Psiquiatria

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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
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Manual eTO
Autor
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Alvaro Huidobro Pérez-Villamil
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
Grupo elO
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NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cua lquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resu ltados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemp lo, y en particu lar, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen adm inistrar, pa ra asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
pa ra la administración. Esta recomendación resu lta de particu lar importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.
© CTO EDITORIAL, S.L. 2019
Diseño y maquetación: CTO Editorial
C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 78243 30 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es
ISBN obra completa: 978-84-1 7861 -76-6

ISBN Psiquiatría: 978-84-17861 -62-9
Depósito legal: M-23234-2019
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Manual eTO
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01. Trastornos neuróticos .................... .................................. 1 06. Trastornos de la conducta alimentaria ...... 71
1.1. Trastornos de ansiedad .............................................................................. 1 6.1. Anorexia nerviosa ............................................................ 71
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo ............................................................. 4 6.2. Bulimia nerviosa .................................................................................... 73
1.3. Trastornos relacionados con sucesos traumáticos 6.3. otros trastornos alimentarios ............................................ 74
o estresa ntes ......................................... ....................................................... 6
1.4. Trastornos somatomorfos. ............................................... .. . 7
1.5. Trastornos disociativos .................................................. 10 07. Trastornos de la personalidad ............................ ..76
1.6. Trastornos facticios y simulación .......... .. ................. ..... 1O
1.7. Trastornos del control de los impulsos ............................. 11
1.8. Ansiolíticos .................................................................................................. 11 08. Trastornos ~'>J .x,.¡ ~no
- ....................................... ..................... 79
r....................... .... ~ .......................................... 79
••
8.1.
.. ................................................. 79
02. Trastornos del estado de ánimo............. ............. . 16 o ................ .....
ias por e os durante el sueño ........................ 80

2.1. Clínica. Síndromes depresivos y maníacos ................................. 16 .................................................................................. 81
2.2. Epidemiología ......................................................................................... 22
'-',.................. ....... ........ ..... ..... .... ...... ...... . ..... 81
23
.. Et'10Iogla
' ................................................................................ 23
2.4.
2.5.
03.
ón ..................................................................85
3.1.
3.2.
3.3. sexua les .................................. ....................................... 88
3.4.
3.5.
04.
11.1 , Psicología médica: psicoterapias....................................... 90

4.2.
11 .2. Epidemiología y salud pública en psiquiatría . .............. .... 91
4.3.
11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría ............................... 92
4.4.
4.5.
4.6.
BibIiografía.................................. ..... .............................................. .................... 9S
05. Trastornos neurocog

5.1. Psicopatología. ................................... ........................................... 66
5.2. Delirium ............................................................................................................... 67
5.3. Demencia ...................................................................................................... 68
5.4. Trastornos amnésicos ........................................................................... 69
•
•
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I raSTOrnOS neul uTlCOS
ORIENTACiÓN MIR
COllstituye Ull tema de importallcia alta. Estudiasobre todo eltrastorno de allgustia
yeltrastomo obsesivo-compulsivo, que son los más preguntados. De los trastomos
somatomorfos basta COIl saberidentifica ren los desgloses los casos trpicos. De los trastomos
disociativos se puede casi prescindir. Respecto a las benzodiacepillas, hay que quedarse con los
aspectos farmacocinéticos que diferencian ullas de otras yCOIl sus principales illdicaciones.
El concepto de neurosis posee una gran tradición en Psiquiatría y engloba

un grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que comparten, en teo-
ría, tres ca racterísticas que los diferencian de las psicosis :
•
•
TEPT + - - - - - - [ Ansiedad 1--------------->- Toe
• Su gravedad es menor, lo que produce escasa interferencia en la vida I
del paciente .
t
• Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas subyacentes, lo
Continua Episódica
que abre la posibilidad a teorías psicológicas sobre su origen . ••
• El paciente muestra una adecuada conciencia de enfermedad, reco-
Crisis de ansiedad
nociendo lo anómalo de los síntomas que presenta y haciendo crítica
i
de los mismos.
• [ Espontán~ Situacional
Sin embargo, estas características no siempre se cumplen dado que alguno

de estos trastornos neuróticos puede ser extremadamente incapacitante
¡ ¡
(agorafobia, trastorno obsesivo-compu lsivo), en otros es indiscutible la Trastorno de Fobias
angustia/pánico
!
existencia de alteraciones neu robiológicas (ataques de pánico, t rastorno
Trastorno
obsesivo-compu lsivo) y, por último, en ocasiones el paciente neurótico no de ansiedad
muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno obsesivo-com- generalizada
•
• Fobias específicas o simples
pulsivo, dismorfofobia). ••
·••
l .- ------ Ansiedad social I
•• Agorafobia .
•
Por este motivo, las últimas versiones de los principales sistemas de cla-
TEPT: trastomo de estrés postraumático; TOe: trastorno obsesivo-compulsivo
sificación de las enfermedades psiquiátricas (DSMl, elE) desaconsejan
el uso de este térm ino, recomen dando el empleo de una nomenclatura
•• Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad (MIR 16-17, 187)
basada en los síntomas predominantes (ansiosos, depresivos, somáti- ·•
•
••
cos, etc .). ••
•
••
••
• Trastorno de angustia
•
• (trastorno de pánico)
1.1. Trastornos de ansiedad •
•
•
•
•
•
Son el grupo de trastornos psiquiátricos más frecuente en la población Se define por la repetición de episodios agudos de ansiedad llamados crisis
general, siendo la fobia específica el diagnóstico psiquiátrico individual más de angustia (o ataques de pánico) y la aparición progresiva de diversas com-
frecuente y la crisis de angustia la principal urgencia psiquiátrica (Figura 1l. plicaciones psiquiátricas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, etc.).
Más frecuentes en mujeres, sue len debutar en la juventu d (20-30 años),
•
disminuyendo su incidencia en la vejez. ••
•••
A. Clínica
•
•
••
Algunos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia, fobia a la sangre) mues- •• Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máxi ma inten-
•
•
tran tendencia a la agregación famil iar, lo que sugiere un componente gené- sidad en unos minutos.
tico en su etiología . Es frecuente que se presenten varios de ellos a la vez o
que se compliquen con otros trastornos menta les (depresión, alcoholismo) . •
En ellas se presentan síntomas físicos de todo tipo, con una gravedad alar-
••• mante para el paciente: palpitaciones, molestias precordiales, disnea con
•
••
••
• hiperventi lación (muy típica), mareo, inestabil idad, temblor, sudoración,
·
•• parest esias, náuseas, escalofríos, sofocos ... (Tabla 1) (MIR 10-11,145).
•
•
1AVISOIMPORTANTE: actualmente coexisten dos grandes sistemas de clasificación psiquiátrica no completamente
coincidentes, la quinta versión del manual de la Asociación Americana de Psiquiatría de clasificación de los trastornos Ta mbién aparecen síntomas psico lógicos que provocan una gran in quietud
mentales (DSM-S) yla dffima versiónde la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial en el paciente : sensación de muerte inm inente, miedo a la pérd ida del con-
de la Salud (CIE-10), aunque es inminente la publicación de la undffima revisión (CIE-l 1) En este Man ual CTO se ••• trol o a estar volviéndose loco, despersonal ización y desrealización.
han incluido la5 principales diferencias entre ambas clasificaciones, indicándolas enlos lugares correspondientes. ••
•
•
•
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
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• Pánico
Todos estos síntomas duran menos de una hora y dejan un cansancio extremo. ••
•
•
•
Slntomas en crisis de angustia Frecuencia (%) ••
Preocupación Miedo Cambios
•
• constante por la repetición a las consecuencias del compo rtamiento
Palpitaciones o taquicardia 80 •
+ de las crisis de las crisis inducidos por las crisis
•
••
Disnea o sensación de ahogo 70 • ~ ~
Miedo a la muerte 65 Ansiedad Pensam ientos Conductas
• antlcipatoria hlpocond rracos agoraf6blcas
Mareo o sensación de inestabilidad 55 ••
I
Temblor o sacudidas musculares
+
53
••
Abuso del alcohol I / \ Srntomas depresivos
•
• yBZD y suidiclos
•
Sudoración 53 •
•
Molestias o algias precordiales 45 • Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia
•
Oleadas de frío o calor 43 •
• C. Etiología
Náuseas o dolores abdominales 40 •
•
Debilidad muscular 40 • Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genético-hereditario,
•
Pa restesias 35 puesto que se presenta con mayor prevalencia entre fam iliares de pacientes afec-
••
Miedo a enloquecer o a perder el control 32 tados (18% frente al 1-2% de la población general). Además, hay claras diferencias
• genéricas, siendo mucho más frecuente en mujeres, sobre todo si hay agorafobia.
Inquietud psicomotora 30 •
Sofocos 27 ••
En el plano neurobiológico se ha evidenciado la capacidad de provocar crisis
Sequedad de boca 22 • que tienen diversas sustancias (panicógenos) como lactato sódico intrave-
Cefaleas 15 noso, bicarbonato, isoproterenol, CCK, entre otras. Además, se han estable-
•
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia •• cido correlaciones neuroanatómicas como las siguient es :
• El /ocus coeruleus (principa l núcleo noradrenérgico cerebral) desenca-
•
• denaría la crisis de angustia .
Diagnóstico diferencial ••
• La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) induci rían la
de las crisis de angustia ••
ansiedad anticipatoria.
•
•
••
• El lóbulo front al generaría las conductas de evit ación .
·•
Se discute su asociación con los síndromes de hiperelasticidad articu lar, así
n ••
•
como con el prolapso mitral.
•
( afesar •
•
: El trastorno por angustia no depende de la existencia previa de otro tras-
torno mental, aunque sí se pueden ver crisis de angustia aisladas compli -
••
cando distintas enfermedades mentales (p . ej., episodios depresivos) .
•
B. Curso •
••
• Hay mu ltitud de causas orgánicas que pueden provocar ansiedad y con
El t rastorno de angustia es un trastorno crónico, de cu-",r,.. • las que es necesario establecer un diagnóstico diferencial (Tabla 2) (MIR
•
recurrent e. Las primeras crisis se suelen in i i rl <:;' '' 'O •
18-19,207; MIR 12-13, 170).
pri ncipio de la edad adulta, y por d ',{¡ c ' . as, •
sin depender de fa~r estr. al n"b; con fre ~J e al •
•
•
•
Antidepresivos (ISRS)
Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína)
paciente. por la ~,~t, su en cuando má 1Ttd' está; posterio r- ••
, n • •
••
• Abstinencia de sustancias depresoras del
en ci1'f'r'se van re i tien ~ c . ~ aparecen con alcohol, benzodiacepinas)
•
cia variable según . e\ 'Y en todo ti r es, pueden • Otros fármacos: h i po!~IUlcern i antE¡~~f!~5
con '~J r' Q tímu los d ivers s \, . I ~a s aparición o hacerse

•
•
hormonas tiroideas, cicll osE~ r\Qa ~¡pn i a cjAA,rp¡~ ti
corticoides, an1:i p s,icó,t i ccJ ~~ ;atísi'~.b~
tota l nte "re.activas'" ~ o I ti po, se desa rrollan compl icaciones •
Prolapso de laV~ !"~~

L f2~~c:{~
ra~S~;
•
ap~¡;l'I¡;>1·'P · Q e \-on las que van a alterar a largo plazo la vida del •
•• • Otros trastorn ~
•
~O' de miocardio,
paciente Igura 2).
•
•
angina de aO ~~~ Uiarritmias, crisis
• Ansiedad anticipatoria (miedo de tener nuevas crisis).
••
•
qq
• Preocupaciones hipocondríacas (miedo a que las crisis se deban a Em§l~j~io pu)Q,.~rlar, EPeo~eumotórax, crisis asmáticas .. .
una enfermedad fís ica grave). •
•
• Conductas de evitación (miedo de ir a determ inados lugares por
si se sufre una crisis), que pueden derivar en una agorafobia (MIR
17-18,204) . ITIflfl1ucem ia
••
• Hipercortisolismo
•
•
Otras complicaciones psiquiátricas son el abuso del alcohol y de los sedan- •• • Srndrome contusional de cualqu ier etiología
tes y la apa rición de síntomas depresivos, con un aumento de la tendencia • • Epilepsia
••• • Demencias y otra s enfermedades neurodegenerativas
al suicidio. No se asocia con complicaciones físicas a pesar de la espectacu-
••
laridad de los síntomas. Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad
01. Trastornos neuróticos I PO
, , ,
••
D. Tratamiento ••
• Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma pro-
••
•• gresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe ade-
••
El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicoterapia, • más tra ta rse con los fármacos adecuados.
••
con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas: • • Trastorno por ansiedad social (fobia social). Suele debutar en la ado-
• Abortivo (tratamiento de una crisis). Se puede administrar cualquier lescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones con-
benzodiacepina, asociada a técnicas para el control de la respiración • sultan con más frecuenc ia).
•
••
(por la hiperventi lación) . Se define como el miedo a situaciones de exposición pública, tales
•••
• Profiláctico (prevención de nuevas crisis) : • como hablar de lante de otras personas, comer o beber en público o
Antidepresivos. Son la base del tratamiento; casi todos los usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es la ansiedad social
antidepresivos son eficaces para prevenir crisis, pero los ISRS "de ejecución': como el miedo a hablar en público (Figura 3), aunque
se usan más por su mejor tolerancia; no producen sedación ni rara vez los pacientes consultan por ello (MIR 14-15, 157); si es gene-
dependencia; su inicio de acción es retardado (semanas), por ralizada, puede ser inva lidante. El mutismo selectivo de la infancia
lo que es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas sería una forma precoz de fobia social.
(que luego se retiran); algunos pacientes son hipersensibles a
los efectos activadores de los antidepresivos y deben comenzar
con dosis mín imas para evitar un agravamiento de la ansiedad.
Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de alta
potencia (alprazolam, lorazepam o clonazepam), aunque la seda- •
•
••
•
ción asociada y el riesgo de dependencia hace que no se consi - ••
•
•
deren opciones de primera línea . ••
••
• Psicológico. Psicotera pia cognitivo-conductual para la agorafobia, la •
ansiedad anticipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; este tra- •
•
•
tamiento conso lida la respuesta a largo plazo. ••
•
•
•
Trastornos fóbicos •
••
•
••
•
•
•
Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, activi-
dad o situación específica (estímulo fóbico), que puede ser o no reconocido
como absurdo (irraCional), permanece fuera del control voluntario y genera
conductas de evitación (conscientes) . •
••
•
••
Las fobias específicas constituyen el diagnóstico psiquiátrico más común en
la población general y la agorafobia la más f recuente entre las que solicitan
tratamiento. •••
••
••
A. Etiología •••
••
• Figura 3. Ansiedad social de ejecución
•
••
En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero •
•
existe cierta agrupación famil iar en la agorafobia, en algunas fobias situacio- Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "socia l" (para ani-
•
•
nales y en la fob ia a la sangre. •• marse a habla r). Debe diferenciarse de los trastornos de la perso-
•
•
na lidad con déficit de interacción social (evitativo, esquizo ide) y de l
La teoría del aprendizaje las explica como un condicionamiento clásico entre retraim iento social propio de la depresión o de la esquizofrenia.
un estímu lo inicialmente neutro y una emoción desagradable (po r ejemplo, El tratam iento se basa en técnicas cognitivo-conductua les dirigi-
•
•
el miedo a conducir tras sufrir un accidente de tráfico) . Según el psicoanáli- •• das al entrenam iento en habilidades sociales. En casos de ansiedad
•
••
sis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el desplazamiento. •• social muy específica (m iedo a hab lar en públ ico) muchas personas
••
•• preferirán un tratam iento puntua l con ~- b l oq u eantes (propranolol)
••
B. Formas clínicas •••
o benzodiacep in as. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demos-
trado eficacia en pacientes con ansiedad socia l grave.
• Agorafobia. Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por • Fobias específicas o simples (Figura 4). Son muy frecuentes en niños
el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprote- (en los que se pueden considerar casi normales evolutivamente) y más
gido o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difíci l comunes en mujeres (2/1) . Se definen por el miedo a un objeto o a
escapar o conseguir ayuda (transportes públicos, mu ltitudes, grandes una situación concreta que no de bería provocarlo:
almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ) (MIR A los animales o a los insectos (son las más frecuentes) .
18-19,232). • A estímu los ambientales como las tormentas o el mar.
•
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angus- A la sangre, a los pinchazos y a las heridas (MIR 17-18,205).
tia, pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente que A otras situaciones concretas, como alturas, transportes púb li-
exista un estado permanente de ansiedad anticipatoria ("ansiedad cos, ascensores, aviones ... (en general, éstas son de in icio más
li bre flotante") que no se ve en otras fobias. tardío).
•
·
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•
•• El tratam iento de ambos trastornos es la psicoterapia, actuando sobre el
•
•
• niño y su entorno.
••
•
•
• • •
•
••
•
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo
• El t rastorno obsesivo-compu lsivo (TOC}2 se caracteriza por la presencia de
••
•• obsesiones y compulsiones que aparecen de forma repetitiva y producen
•
•
ma lestar sign ificativo (Figura 5).
•
•
•
• Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o impulsos
•
recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos o irra-
• cionales, y aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa
•
ansiedad, al ser indeseadas (intrusivas) o inaceptables, por lo que lucha por
•
•
• ignorarlas o suprimirlas. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones
•• hipocondríacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas
••
•• correctamente, la necesidad de orden y de simetría, el miedo a dañar a otros
•
• (conocidos como impulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la moralidad
•
••
Figura 4. Fo bias específicas •• (sexualidad, religiosidad ) (Tabla 3).
•
Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (ad renérgica) cuando

no se puede evitar el estímulo, pero en la fob ia a la sangre-pincha-
lOs-heridas, tras la reacción adrenérgica inicial se produce un cuadro
vaga l, en forma de síncope o presíncope. Normalmente, no gene ran
incapacidad y los pacientes apenas consultan . Si resu ltan molestas,
se usan técnicas cond uctua les, como la expos ición en vivo.
Trastorno por ansiedad generalizada

El trastorno por ansiedad genera lizada (TAG) es un estado de preocupación
excesiva crónica ante sucesos de la vida cotid iana, que sue le acompañarse
de síntomas somáticos (palp itaciones, tensión muscula r, cefalea, sudora-
ción, entre otros), provocando ma lestar en el sujeto o un ma l func iona-
miento social o labora l. Tienden a consultar con el médico de fam ilia u otros
especialistas, antes que con el psiquiatra.
•
•
Esta "ansiedad generalizada" patológica es desproporcionada y duradera en •
re lación con los estímulos que la desencadenan. Es posiblemente el trastorno •
•
psiquiátrico que se presenta con mayor frecuencia asociado junto a otros
•
t rastornos ment ales (ansiosos, depresivos, somatomorfos, tóxicos), lo que •
cuestiona su validez diagnóstica (MIR 13-14,222). Tiende a la cronicidad y • Figura 5. Obsesio nes d e duda y co mpulsiones de comprobación
•
su tratamiento combina farmacoterapia y psicoterapia (entrenam iento en ••
re laj ación, terapia cognitivo-conductual). Se propone el uso de antidepresivos •• Las compulsiones son actos motores (o mentales) volunta rios que el
•
(ISRS, "duales") o algunos anticonvulsivos (pregabalina) como ansiol íticos a paciente siente necesidad de realiza r como defensa frente a la idea obse-
med io-largo plazo para evitar el riesgo de dependencia de las benzodiacepi- siva, a pesa r de reconocerlos absurdos, por lo que intenta resisti rse, aun a
nas. costa del aume nto de la tensión int erna (que dism inuye al llevarlo a cabo).
••• Un r itua l es una compulsión muy elaborada (MIR 15-16,225).
••
A. Trastornos de ansiedad propios de la infancia ••
•
••
Pueden ser aparentemente "lógicos" o tener un carácter " mágico", bus-
• Mutismo selectivo. Equiva lente a la "fob ia social" de los adultos; son cando anular el pe ligro de la idea obsesiva con actos complejos y estereo-
ni ños que sólo hablan con su fam ilia u otros niños, provocando su tipados. En los casos ava nzados, desaparece la resistencia y toda la vida
aislam iento social. Puede confund irse co n el déficit auditivo o con el se ritualiza, lentificándose de forma espectacu lar, siendo dudosa en estos
autismo. casos la existencia de "conciencia de enfermedad".
• Trastorno de ansiedad por separación. Presentan ansiedad intensa ante •
la separación real o imaginada de las personas con las que mantiene un
vínculo afectivo (los padres); el ni ño anticipa desgracias, rechaza ir a la 1AVISO IMPORTANTE: la DSM-5 incluye como trastornos relacionados con elTDC el trastomo dlsmórfico corporal (véase
escuela, no quiere quedarse solo, tiene pesadillas, se quej a de múltiples elapartado Trastomos somatomorfos), la tricotilomanía ylas autoexcoriaciones (antes incluidas como trastomos del
control de 105 impulsos) yuna nueva categoría IIamada'trastorno por acumulación"(definida porladificultad para
síntomas somáticos (sobre todo digestivos y cefalea). Con los años, algu-
desprenderse de objetos con independencia de su valor real. tanto si se acompaña o no de compras compulsivas). la
nos de estos pacientes desa rro lla rán agorafobia. CJE-l l incluirá también en este grupo la hipocondría yel síndrome de referencia olfatorio.
, , ,
••
••
• clara tendencia a la agregación fam iliar, con mayor concordancia en mono-
••
• cigotos. Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción
••
• Involunta ri as • Voluntarias •• del lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones
••
• Recurrentes • Reducen el ma lestar •
•• bioquímicas serotoninérgicas.
• Desagradables • Reconocidas como exageradas •
••
• Reconocidas como própias • Elementos (anulación) •
••
• Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la
•
Ejemplos ••
información, con respuestas desproporcionadas para estímu los menores
•••
Lavadores (el más frecuente) •
•
(ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensam iento mágico
Miedo al contagio o la contaminación Rituales de lavado, limpieza, aseo •
•• (como en el uso de amuletos).
••
o alimentación ••
•
Comprobadores ••
••• Pierre Janet descri bió como típica de estos pacientes la psicastenia, una
Miedo a haberse equivocado al hacer algo Comprobación, confirmación •• pérd ida de la sensación de seguridad en la real idad, con necesidad de
•••
Otros • verificación constante de los actos. La teoría psicoanalítica propone como
•
•
· Preocupaciones hipocondríacas • Evitación ••
• mecanismos de defensa la fo rmación reactiva, la anulación y el aisla-
••
· Necesidad de orden y simetría • Perfeccionismo, lentificación • miento.
• Miedo de dañar a otros (fobias • Acumulación, ahorro •
de impulsión) • Contar, arreglar, ordenar •
•
• Imágenes molestas (agresivas, • Reza r, confesa rse
••
••
• Curso y pronóstico
sexuales) •
••
· Preocupaciones morales •
• Se inicia generalmente de fo rma insidiosa y el curso suele ser crónico y
o rel igiosas ••
•
• progresivo, con fluct uaciones (empeoran con las situaci ones estresantes).
Tabla 3. Principales síndromes obsesivos (MIR 14-15, 151) •••
•• Pocos casos son graves, pero, de la m isma for ma, pocos desaparecen de
•,
manera espontánea . La mayoría son fo rmas " leves" y los pacientes nunca
Su inicio suele ser insidioso en la adolescencia o en la j uventud (más precoz consultan por sus síntomas; sin embargo, los Toe graves pueden producir
en varones que en mujeres) . Afecta aproximadamente al 2-3% de la pobla- una discapacidad extrema (Tabla 5 y Figura 6),
•
ción general, sin diferencias entre sexos (aunque debuta de forma más pre-
coz en varones) . Se da m ás en solteros que en casados (aunque esto puede Favorables Desfavorables
ser consecuencia de su enfermedad). Personal idad previa sana Personalidad previa obsesiva
Inicio tras factores desencadenantes Al teraciones neuróticas infantiles
Quizá sea más frecuente en clases altas o en personas con un cociente inte- y educación rígida
lectual elevado (aunque tal vez sea un sesgo de diagnóstico, dado que qui- • Du ración corta de la clínica antes Retraso en recibir trata miento
••
zás esos pacientes se den más cuenta de su problema y consu lten) . ••
• de recibir tratamiento
••
•
• Presen tación atípica y ausencia Síntomas motores y formas
Aunque suele presentarse de forma aislada, puede haber trastornos de per- de síntomas motores monosintomáticas
sona lidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compu lsivo. Con frecuencia Curso fásico o episódico con intensa Gravedad clínica o necesidad
se compl ica con otros t rastornos mentales, fundame nta lmente con depre- carga afectiva acompañante de hospita lización
••
sión mayor y ansiedad (crisis de angustia, ansiedad social) . ••
•• Tabla 5. Factores pronósticos del Toe
•
•
••
•
•
••
... ~..::-:rda
;iPn •
••
•
••
•
Mient ras en el TOe los pensamientos extraños son reconocidos como •
•
•
propios, en las psicosis se pierde el ju icio de rea lidad . •
•
••
•
••
•
•
En numerosos trastornos neurológicos (encefa litis, demencias, sínd rome de ••
•
••
Gilles de la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. ••
••
••
• Trastornos por tics (Tou rette) ••
Se define el espectro obsesivo
• Trastornos del cont rol de 105 impulsos •••
como un grupo de t rastornos ••
(juego patológico/ludopatía, •
•
menta les que comparten cier- cleptomanía, piromanía, tricotiloman ía, ••
•
tos rasgos con el TOe (trastor-
•
trastorno explosivo intermitente)
Trastornos de la conducta alimentaria
•
•
•
•
••
I
nos del control de los impulsos, •
• Algunos trastornos somatomorfos ••
hipocond ría y dismorfofobia, ••
(hipocondría, dismorfofobia) •
••
t rastornos por tics ... ) (Tabla 4). • Algunos trastornos de la personalidad •
•
(esquizotípico, límite) ••
•
•
• Algunas formas de toxicomanía ••
Etiología • Algunas parafilias •
•
•
• Algunos trastornos generalizados del •••
•
desarrollo (Asperger, autismo atípico) ••
Con frecuencia (60% de los •
••
casos) en el inicio del trastorno Tabla 4. Trastornos del espectro •
•
Figura 6. Trastorno por acumulación
existe un factor estresante. Hay obsesivo-compulsivo ·•
. . ,
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Tratamiento (Figura 7) •
•• Experiencias típ icas son las sigu ientes (Figura 8):
•
•
• • Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendiOS).
El TOC precisa la combinación de: • Los accidentes (de tráfico, laborales) .
• Fármacos. Antidepresivos con acción serotoninérgica. Los ISRS son la • Los del itos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros,
primera opción (mejor tolerados), mientras que la clomipramina se agresiones sexuales).
usa en segunda línea (más potente, pero con más efectos adversos, se
utiliza en casos de falta de respuesta a ISRS); mejoran sobre todo las
ideas obsesivas. Son necesarias dosis elevadas y la respuesta tarda en
aparecer muchas semanas. Por la tendencia a la cronicidad es necesa- •
•
rio mantener el tratamiento de manera prolongada.
• Psicoterapia (MIR 09-10, 151). Se recom ienda el empleo de técnicas
cognitivo-conductuales, como la exposición con prevención de res-
puesta y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoa-
nálisis). Mejora principa lmente las compu lsiones. Su eficacia tiende a
mantenerse más tiempo que la de los fármacos. •
•
•
Si se emplean los dos tratam ientos anteriores conjuntamente, la eficacia es

de hasta el 75% (MIR 18-19, 184). La neurocirugía funcional (cingulotomía,
•
estimulación cerebral profunda) se reserva para casos muy graves, refracta - ••
••
rios a todos los tratam ientos.
••
: Figura 8. Causas de trastorno de estrés postraumático (TEPT)
•
•
AD Serotoninérgicos •
• •~ 1." Opción: ISRS : Durante el primer mes se califica como trastorno por estrés agudo, siendo espe-
2." Opción: clomipram ina cialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos (embotamiento
•
emociona l, arreactividad); pasado el mes, se habla de estrés postraumático.
••
••
Excepciona lmente puede aparecer tras un periodo de latencia (Si es mayor
•
• de 6 meses se dice que tiene un " inicio demorado"). Las características del
TRATAMIENTO trauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de
DEL TOe padecerlo. Tras un desastre natu ral, este trastorno afecta a un 15% de las
••
•
personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.
Neurocirugía •
funcional
•
• A. Clínica
••
Terapia cognitivo-conductual : exposición Cursa con (Vídeo 1):
con prevención de respuesta
••
•• CLfNICA y TRATAMIENTO DEL TEPT.
••
Figura 7. Tratamiento del TOC •• Terapia Cognitivo-Conductual
• CONDUCTAS EVrrATIVAS
O' ,..".... .............. s•• :lae .. . . . .
•
•
•
1.3. Trastornos relacionados ••
•••
• ISRS
REEXPERlMENTACIÓN
con sucesos traumáticos
o estresantes
••
• --
....·'. M ISRS
Terapia cognitiva
_.-
DlSOCIAOÓN EMOCIONAL
_. -
•
• Mn .. hNil: .......
•
• ~
••
dcsd
•
Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacc iones a situaciones trau-
•• Relajación
máticas extremas (trastornos por estrés agudo y postraumático), como • Betabloqueantes
las reacciones a las situaciones estresantes más habituales (trastornos
adaptativos). La DSM-5 también incluye los trastornos de la vinculación
•
•• BZD (no en fase aguda) HIPERAlERTA
......
....... r e
t
_ _ _ _ . .' 'CMC • ....w.
', A . .. . . .
(o del apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o negligencia, y •

• Vídeo 1. Clínica y tratamiento del TEPT (MIR 18-19, 190)
que pueden adoptar tanto un patrón de inhibición como de desinhibición •
conductual. •
•
•
••
• Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intru-
Trastornos por estrés agudo y postraumático •
•
sivos (en niños, dibuj os o juegos repetitivos relacionados con el tema),
•
•• pesadillas, imágenes en vigilia (f1ash-backsJ, y sensación constante de
Son reacciones características ante un acontecim iento traumático extremo • que el suceso acaba de ocurrir.
("más allá de la experiencia humana habitua l") que pone en peligro la vida ••• • Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicó-
••
de la persona o de las personas allegadas . gena (del episodio, tota l o parcial).
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01. Trastornos neurót icos I PO
, , ,
• Síntomas de hiperalerta (insom nio, irritabilidad, hipervigilancia, otros), y que tienden a mejorar cuando ese factor se resuelve o al conseguir
sobresa lto ante los ruidos, dificu ltad de concentración) . • adaptarse a él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptativo (MIR 14-15,
•••
• Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arre- 152; MIR 10- 11,149). En adultos estos t rastornos carecen de importancia a
actividad emociona l, desapego del entorno, sensación de un fut uro largo plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo pos-
desolador y acortado). terior de trastornos psiqu iátricos graves. En su tratamiento es de elección la
•
••
• psicoterapia, da do que los fá rmacos sólo sirven para corregi r algún síntoma
•
••
B. Curso y pronóstico •••
(insomnio, irritabilidad) .
•
Es fluct uante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica) . Entre Tratamiento de los trastornos
sus complicaciones destacan la depresión, el abuso de sustancias, los tras- •
• de ansiedad
••
tornos del control de los impulsos y las conductas su icidas. ••
•
••
•••
C. Tratamiento ••
•
•
•
•
•
• puntes
•
El apoyo psico lógico y social es fundamenta l; as í como el diagnóstico pre- del profesor
coz, evitando las intervenciones que con ll evan una nueva victim ización
por reexposición al t rauma (debriefing psicológico). Los fá rmacos se usan
en f unción del síntoma predominant e; tal vez los antidepresivos (lSRS,
sobre todo) sean los más eficaces. En la fase aguda se desaconsej an las
be nzod iacepinas, pues parece que aumentan la frecue ncia de sínt omas 1.4. Trastornos somatomorfos
n ~m1-10,
postra umáticos al interferi r con los procesos de memoria. Las terapias
cogn itivo-conductua les focalizadas en el tra uma o la terapia EMDR (repro- •
•
•
cesamiento y desensibi lización a t ravés de los movimientos ocu lares) son ••
•
las más recomendadas . •
•
•
•
••
•
Trastornos adaptativos •
•
••
•
Los pacientes que presentan síntomas emociona les (ansiosos, depresivos)

o del comportam iento, de intensidad leve, en relación directa con un fac-
tor estresante (problemas de pareja, de salud, económ icos, labora les, entre
Alteración anat ómica Trastornos psicosomáticos

o fisiológica (factores psicológicos que afectan al estado físico)
I
.. Motivación
económica
o legal
.. e Simulación J
Control voluntario
de los síntomas
I . Motivación
"psicológica" ~I Trastorno facticio
Sínt o m as
somáticos Signos objetivos Trastorno
incongruentes conversivo
Trastorno
por
so matización
No hallazgos
explorat orios
o hallazgos
incongruent es
1 Trastornos
somatomorfos •
Síntomas subjetivos
exclusivamente
Trastorno
por dolor
Preocupación
por un defecto
I Hi pocondría
o enfermedad
Dis morfofobia
Ausencia de
I
control voluntario • Depresión
• Esquizofrenia
I Otros trastornos • Trastornos delirantes
L - - - - - . ;....... l psiquiátricos • Trastorn o obsesivo
• Trastornos por angustia
Figura 9. Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos
, , ,
Trastorno por somatización •

••
•
auténtico hipocondríaco no se calma con las explicaciones médicas, pero
•
(síndrome de Briquet) es posible que reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones
•
• (Figura 10).
Llamado por la DSM-5 "trastorno por síntomas somáticos", supone el Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones hipo-
trastorno somatomorfo más habit ual en nuestro medio. Es mucho más condríacas en un trastorno por ansiedad o en una depresión.
frecuente en mujeres (5/1) y se describe sobre todo en personas de nivel
socioeconómico bajo. •
1. T. hipocondrIaco
Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointestinales,

T. somatomorfos
<::::: 2.Dlsmorfofobia
sexua les, neurológicos) que empiezan antes de los 30 años, persisten largo
tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención médica o a un
deterioro significativo de áreas importantes de la vida del paciente . Esto s
síntomas no se acompañan de anomalías que los expliquen en la exp lora- "Neurosis hipocondrIaca"
•
ción física o en las pruebas diagnósticas (MIR 15-16,224). •
•
•
•
Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un

ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluctuante. Hipocondriaco
En la famil ia de estos pacientes se encuentran con frecuencia antecedentes
de personalidad antisocial y abuso de sustancias, sin que sea fácil explicar
esta asociación . ••
•
• Conten ido de otros t rastornos psiquiátricos
No tiene un tratamient o específico, por lo que es fundamental evitar la •
, Hipocondrla obsesiva (TOC)
yatrogenia médica. Los pacientes tiende n a automed icarse y a someterse a , Preocupación hipocondrIaca
pruebas diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda hace r una prueba • (depresión y trastornos ansiosos)
, Delirio hipocondrIaco
con antidepresivos, por la posibilidad de que sea una depresión enmasca-
• (depresión psicótlca, slndrome de Cotard)
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo"), . Trastorno delirante crónico, de tipo hipocondriaco
relacionándose con la incapacidad para expresar en palabras las emociones • (p. ej. parasitosis delirante o slndrome de Ekbom)
("a lexiti mia" ). •

••
Figura 10. Significado del término hipocondrfaco
Trastorno por dolor ••
•
•
Se considera una variante del trastorno por somatización en el que la única Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero incumplen las
queja es el dolor, que llega a ser incapacitante . En aquellos casos en los que pautas de t ratamiento por miedo a los efect os secundarios. Algunos de
aparece en pacientes que presentan una causa real de dolor (por ejemplo, ellos tienen tanto miedo del posib le diagnóstico que evitan ir a consulta o
espondiloartrosis), no se encuentra una lógica correlación entre los hallaz- hacerse pruebas complementarias. Es más propio de consu ltas médicas que
gos somáticos y la intensidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y psiquiátricas. El curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionales remi-
suele comenzar entre los 40 y SO años. siones que pueden durar meses o años. Ha bitualmente este trastorno se
muestra resistente a los tratamientos psiquiátricos.
Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de ot ros fár- •
,
macos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con tendencia
,
a cronificarse y con mala respuesta a los tratamientos. ,
•
Iilecuerda
•••
••
Trastorno hipocondríaco • A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es
•
• la yatrogenia, en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios
•
• de los tratamientos les lleva al incumplimiento del tratamiento.
La DSM -5 lo lla ma "trastorno de ansiedad por la enfermedad". En este tras- •
•
torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una ,•
enfermedad grave, mediante la mal interpretación personal de sensaciones •
somáticas banales que persiste (más de 6 meses), a pesar de los resulta-

,•
•
Trastorno dismórfico corporal
dos negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno por
,
(dismorfofobia)
somatización, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre sexos, y
•
la edad de inicio más común se encuentra entre los 20 y 30 años. No existe
una agregación familiar. Este trastorno está muy cercano a la hipocondría, llegando incluso la ClE a
considerarlo una variante de ésta. La DSM-5 lo ha inclu ido en el grupo de
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter deli- trastornos relacionados con el trastorno obsesivo-compu lsivo, y la CIE-11
rante (sería entonces un trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesivo propone lo mismo. El paciente está centrado en una preocupación exce-
(sería un TOC con contenidos hipocondríacos), aunque en la clínica se pue- siva por un defecto físico inexistente o irre levante para los demás. Algunos
den encontrar casos límites, de difícil clasificación, lo que explica que la CIE- pacientes son conscientes de lo exagerado de su preocupación, pero otros
11 proponga su inclusión en el grupo del trastorno obsesivo-compulsivo. El carecen de introspección o incluso llegan a alcanzar una creencia deli rante.
, , ,
Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales, a Por definición, los síntomas (como en el resto de trastornos somatomorfos)
la piel, al pelo ... En ocasiones, se centran en el olor corporal (disosmofobia o no los está produciendo el paciente de forma voluntaria (lo que no siempre
síndrome de referencia olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia muscu lar) es fácil de demostrar).
(MIR 15-16, 222). ••
•
• A. Etiología
Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años y es mucho más habitual en las
mujeres (Figura 11); además, suele coexistir con otras enfermedades men- La teoría psicoanal ítica propone como mecanismos de defensa la repres ión,
••
ta les (depresión, ansiedad, TOC) . • la conversión y la disociación. Los factores sociales influyen en la aparición
•
•
•• del trastorno conversivo y en su cronificación (relación de parej a disfuncio-
••
•• nal, problemas labora les).
•
••
•••
••
•••
•
• Factor estresante
••
•
•
• Respuesta a la sugestión Personalidad previa
•
• (efecto placebo) (dependiente, histriónica)
•
•
•
•• Antecedentes
•
•• de síntomas similares Simbolismo
• (en el paciente
••
• o el entorno)
••
•
•
• Beneficio o ganancia Indiferencia emocional
••• . 1· = pslcol6go
("belle Indlfference")
·2· = soclal
••
••
••
• Incongruencia de la clínica
•
•• Exploracl6n neurol6glca EXTRAÑA
•
• Pruebas complementarias NORMALES
•
•
••
Figura 11. Paciente con dismorfofobia •
••
•
Figura 12. Clínica de los fenómenos histéricos
•
•
Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa o B. Curso y pronóstico
a disforia de género, o las alucinaciones dismorfofóbicas de los pacientes
esqu izofrénicos. •
Los episodios agudos asociados con una situación estresante claramente
•
identificada suelen recupera rse espontáneamente (hasta el 90-100% de los
Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o ciruj anos plásticos, antes que casos), por lo que su pronóstico es claramente más favorable que el de los
con el psiquiatra, con riesgo claro de yatrogenia. El inicio suele ser insidioso y trastornos por somatización. Los pacientes con convulsiones o temblores tie-
con curso oscilante y, habitualmente, se cronifica si no se trata adecuadamente. nen peor pronóstico que otras formas clínicas.
Algunos estud ios indican que los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clomipra - Evolucionan también peor si el inicio es insidioso, el nivel de inteligencia es
mina) pueden resultar eficaces como en el TOe. bajo, existen otros t rastornos psiquiátricos asociados, la personalidad pre-
via es patológica (dependiente, histriónica) o si existe una posible ganancia
Trastorno conversivo (MIR 13-14,220) secundaria (económica, fam iliar... ) (MIR 13-14,223). Los casos cronificados
precisan apoyo psicoterapéutico, con escasa respuesta a los fá rmacos. La hip-
El trastorno conversivo (en la DSM-5 "trastorno por síntomas neurológicos nosis puede resulta r útil en algunos casos.
funciona les") está caracterizado por la presencia de signos neurológicos en
•
•
la exploraci ón física que afectan a las funciones motoras (crisis convulsivas, •• La Figura 13 recoge, a modo de recapitulación, los diferentes significados
•
•
parálisis, movimientos anormales, dificultades de coordinación motora, •• del término histeria.
•
••
afonía, retención urinaria, disfagia) o sensoriales (anestesias, parestesias, ••
••
ceguera, sordera, aluCinaciones) y sugieren una enfermedad neu rológica . ••
••
Histeria
•••
Sin embargo, los hallazgos exploratorios resultan incongruentes y las prue-
bas complementarias son rigurosamente normales . Además de la exclusión "Neurosis histérica"
(desuso)
de su carácter orgánico, se exige una conexión entre la aparición de la clínica
I
y un factor psicológico precipita nte (MIR 11-12, 159). Históricamente este
cuadro se ha denom inado como " histeria de conversión". Aunque en la DSM T. somatomorfos T. disociativos
tiene una categoría propia, en la elE se engloba dentro de los "trastornos
. T. por somatizaci6n y por dolor · Fuga disociativa
disociativos" (Figura 12).
••
•
. T. conversivos · Amnesia disociativa
•
•
· T. de identidad d isociativa
Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitua l en niveles socioe- ••• · Otros
•
••
conóm icos bajos, en pacientes de menor nivel cultural y en medios cultura - •
••
les no occidentales. La edad de inicio más f recuente es la adolescencia o a •
•
principios de la edad adulta. ·• Figura 13. Significados del término histeria
, , ,
•
•• Trastorno por despersonalización/
1.5. Trastornos disociativos •
•
•
••
desrealización
•
Son la otra gran variante de la histeria (h isteria de disociación) . Presen- La despersonalización se define como la alteración persistente o recurrente
tan síntomas psíquicos que no se corresponden con las enfermedades de la percepción o la experiencia de uno mismo; el paciente se siente sepa-
psiquiátricas hab itua les (de nuevo son incongruentes). Comparten carac- rado de su cuerpo o de sus procesos mentales (como si fuera un observador
terísticas similares con los episod ios conversivos (asociación con un fac- exterior); y percibe su cuerpo como extraño e irreal.
tor estresante, beneficios ...). No tienen t ratam iento específico y se puede
utilizar la hipnosis. La desrealización es la alteración de la percepción o de la experiencia del
•
•
mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las personas
Amnesia disociativa (o psicógena) •
• parecen lejanas o mecán icas), "como en un sueño o una pelícu la". Como
experiencia aislada es bastante frecuente y no necesariamente patológico,
Es la fo rma más frecuente y se da en la mayoría de los trastornos disociati- careciendo de tratamiento específico.
vos. Parece que es más frecuente en mujeres jóvenes . El paciente presenta
problemas para acceder a recuerdos remotos (retrógrada); es incapaz de • Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros depresivos
recordar información persona l importante (genera lmente de carácter trau- • o esquizofrénicos. Se ha vinculado con la epilepsia del lóbulo temporal y con
mático o estresante), demasiado amplia como para j ustificarlo por un olvido diversos tóxicos (sobre todo, con efecto alucinógeno). A pesar de que no
ordina rio (no sabe su nombre, no sabe dónde vive, no recuerda cómo llegó guarda relación con el resto de formas disociativas ni con la histeria clásica,
al hospital), con preservación de la memori a reciente (es capaz de recorda r la DSM lo cal ifica como "disociativo" (la CIE no). Excepcionalmente, muest ra
la información que se le ofrece) . un curso crónico recurrente, debutando en la adolescencia/juventud, sin
diferencias entre sexos.
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos (por
•
ejemplo, estrés postraumático) y dife rencia rla de la amnesia "orgánica" • Otros trastornos disociativos
(anterógrada, con prob lemas en los recuerdos recientes) . La recuperación •
•
suele ser brusca y completa , • No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes síndromes
••
psiquiátricos, pero que comparten todas las características de los fenómenos
Fuga disociativa ••
•
histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ataques de nervios que
• recuerdan a las crisis de angustia ...), siendo habituales en ellos las respuestas
La fuga disociativa combina una alteración del comportam iento (en fo rma paradójicas a los t ratamientos. En otros medios culturales se pueden ver epi-
de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrógrada (el paciente se sodios de trance disociativo (frecuente en culturas no occidentales), de pose-
encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva). Por definición sión disociativa (por ejemplo, tras "lavado de cerebro" en sectas) y de estupor
aparece en respuesta a una situación estresante (por ejemplo, discusión disociativo (pseudocoma).
conyuga l, problemas labora les) y cursa habitua lmente con amnesia de lo •
suced ido durante la fuga (la DSM -S la considera una variante de la amne- En el síndrome de Ganser (pseudodemencia disociativa) aparecen de forma
•
sia disociativa) . El diagnóstico diferencial incluye causas tóxicas (a lcohol) y brusca síntomas psiqu iátricos graves que recuerdan a una demencia; son
médicas (es el caso de la epilepsia del lóbu lo temporal) . La fuga suele ser típicas las "respuestas aproximadas", las lagunas amnésicas, la inatención,
breve y la recuperación, rápida y espontánea . •• las alucinaciones, la perplejidad; aunque se describió inicialmente en pre-
•• sos, se considera un fenómeno disociativo involuntario.
Trastorno de identidad disociativa ••
•
(personalidad múltiple) •
•
•
•
1.6. Trastornos facticios
Este tipo de trastorno se encuentra muy cuestionado fuera de Estados Uni-
••
•••
••
y simulación
dos. En él coexisten dos o más personal idades (con su historia biográfica, •
•
su forma de hablar y de com - •
porta rse) que no suelen tener

conciencia la una de la otra ••
••
(el paciente refiere lagunas ••
•
••
amnésicas), siendo la transi- , tico
• ~.-
ción de una a otra bastante

brusca (Figura 14). Se ha - ...""... •
asociado etiológicamente con

abusos sexua les u otros trau-
mas en la infancia. •
••
•
••
De nuevo, es necesario el diag- Trastorno facticio
~
••
nóstico diferencial con causas •
tóxicas y médicas (epilepsia Figura 14. Trastorno de identidad ••• En este trastorno la motivación es psico lógica : la necesidad de "ser un
•
•
del lóbulo temporal, alcohol) . disociativa enfermo", de recibir cu idados. Se observa con más frecuencia en mujeres
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 .. , cuidado con REVENTA INCOMPLETA
01. Trastornos neurót icos I PO
, , ,
••
solteras jóvenes (menores de 40 años) con conflictos interpersonales y en •
•• • Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se
profesionales de la salud. Se suele li mitar a un único síntoma, fáci l de mani- • sabe perjudicia l para uno mismo o para los demás. Puede oponerse o
pular por el propio paciente: fieb re facticia, hipoglucemia inducida, entre no (conSCientemente) y es posible que planee o no el acto.
otros. • Aumento de la tensión antes de realizar el acto.
•
• • Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; puede
Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre de haber o no sentimiento de culpa posterior.
sín drome de Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor edad
y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas muy Trastorno explosivo Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados
Intermitente con la causa desencadenante
complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos o se some- •••
tan a intervenciones qu irú rgicas, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen Sustracción de objetos que no le son necesarios, bien
Cleptomanra
para uso personal, bien por su valor económico
ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes
hospita les, pues acuden con una elevad ísima frecuencia contando los más Provocación de incendios con fascinación especial
Plromanra por el fuego, sin motivación económica, política
diversos problemas de salud . •
• o personal
••
•
•
•• Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin
Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio sobre otros ("por Ludopatla
conseguir moderación ni dejarse influir por las pérdidas;
poderes"), en el que son los pad res de un niño (generalmente menor de seis o juego patológico
puede conllevar conductas delictivas para conseguir más
(espectro a d Ictlvo)
años y con múltiples hospita lizaciones) los que refie ren síntomas (p. ej ., neu- dinero y deterioro social importante
rológicos, digestivos) o le provocan lesiones (p. ej., hemorrágicas) buscando Trlcotllomanra Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importan te
tratamiento médico y la consideración social de "cuidadores". Realmente es (espectro obsesivo) del mismo
un trastorno de muy baja f recuencia y de muy difíci l diagnóstico, puesto que Necesidad de arrancarse costras y hurgarse en las
Autoexcorlaciones
los cuadros clín icos suelen ser muy complejos en su presentación . (espectro obsesivo) heridas, con riesgo de producir lesiones permanentes
••
Búsqueda incesante de actividad sexual (masturbación,
El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia que Comportamiento
con otras personas, online) que interfiere con la actividad
tienen los pacientes de su anomalía . Así, éstos eluden cualq uier tipo de tra - sexual compulsivo de la persona
tamiento psiquiátri co, por lo que lo más importante es su manejo médico
Tabla 7. Tipos de trastornos de control de impulsos
(para evitar la yatrogenia), más que intentar su curación.
•
•
••
•
•
En la "neurosis de renta " el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas •• Se ha encontrado una re lación entre el descenso de los niveles de S-HIAA
••
somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para mantener • en LCR y las conductas impulsivas, así como entre la " búsqueda de sensacio-
el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producido en su nes" como rasgo de persona lidad y la función dopam inérgica . El trastorno
vida. Se encuentra, por tanto, a medio camino entre los cuadros facticios por déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con fre-
••
(el beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por el carácter •• cuencia a conductas de este tipo.
•
••
involuntario). Es una causa frecuente de cronificación de problemas médi- •
••
cos, cuyo abord aje es psicológico. ••• Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los tras-
••
•• tornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos parte del
Simulación •••
••
"espectro obsesivo" o del "espectro ad ictivo"). La DSM-S incluye aqu í algu-
• nas formas de trastorno de conducta de la infancia y la adolescencia carac-
•
••
No es un trastorno psiquiátri co, sino un problema médico-legal de alta fre- • terizadas por comportam ientos violentos o destructivos, como el trastorno
•
cuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el pago desafiante oposicionista y el trastorno por conducta disocial de la infancia
de un seguro o una indemnización) o legal (servicio mi litar; condena, j uicio) y la adolescencia.
para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existi r un t rastorno de la
personalidad asociado (Tabla 6). Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales y fármacos
•
•
•• se rotoninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se
•
Producción Motivación Trastorno •
•• emplean litio, anticonvulsivos, ~-b loqueante s, entre otros.
•
••
Inconsciente (involuntaria) Inconsciente Somatomorfo ••
(conflicto psicológico) ••
••
Consciente (voluntaria) Inconsciente ("ser enfermo) Facticio ••
•••
1.8. Ansiolíticos
Consciente (voluntaria) Consciente (legal, económica) Simulación ••
•
•
••
Tabla 6. Diferencias entre trastornos somatomorfos, facticios y •
simulación
•
•
•
•
••
Benzodiacepinas
•
••
• Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ansiolítica, miorrela-
jante, hipnótica yanticonvulsiva.
1.7. Trastornos del control •
A. Farmacocinética
de los impulsos •
•
•
•••
•
••
Como todos los psicofármacos, son muy liposolubles, se acumu lan en teji-
Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 7) que comparten las dos grasos (por ejemplo, en el cerebro), atraviesan bien la barrera fetopla-
siguientes características: centaria y pasan a la leche materna.
, , ,
Su absorción por vía oral es buena; pueden administrarse por vía endove- C. Indicaciones
nosa lenta (por ejemplo, en los estatus epilépticos), con mayor riesgo de
depresión del SNC, pero la absorción int ramuscu lar es menos predecible. • Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de elec-
•
• ción para tratar de forma puntual una crisis de angustia, y también se
•
Existen preparados para su administración por vía recta l (para las convul- •• han demostrado eficaces en la prevención de las mismas (aunque para
•
siones febriles de lactantes) y en ocasiones se recurre a la vía sublingual, ello se prefieran los antidepresivos).
subcutánea o intranasa l. • A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada,
••
debiéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por la
Se meta bol izan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después cual se prefiere usar también los antidepresivos).
(sa lvo en el caso del lorazepam, que no se metaboliza en el hígado y sola- En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos-
mente se conjuga sin paso previo por el metabolismo microsomal hepático traumático solamente aportan un alivio sintomático.
y, por ello, es de elección en casos de insuficiencia hepática); con los de • Otros trastornos psiquiátricos:
vida media más larga se producen metabolitos activos que prolongan sus En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas BZD
efectos. de vida media corta (por ejemplo, triazolam, lormetazepam [MIR
•
•
• 11-12, 198]). En los casos de insomnio por despertar precoz o
B. Mecanismo de acción ••
••
por despertares frecuentes se prefiere las de vida media larga
•• (como flurazepam y flunitrazepam). En cualquier caso, para evi-
•
Las BZD se unen a ciertos luga res específicos que se encuentran en el recep- tar la tolerancia se recomiendan tandas cortas de tratamiento (3
tor GABA-A, por lo que incrementa la afinidad de éste por el GABA, lo que semanas), seguidas de periodos de descanso.
provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma dicho receptor y la El síndrome de piernas inquietas durante el sueñoyotras parasomnias
hiperpolarización resultante de la membrana neuronal. similares suelen responder al clonazepam u otra BZD potente (aunque
•
•
actualmente se prefieren los agonistas dopaminérgicos modernos).
•
Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que el • Las BZD son el t ratamiento de elección en el síndrome de abs-
•
margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los barbitú ri- tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre
•
cos, algunos anestésicos (propofol, etomidato), el clormetiazol o el alcohol • a su administración por vía parenteral. En otros síndromes de
actúan sobre el mismo complejo GABA-A, pero de forma directa sobre el • abstinencia (por ejemplo, opiáceos) ayudan como tratamiento
canal de cloro (Figura 15). sintomático.
•
• Agit ación inducida por sustancias (aSOCiadas a antipsicóticos) .
••
La clasificación de las BZD según la vida media de sus efectos es : ·• Trastorno bipolar tipo 1. Ayudan al control del episodio maníaco
• Cortas (menos de 24 h): •• hasta que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonaze-
••
Ultracortas (menos de 6 h): midazolam, triazolam (MIR 10-11,221). pam puede que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre
-•
Cortas (6-8 h) : alprazolam, lorazepam, lormetazepam. •• en combinación con otros fármacos).
-• • Indicaciones "médicas" :
•
• Largas (más de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clordiacepóxido, -•• Epilepsia. El diazepam es de elección en los estatus epilépticos y
••
clorazepato, diazepam, bromazepam, flurazepam ... en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan
•
• en epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclónicas.
••
•• El diazepam se emplea como re lajante muscu lar en contracturas
r Lugar de unión de:
•• yen espasmos muscula res. Por esta razón se contraindica el uso
••
Lugar de unión de: • Barbitúricos (agonistas) •
de BZD en pacient es con miastenia gravis y en otras enfermeda-
• Picrotoxina (antagonistas) des neuromusculares graves.
• BZO (agonistas) •
• Flumacenilo (antagon ista) •
• La vida media ultracorta del midazolam lo convierte en un fár-
• j3-carbolinas (antagonistas inversos) Lugar de unión de: •
• GABA (agonistas) •• maco útil en anestesia como premedicación o para sedaciones
el • Bicuculina (antagonista) •••
•• de corta duración, existiendo una preparación pediátrica para el
control de las convulsiones febriles.
~\
T •
Y •
•
Extracelular
-O •
•
D. Efectos adversos
T I T T I T I I T ••
~r
T\ f1 f1 •••
•••
/ •
•
Con gran frecuenc ia, los pacientes refieren sedación excesiva, frente a la
•
• que suelen desarrollar tolerancia; también es habitual, al principio, la apari-
.;.j li V
~ ~ ción de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema por
Intracelular
'""', ". "~ "-" el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibi lidad de depresión
~ • respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser va lorada en
Receptor GABA-A
pacientes con insuficiencia respiratoria grave. Su posible contraindicación
en glaucoma de ángulo cerrado es muy dudosa.
••
Canal de cloro La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas más
graves de l tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de vida media
••• más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así como de dosis altas
••
Figura 15. Mecanismo de acción de las BZD durante largo tiempo son los factores que más influyen en este problema.
, , ,
Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alcoho l son de primera elección. También se usan en ocasiones antidepre-
(irritabi lidad, nerviosismo, ansiedad, convu lsiones, delirium). sivos sedantes a dosis bajas como hipnóticos (amitripti lina, t razo-
••
••
• dona, mirtazapina).
••
Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con • La zopiclona, el zolpidem y el zaleplón se presentan como hip-
aumento de la ansiedad o con desinh ibición agresiva; es más frecuente en nóticos selectivos, aunque actúan sobre el mismo complejo de
niños, ancianos, pacientes con daño cerebra l o en determinados trastornos receptores que las BZD. Rea lmente, suponen poca diferencia con
de la personalidad . las BZD de vida med ia corta, con quienes comparten los mismos
••
• problemas de efectos adversos, tolerancia y dependencia. De
La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas hecho, su sobredosis se t rata con flumacenilo.
en dosis altas o por vía intravenosa (como en el caso del emp leo como prea- •
•
La gabapentina y la pregabal ina (anticonvulsivos) están auto-
••
nestesia) y es más f recuente en ancianos. •
•• ri zadas pa ra su uso en el trastorno de ansiedad genera li zada,
•
aunque su precio sea elevado en comparación con las BZD y los
En caso de intoxicación aguda el margen de seguridad es muy amplio. Otra antidepresivos .
cosa es si se mezclan las BZD con depresores del SNC (p. eL alcohol); en esos La hid roxicina y otros antihistamínicos Hl son alternativas en el
casos producen náuseas, hipotensión, ataxia, disartria, somnolenci a, entre manejo del insomnio.
otros. En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. •
El clometiazol o hemineurina (derivado de la vitam ina By sin
••
• nada que ver con las BZD) se usa en el trat am iento de la absti-
El t ratamiento de elección es el f lumaceni lo (MIR 11-12, 122; MIR nencia alcohólica y como hipnótico; tiene la ventaja de tener una
09-10,204), un antagonista puro de vida med ia co rta que se usa por vía vida media corta, pero el inconveniente de que su sobredosis no
intravenosa y que se convierte además en la confirmaci ón diagnóstica se antagoniza con flu macenilo.
en casos de intoxicaciones de origen incierto. Excepciona lmente, el f lu- Los antipsicóti cos no deberían usarse como ansiol ít icos por
macen ilo puede desencadenar un síndrome de abstinencia en pacientes sus efectos neurológicos y metaból icos, aunque los antipsicó-
con altos nive les de dependencia de BZD. • t icos atípicos a dosis bajas han dado buen resu ltado; también
•
• ant ipsicóticos sedantes como hi pnóticos (clotiapina, quetia-
•
Otros ansiolíticos no benzodiacepínicos (Tabla 8) •
••
•
pina) .
••
• Los barbitúricos han sido desplazados en psiquiatría por las BZD,
•
•
• Buspirona. Agonista parcial del receptor serotoninérgico 5HT-la pro- •• al tener una letalidad en sobredosis muy elevada; sólo se usan
•
•
puesto como ansiolítico puro sin efecto sedante, miorrelaj ante, ni anti- • para la epilepsia (fenobarbital) y en anestesia (tiopental como
convu lsivo. Actúa al cabo de varias semanas; ca rece por tanto de efecto inductor intravenoso de acción corta) .
inmediato por lo que no es útil para el control rápido de la ansiedad . No
presenta tolerancia cruzada con otros depresores del SNC ni con el alco- • • ¡3-bloq ueantes
••
• Buspirona
hol (ni alivia, por tanto, sus síndromes de abstinencia); no se ha descrito
• Antidepresivos
síndrome de abstinencia. Su latencia de respuesta y la baja potencia • Anticonvulsivos
ansiolítica (mala respuesta en pacientes que ya han probado BZD) han • Ant ipsicóticos
provocado su casi abandono. • Zol pidem, zopiclona, zaleplón
• f}-bloqueantes. Pueden ser úti les en aquellos pacientes con cuadros •
••
• Antihistamínicos
ansiosos en los que predom inen los síntomas somáticos (palpitacio- • • AD (y AP) sedantes
•
••
nes, temblor... ) pues reducen la necesidad de BZD. •
• Ciclobenzapri na
••
• Otros: •
Los antidepresivos se han ido imponiendo como los fármacos de Fenobarbital, fenitoína, levetiracetam, lacosamina, ácido
referencia para el tratamiento de la ansiedad a med io-largo plazo, valproico, ca rbamazepina, gabapenti na, lamotrig ina,
tanto en trastorno de angustia como en ansiedad generalizada o topiramato
ansiedad social grave. Todos los antidepresivos parecen igua l de Tabla 8. Alternativas a las benzodiacepinas en sus diferentes
eficaces, pero los ISRS y "duales" tienen menos efectos adversos y indicaciones
•
•
reguntas
MIR 18-19, 184, 190,207,232 MI R 13-14, 220, 222, 223
IIIR MIR 17-18,204,205 MIR 12-13, 170
MIR 16-17, 187 MIR 11-12,122,159,198
MIR 15-16, 222, 224, 225 MIR 10-11,145,149,221
MIR 14-15, 151, 152, 157 MIR09-10, 148, 151,204
••
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·•
. . ,
•
deas
IRlave
./ El t rastorno por an gu stia/p~n i co es el m~s importan IR. hacer algo, compulsión de comprobación de lo real izado). Su t ratam ien-
Típica mente, las crisis de ang ustia (ataql fsp Q spont~ne~ to combina f~rmacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia
t ienen un inicio brusco y un~~~i~&rkve (minutos~~~\s1 (cognit ivo-conductual).
ext~, que expl ica ~~~rMra causa
alcanzan una int(il.
~1~\~(f}iq~~trica. En su tra~~~e?m'plean ben . e i- .1 En los t rastornos por somatización y dolor, el paciente 'se queja" de sín-
nV (BLD). Cuando it~1i~~'\~~U!le~ 1P1r~~ . ciones tomas; en la hi pocond ría yen la dismorfofobia, ·e st~ preocupado" por te-
t¡Pi"11t1~' a~i:dad antic:ip~'!Oe~ Wof.ttj~,~buso de sedan- ner una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión se evidencian
\-EI trata~iento PiOltven~~evas crisis se basa en el uso de
tes . . anomalías ext rañas en la exploración neurológica. En todos los ca sos,
antidep{~S\vt\ ~Jton el t ratamiento psicológico especifico de las el riesgo de yatrogenia es alto y la respuesta a los t rata mientos escasa.
complic\ d ones, sobre todo de la agorafobia. No se debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus
síntomas de forma invol untaria, a diferenc ia de los t rastornos facticios y
./ En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se los simuladores.
extiende du rant e meses, fl uctuando en función de los factores psicoso-
ciales. En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fu ndamenta les .1 Todas las benzodiacepinas tienen efectos clínicos similares; la elección de
(relajación, terapia cognitivo-conductual); el curso crónico obliga a tener una u otra dependerá de la potencia deseada y de sus factores farmacoci-
preca ución con las benzodiacepinas, por lo que se prefieren los antide- nét icos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta que preci-
preslvos. san de varias tomas al día para cubrir las 24 horas. Midazolam y triazolam
t ienen una vida tan corta que sólo se usan para inducir al sueño.
./ En el TOC, las dos combinaciones m~s frecuentes son los "lavadores"
(obsesiones de contami nación/contagio, compulsiones de lavado/evi- ./ El efecto secundario m~s frecuente de las BZD es la sedación, pero el
tación del contacto) y los 'comprobadores" (m iedo de equ ivocarse al m~s grave es la posibil idad de dependencia.
•
••
·
asos
IDlínicos
Una mujer de 32 años de edad trabaja como directora ej ecutiva en una primera vez que le sucede, habiendo abandonado algunas actividades por
multinacional. Reconoce que cada vez que tiene que realizar una presenta- est e motivo; en ot ros episod ios parece t ener también disnea y pa lpitacio-
ción ante su departamento o con clientes se pone muy nerviosa, comienza nes. Reconoce que se encuentra preocupado por esto y que piensa con
a sudar, nota palpitaciones y tiene miedo de bloquearse; por este motivo, frecuencia en el problema . ¿Qué no le recomenda ría inicialmente?
intenta buscar excusas para posponer sus reuniones o le pide a alguna per-
sona que le sustituya . Es consciente de que esa actitud está dificultando su 1) Realizar un est udio más ampl io de posibles causas médicas de sus sín-
desarrollo profesional y viene a consulta pidiendo ayuda . Dice que no tiene tomas.
esos problemas cuando trabaja en grupos pequeños o en otros ámbitos de 2) Analizar si estos episodios aparecen asociados o no a alguna situación
su vida. ¿Cuál de los siguient es consejos es incorrecto en relación con el específica.
problema que presenta? 3) Iniciar una tera pia psicoanalítica, pues existe un conflicto inconsciente
en el origen de estos episodios.
1) Existen t ratamientos psicológicos específicos para este problema. 4) Tomar un ISRS durante varias semanas para ver si se cont rolan los epi-
2) Las terapias más eficaces son las de corte "psicodinámico". sodios.
3) Los f3-bloqueantes pueden aliviar los síntomas parcialmente.
4) Que tenga este problema no significa que sea una persona "tímida" (evi- RC:3
tativa).
Un varón, de 21 años de edad, lleva casi tres años sin t rabaja r ni realizar ac-
RC:2 tividad fo rmativa alguna, pues dice que no se concentra cuando lee y que
le cuesta mucho toma r decisiones. En realidad, pa rece que desde su ado-
Un varón, de 21 años de edad, acude a Urgencias por sensación de vér- lescencia se siente muy inseguro en todo lo que hace : inicialmente, repetía
tigo e inestabilidad. Comenzó con estos síntomas hace unos 20 minutos cada pequeño acto un número fijo de veces, pero con el tiempo ha desa-
y está muy asust ado por lo que pudiera pasarle. La exploración física no rrollado una lentitud extrema, que justifica por la necesidad de controla r
encuentra anoma lías vestibu lares ni neurológicas; al cabo de unos minutos cada detalle de su actividad y evitar errores. Llega a duchars e una sola vez
los síntomas ceden espontáneamente. El paciente comenta que no es la a la semana, pues invierte más de tres horas en el proceso. Mantiene una
, , ,
conciencia parcial de su problema, pero acepta recibir ayuda. Señale la afir- 3) Sertralina.
mación incorrecta sobre el caso: 4) Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma.
1) En los niños y en los casos crónicos es frecuente que no haya resistencia RC:1
ante los síntomas.
2) La combinación de fármacos y psicoterapia cognitivo-conductual ha de- Una mujer, de 35 años de edad, lleva más de un año preocupada por su
mostrado ser el abordaje más eficaz. olor corporal. Dice que suda mucho y que el sudor le huele muy fuerte, lo
3) En casos refractarios al tratamiento convencional se plantea la cingulo- que provoca el rechazo de los demás. Ha acudido a varios dermatólogos,
tomía bilatera l anterior. ha usado todo tipo de productos y está planteándose una intervención qui-
4) Cualquier antidepresivo, a las dosis habituales, será útil pa ra mejorar su rúrgica para reducir la supuesta hiperhidrosis. En consulta no se evidencia
problema . ni la sudoración excesiva ni el mal olor, y los informes de los distintos espe-
cialistas a los que ha consultado tampoco relatan problemas médicos que
RC:4 justifiquen su problema. ¿Qué diagnóstico emitiría?
Una chica de 29 años ha sufrido un accidente de tráfico hace unos meses 1) Hipocondriasis.
y, desde éste, tiene problemas de consolidación de una fractura de fémur. 2) Síndrome de referencia olfatorio.
Reconoce que sueña cada noche con el suceso y no soporta que pongan 3) Cacosm ia.
imágenes de accidentes en la televisión. Desde que pasó no ha vuelto a la 4) Síndrome de Kallmann.
zona de la ciudad en la que sufrió la lesión. Se describe en un estado de
irritabilidad constante y tiene problemas para conciliar el sueño. ¿Qué no RC:2
le recomendaría?
1) Tomar benzod iacepinas según precise.

2) Terapia EMDR (reprocesamiento y desensibi lización a través los movi-
mientos oculares).
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de ánimo
ORIENTACiÓN MIR
Tema de gran importancia, que acumula un número muy alto de preguntas MIR.
De la parte clín ica hay que tener claros los distintos tipos de síndromes depresivos
(depresión mayor, distimia, trastorno bipolar) paraencontrar el diagnóstico adecuado
en las preguntas tipo "caso'~ De los fármacos, se debe estudiar tanto su manejo
(indicaciones) como sus principales efectos adversos. Sobreel litio (el fármaco más
preguntado de todo el examen MIR), simplemente hay que saberlo todo. Del suicidio
se deben estudiar los factores que aumentan el riesgo.
•
•
2.1. Clínica.
,
Síndromes depresivos •
••
•
En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del
día; algunos de ellos notan que se encuentran mucho peor por
y maniacos •
•
••
la mañana que por la tarde; este ritmo circadiano (mejoría
•
vespertina) se ha puesto en relación con las alteraciones de la
Dentro de los trastornos del estado de án imo, se diferencian dos grandes secreción de cortisol y es un síntoma altamente específico, sobre
síndromes: el síndrome depresivo y el síndrome maníaco. Actualmente todo cuando se combina con el insomnio por despertar precoz
las clasificaciones psiqu iátricas americana (DSM) e internacional (CIE) han (ambos formarán parte de la melancolía) . Por el contrario, los
alcanzado una concordancia casi completa y han ido elim inando diferen- •
pacientes distím icos cuentan que su estado de ánimo fluctúa en
tes términos antiguos, pero como todavía hay quien sigue usando la ter- función de factores externos como el nivel de actividad o la pre-
minología clásica se debe conocer su "traducción" a las clasificaciones sencia de determinadas personas por lo que, si mejoran por la
modernas. mañana, no hay que atribu irlo a factores biológicos.
••
• El otro síntoma fundamenta l de la depresión es la disminución
•
Síndromes depresivos ••• del interés por actividades que anteriormente les distraían; es lo
•
que se denomina anhedonia (incapacidad para disfrutar).
•
•• Habitua lmente, se manifiesta como una dificultad para iniciar
•
A. Clínica •
actividades potencia lmente placenteras (anhedonia parcial o de
• iniciativa), llegando en las formas más graves a imposibilitar el
•
los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 1): disfrute (anhedonia completa o de consumación).
• Síntomas fundamentales. Hacen referencia a las alteraciones del Aunque la anhedonia es un síntoma fundamental de la depre-
estado de ánimo. Su especificidad es alta, pero su carácter subjetivo sión, también se puede encontrar en la esquizofrenia o en
hace que sean difíciles de recoger en una entrevista cl íni ca (sobre todo pacientes con daño ce rebral frontal.
en niños, en pacientes neurológicos con trastornos del lenguaje y en • Síntomas biológicos o somáticos. Son relativamente frecuentes y fáci-
personas que no cont rolan bien nuest ro id ioma) . les de objetivar, pero su espeCificidad es baja, sobre todo en aquell os
Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de pacientes que su f ren además problemas médicos o quirúrgicos.
ánimo bajo. Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de
lo más específico es la llamada tristeza vital, descrita por el alteración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo
paciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se pre- la forma más específica el insomnio por despertar precoz
senta tras un acontecimiento desagradable (forma rá parte de (síntoma melancó lico); en las depresiones leves y en aqué-
la melancolía). llas de perfil distím ico, donde suele asociarse una importante
En las depresiones más graves puede darse una falta total de ansiedad, aparecerá insomnio de concil iación; la hipersomnia
reactividad ante las cosas que les rodean (anestesia afectiva o es menos f recuent e, pero aparece en las fo rm as atípicas de
sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive depresión yen los episodios depresivos bipolares, sobre todo
con gran sufrimiento "como si no fuera capaz de sentir nada". en la adolescencia.
No se debe confundir la anestesia afectiva con otros estados en Alteraciones del apetito y del peso. l a más f recuente es la dis-
donde los pacientes responden escasamente a las personas o a min ución del apetito y de l peso (cuando es grave es otro síntoma
las circunstancias que les rodean (la frialdad afectiva de algunos melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico.
trastornos de la personalidad, el ap lanamiento o la indiferencia Sensación de falta de energía, fatigabil idad, cansancio extremo.
afectiva de la esquizofren ia) . Quejas somáticas (dolores u otras mo lestias físicas, preocupa-
En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad (diS- ciones hipocondríacas). Cuando las somatizaciones dominan el
foria) sobre la t risteza, sobre todo en cuadros crónicos de tipo cuadro clín ico, el diagnóstico de depresión se compl ica (dep re-
distímico y en las depresiones que aparecen en niños yadoles- sión enmascarada o equiva lente depresivo); estas depresiones
•
centes. • enmascaradas son especialmente f recuentes en niños, ancia nos,
•
En otros pacientes coexisten síntomas de ansiedad (nerviosismo, • personas con nivel cultural bajo o pacientes procedentes de paí-
•
tensión, inqu ietud, tendencia a sobrepreocupa rse), que se aso- ses en vías de desarrollo; se ha relacionado con la alexitimia o
cian con un peor pronóstico (más resistencia al tratamiento, más incapacidad para describir las emociones con palabras, lo que
riesgo de suicid io, tendencia a la croniCidad). hace que se expresen como síntomas somáticos.
02. Trastornos del estado de ánimo I PO
, , ,
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Trastornos sexuales. Con disminución de la libido o disfunciones

Fundam ent ales Somáticos
sexuales varias. •
•• Estado de ánimo: Alteraciones del sueño
• Alteraciones del comportamiento. Al igual que los síntomas somáti-
- Tristeza Alteraciones del apetito/peso
cos, muestran un carácter objetivo y una especificidad baja; se pueden - Irritabilidad Fatigabilidad, astenia
ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en otras Alteraciones sexuales
· Anhedonla Quejas somáticas
enfermedades psiquiátricas.
•
Disminución de la atención y de la concent ración (disfunción
Dep resión
cognitiva). Frecuentemente estos pacientes se van a quejar de
in decisión, y de fallos de atención y de memoria reciente; en · Alteraciones cognitivas: . Ideas relacionadas con:
ancianos producen mayor alarma, al plantear el diagnóstico dife- • - Atención/concentraclón - Fracaso, culpa
• - Desesperanza, ruina, catástrofe
•• - Memoria
rencial con una demencia incipiente (pseudodemencia depre- • - Inutilidad, enfermedad
siva), y en estudiantes van a asociarse a una disminución del · AlteraCiones psicomotoras - Muerte
(inhibición/agitación) - Suicidio
rendimiento académ ico. • · Abandono del cuidado personal
••
Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con aban- •
•
•• Conductuales Pensamientos
dono de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al
•
•
paciente una imagen típica ("aspecto depresivo"). •
••• Figura 1. Síntomas depresivos agrupados
Alteraciones psicomotoras (cuando son graves, forman parte de •
••
la melancolía) : •
••
) Existen depresiones inhibidas, con retardo psicomotor La duración del síndrome depresivo es enormemente varia ble; hay casos
intenso, que a veces alcanza el estupor catatónico, con en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones bre-
riesgo de inanición y de deshidratación, lo que obliga a la ves, que con frecuencia tienen una elevada recurrencia) y otros duran años
hospita lización del paciente y a veces al tratamiento con TEC. (depresiones crónicas o persistentes). Combinando intensidad y duración,
) En otras depresiones se observa inquietud que llega a la se han definido por consenso los dos diagnósticos principales (Figura 2):
agitación, sobre todo si existen ideas deli rantes.
• Pensamientos o cogniciones depresivas. Son altamente específicos,
pero de nuevo su carácter subjeti ificulta el diagnóstico. 2 años
- El paciente tiene un~ión usptiva de su vida, tanto en lo refe- •

••
• 2 semanas -«- - -
(1 año en niños/adolescentes)
- - - - - - - --.-
rente al pasado (autiepr~s, erdos mayoritariamente
•
••
••
tristes), como al @0ode iación, min usva lía) o al ••
•
•
futuro (sentimie autoestima).
) En ocasiones, n un carácter deli rante EDM
Episodio depresivo mayor
cronificado
(depresión ps ~cót:fca lo más frecuente es que (EDM)
los delirios ten icos contenidos depre-
...-~
sivos (lIamánn'l~ ind delirios congruentes,

delirios "t"~UI o i~ del ~ es); así, se observarán
••
del irios de culpa, .r-:., ' I
r ui,~ de ~e rm edad. •
••
••
) Un ejemplo del ximo tre m~ e gravedad en la depre- • Episodio depresivo
00 •• Jlmenor" Distim ia
sión es el lIama ~~ ín d (Oin e otard o delirio de nega-
ro, e~acienii niega que sus órganos
internos funcion y e de ~ uerte o la de su famil ia; Duración
incluso puede ent UCI 'o nes olfativas en las que

huele a pod rid, nque este c ~ ro puede verse en otras Figura 2. Síndromes depresivos según su duración e intensidad
enfermedades, $n do t@o de depresión grave.
) ocasiona l ment.e~os delit ios • .,...c den ser incongruentes • Episodio depresivo mayor. Constituye un síndrome depresivo de al
con el estado d~ im~~lir~~ persecución y de auto- •• menos 2 semanas de duración y con una intensidad im portante que
•
rreferencia [,,<rm"p -'1;iJ 691H que ind ica aún mayor afecta claramente al funcionam iento de la persona (MIR 13-14,225;
gravedad y pl Jñre'a dudas con el diagnóstico de trastorno MIR 11-12, 158). Atendiendo a la intensidad de los síntomas se puede
esquizoafectivo. · calificar como "leve", "moderado" o "grave"; en las formas más graves
•
•
) Las alucinaciones son menos habituales que los de lirios, • es pOSible que se presenten síntomas psicóticos (delirios, alucinacio-
pero cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes nes). Lo habitua l es que un paciente tenga varios episodios depresivos
con los temas delirantes ("no vales nada", "te vas a arrui- a lo largo de su vida ("recurrencias"): cuando solamente se evidencian
•
nar", "mátate"). recurrencias depresivas, se habla de un trastorno depresivo mayor (o
) La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el depresión un ipolar) mientras que, si se suceden en el tiempo episo-
riesgo de suicidio y suele obligar a la hospital ización (estos dios depresivos y síndromes maníacos, se habla de trastorno afectivo
pacientes con frecuencia terminan por recibir TEC). bipolar (o depresión bipolar).
Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el • Trastorno depresivo persistente (o distimia). Se habla de esta entidad
deseo de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la en los casos de síndromes depresivos de intensidad leve y con un curso
aparición de planes o de intentos de suicidio; la depresión es el crónico de más de 2 años de duración (en niños y en adolescentes, la
principa l diagnóstico psiqu iátrico relacionado con el suicidio. DSM baja la duración a 1 año). Este diagnóstico agrupa la mayoría de las
, , ,
depresiones que anteriormente se llamaban "neuróticas". En general, cumplir crit erios de episodio depresivo; algunos de est os casos
se encuent ran en ellos más alteraciones de la personalidad y más sínto- evolucionarán hacia un t rastorno bipo lar.
mas de ansiedad (crisis de ansiedad, síntomas obsesivos, fobias). Puede En lactant es y en niños pequeños se ha descrito el llamado tras-
comenzar en la adolescencia (se habla de inicio temprano si aparece torno reactivo de la vinculación (o del apego) en menores pri-
antes de los 21 años) o en la edad adulta (in icio tardío). En su curso es vados de cuidados y de afecto (criados en orfanatos, víctimas
posible que aparezcan episodios depresivos mayores, por lo que recibe de maltrato ... ); se asocia con retraso del crecimiento (enanismo
entonces el nombre de "depresión doble" (Figura 3). por privación afectiva) y del desarrollo intelectual, con alta tasa
Excepciona lmente, un episodio depresivo mayor se cronifica y sigue de morbimortalidad; se corresponde con la llamada depresión
presentando síntomas graves pasados los años (lo habitual es que los anaclítica de Spitz y se re laciona con el modelo de depresión
síntomas se atenúen poco a poco); esta "depresión mayor crónica" por indefensión aprendida (véase más adelante el apartado de
suele haber sido resistente a todos los tratamientos empleados. Etiología).
Cuando el cuadro depresivo de int ensidad leve no ha llegado aún a
los 2 años de duración, se emplea a veces el término no oficial de Síntomas depresivos
"depresión menor".
•
••
••
TDM recurrente •
•
•
•
•
••
Distimla ••
-.------- • •
••
---------------------_.- •• • Depresión en ancianos:
Depresión doble •
En las depresiones de los ancianos es habitual ver muchos sín-
••
• tomas somáticos y quejas de disminución de memoria y rendi-
••
-----------EDM---------_.- •
miento intelectua l (en ocasiones, se llega a alcanzar la llamada
pseudodemencia depresiva); los sínt omas melancólicos son espe-
••
•• cialmente frecuentes en estos casos (melancolía involutiva), así
•
• como la ansiedad, la agitación y los síntomas psicóticos; por tant o,
Figura 3. Evolución de las formas depresivas •
no es raro que reciban como t ratamiento la lEC (MIR 14-15, 155).
En un porcentaje importante de los episodios depresivos pueden aparecer Sin emba rgo, la preva lencia de la dep resión mayo r o de la disti-
•
síntomas maníacos (síntomas mixtos, véase más adelante); su presencia mia (definidas con los criterios oficiales) no aumenta con la edad;
obl iga a veces a ajustar el tratamiento por el riesgo de evolución hacia un en los ancianos es más habitual observar síntomas depresivos
trastorno bipolar. de intensidad menor en respuest a a los numerosos problemas
••
• sociofamiliares o de sa lud a los que están expuestos (trastornos
•
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más importan- • adaptativos) .
••
cia (Figura 4): •
• Depresión en niños y en ado- 40

lescentes: 35
Se pueden observar pro- '" 30
'ü
blemas escolares y bajo eQI 25 - --
rendimiento académico, "
V
, - -
quejas somáticas, trastor-
QI
~
LL
15
----
nos de la conducta (pro- 1 Ancianos
miscuidad sexual, falta de ,,
asistencia a clase, abuso ,
de alcohol y de drogas) e 12 18 21 24 27 30 33 36 39 42 51 69 72
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
irrit abilidad, que a veces se 11 17 23 23 26 29 32 35 38 41 44 47 SO 53 56 59 62 65 71 74
confunden con los rasgos Año
de la personalidad límite
o antisocial. El trastorno
por desregulación disrup-
• Inicio poco frecuente • Inicio poco fre cuente
tiva del estado de ánimo • Enmascarada por. . . • Pensar en factores orgá nicos
se utiliza para describir a - 50matizaclones • Enmascarada por.. .
- Fracaso esco lar - 50matizaciones
niños y adolescentes que - Problemas de conducta - Fallos cognitivos (demencia)
sufren graves accesos de • ¿Tratamiento ? • Buena resp uesta a los t ratamientos habitua les
cólera en el seno de un
estado de ánimo perma-
nentemente irritab le, sin Figura 4. Influencia de la edad en la depresión
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 .. , cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
••
Por otra parte, la depresión mayor, que aparece en edades avan- • Moria. Constituye un est ado de ánimo en el que hay una euforia
zadas en pacientes sin antecedentes de de presión, se ha puesto superficia l, insulsa y pueril, con tendencia a la desinhibición verba l
en relación con causas secundarias (sobre t odo procesos neuro- (chistes procaces, insultos) y conductual; es tipica de las lesiones del
degenerativos y alt eraciones vasculares cerebrales), por lo que es lóbulo fronta l (tumores, demencias).
obligado estudiar un posi ble origen orgánico en est os pacientes
•
• Aprosodia. Existe poca expresividad emociona l a través del lenguaje
•
(MIR 16-17, 186). • (ve rbal y no verbal); es característico de lesiones del hemisferio no
•
dominante y de la enfermedad de Parkinson .
Se denom ina depresión secundaria al sínd rome depresivo que se debe
a una enfe rmedad médica conocida o que está re lacionado con trata- En función del perfil de síntomas se habla de :
m ientos fa r maco lógicos (Tabla 1). Puede presenta rse con todos los sín- • Depresiones con síntomas melancólicos (o endógenas) (Tabla 2).
tomas de una depresión primaria, se establece la causa li dad en func ión La presencia de estos síntomas indica gravedad, tanto en lo referente
del pat rón tempora l de apa rición de los síntomas. La depresión t ambién al riesgo de su icidio como a la frecuencia de síntomas psicóticos.
•••
puede complicar otras enf ermedades psiquiátricas (pánico, TOC, esqui - •
• Se asocian con más alt eraciones neurobiológicas y con una mejor
••
zofrenia, etc.). •
• respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, es
••
obligatorio iniciar algún tratam iento biológico en estos pacien-
Algunas formas de expresión de la afectividad sugieren el origen orgánico tes) (Tabla 3).
del trastorno :
• Apatía. Significa "ausencia de sentimiento"; se sue le reflejar por una • Tristeza vital con arreactividad del humor y mejoría
vespertina del humor
pobreza de la expresividad facial y de la corporal, con ausencia de • Anhedonia absoluta
iniciativa; es caracter ística de los pacientes con daño cerebral (sobre
• Insomnio por despertar precoz
todo si se afecta el lóbu lo frontal) . • Anorexia con pérdida de peso significativa
••
• • Marcada disminución de la libido
•
• Trastornos extrapiram idales (Parkinson. Huntington) •
••
Alteraciones psicomotoras {tanto inhibición como agitación}
• Enfermedad de Alzheimery otras demencias •
•
•• intensas
• AOIA (sobre todo en regiones frontales) •
• Tumores cerebrales ••
• Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina
••
• Epilepsia •
• Enfermedades desmiel inizantes
• Tabla 2. Síntomas endógenos/melancólicos
• Infecciones del SNC
• Traumatismos craneales Diferencia Endógena Neurótica
• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hipertiroidismo apático) Nombre Episodio depresivo mayor Trastorno depresivo persistente
• Enfermedades adrena les (Cushing, Addison) actual (melancóliCO) (distimia)
• Trastornos paratiroideos
••
Curso • Inicio brusco • Inicio insidioso (años)
• VlH/SIDA •
•
• Evolución episódica (fases) · Evolución crónica,
••
• Gripe, hepatitis, mononucleosis • • Proceso (ruptura biográfica) fluctuante
••
• Tuberculosis, fiebre tifoidea • Desarrollo (continuidad
•••
•• biográfica)
• LES, vasculitis sistémicas ••
•
• Artritis reumatoide • Síntomas • Tristeza vital, arreactiva • Irritabilidad, ansiedad
••
• Artritis de la temporal •• • Mejoría vespertina • Mejoría por factores
• • Despertar precoz externos
••
• Déficit vitamínicos (fólico, B12, BI' C, niacina) •
••• • Posible psicosis • Insomnio de conciliación
• Cáncer (páncreas) • • Inhibición o agitación • No psicosis
••
• Uremia •
•• motoras • No síntomas motores
• Trastornos puerperales y premenstruales •
•
• Riesgo Alto Bajo
•
• Alcoholismo de suicidio
•
· Metales pesados •
•
· Cocaína y estimulantes anfetamínicos (en abstinenCia)
•
•• Tratamiento • Buena respuesta a AD · Escasa respuesta a AD
•
• • Excelente respuesta aTEC • No mejoran con TEC
••
• Antihipertensivos (~-bloqueantes, clonidina, metildopa, • • Menor respuesta • Posible respuesta
resperpina) ••• a psicoterapia a psicoterapia
•
· Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos, benzod iacepina s) •
•• • Posible ingreso · Ingreso excepcional
• Esteroides, estrógenos, progestágenos (anticonceptivos •
•
•• • Hipomanía secundaria • No hipomanía farmacógena
hormonales orales) •
•• en formas bipolares
• AINE ·••
• Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina, •• Tabla 3. Diferencias entre depresión endógena y neurótica
•
levodopa) •
•
•
•
••
Tabla 1. Causas orgánicas de depresión •
•• • Depresiones con síntomas atípicos (Tabla 4):
•• Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o modera-
•
•
• Labilidad emocional. El paciente muestra una respuest a emociona l das (distimias y episodios depresivos no graves); con f recuencia
excesiva ante estímu los mín imos, así como cambios rápidos de un los pacientes presentan rasgos de personalidad depend iente con
estado emociona l a otro; se puede observar en estados man íacos y en •• mala t olerancia al rechazo por parte de los demás; se denominó
algunos trastornos de persona lidad (hist riónicos, límites), pero tam - ••• inicialmente disforia histeroide.
•
bién en los trastornos neurológicos como las demencias o las enfer- Los cit ados síntomas predicen una mejor respuesta a IMAO que
medades vasculares cerebra les (síndrome pseudobul bar); su grado a otros antidepresivos, aunque con f recuencia estas depresiones
extremo es la incontinencia emocional. se cron ifican y evolucionan a la distim ia.
, , ,
• Otras formas de depresión en función de sus síntomas : depresiones Se produce un aumento de la actividad, tanto física como mental.
ansiosas, depresiones estuporosas o catatónicas, depresiones anan- Además, se muestra un sprecio del riesgo y de las consecuen-
•
•
cásticas (complicadas con síntomas obsesivo-compulsivos), etc. ••• cias de la con s pacientes maníacos gastan mucho
•
•
•
•
dinero, hacen fQéJg{!CU~, dejan sus trabajos, abordan
•
Fundamentales Somáticos ••• negocios arries~ s o en~ romiscu i dad sexua l.
••• Su aspecto suel Ila 'vo ( 'sten con colores chillones, se
Preservación de la reactividad • Aumento del apetito y del peso ••
• Somnolencia excesiva •
• arreglan en exc au h e en nías graves, con mucha hipe-
•
• Astenia intensa (parálisis de plomo) ••
--- •
••
ractividad, lIeg esJUrJa r s ecto físico.
AVISO IMPORTANTE: algunos libros llaman depresiones atípicas a algunos •
•• La gran hiperac ' ad ~ pue evarles hasta la extenuación
e, se~cía
cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques ·• fís ica (clásica m e los accesos maníacos graves
de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no relacionan con una respuesta ·••
favorable a IMAO •
• tenían una imp9Ftante ~alid~ociada, bien por accidentes
im~encWieñPbr
•
•
••
• debidos a la agotamiento físico). Otros
Tabla 4. Síntomas atípicos •
•
•
•
pacientes maníaGs I leg~ bl Qtt~arse en el plano motor, pre-
••
síndromes maníacos (Figura 5) •••
sentando extern tatónicos.
·•• La hiperactivida se tra~~ ce en lenguaje muy rápido,
•
• como consecuen elee n del curso del pensamiento
••
•
A. Clínica •• (presentan un uaj rbO ~FfJ~O, taqu ilálico), pudiendo lle-
garse a un pe ie o desor~ izado denominado fuga de
Los síntomas de los síndromes maníacos también se pueden agrupar en ideas (pasan de ~ idea tra s ~oncluirla, con continuos jue-
cuatro apartados (Figura 6): •
gos de palabras AAas,.l~ue ti su discurso incomprensible).
aument~ager .
•
• Síntomas fundamentales. El síntoma más característico es la pre- ·••• Hay un d, atención (h iperprosexia) que
sencia de un estado de ánimo alegre, que puede alcanzar la eufo- conduce a un~ n ~sti) ibili~ y a un descenso de l rendi-
ria extrema y que suele calificarse como expansivo y contagioso. Sin miento ( Ia boral~ démico) .
embargo, no es raro que los pacientes se muestren más irritables que • Pensamientos maníacos:
eufóricos, sobre todo cuando se ponen límites a su conducta (se habla El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagerada,
entonces de manías disfóricas). lo que le lleva a planificar numerosas actividades de forma simul-
•
• Síntomas somáticos: tánea; su autoestima está muy aumentada y no es raro que crean
Trastornos del sueño. Típicamente son individuos que duermen tener un ta lento especial, por encima de las demás personas:
muy poco sin acusar cansancio durante el día (más que insom nio ) De hecho, en la manía, los síntomas psicóticos son más
es una dism inución de la necesidad de sueño). habituales que en la depresión; son típicas las ideas del i-
Trastornos del apetito. No hay una alteración definida; estos rantes de grandeza (delirios megalomaníacos), que con fre-
sujetos comen de forma desordenada, algunos mucho y otros cuencia adoptan un carácte r místico/religioso.
casi nada; en cualquier caso, es raro que engorden debido al ) También, con mayor frecuencia que en la depresión, los
aumento de la actividad física. delirios puede n ser incongruentes con el estado de ánimo
Trastornos sexuales. Se produce un aumento del deseo y de la (de persecución u otros) .
actividad sexua l, despreciándose los riesgos, con el peligro de ) Es frecuente en estos pacientes un aumento de la inten-
contraer una ITS (infección de transmisión sexual) o de embara- sidad con la que perciben lo que les rodea (hiperestesia) :
••
zos no deseados. ) la música les conmueve más, los colores parecen más intensos.
El paciente se nota con más energía que nunca, y se encuentra ) Las alucinaciones que pre-
capaz de hacer esfuerzos que antes le parecían imposibles, lo sentan no son raras, suelen
que impl ica un riesgo de accidentes. ser auditivo-verbales y rela-
•
•
• Alteraciones del comportamiento: ·
•
•
cionarse con el tema deli-
•
rante (p. ej., oír la voz de Dios
Ánimo Ánimo que les habla).
Eufórico Triste
Comportamiento Expansivo Irritable Comportamiento Es muy característica la falta de
Verborrelco Irritable Anhedonia Fallos cognitivos conciencia de enfermedad, por
Juegos de palabras Agitación o retardo motor
Rimas lo que no suelen aceptar ningún
Lenguaje soez t ratamiento y, dadas las conductas
Distraibilidad
Hiperactividad
que pueden tener y lo irritables
y agresivos que se ponen si seles
intenta contener; es difícil realizar
un t ratamiento ambulatorio, por lo
Somáticos Somáticos
¿Pérdida de peso? Pérdida de apetito y de peso que la mayoría (hasta el 90% de los
Menor necesidad de sueño Dificultad para dormir casos) requiere ingreso hospitalario
Mayor energra Cansa ncio
en contra de su voluntad para poder
Pensamiento Pensamiento
Fuga de ideas Ideas de suicidio instaura r el tratamiento y evitar con -
Delirios de grandeza Minusvalra, culpa o desesperanza ductas de riesgo para su salud.
Nula conciencia de enfermedad
Los adolescentes con cuadros
Figura 5. Trastorno bipolar maníacos pueden presentar tantos
, , ,
••
síntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos de suici- •
•• • Síntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios maníacos o depre-
••
dio, agitación, abuso de tóxicos), que no es raro que se diagnos- • sivos pueden aparecer síntomas del otro polo afectivo; su presencia
•••
tiquen erróneamente de esqu izofrenia o de trastorno antisocia l obliga a veces a ajustar el tratamiento.
•••
de la personalidad. ••
•
•• En función de la combinación de los síndromes maníacos con los depresi-
• vos se tendría :
•
• • La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a pre-
Fundamentales Somáticos ••
• sentar también episodios depresivos, pero cabe la posibilidad de
Estado de ánimo: Disminución de la necesidad •
- Euforia, expansividad del sueño
·
•
• encontrar pacientes maníacos "puros" (sin depresión ). Ambos grupos
•
- Irritabilidad ••• (maníaco-depresivos y maníacos puros) se diferencian poco y forman
•
••
••
• el trastorno bipolar tipo 1, que se corresponde con el nombre clásico
Manía •
de psicosis maníaco-depresiva.
•••
•
• • Para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 11, deben
••
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima • coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayores con epi-
•
- Distraibilidad Ideas relacionadas con la grandeza ••
sodios hipomaníacos .
•
•
Aumento de la actividad mental: • • En el trastorno bipolar, el equ iva lente a la distimia es el trastorno
- Verborrea •••
• ciclotímico (o Ciclotimia), que se define como el síndrome afectivo de
- Taquipsiquia/fuga de ideas ••
•
••
duración prolongada (a l menos 2 años) en el que se suceden perio-
Aumento de la actividad física: •
•• dos de síntomas depresivos y de síntomas maníacos, en intensidad
- Agitación •
•
• leve-moderada y con escasas semanas de normalidad (Figura 8). Con
- Implicación en actividades •••
arriesgadas ••• f recuencia estos pacientes ciclotímicos son incorrectamente diagnos-
•
Conductuales Pensamientos • ticados de trastornos de la personalidad.
•
•
••
•
•
••
Figura 6. Síntomas maniacos agrupados ••
•
•
••
•
•
•
T13P tipo I
Si se atiende a la combinación de síntomas, intensidad y duración, se defi- ••
•
••
nen los siguientes (Figura 7):
• Episodios maníacos. Síntomas maníacos en intensidad suficiente para
dete riorar el funcionamiento del paciente y con una duración de, al ._-------------------_.-
menos, 1 semana (salvo que sean tan graves que exijan su Ingreso ---------------------_ ..
inmediato). T13P tipo 11
•
••
•
••
•••
••
¡g ••
•
.---------------------.-
., c:
QI ro •
••
••
._-------------------_.-
g
o~
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••
•
G>G>
~
• Ciclotimia
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QI
~
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c: ••• ._-------------------_.-
'"ro C\:J •
---------------------_. -
..QI .!; ••
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Episodio
o ro ~
B 'c.
.¡¡¡
•
••
c: l:) E manfaco •
•
'- QI :J •
'"'"o
u u
.~ ~
•
Figura 8. Evolución de las formas bipolares
QI V> r:r •
"O •
•
"O •
ro ••
"O •
..
•
'"c:QI •• Se utiliza la expresión espectro bipolar (Figura 9) para agrupar todos aque-
•
c: QI
••• llos trastornos afectivos en donde se cree que existe una conexión con la
> Episodio Ciclotimia •
•
....
QI
hipomanfaco (combinando síntomas depresivos) ••
•
enfermedad maníaco-depresiva clásica; en teoría, todos estos pacientes
•
•• podrían ser candidatos a recibir tratam iento estabi lizador con estabi lizado-
•
••
4 dfas 1 semana 2 años res del humor.
·••
••
Duración de los sfntomas •
•
• Además de los trastornos bipolares "oficia les" (tipo I y 11, Y ciclotimia), se
•
•
••
•
••
consideran formas cercanas (Tabla 5 y Tabla 6):
Figura 7. Formas de slndromes maniacos según su intensidad •• • Los pacientes con depresión y manía o hipomanía, secundarias siem-
•
••
y su duración • pre al tratamiento antidepresivo (M IR 15-16,223).
•
••
•
• • Aquellos pacientes con depresión y fuertes antecedentes fam iliares de
••
• Episodios hipomaníacos. Formas leves que permiten un funciona- •
•• trastorno bipolar.
miento social más o menos normal; su diagnóstico no resulta fácil, • Algunas formas de trastorno esquizoafectivo.
pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los síntomas • Pacientes con depresión mayor y episodios de síntomas hipomaníacos
que presentan se califican por los demás como claramente anorma les. que no alcanzan los criterios oficiales para el diagnóstico de episodio
•
La duración mínima se acorta a 4 días. · hipomaníaco (menos de 4 días, menos de S síntomas).
, , ,
• Trastornos extrapiramidales (Hunti ngton, Wilson)

• Pacientes con episodios hipoman íacos en ausencia de episod ios
• AOJA
depresivos mayores . • Neurosífilis (parálisis general progresiva)
• Aquellos casos de síndrome ciclotímico de corta duración (que no dura • Encefalitis
más de 2 años o 1 año en niños y adolescentes). • Demencias (Pick)
• Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múlti ple)
• • Epilepsia
• Hipertiroidismo
t •
•• • Enfermeda des adrenales
Manfa Bi polarl •• • Sínd rome carcinoide
I • • Uremia y hemodiál isis

•
• • Déficit vita mínicos (pelagra, B12)
Hipomanfa Bi polar 11 ••
• Manías postinfecciosas
•
Cocaína y estimulantes anfetamínicos (intoxicación)
•
Manfa/ hlpoman fa secundarias a AD En riesgo • • Esteroides, ACTH
deser • · Isoniacida
bipolar • · lECA
EDM con AFam de bipolar
L--------J~------~
I •
· Ant iparkinsonianos y anticolinérgicos
•• Tabla 7. Causas de manfa usecundariau
Espectro bipolar ••
•
•
•
•
Figura 9. Espectro bipolar •
•
cuerda
•
: La clas ificación internacional CIE 10 reserva el t érmino "trastorno" a los
•
pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente sólo ha t en ido
• Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar •• un episodio maníaco o depresivo se le ca lifica sin más como "episodio
· Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos ••
maníaco o de presivo".
· Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz « 20 años) •
• Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal ••
•
Pero para ser 'oficial mente" bipolar debe presentar episodios maníacos o ••
hipomanfacos sin relación con an tidepresivos
Tabla 5. Sospecha de bipolaridad en pacientes depresivos

••
•
2.2. Epidemiología
••
•
•
•
•
••
Prevalencia
•
Depresivas Trastorno Distimia • Predominan en •
• Los trastornos afect ivos ocupa n el segundo grupo de trastornos psi -
depresivo mujeres •
• Son muy
•• quiátricos más frecue ntes en la població n general, según el estud io
••
frecuentes norteamericano ECA, con u na prevalencia-año de casi e l 10%, aunque
••
• Menos • estudios epidemiológicos recientes llegan a co locarlos en primer luga r
antecedentes •
• (Tabla 8).
familiares ••
Maníaco- Trastorno bipolar Ciclotimia • Igualdad entre •
•• Trastomo Prevalencia
depresivas sexos •
• Mucho menos • Trastorno • PrevalenCia-vida: 10-25% mUjeres y 5- 12% varones
frecuentes • depresivo mayor • Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% va rones
• Más •
antecedentes • Distimia • Prevalencia-vida: 6% (mujeres > varones)
familiares ••
• Prevalencia-punt ual: 3% (mujeres > varones)
•
Epidemiología • Síntomas graves • Síntomas leves •••
Trastorno bipolar • TAB-l : 0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)
• Más frecuentes • Menos frecuentes •••
• TAB-2: 0,5% (ligero predominio en mujeres)
• Más • Menos •
antecedentes antecedentes • Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
••
fam iliares familiares
•••
• Tabla 8. Prevalencia de los trastornos afectivos
Tabla 6. Enfermedades afectivas •
••
Al igual que en la depresión, en la manía se d escr ibe n fo rmas secundari as • El 10-20% de los pacientes atendidos en consultas de Atención Prima-
a otras enfermedades médicas o a fármacos; de hecho, la apa rición de un • ria padece un t rastorno afectivo, a menudo enmascarado con sínto-
•
episod io maníaco en una persona mayor de 45 años, sin antecedentes •
mas somáticos, siendo los t rastornos mentales más frecuentemente
de trastornos afectivos mayores, obliga a descartar una causa orgánica • diagnosticados por los "médicos de famil ia".
•
(Tabla 7). • • Un porcentaj e sim ilar de pacientes hospitalizados en servicios médi-
• cos y quirúrgicos padece algún tipo de síndrome depresivo.
Tanto en trastornos depresivos como en trastornos bipolares es muy f recuente •• • Sólo un 10% de los pacientes con trastornos afectivos llega a ser aten-
la coexistencia de otros trastornos mentales (comorbilidad), sobre todo de • dido por un psiquiatra. Del 90% restante, cerca de la m itad nunca rec i-
trastornos de ansiedad, de alcoholismo y otros trastornos por abuso de sus- ••• birán tratamiento adecuado.
tancias y de t rastornos de la personalidad (MIR 18-19, 185; MIR 09-10, 235). • La prevalencia anua l del trastorno depresivo mayor es de un 6-7%.
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• Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas con presentar episodios maníacos o hipomaníacos con el t rata-
un fenómeno descrito en la epilepsia experimenta l (llamado kind/ing o miento antidepresivo.
encendimiento), que consistiría en una reducción de la intensidad del > Sin emba rgo, la presencia o la ausencia de un aconteci-
estímulo necesario para provocar una recaída conforme se tienen más miento vital "desencadenante" no predice la duración, la
recaídas, hasta que la enfermedad se vuelve autónoma y recae espon- intensidad o el tipo de síntomas depresivos; casi la mitad
•
•
táneamente; así se expl icaría la eficacia de los fá rmacos anticonvu lsi- de los pacientes con episodios depresivos refiere un aconte-
vos en los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en trastornos cimiento vital relacionado con el inicio de la misma, aunque
bipola res) . •
el resto no encuentra desenca denantes y su evolución no
·
•
• es marcadamente diferente; la decisión de in iciar un trata-
•
E. Factores neuroanatómicos ••• miento farmacológico no dependerá del carácter "reactivo"
•
••
••
• de una depresión, sino de la intensidad de los síntomas.
•
• Alteraciones estructurales (con TC y RM):
Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones graves
(sobre todo en aquellas con síntomas psicóticos o si se trata de
un trastorno bipolar), aunque esta alteración aparece con más
f recuencia en la esquizofrenia que en los t rastornos afectivos.
•••
Re ducción del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado . •
Lesiones en la sustancia blanca subcortical (fundamenta lmente
en t rastornos bipolares). ••
• Alteraciones funcionales (con SPECT y PET) . Dism inución del fluj o •
sanguíneo en la corteza prefronta l, en los gangl ios basa les y en los

núcleos ta lám icos, de lo que se desprende una hipoactividad del sis- •
•
•
tema Iímbico. ••
•
•
••
Factores psicosociales ••
•
•
••
•
•
•
•• Figura 1O. Campaña de la OMS para reducir el estigma asociado a la
• Teorías psicológicas: •
•• depresión
Teorías psicoanalíticas. Según Freud, la depresión sería con-
secuencia de la pérd ida de una re lación significativa ("objeto
amado" ); el paciente dirigiría la rabia por esta pérdida hacia sí • Personalidad previa:
mismo (introyección), en vez de hacia el acontecimiento respon- La exist encia de un trastorno de la persona lidad aumenta el
sab le; según Abrahams, este conflicto se situaría en la fase ora l riesgo de presentar un t rastorno depresivo (pero no incr enta
del desa rro ll o psicosexua l. • el de tener trastorno bipolar). Clásicamente, lonado
•
Teorías conductistas y cognitivas. Según la teoría de la "inde- los rasgos obsesivos de personal idad co ~rola1
fens ión aprend ida" de Seligman, la repetición de experiencias síntomas endógenos/melancólicos

negativas fre nte a las que uno no puede defenderse term ina por bién rasgos melancól icos de la
producir en el sujeto una reacción de pasivida d cercana a los sen- histri ón icas y dependiente,,~..,
timientos de inutilidad/desesperanza; los psicólogos cogn itivos depresiones con sínto

(Beck, Ellis) defienden que sería la existencia de unos patrones
distorsionados de pensam iento (pesimismo, baja autoestima,
cu lpabilización) la que conduci ría a los sentim ientos depresivos.
• Factores sociales (Figura 10): • s a exi ncia personalidades "depresivas",
Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser acontecimien-
•
•
•
••
•
'c '~ en las que los síntomas depresivos
•
• o ~ ,n l
tos negativos que implican la pérd ida de una relación sign ifica- • c n referencia al patrón de pensamiento y al
tiva (duelo, separación) o el cambio de situación vital (jubilación, estado estuvieran presentes desde la infancia/adolescen-
síndrome del "nido vacío" ). estabilidad temporal alta . De hecho, el trastorno ciclotí-
•
La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos socia- mico se separó de los trastornos de la personalidad al comprobarse
les (red social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la su relación (genética, fa rmacológica) con los trastornos bipolares.
depresión (aunque también podrían ser consecuencias de la misma).
La relación cronológica de un acontecimiento con el inicio del
síndrome depresivo es el origen del término depresión reactiva ••
2.4. Tratamiento
o psicógena: ••
•
••
> Los pacientes que presentan síntomas depresivos de inten- •
•
•
sidad leve en relación directa con un factor estresante, Tratamiento de la depresión (Figura 11)
mejoran do cuando este facto r se resue lve o al co nsegui r
adaptarse a él, reciben el diagnóstico de trastorno adap- El trat amiento de la depresión se basa en la combinación de estrategias
tativo con ánimo depresivo; (MIR 14-15, 152; MIR 13-14, neurobiológicas (fármacos, lEC) y psicológicas (ps icoterapias). Casi siempre
220; MIR 10-11, 149); este tipo de pacientes tiene sín- se hace ambulatoriamente; de hecho, la mayor parte de los pacientes pue-
tomas leves, con bajo riesgo de su icidio, y sin riesgo de den tratarse en Atención Primaria .
, , ,
Abandono precoz •••

del tratamiento •
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•
•
•
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PRESINÁPTICO
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Figura 11. Fases del tratamiento del episodio depresivo •
• Unión a receptores
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•• Efecto
Suelen obligar al ingreso hospitalario los siguientes aspectos : ••
• Un riesgo importante de su icidio.
POSTSINÁPTICO
• La presencia de síntomas psicóticos o de alteraciones psicomotoras
intensas (agitación o inhibición extremas). LITIO
•
•
• La resistencia al t ratam iento anti depresivo ambulat o rio.
••
•
A. Fármacos antidepresivos •
•
Son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común que actúan sobre
Figura 12. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos
el SNCy que potencian la neurotransmisión monoaminérgica (n oradrenérgica y
serotoninérgica, sobre todo) mediante mecanismos diferentes (con el bloqueo
de la recaptación presináptica, la disminución de la degradación de los neu- Clasificación de los antidepresivos
••
rotransmisores o por acción sobre autorreceptores presinápticos) (Tabla lO). •• según su mecanismo de acción
••
••
Así como los cambios en la neurotransmisión se producen en pocas horas,
su acción antide presiva no aparece in mediatamente (lat encia de respuest a),
y se necesitan de 4 a 6 sema nas pa ra alcanzar su máximo efecto. La causa n
de esta tardanza en la aparición de l efecto antidepresivo no se conoce, ( ofesor
pero cuando el paciente mej ora cl ínicamente se detect a una reducción del
número y de la sensi bilidad de los receptores ¡3-adrenérgicos postsinápti-
cos, que es además comú n a las diferentes est rat egias antidepresivas (todo
tipo de fá rmacos antidepresivos, TEC) (Figura 12). Es necesario recordar que los fármacos antidepresivos no son euforizantes
••
(sa lvo que el paciente tenga un trastorno bipolar y le provoquen un cam-
••
• Inh ibídores de la recaptacíón •• bio de fase) y tampoco producen tolerancia/dependencia. Se puede decir
No selectivos: •
que t odos los antidepresivos tienen una eficacia similar según los ensayos
•
) Duales (NA y SHT): imipramina, amitripilina, nortriptilina •
• cl ínicos disponibles, centrándose las principa les diferencias en el perfil de
) Serotoninérgicos: cJorimipramina
•
) Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina, desvenlafaxina •• efectos secundarios.
- Selectivos (ISRS): •
••
) Duales (NA y SHT): ven lafaxina, duloxetina, desvenlafaxina • Las indicaciones de este gru po de fármacos son:
•
) Serotoninérgicos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, ·•• • La principa l es la depresión, siendo más eficaces en las formas mayo-
escitalopram, fluvoxamina
• res que en las distimiconeu róticas; la presencia de síntomas endóge-
) Noradrenérgicos: reboxetina, atomoxeti na, bupropión •
•
• Inhibídores de la MAO (IMAO) •
nos/melancólicos predice una excelente respuesta a antidepresivos en
•
- Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcípromina, fenelcina general, mientras que la presencia de síntomas atípicos predice una
•
- Modernos: respuesta mej or a IMAO que al resto de AD.
) Reversibles (RIMA): mocJobemida •
••
) Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagi lina ·••
• Los trastornos de ansiedad:
•• Profilaxis del trast orno de pán ico: ISRS, ADT, IMAO.
• Ant idepresívos atípicos •
Bloqueantes de 105 receptores presinápticos: mianserina, mirtazapina • TOC (antidepresivos serotoniné rgicos): ISRS, clomipram ina .
•
Inhibidores y bloqueantes serotoninérgicos: trazodona • Fobia socia l generalizada o grave: ISRS, IMAO.
- Antidepresivos glutamatérgicos: tianeptina, ketamina •
• Trastorno po r estrés postraumático: ISRS.
•
•
Tabla 10. Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción Trastorno de ansiedad general izada : ISRS, ADT.
, , ,
••
Indicaciones de los antidepresivos •
••
••
• Antidepresivos tricíclicos
•••
•••
Bloqueo Bloqu eo
•• de la recaptación
•
de la recaptación
•• de serotonina de noradrenalina
•
, puntes
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•
•
•
del profesor •
••
•
•
·
•
•
•
••• ADT
•
••
• Trastornos somatomorfos. En algunos casos de trastornos por soma- ••
•
•
tización o por dolor se pueden encontrar respuestas a los antide-
presivos, barajándose la posibil idad de que se trate de depresiones Bloqueo del receptor Bloqueo del receptor
deACH Ml adrenérglco n-1
"enmascaradas". En casos de hipocondría o de dismorfofobia, se usa
Bloqueo del receptor
el mismo tratam iento que en el TOC (antidepresivos serotoninérgi- de histamina H1
•
•
cos) .
• Trastornos del control de impulsos (bul imia nerviosa, ludopatía) y
conductas impulsivas en el trastorno límite de la personalidad (bor- · Sequedad de boca . Sedación . Hipotensión
••
· Visión cercana borrosa . Aumento del apetito . Ortostatismo
derline) (ISRS).
· Estreñimiento ydel peso
• Trastornos por sustancias. Bupropión para el tabaquismo, distintos · Retención urinaria
AD para la dependencia de la cocaína (dudosa eficacia), ISRS en la pre- · Confusión mental
••
vención de recaídas en alcoholismo, ISRS para reducir la neurotoxici- •
•
•
dad por éxtasis y otras "anfetaminas de diseño". ••
• Figura 13. Efectos adversos de los antidepresivos tridclicos
• Insomnio. los más sedantes, como amitriptil ina, doxepina, trazodona, •
••
mianserina o mirtazapin a.
• Otras indicaciones psiquiátricas. la narcolepsia (mejoran la cataplejía Por ello, están contra ind icados (de forma relativa) en el glaucoma de
y la parálisis del sueño), la enuresis nocturna (imipramina) y el tras- ángu lo cerrado y en la hipertrofia prostática, y debe evita rse el uso
••
•
torno por déficit de atención en la infancia (atomoxetina, bupropion, •• conjunto de otros fármacos con pot encia l anticol inérgico (antihistamí-
••
algunos tricíclicos). nicos, espasmolíticos) .
• Indicaciones médicas. Do lor crónico (tricícl icos, duloxetina), cefalea En ancianos va a ser difícil que se pueda usar estos fárma cos, aunq ue
tensional (amitriptilina), prurito psicógeno (doxepina), incontinencia algunos ADT tienen menos efectos anticolinérgicos (nortripti lina) y
uri naria de esfuerzo (duloxetina), fibrom ialgia reumática (am itripti- pueden resu ltar úti les en este grupo de pacientes.
•
••
lina) y síndrome de fatiga crónica . •
••
• Efectos cardiova sculares (Tabla 11). Unos se deben al bloqueo
••• a-l-adrenérgico (hipotensión postu ral y taquicardia) y otros a su pare-
•
Inhibidores no selectivos •
• cido estructu ral con la quinidina (efectos en la conducción cardíaca
••
de la recaptación de aminas •
•• con alteraciones en el ECG) . De este hecho se deduce que están con -
••
• traindicados en el infarto agudo de miocard io reciente, de forma abso-
••
Son los denominados antidepresivos tricíclicos (ADT). En realidad, represen- • luta, y en otras card iopatías, de forma relativa.
•
••
tan un grupo de estructura química diversa, por lo que también se les deno- Además, debe evitarse el uso conjunto de otros fármacos vasodila-
mina "heterocíclicos". l os más usados son la imipramina, la amitripti lina y tadores (nitrogl icerina) y de antihipertensivos centrales (clon idina,
la clomipramina. •
reserpina, metildopa) por el riesgo de hipotensión; así como el empleo
•
•
de hormonas tiroideas por el riesgo de arritmias.
•
•
Actúan inh ibiendo la recaptación de serotonina y de noradrenalina, aumen-
ta ndo así sus nive les en la hendidura sináptica y con ello su actividad, pero Taqularritmlas Alteraciones de la conducción
además bloquea n los receptores de muchos otros neurotransm isores (anti- • Taquicardia sinusal I. Prolongación de los intervalos PR,
colinérgicos, muscarínicos, histaminé rgicos, adrenérgicos), lo que explica • Taquicardias supraventriculares QRSyQT
• Taquicardia y fibrilación ventricular • Bloqueos au riculoventricu lares
muchos de sus efectos adversos. • Bloqueos de rama
•
••
·•• • Ca mbios en el ST y en la ondaT
Se pueden medir los niveles plasmáticos de algunos antidepresivos tricícli- ••
•
•
Tabla 11. Efectos cardiot6xicos de los antidepresivos tridclicos
cos (imipramina, amitriptilina), lo que resulta útil para comprobar el cumpli - •
•
•
••
miento del tratamiento (MIR 12-13, 166). •
•• • En sobredosis pueden producir síntomas anticolinérgicos (midriasis,
•• íleo para lítico, retención urinaria, hipertermia, confusión mental), sín-
•
••
Los efectos secundarios principales de los ADT son (Figura 13): •
•
tomas neurológicos (convu lsiones, coma) y síntomas cardiovasculares
••
• Efectos anticolinérgicos (por bloqueo muscarín ico), incluyen efec- •
• (depresión miocárd ica con hipotensión refractaria, bloqueos, arrit-
••
tos: ••
• mias por prolongación del QT con riesgo de fibrilación ventricular) y
Centra les (confusión, trastornos de memoria, "psicosis atropí- ••• muerte súbita. Son los psicofármacos más leta les en sobredosis. Los
•
••
nica" ). • cambios en el electrocard iograma (sobre todo, el ensanchamiento de l
••
Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad de boca, estre- •
• QRS) son los marcadores de la gravedad de una intoxicación por ADT y
•
ñiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación) . · un método sensible de vigilancia (más que los niveles séricos).
, , ,
En su tratamiento se recom ienda extrema r el soporte ventilatorio y "efecto queso", al ser éste el primer alimento en que se comprobó que
hemodinám ico. El lavado gástrico y el carbón activado pueden ser (por su contenido en monoaminas) daba problemas . los pacientes
eficaces, incluso aunq ue hayan pasado varias horas por el enlenteci- deben seguir una dieta libre de aliment os ricos en tiram ina, pudiendo
miento del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo de arritmias; si consumir la mayoría de los alimentos frescos. El tratamiento de estas
apa recieran, los antiarrítmicos no suelen ser eficaces, pudiendo algu- crisis hipertensivas se realiza con bloqueantes a-adrenérgicos (fento-
nos de ellos (grupo la) empeorarlas; si hay convulsiones, se recu rre lamina), nitroprusiato sódico o nifedipina.
a las BZD; la fisostigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa) puede • Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome sero-
revertir los síntomas anticolinérgicos graves. •
toninérgico con ISRS.
• Otros efectos adversos: • Hepatotoxicidad (fene lcina) .
Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y • Otros efectos f recuentes son parecidos a los que presentan los anti-
antiadrenérgicos), potenciando los efectos de las sustancias depresivos tricíclicos (inqu ietud e insomnio, hipotensión ortostática,
depresoras del SNC (a lcohol, BZD, antihistamínicos). aumento de peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos ... ). En
Aumento de peso y de apetito (efect o antihistamínico). • general, no son sedantes .
•
Disfunciones sexuales (de todo tipo) y priapismo (trazodona).
•
Disminución del umbra l convu lsivo (especialmente en sobredo- Restricciones dietéticas Medicamentos a evitar
sis o con maproti lina y bupropión) . •• • Quesos curados • Combinados analgésicos,
••
Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) por efecto •
• Embutidos, carn es curadas, hígad o anticatarrales o antigripales
seroton inérgico . • • Pescados en salazón o desecados, • Descongestionantes nasales
•
•
• caviar (incluso tópicos)
Síntomas extrapiram ida les (amoxapina).
• • Aguacates, habas, col fermentada • Estimulantes y anorexígenos
• Higos y plátanos maduros • Simpaticomiméticos (incl uida
En general, están contraindicados de forma relativa en el embarazo y en la • Extra ctos de ca rne, levadura levodopa)
lactancia pues, aunque no se han demostrado claros efectos teratógenos, sí • Vino y cerveza • Antidepresivos (lSRSsobre todo)
se han descrito síndromes de abstinencia en el recién nacido. • • Bebidas con cafeína • Hipoglucemiantes orales (potencian
• su efecto hipoglucemiante)
•
Existe un grupo de antidepresivos clásicos cuyo mecanismo de acción es • · Meperidina
diferente al de los ADT y que, en ocasiones, se clasifican como antidepre- • Tabla 12. Precauciones en el tratamiento con IMAO
•
sivos atipicos:
• Mianserina actúa bloqueando los autorreceptores presinápticos Se han buscado alternativas a los IMAO clásicos, entre las que se encuen-
adrenérgicos y aumentando la liberación del neurotransmisor; tiene tran :
un perfil bastant e sedante y escasos efectos cardíacos o anticolinér- • los RIMA son inhi bidores selectivos (sólo de la MAO-A) y reversibles,
•
gicos, por lo que se suele usar en ancianos. por lo que tienen un riesgo mucho menor de producir una reacción
•
• Trazodona inh ibe la recaptación de seroton ina de forma débil y tiramínica; el ún ico disponib le es la moclobem ida, pero su potencia
antagoniza algunos receptores serotoninérgicos postsinápticos antidepresiva es reducida.
responsables de determinados efectos adversos (digestivos, sexua-
•
• Selegi lina, rasagi lina y safinamida son, en dosis bajas, IMAO selectivos
les); sin embargo, es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso de la forma B y, por tanto, tampoco presentan problemas dietéticos,
como antidep resivo es limitado; suele usarse en dosis baj as como • pero a esas dosis carecen de efectos antidepresivos y su uso se limita
••
hipnótico . a la enfermedad de Parkinson. En Estados Unidos existe un preparado
•• de selegil ina transdérmica aprobado para su uso como antidepresivo.
•
Inhibidores de la monoaminooxidasa •
En t eoría, el único cuadro en el que la eficacia de los IMAD parece superior
los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inh iben la MAD, a la de otros antidepresivos es la depresión con síntomas atípicos.
enzima intraneuronal que degrada los neurotransmisores monoaminérgi-
cos que han sido recaptados, de forma irreversible y no selectiva (afecta a •• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
•
las dos formas de MAO, A y B), aumentando así la disponibil idad de monoa- •
••
minas (serotonina, noradrena lina y dopamina) en la hendidura sináptica . • los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han supuesto
•
una revolución en el tratam iento antidepresivo debido a que, teniendo una
Su carácter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes ries- eficacia similar a la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos menos efectos
gos y efectos secundarios, que son la razón de su escasísimo uso actual, secundarios (no presentan efectos anticol inérgicos, anti-a-adrenérgicos, ni
a pesar de su eficacia. De hecho, en España ya no se comercia liza ningún antihistamínicos); además, no son letales en sobredosis (a l no se r cardiotó-
IMAD clásico. xicos) y no potencian los efectos del alcohol .
•
los efectos secundarios principales son (Tabla 12): Son los fármacos elegidos actualmente como primera opción (MIR 10-11,
• Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpa- 143), fundamentalmente en pacientes con pluripatología médica (M IR
•
ticomiméticos (hay que extremar la precaución en el uso conjunto •
9-10,146).
de anticatarra les o antigripales que contengan descongestionantes •
nasales como la efedrina o la feni lpropano lamina) o si se ingieren ali- Su nombre describe su mecanismo de acción principa l, que produce un
mentos ricos en tiram ina u otras aminas vasopresoras, ya que no pue- aumento de la neurotransmisión serotoninérgica . Se is son los ISRS dispo-
den degradarse al estar bloqueada la MAO intestinal; es el problema nibles en España, que son : fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertra lina,
•
más típico de estos fármacos y se le ha llamado reacción tiramínica o citalopram yescitalopram .
, , ,
••
Hay pocas diferencias entre ellos a nivel de eficacia, pero sí presentan varia - •
•• Nuevos antidepresivos (Tabla 14)
ciones farmacocinéticas importantes. Así, fluoxeti na tiene una vida media •
larga, por lo que cuando se interrumpe el t ratamiento, no se producen sín-

••
• Inhibidores "duales" de la recaptación de serotonina y noradrena-
tomas de abstinencia (discontinuación). •• lina (IRSN):
•
• Venlafaxina. Fue el primer IRSN disponible en España. Por est e
Sertralina y citalopram (y su derivado, escitalopram) son los que menos efecto doble o dual se defiende que tiene tant o una mayor efica-
interacciones farmaco lógicas producen porque inhiben menos el citocromo cia que los ISRS, como una mayor rapidez de acción, aunque es
P-450 (es mejor emp learlos para tratar a ancianos y a pacientes poli medica- •
muy discutible. Se ha relacionado con un posible aumento de la
dos). Paroxetina y fl uvoxamina son algo más sedantes. ·
•
• presión arterial, sobre todo en dosis altas.
•
••• Desvenlafaxina. Es un derivado de la ven lafaxina (un metabo-
•
••
Sus principales efectos secundarios son: ••
• lito); tiene un perfil algo más favorab le de efectos adversos, por
•
• Gastrointestinales. Náuseas, vómit os, anorexia, diarrea; muy f recuen-
•••
lo que precisa menos aumento de dosis.
tes, pero en general t ransitorios. •
• Duloxetina. Se trata del segundo IRSN disponible en n ues-
••
• Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que sue- •
•
••
tro país; autorizado tam bién para el trastorno por ansiedad
len persistir todo el tiempo del t ratam iento. genera lizada y para el dolor neuropático en diabetes; es útil
•
•
• Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas inquietas; en • tamb ién en la incontinencia u rinaria de esfuerzo en muje-
•••
general, transitorios. • res .
••
• Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del QT) con •
•• • Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (lSRN):
•
cita lopram y escitalopram; se han reducido las dosis máximas reco- •• Reboxetina. Fue el prim er ISRN disponible en España (inhibi-
•
•
mendadas por este motivo. • dor selectivo de la recaptación de noradrenalina); puede ser
•••
• Aunque se consideran en genera l seguros en caso de embarazo y lac- ••• útil en pacientes que no toleran los ISRS, pero suele usarse en
•
tancia, la paroxetina se ha relacionado con defectos en la circulación • combinación con éstos pa ra potenciar su efecto en casos de
•
pu lmonar del recién nacido, por lo que no se recom ienda . respuesta parcia l.
• Síntomas extrapiramidales. Temblor y acatisia en pacientes predispuestos Atomoxetina . El segundo ISRN en aparecer; autorizado para el
dado que la serotonina produce inhibición de la liberación de dopa mina. t rastorno por déficit de atención/h iperactividad de la infancia y
•
•
• Síndrome serotoninérgico (MIR 16-17,40; MIR 11-12,233). Es poco de l adulto.
frecuente, salvo que se combinen con fármacos con efectos sobre la Bupropión. Es un antidepresivo noradrenérgico con cierto efecto
serot onin a (Tabla 13); se presentan síntomas digestivos, alteraciones dopaminérgico y escasos problemas anticolinérgicos, cardíacos o
vasomotoras (hiperte rmia, sudoración) y síntomas neurológicos (tem- sexua les. No provoca incremento de peso. Parece tener cierto
blor, hiperreflexia, agitación, confusión); en casos extremos, puede efecto activador.
provocar coma y muerte (Figura 14). Su tratam iento es sintomático. Está autorizado para el tratamiento de la dependencia de la
••
•• nicotina y como antidepresivo; se ha relacionado con una tasa
•
· Antidepresívos (tricíclicos, IMAO, ISRS, 'duales' otros) ••
de convulsiones algo alta, fundament almente en pacientes con
•
· Agonistas serotoninérgicos (buspirona, triptanes) ••
••• bulim ia nerviosa.
· Litio ••
· Prodopaminérgicos (Ievodopa, agonistas, otros) ••
• • Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y seroto-
•
•• ninérgicos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la mianse-
· Drogas (estimu lante, LSD) ••
· Antibióticos (isoniacida, LlNEZOLlD) • rina que actúa sobre receptores presinápticos de noradrena lina
••
· Opiodes (TRAMADOL, meperidina, fentan ilo, codeína, dextrometorfano) • (autorreceptores en neuronas noradrenérgicas y heterorrecepto-
•••
· Suplementos nutriciona les (triptófano) • res en neuronas serotoninérgicas) y sobre receptores posts ináp-
••
•
· Preparados de herbolario (hierba de San Juan, Panax ginseng) •• ticos de serot onina, aumentando la liberación de noradrena lina
•
•
•
•
de fo rma directa (autorreceptores) y de serotonina de manera
Tabla 13. Medicamentos que pueden contribuir al desarrollo de un
• indirecta (heterorreceptores); por el b loqueo seroton inérgico
síndrome serot oninérgico •
•
•
•• posts ináptico provoca pocos efectos digestivos o sexuales, pero
•
•
•• es muy sedante y produce aumento de peso (por su acción anti-
•
Agitación Aumento ••• histam ín ica).
de la motilidad GI •
•
(diarrea)
••
•
• Otros antidepresivos:
•
•• Agomelatina. Actúa como agon ista de receptores melaton inér-
•
••
·•• gicos y como bloqueante de receptores serotoninérgicos; de
Hiperreflexia ••
(sobre todo en MMII) •
nuevo su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es muy
•
Sudoración • baja; el riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las tran-
•
•
••
•
••
sam inasas durante el tratamiento.
•• Tianeptina. Mecan ism o de acción incierto, probablemente
•
••
•
•
debido a efectos glutamatérgicos; escaso efecto sobre la función
••
C/onus •
• sexua l y ausencia de aumento de peso; se discute si hay riesgo
••
(sobre todo en MMII) • de abuso.
Temblor ••
(sobre todo en MMII) ••• Vo rtioxeti na. Modulador serotoniné rgico que combina efectos
Inestabilidad •
••
Midriasis autonómica • sobre la recaptación de serotonina y varios bloq ueos serotoni-
••
(hipertensión) •
• né rgicos; mejor tolerancia que los ISRS; especial eficacia en la
•
Figura 14. Síndrome serotoninérgico · disfu nción cognitiva asociada a la depresión.
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, , ,
•
• En función de su alta eficacia antidepresiva, se va a utiliza r en
•
•
• Amitriptilina • Nortriptilina • depresiones res istentes a antidepresivos (la indicación más f re-
• Clorimipramina • Lofepramina • cuente) y en depresiones psicóticas.
• Imipramina • Desipramina •
• Atendiendo a su rapidez de acción, se uti lizará en depresiones
• Doxepina • ISRS, ISRN, IRSN
• IMAO con alto riesgo su icida y en depresiones muy agitadas o muy
•
• Bupropión inhibidas.
• En f unción de sus escasas comp licaciones físicas, se empleará en
Los más sedantes Los más actlvadores ••
• Amitriptil ina • FIuoxetina •• ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en enferme-
• Clorimipramina • Sertralina •
•
dades somáticas que no permitan el uso de antidepresivos por la
•
• Doxepina • Reboxetina •• posibilidad de interacci ones o complicaciones graves.
• Trazodona • IMAO • La presencia de síntomas endógenos/melancól icos y de síntomas
• Mirtaza pi na • Bupropión •
• psicóticos predice una buena respuesta a la TEC. Por el contrario, los
Los más hlpotensores Los menos hlpotensores • pacientes con síntomas atípicos y los cuadros d istímicos/neuróticos no
• Amitriptilina • ISRS, ISRN, IRSN •
responderán bien a este tratam iento .
• Clori mipramina • Nortriptilina •
• Imipramina • Desipramina • La otra gran indicación de la TEC es el síndrome catatón ico de cua lquier
• IMAO • Bupropión •• origen, dado que la posibilidad de compl icaciones físicas secundarias a
••
• Trazodona • los síntomas mot ores catatónicos obliga a util izar este tratam iento de
• alta eficacia y rapidez; en genera l, si el paciente no mejora con BZD, se
Tabla 14. Caracterlsticas de los principales antidepresivos •
•
• recurrirá a la TEC para resolve r la catatonía .
•
•
•• • En cuadros maníacos y esquizofrén icos graves y resistentes al t rata-
B. Otros tratamientos neurobiológicos miento (MIR 10-11, 148) o en los casos de esquizofrenia con dep re-
sión postpsicótica (de alto riesgo SUicida) se puede usar también .
La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye la provocación de criSIS •
•
convulsivas general izadas tónico-clón icas med iante la apl icación de una No tiene contraindicaciones absolutas, aunque algún autor mencione la
•
corriente eléctri ca en el cráneo (Figura 15). existencia de hipertensión intracranea l. Determ inadas patologías médicas
• graves, agudas o mal controladas (IAM reciente, ACV reciente, HTA, aneuris-
mas cerebra les ...) pueden causar prob lemas con la anestesia.
••
•
• Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar:
•
•
• La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia genera l o que
••
•
un parto) . Su principa l causa son las complicaciones cardiovascu lares,
•
• sobre todo en pacientes con patología previa .
•
•• • Los efectos secunda rios más frecuentes son los trastornos de la
••
memoria (amnesia anterógrada, principalme nte) que se refie ren hasta
••
• en el 75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan total-
•
• mente en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia lacu nar);
••
los pacientes ancianos o con daño cerebral previo son más propen-
•
•• sos a estos síntomas. También puede verse confusión y delirium en
•
•
los minutos posteriores a cada crisis. No se han demostrado lesiones
• cerebrales permanentes.
•
•
•• Otros tratamientos biológicos no farmacológicos
Figura 15. Thymatron' , aparatos de terapia electroconvulsiva •
•••
• • Fototerapia. Su principa l indicación es el trastorno afectivo est a-
Es una técn ica muy segura desde el punto de vista fís ico que se rea liza ciona l, tanto en el t ratamiento de la depresión invernal como en
••
con anest es ia general de corta duración y miorre laj ación . Habitua lmente, la prevención de reca ídas . Consiste en la exposic ión a una fuente
la corriente se aplica de forma bilatera l bifrontal o bifrontoparieta l (esta ••• de luz artificial de gran intensidad du rante 2 o 3 h al día (genera l-
•
técnica provoca más trastornos cogn itivos, pero es también más efectiva); • mente, antes de amanecer) . La mej oría es rápida, pero corta, si
••
la técn ica un ilateral, menos eficaz, se reserva pa ra pacientes con alteracio- •
no se acompa ña de antidepresivos. En depresiones no inverna les,
•
nes cognitivas previas (por ej emp lo, ancianos) . • también se puede util izar como estrat egia de potenciación de anti-
• depresivos .
•
En la depres ión se sue len da r entre 9 y 12 ses iones en días alternos, • • Privación de sueño (agripnia) . Se propone su uso como tratam iento
mientras que en otros trast ornos el número de sesiones es mucho más • potenciador de los fármacos antidepresivos y para distingu ir entre una
•
variable. • demencia rea l (que empeora con la privación) y una pseudodemencia
• depresiva (que mejora con la misma). En general, el efecto dura poco
Sus indicaciones son : •• tiempo y debe completarse con antidepresivos.
• La principal indicación es la depresión mayor, aunque no se puede • • Estimulación magnética transcraneal, estimulación del nervio vago,
decir que sea un trat amiento "de primera elección" en ningún caso ••• estimulación cerebral profunda. Se propone su uso en pacientes
•
(los fármacos suelen ser la primera elección) : res istentes a los fármacos antidepresivos como alternativa a la TEC
, , ,
(estimulación magnética t ranscraneal) o en casos de resistencia a todo Combinación de antidepresivos buscando sinergias (nunca se
tipo de t ratam ientos (estimulación cerebral profunda). • debe asociar IMAO con ISRS porque pueden provoca r un sín-
•••
drome serotoninérgico). Los med icamentos que se suelen
•••
C. Tratamientos psicológicos •• combinar con los ISRS o los ISR "duales" son la mirtazapina, la
•
•• reboxetina y el bupropion .
•
•
La psicoterapia de apoyo es útil en todas las depresiones, tanto para expli- lEC. (probablemente lo más eficaz).
car el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamiento Ketamina . Se propone su uso en pacientes depresivos resisten-
de la enfermedad por parte de la familia . En genera l, se debe insistir en el •
tes al tratamie nto y con grave riesgo suicida . Su acción aparece
carácter transitorio del problema yen la probabi lidad de recuperación, por · rápidamente pero tiene importantes efectos adversos (alucina-
lo que se evita la toma de decisiones importantes durante las recaídas y se ciones) .
destacan los progresos según se vayan produciendo. La presencia de determinados síntomas o características puede modi-
••
ficar la elección del antidepresivo:
De las distintas formas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psicote- Si hay síntomas atípicos : están ind icados los IMAO de primera
rapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces; casi siem- • elección .
••
pre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre todo si existen Si hay un patrón estaciona l invernal : se puede optar por la foto-
síntomas endógenos/melancól icos. No parece que en la actua lidad haya terapia, asociada o no con antidepresivos.
una indicación clara para las terapias psicoana líticas en el tratamiento de Si es una depresión con síntomas endógenos/me lancólicos: hay
la depresión grave. ••
quien prefiere usar antidepresivos "potentes" (como ISR "dua-
•
•• les" o ADT) en vez de ISRS en estos pacientes, pero no es algo
•
•
En las formas distímico/neuróticas, la eficacia de la psicoterapia se encuen- • demostrado; la TEC puede utilizarse en caso de mala respuesta a
•••
tra menos estud iada; casi siempre se usa en combinaci ón con un t rata- ••• fá rmacos, con alta eficacia .
•
miento farmaco lógico, con una respuesta muy irregular. • Si existen síntomas psicót icos es necesa ri o comb inar anti-
•
•
•• depresivos con antipsicót icos. La TEC puede alcanzar una
•
D. USO clínico •
•• eficacia superior a la combinación de ant idepresivos yantip-
sicót icos en estos casos, pero suele reserva rse co mo segunda
• Episodio depresivo. A la hora de elegir un antidepresivo, se tiene en opción .
cuenta la existencia de antecedentes de respuesta a antidepresivos en Si la depresión pertenece a un trastorno bipolar existe el
episod ios previos y el perfil de efectos secundarios y de interacciones, riesgo de inducir una fase maníaca o hipomaníaca con el tra-
en función de la presencia de otras enfermedades y de otros trata- ta m iento antidepresivo (los tricíclicos causan viraje con más
•••
mientos en el paciente. •
•
frecuencia que otros antidep resivos; los dua les ta l vez más
•
La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 semanas, que los ISRS). Los cuad ros depresivos de intensidad leve-mo-
mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibición psicomo- dera da pueden responder a los estab ilizadores (lit io, lamo-
•
tora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio aumenta al inicio trigina, quetiapina), pero si son graves, será necesario usa r
del tratamiento (el paciente continúa deprimido, pero ya no está antidepresivos o TEC.
inh ibido); afortunadamente este fenó meno es poco frecuente y los • Prevención de recaídas. En algunos casos, debe plantea rse un trata-
pacientes suelen mejorar también su estado de ánimo; es frecuente miento de mantenimiento indefinido, principalmente en fu nción del
añad ir una benzod iacep ina para el control rápido de la ansiedad, si número de recaídas (si ha tenido t res episod ios en su vida), de la edad
ésta es un síntoma predominante (MIR 18-19, 188). (en ancianos el riesgo de recurrencia es mayor) o de la gravedad de
Con los antidepresivos t ricíclicos o los IMAO puede tardarse varios las mismas (intentos de su icid io) . En estos casos, se tratará de lograr
días en alcanza r la dos is eficaz (150-300 mg/día), pues el ascenso la dosis mínima eficaz que favorezca el cumplimiento del t ratam iento,
(escalada o titu lación) debe ser lento pa ra perm itir que el paciente min imizando los efectos secundarios.
se acostumbre a los efectos adversos; pero con los ISRS y con otros • Depresión persistente (distimia) . Los criterios de tratamiento
antidepresivos modernos es posible empezar con la dosis completa están menos claros . Ningún fármaco está oficialmente ind icado
y adm inistrarla en una sola toma dia ria, al tener muchos menos efec- para este trastorno . Las diferenc ias con p la cebo son escasas. Todos
tos secundarios; con estos fármacos es muy poco habitual tener que los antidepres ivos parecen igua lmente eficaces, pe ro indiscutible-
subir la dosis. •• mente los ISRS son mucho más cómodos, sobre todo a la hora de
•
Si se consigue una respuesta completa, el tratamiento debe continuar •• mantener el tratamiento durante años. Además, suele indica rse un
•
••
al menos durante 6 meses más con la misma dosis con la que se con- ·•• tratam iento psico lógico para tratar de mejorar la respuesta anti-
siga la curación . depresiva.
• Para decir que un paciente presenta una depresión resistente hay que
real izar al menos dos pruebas con dos antidepresivos de acción dife- Criterios de elección
rente en dosis eficaces y du rante el tiempo correcto . Cuando se decide de un antidepresivo
cambiar de antidepresivos, hay que recordar que los IMAO exigen un
periodo de lavado, tanto cuando se trata de usarlos como de retirar-
los, para evitar interacciones. Una vez definida la resistencia, existen
diferentes opciones, que incluyen: n
Potenciación del antidepresivo con otro psicofármaco que ( ofesor
aumente su efecto (l itio, hormonas tiro ideas, anfetam inas,
antipsicóticos atípicos) . ·•
, , ,
Tratamiento de los trastornos bipolares •

•
•
•
•
r Ineficaz Ventana terapéutica Toxicidad
•
1 0 ,4 1,5 1
A. Fármacos eutimizantes o estabilizadores •
•
del estado de ánimo •

Mantenimiento/profilaxis
Litio •
•• 1 0 ,6
El litio es un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de

Agudo
carbonato de litio (no hay presentaciones parenterales). Se absorbe comple-
tamente por el TGI y no se une a proteínas plasmáticas ni se metaboliza en el
hígado (por ello no produce toxicidad hepática). Atraviesa lentamente la BHE •
(por eso no son tan pel igrosas las sobredosis puntuales, sino las intoxicacio- •
• Rango óptimo
nes a largo plazo) y se elimina fundamenta lmente por vía rena l, reabsorbién-
dose en el túbulo proxima l y compartiendo los mecanismos de transporte
con el sodio (lo que explica el aumento de sus niveles plasmáticos, producido
~_ _ _[O'8 _ _
1'2 ] _ _----'
••
por aque llas situaciones en las que se aumenta la reabsorc ión renal de sodio
como la desh idratación, la hiponatremia o algunos diuréticos). Figura 17. Litemias
•
•
Su mecanismo de acción está poco claro. Inhibe la regeneración de PIP-2 (fosfa- Dado que no produce dependencia ni síndrome de abstinencia, se puede
tidil-inositol-bifosfato), reduciendo la excitabilidad neuronal, lo que repercute en suspender el tratamiento bruscamente en caso de necesidad. La única con-
las concentraciones cerebra les de diferentes neurotransmisores (fundamental- traindicación absoluta del litio es la presencia de insuficiencia rena l o de
mente monoaminas). Además, inhibe la adenilatociclasa, lo que explica algunos nefropatía grave.
•
efectos secundarios (d isfunción tiroidea por interferencia con la TSH, diabetes
•
insípida nefrogénica por interferencia con la ADH) y modifica la función de diver- El paciente debe cumplir unas mínimas precauciones para evitar la intoxi -
sos canales iónicos y de otros sistemas de segundo mensajero (Figura 16). • cación, es decir, ha de tomar en su dieta una cantidad norma l de agua y de
sal (Si ingiere poca, pueden aumentar los niveles plasmáticos, y si es mucha,
Tiene una latencia de acción de entre 7 y 10 días, por lo que en el tratamiento • disminuirlos) y tiene que evitar aquellos fármacos que interfieren con la eli-
•
del episodio maníaco grave hay que ofrecer inicialmente antipsicóticos y be n- minación rena l del litio (sobre todo diuréticos tiacídicos y AINE).
zodiacepinas hasta que el litio comience a ser efectivo. Su eficacia y toxicida d se
correlacionan con 105 niveles plasmáticos (I itemias), que deben realizarse sema- Sus indicaciones son:
•
nalmente al principio del tratamiento (para ajustar bien las dosis) y luego cada 3 • Es uno de los t ratamientos de primera línea en la prevención de
o 6 meses, mientras du re el mismo. Las dosis iniciales suelen ser de 400 mg/día recaídas del trastorno bipolar (MIR 10-11, 148), siendo eficaz tam-
y, una vez alcanzada la litemia adecuada, oscilan entre los 600 y los 1.800 mg/ bién en 105 episodios agudos maníacos y depresivos, aunque en 105
•
día (en ancianos, suele bastar con menos de 900 mg/día). Las litemias deben primeros sue la ser necesario añadir antipsicóticos por su lentitud de
obtenerse siempre entre 10-12 horas tras la última dosis (Figura 17). • acción y en los segundos antidepresivos u otros fármacos, por su
••
baja potencia antidepresiva.
•
•• • Se va a utilizar como potenciador del antidepresivo en casos de resis-
•
Neurotransmisor tencia .
•
, •
•
• El litio también se usa en el control de trastornos del espectro bipolar
como la ciclotim ia y el trastorno esquizoafectivo (combinado, en este
~ ~/ Receptor •
: último caso, con antipsicóticos), y hay quien lo añade al tratamiento
•
••• en pacientes depresivos con alto riesgo de evolución a un trastorno
rí n
) r I ••
•
•
•
bipolar.
Otras indicaciones más discutibles son algunos trastornos esquizofre-
1
¡..;.
Proteína Gs
L •
••
•••
niformes (con síntomas emocionales marcados), el control de agresi-
vidad y de las conductas impulsivas en trastornos orgánicos cerebra les
...--::: •
• y los trastornos de la personalidad.
••
C " :SfoliPasa e
••
PIP2 .-------- • Los efectos secundarios son:
• • La toxicidad principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cardíaca,
•
Regeneración
•
además de producir alteraciones hematológicas y de ser muy terató-
DAG ..-- IP, ---iX.~- - - !..~ Inositol • geno. En cambio, carece de efecto sobre la función hepática o res-
•
• piratoria. Por esto, antes de iniciar un tratamiento con litio, hay que
Litio r -_.... - Síntesis
de novo • realizar una serie de pruebas que se repetirán con periodicidad varia-
•
•• ble (MIR 14-15, 150).
Glucosa ~
- - - - !.. Glucosa-6-fosfato
• Para un mejor control de la toxicidad, conviene realizar controles
••• periódicos de la litem ia, que se repetirán ante la sospecha de efectos
Figura 16. Mecanismo de acción del litio
secundarios graves.
, , ,
••
•
•• sin embargo, en pacientes con enfermedad bipo lar grave que se
rda ••
• encuentre estabi lizada con litio hay que relativizar la contraindi-
•••
cación ante el riesgo elevado de recaída en caso de que se retire.
•••
El litio afecta a todos los aparatos y sistemas, salvo a pu lmón e hígado. •• Se excreta por la leche materna, por lo que las madres que toman
•
•• litio no deben dar el pecho a sus hijos (Vídeo 1).
•
•
•
•
• Al inicio del tratamiento, son f recuentes las molestias gastrointes-
EFECTOS SECUNDARIOS DEL LITIO
tinales (náuseas, vóm itos y diarrea), la polid ipsia y la poliuria, el
aumento de peso, el temblor fino de manos y la debi lidad muscular.
En la mayoría de los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan
con el tiempo (MIR 11-12, 161).
• Toxicidad neurológica. Lo más habitual es el temblor fino (que se
puede tratar con ¡3-bloqueantes o BZD); es pos ible apreciar fatiga y
debilidad muscu lar, así como trastornos cognitivos leves. En caso de
intoxicación, se observará temblor grosero, trastornos musculares,
vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos del nivel de cons-
ciencia o convulsiones. Es una causa rara de síndrome neuroléptico
ma ligno.
• Toxicidad rena l. Lo más frecuente es la poliuria (por interferencia
con la ADH a nivel tubular) con polidipsia secunda ri a, que sucede
hasta en el 25% de los pac ientes (d iabetes insípida nefrogén ica) .
••
Cuando es grave, se puede aumentar la ingesta de líquidos, dis-
minuir la dosis de litio, pasar el lit io a una toma única nocturna
Vrdeo 1. Efectos secundarios del litio
e incluso añadir diuréticos (amilorida, tiazidas) pa ra aumentar la
capacidad de retener agua en el túbulo dista l; eso sí, vigilando
estrechamente la litemia . No está claro que el tratamiento conti- La Tabla 15 recoge los controles necesarios para el tratamiento con litio.
•
nuado con litio produzca nefrotoxicidad irreversible (tubu lar o glo-
me rular) . Controles necesarios en el tratamiento con litio
• Hemograma
• Pruebas de función renal (creatinina, urea)
rda •
•
Estudio iónico (sodio, potasio, calcio)
Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre)
••
• • ECG
•
Algunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiazidas) y otros al reducir •• • Test de embarazo (al inicio)
•
•• • Glucemia y cuerpos cetónicos (si se sospecha intolerancia
el fi ltrado glomerular (AINE).
••• a los hidratos de carbono)
••
•
•• • Pruebas de la sed (si se sospecha diabetes insípida nefrogénica)
Tabla 15. Controles necesarios en el tratamiento con litio

• Toxicidad tiroidea. Es muy habitual (sobre todo en mujeres) y se
implica en la misma a la interferencia con la TS H (por inhibición de la
aden ilatociclasa) . El aumento de la TSH de forma aislada es muy fre- Las interacciones farmacológicas que puede presentar son:
•
•
cuente, sin que se encuentren alteraciones de la T4 libre más que en •• • Son múltiples, y son especialmente graves las farmacocinéticas que,
•
•
•
un pequeño número de pacientes (hipotiroid ismo 5-8%, bocio 3-5%; • alterando la eliminación del litio, aumentan la litem ia y potencian la
excepciona lmente, hipertiroidismo) . La presencia de un hipotiroi- •
• toxicidad (tiazidas, AINE).
•
•
dismo clín ico puede provocar síntomas depresivos y, a veces, ob liga al •• • La adm inistración junto a la mayoría de 105 psicofármacos (benzo-
•
•
tratamiento con hormona tiroidea . •• diacepinas, antipsicóticos, antidepresivos u otros estabilizadores) o
•
• Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio, ••• antihipertensivos centrales puede potenciar los efectos tóxicos neuro-
•
•
por lo que se ocasionan síntomas pa recidos a los de una hipopota- lógicos (interacciones farmacodinámicas); de igual forma, el paciente
sem ia (aplanamiento e inversión de la onda T) . Pueden producirse que toma litio no debe beber alcohol.
trastornos del nodo sinusal (b loqueos y síncopes), por lo que están ·•• • Intoxicación (Tabla 16):
contraindicados (re lativamente) en la enfermedad del nodo sinusal •• Los síntomas principales de la intoxicación por litio son 105
•
•
y, en general, en las patologías cardiovasculares . • neurológicos y los cardíacos . Se ha descrito daño neurológico
•
•
••
• Otros problemas. Hematológicos (Ieucocitosis ben igna y reversi- •
••
irreversible con importantes síntomas cerebelosos en pacien-
ble, con neutrofilia y linfopenia), derm atológicos (acné, empeo- •• tes expuestos a litem ias inadecuadamente altas. La intoxica-
•
ram iento de la psori asis [que constituye una contra indicación]), ción por litio es una urgencia médica y debe suspenderse el
aumento de peso con alteraciones en el metabolismo hidrocarbo- fármaco de inmediato; en general, responden a la diuresis
••
nado y edemas. •
•• forzada, pero en casos graves puede usarse la diálisis (MIR
•
• Teratogen icidad . El litio está contraind icado durante el embarazo. 16-17,185).
Se han descrito m alformaciones cardiovasculares (de entre las Las principales causas de intoxicación son la depleción hidrosa-
que destaca la anomalía de Ebste in o "atrialización del ventrícu lo lina (las dietas pobres en sal, los vóm itos y la diarrea) y las inte-
derecho") en, aproximadamente, el 3% de los fetos expuestos; racciones farmacocinéticas (Tabla 17).
, , ,
Litemla Srntomas Tratamiento •

•
•
• Carbamazepina. Sus efectos secundarios más frecuentes son neuro-
Leve • Neurológicos: cansancio • Hidratación intravenosa •
lógicos (ataxia, visión borrosa, sedaCión) y digestivos (náuseas y vómi-
•
(> 1,5 mEq/l) somnolencia, temblor • Resincalcio (poliestireno
debilidad sulfonato cá lcico) oral
• tos) . Menos habitua les son las alteraciones de la conducción ca rdíaca
•
· Digestivos: náuseas, • Hemodiál isis si insuficiencia • o la hiponatremia por SIADH.
vómitos, diarrea rena l o si no baja la litemia • Algunos efectos idiosincrásicos (independientes de la dosis) son espe-
al cabo de 24-48 horas •
cialmente graves : anemia aplásica, neutropenia, hepatitis tóxica, der-
Moderada • Neu rológicos: deJirium, • Hidratación intravenosa
• matitis exfoliativa, cataratas. Así pues, se necesita un control periódico
(1,5-2,5 mEq/1l cefa lea, disartria, • Resincalcio (poliestireno ••
nistag mo, hiperreflexia, sulfonato cálcico) oral •• de la función hepática y del hemograma . Suelen usa rse como gu ía
ataxia, temblor grosero, • Hemodiálisis si clínica grave,
• pa ra el t ratamiento los mismos niveles plasmáticos que en la epilepsia
•
hipertonía, hipertermia insuficiencia renal •
• Cardiovasculares: o inestabilidad
•• (4-12 ~g/m l). Un problema añadido de la CBZ es su potente efecto de
cambios ECG (onda T hemodinámida • inducción enzimática hepática, que ocasiona interacciones con nume-
aplanada o invertida) •
• rosos medicamentos. No se recomienda su uso durante el embarazo,
Grave • Neurológicos: coma, • Hemodiálisis • pues se ha re lacionado con retraso del desarrollo y con malformacio-
(> 2,5 mEq/I) convu lsiones, rigidez, •
nes craneofaciales simi lares a las de la fenitoína.
hipertonía, mioclonías •
• Renales: insuficiencia renal • La oxcarbacepina es un derivado de la carbamazepina que tiene mejor
• Cardíacos: hipotensión, •• tolerancia y se usa como alternativa.
••
shock
•
Los síntomas que aparecen con litemias bajas también pueden aparecer •
•
con litemias elevadas •
• cuerda
Tabla 16. lntoxicaci6n por litio ••
••
Además de su uso habitual como anticonvulsivo, la carbamazepina es
Por interferencia a nivel tubular: de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigém ino.
•
• Diuréticos: ••
- TIazidas ••
Espironolactona, triamtereno •
- Diuréticos de asa ••
• uerda
• Antibióticos: ••
Metronidazol
•
- Tetraciclinas Otros inductores enzimáticos importantes son la rifampicina, el etanol,
••
• lECA, ARA2 •• la fenitoína o los barbitúricos. Por el contrario, serán inhibidores en-
•
• zimáticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.
Por alteraciones vasculares: •
• AINE,ICOX •
••
Por interferencia a nivel tubula r: •
•
• Diuréticos: • Otros estabilizadores del ánimo
- Acetazolamida •
••
- Diuréticos osmóticos
••
• Metilxantinas: ••
• Otros anticonvulsivos. Se emplean lamotrigina (eficaz sobre todo en
- Teofilina, aminofilina • fases depresivas), topiramato (empleado para ayudar a la regulación
- Cafeína (efecto débil) •
• de l aumento de peso), clonazepam, gabapentina o pregabalina (pa ra
••
Tabla 17. Interacciones farmacocinéticas del litio el control de la ansiedad).
•
•• • Antipsicóticos atipicos (MIR 17-18,202). Ha aument ado mucho su
•
Anticonvulsivos •
uso, tanto para el trat am iento de los episodios maníacos como en la
• prevención de recaídas maníacas (risperidona, olanzapina, queti apina,
Tanto el ácido valproico (VPA) como la carbamazepina (CBZ) se consideran • aripiprazol, ziprasidona). La quetiapina en su presentación de libera-
•
eficaces como fármacos eutim izantes en el trastorno bipolar y, como el litio, ••
ción prolongada es el único fármaco que tiene todas las indicaciones
•
lo son más en los episodios maníacos que en los depresivos. Se usan como ••• posibles para el trastorno bipolar (tratamiento y prevención de fases
alternativa al litio en casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no res- • man íacas y depresivas).
••
ponden al mismo) o en casos de intolerancia a los efectos secundarios o •
••
contraindicación del litio. Estos dos fármacos parecen ser especia lmente efi- Tratamiento de los episodios
caces en los pacientes cicladores rápidos (que responden peor al litio) y en ••• bipolares
•
los episodios mixtos y en las manías disfóricas, así como cuando el cuadro •
maníaco tiene un origen orgánico (manía secundaria) . ••
• Ácido valproico. En general, es mej or to lerado que el litio o la CBZ, por

lo que se encuentra también entre los fármacos de primera elección. •
•
untes
Sus efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestina les y neuroló- • del profesor
gicos; el riesgo de complicaciones hepáticas o hematológicas (trom- •
•
bopenia) graves es algo menor que con la CBZ, aunque se recomienda •
también la vigilancia periódica de la función hepática y del hemograma; •
se ha relacionado con alopecia y con erupciones cutáneas diversas. Es •• B. Manejo clínico

teratógeno (produce malformaciones cardíacas y defectos de cierre del •
,
tubo neura l). Se buscan los mismos niveles plasmáticos que en la epi- En el trastorno bipolar es esencial el trat amiento farmacológico. La psico-
lepsia (50-100 ~g/m l ). terapia de apoyo y la psicoeducación tienen como func ión fundamental
, , ,
mejorar el cumplimiento del tratamiento y ayudar al paciente ya su familia

a adaptarse a la enfermedad . •
•••
2.5. Suicidio
• Tratam iento del episodio maníaco agudo (MIR 16-17, 188; MIR •
••
13-14,222). El I'ti o, la F amazepina, el ácido valproico o los antip- Es la principal causa de mortalidad de las enfermedades psiquiátricas, pues
~Gderos antimaníacos; sin embargo, en el casi todas ellas aumentan el r iesgo de suicidio con re lación a la población
erio o d latencia de acción, la presencia general, siendo los síndromes depresivos los responsables de la mayoría de
de agitación i ~'I'.senc e colaboración en el tratamiento los suicidios consumados e intentos de su icidio.
~~, rm acos intramuscu lares (antip- •
, añadi ' ose el fárm aco con acción esta- · Epidemiología
- de for s orales) en cuanto el paciente
lo acepte. En'l:!!llfO'l r se retirarán los antipsicóticos En general, se atr ibuyen al suicidio el 0,5-1% de las muertes. Las mayores
com s abil iza s en sí mismos) para evitar su tasas de su icid io en pa íses desarrollados se producen en los países nó rdicos,
efecto depre ~- no y ~mbi ase, quedando el paciente sólo Europa del Este y Japón, siendo muy inferiores en los países mediterráneos
con el estab i l~q[ e l egi ~ aunq on los antipsicóticos atípicos el y de religión católica, entre ellos, España (5-6 su icidios/lOO.OOO habita n-
riesgo de vira~ eno epi? p resistentes se puede cambiar tes/año) (Figura 18). Aunque las estad ísticas no recogen la mayoría de los
de estabil izador ombi ~ os fárrml cos. En casos muy graves (grave intentos de suicidio, se calcula que son al menos de 10 a 30 veces más fre-
agitación psico riz), e ba ~ s y en casos de res istencia a los cuentes que los suicidios consumados.
fármacos, es p SI le recIÍ . Si el episod io maníaco ha si do
inducido por u 'depr o, es obligatorio suspenderlo. Tasas de suicidio por 100.000 habitantes y sexo. España, 2000-2012
•
•
• Tratamiento del episodio - presivoagudo. En su tratamiento los anti-
depresivos no H de st do e ial eficacia y la TEC se propone
14.00 n.o 12.1812.60 12,85 12,63
12,03 '1 56 11.89 11.76 11,82
12.00 -' -, -11,12
como una alt va e caso ra es; en los de depresión de inten- ro,87 10.74
•
•
sidad leve o un estabilizador con acción anti- 10.00 -1- -
8'~ 7, ,83 8,16 8,28 8.21 783
depresiva (litio, lamotrigi a), quedando los antidepresivos 8.00 - ___ • • - ... 7,37 7.27 7,58 7,47 69 7,57
como reserva. o cos antidepresivos tienen riesgo
• • • • ---. !....
..._ 6.... ~
6,00
de inducir una l'M>h ía o tl ' pida (sobre todo los tricíclicos y
•
los duales) (MI -14, 2 ; se ¡;¡Fe - one el uso de antipsicóticos atípi- 4. O0
3,99 3.65 3,88 3,87 3.94 3.7PJ 2&-3 5 ,38----3i.:28
1~'~~'~~'''''~.P-~'~~I~~~~T~~'::=;~~~~~.~
1 ".44
~
:::::
h
•• I -. • " .-
cos (olanzapi n fl u¡ eti, a, I~ - na, aripriprazol) en la fase depre-
•
••
••
2.00
siva del trast~ r:lO ipol r. •
0,00 + - - , - - - , --,..--,---,--.,.--,.--,.--,...--.--..,..--.,--,
• Tratamiento de mantenimiento. Previene las reca ídas, hace que éstas 20002001 200220032004 20052006 20072008 200920102011 2012
sean más leves y mej ora la calidad de vida del paciente y la superviven- - - Total - - Hombre -- Mujer
cia. En el tratamiento profiláctico se podrá elegir entre distintos fármacos

Figura 18. Serie histórica del suicidio
(litio, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, quetiapina), en fun-
ción de la tolerancia y del predominio de fases maníacas o depresivas. No
es raro que el paciente necesite combinaciones de varios fármacos. Dado Los factores de riesgo imp licados en el su icidio son :
que la enfermedad bipolar es una enfermedad crónica, el tratamiento • Factores sociodemográficos:
debe mantenerse durante muchos años (incluso de por vida); la interrup- Sexo. El suicidio consumado es dos o tres veces más habitua l en
ción brusca del tratamiento con litio se asocia a recaídas inmediatas en la hombres que en muj eres en todos los grupos de edad; en los
mayoría de los pacientes y con una pérdida de su eficacia al re introducirlo. intentos de suicidio la proporción se invierte y las muj eres lo inten-
•
•
Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o más reca ídas en un año, •• tan hasta cuatro veces más,
•
•
se le cal ifica de ciclador rápido. Esta forma de ciclación es poco f re- Edad. Las tasas de suicidio van aumentando con la edad, sobre
cuente (5-15%) y parece incidir más en mujeres, sobre todo pacientes todo en los hombres, en los que ascienden notablemente a partir
de tipo bipolar I1 no diagnosticadas que han recibido un exceso de tra- de los 70 años; sin embargo, el suicidio no es una causa frecuente
•
tamiento antidepresivo; no se han demostrado facto res hereditarios. de muerte en ancianos, que fallecen por diversas enfermedades
Son resistentes al litio en monoterapia y suelen precisar tratam iento médicas. En adolescentes y en jóvenes, en donde la mortalidad por
con al menos dos fármacos estabilizadores. Dado que muchos pacien- causas "naturales" es muy baj a, el suicidio (asociado en ese grupo
tes ci cl adores rápidos y bipolares res istentes padecen hipotiroidismo de edad a la "impulsividad") se convierte en una de las tres princi-
subclínico o tienen anticuerpos antitiroideos, se ha utilizado también · pales causas de muerte Uunto con los accidentes y los homicidiosL
•
•
la levotiroxina en su tratamiento . •• aunque su frecuencia absoluta sea muy inferior a la de los ancianos.
•
•
• Religión. Las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre
•
•
••
Duración del tratamiento •
••
todo católicos y musu lmanes) son menores frente a ateos o
•• agnósticos.
de los episodios afectivos •
••
•
•
Estado civil. Los separados/divorciados y los viudos se suicidan
••
•
• más que los solteros, y éstos más que los casados; los casados
••
••
• con hij os tienen las cifras más bajas. En los intentos de suicidio
n •••
•
estas diferencias no son tan marcadas, aunque siguen siendo
••
( ofesor ••
• más habituales en personas que carecen de parej a.
• Situación laboral. Aumentan las tasas en desempleados, jubilados
•
•
· (en los primeros años) y en aquéllos que llevan a cabo trabajos
, , ,
altamente estresantes y tienen acceso a medios letales (médicos, Anorexia nerviosa. El suicidio es la segunda causa de muerte en
policías, mil itares). estos pacientes (5%), tras la mortalidad por causas médicas (compli-
Nivel sociocultural. En las clases altas crece la t asa de suicidio caciones de la desnutrición extrema o de las conductas purgantes).
consumado; en las clases bajas los intentos de suicidio. • Otros factores de riesgo:
Otros. Existen mayores tasas en situaciones de aislamiento social Enfermedades físicas. Aumentan el nesgo, especialmente si
(sobre todo en zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero producen dolor crónico res istente a los tratamientos, son ter-
también en áreas rurales despobladas); en países multirraciales minales (desesperanza) o causan discapacidad, aunque tam-
hay un riesgo más alto en el grupo racial mayoritario (en Estados bién hay que considerar los posib les efectos depresógenos de
Un idos, caucásico/blanco) y menor en minorías étnicas cohesio- muchas medicaciones.
•
nadas (Figura 19). •• Antecedentes familiares de suicidio. Que suelen indicar una
• enfermedad psiquiátrica con componente hereditario.
•
(%) Suicidio/total muertes Tasa suicidio/1 00.000 habitantes • Acceso a medios de alta letalidad (armas de fu ego, medicación
18% 18 • de alt a toxicidad) .
•
16% 16 Conductas suicidas previas. El 40% de los depresivos que se sui-
•
14% 14 cidan habían hecho un intento de suicidio previo, siendo el riesgo
•• de repetición máximo en los meses inmediatamente posteriores.
12 12 ••
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ . 11 Global
10 •
6550 6.991 Número de suicidios
8%
(32.637 total)
8
•
•
• Concepto de suicidio
•
6% 6 ••
4.210
••
4% 4
2.344 2.200
2% 2 •
Global 1.3% - - - - - - ••
O'<> -1--'...... UD O
1-4 5-14 15-2425-3435-4445-5455-64 65-7475-84 85
•• • puntes
•
Edad
•• del profesor
Figura 19. Estadísticas de suicidio en Estados Unidos •
••
• Factores psicopatológicos. La enfermedad psiquiátrica es el factor de

riesgo más importante para el suicidio. Se estima que el 90-95% de Valoración del riesgo suicida
los suicidios se produce en personas con una enfermedad psiquiátrica
definida, y es la de mayor riesgo el trastorno depresivo (hast a el 80% En un paciente psiquiátrico siempre hay que preguntar sobre la ideación
de todos los casos), seguido de las toxicomanías (incluido el alcoho- suicida, sobre todo a pacientes con riesgo (interrogar sobre el suicidio no
lismo) y la esquizofrenia. induce a cometerlo) (MIR 12-13, 172). Hay que realiza r una exploración
Trastornos depresivos. El 10-15% de los pacientes con episodios cuidadosa de las ideas de muerte, evitando preguntas directas que indu-
depresivos se suicida . El suicidio es más probable en las formas cen a la disimulación . Hasta el 80% de las personas que se suicidaron die-
•
bipolares que en las unipolares, y mucho menor en las formas ron algún tipo de "aviso" antes de hacerlo (con frecuencia, visitaron a su
crónicas (distimia). El riesgo aumenta en las formas más graves • médico poco tiempo antes) . Si se ha producido un intento de su icidio, es
(depresiones psicóticas, depresión con síntomas endógenos/ imprescindible una valoración psiquiátrica; se deben evaluar las circuns-
melancólicos) y con la edad (depresiones en ancianos). Se des- tancias en las que tuvo lugar el intento (método elegido, probabilidad de
cribe un cierto incremento del riesgo al inicio del tratamiento rescate, planificación del acto) y todos los factores de riesgo descritos.
•
antidepresivo (suicidio " paradój ico"), al mejorar ant es la inh ibi- •
ción psicomotora que el ánimo y los pensamientos depresivos. Son muy frecuentes las llamadas conductas "parasuicidas" o gestos autolesi-
La re lación entre depresión y suicidio explica el aumento de éste vos no suicidas (Tabla 18); son típicas de pacientes jóvenes con trastornos de
en primavera y otoño. Las autolesiones no suicidas se relacionan la personalidad o ante circunstancias vita les desfavorables, que intentan lla-
•
con problemas adaptativos ante situaciones sociales adversas. mar la atención de su entorno mediante est os comportamientos; típicamente,
Alcoholismo y otros trastornos por abuso de drogas. Algo se utilizan métodos de baja letalidad, y los más frecuentes son la ingestión de
menos del 5% de los alcohólicos se suicida, pero el alcohol está fá rmacos y la sección de venas del antebrazo; no hay que menospreciar estos
implicado (como facilitador) en casi una cuarta parte de los sui- gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastorno psiquiátrico mayor.
cidios; son fundamentalmente va rones y, con gran f recuencia,
hay además otra enfermedad psiq uiátrica, sobre todo depresión. A. Tratamiento
Esquizofrenia. Un 5-10% de los pacientes se suicida. El riesgo
• Si se va lora que el paciente tiene un alto riesgo de suicidio, fundamental-
mayor se produce al comienzo de la enfermedad, en varones
•
jóvenes y con síntomas depresivos tras el primer brote (depre- •
mente si existe depresión, hay que proceder a la hospital ización psiquiátrica
sión "postpsicótica"), sobre todo después de un ingreso. (incl uso con carácter involuntario), con vigilancia estrecha del paciente e ins-
Trastornos de la personalidad. Es un factor de riesgo importante tauración rápida de un tratamiento eficaz; inicialmente puede ser necesaria la
porque con gran frecuencia coexisten enfermedades psiquiát ri- sedación (con antipsicóticos o benzodiacepinas) y la cont ención mecánica; la
cas como el alcoholismo o la dep resión. Los de mayor riesgo son presencia de ideas graves de suicidio en un paciente ingresado por depresión
el tipo antisocial y el límite (borderline) (suicidios impulsivos o puede hacer que se prefiera el trat amiento con TEC, al tener una mayor rapi-
por "paso al acto", en donde una alteración emocional brusca dez de acción; el tratamiento a largo plazo con litio (en bipolares) y cloza pina
conduce a la autolesión sin que medie la planificación). (en esquizofrenia) reduce la mortalidad por suicidio.
, , ,
••
Gestos autoleslvos Intentos de suicidio •
••
reguntas
MIR 18-19, 185, 188
Mujeres jóvenes Hombres, edad avanzada
••
•
•••
mlR
MIR 17-18,202
• Trastornos de personalidad • Depresión •••
• Trastornos adaptativos • Tóxicos (OH) •• MIR 16-17,40, 185, 186, 188
• Psicosis •
•• MIR 15-16,223
•
•
Baja letalidad (fármacos. armas blancas) Alta letalidad (ahorcamient o, •
• MIR 14-15, 150, 152, 155
precipitación, armas de fuego) •
•• MIR 13-14,220,221,222,225
No planificados Planificados (testamento, carta de •
•
despedida) ·
•
MIR 12-13, 166, 169, 172
•
•
Tipos: Riesgo mayor: ••• MIR 11-12, 158,161,233
•
• Simuladores (presos) • Habla sobre el su icidio ••
• MIR 10-11, 143, 148, 149
• Impulsivos (bordelines) • Intentos previos de su icid io ••
• MIR09-10, 146, 147,235
• Finalistas/instrumentales • Ant. fam. de suid icio •••
•
•
Tabla 18. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio ••
•
•
••
•
•
•
•
deas
lilave
.1 Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de una depresión son de seguir una dieta (IMAO). Entre los efectos adversos de los tri cíclicos,
los que hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo. Lo más destacan los ant icolinérgicos y los cardiológicos (son los fármacos más
específico es la llamada "tristeza vital~ pero en niños/adolescentes y en letales en sobredosis).
formas distímico/neuróticas, va a predominar la irritabilidad/disforia.
./ Los inhibidores selectivos de recaptación se han convertido en los princi-
.1 La "tristeza vital~ la anhedonia, la mejoría vespertina del humor, el insomnio pales antidepresivos, al tener muchos menos efectos secundarios, carecer
por despertar precoz, las alteraciones psicomotoras graves y la pérdida de de letalidad en sobredosis y haber demostrado un amplio espectro de
peso son típicos síntomas "endógeno/melancólicos'; que se asocian con eficacia.
mayor gravedad, pero predicen una buena respuesta a antidepresivos/TEC.
./ La terapia electroconvulsiva es el tratamiento antidepresivo más potente,
.1 La presencia de síntomas atípicos (aumento del apetito y del peso, junto reservándose sobre todo para depresiones resistentes a fármacos y para
con hipersomnia y cansa ncio extremo) predice una buena respuesta a depresiones psicóticas. También es muy eficaz en el síndrome catatónico.
antidepresivos IMAO.
./ El litio es el fármaco estabil izador del estado de ánimo de elección en
.1 En la manía, el síntoma más característico es la euforia extrema, aunque la prevención de recaídas de pacientes bipolares. Algunos anticovulsio-
no es rara la irritabilidad/disforia. Los pacientes tienen menos necesidad nantes (sobre todo la carbamazepina y el ácido valproico) o antipsicót i-
de dormir, se encuentran con más energía que nunca, se les ocurren más cos atípicos (q uetiapina) son consideradas actualmente alternativas de
planes e ideas, se distraen con facilidad ante cualquier estímulo, no son primera línea. El litio se controla mediante la determinación de sus nive-
capaces de medir las consecuencias de sus actos y pueden presentar deli- les plasmáticos, que deben encontrarse entre 0,4-1 ,5 mEq/ 1.
rios de grandeza. Es muy típica la ausencia de conciencia de enfermedad.
./ En el tratam iento de las fases agudas del t rastorno bipolar, suele ser ne-
.1 Todos los ant idepresivos parecen igualmente eficaces; en todos ellos se cesa rio usar fá rmacos específicos (antidepresivos, antipsicóticos). Existe
evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el efecto antidepre- siempre un riesgo de cambio de fase con estos fá rmacos, por lo que se
sivo de varias semanas de duración. Si se produce una buena respuesta, retiran en cuanto se evidencia la mejoría.
se recomien da seguir con el mismo fármaco en la misma dosis que pro-
dujo la mejoría, durante al menos seis meses. ./ El suicidio se relaciona con la presencia de una enfermedad psiquiátrica
grave (sobre todo depresión, tóxicos y esquizofrenia), los factores médi-
.1 Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO son los más antiguos; hoy en día cos y sociales adversos, el sexo masculino, la edad avanzada y los ante-
apenas se usa n por sus efectos adversos (tricíclicos) o por la necesidad cedentes de conductas autolesivas.
•
•
••
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••
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••
•••
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·•
, , ,
asos
Blínicos
Una mujer, de 35 años de edad, acude a consulta pues desde hace varios Se atiende en Urgencias una mujer de 65 años que """"'.....~ ~ GQa. - a gran
meses se encuentra muy triste y nerviosa; ha perdido mucho peso pues
apenas come; duerme mal, con tendencia a despertarse muy temprano; se acumulando medicación durante e ana
muestra muy inquieta en consulta, temblando incluso; dice tener numero- en que estaba i asa
sos "despistes" y ser incapaz de trabajar, Reconoce que está mal, pero cree t
•
pisodio depresiv~rr 'l; lo g ~~'ffi>s ú lti-
que todo se debe a su debilidad a la hora de afrontar los problemas por los
que está pasando en su trabajo. Nunca había estado así, pero dice que su e conciencia actual
padre pasó por un episodio similar hace unos años. ¿Cuál de las afirmacio- per revJsta lidad; no obstante, se muestra
nes siguientes sobre el cuadro que padece es incorrecta? reacia a t~me •
o u e . o y no es fácil averiguar la intención que tenía
al intox taJs . tCuál de los factores siguientes indica una menor probabili-
1) Se puede diagnosticar un episodio depresivo mayor. dad de que se trate de un acto suicida?
2) Existen síntomas melancólicos en este episodio.
3) La presencia de un suceso precipitante reduce la probabilidad de mejoría 1) Edad.
farmacógena. 2) Sexo.
4) Es obligatorio preguntar por la presencia de ideas de suicidio. 3) Preparación de la autolesión.
4) Presencia de depresión.
RC:3
RC:2
Un varón de 54 años de edad lleva en tratamiento desde hace más de 10
años por presentar un estado de ánimo triste de forma casi constante, Varón de 56 años de edad acude a consulta, pues lleva varias semanas
fluctuando en ocasiones con mayor o menor intensidad, pero sin llegar a nervioso e irritable, Relaciona su estado de ánimo con el reciente diag-
desaparecer por completo. Sigue realizando sus actividades con relativa nóstico de un carcinoma de próstata, y con la necesidad de someterse a
normalidad, aunque a costa de un mayor esfuerzo. Describe problemas de tratamiento por ese problema médico. Teme que si le dan la baja laboral
conciliación del sueño, que alivia con el uso ocasional de una benzodiace- pueda ser despedido de su empresa, que se encuentra en un proceso de
pina. El apetito oscila entre épocas de normalidad y otras de hiperfagia . reconversión . Ocasionalmente tiene problemas para conciliar el sueño,
Se nota siempre cansado tanto física como mentalmente. Reconoce que pero en general mantiene su nivel previo de actividad, tanto en el plano
"de siempre" ha sido un poco "así", aunque con los años y los problemas doméstico como social. Con estos datos, ¿qué diagnóstico emitiría?
normales de la vida se ha convertido en algo molesto. ¿Qué diagnóstico
emitiría? 1) Episodio depresivo.
2) Ansiedad generalizada.
1) Trastorno depresivo persistente, de tipo distímico. 3) Trastorno adaptativo.
2) Trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos, de curso cró- 4) Distimia.
nico.
3) Episodio depresivo mayor, cronificado. RC:3
4) Depresión breve recurrente.
Una paciente de 43 años, diagnosticada desde hace más de veinte de un
RC:l trastorno bipolar tipo 11, presenta durante el último año constantes cam-
bios de fase, alternando entre la hipomanía y la depresión, sin apenas unos
Un paciente diagnosticado de trastorno bipolar inicia tratamiento es- días de normalidad entre cada estado. La paciente está tomando litio y
tabilizador con un nuevo fármaco; a los pocos días comienza a notar escitalopram, con niveles de litemia dentro de lo recomendable. ¿Cuál de
prurito y desarrolla lesiones eritematosas en forma de parche que ro- las afirmaciones siguientes sobre el cuadro que padece es incorrecta?
dean un centro más pálido, que afectan de forma simétrica a las extre-
midades, y se asocian con descamación. ¿Qué fármaco relacionaría con 1) En ocasiones la suspensión del antidepresivo ayuda a estabilizar al pa-
este problema? ciente.
2) Hay que comprobar la función tiroidea pues su alteración puede contri-
1) Litio. buir a esta evolución.
2) Valproato sódico. 3) Con frecuencia es necesario combinar varios estabilizadores para con-
3) Lamotrigina. trolar el cuadro.
4) Quetiapina. 4) Los anticonvulsivos (valproico, carbamazepina) parecen ser menos efica-
ces que el litio en estas situaciones.
RC:3
RC:4
,
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I raSTOrnOS pSICUTlCOS
ORIENTACiÓN MIR
Otro de losgrandes temasde esta asignatura. Hay que tener claros los síntomasde la
esquizofrenia(positivosfrenteanegativos), lasdiversas formas clínicas (paranoide,
catatónica ... ), ylas diferencias entreesquizofreniay paranoia. Sobre los~ rmacos
antipsicóticos, hay que incidir en su manejoclínico yen los efectosadversos extrapiramidales.
Pueden aparecer preguntas sencillas sobre conceptos psicopatológicos básicos (alucinación,
delirio, entreotros) queobligan arepasar sus definiciones parano caer en errores Fáciles de
evitar.
•
••
•
3.1. psicopatología ••
•
••
•
cierto); orienta hacia un origen orgánico (exógeno), siendo muy espec-
•• taculares las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis auditiva
•
•
•
• alcohólica o las debidas a la epilepsia de l lóbulo temporal (olfativas);
•
Psicosis ••
•
se produce por alteración de los órganos recepto res (acúfenos, vértigo
periférico, síndrome de miembro fantasma) o de la corteza sensorial
La palabra psicosis hace refere ncia a aquellos trastornos mentales en los (tumores, migraña, privación sensorial visual en el síndrome de Char-
que el paciente pierde en algún momento el correcto juicio de la realida d les-Bonnet) .
(saber que lo que le sucede es extraño, anormal); dentro de este grupo se
incluían enfermedades tan dispares como las demencias y el delirium (psi-
•
cosis orgánicas o sintomáticas), los cuadros psicóticos inducidos por sustan- • ¿Hay una percepción real?
cias (psicosis tóxicas), la esquizofrenia y la paranoia, los trastornos afectivos

graves (psicosis maníaco-depresiva) o el autismo y otras "psicosis" infanti-
les (MIR 13-14, 223; MIR 13-14, 225). La clasificación actual restringe el
término " psicótico" a aquellas enfermedades en las que los síntomas psi-
sí
(pero deformada) [ NO
]
cóticos clásicos (alucinaciones, delirios) son el componente más llamativo
~ ¡
de la clínica, quedando así reducida esta categoría a las esquizofrenias, los ilusión ¿Cómo es el
trastornos del irantes crónicos (o paranoia) y otros trastornos psicóticos cer- Ej.: pareldolia Juicio de realidad?
•
•
canos a éstos. •
••
·•
•
•• EE> e
Síntomas psicóticos •
•
Critica la experie ncia No critica el trastorno perceptivo
•
(La persona se percata (Está absolutamente convencido
Aunque los delirios o las alucinaciones no son los únicos síntomas de estas d e que lo que le sucede es falso) de que lo que percibe es real)
enfermedades ni son específicos de ellas, sí son los que se reconocen con
más facilidad y los que más alarma causan en el entorno del paciente .
•
••
•
•• !
Alucinosls
!
¿Dónde se sitúa la percepción errónea?
Ej.: alucinosls alcohólica,
Las alucinaciones son trastornos de la percepción (Figura 1). Existen varios
acúfenos, miembro fantasma
tipos de alteraciones de la percepción: Orienta a organicldad
•
• Ilusión. Deformación de una percepción real; aparece como conse- ••
•
•
cuencia de condiciones ambientales deficientes (falta de luz), del can-
sancio, en síndromes confusionales, tras la toma de tóxicos (sinestesias
por alucinógenos), como consecuencia del estado de ánimo (i lusiones En el espacio
Interior
exterior
catatímicas derivadas del miedo o la ansiedad) o por sugestión (parei-
••
dolias, como las imágenes que queremos ver en las nubes del cielo) . ·
•• Alucinación
•• Pseudoalucinación
•• (verdadera (alucinación falsa
•
• o psicosensorial) o psfqulca)
Alteraciones •
••
•
Ej.: delirlum tremens .. . Ej.: esquizofrenia
•
de la sensopercepción •
•
·••• Figura 1. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
••
•
•
••
•
•
• Alucinación (alucinación psicosensorial o verdadera). Tampoco
n ·• existe un objeto real que la cause, pero en esta ocasión es vivida por
•
( ofesor •
•
••
el paciente como real. El paciente la sitúa en el espacio exterior (fuera
•
• de la cabeza); puede ocurrir en muchas enfermedades psiquiátricas
••
••• (desde el estrés postraumático a las demencias) y en muy diversas
••• modalidades. Son muy espectaculares las alucinaciones visuales de la
•
•
• Alucinosis (alucinación parcial). Se percibe algo sin que exista un objeto abstinencia alcohólica grave o las que se producen en cuadros confu-
real, pero se conserva un juicio de realidad correcto (se sabe que no es sionales.
, , ,
• Pseudoalucinación (alucinación psíquica o falsa). Percepción sin objeto Hay que diferenciar entre ideas delirantes primarias (que forman parte del
y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio interior ("dentro de la núcleo propio de la enfermedad, como en las esquizofrenias o la paranoia)
cabeza"); es muy difícil diferenciarlas de otros procesos mentales (deli- e ideas delirantes secundarias (o de liroides), que son secundarias a otra
rios, ideas obsesivas); según los autores clásicos, las pseudoalucinacio- patología psiquiátrica u orgánica, como las ideas deliroides típicas de los
nes auditivas son muy específicas de la esqu izofrenia, pero en la práctica trastornos afectivos, creyéndose en ese caso que derivan de la deformación
es muy complicado separarlas de las alucinaciones. que el estado de án imo, claramente patológico (depresión o manía), pro-
• voca sobre los procesos cognitivos (ideas de ruina, culpa o enfermedad en
•
Según su cualidad, se distinguen alucinaciones: la depresión; ideas de grandeza en la manía).
• Auditiva s. Son las más frecuentes de la esquizofrenia (por ejemplo,
alucinaciones imperativas en forma de órdenes), pero son posib les En la génesis del de lirio intervienen diferentes mecan ismos psicológicos,
también en los trastornos afectivos. Las alucinaciones típicas (schnei- siendo el más frecuente la interpretación delirante de sucesos que han
derianas) de la esquizofrenia son voces que hacen comentarios sobre ocurrido en rea lidad (por ejemplo, creer que a uno le persiguen al ver que
la conducta del paciente, mantienen conversaciones o repiten los pen- la gente habla en voz baja a su alrededor en una bibl ioteca); en la esquizo-
samientos de éste en voz alta. frenia se describe como típica percepción o intuición delirante, en la que
•
• Visuales. Típicas de los trastornos orgánicos (delirium) y de los tóxicos; t ras una percepción norma l aparece espontáneamente con tota l claridad
por ej emplo, en la demencia con cuerpos de Lewy, el delirium tremens una idea delirante cuya conexión con lo percibido es absurda (por ejem-
••
por abstinencia alcohól ica en donde el paciente ve animales desagra- plo, creer que uno es un mesías t ras ver a dos pájaros cruzar el cielo). Sin
dables (" microzoopsias" ) y por alucinógenos (psicodélicas) . embargo, pueden aparecer percepciones del irantes en cuadros maníacos
• Táctiles (hápticas). Características de la intoxicación por coca ína y yen ps icosis debidas a enfermedades neurológicas .
anfetaminas donde el paciente tiene la sensación de que pequeños
insectos le recorren la piel, llamadas también formicac ión (de "hor- Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento más importantes
miga" en latín) o síndrome de Magnan. son los siguientes:
•
• Olfativas y gustativas. Típicas de las crisis epi lépticas del lóbulo tem- • Enlentecimiento (retardo, inhibición, bradipsiquia). Se observa en
•
poral (crisis uncinadas); también en la depresión psicótica (olor a estados depresivos; en casos extremos se llega al mutismo.
•
podrido, a "muerto"). • • Aceleración (taquipsiquia) . Es la transición rápida de las ideas, guar-
••
• Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de movimiento) . En la esqui- dando conexión entre ellas; el extremo es la fuga de ideas (pensa-
•
zofrenia (movimiento de los órganos). miento saltígrado), en la que se observan asociaciones por asonancia;
••
•• es ind icativo de manía (también se aprecia en delirium agitados).
•
Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes: • Perseveración. Dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estí-
• Heautoscopia. Visión de uno mismo desde el exterior o en un espej o mulo; se produce en demencias y en esquizof renias residuales.
(fenómeno del doble); se asocia a lesiones del cuerpo calloso, a esta- • Disgregación (descarri lamientos, asociaciones laxas, paralogias). Flujo de
•
dos de intensa angustia, a la despersonal ización y a las experiencias ideas en el que se salta de un tema a otro sin que exista una idea directriz
cercanas a la muerte. que establezca relación entre ellos, por lo que se pierde el significado glo-
• Alucinaciones asociadas al sueño, a su inicio (hipnagógicas) y al des-
•
bal del discurso (MIR 14-15, 156). En las formas graves, llega a ser ininteli-
pertar (hipnopómpicas). Suelen ser visuales (o auditivas); se ven en la gible (esquizoafasia o ensalada de palabras); es típico de la esquizofrenia.
narcolepsia, pero con más frecuencia aún aparecen en personas sanas. • • Incoherencia. Pérdida de la capacidad de establecer relaciones gra-
••
• Imagen eidética. Visión de fo rma involuntaria de un acontecimiento maticales correctas entre las pa labras; se observa en los trastornos
sucedido en el pasado al cerrar los ojos. • mentales orgánicos (demencias, delirium).
•
• Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamaño de los • • Tangencialidad. IncapaCidad para alcanzar el objetivo del pensa-
objetos, típicas de lesiones que afectan a la región occipital (m igraña • miento.
•
con aura OCCipital o síndrome de Al icia en el país de las maravillas) .
•
• Circunstancialidad. Pensamiento prolijo y detallista, lleno de comen-
• Poliopía. Visión de imágenes múltiples en un hemicampo en lesiones •• tarios accesorios, pero que al final alcanza su objetivo (se encuentra
del lóbulo occipital. •• en persona lidades obsesivas y epileptoides).
•
• • Bloqueos. Interrupción del curso del pensamiento (difíCil de diferen-
los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los delirios ciar del robo del pensamiento) .
••
(ideas del irantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en • Pobreza del pensamiento (alogia) . Reducción de la cantidad de ideas
una inferencia errónea de la rea lidad. ••• y de la expresión oral de las mismas. Típica de fases residuales graves
•
• de la esquizofrenia.
••
Como ocurre con las alucinaciones, los delirios no son exclusivos de las • Neologismos. Creación de una nueva palabra por combinación o por
esquizofrenias o la paranoia; pueden aparecer en trastornos afectivos adscripción de un nuevo significado a una antigua.
•
(depresión, manía) o deberse a la influencia de fá rmacos o tóxicos; con
•
frecuencia se ven deli rios en los síndromes confusiona les, sea cual sea su •
origen, y también complican enfermedades neuro lógicas (demencia, Pa r- •
•
3.2. EsqUizofrenia
kinson). No existe tampoco una buena correlación entre el tema del delirio •
y la enfermedad responsable. Sí puede verse, como en la esquizofrenia, que •
las ideas delirantes suelen ser menos elaboradas que en los cuadros deli- •• Clínica
rantes crónicos (en los que los delirios son sistematizados), t ratando sobre •
,
temas más extraños (delirios bizarros, como los de influencia o control por La esquizofren ia es una enfermedad crónica y deteriorante que se carac-
parte de terceras personas). teriza por alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. El
03. Trastornos psicóticos I PO
, , ,
paciente con frecuencia tiene una apariencia extraña, descuida su aspecto Los síntomas se han clasificado de muchas maneras, per ' ~t~ e ha
físico y se muestra retraído socialmente . En la fase aguda (brote psicó- tenido más éxito ha sido la que divide los Sí~q~~ o ' os ' (fenóme-
tieo) predom inan los delirios y las alucinaciones, experiencias "internas" o nos que aparecen como consecuencia ~1 ~~~d Y nOA01t.~e
menta les que el paciente considera tan ciertas como la realidad "exterior", la experiencia no~.sín~ ,, ~ tivos" k~tf) ~Qa?e;'del
f~l)Cf~a l'fl iEe p~o?é4i<!O que se deteri~p~~~ción) (Tabl~.
•
mientras que, en las fases prodrómica y residual, a pesar de haber otros sín- •• Los
Sí~~SltivOS re~~ 't\~~al:itipsiCÓtiC~~~~ s~cio
•
•
tomas, es posible preservar un correcto juicio de la realidad. Es muy llama-
tiva la alteración de la afectividad (inapropiada, aplanada) y la preservación nados ¡.on la.hiR:6u ~ ~aminérgjca <lll~ft~~'e'!;ta enfermedad.
de la memoria y de la orientación. •
Los r6&~~tíPSiCÓtiC~tíPi~t I ~k~s an capaces de lograr cierta
·
•
• mejoría d~ los sLn~~s~ &vos', cuya fisiopatología permanece oscura
Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo todas (serotonl a, ~~ ina, interacción entre diferentes neurotransmisores).
las fases : pródromos + psicosis aguda + fase residua l; Figura 2) superior
a 6 meses, abarcando necesariamente un periodo de síntomas psicóticos En realidad las dimensiones sintomáticas de la esquizofrenia son más com-
de cerca de 1 mes (sa lvo que el tratamiento sea eficaz y aborte esta sinto- plejas e incluyen, además de los síntomas positivos y negativos, síntomas
mato logía antes de cumpl irse el mes), así como una clara repercusión de l depresivos y maníacos, alteraciones psicomotoras, disfunción cognitiva, etc.
trastorno en el funcionamiento social, académico o la boral del paciente. Se
pueden distinguir tres fases: Positivos Negativos
••• Concepto De novo, no presentes Pérdida de una función
•
•• en la experiencia normal psicológica normal
•
Episodio ••
psicótico ••
• Sinónimos Productivos, 'ps i cóticos~ Deficitarios, residuales
Recafda
•
• "activos'
•
•••
•••
Características • De cu rso breve, agudos • Crónicos, estables en el
• • Fáciles de identificar y tiempo
•
•
• valorar • Difíciles de valorar
••
• • Gran acuerdo en tre • Discrepancias entre
• diferentes entrevistadores entrevistadores
••
• • Recuerdan a los de • Recuerdan a los 'primarios"
••
•
•• 'primer rango' de de Bleuler
Pródromos •
- • Schneider
Escalas BPRS, PSE, SADA, SAPS PANSS, SANS
Trema Fase residual Ejemplos • Alucinaciones • Pobreza del lenguaje

(i nido del brote) • Delirios (alogia, bloqueo)
• Catatonia • Afecto inapropiado
Duración: • Conductas extrañas • Aplanamiento afectivo
••
DSM elE • o desorganizadas • Embotamiento emocional
•
• < 1 m PSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS ••
• Disgregación (paralogía) • Asociabil idad
•
• 1-6 m ESQUIZOFRENI-forme ESQUIZOFRENIAS ••
ESQUIZOFRENIAS • Disminución de la
• > 6 m ESQUIZOFRENIA •••
•• iniciativa (apatía)
• • Abulia
••
• • Anhedonia
Figura 2. Evolución de la esquizofrenia ••
•
• Déficit de atención
• Fase prodrómica. En los meses previos al brote psicótico es posible

Tabla 1. Clasificación de los srntomas esquizofrénicos en positivos
encontrar pequeños cambios de la personalidad, con abandono de y negativos (MIR 18-19, 186)
actividades sociales, retraimiento, irritabilidad, pasividad, entre otros. •
•
•
•
El paciente también puede quejarse de molestias fís icas vagas o mos- •
Síntomas positivos y negativos
trar interés en actividades hasta entonces poco habituales en él (reli-
gión, ocu ltismo, filosofía).
en la esquizofrenia
• Fase psicótica (brote) . De forma más o menos rápida aparecen alte-
raciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecu-
ción o perjuicio, delirios de control e influencia, ideas de referencia),
como en el curso (bloqueos, neologismos, deterioro de la capacidad
ntes
de abstracción) o en la forma (ensalada de palabras, disgregación, aso- ·
del profesor
•
•
ciaciones laxas, ecolalia, tangencialidad, perseveración) . Tambié n son
muy frecuentes las alteraciones de la percepción (alucinaciones, sobre
todo aud itivas) . La conducta se desorganiza de forma muy llamativa, ••
llegando a verse síntomas catatónicos (rigidez cérea o catalepsia, agi- Subtipos
tación, ecosíntomas, oposicionismo) . El inicio del brote psicótico se
denom ina clásicamente "trema". Aunque tanto la DSM-S como la CIE-ll no dan importancia a los subtipos
• Fase residual. En ella destacan las alteraciones de la afectividad sintomáticos de esquizofrenia, aduciendo su escasa estabil idad, se diferen-
(inapropiada o aplanada, con falta de reactividad), acompañadas de cian, en función del tipo de síntomas que predominen, las siguientes formas
intenso retra im iento social y de pensamiento o de conducta extraños de esqu izofrenia (Tabla 2):
(otorgan un significado pecu liar a las cosas más habitua les). Puede evi-
•
• Paranoide. Es la más frecuente. Está dominada por los delirios y las
denciarse deterioro cognitivo en los casos más graves. · alucinaciones, casi siempre relacionados con la persecución y con la
, , ,
influencia de t erceras personas sobre el paciente (MIR 11-12, 155); es Existen otras formas más sujetas a discusión, como las siguientes:
la forma de com ienzo más tardío, la que produce un menor deterioro • Esquizofrenia simple. Se cuestiona su existencia. En ausencia de sín-
funcional y la que obtiene una mejor respuesta al tratamiento. tomas psicóticos positivos, se desarrollarán de manera gradual e insi-
• Desorganizada (hebefrénica). Se encuentra marcada por las alteraciones diosa síntomas negativos (retraimiento social y laboral), con escasa
graves de la conducta (aspecto físico extraño, desinhibición, desorganiza- respuesta emocional. Difícil de diferenciar de una personalidad esqui-
ción) y de la afectividad (inapropiada, aplanada); el pensamiento está muy zoide (MIR 16-17,184).
desorganizado y si hay ideas delirantes, están escasamente estructuradas; • Parafren ia (y parafrenia tar día). Su inicio t iene lugar pasados los
es la forma de inicio más precoz (adolescencia) y la de peor pronóstico. 45 años (parafrenia) o los 65 años (pa rafrenia tardía) de edad; cur-
• Catatónica (Figura 3). Desde la aparición de los antipsicóticos, se ha san con delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso
convertido en la forma más rara, respondiendo además de manera deterioro de la persona lidad; actualmente se consideran formas
favorable al tratamiento con TEC. El síndrome catatónico complet o se tardías de la esquizofrenia (pa ranoide); predominan en mujeres y
ca racteriza por (MIR 09-10, 153): las formas más tardías se asocian con la existencia de deficienc ias
Alteración general de la psicomotricidad . Es el aspecto que más sensoria les .
llama la atención; puede verse tanto inmovi lidad (con catalepsia
o flexibilidad cérea, posturas extrañas, estupor), como agitación Formas de la esquizofrenia
(independiente del entorno), sin propósito apa rente.
••
Negativismo extremo o mutismo. Activo (con resistencia a la
movilización) o pasivo (ausencia de respuesta a las órdenes).
Posturas y movimientos anormales. Estereotipias (actos repe-
tidos e innecesarios, sin intención comunicativa), manierismos • puntes
(exageración aparatosa de movimientos expresivos normales) el profesor
(MIR 14-15, 153).
Ecosíntomas (repetición po r imitación). Ecolal ia, ecopraxia, •
•
ecom imia .
•
• Indiferenciada. Si los pacientes muestran características de varios • Epidemiología
subtipos. •
•
• Residual. Se diagnostica cuando, después de un episodio esqu izofré-
••
Los factores que se han de tener en cuenta en la epidemiología de la esqu i-
nico (de l tipo que sea), desaparecen los síntomas positivos, pero per- •• zofrenia son los siguientes:
•
sisten los síntomas negativos. •
•
• Riesgo de padecerla:
• El 0,5-1% de la población general (prevalencia-vida) .
Síntomas Características ••
•
Se discute si la incidencia ha disminuido en las últimas décadas
•
Psicóticos: • La más frecuente • (actua lmente 5-20/100.000 habitantes/año).
• Alucinaciones • Inicio más tardío \,'\.1>- I •
•• • Agregación familiar:
• Delirios • Mejor respuesta e,'o
•
a lamedi a~
Mejor Miico~
-<Q
).
••
••
•
Aumenta según la cercanía genética a una persona afectada,
pero el 80% de los pacientes carece de padres/hermanos enfer-
prfJf:,*~V
•
• mos:
Desorganizados: •
••
• Incoherencia ca:....~~a ) 12% en famil iares de primer grado.
· Comportamiento infantil~~ {It~ación
•
•• ) 40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos.
· Afecto plano :\.-ei . pro~~~ · •
) 50% en gemelos monocigotos.
• Risa inaproPi:\.~o.0 .\-~ ás d~i~hi •
Catatónic~.(~res): ~~co frecuente • Se han encontrado algunas familias en las que la enfermedad
\,e,'\. . • se t ransm ite asociada a det erminados cromosomas, pero no
· EstUPo~~gitaci~~ •~"'J~~~ respuesta al TEC •
· i ~ cP Poca respuesta •• se ha pod ido repl icar en estudios generales; son numerosos
~~fidE:;. (~psial:\.¿\-1>- a antipsicóticos •••
•
los genes que se han relacionado con la enfermedad, sin que
~e~,~~A .\-~ Final común de muchos
••• por el momento se haya identif icado un patrón concreto de
paci entes • herencia.
•
subtipos •• • Edad de inicio, sexo y raza:
••• No hay diferencias significativas en la incidencia entre países,
• Nunca ha habido ' brotes' •
• Dudas sobre su validez • sexos, razas, grupos étnicos, clases socia les o grupos culturales,
••
Tabla 2. Tipos clfnicos de esquizofrenia •
aunque se estudia si puede ser más baja en inm igrantes durante
•
• la primera generación, alcanzando la cifra local en generaciones
• posteriores (MIR 09-10, 149).
•
•
El 90% de los casos aparece entre los 15-45 años.
• ) Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que
•
----- •
•
•
•
en mujeres (25-35 años).
Factores estacionales. Existe un aumento de la incidenc ia en los
nacidos en los meses f ríos (enero-abri l en el hem isferio norte y
••
• ju li o-septiembre en el sur), lo que se ha re lacionado con una posi-
••• ble infección viral materna durante el segundo trimestre de la ges-
Figura 3. Catatonia tación.
, , ,
••
Etiología ••
• naría una pobre integración en la sociedad y con ello una pérdida de
•• su estatus socioeconómico (hipótesis del descenso social).
••
•
Los factores que influyen en la etiología de la esqu izofrenia son (Figura 4): Como sucede en muchas enfermedades psiquiátricas crón icas y dete-
• Factores genéticos (véase el apartado de Epidemiología). El factor de riorantes, se ha demostrado que los pacientes son muy sensibles a los
máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un fami liar de primer acontecimientos estresantes, como consecuencia de sus dificultades
grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de para manejar las emociones; uno de los factores más estudiados es la
tener esquizofrenia se debe a factores genéticos), por lo que es una de tensión vivida dentro de la propia familia ("emoción expresada") que
las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más alta, a suele provocar el abandono del tratamiento farmacológico, aumen-
pesar de que al tratarse de una herencia poligénica compleja no se hayan tando el riesgo de sufrir una descompensación de la enfermedad; se
podido identificar genes con utilidad en la predicción del riesgo. •
•
ha demostrado una reducción en el número de recaídas mediante la
••
••
• util ización de psicoterapia fami liar.
•
Vulnerabilidad Estrés •••
• Neuropatología. Se han evidenciado alteraciones en el funciona-
(factores predisponentes) (factores desencadenantes) •
• miento de los lóbulos frontales, tanto en pruebas neuropsicológicas
••
I I • como en pruebas de neuro imagen funcional (descenso de la perfusión
•
Daño ••
en el SPECT, hipometabolismo en PET) (Figura 6).
GENÉTICA obstétrico Tóxicos •
•
Los síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la actividad
L -----------+-+_~
•
•••
+ Esquizofrenia •
••
dopam in érgica en los ganglios basa les, detectados en técn icas de neu-
• roimagen funcional, que se revierte con el tratamiento con antipsicó-
Infecciones Enfermedades
+
Problemas
••
•
•• ticos (antidopaminérgicos) .
•
virales neonatales psicosocia les •
• Hay dilatación del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, pérdida de
•••
••• la asimetría cerebral normal y cambios en la densidad neuronal (Figura 7).
•
Figura 4. Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofrenia •
•
•
••
•
• Alteraciones bioquímicas:
La hipótesis dopaminérgica establece que una excesiva actividad
de este neurotransmisor en el circuito mesolímbico sería la respon-
•
•
sable de algunos de los sínt omas "positivos", sobre todo de los psi-
cóticos (alucinaciones y delirios); se ha demostrado un aument o del
número de receptores dopaminérgicos con hipersensibilidad de los
mismos y una mayor concentración de dopamina y su meta bolito Figura 6. PET de un paciente esquizofrénico con slntomas psicóticos
(ácido homovanílico) en LCR. Los síntomas negativos se han re lacio-
••
nado, por el contrario, con una disminución de la actividad dopa mi- •• Existe disminución del tamaño de algunas regiones cerebrales (hipocampo,
•
••
nérgica en la lóbulo frontal (circuito mesocortica l) (Figura 5). • amígdala, circunvolución parahipocampal), con afectación en algunos
••
••• casos de los ganglios basales (que concuerda con la presencia de movi-
r
••
• mientos anormales en pacientes que nunca han tomado antipsicóticos).
••
•
••
••
•
••
•
•••
•
••
•
••
•
•
•
•
•
•
1. Vía mesocortícal-4 síntomas negat ívos •
•
2. Vía mesolím blca -4 síntomas posítívos, adícciones ••
•
3. Vía hípotalamohípofisaría -4 aumento de prolactina •
••
4. Vía nígroestriada -4 síntomas extrapíramídales •
•••
•
•
••
Figura 5. Vías dopaminérgicas •
•
En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se

trata de implicar a otros neurotransmisores como la serotonina •
• Figura 7. RM craneal, plano coronal. Asimetrla ventricular en gemelos
(apoyada por el efecto serotoninérgico de los alu cinógenos y
monocigóticos discordantes para la esquizofrenia
el efecto antiserotoninérgico de los antipsicóticos atípicos), la
noradrenalina o los aminoácidos como el glutamato y el GABA
(hay disminución de neuronas gabaérgicas en el hipocampo y
•
• Otros hallazgos anormales. Se encuentra desinhibición en los movi-
exceso de actividad glutamatérgica en otras regiones). mientos sacád icos oculares e incapacidad para la persecución visual
• Factores sociales y ambientales. No existen factores sociales o lent a en cerca de l 50-80% de los pacientes, que tamb ién se ha obser-
amb ientales que provoquen esquizofren ia; la presencia de un exceso vado en sus familiares de primer grado no esquizofrénicos. Est e
de enfermos en niveles socioeconómicos bajos (por ejemplo, en hallazgo podría emplearse en el futuro como marcador de la enfer-
••
población "sin hogar") se explica por un proceso de pérdida de habili- •
• medad, pues estos movimientos son independient es del tratam iento
•
dades sociales y laborales secundario a la enfermedad, que condicio- · farmacológico y de l estado clínico. Muchos pacientes presentan signos
, , ,
físicos y neurológicos " menores" que se re lacionan con una posible Indicaciones
alteración del desarrollo intrauterino e im plican un peor pronóstico. de los antipsicóticos
•
Tratamiento •
•
•
Actua lmente, se considera obligatoria la conjunción del tratam ient o farma- • puntes
cológico y de l psicológico. Simultáneamente al inicio del tratamiento hay del profesor
que rea lizar el proceso de diagnóstico diferencial, para descartar posibles
causas médicas o tóxicas que prod ucen cuadros esquizofreniformes; para
ello, conviene pedir las pruebas comp lementarias necesa ri as (neuroimagen,
anál isis de sangre y orina, detección de tóxicos, EEG) y posponer el diag- Los AP se clasifican en :
nóstico de esquizofrenia a la negatividad de los result ados, considerando • Antipsicóticos de primera generación (APG) . Forman un grupo heterogé-
además el tremendo estigma asociado a esta enfermedad . neo en cuanto a su estructura química, pero homogéneo en lo
•
a su mecanismo de acción. Básicamente, son anta!8QrmMl~~m pe·titi
•
A. Abordaje psicológico vos de los receptores dopaminérgicos D2, ca r¡a(,~~t.t~ r
•
cir eficazmente la sintomatología de
••
• Debe incluir psicoterapia individual y grupal para el conocimiento de la dopaminérgica; sin embargo, el blc.q\jle<\l
enfermedad (psicoeducación) y el tratamiento de los problemas emo- extrapiramida les (SEP), por su a~iót¡:1~lil r"
cionales que ésta conlleva (entrenamiento en control de la ansiedad y aumento de prolactina (y
del estrés y técn icas de resolución de problemas), así como te rapia de en la hipófisis) . E al~ per ~ referenci grupo.
famil ia para el aprendizaj e de técn icas de comunicación destinadas a En función a d s' s neces ri · lanzar fj antipsicótico,
disminuir la "emoción expresada". Se ha demostrado un mejor cumpli- se clasifi e APG d . e cia o in iv, (sé usan a dosis baj as,
•
miento del tratamiento farmacológico y una disminución de l número • ...l ~~t:¡~ (Í princip t ecund~( tos extrapiramidales) y de
•
de recaídas cuando se emplean ambos abordaj es. v aJá pote~cijl.l edantes ( u~ li za~ dosis altas y tiene más efectos
•
• Las medidas de rehabilitación psicológica (técnicas de reso lución de • "getl r~e. ~n estos ú . os I! elevada dosis que hay que adm inistrar
problemas y de contro l del nivel de alerta) y socio labora l (centros de • (d · i :>\ su baj¡ p ci ace que aparezcan efectos secundarios por
rehabilitación laboral, centros de día, pisos y ta lleres protegidos) supo- el bloqué' d sistemas de neurotransmisión (muscarínico, ad re-
nen uno de los pila res fundamentales en el tratamient o psicosocial, nérgico, is inérgico ... , como con los antidepresivos tricíclicos) . Sin
buscando la integración del paciente en la sociedad y permitiendo embargo, cuando se emplean dosis equivalentes en potencia, la eficacia
• es similar en todos los fármacos de este grupo (Figura 8).
evita r la hospita lización prolongada en un buen número de pacientes.
••
•
•
B. Fármacos antipsicóticos •
• Hipote nsión, sedación, aumento de peso
I
Menos extrapiramidales
N
Los fármacos antipsicóticos (AP) reciben también el nombre de neurolépticos e
•
(por la alta frecuencia de efectos extrapiramidales) o tranquilizantes mayo- I
res (por la sedación que algunos de ellos producen) . Los modernos AP care-
•
•
s
••
I
cen en gran med ida de esa toxicidad neurológica, por lo que se evitan esos V
nombres clásicos y se habla de AP tradiciona les o típicos o de pri mera gene- •
s Clorpromacina Haloperidol o
•
• E s
ración (APG) y de AP modernos o atípicos o de segunda generación (ASG).
• o Potencia (bloqueo 02)
• A
• N
Entre sus ind icaciones (Tabla 3), cabe destacar que, aunque principa lmente se T
• Extrapiramidales
emplean para el tratam iento de la esquizofrenia, pueden usarse también en •• E
aumento de PRL
todas aquellas enfermedades en las que aparezcan síntomas psicóticos, cual- • S
•••
quiera que sea su causa, yen otras enfermedades médicas o psiquiátricas. • Figura 8. Tipos de antipsicóticos clásicos
••
•
Indicaciones psiquiátricas •
Se obtiene una mejoría significativa en cerca del 70% de los pacientes trata-
• Esquizofrenia y trastornos delirantes dos (f rente al 25% que responden a un placebo), sobre todo de los síntomas
• Episodios maníacos (en la fase aguda) " positivos" (alucinaciones, deli rios) .
• Depresiones psicóticas (combinados con antidepresivos) ••
• Depresión bipolar o depresión resistente a antidepresivos •
• Antipsicóticos de segunda generación (ASG). Los ASG surgieron in i-
•
• Psicosis 'secundarias' a tóxicos o enfermedades médicas • cialmente como opción para:
• Trastornos del comportamiento en autismo o retraso mental • Los pacientes resistentes a los APG.
•
Otros usos médicos •
En aquellos casos en los que predom ina claramente la sintoma-
• Hipercinesias: ti cs graves (Tourette), coreas, balismos, etc. • tología "negativa" (apatía, indiferencia , asociabi lidad), pues ésta
•
• Agitación extrema: demencias, delirium (haloperidol, risperidona, quetiapina, • apenas responde a los APG (que incluso pueden agravarla) .
aripiprazol) • En aquellos pacientes en los que los fármacos t rad icionales les
• Hipo incoercible y vómitos •
•• provocan graves efectos extra piram idales, por la baj a tasa de
• Vértigo (sulpirida)
• Coadyuvante en dolor crónico (Ievomepromacina) • estos efectos con los ASG .
• Abst inencia alcohólica (tiaprida) ••• Se cree que este perfil de acción se debe a la combinación de
Tabla 3. Indicaciones de los antipsicóticos (MIR 11 -12, 126) acciones antidopaminérgicas y antiserotoninérgicas.
03. Trastornos psicót icos I PO
, , ,
La clozapina fue el primer ASG; actúa mediante el bloqueo de múltiples tolerable, antes de considerar al paciente como "resistente" (que es cuando
receptores dopaminérgicos (D1, D2, D4) Y de otros tipos (serotoninérgi- , se plantearía el uso de clozapina) .
•
•
cos, adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos); es el antipsicótico con
menor tasa de efectos extrapiramidales, pero produce un 1-2% de casos Conviene además asegurar el cumpl im iento del t ratamiento, antes de con-
de agranulocitosis (efecto idiosincrásico [MIR 18-19,42]), lo que obliga a clu ir que el fármaco no es eficaz, dado que representa la principa l causa
controles hematológicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes de ausencia de eficacia de éste. No es fácil determinar el grado de cump li-
a otros AP, pacientes con graves SEP y síntomas psicóticos en enfermedad miento puesto que, con la excepción de la clozapina (MIR 12-13, 166), los
de Parkinson). Además, tiene numerosos efectos secundarios derivados niveles plasmáticos no se correlacionan con la eficacia, y los marcadores
de los bloqueos antihistam ínicos, anticolinérgicos y antiadrenérgicos. clásicos de "impregnación neuroléptica" (aumento de prolactina, aparición
En los últimos 20 años han aparecido otros AP-a (risperidona, olanzapina, de SEP... ) no son aplicables a los modernos antipsicóticos.
sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, amisulprida, paliperidona,
•
•
asenapina) que combinan bloqueos dopaminérgicos y serotoninérgicos, y Si hay buena respuesta, se busca la dosis mín ima eficaz en la que se man-
producen menos síntomas extrapiramidales sin el riesgo de neutropenia tiene al paciente, siempre que la recuperac ión haya sido completa :
de la clozapina; sin embargo, aunque se defiende su superioridad sobre • Entre 1 Y 2 años, si es su primer episod io (brote).
los APG, está por demostrar que su eficacia alcance a la clozapina. • En torno a S años, si es una reca ída.
•
La Tabla 4 recoge la clasificación de los fármacos antipsicóticos . • • La existencia de síntomas res idua les (negativos o positivos) y de múl-
•••
Poco a poco se han ido impon iendo como fármacos de primera elec- • tiples reca ídas plantea la necesidad de prolongar el tratamiento de
••
ción en el tratamiento de la esqu izofren ia y de otras psicosis. Ya hay •
••
forma indefinida, a pesar de que un tratamiento a largo plazo con AP
•
formas parenterales de algunos AP-a, tanto de acción rápida (a ripi- •• es el principa l facto r de riesgo pa ra el desarrollo de discinesias tardías.
•
•
prazol, olanzapina, ziprasidona) como de acción prolongada (risperi- •
•••
dona, olanzapina, pal iperidona, aripiprazol), empleadas sobre todo en • La adherencia al tratamiento oral es baja, con cerca de un 80% de incumpli-
pacientes que rechazan tomar tratamiento ora l. El precio de los AP-a miento parcial o total al cabo de 2 años; se incluyen en esta baja adherencia
(llega a ser cien veces superior al de los APG) y algunos aspectos de su los efectos adversos de los AP, la escasa conciencia de enfermedad de muchos
toxicidad (principa lmente el aumento de peso con síndrome metabó- pacientes (anosognosia) y los factores estresantes sociales. Además de técn icas
•
•
lico secundar io) han provocado que se cuestione su uso en determina- •• psicológicas para mejorar la adherencia, en aquellos que rechazan tratamiento
•
••
das poblaciones (sobre todo en ancianos). • oral pueden usarse antipsicóticos "depot" (preparaciones intramusculares de
•
•
•• liberación prolongada) que cubren varias semanas con una sola administración;
•
Tfplcos Atlplcos •
•• existe en nuestro mercado una presentación intramuscular de uso trimestral
••
Fármacos • Haloperidol (r) • Clozapina •• (de paliperidona). Los depot reducen la tasa de recaídas y el número de ingre-
•
• Zuclopentixol (d) (r) • Risperidona (d) ••
•
•
sos, sugiriéndose que también podrían reducir la mortalidad.
• Pimozida • Olanzapina (d) (r) ••
•
• Flufenazina (d) • Quetiapina ••
••
• Clorpromazina (r) • Amisulprida •
Se han demostrado ineficaces o peligrosas las técn icas de "neuroleptización
•
• Levomepromazina (r) • Zipra sidona (r) ••
• rápida" con dosis intramusculares muy altas en los primeros días y las técn i-
• Perfenazina • Serti ndol ••
•• cas de tratam iento intermitente; para los pacientes resistentes a todo tipo
• Sulpirida (r) • Aripiprazol (d) (r) •
• liaprida (r) • Paliperidona (d) •
• de tratamiento, o con problemas de tolerancia por los efectos extrapiram i-
••
• Clotiapina • Asenapina •
•• da les, la clozapi na es el fármaco de reserva .
~
t ••
Efectos • Bloqueo D2 • Bloqueo D2 •
••
• Ot ros bloq ueos (Ach, • Bloqueo SHT2a • En cuanto a sus efectos secundarios, los antipsicóticos típicos producen una
•••
NA, H,) • Otros bloqueos (Ach, NA, H,) •
•• gran variedad de efectos secundarios, destacando los neurológicos. Con fre-
•
Acción • Mejoran síntomas • Mejoran síntomas •• cuencia, los pacientes refie ren como causa del abandono del tratamiento la
•
positivos positivos y negativos •
•
•
mala tolerancia al m ismo (Figura 9, Tabla 5 y Vídeo 1).
Efectos Intensos (sobre todo Menores (mínimos con •
•
extrapíramidales los más 'incisivos1 clozapina) •
•
••
• Antipslc6ticos clásicos:
Tabla 4. Clasificación de los antipsicóticos (formas intramusculares •
•• sedantes e incisivos
•
"depot" (d) y de acción "rápida" (r)) ••• · Efecto antipsic6tico
•
• · Efectos extrapiramidales
••
• 0-2 · Aumento de PRL 0-2
•
••
•
••
·••
••
•
Exist en otro s fármacos que producen de fo rma id iosincrásica (no de- •
• Clor promazina Haloperidol
•
•
pen dient e de dosis) agranulocitosis, como los antiti ro ideos, el metam i- ••
•
zol o el cloranfen icol. ••
••
•
••
•
•
••
ACHM-l H-l a-l
En cuanto a su uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera elec- •
• t t t
•
ción un antipsicótico atípico (salvo la clozapina que por el riesgo de agranu- · Sequedad de boca · Sedación . Hipotensión
· Visión cercana borrosa · Aumento del apetito . Ortostatismo
locitosis se considera un fármaco "de rese rva") . El tiempo de espera antes de
· Estreñimiento ydel peso
considerar que el fármaco no es eficaz llega a 6 u 8 semanas para los síntomas · Retención urinaria
"positivos", y hasta 6 meses para los síntomas " negativos". Algunos autores
· Confusión mental
I
recom iendan probar con dos o tres AP distintos, forzando las dosis al máximo Figura 9. Antipsicóticos típicos: efectos adversos
, , ,
depresivos (por la elevada frecuencia de síntomas depresivos

Inicio Hora s, días Semanas Años durante la evolución de la enfermedad) y estabilizadores del
TIpo Distonías Parkinsonismo Acatisia Discinesias humor (que pueden potenciar la acción de los AP en casos de
(15% graves) respuesta parcia l). La TEC se uti liza en casos muy concretos en
---+--
Clínica • Crisis oculógiras • Temblor Inquietud · Corea la esquizofrenia:
• Tortícolis • Acinesia faciobucolingual • El síndrome catatónico.
• Rigidez • Distonías focales • La coexistencia de depresión grave o de elevado riesgo de
Factores • Jóvenes · AP típicos "incisivos" · Ancianos suicidio.
de desgo • Varones • Dosis altas • Mujeres • La resistencia de un brote agudo a los AP (una vez compro-
• AP típicos • Daño cerebral · Daño cerebra l
"inci sivos" · Trastornos afectivos bado el cumplim ient o).
• Dosis altas • Anticol inérgicos
Tratamiento • Anticolinérgicos • Anticolinérgicos • BZD · Clozapina Curso
parenterales ora les • ¡3-bloqueantes · Tetrabenazina
(biperideno) · Amantadina Conviene estar atento a los síntomas prodrómicos de una recaída
Tabla 5. Efectos extrapiramidales de los fármacos antipsicóticos (MIR 17-18,201) (aumento de la inquietud, agitación, depresión, insomnio), por
.- -_
.....-.-- •
forma rápida.
la posibilidad de reajustar la dosis del antipsicótico y cortarla de
_-
~e- ~
-----
-,- .- •
•
-
• • - •
•
•
--
La mayoría de los pacientes tiene un curso caracterizado por reca ídas
~ .> ~ , --'--- ••
••
más o menos habituales y una lenta progresión hacia el estado residual.
Slntomu Extnpl,amldal •• El número de reca ídas y su intensidad suele descender en la edad adulta
- . _- - Indudclos por AntlpslcótlCQI

•
••
(Video 2).
-- --
=
- ••
•
CONTROL DE RECArDAS EN LA ESQUIZOFRENIA
-- --
-
--- ••
•
••
ESTR~S pslcosodal
- ••
••
•
Controlar DESENCADENANTES
Consumo de TÓXICOS
Vídeo 1. Srntomas extra piramidales de los fármacos antipsicóticos •

•
•
• RECArDAS
••
Los a ntipsicóticos atípicos permiten reducir algunos de los efectos secunda- •
• Proteger con ANTIPSICÓTICOS
rios (sobre todo los extrapiramidales), mej orándose qu izá el cumplimiento. •
• No eliminan el riesgo por completo
•• No todos los slntomas mejoran
• Frec:uent ABANDON del tratamiento
Uno de los efectos secundarios más graves es el llamado síndrome neurolép-
•
tico maligno; se relaciona con el uso de antipsicóticos (0,5% en expuestos a Falta de CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
EfECTOS SECUNDARIOS
AP), aunque excepcionalmente también lo pueden causar otras sustancias • PROBLEMAS SOCIALES (familia'
••
con menor acción dopaminérgica (como la cocaína, el litio, la carbamaze-
pina o algunos antidepresivos); se caracteriza por la combinación de graves •
•
sínt omas extrapiram idales (rigidez "en tubo de plomo", acinesia o discine- Vídeo 2. Control de recaídas en la esquizofrenia
•
sial, hiperterm ia, alteraciones autonóm icas (taqu icardia, labi lidad de la PA, •
sudoración, palidez) y cambios en el estado mental del paciente (confUSión, • No hay que menospreciar el potencial su icida de estos pacientes (u n 40%
•
estupor, coma); se desarrolla de forma ráp ida (alcanza su máxima intensi- •• lo intenta y un 5-6% lo consuma), que puede deberse a alucinaciones
dad en 24-72 h) en re lación con el in icio del tratam iento o con un aumento •• "i mperativas" (voces que les ordenan matarse), pero que con mayor fre-
•
de la dosis (aunque pueda aparecer en cualqu ier momento y con cua lquier • cuencia se debe a la coexistencia de depresión (depreSión postpsicótica,
•
dosis). Si se diagnostica tarde, implica una mortalidad elevada (15-20%), sobre todo en la esquizofrenia parano ide); tienen un mayor riesgo los
debida al daño muscular masivo (detectable por el aumento de la CPK y de ••
pacientes varones, j óvenes, en las primeras fases de la enfermedad, con
otras enzimas musculares, la leucocitosis... ) que puede conducir al f racaso ••• mayor conciencia de enfermedad, mayor nivel sociocultura l, menor dete-
•
renal por mioglobinuria. • rioro cognitivo y durante las semanas posteriores a un alta hospitalaria
••
•
(MIR 10-11, 144).
•
El tratam iento es fundamenta lmente de soporte, uti lizándose como •
medicación ad icional en los casos leves la bromocriptina (agon ista dopa- •
•
Pronóstico
minérgico oral) y en los graves el dantroleno (relaj ante muscula r directo, •
pa rentera l, empleado también en la hiperterm ia mal igna por anestés icos • Es una enfermedad que produce un elevado grado de discapacidad en la
•
ha logenados). • mayoría de los casos, aunque el pronóstico globa l sea algo más favorab le en
• las mujeres (por el inicio más tardío) .
C. Otros tratamientos biológicos •
••
• Se suele aceptar la " regla de los tercios": 1/3 de los pacientes tiene un buen
Además de AP, en la esquizofren ia se van a usar ansiolíticos benzod iacepí- ••• pronóstico relativo (son capaces de funcionar de forma autónoma en la
nicos (para el control de la ansiedad o de las alteraciones de l sueño), anti- sociedad), 1/3 posee un pronóstico intermedio (con necesidad de soporte
, , ,
••
•
para su integración social) y 1/3 muy ma l pronóstico (precisan con frecuen - •
•• Clásicamente, se sostenía la ausencia de alucinaciones en estos pacientes,
cia de recursos residenciales a largo plazo) (Tabla 6). •• aunque en ocasiones no es fáci l determinar si el paciente presenta ilusiones
•
•••
o si las alteraciones perceptivas van más allá (por ejemplo, en los delirios
•••
Bueno Factor Malo hipocondríacos o en algunos delirios de persecución) (Tabla 7).
••
•
Previos ••
•
•
Normal Ajuste premórbido Malo • Los principa les temas son :
•
Normal o alta Inteligencia Baja
•
•• • De persecución (el más frecuente).
•
Sana Personalidad Anormal •
• De celos (síndrome de Otelo). Se ha re lacionado con el alcoholismo
·
•
• (celotipia alcohólica), aunque esa asociación sea dudosa (MIR 17-18,
Sin esquizofrenia An tecedentes famil iares Esquizofrenia •
••• 203; MIR 15-16,219).
•
De inicio ••
••
• • De enfermedad/somático (o psicosis hipocondríaca monosinto-
Tardía (> 35 años) Edad de inicio Precoz « 20 años) •
mática): por ejemplo, el del irio dermatozoico sen il de Ekbom (con
•••
Mujeres ~o Varones •
• mayor incidencia en mujeres), que es la creencia de estar infestado
••
Brusco, agudo Forma de inicio ~d iOSO •
• de parásitos .
Claros Factores precipitan tes IAusentes ••
•
•
• De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quij ote) .
Positivos Síntomas Negativos • • De amores (síndrome de Clerambault o erotomanía): se da más en
•••
• mUJeres.
Presentes Síntomas afectivos Ausentes ••
•
Corta Du ra ción del brote Larg a ••
•
••
Trastorno delirante Esquizofrenia
Ausentes Síntomas neurológicos Presentes •
•
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1 %)
•
•••
Ausentes _ _ _I...-
A_ nomalías físicas Presentes Personalidad Paranoide Norma l (esquizoide en pocos)
•••
• previa
A largo plazo •
•
•
Buena Respuesta al tratamiento Mala •• Inicio Insidioso (a ños) Agudo (meses)
•
Bueno ~oyo sociofamiliar Malo •
••
•
Forma Desarrollo Proceso
•• de evolución
Mínimo Deterioro Acusado •
••
Escasas Recaídas Frecuentes
•
• Deterioro Escaso Grave
de la
Tabla 6. Factores pronósticos de la esquizofrenia (MIR 15-16, 220) personalidad
Características • Sistematizado. • No sistematizado
del delirio • De persecución, de celos ... • De control o infl uencia
3.3. Trastorno delirante crónico Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes

• ••
o paranoia •
•
••
•
Respuesta
al tratamiento
Escasa Algo mejor (síntomas
positivos)
••
••• Tabla 7. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 12-13, 173)
Epidem iología ••
•
•
El trastorno delirante crónico tiende a presentarse en sujetos de más de 40 Curso y pronóstico

años, con ligero predominio del sexo femen ino (MIR 12-13, 173).
•• El curso es crónico siendo muy raro que acudan ellos mismo a so licitar tra-
••
•
Se describen poblaciones de especial riesgo (sordos, inm igrantes, presos, •• tam iento (suelen ser personas del entorno del paciente quienes le traen
personas con baj o nivel socioeconómico) y una clara asociación con rasgos a consulta por alteraciones de la conducta) y la adhesión al mismo por la
anormales de personal idad (suspicacia, desconfianza, hipersensibilidad al escasa conciencia de enfermedad .
rechazo de los demás), apareciendo con más frecuencia en algunos trastor-
nos de la personalidad (paranoide, esquizotípico). No hay agrupación fami - A largo plazo, la mitad de los pacientes se recuperan y un 20% más experi-
liar (es esporádico) . menta alguna mejoría; las formas de inicio más agudo y de corta duración
en mujeres, que com ienzan en la juventud y presentan factores precipitan -
Clínica tes sugieren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes no experimenta
modificaciones en su delirio.
Es una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia,
como casi único síntoma, de un delirio bien sistematizado o estructurado,
•
Tratamiento
monotemático y creíble (MIR 11-12, 160), que produce una reacción
emociona l lógica en el paciente, pues casi siempre piensa que está siendo Es fundamental conseguir una relación de confianza con el paciente. El
perjudicado por alguna circunstancia, pero que no se acompaña de dete- •
tratamiento de elección son los antipsicóticos. Debido a la poca concien-
•
rioro psicológico (todo el deterioro es "socia l"). Se inicia de forma insi- cia de la enfermedad, los pacientes no suelen ser buenos cumplidores
diosa, sin una ruptura biográfica clara ("desarrollo paranoide"), enlazando (es necesario usar formas "depot") y, además, como los efectos secun-
con frecuencia con sucesos reales que el paciente interpreta de una forma darios les provocan recelo, es conven iente emplear dosis moderadas e
peculiar. Fuera del tema delirante, no se encuentra una desconexión con iniciar el tratamiento con dosis bajas. Clásicamente se propone el uso de
la realidad, pudiendo funcionar el paciente con completa normal idad en pimozida (APG) para los del irios dermatozoicos, aunque no está clara su
otros ámbitos ajenos a su delirio. especificidad.
, , ,
Se consigue ca lmar las alteraciones de la conducta que son la principal tivos o confusiona les y la historia famil iar suele ser negativa para la
causa de ingreso, pero no se elim ina el delirio, que no suele desaparecer; esqu izofrenia .
por lo que es más frecuente que se mitigue o "encapsule", permitiendo así En el trastorno esquizofreniforme el pronóstico está mediado por
un funcionamiento normal del sujeto. los factores ya descritos para la esquizofren ia, al encontrarse las
formas de " buen pronóstico" más cerca de los t rastornos esqu izo-
•
afectivos que de la esqu izofrenia . El inicio agudo de los síntomas
3.4. Trastorno esquizoafectivo •
••
psicóticos, la ausencia de síntomas negativos, la existencia de confu-
•• sión o perplejidad y un buen f uncionam iento premórbido son todos
El t rastorno esqu izoafectivo es una categoría muy comp leja . En la clasifi- •
•
datos de buen pronóstico. Las formas de "mal pronóstico" tienden a
•
cación DSM se incluyen en ella a los pacientes que tienen episod ios afec- acaba r cu m pl iendo criterios para la esqu izofren ia en algún episod io
tivos (maníacos o depresivos) con síntomas psicóticos incongruentes, pero suces Ivo.
que además tienen otros episodios con esos mismos síntomas psicóticos • Trastorno psicótico compartido (folie a deux). Con este nombre se
sin síntomas afectivos asociados . En la clasificación internacional (CIE-10), describen aquellos casos raros en los que una persona (excepcional-
esta categoría se amplía para inclu ir a los pacientes con cuadros maníacos mente más de una) comienza a presentar sínt omas psicóticos que se
o depresivos en los que aparecen síntomas incongruentes con su estado de supone le han sido inducidos por la convivencia con un paciente psicó-
ánimo sin episodios psicóticos independ ientes . tico (suele ser su parej a u otro familiar), que se llama "i nductor". Por
••
• definición, el contenido de los síntomas es idéntico y se dice que éstos
La forma esquizoafectiva " bipolar" está muy próxima en pronóstico e his- •
•
•
desaparecen en el inducido al separarle del inductor, aunque se han
toria fami lia r al trastorno afectivo bipolar, mientras que la "depresiva ", descrito casos de persist encia .
pa rece más cercana a la esqu izofren ia. En cua lqu ier caso, el pronóstico es El inductor puede ser un esquizofrénico (es lo habitual por su mayor
intermedio (entre ambos tipos de trastornos) y el t ratam iento se rea liza prevalencia), un paranoico (por la mayor credibilidad de sus delirios),
con una combinación de TEC, antipsicóticos, estabilizadores del án imo y un depresivo delirante o incluso una demencia con síntomas psicóticos.
antidep resivos . • Epidemiológicamente, se encuentra que el inducido suele ser muj er,
•
con un nivel intelectua l, cultura l o económico bajo y escasos contactos
••
• sociales.
3.5. Otros trastornos pSicóticos ••
•
La Tabla 8 resume los cuadros de delirio con nombre propio.
••
• Trastorno esq uizofreniforme y trastorno psicótico breve. Am bos t ras-
tornossediferencian de la esquizofrenia en la duración (de 1 día a 1 mes
en el trastorn o psicótico breve, de 1 mes a 6 meses en el t rastorno
MIR 18-19,42,186 MIR 13-14, 223, 225
esquizofren ifo r me), en la mayor frecuencia de factores precipitantes
• MIR 17-18,201,203 MIR 12-13, 166, 173
(reactividad al estrés psico lógico) y en el mej or pronóstico. MIR 16-17,184 MIR 11-12, 126, 155, 160
Las psicosis breves suelen apa recer en pacientes con trastornos de MIR 15-16, 220,219 MIR 10-11, 144
la personalidad (lím ites o histriónicos); también son frecuentes en MIR 14-15, 153, 156 MIR 09-10, 149, 153
•
inmigrantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes
(psicosis reactivas); los pacientes tienen un funcionamiento premór- •
••
bido re lativamente bueno; el in icio y el final son bruscos, con buena
respuesta a los antipsicóticos. Suelen acompañarse de síntomas afec- •
•
•
•
•
Clerambault Cotard Frégoli Kretschmer

Capgras Ekbom
(delirio de (delirio nihilista (delirio de (delirio sensitivo
(delirio de dobles) (delirio de parasitosis)
enamoramiento) o de negación) transformación) de referencia)
El pacien te cree El paciente defiende El paciente niega El paciente cree El paciente cree que El paciente cree
que unos conocidos que una persona su existencia que sufre una infestación un perseguidor toma que hablan de él,
han sido sustituidos está enamorada de o el funcionamiento por parásitos, aportando el aspecto de distintas ridiculizándole
por unos dobles, él, sin reconoce rl o de sus órganos muestras cutáneas personas de su entomo o cuestionando
idénticos físicamen te, públicamente que cree son "huevos' su comportamiento
que quieren dañarle por motivos sociales de los mismos
Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia • Paranoia
psicóticas • Depresión
Tabla 8. Cuadros delirantes con nombre propio
•
•
•
•
•
•
••
•
•••
. . ,
deas
alave
.1 Las alucinaciones más frecue ntes en la esq uizofrenia son las aud itivas. dales, además de tener ~fecto sobre los síntomas negativos de la
Las alucinaciones visuales son típicas de los trastornos mentales con evi- enfermedad. ~"-
dente base orgánica (delirium) y de las intoxicaciones o abstinencias de ~
sustancias. .1 El efecto anti
el efecto a
.1 Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinaciones y de-
lirios), los síntomas catatónicos y los comportam ientos desorganizados.
Su duración suele ser recortada (en el "broteN) y tienden a responder al
t ratamiento biológico. Los síntomas negativos se pueden confund ir con " ". lMaa rios extrapiramidales son los más t ípicos de estos
síntomas depresivos y síntomas extrapiram ida les, responden escasa- "" ~ fánmqro:~,~Dn exclusivos de ellos, pues pueden apreciarse en algunos
ment e al t ratamiento y determinan en gran medida el pronóstico
enfermedad.
~
.1 La esquizofrenia llega a afectar a11% de la población gen~~ algú ,
momento de su vida, sin apenas diferencias de i nci~~ntre se.x0~~
razas, culturas o clases sociales, aunq ue sí se pr d ~~ferencias ~4l' .1
cas (en los hombres debuta más temprano) y p id6li'cas (peor ~s- v de los antipsicóticos; se experimenta hiperterm ia, síntomas extra-
t ico funcional en zonas altamente desarroll ~ tS ~piramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y
~ ~ V' O~' síntomas confusio nales; requiere la suspensión inmediata del fármaco
.1 Existe una evidente tendencia a la agre on fami liar, o que el prirG res ponsable, el control del paciente en UCI y el uso de bromocriptina y
cipal factor de riesgo para pade~e~ uizofrenia ~er un fa¡n i ~e dantroleno.
primer grado afectado. '\.. V ~~ .......,,~
~~ ~ .. ~ .1 A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele de-
.1 La dopamina es el lieu o nsmisor m lacionado ~ esquizofre- butar en la edad adulta; cursa con un único síntoma (trastorno delirante),
nia, sobre todo C9...~~íntomas p~iCOS. Los ~~icbticos actuales que evoluciona de forma crónica. En todos los casos, el paciente se cree
son todos an€;Yas de reG~~ dopa~~s. perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuer-
~ . ' "~ zas de seguridad, traicionado por su pareja, ignorado por el Estado ...).
cóticos con las técnic icológicas adas a mejorar la adherencia .1 Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce ot ras conse-
al tratamiento y el manejo de si~nes est resa ntes. cuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes suelen most ra rs e
'6 reacios al t ratamiento farmacológico que puede, sin embargo, ayudarles
.1 Actua lmente, se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atípicos, a distancia rse del delirio y adecuar su comportamiento.
pues mejora n el cumplimiento al producir menos síntomas extrapirami-
•
•
•
•
asos
línicos
Varón, de 25 años de edad, ha comenzado hace una semana a tomar Acude a Urgencias una ch ica de 21 años de edad, estudiaM.e' a,
palipe ri dona pa ra el trat amiento de un episod io psicótico. Esta mañana que ha protagon izado un episodio de a it, E"
ha notado una gran rigidez en el cuello, que le obligaba a dirigi r la cabeza mayor donde reside. Según relat a un Ipa e
hacia un lado, junt o con problemas para articular las palabras por dificul- traña", con esc I Sf rf"rl
tades en la movi lización de la lengua, que sient e l/como de trapo". ¿Qué , de ir a C;ij¡;¡~' e
fárma co puede revertir estos síntomas?
U, ' del cuart
1) Dantroleno.
2) Biperideno.
3) Amantadina. s incorrecta?
4) Propranolol.
1) Pedi r un estud io analítico completo, incluyendo la detección de tó-
RC:2 XICOS .
, , ,
2) Realizar una prueba de neuroimagen estructural. mujer, atribuyendo cualquier cambio a la relación extra matrimonial que
3) Informar a la familia de que sufre esquizofrenia. dice estar manteniendo.' '1 de las siguientes afirmaciones no es correc-
4) Iniciar tratamiento con antipsicóticos y benzodiacepinas. ta sobre este síndro quiátrico?
RC:3 1) A veces se ~ co
~
O nsumo excesivo de alcohol.
2) El m~smo p~""
oo~"" lógico fundamental es la interpretación deli-
Está ingresado en Medicina Interna un varón, de 63 años, que vive en una ra~ 'V
residencia psiquiátrica y sufre una pancreatitis aguda. Se encuentra en le~ ~pa c personas con una estructura "paranoide" de perso-
a Psiquiatría porque le han encontrado con síntomas de mutismo, con los\,. '\ ) La edi ción es co gl pletamente ineficaz en estos casos.
ojos abiertos, girando la cabeza de forma constante de un lado a otr ~ a...
v ••
Cuando se le explora es capaz de mantener posturas antigravitator' ---> ~tI,.
las extremidades durante largo tiempo sin esfuerzo aparente. ¿
correcto sobre el cuadro que presenta? ~~ a acude a la comisaría de policía para denunciar que sus padres
~~ ~~ ha sido secuestrados y que teme por su propia vida. Según dice, hace
1) Siempre se debe a una esquizofrenia. ~ 9:i ~~ semanas comenzó a darse cuenta de que las personas que él pensaba
2) Probablemente se ha producido por la interrupció~el tra~~~to p.si- q ue eran sus padres se comportaban de una forma algo diferente; aunque
quiátrico. 0"1 ~..". v"~ su aspecto externo es el mismo de siempre, piensa que en realidad son
3)
4) Hay que prevenir complicaciones del" or, como~trombos' nosa nen la intención de traficar con sus órganos. ¿Cómo se llama este síndrome
profunda o las úlceras de decú t v • ~~ ~~ clásico?
RC:1 ~~ ~v 1) Delirio de metamorfosis.

~ V~ 2) Síndrome de Capgras.
Un paciente de 52 años acude con su mujer a c tao Está convencido de 3) Delirio de Cotard.
que ésta tiene un amante; ha llegado a esa conclusión al comprobar cómo 4) Síndrome de Frégoli.
la comida de su frigorífico se consume a más velocidad de lo habitual. Poco
a poco le ha ido dado un significado peculiar a cada comportamiento de su RC:2
•
••
••
••
•
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con sustancias
ORIENTACiÓN MIR
Tema de granrelevancia, pero defácil estudio, en parte por ser eltema más "médico"de
toda la Psiquiatría, yenparte porque las preguntas se agrupanen tres tóxicos (alcohol,
opiáceos, cocaína) yencuatro aspectos concretos (intoxicaciónosobredosis, abstinenciao
desintoxicación, complicaciones médicas y psiquiátricas del consumo crónico ytratamiento
de rehabilitaciónoprevención de recaídas). Se recomienda elaborarunesquema-resumen de
estos aspectos para utilizarlo en los repasos.
Los casos clín icos relacionados con tóxicos deben orienta rse según una
regla muy sencilla : hay que fija rse en la dirección princi pal de los síntomas.
•
•
4.1. Definiciones
Si cla rament e bajan todas las vari ables fi siológicas y clín icas, sólo podrá t ra-
ta rse de una int oxicación por un sedante y se podrá aplicar el t ratam ient o y • Drogodependencia (OMS). Estado psíquico y físico resultante de la inte-
el antídoto correspondientes (Figura 1); por el contrario, si los parámetros racción de una droga con el organismo, caracteri zado por una conducta
cl ínicos suben, el caso resu lta más comp lejo, ya qu e puede t rat arse ta nto de que incluye la t endencia a consumir la sustancia para experimentar sus
una intoxicación por un esti mulante, como de la absti nencia de un sedant e efectos o para evit ar las sensaciones desagrada bles que produce su falta
o incluso podría se r una reacc ión adversa ante un alucinógeno (Figura 2). (Figura 3).
Se pueden sepa ra r ambas posibilidades reco rdando que las intoxicaciones • Droga. Toda sustancia farm acológicamente activa so bre el SN C, que
sue len producir clín ica de form a inmediata y las absti nencias de forma dife- puede ll egar a producir alteraciones de la conducta; incluye drogas
•
•
rida . •
• de abuso, medicamentos, sustancias químicas ... Es necesa rio diferen-
•
••
• ciar entre el consumo int enciona l (sustancias de abuso) y la exposición
•
•
Hipotermia
•
•• accidenta l (toxinas) (Figura 4).
Opioides Naloxona •
1 ••
Bradicardia
•
Hipotensión Barbitúricos Tto. sintomático •
•
11 •
Depr. respirat oria •
•
••
PCR Benzodiacepinas
J Flumazeni lo •
•
·
•
•
Edad de Inicio en e l consumo de sustancias de abuso
Hipnosedantes' 35,2
Alco ho l Tto. sintomático •
•• Hipnosedantes (sin receta) 3 1,3
Estreñim iento 11
•
¡leo paralftico •• 23,2
•• Cocafna base
Ant ihistamrnicos 1 1 Tto. sintomático
Piel pálida, frra,
seca
·••• Heroína 21 ,5
• Cocaína e n polvo 21 ,3
Sedación ••
•
•• Éxtasis 21 ,1
COMA •
•• Alucinógenos 20,9
Intoxicación por ·•
• Anfetaminas 20,8
sedantes •
•
•
•• Inhalables volátiles
••
•
••
Cannabis
·•• Bebidas alcohólicas
•
••• Tabaco
•
Figura 1. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (A) (PCR: parada ••
' Con/si n receta o 5 10 15 20 2S 30 35
•
cardiorrespiratoria) •
••
•
•• Prevalencia de consumo d iario
•• Contacto con sustancias (vida) de sustancias de abuso
•
·•
•• Alcohol (onnabls
Intoxicación por estimulantes
••
Abstinencia de sedantes •
• Tabaco 1997 34,9 12,7 07
Reacción adversa a alucinóaenos ••
•
•
• Alcohol 93,1 1999 33,6 13,7 0,8
••
Intoxicación = Inm ediata ••
•• Cannabis 2001 35,7 15,7 1,5
•
•
•
• txtasis 4,3 2003 36,7 14,1 1,5
Hipertennia ••
•
Taquicardia •• Aludnógenos 3,8 2005 32,8 14,9 2,0
•
Hipertensión •••
Taqulpnea •• Anfetaminas/speed 3,8 2007 29,6 10,2 1,6
•
Náuseas,vómltos, diarrea •
•• Cocaína (polvo y/o base) ( 10,3) 2009 31 ,8 11 2
Piel caliente, roja, sudorosa •
•
Temblor ·
••• Heroína 0,7 2011 30,4 10,2 1,7
Contracturas •
•
ROT •
• Inhalables volátiles 0,6 < 2013 30,8 9,8 \ 9:>
Convulsiones ••
Ansiedad
•
•
•• Hipnosedantes (con o sin receta) ( 22,i)
Psicosis Abstinencia = d iferid a •••
•••
Figura 2. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (B) (ROT: reflejos

·
•
•
•
•
osteotendinosos) Figura 3. Epidemiología del abuso de sustancias en España
, , ,
•
·•• Abstinencia . Aparición de síntomas físicos o psíquicos al dejar de
••
•• consumir la sustancia que produce la vuelta a su consumo para
•
•
••• conseguir alivio.
••
• Consumo durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo
•
•
• deseado.
•
•
•
• Incapacidad para controlar o para interrumpir su consumo, pese
~
•
••
Cannabis •
• a intentarlo.
Ketamina, PCP ••
•
•
••
Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recupe-
·
•• ra rse de sus efectos.
·
••
Reducción de las actividades sociales, labora les o de ocio debido
•
••
•
• al consumo.
Alcohol •
0pI0cIes •
•• Uso continuado, a pesar de conocer los problemas físicos y psí-
Benmdlaceplnas •
• quicos re lacionados con la sustancia .
Barbltlirtcos •
GHB •
•• • Consumo perjudicial (abuso). Consumo prolongado (a l menos 12
•
•
•• meses) de una sustancia que impone el abandono de las obligacio-
•
• nes laborales, académicas o domésticas, plantea problemas legales,
Figura 4. Clasificación de las sustancias de abuso ••
•
•• supone un deterioro de las relaciones interpersona les o sociales, o se
•
••
• Trastorno por uso de sustancias (dependencia). Patrón desadapta- consume en momentos en los que impl ica un pel igro fís ico (Tabla 1 y
•
•
tivo prolongado (al menos durante 12 meses) de consumo de una sus- •• Tabla 2).
•
tancia que produce tres o más de las consecuencias siguientes: • Trastornos adietivos sin sustancias (adicciones comportamentales).
Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la dosis para consegu ir el Juego patológico o ludopatía (gambling) y adicción a videoj uegos
efecto deseado o la disminución del efecto cuando se mantiene (gaming).
la misma dosis.
•
•
•
Alcohol X X X l/A l/A l/A l/A l/A l/A l/A I/NP

Opioides X X X l/A A l/A l/A l/A
BZD y sedantes X X X l/A l/A l/A A l/A l/A l/A I/N P
Cannabis X X X l/A
Inhalantes X X I/P
Alucin6genos X X
Cocaína y anfetaminas X X X l/A l/A l/A l/A l/A
Cafeína X X X I l/A
Tabaco X X A
1: intoxicaci6n, A: abstinencia, P: persistente
Tabla 1. Diagnósticos asociados a las distintas sustancias
Tolerancia cruzada Se produce entre sustancias de acci6n similar

Tolerancia farmacocinética Por inducci6n del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo muy superiores; se pierde con el
daño hepático
Tolerancia farmacodinámica Por adaptaci6n de las células diana (neuroadaptaci6n); se relaciona con la fisiopatología del síndrome de
abstinencia y con el aumento del consumo, buscando mantener 105 efectos deseados (refuerzo 'positivo'
de la sustancia)
Tolerancia comportamental Capacidad de mantener un nivel de actividad bajo 105 efectos de la sustancia; suele disminuir con
el consumo crón ico por el daño celular
Tolerancia inversa Aumento de los efectos de la sustancia a pesar de disminuir la dosis; se debe a la producci6n de
metabolitos más activos que la sustancia original
Dependencia física (síntomas físicos) Muy evi dente en 105 sedantes (alcohol, opiáceos, benzodiacepinas)
Dependencia psíquica (síntomas psíquicos, Llamativa en 105 estimu lantes (cocaína, anfetaminas) el tabaco y en el cannabis
sobre todo el craving o deseo irresistible
de volver a consumir)
Dependencia social Determinada por el ambiente en el que se mueve el paciente

--"'--
Tabla 2. Formas de tolerancia y de dependencia
04. Trastornos relacionados con sustancias I PO
, , ,
A. Farmacocinética
4.2. Alcohol
• El alcohol se absorbe bien por vía oral (20% en el estómago, 80%
• en el intestino de lgado); también por vía inhalato ria y percutánea;
Farmacología del alcohol •
••
•
se obtienen indicios plasmáticos en 10 mi n y el nivel máximo, en
•
1 h; la absorción aumenta con la carbonatación (bebidas espumo-
El alcohol es la sustancia de abuso más consumida en nu í~a 5); sas), con la ausencia de alimentos y con un vaciam iento gástrico
casi el 95% de la población reconoce habet t? a n a alcohólic •
rápido .
algún momento de su vida, tenien r, l~l, 1 p imer conta ~ ~ 1 s-
· • La distribución también es buena (incluyendo la difusión hematoence-
cencia; el ~Q rgo, es meno['ila~ l\1l!ckO, y alcanza fá lica y la fetoplacentaria) .
a l.J~..\etO@I I alcohol de c~ hálJitual es el ~~Iico • La eliminación extrahepática alcanza sólo un 2-10% por la orina o por
(e&w.J¡l~lunque en o~Ofi . s\{¡Ji"hólicos y S~j á.~~mar la respiración (test de "alcoholemia" ). El rest o es hepática y se rea liza
otroS.l<f~2!~, íl~~sopropílico, ~tilerte4..Gp/) ~}~ás tóxicos. Cada a través de tres vías :
gram~ ltlJo supone , aJ, q ~flc~das como calorías "vacías", Oxidación no microsomal citosól ica (la principal): por la alco-
al carece~ tl~ nU1!fi ~ o It!!minas, lo que explica la frecuencia de des- hol-desh idrogenasa, que consume gran cantidad de NAD, lo que
nutrición \9f ~1rvitamínicos en pacientes que abusan de esta sustancia. •
• origina muchos de los efectos tóxicos del etanol; sigue una cin é-
•••
• tica de orden 0, constante, independiente de los niveles plasmá-
••
• ticos, eliminando 8-12 mI/h.
••
• Oxidación microsomal (minorita ri a): que se activa con concen -
••
Dependencia •
•
• traciones altas de alcohol; utiliza el NADP, con la posibil idad de
•••• ••• ••••••••••••••••••••••••••••••••• •••
6-7% autoinducción (aumento hasta un 30%) con el consumo repe-
Uso perjudicia l •••
•
15% • tido.
Consumo de riesgo •
•••••••••••••••••••••••••••••• • •
•• Cat alasa : en mitocondrias y peroxisomas; es poco importante
•
•
•• (menos del 2%) .
Consumo •
••
•
••
•
•
B. Farmacodinamia
•
5-10% No consumo ••
•
•
•• El etanol act úa como un depresor inespecífico del SNC, por lo que exist e
••
Figura 5. Frecuencia de consumo de alcohol y posibilidades de intervención
•• un claro riesgo de potenciación con otros depresores (benzodiacepinas,
•
•
antidepresivos, antipsicóticos). El consumo agudo produce una "depresión
Las bebidas fermentadas (sidra, cerveza, vino) tienen menor porcentaj e de funcional", en primer lugar, de las funciones corticales cerebral y cerebelosa
alcoho l (graduación) que las destiladas (licores). Una forma sencilla de cuan- •
(con "desinhibición" conductual, excitación, aumento de la sociabilidad,
•
••
tificar el consumo es el uso de la Unidad de Bebida Estándar (UBE) que • euforia); en cantidades más elevadas induce sueño y en dosis aún mayores
••
equivale a 10 gramos de alcohol puro (Tabla 3). •• deprime el centro resp iratorio y vasomotor, produce hipotermia y conduce
•
•
• al coma .
••
lA qué equivale una UBE (unidad de bebida estándar)? •
••
••
1 USE (10 9 de OH puro) 2 USE (20 9 de OH puro) • Provoca alteraciones del sueño; al princi pio disminuye la latencia del mismo
••
1 caña de cerveza (250 mi) 1 jarra de cerveza (500 mi) • y reduce la fase REM del inicio de la noche con rebote posterior (pesadillas).
•••
• También decrece el sueño profundo y la calidad de éste, con f recuentes
••
•
•• despertares (sueño f ragmentado) .
•
•
•
•
: A nivel somático destaca su efecto diurético (in hibe la liberación de ADH),
•
1 copa de vino (100 mi) 1 copa de 'combinado' (62.S mi) : cardiodepresor, hipoglucemiante (inhibe la gluconeogénesis) y miorrela-
jante uterino.
•
••
•
Fisiopatología del alcohol
•
••
1 cupito de licor (3 1 mi) 1 copa de destilados (62,5 mi) •
••
·••
••
•
•
•
•
•
••
•
•• • puntes
••
Tabla 3. Equivalencias de unidad de bebida estándar •
••
ofesor
•
•
••
•
•
••
La fórmula para calcular los gramos de etano l en una bebida es la siguiente: ••
•
•••
•
Usos médicos
Volumen (mi) x graduación x 0,8 (densidad) ••
•
Gramos OH = - - - - - - - - - - - - - - - - ••
100
•
• Los usos médicos del alcohol son lim itados, siendo el principal su poder
•
· antiséptico (máximo al 70% de concentración). También se usa en intoxi-
, , ,
caciones agudas po r alcoholes no etíl icos (para desplazarlos de su unión Problemas relacionados
a proteínas plasmáticas) y para producir bloqueos neura les (por ejemplo, • con el alcohol
administración intraneura l en neuralgias del trigém ino) . •
•
•
Etiología del alcoholismo •

Los problemas relacionados con el alcohol son:
• Consumo excesivo de alcohol (es un concepto epidemiológico).
Es mu ltifactorial e intervienen los siguientes factores (Tabla 4): • Consumo de alcohol por encima 25 g/día en mujeres y 40 g/día en
••
• Factores genéticos: •• hombres (o su equivalente semanal pa ra consumidores "no diarios" )
Familiares de primer grado: multiplican por cuatro su riesgo. o cuando el alcohol supone un 20% o más de las calorías tota les de
Hijos de alcohól icos: mayor resistenci a al alcohol (disminución la dieta . Tamb ién se considera consumo excesivo la ingesta en un
de alteraciones conductuales o signos de intoxicación, menos breve espacio de tiempo de una gran cantidad de alcoho l (50 g). El
cambios de la secreción de prolactina o cortisol, mayores niveles consumo excesivo regu lar produce tolerancia al alcohot que es la
de endorfinas tras la admin istración de alcohol) . base pa ra que posteriorme nte se pueda sufrir una abstinencia . Con-
•
Concordancia en geme los : monocigotos 60%, dicigotos 30%. viene est ar pendiente de los marcadores clínicos y bioqu ímicos de
Estudios con PLFR (polimorfismos de la longitud de fragmentos consumo excesivo pa ra poder preven ir síntomas de abstinencia en
de restricción): alteraciones en el alelo Al de l receptor dopa mi- los pacientes (Tabla 5).
••
nérgico D2. •
• Factores sociales: Abstinencia +--+ Tolerancia +--+ Consumo excesivo
El alcohol como base de las reuniones sociales (un 90% de las • Marcadores útiles en grandes poblaciones (screening)
personas ha tomado alcohol alguna vez) . - Aumento de la GGT, aumento de la VCM
Criterio de "m adurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya • Marcadores útiles en hepatopatías agudas
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)
antes de los 16 años) .
• • Marcadores útiles en el seguimiento de pacientes alcohólicos
• Factores psíquicos: ••
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
•
Bebedor excesivo regular: perso nalidades dependient es y evita- ) Muy sensible, muy específico y rápido (2 semanas)
••
tivas. • Tabla 5. Marcadores bioquímicos del consumo excesivo de alcohol
••
Bebedor excesivo irregular: persona lidades antisociales .
Alcoholismo "secundario": surge como compl icación de una • Alcoholismo (es un concepto clínico). Consumo de alcohol en cua l-
enfe rmedad psiqu iátrica (trastornos afectivos, trastorno de quier cantidad que pueda producir problemas familiares, laborales,
angustia, fobia social, estrés postra umático, trastorno límite de lega les o físicos (incluyendo síntomas de abstinenCia).
la personalidad, entre otras) , • Problemas temporales asociados al alcohol. Se observan en casi el
••
• Factores relacionados con el consumo: •
50% de los hombres; en las mujeres, tiende a observarse un consumo
•
Inicio a la misma edad que los no alcohól icos. • ocu lto y en solitario, con inici o más tardío que en los hombres, pero
•
Aumento del consumo en la tercera década (cuando los no alco- •• con consecuencias físicas y psíquicas similares.
hólicos se moderan).
•
Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40 Cuestionario de detección
años. • de la dependencia alcohólica
••
•
••
•
Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico: 'b
• El más frecuente (70-80%)
· Más frecuente en varones (10% población) que en mujeres ""V
~
~
O •
•
•
'''''LJuntes
(3-5% población) ~. At; . •
del profesor
••
• Dos patrones: V •
•••
> Ingesta diaria, llegando a tolerar g ra nd~ C'I
> Embriaguez: rara . ~ ~~
> Dependencia: muy frecuente (b i~'Y psi
&ade
.
••
•
•
••
•
Trastornos asociados al consumo agudo
> En países mediterráneos ~ ~ Cl... •••
••• • Intoxicación aguda típica. Sus efectos dependen de la alcoholemia
Bebedor excesivo irregular: ~ (\
t;.)
> Ingesta episódica de
> De inicio más precoz;
ntid~s~
a
o,
i~):.¡id~"'V
•
•
••
alcanzada y de la tolerancia adquirida previamente (fa rm acoci nética
y farmacod inamia). El trata miento es sintomático (soporte ventilato-
d~~xicaci '
•
> Embriaguez: ve} •
• rio, manejo de la hipoglucemia); si existe agitación extrema, antip-
> Dependencia: m .."" ~ ...
•
> En países ~ •
sicóticos o BZD; es necesario vigi la r las complicaciones (accidentes,
•
hi poglucemia, hipotermia, aspiración de vómito, sín drome compar-
• timental); en casos extremos ("coma etílico") se precisará soporte
•
uica • ventilatorio; la hemod iálisis sue le reservarse para intoxicaciones con
• psicóticos) o "estimulante" • alcoholes no etílicos.
•
una alteración del estado de ánimo •• • Intoxicación idiosincrásica ("borrachera patológica"). Es una grave
• alteración conductual (agitación extrema) tras ingerir dosis mínimas
,~ : de alcohol, con amnesia lacunar asociada. Parece que el tóxico pro-
de qJ ~lrolismo •
\:.1 duce un síndrome confusiona l en personas pred ispuestas (niños,
CUIDADO, ESTAF~ES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
•
••
ancianos con demencia, patología previa del SNC), que no sue len •• (degeneración de la capa IV de la corteza cerebral), m iopatía
•
beber de fo rma hab itua l; el t ratam iento es sintomático. Es simi lar alcohó lica .
a las reacciones paradójicas descritas con BZD; en am bos casos una
sustancia depresora del SNC produce cuad ros de agitación confu-
•
Encefalopatía de Wern icke y psicosis de Korsakoff
siona l.
• Amnesia lacunar (black-out o pa li mpsest o). No recue rda lo suced ido Alcoholísmo 3. Sfntomas confusionales
durant e la borrachera, sin que se haya perd ido el conocimiento en crónico
el transcurso de la misma, por afectación de la memoria reciente; se 2. Síntomas cerebelosos
1. Sfntomas oculomotores
puede observa r en el 30-40% de los varones adolescentes que consu - •
••
men alcohol, aunque es más f recuente en alcohólicos. •
••• Malnutrlción -~..
~ Déficit 8 , - .- - Wernlcke - Korsakoff
•
•
••
La re lación entre alcoholem ia y efect os químicos se expone en la Tabla •
•• Amnesia crónica
•
6. •• - Anterógrada
•
•• - Memoria reciente
•
•• Otras causas Predisposición - Capacidad de fijación
Se asocian con desinhibición condudual, disminución • de mal nutrición
Niveles •• del paciente
de la atención y del tiempo de reacción, con pérdida •
de 0,3-0A gIl •
• (genética o adquirida)
de precisión
Nivel legal 0,5 g/I en sangre (0,25 mgll en aire espirado); Otras causas del Korsakoff
(Ley de Seguridad conductores noveles y profesionales 0,3 g/ I en sang re TCE, IdUS, tumores
Vial) (O,15mg/l en el aire espirado)
••
Descoordinación, trastornos de la marcha, •
• Figura 6. Síndrome de Wernicke-Ko rsakoff
•
Niveles superiores disartria, nistag mo, hipoestesia, clínica vegetativa ·
•••
a 0,5 g/l (hipotensión, sudoración, náuseas y vómitos, riesgo de
•••
broncoaspiración) •
•
•
• Psiquiátricos:
Depresión res piratoria (acidosis), hipotermia, ••
•
"Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnésico) . Es la complicación
Más de 3-4 gIl
incontinencia de esfínteres, coma, muerte ••
•
• típica de una encefa lopatía de Wern icke, aunque el abuso del
•
Tabla 6. Relación entre alcoholemia y efecto s clínico s ·
•• alcohol no es la ún ica causa de trastorno amnésico (también lo
••• producen tumores, ictus, entre otras) . Se encuentran lesiones
•
••
•
•
diencefá licas (núcleos dorsomed iales del t álamo) en las tubero-
••• sidades mam ilares (visib les en RM) y en el hipocampo . Hay una
••
• alteración desproporcionada de la memoria reciente (de fija-
M ient ras el déficit de tiamina (B1 ) produce encefa lopatía de Wern icke, •
•
•
el déficit de vitamina B12 causa degeneración combinada su baguda de •
•• ción o anterógrada) respecto al resto de funciones. Se preserva
•
la médula. •• la memoria remota, inmediata y el CI. La desorientación no es
·•
• poco habitua l. Puede acompañarse de confabulación (no apa-
·••
•
• rece tan frecue ntemente en las fo rmas no alcohólicas) . Se trata
••
Trastornos asociados al consumo crónico •
•• con tia mina (a dosis altas durante mucho tiempo) con resulta-
·•• dos poco esperanzadores (sólo el 25% de los casos se recuperan
•
•
• Neurológicos: tota lmente).
Encefalopatía de Wernicke (véase la Sección de Neurología y Trastornos psicótícos inducidos por el alcohol :
neurocirugía) (MIR 14-15, 73-NR). ) Alucinosis alcohólica. Se asocia tanto al aumento del con -
•
Neuropatía periférica: se produce en el 5-15% de los alcohóli- • sumo como a su disminución o cese (Tabla 7); consiste en
•
•
•• alucinaciones aud itivas angustiantes (insultos, de conte-
cos; tiene ca usa mú ltiple (déficit de B1' toxicidad del etanol o de l •
•
acetaldehído); provoca polineuropatía mixta (sensitivomotora) nido sexual) con nivel de conciencia norma l. Si progresa, se
de predomin io dista l (es la polineuritis más f recu ente, sobre complica con delirios y con otras alucinaciones.
todo en varones); a veces mejora con la abstinencia y con tia- •
) Celotipia alcohólica. Su re lación específica con el alcoho l
•
••
mina (Figura 6). • es muy discutida (MIR 15-16,219).
•
•
Degeneración cerebelosa. En el 1% de los casos (por malnutri- Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y con el t rata-
ción) es de predomin io verm iano (cursa con alteraciones de la miento con antipsicóticos.
postura y de la marcha) .
Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Degeneración alcohólica Otros trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol. Síndro-
del cuerpo calloso y de la com isura blanca anterior que cursa con mes depresivos, alteraciones del sueño, disfunciones sexua les,
demencia y con alteraciones de los m ovimie ntos . •
t rastornos de ansiedad (por ej emplo, crisis de angustia durante
•
•
Temblor postural. El dato neurológico más característico es el • la absti nencia) .
••
temblor fino distal, de predominio en manos y lengua . •• En general, an t e cualqu ier t rastorno psiquiátrico en un paciente
•••
Demencia alcohólica. Es la primera causa tóxica de demencia; que consume alcohol en cantidades elevadas, se recom ienda la
·
••
presenta deterioro genera lizado y no reversible (a dif erencia de l ·
•
••
desintoxicación y la reevaluación del caso tras varias semanas de
Wern icke-Korsakoff). •
• abstinencia, dado que muchos trastornos dependerán por com-
•
•
M i elinólisis central pontína, hematom a subdura l (por ca ídas), •• pleto del consumo y desaparecerán cuando éste se inter ru mpa.
••
di lataci ón de los vent rícu los latera les (en el 50% de los casos ·• Si no fuera así y persistieran los síntomas, se consideraría un tras-
•
es aparen t emente revers ible), esclerosi s lam inar de More l torno independiente y se plantea ría un tratamiento adecuado .
, , ,
•
• Arritmias. Taqu icardia paroxística tras el esfuerzo sin miocardiopa-
•
•
Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado • tía ("corazón del día de fiesta" ); arritmias en el seno de la miocar-
• diopatía.
Alteración Sí (delirium) No (consciencia clara) •
de la consciencia
• Hipertensión.
Alucinaciones • Visuales (microzoopsias) Auditivas (insultos) •

• En el sistema hematopoyético. Cursa con aumento del VCM con ane-
• Escenográficas mia leve (si hay déficit concomitante de ácido fól ico, la anemia será
• Inducibles • megalobástica), leucopen ia y disfunción de los leucocitos (padecen
••
Delirio 'Ocupacional' Raro (secund ario •• más frecuentemente neumonías y TBC), trombocitopenia (si hay hipe-
a las alucinaciones) • resplenismo, puede ser grave) y fa lta de agregación plaquetaria; rever-
•
•
Alteraciones Frecuentes No •• sibles con la abstinencia.
somáticas • • Otros órganos y sistemas:
•
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara • Endocrinas. Producen hipercortisolemia, descenso de la ADH
Tratamiento • Asegurar constantes vitales • Cese del consumo

• (inicialmente) con tenden cia a la sobrehidratación compensato-
•
• BZD, clormet iazol • Haloperidol ria (con el consumo crónico), descenso de T4 y 13.
•
• Evitar antipsicóticos • Profilaxis de la Urogenitales. Cursan con amenorrea y atrofia testicular.
• Si convulsiones: Mg abstinencia ••
• Suplementos vitamínicos ••
----- -----
Tabla 7. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica
• Desintoxicación
•
•
•
•
y síndrome de abstinencia
••
• Teratógenos (síndrome alcohólico fetal): se pueden producir malfor- ••
maciones faciales (pliegues oculares epicánticos, hipoplasia de los cor- La abstinencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de alcohol y
netes, defectos del esmalte dentaL), cardíacas (por ejemplo, defectos puede suponer un ri esgo vita l, sobre todo si se asocia a otras complicacio-
de los tabiques), alteraciones de los pliegues de la mano y de la movi- • nes orgánicas alcohólicas graves típicas del alcoholismo como la cirrosis o la
•
lidad articu lar; microcefa lia y retraso menta l, entre otros. miocard iopatía.
••
• Gastrointestinales: •
Esófago. Esofagitis por reflujo, varices por hipertensión portal, • La clínica se inicia entre las 5 y las 10 horas después de interrumpir la ingesta
síndrome de Mallory-Weiss por vóm itos. (de hecho, los alcohól icos graves se levantan por la mañana con signos leves
Estómago. Gastritis aguda erosiva (es la primera causa de hemo- •• de abstinenCia) . Se observará temblor de manos, hipertermia, hiperactivi-
•
rragia digestiva en alcohólicos) y gastritis crónica atrófica. • dad autonómica, insomnio con pesadillas, ansiedad, alteraciones digestivas
Intestino. Es frecuente la diarrea (por el aumento del peristal- e incluso crisis epilépticas; alcanza su máximo a los 2 o 3 días, cediendo en
tismo o debido a la existencia de pancreatitis alcohólica) y la una semana.
•
malabsorción (lo que junto con los malos hábitos nutricionales
aumenta el riesgo de hipovitam inosis, sobre todo del grupo B). En el 5% de los casos se produce el cuadro más grave, el delirium tremens
Hígado. Más de 40 mg/día producen toxicidad he pática (según la (delirium por abstinencia alcohólica). Se trata de un síndrome confusional
•
OMS, cantidades mayores de 20 mg/día) que consiste en : con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y alucinacio-
) Esteatosis. Es la alteración hepática más f recuente; son • nes, con frecuencia desencadenadas por la privación sensorial o "in duci-
acúmu los grasos en los hepatocitos centrolobulillares. bies" por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angustiosa, sobre
) Hepatitis. Entre las que se encuentran: todo visuales (son típicas las microzoopsias), escenográficas y complejas.
Aguda (la más frecuente) . Cursa con aumento de las
•
transaminasas con cociente ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; También hay del irios (se llama "deli rio ocupacional", a la aparición de una
en la anatomía patológica se observa hialina de Mallory. actividad motora que reproduce la ocupación habitual del paciente), inquie-
Asintomática. tud, agitación, clínica vegetativa (fiebre, sudoración profusa, taquicardia ... )
Fulminante. Cursa con esteatosis masiva, hemólisis e y posibles convulsiones, que son ma rcadores de gravedad (10-20% de mor-
hiperlipidemia (síndrome de Zieve). talidad sin tratamiento).
) Cirrosis. Se produce en el 15% de los casos de alcohólicos
, .
cronlcos. El t ratamiento en sus formas leves se puede real izar ambu latoriamente;
Encefalopatia portocava. Constituye la causa más frecuente de se usan fundamentalmente las benzodiacepinas de vida media la rga (clo-
alteración del SNC en alcohólicos; buscar síndrome confusional, raze pato o diazepam); el lorazepam o el clometiazol pueden emplearse
fetor hepático, flapping (asterixis). en caso de hepatopatía por su corta vida med ia derivada de la ausencia
Páncreas (pancreatitis aguda y crón ica). de metabol itos hepáticos; en abstinencias leves también se utiliza tiaprida
(antipsicótico poco incisivo), si bien no ofrece cobertura frente a posib les
convulsiones.
Eecuerda •
En los siguientes casos es necesario el ingreso de los pacientes para recibir
La hipercapnia también puede producir asterixis. cuidados médicos intensivos (hidratación, vitaminas del complej o B), ju nto
con la med icación sedante:
• Cardiovasculares: • Síndrome de abstinencia grave. En caso de delirium tremens, convu l-
Miocardiopatia. Es la causa principal de la miocard iopatía dila- ••• siones, antecedentes de abstinencias complicadas, consumo de gran-
tada . des cantidades de alcohol.
, , ,
••
•
•
•• inhibidores de la aldehído-desh idrogenasa (en España se venden disulfiram y
••
• cianam ida cálcica) . Producen, a los pocos minutos de la ingesta de alcohol (o
•••
incluso tras comer alimentos con vinagre o exponerse a sustancias como colo-
•••
•• nias o lociones), una acumulación de acetaldeh ído con importantes efectos
•
•• histaminérgicos (intensa sensación de malestar y de ahogo, náuseas, rube-
•
•
• facción, sudoración, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión
•
• borrosa ...) que duran entre 30 y 60 minutos.
••
•
•
·
•
•
• MODELO TRANSTEORÉTICO DE
•••
••
• PROCHASKA y DI CLEMENTE
•
••
• Remisión estable Precontemplación
•••
•
•
••
•
•
••
•
•
•
Figura 7. Delirium tremens

•••
•
Fases del
•• proceso
• Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves que puedan des-
•
•• de cambio
compensarse y poner en pel igro la vida de l paciente (cirrosis hepática
avanzada, sangrado digestivo reciente ... ).
••
• Si hay problemas sociales acompañantes (ausencia de soporte fami- •
•
•
liar) o si f racasan los intentos de desintoxicación ambulatoria . ••
•
Video 1. Modelo transteorético de Prochaska y Di Clemente
Las convulsiones asociadas a la abstinencia alcohól ica ("ataques del ron" o
rum fits) son de tipo tónico-clónico generalizado. Dado que muchos pacien- •
El apoyo farmacológico (siempre como complemento de un correcto abor-
•
tes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutrición, la adición de mag- daje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdictores, fármacos
nesio al tratamiento es posible que ayude a prevenirlas; para su tratamiento inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa (en España se venden disulfiram y
se usan las BZD. •
cianamida cálCica) . Producen, a los pocos minutos de la ingesta de alcohol (o
•
incluso tras comer ali mentos con vinagre o exponerse a sustancias como colo-
Los antipsicóticos pueden disminuir el umbral para las mismas por lo que nias o lociones), una acumulación de acetaldeh ído con importantes efectos
hay que tener especial cu idado cuando se utilizan en pacientes alcohólicos; histaminérgicos (intensa sensación de malestar y de ahogo, náuseas, rube-
•
••
una vez resueltas las convulsiones, no es necesario tratamiento de manteni- • facción, sudoración, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión
••
miento con antiepilépticos. •• bor rosa ...) que duran entre 30 y 60 minutos.
•
•
•
••
Deshabituación y rehabilitación •
•• El objetivo es conseguir un aprendizaje basado en la disuasión (no bebo por-
••
• que sé que me va a sentar muy mal) (MIR 12-13, 171; MIR 11-12, 234).
••
Una vez superada la desintoxicación (es decir, una vez pasada la abstinen- •
• Estos fármacos están contraindicados en pacientes con patología somática
cia), lo que no suele llevar más de 2 semanas, los fármacos sedantes no grave y en embarazadas. El paciente tiene que estar muy motivado y dar su
están indicados en la mayoría de los pacientes y existe riesgo de dependen- consentimiento; aun así, a la rgo plazo parecen ineficaces.
•
•
cia en el caso de su uso crónico. •
•
•
En los últimos años han surgido nuevos tratamiento (f ' ~r(d~1i,¡ltJ¡
•
•
Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo y, entre ving o anti-anhelo) basados en los avanc " n u
las múltiples variantes, no hay una opción claramente mejor que otra, así dencias; los antagonistas opioides (n ~ n, al e eno) sOb l ~ ,
como tampoco es más adecuado el tratamiento intrahospitalario que el pa ~
utilizados y iSf1 in ~(¡j) ~ la a la rec~8}1 ~y a la
ambu latorio; en cualquier caso, suele ser necesario un seguimiento prolon- ~érdide ~¡6\>ntJ91 · un consumo pun~I~(e ~~ ue aparece
gado. p ~é~r un poco ' I ac rcv>' \t{n modulado GABA- I
·••• con efecto.anti-cra n ~tsmo, sobre todp aparece
El modelo transteórico (MTI), o teoría de los estad ios del cambio, de Pro- Q,Oada, desencadent~ P(l r. ~ ' LI bientales, aunque
chaska y Di Clemente, desarrollado inicia lmente para el tratamiento de l s se usa. Otros p ~GS e~¡~os como anti-craving, aunque sin
tabaquismo, es uno de los más aplicados para todo tipo de comportamien- autoriz!1 'ó~~~ s n ta~: ISRS o los modernos anticonvulsivos (topi-
tos adictivos; en él se describen cin co etapas en el proceso de cambio de ~~ntina).
conducta (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mante- •
•
nimiento), que pueden culminar en una rem isión estable o en una recaíd a. Pronóstico
Junto con la llamada "Entrevista motivaciona l" son las bases teóricas más
uti lizadas (Vídeo 1). Si no se abandona el consumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta 15
•
••
• años; la muerte se produce por cardiopatías, cánceres, accidentes y su icidio.
••
El apoyo farmacológico (siempre como complemento de un correcto abor- •
• Al año de tratamiento, el 60% de los alcohólicos de clase media mantiene la
•
daje psicosocia l) se ha basado tradicionalmente en los interdictores, fármacos · abstinencia, siendo preciso un seguimiento estrecho durante ese año.
, , ,
Prevención de recaídas •
• • Kappa (K). Se localiza en la corteza cerebral, está implicado en el dolor,
•
•
en el alcoholismo • la respiración, la sedación, la diuresis y la regulación hormona l; la pen-
• tazocina es un agonista/antagonista que activa al kappa, pero bloquea
•
• al mu o
•
• Delta (6). Loca lizado en la s reg iones límbicas, está impli cado posi-
blemente en la ana lgesia; es estimulado por ~-endorfinas y ence-
e afesor •
••
fal inas.
••
•
•
•
Usos médicos (Tabla 9)
••
• • Analgesia. A diferencia de los ana lgésicos " menores" (paracetamo l,
4.3. Opiáceos •
• AINE, iCOX2) no presentan techo analgésico, por lo que son sus efec-
• tos adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, hipotensión,
•
bradicard ia) la única lim itación de dosis máxima. Además, no tienen
•
Farmacología acción antipirética por lo que no enmascaran la fiebre.
•• Pa ra dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neuróge-
••
Los opiáceos son sustancias derivadas de la adormidera o amapola del opio nos) y para pacientes con dolor crónico refractario (preparados
(Papa ver somniferum) o sintetizadas de forma artificial que actúan sobre los ora les de morfina de liberación sostenida, fentani lo transmucoso
receptores de l sistema opioide endógeno. o transdérmico ...),
•• En anestesia intravenosa (fentani lo y derivados) .
••
Todos ellos presentan tolerancia cruzada (en cada ti po de receptor) y son sus- En el parto (meperidina parenteral, pues no reduce la motilidad
ceptibles de crear dependencia (Tabla 8). La heroína clandestina, que es el uterina al contrario que la mayoría de opiáceos).
opiáceo más consumido en España, sólo contiene entre el 5 y el 10% del opiá- • No está in dicado en el cólico biliar, pues contrae el esfínter de
•
ceo (el resto lo constituyen adulterantes: lactosa, fructosa, quin ina, estricnina, Oddi (salvo qu izá la meperidina ).
•
fenacetina ... ). • • Otros usos:
••
Edema agudo de pulmón cardiogén ico (morfina).
•
En los últimos 20 años, el consumo ilegal de opiáceos en España ha des- Antid iarreicos (Ioperamida, difenoxilato).
cend ido de forma clara, por un lado, debido a una mayor percepción de Antitusígenos (codeína, dextropropoxifeno).
los riesgos asociados al consumo (VIH) y, por otro lado, por camb ios en las
redes de distribución mundial de sustancias ilegales. Se diferencian dos tipos de adictos a los opiáceos :
•
• Adicto a los medicamentos. Son pacientes con sínd romes do lorosos
Mayores: morfina, heroína, G~ridina/petidina,
•
•
. • crónicos (como el Dr. House) y profesionales sanitarios (los emplean
metadona, oxicodona, fentan~lomás potente) •
Agonistas puros • Menores: ñ _ ~-l'rY ••

••
para la ansiedad, el insomnio).
- Orales: codeína, pr ife,!1o, tr!~...9.e~ ••
• Adicto clandestino. Sólo unos pocos pacientes presentan caracterís-
- Antidiarr~~oper . difeno~ b • ticas de trastorno antisocia l de la persona lidad. La mayoría tiene un
Agonistas parciales Buprenorfina e ~ .J ~ buen nivel de funcionam iento premórbido y ha rea lizado una "esca-
Agonistas/antagonistas Pentazocina (l~.# p~ <.9~ lada" de tóxicos (tabaco, alcohol, cannabis, cocaín a, opiáceos), por lo
Antagonistas puros Naloxona, naltrexona, na'mef f " ~ ~.6: que es frecuente la politoxicomanía .
Tabla 8. CI,,;ncac;ón de lo, op;'''''' "gún '" a<uv;da1r'.t:" ~~ ~ • Estreñimiento
~~é· ~~
Depresión de la función inmunitaria
•
,
~~ ~
A. Farmacocinética • Neuropatía periférica
• Ambliopía
e • Mielopatía
• Se absorben bien, por vía oral o intramuscularmente. La heroín a ~ • Leucoencefalopatía
solía consumir por vía endovenosa, pero actualmente suele hacerse Síndrome nefrótico
por vía inhalatoria. I)feccion,~s estafilocócicas (flebitis, abscesos musculares,
• Tienen un metabolismo funda menta lmente hepático (por conjuga - IQo<:arditis)
•• B
ción). Sólo una pequeña fracción se elimina en la orina (lo que es útil •
para el test de detección). ••

r~: m h,n l'a$fÉ~ti cas pulmonares o cerebrales (abscesos)
• El efecto es mayor y más rápido por vía intravenosa, segu ida de la vía
inhalatori a. •
•
•
Tabla 9. Trastornos debidos al consumo crónico
B. Farmacodinamia •
•
•
Utilizan receptores de l sistema opioide endógeno (cuyos ligandos naturales • Intoxicación aguda (sobredosis)
son encefalinas, endorfinas y dinorfina), y existen tres tipos: ••
• Mu hl). Está situado en las áreas centra les del dolor e implicado en la • Puede deberse a un intento de su icidio o a una sobredosis accidental
analgesia supraespinal, el estreñ im iento y la respiración; lo estimulan ••• (por consumo de droga de mayor pureza de la habitual o por cese tem-
•
las ~-endorfinas y la morfina, y es el más importante en la dependencia. poral del consumo y por reducción de la tolerancia adqu irida) . Cursa con
, , ,
dep resió n resp iratoria, disminución del nivel de consciencia y miosis; es

posible que se prod uzca hipotensión, braqu ica rdia, hi potermia y muerte
por pa rada card iorresp iratoria (Tabla 10). Hay que diferenciarla de la
reacci ón anafiláctica a los adulterantes (coma, edema pu lmonar no car-
•
diogénico, eosinofi li a) . ••
•
•
•
•
El tratam ient o consiste en mantener las constantes vitales hasta que
pueda ad ministrarse naloxona (antagon ista puro de vida med ia corta Pupilas midriáticas: intoxicación por cocaína
o abstinencia de heroína
intravenosa o subcu t ánea), que desencade nará un sínd rome de abst i- ••
•
nencia agu do si el paci ente te nía tolerancia ; si tomó propoxifeno, bupre-
norfina o pentazoc in a res ponde rá ma l a la naloxona, necesitará dosis
elevadas de la m isma y precisará ventilación mecán ica. La naloxona
deberá mantenerse en perfus ión continua , dependiendo de la v ida
med ia de l op iáceo . •
••
•
Consumo de opiáceos •
•
•••
• Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la cianosis, •
con parada respi ratoria y muerte) ••
•
· Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya hay •• Pupilas mióticas: intoxicación por opiáceos
•
anoxia) •• o abstinencia de cocaína
•
•
• Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, inatención, disartria, •
•••
coma) Figura 8. Relación entre pupilas y tóxicos
•••
· Hipotermia, bradicardia, hipotensión •
• Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convulsiones (codeína, •
•
•
propoxifeno, meperidina) ••
• Intoxicación S. abstinencia/desintoxicación
•
••
Tabla 10. Efectos del consumo agudo de opiáceos • Causas • Sobredosis accidental • Abandono del consumo
••
• • Intento de suicidio • Administración de sustancias
••
• antagonistas, agonistasl
•
Síndrome de abstinencia •
••
•
antagonist as o agonistas
parciales
•
••
••
El síndrome de abstinencia se debe a la reducción o al abandono de l con - ••
Clínica • Miosis • Mid riasis
•
•• • Depresión • Abandono de hiperactividad
sumo o a la admi nistración de sustancias con capacidad antagonista (anta- •
,• cardiorrespiratoria adrenérgica (diarrea, rinorrea .. .)
gonistas puros como naloxona o naltrexona, agonistas/antagonistas como • Alteración del nivel • Deseo de consumir
pentazocina, agonistas como buprenorfina) . de consciencia
•
••
• Tratamiento Naloxona i.v. Dos opciones:
•
Su intens idad va a determ inarse por la dosis, el t iempo de consumo y • Sustitutivo: metadona
en la dosis equivalente al
la vida media . La mepe ri dina o petidina es el opiáceo que más pronto
consumo y reducción gradual
la prod uce (su v ida media es muy breve); en el ca so de la heroína, se en 5-19 días (de elección)
inici a en unas 12 horas, con un máxim o a los 2 o 3 días, cediendo en 1 • • Sintomático: disminuir
••
semana ; con la metadona (posee una vi da med ia larga) es más leve y • hiperactividad simpática.
••• Agonistas 0-2 (clonidina)
pro longado. •
••
•
•• Tabla 11. Intoxicación y desintoxicación de opiáceos
•
•
•
Se observará humor disfórico, náuseas, vómitos, diar rea, dolores muscu la- •
res, lagrimeo o ri norrea, midriasis (Figura 8), fiebre, pi loerección o suda- Los tratamientos ultrarrápidos (e n UCI) de la abstinencia combinan
ción, bostezos, insomn io y ansiedad. En algunos casos pueden persistir naloxona o naltrexona y sedantes o clonidina en dosis altas, con la inten-
síntomas leves durante meses (ansiedad, insomnio). Su origen es dob le, ción de ace lerar la desintoxicación de l paciente, lo que minimiza los efectos
depend iendo tanto de l sistema opioide como de la hiperactividad de l /ocus secundarios de este síndrome, pero no se ha demostrado que mod ifiquen
coeruleus (crónicamente inhibido por los opiáceos) . • el pronóstico a medio o a largo plazo.
•
•
••
•
•
El tratam iento puede segu ir los dos modelos siguientes (Tabla 11): El tratamiento siempre debe rea lizarse dentro de un programa global y no
• Sustitutivo (con opiáceos). Se suele hacer con cualqu ier opiáceo de fo rma esporádica (por ej emp lo, en urgencias), pues la tasa de fracaso es
agon ista puro, aunque lo más habitual es usar metadona oral (por muy alta. En principio se llevará a cabo am bu latoria mente, salvo en aque-
su vida med ia larga) o un opiáceo de baja potencia pa ra co m binarlo llos casos en que una abstinencia grave pueda descompensar una enferme-
con fá r macos no opioides. Hay que calcular la dos is equ ivalente al dad previa (orgánica o psiquiátrica), en las embarazadas o en ausencia de
consumo o hacerlo en fun ción de la clín ica, y se lleva a cabo una soporte social, aunque conviene no olvidar que, en la mayoría de los casos,
reducción grad ual en 5 o 10 días, aproxi madamente. Es el trata- el síndrome de abstinencia de opiáceos no reviste gravedad .
••
miento de elección. ••
•
• Sintomático (sin opiáceos). Agonistas a-2-adrenérgicos (clonid ina) •••

•
Síndrome de abstinencia en el recién nacido
••
pa ra reduci r la actividad simpática (producen hipotensión y sedación). •
••
Se usan ansiolíticos (benzodiacepinas), analgésicos (AINE) y otros fár- •
• Este síndrome su rge al seg undo día del nac imiento, y aparece más
•
macos para el control sintomático. · t arde en hij os de consum idoras de op iáceos de vida med ia larga (meta-
, , ,
dona). Parece ser más frecuente en consumidoras de metadona que de metadilo, la heroína o la buprenorfina. Son los más eficaces para
de heroína. lograr la " normalización" de la vida de l paciente y deben mantenerse
durante años hasta que la estabilidad del paciente permit a su retirada.
Suelen ser recién nacidos de bajo peso con una alta tasa de prematuridad y
un lógico aumento de la morbilidad y la mortalidad. La mortalidad sin trata- Además, existe toda una serie de estrategias destinadas a reducir los riesgos
miento es del 3-30% (por aspiración mecon ial, muerte súbita del lactante, asociados al uso ilega l de estas sustancias (intercambio de jeringuillas, reparto
entre otros) . de preservativos, administración controlada médica mente en narcosalas).
•
La clín ica es simi lar a la del adu lto y puede haber síntomas leves durante Pronóstico
meses. El tratamiento exige cuidados médicos estrictos (por el riesgo de
convu lsiones) y el uso de sedantes de amplia experiencia en este grupo de El 60% de los pacientes llega a abandonarlos, aunque pueda consumir otras
población (p. ej., fenobarbital) u opiáceos (morfina). • drogas. La morta lidad es alta; el 25% fallece en 10-20 años (por suicidio,
· homicidio o enfermedades infecciosas) .
Rehabilitación y deshabituación •
•
(tratamiento de prevención de recaídas)
••
••
4.4. Cocaína
Como en cualquier tipo de dependencia, lo fundamental es el abordaje
psicosocial por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener la Farmacología
abstinencia (Figura 9).
•
Deriva de la planta de la coca (Erythroxylon coca), cuyas hojas contienen un
•
Los fármacos carecen de sentido como tratamiento aislado. El primer obje- •• 0,5-1% de cocaína. El princi pio activo es el meti léster de benzoilecgon ina.
tivo a lograr es la desintoxicación, lo que no suele llevar más de 2 semanas. En la actua lidad, ha dejado de ser una droga de consumo selectivo de las
No hay una estrat egia mejor que otra, siempre y cuando se ocupe de todas clases sociales más altas, se consume en todos los niveles socioeconómicos
las dimensiones del problema (médica, laboral, familiar, legal) . • y se diferencian dos patrones de consumo:
••
• Episódico (en "atracones" o "b i nges'~ genera lmente durante el fin de
•
Dentro de los abordajes farmaco lógicos, se diferencian los siguientes tipos : semana).
••
• Programas de "alta exigencia" que no utilizan fármacos o sólo per- •• • Crónico (diariO), menos f recuente.
•
miten el uso de antagonistas de opiáceos de acción prolongada (na l-
trexona) para reducir el "refuerzo positivo" inducido por un posible A. Farmacocinética
consumo de la droga. Antes de iniciar el tratamiento hay que asegurar
•
la desintoxicación completa (test de la naloxona) para no desencade- Las vías de administración son las que se deta llan a continuación:
•
nar un síndrome de abstinencia; su eficacia es escasa (10% de segui- •• • Oral. Masticando las hojas, tradicional en los países productores.
••
miento a los 6 meses) .
••
• Nasal. Clorhidrato de cocaína esnifado, la vía más frecuente .
• Programas de "baja exigencia" o de mantenimiento con opiáceos. • Inhalatoria. Crack o free -base, muy ad ictivo por su rápido efecto.
No buscan la curación de la dependencia, sino una disminución de las • • Intravenosa. Speedba/l, clorhidrato de cocaína con heroína.
••
consecuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clandesti-
nos que permita posteriormente iniciar el tratamiento psicosocial. El • La vida media es de 1 hora, eliminándose a través de las esterasas plasmáticas
•
más usado es la metadona (oral); en otros países se emplea el acetato (se pueden detectar metabolitos en orina hasta 2 o 3 días después). Es muy
•
•
Deshabituación
Test de naloxona s.e. (confirmar desintoxicación)
,--_A
_ b_o_r_d_aJ_
t~----------~--------~+
·e_p_s_ic_o_so_c_ia_I_(s_in_f_á_rm
_ ac_o_s}_ --' '--_ _ _S
_u_st_i_
t
tu_c_ió_n_c_o_n_m_e_ta_ d_o_n_a_ _ _.....1 L..1_ _ _M_a_n_te_n_im
_ ie_n_
t o_c_o_n_n_a_lt_re_x_o_n_a _ _.....
Ventajas Es la base de cualquier tratamiento, Evita el síndrome de abstinencia Evita la acción del opiáceo (antagonista);
con o sin fármacos (por su actividad agonista). Es oral es oral
Disminuye las complicaciones
medicolegales del consumo
Desventajas Es costoso (centros, profesionales) . También produce dependencia · TIene menos éxito que la metadona
No logra la deshabituación · Puede desencadenar un síndrome
. Riesgo de tráfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicación completa
Indicaciones Siempre Si hay patología orgánica severa · Alto nivel de motivación
Embarazadas y lactantes · Historia de breve adicción
Adictos graves (fracasos previos) · Tras una desintoxicación sin opiáceos
Politoxicómanos · Profesionales sanitarios adictos
Estilo de vida adaptado · Recarda tras larga abstinencia
Enfermedad psiquiátrica grave · Abstinente tras ingreso
Figura 9. Deshabituación de los opiáceos
, , ,
frecuente que se consuma junto con alcohol, ya que en este consumo conjunto Psiquiátricos:
se produce un metabolito intermedio (cocaetanol) que prolonga sus efectos. • ) Psicosis. De tipo paranoide; son f recuentes las alucinacio-
•••
nes, siendo típicas las tácti les, con sensación de que la
•••
B. Farmacodinamia •• piel es recorrida por insectos (formicación o síndrome de
Magnan) (Figura 10).
Ejerce su efecto a través de l bloqueo de la recaptación de ami nas en el SNC ) En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfil
(dopamina, sobre todo), bloqueo en principio reversible (posibilidad de depresivo con intensos deseos de volver a consumi r (cra-
daño permanent e si se consume a largo plazo) . Si se cruza con las anfetami- •
ving), aumento del apetito e hipersomnia.
nas, crea tolerancia rápidamente.
-
•
•
•
•••
• ¡Veo insectos!
••
Usos médicos ••
•
• .. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA GRAVE
Son escasos; históricamente, se emplea como vasoconst rictor y como anes- •
•
••• • (alucinaciones microzoópsicas del dellirium tremens)
••
tésico local en oftalmo logía y en ORL. •
•
••
... -
¿Tendré bichos?
Problemas asociados al consumo de cocaína
•
•
•
•••
- /
•
•• DELIRIO DE PARAslTOS DE EKBOM
Los principa les problemas asociados al consumo de cocaína son : •
•• (t rastorno delirante crón ico, de t ipo hipocondríaco)
• Intoxicación. Depende de la vía utilizada (más rápida en forma inh a-
latoria, lo que prod uce efectos más intensos). Las personas de alto
riesgo son los t raficantes que llevan bolas de cocaína en su tracto
digestivo (son los conocidos como "m ulos" o body packers). Produce ¡Noto pulgas!
un síndrome simpaticom imético. •
•
Se evidencia estimulación y euforia (rush), con disminución de l cansan - • •
ALUCINACIONES HApTICAS DE LA COCAINA
cio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (táctiles o visua les) (formicación o sd. Magnan)
y delirios (paranoides). Provoca midriasis bi latera l reactiva, bruxismo y
•
•
movimientos estereotipados.
Aumenta la t emperatura corporal, la f recuencia cardíaca y la presión
Figura 10. Diagnóstico diferencial de algunos fenómenos psicóticos
arterial. Existe riesgo de ictus (isquémico o hemorrágico), síndrome
coronario agudo, arritm ias, convulsiones y muerte (súbita en ocasio- •
•
nes) (MIR 14-15, 154).
••
•
••
Rehabilitación y deshabituación
Para su t ratam iento no se dispone de antagonistas. Se debe mon ito-
rizar la saturación arteria l de oxígeno, la PA y el ECG. Inicialmente se En el t ratam iento de la dependencia, de nuevo, lo f undamental es el abor-
manejan con benzodiacepinas. Los antipsicóticos han de emplearse daje psicosocial (psicoterapia ind ividual y de grupo, t erapias familiares,
con cu idado, pues incrementan el riesgo de convu lsiones y nunca se grupos de autoayuda ...). Los fármacos son poco eficaces; se usan antide-
utilizarán sin emplea r tam bién benzod iacepinas. Las convu lsiones se presivos, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisurida, amantadi na,
tratan con diazepam y ob ligan a realizar una TC craneal. • levo-DOPA) o estabil izadores (topiramato, gabapentina).
••
Hay que hidratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rab- •
•
domiólisis (es important e la vigilancia de 105 niveles de CK, así como la
func ión renal). La hipertermia se controla con medidas físicas. Las crisis 4.5. Cannabis
de HTA, 105 fenómenos isquémicos y las arritmias requieren t ratamiento
específico, debiendo evitarse los ~-b l oqueantes puros, pues pueden
•
conducir a una hiperactividad a-adrenérgica, lo que agrava el cua dro. •
••
•
Farmacología
•
••
•
• Efectos del uso crónico: ••• El cannabis es la sust ancia ilega l más frecuentemente consumida en España;
•
•
Locales: perforación y necrosis del tabiq ue nasa l por vasocons- •• casi una de cada tres personas en España reconoce haber probado el can-
•
•
tricción. •• nabis en algu na ocasión y casi un 2% lo consume diariamente . Deriva de la
•
••
Sistémicos: ·•• Cannabis sativa, siendo el principal compuesto activo el ó-9-tetrahid rocan-
) Vasoconstricción: card iopatía isquémica y dism inución de l •• nabino l. Según el preparado y el origen de la droga, se encuent ra en dife-
•
•
flujo sangu íneo cerebral con riesgo de ACVA y de convul- • rentes concentraciones, que son en orden creciente : marihu ana ("hierba"),
•
•
••
siones. •
••
hachís ("chocolate" ) y aceite de hachís.
) Daño pulmonar por los disolventes de la cocaína prepa- ••
•
••
rada para fuma r (neumopatía intersticial) . •
•
A. Farmacocinética
•
) Riesgo de necrosis hepática.
) Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente Se usa por vía oral (absorción lenta), inhalatoria (el "porro", la más uti lizada)
(impotencia y ginecomastia en varones, amenorrea, o int ravenosa (excepcional). Se absorbe y se distribuye rápidamente (muy
ga lacto rrea y esteri lidad en mujeres) como reflejo de la lipofílico) y se metaboliza en el hígado a compuestos aún más activos; tiene
dep leción dopam inérgica . un ritmo de excreción lento (sus metabolitos se pueden detectar meses des-
•
) Se han comun icado numerosos casos de teratogénesis. · pués de su consumo).
, , ,
B. Farmacodinamia •
•
•
•
• 4.6. Otros tóxicos
Utiliza un sistema endógeno propio, y se han identificado y clonado recep- •
•
tores cannabinoides, siendo el principal ligando endógeno la anandam ida. •
Actúa como neuromodulador, lo que potencia, entre otras, la función dopa- Alucinógenos
minérgica.
• Conocidos también como psicomiméticos, psicodislépticos o drogas psico-
•
Al principio induce to lerancia inversa (la misma dosis produce más efecto), • délicas. El prototipo es el LSD (d ieti lamina del ácido lisérgico), pero están
pues se empiezan a acumular metabol itos activos al autoinducir su metabo- muy de moda los alucinógenos naturales (hongos como el peyote o el psi-
lismo. Luego, aparece la tolerancia directa (aunque no se desarrolla para la locybe) y algunas sustancias sintéticas con acción sedante y alucinógena
hiperemia conjuntival ni las alteraciones perceptivas), que es cruzada con (como la ketamina o la fenciclidina o PCP). Ejercen sus efectos a través del
el alcohol. sistema serotoninérgico (LSD y alucinógenos "naturales") o glutamatérgico
(anestésicos alucinógenos) . Producen tolerancia rápida y cruzada entre
Su síndrome de abstinencia es leve y poco específico, y existen algunos ellos, pero no se ha descrito descrito síndrome de abstinencia. La depen-
pacientes que cumplen criterios de trastorno por consumo de cannabis dencia psíquica es rara (a l ser sus efectos bastante impredecibles) .
(dependencia).
••
El principal cuadro clínico ("viaje" o trip) incluye ilusiones visuales, sineste-
Usos médicos •
•
sias, labilidad del humor y signos físicos simpaticomiméticos leves (taquicar-
•• dia, hipertensión, midriasis, temblor, hipertermia); es bastante dependiente
Se propone su utilidad como antiemético, ana lgésico, re lajante muscular; del contexto y de las expectativas. El "mal viaje" es una crisis de pán ico
orexígeno y antineoplásico (SNC) . Se están desarrollando tanto fármacos con intensa despersonalización y posibilidad de síntomas psicóticos o de
agonistas como antagonistas de los receptores cannabinoides. accidentes mortales por la agitación . Es la principal causa de urgencia por
•
su consumo .
•
En España está disponible un preparado de THC y cannabid iol autorizado
•
para la espasticidad refractaria al tratamiento en la esclerosis múltiple. Son típicos losflashbacks o reexperimentaciones de estas crisis o de los efec-
• tos de la droga, tras largo tiempo sin consumirla. Es posible que produzcan
Problemas relacionados cuadros psicóticos de apariencia esquizofreniforme que podrían represen-
• tar una psicosis latente o un cuadro totalmente secundario a la sustancia.
•
Los problemas relacionados con el consumo de cannabis son : •
•
• Intoxicación aguda. Depende de la dosis, de la vía de administración, No hay descrit as muertes por complicaciones orgánicas con LSD o aluci-
de las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de nógenos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son típicas las
•
re lajación y de euforia suave, con aumento de la sociabilidad y con alteraciones neurológicas (incoordinación motora, disartria, nistagmo),
disminución de la capacidad de abstracción y de concentración. Son junto con rubefacción, diaforesis e hiperacusia. El tratamiento es siempre
frecuentes las alteraciones perceptivas (ra lentización del paso del sintomático.
tiempo) .
En personas pred ispuestas puede desencadenar cris is de pánico Anfetaminas
con despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas con
ideación parano id e (aunque es raro) . Los ef ectos físicos inmed ia- Sus efectos son similares a los de la cocaína, con riesgos psiquiátricos y fís i-
tos son la hipe rem ia conjuntival con taquicardia (es posible que cos similares (salvo que su vida media es mucho más la rga) .
desencadene una angina en personas con insuficiencia coronaria)
y efectos anticol iné rgicos (sequedad de boca). El t ratam iento es • La más extendida es la metanfetamina (ice, speed, crystal o crank); su uso
•
sintomático. •• intravenoso se asocia a infecciones por Eikenella corrodens. Su uso inhalato-
• Uso crónico. Clásicamente se asoció con el síndrome amotivacio- •• rio es equ ipara ble a la cocaína inhalatoria (crack).
•
nal (que también se comprueba con otras sustancias). Parece que •
aumenta el riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos de la Drogas de diseño
••
esquizofrenia. Pueden darse f1ashbacks como con otros alucinóge-
nos. Incluyen tóxicos de todo tipo (sedantes, estimu lantes, alucinógenos, mix-
Físicamente produce una disminución de la capacidad vital pulmo- tos), aunque los más utilizados son los derivados anfetamínicos con poder
nar, con aumento del riesgo de presentar enfermedades pulmonares, alucin ógeno. El más conocido es el MDMA o "éxtasis" (metileno-desoxi-me-
aunque no está demost rado que sea carcinógeno. Sus efectos sobre la tanfetamina), pero hay decenas de productos similares. Sus efectos están
función reproductora están en discusión (reducción del número y de la med iados por la serotonina y suponen una combinación de experiencias
viabilidad de los espermatozoides, disminución de las gonadotrofinas y sensoperceptivas sim ilares a las de los alucinógenos y de efectos físicos
de los esteroides gonada les) . parecidos a los de los estimulantes. El tratamiento es sintomático (M IR
•
En embarazadas se describe retraso del crecim iento del feto. •
09-10,130).
•
•
No existen fármacos que se hayan demostrado eficaces para reducir su con- Se han descrito fallecimientos por hiperterm ia mal igna y cuadros psicóticos
sumo, siendo el tratamiento de tipo psicosocial. crónicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha demos-
, , ,
••
trado neurotoxicidad irreversible por lesión de los núcleos seroton inérgicos, •
•• • Monóxido de carbono. Sustancia que se adhiere a la hemoglobina,
que podría evitarse con el uso previo de ISRS. •• dificultando la distribución de oxígeno a través de la sangre.
•
GHB (gamma-hidroxi-butirato) El tabaco es consum ido en busca de algunos efectos psicológicos positivos,
fundamentalmente relajación (en personas con dependencia) y sensación
Es un depresor del SNC que provoca sedación, relajación muscu lar, sensa- de mayor concentración . Entre los efectos físicos más importantes que pro-
ción de bienestar y euforia leves, además de inducir el sueño. Conocido voca el consumo habitual de tabaco destacan la disminución de la capacidad
como "éxtasis líquido" (aunque nada tiene que ver con las anfetaminas alu- pulmonar con sensación de fatiga prematura, la reducción de los sentidos
cinógenas), ejerce su acción a través del sistema GABAérgico. Se consume del gusto y del olfato, el envejecimiento prematuro de la piel de la cara, el
por vía oral, en forma de un líqu ido transparente. Tiene cierta acción ana- •
•
mal aliento, la coloración amarillenta de dedos y dientes y la producción de
••
bolizante (estimula la secreción de GH), por lo que se usó de forma ilega l • tos y de expectoraciones, sobre todo matutinas.
en muscu lación y se ha estudiado para diversas enfermedades, aunque su
única indicación actua l es la narcolepsia (ayuda a normalizar la estructura Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrollo de dependencia
del sueño nocturno). Puede producir un síndrome confusional con síntomas psicológica y de un síndrome de abstinencia leve . En el plano orgánico, se
psicóticos, que progrese al coma e incluso a la muerte por pa rada cardio- ha convertido en el principa l factor implicado en la mortalidad de los países
rrespiratoria, sobre todo si se combina con otros sedantes (a lcohol). Carece occidentales por su asociación con cáncer (de pulmón, de boca, de laringe, de
de tratamiento específico . esófago, de riñón, de vejiga), cardiopatías (isquémicas, HTA) y enfermedades
••
••
• pu lmonares (EPOC). Además, es un factor re levante en las úlceras gastroduo-
Inhalantes (pegamentos, disolventes, •
•
••
denales, muchas fa ringitis y lari ngitis crónicas, y se ha demostrado su asocia-
combustibles derivados de hidrocarburos) •
•
•••
ción con el bajo peso al nacer en hijos de madres fumadoras.
•••
•
• Pa ra faci litar su abandono, y siempre como apoyo de las terapias psicoso-
•
•
Su consumo se produce entre ado lescentes, genera lmente en grupo, des- •• cia les, se dispone de:
•
cribiéndose un cuadro de intoxicación (mareo, nistagmo, incoordinación, • Suplementos de nicotina de li beración rápida (chicles, esprays) o pro-
disartria, marcha inestable, temblor, obnubi lación, dip lopía) que puede longada (parches).
alcanzar el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero no un sín-
•
• Bupropión. Antidepresivo tricíclico con acción dopaminérgica.
drome de abstinencia. Carecen de tratamiento específico. • Vareniclina. Agonista parcial de los receptores nicotínicos.
Tabaco (nicotina) Los resu ltados de los tratamientos de deshabituación tabáqu ica son des-
alentadores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos
El tabaco en la segunda sustancia de abuso más consumida en España, pues de la OMS.
casi el 75% de la población reconoce haber fumado alguna vez en su vida.
•
Sin embargo, el consumo habitual ha bajado mucho en los últimos años, Ingreso de los pacientes
aunque aún un tercio de la población reconoce fumar a dia rio, siendo la que abusan de sustancias
sustancia de abuso que más se consume . Se trata de un producto natural,
derivado de la hoja de una planta solanácea, Nicotiana tabacum. La form a
más extend ida de consumo de tabaco es el cigarrillo, en cuyo humo se han
identificado alrededor de 4.000 componentes tóxicos, de entre los cuales • puntes
los más importantes son los siguientes: del profesor
• Nicotina. Sustancia estimulante de l SNC a través de su acción sobre
receptores co linérgicos, responsable de los efectos psi coactivos de la
sustancia y de la intensa dependencia fís ica que el tabaco provoca.
•
• regunta s
• Alquitranes. Sustancias probadamente cancerígenas, como el benzo-
MIR 15-16,219
pireno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a respirar el mllR MIR 14-15, 73-NR, 154
humo tóxico que éste devuelve al ambiente.
•
•
MIR 12-13, 171
• Irritantes. Tóxicos responsables de la irritación del sistema respira - ••
• MIR 11-12,234
•
torio ocasionado por el consumo de tabaco (faringitis, tos, mucosi- •• MIR 09-10, 130
•
••
dad ... ). ·••
••
•
•
•
•
•
••
•
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••
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••
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•
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•
•
••
•
••
•••
•
••
•
••
•
•
•
·
, , ,
deas
_lave
./ La dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo prolon- ./ Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas durante la
gado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que produce abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no necesitan t rata-
tolerancia, abstinencia o pérdida de control sobre el t iempo, la cantidad miento anticomicial posteriormente.
o el momento de consumo.
./ El principal o pi ~ceo ilegal es la heroína, su sobredosis o intoxicación es
./ El alcohol es la única sustancia en la que se define un Ií .
excesivo"; sus principales marcadores son el
de la GGT, si bien la prueba
VC~~ado y el aum
m~s específica es el twtff~e la CDT.
su
t:J3• P () •
potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy típica es la tríada:
coma, pupi las mióticas y depresión respiratoria.
, .l. Co lt ~ ./ ~r'ndrQ f:J~ i no es un cuadro grave y, por tanto, no debe

./ Los alcoholismos secundarios se relacionan c~ ti)lstor~os depresiW h a ~atarse de fo rmYu rg s' o I~~
alg unos trastornos por ansiedad (p~nico, fobi~d lE0:. al~nos CiS"Rrse los opi~ceo
trastornos de la personalidad (antisocia l, lím ite). U 1. G oPciórtlsP~t~ intom~tlco e tas a-2-ad renérgicos
: b r.jJnidin), analgésic.;{l ~ fJi . rreicos, seaant es (benzodiacepi-
./ El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica cuan- Í1f¡ iifi .ó sedantes). a-:i1\~ t trat amiento m~s eficaz
g/día en hombres, o cuando el alcohol supone un 20% o m~s de las médicas y lega les el . os clandestinos.
ca lorías tot ales de la dieta.
./ La cocaína es un estimulante y proba blemente sea el tóxico con una
./ La intoxicación ag uda tfpica carece de tratam iento específico; en la expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vía nasal o
intoxicación i dios i ncr~sica ("borrachera pat ológica") se produce un inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
cuad ro de agitación grave, t ras el consumo de una cantidad mínima
de alcohol. ./ Su intoxicación t iene un elevado riesgo vascu lar (crisis hipertensiva, arrit-
mias, isquem ia) y suele acompañarse de psicosis; es la principal causa de
./ La encefalopatía de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe muerte por drogas ilega les, sin que exista un antídoto específico.
al déficit de tia mina (B1) en individuos desnutridos, predispuestos gené-
t icamente; no siempre son alcohólicos (mal nutriciones de otros oríge- ./ El cannabis es la sustancia ilega l m~s frecuentemente consumida. Actúa
nes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, síntomas cerebelosos y a t ravés de un sistema endógeno (sistema cannabinoide), proponiéndo-
delirium. Se trata con tia mina, pudiendo progresa r a un t rastorno amné- se su uso como antiemét ico, analgésico, relajante m uscular y orexígeno.
sico de Korsakoff (amnesia anterógrada reciente), que no suele revertir, Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal
pese al tratamiento con Bl . efecto adverso psiqui~tr i co es la provocación de crisis de ang ustia en
pacient es predispuest os .
./ La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas m~s
graves cursan con síntomas confusiona les (delirium tremens). El t rata- ./ Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la va reni-
mient o consiste en un soporte médico en UCI (hidratación, vitaminas clina (agonista parcial de los receptores nicotínicos) son los f~rmacos
del grupo B) y en el uso de BZD. aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
•
•
•••
•
••
•
asas
Dlínicos
Un varón, de unos 30 años de edad, es encontrado en el baño de un bar, 3) Metadona.
inconsciente; no responde a la estimulación verbal, aunque sí se movil iza 4) Disulfiram.
al dolor. Tiene las pupilas intensamente mióticas y la respiración es super-
ficial. Cuando llegan los servicios sanitarios comprueban que tiene una RC:2
pulsioximetría del 80%, con 40 Ipm y tensión arterial 90/50 mmHg. ¿Qué
medicación podría revertir este cuadro rápidamente? Tras revisar unos análisis rutinarios de un paciente en donde encuentra una
GGT de 189, con GOT 120 y GPT 60, le comenta en consulta que debería
1) Clonidina. reducir el consumo de alcohol. El paciente se niega a abandonar por com-
2) Na loxona . pleto este consumo, pero le pide alguna medicina que le reduzca el deseo
, , ,
de seguir bebiendo cuando empiece a hacerlo por algún motivo. ¿Qué le noche de fiesta, una chica de 20 años comienza a encon-
recomendaría? n ustiada, con sensación de perder el control de su
le rodea es irreal. Se nota la boca muy seca y tiene
1) Cianamida . ~~, tien mucha hambre y al caminar está algo inestable.
2) Aca m p rosato. ie tes justifica mejor sus síntomas?
3) Nalmefeno.
4) Tiaprida.
RC:3
Acude a Urgencias un paciente con intensa ansieda
1) Consumo de cocaína .
2) Abstinencia de la heroín a.
3) Intoxicación por LSD.
4) Consumo de GHB.
RC: 4
•
•
••
•
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neurocognitivos
ORIENTACiÓN MIR
Tema de trascendencia media, aunque al ser compartido con Neurologfa y Geriatría resulta
siempre rentable. Estudia las principales demencias con Neurología, ydeja para Psiquiatrfa el
delirium y las amnesias. Hay que tener bien clara la diferencia entredemenciaydelirium, yel
diagnóstico diferencial dedemenciaydepresión.
•
• Trastornos de la memoria
5.1. psicopatología •
•• • Tipos de memoria :
•
Inmediata o de registro (segundos) . Depende de la atención y
•
Trastornos de la conciencia •• la concentración; se explora pid iendo al paciente que repita una
••
•
serie de números al momento de decírse los.
•
• Del nivel de conciencia: •
Reciente, retentiva o diferida (minutos, horas, días). Es la
Por aumento (hipervigilia). En general, asociado a distraibi lidad. •• que primero se afecta en los trastornos orgánicos; se explora
•
•
Por descenso. Se puede ver en pacientes psiquiátricos (depre- pidiendo al paciente que rep ita unas palabras a los pocos
sión, esquizofrenia, histeria) y orgánicos (en estos casos habrá min utos de decírse las.
signos físicos y alteraciones en el EEG ); es el síntoma básico del Remota o de evocación (meses, años). Es la que más tarde se
delirium . En función de su "profundidad" se hablará de letargo pierde (ley de Ribot); se explora a través de acontecim ientos
(tarda en respon der, parece somnoliento), obnubilación (res- re levantes de la vida del paciente o de la historia contem po-
ponde ante estímu los moderados), estupor (responde só lo con rá nea; se alteran de forma llamativa en las amnesias psicó-
estímu los intensos y de forma breve e inconexa) y coma (no res- genas.
•
ponde a estímulos) (MIR 13-14,221 ¡. •• • Amnesias:
•
• De la conciencia de uno mismo. Despersonal ización/desrea lización . •
•
Según su relación temporal con la causa :
• De la conciencia corporal. Anosognosia, síndrome del miembro fan- • ) Retrógrada. Abarca el periodo previo a la aparición de la
••
tasma. causa que la produce.
• Del campo de la conciencia. Estados crepusculares, disociación hip- •• ) Anterógrada. Dificultad para recordar lo que sucede tras
••
nótica, persona lidad mú ltiple . ••
la causa, por defecto de la capacidad de retener la infor-
•
• mación (memoria reciente); puede ser reversible (por
Trastornos de la atención y de la orientación •
•
••
ej emplo, el secundario al TEC) o irreversible (síndrome de
•
• Korsakov).
• Atención: ) Lacunar. Abarca momentos concretos en relación con cau-
Por defecto (hipoprosexia o inatención). Puede acompañar al sas de corta duración; se ve en el delirium y el alcoholismo
delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de (black-outs).
conciencia y aparecer en otros cuadros psiquiátricos (depresión, "Psiquiátricas". Afectivas (distorsiones cognitivas de los depre-
trastorno de ansiedad); define al trastorno por déficit de aten- sivos), por ansiedad (debidas al déficit de atención), selectivas
•
ción e hiperactividad de la infancia. (amnesia psicógena o disociativa).
Por exceso (h iperprosexia). Suele asociarse a distraibilidad en el Según su relación neuroanatómica:
síndrome maníaco. ) Axiales (por alteración de estructuras límbicas). Se afecta
• Concentración. Por defecto (d istraibilidad) es la dificultad para man- la capacidad de consolidación y retención; se observa en
tener la atención fija en un estímu lo; puede deberse a un trastorno de amnesias anterógradas (Korsakov).
la atención por defecto o por exceso. ) Corticales (por lesiones de la corteza cerebra l). Se afecta el
•
• Orientación: almacenamiento.
Alopsíquica (en tiem po y espacio). Es la primera en perderse ) Globales.
en los sín dromes orgán icos cerebra les (por este orden); precisa • Hipermnesias. En obsesivos, retrasos mentales (idiots savants), t ras-
para mantenerse de buen nivel de atención e información. tornos afectivos.
Autopsíquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avanza- •
•
•
• Paramnesias:
das de los síndromes orgánicos, siendo excepcional en trastor- •• Distorsiones del recuerdo:
nos psiquiátricos. ) Reduplicación. Consiste en creer que algo es igual a
Doble orientación y falsa orientación. Típicas de los trastornos otra cosa conocida antes, sin re corda r que son lo mismo
psiquiátricos; en la primera coexiste una orientación de lirante (demencias, delirium) .
con la norma l (en esqu izofrénicos); en la segunda sólo hay un ) Falsos reconocimientos. Fenómenos de deja vu, jamais vu
sistema de orientación y es erróneo (sin que existan problemas y simi lares; sensación de haber visto o vivido algo antes,
mnésicos). cuando en realidad es la pri mera vez que se conoce (o vice-
05. Trastornos neurocognitivos I PO
, , ,
versa); son propios de la epi lepsia del lóbulo temporal y de ansioso (con despersonalización/desrealización) y lo depresivo, por lo
los trastornos cognitivos. que puede aparecer como láb il, perplejo o asustado, no siendo raro que
Distorsiones de la evocación: muchos casos se diagnost iquen inicialmente como "depresión" o "ansie-
) Confabulación. Relleno inconsciente de lagunas mnésicas; dad ". Es frecuente el déficit de memoria con distorsiones (paramnesias)
es típica del síndrome de Korsakov. y amnesia lacunar del episod io, y en general la conciencia de enferme-
) Pseudología fantástica. Producción consciente de materia l dad es escasa.
mnésico fa lso con la intención de obtener reconocimiento
social; se observa en personal idades histéricas. • Epilepsia, estados postictales
• Traumatismos (conmociones)
) Delirios mnésicos y resignificaciones delirantes. En
• Infecciones (men ingitis, encefalitis)
pacientes psicóticos que presentan fa lsos recuerdos de ori- •
• • Neoplasias
••
gen delirante o deforman recuerdos de hechos del pasado. ••
• • AO/A
•
••• • Fármacos:
•
•
5.2. Delirium ••
•
•
••
- Anticolinérgicos, anticomiciales, antihistamínicos
- Antih ipertensivos
- Antiparkinsonianos, neurolépticos ~
•
El delirium es también conocido como síndrome confusional agudo, sín-
• Digital Ó
•
••• Disu lfiram (79) O
drome orgánico cerebral agudo, psicosis sintomática, sín drome confu- • Esteroides <:>-"" ~
~~ ~
••
so-on írico, estado confusional o reacción exógena (de Bonhoeffer) . • Insulina
••
• - Opiáceos, sedantes ~ ~'\)
Conceptos
••
•
•
•
- Salicilatos .6 ~
••• • Drogas de abuso (intoxicaci6r~~~bs~la)
~~ ~U-
•
• Tóxicos: ""
El delirium es un deterioro agudo y global de las funciones superiores. Sus - Intoxicación por CO",,~ ~ [\'0"
datos más característicos son el deterioro del nivel de conciencia y las alte- • - Metales pesa~o<; • ~ ~
~~
•
raciones de la atención/concentración. Su inicio es brusco (horas o días) y • Enfermedadi s ' icas: ..... 0,0,
su curso fluctuante y autolimitado, aunque en función de su origen puede - Enferme e~ d as ~
- Enc~ tía h 'ca O
dejar déficit cognitivos residuales .
• - UremiY c;¡
- ~rt:a~~o~ia¿.....~
•
••
•
••
Existe una disfunción cerebra l generalizada, cuya causa más frecuente es • O~uficl!\n~ cal~, hipotensión grave
extracerebral. En el EEG se aprecia un en lentecim iento difuso (ondas theta ~ DéfiFS-V ttam íQiC'hl
~'.T_ ~~s y sí~m es febriles
y delta), que se correlaciona con la gravedad del cuadro.
- '~~storA~ ldroelectrolíticoS
•
•
•
"Q Esta~osquirúrg icos
Es el trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas en un - P~aumati smos
~em ias agudas
hospital (afecta al 5-15% de los pacientes), sobre todo en unidades de alta
complejidad méd ica (CUidados intensivos, reanimación anestésica, gran-
Tabla 1. Causas de delirium (MIR 17-18, 183)
des quemados, cirugía card íaca ... ), siendo especialmente frecuente en los
niños, los ancianos, los pacientes con deterioro cerebra l (Alzheimer, TCE,
ACVA), los pacientes poli medicados, los que abusan de sustancias, etc. Su Se diferencian tres patrones según la alteración de la conducta :
pronóstico depende de la causa subyacente, asociándose a un aumento • Agitado. Con hiperactividad (repetitiva, sin finalidad aparente), irrita-
de la morta lidad . •
bilidad, agitación, inquietud, hiperreactividad a los estímulos externos,
•
•• síntomas psicóticos, hiperactividad simpática (taquica rd ia, sudoración,
•
Etiología •
•
•
taquipnea); se corresponde con el clásico delirium (por ejemplo, deli-
•
• rium tremens por abstinencia del alcohol).
•
•
Suele ser multifactorial, aunque destaca la importancia de la poli medica- • Estuporoso. Se produce letargo, inhibición, in actividad, lentitud,
ción en el paciente anciano (Tabla 1). Obliga a hacer un estudio somático lenguaje escaso, perseveración, no psicosis apa rente, sin síntomas
exhaustivo para detectar y tratar anoma lías somáticas graves. "vegetativos"; recibe también el nomb re de síndrome confusional
•
•
•• agudo.
•
Clínica •
••
•
• Mixto. Es el más frecuente, con estupor durante el día y agitación noc-
••
·•• turna .
Al principio, sólo se detectan dificultades de atención, de concentración ••
•
•
y desorientación (temporal al inicio, luego espacial) . Conforme se agrava, En todos los casos hay que establecer un diagnóstico diferencial con causas
se desestructura el pensam iento, se vuelve incoherente, en lentecido, de psiqu iátricas de agitación o estupor (manía, depresión, trastornos psicóti-
contenidos con f recuencia deli rantes (poco estructurados, con f recuencia cos, ansiedad).
persecutorios, influ idos por la personalidad del paciente) y se modifica la
percepción (ilusiones y alucinaciones sobre todo visuales, a veces esceno-
••
Tratamiento
gráficas y fantásticas; en ocasiones, t ambién son aud itivas o táctiles) (MIR ••
•
12-13,167; MIR 11-12, 157; MIR 09-10, 66). ••• El abordaje de l delirium debe ser etiológico porque todo delirium tiene un
•
••
• origen orgánico, por lo que es f undamenta l estudia r sus posibles causas
••
Es típ ica la invers ión del ciclo vigilia/sueño (somnolenc ia diurna, empeo- (exploración física, pruebas comp lementarias) y aplicar un tratamiento
ram iento nocturno) . El estado de ánimo del paciente oscila entre lo específico.
, , ,
La contención de la conducta incluye la prevención Dell,lum Demencia

sí mismo y a otros), la facilitación de la ri Inicio Agudo Insidioso
Duración Corta (semanas) Prolongada (años)
Curso Fluctuant e Est able
Nivel de consciencia Descendido Bueno
Aten ción Anormal Buena

Orientación Anormal Anormal
Ciclo sueña/ vigilia Invertido Preservado (fragmentado al fina l)

•
• Lenguaj e Incoherente Incoherent e (en fases avanzadas)
•
Memoria inmediata Alterada Normal
La med icación sedante cumple un papel pu ramente sinto mático . Se pre-
Memoria reciente Alterada Alterada
fieren los antips icóti cos "incisivos" como el ha loperidol, la risperidona
o el aripiprazol, pues tienen pocos efectos adversos cardiovasculares o Memoria remota Alterada Alterada
respirato rios; los antipsicóticos más sedantes (clorpromazina, olanzapina, Sfnt omas veget ativos Frecuentes No
quetiapina) tienen más efectos anticoliné rgicos (aumentan la confusión) y Tabla 2. Diferencias entre delirium y demencia (MIR 18-19, 189)
••
mayor riesgo de hipotens ión; se deben evitar en lo posible las benzodia-
cepinas (aumentan la confusión diurna), salvo para el delirium tremens un trastorno neurocognitivo menor a un trastorno neurocognitivo mayor; en
y los secundarios a drogas estimulantes, en donde son el tratamiento otros casos puede que el deterioro no progrese (por ejemplo, traumatismo
específico (MIR 18-19,217). •• craneoencefálico) y el paciente presente como secuela un trastorno neuro-
cogn itivo menor.
Delirium
•
•• La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios de
•
personalidad (exageración de los rasgos previos), sin que el paciente tenga
••
• conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula (a diferencia
••
del cuadro depresivo).
•
n ••
• La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descuidada o
••
( ofesor •
•
inquieta. Aparecen comportamientos disocia les con desinhibición
•
sexua l, robos ... (sobre todo en demencias que afectan en su in icio al
• lóbulo f rontal).
••
• • Se asiste a una reducción de los intereses, los pacientes muestran
•
• rutinas rígidas y estereotipadas, con manierismos. Se describe como
5.3. Demencia •
•• típica la reacción catastrófica, una explosión emocional que presenta
el paciente al tomar conciencia de su déficit . En fases posteriores, hay
•
La demencia es el sín drome caracterizado por el deterioro crónico y global una pérdid a absoluta de l autocuidado.
de las funciones superiores . El dato típico es el deterioro intelectual, pero se • • El pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante.
••
suele acompañar de alteraciones de la conducta y de l estado de án imo. La Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los
causa de la disfunción cerebral general izada suele ser intracerebral, siendo • problemas de memoria). Con la progresión se califica el comporta-
•
con frecuencia una enfermeda d degenerativa. miento como incoherent e, llegando al mutismo en fases avanzadas.
•
• En las demencias "corticales", apa recen de forma precoz la disfasia
Su prevalencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores • nominal y los errores sintácticos.
•
de 80 años, 20%), y es la principal razón de incapacidad a largo plazo •• • En fases in iciales el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritab le.
en la tercera edad. No hay que olvidar que, aunque muchos ancianos •• Más adelante, se vuelve aplanado o paradójico.
•
se quejan de problemas cognitivos, la mayoría de ellos no desarrollarán • • Cognitivamente, lo primero que aparece son los olvidos (memoria
demencia y tendrán un rendimiento norma l en las pruebas neuropsico- reciente), las dificultades en el pensamiento abstracto y para los nue-
lógicas, asociándose con f recuencia esas quejas con trastornos emocio- •
•• vos aprendizaj es. Posteriormente, empeora el deterioro de la memo-
nales. ••• ria reciente, con posib le confabulación y, finalmente, aparecen fallos
•
• en la memoria remota (siguiendo la ley de Ribot : se olvida primero lo
Es adquirida (lo que la diferencia del retraso mental) y cursa con un buen •• que se ha aprendido hace menos tiempo) .
nivel de conciencia (lo que supone una de las principales diferencias con el • El déficit de atención y de concentración (por déficit de memoria
delirium, Tabla 2). • inmediata) y la desorientación son propios de fases avanzadas.
•
• • El conjunto forma el llamado síndrome afaso-apraxo-agnósico.
Clínica •
•
• Principales entidades
La DSM-5 diferencia entre trastornos neurocognitivos mayores o menores •
en f unción de que las alteraciones cognitivas que producen las distintas enfer- Para profundizar en este apartado véase la sección correspondiente del Manual
••
medades sean más o menos graves y produzcan o no dependencia en las acti- • cm de Neurología y Neurocirugía.
vidades de la vida diaria. En algunos casos, según avance el proceso que causa ••• • Pseudodemencias. El térmi no se usa para hacer referencia a la disfun-
•
la demencia (por ejemplo, enfermedad de Alzhe imer), se pasará de ción cogn itiva, reversible en gran medida, asociada a enfermedades
05. Trastornos neurocognitivos I PO
, , ,
••
•
psiquiátricas, sobre todo a la depresión (pseudodemencia depre- son útiles en el tratam iento de los síntomas cognitivos y no cognitivos de la
siva); suele adopta r un patrón "subcortica l" con enlentecimiento enfermedad de Alzheimer y quizá en otras demencias, aunque su eficacia es
mental y motor, y se acompaña de síntomas típicos de la dep resión limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad) . Para los síntomas no
(anhedonia, mej oría vespertina, dism inución del apetito); el déficit cognitivos (agitación, alteraciones del sueño, etc.) se usan diversos psicofár-
cogn itivo asociado a la esquizofren ia o el trastorno bipolar es a veces macos (antidepresivos, antipsicótico s, etc.).
irreversib le. Causas más raras de pseudodemencia son la histeria
(síndrome de Ganser ) o la simu lación (Tabla 3) (MIR 14-15, 155; MIR
09-10, 152). •
5.4. Trastornos amnésicos (Tabla4)
·
•
•
•
Pseudodemencla ••• Los trastornos amnésicos son síndromes caracterizados por el deterioro
Oemenc Ia ••
•
depresiva
••• específico de la memoria, con preservación de las demás funciones cogniti-
•
JmI'S.IO vas y en presencia de un nive l de conciencia norma l.
~Sidi Om
•••
•
u
Inicio Agudo •
••
• Suele afectar de forma característica a la mem oria reciente (función ante-
Prog resión ~nta \O Rápida
•
••
rógrada: incapacidad para aprender material nuevo), siendo el defecto más
Duración arga 00 Breve •
• evidente cuando se requiere un recuerdo espontáneo.
•••
Ha personal Depresión •
••
• Los déficits pueden ser los sigu ientes:
H.· familia r Trastornos afectivos ••
• • Transitorios (menos de 1 mes de evoluCión) . Amnesia globa l transito-
••
•
•
• r ia, amnesia post-TEC, amnesia asociada a la migraña o a la toma de
•••
Actitud ante Exageración ••• benzodiacepinas .
la enfermedad •
• Permanentes (más de 1 mes de duración). Amnesia del síndrome de
•
•
•
Congruencia entre No •• Wern icke- Korsakoff, traumatismos craneoencefál icos.
•
conducta y deterioro •
••
• Amnesia "orgánica" Amnesia "psicógena"
Fluctuaciones clínicas Sí ••
• (srndrome de Korsakov) (dlsoclatlva)
••
•
Ritmo circadiano Mejoría vespertina •
Anterógrada Retrógrada
Humor Depresivo (desde la lesión en adelante) (desde la "lesión" hacia atrás)
Interés social Pérdida precoz Afecta a la capacidad para retener Im posibilidad de evocar una
nueva información (fijación) información previamente aprendida
••
concentració~fecta
Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria
Atención y Preservadas •• reciente remota
....111" •
•
Respuestas t ípicas "No sé' •• Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las amnesias
•
••
Déficit de memoria eciente Reciente =remota •••
••
.-,...j • Los más típicos son los que se enum eran a continuación :
Lagunas mnésicas U aras . -,...j ~ Frecuentes ••
•
•• • Síndrome de Wernicke-Korsakoff (véase en el Apartado Trastornos
Esfuerzo en los test • í ~ ~ No ••
•
••
asociados al consumo crónico, Capítulo 4) .
• • Traumatismos craneoencefálicos. Se asocian a amnesia retrógrada y
Respuesta en los test Varia ble •••
• anterógrada . Ambas se relacionan con la intensidad de l traumatismo,
••
Mejoría •
•• siendo la segunda un ma rcador pronóstico (la duración de la amne-
de sueño •
•
•
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia • sia anterógrada postraumática se correlaciona con la intensidad del
•
•
daño).
•
•
•• En el síndrome posconmocional, se asocian déficits cognitivos leves
•
Pronóstico •
••
•
(deterioro de la atención o de la memoria) con síntomas afectivos
(ansiedad, labilidad emocional, tristeza), cambios de persona lidad,
Apenas un 10% de las demencias es "revers ible" si se actúa a tiempo; otro cansancio, fatiga, cefalea, insomn io o inestabi lidad; se involucran fac-
10% de los ca sos se debe a causas psiqu iátricas (pseudodemencias) y del 10% tores orgánicos y psicológicos (es necesario diferenciar de los trastor-
final puede detenerse su progresión si se eliminan los factores de riesgo (irre- · nos facticios o simuladores) .
•
•
versibles, pero no degenerativas). ••
•
• Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una pérdida brusca
•
de la memoria reciente, lo que provoca al paciente un estado de
El 70% restante es irreversible y degenerativo y no hay t ratamiento más desorientación y de perplejidad al no poder retene r infor mación; el
allá del sintomático (psicosis, insomnio, agitación, depresión); los pacien- resto de la exploración neurológica y psiquiátrica es normal; el sujeto
tes precisan de un apoyo social enorme, consumiendo un gran volumen de conserva recue rdos lej anos (nombre, lugar de nacim iento), pero es
recursos. incapaz de recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener
••
••
• un buen nivel de atención . Es característico que el paciente rep it a de
Tratamiento •••
•
forma insistente la m isma pregunta .
••
• Su etiología es desconocida pero no se re laciona con los clásicos facto-
•
Los inhibidores de la acetilcol inesterasa (donepezilo, rivastigmina, ga lanta- res de riesgo vascu lar; en su origen se proponen mecanismos vasomo-
mina) y los antagon istas del recepto r glutamaérgico NMDA (memantina) tores similares a los que subyacen a las m igrañas.
, , ,
Por definición, tiene que recuperarse por completo (suele durar

menos de 12 h). Es raro que recidive. Ob liga a un diagnóstico diferen- MIR 18-19,189,217
•
MIR 17-18, 183
cial con la amnesia disociativa o psicógena. •
• MIR 14-15, 155
• Amnesias anterógradas lacunares asociadas a tóxicos o black-outs. •
MIR 13-14,221
Se deben al efecto de diferentes sedantes sobre las regiones respon- MIR 12-13, 167
sables de la consolidación de los recue rdos; el paciente no pierde MIR 11-12, 128, 157
la conciencia, pero no guarda recuerdo de lo sucedido mientras se MIR 09-10,66, 152
encontraba bajo la acción de la sustancia (a lcohol, benzodiacep inas,
opiáceos) .
•
••
•
•
•
deas
Dlave
.1 Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una causa .1 En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o años, sin
médica o tóxica produce como alteración fundamental un cambio clíni- afectar inicialmente a la atención/concent ración. El paciente con pseu-
camente sign ificat ivo del funcionam iento cognitivo (nivel de concien- dodemencia depresiva cree que está mucho peor de lo que las pruebas
cia, atención, memoria ... ). cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es
consciente de sus fallos .
.1 El delirium es un cuad ro de in icio agudo, m uy frecuente en pacientes
médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos de .1 La demencia más frecuente en nuestro medio es la enfermedad de
atención/concentración, déficit de memoria reciente, lenguaje incom- Alzheimer, para la que no existe t ratamiento específico; sintomática-
prensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agita- mente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonis-
ción/estupor, cambios del ritmo de sueño/vigilia). El paciente puede tas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, ya antidepresivos,
sufrir o provocar daños, como consecuencia de la agitación. antipsicóticos y otros psicofá rm acos para los síntomas conductua les .
.1 Todo delirium t iene un origen orgánico, potencialmente grave, por lo .1 La amnesia globa l transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la
que hay que busca r sus ca usas, que determinan el pronóstico del pa- memoria reciente que im pide la adquisición de nuevos recuerdos du-
ciente. El t ratamiento sintomático de la agitación y la psicosis se rea liza rante unas horas.
con un antipsicótico (haloperidol).
••
••
asos
Dlínicos
Un paciente de 68 años de edad, operado ayer de un carcinoma de prós- jo y se lo han encontrado esa tarde en el garaje, dent!Q~cifrty:~~~e',Jp erple
tata mediante resección transuretral, presenta un cuadro nocturno de jo, sin poder explicar por qué estaba
agitación psicomotriz, con desorientación temporoespacial, ilusiones y que no hay signos neurológicos
alucinaciones visuales e ideas delirantes de perjuicio. Su familia dice que
no tenía problemas psiquiátricos previos. ¿Qué fármaco de los siguientes
propondría para controlar este cuadro?
1) Diazepam.
2) Rivastigmi na.
3) Risperidona. rece probable en este caso?
4) Levetiracetam.
1) Amnesia disociativa.
RC:3 2) Amnesia global transitoria.
3) Síndrome de Korsakov.
Un hombre de 57 años de edad acude a Urgencias acompañado de su 4) Síndrome posconmocional.
familia. Sus familiares están muy asustados, pues el paciente no recuerda
nada de lo sucedido en las últimas horas. Salió esa mañana hacia su traba - RC: 2
•
,
Única página de 'Q(2Plm4 Tenemos lVli"~" de 9 años y más de 114 milli~~ va'yi. al LINK ó llª~e alnuestro UNJ(:O ~dular "IMlhatsam992698650
JI O:>IOrnOS ae O conaucro O Imernono
ORIENTACiÓN MIR
En los trastornos de la alimentación, hay que centrarse en los criterios diagnósticos dela
anorexia y de la bulimia, yrepasar las complicaciones médicas
tfpicas de la desnutrición yde las conductas purgativas.
•
••
• • Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la comida
6.1. Anorexia nerviosa ••
•
••
•
que no toman, alteran sus horarios para comer solos) y lo niegan o no
•• qu ieren hablar de ello, rechazando que estén enfermas.
•
•
Se define por una grave pérdida de peso (que alcanza grados de desnutri- • Pierden peso o no alcanzan el esperad o si son prepúberes (por debaj o
ción grave) derivada de una restricción voluntaria de la ingesta, motivada del percentil 5 o IMe < 18,5), aunque la DSM no pone un umbra l con-
por una preocupación excesiva y patológica por mantener un determinado creto y lo deja a criterio del clínico.
peso y un aspecto físico, en contra de todos los consejos médicos. •• • Minimizan el hambre (que sí tienen), su delgadez la esconden con
•• ropas ampl ias y disimulan la fatiga.
•
Epidem ¡ología •
•
••• • Aumentan su eje rcicio físico (frecuentemente de forma ritual izada y
f renética, tras las comidas) .
La prevalencia-año es muy baja en la población general (apenas 1 caso cada • Se preocupan por determinadas zonas de su cuerpo (na lgas, muslos,
100.000 habitantes); asciende en el grupo de máximo riesgo (chicas adoles- abdomen) que siguen viendo "gordas" (d is morfofobia o distorsión de
••
centes) hasta un 0,4%. •
•• la imagen corporal) (Figura 1).
•
• El 95% de los casos son mujeres. ••
•
• La edad de inicio más frecuente es a los 15 años. •
•
•
••
• Aumentan los casos prepuberales y mascu linos.
••
••
• Es claramente más frecuente en los países desarrollados. •
•
•
•
·•
Etiología •
•
••
·••
••
Los factores que influyen en la etiología son: •
•
• Factores psicológicos. Sue le aparecer en familias competitivas, orien-
tadas al éxito, con relaciones algo rígidas y que se desenvuelven en la
desaparición de los límites entre generaciones (madres que visten y se
comportan como sus hijas).
••
Son personas con miedo a la pérdida de control; suelen ser muy res-
ponsables y eficaces en sus estudios; introvertidas, con dificu ltad para
establecer relaciones (sobre todo sexuales); las que presentan con-
•
ductas bulímicas tienen mayor impulsividad y tendencia a las descom- ••
•
••
pensaciones depresivas. •
•
• Factores culturales. El principal es la búsqueda del estereotipo socia l
de éxito femenino (casi exclusivo de mujeres, es poco frecuente en
culturas no occidentales). Habitualmente son mujeres con profesiones
que tienen la necesidad de mantener un peso baj o (ba ilarinas, mode-
••
los, deportist as) o re lacionadas con la estética. ••
•
•
•
•
••
Clínica •
•
•
·•
La anorexia suele iniciarse en la pubertad (es raro en personas mayores de Figura 1. Distorsión de la imagen corporal en la anorexia
25 años), en la época de los cambios físicos sexualmente diferenciadores,
que son vividos de forma t raumática: ·•• • Pasan mucho tiempo pensando en la comida, calculando dietas y pre-
•
• Frecuentemente hubo exceso de peso en la niñez o una preocupación •
•
••
parando platos elaborados para los demás, con un intenso miedo a
excesiva de la madre por la ali mentación. •
• engorda r (no se influye su comportamiento por la pérdida de peso).
••
• No es raro que haya un precipitante (comentario crítico sobre su cuerpo, ••• • Se provocan el vómito tras cualquier "exceso" y no es raro (30-50%
enfermedad que inicia el adelgazamiento, problemas familiares). ••• de los casos) que presenten episodios bulímicos (atracones que ll e-
•
••
• Primero se reduce la ingesta de alimentos ca lóricos y, posteriormente, •
•
van a cabo en secreto) seguidos de conduct as compensadoras (ayuno,
de alimentos de cualquier tipo. ej ercicio, vómitos, laxantes). Normalmente, estos síntomas bulímicos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11,a edición
, , ,
empiezan en los 6 primeros meses tras el in icio de la enfermedad, Curso y pronóstico

aunque también pueden precederla. Así, se puede diferenciar entre:
Anorexia restrictiva . • El cu rso es muy va riable y el pronóstico a largo plazo, en genera l, no es
•
Anorexia restrictiva con conductas purgativas (sin atracones) . • bueno, aunque la respuesta al tratamiento hospitalario lo sea inicialmente.
Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas ("buli- Cuanto antes com ience el tratamiento, mejor será el pronóstico.
marexia" ).
• Pa ra el diagnóstico se suele requerir alguna repercusión endocrina Aunque la mitad de los casos recuperan su peso normal y un 20% mejoran
de la desnutrición; en mujeres se produce amenorre a..i~l.JllPPJ •
parcialmente, manteniendo un peso algo baj o, suelen persistir preocupacio-
tron ismo, debido a las alteraciones en la I(gp nes con la ali mentación, una actitud hipervigilante con la comida y el peso, y
pofisaria (GnRH baja, FSH y LH baja~\,h .,jJtOn las conducta s de compensación ante situaciones estresantes.
equivalente la re ción @j @ iei:'sin emuu","él":t~.w,(
~s ca~s 'ef ~ I~•ftea sin a signific'}til(a- Cerca de un 20% se cronifica y un 5-10% muere como consecuencia de la
B rente, por qu, s..u é ~iba desnutrición grave (por arritmias cardíacas) o por suicidio .
imp¡ escincJ i 8-1 ~,1an~
• que muc~· ~ í~t&r:,Fs de una anorexia Son datos de mal pronóstico el inicio tardío, el curso prolongado antes de
(pérdida de l e: , duM ón de la ingesta, negativa a comer, , acud ir al tratamiento, la complicación con conductas "pu rgantes" (vómitos,
rech ~ • :t&Qna~os alimentos, amenorrea ... ) pueden presen-
•
laxantes), la pérd ida de peso extrema (35% por debajo del ideal) y la coexis-
tarse e otros trastornos médicos o mentales, lo que obl iga a rea- tencia de depresión .
lizar un cu idadoso diagnóstico diferencial (MIR 11-12, 133-ED; MIR
10-11,146). ,, Tratamiento
,
Complicaciones físicas de los TCA: ,
•
Los objetivos a cubrir en el tratam iento son:
,,
vómitos ,
• Asegurar un estado nutricional adecuado (con desnutrición grave el
, tratam iento tiene menos probabi lidad de fu nCionar) (Tabla 1).
•
,
, • Vigilar el riesgo de ost eope nia/osteoporosis con densitometrías
• óseas (por el hipogonadismo y la baj a ingesta de ca lcio y vitam ina
•
n ••
D) .
( ofesor ••
,
• Aceptar por parte de la paciente un compromiso de peso (en esto se
• basa el éxito del t ratamiento) .
,
•
• Mej orar las alteraciones psicopatológicas (conCiencia de enfermedad,
••
•
autoestima, percepción corporal) .
•
•
•
Caquexia , Pérdida de tejido adi poso Metabólicas , Hipopotasemia

~~.. Pérdida de tejido muscular • Otras alteraciones iónicas
(;
(! Síndrome de T3 baja • Alcalosis hipocl orémica
~. : Cl~nCia al frío • Hipomagnesemia
Cardíaca( ; ~(! , Dis~A volumen cardíaco Digestivas • Parotiditis y pancreatitis

:A O ,t¡j
r;~~~dicardia • Aumento de la amilasa sé rica
'~~. • largo, 'Pnuerte súbita • Síndrome de Mallory-Weiss
00 . ~nsión~O _ •
,
Dilatación intestinal
/m ""~;,m;,,,~o
Colon catárquico
Digestivas Dentales • Erosión del esmalte
Ginecológicas
.'·. ~;~~b~1
~nirre:Vib
~~
~ Otras
,
•
Caries
Deshidratación
Int~~ci
, Fracaso renal prerrenal
Endocrinas • la glu · sa , Miopatía por ipecacuana
,
, Descenso M~ FSH ", ~ 'A

· OsteoporoSiS" J ~~ ~~
• Al teración de I~Mrr u laci~ r l ~
, Aumento de la <1+-'. . ~ " ~.I,
Dermatológicas •
, Lan ugo, fragilidad de piel ~~ema_~
Hematológicas • Leucopenia, anemia, trombocro~ ~
, Degeneración grasa de la médu ~
.. Más frecuentes en la bulimia nerviosa
Tabla 1. Consecuencias ffsicas de los TCA (MIR 17-18, 207; MIR 15-16,43)
•••
06. Trastornos de la conducta alimentaria I PO
, , ,
••
En principio, el tratamiento se debe hacer am bulat oriamente, con un régi- •
••
Psicopatología de los TeA
men normocalórico y disminución de la actividad. Las psicoterapias cogni- •
J
tivo-conductuales (centradas en corregir tanto las conductas alimentarias
anormales, como las distorsiones del pensamiento para mejorar la capa-
•
cidad de autocontrol) y las terapias familiares son las más eficaces (MIR •
16-17, 183). Los fármacos no parecen eficaces y ninguno está oficialmente l

'----
puntes
aprobado para este diagnóstico; se usan fundamentalmente si hay ansiedad del profesor
depresión o bulimia asociadas. •
·
•
•
•
Se hospitaliza en los siguientes casos : •••
•
••
• Pérdida de peso extrema (la causa más frecuente de ingreso). ••
•
•
• Alteraciones hidroelectrolíticas u otras complicaciones médicas. Anorexia y bulimia
•••
• Depresión mayor y riesgo de suicidio . •
•
••
• Distorsión
•
•• cognitiva
y perceptiva
6.2. Bulimia nerviosa •
•
•
•••
Miedo a engordar
•
••
En este trastorno destaca la impulsividad en relación con la comida, con
Personalidad 'obsesiva" Personalidad "impulsiva"
atracones que se seguirán de estrategias diversas para evitar el aumento de
capacidad de control tendencia al descontrol
peso, dado que la paciente también se muestra excesivamente preocupada
por su aspecto ñsico .
••
•
•
!
Dieta restrictiva Atracones bul fmicos
Epidem iología •
••
•
. Cantidad/tiempo
. Vivencia subjetiva
Las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma

puntual hasta en un 40% de las estudiantes universitarias, que suponen el
•
•
••
Pérdida de peso
!
Compensación
grupo de máximo riesgo por sexo y edad). El síndrome bulím ico comp leto en
cambio es menos habitual (1-1,5% de las jóvenes), pero es tres veces más
frecuente que la anorexia.
•
•
••
••
••
•
•
!
Desnutrición
(amenorrea)
No purgantes Purgantes
La ocu ltación de las conductas bu límicas y pu rgativas, la menor pérdida de

. Vómitos
peso y la ausencia de amenorrea dificultan el diagnóstico. • . Ayuno
• Laxantes
• . Ejercicio
. Diuréticos
También es casi exclusivo de mujeres, pero de inicio más tardío (mayores
de 20 años) .
•• Figura 2. Clínica de los TCA
•
••
Clínica ••
•
••
•
• Las consecuencias ñsicas varían al pe rd erse menos peso y no ser frecuente
Su rasgo fundamental son los atracones bulímicos (episodios de ingesta la amenorrea. Las conductas compensadoras tienen a veces graves repercu -
voraz de alimento, de corta duración y con sensación de pérdida de con- siones ñsicas, destacando las hidroelectrolíti cas (hipopotasemia, hiponatre-
trol), que se siguen de conductas compensadoras que a su vez pueden ser mia) (MIR 12-13, 168).
no purgantes, como el ayuno o el ejercicio, o purgantes, como los vómitos, •
•
•
•
el uso de laxantes o de diuréticos. ••
•
-,-u,,,--rda
También existe preocupación por el peso y por la imagen corporal, con
miedo patológico a engordar (Figura 2). La amilasemia no sólo aparece si existen vómitos. También se observa
••
•
••
amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa
• pancreática o por ruptura esofágica.
•
Hay mayor asociación con alteraciones psicopatológicas que en la anore-
xia como, por ejemplo, trastornos afectivos, intentos de suicidio, abuso de
sustancias, descontrol impulsivo (sexual, robos ... ). Un subgrupo de bulimia
presenta en rea lidad un trastorno límite de la personalidad, lo que ensom-
•
Curso y pronóstico
••
brece el pronóstico. •
••
•
•
La bu limia es un trastorno crónico con curso oscilante, por lo que en los
••
•
• periodos de mejoría los pacientes pueden seguir manifestando síntomas.
erda ••
••
• En principio tiene mejor pronóstico que la anorexia.
•••
•
••
Los vómitos se incluyen en el diagnóstico diferencial de las alcalosis hi- • La gravedad depende de las secuelas de las conductas pu rgativas y de su
••
poclorémicas. •
• asociación con otros trastornos psiquiátricos (sobre todo con el trastorno
•
· límite de la personalidad).
, , ,
Tratamiento •
•
•
EEUU está autorizada para su tratamiento la lisdexanfetamina,
un estimulante autorizado en España pa ra el TDAH.
De nuevo, la psicoterapia (cogn itivo-conductua l) y el control nutricional Trastorno por evitación o restricción de la ingesta alimenta-
son básicos. Los ISRS pueden dism inui r la frecuencia de atracones cuando ria en la niñez. Son niños que rechazan la com ida sin causa
se usan a dosis altas (sobre todo fluoxetina); algunos anticonvu lsivantes justificada; suele relacionarse con la interacci ón padres-n iño y
(topiramato o zonisam ida) pueden ser útiles por su capacidad para reducir supone numerosos ingresos ped iátricos por falta de ganancia
la impu lsividad en torno a la comida . El ingreso es mucho menos frecuente de peso. En adultos el mismo comportamiento se puede deber
que en la anorexia, aunque puede ser necesa r io si hay complicaciones físi - •
a otros trastornos ps iqu iátricos (depresión, anorexia, esqu izo-
cas de las conductas pu rgativas o resistencia al tratam iento. •
•
fren ia, trastorno obsesivo) .
•
•• Síndrome de ingesta nocturna de alimentos. Los pacientes cuen-
Pronóstico • tan que tienen que volver a comer después de haber cenado con
normalidad o que se levantan por la noche para comer; son ple-
El pronóstico global parece ser mejor, salvo en las fo rmas más impulsivas namente conscientes de ello y lo recuerdan perfectamente por la
con conductas "purgantes" muy abigarradas. mañana (no es como en el trastorno de la alimentación durante
•
el sueño, una forma de sonambulismo que asocia la ingesta a la
•• conducta de deambulación y del que no se tiene recuerdo por la
6.3. Otros trastornos alimentarios ••
• mañana) .
• Potomanía. Ingesta excesiva de líquidos que puede verse en esqui-
•
•
Es posible encont rar otros trastornos alimentarios que se pueden clasifica r • zofrénicos, en trastornos de la personalidad y t rastornos facticios;
•
•
de la sigu iente forma : •• presentan riesgo de intoxicación acuosa e hiponatrem ia y plantea
• Trastornos cualitativos. Son típicos, aunque no exclusivos de la infan- problemas de diagnóstico dife rencial con la diabetes insípida.
cia :
Pica (alotriofagia) . Ingesta persistente (de al meno • Tratamiento de los TeA
untes
del profesor
•
•
•
MIR18-19,187
•
comida, con pérdida de l cont rol y malestar posterior, pero no hay MIR 17-18,207
conductas compensadoras. Provoca obesidad y se observa en el • MIR 16-17, 183
•• MIR 15-16,43
30% de las personas en programas de adelgazamiento, sobre
MIR 12-13, 168
todo muj eres. El tratamiento se basa sobre todo en la psicotera- •
•
• MIR 11-12, 133-ED
pia (cogn itivo-conductual) . Los fá r macos que reducen los atraco- • MIR 10-11, 146
nes en la bu limia nerviosa (ISRS, topiramato) pueden ayudar. En •
•
•
••
•
deas
lilave
,/ En la anorexia nerviosa se produce un com portamiento alimentario ,/ El pronóstico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la m it ad
anormal centrado en la rest ricción de la ingesta, como consecuencia de de los pacientes p rob lem as con la alimenta ción de forma cró nica.
una serie de ideas sobreva loradas acerca de la im portancia del peso y de
la fi gura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, además, una clara ,/ El t rat amient o médico se cent ra en cont rolar el estado nut riciona l, pre-
distorsió n de su imagen corpora l. viniendo complicaci ones como la ost eopenia/osteoporosis. La base es,
por ta nto, el trat am iento psicológico.
,/ El paciente pierde peso, considerándose como límite de desnutrición clíni-
ca un IMC < 18,5 (o un peso < 85% del peso esperado para su edad y ta lla). ,/ La bulimia nerviosa es m ucho más frecue nte y ocasiona menos p ro ble-
mas médicos, al perder menos peso los pacientes. La imp ulsividad es la
,/ Como consecuencia de la desnut ri ción, se prod uce un hipogonadismo base psicopatológica del com portamiento bulím ico y puede reducirse
de origen terciario (hi pota lámico) que se puede ma nifi estar en las muje- con ISRS u ot ros fá rmacos (topiramato).
res en fo rma de amenorrea prolongada.
06. Trastornos de la conducta alimentaria I PO
, , ,
.1 Una com pl icación grave de las conductas pu rgativas frecuent es en presencia de vómitos es el aumento de los niveles plasmát icos de
estos pacientes es la hipopot asemia por vómitos aut oinducidos, que ami lasa.
puede obl igar al ing reso del paciente. Un marcador indirecto de la
,
•
,
asos
Dlínicos
Una chica de 17 años de edad se desmaya en la clase de Educación Física. Una mujer, de 35 años de edad, con una la.,r".l.'"
Al atenderla en la enfermería del centro escolar, el profesor se da cuenta de la alimentación desde su adolescenciaW'l- Y n
que está muy delgada, aunque no era tan aparente por la ropa que usaba. los últimos mese~s~qM' cidie
Cuando se le pregunta por su alimentación se muestra evasiva, sus compa- cOl}lenza do
•
rfgenr alimentos
ñeras dicen que ha perdido mucho peso desde que comenzó el presente d
. ..
curso y que, aunque sus resultados académicos son buenos, está siempre za eJercIcIo
irritable y evita el contacto con los demás. Sospechando un diagnóstico Jp'!'§d,~ 'p
¡;lero dice_'iJo'''' esto
•I d e sobreingesta escapan a
concreto, ¿cuál de los siguientes síntomas no sería típico encontrar en este su contr~l, ~ Qu é fe
•
c\.'t1e'l6s siguientes recomendaría como primera
caso? opción? U{\t
1) Reducción de la actividad física . 1) Topiramato.
2) Restricción de la ingesta. 2) Zonisamida.
3) Amenorrea prolongada . 3) Fluoxetina.
4) Ausencia de conciencia de enfermedad. 4) Lisdextroanfetamina.
RC:1 RC:3
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Única página de TQl:2Pm4 Ten(~mc~s MÁs de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celulr~.9t9Q~69865o
de la personalidad
ORIENTACiÓN MIR
En los trastornos de la personalidad, hay que limitarse aestudiar los trastornos límite, para
diferenciarlos bien de los trastornos antisociales e histriónicos.
Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones permanentes e abuso de sustancias; hay alteración del control de los impulsos y de la
inflexibles de comportamiento y de experiencia interna (estilos cognitivo y regu lación del afecto.
afectivo) que aparecen en la adolescencia, son estables a lo largo del tiempo Disocial (antisocial, psicópata, sociópata). Generalmente en
y conllevan ma lestar o perjuicios pa ra el sujeto. Es la inflexibilidad lo que varones; el paciente inicia su conducta disocial en la adolescen-
convierte la manera personal de ver el mundo, de re lacionarse y de sen- • cia (menores de 15 años), y es continua y crónica; presentan gran
••
tir (rasgos de personalidad) en conductas desadaptativas y en trastornos. •
riesgo de abuso y de dependencia de sustancias; carecen de sen-
•
El paciente, aunque reconoce sus pecul iaridades, no las vive como desa- timientos de culpa o remordim iento por sus acciones, no asu-
gradables (son "ego-SI N-tónicas"), lo que perturba más a su entorno (son miendo responsabilida d alguna por las mismas; no respetan los
"ALa-plásticas" ); por el contrario, en las " neurosis" los síntomas son recha- derechos de los demás ni muestran empatía por los sentim ientos
zados por el paciente (son "ego- DIS-tónicos") y le afectan de forma clara ajenos; son deshonestos y suelen comportarse con gran impu l-
(son "AUTO-plásticos") . Típicamente, el paciente con un tra storno de la sividad, llegando a la violencia brutal en ocasiones. Destaca su
personalidad no relaciona su forma de comportarse con los problemas que frialdad, su fa lta de miedo y la incapacidad de planificar el futuro
tiene en su relación con otras personas, a qu ienes considera responsables o aprender conductas socialmente aceptadas a pesar del castigo
de los mismos. (MIR 15-16,221). Tiene un im portante riesgo de su icid io (se sui-
•
cidan antes de que les detengan). Un ejemplo sería el personaje
La CIE-ll propone la desapa rición de los subtipos clásicos y su sustitución de Hannibal Lecter; en El silencio de 105 corderos.
por un modelo dimensional, pero la DSM-5 los mantiene, dividiendo estos Borderline (límite) . Es la "estrella" de los trastornos de la perso-
trastornos en tres grupos (Tabla 1): nalidad (el que más ingresa, el que más acude a consulta, el que
• Grupo A. Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a más recursos san itarios consume, el que más se autolesiona y se
las re laciones sociales. Existe asociación (genética o fam iliar) con los su icida). Es más frecuente en mujeres. Presentan inestabilidad
trastornos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-per- en todos los aspectos de la personalidad (a utoimagen, estado
•
ceptuales (MIR 09-10, 145). de ánimo, conducta, relaciones interpersonales), aunque ésta
Paranoide. Más f recuente en varones; son sujetos desconfiados, tiende a mejorar con los años . Muestran sentimientos crónicos
recelosos, suspicaces, que tienden a interpretar lo que les rodea de vacío y gran impulsividad (bu li mia, autolesiones con finalidad
como una agresión; son rígidos, rad icales, hipersensibles y ren - ansiolítica, intentos serios de suicidio, consumo de tóxicos, pro-
••
corosos; con frecuencia desarrollan trastornos delirantes (para- miscuidad); en ocasiones desarrollan episodios psicóticos breves
noia). Muchos dictadores presentan fuertes rasgos paranoides o cuadros disociativos en respuesta a situaciones estresantes;
de personalidad, se sienten amenazados por casi cualquier per- también son frecuentes los episod ios depresivos; hay intoleran-
•
sona, lo que se traduce por desgracia en persecuciones y "depu- •
••
cia al abandono, pero al mismo tiempo incapacidad para estable-
•
raciones". •
cer relaciones estables (MIR 13-14, 219; MIR 11-12,156), con
•
Esquizoide. Individuos socia lmente aislados, reservados, intro- tendencia a un pensamiento dicotómico (pasan de idealizar a
vertidos, con gran frialdad emociona l, tienen dificu ltad para alguie n a repudiarlo en muy poco tiempo) . En la pelícu la Inocen-
establecer relaciones íntimas y manifiestan desinterés por los cia interrumpida se muestran varias chicas ingresadas por este
demás (MIR 09-10, 150). Está relacionado con la esqu izofrenia trastorno.
(puede confundirse con una esquizofrenia simp le). Pasan com - Narcisista. Dicho término responde a personas que necesitan la
•
pletamente inadvertidos para los que les rodean. admiración de los demás, para lo que no dudan en explotarles,
Esquizotípico. Tienen alteraciones del pensamiento (pensa- • con marcado egoísmo; son hipersensibles a la crítica, buscan su
•
miento "mágico", suspicacia), la percepción (ilusiones, desper- exhibicionismo, por lo que tienden a las fantasías de grandeza
sonal ización, desrea lización), el lenguaje (muy pecu liar) y la para no dejar de sentirse importantes. Ti enen la autoestima baja
conducta (extraña para los demás); aunque no reúne los crite- y son proclives a la depresión. Es fácil encontrar fuertes rasgos
•
rios pa ra el diagnóstico de esquizofrenia pueden presentar epi- narcisistas en algunos líderes políticos o personajes de relevancia
sodios psicóticos breves; tienden a la ma rginación (vagabundos) social (yen no pocos cirujanos como Benton, de la serie Urgen-
o a refugiarse en grupos sectarios. La CIE lo considera una forma cias) .
de "esquizofrenia latente". Con cierta f recuencia apa recen en los Histriónica. Es más frecuente en mujeres; son personas depen-
medios de comunicación como consecuencia de sus rarezas. dientes, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer
•
• Grupo B. Son sujetos inmaduros o emociona lmente inestables; pre- relaciones profundas; seductores (utilizan la sexualidad como
sentan asociación con los trastornos afectivos, los somatomorfos y el medio de capta r la atención de los demás) y teatrales en sus
07. Trastornos de la personalidad I PO
, , ,
Formas • Paranoide . Borderline/límite • Evitativo

• Esquizotípico • Antisocial • Obsesivo
I. Esquizoide • Narcisista a • Dependiente
. Histrión~ {\.Uestr
Características •
•
Introvertidos
Mal socializados . _{. a.Ores
t~r¡~ldOS ~
. Ma~~~s}-'
x-rt O •
•
Introvertidos
Mal socializados
• Independientes {m~ rg~lflM}()! • 1\~~eñtes • Dependientes
• Desaj.uq'\1.f(\~~na lmente: ~er\a . De~~<?~ emocionalmente: inestables • Desajustados emocionalmente: dominados
inex~~os a.a{\. t"(\ 99~\.) 'v porel miedo
~
Cu rso • VuIne • aara'!trastorQl1~~UJtltOS
~ "d;pt. ('O{\. ' G .
ran Impu ISIVI
. 'd d
a • Personalidades "neuróticas'
• No se odifica~tl~a\t5ael tiempo • Pueden estabilizarse (o mejora r) con el tiempo • Pueden aonificarse pero responden mejor al
sU Ce tratamiento
Tabla 1. Subgrupos de trastornos de la personalidad
re laciones, intentan manipu lar en su provecho, reaccionando ciones sociales, la escasez de amigos, la evitación de la intimidad, la
de forma infantil a la frustración (conductas regres ivas o " pitiáti- dificultad para expresar emociones, el carácter extremadamente
cas") . Tanto Escarlata O'Hara, en Lo que el viento se llevó, como reservado y distante.
el personaje de The Muppets, Miss Peggy, muestran una perso-
•• • Disocialidad (típica de antisocia les y narcisistas, pero también visible
nalidad fuertemente histriónica. en histriónicos y límites), con necesidad de admiración, sensación de
• Grupo C. Sujetos temerosos, ansiosos; asociados con los trastornos tener más derechos que los demás, comportam ientos dirigidos a cap-
de ansiedad : tar la atención de los demás, preocupación exclusiva por los deseos y
Evitativa (fóbica). Muestran hipersensibilidad a la humillación y necesidades propias, despreciando las de los demás, fa lta de empatía,
al rechazo, deseando el contacto socia l (diferencia con los esqui- exp lotación de los demás, agresividad en la búsqueda de los objetivos
zoides), lo evitan por vergüenza y por su baja autoestima; están personales, etc.
muy cercanos a la fob ia socia l. Su entorno los cal ifica como "muy • Desinhibición (presente sobre todo en los del grupo B), con impulsivi-
tímidos". dad, distra ibilidad, irresponsabilidad, inquietud y fa lta de planificación.
Dependiente. Es muy frecuente, sobre todo en mUJeres; son • Anancastia (similar al obsesivo-compulsivo), con perfeccionismo,
pasivos y no asumen responsabilidades, ni toman decisiones; escrupu lOSidad, planificación excesiva, necesidad de orden, control de
son sumisos, con escasa autoestima e incapaces de valerse por sí la expresión emocional, testarudez, evitación de riesgos, persevera-
mismos. Suelen establecer relaciones patológicas (masoquistas) ció n y procrastinación .
con otros trastornos de la personalidad, sin posibilidad de rom-
••
• "Borderline" (como el de la DSM), con inestabilidad en las re laciones
per las mismas por el miedo a la soledad . •• interpersonales, en la afectividad (sentim ientos crónicos de vacío), en
•
••
Obsesiva (anancástica) (MIR 15-16, 218). Más habituales en • el control de los impulsos (sustancias, comida, sexua lidad, leSiones),
••
varones; son perfeccionistas, meticulosos, escrupulosos, taca- ••• etc.
•
ños, amantes del orden y de la puntualidad, rígidos, con dificul-
tad para expresar sus emociones (tienden a racionalizar) y para Está por ver cómo se aplicará este modelo a la práctica cl ínica.
decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y cumpl i-
dores) hasta que algún acontecimiento vital les descompensa Aunque el abordaje terapéutico clás ico es la psicoterapia, cada vez se da
(hacia la depresión mayor, cercano al concepto de "personalidad mayor importancia a los tratamient os farmacológicos, f undamentalmente
melancólica"). En la serie Big Bang Theory el personaje de Shel- en 105 trastornos límit e, que son los que más recursos psiquiát ricos consu-
don muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad (aunque men, en donde se usan combinaciones de fármacos (antidep resivos, anti-
hay quien dice que en rea lidad es un síndrome de Asperger) . convulsivos, antipsicóticos), teniendo siempre que elegir medicamentos de
baja letalidad en sobredosis por el riesgo de suicid io.
• Otras formas. Persona lidades masoquistas, pasivo-agresivas, hipertí-
micas, depresivas, entre otras . Muchos trastornos de la persona lidad desarrollarán enfermedades PSI-
qu iátricas, por lo que suponen est as últimas el motivo de búsqueda de

Las dimensiones sintomáticas que propone la ClE-ll y que se pueden com- tratamiento en la mayoría de los casos, más que el prop io trastorno de
binar para formar los tipos clásicos son : personalidad en sí.
• Afectividad negativa (frecuente en evitativos y dependientes, y algo
en paranoides), caracterizada por la labilidad emocional, la baja auto- reguntas
estima, la falta de confianza en uno mismo, la tendencia a desconfiar MIR 15-16,218,221
de los demás.
eJlR MIR 13-14,219
• Desapego (visible en esquizoides, esquizotípicos y paranoides, y de MIR 11-12, 156
otra manera en eVitativos), caracterizada por la evitación de interac- MIR 09-10, 145, 150
••
•
••
•••
•
••
•
••
•
•
•
·
• • •
•
deas
IRlave
.1 El trastorno límite de la personalidad (borderline) es el que más asistencia m ientos d e culpa o de respeto por los derechos de los demás, con
psiquiátrica genera, tanto en consultas como en urgencias o ingresos. Son im pulsivida d y violencia; dest aca su fr ialdad, su falta d e miedo y la
personas emocionalmente inestables con problemas a múlt iples niveles incapacid ad de apren der conductas social ment e aceptadas a pesar
(autoimagen, estado de án imo, conducta, relaciones interpersonales, sen- del castigo.
t imientos crónicos de vacío, impulsividad [autolesiones/su icidioJ, posibili-
dad de episodios psicót icos breves, intolerancia al abandono, incapacidad .1 Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con necesidad
para mantener relaciones estables). Pueden precisar de t ratam iento far- constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profundas; util izan
macológico para frenar las diferentes líneas sintomáticas. la seducción y el dramat ismo para captar la atención de los demás, e
intentan manipular el entorno en su provecho y reaccionan de forma
.1 En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el in i- infant il a la frustración .
cio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de senti-
•
•
•
•
•
asos
Dlínicos
El padre de un compañero de carrera le recibe en su casa de la playa; nada triz en su domicilio, al descubrir que su marido le había sido infiel con una
más llegar comenta las normas de convivencia, estableciendo unos límites prima hermana. Llama la atención su aspecto físico, muy cuidado, y su acti-
claros para casi cualquier cosa. Según su hijo es una persona extremada- tud, teatral y algo seductora; los hijos cuentan que no es la primera vez que
mente ordenada, meticuloso en todo lo que hace, pulcro en extremo y con pasa algo así; en ocasiones tiene reacciones parecidas cuando se siente
escasa expresividad emocional. Pone a su trabajo por encima de todo y desplazada en la dinámica familiar. ¿Qué tipo de personalidad sugiere esta
detesta la impuntualidad. ¿Qué personalidad define mejor a este hombre? descripción?
1) Esquizotípico. 1) Límite.
2) Dependiente. 2) Histriónica.
3) Obsesivo . 3) Evitativa.
4) Narcisista. 4) Explosiva .
RC:3 RC:2
Atiende en Urgencias a una mujer de 43 años de edad que ha sido traída

por su familia, después de protagonizar un episodio de agitación psicomo-
•
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raSTOrnOS ael 5UenO
ORIENTACiÓN MIR
De lostrastornos delsueño, hay que separarbien las pesadillas, los terrores nocturnos yel
sonambulismo; laapnea del sueño se estudiaen la Sección de Neuma/ogro.
•
•
•
8.1. Fisiología •
•
•
••
•
8.2. Insomnio
••
•
•
Algunos parámet ros importantes del sueño son los siguientes: •
· El insomnio se presenta hasta en una tercera parte de la población, y es más
•
•
• Tiempo de sueño: 7-8 horas/noche (si son menos de 4 o más de 9, hay •• f recuente en 105 ancianos, en las mujeres y en los pacientes psiquiátricos.
••
mayor tasa de morta lidad). •
••
•
• Ciclo sueño/vigilia: 25 horas (Sincronizado luego por el ritmo luz/oscuri- •• Según el momento en el que aparece, se divide en insom nio "de concilia-
•
•
dad). ción" (MIR 11-12, 198), "de mantenimiento" (fragmentado, con desperta-
• Ciclo "intrínseco" del sueño: 90-110 min (4-5 ciclos/noche). Fases del res frecuentes) y "terminal" (por despertar precoz). Algunos pacientes no se
ciclo intrínseco: no-REM (sueño superficial fases 1-2, sueño profundo despiertan, pero refieren un "sueño no reparador".
fase 3) y REM (Figura 1).
•
••
Las variaciones con la edad son: • Según la duración, se divide en :
•
Recién nacido. Más de 20 horas/día; duerme en pequeñas sies- • Insomnio transitorio (días) y a corto plazo (semanas), en donde se
tas; más del 50% en fase REM, que dism inuye según avanza el incluye:
desarrollo y se estabi liza en la infancia (también agrupa el sueño Insomnio reactivo a una situación estresante (recuperación de
•
•
en dos periodos, vespertino y nocturno). una intervención o de una enfermedad aguda, acontecim iento
Anciano. Sueño más superficial, con despertares frecuentes vital importante).
(nicturia); desa pa re ce el sueño profundo (desciende desde 105 Insomnio extrínseco. Por cambio de ambiente, ruido, calor, alti-
30 años); dism inuye el sueño nocturno y aumentan las siestas tud, entre otros.
diurnas (aunque el sueño total es muy parecido) (MIR 16-17, Insomnio secundario a cambios cronobiológicos. Cambios de
209) (Tabla 1). huso horario Uet lag) o cambios de turno de trabajo.
•
••
Insomnio psicofisiológico. Suele desencadenarse tras un acon-
•••
• tecimiento adverso que altera los hábitos de sueño y condiciona
•
•
•• un círculo vicioso en el que
•
la preocupación por dormir
interfi ere con la conciliación
- del sueño; se recomienda revi-
REM
I
- - sa r la "higiene" del sueño, el
entrenam iento en relajación
11
11 1
1.
n y los ciclos cortos de hipnóti-
IV
cos (benzodiacepinas de vida
O 1 2 3 4 5 6 7 8 tlh media corta) .
Fases del su eño a lo largo de la noch e Sueño " lento" • Insomnio prolongado o cró-
nico (meses). Es el resultado
Complejo K ... ~. ~*~<H'*"""",,'''''''''''''''''';L • ~ ,
o
-- de enfermedades médicas,
......
~
~
~" .... _"",-
...........--.-="""""
.~~.~\t-..._...........-
¡,• • 'A-, "J'¡';'''_",,"".~ .... ' ,...... psiqu iátricas o de t rastornos
---
¡ """'"'"
Huso del sueño '\. -fy- ....

,.... ....,
~
~. ~r--v!" fMBtrJ~ ~
- primarios del sueño .
t-
~ , ~. , • --I Insomnio secundario
a tóxicos y a fármacos.
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Tíempo
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• • .. •, • • •- • •
• •• •, •; • •• • • • •. ,• •, ,•
-- Cafeína (la causa farma-
cológica más frecuente),
alcohol, nicotina, esti-
ro I , .. , , :=• , • <
-_. o . •
I
• •
' •
- .-
I ' '
• ......• mu lantes, insomnio de
rebote por suspensión de
Fase 11 del sueño No-REM SueñoREM
benzodiacepinas.
Insomnio en las enfer-
Figura 1. Polisomnograffa medades psiquiátricas:
, , ,
Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (25%)

EEG ~ (12 Hz) frontal a (8-12 Hz) occipital S (4-8 Hz) Sueño o« J3 (> 12 Hz) ondas "en dientes
Complejos K: _ ("(' ~~ {\. > ~O de sierra"
h US05d~Ur\ ~~ ~ }...
EMG Activo Descenso Disminuido \~}..~ ~~ Atonía
EOG Movimientos rápidos Rápidos, conjugados
balanCin" _ ~~ -{ '\
Profundidad ~ ~~~al M~~\ ~ ~~~.ciundO" Media
Fe, PA, F. resp Descena-e'~i1i ~ ~te~ n~9 ~ Inestabilidad, arritm ias, apneas
~~ 1, 1\- ~ PRL (~ 9--'

Regulación
hormonal
e-u: ~ \.)-~ .~ CO GH (+ ), TSH (-), ACTH (-)
Fenómenos
, d\{\.~ • {\.\C\: "Sueños~ erecciones peneanas
~'3-~ u.\'3-~ '\,:

fásicos
Temperatura Homeotermia Poiquilotermia
Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror Pesadilla
nocturno
Tabla 1. Fisiología del sueño (MIR 16-17, 41)
•
••
Esquizofrenia: disminuye la fase 3 con sueño más superficia l. •• De acción GABAérglca
> Depresión : puede verse cualquier cla se de insomnio, Sobre el receptor benzodiacepínicio
pero es típ ico el despertar precoz (en las depresiones Benzodiacepinas
"endógenas"). • De acción ultracorta « 4 horas) • Midazolam, triazolam
> Manía: dismin ución del tiempo de sueño sin cansancio · De acción corta « 12 horas) • Alprazolam, lorazepam, lormetazepa m
• De acción larga (> 24 horas) • Diazepam, c1oracepato, flurazepa m ...
diurno ("reducción de las necesidades de sueño" ).
• No benzodiacepinas Zolpidem, zopiclona, zaleplon
> Trastorno obsesivo: alteraciones simi lares a la depresión.
> Alcoholismo: sueño fragmentado, disminución del REM y Sobre otros lugares del receptor Clormetiazol
GABA-A
del sueño profundo.
> Ansiedad: si es genera lizada, puede tener insomnio de De acción no GABAérglca
conci liación; los ataques de pánico y las pesadillas del tras- Antihistamínicos Hidroxicina, doxi lamina, difenhidramina
torno por estrés postraumático interrumpen el sueño. Antidepresivos Trazodona, doxepina, amitriptilina...
•
Insomnio en las enfermedades médicas:
Antipsicóticos Clotiapina, quetiapina, c1orpromazina...
> Demencias: pérd ida del ritmo sueño/vigi lia (se lesiona el
Otros psicofármacos Gabapentina, pregaba lina, melatonina ...
ma rcapasos hipotalám ico) con insomn io nocturno y siestas
diurnas; disminución del REM y del sueño profundo . Tabla 2. Psicofármacos útiles como hipnóticos
> Insomnio fatal familiar: degeneración espongiforme de
núcleos talámicos que debuta con insom nio y progresa Higiene del sueño
hasta el coma y la muerte. Es una enfermedad prión ica
hered itaria (au tosóm ica dominante).
> Neurológicas (ataques nocturnos de la cefalea de Hor-
to n, epilepsia nocturna), respiratorias (típicame nte, el
asma y la EPOC), card iológicas (isquem ia card íaca, d isnea • puntes
paroxísti ca noctu rna) y reumatológicas (dolor crón ico,
ofesor
fibrom ialgia reumática).
En la Tabla 2 se resume n los psicofármacos útiles como hipnóticos en este

tipo de trastornos.
· 8.3. Disomnias por movimientos
•
· durante el sueño
•
•
cuerda •
• • Síndrome de piernas inquietas. Es una se nsación molesta (malestar,
•
Otras enfermedades por priones son la enfe r medad de Creutzfel- •• hor migueo, inqu ietud) que apa rece al acostarse y sólo se ca lma con el
dt-Jakob, la enfe r medad de Gerskmann-Straüssler-Scheinker y el • movimiento (a diferencia de la neuropatía periférica, que no mej ora);
Ku r u. ••• se asocia con el embarazo, la anem ia, el déficit de hierro, la insuficien-
cia renal y los movim ientos periódicos de las piernas durante el sueño,
08. Trastornos del sueño I PO
, , ,
••
•
pero en muchos casos son primarios (incluso fam iliares); se trata con •
•• En la hipersomnia idiopática, no existe cataplejía ni las alteraciones
agonistas dopaminérgicos (ropirinol, pramipexol) o con benzodiacepi- •• polisomnográficas de la narcoleps ia (por lo que responde peor al trata-
•
,•
nas (MIR 17-18, 184). miento). La det erminación de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al
• Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño . Son diagnóstico, aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la
contracciones breves y rítmicas de los pies propias de las fases 1-2 enfermedad.
(no-REM) del sueño; muy f recuentes (en mayores de 65 años), no
está claro si son causa o consecuencia de trastornos del sueño; se
••
C. Tratamiento
asocian con frecuencia a las piernas inqu ietas; pueden responder •
igua lmente al tratamiento con benzodiacepinas o con agonistas • De la hipersomnia: estimulantes anfetamínicos (metilfenidato, dex-
dopaminérgicos . •
•
troanfetamina).
••
,• • De los fenómenos REM (sobre todo de la cataplejía) : antidepresivos.
••
• Modafini l (agonista ad rené rgico alfa-1) para los dos tipos de síntomas.
•••
8.4. Hipersomnias •
•
••
• Para mejorar la calidad del sueño nocturno: GHB (gamma-hidroxi-buti-
•
• rato)
••
•
De ciclo corto •
• De ciclo largo
•••
•
••
Son hipersomnias que duran minutos u horas: •
••
Tienen una duración de días o de semanas.
• Síndromes de apnea del sueño (véase la Sección de Neumología) . • Síndrome de Kleine-Levin. Hipersomnia rec urrente en varones que
• Narcolepsia (síndrome de narcolepsia-cataplejía o de Gelineau). Se se asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatológicas (conducta
produce sobre todo en jóvenes (menores de 30 años). No existen sexual anormal, alucinaciones, síntomas afectivos); se inicia en la ado-
••
diferencias ent re sexos. Hay factores genéticos implicados: asociación • lescencia y desaparece cerca de los 30 años; como tratamiento, se usa
•
con el alelo HLA-DQB1 *06:02 en casi el 100% en la raza caucasiana; litio o carbamazepina.
agrupación familiar (en modelos animales con patrón autosómico • Hipersomnia asociada a la menstruación. Forma similar al Klei-
recesivo) . Al ser una alteración de la neuro bio logía de l sueño, puede ne-Levin, en mujeres y asociada a los ciclos menstrua les; tiene igua l
debutar tras alguna situación estresante que desestructure el sueño tratamiento que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hor-
normal durante unas semanas. Existe un déficit de hipocretina en el monales) .
LCR en la mayoría de los casos.
Secundarias a otros trastornos
A. Clínica
Se trata de trastornos psiq uiátricos (como, por ejemplo, la depresión "atí_
Tiene una tétrada sintomática (sólo en el 14% de los casos) que es: pica", el trastorno afectivo estacional, la depresión en adolescentes) y
• Ataques de sueño incoercible de breve duración (m inutos). Aparece médicos (benzodiacepinas, hipotiroidismo, hipoglucemia, encefa lopatía
en todos los pacientes y puede dar luga r a accidentes; se asocia a mala hepática, ACVA).
calidad del sueño nocturno.
• Cataplejía. Pérdida de tono muscular con las emociones o con los
movimientos bruscos (sin afectación de l nivel de conciencia) que 8.5. Parasomnias
varía desde la ptosis mandibular hasta la parálisis y respet a la mus-
culatura extraocular y la respiratoria; supone la aparición de un En las parasomnias el paciente no se queja de la cantidad o de la calidad de l
fenómeno REM en vigi lia (aton ía); puede precipitarse por emociones sueño, su preocupación son los fenómenos extraños que le suceden cuando
intensas; es patognomónico de la enfermedad (aunque un 20% de está dormido.
los casos no lo presenta) . No hay que confundir cataplejía (que forma •
parte de la narcolepsia) con catalepsia (rigidez típica del síndrome
catatón ico).
• Parálisis del sueño. Es un fenómeno REM similar a la cataplejía, pero
sólo sucede al dormirse o al despertarse (e l paciente no se puede
mover); puede aparecer en personas sin narcolepsia.
• Alucinaciones (sobre todo visuales) al inicio del sueño (hipnagógicas)
o al despertarse (hipnopómpicas). Es un fenómeno REM que aparece
también en personas sin narcolepsia.
••
•
•• presen,tar so.mni l cansado o estresado, aumenta el
B. Diagnóstico ••
• .~~s; no tiene tratam iento específico (si es muy fre-
•
cuente o hay accidentes, se pueden adm inistrar benzodiacepinas
Es clínico y se confirma con estudios polisomnográficos, que muestran para reducir el sueño profundo).
dism inución de la latencia REM (con posibilidad de fenómenos SOREM, • Terrores nocturnos. Aparecen en el sueño profundo fase 3, por lo que
in icio directo del sueño en REM), somnolencia excesiva en el MSLT (test son típicos de las primeras horas de sueño; sigue un curso similar al
de latencia múltip le del sueño, con latencia de sueño menor de 5 min) sonambulismo (in icio en la infancia, desaparición tras la adolescencia);
y disminución de la fase 3 y aumento de las fases 1-2 (sueño más super- • el niño se muestra agitado, con una descarga vegetativa intensa (taqui-
•
ficial). · cardia, taquipnea, sudoración) y sensación de pánico, permanece
, , ,
est uporoso, y cuesta despertarle, sin que por la mañana recue rd e lo Terror noctumo Pesadillas
sucedido; no suele precisar tratamiento (benzodiacep inas si res ulta Fase del sueño Sueño profundo NO REM Sueño REM
muy incómodo para el entorno) ,
Agitación SI (gritos) No (no g ri tos)
• Pesadillas. Apa recen en el sueño REM y, por tanto, son más frecuentes en
las últimas horas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de los terrores Cortejo vegetativo Sí (taq uicardia, sudoración) No, pero tiene miedo
y/o ansiedad
nocturnos; además el niño recuerda un sueño desagradable y tiene miedo
de volver a dormirse (no hay estu por, ni fenómen os vegetativos); en el ¿Es d ifícil Sí No
despertarle?
caso de adu ltos, no implica psicopatología grave (aunque se asocia al tras-
torno por est rés postraumático); no precisa trat amient o, pero si hace falta ¿Recuerda al No Sí
despertarse?
(por ser muy frecuentes), se usan los antidepresivos (suprimen el REM) •
•
(Tabla 3). ¿Cuándo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
• Trastorno de la conducta en la fase REM. Por fa llo de la inh ibición Asociaciones Sonambulismo Trastorno por estrés
mot ora de la fase RE M ; acti vid ad motora desordenada (vio lenta con postrau mático
frecuencia), recordando al despertar el contenido del sueño (a diferen-
• Tratamiento No necesario (si acaso, BZD) No necesario (Si acaso, AD)
cia del sonambu lismo) . Se observa, sobre todo, en ancia nos, se rela-
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
ciona con deterioro neurológico (enfermedad de Parkinson, demencia
••
con cuerpos de Lewy) o con la t oma de psicofármacos; puede mejo rar
con clonazepam. reguntas
•
• Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-REM); se producen movimien- •
mlR MIR 17-18, 184
tos masticatorios (rech inar de dientes) y trismo, con r iesgo de daño MIR 16-17,41,209
de los dient es; se recomienda el uso féru las nocturnas de descarga MIR 11-12, 198
dental.
•
••
•
deas
alave
./ La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del sueño. ./ Las pesadillas son parasomn ias del sueño REM en las que el paciente (no
necesariamente un niño) ti ene un sueño desagradable que le p roduce
m iedo volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la mañana .
./ El sonamb ul ismo y el t error nocturno son parasomnias del sueño pro-
fun do, típicas de la infancia; el niño perma nece estuporoso du rante el
episodio y por la mañana no recuerd a nada de lo sucedido.
••
•
•
•
asas
Dlínicos
Una chica de 20 años acude a consulta y refiere que, d~~~~r\> IE~ cen Un paciente de 65 años acude a consulta con su muj er. Ella se queja de lo
cia, sufre una llamativa tendencia a que a inquieto del sueño nocturno del paciente; al parecer du rante la noche se
más inoportunos; el sueño le sobr i mueve mucho, grita, gesticula y alguna vez ha llegado a saltar de la cama
m inutos y tiene · f1' o r
•
or, encontr ' o a agredirla. El paciente no es conscient e de lo que le sucede, aunque sí
•
f re episodios en ....1•...ro ,..-R. 41 o se ha despertado en alguna ocasión por el dolor que sentía tras golpearse
contra un objeto. Recuerda, eso sí, sueños muy vívidos, en los que lucha
len a o Intensa. Sus padres y se defiende de unos agresores. ¿Qué fármaco de los sigu ient es podría
n.,n' I7I
. S yo le \W ,'c
•
ealgo parecido. ¿Cuál de las afir- corregi r eficazment e este problema?
maclon c responde al problema que present a?
1) Melanina.
1) No es raro que los ataques de sueño se inicien en fase REM. 2) Pramipexol.
2) El sueño nocturno suele ser normal en estos casos. 3) Clonazepam.
3) El mantenimiento de una correcta "higiene de sueño" puede reducir los 4) Trazodona.
episodios.
4) Los antidepresivos disminuyen los fenómenos atónicos. RC:3
RC:2
Única página de 'QC2Pn14 Tenemos lVli"~" de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame1~Qe~J~~~~aJCJ¡h~ºIrgt1~50
y la adolescencia
ORIENTACiÓN MIR
De lostrastornos infantiles es importante el trastorno por déficit deatención e hiperactividad
(TDAH).
•
9.1. Trastornos del neurodesarrollo ••
•
••
B. Diagnóstico
•
••
•
•• Para su diagnóstico se emplean esca las de inteligencia (Wesch ler [WAISJ,
•
Discapacidad intelectual (retraso mental) (Tabla 1) •
•
•
Stanford-Binet) y escalas com porta mentales.
••
••
Una persona con discapacidad intelectual tiene una capaci dad intelectua l • Debe distingu irse de los trastornos específicos del aprend izaj e y de la comu-
•
•
significativamente inferior al promed io (que se sitúa en un CI menor de 70), nicación, de los trastornos general izados del desarrollo y de las demencias
que se in icia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a que aparecen en la infancia (en las que el niño habría alcanzado un desarro-
las exigencias del medio. La prevalencia es del 1%, siendo más frecuente en llo adecuado que más ta rde perdería) .
•
varones (1,5:1). ·
•
•
•
•
••
•
Trastornos del espectro autístico
••
En un 30-40% no se conoce la causa •
••
•
•• Bajo este epígrafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de Kan-
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%) •
· Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía) •• ner) y otros trastornos afines (Asperger, Heller, Rett) (Tabla 2).
•
· Afectación prenata l por tóxicos o infecciones •
• • Síndrome de Asperger. Es sim ilar al autismo clásico, pero sin afecta-
•
••
Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%) ción del lenguaj e ni de las fu nciones intelectua les o de la capacidad de
••
••
• Privación ambiental • autocuidado ("autismo de buen pronóstico" ).
•
•
· Autismo •
·• • Trastorno desintegrativo infantil (síndrome de Hel ler). Se produce
Problemas del embarazo y perinatales (10%) •
• un desarrol lo normal durante los 2 primeros años, con pérd ida
••
· Malnutrición fetal (elR) ·•• posteri or del desarrol lo adqu irido (demencia infa nti l o autismo de
· Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto ••
• inicio tard ío) .
•
Enfermedades hereditarias (5%) •
• Errores innatos del metabol ismo
•
•
•
• Síndrome de Rett. Tiene lugar una detención del desarrollo cogn itivo
· Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frágil)

•
• tras un periodo de normalidad de 5 meses; se asocia a disminución
••
•• del perímetro craneal y retraso psicomotor grave; se ha descrito casi
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%) •
••
• exclusivamente en niñas.
• Infecciones, trau matismos, epilepsia ••
•
•
•
Tabla 1. Causas de discapacidad intelectual •
Nombres clásicos Correspondencia
••
•
•
• Kanner Autismo infantil clásico
•
•
A. Clínica ••
• Heller Autismo 'tardío' (trastorno desintegrativo)
•
Asperger Autismo ' benigno'
Los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal, a las
Rett Autismo en niñas + detención del crecimiento craneal
habilidades sociales, al rendim iento académ ico y laboral, o a la capacidad de
•
Tabla 2. Trastornos del espectro autístico
autocontrol. Los trastornos de la conducta (impu lsividad, agresividad) son espe- ·•••
cialmente llamativos en algunos casos, exacerbándose con los tóxicos (alcohol, ·
••
••
BZD) . ••
•
A. Epidemiología y etiología
•
Estos pacientes presentan t rastornos menta les con mayor frecuencia (tres Muestra una preva lencia de entre 2 y 5 casos por cada 10.000 habitantes (es
o cuatro veces más) que la población general, a veces como consecuencia 5 veces mayor en varones) .
de la misma causa de la discapacidad intelectua l, y otras veces de forma
independiente; son habitua les el trastorno por déficit de atención e hipe- Se desconocen las causas específicas de los trastornos autísticos, propo-
ractividad (TDAH), los trastornos del estado de án imo y las estereotipias niéndose un origen mu ltifactoria l. Estos ni ños tienen problemas para proce-
motoras (por ej emplo, balanceo del cuerpo, giros de la cabeza, pa lmadas); sa r la infor mación y numerosas anomal ías en las pruebas psicofisio lógicas,
••
la discapacidad intelectual mod ifica la expresión de la enfermedad mental, •
• pero los estudios convencionales, tanto analíticos como de neuroimagen,
••
lo que hace difícil el diagnóstico ("psicosis injertadas"). ••• no detectan de fo rma consistente altera ci ón alguna. La actitud de los padres
••• hacia el niño no influye de forma alguna en su aparición, aunque qu izá sí
•
••
El síndrome de Down se asocia a deme ncia de Alzheimer de inicio precoz. • exista un componente genético-hered itario.
•
, , ,
•
B. Clínica ••• Clínica
•
••
•
Por definición, debuta antes de los 3 años, aunque las primeras manifes- Aparecen tics motores simples (guiños, movimientos de l hombro) o comple-
taciones se pueden detectar al poco del nacimiento. Lo fundamental es el jos (tocar cosas, hacer cabriolas), junto con tics vocales simples (carraspeo,
déficit de interacción social (autismo), con ausencia de reciprocidad social suspiros) y complej os (pa labras o frases), a veces de carácter soez (coprola-
o emociona l, escasez de contacto visual, falta de sonrisa social y tendencia lia), aparentando un carácter intencional (MIR 11 - 12, 78-NR).
al aislamiento.En estos pacientes destaca la alteración de la comunicación,
con retraso del desarrollo del lenguaje, las dificu ltades para iniciar o sos- El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a costa de un aumento de
tener una conversación, así como el uso estereotipado del lenguaje o el la ansiedad y de un efecto "rebote" (más tics, más intensos). En un 50% de
empleo de un lenguaj e peculiar, donde se afecta más la comprensión que la los casos está preced ido por un trastorno por déficit de atención con hipe-
expresión; la comunicación no verba l aparece también reducida. ractividad que produce cierto retraso escolar; un 40% presentan síntomas
•• propios de l trastorno obsesivo-compulsivo (MIR 16-17, 189). No son raras
•
La conducta es repetitiva y sin sentido apa rente, sin fantasía ni juego crea- •
• las alteraciones conduct uales, con agresividad o conducta impulsiva, ni las
•
tivo, estos pacientes manipulan los objetos a los que se fij an de forma sim- alteraciones emocionales (Figura 1).
ple; son frecuentes las estereotipias y los manierismos (movimientos con
finalidad expresiva, pero exagerados en su forma, como aspavientos con los En la adolescencia se produce el momento álgido, al aparecer la copro lalia,
brazos o gesticulaciones faciales excesivas); también manifiestan resist encia siendo los 10 primeros años desde el inicio los peores. Después tiende a
a cualquier cambio, presentando episodios de agitación. Su respuesta a los atenuarse, pero en el 50% de los casos hay secuelas sociof amiliares im por-
estímulos es paradójica, desatend iendo unos y presentando respuestas exa- tantes.
•
••
geradas frente a otros (trastorno de la modulación sensorial). ••
••
•
Es frecuente que exista discapacidad intelectua l (sobre todo en las muje-
res); algunos pacientes pueden presentar ciertas facultades hipertrofiadas
(lectura, memoria, mÚSica), estando las demás gravemente afectadas (idiots
Tics
savants) . Un 25% de los pacientes presenta convu lsiones.
simples/complejos
•
Impulsividad
C. Curso y pronóstico ••
•• Dificultades Comportamientos
de concentración ritual izados
El curso es continuo; só lo un tercio alcanza cierta independencia (los de Dislexia
mayor inteligencia y con menores problemas con el lenguaje); se discute si Déficit de atención
Srntomas obsesivos
existen normalizaciones completas (1-2% de los casos) . Integración sensorial TI Compulsiones
•• Hiperactividad
••
D. Tratamiento ••
•
Se carece de tratamiento farmacológico específico. Estos pacientes precisan

Déficit ejecutivo
grandes recursos psicoeducativos y socia les, siendo necesaria su evaluación
Alteraciones emocionales
por un equipo especializado, para intervenir de form a temprana sobre el Problemas de lenguaje
trastorno. Se han probado todo tipo de fármacos para el control de algunos
síntomas (antipsicóticos atípicos, ISRS, anticonvulsivos ... ).
•
••
Trastornos por tics •
••
Figura 1. Comorbilidad en el trastorno de la Tourette
••
••
A. Tics transitorios •
•
•
Etiología
Los ties son movimientos estereotipados ráp idos, no rítm icos, involuntarios y Existe una importante asociación genética (se hereda la vu lnerabilidad con
repetidos de determinados grupos musculares, que se exacerban con el cansan- carácter autosómico dom inante), por lo que es mayor la penetrancia en
••
cio y con la ansiedad, variando de un múscu lo a otro. • varones. Parece existir una alteración dopaminérgica.
•
·••
Se aprecian en un 15% de los niños de entre 5 y 8 años, sobre todo varones. Tratamiento
Suelen durar unos meses; si pasan del año, se centran en un grupo muscular
concreto y tienden a cronificarse. Los fármacos más utilizados y útiles son los antipsicóticos (haloperidol,
•
pimozida, aripiprazol) por su acción antidopaminérgica, pero los pacientes
•
B. Trastorno de la Tourette ••
·•
los suelen deja r a largo plazo por sus efectos secundarios. Se emplea tam-
bién la clonidina (si hay trastorno por déficit de atención) y los antidepresi-
Este t rastorno es más frecuente en varones (3 :1), y se inicia antes de los 18 vos serotoninérgicos (en caso de trastorno obseSiVO) . La terapia conductual
años. puede ayudar.
•
•
•
•
09. Trastornos de la infancia y la adolescencia I PO
, , ,
•
Trastorno por déficit de atención •
•
•
••
tamiento (MIR 17-18,206). De segunda elección son los inhibidores de la
e hiperactividad ••
•
•
recapt ación de noradrenalina (atomoxeti na, bupropion, reboxetina, antide-
•
• presivos tricíclicos) o los agonistas a-2 adrenérgicos (guanfacina, clonidina).
•
•
Hay que monitorizar el crecimiento (exploración física, peso, talla) y la tole-
Este tipo de trastorno se observa en el 3-5% de los escolares, sobre todo rancia cardiovascular (frecuencia cardíaca, presión arterial) cuando el trata-
varones (10:1), y constituye el trastorno del neurodesarrollo más f recuente. •
miento con estimulantes se mantenga a largo plazo (MIR 10-11, 142). Los
•
El inicio debe producirse antes de los 7 años (12 años en la DSM-5). • fármacos con efecto sedante (benzodiacepinas, barbitúriCOS) pueden empeo-
•
•
•
•
•
•
rar los síntomas.
A. Clínica ·
••
•
••
•
Se diferencian tres grupos de síntomas:

•
•••
•
•
•
9.2. Trastornos de la eliminación
• Inatención. No presta atención en clase, comete errores por descuido, •
••
•
no se centra ni t erm ina sus tareas, parece no escuchar, pierde cosas. •
•
• Hiperactividad. No se queda quieto en la silla, corre y salta en sit ua- Enuresis
ciones inapropiadas, habla en exceso, no soporta actividades de ocio
tranquilas. La enuresis es la alteración del aprend izaje del control del esfínter vesical,
•
•
• Impulsividad. Se precipita en sus respuestas, no espera en las colas, ••
•
que se manifiesta como la emisión de orina durante el día o la noche de
•
interrumpe la actividad de otros, no toma en cuenta los posibles ries- •• forma repeti da e involuntaria. Sólo se diagnostica a partir de los 5 años de
••
gos de sus actos. Con frecuencia parecen irritados, agresivos y tienen •
edad cronológica .
fama de "mal educados"; algunos desarrollan trastorno de conducta
al llegar a la adolescencia. A. Clínica
•
•
•
•
B. Etiología •
•
•
Se diferencia entre los siguientes tipos :
•
•
• • Enuresis primaria. Nunca se ha conseguido un control duradero de
•
••
El origen es desconocido. Se asocia con todo tipo de problemas durante el • la micción.
•
embarazo o el parto que han podido producir alteraciones cerebrales suti- ·
••• • Enuresis secundaria. Se consiguió al menos 1 año de control.
les; asimismo, se asocia con la discapacidad intelectual, los t rastornos autís- •••
•
••
ticos, el trastorno por tics y otros trastornos menta les infantiles. Hay mayor •
• Ambas pueden ser diurnas, nocturnas o mixtas :
•
•
concordancia en monocigóticos. •
• Nocturna. Es la más frecuente y se prod uce con mayor incidencia en
•
•
•
varones; no suele despertar al niño, que vacía por comp leto su vejiga
•
•
Parece existir un defecto en la capacidad de regu lar la respuesta ante los •
•• casI siempre.
•
estímu los ambientales; se involucra una hipofunción dopaminérgica y un • Diurna. Es menos habitual y tiene el aspecto de "urgencia miccional",
defecto del lóbulo fronta l. Los factores psicosociales son cruciales para su con polaquiuria; es más frecuente en niñas y se asocia a problemas
cronificación (reacción de la familia y de la escuela ante el trastorno, impli- emocionales.
••
cación en el tratamiento). •
••
•
•
•• B. Etiología
••
C. Curso y pronóstico •
•
•
• Hay agrupación fam iliar (antecedentes familiares en la mayoría de los
•••
•
Un porcentaje importante sigue presentando problemas de fa lta de aten- •• casos). En ocasiones, se encuentran alteraciones o infecciones del t racto
•
ción e hiperactividad en la edad adulta . Con frecuencia, se observan con - •• urinario (en las formas diurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un
•
•
•
ductas im pulsivas, rasgos antisocia les y trastornos por sustancias (MIR ·
•
•
volumen funcional vesical reducido.
•
16-17, 190) (Figura 2).
Repercusiones del TDAH

Cuanto más precoz sea el diagnós-
tico y el trat amiento, mayor proba-
Problemas académ icos
bilidad hay de lograr la rem isión.
Interacción social
Alteraciones Autoestima
Depresión
D. Tratamiento del comportamien to Lega les, fumar, lesiones
10-30%
En su manejo se combinan los esti- Preescolar Adolescente

Drogodepend ientes Ansiedad
mulantes anfetamínicos (meti lfeni- Esco lar 25-50% 20-25%
dato, lisdexanfetam ina [MIR 11-12,
162]) con las técnicas cognitivo-con- Trastornos
Alteraciones comportam iento
personalidad
ductua les (intervenciones con los Prob lemas académ icos Problemas laborales
12-28%
Interacción social Relaciones interpersonales
padres y con la escuela) y psicope-
Autoestima Autoestima
dagógicas, siendo imprescindible Abuso de susta ncia s
rea lizar una evaluación comp leta Accidentes
(del niño, de la familia, del centro
escolar) antes de plantear un tra- Figura 2. Evolución del trastorno por déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida
, , ,
Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambu- • Retentiva. Asociada a estreñimiento crón ico; se produce deposición
lismo); sin embargo, no se asocia con una fase específica, aunque se suele por rebosamie nto de heces blandas y con moco; suele deberse a alte-
dar más en la primera mitad de la noche. raciones fu ncionales o anatómicas.
•
• • No retentiva. Es la encopresis propiamente dicha; se producen heces
Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero sí que hay rela- normales, sin historia de estreñi miento; un 25% de los casos presen-
•
ción entre la fo rma secundaria y los factores estresantes. tan además enuresis. Existen los siguientes subtipos:
• Co ntrol adecuado, pero la evacuación se produce en luga res
••
C. Curso y pronóstico •• inconvenientes (se asocia a situaciones estresa ntes agudas).
Control inadecuado, al no percibir la defecación o no poder co n-
Las remisiones espontáneas son frecuentes. La mayor edad cond iciona un trolarla (se observa en casos de discapacidad intelectual y en las
peor pronóstico, y son habitua les las recaídas esporád icas. clases menos favorecidas).
•
•
D. Tratamiento • B. Pronóstico
•
•
Lo más eficaz son los sistemas de "ala rma" basados en el con dicionam iento. A los 16 años se han resuelto casi todos los casos .
La desmopresina (DDAVP), la oxibutinina (anticolinérgico) o los antidepresi- ••
••
vos tricícl icos (imipramina) son alternativas para casos resistentes . • C. Tratamiento
•
•
Encopresis •• Consiste en regular los hábitos intestina les y disminuir los factores estresan-
: tes. No hay fármacos eficaces.
Se t rata de un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al con-
trol del esfínter anal). Sólo se diagnostica a partir de los 4 años. • reguntas
••
MIR 17-18,206
••
•
mlR MIR 16-17,189,190
A. Clínica •• MIR 11-12, 78-NR, 162
• MIR 10-11, 142
••
Se diferencian dos formas:
•
••
••
deas
alave
./ En el aut ismo infant il coexisten: alteraciones graves del lenguaje, altera- ./ En el t rastorn o de La Toure~~p resenta n tics motores y vocales de
ci ones del comporta miento motor y alteraciones de la conducta social. com fil~d;t\\l\~~~ompañado de ot ros t rastornos menta les,
gra n
~~\1\SJ~tórno porA~~ atención y t rastorno obsesivo-com-
./ Es muy "ecuente que ",,1m dlSGlp;lddad Intelectual asociada y ~BteS \¡;?i~"". Su t t. \l.'"' '\'11'" con ¡"macos antidop;lmln'<gleos
nes. Se desconoce su causa y no eXisten tratam ientos ~~a .ut . ~ I I 01.
es claramente precoz, manifestándose 10~p~e@tprM en la lactanc{ e t t.'3.\ Q..
cut ./ A~~~,q ~, ~~ficit de atención e hi peractividad (TDAH) es el tras-
-l , t\ {Ú-'3.
./ No hay que olvidar que, para el diag,nósti<R * ~u~~enc~pr~sis eCO{\. ~"';?1O menta l más frecuente en la edad infa nt il. Su trata m iento se rea li-
ni ño tiene que ha ber llegado a la ~~ta~que habitu,\~\.~d- za con estim ulantes anfet amínico s (met ilfen idato) q ue mejoran el ren-
qu iere el control de los esfínteres (4-5 años). ~w.\~~o~retrasos ma- di miento académico y red ucen los pro blemas de com portamiento.
durativos que se resuelven espontálS e~e con el t iem po.
•
•
••
•••
•
•
••
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•
•
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•
•
•
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•
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•
•••
09. Trastornos de la infancia y la adolescencia I PO
, , ,
asos
Dlínicos
Una niña de 8 años, que alcanzó el control de am 3) Guanfacina.
de edad, acude con sus padres a consulta refirie- n e desde hace tres 4) Clorazepato.
meses mancha las sábanas con orina casi c J¡och T'ña dice que no
se da cuenta hasta que no se nota mojad te el di .~..,¡~
· ene proble- RC:4
mas para el control de la micción. No existen
único factor asociado, los padres co les ha co Un niño de 12 años de edad acude a consulta acompañado de sus padres.
unas niñas de clase que desde que ie'{ne1ten con Según comentan, al iniciar la Educación Secundaria ha comenzado a tener
los recreos V la niña se encuentra triste o SI! motivo, •
nenAo - problemas en su relación con los compañeros. Durante las anteriores etapas
sismo cuando tiene que ir al colegio, ¿Que á sucedie ~dUCatiVas no presentó problemas académicos V, aunque parecía retraído,
o~
í nía algún amigo en clase. El niño emplea un lenguaje peculiar, utilizan-
1) Enuresis secundaria . do s estructuras gramaticales correctas pero impropias de su edad V con
2) Fobia escolar.
3) Ansiedad de separación.
Q• L.
~ vocabulario más esperable en un adulto. Parece tener pro-
~hIP,m;lC; p~H11t~ :orpt;~r los dobles sentidos o las ironías. Tiene un compor-
4) Depresión enmascarada . Q interés marcado en las banderas del mundo V los
~tt.
RC:l ..ó sobre
ndo de forma exhaustiva todo tipo de datos
se muestra distante, con problemas para
rp.. / xperi sugieren estos síntomas?
Los padres de un niño de 7 años acuden con él a consulta, pues en el colegi ~ -
les han recomendado una valoración psiquiátrica. Dicen que no para quieto
en clase V tampoco atiende a las instrucciones de la profesora; además mo-
lesta a sus compañeros V ha sufrido varios accidentes por su precipitación a
la hora de hacerlo todo. En casa los padres consideraban normal este com-
portamiento para la edad del niño; sin embargo, reconocen que tiene casi
todos sus juguetes rotos V que solamente permanece ocupado algo más de
tiempo con la consola de juegos electrónicos. En función del posible diag-
nóstico psiquiátrico, ¿qué fá rmaco de los siguientes estaría desaconsej ado?
1) Lisdextroanfetam ina.
2) Atomoxetina.
••
••
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Única página de Ten(~m(~s MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nue*.o UN¡CO Celular' Whatsaill?1992698650
I raSTOrnOS sexuu es
ORIENTACiÓN MIR
Se trata de un tema muypoco preguntado. Es importante descartar causas orgánicas en este
tipode trastornos.
•
• es el uso de prostaglandinas con efecto vasoactivo, tanto por
10.1. Disfunciones sexuales •
•
••
•
vía intracavernosa (que a veces produce erecciones prolonga-
•• das o fibros is del pene) o intrauretra l (mucho mejor to lerada).
•
La conducta sexua l parece regulada por la región preóptica del hipotá- En casos refractarios se emplean dispositivos mecán icos o pró-
lamo, que recibe aferencias cortica les y de ot ras estructu ras . El plexo sacro tesis (los pacientes se sienten bastante satisfechos con este tra-
es el efector a nivel genital, precisándose además una adecuada función tamiento).
vascu lar. Hormonalmente, la testosterona es la responsable de la activa-
ción sexual, aunque se encuentra muy mediada por influencias cerebra les
(Tabla 1).
••
•
Causas •
•
l ." • Influenciada • Deseo sexual hipoactivo
Psicológicas Médicas Farmacol ógicas •
Deseo por la personalidad. • Aversión al sexo
••
• Temor al fracaso · Endocrinos: · Antihipertensivos • motivación
•
• Ansiedad asociada DM (~-b l oqueantes. ••• e impulsos de la persona
a la relación sexual Hiperprolactinemia reserpina. • · Se dan las fantasías y los
• Problemas de pareja - Déficit de andrógenos a.-metildopa) • deseos de tener relaciones
••
• Fatiga yestrógenos • Psicofármacos sexuales
•
• Depresión y ansiedad (menopausia) (antidepresivos. • 2." Sensación subjetiva de placer • Mujer: dificultad de
• Problemas locales: neurolépticos) • Excitación junto a cambios fisiológicos: lubricación
infecciones. • Drogas de abuso ••
• taquicardia. taquipnea. • Hombre: disfunción eréctil
vascu lares .. . (cannabis. heroína) •
•• aumento de presión sanguínea. (también en la 3" y 4" fase)
· Alcoholismo •• erección ... • En ambos. dispareunia
•
•• por enfermedad
Tabla 1. Etiología de los trastornos sexuales
• médica
•
•
•
•• 3." • Máximo placer • Hombre: eyaculación
Se deben a un problema en una de las fases sexuales o al dolor en el coito. ••
Orgasmo • Liberación de la tensión precoz
•
Los tipos de disfunciones sexuales son (Tabla 2): • sexual • Mujer/hombre:
••
• Contracciones rítmicas disfunciones orgásmicas
• Trastornos del deseo sexual :
de los músculos perineales (frigidez eyaculación
Deseo sexual hipoactivo. Disminución o ausencia de fantas ías y órganos reproductores retardada)
o de deseos de actividad sexual, al tener en cuenta la edad, el pélvicos
sexo y las circunstancias de la vida del paciente. La flibanserina
4 ." • Relajación muscular • Dolor de cabeza poscoital
es un modulador serotoninérgico que se propone para el deseo Resolución y general; bienestar • Disforia poscoital
sexual hipoactivo en mujeres. En la misma línea se plantea el uso • El hombre es refracta rio
a un nuevo orgasmo durante
de testosterona transdérmica para mujeres posmenopáusicas en
un tiempo. que aumenta
donde coexista un déficit hormonal. con la edad
Trastorno por aversión al sexo. Rechazo extremo y persistente
Tabla 2. Fases de la conducta sexual y sus trastornos
hacia el contacto sexual, con evitación del mismo.
•
• Trastornos de la excitación sexual:
En la mujer. Dificultad para obtener una lubricación adecuada • Trastornos orgásmicos:
hasta la term inación de la actividad sexual. :1J{(\~ Disfunción orgásmica (en la muj er, frigidez y, en el varón, eyacu-
En el varón. Dificultad para obt n e ' ~~ apropiada lación retardada) . Constituye la ausencia o el retraso del orgasmo
hasta el fina l de la actividad ~ ps nGÍón eréctj1)¡éJ!. en el t ranscurso de una re lación sexual adecuada.
~e Q o que englo R~J M \t1s uncio-
""f.'
cia" es un t é
"".!\\5t
~I rli!ta res)
s.
se pr
.
os inhibidore~ AE .~odfe?te7asa (s'
~ mlentp ar
~
rno, SI
e Eyaculación precoz. Eyaculación en respuesta a una estimu-
lación sexual mínima, antes de lo que la persona desea (a
veces antes de la penetración) . Se propone el uso de dapoxe-
~.~ -N~ ;L ex ntos de ri Ets~til~: ít3¡:0, r lo que se reco- t ina para este trastorno (un ISRS de vida media muy corta),
~ieha-;Ia eva luaci ' ~ iC¡JJ~OdOS los pacientes candidatos aunque su t ratamiento suele ser fundamentalmente psico-
a u~'Jq rt\! 0'Qo o extremar la prevención de interacciones lógico.
pelilrdsas (nitratos, inhibidores de la proteasa). Otra alternativa • Trastornos por dolor genitopélvico o en la penetración:
10. Trastornos sexuales I PO
, , ,
Dispareunia (en mujeres o varones). Dolor genital asociado a la

relación sexual. •
•••
10.2. Otros trastornos sexuales
Vaginismo. Contractura del tercio externo de la vagina que inter-
•••
fiere con el coito. ••
•
••
•
• Trastornos por la elección del objeto (parafilias). Exhibicio nismo,
•
Los hombres consu ltan preferentemente por eyaculación precoz y por dis- • fetichismo (objetos), frotteurismo (roce casual), pedofilia (niños),
•
función eréctil, y las mujeres por disminución del deseo y disfunción orgás-
mica (en el 30% de la población general en cada sexo) . En todos ellos hay
que diferenciar los sigu ientes aspectos:
• Según el inicio. Son primarios (se producen durante toda la vida) o
secundarios (adquiridos).
• Según el contexto. Se clasifican como general o situacional (sugie ren
psicogenicidad ). •
•
•
• Según los factores etiológicos. •
• Tratamiento. Pa ra los trastornos psicosexua les sin enfermedad
médica o psiquiátrica que los justi fique se requ iere la "terapia sexual",
que uti liza técn icas cognitivo-conductuales (por ejemplo, fo calización
sensorial) . ••
•
••
•
mi R ./
•
• reguntas
•••
••• No hay preguntas MIR representativas.
•
•
•
•
••
•
•
••
•
••
deas
Dlave
./ Los hombres consultan sobre todo por eyacu lación precoz y disfunción ./ En todas las disfunciones sexuales hay que descartar la existencia de fac-
eréctil; las mujeres por dismin ución del deseo y disfunción orgásmica tores orgánicos (sobre todo enfermedades que afectan a las func iones
(en el 30% de la población general en cada sexo). El tratamiento es fun- vascu lar o neurológica, como la diabetes mellit us).
damentalmente psicológico, existiendo fármacos eficaces para la dis-
función erécti l o la eyaculación precoz.
•
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, .
neuroqulmlca
ORIENTACiÓN MIR
Son temas de muy poca importancia. Es conveniente leer por encimalas diferencias entre los
tres modelos principales de psicoterapia. Se debe estudiar el esquema epidemiológico de los
niveles yfiltros. De neuroqufmica, hay que estudiar lalocalización cerebral de los principales
neurotransmisores yno mucho m~s.
•
• Actualmente, tanto la teoría como el propio psicoanálisis son muy cuestio-
11.1. Psicología médica: •
••
•
nados; su princi pal indicación serían los trastornos de la personalidad y los
llamados "trastornos neuróticos".
psicoterapias •
•
••
•
Teoría del aprendizaje
Por psicoterapia se entiende toda aquella técnica que trata de modificar el
curso de una enfermedad mental mediante el diálogo con el paciente, ya Se ha desarrol lado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que
sea de forma individual o en grupo, en pareja o con toda la familia . Existen los síntomas de las enfermedades menta les son comportamientos aprend i-
más de doscientas técn icas, pero las principales son las derivadas de 3 teo- dos, y se considera imposible acceder a los fenómenos inconscientes:
rías: psicoanalítica, del aprendizaje y sistémica, aunque cada vez se tiende • Condicionamiento clásico. Su autor fundamental es Pavlov. Esta -
más a una psicoterapia integradora, en la que se combinan elementos de blece que la asociación repetida entre un estímulo que provoca
las tres anteriores. siempre una misma respuesta (incond icionado) y otro inicialmente
••
• neutro acaba por produci r que éste ocasione una respuesta similar a
•
Teoría psicoanalítica (psicodinámica) ••• la original (respuesta condicionada). El sujeto mantiene una actitud
•
pasiva ante este aprendizaje, sin poder intervenir voluntariamente
•
Desarrol lada inicialmente por Freud; sus princip ios básicos son : • en su respuesta.
• La estructuración de la mente en tres estratos o niveles (consciente, • Condicionamiento instrumental u operante. Su autor principal es
preconsciente e inconsciente); del inconsciente, supuesto origen de Skinner. El estímulo inicial debe seguirse de una respuesta (opera-
las enfermedades mentales, se tiene noticia a través de vías indirectas ción) que dará lugar a una consecuencia (refuerzo o castigo), cuyas
(sueños, actos fallidos, síntomas psiquiátricos). características determinarán la probabi lidad de que esa respuesta
•
• La diferenciación de tres funciones mentales: se mantenga; será el "instrumento" del condicionamiento. Aqu í, el
El ello. Reúne lo instintivo (la "libido"); en un principio, se dio sujeto sí tiene la capacidad de discriminar entre estímu los y respues-
mucha importancia a la sexual idad y a la agresividad. tas.
••
El superyó. Constituye lo social, lo aprendido (normas, leyes, pro- •• • Condicionamiento social. Desarro ll ado por Bandura. Establece que
•
hibiciones). muchas de las conductas se aprenden observando "modelos" (apren-
El yo. Tiene la misión (primaria) de conectar con la real idad y dizaje vicariO), por lo que son capaces de ejercer un buen autocontrol
(secundaria) de armonizar la relación entre el mundo instintivo sobre nuestra propia conducta después de analizar las consecuencias
(el ello) y el mundo normativo (el superyó). que tuvo en otros que la llevaron a cabo.
• La importancia del desarrollo sexual infantil (fases oral, anal y fálica),
que condiciona la aparición de un trauma fruto del enfrentamiento Desde el punto de vista terapéutico, estos tres modelos de condiciona-
entre lo instintivo y lo normativo, trauma que es reprimido y supone la miento han dado lugar a las terapias cognitivo-conductuales, de gran apl ica-
creación de un comp lejo latente (conflicto inconsciente). ción en casi todos los trastornos psiquiátricos, sobre todo en los trastornos
de ansiedad (fobias, obsesiones), las enfermedades afectivas y las alteracio-
Para esta teoría los síntomas de las enfermedades mentales surgen de nes del comportam iento (a limentación, sueño, sexual idad).
la transformación de la angustia generada por el confl icto inconsciente
mediante los "mecanismos de defensa" (desplazam iento, formac ión Teoría sistémica
reactiva, ais lamiento de l afecto, fantasía, raciona li zación, inte lectua liza-
ción, etc.), para liberarla al exterior en una forma más tolerable que la Esta teoría se basa en la importancia de la comunicación interpersonal,
origin al. sobre todo dentro del núcleo familiar, como elemento crucia l en el manteni-
miento de conductas anormales. Trabaja en sesiones de grupo familiar, uti-
Desde el punto de vista terapéutico, dio lugar al psicoaná lisis y a las terapias lizando intervenciones de las demás teorías (psicodinámicas, conductuales,
dinámicas, más breves y focalizadas, derivadas de él. Se basan en la inter- cognitivas) con el objetivo de provocar camb ios en los patrones de relación.
pretación de cua lquier material que el paciente aporte a través de la libre
asociación de ideas (con especial im portancia de los sueños y su función Desde el punto de vista terapéutico, tiene su aplicación fundamental en el
simbólica) y en el estudio de los fenómenos de transferencia (sentimientos tratamiento a largo plazo de las enfermedades mentales, destacando su
que provoca el terapeuta en el paciente) y de contratransferencia (senti- aplicación sobre determinantes de recaídas (esquizofrenia) o cronificacio-
mientos que provoca el paciente en el terapeuta) . nes (depresión, anoreXia) .
11. Psicología médica, epidemiología, neuroquímica I PO
, , ,
•
10% de los pacientes con trastornos mentales que consultan en Atención
11.2. Epidemiología Primaria .
y salud pública • Ingresados: 0,5%

en pSiquiatría •
••
•
•
•
• 4.° filtro: hospitalización
•
••
Clasificación de los trastornos mentales •
•
e Salud mental: 4%
·
•
•
•
•••
•
•• 3." filtro: salud mental
A. Clasificación DSM ••
•
•
El DSM es un manual diagnóstico y estad ístico creado en Estados Unidos, •

••• Pacientes detectados en Atención Primaria: 10% I
•
••
cuya versión actual es el DSM-S (2013) . Sólo codifica trastornos menta les. •
•
•• 2.° filtro: detección por el médico
Clasifica los trastornos según sus síntomas más frecuentes, sin entrar en
consideraciones etiológicas; es una clasificación "sindrómica", que agrupa
Pacientes en Atención Primaria: 22%
las enfermedades en torno a un síntoma común.
••
•
••
• 1." filtro: consulta al médico
En la actua lidad se realiza una evaluación en tres niveles: ••
•
•
• Nivel 1: diagnósticos psiqu iátricos y médicos. •
•••
• Nivel 11 : problemas psicosociales y ambientales. •••
[ Comunidad: 25-35% ]
•
• Nivel 111 : discapacidad derivada de lo anterior. •
• Figura 1. Prevalencia de la enfermedad menta l según el nivel
•
••
•
poblacional
B. Clasificación ClE •
••
•
Predominio
Es una clasificación internacional de enfermedades creada por la OMS, cuya Sin diferencias Predominio en mujeres
en varones
versión actua l es la 11." ed ición (2019). Incluye todas las enfermedades y
• Fobia social • TAG
problemas méd icos (no sólo los psiquiátricos). Los trastornos mentales se • TOe • ANSIEDAD (grupo)
••
agrupan en la sección S." (F). •• • Hipocond ría • Pánico con o sin
•
••
• agorafobia
•
• • Fobias simples
Se parece mucho al DSM en la clasificación y sugiere también unos criterios
• Histeria
diagnósticos. Permite un diagnóstico multiaxial en t res ej es, similares a los
Suicidio Trastorno • AFECTIVOS (gru po)
del DSM-S: • consumado bipolar • Episodio depresivol
••
• Ej e 1: diagnósticos clínicos (trastornos menta les y médicos). ••• distimia
• • Síntomas atípicos
• Ej e 11: discapacidades producidas por los trastornos (en el plano perso- •
•
•• • Cicl os estacionales
nal, fam iliar, social, laboral ...). •
•• • Ciclos rápidos (bipolar 11)
••
• Ej e 111: factores ambienta les y circunstanciales . • • Autolesiones no suicidas
••
•
••• Esquizofrenia Paranoia
Epidemiología •
••
• Alcoholismo,
de los trastornos mentales •
•
•
••
toxicomanías
• • Trastornos Na rcolepsia • Insomnio
•
• infantiles • Anorexia/bulimia
•
A. Resultados de los grandes estudios •
•• • Retraso mental • Personalidades
•
• • Apnea del sueño histriónica,
epidemiológicos ••
• • Persona lidad límite y dependiente
antisocial
El resu ltado de los grandes estud ios epidemiológicos de las enfermedades Tabla 1. Diferencias genéricas en los trastornos mentales
mentales se encuentra resumido en la Tabla 1.
•
••
·•• Niveles y filtros de Goldberg
B. Trastornos mentales ••
•
• y Huxley
en Atención Primaria •
•
•
•
Dado que Atención Pri maria es la puerta de entrada a nuestro Sistema

Nacional de Salud, la mayoría de los pacientes con t rastornos menta les
visitan a sus méd icos de cabecera antes de ser remitidos a los servicios
l puntes
de sa lud menta l. Goldberg y Huxley (Figura 1) han descrito los caminos del profesor
que recorren las personas con trastornos psiquiátricos hasta llegar a ver a
un psiquiatra, divid iéndolos en cinco niveles, separados por cuatro filtros .
••
Las características de cada filtro determ inan qué pacientes acceden al •
• El primer nivel lo forman todas las personas con t rastornos mentales de una
•
nivel superior. Así, en los servicios de sa lud menta l apenas se atiende al · comunidad. En la población general, la tasa de síntomas psiqu iátricos es muy
, , ,
elevada (60-70%), correspondiendo quizá a un 20-30% de verdaderos trastor- rios de ingreso en psiquiatría o cuarto fi ltro) y quedar finalmente internados
nos (cifra que alcanza el 50% cuando se considera la prevalencia a lo largo de (quinto nivel). No hay que olvidar que, actualmente, se recomienda que el
toda la vida). Tradicionalmente se ha defendido que los trastornos de ansie- ingreso de los pacientes psiquiátricos se realice en unidades de psiquiatría
dad son los más frecuentes en la pob lación general (siendo la fobia específica integrad as en los hospitales genera les de área, abandonando el mode lo clá-
el diagnóstico individua l más común), pero en los estudios epidemiológicos sico de hospital psiquiátrico monográfico.
más recientes real izados en este nivel, el trastorno más frecuente a lo largo de
la vida parece ser la depresión (17%). La mitad de los pacientes de este nivel Modelo comunitario en salud
nunca reciben tratamiento por su problema psiquiátrico. • mental
•
•
•
El primer filtro es la decisión de consultar a un médico por esos síntomas. ••
Cerca del 25% de las consultas realizadas en Atención Primaria pueden atri- •
buirse a algún trastorno mental, pero un porcentaje importante de los afec- untes
tados no va a considerar necesario acudir a consulta, influido por factores el profesor
culturales o persona les.
•
•
El segundo nivel está constituido por los pacientes que consultan en Aten-
••
ción Primaria y tienen un trastorno mental. Pueden suponer un 15-35% del
tota l de las personas que consultan, alcanzando quizá el segundo o tercer 11.3. Bases neuroquímicas
lugar en los motivos de consu lta (tras los problemas relacionados con el
aparato respiratorio). ••
de la psiquiatría
La mayoría de estas personas va a presentarse con síntomas somáticos y Neurotransmisores monoaminérgicos
recibe fundamentalmente el diagnóstico de "ansiedad" o "depresión", con •
•
un amplio solapamiento entre ambos diagnósticos (40% trastorno mixto
ansioso/depresivo) . En Atención Primaria, tanto DSM como la CIE proponen A. Catecolaminas
una serie de motivos de consulta que deben ser prioritarios y una clasifica-
•
ción de los trastornos mentales adaptada.
••
• Dopamina (DA):
Metabolismo. Deriva del aminoácido tirosina, siendo su hidroxi-
El segundo filtro se debe a la capacidad de detección de trastornos mentales lación inicial el paso lim itante en su síntesis (tirosina hidroxi-
por el médico de Atención Primaria, que se va a ver influida por factores del lasa); es degradada a ácido homovanílico (HVA) por la MAO
paciente y por factores del médico. (mono-amino-oxidasa) intracelula r (tras haber sido recaptada) y
•
la COMT (catecolamina-oxi-metiltransferasa) extracelular.
Entre los factores del paciente destaca el tipo de queja presentada (las Localización anatómica. Se diferencian cuatro circuitos:
quejas psicológicas se detectan mejor), la capacidad de expresión emocio- ) Tuberoinfundibular. Regula la liberación de prolactina por la
•
nal (Si es baja, pasarán inadvertidos con frecuencia), los antecedentes de hipófisis, inhibida por la dopamina.
problemas psiquiátricos, la frecuencia de la consulta (si es alta, se detectan • ) Nigroestriado. Está impl ica do en los trastornos extrapira-
••
mejor) y la gravedad del trastorno (si produce incapacida d laboral o proble- mida les como la enfermedad de Parkinson .
mas de relación). Los médicos que detectan mal los trastornos mentales • ) Mesolímbico. Se relaciona con los síntomas psicóticos y los
•
suelen parecer menos empáticos y más técnicos, realizando una interven - trastornos ad ictivos.
•
ción muy directiva en la que impiden la expresión libre del paciente. • ) Mesocortical. Es important e en la producción de síntomas
• deficitarios en la esquizofrenia .
•
El tercer nivel lo forman los pacientes con trastornos que ya han sido •• Receptores. Se admite la existencia de cinco diferentes, siendo
detectados por el médico de cabecera. Dentro de los diferentes progra- •• el más importante el D2, relacionado con la potencia antipsicó-
•
mas de Atención Primaria se incluyen objetivos para los pacientes con • tica de los antipsicóticos clásicos.
trastornos mentales, tales como la reducción de las tasas de suicidio, la Relación con trastornos mentales. Esqu izofrenia, síntomas
••
mejoría de la calidad de vida de estos pacientes o la adecuación de los tra- psicóticos de los trastornos afectivos y las demencias, toxico-
tamientos farmacológicos a los protocolos diseñados por las sociedades ••• manías (circuito de recompensa cerebral) y síndrome de Gilles
•
científicas. Según los manua les de Atención Primaria, el diagnóstico más • de la Tourette.
frecuentemente real iza do en este nivel es la depresión. •• • Noradrenalina/norepinefrina (NA/N E) :
•
•
Metabolismo. Deriva de la dopamina; la noradrenalina cerebral
El tercer filtro es la derivación a servicios especializados de salud mental • se cataboliza a MHPG (metoxihidroxifenilglicol) a través de las
•
(criterios de derivación a psiq uiatría). Se ha detectado que se deriva con •
mismas enzimas.
mayor frecuencia a los pacientes varones, jóvenes, que reúnen proble- • Localización anatómica. Los cuerpos neuronales se agrupan
•
mas sociales y trastornos menta les graves, sobre todo si hay abuso de • sobre todo en el tronco cerebra l (Iocus coeruleus).
tóxicos o ideas suicidas asociadas, y que han respondido ma l a los inten- • Receptores. Se diferencian dosfamilias de receptores adrenérgi-
•
tos de tratamiento. •• cos (a y~) con varios subtipos cada uno; algunos son in hibidores
• (a-2-pres inápticos) y otros activado res (~-2-postsinápticos).
El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios especia- ••• Relación con trastornos mentales. Trastorno de angustia/
lizados y que posteriormente pueden ser valorados para su ingreso (crite- pánico, abstinencia de opiáceos, trastornos afectivos.
11. Psicología médica, epidemiología, neuroquímica I PO
, , ,
B. Indolaminas Aminoácidos neurotransmisores

• Serotonina/S-hidroxi-triptamina (5HT):
Metabolismo. Procede del am inoácido esencial triptófano, com- A. Activadores
partiendo con las catecolam inas una decarboxilasa; se metabol iza
tras recaptación por la MAO a 5HIAA (ácido 5-hidroxi-indolacé-
•
• Glutamato. Muy extendido en córtex e hipocampo; se le implica en
tico) . enfermedades neurológicas (Huntington, epilepsia, ELA), la esquizo-
localización anatómica. Sus neuronas se agrupan en los núcleos f renia y los efectos de algunos tóxicos (ketamina/fenciclidina ).
del rafe del tronco del encéfalo (rostra l y caudal) . • Aspartato •
Receptores. Se conocen mu ltitud de subtipos, interviniendo en
la reg ulación de la sed, la conducta sexual, el apetito, la ingesta B. Inhibidores
de líquidos, el dolor, el vóm ito ...
•••
Relación con trastornos mentales. Trastornos afectivos, tras- •
• • GABA. Constituye el neurotransmisor inhibidor por excelencia, amplia-
tornos del control de los impu lsos, trastorno obsesivo, bulimia, mente distribu ido en el SNC, funda mentalmente en los sistemas de
esquizofrenia, trastornos por ansiedad . retroalimentación; se dife rencian dos receptores; el GABA-A con forma
•
• un canal de cloro y es donde actúan las benzodiacepinas (a través de
•••
C. Histamina • un lugar específico) y los barbitúricos (q ue se unen al propio canal),
••
• que potencian la acción del neu rotransmisor; se ha relacionado con
••
• los t rastornos de ansiedad, la abstinencia del alcohol, el co rea de Hun-
Deriva de la histidina. Los núcleos neuronales se agrupan en el hipotálamo; ••
•
•
se relaciona con algunos efectos secu ndarios de los psicofá rmacos (seda- • tington, la epi lepsia ... El receptor GABA-B es un receptor metabotró-
•••
ción, ganancia de peso). •••
pico de mucha menor importancia en psiqu iatría; se ha relacionado
•
•
con la regu lación del dolor y la espasticidad; el baclofeno actúa en este
•
D. Acetilcolina •
••
•
subtipo de receptor produciendo relaj ación muscular.
•
•• • Glicina. Su acción se li mita al bulbo y a la médula espinal.
•
• Metabolismo. Procede de la colina (que a su vez lo hace del ami- ••
•
noácido serina) y de l acetil-coenzima-A (coli na-acetil-transferasa), •
•
••
Neurotransmisores peptídicos
•
degradándose (acetilcolinesterasa) a coli na, que luego es recap- ••
•
••
tada. Colecistocinina, oxitocina, neurotensina, vasopresina, opioides endógenos
• localización anatómica. Muy extendida, con prefere ncia por el córtex (endorfinas, encefa linas, dinorfinas), somatostatina, cannabi noides endó-
cerebral, la formación reticular del tronco cerebra l y los núcleos grises genos (anandamida) ..., guardan una re lación menos clara con los t rastornos
profu ndos (n úcleo basa l de Meynert). mentales.
••
• Receptores. Muscarínicos y nicotínicos, de los que hay va ri os subtipos, ••
•
••
siendo frecuente la existencia de coneurot ransmisores. as
• Relación con trastornos mentales. Regulación del sueño REM, fisio lo-
•
••
•••
••
iilnltR ", No hay preguntas MIR representativas •
gía de la memoria, demencia de Alzheimer. •
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deas
Dlave
./ La teoría psicoanalít ica concebida por Freud se encuent ra m uy cuestio- ./ Los t rastorn os mentales son frecuentes en la población general, ca l-
nada en la actualidad. Se basa en la importa ncia del desarrollo psicológi- culándose que un 25% de la población cumplirá criteri os diagnóst icos
co infantil para la prod ucción de enfermedades m entales en los adultos. para algún t rastorno en algú n momento de su vida.
Ut iliza una terminología muy especial, difícil de comprender por los no
in iciados. Presta mucha importa ncia a las manifestaciones involuntarias ./ Con diferencia, los más diagnosticados por médicos son los t rastornos
(inconscientes) de nuest ra ment e: sueños, actos fall idos, asociación libre depresivos, t anto en At ención Primaria como en Atención Especial i-
de ideas. Se apoya en un método observacional, no experimental, lo que zada. Los t rastornos de ansiedad son los m ás frecuentes en la pobla-
pone en entred icho gra n parte de sus planteamientos. ción general, pero muchos de estos pacientes no consultan al médico.
Si se est udia a pacientes internados en unidades de agudos o en recur-
./ La teoría del aprend izaje es la base de las t erapias cogn itivas y conduc- sos pa ra pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es la esquizo-
tuales. Hoy en día, son las más ut ilizadas para la corrección sint omát ica frenia. Si este estudio se lleva a ca bo en los pacientes q ue consu ltan en
de muchos t rastornos ment ales. Se apoya en numerosos estudios expe- un servicio médico de Urgencias (hospit alarias o extrahospita larias), el
rimentales (Pavlov, Skinner, Bandu ra) con gran aplicación clínica. diag nóstico más habit ual es la crisis de angustia.
./ La teoría sistém ica da una importancia especial a los fenómenos de co- ./ Las m ujeres tienden a sufrir más t rastornos de ansiedad y t rastornos de-
municación intragrupales, destacando su aplicación en terapias fa miliares. presivos que los hom bres, m ient ras que estos presentan más t rastornos
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan materiaIINCOMPL~ ?tfiI:~o El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
.1 Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales .1 La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), procede del
son la dopa mina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y el GABA. amino~cido triptófano y se produce en los núcleos del rafe del tronco
cerebral, e interviene en la regu lación del sueño y de la alimentación,
.1 La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tiro- en 105 trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulación de la impul-
sina. sividad.
.1 La dopamina posee sus principales núcleos en el mesen céfalo (sustan- .1 La acetilcolina se produce en diversas reg iones del SNC (formación reti-
cia negra, ~rea tegmental ventral) y est~ implicada en la producció n de cu lar del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert .. .). Est~ implicada en
síntomas psicóticos, la regu lación motora extra piramidal y el circuito de las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la enferme-
recompensa cerebral, adem~s de regular la liberación de prolactina. dad de Alzheimer.
.1 La noradrena lina se libera sobre todo en el /ocu5 coeruleu5 de la protube- .1 El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localiza-
rancia; se relaciona con las crisis de angustia y los t rastornos depresivos. ción es ubicua. Se implica en la regu lación del sueño, la ansiedad y los
fenómenos epilépticos.
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ISBN: 978-84-17861-62-9 ISBN: 978-84-17861-76-6
9 788417 861629 861766

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Psiquiatria

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© CTO EDITORIAL, S.L. 2019

Diseño y maquetación: CTO Editorial

C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid

ISBN obra completa: 978-84-1 7861 -76-6

¡¡.......;,. Gru po elO

ias por e os durante el sueño ........................ 80

11.1 , Psicología médica: psicoterapias....................................... 90

05. Trastornos neurocog

El concepto de neurosis posee una gran tradición en Psiquiatría y engloba

Sin embargo, estas características no siempre se cumplen dado que alguno

con '~J r' Q tímu los d ivers s \, . I ~a s aparición o hacerse

Prolapso de laV~ !"~~

Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (ad renérgica) cuando

Trastorno por ansiedad generalizada

Si se emplean los dos tratam ientos anteriores conjuntamente, la eficacia es

(o del apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o negligencia, y •

Los pacientes que presentan síntomas emociona les (ansiosos, depresivos)

Alteración anat ómica Trastornos psicosomáticos

Figura 9. Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos

Trastorno por somatización •

Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointestinales,

Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un

("a lexiti mia" ). •

somáticas banales que persiste (más de 6 meses), a pesar de los resulta-

principios de la edad adulta. ·• Figura 13. Significados del término histeria

porta rse) que no suelen tener

ción de una a otra bastante

asociado etiológicamente con

1) Tomar benzod iacepinas según precise.

Trastornos sexuales. Con disminución de la libido o disfunciones

- El paciente tiene un~ión usptiva de su vida, tanto en lo refe- •

sivos (lIamánn'l~ ind delirios congruentes,

incluso puede ent UCI 'o nes olfativas en las que

• Depresión en niños y en ado- 40

• Trastornos extrapiramidales (Hunti ngton, Wilson)

I • • Uremia y hemodiál isis

Tabla 5. Sospecha de bipolaridad en pacientes depresivos

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sanguíneo en la corteza prefronta l, en los gangl ios basa les y en los

fens ión aprend ida" de Seligman, la repetición de experiencias síntomas endógenos/melancólicos

timientos de inutilidad/desesperanza; los psicólogos cogn itivos depresiones con sínto

Abandono precoz •••

del tr~~~~;;;i.nto l----I •

larga, por lo que cuando se interrumpe el t ratamiento, no se producen sín-

Tratamiento de los trastornos bipolares •

del estado de ánimo •