Está en la página 1de 98

, , ,

Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

~~"'t:n a ología
........
,.0 ~

Manual eTO
de Medicina y Cirugía

.-

1-

Grupo elO l
CUIDADO, EST FADORES IMIT nuest a página, USAN OT O y TRUCADO El celula inicia asi 992978", cuidado on REVENTA INCOMPLETA

I
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
r

I __ ~
e "

¡ll¡ l-

b
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

a ología
~)7
~o
o

Manual eTO
de Medicina y Cirugía

Coordinador
Alejandro García Álvarez

Autores
Alejandro García Álvarez
Gonzalo Obeso Fernández

Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osario

Grupo elO
Editorial
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la pub licación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información conten ida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resu ltados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemp lo, y en particu lar, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen adm inistrar, pa ra asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contra indicaciones
para la administración. Esta recomendación resu lta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.

© eTO EDITORIAL, S.L. 2019

Diseño y maquetación: eTO Editorial

el Albarracfn, 34; 28037 Madrid


Tfno.: (0034) 91 78243 30 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN obra completa: 978-84-17861 -76-6


ISBN Hematología: 978-84-17861-64-3
Depósito legal: M-23234-2019

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Manual eTO
de Medicina y Cirugía

Grupo elO
E tonal
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
,
, In dice ,
Unica página de Facebook: gooogl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650
,
01. Introducción: fisiología 08. Síndromes mielodisplásicos.................................................... 27
del eritrocito. Anemia: .• 8.1. Definición ............................................................................................................... 27
o, :
concepto y eva luaclon ...................... .. ......... ........ 1 . 8.2. Epidem iología ................................................................................................. 27
1.1. Fisiología del eritrocito ................................................................................... 1 8.3. Etiología ................................................................................................................ 27
1.2. Concepto de anemia ............................................................. 1 8.4, Clínica. ...................................................................................................................... 27
•• 8.5. ' 1'ICO .......... ~.............................................................................. 27
D'lagnos
8.6. Clasificación .......... '1\ . . . . . . . . ... . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . ... . ..... . 28
02. Aplasia de médula ósea .... ............ .. .............. s 8.7. Pronósti .. . . . .................................................. 28
2.1. Concepto ................................................................................. 5 8.8.
2.2. Etiología ................................................................................................................... 5
2.3. Patogenia .................................................................................................................6
09. Er ...................... ... .. ................................................................. 30
2.4. Clínica ......................................................................................................................6
2.5. Criterios de gravedad ...................................................................................... 6
2.6. Tratamiento .......................................................................................................... 6 .~
......... Jt."'. ................................................30
,.......... 1 .................................. 30
9.4, ........................................ 31
03. Anemia mieloptísica .......... ...... ............................~~
3.1. Concepto y diagnóstico..................................................................... ..... . o , o

10. Ivas CrOnICaS ................ 32


3.2. Etiología ......................................................... ..... ..... .
. ....................... ......................................................... 32

04.
. , . • . 10.2. .......................................................................................... 32
cas recu rrentes ............................................. 32
4.1. Metabolismo del hierro ................... ....................... . 10.4. ........................................................................................... 32
4.2. Etiopatogenia........................................................ ................................. ".,..""
. .. 7 10.5. primaria con metaplasia mieloide
~lo1:ibr<)sis agnogénica .................................................................. 34
4.3. Clínica .........................
tíocitosis o trombocitemia esencial ....................................... 35
4.4. Diagnóstico ............... .
eucemia mieloide crónica
4.5. Tratamiento ........-f .... .,..
(BCR!ABL 1-positiva) ....................................................................................... 35

05. Anemia de enm[(medad cr M' ~


Leucemia Inf a' t Ica crontca. ....... ................ . ........ ........................38
O
. lO , o

o por n¡al ción de ..................... ..,.,.. • 12


5.1. •
............. ". ... 12
11.1 .
11.2.
Concepto ............................................................................................................... 38
Epidemiología ..................................................................................................... 38
........ 12
11.3. Clínica ....................................................................................................................... 38
.................. 12
11.4. Diagnóstico .............................................................................................. 38
• 11.5. Estadificación ..................................................................................................... 39
06. AnemiaC' ~ 11.6. Tratamiento .......................................................................................................... 39
11.7. Tricoleucemia, leucemia de células pelUdas
6.1. o reticuloendoteliosis leucémica ......................................................... 40
6.2. Ina B12 .......................................... 15
6.3. Anemia perniciosa .... ............................................................................ 15
6.4. Anemia por deficiencia e folato .......................................... 16 12. Leucemias agudas...........................................................................42
6.5. Cómo estudiar a un paciente 12.1. Etiología ................................................................................................................ 42
con anem ia macrocítica ........................................................................... 16
12.2. Incidencia .............................................................................................................. 42
• 12.3. Clasificación ..................................................................................................... 42
07. Anemias hemolíticas ................. ............................................. ............ 18 12.4. Características citológicas e histoquímicas ...................... 45
12.5. Alteraciones citogenéticas en leucemias agudas ............. 45
7.1. Generalidades ................................................................................................. 18 12.6. Clínica ................................................................................................................ 46
7.2. Anemias hemolíticas congénitas .................................................. 18 12.7. Pronóstico y tratamiento ........................................................................ 46
7.3. Anemias hemolíticas adquiridas ......................................................... 23
7.4. Hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de
Marchiafava-Micheli .................................................................................... 25

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
,
Indice
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

13. Linfoma de Hodgkin . .. ........ . ...... . . . . . ... 49 18. Alteraciones


,
de la coagulación
13.1. Anatomía patológica. Clasificación .................................................... 49
sangulnea ........................................................................................................... 72
13.2. Diseminación dellinfoma de Hodgkin .............................. 50 18.1. Hemofilia A .................................................................................................... 72
13.3. Estadificación ..................................................................................................... 50 18.2. Deficiencias de otros factores
13.4, Clínica ....................................................................................................................... 51 de la coagulación ............................................................................................ 72
13.5. Pruebas de laboratorio y técnicas de imagen ......................... 51 18.3. ltastornos protrombóticos .................................... 72
13.6. Tratamiento ......................................................................................................... 52 18.4.
13.7. Pronóstico ................................................................................................... 52 .......................................................................... 73

14. Linfomas no Hodgkin............ ...... . ........... ... S4 19. ................ .. . . ....... 76

14.1. Etiología .................................................................................................................. 54 , ..."",................................................................. 76


14.2. Alteraciones citogenéticas .................................................. 54 .."" ................................................................... 77
14,3. Clasificación ....................................................................................................... 54
14.4. Clínica .................................................................................................................56
...........: genito
14.5. Tratamiento ......................................................................................................,....'-
.....
14.6. Linfoma de Burkitt .......................................................................................... 58 OS ...................... .......... 79
14.7. Leucemia/linfoma de célula T del adulto ............................ ...... 8 " ................................................................ 79
......................................................................... 79

15. Mieloma múltiple


y otras neoplasias
O· ••
• . 20.4.
:............................................................................... 79
e~~l ~nto ......................................................................... . 79

de las células plasmáticas .. ......... 0 . ........... 60


" 0.5.
20.6.
........................................................................................... 80
itores hematopoyéticos .............................. 81
15.1. Mieloma múltiple .............................. . 20.7. de factores
15.2. Gammapatía monoclonal de cl\=!címiento hematopoyéticos ...................................................... 81
15.3. Otros trastornos de

16. Hemostasia. Gene'lalidladE~s Grupos sanguíneos ....................................................................................... 83


21.2. Transfusiones sanguíneas ............................................... 83
16.1 . .............................. 65
21.3. Complicaciones transfusionales .......................................................... 84
••
17. ~ .... 68
Bibliografía ......................................................................................................................... 86

17,3,


••

••





••

••

••
••

••
••




••



••

••


CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
I In ,...,J .!: . I '
nVe~tfo~6 'e!Qn wt~tUi?~ ~50
11 .,

Única página de TQl:2Pm4 Tenemos S de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a
lVU}.': !

del eritrocito. Anemia:


concepto y evaluación

ORIENTACiÓN MIR
Debes saberclasificar las anemias en fu nción de su VCM, el número de reticulocitos ylas
alteraciones delfrotis..


La glucosa es prácticamente el único combustible usado por el hematíe.
1.1. Fisiología del eritrocito •


,
Esta se utiliza para:
• • Vía glucolítica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa
·•
hasta lactato, produciéndose 2 moles de ATP por cada mol de glucosa.
Eritropoyesis ••

••
Se metaboliza en esta vía alrededor del 80-90% de glucosa .

• Vía de la hexosa-monofosfato. Por la que se mantiene el glutatión
Los eritrocitos, al igual que el resto de las células de la sangre, proceden de red ucido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y la
una célula indiferenciada (célu la madre o primitiva pluripotencia l). El proge- membrana celular de la oxidación . El 10% de la glucosa se metaboliza
nitor eritroide más primitivo que se ha cultivado es el denom inado unidad en esta vía.
formadora de colon ias tempranas eritroides (UFCTe). Tras ella, se produce
otra más madura, la unidad formadora de colon ias eritroides (UFCe) . Ambas Eritrocateresis
son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecim iento. Luego, se
diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras elim inar el Los hematíes tienen una vida media aproximada de 120 días. Es posible que
núcleo) y eritrocitos. Este proceso ocurre en el adulto en la médula ósea. En el su muerte fisio lógica se deba a una altera ción de la membrana, en concreto
feto se produce en el hígado, el bazo y la médu la ósea a partir del cuarto mes. su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos ca nales de la micro-

: ci rculación del bazo. Éste, además de eliminar los eritrocitos defectuosos,
Incorporación de la hemoglobina •

tiene otras funciones, entre las que cabe destacar el secuestro de parte de
los hematíes normales y de las plaquetas, la posibilidad de una hematopo-
Para cumpli r su función transportadora de oxígeno, los eritrocitos necesitan yesis ext ramedular, la eliminación de microorganismos y la regulación de la
incorporar hemoglobina (Hb) a su citoplasma. Para ello, van acumulando circulación portal.
cadenas de glob ina progresivamente desde el estado de proeritroblasto.
Además, necesitan sintetizar el grupo hemo, donde está incorporado el Catabolismo de la hemoglobina
hierro (cada hemoglobina tiene cuatro grupos hemo y cuatro cadenas de
globina ). En los hematíes normales del adulto, la hemoglobina A (a2-~2) Tras la eliminación del hematíe, la hemoglobina que éste contien,~~ fago-
constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (a2-ó2) y menos de un 1% citada rápidamente por los macrófagos (Pl in..q~ e ,~tao, bazo y
de hemoglobina fetal o F (a2-y2) . médula ósea), que la cataboliz . ~e~ &í~Jos son Im al . p@diges-
tión prot;o~í~~, el ~s <;at~lt)t>~®<é)Mrrs~ema oxidante

• .
Metabolismo del eritrocito micr@; ' '~Pahillo de ~{@1S ~nb,erte e¡y>igmentos biliares que


exc~etad~s¿:ayi ~t'totalidad por ~iijb7 Éi' flTe rro es incorporado

••
• son
El hematíe obtiene el ATP para hacer funcionar la Na+/K+ ATPasa y mante- •
•• a la f~\lproteína tD<\~tt;.QJ} se encuentra principalmente en el
hígad0Süneu\e~ósea), y desde allí puede ser transportado a la médula

nimiento/reparación de su membrana mediante la glucólisis o vía de Emb- •
••
den-Meyerhof, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias. • por la transferrina, según las necesidades del organismo.

Además, por este ciclo, se genera NADPH, que evita la oxidación del hie-
rro ferroso (Fe2+) de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o
metahemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno) . Además, 1.2. Concepto de anemia
se produce 2-3 DPG, que es una sustancia que disminuye la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno, con lo que el hematíe cede adecuadamente el •
La anemia se define por la disminución de la masa eritrocitaria. En la prác-
oxígeno a los tejidos. •• tica clínica, se habla de anemia cuando se produce una disminución del

vol umen de hematíes medido en el hemograma mediante el número de
Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato, se consigue un mínimo de hematíes, el hematocrito y, mej or aún, la concentración de hemoglobina .
energía para el metabol ismo del hematíe, pero su utilidad fundamental es La OMS define la anem ia como un va lor de hemoglobina inferior a 13 g/d i
la generación de NADPH, cuya final idad es reducir el glutatión, que a su en hombres y 12 g/di en mujeres.
vez evita la oxidación de los grupos sulfh id rilos de la hemoglobina (la oxi-
dación de los grupos su lfhidrilos produce también metahemoglobina, que En el paciente anémico, se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario.
precipita en el interior del hematíe ocasionando los cuerpos de Heinz, que Esta situación, al igual que la acidosis sanguínea o el aumento de la tempe-
ocasiona hemólisis intravascu lar y extravascu lar por lesión de la membrana ratura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el 0 2 (desplazam iento
del hematíe). de la cu rva de satu ración a la derecha).

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Volumen corpuscular medio (VCM) •



reticulocitos en referencia al total de hematíes en sangre periférica es
del hematíe del 1-2%. Una med ida más exacta de la producción de células rojas por
• la médu la ósea se obtiene mediante el índice reticulocitari o corregido

• le = % reticulocitos x (Hematocrito paciente/Hematocrito normal)/2,
Según el tamaño del hematíe, las anemias se dividen en (Tabla 1): cuyo valor es igual a 1.
• Anemias microcíticas « 80 fL). Se suelen acompañar de hipocrom ía,
ya que el tamaño del hematíe se encuentra reducido en aquellos casos Anemias en función de los reticulocitos (Tabla 2):
en los que disminuye la cantidad de hemoglobina (cromía) . Ya que la • Anemias regenerativas. Anem ias que presentan elevación en el número
hemoglobina está constituida por una mezcla de hierro, cadenas de de reticu locitos. Su prototipo es la hemólisis o el sangrado agudo.
globina y pigmento hemo, las enfermedades en las que se produce • Anemias hiporregenerativas. Anem ias que no elevan el número de
alteración de alguno de los componentes citados, en general, presen- reticulocitos en la sangre o lo presentan descend ido. Su prototipo es
tan un tamaño pequeño. La causa más frecuente de microcitosis es • la aplasia medu lar.
la ferropenia, pero la anemia de enfermedad crónica, a pesar de que

habitualmente es normocítica, puede ser microcítica, al igual que las Anemia

ta lasemias (MIR 09-10, 104), las anemias sideroblásticas hereditarias
y la intoxicación por plomo (MIR 18-19, 95). •
•• Hemograma
• y reticulocitos absolutos
Disminución superficie Esferocitosis he r~? i ta ria
de membrana (CHCM i ncre.'l\.~da) •• ==:::::::'--'t
•••
Disminución contenido Anemia ~)-énic~C •• Reticulocitos absolutos Reticulocitos absolutos
• > 90.000
tra~ crónico
del hematíe <40.000
An
( . al) ~ Ú •
••
,,\, hera " n gru~-9ymo •
•• L VCM/CHCM ---.J LDH/Bilirrubina
~ (sid stica~ ~'V •• I
Sangrado activo

0 ~ii3ciOnAS¡j~globina ••
• ,- t r- t~
0
~ ~a.asem~v •• Hiporregenerativa Hipomadurativa I Hemorragia 1I Hemólisis I
Anemia~ilstorno ~~o ~ •
Normodtica/
Normocrómica
Microcftica/Macrocltica l· .. .
-óV ~ .~. •

Anem~e~ • "0-"; ••
••

ticul0<i.tt"i • Sangrado activo • • Infiltración • Déficit de hierro • Déficit
• Traumática
•••
......G ~ Anemia hemolítica •
medular • Talasemia de ácido fólico
• Defecto
~"r • O • • Aplasia • Anemia • Déficit de Bu
~'2
• metabólico
ínució Anemia megaloblástica •• medular sideroblástica • Mielotoxicidad
• Defecto
Yácid~ •
••
• Anemia (fármacos, RDT) de membrana
inflamatoria
Otras Aplasia, SMD •• • Hemoglobinopatfas
crónica
• Autoinmunidad
• • Anemia
Hipotiroidismo, hepatopatía •
• asociada
••
Tabla 1. Anemias en función del VCM del hematíe (CHCM: • alRC
•• -
concentración de hemoglobina corpuscular media; SMD: síndromes ••
• Figura 1. Clasificación de las anemias en función de sus características
mielodisplásicos)
• fisiológicas

• Anemias normocíticas (= 80-100 fL). La causa más frecuente es
la anem ia de enfe rmedad crónica o por ma la utilización del hierro •
Anemias regeneratlvas Hemólisis

(esta anemia, ocasionalmente, puede ser microcítica). (reticulocitos elevados) Sangrado agudo
••

• Anemias macrocíticas (> 100 fL). La mayoría son megaloblásticas. No
• Anemias Aplasia medular
debe confund irse el concepto de macrocitosis (tamaño grande del • hiporregenerativas
Déficit de Fe
hematíe) con el de megaloblastosis (tamaño grande de precursores (retlculocltos no elevados:
•• disminuidos o normales) Déficit de B'2o ácido fólico
hematológicos en la médula ósea ). Por supuesto, todas las anemias
mega loblásticas son macrocíticas, pero no todas las anemias macrocíti- Tabla 2. Anemias en función de los reticulocitos RN (1-2% o 40-90 x
cas son de tipo megaloblástico. Las anemias secundarias a tratamiento • 103/mm 3)

qu imioterápico, la aplasia de médula ósea, el hipotiroidismo, la he pato- •
patía crónica, los síndromes mielodisplásicos (SMD) y las anemias side- En general, un número no elevado de reticulocitos sue le traducirse en una
roblásticas adqu iridas pueden tener un tamaño grande del hematíe. enfermedad de la propia médu la ósea o bien un trastorno carencial, que
También la hemólisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reti- impide que la médula ósea sea capaz de forma r células sanguíneas .
culocitaria pueden simular un fa lso aumento del VCM, puesto que los •

reticulocitos son células de mayor tamaño que el hematíe. •

Estudio de la extensión

de la sangre periférica
Reticulocitos •
••


Los reticulocitos son hematíes jóvenes. Su presencia en la sangre peri- Se trata del estudio de la morfología de las células sanguíneas, no solamente

férica traduce la función de la médula ósea (Figura 1). El porcentaj e de de la serie roja, sino del resto de las otras series.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
01. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evaluación I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular ' Whatsapp 992698650


••
Ejemplos de hallazgos en la extensión de sangre periférica y su correlación •• • Policromatófilos: hemól isis.

con algunas enfermedades (Figura 2):

• Esferocitos: esferocit osis hereditaria o inmunohemólisis.
• Rouleaux (pilas de monedas): disproteinem ias (p , ej ., mie loma múl- •
• • Cuerpos de Heinz (se producen por desnaturalización de la hemog-
••
tip le). lobina) : hemólisis por oxidantes en deficiencia de glucosa-6-fosfato
• Acantocitos (hematíes en esp uela) : insuficiencia renal, hepatopatía, deshidrogenasa o hemoglobinopatías y esplenectomizados.
abetalipoproteinemia. •
• Esquistocitos (hematíes fragmentados) : hemólisis t raumática

• Dacriocitos (hematíes en lágrima): mieloptisis (Figura 3). ••
••
(Figura 5).


••
• Cuerpos de Howell-Jolly: hipoesplenismo.
·••

••
•• Pa ra concluir este primer capítulo, la Tabla 3 muestra los valores normales


• de l hemograma.
·•






••


••


·
••




•••



••


••

Figura 3. Dacriocitos o hematíes en lágrima en cuadro de mieloptisis •


·••


• Poiquilocitos (va ri aciones en la fo rm a del hematíe): mie lod isplasia. ••

• Dianocitos: ictericia obstructiva y hemoglobin opatías (Figura 4).
• Punteado basófilo prominente: intoxicació n por plomo o anemias
Figura 4. Dacriocitos
sideroblásticas, ta lasemias. •
••

••

Hematíes normales Dacriocitos Falciformes Acantocitos (espinocitos)

Esquistocitos Esferocitos, eliptocitos Estomatocitos, anisocitos Pilas de monedas (rouleaux)

Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basólílo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly

Figura 2. Ejemplos de hallazgos en la extensión de sangre periférica

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• Hematíes 4-5,5 x 106/ mm 3 (x 1012/1)


••
• Hematocrlto 35-48%

Hemoglobina 12-16 g/di


• VCM 80-100 fL

HCM 26-34 pg
•• CHCM 31-37 g/di
••
•• 1-2%
• Retlculocitos
• 40-90 x 10 3/mm l (x 10 6/1)


•• 4,5-10,5 x 1Ol/mml (x 106/ 1)

• Fórmula:
••
• Neutrófi los 40-70%

• Leucocitos • Eosinófilos 0-8%


• • Basófilos 0-3%
Figura 5. Esquistocitos o hematfes fragmentados
• • Linfocitos 20-40%
• Monocitos 4-10%
••
•• Plaquetas 150-350 x l Q1/mm 3 (x 106/1)

VSG 0-20mm/h
••
Tabla 3. Valores normales del hemograma
•••
••

MIR 18-19,95

•• MIR 09-10, 104

••
••

deas

IDlave
.1 La causa más frecuente de anemia microcítica es la ferropenia. .1 ~c it I

.1 La causa más frecuente de anemia normocít ica es la anemia dH e


medadm\o;ca _ r1)~ ¡;, f6HCO~ 99
asos

IDlínicos
En el estudio de una persona con
• oglobina de 8 g/di 3) Coagu lación intravascular diseminada.
y VCM de 86 fL, aparecen en el fro . nguíneo abundantes esquistocitos. 4) Hipertensión maligna.
¿Cuál es el diagnóstico menos probable?
RC:2
1) Púrpu ra trombopénica trombótica.
2) Inmunohemólisis por lupus sistémico.



••












••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
,
Única página de de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame 'Wluel tro UNICQ Celular , Whats1PP g92698650
I-\p aSla ae meaulu osea

ORIENTACiÓN MIR
Temasencilloypoco preguntado. Se debe prestar especialatención alas preguntas deaños
anteriores en las queeltratamiento es el aspecto más preguntado.


• cutáneas asociadas (uñas distróficas, hipopigmentación) y leucoplaquia lin-
2.1. Concepto •


gual. Es una telome ropatía y ribosomopatía causante de apoptosis celu lar y
sustitución grasa o fibrótica en médula ósea, pulmón e hígado, que t ambién
La aplasia es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por una incrementa el riesgo de desarrollar leucemia aguda mieloide y neop lasias
disminución del teji do hematopoyético, en ausencia de tumor, fibros is u sól idas. Se t rata con trasplante alogén ico de precursores hematopoyéticos.
otros procesos como granulomas en la médu la ósea, y que se acompaña
de dism inución de células sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las C. Aplasias selectivas congénitas
tres series). Desde el punto de vista práctico, hay que sospechar aplasia de
médu la ósea ante un paciente con pancitopenia y disminución del número Se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médu la ósea que afecta a una
de reticu locitos en sangre pe riférica . sola seri e hematopoyética :

• Aplasia selectiva o aplasia pura de células rojas. Denominada también
La presencia de esplenomega lia casi siemp re descarta el diagnóstico de eritroblastopenia, es el síndrome de Diamond-Blackfan. Las eritroblasto-
aplasia idiopática, y debería orientar hacia otras pat ologías como hepato- penias se caracterizan por la casi ausencia de reticulocitos en la sangre

patía grave, t ricoleucemia, mielofibrosis con metaplasia mieloide, policite- periférica . Se produce por mutaciones en los genes de proteínas ribosó-
mia vera en fase gastada, kala-azar, enfermedad de Gaucher o síndrome de micas y se t rata con esteriodes y transfusiones y, si no hay respuesta, tras-
Banti . El diagnóstico se confirma observando hipocelu laridad en la médula plante alogénico de precursores hematopoyéticos.
ósea media nte biopsia y descartando otros procesos como síndromes mie- •
• Agranulocitosis congénitas o aplasias puras de serie blanca:

lodisplásicos y hemoglobinuria paroxística nocturna. • Síndrome de Schwachman. Se acompaña de insuficiencia exo-
·
•• crina del páncreas.
• Síndrome de Kostmann.
2.2. Etiología •



• Aplasia pura de los megacariocitos. Reci be el nombre de trombocito-
penia amegacariocítica .
Se revisa segu idamente la etio logía de las aplasias, distinguiendo las de
ca rácter congénito y las adqu iridas.

Aplasias adquiridas
••

Aplasias congénitas •

•••
Son las más frecuentes, y dentro de ellas se pueden distingu ir:
•• • Aplasias adquiridas primarias. La mayoría (hasta el 70% de los casos)

•• son de causa desconocida o id iopáticas . Se t rata de una enfermedad


A. Anemia de Fanconi ••
••
de adu ltos j óvenes, con un segundo pico a partir de 60 años.

• Aplasias adquiridas secundarias (Tabla 1):
Suele ser una enfermedad que se man ifiesta en la infancia entre los 5-10 Fármacos: cloranfen icol, su lfam idas, sa les de oro, tiazidas,
años. Se trata de un t rastorno hereditario con carácter autosómico recesivo antidiabéticos orales, hidantoínas, pirazolonas, quin idina, anti-
motivado por mutaciones en los genes implicados en las vías de reparación tiroideos, qu imioterápicos (como los agentes alquilantes : ciclo-
••
del ADN, lo que ocasiona fallo medu lar; sensibilidad incrementada a fárma- fosfamida, clorambuci lo, melfa lán, busu lfán ...).
cos alqu ilant es y predisposición a leucemia aguda mieloide y desarrollo de Tóxicos: benceno, tolueno, tetracloruro de ca rbono, DDT, insec-
tumores sólidos. Además de la anemia, los niños con aplasia de Fanconi pre- ticidas, pegamentos.
sentan varias malformaciones, fu ndamenta lmente cutáneas (manchas café Radiaciones ionizantes.
con leche) y óseas (hipoplasia del pulgar y malformación del radio) . Ma lfo r- Virus. Aplasias durante la infección vírica o después se han obje-
maciones menos frecuentes son las rena les, oculares, microcefalia, sordera y tivado en las infecciones por VHC, VHB, CM V, VEB, virus herpes
retraso mental. El diagnóstico se rea liza demostrando rupturas cromosómicas (VHH-6), togavirus, rubéola, VIH y parvovirus B-19 (que ocasiona
en linfocitos de sangre periférica expuestos a diepoxibutano o mitomicina C crisis aplásicas en pacientes con procesos hemolíti cos crón icos) .
y el trat amiento es el t rasplante alogénico de precursores hematopoyéticos. Enfermedades autoinmunitarias.
••
·•
• Gestación.
B. Disqueratosis congénita •• Timoma. El 30% de los casos de eritroblastopenia selectiva adqui-

rida se asocian a la presencia de un timoma (pero sólo el 5% de
Enfermedad mucho más inf recuente que la anemia de Fanconi y que tiene los timomas presentan eritroblast openia aSOCiada) . La mayoría
una t ransmisión ligada al cromosoma X. También presenta alteraciones de los casos son mujeres de edad med ia, en la va riante de l tumor

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

denominado fuso celular. No siempre se produce la curación de eso, en el diagnóstico diferencial de las pancitopenias es fundamenta l el
la eritroblastopenia t ras la extirpación del timoma . estudio de médula ósea.
Hemoglobinuria paroxística nocturna. •



2.5. Criterios de gravedad
Eecuerda •

••
Anemia aplásica moderada:
El timoma también se ha relacion ado con la miastenia gravis. •

• Hipocelularidad de la médu la ósea inferior al 30%.


• • Ausen ci a de pancitopenia grave.

Agente etiológico
•• • Disminución de al menos dos de las tres series por debajo de lo

• norma l.
Fármacos Cloranfenicol, s atfa m ~s, sales de oro, tiacidas,
antidiabéticos oriles,~a~ínas, pirazolonas, • Anemia aplásica grave:

quinidina, a ntiti~ide~ q tfgote rá Picos como los • Hipocelularidad de médula ósea inferior al 25% de la celu laridad total
agentes alquila~: cliSofo mida, clorambucilo, •
hematopoyética norma l.
melfalán, busulM;l .. ~ :á •
• Además, existen dos de los sigu ientes parámetros :
Tóxicos Benceno, tOlue~te~lofil:!.o
de carbono, DDT, ••
••
Dism inución de neutrófilos por debajo de 500/mm 3 .
insecticidas, pe _e ~s ~
- O. o..
('1;$

.-::
• Trombopenia inferior a 20.000/mm 3 .
Radiaciones ionizantes Disminución de reticu locitos por debajo del 1% (corregidos por
O '" o ••
Virus VHC, VHB, CMV, VE'B,t s ha,pes (VH H-6l, togavirus, • el hematocrito).
rubéola, VIH y p.eQ-o ~s r@ •••
Anemia aplásica muy grave:
Enfermedades ~ O • Si se cumplen los criterios para anemia aplásica grave, y...
O uO .....
u
... . .....:= "'"
autoinmunitarias .... •
U •• • Disminución de neutrófilos por debajo de 200/mm 3 •
Gestación ,8 ':J ':J •
••
••
Tabla 1. Etiologías más frecuentes de las aplasias adquiridas
secundarias
••

••
2.6. Tratamiento (MIR 12-13,232)
• El tratamiento de elección de la aplasia grave es el trasplante alogénico de
2.3. Patogenia •
••
••
progenitores hematopoyéticos de donante fam iliar, que consigue curacio-


nes en el 80% de los casos. Es la terapia de primera línea para pacientes
Existen tres hipótesis pa ra explicar la lesión medular en la aplasia : • menores de 40 años con formas graves o muy graves, y se reserva como
• Defecto intrínseco de las células germ inales de la médula ósea. segunda línea pa ra mayores de 40 años con formas refractarias a terapia
• Defecto del denom inado microambiente de la médula ósea (tej ido Inmunosupresora.
vascular y conjuntivo de soporte). ••
••
• Anomalías en la regulación inmunológica (humoral y/o celular) de la En los pacientes en los que se plantea la posibilidad de t rasplante de médula
hematopoyesis. ósea, es importante minimizar el número de transfusiones para evitar la
sensibil ización del paciente y la generación de anticuerpos frente a antíge-
La mayoría de los casos adqu iridos son secundarios a un proceso inmunitario nos eritrocita rios y anticuerpos anti-HLA plaquetarios.

por expansión oligoclona l de células T citotóxicas que secretan IF-y y FNT-a •

y causan muerte de células hematopoyéticas por apoptosis. La alternativa al trasplante es la administración de globulina antilinfocitaria
o antitimocítica, con ciclosporina como t ratam iento inmunosupresor (pri-
mera línea para pacientes mayores de 40 años) (MIR 13-14,105).
2.4. Clínica •
••
• Otros tratamientos son:

Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones cl ínicas derivadas de • • Esteroides en dosis altas (en eritroblastopenia congénita).
la disminución de las células sangu íneas de las tres series hematopoyéticas.

• Transfusiones (como t ratam iento sustitutivo en todos los casos) .
••
Así pues, clín icamente, presentan síndrome aném ico, infecciones de repeti - • Gammaglobu lina intravenosa (suele ser el tratamiento del par-
ción como consecuencia de la neutropenia y fenómenos hemorrágicos por vovirus 8-19).
la trombopenia . •
••
• Eltrombopag (factores de crecimiento hematopoyético) .


Si bien desde el punto de vista práctico conviene pensar en ap lasia cuando reguntas

MIR 13-14, 105
un paciente presenta pancitopenia, ésta puede ocurrir en otras enferme- •

mlR MIR 12-13,232
dades, como la anemia megaloblástica, la hemoglobinuria paroxística noc- •
turna, los síndromes mielodisplásicos o incluso las leucem ias agudas. Por •





••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
02 ........... do.-,I.oI>M.1 HM

lil ave
Anemia mieloptísica

--
1_
,11m!!,
__ 1""11
"'<&6",,_,la _ _ _ ...

3.1. Concepto y diagnóstico


.. _-,.~",_

""""",-_-..~
.-.""",,,..... "",,-
..........., _.. " _-..-
~_

""' t,••""no",-'~'-""" ~ __
... _oo, - -"""""-"""-,,..,•.,,,,,.
"''-"""''''-'''-''''~-''''''''''''''''-
....... _ .......... ____.... """""''''' ..
on~

_ ..

_
,, ~_t_"""

.... b_
"_"' .. ............ ,,K<U""'_ .. _
........ -..,-"'-""""'
~

~ --~­
,'._.""""' .._ "'_""<M""",
.. """," ""","""",,_._on ......

-" - _' .
~.,''''.,_

"""",-..----..-.,.,--"",,,,,,,,,,,,,
_t...!I<O ......... _ ........ hoO.o _ _ . , _

.... .......... . ,' " Li


"""R
" _, ..n ...
~e(ul:'rda

3.2. EtIOlogia

--" ....
-.. .. ' ,. . .......... 100.000/ .... _
_
.. _
..... , _ .. .........."" .. _ " " ' _
_~_
.... .. ......' _

..."'-,
oc"
,
Única página de TQl:2Pm4 Tenemos lVli'~u de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestr~NICO Gelul¡f- . Whats;.r,a 992698650
nemlo rerr0t-'~nlca

ORIENTACiÓN MIR
Eneste tema hayque centrarse, especialmente, en el meta bolismodel hierro
yen los aspectos diagnósticos de la ferropenia.


Se entiende por anem ia ferropénica aquélla en la que existen pruebas evi- La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10-30 mg, de los que se

dentes de déficit de hierro. La ferropenia es la causa más frecuente de ane- • absorben aproxi madamente 1 mg en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno

mia, sin embargo, no todos los pacientes con ferropenia llegan a desarrollar • medio. La absorción de hierro se incrementa en forma hémica y por la
·•
anemia, considerándose que hasta el 20% de las muj eres y el 50% de las acción del ácido gást rico, ácido ascórbico y citrato, y dism inuye por los
••
emba razadas la pueden presenta r. • fita t os y cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro es trans-
••

•• portado en la sangre a través de la t ransferrina en forma férr ica (la absor-


ción se rea liza en forma fe rrosa o reducida) .
4.1. Metabolismo del hierro (Figura 1) •


El índ ice de saturación de la transferrina es de aproximadamente el 33%.
El conten ido total de hierro del organismo es de aproximadament e 50-55 Esto quiere deci r que una de cada t res mo léculas de transferrina trans-
mg/kg de peso en el varón, y de 35-40 mg/kg en la mujer. El hierro fo rma porta hierro en un momento determinado. Una mín ima cantidad se trans-
parte de la molécu la de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos. porta en plasma por la acción de la ferr itina, que presenta muy buena
••
•• corre lación con los almacenes de hierro del organ ismo.

••
·•
Depósitos (1.000 mg) •
A través de la sangre, el hierro llega a los precu rsores eritroides, pasando
•• posteriormente a las mitocondrias pa ra unirse a la protoporfirina y for-
Hemosiderlna


ma r el pigmento hemo. El hierro que no se uti liza para la hematopoyesis
Ingesta (10-30 mg/d)
·• queda en fo rma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y
• hemosiderina.



••


• 4.2. Etiopatogenia

Macrófagos


• Disminución de aporte de hierro: dieta inadecuada.
••

• Disminución de absorción: aclorh idria, gastrectomía, cirugía ba riá-
HCI •
t rica, enfermedad celíaca y otras enfermedades malabsortivas .
•••
• • Deficiencia congénita de transferrina.



• Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado cró-
•• nico (causa más frecuente en el varón), menstruación y pérdidas gine-


•• cológicas (causa habitual en las mujeres [MIR 13-14, 107]), hemólisis

Duodeno • intravascular.
Hemat íes •• • Aumento de necesidades: embarazo, crecimie nto .
(2.500 mg) •
••
Médula ósea ••

(hemoglobina)
Absorción
(10% = 1 mg/d)

••

4.3. Clínica



•• • Síndrome anémico general: astenia, irritabilidad, pa lpitaciones,
•• mareos, cefa lea, disnea.
Pérdidas sanguíneas Eliminación (1 mg/d) •
(1 mg/d) (piel, intestino... ) • • Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular,

•• glosit is, ocena (atrofia crónica de la mucosa nasal), co iloniquia

o uñas en cuchara, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, tam -

Figura 1. Metabolismo del hierro • bién llamado de Patterson-Brown- Ke lly, secunda ri o a la presencia

de membranas hipofaríngeas y esofágicas), neu ralgias, síndrome
La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 mg, como consecuencia de de piernas inqu ietas y parestesias, ocas ionalmente hipertensión
la descamación de las célu las del epitelio gastrointestinal, gen itourinario y intracraneal benigna, tendenc ia a comer tierra (p ica), hie lo (pago-
de la piel. En situaciones como menstruación, embarazo y lactancia, la pér- fagia) y otras sustancias no nutrientes, sobre todo en el caso de
dida de hierro se incrementa.

.
..
nlnos.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650


Anemia microcítica (VCM < 80 fL)
Eecuerda ••

t

• Ferritina sé rica
En las anemias megaloblásticas tam bién se produce glositis. •

I I
• Baja Normal o elevada
•• t t
Ferropenía Sideremia + Transferrina
4.4. Diagnóstico (MIR 11-12,93) (Tabla 1, Figura 2) ••
••

I
I

• S:Not

La anemia ferropénica es una anem ia característicamente microcítica (dis-
Disminuidas T:N
minución del VCM) e hipocroma (d isminución de hemoglobina corpuscular t t
med ia [HCM), concentración de HCM [CHCM)) (MIR 15-16, 15). Entre las
alteraciones de laboratorio se objetivan dism inución de sideremia, incre-
• Anemia
de trastornos crónicos
HbA2 Y HbF -.-J

I
mento de la concentración de transferrina del suero (también denominada
• I
capacidad ligadora de hier ro) y de los niveles séricos de receptor soluble N Aumentadas
de transferrina, y disminución de la saturación de transferrina, además de •
••
dism inución de la ferritina sérica . El descenso de la ferritina sérica es la pri- • '--_ _
M..,.o_ _ -'I I Talasemia f3
mera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro para detecta r
fe rropen ia, después de la biopsia de médula ósea, que en raras ocasiones •
I I
Sideroblastos Normal

~
es necesaria para el diagnóstico . Puede haber descenso del número de leu- EstudioADN
cocitos e incremento de plaquetas (la ferropen ia es una causa habitual de
Anemia sideroblástica Rasgo talasémico a.
trombocitosis).

: Figura 2. Algoritmo d iagnóstico de las anemias microcfticas

Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son la protoporfi-
rina libre del hematíe (que se encuentra incrementada como consecuencia •
de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro) y la anchura • 4.5. Tratamiento
de distribución eritrocitaria (ADE, incrementado, a diferencia de la talase-
mia, donde su valor es normal) . Aunque en la ferropenia no es habitual Se fundamenta en la adm inistración de hierro ora l (100-200 mg/d ía en
la necesidad de realizar estud io de médu la ósea, en caso de rea lizarse, se forma de sal ferrosa, para faci litar su absorción), que debe mantenerse
encontraría disminución o ausencia de los depósitos de hierro. hasta la norma lización de los depósitos de hierro (ferritina sérica entre
••
• 20-200 Ilg/ml), que ocurre de 4-6 semanas a varios meses después de

Además del diagnóstico de ferropenia, es necesaria la rea lización del diag- •• corregir la anemia. El tratamiento con algunos suplementos de hierro oral

nóstico etiológico, que, como ya se ha comentado, suele ser la pérdida cró- •• puede producir intolerancia gástrica. En caso de real izarse una colonos-
••
nica de sangre en apa rato genital femenino o tubo digestivo (completar con copia para completar el diagnóstico etiológico, los suplementos de hierro
panendoscopia oral y colonoscopia). oral deben suspenderse aproximadamente 10 días antes de la prueba .

Hematíes (4,1 S-4,9 x H1/mm 3)


Hemoglobina (H: 13-18 g/dI) (M: 12-16 g/di) ,!,
Hierro sérico (50-150 119/dl) ,!, N N

Ferriti na (20-200 I1g/1) ,!, N N

Hierro en médula ósea ,!, (1)-~ I 1(;9 t t


Transferrina (TIBC) (250-370 119/dl) t . \ ~q o '!' _ 99 j,J N N N
Saturación transferrina (30-50%) N N
Protoporfirina libre eritrocitaria (30-50
Hemoglobina ~ (2%)
t\L't
C
t ~b'3-t I~'Q N
t
N
N

ADE t N N
CHCM (33 + 3%) O\
,!, . G -No '!' No'!' No'!' No'!'
HCM (32 + 2 pg) , 'Ó-\C No '!' No'!' ,!, ,!,
VCM (80-100 fL) . rocitosis No'!' Not o'!' Microcitosis ,!, Microcitosis ,!,
Tabla 1. Diagnóstico d iferencia l de las anemias microcfticas


••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
04. Anemia ferropénica I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

El prim er signo de respuest a al hierro suele ser un increm ento del porcentaje oral de hierro, uso de estimu lantes de eritro poyesis en insuficiencia rena l
de reticulocitos, con una máxima respuesta a los 8-10 días de tratam ient o. • crónica ).


La normal ización de la hemoglobina suele apa recer hacia los 2 meses. ••
•• reguntas
MIR 15-16,15
Ocasionalmente, es precisa la administ ración int ravenosa de hierro, que mlR MIR 13-14,107
da lugar a una respuest a erit ropoyética más rápida que la vía oral (fracaso
MIR 11-12,93
o intolera ncia a terapia oral, sangrado en cuantía que supe ra la absorción


••

••

lave

.1 La causa más frecuent e de ferropenia en el varón es el sangrado digest i- .1 La prueba más fiable n:,.., gnosticar ferropenia es el est udio directo
vo; eo la mujec, las pécdidas meoSl,"ale, de la médUI~(fj

.' El mejce pacámetco bioqulmico paca d.,ectac feccopeoia e, el de"e",o .~Las aI e .fl,\:l fenit, cent ra ción de t ra nsferrina, .J.. sidere-
de la fe rrit ina. ~00 mia, ~ r ción de t e:

asos
• O ~~~ \~
IRlínicos • ("O í'~ee
~\.\.I \.-V
Mujer de 40 años que refiere astenia progre lución, 1) Anemia sideroblástica .
acompañada ocasionalmente de mareos y palpitae·on . a exploración 2) Talasemia intermedia.
física, presenta palidez como único ha llazgo patoló . En el hemograma 3) Anem ia ferropénica.
aparece hemoglobina de 7 g/dI. La siderem ia es de 20 Ilg/dl, concentra- 4) Anemia de enfermedad crónica.
ción de t ransferrina 480 Ilg/dl, saturación de transferrina 6%. ¿Cuál es el
diagnóstico? RC:3

••


••

••


••


••

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única pa!~lna~__ enelmo~ MÁs de 9años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó lla~~emj 9Nº~ &QleQíOt~~~98650
crónica o por mala
utilización del hierro

ORIENTACiÓN MIR
Es muy importantesaber distinguir estetipo de anemia de la ferropénica.
Debes comprender lapatogenia yel papel de lahepcidina.



La anemia de enfermedad crónica o por mala uti lización del hierro repre- •
•• de enfermedad crónica . Se deberían solicita r pruebas de laboratorio, tales
senta, en orden de frecuencia, la segunda causa de anemia, tras la ferro- como sideremia, transferrina V ferritina . La dismi nución de hierro sérico no
pen ia. Generalmente, es una anemia normocítica V normocrómica, pero en sirve, como se acaba de ver, para diferenciar ambos procesos. Una transfe-
ocasiones puede ser microcítica e hipocroma, estableciéndose entonces la rrina elevada V una ferritina disminuida sugieren ferropenia. Una transfe-
necesidad del diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica . rrina no aumentada V una ferritina sérica incrementada sugieren anemia de

••
•• enfermedad crónica (Tabla 1l. En último caso, el estudio de la médula ósea

• serviría para diferenciar ambos procesos (hierro de depósito incrementado
5 .1. patogenia •

••


en la anemia de enfermedad crónica V disminuido en la ferropenia).

Uno de los mecanismos por los que se produce anemia en las enfermedades Ferropenla Enfermedad crónica
crónicas consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macró-
VCM
fagos de depósito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja,
ocasionándose, como consecuencia, disminución del hierro plasmático (hipo- Síderemía
sideremia) V falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. Este
C~ent N o"¡'
efecto es mediado, fundamentalmente, por la hepcidina, un reactante de sín- tr QSM-~I a
tesis hepática que también disminuye la absorción intestinal de hierro (MIR
8.··
Sat a Co1\. ¡ .,¡, (puede ser N)
17-18,50). •

N ot
Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades
Tabla 1. Ferropenia y enfermedad de trastornos crónicos
serían una disminución de la vida media del hematíe V una inadecuada res-
puesta de la médula ósea, como consecuencia de una dismin ución de la
eritropoyesis por la acción de sustancias producidas en situaciones de enfer-
medades crónicas, ta les como el interferón y el factor de necrosis tumoral, V cuerda
también, ocasionalmente, inadecuada producción de eritropoyetina .
• .j,. Sideremia y saturación de transferrina (igual que ferropenia).
• .j,. Concentración de transferrina (a diferencia de ferropenia) .
5.2. Diagnóstico (MIR 15-16,91) • t Ferritina sérica (a diferencia de fe rropenia).

Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crónica existe


hiposideremia. A diferencia de la situación de ferropenia, existe disminución
de la concentración de tran sferrina y una saturación de transferrina que 5.3. Tratamiento
puede ser normal o disminuida. Si se hiciera un estudio de médu la ósea,
se encontraría un incremento del hierro de depósito. Esto también puede El tratamiento debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflama-
ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sé rica, que se torios, infecciones crónicas, procesos tumorales). Ocasiona lmente, se han
encuentra incrementada o normal, a diferencia de la ferropenia. empleado hierro intravenoso V promotores de eritropovesis. Se encuentran
en estudio anticuerpos monoclona les anti-hepcidina .
¿Cómo estudiar a un paciente
con anemia microcítica hipocrómica?
MIR 17-18, 50
Hav que tener en cuenta que las causas más f recuentes de dicho tipo de MIR15-16,91
anemia son, en primer lugar, la ferropen ia; V, en segundo lugar, la anemia



••






•••

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
05. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

IRlave
~
./ Hiposideremia no es sinónimo de ferropenia. También aparece en la ./ El estudio ~u~a m ia nte microscopia óptica y tinción de
anemia de trastornos crónicos. Perl to que Je_fÉ! . pa ra evaluar los depósitos de hierro;
r 'n , se trR ~ prueba diagnóstica cruent a, por lo que su
./ El parámetro bioqufmico de más ayuda para distinguir estas dos ane- ~\ us se rest( (:,:~os de dif~iagnóstico.
mias es la ferritin~. Estará baja en la ferropénica y elevada o norma l en b. "q '\.i' V
de trastorno crón ico. ~O .. -, e~\-

asos • O ~~~ \~
Dlínicos
Mujer de 28 años, diagnosticada de artritis
\,-,0
a oide, cons
O" 1) Anemia ferropénica .
guientes hallazgos analíticos: hemoglobina 8,5 g/el!
• C~II, bilirrubina 2) Anemia infl amatoria (de proceso crónico) .
normal, hierro sérico 10 Ilg/dl, capacidad de fijacl to a de hierro 200 Ilg/ 3) Anemia hemolítica autoinmunita ria.
di, índice de saturación de transferrina 15% y ferritina 150 lJ.g/dl. ¿Qué tipo 4) Rasgo talasémico.
de anemia pensaría que tiene la paciente?
RC:2



••


••

••
•••

••
••

••


••


••

••


••

••

••

••


••

••


••


••

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó lktme a nuetitro UNICO CelttlarLWbatsi Pl2. 992698650
AnemlOS megoloolOSTlt.,;OS

ORIENTACiÓN MIR
Se debe conocer especialmente bieneste tipo de anemias, sobretodo por déficit de B12, que
puede preguntarse en relación conotras asignaturas (por ejemplo,
por sus manifestaciones neurológicas).




•• producción de eritrocitos se encuentre disminuida; este trastorno se deno-
6.1. Concepto y caracteres •

•• mina eritropoyesis ineficaz. Como el trastorno afecta también a otras series
hematológicas, es frecuente la pancitopenia . Hay que tener en cuenta que,
generales ••


• además de la anem ia megaloblástica, otros trastornos, como los síndromes


•• mielod isplásicos (MIR 09-10, 109), la aplasia o el hipotiroid ismo, pueden


Las anem ias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o vita- ocasionar anemia macrocítica .
mina B12' tienen en común una alteración en la síntesis del ADN, ya que
tanto el folato como la vitam ina B12 participan en una reacción nece-

Hallazgos en sangre periférica
saria para la síntesis de ADN, la formación de timid ilato a partir de uri- y médula ósea
dilato (Figura 1). Como se deduce de la figura, tanto la deficiencia de
folato como la de coba lamina ocasionan aumento de homocisteína. Po r
otra parte, la coba lamina es coenzima también de la metilma loni l-CoA A. Sangre periférica
mutasa, impl icada en la oxidación mitoco ndrial de ácidos grasos, por lo
que su carencia, además, increme nta el metilmalónico, sustrato de la En la extensión de sangre periférica se visua lizan hematíes de gran tamaño
.,
reacclon . (macroovalocitos, con un aumento del VCM y también de la HCM) y neu-

••
• trófilos hipersegmentados (Figura 2). Los reticu locitos no se encuentran


•• aumentados en el momento del diagnóstico (MIR 10-11, 86), pero sí tras

Timidilato TImidilato •
Desoxiuridilato
sintetasa ---" (componente de ADN) •

••
••
instaurar tratamiento en la fase de recuperación . En la bioquímica sérica, se
••
observa elevación de lactato deshidrogenasa (LDH) sé rica, y ligera elevación
••• de bilirrubina indirecta, al igua l que en las hemólisis, como consecuencia de
5-10- metilén Dihidrofolato (DHF)
: la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea (eritropo-

THF : yesis ineficaz) .
••

••



••

••
Serina hidroximetil DHF reductasa ••

transferasa •••



••
ITetrahidrofolato (THF) I •

••

t Metionina ••


••
Célula Metionina sintetasa

••
t •
••


Plasma 5-metil-THF •

·•
Figura 1. Metabolismo de la cobalamina y del ácido fólico

Figura 2. Anemia megaloblástica: macroovalocitos (flecha simple) y


Etiopatogenia neutrófilos hipersegmentados (dos flechas)

A causa de la disminución de velocidad de síntesis de ADN, se produce una


multiplicación celula r lenta, persistiendo un desarrollo citoplasmático nor- B. Médula ósea
mal, y esta alteración provoca los cambios morfológicos característicos de
las anem ias megaloblásticas, consistentes en un gran tamaño de los pre- Además de un crecimiento en el tamaño de los precu rsores hemato-

cursores de las células sanguíneas en la médu la ósea y en la sangre peri- poyéticos (maduración megalob lástica), se produce un aumento de la
férica. Los progenitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en pob lación hematopoyética, a consecuencia del re tardo en la división
la médula ósea . De ah í que la celula ri dad medular esté aumentada, pero la ce lular.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
06. Anemias megaloblásticas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

posteriores de la médula espinal, manifestadas por alteración de la sen-


6.2. Anemia por deficiencia sibi lidad vibratoria y propioceptiva (MIR 16-17, 16). En fases avanzadas,
se puede ocasion ar demencia (descartar siempre la deficiencia de coba-
de vitamina 812 lamina en personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pue-
•• den mejorar, al igual que en la demencia provocada por hipotiroidismo).

Metabolismo de la vitamina 812 •

• Cuando hay deficiencia de cobalamina, la médula ósea y el sistema
nervioso compiten entre sí para aprovechar la escasa vitamina. Por ello,
La vitamina B12' también denom inada coba lam ina por presenta r cobalto ca racterísticamente, las alteraciones neurológicas no siempre se presen-
en su mo lécula, apa rece en al imentos de origen an imal. Los almace nes tan con alteraciones hematológicas, e incluso los t rastornos neurológicos
de vitamina B12 se sitúan fundamenta lmente en el hígado, y su nivel es más graves se suelen ver en pacientes con anemias poco importantes.
tan elevado que la deficiencia tarda años en producirse. Med iante la
••
acción del ácido clorhídrico y la pepsina, se produce una liberación de la
••
Diagnóstico (Tabla 1)
coba lamina de las proteínas alimenticias que se une a la haptocorri na, ••

••
de la que se separa por el j ugo pancreático. A continuación, la vitam ina •
• La forma más senci lla consiste en determinar la concentración sérica de
••
B12 se une al factor intrín seco (elaborado por las células parietales gás- vitamina B12' (aunque no siempre está disminuida). Se puede observar tam-
t ricas), que transporta la vitamina B12 a lo largo de todo el intestino del- bién un incremento en la el iminación urinaria de ácido metilma lónico (que
gado hasta el íleon t erm inal, donde, a partir de receptores específicos no se objetiva en la deficiencia de folato), al igual que incremento de los
(receptores cubi lina), se produce la absorción de la vitam ina B12 hacia niveles séricos de homocisteína y ácido metilmalón ico .
el plasma (M IR 14-15,212; MIR 10-11, 7S). En la sangre, el 80% de la
vitamina B12 está unida a la haptocorrina (transcobalam ina 1) y el 20% a Ácido metilmalónlco Homoclstefna total
Diagnóstico
••• (RN: 70-270 nmol/I) (RN: 5-14 ~mol/l)
transcobalamina 11, que aporta la vitam ina a las células. •••
••
• Incrementado Incrementada Se confirma el déficit de B'2' el
• de ácido fólico es aún posible
Etiología •

••
•• Normal Incrementada Probable déficit de ácido


• fólico < 5% puede tener
• Disminución de la ingesta. Dietas vegetarianas estrictas. ••
déficit de B12
• Disminución de la absorción:


••
---+--
• Normal Normal Se excluye el déficit de B'2
Deficiencia de factor intrínseco : gastrectom ía, cirugía bariá- ••
••• Tabla 1. Test de metabolitos
trica, anem ia pern ici osa (causa más frecuente de ma labsor- •
••
ció n de vitamina B12 de la que se hablará posteriormente) . ••

Alteración intestina l, sobre todo de l íleon termina l: esprue tropi- •


••
Tratamiento
cal, enfermedad celíaca, enteritis regional, resección intestinal,
neoplasias y procesos granulomatosos, en ferm edad de Whipple • Tratamiento de la causa subyacente .
(infección por Tropheryma whipplei). • Adm inistración de vitamina B12 (intramuscula r u oral a dosis altas). Se
Bacterias y parásitos que consumen cobalamina (síndrome del produce una respuesta reticulocitaria rápida al cuarto o qu into día
"asa ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestación por Diphy- con norma lización de los parámetros en 1-1,5 meses, Es aconsejable
••
IIobothrium latum [cestodo que se encuentra en el pescado) . la admi nistración de ácido fól ico, ya que la deficiencia de cobala mina
Deficiencia de receptores ilea les para factor intrínseco (síndrome ocasiona, a su vez, un déficit intracelular de folato.
de Imerslund-Grasbeck).
••
Insuficiencia pancreática exocrina . Déficit o inactivación de pro- •
••
teasas pa ncreáticas.

6.3. Anemia perniciosa
Fármacos (biguanidas, anti-H2, colch icin a, neOmlClna, ácido
p-aminosalicílico, anticonceptivos, alcohol, colestiramina, isonia- La anem ia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la causa


cid a, inh ibidores de la bomba de protones [IBP). más frecuente de malabsorción de vitamina B12 . El defecto funda-
• Alteración en la utilización. Inactivación de la vitamina B12de almacén mental es una atrofia crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células
mediant e el óxido nitroso de la anestesia. parietales), de origen auto inmunitario que conduce a una ausencia


•• de secreción de factor intrínseco (FI) y ácido clorh ídrico. Puesto que

Clínica ••

••
la cobalamina sólo se absorbe unida al FI en el íleon, se produce una
malabsorción de vitam ina B12 dando lugar al déficit de B12 .
Además de las citadas alteraciones hematológicas, que afectan no sólo a la
serie roj a, sino también al resto de las series hematopoyéticas, se objetivan Distribución
105 siguientes trastornos: ••
• Alteraciones digestivas (glositis atrófica de Huntery malabsorción por •• Suele aparecer en mayores de 60 años, aunque existe una variante entre


•• los 10-20 años (anem ia pern iciosa juvenil). Se observa en razas del norte de
afectación de la mucosa intestinal). •
••
• Alteraciones neurológicas motivadas por alteración en la mieliniza- Europa y afroamericanos. Presenta agrupación familiar.
ción, ya que la vitamina Bu participa en la formación de una sustancia
imprescindible para la formación de mielina (la s-adenosilmetionina). Etiopatogenia
Las alteraciones neurológicas más frecuentes son las polineuropatías. La
alteración más característica es la degeneración combinada subaguda Se trata de una destrucción auto inmun ita ri a de las células pa ri eta les
medular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales y gástricas, objetivándose en el suero del 90% de los pacientes ant icuer-

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

pos IgG contra cé lulas parietales y Ac contra el FI (más específicos) en • Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperac-
un 60%, Por ello, se asocia a otros trastornos autoinmunitarios, sobre tiva, hipertiroidismo.
todo, tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso prema ligno, por lo • Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la
que es necesario el seguimiento del paciente pa ra el diagnóstico precoz folato reductasa (metotrexato, trimetoprim, triamtereno, pirime-
de cáncer gástrico. tamina).

• Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-p roteínas, hemodiá-
Clínica ••
••
lisis.

Su clínica es superponib le a la descrita en la del déficit de B12 . La anemia Clínica
tiene un comienzo insid ioso que empeora lentamente. Como consecuencia
de la aclorhidria, puede producirse una disminución de la absorción de l hie- La misma que la deficiencia de coba lamina, sin trastornos neurológicos,
rro de los alimentos (MIR 17-18, 106). • ya que el ácido fólico no es necesario para la síntesis de mielina (MIR


• 12-13,92).
Diagnóstico •

Diagnóstico
• El mismo que para la deficiencia de cobalamina (descrito en el apar- ••
••
tado anterior). • • Disminución de fo lato sérico « 4 ng/m l).
• Determinación de anticuerpos anti-célula parietal gástrica y anti-fac-
••
• Dismi nución de folato intraeritrocita rio « 100 ng/ml) .
tor intrínseco. Estas pruebas han sustituido al test de Schilling. •••
•••
Las concentraciones séricas de folato pueden reflejar alteraciones recientes
Tratamiento en el aporte; sin embargo, la concentración de folato en los eritrocitos no
está sometida a esas fluctuaciones y es un índice más fidedigno de los depó-
Administración de vitamina B12 parenteral u oral a dosis altas, que debe sitos de fo lato que el folato sérico.
mantenerse de por vida. Estos pacientes están predispuestos a presentar
pólipos gástricos con una incidencia de adenocarcinoma gástrico de casi el • Tratamiento
doble de un sujeto sano, por lo que es necesa rio el seguimiento endoscó- •

pico para un diagnóstico precoz. • Administración de ácido fólico por vía oral. Si se trata de una anemia

•• po r alteración en las folato reductasas, debe administrarse ácido folínico

(que es la fo rma activa) por vía oral o parenteral (1 mg/24 h) . Se aconseja
6.4. Anemia por deficiencia administrar ácido fólico a los pac ientes con procesos hemolíticos cróni-
cos, ya que el incremento de la hematopoyesis ocasiona hiperconsumo
de folato •

de ácido fó lico y puede ocasionarse deficiencia (crisis megaloblástica).

••
••
La anemia por deficiencia de folato representa la causa más frecuente de
anemia megaloblástica.

• 6.5. Cómo estudiar a un paciente
Metabolismo del folato ••
••

••
• con anemia macrocítica (Figura3)


El ácido fólico, también denominado pteroil monoglutámico, es una forma En primer lugar, hay que tener en cuenta que, además de la anemia mega lo-

inactiva que precisa activarse por la acción de las folato reductasas del orga- blástica, otros trastornos, como los síndromes mie lod isplásicos, la aplasia o
nismo, pa ra transformarse en la forma activa, también denominada ácido el hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macrocítica. Es esencial el estu-
tetrahidrofól ico o ácido fo línico. El ácido fó lico aparece no solamente en dio de la extensión de sangre periférica, en busca de hallazgos sugestivos de
productos cárnicos, sino también en verduras, legumbres, levaduras y frutos anemia megaloblástica, como la hipersegmentación de los neutrófilos o los
secos. Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se almacena en el hígado macroovalocitos.
(las reservas de folato hepáticas son útiles solamente para 3-4 meses, a dife-
•••
rencia de las de vitamina B12, que pueden tardar hasta 3-6 años en agotarse). • Deben solicitarse niveles séricos de vitamina B12, ácido fólico, ácido
met ilmalónico y homocisteína. En última instancia, si no existe respu esta
en 10 días tras iniciar tratamiento adecuado, se puede real izar un aspi-
l;1ecuerda •
rado de médula ósea con el fin de obtener el diagnóstico definitivo.

La vitamina B1 2 se absorbe en el íleon. reguntas


• mlR MIR 17-18, 106
Etiología •
• MIR 16-17, 16

• MIR 14-15,212
• Disminución de aporte: desn utrición, etilismo. • MIR 12-13,92

• Disminución de absorción: enteropatías y fármacos (ácido acetilsa licí- MIR 10-11,78,86

lico [AASJ, anovulatorios, fenitoína, fenobarbital, quin ina y derivados, ••
MIR 09-10,109
••
artemeter, sulfadoxina-pirimetamina).

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
06. Anemias megaloblásticas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Anemia macrocítica

VCM> 100 fL

Vitamina Bu. ácido fólico, metabolitos


Frotis de sangre periférica si procede (véase Tabla 1),
hormonas tiroideas

Rasgos displásicos Hipersegm entación B,2 .j, Test de metabolitos + TSH ,


deneu trófilos Ácido fólico.j, (si se precisa) T4
> 5seg mentos

Mielodisplasia I Anemia megaloblástica I Hipotiroidismo

Figura 3. Procedimiento general para el estudio de la anemia macrocítica




••



••

deas

lave

./ La ca usa más frecuente de macrocitosis, sin anemia asociada, es el al- ./ Hemograma: aumento del VCM. Pueden coexist ir otras citopenias.
coholismo.
./ lico aument an la homocisteína
./ El déficit de ácido fólico es más frecue nte que el de vitamina B, 2. en plasma; en cam
lónico.
./ Una gastrectom ía difi culta la absorción de B, 2, por la falta de facto r
int rínseco, pero también la de hierro, por la ausencia de ácido cl orhí- ./ Al a ll'UI.l

drico. al rata

./ Las anemias megaloblást icas son hiporregenerat ivas (descenso dt:s ~nteuna st ica pero con reticul oci-
reticulocitos). ~ e se haya iniciado t rat am iento.

asos

Dlínicos
Niño de 4 años, con antecedentes de ré", e .i
•• 1) Recaída leucémica- alotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
2) Anemia megaloblástica por déficit de folato - ácido folínico oral.
e, presenta 3) Anemia megaloblástica por déficit de coba lamina - vitam ina B12 •
intensa astenia y palidez cutaneomucosa. En I 4) Síndrome mielodisplásico secundario a quim ioterapia - alotrasplante
Uljl y bilirrubina 1,7 mg/dl. En el hemograma, u tra 2,9 x 109 leucocitos/I de progen itores hematopoyéticos.
con recuento diferencial normal, hemoglobina 7,5 g/di, hematocrito 22%, VCM
135 fL Y 100 x 109 plaquetas/!. El recuento de reticulocitos es 1% y en el frotis RC:2
de sangre periférica se observan abundantes neutrófilos hipersegmentados.
¿Cuál sería su juicio diagnóstico más probable y su actitud terapéutica inicial?

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a n UAstro UNICO Celular' Wh1t6.í!f!2. 992698650
I"\nemlos nemo Ir (.;OS

ORIENTACiÓN MIR
Elgrupo de anemias más preguntado es el de las hemolíticas. Es conveniente estudiar muy
bien las preguntas de años anteriores ycomprenderel porqué
de cada respuesta. Es muy importante conocer las características bioquímicas
de estas anemias.

• filtrarse en el mismo y aparecer en la orina. Por tal motivo, la presencia de


•••
7.1. Generalidades ••


hemoglobinuria o hemosiderinuria implica una hemólisis de predominio intra-

•• vascular y, además, de características graves. Lo que no se encuentra en la

Se denomina hemólisis a la destrucción patológica de hematíes. Si la des- •
• orina es bilirrubina indirecta, ya que ésta no puede filtrarse en el riñón. Como


trucción de hematíes es superior a la velocidad de regeneración medular, •• compensación a la destrucción de hematíes, se produce una respuesta medu-


sobreviene la anemia. ••• lar, que se traduce en un incremento de la cantidad de reticu locitos y policro-

• matófilos en sangre periférica.
••
Clasificación ••


Desde el punto de vista clínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por
Según la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del la tríada anemia, ictericia y, frecuentemente, esplenomegalia (M IR 09-10, 103).
hematíe o a una acción externa al mismo, las anemias se clasifican en anemias
hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemólisis here-
ditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpuscu lares, excepto la 7.2. Anemias hemolíticas congénitas
hemoglobinuria paroxística nocturna. En virtud del lugar donde ocurre funda-
mentalmente la hemólisis, se denomina hemólisis intravascular a aquélla donde Se recon ocen tres tipos:
la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio • Defectos de membrana del hematíe.
y hemólisis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo.

• Enzimopatías o trastornos de l metabolismo de l hematíe.
••

• Defectos de la hemoglobina.


cuerda ••
• Defectos de membrana del hematíe
·•


Anemia hemolítica hereditaria: intracorpuscular. Anemia hemolítica ad- • La mem brana del hematíe presenta una capa de lípidos externa que tiene

quirida: extracorpuscu lar. ••

•• como finalidad el aislamiento del hematíe e impedir la permeabilidad exce-
••
siva al agua . Por dentro de la capa lipídica se encuentra un citoesqueleto de
·••• proteínas, cuya finalidad es mantener los lípidos en la membrana del hema-

••
Características del síndrome •

•• tíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes
hemolítico (MIR 11-12,92) ••

zonas de la microcircu lación (Figura 1).

Rh Banda 3 Glicoforina-A Glicoforina-( a


Como consecuencia de la destruc-
ción de hematíes, se produce un
incremento de LDH sérica y de
bilirrubina indirecta en el suero. A
causa del componente hemolítico,
la liberación de hemoglobina al
plasma provoca su unión a la hapto-
globina y una disminución de la hap- Banda 4-1 Tropomiosina _ -...;:
toglobina libre. El pigmento hemo
de la hemoglobina puede unirse
también a otra proteína transporta-
dora denominada hemopexina. Profilamento
de actina
Sitios
Si la hemólisis intravascula r es grave,
de autoasociación Tropomodulina
se produce un agotamiento de la
haptoglobina libre, con lo que queda
hemoglobina libre en el plasma, que
al llegar al gloméru lo rena l puede Figura 1. Esquema de la membrana del hematíe

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
07. Anemias hemolíticas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

A. Esferocitosis hereditaria • Diagnóstico. Además de las características generales citadas en


o enfermedad de Minkowski-Chauffard (MIR 18-19, 96; las generalidades de anemias hemolíticas (elevación de LDH sé rica
MIR 12-13,93) y bilirrubina indirecta, incremento de retic ulocitos y policromató-
fi los en sangre periférica), en esta anemia se objetivan esferocitos
•• (Figura 3). Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfer-


Es la anemia hemolítica congénita más frecuente en personas de ascenden- • medad, ya que también pueden objetivarse en las anemias inmu-

cia europea, de transm isión autosómica dominant e, habitualmente. •• nohemolíticas. Sí es característico de esta enfermedad que los
••
• Etiopatogenia. Se trata de un trastorno en las proteínas de membrana • esferocitos presenten un aumento de la CHCM, ya que la pérdida
(ankirina en el 50% de los pacientes, ba nda 3 en el 25% y espectrina de membrana del hematíe ocasiona una disminución de la super-
en el 25% restante) que ocasiona un anclaje defectuoso de los fosfo lí- •

ficie de l mismo, y dado que no existe trastorno en la formación de
••
pidos. Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fos- • hemog lo bina, la concentración de hemoglobina de cada hematíe
folípidos de membrana y se produce un aumento de la permeabilidad se encuentra incrementada (ésta es una anemia donde caracterís-
de la membrana al sodio y al agua . Esto ocasiona una deformación del •
• ticamente, a pesar de que puede haber microcitosis eritrocitaria,
••
hematíe que adquiere una forma hiperesfé rica. Estos esferocitos son •
• la CHCM se encuentra incrementada). El VCM del hematíe es nor-
••
células que carecen de capacidad de adaptación a la microcirculación, malo disminuido (microesferocitos) . Un estudio diagnóstico clá-

con lo que, al llegar a los sinusoides esplénicos, no pueden atravesar- • sico es la prueba de hemólisis osmótica, que consiste en co locar
•••
los, quedan atrapados y son destruidos (Figura 2). • los hematíes del paciente en un medio hipoosmolar, y observar
••
••
• cómo se produce la hemó lisis por la alteración de la permeabi li-

•• dad citada de la membrana de l hem atíe . Esta hemólisis osmótica

Cráneo "en cepillo' Esplenomegalia

•• se previene administrando glucosa al medio, a diferencia de las
Hiperplasia malar ••
(facies asiática) ••• hemó lisis mediadas por enzimopatías o trastornos del metabo-

•• lismo del hematíe.

Hematles ••
(con el defecto, pero funcionantes) •

• Tratamiento. En casos en los que exista hemólisis significativa o ane-
••
• mia importante, se debe realizar esplenectomía, que se aconseja
Hiperplasia ósea •

•• retrasar hasta los 5-6 años, y siempre realizando previamente vacu-


•• nación antineumocócica, antimeningocócica y contra H. influenzae. La

•• esplenectomía no cura la enfermedad, pero sí disminuye la hemólisis
•••
• y puede hacer desaparecer la anemia (MIR 14-15, 77). Además, como
En condiciones desfavorables ••
•• en todas las anem ias hemolíticas, es preciso administrar ácido fólico
se manifiesta la hem61isis •
••


para preven ir las crisis mega loblásticas.
••


••

••


••

Eritropoyetina ••

••

Ictericia
Anemia
••
..
Crisis hemoHticas •

••

Figura 2. Patogenia de la esferocitosis ••

• Clínica. La enfermedad cursa con manifestaciones variab les, desde


formas asintomáticas hasta otras con grave anemia hemol ítica con-
génita . Como en gran parte de las anemias hemolíticas, suele haber
Figura 3. Microesferocitosis
ictericia y esplenomegalia. En situaciones especiales, se puede pro- •
••
duci r un agravamiento de la hemólisis, las crisis hemolíticas, gene- •



ralmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen ••

una estimulación del sistema mononuclear fagocítico. Los pacien-



••

¡1ec:uerda
••
tes con procesos hemo líticos crónicos pueden tener también un •
•• En los pacientes con anem ias hemolíticas, es frecuente el déficit por
agravamiento de la anemia como consecuencia de crisis aplásicas,
agotamiento de ácido fól ico, por lo que se recom ienda aportarlo de for-
producidas por infección por el parvovirus B-19, y también crisis ma crónica .
megalob lásticas, que consisten en una carencia de ácido fólico por
consumo como consecuencia de la regeneración medular. Otras
complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis B. Eliptocitosis hereditaria
(cualquier paciente con litiasis biliar y edad joven debe sugerir
hemólisis crónica), mielopatía espinal similar a la esclerosis múlti- Trastorno autosómico dominante, más frecuente como rasgo que la esfero-


ple, miocardiopatía y úlceras maleolares. •
• citosis hered itaria en algunas zonas del mundo, pero qu e habitualmente no

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

produce manifestaciones clínicas. Consiste en un defecto de la espectrina, sis hemolíticas), ya que los reticulocitos son hematíes que presentan
que ocasiona una forma elíptica anormal del hematíe, pero no se acompaña mayor cantidad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
de fragilidad osmótica. • Tratamiento. Evitar las conductas que predisponen a la crisis hemolí-
tica y adm inistrar ácido fó lico. La esplenectomía no es curativa y está
La piropoiquilocitosis hereditaria es una entidad ra ra que tiene relación con indicada en pacientes con hemólisis crónica. Rara vez está indicado
la eliptocitosis hereditaria y que se caracteriza por hematíes microcíticos de transfundir hematíes.
morfología irregular que se rompen a 45°. Produce hemólisis intensa desde
la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía. ••

B. Trastornos de la vía glucolítica



o de Embden-Meyerhof
C. Estomatocitosis hereditaria ••
La deficiencia de piruvato-cinasa constituye la causa más frecuente de t ras-
Se trata de un trastorno parecido a la esferocitosis he reditaria, pero mucho tornos enzimáticos de la vía glucolítica (90% de los casos de hemólisis de dicho
más raro, en el que existe también un trastorno en la espectrina y en la per- grupo). Su frecuencia es, aproximadamente, la décima parte de la deficiencia
meabilidad en la membrana, con lo que los hematíes se destruyen también de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y es un trastorno que se tra nsmite de
en el bazo. fo rma autosóm ica recesiva. No tiene peculiaridades específicas.
• Hidrocitosis. En algunos pacientes con estomatocitosis, los hematíes

están turgentes, con exceso de iones yagua por lo que disminuye la HCM. C. Trastornos del metabolismo de los nucleétidos
• Rh cero. Los hematíes que no expresan proteínas del sistema Rh (Rh

cero) tienen forma de estomatocito y su vida media está acortada. •• • Deficiencia de pirimidina-S'-nucleotidasa. La ausencia de esta

• enzima evita la destrucción del ARN degenerado, lo que ocasiona una
D. Xerocitosis precipitación del mismo que da lugar a un punteado basófi lo simi lar
al del saturnismo.
Consiste en una forma de hemólisis en donde existe una deshidratación del • Exceso de la enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasiona

hematíe como consecuencia de la pérdida de potasio yagua. La hemól isis una disminución de la formación de ATP del hematíe.
suele ocurrir como consecuencia de traumatismos repetidos (como, por •
ejemplo, la natación). • Defectos de la hemoglobina


Enzimopatías OtrastornOs ••

La hemoglobina norma l está constitu ida por cuatro cadenas de globina y
del metabolismo del hematíe cuatro núcleos de hemo. En el hematíe adulto, el 97% de la hemoglobina
está constituida por la hemoglobina A, formada por dos cadenas a y dos
• cadenas f3 (a2-f32), un 2% está formada por la hemoglobina A2 (a2-é2) y un

Es conveniente revisar el metabolismo del hematíe (véase el apartado Fisio- 1% de hemoglobina fetal F (a2-y2). Los genes de la cadena a se encuentran

logía del eritrocito del Capítulo 01) . •• en el cromosoma 16 (dos por cromosoma), y los del resto, en el cromosoma
••
11 (uno por cromosoma).
A. Trastornos de la vía hexosa-monofosfato •


•• Existen tres tipos de trastornos de la hemoglobina :

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es la causa más fre- •• • Defecto cuantitativo de síntesis de cadenas de globina (ta lasemias).
••
cuente de anem ia hemolítica enzimopática y se transmite mediante heren- • • Formación de cadenas de globina anorma les (hemoglobinopatías pro-

cia ligada al cromosoma X. piamente dichas).

• Etiopatogenia. La utilidad fu ndamental del ciclo de las hexosas-mo- • • Defecto mixto.
nofosfato es la generación de NADPH, cuya finalidad es reducir el glu- •

tatión, que a su vez evita la oxidación de los grupos su lfhidrilos de la A. Defectos de la síntesis de globina o talasemias
hemoglobina. La oxidación de los grupos sulfhidrilos produce meta he-

moglobina, que precipita en el interior del hematíe ocasionando los La disminución de síntesis de cadenas f3 (f3-ta lasemias) es más frecuente en
denominados cuerpos de Heinz, que causa hemó lisis intravascu lar y el área mediterránea (y, por tanto, en nuestro mediO), Oriente Próximo y
,
extravascular por lesión de la membrana del hematíe. Africa, mientras que la disminución de síntesis de cadenas a (a-talasemias)
• Clínica. Al igual que en la esferocitosis hereditaria, es muy variable, es más frecuente en Asia y área mediterránea.
desde casos asintomáticos o con hemól isis compensada, hasta proce-

sos hemolíticos neonata les graves. En situaciones especiales, se puede En las talasemias, el defecto hemolítico es provocado por el exceso de
producir un incremento de la hemólisis (crisis hemolítica), general- cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al no poder un irse
mente secundario a infecciones. Otros factores productores de crisis a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en el
hemolíticas son situaciones de acidosis, fiebre, favismo (ingestión o interior del hematíe, ocasionando lesión del mismo y hemól isis, además de
inhalación del polen de habas, guisantes o alcachofas) o fármacos eritropoyesis ineficaz.
como primaquina, dapsona, glibenclamida, nitrofurantoína, ácido nali- •

díxico, sulfamidas, ana lgésicos o vitamina K. • La herencia es autosómica recesiva.

• Diagnóstico. Aparte de todas las alteraciones generales de los pro-

• f3-talasemias. Según la gravedad clínica y la forma genética, se recono-
cesos hemolíticos, debe realizarse una dosificación enzimática en el •• cen:
••
hematíe, objetivándose deficiencia de la enzima. Dicha dosificación no Talasemia majar (mayor), o anemia de Cooley, o talasemia

debe realizarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las cri- • homocigota (~O). La gran disminución de síntesis de cadena ~ oca-

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
07. Anemias hemolíticas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

••

siona un descenso importante de síntesis de hemoglobina Al! con •
•• sintomatología, y corresponden a la variante clínica más fre-

un consiguiente aumento de la fo rmación de hemoglobina A2 y •
•• cuente. Debe sospecharse un rasgo talasémico en un paciente
hemoglobina F. La grave anemia ocasiona un incremento de eri- que presenta microcitosis impo rtante con un número norma l
tropoyetina, que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de o ligeramente incrementado de hematíes (los índices corpus-
médula ósea, que origina ma lformaciones óseas en el niño, tales culares, sobre todo el VCM, son el mejor método de cribado


como pseudoquistes en manos y pies, y deformidad de cráneo, • en estos pacientes). En el frotis sanguíneo, pueden aparecer

como cráneo "en cepillo" (Figura 4), alteración de la neumatiza- cé lulas en diana y punteado basófilo eritrocitario. También se
ción de los senos y mala colocación dentaria. También aumenta detecta en la electroforesis un aumento ligero de hemoglobina
la absorción intestinal de hierro por la eritropoyesis ineficaz, A2 (MIR09-10,104).
•••
generándose hemosiderosis. Además de la anemia hemolítica, • • a -talasemias. Son formas clínicas mucho más raras en nuestro medio.
los pacientes presentan organomegalias por hematopoyesis Su gravedad clínica también es variable, al igual que las ~-talasemias,
extramedular (hepatoesplenomegal ia). Como consecuencia de la variando desde formas congénitas graves hasta rasgos asintomáticos.
hemosiderosis secundaria, se producen anomalías en el funciona- •
• Según el número de deleciones genéticas:
••
miento del hígado, glándulas endocrinas y, sobre todo, del cora- •
• Portador silencioso o rasgo alfa+ : (alfa alfa/alfa-).
••
zón, causante fundamental del mal pronóstico de la enfermedad Rasgo talasémico alfaD: (alfa alfa/--) o (alfa-/alfa-).

y la mortalidad de los niños. El diagnóstico debe sospecharse en • Enfermedad de hemoglobina H (~J (alfa-/--) .


un paciente con hemólisis congénita grave, microcitosis e hipocro- Hemoglobina de Bart (V 4 ) o hidropesía fetal : (--/--) .
mía. Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina, que La disminución de síntesis de cadena a en fo rmas graves produce
objetiva descenso de hemoglobina Al e incremento de hemoglo- una formación de tetrámeros de cadena y (hemoglobina de Bart) y
bina ~y hemoglobina F. Otro detalle a tener en cuenta es que las tetrámeros de cadena ~ (hemoglobina H). En el rasgo a, a diferencia
alteraciones clínicas de las ~-talasem ias no aparecen en el recién del rasgo ~, no hay incremento de hemoglobina Al ni hemoglobina
••
nacido, sino hasta los 6-8 meses de vida . Es entonces cuando la •• F (Tabla 1).

hemoglobina F debe ser suplida por la hemoglobina Al del adulto,
pero el déficit de cadenas ~ impide su sustitución. El tratamiento a-talasemia ¡3-talasemla
de elección, siempre que sea posible, debe ser el trasplante alo-
13,(H)
génico de precursores hematopoyéticos, ya que se trata de una y. (Ba rt)
enfermedad genética. En casos en los que no se pueda realizar un
Tabla 1. Hemoglobina en las talasemias a y 1)
trasplante, la esplenectomía mejora la sintomatología de la enfer-
••
medad. Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar trans- •

fusiones sanguíneas. Las transfusiones evitan las malformaciones


óseas, al disminuir el estímulo de la hiperplasia medular por la B. Defectos estructurales de la hemoglobina
eritropoyetina. Deben administrarse con un quelante del hierro o hemoglobinopatías
(como desferroxamina o deferasirox), para evitar la sobrecarga
de hierro. No existen fármacos que incrementen la formación de Son trastornos genéticos en los que, por mutación, se ocasiona una forma-
cadena ~, pero se ha observado que los hematíes en los que existe ción de cadenas anormales de globina, que tiene una función defectuosa de
mayor cantidad de hemoglobina feta l presentan una vida media transp orte de oxígeno V, habitua lmente, precipitan en el interior del hema-
más prolongada y la anemia mejora. Fármacos que incrementan la tíe, ocasionando su destrucción.
síntesis de cadenas V (y, por tanto, hemoglobina fetal) son butirato, • Hemoglobinopatía S, anemia de células falciformes o drepanoci-

5-azacitidina e hidroxiurea. •
•• tosis. Consiste en una sustitución en la cadena ~ de ácido glutámico
••

••
en la posición 6 por una molécula de valina. La gravedad clínica


••
es variable, desde formas asint omáticas (rasgo fa lCiforme) hasta

•• formas homocigotas graves (genotipos HbSS, HbSC, HbS/ ~-ta l ase­


•• mia). Cuando la hemoglobina S pierde oxígeno, o bien el hematíe


•• se deshidrata, se ocasiona un a polimerización de la hemoglobina y

••
• una precipitación en el interior del hematíe, que adopta él mismo


•• una morfología de hoz (célula falciforme) . Estos hematíes co lapsan

••
• la microcirculación sanguínea, ocasionando las de nominadas cri-
••

• sis vasooclusivas, que producen isq uem ia de órganos múltip les y,


•• en situaciones prolongadas, infartos. Además, la alteración de la

•• deformabilidad del hematíe ocasiona la destrucción de l mismo y,

••

••
por ta nto, su hemólisis intravascular. Los infartos subclínicos sue-
•• len ser más frec uentes, fundamentalmente en la médula renal, ya


••

que por ser un medio hipertónico, se produce extracción de agua
••

• del hematíe e infartos en la pap ila. Estos microinf artos medulares
••

•• renales se reconocen mediante la aparición de isostenu ria . Otros
Figura 4. Talasemia: cráneo "en cepillo" •
•• órganos en los que con frecuencia aparecen infartos son huesos,
•••
• cerebro, pulmón, riñón, piel (úlceras maleolares) (MIR 16-17, 17)
••
Talasemia minor o rasgo talasémico (W) (heterocigotos sim- •
• Y el propio bazo, que como consecuencia de los infartos de repeti-


ples). Estas personas no presentan prácticamente anemia ni •
• ción, va perdiendo su funció n, ocasionándose un hipoesplenismo,

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

también denominado "autoesplenectomía", que f avorece las infec- • El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, y se confirma por la electro-
••
ciones por gérmenes encapsu lados . De hecho, la sepsis neumocó- • foresis de hemoglobinas. En el tratamiento, durante las crisis vasooclusi-
cica ha sido la causa más f recuente de mortalidad en estos niños. vas, es fundamenta l rea lizar analgesia (incluyendo opiáceos si es preciso)
Los infartos óseos (Figura 5) pueden sobreinfecta rse, y es t ípica e hidratación (los hematíes, al perder agua, faci litan la falciformación) .
la infección por Salmonella. También forma parte de la clín ica de Debe hacerse vacunación contra gérmenes encapsulados, ya diferen-
los pacientes la insuficiencia respirator ia aguda (síndrome torácico cia de otras for mas de hemólisis congénit as, la esp lenectomía tiene
agudo) . escasa utilidad en la mayoría de los pacientes (de hecho, hay hipo-

•• f unción esplén ica) . Se ha observado que el incremento de la canti-



dad de hemoglobina fetal en los hematíes impide la pol imerización de

•• hemoglobina S. En este sentido, hidroxiurea y el uso de transfusiones

• periódicas producen una d isminución de la hemó lisis y de las crisis
••
• vasooclusivas. El trasplante de precursores hematopoyéticos se realiza


• en algunos casos graves a edades precoces.


• Otras hemoglobinopatías. Hay mu ltitud de procesos donde, por
mutación de aminoácidos de las cadenas de globina, se produce
•• una hemoglobina inestable que precipita en el interior del hematíe,
••
• ocasionando los cuerpos de Heinz, que causan hemól isis que suele

••
empeorar con fá rmacos oxidantes. Hay un subgrupo de hemoglobino-
••• patías que consisten en hemoglobinas con un exceso de afinidad por
••
• el oxígeno, lo que ocasiona una disminución de la cesión de oxígeno a
los tej idos con la consiguiente hipoxia tisular crón ica, que da lugar a un

•• incremento de eritropoyetina, y esto, a su vez, una pol iglobu lia secun-

•• daria . Curiosamente, estas hemoglobinopatías no se caracterizan po r
••
anemia, sino por poliglobulia (véase el apartado Eritrocitosis absolutas
••
• del Capítulo 09) .
••

Figura 5. Drepanocitosis: infarto óseo • En la Tabla 2 se presenta un esquema de todos los tipos de anem ias hemo-

•• líti cas congén it as que se han visto .

Defectos de la membrana
Patolog ía Aspectos esenciales Tratamient o
Esferocitosis hereditaria • Alteración de ankirina y otras • Esplenectomía
• ,J.. VCM con CHCM elevado • Ácido fólico
• Hemólisis osmóticas
· Complicaciones: crisis aplásicas, hemolíticas, megaloblásticas
Enzimopatras
Patología Aspectos esenciales Tratamient o
Déficit de glucosa- 6-fosfato deshidrogenasa • Ligada a X, vía hexosas-monofosfato • Evitar desencadenantes
• Crisis hemolíticas por agentes oxidativos • Ácido fólico
• Hemólisis intravascular (favismo) • No esplenectomía
Déficit de piruvato-cinasa Herencia autosómica recesiva, vía glucolítica

Patología Aspect os esenciales \~\"t ~~ X-"t O Tratamiento


Talasemia majar (anemia de Cooley) • ,J..,J, caden~~ + t !:!q~lJt\.V\" • Trasplante alogénico de médu la ósea
~_i~~~ de médLJIqAsE\!~~oYmaciones óseas • Soporte transfusional
Cuia ~ Absorció¡W0.t~~~~emo~i~9&~e~undaria • Hidroxiurea (t HbF)
• . ,it{\~s'isextramedu ~9¡Jp1tJesPlenOmegal ia, masas paravertebrales
, dtP-a •
C.O\.'---'
Talasemia minar (rasgo talasémico) "a:~ . VCMiW~~icO diferencial con ferropenia
e\b l iiO"del hierro normal, asintomática (rasgo talasémico)
sU C . Alteración del % de Hb: (t HbA2 ,J.. HbA,)
a.-talasemia • Ra ra Según gravedad
• Hb de Bart y HbH
Hemoglobinopatías
Patología Aspectos esenciales Tratamiento
Drepanocitosis • Presencia de HbS • Crisis: hidratación y ana lgesia
· Células fa lciformes • Hidroxiurea (t HbF)
• Crisis vasooclusivas dolorosas • Profilaxis del esplenectomizado
• Autoesplenectomía (infecciones por microorganismos encapsulados)
L
Tabla 2. Anemias hemolíticas congénitas
---
• Infartos óseos (sobreinfección por Salman ella)

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
07. Anemias hemolíticas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

••
••
• una destrucción inmed iata de la membrana del hematíe, ya que las últi-
7.3. Anemias hemolíticas adquiridas •
••


mas fracc iones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de membrana.
• Como la mayor parte de los hematíes se encuent ran en la circu lación san-
(MIR 11-12,229) •••
•• guínea, la hemól isis mediada por complemento suele ser predominante-


•• mente intravascu lar (Figura 6).

Hiperesplenismo •

Anemia inmunohemolftica por complement o


Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción de
células hematológicas en el bazo o secuestro esplén ico . ••
•••

••
Hemólisis química ••

Complejo de ataque

a la rana
••
Arsénico, cobre (también en la enfermedad de Wilson), anfoterici na B, vene-
nos de arañas, serpient es y toxina de clostrid ios producen lesión directa de
membrana del hematíe con la consiguiente hemólisis.


•••
Alteraciones metabólicas •
••

••

Hiperlipoproteinem ias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos. ••

Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas, se produce un aumento



de depósit o de lípidos en la membrana del hematíe, que ocasiona altera- ••
• Anemia inmunohemolltica en macrófago esplénico
ciones en la deformabil idad del mismo y hemólisis. Una de estas varian-
tes es el síndrome de Zieve, que aparece en pacientes con hepatopatías Esferocito

alcohólicas .


•• Fragmento
Parasitosis ••
• de hematle
•••

••
Ma laria, babesiosis, bartonelosis. ••

••


Trauma eritrocitario ••

Exi sten varias formas clínicas, todas ellas caracterizadas por la presencia en
la sangre de hematíes fragmentados o esquistocitos: •
••

• Hemoglobinuria de marcha. Se produce hemó lisis intravascular ••

como consecuencia de t raumatismos repetidos al camina r (ca rre-
ras, marcha) .
Formación de esferocitos Fagocitosis
• Patología cardiovascular. Estenosis o insuficiencia aórtica, bypass,
prótesis valvu lares.
• Alteración de la microcirculación (anemia microangiopática) . Coa- Figura 6. Mecanismos de la anemia hemolítica
gu lación intravascular diseminada, hemangioma cavernoso gigante
(síndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal, hiperten-
sión ma ligna, eclampsia, vascul itis, neoplasias disem inadas, síndrome erda
hemolítico urém ico, púrp ura trombopénica t rombótica (MIR 17-18;
10). IgG es la única inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta.


••

Anemias inmunohemolíticas ••

••

• La hemólisis que no es mediada po r complemento, sino sólo por inmu-


Se denomi na inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobu- noglobulinas (habitualmente, IgG), tie ne su lugar fundamenta lmente en
linas y/o complemento. Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra el bazo, ya que los macróf agos espléniCOS presentan recepto res en su
aloantígenos, como ocu rre en las reacciones postransf usionales o la enfer- mem brana para la f racción const ant e de la IgG. La capt ación del hema-

medad hemolítica del recién nacido, o bien ser autoanticuerpos que reac- •• tíe por el macrófago da luga r a su destrucción com plet a o bi en parcial,


•• produciendo una dism inución de la membrana del hematíe por la fago-
cionan con antígenos eritrocita rios propios, como consecuencia de la acción •
••
directa de agentes externos que modifican los antígenos del hematíe, por •
• citosis, lo que ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica
••
reacciones cruzadas con sim ilit ud antigénica con agentes externos, o bien •
•• (hay que recordar que los esferocitos no son patognomónicos de la esfe-

por disfunción inmuno lógica . •• rocitosis heredita ria) .

En referencia a la patogenia de la inmunohemólisis, si se prod uce activación La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico de la anemia inmuno-
del complemento (habitua lment e por IgM y a veces por IgG), se produce hemolítica es la prueba de Coombs (MIR 14-15, 78). Dicha prueba puede

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe A. Anemias inmunohemolíticas


(Coombs directo) o anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto) (Figura 7 por anticuerpos calientes


y Figura 8). ••
••
• Las anem ias inmunohemolíticas por anticuerpos calientes (MIR 11 -12,

Sangre del paciente ·•·· Suero de Coombs
••


94) constituyen el 70-75% del tota l de las inmunohemólisis, y son más fre-
••
·· ·•• cuentes en mujeres. Habitualmente, son secundarias a otros procesos o
••
· Ac. anti·FC de IgG
••
••
··· •
enfermedades, como infecciones, procesos linfoproliferativos (fundamen-
••
···•• •

talmente leucemia linfática crónica), colagenosis (sobre todo, lupus erite-

·•··· •

matoso diseminado) o fármacos (las anemias por fármacos se estud iarán

····•
••

posteriormente). Los pacientes pueden presentar una cl ínica de hemólisis
••
Ac. anti-Ag de hematíe ·• •
• crónica o en forma de crisis hemolíticas, ocasionalmente con trombopenia
·····
••
• autoinmunitaria asociada (síndrome de Evans). El mecan ismo de la hemóli-
\ •
··•



••

••
sis es por IgG habitualmente, por lo que la mayoría de las hemólisis ocurre,
• ·· •
•• conforme antes se ha explicado, en el bazo. Dicha IgG suele reaccionar con
····• •

••
antígenos del sistema Rh . El tratamiento debe ser el de la enfermedad de
···· •
·•
base, asociado a esteroides. Si no existe respuesta al tratamiento esteroi-
·•· •• deo, debe realizarse esplenectomía. Como tercer paso, se utilizarían fár-
····• •• macos inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida . En el caso
•·
•·
· de que la hemólisis sea grave y sea preciso administrar transfusiones, hay
··•
•· que tener en cuenta que dichas transfusiones serán menos rentab les como
··•·· consecuencia de la acción de los anticuerpos. El rituximab puede ser una
····· opción te rapéutica en estos pacientes.
· •
••

Figura 7. Prueba de Coombs directo •• B. Anemias inmunohemolíticas por anticuerpos fríos
••



• Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a bajas temperaturas y oca-

Separación de anticuerpos Identificación de anticuerpos • sionan hemól isis cl ínica a temperaturas inferiores a las fisiológ icas . Cons-
••
• tituyen aproximadamente el 20% de las anemias inmunohemolíticas y

••
Ac. del paciente •
Ac. en el paciente : presentan dos cuadros clín icos diferentes :


• • Enfermedad de las aglutininas frías. Casi siempre está mediada por
••

•• IgM, por lo que habitualmente se activa complemento y, por tanto, la

•• hemólisis es predominantemente intravascular. Existe una proporción
·•• importante de casos no asociados a otros procesos (enfermedad de

: las crioaglutin inas idiopática, frecuentemente en personas de edad


Hematíes conocidos

• avanzada y ocasionalmente con IgM de tipo monoclonal) . Como otros

• procesos asociados, se pueden encontrar infecciones (mononucleosis
·
• infecciosa, citomegalovirus, Mycoplasma, sífil is, endocarditis), síndro-
••

••
mes linfoproliferativos o sarcoma de Kaposi. La IgM de las crioaglu-

tininas está dirigida hab itualmente a antígenos de la membrana del



hematíe, denominados I/i. Además de la clínica hemolítica, los pacien-


tes con enfermedad de crioaglutininas presentan acrocianosis por



• exposición al frío. Para su tratamiento, es fundamental evitar el frío, ya

Suero de Coombs que es cuando se produce la hemólisis. A diferencia de la enfermedad



•• por anticuerpos calientes, existe ma la respuesta a esteroides ya esple-

••
• nectomía. Sin embargo, el tratamiento de elección consiste en este-
••
roides asociados a rituximab. En ocasiones, es úti l el tratamiento con
Figura 8. Prueba de Coombs indirecto •
• c10rambucil u otros quim ioterápicos, fundamentalmente en la forma

••
• idiopática. Si son imprescindibles las transfusiones, deben real izarse a
••
Seguidamente, se repasan los principales tipos de anemias inmunohemolí- •

temperatura fisiológica (37 oC) para evitar la unión del anticuerpo a la
ticas (Tabla 3). •
membrana del hematíe. Los hematíes se pueden lavar para dism inu ir


la cantidad de antígenos.
••
Anticuerpos calientes Anticuerpos fríos • Hemoglobinuria paroxística a frigare (enfermedad de Dona-
••

• IgG anti·Rh • Crioaglutininas •
th-Landsteiner). Enfermedad muy infrecuente, que se veía aso-
Extravascular - IgM + C anti·l!i ••

• ciada a la sífi lis terciaria y a algunos virus . Se caracteriza por ser un
••
- Intravascular • anticuerpo frío, pero de t ipo IgG, que activa comp lemento (hemó-

• Criohemoglobinuria pa roxística •
- IgG + C anti-P
•• lis is intravascular y, por tant o, hemog lobinuria), con especificidad

- Intravascular • contra antígeno P del hematíe. Respecto al tratamiento, debe evi-



• tarse el frío y, en algunos casos, existe respuesta a esteroides o
Tabla 3. Anemias inmunohemolfticas adquiridas (C: complemento) ••
• ciclofosfam ida.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
07. Anemias hemolíticas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

••
C. Anemias inmunohemolíticas por fármacos ••
• quea la acción del comp lejo de ataque de membrana del complemento. Al


•• faltar dicha sustancia, pequeñas activaciones del complemento, aun fisioló-

Constituyen el 10-20% de los casos de anemias hemo líticas inmunitarias. • gicas, pueden ocasionar destrucción de la membrana, no sólo de los hema-
•••
Existen tres mecanismos de hemólisis: •• tíes, sino también de los leucocitos y las plaquetas. Dado que se trata de


• Unión del fármaco a la membrana del hematíe o hemólisis típo hap- •• una hemólisis mediada por el complemento, si esta hemólisis es grave, se


teno. El prototipo es la pen icil ina, que se fija a la membrana del hema- acompaña de hemoglobinuria. Su nombre se debe a que la crisis suele tener
tíe, dando lugar a anticuerpos antipenicilina que reaccionan contra la preferencia nocturna, pues por la noche existe una tendencia a la acidosis
membrana del hematíe. Son de tipo IgG y no activan complemento. que facil ita la activación del complemento. La enfermedad puede asociarse
La hemólisis, por tanto, tiene lugar preferentemente en el bazo, y la con otros trastornos de la célula madre de la médula ósea, como la aplasia y
prueba de Coombs directo es positiva para IgG, pero no para comple- •

la leucemia aguda .
••
mento. Habitualmente, como ún ico tratamiento, se requiere la sus- •
••
pensión de la pen icilina; ocasionalmente, deben asociarse esteroides. •
Clínica
• Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocom-
piejos. Mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos (sul- Además de los procesos hemolíticos, es característica de esta enfermedad
famidas, fenotiazinas, quinidina ... ). Los anticuerpos reaccionan con el la presencia de trombosis venosas de repetición y, con menor frecuencia,
fármaco unido a proteínas plasmáticas, constituyendo inmunocom- • arteriales, que aparecen en extremidades, cerebro, venas supra hepáticas
•••
piejos (de tipo IgG o IgM) . Se produce activación del complemento, • (síndrome de Budd-Chiari) o venas mesentéricas. La trombosis se ocasiona
que se fija a la membrana del hematíe, ocasionando su hemólisis. por activación plaquetaria y depleción de óxido nítrico por la hemoglobina
Por tanto, se t rata de una hemólisis intravascu lar, que se caracteriza libre en plasma.
porque la prueba de Coombs es positiva sólo a complemento, ya que
sobre la membrana del hematíe no existe inmun oglobul ina (la inmu-
••
Diagnóstico
noglobulina está circulando en el plasma unida al medicamento). Res-
pecto al tratamiento, suele precisarse únicamente la suspensión de l La citometría de flujo sanguínea, que demuestra la deficiencia de proteí-
fármaco . nas C055 y C059 en al menos dos líneas hematológicas, es la técn ica de
• Formación de autoanticuerpos. El prototipo es la a -metildopa . Se elección y ha sustituido a la prueba de Ham clásica. Debe sospecharse HPN
trata, en esta ocasión, de verdaderos autoanticuerpos, es decir, inmu- en pacientes con hemólisis de causa poco clara, procesos que cursan con
noglobulinas que reaccionan contra antígenos de la membrana de l pancitopen ia o trombosis de repetición .
hematíe, y no contra el fármaco directamente . Suelen ser de tipo IgG y ••
no activan complemento, por lo que la hemólisis ocurre fundamental - • Tratamiento
mente en el bazo. Tras la suspensión de la a -meti ldopa, desaparece la
hemólisis en un periodo de 1-3 semanas. Dado que se trata de una enfermedad clonal de la célu la precursora hema-
topoyética, la única curación posible, como en el resto de panmielopa-
tías clona les, la ofrece el alotrasplante de progenitores hematopoyéticos,
7.4. Hemoglobinuria paroxística reservado para formas con fallo medular grave. El fármaco de elección es
eculizumab, anticuerpo monoclonal anti-C5, y es precisa la vacunación anti-
nocturna o enfermedad de •
meningocócica previa a su uso (MIR 16-17,229).
Marchiafava-Micheli
Tratamientos complementarios
Aunque cursa con anemia hemolítica, la hemoglobinu ria paroxística noc-
turna (HPN) constituye un proceso mucho más complejo, ya que es un Lo constituye la hemoterapia en las crisi s hemolíticas. Ocasiona lmente,
trastorno de la célula madre pluripotencia l de la médula ósea (procesos hay respuesta con esteroides o andrógenos. Tratam iento de trombos is y
denom inados panmielopatías clona les). Las células derivadas de esta cé lula de fe rropenia por pérdidas urin arias, si se precisa, y adm inistración de
madre anormal tienen como característica un exceso de sensibilidad al com- folato.


plemento. ••

••


reguntas
Etiopatogenia •
••
• IIIR MIR 18-19,96
••
• MIR 17-18, 10
••
La HPN es el resultado de la mutación del gen PIG-A ligado a X, lo que oca- MIR 16-17,17,229
siona un bloqueo en la síntesis de glicosilfosfatid il inositol (GPI), encargado de MIR 14-15,77,78
MIR 12-13,93
ligar proteín as a la membrana celular, con la consiguiente deficiencia parcial
MIR 11-12,92,94,229
(tipo 11) o completa (tipo 11 1) de proteínas ligadas a GPI (CD55 y C059) . La MIR 09-10,103,104
hemólisis intravascular es consecuencia de la deficiencia de C059, que blo-

••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
. . ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

lave

./ La hemólisis acorta la vida media del hematíe. La respuesta med ular es ./ En nuestro medio, es mucho más frecuente la ~ -talasemia que la Q.
un aumento de la producción de estas células (a nem ias regenerativas,
con aument o de los ret iculocitos). ./ Los anticuerpos fríos suelen ser IgM; los ca lientes, IgG.

./ Las anemias hemolíticas suelen ser normocíticas, con aumento de la ./ La hemog lobinuria paroxística nocturna produce hemólisis, pancitope-
LDH y de la bilirrubina ind irecta. nia y trombosis. Se diagnostica con citomet ría de flujo (déficit de CD55
yCD59) .
./ La hemólisis int ravascular grave produce hemoglobinuria y hemoside-
rinuria.

••
••

asos

&Iínicos
Mujer de 25 años, previamente diagnosticada de pericarditis aguda . Ac- ¿Qué prueba solicitaría a una paciente de 40 años que presenta anemia
tualmente en estudio ambulatorio por artralgias, lesiones cutáneas y ligero crónica desde hace varios años, con episodios hemolíticos agudos en
deterioro de la función renal. Acude por presentar astenia, debilidad en los infecciones, ferropen ia crónica y que actualmente presenta un episodio
días previos y disnea de moderados esfuerzos. La exploración demuestra de trombosis venosa profunda, con hemograma que demuestra una he-
ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. En analí- moglobina de 9,3 g/di, reticulocitos = 18 x 109/1, leucocitos = 2,8 x 109/1,
tica destaca: valor hematocrito 24%, hemoglobina 8 g/di, reticulocitos, así neutrófilos = 0,75 x 109 /1 y haptoglobina = indetectable?
como el índice de producción reticulocitario, aumentados, y en el frotis
se observa policromatofllia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevación 1) Mutaciones JAK2.
de la bilirrubina de predominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. 2) Mutación de factor V de coagulación.
¿Qué prueba ana lítica solicitaría para orientar y completar el diagnóstico 3) Nive les de antitrombina.
de la anemia de esta paciente? 4) Citometría de flujo sanguínea.

1) Punción y biopsia de médula ósea. RC:4


2) Test indirecto con suero de antiglo bul ina humana (prueba de Coombs).
3) Test de autohemólisis.
4) Dosificación de vit amina B12 y ácido fólico en suero.

RC:2

••
••

•••



••
••

•••


••












••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única página de lVli'~u de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular ~ng~pm~~50
mielodisplósicos

ORIENTACiÓN MIR
Eneste tema, lo más importante es saber reconocer los síndromes en forma
de caso clínico.También es conveniente conocer las diferencias entre losdistintostipos de
síndrome mielodisplásico.



8.1. Definición ••


•• 8.4. Clínica
Los síndromes mielodisplásicos (SM D) son un grupo de enfermedades Generalmente, son enfermedades que comienzan con un curso clínico indo-
clonales de la cé lula madre hematopoyética, ca racterizada por cito pe- lente y progresivo. Típicamente, aparece en personas de edad avanzada .
••
nia(s), disp lasia (o anoma lía morfológica) en una o más líneas celulares, • Aparece VCM normal o aumentado, y una anemia progresiva, aunque puede
••

hematopoyesis ineficaz y riesgo elevado de desarrollar leucemia mle- • presentarse como otra citopenia. En fases avanzadas, además de la anemia,




loide aguda . •

existen síntomas relacionados con las otras citopenias (menos frecuentes),


•• como infecciones derivadas de la leucopenia y t rastornos de la hemost asia por



•• la t rombopenia. Las visceromegalias son infrecuentes. Puede haber también
8.2. Epidemiología •

sintomatología relacionada con acúmulo excesivo de hierro (hemosiderosis) .

• Hasta en un tercio de los casos, la clínica fina l es de leucemia aguda (meta-
••
Se trata de procesos más frecuentes en varones y en edades avanzadas •
• morfosis blástica lenta), que habitualmente es del tipo leucemia aguda mie-


(med iana 70 años). •
• loblástica.






•••
8.3. Etiología •



8.5. Diagnóstico


•••

•• Debe sospecharse SMD en aquellos casos de anemias u otras citopenias
Primarios (o de novo) ••


inexplicadas. También debe considerarse el diagnóstico de SMD del tipo

anem ia sideroblástica en los casos en los que la anemia se acompaña de


En el 80% de los casos no existen factores etiológicos conocidos, siendo por •
•• exceso de hierro en sangre y aumento de la saturación de transfer rina .

tanto idiopáticos. •





Sangre periférica

Se considera que el acúmulo de daño genético relacionado con la edad, ••


con mutaciones en varias vías celulares, sobre todo la regulación epigené- Como datos característicos, se encuentran :
tica (TET2, IDH1 Y 2, DNMT3, ASXL1, EZH2) y también en la maquinaria de • Respecto a la serie roja, anemia normocítica o macrocítica, con reti-
splicing de ARN (SF3B1, SRSF2, U2AF3S, ZRSR2), respuesta al daño de ADN culocitos disminuidos o al menos no elevados, junto con alteraciones
(TPS3) y señalización de tirosina-cinasa (JAK2, RUNX1, KRAS, NRAS, BRAF, funcionales de dichos eritrocitos (trastornos enzimáticos del tipo de
••
FLT3), conducen a la transformación ma ligna. •

deficiencia de acetilcolinesterasa). En un tercio de los pacientes sólo hay

••
• anemia.
Secundarios (de mal pronóstico) ••


• Respecto a la serie blanca, leucopenia, alteraciones en la morfología


•• de los leucocitos (granulocitos hiposegmentados o anomalía pseu-

En un lS-20% de los casos, existen factores asociados : •• dopelger e hipogranulares (Figura 1), déficits enzimáticos, como defi-


• Adquiridos. Alquilantes e inh ibidores de topoisomerasa II (antracicli- • ciencia de fosfatasa alcalina leucocitaria, y ot ras) .


nas, mitoxantrona, etopósido), rad iaciones o tóxicos como el benzol. • En la serie plaquetaria, habitualmente hay t rombopenia con anoma-
• Hereditarios. Algunos trastornos hematológicos hereditarios (anemia lías morfológicas y funcionales de las mismas. Existe una va riante de
de Fanconi, disqueratosis congénita, síndrome de Shwachman-Diamond SMD asociado a un t rastorno citogenético, que es la deleción parcia l
y síndrome de Diamond-Blackfan) se asocian también con un riesgo ele- del brazo largo del cromosoma S, donde existe habitualmente trom-

vado deSMD. ••
bocitosis y que tiene buen pronóstico.







rda ••



¡1ec:uerda

•••
Las antraciclinas, como la adriamici na, producen importante cardiot oxi- •• En las anemias megaloblásticas, los leucocitos suelen ser hi persegmen-
ci dad. ·


ta dos (al revés que en los SMD).


••

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• • Mal pronóstico. -7, inv3, cariotipo complejo con tres anomalías.


••
• • Muy mal pronóstico. Cariotipo complejo con más de tres anomalías.

• Además, se ha demostrado una disminución de la supervivencia con muta-


ciones TP53, TET2, DNMT3A Y EZH2.

••
• ••
••

8.8. Tratamiento
.



No existe ningún tratamiento definitivo para esta enfermedad que no sea
el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, in dicado especia l-
• mente en pacientes menores de 70 años con riesgo inte rmedio o alto. Tra-

Figura 1. Neutrófilo hiposegmentado: anomalía pseudopelger tamientos alternativos serían :
• Agentes desmeti lantes : azacitidina para todos los IPSS y decitabina, en

formas con exceso de blastos o IPSS avanzados (MIR 11-12, 95).
Médula ósea ••
••
• Fármacos antiangiogénicos-inmunomoduladores : lenalidomida en
• del(5q) (M IR 15-16,94).
Se puede encontra r: •• • Transfusiones de hematíes y plaquetas, si se requieren, para todos los
• Médula normocelular, hipercel ula r o hipocelular (relación con las apla- ••• pacientes.
••
sias), aun que habitualmente es hipercelular. • • Factores estimulantes de eritropoyesis, de trombopoyesis y de creci-
• Displasia en una o múltiples líneas; es típico el hallazgo de micro- miento de colonias granulomonocitarias, si se precisa.

megacariocitos . En del(5q) se observan megacariocitos hipolobu- ••

• Terapia quelante de hierro, si se precisa.
lados. • GAT y ciclosporina en variantes hipop lásicas.

• En la anemia refractaria sideroblástica, se producen trastornos en la • Danazol.
biosíntesis del hemo y las porfirinas, lo que ocasiona incremento en la •
captación celular de hierro y da lugar a precursores eritroides anorma- •

les en médula ósea, como los sideroblastos en anillo, que se pueden MIR 16-17,97
observar con la tinción de Perls. MIR 15-16,94
• MIR 11-12,95
• Hasta en el 50% de los casos, aparecen alteraciones citogenéticas, •
siendo la más frecuente del(5q), seguida de trisomía 8,-Y, del(20q) y •
monosomía 7. •

Enfermedad Hallazgos en sangre Hallazgos en médula osea


8.6. Clasificación SMD con displasia · Unicitopenia o bicitopenia · Displasia unilineal: ~ 10% de las células mieloides
unilíneal • No blastos 0<1% • < 5% blastos
• < 15% sideroblastos anillados

Clasificación de la OMS SMD con sideroblastos


anillados


Anemia
No blastos


> 15% sideroblastos anillados
Displasia solo eritroide
2008 (revisada) • < 5% blastos
SMD con displasia • Citopenia(s) • Displasia ~ 10% de las células de ~ 2 líneas mieloides
multilineal • No blastos o < 1% • < 5% blastos
En la Tabla 1 se exponen las caracterís- • No bastones de Auer • No bastones de Auer
ticas genera les de la clasificación de los • Monocitos < 109/1 • + 15% sideroblastos anillados
SMD de la OMS. SMD con exceso de • Citopenia(s) • Displasia unilinea l o multilineal

8.7. Pronóstico
blastos-1 (AREB-l)
r' i
l.J 1
• Blastos < 5%
No bastones de Auer
9
• Monocitos < 10 /1


5-9% blastos
No bastones de Auer

r'.,. .1 ~e~
SMD con exceso de
blastos-2 (AREB-2) v._ l· Blasto!s~ •


Displasia unilineal o multilineal
10-19% blastos
Existen varios sistemas de evaluación del ~
pronóstico. El International Prognostic ,
·CBasto es de l uer:f1'oo
. Qn i 10 9/1 .gl/
• Bastones de Auer±

'm;' b¡ ilpPi :'it~' ;ií1'4'"to,;" p'"


Scoring System (IPSS) revisado se expone SMD inclasificable
en la Tabla 2 (MIR 16-17,97). Se definen 06
cinco categorías de riesgo, en función de
Co d;'9 '';OO

la citogenética:
• Muy buen pronóstico. -Y, del(llq).
SMD asociado a del(5q) •

Anemia t.Iy/2P acari oc~&. ~~os
Recuento de plaquetas
Me
V
blast
normales o incrementados

• Buen pronóstico. Cariotipo nor- normal o incrementado • de · r~~de otras anomalías citogenéticas
mal, del(5q), del(20q), del( 12p). • No blastos o < 1% • No bastone!d-;~ uer
• Pronóstico intermedio. Trisomía 8, Tabla 1. Hallazgos en sangre y en médula osea de los síndromes mielodisplásicos (clasificación de la OMS,
del(7q). 2008)

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
08. Síndromes mielodisplásicos I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Variable O 0,5 1 1,5 2 3 4


Citogenética Intermedio Malo Muy malo
% Blastos médula ósea 5-10 > 10
+
Hb (g/dI) <8
Plaquetas (x 103/1J1)
+

No alcanzado 8,8
> 1,5 - 3 10,8 5,3
> 3 - 4,5 3,2 3
Alto > 4,5 - 6 1,4 1,6
Muy alto >6 0,73 0,8

Tabla 2. IPSS revisado para síndromes mielodisplásicos




•••

••


deas

Dlave
./ Hay que sospechar SMD ante un anciano con anemia y VCM normal o ./ Las anemias que prod ucen son hi porregenerativas (ret iculopenia) .
elevado. La mayoría son id io ptlticos. El resto suele estar en re lación con
q uimioterapia o radioterapia. ./ La médula ósea es hipercelular.

./ Clínicamente, producen citopenias (anemia, infección, hemorrag ia), pudien- ./ El trasplante de médula ósea no es posib le en la mayoría de los casos.
do evolucionar hacia leucemia aguda en las formas con exceso de blastos.

••


••



asos

Dlínicos
Un paciente de 72 años, con antecedentes de hipotiroidismo y diabetes me- Una paciente de 25 a - ada y tratada de linfoma de Hodg-
llitus, es ingresado por cuadro compatible con accidente cerebrovascular agu- kin hac 5 or debilidad progresiva en los últimos me-
do. La analítica hematológica muestra: VCM 103 fL, Hb 10 g/di, leucocitos se El o ama prese , VCM 106 fL, reticulocitos 0,2%,
2.100/111, plaquetas 50.000/mm 3• En el frotis de sangre, se aprecia ~ uco~itos 2.5 u 5.000/111. ¿Cuál es el diagnóstico más

~ats'll. ~ heaV C
los de núcleo bilobulado ¿Qué diagnóstico sospec
1
1) Anemia perniciosa.
2) Anemia aplásica.
\J {\l.C.O l) ¡.?atia.\~~l-~at;atamiento oncológico.
\G~2) D~~a dellinfoma.
3) Hemoglobinuria paroxística nocturna. ~'''\ {\'\CO 3) Anemia perniciosa.
4) Síndrome mielod isplásico. U 4) Síndrome mielodisplásico secundario.

RC:4 RC:4


••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
,
Única pa!~lna~__ en(~m()~
,
MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Cttft¡lar WhatsiPJ? 992698650 ,
en trOClluSIS

ORIENTACiÓN MIR
Hay que saber distinguir la policitemia vera (véase Capftufo 10) de otras poliglobulias..




•• la policitemia vera y otras variantes famil ia res poco frecuentes (mutaciones
9.1. Concepto •

•• activadoras del receptor de EPO, policitemia de Chuvash, metahemoglobi-
nemia, policitemia idiopática familiar, ausencia o disminución de la 3-2 DPG
El térm ino poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, mutasa).
que habitualmente en clín ica se puede estimar con gran precisión con
el incremento del hematocrito. La poliglobulia se sospecha en pacient es B. Eritrocitosis secundarias
con resu ltado anorma lmente elevado en uno de los siguientes paráme-

tros: •• Pueden ser congénitas o adquiridas. En ambas situaciones, el incremento



• Hematocrito (Hct). Se sospecha poliglobulia cuando: •••
de EPO sérica rep resenta una respuest a a la hipoxia.

Hct > 48%, en mujeres. •• • Fisiológicas. Como ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (satu-
Hct> 52%, en varones. ración de oxihemoglobina inferior al 92%), tales como EPOC, shunt
• Concentración de hemoglobina (Hb). Se sospecha poliglobulia cardíaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad mórbida (síndrome de
cuando : Pickwick), altitud, intoxicación crónica por CO, incluido el tabaco (que

Hb> 16,5 g/di, en muje res. •• produce un aumento de la concentración de carboxihemoglobina, que

Hb> 18,5 g/di, en varones . no es útil para el transporte de oxígeno, lo que ocasiona un aumento
• Recuento de células rojas (RBCc). Es el pa rámetro menos usado de la formación de EPO), o hemoglobin opatías con exceso de afini-
para sugerir policitem ia, puesto que, por ejemplo, en pacientes dad de hemoglobina por el oxígeno, lo que produce, a su vez, también
con ta lasem ia minar puede existir un RBCc aumentado con Hct o hipoxia tisular y aumento secundario de la EPO.
Hb normales o bajos debido a la presencia de hematíes microcíti- • Patológicas. Por aumento inapropiado de la EPO:


cos e hipocrómicos. • Neoplasias. Especialmente hipernefroma o carcinoma de célula
••
• renal, hepatocarcinoma y hemangiob lastoma cerebeloso.
••
Puesto que los tres parámetros anteriores (Hct, Hb Y RBCc) son concentra- •
• Mioma uterino, carcinoma de ovario, feocromocitoma, carci-


ciones, dependen de: ••• noma adrenal o prostático son otras neoplasias relacionadas.

• Volumen plasmático. • Enfermedades rena les. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante


• Masa eritrocit aria . •
• rena l, estenosis de arteria renal.
••
• • M iscelánea :

••
•• Andrógenos o esteroides anabolizantes.
9.2. Clasificación •




Inyección de EPO sintética .



••
•• C. Eritrocitosis combinadas
Eritrocitosis relativas •


Los pacientes pueden tener un aumento de la masa eritrocitaria, así como


Un descenso aislado del volumen plasmático puede elevar la Hb, el Hct y un volumen plasmático reducido, combinación frecuentemente observada
el RBCc. Una situación crón ica de volumen plasmático disminuido con Hb en fumadores.
o Hct elevados se puede ver en el seno de la hipertensión arterial, ya que
el aumento de presión hid rostática intravascular ocasiona una salida de D. Policitemia inaparente
plasma al espacio intersticial. Esta situación se agrava en aquellos pacientes
con hipertensión que se tratan con diuréticos, y recibe el nombre de sín- Si la masa eritrocitaria y volumen plasmático están igualmente incremen-
drome de Ga isbock, policitemia espuria, eritrocitosis de estrés, pol icitemia tados, la Hb y el Hct permanecen norma les y sólo se puede evidenciar por
aparente y pseudopolicitemia . estudios de masa eritrocit aria.

••

Eritrocitosis absolutas ••


••

9.3. Diagnóstico
A. Eritrocitosis primarias •

••

Se deben descartar antecedentes familiares y personales que se relacio-
Se deben a una mutación congénita o adquirida que conduce a anoma lías de nen con eritrocitosis. La eva luación de la poliglobu lia queda reflejada en la
los progenitores eritroides no dependiente de eritropoyetina (EPO) . Incluye Figura 1.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
09. Eritrocitosis I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Evaluación inicial
1
Estudio de la masa eritrocitari~

Falsa eritrocitosis: típica del uso de diuréticos


Elevado Normal
Síndrome Gaisbock
t 1-<_ 92% JH~ Enfermedad cardiopulmonar
EPO
Pulsioximetría/ Hemoglobinas
t ~ Sat02 si < 92%
Baja H~ de alta afinidad
Alta - > 92% ........,~ Fumador - __ ~ ---l~
t Normal
I Normal
I sr
I Baja
I Eritrocitosis
secundarla
. Buscar neoplasia productora de EPO
Orientar hacia COHb
policitemia vera I
Descartar
policitemia Es necesario t Suspendida la exposición a CO,
vera repetir nueva ' > 5% I >5% I;--~"
determinación ,. ---.J debe normalizarse en 2-3 meses

Figura 1. Actitud diagnóstica en la eritrocitosis


••
••

: son necesar ias para disminuir la hi perviscosidad sérica motivada por el
9.4. Tratamiento :


aumento de célula s roj as, lo que ocasio na t rastornos circu lat orios.
••

ii

El trata miento de la pol icitemia vera se estudiará en el Cap ítulo 10, Neo- •
n
plosias mieloproliferativas crónicas. En el tratamiento de las pol iglobulias , tRas .1 No hay preguntas MIR representativas.
secu nda rias, lo f unda mental son las sangrías, cuando el Hct se encuentra
por encima del 55% en las muj eres, o del 60% en los varones . Las sangrías


••


••

deas

Dlave
.1 Una verdadera poliglobul ia se caracteriza por el aumento de la masa .1 La eritropoyetina se eleva en las poliglobulias secu nda rias, a d iferencia
eritrocitaria. de lo que ocurre en la policitemia vera.

.1 La pol ig lobulia espuria produce un aumento del hem atocrit o por hemo- .1 Las neoplasias que producen polig lobulia con más frecuenc ia son el
concent ración, pero no es una verdadera polig lobul ia. hi pernefroma, au nque t ambién p uede ocasionar anem ia, como otros
muchos tumores, y el hemangioblastoma cerebeloso.



••

••
••
asos

Dlínicos
Un paciente no fumador de 60 años consulta por cefaleas y mareos ocasio- 1) Carboxihemoglobinem ia.
nales. En su estudio se obtienen los siguientes resultados : concentración 2) Policitemia vera.
de hemoglobina 19 g/di, valor hematocrito 55%. La masa eritrocitaria me- 3) Policitemia espuria.
dida por dilución de hematíes marcados con Cr51 y los niveles de eritropo- 4) Carcinoma renal.
yetina sérica están elevados. La saturación arterial de oxígeno es del 95%.
¿Cuál, entre los siguientes, es el diagnóstico más probable? RC:4

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única pa!~lna~__ TQl:2Pm4 Ten(~m()~ MÁs de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO ceti~.Qfi?JQ~j~~698650
mieloproliferativas crónicas

ORIENTACiÓN MIR
Tema importante, fundamentalmente la leucemia mieloide crónica yla policitemia vera, yel
diagnóstico diferencial con poliglobulias secundarias y, menos, trombocitemia esencial.




•• provengan de una NMPC) . En la TE, la existencia de la mutación
10.1. Concepto •

•• aumenta el riesgo de trombosis arterial.
• Gen de fusión BCR-ABll resultado de la t(9¡22) Cr Philadelphia.
Se denomina así a aquellas pan mielopatías clona les en las que la mutación Presente en el 90-95% de los casos de LMC. El cromosoma Phila-
de la cé lula germinal pluripotencial tiene como característica la prol iferación delph ia consiste en una traslocación del material genético entre los
excesiva, dando lugar a un incremento de las series hematopoyéticas, tanto cromosomas 9 y 22. Dich a traslocación cromosómica da luga r a la
en sangre periférica como en médu la ósea, pero habit ualmente con el pre- unión del oncogén ABL del cromosoma 9 con el oncogén BCR del

domin io de una de ellas sobre las otras. •• cromosoma 22, originando un híbrido anormal BCR/ABL, causante



•••
de la enfermedad, a través de la tirosina-cinasa P-210, que faci-

•• lita la pro liferación e inhibe la apoptosis celu lar. Este cromosoma
10.2. Clasificación ••

••

Philadelphia aparece no sólo en las células precursoras de la serie
• blanca, sino también en precu rsores eritroides y megacariocitos, y
••
Las neoplasias mie loproliferativas crónicas (NMPC) se clasifican en: • hasta en el 20% de los casos en linfocitos, fundamentalmente de

• Neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas: la serie B. Durante la fase acelerada o blástica (que se tratará más
Policitemia vera (PV). Neoplasia mieloproliferativa crónica en la adela nte), se conserva el cromosoma Philadel ph ia, pero aparecen
que predom ina la serie roja . otros trastornos cromosómicos con frecuencia .
Leucemia mieloide o granulocítica crónica (LMC). Neoplasia • Mutaciones del receptor de trombopoyetina (MPL). En menos del
mieloproliferativa crónica en la que predomina la se rie blanca. 10% de pacientes con mielofibrosis y trombocitem ia esencia l con la
Trombocitemia esencial (TE). Neoplasia mieloproliferativa mutación JAK2V617F-negativa se ha observado mutación de MPL. La
crónica en la que predomina la serie megaca riocít ica-plaque- mutación MPL, presente en precursores hematopoyéticos y precurso-
taria . ••
• res megacariocíticos, induce el crecimiento celular inde pend iente de

Mielofibrosis con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnogé- citocinas e hipersensibilidad a la trombopoyetina.
nica (MF). Neoplasia mieloproliferativa crónica, con predominio • Mutación en la proteína del reticulo endoplásmico CALR. En el
de proceso formador de tejido fibroso colagénico. 20-25% de los casos de TE y MF. Produce activación del receptor MPL.

• Neoplasias mieloproliferativas crónicas no clásicas:
Leucemia neutrofllica crónica . Predominan los granulocitos
maduros. 10.4. Policitemia vera
Leucemia eosinof11ica crónica (sin otra indicación). Predominan
los eosinófilos. •
Mastocitosis sistémica. Predomina la infilt ración por mastocitos.
••

••
Concepto

Síndromes mieloproliferativos crónicos inclasificables. •
••
• La policitem ia vera es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracteri-
••

•• zada por un aumento de la producció n de las células rojas independien-
10.3. Alteraciones genéticas •

• temente de los mecanismos que regu lan la eritropoyesis normal. Casi
todos los pacientes son portadores de la mutación JAK2V617F u otra
recurrentes •

·•
•• mutación de JAK2 que favorezca la proliferación de granulocitos, mega-

•• cariocitos y eritrocitos, dando luga r a una situación de "panm ielosis"

Hay que referir las siguientes: (M IR 11-12, 96). La diferenci a fundamental con el resto de situaciones
• Mutación (JAK2V617F) de la tirosina-cinasa JAK2. En más del 95% en las que se incrementan los glóbulos rojos (poliglobulia secundaria) es
de los casos de PV y en el 50-60% de TE y MF, se ha descrito una que en estas últ imas entidades existe un exceso sanguíneo de eritropo-
mutación del gen en el cromosoma de la tirosina-cinasa JAK2 en yetina (MIR 12-13,96).
el cromosoma 9p que permite un incremento de la pro liferación
y diferenciación celular hematopoyética e inhibe la apoptosis, con Es un proceso trifásico, con una primera fase en la que predomina una eri-
fo rmación espontánea de colonias eritroides (espontánea se refiere trocitosis moderada o borderline; una segunda, en la que existe una mar-
a que se produce en ausencia de EPO). También se ha descrito esta cada policitemia asociada a un aumento marcado de la masa eritrocitaria;
mutación en el 50% de los casos de Budd-Chiari idiopáticos (pro- y una fase gastada, o pospolicit émica, en la que las citopenias se asocian
bab lemente, formas de NMPC ocultas), y rara vez en LAM (aunque a hematopoyesis ineficaz, fib rosis medular, hematopoyesis extramedula r e

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
10. Neoplasias mieloproliferativas crónicas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

••

hiperesplenismo. La historia natural de la enfermedad incluye evolución (en • En la serie blanca, incremento de leucocitos, fundamentalmente neu-
porcentaj es bajos) a una fase mielod isplásica preleucém ica o a LAM, que trófilos, que, a diferencia de la LMC, presentan un aumento de la fos-
puede incrementarse con el t ratamiento citostático. fatasa alcalina leucocitaria .
••
••• • Disminución de la eritropoyetina sérica y aumento de la vitam ina B12
Epidemiología ••


sé rica (por el aumento de las tran scoba laminas I y 111 derivadas de los

• neutrófilos) .

Habitualmente, aparece en varones de edad media y de causa desconocida, ••
••
• Trombocitosis con alteración del func ionamiento plaquetario.

con una incidencia anual de 1-3 casos/lOO.OOO. •
• En la médula ósea, se encontrará hiperplasia de las tres series, predo-

•• minantemente de la serie roja .

Clínica ••


••
• Detección de JAK2V617F u otras mutaciones funciona lmente similares

•• (JAK2 Exon 12).

Se desarrollan, seguidamente, las fases clínicas de la policitem ia vera.
••
••

••
A. Fase prodrómica o prepolicitémica •

••

A diferencia de la PV, la HPN y la LMC, presentan cifras disminuidas de


Los pacientes pueden esta r asintomáticos o presentar síntomas cl ínicos de
fosfatasa alcalina leucocitaria.
policitemia con niveles de hemoglobina o volumen de células roj as no sufi- •
••
cientemente elevado para establecer el diagnóstico. •
••

••

C. Fase gastada o de fibrosis pospolicitémica
B. Fase policitémica •

••,
• Se produce una disminución progresiva de proliferación clonal, lo que se
Se caracteriza por signos y síntomas ta les como rubicundez cutánea o traduce en una reducción progresiva del he matocrito, hasta incluso ocasio-
mucosa, cefalea, acúfenos, mareos, parestesias, trastornos neurológicos narse anemia, y una tendencia progresiva a la fibrosis medular. La transfor-
••
derivados de la dificultad de la circulación sanguínea en el cerebro, hi per- • mación puede ocurrir de varios meses a varios años después del diagnóstico


viscosidad, trombosis, hemorragias (por alteración de la función plaque- • de policitemia vera.
taria por hiperviscosidad), síntomas de hipermetabolismo ta les como
disminución de peso y sudoración nocturna, hipersensibilidad ósea, prurito Diagnóstico
(MIR 14-15,84) (por incremento de la secreción de histamina, al incremen-
tarse la cantidad de basófilos) e hipertensión arterial por el aumento de la La Tabla 1 recoge los criterios diagnósticos de policitemia vera propuestos
viscosidad de la sangre. ,

por la OMS en 2016.

Como características propias de todos los síndromes mieloproliferativos, la Pronóstico


policitemia vera suele cursar con esplenomegalia (75% de los casos) y hepa- •
••
tomegalia (hasta en la tercera parte). ••
• Se trata de una enfermedad incurable, salvo que se realice un trasplante de

•• precursores hematopoyéticos, tratamiento por otra parte infrecuente. La causa

Entre las anomal ías de laboratorio, se encontra rá: más frecuente de muerte en la policitemia vera son las trombosis (hasta un ter-
• Incremento del número de hematíes, disminución del VCM (por dismi- cio de los casos de muerte son provocados portrombosis) sobre todo arteriales.
nución del hierro en cada hematíe). La mediana de supervivencia es de 14 años (24 años en menores de 60 años).

Criterios Pollcltemla vera Trombocltemla esencial Mlelofibrosls primaria


Criterios mayores 1. Hb > 16,5 g/di (H) > 16 g/di (M); o H~ 1. Recuento plaq uetario mantenido 1. Proliferación de megacariocitos y atipia
percentil99 para edad, sexo o altitud _ ~ 450 x 10 3/dl acompañando a fib rosis reticu línica o
de res idencia; o Hb 17 g/di (H) o > 15 IIi} ~dUP,jj ' a con prol iferación de colágena en médula ósea; o en ausencia
si está asociado con incremento basal de 2 g/ - '- ~ a ' : aumentados en número, de fibrosis reticulínica, los cambios
di no atribuible a corrección de ferro e~ ; o
.s 00 {fl; /
grandes y os. w ento de otras series megacariocíticos deben estar acompañados
elevación de la masa eritrocitaria > % Dprj -
" 'md, " medo o Hct > 49% (H) > 48% oll)(
2. Médula ósea hipercelular y pan miel& '~
1
no significativo
A
~~c, ~ ~
'"l Jl' ¡ ¡r'"
eo~
oM'>¡,! ,
asia mieloi e
:>",p,l l
'VV
>-
por au mento de celularidad medular,
1;",,"6,
j de ~ ro
9",,'oc(tiQ yd"",",
's
3. Presencia de mutación JAK2V617F o im' ar _ 4. Presencia de tación CALR o 2. c . . s df k l OMS para LMC, PV,
1}lc MPL P~.
h. 9
lG
SMD u
ra ne s loide
O 92¡z;e~a de J¿K2V617 u ot ro marcador
: - ~~8.~~la de fibrosls reactiva
Criterios menores 1. EPO sérica baja 1. Presencia de otro mar ~t~'fo.Á~ncia 1. LeucoeritroU l 1)
de evidencia de trombocitosis rl a
' Éiv4 p Au to de la LDH"Vrica

Esp mQ palpable
5. Leucocitosis> 11 x H)9/1

Combinaciones Los 3 criterios mayores Los 4 criterios mayores o los 3 primeros criterios Los 3 criterios mayores + 1 menor
para el diagnóstico mayores + criterio menor
Los 2 primeros criterios mayores + criterio menor

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la OMS 2016, para las neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Tratamiento •

Etiopatogen ia
Al referirse al tratamiento de la policitemia vera (Tabla 2 y Tabla 3), hay que Esta enfermedad se encuadra dentro de las neoplasias mieloproliferativas
distingu ir entre: crónicas, ya que el evento in icia l en la enfermedad consiste en una pro-

• Pacientes con PV de bajo riesgo. La base del tratamiento es la flebo- liferación de megacariocitos en la médu la ósea. La disregulación de célu-
tomía (sangrías), cuyo fin es alcanzar un hematocrito menor del 45% las dendríticas medulares con producción de citocinas causa inflamación y
en hombres y menor del 42% en mujeres. fibrosis. Cuando la fibrosis medular es extensa, se produce la emigración de

• Pacientes con PV de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mie losu- •
las células germ ina les pluripotenciales de la médula ósea a otros órganos
presor, en ocasiones asociado con flebotomía. La hidroxiurea es el tra- • que albergaron tejido hematopoyético en el desarrollo ontogénico, como

tamiento de elección actua l entre los citostáticos . •• hígado y bazo, donde se estab lecen formando co lonias hematopoyéticas.


••
Otros fármacos empleados en el tratamiento de la po licitemia vera son: • Es la neoplasia mieloproliferativa crónica más infrecuente y, como el resto
, •
• Acido acetilsalicílico. A dosis bajas, se usa en ambos grupos de riesgo, de procesos, suele tener una causa idiopática y aparecer en personas de
ya que protege frente a eventos cardiovascu lares asociados a la PV. edad media. En ciertas ocasiones, tiene una transformación leucémica .
• Interferón a.. Agente no citotóxico preferible en pacientes menores de 50
años, muj eres en edad fértil y, puesto que no atraviesa la barrera placen- •
••
Clínica
taria, en situaciones que precisen citorreducción durante el embarazo. •
• Anagrelida. Se uti liza en el control del recuento plaquetario en pacien- ••
La enfermedad cursa con síntomas progresivos de anemia e hipermetabo-
tes refractarios o que toleran mal la hidroxiurea y la medicación anti- ••• lismo, visceromega lias progresivas (esplenomegalia casi siempre y hepato-
••
trombótica. • megalia hasta en el 50% de los casos), y lesiones óseas osteocondensantes
• Busulfán. por la fibrosis medular hasta en el 25-50% de los casos. Como consecuencia

de la hepatomegalia, se suele producir hipertensión portal, lo que ocasiona,

Categoría Edad> 60 años Factores de riesgo : a su vez, mayor esplenomegalia e hiperesplen ismo.
de riesgo o historia de trombosis cardiovascular •

Bajo No
~L()
- No
••

••
Diagnóstico
Intermedio No
E~ é) Dado que la enfermedad se caracteriza por una fibrosis medular y mielop-

Alto Sí a.. (j) ~Ieva nte


tisis (ocupación de la médu la norma l), en sangre periférica es característica
la presencia de reacción leucoeritroblástica (formas jóvenes de todas las
Tabla 2. Estratificación del riesgO P~E ~ series hematopoyéticas) y dacriocitos o hematíes en forma de lágrima. El


diagnóstico (véase Tabla 1) se confirma mediante el estud io de la médula

ósea: presenta un aspirado seco, en virtud de la fibrosis medular y una biop-
sia (Figura 1) que pone de manifiesto la fibrosis tanto reticulínica como
Bajo Edad < 60 Y no evento~ Nada si ausencia colagénica. Hasta en la mitad de los pacientes existen alteraciones citoge-
• •
cardiovasculares previao + .....,.. de mutación JAK2, • néticas, fundamentalmente de cromosomas 7, 8 Y 9.

O :c o AAS a dosis
bajas

••
••

Medio Factores de riesgo C? ~ .. AASa dosis bajas


••

cardiovascular • • <.9
..lo- •

Alto Edad > 60 Y eventos ~ ~su~i ón Mielosupresión




cardiovasculares previos y tJ0to~s •
o hemorragias O . C~ '\"J ••
o plaquetas superioresÜ ~ d~E AASa dosis bajas ••

1.500.000/111 • e ,b<e ':::J •


•••

Tabla 3. Tratamiento en funciól'l~ ri~o para policitemia vera (PV) •




y trombocitemia esencial (TE) ••
••

•••

10.5. Mielofibrosis primaria •



••

con metaplasia mieloide •



Figura 1. Mielofibrosis agnogénica: biopsia de médula ósea donde se
observa el aumento de fibras colágenas
o mielofibrosis agnogénica •





Diagnóstico diferencial con otras
Concepto •
mielofibrosis


Se trata de una panmielopatía clonal y, por tanto, de una mutación clonal
en la célula germinal pluripotencial de la médula ósea, que se acompaña de Otros procesos, aparte de esta entidad, cursan con fibrosis medular impor-
mielofibrosis reactiva. tante. Entre los más frecuentes cabe destacar la leucemia aguda mega-

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
10. Neoplasias mieloproliferativas crónicas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

••

carioblástica (LAM-M7), la tricoleucemia o leucemia de células peludas,
síndromes mieloproliferativos y linfopro life rativos (fundament almente la 10.7. Leucemia mieloide crónica
enfermedad de Hodgkin), metástasis medulares, tuberculosis, Paget óseo
y mastocitosis.
(BeR/ABL 1-positiva)


••

Tratamiento •


Concepto
No existe ningún tratamiento curativo, excepto el trasplante alogénico de Se trata de una neo plasia mieloproliferativa crónica en la que predomina la
precursores hemato poyéticos en personas jóvenes. La mediana de supervi- prol iferación de la serie mie lo ide.
vencia es de 6 años. En fase proliferativa, se emplea hidroxiurea; y, en fase
fibrótica, el inhibidor de JAKl y JAK2 ruxolitini b reduce la esplenomegalia y Epidemiología
mejora los síntomas constitucionales. Danazol y talidomida o lenalidomida
con esteroides pueden mejorar la anem ia. •
• Aparece en personas de 50-60 años de media, con ligera predom inancia en

••
• el género masculino.
••

10.6. Trombocitosis •

•••
Etiopatogen ia
O trombocitemia esencial •
••
• La LMC está claramente relacionada con un marcador citogenético, el cro-
••


••
mosoma Philade lphia, t(9;22), que aparece hasta en el 95% de los casos.
Concepto •
••
••
• Clínica
Se trata de la neoplasia mieloproliferativa crónica más frecuente, en la que
predomina la proliferación megacariocítica-plaquetaria. Es una enfermedad Entre un 20-40"..1. de pacientes están asintomáticos en el momento del diagnós-
••
muy similar clíni camente a la policitemia vera. • tico y se observa un aumento del recuento de leucocitos en un análisis de rutina.


••
Clínica •

•• La sintomatología típica comporta:

•• • Hipermetabolismo. Se presenta como astenia, pérdida de peso y sudo-
•••
Más de la mitad de los pacientes están asintomáticos y la trombocito- • ración nocturna.
••
sis se descubre de manera ocasiona l. En el resto de pacientes, se mani- • • Hepatoesplenomegalia. Debido a la infiltración por granulocitos en
fiest a fundamentalmente por fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos distintos estadios de maduración.
(la manifestación más f recuente de oclusión microvascular es un dolor • Síndrome anémico progresivo.
urente en manos, pies y dedos, denominado eritromelalgia [MIR 13-14,
31 )). •

Diagnóstico
Puede presentarse esp lenomegalia, pero ésta es menos frecuente que • Sangre periférica :
en otros síndromes mielopro liferativos crónicos, como consecuencia de Hemograma. Se encuentra con incremento de los glóbu los blan-
infartos esplénicos de repetición por la trombocitosis. Excepcionalmente, cos en todas sus etapas madurativas (promielocitos, mie locitos
evo luciona hacia leucemia aguda, y un 10% de los casos a mielofibrosis a y metamielocitos, predominantemente neutrófilos, pero tam-
los 10 años. bién eosinófilos, basófilos, algunos blastos e incluso monocitos).
•••
••
• Respecto a la serie roja, suele existir anemia normocítica nor-
Diagnóstico ••

• mocrómica con un número no elevado de reticulocitos. La serie

•• plaquetaria puede presentar desde trombopenia hasta trombo-


Existen unos criterios diagnósticos de trombocitem ia esencial propuestos •• citosis (MIR 10-11,81).


por la OMS en 2016 (véase Tabla 1) (MIR 13-14, 32). •• Bioquímica . Es característica la dismi nución de algunas enzimas

••
• de los neutrófilos, como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la mie-

Tratamiento •
••

loperoxidasa o lactoferrina.
••

••
• Médula ósea. Citomorfología característicamente hipercelular, con
En el tratamiento de la TE (véanse Tabla 2 y Tabla 3), hay que distinguir: •
• incremento de la relación mieloide/eritroide.


• Pacientes con TE de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo, sin •• • Citogenética. Al diagnóstico, el 95% de los casos de LMC presentan la

factores de riesgo vascular y menores de 60 años, no precisan trata- •• t ras locación característica (9;22), que puede ser diagnosticada por hibri-

••
miento. AAS a dosis baja si existe mutación JAK2. •
••
dación in situ por fluorescencia (FISH) que detecta la t(9;22), técnicas de
••
• Pacientes con TE de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mie- •

PCR que detectan el gen de fusión (BCR/ABL1) (MIR 18-19, 101).
losupresor hasta alcanzar un recuento plaquetario entre 400.000- ••


450.000/d l. La hidroxiurea es el tratamiento de elección actual
entre los citostáticos. AAS a dosis baja (excepto en t rombocitosis erda
extremas, ya que puede incrementa r la tendencia al sangrado). Las
Pueden existir algunos blastos en sangre en leucemias agudas mieloide
indicaciones de interferón a., anagrelida y busulfán son las mismas
y linfoide, LMC y SMD con exceso de blastos (AREB) y leucemia mielo-
que en la PV. La mediana de supervivencia es de 20 años (33 años
monocítica crónica.
en menores de 60 años).

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• fármacos, y sí cuando hay progresión a fase acelerada o blástica bajo trata-



• miento. Imatinib es el tratamiento inicial más empleado (MIR 16-17,96). El
• mesilato de imatin ib es un inhibidor de la proteín a tirosina-cinasa que pro-

• duce un elevado porcentaj e de respuestas hematológicas y citogenéticas

(87% de rem isiones citogenéticas a los 5 años de terapia continuada, con

,.

una supervivencia globa l del 89%). El mecanismo de resistencia al imatinib
••
suele ser la mutación en la cinasa . En estos casos, se utilizan inhibidores de

~ •
segunda generación más potentes, como nilotinib, dasatinib o bosutinib;
ti. • o de tercera generación, como ponatini b, que vence algunas resistencias

a todos los anteriores. El tratamiento de la fase blástica es habitua lmente
insatisfactorio, dado el mal pronóstico de la leucem ia aguda . Esta fase blás-
• tica tiene peor pronóstico si es de tipo mieloblástico.


Figura 2. Leucocitosis a expensas de neutrófilos y desviación a la izquierda




Pronóstico
con presencia de formas inmaduras (bandas, promielocitos, blastos, etc.)
•• Son factores de peor pronóstico: edad avanzada, recuento muy elevado de
en sangre periférica en paciente con leucemia mieloide crónica ••
• células blancas en sangre pe riférica, anemia grave, esplenomega lia gigante,
alto porcentaje de blastos en médu la y sangre, trombocitosis grave yapari-
••
Fases •
••• ción de nuevas alteraciones citogenéticas.

Se trata de una enfermedad bifásica o trifásica, con una fase inicial crónica La Tabla 4 resume los aspectos más relevantes de las neoplasias mielopro-
indolente, seguida por una fase acelerada y una fase blástica, o ambas liferativas crónicas.
simultáneamente:

1. Fase crónica. Muestra un aumento progresivo de la proliferación de PV MF TE LMC
serie blanca, acompañada de desdiferenciación, o aparición de célu- •

Hematíes ti .!- N No .!-
las inmaduras en sangre periférica. Todo ello se acompaña de anemia
progresiva y hepatoesplenomegalia. Leucocitos t io.!. N o elevado ttt
• -+--
2. Fase acelerada. Existe un incremento llamativo de la hepatoespleno- Plaquetas t to.!- i ii to.!-
megalia, al mismo tiempo que infiltración de órganos por las células • Fosfatasa alcalina ii toN toN .!-
leucémicas y aumenta el porcentaje de cé lulas blásticas, tanto en la • leucocltaria
+
médula ósea como en la sangre periférica. • Fibrosls ± +++ ± +

3. Fase blástica o fase de transformación a leucemia aguda. Definida • de médula ósea
cuando el porcentaje de blastos en médula ósea o sangre periférica es •• Esplenomegalia + +++ + +++
••
superior al 20%. Durante la fase de transfor mación, que ocu rre en el
Cromosoma ph +
80% de los pacientes, predomina la leucemia aguda de tipo no linfoide • +


MutaclónJAK1 + + +
o mieloblástica. En un 25% de los casos, esta transformación puede

ser en leucemia aguda linfoblástica. Presenta peor pronóstico que las •• Tabla 4. Neoplasias mieloproliferativas crónicas
leucemias agudas de novo. Aunque la fase blástica o transformación •

en leucemia aguda ocurre casi siempre en la médula ósea, excepcio- •
nalmente puede ser extramedular, originándose tumores que reciben
MIR 18-19, 101
el nombre de sarcomas granul ocíticos o cloromas . •
•• MIR 16-17,96
•• MIR 14-15,84
Tratamiento •
••• MIR 13-14,31,32

MIR 12-13,96
Es curativo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, que, MIR 11-12,96
•• MIR 10-11,81
en general, no se emplea en fase crónica, a menos que haya resistencia a

••

••


deas

alave
./ Los sínd romes m ieloproliferativos son neoplasias mieloides clona les por ./ Hay que pensar en ellos ante un aumento de células sa nguíneas madu-
mutación de la célula p luripotencial. En función de la célula predomi- ras (como cua Iquier trastorno "crónico") y esplenomegalia.
nante, existe policitemia vera (eritrocitos), leucemia mieloide crónica
(leucocitos), trombocitosis esencial (plaq uetas) o mielofibrosis agnogé- ./ Se deben a la mutación de ti rosina-cinasas (JAK2 en policitemia vera,
nica (fibrosis medular con mieloptisis). t rombocitosis esencial y mielofibrosis agnogén ica; P-21O dependiente

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
10. Neoplasias mie loproliferativas crónicas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

del gen BCRlABL en la leucem ia mieloide crón ica), que permiten p rolife- ./ El hemograma de la leucemia mieloide crónica muestra incremento de
ración y diferenciación clonal e impiden apoptosis. células blancas en ~ j us fo rmas, alguna fo rma inmadura y blastos,
tromb~y,"~;mia .
con
./ La policitem ia vera cursa con aumento de las tres series sang uíneas y 1 O\-L~ ~ c.....~\j
4. ' "

esplenomegalia, SIN aumento de EPO, lo que perm ite disting ui rla de ~~~se acel~ ~enta la p roliferación y las cél ulas inmad uras y
cualquier poliglobulia secundaria. OO. blasto~~~, sie~~ blástica cuando cumple criterios de leu-
~. ~ ~a3?Jtfcja (> 20% ~~~
./ El t ratamiento de elección de la policitemia ver? son la );~rtas. Se ~'J.,"'Q\!. <,,~e
dar'n fármacos dtOHed"ctores, sobre t~il~' ¡¡¡,Q anteK~'C ./. EI ....J~"'ath'" es el alo-TPH, aonq", en fase crónica se emplea n
controlados con sangrías o riesgo de trom . J 1ue es. la p~c~"N:ausa \)"\~~~res de tirosina-cinasa.
de muerte. e
.....' '\ {\-\. , G"
V _\ .CO }.: ./ El diagnóst ico de t rombocitosis esencia l se real iza por excl usión .
./ El marcador más característico de la leucemia miel"dá. ~l\flk:a es el re-
ordenamiento del gen BCRlABL, en un 95% de cas~patente a t ravés ./ La m ielofi brosis con met aplasia mieloide cursa con fibros is de la médula
de la t(9;22). ósea¡ p rovocando un pat rón mieloptísico con emig ración de las células
hematopoyéticas a hígado y bazo.
••


••
••
•••

asos

Dlínicos
Un hombre de 55 años, asintomático, realiza su revisión rutinaria por Mujer de 70 años, previamente bien, que acude al médico por episodio
diabetes mellitus. En la exploración física se detecta esplenomegalia. breve y autolimitado del alteración del lenguaje. En la exploración física se
El hemograma muestra 45 x 109 leucocitos/I con neutrofilia, basofilia, detecta esplenomegalia, siendo el resto normal. Antecedentes personales
eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 14 y famil iares sin interés. Hemograma: Hct 40%, leucocitos 13.000/111 con fór-
g/di y 480 x 109 plaquetas/1. ¿Cuál sería el estud io adecuado y el trata - mula normal; plaquetas 725.000/111. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, le
miento si se confirma el resultado? pa rece más probable?

1) Reordenamiento BCR/ABL y vigila ncia periódica . 1) Leucemia mieloide crónica.


2) Reordenamiento BCR/ABL y alotrasplante de progenitores hematopoyé- 2) Policitemia vera.
tieos. 3) Leucemia linfática crón ica.
3) Reordenamiento BCR/ABL e imatin ib. 4) Trombocitemia esencial.
4) Mutaciones JAK2 e hidroxiu rea.
RC:4
RC:3

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK q llame a nuestt"o UNICIO Cf lular ' What.6l!l2i 992698650
LeUCemia IInTa Ica croJl ca

ORIENTACiÓN MIR
Especial importancia parael casoclínico, elestadiaje yeltratamientode la LLC.
De latricoleucemia hayquesaber reconocerlosaspectos más característicos.




•• aparecerá una gammapatía monoclonal en la sangre, ya que la célula de la
11.1. Concepto •

•• que deriva la LLC es incapaz de secreta r inmunoglobulinas al plasma .
••
La leucemia li nfática crónica (LLC) es una neoplasia monoclonal de linfoci- A diferencia de la LMC, donde la fase de transformación es la regla, la
tos B, funcionalmente incompetentes, con la vida med ia alargada, que se t ransformación en la LLC es poco habitual. La mayoría de los pacientes
van acumulando progresivamente . Presentan una menor concentración de fallecen por el propio tumor y por la situación de inmunodeficiencia
inmunoglobulinas de superficie de lo norma l y casi nunca secretan inmuno- humoral. En algunos casos, sin embargo, existe transformación de la LLC
globulina a la sangre, por lo que, a pesar de que el paciente presenta una en otra entidad, como linfoma difuso de cé lula grande (Situación que
gran cantidad de linfocitos B, clínicamente se caracteriza por inmunodefi- recibe el nombre de síndrome de Richter). Otras transformaciones son a


ciencia humoral. Su etiología es desconocida . •• leucemia prolinfocítica (la más frecuente), leucemia aguda linfoblástica y

•• mieloma múltiple, estas dos últimas muy inf recuentes. La leucem ia pro-


La transformación maligna ocurre a nivel de la célu la progen itora por alte- linfocítica primaria sue le ser más frecuente en personas ancianas, cursa
raciones genómicas que aumentan la resistencia a la apoptosis. Por otra con gran esplenomegalia, con linfocitos de gran tamaño en sangre perifé-
parte, la supervivencia y proliferación de la célula neoplásica dependen de rica y tiene peo r pronóstico.
estímulos realizados sobre el receptor de la célula B (BCR) por célu las del
microambiente tisu lar (macrófagos, linfocitos T, células dendríticas). La vía
de señal ización BCR actúa a t ravés de diferentes cinasas (de Bruton o BTK, cuerda
esplén ica o SYK, ZAP70, cinasas de la familia SrC y PI3K), que faci litan super-

vivencia y proliferación celular. ••
•• Aunque en otros procesos leucémicos crónicos pueden existir blastos
••• en sangre (LMC y leucemia mielomonocítica crónica), la LLC JAMÁS tie-
•• ne blastos en sangre (sólo linfocitos maduros).

11.2. Epidemiología •

••
••

•••

Constituye en torno al 25% de todas las leucemias, y es la forma más fre-
cuente de leucem ia crón ica en los países occidentales y de leucemia en 11.4. Diagnóstico
ancianos. Sue le manifestarse en personas con una mediana de edad al diag-
••
nóstico de 70 años, y es más frecuente en hombres (1,7:1). •• Se presenta como una leucocitosis con li nfocitosis absoluta de pequeño



••
tama ño y morfología norma l. Una característica del frotis de sangre peri-

• férica es la presencia de las manchas de Gümprecht o sombras nuclea res,
11.3. Clínica ••

••
generadas por la ruptu ra de las frági les célu las leucémicas con la técnica
(MIR 13-14, 19).
1. Inicialmente, los pacientes están asintomáticos y puede hacerse el
diagnóstico por un hallazgo casua l de li nfocitosis en sangre periférica. Criterios diagnósticos
2. Conforme progresa la enfermedad, se producen síndrome anémico
(por infiltración de la médu la ósea), síntomas B (fiebre sin infección, Linfocitosis de linfocitos pequeños maduros igualo superior a 5.000/111 con
pérdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomegalia e infi l- expresión CD19, CD5, CD23, débil CD20 Y CD79b y monoclona lidad de cadena

t ración de órga nos, fundamenta lmente adenopatías. ligera. No se requiere estudio de médula ósea para el diagnóstico. La existen-
3. En enfermedad avanzada, los pacie ntes desarrollan trombopenia e cia de citopenias sanguín eas por infi ltración de médula ósea es diagnóstica
infecciones de repetición como consecuencia de la in munodeficiencia independientemente de la cifra de linfocitos sanguíneos. Una cifra aislada de
humoral. linfocitos menor de 5.000/111se denomina linfocitosis B monoclonal.


••
Ocasiona lmente, se pueden encontrar anemias inmunohemolíticas o trom - ••
• Inmunofenotipo (MIR 18-19,99)

bopen ias autoinmunitarias, dado que la LLC es un trastorno en el que apa re- ••


cen con frecuencia fenómenos inmunológicos (MIR 16-17, 98). • Las célu las B de la LLC expresan hab itualmente:


·• • COS. Marcador " pan-T" expresado de manera aberrante en los linfo-
Manifestación de la inmunodeficiencia humora l es la hipogammaglobuli- citos B de la LLC. (Li nfocitos T CD5+ también se observan en el li nfoma
nemia progresiva que presentan los pacientes (MIR 10-11,82). Casi nunca del manto) .

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
11. Leucemia linfática crónica I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular . Whatsapp 992698650

• C019. Marcador "pan-B", puesto que se trata de célu las B. • Estadio I (riesgo intermedio). Linfocitosis con adenopatías.
• C020. Marcador de célula madura B de manera débil. • Estadio 11 (riesgo intermedio). Linfocitosis más esplenomega lia V/o
• C023. Marcador de activación. hepatomegalia (con o sin adenopatías) .
• Expresión débil de inmunoglobulinas de superficie. Habitualmente, • Estadio 111 (alto riesgo). Linfocitosis más anemia inferior a 11 g/di de
IgM o IgM + IgD que son de carácter monoclonal. hemoglobina en varones V 10 g/di en mujeres.
• ZAP-70. Parte del receptor de célula T expresado aberrantemente en • Estadio IV (alto riesgo). Linfocitosis más t rombopenia inferior a
los linfocitos B de la LLC. Predice mal pronóstico. 100.000/mm 3 •
• C038. Se relaciona con la ausencia de mutación en la región variable
de la cadena pesada de Ig (Ig VH) e indica mal pronóstico. Estadificación de Binet o Internacional
•••

••
Citogenética ••
• • Estadio A. Leucem ia sin anem ia ni trombopenia, y con menos de tres

áreas afectadas. Indica un pronóstico de vida media superior a 10
••
Mediante estudio por FISH, se han descrito aberraciones genéticas en el •• años .

••
80% de los casos. Las más frecuentes son: •

••
• Estadio B. Leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con t res o más
• Oeleción del brazo largo del cromosoma 13 del(13q). La más fre- áreas afectadas. Indica un pronóstico de vida media de unos 7 años.

cuente (55%). Indica buen pronóstico. • • Estadio C. Leucemia con anemia y/o trombopenia . Indica un pronós-
•••
• Oeleción del brazo largo del cromosoma 11 del(llq). Presente en el • tico de vida media de unos 2 años.
••
25% de los casos. Indica mal pronóstico .
• Oeleción del brazo pequeño del cromosoma 17 del(17p), donde se Las áreas de estadificación son cinco: tres adenopáticas (cervical, axilar e


local iza el gen de p53. Presente en el 5-8% de los casos. Pred ice refrac- • inguinal, sea la afectación unilateral o bilatera l), bazo e hígado.
•••
tariedad a los regímenes de poliquimioterapia estándar. •
• Trisomía 12 y cariotipo normal. Presente en el 10-12%. Definen un
pronóstico inte rmedio . •

••
11.6. Tratamiento



•• En una mayoría de pacientes, en fase inicia l se prefiere vigilancia sin tra-
11.5. Estadificación •

••

tam iento, ya que la inmunoquimioterapia no es curativa (MIR 13-14,20).
••
•••
Se utilizan formas de estadificación específicas para esta enfermedad . Para iniciar tratamiento debe existir enfermedad activa, cumpliéndose, al
Existen fun damenta lmente dos, basadas en la evolución natu ra l de la menos, uno de los siguientes criterios :
enfermedad, la clasificación de Ra i V la estadificación de Binet o Interna- •

• Evidencia de enfermedad medular progresiva (anemia o trombopenia
••
cional (Tabla 1). •
no autoinmunitarias).

••
• • Esplenomegalia, progresiva o sintomática.
••

• • Adenopatías masivas, progresivas o sintomáticas.
••
••
• • Linfocitosis progresiva con aumento de más del 50% en 2 meses o
Sistema Características clínicas

•• duplicación del número de linfocitos en menos de 6 meses.

O (bajo riesgo) • Linfocitosis en sangre *~ • Anemia autoinmunitaria y/o trombopenia que respon de pobremente
N
Linfocitosis en médula ósea . __
s..

a corticoides.
I Y11 • Linfadenopatías _ ~ 7 • Sintomatología constitucional.
(riesgo • Esplenomegalia _ ~ O~ T
intermedio) • ± Hepatomegal ia~ T ~ •
Una vez activa la enfermedad, los regímenes que existen en la actualidad son :
111 YIV • Anemia ~ ~ 1\'0 .. 0,75-4 ••

(alto riesgo) • Trombopen e; ~ IÍ. \

••

• Regímenes de agentes quimioterápicos en monoterapia. Se utilizan
•• en la actualidad en pacientes ancianos y con comorbilidades. El agente


•• de elección es el clorambucilo, por su bajo precio, baja toxicidad y por-

, . Mediana •
•• que se puede administrar por vía oral. Puede asociarse a corticoides
Sistema InlCa~
de supervivencia en años •
~~ O ••
• si desarrollan procesos inmunológicos como anemia o trombopenia
A • ~eno~ C; 12 •

•• autoinmun itaria, o rituximab. Bendamustina o fludarabina a bajas
"'"O~ N~~ia n~~""~ ••

dosis, asociados ambos a rituximab, son regímenes alternativos.
O~U' · N~mbo~.,... •
••

~ ~-&.~~"

• • Regímenes de poliquimioterapia. El régime n de elección en pacien-
7 •

•• tes jóvenes es la poliquimioterapia con el esquema FCR (fludarabina,
• ~ No la •
~~ . ~ mbopenia
••

••
ciclofosfamida y ritu ximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20) (MIR
C~ • ~mog loblna < lO g/di 2-4 •
••
10-11,83).
••
"'" Plaquetas < 100.000/1_11 •

••
Tabla 1. ClasTRcación de Rai y estadificación de Binet •
Los pacientes con enfermedad sintomática y con del(17p) o mutaciones de
••

• p53 no responden bien a la fludarabina o FC (fludarabina, ciclofosfamida) y se
••

•• tratan con fármacos que interfieren la vía de señalización BCR, como ibrutinib
Clasificación de Rai •

•• (inh ibidor de la tirosina-cinasa de Bruton) o idelal isib (inhibidor PI3K) con o sin
rituximab. Pacientes con enfermedad refractaria deben ser t ratados dentro de
• Estadio O (bajo riesgo). Linfocitosis absoluta en sangre periférica V/o protocolos experimentales y proponer un trasplante alogénico siempre que sea
médu la ósea. posible.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

11.7. Tricoleucemia, leucemia de ••


• cuerda
células peludas o reticuloendoteliosis •


Ante esplenomega lias masivas con fibrosis medular; recordar la meta-

leucémica •
plasia agnogénica y tricoleucemia; la primera con reacción leucoeritro-
blástica, la segunda con pancitopenia.
••
Se trata de una fo rma especial de leucemia B que present a muchas caracte-
••
rísticas especiales. Desde el punto de vista morfológico, las células presen- •
tan unas proyecciones citoplásmicas en forma de pelos, que dan nombre a En la Tabla 2 aparecen las difere ncias y simi litudes que se pueden ver ent re
la entidad (célula peluda o tricoleucocito) . •

la tricoleucemia y la leucem ia prolinfocítica .

Desde el punto de vista citoquímico, inmunológico y molecu lar; las células •


Tricoleucemla Leucemia prolinfocftlca
presentan como característica la tinción para fosfatasa ácida resistente al tar- Similitudes • Pocas adenopatías

trat o y marcadores " pan-B" (CD19, CD20, CD22 ) y antígenos poco frecuen- • Esplenomegalia masiva

tes en linfocitos B como CDllc, CD25, CD103, CD123, y presentan mutación
Diferencias • Pancitopenia • Hiperleucocitosis
BRAF. Desde el punto de vista clínico, se trata de personas de edad med ia •
• CD25+, FATR+ • Ma l pronóstico

que cursan con pancitopenia (a diferencia de la mayoría de las leucemias, que • Asocia PANy Legionella • Pocas manc has de Gumprecht
cursan con incremento de células sangu íneas), y esplenomegalia progresiva
Tabla 2. Diferencias y similitudes entre la tricoleucemia y la leucemia
hasta hacerse masiva con escasas adenopatías (MIR 15-16,95). •
•• prolinfocítica

Decuerda :•• Tratamiento


••
La tricoleucemia y el mieloma múltiple no presentan adenopatías, a di- •
La cladribina (2-clorodesoxiadenosina) es el fármaco de primera elección
ferencia de la LLC y enfermedad de Hodgkin (típico en su presentación) . •
actua lmente, con más del 70% de rem isiones completas mantenidas. Otros
fármacos empleados son pentostatina, fludarab ina, rituximab y vemurafe-
El diagnóstico se basa en el estudio de la sangre periférica y de la médu la nib.
ósea, ten iendo en cuenta que el aspirado medular es seco, como conse-
cuencia de la intensa fibrosis medu lar acompañante al tumor. Por este •
motivo, es imprescindible la realización de biopsia. Como características • MIR 18-19,99
clínicas especia les, hay que recordar que hasta el 30% de los casos de t ri- MIR 16-17,98


coleucem ia se asocian a una vascu litis, generalmente de tipo panarteritis • MIR 15-16,95
nudosa, y que como complicación infecciosa frecuente aparece la neumo- ••
MIR 13-14, 19, 20
•• MIR 10-11,82,83
nía por Legionella.



••

••
••

deas

alave
.1 Hallazgo casual de linfocitosis sanguínea: hay que pensar en leucemia .1 En el curso de la enfe rm edad, la p ri mera fase es asintomát ica con linfoci-
linfática crónica (LLC). tosis sanguínea. Posterio rmente aparecen adenopatías, hepatoespleno-
megalia, anem ia y t rombopenia, po r ocu pación medu lar.
.1 La LLC es la leucemia crónica más frecuente en nuestro medio. Es una
neoplasia de células B madu ras inmu no lógicamente defectuosas. .1 No precisa t ratamiento en estad io asintomMico.

.1 Típicamente, la LLC presenta manchas de Gumprecht y marcado res COS .1 La t ricoleucem ia es una leucem ia B con linfocitos "peludos'. Su t inción
(de célula T), C01 9 y C020 posit ivos (marca dores célula B) . t ípica es la fosfatasa ácida resistent e al tartrato y marcador C0 25 .

.1 La disregulación inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral y fenó-


menos autoinm unitarios (anemia hemolítica por anticuerpos ca lientes).


••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
11. Leucemia linfática crónica I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

asos

Dlínicos
Paciente de 62 años, que acude al hospital remitido por hallazgo en una débilmente + (cadenas 11 y Al, C019+, C020+, C05+, FMC7-, C02-. El cario-
revisión rutinaria de un hemograma con leucocitos: 45 ,000/111, con 10% tipo no mostró anomalías citogenéticas en las metafases estudiadas. ¿Cuál
segmentados y 90% linfocitos de pequeño tamaño, núcleo redondeado y es el diagnóstico?
cromatina grumosa, sin nucléolos. Hb 12 g/dI, plaquetas 190.000/111, re-
ticulocitos 1,5%. El paciente no relataba sintomatología alguna, salvo mi- 1) Leucem ia prolinfocítica fenotipo B.
grañas habituales. La exploración física no reveló anomalías. Las pruebas 2) Tricoleucem ia.
bioquímicas básicas (incluyendo LDHl se encontraban en límites norma- 3) Leucem ia linfoide crónica.
les. Una radiografía de tórax y una ecografía abdominal no mostraban al- 4) Linfoma centrofolicular leucemizado.
teraciones sign ificativas. En la citometría de flujo sanguínea, el fenotipo
inmunológico de los linfocitos de sangre periférica era inmunoglobulinas RC:3


•••

••

••

••


••
••
•••

••

••


••



••


••

••
•••

••
••

••


••


••

••


••

••

••

••


••

••


••


••

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestip UNICO Celular' What~aEg 992698650
L.eUCemlas aguaas

ORIENTACiÓN MIR
Tema complejo en el que lomás rentable es el tratamiento de la leucemia promielocítica,
así como clínica yfactores pronósticos.

Las leucemias agudas son enfermedades clonales malignas de las células


hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la presencia de blas- 12.3. Clasificación
tos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por
lo que ocasionan un descenso progresivo de las cé lulas normales de las t res Desde el punto de vista etiológico, las leucemias agudas se clasifican en :
series hematopoyéticas (serie roja, leucocitaria y plaquetaria). Esta panmie-
••
• Leucemias de novo.
lopatía se caracteriza por la aparición de una alteración clonal de los proge- • Leucemias secundarias (tratamiento qu imioterápico/radioterápico
nitores hematopoyéticos que les confiere, por un lado, ventaja proliferativa previo o evolución clona l de otra enfermedad hemato lógica).
o de supervivencia por disti ntos mecanismos; y, por otro, incapacidad para
la diferenciación hematopoyéti ca normal, con la consiguiente persistencia de Según la línea hematopoyética de ori gen, las leucemias se subdividen
estadios inmaduros en forma de blastos. Se considera diagnóstico de leuce- en :
mia aguda la presencia de, al menos, 20% de blastos en médu la ósea o sangre • Leucemias agudas mieloblásticas o no linfoides (serie roja o eri-
periférica. troide, serie leucocitaria o granu lomonocít ica y serie plaquetaria).
••
••
• La presencia de mieloperoxidasa (MPO) positiva o bastones de
•• Auer en las células son diagnóst icos de estirpe mieloide, aunque
12.1. Etiología •

••
••
no todas las leucem ias agudas mieloblásticas tengan esta carac-
• te rística .


Al considerar la etiología de las leucemias agudas, hay que tener en cuenta: •• • Leucemias agudas linfoblásticas (l ínea li nfoide B o T).

• Radiación ionizante. Tratamientos previos con radioterapia. ••


••
• Factores genéticos: ••
Gemelos univitel inos (20% de posibilidad en otro gemelo) . •
• cuerda
••
Inestabilidad cromosómica : anemia de Fanconi, ataxia-telangiec- •
• Dentro de las leucemias linfoblásticas, más del 80-85% son de estirpe B.
tasia, neurofibromatosis.
Síndrome de Down . Incrementa el riesgo de leucemias agudas
entre 10-20 veces respecto a la población norma l. En la Tabla 1 se pueden consultar los principa les marcadores inmunofeno-


Síndrome de Li-Fraumeni. •
• típicos de cada línea .
••
• Factores químicos: •

••
Sustancias químicas: benceno, humo de tabaco. Clasificación de las leucemias agudas
Tratamientos previos con quimioterapia: agentes alqui lantes mieloblásticas
(ciclofosfamida, melfalán, busulfán, clorambucilo ...), in hibidores
de topoisomerasa (ant racicl inas).
• Evolución clonal de enfermedades hematológicas previas, tales A. Clasificación FAB/ según criterios morfológicos
como síndromes mielodisp lásicos, neoplasias mielopro liferativas cró- histoquímicos
nicas, sín dromes mixtos mielod is plásicos/mieloproliferativos, anemia
aplásica, hemoglobinu ria paroxística nocturna. La clasificación FAB, según criterios morfológicos histoq uímicos (Tabla 2),


• distingue los sigu ient es tipos de LAM:
·••
•• • MO. LAM mínimamente diferenciada.
12.2. Incidencia ••

••
• Ml. LAM con escasa mad uración .
• M2. LAM con maduración .
Las leucemias agudas constituyen el 3% de las neoplasias y el 50% de todas • M3. LAM promielocítica .
las leucem ias : • M4. LAM mielomonocítica . Variante con eosinofi lia M4Eo.
• Leucemia aguda linfoblástica (LAL). Es la leucemia más frecuente • MS. LAM monoblástica. M5a sin diferenciación y M5b con diferencia-
en la población ped iát rica, con un pico de incidencia entre los 2-5 ción monocítica.
años .

• M6. Eritroleucem ia.
• Leucemia aguda mieloblástica (LAM). Es, en cambio, una enferme- • M7. LAM megacarioblástica.
dad de adu ltos, con una edad med ia al diagnóstico alrededor de 60
años, y cuya frecuencia aumenta con la edad . También es la leucemia Los cuerpos o bastones de Auer son especialmente frecuentes en las varian-
más f recuente en neo natos. tes M2 y M3 (Figura 1), y menos en la Mi.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
12. Leucemias agudas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Marcadores de Unea (diagnóstico Inicial de Ifnea en leucemlas)


MPO (mieloperoxidasa) Línea mieloide
CD3 cit oplasmático Línea linfoideT

CDl 9, CD22 cito plasm ático

C02, C03, C05, C07 nfoilla51r ocasionalmente pierden la expresión de alguno de ellos
expresa de forma aberrant e en dos procesos B: leucemia linfática crónica y linfoma del manto
C04

CD8

COl 9, C020, C022 'tIlff¡v, irt.~" R/dniki rr\ rT'f.~ < linfo proliferativos B

CD23

COl 03/ COl 1c/ C025


FMC-7; CD79b
• que recorda r que son negativos en LLC-B

COl O

CD30 I'fi'I9M tD1S+) y linfoma anaplásico ALK+

CDll7+ ~U I U. LA~i\- MIO, Ml, M2, M3

COl3,C033 las va ri s de LAMO

C015 . e granu l~ odtico maduro LAM-M2, M4, MS

COl lb, COl 4 ~cador ~ n ítico mtdto r AM-M4, MS


Glicofori na ~caldor eri t1l~e LAM-M

CD4 l , CD42a, CD6l

CD38+, CD138+ t=?\l pll"\rr, ~ múltiple y linfoma linfoplasmocitoide


LAL: leucemia aguda linfoide; LAM: leucemia aguda mieloide

Tabla 1. Marcadores en los sfndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos

••


•• B. Clasificación OMS/añade criterios citogenéticos

••

y clínicos con significación pronóstico

••


•• La clasificación OMS, que añade criteri os citogenéticos y clínicos con signifi-

••
cación pronóstica, distingue :


••

• LAM con alteraciones genéticas recurrentes:
••
• LAM con t raslocaciones/inversiones ba lanceadas .
••

• ) Las más importantes :


•• • LAM con t (8;21) (proteína AML/ETO o RUNX1/

•• RUNXIT1) .

••

••
• LAM con inv(16) o t(16;16) (proteín a CBFB-MYH11).
•• • Leucem ia promielocítica agu da con t (15;17) (proteína


•• PM L-RARA).

••


) Ot ras :
••

•• • LAM con t(9; 11).

•• • LAM con t(6;9) .
•••
• • LAM con inv(3) o t(3;3) .
••
Figura 1. Promielocitos de la leucemia aguda promielocitica. Se •
• • LAM megacarioblástica con t(1;22).


aprecian bastones de Auer citoplasmáticos colocados en empalizada •
• LAM con mutaciones génicas NPM/CEBPA.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

3-5% CD34+, CD11 7+, CD13+, CD33+


LAM mínimamente
diferenciada
MI 15-20% + +
LAM con escasa
maduración
M2 25-30% ++ ++
LAM con
maduración
M3 10- 15% +++ +++ CD34-, HLA-D f\~~ CID
LAM promielocítica CD13+,CD= ......
M4 20-30% + + +++ Infiltración piel, encías y SNC
LAM
mielomonocítica
MS 2-9% +++ • Infiltración piel, encías y SNC
LAM monoblástica • CID
M6 3-5% Cariotipo
Eritroleucem ia complejo
M7 3-5% t(1 ;22) Fibrosis médula ósea
LAM
megacarioblástica
L1 75% t(9;22)BCR/ABL
LAL de blastos
pequeños • Adenopatías,
L2 20% t(9;22)BCR/ABL hepatoesplenomegalia
LAL de blastos • Infiltración SNC y testicular
grandes · Masa mediastínica (LAL-T)
L3 5% LAL madura t(8;14)
LAL tipo Burkitt
Tabla 2. Clasificación FAB. Características de las leucemias agudas
•••
• LAM con displasia multilineal, bien secundar ia a síndromes mielo- • • Ll. LAL de blastos pequeños.

displásicos (S M D) o mixtos mieloproliferativos/m ielodisplásicos (SMP/ • • L2. LAL blastos grandes .
SMD), o bien sin antecedentes. •• • 8. LAL tipo Burkitt, con cit oplasma vacuolado (Figura 2) y típica ima-
••
• LAM y SMD o SMP/SMD secundarios a tratamiento. Incluye cual- gen hist ológica "en cielo estrellado".
qu ier neopl asia mieloide secundaria a tratamiento quimioterápico o •
rad iot erápico. •

• LAM no incluida en otras categorías. Incluye las variantes descritas en ••
la clasificación FAB que no entran en otras categorías: •

LAM mín imamente dife renciada .

LAM sin madu ración . •
LAM con maduración . •
••
LAM mielomonocítica . ••
LAM monoblástica y leucemia monocítica. •
•••
Leucemia aguda eritroide. •

Leucemia aguda megaca rioblástica . •••
••
Leucem ia aguda basofílica . •
Panmielosis aguda con mielofibrosis. •••

• Sarcoma granulocítico. • ,•
••
• Proliferaciones mieloides asociadas a síndrome de Down. •

• Leucemia de células dendríticas plasmacitoides. •
Figura 2. Leucemia aguda linfoblástica tipo Burkitt (vacuolas)

Clasificación de las leucemias agudas •



linfoblásticas •

Clasificación inmunológica (Tabla 3)


• Según la existe ncia de dete rminados marcadores inmunológicos que defi-
A. Clasificación morfológica •
•• nen la línea linfoide o, dicho de otra forma, el estadio madurativo de origen,
•• las leucemias agudas linfoblásticas se subdividen en los siguient es grupos :
••
Atendiendo a un crite rio morfo lógico (véase Tabla 2), las leucem ias agudas • Inmunofenotipo B/leucemia linfoblástica B (definido por los marca-

linfoblásticas se clasifican en : dores CD79a cit oplasmático, CD22 citoplasmático, CD19 positivos) :

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
12. Leucemias agudas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

B1; pro-B + + + ± + +
.
B2; común + + + ± + ± ++ ±
B3; pre-B + + + + + + + +
B4; B madura; Burkitt + + + + + + +
.. Marcador citoplasmático
I Cadena pesada de las in munoglobulinas citoplasmáticas

21nmunoglobulinas de su perficie o cadenas ligeras de las inmunog lobulinas


Tabla 3. Clasificación inmunológica de las LAL

••

••
LAL-Bl, pre-B o pro-B. Leucemia aguda linfoblástica de precur- •
12.5. Alteraciones citogenéticas
sor B precoz. Se caracteriza por la positividad de marcadores
inmaduros (TdT+ Y C034+) y negatividad de marcadores madu- ••

en leucemias agudas


ros (C020-). Es COlO negativa.
LAL-B2 . Leucemia aguda linfob lástica B común. Se caracteriza Hasta en el 80% de los casos se pueden objetivar alteraciones cromosóm i-
por tener; además, positividad para el marcador CALLA o COlO. cas en las leucemias agudas, y lo más f recuente son las t raslocaciones que
LAL-B3. Leucemia aguda linfoblástica pre-B. Sus célu las presen- provocan activación de protooncogenes y formación de proteínas quiméri-
tan, por su estad io algo mayor de maduración, cadenas pesadas cas con desregulación de proliferación, diferenciación o apoptosis.
de las inmunoglobul inas intracitoplasmáticas, que son negativas
en los estad ios anteriores. Leucemia aguda mieloblástica
LALB4 o leucemia aguda linfoblástica B m adura o tipo Burkitt.
El rasgo distintivo es que los blastos tienen, debido a su madurez, Las traslocaciones más características de las LAM son : t(8;21), propia de la
inmunoglobul inas de superficie positivas. Además, son negativas leucem ia aguda mieloblástica M2; t(15;17), propia de la leucemia aguda
para TdT, a diferencia del resto de variantes de inmunofenotipo promielocítica M3 (MIR "-12,97), y que afecta a los genes PML y RAR; Y
B. Son positivas también para los marcadores más maduros (por la inv(16) o t(16;16), de la LAM-M4 con eosinofilia . Todas ellas son de buen
ejemplo, CD20+) . pronóstico.
LAL-B1, LAL-B2 Y LAL-B3 según, la clasificación inmunológica, pueden
corresponder a variantes morfológicas L1 o L2 , mientras que la LAL- Otro tipo de alteraciones genéticas presentes en las LAM, y que han
B4 o madu ra o tipo Burkitt se corresponde siempre con la variedad cobrado importancia en los últimos años, son las mutaciones gén icas. Las
morfológica L3. más importantes son la mutación con dupl icación interna en tándem de l
• Inmunofenotipo T/leucemia linfoblástica T (definido por el marcador gen de la tirosina-cinasa FLT3 (FLT3-ITO), la mutación de la nucleofosm ina
C03 citoplasmático+) . Son TdT positivas y se corresponden con las for- o NPM, y la mutación CEBPA. Siempre en aquel los pacientes con cariotipo
mas Ll y L2. También presenta cuatro variantes : LAL-Tl o pro-T, LAL-T2 normal, la mutación FLT3 confiere mal pronóstico, la mutación NPM buen
o pre-T, LAL-T3 o cortical y LAL-T4 o madura. •• pronóstico en aquellos pacient es con el FLT3 no mutado, y la mut ación


•• CEBPA buen pronóstico.

Dentro de las leucemias agudas mieloblásticas, las más habituales son M1,
M2, M3, M4 Y M5. Dentro de las leucemias linfoblásticas, las más frecuentes El cariotipo complej o (tres o más alteraciones cromosómicas) se asocia con
son la L1 en niños y la L2 en adu ltos, y la menos frecuente es la L3 . pronóstico adverso y muy alto riesgo de recaída, igua l que los cariotipos
••• , .
••
• monosomlcos.


••
12.4. Características citológicas ••



Leucemia aguda linfoblástica B
e histoquímicas •

••
•• En cuanto a alteraciones citogenéticas numéricas en LAL, la hiperploidía (más

••
de 50 cromosomas) es la más frecuente, con pronóstico favorable y típica de


Respecto a las características citológicas, hay que reco rdar que los blastos mie- •• la infancia . La hipoploidía, sin embargo, se asocia con ma l pronóstico.


loides, en general, se caracterizan por tener granulación y bastones de Auer
en las variedades Ml, M2, M3 Y M4. Los blastos linfoides, por el contrario, no Las traslocaci ones más sign ificativas son :
tienen granulación y según su tamaño y vacuolización dividen las leucemias lin- • t(9;22) o cromosoma Philadelphia. Produce la proteína de fusión
foblásticas en L1 (blasto pequeño), L2 (blasto intermedio o grande) y L3 (blasto BCR-ABL. Esta traslocación, típica de la leucem ia m ieloide crón ica, es
con abundante vacuolización e imagen histológica "en cielo estrellado" ). la alteración genética que confiere peor pronóstico en la LAL y es típica

•• de adu ltos y muy infrecuente en niños.


••
Cada variante de leucemia tiene unas características citoquímicas propias, •
••
• t(l2;2l). Origina el gen de fusión TE L/AML-l (ETV6-RUNX1) . Es fre-
útiles pa ra el diagnóstico diferencia l. Por ejemplo, las tinciones de mie lope- •
• cuente en la LAL infantil y confie re buen pronóstico.
••
roxidasa y Sudán negro son propias de las variantes M1, M2 Y M3; las este- •
•• • t(4;11). Típicamente infantil, se corresponde con la LAL-B1 o pro-B
rasas inespecíficas, de las variantes con componente monocítico M4 y M5; (reordenam iento de l gen MLL), y es de ma l pronóstico .
la tinción de PAS es más característica de las leucemias agudas linfob lásticas • t(l;l9). También más f recuente en niños y de ma l pronóstico.
y la eritroleucem ia; y la fosfatasa ácida, de la M5 y la LAL-T. Las vacuolas de • t(8;14) . Reordenamiento C-MYC. Es diagnóstica de la variedad LAL-
la L3 o Burkitt son Oil Red positivas. B4 o tipo Burkitt o L3 .

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• de signos y síntomas de enfermedad, presencia de porcentaje de blastos


12.6. Clínica •
en médula ósea norma l « 5%) y recuperación de la hematopoyesis normal
• sin blastos circulantes, con neutrófilos > loSOO/mm 3 y plaq uetas> 100.000/
Las manifestaciones clín icas de las leucemias agudas se deben, por una parte, mm 3 • Actualmente, se incorporan técn icas genéticas (si hay alte raciones al
al desplazamiento progresivo de la hematopoyesis norma l por los blastos en diagnóstico) e inmunofenotípicas para detectar la presencia de enfermedad
la médu la ósea; y, por otra, a la infilt ración blástica de otros t ejidos u órganos. míni ma residua l, que ha demostrado tener importancia pronóstica y con-
El fracaso de la hematopoyesis produce citopenias periféricas, lo que conlleva lleva decisiones en cuanto a una int ensificación del tratamiento.
síndrome anémico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y •
trombopenia con hemorragias. En la variante M3, o promielocítica, además, Factores pronósticos desfavorables en la LAM (MIR 09-10,108) son edad
es característica la aparición de coagulación intravascular diseminada (CID), avanzada (> 60 años), mal estado general, leucocitosis al diagnóstico>
que puede ser grave y conlleva un importante riesgo de hemorragia cerebral. 20.000/mm 3 , alteraciones citogenéticas de mal pronóstico, LAM secunda-


La CID responde de forma rápida al inicio del tratamiento con ácido transreti- • ri as y no alcanzar la remisión completa con el primer ciclo de inducción.
noico específico de esta variante leucémica (MIR 11-12, 97). Aunque de fo rm a

menos frecuente, la variante MS también puede asociarse con CI D. La infiltra- Por ser las alteraciones genéticas y génicas los principales factores pronósti-

ción blástica de otros órganos cos en LAM, varios grupos han diseñado clasificaciones de riesgo a partir de
produce la aparición de hepa- •• ell as (Medical Research Council, European Leukemia Net, National Compre-
••
toesplenomegalia, adenopa- • hensive Cancer Network).
tías, dolor óseo, infilt ración ••
del SN C (fundamentalmente, ••• Simpl ificadamente, las conclusiones más significativas son las siguientes:
•• • Pronóstico favorable: t(lS;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16); cariotipo
en las leucemias agudas linfo- •
blásticas y las variantes M4 y normal con mutación FLT3 negativa y m utación NPM positiva; cario-

MS), masa mediastínica por •• tipo norma l con mutación CEBPA positiva . Con las terapias actuales,

crecimiento del ti mo (sobre •• la supervivencia a los 5 años de los pacientes con LAM promielocítica
••
todo, en la LAL-T), infiltración es de l 90%, y del 80% para los casos del rest o de alteraciones citadas.
••
de piel y encías (Figura 3) • • Pronóstico desfavorable: inv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;ll) o reordena-
••
(básicamente en las variantes Figura 3. Leucemia aguda: infiltración miento de l gen MLL diferente a la t(9;1l), alteraciones de displasia (-S,
M4 y MS) e infiltración testi- gingival • Sq-,-7, 17p-, t(9;22)), y sobre todo el cariotipo complejo.

cular en las LAL. •• • Pronóstico intermedio: para el resto de alteraciones.
••

Datos de laboratorio En cuanto a las LAL, de acuerdo con los factores pronósticos (Tabla 4) se
• establecen dos grupos de riesgo, estándar y alto riesgo. La respuesta al tra-

Nor ma lmente, se objetivan citopen ias (anem ia, t rombopenia, neutrope- tamiento es la va ri able pronóstica más importante. Son de alto riesgo las
nia) y presencia de blastos en sangre periférica, aunque hay que tener en • LAL en los siguientes supuestos:
••
cuenta que, inicia lmente, hasta el 10% de las leucemias pueden presentar
un hemograma sólo con leves alteraciones y sin presencia de blastos (leu- Factor Favorable Desfavorable


cemia aleucémica) . El recuento leucocitario puede ser alto, bajo o normal. •• Edad • Niños 1-9 años • Niños < 1 año; > 9

•• • Adu ltos 15-30 anos anos
••
• Adultos> 30 años

Decuerda •

Leucocitos < 50.000/ mm 3 > 50.ODO/mm 3

• Infiltración SNC No Sí
Mientras que en las leucemias crónicas siempre hay leucocitosis, en las •
Citogenét ica Hiperploidía > 50 t(12;21) Hipoploidía, t(9;22),
••
leucemias agudas el número de leucocitos es variab le. •• del 9p cariotipo complejo,
• t(4; 11), MLL, t(1;19),-7/+8
•••
• Respuesta al Rápida (blastos < 5%) Lenta (blastos > 5%)

El diagnóstico se basa en la punción med ular, en la que se objetiva infiltra- •••
tratamiento en día +14
••
ción por blastos superior al 20% de la celularidad medular. • inducción
Enfermedad residual Negativa después Positiva tras inducción
Como otros parámetros de laboratorio, se puede encontrar un incremento • mínima de inducción y o en cualquier pun to
• consolidación posterior
de lisozima o muram idasa en sangre y orina en las va riantes M4 y MS, y de ----'--
LDH y ácido úrico en suero en todas las leucemias agudas. • Tabla 4. Criterios pronósticos de la LAL


• • Niños menores de 1 año o mayores de 9 años.
12.7. Pronóstico y tratamiento •

• Adultos mayores de 30 años.


• Leucocitosis superior a SO.000/mm 3 •
• • Alteraciones genéticas t(9;22), hipoploidía, t(4;1l) u otras con reor-
Pronóstico •
•• denamiento del MLL(llq23), t(1;19), cariotipo complejo, alteraciones
•• IKZF1 .
••
El t ratamiento de las leucemias agudas tiene como fina lidad la rem isión • Respuesta lenta en el día +14 y al final de la inducción.

completa de la enfermedad . Se considera remis ión completa la desaparición • Enfermedad residual positiva tras el tratamiento.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
12. Leucemias agudas I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

••
Tratamiento •

•• 3. M antenimiento. Posteriormente, se precisa un tratamiento de manteni-

de la leucemia aguda mieloblástica •
••

miento, que consiste en la asociación de 6-mercaptopuri na y metotrexato,
• y, ocasionalmente, vincristina y prednisona durante un total de 2 años.
•••
••

4. Otros aspectos:

El tratamiento de la leucemia aguda m ieloblástica contempla : •• Siempre, junto con cada ciclo de quimioterapia, se debe hacer neu-


1. Inducción. Con antraciclina y Ara-C (arabinósido de citosina) (régimen roprofilaxis, ya que sin ella se produce recid iva meníngea hasta en
"3+7" clásico) o fludarabina, citarabina a dosis altas e idarr ubicina el 50% de los casos, al persistir las células leucémicas dentro del sis-
(FLAG-Ida), con sorafen ib si hay mutación FLT3-ITD. •
tema nervioso por la dificultad de la quimioterapia para atravesar la
2. Consolidación. Igua l a la inducción o con Ara-C a altas dosis. •
•• barrera hematoencefálica . Realizando neuroprofilaxis, el porcentaje

3. Intensificación : ••
• de recidivas meníngeas baja hasta eI3%. La neuroprofilaxis se real iza

••
LAM de buen pronóstico t(8;21) e inv(16) sin factores de mal pro- •
•• con qu imioterapia intratecal con metotrexato, Ara-C y esteroides.

nóstico: Ara-C en altas dosis. En la LAL Philadelphia positiva [t(9;22)+], se debe asociar al trata-
••
LAM en grupo de riesgo citogenético de pronóstico desfavora- ••
• miento el imatin ib u otros inhibidores de tirosina-cinasa, ya que
••
ble : trasplante alogén ico de progenitores hematopoyéticos. •
• mej oran la respuesta y la supervivencia de estos pacientes. En los
••
casos de alto riesgo [especialmente en la LAL cromosoma Philadel-
En la LAM-M3, el tratam iento se basa en la combinación de ácido trans- phia o t(9;22) positiva] en los que se pueda rea lizar, está indicado
retinoico (ATRA) y trióxido de arsénico. En casos de alto riesgo (> 10.000 el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
leucocitos/Ill), hay beneficio en la asociación a idarrubicina o gemtuzumab Otros fármacos pa ra el t ratam iento de las leucemias agudas
ozogam icina (AcMo anti-CD33) . Debe hacerse monitorización molecular de son AcMo anti-CD20 (rituximab), anti-CD22 (epratuzumab),
enfermedad mínima residual con PCR de PML/RAR y, si hay persistencia o anti-CD52 (alemtuzumab) en LAL, anti-CD33 (gemtuzumab),
recidiva, se puede emplear trasplante autólogo de progenitores hematopo- hipometilantes (azacitid ina, decitabina), inhibidores de alteracio-
••
yéticos. •• nes FLT3-ITD (sorafenib, quizartinib), y activadores de apoptosis

••
• (venetoclax) en LAM mieloides.

Tratamiento •
••


de la leucemia aguda linfoblástica ••

Se puede consegu ir la curación en el 80-90"10 de niños y en el 35-45% de adu ltos.

••

•• En la Figura 4 se resume toda la información sobre los tipos de leucemia
•••
El tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica contempla: que se han tratado en este capítu lo.
••
1. Inducción. Se inicia con lo que se denom ina qu imioterapia de induc- •••

••
ción a la rem isión, consistente en la asociación de vincristina, predni- •

••
sona, L-asparaginasa yantracicl inas. •
MIR 11-12,97

•• MIR 09-10,108
2. Consolidación. Tras alcanzar la rem isión completa, se rea liza consoli- •
••
dación con metotrexato, Ara-C y otros fármacos. •

••

~_LTLC__~14~------ Células tumorales: linfocitos Células tumorales: granulocitos - - - - -..... ~I_L_MrC--'


l ------.~------~ • l
Típica de ancianos [ Hallazgos típicos: cromosoma Ph 't(9, 22), FA
Asintomática (a veces da clínica de ID humoral) I Leucemias crónicas I 80% se transforma en leucemia aguda (LA sobre todo)
Relación con autoinmunidad (síndrome de Evans: Tratamiento:TMO, imatinib
Ac. calientes que destruyen hematíes y plaquetas)
A veces se transforma en linfoma inmunoblástico Leucocitosis a expensas
(síndrome de Richter) de células maduras (también en MO)
Típica de adultos a partir de 60 años
Tratar sólo si da síntomas
Pronóstico: principal factor citogenética
Proliferación clonal de células blancas en MO t(8;21), t(15;17), inv(16), t(16;16) buen
Típica de niños pronóstico
Leucocitosis en sangre periférica*
t(9;22) CR. Philadelphia mal pronóstico Mutación FLT3 mal pronóstico/cariotipo
Síndrome anémico
Tratamiento: complejo mal pronóstico
Trombopenia
- Inducción - vincristina, prednisona, Tratamiento:
Infecciones (porque los leucocitos t
antraciclinas, L-asparaginasa - Inducción con arabinósido de citosina
pero no son funcionales)
- Consolidación: metotrexato, Ara-C (ARA-C) + antraciclinas (daunorrubicina
- Necesario mantenimiento hasta 2 años idarrubicina)
- TMO alogénico si LAL de alto riesgo Leucocitosis a expensas de células blástícas
- Consolidación con ARA-C
- Imatinib en t(9;22)+ y > 20% de blastos en MO - TMO si citogenética de alto riesgo
- Neuroprofilaxis t - LAM-M3: ácido transretinoico (ATRA)
-
Leucemias ag udas más trióxido de arsénico

, ,
LAL .. r Células tumorales:
r Células tumorales:
~I LAM
linfoblastos mieloblastos 1
* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja

Figura 4. Leucemias agudas y crónicas (LAL: leucemia aguda linfoblástica; LAM: leucemia aguda mieloblástica; LLC: leucemia linfática crónica;
LMC: leucemia mieloide crónica)
CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

asos

Rlínicos
Un paciente de 42 años consulta por cansancio, gingivorragias y petequias. Un niño de 5 años ingresa por astenia reciente, cefaleas, vómitos y altera-
Se realiza analítica en la que destaca: hemoglobina de 7 g/di, plaquetas de ción de visión en los últimos días. En la exploración física está afebril, con
5.000/~1 y leucocitos de 1.500/~1 con neutropenia absoluta. Se remite para tendencia al sueño, pálido y no hay organomegalias. El hemograma presen-
estudio hematológico urgente, realizándose un aspirado de médula ósea ta leucocitos 2.500/~I, hemoglobina 8 g/di, plaquetas 60.000/ ~I. ¿Cuál es
en el que se observa una infiltración masiva por elementos inmaduros con el diagnóstico más probable?
núcleo hendido y numerosas astillas y bastones de Auer en el citoplasma.
la citogenética muestra t(15/17). ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente? 1) Leucemia aguda monoblástica.
2) Leucemia aguda promielocítica .
1) leucemia mieloide crónica. 3) leucemia prolinfocítica.
2) leucemia aguda promielocítica . 4) leucemia aguda linfoblástica.
3) leucemia aguda linfoblástica.
4) leucemia linfoide crónica . RC:4

RC:2
••


••

••
••
••

••



••
••


•••



••

••
••



••

••
••





••
••

•••



••
••

•••


••












••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
,
Única página de TQl:2Pm4 Tenemos lVli'~u de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestrp Ul\ICO Celula.!j- Wbatsap1199~§098650
LlnTOrna ae noagKln

ORIENTACiÓN MIR
La anatomía patológica, elestadiajede Ann-Arboryeltratamientoson los aspectos más
rentables de este tema.


Ellinfoma de Hodgkin (LH), es una neoplasia li nfoide monoclona l de origen B, •
• Como variante de la célu la de Reed-Sternberg, se encuentran la célula de
••
en donde la célula neoplásica característica es la célula de Reed-Sternberg. Hodgkin, variante mononuclear de la anterior, y la célula lacuna r, variante
•••
Constituye el 1% de todas las neoplasias y es más frecuente en varones. en la enfermedad de tipo esclerosis nodu lar. Además de estas cé lulas, en
Present a una curva bimodal para la edad, con un primer pico de incidencia la biopsia de la enfermedad de Hodgkin se encuentra un fondo inflamato-
entre la segunda y la tercera décadas y un segundo pico hacia los 60 años. rio no neoplásico compuesto por linfoc itos pequeños reactivos, histiocitos,
••
La variedad histológica de esclerosis nodular se presenta muy preferente- •
•• células plasmáticas, leucocitos neutrófilos y eosinófilos.
mente en el primer pico de incidencia y es más frecuente en mujeres. ·


Clasificación de la OMS dellinfoma
La etiología es desconocida . En la forma clásica de linfoma de Hodgkin, el de Hodgkin
virus de Epstein-Barr (VES) parece te ner algún papel etiopatogénico, ya
que con frecuencia (aproximadamente la mitad de los casos) se demuestra
infección por VEB de las células neoplásicas mediante la tinción inmunohis-
••
A. Linfoma de Hodgkin
toqu ímica de prote ínas del virus (LM P1 y EBNA). ••


variedad predominio linfocítico nodular


·•
Neoplasia linfoide B que se ca racteriza por crecimiento nod ular y cuya

13.1. Anatomía patológica. •




••
célula tu moral ca racterística es la cé lula L-H o "en palomita de maíz". Esta
• célula presenta fenotipo B (CD45, CD20) y carece de marcadores CD15 y
Clasificación •

••
• CD30, sit uaci ón inversa a la célu la de Reed-Sternberg de las formas clásicas .
•••
••
• Se presenta, sobre todo, en varones entre 30-50 años y habitualmente en
Célula de Reed-Sternberg ·
••

estadios localizados 1 y 11. No tiene relación con el VEB. Es de crecimiento

•• le nto y frecuentemente tiene recidiva loca l.


Elli nfoma de Hodgkin se define por la presencia de células de Reed-Stern- •

berg en biopsia, si bien hay que tener en cuenta que la morfo logía celu lar B. Linfoma de Hodgkin clásico
no es patognomónica de la enfermedad. La célula de Reed-Sternberg se
considera que es un linfocito B activado del centro germ ina l. Presenta como En la forma clásica, se reconocen cuat ro vari antes histológicas (Figura 2):
marcadores característicos el CD15 y el CD30 o Ki-1. Morfológicamente, son 1. Predominio linfocítico (5-15% de los casos) . Es el de mejor pronóstico
células grandes, con abundante citop lasma y núcleo bilobulado con grandes y generalmente afecta a personas de edad media. Histológicamente,
nucléolos que se tiñen intensamente de azul con Giemsa (Figura 1) (MIR se caracteriza por células tumora les de Reed-Sternberg y de Hodgkin


16-17,5; MIR 09-10,212). •

sa lpicadas sobre un fondo compuesto por li nfocitos peq ueños reacti-
••



Figura 1. Célula de Reed-Sternberg (A) y célula lacunar (B)


CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
. . ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• ... . 1. Predominio linfocltico 2. Esd erosls nodular


• Infiltrado linfocltico difuso Nódulos linfáticos con bandas
• I
de colágeno

••
~. ;~ 11· Célula
de Reed-Sternberg

~-...;-- Célula lacunar

• 3. Celularidad mixta
• . ' •
., "
.;
••
4 , Depleci6n linfocitica
Más histiocitos, eosinófilos, Disminución de todos

·. . ,- . -.t...- ,
• • los elementos celulares
, ., . , . .
• célu las de Reed-Sternberg
..'
.'
,, '
.' .'., .'
",'. ' y menos linfocitos
· .. .. ....
.'

· . ' '. , •
.. I •
o'
,.'
. ,

I
• "
~ • . ' .4
• • J • ' .' '. I . ..
• • '0' . ," l "
~.
I ...
• •
, .. I .
\ ... ...,

. ,
, ' ., .. . .
•• • . . •'
•• ••
"


• •
/.
,. . · '. ..
'.
\
,
~ J'

' .;;.:
' '--

.-...~--- •
• •

Figura 2. Clasificación histológica en la enfermedad de Hodgkin


••

vos. No se suele acompañar de síntomas B y se present a en estad ios • hematógena (por ej emplo, afectación de la médula ósea, nódulos pulmona-
local izados. • res múltiples).
2. Esclerosis nodular (40-75% de los casos; la variedad histológica más fre-
cuente) (MIR 09-10, 231). Es la segunda variedad en mejor pronóstico,
tras la de predominio Iinfocítico. Se caracteriza por la presencia de ban- •
13.3. Estadificación
das de fibrosis rodea ndo nódu los tumorales. Son típicas de esta varie- •
dad histológica las células lacunares. Es propio de mujeres jóvenes, con •

frecuencia afecta al mediastino y se acompaña de pru rito. • Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
3. Celularidad mixta (20-40% de los casos) . Como su nombre indica, ••
••
exist en proporciones simila res de célu las reactivas inflamatorias (neu- En la Figura 3 y Tabla 1 se deta lla la clasificación de Ann -Arbor-Cotswolds del

trófi los, eosinófi los, etc.) y célu las neoplásicas de Reed -Sternberg o • linfoma de Hodgki n,

de Hodgkin . Es de pronóstico intermed io. Aparece sobre t odo en per- •

sonas de edad media, frecuentemente con síntomas sistémicos y con ••
enfermedad extend ida. •

4. Depleción linfocítica (5-15% de los casos). Es la variedad de peor pro- -....".------ E

nóstico. Se ca racteriza por presencia de abundantes célu las neoplá-
11
sicas de Reed-Sternberg y de Hodgkin, y escasos linfocitos pequeños •

reactivos acompañantes. Se suele acompañar de síntomas B, disemi- ••
I
nación y edad avanzada. •
••
I
• I


las variantes 1 y 2 reciben el nombre de histologías favorables, por su buen 111

pro nóstico; las variantes 3 y 4, histologías desfavorables, por su mal pronós- ••
tico. •••

IV ~....~~.- - ---
• A2
••

13.2. Disem ¡nación •




del linfama de Hadgkin •



la forma habitual de disem inación es por vía linfática, de forma que se • Figura 3. linfoma de Hodgkin, Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds

extiende desde el origen (normalmente cervical) hacia zonas linfáti cas veci-
nas, y de ahí a las siguientes en vecindad . Este pat rón de diseminación por Además de l est adio, se añade la letra A o B, según haya, respectiva-
contigüidad es característico de la enfermedad de Hodgkin, y lo diferencia ment e, ausencia o presencia de sínt omas B (presencia de f iebre tumora l,
del resto de Iinfomas. Además, la enfermedad también puede diseminarse sudoración nocturna y pé rdida de peso inexplica da> 10% del peso pre-
por contigüidad a órganos o estructuras vecinas y, más raramente, por vía vio en los últimos 6 meses; el pru rito, que con frecuencia acompaña a

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
13. Lintorna de Hodgkin I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

los síntomas B, por sí so lo no se conside ra síntoma B) . El sufijo X implica excepción el herpes zóster, que sí apa rece con mucha frecuencia tanto
enfermedad volum inosa o Bu/ky (masa> 10 cm o ma sa mediastín ica que en pacientes tratados como no tratados. Puede haber sínd romes para -
ocupe má s de un tercio del diámetro int rat oráci co) . Se cons ideran áreas neoplásicos, co mo colangitis esclerosante, síndro me nef rótico, citopenias
linfáticas : an illo de Wa ldeyer, cervical-supraclavicu lar-occip ita l y preau- autoinmu nita rias, alteraciones neurológicas o hipercalcem ia inducida por
ricu lar, infraclavicu lar, axi lar y pectoral, hiliar, med iastínica, epitroc lea r, ca lcitriol .
paraaórti ca, mesentéri ca, ilíaca, ingu inal y fe moral, pop lítea, y, f inal- •

mente, el bazo . ••
••



••

••

Una sola área gang lionar •
••

••
lE Una localización extralinfática (afectación •
••
11 Dos o más áreas ganglionares en el m i',m,r>! ••

••
Un órgano o localización eXltra linfi~1~¡¡tectal9'1~

IIE •
••
más una o más áreas gang l lon gre ~

111 •
• Áreas ganglionares a •••
1111

1112


esplénicos y
Afectación de ~ Ii os a
ilíacos, ingui ~~!rmes~tE'
=
Limitado a abljOJn~~@eti ()r " ,...."

a
s), co
in •

••
••
••


abdom~0erior • W_ ~

••
••

lilE Un órg&0~Yocaliza~~xtralir6)l9J (afectación localizada), •••


• Figura 4. Li nfoma de Hodgkin. Ensanchamiento mediastfnico
máslf~ción d~~~s gang~arts a ambos lados del
••

••
~~ma .C" 0"'" •

••

b-0~am ~ sdel. di a

••

¡1ec:uerda


1\ ~ó~no Q,1~ción extralinfática (localizada) y afectación ••
••
• Inmunodeficiencias:
• ~~ ~5P1énica, !p~1ectación de áreas ganglionares a ambos lados ••• • Celular: LH, tricoleucemia.
G V • ~\(jeldi~ í?íra ••
• • Humora l: LLC, MM.
~
••
IN A . difusa o diseminada de uno o más órganos •
••
L'.~ infáticos, con o sin afectación gang lionar, p. ej., hígado, •

••
~ édula ósea u otros sitios ext ra nada les no contiguos a los
r:$> ganglios


••

••
13.5. Pruebas de laboratorio
A o B: según ausencia o presencia de síntomas B
E: en general, es afectación de una única zona extranodal de forma localizada y que es


••
••

y técnicas de imagen
contigua o proximal a la zona ganglionar afectada

X: masa 8ulky ••

Tabla 1. Estadificación de Ann-Arbor-Cotswolds Según progresa la enfermedad, sue le aparecer anemia de trastornos
crón icos. Otros hallazgos en el hemograma pueden ser leucocitosis con
eosinofilia o neutrofilia y, en fases avanzadas, Iinfo penia . La velocidad de
sed imentación globu lar se encuentra incrementada y es un parámetro útil
13.4. Clínica ••
para la va loración de recidivas.


••

La mayoría de los pa cientes se presentan con la apa rici ón de adeno-
patías pe ri fé ri cas, f un damenta lme nte cervicales y, en segu ndo luga r, ¡1ec:uerda
med iastín icas (Figura 4), no dolorosas, a veces inclu so con fluctuac ión •
•• El LH no se expresa en el hemograma. No leucemiza. Cuanto más
espontánea . La afectación med iastín ica es típica de la variedad esc lero-
avanzado, mayor linfo pen ia (merman los linfocitos sanos). A diferen-
sis nodular mientras que las afectacio nes esp léni ca y abdom inal son más
cia del LNH (sobre todo bajo grado): cuanto más avanzado, mayor
f recuentes en el subtipo de celu laridad mixt a. Es t ípico en el linfoma linfocitosis.
de Hodgkin que las adenopatías se vuelvan dolorosas por la ingesta de
alcohol.

•• El diagnóstico se basa en la anatom ía patológica del ganglio. Pa ra el

••
Pueden existir síntomas B hasta en el 40% de los pacientes (fiebre tu moral, •
••
estudio de extensión se utili za n disti ntas t écn icas com ple menta ri as :
sudoración nocturna y pérdida de peso superi or al 10%), El prurito es otro sín- TC y PET. La TC present a el inconveni ente de que los gang lios que no
toma típico de esta enfermedad (M IR 14-15, 84). Existe afectación esplén ica han aumentado de tama ño, pero que se encuentran infilt rados, no son
en el 30% de los casos y hepática en el 5%, siempre con afectación esplén ica detectados, mient ras que la PET detecta activid ad t umora l, por lo que
previa. además es út il en la valoración de masas resid uales y de la respuesta al


•• t ratamiento . La va loración de la médula ósea con PETjTC hace menos

Los pacientes con linfoma de Hodgkin tienen una leve inmunodefi cien - necesa ri a la biopsia que en el pasado. La laparotom ía de estadificación
cia celu lar, pero sólo ra ramente presentan enfermedades oport unistas se real izaba ant iguament e con gra n f recuencia, pero en la act ua li dad no
(hongos, Pneumocystis, Toxop/asma) ant es de iniciar tratamiento. Es una está indi cada .

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), todos ellos con ritu-


13.6. Tratamiento (Tabla 2) •
ximab.

Tratamiento de estadios limitados (lA y IIA) •




Tratamiento de recidivas
En la actualidad, el estándar es el tratamiento combinado con 2-4 ciclos Las recidivas se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de pro-
de quimioterapia con esquema tipo ABVD (adriamicina, bleomicina, vin- genitores hematopoyéticos de sangre periférica.
blastina, dacarbacina) más radioterapia de campo afectado en una dosis
total de 20-30 Gy o sólo 4-6 ciclos ABVD (MIR 13-14, 108). Clásicamente, Complicaciones del tratamiento
se realizaban tratamientos con radioterap ia sola en campos ampliados que
irradiaban todas las estructuras li nfáticas afectadas, pero esta práctica se ha La radioterap ia en mediastino puede producir hipotiroid ismo, lesión pu l-
abandonado por su gran toxicidad . • monar y cardíaca, y aparición de segundas neoplasias. La qu imioterapia

puede ocasionar esterilidad, fibrosis pulmonar (b leom icina), lesión car-

Para la enfermedad limitada de predominio linfocitario nodular; hay varias díaca (adriamicina) y también aparición de segundos tumores. En general,

opciones terapéuticas: resección ganglionar y vigilancia, radioterap ia, qui- existe un 1% de posibilidades de desarrollar leucemia aguda m ieloblástica
mioterapia o rituximab. •• o síndromes m ielodisplásicos (MIR 09-10, 109) tras una media de 5 años
••
después de radioterapia o quim ioterapia. Otros tumores que pueden apa-
Otro esquema de qu imioterapia que ha sido uti lizado en el tratam iento recer son distintos linfomas y tumores de mama tras radioterapia .
del linfoma de Hodgkin es el MOPP (mostaza, vincristina, procarbacina y •

prednisona), pero produce con gran frecuencia esteri lidad (azoospermia en


el 100% de los varones) y segundas neoplasias, por lo que se tiende a no 13.7. Pronóstico
emplearlo, en favor del ABVD, que es el tratamiento de elección .

: Según el índice Pronóstico Internacional (IPI) para estadios avanzados, son
Estadios limitados lA y IIA ABVD x 4 + RT campo afectado •
factores pronósticos adversos:
(sin slntomas B ni masa •
Bu/ley) • • Sexo mascu lino .
•• o Edad> 45 años .
• ABVD x 6-8 o Estad io IV.
Estadios avanzados 111 •

• RT campo afectado sobre masa BuJky ••
y IV; o Hemoglobina < 10,5 g/dI.
• BEACOPP segunda opción, sobre todo ••
I Y11 con slntomas B o Leucocitos> 15.000/mm 3 •
en pacientes de ma l pronóstico (IPS > 4) •
o masa Bu/ky
(régimen con > toxicidad) • o Linfocitos < 600/mm3 •
•••
• o Albúm ina sérica < 4 g/dI.
Recidivas PoliQT intensiva + autotrasplante de médula ósea •

••
Tabla 2. Tratamiento dellinfoma de Hodgkin •
: El IPI divide a los pacientes con estadio avanzado en tres grupos de riesgo
••
según su supervivencia esperada :

• o Bajo riesgo. Puntuación 0-1.
Tratamiento de estadios avanzados •
••• o Riesgo intermedio. Puntuación 2-3 .

(111 y IV, o síntomas B, o masa Bulky) ••

o Alto riesgo. Puntuación > 4 (4-7) .



Factores de mal pronóstico en enfermedad limitada son : masa volu-
El tratam iento estándar para consegu ir la remisión comp leta mantenida minosa, elevación de VSG, afectación extraganglionar o de tres o más
es de 6-8 ciclos de ABVD. Otro esquema uti lizado con buenos resu ltados • loca lizaciones ganglionares. Otros factores desfavorab les generales son :

es la qu imioterapia tipo BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, •• histologías de celularidad mixta y depleción linfocitaria, síntomas B y
ciclofosfam ida, vincristina, procarbacina, prednisona). Es más tóxico que el • prurito pertinaz.

esquema ABVD, por lo que, en genera l, se reserva para los pacientes con •
peor pronóstico (véase Apartado 13.7). •
•• La PET realizada al fina l del tratamiento parece tener implicación pronóstica .

Pred ice rem isión prolongada si es negativa. Mucho más discutido es el va lor
Se denomina gran masa tumoral, o enfermedad volum inosa, o masa Bulky, a de la PET real izada a la mitad del tratamiento.
la presencia de una masa de más de 10 cm de diámetro, o la aparición en la

radiografía de tórax de una masa que ocupe más de un tercio del diámetro reguntas
de la radiografía. En este caso, se debe completar el tratamiento con radio- MIR 16-17,5
terapia de campo afectado sobre la masa .

• BIR MIR 14-15,84

MIR 13-14, 108

El tratamiento de la enfermedad avanzada de predominio linfocitario nodular •
MIR 09-10,109,212,231

es quimioterapia ABVD, CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona) o CHOP •



••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
13. Lintorna de Hodgkin I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

Blave
./ Neoplasia de linfocitos B activados del centro germinal linfoide (células ./ Esclerosis nodula r: la más frecuente. Es la segunda de mejor pronóstico.
Reed-5ternberg y sus variantes: lacunar y Hodgkin). La única más frecuente en mujer. Presentación de masa mediastínica.
"Esclerosis nodular = célula lacunar".
./ Presentan ma rcadores C015 y C030 o Ki-1.
./ Predom inio linfocítico: mejor pronóstico. Oepleción li nfocita ria: peor
./ Cllnica inicial: adenopatías (generalmente supradiafragmáticas) en per- pronóstico.
sonas jóvenes. Ocasionalmente esplenomegalia y síntomas B (pérdida
de peso, sudoración p rofusa, fieb re tumoral). ./ Celula ridad mixta: proporción similar de células neoplásicas y react ivas.
Estadios avanzados al diagnóstico.
./ Característico Hodgkin : d iseminación linfática por contigüidad (a dife-
renc ia de LNH). ./ Es conveniente aprenderse la clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
(Tabla 1) con la Figura 3 •
./ El diagnóstico dellinfoma se define por biopsia ganglionar para ver la
arq uitectura y definir tipo. ./ Tratamiento: QT con o sin RT. Tras plante autólogo (a diferencia de leuce-
mias) si no hay buena respuesta o en recid ivas.

•••

••


asos

Blínicos
En el estudio de una adolescente de 16 años, asintomática, con adenopa- Enfermo de 32 años en estud io por fiebre prolongada y astenia. En la explora-
tías cervicales izquierdas, se realiza una biopsia ganglionar que demuestra ción física se detectan adenopatías cervicales bilaterales. La biopsia ganglionar
presencia de células mononucleadas y binucleadas con nucléolo eviden- muestra alteración de la arquitectura ganglionar por presencia de una fibrosis
te, que son C015+ y C030+. Entre ellas, se disponen numerosos linfocitos birrefringente con luz polarizada, que forma nódulos y con células que pre-
C03+, así como numerosos eosinófilos, histiocitos y células plasmáticas. sentan un espacio claro circundante con núcleos grandes, junto a algunas cé-
El estudio de extensión demuestra sólo adenopatías cervicales izquierdas. lulas grandes de núcleo bilobulado y nucléolos eosinófilos en espejo. El resto
¿Cuál es la actitud t erapéutica adecuada? corresponde a una población linfoide reactiva con eosinófilos. En el est udio
de extensión se obj etivan adenopatías mediastínicas, paraaórticas e ilíacas y
1) Poliquimioterapia CHO? y rituximab. esplenomegalia. ¿Cuál es el estad io de la enfermedad del paciente?
2) Poliquimioterapia ABVO y rituximab .
3) Vigilancia periódica. 1) IVBS.
4) Poliquimioterapia ABVO y radioterapia cervical. 2) IIIBS.
3) lilAS.
RC:4 4) IVBS.

RC:2
••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a questif> UNICO Celular I Wha!t~992698650
LlnTomas no noa~l\.ln

ORIENTACiÓN MIR
Es importante diferenciar las caracterfsticasylos aspectos generales del tratamiento
delos linfomas indolentes yagresivos. Conocer las principales traslocaciones te permitirá
reconocer los linfomas en uncaso clfnico con mayor facilidad.
Ellinfoma foliculares elmás preguntado.


Los li nfomas no Hodgkin (LNH) son neoplasias de origen linfoide B, T Y NK. Clasificación de la OMS (versión 2016)
Las más f recuentes derivan de linfocitos B, mient ras que los li nfomas T son
menos habitua les, excepto en la infancia, en la que es al revés. Constituyen Se deta lla, seguidamente, la clasificación de la OMS (en su versión del año
el 2-3% de todas las neoplasias, y son cuatro veces más frecuentes que la 2016) de los LNH.
enfe rmedad de Hodgkin. Predominan en varones de edad media. El subtipo
histológico más frecuente es el difuso de células B grandes (MIR 11-12,98), A. Neoplasias de células B

seguido del fo licular. •
••

•• Las neoplasias de cé lulas B pueden ser (un asterisco' : agresivo; doble aste-



•••
risco" : indo/ente) :
14.1. Etiología ••

a) De células precursoras:

•• Leucem ia/ li nfoma linfob lástico'.


Al considera r la etiología de los LNH, hay que tener en cuenta : b) De células maduras:
• Disfunción inmunológica previa. Inmunodeficiencia combinada grave, Predominantement e diseminadas y/o leucém icas" :
ataxia-telangiectasia, síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia > Leucem ia linfática crónica/linfoma linfocítico de célula
variable común, trasplantes, SIDA, síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de pequeña.
Bloom. > Li nfocitosis B monoclona 1.


• Radioterapia o quimioterapia previas. ••

> Leucemia prolin focítica'.
• Virus: ••


> Tricoleucemia y variante.
VEB . Relacionado con li nfoma de Burkitt, li nfomas en inmunode- •• Linfoma linfoplasmocítico (macroglobu li nemia de Waldens-
•• >

ficiencia, linfomas NK y enfermedad de Hodgkin. • trom) .
HTLV-I. Relacionado con leucemia/linfoma de célu la T de l adu lto. > Enfermedades de cadenas pesadas.
Vi rus de la hepatitis C (VHC). Re lacionado con linfoma marginal > Neop lasias de célula plasmática :
esplénico o de células vellosas. • Gammapatía monoclonal de significado incierto .
Virus herpes humano 8 (VHH-8) . Relacionado con linfoma de • M ieloma múlti ple.
cavidades. • Plasmocitoma .
••
• Bacterias: • Enfermedades po r depósito de inmunoglobul ina
He/icobacter py/ori. En linfo ma marginal gástrico asociado a monoclonal.
mucosas (MALT). Procesos primarios extraganglionares":


Ch/amydia psittaci. En linfoma de glándu la lagrima l. •

> Linfoma de la zona ma rginal extraganglionar, de tejido lin-

Borre/ia burgdorferi. En linfoma B cutáneo. foide asociado a mucosas (MALT).
Campy/obacter jejuni. En enfermedad inm unoproliferativa de > Linfoma de la zona ma rginal esplén ica.
intestino delgado. • > Leucemia/li nfoma B esplé nico inclasificable y de pulpa roja .
••

•• Predominantemente ganglionares :

•• > Linfoma de células del manto' y variante in situ.
14.2. Alteraciones citogenéticas •


·••
> Linfoma folicular" (Figura 2) y variantes in situ, duodenal
•• y ped iátrico.

Existen alteraciones citogenéticas características de algunos LNH : •• > Linfoma de la zona margina l gangl ionar' .
••
• t(8;14). Afecta al oncogén C-MYC, característica dellinfoma de Burkitt. •• > Linfoma difuso de células grandes' . Variantes más comunes:
•••
• t(11;14). Propia del linfoma del manto. ••
• • ALK+.

• t(14;18). Característica del linfoma folicu lar, afecta al oncogén BCL-2. •
• • Subtipo rico en célu las T.

••
• t(2;5). Prote ína ALK, propia del linfoma T anaplásico de célu las gran- • • Subtipo prima rio del SNC.
••
des CD30+ o ALK positivo . • • Primario mediastínico.

•• • Subtipo intravascular.


•• • Linfoma plasmablástico (típico VIH) .
14.3. Clasificación (Figura 1) •




• Asociado a Castleman multicéntrico (típico VIH, VH H-8+).

•••
• Prima rio de cavidades (típico VIH).
En la actual idad la clasificación más usada es la de la OMS. •
• Cutáneo primario.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
14. Lintornas no Hodgkin I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

I Médula ósea 1[ Ganglio linfático ~


:==~----=~
LI_ _ _ _ p_re_c_u_rs_o_r_es_ B_ _ _-'1 1 Células línfoides B maduras I

Q
t
Progenitor línfoide B
o Zona Interfolicular
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
Médula
ósea [ Timo
J Tejido linfoide periférico
~__~-g-an-g-l-iO-,-b-a-zo-,-m-uc-o-s-a-,-p i-e-I.-.. ~~
® Célula pre-B
Célula B Naive precentrogerminal:
linfoma del manto "'--L-e-u-ce-m
- ia-/I-in-fo
-m- a-li-n-fo-b-Iá- s-ti-c-o-T- - '1I Leucemias y linfomas T y NK maduros I

t
® Célula B inmadura
o Célula del manto folicular
Zona folicular
Neoplasias línfoides B
Timocito
Células NK

maduras de origen Progenitor linfoide T; Linfocito T y- o


Neoplasias de precursores B
centrogerminal: Protimocito
Leucemia/lintoma linfoblástico B Centroblasto línfoma folicular C04+ C08+

! ~
linfoma/leucemia <l/3
de Burkitt Memoria
Linfoma B difuso Naive CO~ O C08+

©
Centrocito
de célula grande
Linfoma de Hodgkin
Zona perifolicular
CID C08+-~~ ' 0 -------....Q
O Efector
C08+
I AG I
Neoplasias lintoides B
_ __ Q~ O ~~:;:oria
maduras de origen
poscentrogerminal: CD CD4+ '0

Célula plasmática
o
Célula B
línfoma de zona
marginal y MALT
Linfoma
· CO-------""4 O
Nalve +
Efector
C04+

de memoria/ línfoplasmocitoide
de zona LLC-B
marginal Plasmocitoma
Linfoma B difuso
de célula grande

Figura 1. (A) Estadios madurativos linfoides B; relación con síndromes linfoproliferativos. (B) Estadios madurativos linfoides T; relación con síndromes
linfoproliferativos
•••

• Asociado a VEB . B. Neoplasias de células T
• Con reo rdenamiento IRF4.
) Linfoma de Burkitt' (Figura 3). Las neoplasias de células T pueden ser (un asterisco' : agresivo; doble aste-
) Li ntomas de cé lula B inclasificables inter med ios entre lin- risco" : indolente):
toma B dituso de célu la grande y lintoma de Burkitt*. a) De células precursoras:
Leucem ia/lintoma lintoblástico".

b) De células lINK maduras:
Predominantemente diseminadas, leucémicas :
) Leucemia prolintodtica í .
) Leucemia lintodtica de células T grandes granulares" .

••
) Lintoproliterativo crónico de células N K" .


••
) Leucemia NK agresiva (VEB positivo)*.

•• ) Leucemia/linfoma T del adulto (HTLV-I positivo)*.


•• Procesos primarios extragangl ionares":


•• ) Linfoma T/NK nasal (VEB positivo)".

••
• ) Lintoma asociado a enteropatía· .

Figura 2. Linfoma folicular •
•• ) Lintoma hepatoesplénico y-ó·.

••
• ) Linfoma subcutáneo tipo pseudopan iculítico.
••
• ) M icosis fungoides/síndrome de Sézary" (Figura 4).



•• ) Lintoma anaplásico de células grandes CD30+ primario cutá-

••

neo •.
••

••
) Lintoma anaplásico asociado a implante mamario.
•• ) Lintoma y-ó cutáneo.


•• Predom inantemente ganglionares' :

••


) Lintomas T periféricos".
••

•• ) Lintoma angioinmunoblástico (VEB positivo)*.

•• ) Linfoma T anaplásico de células grandes CD30+ o ALK posi-
•••
• tivo '. Agresivo pero buen pronóstico. Alteración citogené-
••

• tica típica t(2;5) (proteína ALK) (Figura 5).

Figura 3. Linfoma de Burkitt: imagen "en cielo estrellado" •

• ) Linfoma T infanti l EBV+.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
. . ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• • Linfomas B:
••
• Leucemia/linfoma linfob lástico (células precursoras B).
• Linfoma del manto. Células pequeñas de núcleo hendido C020,

• CD5, CD43, BCL-1, ciclina 01.

Linfoma B difuso de célula grande. Subtipo de origen centroger-

mina l: C020, COlO, BCL-6 (mejor pronóstico). Subtipo activado:
••
CD20, CD138, MUM1 (peor pronóstico).
••
•• Linfoma de Burkitt.



Linfomas inclasificables, inte rmed ios entre linfoma B difuso

•• de célula grande y linfoma de Burkitt. Coexpresión C-MYC con

• BCL-2 o BCL-6 o ambos (m uy mal pronóstico).
••

• • Linfomas T:

• Leucemia/linfoma linfoblástico (células precursoras T).

En general, todos los linfoproliferativos T de células maduras,

excepto la micosis fungoides.
••
••

••
14.4. Clínica
•••
Figura 4. Linfoma T cutáneo •
• Es muy similar a la de la enfermedad de Hodgkin, con pequeñas diferencias
en cuanto a la frecuencia de manifestaciones clínicas (Tabla 1):


• Más frecuente en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin : enferme-
•• dad extralinfática, adenopatías mesentéricas, infi ltración hepática sin
••
afección esplénica, infiltración de médula ósea, expresión leucémica
••
• (células malignas en sangre periférica), presencia de para proteína (de
••
todos los linfomas no hodgkinianos, el que presenta paraproteína con
• mayor frecuencia es el linfoma linfoplasmocitoide o inmunocitoma,

•• que presenta de tipo IgM en el 30% de los casos).
••

• Menos frecuente en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin : sínto-
: mas B, enfermedad localizada, participación del mediastino.
••


••

•• uerda
••
• Masas mediastínicas en hematología:
• • Timoma (asociado a eritrob lastopenia).

••
• • EH esclerosis nodular (poco agresiva).
••
•• • Leucemia/linfoma linfoblástico T (muy agresivo).
Figura 5. Linfoma anaplásico de célula grande: positividad CD30
• • Linfoma esclerosante mediastínico (muy agresivo: célu la grande B).


En resume n, las neoplasias indolentes más importantes son:
• Linfomas B: Aunque hay algunas características clínicas especiales en algunos subtipos
Linfomas de origen marginal (esplénico, ganglionar y MALT). histológicos determinados de linfomas (que luego se desarrollarán), la clínica
Célu las de núcleo hendido en el MALT gástrico y con linfocitos • de subtipos histológicos de la misma agresividad es bastante parecida entre
vellosos en el esplénico, positivas para CD20 y antígenos de zona sí.
marginal C021 y CD35.
•••
Linfoma folicular. Célu las pequeñas de núcleo hendido (centro-
citos) y células grandes (centroblastos) C020, COlO, BCL-2. Hay Enfermedad localízada •
tres grados cito lógicos según la OMS : grado I (0-5 centroblas- •
• Síntomas B •
tos por campo de gran aumento o linfoma folicular de célula
pequeña hendida), grado 11 (6-15 o linfoma mixto), grado III (> 15 • Mediastino •

o linfoma fol icular de célula grande, con peor pronóstico). •


Retroperitoneo-mesenterio •

Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Waldens- • Médula ósea •
tramo • +

• Linfomas T: Enfermedad extralinfática •


Expansiones crónicas de linfocitos granulares o citotóxicos: • Leucemia •

) Leucemia linfocítica de células T grandes granulares. •• Para proteína •
) Linfopro liferativo crónico de células NK. •

Micosis fungoide (linfoma cutáneo).
•• Tabla 1. Características dellinfoma de Hodgkin (LH) y de los linfomas
• no Hodgkin (LNH)
Las neoplasias agresivas más importantes son:

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
14. Lintornas no Hodgkin I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Clínica general de los linfomas • Linfoma/leucemia T del adulto: hiperca lcemia, lesiones óseas y eosin-

de baja agresividad o indolentes ofilia.


• Linfoma NK/T tipo nasal: afectación nasofaríngea.
• Linfoma T hepatoesplénico: hepatoesplenomegalia masiva.
Las células de estos tumores tienen un comportamiento bastante parecido • Linfoma T angioinmunoblástico: hipergammaglobulinemia policlo-
al de las células benignas de las que derivan. Por dicha razón, las células nal, rash cutáneo, autoinmunidad y adenopatías.
reci rculan entre diferentes órganos del sist ema linfático y la médu la ósea; de
ahí que el linfoma suele estar diseminado (adenopatías periféricas, expre- Po r tener rápido crecimiento, el pronóstico es ma lo si no se realiza trata -
sión leucémica, esplenomegalia) en el momento del diagnóstico. Ya que se miento, pero con el t ratamiento, en general, se consiguen remisiones com -
trata de linfomas de lenta reduplicación (baja agresividad), el tumor tiene pletas hasta en el 80% de los casos. Sin embargo, algunos de ellos tienen
un crecim iento lento e historia clínica prolongada con escasez de síntomas mal pronóstico a largo plazo por la alta frecuencia de reca ída : linfoma del
iniciales. Los síntomas B (sudoración profusa, pérdida de peso y fieb re) son manto, leucemia/linfoma T del adulto, linfomas T periféricos, linfoma T
••
infrecuentes y deben hacer pensar en una transformación a formas agresi- •• angioinmunoblástico, li nfoma T hepatoesplénico.


••
vas. Pa rad ójicamente, por la escasez de mitosis, el tumor tiene un pronós- •
••
tico de vida media prolongada, pero al mismo tiempo es menos sensib le a la
quimioterapia, por lo que es d ifíci l consegu ir la curación. Pueden progresar
a formas agresivas. •
••

••

Es conveniente recordar que en el linfoma de la zona marginal extraganglio-
nar, de MALT, su presentación más frecuente es la afectación gástrica (MIR
12-13,97). La micosis fungoides es un linfoma T de localización cut ánea; con
el tiempo evoluciona a su forma leucémica, que se denomina síndrome de
Sézary. •

••



••


••

••
•••

••
••

•• Figura 7. Infiltración del SNC por Iinfoma: RM craneal sagital con


•• contraste. Se observa realce difuso de las superficies menfngeas


••

••

l 14.5. Tratamiento (MIR 16-17,94)


••
••

Figura 6. Centrocito con núcleo hendido (flecha) en sangre periférica
en paciente con linfoma folicular leucemizado Tratamiento de los linfomas indolentes
o de baja agresividad
Clínica general
de los linfomas de alta agresividad ••
: En pacientes asintomáticos y en estadios no avanzados, una opción es la acti-

tud conservadora sin tratamiento hasta que aparezcan síntomas (MIR 18-19;
Dado que son tumores de rápida proliferación, 105 pacientes presentan 100; MIR 15-16, 176). En estadios localizados, puede plantearse radioterapia
historias de corta evolución y gran sint omatología general (síntomas B). Se local, con o sin quimiot erapia. Cuando, en estadios avanzados, se decide iniciar
pueden presentar con síntomas dolorosos u obstructivos (p. ej., síndrome tratamiento, éste suele ser de quimioterapia, en monoterapia o combinacio-
de vena cava superior por afectación mediastín ica masiva). Asimismo, el nes. En la actualidad, se rea lizan t ratamientos con poliquimioterapia, siempre
crecim iento de las adenopatías y las megal ias es muy rápido. Además, es asociados en 105 procesos de estirpe B con el anticuerpo monoclonal anti-CD20
bastante frecuente la disem inación extra li nfática. • o rituximab, que ha mejorado las respuestas frente a la quimioterapia sola en


•• todos 105 subtipos de linfoma. Los protocolos de quimioterapia más usados son

Hay que recordar como afectaciones extraganglionares típicas en los linfo- •• CHOP, COP o CVP, y aquéllos basados en fludarabina (FC, FCM). Los linfomas

••
mas B agresivos: •
••
gástricos tipo MALT estadio lE, asociados a infección por H. pylori, responden a
• Linfoma del manto. Frecuente afectación intestina l (poliposis linfoma- •• la erradicación del germen.



toide), gástrica, de glándula lagrimal, anillo de Wa ldeyer.
• Linfoma B difuso de célula grande con afectación primaria de l SNC y Tratamiento de los linfomas agresivos
mediastínica (Figura 7). •
••

• Linfoma primario de cavidades con derrames serosos pleuropericár- •• El trat amiento se basa en ciclos de poliquimioterapia agresiva como, por
•••
dicos. • ej emplo, CHOP, EPOCH, MACOP-B siempre asociada a rituximab o anti-CD20
••

• en linfomas B, con o sin autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.


En los linfomas T agresivos existen algunas manifestaciones clínicas típicas: •
• Factores desfavorables en el ín dice Pronóstico Internacional (IPI) (MIR 09-' O,

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

110) para linfomas agresivos son: edad mayor de 60 años, estadios III y IV, El linfoma de Burkitt es la fo rma más agresiva de linfoma, tiene un tiempo
mala situación general (performance status ECOG > 2 o equ ivalente"), dos o de duplicación tumoral in vivo de 12-24 h. Por este motivo, la respuesta a la
más localizaciones extralinfáticas y elevación de LOH sérica (riesgo bajo 0-1, quimioterapia suele producir gran destrucción celu lar, con el consiguiente
intermedio 2-3 y alto 4-5). En pacientes menores de 60 años ha demostrado síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se aconseja hidratación
ser más útil el lPI ajustado a edad, que sólo contempla las variables de estado importante previa a la quimioterapia y administración de alopurinol, para
general o performance status > 2, estad io III o IV, y elevación de la LOH (riesgo evitar la nefropatía por ácido úrico o mejor rasburicasa, urato oxidasa recom-
bajo O, intermedio-bajo 1, intermed io-alto 2, alto 3) . binante que convierte ácido úrico en alantoín a, más fácilmente eliminable

por riñón. Se trata con regímenes de quimioterapia intensiva como Hyper-
• ECOG =2, tienen los pacientes con cama/sil lón < 50% de las horas CVAO en combinación con anti-C020 (rituximab) y quimioterapia intratecal,
despierto, capacidad para deambulación y autocuidado pero inca- con muy buena respuesta y supervivencias de hasta el 80% (MIR 14-15,22).
pacidad para cua lquier trabajo.
••



• 14.7. Leucemia/linfoma de célula T
14.6. Linfoma de Burkitt •
• del adulto
Se trata de una variante de linfoma centrogerm inal B que constituye el •

30-50% de los LNH pediátricos. Cito lógicamente, se observan célu las de Se trata de un tipo de linfoma asociado al ret rovirus HTLV-I, endémico en
tamaño intermedio-grande con cit oplasma muy basófilo y vacuolado que Japón, Caribe e Hispanoamérica, con células C04 y CD25 de núcleo poli lo-
expresan C019, CD20, COlO Y BCL-6, En su histología, es bastante carac- bulado, en ocasiones en forma de flor. Hay que record ar que es el linfoma
terística la denominada imagen de cielo estrellado (no patognomónica de más agresivo, tras el linfoma de Burkitt, y que presenta con frecuencia
este linfoma, pues se observa también en otros linfomas de alta agresivi- hipercalcem ia y lesiones óseas (de forma simi la r al mieloma múltiple). En
dad). Se caracteriza por reordenamiento C-MYC y t(8;14), t(2;8) o t(8;22) el tratamiento, se ha empleado zidovud ina con interferón y pol iqu imiot e-
(MIR 14-15,21; MIR 11-12, 99). rapia tipo CHOPo
••
••
Existen t res formas clinicoepidemiológicas: •
• Variedad africana o endémica. Con gran relación con el VEB, con fre- • MIR 18-19,100
cuencia tumores extragangl ionares, frecuentemente en la mandíbu la MIR16-17,94
y también en vísceras abdominales (sobre todo, riñón, ovarios y retro- MIR 15-16,176
peritoneo) y meninges.
•• MIR14-15,21,22

••
MIR 12-13,97
• Variedad no endémica u occidental. Tiene menos relación con el VEB,
MIR 11-12,98,99
con escasa frecuencia tiene participación mandibu lar y, sin embargo, • MIR09-10,110

es habitual la afectación de vísceras abdomina les. •

• Variedad epidémica asociada al SIDA. Es simila r a la variante no ••
••
endémica u occidental.



••

••
••
deas

DI ave
./ Neoplasias de origen linfoide extramedular. ./ Son también agresivos el linfoma del manto y prácticamente todos
los linfomas T, excepto la micosis fungo ides y las proliferaciones cró-
./ Generalmente de estirpe B, sa lvo en la infancia, en la que son más fre- nicas d e linfocitos grandes granulares y NK (leucemia linfocftica de cé-
cuentes los linfomas T. lu las T grandes granulares, y linfoprol iferat ivo crónico de células NK) .

./ Recordar: t(8;14) linfo ma de Burkitt; t (1 1;14) (oncogén BCL-l) linfoma de ./ Los linfomas ag resivos presentan crecimiento tumoral rápido por su
células del manto; t(14;18) (oncogén BCL-2) linfoma fo licu lar. gran replicación, ma l pronóstico sin tratamiento por su agresividad
pero buena respuesta a la quimioterapia con respu estas completas.
./ En general, los linfomas de célula pequeña son indolentes. El más frecuen- El pronóstico a largo p lazo es variable según la frec uencia de reca rdas.
te es ellinfoma folicula r. Otros indolentes son los linfomas de origen mar-
ginal y el linfoma linfoplasmocitoide. Clínica larvada de larga evolución. ./ Es frecuente la transformación de linfom as indolentes a agresivos.
Mala respuesta a trata miento por baja duplicación, con pocas respuestas
completas y ten dencia a reca rdas, pero pronóstico de supervivencia largo. ./ Clínicamente, se diferencia del lin foma de Hodgkin por su frecuente
participación infradiafragmática, extralinfática, leucémica y ocasional
./ Linfomas linfoblásticos By T, Y linfomas B difusos de célula grande, son p resencia de para proteína (véase Tabla 1) •
agresivos.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
14. Lintornas no Hodgkin I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

./ Recordar elli nfoma Burkitt como fo rma más ag resiva de linfoma. Por su ./ Leucem ia/linfoma T del adulto: asociación con HTLV-1. Seg undo en agre-
alta d uplicación, tiene aspecto "en cielo estrellado' (no patog nomóni- sividad. Como el mieloma, t iene hipercalcemia y lesiones óseas.
col y riesgo de sfndrome de lisis t umoral en su tratamiento (tratamien-
t o: hidratar, alopurinol). Relación con VEB.


••



••

asos

Dlínicos
Paciente de 55 años que ingresa por deterioro reciente del estado general, Un paciente de 25 años, inmigrante de la región del Caribe, ingresa por
acompañado de distensión y molestias abdominales inespecíficas. En la ex- deterioro general acompañado de la aparición reciente de lesiones cu-
ploración física, se objetivan múltiples adenopatías y abdomen distendido táneas y dolores óseos. En la exploración se aprecian además múltiples
y con molestia difusa a la palpación, con dudosa ascitis. El hemograma es el adenopatías y esplenomegalia. En el hemograma: leucocitos 35.000/111,
siguiente: leucocitos 16.000/111, hemoglobina 8 g/di, plaquetas 250.000/111, hemoglobina 8 g/di, plaquetas 80.000/111, con frotis con células de núcleo
VSG 100 mm/h. La LDH sé rica es de 1.500 UI/I. La biopsia ganglionar mues- polilobulado. LDH sérica 850 UI/I, calcemia 12,5 mg/dl. ¿Cuál es el diagnós-
tra una proliferación difusa de células de mediano tamaño no hendidas, tico más probable?
con un citoplasma intensamente basófilo con vacuolas, CD19 y CD20 posi-
tivas, y reordenamiento del protooncogén C-MYC. De entre las siguientes 1) Leucemia/linfoma T del adulto.
entidades, ¿cuál es el diagnóstico más probable? 2) Mieloma múltiple.
3) Linfoma de Hodgkin.
1) Linfoma folicular. 4) Linfoma de Burkitt.
2) Linfoma MALT gástrico.
3) Linfoma de Burkitt. RC:l
4) Linfoma de células del manto.

RC:3

••

••

••

••

••


••

••


••


••

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MÁs de 9años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro Mig!QIDt9 .my!tJ~698650
y otras neoplasias
de las células plasmáticas

ORIENTACiÓN MIR
Tema muy importante, enespecial laclfnica, los hallazgos de laboratorio
yel diagnóstico diferencial con la gammapatfa monoclonal de significado incierto (GMSI).




•• gérmenes encapsu lados, sobre todo neumonía y pielone f ritis, siendo
15.1. Mieloma múltiple •

•• los patógenos habituales 5treptococcus pneumoniae, 5taphilococcus
•• aureus y Klebsie/la pneumoniae, en los pu lmones; y Escherichia coli y


• otros gramnegativos, en el riñón .

Concepto •
••

••
••

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas que deri- •


van de un mismo clon . ••



•••
Epidemiología ••

La incidencia del MM aumenta con la edad, siendo la mediana, en el momento


del diagnóstico, 68 años. Afecta más a varones que a mujeres y su incidencia
es el doble en la raza negra que en la blanca . Representa el 1% de todos los
cánceres y el 13% de las neoplasias hematológicas. Su etiología es descono-
cida.

patogenia y clínica
Entre el 20-30% de las personas con mieloma están asintomáticas y su diagnós-
tico es casual, al encontrarse una VSG elevada, anemia leve o presencia de una
para proteína en la sangre. En algunos casos, el mieloma no progresa con el paso Figura 1. Mieloma múltiple. Radiografía lateral de cráneo: lesiones
del tiempo, y se denomina, entonces, mieloma indolente o quiescente. osteolíticas en cráneo (MIR 12-13,31; MIR 12-13,32)
• Enfermedad ósea. Se debe a la aparición de lesiones osteolíticas. La
osteólisis se produce como consecuencia de la proliferación de células • Afectación renal. El grado de insuficiencia renal depende fundamen -
tumorales y de la destrucción del hueso por parte de los osteocl astos talmente de:
activados por la acción de factores estimulantes de los osteocl astos Hipercalcemia. Produce hipercalciuria y diuresis osmótica que
segregados por las propias células tumorales. El dolor óseo, que apa- conduce a depleción de volumen y a fallo renal prerrenal. Tam-

rece en el 70% de los pacientes, es el síntoma más frecuente del MM . bién puede producir depósitos de ca lcio y cond ucir a una nefritis
Se manifiesta como dolores de espalda y costillas que empeoran con intersticia1.
los movimientos (a diferencia de los dolores de las metástasis de tumor Excreción de cadenas ligeras (causa más frecuente de insuficien-
sólido, que duelen por la noche). Ante un dolor localizado y persistente cia rena l en MM) . Proteinuria de Bence-Jones, su mecan ismo de
en un paciente con mieloma, hay que sospechar una fractura patoló- nefrotoxicidad es desconocido.
••
gica. Las lesiones osteolíticas del mieloma predom inan en huesos hema- Otras causas que aceleran la insuficiencia renal: hiperuricemia,
topoyéticos, como crá neo (Figura 1), costillas, vértebras, pelvis y epífisis amiloidosis, pielonefritis de repetición, síndrome de hiperviscosidad,
de huesos largos. Ocasionalmente, no existen lesiones osteolíticas, sino consumo de AINE e infiltración del riñón por células plasmáticas.
osteoporosis difusa, por lo que el MM debe estar en el diagnóstico dife- Hasta en el 50% de los casos de mieloma, existe insuficiencia renal,
rencial de las osteoporosis de causa desconocida. Como consecuencia que constituye la segunda causa de muerte después de las infeccio-
de las lesiones óseas, puede haber compresión radicular o medular nes. La característica histológica del mieloma en el r iñón recibe el
por aplastamientos vertebrales. En ocasiones, puede existir lesión ósea nombre de riñón de mieloma, que presenta cilindros eosinófi los en
esclerótica, fundamentalmente en una variedad de mieloma que forma los túbulos contorneados dista les y colectores. Estos cilindros están
parte del síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalias, endocri- compuestos por cadenas ligeras monoclona les rodeadas por células
nopatía, pico monoclona l sérico, alteraciones cutáneas). giga ntes . La manifestación más precoz de la lesión tubular es el sín-
• Infecciones. Como consecuencia de la alteración de la inmun idad drome de Fancon i del adulto (acidosis tubu lar proxima l rena l tipo 11).
humoral, de la dism inución de la concentración de inmunoglobulinas • Insuficiencia de médula ósea. Se produce anemia como consecuen-
normales y del tratamiento con corticoides y agentes quim ioterápi- cia del proceso mieloptísico de ocupación de la médu la ósea por las
••
cos, aumenta el ri esgo de padecer infecciones, genera lmente por • células plasmáticas.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas I HM
• • •
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

• Hipercalcemia. Hasta en el 30% de los mielomas, siempre con gran masa D. Estudio
tumoral. La hipercalcemia produce síntomas tales como astenia, anorexia,

• del componente monoclonal

náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento y confusión. ••
••
• Hiperviscosidad. Menos frecuente que en la macroglobu li nemia. Presente en suero u orina en un 97% de los pacientes :
Aparece especia lmente en mielomas IgM (que son excepciona les), en • Estudios en sangre:
mielomas de tipo IgG 3 y, con menor frecuencia, en mieloma IgA. El • Electroforesis de proteínas séricas. Se obtiene un proteinograma

síndrome de hiperviscosidad se caracteriza por la presencia de altera- •• donde se objetiva una banda densa que corresponde a la para-
••
ciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y dila- • proteína (pico monoclona l) o componente M .

tadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatori a. ••
• Inmunofijación. Ca racteriza el tipo de componente monoclo-


• Plasmocitomas extramedulares. Masas tumorales que aparecen nal. En orden de frecuencia, en sangre, se objetiva IgG, en el
fuera de la médula ósea y son especia lmente frecuentes en el tejido 50% de los casos; IgA, en el 20%; cadenas ligeras, en el 20%;
linfoide ORL. Hay que destacar que en el mieloma no suele haber ade- IgD (el mieloma IgD puede man ifest arse como un mieloma
••
•• de cadenas ligeras), IgE, IgM Y biclona les en menos de l 10%.
nopatias ni otras organomegalias. •
••

• Alrededor del 3% de los m ielomas no son secretores de para-
••
proteína.
rda •
• Cuantificación de las inmunoglobul inas . La nefelometría es el
•••
Hay dos formas de hiperviscosidad sanguínea: • método más utilizado; es útil para cuantificar IgG, IgA e IgM, pero
••
• Sérica. l' para proteína (enfermedad de Waldestréim) : diátesis he- ••
• no es exacta en la cuantificación de l componente M.

morrágica. Tratamiento: plasmaféresis. •• Cuantificación de cadenas ligera s y componente monoclona l

• Celu lar. Eritrocitos (policitemia vera): diátesis t rombótica. Trata- •
•• libres en plasma. Permite obtener valores cuantitativos de los
••
miento: antiagregantes. picos monoclonales. Es una de las mayores aportaciones en el
•••

•• campo del diagnóstico y respuesta al tratamiento del MM en los

Pruebas complementarias (MIR 13-14, 106) •

••
últimos años.
••

• • Estudios en orina:
A. Hemograma y frotis de sangre periférica ••

Detección del componente monoclonal mediante electroforesis


•• en orina de 24 h.

Desde el punto de vista hematológico, es característica la anemia normo- •• Detección de cadenas ligeras (lo que recibe el nombre de protei-
•••
cítica normocrómica, con una gran elevación de la VSG (hay que record ar • nuria de Bence-Jones). Se real iza mediante electroforesis.
••
que, en personas ancianas, anemia y VSG elevada también pueden signifi- • Cuantificación de cadenas ligeras libres en orina.
car arteritis de célu las gigantes). En fases avanzadas, como consecuencia de
la mieloptisis, se producen leucopenia y trombopenia, y además aparecen E. Bioquímica sérica
células plasmáticas en la sangre periférica (leucemia de cé lulas plasmáticas).
Puede existir, aSimismo, hipercalcemia, hiperuricemia y elevación de
B. Estudio de la hemosfasia la viscosidad sérica. Un parámetro fundamenta l es la elevación de la
¡32-m icroglobu li na, cuya concentración refleja directamente la masa

Pueden existir alteraciones de la coagulación, ta les como prolongación de l tumoral de mieloma (dicha proteína no es patognomón ica del MM,
tiempo de hemorragia por alteración plaquetaria por la paraproteína (enfer- apareciendo también en otras neoplasias del sistema linfático, como
medad de von Wil lebrand adquirida), y también un efecto antitrombina . linfomas e, incluso, en procesos linfoides no neoplásicos, como ocurre
en el SIDA) .
e Aspirado/biopsia de médula ósea ••


•• F. Estudio radiológico

La médula ósea presenta un porcentaje de células plasmáticas clona les de, ••


al menos, el 10% (Figura 2). •• • Serie ósea. En el estudio de las lesiones óseas del mieloma, es


•• fundamental la realización de radiografías.

••
• • Gammagrafía ósea. Tiene menor utilidad, como consecuencia


•• de la supresión de la formación osteoblást ica de hueso nuevo

••
• asociada a mie loma, que impide la captación de isótopos por el
••

• hueso.


•• • RM. Método sensible para comproba r si existe compresión medu-

•• lar o de raíces nerviosas en pacientes con síndromes do lorosos .

••

••
••


Diagnóstico
••

••

• En la Tabla 1, se pueden consultar los criterios diagnósticos de MM del
••

•• International Myeloma Working Group (lMWG).

••
•••

••
Tratamiento




Figura 2. Presencia de células plasmáticas en un aspirado de médula ósea •
• No requiere t ratamiento el mieloma qu iescente.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

Debe cumpli r los 3 puntos: "3- • Mieloma Smoldering (quiescente o indo-


1. Componente M sérico < 3 g/di -o\'t
2. Plasmocitosis clonal médu la ósea < 10%
3. Ausencia de daño orgánico atribuible al proceso

Debe cumpli r los 2 puntos: ....


#
~ I\-rt
~ -G~O
:\).e

~\..J
lente). Forma poco frecuente de mie loma,
aSintomático, de muy lenta evolución y lar-
guísima supervivencia, que no req uiere tra-
1. Componente sérico> 3 g/di o urinario ~ ~"'Nl~ñ4 h X itosis clonal médu la ósea tamiento, comportándose en este sentido de
10-60% e~ l r forma parecida a la GMSI.
2. Ausencia de eventos de~to~~$-mielo~ ~~OSiS
• Mieloma no secretor. Representa aproxi-
Debecumplir l os ~~~ ~ ,..,.~\~ o.~~ ... madament e el 3% de los mie lomas. En ellos
1. cI~r-'médu la ós~\.~ o bio~~~~lasmocitoma
existe ausencia de proteína M.
2. ' os even~ ~rrorios de ~e~ct
de ~V9ánico por Et~Mo: • Leucemia de células plasmáticas. Repre-
> ~ P¡f~ce'nt~ > 11 liT1 i(~l "1'ng/d l por encima del límite normal senta entre un 2-5% de los casos de mie-
>\~ciehcia re l' IW ml/min o Cr sérica > 2 mgldl loma. Se caracteriza por la presencia de más
~~'{, Ane.rnia~i(~O di o 2 g/di por debajo del límite normal
\::" > Le~~as: una o más en Rx, TC o PET-TC de un 20% de células plasmáticas (del tot al
- ~s~ocitosiS clonal médu la ósea ~ 60% de leucocitos) en la sangre periférica. Puede
- ~1relación cadenas ligeras implicadas/no implicadas ~ 100 (implicadas debe ser ~ 100 ser primaria o aparecer en la evolución de
mg/l) un mieloma (generalmente IgD o IgE). Se
- Más de una lesión focal de al menos 5 mm en RM
trata de una enfermedad agresiva con corta
Tabla 1. Criterios diagnósticos deIIMWG, 2014 . .
supervivencia.

•••
••
• Pronóstico
cuerda

•• El pronóstico está ligado f undamentalmente al estadio del Revised Interna-
En hematología, de las enfermedades que no se tratan en estadios •
asintomáticos, se ha visto el MM y la LLC. Otros ejemp los en el MIR
•• tional Staging System (RISS) del lMWG (2015) (Tabla 2 y Tabla 3).
••
son hiperuricemia , sarcoidosis, PageL . ••

Categoría de riesgo MedIana de supervivencia (meses)

Alto: t (4;1 4), del(17p), ganancia (1q21 ) 60
En el t ratam iento del MM, hay que considerar los siguientes puntos (MIR
Intermedio: trisomías 77
16-17,101):
• Terapia de inducción. Hay va rias opciones, y los regímenes con •
Estándar: otras alteraciones 86
bortezomib y dexamet asona con talidomida o lena lidom ida son los •
Bajo: sin alteraciones en FISH 112
preferibles para la mayoría de pacientes, con consolidación con auto- • -
• Tabla 2. Clasificación citogenética del mieloma múltiple
trasp lante de progenitores hematopoyéticos en pacientes menores de •
70 años. Las reacciones adversas de estos fármacos pueden condicio- ••
•• Estadio Supervivencia a Salios
nar el esquema de tratamiento, siendo las más conocidas: talidom ida
produce trombosis y neuropatía periférica; lenalidomida, trombosis y • Todos los siguientes: 82%
citopenias; las com pl icaciones más f recuentes asociadas al bortezo- • • Albú mina sérica ~ 3,5 g/di
• • ~ 2 microglobulina sérica < 3,5 mg/I
mib son la neuropatía perifér ica y la dia rrea. Es necesa rio instaurar ••
• No citogenética de alto riesgo
tratamient o profilático con AAS o HBPM debido al riesgo trombótico •
• LDH sé rica norma I


ind uci do por talidom ida y lena lidomida.
Tratamiento de mantenimiento. Se rea liza en todos los pacientes con
• 11 Nilni lll t 62%


111 Los dos siguientes: 40%
lenalidom ida; y, en casos de riesgo int ermedio y alto, con bortezomib. •• • ~ 2 microglobulina sé rica > 5,5 mg/I
• Prevención Vmanejo de la enfermedad ósea . Se han demostrado úti- •• • Citogenética de alto riesgo
les los bisfosfonatos, como el zolendronato. •
• Tabla 3. Estadificación del mieloma múltiple (Revised International
• Clínica derivada de compresión medular aguda por plasmocitoma • Staging System [RISS] deIIMWIG, 2015)
vertebral. Es indicación de radioterapia urgente (MIR 14-15,82).
•••
• Otros fármacos: melfa lán, ciclofosfami da y, más recientes, gene- •
ralmente reservados para mieloma refractario o en reca íd a, poma- ••
• 15.2. Gammapatía monoclonal
lidom ida, carfilzomib, panobinostat (inhibido r de deacetilasa), •

elotuzumab, daratumumab (AcMo anti -CD38).


• de significado incierto

Se considera remisión completa la ausencia de paraprot eína en suero y La gammapatía monoclonal de significado inciert o (GMS I; monoe/onal
orina, determinada por inmunofijación y mantenida un mínimo de 6 sema- gammopathy of undetermined significance [MGUS]) afecta al 1% de
nas, desaparición de plasmocitomas, existencia de menos del 5% de células la población mayor de 50 años y al 3% de los mayores de 70 años . A
plasmáticas en médula ósea y esta bilización del número y tamaño de lesio- diferenc ia del resto de enfermedades por para prote ínas, la persona se
nes osteolíticas. encuent ra asint omática y no hay signos de enfermedad (anemia, insu-
ficiencia renal, lesiones osteo líticas, hipercalcemia). El componente
Variantes clínicas del mieloma múltiple monoclona l en suero es escaso « 3 g/di), la proteinuria de Bence-Jones
es mínima o negativa, y la plasmocitosis medu lar es inferior al 10%. Hay
Otras variantes clínicas del MM son las siguientes: que reco rdar que hasta un 25% de los casos desarrol lan otras enfer-

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas I HM
• • •
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

medades asociadas a para proteínas, como MM, macroglobu linemia o Existe infiltración de hígado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua,
ami lo idosis. No requiere tratamiento. La Tabla 4 sintetiza las principa les riñón con sínd rome nefrótico, corazón y alteraciones de la coagu la-
d iferencias entre MM y GMSI. ción por alteración del factor X (MIR 17-18, 110).
••
••• El t ratam iento es el autotrasplante de progenitores hematopoyé-
MM GMSI •
•• ticos.


Frecuencia + ++++

• • Enfermedad de las cadenas pesadas:
Síntomas, signos Dolor óseo, lesiones óseas, . ASintor¡¿~~por ••
••
Enfermedad de las cadenas pesadas y (o enfer medad de
y complicaciones compresión radicular o medular, defi .~~. No • Fran kli n). Se trata de un linfoma agresivo con frecuente parti-

polineuropatía, infecciones, a a, ins ti'e ia •
•• cipa ción del an illo li nfático de Waldeyer.

•• Enfermedad de las cadenas pesadas a. (o enfermedad de
de la médula ósea, hi percalcemi~ i le;t~ a •

••
hiperviscosidad (alteraciones ~ " " V • Se ligman) . Denom i nado también linfoma mediterráneo, es

-#
••
neurológicas, visuales, Á\-' _ ~ •
dos veces más frecuente que la enfermedad de Frank lin, tam -
••
hemorrágicas, ICC) ~ ~T •• bién de cu rso agresivo . Ocasiona malabsorción con frecuencia

••
Proteinuria ++ r
Q :nos frecuente • y no suele presenta r un pico monoclonal llamativo en sa ngre,
~ ~V e intensa ••

de Bence-Jones ••
ya que la para proteína queda fundamentalmente local izada
Celularidad
plasmática
> 10% 7~~ o,~ . •

•••
en la pared intestinal, con lo que el diagnóstico suele ser difí-

en médula ósea
Epidemiología
hO _.~ .p,"Y
Má,W '! .l'luente e~d med . 1% de la población

••
••

ci l.
Enfermedad de las cadenas pesadas J-L. Se trata de casos

~ada ~~ ~ > 50 años ••

excepciona les de leucemia li nfát ica crónica B. Presenta cade -

~~ ~

• 10% de la población •• nas ligeras en orina, a diferencia de los procesos anteri o res .
,,0 > 75 años ••
• Mieloma osteosclerótico (s índrome POEMS o síndrome d e Crow-
•••
Compon ~ Iili.~oc~o~~
. ico • Pico monocl onal •
•• Fu kase) (Tabla 5).
~ ~~~~ I O W dl, sérico < 3 g/di

••
• Enfermedad de Waldenstrom (MIR 12-13, 99). Se trata de un
. ~v ~o protei e cadenas ligeras . Proteinuria de

V
..,
rv~ ~"'~ ~~" ' 500 mg/df,
~. "V
....
',"ce-Jo",,,"
orina generalmente

••

••



tumor linfoplasmocitario secretor de IgM con inf ilt ración de
médula ósea de al menos 10% de célu las linfoplasmáticas clona les .
• Presen t a síndrome de hiperviscosidad con más frecuencia que el
'-" negativa ••
Pro ,,~):;.,alo - - rB
- u-eno ••

MM, así como adenopatías y esplenomegalia, rasgos que no pre-
•••
Tratamient Asin tomático y sin daño • No requiere tratamiento • senta el mieloma (MIR 13-14,231 l. También puede existir anem ia
••
~ orgánico, no requiere; resto de • 25% evolucionan ••

inmunohemolítica por crioaglutini nas . Respecto al tratamiento, se
••
casos, SI• a mieloma • real iza plasmaféresis si existe hipe rv iscosidad y quimio inmunote ra-

••
Tabla 4. Diferencias entre MM y GMSI •
pia (ciclofosfam ida más dexametasona más ri tuximab) o aná logos

••

de p urin as como f ludarabi na o cladribina. Los casos as intomáticos
••

• no precisan tratamiento .
15.3. Otros trastornos de las células ••
••

plasmáticas ••

• Polineuropatía (obligado) • Organomega lia (esplenomeg al ia,


• Proliferación monoclonal de célu las hepa tom ega lia, adenopatías)
Plasmocitomas plasmáticas (obligado) • Edema periférico, ascitis o
• Lesiones osteoescleróticas derrame pleural
Representan el 3-5% de las neoplasias de células plasmáticas. Más frecuen- • Enfermedad de Castleman • Endocrinopatía (con exclusión
•• • Elevación plasmática de factor de diabetes mellitus y tiroidea)

tes en varones de mediana edad (55 años), se suelen tratar, al menos inicial- •
•• de crecimiento endotelial vascular • Alteraciones cutáneas
mente, con radiote rapia loca l. (VEGT) (hiperpigmen tación, hi pertricosis,
• Solitario del hueso. Se localiza en huesos con actividad hematopoyética hemangiomas, acrocianosis,
plétora, rubor, u ñas blancas)
(por frecuencia, vértebras [dorsa les], costillas, cráneo, pelvis, fémur; claví-
• Edema de papila
cula y escápu la) . Se presenta como dolor localizado en el lugar de la lesión • Trombocitosis o poliglobulia
o secundario a fractura patológica . La mayoría presentan proteína M . ••
•• Diagnóstico: criterios obligados y, al menos, otro mayor y uno menor
• Extraóseo (o extramedular). La mayoría aparece en el t racto respira-
torio superior. Otros lugares son t racto digestivo, ganglios linfáticos, Tabla 5. Criterios diagnósticos del síndrome POEMS
vejiga, SNC, mama, tiroides, testículos y piel. Dan cl ínica re lacionada
con la ocupación de espacio. Menos de la mit ad expresan proteína M .
••
Diagnóstico diferencia l con linfoma (MALT) de la zona marginal. •
••
••
MIR 17-18, 110
• MIR 16-17, 101
Enfermedades por depósito •
••

•• MIR 14-15,82
de inmunoglobulinas monoclonales •


MIR 13-14, 106,231
MIR 12-13,31,32,99
• Amiloidosis primaria. Depósito de amiloide tipo Al, constituido por
cadenas ligeras, que se tiñen con la tinción de rojo Congo. •

••





CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
. . ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

IRlave
./ Neoplasia medular de células plasmtlticas (in filtración > 10%). ./ La primera causa de muerte es infecciosa, consecuencia de la alteración
de la inmunidad humora l (== LLC). La segunda causa de muerte es por
./ Hay q ue pensar en mieloma ante una analít ica de varón de edad avan- insuficiencia renal. Recordar proteinuria de Bence-Jones, riñón del mie-
zada con anemia, i VSG (diagnóst ico diferencial: arterit is de células gi- loma, síndrome de Fanconi.
gantes), fenómeno de rouleaux, hipercalcemia, pico monoclonal o hiper-
gammaglobulinemia. ./ El mieloma quiescente no se trata. El tratamiento ideal es el t rasplante
autólogo.
./ No obstante, ante un paciente con paraproteína o pico monoclona l ais-
lado, lo mtls f recuente es GMSI (plasmocitosis < 10%), que no se trat a. ./ Principal factor pronóstico: respuest a al t rat amiento. Recordar la 132-mi-
croglobulina como indicador de la masa tumora l.
./ En el mieloma, a nivel clínico, el síntoma mtls frecuente es el dolor óseo
(osteól isis en huesos hemat opoyéticos, recordar las 3 oC": crtlneo, costi- ./ Hay que pensar en enfermedad de Wa ldenstróm ante un t umor linfo-
llas, colum na). ¡¡No sirve la gammagrafra para localizar el m ieloma!! Hay plasmocitario con infi ltración med ular > 10%, secretor de IgM (pen-
que hacer radiografía. tamérica == hiperviscosidad), y que, a diferencia del mieloma, causa ade-
nopatías y esplenomegalia.


••

••

asas

línicos

Un paciente de 75 años, sin antecedentes significativos excepto hiperten- 3) Inmunofijación en orina .


sión arterial en tratamiento, consulta por un cuadro de malestar general, 4) Serie ósea radiológica.
astenia y dolores óseos generalizados. El cuadro se ha desarrollado de
forma gradual en los últimos 2 meses. La exploración física no aporta RC:1
datos significativos. Hemograma: leucocitos 7.500 (69% neutrófilos, 1%
cayados, 22% linfocitos, 5% monocitos, 2% eosinófilos, 1% basófilos), En la revisión anual de una mujer de 67 años que padece hipotiroidismo y
hemoglobina 7,5 g/di, VCM 92 fL, plaquetas 125.000, VSG 140. En el au- diabetes mellitus, se objetiva un componente monoclonal IgG-lambda de
toanalizador, destaca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), creatinina 2 g/dI. El hemograma es normal, así como la bioquímica sanguínea, que
2,8 mg/dl (normal < 1,5), proteínas totales 8,5 g/di (normal: 5,5-8), y al- incluye calcio y creatinina. El estudio óseo radiológico no muestra lesiones
búm ina 2,3 g/di (normal : 3,5-5,5). Las pruebas de función hepática son y la médula ósea presenta infiltración por células plasmáticas clona les del
normales. El ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/l, CI101 mEq/l, 6%. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta?
Ca 10,8 mg/dl. En la orina elemental, se observa proteinuria de 4,0 g/I.
¿Cuál de los siguientes es el estudio inicial menos adecuado para este 1) Tratamiento con bortezomib, lenalidomida y dexametasona.
paciente? 2) Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
3) Vigilancia sin tratamiento.
1) TC toracoabdominal y pé lvica. 4) Alotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
2) Inmunofijación en suero.
RC:3

••












••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única página de TQl:2Pm4 T,n,m~ Js d, 9 ,ñu, Ym" d, 114 millik", voy, ,1 LINK ó 11,m, , nu",ro ÚNICO Cdul;;!!Wil.Q~50
General ¡dad es

ORIENTACiÓN MIR
Interesa entender lafisiología básica ylas principales pruebas de laboratorio.


• (TxA2 ), que a su vez in duce a vasoconstricción y agregación pla-
16.1. Fisiología de la hemostasia •


quetaria.

• Reordenam iento de fosfolipoproteínas de membrana, con capa-

• cidad de ligar el factor X y activar la coagu lación sanguínea .

Hemostasia primaria (Figura 1 y Figura 2)

••
••
Secreción de gránulos plaquetarios (ADP, PDG F, serotonina, cal-
• cio, etc.), con capacidad de reclutar más plaquetas, aumentar la
Se trata de la respuesta inicial a la ruptura vascula r, como consecuencia de la actividad plaquetaria y reclutar células inflamatorias y fibroblas-
acción del propio vaso sangu ín eo y de las plaquetas. Comprende los sigu ien- tos para el proceso de reparación.
••
tes fenóme nos: • • Agregación plaquetaria. Cuando las plaquetas son expuestas a alguno
• Contracción vascular. Depende fundamentalmente de un reflejo ner- de los agonistas que inician la activación (ADP, TxA2, trombina, colá -
vioso iniciado por el dolor y el traumatismo (contracción miógena de geno), comienzan a expresar glucoproteín a (GP) IIb/llla en su super-
la pared vascular por lesión directa). •• ficie, que reconoce dos secuencias presentes en el fibrinógeno y
• Adhesión plaquetaria. Al colágeno subendotelial expuesto tras el permite formar puentes entre plaquetas activadas.
traumatismo, a través de la glucoproteína de membrana plaqueta ria
lb, y mediado por el factor von Willebrand (vW) sintetizado en el endo-

telio . •
Abciximab
• Integrillna

• Trifusal, d lpirldamol ADP Antl-lIb/llla Lamifibán
• Tirofibán

· Eptifibatida
•• Clopidogrel
PFA 100
ticlopldina
(COL-EPI/COL -ADP) •

prasugrel,
• AMPc -~~ ADP ---~~ GP IIb/ll la - - Fibrinógeno


ticagrelor

1 ••
-~
\

ADP
Fibrinógeno


••

1 · T"" ---.~

• TxA 2
GPlb •••
•• Trombina A<. ''''0'''' ''" TxA2
GP IIb/llla •
••


•• Ciclooxigenasa
••

GPlb

••
/

FvW
AAS, trlfusal


••
•• Colágeno
Factor Endotelio •

von Willebrand Test de la ristocetina •
• Figura 2. Adhesión y activación plaquetarias



••
·••
Figura 1. Hemostasia primaria: pruebas de laboratorio •

Hemostasia secundaria (Figura 3)
• Activación plaquetaria. A medida que las plaquetas se adhieren al
endotel io, se activan (también lo hacen por la trombina), ocurriendo Llamada también plasmática, coagu lación propiamente dicha. Su finalidad
una serie de hechos trascendentales: es la fo rm ación de un coágu lo estable de fibrina . Los factores de la coagula -
••
Cambio de forma. Pasan de discos aplanados a esferas que emi- ción se pueden subd ividir en los siguientes grupos:
ten múltiples pseudópodos y, al mismo tiempo, reorganizan el • Factores dependientes de la vitamina K. Tienen síntesis hepática,
citoesqueleto celular. actuando como coenzima la vitamina K, que es necesaria para la car-
Li beración y oxidación del ácido araq uidón ico a través de la boxilación del ácido glutámico, imprescind ible para reaccionar con
enzima ciclooxigenasa, para formar finalmente tromboxano A2 el calcio y con los fosfolíp idos plaquetarios y tisulares. Son factores

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

Vía intrínseca Vía extrínseca

Factor tisular (111)

-H-- - '. Xlla, PC, KAPM

- --Xla

T. coagulación ...~ . TP (Quick)


" IXa .
. '>'~t.
·X
TIPA Calcio ' Vlla + Ca lcio
T. cefalina ---'-,.--I~~ VII ~

···.0 8 .. .. . . . .
" ..... ..
Xa
'
Anticoagulantes !
HEPARINA AT 111 Proct. C + Proct... S Anticoag. lúpico
'
... ...... . .. ... . . . orales
'-r.....-,r-r-' '. .. . '

". .'" ,./ o


'. Va+FP3+Calcio
" ................ , ........................... , ..... . . . .. .. ....... .. ... ..... ............... .
PROTROMBINA o
----->-""-------'-""'-_~ 0 TROMBINA (lla) ·
(
FIBRINÓGENO
¡ FIBRINA
·
··
" mon6mero (la)

- T. trombina
-- -
~
-
··
·
Polímero fibrina
Solubilidad del coágulo con
urea SM

Xlla ···
t-PA,PC,XII ···
UK, SK
Estabiliza con enlaces cruzados ··
···
Ac. aminocaproico "- ·
··
(EACA) '..... ..... ",. .
....... ..... ' ..
Trombastenina (plaquetas) ····
Retracción coágulo

PLASMINÓGENO - - -..
" PLASMINA
.' e --~ 1 PDF ........... .......... ................... .. . '
. ".- . . ....
,, ' .....
"
,.- '

a2-antiplasmina
a2-macroglobulina
···························· 8
PAI-1 Test de lisis
de las euglobulinas Inhibido res

Figura 3. Hemostasia secundaria




depend ientes de la vitamina K la protrombina o factor 11, VI I, IX, X, Y •• Tras la convergencia de ambas vías en los factores X y V, se produce poste-
las proteínas C y S. • riormente la activación de la protro mbina o factor 11 en trombina, que a su

• Factores sensibles a la trombina. Fibrinógeno o factor 1, y los factores • vez dará lugar a:
V, VIII, XI Y XIII. Además, activa la proteín a C. • Form ación de fibrina a partir de fib rinógeno o f actor 1.
••
• Factores del sistema de contacto (cuando la sangre contacta con una • Agregación plaquetaria y secreción de gránulos plaqueta rios (es decir,
superficie eléctricamente negativa). Constituyen los primeros pasos la trombina produce una nueva reactivación de la hemostasia primaria).
de la coagulación y son los factores XII, XI, cininógeno de alto peso • • Activación de los factores V, VIII, XI Y XII I.

molecular y preca licreína.

• Activación de la proteína C.
• • Activación del inh ibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI).
Además de estos factores de coagulación, que son proteínas plasmáticas, •

son necesar ios fosfolípidos de las plaquetas y los tej idos, y calcio, que actúa •
Sistema de la fibrinólisis
como puente en tre ambos grupos. •

• Ti ene como finalidad la destrucción de la fibrina, dando lugar a los llamados

Existen dos vías de la coagu lación : productos de degrad ación de la fibrina. Esta acción se realiza por medio
• Vía intrínseca de la coagulación. Constituida por la activación secuen- del plasminógeno activado a plasm ina . La activación del plasm inógeno tiene
cial de los facto res XII, XI, IX, VI II, X Y V. lugar fundamentalmente por los llamados activadores tisulares del plasm i-
• Vía extrínseca de la coagulación. Activación secuencial de trombo- nógeno (t-PA, de origen endotelia l), y t ambién por otros fact ores, como el
plastina o factor tisular o factor 111, VII, X Y V. factor XII activado, el sistema de las cininas y la ca licreína.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
16. Hemostasia. Generalidades I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

••
A. Inhibidores fisiológicos •

•• ventana en presencia de colágeno-epinefrina y colágeno-ADP (COL-

de la coagulación y fibrinólisis •
•• EPI/COL-ADP) . El PFA 100 COL-EPI puede estar prolongado con el uso
de AAS, por lo que es necesa ri a una correcta anamnesis. La t rombope-
El más importante es la antitrombina III (AT-III), que produce inhibición de la nia es la causa más frecuente de prolongación del tiempo de hemo-
trombina, actividad que se acelera por la acción de la heparina o de sustan- rragia. Si no existe trombopenia, hay que considerar la enfermedad de
cias heparinoides de las células endote liales. Otros facto res inhibidores de la von Willebrand .
coagulación son la proteína C, la proteína S y el inhibidor de la vía del factor • TIempo de protrombina (TP) (una de sus variantes es el índice de
tisular. La proteín a C se une a la proteína S y produce in activación de l factor Quick). Mide la actividad en la coagu lación extrínseca y sirve para el
V y del factor VII I, y además aumenta la liberación del t-PA. ••
control de la anticoagulación ora l, ya que el primer factor que dismi-
••• nuye al actuar los anticoagulantes orales es el factor VI I. El INR es la
• ,
••
B. Estudio de la función hemostásica ••
• relación entre el TP del paciente y el TP control elevado al Ind ice de

Sensibil idad Internaciona l (lSI), que indica la sensibilidad de la trombo-
Entre las diferentes pruebas de laboratorio para el estudio de la función plastina empleada como reactivo.
hemostásica, destacan las siguientes: • TIempo de tromboplastina parcial activada (TIPA) (tiempo de cefa-
• Número de plaquetas. Debe tenerse en cuenta que la trombopenia es lina-kaolin). Mide la actividad de la coagu lación intrínseca y sirve pa ra
la causa más frecuente de trastorno hemorrágico. monitorizar el tratamiento con heparina no f raccionada.
• Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado • TIempo de trombina (TI). M ide la actividad del fibrinógeno.
tiempo de Ivy). M ide la actividad de la hemostasia primaria y, por


tanto, se altera en enfermedades del vaso sanguíneo, trombopenias y
enfermedades de la función plaquetaria.
Test de funcionalismo plaquetario PFA 100. Sustituye al tiempo de
mi R ./
reguntas
No hay preguntas MIR representativas.

hemorragia y valora el tiempo de obturación (en segundos) de una




••



••
deas

Blave
./ Hemostasia primaria: interacción vaso lesionado y plaquetas. Prueba: ./ Vía común: X, V, 11 Y 1. Pruebas: TIPA, TP YTI.
t iem po de hemorrag ia, Ivy. Su alteración: sa ngrado en piel y mucosas.
./ Factores vitamina K-dependientes: 11, VII, IX, X, proteína e y S.
./ Hemostasia secu ndaria: coagulación. Su alteración: hemorragia t ejidos
b landos (hematoma psoas, hema rt ros. ..). ./ Fibrinólisis: plasm inógeno activado por t-PA fundamentalmente. Da POF.

./ Vía intrínseca: factores XII, XI, IX Y VIII. Prueba: TIPA, cefali na (i nCide la ./ Inhibidores de la coagulación: ant it rombina 111, el mtls importante. Ta m-
hepa rina) . bién p roteínas e y S.

./ Vía extrín seca: VII. Prueba: TP o Quick (inciden anticoa gulantes orales
como warfarina).
••

••



asos

Blínicos
En el estudio de hemostasia de un paciente, con motivo de una interven- 1) Factor VIII.
ción quirúrgica, el tiempo de tromboplastina parcial (TIPA) es normal. En 2) Factor VII.
virtud de este resultado, se pueden excluir alteraciones significativas de los 3) Factor X.
siguientes factores de coagulación excepto: 4) Fibrinógeno.

RC:2
••

••

••
•••

••





CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó U¡lIl:~ a nuestJtO UNICO Celular , Whil,tsa(lP. 992698650
AlTeraCiOneS p aqueJar las

ORIENTACiÓN MIR
Esel tema más importantede la hematologíaMIR. En estetema, lapúrpuratrombopénica
inmunitaria (PTI) y la púrpura trombopénica trombótica (PTI) son enfermedades muy
importantes ydeestudiorentable.


• Causa más frecuente de trastorno hemorrágico

••
17.1. Trombopenia •

•• J. Producción de plaquetas • J. N.Omegacariocitos
• • Trombopoyesis ineficaz
O trombocitopenia




· Etanol. Fármacos: tiacidas,

estrógenos, QT
Se considera trombopenia a la dismin ución del número de plaquetas por · t Destrucción: fármacos,
debajo de aproximadamente 100.000 plaquetas/mm 3 . Disminuciones inferio- VIH, autoinmunitaria,
esplenomegalia
res a 50.000 plaquetas/mm 3 faci litan el sangrado postraumático, y por debaj o · t Consumo: CID, PTT, SHU
3
de 20.000 plaquetas/mm , se facilita la aparición de sangrado espont áneo. • Secuestro:

esplenomegalia
Debe desca rtarse, por med io del frotis sanguíneo, que la trombocitopenia Tabla 2. Etiologfa de las trombopenias
sea fa lsa por formación de microagregados plaqueta rios (MIR 17-18, 112;
MIR 14-15,83).


• Púrpura trombopénica inmunitaria (PTI) (MIR
Etiopatogenia de la trombopenia (Tabla 1 y Tabla 2)
••
•• 12-13,98)



A. Hipoproducción de plaquetas •


(trombopenias centrales) :

Como su nomb re indica, se trata de una trombopenia de origen inm u-
nológico.
• Disminución en el número de megacariocitos. Infiltración de la
médula ósea, aplasia, enfermedad de Fanconi, síndrome TAR (trom-

A. Formas clínicas
bopenia y ausencia de radio), trombopenia cícl ica, rubéola congén ita.
• Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anem ias • PTI aguda. Sue le ser una enfermedad infantil, que afecta a am bos
megaloblásticas, síndromes mielodisplásicos. sexos y habitualmente aparece después de procesos víricos de
·•• vía respiratori a alta (hasta en el 80% de los casos, tal es el ante-


B. Disminución de supervivencia plaquetaria •
•• cedente) . La mayor parte de los casos tie nen una recupe ración

(trombopenias periféricas) •

espontánea y exi ste escasa recu rrencia y mortalidad . Suele aso-
ciarse a eosinofilia y linfocitosis sangu ínea . Generalmente no pre-
• Destrucción incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria cisan t ratamiento.
norma l es de alrededor de 10 días). Fármacos, púrpura t rombopénica • PTI crónica o enfermedad de Werlhof. Es típica de adultos jóve-
idiopática, pú rpura postransfusiona l, pú rpura inmunológica secun- nes, generalmente mujeres. Hasta el 90% de los casos no presentan
daria (sobre todo en el lupus eritematoso sistémico y los li nfomas), recupe ración espontánea y suelen existi r recidivas de la enferme-
infección por VIH. dad . Siempre hay que descarta r otras enfermedades asociadas,
Se produce una destrucción periféri ca de plaquetas, que ocasiona un tales como el lu pus eritematoso sistémico o los linfomas o infecci o-
incremento en la formación de las mismas mediante un aumento del nes por VIH, virus de las hepatitis B y e o Helicobacter pylori. Sólo
número de megacariocitos. en el caso de no encontrarse una causa aparente, una trombopen ia
••
• Hiperconsumo plaquetario. Púrpura trombopénica trombótica, coa - inmunológica debe recibi r el nombre de idiopática (M IR 15-16,96).
gulación int ravascular diseminada, hemangioma cavernoso, síndrome
hemolítico urémico (SHU), infecci ones agudas.

B. Patogenia

• Secuestro plaquetario. •



• Hiperesplenismo . •

Se trata de la aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana pi a-


• quetaria, ya que van dirigidos a antígenos de dicha membrana, tales como

•• las glucoproteínas lb y II b/llla . La destrucción de las plaquetas ocu rre en los

••
No aumentan los megacariocitos • Sí aumentan los megacariocitos • macrófagos esplénicos, como consecuencia de la presencia de receptores
I en médula ósea • Presencia de esquistocitos si es por


• para la fracción constante de IgG en la membrana de dichos macrófagos
consumo ••

esplén icos. La acción de los anticuerpos sobre los megacariocitos provoca
•••
Tabla 1. Tipos de trombopenia • disminución de producción plaquetaria.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
17. Alteraciones plaquetarias I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

••
C. Diagnóstico •

•• 3. Fiebre.

4. Afección neurológica transitoria y fluctuante.
Se basa en la demostración de trombocitopenia tras descarta r otras causas 5. Disfunción renal.
posibles. No se requ iere la detección de anticuerpos antip laquetarios por su
escasa especificidad . La enfermedad suele tener un comienzo brusco. Es más frecuente en muje-
• res de edad media.

D. Tratamiento ••

••
La etiología es desconocida, y debe diferencia rse de otras microangiopatías
Se inicia cuando existe sangrado activo independientemente del número trombóticas relacionadas con el emba razo (síndrome HELLP, consistente en
de plaquetas, plaquetas < 20.000/mm 3 sin sangrado (MIR 10-11, 84). hemólisis, alteración de enzimas hepáticas, trombopenia y preeclampsia),
Entre 20.000-50.000 plaquetas/mm 3, se valorará en función de la edad del enfermedades autoinmun itarias (lupus eritematoso sistémico, esclerosis
paciente, preferencias, ocupación laboral y comorbilidades asociadas. Otra sistém ica, síndrome antifosfolípido), fármacos (quinina, gemcitabina, ciclos-
indicación de t ratam ient o es si > 30.000 plaquetas/mm 3 sin sangrado y el •
• porina, tacrolimus, quimioterápicos, clopidogrel, ticlopid ina), hiperten-

••
paciente necesita terapia anticoagu lante o antiagregación . • sión maligna, neoplasias o trasplantes de progenitores hematopoyéticos u
••
órgano sólido y el SHU.
El tratam iento de primera línea consiste en la administraci ón de esteroides.
Suelen administrarse a razón de 1 mg/kg de peso y día de prednisona (MIR La patogenia está en relación con la existencia de anticuerpos contra la
13-14,109), con lo que se produce una disminución de la fagocitosis por ••
metaloproteasa que degrada multímeros trombogénicos de alto peso
los macrófagos y una disminución de la síntesis de autoanticuerpos. A pesar molecu lar del factor vW (proteína ADAMTS-13) y hay también una forma
de que se produce respuesta entre el 70-90% de los casos, un porcentaj e congénita por mutación genética (enfermedad de Upshaw-Schulman)
importante de personas presentan recidiva de la trombopenia cuando se (MIR 13-14, 104).
disminuye progresivamente la dosis de esteroides. •

••
• A. Anatomía patológica
Si no existe respuesta a esteroides o el t ratamiento esteroideo debe admi-
nistrarse en dosis elevadas y por tiempos prolongados, con la consigu iente Se demuestran trombos hia linos en arteriolas y capilares de cualqu ier tej ido,
apa rición de efectos secundarios, está justificada la realización de esplenec- sin reacción inflamatoria asociada (no se trata de una vascul itis).
tomía como segunda línea terapéutica . Por la esplenectomía se produce
eli minación del principal lugar de destrucción plaquetaria y de síntesis de B. Tratamiento
anticuerpos. Hasta el 80% de los pacientes esplenectomizados tienen una
mejoría de la trombopenia. En pacientes que rechacen la esp lenectomía o Sin tratam iento, esta enfermedad es morta l hasta en el 80-90% de las oca-
esté contra ind icada por alto riesgo quirúrgico y en aquéllos que recaen t ras siones. El tratamiento de elección es el recambio plasmático, que, por una
la esplenectomía, pueden emplearse como terapia de segunda línea ago- parte, elimina los grandes mu ltímeros del factor vW, liberados por las célu-
••
nistas del receptor de trombopoyetina como romip lostim o eltrombopag. •
• las endoteliales y los anticuerpos; y, por otra parte, aporta ADAMTS-13.

Suele asociarse a esteroides (MIR 14-15,79).
Como tercera línea, en fo rmas refractarias a las dos primeras, se pueden
administrar fármacos inmunosup resores como la ciclofosfam ida, aza- • Otros tratamientos alternativos que se han util izado son la esplenectom ía,
tioprina, vincristina, ciclosporina, micofenolato, rituximab o bien danazol; antiagregantes plaquetarios (clopidogrel y ticlopidina están contraindicados
es preferible rituximab . porque pueden ser causa de microangiopatía), vincristina, rituximab .

En casos de sangrado grave está ind icada gammaglobulina intravenosa en La transfusión de plaquetas se reserva para sangrados de especial gravedad.
dosis elevadas (MIR 11-12,217). Rea liza un bloqueo de los receptores de
la fracción constante de IgG en los macrófagos esplén icos, con lo que la pla-
queta no puede unirse al receptor macrofágico y no es destruida. Puesto que 17.2. Trombocitopatías
la gammaglobu lina tiene una vida med ia corta, este tipo de tratamiento no
es du radero, por lo que se asocia habitua lmente a esteroides. Sin embargo, Debe sospecharse una alteración de la f unción plaquetaria cuando el


es el fármaco que consigue un aumento plaquetario más rápidamente . •• tiempo de hemorragia se encuentra prolongado y el número de plaquetas

••
• es normal. Las trombocitopatías congénitas son trastornos infrecuentes, y
••
La transfusión de plaquetas se rea liza en sangrados de especial gravedad. •
• dentro de los trastornos adquiridos de la función plaquetaria, hay que recor-


•• dar la uremia.
Púrpura trombopénica trombótica (PTT) •
••

o síndrome de Moschcowitz
••

••
Enfermedad de Bernard-Soulier
••


••

También se denom ina enfermedad de las plaquetas gigantes, y es un tras-
••
Se trata de una trombopen ia de causa desconocida y de diagnóstico esen- torno autosóm ico recesivo. Consiste en una alteración de las plaquetas pa ra
cia lmente clínico, que cursa con una característica péntada (MIR 09-10, adherirse al endotelio vascular, por ausencia de la glucoproteína lb, que es
105): el receptor de la membrana de la plaqueta para el factor vw.
•••
l. Trombopenia con sangrado ocasiona l.
2. Anemia hemolítica microangiopática (presencia de esquistocitos en la Como prueba de laboratorio, existe una ausencia de adhesión plaqueta ria
sangre periférica) (MIR 16-17,99). con ristocetina, que a diferencia de la enfermedad de von Willebrand, no

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

se corrige tras admin istrar plasma norma l (pues el problema está en la pla- • factor VIII, hay sangrado articu lar y hematomas musculares como en la

queta y no en el plasma) . hemofilia.

Trambastenia a enfermedad de Glanzmann •




B. Tratamiento
Es un trastorno también autosómico recesivo con morfología plaquetaria normal, Crioprecipitados y en la forma 1, acetato de desmopresina (DDAVP), que
a diferencia de la enfermedad anterior. Se trata de un fracaso de la agregación de aumenta la liberación de factor vw.
una plaqueta con otra, por ausencia del complejo de membrana GP IIb/GP lila,
que es el receptor para el fibrinógeno. Existe adhesión plaquetaria con ristoce-

Telangiectasia hemarrágica hereditaria
tina, pero no agregación con ADP, adrenalina o tromboxano (MIR 17-18, 111). (enfermedad de Rendu-Osler-Weber)



17.3. Otras enfermedades •
Se trata de un trastorno autosómico
dominante, que consiste en una mal-
de la hemostasia primaria formación vascu lar congénita, con
•• vasos reducidos a un simple endote-
••
Enfermedad de van Willebrand lio, sin soporte anatóm ico ni capaci-
dad contráctil.
Es la diátesis hemorrágica hered itaria más frecuente . Se debe a anoma lías
cuantitativas y/o cualitativas del factor vW (sintetizado en el endotelio y los Como consecuencia, se producen dila-
megacariocitos, es una glucoproteína que circula en plasma ligada al factor taciones vasculares, telangiectasias y
VII I coagulante) . En el laboratorio existe alteración de la adhesión plaquetaria fístu las arteriovenosas, que sangran
con ristocetina, pero que se corrige al administrar plasma normal. espontáneamente o tras traumatismo
• Figura 1. Enfermedad
mínimo (MIR 10-11, 19).
• de rendu-Osle-Weber
A. Formas clínicas
Aparecen lesiones en la mucosa nasal, labios, encías, lengua, boca (a veces no
En los casos leves, la hemorragia so lamente aparece tras cirugía o trau- visibles hasta la edad adulta) (Figura 1), tracto gastrointestinal, genitourinario,
matismos, siendo característico un tiempo de sangría prolongado con pla- traqueobronquial (MIR 10-11,20).
quetas normales, disminución de la concentración de factor vW y actividad
reducida del factor VIII. Por descenso secundario del factor VII I se puede la enfermedad se caracteriza por sangrados múltip les de repetición de
prolongar el TIPA (MIR 14-15,81; MIR 10-1 1, 96). todas estas diferentes loca lizaciones, que pueden manifestarse como ane-
• Congénitas: mia ferropénica si el sangrado no es aparente .
Tipo 1. Autosómica dominante. Es un defecto cuantitativo (diS- •
••
minución de la cantidad de factor vW), que se suele asociar a
disminución del factor VIII. Constituye el 70% de los casos. • MIR 17-18, 111, 112
Tipo 2. Defecto cualitativo (se sintetiza un factor vW que funciona • MIR16-17,99
• MIR 15-16,96
de forma anorma l). Suele ser un trastorno autosómico dominante. ••
Tipo 3. Se trata de un trastorno de deficiencia severa, autosómico • MIR 14-15,79,81,83
• MIR 13-14, 104, 109
recesivo, a diferencia de los anteriores. Es la forma más grave. • MIR 12-13, 98
• Adquiridas. Anticuerpos contra el factor vW en lupus eritematoso MIR 11-12,217
sistém ico, gammapatías monoclonales, procesos linfoprolife rativos o •

MIR 10-11, 19,20,84,96
hipernefroma. •• MIR 09-10,105

•••
la expresión clínica más f recuente de esta enfermedad es el sangrado oto- •
rrinola ringológico y las equimosis. En el tipo 3, por deficiencia severa de

••
•••



deas

_lave
./ La causa más frecuente de pro longació n del t iem po de hem orrag ia es la ./ Hay que recordar los fármacos, como la hepa rina y el alcohol.
trombopen ia « 100.000 plaquetas; sangrado postraumatismo < 50.000;
espontáneo < 20.000). ./ La púrpura t rombopénica inmun itaria (Pll) se define como una t rom-
bopen ia autoinm unitaria periférica med iada por anticuerpos IgG contra
./ Puede ser central o perifé ri ca. receptores lb y IIb/llla con destrucción en bazo. Alteración de la hemos-
tasia primaria (hemorragia en piel y mucosas).

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
17. Alteraciones plaquetarias I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

./ Existen dos t ipos: ag uda (niños tras infección vira l, autolim ita da, buen ./ Tratamiento: recambio plasmático.
p ronóstico) y crón ica (mujeres de edad media con recidivas). Hay que
descartar procesos aut oinmunita rios como LES, linfomas y VIH. ./ Si está aumentado el tiem po de hemorragia y el número de plaquetas
es norma l, hay que pensar en la enfermedad de von Wi llebrand, diátesis
./ La esplenomegalia es un dato en cont ra de la PTI idiopática. hemorrágica hereditaria más frecuente.

./ Tratamiento de PTI (hemorragias o plaquetas < 20.000): corticoides ~ es- ./ Cursa como casos leves de hemorragia ante inteNenciones quirú rgicas, trau-
plenectomía ~ inmunosupresores. Para un aumento agudo de plaquetas matismos. Alteración en la agregación plaquetaria con ristocetina que corri-
(rápido y transitorio), se usa gammaglobulina (casos graves y urgentes). ge al administrar plasma.Tratamiento: crioprecipitados (DDAVP en forma 1).

./ Síndrome de Moschcowitz o púrpura t rombopén ica trombótica (PTI): ./ Enfermedad de Bernard-Soulier (plaquetas gigantes): defecto glucopro-
no degradación de m ult ímeros t rombogénicos del factor vW por alte- t eína lb. No ag rega con ristocetina, sin corregir al añadi r plasma.
ración de ADAMTS-13.
./ Enfermedad de Glanzmann (tromboastenia): defecto recesivo en g luco-
./ Cursa con t rombopenia por t rombosis, anemia microangiopática (es- proteínas IIb/llla. No agregación con ADp, adrena li na o TxA 2.
quistocitos), fie bre y afectación neurológica y renal (compromiso de la
red ca pilar). ./ Enfe rmedad de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrág ica he-
red it aria. Ma lfo rmación va scula r congén ita : va sos sin capacidad con-
./ Si predom ina HTA y afectación renal: SHU. tráct il. Hemo rragia en región perioral, tra ctos respiratorio y digest ivo.

••

••

asos

IDlínicos
Una mujer de 32 años consulta porque tiene menstruaciones muy abun- ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado con la sospecha diagnóstica?
dantes, de duración normal, y porque las heridas le sangran más de lo
habitua l. Como antecedente refiere que, 2 años antes, tuvo una hemorra- 1) Esteroides y gammaglobulina intravenosa .
gia posparto copiosa que retrasó el alta hospitalaria . Como antecedente 2) Esteroides, gammaglobulina intravenosa y transfusión de plaquetas .
familiar, destaca que su abuela materna también tuvo hemorragias pos- 3) Recambio plasmático y transfusión de plaquetas.
parto inusuales. El hemograma fue completamente normal y el tiempo de 4) Recambio plasmático y esteroides.
hemorragia se prolongó hasta 10 minutos, estando también ligeramente
prolongado el tiempo de tromboplastina (TIPA) ¿Cuál es el trastorno de RC:4
coagu lación que padece?
Una mujer de 35 años, diagnosticada hace 3 de púrpura trombocitopénica
1) Disfibrinogenemia. inmunitaria primaria, actualmente sin tratam iento, consulta por aparición
2) Enfermedad de von Willebrand tipo 1. reciente de sangrado gingival al cepillarse los dientes y petequ ias distales en
3) Enfermedad de von Willebrand tipo 111. extremidades inferiores, El hemograma es el siguiente: leucocitos 6500/111
4) Hemofilia A. con fórmula normal, hemoglobina 13,5 g/di, plaquetas 10.000/111. ¿Cuál es
el tratamiento más adecuado?
RC:2
1) Esteroides y gammaglobulina intravenosa .
Una mujer de 42 años, sin antecedentes patológicos significativos, acude a 2) Esteroides, gammaglobulina intravenosa y transfusión de plaquetas.
Urgencias con cuadro de cefa leas y disminución del nivel de consciencia, aso- 3) Gammaglobulina intravenosa y transfusión de plaquetas.
ciado a un cuadro de petequias y equimosis. En el hemograma se objetiva 4) Esteroides.
una Hb de 8 g/di y plaquetas de 30.000/mm3 , reticulocitos 200.000fl.d, con
abundantes esquistocitos en el frotis, junto con datos de insuficiencia rena l. RC:4
·••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MÁs de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO &lt~r~<;is2,p~~698650
de la coagulación
,
sangulnea

ORIENTACiÓN MIR
Los estados protrombóticos son un tema muyimportante yrentable.




•• minuyen la rentabilidad del tratamiento. En dicho caso se aconsej a factor VII
18.1. Hemofilia A •

•• recombinante activado. En situaciones de emergencia, si no se dispone del
•• factor VIII, se puede administrar concentrado de complejo de protrombina,
Concepto •



o preferiblemente, factor VI I recombinante activado.

Se trata de la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente dentro de las El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la síntesis del factor VI II.
carencias de los factores de coagu lación.

En situaciones de emergencia se puede utilizar también ácido E-aminocapro-
Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X contiene los ico o tranexám ico, que son antifibrinolíticos.
genes para la síntesis del factor VII I (la hemofilia B, deficiencia de factor IX o
enfe rmedad de Christmas, también está ligada al cromosoma X, a diferencia En general, no se aconseja la punción de los hemartros ni la administración
de la deficiencia del resto de factores, que suelen ser trastornos autosómi- de AAS (lo mismo que en el resto de trastornos de la coagu lación sanguínea).
••
cos recesivos). •



la gravedad clínica de la enfermedad es variable según famil ias, pero cons- 18.2. Deficiencias de otros factores
tante en una famil ia dada . Se considera hemofilia leve cuando la actividad
en el factor VI II se encuentra en una concentración del 5-25% de lo normal,
de la coagulación
hemofi lia moderada cuando se encuentra una concentración del 1-5% y
grave cuando la actividad es inferior a11% (menor de 0,01 UI/ml). ••
No existe ninguna pecu liaridad concreta de ninguno de el los y son muy poco
••• frecuentes excepto la deficiencia del factor XI y la de l VII (MIR 15-16,92).
••
Dado que las muj eres portadoras (al tener 2 cromosomas X, uno de ellos afec- •
••
tado) presentan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, no presen- •
• lambién hay deficiencia de factores de coagulación mediadas por autoan-
••
tan sintomatología (hace fa lta un descenso al 25% para presentar síntomas). ••• ticuerpos contra protrombina y factor V, fundamentalmente relacionados

• con betalactám icos, enfermedades autoinmunitarias, tumores sólidos y

Clínica (MIR 12-13, 94; MIR 09-10,106) ••

••
gammapatías monoclonales.

••
la cl ínica predominante son hematomas de tejidos blandos, hemartros, •••

hemorragias internas de otros tipos, sangrado tras cirugía.





••
18.3. Trastornos congénitos
Diagnóstico


••

••
protrombóticos (MIR 11-12, 101)

En el laboratorio, se caracteriza por presentar un tiempo de tromboplastina Casi todos ellos son autosóm icos dominantes. Pueden ocasiona rse pro-
parcial activada (TIPA) pro longado, con un tiempo de protrombina normal. cesos protrombóticos primarios en las disfibrinogenemias, deficiencia
••
El diagnóstico se verifica con la dosificación del factor VIII. • de proteína C y S, deficiencia de antitrombina 111 (Al-III), factor V leiden,

hiperhomocisteinemi a, exceso de factores de coagulación e inhi bidores
Hay formas de hemofilia A adquirida en relación con autoanticuerpos anti-VIII de fibrinól isis y la alteración genética protrombina 20210. En la deficien cia
de origen idiopático o secundario a fármacos (sulfamidas, penicilinas), enfer- grave de Al-II I hay que tener en cuenta que la heparina no fraccionada
medades autoinmunitarias, periodo posparto o neoplasias. A diferencia de la rea liza su acción a través de la Al-II I, en cuyo caso habría que asociar con-
forma congénita, el TIPA no corrige con plasma normal en una mezcla 1:1. centrado de Al-II I a la heparina (MIR 18-19,97).




Tratamiento •
: El factor V leiden consiste en una mutación del factor V que lo hace resis-
tente a la acción de la proteína C y puede justificar hasta un 25% de casos
Consiste en la adm inistración del factor deficita rio en forma de concentrado de trombosis de repetición (MIR 16-17, 94).
liofi lizado, del factor VIII, o factor VIII recomb inante, preferiblemente .

Estos estados protrombóticos con frecuencia precisan un factor desencade-
Durante el tratamient o crónico pueden aparecer anticuerpos anti-factor nante adquirido (embarazo, puerperio, anovulatorios) para que se produzca
VIII, que, como consecuencia, disminuyen la actividad de dicho factor y dis- el evento tromboembólico que, generalmente, tiene lugar en territorios

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
18. Alteraciones de la coagulación sanguínea I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

venosos similares a los de la población general, aunque es típica su aparición Abruptio.


en local izaciones peculiares como, por ejemplo, las venas mesentéricas. Retención de feto muerto.
Embolismo de líqu ido amniótico.
Aborto séptico.
¡;1PrlU l \-rda ••

Toxemia del embarazo.


• • Neoplasias: fundamentalmente las leucem ias agudas promielocíticas.
Trombosis en sitios inusuales: trombofilias hereditarias, hemoglobinu- •• Hay que recordar la variedad de CID crónica en el resto de neoplasias.
••
ria paroxística nocturna y neoplasias mieloproliferativas crónicas. •

• Fenómenos autoinmunitarios.
••



• Traumatismos masivos.
Habría que sospechar un estado de trombofi lia congénita en pacientes jóve-
nes con trombosis, y más si existen antecedentes fami liares o recu rrencia Clínica
trombótica .
••
•• Como consecuencia del consumo progresivo de factores de coagulación y


••
El tratamiento del episod io agudo tromboembólico es similar al de la pobla- • plaquetas tras la activación, en las fases finales de la enfermedad se pro-
••
ción genera l; se mantiene anticoagulación indefinida en casos de trombosis duce el fenómeno opuesto, consistente en hemorragias generalizadas. En
grave, recurrente o procesos con elevado riesgo de recurrencia. ocasiones se observan trombos en vasos de gran ca libre.
•••

El manejo de la situación de trombofilia en el embarazo se puede resumir en
••
••
• Diagnóstico

las sigu ientes guías (MIR 17-18,107): ••


1. Con TEV previo: profilaxis posparto de 6 semanas. • Extensión de sangre periférica. Como consecuencia de la fo rmación
Si existe riesgo moderado-alto de recurrencia de TEV (episod io de coágu los en la microcircu lación, se produce una hemólisis microan-

no provocado, relacionado con embarazo o estrógenos o múl- •• giopática (presencia de esquistocitos en sangre periférica) . También se

••
tiple): profilaxis durante emba razo (HBPM desde el primer tri- • objetiva trombopen ia.

••
mestre).

• • Desde el punto de vista del laboratorio, se pueden encontrar las

Si existe riesgo bajo (único asociado con factor de riesgo transito- •• sigu ientes alteraciones (MIR 18-19, 102; MIR 14-15, 175):

rio no re lacionado con embarazo o estrógenos) : vigilancia. •
•• Trombopenia.

2. Sin TEV previo: •• Prolongación de los tiempos de hemorragia, protrombina, trom-
•••
Con historia fami liar de TEV: boplastina parcial y t rombina.
) Homocigotos V Le iden o mutación 11 : profilaxis embarazo Descenso del fibrinógeno y de los factores de la coagu lación.
y posparto. •

Dism inución de la AT-II I (que se consume en un intento de frenar
••
) Resto : profilaxis posparto. •
el exceso de coagulación) .

••
Sin historia fam ilia r de TEV: • Incremento de PDF (productos de degradación de la fibri na) y
••
) Homocigotos V Leiden o mutación 11: profilaxis posparto. •
• dímero D.
••
) Resto : vigilancia . ••


•• La CID suele se r un proceso agudo, aunque hay que recorda r que, sobre

todo en neoplasias, las manifestaciones clín icas pueden ser crón icas .

Algunos casos típicos de trombofi lias: Tratamiento


• Paciente que no responde a heparina: déficit de AT-III.
• Paciente con necrosis cutánea tras toma de anticoagu lante oral: dé- ••
Puede administrarse HBPM pa ra disminuir la coagu lación sangu ínea exa -
ficit de proteína C o S. •
• cerbada en la forma de CID crón ica y no en la aguda, por el riesgo de
••

•• hemorragia. Ya que se están consum iendo plaquetas y facto res de coa-


•• gulación, se aconsej a adm inistración de plasma o plaquetas cuan do se
18.4. Síndromes de coagulación •

••

••
prod uce un descenso llamativo o hay hemorragias . Una medida impres-
cindible es el tratamiento etiológico . Puede consu ltarse en la Figura 1, un
intravascular diseminada algoritmo que esquematiza el diagnóstico diferencial de los trastornos de
la coagulación.
concepto
regunta s
MIR 18-19,97, 102
Consiste en trastornos en los que se produce una activación excesiva de la mlR MIR 17-18, 107
coagulación sangu ínea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de MIR 16-17,94
factores de la coagu lación, favoreciendo la aparición de hemorragias. •
• MIR 15-16,92

••
• MIR 14-15, 175
••
Etiología •

••
MIR 12-13,94
• MIR 11-12, 101
••
• MIR 09-10,106
• Infecciones, sobre to do, sepsis por gramnegativos. ••
•••
• Problemas obstétricos : •
••





CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

[ Hemorragia ]

r-

1°. Historia clínica Defecto hemostasia primaria:


(antecedentes personales · Hemorragias piel y mucosas
y familiares, manipulaciones · Hemorragia en el momento del traumatismo o intervención quirúrgica
medicoquirúrgicas) · Fácil control con medidas locales
Exploración física

t Defecto hemostasia secundaria:


2°. Pruebas analíticas · Hematomas en tejidos blandos, hemartros, hematoma retroperitoneal
· Hemorragia horas-días después de la agresión
· No hay respuesta al tratamiento local
'-
TIempo de hemorragia
(tiempo de Ivy) o PFA 100

Prolongado: tiempo de hemorragia > lOs


o (PFA 100 > 155 s)
Número de plaquetas

Normal

Normal (150-4Q0 x l()l/mm~ Disminuido « 150.000/mm 3)


Tiemp o d e protrombi na
INR
Enfermedad de
von Willebrand
I Trombopenia I
. TIpo 1: defecto cuantitativo · J. Producción en médu la ósea:
(.J.FvW y !FVII) aplasia, fibrosis, infiltración
· Secuestro: esplenomegalia por Normal Prolongado
• Tipo 11: defecto cualitativo

~TIPA
HTP o tumora l (hepatopatía)
· T Destrucción o consumo:
- CID
TTPA
- Feos. heparina
Tiempo de cefalina Tiempo de cefalina
- Sepsis
- Prótesis valvulares I I
- Autinmunitaria t
Prolongado
t
Normal
Prolongado
!
Va lorar ingesta
¿Administración de heparina? de dicumarínicos
I
Otros efectos secundarios:
+ + Cuantificación

o
Otros efectos secundarios
8
Cuantificar
de FVIII
I
· Necrosis cutánea (sobre
todo en pacientes con
déficit de proteínas C y S)
· Malformaciones fetales
de la heparina: Disminución Normal · A dosis altas se prolonga
· Trombopenia inmunitaria Factores de coagulación grave elTTPA

¡
leve (15-20% casos)
· Osteoporosis
.J. FVIII ["Hemofilia A 1
· Trombosis paradójica
· Hipoaldosteronismo
.J. F IX -1 Hemofilia B I Hepatopatía
CID grave
· Puede prolongarse el
tiempo de protrombina

Además: Además:
· J. Todos los factores de la coagulación . J. Factores K dependientes 11,
· J. AT-III VII, IX, X, proteínas C y S,
· J. Fibrinógeno y T PDF Y también de otros factores (Y, XI)
· Antecedentes de: . Puede haber trombopenia
- Traumatismos obstétricos (desprendimiento por esplenomegalia secundaria
prematuro de placenta, aborto diferido...) HTP
- Metástasis tumoral
- Leucemia promielocítica (M3)
- Síndrome de Kassabach-Merrit

Figura 1. Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
18. Alteraciones de la coagulación sanguínea I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

IRlave
./ Como prototi po de alteración de la coagu lación, hay que recordar la ./ Se sospechará ante historia familiar, tro mbosis en sit ios usuales
hemofili a A (défi cit de factor VII I) y la B (déficit de facto r IX), am bas de e in usuales, recurre ncias.
herencia recesiva ligada al X.
./ Hay que pensa r en CID ante t rombopen ia, anemia microang iopática,
./ Hemorragia en tejidos blandos (psoas, hemartros; ino puncionar!). Gra- prolongación de t odos los t iempos, descenso de fib rinógeno y todos los
vedad va riable, pero constante dentro de la misma familia. factores de la coag ulación y aumento de PDF y dímero D.

./ Laboratorio: aumento TIPA con TP normal. Descenso de concentración ./ Mú lt iples causas (sepsis GN, leucem ia M3, abruptio ...). Las neop lasias
del factor. dan CI D crónica. Tratamiento etiológ ico (el más import ante) y de so-
porte .
./ Tratam iento con factores recombinantes. No administrar AAS. Emergen-
cias com plejo de protrombina, ácido E-am inocaproico, tranexámico. ./ Hay que recordar que, en la hepatopat ía grave, la concent ración de fac-
tor Vl1I es normal (es de síntesis endotelia l) a diferencia de la CID (donde
./ En las t rombofil ias, pensar en el factor V Leiden (resistencia a proteína C se consume) .
activada) como trastorno más frec uente.

•••

••


asos

Dlínicos
Considerando los resultados que se exponen a continuación, ¿cuál cree 1) Púrpura t rombocitopénica trombótica.
que es el diagnóstico más probable? Hemograma : leucocitos 2.s00/~I, 2) Tratamiento con heparina no fraccionada intravenosa.
hemoglobina 11 g/di, plaquetas 70.000/~1. Estudio de coagulación: pro- 3) Terapia con dicumarínicos .
longación de tiempo de protrombina (TP), de tromboplastina (TIPA) y de 4) Coagulación int ravascu lar disem inada aguda .
trombina (TI).
RC:4
••

••

••


••

••


••


••

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, ,
Única pa!~lna~__ en(~m()~ MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame-¡r nuestro UNICO Cel~lar ' Wltªtsa~ 992698650
lerapla anTlIrOmOOJlca

ORIENTACiÓN MIR
Muyimportanteel manejopráctico de la terapiaanti-vitamina Kycon heparinas. En los
últimos años han cobrado importancia losanticoagulantes deacción directa.




•• • El más frecuente es el sangrado por exceso de dosis. Una loca lización
19.1. Anticoagulantes •

•• peculiar de la hemo rragia es el retroperitoneo. Ésta posee un cuadro
•• cl ínico característico con dolor lumbar, sudoración, signos de mala

• perfusión periférica, disminución de la presión arterial, palidez, taqui-

Heparina no fraccionada •
••
••
card ia y anem ia que se corrige con t ransfusiones.
y heparinas de bajo peso molecular •
•• • Trombopenia inducida por heparina (TIH) (MIR 16-17, 38). Es un t ras-

• torno inmunitario producido por el desarrollo de anticuerpos IgG contra
••

el complejo heparina-factor4 plaquetario que se presenta entre el 1-5%
La heparina no fraccionada (HNF) presenta un efect o anticoagu lante en de los pacientes tratados con heparina (porcentaj es menores con HBPM).
relación con la AT-III. Se administra por vía intravenosa y tiene vida med ia La trombopenia suele ser moderada con una mediana de 50-60 x 103/
corta, por lo que se adm inistra en bombas de infusión continua. Su actividad di en el nadir, aunque se han descrito casos de trombocitopenia grave.
se debe controlar med iante el TIPA (MIR 09-10, 112), que debe mante- En estos casos los niveles de anticuerpos son altos y se han observado
••
nerse entre 1,5-2,5 veces el control. ••
• complicaciones graves trom bóti ca s venosas y arteriales. El momento en el
que se produce la trombopenia en relación con la heparina es de especial
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen características interés, pues el recuento plaquetario suele empezar a caer a partir de los
similares a la HNF, pero con un menor riesgo hemorrágico al no presentar 5-10 días desde el inicio de la heparina. Se puede observar una caída más
acción antit romb ina, sino sólo anti-X activado. No pueden emplearse en la rápida en el recuento de plaquetas en pacientes que han estado expuestos
trombopenia inducida por heparina ya que presentan reactividad cruzada. •
recientemente a la heparina (en los 3 meses anteriores), debido a la pre-

También tienen menos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoal- sencia de anticuerpos anti-heparina/FP4 o incl uso caída de los recuentos
dosteronismo. Se administran por vía subcutánea, tienen una vida media días o semanas después de haber fina lizado el tratamiento con heparina
más prolongada que las HN F y no necesitan control de tiempo de coagu la- (MIR 11-12, 100). La TIH se caracteriza por un aumento de complicacio-
ción, aunque su actividad puede ser controlada mediante la determinación nes tromboembólicas (sobre todo venosas) . Aparecen entre el 20-50"10 de
de actividad anti-factor Xa en aquellos paci entes con el volumen de distribu- •• los casos. La unión del inmunocomplejo IgG-heparina-factor4 al receptor

ción alterado, en embarazadas y en pacientes que presentan eventos trom- • de trombina plaquetario activa las plaquetas, que liberan factor tisular y


bóticos a pesar del t ratamiento con HBPM . Se pueden utilizar en gestantes. •
• activan la coagulación. Se t rata retirando la heparina (o productos que
••
• la contengan), y administrando danaparoide, un análogo de heparina o

••
•• inhibidores de trombina (argatrobán o fondapa rinux).

cuerda •


• Osteoporosis.




• Hipersensibilidad.
La HBPM no necesita control, excepto en pesos extremos y en insufi- ••
•• • Necrosis cutánea.
ciencia rena l avanzada . La pr ueba a realizar en estos casos es la inhibi- •


• • Alopecia.
ción del factor Xa (anti-Xa) . •
• • Hipoaldosteronismo por disminución de síntesis suprarrenal de
••

•• aldosterona.
A. Contraindicaciones absolutas •
••

para el tratamiento con heparina •

·••
El antídoto de la heparina es el sulfato de protamina, administrado a razón
•• de 1 mg por cada 100 unidades de heparina recibidas en la última hora.

Son las siguie ntes: ••
••
• Hipertensión arterial ma ligna. ••
•••
Fondaparinux
• Sangrado activo. ••


• Hemorragia cerebral o subaracnoidea. •

Es un análogo sintético de una única secuencia de pentasacáridos que " imita"

••
• Cirugía ocular, cerebral o de médula espina l reciente . • interacción heparina-antitrombina. Una vez que el complej o pentasacárido-an-
••
• Alergia al fármaco. • titrombina se une al factor Xa, el pentasacárido se disocia del complejo anti-

• Trombocitopenia inducida por hepa rina con t rom bosis. •• trombina-Xa y puede ser reutilizado. Se administra por vía subcutánea (MIR


•• 09-10,112) Y puede ser usado en caso de TIH como alternativa . No tiene antí-

B. Efectos secundarios de la heparina •



doto, por lo que, si existe sangrado en el contexto de tratamiento con fondapa-
• rinux, hay que emplear concentrados de facto r VII recombinante. El factor VII
•••
Hay que señalar los siguientes: • activa la coagulación mediante activación plaquetaria y de factores tisulares.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
19. Terapia antitrombótica I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

••
Anti-vitamina K •
•• Anticoagulantes

de acción directa
Inhiben las reductasas de vitamina K, que reducen la vitamina oxidada tras
la gammacarboxilación de los residuos de ácido glutámico en los factores 11,


VII, IX, X, PC y PS (la carboxi lación requiere vitam ina K reduc ida como coen- •• Son anticoagu lantes de acción directa:


zima) (MIR 13-14,46). • • Apixabán, rivaroxabán y edoxabán. Son inh ibidores directos del fac-

tor Xa.
La disminución de residuos gammacarboxiglutamato altera la actividad de • Dabigatrán exilato. Profármaco del dabigatrán, inhibidor de la trom -
los factores, que son incapaces de fijar calcio y experimentar cambios con- ••
bina (libre y un ida al coágulo) (M IR 14-15,210).
formaciona les necesarios para su función . •••

••

• No requieren valoración de laboratorio para control y carecen de antídoto,
••
En el caso del acenocumarol, el efecto anticoagulante se demora entre 36 y y ante sangrado se aconseja administrar complej o protrombínico o factor
••
96 horas desde el inicio de su administración. •• VI I recombinante .


••

••
El control de la medicación anticoagulante se realiza por el tiempo de pro- No deben emp learse en embarazo, lactancia, prótesis va lvu lares card ía-
trombina. El INR es una medida de norma lización del tiempo de protrom- • cas e insuficiencia renal avanzada (CCr menor de 30 ml/min para dabiga-
•••
bina internacional, y debe mantenerse entre 2-3 (MIR 11-12, 199). • trán y 15 m l/min el resto).
••

••

EII NR debe ser mayor en caso de válvulas protésicas mecánicas y embolias •
••
Como antídotos, se encuentran en proceso de aplicación idarucizumab, anti-

de repetición en el seno de tratamiento anticoagulante oral previo (2,5-3,5). • cuerpo monoclonal anti-dabigatrán, y andexanet alfa, factor Xa modificado
•••
••• sin efecto coagulante, con alta afinidad con los inh ibidores del factor Xa (MIR
A. Efectos secundarios de los anti-vitamina K ••


18-19,95).
••


••
• El más frecuente es el sangrado por exceso de actividad. •
• Necrosis cutánea. Tiene lugar entre el tercer y octavo día de trata-


• 19.2. Antiagregantes plaquetarios
miento, como consecuencia de una trombosis extensa de vénulas y
capilares en el tejido celular subcutáneo. Es más frecuente en perso- • AAS. Inhibe de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria,
nas con deficiencia de proteína C y S, pero también aparece sin estos acción que persiste durante toda la vida de la plaqueta (10 días). De
defectos (MIR 15-16,93). esta forma se produce una disminución de la síntesis de tromboxano
,
• Malformaciones fetales. Oseas, microcefalia, ceguera, retraso mental A2, que es un agregante plaquetario .
(denominada embriopatía por warfarina). •

• Dipiridamol. Inhibe la fosfodiesterasa, con lo que se produce una dis-
minución de la conversión del AMP cíclico plaquetario en ADP (que es
El antídoto es la administración de vitamina K. Puesto que tarda tiempo en un agregante plaquetario).
revertir el efecto de los anti-vitamina K (12-24 h), en situaciones de extrema • Ticlopidi na y c1opidogrel. Inhiben la agregación plaquetaria depen-
urgencia se administra complejo protrombíni co, plasma o factor VII recom - diente de ADP.

binante (revierte el efecto en minutos) (MIR 16-17,95). • Inhibidores de la GP IIb/llla. Abciximab, tirofibán, eptifibatida: su uso
clínico se circunscribe sobre todo al contexto de los síndromes corona-
Fármacos
Potencian S/ACC Inhiben S/ACC d d rios agudos o intolerancia al AAS.
recomen a os
• Cimetidi na . Espironolactona · Almagato
• Omeprazol • Tiazidas • Ranitidina ••
La suspensión de la medicación antitrombótica ante procedimientos inva-
· Amiodarona . Colestiramina ~ • Famotidina •
• sivos, con riesgo significativo de sangrado, debe hacerse 5 días antes en
Barbitúricos ~"''\.
••
• Quinidina • • Pantoprazol •
• Mayoría diuréticos . Carbamace~ ÁO • Verapamilo ••


el caso de anti-vitamina K, 6 horas para la HNF intravenosa, 24 horas para
• Dipiridamol • HaloP~~
'd~ ¿)- · Diltiazem •• HBPM, 2 días para anticoagu lantes de acción directa y 7-10 días, en gene-
· Ticlopidina . FeMol NV • Nitroglicerina •
ral, para medicación antiagregante plaquetaria. En situación de alto riesgo
• Fibratos • Pri ~ .a ~ • Furosemida
· Estati nas . pi • Digoxina trombótico, se rea liza terapia puente con HNF desde la suspensión del resto
• IMAO i s í*\J~ínicos • Captopril
•• de anticoagulantes.
• · Propranolol ••
• Tiroxina ~ epr!;.~ tricíclicos • Atenolol •
~tlhiS1'!l.~nicos
••
· Antidiabéticos oral&O<:' '. · Losartán •
Cefalosporina~~~ ~ta ~'1<

• • Diazepam •

Aminog l ucós~ ~ x~~ás
••
· • Imipramina
reguntas
• Eritromici~~ -$"~ O • Levodopa •
••
• Isoniacida ~ ~c.; · Amoxicilina •
••
mlR MIR 18-19,95
• Fluco~1 b-~ . ~~ • Cloxacilina •
•• MIR 16-17,38,95
• A. ~na 4, •~ · Miconazol ••
• MIR 15-16,93
• mid~ ~~ • Paracetamol •
•• MIR 14-15,210
trast~'?t'as ~~ · Codeína •
••
• Clo~n ic~ • Diclofenaco • MIR 13-14,46

· Q~olon~ • Ibuprofeno ••

MIR 11-12, 100, 199
• Metrol2....~zol • Difenhidramida ••
• MIR 09-10, 112
· Salicilatos ••
• AINE (la mayoría) •••

· Alcohol ••



Tabla 1. Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K •

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

Dlave
.1 Hepa rina no fracc ionada (intravenosas): acción a través de AT-1I1. Control: .1 Demora en alcanza r efecto y desaparición del mismo tras suspensión
TIPA (entre 15-2,5). Vida media: aproximadamente 6 horas. (72-96 h). Por ello, ante trom bosis agudas, se administra heparina y luego
anticoag ulantes orales.
.1 Efecto secunda rio más frecuente: hemorragia (peculiar: retroperitoneal),
t rombopenia q ue a veces implica trombosis (cuyo trata miento es análo- .1 Múlt iples interacciones medicamentosas: rifam picina inductor de su
gos de heparina, inhibidores de trombina: fondaparinux, argatrobán). metabolismo, ..¡.. concentració n.

.1 Antídoto: sulfat o de protamina. .1 Efecto secunda rio más frecuente: hemorragia, necrosis cutánea, m alfor-
maciones fetales .
.1 Hepa rina fraccionada o de bajo peso molecular (subcutánea): sólo anti-fac-
tor Xa. Menor hemorragia y efectos secundarios. No precisa controles ge- .1 Antídoto: vitamina K y plasma.
neralmente.
.1 AA5: inhibe la ciclooxigenasa plaquet aria irreversible dura nte el tiempo
.1 Los anti-vitamina K inhiben el efecto de la vitamina K a nivel hepático (fac- de vida plaq uetario (10 días) .
tores K dependient es: 11, VII, IX, X, proteína C y 5). Cont rol TP/INR (2-3).


••

asos

línicos

Un paciente de 70 años, portador de prótesis valvular aórtica metálica, en Una paciente de 60 años, en tratamiento con heparina no fraccionada
tratamiento crónico con acenocumarol, precisa ser sometido a cirugía pro- en perfusión intravenosa por tromboembol ismo pulmonar múltiple, con
gramada por un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado durante buena evolución hemodinámica y resp iratoria, presenta al octavo día de
la intervención, lo más adecuado es: tratamiento una disminución de la cifra de plaquetas. Se confirma además
la presencia de anticuerpos IgG contra el complejo heparina-factor4 pla-
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde 1 día ant es de la operación. quetario. ¿Cuál es el trat amiento más adecuado?
2) Suspender el anticoagu lant e oral 6 horas antes de la operación.
3) Poner transfusión de plasma fresco inmediatamente antes de operar. 1) Cambiar a heparina de bajo peso molecular.
4) Suspender el acenocumarol5 días antes y administra r heparina hasta el 2) Cambiar a dicumarínicos.
día previo a la intervención. 3) Cambiar a dabigatrán.
4) Cambiar a fondaparinux.
RC:4
RC:4


•••



••
••

•••


••












••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única página de lHr}-u de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llIreq~Qlg~mc9~lSrQQ~LbV~r~~50
hematopoyéticos (TPH)

ORIENTACiÓN MIR
Tema del que interesa entender los aspectos básicos yconocer las principales complicaciones;
especialmente la enfermedad de injerto contrahuésped (EICH).


• Dentro de una familia, pueden existir 4 haplotipos (conjunto de genes del
20.1. Tipos de trasplantes •


cromosoma 6 que codifican antígenos de l sistema HLA), 2 procedentes del

• padre y 2 de la madre, por lo que, para un paciente dado, cada hermano tiene
1 posibilidad entre 4 de ser HLA idéntico.
• Singénico. El donante y el receptor son genéticamente idénticos
(gemelos idénticos). La tipificación se realiza a nive l mo lecular para 6 Ag en cada haplotipo,

• Alogénico. El donante y el receptor son genéticamente diferentes, los 3 de clase I (A, By C) y los más po limórficos de la clase II (DR, DQ y
aunque HLA compatibles (donantes familiares o no emparentados). • DP), de forma que para que un donante sea idéntico, debe compartir los
•••
• Autólogo. Del propio paciente. •
12 alelos.




•• Se pueden aceptar donantes no idénticos si las diferencias se lim itan a 10
20.2. Selección de pacientes •••


2 loei, aunque estas diferencias aumentan el riesgo de enfermedad injerto
•• contra huésped.

En general, no se realizan alotrasplantes por encima de los 60 años, por ••

presentar mayor incidencia de complicaciones.


·• El trasplante haploidéntico utiliza la alorreactividad NK entre donante y

• receptor para inducir efecto anti-Ieucemia del injerto y la dep leción de lin-

La edad se puede ampliar hasta 75 años, en casos seleccionados de tras- • focitos T disminuye la enfermedad injerto contra huesped (EICH).

plante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica,
con acondicionamiento no mieloablativo, en pacientes sin comorbilidades
importantes y enfermedades de alto riesgo.

20.4. Preparación del paciente



Tipos de enfermedades •
• Excepto en algunos casos de inmunodeficiencia congénita grave, es pre-
• ciso realizar un t ratamiento de acondicionamiento inmunosupresor para
• Genéticas: •

evitar el rechazo del alotrasplante por parte de l sistema inmunitario de l
Inmunodeficiencias congénitas, granu lomatosis crónica, sín- •• receptor.


drome de Ched iak-Higash i. •
•••
Enfermedades del hematíe: talasemia major, drepanocitosis. Estos regímenes de acondicionamiento pueden ser:
Insuficiencias medulares congénitas: anemia aplásica congénita o • Mieloablativos. Eliminan las células hematopoyéticas del paciente y
anemia de Fanconi, síndrome de Blackfan-Diamond o eritroblas- ••
crean un espacio medular para los nuevos progenitores hematopoyé-
topenia congénita, síndrome de Kostmann o agranulocitosis con- • ticos. Son más intensos y tóxicos.

••
gén ita. • No mieloablativos o de intensidad reducida. Se administran inmu-
Enfermedades metabólicas de depósito. • nosupresores potentes y se produce una sustitución progresiva de las

El trasplante en estos casos debe ser alogénico. • células del receptor por las del donante. Se utilizan por su menor toxi-
••
• Anemia aplásica adquirida. Debe hacerse alotrasplante. cidad en pacientes por encima de los 50 años o con comorbilidades.
• Enfermedades malignas. Leucemias mie loides y linfoides, linfomas no
hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltip le, síndromes En los tra tam ientos de acond icionamiento mieloablativos se utilizan fárma-

• cos como el busulfán, la ciclofosfamida y el melfalán en mielomas, y la irra-
mielodisplásicos y algunos síndromes mielopro life rativos como mielo- ••
fibrosis. El trasplante puede ser alogénico o autó logo. ·
•• diación corporal total.

• Tumores sólidos de la edad pediátrica y adolescencia, como tumo-
res germinales, neuroblastoma, meduloblastoma, sarcoma de Ewing y Los regímenes no mieloablativos se basan, entre otros fármacos, en el uso
tumor de Wilms. En estos casos se re aliza trasplante autólogo. de fludarabina.


••
· • Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infus ión intrave-
20.3. Selección de donantes •

•• nosa de los progenitores hematopoyéticos del donante, necesitándose
entre 2-4 semanas para que éstos comiencen a funcionar adecuadamente;
Personas histocompatibles con el paciente según el sistema HLA; no es este tiempo puede re ducirse con el uso de factores de crecimiento gran u-
necesaria la compatibilidad eritrocitaria. locitario.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Asimismo, se aconseja irradiar las transfusiones sanguín eas que el recep- Infecciones (Tabla 1)
tor recibe para evitar el riesgo de EICH postransfusional por prendimiento
de los linfocitos inclu idos en la transfusión en el paciente in munodepri- Véase la Sección de Enfermedades infecciosas.
mido. Se debe irradiar la sangre y concentrados plaquetarios desde antes
del trasplante (normalmente el último mes) y posteriormente durante un Hay que recordar que, en términos generales, en el autotrasplante la
periodo prolongado . En trasplante autólogo puede ser de 6 meses a 1 año. reconstitución inmunitaria es muy rápida por la no necesidad de inmunosu-
••
En trasplante alogénico se debe mantener mientras exista tratamiento in mu- presores, y su principal factor de riesgo infeccioso es el periodo de neutro-
••
nosupresor; después, no hay consenso y, en ocasiones, se mantiene indefi- •• penia precoz hasta el prend imiento .

nidamente. •


En el trasplante alogénico, por el contrario, es necesario mantener un tra-
Se deben realizar transfusiones de plaquetas para mantener una cifra supe- tamiento inmunosupresor y la reconstitución inmun itaria es mucho más
rior a 20.000jmm3 y de hematíes para mantener el hematocrito por encima • lenta, por lo que los pacientes están sometidos además a un alto riesgo
del 25%. Las transfusiones de granu locitos están en desuso actua lmente por infeccioso derivado de una inmunosupresión celular grave prolongada .

su elevada complicación . Se podrían utilizar potencialmente sólo en casos de Otras ci rcunstancias como la incidencia de la EICH producen aumento del

infecciones refractarias a tratamiento antibiótico en pacientes neutropén icos riesgo, fundamentalmente de infecciones fúngicas.
graves. •
••
• En general, se realiza quimioprofilaxis :
•• • Antibacteriana. Con antibióticos absorbibles, fundamentalmente qui-
20.5. Complicaciones (Figura 1) ••• nolonas, durante todo el periodo de neutropen ia.
••
• • Antifúngica. Frente a Candida y Aspergillus, fundamentalmente con
azoles, fluconazo l, itraconazol, voriconazol y posaconazol. Se debe

•• realizar durante todo el periodo de neutropenia y al menos 2 meses
Síndrome de hemorragia •
EICH crónica •• postrasplante en alo-TPH . Se debe prolongar en el tiempo en aquellos
alveolar difusa (tóxica) · Ojo seco ••
· Insuficiencia hepática casos de alo-TPH con alto riesgo de EICH y en todos mientras esta
••
· Exantema/cambios • compl icación esté activa, pues aumenta gravemente el riesgo de infec-
esclerodermiformes ••
• • ción fúngica por Aspergillus y otros filamentosos.
· Afectación pulmonar
Neumonía •

• Antiviral con aciclovir. Frente a reactivaciones de virus herpes . Al
porCMV •• menos 1 mes postrasplante.
••

• Cotrimoxazol o pentamidina. Frente a Pneumocystis. Se realiza de
• forma muy prolongada en alo-TPH, y nunca se debe suspender mien-
•••
Enfermedad •
• t ras exista tratamiento inmunosupresor o EICH activa.
venooclusiva •
hepática ••

: Otros datos a tener en cuenta es que la reactivación de CMV se sigue de
••
manera estrecha, para ello se rea lizan determ inaciones de antigenemia

Recidiva tumoral ::-<:::::::::fl


Rechazo trasplant~
,....~..,...,.



••
para tratar las positividades de forma precoz con ganciclovir o foscarnet.
Hay que record ar que el VEB produce síndromes linfoproliferativos postras-

•• plante .
••



Enfermedad venooclusiva hepática

• Tamb ién llamada síndrome de obstrucción sinusoidal hepático. Se pro-
EICH aguda ••
Alteración duce por toxicidad hepática debida a la quimioterapia (sobre todo, la
de función hepática ciclofosfam ida y el busulfán) y a la irradiación empleadas en el acondi-
Diarrea
Exantema cionam iento pretrasplante . Se ca racteriza por la aparición de ictericia e

••• hiperbil irrubinem ia > 2 mgjdl, aumento de peso, hepatomegal ia dolo-

rosa y ascitis. Es una compl icación con frecuencia grave y se trata con
Figura 1. Complicaciones del trasplante de médula ósea defibrotida (MIR 18-19, 104).


••

Enfermedad injerto
Fallo o rechazo del injerto • contra huésped aguda

Se produce funda mentalmente en la aplas ia e insuficiencias medulares Se produce por acción de linfocitos T del injerto contra tejidos del receptor
congénitas, probab lemente por alteraciones del microambiente medu- en el t rasplante alogénico . Se manifiesta in icialmente por afección cutánea
lar. • (rash) y luego intestina l (d iarrea) y hepática, y sucede casi siempre antes del

• día +100 postrasplante (MIR 17-18, 109)

Otras posib les causas son defectos o escasez de célu las pluripotencia-

les infundidas, inf iltración med ular por la enfermedad de base, entre Los med icamentos utilizados frente a esta compl icación deben ser inmun o-
otras. supresores y, entre ellos, destacan:

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
20. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Infecciones Periodo precoz. Relacionado con neutropenia grave, Grampositivos S. aureus, incluidocoagulasa negativo
bacterianas
-á- -¡:.<t.e'6 d~:;:~:o
alteración de las barreras por mucositis y catéteres
I
Ijtf9~9PtI\os -G.~ .coh
...... ~~ \.. -()~\ ) • P. aeruginosa
. '\~~}. _ _ ~}. • Klebslella
Periodo tardío. Primeros 2 años. HiP~e~~-t~~fiCit ~~ os • Neumococo
hu moral leve "'~O-U '\\~ . H. influenzae
Infecciones Periodo precoz. Rie~ ~1~Wo con neut¡¡;\¡~ LevR~~ ••• Candida
fúngicas pro longada.¡ ~so d:J!"
~~)lotlcos :\,..C\. ,... (1\~'1 \
Peri0t\> w~Qe'go por i~u~~sión celuw q VHongos fi lamentosos • Aspergillus (el más frecuente)
~~~ ~'?hfermedad.\i1 i\lontra ~ué~~~ . Otros: Fusarium, Scedosporium, Mucor
l~feccionesVlnmun~supr~n el~ gr~ve \ C\.~
VIrales <'\:,.~\.'(}- _\ ~~ \.~~
l Virus herpes
.
. CMV, HS, VVZ, VHH-6
VEB (implicado en síndromes linfoproliferativos postrasplante)
~~ \:\)1'-~ Virus respiratorios Virus respiratorio sincitial, Influenza y Parainfluenza
Otros Relac~o~a~)¡ inmunosupresióncelular + humoral Pneumoeystis jiroveeii, t uberculosis, toxoplasmosis, Nocardia, Listeria,
:v- --~~
Legionella
--~

Tabla 1. Gérmenes más frecuentemente implicados según el periodo postrasplante

••
• Profilaxis de EICH. Los más utilizados son metotrexato y ciclosporina .


•• Sangre periférica
Otras opciones son gammaglobul ina antitimocítica y tacrol imus.
• Tratamiento de la EICH aguda. Se basa fundamenta lmente en el uso Tiene una mayor velocidad de prend imiento de l inj erto y mayor f re-
de esteroides. Otras opciones en refractariedad son el micofenolato, la cuencia de EICH crónica . Con la ut ilización de quim iote rap ia y/o facto-
gammaglobul ina antitimocítica y tratamientos en investigación como res de crecimiento se consigue movi lizar precursores hematopoyéticos
los anticuerpos monoclonales, anti-TNF, la fotoféresis extracorpórea y (células CD34) de la médula ósea a la sangre periférica, que pueden
las célu las mesenquimales. criopreservarse durante años tras su extracción. Es la modalidad de

••
trasplante de progenitores hematopoyéticos que se realiza con más
Esta complicación se observa aproximadamente en la mitad de los casos. La frecuenc ia.
dep leción de linfocitos T del inj erto disminuye la frecuencia y gravedad de
la EICH, sin embargo, aumenta el riesgo de reca ída (por la falta del efecto Cordón umbilical
injerto contra leucem ia) y de fa llo de injerto y produce un empeoram iento •
••
de la reconstitución inmunitaria postrasplante (MIR 15-16, 99). ••
• Su principal aplicación es para pacientes que prec isan trasp lante alo-

•• génico y no tienen donantes familiares. Presenta menor incidencia de
••
Enfermedad injerto contra huésped crónica ••
• EICH .
••
••
••
Aparece en el 30-80% de los pacientes y afecta a la piel, ojos, boca, esó-
fago, intestino, hígado, pulmón, aparato locomotor, derrames de serosas, 20.7. Uso clínico de factores
corazón, con alteraciones histológicas simila res a las conectivopatías . En
su tratamiento se utilizan en primera línea esteroides y ciclosporina. Otras
de crecimiento hematopoyéticos
opciones son micofenolato, siro li mus, talidomida, tacrol imus.


••

G-CSF (factores de crecimiento
Recurrencia de la leucemia •
••
• granulocitario)
••


Es más f recuente en pacientes que no sufren man ifestaciones de EICH, •• • Movil ización de células mad re de médula ósea a sangre pe ri férica

••
lo que habla a favor de un efecto antileucém ico del injerto en tras- • para uso en trasplante de progen ito res hematopoyéticos.
••
plante alogénico . •
• • Neutropenia posquim ioterapia y otras (neutropenia cíclica, sín-


•• drome de Kostmann, SMD) .

••
• SIDA .
20.6. Fuentes de progenitores •
••

••
•• Eritropoyetina
hematopoyéticos (MIR 17-18, 113) •

••

••

• • Anem ia de la insuficiencia renal.
••
Médula ósea •
•• • Anem ia del cáncer.

• Anem ia por qu imioterapia.
La extracción de médula ósea del donante se real iza, bajo anestesia • SMD.
general, media nte mú lt iples aspi rados de médu la de cresta ilíaca, hasta • Pa ra disminui r la necesidad t ransfus ional (cirugía, pacientes en
una cantidad de 0,5-1 litro. UCI, enfermedades crónicas ...).

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Factores trombopoyéticos •

reguntas
MIR 18-19, 104
lilR MIR 17-18,109,113
Actua lmente está inicián dose su uso en la práctica clín ica. Só lo están
MIR 15-16, 99
ap ro bados en purpura t ro mbocit opénica idiopát ica. De form a ex pe-
rimental se utilizan en síndromes mie lod isp lás icos, recu pe ración de
trom bop enias posquim ioterapia o en t raspla ntes.
••
••
••
deas

alave
./ Se realiza tra splante alogénico en aplasia y enfermedades genét icas he- ./ Existen otras fuentes de precursores hematopoyéticos al margen de la mé-
redit arias (t alasem ia major, drepanocitosis grave ... ). dula ósea, como células de cordón umbilical, y aisladas de sangre periférica.

./ Preferiblemente alogénico en leucem ias por efecto injerto contra leucemi a. ./ Hay que recordar el uso clínico de factores de crecimiento hematopoyé-
t ico: G-CSF (uso en neutropenias), EPO (anemia secu ndaria a insuficien-
./ Preferiblemente autólogo en linfomas y mieloma por menores com pli- cia renal, qu im ioterapia, cáncer. ..).
caciones.

./ La princi pal complicación del TPH alogénico es la EICH (afectación de piel,


m ucosas, intest ino, hígado y pu lmón).

••

••

asos

alínicos
Mujer de 32 años, diagnosticada de leucem ia mieloblástica aguda, so- 1) Enfermedad injerto contra huésped aguda.
metida a trasplante alogénico de una hermana HLA idéntica, tras acon- 2) Enfermedad venooclusiva hepática.
dicionamiento con ciclofosfamida e irradiación corporal total. El día +20 3) Enfermedad por citomegalovirus.
postrasplante comienza con diarreas acuosas frecuentes acompañadas de 4) Enfermedad injerto contra huésped crónica.
dolor abdominal, presenta un eritema en palmas, antebrazos y tórax, y en
la anal ítica se detecta un aumento de transaminasas discreto, con eleva- Re: 1
ción importante de la bilirrubina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?





••
••

•••



••
••

•••


••












••


••

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Única página de TQl:2Pm4 Tenemos
IS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a
<
lVU}.
. n~tro UN~O
'
Gdular · Whatw.R g92698650
IranSTUSIOn San~lJlnea

ORIENTACiÓN MIR
Lascomplicaciones post-transfusionales son el aspectomás rentablede estecapftulo; en
especial, lareacción hemolfticaaguda yel enfemnedaddeinjertocontrahuésped (EICH)
post-transfusional.


• Sangre completa
21.1. Grupos sanguíneos •



• Una unidad contiene 450 mi de sangre . Se utiliza poco en la actualidad;

Aunque se conocen más de 400 Ag eritrocitarios, los más importantes •
• puede estar ind icada en exanguinotransfusiones y en la anemia hemorrá-


corresponden a los sistemas ABO y Rh. •• gica aguda grave, aunque habitualmente en este contexto se usa n concen-
••
• trados de hematíes y expansores de volem ia.

Sistema ABO •




Concentrados de hematíes
Los Ag del sist ema ABO se encuent ran no só lo en la membrana de los hema-
tíes, sino también de leucocitos y plaquetas, aunque en menor cantidad, y Dado que la adaptación de los pacientes a la anem ia varía en f unción de la
en células epiteliales y endote lia les. Los genes A, B Y O se encuentran en el edad, la rapidez de la aparición de la anemia y la coexistencia de otras pato-
cromosoma 9. Los dos pri meros producen enzimas que añaden azúcares logías, es preferible valorar la transfusión en función de la cl ínica más que
a una sustancia presente en la membrana de todos los hematíes (sust an- del valor de la hemoglobina.
cia H), que así se transforma en el Ag A o B. El gen O no ocasiona ninguna
enzima, por lo que en personas de grupo O permanece el Ag H como ta l en En general, el nivel de hemoglobina por debaj o del que se considera necesario
la membrana . transfundir es 7 g/d i, o siempre que haya clínica anémica grave como insufi-

• ciencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, disminución del nivel de conscien-

Las personas con el llamado fenotipo Bombay ca recen de sustancia H en los • cia.. .

·
hematíes y, por t anto, tienen Ac naturales anti-A, anti-B y anti-H, que reac-
cionan contra los hematíes de personas tanto de grupo A, B como O, todas Algunos pacientes especia les, como aqué llos con card iopatía de base o
aquéllas que no tengan también fenotipo Bombay. • insuficiencia respiratoria crónica, pueden precisar transfusión para mante-

ner la hemoglobina en 10 g/dI.
En España, las frecuencias aproximadas de los gru pos sangu íneos son: A y O
alrededor del 40% cada uno de ellos, B ('" 9%) Y AB (:::: 3%). Situaciones especia les en las que la transfusión no está indicada, salvo que
•• aparezcan niveles extremos de hemoglobina o clínica anémica muy grave,

Sistema Rh •

•••
son la anemia megaloblástica y la anemia hemolítica . Cada concentrado de
•• hematíes incrementa la hemoglobina en 1 g/d i y el hematocrito en un 3%.

Es el segu ndo en importancia y, aunque se han descrito más de 40 Ag asocia- ••

dos al sistema, el más importante es el D, que es positivo en el 85% de las per-

Leucocitos
sonas (Rh+), y negativo en el 15% (Rh-). Los genes del sistema se encuent ran
en el cromosoma 1. Los Ac anti-Rh son Ac inmunitarios (no son naturales, sino Rara vez se emplean transfusiones de granu locitos en pacientes neutropéni-
que se forman tras estímu lo antigén ico, como un embarazo o transfusión). cos graves con infecciones graves sin respuesta a antim icrob ianos.

Suelen ser IgG, no activan complemento y producen, por tanto, hemó lisis La infusión de li nfocitos del donante (I LD) se emp lea en pacientes leucém i-
extravascular. Cruzan la barrera placenta ria y pueden producir enfermedad cos con recaída tras t rasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
hemolítica neonatal. por su efecto inj erto contra leucemia . También se han empleado linfocitos

• NK sensibil izados para neoplasias sól idas como el mela noma y el carcinoma
••
·
•• renal como inmunoterapia .
21.2. Transfusiones sanguíneas •


• Plaquetas
Se deben t ransfundir hematíes del mismo grupo ABO de l receptor y, si
esto no es posible, hematíes contra los que el plasma del receptor no Se utiliza n con fina lidad terapéutica en hemorragias graves por trombocitope-
tenga Ac (MIR 15-16, 98). Pa ra asegurar la compatib ilidad, se realizan nias o trombocitopatías, y con intención profiláctica en trombocitopen ias cen-
pruebas cruzadas pretransfusionales, que mezclan in vitro hematíes de l t ra les graves (por debajo de 10 x 1Cf plaquetas/I). En general no está indicada la
dona nte con suero del recept or. Las personas de gru po O, al carecer de t ransfusión profiláctica de plaquetas en t rombocitopenias periféricas de origen
Ag A Y B, son donant es " universales", y los de grupo AB, receptores " un i- inmu nitario (PTI y PTI) . La dosis habitual es de 1 U por cada 10 kg peso del

versales". • receptor.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Plasma •

D. Lesión pulmonar
Fundamentalmente se utiliza para tratamiento o profilaxis de hemorragias Es la causa más f recuente de mortalidad secundaria a transfusión y está
en situaciones como la CID, exceso de anticoagulación oral o hepatopatías motivada por Ac, generalmente del donante, antigranulocitarios que oca-
graves, y como reposición en recambios plasmáticos en la PTI. sionan acúmulo leucocitario con degranulación y liberación de citocinas en
la circulación pulmonar, que produce aumento de permeabi lidad vascular y
Concentrados de factores de coagulación ••

edema pulmonar. El t ratamiento es de mantenimiento.

Procedentes del plasma o recombinantes, los hay de fibrinógeno, factor E. Infecciones agudas por bacteriemia
VII, VIII, IX, XI, antitrombina, proteína C, plasminógeno . Para el trata- por sobrecrecimiento bacteriano
miento de las hemofil ias se emplean sobre to do concentrados de factor
en las unidades sanguíneas
VIII o IX recomb inante y, si hay inh ibidor plasmático de el los, factor VII •

recombinante. •


Para este tipo de complicaciones agudas es necesario remitirse a la Sección

Inmunoglobulinas inespecíficas de Enfermedades infecciosas.
••
••
Se emplean como acción sustitutiva en inmunodeficiencias humorales con- Complicaciones retardadas
génitas o adquiridas. Como acción inmunomoduladora en enfermedades
autoinmunitarias como la púrpura trombopénica inmunita ria , El meca- •

nismo de acción no es completamente conocido, pero incluye efectos como A. Reacción hemolítica retardada
el bloqueo de receptores Fc de los macrófagos, la disminución de síntesis
de Ac, incremento de linfocitos T supresores y acción de Ac anti-idiotipo. Por incompatibi lidad Rh o de otros antígenos eritrocitarios menores, como

: el Kell en pacientes inmunizados que desarrollan respuesta inmunitaria

secundaria tras la transfusión . La hemólisis suele ser extravascular y leve.
21.3. Complicaciones •

••
B. Enfermedad injerto contra huésped
transfusionales • postransfusional (MIR 18-19, 103; MIR 09-10,107)

••

La causa más frecuente de complicaciones es el error transfusional. Siem- •
Por transfusión en las unidades de linfocitos T del donante que pueden pren-
pre que haya una reacción t ransfusional, debe detenerse la transfusión de • der en pacientes inm unodeprimidos. No tiene tratamiento eficaz y, para su
forma inmediata, mantener la vía para expandir la volem ia y revisar si hay • prevención, se real iza irradiación gamma de las un idades transfund idas.

errores en la sangre administrada. ••

: Está indicada la irradiación de los componentes sangu íneos celu lares en los
••
Se debe enviar al laboratorio sangre del paciente para realizar la prueba pacientes con inmunosupresión celu lar T extrema :
de Coombs y recomprobación del grupo sangu ín eo del paciente y muestra. • • Trasplante autólogo y alogénico de progenitores hematopoyéticos.

••

• Neonatos pretérmino o con bajo peso. Exanguinotransfusiones y
Complicaciones agudas ••
•• transfusiones intraútero.

• Pacientes sometidos a tratam ientos con alto efecto inmunosupresor


T como fludarabina (tratamiento LLC), gammaglobul ina antitimocítica,
A. Reacción hemolítica aguda • etc. Esta última ind icación es más discutida .

•• • Pacientes con linfoma de Hodgkin.
La más grave es la incompatibilidad ABO. Cursa con fiebre, escalofríos, lum- ••
balgia, hemólisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensión, fracaso renal •

C. Enfermedades infecciosas
agudo y CID (MIR 15-16, 97). Se trata con hidratación, aumento de volemia, •
alcalinización urinaria para evitar la precipitación de la hemoglobina en los Por bacterias, ricketlsias, espiroquetas, protozoos (paludismo, babesiosis,
túbulos renales y, en su caso, medicamentos presores y manejo de la CID. enfermedad de Chagas y sífilis se pueden t ransm itir por vía transfusional),
virus (hepatitis By C, retrovirus como VIH, parvovirus, CMV, VEB) y priones.

B. Reacción febril no hemolítica •
••


D. Hemosiderosis
Cursa con fiebre y escalofríos, y es la complicación transfusional más fre- •
cuente . Está motivada por la sensibilización del paciente a antígenos leuco- Por acúmulo de hierro en pacientes con transfusiones múltiples de fo rma
cita rios o plaqueta ri os, o existencia de citocinas en la muestra transfund ida. crónica. Se trata con quelantes del hierro como desferroxiam ina (subcutá-
El tratamiento es sintomático. nea) o deferasirox (oral).


• reguntas
C. Reacción alérgica •
MIR 18-19, 103

•• mlR MIR 15-16,97,98
En forma de prurito, urticaria, broncoespasmo o incluso reacción anafilác- •

••
MIR09-10,107
tica. Se produce por alergia a proteínas del plasma . Ocurre fundamental-

mente en pacientes con deficiencia de IgA y Ac-anti-lgA.

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA
21. Transfusión sanguínea I HM
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

deas

IRlave
./ Se debe tran sfund ir aquel producto que precise el paciente (hematíes, ./ La reacción hemolítica ag uda postransfusiona l grave es motivada por
plaquetas, p lasma o sus componentes), casi nunca sangre comp leta. incom pat ibilidad ABO.

./ La necesidad t ra nsfus ional depende, en las anem ias, más de la sit uación ./ La fiebre es la complicación postra nsfusional más frecuente .
clínica q ue del valor de hemoglobina del hemograma.
./ La lesión p ul monar es la ca usa más habitua l de morta lidad secunda ria
./ En t ransfusiones de hematíes hay que uti lizar hematíes del mismo grupo a transfusión .
sang uíneo del receptor, o al menos, que el receptor no tenga ant icuer-
pos contra los hematíes t ransfundidos (los del grupo ABO son natural es,
los de Rh precisan contacto previo con el ant ígeno).


•••

asos

Dlínicos
Un paciente cirrótico de 42 años ingresa por hematemesis masiva, por la 1) Reacción hemolítica por incompatibilidad Rh.
que precisa transfusión de concentrados de hematíes. Durante la admi- 2) Reacción hemolítica por incompatibilidad ABO.
nistración de la transfusión comienza con fiebre, escalofríos, lumbalgia e 3) Reacción feb ril no hemolítica.
hipotensión arterial y la orina es oscura. ¿Cuál es la explicación más pro- 4) Reacción alérgica.
bable?
RC:2

•••

••


••


••

••


••

••

••

••


••

••


••


••

••



••

••

••




••

••

••

••
••


••

••


••

••

••
•••

••





CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11. a edición
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

ibliografía
Wright DE, Rosovsky RP. Platt MY. Case Records of the Massachu-
Capítulo 2. Aplasia de médula ósea setts Genera l Hospital. N Engl J Med 2013; 369: 2032-2043.
Fidias PM, Long AA, Fintelman FJ, Zukerberg LR. Case Records of the Mas-
sachusetts General Hospital. N EnglJ Med 2015; 373: 1458-1467. Capítulo 8. Síndromes mielodisplásicos

Longerich S, Li J, Xiong Y, 5ung p. Kupfer GM. Stress and DNA repair Attar EC, Hasserjian RP. Case Records of t he Massachusetts General
biology ofthe Fanconi anemia pathway. Blood 2014; 124: 28 12-2819. Hospita l. N EnglJ Med 2010; 363: 1060-1068.

Ruggero D, Sh imamu ra A. Marrow failure: A window into ribosome Gangat N, Patnaik MM, Tefferi A. Myelodysplastic syndromes: contempo-
biology. Blood 2014; 124: 2784-2792. rary review and howwe treat.AmJ Hemato/2016; 91: 76-89.

Scheinberg p. Young NS. How I treat acquired aplastic anemia. B/ood García-Manero G. Myelodysplastic syndromes: 2012 update on diag-
2012; 120: 1185-1196. nosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2012; 87:
692-701.
Townsley DM, Dumitrin B, Young NS. Bone marrow fa ilure and t he
telomeropathies. Blood 20 14; 124: 2775-2783. Greenberg PL, Tuechler H, Schantz J, Sanz G, García-Manero G, et al.
Revised International Prognostic Scoring System for myelodysplastic
Walter JE, Armanios M, Shah U, Friedman AM, Spitzer 1, et al. Case syndromes. B/ood 2012; 120: 2454-2465.
Records of the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 2015;
373: 2664-2676. Capítulo 9. Eritrocitosis

Bazari H, Attar EC Dahl DM, Uppot RN, Colvin RB. Case Records ofthe Mas-
Capítulo 4. Anemia ferropénica sachusetts General Hospital. N Engl J Med 201 O; 363: 463-475.
Auerbach M, Adamson JW How we diagnose and treat iron defi-
ciency anemia.AmJ Hemato/2016; 91: 31 -38. Capítulo 10. Neoplasias mieloproliferativas crónicas

Camaschella e lron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372: 1832- Álvarez-Larrá n A, Cervantes F, Besses C. Tratamiento de la t rombocite-
1843. mia esencial. Med C1in 2013; 141: 260-264.

De Paz R, Canales M, Hernández F. Anem ia ferropénica. Med C1in 2006; Harrison C, Kiladjian JJ, AI-AIi HK, et al. Jak inhibition with ruxolitinib
127: 100-103. versus best avai lable therapy for myelofibrosis. N Engl J Med 2012;
366: 787-798.
(jIl Capítulo S. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del
hierro Jabbour E. Chronic myeloid leukemia: First-line drug of choice. Am J
Hemato/ 2016; 91: 59·66.
De Loughery TG. Microcytic anemia. N Eng/ J Med 2014; 371: 1324-
1331. Jabbour E, Kantarija n H. Chronic myeloid leukemia: 2012 update on
diagnosis, monitoring and management. AmJ Hemato/ 2012; 87: 1037-
1045.
Capítulo 6. Anemias megaloblásticas
Leng S, Nallamothu BK, Saint S, Appleman U, Bump GM. Clin ica l Pro-
Hersdorffer CS, Longo Dl. Drug-induced megaloblastic anemia. N blem-solving. N EnglJ Med 2013; 368: 65-71.
Eng/ J Med 2015; 373: 1649-1658.
Tefferi A. Myeloproliferative neoplasms: A decade of discoveries and
Puig A, Mino-Kenudson M, Dighe AS. Case Records of the Massachu- treatment advances. Am J Hemato/20 16; 91 : 50-58.
setts General Hospital. N Eng/ J Med 2012; 366: 1626-1633.
Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2013 update on diagnosis, risk-stratifica-
Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N EnglJMed 2013; 368: 149-160. tion and management Am J Hemato/2013; 88: 141 -150.
Capítulo 7. Anemias hemolíticas
Tefferi A, Barbu iT. Polycythemia vera and essential thrombocythemia:
Benz EJ Jr, WU CC, Sohani AR. Case Records of the Massachusetts 201 S update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J
General Hospital. N Eng/ J Med 2011; 365: 648-658. Hemato/2015; 90: 162-173.

Chaturvedi S, De Baun MR. Evolution of sickle cell disease from a


(jIl Capítulo 11. Leucemia linfática crónica
life-threatening disease of children to a chron ic disease of adults. Am
J Hemato/2016; 91: 5-14. Grever MR. How I treat hairy cellleukemia. B/ood 201 O; 115: 21 -28.

Piel FB, Weathera ll DJ. The alfa-talassemias. N Engl J Med 2014; 371: Hallek M. Chronic Iymphocytic leukemia: 2015 update on diagnosis,
1908-1916. risk stratification and treatmen!. Am J Hemato/20 15; 90: 446-460.

Puig A, Dighe AS. Case Records ofthe Massachusetts General Hospi- Tlacci E, Park JH, De Carolis L, Chung SS, Broccoli A, Scott S, eta/. Targe-
tal. N Eng/ J Med 2013; 368: 2502-2509. ting mutant BRAF in relapsed or refractory hairy-cellleukemia. N Eng/
JMed2015; 373: 1733-1747.
Rund D. Thalassemia 2016: Modern medicine battles an ancient
disease. Am J Hemaro/20 16; 91: 15-21. (jIl Capítulo 12. Leucemias agudas

Villegas A, et al. Consenso español para el diagnóstico y tratamiento De Loughery TG. Bleeding and t hrombosis in acute promyelocytic
de la hemoglobinuria paroxística nocturna. Med C1in (Bare) 2016; 278: leukemia. Am J Hemato/2012; 87: 596-603.
El -278.e7 (httpJ/ dx.doi.org/l 0.1 016/j.medcli.2015.12.012).

CUIDADO. ESTAFADORES IMITAN nuestra página. USAN OTRO CELULAR. dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 ... cuidado con REVENTA INCOMPLETA
Bibliografía
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular · Whatsapp 992698650

Hunger Sp, Mulligan CG. Acute Iymphoblastic leukemia in children. N Gertz MA Waldenstrom macroglobulinemia: 2012 update on diagnosis,
Engl J Med 2015; 373: 1541-1552. risk stratification, and management Am J Hemato/2012; 187: 503-51 O.

Ka ntarijan H. Acute myeloid leukem ia. Major progress over four deca- Rajkumar Sv. Myeloma today: Oisease definition and treatment
des and glimpses into the future. Am J Hemato/2016; 91: 131-145. advances. AmJ Hemato12016; 91: 90-100.

Kelly MJ, sagar p. Klepeis VE. Case Records of the Massachusetts smith C, saint S, Price R, AI-Zoubi A. Callaghan B. Clinica l Problem-sol-
General Hospital. N Engl J Med 2013; 368: 1636-1645. ving. N Engl J Med 2015; 372: 67-73.

lo-Coco F, Awisati G, Viguetti M, Thiede C, Orlando SM, et al. Retinoic Capítulo 16. Hemostasia. Generalidades
acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J
Med 2013; 369: 111-121. Furie B, Furie Be. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med
2008; 359: 938-949.
Capítulo 13. Linfoma de Hodgkin
{ji Capítulo 17. Alteraciones plaquetarias
Ansell sM. Hodgkin Iymphoma: 2012 update on diagnosis, risk-strati-
fication, and management. Am J Hemato/20 12; 87: 1096-1103. Binder WO, Traum AZ, Makar RS, Colvin RB. Case Records of the Mas-
sachusetts General Hospital. N Engl J Med 2010; 363: 2352-2361.
Brizend ine K, Wells JM, Flanders sA, saint S, Centor RM. Clinical pro-
blem-solving. N Engl J Med 201 O; 363: 2249-2254. De la Rubia J, Contreras E, del Río Garma J. Púrpura trombótica trom-
bocitopénica. Med Clin 2011; 136: 534-540.
Mc Kay P, Fielding P. Gallop-Evans E, Hall GW, lambert J, etal. Gu ide-
lines for the investigation and management of nodular Iymphocyte Grande García C, Martínez Martínez R, Va Icárcel Ferreiras O. Compara-
predominant Hodgkin Iymphoma. Br J Haemato/2016; 172: 32-43. ción de guías internacionales sobre púrpura autoinmunitaria prima-
ria. Med Clin 2014; 143: 408-419.
schaapveld M, Aleman BMp, Van Eggermond AM, Janus CPM, Krol
AOG, et al. second cancer risk up to 40 years after treatment for Hod- George JN, Nester CM. Syndromes ofthrombotic microangiopathy. N
gkin's Iymphoma. N EnglJ Med 2015; 373: 2499-2511. Engl J Med 2014; 37 1: 654-666.

Capítulo 14. Linfomas no Hodgkin Capítulo 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea

BatchelorTT, Che n YB, Rapa lino O, Cobos 1. Case Records of the Mas- Bates sM, Greer lA, Middledorp S, et al VTE, thrombophilia, antithrombo-
sachusetts General Hospital. N Engl J Med 2015; 373: 367-377. t ic therapy, and pregnancy: Antithrombotic therapy and prevention of
thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians evidence-ba-
Carter JB, Barnes JA, Niell Bl, Nardi V. Case Records ofthe Massachu- sed clinical practice guidelines. Chesr2012; 141 (2 suppl): e691 5-57365.
setts General Hospital. N Engl J Med 2013; 369: 559-569.
Páramo JA. Coagulación intravascular diseminada. Med Clin 2006;
Fathi AT, Chen YB, Carter BW, Ryan RJH. Case Records of the Massa- 127: 785-789.
chusetts General Hospital. N Engl J Med 2012; 367: 552-563.

Freedman A Follicu lar Iymphoma: 2012 update on diagnosis and Capítulo 19. Terapia antitrombótica
management. Am J Hemato/2012; 87: 988-995.
Baron TH, Ka math PS, Mc Sane RO. Current Concepts: Management
Howard SC, Jones Op, Pui CH. Current Concepts: The tumor Iysis syn- of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedu-
drome. N Engl J Med 2011; 364: 1844-1854. res. N Engl J Med 2013; 368: 2113-2124.

Nastoupil U, Sinha R, Byrtek M, Ziemiecki R, Zhou X, et al. Outcomes Greinacher A. Heparin-induced th rombocytopenia. N Engl J Med
following watchful waiting for stage II-IV fol icular Iymphoma patients 2015; 373: 252-261.
in the modern era. Br J Haemato/2016; 172: 724-734.
Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizuma b for dabigatran
Navarro Matilla B, García-Marco JA. Linfoma de células del manto: reversal. N EnglJ Med 2015; 373: 511 -520.
¿hacia una estrategia terapéutica individua lizada? Med Clin 2015; 144:
553-559. Roldán schill ing V, Vicente Ga rcía V. Características farmacod inámicas
y farmacocinéticas. Mecanismo de acción de los nuevos anticoagu-
Ryan Op, Friedman AM, schmitz MO, Ryan RJH . Case Records of the lantes orales. Med Clin 2012 (supI.2): 10-12.
Massachusetts General Hospita l. N Engl J Med 2013; 368: 1435-1 444.
Siegal OM, Curnutte JT, Connolly sJ, et al. Andexanet alfa for the rever-
Shulman lN, Hitt RA, Ferry JA. Case Records of the Massachusetts sal of factor Xa inhibitor activity. N Engl J Med 2015; 373: 2413-2424.
General Hospital. N Engl J Med 2008; 358: 513-523.
Capítulo 20. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris Nl , Stein H, et al. The 2016
Carreras E, Rovira M, Martínez e. Manual de trasplante hemopoyético,
revision of the World Health Organization Classification of Iymphoid
4." ed. Antares, 2010.
neoplasms. Blood 2016; 127: 2375-2390.

Capítulo 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células Bibliografía general
plasmáticas
Barba Martín R, García de Casasola sánchez G, García Gil O, de la Igle-
García Sanz R, Alegre A, Capote FJ, HernándezJM, Rosiñol l , etal. Uti- sia Martrnez F, Pujol Farriols R, Torres Macho J. Práctica clfnica en Medi-
lización de bifosfonatos en pacientes con mieloma múltiple: reco- cina Interna. Madrid. CTO Editorial, 2016.
mendaciones del comité de expertos del Grupo Español de Mieloma
del Programa Español de Tratamiento en Hematologra. Med Clin Grupo CTa. Manual aOde Hematologra, 9."ed. Madrid. CTO Editorial, 2014.
201 O; 134: 268-278.
Lichtman MA, Kausha nsky K, Kipps TJ, Prchal JT, levi MM. Williams.
Manual de hematologra, 8: ed. McGraw Hill, 2014.

CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978 .. , cuidado con REVENTA INCOMPLETA
, , ,
Unica página de Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MAS de 9 años y más de 114 millikes, vaya al LINK ó llame a nuestro UNICO Celular - Whatsapp 992698650

ISBN: 978-84-17861-64-3 ISBN: 978-84-17861-76-6

9 788417 861643 9 788417 861766


C lDADO, ESTAFADORES IMITA nue 'tra página, USAN OTRO CELU,-""O', dan material INCOMPLETO y TRUCADO El celular inicia asi 992978", cuidado con REVENTA INCOMPLETA

También podría gustarte