Datos Biogrficos e Institucionales:

Nombre: Fecha de nacimiento: Numero de afiliacin: Fuente de informacin: Valoracin realizada por: Hora de nacimiento: Servicio:

Cama:

Nombre del padre / tutor: Edad: Escolaridad: Ocupacin: Domicilio: Telfono: Nombre de la madre / tutor: Edad: Escolaridad: Ocupacin: Domicilio: Telfono:

Religin:

Religin:

Ingreso econmico familiar mensual: Motivo de la visita o principal problema: Diagnostico medico: Tratamiento mdico actual:

Antecedentes:
Enfermedades anteriores: Historia familiar de la enfermedad: Historia de la enfermedad actual: Que medicamentos toma actualmente: Nombre del medicamento: Dosis: Horario

I.

PATRN DE PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUD.

Historia del embarazo, preparto y parto de la madre (de este y de los otros hijos): Estado de salud del nio desde su nacimiento: Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar: Cuidados higinicos o hbitos higinicos en el nio, especificar: Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar: Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el nio que puedan desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Inters de los padres / tutores por el cuidado de la salud del nio ( ) en caso negativo especificar Por qu? Ha tenido alguna infeccin el lactante / nio ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Cules son las prcticas de salud preventivas (cambio de paales, utensilios y ropa, especificar periodicidad: Fuman los padres cerca del lactante / nio: Hay juguetes en la cuna del nio ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?

Establecen los padres prcticas de seguridad ( ), en caso afirmativo, especificar Cules? Cul es el estado de salud de los padres / familia: Asistencia del nio en forma peridica a control mdico ( ) en caso negativo, especificar Por qu? Tratamiento mdico en el hogar, especificar Cul? Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud del nio ( ) en caso negativo, especificar Por qu? Existencia de algn tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar Cul y a qu? Inmunizaciones recibidas:

II.

PATRN NUTRICIONAL METABLICO.

Peso: Talla: IMC: Permetro ceflico: Permetro torcico: Permetro abdominal: Segmento superior: Segmento inferior: Glucemia:

Presencia de: Anorexia ( ) Vmitos ( ) Incapacidad para la succin ( ) Incapacidad para la deglucin (x) Intolerancia a la leche materna o formula Lctea ( ) Edema ( ) Dificultad con la regulacin de la temperatura corporal ( ) Heridas ( ) Infusiones ( ) Drenajes ( ) Otros:

Caractersticas de: Piel: Cabello: Uas: Mucosa oral: Encas: Lengua: Labios: Faringe: Dentadura:

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha): Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar: Alimentacin acostumbrada en el hogar, especificar: Alimentacin al seno materno ( ) en caso negativo, especificar razones? Alimentacin Lctea artificial ( ) en caso afirmativo, especificar de qu tipo? Alimentos que le agradan ( ), especificar: Inicio de ablactacin ( ) en caso afirmativo, especificar tipos de alimentos? Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar Por qu? Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad: Existencia de alergias o intolerancias alimentaras en caso afirmativo, especificar: Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar cantidad? Existencia de problemas cutneos ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?:

III.

PATRN DE ELIMINACIN.

Caractersticas de: Orina: Heces:

Sudor:

Peristaltismo intestinal:

Presencia de: Halitosis () Flatulencia () Masa rectal palpable () Esfuerzo al defecar ( ) Constipacin ( ) Hemorroides ( ) Dolor al evacuar ( ) Urgencia para defecar ( ) Distensin abdominal ()

Goteo y salida de orina ( ) Disuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria ( ) Polaquiurla ( )

Fisuras ( ) Incontinencia fecal ( ) Incontinencia urinaria ( ) Urgencia por orinar ( ) Ostomas: Otros:

Nicturia () Tenesmo urinario ( ) Retencin urinaria ( ) Sonda de drenaje urinario ( ) Dilisis peritoneal ( )

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): Cambios de paales en 24 horas, especificar el habitual: Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia: Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia: Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin ( ), en caso afirmativo, especificar: Cules? Medidas utilizadas para facilitar la miccin ( ) en caso afirmativo, especificar: Cules? Existencia de de moscas, ratas u otros roedores ( ) en caso afirmativo, especificar: Cules?

IV.

PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO. Frecuencia del pulso: Tensin arterial: Frecuencia respiratoria:

Frecuencia cardiaca:

Caractersticas de: Pulso: Llenado capilar: Ritmo cardiaco: Respiracin: Secreciones broncopulmonares: Fuerza muscular: Postura:

Presencia de: Soplos ( ) Distensin venosa yugular ( ) Piel marmrea ( ) Sudoracin fra ( ) Palpitaciones ( ) Lipotimias ( ) Disnea ( ) Aleteo nasal ( ) Cianosis ( ) Estertores () Tos () Disfona ( )

Vrtigos ( ) Acufenos ( ) Fosfenos ( ) Venas varicosas ( ) Malestar y debilidad con el ejercicio () Inflamacin de articulaciones ( ) Limitaciones para el movimiento ( )

Tiraje () Sibilancias () Epistaxis ( ) Ortopnea ( ) Tubos respiratorios ( ) Contracturas musculares ( ) Otros ()

Actividades diarias, especificar habituales: Habilidades de autocuidado del nio, especificar Cules? Capacidad de los padres / tutores de crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del nio ( ) en caso negativo, especificar razones? Participacin de los padres / tutores en las actividades ldicas y deportivas del nio ( ) en caso negativo, especificar razones?

V.

PATRN DE REPOSO SUEO.

Ciclo de sueo del nio, especificar:

Presencia actual de: Cansancio () Postura de cansancio () Temblor de manos ( ) Ojeras () Parpados inflamados ( ) Enrojecimiento de conjuntivas ( ) Bostezos () Expresin vaca ( ) Indiferencia () Confusin ( ) Falta de concentracin ( ) Habla pausada ( ) Habla dificultosa ( ) Irritabilidad ( ) Otros:

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): Adopta alguna posicin especfica para dormir ( ) especificar: Horas de sueo habituales en 24 horas, especificar: Periodos de descanso al da habituales, especificar: Hbitos del nio para conciliar el sueo, especificar: Calidad del sueo, especificar: Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria ( ) en caso afirmativo, especificar Por qu?

VI.

PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL.

Estado fsico y mental actual: Nivel de conciencia: Orientacin (persona, tiempo y espacio) especificar: Escala de Glasgow: Presencia de: Crisis convulsivas ( ) Midriasis ( ) Miosis ( ) Anisocoria ( ) Irritabilidad () Ataxia () Miodinias ( ) Otros: Problemas con: La memoria: La concentracin: El razonamiento: Alteraciones:

Dolor ( ) Afasia ( ) Hiperestesia ( ) Hipostesia ( ) Parestesia ( ) Parlisis ( ) Signos menngeos ( )

Vista: Olfato: Audicin: Gusto: Equilibrio: Caractersticas de: Tono muscular, especificar: Fontanela anterior y posterior, especificar: Resultados de estudios de laboratorio y gabinete ( registrar fecha): Presencia de reflejos normales en el nio, especificar Cules? Sigue los objetos con los ojos () en caso afirmativos especificar Cules? Capacidad para identificar sus necesidades fisiolgicos ( ) en caso negativo especificar Por qu?

VII.

PATRN DE AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO.

Presencia actual de: Nerviosismo () Suspiros () Temblores ( ) Sentimientos de culpa ( ) Apata ( )

Conducta violenta ( ) Dificultad para relajarse ( ) Mal contacto ocular ( ) Otros:

Estado de nimo del nio, especificar: Siente algn miedo ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Percepcin que tiene el nio sobres s mismo, especificar: Aceptacin de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar Por qu? Estado de nimo de los padres / tutores, especificar: Existencia de cooperacin en los cuidados por parte de padres / tutores y del propio nio ( ) en caso negativo, especificar Por qu?

VIII.

PATRN DE ROL RELACIONES.

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse ( ) Cambio en el estado de nimo ( ) Tristeza () Llanto () Incapacidad para llorar ( ) Clera ( ) Dificultades en la participacin () Aislamiento ( )

Rememoraciones ( ) Introversin ( ) Extraversin ( ) Dificultades en la comunicacin ( ) Otros: Especificar:

Respuesta del lactante / nio a la separacin, especificar: Numero de hermanos: Estado civil de los padres, especificar: Unin libre. Existencia de dificultades en la familia ( ) es caso afirmativo, especificar Cules? Patrn de juegos del nio: Existencia de problemas con su disciplina ( ) en caso afirmativo, especificar: Existencia de abandono en el nio ( ) en caso afirmativo, especificar de qu tipo?

IX.

PATRN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIN.

Estado fsico actual: Mujer Cltoris agrandado ( ) Labios fusionados ( ) Sangrado transvaginal ( ) Hernias ( ) Indiferenciacin sexual ( ) Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Presencia de alteraciones en glndulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha): Adaptacin de la familia al lactante / nio ( ) en caso negativo, especificar Por qu? Educacin sexual por parte de padres / tutores ( ) en caso negativo, especificar razones? Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Empleo de mtodos de planificacin familiar ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Hombre Hipospadias ( ) Epispadias ( ) Fimosis ( ) Hidrocele ( )

X.

PATRN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS.

Presencia actual de: Inquietud () Tensin muscular ( ) Postura rgida ( ) Manos hmedas () Boca seca ( ) Negacin del problema ( ) Hipersensibilidad a la critica ( ) Conducta manipuladora () Autocompasin ( )

Conducta autodestructiva ( ) Especificar Cambios en el estilo de vida ( ) Especificar Otros especificar

Respuesta habitual del nio ante una situacin de estrs, especificar: Opciones elegidas por el nio para canalizar el estrs, especificar: Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del nio ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Existencia de violencia intrafamiliar ( ) en caso afirmativo, especificar persona?

XI.

PATRN DE VALORES CREENCIAS.

Actitud religiosa del nio, especificar: Actitud religiosa de los padres / tutores, especificar: Demanda de servicios religiosos para el nio en caso afirmativo, especificar Cules? Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado de la salud, especificar: Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: