Feohifomicosis

FEOHIFOMICOSIS
Los hongos dematiceos pertenecen a un grupo heterogneo de microorganismos,
caracterizados por hifas septadas o elementos levaduriformes con pared oscura, debido a la
presencia de melanina y que macroscopicamente son colonias oscuras, tanto por el anverso
como por el reverso.
En la actualidad estos hongos dematiceos han tomado un rol ms importante en la micologa
humana, causan patologas poco frecuentes en el hombre. Si bien a estos hongos se los
relaciona con reacciones de hipersensibilidad e infecciones superficiales, cuando afectan
infecciones subcutneas y sistmicas se la conoce como FEOHIFOMICOSIS. Este trmino fue
introducido por Ajello y col (1974) cuyo significado es Infecciones causadas por hongos de
paredes oscuras y en la actualidad ests reservado para todo el grupo de micosis causas por
hongos pigmentados que No pueden definirse como Micetomas (infecciones de tejido
profundo, caracterizado por la presencia de tumefaccin, fstula y grnulos, generalmente de
las extremidades inferiores,) ni como Cromoblastomicosis (presencia de clulas esclerotiales
en el tejido). La va de entrada puede ser cutnea o inhalatoria. Si bien feohifomicosis es un
trmino prcticamente reservado a los hongos filamentosos dematiaceos muchos miclogos
incluyen adems a los levaduriformes. La pigmentacin caracterstica de este grupo est
relacionada con la presencia de melanina. Se cree que sta puede jugar un papel (factor de
virulencia) importante en el patognesis de la infeccin causada por los hongos dematiceos.
ETIOLOGA
Los hongos involucrados en estas patologas presentan colonias tpicamente oscuras debido a
la presencia de melanina en la pared, incluyendo hifas y estructuras de reproduccin (conidias
o esporos). Se considera que ms de 70 gneros de hongos dematiaceos son responsables de
patologas diversas, pero los aislados con ms frecuencia son: Bipolaris spp,
Cladophialophora bantania (ant. Xylohypha bantiana), Scytalidium spp, Alternaria spp,
Exophilia dermatitidis (ant. Wangiella dermatitidis), Phialophora spp, Piedraia hortae,
Hortaea werneckii, Exserohilum spp y Curvularia spp.
EPIDEMIOLOGA
Son hongos ubicuos, que habitan en el suelo, plantas, restos orgnicos y el ambiente en
general, por lo que podemos asegurar que todos los individuos estamos en contacto con ellos.
Si bien son cosmopolitas algunas especies estn restringidas a ciertas zonas geogrficas. Son
contaminantes frecuentes en el laboratorio, generando confusin y dificultando el diagnstico
micolgico. Los propgulos ingresan al organismo en forma inadvertida por va inhalatoria y/o
traumas menores.
PATOGNESIS
Los hongos dematiceos son considerados patgenos oportunistas. En pacientes
inmunocompetentes las Feohifomicosis se presenta con lesiones cutneas localizadas de
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tejido profundo post inoculacin traumtica percutnea o como infeccin grave del SNC. En
inmunocomprometidos, si bien su incidencia es baja hasta el 9% del total de IFI (infecciones
fngicas invasivas) como transplantados de rganos slidos (SOT), puede presentarse como
sinusitis, neumona, SNC infeccin y la infeccin diseminada (Cuadro N1). Se estima que la
mortalidad es menor al 10% en las formas cutneas y las osteoarticulare y entre el 18-60% en
las formas del SNC o diseminadas.
Poco se conoce acerca del mecanismo por el cual estos hongos dematiceos causan
enfermedad.
Uno de los principales factores de virulencia podemos citar a la melanina presente en las
paredes fngicas. Por ejemplo la disrupcin de las sntesis de melanina en E. dermatitidis,
produce una reduccin en desarrollo hifal y la reduccin de la virulencia de cepa.
La melanina le confiere a la clula fngica:
proteccin frente al ataque de radicales libres producidos por las clulas fagocticas
(mecanismo de defensa del hospedero) presenta capacidad de unin a enzimas
hidrolticas brindando proteccin a la membrana plasmtica.
disminuye la accin de algunos antifngicos.

Cuadro N1: Clasificacin de las manifestaciones clnicas de la Feohifomicosis. Agentes ms asilados de

ellas:

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ALERGICA
Sinusitis.
La sinusitis producida por hongos dematiceos es una afeccin relativamente frecuente. Se
presenta con dolor localizado en los senos que no responden a la terapia ATB. Estos pacientes
presentan plipos nasales y/o rinitis alrgica. Adems pueden presentar perdida parcial de la
visin por compresin del nervio ptico.
Los criterios establecidos para el diagnstico de Sinusitis son: a) Plipos nasales. b) presencia
de cristales de Charcot Leyden y eosinfilos en moco nasal. c) presencia de filamentos sin
evidencia de invasin. d) test cutneos positivos para estos hongos.
Los gneros fngicos frecuentemente involucrados en esta localizacin son: Alternaria,
Bipolaris y Curvularia. (Cuadro N1 y N2)
Pulmonar alergica:
Sntomas y signos respiratorios compatibles con consolidacin pulmonar o lesiones
endobronquiales o bien sin manifestaciones clnicas caractersticas pero con ndulos
pulmonares solitarios. Aproximadamente el 70% de los pacientes padecen algn tipo de
inmunocompromiso o enfermedad pulmonar subyacente. En la mayora de los casos se
presentan con: tos, dificultad para respirar y hemoptisis. El 50% de estos casos son
diagnosticados por histopatologa y aislamiento por cultivo. La mortalidad es baja, en
aproximadamente un 19%, y slo menos de la mitad de los pacientes sometidos a tratamientos
quirrgicos cura. Los hallazgos radiolgicos comunes incluyen
ndulos e infiltrados lobulares y bilaterales Existen pocas publicaciones de Feohifomicosis
pulmonar primaria (FPP), en muchas de ellas los principales agentes aislados fueron
Cladophialophora spp, Wangiella spp y Curvularia spp,
Mientras que Rhinocladiella spp y Cladosporium spp, son los hongos frecuentemente aislados
de muestras respiratorias de pacientes inmunocomprometidos como: esputo o lavado
broquioalveolar (BAL), son considerados colonizantes de las vas areas adems de
contaminar los cultivos, generando as sospecha sobre su participacin en la infeccin fngica
invasiva (IFI).
SUPERFICIAL.
Piedra negra:
Es una afeccin nodular del pelo, tpica de zonas tropicales principalmente en America del Sur
(Fig N1 a y b). El impacto clnico es slo cosmtico. El agente productor es Piedraia hortae.

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Fig N 1(a y b): Pelos afectados por Piedra negra.
Tinea nigra:
Involucra slo el estrato crneo de la piel. Se presenta como mculas parduzcas o marrones,
generalmente en palma de manos y planta de pies y son asintomticas (Fig N2).
El agente etiolgico es Hortaea werneckii (Cuadro N2). La sintomatologa es similar a otras
afecciones como melanoma, enfermedad de Addison o sfilis, por lo que es necesario
establecer diagnstico diferencial. Las lesiones son superficiales y tienden a desaparecer tan
slo con el raspado para la toma de muestra.

Fig N2: Mcula marrn en palma de manos caracterstica.

Onicomicosis
Es una afeccin poco frecuente y que estn asociadas con inoculacin traumtica que afecta a
1 o 2 uas principalmente del pie (Fig N 3). Los agentes frecuentemente aislados son:
Alternaria y Scytalidium dimidiatum (Cuadro N2). Suelen inducir una onicodistrofia parecida
a la de dermatofitos y pueden encontrarse en la piel adyacente Las uas se presentan
hiperqueratosis subungueal distal y lateral con pigmentacin amarillenta o pardo, estas ltimas
llamadas melanoniquia fngica, caracterizadas por estriaciones longitudinales oscuras. Debe
realizarse diagnstico diferencial con onicomicois producida por dermatofitos, dado la
semejanza de muchas lesiones, y con melanomas por la pigmentacin propia del hongo.

Fig N3: Onicomicosis producida por Scytalidium sp.

INFECCINES LOCALIZADAS:
Queratitis
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Patologa oftlmica es de relevancia principalmente en zonas tropicales. En diferentes estudios
se estiman que aproximadamente el 40% de las queratitis son de etiologa fngica donde el 720% estn producidas por hongos dematiceos. El trauma (asociado a las plantas) es la va de
penetracin ms frecuente, seguido por la post- quirrgica y el uso de lentes de contacto. El
factor de riego ms importante es la diabetes. Los agentes aislados con ms frecuencia son:
Curvularia spp, Bipolaris spp y Exserohilum spp. (Cuadro N2).
INFECCIN SUBCUTNEA:
A diferencia de otras micosis producidas por hongos oportunistas en las que la va de
penetracin ms usual es la inhalatoria, en la feohifomicosis subcutnea es a travs de la
implantacin traumtica (espinas, astillas, ramas, agujas); muchas veces no es advertido por
los pacientes (Fig N4). Est caracterizada por una lesin primaria nodular que crece con
lentitud hasta formar abscesos o piogranulomas, por lo general en miembros inferiores,
superiores y cara, en ocasiones puede extenderse a articulaciones y hueso. Se describe con
mayor frecuencia en climas tropicales y subtropicales, en hombres adultos y agricultores.
Exophiala, Alternaria, Wangiella y Phialophora son los gneros ms aislados en esta
localizacin (Cuadro N2).

Fig N4: Quiste post traumtico producido por Wangiella spp

Debe hacerse diagnstico diferencial de estas formas con: Esporotricosis,
Cromoblastomicosis y granulomas producidos por la inoculacin de un cuerpo extrao.
Neumona:
Es una manifestacin pulmonar en pacientes inmunocomprometidos y producida por
diferentes especies como: Curvularia, Alternaria, Exophiala a diferencia de la alrgica
(Cladophialophora spp, Wangiella spp y Curvularia spp). Se manifiesta como neumona con
consolidacin pulmonar o como lesiones nodulares solitarias, en ambos casos puede presentar
hemoptisis debida a lesiones bronquiales.
Abscesos cerebrales
La feohifomicosis cerebral es la forma ms grave, el primer reporte fue publicado Guido Banti
en 1911, en 1912 Sacardo lo describi como Torula bantiana, actualmente denominada
Cladophialophora bantiana.
Es una manifestacin de feohifomicosis rara y fatal, el 50% de los casos no presentan
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inmunocompromiso ni otros factores predisponente. Cursan con dolor de cabeza, alteraciones
neurolgicas y convulsiones. Los pacientes con abscesos cerebrales de etiologa fngica no
presentan fiebre ni obnubilacin, manifestaciones habituales en los abscesos bacterianos.
Cladophialophora bantiana (cuadro N2) es el hongo ms aislado en esta localizacin
principalmente en pacientes inmunocompetentes. La va de penetracin puede ser a travs de
una diseminacin hematgena de un foco subclnico como por ejemplo el pulmonar o de senos
paranasales. Hasta el momento se desconoce el por qu del tropismo hacia SCN.
Infeccin diseminada:
Es la manifestacin clnica menos frecuente de la feohifomicosis. Se presenta en pacientes con
algn tipo de inmunocompromiso. A diferencia de otras infecciones fngicas diseminadas, en
la feohifomicosis, los hemocultivos tienen buen rdito (son positivos en el 70% de los casos de
infeccin diseminada). El 11% de los casos presentan eosinofilia y ellos estn asociados a
Bipolaris y Curvularia.

DIAGNSTICO MICOLGICO
El notable incremento de pacientes con algn tipo de compromiso inmunolgico y la
ubicuidad de los agentes de feohifomicosis hacen al diagnstico de la infeccin fngica ms
complicado que lo habitual, por lo que se debe tener presente: sospecha clnica, factores de
riesgo y la confirmacin microbiolgica de la etiologa fngica.
Como en cualquier otro proceso infeccioso, la mejor muestra clnica es aquella que procede
directamente de una zona activa de infeccin. En ocasiones, la agresividad de algunas tcnicas
de recoleccin de muestras o el precario estado de salud del paciente, obliga a la obtencin de
muestras alternativas con menor rentabilidad diagnostica. Los materiales que pueden llegar al
laboratorio son: escamas obtenidas por raspado, hemocultivos, biopsias, material de pus
(aspirados de quistes y ndulos), material de cornea, BAL; esputo LCR,y diferentes fluidos
corporales estos ltimos deben concentrarse.
A) TOMA DE MUESTRA
NO se recomienda la obtencin de muestras por hisopado, ya que el material obtenido
estar acompaado de la flora indgena. Si bien el hemocultivos es un material con buena
recuperacin fngica su rendimiento puede aumentarse colocando el mximo de sangre
permitido en los frascos automatizados o manuales. En el caso de feohifomicosis diseminadas
puede ser un material ms rentable obtenindose hasta un 50% de casos positivos.
Una vez obtenida y preparada la muestra los pasos a seguir en el anlisis micolgico son:
B) EXAMEN MICOLGICO DIRECTO (ED).
El ED permite, en ocasiones, la observacin de elementos fngicos caractersticos de esta u
otra infeccin fngica, demostrando la invasin de tejido. Uno de los principales
inconvenientes del ED de las muestras clnicas es su baja sensibilidad; por lo que un ED
negativo no excluye infeccin. La correcta toma de muestra, transporte, conservacin y
procesamiento de la muestra son fundamentales para realizar un diagnstico exitoso.

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En prctica diaria para preparar un ED se puede utilizar KOH, Gueguen o tinta Parker o KOH
al 10%. Coloraciones como: Hematoxilina-eosina y PAS son las recomendadas para demostrar
la pigmentacin de la hifa o la levadura y la invasin del tejido afectado, en el caso de
Curvularia, Alternaria y Bipolaris pueden aparecer como filamentos hialinos en los tejidos. Si
bien Gomori Groccot es una coloracin que facilita la observacin de toda estructura fngica
no permite observar la pigmentacin caracterstica de este grupo de hongos.
En el ED pueden observarse
- Filamentos oscuras, tabicadas, regulares, ramificadas (Fig N5)
- Filamentos vesiculosos, deformados, hinchados.
- Elementos levaduriformes

Fig N5: Observacin microscpica en fresco de un filamento dematiceo tabicado (400X).

C) CULTIVO: Para el aislamiento de hongos productores de feohifomicosis se recomienda el
uso de medios generales sin cicloheximida (Sabouraud glucosa o APD).
La temperatura ptima de desarrollo es 25 y 30C. El tiempo de incubacin 7-10 das,
demandando ms tiempo, entre 4-6 semanas, en el caso de Exophiala spp.
Los cultivos deben examinarse semanalmente hasta completar el perodo de incubacin.
El diagnostico de feohifomicosis se basa en una visin global del enfermo: clnica, radiologa
y diagnstico micolgico.
D) IDENTIFICACIN: La clasificacin taxonmica de los hongos permite su identificacin,
realizar estudios epidemiolgicos y plantear estrategias teraputicas. sta se basa
esencialmente en estudios macro y micro morfolgicos de los aislados. En todos los casos las
colonias se presentan color pardonegruzco caracterstico (cuadro N2).
E) DIAGNSTICO SEROLGICO:
Deteccin de antgenos y/o deteccin de anticuerpos, para la feohofomicosis no existen
pruebas serolgicas que ayuden al diagnstico. Como hemos visto, el galactomanano (GM) es
un heteropolisacrido termoestable presente en la pared de la mayora de las especies de
Aspergillus y algunas otras especies; que es excretado de la clula fngica cuando se produce
el crecimiento de la hifa y la invasin del tejido. Actualmente, la tcnica utilizada para su
deteccin es el mtodo ELISA doble sndwich (Platelia Aspergillus, Bio-Rad, Francia),
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cuyo lmite de deteccin es de 1 ng/ml. Hay que tener en cuenta que con hongos filamentosos
dematiceos como Cladosporium spp., Alternaria alternata, Exophiala dermatitidis entre
otros, se pueden producir reacciones cruzadas.
El (1-3)-D-glucano (BG), sin capacidad inmunognica, es un componente polisacrido
especfico de la pared de fngica, excepto de los cigomicetos y, del gnero Criptococcus, es
liberado durante la infeccin. Su presencia en la sangre y en los fluidos estriles es un
marcador de IFI, pero no permite identificar la especie. .

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Fig N10 Macro y micromorfologa caracterstica:

anelides, conidios y levaduras de Exophiala janselmei

Fig N10 Macro y micromorfologa

caracterstica:de Scytalidium spp

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Fig N10 Macro y micromorfologa caracterstica:

Cladophialophora bantiana