derechos humanos

Gua clnica para


la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de
los derechos humanos

Gua clnica para


la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de
los derechos humanos

Programa Envejecimiento y Salud


Programa de Derechos Humanos en Salud
Unidad de Curso de Vida Saludable
Departamento de Salud de la Familia, Gnero y Curso de Vida
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud

Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente


Organizacin Panamericana de la Salud
Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores: en el contexto de los derechos humanos. Washington, D.C.: OPS, 2013
ISBN: xx
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La Organizacin Panamericana de la Salud es un organismo internacional de salud pblica
con 100 aos de experiencia dedicados a mejorar la salud y las condiciones de vida de los
pueblos de las Amricas. Goza de reconocimiento internacional como parte del Sistema de las
Naciones Unidas, y acta como Ocina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial
de la Salud. Dentro del Sistema Interamericano, es el organismo especializado en salud.

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)


525 Twenty third Street, NW.
Washington, D.C. 20037

Editor de la presente edicin: Dr. Enrique Vega, Asesor Regional, Envejecimiento y Salud, OPS/OMS.
Diseo y edicin:xx
Diseo de portada:xx

TABLA DE CONTENIDOS

Prefacio ...............................................................................................................................................vii
Agradecimientos ................................................................................................................................. ix
ndice de autores ............................................................................................................................... xi
Introduccin ....................................................................................................................................... xv

Primera parte. Mdulos de valoracin clnica


Mdulo 1. Introduccin envejecimiento, vejez y personas mayores ............................................ 2
Mdulo 2. Valoracin integral del adulto mayor ............................................................................ 8
Mdulo 3. Evaluacin funcional del adulto mayor ...................................................................... 18
Mdulo 4. Evaluacin del estado cognitivo y emocional del adulto mayor .................................36
Mdulo 5. Valoracin nutricional del adulto mayor ..................................................................... 42
Mdulo 6. Evaluacin farmacolgica del adulto mayor ..............................................................56
Mdulo 7. Evaluacin social del adulto mayor ............................................................................ 70
Mdulo 8. Evaluacin de alteraciones sensoriales y tcnicas para la comunicacin ..................80
Mdulo 9. Servicios preventivos para los adultos mayores ........................................................88
Mdulo 10. Rehabilitacin en el adulto mayor ........................................................................... 102
Mdulo 11. Asuntos de derechos humanos y bioticos en la atencin al adulto mayor .......... 118

Segunda parte. Guas para el cuidado y la salud de los adultos mayores


Gua 1. Maltrato, abuso y negligencia ...................................................................................... 132
Gua 2. Trastornos de la memoria ............................................................................................ 140
Gua 3. Alteraciones de la movilidad ........................................................................................ 148
Gua 4. Anorexia ....................................................................................................................... 154
Gua 5. Cadas .......................................................................................................................... 160
Gua 6. Delirium - Sndrome confusional agudo ....................................................................... 168
Gua 7. Constipacin ................................................................................................................ 178
Gua 8. Cuidado de los pies ...................................................................................................... 184
Gua 9. Depresin..................................................................................................................... 190
Gua 10. Disfuncin sexual .........................................................................................................200
Gua 11. Disminucin de la agudeza visual.................................................................................206
Gua 12. Dolor abdominal ........................................................................................................... 210
Gua 13. Dolor articular............................................................................................................... 214
Gua 14. Fragilidad y prevencin de la dependencia ................................................................... 220
Gua 15. Hiperglucemia y Diabetes tipo 2 .................................................................................. 224
Gua 16. Hipertensin arterial en el adulto mayor ..................................................................... 232
Gua 17. Hipertroa prosttica benigna ..................................................................................... 240
Gua 18. Incontinencia urinaria ................................................................................................... 246
Gua 19. Infecciones...................................................................................................................254
Gua 20. Insomnio ...................................................................................................................... 258
Gua 21. Prdida de peso ...........................................................................................................268
Gua 22. Salud bucal................................................................................................................... 272
Gua 23. lceras por presin ......................................................................................................280

PREFACIO
Los cambios en los perles demogrcos crean exigencias tangibles tanto para las familias como para
los sistemas y servicios de salud. Desde inicios del siglo XXI, cada 25 aos se duplica en Amrica Latina y el Caribe (ALC) la cantidad de personas mayores; de 50 millones a comienzos del siglo, se contar
con 100 millones en el 2025 y 200 millones en el 2050. Hoy en da, la esperanza de vida a los 60 aos
se ha calculado en 21 aos. El 81 % de las personas que nacen en la Regin vivirn hasta los 60 aos,
mientras que el 42% sobrepasarn los 80 aos. En el ao 2025, habr 15 millones de personas con 80
aos o ms. Desafortunadamente, el aumento de la supervivencia no ha ocurrido a la par de mejoras
comparables en el bienestar, la salud y la calidad de vida de las personas mayores.
El conocimiento del impacto del envejecimiento en los sistemas de salud y cmo este modelar los
escenarios futuros, permitir aumentar la capacidad para prevenir en forma racional las necesidades
de salud, y har ms claro el diseo e implementacin de intervenciones basadas en ellas. En esto es
fundamental el desarrollo, la preparacin y la distribucin adecuada de los recursos humanos en salud,
que demandar la atencin de las necesidades de salud de las personas mayores. Pero no ser solo
aumentar la cantidad de recursos o mejorar sus conocimientos; los sistemas de salud basados en la
atencin primaria necesitarn de una reingeniera y nuevos enfoques programticos.
Las personas mayores reejan de forma muy clara el nuevo escenario que debe atender la atencin
primaria de salud, muy lejano al de hace 30 aos. Al nuevo contexto demogrco lo acompaa un nuevo cuadro epidemiolgico, una sociedad ms multigeneracional donde por primera vez conviven cuatro
generaciones, nuevos determinantes, cambio en los tiempos de cuidados, en la participacin de los
actores y en las herramientas de intervencin. Es por ello que al lograr acercar los servicios a las necesidades de las personas mayores, se lograr que esta atencin primaria sea ms amigable con todas
las edades, y con la diversidad. Un enfoque de curso de vida, que enmarque la ejecucin de actividades
desde las primeras etapas de la vida, pero que incluya de igual manera a las etapas ms avanzadas,
ser fundamental en asegurar una longevidad saludable y activa.
La primera edicin de la Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores
fue preparada y publicada en el periodo 2002-2003. No solo fue un documento pionero en la atencin
clnica de las personas mayores en la Regin, sino que se convirti en una herramienta de los esfuerzos
de varios pases por mejorar los servicios al grupo poblacional con mayor crecimiento en la Regin de
las Amricas. En su primera edicin, esta gua coincidi con el inicio de un movimiento importante en
favor de las personas mayores; la aprobacin del Plan de Accin de Madrid sobre Envejecimiento, y
su adecuacin en Amrica Latina y el Caribe; y la aprobacin de la primera resolucin sobre Envejecimiento Saludable (CSP26.R20) durante la 26. Conferencia Sanitaria Panamericana. Ambos fueron un
medio propicio para su diseminacin y uso. La gua, en ese contexto, fue ms all de una herramienta
clnica; fue tambin utilizada en la planeacin, organizacin e implementacin de servicios, y muy especialmente se convirti en una ayuda tcnica fundamental en los trabajos y debates sobre los derechos
de las personas mayores en la Regin.
Esta segunda edicin tiene tambin un marco propicio, que aparece cuando se han revisado la implementacin de Madrid en Brasilia (5 aos) y San Jos (10 aos), y se conocen los avances y barreras en
la Regin. Es parte de la respuesta al Plan de Accin sobre la Salud de las Personas Mayores, incluido
el envejecimiento activo y saludable, aprobado por los pases de las Amricas en el 49 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) en el
2009, que deja en claro la magnitud del reto: La fuerza laboral en la esfera de la salud es la piedra
angular de los sistemas de salud y la clave para enfrentar el reto. No obstante, la disponibilidad
y distribucin de los recursos humanos para ocuparse del problema son desiguales. Hasta en
pases cuyos porcentajes de poblacin de adultos mayores son altos, el abordaje integral a la
salud delas personas mayores rara vez se incluye en los estudios de ciencias de la salud. Por
tanto, su actualizacin no solo responde a la evolucin tcnica del diagnstico y tratamiento de los pro-

vii

blemas de salud, sino tambin a los grandes cambios en el contexto epidemiolgico, social, poltico y
de derechos que ha tenido el tema en la ltima dcada.
Es as como en la edicin que hoy se presenta se aade un ngulo fundamental al incorporar comentarios y herramientas en el tema de derechos humanos, para que siguiendo las convenciones, declaraciones y recomendaciones del sistema de las Naciones Unidas y del sistema interamericano
aboguen por la promocin y proteccin de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las
personas de edad avanzada.1 Esto, desde la perspectiva de la OPS, hace que el enfoque de derecho
no se vea como abstraccin poltica o acadmica, sino como instrumento para la garanta del derecho
en la prctica diaria de la atencin a la salud.
Ls segunda edicin de la Gua clnica para la atencin primaria a las personas adultas mayores:
en el contexto de los derechos humanos, pretende al igual que la primeracompensar el desbalance entre el incremento exponencial de las personas mayores como usuarios de los servicios de la
atencin primaria, y la falta de preparacin que reciben los profesionales de la salud para atender sus
necesidades.

1 26 Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en el 2002 (Resolucin CSP26.R20).

viii

AGRADECIMIENTOS
Este documente es un reejo de cmo han cambiado las recursos en este tema en la Regin, y aunque
solo estamos en el inicio, hoy en las Amricas se han consolidado muchas redes de trabajo, que son
fuerza de cambio a nivel nacional y regional.
La mayora de los autores que participan de esta edicin son miembros de la Academia Latinoamericana
de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), una red creciente que agrupa a ms de 100 profesores de geriatra altamente calicados y formados con un alto compromiso no solo con la especialidad, sino tambin
con la salud pblica y la atencin primaria de salud. Su Comit Ejecutivo ha sido el principal grupo asesor
de esta segunda edicin. Nuestros sinceros agradecimientos a todos los miembros de ALMA.
Los derechos de las personas mayores han tenido un defensor tenaz en el Lic. Javier Vsquez, que
como Asesor de Derechos Humanos en Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha
utilizado esta gua como una herramienta bsica en su trabajo. En la presente edicin el Lic. Vsquez
dedic su experiencia a revisar el texto en forma detallada, aadiendo de forma precisa comentarios y
citas que contextualizan los derechos humanos. De esta forma, los equipos clnicos entendern que su
trabajo cotidiano no solo mejora la salud y el bienestar, sino que hace valer estos resultados en base
al derecho.
El colectivo de geriatra del Hospital Italiano, con la gua del Dr. Marcelo Schapira, hizo una profunda
revisin de los temas, los criticaron y editaron de manera exhaustiva y profesional.
El Centro Interamericano de Estudios de la Seguridad Social (CIESS) ha sido un socio fundamental
en el tema del envejecimiento. Su Director, Dr. Miguel A. Fernndez, y su coordinadora, Dra. Raquel
Abrantes, apoyaron este proyecto, as como otros al interior de OPS. Es el caso del Consorcio Universitario en Salud y Envejecimiento, un grupo de universidades de las Amricas que comenzaron un
proceso de desarrollo de competencias y contenidos asociados a estos temas. El pujante desarrollo de
una red de ms de 200 directivos y profesionales que hoy, graduados de la especializacin en Gerencia
de Salud para Personas Mayores, trabajan en introducir cambios necesarios a sistemas y servicios de
salud. A ellos, a los centros colaboradores y de excelencia de OMS que tambin han dado un impulso
a este proceso queremos agradecer su apoyo.
La Dra. Martha Pelez, como Asesora Regional de Envejecimiento y Salud de la OPS, concibi la idea
de esta gua e hizo realidad su primera edicin. Hoy jubilada de la OPS, pero ms activa que nunca, sigue siendo motivacin para este proyecto y muchos otros que en el rea de envejecimiento se acometen en la Regin de las Amricas. La gerontologa, la geriatra, la salud pblica y las personas mayores,
han tenido en la Dra.Pelez una lder visionaria, una trabajadora incansable y un ejemplo intachable a la
que nos honra dedicar esta nueva edicin.
A todos los autores, revisores, editores y diseadores que de forma generosa han compartido su tiempo y conocimientos a esta obra. Gracias.

ix

NDICE DE AUTORES
Editor General:
Dr. Enrique Vega Garca. Asesor Regional en
Envejecimiento y Salud. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS).
Edicin comentada en Derechos Humanos:
Lic. Javier Vsquez. Asesor Regional Derechos
Humanos. Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Comit Cientco Asesor:
Dr. Carlos Alberto Cano Gutirrez. Geriatra,
Director Instituto de Envejecimiento Ponticia
Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Geriatra
Centro de Memoria y Cognicin Intellectus.
Hospital Universitario San Ignacio. Bogot, Colombia. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Luis Miguel F. Gutirrez Robledo. Director
General Instituto Nacional de Geriatra. Institutos
Nacionales de Salud de Mxico. Profesor de Geriatra Universidad Autnoma de Mxico. Miembro
Comit Ejecutivo ALMA.
Roberto A. Loureno. Professor Adjunto. Faculdade de Cincias Mdicas Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Professor Titular - Escola Mdica de
Ps-Graduao Pontifcia Universidade Catlica - Rio
de Janeiro, Brasil. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Pedro Paulo Marn Larran. Profesor Titular
Medicina Interna y Geriatra. Ponticia Universidad
Catlica de Chile. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Fernando Morales Martnez. Catedrtico y
Director Acadmico Pregrado y Posgrado de Geriatra y Gerontologa Universidad de Costa Rica.
Director General Hospital Nacional de Geriatra y
Gerontologa. Presidente Junta Rectora Consejo
Nacional de la Persona Adulta Mayor. Miembro
Comit Ejecutivo ALMA.
Dr.Jos Francisco Parodi Garca. Mdico Especialista en Geriatra de Bamboo Senior Health
Services. Profesor de Geriatra. Director Centro de
Investigacin del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martn de
Porres. Miembro del Comit Ejecutivo de ALMA.
Dra. Martha Pelaez. Healthy Aging Regional Collaborative Director. Health Foundation of South
Florida. Miami, Florida. USA. Miembro del Comit
Ejecutivo de ALMA.

Dr. Leocadio Rodrguez Maas. Jefe de Servicio


de Geriatra. Profesor Titular de Geriatra. Hospital
Universitario de Getafe, Espaa. Presidente Comit Ejecutivo de ALMA.
Dr. Clemente Humberto Ziga Gil. Mdico Internista y Geriatra. Profesor de Geriatra, Medicina
Interna y Epidemiologa Universidad Autnoma de
Baja California, Mxico. Miembro del Comit Ejecutivo ALMA.
Edicin Cientca:
Dra. Carolina Herrera Bozzo. Consultora Temporal. Organizacin Panamericana de la Salud. Master en Salud Pblica, Escuela Andaluza de Salud
Pblica. Mdico Residente de Geriatra, Hospital
Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza, Espaa.
Dr. Mariano Montana. Especialista en Medicina
interna y Geriatria, Subdirector Mdico del Centro
Estatal del Adulto Mayor. Secretara de Salud del
Estado de Coahuila. Profesor Titular de la Especializacin Mdica en Geriatra por la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
Dra. Yalile Muoz. Asistente Direccin Regional y
Geriatra Regional de la Direccin Regional Servicios
de Salud Central Norte. Caja Costarrisence de Seguro Social. Profesora de Geriatra. Miembro ALMA.
Dr. Marcelo Schapira. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra, Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la carrera de Especialista en Geriatra de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Autores:
Dra. Cecilia Albala. Profesora Titular y Jefe de la
Unidad de Nutricin Pblica, Instituto de Nutricin
y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile.
Dr. Rodolfo E. Albrecht Junghanns. Geriatra del
Hospital ngeles Puebla. Director Mdico de la
Residencia Gerontolgica Refugio de los ngeles.
Profesor de Geriatra. Puebla, Mxico Miembro de
ALMA.
Dra. Cristina Alonso Bouzon. Unidad de Cadas
y Fracturas Servicio de Geriatra Hospital Universitario de Getafe. Profesora de Geriatra. Miembro
de ALMA Madrid, Espaa.
Dra. Flor Mara Avila Fematt. Directora de Enseanza y Divulgacin del Instituto Nacional de Geriatra de la Secretara de Salud Federal. Mxico.

xi

Profesor Salud en el Anciano. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.


Miembro de ALMA.
Dra. Melba Barrantes Monge. Especalista en Medicina Interna y Geriatra.Coordinador Mdico Project
HOPE Inc.Managua, Nicaragua. Miembro de ALMA.
Dr. Daniel Bunout. Profesor Titular, Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile.
Dra. Norma Cardoso. Jefa Unidad de Evaluacin
Geritrica Centro de Investigaciones en Longevidad,
Envejecimienrto y Salud (CITED). Profesora de Geriatra Universidad Mdica de la Habana, Cuba.
Dra. Pamela Chavez. Coordinadora Atencin Integral Clnica Alemana, Santiago de Chile. Profesora de Geriatra. Miembro de ALMA.
Lic. Angela Collado. Podloga. Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud
(CITED), Habana, Cuba.
Dr. Luis Manuel Cornejo Alemn. Geriatra Servicio de Geriatra, Hospital Regional Docente 24
de Diciembre, Caja de Seguro Social, Ciudad de
Panam. Profesor de Geriatra Universidad de Panam. Miembro de ALMA.
Dra. Cecilia Donderis. Directora Mdica Hospital
Regional Docente 24 de Diciembre. Profesora de
la Ctedra de Geriatra y Gerontologa de la Columbus University. Ciudad de Panam, Panam.
Miembro de ALMA.
Dr. Miguel Flores Castro. Profesor Adjunto del
Curso de la Especialidad de Geriatra y Profesor Investigador Titular A del Departamento de Clnicas
Mdicas de la Universidad de Guadalajara, Mxico. Miembro de ALMA.
Francisco Gonzlez Lpez. Especialista en Medicina Interna y Geriatra Clnica. Director del Departamento de Ciencias Clnicas de la Universidad
del Rosario y Jefe del Departamento de Clnicas
Mdicas de la Corporacin Hospitalaria Mederi,
Bogot. Miembro de ALMA.
Dr. Hctor Gonzlez Martnez. Geriatra Hospital
Lazaro Cardenas I:S.S.S.T.E. y Hospital CIMA. Profesor de Geriatra - Facultad de Medicina U.A.CH.
Chihuahua, Mxico. Miembro de ALMA.
Dr. Juan Carlos Garca Cruz. Geriatra y Mdico
Internista. Jefe de la Clnica de Geriatra, Unidad
Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico DF, Mxico.Profesor de Geriatra. Miembro de ALMA

xii

Dra. Marlen Garca Orihuela. Geriatra y Especialista en Farmacologa. Profesora e Investigadora


en Geriatra y Farmacologa. Universidad Mdica
de la Habana Cuba. Miembro ALMA.
Dra. Faridy Helo Guzmn. Mdico Asistente de
la Unidad de Recuperacin Funcional del Hospital
Nacional de Geriatra y Gerontologa de Costa Rica.
Profesora de Geriatra Universidad de Costa Rica.
Miembro de ALMA.
Dra. Alina Hernndez. Investigadora Centro de
Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y
Salud (CITED). Profesora de Geriatra Universidad
Mdica de la Habana, Cuba. Miembro ALMA.
Dra. Susana Hierrezuelo. Jefa Departamento de
Rehabilitacin Geritrica Funcional Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimienrto y
Salud (CITED). Profesora de Geriatra Universidad
Mdica de la Habana, Cuba.
Dra. Katrin Kulzer Homann. Geriatra y Gerontloga. Coordinadora de la Unidad de Valoracin Geritrica Hospital Nacional de Geriatra y Gerontologa.
Profesora de Posgrado de Geriatra y Gerontologa
Universidad de Costa Rica. Miembro de ALMA.
Dr. Jess Menndez. Vicedirector. Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y
Salud (CITED). Profesor de Geriatra Universidad
Mdica de la Habana, Cuba. Miembro de ALMA.
Dr. Mariano Montana. Especialista en Medicina
interna y Geriatria, Subdirector Mdico del Centro
Estatal del Adulto Mayor. Secretara de Salud del
Estado de Coahuila. Profesor Titular de la Especializacin Mdica en Geriatra por la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
Dra. Yalile Muoz. Asistente Direccin Regional y
Geriatra Regional. Direccin Regional Servicios de
Salud Central Norte. Caja Costarrisence de Seguro
Social. Profesora de Geriatra. Miembro de ALMA.
Dra. Magaly Ojeda. Geriatra Master en promocin de Salud. Health & Wellness Program Manager. Vida Seniors Center. Washington DC USA.
Dr. Teodoro J. Oscanoa. Jefe del Servicio de
Geriatra del Hospital Almenara. ESSALUD. Lima,
Per. Profesor de Geriatra, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Investigador Centro de Investigacin del Envejecimiento (CIEN) de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San
Martn de Porres, Lima, Per.
Dr. Jos Alejandro Parodi Ramrez. Mdico
Especialista en Cardiologa y Medicina Interna de
Bamboo Senior Health Services. Ex presidente de

la Sociedad Peruana de Cardiologa. Fellow American College of Cardiology.


Dr.Jos Francisco Parodi Garca. Mdico Especialista en Geriatra de Bamboo Senior Health Services. Profesor de Geriatra. Director Centro de Investigacin del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martn
de Porres. Miembro Comit Ejecutivo de ALMA.
Dra. Liliam Rodrguez. Vicedirectora Investigaciones Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud (CITED). Profesora de Geriatra
Universidad Mdica de la Habana, Cuba. Miembro
de ALMA.
Dr. Carlos Sandoval Cceres. Mdico Geriatra,
Hospital Angamos ESSALUD Per. Profesor de Geriatra Universidad de San Martn de Porres y de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro de ALMA.
Dr. Marcelo Schapira. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Director de la carrera de Especialista en Geriatra de
la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Orlando Sega. Geriatra y Profesor de Geriatra.
Universidad de Maracaibo.Venezuela
Dra. Lourdes Tedechea. Profesora de Geriatra.
Montevideo, Uruguay. Miembro de ALMA.
Dra. Xinia Villalobos Cambronero. Geriatra y Gerontloga. Jefe Unidad de Valoracin Urgencias y Programa de Telemedicina Hospital Nacional de Geriatra
y Gerontologa. Profesora de Geriatra y Gerontologa.
Universidad de Costa Rica. Miembro de ALMA.
Dr. Daniel Valerio Aguilar. Geriatra y Gerontlogo. Coordinador de la Clnica de la Memoria,
Hospital Nacional de Geriatra y Gerontologa. Profesor de Geriatra y Gerontologa. Universidad de
Costa Rica. Miembro de ALMA.
Marco Vinicio Gonzlez Rubio. Coordinador
General de Gestin de Servicios de Salud en el
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto en
San Luis Potos. Profesor Titular de Geriatra de la
Universidad Autnoma de San Luis Potos, Mxico. Miembro de ALMA.
Revisin y actualizacin de materiales:
Dr. Javier Benchimol. Mdico Geriatra Servicio
de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dr. Maximiliano Smietniansky. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Programa de Medicina Geritrica. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Dra. Mara Elvira Sderlund. Mdica Especialista en Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Fabiana Giber. Especialista en Medicina Interna y Geriatra. Programa de Medicina Geritrica.
Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano. Directora del Curso de Educacin Mdica Continua en
Geriatra. Instituto Universitario del Hospital Italiano. Buenos Aires, Argentina.
Dra. Laura Brescacin. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Jorge Esteban. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Mdico de Planta del Servicio de
Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Maria Eugenia Riggi. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Mariela Gonzlez Salvia. Especialista en
Geriatra y Medicina Interna. Mdico de Planta del
Servicio de Clnica Mdica. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina.
Dra. Constanza Pecantet. Especialista en Medicina Interna y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Marina Cavagna. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Miguel Sassano. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra del Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Rubn Vallejos. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra del Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Claudia Alonzo. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Mercedes Mattiussi. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Mariela Cal. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Lic. Vernica Mignone. Licenciada en Nutricin.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Luis Cmera. Mdico Especialista en Clnica
Mdica. Jefe de Seccin Geriatra del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

xiii

xiv

INTRODUCCIN
La mayora de las personas mayores pueden considerarse como saludables e independientes y contribuyen de forma importante al bienestar de la familia y la comunidad. Es un mito presentarlas solo
como receptoras pasivas de servicios sociales o de salud. Sin embargo, es cierto que ellas presentan
un mayor riesgo y una mayor prevalencia de enfermedades crnicas y problemas complejos de salud,
y que si reciben una atencin de salud oportuna y adecuada, pueden mantenerse en forma activa y
productiva en el seno de su familia y de su comunidad.
Los problemas de salud de las personas mayores pueden ser difciles de manejar en los consultorios
de atencin primaria sino se ha recibido una formacin o capacitacin al respecto. El manejo de estos
problemas requiere de instrumentos y procedimientos especiales, que dominados en la atencin primaria, pueden hacer la diferencia en los procesos y resultados.
El contenido de esta gua es informacin actualizada de recursos e instrumentos especialmente diseados para ayudar a que la adopcin de los procesos recomendados sea lo ms fcil y eciente posible
para el practicante no especializado y ocupado. Esta gua es el trabajo de profesores y especialistas en
geriatra, que no solo han desarrollado los temas ms frecuentes en la salud del adulto mayor, sino que
le han dado un enfoque prctico para que pueda ser usado en atencin primaria.

Organizacin del material


La Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores: en el contexto de los derechos humanos, est dividida en dos partes: Parte I Mdulos de valoracin clnica: rene once mdulos cuyo objetivo es brindar el conocimiento y dotar de herramientas para desarrollar una valoracin
y manejo adecuado del paciente de mayor edad. Parte II: Guas clnicas: rene 23 guas clnicas sobre
problemas de salud presentados como motivos frecuentes de consulta de las personas mayores que
acuden a la atencin primaria.
Esta gua no es un texto de geriatra para especialistas, sino un texto de referencia para actualizar a
mdicos tratantes que no han tenido previa formacin en geriatra sobre el abordaje de la salud en las
personas mayores.
Los mtodos y enfoques clnicos que se recomiendan en este manual estn diseados en base a la medicina del adulto mayor. Los materiales proveen informacin actualizada, recursos e instrumentos especialmente diseados que ayudan a que la adopcin de los procesos recomendados sea lo ms fcil y eciente posible para los profesionales de primer contacto que trabajan muchas veces en sets inadecuados,
atienden a diferentes grupos de edades, tienen muchas prioridades y estn generalmente muy ocupados.

Sugerencias sobre el mtodo de instruccin a utilizar con esta gua


Esta gua est diseada para utilizarse como auto aprendizaje. No obstante, tambin ha sido usada como
parte de programas organizados de educacin continua. Cada mdulo puede ser utilizado por un facilitador en un formato interactivo con pequeos grupos de mdicos y enfermeras practicantes. Cuando est
presente un facilitador, este expondr informacin basada en conceptos de la medicina geritrica, en tanto
que los participantes tendrn la oportunidad de hablar a cerca de la informacin y aplicarla mediante ejercicios de formacin de ideas, discusin de casos y establecimiento de metas personales.
Adems de la informacin que se incluye en esta gua, en los casos en que les sea posible se recomienda a los mdicos que consulten los libros y artculos que se mencionan en la bibliografa y visiten
los portales electrnicos especializados en el tema de salud del adulto mayor. Una seleccin de los
portales de mayor utilidad es incluida como parte de bibliografa, que est separada por mdulos y
guas, para facilitar su revisin.
Esta gua est dirigida a mdicos y enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales de atencin
primaria que son responsables de la atencin de la salud de un nmero creciente de personas que
sobrepasan los 60 aos de edad.
Esperamos que esta gua acompae los esfuerzos por lograr la atencin primaria que las personas
mayores necesitan.

xv

Primera parte
Mdulos de valoracin clnica

Mdulo 1
Introduccin envejecimiento, vejez
y personas mayores

OBJETIVOS
General: Entregar elementos conceptuales y metodolgicos para que los
equipos que trabajan en los programas de atencin primaria de salud integren los conceptos bsicos de geriatra en la valoracin de la salud de los
adultos mayores.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Valorar las caractersticas ms destacadas de la presentacin de las enfermedades en los adultos mayores.
Identicar a los llamados gigantes de la geriatra, sus caractersticas
principales y la importancia que tienen para el paciente de edad avanzada.

1. INTRODUCCIN
QU ES LA GERIATRA?
La geriatra es la rama de la medicina que se ocupa de atender a las personas mayores de 60 aos.
Aunque existen mdicos geriatras, que son los
especialistas en la materia, todos los profesionales de la salud reconocen que la atencin de los
adultos mayores, representa una proporcin cada
vez mayor de su espacio profesional especialmente en la atencin primaria a la salud.
El mdico de atencin primaria necesita conocer
la peculiaridad de los aspectos mdicos del envejecimiento, que incluyen la presentacin atpica
de enfermedades, segn la clasicacin clsica,
las cuales demandan un abordaje diferenciado y
una evaluacin y manejo integral.

Peculiaridad de la enfermedad
en geriatra
Variables que afectan la presentacin
de enfermedades
La co-morbilidad es frecuente en el paciente
mayor. La insuciencia en un sistema puede

llevar a la insuciencia en otro; es decir, a un


efecto de cascada. Ninguna enfermedad domina el cuadro clnico.
La insuciencia orgnica mltiple.
La presentacin de un problema social puede
oscurecer una enfermedad subyacente o complicar su manejo.
El uso de mltiples medicamentos puede complicar el manejo.
Algunos medicamentos pueden curar y a la vez
causar problemas de salud y ello puede ser crtico en las personas mayores.

Causas mltiples del mismo sntoma


En el adulto mayor muchas enfermedades pueden presentarse bajo la misma sintomatologa,
por ejemplo, fatiga y anorexia. Otros sntomas
son comunes a varias enfermedades de la vejez como la confusin, las cadas, la incontinencia o la inmovilidad.
Los sntomas pueden incluso darse en una esfera distinta a la del aparato o sistema afectado por el proceso patolgico. Por ejemplo, los
cambios en el estado funcional, el deterioro del
estado mental o la incontinencia, en presencia
de neumona o infeccin urinaria.

Diferente presentacin que en los adultos


jvenes
Hay muchos antecedentes en la literatura mdica que hablan de una presentacin atpica
de la enfermedad en el adulto mayor. En realidad, la presentacin atpica para los estndares del adulto joven es tpica en el adulto
mayor, de manera que incluso se pueden delinear modelos especcos de presentacin de
la enfermedad en geriatra, que contrastan con
el modelo mdico prevalente.
Para un sntoma dado, las alternativas de diagnstico diferencial varan sustancialmente en
el adulto mayor con respecto al joven. Lo que
en el joven corresponde habitualmente a sntomas por reujo gastroesofgico, puede corresponder a carcinoma en el adulto mayor; si
la rectorragia en el joven hace pensar en enfermedad inamatoria intestinal, diverticulosis o
angiodisplasia son los diagnsticos ms probables en el adulto mayor.
El mismo proceso patolgico en los extremos
de la vida se comporta de manera distinta. Es
as, que la mala absorcin intestinal en el joven
se presenta con abundantes evacuaciones y
esteatorrea, y en el viejo puede hacerse maniesta solo cuando la osteomalacia secundaria
lleva a una fractura del cuello femoral.
Lo que pareciera corresponder a una misma
enfermedad en distintos grupos de edad,
puede en realidad obedecer a muy diversas
etiologas. Como ejemplo cabe citar la presentacin del cncer gstrico bajo la imagen
clnica de la acalasia; o bien la colitis isqumica, que puede llenar los criterios diagnsticos
de la colitis ulcerativa.
Envejecimiento y enfermedad
Existe una relacin epidemiolgicamente demostrada entre la enfermedad y el envejecimiento, aunque esto no quiere decir que todas las enfermedades aumenten en funcin
de la edad. Brody seal dos grupos: las enfermedades que se relacionan con la edad,
las cuales se asocian con ms frecuencia a
una edad especca; y las enfermedades que
dependen de la edad, las que aumentan su
incidencia de forma exponencial en la medida
que aumenta la edad.
Hay ciertos desrdenes asociados con los
cambios intrnsecos que acompaan al envejecimiento y a los cuales el adulto mayor es particularmente proclive: los trastornos motores

del esfago y la osteoartrosis son un ejemplo.


Algunas complicaciones de enfermedades
comunes ocurren solo dcadas despus de
iniciado el proceso y son, por ende, ms frecuentemente observadas en el viejo (manifestaciones neoplsicas del sprue celaco, las
complicaciones de la hipertensin arterial o las
manifestaciones tardas de la diabetes).
La condicin crnica mltiple
La pluripatologa es caracterizada por la coexistencia de dos o ms enfermedades crnicas de varias categoras, lo que implica, por una parte, una
mayor afectacin clinicobiolgica (enfermedades
no curables, con deterioro progresivo) y, por otra,
una mayor demanda tanto por la reagudizacin de
cualquiera de sus procesos o aparicin de nuevas
asociaciones, como por la prdida progresiva y
global de la capacidad funcional de los pacientes.
Es un grupo con especial susceptibilidad y fragilidad clnica. Todo ello condiciona un alto costo
sanitario, una enorme repercusin social y una importante sobrecarga sanitaria.
Estos pacientes necesitan una valoracin integral
(clnica, funcional, social y mental) y un seguimiento mediante un equipo multidisciplinario.
Presentacin tarda
Con frecuencia, la queja principal al momento
de la consulta no reeja en forma clara o directa la repercusin en el estado general de
salud por parte del que es en realidad el problema principal. El motivo de consulta corresponde con mayor frecuencia al sntoma ms
familiar o fcilmente reconocible, a la carga
global que representa la enfermedad o a un
problema que en opinin del paciente o del
cuidador primario permite legitimar el acceso
al sistema de salud.
No siempre las condiciones frecuentemente
asociadas a la vejez como las cadas, la incontinencia o la falla cerebral constituyen la queja
principal del paciente a pesar de estar frecuentemente presentes.
El mdico enfrenta con frecuencia el problema de que los sndromes geritricos, que
constituyen la parte principal del problema de
salud, son con frecuencia presentados de manera colateral y suelen ser soslayados por un
motivo de consulta facilitador, que corresponde a lo que el enfermo piensa que puede
evocar una respuesta ms favorable por parte
del mdico.

Determinantes sociales
Las mujeres conforman la mayora entre los adultos
mayores en casi todos los pases del mundo. Este
fenmeno, conocido como la feminizacin del envejecimiento, se observa universalmente porque las
mujeres llegan a vivir ms que los hombres. En el
mundo, las mujeres aosas tienden a vivir ms en
pobreza que los hombres, y el crecimiento de este
grupo poblacional con grandes desventajas sociales
contina aumentando de manera importante.
El nivel de bienestar de las mujeres y los hombres
en la vejez es resultado de la trayectoria de vida
que siguieron, as como del contexto social, econmico e institucional que los rode. De acuerdo
con esto, los hombres y las mujeres en la vejez se
encuentran en diferentes estados de vulnerabilidad de acuerdo con el rol social, cultural y el nivel
de proteccin social que se les da.
Las mujeres se encuentran vulnerables por su
relativamente bajo nivel educativo, poca participacin en actividades econmicas a lo largo de su
vida, falta de la pareja durante la vejez y la prdida
econmica y de proteccin institucional.
En los pases en desarrollo solo una minora de los
ancianos cuenta con los benecios de un sistema de jubilacin. Al llegar a la vejez, las personas
pobres enfrentan un estado de salud disminuido
como consecuencia de la acumulacin de eventos
adversos y mltiples carencias del entorno en el
que han pasado la mayor parte de su vida.
Los sistemas informales de apoyo y atencin a la
salud son los ms utilizados por los adultos mayores que viven en pobreza, principalmente debido
a la carencia de recursos personales, econmicos
y sociales.
La utilizacin temprana de servicios se reejar en
un mejor estado de salud durante la vejez y podr
garantizar un mayor y mejor uso de servicios de
salud para enfrentar las enfermedades geritricas.
Al disear programas y polticas para el bienestar
de los adultos mayores, debe pensarse en la prevencin. Las medidas de prevencin pueden anticipar dichos riesgos para lograr dos objetivos: una
vejez con mejor calidad de vida para la poblacin y
una menor carga social del envejecimiento.

2. LA GERIATRA EN EL CONTEXTO
DE LA ATENCIN PRIMARIA
La actitud preventiva en el adulto mayor forma parte
de los pilares de la atencin. Su objetivo es evitar el
desarrollo de situaciones que, una vez implantadas,

son difcilmente reversibles. Entre ellas destaca la


inmovilidad, inestabilidad, incontinencia y deterioro
intelectual que en su da llegaron a ser consideradas
por los clsicos de la geriatra (Bernard Isaacs) como
los gigantes de la geriatra. La geriatra moderna
ha cambiado este enfoque, sealando la necesidad
de anticiparse al desarrollo de estas situaciones
que, en caso de producirse y estabilizarse, pueden
considerarse tpicas situaciones indicadoras de una
pobre atencin geritrica.
En resumen, la atencin primaria de calidad se
reconocer por su capacidad de prevenir, detectar, anticipar e intervenir precozmente sobre las
siguientes condiciones:

Inmovilidad
La inmovilidad en cama o silln constituye un riesgo
para la independencia funcional y tiene repercusiones negativas sobre la salud y la calidad de vida. En
su grado mximo estando el paciente connado a
la cama, la inmovilidad ocasiona problemas inherentes a ella misma, independientemente de la enfermedad o condicin que la determine.
Las lceras por presin (escaras de decbito), las
contracturas y la impactacin fecal, son ejemplos de
complicaciones frecuentes en pacientes encamados. Siendo este un gran problema, podemos concluir que el reposo en cama como recurso teraputico solo est indicado en situaciones especiales.
El mdico y el equipo geritrico deben enfatizar
prioritariamente la movilizacin, la actividad y
promover la recuperacin funcional. Los adultos
mayores inmovilizados presentan atroa muscular
intensa y rpida, que puede dicultar la marcha
y as perpetuar la inmovilidad. La inmovilidad en
cama o silln es generadora de otros gigantes,
tales como la incontinencia, amn de aumentar la
enfermedad. El adulto mayor enfermo presenta
una alta prevalencia de depresin, condicin con
potencial para causar o agravar la inmovilidad.

Inestabilidad
La inestabilidad postural y las cadas son problemas
comunes en los adultos mayores, principalmente
entre las mujeres. Adems de que constituyen un
riesgo importante para fracturas y estn asociadas a
un aumento de la mortalidad, las cadas tienen como
principal complicacin la limitacin funcional y psicolgica resultante del miedo de caer. Puede constituirse en factor desencadenante de abandono de
actividades sociales e inmovilidad. La inestabilidad

postural tiene un extenso signicado clnico y puede


estar asociada a alteraciones de la marcha. Las cadas deben ser consideradas como un sntoma que
debe ser investigado.

Incontinencia
La incontinencia de heces y orina, adems de su
signicado mdico, tiene un profundo impacto en
el bienestar de los adultos mayores, comprometiendo su autoestima y dignidad. La incontinencia
no es un problema que atraiga rutinariamente la
atencin de los mdicos.
En el adulto mayor independiente, la aparicin de incontinencia constituye un motivo para el abandono
de las actividades sociales y restriccin al mbito domstico. En el paciente inmovilizado y dependiente,
puede ser indicativo de cuidados inecientes; muchas veces los pacientes se orinan en el lecho por
no ser capaces de solicitar ayuda o por no ser atendidos en sus solicitudes de auxilio para orinar.

Deterioro intelectual
Los trastornos cognoscitivos son altamente prevalentes entre los adultos mayores y constituyen
una de las principales causas de incapacidad y de
prdida de autonoma e independencia.
Las demencias son padecimientos progresivos,
irreversibles, para las cuales el mayor factor de
riesgo es la propia edad. Se estima que por lo
menos el 10% de la poblacin con 65 o ms aos
de edad presentan alguna forma de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia, sin embargo, la importancia
de las demencias de origen vascular no debe ser
subestimada. Estas afecciones tienen un gran impacto sobre la vida de los pacientes y tambin en
sus familias. La presencia de disturbios no cognoscitivos, como las alteraciones del comportamiento, la agresividad, las alteraciones del sueo,
entre otras, aumentan la necesidad de cuidados
permanentes y las solicitudes de ingreso a instituciones o residencias geritricas.

Iatrogenia
La iatrogenia medicamentosa se ha convertido en
uno de los principales problemas de los adultos

mayores. Esto por dos razones bsicas: porque el


envejecimiento disminuye la llamada franja teraputica, y porque los pacientes geritricos tienden a usar un nmero mayor de medicamentos,
favoreciendo la interaccin medicamentosa. Lo
anterior expuesto, hace que los efectos adversos
de los medicamentos sean de dos a tres veces
ms frecuentes entre las personas de edad avanzada. Esta situacin pone en evidencia la necesidad de evitar el uso excesivo de medicamentos y
de combatir la automedicacin.
Otras formas de iatrogenia deben ser consideradas, entre las cuales destacan la iatrogenia de
opinin y la iatrogenia por omisin. En la primera, lo que ocurre es que el mdico por desconocimiento o por prejuicios, da orientaciones
equivocadas a sus pacientes. Atribuir el origen de
algunas quejas a la senilidad, estimular la inactividad o an la inmovilidad en cama son actitudes
generadoras de problemas y no de soluciones.
En la iatrogenia por omisin, los pacientes se ven
privados de oportunidades teraputicas con gran
potencial de xito. Esta situacin es evidente al
no indicar sioterapia para pacientes con un pronstico favorable de rehabilitacin o la no-prescripcin de un antidepresivo para pacientes con
depresin, dolencia con un gran potencial de respuesta teraputica.

Fragilidad
A los llamados gigantes de la geriatra se ha
aadido la fragilidad, de la que hoy se tiene ms
conocimiento y que constituye una causa fundamental de la prdida de funcionalidad de los adultos mayores. La fragilidad se considera un continuo entre el envejecimiento normal y un estado
nal de discapacidad y muerte.
La fragilidad se caracteriza por una disminucin
de la reserva siolgica y una menor resistencia
al estrs, como resultado de dcits en los sistemas siolgicos que condicionan vulnerabilidad a
eventos adversos.
Los ancianos frgiles tienen mayor riesgo de discapacidad y son los que ms se benecian de
intervenciones preventivas. Independiente de
las comorbilidades, la fragilidad es un factor pronstico para discapacidad y muerte (ver gua de
Fragilidad).

3. BIBLIOGRAFA
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Mdulo 2
Valoracin integral
del adulto mayor

OBJETIVOS
General: Entregar elementos conceptuales y metodolgicos para que los
equipos que trabajan en los programas de atencin primaria de salud, integren los conceptos bsicos de geriatra en la valoracin de la salud de los
adultos mayores.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los
participantes sern capaces de:
Valorar las caractersticas ms destacadas de la presentacin de las enfermedades en los adultos mayores.
Mejorar el abordaje diagnstico y de manejo interdisciplinario, para la recuperacin de la salud en los adultos mayores.

1. VALORACIN INTEGRAL DEL


ADULTO MAYOR
El envejecimiento de rganos y sistemas, as como
la presentacin atpica y simultnea de las enfermedades, hace necesaria la aplicacin de un sistema
de evaluacin especial en los adultos mayores. La
evaluacin integral del adulto mayor es un aporte de
la geriatra a la medicina como una herramienta de
abordaje clnico enfocado a los problemas de salud
predominantes en el adulto mayor. El haberse originado como parte inherente del propio desarrollo de
esta especialidad, hace que a esta evaluacin se le
conozca tambin en la literatura como evaluacin
geritrica. Hoy est claro que, independientemente
de la especialidad o del set de atencin clnica donde se desarrolle, es la forma imprescindible para el
abordaje clnico de las personas mayores.
La valoracin geritrica es un proceso diagnstico
dinmico y estructurado que permite detectar y
cuanticar los problemas, necesidades y capacidades de la persona mayor en las esferas clnica,
funcional, mental y social para elaborar, basada en
ellas, una estrategia interdisciplinar de intervencin y
seguimiento a largo plazo con el n de optimizar los

recursos, lograr el mayor grado de independencia y


en denitiva una buena calidad de vida.
La evaluacin geritrica integral tiene los siguientes objetivos principales:
Mejorar la exactitud diagnstica en base a un
diagnstico holstico (clnico, funcional, mental
y social).
Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.
Establecer un tratamiento holstico adecuado y
racional a las necesidades del anciano.
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar la calidad de vida.
Situar al paciente en el nivel mdico y social
ms adecuado a sus necesidades, evitando
siempre que sea posible la dependencia, y con
ello reducir el nmero de ingresos hospitalarios
e institucionalizaciones.
Mayor utilizacin de la atencin a domicilio.
Reduccin en la utilizacin de servicios hospitalarios.
Reduccin en los costos de atencin mdica.
No existe una frmula rgida para la valoracin de
un adulto mayor; esta debe ser centrada en la per-

sona, reconociendo su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin. Tampoco


existe consenso internacional sobre un modelo o
gua especco para la obtencin de informacin
durante la valoracin. El orden aqu presentado no
necesariamente es el ideal, ni cada elemento presentado es necesario para la valoracin de todos
los adultos mayores, ya que ello depender de las
necesidades y posibilidades particulares de cada
situacin. Este contenido bsico se debe ampliar,
cuando se considere necesario, para obtener informacin adicional (cuadro 1).
En el centro de salud donde se cuenta con un
equipo multidisciplinario, la valoracin clnica del
adulto mayor puede incluir la colaboracin de varios miembros del equipo. La valoracin incluir
mltiples herramientas que los colegas de la atencin primaria pueden escoger de un verdadero
arsenal, que se han construido y validado en numerosos contextos. En este mdulo se mencionan algunas de ellas para que se consideren en
el trabajo diario.
La evaluacin de un adulto mayor que entra en
contacto con los servicios de atencin primaria de
la salud, tiene por objetivo central la denicin de
sus problemas en trminos funcionales. A travs
CUADRO 1. Dimensiones para la evaluacin integral
del adulto mayor
Dimensin

Mtodo/herramienta

Ver

Evaluacin
clnica

Historia, examen
fsico. Estudios
de laboratorio,
siolgicos e
imagenolgicos

Mdulo 2

Valoracin
funcional

Katz, Lawton y otros

Mdulo 3

Valoracin de
medicamentos

Revisin sistemtica

Mdulo 6

Valoracin
nutricional

Factores de riesgo

Mdulo 5

Valoracin
cognitiva y
afectiva

Folstein, Pfeffer y
Yesavage

Mdulo 4

Valoracin
social

Historia social

Mdulo 7

Valoracin del
Visita al hogar
medio ambiente

Mdulo 7

10

de la evaluacin se pretende establecer un balance de las prdidas y de los recursos disponibles


para su compensacin.

Evaluacin clnica del adulto mayor


Como se ha mencionado, la evaluacin clnica
al paciente mayor exige de los profesionales de
la salud un grupo de conocimiento y habilidades
para entender que, si bien los principios clnicos
son los mismos, se est asistiendo a un paciente
con caractersticas especiales.
Se debe realizar una entrevista y exploracin clnica tradicional, pero con enfoque detallado en diversos puntos que se describen por secciones a
continuacin:
La valoracin debe realizarse dentro de un marco de respeto y evitando los estereotipos, tales como la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es similar a un
nio); la presuncin de que oyen poco y hay
que gritarles a todos; o que piensen que todos
los adultos mayores estn dementes.
Hay que recordar que los adultos mayores
traen con ellos una historia de vida llena de
eventos, de relaciones personales, ambientes
e interacciones que les hacen reaccionar de
una manera muy individual.
La valoracin debe seguir una secuencia lgica
y ordenada con el n de evitar omisiones. Al
aproximarse al adulto mayor:
Se le debe llamar por su nombre.
Sentarse y hacer contacto visual con l.
Se debe utilizar un lenguaje que el adulto
mayor pueda entender, tratando de evitar
los tecnicismos.

Historia clnica del adulto mayor


Durante la entrevista clnica existen algunos factores que pueden dicultar la obtencin de los datos por alteraciones de la comunicacin (dcits
sensoriales y deterioro cognoscitivo); respuestas
vagas sobre los sntomas a los que se reere;
mltiple sintomatologa; y tendencia a ocultar la
sintomatologa.
Por lo tanto, se debe abordar al paciente con tranquilidad y paciencia, realizando preguntas cortas
y directas, con una intensidad de voz acorde a la
capacidad auditiva de cada paciente.
Algunos datos debern ser completados o contrarrestados por el familiar cuidador, amigo o algn
otro proveedor de cuidado. Se anotarn cada uno

de los datos de importancia y se realizar una semiologa detallada de cada uno de ellos.
Se debe realizar una entrevista y exploracin clnica tradicional, pero con enfoque detallado en diversos puntos que se describirn por secciones a
continuacin:

Historia de la enfermedad o
padecimiento
En este apartado se recomienda dar el tiempo
necesario al paciente (esto muestra deferencia
hacia este y mejora la relacin mdico-paciente),
orientndolo cada vez que sea necesario para la
obtencin de una semiologa detallada y dirigida
de cada uno de los sntomas identicados, los que
debe ser priorizados de acuerdo a la manifestacin cardinal.
Al interrogar acerca de por qu se consulta y cules son sus principales molestias, no deje de incluir la bsqueda intencionada de dicultades sensoriales y problemas de salud oral.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la semiologa del paciente mayor hace necesario identicar los mal llamados sntomas atpicos de la
enfermedad, por ejemplo, si reere un sndrome
febril incompleto preguntar si existe en lugar de
ebre, hipotermia. En caso de un sndrome hiperglucmico, puede presentar incontinencia urinaria
en lugar de poliuria. En la presencia de un sndrome coronario puede referir equivalentes anginosos (disnea, diaforesis, palpitaciones, astenia, adinamia, lipotimia y sncope) en lugar de presentar
dolor precordial.
Todos estos elementos, as como muchos otros
deben ser seguidos y anotados en detalle para poder conformar un cuadro diagnstico ms exacto
de los problemas de salud del paciente.

Interrogatorio por aparatos


y sistemas
En el interrogatorio por aparatos y sistemas se
debe seguir una entrevista tradicional, y adems
hay que preguntar acerca de cambios en el estado funcional a lo largo del ltimo ao; cambios
ponderales, fatiga, mareo, cadas, trastornos del
sueo, sintomatologa cardiovascular, afecciones
osteoarticulares y problemas sexuales.
No deber perder detalle en la exploracin y preguntar por los llamados sndromes o problemas
geritricos. En este apartado debe incluirse un
interrogatorio dirigido a detectar incontinencia uri-

naria, estreimiento, incontinencia fecal, delirium,


inmovilidad, lceras por presin, dcits sensoriales, y otros que se abordarn de forma detallada
en los captulos siguientes.

Antecedentes de salud
Revisin de la historia de enfermedades
En los antecedentes personales se deben tomar en
cuenta cada una de las enfermedades previamente
diagnosticadas, su evolucin y tratamiento detallado, haciendo nfasis en las que a su vez constituyen
factores de riesgo importantes, como la diabetes,
hipertensin y artropatas entre otras. Trascendental
es el reconocimiento de condiciones crnicas mltiples que, indudablemente, tiene una repercusin en
el manejo y el pronstico del paciente.
Historia farmacolgica completa
Se debe obtener la informacin sobre cada uno
de los frmacos que ha tomado y/o toma por lo
menos durante el ltimo ao. Considerar no solo
los frmacos prescritos por el profesional de salud,
sino tambin los suministrados por el cuidador o
los automedicados. Registrar presentacin, dosis,
frecuencia de consumo, duracin del tratamiento,
detalles sobre la administracin de estos (relacin
con los alimentos, si los administra juntos o dejando un tiempo entre ellos, etc.), identicar posibles
duplicaciones y corroborar el apego teraputico
a ellos. Debe recordarse incluir tambin los medicamentos herbolarios y homeopticos. Todo lo
anterior con el objetivo de identicar prescripciones inadecuadas, potenciales interacciones frmaco-frmaco, frmaco-enfermedad que pueden
ocasionar en conjunto efectos adversos menores
y mayores.
Es importante poder diferenciar entre los antecedentes verdaderamente importantes y otros que
no lo son tanto y que muchas veces son sobrevalorados por el paciente.
Algunos aspectos que deben tambin ser
revisados son:
Historia de cadas. Preguntar la presencia o no
de cadas en el ltimo ao; su frecuencia; qu favoreci a ellas; si se asocia con factores ambientales como obstculos, iluminacin, etc.; o si fue
secundaria a previa prdida del estado de despierto, mareo o lipotimia. Adems, si despus de la
cada tuvo alguna complicacin (fracturas, contusiones en crneo, hematomas, lesiones a tejidos
blandos, etc.).

11

Hospitalizaciones y cirugas previas. Cul fue


su evolucin durante y despus de ellas. Preguntar en especco si se present algn cuadro de
delirium y/o si caus disminucin en la funcionalidad del paciente y cul fue el tiempo de recuperacin.
Antecedente de delirium. Es importante conocer si alguna vez present un cuadro de delirium
o confusin mental (alteraciones en las funciones
cognoscitivas, alteraciones en el nivel de alerta
y del comportamiento; inicio agudo y curso uctuante); preguntar cunto dur el cuadro, si recibi
tratamiento farmacolgico y/o medidas generales
y qu fue lo que lo precipit (infecciones de vas
urinarias, traumatismo, ciruga, hospitalizaciones,
entre otros).
Historia de los servicios preventivos. Obtener
el registro sobre prevencin de enfermedades
infecciosas (como vacunaciones contra inuenza
estacional, neumococo, toxoide tetnico y difteria), cncer (mamario, crvico-uterino, de prstata, de colon, gstrico, endometrial, entre otros),
osteopenia, osteoporosis, hbitos alimentarios,
ejercicio, uso previo de auxiliares de la marcha.
Otros. Registrar habilidades, pasatiempos, si el
paciente o cuidador pertenecen a algn grupo
social (club de adultos mayores, autocuidado, de
cuidadores, etc.) y diversas actividades socio-culturales que realiza o ha realizado.
Examen fsico
El examen fsico comienza con la observacin del
paciente, cuando camina desde la sala de espera
al cuarto de examen. Considerando el examen fsico tradicional, tenga en cuenta estas recomendaciones especiales:
Es conveniente adoptar una posicin cercana,
de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deciencias en la audicin y mantenindose al mismo nivel del paciente. Observar en
especco higiene, vestido, y actitud debido a
la frecuencia de maltrato por negligencia.
Presencia de hiperostosis, pulso de arterias
temporales (por el aumento en la frecuencia
de arteritis de la temporal y polimialgia reumtica), exploracin de pares craneales, ojos
(entropin, agudeza visual, cataratas); boca
(estado de los dientes y encas, infecciones
orales, tumores, disfuncin temporo-mandibular, uso y ajuste adecuado de prtesis
dentales); busque presencia de bocio, soplos
carotideos, movilidad de vertebras cervicales
y linfadenopatas.

12

Se recomienda, de ser posible, una exploracin neurolgica completa, siempre enfatizando en la presencia de alteraciones en el estado
de conciencia, marcha, equilibrio, alteraciones
del lenguaje, movimientos anormales; como
temblor ya sea por enfermedad de Parkinson
(asimtrico, en reposo, en cuenta monedas)
o esencial (no, bilateral, aumenta con el estrs, disminuye con el alcohol), adems de
otros movimientos como mioclonas, atetosis,
corecos. Se debe evaluar si existe rigidez, discinesias y reejos de liberacin frontal (por la
posibilidad de afeccin frontal en demencias o
enfermedad vascular).
Examine las articulaciones, si hay signos de
extrapiramidalismo, evale los reejos osteotendinosos y el fondo de ojo; realice la otoscopa, palpe posibles adenopatas cervicales y las
arterias temporales. En esta posicin es ms
fcil un examen cardiopulmonar.
Tome los signos vitales, especialmente la presin arterial sentado y parado.
No olvide examen mamario a las mujeres.
Asegrese de vericar peso y talla, hipotensin ortosttica, integridad de la piel y agudeza
visual y auditiva.
Examine cuidadosamente las extremidades,
especialmente los pies. Enfatice sobre la sensibilidad, funcin muscular (tono, fuerza, movilidad), pulsos perifricos, coloracin de la piel,
presencia de deformidad articular (osteoartrosis en manos, cadera, rodillas), alteraciones
seas en los pies (hallux valgus). Adems,
verique la presencia de edema e identique
el tipo (vascular, cardiaco, renal, heptico, linftico, por hipoalbuminemia y medicamentos),
as como presencia de lceras por presin, diabetes o vasculares. Tambin dermatomicosis y
onicomicosis.
rganos de los sentidos:
Evaluacin de la visin
Existe evidencia de que los problemas visuales se
presentan entre un 21 a 50 % de los adultos mayores, dicultando el desarrollo de sus actividades
de la vida diaria, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de las cadas. Las principales
causas de alteracin visual en este grupo etario son
presbicia, cataratas, glaucoma, retinopata diabtica
y degeneracin macular relacionada con la edad. Por
lo tanto, se recomienda preguntar al paciente si tiene dicultad para ver la televisin, leer o para ejecutar cualquier actividad cotidiana a causa de la vista.

Realizar la evaluacin de la agudeza visual mediante la carta de Snellen (si la persona usa lentes
debe hacerse la prueba con sus lentes habituales). Cuando la agudeza visual est por debajo de
20/40 y si el problema visual interere con actividades de la vida diaria, se deber referir al oftalmlogo para exploracin de fondo de ojo, tonometra y campimetra.
Evaluacin de la audicin
Debido a la alta prevalencia de alteraciones en
la audicin (entre el 11% y 46%), se debe preguntar dirigidamente si tiene algn problema con
su audicin, realizar exploracin otoscpica con
la nalidad de detectar tapones de cerumen, alteracin en el conducto auditivo externo o de la
membrana timpnica.
Adems puede realizarse la prueba del susurro.
Esta se realiza con el examinador de pie por detrs
del paciente y fuera de su campo visual, a 60 cm
de distancia; se debe examinar cada odo por separado. Mientras se tapa con la presin de un dedo
el odo no explorado, se susurran tres nmeros y
letras combinados (por ejemplo: 6, C, 4); posteriormente se le solicita al paciente que diga en voz alta
lo que se le susurr. En caso de al menos un error,
se repite la prueba con otros nmeros y letras diferentes. La prueba se considera negativa si el paciente repite al menos tres de los seis nmeros y
letras. Posteriormente se explora el odo contrario.
Si la prueba del susurro es positiva, derivar al paciente a segundo nivel para evaluacin audiomtrica. Esta prueba ha demostrado tener sensibilidad
de 80 hasta 96% y especicidad de 90 hasta 98%
contra la audiometra convencional.
Estudios de laboratorio y gabinete
La anamnesis y la exploracin se deben complementar con pruebas de laboratorio y gabinete.
Cada caso es particular y de acuerdo a los datos
encontrados se debern solicitar las pruebas complementarias ms indicadas. Sin embargo, en una
evaluacin inicial en general se solicitarn los siguientes estudios:
Citologa hemtica (biometra, hemograma):
permite identicar y/o corroborar si existe algn
tipo de anemia (la cual no es secundaria al propio
envejecimiento y deber buscarse una causa especca de acuerdo a los resultados de la historia
clnica y los valores en este estudio. Adems permite conocer la cuenta de leucocitos y su diferencial que ayudar en el diagnstico de infecciones.
Qumica sangunea (glucosa, urea y/o BUN
(nitrgeno ureco en sangre), creatinina, co-

lesterol y triglicridos, albmina): permite identicar los niveles de glucemia y descartar o sospechar la presencia de hipoglucemia, intolerancia
a la glucosa y diabetes, las cuales se presentan
frecuentemente en el adulto mayor y son tambin
de utilidad para vericar el control en el caso de
que estas enfermedades ya estn diagnosticadas y
tratadas. Hay que tener cuidado en la interpretacin
de la urea y creatinina debido a que la disminucin
de masa muscular (sarcopenia) podra inuir en el
reporte de falsos negativos para la presencia de falla renal. El colesterol y los triglicridos pueden brindar una aproximacin hacia el diagnstico de dislipidemia y decidir su tratamiento farmacolgico o no
farmacolgico en base a los niveles y tipo de elevacin. Especialmente en los pacientes mayores,
los niveles bajos de colesterol total tambin se han
considerado como un marcador de mortalidad. La
albmina puede orientar junto con la evaluacin nutricional sobre la presencia de desnutricin, aunque
vale la pena recordar que el resultado puede verse
afectado en caso de insuciencias orgnicas (heptica, renal, cardiaca) y su sensibilidad al cambio
es baja a diferencia de su precursor pre-albmina.
Electrolitos sricos: es necesaria la determinacin de sodio debido a la frecuencia de desequilibrios hidro-electrolticos, ya sea por enfermedades o uso inapropiado de medicamentos
(neurolpticos, diurticos, entre otros).
Examen general de orina: resulta de importancia conocer todos los elementos reportados en
este estudio, ya que podra ayudarnos a identi car la posibilidad de infeccin de las vas urinarias,
presencia de sangrado, sospecha de litiasis renal,
prdida de protenas y glucosa en orina.
Hormona estimulante de tiroides: debido a la
alta frecuencia de presentacin de las alteraciones
tiroides (principalmente hipotiroidismo) y su presentacin clnica atpica, debe considerarse una
prueba complementaria necesaria.
Electrocardiograma: sin duda alguna es importante ya que brinda datos sobre el ritmo, frecuencia, alteraciones en la conduccin, presencia de isquemia, lesin, necrosis y detectar y/o corroborar
la presencia de enfermedad cardiaca.
Radiografa de trax: complementa el estudio
cardiovascular y permite complementar el diagnstico clnico de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, neumonas (considerar que en ocasiones
debido a la deshidratacin, mala tcnica o cifosis,
pueden no encontrarse los hallazgos radiolgicos
tpicos de la neumona). Presencia de tumores, brosis pulmonar, tuberculosis, entre otros.

13

2. EVALUACIN MULTIDIMENSIONAL
Adems de la historia clnica tradicional, la valoracin integral incluye otros aspectos que se deben
evaluar en forma sistemtica, ya que existe evidencia de que pueden detectar problemas de salud de alta frecuencia de presentacin y que son
considerados marcadores de desenlaces negativos en el adulto mayor. Estos aspectos incluyen
la funcionalidad, funcin cognoscitiva, estado de
nimo, evaluacin nutricional y evaluacin social.
Cada uno de estos aspectos se aborda en diferentes mdulos de forma detallada. A continuacin
se revisa solo la importancia de su abordaje.

Valoracin funcional
La evaluacin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos
mayores. Su frecuencia es alta, y en siete ciudades de Amrica Latina y el Caribe se encontr que
en los adultos mayores la dicultad para realizar
las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) va
desde el 13.8% (Bridgetown) hasta el 23.7% (So
Paulo); la dicultad para realizar las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD) se presenta entre el 17 (Montevideo) hasta el 40.3% (So
Paulo) de este grupo etario.
Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas clnicos, sirve para cuanticar diferencias en
el impacto de enfermedades sobre el individuo y
tiene un valor especial para evaluar resultados en la
teraputica y la rehabilitacin. Dicha evaluacin se
convierte en un elemento ms para determinar la
ecacia y eciencia de la intervencin mdica.
Existen dominios bsicos que deben ser considerados dentro de la evaluacin funcional: actividades
bsicas de la vida diaria o capacidad para realizar
las tareas de autocuidado; actividades instrumentales de la vida diaria o tareas necesarias para un
funcionamiento independiente en su comunidad; y
la movilidad. Cada uno de estos dominios se puede
evaluar mediante escalas adaptadas y validadas en
diferentes pases en Amrica, que con detalle se
abordarn en captulos posteriores.

Valoracin del estado mental y


afectivo
Estado de nimo
En este rubro destaca la depresin. En siete ciudades de Amrica Latina y el Caribe se encontr que la

14

depresin en los adultos mayores se presenta entre


el 7.0% (Bridgetown) y el 33.4% (Santiago de Chile).
Debido a su frecuencia, la dicultad para su deteccin en el primer nivel de atencin, el impacto que
causa sobre el deterioro cognoscitivo, estado funcional, calidad de vida, comorbilidad y mortalidad,
resulta de especial inters su deteccin oportuna y
tratamiento en el primer nivel de atencin. Para su
abordaje en primer nivel de atencin se han descrito
diferentes guas de prctica clnica. Adems de que
existen diferentes escalas de tamizaje que pueden
utilizarse, las que se abordarn posteriormente.
Funcin cognoscitiva
El deterioro cognoscitivo se presenta en Amrica
Latina y el Caribe entre el 1.1% (Montevideo) y el
12.9% (So Paulo).
Los adultos mayores presentan algunos cambios
que pueden considerarse normales en el proceso de envejecimiento, entre ellos la necesidad de
mayor tiempo para memorizar cosas y recordar las
ya aprendidas recientemente. De ninguna manera
es normal que pierdan estas capacidades.
Con frecuencia, un adulto mayor o alguna persona cercana a l reere(n) quejas de memoria, y es
nuestra obligacin abordar mediante entrevista detallada y por medio de escalas validadas la evaluacin
de las funciones cognoscitivas (memoria, lenguaje,
juicio, orientacin, clculo, atencin, concentracin,
etc.) Todo esto con la nalidad de saber si el paciente presenta un envejecimiento cerebral normal
acorde a su edad y escolaridad, o si presenta alguna
enfermedad. Las alteraciones que principalmente se
deben identicar en esta poblacin son el deterioro cognoscitivo leve y la demencia. Los pacientes
con deterioro cognoscitivo presentan un dcit de
memoria y/o pequeos dcit en varias reas cognitivas, pero todos ellos sin deterioro funcional domstico ni laboral y no renen criterios para poder
ser diagnosticados con demencia.
La demencia se caracteriza por el deterioro de
las funciones intelectuales y el compromiso de la
funcionalidad. Ello se asocia regularmente a la alteracin de la conducta y del estado de nimo, lo
que contribuye a generar una situacin de dependencia que impacta negativamente en la calidad
de vida (CDV) del paciente y de sus cuidadores.
Por ello resulta importante su evaluacin en la
atencin primaria. Para profundidad en las propiedades clinimtricas de los instrumentos que
pueden ser utilizados para el tamizaje de la funcin cognoscitiva, revisar el captulo sobre prdida de memoria.

Valoracin nutricional
La evaluacin nutricional es un componente bsico de la valoracin integral del paciente mayor.
En general, se recomienda preguntar por los hbitos de alimentacin (ver instrumentos apropiados para la evaluacin nutricional en el mdulo 5).
Pregunte sobre la actividad fsica que acostumbra
realizar la persona.
Tome los indicadores de la composicin corporal:
peso y talla. La mayor utilidad del peso como medida aislada es saber si el individuo ha disminuido
o aumentado su peso en ms de un 10% en los
ltimos 3 meses. La talla por si sola no es de gran
utilidad. Para estimar la reduccin que la persona
ha sufrido a lo largo del tiempo, la talla actual se
debe comparar con la talla que la persona alcanz
en la juventud. En estos casos existen mtodos
para calcular con gran exactitud la talla original del
adulto mayor (ver mdulo 5).
Valoracin social
En la evaluacin social se debe obtener la siguiente informacin: historia social, convivencia, soporte asistencial, situacin econmica, situacin de la
vivienda, calidad de vida del paciente, si existe o
no sobrecarga en el cuidador, y maltrato del adulto
mayor. Para cada uno de estos puntos se han desarrollado diferentes escalas, que son detalladas
en el mdulo correspondiente.
La escolaridad, historia laboral, la situacin ocupacional y econmica actual son aspectos que deben evaluarse. Es tambin imprescindible conocer
la red social y de apoyo (formal (institucional) e
informal (familiar), as como las responsabilidades
familiares o sociales del individuo.

Diagnstico
Obtenidos los datos de la valoracin clnica se procede a formular un diagnstico o juicio clnico, que
en el caso de un equipo multidisciplinario debe incluir el diagnstico de enfermera y el diagnstico
social del adulto mayor. El diagnstico deber obtener los principales problemas que afectan la salud
del paciente mayor en sus diferentes dimensiones;
deber determinar el impacto funcional que esos
problemas tienen; y conocer cules sern las capacidades residuales con que cuenta el individuo para
enfrentar la enfermedad y recuperar su salud. Estos
son elementos principales en la toma de decisiones.

Tratamiento
Es importante que el adulto mayor est informado de su condicin y de cmo puede mejorar
o mantener su estado de salud. El tratamiento
debe comenzar con informacin apropiada para
que el paciente pueda entender e incluir orientaciones prcticas y as facilitar la adherencia al
protocolo indicado.
Si el tratamiento incluye una prescripcin farmacolgica, hay que tener presente que la prescripcin
debe ser escrita idealmente con letra imprenta y
expresando claramente las dosis indicadas y por
cunto tiempo debe tomarlas. Esta receta debe
leerse junto con el paciente y familiar, si est presente, para disminuir el riesgo de dudas.
Al nal de la entrevista indique la fecha de cundo debe volver a control y no deje de subrayar y
anotar la necesidad de mantener actividad fsica
y buena nutricin como puntos clave para el envejecimiento saludable.
El manejo del paciente geritrico debe integrar
acciones de promocin como las sealadas anteriormente y de prevencin de enfermedades y discapacidades. El tratamiento teraputico especco
debe estar acompaado del diseo de un plan de
rehabilitacin que permita la recuperacin o mantenimiento de las capacidades funcionales.

CONCLUSIONES
Aunque el tiempo invertido en una adecuada
evaluacin geritrica integral es mayor comparado con el abordaje convencional, los bene cios en denitiva son muy importantes.
Las caractersticas especiales que presenta el
adulto mayor que se comentaron en este mdulo, as como el abordaje multidisciplinario y
la evidencia en la reduccin de mltiples desenlaces negativos con respecto a la salud en el
adulto mayor, justican que en todos los niveles de atencin se implemente dicho abordaje
para benecio de esta poblacin.
Una vez evaluado el paciente se debern seguir planes de intervencin de acuerdo a las
necesidades de cada uno de ellos, as como de
los recursos disponibles, pero siempre considerando en lo posible al equipo multidisciplinario de atencin en geriatra.

15

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17

Mdulo 3
Evaluacin funcional del adulto
mayor

18

OBJETIVOS
General: Proporcionar los elementos conceptuales y metodolgicos para
la evaluacin funcional del adulto mayor.
Especcos: Al nalizar el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Valorar la importancia de la funcionalidad y la autonoma en la evaluacin
integral y el pronstico del adulto mayor.
Identicar las escalas para la evaluacin funcional de las personas adultas
mayores y aplicarlas para medir las actividades bsicas e instrumentadas
de la vida diaria, la marcha y el equilibrio.
Conocer las consecuencias del deterioro funcional en el adulto mayor y
las principales causas asociadas con este fenmeno.

1. INTRODUCCIN
La funcionalidad, denida como la suma de las capacidades que requiere un adulto mayor para realizar por s mismo aquellas actividades indispensables para poder satisfacer sus necesidades dentro
y fuera de su domicilio, es un fenmeno complejo
y multidimensional, que requiere del equilibrio de
las esferas biolgicas, psicolgicas y sociales de
cada individuo.
Existe interrelacin entre cada una de las esferas
en el mantenimiento de la funcionalidad en los
adultos mayores. Cada una de ellas puede afectar positiva o negativamente la funcionalidad de
un individuo, sin embargo, el deterioro en una
esfera puede ser compensado o agravado por
las otras esferas. Es as que una limitacin en la
fuerza muscular o en la reserva cardiovascular en
un adulto mayor puede ser agravada por un estado depresivo, pero puede ser compensada por un
medio libre de barreras ambientales y el uso de
auxiliares que permitan realizar sus actividades de
forma independiente, los cuales no podran ser adquiridos si no se cuenta con recursos econmicos
propios o facilitados por sus familiares.

La evaluacin funcional del adulto mayor es extensa y compleja, ya que abarca la evaluacin del desempeo en las actividades de la vida diaria, movilidad, marcha y equilibrio, funcin cognitiva, estado
de nimo, estado nutricional y las redes familiares y
sociales, entre otras. Es por ello que en este mdulo solo se abordan los aspectos fsicos de la funcionalidad, que abarcan la capacidad para desarrollar
las actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria, la movilidad, la marcha y el equilibrio.

Importancia de la evaluacin
funcional
La evaluacin funcional geritrica est asociada con una mejora de la supervivencia, menor
nmero de hospitalizaciones y das de estancia
hospitalaria, disminucin en los costos de atencin mdica e institucionalizacin, as como mejora en el estado funcional y en el pronstico de
los adultos mayores. Adems, la independencia
en las actividades de la vida diaria y la movilidad
estn ntimamente asociadas con una buena autopercepcin de la calidad de vida y salud en los
adultos mayores.

19

Los adultos mayores con discapacidad suelen


presentar alteraciones secuenciales en los componentes fsicos de la funcionalidad, manifestando de forma inicial alteraciones en la marcha y el
equilibrio que pueden comprometer la movilidad
del individuo. Conforme progresa el deterioro de
la funcin, se afectan las actividades instrumentadas de la vida diaria y luego las actividades bsicas de la vida diaria, lo que se asocia con la prdida de la autonoma.
La dependencia para cualquiera de las actividades
bsicas e instrumentadas de la vida diaria se encuentra asociada con aumento en la mortalidad
en adultos mayores en comunidad. En el caso de
pacientes hospitalizados, aumenta la mortalidad
intrahospitalaria hasta en dos aos despus de
su egreso. Tiene una relacin bidireccional con
las comorbilidades, ya que enfermedades como
la diabetes mellitus y los trastornos del estado
de nimo pueden afectar negativamente el desempeo funcional de los adultos mayores, mientras que el deterioro en las actividades bsicas e
instrumentadas de la vida diaria se asocian con
un control inadecuado y desarrollo de complicaciones en pacientes con enfermedades crnicas,
aparentemente asintomticos.
La evaluacin de la marcha y el equilibrio permite
identicar a los adultos mayores con alto riesgo
de presentar una cada y complicaciones asociadas a este evento. Las cadas representan en la
actualidad un indicador de salud en los adultos
mayores, ya que su presencia aumenta el riesgo
de muerte y dependencia en las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria.

2. EL CONTINUO FUNCIONAL
GERITRICO
Despus de nacer y al nalizar las etapas de crecimiento, cada uno de nuestros rganos y sistemas
corporales cuentan con una reserva mxima para
desempear sus funciones, las que se mantienen
hasta la edad adulta temprana. Habitualmente,
cada rgano y sistema es capaz de realizar sus
funciones si cuenta con ms del 30% de su reserva. Se desarrolla un estado de discapacidad
o fragilidad cuando la reserva se encuentra entre
el 20 y 30%; no se maniesta en un estado de
reposo; pero ante cualquier estado de estrs se
torna incapaz de mantener la homeostasis, deteriorndose an ms e incrementando el riesgo de
morir. Cuando la reserva funcional se encuentra

20

por debajo del 20%, el rgano o sistema afectado


se vuelve incapaz de mantener la homeostasis en
reposo y se vuelven necesarios tratamientos sustitutivos como en el caso de la insuciencia renal,
ya que dicho estado es incompatible con la vida.
Con el paso de los aos los cambios siolgicos
asociados al envejecimiento producen una disminucin en la reserva siolgica de cada uno
de los sistemas corporales, sin embargo, dichos
cambios no afectan la capacidad del organismo
para responder a las necesidad habituales o a situaciones de estrs que se puedan presentar. Se
puede producir, no obstante, un estado de envejecimiento patolgico o acelerado, condicionado
por la suma de malos estilos de vida, ambientes
desfavorables, enfermedades agudas y complicaciones de enfermedades crnicas. El envejecimiento patolgico se asocia a una disminucin
ms pronunciada en la reserva funcional corporal,
que puede no manifestarse en estado de reposo
pero que se evidencia en las situaciones de estrs, incapacitando al adulto mayor para responder
de forma adecuada e incrementando la posibilidad
de perder la autonoma e inclusive de morir.
Hamerman propuso el continuo funcional geritrico, un proceso por el cual un adulto mayor independiente desarrolla limitacin en su reserva
funcional, manifestndose por un estado de vulnerabilidad o fragilidad que como consecuencia
desarrolla discapacidad. El adulto mayor discapacitado expuesto a un medio ambiente desfavorable, desarrolla minusvala, pierde su autonoma y
sufre deterioro progresivo en su reserva orgnica,
alcanzando el estado premuerte caracterizado por
alteraciones en la funcin cognitiva, en la movilidad y en el control de esfnteres que pronostican
la proximidad de la muerte. Se establece la importancia de la evaluacin funcional para la deteccin
de los adultos mayores en riesgo de discapacidad
y dependencia en cada una de las etapas del continuo, especicndose las intervenciones necesarias para un manejo interdisciplinario.
Factores internos y externos desfavorables se
asocian con la disminucin en la reserva funcional
de un individuo independiente. Esta etapa del continuo funcional geritrico es el momento ideal para
la deteccin de adultos mayores con alto riesgo de
discapacidad o prdida de la autonoma mediante
la aplicacin de herramientas de tamizaje poblacionales. La tipicacin de los adultos mayores
permitir implementar programas de prevencin
primaria, que eviten una disminucin seria en la
reserva funcional, adems de identicar a los adul-

tos mayores con deterioro funcional severo que


requieran de una evaluacin geritrica integral.
En aquellos individuos con disminucin importante en su reserva funcional, se requerir establecer
mediante la evaluacin funcional integral qu
componentes de sus esferas biolgicas, psicolgicas y sociales se encuentran afectados. Se conformarn planes individuales de prevencin secundaria que busquen limitar el deterioro y evitar el
desarrollo de fragilidad. La falta de intervenciones
adecuadas favorecera que la vulnerabilidad y las
limitaciones funcionales desencadenen la discapacidad. Es indispensable establecer seguimientos de control que permitan revalorar cada uno de
los factores agravantes identicados y asegurar el
cumplimiento del plan de prevencin.
Los adultos mayores con alguna discapacidad requerirn de una evaluacin social ms amplia dentro de la evaluacin geritrica integral, con el n de
establecer los factores ambientales, familiares y
comunitarios que diculten el mantenimiento de la
independencia. Ya identicados cada uno de estos
factores, se desarrollar de forma individual un programa de prevencin terciaria que busque brindar
rehabilitacin adecuada a cada una de las limitaciones. Adems, que promueva modicaciones ambientales y capacitacin al paciente y a sus cuidadores, para permitir una adaptacin y mantenimiento
de la funcionalidad a pesar de la discapacidad, y evitar el desarrollo de un estado de minusvala caracterizado por la incapacidad de un adulto mayor para
mantener su independencia en un medio ambiente
desfavorable para su estado de discapacidad.

para evaluar las actividades que es capaz de realizar el paciente dentro y fuera de su domicilio.
Las herramientas para evaluar las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio son de tipo transversal, y
solo evalan al adulto mayor en un momento especco. Sin embargo, se recomienda que se apliquen
cada 6 a 12 meses, para poder evaluar el comportamiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo
y los posibles cambios que permitan identicar a
los adultos mayores con riesgo de discapacidad y
prdida de la autonoma.

Actividades bsicas e instrumentadas


de la vida diaria
Se denen como aquellas actividades que requiere realizar un adulto mayor dentro de su domicilio
para satisfacer sus necesidades bsicas personales, indispensables para subsistir. En la tabla 1 se
listan las actividades bsicas de la vida diaria, las
que pueden variar dependiendo de la escala o ndice que se utilice para su evaluacin.
Las dos escalas utilizadas con mayor frecuencia
para evaluar las actividades bsicas de la vida diaria son el ndice de Katz y el ndice de Barthel. La
primera de ellas es una escala sencilla, que permite
evaluar a los adultos mayores que viven en comunidad; mientras que la segunda se desarroll para
evaluar la funcionalidad en pacientes con secuelas
de enfermedades neurolgicas. Aunque es aplicable en otros casos, es ms especca en la forma
de evaluar cada uno de los componentes que conforman las actividades bsicas de la vida diaria, y
facilita el proceso de aprendizaje de su aplicacin.

3. EVALUACIN FUNCIONAL
El manejo integral de los adultos mayores requiere
cambiar de un abordaje basado en las enfermedades, a uno basado en la funcionalidad. La evaluacin mdica convencional y los diagnsticos que
son utilizados habitualmente en el primer nivel de
atencin no permiten identicar de forma efectiva
a los adultos mayores en riesgo de discapacidad y
prdida de la autonoma.
La evaluacin de los componentes fsicos de la
funcionalidad en los adultos mayores requiere de
escalas o herramientas que evalen las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, la
movilidad, la marcha y el equilibrio. Para la aplicacin de estas escalas no se necesitan recursos
especiales; solo se requiere la participacin activa
del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares,

ndice de Katz
Publicado por Sydney Katz y colaboradores en el
ao de 1976, el objetivo de la herramienta es la
evaluacin de una serie de actividades bsicas
para la funcin del ser humano; entre ellas, la capacidad para baarse, vestirse, movilizarse fuera
de cama, usar el sanitario, contener los esfnteres
y alimentarse.
Forma de aplicacin: el ndice de Katz puede ser
aplicado a adultos mayores en comunidad, requiriendo de la participacin de algn familiar o cuidador en caso de pacientes con deterioro funcional
severo o alteraciones en la cognicin. Mediante
el interrogatorio del adulto mayor, sus familiares y
cuidadores, se evala si el adulto mayor es capaz
de realizar sin asistencia cada una de las activida-

21

TABLA 1. Componentes que conforman las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria y la
movilidad.
Actividades bsicas
de la vida diaria

Actividades instrumentadas
de la vida diaria

Movilidad

1. Baarse

1. Uso del telfono

1. Caminar 500 metros o ms

2. Vestirse

2. Transportacin

2. Subir y bajar escaleras para


llegar a otro piso

3. Transferencias (movilizacin
fuera de cama)

3. Compras

3. Realizar trabajo pesado en casa


(por ejemplo, lavar las paredes)

4. Uso del sanitario o equivalente

4. Finanzas

5. Recorrer 50 metros o ms

5. Control de medicamentos

6. Subir escaleras

6. Limpieza del domicilio

7. Continencia de esfnteres

7. Lavado de ropa

8. Alimentacin

8. Preparacin de alimentos

des, existiendo para cada una de ellas distintos


escenarios que permiten identicar si el paciente
es o no independiente.
Interpretacin: existen dos formas en que el ndice de Katz puede evaluar: la forma original cualitativa y la forma numrica. La forma original, propuesta por los desarrolladores de la herramienta,
asignaba una letra de la A hasta la H de acuerdo a
las actividades que se encontraban afectadas en
el adulto mayor. Esta forma de evaluacin es confusa, particularmente en el personal de salud que
no est familiarizado con la herramienta, adems
de dicultar la interpretacin de los cambios en
las evaluaciones subsecuentes.
La forma numrica asigna un punto como mximo
a cada una de las actividades en las que el adulto
mayor es independiente, mientras que si requiere
asistencia para alguna de ellas de acuerdo a los
posibles escenarios no se le asignarn puntos. Se
puede obtener una puntuacin mxima de 6 puntos. Se considera independiente al paciente con 6
puntos y totalmente dependiente o con prdida de
la autonoma al paciente con 0 puntos. Entre menor
es la puntuacin que se obtiene, mayor ser la severidad de la dependencia funcional. Se recomienda que se detalle en el expediente de cada paciente
qu rubros del ndice se encuentran afectados, para
poder analizar en evaluaciones subsecuentes qu
actividades se deterioraron o pudieron recuperar.
En el cuadro 1 se encuentra un formato para la
aplicacin del ndice de Katz, que incluye los posibles escenarios de dependencia para cada una
de las actividades, as como la forma para evaluar
basada en letras.

22

Mritos y limitaciones: el ndice de Katz es til


ya que permite al personal de salud unicar el lenguaje para la evaluacin de las actividades bsicas
de la vida diaria. Sin embargo, evala actividades
que solo afectan a pacientes con compromiso severo de su reserva funcional, y tiene poca sensibilidad para medir pequeos cambios en cada una
de las actividades.
ndice de Barthel
Publicado por Mahoney y Barthel en el ao 1965.
Al igual que la escala de Katz, esta es una herramienta cuyo objetivo es evaluar una serie de actividades bsicas para la funcin del ser humano. A
diferencia del ndice de Katz, evala por separado
la continencia del esfnter urinario y anal, adems
de evaluar si el adulto mayor es capaz de subir
escaleras y caminar sin asistencia una distancia
mayor de 50 metros. Tiene una alta validez concurrente con el ndice de Katz, y aunque es menos
conocida, suele ser preferida por personal de salud dedicado a la rehabilitacin.
Forma de aplicacin: puede ser aplicado a adultos mayores en comunidad, especialmente en
aquellos con enfermedades neuromusculares y
musculoesquelticas. Se requiere la participacin
de los adultos mayores, sus cuidadores y familiares, particularmente en los pacientes que presenten deterioro funcional y/o cognitivo severo. Se
interroga al paciente y sus acompaantes sobre la
capacidad para realizar sin asistencia cada una de
las actividades a evaluar, especicando en caso
de requerir asistencia de qu forma se le apoya.

CUADRO 1. ndice de Katz (actividades bsicas de la vida diaria)


Requiere de asistencia?
S
No
(1 punto)
(0 puntos)
1. BAO (esponja, regadera o tina)
Escenarios
S: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de bao).
S: Que reciba asistencia durante el bao en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el bao en ms de una parte.
2. VESTIDO
Escenarios
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos.
No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3. USO DEL SANITARIO
Escenarios
S: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn objeto de soporte como bastn o silla de ruedas y/o que pueda
arreglar su ropa o el uso de paal o cmodo).
S: Que reciba asistencia al ir al bao, en limpiarse y que pueda manejar por s mismo el paal o cmodo,
vacindolo.
No: Que no vaya al bao por s mismo.
4. TRANSFERENCIAS
Escenarios
S: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de
la marcha u objeto de soporte).
S: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No: Que no pueda salir de la cama.
5. CONTINENCIA
Escenarios
S: Control total de esfnteres.
S: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisin del control de esfnteres, utiliza sonda o es incontinente.
6. ALIMENTACIN
Escenarios
S: Que se alimente por solo sin asistencia alguna.
S: Que se alimente solo y que tenga asistencia solo para cortar la carne o untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentacin o que se alimente parcial o totalmente por va enteral o
parenteral.
CALIFICACIN CUALITATIVA
[A] Independenciaen todas las funciones.
[B] Independenciaen todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en baarse y otra funcin adicional.
[D] Independencia en todo menos baarse, vestirse y otra funcin adicional.
[E] Dependenciaen el bao, vestido, uso del sanitario y otra funcin adicional.
[F] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra funcin adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no clasican en C, D, E y F.
PUNTUACIN TOTAL

NUMRICA
____ / 6

LETRA
[
]

23

Intepretacin: para cada una de las actividades


a evaluar se cuenta con distintos escenarios que
evalan si el adulto mayor es independiente para
realizarla, requiere algo de asistencia o es incapaz
de llevarla a cabo. A cada uno de los escenarios
se le asigna una puntacin que puede ir de 0 a
15 puntos dependiendo del rubro. Al nalizar la
evaluacin de cada una de las actividades, se sumarn los puntos obtenidos en cada uno de los
rubros hasta obtener un mximo de 100 puntos.
Se considera independiente al paciente con 100
puntos y totalmente dependiente al paciente con
0 puntos. Entre menor sea la puntuacin obtenida
mayor ser la dependencia funcional. No es una
escala continua, lo cual signica que una variacin
de 5 puntos en la zona alta de puntuacin (ms
cercana a la independencia) no es semejante al
mismo cambio en la zona baja (ms cerca de la
dependencia). De acuerdo a la puntuacin obtenida, se puede evaluar la severidad de la dependencia funcional de la siguiente manera:
Leve: t 60 puntos
Moderada: 40 a 55 puntos
Grave: 20 a 35 puntos
Severa o total: < 20 puntos
El cuadro 2 presenta un formato para la aplicacin del ndice de Barthel, especicando la puntuacin asignada para cada uno de los posibles
escenarios en cada una de las actividades bsicas de la vida diaria.
Mritos y limitaciones: es una herramienta fcil
de utilizar e interpretar por el personal de salud no
capacitado, si bien es ms extensa y especca
que el ndice de Katz, permite evaluar con mayor
facilidad cada una de las actividades incluidas. En
lo que respecta a la comparacin con evaluaciones previas o subsecuentes, permite identicar
los cambios en la severidad en la dependencia
funcional. Sin embargo, su forma de reporte no
permite establecer la severidad con la que se encuentran afectados cada uno de los rubros, por lo
que es recomendable especicar en el expediente del paciente qu actividades bsicas se encontraban afectadas en cada evaluacin.

Actividades instrumentadas
de la vida diaria
Se denen como las actividades que el adulto mayor requiere realizar dentro y fuera de su domicilio
para obtener los recursos necesarios de su medio
ambiente o comunidad para satisfacer sus necesidades bsicas. Son actividades de mayor rango

24

que las actividades bsicas de la vida diaria, y su


nombre se debe a que necesitan del uso de herramientas o instrumentos para poderlas llevar acabo. La escala de Lawton es la herramienta ms
utilizada para evaluar las actividades instrumentadas de la vida diaria.
Escala de Lawton
Publicada en 1969 por Lawton y Brody, el objetivo de esta herramienta es evaluar una serie de
actividades que el adulto mayor que vive en una
comunidad de tipo urbano requiere desempear,
necesitando integridad en sus esferas biolgicas
y sociales, primordialmente. Las actividades evaluadas incluyen la capacidad para utilizar el telfono, transportarse en vehculos motorizados a
lugares distantes, realizar compras, controlar el
consumo de medicamentos, manejar las nanzas, realizar la limpieza del domicilio, lavar su
ropa y preparar sus alimentos.
Forma de aplicacin: aunque fue diseada para
aplicarse en comunidades urbanas, en la actualidad tambin se utiliza en comunidades rurales,
aunque los recursos disponibles pueden afectar el
resultado nal. Se requiere la participacin activa
del adulto mayor, sus familiares y sus cuidadores,
particularmente cuando el paciente presente deterioro cognitivo y/o funcional severo. Se interroga
al paciente y a sus acompaantes sobre la necesidad de asistencia para la realizacin de cada una
de las actividades. En el caso de requerir asistencia se deber evaluar en qu consiste la ayuda.
Cuando los varones evaluados requieren asistencia para la preparacin de alimentos, la limpieza
de su domicilio o el lavado de la ropa, se deber
interrogar si en etapas previas de su vida fue responsable de realizar dichas o actividad o si jams
las realiz por el contexto cultural donde vivi.
En lo que respecta al resto de las actividades, particularmente en los adultos mayores que residen
en comunidades rurales, la inexistencia de los recursos necesarios para realizar cada una de ellas
no afectar la evaluacin de sus capacidades, sino
que deber ser tomado en cuenta por el personal
de salud al considerar la severidad de la dependencia funcional.
Interpretacin: se asignar un punto a cada una
de las actividades en las que el paciente no requiera de asistencia. Existen distintos escenarios
para cada una de las actividades con las cuales el
personal de salud puede decidir si considera independiente o dependiente en cada una de ellas al

CUADRO 2. ndice de Barthel(actividades bsicas de la vida diaria)


BAO/DUCHA
Independiente: se baa completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin ayuda, sin ser supervisado.
Dependiente: Necesita ayuda o supervisin.
VESTIDO
Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros
complementos sin necesitar ayuda.
Ayuda: necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para la mayora de las tareas.
ASEO PERSONAL
Independiente:realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Incluye lavarse la cara y las manos,
peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente:necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades.
USO DEL RETRETE (TAZA DE BAO)
Independiente: usa el retrete o taza de bao. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa.
Dependiente: necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de bao.
USO DE ESCALERAS
Independiente:sube o baja escaleras sin supervisin, puede utilizar el barandal o bastn si lo necesita.
Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras.
Dependiente: es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa.
TRASLADO CAMA-SILLN
Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente.
Mnima ayuda:incluye supervisin o una pequea ayuda para el traslado.
Gran ayuda:requiere de gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada). Es capaz de
permanecer sentado sin ayuda.
Dependiente:requiere de dos personas o una gra de transporte. Es incapaz de permanecer sentado.
DESPLAZAMIENTO
Independiente: puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar
cualquier ayuda mecnica, excepto un andador. Si utiliza prtesis, puede ponrsela y quitrsela solo.
Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin por otra persona (fsica o
verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisin.
Dependiente: no camina solo o no propulsa su silla solo.
CONTROL DE ORINA
Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su
cuidado.
Incontinencia ocasional: como mximo, un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el
cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente: episodios de incontinencia con frecuencia ms de una vez en 24 horas. Incapaz de manejarse
solo con sonda o colector.
CONTROL DE HECES
Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
Incontinente ocasional: episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o
supositorios.
Incontinente: ms de un episodio por semana.

25

adulto mayor. Se puede obtener una puntuacin


mxima de ocho puntos, para el adulto mayor independiente; y de cero puntos, para el paciente
totalmente dependiente. En el caso de varones
que nunca han participado en las actividades de
limpieza, lavado de ropa y preparacin de alimentos, se deber quitar un punto a la mxima puntuacin posible y no ser considerados para el anlisis de la dependencia funcional. Al igual que en
las otras escalas que evalan las actividades de la
vida diaria, se requerir que se especique en el
expediente del paciente qu rubros se encontraron afectados, con el n de poder comparar los
resultados de evaluaciones subsecuentes.
En el cuadro 3 se encuentra un formato para la aplicacin de la escala de Lawton, donde se incluyen
cada uno de los posibles escenarios que permitirn
determinar si el adulto mayor es dependiente o independiente en cada una de las actividades.
Mritos y limitaciones: la principal limitacin de
la escala es que fue diseada para un ambiente
urbano, adems de que algunas de las actividades
pueden estar afectadas por el nivel socioeconmico y escolaridad del adulto mayor. Esta herramienta requerir de adaptaciones en el futuro, ya
que se debern considerar los instrumentos que
surgieron despus del desarrollo de la escala y
que se volvieron indispensables en el estilo de
vida de la sociedad actual, como la computadora y los telfonos mviles. Ante todo, es por el
momento una herramienta muy til para evaluar
cmo las alteraciones en las esferas biolgicas,
psicolgicas y sociales de los adultos mayores
pueden afectar en las actividades que se suelen
realizar de forma cotidiana en la vida diaria.

Movilidad
La habilidad de los adultos mayores para realizar
las actividades bsicas e instrumentadas de la
vida diaria depende de su capacidad para desplazarse con seguridad y efectividad. La movilidad,
denida como la capacidad de un individuo para
desplazarse de un lugar a otro, requiere de integridad en los rganos de los sentidos, el sistema
musculoesqueltico y el sistema nervioso central
y perifrico. Las alteraciones en la movilidad suelen preceder el deterioro en las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, siendo una
herramienta til para la deteccin de adultos mayores con desacondicionamiento fsico, riesgo de
lesin y posibilidad de deterioro funcional.
La exploracin neurolgica convencional es insu-

26

ciente para evaluar la movilidad, y generalmente


requiere del anlisis de la marcha, el equilibrio, la
capacidad de transferencia y la funcin articular.
Los reactivos incluidos en la escala de Rosow y
Breslau buscan identicar la capacidad del adulto
mayor en comunidad para poder realizar algunas
actividades que se asocian con integridad en la
marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la reserva cardiorrespiratoria, la funcin articular y del sistema nervioso central y perifrico. Esto permite
identicar con facilidad a aquellos adultos mayores con riesgo de deterioro funcional y con necesidad de una evaluacin de la marcha y el equilibrio
a mayor profundidad.
Escala de Rosow-Breslau
Publicada en 1966 por Rosow y Breslau, esta
herramienta pretende detectar la limitacin para
realizar una serie de actividades cotidianas que se
pueden asociar con dependencia funcional y desarrollo de discapacidad en los adultos mayores
en comunidad. Las actividades evaluadas son la
capacidad para recorrer 500 metros sin asistencia
y sin detenerse; la capacidad de subir y bajar escalaras para llegar a otro piso sin asistencia; y la
capacidad para realizar trabajo en casa ejemplicado, como el lavar las paredes o realizar actividades
de jardinera.
Forma de aplicacin: aunque fue diseada para
autoaplicacin, es recomendable que sea aplicada
por el personal de salud. Requiere de la participacin del adulto mayor, sus cuidadores y familiares, particularmente en aquellos pacientes con
deterioro cognitivo o funcional importante. Se les
cuestionar si pueden o no realizar cada una de las
actividades sin requerir asistencia. En caso de requerir asistencia en alguna de ellas, es recomendable indagar los motivos.
Interpretacin: se le asigna un punto por cada
una de las tres actividades que pueda realizar de
forma independiente, con un mximo de tres puntos en total para la escala, considerndose con bajo
riesgo de alteraciones en la movilidad si logra los
tres puntos o con alta probabilidad de alteraciones
serias en la movilidad si no logra obtener ningn
punto (cero puntos). Esta no es una escala cuantitativa continua, por lo que se debe especicar en el
expediente del paciente cul de las actividades se
encontraba afectada y porqu motivo requera de
asistencia, para poder ser comparado con evaluaciones previas o futuras. En el cuadro 4 se encuentra un formato para la aplicacin de esta escala.

CUADRO 3. Escala de Lawton (actividades instrumentadas de la vida diaria)


Requiere de asistencia?
S
No
(1 punto) (0 puntos)
1- CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO
Escenarios
S: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemas.
S: Marca solo unos cuantos nmeros bien conocidos.
S: Contesta el telfono pero no llama.
No: No usa el telfono.
2 - TRANSPORTE
Escenarios
S: Se transporta solo.
S: Se transporta solo, nicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
S: Viaja en transporte colectivo acompaado.
No: Viaja en taxi o en auto acompaado.
No: No sale.
3 - MEDICACIN
Escenarios
S: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correcta.
No: Se hace responsable solo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
4 - FINANZAS
Escenarios
S: Maneja sus asuntos independientemente.
No: Solo puede manejar lo necesario para pequeas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
5 - COMPRAS
Escenarios
S: Vigila sus necesidades independientemente.
No: Realiza independientemente solo pequeas compras.
No: Necesita compaa para realizar cualquier compra.
No: Incapaz de realizar cualquier compra.
6 - COCINA
Escenarios
S: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
No: Prepara los alimentos solo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara, pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le preparen los alimentos.
7 - CUIDADO DEL HOGAR
Escenarios
S: Mantiene la casa solo o con ayuda mnima.
S: Efecta diariamente trabajo ligero ecientemente.
S: Efecta diariamente trabajo ligero sin eciencia.
S: Necesita ayuda en todas la actividades.
No: No participa.
8 - LAVANDERA
Escenarios
S: Se ocupa de su ropa independientemente.
S: Lava solo pequeas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
PUNTUACIN TOTAL

_____ /8

27

Mritos y limitaciones: aunque es una herramienta poco especca, s cuenta con adecuada
sensibilidad para la evaluacin de las alteraciones
de la movilidad, particularmente dentro de una
consulta en el primer nivel de atencin, ya que
permite de forma rpida y sencilla determinar si el
adulto mayor es capaz de desplazarse con seguridad en su medio. Por ello, su aplicacin se debe
incluir en el interrogatorio habitual que se realiza
en cada consulta.

Marcha y equilibrio
Las alteraciones en la marcha y el equilibrio, as
como las cadas, predicen el deterioro funcional y
aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en
los adultos mayores. Se estima que una de cada
tres personas de 65 aos o ms tiene un episodio
de cadas cada ao, con consecuencias leves a
severas. La mitad de estos individuos se caer en
ms de una ocasin. Cerca de 10 a 15% de las
cadas resultan en lesiones serias, que representan la quinta causa de muerte no intencionada en
los adultos mayores. Entre las lesiones ms serias
se encuentra la fractura de cadera, ya que 75% de
los ancianos que la padecen no logran recuperar
su funcionalidad previa. Las cadas representan
10% de las visitas al departamento de urgencias
y 6% de las hospitalizaciones urgentes en adultos
mayores. Adems, las cadas se asocian con deterioro en las funciones bsicas e instrumentadas
de la vida diaria y movilidad, e incrementan el riesgo de ser institucionalizados.
Existen distintas herramientas y parmetros que
permiten al personal de salud identicar problemas en la marcha y el equilibrio de los adultos mayores, as como identicar aquellas personas con
alto riesgo de presentar una cada. La evaluacin
CUADRO 4. Escala de Rosow-Breslau (movilidad)
Requiere de asistencia?
S
No
(1 punto) (0 puntos)
1. Sube y baja escaleras para
llegar al siguiente piso
2. Es capaz de caminar
500 metros sin detenerse
3. Realiza trabajo pesado en casa
(ej. lavar paredes)
PUNTUACIN TOTAL

28

_____ /3

del desempeo de la movilidad, POMA (del ingls


performance-oriented mobility assessment), es
la herramienta ms conocida para la evaluacin
de la marcha y equilibrio en los adultos mayores.
Si bien es una herramienta til en el proceso de
aprendizaje, el tiempo que requiere para su aplicacin diculta su uso generalizado en el primer
nivel de atencin. Las alteraciones en otros parmetros como la velocidad de la marcha, la longitud
de alcance y la prueba de Romberg modicada,
han sido asociadas con aumento en el riesgo de
cadas, alteraciones en las actividades de la vida
diaria y desarrollo de discapacidad. Estos parmetros pueden ser evaluados en forma rpida, y
permiten incluir de manera habitual en la consulta
mdica de primer nivel la valoracin de la marcha
y el equilibrio, as como el riesgo de cadas.
POMA (evaluacin de la movilidad orientada
en el desempeo)
Publicada por Tinneti en 1986, la prueba de Tinneti es una herramienta que permite evaluar
cada uno de los componentes de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores. Est conformada por dos secciones: la primera que evala el
equilibrio, y la segunda, la marcha. Los parmetros utilizados en la evaluacin del equilibrio son
el equilibrio sentado; la forma de levantarse; el
equilibrio inmediato al levantarse; el equilibrio de
pie; el equilibrio con los ojos cerrados y los pies
juntos; el equilibrio al ser empujado con suavidad; el giro en 360; y la forma de sentarse. Los
parmetros utilizados para evaluar la marcha son
el inicio de la marcha, la altura del paso, la longitud del paso, la simetra del paso, la continuidad
del paso, el patrn de desviacin, el movimiento
del tronco, el plano de sustentacin y la capacidad para girar mientras camina en 180.
Forma de aplicacin: se requiere de la participacin activa del adulto mayor, sus cuidadores y
familiares. Se necesita supervisar y acompaar al
adulto mayor a lo largo de toda la evaluacin, ya
que existe el riesgo inminente de sufrir una cada. Se cuenta con los posibles escenarios para
cada una de las maniobras realizadas, permitiendo
al personal de salud analizar claramente qu elementos se encuentran afectados.
Para la evaluacin del equilibrio se requiere de una
silla rme sin descansa brazos. Se evala inicialmente el equilibrio que mantiene el paciente sentado. En un segundo tiempo se solicita al adulto
mayor que se coloque de pie para evaluar la forma

en que se levanta y la estabilidad que mantiene


de pie en los primeros 5 segundos y posteriormente. Ya de pie, se solicita que coloque un pie
junto al otro tocndose los talones. Se le pide
que cierre los ojos. Manteniendo los pies juntos
y con los ojos cerrados, se solicita a los familiares
y cuidadores que se coloquen por detrs de l,
mientras el personal de salud procede a empujarlo
suavemente en el esternn. Una vez que el adulto
mayor haya recuperado su posicin de pie y se
mantenga en equilibrio, se le solicita que realice
un giro en 360, supervisado en todo momento
por sus acompaantes. Por ltimo, se solicita al
paciente que se siente en la silla y se evala la
forma en que lo hace.
Para la evaluacin de la marcha, se recomienda
encontrarse en un pasillo o una habitacin con al
menos cuatro a cinco metros de longitud, sin barreras arquitectnicas o ambientales que diculten
su desplazamiento. Nuevamente, el adulto mayor
deber ser acompaado y supervisado por sus familiares y cuidadores para poder asistirlo en caso
de presentar un conato de cada. El personal de salud solicitar al adulto mayor que camine a travs
del pasillo o habitacin con su velocidad habitual,
gire y vuelva nuevamente al sitio donde comenz.
El paciente deber utilizar el auxiliar de la marcha
que habitualmente ocupa. Mientras que el paciente
realiza el recorrido de ida y vuelta con el giro incluido, el personal de salud evaluar cada una de las
maniobras de esta seccin de la prueba.
Interpretacin: tanto la seccin de equilibrio,
como la de la marcha estn conformadas por ocho
maniobras o secciones. Dependiendo de la maniobra se podrn obtener 0, 1 2 puntos, de acuerdo
al escenario que ejemplique cmo se desempe el adulto mayor durante la prueba. En el apartado de equilibrio se pueden obtener un mximo
de 16 puntos, considerndose que el adulto mayor
no tiene alteraciones en el equilibrio cuando obtiene los 16 puntos, y presenta afeccin severa del
equilibrio cuando obtiene 0 puntos. En el apartado
de marcha se puede obtener un mximo de doce
puntos, considerndose que el adulto mayor no
presenta alteraciones en la marcha si se obtienen
los doce puntos, y presenta afeccin severa de la
marcha si obtiene cero puntos. Mientras ms baja
sea la puntuacin que obtenga el adulto mayor en
los dos componentes de la prueba, ms riesgo
tendr de presentar una cada.
En el cuadro 5 se muestra un formato para la aplicacin de la herramienta, incluyendo cada uno de
los posibles escenarios de desempeo para cada

maniobra, as como su puntuacin correspondiente. Al nalizar la prueba se sumarn las puntuaciones obtenidas en ambas secciones para obtener
la puntuacin total y estimar el riesgo de cada
para cada paciente. La puntuacin total mxima
es de 28 puntos, considerndose con bajo riesgo
de cadas a los adultos mayores que hayan obtenido 25 a 28 puntos; moderado riesgo de cadas con
19 a 24 puntos; y alto riesgo de cadas con menos
de 19 puntos.
Mritos y limitaciones: a pesar de ser la herramienta ms descriptiva y til en el proceso de
aprendizaje de la evaluacin de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores, con una buena sensibilidad y especicidad para identicar el
riesgo de cadas, requiere entre 15 a 20 minutos
para ser aplicada por personal experto, por lo que
no es una herramienta prctica para su aplicacin
cotidiana en la consulta de primer nivel de atencin. Sin embargo, requiere ser conocida y asimilada por todo aquel que brinde atencin a los
adultos mayores, para poder evaluar con certeza
el riesgo de cadas, la marcha y el equilibrio, al
utilizar otras herramientas ms simples que se
abordan ms adelante.
Levntate y anda convencional (up & go) y cronometrada (timed up & go) (ver gua de Cadas)
Prueba de Romberg modicada
Tradicionalmente, la prueba de Romberg es utilizada en casos de vrtigo y trastornos del equilibrio,
y sirve para diferenciar entre causas cerebelosas y
vestibulares. Sin embargo, la maniobra puede modicarse para evaluar el equilibrio en los adultos
mayores, es complemento de la prueba levntate y anda, y sirve para identicar a los adultos
mayores con alteraciones del equilibrio y riesgo
elevado de presentar una cada.

4. TRAYECTORIAS FUNCIONALES
El deterioro funcional, denido como la prdida
de la capacidad para realizar una o ms de las
actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria, es un importante indicador de morbilidad
y mortalidad en los adultos mayores. El deterioro funcional debe ser considerado como un signo
vital alterado, ya que su presencia representa una
seal de alarma para el personal de salud, siendo
necesaria la evaluacin a profundidad del adulto

29

CUADRO 5. Evaluacin de la marcha orientada en el desempeo(POMA, Tinneti)


EQUILIBRIO
Se solicita al adulto mayor que se siente en una silla rme sin descansa brazos. Posteriormente se evaluarn
cada unade las siguientes maniobras.
MANIOBRA

ESCENARIO

Equilibrio sentado

0 = Incapaz de mantener su posicin (se desliza


marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el
frente o hacia el lado).
1= Se inclina levemente, requiere sujetarse de la silla
para mantenerse erguido.
2=Se sienta con estabilidad, erguido y con seguridad.

Al levantarse

0 = Incapaz de levantarse sin asistencia.


1= Capaz de levantarse utilizando los brazos, o
requiere de mltiples intentos para hacerlo.
2= Capaz de levantarse suavemente sin utilizar los
brazos en un solo intento.

Equilibrio de pie inmediato


(primeros 5 segundos tras
levantarse)

0 = Inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado


balanceo del tronco, se apoya en objetos.
1= Estable pero usa andador o bastn, o se tambalea
levemente pero se recupera sin apoyarse en un
objeto.
2= Estable sin andador, bastn u otro soporte.

PUNTOS

0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentacin o
Equilibrio de pie (despus de 5
requiere de bastn, andador y otro soporte.
segundos tras levantarse)
2= Estable con un plano de sustentacin estrecho sin
necesidad de soporte.
Equilibrio de pie con los ojos
cerrados y los pies juntos

0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentacin o
requiere de bastn, andador y otro soporte.
2= Estable con un plano de sustentacin estrecho sin
necesidad de soporte.

0 = Se empieza a caer, requiere de asistencia para


evitar caerse.
Prueba del tirn (se empuja
1= Requiere de ms de 2 pasos hacia atrs para evitar
suavemente al adulto mayor en
caerse.
el esternn)
2= Estable, necesita 2 pasos o menos hacia atrs para
mantener el equilibrio.

Giro de 360

0 = Inestable, requiere de soporte.


1= Estable con pasos discontinuos (deposita un pie en
el piso antes de levantar el otro).
2= Estable sin necesidad de soporte, pasos
continuos.

Al sentarse

0 = Inseguro (evala mal la distancia, cae sobre la


silla).
1= Utiliza los brazos para sentarse o lo realiza sin
suavidad.
2= Seguro. Movimientos suaves.

PUNTUACIN TOTAL EQUILIBRIO

_____ /16
(Contina)

30

(Continuacin)

Inicio de la marcha (despus


de decir adelante)

0 = Duda o requiere de mltiples intentos para iniciar.


1= No duda.

Altura del paso

Pie derecho:
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta
exageradamente (por arriba del maleolo medial izquierdo).
1= Se levanta por completo del piso.
Pie izquierdo:
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta
exageradamente (por arriba del maleolo medial derecho).
1= Se levanta por completo del piso.

Longitud del paso

Pie derecho:
0 = Al avanzar el pie derecho no sobrepasa al pie izquierdo.
1= Al avanzar el pie derecho sobrepasa al pie izquierdo.
Pie izquierdo:
0 = Al avanzar el pie izquierdo no sobrepasa al pie derecho.
1= Al avanzar el pie izquierdo sobrepasa el pie derecho.

PIE
PIE
PIE
PIE
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

MARCHA
El adulto mayor se para junto con el evaluador, se le indica que despus de decir adelante deber caminar
a lo largo de la habitacin o el pasillo a su velocidad habitual, que gire y regrese al punto donde inici la
prueba. El adulto mayor deber utilizar el auxiliar de la marcha que suele ocupar. Se evalan las siguientes
caractersticas de la marcha. En la evaluacin de la altura y longitud del paso se deber asignar puntuacin
independiente al pie derecho e izquierdo, que se sumarn para la puntuacin de cada maniobra.
MANIOBRA
ESCENARIO
PUNTOS

0 = La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo no son


iguales.
Simetra del paso
1= La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo son
iguales.
0 = Los pasos son discontinuos o se detiene mientras camina.
Continuidad del paso
1= Los pasos aparentan ser continuos.
0 = Marcada desviacin hacia uno o ambos lados.
Desviacin de
1= Desviacin leve o moderada hacia uno o ambos lados, o
la trayectoria
marcha recta utilizando un auxiliar o soporte.
2= Marcha recta sin utilizar un auxiliar o soporte.
0 = Balanceo marcado. Flexiona las rodillas o el tronco. Usa los
brazos para mantener el equilibrio.
1= Se mantiene estable el tronco sin balanceo, no exiona las
Balanceo del tronco
rodillas ni utiliza los brazos para equilibrarse. No utiliza auxiliar
de la marcha.
Plano de sustentacin
0 = Los talones se mantienen separados mientras camina.
(distancia entre ambos pies) 1= Los talones casi se tocan mientras caminan.
0 = Se tambalea. Movimientos discontinuos o pausados.
Giro de 180 caminando
1= Movimiento suave y contino.
PUNTUACIN TOTAL MARCHA
_____ /12
PUNTUACIN TOTAL = PUNTUACIN EQUILIBRIO + PUNTUACIN MARCHA
RIESGO DE CADAS (puntuacin total):
Riesgo alto:
< 19 puntos
=
+
Riesgo moderado:
19 a 24 puntos
Riesgo bajo:
25 a 28 puntos

31

mayor afectado para identicar las causas que lo


estn condicionando, dado que la consecuencia
nal del deterioro funcional en el adulto mayor es
la muerte.
En la gura 1 se pueden observar las distintas trayectorias que puede tener la funcionalidad hasta
la muerte, dependiendo de la enfermedad que
presenta el individuo. La primera de ellas representa la muerte sbita, donde el adulto mayor no
sufre deterioro en su funcionalidad hasta que se
presenta la muerte.
En la enfermedad terminal el individuo ha mantenido su funcionalidad previamente, pero tras
exponerse a la enfermedad que condiciona el deterioro funcional representado por las neoplasias
en estadios terminales, se produce un descenso
estrepitoso de la funcionalidad, hasta que el adulto mayor muere.
La trayectoria de la falla orgnica es la ms frecuente en los pacientes con enfermedades crnicas

no transmisibles (hipertensin arterial sistmica,


diabetes mellitas, dislipidemia, etc) y sus complicaciones (cardiopata isqumica, insuciencia
cardiaca, insuciencia renal crnica, enfermedad
vascular cerebral, etc). El deterioro funcional se
presenta de forma paulatina, con episodios donde
aumenta momentneamente la velocidad del deterioro a consecuencia de enfermedades agudas
o de la aparicin de nuevas complicaciones crnicas. Aunque el manejo de dichas complicaciones
suele permitir una recuperacin parcial de la funcionalidad, difcilmente se alcanza la independencia y se asocia con el desarrollo de discapacidad.
Este deterioro escalonado contina presentndose hasta que el paciente muere a consecuencia
de la disminucin en la reserva funcional orgnica.
Por ltimo, el adulto mayor con fragilidad representa la trayectoria funcional ms afectada, ya que
son los individuos que presentan mayores alteraciones en su funcionalidad a lo largo del camino,

FIGURA 1. Trayectorias funcionales hasta la muerte (modicada de Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Proles of
older medicare decendents. J Am Geriatr Soc 2002; 50; 1108-1112).

FUNCIONALIDAD

ALTA

Muerte

Muerte

BAJA
Muerte sbita

Enfermedad terminal

FUNCIONALIDAD

ALTA

Muerte
Muerte

BAJA
Falla orgnica

32

Fragilidad

sufriendo deterioro progresivo paulatino de su funcin, con discapacidad y prdida de la autonoma


hasta que mueren.
El conocimiento de estas trayectorias funcionales
no debe de ser excusa para que el personal de
salud discrimine a los adultos mayores afectados,
y limite los recursos que se utilicen para su atencin. Por el contrario, debe rearmar la importancia de la evaluacin funcional en el adulto mayor,
orientada en la deteccin oportuna y temprana
de los distintos factores que estn condicionando
que sufra de disminucin en su reserva funcional y
desarrolle discapacidad. Adems, debe brindar los
recursos necesarios para que un equipo multidisciplinario establezca las medidas de tratamiento y
rehabilitacin requeridas para recuperar o mantener la funcin, o en su defecto retrasar al mximo su deterioro, teniendo como meta una buena
calidad de vida y autopercepcin de salud para el
adulto mayor, sus familiares y sus cuidadores.

Evaluacin del deterioro funcional


El deterioro funcional puede ser clasicado de
acuerdo a su tiempo de evolucin; se considera
agudo cuando tiene un inicio sbito con evolucin
de das o semanas; y subagudo cuando tiene un
inicio insidioso con una evolucin de meses. Tambin se puede presentar un deterioro funcional crnico, particularmente en aquellos individuos con
enfermedades neurodegenerativas o compromiso
importante en su reserva funcional orgnica, donde el tratamiento multidisciplinario solo asegura la
disminucin en la velocidad de progresin, pero
no evita que el deterioro contine. El personal de
salud tiene la responsabilidad de identicar en sus
unidades de atencin primaria a aquellos adultos
mayores que presentan deterioro funcional agudo o
subagudo, ya que pueden requerir su referencia al
segundo o tercer nivel de atencin para establecer
un diagnstico especco y/o para poder recibir el
tratamiento requerido para su condicin.

Deterioro funcional agudo


Dos de las principales causas de deterioro funcional agudo en los adultos mayores son los procesos infecciosos agudos y los efectos adversos
asociados a frmacos. La neumona y las infecciones de las vas urinarias pueden no manifestarse
con claridad en adultos mayores frgiles, en quienes el compromiso funcional es la nica seal de
que existe un problema. Por otra parte, los adultos

mayores que utilizan tres o ms medicamentos


de forma simultnea pueden desarrollar efectos
adversos que no estn asociados con los mecanismos de accin de cada uno de ellos.
El deterioro funcional agudo, asociado con el inicio
de algn frmaco o grupo de frmacos, deber ser
considerado como efecto adverso medicamentoso, requiriendo probablemente el retiro o cambio
de alguno de ellos.
Otras causas comunes son la presencia de enfermedades intercurrentes como la enfermedad
vascular cerebral y la cardiopata isqumica, la
descompensacin de enfermedades crnicas no
transmisibles como la diabetes mellitus, la hepatopata, la nefropata y la neuropata crnica.
Los traumatismos, especialmente asociados a
las cadas, son frecuentes. Sus complicaciones,
cuyo ejemplo ms dramtico son las fracturas de
caderas, producen con frecuencia limitacin funcional aguda.
Las alteraciones en las esferas psicolgicas y sociales en los adultos mayores tambin pueden ser
causa de deterioro funcional agudo, por lo que
adems de realizar una evaluacin extensa de los
posibles factores biolgicos asociados, se deber considerar la existencia de crisis psicolgicas
o sociales asociadas con la muerte de la pareja u
otro familiar cercano, el ingreso a una institucin
de cuidados crnicos, problemas con su red familiar o social y alteraciones en el estado de nimo.
El pronstico de los adultos mayores con deterioro funcional agudo depende del tiempo requerido
para identicar el factor o los factores causales, y
el inicio del manejo y la rehabilitacin. Es por ello
que se debe considerar seriamente el ingreso a
un servicio hospitalario, donde se puedan realizar
rpidamente los estudios necesarios para esclarecer los factores causales, e iniciar oportunamente
el tratamiento mdico y la rehabilitacin.

Deterioro funcional subagudo


Este tipo de deterioro suele ser ocasionado por la
exacerbacin o deterioro de alguna enfermedad
crnica conocida o desconocida, como la enfermedad de Parkinson, la insuciencia cardiaca o
la insuciencia renal crnica. En otras ocasiones
puede ser resultante de la emergencia de una
nueva enfermedad, como la tuberculosis, las
neoplasias y enfermedades endocrinas como el
hipotiroidismo.
La polifarmacia tambin puede ser un factor causal de deterioro funcional subagudo, recordando

33

que los efectos adversos medicamentosos no


solo se presentan en las primeras semanas tras el
inicio del frmaco, sino que se puede manifestar
inclusive aos despus de haberlos iniciado, por
lo que en los adultos mayores en que no se haya
identicado algn otro factor causal del deterioro
se deber sospechar de los medicamentos que
puedan estar utilizando.
El pronstico de los adultos mayores con deterioro funcional subagudo es reservado, ya que suele
estar asociado con compromiso previo de la reserva funcional y suelen obtener resultados pobres
del tratamiento multidisciplinario. Sin embargo, en
estos pacientes un buen abordaje gerontolgico
se asocia con mejora de la autopercepcin de salud y calidad de vida, dos de las principales metas
en el manejo de los adultos mayores.

5. CONCLUSIONES
La evaluacin funcional es un componente
esencial de la valoracin geritrica integral y
requiere realizarse en todos los adultos mayores que sean atendidos en centros de atencin
primaria.
La evaluacin funcional es responsabilidad del
equipo multidisciplinario (mdico, enfermera,
trabajo social, psicologa y nutriologa) y debe
involucrar al adulto mayor, sus familiares y sus

cuidadores, con la nalidad de establecer qu


componentes de las esferas biolgicas, psicolgicas y sociales se encuentran afectados.
La evaluacin de la funcin fsica incluye las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, la movilidad, la marcha y el equilibrio, para
lo que existen distintas herramientas y pruebas
que pueden ser aplicadas en poco tiempo por el
personal de salud de atencin primaria. Es recomendable revalorar al menos cada seis meses
la funcionalidad en cada adulto mayor.
Las escalas abordadas en este mdulo no requieren ser aplicadas en su totalidad a los adultos mayores en cada consulta en el primer nivel de atencin.
Las alteraciones en las actividades bsicas e
instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio NO son parte normal
del proceso de envejecimiento y se encuentran
asociadas con incremento en la morbilidad y
mortalidad, discapacidad y prdida de la autonoma en los adultos mayores.
El deterioro funcional en los adultos mayores
es reejo de una reserva orgnica funcional
comprometida, siendo necesario un abordaje
multidisciplinario pronto y oportuno, que asegure un manejo y rehabilitacin adecuados,
que busquen el mantenimiento y recuperacin
de la funcin fsica y una buena autopercepcin de la calidad de vida.

6. BIBLIOGRAFA
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35

Mdulo 4
Evaluacin del estado cognitivo y
emocional del adulto mayor

36

OBJETIVOS
General: El propsito de este mdulo es brindar los elementos
conceptuales y metodolgicos para la evaluacin del estado cognitivo y
afectivo del adulto mayor.
Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los participantes sean capaces de:
Identicar las condiciones relacionadas con la prdida cognitiva y la depresin en los adultos mayores.
Evaluar el estado cognitivo y emocional de los adultos mayores.
Identicar las escalas para la evaluacin cognitiva y emocional de los adultos mayores.

1. INTRODUCCIN
La funcin cognitiva se valora separadamente de
la funcin afectiva. La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por
ejemplo, recordar, orientarse o calcular. Los trastornos cognitivos pueden deberse a causas muy
diferentes, e ir desde trastornos ligeros, como
el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves,
como la demencia.
La depresin y la ansiedad centran la atencin de
la valoracin del estado afectivo. La depresin es
el trastorno psquico ms frecuente en los adultos
mayores. Las personas afectadas suelen presentar nimo abatido, tristeza, tendencia al llanto, prdida de inters por el mundo que lo rodea, trastornos del sueo y del apetito, prdida de autoestima
e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores estn en un
riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el
deterioro cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables del envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y
afectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin puntual y agresiva. Es especialmente

probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline durante una
enfermedad o a causa de alguna lesin.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del
paciente es fundamental en la identicacin de
cambios tempranos en el estado siolgico, la capacidad de aprendizaje y la evaluacin de las respuestas al tratamiento.
En la atencin primaria, el profesional de salud
debe poder administrar las siguientes herramientas para la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El mini examen del estado mental (MMSE)
modicado: este instrumento es til para el
tamizaje de dcit cognitivo, aunque no es un
instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el enfermero o el trabajador social.
La escala Pfeffer (Portable functional assessment questionnaire): este instrumento complementa la evaluacin del estado cognitivo
con informacin que es obtenida de un familiar
o cuidador del paciente.
La escala de depresin geritrica de Yesavage
(abreviada): este instrumento es til para el

37

tamizaje del estado de depresin y para guiar


al clnico en la valoracin del estado de salud
mental del individuo. Puede ser administrado
por el mdico, el enfermero o el trabajador
social. El instrumento no sustituye una evaluacin clnica profesional.

2. VALORACIN COGNITIVA
El mini examen de estado mental (MMSE)
es una herramienta que puede ser utilizada para
evaluar el estado cognitivo en forma sistemtica
y exhaustiva. Consta de once preguntas que analizan algunas reas de funcionamiento cognitivo:
orientacin, registro, atencin, clculo, memoria
y lenguaje. El MMSE fue modicado, abreviado
y validado en Chile en 1999. El instrumento tarda solo cinco minutos para administrarse, y por lo
tanto, es prctico utilizarlo a nivel de consultorio.

de educacin del individuo. El punto de corte de


trece puntos es vlido para el nivel de educacin
medio de la poblacin adulta mayor en Chile, en
la que se valid. En la versin validada en Chile, se hicieron modicaciones para disminuir el
sesgo en contra de las personas analfabetas o
con poco alfabetismo. Sin embargo, para mayor
valor predictivo positivo se recomienda que en
los casos indicados se administre en combinacin con la escala de Pfeffer. La segunda variable
que inuye en su rendimiento es el dcit sensorial (dicultad para or y ver). En estos casos, se
debe de administrar solo por personas que estn
entrenadas en comunicacin con personas sordas y/o ciegas. Por otro lado, su valor predictivo
positivo (VPP) se incrementar en situaciones de
mayor probabilidad de tener una demencia (probabilidad pre-prueba).
Si el paciente tiene a un familiar o a un cuidador,
pdale al familiar o cuidador que responda a las
preguntas de la Escala Pfeffer.

Poblacin objetivo
El MMSE abreviado no es un instrumento diagnstico, sino una herramienta para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los
que no lo tienen. Tambin es til como seguimiento para valorar cambios. La aplicacin rutinaria del
MMSE se indica en:
Personas mayores de 75 aos
Personas con quejas subjetivas de prdida de
memoria
Personas con prdida de actividades instrumentales, sin ninguna otra causa
Personas con antecedentes de delirio previo,
sobre todo en ingresos hospitalarios recientes

Validez y conabilidad
Desde su creacin, en 1975, el MMSE ha sido validado y utilizado extensamente, tanto en la prctica como en la investigacin clnica. En Amrica
Latina, el MMSE se modic y valid en Chile
para la encuesta de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) Salud, bienestar y envejecimiento (SABE), 1999.

Puntos fuertes y limitaciones


La realizacin del MMSE est sometida a una serie de variables tanto externas como internas, que
pueden inuir en su resultado nal. La primera
variable que inuye en su rendimiento es el nivel

38

3. VALORACIN EMOCIONAL
Al contrario de la creencia popular, la depresin
no es una parte natural del envejecimiento. La
depresin no es tristeza. Esta es comn en la
edad mayor, y afecta a ms del 15% de este grupo etario. Tambin se estima que ms del 43%
de los adultos mayores que reciben atencin primaria y los que residen en hogares de ancianos
o casas de reposo la padecen. A menudo es reversible con tratamiento oportuno y apropiado.
Sin embargo, si no se trata, puede resultar en
deterioro fsico, cognitivo, social y puede impactar en la recuperacin tarda de enfermedades,
as como en la mayor utilizacin de atencin de
salud. La deteccin precoz y tratamiento adecuado de la depresin en el adulto mayor tienen un
efecto demostrado en la disminucin de los indicadores de suicidio en estas personas. El riesgo
de suicidio puede ser evaluado a travs de algunos indicadores (ver gua de Depresin).
Los trastornos depresivos pueden ser primarios
cuando no hay otra causa que est provocando
este trastorno; o secundarios, cuando estn provocados por otras afecciones, y por ejemplo, aparecen en el curso de una enfermedad crnica.
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos, entre ellos la Escala Geritrica
de Depresin de Yesavage, que ha sido probada
y utilizada extensamente con la poblacin de per-

Evaluacin cognitiva (MMSE) modicado


1.

Por favor, dgame la fecha de hoy.


Sondee el mes, el da del mes, el ao y el da de la semana.
Anote un punto por cada respuesta correcta

2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus de que se los diga, le


voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden.
Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar ms adelante.
Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante,
aproximadamente una palabra cada dos segundos.
Si para algn objeto la respuesta no es correcta, repita todos los objetos
hasta que el entrevistadose los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre
el nmero de repeticiones que debi leer.
Anote un punto por cada objeto recordado en el primer intento. Al puntaje
mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no se mencione, o por
cada nmero que se aada, o por cada nmero que se mencione fuera del
orden indicado

Mes ......................................
Da mes ................................
Ao .......................................
Da semana .........................
Total: .................................
rbol ....................................
Mesa ....................................
Avin ...................................

Nmero de repeticiones: ..................................................................

Total: .................................

3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs:

Respuesta
Paciente ..............................
Respuesta
correcta 9 7 5 3 1
Total: .................................

4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad
con ambas manos y colquelo sobre sus piernas.
Entrguele el papel y anote un punto por cada accin
realizada correctamente.
5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y usted repiti las que
record. Por favor, dgame ahora cules recuerda
Anote un punto por cada objeto recordado

Toma papel .........................


Dobla ...................................
Coloca .................................
Total: .................................
rbol ....................................
Mesa ....................................
Avin ...................................
Total: .................................

6. Por favor copie este dibujo:


Correcto: ............................
Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentgonos cuya interseccin es
un cuadriltero. El dibujo es correcto si los pentgonos se cruzan y forman
un cuadriltero.

Anote un punto si el objeto est dibujado correctamente


Sume los puntos anotados en los totales de las preguntas 1 a 6.
La puntuacin mxima es de 19 puntos, y a partir de 13 puntos
o menos se sugiere dcit cognitivo.

SUMA
TOTAL: ..............................

39

Escala de Pfeffer
Instrucciones: Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo------------------------------------------------------------------------------- 0
Con alguna dicultad, pero puede hacerlo ---------------------------------------------------------------------------- 1
Nunca lo ha hecho y tendra dicultad ahora------------------------------------------------------------------------- 1
Necesita ayuda ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
No es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2.

Es (nombre) capaz de hacer las compras solo?

3.

Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?

4.

Es (nombre) capaz de preparar la comida?

5.

Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario?

6.

Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un


artculo de peridico?

7.

Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?

8.

Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?

9.

Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?

10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?


11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote.
La puntuacin mxima es de 33 puntos.
Si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dcit cognitivo.

TOTAL ..................................

Escala de depresin geritrica abreviada


Instrucciones: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn cmo se ha sentido usted durante la
LTIMA SEMANA
NO
1. Est usted bsicamente satisfecho con su vida?
s
S
2. Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas?
no
S
3. Siente que su vida est vaca?
no
S
4. Se siente aburrido frecuentemente?
no
NO
5. Est usted de buen nimo la mayora del tiempo?
s
S
6. Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar?
no
NO
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
s
S
8. Se siente con frecuencia desamparado?
no
S
9. Preere usted quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas?
no
S
10. Siente usted que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad?
no
NO
11. Cree usted que es maravilloso estar vivo?
s
S
12. Se siente intil o despreciable como est usted actualmente?
no
NO
13. Se siente lleno de energa?
s
S
14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual?
no
S
15. Cree que las otras personas estn en general mejor que usted?
no
SUME TODAS LAS RESPUESTAS S EN MAYSCULAS O NO EN MAYSCULAS
TOTAL :
O SEA: S = 1; s = 0; NO = 1; no = 0
......................

40

sonas mayores. Se trata de un cuestionario breve


en el cual se le pide al individuo responder a 15
preguntas, contestando s o no respecto a cmo
se sinti durante la ltima semana de la fecha en
que se administr dicho cuestionario. Una puntuacin entre 0 a 5 se considera normal; 6 a 10
indica depresin leve; y 11 a 15 indica depresin
severa.

Validez y conabilidad
En estudios realizados en los Estados Unidos se
ha encontrado que la escala de Yesavage tiene
una sensibilidad del 92% y una especicidad del
89% cuando se evala contra criterios diagnsticos. La validez y conabilidad de la herramienta
han sido apoyadas, tanto mediante la prctica,
como la investigacin clnica.

Poblacin objetivo
La escala de Yesavage puede utilizarse con personas saludables, y se recomienda especcamente cuando hay alguna indicacin de alteracin afectiva. Se ha utilizado extensamente en
entornos comunitarios y de atencin aguda y de
largo plazo.

Puntos fuertes y limitaciones


La escala de Yesavage no es un sustituto para
una entrevista diagnstica por profesionales de
salud mental. Es una herramienta til de deteccin en el entorno clnico para facilitar la evaluacin de la depresin en los adultos mayores.

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41

Mdulo 5
Valoracin nutricional del adulto
mayor

42

OBJETIVOS
Objetivo general: proporcionar los elementos conceptuales y metodolgicos para la deteccin de riesgo nutricional en el adulto mayor.
Objetivos especcos: al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los participantes sern capaces de:
Identicar las escalas para la evaluacin del estado nutricional de las personas mayores.
Conocer la situacin nutricional de los adultos mayores
Denir la conducta a seguir segn la situacin nutricional identicada.

1. INTRODUCCIN
El progresivo deterioro biolgico y el consecuente
aumento de problemas de salud asociados al envejecimiento, son el resultado de la interaccin de
factores genticos y ambientales, tales como estilos de vida, hbitos alimentarios, actividad fsica y
presencia de enfermedades.
La nutricin juega un papel muy importante en el
proceso de envejecimiento, a travs de la modulacin de cambios en diferentes rganos y funciones
del organismo. Dentro de los cambios nutricionales
y siolgicos que ocurren con el envejecimiento
destacan la disminucin del peso y de la talla, la reduccin progresiva de la masa muscular, el aumento
proporcional y redistribucin de la grasa corporal y la
disminucin de la masa sea. Estos cambios constituyen un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de problemas metablicos, enfermedades crnicas, limitaciones funcionales y discapacidad en el adulto mayor. De all, la importancia de
evaluar el estado nutricional en este grupo.
El estado nutricional de los adultos mayores (AM)
est determinado por mltiples factores: dietticos,
socioeconmicos, funcionales, mentales, psicolgi-

cos y siolgicos, por lo que la evaluacin completa


del estado nutricional debe incluir informacin sobre
estas dimensiones. Esto implica que debe ser realizada en forma interdisciplinaria, con el objetivo de
ayudar a entender la etiologa de posibles deciencias, disear las intervenciones correctivas y evaluar
su efectividad. Ello pone de maniesto la necesidad
de contar con instrumentos de evaluacin para el
nivel poblacional, que cumplan con criterios de validez, aplicabilidad y bajo costo.
En este mdulo se presenta un listado de factores
de riesgo, indicadores antropomtricos, bioqumicos y funcionales, as como instrumentos para un
tamizaje preliminar de los adultos mayores que
acuden al centro de salud o que requieren atencin domiciliaria y que puede formar parte de la
evaluacin rutinaria que hace el mdico, enfermera o trabajadora social.

2. TAMIZAJE DEL ESTADO NUTRICIONAL


Se recomienda hacer el tamizaje del estado nutricional a todos los adultos mayores, enfermos o saludables. Puede hacerse en el entorno comunitario (ver

43

cuadros 1 y 3) y puede tambin orientarse especcamente hacia aquellos adultos mayores con discapacidad y dependencia funcional (ver cuadro 4).

Iniciativa de tamizaje nutricional


(Nutrition screening initiative)
La Iniciativa de tamizaje nutricional de los Estados Unidos, ha delineado una serie de indicadores
para la identicacin de personas con factores de
riesgo de desnutricin.
El instrumento mini-tamizaje de nutricin en la
comunidad (ver cuadro 1) se usa como una herramienta de deteccin y de educacin pblica sobre
los factores de riesgo asociados a la malnutricin,
focalizndolos en diez factores principales:
1. alteraciones de la cavidad oral
2. presencia de enfermedades
3. consume excesivo de medicamentos
4. alimentacin inadecuada
5. consumo excesivo de alcohol
6. dependencia funcional
7. aislamiento social
8. cambios de peso involuntarios
9. situacin de pobreza
10. edad avanzada
El cuestionario utiliza un lenguaje sencillo para

destacar signos de alerta. Se puede usar como


primer nivel de deteccin de riesgo, para estimular la evaluacin del estado nutricional profesional
y para focalizar las intervenciones de acuerdo a la
lista de factores identicados.
1. Alteraciones de la cavidad oral
La boca, los dientes y las encas sanas son necesarios para comer. Dientes faltantes, ojos o deteriorados, y dentaduras que no se ajustan bien y/o
causan lesiones en la boca, producen dicultades
para comer.
2. Presencia de enfermedades
Cualquier enfermedad o condicin crnica que
hace cambiar la manera en que la persona se alimenta, o le hace alimentarse con dicultad, pone
la salud nutricional del AM en riesgo. Ejemplos:
si la persona sufre de trastornos de memoria o
confusin, puede hacer difcil que recuerde qu
comi, cundo, o si no ha comido. La depresin
puede causar grandes cambios en el apetito, digestin, nivel de energa, peso y bienestar.
3. Consumo excesivo de medicamentos
Mientras mayor sea la cantidad de medicamentos
que tome el paciente, mayor es el riesgo de presentar efectos secundarios como cambios en el apetito, alteraciones del gusto, estreimiento, debilidad,
somnolencia, diarrea, nusea y otros (ver cuadro 2).

CUADRO 1. Mini-tamizaje de nutricin en la comunidad (cuestionario de la Nutrition screening initiative)


Tiene alguna enfermedad o condicin que le ha hecho cambiar la clase de comida o la cantidad de
alimento que come

Come menos de dos comidas al da

Come pocas frutas, vegetales o productos de leche

Toma tres o ms bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los das

Tiene problemas con los dientes o la boca que le dicultan el comer

No siempre tiene suciente dinero para comprar los alimentos que necesita

Come a solas la mayor parte de las veces

Toma al da tres o ms medicinas diferentes, con o sin receta

Ha perdido o ganado, sin querer, 4.5 kg (10 lb) en los ltimos 6 meses

Fsicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse

TOTAL
Si la puntuacin total es:
0 - 2 - La persona no est en riesgo nutricional.
3 - 5 - La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona sobre cmo puede
mejorar su estado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses.
> 6 La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere un examen ms exhaustivo de su estado
nutricional.

44

CUADRO 2. Medicaciones de consumo frecuente por


adultos mayores y su efecto sobre la nutricin
Grupo de
medicamentos

Medicamento
tipo

Efecto sobre la
nutricin

Medicacin
cardiolgica

Digoxina

Anorexia

Hipotensores

Diurticos

anorexia,
deshidratacin

Polivitamnicos Vitamina K

Interaccin con
anticoagulantes

Analgsicos

Anti-inamatorios
Anorexia
no esteroideos

Hipnticos y
sedantes

Diazepam

Disminucin de
la ingesta

Laxantes

Aceite mineral

Mala absorcin
de vitaminas
liposolubles

Ranitidina,
famotidina,
omeprazol

Hipoclorhidria
Inhibicin de la
absorcin de
micronutrientes:
Fe, vitamina B12

Anticidos

4. Alimentacin inadecuada
El comer muy poco o comer mucho es peligroso
para la salud. Comer los mismos alimentos da
tras da, o no comer frutas, vegetales o productos lcteos tambin es causa de mala salud nutricional. Se estima que uno de cada cinco adultos
mayores a diario pasa por alto uno o ms tiempos
de comida.
5. Consumo excesivo de alcohol
Se estima que entre 10 y 20% de los adultos mayores bebe alcohol en exceso (tres o ms bebidas
de cerveza, licores o vino todos los das).
6. Necesidad de asistencia personal
Aunque la mayora de las personas mayores son
independientes, algunas tienen problemas para
caminar, comprar y cocinar sus alimentos, e inclusive requieren asistencia para alimentarse.
7. Reduccin de contacto social
La persona que vive sola no tiene el incentivo familiar o social para invertir esfuerzo en una buena
alimentacin. El convivir con otras personas diariamente, tiene un efecto positivo en la moral, la
sensacin de bienestar y el comer.
8- Cambios de peso involuntarios
El perder o ganar mucho peso sin tratar de hacerlo
es una seal importante que no se debe ignorar,

especialmente cuando ello ha ocurrido en un plazo


corto (3 meses). La malnutricin por dcit o por
exceso aumenta las probabilidades de enfermar,
pero los cambios bruscos de peso corresponden
generalmente al signo clnico de una patologa no
diagnosticada.
9. Situacin econmica
La persona que no tiene los ingresos mnimos necesarios para la compra de alimentos bsicos claramente est en alto riesgo de desnutricin.
10. Edad mayor de 80 aos
Al aumentar la edad, los riesgos de fragilidad y
problemas de salud aumentan. Examinar de forma
regular la salud nutricional de los adultos mayores
ms frgiles es fundamental para evitar complicaciones de salud.

Mritos y limitaciones
La herramienta es muy til para elaborar programas e intervenciones dirigidas a mejorar el estado
nutricional de los adultos mayores, y es fcil de
utilizar y diseminar entre los servicios o programas
de adultos mayores en la comunidad. Sin embargo, es limitada respecto a su capacidad para detectar niveles especcos de malnutricin, por lo
que una puntuacin de 6 o ms segn el mini-tamizaje de nutricin en la comunidad amerita una
evaluacin nutricional ms exhaustiva.

Mini examen del estado nutricional


(MNA) -(Mini-nutritional assessment)
Una buena opcin para tamizaje nutricional en el
adulto mayor es el mini examen del estado nutricional (MNA). Se trata de un instrumento de
deteccin que se utiliza para un primer nivel de
evaluacin del estado nutricional del adulto mayor. El MNA fue desarrollado para evaluar el estado nutricional de personas mayores con el n
de diagnosticar en forma rpida y fcil la malnutricin por dcit y el riesgo de malnutricin. Permite, adems, identicar o reclasicar adultos
mayores frgiles en riesgo nutricional que deben
ser intervenidos, y en algunas instancias, pasarlos a una evaluacin complementaria que incluya
parmetros bioqumicos.
El instrumento fue validado en su versin original en varios pases y ha sido traducido a ms
de 20 idiomas. En la actualidad es ampliamente
usado en todo el mundo, tanto en la prctica clnica como en investigacin clnica, para evaluar
AM viviendo en la comunidad, y tambin a los

45

institucionalizados. Fue validado por primera vez


en espaol para la poblacin de adultos mayores
mexicanos en 1998. Con el instrumento se incluye la puntuacin para la evaluacin del estado
nutricional ofrecido por el test de validez original
y por el test de validez con la poblacin mexicana. Un puntaje de MNA menor que 17 se asocia
con desnutricin calrico-proteica y niveles de
albmina srica bajos.
Una forma corta que incluye solo las seis primeras
preguntas del MNA (ver cuadro 3) ha sido validada
para el tamizaje nutricional de AM, con la gran ventaja que considera la medicin de la circunferencia
de pantorrilla cuando no se dispone de IMC.

Mritos y limitaciones
Permite evaluacin conjunta de reas como antropometra, evaluacin global, dieta y auto-evaluacin subjetiva. La puntuacin total obtenida
permite identicar o reclasicar a los adultos mayores en riesgo nutricional y a los que deberan
ser intervenidos de acuerdo a normas programticas establecidas. La versin corta modicada
fue validada en Chile, usando como referencia
la versin que incluye IMC, con 97% de sensibilidad y 91% de especicidad para el punto de
corte de circunferencia de pantorrilla <31cm.
Se trata de un instrumento fcil de aplicar, que
demanda muy poco tiempo y que es de utilidad
especialmente cuando se requiere hacer evaluaciones en la comunidad, dada la facilidad y portabilidad del instrumento de medicin.

sin previo conocimiento de datos de laboratorio,


sobre la base de la historia clnica y con particular atencin a la reduccin de la ingesta dietaria,
voluntaria o involuntaria, cantidad de peso perdido, enfermedades bsicas que afectan al paciente
y los efectos de la malnutricin sobre el estado
funcional, tales como debilidad e incapacidad para
trabajar o realizar actividades de la vida diaria. En
el examen fsico se considera emaciacin muscular y de grasa, edema y ascitis.
Con base en los resultados obtenidos de la historia clnica y la exploracin fsica, el examinador
clasica el estado nutricional del paciente en una
de tres categoras:
1. Pacientes con un adecuado estado nutricional.
2. Sospecha de malnutricin o malnutricin moderada: prdida de peso de 5 a10% en seis
meses, reduccin de ingesta en dos semanas
y prdida de tejido adiposo subcutneo.
3. Pacientes que presentan una malnutricin severa: prdida de peso mayor del 10% en seis
meses, con edema y prdida severa de tejido
subcutneo y muscular.
Se trata de una herramienta de valoracin del estado nutricional rpida y de fcil realizacin, habindose descrito una buena correlacin entre las
mediciones subjetivas y objetivas, un alto grado
de reproducibilidad y elevada sensibilidad. Por ello
la informacin que entrega resulta muy til para la
toma de decisiones sobre el tratamiento nutricional ms adecuado a cada caso.

3. EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL


Evaluacin del estado nutricional en
pacientes postrados
La valoracin global subjetiva (VGS) del estado
nutricional es un mtodo de evaluacin nutricional
que se utiliza especialmente en la evaluacin de
pacientes hospitalizados o postrados. La historia
clnica, incluyendo datos dietarios y examen fsico,
puede establecer o hacer sospechar la presencia
de malnutricin. Baker y Detsky comprobaron la
validez y reproducibilidad del mtodo ms antiguo
y simple utilizado en la evaluacin del estado nutricional, como es la valoracin clnica. Se trata de un
mtodo bsicamente subjetivo, que pesquisa pacientes en riesgo de desnutricin integrando antecedentes de la enfermedad, cambios en el peso
corporal, ingesta alimentaria, sntomas gastrointestinales y capacidad funcional (ver cuadro 4).
La evaluacin global subjetiva (EGS), se realiza

46

Uno de los hechos centrales que acompaan al


envejecimiento son los cambios en la composicin corporal. La reduccin progresiva de la masa
muscular asociada al envejecimiento o sarcopenia,
es un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de limitaciones funcionales y discapacidad en el envejecimiento. Es por ello que la
evaluacin clnica del estado nutricional pretende,
mediante tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo. En la prctica clnica la composicin corporal
puede ser estimada en forma indirecta a travs
de mediciones antropomtricas, con la ventaja de
ser fciles, baratas y no invasivas. Se puede obtener importante informacin adicional conociendo
la dieta habitual, los cambios en la ingesta y en el
peso, as como la capacidad funcional del individuo y algunos marcadores bioqumicos.

CUADRO 3. Mini examen del estado nutricional abreviado


Apellido.....................Nombre...............................
Sexo ............................Edad...........Peso..........Talla.............. Fecha......................
0 = anorexia grave
A. Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,
dicultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
1= anorexia moderada
2=sin anorexia
Puntaje

B. Prdida de peso en los ltimos 3 meses

0 =prdida de peso >3 kg


1= no lo sabe
2= prdida de peso de 1 a 3 kg
3 = sin prdida de peso
Puntaje

C. Movilidad

0 = en la cama o silln
1= camina solo dentro de la casa
2= puede salir de su casa
Puntaje

D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de stress


psicolgico en los ltimos 3 meses?

0 = S
1= No
Puntaje

E. Problemas neuropsicolgicos

0 = demencia o depresin grave


1= demencia o depresin moderada
2= sin problemas psicolgicos
Puntaje

F1.ndice de masa corporal(peso en kg/ (talla en M) 2

0 = IMC <19
1= IMC 19<21
2= IMC 21<23
3 = IMC t23
Puntaje

F2. Circunferencia de pantorrilla

0 = CP <31cm
1= CP t31 cm
Puntaje

Puntaje total tamizaje (mximo 19) = ...........................................................


12-14 = Estado nutricional normal
8-11 = En riesgo nutricional
0-7 = Malnutrido
Si no dispone del IMC utilice la pregunta F2. No conteste F2 si ya tiene F1.

47

CUADRO 4. Valoracin global subjetiva


No

1. Prdida en los ltimos 6 meses

S : Cantidad perdida
Leve <5%

% Prdida

Moderada 5-10%
Severa >10%
Aumento peso

Cambio en las ltimas 2 semanas

Estable
Baja de peso

2. Cambio en la ingesta alimentaria

Sin alteraciones
Con alteraciones
Si hubo:______________das
Dieta slida en cantidad menor

Si hubo, para qu tipo de dieta

Dieta lquida completa


Dieta lquida incompleta
Papilla
Ayuno
S

Falta de apetito

No

3. Sntomas gastrointestinales presentes hace ms de S


15 das

No

Si es as Nuseas
Vmitos
Diarrea (>3 evacuaciones lquidas al da)
Sin disfuncin

4. Capacidad funcional

Con disfuncin

Si hay disfuncin Cuanto tiempo........................................


Qu tipo Trabajo sub ptimo
En tratamiento ambulatorio
Postrado en cama

5. Diagnstico principal y su relacin con las


necesidades nutricionales

Sin relacin
Baja demanda metablica
Moderada demanda
Alta demanda metablica

6. Examen fsico
Edema

Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis

Prdida de grasa subcutnea

No
Leve a moderada
Importante

Prdida muscular (cudriceps o deltoides)

Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis

Evaluacin subjetiva

A. Bien nutrido
B. Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutricin
C. Gravemente desnutrido

48

Mtodos antropomtricos para


evaluar el estado nutricional
La antropometra es una herramienta esencial
en la evaluacin nutricional geritrica. Su mayor
atractivo es su simplicidad y uso generalizado,
as como la existencia de datos que se toman en
forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones aisladas son de valor limitado, ya que aunque se obtienen con relativa facilidad, son difciles de evaluar en los adultos mayores, considerando que
los estndares derivados de poblaciones adultas
pueden no ser adecuados para la poblacin de
AM por los cambios en la composicin corporal
descritos. Es por ello que la denicin de los estndares adecuados es an materia de estudio y
debate.
Las mediciones antropomtricas ms comnmente usadas en el adulto mayor son: peso, talla, circunferencias de brazo, cintura, caderas y pantorrilla, y pliegues subcutneos.
Habitualmente se utilizan combinaciones de estas
variables pues resultan tiles para hacer estimaciones de talla o de composicin corporal, y para
obtener un cuadro general del estado nutricional
de los adultos mayores.
- Peso y talla
El peso y la talla son las mediciones ms comnmente utilizadas. Solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no su ciente para evaluar la composicin corporal. Sin
embargo, se transforma en un indicador fundamental cuando se han producido cambios en el
corto plazo. La comparacin del peso actual con
pesos previos, permite estimar la trayectoria del
peso. Esta informacin es de utilidad, considerando que las prdidas involuntarias signicativas
son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada. Cuando la prdida de peso se ha
producido en el corto plazo -disminucin de 3 o
ms kg en tres meses- probablemente representa un signo de enfermedad no detectada y debe
inducir a una evaluacin completa.
- ndice de masa corporal (IMC)
Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de Quetelet, o ndice de masa corporal (peso en kg/talla2
en m2). Se usa con frecuencia en la prctica clnica para evaluar desnutricin y obesidad, condiciones que constituyen factores importantes de

riesgo de enfermedades crnicas, limitacin funcional y discapacidad en los AM. En estudios epidemiolgicos y nutricionales se utiliza para evaluar tendencias en el estado nutricional y como
indicador de composicin corporal, por su alta
correlacin con masa grasa, aunque con valores
diferentes a los encontrados en adultos.
Varios estudios epidemiolgicos han mostrado
que en los adultos la curva de mortalidad asociada al ndice de masa corporal (IMC) tiene
forma de J, sin embargo, en los AM la relacin
claramente no es igual a la que existe en adultos
menores de 60 aos, demostrndose una asociacin inversa entre ndice de masa corporal (IMC)
y mortalidad. Una posible explicacin es la asociacin diferente entre IMC y grasa corporal en
el AM, en comparacin con poblaciones ms jvenes, por la disminucin de la talla y de la masa
magra con el envejecimiento. Por otra parte,
se ha reportado asociacin directa entre IMC y
las limitaciones funcionales, informando que pesos corporales mayores se asocian con prdida
de movilidad y con limitaciones funcionales, as
como que el bajo peso se asocia a mayor riesgo
de prdida de la autonoma.
El IMC ideal para los adultos mayores no est denido, pero se ubica dentro de un amplio margen
estimado actualmente entre t23 kg/m2 y <28 kg/
m2. Un estudio efectuado en Chile (11) encontr
que los puntos que se asocian a menor limitacin
funcional se encuentran entre 23 y 28 kg/m2, y
aunque el IMC present muy alta asociacin con
la grasa corporal, no se observ asociacin de estos indicadores con limitacin funcional. No existe evidencia de que en el adulto mayor las cifras
ubicadas cerca del rango superior se asocien con
un aumento signicativo de riesgo. Sin embargo,
niveles signicativamente ms altos o bajos que
este rango no son recomendables, especialmente
si se asocian a otros factores de riesgo.
- Circunferencia de cintura y caderas
Varios estudios han propuesto el uso de la circunferencia de cintura o la razn circunferencia de cintura/circunferencia de caderas, encontrando con
estos indicadores mayor mortalidad en los individuos con valores superiores a los recomendados.
Esto sugiere que en el AM, la medicin de la circunferencia de cintura y la relacin cintura/caderas tendra mayor valor que el IMC para el estudio
de la mortalidad asociada a obesidad.
La medicin de la circunferencia de cintura debe
efectuarse a nivel del borde superior de la cres-

49

ta ilaca. Valores de ms de 88 cm en la mujer


y 102 cm en el hombre, estn asociados con un
riesgo sustancialmente aumentado de complicaciones metablicas. La circunferencia de caderas
se mide en la parte ms prominente de las nalgas,
en un plano paralelo al piso.
- Circunferencia de la pantorrilla
La medicin corresponde a la mayor circunferencia de la pantorrilla. Valores menores de 31 cm
en hombres y mujeres, se asocian a riesgo nutricional.
- Circunferencia del brazo y pliegue tricipital
Se mide en el punto medio del brazo con el codo
doblado en 90, con el brazo colgando ojamente
sobre el costado del cuerpo. Este indicador permite calcular el rea muscular braquial mediante
frmulas matemticas que incluyen el pliegue
subcutneo tricipital. Este ltimo se mide con un
cliper especial, en el punto medio de la zona posterior del brazo.
- Altura de rodilla o altura taln-rodilla
Este indicador es una buena aproximacin a la talla original, ya que no sufre cambios con la edad.
Se asocia en forma positiva con masa muscular
y masa sea. Se utiliza para construir indicadores
compuestos en los que se incluye en reemplazo
de la talla. As mismo, se utiliza para estimar la
talla original, en ecuaciones que tambin incluyen la edad y el sexo.
Se mide con el sujeto sentado o en posicin supina cuando se trata de un sujeto postrado con
la pierna doblada en 90.
Mediciones funcionales
- Dinamometra de mano
La evidencia actual apunta a que la disminucin
de la masa muscular, la alta inltracin grasa en
el msculo y la menor fuerza muscular se asocian
con aumento de riesgo de prdida de movilidad en
ancianos.
El estudio de Arroyo valid en Chile la dinamometra de mano como un indicador de calidad
del msculo y funcionalidad. Este hallazgo concuerda con estudios que han demostrado que la
dinamometra de mano entrega estimaciones de
riesgo de mortalidad similares a las de fuerza de
cudriceps, y que esta asociacin es independiente del IMC.

50

De acuerdo al mismo estudio, los valores de dinamometra asociados con limitacin funcional corresponden al percentil 25 de la distribucin de los valores en el estudio SABE: Chile: hombres < 27kg y
mujeres < 15kg. Utilizando la composicin corporal
medida con DEXA, los valores asociados a sarcopenia corresponden a 29kg y 17kg respectivamente.
La dinamometra es un indicador de fcil uso, rpido y de bajo costo en la evaluacin geritrica. Su
uso permite optimizar la identicacin de sujetos
en riesgo y la evaluacin de estrategias de intervencin enfocadas hacia la mantencin de la funcionalidad en adultos mayores.
- Velocidad de marcha
Existe evidencia de que este indicador puede ser
usado como un instrumento para identicar sujetos en riesgo de cadas, discapacidad, institucionalizacin, deterioro cognitivo e incluso mayor
mortalidad. Tambin se puede utilizar en conjunto con la dinamometra de mano para plantear la
sospecha de sarcopenia.
En general se mide el tiempo que se demora en
caminar una distancia corta, que puede ser 3 4
metros, a paso normal. De acuerdo al consenso
europeo sobre sarcopenia una velocidad mayor
que 0.8m/seg junto a una dinamometra <17 en
mujeres y <30 kg en hombres plantea fuerte sospecha de sarcopenia.
Parmetros bioqumicos de inters
- Hemoglobina y hematocrito
La prevalencia de anemia encontrada en estudios
europeos (SENECA) y norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5 y
6%, usando los patrones de referencia OMS (HB
< 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mujeres). En Chile, un estudio reciente efectuado en
1028 sujetos de 65 a 87 aos mostr una prevalencia de anemia de 8,8%, mayor en mujeres que
en hombres.
Respecto al hematocrito, los mismos estudios
encontraron una mediana para hombres de 46 y
44%, respectivamente, con rangos entre 37 y 53
%, que corresponde al 2.5 y al 97.5 percentil. En
mujeres, estos valores alcanzaron cifras de 41 y
42%, respectivamente, con rangos de 35 a 50%
para los mismos percentiles.
- Albmina srica
Diversos estudios en adultos mayores viviendo

en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran poca prevalencia de albuminemias


bajas (<3.5 g/dl) o muy bajas (<3 g/dl), en contraste con lo que ocurre con los adultos mayores institucionalizados o enfermos. Es por ello
que este parmetro ha sido usado clsicamente
como un marcador del estado nutritivo, aunque
en realidad solo sirve como un marcador de inamacin. En condiciones de injuria, la albmina
srica disminuye debido a una menor sntesis heptica, mayor degradacin y mayor extravasacin
hacia el intersticio por aumento de la permeabilidad vascular. De hecho, la albmina srica es
un marcador pronstico de mortalidad y tiempo
de estada hospitalaria cuando se asocia a infecciones intrahospitalarias, pero no a desnutricin.
En adultos mayores, esto se ha gracado al demostrar que no existe ninguna asociacin entre
la presencia de desnutricin, diagnosticada utilizando la evaluacin global subjetiva, y los niveles de albmina srica. En pacientes desnutridos
sometidos a hemodilisis, la albmina srica baja
solo cuando hay evidencias de un estado inamatorio. El otro factor que hay que considerar al
evaluar la concentracin de albmina es el estado de hidratacin del paciente. Ocasionalmente,
una albmina baja solo ser reejo de una sobre
hidratacin iatrognica.
Por lo tanto, desde el punto de vista prctico,
una albmina srica disminuida en un adulto mayor puede tener valor pronstico al ser indicador
de algn proceso subyacente que provoque una
respuesta inamatoria tal, como infecciones o
tumores malignos. Junto con la baja involuntaria de peso y prdida de apetito, este parmetro
srico debe orientar a buscar enfermedades no
diagnosticadas previamente. La desnutricin sin
inamacin, como puede ocurrir en condiciones
de mala ingesta por razones sociales, nunca reducir los niveles de albmina.
- Perl lipdico
Este representa un indicador de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos jvenes
parecen hacerlo igualmente en adultos mayores.
Ms an, se ha observado que la mejora o correccin de factores de riesgo cardiovascular en
los adultos mayores disminuye el riesgo de enfermar y morir por esta patologa. En esta poblacin
es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como tambin
valores de colesterol de HDL inferiores a 40mg/

dl, y de triglicridos superiores a 150 mg/dl. La


pregunta que surge al respecto es, si todos ellos
requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son
candidatos a terapia. Sin embargo, el primer paso
es hacer un anlisis crtico de su riesgo coronario
y de su salud en general. En pacientes con alto
riesgo coronario, pero plenamente funcionales,
el tratamiento de la hipercolesterolemia puede
ser tan til como los tratamientos para corregir la
hipertensin o el tabaquismo.
- Colesterol srico
Hay que ser cauteloso al interpretar los niveles
de colesterol en el adulto mayor. Numerosos
estudios en adultos mayores hospitalizados han
observado una relacin inversa entre los niveles
de colesterol srico y la mortalidad. El mismo
fenmeno se ha observado en adultos mayores
que viven en la comunidad y tienen niveles de
colesterol extremadamente bajos (menores a
150 mg/dl); ms an, se ha informado que los
adultos mayores hospitalizados con un colesterol bajo tienen ms riesgo de no recuperar su
capacidad para realizar actividades de la vida diaria, comparada a sujetos con colesterol normal
o alto.
Por lo tanto, si bien el colesterol alto sigue siendo
un factor de mortalidad al igual que en las personas jvenes, cuando sus niveles estn bajo 150
mg/dl se debe sospechar, al igual que frente a una
albmina baja, que el paciente tiene alguna enfermedad subyacente que no se ha diagnosticado.
El manejo farmacolgico del colesterol en adultos mayores debe ser tratado con cautela. Si no
existe seguridad de que el colesterol alto representa un riesgo de mortalidad o morbilidad, no
tiene mucho sentido el uso de frmacos, especialmente en personas de edad muy avanzada
donde el impacto del tratamiento ser mnimo.
Adems hay que tener presente que uno de los
efectos secundarios de estos medicamentos es
el dao muscular. Existe evidencia preliminar de
que personas que desarrollaron problemas musculares despus de los 50 aos, tuvieron una
mayor exposicin a estatinas que controles normales y ya algunos autores plantean que existen
una asociacin entre sarcopenia y el uso de estos
frmacos.
- Glicemia, hiperinsulinemia y HOMA-IR insulino resistencia o resistencia a la insulina RI
Los cambios metablicos que se producen con la
edad pueden iniciar una secuencia de alteracio-

51

nes de la homeostasis. Entre ellos, la resistencia a la insulina (RI) y la intolerancia a la glucosa


constituyen, probablemente, los factores de riesgo metablicos ms importantes en el AM.
La resistencia a la insulina (RI) se dene como la
reducida respuesta siolgica de los tejidos a la
accin de la insulina, particularmente a nivel del
tejido muscular y adiposo, con una consecuente
hiperinsulinemia compensatoria. Se trata de un
factor importante de riesgo de diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular, por lo cual su determinacin ha adquirido gran importancia a nivel
poblacional. El tema adquiere especial relevancia
en los AM, ya que la disminucin de la respuesta siolgica de los tejidos, unida al aumento de
la adiposidad abdominal, la inactividad fsica y
la prdida de masa muscular que se producen
como parte del proceso de envejecimiento, favorecen la aparicin de RI.
El modelo de determinacin de la homeostasis (HOMA-IR), desarrollado por Matthews en
1985, estima la homeostasis basal mediante las
concentraciones en ayuna de la glucosa y la insulina, y ha demostrado ser un buen equivalente
de las mediciones de RI frente a pruebas como
el clamp euglicmico, el clamp hiperglicmico o
el modelo mnimo, en diferentes grupos de edad
e incluso en pacientes diabticos en tratamiento.
Su clculo es muy simple si se cuenta con mediciones de glicemia e insulinemia basales (glicemia mg/dL x insulinemia mU/L)/405).
Es, por lo tanto, una alternativa no invasiva, rpida, de bajo costo, y conable para estimar la resistencia a la insulina, permitiendo su aplicacin
en la prctica clnica y en estudios epidemiolgicos a gran escala. El estudio de Garmendia,
efectuado en AM chilenos valid el HOMA-IR en
relacin a la prueba de tolerancia a la glucosa oral
y deni un punto de corte para IR en adultos
mayores de 2.6.
En personas con IR, un adecuado aporte de
hidratos de carbono complejos en la dieta y la
reduccin de peso y grasa corporal mejoran la
sensibilidad a la insulina. Sin embargo, es ms
importante la mejora en la accin de la insulina
que se alcanza con el entrenamiento fsico. Por lo
tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada
nutricin, mejoran la sensibilidad a la insulina en
los adultos mayores y reducen las consecuencias
adversas de esta alteracin.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
tener deciencia de algunos micronutrientes.
Cuando sea posible, esto debe evaluarse.

52

- Vitamina D
La deciencia de vitamina D es frecuente en el
adulto mayor. En un estudio efectuado en Chile
(2005) en 634 AM con mediciones de vitamina D
durante los meses de primavera y verano (poca
en que los valores son ms altos) se encontr que
el 25% de los hombres y el 51% de las mujeres
tenan valores de 25OH vitamina D sricos bajo
20 ng/ml, considerados insucientes. Adems de
los efectos conocidos sobre el metabolismo fosfoclcico y la salud sea, la vitamina D podra tener
importancia para reducir el riesgo de aparicin de
diabetes mellitus tipo 2, y reducir el riesgo de hipertensin arterial y de insuciencia cardiaca congestiva. Estudios epidemiolgicos han conrmado
que la deciencia de vitamina D se asocia a mayor
prevalencia de hipertensin y diabetes mellitus, y
a mayor mortalidad general y por accidentes vasculares enceflicos en adultos mayores.
La deciencia de vitamina D se asocia tambin a
una menor funcin cognitiva en los adultos mayores. Esta asociacin se explica por los efectos
de la deciencia sobre el riesgo cardiovascular y
la incidencia de demencia multiinfarto. Sumado
a lo anterior, se ha observado que las personas
decientes en vitamina D tienen mayor riesgo de
cadas, menor capacidad de marcha y ms dolor musculoesqueltico, probablemente asociado
a la presencia subclnica de osteomalacia. Esta
asociacin entre deciencia de vitamina D y dolor es muy relevante, considerando que sobre el
60% de las personas mayores de 60 aos relatan
tener dolor osteoarticular, y la deciencia de vitamina D podra tener relacin con esta alta prevalencia de dolor.
En consecuencia, la deciencia de vitamina D
en el adulto mayor trasciende la salud sea y el
metabolismo fosfoclcico, y podra ser un factor
de riesgo modicable de varias de las patologas
ms comunes en el adulto mayor. Por lo tanto,
los niveles de la vitamina deberan ser evaluados y habra que planicar suplementaciones en
caso de deciencia. La ingesta diaria recomendada para los adultos mayores por la Academia
Americana de Medicina corresponde a 800 UI,
lo que en pases donde no hay forticacin en
los alimentos es muy difcil de alcanzar sin suplementacin.
Es necesario ajustar la dosis a 50 mg/da (2,000
UI/da) en individuos obesos, en los que tienen
osteoporosis, en los que se exponen de manera
limitada a la luz solar (hospitalizados, connados
en casa) y en los que padecen malabsorcin.

- Vitamina B12 o cobalamina


En el estudio a 1028 sujetos de 65 a 87 aos
que viven en la comunidad- realizado en Chile,
se observ un 12% de deciencia de vitamina
B12 (<148pmol/L) y una deciencia marginal
(<221pmol/L) en 25,4% de los sujetos estudiados, mayor en hombres que en mujeres (19).
Otros autores han informado tasas de deciencia
similares. Este grupo etario tiene una alta frecuencia de gastritis crnica atrca, que limita la absorcin intestinal de la vitamina y explica la alta
frecuencia de deciencia.
La consecuencia clnica ms conocida de la de ciencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa,
una anemia macroctica asociada a alteraciones
neurolgicas. Esta anemia es fcilmente reconocible por la presencia de eritrocitos con un alto
volumen corpuscular medio, y responde en for-

ma rpida a la administracin parenteral de cobalamina.


El verdadero impacto funcional de la deciencia
subclnica de vitamina B12, en ausencia de alteraciones hematolgicas, an no est sucientemente dilucidado, pero varios estudios la han
asociado a alteraciones de la conduccin nerviosa y a dcit cognitivo.

4. CONCLUSIONES
Si en la valoracin se identica una alteracin por
dcit o por exceso en relacin a los parmetros
presentados, se sugiere la referencia a un equipo profesional y especializado para una valoracin
completa, de acuerdo a la infraestructura existente en cada pas.

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55

Mdulo 6
Evaluacin farmacolgica del
adulto mayor

56

OBJETIVOS
General: el propsito de este mdulo es ofrecer un esquema de trabajo
a los mdicos que atienden adultos mayores, con el objetivo de hacer un
uso razonado y racional de los medicamentos.
Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los participantes sean capaces de aplicar los Diez pasos esenciales en la farmacoterapia de adulto mayor con el n de:
Conocer y prevenir los principales errores en la intervencin teraputica
farmacolgica del adulto mayor: por exceso o sobre-prescripcin; errores
por omisin de terapia o infra-prescripcin; y errores en la prescripcin en
s o disprescripcin o malprescripcin.
Medir el grado de adherencia de la farmacoterapia y las principales estrategias para prevenir el incumplimiento de la terapia.
Conocer y aplicar los principales parmetros para los clculos de dosis de
frmacos: peso, talla y depuracin renal calculada.
Conocer el contenido y la importancia de la hoja de informacin mnima
al paciente.

1. INTRODUCCIN
Los pacientes adultos mayores representan una
poblacin especial para los nes de la intervencin teraputica farmacolgica, ya que la progresiva declinacin del funcionamiento de los
sistemas corporales producidos por el proceso
de envejecimiento produce cambios en la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos. Adems, en este grupo etario se observa
coexistencia de mltiples comorbilidades en un
mismo paciente, que a su vez propicia el incremento en el nmero de frmacos consumidos.
Esto condiciona el aumento de la posibilidad de
reacciones adversa medicamentosas. Por estas
razones, en los pacientes geritricos el clculo
del riesgo vs benecio de un tratamiento farmacolgico requiere de un anlisis exhaustivo. Para
facilitar la prescripcin racional de medicamentos
en el adulto mayor, el presente mdulo propone desarrollar los Diez pasos esenciales en la
farmacoterapia de adulto mayor. En cada uno
de los pasos se sugiere la aplicacin de determinados instrumentos validados por la medicina
basada en evidencia.

2. DIEZ PASOS ESENCIALES EN LA


FARMACOTERAPIA DE ADULTO
MAYOR
Paso 1: Hacer una lista completa de medicamentos del paciente.
Paso 2: Identicar la indicacin clnica de cada
medicamento.
Paso 3: Identicar los frmacos potencialmente
inadecuados en adultos mayores.
Paso 4: Prevenir las reacciones adversas por retiro inadecuado de frmacos.
Paso 5: Identicar las interacciones farmacolgicas clnicamente relevantes.
Paso 6: Evitar el fenmeno de la cascada de
prescripcin.
Paso 7: Medir el grado de adherencia previo.
Paso 8: Parmetros para los clculos de dosis de
frmacos: peso y depuracin renal calculada.
Paso 9: Evitar la infra-prescripcin de frmacos:
criterios START.
Paso 10: Hoja de informacin mnima al paciente.
El propsito de los Diez pasos esenciales en la farmacoterapia de adulto mayor es ayudar al mdico

57

en la prevencin de las tres formas principales de


prescripcin inadecuada de medicamentos:
1. errores por exceso o sobre-prescripcin;
2. errores por omisin de terapia o infra-prescripcin;
3. error en la prescripcin en s o disprescripcin
o malprescripcin (misprescribing).
La prescripcin inadecuada de medicamentos
producira segn estudios americanos y europeos
reacciones adversas medicamentosas (RAMs)
en pacientes geritricos, calculadas en 30% de
las admisiones hospitalarias, 35% de las consultas por consultorio externo y 29% de consultas
a algn servicio de salud (mdico, salas de emergencia u hospitalizacin). Entre las RAMs identicadas como sndromes geritricos inducidos por
frmacos estn: depresin, estreimiento, sndromes de inmovilidad, confusin y cadas fracturas
de cadera. Cerca de 2/3 de los residentes de hogares para ancianos han tenido alguna RAM en un
periodo de seguimiento de cuatro aos. Estudios
frmaco-econmicos de los denominados problemas relacionados con medicamentos, arrojan
costos impresionantes: 76 mil millones de dlares en pacientes ambulatorios; 20 mil millones de
dlares en hospitalizaciones; y 4 mil millones de
dlares en residencias de ancianos. Estudios farmacoepidemiolgicos en pases latinoamericanos
basados en los criterios de Beers, han encontrado
prescripciones potencialmente inadecuadas entre
19.2 a 29.4% de adultos mayores antes de ser
hospitalizados.

Paso 1: Hacer una lista completa de


medicamentos del paciente
La mejor estrategia para tener una lista completa de
medicamentos que toma el paciente es solicitar al
adulto mayor y/o cuidador que traiga al consultorio
todos los medicamentos prescritos por mdicos,
otros profesionales o los automedicados (brown
bag test). Debe insistirse en que estos incluyan vitaminas, gotas oculares y medicina herbaria, que
estn usndose o no en ese momento. Los medicamentos con fecha de vencimiento caducados
que se identiquen deben ser eliminados.

Paso 2: Identicar la indicacin clnica


de cada medicamento
Para llevar a cabo este paso se sugiere llenar la
tabla 1 con todos los medicamentos trados por
el paciente y/o cuidador. La prescripcin realizada por un facultativo requiere de una revisin
peridica. Debe investigarse si la condicin para
la cual amerit dicha prescripcin est activa todava o se trat de una enfermedad aguda que
requiri por un tiempo la medicacin pero que
actualmente ya no la requiere. Es frecuente en
el anciano la renovacin automtica y reeja de
la medicacin si en la receta mdica no constaba
el periodo de tiempo exacto de la prescripcin.
En esta parte tambin se pueden detectar errores de prescripcin, como el uso de frmaco sin
indicacin, es decir, la toma de un medicamento
sin una razn mdica vlida (vgr. antihistamnicos

TABLA 1. Revisin de medicamentos


Nombre del paciente: .................... Fecha: ...........
Nombre
medicamento/
medicina
herbaria

58

Fecha de inicio
del frmaco

Posologa
(dosis,
frecuencia,
relacin con
comidas)

Indicacin
segn el
paciente

Mdico: ...
Reacciones
adversas

Prescrito
por mdico o
automedicado?

o antiinamatorios no esteroideos para infecciones de vas respiratorias altas). En este paso


tambin es importante identicar el fenmeno
de duplicacin de frmacos, es decir, frmacos
con diferentes comerciales que se administran
como si fueran distintos medicamentos.

Paso 3: Identicar los frmacos


potencialmente inadecuados en
adultos mayores
Una de las herramientas ms tiles y actualizadas que se tiene para realizar esta tarea son los
denominados criterios STOPP (Screening tool of
older persons prescriptions). Esta es bsicamente una lista de indicadores que describen 65 criterios de prescripcin potencialmente inadecuada en pacientes mayores de 65 aos de edad (ver
tabla 2). Si el paciente estuviera tomando alguno
de los medicamentos descritos en los criterios

STOPP, el mdico debera reevaluar el riesgo vs


benecio actual de la farmacoterapia, con el n
de tomar la decisin de seguir o suspender la
medicacin. A pesar del signicado del acrnimo
STOPP, no necesariamente signica el inmediato retiro del frmaco identicado durante el paso
descrito. Antes de tomar esta decisin debiera
revisarse el paso 4.

Paso 4: Prevenir las reacciones


adversas por retiro inadecuado de
frmacos
Si se ha decidido suspender un medicamento
determinado por diversas causas, antes de retirar dicho frmaco es importante vericar si esto
puede producir reacciones adversas por retiro inadecuado de medicamentos (RARM), es decir,
signos y sntomas signicativos causados por

TABLA 2. Criterios STOPP (screening tool of older peoples potentially inappropriate prescriptions).
Herramienta para la deteccin de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Las
siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 aos o ms.
A. Sistema cardiovascular
1. Digoxina a dosis superiores a 125mg/da a largo plazo en presencia de insuciencia renal (tasa de ltrado
glomerular. (GFR) estimada: <50ml/min). Aumento del riesgo de intoxicacin.
2. Diurticos de asa para los edemas maleolares aislados sin signos clnicos de insuciencia cardiaca
(no hay evidencia de su ecacia; las medias compresivas son normalmente ms apropiadas).
3. Diurticos de asa como monoterapia de primera lnea en la hipertensin (existen alternativas ms seguras
y efectivas).
4. Diurticos tiazidicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota).
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (riesgo de
broncoespasmo).
6. Bloqueadores beta en combinacin con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomtico).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuciencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la
insuciencia cardiaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreimiento crnico (pueden agravar el estreimiento).
9. Uso de la combinacin de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interaccin con
los anticoagulantes).
10. IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
11. Dipiridamol como monoterapia para la prevencin cardiovascular secundaria (sin evidencia de ecacia).
12. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
13. AAS a dosis superiores a 150 mg da (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor ecacia).
14. AAS sin antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
perifrica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
15. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
16. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante ms de 6 meses
(no se ha demostradoun benecio adicional).
17. Warfarina para una primera embolia de pulmn no complicada durante ms de 12 meses (no se ha demostrado
benecio).
18. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrgica concurrente (alto riesgo de
sangrado).

59

B. Sistema nervioso central y psicofrmacos


1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
2. ATC con glaucoma (posible exacerbacin del glaucoma).
3. ATC contrastarnos de la conduccin cardiaca (efectos proartmicos).
4. ATC con estreimiento (probable empeoramiento del estreimiento).
5. ATC con un opiceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreimiento grave).
6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retencin urinaria (riesgo de retencin urinaria).
7. Uso prolongado (i.e.ms de 1 mes) de benzodiazepinas de vida medialarga (como clordiazepxido,
urazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga accin (comodiazepam).
(Riesgo de sedacin prolongada, confusin, trastornos del equilibrio, cadas).
8. Uso prolongado (i.e. ms de 1 mes) de neurolpticos como hipnticos a largo plazo (riesgo de confusin,
hipotensin, efectos extrapiramidales, cadas).
9. Uso prolongado de neurolpticos (i.e. ms de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los
sntomas extrapiramidales).
10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo).
11. Anticolinergicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos (riesgo de
toxicidad anticolinrgica).
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clnicamente signicativa (hiponatremia inferior a 130mmol/l no
iatrognica en los dos meses anteriores).
13. Uso prolongado (ms de 1 semana) de antihistamnicos de primera generacin, i.e. difenhidramina,
clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedacin y efectos secundarios anticolinrgicos).
C. Sistema gastrointestinal
1. Difenoxilato, loperamida o fosfatode codeine para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida
(riesgo de retraso diagnstico, pueden agravar un estreimiento con diarrea por rebosamiento, pueden
precipitar un mega colon txico en la enfermedad inamatoria intestinal, pueden retrasar la curacin en la
gastroenteritis no diagnosticada).
2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave
i.e. con diarrea sanguinolenta, ebre elevada o afectacin sistmica grave (riesgo de exacerbacin o
prolongacin de la infeccin).
3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).
4. IBP para la enfermedad ulcerosa pptica a dosis teraputicas plenas durante ms de ocho semanas (est
indicada la suspensin o descenso de dosis ms precoz para el tratamiento de mantenimiento/prolctico
de la enfermedad ulcerosa pptica, la esofagitis o la enfermedad por reujo gastroesofgico.
5. Espasmolticos anticolinrgicos en el estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento).
D. Sistema respiratorio
1. Teolina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas ms seguras y efectivas, riesgo de efectos
adversos por el estrecho ndice teraputico).
2. Corticosteroides sistmicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en
la EPOC moderada-grave (exposicin innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides
sistmicos).
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma).
E. Sistema musculoesqueltico
1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultneo
de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparicin de la enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensin moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109 mmHg; grave: igual o superior a
180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensin).
3. AINE con insuciencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la insuciencia cardiaca).
4. Uso prolongado de AINE (ms de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgsicos
sencillos son preferibles y normalmente son igual de ecaces para aliviar el dolor).
5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva).
6. AINE con insuciencia renal crnica c (riesgo de deterioro de la funcin renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (ms de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis
(riesgo de efectos secundarios sistmicos mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crnico de la gota cuando no existe contraindicacin
para el alopurinol (el alopurinol es el frmaco prolctico de primera lnea en la gota).

60

F. Sistema urogenital
1. Frmacos antimuscarinicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusin y agitacin).
2. Frmacos antimuscarinicos vesicales con glaucoma crnico (riesgo de exacerbacin aguda del glaucoma).
3. Frmacos antimuscarinicos vesicales con estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento).
4. Frmacos antimuscarinicos vesicales con prostatismo crnico (riesgo de retencin urinaria).
5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o ms episodios de incontinencia al da
(riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e.sonda durante ms de dos meses (frmaco no
indicado).
G. Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Bloqueadoresbeta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e.1 o ms episodios
al mes (riesgo de enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia).
3. Estrgenos con antecedentes de cncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de
recurrencia).
4. Estrgenos sin progestgenos en mujeres con tero intacto (riesgo de cncer de endometrio).
H. Frmacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o ms cadas en los ltimos tres meses).
1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio).
2. Neurolpticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
3. Antihistamnicos de primera generacin (sedantes, pueden reducir el sensorio).
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensin en aquellos con hipotensin postural
persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presin sistlica (riesgo de sncopes, cadas).
5. Opiceos a largo plazo en aquellos con cadas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensin postural,
vrtigo).
I. Analgsicos
1. Uso a largo plazo de opiceos potentes, i.e. morna o fentanilo, como tratamiento de primera lnea en el
dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgsica de la OMS).
2. Opiceos regulares durante ms de dos semanas en aquellos con estreimiento crnico sin uso simultneo
de laxantes (riesgo de estreimiento grave).
3. Opiceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando estn indicados en cuidados paliativos o para el manejo
de un sndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
J. Clase de medicamento duplicada
Cualquier prescripcin regular de dos frmacos de la misma clase, i.e. dos opiceos, AINE; ISRS, diurticos de
asa, IECA simultneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio
a otra clase de frmaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de frmacos que pueden precisarse a
demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duracin) para el EPOC o el asma, u opiceos para
el manejo del dolor irruptivo.
AAS: cido acetilsalicilico (aspirina); AINE: antinamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos triciclicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IBP inhibidor de la bomba de protones; inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; NYHA: New Cork Herat Association;
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
a
STOPP: Screening tool of older peoples potentially inappropriate prescriptions.
b
Tasa de ltrado glomerular (GFR) estimada: <50ml/min.
c
Tasa de ltrado glomerular (GFR) estimada: 2050ml/min.
Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (screening tool of older persons prescriptions) and START (screening tool to alert
doctors to right treatment): consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008; 46: 7283.
Versin traducida al espaol de: Delgado Silveira E, Muoz Garca M, Montero Errasquin B, Snchez Castellano C, Gallagher PF, CruzJentoft AJ. [Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct;44(5):273-9

61

la suspensin de un frmaco. La sintomatologa causada por el RARM puede ir desde la reaparicin o el rebote de los trastornos para los
cuales el frmaco fue administrado (hipertensin
despus de suspender la terapia con clonidina),
hasta la aparicin de nuevos complejos sintomticos (debilidad y nuseas despus de parar la
terapia con corticoides en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Otro tipo
de RARM es la exacerbacin de la enfermedad
subyacente (empeoramiento de la angina de pecho despus de la discontinuacin de la terapia
con nitratos) para lo cual se administr el medicamento originalmente. Las reacciones siolgicas por el retiro de frmacos pueden ocurrir
dentro de las dos semanas de discontinuacin
del frmaco (excepto para los betabloqueadores y benzodiazepinas, que puede ocurrir hasta
la cuarta semana) y empeoramiento de la enfermedad, que puede ocurrir dentro de las cuatro
semanas de haber suspendido el medicamento. Los principales medicamentos que pueden
causar una RARM a menos que se disminuyan
gradualmente son los betabloqueadores, simpaticomimticos de accin central, sedantes-hipnticos, opiceos, antidepresivos tricclicos, antipsicticos, estimulantes y corticosteroides. Los
RARMs no ocurren en la mayora de los medicamentos cuando son discontinuados. Sin embargo, cuando ocurre, tienen resultados ominosos
que requieren incluso hospitalizaciones. Esto no
debe desalentar el combatir la polifarmacia en el
anciano, suspendiendo los frmacos que no tienen una indicacin precisa o sus benecios no
son muy claros. Conocer qu grupos de frmacos tienen ms riesgo de RARMs, as como la
disminucin gradual de estos frmacos que potencialmente pueden producir estos eventos, es
la actitud ms sensata en estos casos. Un tpico
muy importante relacionado con los RARMs es
su prevencin en pacientes hospitalizados en los
servicios de ciruga en el perioperatorio.

Paso 5: Identicar las interacciones


farmacolgicas clnicamente
relevantes
La investigacin de interacciones medicamentosas potencialmente peligrosas en el paciente fue
antiguamente un tpico muy difcil de abordar en
la prctica, especialmente en un paciente anciano con mltiples medicamentos. Hoy se ha facilitado enormemente por la existencia de bases de

62

datos libres en Internet, como el de Medscape


(http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker). En los casos en que no se tuviera acceso a la web, siempre ser importante recordar las
diez interacciones farmacolgicas ms frecuentes en centros de estancia prolongada de adultos
mayores (Top ten dangerous drug interactions
in long-term care). Esta lista es tan prctica que
bien puede ser usada como un tamizaje inicial
para detectar una interaccin farmacolgica en
otros niveles de atencin geritricos (ver tabla 3).
El objetivo de la lista de las diez interacciones
farmacolgicas ms frecuentes en geriatra es la
de convertirse en un instrumento til para recordar que cuando se est frente a un paciente que
est recibiendo warfarina, inhibidores ECA, digoxina o teolina, antes de prescribir un frmaco
adicional debe tenerse presente la posibilidad de
interaccin medicamentosa. Dicho de otra manera, un paciente anticoagulado con warfarina,
hipertensos en tratamiento con inhibidores ECA,
pacientes con insuciencia cardiaca, usuarios de
digoxina y pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) o asma con prescripcin de teolina, deben ser tomados muy en
cuenta para prevenir una interaccin medicamentosa. Para nalizar este paso, es de gran inters
prestar atencin a los medicamentos innovadores o nuevos administrados a pacientes adultos
mayores. La principal razn es la exclusin y sub
representacin de adultos mayores en ensayos
clnicos, que da como resultado la identicacin
de graves reacciones adversas por interaccin
farmacolgica recin en los estudios de fase IV
(poscomercializacin). Por ello, el mdico debera
revisar peridicamente sitios web donde se dan
alertas tempranas de estos riesgos (vgr. http://
www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm).

Paso 6: Evitar el fenmeno de la


cascada de prescripcin
Se denomina cascada de prescripcin a un
patrn de error de prescripcin que sigue esta
secuencia: a) administracin de un primer medicamento para una enfermedad o condicin inicial; b) aparicin de un nuevo signo o sntoma
que realmente es una reaccin adversa medicamentosa del primer medicamento, pero no interpretada como tal; y c) administracin de un segundo frmaco para la nueva condicin. La tabla
4 muestra los ejemplos ms estudiados de este
fenmeno en adultos mayores.

TABLA 3. Manejo de las diez interacciones farmacolgicas ms frecuentes en geriatra*


Frmacos

Riesgo

Mecanismo de accin

Prevencin y alternativas

Tratamiento

Warfarina
AINEs

Hemorragia
digestiva alta

AINEs: aumenta
irritacin gstrica
y erosin de capa
protectora del
estmago

Evitar uso
Usar acetaminofn a dosis
<2g/da no afecta INR
Discutible uso de inhibidores de
COX-2 por reportes de elevacin
de INR**
Uso de tramadol

Monitorizacin
de INR
Manejo de
hemorragia
digestiva alta

Warfarina
sulfas

Riesgo de
hemorragia por
aumento efectos
de warfarina

Administracin de
antibitico afecta ora
intestinal que produce
vitamina K

Evitar uso (especialmente


sulfametoxasol-trimetropin)
Si es muy necesario el uso de
sulfametaxsol-trimetropin, reducir
dosis warfarina al 50% durante
terapia antibitica
Monitorizar INR interdiario

Monitorizacin
de INR interdiario
Observacin de
signos de sangrado
activo

Warfarina
quinolonas
(ciprooxacina, enoxacina,
nooxacina y
ooxacina)

Riesgo de
hemorragia por
aumento efectos
de warfarina

Administracin de antibitico afecta ora intestinal


que produce vitamina K
Disminucin de metabolismo y clearance de
warfarina

Evitar uso (ciprooxacina,


enoxacina, nooxacina y
ooxacina)
Si es muy necesario el uso de
quinolonas:(ciprooxacina,
enoxacina, nooxacina y
ooxacina)
Monitorizar INR interdiario y ajustar
dosis de warfarina
Monitorizacin de INR interdiario

Monitorizacin
de INR interdiario
Observacin de
signos de sangrado
activo

Warfarina
macrolidos

Riesgo de
hemorragia por
aumento efectos
de warfarina

Macrlidos inhiben metabolismo y clearance de


warfarina
Administracin de antibitico afecta ora intestinal
que produce vitamina K
Evitar uso. Interaccin
puede ser de efecto prolongado

Evitar uso. Interaccin puede ser Si es muy necesario


de efecto prolongado
el uso de macrliUsar otro grupo antibitico si
dos, monitorizar INR
terapia antinfecciosa es necesaria y ajustar dosis de
warfarina
Observacin de
signos de sangrado
activo

Warfarina
fenitoina

Incremento
de efectos
de warfarina
y fenitoina

Vas metablicas similares Obtencin de niveles basales de


de warfarina y fenitoina fenitoina srica previo al inicio de
warfarina
Monitorizar INR (ideal nivel
inferior de rango teraputico)

Monitorizacin de
niveles sricos de
Fenitoina e INR.
Observacin de
signos de
sangrado activo

Inhibidores
Hiperkalemia
ECA
suplemento de
potasio

Disminucin de
Determinacin de niveles sricos
produccin de
de potasio previo a inicio de
aldosterona y disminucin inhibidor ECA
de excrecin de potasio
por va renal

Monitorizacin
de potasio srico
y funcin renal
Manejo de
hiperkalemia

Inhibidores
ECA
espironolactona

Efecto aditivo de
ambos frmacos que
disminuyen excrecin de
potasio por va renal

Monitorizacin
de potasio srico y
funcin renal
Manejo de
hiperkalemia

Hiperkalemia

Al iniciar inhibidor ECA en un


paciente valorar niveles de
potasio srico
Evitar suplementos de potasio

(contina)

63

(Continuacin)
Digoxina
amiodarona

Intoxicacin
digitlica

Amiodarona disminuye
clearance de digoxina
Efecto aditivo sobre ndulo sinusal cardiaco

Antes de iniciar amiodarona


Mantener digoxina
medir niveles sricos de digoxina, srica entre 1 y 2
disminuir al 50% dosis digoxina
Vigilar signos de
Monitorizar digoxina srica
intoxicacin digitlica
cada semanas por varias semanas (en ancianos: dolor
abdominal, anorexia,
delirium)

Digoxina
verapamilo

Intoxicacin
digitalica

Efecto sinergstico,
disminuyendo conduccin
y contractilidad muscular,
llevado a bradicardia y
bloqueo cardiaco

Evaluar necesidad de verapamilo


(en pacientes con insuciencia
cardiaca, verapamilo no reduce
morbilidad ni mortalidad)

Teolina-qui- Intoxicacin
nolonas (ci- por teolina
prooxacino,
enoxacina,
noroxacina)

Quinolonas inhiben
Medir teolina srica previa a
metabolismo heptico de iniciacin de la quinolona
teolina
Ciprooxacina y enoxacina
reducen la clearance de teolina
en 30-84%
Considerar cambio de clase de
antibitico

Monitorizar frecuencia cardiaca e intervalo PR en el EKG


Vigilar signos de
intoxicacin digitlica (en ancianos:
dolor abdominal,
anorexia, delirium)
Monitorizacin de
teolina srica,
mantener en 5-15
mcg/mL. Aunque puede haber toxicidad
por teolina incluso
en estos rangos.
Toxicidad digitalica:
convulsiones, nausea
y vmitos.

*Cuadro adaptado de: Multidisciplinary medication management project: top ten dangerous drug interactions in longterm care http://www.amda.com/m3/topten.htmy http://www.scoup.net/M3Project/topten/index.htm. Ingresado el 1
febrero 2004.
**Schaefer MG, Plowman BK, Morreale AP, Egan M. Interaction of rofecoxib and celecoxib with warfarin. Am J Health
Syst Pharm. 2003 Jul 1;60(13):1319-23 (Medline)
**Mersfelder TL, Stewart LR. Warfarin and celecoxib interaction. Ann Pharmacother. 2000 Mar;34(3):325-7(Medline).
Adaptado de: Spell NO. Stopping and restanting medications in the perioperative period.Med Clin North America. 2001;
85:1117-1128.

TABLA 4. Cascada de prescripcin


Condicin inicial

Primer frmaco

Reaccin adversa
medicamentosa del
primer frmaco

Segundo frmaco para la


reaccin adversa del primer
frmaco

Artritis

Antinamatorios
no esteroides

Hipertensin arterial

Terapia antihipertensiva

Sndrome depresivo Antidepresivos con


efecto anticolinergico

Estreimiento

Laxante

Hipertensin
arterial

Tiazidicos

Hiperuricemia

Terapia antigotosa

Nuseas, vmitos

Metoclopramida

Parkinsonismo

Terapia antiparkisoniana

Demencia tipo
Alzheimer

Inhibidores de la colinesterasa Incontinencia urinaria


(rivastigmina, donezepilo
de esfuerzo
y galantamina)

64

Medicacin anticolinergica para


incontinencia urinaria (oxybutinina,
tolterodina y avoxate)

CUADRO 1. Cuestionario de Morisky-Green.


Preguntas

Respuesta (puntaje)
S

No

Se olvida alguna vez de tomar el medicamento?

Toma la medicacin a la hora indicada?

Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomar la medicacin?

Si alguna vez se sienta mal, deja de tomar la medicacin?

Score de adherencia= suma total de puntos por las 4 preguntas.


Interpretacin:Score 0 = alta. Score 1-2 = media. Score 3-4 = baja
Fuente: Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication
adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.Validacin en espaol: Val Jimnez A, Amors G, Martnez P, Fernndez ML, Len
M. Estudio descriptivo del cumplimiento del tratamiento farmacolgico antihipertensivo y validacin del test Morisky y
Green. Aten Primaria 1992; 10: 767-70.

CUADRO 2. Frmulas para estimacin de peso.


Formula de Bernal-Orozco y col. (adultos mayores hospitalizados, Guadalajara, Mxico)
Peso corporal= (1,598*ATR)+(0,733*CP)+(1,134*CMB)+(0,628*PCT)-83,005
(pliegue tricipital (PCT), altura taln-rodilla (ATR), circunferencia de pantorrilla (CP), circunferencia media de
brazo (CMB).
Frmula de Reig y col. (Poblacin Barcelona, Espaa)28
Varones = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + (circunferencia brazo x 1.770) +
(circunferencia muslo x 0.855) - 31.93
Mujeres = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + circunferencia brazo x 1.770) +
(circunferencia muslo x 0.855) -39.75).
Frmula de Donini y col. (poblacin italiana)
Talla = 94.87 + 1.58 longitud rodilla-tobillo en cm - (0.23 x edad) + (4.8 x sexo)
(Si el sexo es femenino = 0 y si es masculino = 1)

CUADRO 3. Frmulas para el clculo de la depuracin estimada de creatinina.


Frmula del MDRD (1999)
Depuracin estimada de creatinina (mL/min/1.73 m 2 ) = 170 x (CrS / 88.4) -0.999 x edad -0.176 x (Ur x 2.78) -0.17 x alb 0.318 x
(0.762 si es mujer) x (1.18 si es Africano-Americano)
Frmula del MDRD abreviado (2000)
Depuracin estimada de creatinina (mL/min/1.73 m 2 ) = 186 x (CrS / 88.4) -1.154 x (edad) -0.203 x
(0.742 si es mujer) x (1.210 si es africano-americano)
Frmula del Cockcroft-Gault (1976)
Depuracin estimada de creatinina (mL/min) = (140 edad) x peso x 1.228 / CrS x (0.85 si es mujer)
Sitios web gratuitos donde se puede aplicar directamente la frmula MDRD
(http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm)
Sitios web gratuitos donde se puede aplicar directamente la frmula de Cockcroft-Gault
(http://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-cockcroft-gault-equation)

65

TABLA 5. Criterios START a : (Screening tool to alert doctors to right treatment)


Herramienta para llamar la atencin del mdico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos
medicamentos deben ser considerados en personas de 65 aos o ms que tengan las siguientes enfermedades,
cuando no exista contraindicacin para su uso:
A. Sistema cardiovascular
1. Warfarina en presencia de una brilacin auricular crnica.
2. AAS en presencia de una brilacin auricular crnica, cuando la warfarina est contraindicada pero no lo
est el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral
o arterial perifrica en pacientes en ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presin arterial sistlica sea normalmente superior a 160 mmHg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o
arterial perifrica, cuando la situacin funcional sea de independencia para las actividades bsicas de la vida
diaria y la esperanza de vida superior a 5 aos.
6. IECA en la insuciencia cardiaca crnica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. Bloqueadores beta en la angina crnica estable.
B. Sistema respiratorio
1. Agonistabeta 2 o anticolinrgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada.
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuciencia respiratoria tipo 1 (pO2<8,0kPa [60 mmHg],
pCO2<6,5kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO2<8,0kPa [60mmHg], pCO2>6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada.
C. Sistema nervioso central
1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idioptica con deterioro funcional evidente y consecuente
discapacidad.
2. Antidepresivos en presencia de sntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses.
D. Sistema gastrointestinal
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reujo gastroesofgico grave o la estenosis
pptica que precise dilatacin.
2. Suplementos de bra en la diverticulosis sintomtica crnica con estreimiento.
E. Sistema musculoesqueltico.
1. Frmacos antirreumticos modicadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa
de ms de 12 semanas de duracin.
2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiolgica o fractura
por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida).
F. Sistema endocrino
1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 + sndrome metablico (en ausencia de insuciencia renal).b
2. IECA o (ARA2) en la diabetes con nefropata, i.e. proteinuria franca en el sistemtico de orina o
microalbuminuria (430mg/24h) + insuciencia renal en la bioqumica.
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo
cardiovascular (hipertensin, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo cardiovascular.
AAS: cido acetilsalicilico (aspirina); ARA-2: antagonista del receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; FEV: volumen espiratorio forzado (torced expiratory volume); IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina.
aSTART: Screening tool to alert doctors to right, i.e. appropriate, indicated Treatments. Versin espaola preparada por A
JCruz-Jentofty B Montero- Errasquin.
bTasa de ltrado glomerular (GFR) estimada <50ml/min.
Versin traducida al espaol de: Delgado Silveira E, Muoz Garca M, Montero Errasquin B, Snchez Castellano C, Gallagher
PF, Cruz-Jentoft AJ. [Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009
Sep-Oct;44(5):273-9.

66

Paso 7: Medir el grado de adherencia


previo

TABLA 6.Informacin mnima sobre el frmaco


prescrito al paciente

Los frmacos no funcionan en los pacientes que no


los toman, por lo que debe averiguarse el grado de
adherencia al tratamiento previo, dado que la mayora de fracasos a la teraputica es por no cumplimiento de terapia por parte del paciente. Existen
numerosas formas de detectar no-adherencia y la
ms sencilla es el cuestionario de Morisky (ver cuadro 1). Una vez detectada la no adherencia, debe
establecerse la causa y tratar de solucionarla.
Existen una serie de estrategias para mejorar la
adherencia a la terapia farmacolgica, especialmente en pacientes polimedicados. Las que tienen estudios de probada efectividad en pacientes
adultos mayores son las siguientes (en orden de
mayor a menor ecacia):
a) Educacin sobre el medicamento: proveer informacin y consejera en lenguaje sencillo sobre el frmaco y su manejo. Esta actividad es
independiente de la educacin de la forma de
administracin del medicamento o la dosis.
b) Instrucciones escritas: provisin de informacin detallada en lenguaje sencillo sobre el frmaco prescrito. No incluye la receta. Ejemplo:
hoja impresa sobre hoja de informacin mnima (ver paso 10).
c) Simplicacin del rgimen teraputico: modicacin del rgimen farmacolgico con el n
de reducir su frecuencia de administracin o reduccin del nmero de medicamentos por da.
d) Educacin sobre la enfermedad: enseanza sobre la enfermedad del paciente, haciendo nfasis en la funcin y objetivo del medicamento.
e) Revisin de medicamentos: consulta mdica
dedicada exclusivamente para revisar los medicamentos que actualmente est tomando el paciente, con el n de determinar su pertinencia,
interacciones, reacciones adversas y posologa.
f) Uso de organizadores de medicamentos:
esta estrategia no solo incluye las cajas para
medicamentos (pastilleros o pillboxes), sino
tambin los blisters con medicacin mltiple
y otros organizadores de medicamentos que
indican dosis y hora.
g) Instrucciones escritas sucintas: incluye material escrito (chas o tarjetas) en hojas plasticadas o laminadas sobre los medicamentos
del paciente y sus instrucciones.
h) Calendarios: en los calendarios de medicamentos se especica el da y la hora de la toma
de medicamentos.

1. Efectos del medicamento


Por qu es necesario.
Qu sntomas desaparecern y cules no.
Cundo se espera que se inicie el efecto.
Qu puede ocurrir si el medicamento se toma
de manera incorrecta o no se toma.
2. Efectos indeseados
Cules pueden ocurrir.
Cmo reconocerlos.
Cunto durarn.
Su gravedad.
Qu hacer.
3. Instrucciones
Cmo se debe tomar el medicamento.
Cunto debe durar el tratamiento.
Cmo se debe guardar el medicamento.
Qu hacer con el medicamento sobrante.
4. Advertencias
Cundo no se debe tomar el medicamento.
Cul es la dosis mxima.
Por qu se debe tomar la tanda completa de
tratamiento.
5. Prxima cita
Cundo volver (o no).
En qu circunstancias debe volver antes de lo
previsto.
Informacin que el mdico necesitar en la
prxima cita.
6. Est todo claro?
Pregunte al paciente si ha entendido todo la
explicacin.
Pdale al paciente que repita la informacin
ms importante.
Pregntele si tiene ms preguntas.
De: De Vries ThPGM, Henneing RH, Hogerzeil HV, Fresle
DA. Guide to good prescribing. WHO/DAP/94.11. Geneva.
World Health Organization, 1994.

67

Paso 8: Parmetros para los clculos


de dosis de frmacos; peso, talla,
depuracin renal calculada
Administrar la dosis exacta para un paciente especco es una de las principales medidas de prevencin de las reacciones adversas medicamentosas.
Para el clculo de la posologa es necesario tener
parmetros como el peso, talla y la depuracin estimada de creatinina, especialmente para los frmacos que son eliminados por va renal. Cuando no
se dispone de balanzas adecuadas para pesar a los
pacientes encamados o con sndrome de dismovilidad, se pueden usar frmulas antropomtricas para
estimar estos valores (ver cuadro 2). Para el clculo
de la depuracin estimada de creatinina se puede
usar la frmula de Cockcroft-Gault, especialmente
si son adultos mayores frgiles y se dispone del
peso del paciente. Cuando no se dispone de peso,
se sugiere usar la frmula MDRD (modication of
diet in renal disease). (Ver cuadro 3).

Paso 9: Evitar la infra-prescripcin de


frmacos: criterios START
La evaluacin farmacolgica del adulto mayor tiene el objetivo de hacer un uso racional y razonado
de medicamentos en esta poblacin. Combatir la
polifarmacia en el adulto mayor no debe signicar
la negacin de medicamentos que tienen una indicacin clara y son de alta costo-efectividad. El
fenmeno conocido como infra-prescripcin de
frmacos es relativamente frecuente en pacientes
geritricos, que son excluidos de intervenciones

teraputicas nicamente en base a su edad que


han demostrado disminucin de morbilidad y mortalidad anticoagulacin o terapia antiplaquetaria
en pacientes con brilacin auricular aislada para
la prevencin de desrdenes cerebrovasculares
emblicos). Para este objetivo se recomienda el
uso de los criterios START (screening tool to alert
doctors to right treatment), una herramienta til
que hace recordar la prescripcin de medicamentos a ser considerados en personas de 65 aos
o ms, que tengan indicaciones o diagnstico de
enfermedades. Esta consta de 22 criterios descritos como recomendaciones sobre el inicio de una
terapia farmacolgica especca para cada diagnstico realizado, si no existe una contraindicacin
para la intervencin farmacolgica. Debera prescribirse warfarina en pacientes mayores con brilacin auricular si no existen contraindicaciones
para la administracin de este frmaco. Como su
acrnimo START (ingls, para iniciar o comenzar)
lo exige, estos criterios recuerdan las intervenciones teraputicas a iniciar en pacientes geritricos
previa valoracin geritrica integral y valoracin
individualizada del riesgo vs benecio de la farmacoterapia (ver tabla 5).

Paso 10: Hoja de informacin mnima


al paciente
El paciente no debe salir de alta o de la consulta
externa sin recibir su hoja de informacin mnima
(ver tabla 6). En ella estn contenidas todas las indicaciones para la toma correcta de la medicacin
administrada.

7. BIBLIOGRAFA
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69

Mdulo 7
Evaluacin social del adulto mayor

70

OBJETIVOS
General: brindar conocimientos sobre aspectos sociales y del funcionamiento social asociados al envejecimiento, que permitan a los proveedores
de atencin primaria de salud integrarlos a la valoracin y manejo de las
personas adultas mayores.
Especcos: al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Valorar las principales caractersticas de la esfera social en los adultos
mayores.
Identicar los componentes de la historia social geritrica y qu aspectos
deben evaluarse.
Determinar los recursos, las prestaciones, los derechos humanos y las
intervenciones sociales que deben formar parte de una atencin integral
a las personas adultas mayores.
Clasicar a los adultos mayores en grupos de riesgo, de acuerdo al ndice
de satisfaccin de las necesidades bsicas y las posibilidades de acceder
a los recursos y prestaciones de las polticas sociales.

1. INTRODUCCIN
La geriatra y la gerontologa han planteado el proceso de envejecimiento desde un enfoque multidisciplinario, en el que adems de los factores
biolgicos, deben considerarse las circunstancias
personales en que se ha desarrrollado el individuo
y el entorno social al que pertenece. Los aspectos
sociales determinantes de la salud de las personas adultas mayores son parte integral de la valoracin geritrica.
Una caracterstica esencial del ser humano es la
de ser un ser social. Sin embargo, desde el punto
de vista sociolgico, la familia tradicional ha evolucionado, y gradualmente se ha convertido en una
familia nuclear con caractersticas propias de reas
urbanas y con cambios importantes en el rol de la
mujer en el hogar y en la sociedad. Estos cambios
tienen repercusiones importantes en la capacidad
que tiene la familia como tal para dar respuestas
solidarias a las necesidades de las personas con
discapacidades, que histricamente dependan
del cuidado familiar. Por otro lado, habitualmente
las viviendas tienen dimensiones reducidas y no

estn adaptadas para acoger a personas con di cultades funcionales.


La vejez constituye una etapa ms de la experiencia humana y por lo tanto puede y debe ser una
fase positiva de desarrollo individual y social. El
envejecimiento activo consta de tres pilares: salud, seguridad y participacin. Adicionalmente, la
mayora de las personas adultas mayores necesitan jugar un papel directamente productivo en la
sociedad para poder sobrevivir econmicamente
y ser verdaderos sujetos de derechos humanos,
aunque no siempre logran obtener un trabajo
adaptado a sus necesidades fsicas, en un ambiente saludable y con los apoyos necesarios para
mantener la funcionalidad y autonoma.
Los prejuicios y mitos muchas veces separan a
los ancianos, quienes son considerados como una
categora independiente del resto de la sociedad y
muchas veces son excluidos del goce de los derechos humanos fundamentales. En cualquier caso,
es importante que las personas adultas mayores
tengan la informacin, el apoyo y las oportunidades necesarias para continuar contribuyendo al
bienestar propio y al de la sociedad. Tambin de-

71

bern tener las garantas y las protecciones adecuadas para poder envejecer y vivir el nal de su
vida con dignidad y apoyo familiar y social.

2. ASPECTOS SOCIALES DEL


ENVEJECIMIENTO
La valoracin social de las personas adultas mayores ofrece mltiples retos. Debido a que las variables en su mayora son cualitativas, es difcil objetivizar su medida. A veces los instrumentos simplican
esta labor, pero no sustituyen el juicio subjetivo. Los
recursos sociales del individuo se valoran como una
manera de abordaje inicial; en una segunda parte, se
valora su funcin e integracin social.
Durante los ltimos aos se ha logrado un consenso
internacional sobre algunos de los factores sociales
determinantes de la salud en las personas adultas
mayores; estos incluyen factores demogrcos,
situacin socioeconmica, factores psicosociales
como adaptabilidad y estrs, adems del capital social del individuo. La evidencia de la relacin entre
estos factores y el estado de salud de las personas
adultas mayores es amplia, aunque todava estos temas son una fuente importante de investigacin. A
continuacin se presenta un resumen del signicado de cada uno de estos factores para la valoracin
integral del adulto mayor:

Caractersticas demogrcas
Edad
Existe una fuerte relacin entre la edad y diversas
condiciones de salud. Sin embargo, se debe insistir en que la edad cronolgica a pesar de que conere mayor riesgo para mltiples enfermedades
no correlaciona necesariamente con la capacidad
funcional de los individuos. Est bien establecido
que a partir de los 60 aos los gastos en salud aumentan; despus de los 75 aos los resultados de
intervenciones tanto preventivas como curativas
en salud son discutidas; y para la poblacin mayor
de 80 aos, se carece de la evidencia mnima para
casi cualquier tipo de recomendacin.
Sexo
En todos los indicadores de salud, excepto mortalidad, las mujeres adultas mayores suelen tener
indicadores de salud ms pobres que los hombres
de la misma edad. Las mujeres mayores suelen
tener una prevalencia ms alta de enfermedades
crnicas y de prdidas funcionales. Tambin sue-

72

len reportar, en forma ms frecuente que los hombres, que su salud no es buena.
Educacin
El nivel de educacin se encuentra relacionado
con la autopercepcin de salud de la persona
adulta mayor. Tambin se encuentra asociado con
mortalidad y con deterioro cognitivo y demencias.
La escolaridad ha sido determinada como factor
protector, al permitir una mejor concienca de la
condicin de salud y al fomentar un mejor apego a
los esquemas de tratamiento.
Residencia (domicilio)
La ubicacin de una persona puede conferir riesgo
para su salud. Se conoce que la exposicin a diversos elementos puede variar si el individuo vive
en zonas urbanas o rurales. Adems, est denido
que las poblaciones cautivas o institucionalizadas
son catalogadas de alto riesgo (crceles, hogares
de ancianos, etc.) Finalmente, el domicilio permanente de una persona establece la posibilidad de
servicios de salud y su acceso a los mismos.

Soporte social
Apoyo social
Se sugieren dos indicadores para medir el apoyo
social del individuo: tamao de la red social y estado civil. Algunos estudios indican que hay una
relacin de proteccin entre el vivir en pareja, los
sntomas depresivos y el nivel de funcionalidad
del individuo. Sin embargo, tambin se ha encontrado que el vivir en pareja es un factor protector,
ms frecuente en el caso de los hombres que en
el de las mujeres mayores. Adems del estado civil, la evaluacin de la red familiar es bsica. Se
debe conocer no solo lo procreacional, sino indagar desde su origen para conocer la totalidad de
las redes de apoyo del individuo. Las redes pueden clasicarse adems en formales o informales,
dependiendo del vnculo de cosanguineidad.
Recursos econmicos
La etapa de la vejez constituye, denitivamente,
un riesgo de ingreso econmico limitado. El cese
de la actividad laboral y el proceso de jubilacin,
obliga a la mayora a depender de una pensin
menor que la remuneracin primaria. La enfermedad es clasista, y suele perjudicar con mayor fuerza a aquellos ms desposedos de los recursos
materiales mnimos para enfrentarla. Adems, se
debe recalcar que un ingreso adecuado se rela-

ciona con condiciones de vivienda y nutricin que


son aspectos bsicos dentro de las necesidades
de cualquier persona, as como elementos fundamentales del derecho al disfrute del ms alto nivel
posible de salud (derecho a la salud). 2

Funcin social
Integracin social
Los vnculos sociales que mantiene la persona adulta se entienden como una medida de integracin
social, ya sea por medio de roles sociales, participacin en grupos de voluntariados o participacin
en organizaciones laborales, clubes, iglesias, etc.
Estudios han relacionado el nmero de contactos
positivos que la persona mayor tiene con su red
social, como protector de salud y bienestar. El rol
de la actividad social de la persona adulta mayor
se considera tan importante en algunos estudios
como el nivel de actividad fsica del individuo en la
promocin de un envejecimiento saludable y activo.
Estrs social
No existe una tipologa de problemas de estrs
relacionados con la salud de las personas adultas
mayores. Sin embargo, varios procesos o cambios por lo cuales puede estar atravesando se
podran incluir dentro de la evaluacin social del
individuo. Entre ellos:
Jubilacin o falta de empleo
Prdidas contnuas o duelos
Aparicin de enfermedad y discapacidad
Aislamiento y cambios en la estructura familiar
Reubicacin o institucionalizacin
Maltrato y agresin
Situacin de vivienda o de medio ambiente
hostil
Habilidades para enfrentar problemas y adaptabilidad
Las habilidades para la vida son factores protectores de la salud a lo largo del ciclo de vida, sin
2 De conformidad con el Comit de las Naciones Unidas de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados
Partes del Pacto Internacional de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales tienen las obligaciones bsicas de
asegurar el acceso a una alimentacin esencial que sea
nutritiva, a un hogar, vivienda, condiciones sanitarias bsicas y al agua potable. La Observacin General 14 que
interpreta el artculo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales est disponible
en: www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/
menu_superior/Doc_basicos/1_instrumentos_universales/5%20Observaciones%20generales/39.pdf

embargo, hay poca investigacin sobre los indicadores de habilidades principales que en la vejez protegen la salud y el bienestar. Se carece de
educacin para la vejez y para aprovechar y disfrutar del tiempo libre. La edad adecuada para asumir
ciertos roles se dene consensuadamente por la
sociedad. Por lo tanto, una personalidad integrada
es la que maneja coherencia entre su yo y las exigencias de su rol social. Muchos adultos mayores
son incapaces de acomodarse a los cambios, mucho menos de adaptarse a ellos o asimilarlos.
Se conoce con bastante evidencia que sentirse en
control de la situacin, la autoestima y la autosuciencia, son factores importantes para mantener
la salud en las personas mayores. El sentirse en
control, o sea, con autonoma en la toma de decisiones y haciendo ejercicio de los derechos humanos, tienen una alta correlacin con el bienestar
de lapersona mayor y su funcionamiento en actividades del diario vivir. Tambin se ha encontrado
que el sentido de autosuciencia tiende a aminorar otros factores de riesgo social, como la falta de
una red social robusta.

3. VALORACIN DEL ADULTO MAYOR


Por qu evaluar el funcionamiento
social?
Tanto la salud como el funcionamiento social se
afectan de manera recproca. Se conoce que personas con un buen funcionamiento social tienen un
mejor desempeo diario, y al mismo tiempo personas con buena salud mantienen un funcionamiento
social ms adecuado y pueden ejercer de forma
ms efectiva sus derechos humanos, tales como
la libertad de movimiento, libertad de asociacin,
libertad de expresin y su derecho al trabajo, entre
otros. As, el funcionamiento social puede ser visto como factor protector o como factor de riesgo
en el bienestar de las personas adultas mayores.
Si el centro de salud cuenta con un trabajador social como parte del equipo de atencin primaria, es
importante que la valoracin social de las personas
adultas mayores se incorpore como elemento integral a la valoracin mdica y de enfermera.
La evaluacin del funcionamiento social puede servir para determinar los factores protectores con los que cuenta el individuo para su
bienestar, y los factores de riesgo que necesitan vigilancia y quizs intervencin psicosocial.

73

El contexto de la evaluacin geritrica permite


conocer los recursos con que cuenta la persona, as como su grupo de atributos sociales,
los que pueden eventualmente llegar a decidir
si necesitar cuidados permanentes o cuidados parciales.
La evaluacin de recursos sociales puede indicar tambin que algo anda mal. Relaciones
sociales, actividades comunitarias que anteriormente realizaba una persona de edad y que
ahora no realiza, pueden ser una luz de alarma
de que algo est pasando.
La valoracin social de una persona mayor con
fragilidad (ver gua Fragilidad).
puede indicar las intervenciones sociales
necesarias para evitar una institucionalizacin prematura.
La comparacin de la evaluacin social realizada
antes y despus de una intervencin, como por
CUADRO 1. Componentes del funcionamiento social
Area

Componente
objetivo

Componente
subjetivo

Soporte social

Cuanta
del soporte
disponible,
provisto
y recibido

Percepcin,
satisfaccin y
adecuacin
del soporte

Redes sociales

Nmero
de sistemas
y personas
en las redes

Percepcin,
satisfaccin y
adecuacin
de la red

Recursos
sociales

Cuanta de
los recursos
disponibles

Capacidad
percibida de los
recursos
y adecuacin
de estos

Roles
Nmero
sociales y de
y tipo de roles
funcionamiento

Actividades

Nmero de
actividades,
composicin
de los grupos y
organizaciones
en la que el
individuo est
involucrado

Percepcin y
satisfaccin
con los roles

Percepcin,
satisfaccin y
adecuacin de
actividades

Tomado con permiso de:Kane RL, KaneRA, Assess in


golder persons:measures, meanings, and practical
applications, NewYork: Oxford University Press, 2000.

74

ejemplo, el tratamiento de una enfermedad crnica, puede servir para conocer si se alcanzaron
algunos de los objetivos del plan de cuidado diseado, o para redirigir el tratamiento impuesto.
Por ello, es muy importante tener mediciones
basales que permitan comparar en el transcurso
del tiempo cmo evoluciona esta esfera.

Historia social
La historia social es parte integral de la historia clnica. En ella, de una forma u otra se evala un grupo de aspectos que permiten tener una idea de la
vida social del entrevistado. Puede tener diversos formatos, pero generalmente tiene una parte
bsica que permite, si se detecta alguna alteracin,
profundizar con otros instrumentos especcos
que seran la parte complementaria.

Aspectos a evaluar
Los grandes retos al momento de medir el funcionamiento y los recursos sociales, es que estos
tienen un componente objetivo y uno subjetivo,
as como la determinacin de qu tipo de medicin es la ms adecuada en un contexto particular. El componente objetivo valora, por ejemplo, la
frecuencia de contactos sociales, la existencia de
redes sociales, etc. El componente subjetivo viene dado por la evaluacin del propio individuo, de
si su situacin social es satisfactoria o no. En el
cuadro 1 se exponen algunos de los componentes
objetivos y subjetivos del funcionamiento social.
El componente subjetivo se relaciona con el apoyo emocional, el afecto familiar, los condentes,
la satisfaccin con la familia y los sentimientos de
utilidad y de soledad, entre otros. El componente
objetivo se relaciona con el tamao de la red familiar y social, los recursos nancieros, las caractersticas de la vivienda, la convivencia, la necesidad
y existencia de un cuidador, entre otros.
Dado que la evaluacin del funcionamiento social
es cambiante, en ocasiones resulta ms provechoso comparar el estado de la evaluacin actual con
una evaluacin previa, que sirve como lnea de base
para valorar mejor los cambios a travs del tiempo.
Desde el punto de vista microsocial (familiar)
Datos personales y demogrcos
Edad y sexo
Escolaridad
Historia laboral
Convivencia y estado marital

Hijos vivos
Es conveniente interrogar tambin por la familia
de origen, ya que las relaciones fraternales son
importantes como parte de las redes de apoyo social de los individuos.
Recursos
Sus ingresos econmicos le permiten cubrir
las necesidades y derechos humanos bsicos,
tales como comer, atender la salud, contar con
una vivienda con un mnimo de comodidad,
vestirse, trasladarse, trabajar y acceder a actividades de esparcimiento (o distraccin)?
Con cules de las siguientes manifestaciones
que otras personas han hecho de sus ingresos
econmicos, usted se identica? (sealar con
la cul se identica).
Alcanzan, puede ahorrar
Alcanzan, sin grandes dicultades
Alcanzan justo
No alcanzan, tiene dicultades
No alcanzan, sufre escasez
Vivienda
Cmo es el domicilio donde vive?
Cuntos dormitorios tiene?, con quin comparte la cama y el dormitorio?
Necesita algn tipo de adaptacin para sus
necesidades?
Necesita algn tipo de reparacin: techo, plomera, etc.?
Cuenta con luz elctrica, agua potable, saneamiento (drenaje)?
Aquellos componentes bsicos de la funcin familiar disminuidos o nulos y que inciden en la satisfaccin del adulto mayor deben ser evaluados
segn la dinmica de interaccin familiar y dependiendo del rol del adulto mayor en la casa.
Apoyo: ayuda que recibe de la familia en caso
de necesidad.
Aceptacin: forma que tienen los miembros
de la familia de aceptar los deseos del individuo de iniciar nuevas actividades y realizar
cambios en su estilo de vida.
Participacin: forma en que la familia le brinda
lugar en la discusin de cuestiones y la solucin a problemas de inters comn.
Comprensin: modo en que los miembros de
la familia son capaces de entender la conducta
y el punto de vista de la persona de edad.
Proteccin: forma en que la familia le brinda

cuidados, en dependencia de las limitaciones


funcionales que pueda presentar el individuo.
Desde el punto de vista macrosocial
Para el interrogatorio sobre la situacin social del paciente mayor, se pueden adaptar las siguientes preguntas o elaborar una cha que sirva de base para el
interrogatorio con el personal de trabajo social.
Funcionalidad y necesidades de apoyo
Tiene alguna dicultad en su cuidado personal, el cuidado de su domicilio, su movilidad o
transporte?
Si tiene dicultades, quin es la principal persona que lo apoya?
Tiene esa persona algn problema de salud?
Cuntos aos tiene? Trabaja?
Tiene suciente ayuda?
Relaciones sociales y actividades
Con quin vive y con cuntas personas vive?
De ellos, cuntos son menores de 14 aos?
Realiza actividad laboral de paga o por canje
de algn benecio personal o familiar que permitan a la persona mayor ejercer su derecho al
trabajo e igualdad ante la ley? Cul?
Realiza algn tipo de actividad recreativa, cultural, etc.?
Ha tenido que dejar alguna actividad especialmente importante debido a alguna discapacidad o a barreras que no le permiten continuar?
Con qu frecuencia tiene contacto con familiares, amigos, vecinos?
Pertenece a algn club, organizacin, asociacin, iglesia, etc.?
Qu tipo de actividades realiza en estos grupos?
La evaluacin del funcionamiento social tambin
debe tener en cuenta la posible presencia de maltrato o abuso. El abuso o maltrato fsico se presenta
debido a acciones que causan dao fsico, lesin o
coercin fsica. Puede expresarse en golpes, empujones, forzamiento a ingerir alimentos, amarras,
contenciones forzadas a las camas, quemaduras,
abusos sexuales, posturas incorrectas que afectan
la discapacidad o producen heridas. Por su parte, el
abuso o maltrato psicolgico surge debido a acciones que causan dao psicolgico, estrs, temor, angustia, ansiedad o sentimientos de indignidad a una
persona mayor. En este tipo de abuso se incluyen el
negar el goce de visitas, impedir la comunicacin o

75

aislar a la persona adulta mayor de otros en los hogares o residencias de larga estada. Tanto el abuso
fsico como psicolgico afecta el goce de derechos
humanos fundamentales como el derecho a la vida,
el derecho a la integridad personal y el derecho a la
salud, entre otros. 3
En la cuadro 2 se exponen algunas situaciones
que durante el examen clnico del paciente adulto mayor pueden sugerir maltrato (ver Gua abuso
y maltrato).

Herramientas de evaluacin
Existen mltiples instrumentos que miden, de
una forma u otra, el funcionamiento social. A veces pueden ser autoevaluaciones espontneas,
y otras, entrevistas estructuradas. En este documento se recomienda un esquema de preguntas,
pero el contexto social de cada pas o incluso de
una regin, hace muy especcas las necesidades de diseo del instrumento a utilizar. Es por
ello, que basado en lo expuesto en este mdulo,
se recomienda que en el centro de salud se utilice una entrevista sistematizada o un instrumento que, tomando en cuenta las realidades
nacionales y locales, busque los factores de
riesgo y situaciones sociales de las personas
adultas mayores.
De cualquier forma, el primer paso es denir el
objetivo de la evaluacin. En dependencia de
ello, se elegir el instrumento ms apropiado. Los
cambios en el funcionamiento social y los recursos sociales, dados a travs del tiempo, pueden
ser tan o ms importantes que la medicin actual.

CUADRO 2. Situaciones sugestivas de maltrato en las


personas mayores

Cuando existe retraso entre la bsqueda de


atencin mdica y el dao o la enfermedad.

Cuando no coinciden la historia del cuidador y la


del paciente.

Cuando la magnitud del dao no est acorde a la


explicacin del cuidador.

Cuando la explicacin del paciente o del cuidador


no es posible o es vaga.

Cuando son frecuentes las visitas al


departamento de urgencias por exacerbaciones
de enfermedades crnicas y existe un tratamiento
adecuado y disponibilidad de recursos
econmicos.

Cuando un paciente discapacitado se presenta al


mdico sin su cuidador.

Cuando los hallazgos de la boratorio son


incongruentes con la historia.

Cuando el cuidador rechaza la visita al hogar del


personal de salud.

Tomado de Brees M, Berkow R: The Merck Manual of


Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.

ciales vinculadas y coordinadas con el centro de


salud comunitario. Un correcto diagnstico social
del adulto mayor condiciona el xito de una coordinacin apropiada de los recursos necesarios
para la realidad del individuo. La cantidad de servicios sociales existentes depende de polticas y de
la capacidad asistencial.

4. SERVICIOS SOCIALES

Recursos sociales

Una atencin integral para las personas adultas


mayores debera contar con una canasta bsica
de recursos, prestaciones e intervenciones so-

Los recursos sociales de una comunidad (municipio, comuna, delegacin, etc.) usualmente
pertenecen a una variedad de sectores: pblicos,
voluntariados o privados. Un directorio de recursos sociales es indispensable para el funcionamiento eciente de la atencin integral a las personas adultas mayores. Pueden existir programas
educativos y recreativos a nivel de universidades y
centros de atencin de salud, que permitan promover estilos de vida saludable, ejercicio y actividad
fsica, as como la oportunidad de socializacin.
Algunos de ellos son clubes de personas adultas
mayores, centros diurnos, centros comunitarios,
asociaciones de jubilados, servicios domiciliares,
hogares de ancianos, etc.

El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la


Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional
a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el
derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html
(Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://
www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).

76

CUADRO 3.Instrumento de valoracin de recursos sociales


1. Soltero
1. Es usted soltero, casado, en unin libre, viudo, divorciado o
separado?

2. Casado/en unin libre


3. Viudo
4. Divorciado/separado
1. Nadie
2. Conjuge

2. Quin vive con usted?

3. Hijos
4. Nietos
5. Otros familiares
6. Otros no familiares

3. Cuntas personas lo visitan en su casa?


4. Con cuntas personas (familiares o amistades) ha hablado
por telfono en la ltima semana?

1. Nadie
2.------------------1. Nadie
2.------------------1. Ninguna

5. Cuntas veces durante la ltima semana estuvo con alguien


que no vive con usted, ya sea de visita, de paseo o en algn
evento recreativo?

2. Una vez al da
3. Una vez a la semana
4. 2-6 veces por semana

6. Tiene usted alguien en quin pueda conar?

1. S
2. No
1. Frecuentemente

7. Se siente solo con frecuencia, algunas veces o casi nunca?

2. Algunas veces
3. Casi nunca

8. Ve usted a sus familiares y amigos con la frecuencia que


desea, o se siente algo descontento por lo poco que los ve?

1. Tan frecuente como deseo

9. Si usted se enfermara ocasionalmente, podra contar con


alguien que le ayude? Si responde s, pregunte 9a y 9b.

1. S

9a. Le podran ayudar si estuviera enfermo o discapacitado


de 1 a seis semanas?

1. S

9b. Le podran cuidar si estuviera enfermo o discapacitado ms


de seis semanas?

1. S

10. Considera que usted (y su pareja) tiene (n) suciente dinero


para cubrir sus necesidades bsicas del vivir diario?

1. S

2. Descontento por lo poco que los veo


2. No
2. No
2. No
2. No

Preguntas seleccionadas y adaptadas del Cuestionario OARS Older americans resources and services multidimensional
functional assessment questionnaire), elaborado por Gertrude Fillenbaum, Ph.D.,Duke University Center for the
Study of Agingand Human Development. Ver pgina web: www.geri.duke.edu/service/oars.htm. Fillenbaum, Gerda G.
Multidimensional functional assessmentof older adults: The Duke Older Americans Resources and Services Procedures.
Mahway, NJ: ErlbaumAssociates. 1998.

77

Escala para calicar los recursos sociales


Evale los recursos sociales (cuadro 3) segn la
siguiente escala de cuatro puntos:
1. Recursos sociales excelentes o buenos: las
relaciones sociales son muy satisfactorias y
extensas; al menos una persona estara dispuesta y podra cuidarlo por tiempo indenido
o al menos por seis semanas.
2. Recursos sociales medianamente deteriorados: las relaciones sociales no son satisfactorias, tiene poca familia y pocos amigos,
pero por lo menos hay una persona en la que
puede conar y que podra ocuparse de cuidarlo al menos por seis semanas.
3. Recursos sociales muy deteriorados: las
relaciones sociales no son satisfactorias, tiene
poca familia y pocos amigos y solo podra encontrar ayuda ocasionalmente.
4. Sin red de recursos sociales: las relaciones
sociales no son satisfactorias, tiene muy poca
familia o amigos y no hay nadie que estuviera
dispuesto o que pudiera ayudarle ni siquiera
ocasionalmente.
Prestaciones sociales a nivel comunitario
Las prestaciones sociales estn dirigidas a individuos y familias en situaciones de especial necesidad, y contribuyen al goce de derechos humanos y
a libertades fundamentales tales como el derecho a
la alimentacin, a la vivienda, a apoyos que garanticen el derecho a la funcionalidad en caso de discapacidad, y al derecho al agua limpia y saneamiento,
entre otros. Las prestaciones pueden ser ejecutadas por los servicios sociales locales o por grupos
de voluntariado. Tienen como principal objetivo evitar ingresos inapropiados en residencias u hospitales por razones de riesgo social. Es importante que
las prestaciones sociales estn coordinadas para
evitar duplicacin de esfuerzos y para focalizar las
mismas, de manera tal que aseguren el servicio de
acuerdo a las necesidades de las personas, dando
prioridad y cobertura de manera equitativa a las personas con mayor necesidad.
Ayuda con actividades del vivir diario a domicilio
Comidas a domicilio o apoyo para la alimentacin
Adaptaciones y reparaciones en el hogar
Prtesis o ayudas tcnicas (andadores, sillas
de ruedas, camas articuladas, etc.)
Vivienda
Subsidio o reduccin de cuentas para el telfono, agua, electricidad o gas
Transporte o descuentos para el transporte
Apoyo a la familia en crisis o riesgo de crisis

78

Ayuda de emergencia social


Ayuda en situaciones de desastres
Ayuda econmica bsica
Intervenciones sociales
Las personas adultas mayores, como colectivo,
pueden presentar situaciones sociales y personales
caracterizadas por una serie de carencias y dicultades, que las coloca en una posicin de riesgo o
fragilidad. Los centros de atencin primaria deben
estar preparados para brindar una asistencia integral y evitar por este medio referencias precipitadas
y/o improcedentes. Sin embargo, esta atencin
integral es solamente posible cuando dicho centro
tiene el apoyo de los servicios sociales locales.
El trabajador social parte de la evaluacin de la
historia social de la persona adulta mayor y la informacin de una valoracin integral (mdica, de
enfermera y psicosocial) de la situacin y las necesidades de la persona. De acuerdo a esta valoracin se hace un diagnstico social del individuo
y se elabora un plan de acuerdo a los recursos
personales, familiares y sociales que estn disponibles. El trabajador social vincula y coordina los
recursos segn las necesidades, y mantiene una
supervisin y monitoreo de los mismos. Tambin
evala peridicamente la situacin de la persona,
que puede ser muy cambiante, y adeca las intervenciones de acuerdo a esta situacin.
En general, el trabajador social con formacin gerontolgica tiene los siguientes roles:
Diagnostica factores de riesgo social y acta
en su prevencin y resolucin.
Informa a las personas adultas mayores y a
sus familias sobre los servicios y prestaciones
sociales.
Identica necesidades y, conjuntamente con
el adulto mayor, programa las diferentes estrategias de solucin.
Asesora al individuo y a la familia en problemas
econmicos, familiares y sociales.
Realiza, acompaa o supervisa las gestiones
necesarias para la resolucin de los problemas
que presentan los adultos mayores.
Investiga las redes informales y cuasiformales
con el n de procurar recursos cuando no los
hay o es necesario viabilizar los existentes.
Imparte asistencia social individualizada o manejo de caso a las personas adultas mayores
que lo precisen y demanden.
Conduce consejera de grupo para el desarrollo
de habilidades de los miembros de clubes o
centros de adultos mayores.

Dirige grupos de ayuda mutua y promueve la


vitalidad mental y social de los grupos de adultos mayores en la comunidad.
Identica personas que tienen riesgo de aislamiento social o falta de apoyo familiar.
Hace abogaca en la comunidad para promover
espacios y respuestas apropiadas para las personas adultas mayores que garanticen el ejercicio de sus derechos humanos.
Procura, por medio de su trabajo comunitario,
la integracin social de las personas adultas
mayores.
Educa a la comunidad sobre el envejecimiento
y brinda charlas para promover solidaridad intergeneracional.
Participa como parte de un equipo multidisciplinario en las actividades del centro de salud
y promueve la integracin de los aspectos sociales en el manejo de la salud de las personas
adultas mayores.
Desarrolla actividades profesionales con los
adultos mayores y/o familiares en los hogares
en todas las etapas, desde la rehabilitacin
hasta el bien morir.
Socializa su disciplina con los dems integrantes
del equipo de salud y realiza actividad docente
en la formacin de los trabajadores de salud.
Registra y sistematiza la informacina n de
realizar evaluaciones permanentes.
Realiza investigaciones sobre variables socia-

les que permiten diagnsticos de la situacin


de la poblacin adulta mayor (sana y vulnerable), con el objetivo de fundamentar los cambios o la creacin de polticas sociales acordes
a la realidad de la poblacin mayor.

5. CONCLUSIONES
La vejez tiene potenciales propios y comporta
una relacin peculiar del organismo con el medio, siempre que a este organismo se le efectuen demandas congruentes con su nivel de
aptitud funcional.
El personal sanitario que trabaja con ancianos
debe conocer los conceptos de valoracin social para identicar problemas y para establecer planes de asistencia que mejoren la calidad
de vida y el ejercicio de derechos humanos y
libertades fundamentales.
La valoracin social se relaciona de forma directa
con la funcin psquica y fsica, pues cuando aparece enfermedad y discapacidad una buena funcin social minimiza el impacto y la dependencia
constituyndose en un factor protector.
Las condiciones sociales desfavorables promueven los peores riesgos para la persona adulta
mayor, como el maltrato, la institucionalizacin y
otras violaciones graves de sus derechos civiles,
polticos, econmicos, sociales y culturales.

6. BIBLIOGRAFA
1.

Beaver, Marion L. y A. Miller. Trabajo Social 5: La prctica clnica del trabajo social con las personas mayores. Intervencin primaria, secundaria y terciaria. Espaa: PAIDOS,1998.
2. Brees M, Berkow R: The Merck Manual of Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
3. Binstock, Robert H. y Linda K. George. Handbook of aging and the social sciences. N.Y. Academic Press, 1997.
4. Fillenbaum, Gerda G. Multidimensional functional assessment of older adults: The duke older Americans
resources and services procedures. Mahway, NJ: Erlbaum Associates. 1998.
5. Hidalgo Gonzalez, Jorge G El envejecimiento: aspectos sociales. Editorial UCR. Primera Edicin, Costa
Rica 2009.
6. Kane R and Kane R: Assessing older persons. Measuring, meaning and practical applications. NY, Oxford
University Press, 2000.
7. Mc Dowel y Newell: Social health. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. NY,
Oxford University Press, 1996.
8. Organizacin de las Naciones Unidas. Observacin General 6. Los derechos econmicos, sociales y culturales de las personas mayores. Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
9. Organizacin de las Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 18 periodo de sesiones. Informe
del relator de las Naciones Unidas sobre el Derecho a la salud, A/HRC/18/37. Estudio temtico sobre el
ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, 2011.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los derechos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.
11. Snchez Salgado, Carmen Delia. Gerontologa social. Buenos Aires: Espacio, 2000.

79

Mdulo 8
Evaluacin de alteraciones
sensoriales y tcnicas para la
comunicacin

80

OBJETIVOS
General: Presentar algunos conceptos bsicos que permitan que los equipos
que trabajan en los programas de atencin primaria de salud, logren mejor
comunicacin con los adultos mayores con y sin impedimentos sensoriales.
Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los participantes sean capaces de:
Identicar los elementos bsicos para una buena comunicacin con los
adultos mayores
Mejorar la comunicacin con personas que tienen dcit visual y trastornos auditivos
Optimizar la comunicacin con personas con sndrome confusional o deterioro cognitivo

1. INTRODUCCIN
La edad por s sola no explica la calidad del envejecimiento, si esta no se comprende en el contexto
de las enfermedades crnicas que padece el individuo, su estado funcional y su condicin social.
La presencia de alteraciones sensoriales en el
adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo
uno de los factores directamente implicados en la
morbimortalidad de la poblacin de edad avanzada. As, es frecuente encontrar situaciones donde
la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se
dicultan por dicho dcit.
Adems de tener consecuencias para la comunicacin entre el profesional de salud y el adulto
mayor, el dcit sensorial puede:
Aparejar cambios en el comportamiento.
Traer dicultades para la alimentacin, limitacin en las compras y reduccin de la capacidad de autocuidado.
Repercutir en la esfera psicolgica con tendencia a la depresin, irritabilidad y aislamiento.
Existen algunos factores que hacen que no se le
d la relevancia adecuada al dcit sensorial del
adulto mayor:

El deterioro de la capacidad funcional del adulto


mayor motivado por problemas sensoriales puede ser difcil de objetivar en estadios iniciales.
Considerar el dcit sensorial como algo natural, tanto por el adulto mayor, como por su
familia y por los profesionales de la salud.
Ausencia de programas de deteccin de estas
discapacidades desde la atencin primaria de
salud.

3. TCNICAS PARA LA
COMUNICACIN CON LOS
ADULTOS MAYORES
La comunicacin en salud ha sido denida como
el proceso y efecto de emplear medios ticos persuasivos en la toma de decisiones para el cuidado
de la salud humana.
La comunicacin mdica debe considerar los
pensamientos, creencias y sentimientos internos
del paciente, dado que inuencian las conductas
dirigidas a la salud.
En el proceso de comunicacin, el profesional
debe lograr:

81

Reconocer la capacidad del paciente de manejar informacin mdica.


Tratar de utilizar la menor cantidad de palabras
tcnicas al dar y explicar un diagnstico mdico.
Comprender la importancia de repreguntar por
parte del paciente, constituye el reaseguro de
comprensin para el adulto mayor.
Recordar que toda comunicacin pone en juego componentes verbales (lenguaje, vocabulario, gramtica, jerga), no verbales (postura,
mirada, sonrisa, distancia, aspecto, expresiones) y paraverbales (tono, volumen, velocidad,
ritmo, pausas, suspiros).
Evitar comportamientos que despersonalizan
la atencin (tiempo de dedicacin escaso, monopolizar la comunicacin, etc.).
Para una adecuada comunicacin es necesario
que el profesional tenga la capacidad de realizar una escucha activa, que posea empata,
autenticidad y respeto.
Se debe colocar frente al adulto mayor, hablar
clara y lentamente, y con un lenguaje sencillo.
Realizar preguntas cortas.
En caso de ser necesario, consultar a los familiares para obtener o aclarar informacin.
La comunicacin mdico paciente provee al profesional de una oportunidad para reducir la incertidumbre del paciente, capacitarlo para actuar en su
benecio y fortalecer la relacin que se establece
entre ambos.
Dado su carcter de relacin social, dicho proceso
de comunicacin esta altamente inuenciado por
el contexto social donde se desarrolla.

La visin
Cambios visuales en el adulto mayor
El deterioro de la visin es comn al envejecer.
Este deterioro puede traducirse en cadas a repeticin, y disminucin en la capacidad de ejecutar de
manera autnoma situaciones y tareas que componen el quehacer cotidiano.
El deterioro de la visin es comn al envejecer y
su repercusin funcional suele ser grave. El empleo de las cartas de Snellen o Jaeger para detectar deterioro es indudablemente til (ver gua:
Disminucin de la agudeza visual).
Sin embargo, para la deteccin, basta preguntarle
al paciente si puede:
Leer (o ver) los titulares y el texto normal de
un peridico. La agudeza visual es normal si
es posible hacerlo, el deterioro es moderado si

82

solo lee (o ve) los titulares y grave si no lee (o


ve) ni lo uno ni lo otro.
La observacin de la capacidad para llenar formatos y la deambulacin, complementan la observacin clnica.
La campimetra por confrontacin puede ser
til para detectar secuelas de afeccin cerebrovascular.
Las principales causas de dcit visual incluyen:
Cambios en el cristalino
Cambios en la retina
Cambios en la crnea
Las patologas oculares de especial incidencia
en el adulto mayor son:
Cataratas
Retinopata
Glaucoma
Degeneracin macular
Tcnicas para la comunicacin con los adultos
mayores con impedimentos de visin
Siempre trate de expresarse con claridad.
Siempre identifquese claramente.
Narre sus actividades: infrmele a la persona
mayor cuando entra o sale de la habitacin.
Relate sus actividades y movimientos para que
el adulto mayor pueda gracar mentalmente la
consulta.
Use lenguaje claro cuando est dando indicaciones, tal como izquierda o derecha, en
vez de all. Evite los adverbios de lugar dado
que habitualmente se acompaan de gestos.
No sustituya el lenguaje verbal por gestos (negar o asentir con la cabeza).
Oriente y recomiende el uso de dispositivos
para la visin reducida.
Obtenga y fomente el uso de dispositivos para
la visin pobre.
Asegrese de que el ambiente est bien iluminado.
Si la persona mayor no est usando anteojos,
pregntele si normalmente los usa y para qu
n. Si necesita anteojos para una situacin determinada, asegrese de que la persona los
est usando.
Sea consciente de que si la persona mayor se
est alejando de usted, est inclinando la cabeza
hacia un lado o parece estar mirando en otra direccin, puede ser solo para ajustar la distancia y
el ngulo, y mejor su capacidad para verle.
Cuando est usando material impreso, aseg-

rese de que la letra sea de un tamao que la


persona mayor pueda leer (tamao de letra de al
menos 14 puntos), este texto es de 10 puntos.
Use audicin y tacto para reforzar su comunicacin.

La audicin
Cambios auditivos
Su compromiso es sumamente frecuente. Afecta a un tercio de los sexagenarios, dos tercios
de los septuagenarios y tres cuartas partes de
los mayores de 80 aos. Es tpico el deterioro
de la capacidad auditiva para las frecuencias altas
(las consonantes en el habla), mientras que se
conserva la audicin para frecuencias bajas (las
vocales).
El adulto mayor se queja de que oye sin comprender.
La frecuencia y gravedad del problema hace necesaria su bsqueda sistemtica a travs de:
El interrogatorio para detectar su presencia (observacin directa y preguntas acerca de la di cultad para comprender las voces de mujeres y
nios, dicultad para or el telfono, o comprender lo que se dice en lugares ruidosos).
El interrogatorio para reconocer la repercusin
social del dcit.
El examen otoscpico para buscar impactacin
de cerumen.
Prueba de la agudeza auditiva (tictac de un
reloj de pulso o frotamiento de los dedos en
proximidad del pabelln auricular).
Prueba de dicultades de comprensin a travs de la prueba del susurro (incapacidad
para repetir el 50% de diez palabras pronunciadas en susurro a 15 centmetros de distancia
detrs del paciente).
El adulto mayor con dcit auditivo tiene que
hacer frente a una serie de problemas psicolgicos que son consecuencia de:
Indiferencia progresiva hacia el mundo exterior.
Aislamiento.
Interpretacin de los sonidos del lenguaje.
Solo oye lo que quiere or, tiende a participar
cuando la conversacin es lenta y cuando el
tema le es muy conocido.
Las principales causas del dcit auditivo en los
adultos mayores son:
Presbiacusia: dicultad progresiva para la audicin.

Aumento de la vellosidad del odo externo.


Aumento de la produccin de cerumen.
Disminucin de la elasticidad de la membrana
timpnica.
La deteccin de anomalas justica la referencia
para la audiometra.

INVENTARIO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA


EN LOS ADULTOS MAYORES versin corta
(del ingls Hearing handicap inventory of the
eldery-short)
S ......................................................................................4
Algunas veces ................................................................2
No .....................................................................................0
Alguna vez se ha sentido avergonzado al
conocer personas debido a problemas para or?
Los problemas para or le hacen sentir
frustrado al hablar con miembros de su
familia?
Tiene dicultad para or cuando alguien le
habla en voz baja?
Alguna vez ha tenido limitaciones debido a
problemas para or?
Los problemas para or le han causado
dicultades al visitar amigos, parientes o
vecinos?
Los problemas para or han hecho que vaya
menos seguido de lo que le gustara a actos
sociales o servicios religiosos?
Los problemas para or han causado
discusiones con miembros de su familia?
Los problemas para or le causan dicultad
para entender los programas de televisin o
radio?
Cree que su problema para or limita su vida
personal o social?
Un problema para or le causa dicultad
cuando va con amigos o parientes a un
restaurante?
TOTAL
RANGO DE PUNTOS: 0 - 40
0 - 8 -- sin alteracin autopercibida
10 - 22 -- con dicultad leve a moderada
24 - 40 -- dicultad signicativa

83

Tcnicas para la comunicacin con los adultos mayores con impedimentos auditivos
Capte la atencin de la persona primero y hblele de frente.
Centre su atencin en la persona antes que en
su discapacidad, ya que esta no determina al
paciente, sino que solo es una caracterstica
ms de su identicacin.
La luz debe iluminar su cara.
Hable usando una voz fuerte, pero sin gritar.
Use tonos ms bajos que se escuchan mejor
que tonos ms altos.
Hable lenta y claramente, pero sin sobre enfatizar.
Elimine el ruido de fondo.
Mantenga su boca en plena vista.
Use otras palabras en vez de repetir una oracin que no se entendi.
Utilice un lenguaje simple y directo.
Use otros medios de comunicacin, tales
como gestos, diagramas y materiales escritos.
Sea sencillo en los gestos, no exagere.
Haga que la persona mayor repita los datos
cruciales para asegurar comprensin.
Alerte a la persona cuando est cambiando de
tema.
Recuerde que el adulto mayor con hipoacusia
desde su nacimiento posee un universo cognitivo diferente al resto.
Tenga presente que seguir una conversacin es
un gran esfuerzo para la persona hipoacsica.
La persona sorda puede sentirse aislada entre
los oyentes, asegrese que est siguiendo.
Recuerde utilizar los servicios en su comunidad para obtener dispositivos auditivos o
educar al adulto mayor a vivir con un dcit
auditivo.

La memoria
Cambios cognitivos y trastornos
de la memoria
La mayora de los adultos mayores no presentan
graves problemas cognitivos.
Aproximadamente solo un 10% de la poblacin de
60 aos y ms, presenta algn tipo de demencia.
Existen varias situaciones que llevan a la alteracin
de forma momentnea y transitoria de las funciones cognitivas y por lo tanto, del estado mental.
Este se considera un sndrome confusional agudo
o delirium. En momentos de ansiedad y estrs es
tambin posible que el paciente manieste algn
dcit de memoria transitorio.

84

El adulto mayor con confusin o con dcit de


memoria representa un reto para la comunicacin con el mdico, enfermera, familiares y cuidadores por:
Ser incapaz de pensar con la claridad y coherencia adecuadas.
Se le diculta o es incapaz de identicar el mundo exterior y la realidad en que se encuentra.
Su lenguaje es incoherente, con frases inacabadas y preguntas que ponen de maniesto su
desorientacin.
Tiene dicultad para mantener la atencin.
Est desorientado en tiempo y espacio, no
sabe la fecha ni el lugar en que se encuentra.
Puede confundir a personas conocidas, o creer
reconocer a otras que no conoce.
Con frecuencia est agitado.
Puede tener alucinaciones, sobre todo visuales, muchas veces amenazantes.
La confusin mental puede deberse a numerosas
causas:
Infecciones
Alcohol
Anemia
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Traumatismos
Alteraciones metablicas
Medicamentos
Trastornos orgnicos y psicolgicos
Estrs quirrgico
Estados postoperatorios
Tcnicas para la comunicacin con adultos mayores con impedimentos de cognicin
Mantener realistas sus expectativas.
Mantener contacto visual y mediante el tacto.
Informar a la persona de su identidad (nombre,
profesin), el lugar en que est y la fecha.
Explicar al paciente las actividades que va a
realizar y llevarlas a cabo con calma, transmitiendo tranquilidad.
Procurar que el paciente concurra a la consulta acompaado, de ser posible siempre por
la misma persona, para contar con un interlocutor vlido dentro de su entorno (familiar /
cuidador).
Si detecta que el paciente con deterioro cognitivo carece de soporte sociofamiliar que pueda
garantizarle los cuidados cotidianos, consulte
al departamento legal correspondiente sobre
el manejo institucional de la situacin.

Limite la informacin al periodo de atencin


que el paciente conserve.
Regule el tono, volumen y ritmo de su voz.
Evite las distracciones (ruidos en el trasfondo,
acstica pobre, alrededores desorganizados,
patrones visuales complejos) e intente simpli car el ambiente.
Establecer y seguir estndares de cuidado para
detectar abuso y maltrato en el adulto mayor
por parte de su cuidador / familia.
Recomendar el uso de tecnologa (teleasitencia, barrales, etc) para incrementar el funcionamiento, la independencia y la seguridad en los
adultos mayores.
Orientar a los pacientes con deterioro cognitivo, a sus familiares y cuidadores en el manejo
de la autonoma cotidiana y las decisiones de
seguridad.
Transmitir sensacin de seguridad y conanza.
Atencin a lo que transmitimos con nuestros
gestos y actitudes no verbales.
Escuchar y responder con sinceridad, usando
oraciones simples y dando instrucciones paso
a paso.
Validar el comportamiento del paciente sin
ofrecer contradicciones.
Hacer preguntas que puedan contestarse con
un si o un no y no hacer preguntas que
requieran esfuerzos de memoria.
No polemizar o discutir con el paciente, pues
provocar ansiedad y frustracin progresivas.

3. LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA


LA COMUNICACIN CON LOS
ADULTOS MAYORES
1. Sea sensible a la autopercepcin de la persona
mayor.
2. Piense en cmo usted se est presentando.
Est atareado, enojado o tenso? Mantenga
una actitud calmada, suave y prctica.
3. Mire a travs del prisma del paciente, no solo a
travs de su lente profesional.
4. Suspenda los estereotipos (el ver a las personas como individuos permite un mayor respeto
y participacin con los dems).
5. Desarrolle la empata. La empata facilita ver
las cosas desde la perspectiva de otra persona.
Esto es especialmente evidente para el entendimiento de los defectos fsicos que impiden la
comunicacin.
6. Desarrolle la exibilidad. Es particularmente

importante en relacin a nuestras expectativas. Si estas no son rgidas, nos dejan el paso
libre a una base en comn.
7. Sea clido y sociable. Una manera de ser
abierta, amigable y respetuosa contribuye
mucho a engendrar altos niveles de bienestar.
8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse,
esto crea un equilibrio de poder.
9. Aprenda a cerca del lenguaje y las costumbres de la persona mayor. Cuanto ms sabemos los unos de los otros, mejor oportunidad
tenemos de encontrar una base en comn.
10.Desglose los conceptos por partes. D tiempo
para considerarlos o para cumplirlos en orden.
La teora de la validacin implica la necesidad de
todo individuo de sentir que otros entienden la
razn de sus conductas y/o emociones. Validar
entonces, es hacerle sentir a otro que es comprendido.
El respeto al individuo es la base de toda buena
comunicacin.

La importancia del cuidador


La tendencia a la longevidad de la poblacin y el
aumento de la esperanza de vida, requieren polticas especiales para la planicacin e implementacin de programas de geriatra que incluyan distintas estructuras de soporte social.
El incremento del nmero de adultos mayores trae
aparejada la necesidad de cuidados especiales,
por la mayor incidencia de diferentes grados de
deterioro fsico y cognitivo. A su vez, es uno de los
factores que condicionan el crecimiento de la institucionalizacin de los viejos y la necesidad de instrumentar distintos soportes de cuidado. De esta
manera, la gura de cuidador (formal o informal)
comienza a convertirse en el eslabn principal de
la red social del adulto mayor.
El cuidador es denido como aquella persona
que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo
de discapacidad, minusvala o incapacidad que le
diculta o impide el desarrollo normal de sus actividades vitales o de sus relaciones sociales.
El cuidador debe tener conocimiento sobre la
patologa del paciente y las caractersticas de la
enfermedad.
El paciente que padece de una demencia moderada o grave, requiere de cuidados especiales que
van desde la supervisin hasta el cuidado fsico
permanente. El cuidador debe manejar tcnicas
especiales de comunicacin y la solucin de con-

85

ductas problemticas. Puede que el paciente necesite ayuda para realizar las actividades de la vida
cotidiana, como baarse, comer, pasar de la cama
a una silla o silla de ruedas, arreglarse, etc.

Funciones y habilidades del cuidador


Adoptar el concepto de cuidado individualizado como estndar de la prctica con los adultos mayores.
Sugerir individualizar el cuidado con el objeto
de prevenir en los adultos mayores la morbilidad y mortalidad asociada con el uso de contencin fsica y qumica.
Asegurar la calidad del cuidado de acuerdo a
la vulnerabilidad de los adultos mayores y a la
frecuencia e intensidad de sus necesidades
de cuidado.
Evaluar las condiciones socioambientales de
los adultos mayores, adaptndolas a los cambios funcionales, fsicos, cognitivos, psicolgicos y sociales comunes en la vejez.
Evaluar la calidad y ecacia de los recursos
y soportes comunitarios/sociofamiliares para
asistir a los adultos mayores, tratando de optimizar el funcionamiento, mantener la independencia y vivir en su ambiente con el mnimo
posible de restricciones.
Evaluar el conocimiento que los familiares y/o
cuidadores tienen sobre las destrezas necesarias
para proporcionar cuidado a adultos mayores.
Formar a los cuidadores para que puedan adquirir la capacidad de reconocer y manejar sndromes geritricos comunes a los adultos.
Promover cuidado, de alta calidad, al nal de la
vida para los adultos mayores.
El cuidador debe evitar la sobrecarga en su tarea. Esta se liga a la carga horaria semanal, al
grado de dependencia del paciente, falta de
descanso adecuado y aislamiento social.
Promocin del apego teraputico
La adherencia que un paciente tiene con el tratamiento indicado puede darse de manera activa
(grado de pro actividad que el mismo maniesta
en el transcurso de su tratamiento) o bien pasiva
(grado en el que un paciente sigue las instrucciones mdico sanitarias prescriptas).
Las intervenciones tendientes a lograr o generar
un mejor apego al tratamiento indicado en adultos
mayores deben considerar los factores que ms
frecuentemente intervienen en la adherencia al
tratamiento:
Factores socio-demogrcos (contexto familiar

86

y social, nivel educacional y nivel econmico).


Factores asistenciales (distancia del centro de
salud, prdida anterior de turnos, subsistema
de salud en el que se realiza la prestacin).
El establecimiento de una adecuada alianza teraputica.
La valoracin de comportamientos y situaciones de riesgo a las cuales el adulto mayor puede estar expuesto.
Capacidad limitada para administrarse los medicamentos y comprender instrucciones.
El identicar los sentimientos e ideas asociados con la enfermedad diagnosticada (qu temores le despierta, cmo podra describir el
paciente la enfermedad diagnosticada, cmo
se imagina a s mismo en el futuro, etc.).
La evaluacin de patologa psiquitrica concomitante.
Descartar causas mdicas de nuevos sntomas.
Promocin del apego teraputico a travs de
la psicoeducacin, que permite analizar los
comportamientos previos del paciente y la capacidad de tener conductas adaptativas que
fomenten la auto- proteccin.
Evitar dicultades para el acceso a la medicacin y al control peridico profesional (instancias burocrticas que dependen de los sistemas de organizacin mdica).
La adherencia muchas veces se ve dicultada
por la duracin del tratamiento como principal
factor. Es precisamente en los tratamientos
crnicos donde se dan en forma ms frecuente las fallas en la adherencia. El mdico debe
estar alerta a esta circunstancia y debe explicar
claramente al paciente cules pueden ser las
consecuencias de falta de apego teraputico.
Estrategias de apego teraputico
Los grupos de apoyo se constituyen en una herramienta muy til y constructiva. El generar que
las personas se ayuden tanto a s mismas como a
los dems, ante una misma situacin de enfermedad, tiene un impacto sumamente positivo en los
pacientes. El mayor conocimiento y acercamiento
a la enfermedad a travs de pares, as como la
educacin, mejoran la adherencia al tratamiento y
a la aceptacin de la enfermedad, logrando una
mejor calidad de vida.

Calidad de vida
Los indicadores de calidad de vida incluyen la salud fsica y mental, la educacin, recreacin, per-

tenencia o cohesin social, nivel econmico y la


insercin laboral de un individuo.
Indicadores de calidad de vida
en el adulto mayor
Contar con sistemas de apoyo sociales adecuados (familia/sistema de salud/cuidadores).
Facilitar la participacin activa de los adultos
mayores en todos los aspectos de su propio
cuidado de la salud.
El adulto mayor debe compartir tiempo y actividades con su familia.
Retomar metas o planes posibles de realizar en
el corto plazo, que sean de importancia para l.
Entablar nuevas amistades; puede integrarse a
clubes o asociaciones de personas que tengan
los mismos gustos suyos y disfrutar de nuevas
compaas y amistades.

4. CONCLUSIONES
La prctica mdica busca permanentemente
instrumentos de medicin que permitan describir la situacin clnica de los adultos mayores, calcular sus probabilidades de deterioro,
ingreso hospitalario, etc.
Muchas veces dicha evaluacin debe sortear
el dcit sensorial, la barrera cultural y educacional, para poder brindarle a cada paciente las
herramientas necesarias para conservar su independencia en esta etapa evolutiva.
El manejo adecuado de tcnicas en comunicacin, que contemplen los componentes
puestos en juego (verbales, no verbales y paraverbales), contribuye en la relacin mdico-paciente y en el principio de benecencia que
rige el actuar profesional.

5. BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
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Adultos mayores: Competencias recomendadas y gua curricular para el cuidado de enfermera geritrica,
et. al, 2000.
Dreher, B.B. Communication skills for working with elders, 2nd. ed. New York: Springer Pub. Co. 2001.
Gastel, B. Working with your older patient: A clinicians handbook. Bethesda, MD.
McDaniel SJ, Brown L, Cournos F, Forstein M, Goodkin K, Lyketsos C, et al. Practice guidelines for the
treatment of patients with HIV/AIDS. Arlington: American Psychiatric Association; et. Al, 2000.
Mezey, M. et al. The encyclopedia of elder care. New York: Springer Publishing Co. 2001.
Mezey, M., T. Fulmer, C. Mariano. Best nursing practices in care for older adults. New York: The John A.
Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing, New York University. 2001

Recursos en lnea:
-

Alzheimers Disease Internacional. Directorio de pases. Hay 16 pases en Amrica Latina con pginas
web sobre la Enfermedad de Alzheimer, que incluye materiales diseados para ayudar a los profesionales y
a los familiares y cuidadores a tener una mejor comunicacin con las personas que sufren esta enfermedad.
http://www.alz.co.uk/help/associations.html
Enciclopedia Mdica en Espaol. Cambios en los sentidos por el envejecimiento.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/004013.htm
Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com. En la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Problemas de visin y audicin (Hearing and vision problems)
Lighthouse Internacional. http://www.lighthouse.org/
American Association of Colleges of Nursing - (AACN); Washington, DC, EEUU; http://www.aacn.nche.
edu) y la Fundacin John A. Hartford Instituto para Enfermera Geritrica, New York University College of
Nursing (New York, NY, EEUU; http://www.hartfordign.org):

87

Mdulo 9
Servicios preventivos para los
adultos mayores

88

OBJETIVOS
Adquirir conocimientos que sirvan de base para el diseo y ejecucin de
actividades de prevencin de salud para personas mayores (PM).
Reconocer a una atencin primaria de salud lder del sistema de salud
(adecuada para las PM) como la mejor estrategia organizativa para la implementacin de un plan preventivo hacia un envejecimiento activo.
Reconocer que se puede hacer prevencin en las PM, a pesar de la
complejidad de sus problemas de salud y en todos los niveles de atencin, en funcin de sus necesidades, problemas, discapacidad y pronstico de vida.

1. INTRODUCCIN
En Amrica Latina y El Caribe la oportunidad de
vivir ms aos an no se acompaa de salud y
bienestar en la Regin (Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, 2008). El cuidado de la salud es un desafo
de toda la vida, en el que existe un actor que va a
estar presente durante todo el proceso hacia una
longevidad exitosa: la misma persona. Por lo tanto, es el ciudadano quien debe ser ms que un
administrador, un gerente de su propio curso de
vida, para lo cual necesita desarrollar competencias de la mano de un servicio de salud que le garantice un cuidado adecuado a las particularidades
de cada etapa de su vida de tal forma que como
ciudadano pueda ejercer todos sus derechos humanos hasta el nal de la vida y participar en la
vida civil, poltica, econmica, social y cultural.4

La identicacin y planeamiento de los principales


hitos y metas a lo largo de la vida como parte de
un gran plan de longevidad exitosa en el que se
considera inclusive una muerte digna es un reto
contemporneo.
Un sistema de salud liderado por la atencin primaria (APS) es probablemente la mejor estructura
organizativa para implementar una estrategia de
salud bajo el enfoque de ciclo de vida y con nfasis en promocin y prevencin. Sus acciones son
costo efectivas, ticas; facultan a las comunidades y a los individuos para que ejerzan mayor control sobre su propia salud, y son esenciales para
abordar la raz de los determinantes sociales de la
salud. Los servicios de salud deben ser estructuras dinmicas y preparadas para responder a las
necesidades de salud particulares de cada grupo
poblacional.

4. De conformidad con el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de naciones Unidas, los Estados deben
establecer polticas sanitarias que incluyan prevencin, rehabilitacin y asistencia a enfermos terminales. Este derecho
exige inversiones durante todo el ciclo vital a travs de promocin de estilos de vida saludables (alimentacin, ejercicio,
eliminacin de tabaco y alcohol, etc.). La Observacin General 6 del Comit esta disponible en: http://www.idhc.org/esp/
documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf

89

2. CONCEPTOS ESENCIALES
Determinantes de la salud: son aquellos factores o variables que determinan el nivel de salud de
una comunidad a nivel global.
Tipos de factores determinantes:
Factores biolgicos: son endgenos y no son
modicables, ej. sexo, edad o hereditario.
El infarto agudo de miocardio es ms frecuente en el varn; la convulsin febril es ms propia de los nios; y epilepsia y asma se hereda
de padres a hijos.
Medio ambiente: todo aquello que rodea al individuo y no solo a factores fsicos (suelo, aire,
agua) sino tambin factores psicosociales o
culturales.
Estilo de vida: formado por un conjunto de
comportamientos que se repiten, crean estilo
o habito.
Promocin de la salud: proceso de capacitar a
la poblacin para que aumente el control sobre su
propia salud y la mejore. Se dirige a las personas,
y su objetivo es cambiar las conductas en sentido positivo. La promocin incluye tambin la capacitacin sobre aquellos derechos humanos de
las personas adultas mayores ms vinculados a la
salud, dado que la salud y los derechos humanos
actan sinrgicamente.
Proteccin de la salud: aquellas medidas que
mejoren la salud de la poblacin pero se dirigen al
medio ambiente.
Prevencin: cualquier medio que permita reducir
la probabilidad de aparicin de la enfermedad o
aminorar la progresin. La prevencin se dirige a
las personas en riesgo de enfermar (probabilidad);
la, promocin se dirige a la poblacin en general.
Niveles de prevencin:
Prevencin primaria: aquella que se dirige al
periodo pre patognico de la enfermedad.
Prevencin secundaria: acta en el periodo patognico subclnico.
Prevencin terciaria: se realiza desde el periodo patognico clnico en adelante.
Periodos de la enfermedad: cualquier enfermedad tiene periodo pre patognico y patognico.
Pre patognico: el agente y el husped estn
en contacto (existe riesgo de enfermar). Ejemplo: tabaco (agente) y fumador (husped).
Periodo patognico: ya se est enfermo.
Periodo sub-clnico: la enfermedad no es percibida.
Periodo clnico: existen signos y sntomas.
Periodo de resultado: pueden pasar tres cosas:

90

que se cure, que se quede como est (cronicidad) o morir.

3. SERVICIOS PREVENTIVOS PARA


PERSONAS MAYORES
La heterogeneidad de las PM hace que se necesiten diferentes niveles de complejidad para su cuidado, y en todos ellos se puede hacer algn tipo
de prevencin. Este cuidado debe ser continuo,
progresivo y coherente en todos los niveles de
atencin, lo cual requiere la integracin de los diferentes tipos de atencin de salud segn su nivel
de complejidad a travs de una adecuada coordinacin con mecanismos de referencia y contrareferencia estructurados (Stareld, 1998).
A pesar de todos los cuidados, es frecuente que las
PM sean los principales usuarios de los servicios
hospitalarios agudos (hospitalizacin, emergencia,
etc.). Las PM frgiles tienen mayor riesgo de prdida funcional fsica y de re-hospitalizacin luego
de un evento agudo. La coordinacin a travs de
una contra-referencia adecuada de las PM entre el
hospital y la comunidad reduce la re-hospitalizacin
en un 17%. Las recomendaciones especcas para
el alta incluyen: prctica de la valoracin geritrica
en equipo, plan de trabajo integral post-alta, coordinadores de alta (generalmente un mdico o enfermera) y empoderamiento del paciente y/o familia
sobre su salud y cmo manejarla (Parker, Lee, &
Fadayevatan, 2004). Asimismo, la identicacin en
la comunidad de la fragilidad de una persona mayor
al referirlo a un servicio hospitalario permite tomar
las medidas preventivas y cuidados pertinentes (ej.
riesgo alto de delirio, presentacin atpica de problemas mdicos o quirrgicos agudos, etc.).

Cmo se pueden clasicar los


adultos mayores tomando en cuenta
su estado de salud?
Segn su salud, las PM en la comunidad pueden
ser clasicadas de muchas formas. Dos variables
transversales importantes a tener en cuenta en
esta clasicacin para orientar el tipo de atencin
y pronstico son: nivel de fragilidad (mayor vulnerabilidad y/o presencia de sndromes geritricos) que podra estar en varios de los tipos descritos; y nivel de discapacidad.
Haciendo un corte transversal, y en relacin con
la interaccin entre enfermedad, fragilidad y discapacidad.se propone lo siguiente:

TIPO DE PERSONA ADULTA MAYOR

CUIDADO PREDOMINANTE

Personas adultas mayores sanas o supuestamente


sanas no dependientes

Preventivo

Personas adultas mayores con enfermedad aguda o


crnica independiente para AVD

Curativo / estabilizador /preventivo

Personas adultas mayores con enfermedad aguda o


crnica en riesgo de discapacidad (frgiles)

Curativo / estabilizador / preventivo

Personas adultas mayores con discapacidad


establecida potencialmente reversible.
Personas adultas mayores con discapacidad
establecida no reversible
Personas adultas mayores con enfermedad terminal

Precisamente por la fragilidad y vulnerabilidad


propia de las personas adultas mayores, estas
pueden tener mayor dicultad para ejercer sus
derechos humanos en pie de igualdad respecto a
otros grupos de la poblacin. De conformidad con
lineamientos tcnicos de la Organizacin Panamericana de la Salud, es necesario que el personal
de salud est debidamente capacitado para reconocer violaciones de derechos humanos bsicos
que puedan restringir el derecho a la salud de las
personas adultas mayores y otros derechos humanos relacionados.5

4. COMPONENTES DE LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS


Examen peridico de salud
Consejera en estilos de vida
Inmunizaciones

Examen peridico de salud


Si bien el riesgo de discapacidad se incrementa
con la edad, la mala salud no es una consecuencia
normal del envejecimiento. Importantes investigaciones han demostrado que el 70% del deterioro fsico que se produce con el envejecimiento
se relaciona con factores de riesgo modicables:
5. Ver Resolucin CD50R8 La Salud y los Derechos Humanos en la que se recomienda que los Estados Miembros
de la OPS capaciten al personal de salud pblica que labora en los servicios de salud sobre los instrumentos
internacionales de derechos humanos aplicables. Ver la
Resolucin CD50R8, disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50.R8-s.pdf

Preventivo / rehabilitador

Preventivo / paliativo

nutricin inadecuada, poca actividad fsica, fumar


y no hacerse exmenes de tamizaje preventivos
(examen peridico de salud). Si se previenen o se
detectan y eliminan precozmente los factores de
riesgo, se impediran al menos 80% de las cardiopatas, accidentes cerebro-vasculares, diabetes
tipo 2 y ms del 40% de los casos de cncer. (Organizacin Mundial de la Salud, 2010).
Estos conceptos son vlidos para la poblacin en
general, pero las caractersticas de las PM obligan
a particularidades y experticias en los servicios dirigidos a la prevencin y manejo temprano de la
depresin, cadas, polifarmacia, demencia y otros
sndromes geritricos que determinan mayor vulnerabilidad para discapacitarse, hospitalizarse y
morirse.
Como es lgico, el examen mdico peridico en
un adulto mayor es diferente al de un joven, tanto
en su diseo como en el anlisis de su resultado,
y debe estar sustentado cientcamente. La mayora de las autoridades sanitarias recomiendan
un examen peridico de salud a las PM supuestamente sanas al menos una vez al ao.

Evaluacin clnica
La evaluacin clnica necesita de tiempo y estructura apropiada, por lo cual se requiere de un
formato o cha particular. Este formato debe considerar el tamizaje de enfermedades crnicas no
transmisibles, sndromes geritricos y capacidad
funcional, adems de la evaluacin clnica tradicional y otros aspectos esenciales en las PM:
Auto-percepcin de salud: Considerando
los dos aspectos, fsico y mental, en general
cmo clasicara su salud hoy? Buena, muy

91

buena, moderada, mala o muy mala. (Bay,


Fernndez - Aramburu, Orla, Dalf, Casajuana, & Vila, 1996)
Uso de medicamentos/polifarmacia/ automedicacin/ reacciones adversas a medicamentos/ medicina tradicional/ abandono teraputico (ver mdulo correspondiente).
Presencia de dolor: toda persona adulta mayor
debe tener un tamizaje anual para dolor persistente y ponderar su impacto en las AVDs.
El dolor debe ser valorado cuantitativa y cualitativamente, y documentado en la historia clnica. Puede usarse la escala visual anloga y/o
en pacientes con deterioro cognitivo, escalas
conductuales del dolor (Etzioni, Chodosh, &
Ferrel, 2007).
Apoyo familiar y social: implica ver riesgos,
problemas y evaluar las necesidades de fuentes de apoyo que tendrn estos pacientes en
la comunidad.
Estado nutricional, antropometra y otros (ver
mdulo correspondiente).
Bsqueda de soplos carotideos, pulsos perifricos, hipotensin ortosttica, pseudohipertensin.
Evaluacin oral anual.

Estado de los pies: El pie de una persona es


nico, como una huella digital que identica
al paciente y brinda valiosa informacin de su
vida. Adems sirve de interfase entre el ser humano y cualquier territorio donde se encuentre.
(Parodi J. , 2005).
Considerar al cuidador como un aliado en las
actividades preventivas y en el que tambin se
debe intervenir en forma preventiva.

Tamizaje de condiciones geritricas


(evaluacin geritrica)
La valoracin geritrica se puede realizar en los
distintos niveles de atencin, de diferentes maneras. Una de las principales dicultades reportadas
es que el tiempo que requiere el tamizaje de condiciones geritricas en escenarios de primer nivel
de atencin es muy largo. Sin embargo, debe recordarse que las actividades de prevencin integral se pueden aplicar progresivamente y a travs
de herramientas de tamizaje simples, para posteriormente profundizar el estudio y el manejo de los
problemas y riesgos encontrados.
Se sugieren una serie de herramientas para el tamizaje rpido de las condiciones geritricas.

TAMIZAJE DE ENFERMEDADESCRNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT)


Enfermedades cardiocerebrovasculares

Hipertensin

Hace falta mayor evidencia para recomendar un intervalo de tamizaje ptimo.


Se debe evaluar una vez cada dos aos cuando la PA es menor que 120/80 mmHg.Si la
PA sistlica est elevada se debe re-evaluar:
o 140 159 mmHg: en seis meses.
o 160 179 mmHg: en dos meses.
o t 180 mmHg: en un mes.
Los criterios para el diagnstico de hipertensin arterial (HTA) son los mismos del
adulto joven.
En personas > 50 aos, la PA sistlica >140 mmHg, es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular mucho ms importante que la PA diastlica y conlleva a
teraputica antihipertensiva.

Aneurisma de aorta

abdominal

Una vez en hombres fumadores o con antecedente de tabaquismo entre los 65 y 75 aos
No se recomienda el tamizaje en mujeres.
Existe evidencia signicativa en la reduccin de la mortalidad en hombres entre
65 y 79 aos en quienes se realiz el tamizaje. No existe suciente evidencia para
demostrar el benecio en mujeres.

Tamizaje en pacientes con una PA sostenida mayor que 135/80 mm Hg (nivel de


evidencia A).
En pacientes con hipertensin o hiperlipidemia (nivel de evidencia B).
Se puede hacer diagnstico de diabetes cuando los niveles de hemoglobina gliocosilada
sean mayores que 6.5% en dos ocasiones diferentes (nivel de evidencia C).

Diabetes mellitus

(contina)

92

(continuacin)

Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia

Enfermedad
vascular isqumica
cardiaca y cerebral
(cido acetil
saliclico)

En pacientes con alto riesgo de diabetes, se recomienda la asesora (consejera)


sobre estrategias ecaces para reducir el riesgo, incluyendo la prdida de peso y el
ejercicio (nivel de evidencia C).
El intervalo de tamizaje ptimo es desconocido. La Asociacin Americana de
Diabetes, a travs de una opinin de expertos, recomienda un intervalo de tres aos.
Una glicemia en ayunas y un test de tolerancia oral a glucosa son apropiados como
mtodo de tamizaje. Una prueba positiva debe ser conrmada otro da
No existe un intervalo de tiempo recomendado
No existe una recomendacin de edad para detener el tamizaje.
Puede ser apropiado el tamizaje en mayores de 60 aos en quienes nunca se ha
evaluado, pero el tamizaje repetitivo no es apropiado.
No existe evidencia suciente para recomendar el uso de cido acetil saliclico
(AAS). Como estrategia de prevencin primaria en adultos mayores an no es
concluyente.
Para prevencin secundaria se recomienda el uso de AAS en bajas dosis (75 325
mg) para enfermedad coronaria isqumica (disminucin de riesgo hasta de 20%) y en
enfermedad vascular isqumica cerebral (reduccin de riesgo hasta 23%).
Cncer

Cncer de mama

Cncer cervical

Cncer de prstata

Cncer de colon

o La USPSTF recomienda:
o Mamografa cada dos aos entre los 50 y los 74 aos.
o Mdicos no deberan ensear a las mujeres a realizarse el autoexamen de mamas.
Pero en ausencia de posibilidad de mamografa pueden ser de utilidad en mujeres
mayores.
o Existe evidencia insuciente para recomendar las mamografas en mayores de 75
aos o ms.
Mamografa anual y el examen clnico a todas las mujeres comenzando los 40 aos.
Prueba de papanicolau (PAP) anual, cada 2 3 aos si el resultado es normal tres
veces seguidas. Detener el tamizaje si: histerectoma total por enfermedad benigna, t
70 aos con tres resultados normales consecutivos y ningn resultado anormal en los
ltimos 10 aos (American Cancer Society, 2010).
PAP cada tres aos. Detener pruebas si:> 65 aos con resultados normales y sin
riesgo de cncer cervical, histerectoma total por enfermedad benigna.
PAP cada 2- 3 aos si ha tenido tres resultados consecutivos positivos. En mujeres
mayores de 65 aos con tres resultados normales consecutivos y ningn resultado
anormal en los ltimos 10 aos.
Tamizaje: tacto rectal y el antgeno prosttico especco (PSA).
PSA no ofrece benecios en hombres con expectativa de vida menor a 10 aos.
No existe benecio en hombres de 75 aos o ms.
Hay insucientes evidencias para recomendar a favor o en contra del PSA y el
examen digital rectal para reducir el riesgo de desarrollar cncer de prstata.
Recomendacin: hombres dialoguen con sus mdicos para tomar una decisin
informada a partir de los 50 aos. Los hombres que opten por hacer las pruebas y que
tienen un PSA por debajo de 2.5 nanogramos por mililitro, puede que solo necesiten
someterse a la prueba cada dos aos. Algunos hombres pueden hacerse las pruebas
cada ao si sus niveles de PSA son mayores.
Colonoscopa cada diez aos despus de los 50 aos de edad. Alternativas: anlisis
inmunoqumico fecal anual, sigmodoscopa exible cada 5 10 aos y colonografa
por tomografa cada 5 aos. Sociedad Americana del Cncer: (American Cancer
Society, 2010).
(contina)

93

(continuacin)

Cncer de colon

Hombres y mujeres mayores de 50 aos: colonoscopia cada 10 aos, o cada cinco


aos: sigmoidoscopia exible, enema de bario de doble contraste o colonografa CT
(colonoscopia virtual). Cada ao: prueba de sangre oculta en las heces fecales o
prueba inmunoqumica fecal.
Evidencia limitada para recomendar el intervalo: prueba de ADN en las heces fecales.
Existen recomendaciones especcas para pacientes con alto riesgo.
Es menos apropiado realizarlo en pacientes mayores de 80 aos y en adultos mayores
con muchas comorbilidades y esperanza de vida limitada, especialmente si han tenido
exmenes negativos anteriores.
No hay evidencia suciente para indicar aspirina ni otros AINES para prevencin
primaria de cncer de colon en individuos con riesgo promedio.
Otras patologas

Enfermedad
tiroidea

Clnicamente prudente en pacientes mayores, especialmente mujeres. (Herrera, 2004).


La evidencia es insuciente para recomendar a favor o en contra del tamizaje.

Se debe realizar el tamizaje en mujeres de 65 aos o ms. Hay evidencia insuciente para
repetir el tamizaje en mujeres con densidad sea normal. No existe evidencia suciente
para evaluar el riesgo-benecio de su realizacin en hombres. (U.S. Preventive Services
Task Force, 2010).
Se recomiendan densitometras de control en un intervalo no menor de 12 meses; para
algunos autores no debera realizarse con una frecuencia menor de 1.4 aos. (Berrocal, 2001)

Osteoporosis

TAMIZAJE RPIDO DE LAS CONDICIONES GERITRICAS


(Reuben, 1998), (Berkow & Beers, 2006), (Yaffe, Wolfson, Lithwick, & Weiss, 2008), (Curcio, Gmez, Osorio, & Rosso,
2009), (Abellan, Rolland, Houles, Gillette-Guyonnet, Soto, & Vellas, 2010), (Assesing Care of Vulnerable Elders-3 Quality
Indicators, 2007), (Basson, 2010)

Problema

Accin

Resultado positivo

Visin

Dos acciones: Pregunte: Tiene Ud. dicultad para ver la


televisin, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida
diaria a causa de su vista?
En caso armativo, evale una carta de Snellen con el
uso de correccin ptica, si la tiene

Respuesta armativa e
incapacidad para leer
> 20 / 40 en carta de Snellen

Audicin

Susurre al odo Me escucha Ud.?, de ambos lados

No responde

Pies paralelos, posicin semi tndem y tndem

Si no es capaz de
mantenerse en equilibrio
durante 10 segundos con
los ojos abiertos

Fragilidad fsica

Velocidad de marcha (esta medida se ha relacionado


adems con funcin cognitiva, riesgo cardiovascular,
equilibrio dinmico y riesgo de cadas)

d1 m/s (debe ajustarse


segn los parmetros
validados para cada lugar).

Cadas

Ha sufrido una cada en el ltimo ao? Preguntar una


vez al ao

Respuesta armativa

Incontinencia
urinaria

Dos partes:
Pregunte: En el ltimo ao, alguna vez se ha mojado al
perder involuntariamente orina? De ser as pregunte:
Ha perdido involuntariamente orina en al menos 6 das
diferentes?

Respuesta armativa a las


dos preguntas

Equilibrio

(contina)

94

(continuacin)
Pregunte:
Hace deposiciones menos de 3 veces por semana?, Su
deposicin es dura?, Hace mucho esfuerzo para hacer
deposicin?, despus de la deposicin, Siente que no ha
terminado?

Respuesta armativa a
alguna pregunta

Nutricin,
prdida de peso

Dos partes: Pregunte: Ha perdido Ud.,


involuntariamente, 4.5 kg (10 lb) o ms en los ltimos 6
meses? Pese al paciente

Respuesta armativa o peso


< de 45.5 kg (un peso < 45.5
kg ha sido validado como
indicador de problemas
nutricionales para adultos
mayores en EE.UU, pero no
ha sido validado todava en
Amrica Latina).

Memoria

Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo


de un minuto pida que recuerde los tres objetos
mencionados

Incapaz de recordar los tres


objetos

Depresin

Pregunte: Se siente Ud. triste o deprimido?

Respuesta armativa

Trastornos del
sueo

Est satisfecho con su sueo?, El sueo y la fatiga


intereren con sus actividades?, La persona que duerme
con usted o alguna otra persona ha notado algo inusual
(por ejemplo: ronquidos, interrupcin de la respiracin,
movimientos de las piernas) durante su sueo?

Respuesta armativa a
alguna pregunta

Capacidad
functional

Escala de Katz y Lawton

Respuesta negativa a
cualquiera de las preguntas

Signos de abuso
y maltrato

El abuso en personas adultas mayores puede asociarse


a los siguientes hallazgos: pobre contacto visual,
retraimiento, malnutricin, problemas de higiene, lceras
de presin, heridas, cortes, hematomas, vestimenta
inapropiada o problemas en el cumplimiento de la
medicacin

Hallazgo positivo

Estreimiento

Consejera en estilos de vida


La consejera es una herramienta til en el trabajo
preventivo en todas las edades y tambin lo es en
las PM. Desafortunadamente, su uso no est todo
lo extendido que se recomienda y se necesita. Las
autoridades sanitarias y de seguridad social deben
respaldar con tiempo y recursos nancieros esta
actividad y los mdicos y otro personal de salud
requieren preparacin necesaria para ello.
Asociadas al manejo de las enfermedades crnicas, han surgido numerosas experiencias de
autocuidado que brindan evidencia importante
de mejoras en el manejo de estas enfermedades
y de sus factores de riesgo por parte de los pacientes y otro personal entrenado. Se han desarrollado y estn disponibles muchas herramientas
para la consejera en PM, particularmente en la

prevencin de problemas geritricos frecuentes.


Los intereses y los estados del ego de las personas
en los diferentes momentos de sus vidas son muy
distintos; esto debe considerarse en las actividades
de promocin y prevencin para el diseo de diferentes estrategias de comunicacin, aunque el mensaje de fondo sea muchas veces el mismo. El que
comunica no es el emisor sino el receptor.

Actividad fsica
La actividad fsica regular retrasa substancialmente el inicio de limitaciones funcionales y prdida
de independencia. Adems, mejora la calidad del
sueo, la masa muscular, el apetito, reduce los
sntomas de depresin y el uso de medicamentos
(Nelson, et.al, 2007)
Existen algunas contraindicaciones para el ejerci-

95

cio de tipo aerbico (American College of Sports


Medicine Position Stand, 1998), (Pollock, Franklin,
Balady, & Chaitman BL, 2000):
Absolutas
Cambios recientes en el ltimo
EKG o infarto al miocardio
Angina inestable
Bloqueo de tercer grado
Insuciencia cardiaca
congestiva aguda
Hipertensin no controlada
Enfermedad metablica no
controlada

Relativas
Cardiomiopata

Enfermedad valvular
cardiaca
Ectopia ventricular
compleja

Incluso los pacientes con estas condiciones pueden ejercitarse de forma segura y en niveles bajos,
una vez que la evaluacin y el tratamiento apropiado se han iniciado. Los siguientes pacientes requieren una prueba de esfuerzo antes de iniciar
un programa de ejercicios de intensidad vigorosa
(Franklin, Whaley, & Howley, 2000):
Hombres t que 45 aos y mujeres t que 55 aos que
planean hacer ejercicio a t del 60% de su VO2 mximo
Personas con enfermedad coronaria conocida o
con sntomas cardiacos: hipertensin, tabaquismo,
hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, historia
familiar precoz de enfermedad arterial coronaria
Personas con dos o ms factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria
Diabetes
Signos/sntomas mayores o conocidos de
enfermedad pulmonar o metablica
La mayora de las PM pueden iniciar un programa
moderado de ejercicio sin las pruebas de estrs si
comienzan lentamente y en forma gradual aumentan su nivel de actividad. Deben ser aconsejados
de suspender el ejercicio y acudir al mdico si experimentan los principales signos o sntomas de
alarma (por ejemplo dolor torcico, palpitaciones
o sensacin de mareo) (Nied & Franklin, 2002).
Las PM deben ejercitarse en la mxima intensidad
donde se sientan cmodos de llevar una conversacin (test del habla). Se deben incluir en el programa periodos de calentamiento y enfriamiento
(menor intensidad del ejercicio) de 5 a 10 minutos
(por ejemplo caminar lento o estiramientos) (Nied
& Franklin, 2002).

96

La prescripcin de ejercicio fsico consiste en tres


componentes: ejercicio aerbico, ejercicios de fortalecimiento, y equilibrio y exibilidad (American
College of Sports Medicine Position Stand, 1998):
30 minutos de ejercicio aerbico
moderado, casi todos los das de
Cardiovascular
la semana.* Pueden dividirse en
actividades de 10 minutos
Un grupo nico de 10 a 15
repeticiones de ocho a diez ejercicios
diferentes, realizados dos a tres
veces por semana. Cada repeticin
debe hacerse lentamente, realizando
Ejercicios de
fortalecimiento el rango completo del movimiento
y evitando contener la respiracin
(maniobra de Valsalva). Se deben
involucrar todos los grandes grupos
musculares

Equilibrio y
exibilidad

Estiramiento de los principales grupos


musculares una vez al da, despus
del ejercicio cuando los msculos
estn calientes.f Entrenamiento del
equilibrio y transferencia de peso dos
veces por semana :

* Para la mayora de adultos mayores, el ejercicio


aerbico moderado corresponde a 2.5 a 5.5 equivalentes
metablicos (MET), equivalentes a caminar a un ritmo de
2.0 a 4.5 mph (3.2 a 7.2 kph)
Los grupos musculares con relevancia clnica son:
extensores de la cadera, extensores de la rodilla, exores y
dorsiexores plantares del tobillo, bceps, trceps, hombros,
extensores de la espalda y msculos abdominales
fEl estiramiento debe hacerse en un movimiento y
mantener, sin rebotar ni balancearse
:Ejercicios posturales que reducen la base de soporte
(pararse en un pie), que perturban el centro de gravedad
(vueltas en crculos), que estresan los msculos
posturales (pararse sobre los talones), o que pierden
una entrada sensorial (visin) deben realizarse bajo
supervisin y progresivamente

Nutricin
La nutricin no solo es un determinante de longevidad, sino factor fundamental para la prevencin y manejo de muchos de los problemas de salud de este
grupo poblacional, especialmente en los crnicos.
Como es caracterstico en este grupo etario, est
determinada por factores fsicos, sociales y psicolgicos sobre los cuales a su vez tambin impacta.

El empoderamiento de los profesionales de nutricin en el equipo de salud es una actividad muy


importante tanto para la orientacin y manejo con
los pacientes, como para el intercambio de competencias en el tema con los otros miembros del
equipo de atencin.

Salud sexual

Tabaco y otras drogas ilcitas

Las intervenciones de los equipos de salud, para ser


efectivas, deben estar acompaadas de inversiones
sociales dirigidas a satisfacer las necesidades de la
poblacin. En la Regin, los pases que han logrado
mejoras de salud, es porque estas estuvieron estrechamente asociadas a programas sociales (prevencin primordial) y a la proteccin de los derechos humanos, lo que exige compromisos multisectoriales
con el tema del envejecimiento. Factores y derechos
humanos tales como educacin, vivienda, trasporte, seguridad y el vecindario, entre otros, se han relacionado con mayor longevidad, calidad de vida y
menor discapacidad en PM. Muchos de los factores
y derechos humanos descritos son condicionantes
de una mayor adaptacin y menor vulnerabilidad del
adulto mayor al entorno, en relacin con los cambios
en su medio interno. Una ciudad amigable con los
mayores alienta el envejecimiento activo mediante
la optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y seguridad, a n de mejorar la calidad de
vida de las personas a medida que envejecen. (Organizacin Mundial de la Salud, 2007).
Las ciudades amigables que garantizan las obligaciones constitucionales, universales y regionales de derechos humanos, contribuyen a un envejecimiento
saludable donde la persona adulta mayor participa
en igualdad de condiciones respecto a otros seres
humanos con menor riesgo de vulnerabilidad.6

No consumir tabaco y/o drogas ilcitas. De encontrarse el caso se debe ofrecer asesora sobre estrategias para manejo de la adiccin.

Alcohol
Recomendar, si tiene 65 aos o menos, no ms
de dos bebidas alcohlicas al da. Si es mayor de
65 aos, no tomar ms de una bebida al da. Una
bebida estndar es una botella de 12-onzas (355
ml) de cerveza o vino refrescante, una copa de
5-onzas (148 ml) de vino o una dosis de 1.5-onzas
(44 ml) de licor con 40% de contenido alcohlico. (Agency for Healthcare Research and Quality,
2008). Ofrecer asesora sobre estrategias para
manejo de la adiccin.

Accidentes
Usar casco cuando monte bicicleta (Morbidity
and Mortality Weekly Report, 2001), motocicleta,
caballos y al realizar actividades como deportes
de contacto y labores de construccin. El uso de
cinturn de seguridad es una herramienta ecaz
para reducir la morbimortalidad en accidentes de
trnsito.

Procurar tener una pareja sexual habitual o utilizar


un preservativo (condn).

Medio ambiente

INMUNIZACIONES
Vacuna Td
(toxoide tetnico y diftrico)
Una vez al ao. Desde
Una dosis en mayores de 65
No inmunizados: Dos dosis (1 mes de
septiembre o apenas est
aos y en menores de 64 con
intervalo). Cada 10 aos. Una dosis si hay
lista la vacuna y durante toda
condiciones especiales.7 En todos una herida contaminada y ltima dosis
la temporada de inuenza.
los residentes de casas de reposo. fue hace ms de 10 aos (5 aos si la
(Centers for Disease Control and (Center for Disease Control and
herida es grave)(Organizacin Mundial
Prevention, 2010)
Prevention, 2009)
de la Salud, 2006)
Vacuna contra inuenza

Vacuna contra el neumococo

6. En el Plan de accin sobre la salud de las personas mayores, incluido el envejecimiento activo y saludable, los Estados
Miembros de la OPS han recalcado que las convenciones y estndares Internacionales y regionales de derechos humanos
ofrecen un marco conceptual y jurdico unicador de las estrategias para mejorar los benecios de las poblaciones ms
vulnerables, como son las personas adultas mayores. El plan de accin est disponible en: http://new.paho.org/hq/index.
php?option=com_content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
7. Patologa cardiaca, enfermedad pulmonar, drepanocitosis, diabetes, alcoholismo, cirrosis, implante coclear, enfermedad
de Hodkin, linfoma, leucemia, falla renal, mieloma mltiple, sndrome nefrtico, infeccin por VIH o sida, dao esplnico o
esplenectomizados, transplante de rgano. Y en quienes toman corticoides por largo tiempo, algunas drogas de quimioterapia y radioterapia. En asmticos y fumadores.

97

CUADRO RESUMEN DE ACTIVIDADES DE PREVENCIN


Prueba

Frecuencia

Evaluacin clnica tradicional y otros


aspectos esenciales en las PM

1 vez al ao

Consejera en estilos de vida

En cada consulta

Tamizaje rpido de condiciones


geritricas

1 vez al ao

Inmunizaciones:
1 Contra la inuenza
2 Contra neumococo
3. Toxoide tetnico y diftrico

Seguir programa nacional


1. Una vez al ao, desde que est disponible y durante la
temporada de inuenza
2. Si no recibi dosis de refuerzo en los ltimos 5 aos o antes
de los 65 aos: vacunar
3. Sino ha recibido refuerzo antes de los 49 aos: vacunar

Frotis de papanicolau

Cada 3 aos hasta los 70 aos. Si nunca se ha realizado: 2


exmenes con un ao de intervalo. No en histerectomizadas

Examen mamario por el personal de


salud

1 vez al ao

Autoexploracin de mama

Mensual

Mamografa

Cada 2 aos hasta los 75 aos de edad, posteriormente cada 3


aos (si sobrevida mayor a 4 aos)

Sangre oculta en heces

1 vez al ao

Tacto rectal

1 vez al ao en mayores de 50 aos (si sobrevida > 10 aos)

PSA

1 vez al ao, discutir con el paciente los riesgos y benecios

Densitometra sea

Realizarlas por lo menos en la primera consulta y


posteriormente segn condiciones de cada paciente

Pruebas de funcin tiroidea

Realizarlas por lo menos en la primera consulta y


posteriormente segn condiciones de cada paciente

Presin arterial

1 vez al ao

Glicemia

Cada 3 aos en mayores de 45 aos

Examen oftalmolgico

1 vez al ao

Examen audiolgico

1 vez al ao

Examen bucal

1 vez al ao

Espirometra

Tosedores crnicos, con disnea no cardiaca y con BAAR


negativo

BAAR

Tosedores crnicos

PPD en dos pasos

PM en cuidados prolongados

Ecografa abdominal

1 vez en la vida

Pruebas lipdicas

Realizarlas por lo menos en la primera consulta y


posteriormente segn condiciones de cada paciente

Colonoscopa

Cada 10 aos. No en PM con esperanza de vida limitada

98

5. CONCLUSIONES
La prevencin es una de las mejores estrategias
para mantener la salud, reducir la discapacidad y
proteger los derechos humanos y libertades fundamentales de las PM y se puede hacer siempre.
Un sistema de salud liderado por una atencin
primaria que debe estar adecuada a las PM es
el mejor escenario para la implementacin de
una poltica preventiva en salud.
Existe mucha evidencia sobre la efectividad
de actividades preventivas en las PM, y tienen particularidades en relacin con las de los

otros grupos poblacionales. Las estrategias se


basan en una evaluacin peridica de salud (tamizaje de enfermedades crnicas y problemas
geritricos), consejera sobre estilos de vida e
inmunizaciones.
La valoracin y deteccin de los riesgos y problemas de salud en las PM debe ir de la mano
con estrategias efectivas para su manejo. La
persona mayor, su familia y su cuidador, deben
adquirir competencias para contribuir al proceso, incluido un conocimiento bsico de las
obligaciones de derechos humanos ms vinculadas al envejecimiento saludable y activo.

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100

101

Mdulo 10
Rehabilitacin en el adulto mayor

102

OBJETIVOS
General: Brindar conocimientos sobre aspectos bsicos en la rehabilitacin funcional en los adultos mayores.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Identicar las principales determinantes en la evaluacin para la rehabilitacin funcional de los adultos mayores
Conocer las principales alternativas de la teraputica de rehabilitacin de
las personas mayores.

1. INTRODUCCIN
La rehabilitacin funcional no es ms que el proceso tendiente a la recuperacin de las funciones
de la persona en todas las reas de desempeo
como ser humano, as como lo relacionado con
sus estructuras y funciones corporales. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Rehabilitacin es la aplicacin coordinada de un conjunto de medidas mdicas, sociales, educativas y
profesionales para preparar o readaptar al individuo, con el objeto de que alcance la mayor capacidad funcional posible, tendiendo al logro de su
mxima autonoma a los efectos de posibilitar una
mayor integracin a la sociedad.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
quiere promover, en el marco de los planes nacionales de salud, el logro de la equidad en la provisin de los servicios y programas de rehabilitacin
a la poblacin que lo requiera. Esto ha permitido
identicar reas estratgicas para el desarrollo:
Promocin de la salud y prevencin de discapacidad
Asistencia mdica y rehabilitacin integral
La rehabilitacin debe ser incluida dentro de la estrategia de atencin primaria de salud (APS), que
concibe integralmente los problemas de salud-en-

fermedad-atencin de las personas y del conjunto social. La presencia de la rehabilitacin dentro


de la APS, por lo tanto, contribuye al logro de la
equidad y eciencia de los servicios de salud, se
desarrolla con criterio intersectorial y aumenta la
cobertura del sistema sanitario. Esta se apoya en
tres pilares fundamentales: 1- mejorar el acceso y
comunicacin, 2- sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios; y 3 - adaptarse a las
necesidades y aspiraciones de la poblacin.
La Convencin de las Naciones Unidas sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad establece que la habilitacin y la rehabilitacin es
un derecho humano, y que los Estados Partes
adoptarn medidas efectivas y pertinentes para
que las personas con discapacidad (incluidas las
personas mayores) puedan lograr la mxima independencia, capacidad fsica, mental, social y
vocacional. Esta convencin establece que los
Estados deben organizar y ampliar los servicios
y programas generales de habilitacin y rehabilitacin, en particular en los mbitos de la salud, el
empleo y la educacin 8 .
8. Ver artculo 26 de la Convencin sobre los derechos de las

personas con discapacidad, disponible en: http://www.


un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf.

103

De acuerdo a esta convencin internacional, las


personas adultas mayores con discapacidad tambin tienen el derecho a vivir y trabajar en la comunidad.9
La OPS/OMS ha propuesto tres estrategias para
encarar el proceso de rehabilitacin:
Prevencin
Rehabilitacin basada en la comunidad
Rehabilitacin institucional
Al hablar de prevencin, uno de los destinatarios
son los adultos mayores con enfermedades no
trasmisibles. Al respecto, existe una importante
incidencia de factores ambientales y de hbitos
de vida sobre el desarrollo y evolucin de estas
enfermedades predictoras de discapacidad.
La calidad de vida de las personas mayores est
altamente relacionada con su capacidad funcional y con el conjunto de condiciones que le permitan cuidarse a s mismo y participar en la vida
familiar y social. Es evidente que segn avanza
la edad, aumenta la prevalencia de la discapacidad, tanto en el envejecimiento normal como en
el patolgico.
El principio universal de la discapacidad recogido
en la clasicacin internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF) nuevo
patrn internacional de descripcin y medicin de
la salud y la discapacidad supone un nuevo modelo de comprensin de la discapacidad, que es
tomada en cuenta como un hecho multifactorial
en el que juegan un papel importante no solo los
dcit del individuo, sino la interaccin con la sociedad y el ambiente.
Ahora la discapacidad ya no va a ser solo denida por las limitaciones del funcionamiento de una
persona, sino que tambin va a ser consecuencia
de la inuencia del ambiente. El entorno jugar un
papel clave, porque el hecho de que sea favorable
o desfavorable har que aumente o disminuya los
efectos en la vida cotidiana de la persona con cierta limitacin.
Desde esta perspectiva, la concepcin del trmino de discapacidad vara, y ya no se reere solamente a la discapacidad como un problema que
afecta nicamente a grupos minoritarios en los
que esta debe ser visible.
Ha pasado de ser una clasicacin de consecuen9. Ver artculo 19 de la Convencin sobre los derechos de las

personas con discapacidad, disponible en: http://www.


un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf.

104

cias de enfermedades a una clasicacin de componentes de salud; estos ltimos identican lo que
constituye la salud, mientras que las consecuencias
se centran en el impacto resultante de las enfermedades y otras condiciones de salud.
Proporciona una descripcin de situaciones relacionadas con el funcionamiento humano y la discapacidad y sirve como marco de referencia para organizar
esta informacin, que se divide en dos partes:
1. Funcionamiento y discapacidad
Sus componentes son el cuerpo, que cubre las
funciones de los sistemas corporales y las estructuras del cuerpo, y las actividades y participacin,
que denotan aspectos del funcionamiento desde
una perspectiva individual y social.
2. Factores contextuales
Formado por factores ambientales, que ejercen
un impacto en todos los componentes del funcionamiento y la discapacidad, y estn organizados
desde entorno ms inmediato al individuo, hasta
el entorno general. Tambin forman parte los factores personales, que no estn clasicados en la
CIF debido a la gran variabilidad social y cultural
asociadas a ellos.
Hay que tener en cuenta que la CIF no es una
clasicacin de personas, sino una clasi cacin
de las caractersticas de la salud de las personas
dentro del contexto de las situaciones individuales de sus vidas y de los impactos ambientales;
la discapacidad viene producida por la interaccin
de las caractersticas de la salud y de los factores
contextuales.
En la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad, los Estados
Miembros de OPS se han comprometido a adoptar las siguientes medidas para garantizar la inclusin de las personas mayores con discapacidad
en la comunidad:
La prevencin de todas las formas de discapacidad prevenibles;
La deteccin temprana e intervencin, tratamiento, rehabilitacin, educacin, formacin
ocupacional y el suministro de servicios globales para asegurar un nivel ptimo de independencia y de calidad de vida para las personas
con discapacidad; y
La sensibilizacin de la poblacin, a travs de
campaas de educacin encaminadas a eliminar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que

atentan contra el derecho de las personas a ser


iguales, propiciando de esta forma el respeto y la
convivencia con las personas con discapacidad10.
La CIF ha tenido una notable aceptacin en algunos campos de la medicina, como la rehabilitacin. La CIF es un instrumento especcamente
til debido a la inclusin de los calicadores de
desempeo y capacidad, que permiten evaluar las
posibles discrepancias existentes entre lo que un
paciente realiza en su vida cotidiana y su potencial
desempeo en su contexto idneo.
Entre el 7 y el 10% de la poblacin general es portadora de algn tipo de discapacidad, lo que representa unos 40 a 60 millones en Amrica Latina y
El Caribe. De la poblacin con discapacidad, solo
un 2 a 3% tiene acceso a servicios de rehabilitacin y programas de atencin; un 2 a 3% de los
recin nacidos presenta graves deciencias; y entre un 6 y 8% de los menores de 6 aos presentan
problemas signicativos del desarrollo. El 50% de
los afectados por accidentes de trnsito son jvenes entre 15 y 35 aos, y el 25% de los ingresos
hospitalarios requieren atencin de rehabilitacin.
A medida que crecemos adquirimos, de forma
progresiva, capacidad funcional. Inicialmente, alcanzamos aquellas capacidades para cubrir nuestras necesidades bsicas como comer, beber,
deambular, control de esfnteres, etc. (actividades
bsicas de la vida diaria ABVDs). Seguidamente adquirimos capacidades ms complejas que
nos permitirn llevar una vida en sociedad, como
comprar, utilizar dinero, medios de transporte, etc.
(actividades instrumentales de la vida diaria AIVDs). En un tercer nivel de complejidad, nos encontramos con las capacidades derivadas del nivel
sociocultural al que hayamos pertenecido, que dependen de nuestra facultad innata de aprendizaje,
como l leer e interpretar lo que se lee, planicar el
futuro, pertenecer a asociaciones, etc. (actividades avanzadas de la vida diaria AAVDs). Finalmente, adquirimos el nivel ms alto de la funcin
cognitiva, que no todo el mundo puede poseer,
como es la capacidad creativa (actividades especiales de la vida diaria AEVDs).
Como ejemplo, y en referencia a este caso, en un
pianista las AEVDs corresponderan al hecho de
poder componer msica (capacidad que no todo
10 Ver artculo 3 de la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las
Personas con Discapacidad. Disponible en: http://www.
oas.org/juridico/spanish/tratados/a-65.html.

el mundo posee); las AAVDs se veran reejadas


en el hecho de poder leer las partituras musicales y saberlas ejecutar correctamente (hecho que
se adquiere con el aprendizaje); el poder salir a
la calle, identicar tiendas de venta de instrumentos musicales y poder escoger el piano que ms
se adapte a sus necesidades, a su economa y al
poder pagarlo, correspondera a las AIVDs. Finalmente, si no come, bebe, asea, controla esfnteres
o se desplaza, le ser imposible poder hacer el resto
de actividades previamente descritas y an ms, necesitara de la ayuda de otra persona para cubrir estas necesidades, que son las que llamamos ABVDs.
Al adquirir la capacidad de ejecutar actividades de
la vida diaria (AVDs) cada vez ms complejas, incrementamos con ello el nivel de autonoma en forma
progresiva. Al enfermar y/o envejecer, este proceso
se invierte y empezamos a perder estas capacidades de forma inversa a como las adquirimos, y son
las ltimas adquiridas las primeras en perderse, inicindose la discapacidad.

2. EVALUACIN
La rehabilitacin es un proceso combinado, activo y
continuo, encaminado a lograr el mximo de las capacidades fsicas y psquicas de los seres humanos
que han adquirido una condicin de desventaja con
respecto a otros, para tratar de reincorporarlos con
mejores posibilidades a la sociedad.
Por otra parte, la rehabilitacin geritrica se encamina a que el anciano mantenga la mxima movilidad y a conservar o restaurar la independencia bsica para el desarrollo de las actividades de la vida
diaria, para lo cual es muy importante obtener la
conanza y cooperacin desde el principio, y crear
en l un sentimiento esperanzador y optimista.
Objetivos de la rehabilitacin geritrica
Recuperacin funcional: Este es el objetivo general de la especialidad, y para lograrlo se trazan los siguientes objetivos especcos.
Reactivacin del paciente desde el punto de
vista psicolgico, social y biolgico.
Resocializacin del paciente para que se mantenga activo en su medio habitual.
Reincorporacin a la familia.
Conociendo los procesos patolgicos que inciden
en el envejecimiento y detectando las afecciones
y patologas de manera precoz, podremos actuar
en forma multidisciplinaria, devolviendo a la comunidad un paciente lo ms funcionalmente posible.

105

A este proceso contribuye de forma notable la intervencin familiar.


Los tratamientos que se emplean para lograr este
propsito son individualizados y se realizan en un
corto periodo de tiempo, por lo que se impone en
ocasiones una doble sesin en la que deben participar todos los especialistas y tcnicos del equipo
multidisciplinario de asistencia.

Principios generales de la sioterapia


Fisioterapia ms medicacin oral o parenteral.
Los mtodos de sioterapia son igual al del
adulto joven, pero considerando la edad, enfermedad de base y capacidad vital del paciente.
Vigilar los trastornos cardiorrespiratorios, as
como la fatiga muscular, por lo tanto hacer
pausa en el tratamiento, tomar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca.
Prctica de la ergoterapia funcional, artstica,
artesanal o ludoterapia.
Ortesis si fuera necesaria, sencillas y de poco
peso.
Para dar cumplimiento a lo anterior es necesario:
Aliviar el dolor
Mejorar la independencia
Lograr un lenguaje bsico
Lograr una marcha funcional
Evitar complicaciones y descompensaciones
de la enfermedad de base
Apoyo psicolgico y aumento de la calidad de
vida del paciente
Un centro de rehabilitacin geritrica integral debe
incluir:
Agentes fsicos
Mecanoterapia
Ambulacin
Terapia ocupacional
Rehabilitacin respiratoria
Rehabilitacin vesical y rectal
Logopedia
Rehabilitacin cognitiva
Medicina natural y tradicional
Hay que tener en cuenta numerosos factores que
pueden condicionar el curso y el resultado de la
rehabilitacin:
Edad
Situacin funcional previa
Comorbilidad y polifarmacia
Dolor no controlado

106

Dcit sensorial
Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.)
Gravedad de la discapacidad
Tiempo de adquisicin de la enfermedad
Presencia de deterioro cognitivo o depresin
Situacin socio-familiar (determina el nivel
asistencial en que realizar el tratamiento rehabilitador)
Estado nutricional al ingreso
Es necesario realizar una historia clnica y explorar para descubrir la causa de la discapacidad y
su pronstico. La exploracin fsica dirigida puede
comenzar con pruebas sencillas y rpidas, para as
seleccionar qu estructuras se van a explorar con
mayor detenimiento. La exploracin del sistema
musculoesqueltico y la neurolgica, son de vital
importancia. En el proceso rehabilitador, la rehabilitacin como cualquier intervencin precisa de
un instrumento de evaluacin que permita cuanticar en forma objetiva el grado de discapacidad
que presenta un paciente y monitorizar los cambios que se producen con el tratamiento.
Los instrumentos utilizados con mayor frecuencia
para su valoracin son:
El ndice de Barthel: Elaborado en 1965 para medir la evolucin de los sujetos con procesos neuromusculares y musculoesquelticos, incluye diez
reas y ha sido ampliamente utilizado en unidades
de rehabilitacin. El contenido fundamental descansa en tareas dependientes de las extremidades inferiores, pero se acerca ms al proceso de
discapacidad al incluir la movilidad. Consta de 10
tems, cada uno de los cuales mide la dependencia o independencia, as como la continencia de
esfnteres. La puntuacin total de mxima independencia y de dependencia es de 100 y 0.
A pesar de ser una escala numrica, el peso de
cada uno de los tems es muy diferente, por lo que
variaciones de la misma magnitud en diferentes
tramos de la escala no tienen el mismo signicado. As, una variacin de 10 puntos no supone lo
mismo entre 50-60 aos, que entre 80-90 aos.
Es relativamente insensible al cambio y es recomendada por la British Geriatrics Society.
Escala de valoracin de incapacidad fsica y
mental de la Cruz Roja: Desarrollada en el Servicio de Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja
de Madrid y publicada por primera vez en 1972, es
probablemente la escala de valoracin funcional
ms ampliamente utilizada en nuestro entorno,

pese a lo cual no existen datos excesivos acerca


de sus cualidades mtricas. Son dos escalas que
valoran la esfera funcional: de incapacidad fsica
de la Cruz Roja (CRF); y cognitiva, de incapacidad
mental de la Cruz Roja (CRM).
Naci para conocer las necesidades de la poblacin anciana de una determinada zona urbana,
para la puesta en marcha de un servicio de atencin a domicilio, y poder as optimizar el uso de
recursos de una unidad de geriatra destinada al
cuidado de ancianos con enfermedades agudas o
agudizaciones de enfermedades crnicas.
Descripcin: Es una escala heteroadministrada.
Su cumplimentacin es sencilla y rpida (menos
de 5 minutos), y no precisa de entrevistador entrenado. La informacin se obtiene mediante anamnesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no
lo permite, de su cuidador o familiares.
La escala de incapacidad fsica clasica al paciente en 6 grados, desde independiente (=0) hasta
dependiente total (=5), que correspondera al paciente encamado, evaluando de forma especial la
movilidad y el control de esfnteres y, de manera
ms genrica, la capacidad para el autocuidado.
Aprovechando las bondades del clasicador internacional del funcionamiento, la discapacidad y la
salud (CIF), un instrumento utilizado en rehabilitacin es el WHODAS II. La evaluacin consistir en
cuanticar el grado de discapacidad del paciente,
para as determinar la prevalencia de discapacidad
que tienen. Este instrumento entrega evidencia
cuantitativa, en capacidad funcional, que experimentan los adultos mayores que se encuentran
en rehabilitacin, y en los que juega un papel fundamental la integralidad de la asistencia. Los resultados obtenidos permitirn establecer posibles
pautas de intervencin para lograr modelos de envejecimiento satisfactorio, debido a la inclusin de
los calicadores de desempeo y capacidad, que
permite evaluar las posibles discrepancias existentes entre lo que un paciente realiza en su vida
cotidiana y su potencial desempeo en su contexto. El WHODAS II consta de 36 tems en los que
se valoran seis dominios: D1 comprensin y comunicacin; D2 capacidad de moverse en su entorno; D3 cuidado personal; D4 relacionarse con
otras personas; D5 actividades de la vida diaria;
D6 participacin en sociedad.
Todos estos aspectos permiten conocer el grado
de deterioro funcional y la reserva potencial de
capacidad fsica con que cuenta el paciente, a n
de disear adecuadamente el tratamiento de rehabilitacin.

El adulto mayor se mide por funciones y en la casi


totalidad de los casos es un paciente pluripatolgico, de ah que el tratamiento de rehabilitacin
debe estar dirigido a curar o aliviar cada una de las
afecciones que le aquejan.
La rehabilitacin geritrica se caracteriza por el
trabajo de un equipo multidisciplinario en el cual
la participacin del psiclogo es fundamental para
lograr los objetivos que esta se propone:
Lograr la aceptacin del dcit por parte del
paciente y de la familia
Lograr la cooperacin del paciente y la familia
en el proceso rehabilitador
Mejorar la funcionabilidad del paciente y una
mayor autonoma
Lograr la adaptacin del paciente a su nueva
situacin
Alcanzar la mayor integracin sociofamiliar del
paciente
Existen una serie de alteraciones en la esfera
psicolgica del anciano que pueden interferir
en el desarrollo del proceso rehabilitador.
Trastornos depresivos (relacionados o no con
la enfermedad)
Trastornos de la personalidad
Trastornos cognitivos (trastornos de memoria,
demencia)
El papel del psiclogo en la rehabilitacin es evaluar y diagnosticar al paciente a travs del examen
psicolgico y neuropsicolgico tanto al inicio como
durante el proceso rehabilitatorio, y confeccionar
un plan de tratamiento coherente que se integre al
proceso de rehabilitacin.

3. REHABILITACIN EN CASOS
ESPECFICOS
Enfermedad cerebrovascular
Se debe realizar una valoracin mdica y neurolgica completa, obtener datos de factores de
riesgo y cmo sucedi el ictus. Los objetivos de
la rehabilitacin son prevenir, conocer y tratar enfermedades acompaantes, como ictus recurrentes, y conocer las funciones vitales, como hidratacin y nutricin. Adems, conseguir la mxima
independencia funcional mediante el uso del entrenamiento funcional de las habilidades diarias y
ejercicios de fortalecimiento y exibilidad; proporcionar el equipamiento y el entrenamiento del cuidador; facilitar la adaptacin psicolgica y social,

107

as como el afrontamiento del familiar y la familia;


y favorecer la reintegracin a la comunidad y la
reanudacin de los roles desempeados previamente, para lograr mejor calidad de vida.
La rehabilitacin comienza desde el primer momento. Una intervencin a tiempo maximiza las
posibilidades de recuperacin y evita los problemas causados por la inmovilidad.
Directrices bsicas para la
rehabilitacin
No colocar al paciente sobre la extremidad
afectada
Evitar las zonas de presin
Anotar el estado de los reejos, tono y fuerza
muscular
Identicar el dcit de comunicacin
Realizar la sedestacin lo ms precoz posible
Facilitar cabestrillos para la luxacin del hombro
Retirar sonda vesical permanente y comenzar
con micciones programadas
Realizar trasferencias de la cama a la silla
Estimular los cambios de posicin cada dos
horas
No poner medicamento en vena en zona afecta
Valorar situacin social
Lograr una marcha funcional y lenguaje bsico
La recuperacin de los ictus es un proceso natural
donde las tcnicas de rehabilitacin proporcionan
habilidades compensatorias para el dcit funcional. El trabajo del equipo es importante para el
buen pronstico, resultado y seguimiento.
Medidas de rehabilitacin cardiovascular a
utilizar
La rehabilitacin cardiaca debe aplicarse individualmente y de manera continua. Adems de las
medidas higinico-dietticas, como mantener una
restriccin moderada de sal y una dieta hipocalrica y balanceada, un programa de ejercicios es
bsico para la recuperacin del paciente.
Qu aspectos fundamentales se
deben destacas en todo programa?
Tipos de ejercicio: el ejercicio fsico debe ser
individualizado, isotnico y aerbico (calistenia,
caminatas, trotes, bicicleta, natacin)
Frecuencia: tres veces por semana, no ms de
dos das entre sesin y sesin
Duracin: periodos de 20 a 30 minutos, calentamiento de 5 a 10 minutos, enfriamiento de 5
a 10 minutos

108

Intensidad: debe alcanzarse del 70 al 85% de la


frecuencia cardiaca mxima (FCm) correspondiente, realizndose de la siguiente manera:
220 (valor constante) - la edad del paciente, el
resultado es igual al 100%
Luego, por regla de tres, determinar la frecuencia al 70%
Ejemplo: paciente de 80 aos de edad
220 80 = 140, por lo tanto:
140 es a 100%, como X es a 70%.
Clculo:
(140 x 70) / 100 = 98
FC m = 98 latidos por minuto

Como regla general, los ejercicios fsicos para


este grupo de edad deben tener las siguientes caractersticas:
Que sean de carcter aerbicos y submximos
Que participen la mayor cantidad de grupos
musculares
Que sean sistemticos
Evitar actividades complicadas
Tener presente que esta actividad implica riesgos
de cadas o sobrecarga al sistema cardiovascular
Debe existir una supervisin estrella de la actividad

Osteoartritis y dolor
La osteoartritis o artrosis es una enfermedad que
lesiona el cartlago articular y origina dolor, rigidez e
incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en
la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones
del hombro y de los dedos de las manos, la articulacin de la raz del pulgar, la cadera, la rodilla y primera
articulacin metatarsofalngica. Es una enfermedad
que tiene su mayor prevalencia entre las personas
de edad avanzada. La artrosis es una enfermedad
crnica, prolongada y duradera en el tiempo.
La sintomatologa es esencialmente dolorosa de
tipo mecnico y limitacin articular, con repercusin
funcional discapacitante. Se produce un reblandecimiento del cartlago que ir desintegrndose con
erosiones y posteriormente un adelgazamiento y denudacin completa del mismo. Se producirn alteraciones del hueso subcondral con esclerosis, formacin de quistes, proliferacin sea, con formacin de
osteotos y sinovitis ocasional.
Presenta factores de riesgo que son:
Obesidad: son numerosos los estudios que
demuestran la relacin entre obesidad y artrosis de rodilla, cadera y manos.

Ocupacin y actividad profesional: el uso


repetitivo y la sobrecarga mecnica a la que se
someten algunas articulaciones en determinadas
profesiones predispone la aparicin de la artrosis.
Se ha demostrado la asociacin de artrosis de
rodilla con los trabajos que exigen prolongadas y
repetidas exiones de esta articulacin.
Actividad fsica: la actividad fsica intensa,
como la que realizan los deportistas profesionales, favorece la aparicin de artrosis por la
afectacin de meniscos y ligamentos, y la continuacin de la prctica deportiva tras sufrir alguna alteracin en una articulacin. El ejercicio
moderado, en cambio, puede prevenir y retrasar la progresin de la artrosis.
Gnero: a partir de los 55 aos la enfermedad
afecta con mayor frecuencia a la poblacin femenina, siendo adems ms severa.
Edad: es uno de los factores de riesgo ms
relacionados ya que es una enfermedad cuya
incidencia aumenta de manera signicativa en
las personas de 60 aos o ms aunque puede
estar presente en adultos jvenes. Entre las
posibles causas se incluyen cambios anatmicos de las articulaciones y alteraciones biomecnicas o bioqumicas en el cartlago articular.
Alteraciones de los ejes: los trastornos de la
alineacin que pueda presentar una articulacin
afectan la distribucin de las cargas que actan
sobre ellas y pueden inuir en la aparicin de la
artrosis. El ejemplo ms claro es el de las deformidades como genu varum y valgus, como
factor de riesgo para la artrosis de rodilla.
El dolor, en trminos generales, es de actividad y
desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene
una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar
la marcha, est rgido, envarado y tiene dicultad
para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que
haya dado los primeros pasos, esta rigidez y el
dolor ceden, y el paciente puede caminar casi en
forma normal. Cuando el paciente ya ha caminado
una distancia variable, vuelve a aparecer dolor, que
desaparecer o disminuir luego con el reposo.
Recomendaciones para la prevencin primaria de la artrosis y la promocin de salud:
Prevencin primaria
En primer lugar se debe actuar sobre los factores de
riesgo modicables. Lograr un ndice de masa corporal normal, ya que eliminar o atenuar la obesidad
resulta particularmente til y necesario en la artrosis

de rodilla, y tambin puede disminuir el dolor en otras


articulaciones de carga, como la cadera y la columna lumbar. La frmula para conseguir reducir el peso
corporal excesivo se basa en ingerir menos caloras
con la dieta y en incrementar la actividad fsica habitual. Otro factor de riesgo que puede ser modicado
con educacin al paciente es el ejercicio fsico intenso y el sobreuso de algunas articulaciones, por lo que
debe insistirse en evitar la realizacin de actividades
que impliquen este tipo de ejercicio; otras acciones
de prevencin primaria son lograr un cambio de ocupacin en el caso de pacientes cuya actividad profesional constituya un riesgo, y corregir las alteraciones
de la alineacin de los ejes en caso de que existan.
Tratamiento rehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador en los
pacientes con osteoartritis son aliviar el dolor, reducir la limitacin articular y aumentar su calidad
de vida. En el caso de los pacientes de 60 aos o
ms se tendrn en cuenta los objetivos de la rehabilitacin geritrica.
1. Tratamiento postural: incluye dormir en cama
plana, sentarse en sillas con respaldo recto
apoyando bien la espalda, evitar los sofs muy
hundidos y no permanecer excesivo tiempo de
pie sin tomar algn descanso. En el caso de la
artrosis cervical el tratamiento postural incluye
dormir sin almohada o con una almohada baja y
blanda, evitar movimientos o posturas forzadas
de la columna cervical, mantener posturas ergonmicas cuando se est sentado, por ejemplo frente a la computadora y no permanecer
varias horas sentado.
2. Kinesiologa: ejercicios para mejorar amplitud articular, ejercicios para fortalecimiento
muscular segn la zona afectada. Ejemplo de
ejercicios fortalecedores de cudriceps para la
gonartrosis; ejercicios aerbicos (montar bicicleta, caminar en estera, nadar).
3. Termoterapia: se pueden utilizar medios fsicos productores de calor supercial o profundo,
siempre teniendo en cuenta que en el adulto
mayor se deben tomar precauciones en cuanto a la dosicacin de los mismos. Entre estos
se encuentran el calor infrarrojo, la diatermia, la
microonda, el ultrasonido. Tambin puede indicarse para ser aplicado en el domicilio mediante almohadillas elctricas u otra forma de calor
supercial. La crioterapia es otra alternativa til
cuando existe inamacin aguda de la articulacin, puede aplicarse mediante bolsas de hielo
directamente sobre la zona inamada.

109

4. La hidroterapia se realiza fundamentalmente en los servicios de rehabilitacin y en los


balnearios. Una de sus modalidades, la hidrocinesiterapia, que permite la realizacin de los
ejercicios en una piscina con lo cual se reduce
el efecto de la gravedad y se pueden realizar
los mismos con mayor facilidad, teniendo en
cuenta que en pacientes de 60 aos y ms no
se recomiendan las sesiones por ms de 15
minutos dentro del agua.
5. rtesis: la rtesis es un recurso ampliamente
utilizado en el adulto mayor como ayuda fundamentalmente para la marcha en pacientes
con artrosis de cadera y rodillas, pues contribuye a lograr una marcha segura y funcional.
En los pacientes con artrosis del compartimiento medial de la rodilla se ha demostrado
que el dolor es directamente proporcional a
la magnitud del momento de aduccin externa (que es una medida del giro en varo de la
rodilla durante la marcha). Las plantillas ortopdicas son de gran utilidad en el tratamiento
conservador de la artrosis del compartimiento
tibiofemoral medial. Su uso cambia la posicin
espacial de la extremidad inferior de manera
que el eje mecnico queda casi vertical y el
eje calcneo cambia a una posicin en valgo
con respecto a la articulacin tibiotalar, reduciendo la carga excesiva del compartimiento
medial de la rodilla y el esfuerzo sobre el ligamento colateral lateral. Las plantillas ortopdicas laterales reducen considerablemente el
uso de antinamatorios no esteroideos en los
pacientes con artrosis de rodilla. Las plantillas
elaboradas a base de una malla de propileno
son prcticas, econmicas y lavables y pueden durar hasta dos aos, esto es, casi el doble que las plantillas de cuero.
6. Otras terapias basadas en agentes fsicos tales
como la magnetoterapia, electroterapia, laserterapia, uso de peloides, de aguas termales, etc.
7. Terapia ocupacional: se recomienda cuando
el paciente tiene dicultades en sus actividades
de la vida diaria con el objetivo fundamental de
restaurarle en lo posible su independencia.

Movilidad, equilibrio y cada en los


adultos mayores
No todos los adultos mayores se caen por la
misma razn. De hecho, multitud de razones y
factores contribuyen al aumento de las tazas de

110

cadas en este grupo etario. Estos factores pueden deberse a cambios por enfermedades o envejecimiento, factores de riesgo intrnsecos, o
a factores de naturaleza externa o factores de
riesgo extrnsecos como la presencia de peligros
ambientales en el hogar o la comunidad que eleven el riesgo de cadas durante las actividades habituales asociadas con la vida diaria. A todo esto
se le adicionan las alteraciones de la marcha y el
equilibrio.
Prevencin primaria
Objetivos:
Minimizar el riesgo de cada sin comprometer la
movilidad y la independencia funcional del anciano. Cuando esto no sea posible, evitar la gravedad
de sus consecuencias.
Para ello se debe:
Intervenir antes de que tenga lugar
Identicar adultos mayores de riesgo (utilizar
factores de deteccin)
Actuar de manera personalizada sobre los factores de riesgo identicados
Educacin para la salud
Ensear medidas de autocuidado (actividad fsica regular)
Ensear cmo disminuir riesgos domiciliarios y
extradomiciliarios
Ensear cmo actuar en caso de cada
Ensear sobre la importancia del calzado adecuado
Promocin de hbitos saludables
Ejercicios y alimentacin adecuada
Aporte de lquidos
Revisin oftalmolgica
Dar acceso a cuidados podolgicos
Uso de un calzado adecuado
Disminuir y modicar los riesgos intrnsecos y
extrnsecos en el domicilio
Prevencin secundaria
Su nalidad comienza una vez que el anciano ha
sufrido la cada. Hay que actuar a nivel de las causas que la han generado, tener actitud diagnstica
y valoracin exhaustiva.
Prevencin terciaria
Su nalidad es disminuir la presencia de incapacidades debidas a las consecuencias fsicas y psicolgicas de las cadas en el anciano. Consiste en
la rehabilitacin y reinsercin social del anciano
con cada.

Terapia fsica y rehabilitacin


Tai-Chi
Rehabilitacin de miembro superior e inferior
Ejercicios de independizacin
Entrenamiento de la marcha y el equilibrio
Programas de tratamientos individualizados
Tratamiento especco de la lesin
Entrenamiento de las AVD
rtesis ortopdicas
Podologa
Rehabilitacin psicolgica (cognitiva y afectiva)

depresin, ansiedad miedo y aislamiento social.


Con dolor sobreaadido y complicaciones por la
restriccin, la intervencin de equipo es el xito
en este sndrome, donde geriatras, mdicos de
atencin primaria, psiclogos, kinesilogos y terapistas ocupacionales brindndole orientacin a la
familia tendrn objetivos alcanzables para mejorar la calidad de vida de este adulto mayor.

Caractersticas de los ejercicios fsicos en el


anciano
Antes de realizar cualquier actividad fsica, tener
en cuenta:
Seguridad (toma de T.A y F.C y vigilar sntomas
que aparezcan)
Prevenir o evitar complicaciones, procurando
siempre:
Fortalecer msculos de articulaciones dbiles
Movilizar las articulaciones limitadas antes
de practicar ejercicios
Evitar realizar ejercicios sobre supercies
duras
Caminar siempre ser mejor que correr
Evitar cambios de temperatura extremos

El adulto mayor se mide por su nivel de funcionamiento, que est en relacin con su condicin de
salud, y su interaccin con el entorno (CIF).
La rehabilitacin que se le brinde debe ser individualizada y valorada por un equipo de atencin.
La edad no contraindica la rehabilitacin ni la ejecucin de ejercicios fsicos. Con la rehabilitacin
se pueden aumentar las capacidades funcionales
y mantener el potencial siolgico mximo.
La rehabilitacin es una actividad prevalentemente del sector salud y la integracin del sector social. Los derechos de las personas con
discapacidad, incluidas las personas adultas
mayores con discapacidad estn protegidos por
la Convencin de Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad.
Si se considera que la discapacidad es el resultado de la interaccin entre personas con diferentes niveles de funcionamiento/movilidad y un
entorno que no considera esas diferencias, es
fcil darse cuenta de que la discapacidad forma
parte del curso de vida de todo individuo.
El xito de la intervencin representa el logro
de una recuperacin funcional que resulta del
empleo de todas las posibilidades que dispone
cada individuo; esto signica la recuperacin
de la esperanza y la voluntad para alcanzar sus
propios objetivos.

Sndrome poscada
El temor a caer es muy frecuente en los adultos
mayores que han sufrido una o varias cadas, observndose limitacin de sus actividades. Algunos de ellos, sin presentar lesiones fsicas sufren
este sndrome provocndoles limitaciones en su
actividad y participacin. La familia se torna sobreprotectora, y tienden a realizar las actividades
por l, lo que hace que este aumente sus limitaciones, favoreciendo dependencia y modicando
hbitos de vida, por lo que es frecuente encontrar

5. CONCLUSIONES

111

4. BIBLIOGRAFA
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3.
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Washington D.C.: OPS; 16 de agosto del 2006. (Documento CD47/15).

112

5. ANEXOS
ANEXO 1. WHODAS II
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIN DE DISCAPACIDADES


Versin autoadministrable con 36 tems

HI.

En los ltimos 30 das cmo calica su salud


general?

Muy bien

Bien

Regular

Mala

Muy mala

Este cuestionario interroga acerca de las dicultades debidas a condiciones de salud. Por condicin de
salud se entiende enfermedades u otro problema de salud de corta o larga duracin, lesiones, problemas
mentales o emocionales, y problemas relacionados con el uso de alcohol y drogas.
Considerando solo los ltimos 30 das, responda preguntas sobre cunta dicultad ha tenido para realizar
las siguientes actividades. Marque solo una opcin en cada pregunta
En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:
Comprensin y comunicacin
D1.1

Concentrarse en hacer algo


durante diez minutos?
Recordar las cosas importantes
que tiene que hacer?
Analizar y encontrar soluciones a
los problemas de la vida diaria?
Aprender una nueva tarea, como
por ejemplo llegar a un lugar en
donde nunca ha estado?
Entender en general lo que dice la
gente?
Iniciar o mantener una
conversacin?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D2.3 Moverse dentro de su casa?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D2.4 Salir de su casa?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D1.2
D1.3
D1.4
D1.5
D1.6

Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema / No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo

Capacidad para moverse en su alrededor/entorno


Estar de pie durante largos
D2.1 periodos de tiempo, como por
ejemplo 30 minutos?
Ponerse de pie cuando estaba
D2.2
sentado(a)?

D 2.5

Caminar largas distancias, como


un kilmetro o algo equivalente?

Extrema / No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo

113

En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:


Autocuidado
D3.1 Baarse (lavarse todo el cuerpo)? Ninguna

Leve

Moderada Severa

D3.2 Vestirse?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D3.3 Comer?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D3.4 Estar solo(a) durante unos das?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Relacionarse con personas que no


Ninguna
conoce?

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D4.4 Hacer nuevos amigos?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

D4.5 Tener relaciones sexuales?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo

Relacionarse con otras personas


D4.1

D4.2 Mantener una amistad?


D4.3

Llevarse bien con personas


cercanas a usted?

Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo

Actividades de la vida diaria


D5.1

Cumplir con las actividades en la


casa?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

D5.2

Realizar bien sus actividades de la


Ninguna
casa ms importantes?

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

D5.3

Acabar todo el trabajo de la casa


que tena que hacer?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

D5.4

Acabar sus quehaceres de la casa


Ninguna
tan rpido como era necesario?

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

SI USTED TRABAJA O ASISTE A LA ESCUELA, RESPONDA LAS PREGUNTAS D5.5 a D5.8.


DE LO CONTRARIO PASE A LA PREGUNTA D6.1 EN LA PRXIMA PGINA
En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:
D5.5

Llevar a cabo su trabajo diario o en


Ninguna
la escuela?

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Realizar bien las tareas ms


D5.6 importantes de su trabajo o de la
escuela?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

D5.7

Acabar todo el trabajo que tena


que hacer?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

D5.8

Acabar su trabajo tan rpido como


Ninguna
era necesario?

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

114

En los ltimos 30 das:


Participacin en sociedad

D6.1

D6.2

D6.3

D6.4

D6.5

D6.6

D6.7

D6.8

H2

H3

H4

H5

Cunta dicultad ha tenido para


participar, al mismo nivel (al parejo)
que el resto de las personas, en
actividades de la comunidad
(por ejemplo, estas, actividades
religiosas u otras actividades)?
Cunta dicultad ha tenido debido
a barreras u obstculos existentes
en su alrededor (entorno)?
Cunta dicultad ha tenido para
vivir con dignidad (o respeto)
debido a las actitudes y acciones de
otras personas?
Cunto tiempo ha dedicado
a su estado de salud o a las
consecuencias del mismo?
Cunto le ha afectado
emocionalmente su estado de
salud?
Cunto le ha afectado
econmicamente a usted o a su
familia su estado de salud?
Cunta dicultad ha tenido su
familia debido a su estado de
salud?
Cunta dicultadha tenido para
realizar por s mismo(a) cosas que
le ayuden a relajarse o disfrutar?
En general En qu medida han
interferido estas dicultades con
su vida?
En los ltimos 30 das, durante
cuntos das ha tenido esas
dicultades?
En los ltimos 30 das, cuntos
das no fue capaz de realizar sus
actividades usuales o su trabajo
debido a alguna condicin de salud?
En los ltimos 30 das, cuntos
das tuvo que reducir sus
actividades usuales o su trabajo
debido a alguna condicin de salud?

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema /No
puede hacerlo

Ninguna

Leve

Moderada Severa

Extrema

ANOTE EL NMERO DE DAS __ /__

ANOTE EL NMERO DE DAS __ /__

ANOTE EL NMERO DE DAS __ /__

115

ANEXO 2. Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja

Persona... Entrevistador................
Fecha..................................................

Se anotar en la escala de la Cruz Roja uno de los valores de 0 a 5.


No se aceptarn dos posibilidades de la escala, ni valores intermedios
Se buscar el punto que ms se aproxime a la situacin fsica o mental del paciente
Se considera 0 una persona completamente independiente; 1-2 dependencia leve; 3 dependencia
moderada; y 4-5 totalmente dependiente.

Grados de incapacidad fsica


0 Se vale por s mismo. Camina con normalidad.
1 Realiza sucientemente las AVD. Algunas dicultades para desplazamientos complicados
2 Algunas dicultades en AVD por lo que necesita ocasional apoyo. Camina con ayuda de bastn o
similar.
3 Graves dicultades para las AVD, necesitando apoyo en casi todos. Camina con mucha dicultad,
ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.
4 Necesita ayuda para casi todas las AVD. Camina con extraordinaria dicultad, ayudado al menos por
dos personas. Incontinencia habitual
5 Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermera. Incontinencia.
Puntuacin
0
= independiente
1-2 = dependencia leve
3
= dependencia moderada
4-5 = dependencia grave

116

117

Mdulo 11
Asuntos de derechos humanos
y bioticos en la atencin al
adulto mayor

118

OBJETIVOS
General: El propsito de este mdulo es brindar los elementos conceptuales y metodolgicos para un manejo tico de los problemas y dilemas que
se presentan en la atencin del adulto mayor.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los participantes sern capaces de:
Reconocer la importancia de respetar el derecho de los adultos mayores
a participar en la toma de decisiones.
Evaluar la capacidad del adulto mayor para participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento y cuidado.
Establecer una adecuada comunicacin con el paciente adulto mayor.
Analizar los dilemas ticos que se presentan en la atencin de los pacientes adultos mayores terminales.
Respetar el derecho de los adultos mayores a la verdad, la privacidad y la
condencialidad.

1. INTRODUCCIN
En la atencin mdica del adulto mayor se presenta una variedad de problemas y dilemas de
derechos humanos y ticos que raramente fueron presentados en el curriculum de la escuela de
medicina. Desde el principio de la medicina occidental, Primum non nocere o primero no hacer
dao, ha guiado la prctica mdica.
Sin embargo, en un mundo moderno, cuando las
opciones del proceso de diagnstico y de tratamiento se multiplican o se limitan de acuerdo a factores
econmicos y a otros no siempre relacionados con
la medicina, es imperativo tener claros instrumentos
vinculantes del derecho internacional de los derechos humanos11 y valores ticos esenciales para la
relacin profesional mdico-paciente. Adicionalmente, hay estereotipos y mitos sobre el envejecimiento que en ciertas ocasiones pueden inuir sobre el
tratamiento y esta relacin, por lo que es necesario
reexionar sobre la forma apropiada de manejar la
relacin profesional con el paciente adulto mayor.
En este mdulo se presentan los retos y dilemas
del personal de salud en la atencin al adulto mayor y sus soluciones apropiadas.
Con relacin a los medios ms ecaces para aumen-

tar los benecios sanitarios de los grupos en situacin de vulnerabilidad tales como las personas mayores, los Estados de la OPS han sealado que los
derechos humanos, consagrados en convenios y estndares internacionales y regionales en materia de
derechos humanos, ofrecen un marco conceptual
y jurdico unicador de estrategias, as como medidas para evaluar el progreso y aclarar la rendicin
de cuentas y las responsabilidades de los distintos
interesados directos, incluido el personal de salud.12
11 En el Plan de accin sobre la salud de las personas mayores incluido el envejecimiento activo y saludable, los
Estados Miembros de la OPS han recalcado que las convenciones y estndares internacionales y regionales de
derechos humanos ofrecen un marco conceptual y jurdico unicador de las estrategias para mejorar los benecios de las poblaciones ms vulnerables, como son las
personas adultas mayores. El plan de accin est disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_
content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
12. El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS han explorado y documentado el impacto
negativo de las violaciones de derechos humanos en la
salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver
por ejemplo el documento tcnico La salud y los derechos
humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50-12-s.pdf

119

Los tres vnculos bsicos entre


la salud de las personas adultas
mayores y el ejercicio de los
derechos humanos13 :
Primer vnculo: el goce de la salud y el ejercicio
de los derechos humanos actan en sinergia. As,
cierto grado de salud fsica y mental es necesario para poder ejercer los derechos humanos y las
libertades fundamentales que han sido reconocidos internacionalmente, y de esta forma participar
en la vida civil, social, poltica y econmica de un
Estado. Al mismo tiempo, el ejercicio de los derechos humanos y las libertades fundamentales es
esencial para que las personas adultas mayores
puedan disfrutar de un verdadero bienestar fsico
y mental.
Segundo vnculo: de acuerdo a distintos expertos en salud pblica, rganos y agencias especializadas del sistema de las Naciones Unidas e interamericano, y organismos creados por los tratados
internacionales de derechos humanos, las violaciones o falta de cumplimiento de los derechos
humanos por parte del personal de salud pueden
afectar negativamente el bienestar fsico, mental
y social de los grupos ms vulnerables, incluidas
las personas adultas mayores.
Tercer vnculo: las polticas, planes y legislaciones sobre envejecimiento que aplica el personal
de salud pueden ser instrumentos que protegen
efectivamente los derechos humanos bsicos y
libertades fundamentales de las personas adultas
mayores; o por el contrario, pueden ser instrumentos que obstaculizan el ejercicio de los derechos
bsicos vinculados al bienestar fsico y mental de
estas personas.
La aplicacin de los instrumentos de derechos
humanos en el contexto de la salud de los grupos ms vulnerables como las personas mayores,
es todava incipiente a nivel nacional y regional y
por ello es importante, tal como han subrayado

los Estados de la OPS, al incorporar en las polticas, planes, programas y legislaciones sobre salud vinculadas a los grupos en mayor situacin de
vulnerabilidad, la normativa internacional existente
y en especial aquellos estndares y lineamientos
tcnicos internacionales y regionales que protegen los derechos humanos de las personas ms
vulnerables y excluidas.
De acuerdo con los principales tratados, convenciones y estndares internacionales y regionales
de derechos humanos, los principales derechos
humanos de las personas adultas mayores que
deben ser conocidos por el personal de salud incluyen14 :
Igualdad y no discriminacin por motivos de
edad
Derecho a la vida y dignidad al nal de la vida
Derecho a la independencia y autonoma
Derecho a la integridad fsica, patrimonial y
mental
Derecho a no ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes
Derecho a otorgar consentimiento libre e informado
Derecho a la libertad y seguridad personales
Derecho a la libertad de expresin y acceso a
la informacin
Derecho a la libertad de circulacin
Derecho a la privacidad
Derecho a la seguridad social
Derecho al trabajo
Derecho al disfrute del ms alto nivel posible
de salud
Derecho a la educacin
Derecho a la propiedad
Derecho a la vivienda y a un medio ambiente
sano
Derecho a la participacin en la vida poltica
(derecho a votar); entre otros.
Es importante mencionar que de conformidad con
el Protocolo de San Salvador, todas las personas

13 El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS han explorado y documentado el impacto negativo de las violaciones de derechos humanos en la salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver por ejemplo el
documento tcnico La salud y los derechos humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/spanish/disabilities/
documents/CD50-12-s.pdf
14 Los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales de las personas adultas mayores estn protegidos de manera general por convenciones y tratados universales y regionales de derechos humanos tales como el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Polticos (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html); el Pacto Internacional
de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb2esc.html); La Convencin Americana sobre Derechos Humanos (http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html) y su Protocolo
Adicional en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales o Protocolo de San Salvador (http://www1.umn.edu/
humanrts/oasinstr/szoas10pe.html).

120

tienen derecho a ser protegidas especialmente


durante su vejez, y en este sentido todos los Estados Partes en este Protocolo se han comprometido a proporcionar instalaciones adecuadas, as
como alimentacin y atencin mdica especializada a las personas adultas mayores y que no se
encuentren en condiciones de proporcionrselas
por s mismas.15

Denicin de biotica
La biotica es una disciplina reciente (1970), y
su nombre deriva de los vocablos griegos bios y
ethos, que vendran a signicar como una tica
de la vida. W.T.Reich, la dene como el estudio
sistemtico de la conducta humana en el rea de
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
en cuanto a que dicha conducta es examinada a
la luz de los valores y de los principios morales.
La biotica no es igual a la moral, es el saber
de la moral, busca superar la moral cultural en la
que nos desarrollamos, para as entender a otras
culturas o generaciones como es el caso de los
adultos mayores. Adems, busca que asumamos como seres humanos problemas complejos
como el derecho a la vida; derecho a la muerte
digna; salud; manipulacin del cuerpo humano
y sus rganos (transplantes); experimentacin
con seres humanos; consentimiento informado;
ejercicio de la capacidad legal; intervenciones en
el patrimonio gentico; problemas ocasionados
por las modernas tecnologas en nuestro hbitat
natural ( ecologa y tica ambiental); y problemas
que tienen que ver con la justa y equitativa distribucin de recursos sanitarios, entre otros.
Uno de los componentes fundamentales de
la biotica es la metodologa interdisciplinaria,
que debe de existir para resolver los diferentes
dilemas ticos que se presentan en la prctica
clnica. Se requiere de acuerdos mayoritarios y
decisiones racionales que puedan ser compartidos, por cualquier persona de cualquier religin
o ideologa.
Los adultos mayores constituyen un grupo poblacional que presentan problemas complejos,
muchos de ellos no abordados de la mejor manera, como por ejemplo decisiones teraputicas,
abuso psicolgico y patrimonial, limitacin del
esfuerzo teraputico, violacin de la autonoma y
15 Ver artculo 17 del Protocolo de San Salvador. Disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas10pe.html

de los derechos humanos y libertades fundamentales arriba mencionados.

Principios de la biotica
Autonoma: deriva del griego autos (propio) y
nomas (regla, autoridad, o ley). Adems, adquiere en la actualidad signicado como autogobierno, libre voluntad, eleccin individual, y ser dueo de uno mismo.
La autonoma de un individuo debe ser sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin
limitaciones personales (comprensin inadecuada
por parte del adulto mayor). Existe un principio moral de autonoma que deben seguir los operadores
que se encargan del cuidado de las personas mayores, y es la siguiente mxima: no hagas a otros
lo que ellos no haran a s mismos, y haz por ellos
lo que te has comprometido a hacer.
El desarrollo de la autonoma es un requisito fundamental para el ejercicio de todos los derechos
humanos antes mencionados. El derecho a la
autonoma y a tomar decisiones sobre su vida,
especialmente en un hogar o residencia, requiere
en algunos casos de mecanismos de apoyo para
ayudar a estas personas a tomar decisiones directamente. Estos mecanismos de apoyo deben
tener en cuenta la vulnerabilidad, fragilidad y el
grado de dependencia. Tambin deben tener en
cuenta sus capacidades y el fortalecimiento de
los lazos familiares, precisamente para garantizar
el ejercicio de todos los derechos humanos.
Toda persona es un n en s mismo, segn Kant,
capaz de determinar su propio destino. No respetar la autonoma de un individuo es tratarlo como
un simple medio. En medicina existe la tentacin
de utilizar la autoridad del mdico para favorecer
o perpetuar la dependencia de los pacientes, en
lugar de promover su autonoma lo cual puede
restringir derechos humanos de las personas
adultas mayores tales como su derecho a la no
discriminacin por motivo de edad, su derecho
a la igualdad ante la ley y su derecho a la salud,
entre otros.
Lo ms importante para defender el principio de
autonoma es exponer la informacin de forma
adecuada y conversar sobre los aspectos positivos y negativos de las intervenciones o procedimientos a realizar en el adulto mayor.
La autonoma de la voluntad es vlida dentro de un
cierto marco jurdico que incluye la normativa universal y regional de derechos humanos (ejemplo:
Holanda, con el suicidio asistido, que es diferente

121

a los pases de cultura latina). No puede ser invocada para ir en contra de principios que regulan el
orden pblico.
Benecencia: este principio va adherido a la funcin del mdico: poner el mximo empeo en
atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar la salud de la forma ms adecuada. El bien
para el mdico puede tener signicado diferente
para el paciente. Una vez ms, como todo lo que
se analiza en biotica, debe de existir un consenso y evitar un paternalismo mdico a la hora de
acceder a un deseo o eleccin de un paciente.
Debe existir un equilibro entre los riesgos y benecios. El personal mdico tiene la obligacin
de hacer el bien al paciente cuando se dan las siguientes condiciones:
El paciente sufre una prdida o dao grande
La actuacin del profesional es necesaria para
subsanar ese dao
Esa actuacin no representa un peligro grande
para el profesional mdico
El benecio recibido por el paciente supera
con creces los eventuales perjuicios que pueden originarse en el personal mdico
No malecencia: este principio obliga a no hacer
dao intencionalmente. Exige al personal mdico
que se abstenga de proponer tratamientos que, en
su opinin, resulten perjudiciales o causen dao al
paciente, a menos que esto quede ampliamente
compensado por los benecios que se esperan
conseguir. El dao intencional, adems, puede
implicar violaciones graves a derechos humanos
protegidos en las constituciones nacionales y las
convenciones/tratados internacionales de derechos humanos tales como el derecho a la integridad personal, el derecho a la vida, el derecho a la
salud y el derecho a beneciarse de los progresos
cientcos y tecnolgicos, entre otros.16 Con respecto al adulto mayor debe existir una valoracin
integral de la parte mdica, psquica, funcional y

social, para denir el benecio para el paciente si


le aplicamos o no un determinado tratamiento o
procedimiento.
Justicia: la edad no debe ser un impedimento
para ofrecerle al adulto mayor todas las posibilidades que la medicina moderna puede ofrecer y
gozar de su derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos y de su derecho a
la salud17.
Los recursos teraputicos disponibles deben repartirse y distribuirse de la forma ms justa y equitativa posible.
Esto resulta difcil que ocurra ya que existe una
gran diferencia de los recursos disponibles y los
requeridos para atender debidamente las necesidades de los pacientes. El estado debe velar por
una atencin en salud digna para todos sus habitantes, garantizando el derecho al disfrute del
ms alto nivel posible de salud para todas las personas adultas mayores, incorporando en l como
elemento esencial, la accesibilidad a los establecimientos, bienes y servicios de salud. Esto incluye
cuatro dimensiones: no discriminacin, accesibilidad fsica, accesibilidad econmica (asequibilidad)
y acceso a la informacin que los Estados se han
comprometido a adoptar de conformidad con el
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.

2. VALIDEZ Y CAPACIDAD DEL


ADULTO MAYOR EN LA TOMA
DE DECISIONES
Cuando la capacidad cognitiva del adulto mayor
est impedida, los familiares o cuidadores pueden, de manera justicable, intervenir para proteger al adulto mayor de situaciones o comportamientos que puedan hacerle dao. La prevalencia
de deterioro o dao cognoscitivo entre los adultos muy mayores puede nutrir la nocin de que el

16 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.
umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).
17 La Observacin General 14 que interpreta el artculo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales (disponible en: ttp://www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/menu_superior/Doc_basicos/1_instrumentos_universales/5%20Observaciones%20generales/39.pdf) incluye como elemento esencial la accesibilidad a los
establecimientos, bienes y servicios de salud para las personas adultas mayores. Adems, el artculo 12 reconoce que el
Estado Parte debe adoptar las medidas para, entre otras cosas, la prevencin y tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole y la lucha contra ellas

122

ejercicio de la autonoma ya no es posible a partir


de cierta edad.
El emitir un juicio de que la persona mayor est
incapacitada para tomar decisiones relacionadas
con su salud tiene muchas ramicaciones jurdicas y ticas. Primero, tal juicio se utiliza frecuentemente para permitir que las decisiones bsicas
acerca de la vida del adulto mayor pasen a ser
responsabilidad de otro, sin el consentimiento o la
consulta con el paciente. Es decir, al adulto mayor
se le quitan los derechos de adulto y pasa a tener
una posicin de dependencia infantil. Segundo,
es posible que un adulto mayor que requiera mltiples tratamientos, con salud deteriorada y con
dcit de memoria leves, mantenga capacidad
para tomar algunas decisiones, pero no todos los
tipos de decisiones.
Por lo tanto, es necesario denir qu signica tener
capacidad para tomar decisiones y evaluar tal capacidad en el contexto de una situacin especca.
Los Estados deben asegurar que en todas las medidas relativas al ejercicio de la capacidad jurdica
se proporcionen salvaguardias adecuadas y efectivas para impedir los abusos de conformidad con
el derecho internacional en materia de derechos
humanos. Esas salvaguardias asegurarn que
las medidas relativas al ejercicio de la capacidad
jurdica respeten los derechos, la voluntad y las
preferencias de la persona, que no haya conicto de intereses ni inuencia indebida, que sean
proporcionales y adaptadas a las circunstancias
de la persona, que se apliquen en el plazo ms
corto posible y que estn sujetas a exmenes peridicos, por parte de una autoridad o un rgano
judicial competente, independiente e imparcial.
Las salvaguardias sern proporcionales al grado
en que dichas medidas afecten a los derechos e
intereses de las personas.
Los Estados deben tomar todas las medidas
que sean pertinentes y efectivas para garantizar
el derecho de las personas adultas mayores, en
igualdad de condiciones con las dems, a ser propietarias y heredar bienes, controlar sus propios
asuntos econmicos y tener acceso en igualdad
de condiciones a prstamos bancarios, hipotecas
y otras modalidades de crdito nanciero, y velarn porque estas personas no sean privadas de
sus bienes de manera arbitraria.18

Vale notar que la incapacidad para tomar decisiones no es una categora diagnstica de tipo
mdico o psiquitrico. La evaluacin de capacidad tiene que ver con juicios esenciales de tipo
moral, lo cual la hace compleja y de gran consecuencia. La valoracin de capacidad o no capacidad se debe hacer en base a las siguientes
preguntas:
Puede la persona hacer y expresar su preferencia personal, o sea, su propia decisin?
Puede la persona poner en sus propias palabras las consecuencias y los benecios de la
accin/intervencin, y las alternativas que conlleva rehusar al tratamiento/accin?
Puede la persona explicar los pensamientos y
las razones que respaldan su decisin?
Se mantiene constante la decisin despus de
un tiempo y se puede demostrar que la decisin
no es resultado de un estado de depresin?
La capacidad se mide en funcin de la decisin
que se toma. La evaluacin puede estar comprometida por los medicamentos que est tomando
o por factores ambientales como la hora del da,
la presencia de otras personas, la hospitalizacin,
etc. En algunos momentos, el mdico puede manipular estos factores externos para asegurarse
de que la persona est en condiciones ptimas
para tomar decisiones.
Tambin es importante entender que algunas
personas mayores quieren y necesitan compartir
el proceso de tomar decisiones con un cnyuge
y/o hijos. En estos casos, si el adulto mayor elige
compartir o delegar la toma de decisin a otros,
se le debe respetar, y darle el tiempo necesario.
En el caso de personas con secuelas de accidentes cerebrovasculares, con problemas del habla,
audicin o visin, pueden necesitar ms tiempo
y ayuda para entender y poder comunicar una
decisin. Es importante que no se confunda la
incapacidad fsica con la incapacidad para tomar
decisiones. Una persona puede tener varias discapacidades fsicas sin perder por esto la capacidad
de razonamiento o de juicio. En caso de que la
persona est verdaderamente incapacitada para
tomar decisiones, se debe identicar al familiar
ms cercano o al cuidador para que lo haga en
lugar del paciente.

18 Ver por ejemplo el artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad,
disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf Tambin consultar el Mdulo de Recursos
de la OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/
legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf

123

Para poder considerar vlida la decisin de un


adulto mayor, de conformidad con las obligaciones legales de derechos humanos, se requieren
analizar los tres elementos siguientes:
La capacidad de la persona adulta mayor para:
recibir la informacin clara y concisa que necesita para tomar una decisin
hacer un juicio, o sea sopesar una decisin
tomar su decisin sin coercin o control externo

La informacin que necesita el


paciente para tomar una decisin
Es importante que el equipo de salud tenga entrenamiento y prctica en tcnicas para la evaluacin
de los dcit sensoriales y cognitivos del adulto
mayor, las obligaciones de derechos humanos sobre capacidad legal y adapte la forma de comunicacin a las necesidades del paciente (ver Mdulos 2 y 4).
Si el paciente tiene la capacidad de recibir informacin, el mdico tiene el deber de comunicar al
paciente, ya sea directamente o por medio de otro
miembro del equipo de salud que este capacitado, la siguiente informacin:
1. El diagnstico en trminos simples que el paciente pueda entender
2. El tratamiento o plan de atencin, enfatizando
el propsito del mismo
3. Riesgos y benecios del tratamiento propuesto y riesgos y benecios de otras opciones
4. Probables resultados con y sin tratamiento
5. Recomendacin para el tratamiento y/o auto
cuidado en trminos simples y comprensibles
para una persona con el nivel de educacin del
paciente

3. DILEMAS TICOS
En situaciones de conicto, cuando existe un dilema tico y sentimos que estamos en una situacin que no est bien denida, se recomienda que
el profesional de salud siga una conducta basada
en tres principios:
La comunicacin para una mejor identicacin del problema
Se deben abrir los canales de comunicacin para
que cada una de las personas involucradas pueda analizar la situacin dentro de una jerarqua de
valores.

124

Frecuentemente, el conicto tico se presenta


cuando se quieren cumplir los deseos del paciente, pero no se quiere ir en contra de las normas de
la sociedad, las profesionales, los protocolos de
atencin y las convenciones universales y regionales de derechos humanos.
Sin embargo, en muchas ocasiones la dicultad
es poder identicar claramente los elementos comunes de valor para el paciente, la familia y el profesional de salud, para poder denir la percepcin
de problema de la forma ms adecuada posible,
establecer una lista de alternativas, eleccin de
las mismas y el encuadre del juicio tico. Se debe
referir el caso si se cuenta con un comit de tica
clnica en el lugar de trabajo.
La claricacin y el anlisis de la situacin
con y desde la perspectiva del paciente
No siempre la solucin ms obvia es la mejor. Al
sopesar las alternativas presentadas, busque un
consenso que reeje los intereses, los derechos
humanos y los valores ticos del paciente, su familia y el mdico o centro de salud. Asegure que
la decisin est basada en la discusin y la negociacin con el paciente, buscando siempre un
consenso entre los involucrados, donde siempre
se hayan considerado todas las consecuencias
signicativas y si la armacin tica es vlida.
La identicacin de diversas soluciones y
el consenso con todos los afectados por la
decisin, tratando siempre de considerar
los valores del paciente
No siempre tenemos toda la informacin y todo
el tiempo que se necesita para buscar una solucin perfecta a problemas que son complejos
y difciles de resolver. Lo que siempre podemos
hacer es asegurarnos de que el paciente es considerado como adulto responsable y sujeto de
derechos humanos, y que en la decisin que se
tome, se reconozcan sus valores y se les respete, evitando que toda la decisin venga de la parte mdica.

Mitos sobre el envejecimiento y la


muerte
Mito 1: Los adultos mayores no necesitan atencin al nal de la vida porque ya toda atencin
mdica es ftil
La persona vive hasta el momento que muere. Por
lo tanto, lo importante es apoyar al adulto mayor
en el proceso de vivir con una enfermedad termi-

nal de tal forma que se proteja su derecho a morir


con dignidad.19
Qu requiere la atencin al adulto mayor al nal de la vida de tal forma que se garantice su
derecho a la salud, su derecho a morir con dignidad y otros derechos humanos relacionados?
La atencin a las personas adultas mayores al nal
de la vida requiere de un abordaje activo y compasivo que provea confortacin y apoyo al individuo
que vive con una enfermedad crnica progresiva
que es terminal. Esta atencin puede incluir apoyo
nutricional y de control del dolor, adems de apoyo con su cuidado personal y educacin para los
cuidadores familiares. El adulto mayor requiere de
un cuidador sensible a sus necesidades y situacin de vulnerabilidad, que respete sus derechos
humanos, valores espirituales y que ofrezca apoyo
a su familia durante la enfermedad y durante el
periodo de duelo.
Mito 2: Los adultos mayores estn bien preparados para la muerte
Cada persona enfrenta el nal de la vida con experiencias, predisposiciones y emociones distintas.
Pocas personas mayores tienen la oportunidad
de hablar sobre el proceso de morir y de expresar qu tipo de apoyo les gustara tener cuando
estn cerca de la muerte, dnde y cmo les gustara morir, etc. Para garantizar el derecho de los
adultos mayores a morir con dignidad, es importante que el personal de salud y cuidadores faciliten ciertas medidas tales como que los adultos
mayores y sus hijos adultos conversen sobre la
calidad de vida que se quiere tener hasta el nal
y el tipo de atencin que les gustara recibir para
un buen morir, y as evitar una serie de medidas
teraputicas invasivas que reciben en los servicios
de hospitalizacin.
Mito 3: Los adultos mayores se mueren de vejez
El envejecimiento no es una enfermedad terminal.
Las personas mayores mueren de alguna enfermedad. La enfermedad terminal por denicin es
un proceso irreversible que lleva a la persona a la
muerte; sin embargo, el objetivo de la medicina

no es solamente curar. El buen mdico ante todo,


cuida de la salud y el bienestar del paciente. El
mdico como cuidador, procura el bienestar del
paciente mayor antes de morir, proporcionndole
cuidados paliativos y abordando la enfermedad de
forma que tenga el nmero menor de complicaciones adversas, lo cual contribuye a que las personas adultas mayores puedan ejercer sus derechos humanos hasta el nal de su vida. Para ello,
los Estados deben ofrecer un acceso equitativo
a los cuidados paliativos, apoyos para garantizar
su atencin integral, mediadas para evitar el aislamiento, para manejar apropiadamente los problemas relacionados con el miedo a la muerte, con
el control del dolor para proteger el derecho a la
integridad personal, salud, igualdad ante la ley y
no discriminacin por motivos de edad.

4. RELACIN MDICO-PACIENTECUIDADOR
A lo largo de la historia de la medicina siempre ha
existido la rme suposicin tica de que el profesional de la salud est obligado a mantener en
secreto la informacin obtenida en la relacin mdico-paciente. Esta obligacin se mantiene como
parte del cdigo de tica de los mdicos y las
enfermeras, y es necesario entender que la violacin de la condencialidad viola el derecho de las
personas adultas mayores a su privacidad y daa
la relacin mdico-paciente y puede traer daos
importantes al paciente.20
Sin embargo, existen notables excepciones a
esta regla:
El paciente puede renunciar libremente al derecho de condencialidad y permitir que su
diagnstico o informacin clnica se discuta y
comparta con otros.
Cuando es necesario compartir la informacin
clnica de una persona adulta mayor con otros
con el n de proteger la vida de una tercera
persona inocente; por ejemplo, cuando una
persona que tiene un dcit visual grande insiste en continuar conduciendo su automvil.
Cuando lo requieren las leyes de salud pblica

19 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
20 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la Convencin Americana sobre derechos humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos est disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html y la Convencin Americana est disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html

125

concebidas para la proteccin de la comunidad, como es el caso con enfermedades transmisibles o para la proteccin del mismo adulto
mayor en el caso de abuso y maltrato.
En relacin con la atencin al adulto mayor con
una enfermedad crnica, es frecuente que exista
el conicto entre la obligacin de mantener la condencialidad de la informacin recibida del paciente y la necesidad e inters de los cuidadores de
estar informados sobre el diagnstico y pronstico del paciente. En estos casos es indispensable
que el adulto mayor autorice la comunicacin con
familiares y cuidadores y que a estos se les d
solo la informacin que es necesaria para la atencin y el cuidado del paciente en el hogar.
Los mdicos y las enfermeras deben cuidar mucho no revelar informacin obtenida en el marco
de la relacin mdico-paciente, y vigilar que las
comunicaciones necesarias entre los miembros
del equipo de salud se hagan en un ambiente de
condencialidad y eviten hacer comentarios sobre
los pacientes que puedan ser odos por otros.
La veracidad es el hbito moral de decir la verdad
y no engaar a los otros, con o sin intencin. La
veracidad es un valor central en la relacin mdico-paciente. Sin embargo, dentro de un marco paternalista (cuando la opinin del mdico es la ms
importante), a veces se ha tendido a no decir la
verdad y a engaar al paciente con el propsito de
protegerlo de alguna informacin que pensamos
le pueda causar dolor o angustia. Por lo tanto,
dentro de un marco jurdico y tico que valoriza la
autonoma del paciente como elemento esencial
para el goce de los derechos humanos y como un
valor central de la relacin mdico paciente, nos
preguntamos si es justicable no decir la verdad o
engaar al paciente por su propio bien.
Se recomienda en todo momento que el mdico
tenga una relacin de veracidad con el paciente
adulto mayor, por requerirlo el marco regional e internacional de derechos humanos y la dignidad del
individuo. Adems, la mayora de los geriatras reconocen que las personas adultas mayores y sus familias pueden recibir informacin sobre su diagnstico y pronstico, aunque esta traiga malas noticias.
El conocer la verdad de una enfermedad terminal
le permite al paciente y a su familia prepararse
para lo inevitable. Sin embargo, es importante tomar en cuenta los siguientes consejos:

Conozca a su paciente, algunas personas mayores simplemente preeren no saber toda la


informacin sobre su pronstico. En este caso,
es importante que no se engae al paciente,
aunque es permisible y recomendable que el
mdico respete los deseos del adulto mayor.
Si no est seguro de los deseos del individuo,
simplemente pregntele.
El deber de decir la verdad no requiere que
la verdad se diga de cualquier forma. Es frecuente que el diagnstico de una condicin
compleja no tenga una conrmacin absoluta
o presente un pronstico claro. En estos casos
podra ser justicable el ocultar un diagnstico inseguro hasta tener mejor conrmacin, o
proponer una serie de escenarios que empiecen a preparar al paciente para una situacin
que le podra ser difcil.
El deber de decir la verdad no requiere que el
mdico le d informacin al paciente que le podra ocasionar dao. Por ejemplo, a un paciente
con sntomas depresivos no se le da informacin que pudiera agravar estos sntomas hasta
que la persona no est en condiciones de recibir dicha informacin.

Consentimiento informado
El consentimiento informado en investigaciones,
fue creado debido al abuso que se efectu a poblaciones vulnerables durante las investigaciones
cientcas. Constituye una proteccin para los
seres humanos involucrados en proyectos de investigacin, as como en procesos diagnsticos y
teraputicos en unidades mdicas asistenciales.
La parte clnica, originada en los Estados Unidos,
fue establecida por la corte como un mecanismo
de proteccin legal para los pacientes sometidos a
procedimientos y tratamientos mdicos.
Con relacin a la normativa internacional de derechos humanos, el artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos establece que
para proteger el derecho a la integridad personal
de toda persona, incluida la persona adulta mayor,
nadie ser sometido sin su libre consentimiento a
experimentos mdicos o cientcos. 21
Como menciona Diego Gracia en su libro tica
y vida N 2.Biotica Clnica 1998: El derecho al
consentimiento informado obliga a informar al paciente de todo aquello que pueda ser relevante en

21 Ver artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/
instree/spanish/sb3ccpr.html

126

su proceso de toma de decisin. El problema est


en que no resulta fcil denir qu se entiende por
informacin relevante.
Lo relevante para el mdico/investigador, no siempre es lo ms importante para el paciente o participante de una investigacin, el consentimiento
informado escrito no debe orientarse a explicar
qu es lo mejor para el participante basndose en
el aporte cientco y clnico que se le brinda.
La comunicacin entre investigador-participante,
mdico- paciente es fundamental, y no debe basarse nicamente en la lectura del consentimiento
informado y en la aclaracin de dudas posterior
a la lectura; se debe ver como un proceso en la
toma de decisiones, en donde no existan limites
en relacin a la informacin.
Para evitar que el consentimiento informado sea
visto como un simple trmite protocolario para poder llevar a cabo un procedimiento o tratamiento,
se debe aprobar el documento escrito por parte de
los comits de biotica, ver quin los est aplicando, cmo se estn aplicando, y si se Ie da tiempo
suciente al paciente para tomar la decisin, sin
presiones externas.

Caractersticas que debe tener un


consentimiento informado
Voluntario: derecho a escoger libremente si desea o no el procedimiento diagnstico o teraputico, en caso de un individuo incapaz de dar su
consentimiento informado, la autorizacin de un
representante legalmente calicado de acuerdo
con el ordenamiento jurdico aplicable.
Respeto a los principio bioticos: autonoma,
benecencia, justicia y no malecencia.
Lenguaje: el investigador debe transmitir la informacin, oralmente o por escrito, con paciencia
y sensibilidad, en un lenguaje que corresponda al
nivel de comprensin del individuo.
Comprensin: el mdico debe asegurarse que
el paciente ha comprendido adecuadamente la
informacin, dar la oportunidad de hacer preguntas, respondindolas en forma honesta, oportuna
y completa.

Directrices o voluntades anticipadas


El aumento en la expectativa de vida y los avances
en el mbito de la medicina, hacen que este tema
est presente en la sociedad actual.
Pacientes terminales, adultos mayores con enfermedades crnicas no oncolgicas avanzadas

(Alzheimer, EPOC, insuciencia cardiaca, hepatopata crnica, insuciencia renal crnica, etc.)
constituyen un reto para el personal de salud, el
paciente y su familia, principalmente cuando al nal de la vida la capacidad del enfermo para tomar
decisiones por s mismo se ve limitada.
Debe existir: un proceso de comunicacin y deliberacin dentro de la misma relacin clnica que
permita jar por anticipado las decisiones a tomar,
por si se presentan situaciones de deterioro cognitivo o de urgencia.
Las voluntades anticipadas son instrucciones u
orientaciones expresadas previamente por el paciente y dirigidas al mdico, con respecto a los cuidados y tratamientos relativos a la salud, para que
se cumplan cuando no se est en condiciones. El
paciente puede dejarlo establecido previamente, o
nombrar a un representante para que tome las decisiones oportunas cuando llegue el momento. El
marco legal para su aceptacin vara de acuerdo a
cada pas, dentro de los requisitos que debe tener el
documento: posibilidad de modicar el documento
ya sea para ampliarlo, rearmarlo o cambiarlo; debe
renovarse al menos cada 5 aos; emitirse en presencia de testigos que no tengan relacin familiar
ni patrimonial con el paciente; comunicrselo a su
mdico de cabecera para que este lo incluya en su
historia clnica; presencia de un abogado para garantizar el contenido legal del documento y para pedir
en caso necesario una evaluacin de la capacidad
para la toma de decisiones del paciente.

5. FUTILIDAD
Aquello que aplicado a un paciente no le produce
benecio sino un perjuicio. Trmino introducido
por el bioeticista y ex jesuita norteamericano Albert R. Jhonsen, en el ao 1980. Se puede denir
tambin como aquella actuacin mdica que carece de utilidad para un particular paciente y que por
lo tanto puede ser omitida por el mdico.
No es digno ni prudente seguir agrediendo al enfermo cuando las posibilidades de vida son nulas;
impedir morir a quien est muriendo es diferente
que ayudar a vivir a quien est viviendo, como lo
menciona el autor Antonio Marlasca.
La mayora de las muertes actualmente no son
por evolucin natural de la enfermedad, sino que
la mayora mueren con intervencin de los mdicos, lo que modica y alarga ese proceso natural
de la enfermedad terminal (muerte intervenida).
Existe una diferencia real entre la omisin o la ter-

127

minacin de tratamientos que no tienen ningn


valor teraputico, y el actuar deliberadamente
para acelerar o producir la muerte digna de un paciente terminal.
En el caso de un paciente terminal, se permite
omitir cualquier intervencin, por ejemplo: resucitacin cardiopulmonar, ciruga, tcnicas arti ciales de alimentacin y otros. Si el paciente es
competente, el factor clave es que el paciente se
mantenga informado y que sus valores y deseos
se consideren pertinentes. Si el paciente es in-

competente, su calidad de vida pasa a ser considerada relevante. En resumen, cuando el paciente
se est muriendo, cualquier tratamiento se puede
omitir siempre y cuando se mantengan todos los
cuidados paliativos, incluyendo manejo del dolor,
para mantener el confort del paciente y garantizar
su derecho a la integridad personal (fsica, psquica y moral) y a morir con dignidad.
La eutanasia se considera una accin deliberada
y precisa, cuyo objetivo es causar la muerte del
individuo o apresurar la muerte.

6. BIBLIOGRAFA
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mayores incluido el envejecimiento activo y saludable. CD49/8. OPS, Washington D.C., 10 de julio del 2009.
Organizacin Panamericana de la Salud. Conferencia Sanitaria Panamericana. Plan Estratgico 20082012 modicado. CSP27.R4. OPS, Washington D.C., 5 de octubre del 2007.
Organizacin Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los derechos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.

128

129

130

Segunda parte
Guas para el cuidado y la salud de
los adultos mayores

Gua 1
Maltrato, abuso y negligencia
1. OBJETIVOS
Comprender la importancia del maltrato contra el
adulto mayor desde una perspectiva epidemiolgica y de derechos humanos.
Reconocer los distintos tipos de abuso y maltrato.
Identicar los factores de riesgo asociados.
Describir el abordaje del problema como parte
de un equipo multidisciplinario.
Describir el papel del mdico de atencin primaria en el abordaje inicial.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


Se dene el maltrato al adulto mayor como un
acto nico o reiterado, o la omisin de este, que
causa dao o aiccin a una persona mayor y que
se produce en el seno de cualquier relacin donde
exista una expectativa de conanza.
En estudios poblacionales se ha detectado una
prevalencia del maltrato de 6%, que aumenta en
las poblaciones vulnerables en las que una cuarta
parte de los adultos mayores, y un tercio de los
cuidadores, estn implicados. Se calcula que se
detecta uno de cada catorce casos de maltrato.
El maltrato a los adultos mayores es una manifestacin de violencia familiar. En el caso de los
adultos que viven en su domicilio, la mayora de
las veces se encuentra involucrado el cnyuge o
algn hijo que est a cargo de su cuidado.

El maltrato est directamente relacionado con el


estrs del cuidador y la falta de capacitacin de
los sistemas de prestaciones sociales y sanitarias
para atender las necesidades de los pacientes y
sus familias.
El maltrato puede implicar violaciones graves a
los derechos humanos, tales como el derecho a
la vida, el derecho a la integridad personal, el derecho a la salud y el derecho a vivir una vida libre
de violencia.22
En el cuadro 1 se describen los distintos tipos de
maltrato que existen.
El maltrato ms prevalente es la negligencia intencionada, seguida del abuso psicolgico, el abuso
econmico y el abuso fsico.

Formas de presentacin
El maltrato al adulto mayor puede presentarse en
las cuatro formas ya mencionadas y manifestarse
de diferentes maneras (cuadro 2).

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la presentacin del
maltrato pueden estar relacionados con el individuo, la familia y los cuidadores entre otros y son
diferentes entre los adultos mayores que viven en
su domicilio y aquellos institucionalizados.

22. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen
el derecho a la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos);
http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).

132

CUADRO 1. Tipos de maltrato


Abuso fsico: dao, lesin o coercin fsica (por
ejemplo, impedir el movimiento libre de una persona). Dentro de esta categora se incluye el abuso
sexual (cualquier tipo de actividad sexual no consentida o cuando la persona no es capaz de dar su
consentimiento). Este afecta en forma negativa el
derecho de toda persona adulta mayor a su integridad fsica. 23
Abuso psicolgico: dao psicolgico como estrs o ansiedad, o agredir la dignidad de una persona
con insultos. Este afecta en forma negativa el derecho de toda persona adulta mayor a su integridad
psquica. 24
Abuso econmico: explotacin de los bienes
de la persona, fraude o estafa a un adulto mayor,
engao o robo de su dinero o sus propiedades. Este
tipo de abuso tambin se denomina patrimonial o nanciero.
Negligencia o abandono: implica el descuido o
la omisin de la realizacin de determinadas acciones, como dejar desamparada a una persona que depende de uno o por la cual se tiene alguna obligacin
legal o moral. La negligencia o el abandono pueden
ser o no intencionados.
Negligencia intencionada: cuando el cuidador,
por prejuicio o descuido, deja de proveer a la
persona adulta los cuidados apropiados para su
situacin.
Negligencia no intencionada: cuando el cuidador
no provee los cuidados necesarios por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos.

Factores de riesgo relacionados con el individuo:


Dcit funcional.
Edad avanzada.
Incontinencia urinaria.
Deterioro cognitivo, trastornos de conducta.
Antecedente personal de abuso.
Antecedente de alcoholismo y abuso de drogas.
Aislamiento social.
Bajo nivel educativo.
Factores de riesgo relacionados con la familia y
los cuidadores:
Estrs del cuidador.
Nivel de dependencia del adulto mayor.
Antecedente de violencia en la familia.
Dicultades personales y nancieras del cuidador.
Alcoholismo u otras adicciones.

23. Id.
24. De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los
Estados deben llevar a cabo controles peridicos con
asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles. Ver la Observacin General 6
en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La
Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a
la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud
y el derecho a beneciarse de los progresos cient cos
y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles
en:
http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Polticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/
szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos
Humanos).

133

CUADRO 2. Formas de presentacin del abuso


Abuso fsico
Empujones
Golpes
Forzar a comer o tomar algo
Colocar al paciente en una posicin incorrecta
Amarrar o sujetar al individuo
Pellizcos
Institucionalizacin forzada
Quemaduras
Heridas
Fracturas
Tirones de cabello
Sacudidas
Tirarle agua o comida encima
Abuso sexual
Abuso psicolgico o emocional
Amenazas de abandono
Acusaciones o amenaza de acusaciones
Acoso
Intimidacin gestual o verbal
Infantilizacin
Limitacin de los derechos humanos a:
- privacidad
- decisin
- informacin mdica
- voto
- recibir correspondencia
- comunicacin
Abuso nanciero
Utilizacin de los recursos del adulto mayor para benecio del cuidador
Chantaje nanciero
Apropiacin de propiedades
Coercin para rmas de documentos legales, como
testamento, propiedad, etc.

Antecedentes de trastornos psicopatolgicos


en el cuidador.
Sentimiento de culpa.
Falta de informacin y de recursos para la
atencin adecuada de una persona con discapacidad.
Falta de informacin sobre los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas adultas mayores.
Aislamiento social del cuidador.
Falta de apoyo o de tiempo de esparcimiento
para el cuidador responsable de una persona
discapacitada durante 24 horas, los siete das
de la semana.
Factores de riesgo en adultos mayores que habitan en instituciones u hogares comunitarios:
La institucin impide u obstaculiza las visitas o
los contactos del adulto mayor con la comunidad.
La institucin no est en un registro ocial o
carece de la acreditacin apropiada, o no tiene
monitoreo o supervisin pblica de los servicios, incluyendo el monitoreo de los derechos
humanos.
Contrata cuidadores sin capacitacin para la
atencin de adultos frgiles y discapacitados.
Mantiene una razn menor a la necesaria de
cuidadores por nmero de personas discapacitadas y con demencia para atender las necesidades bsicas de esta poblacin.
No ofrece privacidad a los residentes y estos se
encuentran en condiciones de hacinamiento.
No hay evidencia de participacin de la comunidad en actividades del hogar o de la institucin.
La estructura fsica de la institucin no est
adaptada para el acceso y la movilidad de personas con discapacidades.
Falta de informacin al interior del personal de
la institucin sobre las obligaciones constitucionales, regionales y universales de derechos
humanos establecidas por las convenciones y
estndares de derechos humanos.

Negligencia o abandono
Descuidar la hidratacin
Descuidar la nutricin
lceras por presin sin atender
Descuidar la higiene personal
No atender lesiones abiertas
Mantener descuidado el ambiente
Abandonar a la persona en la cama, en la calle o en
algn servicio pblico

134

Diagnstico del problema


Las evidencias para el diagnstico del maltrato en
los adultos mayores frgiles o dependientes pueden manifestarse de mltiples formas, por lo que
se recomienda mantener un alto nivel de sospecha en el contexto de la atencin primaria.
El uso de cuestionarios para el rastreo ha demostrado ser poco efectivo para reducir la morbilidad
o la mortalidad causadas por este problema, y

adems podra promover la institucionalizacin,


que la mayora de los adultos mayores considera
como otra forma de maltrato y que puede llegar a
restringir el derecho a la libertad personal.
Pautas para entrevistar al adulto mayor ante la
sospecha de maltrato:
Entrevistar al paciente solo y en presencia del
cuidador.
Analizar la relacin y los cambios de actitud del
adulto en presencia del cuidador.
Garantizar el derecho a la condencialidad y a
la privacidad. 25
Hablar con lenguaje claro y sencillo.
Preguntar por factores de riesgo.
Realizar un examen fsico completo.

La Asociacin Mdica Americana (AMA o American Medical Association) recomienda realizar las
siguientes cinco preguntas:
1. Alguien le ha hecho dao en su casa?
2. Tiene miedo de alguna persona que vive con
usted?
3. Le han amenazado?
4. Le han obligado a rmar documentos que no
entiende?
5. Alguien le ha puesto dicultades para que
pueda valerse por s mismo?
En el cuadro 3 se presentan los indicadores ms
frecuentes de abuso o negligencia, y en la gura
1 se muestra el algoritmo para el diagnstico.

CUADRO 3. Indicadores de un posible abuso o de una negligencia


Tipo

Interrogatorio

Examen fsico

Abuso fsico

En general, evidencia de lesiones mltiples


en distintos grados de resolucin.
Descripcin cambiante de hechos
Deshidratacin o desnutricin.
improbables o conictivos con relacin a la Fracturas sin causa determinada.
lesin.
Evidencia de lesiones no atendidas.
Retraso en solicitar asistencia mdica.
Marcas de haber estado amarrado, atado o
Visitas reiteradas a servicios de
de haber sido golpeado.
emergencias por distintos motivos.
Enfermedades de transmisin sexual
en personas incapaces de consentir la
relacin.

Por medicacin

Admisiones o consultas recurrentes


asociadas a complicaciones por errores en
la administracin de la medicacin.

Signos de intoxicacin por exceso o por


ausencia de efecto teraputico debido a
subdosicacin.

Abuso psicolgico

Historia de conictos entre la persona


mayor y los familiares o cuidadores.

Modicaciones en la narracin de los


hechos cuando el cuidador y el paciente se
entrevistan por separado.
Comunicacin por parte del cuidador que
desvaloriza e infantiliza al adulto mayor.
Al adulto mayor le cuesta comunicarse en
presencia del cuidador. Puede presentar
actitud de miedo o pasividad.
El cuidador puede negarse a que el adulto
mayor sea examinado e interrogado a solas.

Negligencia

Episodios recurrentes de enfermedades


similares a pesar de una adecuada
educacin y apoyo. Problemas mdicos no
atendidos.

Higiene inadecuada, desnutricin,


hipotermia, lceras por presin no
atendidas, niveles subteraputicos de
medicamentos.

Fuente: Traducido y adaptado de: Practical ambulatory geriatrics, 2da. Ed., Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K.
1998.P.134, Cap.Elder mistreatment: abuse and neglect.
25 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos est disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html y la Convencin Americana est disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html.

135

FIGURA 1. Propuesta para el abordaje diagnstico

Abuso o negligencia?

Con frecuencia se puede sospechar en presencia de:


Reporte de conicto entre el cuidador y el adulto mayor
Presencia de lesiones inexplicadas
Miedo o angustia del adulto mayor para contestar preguntas ante el cuidador
Deshidratacin o desnutricin grave

Si

Examen fsico minucioso, laboratorio y, si es


posible, radiografas

No

Evaluar otras formas de abuso y negligencia

No

Si

Interrogatorio en privado (ver apartado de


intervenciones).
Cuidar las implicaciones legales
Dar aviso al sistema de proteccin al adulto
mayor (en los pases que est disponible) o a
la autoridad competente

Reportar la sospecha en la
historia clnica y mantenerse
alerta en las visitas
subsecuentes

Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.

4. BASES PARA EL MANEJO


El abordaje del problema de abuso se describe en el siguiente grco.

136

FIGURA 2. Plan de accin ante la sospecha de abuso o neglicencia


Consulta

Sospecha de abuso

No sospecha

Reportar al servicio de proteccin al adulto


(en los pases en que est disponible)

Existe peligro
inmediato

No

Asesorar en forma
privada

Si

-Crear un plan de seguridad analizando


la posibilidad de hospitalizacin o
institucionalizacin si la familia no puede
asegurar su atencin
-Orden de proteccin por parte de la corte.

Si

No

-Discutir aspectos
de seguridad
-Llevar un programa
de asesora total

Asesora acerca de:


-Estado de salud y funcionalidad
-Seguridad
-Recursos sociales y nancieros
-Frecuencia, gravedad e intentos
-Estado cognitivo
-Estado emocional
-Motivos para creer que ha habido abuso o
negligencia
-Planear intervenciones considerando la autonoma
del paciente

No se encontr abuso o
negligencia

Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.

137

PLAN DE INTERVENCIN
Ante la presencia de maltrato la intervencin depender inicialmente de la aceptacin del adulto
mayor y de su capacidad para decidir. El grado de
la intervencin depender, denitivamente, de los
sistemas de proteccin del adulto mayor disponibles en cada pas y localidad.
El papel fundamental del primer nivel de atencin

es la deteccin del problema y la activacin del


sistema de proteccin o, en su defecto, involucrar
a todas las autoridades cuya funcin es la proteccin del adulto mayor, incluyendo las Defensoras
o Procuraduras de Derechos Humanos.
En la gura 3 se describe una forma de desarrollar un programa general de intervenciones ante la
sospecha de maltrato.

FIGURA 3. Esquema de intervencin en casos de maltrato


Intervencin

En coordinacin con los servicios de proteccin al adulto mayor disponibles en su pas

El paciente acepta los servicios


voluntarios

Educacin al paciente acerca de la incidencia del


abuso o la negligenciay su tendencia a aumentar en
frecuencia y en gravedad con el tiempo.
Implementar un plan de seguridad (por ejemplo:
llevarlo a un lugar seguro, orden de proteccin
por parte de la corte, admisin hospitalaria o en
albergue seguro).
Proveer asistencia que alivie las causas del abuso
o la negligencia (por ejemplo: referir al cuidador
a un sitio para rehabilitacin de alcohlicos o
drogadictos, educar sobre los cuidados necesarios
en casa o proporcionar datos sobre cuidadores o
centros de da, sobretodo en caso de colapso del
cuidador).
Referir al paciente o a los miembros de la familia
a servicios apropiados (por ejemplo: trabajo social,
servicios de consejo familiar, asistencia legal y de
apoyo.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


El maltrato (abuso o negligencia) suele ser subdiagnosticado en los adultos mayores, se asocia con el aumento de la morbilidad y la mortalidad, y para su identicacin se debe mantener
un alto ndice de sospecha.

138

El paciente no desea los servicios o no se encuentra


en capacidad de decidir

Paciente sin capacidad

Discutir con los


servicios de proteccin:
Asistencia para el
manejo nanciero.
Necesidad de guardin.
Procedimientos
especiales en la corte
(ejemplo: rdenes de
proteccin).

Paciente con
capacidad

Educacin al
paciente acerca de la
incidencia del abuso
o la negligencia
y la tendencia de
a su aumento en
frecuencia y en
severidad con el
tiempo.
Proveer nmeros
de emergencia y los
centros de referencia
apropiados.
Realizar y revisar un
plan de seguridad.
Realizar un plan de
seguimiento.

Siempre que se evala a personas mayores en


el nivel de atencin primaria se debe interrogar
directamente acerca de este problema.
Los abusos psicolgico y nanciero, junto con
la negligencia y el abandono, son las formas
ms frecuentes de maltrato en los adultos
mayores.

El personal de salud en el primer nivel de


atencin tiene la responsabilidad de detectar
y activar el sistema de proteccin al adulto
mayor o llamar a las autoridades pertinentes:
asistente social, intervencin judicial, polica
y 911, entre otros. Se debe tener en cuenta
la capacidad de decisin y la voluntad del paciente; su seguridad a corto y largo plazo; su
relacin con el cuidador y con su entorno; y
los problemas que este pudiera tener, para
establecer estrategias basadas en un trabajo
multidisciplinario.
El reconocimiento de los factores que favorecen el maltrato permite detectar a los adultos

mayores en riesgo y establecer estrategias de


prevencin.
En el domicilio, el abusador suele ser una persona del entorno del paciente, en la mayora de
los casos el cnyuge o un hijo.
El adulto mayor debe ser interrogado solo y junto con su cuidador.
El maltrato est relacionado con el grado de
dependencia, el deterioro cognitivo y el estrs
del cuidador, entre otros. Formar estrategias
para prevenir y aliviar dicho estrs es de vital
importancia, entre ellas establecer redes sociales comunitarias y garantizar periodos de
descanso para el cuidador o grupos de apoyo.

6. BIBLIOGRAFA
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139

Gua 2
Trastornos de la memoria
1. OBJETIVOS
Denir el sndrome demencial y los principios
bsicos de su diagnstico diferencial.
Iniciar un programa adecuado de diagnstico
y tratamiento de los trastornos de la memoria
antes de la derivacin para el diagnstico diferencial.
Comprender el papel de la familia y del cuidador en la presentacin del cuadro clnico y su
manejo.
Describir cmo las acciones de los profesionales y del cuidador primario pueden mejorar las
manifestaciones del cuadro clnico de demencia y sus implicaciones en relacin al ejercicio
de la capacidad legal de las personas adultas
mayores.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La memoria es la capacidad para retener y hacer
uso posterior de una experiencia, condicin necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva, y para ejercer todos los derechos humanos y libertades fundamentales. Al envejecer, la
mayora de las personas se quejan de experimentar una mayor frecuencia de olvidos cotidianos.
El trastorno de la memoria relacionado con la
edad es muy frecuente y por lo general semaniesta como un enlentecimiento en el proceso de
la informacin. Sin embargo, los problemas de la
memoria con signicacin patolgica son menos
frecuentes.

reas del funcionamiento cognoscitivo, y una de


estas reas afectadas debe ser lo sucientemente importante como para causar una declinacin
funcional.
La demencia es una enfermedad que generalmente comienza a una edad tarda de la vida.
La enfermedad de Alzheimer es el tipo ms frecuente (aproximadamente dos tercios de todos
los casos), y afecta de 6 a 8% de las personas
mayores de 65 aos. La prevalencia se duplica
cada cinco aos luego de los 60 aos, por lo que
se estima que es de 30% o ms en los mayores
de 85 aos. La demencia vascular es el segundo
tipo ms frecuente, con un 15 a 25% de los casos, aproximadamente. En estos ltimos aos,
la demencia mixta (Alzheimer y demencia vascular) ha adquirido cada vez ms relevancia, con
una prevalencia cercana a 25%. Otros tipos de
demencia con menor prevalencia son la asociada con los cuerpos de Lewy (15%) y la demencia frontotemporal, que comienza a edades ms
tempranas que el resto. Las enfermedades degenerativas como las de Huntington, Parkinson,
las causas metablicas y el alcoholismo, tambin
se suman como causas del sndrome demencial.
La demencia es una de las afecciones que ms
impacto produce en la sociedad. Su costo de atencin es oneroso, tanto para la familia como para
el sistema de salud, y el efecto emocional es inmenso tanto para la familia como para el paciente.
Casi la mitad de los cuidadores de pacientes con
demencia experimentan problemas psicolgicos,
particularmente depresin.

Formas de presentacin
Datos epidemiolgicos
La demencia es una serie de trastornos que producen una declinacin signicativa en dos o ms

140

La queja cognitiva pude ser subjetiva, cuando el


mismo paciente comenta su problema de memoria; u objetiva, cuando el familiar o el mdico de-

tecta el dcit y adquiere ms relevancia debido a


las mayores posibilidades de presentar o evolucionar a un sndrome demencial.
En los ltimos aos se ha dado cada vez ms importancia a la realizacin de una evaluacin cognoscitiva, cuando el paciente comienza con trastornos del comportamiento que pueden ser la
manifestacin de un deterioro cognitivo incipiente.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Causas principales
La causa ms frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, un trastorno de tipo degenerativo para el cual no existe tratamiento especco. Otras causas frecuentes son los procesos
de origen vascular y la enfermedad por cuerpos de
Lewy.
Existen muchas causas de demencia, y aunque
algunas no son muy frecuentes, no por ello son
menos importantes (cuadro 1). El hematoma subdural, los dcits vitamnicos, el hipotiroidismo, la
hidrocefalia normotensa y otras causas son tratables, e incluso curables, cuando se identican precozmente. En la evaluacin de todo paciente con
demencia se debe hacer una deteccin exhaustiva
de estas causas.
El adulto mayor con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio clnico, con
una evaluacin neurolgica que incluya el examen
de las funciones cognoscitivas, as como una valoracin neuropsicolgica.
El interrogatorio a un informante conable y la evaluacin clnica realizada en el consultorio son las
herramientas diagnsticas ms importantes. En el
interrogatorio se determina la situacin actual del
paciente, sus antecedentes mdicos, la medica-

cin que recibe, se cuantica la ingesta de alcohol


y se pregunta por su red social y las caractersticas
de su vivienda.
Todo cambio se determina mejor comparando su
situacin actual con la pasada, ya que la declinacin funcional y el dcit cognoscitivo mltiple
son la conrmacin del diagnstico de demencia.
La evaluacin neuropsicolgica puede consistir en
el Mini Examen del Estado Mental de Folstein (ver
mdulo 4), que puede ser realizado por cualquier
mdico e incluso por personal paramdico. Si se
requiere de un examen ms detallado, puede ser
necesaria la cooperacin de un neuropsiclogo,
as como la realizacin de pruebas ms complejas.
CUADRO 1. Tipos de demencia
Demencia degenerativa primaria
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Sndromes de demencia del lbulo frontal
Demencia mixta, con un componente de
Alzheimer
Demencia vascular
Demencia por infartos mltiples
Demencia asociada a los cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad por cuerpos de Lewy difusa
Demencias reversibles o parcialmente reversibles
Hipotiroidismo
Depresin
Dcit de vitamina B12
Demencia debida a sustancias txicas
Demencia asociada con el alcoholismo
Otros
Hidrocefalia normotensa
Hematoma subdural
Tumor cerebral

141

Para que una informacin sea registrada y evocada


de forma adecuada, es decir, para que funcione la
memoria, es necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn intactas. As, las fallas en la
atencin, el lenguaje, la comunicacin y las motivaciones pueden dicultar el funcionamiento de
la memoria sin que esta funcin en s misma est
afectada (cuadro 2).
La evaluacin clnica debe:
Precisar si existen otras alteraciones cognitivas adems del trastorno de la memoria, como
apraxias, agnosias, trastornos del lenguaje y
signos de disfuncin frontal, lo que sugiere una
afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al primer criterio para el diagnstico del
sndrome demencial.
Para completar el diagnstico, es necesario delimitar si el trastorno de la memoria interere
con las actividades sociales, laborales, vocacionales o cotidianas, es decir, si afecta la capacidad funcional. Para esto, pueden aplicarse
escalas de evaluacin funcional que permitan
tener una idea ms precisa (ver mdulo 4).
El diagnstico del sndrome demencial tiene di cultades que deben ser tomadas en cuenta. Existen sujetos en quienes el trastorno de la memoria
es muy ligero, ya que:

CUADRO 2. Trastornos que pueden interferir en el


funcionamiento de la memoria
Depresin
Trastornos de la atencin
Afasia
Defectos sensoriales (visuales, auditivos)
Puede que se trate de los estadios iniciales de
una demencia.
Puede ser un trastorno de la memoria relacionado con la edad.
En algunos casos, el trastorno se limita a la memoria y entonces, se debe considerar que el
paciente presenta un sndrome amnsico.
Una reevaluacin en seis meses permitir, en
la mayora de estos casos, constatar la progresin del trastorno, aunque a veces se requiere
de un tiempo de observacin mayor para asegurar el diagnstico.
En los casos de trastorno de la memoria relacionados con la edad, este no progresa de
manera signicativa y no interere con la capacidad funcional del adulto mayor.
Algunos trastornos pueden simular la presencia
de un sndrome demencial; aunque los pacientes
con este sndrome pueden sufrir un Estado Confusional Agudo, hay que tener en cuenta que el

FIGURA1. Algoritmo diagnstico para los trastornos de la memoria


Posible transtorno de la memoria
Examen clnico
Evaluacin neuropsicolgico
S

Se corrobora el transtorno

Interere con su capacidad funcional

Re-evaluacin en 1 mes

No

6 meses

Afectadas otras funciones

Deterioro funcional
S

Demencia

142

Sndrome amnsico

No

No

Trastorno de la memoria relacionado con la edad

diagnstico de demencia no se puede realizar durante este cuadro. Con frecuencia, los pacientes
mayores pueden presentar trastornos cognitivos
asociados a la confusin mental y una vez que
esta se resuelve, desaparecen (para las diferencias entre ambos sndromes, ver gua de delirium).
Es posible que los cuadros depresivos puedan dar
la impresin diagnstica de un sndrome demencial. En ocasiones, la diferenciacin es muy difcil,
adems de que es muy frecuente que ambos cuadros coexistan. Ante la duda diagnstica, se recomienda el tratamiento intensivo de la depresin y
una reevaluacin posterior.
Algunas condiciones biolgicas (trastornos
de los sentidos) o sociales (analfabetismo o
subescolaridad) pueden ofrecer tambin di cultades al momento del diagnstico.

Diagnstico de la queja cognitiva


Una vez identicado el sndrome se debe buscar
el diagnstico etiolgico de forma que se garantice en este proceso el mayor costo-benecio
posible.
El diagnstico del trastorno de la memoria y del
sndrome demencial se basa en el examen clnico, sin embargo, para identicar la causa, son
esenciales los estudios complementarios de laboratorio. La ejecucin de tales estudios necesita de la referencia al siguiente nivel de atencin.
Aunque el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer se basa en gran medida en la exclusin
de otras causas de demencia, los indicios que se
ofrecen a continuacin pueden ser de utilidad:
Instalacin insidiosa y curso progresivo con
una evolucin entre siete y doce meses.
Patrn clnico caracterizado por declinacin
progresiva de la memoria reciente y afectacin posterior de otras reas cognitivas, como
lenguaje, praxia, percepcin visual-espacial y
juicio.
Estudios de imagen cerebral con atroa cortical ms acentuada en el hipocampo y sin alteraciones importantes de la sustancia blanca.
Ausencia de otras causas identicables de demencia.
El principal diagnstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer son las demencias de origen
vascular, que pueden tener un comportamiento
clnico muy heterogneo, ya que se relacionan
con diversos mecanismos siopatolgicos.

El origen de las demencias puede ser abrupto y


la evolucin a saltos, como en la mayora de las
enfermedades cerebrovasculares. Sin embargo,
tambin puede aparecer de forma insidiosa y tener un curso progresivo similar al de la enfermedad de Alzheimer. El examen neurolgico puede
poner en evidencia signos neurolgicos focales,
pero en algunos casos con demencia vascular, estos pueden no estar presentes.
Con frecuencia, los pacientes con estos trastornos tienen factores de riesgo vascular como hipertensin, diabetes, hiperlipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares previas,
entre otros. Los estudios de neuroimagen suelen
demostrar infartos mltiples o infartos nicos con
una ubicacin estratgica, as como cambios en la
sustancia blanca subcortical.
En esencia, el diagnstico de demencia vascular
debe basarse en los siguientes postulados:
a) Presencia de demencia
b) Presencia de enfermedad cerebrovascular
c) a) y b) deben estar relacionados
La enfermedad por cuerpos de Lewy difusa es
una causa frecuente de demencia, y su diagnstico se basa en los siguientes elementos:
Deterioro cognitivo similar al de la enfermedad
de Alzheimer.
Sntomas psiquitricos, especialmente alucinaciones e interpretaciones delirantes de la
realidad.
Curso uctuante del deterioro cognitivo y de
los sntomas psiquitricos.
Susceptibilidad para desarrollar un sndrome
neurolptico maligno con el uso de antagonistas dopaminrgicos.
Signos extrapiramidales (parkinsonismo) y deterioro precoz de la marcha.
No mejora del parkinsonismo con la levodopa.

Pruebas complementarias en la
demencia
Hemograma.
Glucosa srica, nitrgeno ureico, creatinina
srica.
Examen general de orina.
Electrolitos sricos.
Serologa (les, sida). No se recomiendan como
rutina, pero se justican si el cuadro clnico es
sugestivo o la presentacin del sndrome demencial es atpico.

143

Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Determinacin de B12 y folato.
Determinacin de hormonas tiroideas.

Indicaciones para la realizacin de estudios de


neuroimagen (tomografa axial computarizada
[TAC] o resonancia magntica nuclear:

Sujeto menor de 60 aos.


Tratamiento anticoagulante.
Trauma crneo-enceflico reciente.
Antecedente de cncer.
Sntomas o signos neurolgicos focales.
Deterioro cognitivo acelerado.
Triada de Adams (demencia-incontinencia-trastornos de la marcha).
Marcha atxica.

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
Cuando la causa del trastorno cognoscitivo tiene
un tratamiento especco, este se debe comenzar lo antes posible, ya que cuando la curacin es
tarda, el paciente queda con un deterioro neurolgico permanente. Lamentablemente, un grupo
importante de enfermedades, como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos
de Lewy difusa, carecen hasta el momento de
tratamiento especco (cuadro 3).
CUADRO 3. Tratamiento de la causa del trastorno
cognitivo
Causa

Tratamiento

Vascular

Antiagregantes,
anticoagulantes

Control de factores de riesgo


Hidrocefalia normotensa

Derivacin de LCR

Hematoma subdural

Evacuacin quirrgica

Alcoholismo

Supresin

Encefalopatas
metablicas

Correccin del trastorno

Encefalopatas por
drogas

Supresin de las drogas

Infecciones del SNC

Antimicrobiano
especco

144

Tratamiento del trastorno cognitivo


El dcit colinrgico parece ser el trastorno neuroqumico ms relacionado con la afectacin de
la memoria, especialmente en la enfermedad de
Alzheimer. Esto ha conducido al empleo de agonistas colinrgicos, entre los que se destacan
donepezilo, rivastigmina y galantamina, que incrementan la disponibilidad de la acetilcolina al inhibir
su degradacin por la acetilcolinestarasa.
Dosis de inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer:
Donepezilo: 5-10 mg da
Rivastigmina: 6-12 mg da
Galantamina: 8-24 mg da
Antagonistas parciales del glutamato:
Memantina: 10-20 mg da

Tratamiento de las alteraciones


conductuales
La depresin debe tratarse con antidepresivos
que no tengan efecto anticolinrgico, por tanto, se
debe evitar el empleo de tricclicos y usar preferiblemente bloqueadores selectivos de la recaptacin de serotonina como sertralina, citalopram o
escitalopram.
Para el tratamiento de la agitacin psicomotora y
de los trastornos del sueo, ver gua de delirium.

Rehabilitacin
Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria se pueden beneciar con
programas diseados para establecer rutinas
compensatorias que le permitan superar sus
trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento cognitivo y de rehabilitacin de la memoria se
basa en la identicacin de los dcits funcionales especcos y la intervencin mediante diversas estrategias, como por ejemplo, el empleo
de un libro de memoria, que es una coleccin
de oraciones simples y dibujos que dan pistas a
la persona, con nombres y otros hechos que le
facilitan la conversacin. La estimulacin social,
los ejercicios y los programas para mantener o
reforzar hbitos de alimentacin e higiene tambin son importantes.
El proveedor primario de salud est particularmente bien capacitado para reconocer los indicios precoces de deterioro cognoscitivo en pacientes de edad (cuadro 4). Una vez concluido

CUADRO 4. El rol del proveedor primario de salud en


el cuidado del enfermo con demencia

disciplinario que incluye a la familia en el proceso diagnstico y de tratamiento.

En etapas tempranas

En etapas avanzadas

Prevencin

Discutir el diagnstico
con el paciente y con sus
cuidadores.

Conducir al cuidador
primario a estimular
las capacidades
remanentes de la
persona.

Eliminar cualquier medicacin Supervisar y


que pueda interferir con la
tratar los sntomas
cognicin.
neuropsiquitricos.
Informar al paciente acerca
de las implicaciones legales
de la afeccin.
Evaluar la capacidad del
paciente para conducir y
asumir o mantener otras
responsabilidades an
vigentes.

Proponer opciones
de apoyo para el
cuidador (centros de
da, grupos de apoyo).
Evaluar la salud
y el bienestar del
cuidador primario.

Planear y preparar
Referir al paciente y sus
cuidadosamente
cuidadores a la Asociacin de
la decisin de
Alzheimer local.
institucionalizar.
Discutir la pertinencia de la
evaluacin gentica de los
familiares.

La deteccin precoz del trastorno cognitivo es


importante, ya que si la causa es tratable, se
puede detener la progresin y evitar que el paciente quede con una incapacidad importante.
La prevencin secundaria se basa en el diagnstico precoz; un adulto mayor que se sospecha tiene un trastorno cognitivo, debe ser
examinado cuidadosamente por un profesional capacitado.
De acuerdo con la causa del deterioro de la
memoria se pueden establecer algunas pautas generales de prevencin primaria. As,
el control de los factores de riesgo vascular
puede evitar el desarrollo de una demencia
de este tipo; el buen manejo de los frmacos
previene un trastorno de memoria relacionado
con ellos, y la precaucin en relacin con los
traumatismos craneales es importante para
evitar un hematoma subdural.
Se ha sealado que un nivel educativo elevado
y una actividad intelectual intensa se relacionan con una menor frecuencia de demencia.
Aunque esto no est claramente demostrado,
estimular que los adultos mayores mantengan su mente activa pudiera ser una medida
preventiva de utilidad que sin duda aportara
benecios.

Atencin a los cuidadores


Dar tratamiento sintomtico26
para el dcit cognoscitivo.
Preparar con el paciente las
directrices anticipadas con
respecto a lo que habr de
ser su cuidado terminal.
el proceso de diagnstico y establecida la presencia de demencia, se deben establecer varias
medidas para asegurar el bienestar del paciente:

Intervenciones genricas
El abordaje del paciente con una posible demencia
o deterioro cognitivo requiere de un equipo multi-

Lamentablemente, en muchos pacientes el


trastorno cognitivo no es reversible y requieren
cuidados crnicos que permitan su alimentacin
e higiene, eviten accidentes y controlen su conducta. Si adems el cuidador lo estimula a realizar actividades fsicas, sociales y entrenamiento cognitivo, el paciente podr enfrentar mejor
su situacin. Esto puede ser difcil de lograr, ya
que habitualmente los familiares o personas que
cuidan al paciente no estn preparados para una
funcin tan compleja y prolongada.
Los cuidadores abandonan con frecuencia sus
necesidades personales de salud y distraccin,
y es frecuente que por estas razones mueran
incluso antes que el enfermo.
Por otro lado, a veces adoptan posturas negli-

26. El tratamiento sintomtico incluye el uso de recordatorios visuales como rtulos, libretas de bolsillo con informacin vital, etctera.

145

gentes e incluso agresivas y violentas, lo que


tiene consecuencias negativas en relacin al
derecho de las personas mayores a su integridad personal y su derecho a la salud. 27
Muchos de estos pacientes son enviados a instituciones para el cuidado de enfermos crnicos, sin
embargo, puede ser ms til y econmico disponer
de centros de atencin diurna que brinden cuidados cotidianos donde un grupo de profesionales
estimule la realizacin de actividades mentales y fsicas. Esto puede permitir al cuidador trabajar y realizar alguna actividad independiente, aliviando sus
tensiones y mejorando su actitud ante el cuidado
del enfermo. En relacin a las implicaciones legales
de la demencia en etapas tempranas es importante
hacer todo lo posible para que la capacidad legal
de estas personas sea revisada peridicamente, tal
como lo establece la Convencin Internacional de
los Derechos de las Personas con Discapacidad.28

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Cuando se establece el diagnstico de demencia por primera vez conviene que el enfermo sea evaluado de la manera ms completa

posible, y por ello se aconseja su referencia al


segundo nivel de atencin.
Cuando se est frente a un enfermo en un
estado avanzado de deterioro, la prioridad es
la atencin de las manifestaciones del padecimiento y sus complicaciones; el diagnstico
diferencial queda en segundo trmino.
Si se trata de un enfermo candidato a recibir
tratamiento especco con agentes colinrgicos por sospecha de enfermedad de Alzheimer, conviene que el diagnstico sea conrmado por el especialista antes de iniciar el
frmaco.
Si hay sospecha de dao vascular cerebral por
fenmenos emblicos, tambin se requiere la
evaluacin especializada para precisar la eventual indicacin de anticoagulacin.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Asegrese siempre de que no se trata de una
depresin simulando una demencia.
El diagnstico de demencia no debe conducir
a una actitud de nihilismo teraputico.
El diagnstico global, el entrenamiento y el
apoyo de los familiares mejoran indiscutiblemente la calidad de vida de los pacientes.

27. De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
28 Como ejemplo, ver el Artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf. Tambin consultar el Mdulo de Recursos de la OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/
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147

Gua 3
Alteraciones de la movilidad
1. OBJETIVOS
Conocer la prevalencia y el impacto de los trastornos de la movilidad.
Conocer y aplicar la valoracin de las pruebas
levntate y anda (get up and go ) y la de levantarse de la silla, con mtodos como el de
rastreo de las alteraciones de la movilidad.
Reconocer los factores asociados con las alteraciones de la movilidad y su diagnstico
diferencial.
Conocer las opciones de manejo y las metas
de tratamiento.
Conocer las complicaciones del reposo prolongado y la malnutricin proteica.
Identicar las indicaciones de referencia a un
segundo nivel de atencin.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


Las alteraciones de la movilidad constituyen una
alteracin en la simetra o en la sincrona del movimiento corporal, cuya frecuencia aumenta con
la edad y en los pacientes institucionalizados.
La marcha normal requiere la interaccin de mltiples factores, como las funciones musculoes-

quletica y cognitiva adecuadas; la coordinacin,


que depende de la indemnidad del cerebelo y del
control espinal y el estado anmico preservado.
La alteracin de la movilidad es la dicultad para
realizar en forma segura actividades de la vida diaria, como la transferencia de la cama a la silla, levantarse, caminar, subir escalones y entrar y salir
de vehculos, entre otras.
La frecuencia de los trastornos de la movilidad
aumenta con la edad; aproximadamente 15% de
las personas mayores de 50 aos los presenta;
llega a 36% en los individuos entre 65 y 85 aos;
y a un 54% en los mayores de 85 aos. Esta
situacin causa dependencia progresiva y, nalmente, puede provocar inmovilidad parcial o total. Las personas que no pueden caminar ms de
400 metros tienen un riesgo de mortalidad tres
veces mayor que los que no tienen dicultad, y
los que presentan enlentecimiento de la marcha,
tienen mayor riesgo de cadas. Los trastornos de
la movilidad se asocian con mayor riesgo de cadas y depresin.
En la tabla 1 se describe la clasicacin de las alteraciones de la movilidad en los adultos mayores.
En la evaluacin del grado de alteracin de la movilidad tambin se debe considerar a la poblacin
y a la existencia de un compromiso en las activi-

TABLA 1. Clasicacin de las alteraciones de la movilidad segn el nivel sensoriomotor afectado


Clasicacin

Nivel del compromiso

Ejemplos

Alto

Cortical

Marcha temerosa o frontal

Medio

Subcortical

Marcha parkinsoniana, cerebelosa o espstica

Bajo

Perifrico: motor y sensitivo

Artropata, miopata neuropata, ataxia visual,


vestibular

148

dades de la vida diaria (AVD); as como el ejercicio de los derechos humanos bsicos tales como
la libertad de movimiento, el derecho a votar, el
derecho a vivir en la comunidad y el derecho a
la habilitacin y rehabilitacin. 29 Con respecto a
la poblacin, se debe tener en cuenta si el adulto mayor est institucionalizado o si vive en la
comunidad; si vive en la comunidad, la imposibilidad de realizar las tareas del hogar y requerir
ayuda externa puede considerarse como una alteracin grave; esta misma alteracin, no obstante, podra ser considerada como leve a moderada
en un adulto mayor que vive en una residencia de
cuidados prolongados.

Clnica
Con frecuencia, la inmovilidad no se reconoce
como un problema en s mismo y suele manifestarse cuando se realiza una visita domiciliaria
por otras causas, que generalmente se deben
a complicaciones de la propia inmovilidad. Por
lo tanto, es necesaria una evaluacin dirigida de
esta alteracin en los controles peridicos de salud al menos una vez al ao, con el objetivo de
detectar los estadios iniciales del problema.

TABLA 2. Factores asociados con la alteracin


de la movilidad
Sensoriales
- Trastornos de la visin
- Trastornos de la audicin
- Disfuncin vestibular
Alteraciones del sistema nervioso central
- Enfermedad vascular
- Enfermedades neurodegenerativas
Alteraciones del sistema musculoesqueltico
- Debilidad muscular
- Enfermedad articular
- Alteraciones de los pies
- Alteraciones de la columna
Otros
- Hipotensin ortosttica
- Depresin
- Medicacin
- Enfermedad aguda
- Factores ambientales

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Rastreo

Factores asociados
El 45% de las alteraciones de la movilidad y la
marcha son consecuencia de alteraciones musculoesquelticas. Adems, existen otros factores
que deben evaluarse en forma dirigida (tabla 2), y
los casos que sean reversibles deben tratarse de
manera adecuada.

Para la deteccin de las alteraciones de la movilidad se debe observar, en primer lugar, la movilidad
y la marcha del paciente al ingresar a la sala de
atencin, el tipo de marcha, la velocidad, el equilibrio, la presencia de movimientos anormales y de
bradiquinesia.
En los pacientes que no muestran alteraciones

29 Ver artculo 26 de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en: http://www.un.org/
esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf

149

evidentes se recomienda realizar las pruebas levntate y anda o get up and go; sentarse y pararse cinco veces de una silla; y la medicin de
la velocidad de la marcha (en m/seg) al menos
una vez al ao. Estas pruebas permiten evaluar
la movilidad funcional, la fuerza y la estabilidad.

Abordaje del problema


Los trastornos de la movilidad suelen ser multifactoriales, por lo que siempre se debe realizar una
valoracin integral del adulto mayor, considerando
los antecedentes patolgicos, las comorbilidades
y el consumo de frmacos.

La anamnesis y los hallazgos en el examen fsico


orientarn las causas de la inmovilidad (tabla 3).
No existe evidencia que permita determinar cules son los estudios de laboratorio y de imgenes
que se deben realizar a los pacientes con alteraciones de la marcha, pero es recomendable solicitar
un hemograma completo, un perl bioqumico y
pruebas de funcin tiroidea (TSH). De ser posible,
puede ser til la medicin de la concentracin plasmtica de las vitaminas B12 y D, y la realizacin de
una VDRL.
La solicitud de otros estudios se determinar en
funcin de los antecedentes y los hallazgos en el
examen fsico.

TABLA 3. Anamnesis y examen fsico en pacientes con trastornos de la movilidad


Interrogatorio
Cadas
- Nmero de cadas en el ltimo ao.
- Circunstancias en que se produjeron.
- Lesiones producidas.
Comorbilidades
- Infecciones agudas.
- Enfermedad vascular: coronaria, cerebral o perifrica.
- Enfermedad osteoarticular inamatoria.
- Incontinencia urinaria.
- Enfermedades crnicas descompensadas: diabetes, enfermedades cardiopulmonares, insuciencia renal o
heptica.
- Alteraciones sensoriales: visuales, auditivas, vestibulares y trastornos de la sensibilidad perifrica.
- Sntomas neuropsiquitricos: trastornos del sueo, depresin, ansiedad, quejas de memoria, miedo a la
cada.
Tratamiento farmacolgico:
- Tipo y nmero de frmacos que recibe (benzodiazepinas, hipnticos, antidepresivos, diurticos,
antihipertensivos, etc.)
Antecedentes de internaciones o periodos prolongados de inmovilizacin
Aspecto social y funcional
- Evaluar si vive solo o acompaado.
- Caractersticas del hogar: escaleras, tipo de piso, desniveles, iluminacin, etc.
- Uso de asistentes de la marcha.
- Nivel funcional en las dos semanas anteriores, medido por las AVD y las actividades de la vida diaria
instrumental (AVDI).
Examen fsico
- Presin arterial: sentado y de pie (descartar hipotensin ortosttica).
- Examen musculoesqueltico: se deben evaluar el cuello, la columna y las extremidades en busca de dolor,
deformidades y rango de movilidad.
- Examen neurolgico: fuerza y tono muscular, reejos. Sensibilidad supercial y profunda (descartar dcit
propioceptivo mediante la evaluacin de la parestesia).
- Evaluacin de las caractersticas de la marcha: el paciente debe ser evaluado de frente y de perl para
identicar dicultades en la iniciacin, asimetras, alteracin de la base de sustentacin (ms amplia que lo
normal), el ritmo, las caractersticas de los pasos (arrastrados, cortos, elevacin disminuida) y la velocidad.

150

4. BASES PARA EL MANEJO


Los objetivos del tratamiento deben ser realistas e
individualizarse para cada paciente. Es fundamental disminuir la morbimortalidad de esta poblacin
con la reduccin del riesgo de cadas, fracturas y
el retraso de la institucionalizacin, y conservar la

independencia funcional. En primer lugar, se deben


tratar las enfermedades concomitantes y los factores reversibles asociados con las alteraciones de la
movilidad (tabla 4).
En segunda instancia, debe prescribirse un rgimen
de ejercicios regulares que incluyan movimientos
aerbicos, de elongacin, fuerza y equilibrio.

TABLA 4. Factores asociados con alteraciones de la movilidad y la marcha, y posibles intervenciones en el


adulto mayor.
Factores asociados y su contribucin en la alteracin
de la movilidad
Alteraciones sensoriales
Visin
Fallas en el reconocimiento ambiental.
Audicin
Desorientacin espacial, marcha inestable.

Intervenciones recomendadas

Mdica: corregir refraccin y cataratas.


Ambiental: iluminacin, seguridad.
Mdica: remocin del cerumen, evaluacin
otorrinolgica para audfonos. Rehabilitacin del
dcit auditivo.

Disfuncin vestibular
Mdica: evitar ototxicos.
Desorientacin espacial, falta de jacin visual y
marcha inestable especialmente al cambiar de posicin. Rehabilitacin vestibular.
Sistema nervioso central
Enfermedad vascular
Dcit motor, alteracin de marcha y equilibrio.

Enfermedades neurodegenerativas
Parkinsonismo: rigidez, temblor, enlentecimiento motor.
Demencia y deterioro cognitivo:alteraciones
cognitivas y funcionales, motoras y en la resolucin de
problemas.

Mdica: diagnstico y tratamiento de las


enfermedades, deteccin de sarcopenia,
osteoporosis y evaluacin nutricional.
Rehabilitacin: reentrenamiento de marcha y del
equilibrio, Tai-Chi, ejercicios de fortalecimiento
muscular, uso de asistentes de la marcha, educacin
para el cuidado de los pies, uso de calzado adecuado.
Ambiental: seguridad ambiental, adaptacin.
Mdica: minimizar el uso de frmacos de accin
central.
Rehabilitacin: ejercicios y mantener marcha.
Ambiental: seguridad ambiental.

Alteraciones musculoesquelticas
Debilidad muscular
Extremidades superiores o inferiores.
Alteraciones posturales.
Enfermedad articular.
Alteracin postular y estabilidad.
-Alteraciones de los pies
Dcit propioceptivo, alteracin postural, alteracin
de la marcha.
-Alteraciones de la columna
Mala estabilidad del dorso

Mdica: diagnstico y tratamiento de las


enfermedades, deteccin de sarcopenia,
osteoporosis y evaluacin nutricional.
Rehabilitacin: reentrenamiento de marcha y del
equilibrio, Tai-Chi, ejercicios de fortalecimiento
muscular, uso de asistentes de la marcha, educacin
para el cuidado de los pies, uso de calzado
adecuado.
Ambiental: seguridad ambiental, adaptacin.

Hipotensin ortosttica
Alteracin de la irrigacin cerebral que causa fatiga,
debilidad, inestabilidad y sncope.

Mdica: diagnstico y tratamiento especco,


modicar frmacos, hidratacin adecuada, evaluar
la restriccin de sal.
Rehabilitacin: reacondicionar los dcits.
Ambiente: elevar la cabeza en la cama.

Depresin
Alteraciones de la concentracin.

Seleccionar el antidepresivo con menor vida media,


accin anticolinrgica y efectos adversos.

151

Frmacos

Evaluar el consumo de sedantes, antidepresivos y


otros frmacos que pueden afectar el equilibrio
(nmero y dosis). Realizar cambios de frmacos y
dosis.

Factores ambientales

Evaluar aspectos de seguridad del hogar.


Establecer adaptaciones.

Otros
-Enfermedad aguda
Cambios de frmacos, disminucin transitoria del
alerta, fatiga, hipotensin postural.
Cambio de actividad
Aumenta la oportunidad de caer

Mdica: diagnstico y tratamiento de la enfermedad


especca. Comenzar nuevos frmacos con dosis
ajustadas y aumentarlas lentamente.
Ambiental: aumentar la vigilancia durante la
enfermedad y el uso de nuevos frmacos.
Evaluar aspectos de seguridad del hogar
Establecer adaptaciones

TABLA 5. Tratamiento de las complicaciones por inmovilidad

lceras por decbito (presin): cambio de posicin frecuente, lubricacin de la piel, cuidado de los puntos
de apoyo.
Deshidratacin: aportar lquidos de acuerdo con la situacin del paciente.
Contracturas: movilizacin articular y cambios de posicin frecuentes.
Estreimiento: lquidos y laxantes.
Trombosis y embolia: movilizacin activa y pasiva.
Incontinencia y retencin urinaria: cartilla de miccin, vigilancia de diuresis.
Insuciencia respiratoria e infeccin: cambios de posicin, sentar en silln o cama.
Hipotensin ortosttica: sentar en el da, hidratacin adecuada.
Depresin y deprivacin sensorial y social: mantener estimulacin afectiva, sensorial y apoyo social.
Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, la familia y los cuidadores.

Objetivos de la rehabilitacin
Terapia fsica
Aliviar el dolor.
Mantener y mejorar el rango de los arcos de
movimiento.
Mejorar la fuerza.
Mejorar la coordinacin.
Mejorar la marcha y el equilibrio.
Valorar la necesidad de asistentes de la marcha
y ensear su uso (bastn sencillo, de cuatro
puntos de apoyo, andador, silla de ruedas, etc.).
Terapia ocupacional
Reestablecer la independencia.
Evaluar y mejorar la funcin sensorial.
Evaluar y mejorar la percepcin motora.
Otras intervenciones
Visita domiciliaria para evaluar el ambiente y
recomendar adaptaciones de acuerdo con los
problemas y los requerimientos del paciente.

152

Uso de medios de seguridad (barandales, agarraderas, elevacin de los excusados, sillas para
baarse, etc.) (Ver mdulo de rehabilitacin).

Manejo del paciente postrado


Una vez que se ha establecido la inmovilidad,
deben prevenirse sus complicaciones (tabla 5),
establecer los cuidados del n de la vida y de nir las directrices avanzadas con el paciente o su
familia.

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Los pacientes en los que no se identiquen alteraciones musculoesquelticas u otros factores
que expliquen el compromiso de la movilidad, y
los que presentan trastornos neurolgicos y del
movimiento de inicio reciente o de presentacin
aguda, deben ser derivados al especialista.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


En los adultos mayores, la movilidad es uno de
los principales determinantes de autonoma para
la realizacin de las actividades de la vida diaria,
y su alteracin se asocia con un mayor riesgo de
dependencia, depresin, cadas, fracturas, institucionalizacin y muerte.
La alteracin de la movilidad debe prevenirse con

planes de ejercicio aerbico regular y de fuerza y


equilibrio, destinados a toda la poblacin de adultos mayores. Adems, debe detectarse y tratarse precozmente para mantener la funcionalidad,
el desarrollo de la vida social y el bienestar psicolgico. Cuando las alteraciones son irreversibles,
debe indicarse rehabilitacin y adaptar el ambiente a las necesidades del paciente.

ALGORITMO

Alteracin de la movilidad
o de la marcha.

Levntate y anda
mayor a 14 segundos
S

Evolucin de factores asociados

Ausencia de factores
asociados
Derivacin al especialista

Factores reversibles

Tratamiento
y reevaluacin

No
Plan de ejercicios
preventivos
Factores irreversibles

Rehabilitacin de la marcha
Cambios para adecuar el ambiente
a las necesidades del paciente

7. BIBLIOGRAFA
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153

Gua 4
Anorexia
1. OBJETIVOS
Identicar la anorexia como un sntoma inespecco que requiere evaluacin cuidadosa y
oportuna.
Reconocer las causas de la anorexia y aportar
instrumentos para su diagnstico en los adultos mayores.
Identicar las estrategias para su abordaje teraputico.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La anorexia se dene como falta de apetito, que
se convierte en un rechazo selectivo o total a la alimentacin. Para su evaluacin correcta es necesario analizar el entorno del paciente, determinar las
circunstancias en las que se present el problema,
la personalidad premrbida y los antecedentes generales del sujeto.
Es muy importante considerar cuidadosamente la
posible causalidad psicosocial motivada por problemas entre el paciente y su entorno, donde la
anorexia puede ser la manifestacin de un estado depresivo o un elemento para la manipulacin
de las personas que lo rodean; una evidencia de
aislamiento, una forma de protesta, prdida de entusiasmo por la vida o un caso de suicidio pasivo.
Tambin debe considerarse la anorexia asociada
con el envejecimiento, en donde se observa una
disminucin siolgica de la ingesta como respuesta a la disminucin del metabolismo basal y
de la actividad fsica, cuyo origen es multicausal
y se asocia con la alteracin de los mecanismos
centrales y perifricos del control de la saciedad
y el hambre. Asimismo, se observa una disminucin del componente hedonista de la alimentacin
(alteracin del gusto y el olfato) y saciedad precoz,

154

atribuibles a la disminucin de la relajacin del fundus gstrico, que produce un llenado rpido antral
y un retardo en su vaciamiento, que estimulan seales anorexgenas. Esta entidad aumenta el riesgo de malnutricin proteica.

Formas de presentacin
El rechazo a la alimentacin se presenta bajo dos
formas (grco 1):
Rechazo activo. El sujeto invoca diferentes razones para no alimentarse, como inapetencia,
mala calidad o exceso de los alimentos, entre
otros. Esto se puede acompaar de una actitud
de agresividad hacia los miembros del entorno
y eventualmente asociarse con un estado de
agitacin.
Rechazo pasivo. El paciente est astnico, aptico, no se opone expresamente a la alimentacin y deglute con dicultad.
En ambos casos el individuo maniesta una alteracin del comportamiento que exige una intervencin diagnstica oportuna y una teraputica
ptima.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Factores de riesgo
Algunas causas que favorecen la anorexia son:
Enfermedades subyacentes, como cncer,
insuciencia cardiaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o factores sociales como
un entorno social deprimido.
Efectos colaterales de medicamentos (tabla 1).

GRFICO 1. Formas de presentacin de la anorexia.

Alteracin de los
mecanismos de
control para la
saciedad y el
hambre.

Disminucin
del sabor
y olfato

Enfermedades
clnicas, frmacos,
depresin

ANOREXIA

Disminucin
de la
actividad
fsica

Depresin, descuido de s mismo y deterioro


cognitivo.
Vivir solo se asocia en general con un rgimen
alimentario ms deciente.
Los problemas odontolgicos alteran la eleccin de los alimentos.
Los trastornos sensoriales, como la disminucin de la visin, el olfato y el gusto pueden
afectar el apetito.

Problemas sociales
(econmicos y
aislamiento)

Los adultos mayores tardan ms en ingerir


los alimentos y es muy posible que no finalicen una comida al mismo tiempo que los
dems.
Ignorancia acerca del rgimen alimentario
adecuado o falta de aptitudes para la preparacin de las comidas.
Regmenes alimentarios especiales inapropiados.

155

TABLA 1. Frmacos anorexgenos


Cardiovasculares:
digoxina
amiodarona
procainamida
quinina
espironolactona
Gastrointestinales:
cimetidina
interferon
Psicofrmacos:
fenotiazinas
butirofenonas
litio
amitriptilina
impipramina
uoxetina
Antiinfecciosos:
mayora de los antibiticos
griseofulvina
Suplementos nutricionales:
sulfato ferroso
sales de potasio
vitamina D en exceso
Antineoplsicos:
la mayora
Antirreumticos:
antiinamatorios no esteroides
colchicina
penicilamina
Respiratorios:
teolina
Discapacidades fsicas que impiden la compra
o preparacin de los alimentos.
Trastornos del aparato digestivo.
Problemas de salud que afecten el estado
general.

Disfagia
La disfagia del anciano puede producirse por una
amplia variedad de alteraciones estructurales que
afectan la anatoma de la orofaringe durante la deglucin, o que obstaculizan el paso del bolo, o ms
frecuentemente por alteraciones funcionales que
alteran la propulsin del bolo o enlentezcan la velocidad de diferentes reejos orofarngeos imprescindibles para la deglucin. Entre las anormalidades estructurales ms frecuentes se incluyen los
tumores esofgicos y del rea otorrinolaringolgica
(ORL), ostetos cervicales y las estenosis esofgicas (frecuentemente posquirrgicas). Por otro lado,
la siopatologa de la disfagia funcional del anciano

156

se debe a tres grandes factores: a) el envejecimiento causa un deterioro poco conocido de la siologa orofarngea, con alteracin de diversos reejos
orofarngeos; b) la prevalencia de las enfermedades
neurolgicas y neurodegenerativas (Parkinson, Alzheimer) es muy elevada en los ancianos, y la disfagia es una manifestacin frecuente de estas enfermedades; y c) las alteraciones de apertura del
esfnter superior (barra del cricofarngeo, acalasia
del cricofarngeo) y el divertculo de Zenker, que son
ms prevalentes en pacientes ancianos.

Evaluacin
Luego de considerar las circunstancias mencionadas debe realizarse una evaluacin general completa y de la deglucin (tabla 2) para descartar una
causa orgnica (tabla 3).
Las pruebas de rastreo son tiles para detectar malnutricin en un paciente con anorexia. Una prueba
rpida para utilizar en el consultorio es el SCALES:
Sadness (depresin).
Colesterol menor de 160 mg/dl.
Albmina menor a 4g/dl.
Loss of weight (prdida de peso).
Eating problems (problemas en la alimentacin fsicos o cognitivos).
Shopping problems (problemas para el acceso a los alimentos).
En caso de evidenciarse un factor etiolgico es importante ser prudentes antes de establecer la relacin causal, pues los motivos suelen ser mltiples
y sus interacciones complejas.
En la prctica, debe evaluarse sistemticamente la
presencia de deshidratacin, xerostoma, hipertermia, impactacin fecal, enfermedad cido-pptica
o reujo gastroesofgico y alteraciones metablicas y del equilibrio hidroelectroltico.
Una vez descartado todo lo anterior y an en presencia de causas posibles que se juzgaran insu cientes para explicar el cuadro, debe considerarse
un estado depresivo.

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
El tratamiento sintomtico de la anorexia debe implementarse sin dilacin de acuerdo con el siguiente rbol de decisiones:
El abordaje teraputico depender fundamentalmen-

TABLA 2. Evaluacin de la deglucin

TABLA 3. Evaluacin del paciente con anorexia

Prueba de deglucin (Smithard)


No aplicar la prueba si el paciente se encuentra
inconsciente, somnoliento, no abre los ojos con
rapidez, est sedado o tiene colocada una sonda
nasogstrica.
El paciente debe sentarse en ngulo recto (realizar
la prueba tres veces dando de beber 30 ml cada
vez). Colocar los dedos en la lnea media y sobre la
laringe para sentir la deglucin, despus vericar los
siguientes signos:

Interrogatorio (del paciente y su entorno)


Inicio
Progresivo, insidioso, con disminucin
perceptible de la ingesta
Sbito, despus de un evento especco que
conviene identicar y precisar
Contexto psicolgico reciente
Modicaciones importantes del estilo de vida
Cambio de domicilio
Hospitalizacin o institucionalizacin
Prdidas recientes
Cambios signicativos en el modo de alimentacin
En particular regmenes demasiado restrictivos o
estrictos
Diagnstico reciente de nuevas patologas
Afecciones febriles agudas
Ciruga o trauma
Estado ansioso o depresivo
Inmovilidad y aislamiento
Conducta mental previa al evento
Trastornos del carcter
Demencia
Episodios de delirio
Factores predisponentes
Enfermedad cido-pptica
Reujo gastroesofgico
Estreimiento crnico
Xerostoma
Efectos secundarios de frmacos
Litiasis vesicular
Gustos y preferencias alimentarias
Cambios en el peso (peso inicial y peso ms
reciente)
Examen clnico
Signos de carencia de vitaminas
Indicadores de desnutricin
Estado de hidratacin
Deterioro del estado dental
Xerostoma
Estudios complementarios
Identicar alteraciones del laboratorio:
electrolitos sricos, creatinina, glucemia y
hemograma.
En caso de identicar trastornos digestivos
se recomienda la derivacin para realizar
broscopa gstrica para el diagnstico de
lceras o tumores.
Otros exmenes habrn de indicarse en funcin
del contexto clnico.

1. Observar:
Ausencia de deglucin
Tos / Tos tarda
Voz hmeda a los dos
(2) minutos despus de deglutir

No / S
No / S
No / S

S a cualquier signo:

vigilancia
sonda oral
referir al especialista

2. Si no se detectaron alteraciones:
Darle de tomar tres vasos con 30 ml de agua cada vez.
Evaluar:
Ausencia de deglucin
No / S
Tos / tos tarda
No / S
Voz hmeda dos
(2) minutos despus de deglutir
No / S
S a cualquier signo:

vigilancia
sonda oral
referir al especialista

te de la causa. El uso de frmacos con efecto estimulante del apetito es an motivo de controversia,
y el efecto de los corticoides ampliamente difundido
carece de evidencia clnica. Es importante destacar
que la base del tratamiento reside en la identicacin de los factores causales y su correccin.
En el caso del paciente terminal, cabe destacar que
la anorexia es parte del cuadro clnico y por lo general no necesita tratamiento. Tampoco llega a ser
necesaria la colocacin de sondas de alimentacin.

Intervenciones genricas
Modicacin de la dieta: fraccionamiento en
pequeas cantidades, mejorar el sabor y la
apariencia de los platos, controlar el contenido
nutricional.

157

GRFICO 2. Abordaje clnico de la anorexia.


Formas de presentacin
Forma activa

Forma pasiva
Anlisis del entorno

Modo de inicio

Contexto reciente
Enfermedad aguda

Modicacin del estilo de vida

Antecedentes personales
Psicopatologa

Deterioro cerebral

Frmacos

Examen clnico

Evaluacin del impacto

Bucodental

Ejercicio fsico.
Considerar los hbitos de alimentacin y asegurarse de que el paciente se tome por lo menos 30 minutos para comer en un entorno social agradable.
Suplementos calricos orales lquidos: deben ser administrados entre las comidas por
lo menos 90 minutos antes de la prxima ingesta para evitar saciedad (500 kcal en dos
tomas).
Dichos elementos han de tomarse en consideracin para la bsqueda de una oportunidad que permita restablecer la ingesta. Para el seguimiento,
es indispensable la cuanticacin cotidiana de la
ingesta y la medicin peridica (por lo menos semanal) del peso.

Atencin a los cuidadores


La participacin de la familia es indispensable para
corregir la anorexia, que con frecuencia mejorar
al intensicar la interaccin social y las muestras
de afecto.

158

Bsqueda de una causa

Digestiva

General

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
La anorexia cuya causa no puede ser identicada
luego de la evaluacin propuesta; la que se acompaa de prdida de peso no intencional mayor a
5% del peso corporal en el lapso de un mes; y la
que ocurre en una persona que no tiene un entorno que pueda apoyarle, es indicacin para la
referencia al segundo nivel de atencin.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La naturaleza insidiosa de la anorexia puede
hacer que el cuidador primario no se inquiete
hasta que se han establecido las consecuencias nutricionales o la deshidratacin.
Debe intervenirse precozmente y de manera
especca.
La anorexia es parte habitual del estado terminal y no necesariamente ha de ser tratada en
tal circunstancia.

GRFICO 3. Arbol de decisiones


Rechazo a la alimentacin
Complemento oral

Si es insuciente o imposible:

Patologa transitoria
Nutricin enteral de complemento

Patologa grave
Remisin a un mayor nivel de resolucin

Trastornos de deglucin

A largo plazo
gastrostoma

Nutricin enteral por SNG

7. BIBLIOGRAFA
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159

Gua 5
Cadas
1. OBJETIVOS
Reconocer los factores relacionados con la
edad que causan trastornos del equilibrio
Identicar los factores clnicos relacionados
con las cadas.
Describir la evaluacin clnica del adulto mayor
que presenta cadas.
Desarrollar una estrategia de manejo y tratamiento para el adulto mayor que presenta
cadas.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La cada es el pasaje involuntario a un nivel inferior al que se encontraba el sujeto, y que suele ser
repentina, involuntaria, impredecible y puede ser
conrmada por el paciente o un testigo.
Su importancia radica en que:
es uno de los grandes sndromes geritricos.
es un indicador de fragilidad.
es un accidente frecuente y puede ser grave.
los accidentes son la quinta causa de muerte
en los adultos mayores, y 70% de ellos son
cadas.
30% de los adultos mayores que vive en la comunidad se cae una vez al ao.
las cadas son ms frecuentes en mujeres.
el riesgo de cadas aumenta en proporcin con
la edad.
ms de la mitad de las cadas ocasionan lesiones y, en aproximadamente una de cada diez,
las lesiones son graves (fracturas, luxaciones,
etc.) y pueden causar complicaciones importantes, como inmovilidad prolongada.
las cadas son la principal causa de fractura de
cadera en los mayores.

160

las fracturas se producen en una de cada diez


cadas, y un tercio de ellas comprometen el
fmur.
las fracturas se asocian con una disminucin
grave de la capacidad funcional por falta de rehabilitacin o iatrogenia.
Adems de las consecuencias fsicas de las cadas como el traumatismo inmediato las heridas,
contusiones, hematomas, fracturas y la disminucin de la movilidad, tienen importantes consecuencias psicolgicas y sociales talescomo:
depresin o miedo a una nueva cada.
cambios del comportamiento y actitudes que
se pueden observar en los individuos que presentaron una cada, en los cuidadores y en su
entorno familiar, que llevan a la limitacin de la
actividad fsica y social.
consecuencias econmicas, ya que cuando el
paciente debe ser hospitalizado o institucionalizado, los costos y la dependencia aumentan.

Clasicacin
En la tabla 1 se describe la clasicacin de las cadas.
Esta clasicacin es importante ya que determina acciones a tomar con relacin al paciente y su
familia, como la imposibilidad de que contine viviendo solo.

Clnica
Dado que es un problema que el paciente o la familia no reeren de manera espontnea, es importante que el mdico interrogue en forma directa.
Cuando el paciente, la familia o los cuidadores se
reeren a ello en la consulta, suelen describirlo
como accidente, desmayos, prdidas repentinas
del estado de conciencia, o prdida sbita de la

TABLA 1. Clasicacin de las cadas

Cada accidental: se produce por una causa ajena


al adulto mayor sano (por ejemplo, tropiezo) y no
vuelve a repetirse.
Cadas reiteradas: expresa la persistencia de
factores predisponentes, como enfermedades
crnicas mltiples, frmacos, alteraciones
sensoriales, etc.
Cada prolongada:aquella en la que el adulto
mayor permanece en el suelo por ms de 15
20 minutos por incapacidad para levantarse
sin ayuda. Los adultos con mayor prevalencia
de cadas prolongadas son los mayores de 80
aos; los que tienen debilidad en los miembros;
dicultad para realizar actividades cotidianas; y
los que toman medicacin sedante. La estancia
prolongada en el suelo puede provocar lesiones,
como escaras por decbito, hipotermia e
infecciones secundarias.

fuerza en las piernas. Muchos pacientes ocultan


las cadas para evitar que el mdico los limite en
sus actividades cotidianas o por otros motivos.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Factores de riesgo
Los factores de riesgo para las cadas son:
Debilidad de los miembros inferiores que se
maniesta, por ejemplo, como dicultad para
levantarse de la silla.
Existencia de barreras arquitectnicas, ambientales y personales del paciente.
Actividades de riesgo.
Edad mayor de 75 aos.

Sexo femenino.
Problemas visuales.
Frmacos (medicacin antihipertensiva y psicofrmacos).
Enfermedades crnicas: neurolgicas, osteoarticulares, musculares, incontinencia de orina y
trastornos del sueo.
Inmovilidad.
Antecedentes de cadas (aproximadamente
75% de los adultos mayores que tuvieron una
cada, tendrn una nueva cada en los siguientes seis meses).
Utilizacin de asistentes de la marcha.
Resulta habitual que las cadas se produzcan por
la combinacin de varios factores que pueden ser
a)- intrnsecos (relacionados con la persona); b)extrnsecos (relacionados con el ambiente); y c)situacionales o conductuales, como por ejemplo,
exponerse a situaciones de riesgo al pararse en un
banco inestable.

Evaluacin inicial
Para comenzar, se debe interrogar al paciente en
forma minuciosa acerca de los posibles factores de
riesgo de cadas (por ejemplo, la presencia de factores extrnsecos orientar a una causa accidental).
En el interrogatorio es fundamental evaluar:
Cundo y cmo sucedi la cada.
El lugar donde se produjo y si hubo testigos.
Esto es importante en los casos de prdida de
conciencia.
Antecedentes de episodios similares. Esto es
especialmente importante en los pacientes
con patologa cardiaca, isquemia cerebral o
trastornos convulsivos.
La presencia de factores extrnsecos e intrnsecos que pudieran relacionarse con el episodio
(tabla 2).

161

TABLA 2. Factores extrnsecos e intrnsecos que se


relacionan con las cadas
Factores extrnsecos
- Mobiliario inestable
- Iluminacin inadecuada
- Piso resbaloso
- Pisos desnivelados
- Alfombras o tapetes arrugados
- Escaleras inseguras
- Calzado inadecuado
- Desconocimiento del lugar
- Ir al bao o baarse
Factores intrnsecos
- Inadecuado acondicionamiento fsico
- Enfermedades que alteran la marcha o el equilibrio
(por ejemplo, Parkinson, demencia, depresin,
artritis, etc.)
- Hipotensin postural
- Infeccin, desequilibrio hidroelectroltico
- Trastornos visuales o vestibulares
- Cardiopata
- Neuropata perifrica
- Debilidad de los msculos de la cadera
- Problemas podolgicos
- Frmacos
- Alcohol
Si sucedi luego de ingesta, puesto que los
adultos mayores pueden presentar hipotensin posprandial.
Posterior a la evaluacin inicial se intentar establecer la causa de la cada, para lo cual se valorar si
se produjo una prdida de contacto con el medio.
Esto orienta el diagnstico hacia causas cardiacas
o trastornos convulsivos, sobre todo si hubo incontinencia de esfnteres. Se debe evaluar la presencia
de procesos infecciosos, hemorragia digestiva, vrtigo, trastornos cardiacos (como palpitaciones que
pueden sugerir arritmias y alteraciones valvulares,
o sntomas de infarto agudo de miocardio) y sntomas neurolgicos focales que puedan indicar enfermedad vascular cerebral o trastornos convulsivos.
Tambin, la presencia de alteraciones visuales, inadecuado acondicionamiento fsico, enfermedades
msculo esquelticas o neurolgicas, que diculten
la marcha o el equilibrio, como artritis reumatoide,
Parkinson o neuropata, entre otros.
Las alteraciones de los pies, como uas largas y
deformidad de los dedos, entre otras, pueden ser,
as mismo, causa de cadas.
La presencia de mareos al cambiar de posicin
puede ser causada por algunos antihipertensivos,

162

por hipotensin ortosttica o posprandial. Para


ello, hay que preguntar al paciente si la cada se
produjo luego de cambiar de posicin en forma
rpida o al levantarse despus de estar acostado o
sentado, ya que esto se relaciona con la presencia
de hipotensin ortosttica, que se conrma cuando la presin arterial sistlica disminuye ms de
20 mmHg cuando se est acostado y luego de pie.
Si el paciente se marea al mover la cabeza hacia
la izquierda o a la derecha o al rotarla sbitamente, se sospechar de vrtigo, pero si las cadas se
asocian con movimientos extremos laterales de la
cabeza o signos neurolgicos (problemas visuales, por ejemplo) se deber descartar insuciencia
vertebro-basilar.
La debilidad sbita de las piernas, una vez descartadas las causas anteriores, podra tratarse de
un ataque de cada (drop attack), que se caracteriza por la aparicin brusca de debilidad de las
extremidades inferiores que lleva a la cada y que
no se acompaa de alteraciones del estado de
conciencia.
Siempre se deben evaluar los frmacos que consume el paciente, puesto que muchos pueden
causar hipotensin y predisponer a las cadas,
como los diurticos, beta bloqueantes, antidepresivos, hipnticos, ansiolticos, algunos antinamatorios no esteroides, y psicotrpicos. As mismo,
se debe interrogar respecto a modicaciones recientes en las dosis, consumo de un medicamento nuevo, o errores en la ingesta.
Esta evaluacin permitir identicar la causa ms
probable de la cada, o al menos orientar hacia
ella. Sin embargo, en ocasiones ser necesaria la
evaluacin de un especialista, o se debern solicitar estudios diagnsticos especcos no siempre
disponibles en el primer nivel de atencin, como
en los pacientes con arritmias cardiacas, infarto
agudo de miocardio o valvulopatas (electrocardiograma, ecocardiograma o holter de 24 horas.);
sndrome convulsivo o una posible enfermedad
vascular cerebral (electroencefalograma, tomografa computada del cerebro, ecodoppler carotdeo y resonancia magntica nuclear); o en los
casos en los que se sospecha una tromboembolia
pulmonar (centelograma ventilacin-perfusin).
Tambin se debe considerar que una cada puede reejar una enfermedad aguda, y siempre se
debe evaluar la presencia de factores intrnsecos
para identicar las posibles causas de las cadas
en los adultos mayores.
La misma persona puede caerse en diferentes
ocasiones, y por distintas razones. La cada de

origen desconocido es un diagnstico de exclusin, es decir, siempre debe buscarse la causa y


plantearse los factores intrnsecos o extrnsecos.

Pruebas para evaluar los trastornos


de la marcha
Prueba cronometrada de levntate y anda
Esta se considera una prueba auxiliar para el diagnstico de los trastornos de la marcha y el equilibrio que se utiliza frecuentemente en geriatra.
Consiste en medir el tiempo que tarda el adulto
mayor en levantarse de una silla, caminar tres
metros, girar, regresar a la silla y sentarse nuevamente. Si el paciente realiza esta actividad en
un tiempo igual o menor a 20 segundos, se considera normal; si tarda ms se debe evaluar con
mayor detalle la alteracin detectada, puesto que
si demora ms de 20 segundos el riesgo de cadas es elevado.
La ventaja de esta prueba es su rapidez y la facilidad para realizarla en cualquier lugar, adems de la
informacin que brinda respecto a la fuerza de las
piernas, el equilibrio y las estrategias que desarrolla el adulto mayor, que son fundamentales para el
desempeo de las actividades diarias.
Prueba de levantarse y sentarse cinco veces
de una silla
Con una silla apoyada contra una pared, el paciente
debe sentarse con la espalda contra el respaldo. Se
le solicita que se levante cinco veces seguidas sin
usar los brazos. Se considera normal si lo completa
en un tiempo menor a 20 segundos. Si no lo completa o le toma ms tiempo, se considera patolgico.
Velocidad de la marcha
Se mide en metros por segundo y se considera
normal el tiempo mayor o igual a un metro por segundo en una distancia de cuatro metros, y lenta
si es menor de 0.6 metros por segundo.

4. BASES PARA EL MANEJO


Manejo inicial
Las intervenciones en los pacientes con cadas
pueden tener dos propsitos especcos: a)- la
prevencin; y b)- el tratamiento especco de la
causa de la cada.

Estrategias de prevencin
El mdico de atencin primaria tiene un papel fundamental en la prevencin de las cadas. Existen
medidas de prevencin primaria ecaces si se
identican los factores de riesgo, se evala el riesgo de cadas del adulto mayor y se inician medidas
de prevencin. En la tabla 3 se mencionan las estrategias de prevencin.
Entre las estrategias de prevencin, tambin se
incluye la lista de evaluacin del riesgo de cadas
en el domicilio (tabla 4) y sus posibles soluciones
(tabla 5). Posteriormente, se establecern las pautas de prevencin para los trastornos de la marcha
identicados (tabla 6).

Intervenciones especcas segn la


causa de la cada
Accidental o relacionada con el ambiente donde vive: revisar cuidadosamente los factores
ambientales y, una vez identicados, modi carlos.
Trastornos de la marcha o el equilibrio: programas de actividad fsica para reentrenar la marcha y el equilibrio. Prescripcin de auxiliares
de la marcha (andadores, bastones de apoyo
nico o apoyo de cuatro puntos, etc).
Parkinsonismo, artritis, miopata, neuropata,
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular,
demencia, tratamiento farmacolgico espec co, sioterapia especializada.

TABLA 3. Estrategias de prevencin de cadas en los adultos mayores

Identicar los individuos de riesgo (mediante los factores de deteccin).


Evaluar los factores de riesgo existentes.
Ensear medidas de autocuidado.
Brindar informacin acerca de cmo disminuir los riesgos domiciliarios y fuera del domicilio.
Proponer estrategias para saber actuar en caso de cada.
Orientar respecto a los cuidados podolgicos y la importancia de utilizar calzado adecuado.
Evaluar el dcit de vitamina D (muy prevalente en esta poblacin) y prevenir la osteoporosis.

163

TABLA 4. Factores de riesgo de cadas


Evaluar los siguientes parmetros en el domicilio y responder s o no.
En toda la casa
Los pisos y las alfombras estn en buenas condiciones, sin obstculos que pudieran ocasionar tropiezos y
cadas. Los bordes de las alfombras estn jos.
Hay orden en los pasillos o sitios estratgicos para el adulto mayor, es decir, libros, revistas, material de
costura, y los juguetes de los nios, por ejemplo, se guardan tan pronto como terminan de usarse.
La luz es adecuada, es decir, brillante y sin destellos.
Las luces de noche estn en sitios estratgicos en toda la casa, sobretodo en las escaleras y el camino del
dormitorio al bao. Cuando es posible, se utilizan interruptores iluminados en las mismas localizaciones de
alto riesgo.
Las sillas y los sofs tienen la altura suciente para permitir que la persona mayor se siente y se levante con
facilidad.
Los telfonos estn localizados de manera que las personas no tengan que apresurarse para contestarlos.
Los cables elctricos no se encuentran en los sitios de paso. Cuando es posible, se acortan y clavan al piso.
Bao
Hay alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha. Si se utiliza alfombra en el piso del bao, la
supercie inferior es de hule antideslizante.
Existe una barandilla en la tina de bao, la ducha y el inodoro.
El jabn, las toallas u otros objetos de uso del bao estn en lugares de fcil acceso.
El drenaje de agua es apropiado, y hay cortina en la baera para evitar mojar el piso del bao.
El interruptor de la luz del bao est al lado de la puerta.
Dormitorio
Hay una lmpara o interruptor al alcance de la cama.
Los tapetes tienen una supercie antideslizante y no representan un riesgo de tropiezo, sobre todo los que
estn en el camino al bao.
Cocina
Los derrames se limpian pronto para evitar resbalones.
Los utensilios que ms se utilizan se encuentran a la altura de la cintura.
El encendido y apagado de la cocina estn claramente sealados. La mesa y las sillas de la cocina son
rmes y seguras.
Pasillos
Los pasillos estn ordenados.
El camino del dormitorio al bao est libre de obstculos.
Los cables del telfono y otros aparatos permanecen apartados del camino.
Iluminacin
Hay interruptores cerca de todas las puertas y al principio y al nal de las escaleras.
La iluminacin es suciente para eliminar las reas oscuras, especialmente las escaleras.
Hay luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao.
Escaleras
Hay barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo.
Si es posible, poner una cinta brillante antideslizante en el primer y ltimo escaln para indicar dnde
empieza y termina la escalera.
Evaluar en el paciente
Calzado
Utiliza zapatos con suela o tacones que evitan el deslizamiento.
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salen del pie.
Evita caminar descalzo.
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas ya que estos pueden resultar resbaladizos.
Adaptado de: Clinical report on aging, Vol. 1, Nm. 5, 1987.

164

TABLA 5. Problemas que aumentan el riesgo de cadas en el domicilio y sus posibles soluciones
Problema

Solucin

Iluminacin
Demasiada oscuridad.

Iluminacin amplia y uniforme.

Demasiada luz deslumbrante.

Iluminacin uniforme e indirecta.

Interruptores inaccesibles.

Interruptores accesibles, cerca de las entradas.

Mobiliario
Obstruye el paso.

Los muebles no deben obstruir el paso.

Muebles inestables.

Utilizar muebles de apoyo con estabilidad.

Ausencia de apoya-brazo o sillas con apoyabrazos que ayuden a levantarse o sentarse.


Respaldo de las sillas demasiado bajo.

Sillas con respaldo alto que brinden sostn al cuello y eviten


caerse hacia atrs.

Cocina
Armarios y estantes demasiado altos.

Colocar los utensilios a la altura de la cintura y los estantes y


armarios a la altura delpecho y la cara.

Suelo hmedo o encerado.

Colocar esteras de goma cercanas al fregadero, utilizar


calzado de goma.

Sillas o mesas con patas inseguras.

Evitar sillas inseguras o inestables y mesas contrpodes y


patas en pedestal.

Bao
Baadera resbaladiza.

Usar baranda antideslizante, alfombra de goma o un asiento.

Uso del borde de la baera como apoyo.

Colocar un asidero a cada lado de la baera.

Taza del retrete muy baja.

Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a


uno de los lados.

Medicamentos etiquetados incorrectamente. Poner etiquetas a los frmacos, tener una lupa y luz adecuada.
Puertas con cerrojos decientes.

No usar cerrojos en las puertas o usar los que puedan abrirse


por ambos lados.

Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos.

La altura mxima debe ser de aproximadamente 15 cm.

Ausencia de pasamanos.

Fijarlos bien a ambos lados, deben ser cilndricos y estar


separados de la pared.

Longitud inadecuada.

Deben sobrepasar los extremos superiores inferiores.

Pendiente excesiva o demasiado larga.

Colocar descansos intermedios.

Suelo resbaladizo.

Colocar antideslizantes de seguridad.

Iluminacin inadecuada.

Colocar luces al inicio y al nal de la escalera.

Habitacin
Camas muy altas o muy bajas.

La altura de la cama al suelo debe ser de 45 cm.

Camas muy estrechas.

El ancho debe permitir al adulto mayor voltearse sin riesgo.

Interruptor de luz alejado de la cama.

Colocar un interruptor de luz que se pueda encender sin


necesidad de levantarse.

Alfombras dobladas.

Colocar alfombras antideslizantes al pie de la cama.

Ropas o zapatos desordenados.

Evitar objetos en el piso.

165

TABLA 6. Alteraciones del equilibrio y la marcha y sus posibles soluciones


Problema

Solucin

Dicultad para levantarse de la silla

Sillas con brazos / Elevar los asientos / Ejercicios musculares

Inestabilidad al inicio de la marcha

Levantarse lentamente / Uso de agarraderas en la pared


Soporte, por ejemplo bastn / Tratamiento podolgico
Tratamiento especco

Inestabilidad con los movimientos del cuello

Evitar objetos altos: estantes,roperos, etc, / Girar la cabeza


junto con el cuerpo / Fisioterapia / Entorno sin obstculos

Disminucin en altura y longitud del paso

Calzado adecuado / Evitar objetos en el piso / Evitar la prisa y


los caminos desconocidos / Rehabilitar la marcha

Enfermedad vestibular: en los pacientes con


vrtigo posicional benigno puede ser suciente el tratamiento con ejercicios vestibulares.
Laberintitis o enfermedad de Meniere: puede
requerir manejo especializado.
Ataques de cada: rehabilitacin de extremidades inferiores.
Insuciencia vertebrobasilar: evitar movimientos laterales extremos de la cabeza.
Confusin: el tratamiento depender de la causa asociada (infeccin, trastornos hidroelectrolticos, etc).
Hipotensin postural: evitar cambios bruscos
de posicin (al levantarse de una silla o de la
cama, al ir al bao, etc).
Hipotensin posprandial: utilizar bebidas toni cantes despus de ingerir alimentos (por ejemplo, caf con cafena).
Trastornos visuales.

La familia tiene un papel muy importante, ya


que ser responsable de identicar los distintos
factores que pudieran estar involucrados o ser
testigo de la cada, pudiendo brindar informacin
para el diagnstico y el seguimiento. Es conveniente que la familia se involucre y conozca el
problema, ya que el tratamiento farmacolgico
adecuado de las enfermedades mencionadas es
primordial para evitar nuevas cadas. La integracin de los familiares en el proceso de rehabilitacin es determinante para el manejo adecuado
(por ejemplo, salir a caminar con el adulto mayor,
controlar que el paciente haga sus ejercicios,
controlar el uso adecuado de los auxiliares de la
marcha como el bastn, andador, etc) y, siempre que sea posible, evitar el uso de la silla de
ruedas.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Intervenciones genricas en los
ancianos con cadas
Tratar los factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos que se encuentren.
Corregir la polifarmacia.
Ofrecer rehabilitacin.
Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y
entrenar al paciente en su utilizacin.

166

Las cadas no siempre son accidentales, y


pueden ser la manifestacin de una enfermedad grave subyacente.
La cada suele llevar a la dependencia por temor a nuevas cadas.
Adems de las consecuencias fsicas, las cadas tienen importantes repercusiones psicolgicas, econmicas y sociales.

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167

Gua 6
Delirium - Sndrome confusional agudo
1. OBJETIVOS
Identicar las caractersticas clnicas del delirium y sus diferencias conla demencia y la depresin.
Reconocer el proceso de rastreo, diagnstico y
exmenes complementarios necesarios en un
primer nivel de atencin mdica.
Iniciar el abordaje preventivo, diagnstico y teraputico.
Determinar el momento apropiado para la referencia al segundo nivel de atencin.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


El delirium o sndrome confusional agudo es el
cambio del estado mental que se maniesta por
la alteracin de la conciencia, que compromete principalmente la atencin, aunque involucra
tambin otras reas cognitivas y cambios en la
percepcin (presencia de ilusiones o alucinaciones). Es de inicio agudo y con tendencia a la
uctuacin durante el transcurso del da, y responde a una causa orgnica, txica o a la abstinencia del alcohol o frmacos (especialmente
benzodiacepinas).
Dentro de la poblacin general, el 1% de los
adultos mayores presenta delirium, y su incidencia aumenta hasta en un 40% en los pacientes
hospitalizados, y a casi un 80% en los enfermos
terminales en la etapa de agona. La tasa de
mortalidad en los pacientes hospitalizados vara
de 10 a 26%.
La siopatologa del delirium es an desconocida, pero se indica que estaran involucrados
distintos neurotransmisores, que a su vez explicaran los distintos subtipos de esta enfermedad. En todas las variantes hay hipofuncin del
sistema colinrgico, con aumento de la sero-

168

tonina en la forma hipoactiva y disminucin de


este neurotransmisor en forma hiperactiva. Algo
similar ocurre con la melatonina, que estara elevada en la forma hipoactiva y disminuida en la
hiperactiva. Adems, habra compromiso del eje
hipotlamo-hiposiario-adrenal y disfuncin reversible del metabolismo oxidativo cerebral.

Clnica
Formas de presentacin
El paciente suele presentar desorientacin de
intensidad uctuante, generalmente con empeoramiento nocturno y con trastornos de la
conducta (suele ser ms frecuente la hiperactividad, aunque en ocasiones ocurre lo contrario).
Ver tabla 1.
Los trastornos de la atencin y la inversin del ciclo sueo-vigilia son caractersticos de este mal.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Factores de riesgo
La interaccin entre los factores predisponentes
(edad, demencia, comorbilidades, entre otros)
y los factores precipitantes (ciruga, estrs,
etc.), as como la vulnerabilidad del paciente y
la magnitud del evento precipitante, favorecen
la mayor prevalencia e incidencia de delirium en
adultos mayores. Para el diagnstico y la prevencin, en primer lugar se deben identicar los
pacientes con riesgo de sndrome confusional
agudo (tabla 2).
Los frmacos adquieren una importancia trascendental como predisponentes, desencadenantes o
causales del delirium (tabla 4).

TABLA 1. Clasicacin del delirium en funcin de la actividad motora


Tipo

Frecuencia
(%)

Caractersticas clnicas

Hiperactivo

20-25

Aumento de actividad psicomotora: conductas agresivas hacia s mismo y


terceros, aumento de la respuesta a la estimulacin sensorial (ilusiones,
alucinaciones), agitacin

Hipoactivo

25-30

Desorientacin leve a moderada, tendencia al sueo y disminucin de la


movilidad espontnea. Puede no detectarse.

Mixto

35-40

Periodos de hiperactividad e hipoactividad.

10

Existen dudas acerca de la existencia de la actividad psicomotora.

Evaluacin
En el adulto mayor es frecuente que el delirium
sea la primera y, en ocasiones, la nica expresin
clnica de una alteracin tratable, pero que puede
condicionar la vida del paciente.
Los procesos que pueden provocarlo son mltiples, por lo que se debe realizar un interrogatorio detallado, considerando los antecedentes y los frmacos que consume; un examen
clnico general y solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para diagnosticar posibles
infecciones, trastornos metablicos y cardiorespiratorios. Es importante evaluar las causas
neurolgicas, por lo que puede ser necesario
realizar una tomografa computarizada o un estudio encefalogrco, procedimientos que por
si mismos justican la referencia a un segundo
nivel de atencin.
En muchas ocasiones existe ms de una causa
que puede explicar delirium, y resulta imposible
determinar cul es la que llev al paciente a este
estado, por lo que se lo denominar como entidad
de causas mltiples.
Aunque el Manual Diagnstico de las Enfermeda-

des Mentales (DSM-IV) no reconoce los factores


psicolgicos o sociales como causas de delirium,
muchos autores insisten en que estos pueden
producirlo. Entre los factores mencionados con
mayor frecuencia se encuentran la disminucin de
la agudeza auditiva o visual, inmovilizacin, internacin, mudanzas recientes y depresin.
Asimismo, se debe considerar que el sndrome
confusional agudo es mucho ms frecuente en
los adultos mayores con antecedentes de deterioro cognitivo.

Criterios para el diagnstico


En primer lugar, se debe determinar la presencia
de los criterios del DSM-IV (tabla 5).
A continuacin se describen los pasos de la evaluacin, junto con el nivel de evidencia para cada
recomendacin segn los criterios del SIGN:
1. Historia clnica detallada: tanto del paciente
como de los familiares y de los cuidadores.
La forma de inicio y evolucin de la confusin
es esencial para distinguir entre delirium y demencia. Recomendacin grado C.

169

TABLA 2. Identicacin de los pacientes con riesgo


de delirium
Factores predisponentes
- Edad avanzada
- Mltiples comorbilidades
- Paciente terminal
- Paciente institucionalizado
- Polimedicacin,consumo de psicofrmacos
- Alteraciones sensoriales (visin, audicin)
- Antecedente de delirium
- Deterioro cognitivo
- Discapacidad o deterioro de la funcionalidad
Antecedente de cadas
Factores precipitantes
- Hospitalizacin
- Posoperatorio
- Quemaduras
- Abstinencia de alcohol o drogas
- Desnutricin
- Deshidratacin
- Gravedad al momento de la internacin
- Fiebre o leucocitosis al momento de la internacin
- Polifarmacia (adicin de tres o ms frmacos
durante la internacin)
- Fracturas
- Bolo fecal
- Globo vesical o sonda
- Privacin del sueo
- Cambios ambientales
Factores de riesgo en pacientes con demencia
- Infecciones del tracto urinario
- Cirugas
- Estrs
- Prdidas (muerte de un familiar, mudanzas)
- Dolor intenso
- Benzodiacepinas

2. Utilizar el algoritmo diagnstico Confussion


assessment method (CAM) con el cual se
investiga si el paciente presenta el cuadro
clnico de delirium. Recomendacin grado B
(gura 1).
3. Realizar evaluaciones seriadas en los pacientes
con riesgo de delirium, que permitirn eldiagnstico precoz del sndrome confusional agudo o su resolucin. Recomendacin grado B.
4. Adems del interrogatorio habitual se deben
obtener especcamente los siguientes datos.
Recomendacin grado D:
Inicio y evolucin de la confusin.
Estado previo de la funcin intelectual (habilidad para manejar la casa, pagar cuentas,

170

FIGURA 1. Confussion assessment method (CAM)

a. Comienzo agudo
y curso uctuante

b. Inatencin
No advierte das de la
semana o meses ao

c.Pensamiento
desorganizado

d.Alteracin
de conciencia

Deben estar a y b
presentes ms c o d
DELIRIUM
Fuente: Traducido de Confussion Assessment Method
(Dra. Inouye y colaboradores).

administracin de medicamentos, uso del


telfono y medios de transporte).
Antecedentes acerca del consumo de frmacos, incluyendo drogas no prescriptas y
abandono de algn tratamiento (en especial
de benzodiazepinas).
Antecedente de alcoholismo.
Estado funcional (actividades de la vida
diaria).
Antecedentes nutricionales.
Antecedentes del hbito urinario y fecal.
Antecedentes de confusin aguda o crnica.
Presencia de sntomas sugestivos de causas precipitantes.
Dcit sensorial.
Uso de prtesis auditivas o visuales.
Circunstancias sociales al momento de la
admisin.
Comorbilidades.
Mientras no se demuestre lo contrario, todo
cambio brusco respecto al nivel previo del estado cognitivo debe interpretarse como delirium.
Si se cumplen los criterios anteriores al menos
en forma parcial, hasta que no se descarte
el diagnstico se puede utilizar el trmino de
subsndrome de delirium o delirium subclnico,
si se sospecha que se trata del inicio del sn-

TABLA 3. Causas de delirium


Compromiso del sistema nervioso central
- Causas vasculares:accidente cerebrovascular, accidente isqumico transitorio (AIT), hematoma
subdural o extradural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea, hipotensin ortosttica, encefalopata
hipertensiva, aneurisma.
- Tumores: primarios (astrocitoma, meningioma) o metstasis.
- Traumatismos: contusin, hemorragia, hidrocefalia comunicante, embolia grasa.
- Epilepsia: ictus, periodoposictal.
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoide (AR), arteritis temporal.
Infecciones: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, tuberculosis, endocarditis infecciosa, sepsis.
Enfermedad cardiovascular: infarto agudo de miocardio (IAM), insuciencia cardiaca, arritmia, hipovolemia,
estenosis artica.
Enfermedades endocrinolgicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes (DBT), enfermedad de Addison,
Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopitituarismo.
Enfermedades hematolgicas: anemia, hiperviscocidad.
Alteraciones metablicas
- Insuciencia heptica, renal, respiratoria.
- Alteraciones hidroelectrolticas: alteraciones del sodio, potasio, magnesio, calcio, SIHAD, deshidratacin,
intoxicacin hdrica.
- Alteraciones del estado cido base: acidosis o alcalosis de distintas causas.
Trastornos nutricionales: dcit de vitamina B12, tiamina, acido flico, hierro, acido nicotnico.
Traumticas: fractura de cadera.
Alteraciones de la termorregulacin: hipotermia, hipertermia.
Txicas: arsnico, mercurio, monxido de carbono, insecticidas, pesticidas, plantas (hongos), alcohol, drogas
(includa abstinencia).
Ambientales: privacin sensorial, inmovilizacin, mudanzas, fragmentacin o privacin del sueo.

drome confusional. Se debe adems realizar el


seguimiento con un protocolo, e implementar
las medidas preventivas que se describirn a
continuacin.
5. Realizar examen fsico completo. Recomendacin grado D, a incluir:
Valoracin del estado de conciencia.
Evaluacin del estado nutricional.
Presencia de ebre.
Bsqueda de infeccin: pulmonar, urinaria,
abdominal, piel, entre otras.
Evidencia de abuso de alcohol o abstinencia.
Evaluacin del estado mental con escalas
estandarizadas.
Examen neurolgico (incluyendo el lenguaje).
Examen digitorectal si se sospecha impactacin fecal.
6. Realizar estudios complementarios para determinar la causa precipitante. Recomendacin
grado D:
Biometra hemtica completa incluyendo
protena C reactiva.

Urea plasmtica, ionograma y calcio.


Pruebas de funcin heptica.
Glucemia.
Radiografa de trax.
Cultivos de sangre y orina.
Oximetra.
Examen general de orina.

Diagnsticos diferenciales
La demencia puede ser confundida con delirium
por el grado de desorganizacin del pensamiento, las alucinaciones y el incremento de la actividad psicomotora. Muchos pacientes con delirium
pueden ser diagnosticados y tratados errneamente como psicticos. Por el curso, la atencin
alterada, desorientacin y alteracin de la memoria selectiva, as como un comportamiento psicomotor variable, se puede llegar a confundir con
depresin. En la tabla 6 se describen las caractersticas que permiten el diagnstico diferencial
con estas patologas.

171

TABLA 4. Frmacos que pueden originar delirium

TABLA 5. Criterios del DSM-IV para el diagnstico de


delirium

Anticolinrgicos: pueden ser causa de confusin,


delirium, constipacin, xerostoma, xeroftalmia,
retencin urinaria y taquicardia
Analgsicos:
Narcticos (meperidina)
Antinamatorios no esteroides
Antihistamnicos de primera generacin
Antivertiginosos:
difenhidramina
Antibiticos:
uroquinolonas*
Frmacos con efecto sobre el sistema nervioso
central:
Hipnticos (benzodiazepinas)
Anticonvulsivantes (barbitricos)
Antiparkinsonianos (levodopa)
Frmacos que actan sobre el sistema
cardiovascular:
Antiarrtmicos
Digitlicos*
Antihipertensivos (metildopa, betabloqueantes)
Frmacos con efecto sobre el sistema
gastrointestinal:
Antiespasmdicos
Bloqueantes H2*
Frmacos psicotrpicos:
Antidepresivos tricclicos
Litio
Otros:
Relajantes musculares
Esteroides

a. Alteracin de la conciencia (ejemplo, disminucin


de la capacidad de atencin al entorno) con
disminucin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin.
b. Cambio de las funciones cognoscitivas (dcit de
memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje)
o presencia de una alteracin perceptiva que
no se explica por la existencia de una demencia
previa o en desarrollo.
c. La alteracin se presenta en un corto periodo de
tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a
uctuar a lo largo del da.
d. Por su causa etiolgica puede clasicarse como:
Delirium debido a una enfermedad mdica
Delirium inducido por sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium por causa no especicada

* requieren ajuste de la dosis si hay insuciencia renal.

Pronstico y complicaciones del


delirium
Las complicaciones principales del sndrome
confusional agudo son:
Prolongacin de la estada hospitalaria.
Deterioro funcional.
Incontinencia urinaria.
Escaras.
Cadas.
Aumento de la institucionalizacin.
El tiempo de duracin del delirium es variable. En
aproximadamente 60% de los pacientes se suele
prolongar entre uno y seis das; en 20% entre
siete y trece das; en 15% entre dos y cuatro semanas, y en 5% por ms de un mes.
El delirium se asocia con el aumento de la mortalidad tanto al mes como a los seis meses. La

172

tasa de mortalidad en estos pacientes duplica la


de los individuos de la misma edad sin esta alteracin. Tambin es diferente el pronstico en los
pacientes con antecedentes de demencia que
presentan delirium respecto a los pacientes que
presentan esta complicacin, pero no tienen ese
antecedente. En los primeros, el riesgo relativo
(RR) de muerte es de 1.8, y el tiempo promedio
de supervivencia es de 1.4 aos; mientras que
en los segundos, el RR de muerte es de 1 y el
promedio de supervivencia es de 3 aos.

4. BASES PARA EL MANEJO


El manejo de los pacientes con delirium implica:
Identicacin la causa etiolgica.
Correccin de las causas y los factores precipitantes.
Tratamiento no farmacolgico de los sntomas
(siempre).
Tratamiento farmacolgico de los sntomas
solo cuando sea estrictamente necesario.
Proveer un ambiente de cuidado y de apoyo en
el que se protejan los derechos humanos
talescomo la integridad personal, el derecho
al ejercicio de la capacidad legal y su revisin
peridica.30
Prevencin de las complicaciones como las lceras por presin o incontinencia.
Educacin al paciente, la familia y los cuidadores.
A continuacin se describe el grado de evidencia
de las recomendaciones anteriores.

TABLA 6. Frmacos que pueden originar delirium


Delirium

Demencia

Depresin

Inicio

Sbito, abrupto

Insidioso, lento,
usualmente no
reconocible

Variable

Curso

Corto, uctuacin diurna


de los sntomas, peor por
las noches, al atardecer y
al despertar

Crnico, sntomas
progresivos, con el
tiempo puede aumentar
con estrs

Variable, efecto diurno,


tpicamente malo por la
maana

Conciencia

Reducida

Normalmente claro*

Claro

Atencin

Alterada, uctuante

Generalmente normal

Poco alterada, pero


distrado

Orientacin

Generalmente alterada,
varia en gravedad

Generalmente normal**

Desorientacin selectiva

Memoria

Alteracin de la memoria
reciente e inmediata

Alteracin de la memoria
Alteracin selectiva
reciente y remota

Pensamiento

Desorganizado

Intacto, pero con ideas


Dicultad con la
abstraccin, pensamiento de falta de ayuda y
desesperanza
pobre

Percepcin

Alterada, con ilusiones,


alucinaciones y
delusiones

Usualmente ausente

Intacta

Comportamiento
psicomotor

Variable

Normal

Variable

* La conciencia no siempre es un cuadro consistente (por ej: demencia de Lewy).


** La orientacin puede estar alterada (demencia multinfarto o estados avanzados de demencia).
Milisen K, Steeman E y Foreman MD. Early detection and prevention of delirium in older patients with cancer, European
Journal of Cancer Care, 2004; 13, 494500.

La sedacin puede ser necesaria en las siguientes circunstancias: para realizar una investigacin o tratamiento; si existe riesgo de dao hacia s mismo o a los dems; o si el entorno y
el paciente por estar muy agitado lo requieren.
Nivel de evidencia D.
Los frmacos deben iniciarse de a uno. El haloperidol es de primera eleccin, aunque se debe
iniciar el tratamiento con la menor dosis posible
(0.25 a 0.50 mg) y puede administrarse hasta
cada 2 horas. Evidencia grado D.
El haloperidol prolctico no diminuye la incidencia, pero si la duracin y la gravedad del
delirium.

El tratamiento farmacolgico se debe reevaluar


cada 24 horas. Evidencia grado D.
El paciente con sndrome confusional no puede
estar solo, ya que requiere de cuidados personalizados y continuos hasta que el cuadro mejore.
Las medidas de contencin fsica no han mostrado prevenir las cadas y pueden incrementar
el riesgo de lesiones. Es preferible cuidar al paciente en una cama de bajo nivel, o colocarlo en
un colchn a ras del suelo. La adopcin de las
recomendaciones descritas hace innecesaria la
contencin fsica. Evidencia grado C.
Valorar la aparicin de lceras por presin y
adecuar los cuidados para la prevencin y el

30 Como ejemplo, ver el Artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf Tambin consultar el Mdulo de Recursos de la
OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/legislation/
WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf

173

tratamiento, incluyendo colchones especiales


si es necesario. Evidencia grado C.
Evaluar la continencia fecal y urinaria. Llevar al
paciente al bao y vaciar su vejiga regularmente puede prevenir las infecciones de vas urinarias. Evidencia grado C.

Intervenciones farmacolgicas y no
farmacolgicas
Oxigenacin adecuada del SNC
Mantener la saturacin de oxgeno mayor de
90%.
Mantener la presin sistlica mayor de 90
mmHg.
Mantener el hematocrito por encima de 30%.
Equilibrio hidroelectroltico
Normalizar valores de sodio, potasio y glucosa.
Mantener hidratacin adecuada.
Control de la miccin y la defecacin
Asegurar deposiciones cada 48 horas.
Retirar sonda vesical en postoperatorio a las
48 horas.
Cuidar y proteger la piel en casos de incontinencia.
Aporte nutricional adecuado
Reponer prtesis dentaria.
Posicin adecuada para la alimentacin.
Suplementos nutricionales orales.
Evaluar alimentacin enteral.
Orientacin
Orientar al paciente en tiempo y espacio de
forma diaria.
Mantener el mismo equipo teraputico.
Colocar fotos familiares en la habitacin.
Actividades teraputicas
Realizar actividades de estimulacin cognitiva
tres veces por da.

Optimizacin del ambiente


Proveer reloj y calendario.
Proveer radio o equipo de msica.
Evitar objetos innecesarios en la habitacin.
Visin y audicin
Reponer anteojos.
Reponer audfonos.
Utilizar tcnicas especiales de comunicacin
en discapacitados.
Sueo
Indicar medidas no farmacolgicas para favorecer el sueo (bebidas tibias, masajes
relajantes, tcnicas de respiracin, adaptar horarios de medicacin y estudios).
Reducir ruidos y luz ambiental.
Movilizacin y rehabilitacin precoces
Movilizacin en el primer da del postoperatorio
(varias veces).
Caminatas tres veces por da en los que
deambulan.
Ejercicios tres veces por da en los que no
deambulan.
Terapia fsica y kinesiolgica si es necesario.
Comodidad y proteccin
Evitar la inmovilizacin forzada que afecta los
derechos humanos tales como la libertad de
movimiento, el derecho a la integridad personal
y el derecho a la salud. 31
Colocar proteccin en las ventanas.
Utilizar camas con barandas.
Presencia de familiares en horarios nocturnos.
Cuidadores conocidos.
Evitar salas con muchos pacientes.
Medicacin
Suspender medicacin innecesaria.
Evaluar interacciones medicamentosas.
Evaluar la aparicin de efectos adversos.

31 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar
a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles. Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf El Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad
personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el derecho a beneciarse
de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/
spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.
html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).

174

TABLA 7. Frmacos utilizados para el tratamiento del delirium


CLASE-FRMACO

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS

COMENTARIOS

Antipsicticos tpicos
Haloperidol

0.5-1 mg oral 2 veces


al da, dosis adicionales
c/4 h (efecto pico
4-6 h)
0.5-1 mg IM (efecto
pico 20-40 min), repetir
a los 30-60 min si es
necesario

Sntomas
extrapiramidales (en
especial con dosis
mayores 3 mg/da)
Intervalo QT prolongado

Primera eleccin
Ecacia demostrada
en estudios
aleatorizados y
controlados

Antisicticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
Aripiprazol

0.25-0.5mg 2 veces/da
2.5-5 mg 1 vez/da
25-50 mg 1-2 vez/da
12.5-25 mg 1 vez/da
5-15 mg 1 vez/da

Sntomas extrapiramidales levemente menores


Intervalo QT prolongado
Efectos anticolinrgicos
Alt. hematolgicas
Sedacin

Probados en estudios
pequeos
no controlados
Asociados a incremento
de mortalidad en
ancianos dementes

Benzodiazepinas
Lorazepam

0.5-1 mg oral o 0.5 mg


SL y dosis adicionales
cada 4 horas si
es necesario

Excitacin paradjica,
depresin respiratoria,
sedacin grave

Asociados a prolongacin
y empeoramiento
del delirium.
Uso abstinencia de
alcohol, benzodiacepinas
y Parkinson

Antidepresivos
Trazodone

25-150 mg oral antes de


acostarse

Sedacin grave

Probado en estudios no
controlados

5. REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR


DE ATENCIN
En general, los pacientes con delirium deben ser
hospitalizados, a menos que la causa sea clara y el
tratamiento sea posible en el domicilio.
La presencia de delirium hipoactivo suele asociarse con una enfermedad grave que requiere hospitalizacin. La persistencia del estado confusional,
a pesar de la correccin de las alteraciones que
le dan origen en apariencia, obliga a su referencia
para una evaluacin ms profunda.
Siempre debe realizarse una evaluacin cognitiva
completa alrededor de los seis meses posteriores

al delirium ya que el mismo podra ser la primera


manifestacin de deterioro cognitivo incipiente.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Disminuir los factores predisponentes del delirium.
Buscar sistemticamente la causa del delirium.
Los medicamentos son causa frecuente del
delirium (hasta 40 % de todos los casos).
Manejo sistemtico del paciente con lineamientos de la evidencia basada en geriatra.

175

Flujograma de delirium
Prevencin del delirium
Buscar factores de riesgo
Proveer comunicacin orientadora
Favorecer la movilizacin precoz
Uso de aparatos auditivos y visuales
Prevenir la deshidratacin
Proveer sueo siolgico sin
interrupciones
Evitar uso de frmacos psicoactivos

Paciente que acude


a la consulta con
Evaluar estado cognoscitivo
Realizar evaluacin cognoscitiva
Establecer estado cognoscitivo
inicial y sus cambios recientes

Agudo

Cambio en el estado mental

Crnico

Realizar valoracin cognoscitiva y evaluacin del delirium


Delirium conrmado

Realizar evaluacin para demencia

Descartar depresin, mana u otra psicosis

Dar apoyo y prevenir


complicaciones

Identicar factores
de riesgo predisponentes
y precipitantes

Evauacin inicial
Historia clnica
(incluir alcoholismo)
Signos vitales
Examen fsico y
neurolgico
Factores
encontrados

Manejo de los
sntomas
del delirium

Pacientes con
agitacin grave

176

Revisar historia
farmacolgica de todo tipo
de medicamento

Proteger va area, prevenir


broncoaspiraciones
Mantener volumen adecuado y soporte
nutricional
Cuidado de la piel y prevenir lceras por
presin
Movilizacin
Reducir, remover o ajustar
el frmaco
Utilizar medidas no farmacolgicas

Si

Evaluar y manejar cada factor


de la forma ms apropiada

No

Buscar otros exmenes de


laboratorio y gabinete

A todos los
pacientes

Manejo farmacolgico
Dosis bajas y ajustes
hasta corregir

Estrategias no farmacolgicas

7. BIBLIOGRAFA
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177

Gua 7
Constipacin
1. OBJETIVOS

Denicin subjetiva

Denicin de constipacin.
Identicar factores de riesgo y causas de la
constipacin.
Diagnstico de constipacin.
Distintas modalidades teraputicas.

Se trata de la sensacin de heces demasiado


duras, de un periodo de tiempo muy largo entre
cada evacuacin, o de evacuaciones esforzadas
con duracin prolongada y fatigante, frecuentemente acompaadas de sensacin de evacuacin
incompleta.

2. DEFINICION DEL PROBLEMA

Denicin objetiva

La constipacin afecta a cerca del 30% de los


adultos mayores de 60 aos y es ms frecuente en las mujeres. Puede ocurrir como un efecto
adverso o colateral de ciertos medicamentos, sin
embargo, tambin puede ser una manifestacin
de alguna enfermedad metablica, neurolgica o
evidenciar un deterioro funcional con prdida de
la movilidad del paciente. Independientemente,
siempre se debe excluir la obstruccin colnica.
Es importante tener en cuenta que no es una consecuencia del envejecimiento normal.

Heces de menos de 35 gramos por catarsis o frecuencia menor que tres veces por semana.
La frecuencia de la constipacin subjetiva aumenta con la edad, sin embargo, la constipacin objetiva parece mantenerse constante a lo largo de
la vida.
Existe la idea generalizada de que la defecacin
diaria es benca para la salud, sin embargo, se
sabe que el hbito intestinal normal puede ser
tanto como 3 veces por da o tan poco como dos
veces por semana, sin que esto provoque problemas de salud.

Algunos puntos a tener en cuenta son:


Tiene gran prevalencia en occidente.
Origina un aumento en los costos de salud
(uso de laxantes por ejemplo).
Es un problema que disminuye la calidad de
vida y el sentimiento de bienestar del anciano.

Es importante recordar que la constipacin:


es un SNTOMA
suele ser MULTIFACTORIAL
tiene FACTORES ASOCIADOS
siempre hay que descartar OBSTRUCCIN en
las formas AGUDAS.

Epidemiologa
Mecanismo de la defecacin
Reportado en 34% de mujeres y 26% de hombres.
Ms frecuente en poblacin no blanca.
El sntoma ms auto-reportado es dicultad
para el paso de las heces (50-65%).
Muy prevalente en institucionalizados (llegando al 80%).

178

Recordar algunos de los cambios que suceden


por el envejecimiento:
Tendencia a la disminucin del tono del esfnter
anal interno.
Disminucin del tono del esfnter anal externo
y del piso plvico.

Cambios en la sensacin rectal.


Sin embargo, y a pesar de estos cambios, debiera
estudiarse el motivo de la constipacin si la misma es franca.

Constipacin crnica funcional


en los adultos.
Denicin o criterios (Roma III 2006):
Dos o ms de los siguientes sntomas por al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) durante los ltimos 6 meses, y criterios insucientes para sndrome de intestino irritable.
Esfuerzo excesivo t 25% de las evacuaciones.
Heces duras o en forma de bolitas en t 25%
de las evacuaciones.
Sensacin de evacuacin incompleta en t 25%
de las evacuaciones.
Sensacin de que las heces no pueden salir en
t 25% de las evacuaciones.
Maniobras (extraccin digital o presin sobre
el piso plvico) para facilitar la salida de la materia en t 25% de las evacuaciones.
Menos de 3 evacuaciones por semana.
Ausencia de evacuaciones lquidas.

Clasicacin de la constipacin
Primario (idioptico)
Constipacin con trnsito colnico normal
(constipacin funcional): es la ms frecuente.
Constipacin con trnsito de colon lento (inercia colnica).
Disfuncin del piso plvico (disinergia del piso).
Secundario
Medicamentos.

Causas endcrinas y metablicas.


Trastornos estructurales anorectales y colnicos.
Trastornos psiquitricos.
Trastornos neurolgicos.
Causas funcionales.
Trastornos musculares y de tejido conectivo.

Factores de riesgos y causas de


constipacin
Medicamentos
Anticidos
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Bloqueantes de los canales clcicos
Colestiramina
Clonidina
Diurticos
Hierro
Levodopa
Narcticos
Antinamatorios no esteroides
Psicotrpicos
Endcrino metablicas
Diabetes mellitus
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipokalemia
Hipotiroidismo
Uremia
Porrio
Panhipopituitarismo
Enfermedad de Hirschprung
Trastornos estructurales anorectales
y colnicos
Fisura anal
Hemorroides

179

Diverticulitis
Cncer de colon
Megacolon
Proctitis
Parasitosis
Enfermedad inamatoria intestinal
Prolapso rectal

Trastornos psiquitricos
Depresin
Ansiedad
Demencia
Somatizacin
Bulimia-anorexia
Trastornos neurolgicos
Eventos cerebrovasculares
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Neuropata autonmica
Tumores de medula espinal
Lesiones medulares
Causas funcionales
Trastornos de movilidad
Sedentarismo
Postracin
Trastornos musculares o de tejido conectivo
Esclerodermia
Amiloidosis

a descartar el cncer de colon, sobre todo si la


constipacin se acompaa de prdida de peso o
sangre en las heces.

Evaluacin del paciente


Siempre revisar y analizar la historia clnica
general del paciente.
Con el tacto rectal se pueden tener las siguientes consideraciones:
Si se trata de constipacin crnica:
Es til para el tratamiento determinar, mediante
tacto rectal, si se trata de una constipacin terminal, de progresin o mixta.
1- Si las heces fecales son abundantes y blandas en el recto, setrata muy probablemente
de una constipacin terminal.
La impactacin fecal puede presentarse con
material fecal blanda, en especial en pacientes con alteracin neurolgica o incapacidad
para la marcha.
2- Si las heces son abundantes, en forma de
hescibalos pequeos, se trata probablemente de una constipacin mixta.
3- Ampolla rectal vaca
Se trata de una constipacin de progresin
o bien de una obstruccin alta.

Complicaciones
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Constipacin reciente o crnica?
Usualmente, el paciente se presenta con la queja
directa de constipacin o pidiendo algn laxante
ecaz para tratarla. Sin embargo, los sntomas
que motivan esta consulta son muy variables.
Es importante destacar que, en el anciano, la
constipacin puede ser la presentacin de un cuadro de oclusin intestinal o bien de un sndrome confusional.
Es difcil establecer un tiempo determinado para
distinguir si la constipacin es reciente o crnica, sin embargo, si el paciente la reere como
de toda la vida y que no ha tenido cambios en
sus caractersticas, se la puede considerar como
crnica.
Es muy importante determinar si existe obstruccin del colon, siendo la causa ms importante

180

Impactacin fecal: es la principal complicacin.


Prolapso rectal.
Incontinencia fecal.

Estudios de laboratorio
Determinaciones de sodio, calcio, potasio, glucosa, creatinina, hemograma y un perl tiroideo.

Estudios de imgenes
Radiografa simple de abdomen en caso de impactacin fecal.
Colonoscopia o colon por enema con doble contraste en todos aquellos casos en que se sospeche de obstruccin del colon, o en los que no
se tenga un diagnstico a travs de interrogatorio ni las pruebas antes descritas; o cuando no se
tienen estudios recientes y se presenta sangrado
rectal y/o prdida de peso.

4. BASES PARA EL MANEJO


Es importante destacar que en el tratamiento de
la constipacin crnica, los resultados difcilmente sern inmediatos. El paciente debe estar consciente de esta situacin para evitar el uso excesivo
de laxantes, los cuales en mayor o menor medida
tienen efectos adversos.

Intervenciones genricas
Dentro de las intervenciones genricas para la constipacin crnica se debe seguir el siguiente esquema de hbitos para mejorar la funcin intestinal:
Educar acerca de la enfermedad.
Investigar y analizar los hbitos alimenticios y
tipos de alimentos.
Durante el desayuno, tomar algn lquido caliente (dentro de lo normal) por ejemplo un t.
Mejorar los hbitos de ir al bao (acudir al bao
aunque no se tengan deseos de evacuar 30
minutos despus de desayunar para aprovechar el reejo gastroclico, e intentar defecar
por lo menos durante 10 minutos).
Nunca posponer el ir al bao al tener el deseo
de defecar.
Aumento en el uso de bra en la dieta (frutas
y verduras) de 25 a 30g diarios.
Aumento en la ingestin de lquidos.
Investigar si su alimentacin consiste en una
gran cantidad de harinas y de derivados lcteos
y carne.
Favorecer la actividad fsica (caminar durante 1520 minutos despus de desayunar y almorzar).
La alimentacin durante la cena que no sea
abundante.
Evaluacin de los medicamentos y de los laxantes que han sido utilizados.
Suspender los laxantes irritantes.
Restauracin de las alteraciones metablicas.
Valorar el masaje abdominal sobre todo en
adultos mayores con inmovilidad crnica.

Intervenciones especcas
Las intervenciones deben ser individualizadas,
para conservar las heces blandas, conseguir una defecacin cmoda, prevenir el esfuerzo para evacuar
y lograr cierta frecuencia de las evacuaciones.
Constipacin terminal
En ocasiones, es suciente utilizar supositorios
de glicerina. Sin embargo, esto difcilmente corrige el problema, por lo que se puede optar por utili-

zar laxantes osmticos como lactulosa o sorbitol.


Al iniciar el tratamiento puede ser benecioso utilizar un enema evacuante en base a agua, para limpiar el colon con exceso de residuo.
Si es necesario, se puede utilizar ocasionalmente
un laxante estimulante.
Constipacin por hipomotilidad
En este caso es til el uso de psyllium plantago
antes de las comidas.
Estreimiento mixto
Utilizar psyllium plantago inicialmente y despus
agregar, de acuerdo a la respuesta, lactulosa o
sorbitol.

Tratamiento farmacolgico
Laxantes formadores de bolo
Carbohidratos de origen vegetal (la mayora).
Engrosan y suavizan las heces y estimulan la
peristalsis.
Disminuyen la defecacin dolorosa.
Indicado en pacientes ambulatorios.
Provocan distensin, atulencias, borborigmos, obstruccin e impactacin fecal y aumento en la excrecin de oligoelementos.
Metilcelulosa
2-6 g al da
Psyllium
3.5-7 g al da
Polycarbophil
Tabs 625mg(2 tabs 1-4/da
Laxantes osmticos
Son los ms usados en hospitales.
Se utilizan si no responden con la bra.
Rpida accin y se absorben mal y lento.
Actan gracias a sus propiedades osmticas
en el lquido luminal.
No ideales para su uso a largo plazo.
Laxantes salinos
Mantiene el agua en la luz colnica.
Algunos iones pueden absorberse.
Son muy hipertnicos y pueden provocar complicaciones.
Cuando se usan, debe aportarse lquido al paciente.
Magnesio
- Hidrxido de magnesio
15-30 ml
hasta dos veces al da
- Citrato de magnesio
150-300 ml
Fosfato de nodio 0.5 ml con 12 oz de agua
Laxantes con contenido de carbohidratos
Son pobremente absorbibles.
Resistentes a la digestin bacteriana.

181

Su efecto aumenta como el metabolismo bacteriano y modicaciones del pH.


Provocan distensin, atulencia, malestar abdominal, nuseas y vmito, y alteraciones hidroelectrolticas.
Seguro en pacientes con insuciencia renal y
hay que tener cuidado al usarlo en diabticos.
tiles en el paciente inmvil.
Lactulosa 15-30 ml hasta 4 veces al dia
Sorbitol
15-30 ml hasta 2 veces al dia
Manitol
15-30 ml hasta 2 veces al dia
Polietilenglicoles
Polietilenglicol con electrolitos 17-36g al da
(0.5-2 L)
Polietilenglicol 3350 17-36g hasta 2 veces al da

Laxantes estimulantes
Asociados a importantes efectos adversos
(dolor abdominal, diarrea, calambres, vmitos
e irritacin, proctitis).
Debe evitarse su uso rutinario en el adulto mayor.
Antraquinonas
Cscara sagrada 325 mg (5ml) dos veces al da.
Senna tabletas (tab) 8.6 mg, 2.4 tabs una o
dos veces al da.
cido ricinoleico
Aceite de castor 15-30 ml una vez al da
Derivados difenilmetano
Bisacodil tabs 5 mg 5-15 mg diarios
Fenolftaleina 30-200 mg al da
Picosulfato de sodio 5-15 mg al da

La conducta a seguir en general durante la impactacin fecal es la desimpactacin manual, prudente y cuidadosa (puede requerir sedacin en casos
avanzados).

Laxantes ablandadores o suavizantes


Docusato de sodio cpsulas 50-100 mg dos veces al da
Docusato de calcio cpsulas 240 mg una vez al da
lquido 150 mg por 15 ml
syrup: 60 mg por 15 ml
Laxantes emolientes o lubricantes
Aceite mineral 5-15 ml una vez al da
Laxantes rectales
Enemas o supositorios.
Son de segunda lnea.
Estimulan el reejo ano-clico.
Los supositorios son menos irritantes.
Los enemas pueden provocar graves complicaciones.

Laurilsulfato de sodio.
Bisacodilo en supositorios10 mg.
Enema aceite mineral 100 ml 250 ml diario.
Enemas de fosfato 120 ml / una sola dosis.
Enemas de agua y jabn1500 ml.

Laxantes activador del canal del cloro


Lubiprostone
24 mcg dos veces al da
Aprobado por la FDA para el tratamiento de estreimiento idioptico. Ha sido efectivo en un estudio
de 220 adultos mayores de 65 aos, siendo las
nuseas el evento adverso ms frecuente (30%).

Manejo de la desimpactacin fecal

Posterior a la desimpactacin se proceder al enema evacuante de la siguiente forma:


1. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con la cadera en abduccin.
2. Se coloca un recipiente con 500 a 1000 cc de
agua tibia (evitar enemas de agua jabonosa),
un metro por encima de la cadera, y se deja
que pase el lquido lo ms lento posible por la
sonda rectal.
3. Al terminar, si es posible se coloca al paciente
en decbito supino por unos 5 minutos y en
decbito lateral derecho por otros 5 minutos.
4. Se debe repetir el enema hasta que resulte en
evacuaciones lquidas claras.
5. Segn la presentacin del caso, se mantendr
al paciente con rdenes de no recibir nada por
va oral, o con dieta en base a lquidos claros,
hasta terminada la limpieza del colon.
6. Una vez terminado este proceso, puede iniciarse el tratamiento general para constipacin.
7. Si el paciente est inmovilizado o con alguna discapacidad funcional, inicialmente debe
tener una dieta con bra restringida y enemas
prolcticos (uno o dos por semana) para evitar la reimpactacin.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Supositorios/enemas
Glicerina en supositorios 10 mg (provocan irritacin rectal).

182

Siempre hacer un tacto rectal antes de iniciar cualquier tratamiento.

Siempre comenzar con las medidas de intervenciones genricas.


Evitar en lo posible los laxantes estimulantes
en adultos mayores.
Enfatizar en la respuesta lenta para evitar la
sobremedicacin.

Tratar seriamente, con cuidado y de forma importante la impactacin fecal.


En la constipacin de reciente aparicin siempre buscar una obstruccin.
Siempre investigar aquellos medicamentos
que provocan constipacin.

6. BIBLIOGRAFA
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183

Gua 8
Cuidado de los pies
1. OBJETIVOS
Conocer las modicaciones de los pies asociadas con el envejecimiento.
Describir las afecciones del pie ms frecuentes y sus manifestaciones clnicas.
Identicar los factores de riesgo sistmicos.
Reconocer los problemas asociados con la
diabetes.
Identicar los problemas asociados con el riesgo de cadas.
Efectuar el diagnstico diferencial de lesiones
dolorosas del pie.
Iniciar el manejo teraputico de las afecciones
poditricas ms frecuentes y derivar oportunamente con el especialista.
Identicar las medidas de higiene y autocuidado que deben ser recomendadas en forma
sistemtica.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La importancia del reconocimiento y del tratamiento de las afecciones de los pies radica en
su impacto en la independencia y la calidad de
vida del paciente. Estas alteraciones provocan
sufrimiento y ponen en peligro la independencia
funcional y la autonoma de la persona mayor.
El pie es un rgano en el que se puede distinguir
un complejo sistema osteoarticular, muscular,
vascular, linftico y nervioso, que le conere un
diseo y una arquitectura capaces de desempear dos funciones esenciales:
Funcin esttica, ya que el apoyo y el equilbrio que le dan al ser humano permiten la
actitud erecta en bipedestacin.
Funcin dinmica, que permite la marcha y todos los movimientos necesarios para ejecutar

184

las distintas funciones del pie en la vida cotidiana, laboral, artstica o deportiva.
El pie no envejece en forma independiente, sino que
se ve afectado por el proceso de envejecimiento. El
envejecimiento normal provoca disminucin delvello, atroa de la piel y del tejido celular subcutneo,
hiperqueratosis, degeneracin ungueal y disminucin de la masa muscular (atroa de los msculos interseos, de la almohadilla plantar y del arco anterior
del pie) que causan las hiperqueratosis de apoyo.
Adems, se pueden encontrar afecciones articulares, musculares, esquelticas, ortopdicas,
metablicas, vasculares, neuropticas y dermatolgicas que pueden producir alteraciones en el
funcionamiento de los pies.
La atroa del cojinete graso plantar compromete la
funcin amortiguadora y favorece las alteraciones
estticas por friccin o presin del calzado. Por otra
parte, la piel es un rgano de choque de afecciones
metablicas y vasculares. Sin embargo, es excepcional que las afecciones del pie impidan la marcha,
pero s pueden hacerla difcil y dolorosa.
Los problemas ms frecuentes de los pies son provocados por ciertas enfermedades, como la diabetes, el envejecimiento, la obesidad, los cambios
trcos por insuciencia vascular y el dcit sensorial causado por neuropatas; tambin por el calzado
inapropiado o el mal cuidado de las uas.
El pie es un indicador del estado general de salud, ya que hay enfermedades sistmicas, como
la diabetes, la artrosis y la gota que se maniestan en esta regin anatmica.
Las afecciones de los pies son causa frecuente
de incapacidad, pero no suelen presentarse de
manera espontnea. Los trastornos de la marcha, la inmovilidad prolongada y las cadas recurrentes pueden ser formas de presentacin de
problemas sistmicos o de alteraciones estticas
o dinmicas del pie.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Los problemas ms frecuentes de los pies resultan
tanto de patologas propias del envejecimiento normal y patolgico, como de patologas crnicas en
personas que llegan a la edad avanzada. A esos factores se agregan los factores externos, como estilo
de vida, costumbres, profesin, calzado inadecuado, uso inapropiado de ortesis y los riesgos determinados por el medio (barreras arquitectnicas).

Factores de riesgo
La diabetes es uno de los principales factores de
riesgo para las alteraciones de los pies. Su manejo
incluye una evaluacin especializada y profesional,
para evitar complicaciones. Otras enfermedades
que afectan la circulacin vascular, ya sea la insuciencia arterial o venosa o la patologa linftica,
pueden producir lesiones permanentes si no se
controlan de manera adecuada. Las neuropatas
perifricas, como la artropata de Charcot, tambin pueden estar asociadas con patologas de los
pies, al igual que las enfermedades articulares degenerativas o inamatorias.
Asimismo, se debe tomar en cuenta la higiene del
calzado, los problemas nutricionales y el edema
crnico, que puede encontrarse en pacientes con
obesidad, insuciencia cardiaca o renal, y que
adems se relacionancon el alcoholismo, los traumatismos y el consumo de drogas.

Examen clnico
El examen clnico del pie debe ser sistemtico y
exhaustivo.
El interrogatorio permite precisar la presencia de
dolor y su localizacin, las alteraciones funcionales y los antecedentes relevantes (diabetes, ebi-

tis, artrosis, traumatismos, uso de medicaciones).


El examen del pie se debe hacer tanto en reposo
como durante la marcha, buscando cambios estructurales y disfuncin en la deambulacin.
Cada pie debe ser observado, palpado y movilizado sin apoyo para observar la piel, los vasos y las supercies de prominencias seas;
primero en declive y luego elevndolo para
detectar insu ciencia circulatoria.
Siempre deben palparse los pulsos arteriales.
Siempre que sea posible, el examen fsico
debe completarse con un podoscopio para
buscar alteraciones estticas y zonas de presin excesiva.
Examinar siempre los espacios interdigitales
en busca de intertrigo mictico.

Criterios de valoracin del pie del


adulto mayor
Antecedentes personales.
Examen fsico ortopdico (en carga, en descarga y en marcha).
Examen neurolgico (exploracin sensorial,
motora y autonmica).
Examen dermatolgico (piel, uas, vellos, hidratacin).
Examen osteoarticular.
Valoracin de funcionalidad (escala de Tinetti,
equilibrio y marcha).
Estudios complemetarios.
TABLA 1. Sndromes clnicos ms frecuentes en la
patologia del pie
1. Patologas estticas y trcas
2. Alteraciones trcas ungueales
3. Presencia de dolor, en ausencia de alteraciones estticas
4. Manifestaciones podolgicas de enfermedad crnica

185

1. Patologias estticas y trcas


Las alteraciones anatmicas ms frecuentes son
el equinismo, como secuela neurolgica, el pie
cavo anterior y el hallux valgus; tambin se ve con
frecuencia el pie valgo y plano, y el pie de Charcot.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de
estas alteraciones anatmicas son las siguientes:
La metatarsalgia y la talalgia.
El conicto pie/calzado.
Las hiperqueratosis y las patologas ungueales.
Las causas de la metatarsalgia son variadas, pero
una es particularmente frecuente en el adulto mayor: la hipotona de la musculatura intrnseca del
pie, que causa subluxaciones de las pequeas articulaciones.
Las hiperqueratosis y lceras trcas, generalmente son el resultado de la hipoxia tisular producida por una presin exgena excesiva o prolongada (calzado). La repercusin de la presin crnica
sobre los tejidos subcutneos puede manifestarse
mediante la formacin de bursas que se podran
infectar, stulizar e incluso provocar osteomielitis.
El pie cavo anterior se caracteriza por una verticalizacin de la paleta metatarsiana y la existencia de
un desnivel del antepie.
Clnicamente, el paciente se queja de metatarsalgia y la presin anmala se maniesta por callos. Si
se mantiene el arco anterior, habr callos bajo las
cabezas del primer y quinto metatarsianos; si este
se ha desplomado, estarn bajo las cabezas del segundo, tercero y cuarto metatarsianos. El antepie
plano oconvexo constituye una forma avanzada de
la deformidad.
El hallux valgus se debe a que la primera articulacin metatarsofalngica est desalineada por la
aduccin proximal y abduccin distal del primer
metatarsiano. Las articulaciones anormalmente
jas se pueden inamar y causar dolor al roce del
calzado, con la exostosis en la cara medial de la
cabeza del primer metatarsiano.
Los dedos en martillo pueden presentarse en al
menos tres maneras distintas: afeccin proximal,
distal y total o invertida. Por lo general, se asocian
con otras alteraciones estticas del pie (pie cavo o
plano, hallux valgus) o con alteraciones neurolgicas o reumatolgicas que conducen a un desequilibrio entre los exores y extensores de los dedos.
La deformidad suele ser dolorosa; el roce motiva
la aparicin de callos dorsales que con frecuencia
se complican con bursitis, callos interdigitales o
subungueales. Puede evolucionar hasta la luxacin
dorsal espontnea, que es dolorosa e irreducible.
Otras patologas importantes son la tendinitis de

186

Aquiles y la fascitis plantar, que pueden causar dolor en el calcneo.


2. Alteraciones trcas ungueales
Este tipo de alteraciones es muy frecuente y genera grandes molestias. No debe olvidarse buscar:
Onicomicosis, infeccin por hongos.
Onicogrifosis, alteracin en la que la lmina ungueal adquiere forma de cuerno, est engrosada
y puede alcanzar gran tamao. Puede estar relacionada con varios factores: enfermedades sistmicas, nutricionales, micro y macro traumatismos y falta de cuidado adecuado por negligencia.
Hematomas subungueales, secundarios a traumatismos o fragilidad capilar.
Onicocriptosis (uas encarnadas), el borde de la
ua se incrusta en la piel del dedo. La localizacin ms frecuente es el primer dedo y se debe
al mal corte de la ua.
3. Presencia de dolor, en ausencia de alteraciones estticas
El dolor puede ser la manifestacin de una alteracin mecnica, artrosis o dcit circulatorio. Puede
asociarse simultneamente con la afeccin vascular con modicacin de la temperatura o del volumen del pie.
Se deben considerar los siguientes diagnsticos diferenciales:
Dolor sbito en el antepie. Investigar fractura
por estrs y descartar neuralgia de Morton por
compresin de nervios interdigitales.
Dolor sbito en el tobillo. Si hay signos clnicos
de inamacin, descartar artropata por cristales, insuciencia venosa y celulitis.
Dolor en decbito en el taln: puede ser secuela de escaras.
Dolor y parestesias bajo la cabeza de los metatarsianos: se debe investigar el sndrome del
canal tarsiano.
Dolor exquisito, calor y rubor en un pie que no
soporta el roce de las sbanas: se puede tratar
de eritromeralgia, que suele ceder con la administracin de aspirina.
4. Manifestaciones podolgicas de la enfermedad crnica
En el paciente con insuciencia arterial es necesario distinguir entre las callosidades banales y
las lesiones isqumicas incipientes, que comienzan en las mismas zonas de roce o apoyo anormal. Estas se caracterizan por una zona negra
indurada, rodeada de un halo eritematosoque, en

ocasiones, puede tener el aspecto de un hematoma y tienden a ulcerarse.


La diabetes merece una consideracin especial
porque es muy frecuente en el adulto mayor y tiene riesgo elevado de complicaciones graves, que
pueden llegar a la amputacin. El cuidado del pie
afectado por neuropata y arteriopata es crucial.
El riesgo de infecciones graves es muy alto y entre 14 y 24% de los pacientes que tienen lceras
sufrirn una amputacin; en estos casos, el riesgo
de amputacin contralateral llega hasta 25%. La
bsqueda sistemtica del mal perforante plantar
aumenta su deteccin.

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
Es necesario que el tratamiento de las alteraciones trcas ungueales lo realice un podlogo. Las
micosis ungueales requieren tratamiento sistmico prolongado, en algunas ocasiones por ms de
seis meses.

Dolor en ausencia de alteraciones


estticas
El dolor debe tratarse segn su etiologa.
Las lesiones suradas con hiperqueratcundarias
a lesiones del taln se pueden tratar con vaselina
salicilada al 5% hasta su desaparicin. En algunos
casos se agrega ketoconazol 1% a esta preparacin, ya que las suras frecuentemente estn
colonizadas por hongos. Si la piel es na y atrca conviene lubricarla con cremas emolientes en
base a vaselina y urea al 1% y al 2%, a las que se
pueden agregar productos descongestivos o refrescantes como el mentol, y luego proteger con
una talonera acojinada durante la noche.
La eritromeralgia suele mejorar con la administracin de aspirina.
Se puede usar una talonera en herradura para
aliviar el dolor de la talalgia.

Manifestaciones podolgicas de las


enfermedades crnicas
Cuando existe riesgo de lceras isqumicas
debe vigilarse cuidadosamente el estado del pie,
realizar desifeccin local y eliminar las presiones
anormales.
El mal perforante plantar debe ser tratado por

el especialista. Es posible que la descarga del


apoyo con una barrera metatarsiana sea suciente, pero podra necesitar de medidas teraputicas ms complejas.
En el paciente con hemipleja, el pie equino
varo puede ser prevenido con la colocacin de
una ortesis y, eventualmente, mediante una
tenotoma del tendn de Aquiles realizada bajo
anestesia local. Adems, debe indicarse rehabilitacin con sioterapia.

Intervenciones genricas
Consejos para el autocuidado
En las personas mayores, el pie frecuentemente
se descuida por las dicultades para realizar los
cuidados bsicos. Estas complicaciones pueden
ser anatmicas, por trastornos visuales o por otras
causas. Se debe aconsejar que otra persona supervise estos cuidados, y una revisin peridica por
un podlogo. Los tratamientos podolgicos nunca
deben ser realizados por el adulto mayor, ya que
aumenta la posibilidad de lesiones e infecciones.
Se recomienda:
Lavar los pies todos los das con agua y jabn
y secarlos meticulosamente con una toalla suave de algodn, especialmente entre los dedos.
Aquellas personas que no lleguen a sus pies
pueden utilizar un secador o ventilador con aire
fro o tibio a 50cm de distancia.
Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o
sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta
prctica debilita la piel, la macera y la hace susceptible a infecciones.
Cepillar las uas de los pies.
Usar lanolina o crema semejante (vaselina, alantoina), para humectar la piel y prevenir las suras.
No debe colocarse crema entre los dedos, pues
favorece la proliferacin de hongos y bacterias. Si
la piel est hmeda y transpira, se deben utilizar
talcos, desodorantes o alcohol-ter para pie, segn el consejo del podlogo.
Mejorar la circulacin de la sangre en los pies
puede ayudar a prevenir problemas. La exposicin a temperaturas fras o calientes, la presin
de los zapatos, estar sentado durante periodos
largos o el tabaquismo pueden reducir el ujo de
sangre a los pies. Incluso sentarse con las piernas cruzadas o usar ligas elsticas o calcetines
ajustados pueden afectar la circulacin.
Usar medias o calcetines limpios, en lo posible
de bras naturales: algodn en el verano y lana
en el invierno. No usar medias zurcidas o rotas,

187

con costuras, ajustadas u holgadas. No usar ligas,


pues impiden la buena circulacin sangunea.
Toda lesin en el pie debe ser evaluada.
Inspeccionar diariamente los pies: si hay disminucin de la visin o del movimiento, se debe
solicitar ayuda a otra persona para la revisin peridica; tambin se puede utilizar un espejo para
visualizar mejor la planta del pie. Es importante
detectar ampollas, durezas, grietas, erosiones,
las zonas enrojecidas con calor local o inamacin y las escamas o zonas de dolor.
No usar antispticos fuertes ni callicidas.
Las heridas deben lavarse con abundante agua
y jabn neutro, secar bien con una toalla limpia
o papel absorbente desechable. Luego hay que
colocar un vendaje con gasa y acudir a un centro de salud.
El uso de zapatos cmodos con buen calce puede prevenir muchas dolencias del pie. El ancho
del pie puede aumentar con la edad, por tanto,
conviene medir los pies antes de comprar zapatos. La parte superior de los zapatos debe estar
confeccionada con un material suave y exible
que se amolde a la forma del pie. El zapato debe
tener un tacn bajo o medio, la punta debe ser
amplia para permitir el movimiento de los dedos.
Los pacientes diabticos deben aprender a inspeccionar los zapatos por dentro, para descartar
objetos (clavos, piedras, costuras, etc.) que puedan lastimar los pies, sobre todo aquellos que
tiene neuropatia perifrica.
Las uas deben cortarse con el borde recto y
alineado con la parte superior del dedo para evitar las uas encarnadas, callos laterales, infecciones y dolor.
Se debe evitar caminar descalzo.
Si los dedos estn muy juntos, usar torundas de
algodn o lana entre los dedos para prevenir posibles roces.
No utilizar productos para los pies por iniciativa
propia. Muchos preparados que se utilizan para
los pies, como callicidas, desinfectantes o antispticos y pomadas son lo sucientemente fuertes como para provocar una lesin.
No aplicar calor directo a los pies (botella de agua
caliente, almohadillas calientes, calentadores
elctricos, cobertores elctricos) ni estar muy
cerca de la estufa, especialmente en las personas con neuropata.
Realizar ejercicios o caminatas diarias con calzado cmodo; en el domicilio se pueden realizar ejercicios de movimiento de piernas y pies.
El tipo de ejercicio, intensidad, duracin y fre-

188

cuencia de cada sesin, deben adaptarse a la


condicin fsica.
Debe evitarse el sedentarismo.

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Patologas estticas y trcas
Todo paciente con estas alteraciones debe ser referido a un ortopedista, a un mdico traumatlogo
o un podlogo para evaluacin y para la prescripcin de las ortesis que permitan la liberacin de las
zonas de presin anormal.
La ciruga correctiva no est indicada con frecuencia en el hallux valgus, pero la reseccin de la exostosis puede bastar para un alivio duradero. En caso
de contraindicacin o rechazo del paciente, una
ortesis elaborada a la medida puede evitar el roce
doloroso del calzado.
En los dedos en martillo, una ortesis correctamente adaptada suele ser suciente si es posible su
vigilancia y colocacin cotidiana; de no ser as, la
tenotoma del extensor bajo anestesia local puede
ser preferible. Ambas requieren evaluacin por el
ortopedista. Las luxaciones dolorosas necesitan
tratamiento quirrgico, siendo su urgencia determinada por la situacin neurovascular.

Dolor en ausencia de alteraciones


estticas
En casos de tendinitis plantar con espoln calcneo, debe ser el especialista quien brinde el tratamiento de eleccin, como la inltracin local de
esteroides y la prescripcin de una ortesis que evite el apoyo en la insercin tendinosa.

Manifestaciones podolgicas de las


enfermedades crnicas
El manejo de las causas y manifestaciones puede
ser complejo y la intervencin precoz y adecuada
puede ser muy importante en el pronstico, por
tanto, ante la duda, puede ser de utilidad la consulta con el especialista.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Es prioritario aliviar el dolor del pie para mantener
la deambulacin.

Es necesario identicar precozmente las lesiones trpidas y prevenir su progresin mediante


consejos simples de higiene y cuidados por parte del podlogo.
Examinar sistemticamente el calzado y aconsejar las modicaciones necesarias.
Cuando se evalan los pies de los pacientes, el
mdico puede encontrarse con:
Pie sin patologa: medidas generales de cuidados y prevencin.
Pie con patologa:
a) Lesiones cutneas:
Hiperqueratosis suradas en zonas de
apoyo.
Lesiones por decbito.
lceras arteriales o venosas.
Micosis: cremas con emolientes y antimicticos de ser necesario. Antibiticos en caso de infecciones.
b) Lesiones en las uas:
Onicogrifosis, onicocriptosis, onicomicosis: consulta con dermatologa
c) Alteraciones mecnicas:

Hallux valgo, dedo en martillo, pie valgo, pie cavo, pie equino, pie de Charcot,
tendinitis aquileana, fascitis plantar, espoln calcneo: consulta con el especialista, ortesis (plantillas), tratamiento
quirrgico de ser necesario.
d) Pie con neuropata:
Diabetes: es la causa ms frecuente de
neuropata. Se recomienda control metablico estricto y consulta con el especialista. El examen con monolamento
es muy til para la deteccin precoz de
las alteraciones.
e) Trastornos de la marcha como causa o consecuencia de patologa del pie: evaluacin de la
marcha, tratamiento de la causa.
Todas estas lesiones pueden ir acompaadas de
dolor, por lo que su tratamiento es crucial para mejorar la calidad de vida del paciente y evitar que
persistan las alteraciones del apoyo. Las medidas
de cuidado general se aplican en todos los pacientes mayores con o sin patologa de los pies.

7. BIBLIOGRAFA
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189

Gua 9
Depresin
1. OBJETIVOS
Conocer el impacto del sndrome depresivo en el
adulto mayor.
Integrar las estrategias de deteccin de sntomas
depresivos a la prctica
clnicacotidiana.
Realizar el diagnstico de depresin mayor.
Instituir el tratamiento inicial del paciente con depresin mayor.
Reconocer los signos de alarma para referir al paciente al especialista.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La salud mental es uno de los aspectos de la
salud que mayor carga de enfermedad provoca,
especialmente en poblaciones vulnerables como
la de los adultos mayores. Se calcula que para el
ao 2030 la depresin ser la segunda causa de
prdida de aos de vida saludable y, dado que se
asocia con la aparicin de discapacidad y con el
aumento de la mortalidad, esta enfermedad tendr una repercusin importante en la salud mundial. Esta realidad justica el abordaje integral de
la depresin en el adulto mayor desde el primer
nivel de atencin.
La depresin es una enfermedad no un proceso
normal asociado con el envejecimiento que afecta principalmente al que la padece, pero tambin
repercute en su familia y en la sociedad. Es una
alteracin que se reeja en el estado de nimo y
sus sntomas son comunes, pero con frecuencia
pasan inadvertidos. Adems, por la estigmatizacin social asociada con la enfermedad mental,
algunos adultos mayores no mencionan estos problemas y si son evaluados por un mdico que no
investiga activamente, la presencia de estos sn-

190

tomas o los atribuye al envejecimiento o nunca se


realiza el diagnstico de la enfermedad. El sujeto
deprimido ve a su persona, al mundo que lo rodea
y a su futuro con desesperanza, sin anhelos y sin
metas por alcanzar, con progresiva sensacin de
minusvala y tristeza.
Los sntomas de depresin pueden ser emocionales, somticos y del comportamiento, pero se
debe destacar que no todos los sujetos presentan
los mismos sntomas ni con la misma intensidad y
que pueden ser reconocidos oportunamente mediante la evaluacin peridica.
La prevalencia de los sntomas depresivos en los
adultos mayores residentes en la comunidad vara entre los diferentes estudios, pero se estima
que llega a 13.2%, aunque se sabe que la depresin mayor se encuentra subdiagnosticada y que
su prevalencia aumenta signicativamente con
la edad. Estos sntomas, a su vez, son ms frecuentes en las mujeres y la prevalencia aumenta
a 15% en los adultos internados y hasta 20% en
los institucionalizados.La depresin es ms frecuente en los aos que preceden al retiro, disminuye en la dcada siguiente y su prevalencia
aumenta nuevamente despus de los 75 aos.
Adems, las tasas de suicidio se correlacionan
positivamente con la edad.
La depresin se asocia con el aumento signicativo del riesgo de muerte y en los ltimos aos
se ha demostrado que el diagnstico oportuno y
el tratamiento integral en el contexto de la atencin primaria se asocian con la disminucin de la
mortalidad.
En los adultos mayores los sntomas depresivos persistentes se asocian con el incremento del riesgo de
deterioro funcional a los tres aos. Esta informacin
es especialmente relevante porque justica la recomendacin de realizar la bsqueda intencionada de
la enfermedad en la poblacin general mediante el

rastreo oportuno.Si bien existen diversas herramientas para realizar el rastreo, se requiere un instrumento sencillo, reproducible y que optimice el tiempo
disponible en el primer contacto.
Con el trmino sntomas depresivos se hace
referencia a los datos clnicos aislados que son insucientes para integrar el cuadro clnico del episodio depresivo mayor segn los criterios diagnsticos del Diagnostic and statistical manual of
mental disorders of the American Psychiatric Association (DSM IV-R). En este contexto, el trmino depresin se reere especcamente a la depresin mayor, una enfermedad frecuente y con
sntomas muy concretos, de intensidad y duracin
considerables y que se describirn en el apartado
de bases para el diagnstico.

Etiologa
No se ha identicado un nico factor causal de la
depresin y existen mltiples teoras etiolgicas
entre las que se destacan las biolgicas, las fsicas, las psicolgicas y las psicosociales.
En relacin con los factores causales biolgicos se
encuentran los antecedentes familiares, el antecedente personal de un episodio de depresin, los
cambios en los neurotransmisores al disminuir las
concentraciones de serotonina, noradrenalina y
dopamina en el sistema nervioso central, los efectos de citocinas, el aumento de la actividad de la
monoaminooxidasa y la reduccin de los niveles
hipotalmicos de cido 5 hidroxindolactico, que
indica una reduccin en la accin hipotalmica del
sistema serotoninrgico. En relacin con los factores causales fsicos, se mencionan la privacin
sensorial, la prdida de la capacidad funcional, la
presencia de enfermedades crnicas asociadas y
la exposicin a medicamentos, que se abordarn
al tratar el diagnstico diferencial.

Como factores psicolgicos se encuentran los


conictos personales no resueltos que pueden
ocasionar enojo y culpa, y la prdida de memoria
asociada con la demencia degenerativa o vascular, que incrementa la posibilidad de manifestar
depresin al nal de la vida.
Finalmente, entre los factores sociales se encuentran la prdida de familiares o amigos, el aislamiento social, la marginacin laboral y la prdida
del ingreso econmico.

Clnica
La depresin en el adulto mayor se puede presentar en forma atpica, situacin que se complica por
la coexistencia con otras enfermedades. Por eso
es necesario estar alerta para detectarla en los pacientes con otras enfermedades en las que el reconocimiento de la depresin mejorara el estado
general del individuo. Por otra parte, en los sujetos
en los que se diagnostica depresin se debe estar
alerta para identicar otras enfermedades y no adjudicar a la depresin las manifestaciones clnicas
de otra enfermedad.
Es poco frecuente que las personas mayores acudan al mdico por un estado de nimo deprimido.
Lo usual es que este se reconozca en el contexto
de una consulta por otro motivo, y que el paciente
presente fatiga matutina, enlentecimiento psicomotor y aplanamiento afectivo o con intranquilidad, nerviosismo y ansiedad, alteracin del patrn
del sueo, alteracin del apetito (usualmente con
anorexia), cambios en el carcter con irritabilidad
o mltiples quejas somticas mal sistematizadas.
La depresin se caracteriza por la presencia de
afecto negativo, nimo bajo y por un espectro amplio de sntomas emocionales, cognitivos, fsicos
y del comportamiento. Es difcil distinguir entre
depresin mayor y los sntomas que se presen-

191

tan en forma aislada, por lo que los datos como


la duracin y la gravedad de las manifestaciones
clnicas, la presencia de mltiples sntomas y la
repercusin sobre el estado funcional y social son
fundamentales para realizar el diagnstico de esta
enfermedad.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Causas principales
La depresin suele ser de origen multifactorial y
aunque la causa exacta de la enfermedad se desconoce, se ha demostrado que en muchos casos
puede asociarse con la carencia o el desequilibrio
de varios neurotransmisores, incluyendo la serotonina y la noradrenalina.
An no se ha podido determinar la causa por la
que algunas personas se deprimen y otras no.
En algunos casos no hay razn aparente para la
depresin, mientras que en otros esta se desencadena por un acontecimiento determinado o por
un hecho negativo o la suma de una serie de situaciones traumticas para el individuo. Las personas
cuyos parientes cercanos han tenido depresin
son ms propensas a tener esta enfermedad. Por
otra parte, la depresin afecta a aproximadamente
el doble de mujeres que de hombres.

Factores de riesgo
Se han podido identicar mltiples factores biolgicos, psicolgicos y sociales que incrementan el
riesgo de desarrollar depresin (tabla 1).

Evaluacin
El impacto de la depresin sobre el estado de salud de los adultos mayores justica su deteccin
oportuna mediante el rastreo como parte de la
evaluacin general. En las directrices de prctica
clnica de Estados Unidos, Canad y el Reino Unido, se recomienda realizar el rastreo anual para la
deteccin de sntomas depresivos, con dos preguntas que evalan dos de los criterios mayores
de depresin que tienen una sensibilidad superior
a 90%, una especicidad de 77% y un valor predictivo positivo de 14%. Estas preguntas son:
1. En el transcurso de las ltimas dos semanas,
se ha sentido la mayor parte del tiempo decado, deprimido o sin esperanza en el futuro?
2. En el transcurso de las ltimas dos semanas,

192

TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de


depresin
Sexo femenino.
Ser soltero, separado o divorciado.
Viudez con mayor riesgo en hombres.
Vivir solo o en institucionalizacin.
Alteracin cognitiva y demencia.
Enfermedades crnicas digestivas, respiratorias
y cardiovasculares como infarto agudo de
miocardio enfermedad de Parkinson, accidente
cerebrovascular, presencia de dolor crnico e
incontinencia urinaria.
Deterioro funcional, medido con las actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria.
Aislamiento social y ausencia de redes de apoyo.
Situaciones estresantes de la vida cotidiana.
Antecedentes de enfermedad psiquitrica,
frmacos: benzodiacepinas, levodopa, amantadina,
betabloqueantes, clonidina, reserpina, metildopa,
prazosina, vincristina, tamoxifeno, prednisona,
estrgenos, cimetidina, digital, antinamatorios no
esteroides.
Antecedentes de alcoholismo o consumo actual.
Bajo nivel de escolaridad.
Autopercepcin de mal estado de salud.
Dcit auditivo y visual.
Pobreza y bajo ingreso.
ha perdido el inters o el placer para realizar
sus actividades?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas clasica al paciente como portador de sntomas depresivos y justica una evaluacin ms
profunda para la conrmacin del diagnstico. La
mitad de los pacientes interrogados presentarn
depresin y una tercera parte, depresin mayor.
En caso de que ambas respuestas sean negativas
no es necesario continuar con la evaluacin y se
las debe repetir a los doce meses como parte de
la evaluacin peridica general.
Tambin se debe evaluar la presencia de los factores de riesgo que han demostrado una asociacin
signicativa con la depresin para realizar el diagnstico con mayor solidez.
Luego del rastreo con las dos preguntas anteriores, y ante la respuesta armativa a por lo menos
una de ellas, se debe continuar la evaluacin con
preguntas orientadas a la evaluacin de los criterios menores de depresin y que permiten, adems de realizar el diagnstico, evaluar la gravedad
del episodio y clasicar la depresin en funcin de
las respuestas:
Dos respuestas positivas a los criterios meno-

TABLA 2. Clasicacin de la depresin


Sntomas del PHQ 9

Puntaje

Diagnstico

1 a 4 sntomas, deterioro funcional

< 10

Sntomas depresivos mnimos o


leves

2 a 4 sntomas, pregunta a o b +,
deterioro funcional

10 a 14

Sntomas depresivos moderados


Depresin menor

5 o ms sntomas, pregunta a o b +,
deterioro funcional

15 a 19

Depresin mayor moderada

5 o ms sntomas, pregunta a o b +,
deterioro funcional

>20

Depresin mayor grave

res, adems de la respuesta positiva a las dos


preguntas de rastreo: el episodio es leve.
Tres o cuatro respuestas relacionadas con los
criterios menores son positivas, adems de
las dos preguntas de rastreo: el episodio es
moderado.
Cinco o ms respuestas positivas a las preguntas acerca de los criterios menores, adems de las dos preguntas de rastreo: el episodio es grave.
Las preguntas sugeridas para evaluar los criterios
menores son las siguientes (entre parntesis se
muestra el criterio menor evaluado):
Ha notado aumento o disminucin de su
peso, al menos un kilo o ms por semana sin
intencin o sin modicaciones en su alimentacin? Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito? (prdida o ganancia de peso
involuntaria o prdida o aumento del apetito
casi cada da).
Tiene dicultad para conciliar el sueo? Se
despierta por la noche frecuentemente? Se
despierta ms temprano de lo habitual? Se queda dormido en el trascurso del da? Se queda
dormido por la maana a pesar de haber completado sus horas habituales de sueo? (insomnio e
hipersomnia).
Se siente inquieto la mayor parte del da?
Tiene pensamientos que no puede alejar de
su mente? Ha notado disminucin en su desempeo en actividades cotidianas? (agitacin
o enlentecimiento psicomotor casi cada da).
Ha sentido que todo lo que hace requiere un
esfuerzo considerable? Ha sentido que cuando realiza sus actividades no puede continuar?
(fatiga o prdida de energa casi todos los das).
Siente que es una carga para los dems? Se
siente culpable por lo que le pasa o lo que sucede a su alrededor? (sentimientos de inutili-

dad o culpa excesivos o inapropiados que


pueden ser delirantes casi todos los das).
Tiene dicultad para pensar claramente o
dirigir su atencin en actividades como leer,
conversar, mirar televisin o realizar sus tareas
domsticas? Tiene dicultad para tomar decisiones que antes no implicaban mayor esfuerzo? (disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisin, casi todos los das).
Ha perdido la esperanza en el futuro? Ha
pensado que sera mejor ya no despertar?
Ha pensado que sera mejor morir? En caso
armativo, lo ha planeado o lo ha intentado?
(pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especco
o una tentativa de suicidio o un plan especco
para suicidarse).
Una herramienta til y breve para evaluar los
nueve criterios de depresin es el Patient health
questionnaire (PHQ 9), una prueba validada y auto
administrada con un puntaje de entre 0 y 30, que
permite conrmar el diagnstico, evaluar la gravedad y orientar al tratamiento adecuado. En la tabla
2 se describe la clasicacin de la depresin en
funcin del puntaje de esta escala.
Las alteraciones cognitivas son frecuentes en las
personas mayores y se deben evaluar como parte del diagnstico diferencial de la depresin. Una
de las caracterstica del paciente con demencia
es que el sujeto intenta completar las pruebas,
pero lo hace de forma incorrecta, a diferencia del
paciente con depresin que se muestra renuente
a contestar, pero con el tiempo y la tcnica adecuados completan correctamente las pruebas
cognitivas. Las respuestas poco coherentes en
la evaluacin del estado mental son frecuentes
en la depresin, pero no suelen acompaarse
de perturbacin en el lenguaje ni de sntomas de
compromiso parietal como la apraxia, presente en

193

sujetos con demencia. Sin embargo, uno de los


problemas clnicos ms complejos en los adultos
mayores es la distincin entre la depresin y los
trastornos neurolgicos.
En los pacientes con diagnstico de depresinsiempre se debe evaluar la presencia de ideacin
y planes de suicidio, la presencia de sntomas psicticos asociados con la depresin o que aparecen como forma de presentacin de la enfermedad, como alucinaciones auditivas y visuales que
sern motivo de referencia al especialista.

Diferencias entre la depresin en


adultos mayores e individuos jvenes
(tabla 3):
En los adultos mayores con depresin suele
ser ms frecuente la ansiedad.
Las personas mayores suelen no reportar las
alteraciones del afecto por considerarlas parte
del envejecimiento o niegan sentirse tristes.
El retardo psicomotor en el joven puede no ser
tan obvio como en los adultos mayores.
Los sntomas somticos suelen ser prominentes en la depresin geritrica. Los que se reportan con mayor frecuencia son astenia, cefalea, palpitaciones, dolor generalizado, mareo,
disnea y trastornos funcionales digestivos.
Las alteraciones cognitivas suelen ser ms evidentes en el adulto mayor, en particular si hay
deterioro asociado. La depresin debe ser cuidadosamente diferenciada de los prdromos
de la demencia.
La ideacin pesimista es ms frecuente en los
adultos mayores.
La hipocondriasis es frecuente y las alucinaciones y los delirios pueden observarse en casos
graves, particularmente delirios graves somticos (pensar que tiene cncer cuando no es
verdad).

Diagnstico diferencial
Para realizar el diagnstico de depresin se requiere que los sntomas provoquen un malestar
clnicamente signicativo, o deterioro en las esferas social, laboral u otras. Adems, los sntomas no deben estar ocasionados por los efectos
directos de medicamentos o por la presencia de
otras enfermedades mdicas, entre las que es importante destacar el hipotiroidismo, que se puede
encontrar hasta en uno de cada 15 pacientes con
depresin.

194

Existen enfermedades que afectan la expresin


facial como la enfermedad de Parkinson, la demencia y el delirium. El diagnstico de depresin,
de acuerdo con el DSM IV, requiere la exclusin
de otras enfermedades y adems el sujeto evaluado no debe estar cursando un duelo en los ltimos
dos meses.
No existe una prueba diagnstica denitiva y los
pilares para su integracin son el interrogatorio
y la destreza clnica. Ante la sospecha clnica se
sugiere medir la concentracin plasmtica de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH), solicitar un hemograma, un perl de qumica sangunea
y una velocidad de sedimentacin globular para
descartar otras causas. Siempre se debe evaluar
el antecedente o la presencia de sntomas que
orienten al diagnstico de trastorno bipolar, y una
herramienta clnica de utilidad es el Mood disorder
questionnarie que permite evaluar sntomas y conductas sugestivas de mana, como el exceso de
energa, la fuga de ideas, la presencia de actitudes
riesgosas o peligrosas, gastos de dinero inadecuados o inversiones imprudentes, etc.
Hasta 26% de los pacientes se resiste a aceptar
el diagnstico de depresin. Los motivos son mltiples, y entre ellos se encuentran las creencias,
considerar que no existe tratamiento o que este
no es efectivo, la pena de aceptar la enfermedad
frente a amigos y familiares, y considerar que la
depresin no es una enfermedad y que se resolver con el tiempo.

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
En la actualidad existen varios tratamientos ecaces para la depresin. La eleccin del programa
teraputico adecuado es un proceso que ha de
individualizarse con especial cuidado en el adulto
mayor y que no solo depende de la gravedad de
la depresin, sino tambin de las preferencias de
la persona afectada y de la opinin profesional del
mdico (tabla 4).

Psicoterapia
La psicoterapia de apoyo, escuchar y brindar esperanza, puede ser muy til para algunas personas deprimidas. De hecho, en la depresin leve es
a veces el nico tratamiento necesario. Por medio
de sesiones semanales enfocadas en la situacin

TABLA 3. Diferencias en la depresin entre jvenes y ancianos


Caractersticas

Jvenes

Ancianos

Afecto deprimido

+++

+(+)

Ansiedad

+(+)

+++

Irritabilidad

(+)

++

Sntomas somticos

+++

Alteraciones cognoscitivas

+++

Sntomas psicticos

(+)

++

Hipocondra

++

actual y el contexto social, se favorece a la disminucin del comportamiento depresivo.


Las terapias que han demostrado utilidad en ensayos clnicos aleatorios son la cognitiva conductual,
la terapia interpersonal, y la orientada a la resolucin de problemas. Segn la evidencia disponible, su ecacia se equipara muchas veces a la
del tratamiento farmacolgico (reduccin de 50%
de los sntomas en 45 a 70% de los pacientes en
comparacin con 30% de respuesta en el grupo
sin intervencin). Debe ser administrada por especialistas entrenados en tales tcnicas.

Antidepresivos
Estos frmacospueden ser tiles para corregir los
desequilibrios qumicos causantes de la depresin grave. En general, funcionan aumentando
la disponibilidad de neurotransmisores en el sistema nervioso central para restaurar el equilibrio
qumico. Los antidepresivos que han demostrado
mayor benecio con menos efectos adversos son
los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS), por lo que se consideran de
primera eleccin, primordialmente la uoxetina,
paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
Tambin es una alternativa la venlafaxina, un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y la
norepinefrina, aunque de mayor costo. Entre los
frmacos que se consideran de segunda eleccin
debido a los efectos adversos asociados se encuentran los antidepresivos tricclicos (ATC) como
la nortriptilina y la amitriptilina; y en tercer lugar,
los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
En el proceso de seleccin del frmaco apropia-

do se debe considerar el perl del paciente para


determinar el ms adecuado, ya que todos los
antidepresivos tienen efectos secundarios que
hacen necesario el ajuste de la dosis o la prescripcin de otro frmaco de la misma u otra clase.
Esto ocurre con mayor frecuencia con los ATC y
menos frecuentemente con los nuevos medicamentos ISRS y con los inhibidores selectivos de
la monoaminooxidasa.
En caso de no obtener respuesta al tratamiento
con ISRS, se puede cambiar el antidepresivo sin
antes disminuir la dosis, aunque en el caso de la
uoxetina, y por su vida media prolongada, se sugiere esperar al menos cuatro das para iniciar otro
antidepresivo.
El tratamiento del primer episodio de depresin
debe prolongarse al menos seis meses luego de
la remisin de los sntomas, mientras que el tratamiento de los episodios recurrentes debe prologarse por lo menos por un ao. La dosis de mantenimiento es la misma que la indicada en la fase
aguda de tratamiento.
Debera reconsiderarse la estrategia teraputica
(porque tambin puede comenzarse con terapia)
si luego de aproximadamente un mes de haber
alcanzado la dosis de mantenimiento no se alcanza una mejora signicativa. Si se ha obtenido una
respuesta parcial en ese periodo, debe mantenerse el tratamiento durante seis semanas antes de
considerar otra opcin teraputica (tabla 5).
En el mejor escenario,solamente entre 40 y 65%
de los pacientes presentar una respuesta al tratamiento farmacolgico antidepresivo. La combinacin de antidepresivos requiere manejo especializado.

195

TABLA 4. Elementos a considerar al denir el tratamiento para la depresin

El paciente que tiene un plan suicida establecido debe ser hospitalizado.


Los antidepresivos han demostrado benecio teraputico hasta en 80% de los adultos mayores con
depresin mayor.
El efecto teraputico se vuelve clnicamente maniesto entre las dos y las seis semanas de iniciado el
tratamiento.
Se sugiere tratamiento de al menos seis meses en el primer episodio de depresin y por un ao en caso de
que sea el segundo episodio.
La terapia de apoyo, la terapia cognitiva y la terapia del comportamiento han demostrado benecios en el
corto plazo.
La combinacin de antidepresivos con psicoterapia individual es ms efectiva que cualquier terapia
aislada.
La prescripcin de incrementar la actividad fsica o de realizar un programa de ejercicio, incluido el Tai-Chi
se asocia con la disminucin de los sntomas depresivos.
Actualmente existen controversias acerca de si se debe tratar la depresin leve o solo se debe realizar
psicoterapia individual brindando esperanza, apoyo y educacin sobre la enfermedad.

Terapia electroconvulsivante
La terapia electroconvulsivante (TEC)puede resultar extremadamente til en los casos de depresin grave, y solo debe ser indicada por el especialista en psiquiatra. La mayora de los pacientes
la toleran bien, incluidas las personas de edad. La
TEC suele producir resultados con mucha rapidez,
permitiendo el retorno a una vida ms productiva.
Su ecacia es de 60 a 80% y se encuentra indicada en pacientes con depresin resistente a otros
tratamientos, pacientes con riesgo de dao, como
aquellos con depresin psictica, ideacin suicida
o desnutricin grave. La mortalidad asociada con
esta opcin teraputica es 1 en 10.000 pacientes.

Seguimiento
El seguimiento en el consultorio es parte del manejo integral de la depresin. Siempre es til la
psicoterapia individual y la psicoterapia de apoyo
en las actividades sociales y de reactivacin fsica.
La prescripcin farmacolgica debe ir acompaada de un seguimiento intensivo de la evolucin
de los sntomas fsicos y psquicos, as como de
los posibles efectos secundarios ocasionados por
los medicamentos prescritos. Hay varias escalas
disponibles para monitorear la respuesta al tratamiento como el inventario de la depresin de
Beck, la escala de autoevaluacin de Zung o la escala de depresin de Hamilton, pero se recomienda utilizar el PHQ 9.
Durante la fase aguda del tratamiento el pacien-

196

te debe ser controlado semanalmente o cada 15


das, en forma personal o telefnica.
Existe evidencia de que los programas mdicos
de cuidados mejoran la adhesin y la ecacia del
tratamiento. La falta de respuesta en un plazo de
cuatro a seis semanas obliga a la referencia del
paciente al especialista.

Intervenciones genricas
En el adulto mayor, la enfermedad depresiva ocasionalmente se relaciona con problemas familiares, duelo o cambio de entorno vital, problemas
sociales o trastornos psicolgicos complejos,
que pueden justicar la necesidad de recurrir a
la colaboracin de otros miembros del equipo de
atencin geritrica. La colaboracin con el servicio
social para la evaluacin y el apoyo del sistema familiar y para favorecer la reintegracin a la vida de
la comunidad, con los terapeutas ocupacionales y
con las asociaciones de voluntarios, son recursos
invaluables para favorecer la resolucin de un cuadro depresivo en este contexto.

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
El adulto mayor con depresin debe ser evaluado
por un especialista en las siguientes circunstancias:
Depresin mayor grave.
Presencia de sntomas psicticos (alucinaciones).

TABLA 5. Evaluacin de la respuesta al tratamiento con antidepresivos


Duracin del tratamiento
Evaluacin de la ecacia
(semanas)

Conducta sugerida

4-6

Reduccin de 5 o ms puntos en el PHQ9

Continuar igual

8-10

Reduccin de 50% del puntaje del PHQ 9

Continuar igual

10- 2

Respuesta completa, remisin de


sntomas, puntaje del PHQ 9 < 5 puntos

Continuar igual

5-6

Respuesta parcial

Continuar igual por 5 a 6 semanas ms

12

Respuesta parcial

Sustituir antidepresivo o tratamiento


combinado

TABLA 6. Antidepresivos tiles en geriatra


Frmacos

Dosis inicial Dosis de mantenimiento


(mg/da)
(mg/da)

Comentarios

Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS)


Fluoxetina

10-40

Vida media prolongada, dosis nica diaria. Muchas


interacciones con otros frmacos

Paroxetina

10-40

til si la ansiedad es prominente. Tiene efecto


anticolinrgico por lo que debe evitarse en
pacientes con demencia

Sertralina

12.5

75-150

Irritabilidad, mareo, agitacin, diarrea

Citalopram

10

20-60

Mareos, diarrea, somnolencia, sudoracin,


palpitaciones, disminucin de la libido

Antidepresivos tricclicos
Desipramina

10-25

50-100

Niveles sricos teraputicos > 115 ng/ml

Nortriptilina

10-25

50-100

Ventana teraputica 50-150 ng/ml

Otros

Bupropion

25

100-300

til si no hay respuesta a ISRS o ATC


Contraindicado en pacientes con epilepsia o
convulsiones
Puede desencadenar episodios de mana en
trastorno bipolar

Mirtazapina

7.5

15-45

Sedante, mejora el apetito, aumento de peso

Trazodona

25

75-150

La sedacin puede limitar su uso, puede emplearse


como hipntico y puede generar arritmias

Nefazodona

50

200-400

til si hay ansiedad o dolor concomitantes

Venlafaxina

25

50-150

Puede aumentar la presin arterial, usar con


precaucin en pacientes con HTA no controlada

197

TABLA 7. Antidepresivos que se recomienda evitar en geriatra


Frmaco

Causa

Amitriptilina

Anticolinrgico y sedante

Amoxapina

Efectos extrapiramidales

Clomipramina

Anticolinrgico

Doxepina

Anticolinrgico y sedante

Imipramina

Anticolinrgico y sedante

Protriptilina

Efecto anticolinrgico intenso

Trimipramina

Anticolinrgico y sedante

Fenelzina
Hipotensin, potenciales interacciones graves con drogas y alimentos
Tranilcipromina
Depresin complicada por alcoholismo.
Presencia de ideas de suicidio.
Repercusin grave sobre una enfermedad somtica asociada.
Cuando se requiere tratamiento combinado
con antidepresivos.
Cuando falla la primera estrategia teraputica
se recomienda derivar para reevaluar diagnstico y tratamiento.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La depresin es frecuente en el adulto mayor
y tiene impacto negativo sobre la salud y la calidad de vida.
Se debe evaluar anualmente la presencia de
sntomas depresivos con preguntas de rastreo
para detectar los casos con depresin mayor.

El diagnstico de depresin mayor se realiza clnicamente luego de la exclusin de causas farmacolgicas y comorbilidades no detectadas, incluyendo las asociadas con el deterioro cognitivo.
Estraticar la gravedad de la depresin mayor
tiene implicaciones en el tratamiento y la referencia al especialista.
Los antidepresivos de eleccin son los ISRS y
se sugiere evitar en lo posible los ATC por los
efectos colaterales asociados.
La respuesta debe evaluarse en seis semanas,
y de haber respuesta satisfactoria continuar el
tratamiento hasta por seis meses en un primer
episodio de depresin mayor antes de considerar otra estrategia teraputica.
La depresin mayor de intensidad grave, as
como la presencia de ideas suicidas, ameritan
la referencia inmediata a un nivel de atencin
especializada.

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199

Gua 10
Disfuncin sexual
1. OBJETIVOS
Proporcionar un marco de referencia al mdico
de atencin primaria sobre la disfuncin sexual
en adultos mayores.
Visualizar la sexualidad del adulto mayor en un
contexto amplio e integral en el marco del derecho a la salud sexual y el derecho a la salud.
Conocer las comorbilidades que acompaan a
la disfuncin sexual.
Describir las recomendaciones de tratamiento
en el primer nivel de atencin.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


De manera clsica, no se ha considerado a los
trastornos de la sexualidad como causantes de
deterioro en la calidad de vida o como problema
acompaante de otras patologas frecuentes durante la etapa de envejecimiento. No obstante, el
ejercicio de la sexualidad tiene implicaciones importantes relacionadas con el estado de salud de
los individuos, y un porcentaje grande de la poblacin de adultos mayores mantienen un inters
justicado por conservar esta actividad.
Los motivos para que las alteraciones de la sexualidad sean competencia del mdico de atencin
primaria estn centrados en las dimensiones demogrcas del problema; en las comorbilidades
acompaantes a la disfuncin sexual; en el hecho
de que la sexualidad est ntimamente relacionada con el bienestar del individuo; y en el ejercicio
de los derechos humanos bsicos. 32 Al igual que
otros aspectos mdicos de la vida del adulto mayor, la historia sexual no debe ser pasada por alto.

La sexualidad en este grupo de edad es el resultado de un complejo sistema biolgico, psicolgico,


social y cultural.
La disfuncin sexual en ambos sexos suele aparecer alrededor de los 50 aos y se agrava con la
edad. Aproximadamente 43% de los hombres de
50 a 59 aos tiene disfuncin erctil, y este porcentaje alcanza a 75% en adultos de ms de 70
aos. Se calcula que aproximadamente 130 millones de hombres padecen disfuncin erctil en el
mundo y que adems se agregan 617.000 nuevos
casos por ao.
La incidencia de la disfuncin sexual femenina en
la poblacin general es de 43%, y esta cifra se
eleva hasta 83% en las mujeres posmenopusicas con la particularidad de que una proporcin
importante est relacionada con la viudez, la soledad o bien, la disfuncin erctil de sus parejas.
Por ltimo, la sexualidad en el adulto mayor tiene
mltiples inuencias que van desde la forma en
que se ha ejercido en otras pocas de la vida, el
entorno social y familiar en que vive y las condiciones de salud que le permitan seguir ejerciendo
una sexualidad satisfactoria.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Clasicacin y denicin de la
disfuncin sexual
Disfuncin sexual femenina
Se dene como la reduccin persistente o recurrente del deseo sexual o la aversin a la sexualidad.
En la tabla 1 se describe la clasicacin de la disfuncin sexual femenina del Consenso Internacio-

32 Citar el comentario general 14 en lo que se reere al derecho a la salud sexual y reproductiva como parte fundamental del derecho
a la salud (CDESC).

200

TABLA 1. Clasicacin de la disfuncin sexual


femenina

TABLA 2. Clasicacin de la disfuncin sexual


masculina

- Trastornos del deseo sexual

- Disfuncin erctil

- Alteracin subjetiva de la excitacin sexual

- Eyaculacin retardada

- Trastorno de excitacin sexual genital

- Eyaculacin precoz

- Trastorno combinado subjetivo y genital

- Trastornos del deseo sexual

- Trastorno persistente de la excitacin sexual


- Trastorno orgsmico
- Dispareunia
- Vaginismo
- Aversin sexual

nal de Medicina Sexual, auspiciado por la Asociacin Urolgica Americana de 2004.


En esta clasicacin se agregan trastornos no considerados en las clasicaciones antiguas, como los
trastornos subjetivos de la excitacin sexual que tiene gran componente psicolgico, o las manifestaciones del trastorno persistente de la excitacin sexual.
Las mujeres posmenopusicas, y aquellas en plena
vejez, maniestan con ms frecuencia trastornos del
deseo sexual y de la excitacin combinados con dispareunia, y relacionados con la disminucin de los
estrgenos y andrgenos circulantes, que produce
alteraciones locales como la atroa de la mucosa vaginal y vesical, y tambin sistmicas.
La manifestacin clnica se centra en la sensacin
de sequedad vaginal, el prurito local, el dolor durante o despus de la relacin sexual y los trastornos urinarios como la incontinencia de esfuerzo, el
tenesmo vesical y la poliaquiuria.
No existe un instrumento de evaluacin para la
disfuncin sexual femenina que haya sido validado y aplicado en mbitos diversos o diseada para
adultos mayores.

Disfuncin sexual masculina


La forma ms frecuente es la disfuncin erctil,
que forma parte de un grupo de alteraciones que,
segn la Asociacin Americana de Urologa, se
clasican como se describe en la tabla 2.
La disfuncin erctil se dene como la incapacidad recurrente o sostenida para iniciar o mantener
una ereccin suciente para tener una relacin sexual satisfactoria.
La evaluacin del paciente se debe iniciar con un
exhaustivo interrogatorio, que debe incluir los antecedentes patolgicos, sexuales y psicosociales; el
consumo habitual de medicacin, drogas, tabaco o
alcohol; el momento y la forma de inicio de la sintomatologa (si fue gradual o progresiva, que sugiere
causa orgnica o repentina; o en ausencia de traumatismos, que sugiere una causa social o psicolgica).
Existen cuestionarios estandarizados para el diagnstico de la disfuncin sexual. Actualmente, el
ndice Internacional de Funcin Erctil (gura 1) es
el ms utilizado ya que tiene la cualidad de haber
sido validado en 1999 en varones mayores de 18
aos, en diez idiomas y culturas diferentes.
La versin actual tiene cinco preguntas, de las
cuales la cuarta es la ms sensible: Durante el
acto sexual, qu grado de dicultad tuvo para
mantener la ereccin hasta el nal de la relacin?
La puntuacin mnima es 5 y la mxima 25. El punto de corte a partir del cual la posibilidad de disfuncin sexual erctil aumenta es de 21 puntos.

201

TABLA 3. Frmacos y sustancias que favorecen la disfuncin erctil

Diurticos: tiazidas, espironolactona


Antihipertensivos: bloqueantes clcicos, beta bloqueantes, metildopa, reserpina, clonidina
Antiarrtmicos: digoxina
Hipolipemiantes: gembrozilo, clobrato
Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antidepresivos tricclicos, litio,
inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
Antagonista de los receptores H2 de la histamina: ranitidina, cimetidina
Hormonas: progesterona, estrgenos, corticoides
Agentes citotxicos: metrotrexate
Inmunomoduladores: alfa interfern
Anticolinrgicos
Anticonvulsivantes
Alcohol
Cocana

Relacin entre la disfuncin erctil y


otras enfermedades
La disfuncin erctil mantiene una estrecha relacin
con enfermedades asociadas al dao endotelial. La
incidencia de disfuncin erctil en la poblacin diabtica se encuentra entre 35 y 75%, y despus de
los 65 aos este porcentaje se eleva hasta 95%.
La asociacin entre enfermedad cardiovascular y
disfuncin erctil ha sido ampliamente reconocida
y se asociara con la presencia de la inamacin
endotelial, ya que es probable que el dao vascular peneano preceda o sea premonitorio del dao
sistmico con impacto cardiaco.
La enfermedad coronaria, la insuciencia cardiaca
y la disfuncin erctil comparten varios factores de
riesgo, incluyendo la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensin arterial y la dislipidemia. Por otro
lado, las secuelas de la falla cardiaca contribuyen a
la aparicin de estados depresivos que se relacionan
de forma muy cercana con la disfuncin erctil.
A su vez, existe una larga lista de frmacos comnmente utilizados para el tratamiento de estas
enfermedades (tabla 3) que tambin favorecen la
disfuncin erctil al causar mayor alteracin en la
capacidad de lograr o sostener una ereccin.

Frmacos locales: se consideran de primera


lnea los lubricantes vaginales de base acuosa.
Estrgenos tpicos: en forma de comprimidos
de estradiol o anillo vaginal de estradiol para mujeres con atroa vaginal y molestias como sequedad vaginal, lubricacin insuciente, molestias vaginales durante o despus de la relacin
sexual. Su uso se asocia tanto con la mejora de
los sntomas relacionados con el aspecto sexual
como con el alivio de los sntomas urinarios,
entre ellos la incontinencia de esfuerzo o la polaquiuria, a la vez que por las dosis bajas utilizadas se evitan manifestaciones sistmicas como
la mastalgia y la estimulacin endometrial. Los
efectos adversos ms frecuentes son la irritacin
local y la ginecorragia, sobre todo cuando se utiliza la presentacin en crema.
La tibolona se ha utilizado en mujeres perimenopusicas con buenos resultados en cuanto a los
trastornos del deseo sexual, la excitacin y las manifestaciones de atroa vaginal. Sin embargo, en
las mujeres mayores de 70 aos aumenta signi cativamente el riesgo de complicaciones trombticas cerebrales, por lo que este frmaco no es una
estrategia recomendada en esta poblacin.

Disfuncin sexual masculina


4. BASES PARA EL MANEJO DEL
PROBLEMA
Disfuncin sexual femenina
Las estrategias que se mencionan a continuacin
tienen un alto grado de evidencia. Se describe su
utilidad y los efectos secundarios que el mdico
de atencin primaria debe conocer.

202

Es fundamental el tratamiento adecuado de las


comorbilidades, en especial el control glucmico y de la hipertensin arterial; las enfermedades sistmicas deben estar controladas antes
de iniciar el tratamiento farmacolgico.
En los pacientes con insuciencia cardiaca
descompensada se debe lograr el alivio de los
sntomas (al grado I o II de la clasicacin de la

FIGURA 1. Indice internacional de funcin erctil


Nombre del paciente
Fecha de evaluacin
Instrucciones para el paciente
La salud sexual es una parte importante del bienestar emocional y fsico de un individuo. La disfuncin erctil
es una condicin mdica muy comn que afecta a la salud sexual. Afortunadamente, existen varias opciones
teraputicas para esta patologa. Este cuestionario se confeccion para ayudarle a usted y a su mdico a
identicar la disfuncin erctil, si este fuese el caso. Si as fuese, su mdico podr aconsejarle el tratamiento
ms adecuado. Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque con un crculo aquella que mejor
describa su situacin. Por favor, asegrese de que escoge una nica respuesta para cada pregunta:
En los ltimos 6 meses:
1. Cmo clasicara
su conanza en poder
conseguir y mantener una
ereccin?

Muy baja
1

2. Cuando tuvo erecciones


con la estimulacin
Sin
sexual, con qu
actividad
frecuencia sus erecciones sexual
fueron sucientemente
rgidas para la
penetracin?
0

3. Durante el acto sexual


con qu frecuencia
fue capaz de mantener
la ereccin despus de
haber penetrado a su
pareja?

4. Durante el acto sexual,


qu grado de dicultad
tuvo para mantener la
ereccin hasta el nal del
acto sexual?

5. Cuando intent
el acto sexual, con
qu frecuencia fue
satisfactorio para usted?

Casi nunca/
nunca

Baja
2

Moderada
3

Alta
4

Muy alta
5

Pocas
veces
(menos
de la
mitad
de las
veces)
2

La mayora
de las
A veces
veces
Casi
(aproximadamente
(mucho
siempre/
la mitad de las
ms de la siempre
veces)
mitad de
las veces)
5
4
3
La mayora
de las
A veces
Casi
veces
(aproximadamente
(mucho siempre/
la mitad de las
ms de la siempre
veces)
mitad de
las veces)
5
4
3

No
intento
el acto
sexual

Casi nunca/
nunca

Pocas
veces
(menos
de la
mitad
de las
veces)
2

No
intento
el acto
sexual

Extremadamente
difcil

Muy
difcil

Difcil

Ligeramente
difcil

No
difcil

No
intento
el acto
sexual

Casi nunca/
nunca

Pocas
veces
(menos
de la
mitad
de las
veces)
2

La mayora
de las
A veces
veces
Casi
(aproximadamente
(mucho siempre/
la mitad de las
ms de la siempre
veces)
mitad de
las veces)
5
4
3

Puntuacin: Si la puntuacin es menor o igual que 21, usted est mostrando signos de disfuncin erctil. Su
mdico puede mostrarle varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situacin.

203

TABLA 4. Efectos adversos de los inhibidores


de la 5 fosfodiesterasa

TABLA 5. Contraindicaciones de los inhibidores de la


5 fosfodiesterasa

Visin borrosa de corta duracin


Cefalea
Enrojecimiento facial
Dispepsia y otros sntomas gastrointestinales
Congestin nasal
Erupcin cutnea
Palpitaciones

Consumo de nitritos (potencian el efecto hipotensor)


Enfermedad coronaria
Insuciencia cardiaca congestiva
Disfuncin ventricular izquierda
Hipertensin arterial no controlada
Infarto agudo de miocardio reciente
Antecedente de accidente cerebrovascular
Enfermedad valvular moderada a grave
Insuciencia renal
Insuciencia heptica

NYHA) antes de iniciar el tratamiento farmacolgico en forma segura.


Se deben identicar los frmacos que puedan
causar disfuncin sexual y ajustar el tratamiento.
Solicitar anlisis que incluya glucemia, perl
lipdico y la determinacin de antgeno prosttico especco.
Se recomienda la medicin de la concentracin srica de testosterona total matutina
en los pacientes con sntomas de disfuncin
erctil. Si el resultado est por debajo de lo
normal, se debe solicitar una nueva medicin,
as como de la hormona luteinizante y de prolactina. En este caso, el paciente debe ser derivado al especialista para evaluacin de terapia hormonal y descartar otras enfermedades
concomitantes como el cncer de prstata o
la hiperplasia prosttica benigna, entre otras
que la contraindicaran. Los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la disfuncin erctil son los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa. Se ha demostrado su seguridad y
ecacia en mltiples poblaciones, incluyendo
la de adultos mayores.
El sildenal es el medicamento ms estudiado,
aunque el vardenal y el taladal tienen el mismo
rango de ecacia y seguridad. La eleccin del frmaco deber ser individualizada en relacin con la
preferencia del paciente y su estado de salud, ya
que aun cuando tienen un inicio de accin rpida,
luego de una hora desde la administracin la vida
media vara (de hasta 36 horas para el taladal).
La dosis inicial del sildenal es de 25 a 50 mg. No
se debe superar la dosis de 100 mg/da.
Se debe instruir al paciente para la ingesta de la medicacin entre una y dos horas antes de la actividad
sexual. No se debe ingerir ms de una vez por da.
En la tabla 4 se describen los efectos adversos de
los inhibidores de 5 fosfodiesterasa y en la tabla 5,
las contraindicaciones para su uso.
Estos frmacos estn absolutamente contraindicados en los pacientes que consumen nitritos

204

para el tratamiento de la enfermedad coronaria, y


si un paciente ha utilizado sildenal, se debe esperar por lo menos 24 horas para iniciar el tratamiento con nitritos. Los adultos mayores con insuciencia cardiaca grado I-II pueden ser tratados
con seguridad con sildenal en dosis bajas.

Apoyo psicolgico en individuos con


disfuncin sexual
Las intervenciones psicolgicas pueden ser beneciosas para los adultos mayores con disfuncin
sexual. Entre las intervenciones que pueden estar
disponibles para el mdico de atencin primaria se
mencionan:
Solicitar al paciente su autorizacin para abordar el tema de su sexualidad.
Alentar y autorizar al paciente a hablar de la
propia sexualidad.
Claricar la informacin (cambios con la edad,
despejar mitos, proporcionar informacin conable, abordar los asuntos que conciernen a la
familia, la soledad, los papeles asignados y la
orientacin sexual).
Ofrecer intervenciones especcas a problemas individuales.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La deteccin oportuna y el manejo adecuado de
la disfuncin sexual en los adultos mayores tiene una gran repercusin en la calidad de vida de
esta poblacin.
Su mejora tiene un impacto positivo sobre la
depresin y la calidad de vida.
El mdico de atencin primaria deber considerar la sexualidad de sus pacientes como
fuente de bienestar.

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205

Gua 11
Disminucin de la agudeza visual
1. OBJETIVOS
Conocer el impacto del deterioro visual en la
calidad de vida del adulto mayor.
Identicar y describir las causas principales de
deterioro visual en la vejez.
Aplicar estrategias para preservar y mejorar la
agudeza visual.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


Ms de 90% de los adultos mayores necesitan
anteojos, y ms de la mitad de todos los casos
de deterioro visual ocurren en mayores de 60
aos. Este dcit y su combinacin con el dcit
auditivo se asocian con un aumento del riesgo
de cadas.
La prueba de Jaeger es la ms usada como rastreo; el paciente la realiza utilizando sus anteojos
y la cartilla Snellen a una distancia de 35 cm de
los ojos. Se considera normal si puede leer correctamente a un nivel mayor de 20/40; en caso
contrario, debiera ser derivado al especialista. Se
debe realizar con cada ojo por separado y tapando
el ojo no evaluado. Cualquier trastorno de la visin
debiera ser consultado con el oftalmlogo.
La ceguera se dene como agudeza visual de
20/200 o peor. La deciencia visual, denida
como agudeza visual menor que 20/40, aumenta
exponencialmente con la edad, de manera que
de 20a 30% de la poblacin mayor puede ser
afectada.
El grado de impedimento visual se categoriza mejor cuando se mide surepercusin con las actividades de la vida diaria, es decir, cuando la persona
no puede ir de compras o viajar en un medio de
transporte debido a su trastorno visual, por ejemplo. Los mayores de 60 aos con disminucin de

206

la agudeza visual tienen 2.5 ms posibilidades


de tener un deterioro funcional que aquellos con
funcin visual conservada. El diagnstico precoz
maximiza el benecio en la calidad de vida.
En esta gua se consideran los problemas visuales
que ocasionan la disminucin unilateral o bilateral
de la agudeza visual que no es corregible por medio de lentes.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


(ver tabla 1)
4. BASES PARA EL MANEJO
Abandono de los hbitos txicos. El tabaquismo se asocia a degeneracin macular.
Control de glucemia y control de presin arterial (en diabticos).
Evaluacin visual a mayores de 65 aos sanos
cada dos aos, y una vez al ao a aquellos con
factores de riesgos para problemas visuales
(diabetes, antecedentes de elevacin de las
presiones oculares, antecedentes familiares de
glaucoma, trauma ocular, etc.).
Si observa anormalidad en el fondo de ojo solicitar ayuda. El diagnstico y el tratamiento precoces mejoran el pronstico del paciente.
Intervenir en el entorno para reducir riesgo de
trauma.

Intervenciones especcas
Catarata
Aproximadamente 20% de las personas mayores
de 60 aos, y 50% de los mayores de 75 aos
tienen catarata, una opacidad del cristalino que
reduce la visin. Las cataratas pueden asociarse

TABLA 1. Formas de presentacin y bases para el diagnstico de las causas ms frecuentes de dcit visual
en el adulto mayor.
Sntomas

No neovascular: visin borrosa,


escotoma central

Deterioro de la
agudeza visual

Lento o sin cambio

Degeneracin
Neovascular:
macular
escotoma central, incrementa la
sensibilidad, disminuye la percepcin Rpido y constante
de colores, fotofobia, alucinaciones
formadas y ceguera

Catarata

Glaucoma

Retinopata
diabtica

Oftalmoscopa
Atroa del epitelio pigmentario;
se pueden observar cicatrices
con reas de despigmentacin e
hiperpigmentacin en la papila
Cicatrices numerosas,
algodonoso, largo y conuente
en la papila

Disminuye la agudeza visual, se


nubla el campo visual, visin doble,
descenso en la percepcin de
colores, sensibilidad, ceguera

Variable, depende
de la extensin de la
lesin y la progresin
de la enfermedad: se
puede estabilizar una
vez que se instaura
el tratamiento

Estadios precoces asintomticos.


En estadios avanzados: cefalea,
visin borrosa despus de ejercicios
vigorosos, cefalea asociada con
problemas visuales, y halos cuando
se lee con poca iluminacin; visin
borrosa y ceguera

El progreso en
glaucoma de
ngulo abierto
Glaucoma de ngulo abierto:
es lento y puede
se observa el disco del nervio
ptico
ser rpidamente
progresivo en ngulo
cerrado

No proliferativa: asintomtico

No hay deterioro
hasta que la
enfermedad
progresa a
los estados
proliferativos,
cuando la agudeza
visual se puede
perder rpidamente

Proliferativa: asintomtico: visin


borrosa, prdida de visin central,
descenso en la percepcin de
colores, ceguera

Lente nublado u opaco. Puede


ser una opacidad pequea o
difusa cuando existen cataratas
anterior y la opacidad todava
puede estar visible

Microaneurisma, hemorragia
intrarretiniana, exudado
algodonoso, asa venosa, edema
macular y se observa vena
retiniana
Proliferacin endotelial, brosis
vascular intra o perirretiniana,
hemorragia vtrea

207

Diagnstico del problema


Algoritmo para identicar el problema y conducta
a seguir

Tiene usted problemas para ver televisin o


leer?

Disminucin de la agudeza visual

Carta de Snellen o Rosenbaum

Campimetra
Si dispone de
oftalmoscopio
Fondo de ojo
Anormalidad
Solicitar ayuda

con intolerancia a los destellos, reduccin en la


percepcin de contrastes y agudeza visual reducida. Se han identicado varios factores de riesgo:
deciencia de vitaminas, exposicin a la luz del sol
(ultravioleta B), tabaquismo, uso de alcohol, uso
de corticosteroides a largo plazo y diabetes. El factor de riesgo ms importante es la edad avanzada.
Las cataratas leves suelen tratarse con evaluaciones peridicas y el uso de gafas. Cuando una catarata avanza hasta el punto en que interere con
las actividades se indica ciruga con colocacin de
lente intraocular.
Glaucoma
El glaucoma es la lesin de la cabeza del nervio
ptico que lleva a la prdida en el campo visual.
La presin intraocular elevada ya no se considera
un criterio absoluto de diagnstico, aunque es un
factor de riesgo muy importante. Hay muchos ti-

208

pos de glaucoma, y el ms frecuente es el crnico


de ngulo abierto.
El tratamiento inicial es mdico basado en pilocarpina o timolol tpico. En caso de mala respuesta,
primero es necesario descartar falta de apego a
tratamiento y luego discutir el tratamiento quirrgico con rayo lser.
Retinopata diabtica
El derrame de lquido seroso de los vasos alrededor
de la mcula ocasiona edema macular y deterioro
de la agudeza visual. Las hemorragias dentro de la
mcula producen prdida visual ms permanente.
La duracin y el control de la enfermedad son las
variables ms importantes en el desarrollo y la
progresin de la retinopata diabtica. Despus de
10 aos, 70% de los pacientes con diabetes tipo 2
demuestran alguna forma de retinopata.
El control de la alimentacin, el ejercicio y el manejo adecuado de la glucemia con prueba de glucosa frecuente y hemoglobina glucosilada A1c, as
como el uso de hipoglucemiantes orales o insulina
en casos de necesidad, son los factores ms importantes para la prevencin de retinopata diabtica. El tratamiento a tiempo con fotocoagulacin
lser tambin debe ser recomendado.
Degeneracin macular relacionada con la edad
Es una de las causas ms frecuentes de prdida visual en la poblacin adulta mayor. La edad avanzada
es el factor de riesgo ms importante, seguido por
la predisposicin gentica; otros factores de riesgo
incluyen tabaquismo e hipertensin arterial.
La mayor parte de los casos de degeneracin
macular no tienen tratamiento, sin embargo, la
teraputica con lser ha tenido algunos xitos en
retardar el deterioro visual en algunos pacientes.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Si observa anormalidad en el fondo de ojo se
debe referir a un especialista en oftalmologa.
La identicacin y referencia precoz disminuye
hasta en 50% el desarrollo de la ceguera.
La disminucin de la agudeza visual es una causa
importante de aislamiento y deterioro funcional.
Las principales causas de ceguera en personas
mayores son degeneracin macular, cataratas,
glaucoma y retinopata diabtica.
El diagnstico y el abordaje teraputico precoces mejoran el estado funcional y la calidad de
vida del adulto mayor.

6. BIBLIOGRAFA
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209

Gua 12
Dolor abdominal
1. OBJETIVOS:
Reconocer las formas de presentacin del dolor abdominal.
Diagnosticar las patologas ms frecuentes
que causan dolor abdominal.
Identicar cundo es necesaria la referencia a
otro nivel asistencial.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


Introduccin y epidemiologa
El dolor abdominal constituye un motivo frecuente
de consulta en la atencin primaria de los pacientes adultos mayores, lo que puede estar relacionado con una gran variedad de procesos. La realizacin de un diagnstico temprano cuando el cuadro
es compatible con un abdomen agudo para la rpida referencia del paciente, es de particular importancia y se relaciona con un mejor pronstico y
menor mortalidad.
Se estima que un 40% de los pacientes mayores
de 65 aos con dolor abdominal requerirn ciruga.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
riesgo debido a la presentacin atpica de enfermedades graves, a la mayor prevalencia de patologa vascular y a la mortalidad global (6 a 8 veces
mayor que la de los adultos jvenes).

Formas de presentacin
La presentacin clnica suele ser ms larvada e
inespeccaque en las personas ms jvenes.
Los sntomas tpicos (nuseas, vmitos o alteraciones intestinales) no van a presentarse con tanta frecuencia como en los pacientes ms jvenes;
y en caso de aparecer, lo van a hacer de manera
ms tarda. La respuesta febril, la leucocitosis y la

210

taquicardia sern menos frecuentes; y la frecuencia


de hipotermia ser mayor. Esta se puede presentar
simplemente como un estado confusional agudo o
hipoactividad. La intensidad del dolor no suele correlacionar linealmente con la gravedad de la patologa
de origen. La radiografa simple de abdomen y/o la
radiografa de trax ofrecen una menor informacin,
incluso el neumoperitoneo puede no aparecer en ancianos con perforacin de vscera hueca.
Cabe destacar que la percepcin del dolor puede
expresarse en zonas remotas a su origen.
El examen habitualmente se modica con el tiempo de evolucin. Sntomas banales pueden ser originados por patologas severas, y patologas benignas pueden desencadenar sntomas severos.
En los pacientes mayores de 50 aos los dolores
abdominales inespeccos y los cuadros apendiculares son alrededor del 15% cada uno. A medida
que aumenta la edad, aumentan los porcentajes
de colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal,
enfermedad diverticular, cncer, hernias y problemas vasculares. Un 30% aproximadamente queda sin diagnstico.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


El diagnstico tiene limitaciones debido a la forma
inespecca de presentacin del dolor y a las caractersticas de cada anciano (alteraciones del lenguaje, deterioro cognitivo, deprivacin sensorial,
inestabilidad clnica, comorbilidad, polifarmacia
(antiinamatorios no esteroideos, psicofrmacos,
analgsicos, corticoides que alteran la percepcin
del dolor).
Es necesario un apropiado y exhaustivo interrogatorio, adems de un examen fsico general y anlisis complementarios, como hemograma con diferencial, hepatograma, funcin renal, electrolitos

en sangre, glucemia, orina y electrocardiograma,


entre los indispensables.
Interrogar sobre los antecedentes patolgicos
personales. Esto tiene extraordinario valor para
efectuar la primera orientacin diagnstica y
conocer si el dolor lo haba presentado antes.
Inicio del dolor: la relacin temporal es importante para establecer su agudeza o cronicidad y
valorar su posible asociacin con algn evento
especco (6 horas de dolor intenso tiene alta
probabilidad de ser un abdomen agudo).
Localizacin del dolor: cuando es un dolor localizado usualmente se ubica al rgano afectado.
Ejemplo muy claro es el dolor epigstrico con
sensacin ardorosa, que nos hace pensar en
gastritis versus lcera.
Asociacin con la ingesta de alimentos: la
asociacin de las molestias con alimentos
o con la ingestin de bebidas alcohlicas es
muy importante para el diagnstico del dolor,
sobre todo en patologas como la colecistitis,
pancreatitis, enfermedad lcero- pptica u
obstruccin intestinal.
Alivio del dolor: dato muy importante ya que en
presencia de dolor abdominal asociado a irritacin peritoneal, la bsqueda de una posicin
antlgica es muy frecuente. Un dolor desproporcionadamente mayor que los signos fsicos
que lo acompaan deben orientar el diagnstico hacia un origen vascular.

Sntomas acompaantes:
La presencia de vmitos puede ser la manifestacin de una gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis o apendicitis.
En el caso de ebre o hipotermia ms dolor abdominal usualmente sugiere un proceso sptico
intraabdominal. Lo ms frecuente es diverticuli-

tis, apendicitis, pancreatitis o colecistitis, procesos que en el adulto mayor muchas veces se
diagnostican en estados avanzados, acompaados de perforacin y peritonitis asociada.
La ausencia de evacuaciones obliga a descartar
obstruccin intestinal por diversas causas, sin
embargo, en el anciano, primeramente habr
que descartar impactacin fecal, problema frecuente en este grupo de edad y que usualmente se asocia a una historia de estreimiento.
La presencia de melena se puede ver asociada
a enfermedad lcero- pptica.
La presencia de diarrea, dependiendo de sus
caractersticas y de su cronicidad, puede ser
manifestacin tanto de gastroenteritis o de
procesos neoplsicos como por ejemplo cncer de colon, muy frecuente en esta edad.
Por otra parte, la prdida de peso o los estados
depresivos asociados al dolor abdominal crnico,
obligan a descartar procesos neoplsicos intrabdominales, como cncer de colon o de pncreas.
Finalmente, la presencia de taquicardia o disnea,
unido al dolor epigstrico, sugerir la posibilidad
de oclusin coronaria o tromboembolismo pulmonar, lo que hace indispensable realizar electrocardiograma.
Puede existir dolor lumbar asociado a causa urolgica.
El examen fsico revelar si existe palidez cutneo mucosa, cianosis, alteracin de la perfusin, hipo o hipertermia, taquicardia, hipotensin, deshidratacin, equimosis periumbilical,
abdomen que no sigue los movimientos respiratorios, posicin antlgica del paciente, cicatrices de ciruga previa, ausencia de ruidos o
ruidos de lucha, latido abdominal, tumor palpable y presencia de reaccin peritoneal. Se debe
realizar un tacto rectal para detectar sangrado,
fecaloma, tumor o dolor.

211

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
Las causas son las mismas que en otros grupos
de edad, sin embargo, la frecuencia de aparicin
en el adulto mayor son distintas.
Es obligatorio en medicina de emergencia categorizar el riesgo:
Valorar inicio de oxigenoterapia, colocacin de
va endovenosa, monitoreo de la funcin cardiolgica y oximetra de pulso.
Es quirrgico? Hubo trauma?
La edad y el sexo ayudan a simple vista en la
primera categorizacin de riesgo.
Crtico o no crtico estn denidos por el
compromiso de los signos vitales: Tas mayor
de 170 o menor de 90; FC mayor de 100 o
menor de 60; FR mayor de 24 o menor de 10;
Temperatura axilar mayor a 38 o menor a 35;
y trastornos del nivel de consciencia.
Requiere referencia a un centro de mayor
complejidad?

Causas de dolor abdominal agudo


Quirrgico:
Colecistitis aguda (dolor en hipocondrio derecho, vmitos).
Obstruccin intestinal aguda (hernias complicadas, adherencias o bridas, tumores colorectales, diverticulitis, vlvulos).
Diverticulitis aguda complicada con perforacin y peritonitis (dolor en fosa ilaca izquierda,
desarrollo de leo).
lcera pptica perforada (en ocasiones, falta
de correlacin entre la sintomatologa producida por los antiinamatorios no esteroideos
y la presencia de lesiones ulcerosas; las propiedades analgsicas de estos medicamentos
podran modicar la presentacin de la sintomatologa ulcerosa).
Pancreatitis aguda necrotizante, hemorrgica
o absceso pancretico (dolor epigstrico o en
cinturn irradiado a la espalda).
Apendicitis aguda (el dolor no suele ser tan intenso, incluso puede faltar; puede estar ausente la
respuesta febril y puede haber menos frecuencia
de sntomas de irritacin peritoneal; el dolor se
proyecta en mesogastrio y en fosa ilaca derecha).
Isquemia mesentrica (es indispensable un
alto ndice de sospecha clnica para poder establecer un diagnstico lo ms precoz posi-

212

ble, dolor severo inespecco con vmitos y


diarreas simultneas y alta mortalidad).
Otras: ruptura de aneurisma de la aorta abdominal (dolor severo, difuso e hipotensin).

Que responde a tratamiento mdico:


Causas abdominales
Gastroenteritis aguda (presencia de borborigmos y diarreas).
Enfermedad lcero- pptica.
Gastritis crnica.
Sndrome de colon irritable.
Impactacin fecal.
Pancreatitis y diverticulitis no complicadas.
Diverticulosis.
Causas extraabdominales
Oclusin coronaria (dolor en epigastrio).
Neumonas (dolor en hipocondrios que depender de la localizacin del proceso in amatorio).
Patologa pleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Causas metablicas
Diabetes mellitus.
Uremia.
Causas gnitourinarias
Litiasis.
Infecciones.
Causas neurognicas
Herpes zoster (dolor localizado en la lesin).

Intervenciones genricas
1. Un cuadro de dolor abdominal en un adulto mayor requiere que el mdico brinde informacin
verbal al paciente y/o cuidador de su impresin
diagnstica y las posibles intervenciones a llevar a cabo.
2. Dolor abdominal de difcil diagnstico y del cual no
queda claro el riesgo, debe ser admitido a una unidad de observacin hasta completar los estudios.
3. Ante la posibilidad de un cuadro abdominal
agudo, se preconiza aliviar el dolor con analgsicos ya que no enmascaran el diagnstico ni
retrasan el tratamiento.
4. La edad por s misma no es una contraindicacin para el acto quirrgico, por lo que su indicacin de inicio es la misma que en cualquier
otro grupo de edad.
5. Tambin se ha evidenciado que cuanto ms se
retarde la intervencin quirrgica en los casos

de abdomen agudo, el pronstico ser peor y


la mortalidad mayor.

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Causas de abdomen agudo quirrgico.
1. Situacin general grave del paciente con compromiso hemodinmico (hipotensin, taquicardia, disnea, palidez, alteracin del nivel de conciencia).
2. Necesidad de evaluacin especializada.
3. Dudas en el diagnstico.

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


El dolor abdominal en el adulto mayor tiene una
forma particular de presentacin. No solo es

manifestacin de patologas gastrointestinales,


tambin puede ser expresin de enfermedades graves extra abdominales, como una oclusin coronaria o una neumona.
Es fundamental descartar causas de compromiso vital inminente.
Pensar en la palabra ABDOMINALES
A
B
D
O
M
I
N
A
L
E
S

Ruptura de Aneurisma de aorta


Ruptura de Bazo
de la Derecha: colecistitis, colangitis
Obstruccin intestinal
Isquemia Mesentrica
Infarto agudo de miocrdio
e Insuciencia cardiaca
No quirrgico: pancreatitis
Apendicitis
La lcera sangrante o perforada
Extraabdominales: (1)
Sustancias txicas

7. BIBLIOGRAFA
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213

Gua 13
Dolor articular
1. OBJETIVOS
Diferenciar el dolor, primariamente originado
en las articulaciones, del dolor que secundariamente se maniesta en ellas.
Reconocer las causas ms frecuentes del dolor articular.
Establecer una ruta crtica para el tratamiento
inicial del dolor articular.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La fuente ms comn de sintomatologa y de limitacin funcional en el adulto mayor es el sistema msculo-esqueltico. El 40% de las personas mayores de 60 aos padecen de artralgias.
Las enfermedades que causan dolor articular son
generalmente crnicas e incapacitantes. Hay que
diferenciarlo, fundamentalmente, de otros dolores
somticos de causa periarticular o extrarticulares,
ya que la referencia difusa y poco exacta de la
descripcin del paciente puede conducir a dudas
al momento de la evaluacin.
La causa ms frecuente de dolor articular y de discapacidad en el adulto mayor es la osteoartrosis.
Entre el 50 al 80% de los adultos mayores tienen
sntomas de artrosis, y el 20% son discapacitados
por esta causa.1

Formas de presentacin
El paciente habitualmente se queja directamente
de dolor articular. Sin embargo, en ocasiones no
lo hace, debido a que puede considerar que este
tipo de dolor es un proceso normal o esperable en
el envejecimiento.
1

El dolor articular puede ser diferenciado segn su


localizacin:
Monoarticular: en una sola articulacin.
Oligoarticular: en varias articulaciones.
Poliarticular: en muchas articulaciones.
Adems, puede presentarse como:
Dolores articulares en las pequeas o en las
grandes articulaciones.
Acompaados de signos de inamacin (artritis) o sin tener signos inamatorios asociados
(artralgia).

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Causas principales
Las causas ms frecuentes de dolor articular se
presentan en el cuadro 1, as como sus caractersticas clnicas ms importantes.

Diagnstico del problema


Se trata de artralgias originadas por una enfermedad extra-articular?
Se debe descartar que otras patologas en particularcomo infecciones o cncer sean las causantes del dolor articular, ebre, prdida de peso
e inicio agudo. Aunque son pistas para determinar la causa, estos datos tambin pueden estar
presentes en las patologas articulares. El dolor
que no mejora con el reposo o con el cambio
de posicin es otra pista para un origen extraarticular.
Las radiografas simples son muy tiles, no por
demostrar cambios articulares crnicos, sino para

Carmona L, Gabriel R. Prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola. Rev Esp Reumatol. 2001;28:18-25

214

CUADRO 1. Causas ms frecuentes de dolor articular


Enfermedad

Caractersticas clnicas

Osteoartrosis

Dolor ms importante cuando la articulacin se somete a carga.


Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, interfalngicas distales y la
primera articulacin carpo-metacarpal.

Polimialgia
reumtica

Es la enfermedad reumatolgica sistmica de inicio en el adulto mayor ms frecuente.


Dolor en cintura escapular y plvica bilateral.
Rigidez muy importante.
Generalmente de inicio agudo.
El dolor es peor en reposo que en movimiento.
Velocidad de sedimentacin elevada.

Gota

Generalmente de inicio agudo.


Mono u oligo-artritis distal.
Dolor exquisito sobre la articulacin afectada, la cual generalmente est eritematosa.
La articulacin ms afectada es la primera metatarso-falngica.
Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
Puede tener sntomas sistmicos.

Pseudogota

Caractersticas parecidas a la gota, aunque la pseudogota es ms frecuente que la gota en


el adulto mayor.
Generalmente se asocia a estrs metablico (como en el periodo postoperatorio)
Puede tener afeccin sistmica.

Artritis
reumatoide*

Es poco frecuente que tenga se inicie en el adulto mayor.


Generalmente se trata de poliartritis distal simtrica.
Afecta de manera predominante las articulaciones pequeas.
Puede tener sntomas sistmicos.
Generalmente no afecta a interfalngicas distales.

*Para el diagnstico se requieren cuatro de las siguientes caractersticas: rigidez matutina de ms de 30 minutos
de duracin; artritis en al menos tres reas articulares; afectacin en manos, simetra, ndulos reumatoides, factor
reumatoide positivo, alteraciones radiogrcas compatibles. Las cuatro primeras deben estar presentes por al menos
seis semanas (nivel de evidencia C).

215

descartar causas serias, agudas y, en particular,


metstasis seas.
Se trata de una enfermedad reumatolgica sistmica o local?
Si el problema es primariamente articular, se debe
descartar que forme parte de una enfermedad
reumatolgica sistmica que requiera de un tratamiento especco (caso de la artritis reumatoide
o la polimialgia reumtica). Estas se pueden asociar tambin a datos sistmicos (ebre, prdida
de peso, fatiga).

Los estudios de laboratorio pueden orientar el


diagnstico pero deben ser tomados con precaucin, ya que los resultados en las enfermedades
reumatolgicas y las infecciosas, pueden presentar similitudes.
Se trata de una artritis monoarticular o
poliarticular?
En caso de ser monoarticular puede ser til utilizar
el algoritmo que se muestra en el diagrama 1.
Si la afeccin es poli-articular, el siguiente puede
ser til en el diagnstico. Ver diagrama 2.

DIAGRAMA 1. Algoritmo para un diagnstico de artritis monoarticular


(Traducido y modicado a partir de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da Edicin.
Quebec: Maloine. 1997)

Artritis monoarticular
Articulacin caliente
piel eritematosa

No

Si

Rodilla
VS <30
FR < 1:80

Leucocitosis > 15000


Fiebre

Osteoatrosis

216

No

Sptica

Atropata por cristales

Referir para puncin

Diagnstico seguro?

No

Referir para puncin

Iniciar tratamiento

DIAGRAMA 2. Algoritmo para el diagnstico artritis poliarticular


(Traducido y modicado a partir de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2 da Edicin.
Quebec: Maloine. 1997)

Artritis poliarticular

IFD
rodillas
caderas
rigidez < 30 min

Simtricas
Muecas, MCF, IFP
Rodillas, tobillos
rigidez >30 min

VSG
FR

VSG
FR

VSG<30
FR <1:80

VSG<30
FR <1:80

VSG<30
FR >1:80

VSG<30
FR >1:80

Osteoartrosis

Otra afeccin o
presentacin atpica

Otra afeccin o
presentacin atpica

Artritis reumatoide
de inicio tardo

Tratamiento

Referir

Referir

Referir

IFD: interfalngicas distales


IFP: interfalngicas proximales
MCF: Metacarpofalngicas
FR: Factor reumatoide
VSG: Velocidad de sedimentacin globular

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
Osteoartrosis
El frmaco de eleccin es el acetaminofn. La dosis mxima recomendada es de 1 grs QID. Se debe
recordar que la osteoartrosis se caracteriza por exacerbaciones y remisiones, por lo que el tratamiento
no es continuo en la mayora de los casos.
Durante las exacerbaciones se puede emplear AINES por tiempo limitado (usualmente dos semanas), recordando asociarlos con protectores gstricos tipo inhibidores de bomba de protones para
prevenir la aparicin de enfermedad cido- pptica.
El uso de inhibidores de la COX2 es una buena alternativa, sin embargo, su costo limita el uso a largo
plazo, lo mismo que su accesibilidad en el primer
nivel de atencin. Si a pesar del uso de estos medi-

camentos el dolor persiste, el paciente deber ser


referido a un nivel superior de atencin.
El sulfato y polisulfato de condroitina son medicamentos frecuentemente recomendados.
El nivel de evidencia es Ib, y se prescriben de
6 meses a 3 aos. La glucosamina es un medicamento seguro con pocos efectos secundarios,
sin embargo, la evidencia de su benecio no es
contundente.
Gota y pseudogota
En la crisis aguda se utiliza colchicina como primera opcin, ya que mejora el dolor en 48 horas
con un nivel de evidencia de Ib. Los antinamatorios no esteroideos se pueden utilizar y mejoran
el dolor en cuatro das con un nivel de evidencia de Ib. Ambos medicamentos tienen efectos
secundarios importantes en cuanto a tolerancia
gstrica; en el caso de la colchicina (Cochrane,

217

Tratamiento no farmacolgico. Uso de acetaminofn hasta dosis mxima de 1 gr qid VO


Si no hay respuesta
Factor riesgo para sangrado
digestivo alto (SDA)

SI

Use antinamatorios tipo COXIB

NO

Usar AINES convencionales

Historia de sangrado digestivo o uso anticoagulantes


Si no responde
Respuesta inadecuada
Uso protectores gstricos tipo inhibidor bomba
protones y antinamatorios convencionales

Use otro AINES convencional o un COXIB

Respuesta inadecuada reera al especialista


Fuente: Rahme E, Choquette D. Impact of a general practitioner educational intervention on osteoarthritis treatment in
an elderly population.Am J Med, 118;11, 2005.

2008), su uso en gota aguda en dosis de 1 mg seguido 0.5 mg cada dos horas hasta alivio del dolor o sntomas de toxicidad (vmitos), son efectivos para el alivio del dolor intenso, sin embargo,
en el 100% de los casos se present toxicidad.
Por tanto, su uso en adultos mayores debe ser
monitoreado y es necesario considerar terapias
alternativas de proteccin gstrica.
Si existe hiperuricemia, esta se puede tratar con alopurinol durante el periodo asintomtico para prevenir nuevos ataques.
Artritis reumatoide de inicio tardo
Los anti-inamatorios no esteroideos se pueden utilizar como primera opcin, aunque cada
vez aparecen ms reportes de que los agentes
de remisin pueden ser utilizados como primera
lnea, en particular el metrotexate. De cualquier
manera, si los anti-inamatorios no esteroideos
se encuentran contraindicados o bien son inecientes, el paciente debe ser referido. Una opcin es utilizar inhibidores de la COX2, los cuales
han demostrado buen efecto teraputico con
baja probabilidad de efectos secundarios. Es necesaria la valoracin por el especialista para el inicio del tratamiento, de manera que se conrme
el diagnstico y se inicie la teraputica apropiada

218

segn la severidad de la afeccin articular. En el


nivel primario, corresponder el seguimiento de
los casos.
Polimialgia reumtica
La sospecha diagnstica de polimialgia reumtica
obliga a una referencia urgente al especialista. Si
esta no es posible y en ausencia de contraindicacin,
se puede iniciar tratamiento de prueba con 20 mg
de prednisona cada 24 hrs. La respuesta suele ser
espectacular cuando el diagnstico es correcto, si
bien, puede tardar hasta una semana en aparecer.

Intervenciones genricas
La actividad fsica revierte muchas consecuencias
siolgicas de envejecimiento; especcamente,
el ejercicio mantiene el msculo y la masa sea,
disminuye el aumento en la proporcin grasa - msculo asociada con el envejecimiento, y preserva
la funcin fsica. Recientemente, como tambin a
mediados de los aos 80, la instruccin en el tratamiento de la artritis reumatoide era que haba que
evitar el ejercicio, y que el reposo total en cama era
un tratamiento de base cuando haba episodios graves en la actividad de la enfermedad.
Cada vez ms las pruebas han refutado estas

creencias antiguas y han mostrado el valor del


ejercicio para las personas con artritis. El ejercicio
preserva la funcin, reduce los sntomas y reduce el nmero de das enfermos en los trastornos
reumatolgicos inamatorios y osteoartrosis. El
ejercicio prescrito ahora debe considerarse una
parte esencial del tratamiento de todos los trastornos reumatolgicos.
En el caso de la osteoatrosis, el nivel de recomendacin de educacin y ejercicio es Ib. y el grado de recomendacin es B. Los contenidos recomendados
en este punto son:
Educacin: denicin de la enfermedad, causas,
consecuencias y pronstico.
Metas de tratamiento: control de dolor, mantener la funcin, mejorar la calidad de vida.
Educacin acerca de la dieta, principalmente si
amerita disminuir peso.
Educacin acerca de la medicacin, uso de analgsicos no antinamatorios vs antinamatorios
no esteroideos.
Rehabilitacin: es importante considerar la referencia al especialista en siatra, cuando los pacientes vean de alguna manera afectada su calidad de vida y/o su desempeo diario. En casos
de artritis reumatoide, la capacitacin en protec-

cin articular es importante para la preservacin


articular (recomendacin C). Algunos aspectos
bsicos que se tratan son:
Fisioterapia: ejercicios de movilidad articular para
osteartritis de cadera y rodilla. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura periarticular (grado recomendacin B).
Terapia ocupacional: recomendaciones de proteccin articular y conservacin de energa. En
caso necesario, recomendaciones de adaptaciones para actividades de vida diaria (recomendacin C).
Programa de ejercicio aerbico (recomendacin C).
rtesis, zapatos adaptados o ayudas biomecnicas para la deambulacin.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


El diagnstico diferencial de una monoartritis
aguda debe ser realizado de manera expedita.
Se debe evitar el uso de antinamatorios no esteroideos de manera crnica.
Se debe complementar el tratamiento siempre
con medidas no farmacolgicas, de acuerdo al
tipo y estadio de la enfermedad articular.

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219

Gua 14
Fragilidad y prevencin de la dependencia
1. OBJETIVOS
Reconocer las principales caractersticas de la
enfermedad.
Comprender la relevancia de la deteccin de
la fragilidad.
Identicar a los adultos mayores con fragilidad.
Conocer las estrategias para el tratamiento.
Identicar adultos mayores con fragilidad que
deben ser derivados al especialista.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


El envejecimiento es el conjunto de cambios naturales, siolgicos y anatmicos que se producen por el paso de los aos en los seres vivos. La
forma en la que se envejece depende no solo del
paso del tiempo, sino tambin de las caractersticas del sujeto determinadas por la gentica y el
estilo de vida.
Si bien el trmino fragilidad se utiliza frecuentemente entre los mdicos que atienden adultos mayores,
es una situacin difcil de denir dado que no existen lmites biolgicos, fsicos, funcionales o clnicos
claros entre la fragilidad y el envejecimiento. Se
considera que una persona es frgil cuando presenta disminucin de sus reservas siolgicas y mayor
riesgo de deterioro, que conllevan a una mayor vulnerabilidad ante situaciones externas, mayor riesgo de hospitalizacin, institucionalizacin, cadas,
muerte, prdida de la funcionalidad, discapacidad y
dependencia lo cual de por si puede comprometer
el ejercicio de los derechos humanos tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a la vida
y el derecho a la salud, entre otros.
Se han propuesto diferentes modelos que explican esta situacin:
Strawbridge y colaboradores desarrollaron un
modelo basado en las deciencias en las cua-

220

tro reas de la funcionalidad: fsica, nutricional,


cognitiva y sensorial.
Rockwood y colaboradores elaboraron un ndice de fragilidad constituido por la asociacin
de sntomas, enfermedades, alteraciones y
discapacidades.
Fried y colaboradores postularon un sndrome
biolgico caracterizado por la disminucin de
las reservas y la resistencia al estrs secundaria al conjunto de deciencias en mltiples
sistemas siolgicos.
Los tres modelos se basan en hiptesis diferentes
y captan poblaciones distintas, aunque tienen un
grado de superposicin variable.

Evaluacin
La fragilidad es un sndrome cuya prevalencia aumenta con la edad y se asocia a mal pronstico.
Se calcula que 10% de los mayores de 65 aos
y ms de 50% de los mayores de 85 aos son
frgiles. Por todo lo expuesto, la fragilidad debe
detectarse y evaluarse lo ms precozmente posible en el consultorio de atencin primaria para
implementar el tratamiento adecuado y prevenir
un deterioro mayor que lleve a la dependencia y
la muerte.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


La identicacin del anciano frgil es difcil y debern realizarse ms estudios de investigacin
biolgica y clnica para optimizar la capacidad de
diagnstico.
Una de las formas de diagnosticar la fragilidad se
basa en dos criterios:
1. La presencia de factores de riesgo que predicen el deterioro en la funcionalidad.
2. La prdida incipiente de la funcionalidad.

Factores de riesgo que predicen la


prdida de la funcionalidad
Edad avanzada (habitualmente a partir de los
80 aos).
Hospitalizacin reciente.
Cadas reiteradas.
Polifarmacia con comorbilidades, especialmente con patologas crnicas que tienden a
la incapacidad (artrosis, artritis, fracturas por
cadas, depresin y enfermedades psiquitricas, dcit visual o auditivo, incontinencia,
complicaciones cardiovasculares).
Deterioro cognitivo.
Debilidad muscular.
Alteracin de la movilidad y el equilibrio y sedentarismo.
Condicionantes sociales adversos (pobreza,
soledad, falta de comunicacin, viudez).

Prdida incipiente de la funcionalidad


Se pueden utilizar diferentes pruebas y escalas,
ya que no existe una nica prueba que permita la
evaluacin integral.
Las que se utilizan son las siguientes:
La escala de actividades instrumentales de la
vida diaria de Lawton.
La prueba de levntate y anda (get up and go).
La velocidad de la marcha.
La escala de equilibrio y marcha de Tinetti.
La valoracin geritrica integral (VGI).
Estos criterios se superponen en algunos puntos,
dado que, por ejemplo, para detectar los factores
de riesgo para las cadas o la alteracin de la marcha deben realizarse pruebas que evalen la funcionalidad.

4. BASES PARA EL MANEJO


Una vez que se detect y evalu al adulto mayor
frgil se deben establecer las causas o las enfermedades con tratamiento especco que favorezcan o empeoren la situacin, como demencia,
depresin, hipotiroidismo y enfermedades cardiovasculares, entre otras.
Se ha demostrado que la nica intervencin ecaz
es la realizacin de ejercicio fsico aerbico y contra resistencia, ya que disminuye la discapacidad y
la mortalidad en los adultos mayores y mejora los
parmetros siolgicos musculares, metablicos
y cognitivos.
Sin embargo, dados los mltiples factores involucrados en este sndrome es posible realizar intervenciones en otras reas. Si se detectan problemas especcos en la cognicin, la marcha y
en la esfera afectiva, ser til implementar programas multidisciplinarios que permitan su manejo adecuado. En la actualidad se realizaal menos
un estudio que evala este tipo de intervenciones
especcas.

5. INDICACIN PARA REFERENCIA AL


NIVEL SUPERIOR
Los pacientes debern derivarse al geriatra en las
siguientes situaciones:
Deterioro funcional agudo o sub-agudo: para
identicar las causas tratables de este deterioro y, en los casos que sea necesario, realizar
rehabilitacin.
Deterioro funcional crnico de causa no clara:
para identicar la patologa subyacente y establecer, si es posible, medidas o tratamientos
para evitar la progresin de la dependencia o
sus complicaciones.
Comorbilidad o polifarmacia de difcil manejo.

221

FIGURA 1. Tornado de la fragilidad (Grupo GPC IMSS Oaxtepec Oct.2011).

ANCIANO
FRGIL

POBREZA

DEF. VISUAL/AUD.

ABANDONO SOCIAL

INCONTINENCIA

POLIFARMACIA

DISCAPACIDAD

DETERIORO COGNITIVO

CADAS

INMOVILIDAD

DEPRESIN

MUERTE

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La fragilidad es un estado de vulnerabilidad
que se asocia con el envejecimiento y predispone a la discapacidad, cuya consecuencia
ms grave es la dependencia.
Existen diferentes modelos que intentan explicarlo, con diverso grado de superposicin.
Dada su prevalencia y sus consecuencias, es
importante su deteccin y abordaje en la atencin primaria, lo cual puede proteger los derechos humanos fundamentales tales como el
derecho a la integridad fsica, psquica y moral. 33

COMORBILIDAD

La deteccin de la fragilidad en el consultorio


es una tarea sencilla.
La actividad fsica aerbica y anaerbica ha
demostrado benecios claros en el tratamiento de la fragilidad. Sin embargo, las intervenciones especcas y multidisciplinarias
tambin resultan beneciosas y pueden adems garantizar el ejercicio de derechos humanos tales como la libertad de movimiento,
la integridad personal, la salud y otros derechos humanos establecidos en la Convencin de Derechos de las Personas con Discapacidad. 34

33 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.umn.
edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos.).
34 Ver artculo 26 de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en:
http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf
La movilidad es un factor determinante para el ejercicio de derechos humanos y libertades fundamentales, tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a votar, el derecho a la asociacin, el derecho a la salud, el derecho a la educacin, el derecho al trabajo y el derecho a vivir en la comunidad, entre otros.

222

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223

Gua 15
Hiperglucemia y Diabetes tipo 2
1. OBJETIVOS
Identicar los sntomas de la diabetes en el
adulto mayor.
Reconocer los elementos del examen fsico en
el diabtico de mayor edad.
Identicar los criterios diagnsticos de laboratorio.
Aplicar las indicaciones teraputicas ms
apropiadas.
Reconocer las complicaciones ms frecuentes
y la heterogeneidad en la presentacin.
Elaborar y poner en prctica un plan de control
de la salud para el adulto mayor con diabetes.
Recomendar la elaboracin de un plan de educacin al paciente, familiares y cuidadores, y
organizar grupos de apoyo en la comunidad.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La diabetes (DBT) es un grupo de enfermedades
metablicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria a alteraciones en la secrecin de insulina,
en su mecanismo de accin o ambas. La forma
clnica ms frecuente en el adulto mayor es la DBT
tipo 2, que a su vez es una de las enfermedades
crnicas ms prevalentes en las personas de mayor edad. Se calcula que la prevalencia en mayores de 60 aos oscila entre 15y 20%, y aumenta
en los mayores de 75 aos. A su vez, ms de la
mitad de las personas con DBT son mayores de
60 aos.Con los criterios diagnsticos actuales,
que se detallarn ms adelante, se estima que
una de cada cinco personas mayores de 65 aos
tiene DBT y se espera que su prevalencia aumente hasta 44% en los prximos 20 aos.
Dado que la DBT puede ser asintomtica por muchos aos, se calcula que hasta la mitad de los

224

adultos con esta enfermedad desconoce su condicin. As, 20% de los pacientes tiene retinopata
en el momento del diagnstico, y se calcula que
para la aparicin de esta complicacin, la enfermedad debe tener aproximadamente doce aos
de evolucin.
En el adulto mayor, la DBT no solo disminuye la
expectativa de vida, sino que es una de las principales causas de deterioro funcional y prdida de la
independencia para las actividades de la vida diaria. Cuando no se controla en forma adecuada, la
hiperglucemia puede ser, a corto plazo, causa de
deterioro funcional insidioso en el paciente mayor,
con sntomas como fatiga, debilidad muscular y
deciencias funcionales. Adems, el adulto mayor
diabtico puede presentar otros problemas de salud como depresin, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, cadas y dolor crnico.
La Asociacin de Diabetes de Estados Unidos
(ADA) public en 1997 nuevos criterios para el
diagnstico. En 1998, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) revis y modic sus criterios
diagnsticos de 1985, llegando a conclusiones
similares a las de la ADA. Estos criterios se basan en los valores de la glucemia. Los valores
de glucemia plasmtica venosa obtenidos luego
de ocho horas de ayuno, o en cualquier momento del da si existen sntomas cardinales (poliuria, polidipsia y prdida de peso no explicada),
se deben conrmar con una segunda muestra.
Por el contrario, el resultado positivo en una sola
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG: glucemia plasmtica medida dos horas despus de
la ingestin de 75 g de glucosa anhidra en 300 ml
de agua, administrada despus de una noche de
ayuno) es suciente (tabla 1).
La importancia de establecer estas categoras
de diagnstico radica en que, a excepcin de la
normoglucemia, todas las otras coneren morbi-

TABLA 1. Categoras diagnsticas segn los criterios


establecidos por la OMS y la ADA
Normoglucemia: glucemia en ayunas < 100 mg/dl y
PTOG < 140 mg/dl.
Glucemia de ayuno alterada (GAA): glucemia en
ayunas entre 100 mg/dl y 125 mg/dl y PTOG < 140 mg/dl.
Intolerancia oral a la glucosa (IOG): glucemia en
ayunas < 125 mg/dl y PTOG entre 140 mg/dl y 199 mg/dl.
Diabetes:
- Glucemia en ayunas t 126 mg/dl en al menos dos
determinaciones o PTOG t 200 mg/dl.
- Glucemia tomada en cualquier hora del da t
200mg/dl en presencia de sntomas cardinales.

mortalidad cardiovascular y riesgo de deterioro


funcional. Adems, existe la posibilidad de realizar intervenciones precoces sobre los hbitos
de vida para retrasar o impedir la progresin de
las formas menos graves de la alteracin (GAA e
IOG) hacia la DBT.

Fisiopatologa
En el adulto mayor, la DBT tipo 2 es la forma clnica ms frecuente. Las causas de esta enfermedad son la predisposicin gentica, la mayor
prevalencia de obesidad, la disminucin de la actividad fsica, los tratamientos farmacolgicos que
intereren o alteran el metabolismo normal de los
hidratos de carbono, la secrecin inadecuada de
insulina en relacin con las necesidades metablicas y el aumento de la resistencia de los tejidos
perifricos a la accin de la insulina.
Se debe recordar que para que aparezca hiperglucemia y DBT es necesaria la alteracin del equilibrio entre la secrecin de insulina y los requerimientos metablicos a lo que se sumar, en la

mayora de los casos, un fenmeno de resistencia


a la accin perifrica de la hormona.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


En el adulto mayor se presenta con frecuencia
como un hallazgo casual en el contexto de una enfermedad intercurrente, como infecciones o complicaciones vasculares, entre ellas la enfermedad
cerebrovascular, infarto de miocardio o arteriopata perifrica; aunque en ocasiones se diagnstica
en el contexto de un examen peridico de salud.
De manera menos frecuente se presenta con los
sntomas cardinales de la enfermedad, como polidipsia, poliuria o prdida de peso inexplicable.
Otras formas de presentacin ms raras son el deterioro cognitivo favorecido por la deshidratacin crnica y, eventualmente hiponatremia, o como sndromes dolorosos que se confunden con radiculopatas
y que corresponden a neuropata diabtica.
En ocasiones, el diagnstico se realiza por la presencia de un estado hiperosmolar hiperglucmico
no cetsico precipitado por una infeccin aguda,
comnmente una neumona o una infeccin del
tracto urinario, en los que el estado de conciencia
alterado y la deshidratacin consecutiva, contribuyen al desarrollo del episodio.

Factores de riesgo
El riesgo de la DBT de aparicin tarda aumenta
con:
Antecedentes familiares de DBT.
Edad mayor de 45 aos: los niveles de insulina
circulante no solo no disminuyen al envejecer
sino que tienden a aumentar, y la aparicin de
intolerancia a la glucosa se debe al deterioro en
la eciencia de su utilizacin.

225

La DBT tipo 2 no se debe tanto al resultado aislado de envejecer, como a la concurrencia de


una serie de caractersticas relacionadas con la
edad y el estilo de vida.
Obesidad y falta de ejercicio: la disminucin
de la masa magra y de la actividad fsica, y los
cambios en la dieta en favor de regmenes con
bajo contenido en bra y elevado consumo de
lpidos que se observa en los adultos mayores,
tienden a agravar la resistencia a la insulina y
conducen a la alteracin del metabolismo delos hidratos de carbono.

Evaluacin inicial
Los criterios diagnsticos denidos son aplicables
a todos los individuos mayores de 18 aos. Debe
recordarse que dichos criterios se establecen para
personas que no se encuentran en situaciones de
estrs (enfermedad aguda, ciruga, traumatismos
graves, etctera). Adems de estas situaciones
que pueden presentarse a cualquier edad, en
el adulto mayor existen otras situaciones en las
que puede elevarse transitoriamente la glucemia,
como la inmovilidad prolongada. Lo que cambia
en este contexto son las metas del tratamiento.
En la gura 1 se propone el algoritmo diagnstico:

A todos los adultos mayores con sntomas caractersticos de DBT (poliuria, polidipsia, prdida de
peso), con deterioro funcional de algn rgano de
causa no explicada o sntomas sugerentes de compromiso secundario de la DBT (ceguera sin causa
aparente, insuciencia renal, enfermedad vascular)
se les debe solicitar una glucemia en ayunas. Tambin se debe plantear la necesidad de realizar determinaciones de glucemia en ayunas en las personas
con factores de riesgo, entre los que cabe destacar
la obesidad, el sedentarismo y los antecedentes
familiares de DBT. Aproximadamente 50% de las
personas con DBT o intolerancia oral a la glucosa
desconocen su condicin, lo que implica la prdida
de la oportunidad para actuar de manera preventiva.

4. BASES PARA EL MANEJO


Intervenciones especcas
En los adultos mayores es importante considerar
las siguientes pautas antes de decidir el tratamiento ms adecuado:
El adulto mayor tiene particularidades que el
mdico debe considerar para brindarle la mejor atencin posible. La historia clnica conven-

FIGURA 1. Algoritmo diagnstico de la DBT


Medicin de glucosa plasmtica en ayunas (GPA)
t100 mg/dl y <125 mg/dl

<100 mg/dl

t126 mg/dl

(GAA)

Normoglucemia

PTOG

Repetir determinacin de GPA

t126 mg/dl

<126 mg/dl

Seguimiento anual

226

<140 mg/dl

140-190 mg/dl

GAA

IOG

t200 mg/dl

Diabetes conrmada

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

GA >200 mg/dl y/o


presencia de sntomas

GA < 200 mg/dl, asintomtico


Dieta y educacin

Con prdida de peso


Con cetonuria

Sulfonilurea a bajas dosis o metformina


en caso de sobrepeso

Requiere insulinoterapia:
insulina de accin
intermedia en dos dosis

Aumentar cada 2 semanas


hasta dosis mxima
De persistir con GA > 140 mg/dl o ms, agregar metformina o acarbosa
Si persiste con GA > 140 mg/dl, agregar insulina
Contina con GA > 140 mg/dl: ajustar insulinoterapia
en dosis divididas. Puede continuar metformina o
acarbosa, suspender sulfonilureas.

cional no es suciente; es necesario indagar


acerca del conocimiento que el paciente tiene
de su enfermedad, sus hbitos de vida y su entorno familiar y social.
Al establecer el diagnstico es importante:
Estimar la expectativa de vida del paciente en
funcin de su edad y comorbilidades al momento del diagnstico.
Establecer la morbilidad asociada, por ejemplo:
trastornos psiquitricos como depresin o demencia, la presencia de cardiopata isqumica,
hipertensin arterial, etctera.
Evaluar el estado funcional.
Reconocer la presencia de manifestaciones
tardas y estimar su magnitud.
Evaluar cuidadosamente la complejidad del tratamiento vigente y del que se propone, para
estimar su viabilidad y las posibilidades reales
de adhesin y nanciacin.
Estimar el grado de compromiso del paciente
y de su familia con el programa de manejo y
tratamiento.

Evaluar las posibilidades de acceso a los servicios de apoyo para una correcta vigilancia.
Evaluacin de todos los frmacos que consume para detectar la polifarmacia, frecuente en
esta poblacin.
Investigar la presencia de microalbuminuria
para evaluar nefropataal menos una vez al ao.

Riesgos del adulto mayor con


diabetes
En el proceso de toma de decisiones que sigue
al diagnstico se deben considerar especialmente
los riesgos de tratar o no tratar la enfermedad:
El tratamiento de la hiperglucemia conlleva
siempre en mayor o menor grado el riesgo de
hipoglucemia, por lo que los frmacos deben
administrarse y controlarse meticulosamente,
especialmente en los pacientes con insuciencia heptica o renal.
Por otra parte, el tratamiento insuciente (sin
alcanzar las metas) o la falta del mismo pueden llevar al desarrollo de estado hiperosmolar cuando se presentan complicaciones que

227

TABLA 2. Recomendaciones para el seguimiento de los


adultos mayores con DBT
En cada consulta de rutina evaluar:
El estado general y la sensacin subjetiva de
bienestar.
El nivel de autonoma, que en estos pacientes se
encuentra especialmente en riesgo.
La calidad de la autovigilancia y el autocuidado.
El peso corporal.
La presin arterial sentado y de pie para valorar
cambios ortostticos.
Examen peridico de los pies (estado de la piel, pulsos
perifricos y sensibilidad tctil y termoalgsica).
Glucemia, en ausencia de automonitoreo domiciliario.
Intervenciones teraputicas.

3.

Cada seis meses evaluar:


La hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Cada doce meses evaluar:
El estado cognitivo.
Los rganos de los sentidos, en particular la visin.
La funcin renal.
Los lpidos plasmticos.
favorecen la deshidratacin o situaciones de
estrs.
La ausencia de tratamiento puede tambin aumentar el riesgo de infecciones, prdida de la
autonoma, desnutricin y favorecer el desarrollo de complicaciones tardas.
En el adulto mayor funcional e independiente, el
control de los sntomas y la glucemia por parte
del paciente es tan vlido como en cualquier otro
grupo etario. Sin embargo, en el adulto mayor dependiente, la vigilancia debe ser asumida por el
cuidador primario. En tales condiciones, siempre
debe evaluarse la calidad de la ayuda domiciliaria
y la educacin del cuidador primario.

4.

5.
6.
7.
8.

(hipertensin arterial e hipercolesterolemia).


Adems, se debe considerar que el control de
los otros factores de riesgo es tan importante
como el de la glucemia.
Los objetivos de control glucmico se deben
modicar en funcin de la expectativa de vida
y de la situacin funcional del paciente:
En el adulto mayor con buen estado de salud, funcionalidad adecuada segn la edad,expectativa de vida mayor de 5 aos,
sin riesgo o antecedentes de hipoglucemia, y sin enfermedad macrovascular o
microvascular avanzada, el objetivo del
tratamiento debe ser lograr una glucemia
en ayunas menor de 126 mg/dl y HbA1c
menor de 7%.
En el adulto mayor con discapacidad crnica
no reversible, complicaciones graves o patologas asociadas que limitan la supervivencia, el objetivo teraputico debe ser lograr
una glucemia de ayuno menor de 140 mg/dl
y posprandial menor de 180 mg/dl.
En situaciones intermedias, hay que individualizar la decisin.
Si la evolucin de la DBT es prolongada, el objetivo del tratamiento debe ser lograr el equilibrio glucmico evitando la hipoglucemia.
Evitar la hipoglucemia secundaria al tratamiento.
Evitar las situaciones que favorecen el estado
hiperosmolar no cetsico.
Evitar la astenia y la deshidratacin.
Es necesario que el peso se mantenga estable. En ausencia de sobrepeso, hay que evitar
dietas restrictivas que puedan conducir a malnutricin.

Seguimiento
En la tabla 2 se describen las indicaciones que se
deben considerar en el seguimiento de los adultos
mayores con DBT.

Objetivos teraputicos
En todos los casos las prioridades deberan respetar el siguiente orden:
1. Estabilizar la glucosa plasmtica y evitar las
complicaciones de la enfermedad sobre la
morbimortalidad y la funcionalidad.
2. Prevenir la macroangiopata, que se puede desarrollar en periodos relativamente cortos de
tiempo (5 a 10 aos), especialmente en presencia de otros factores de riesgo vascular

228

Factores que complican el manejo del


adulto mayor con diabetes tipo 2
Cuando se planica el tratamiento se deben considerar distintos factores que pueden dicultar el
manejo. Adems, la prevencin de discapacidades secundarias a las complicaciones debe ser el
objetivo del seguimiento en el adulto mayor. Por
todo ello es importante evaluar:
El deterioro sensorial, particularmente visual,

que diculta el manejo de los medicamentos


y la deambulacin.
El deterioro auditivo, que compromete la socializacin y la alteracin del gusto que diculta el
cumplimiento con la dieta.
El deterioro funcional, que diculta la preparacin de los alimentos o bien, el mal estado
dentario o los trastornos de la deglucin, que
determinan mayor dicultad para el cumplimiento de las pautas para una dieta adecuada.
Adems, el adulto mayor es ms vulnerable a
las interacciones medicamentosas, suele ser
sedentario, puede desarrollar deterioro cognitivo, depresin, aislamiento social, pobreza o ser
vctima de barreras para el acceso a los servicios mdicos.
Los adultos mayores usualmente presentan
adems otras afecciones, sobre todo en las
esferas cardiaca, pulmonar, digestiva y genitourinaria, por lo que es necesario realizar una
evaluacin global y cuidadosa para asegurar el
xito del tratamiento.
Es importante identicar la presencia de alteraciones cognitivas y del nimo que son especialmente prevalentes entre los adultos mayores diabticos y que inciden signicativamente
sobre los resultados del tratamiento.
Adems, es importante considerar la situacin econmica. En casos de personas con
bajos ingresos o sin ingresos propios, es necesario hacer una evaluacin social y remitir
oportunamente a los servicios de bienestar
social, ya que la adherencia al plan teraputico necesita de un apoyo mnimo que permita
al paciente seguir las indicaciones de la dieta
y los medicamentos.

Intervenciones genricas
El plan de tratamiento es, en general, similar al
propuesto para los diabticos ms jvenes:
Al inicio se recomienda dieta y ejercicio. Si
con estas estrategias no se logran las metas
de control, se plantear el uso de medicacin.
Las recomendaciones alimentarias especcas
deben adaptarse a cada individuo, pero hay
normas que son ampliamente aplicables. Una
restriccin calrica moderada de 20 a 30% respecto al basal del paciente suele ser suciente
para los que tienen exceso de peso. La composicin de la dieta deber contemplar una proporcin de hidratos de carbono (sin sacarosa)

que aporte entre 50 y 60% de las caloras a


consumir; 30% de grasas, y una ingesta de 0.8
a 1g/kg/da de protenas. Adems de una cantidad adecuada de bra. Es conveniente el fraccionamiento de la ingesta en cuatro comidas y
una o dos colaciones diarias.
Tambin se deben individualizar los programas
de actividad fsica; sin embargo, es razonable
seguir las recomendaciones generales de al
menos 30 minutos de actividad fsica moderada, la mayora de los das de la semana.
El lugar de la medicacin ha sido redenido
en este grupo etario en funcin de los condicionantes mdicos, culturales y sociales
relativos a la administracin de insulina, y
considerando adems el mayor riesgo de
complicaciones secundarias a la utilizacin de
medicacin hipoglucemiante (antidiabticos
orales e insulina).
Entre los antidiabticos orales, los frmacos
de eleccin son las sulfonilureas, y entre ellas
se deben elegir las que tienen menor riesgo
de hipoglucemia (gliclazida y glipizida).
Los inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa, miglitol) pueden utilizarse inicialmente como tratamiento nico en los pacientes
en los que predomine la hiperglucemia posprandial o asociados con otros antidiabticos
orales.
Las metiglinidas (repaglinida y nateglinida)
ofrecen las ventajas de la vida media ms
corta y el mejor control de la glucemia posprandial, aunque su efecto es menos intenso
que el de las sulfonilureas clsicas.
El uso de sensibilizadores a la insulina en los
adultos mayores, biguanidas (metformina) y
tiazolidinedionas (glitazonas) es controvertido,
especialmente en los mayores de 70 aos;
aunque la Food and Drug Administration (FDA)
los recomienda, cuando se indica metformina
en dosis de 500 a 1500 mg/da para los pacientes de hasta 80 aos.
Losinhibidores de la dipeptidil peptidasa IV
(DPPIV) (sitagliptina, vildagliptina) podran ser
unaalternativa teraputica de segunda lnea en
adultos mayores por el bajo riesgo de inducir
hipoglucemia.
Independientemente del frmaco utilizado, la
tasa de respuesta inicial al tratamiento es de
75 a 80%. Esta tasa inicial empeora con la evolucin de la enfermedad, y se calcula que en
5% de los pacientes se requerir la utilizacin
de tratamientos combinados o insulina.

229

El tratamiento con insulina puede mejorar muchas alteraciones metablicas de la DBT tipo
2 e incluso inducir cambios antiaterognicos
e incrementar la sensacin de bienestar. Sin
embargo, tambin se asocia con la ganancia
ponderal y al ya comentado riesgo de hipoglucemia.
El cuidado de los pies es muy importante en las
personas mayores, por los riesgos que conlleva
su deterioro y por la mayor probabilidad de que
pase desapercibido por no ser referido espontneamente por el paciente. La asociacin con
el alcoholismo, la presencia de callosidades, la
ausencia de vello, la sequedad de la piel y la presencia de eritema y problemas psicosociales,
entre otros, son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en los pies.

Secuelas de la diabetes
Las consecuencias de la diabetes pueden ser graves y se enumeran a continuacin:
Cardiovasculares
Amputaciones debido a la coexistencia de
arteriopata perifrica y neuropata.
Enfermedad coronaria y desarrollo de insuciencia cardiaca.
Aumento de la incidencia de enfermedades
cerebrovasculares, habitualmente de etiologa isqumica.
Mayor tasa de morbimortalidad cardiovascular global.
Visuales
Riesgo de ceguera por el desarrollo de retinopata diabtica.
Mayor riesgo de cataratas.
Neurolgicas
Demencia.
Deterioro cognitivo.
Depresin.
Renales
Insuciencia renal.
Infeccin urinaria.
Osteomusculares
Mayor riesgo de cadas y fractura de cadera.
Disfuncin sexual
Funcionales
Deterioro funcional.
Mayor consumo de recursos.
Sobrecarga del cuidador.
Deterioro de la calidad de vida.

230

Atencin a los cuidadores


La familia del adulto mayor diabtico, y en particular si este es funcionalmente dependiente,
debe ser instruida acerca de las medidas de tratamiento, la forma de supervisarlo y los signos y
sntomas de alarma, en particular los relativos a
la hipoglucemia y la deshidratacin.
La organizacin de grupos de apoyo y autoayuda
para pacientes diabticos en los centros de salud
facilita el aprendizaje y la adherencia a las recomendaciones de tratamiento.
El adulto mayor con DBT que presenta en forma
crnica un control inadecuado de la glucemia, aquel
que tuvo ms de un episodio de hipoglucemia y en
quien las manifestaciones tardas (renales, cardiovasculares o neurolgicas) condicionan una descompensacin, debe ser referido a un nivel superior
de atencin para su estabilizacin metablica.
Para el seguimiento, es til realizar una cha de
control ponderal, que adems incluya la presin
arterial y la glucemia, que facilitar la toma de
decisiones en funcin de la evolucin.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La DBT es una enfermedad prevalente en los
adultos mayores, fcilmente detectable, que permanece sin diagnstico en la mitad de los casos
y que es un factor de riesgo importante de morbilidad, disminucin de la expectativa de vida y
aparicin de deterioro funcional.
Los objetivos del tratamiento estn condicionados por la expectativa de vida, la situacin funcional, el tiempo de evolucin, la gravedad de la DBT
y las comorbilidades.
Los factores sociales y culturales juegan un papel
fundamental en el diagnstico, las posibilidades
de tratamiento y el seguimiento de los pacientes.
La edad avanzada no es per se una contraindicacin para el tratamiento de la enfermedad ni para
su prevencin.
El uso de dietas muy restrictivas puede conducir
al desarrollo de malnutricin.
La hipoglucemia iatrognica y el estado hiperosmolar no cetsico son dos complicaciones graves que se pueden evitar.
En un adulto mayor deshidratado, el coma hiperosmolar puede ocurrir con valores de glucemia
en ayunas mayores de 126 mg/dl.

6. BIBLIOGRAFA
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231

Gua 16
Hipertensin arterial en el adulto mayor
1. OBJETIVOS
Identicar adecuadamente los casos de hipertensin arterial.
Reconocer los elementos que ameritan consideracin especca en el adulto mayor.
Identicar los criterios de diagnstico clnico.
Aplicar las indicaciones teraputicas ms
apropiadas.
Elaborar y ejecutar un plan de seguimiento
para el adulto mayor con hipertensin arterial.

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA


La hipertensin arterial (HTA) en personas de 18
aos o ms se dene por consenso como aquella
situacin en la cual se mantiene de manera sostenida una presin arterial sistlica (PAS) mayor o
igual a 140 mmHg, y/o una presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90mmHg.
La hipertensin arterial muchas veces se ha visto
como un problema inevitablemente ligado al proceso de envejecimiento, ya que la edad es su principal factor de riesgo. Sin embargo, gracias a mltiples estudios epidemiolgicos, varios conceptos
han cambiado a travs de los aos.
Hoy en da se sabe que la presin arterial sistlica (PAS) aumenta de manera exponencial a partir
de los 30 aos, y que la presin arterial diastlica
(PAD) lo hace de manera paralela hasta la edad
de 55 aos, luego de lo cual inicia una disminucin progresiva, haciendo que conforme aumenta la edad, despus de los 60 aos, la presin de
pulso (PP) aumente. Se cree que este fenmeno
est relacionado con la induracin y la prdida de
distensibilidad en las grandes arterias, y se ha propuesto como uno de los principales mecanismos
a travs del cual aumenta el riesgo de manera in-

232

dependiente para la enfermedad cardiovascular en


los adultos mayores.
El principal marcador clnico del envejecimiento
arterial es el aumento de la PP, lo que hace que
los patrones observados de elevacin en la presin arterial cambien, conforme la edad aumenta.
La Tercera Encuesta Nacional de Salud y Examen
Nutricional (NHANES III) en los Estados Unidos de
Norteamrica, mostr que casi el 80% de los individuos, luego de los 50 aos de edad, presentaban
de manera predominante hipertensin sistlica aislada, al menos en una toma de la presin arterial.
En el Estudio Framingham se observ que en
participantes menores de 50 aos, la PAD es el
mejor predictor de riesgo cardiovascular; adems,
que entre los 50 y 59 aos existe un periodo de
transicin donde la PAS, la PAD y la PP son predictores comparables; y que despus de los 60
aos, la PAD se relaciona de manera inversa al
riesgo, por lo que la PP se convierte en un predictor superior a la PAS aislada.
En el adulto mayor este aumento en la presin de
pulso ha mostrado ser el mejor predictor de insu ciencia cardiaca y de mortalidad global, ayudando
a esclarecer resultados discrepantes para las cifras
de PAD, que se observan a nivel poblacional.

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO


Factores de riesgo de hipertensin
arterial (HTA)
Edad: la prevalencia de HTA aumenta con la edad.
Consumo diario de alcohol (>2 onzas en hombres y >1 onza en mujeres).
Ingesta excesiva de sodio.
Alimentacin rica en grasas saturadas y/o pobre en frutas y vegetales.

Sedentarismo.
Historia familiar de HTA.
Sndrome metablico.
Apnea del sueo.
ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia
de cintura superior a los parmetros normales
para la poblacin del pas en etapas medias de
la vida.
Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilcitas que puedan aumentar la PA: anticonceptivos orales, AINES, cocana y anfetaminas, ciclosporina, eritropoyetina o esteroides.

Factores que aumentan el riesgo


cardiovascular en hipertensos

Tabaquismo
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Microalbuminuria
Hiperhomocisteinemia
Obesidad
Gota, hiperuricemia
Osteoartritis y artritis reumatoide (inducen al uso
de antinamatorios no esteroideos y corticoides)

El proceso diagnstico
Es indudable que la medida de la presin arterial
es uno de los pilares para el diagnstico de la hipertensin arterial. La recomendacin de tres medidas diferentes en dos visitas separadas se hace
para disminuir la variabilidad en los registros de
la PA y de los otros factores que pueden afectarla. La deteccin de cifras altas de presin arterial
de manera aislada puede ocurrir en las personas
mayores, por lo que para conrmar la validez y
precisin de la medida se deben obtener al menos dos mediciones, una vez que el paciente est

confortable y en reposo por al menos 5 minutos.


Para lograr una medicin exacta se debe prestar
especial atencin a la tcnica y al equipo que se
utiliza, ya que cuando se utiliza el procedimiento
adecuado se evitan mediciones errneas.

Evaluacin del caso


En un paciente adulto mayor hipertenso se debe
considerar la severidad del problema (grado segn
cifras), la existencia o no de dao en rgano blanco y el nmero de otros factores de riesgo cardiovascular que pueden potenciar el dao de la hipertensin. Todos estos factores deben ajustarse en
relacin al impacto en la capacidad funcional, en el
pronstico de vida y las expectativas del paciente,
as como en la evidencia disponible sobre las intervenciones para este grupo poblacional.

Para la evaluacin y orientacin del


manejo de la HTA se debe considerar:
La historia clnica (anamnesis y examen fsico
completo que incluye la medida de la PA (al
menos tres medidas diferentes en dos visitas
separadas), y
Los exmenes auxiliares (guas de la Sociedad
Peruana de Cardiologa).
La historia clnica de un paciente AM con HTA debe
ser completa, con nfasis en registrar lo siguiente:
Anotar el diagnstico previo de HTA, medicamentos tomados actual y anteriormente, con
nfasis en los resultados o efectos adversos
con estas terapias.
Sntomas de enfermedad coronaria, insu ciencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica, nefropata,
diabetes mellitus (DM), dislipidemia, asma u

233

otras condiciones patolgicas como hiperuricemia o disfuncin sexual, y los medicamentos que toma para tratar estas condiciones.
Historia de cambios de peso, actividad fsica y
tabaquismo.
Alimentacin: consumo de sodio, alcohol, grasas saturadas y cafena.
Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilcitas que puedan aumentar la PA: anticonceptivos orales, antinamatorios no esteroideos, cocana y anfetaminas, ciclosporina, eritropoyetina o esteroides.
Factores personales, psicosociales y ambientales que pueden inuenciar el curso y evolucin del tratamiento antihipertensivo, incluyendo la situacin familiar, el grado de escolaridad
y antecedentes familiares de HTA.

En el examen fsico es importante


enfatizar:
Signos vitales (cifras de PA, frecuencia cardiaca o pulso).
Medicin de la PA de pie. Para evaluar hipotensin ortosttica.
ndices antropomtricos (peso, talla, ndice de
masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura).
Fondo de ojo: utilizar la clasicacin de Keith-Wagener.
Cuello: en busca de soplos carotideos e ingurgitacin yugular, palpacin de tiroides.
Examen de la regin precordial en busca de
hipertroa ventricular izquierda (la cual se evidencia por el desplazamiento del choque de la
punta), soplos, arritmia o la presencia de un
tercer o cuarto ruido cardiaco.
Abdomen: presencia de masas o visceromegalias, pulsacin artica anormal, riones palpables o soplo abdominal.
Extremidades: presencia de edema y valoracin de pulsos arteriales en las cuatro extremidades (buscar asimetras).
Examen neurolgico bsico que incluya al menos: valoracin de pares craneales, marcha, reejos osteotendinosos y fuerza muscular.
El rol ms importante de los exmenes auxiliares
en el adulto mayor con hipertensin es evaluar
dao en rgano blanco y los factores de riesgo
asociados de ECV modicables en hipertensos.
En funcin de esto se podr elegir la terapia ms
adecuada. Se recomiendan los siguientes anlisis:
1. Examen de orina evaluar albuminuria- microalbuminuria y dao.

234

2. Electrolitos en sangre y funcin renal, creatinina, potasio en sangre con egfr.


3. Colesterol total, fracciones del colesterol.
4. Glucosa en ayunas y si hay diabetes mellitus,
hemoglobina A1c.
5. Electrocardiograma.

Consideraciones
Para evitar que se presenten complicaciones o
eventos adversos durante el tratamiento de la HTA
en los adultos mayores, deben tenerse en cuenta
algunas condiciones que tienen alta prevalencia
en esta poblacin.

Hipotensin ortosttica (HO):


Esta condicin se dene como la disminucin en la
PAS de 20 mmHg, la disminucin de la PAD de 10
mmHg, o el incremento en la frecuencia cardiaca
del 10%, luego de la posicin bpeda por 3 minutos. Es importante notar que la cada en la PAS
durante un episodio de HO es mayor en sujetos
hipertensos, que en normotensos.
La HO es una condicin que aumenta en frecuencia conforme se incrementa la edad. En el CHS
(Cardiovascular Health Study), Rutan y col., encontraron una prevalencia de HO del 17% entre
los 65 - 74 aos, y del 26% en aquellos con ms
de 80 aos.
La HO es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en los adultos mayores, debido a que
se relaciona con cadas y sncope. Esta condicin
es ocasionada por una disminucin en el baroreejo, combinada con una disminucin en la respuesta
cardiaca de aumento en la frecuencia.
Es importante resaltar que la hipotensin posprandial es la disminucin en la presin arterial
luego de las comidas, lo que es sumamente frecuente en los adultos mayores y una causa reconocida de sncope y cadas, incluso en las personas consideradas sanas y en los hipertensos
ancianos; es especialmente comn en pacientes
ancianos frgiles con terapia mltiple antihipertensiva y con drogas psicotrpicas.

Ciclos circadianos y variabilidad en la


presin arterial
La amplia variabilidad en las cifras de presin arterial asociadas a la edad ha sido descrita en la
literatura, y se sabe que esta variabilidad (principalmente nocturna) est relacionada con el ries-

go de AVC. De hecho, el riesgo de sufrir un AVC


aumenta 80% por cada 5 mmHg que aumente la
presin arterial durante la noche.
Debido a este riesgo incrementado asociado a
variaciones, se recomienda utilizar en los adultos
mayores medicamentos que posean vidas medias
lo sucientemente prolongadas como para ofrecer proteccin durante la noche y en las primeras
horas de la maana, o fraccionar dosis de frmacos con vidas medias menores a 12 horas. Un
tratamiento debe ser considerado ptimo cuando
ofrezca control durante las 24 horas del da.

Hipertensin resistente (HR)


La HR es un problema clnico frecuentemente observado, y la edad avanzada y la obesidad sus dos
factores ms fuertes. En el estudio Framingham,
menos del 40% de los ancianos logran una adecuada meta de reduccin en las cifras tensionales; y los participantes mayores de 75 aos tienen
menos de la cuarta parte de probabilidad de estar
bien controlados que los menores de 60 aos. En
el estudio ALLHAT, la edad avanzada, las cifras
iniciales de PAS mayores, la hipertroa ventricular
izquierda, y la obesidad, son factores predictores
de resistencia al tratamiento.

Causas comunes:
Problemas con la tcnica de la toma de la TA en
la casa o en el consultorio.
Pobre adherencia al tratamiento.
El uso de medicamentos puede elevar las cifras
de presin arterial (ejemplo, los antinamatorios no esteroideos (AINES), aspirina y acetaminofn).
Hipertensin arterial secundaria: aunque se ha
descrito que tan solo un 12,7% de los adultos
mayores sufre de estas causas, ante una resistencia teraputica puede pensarse en alguna
causa secundaria, como estenosis de arteria renal, insuciencia renal, hiperaldosteronismo, etc.

4. BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA


La edad avanzada por s sola no debe considerarse como un elemento clnico que justique el no
tratamiento parcial o el seguimiento inadecuado de
la patologa cardiovascular en los adultos mayores.
Esto es sostenido por varios estudios, los que han

demostrado una disminucin estadsticamente signicativa en eventos adversos relacionados con enfermedad coronaria, insuciencia cardiaca congestiva y mortalidad cardiovascular global, as como una
disminucin marcada de eventos cerebrovasculares
no fatales y totales.
Uno de los principales desenlaces de la HTA en
los ancianos, es el desarrollo de insuciencia
cardiaca.
Debido al rpido cambio de la evidencia y a la
velocidad con que aparecen las publicaciones, se
recomienda al lector vigilar las actualizaciones de
las guas de manejo de HTA en personas mayores, y no extrapolar las armaciones de estudios
realizados en personas jvenes, a los ancianos.
No obstante, se ponen a disposicin algunas
consideraciones.

Tratamiento no farmacolgico
Es muy importante resaltar que la sola modicacin
del estilo de vida podra ser suciente para prevenir
y tratar la hipertensin arterial en el adulto mayor.
La American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association (ACCF/AHA) en su
Consenso de Expertos sobre Hipertensin en el
Adulto Mayor, plantea las siguientes modicaciones del estilo de vida para el manejo de la HTA:
Reduccin de peso (mantener un ndice de
masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2) puede
disminuir la PA en 520 mm hg por cada 10 kilos de peso que se pierde.
Adoptar la dieta DASH (Dietary approaches to
stop hypertension), rica en frutas y vegetales
y baja en grasas saturadas y en derivados de la
leche, puede disminuir la PA de 8 a 14 mmHg.
Limitar la sal (sodio) a no ms de 100 meq/l,
(2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) puede
reducirla a 2-8 mmHg. La restriccin de sodio
es casi la mayor intervencin no farmacolgica
para reducir la PA. Adems, esta reduccin es
an mayor en los ancianos.La suplementacin
de potasio (90 mmol [3,500 mg] al da) reduce
la PA en individuos con y sin HTA, y los efectos
son mayores en los individuos con alto nivel de
sodio en la dieta. Sin embargo, se debe tener
mucho cuidado al usar estos suplementos en
los adultos mayores que tienen alteracin de la
funcin renal, y monitorear estrechamente sus
valores cuando se est dando el suplemento.
Los suplementos de calcio y de magnesio tienen escasa evidencia o no la tienen, en relacin
con su capacidad de cambio de la PA.

235

La actividad fsica aerbica como caminar al


menos 30 minutos diarios la mayora de los
das de la semana puede disminuir entre 4 y
9 mmHg.
El consumo moderado de alcohol no ms de
dos tragos al da de 1 onza o 30ml de etanol
para los hombres y no ms de un trago en las
mujeres y personas de poco peso, puede
disminuir en jvenes, de 2 a 4 mmHg. Algunos ejemplos: 24-oz de cerveza, 10-onzas de
vino, 3-oz 80-proof whiskey. Sin embargo, la
evidencia en relacin a la disminucin de la PA
a travs de la disminucin de ingesta de alcohol, es limitada en los adultos mayores.
Como se ver ms adelante, estos cambios en el
estilo de vida no pueden ser generalizadas a todos
los pacientes, especialmente los frgiles y muy
mayores.
En cuanto al manejo de los otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, merece resaltar que dejar de fumar, incluso a los 65 aos o ms, produce
gran benecio.

Tratamiento farmacolgico
Existen muchos factores a considerar para iniciar
el tratamiento farmacolgico. Las guas para el
manejo de la HTA del Instituto Britnico NICE (National Institute for Clinical Excellence) recomiendan en pacientes mayores de 55 aos como
terapia inicial un calcioantagonista, y si este no
es bien tolerado, un diurtico tiazdico. El sptimo
reporte de la Joint National Committee (JNC7) sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la HTA, y la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/
AHA) recomiendan los diurticos tiazdicos como
primera lnea de terapia para tratamiento farmacolgico de la HTA, usando como parmetros las
cifras de 140-159/90-99 mm Hg. Cabe sealar
que, en los casos en los que un diurtico no es la
terapia inicial, este es usualmente indicado como
segunda droga. La indapamida de liberacin sostenida puede reducir la mortalidad y los eventos
cardiovasculares en personas t 80 aos con HTA
(JNC 7 y HYVET, nivel de evidencia medio). Se
debe recordar que los diurticos no son recomendados en pacientes con disturbios electrolticos o
con hipovolemia o deshidratacin.
Los alfa bloqueadores no son recomendados
como primera lnea de terapia.
Como se sabe, el adulto mayor con HTA tiene
con frecuencia problemas y enfermedades crni-

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cas concomitantes. Al respecto, el JNC 7 reporte


y la