INTRODUCCIN

Paciente adulto de 52 aos ingresa el da 01/03/2014 con sntomas de dolor, nauseas,

vmitos y sin apetito es hospitalizado y se diagnostica como sndrome urmico,
tratado con dilisis de emergencia durante su estancia hospitalaria, ahora luego de
aproximadamente 2 semanas de hospitalizacin se diagnostica con ERC etapa V.

MARCO TERICO
El rin cumple funciones endocrinas entre la que encontramos:
- Produccin de Eritropoyetina Hematopoyesis
- Hidroxilacin (Activacin) de Vitamina D Metabolismo de Calcio
- Renina Regulacin de la Presin Arteria (produce retencin de sodio y agua)
La Enfermedad Renal Crnica es una disminucin lenta, progresiva e irreversible de la
funcin renal, se refleja con un aumento de la creatinina y una disminucin del
clearance de creatinina. Los riones pierden su capacidad de eliminar desechos
txicos, concentrar la orina, eliminar agua y conservar adecuadamente los electrolitos
en la sangre.
Se producen trastornos de tipo:
- Hematolgicos Anemia normoctica y normo crmica, trastornos de la
coagulacin.
- Cardiovascular HTA
- Gastrointestinales Vmitos, nauseas, desnutricin, gastritis.
- Osteodistrofia Renal Dficit de Vitamina D + aumento de la concentracin de
Fsforo + disminucin de Calcio causan un aumento en la PTH.
Las causas se manejan entre Diabetes Mellitus, Enfermedad Poliqustica Renal,
Obstruccin del Tracto Urinario, Hipertensin Arterial, Glomerulonefritis, Enfermedad
producidas por frmacos crnicos, nefropatas (gota o reflujo)
El tratamiento de la ERC busca:
- Enlentecer el deterioro de la funcin renal
- Detectar y corregir los factores que deterioran la funcin de manera reversible
- Prevenir y traras las complicaciones de la ERC
- Alimentacin adecuada (disminuir la ingesta de protenas, sodio, potasio y
fsforo)
- Correcin de anemia (Hierro, Eritropoyetina)
- Correcin de la HTA (bloqueadores SRA)
- Correcin del desequilibrio cido-base e hiperfosfemia
- Dilisis (Etapa V)

La dialisis es un proceso de extraccin de txicos y exceso de agua de la sangre,

normalmente como terapia renal sustitutiva tras la prdida de la funcin renal aguda
o crnica. Los factores de dilisis son:
- VFG <15-20 ml/min
- Kalemia > 6mEq/lt
- Desnutricin
- Manifestaciones urmicas
La hemodialisis, se realiza aproximadamente 3 veces por semana.
Metas de Exmenes Bioqumicos:
- Albumina srica 4g/dL
- Prealbmina 300 g/L
- BUN predialisis 60-100 mg/dl
- Creatinina >10 mg/dl (en jvenes y anricos)
- Colesterol Total 150-200 mg
- Bicarbonato >22 mEq/lt
- Fsforo 3,5-5,5 mg/dl
- Calcio 8,4-9,5 mg/dl
- Producto C/P <50
- PTH 150-500 pg/ml
- Potasio 4-5 mEq/l
- Ferritina 200-800 mg/dl
- Hto c/ EPO 30-33%
- Hb 10-11,5 mg/dl (1)
Dentro de las tecnicas culinarias para los pacientes con enfermedad renal, se
recomienda desmineralizar los alimentos para as eliminamos cierto contenido de Na,
K y P. Los pasos son:
- Picar finamente alimentos
- Remojarlos
- Eliminar agua remojo y cocerlos
- Eliminar agua coccin (3 veces)
- Volver a cocerlos (3v)
- Escurrir, servir

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Diabetes Mellitus tipo 2:

Diagnstico
1. Glicemia en ayunas (min 8 hrs de ayuno) 126 mg/dL en 2 ocasiones
2. Glicemia ocasional 200 mg/dL asociado a sntomas de Diabetes en 1 ocasin
3. Glicemia postcarga (75 g TTGO a las 2 h) 200 mg/dL en 1 ocasin
4. HbA1c 6,5%
Objetivos Nutricionales
1. Mejorar el control Metablico
2. Normalizar el peso corporal
3. Normalizar y redistribuir el tejido graso
Objetivos del Tratamiento
1. Glicemia en ayunas 70-130 mg/dL
2. Glicemia post prandial <180 mg/dL
3. HbA1c < 7%
4. Colesterol LDL <100 mg/dL (en lo posible < 70 mg/dL)
5. Presin Arterial <130/80 mmHg
Requerimientos
Distribucin de la Molcula Calrica
Caloras
Ligera
Moderada Severa
45-57% CHO (55% VCT, <25% mono
y disacridos, 75% complejos)
Desnutricin 35
40-45
50
15% de Protenas (1 g/kg/d)
Normal
30
32
37
30% Lpidos (c/ seleccin, 3)
Sobrepeso
28
35
40
Obesidad
20-25
30
35
15 g/ 1000 kcal Fibra
(Peso Ideal)
Prescripcin Diettica
Rgimen de baja carga glicmica, normoproteica, con seleccin de cidos grasos,
3, en fibra, volmenes parciales disminuidos y total normal, horario fraccionado
Hipertensin Arterial:
La presin arterial es una medicin de la fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo. La presin
arterial normal es de 120/80 mmHg la mayora de las veces.
PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Normal

< 120

< 80

Pre Hipertensin

120-139

80-89

Hipertensin Fase 1

140-159

90-99

Hipertensin Fase 2

160

100

HTA Sistlica Aislada

140

<90

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La hipertensin arterial corresponde a la elevacin persistente de la presin arterial

sobre lmites normales (2). La prevalencia aumenta con la edad, una vez
diagnosticado el paciente debe hacer un cambio en el estilo de vida junto o no a un
tratamiento farmacolgico: Abandono del tabaco, reduccin de peso, reduccin del
consumo excesivo de alcohol, reduccin del consumo de sal, aumento de consumo de
frutas y verduras y actividad fsica. (2)
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias.
El abordaje nutricional tiene como objetivo lograr la normalizacin de la PA, y el
control de los factores de riesgo modificables, se basa en la restriccin de sodio,
priorizacin de consumo de frutas, verduras lcteos bajos en grasa saturada, cereales
no refinados, carne de ave, pescados y frutos secos (Dieta DASH). La dieta DASH es
rica en Potasio, Magnesio, Calcio y Fibra (3).
Adems debe incorporar actividad fsica aerbica regular y moderar el consumo de
alcohol a no ms de 2 bebidas por da en hombres, y 1 en mujeres y personas delgadas
(1)

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: Vctor Hugo Dotes
RUT: 9.355.501-5
Cama: 408-1

Edad: 52 aos
Fecha de Nacimiento: 06/06/1961
Ocupacin: Aseo Transantiago

Anamnesis Prxima
Paciente adulto de 52 aos ingresa el da 01/03/2014 con sntomas de dolor, nauseas,
vmitos y sin apetito es hospitalizado y se diagnostica como sndrome urmico.

Tratamiento Farmacolgico
Hidroclorotiazida 25 mg c/8h
Isosorbide 10 mg c/8h
Furosemida 40 mg c/12h
Nifedipino 20 mg c/12h
cido Flico 1 mg/d
Atorvastatina 20 mg/d
Heparina 5000 U c/12 h
Omeprazol 20 mg/d (Interaccin con Vitamina B12, Calcio y Hierro)
Vancomicina 1 g c/72h
Paracetamol 1g SOS

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Exmenes de Laboratorio
NU
Urea
Creatinemia
Leucocitos

72 mg/dl
154
8,92
16,3*103

(60-100)
(>10)
(4,4-11,3)

PCR
Eritocitos
Hb
Hto

218 mg/l
3,22*106
9,7 g/dl
29,5%

(0-5)
(4,5-6)
(10-11,5)
(30-33)

Anamnesis Remota
Nefrectoma 1970
Tuberculosis 1989
Familiar
Vive con una hermana, tena 12 hermanos, 1 hermano diabtico, 1 hermana fallecida,
madre sufri Ca de esfago
Hbitos
Tabaco: 1 cajetilla al da (hace dos semanas que dej)
OH: botella de vino (hace 4 meses que dej)

Diagnsticos Clnicos
ERC en HD
DM 2
HTA
Monorreno qx.

Anamnesis Nutricional
Aporte Rgimen Actual: Rgimen Renal sin sal (+2g de sal)
ENERGA
PROTENAS
CARBOHIDRATOS FIBRA
1936 kcal
79,8 g
322,04
26,62
89%
107%
105,78%
88,7%
CALCIO
HIERRO
FSFORO
POTASIO
777 mg
17,39 mg
1123 mg
3021 mg
77,7%
8,6%
151%
100%

LPIDOS
34,47
47,8%
SODIO
2000 mg
100%

EVALUACIN NUTRICIONAL
Antropometra
Peso ideal: 61,8 kg
Peso actual: 53 kg
Talla: 1,64 mt
CB: 23 cm
PT: 6 mm p5-10

IMC: 19 kg/m2
AMBc: 25,479 cm2 <p5
AGB: 16,638 cm p25-50

NRS 2002
3 ptos

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DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Paciente Adulto con desnutricin moderada segn NRS 2002, con deplecin de masa
muscular severa segn antropometra.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
ENERGA (35 kcal x kg de peso ideal): 35 x 61,8 = 2163 kcal
PROTENAS (1,2g x kg de peso ideal): 1,2 x 61,8= 74,16 g P% 13,7
CARBOHIDRATOS (x diferencia): 56,3/100 x 2163 = 304,4 g
FIBRA (14 g c/ 1000 kcal): 30 g
LPIDOS (30% vct): 72,1 g
LQUIDOS (diuresis residual + 500-800): 400 + 800= 1200cc
SODIO 2 g/d
POTASIO 3000 mg
FSFORO (8-17 mg/kg de peso):12 x 61,8= 741,6 mg
HIERRO 200 mg
CIDO FLICO 5-15 mg/d
B12 3-5 mcg/d
CALCIO 1000 mg

PRESCRIPCIN DIETTICA SUGERIDA

Rgimen hipercalrico, de baja carga glicmica, hiposdico, suplementado en omega
3, calcio , vitamina B12 y vitamina D, restringido en fsforo y potasio. Fraccionado en
4 comidas y dos colaciones. Volmenes parciales normales y Volumen total
disminuido (1200 cc)

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS DE LA PRESCRIPCIN

HIPERCALRICO para contrarrestar las prdidas producidas durante la dilisis,
favorecer un balance energtico positivo, evitar el desgaste calrico energtico y
lograr un adecuado estado nutricional.
BAJA CARGA GLICMICA para no favorecer un aumento de la glicemia con un
consecuente peack insulnico que favorece la retencin de sodio a nivel renal.
HIPOSDICO para controlar la volemia y as limitar la ganancia de peso
interdialtico.
SUPLEMENTADO EN:
OMEGA 3 aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la presin arterial.
VITAMINA B12 Para corregir anemia producida por la enfermedad renal e
interaccin frmaco nutriente con omeprazol.
CALCIO interaccin frmaco- nutriente con el Omeprazol
VITAMINA D para asegurar un metabolismo del calcio adecuado, evitando
hiperparatiroidismo secundario.

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HIERRO para asegurar depsitos de hierro adecuados, corregir anemia por

malabsorcin intestinal , prdidas de sangre e interaccin frmaco- nutriente con el
Omeprazol
RESTRINGIDO EN:
FSFORO para prevenir hiperfosfemia que causa secuestro de calcio
POTASIO para mantener los niveles normales y evitar arritmias.
HORARIO FRACCIONADO para favorecer la alimentacin debido al bajo apetito.
VOLMEN TOTAL DISMINUDO por la restriccin hdrica debido a la alteracin
renal, para evitar aumentar la volemia, con un consecuente aumento de la presin
arterial.

DESARROLLO DE LA PRESCRIPCIN DIETTICA

Porciones de Intercambio
Alimento

Porciones

Caloras

CHO (gr)

Lpidos
(gr)

Protenas
(gr)

Lcteos MG

255

27

15

Carnes BG

195

12

33

Cereales

840

180

18

Verduras

60

10

Frutas

195

45

Grasas

360

40

Azcares

60

15

Total

1965

280

67

73

Requerimientos

2163

304,4

72,1

74,2

% Adecuacin

91%

92%

93%

98%

Alimento

Desayuno

Colacin

Almuerzo

Once

Cena

Colacin

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Lcteo

Carnes

Cereales

1
1

1
2

Verduras

Frutas

Grasas

Azcar

Minuta
Desayuno: 1 vaso de Leche semidescremada con 1 cdta de azcar, con 1 unidad de
marraqueta con clara de huevo al agua.
Colacin: 1 yogurt diet con 1/3 taza de avena
Almuerzo: 1 taza de Zapallitos italianos
Croquetas de carne (40 g con clara de 1/2 huevo) con 1 papa tamao regular con
organo
Duraznos en conserva diet 1 unidad regular (150 g)
Once: Leche semidescremada con endulzante con 1 marraqueta con 2 cdtas de
mermelada.
Cena: taza de betarraga con taza de zanahoria cocida (1cdta de aceite)
50 g de pavo al jugo con arroz (3/4 taza), manzana cocida (1 ud)
Colacin: Ciruela al jugo (con endulzante, 3 unidades)

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ANLISIS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El tratamiento nutricional va ir variando dependiendo de los exmenes bioqumicos,
que van a decir si se debe ir restringiendo ms o menos, el potasio y fsforo, adems
de mostrar el metabolismo del calcio. Es necesario normalizar el estado nutricional
para favorecer la recuperacin del paciente.
Los requerimientos nutricionales se basaron en la Gua Nutricional para Hemodialisis
que fue desarrollada por nutricionistas que forman parte de la Sociedad Chilena de
Nefrologa.

CONCLUSIONES
La ERC es una enfermedad con la que se deben tener muchas consideraciones como
por ejemplo se debe tener un control en la ingesta de Calcio, Fsforo y Vitamina D, con
el fin de mantener un metabolismo seo normal. Es esencial que los pacientes se
adhieran al tratamiento, porque evitar la progresin del dao renal requiere de un
compromiso importante.

BIBLIOGRAFA
1. Sociedad Chilena de Nefrologa. Gua Nutricional para Hemodilisis. Santiago:
Comit de Nutricin; 2010.
2. Ministerio de Salud. Gua Clnica Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en
personas de 15 aos y ms. Santiago: Minsal; 2010.
3. Gil A. Nutricin del Anciano Enfermo. En: Romn DA, Aller de la Fuente R,
Izaola O, De la Fuente B. Tratado de Nutricin: Nutricin Clnica. 2da ed.
Madrid: Panamericana; 2010. p.531.46.

REFLEXIN SOBRE EL CASO

Al realizar ya mi cuarta evaluacin en el Hospital, y ya al conocer ms el sistema y a
los pacientes me sent con ms confianza, de todas maneras este paciente fue mas
desafo porque las enfermedades renales tienden a ser un tanto ms complicadas. Lo
que ms me cost fue hacerlo apurada, ya que como tuvimos que entregar dos casos
juntos para el portafolio, se me hizo bastante pesado.
Este paciente se encontraba bastante decado.

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RESUMEN PAPER n1: Metabolismo del Calcio, del fsforo y de la

vitamina D en la insuficiencia renal crnica.
La homeostasis del Calcio y el Fsforo estn ntimamente relacionadas con la hormona
paratiroidea (PTH) y el calcitriol (metabolito activo de la Vitamina D).
El mecanismo funciona cuando el calcio serico est bajo entonces la PTH lo aumenta al
estimular la resorcin sea de calcio y la reabsorcin intestinal. Adems, incrementa
la sntesis de calcitriol desde los riones, y con esto, se inhibe la secrecin de PTH.
Cuando se produce la progresin de la enfermedad renal, entonces este mecanismo se
ve afectado.
La ingesta de calcio vara entre 500-1200 mg/d en individuos sanos, y la absorcin
intestinal (duodeno y yeyuno proximal principalmente) corresponde al 25-30%
(porcentaje que se adapta segn la ingesta y en etapas del ciclo vital en que hay mayor
mineralizacin sea, disminuye con el envejecimiento y aumenta durante el
crecimiento y gestacin) de esa ingesta y depende de la presencia de Vitamina D.
La reabsorcin de calcio a nivel renal es regulada por la PTH (aumenta actividad de
los osteoclastos, promueve reabsorcin renal de calcio), calcitonina (ejerce un papel
opuesto a la PTH) y calcitriol (aumenta reabsorcin tanto renal como intestinal). La
acidosis metablica produce un aumento de la excrecin renal de calcio.
La absorcin intestinal de calcio parece ser normal en las etapas iniciales de la
enfermedad renal, pero comienza a disminuir a medida que la prdida de la funcin
renal se acenta. En la ERC se produce una resistencia a la accin de la PTH, y es ah la
razn de que se produzca el hiperparatiroidismo.
La dieta normal contiene 800 a 2000 mg de fsforo, el aumento de la ingesta de calcio
y magnesio inhibe la absorcin de fsforo. La absorcin de fsoforo se produce
principalmente en el duodeno y en el yeyuno, y se absorbe entre un 40-80% de la
ingesta y es estimulada con el calcitriol y la PTH).
Durante la ERC la prdida progresiva de la masa renal funcional lleva a la retencin de
fsforo, y sta acta sobre el hiperparatiroidismo, por esto es que hay que tener un
control de la acumulacin de fsforo a travs de restriccin alimentaria, uso de
quelantes de fsforo (carbonato y acetato de calcio) y eliminacin mediante
tratamiento dialtico.

46

La vitamina D se forma a partir de fuentes alimentarias y de forma endgena en la

piel. sta se absorbe en la porcin superior del intestino delgado. Los mecanismos por
los cuales la deficiencia de calcitriol contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario sirven como fundamento para el empleo de suplementos.

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RESUMEN PAPER n2: Documento de consenso para la deteccin y

manejo de la enfermedad renal crnica.
Se define a la Enfermedad Renal Crnica como la presencia (independientemente del
diagnstico clnico)durante al menos tres meses de VFG < a 60 ml/min/1,73 m2, o
lesin renal (a partir de biopsia renal, albuminuria, alteraciones en el sedimento
urinario, o tcnicas de imagen).
El diagnstico se realiza a travs del filtrado glomerular, puede estimarse a partir de
ecuaciones que incluyen concentracin srica de creatinina, edad, sexo y la etnia. Las
ms utilizadas son las MDR4.
Para evaluar la lesin renal se utiliza la albuminuria (concentraciones elevadas en la
orina en forma persistente no solo es signo de lesin renal sino muchas veces tambin
de dao sistmico), alteraciones en el sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria
durante ms de tres meses puede ser indicio de ERC), imgenes radiolgicas
patolgicas y alteraciones histolgicas.
Los cambios dietarios en ERC 1-3 slo se recomiendan dietas hiposdicas en caso de
HTA y/o insuficiencia cardiaca, y en ERC 4-5 recomendaciones dietticas sobre el
sodio, fsforo, potasio y las protenas.
Las necesidades energticas son similares a las de la poblacin general, la informacin
sugiere que la restriccin proteica retrasa la progresin de la insuficiencia renal y
debera aplicarse cuando la VFG < 30 ml/min (salvo en casos de proteinuria por
hiperfiltracin). Deben ajustarse 0,8 g/kg/d y con un 50% AVB. El consumo diario de
sal ha de ser menor a 6 g/d (2,4 g de sodio).
En fases iniciales de la enfermedad una restriccin de sal ms estricto se aplicar
nicamente a pacientes hipertensos. La dieta debe complementarse con restriccin de
potasio, fsforo y aporte de vitamina D. En pacientes con ERC en hemodilisis (HD) la
ingesta proteica puede aumentar hasta 1,2 g/kg de peso para favorecer un adecuado
balance proteico evitar el desgaste calrico energtico y lograr un adecuado estado
nutricional.
La anemia asociada a ERC habitualmente es normoctica y normocromica y est
relacionada con una disminucin de la produccin de EPO y disminucin de la
disponibilidad de hierro para la eritropoyesis. Se recomienda tratamiento con
estimuladores de la eritropoyesis.

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Dentro de las alteraciones del metabolismo seo la manifestacin ms temprana es el

incremento de la hormona PTH producida por un dficit de vitamina D y/o
hiperfosfatemia.

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