HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES I

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PRESENTA
CIN

HEMATOMA
RETROPERITONEAL

ASIGNATURA:

CIRUGIA I

DOCENTE:

DR. OSCAR M. VELSQUEZ DE VELASCO

ALUMNA:
CODIGO:

FLORES CONTRERAS, DIANA

20111064

CICLO - SEMESTRE:

VIII. 2014-II

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INTRODUCCION
Los pacientes con heridas retroperitoneales tienen una importancia especial
para el cirujano ya que el compromiso de los rganos que all se encuentra es
ms difcil de evaluar que el do los intraperitoneales; en ocasiones presentan su
sintomatologa tardamente y, por lo tanto, el diagnstico y tratamiento
oportuno se retrasan con perjuicio para el paciente.

Los rganos retroperitoneales pueden ser lesionados por traumatismos

cerrados o traumatismo penetrante, que a su vez pueden ser por proyectil de
arma de fuego o por arma blanca.

En el caso del trauma penetrante la lesin puede provenir de la pared anterior

del abdomen o penetrar directamente al retroperitoneal a travs de la pared
posterior,

siendo

estos

precisamente

los

casos

de

mayor

dificultad

diagnsticas.

El traumatismo cerrado en cambio, tiende a producir, adems de las lesiones

orgnicas, hematomas retroperitoneales que constituyen un dilema para el
cirujano quien tiene que decidir entre explorarlo con el fin de que el peritoneo
intacto controle el taponamiento el sangrado y correr el riesgo de pasar por
alto

una

lesin

visceral

vascular.

Como el trauma general, el retroperitoneal afecta ms a los hombres que a las

mujeres en proporcin de 4 a 1. En los pases desarrollados el trauma cerrado
causa ms lesiones retroperitoneales mientras que en nuestro medio el

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traumatismo

penetrante

es

ms

frecuente.

El retroperitoneal es una lesin grave ya que segn las distintas series su

mortalidad esta alrededor del 20% y tiene una gran morbilidad relacionada
especialmente con problemas respiratorios e infecciosos.

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DEFINICION:

El retroperitoneo es un espacio areolar posterior al saco peritoneal que

contiene o envuelve variadas estructuras vasculares y viscerales de
distintos sistemas: Gastrointestinal, Genitourinario, Vascular, Msculo
- esqueltico y del Sistema Nervioso. As pueden existir a este nivel
lesiones del esfago distal, segunda, tercera y cuarta porcin del
duodeno,

pncreas,

la

cara

posterior

del

colon

ascendente,

descendente y sus ngulos y la porcin del recto por sobre los

elevadores. Estructuras tales como rin, glndulas suprarrenales,
urteres y vejiga pueden estar lesionadas al interior de un hematoma
retroperitoneal. Tambin puede contener lesin de la aorta, cava
inferior y de la vena porta. Finalmente puede existir dao de
estructuras msculo esqueltico como del psoas mayor, cuadrado
lumbar, msculos iliacos, diafragma y cuerpos vertebrales o huesos
plvicos.

INCIDENCIA:

La incidencia del HRP es variable y flucta entre un 5,9% y 44%. En la

mayora de las series, el traumatismo predominante es el cerrado (70%
versus 30% penetrante). Ahora, segn gravedad del paciente y mtodos
diagnsticos disponibles, el HRP puede ser un diagnstico pre
exploratorio o surgir como hallazgo durante una intervencin. As, la

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posibilidad de encontrar un hematoma retroperitoneal durante una
laparotoma flucta entre un 33% y un 97%,

CLASIFICACION

Con propsitos diagnsticos y teraputicos, es til clasificar los

hematomas retroperitoneales segn el sector del retro peritoneo donde se
localice. Ballesteros y Andrade (1994) han propuesto para ello dividir el
retro peritoneo en 5 zonas:

Zona 1 (central): limitada hacia arriba por el diafragma, hacia

abajo por una lnea que une el promontorio con la cara
superior de la vejiga, hacia afuera por los bordes mediales de
los psoas, por delante por el peritoneo y hacia atrs por la
pared posterior del abdomen.

Zona 2 (lateral): corresponde a los flancos y se divide en

derecha e izquierda, limitada hacia adentro por los bordes
mediales de los msculos psoas, hacia abajo por las crestas
ilacas, por fuera y atrs por la pared latero posterior del
abdomen, por arriba por el diafragma y por delante por el
peritoneo.

Zona 3 (plvica): su lmite superior est dado por dos lneas,

una transversal que une ambas crestas ilacas y la otra
anteroposterior que une la cara superior de la vejiga con el
promontorio; el resto de los lmites se corresponden con los

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de la pelvis.

Zona 4 (hiliarretroheptica): es una zona comn a la central y

lateral derecha, que comprende la cara posterosuperior del
hgado entre los ligamentos triangulares y la porcin
retroperitoneal del pedculo heptico.

Zona 5 (combinada): se constituye cuando el hematoma ocupa

ms de una zona

DIAGNSTICO:

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La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y de lesin de los

rganos que el retro peritoneo contiene surge fundamentalmente de la
sospecha clnica, y debe plantearse ante un paciente traumatizado con
compromiso hemodinmico o descenso del hematocrito sin que se
demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal, torcico o
externo, particularmente si existe fractura de pelvis.

El HRP no tiene sntomas ni signos especficos. La presencia de

equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) se puede observar
hasta en el 34% de los pacientes pero generalmente aparece despus
de 24 horas. de ocurrida la lesin.
El shock no es propio del HRP y habla de la gravedad del traumatismo,
sin embargo, de existir shock slo por HRP la mortalidad es del 80%.
Hematuria macro o microscpica existe en la mitad de los casos, hecho
que debe motivar a un estudio de la va urinaria alta y baja

para

descartar lesin de sta, y que al mismo tiempo da informacin acerca

del desplazamiento y deformacin de estructuras secundaria al mismo
HRP.
Una radiografa simple de abdomen puede mostrar aire a nivel
retroperitoneal (til radiografia lateral). borramiento del contorno del
psoas o una escoliosis lumbar. Tambin puede ser til la radiografa
posterior a la administracin de medio de contraste hidrosoluble
(perforacin duodenal).
La

ultrasonografa

puede ser

insuficiente para

delimitar

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estructuras retroperitoneales y ha sido la Tomografa Axial Computada
(TAC) el mtodo de eleccin en la evaluacin de stas.

Mayor

rendimiento se logra con la utilizacin de medio de contraste oral e

intravenoso; o un enema variado y contraste intravenoso en casos de
lesiones penetrantes de flancos y dorso para descartar lesin colnica.
Estos exmenes se pueden combinar con una colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica una arteriografa selectiva renal en casos de
lesin especfica de pncreas y arteria renal, respectivamente. La
arteriografa tambin puede ser til en casos de fractura de pelvis
para el diagnstico y embolizacin de lesiones vasculares dependientes
de la arteria ilaca interna.
El lavado peritoneal diagnstico (LPD) en caso de trauma cerrado y
especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde puede tener
ms falsos positivos. En estos casos, se recomienda practicarlo en la
regin supraumbilical y en pacientes crticos, a fin de definir conducta
rpidamente Si el lavado es positivo por la aspiracin de sangre, se
debe proceder a una laparotoma de emergencia por probable
hemorragia intraperitoneal. Pero si el LPD es positivo slo por recuento,
pueden efectuarse otras maniobras diagnsticas y teraputicas como
TAC, arteriografa o fijacin pelviana, y luego definir la condicin
intraperitoneal.

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METODOS DIAGNOSTICOS

Radiografa simple de abdomen. Puede mostrar el borramiento

del msculo psoas o desplazamiento del gas visceral normal,
producto de la presencia del propio hematoma. La visualizacin
de

aire

libre

en

el

cuadrante

superior

derecho,

Bordeando el polo superior del rin, o de aire frente a la

primera vrtebra lumbar en la incidencia de perfil son signos
indirectos que sugieren un estallido retroperitoneal del duodeno.
La

radiografa

simple

de

la

pelvis

puede

permitir

el

diagnstico de fracturas y/o luxaciones. Es importante observar

si

existe

diastasis

de

la

snfisis

pubiana.

El urograma excretor se indica ante la presencia de hematuria

macroscpica

microscpica,

de

traumatismo

lumbar

importante con sospecha de lesin renal, para evaluar la

morfologa y la funcin de ambos riones. La uretrocistografa
retrgrada se realiza cuando existe algn signo de sospecha de
posible

ruptura

de

la

uretra.

La ultrasonografia puede ser insuficiente para delimitar las

estructuras retroperitoneales y ha sido la Tomografa Axial
Computarizada (TAC) el mtodo de eleccin en la evaluacin de
estas. Se logra un mayor rendimiento con la utilizacin de medios
de contraste oral e intravenoso; o un enema baritado y contraste

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venoso en casos de lesiones penetrantes de flancos y dorso para
descartar

Estos

exmenes

lesin

se

colangiopancreatografia

colonica.

pueden

combinar

retrograda

con

endoscpica

una
una

arteriografa selectiva renal en casos de lesiones especficas de

pncreas y arteria renal respectivamente. La arteriografa
puede ser til en casos nde fractura de pelvis para el diagnstico
y embolizacion de lesiones vasculares dependientes de la arteria
iliaca

interna.

El lavado peritoneal diagnostico (LPD) en caso de trauma cerrado

y especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde se
pueden tener ms falso positivos. En estos casos, se recomienda
practicarlo en la regin supraumbilical y en pacientes crticos, a
fin de definir conducta rpidamente. Si el lavado es positivo por
la aspiracin de sangre, se debe proceder a una laparotoma de
emergencia por probable hemorragia intestinal intraperitoneral.
Pero si el LPD es positivo solo por recuento, pueden efectuarse
otras

maniobras

diagnosticas

teraputicas

como

TAC,

arteriografa o fijacin pelviana, y luego definir la condicin

intraperitoneal.

Tratamiento:
Una vez realizado el diagnstico de hematoma retroperitoneal,

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ya

sea

por

mtodos

complementarios

durante una laparotoma indicada por trauma penetrante o

lesiones asociadas, la conducta depender, sobre todo, de la
ubicacin de aqul. Los hematomas de la zona 1 (central) siempre
se exploran por la posibilidad de corresponder a lesiones
de grandes vasos, esfago, duodeno o pncreas. Los de la zona 2
(lateral)

pueden

diagnsticos

no

ser

explorados

preoperatorios

cuando

(radiologa

los

simple,

mtodos
urograma,

ecografa, tomografa) muestran slo contusiones, laceraciones

pequeas o extravasaciones subcapsulares menores, cuando son
hematomas pequeos o moderados, cuando no existe aire libre
retroperitoneal, y siempre que los pacientes se mantengan
hemodinmicamente

estables

sin

descenso

progresivo

del

hematocrito. En cambio deben ser explorados cuando existen

exclusin renal, extravasacin uretral, aire retroperitoneal,
lmites

difusos,

inestabilidad

hemodinmica

descenso

progresivo del hematocrito. Si el hematoma es diagnosticado

durante la laparotoma, debe ser explorado cuando es pulstil o
crepita y cuando es de gran tamao o de lmites difusos.
Los que se localizan en la zona 3 (plvica) son el resultado del
sangrado por fractura sea, por lesin vascular provocada
por fragmentos seos desplazados o por accin directa de un
elemento contuso o penetrante sobre los vasos, con o sin lesin
vesical, ureteral, uretral o rectocolnica asociada. En los
traumatismos cerrados, ms del 80 % de los hematomas
retroperitoneales de esta zona se asocian a fracturas plvicas,
las cuales pueden presentarse como nica lesin y ser las
responsables del sangrado, o asociadas a injurias vasculares o

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viscerales. No deben explorarse aquellos hematomas producidos
por mecanismo cerrado cuando el paciente muestra diuresis
espontnea sin hematuria, uretrocistograma normal, tacto rectal
sin lesiones ni proctorragia, pulsos femorales presentes, TAC sin
aire libre retroperitoneal y lavado peritoneal negativo. Si el
sangrado

seo

es

de

poca

cuanta,

generalmente

cesa

espontneamente con el reposo. Si la hemorragia es de magnitud

(requiere ms de un litro de sangre para estabilizar al paciente),
por lo general se trata de fracturas inestables, y debe
considerarse la fijacin externa del anillo plvico. Despus de la
estabilizacin hemodinmica se opta por la observacin; en caso
de continuar la hemorragia, debe indicarse una arteriografa a
los fines de identificar el vaso sangrante e intentar su
embolizacin. Los hematomas correspondientes a la zona 4 se
producen por lesin de los conductos biliares, la vena porta o sus
ramas hiliares y las ramas arteriales hepticas, ya sea en el hilio
o en la regin posterosuperior heptica. Estos hematomas deben
ser

explorados

siempre,

con

todos

los

recaudos

para

contrarrestar una posible hemorragia exanguinante, clampeando

previamente el pedculo heptico (maniobra de Pringle) y
teniendo

presente

la

necesidad

eventual

de

abordar

directamente la cava inferior y las suprahepticas. En los

hematomas de la zona 5 la indicacin depende de la situacin
particular de cada una de las reas involucradas. A continuacin
se visualizan unos cuadros, los cuales muestran los pasos a seguir
dependiendo de la localizacin del hematoma
A.- No operatorio

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En todo paciente con trauma cerrado y hemorragia intra
abdominal

significativa

laparotoma.

Por

otra

peritonitis,
parte,

se

recomienda

hemorragia

una

significativa,

peritonitis, hematemesis proctorragia posterior a un trauma

abierto

constituyen

tambin

indicacin

de

exploracin

quirrgica.
Sin embargo, en pacientes asintomticos moderadamente
sintomticos, estables hemodinmicamente, an cuando el
estudio diagnstico haya revelado lesin visceral (hgado, rin,
bazo) o fractura de pelvis y exista se presuma un HRP, una
laparotoma no est indicada.
Con una completa evaluacin, alrededor del 95% de los
traumatismos renales son considerados no complicados. Slo de
existir

laceracin

parenquimatosa

profunda

(medular),

extravasacin urinaria, avulsin polar de ms del 20 % lesin

renovascular, sera necesario operar.
Tambin caen dentro de este grupo, (no operatorio) los
hematomas de Zona III, asociados a fractura de pelvis. En
estos casos, los sitios de hemorragia son mltiples y no
susceptibles de control quirrgico. (18) Por lo mismo, la ligadura
de las arterias hipogstricas es inefectiva. El mejor elemento
de contencin lo proporciona la misma hoja peritoneal posterior
y la medida ms til en el control de sta hemorragia lo
constituye la estabilizacin pelviana. Hay hasta un 10% de
pacientes que pese a esto contina sangrando, y en ellos, es til
la arteriografa selectiva y embolizacin de ramas dependientes

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de la arteria ilaca interna, como la gltea superior y obturatriz.
Hacen

excepcin

aquellos

pacientes

con

hemorragia

exanguinante, lesin asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes

con herida perineal (fractura expuesta) o si hay se sospecha
lesin vascular mayor dentro del HRP. (1% a 2%)
B.- Operatorio

1.-HRP Supramesoclico: Las lesiones ms frecuentes en esta

localizacin la constituyen los traumatismos de la aorta
suprarrenal, tronco celaco, de la arteria mesentrica superior y
sus ramas, arteria y vena renal y del pncreas. Todos estos
hematomas deben ser explorados mediante la movilizacin
medial de las vsceras intra abdominales izquierdas incluyendo
colon, pncreas, bazo, rin y parte del estmago, tanto en casos
de traumatismo cerrado como abierto. Como condicin se
requiere obtener previamente control vascular proximal de la
aorta a nivel del hiato o a travs de una frenotoma radial
izquierda y en lo posible, control vascular distal.

2.-HRP Inframesoclico: En esta localizacin nos podemos encontrar

tambin con una amplia variedad de lesiones vasculares: aorta
infrarrenal, ramas lumbares y vena cava infraheptica. Por tanto, estos
hematomas, en trauma cerrado como abierto tambin deben ser
explorados, pero previo control vascular. Para ello se debe efectuar una
amplia movilizacin medial de todo el contenido visceral derecho
(excepto el rin) exponiendo los grandes vasos desde el nivel del
mesocolon.

3.-HRP Lateral perirrenal: Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido

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el mecanismo de la lesin, estos hematomas solo se explorarn de existir
lesin renal mayor o lesin renovascular o si estn rotos. Al momento de
la exploracin quirrgica ellos sern abiertos si estn en rpida
expansin, o son pulstiles, pero slo previo control vascular proximal. En
algunas ocasiones el HRP lateral est situado algo ms alto que el HRP
perirrenal, y puede contener una lesin de la glndula suprarrenal y de la
vena cava inferior.

4.-HRP Lateral paraduodenal: Ya sea por trauma cerrado o abierto

hematomas de esta localizacin deben ser explorados por la sospecha de
lesin duodenal (segunda o tercera porcin), de la vena cava o arteria
renal derecha.

5.-HRP Lateral pericolnico: Si este hematoma es la propagacin de un

HRP pelviano, en general no debe ser explorado. Sin embargo, si
constituye una lesin separada, en caso de trauma cerrado, debe
descartarse lesin del colon. En casos de trauma penetrante, puede
requerirse hemostasia de arterias lumbares u otras ramas musculares.

6.-HRP

Plvico:

En

casos

de

trauma

cerrado,

en

que

generalmente este hematoma se asocia a fractura de pelvis, no

se requiere de tratamiento especfico. Lo probadamente til es
la estabilizacin

precozde

la

fractura

subyacente,

que

reduce significativamente la morbi-mortalidad en estos

casos sobre la base de una menor incidencia de falla
respiratoria aguda. Como ya fue mencionado, otro grupo de
pacientes se va a beneficiar de arteriografa selectiva y
embolizacin. As, en primer lugar, la presencia de este
hematoma en trauma contuso no es indicacin de laparotoma; y
si es un hallazgo operatorio tampoco debe ser abierto si existe

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fractura de pelvis, si no se expande lo hace muy lentamente, si
los pulsos inguinales se mantienen intactos y se ha descartado
lesin uretro-vesical. De lo anterior, surgen por tanto, las
indicaciones de exploracin: hematoma roto hacia cavidad
peritoneal herida perineal, hematoma pulstil en rpida
expansin (que sugieren lesin vascular mayor), si se han perdido
pulsos a nivel inguinal hay ruptura de vejiga de uretra. (18,
24, 25)

En

casos

de

imprescindible

sospecha
el

control

de

lesin

vascular

mayor,

vascular

proximal

nivel

ser
del

promontorio del sacro, y distal (vasos ilacos externos) justo

proximal al ligamento inguinal, donde stos vasos abandonan la
pelvis. Si la exploracin no confirma la lesin vascular mayor y la
hemorragia proviene, por tanto, de los focos de fractura, puede
efectuarse un packing pelviano (con compresas no radiopacas) y
seguirse de la fijacin pelviana. Si el packing no es suficiente,
ser necesario efectuar una arteriografa intra operatoria, o en
el postoperatorio inmediato.

En casos de HRP pelviano por traumatismo abierto, previo

control de los vasos ilacos, ste debe ser explorado en busca de
una lesin vascular mayor Para ello, se desplaza el intestino
delgado a la derecha y el sigmoides al extremo izquierdo,
abriendo el retroperitoneo en la lnea media, proximal al
promontorio. As se expone la aorta infrarrenal y vena cava. En
ocasiones, puede requerirse seccin de la arteria ilaca comn
derecha para poder exponer la vena homloga.

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7.-HRP portal y periheptico:

a.-Portal: Ante un hematoma de la porta heptico, independiente del
mecanismo traumtico, la conducta es exploracin. l puede contener
lesin de la va biliar de la vena porta. Debe considerarse la maniobra
de Pringle y eventual ligadura de la arteria heptica si est lesionada
(siempre que la vena porta est indemne). La va biliar podr ser
suturada, tutorizada con stents reparada con una derivacin
biliodigestiva. Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura
transversa, anastomosis, shunt y eventualmente su ligadura.

b.- Retroheptico:
En trauma tanto cerrado como abierto, un hematoma de sta
localizacin no debe ser explorado si no hay hemorragia activa y
si la lesin heptica asociada ya fue tratada. Si la hemorragia
contina debe considerarse el packing peri heptico , si se
sospecha lesin de venas hepticas cava retroheptica debe
intentarse la instalacin de un shunt atrio-cavo antes de la
reparacin venosa.
En suma, la conducta frente a un HRP se define segn el
mecanismo del traumatismo, la localizacin del hematoma, el
estado hemodinmico del paciente y la presencia de lesiones
asociadas. Tabla N 2.

TABLA N2 - Hematoma Retroperitoneal Traumtico

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Localizacin

Tratamiento operatorio
Penetrante

Cerrado

Supramesoclico

Abrir

Abrir

Inframesoclico

Abrir

Abrir

Perirrenal

Abrir

No abrir si estudio pre

operatorio demuestra
rin sin lesin mayor

Paraduodenal

Abrir

Abrir

Pericolnico

Discutible

Abrir

Plvico

Abrir

No abrir en fractura de
pelvis y si no existen
lesiones asociadas

Portal

Abrir

Abrir

Retroheptico

Discutible.
No en paciente estable

Discutible
No en paciente estable

Complicaciones:
La

morbilidad

oscila

entre

el

45

el

55

y en general se debe a las lesiones asociadas extraperitoneales

y

retroperitoneales.

Las

complicaciones

inmediatas

ms

frecuentemente
halladas son los abscesos de pared e intraabdominales,
el tromboembolismo pulmonar, el resangrado, la insuficiencia

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respiratoria y el sndrome compartimental abdominal.

BIBLIOGRAFIA

1. http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?
id_revista=96&id_seccion=&id_ejemplar=&id_articulo=18959&pdfFile=Coci32-08.pdf&method=saveDataForDownload&motivo=1

2. http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/1238

3. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/trauma/hematoma_retrop
eritoneal.pdf

4.

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