1.

INTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo cientfico y sistemtico

del cual requiere la enfermera profesional como mtodo de atencin para brinda
cuidados humanistas de una forma racional, lgica y sistemtica, centrados en el
logro de objetivos de forma eficiente, el cual se basa en la recopilacin de
informacin de un paciente determinado, permite identificar problemas de salud,
capacidades, objetivos reales e intervenciones individualizadas para la atencin de
calidad del paciente, familia y comunidad, as mismo permite estar informado de
cualquier antecedente que pueda ayudar a la mejora de la salud del paciente.
Las bases del PAE estn estructuradas de acuerdo a un modelo terico en
enfermera, est formado por 5 etapas al desarrollarlas correctamente muestran
las necesidades de salud del paciente as como la evolucin, en base a las
intervenciones establecidas. Estas etapas son:
1era. Valoracin de enfermera
2da. Diagnsticos de enfermera
3ra. Planificacin
4ta. Ejecucin
5ta. Evaluacin
El presente trabajo contiene un proceso de atencin de enfermera aplicado a un
paciente P.O. ESOFAGOPLASTIA, ESOFAGOSTOMIA, GASTROSTOMIA Y
TRAQUEOSTOMIA en el cual permite a la enfermera organizar su trabajo y
solucionar problemas, adems de una serie de informacin de investigacin de la
enfermedad como tambin datos significativos del paciente, que accede a un
anlisis ms detallado para la elaboracin de dicho proceso. Se utilizan como
herramienta la valoracin a travs de los Patrones Funcionales, propuesta por
Marjory Gordon, enfoca su atencin en 11 patrones que se centran en la salud de
las personas.
El presente trabajo se realiz con la finalidad de que los estudiantes de la
especialidad de enfermera peditrica alcancen una mayor prctica en el
desarrollo del Proceso de Atencin de Enfermera, a travs del presente caso
clnico asignados y por los asesoramientos que se recibieron en coordinacin con
la supervisora E.E.P Ramona Karina Morales Gonzales, as al momento de
culminar prcticas hospitalarias tener una mayor comprensin sobre todos los
procedimientos y cuidados que se le deben brindar a los pacientes con esta
patologia, esto con el propsito de realizar intervenciones de enfermera
1

adecuadas a su padecimiento as mismo detectar las necesidades de la paciente

de acuerdo a su patologa presentada y poder realizar planes de cuidado basados
en las necesidades detectadas gracias al proceso de atencin de enfermera para
mejorar su estado de salud.

2. OBJETIVOS

GENERALES.
Incrementar la capacidad para desarrollar de forma asertiva y
sistemtica todas las etapas del Proceso de Atencin de Enfermera
valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin, evaluacin, para
poder brindar una atencin integral a la paciente.
ESPECIFICOS.

Poner en prctica los temas aprendido en la teora de de la

especialidad de Enfermera Pediatrica.
Otorgar cuidados adecuados al paciente de acuerdo a su patologa.
Identificar necesidades reales y potenciales del paciente.
Priorizar las necesidades afectadas o en riesgo, para brindar los
cuidados pertinentes, de acuerdo a los problemas detectados.
Elaborar planes de cuidados especficos de acuerdo a sus
necesidad.

3. METODOLOGIA.

El dia 6 de enero que me presente al servicio de lactantes y de los pacientes que

estuvieron bajo mi cuidado, tom a RGLG de 1 ao 4 meses con los diagnstico
medico de mayor relevancia: P.O. ESOFAGOPLASTIA, ESOFAGOSTOMIA,
TRAQUEOSTOMIA, GASTROSTOMIA, la cual se le aplico la valoracin de
enfermeria bajo el modelo de Marjory Gordon, donde se indentific la respuesta
humana, el dominio, la clase alterada, as como el cdigo en base a la taxonoma
nanda, toda la informacin estuvo dada por la madre.
Posterrior a eso se pordecdio a seleccionar etiquetas diagnosticas, prioritarias
considerando la respuesta humana al problema de salud, estructurando
diagnosticos de enfermeria reales, potenciales, de riesgo y promocin a la salud
considerando en todo momento y apegandose al formato de la NANDA.
Una vez estructurados los diagnosticos y priorizados se procedio a establecer
objetivos que se esperaba lograr con las intervenciones de enfermeria, para
mejorar o mantener el estado de salud de la paciente en estudio.
Por ultimo, se determinaron la intervenciones prioritarias para el logro de objetivos
o criterios de resultados seleccionando las actividades prioritarias y congruentes.
Del 7 de enero al 12 de enero se aplicaron las actividades planeadas, presentando
avances con la srita supervisora E.E.P. Ramona Karina Morales Gonzales.

4. VALORACION

DATOS GENERALES.
Se trata de lactante mayor femenino que responde al nombre de T.G.L.G. de 1 ao
4 meses de edad, con fecha de nacimiento el dia 02 de septiembre del ao 2013,
procedente y residente de Jess Mara Garza Municipio de Villaflores que es
trada por sus padres que responde al nombre de M.G.M. madre que se dedica a
los oficios del hogar y con escolaridad primaria terminada de 42 aos de edad,
padre agricultor escolaridad primaria terminada con nombre F.T.G. de 42 aos,
ambos declararon creer y profesar la fe catolica. La paciente ingresa el 18 de
octubre al servicio de admisin programada para plastia esofgica, la cual se
realiza el 20 de octubre del 2014, refiriendo esofagosplastia por toracotoma
posterior lateral derecha mas colocacin de catete subclavio derecho posterior al
procedimiento pasa al servicio de terapia intensiva donde permaneci 51 dias,
durante su evolucin podemos mencionar que ha sido operada de realizacin de
traqueostomia , cierre de esofagostomia, funduplicatura de Nissen por ERGE,
SDRA SEVERO REMITIDO, posoperada de esofagoplastia por toracotoma
posterolateral derecha el 20 de octubre del 2014 y el mismo dia colocacin de
catter venoso central subclavio derecho, PCA DE 2MM cierre de conducto el 09
de septiembre del 2013, posoperada de esofagostomia y gastrostoma el 13 de
septiembre del 2013 por atresia de esfago tipo 1.
Actualmente se encuentra en el Servicio de Lactantes en la Cama 217 con
numero de expediente: 19567, con fecha de ingreso 09 de Diciembre del 2014 a
las 15:40. La presente valoracin fue realizada por la L.E. Mara Concepcin
Hernndez Jimnez quien realiza practicas de la especialidad de enfermera
peditrica bajo la supervicion y asesoramiento de E.E.P. Ramona Karina Morales
G.
DOMINIO: FISIOLOGICO
CLASE REGULACION FISICA
Al interrogar a la madre refiere que ningn familiar ha padecido cardiopatas,
diabetes hipertensin u obesidad ni insuficiencia renal. Las enfermedades que ha
padecido son propias de la infancia como gripe, las intervenciones quirrgicas por
las que ha sido sometida es gastrostoma al segundo da de vida, esofagostomia,
traqueostomia, Esofagoplastia. Cierre de conducto PCA 2MMNo ha presentado
traumatismo hasta este momento.

Actualmente no padece diabetes ni hipertencion ni obesidad ni quemaduras, sin

embargo se le administra medicamentos digitalicos y anticongestivos por la
ciruga del PCA cierre de 2mm. Los procedimientos invasivos a los que esta
sometida es gastrostoma y traqueostomia., la madre refieren no tener ningn tipo
de alergia. Por su edad la lactante desconoce de su problema de salud, y la
madre se esfuerza por tener un buen apego a su tratamiento, en el momento de la
valoracin mantiene una temperatura corporal axilar de 36.2C.

CLASE FUNCION FARMACOLOGICA.

PRESCRIPCION MEDICA ANTERIOR.

MEDICAMENTO

VIA

DOSIS

FRECUENCI
A

ULTIMA
DOSIS

BUDESODINE

INALADO

CADA 12

12

CAPTOPRIL
CISAPRIDA SUSP
DIGOXINA ELIXIR

GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA
GRASTROSTOMI
A
GASTROSTOMIA

250
MCG
1.5 MG
1.6 MG
6 MCG

SABE
PARA QUE
SIRVE
NO

CADA 8
CADA 8
CADA 24

PRN
14
10

PRESION
GASES
CORAZON

6 MG

CADA 24

18

NO

6MG
2 MG
15 MG

CADA 12
CADA 12
CADA 8

2-10-18
6-18
6-14-22

SI
SI
NO

ESPIRINOLACTON
A
FUROSEMIDA
RANITIDINA
SILDENAFIL

GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA

PRESCRIPCION MEDICA ACTUAL.

MEDICAMENTO

VIA

DOSIS

FRECUENCI
A

ULTIMA
DOSIS

BUDESODINE

INALADO

CADA 12

12

CAPTOPRIL
CISAPRIDA SUSP

GASTROSTOMIA
GASTYROSTOMI

250
MCG
1.5 MG
1.6 MG

EFECTOS
TERAPEUTICO
S ADVERSOS.
NINGUNO

CADA 8
CADA 8

PRN
14

NINGUNO
NINGUNO

DIGOXINA ELIXIR
ESPIRINOLACTON
A
FUROSEMIDA
RANITIDINA
SILDENAFIL

A
GRASTROSTOMI
A
GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA
GASTROSTOMIA

6 MCG

CADA 24

10

NINGUNO

6 MG

CADA 24

18

NINGUNO

6MG
2 MG
15 MG

CADA 12
CADA 12
CADA 8

2-10-18
6-18
6-14-22

NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO

CLASE: NEUROCOGNICION
La paciente en el momento de la valoracin se encuentra alerta, por su edad no
aplica valorar el leguaje ni la lectura, sin embargo podemos hacer referencia que
T.G.L.G es una nia activa que responde a estimulos y responde a la voz de los
padres.
CLASE ELECTROLITOS Y LIQUIDOS.
Los lquidos que
gastrostomia.

ingiere son los de la dieta y la madre ofrece agua por la

CLASE FUNCION CARDIACA

La paciente registra una frecuencia cardiaca de 126 x con ritmo normal una
tensin arterial de 107 / 63 con una presin arterial media de 74 mm/hg en el pie
derecho y estando acostada.
En las ultimas 24 horas a la valoracion ha presentado un ingreso de 990.6 y un
egreso de 530 con un balance 460 positivo. Mantiene una hemoglobina 12.3
normal, hematocrito 38.2 normal, no hay distencin venosa y y tampoco tiene vas
venosa ni arterial invasiva. Por su buena evolucin de salud ya no tiene ninguna
terapia intravenosa y recientemente no se le han indicado estudios de gabinete.
Ultimo ecocardiograma de control el 2 de diciembre del 2013 reportando: PSPA 42
MMHG Y FEM DE 58 % CIV DE 4.5 MM, Continuando con manejo anticongestivo
con furosemida, sildenafil, espirinolactona , adems digitalico con lo cual se ha
mantenido estable.

CLASE: FUNCION RESPIRATORIA.

Mantiene una respiracin espontanea con un ritmo regular, amplitud normal con 42
respiraciones por minuto, via area por traqueostomia, ruidos respiratorios

normales, cuando acumula secreciones presenta dificultad para respirar cianosis

en uas y peribucal y la saturacin de oxigeno medida por pulsioximetria
desciende hasta 85 %, al momento de la valoracin cuenta con 97 % de SPo2,
cuenta con apoyo ventilatorio por mascarilla a 0.5 lts. Cuando se le aspira
secreciones presenta tos ineficaz con secreciones blancas en moderada cantidad
con predominio posterior a micronebulizaciones.

CLASE: INTEGRIDAD TISULAR.

La paciente presenta un color de piel normal, ciantica cuando disminuye su
saturacin o tiene flemas, la temperatura de la piel es fra por el medio ambiente
ya que la sala donde esta hospitalizada tiene aire acondicionado, en cuanto a la
turgencia de la piel es buena, la textura es fina, en cuanto a la humedad se ve
hidratada presenta lesiones a causa de rozadura del paal y herida por
gastrostoma y traqueotoma, no presenta contusiones, ulceras o escaras por
presin, en la zona gastrostoma no presenta prurito ni edema, presenta un
llenado capilar de 2 segundos, no hace uso de drenes, catter pero si hace uso de
sonda por cuestiones de gastrostoma, sobre estado de la boca, en los labios
presenta un color sonrosados, en cuanto a humedad se presenta seca, la saliva es
espesa. Por su edad aun no presenta sus dentaduras,pero refiere la madre que es
cuestin hereditaria.

CLASE: ELIMINACION.
Sobre eliminacin intestinal, la paciente presenta hbitos intestinales donde realiza
evacuacin dos a tres veces de caractersticas normales en la situacin actual
realiza evacuacin dos veces, en cuanto a motilidad gastrointestinal presenta 10 x
, la paciente presenta ruidos intestinales de tono agudo, presenta un permetro
abdominal de 40 centmetro, en algunas ocasiones presenta distencin abdominal
, presenta una flatulencia ocasional, la paciente hace uso de supositorios como
auxiliares de eliminacin cuan do no se presenta las evacuaciones espontaneas
que son muy espordicas. En cuanto a eliminacin urinaria presenta hbitos
urinarios con frecuencia por da de cuatro a cinco a veces, en situacin actual la
paciente realiza una evacuacin urinaria de cinco a seis veces al da de color
ambar claro, al momento de la valoracin se encuentra una uresis de 450 ml
volumen total, con un gasto urinario de 2.9 ml kghr.

CLASE: SENSACIN/ PERCEPCIN.

La paciente no presenta alteracin en la vista, a pesar de su edad puede seguir
objetos con la vista, y responder con un gesto a la voz de la madre por lo que no
hace uso de dispositivos de ayuda para el odo, olfato, gusto y tacto.
CLASE REPRODUCCION.
Este rubro no es valorable por la edad de la lactante, observamos genitales
femeninos integros bien conformados, con lesiones en piel perianal por dermatitis
del paal.

DOMINIO: II FUNCIONAL
CLASE: NUTRICIN.
La paciente tiene un peso de 7.725, si presenta una educacin diettica previa y
un apego al plan diettico.
Con antecedentes de ERGE, se logra colocacuon de sonda de gastrostoma
funfuplicatura tipo nissen este 27 de noviembredel 2014, sin complicacionesen el
mismo procedimiento colocacin de traqueostomia, con la cual se pudo iniciar
dietacon formula hidrolizado proteico, aporte actual de 70kcalkgd con alfar al 17
% con tolerancia sin liquidos parenterales , por su evolucin ha mejorado la
ingesta, actualmente la alimentacin es atraves de sonda por grastrostomia con el
siguiente rgimen alimenticio:
Formula prean al 16 % 120 ml, cada 6 horas para pasar en una hora y descanzar
dos horas, mas 6 grs de cereal en cada toma de leche, 5 am, 11 am, 5 pm, 11 pm,
y dieta artesanal 150 ml de 180 kcl en horario de 8 am. 2 pm, 8 pm
De la fecha de su ingreso 18 de octubre del 2014 a la fecha de valoracion ha
ganado 4.2 kilos, y la madre tiene un buen apego al rgimen dietetico. Por el
padecimiento y edad de la paciente no es valorable las preferencias por los
alimentos ni masticacin, presenta dificultad para deglutir liquidos.

CLASE: ACTIVIDAD EJERCICIO.

La paciente se manifiesta en reposo estable con una posicin libremente

escogida, con una funcin motora de tono muscular
fuerte en
ambas
extremidades superiores e inferiores. No presenta flacidez ni hipertona,
hiperflexion, cuenta con habilidades expresivas como la sonriisa cuando le habla
la madre.

CLASE: AUTOCUIDADO.
La paciente hace dependencia total de otros en cuanto a la comida, al bao,
vestido, uso de bao, traslado y sobre la preparacin de los alimentos.
CLASE: SUEO/ REPOSO.
La paciente realiza 10 horas aproximadamente de sueo al da en una siesta
matutina y vespertina, el sueo de la lactante es tranquilo, no utiliza ningn tipo de
ayuda para conciliar el sueo.

CLASE: CONFORT.
En cuanto al l dolor en el momento de la voloracion el lactante se encuentra sin
fascies de dolor el estado es de animo es estable solo manifiesta llanto a la
manipulacin o cuando se le realiza aspiracin de secreciones

CLASE: VALORES Y CREENCIAS.

La religin de la familia de la paciente es catlica, no solicitan apoyo espiritual
tampoco tienen patrones religiosos, tampoco se apegan a las tradiciones
familiares ni culturales.

CLASE: SEXUALIDAD.
De acuerdo al patrn de sexualidad esta no aplica por la edad de la paciente, sin
embargo podemos mencionar que observamos geniatles femeninos bien
conformados integros con lesiones en piel perianal por dermatitis del paal.
CLASES, ROLES Y RELACIONES.

10

El paciente vive en un ambiente familiar con sus padres, es hija nica valiosa que
llego a la familia despus de 17 aos de casados, por lo que es una nia muy
consentida y para ellos es una saltisfaccion cuidarla, el rol de cuidado lo asumen
los padres.
CLASE EMOCIONAL
Su estado de animo habitual es alegre se encuentra siempre activa reactiva.
CLASE AFRONTAMIENTO.
No presenta conducta deliberada de la autolesin, no aplica el patrn de mtodo
habitual de tomar decisiones por su edad, los padres deciden por ella
CLASE: CONDUCTA.
En cuanto al motivo y fecha de la ltima consulta fue de hospitalizacin y fue por
seguimiento a sus citas del paciente, la evolucin de su salud ha sido de control
CLASE: CONOCIMIENTOS.
No es valorable por la edad de la paciente, el cuidado de su salud esta al 100 5 de
sus padres.
CLASE: COMUNICACIN.
Por su edad de la paciente no es valorable

11

12