Recomendaciones

para la atención de las principales

emergencias obstétricas

1
 Recomendaciones
para la atención de las principales
emergencias obstétricas

Washington, D.C.
2024

i
Recomendaciones para la atención de las principales emergencias obstétricas
ISBN: 978-92-75-32851-4 (PDF)
ISBN: 978-92-75-32852-1 (versión impresa)
© Organización Panamericana de la Salud, 2024
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Cita propuesta: Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones para la atención de las principales
emergencias obstétricas. Washington, D.C.: OPS; 2024. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275328514.
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HSS/CLP/2024

ii
Contenido:
Capítulo 1
ESTADOS HIPERTENSIVOS
Página 1
DEL EMBARAZO

Capítulo 2
TROMBOEMBOLISMO
Página 22
PULMONAR Y EMBARAZO

Capítulo 3
EMBOLISMO DE
Página 37
LIQUIDO AMNIÓTICO

Capítulo 4
COVID-19
Página 48
Y EMBARAZO

Capítulo 5
INFLUENZA
Página 69
Y EMBARAZO

Capítulo 6
SEPSIS
Página 78
MATERNA

Capítulo 7
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Página 96
Y EMBARAZO

Capítulo 8
HEMORRAGIA
Página 112
POSTPARTO

Capítulo 9
SISTEMA DE ALERTA TEMPRANA Y EQUIPOS
Página 136
DE RESPUESTA RÁPIDA EN OBSTETRICIA

iii
Agradecimientos Asesores CLAP/SMR

El Centro Latino Americano de Perinatología, Bremen De Mucio

Salud de la Mujer y Reproductiva agradece la
contribución de todas las personas e institu-
ciones que han colaborado en la elaboración
de estas recomendaciones para el manejo de
las emergencias obstétricas.
Consultores externos
Virna Patricia Medina-Palmezano
Médico Gineco-obstetra / Especialista en
Cuidado Intensivo / Máster en Enfermedades
infecciosas y tratamiento antimicrobiano
/ Profesora de postgrado de la Universidad
Del Valle y la Universidad Libre / Miembro del
Comité Impact of Pregnancy on Long-Term
Health – International Federation of Gyneco-
logy and Obstetrics (FIGO) / Líder de la Línea
Cuidado Crítico Obstétrico del Comité de Sa-
lud Materno-Perinatal de la Federación Co-
lombiana de Obstetricia y Ginecología.
Asesor Regional en Salud Materna
Claudio Sosa
Asesor en Salud Materna / Profesor Titular –
Cátedra de Ginecotocología; Universidad de
la República Uruguay
Suzanne J. Serruya
Directora
Thais A. Forster
Gestión de Conocimiento e Información
Científica
Esta publicación fue posible gracias al pro-
yecto Mejorando la salud de las mujeres y las
adolescentes en situaciones de vulnerabili-
dad, apoyado por Asuntos Globales Canadá.

Jose Antonio Rojas Suárez

Médico Internista / Máster en Ciencias de la
Salud / Docente Auxiliar Departamento de
Medicina Interna, Universidad de Cartagena,
Colombia / Docente de catedra, Corpora-
ción Universitaria Rafael Nuñez, Cartagena,
Colombia.

Mauricio Vasco Ramírez

Médico anestesiólogo / Docente y jefe de si-
mulación clínica Facultad de Medicina, Uni-
versidad CES, Medellín, Colombia / Chairman
Constitution Committee World Federation of
Societies of Anaesthesiologists.

iv
Prefacio

Estas recomendaciones fueron elaboradas tomando como base documentos previos en

los que colaboraron: Suzanne Serruya, Bremen De Mucio, Claudio Sosa, Mauricio Vasco
Ramírez, Jose Rojas-Suárez, Karen Orellano Bustillo, Nataly Velásquez Muñoz, Ricardo Fescina,
Edgar Iván Ortiz, Douglas Jarquin+, María Fernanda Escobar, Virna Medina Palmezano, Edgar
Kestler, Rodolfo Gamez Cruz, Verónica Reis, Sandra Oyarzo, Carlos Futchner y Marisela Olvera
García.

Además de la actualización de los capítulos Estados hipertensivos del embarazo, Hemorragia

postparto, Reanimación cardiovascular en el embarazo, Sistema de alerta temprano y equi-
pos de respuesta rápida en Obstetricia, nuevos capítulos fueron incorporados. Siguiendo el
sistema GRADE para definir la calidad de la evidencia y la fortaleza de la recomendación se
plantean recomendaciones para el abordaje del tromboembolismo pulmonar y embarazo, em-
bolismo de líquido amniótico, Covid-19 y embarazo, influenza y embarazo y sepsis materna.

Con esta publicación se busca apoyar los esfuerzos para lograr la concretización de la meta
3.1 de los ODS de reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.00
nacidos vivos hasta el 2030.

v
vi
Capítulo 1
ESTADOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO

1
Introducción

Los estados hipertensivos del embarazo constituyen una de las causas principales de mor-
talidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la preeclampsia complica
2-8% de los embarazos (1). En Latinoamérica y el Caribe, los trastornos hipertensivos son res-
ponsables de casi 26% de las muertes maternas, y en África y Asia contribuyen al 9% de las
muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho más baja en países de altos ingresos que
en los países de medianos y bajos ingresos, el 16% de las muertes maternas pueden ser atri-
buidas a trastorno hipertensivo (1, 2).

Clasificación de trastornos hipertensivos en el embarazo

La presente guía clínica ha sido actualizada basada en las recomendaciones realizadas por
el Grupo de Trabajo Especial en Hipertensión (Task Force on Hypertension in Pregnancy) del
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (American College of Obstetricians and Gyne-
cologists - ACOG) en al año 2020 (2), la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hiperten-
sión en Embarazo (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy – ISSHP)
en el año 2021 (3), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (International Fe-
deration of Gynecology and Obstetrics – FIGO) en el año 2019 (4), el Instituto Nacional para la
Excelencia en Salud y Atención (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) en el
año 2019 (5), la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los años 2011, 2018 y 2020 (6) (7) (8), la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (Society of Obstetricians and Gynecologist of
Canada – SOGC) en los años 2014 y 2022 (9) (10), la Sociedad Europea de Cardiología (European
Society of Cardiology – ESC) en el año 2020 (11), la Sociedad de Medicina Obstétrica de Aus-
tralia y Nueva Zelanda (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand – SOMANZ)
en el año 2015 (12) y la Asociación Americana de Corazón (American Heart Association - AHA)
en el año 2022 (13).

La siguiente clasificación incorpora las modificaciones recientes realizadas a los trastornos

hipertensivos del embarazo:

>> Hipertensión crónica: Corresponde a la elevación de las cifras tensionales igual o mayor
a 140 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y/o 90 mmHg de presión arterial diastólica
(PAD) en 2 tomas aisladas que se presenta previo al embarazo o antes de las 20 semanas
de gestación.

>> Preeclampsia-Eclampsia: Es la presencia de PAS mayor o igual a 140 mmHg y/o PAD ma-
yor o igual de 90 mm Hg (en 2 tomas separadas por 4 horas) y la presencia de proteinuria
(definida como la evidencia de proteínas en orina mayor a 300 mg en recolección de ori-
na de 24 horas ó relación proteinuria/creatininuria mayor o igual a 0.3 (14) o una lectura

2
 de tirilla de 2+). Por la condición sindrómica de la preeclampsia, se ha eliminado la de-
pendencia del diagnóstico a la presencia de proteinuria. En ausencia de proteinuria el
diagnóstico de preeclampsia se establece con hipertensión asociada a la presencia de al
menos uno de los siguientes: trombocitopenia (plaquetas <100.000/microlitro), disfun-
ción hepática (elevación del valor de transaminasas dos veces por encima del rango de
normalidad), insuficiencia renal aguda (elevación de creatinina sérica >1.1 gr/dL o aumen-
to al doble del valor en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, aparición
súbita de alteraciones cerebrales o visuales, cefalea de inicio de novo que no responde a
la medicación y no hay diagnóstico alternativo que la explique y disfunción útero-placen-
taria (restricción de crecimiento intrauterino, Doppler de arteria umbilical anormal, mor-
tinato). Se define eclampsia como la presencia de convulsiones y/o coma en una mujer
que sufre preeclampsia.

>> Hipertensión gestacional: Es la presencia de cifras tensionales, PAS mayor o igual a 140
mmHg y/o PAD mayor o igual a 90 mmHg sin proteinuria, detectada después de las 20
semanas de gestación o en ausencia de algún compromiso sistémico. Desaparece luego
de los 3 meses postparto.

>> Hipertensión crónica más preeclampsia sobreimpuesta: Hipertensión arterial crónica

más preeclampsia sobreagregada.

La presente guía se focaliza en el manejo clínico de las emergencias hipertensivas obstétri-

cas, pero es importante tener en cuenta:

1. Las consideraciones para una toma correcta de la presión arterial no invasiva.

2. El reconocimiento de trastorno hipertensivo del embarazo.
3. Las consideraciones de los métodos de detección de proteinuria.
4. El reconocimiento de los criterios de severidad en preeclampsia.

1. Consideraciones para una toma o medición correcta de la presión arterial (15)

no invasiva

Las consideraciones para la correcta medición de la presión arterial

no invasiva se pueden encontrar en la siguiente infografía:

https://view.genial.ly/6296e3feaa9d91001a6f2ae9

3
2. Reconocimiento de trastorno hipertensivo del embarazo

Independientemente de la clasificación del trastorno hipertensivo, una paciente embarazada

se encuentra hipertensa cuando la PAS es mayor o igual a 140 mmHg y/o la PAD es mayor o
igual a 90 mmHg. Cuando los valores de PAS mayor o igual a 160 mmHg y/o PAD mayor o igual
a 110 mmHg, la paciente gestante presenta crisis hipertensiva.

Para facilitar el reconocimiento del trastorno hipertensivo del embarazo se puede utilizar,
como ayuda cognitiva, este cuadro de presión arterial (ajustados sus valores para la pobla-
ción obstétrica), ubicando el valor de PAS en el lado izquierdo de la tabla de presión arterial y
el valor de la PAD, en la parte inferior de la tabla de presión arterial; donde los dos valores se
encuentran, se determina según el color de la celda, si la paciente presenta presión arterial
baja (la interpretación se debe asociar a la condición clínica de la paciente), presión arterial
normal, prehipertensión, hipertensión arterial o crisis hipertensiva (cuadro 1.1).

Cuadro 1.1 Reconocimiento del trastorno hipertensivo del embarazo

En obstetricia ...
190
Crisis hipertensiva
180
170 HTA
160 Pre - HTA
150
140
Normal
130 Baja (*), interpretar asociado a la condición clínica
120
110
100
90
80
70
40 50 60 70 80 90 100 110 120

144/86 mmHg 150/112 mmHg

190 190
180 180
170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
40 50 60 70 80 90 100 110 120 40 50 60 70 80 90 100 110 120

144/86 mmHg = hipertensión arterial 150/112 mmHg = Crisis hipertensiva

4
3. Consideraciones de los métodos de detección de proteinuria

La proteinuria es definida como la pérdida de proteínas en orina mayor o igual a 300 mg en

una recolección de 24 horas. Alternativamente, se correlaciona con una relación proteinuria /
creatininuria mayor a 0.3, medidas en una muestra de orina en mg/dL. Dada la variabilidad de la
medición cualitativa de la proteinuria utilizando tiras de estimación, este método no debe ser
utilizado para el diagnóstico a menos que no se disponga de otra alternativa (16). En caso de ser
utilizada, la presencia de 1+ se considera el punto de corte para el diagnóstico (14) (17) (18). Debido
a la mínima relación entre el valor de proteinuria y los resultados del embarazo con preeclampsia,
la proteinuria masiva (mayor de 5 gramos) ha sido eliminada de los criterios de severidad.

4. Criterios de severidad en preeclampsia

La preeclampsia se clasifica en severa o no severa (o sin criterios de severidad). La estratifi-

cación de severidad se establece cuando cumple cualquiera de los criterios expuestos en la
siguiente infografía interactiva:

Criterios de estratificación de severidad

https://view.genial.ly/629a9385c3f6e3001105a9ed

El valor de la PAD es el mejor predictor de resultados maternos y perinatales, sin embargo la

PAS (PAS > 160 mmHg) se relaciona con peores desenlaces maternos, una PAS> 180 mmHg
se relaciona con mayor probabilidad de accidente cerebrovascular. Es por eso que la pree-
clampsia severa es una emergencia cuando se asocia a crisis hipertensiva con PAS ≥ a 160
mmHg y/o PAD ≥ 110mmHg o bien cuando existen manifestaciones de encefalopatía hiperten-
siva o compromiso de órgano blanco. Esta consideración tiene una importante repercusión
en el enfoque terapéutico, en donde el manejo de la presión arterial cobra más importancia,
junto a la prevención de las convulsiones y al momento óptimo para la finalización del emba-
razo (9) (12) (19).

Tratamiento

Después de haber realizado una toma correcta de la presión arterial, el reconocimiento y

clasificación del trastorno hipertensivo y la estratificación de la severidad, actualmente, el
manejo guiado por paquetes de intervención facilita la aproximación de la crisis hipertensiva

5
como emergencia obstétrica. Adicionalmente, siempre se debe considerar anticipadamente,
la capacidad resolutiva de la institución, para definir de manera precoz y oportuna la remisión
a una institución de alta complejidad.

Si bien, el tratamiento de la preeclampsia severa radica en la finalización del embarazo, este

debe realizarse en condiciones óptimas. A continuación, se describen el manejo obstétrico y
el manejo de crisis hipertensiva.

Manejo Obstétrico

>> Momento de finalización

El manejo obstétrico está determinado por la edad gestacional y el compromiso ma-
terno y/o fetal y/o ovular. Son indicaciones de finalización de la gestación de manera
inmediata, independiente de la edad gestacional los siguientes criterios maternos y/o
fetales y/o ovulares:

Figura 1.1 Indicaciones de finalización de la gestación en trastorno hipertensivo severo

Maternas
> PA en rango de severidad NO controlada
> Dolor de cabeza persistente, refractario al tt.
> Dolor epigástrico o cuadrante superior derecho que no
responde a analgésicos.
> Trastornos visuales, déficit motor o sensorial alterado
> ECV
> IAM
> Síndrome HELLP
> Disfunción o falla de órgano blanco
> Edema pulmonar
> Eclampsia

Fetales

> Prueba fetal anormal

> Muerte fetal
> Feto sin expectativa de vida al momento del diagnóstico materno
(Ej: anomalía fetal, prematuridad extrema)
> Flujo en la arteria umbilical al final de diástole reverso persistente

Ovular
> Desprendimiento prematuro de placenta

PA: Presión Arterial / ECV: Enfermedad Cerebro-Vascular / IAM: Infarto Agudo de Miocardio

6
En pacientes con edad gestacional mayor de 34 semanas, se recomienda la finalización del
embarazo, una vez lograda la estabilización clínica (Recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

En pacientes con menos de 34 semanas de gestación, sin condiciones que indiquen la finali-
zación del embarazo de manera inmediata, se recomienda completar el tiempo de los induc-
tores de maduración pulmonar fetal (20). Este manejo debe realizarse en unidades obstétri-
cas que ofrezcan monitoreo materno y fetal continuo (2) (7). (Recomendación débil, evidencia
de baja calidad).

>> Vía de finalización

El modo de nacimiento debería ser determinado por consideraciones obstétricas (2), se
tienen en cuenta la edad gestacional, la presentación fetal, la valoración del cuello ute-
rino (puntuación de Bishop), y las condiciones maternas y/o fetales y/o ovulares. El parto
vaginal humanizado debe ser monitorizado de manera continua. La decisión de realizar
una cesárea debería individualizarse, basada en la probabilidad anticipada de parto vagi-
nal y en la naturaleza y progresión del estado de enfermedad de la preeclampsia (2).

>> Consideraciones anestésicas

Con respecto a la analgesia/anestesia obstétrica se tienen las siguientes consideraciones

(21):

»» La anestesia regional se ha convertido en la técnica preferida para mujeres con pree-

clampsia con características severas y eclampsia para el trabajo de parto y el nacimiento.
»» La anestesia general conlleva un mayor riesgo que la anestesia regional por el riesgo de
aspiración, intubación fallida y accidente cerebrovascular secundario a aumento de la
presión intracraneal y sistémica durante la intubación y la extubación.
»» La anestesia y analgesia neuroaxial están contraindicadas en presencia de coagulopatía y
la trombocitopenia aumenta el riesgo de hematoma epidural, si bien no hay un consenso
sobre el límite inferior de seguridad para el conteo de plaquetas y anestesia neuroaxial. El
riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo y es considerado aceptable, un
conteo de plaquetas de 70 x 109/L o más si el nivel es estable, no hay otras coagulopatías
adquiridas o congénitas, la función plaquetaria es normal y la paciente no está con trata-
miento antiplaquetario o anticoagulante (22) (23).
»» En pacientes que requieran finalización por cesárea, el sulfato de magnesio (MgSO4) de-
bería continuarse durante la realización del acto operatorio, teniendo en cuenta que la
vida media es 5 horas, la suspensión de la infusión solo disminuiría mínimamente la con-
centración de magnesio durante la cirugía, incrementando el riesgo de convulsiones (24).

7
Manejo de la crisis hipertensiva

Se propone utilizar la palabra CRISIS como acróstico en el manejo de pacientes gestantes con
crisis hipertensiva - Estrategia CRISIS-6 (figura 1):

Figura 1.2 CRISIS – 6 Manejo interdisciplinario de crisis hipertensiva en embarazo con

6 intervenciones

C Circulación

R Reducción de la Presión Arterial

I Infusión de Sulfato de Magnesio

S Sostenimiento

I Impacto órgano blanco

S Seguimiento

C irculación
>> Monitorización de signos vitales:
»» Indicar inicialmente, monitorización no invasiva de signos vitales.
»» Utilizar la hoja de alerta obstétrica temprana, como herramienta de registro, detección
de deterioro y guía de realización de intervenciones.
»» La monitorización de signos vitales se realizará, inicialmente, cada 5 minutos.
»» Cuantificación del gasto urinario o diuresis.

>> Accesos venosos:

»» Canalizar 1-2 accesos venosos, con catéter 16 o 18.

8
>> Toma de paraclínicos
»» Tomar exámenes según disponibilidad, considerando al menos hemograma completo,
deshidrogenasa láctica (LDH), transaminasas (AST ó TGO y ALT ó TGP) y creatinina sérica.
>> Líquidos endovenosos (LEV): Infusión de volumen total de líquidos a 1 cc/kg/h (incluido el
goteo de sulfato de magnesio [MgSO4]). El manejo de líquidos (oral e intravenoso) debería
ser limitado, en promedio a 80 cc/h vía endovenosa (considerar peso materno) (5) ó que la
suma de líquido por vía oral e intravenosos debería ser menor o igual a 125 mL/h (rango de
60 a menor o igual 125 mL/h), a menos que otras circunstancias clínicas indiquen un plan
de manejo diferente (16).

R educción de la presión arterial

El control de la emergencia hipertensiva puede prevenir las potenciales complicaciones
cerebrovasculares en la preeclampsia pero no altera el curso natural de la enfermedad. El
sulfato de magnesio está indicado en pacientes con preeclampsia severa para prevención
y tratamiento de la eclampsia, pero NO es un medicamento antihipertensivo. El tratamiento
farmacológico para la crisis hipertensiva se encuentra indicado siempre que la presión arte-
rial (PA) se encuentre ≥ 160/110 mm Hg (PAS ≥ 160 mm Hg y/o PAD ≥ 110 mm Hg) y debe comen-
zar en los primeros 15 minutos de diagnosticada la emergencia hipertensiva para disminuir el
riesgo de accidente cerebrovascular.

>> Esquemas de manejo

Las recomendaciones de terapia de primera línea para el tratamiento agudo de la crisis
hipertensiva en mujeres embarazadas, son el labetalol intravenoso (IV), la hidralazina (IV)
y el nifedipino vía oral (VO) (2) (21) (25), así cada institución debe preparar kits de medica-
mentos específicos para su propio protocolo (16).

Los esquemas de manejo van asociados a la evaluación de la respuesta, en tiempos determi-

nados, como se describe en el cuadro 1.2.

9
Cuadro 1.2 - Recomendaciones de terapia de primera línea para el tratamiento agudo de la
crisis hipertensiva en mujeres embarazadas

Nombre Dosis Medicamentos de primera Línea Comentario

Administrar tabletas o cápsulas de 10 miligra-

mos vía oral y control de PA a los 20 minu-
tos. De persistir la PA elevada, administrar
El nifedipino es de acción rápida
nifedipino 20 mg vía oral y control de PA a los
y de corta duración, recomenda-
20 minutos. De continuar la PA con cifras de
Nifedipino da basado en la evidencia como
severidad, repetir dosis de 20 mg y control a
estrategia de primera línea (26)
los 20 minutos. De no lograr disminuir la PA
(27) (28) (29).
luego de la dosis máxima de nifedipina (60
mg en una hora) prescribir labetalol (40 mg)
intravenoso (21).

Administrar 20 mg intravenoso lento (en dos Mejores resultados con la adminis-

minutos) y control de PA a los 10 minutos, de
persistir la PA en cifras de severidad, admi-
nistrar 40 mg intravenoso en dos minutos con
Labetalol control de PA a los 10 minutos. De continuar
con PA elevada prescribir 80 mg intravenoso
en dos minutos. De no presentar mejoría en
las cifras de PA, administrar hidralazina
intravenosa (10 mg) (21).
tración en forma de bolos (admi-
nistrados en 2 minutos). Efectos
adversos: nauseas, cefalea y
fatiga. En neonatos: hipotensión,
hipoglicemia, hipotermia y bradi-
cardia. Contraindicado en pacien-
tes con asma y con falla cardiaca
descompensada.

Efectos adversos: taquicardia

Ampollas 20 mg/ 4 cc, iniciar administrando
refleja, palpitaciones, hipotensión
un bolo de 5 o 10 mg intravenoso lento (en dos
(especialmente si hay depleción
minutos), con control de la PA en 20 minu-
de volumen), cefalea, ansiedad,
tos. Si PA persiste con cifras de severidad,
Hidralazina temblor, vómitos, epigastralgia y
administrar 10 mg intravenoso en dos minutos
retención de líquidos. No se han
y control de PA a los 20 minutos. De persistir
identificado efectos teratogéni-
con cifras de PA de severidad administrar
cos o complicaciones neonatales
labetalol intravenoso (20 mg) (21).
severas.

Para pacientes cuya PA no puede ser controlada usando la secuencia de 2 medicamentos por
ejemplo, labetalol IV y luego hidralazina o nifedipino VO y luego labetalol IV), los medicamentos
de segunda línea incluyen esmolol IV (16) (cuadro 1.3).

10
Cuadro 1.3 - Recomendaciones de terapia de segunda línea para el tratamiento agudo de la
crisis hipertensiva en mujeres embarazadas

Nombre Dosis Medicamentos de segunda línea Comentario

Infusión a 5 mg/h, incremento de 2.5 No afecta el flujo uteroplacentario y

Nicardipina mg/h cada 5 minutos hasta un máximo de produce menos taquicardia refleja
10 mg/h. que el nifedipino (30).

Debe ser usado cuando ha fracasado

Infusión continua inicial a 0.2 microgra-
Nitroprusiato mos/kg/min con un incremento cada 5
de sodio minutos, hasta un máximo de 4 microgra-
mos/kg/min.
el esquema de primera línea y en
condiciones de estricto control. Lue-
go de 6 horas de tratamiento pueden
aparecer efectos adversos, elevada
tasa de muerte fetal, cefalea, palpi-
taciones, sudoración y ototoxicidad,
disfunción del sistema nervioso
central, inestabilidad hemodinámica
y acidosis láctica (31).

>> Metas de presión arterial

>> Durante la primera hora de tratamiento se debe alcanzar un rango de PAS 130 – 150 mm
Hg y de PAD 80-100 mm Hg (16). Luego de alcanzada esta meta, debe continuar el moni-
toreo de la PA con el siguiente esquema: cada 10 minutos durante la primera hora, cada
15 minutos durante la segunda hora, cada 30 minutos durante la tercera hora y luego cada
hora por al menos 4 horas (16). Si la meta de PA no pueden ser alcanzada en la primera hora
con los esquemas enunciados, solicitar interconsulta a un especialista en obstetricia,
medicina materno fetal, anestesiología y cuidados intensivos para seleccionar agentes
farmacológicos para el tratamiento de la crisis hipertensiva resistente (ej. Nicardipina,
Nitroprusiato, Esmolol). Adicionalmente, considerar que la colocación de una línea arte-
rial puede ser de ayuda en aquellas mujeres en quienes la PA es de difícil control (16).

I nfusión de sulfato de magnesio (MgSO4)

La administración de sulfato de magnesio (MgSO4), se utiliza para prevenir y manejar convul-
siones eclámpticas (16) (32) (33) (34); en mujeres con preeclampsia severa se asocia a una dis-
minución del 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40- 71%) (Recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad). En presencia de convulsiones, el sulfato de magnesio continúa siendo el tra-
tamiento de elección (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). El cuadro 1.4
incluye información para la prevención de la eclampsia con sulfato de magnesio.

11
Cuadro 1.4 Prevención de la eclampsia con sulfato de magnesio

Prevención de eclampsia con sulfato de magnesio

Ampolla al 50%, 20% y 10% con 5 gr, 2 gr y 1 gr,

Presentaciones
respectivamente.

Dosis de carga de 4 a 6(*) g intravenoso en 10 a 15 minutos.

La dilución del sulfato de magnesio debe hacerse en
Plan de ataque
solución salina o Hartman.
(*) Si el IMC > 35, la dosis de carga debe ser 6 gramos (16).

Infusión de 1 a 2 g/hora hasta 24 horas después del

Plan de mantenimiento
parto o de la última convulsión.

Diuresis, reflejos osteotendinosos maternos

Controles
y frecuencia respiratoria.

Se establece con la pérdida progresiva del reflejo patelar,

Intoxicación por sulfato de magnesio
frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora.

Suspender la infusión de sulfato de magnesio.

Tratamiento de la intoxicación:
Ventilación asistida Administrar gluconato de calcio 1
en paciente sin ventilación mecánica
gramo intravenoso lento al 10%.

Tratamiento de la intoxicación: No es necesario suspender el tratamiento ni administrar

en paciente con ventilación mecánica gluconato de calcio.

El sulfato de magnesio (MgSO4) es un medicamento de alto riesgo, por lo cual es importante

tener claridad sobre consideraciones de seguridad, dosificación y monitorización del medi-
camento. En la siguiente infografia se describen el manejo y la monitorización clínica de su
uso:

CONSIDERACIONES DE SULFATO DE MAGNESIO (MGSO4)

https://view.genial.ly/62c0c1085f94e700165335c8

Fuente: Medina-Palmezano VP. Consideraciones de sulfato de magnesio (MgSO4)

12
S ostenimiento o terapia de mantenimiento
>> Terapia de mantenimiento:
»» Nifedipino 30 mg vía oral cada 8 horas, como terapia inicial de mantenimiento y adminis-
tración simultánea con los medicamentos utilizados para yugular la crisis hipertensiva.
>> La transición y ajuste de antihipertensivos orales se realizará acorde a la evolución indi-
vidual de la paciente.

I Impacto de órgano blanco

>> Falla de órgano:
»» Es importante definir la falla de órgano de la paciente (hematológico, hepático, renal, pul-
monar, cerebral, …) acorde a su comportamiento clínico y paraclínico, para dar soporte y
manejo individualizado según la evolución.
»» Se debe considerar inicialmente la evaluación de los componentes hematológicos (he-
mograma completo, deshidrogenasa láctica), renales (creatinina sérica, proteínas en ori-
na) y hepáticos (transaminasas AST ó TGO y ALT ó TGP) (18) (35).

S eguimiento

>> La monitorización de los signos vitales debe ser ajustada a la evolución individual, siendo
recomendable en la fase de manejo inicial e inicio de la terapia, la monitorización de la
presión arterial no invasiva cada 5 minutos y considerar la monitorización de la presión
arterial de manera continua (línea arterial).
>> Considerar manejo ambulatorio cuando la paciente evidencia un control de la presión ar-
terial, al menos por 24 horas y el compromiso de órgano blanco esté resuelto.
>> La asesoría anticonceptiva se debe realizar previo al egreso materno, con base en los
criterios de elegibilidad de la OMS, dando continuidad a la supervisión y tolerancia del
método anticonceptivo escogido por la paciente.
>> Control ambulatorio en la primera semana del egreso materno.
>> Evaluar el impacto cardiovascular a largo plazo en la línea de vida de la mujer (36) (37) (38)
La evaluación del riesgo cardiovascular se debe programar a las 6 a 8 semanas postparto.

13
 Infografía: Paquete de intervención para el manejo de crisis hipertensiva

CRISIS HIPERTENSIVA (CRISIS-6)

Consideraciones técnicas para la toma de la presión arterial (PA) * Manguito correcto.

* Paciente sentada en silencio durante al menos 5 minutos antes de la medición Abreviaturas
* Paciente con espalda y pies apoyados y piernas sin cruzar.
* Brazalete sobre brazo desnudo del paciente. PAS: presión arterial sistólica
Evaluación y monitorización PAD: presión arterial diastólica
* Brazo apoyado sobre superficie y a la altura del corazón.
Hoja de Alerta Obstétrica Temprana BIC: bomba de infusión continua
IV: intravenoso
VO: vía oral
Evaluación y monitorización
SL: sublingüal
Hoja de Alerta Obstétrica Temprana
* Identificación mL: mililitro
* Situación / Antecedentes SSN: solución salina normal
* Estado actual LDH: lactatodeshidrogenasa
Activación del Equipo de Respuesta Rápida (ERR)
* Recomendación AST: aspartatoaminotransferasa
Comunicación: Estrategia SBAR
ALT: alanina aminotransferasa
Cr: creatinina
Evaluación y monitorización * Hoja de Alerta Obstétrica Temprana ss: semana (s)
Hoja de Alerta Obstétrica Temprana * Periodicidad de monitorización: cada 5 minutos RCV: riesgo cardiovascular
PP: postparto
Minuto 0-15

* Verificar función renal y

gasto urinario

C Circulación 2 accesos venosos #16 ó 18, en antebrazo No exceder 1 cc/kg (incluido el volumen de MgSO4)
Meta

R
Terapia para yugular la crisis hipertensiva PAS: 130-150 mmHg
Reducción de la PA Nifedipino Tabletas 10 mg VO Dosis # 1 (no SL) o Labetalol Ampolla 20% = 2g/10 mL: 20 mg (4 mL) IV ó PAD: 80-100 mmHg

I
Sulfato de Magnesio (MgSO4) * Bolo 4-6 g en 100 mL SSN, pasar en 20 min (SI IMC > 35, bolo de 6 g) +
Infusión de MgSO4 Ampolla 20% = 2g/10 mL * Infusión 8 g (4 ampollas) en 500 mL SSN, pasar por BIC a 67 mL/h (1 g/h) *

S
Terapia de sostenimiento, transición y ajuste a antihipertensivos orales
Sostenimiento Nifedipino Tabletas 30 mg VO cada 8 horas (inicio simultáneo con fármacos para yugular la crisis)

I Impacto en órgano blanco Evaluar falla de órgano: hematológico (hemograma, LDH), hepático (AST/ALT), renal (Cr), pulmonar.
Minuto >15

S
Monitorización de signos vitales ajustada a la evolución individual
Seguimiento Prealta: Control de PA por 24 h, órgano blanco resuelto, cuidado en casa, control 1 ss, Ev. RCV 6-8 ss PP

Persistencia de la Repetir dosis anti HTA utilizado Nifedipino 20 mg VO (Dosis #2 y # 3), a intervalos de 20 minutos ó Labetalol 40 mg (8 mL)
crisis hipertensiva para yugular la crisis IV /80 mg (16 mL) IV / 80 mg (16 mL), a intervalos de 10 minutos ó Vasodilatadores IV

14
Referencia o Remisión

Siempre se debe considerar la referencia de la paciente de manera anticipada, asociada a la

capacidad resolutiva de la institución, a la severidad del cuadro clínico/paraclínico y a la evo-
lución de la gestante, para definir de manera precoz y oportuna la remisión a una institución
de alta complejidad. El traslado se debe realizar en ambulancia con médico y/o personal de
enfermería o paramédico que pueda llevar a cabo:

>> Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos.

>> Administrar bolo de sulfato de magnesio (MgSO4) en caso necesario (presencia de sínto-
mas premonitorios o episodio convulsivo).
>> Auscultar la fetocardia.
>> Realizar ABC inicial ante episodio convulsivo.

Eclampsia

En el mundo occidental, la incidencia reportada de eclampsia varía entre 1 en 2000 y 1 en 3448

embarazos. Se define como la presencia de convulsiones y/o coma inexplicado, durante el
embarazo o postparto, en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia. El inicio de los
síntomas pueden ser anteparto (38-53%), intraparto (18-36%) o postparto (11-44%) (39) (40),
durante las primeras 4 semanas del puerperio. El 50 a 70% de las convulsiones eclámpticas
ocurren en la comunidad y no en el escenario hospitalario (40) (41). Los síntomas premonito-
rios de eclampsia son la cefalea occipital o frontal, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico
o en cuadrante superior derecho abdominal y alteración del estado de conciencia.

Tratamiento

Se basa en las medidas de reanimación, finalización del embarazo, manejo de las convulsio-
nes y manejo antihipertensivo. En caso de presentarse convulsiones recurrentes puede ser
administrado un segundo bolo de sulfato de magnesio con incremento de la infusión hasta 2
gramos / hora (cuadro 1.5).

16
Cuadro 1.5 Tratamiento de la eclampsia

Tratamiento Descripción

La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio.

• Solicitar ayuda.
• Asegurar vía aérea. Evaluar la utilización de cánula de Mayo, para evitar
mordedura de lengua y mantener vía aérea libre y asegurar la ventila-
ción.
• Oxigenoterapia a 10 litros/minuto con máscara de oxígeno con reservorio
para mantener saturación mayor del 95%, aún estando la paciente estabi-
lizada.
• Asegurar 2 accesos venosos con catéter número 16 o 18.
• Iniciar cristaloides 1 mL/k/h (como volumen total administrado incluido el
goteo de sulfato de magnesio).
• Colocar sonda vesical.
• Iniciar sulfato de magnesio.

Reanimación básica • Iniciar tratamiento antihipertensivo endovenoso en combinación con vía

y avanzada oral hasta lograr PAD de 90 mmHg antes de finalizar el embarazo.

• Tomar muestras para exámenes: hemograma con recuento de plaquetas,
pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.
• Referir a centro de atención de alta complejidad, que les permita una
vigilancia continua de presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis y
balance horario de líquidos.
• Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal
de enfermería o paramédico que realice: Toma de presión arterial cada 5 a
10 minutos durante el transporte o bolo de sulfato de magnesio 2g al 20%
a pasar en 20 minutos en 150 mL solución glucosada al 5%, si presenta
nuevo episodio convulsivo;
• Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un
periodo no menor a 48 horas, la redistribución de líquidos durante el puer-
perio aumenta el riesgo de edema pulmonar e HTA y se puede presentar
hipertensión severa postparto que requiere ajuste de medicación.

17
Tratamiento Descripción

>> Finalización del embarazo según las condiciones obstétricas, maternas y

fetales. Las pacientes no deben ser llevadas a cesárea de emergencia si hay
inestabilidad materna, la primera meta es buscar la estabilización y recupe-
Manejo obstétrico ración de la gestante.
>> La vía de finalización del parto depende de la edad gestacional, presenta-
ción fetal, condiciones del cérvix y condiciones maternas-fetales.

Sulfato de magnesio intravenoso

>> No monitorizar niveles de magnesio porque no existe un punto de corte es-

tablecido para definir el rango terapéutico y su correlación con los resulta-
Prevención de dos clínicos.
convulsiones >> En nuevos episodios convulsivos después de recibir el sulfato de magnesio,
administrar un nuevo bolo de 2 gramos en un periodo de 3 a 5 minutos y au-
mentar la infusión a 2 gramos por hora. El sulfato de magnesio debe ser ad-
ministrado al menos 48 horas después del parto y/o de la última convulsión.

Monitorización continua invasiva de PA.

El objetivo de tratar la hipertensión es controlar la pérdida de la autorregula-
ción cerebral sin permitir hipoperfusión del sistema uteroplacentario. Vasodi-
Manejo latadores endovenosos y antihipertensivos orales.
anti- hipertensivo
• Meta del tratamiento en embarazo:
PAS entre 130 a 150 mmHg y la PAD entre 80 y 100 mmHg.
• Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg.

18
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21
 Capítulo 2
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR Y EMBARAZO

22
Introducción

El tromboembolismo pulmonar es una causa importante de mortalidad materna tanto en paí-

ses de altos ingresos como en países de bajos ingresos, con un riesgo aumentado durante el
transcurrir de la gestación y especialmente, en el periodo postparto temprano cuando el ries-
go de tromboembolismo venoso aumenta de 4 a 5 veces y después del parto, el riesgo es aún
mayor (20 veces). La prevalencia global de eventos tromboembólicos durante el embarazo es
de aproximadamente 2 por cada 1000 partos, siendo el 80% eventos venosos, y de estos 80%
corresponden a eventos de trombosis venosa profunda y 20% a embolismo pulmonar (1) (2) (3).

Sospecha y reconocimiento

El tromboembolismo venoso es más común y más complejo de diagnosticar en pacientes em-

barazadas que en aquellas que no lo están (4).

Los signos y síntomas típicos de presentación de tromboembolismo pulmonar, incluyen dis-

nea (generalmente de inicio súbito), dolor torácico, hemoptisis, tos, taquicardia, palpitacio-
nes, sudoración, ansiedad, síncope. Sin embargo, la evaluación clínica de una paciente con
sospecha de tromboembolismo pulmonar es un reto, ya que los signos y síntomas asociados
al cuadro clínico se superponen con los cambios fisio-adaptativos de embarazo, pero tenien-
do en cuenta la frecuencia de presentación y los factores de riesgo, la sospecha clínica es
crítica para el diagnóstico de tromboembolismo venoso (4).

Modo de presentación

El modo de presentación inicial está basado en los signos vitales y los parámetros hemodi-
námicos de la paciente (5), distinguiéndose entre pacientes CON estabilidad hemodinámica y
pacientes SIN estabilidad hemodinámica.

Diagnóstico

Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar en una paciente embarazada se plantea

realizar esta breve Cuadro. Lista de verificación de recursos institucionales, para así definir
el algoritmo diagnóstico y de tratamiento a seguir.

Al diligenciar la lista de verificación, evalúe el escenario en el cual usted se encuentra para

continuar, bajo lineamientos de seguridad, con la aproximación diagnóstica y terapéutica.

23
Figura 2.1 - Lista de verificación de disponibilidad de recursos institucionales en el contexto
de la paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar

Baja complejidad (Nivel 1): Sin recursos específicos para diagnóstico y manejo de tromboem-
bolismo pulmonar. Si la paciente está con o sin estabilidad hemodinámica, estabilizar, iniciar
anticoagulación (página 30) y remitir en ambulancia medicalizada.

Mediana complejidad (Nivel 2): Recursos limitados específicos (sin TAC, sin ETT), para diag-
nóstico y manejo integral de tromboembolismo pulmonar. Si la paciente está con estabilidad
hemodinámica, iniciar anticoagulación y continuar con la aproximación diagnóstica, ajustada
a recursos institucionales. Si la paciente está hemodinámicamente inestable, estabilizar, ini-
ciar anticoagulación y remitir en ambulancia medicalizada.

Alta complejidad (Nivel 3): Con todos los recursos específicos para diagnóstico y manejo in-
tegral y avanzado de tromboembolismo pulmonar. iniciar anticoagulación y continuar con la
aproximación diagnóstica, ajustada a recursos institucionales.

El diagnóstico de la paciente embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar es

un desafío, y debido a la dificultad de estudiar pacientes embarazadas, la investigación de
alta calidad es escasa (6). Después de revisar las guías de sociedades médicas internaciona-
les (7-15) y considerando que en pacientes hemodinámicamente estables, se ha logrado un
progreso significativo en la validación de criterios clínicos y bioquímicos, que generalmente
se considera aplicables a pacientes embarazadas (5).

24
Paciente CON estabilidad hemodinámica

Una aproximación multimodal, que incluye la evaluación de la probabilidad clínica pretest (16),
más una prueba de Dímero-D de alta sensibilidad más el ultrasonido de compresión de miem-
bros inferiores bilateral (17) (18).

Evaluación de la probabilidad clínica pre-test: Escala de Ginebra revisada

Existen diversas escalas de probabilidad descritas y ajustadas en el escenario obstétrico,

siendo hasta el momento, la escala de Ginebra revisada la que ha mostrado un alto poder dis-
criminativo para identificar pacientes con probabilidad pre-test baja, intermedia o alta (16);
siendo una herramienta objetiva, que incluye variables clínicas de fácil uso.

La escala de Ginebra revisada incluye 7 variables de evaluación (cuadro 2.1).

Cuadro 2.1 - Escala de Ginebra adaptada al embarazo

Variable Punto(s)

Edad >/= 40 años +1

Cirugía (bajo anestesia general) o fractura de miembro inferior en el último mes +2

Antecedente de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar +3

Dolor en miembro inferior unilateral +3

Hemoptisis +2

Dolor a la palpación de miembro inferior y edema unilateral +4

Frecuencia cardíaca > 110 x min +5

Con un rango de puntaje de 0 a 20 puntos. Con un puntaje de 0 a 1 punto se define baja pro-
babilidad pre-test, 2 a 6 puntos definen probabilidad intermedia y >/= 7 puntos definen alta
probabilidad.

25
Dímero D

Los niveles de Dímero D aumentan durante el embarazo, haciendo que su interpretación du-
rante este período sea un reto (19); El dímero D aumenta fisiológicamente durante el emba-
razo y alcanza su punto máximo en el parto, por lo cual un resultado negativo, basado en los
valores de referencia de las mujeres no embarazadas, es poco probable en el segundo y tercer
trimestre (20), así, el comportamiento del dímero D durante la gestación, le asigna un buen
valor predictivo negativo (VPN). El nivel del dímero D ajustado, asociado a tres criterios clí-
nicos, permite una aproximación diagnóstica segura, como se plantea en el algoritmo que a
continuación se describe (18).

Algoritmo YEARS adaptado al embarazo

La aproximación multimodal, combinando variables clínicas ajustadas (Escala de Ginebra

revisada) y paraclínicas (prueba de Dímero-D de alta sensibilidad con valores de referencia
ajustados, +/- ultrasonido de compresión de miembros inferiores bilateral, +/- tomografía
computada de arteria pulmonar), permite una aproximación segura para descartar la po-
sibilidad de tromboembolismo pulmonar en todos los trimestres del embarazo, evitando la
realización de angiografía pulmonar por TC y por ende la exposición a radiación de la ma-
dre y el feto (18). La siguiente infografia describe el algoritmo YEARS adaptado al embarazo.

Algoritmo YEARS adaptado al embarazo (18)

https://view.genial.ly/62c499560b220c00175c4142

Imagenología como apoyo diagnóstico

Ultrasonido (US) de compresión de Miembros Inferiores (MsIs)

Si el US de compresión bilateral de MsIs identifica trombosis venosa profunda (TVP), el diag-

nóstico de tromboembolismo pulmonar se confirma de manera indirecta y se debe dar conti-
nuidad al manejo instaurado.
Si el US de compresión bilateral de MsIs, no evidencia trombosis o no es concluyente, se debe
asociar la presencia o ausencia de los criterios (YEARS) al resultado del Dímero D, para definir
la necesidad de imagenología diagnóstica.

26
Radiografía de tórax

La radiografía (Rx) de tórax es útil para determinar si el parénquima pulmonar es normal y

definir si la gammagrafía de ventilación perfusión (V/Q) es un método diagnóstico apropiado
a considerar para la evaluación de la paciente con tromboembolismo pulmonar sospechado.
Adicionalmente, puede evaluar algunos diagnósticos diferenciales, que pueden explicar el
cuadro clínico de la paciente (21).

Gammagrafía de Ventilación/Perfusión (V/Q)

Para fines diagnósticos de evento tromboembólico, se puede realizar gammagrafía pulmonar

de perfusión, cuyo reporte normal excluye TEP con un VPN 99%. Es una prueba a considerar, si
la Rx de tórax es normal y paciente alérgica a medio de contraste (necesario para la realización
de tomografía) (21), o cuando el reporte de la gammagrafía de perfusión es indeterminado (22).

Tomografía computada de arteria pulmonar

La tomografía computada con contraste intravenoso (AngioTAC), tiene buena sensibilidad

para detectar trombos de arterias centrales y segmentarias. Si la paciente tiene una Rx de
tórax anormal, se debe realizar AngioTAC (21).

Paciente SIN estabilidad hemodinámica

En pacientes sin estabilidad hemodinámica, se debe realizar, de manera emergente, un eco-

cardiograma transtorácico (ETT) (12), donde se evidencia la disfunción aguda del ventrículo
derecho (VD) como causa del deterioro hemodinámico de la paciente. Si no existen signos
de disfunción de VD, el ecocardiograma TT puede evaluar taponamiento cardíaco, síndrome
coronario agudo, disección aórtica, disfunción valvular aguda y/o hipovolemia (5), como alter-
nativas de diagnóstico diferencial.

Tratamiento

El manejo de este tipo de pacientes debe involucrar un equipo interdisciplinario (13). El ma-
nejo de los eventos tromboembólicos relacionados con el embarazo está basado en la ex-
trapolación de la población no embarazada; sin embargo, ante la sospecha de tromboembo-
lismo pulmonar, se debe iniciar el manejo anticoagulante mientras se realizan los estudios
paraclínicos necesarios para confirmar o descartar el diagnóstico (La premisa es “Ante
la duda no hay duda”), a menos que exista una contraindicación absoluta. Se recomien-
da previo al inicio de la terapia anticoagulante, tomar muestras para hemograma comple-
to, pruebas de coagulación, creatinina/urea, electrolitos y pruebas de función hepática (13).

27
Paciente CON estabilidad hemodinámica

Anticoagulación

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas son el tratamiento de
elección durante el embarazo, porque tiene un perfil farmacodinámico predecible (15); Es-
tos medicamentos no cruzan la placenta, y pueden ser administradas de manera segura en
pacientes gestantes. La monitorización de la anticoagulación, está lineada con la medición
de anti-Xa que mide la inactivación del factor Xa de la coagulación, sin embargo, la disponibi-
lidad y el costo hacen difícil su uso universal, pero puede ser útil en casos extremos de peso
corporal (< 50 Kg o > 90 Kg) o en pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina
< 30 mL/min) (23), para mitigar el riesgo de eventos adversos (24). Los niveles terapéuticos
de Anti-Xa no han sido validados en embarazo; sin embargo, los valores de anti-Xa de 0.6-1.0
UI/mL a las 4 – 6 horas después de la administración son considerados terapéuticos y puede
resultar útil durante el tratamiento agudo de tromboembolismo venoso (25). En cuadro 2.2 a
continuación describe diferentes esquemas de anticoagulación con HBPM.

Cuadro 2.2 - Esquemas de anticoagulación terapéutica con HBPM

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) Dosis terapéutica

200 unidades/kg una vez al día ó

Dalteparina
100 unidades/kg cada 12 horas

Tinzaparina 175 unidades/kg una vez al día

Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas

86 unidades/kg cada 12 horas ó

Nadroparina
175 unidades/kg una vez al día

Fuente: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute
management Green-top Guideline No. 37b.April 2015; Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, et al. Guidance for the treatment and
prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41 (1): 92-128.

La heparina no fraccionada (HNF), se puede considerar en pacientes con insuficiencia renal

grave, pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH), historia de TIH (27) (28),
peso corporal extremo, tromboembolismo pulmonar de alto riesgo o en cuadros de trom-
boembolismo pulmonar que ocurren durante el período periparto (5), dado su manejo en in-
fusión titulable y la posibilidad de reversión específica con protamina (antídoto específico de
la heparina).

28
Régimen para administración de HNF (26):

»» Dosis de carga de 80 unidades/kg (omitir en casos como paciente post- trombolisis).

»» Continuar infusión intravenosa continua de 18 unidades/kg/hora
»» Monitorizar con tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTa), a las 4 -6 horas después
de la dosis de carga, y 6 horas después de cualquier cambio o ajuste de dosis y luego al me-
nos diariamente cunado esté en rango terapéutico.
»» El objetivo terapéutico de PTTa está entre 1.5 a 2.5 veces el valor de referencia del labora-
torio.
»» Ajuste de la infusión de HPF, de acuerdo al resultado de PPTa (ver cuadro 2.3).

Cuadro 2.3 Régimen para administración de HNF

Cambio de dosis Próximo

PTTa (seg) (relaciónPTTa) Acción adicional
(Unidades/kg/hora) PTTa

<35 seg (<1.2) +4 Re-bolo 80 unidades/kg 6

35-45 seg (1.2-1.5) +2 Re-bolo 40 unidades/kg 6

46-70 seg (1.5-2.5) No cambios 24

71-90 seg (2.5-3.0 -2 6

>90 seg (>3.0) -2 Parar la infusión por 1hora 6

Fuente: Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weightbasedd heparin nomogram as a
practice guideline. Arch Intern Med. 1996 Aug;156(15):1645-9.

Los anticoagulantes orales directos (AOD), no se recomiendan, debido a la insuficiencia de

datos de seguridad, en este contexto (30) (31).

La duración del tratamiento, en pacientes con eventos asociados a factores de riesgo transi-
torios, debería ser al menos 3-6 meses después del nacimiento (24). Ante recurrencias, etio-
logía y algunos factores de riesgo adicionales, se debe considerar > 6 meses (21). Las hepari-
nas de bajo peso molecular y los antagonistas de la vitamina K, pueden ser usados durante el
período de la lactancia, para dar continuidad al tratamiento anticoagulante.

Manejo de anticoagulación en el periodo periparto

En el período periparto, la paciente que se encuentra recibiendo HNF, esta debería ser pausada
4-6 horas previo al nacimiento y en pacientes que reciben tratamiento con HBPM, se debe educar

29
a la paciente que, ante signos de alarma de trabajo de parto, no debe inyectarse la dosis siguien-
te de HBPM, previa consulta y valoración por el médico. Cuando el parto es planeado (inducción
de trabajo de parto o cesárea electiva), el tratamiento debe suspenderse 24 horas antes (26).
El reinicio del tratamiento anticoagulante se decide por un equipo interdisciplinario, evaluan-
do el modo de nacimiento, los factores trombóticos y el perfil de riesgo hemorrágico de la
paciente (5).

El catéter epidural no debe retirarse dentro de las 12 horas posteriores a la inyección más
reciente (26) y tras el retiro del catéter de analgesia epidural, se recomienda el reinicio del
tratamiento anticoagulante terapéutico >/= 24 horas posterior al retiro del mismo (25).

Filtro de vena cava

En pacientes con contraindicación absoluta para la anticoagulación o con tromboembolis-

mo pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica adecuada se puede con-
siderar la colocación de un filtro de vena cava inferior (FVCI) (32), sin embargo, los datos
de esta aproximación preventiva son limitados y no debería ser usado rutinariamente (5).

Paciente SIN estabilidad hemodinámica

Este grupo de pacientes tiene un alto riesgo de morir, y, por lo tanto, el tratamiento de reper-
fusión rápida es recomendado, sin embargo, es un reto debido al alto riesgo de complicacio-
nes asociadas a sangrado (5), y en ocasiones la decisión de finalización de la gestación dado
el contexto clínico materno-fetal.

Anticoagulación

Se recomienda el inicio sin retraso, de anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF)

(Ver sección “Anticoagulación con HNF en paciente con estabilidad hemodinámica”, arri-
ba), si la evolución de la paciente de deteriora, es necesario el tratamiento trombolítico.

Trombolisis sistémica
Si el tromboembolismo pulmonar es indirectamente confirmado, en el contexto de inestabili-
dad hemodinámica, se puede considerar tratamiento trombolítico de rescate, si no hay con-
traindicación absoluta para la trombólisis sistémica (12). Dado que un efecto adverso son las
complicaciones hemorrágicas, debe considerarse en el período periparto solo en el contexto
que amenaza la vida (5); el riesgo fetal es bajo, dado que los medicamentos fibrinolíticos tie-
nen una masa molecular alta, lo cual hace poco probable que atraviesen la barrera placentaria
(32-34) (cuadro 2.4) .

30
Cuadro 2.4 - Esquema trombólisis sistémica

Trombolítico Estado hemodinámico Dosis

NO paro cardiorespiratorio 50 mg IV en infusión durante 2 horas

Alteplasa (tPA) 50 mg IV durante 2 minutos; se puede repetir

Paro cardiorespiratorio
después de 15 minutos, en ausencia de retorno
o inminencia de paro
a circulación espontánea

Dosis única durante 5 segundos, acorde

al peso del paciente:

• < 60 kg: 30 mg
Tenecteplasa Paro cardiorespiratorio
• >/= 60 a < 70 kg: 35 mg
• >/= 70 a < 80 kg: 40 mg
• >/= 80 a < 90 kg: 45 mg
• >/= 90 kg: 50 mg

Fuente: Malhotra A, Weinberger SE. Diagnosis of pulmonary embolism in pregnancy. In : Barbieri RL, ed. UpToDate. Waltham:
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thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2
Suppl):e419S-e496S.

Embolectomía quirúrgica o percutánea

Se considera cuando existen contraindicaciones absolutas para la trombólisis sistémica;

bajo 2 modalidades: quirúrgica o percutánea, con menos efectos hemorrágicos, siendo una
opción terapéutica razonable en el período postparto inmediato (5)

ECMO

Cuando el tratamiento de reperfusión no es eficaz o la inestabilidad hemodinámica de la

paciente no lo permiten, se ha descrito el uso de soporte circulatorio mecánico a través
de ECMO como terapia puente (5), para despresurizar el VD y la circulación pulmonar (35).

Paquete de intervención en el diagnóstico y manejo de tromboembolismo pulmonar en em-

barazo.

31
Infografia: Paquete de intervención en el diagnóstico y manejo de tromboembolismo pulmonar en embarazo.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y EMBARAZO

1
Sospecha clínica +
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Sospecha clínica Reposo o inmovilidad (>/= 3 d), trombofilias, antecedente personal
Disnea (súbita), dolor torácico (pleurítico), o familiar ETE, IMC > 30 kg/m2., edad > 35 a, paridad >/= 3, venas várices
tos, hemoptisis, taquicardia, sudoración, ansiedad, síncope gruesas, embarazo múltiple, TRA, comorbilidades, cesárea,
T de P > 24 horas, mortinato, parto pretérmino, HPP (> 1 L o transfusión)

* Escala de Ginebra revisada?

2
* Análisis de Dímero D
* Ultrasonido de miembros inferiores ?
Capacidad * Radiografía de tórax ?
Lista de chequeo de recursos institucionales
resolutiva * Gammagrafía de ventilación/perfusión ?
* Tomografía computada de arteria pulmonar?
* Ecocardiograma transtorácico?

3 Modo de
presentación
Crítico!!!
Inestabilidad hemodinámica
Estabilidad hemodinámica

Iniciar
Tratamiento

4 Diagnóstico Ecocardiograma TT/POCUS-FOCUS

AngioTAC de arteria pulmonar
Escala Ginebra revisada – Dímero D

Signos TVP? Doppler TVP

Si MsIs +
- + No

AngioTAC Aplicar algoritmo Rx tórax +

Continuar soporte TEP YEARS gammagrafía V/Q
y Dx diferencial + - - No
Descartado
Suspender tratamiento
TEP TEP

32
5 Tratamiento Heparina no fraccionada o trombólisis o embolectomía o ECMO
Decisión ajustada a condición individual de la paciente!
Continuar
HBPM*
Continuar
HBPM*
Parar algoritmo Dx,
continuar HBPM*

* Ajustada a peso, verificar # plaquetas y función renal

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36
Capítulo 3
EMBOLISMO DE
LÍQUIDO AMNIÓTICO

37
introducción

El embolismo de líquido amniótico (ELA) es una emergencia obstétrica rara pero potencial-
mente catastrófica (1). La incidencia estimada oscila entre 0.8-1.8 por 100.000 maternidades,
y la proporción de mujeres que murieron o tenían una lesión neurológica permanente osciló
entre 30% a 41%, según la definición de caso utilizada (2). La mortalidad materna estimada
varía entre 20% a 60% dependiendo de los criterios diagnósticos usados, pero cuando se
asocia a paro cardíaco, la tasa de sobrevida es mucho más baja (3). Desde el punto de vista
neonatal, la tasa de mortalidad perinatal es alta (7- 38%) y la principal complicación neonatal
es la encefalopatía hipóxico-isquémica con deterioro de los resultados a largo plazo (4) (5).

Factores de riesgo

La probabilidad de tener ELA se incrementa con el aumento de la edad materna, el embara-

zo múltiple, polihidramnios, placenta previa, desprendimiento de placenta e inducción del
parto usando cualquier método. Teniendo en cuenta solo los casos de ELA que ocurrieron
después del nacimiento, tanto el parto vaginal instrumentado como la cesárea se asociaron
con probabilidades significativamente mayores de tener ELA después del nacimiento (2).

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica del embolismo de líquido amniótico puede ser variable e inespecí-
fica (6). Clínicamente, cualquier combinación de colapso cardiovascular súbito, disnea o
paro respiratorio, alteración del estado mental, hipotensión sistémica, cianosis y hemo-
rragia son consistentes con ELA (7). En la mayoría de los casos, el ELA ocurre durante el
trabajo de parto y nacimiento, o dentro de los 30 minutos posteriores al parto; pero tam-
bién puede ocurrir después de un aborto en el primer o segundo trimestre (médico o qui-
rúrgico), un aborto espontáneo, una amniocentesis o un traumatismo abdominal/uterino,
pero esto es raro y, por lo general, solo se describe en informes de casos (8) (9) (10) (11) (12).

En la mayoría de las pacientes (90%), la presentación clínica de ELA es abrupta, catastrófica

y rápidamente progresiva (13) (14); las manifestaciones clínicas incluyen (13):

>> Aura (sensación repentina de muerte, escalofrío, náusea y vómito, agitación, ansiedad o
cambios en el estado mental).
>> Insuficiencia o arresto cardio-respiratorio súbito (insuficiencia respiratoria hipoxémica,
hipotensión por choque cardiogénico y/o colapso cardiovascular/paro cardíaco).

38
>> Hemorragia (CID como causa en más del 80%).
>> Convulsiones tónico-clónicas y/o accidente cerebro-vascular.
Los casos atípicos, que representan aproximadamente una cuarta parte de todos los casos
de ELA, pueden presentarse solo con insuficiencia respiratoria aguda e hipotensión. Con
poca frecuencia, la coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser la característica de
presentación inicial o puede estar ausente (13).

Diagnóstico

La relación temporal de los componentes fisiopatológicos: mecánico e inmune (15), explican

el espectro de presentación y la evolución del cuadro clínico, por lo tanto, se requiere un alto
índice de sospecha clínica para su diagnóstico (16). La Sociedad (SMFM), no recomienda el uso
de pruebas de laboratorio específicas para confirmar o descartar el diagnóstico de embolis-
mo de líquido amniótico (17) (18).

Los criterios diagnósticos propuesta por Clark et al. (19):

1. Inicio repentino de paro cardiorrespiratorio, o hipotensión (presión arterial sistólica < 90

mmHg) y compromiso respiratorio (disnea, cianosis o SpO2 < 90%).
2. Documentación de la coagulación intravascular diseminada (CID) evidente utilizando el
sistema de puntuación del Comité Científico y de Normalización sobre Coagulación In-
travascular Diseminada de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (Inter-
national Society on Thrombosis and Haemostasis ISTH), modificado para el embarazo.

Sistema de puntuación ISTH modificado para coagulación intravascular diseminada mani-

fiesta en el embarazo (5):

>> Recuento de plaquetas: > 100.000/cc = 0, <100.000/cc = 1, < 50.000/cc = 2

>> Tiempo de protrombina prolongado o INR: <25 % de aumento = 0, 25-50 % de aumento =
1, >50 % de aumento = 2
>> Nivel de fibrinógeno: > 200 mg/l = 0, < 200 mg/l = 1

Una puntuación de ≥ 3 es compatible con CID manifiesta en el embarazo.

3. Inicio clínico durante el trabajo de parto o dentro de los 30 minutos posteriores a la expul-
sión de la placenta.
4. Sin fiebre (T ≥ 38,0°C) durante el trabajo de parto.

39
El uso de estos criterios excluiría claramente a cualquier paciente que no tenga ELA, pero
podría no incluir a aquellos con ELA de presentación atípica (20).
Dado que el contexto clínico de presentación de esta emergencia obstétrica, y dado que el
ELA es un diagnóstico clínico de exclusión, se recomienda realizar las siguientes pruebas (13),
buscando determinar la causa:

>> Hemograma completo.

>> Electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, magnesio, fosfato.
>> Pruebas de función hepática.
>> Troponina-I.
>> Péptido natriurético cerebral.
>> INR, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno.
>> Evaluación de tipo de sangre y anticuerpos (si no se realizó al momento de la admisión).
>> Gases arteriales.
>> Radiografía de tórax portátil.
>> Electrocardiograma.
>> Ultrasonografía al lado de la cama (si está disponible), incluyendo ultrasonografía de ex-
tremidades inferiores, pulmón y abdominopélvica, ecocardiografía transtorácica ; rara-
mente, ecocardiografía transesofágica (21).

Tratamiento

No hay una prueba o tratamiento específicos para el embolismo de líquido amniótico. El tra-
tamiento es solo de soporte (22), el gran reto lo imponen la presentación súbita del cuadro
clínico y la gravedad del síndrome (23); por lo tanto, su aproximación requiere una respuesta
coordinada e interdisciplinaria (gineco-obstetra, anestesiología, enfermería. terapia respi-
ratoria, cuidado crítico, medicina materno-fetal, cardiología, neumología, entre otros) (6) (17)
(24) (25), y la activación oportuna y eficaz del banco de sangre y farmacia (26).

Se debe realizar una aproximación multimodal (soporte cardiovascular, soporte respiratorio,

tratamiento de la coagulopatía, momento de finalización de la gestación), ajustada a la pre-
sentación y a la evolución individual del cuadro clínico de la paciente.

Soporte cardiovascular

Manejo del colapso circulatorio

Usualmente el embolismo de líquido amniótico se asocia a arresto cardíaco, por lo tanto, la

respuesta inmediata inicial debería proporcionar reanimación cardiopulmonar de alta cali-
dad, donde incluir la evaluación ecocardiográfica transtorácica o transesofágica tan pronto

40
como sea posible, identifica la falla ventricular derecha (18) en este contexto clínico. El sopor-
te vital cardíaco básico y avanzado, se describen en el capítulo de Reanimación Cardio-Pul-
monar (RCP) y embarazo.

En este contexto y dónde haya disponibilidad el ultrasonido, puede ayudar a determinar la

etiología del paro cardio-respiratorio (Point-of-care ultrasound – POCUS/FOCUS).

Manejo del choque

El manejo de la hipotensión y la falla cardíaca puede requerir expansores de volumen plasmá-

tico y medicamentos vasopresores e inotrópicos.

>> Falla derecha (cuadro 3.1) (17). Un principio en el manejo de la hipertensión pulmonar y
la falla cardíaca derecha es evitar la sobrecarga de líquidos, siendo los vasodilatadores
pulmonares y los inotrópicos el pilar del tratamiento (26).

Cuadro 3.1 - Medicamentos usados para tratar la falla ventricular derecha aguda

Agente Tipo de
Dosis Ejemplo de dilución
farmacológico medicación

4 mg en 250 mL de 5AD o
Norepinefrina Vasopresor 0.05-3.3 mcg/kg/min
SSN (16 mcg/mL)

10 mg en 250 mL de D5AD o
Vasoconstric- SSN (40 mcg/mL) ó 100 mg
Fenilefrina 0.5-9.1 mcg/kg/min
tor en 250 mL de SSN (400 mcg/
mL)

2.5-5 mcg/kg/min (evitar dosis

> 5 mcg/kg/min porque la taqui- 250 mg en 500 mL de D5AD o
Dobutamina Inotrópico cardia puede limitar el llevado SSN (0.5 mg/mL) o solución
del ventrículo derecho y afectar prediluida.
el gasto cardíaco)

40 mg en 200 mL de D5AD
Milrinone Inotrópico 0.25-0.75 mcg/kg/min (200 mcg/mL) o
solución prediluida

Vasodilatador
Sildenafil 20 mg vía oral c/8 h NA
pulmonar

41
 Agente Tipo de
Dosis Ejemplo de dilución
farmacológico medicación

Óxido nítrico Vasodilatador

5-40 ppm NA
inhalado pulmonar

Prostaciclina
Vasodilatador
inhalada 10-50 ng/kg/min NA
pulmonar
(epoprostenol)

Prostaciclina
Vasodilatador Comenzar a 1-2 ng/kg/min, titu-
intravenosa NA
pulmonar lar para lograr efecto deseado
(epoprostenol)

Fuente: (13) (27).

Abreviaturas, ppm: partes por millón, D5AD: dextrosa al 5% en agua destilada, SSN: solución
salina normal,

Figura 3.1 - Algoritmo de manejo de la falla ventricular derecha (28) (29).

42
Soporte respiratorio

El soporte respiratorio varía desde dispositivos para suplemento de oxígeno no invasivos has-
ta la intubación orotraqueal (5)

Tratamiento de la coagulopatía

Dado que el ELA asocial en más del 80% CID, se debe evaluar el Sistema de puntuación ISTH
modificado para coagulación intravascular diseminada manifiesta en el embarazo (5).
En escenarios donde se tenga disponibilidad de pruebas viscoelásticas (tromboelastografía
[TEG] o tromboelastometría [ROTEM]), se utilizan para guiar la necesidad de hemocompo-
nentes (30). Y en escenarios sin disponibilidad de este tipo de pruebas, las pruebas conven-
cionales, ayudan a definir la necesidad de hemocomponentes:

>> PT y/o PTT prolongados, considerar plasma fresco congelado

>> Fibrinógeno menor 200 mg/dl, considerar crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno
>> Plaquetas < 50.000/microL, considerar aféresis de plaquetas

ECMO

Aunque la eficacia real de la terapia para mujeres con ELA es incierta, su uso en casos se-
leccionados debe ser considerado. Potenciales indicaciones incluyen reanimación cardiopul-
monar (RCP) prolongada (mayor o igual a 10 minutos) y regreso a circulación espontánea con
falla ventricular derecha severa refractaria/choque cardiogénico (ECMO veno-arterial) (5) (27)
o hipoxemia refractaria (ECMO veno-venoso) (13), siendo la evaluación individualizada crítica
para esta opción terapéutica.

Momento de la finalización de la gestación

Cuando el ELA se presenta antes del parto, asociado a paro cardio-respiratorio, en un emba-
razo mayor a 22/23 semanas de gestación, se debe determinar la necesidad de finalización
inmediata. Si bien, la Asociación Americana de Corazón (American Heart Association – AHA),
describe como pauta la realización de la histerotomía de reanimación a los 4 minutos, en el es-
cenario de ELA, la condición fetal generalmente refleja un estado fetal no satisfactorio como
causa de la finalización inmediata; y desde el punto de vista materno, la evolución se asocia
a coagulopatía, requiriendo de manera inmediata la disponibilidad de hemocomponentes.

43
La Sociedad (SMFM), propone una lista de verificación para el manejo inicial de embolismo de
líquido amniótico (26) descrita en el cuadro 3.2. Esta lista de verificación es solo un ejemplo.
Cada institución debe modificarlo para adaptarlo a las circunstancias específicas.

Cuadro 3.2 - Lista de verificación para el manejo inicial de la embolia de líquido amniótico

Manejar el colapso circulatorio

>> ABC: manejo de vía aérea, respiración y circulación.

>> Designe un cronometrador para anunciar los tiempos en intervalos de 1 min.
>> Si no hay pulso, inicie RCP
»» Desplazamiento manual del útero o inclinación lateral
>> Considere pasar al quirófano solo si esto se puede lograr en 2 minutos o menos
>> Si no hay pulso a los 4 min, INICIAR parto por cesárea perimortem (histerotomía de rea-
nimación)
»» Solo preparación de salpicaduras, no espere a que le den antibióticos
»» El objetivo es mejorar las posibilidades de reanimación.

Anticipar atonía uterina, CID, hemorragia

>> Profilaxis con oxitocina más otros uterotónicos según sea necesario
>> Considere la posibilidad de una línea intraósea si es necesario para un acceso intravenoso
de gran calibre
>> Iniciar protocolo de transfusión masiva
>> Se prefiere el crioprecipitado sobre el FFP para reducir la sobrecarga de volumen
>> Considerar tromboelastometría si está disponible
>> Ácido tranexámico (1 g IV durante 10 min) si se produce CID o hemorragia

Manejar la hipertensión pulmonar y la insuficiencia ventricular derecha

(Anestesiología, Cuidados Intensivos o Cardiología)

>> Considere la ecocardiografía (torácica o esofágica)

>> Evite la sobrecarga de líquidos (p. ej., bolos de 500 ml y reevaluación)
>> Vasopresor si es necesario: noradrenalina 0,05-3,3 mg/kg/min
>> Inotrópicos si es necesario:
»» Dobutamina 2,5-5,0 mg/kg/min o
»» Milrinone 0.25e0.75 mg/kg/min

44
>> Vasodilatador pulmonar si es necesario para soportar el ventrículo derecho
»» Óxido nítrico inhalado 5-40 ppm o
»» Epoprostenol inhalado 10-50 ng/kg/min o
»» Epoprostenol intravenoso 1-2 ng/kg/min (a través de una vía central) o
»» Sildenafil 20 mg por vía oral (si está despierto/alerta)
>> Considere ECMO si RCP prolongada o insuficiencia cardiaca derecha refractaria
>> Destete de FiO2 para mantener la saturación de O2 94% a 98%

Debrief posterior al evento (todo el equipo)

>> Identificar oportunidades de mejora, incluida cualquier necesidad de revisión de la lista

de verificación
>> Discuta las necesidades de apoyo de la familia y el personal
>> Reportar caso al Registro de Embolia de Líquido Amniótico

Debriefing

Se recomienda realizar un debriefing posterior al traslado de la paciente a la unidad de cui-

dado intensivo o a la morgue, con el propósito de discutir qué aspectos de la atención se
manejaron bien e identificar las áreas en las que los sistemas o procesos necesitan ser me-
joradas. Además, considerar la necesidad de apoyo psicológico y emocional para la paciente,
los miembros de la familia y el personal clínico (26).
La formación de equipos basada en simulación parece particularmente beneficiosa para la
atención obstétrica de emergencia y parece de vital importancia para los enfoques multidis-
ciplinarios complejos (5).

En la infografía interactiva a continuación se puede observar un paquete de intervención en

el diagnóstico y manejo de embolismo de líquido amniótico.

EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.

https://view.genial.ly/62c269d735fe710018198f09

45
Referencias

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47
 Capítulo 4
COVID-19 Y EMBARAZO

48
Introducción

Datos disponibles indican que las pacientes embarazadas con COVID-19, tienen un riesgo au-
mentado de enfermedad severa comparado con las pacientes no embarazadas (1) (2) (3) (4).
Por lo tanto, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (Center for Disease
Control and Prevention - CDC), incluyeron el embarazo como una categoría de “riesgo mayor”
de COVID-19 grave. Específicamente, las pacientes embarazadas tienen un riesgo 3 veces
mayor de ingreso a UCI (aRR [cociente de riesgo ajustado] 3.0, IC95% 2.6-3.4) y ventilación
invasiva (aRR 2.9, IC95% 2.2-3.8) en comparación con las pacientes no embarazadas. Ade-
más, las mujeres embarazadas tienen un riesgo 2.4 veces mayor de necesitar oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO) (aRR 2.4, IC95% 1.4-4.0) y un 70% más de riesgo de muerte
por COVID-19 (aRR 1.7, IC95% 1.2-2.4).

Las mujeres con comorbilidades y las mujeres mayores de 35 años parece tener un riesgo
particularmente elevado de resultados maternos adversos. Las mujeres latinas y afroameri-
canas, también se ven afectadas de manera desproporcionada por la carga y la mortalidad de
la enfermedad COVID-19. Los datos también indican que, en comparación con pacientes em-
barazadas asintomáticas o sin COVID-19, la enfermedad moderada o grave se ha asociado con
peores resultados obstétricos. Estos incluyen un aumento del 60 % en el riesgo de parto por
cesárea (aRR, 1,6 [IC 95 % 1,3–1,9]), un riesgo 60 % mayor de trastornos hipertensivos (aRR 1,6,
[95 % IC 1,2–2,2]) y un riesgo 3,5 veces mayor de parto prematuro (aRR, 3,5 (95 % IC 2,4–5,1) (5)

El manejo de pacientes sintomáticos depende de aspectos como:

>> Severidad de la enfermedad: Según el National Institutes of Health (NIH), la severidad de

la enfermedad incluye:(6) (7).

»» Infección pre-sintomática o asintomática: Prueba SARS-CoV-2 positiva pero sin sínto-

mas.
»» Enfermedad leve: Cualquier signo y/o síntoma (Fiebre, tos, malestar general, cefalea, do-
lor de garganta, mialgias), sin dificultad para respirar, disnea o radiografía de tórax anor-
mal.
»» Enfermedad moderada: Evidencia de enfermedad respiratoria inferior por evaluación clí-
nica o imagenológica y saturación de oxígeno >/= 94% a aire ambiente a nivel del mar.
»» Enfermedad severa: frecuencia respiratoria > 30/min, saturación de oxígeno < 94% a aire
ambiente a nivel del mar, relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxíge-
no (PaO2/FiO2) < 300, o infiltrados pulmonares > 50%.
»» Enfermedad crítica: Falla respiratoria, choque séptico, y/o disfunción orgánica múltiple;
Disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos (8), que re-
quiere soporte terapéutico.

49
>> Comorbilidades:
»» En la población obstétrica, adicional a las enfermedades no transmisibles (enfermedad
cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, neumopatías crónicas, cáncer), se incluyen
edad materna avanzada, índice de Masa Corporal (IMC) alto, etnia diferente a la blanca,
alteraciones exclusivas del embarazo (diabetes gestacional y preeclampsia) (9).
>> Complicaciones coexistentes del embarazo.
>> Factores psicosociales:
»» Capacidad de autocuidado.
»» Fácil seguimiento.
»» Limitaciones de acceso a instituciones de salud.

En términos generales, los estándares de manejo de COVID-19 y embarazo se extrapolan de

la información disponible para el manejo de pacientes de la población general, teniendo en
cuenta metas diferenciales de las intervenciones realizadas.

Manejo ambulatorio en gestante con COVID-19, sin criterios de admisión

o signos de alarma

Enfermedad leve o enfermedad sin criterios de severidad

Después de descartar los criterios de hospitalización, a la embarazada se le brindará manejo

ambulatorio (10) (11) monitorizado, con las siguientes recomendaciones (Figura 1. Estrategia
MASS: Manejo, Aislamiento, Seguimiento, Signos de alarma):

Manejo:

>> Reposo relativo domiciliario (Descanso)

>> Manejo sintomático de la fiebre, el cual incluye medios físicos y uso de antipiréticos (ace-
taminofén 1 g vía oral, cada 8 horas). Debe evitarse el uso de anti-inflamatorios no este-
roideos (AINES), especialmente después de la semana 32 de gestación, porque se asocia
a cierre precoz del ductus arterioso en el feto.
>> Hidratación y vía oral a tolerancia.
>> Para la prevención de eventos tromboembólicos, en general, se recomienda incentivar la
movilización y la hidratación.

Aislamiento:

>> Aislamiento domiciliario de sus familiares (el cual se realizará por al menos 10-14 días).
>> Higiene/lavado de manos.

50
Seguimiento:

>> Teleorientación o videollamada en 24-48 horas para valorar la evolución clínica.

>> Los controles de rutina del embarazo, la toma de laboratorios y ecografías obstétricas no
prioritarios se difieren (sin poner en riesgo a la madre/feto), en lo posible, hasta la finali-
zación del aislamiento.

Signos de alarma:

Se deben dar indicaciones claras sobre signos y síntomas para reconsultar al servicio de ur-
gencias, como son:

>> Signos de alarma respiratorios

»» Dificultad respiratoria progresiva
»» Dolor torácico
»» Hemoptisis
»» Fiebre persistente a pesar de manejo sintomático
»» Somnolencia o alteración de la conciencia
»» No tolerancia a la vía oral
»» Diuresis disminuida
>> Signos de alarma obstétricos
»» Sangrado vaginal
»» Amniorrea
»» Actividad uterina
»» Disminución o ausencia de movimientos fetales
»» Premonitorios

Infografía: Estrategia MASS en COVID-19 y embarazo:

ENFERMEDAD LEVE O SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

https://view.genial.ly/62b265cf2d24c90018df7c3e

51
En los párrafos siguientes, se describen los criterios de ingreso y los lineamientos de manejo.
(10-15).

Criterios de admisión en gestante con COVID-19

Se consideran como criterios de admisión hospitalaria (10) los siguientes:

>> Fiebre persistente (> 38ºC) a pesar de manejo sintomático

>> Criterios de infección moderada:
»» Radiografía de tórax que evidencia neumonía.
»» Alteraciones de laboratorio como PCR, linfocitos < 1000 células/mm3, ferritina > 400 ng/
ml, LDH >300 U/L.
>> Criterios de infección grave o de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).

Con respecto a las escalas para determinar la severidad, como adyuvante para definir el ma-
nejo y sitio de cuidado de la paciente, se cuenta con:

>> Escala de gravedad para la población obstétrica, OEWS, de sus siglas en inglés Obstetric
Early Warning Score (16) (17); si bien no está diseñada específicamente para COVID-19,
permite de una manera anticipatoria identificar pacientes a riesgo de deterioro en pato-
logías directas y/o indirectas (cuadro 4.1).

Cuadro 4.1 Escala de gravedad para la población obstétrica OEWS

Puntaje
Parámetro
3 2 1 0 1 2 3

140- 150
PAS (mmHg) < 80 80-89 90-139 >/= 160
149 -159

100
PAD (mmHg) < 90 90-99 >/= 110
-109

Frecuencia respiratoria (por min) < 10 10-17 18-24 25-29 >/=30

Frecuencia cardíaca (por min) < 60 60-110 111-149 >/= 150

Aire
%O2 para mantener SaTO2 > 95% am- 24-39 >/=40
biente

52
 Puntaje
Parámetro
3 2 1 0 1 2 3

35.1- 38-
Tº (ºC) < 34 34-35 >/= 39
37.9 38.9

No
Conciencia Alerta
alerta

Se asigna la puntuación a cada parámetro y se hace la sumatoria para definir las intervencio-
nes a realizar

Cuadro 4.2 Escala Obstétrica de Alerta Temprana de Carle

Puntaje intervención

0 Observación de rutina

Llamado: Jefe de enfermería

1-3
Monitorización mínimo cada 4 h

4-5 o un único parámetro Llamado: Urgente, equipo médico a cargo y personal con las competen-
con cias para el manejo de la enfermedad aguda
puntuación de 3 Monitorización mínimo cada hora

Llamado: Emergente, equipo médico a cargo y personal con competen-

>/= 6 cias en cuidado crítico y habilidades para el diagnóstico
Monitorización continua

* Otras escalas de gravedad (extrapoladas de la población general), como herramientas

para determinación de signos de gravedad y determinar el sitio de cuidado y monitoriza-
ción de la paciente. Estas escalas comparten que no han sido validadas en la población
obstétrica.
»» National Early Warning Score – 2 (NEWS 2) Nota: Para Admisión hospitalaria, si la sumato-
ria de parámetros es >/= 4 ó si cualquier parámetro tiene una puntuación de 3.

53
Cuadro 4.3 NEWS 2 Score System

Puntaje
Parámetro
3 2 1 0 1 2 3

Frecuencia respiratoria (por

</= 8 9-11 12-20 21-24 >/= 25
min)

SpO2 (%) </= 91 92-93 94-95 >/= 96

Aire u O2 O2 Aire

PAS (mmHg) </= 90 91-100 101-110 111-219 >/=220

Pulso (por min) </= 40 41-50 51-90 91-110 111-130 >/= 131

Conciencia Alerta CVPU

Tº (ºC) </= 35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 >/= 39.1

CVPU: Confusión, respuesta a la Voz, respuesta al dolor, No respuesta.

Cuadro 4.4 - CALL score y su interpretación

Comorbilidad

SI 1

NO 4

Edad

</= 60 1

> 60 3

54
 Linfopenia

Sin (> 1) 1

Con (</= 1) 3

LDH

< 250 1

250-500 2

> 500 3

Puntaje Clasificación Riesgo de progresión a severidad

4-6 Clase A Bajo < 10%

7-9 Clase B Intermedio 10-40%

10-13 Clase C Alto + 50%

»» CURB 65
Cada parámetro asigna un (1) punto. C: Confusión aguda
U: Urea > 19 mg/dL
R: >/= 30 respiraciones por minuto
B: Presión sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg 65: Edad >/= 65 años (No aplica,
en población obstétrica).

Nota: Para Admisión hospitalaria, un puntaje >/= 1.

>> Causas de admisión obstétricas (maternas y/o fetales y/o placentarias).

Se consideran, como criterios de admisión a UCI (ATS/IDSA) los siguientes (10): Selección
sí, 1 criterio mayor o 3 menores:

>> Criterios mayores:

»» Necesidad de ventilación mecánica invasiva
»» Choque con necesidad de vasoactivos

>> Criterios menores:

»» Frecuencia respiratoria (Fr) > 30/min

55
»» PaO2/FiO2 < 250
»» Infiltrados multilobares
»» Alteración del sensorio
»» BUN > 20 mg/dL
»» Leucopenia < 4000 células/mm3
»» Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000 células/mm3)
»» Temperatura central < 36ºC
»» Hipotensión con necesidad de administración agresiva de líquido endovenosos.

Manejo hospitalario en gestante con COVID-19, con criterios de admisión

El sitio de cuidado y monitorización de la gestante, se definirá de acuerdo a su evaluación

individual, en hospitalización o UCI.

A continuación, se describen las diferentes intervenciones de soporte (18), (Evans et al., 2021),
para la embarazada que requiere hospitalización (Ver criterios de admisión).

Recomendaciones generales y monitorización:

>> Aislamiento respiratorio (por gotas)

>> Posicionamiento de la gestante (Evitar compresión aorto-cava)
>> Monitorización materna acorde a situación clínica de la paciente
>> Monitorización fetal y de actividad uterina, basado en la edad gestacional.
>> Ante evidencia de hipoxemia, es razonable indicar a la paciente embarazada prono vigil o
despierto (explicándole la importancia y los objetivos de la intervención).
>> Planeación del momento y la vía de nacimiento de manera individualizada y bajo la visión
de un equipo interdisciplinario, considerando la condición obstétrica, la severidad de la
condición materna, la edad gestacional, la viabilidad fetal, bienestar fetal y el deseo ma-
terno. Presentar COVID-19 no es, por sí misma, una indicación para la cesárea.
>> Aproximación interdisciplinaria que puede incluir gineco-obstetricia, cuidado intensivo
obstétrico, medicina materno-fetal, infectología, cuidado intensivo, pediatría/neonato-
logía.

Manejo de hipoxemia

Considerando los cambios fisio-adaptativos de la paciente embarazada, es importante tener

en cuenta que el comportamiento y sostenimiento de la Saturación arterial de oxígeno (SatO2)
, la tolerancia a la hipoxemia es pobre (factores anatómicos, funcionales y gasimétricos), que

56
cursan con vía aérea difícil y que la meta de saturación arterial de oxígeno (SatO2) es >/= 95%,
por lo tanto y para garantizar el intercambio gaseoso alveolo arterial materno y a nivel de la
unidad feto-placentaria se debe suplementar oxígeno y de ser necesario, asegurar de manera
precoz la vía aérea.

>> Indicación y escalamiento del suplemento de oxígeno

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (20), sugiere que las intervenciones no inva-
sivas de soporte de oxígeno, deben usarse por tiempo limitado con evaluación de la res-
puesta, para estratificar la paciente (respondedora o no respondedora) y definir así, el
continuo del manejo.

Para el inicio de la terapia de suplemento de oxígeno, se cuenta con dispositivos de bajo

(cánula nasal, máscara simple y máscara con reservorio) y dispositivos alto flujo (cánula
de alto flujo, tienda facial, máscara Venturi, es de aclarar, que esta última se contraindica
en este contexto, por el riesgo de aerosolización).

Como variable clínica, la SatO2 < 95% en la paciente embarazada, es indicativo de inicio de
suplemento de oxígeno, el cual se hará de manera secuencial y escalando el dispositivo y
el flujo suministrado, evaluando la respuesta a la intervención.

La aproximación inicial se puede realizar con cánula nasal de bajo flujo o máscara simple;
si la paciente no logra metas de oxigenación con los dispositivos de bajo flujo como la
cánula nasal o la mascarilla simple o convencional, se recomienda utilizar máscara de
no reinhalación o máscara con reservorio. Ante la no respuesta, es razonable indicar dis-
positivos de alto flujo, como la cánula de alto flujo (contraindicada en falla respiratoria
hipercápnica y pacientes retenedores de CO2), aunque no tiene estudios amplios en la
población obstétrica, se puede usar con precaución. El fracaso a la intervención con cá-
nula de alto flujo está guiado (en la población general) por el uso del índice de Rox ([SatO2
x FiO2] / Fr) (21). El cual se realizará de manera periódica, como predictor de fracaso del
dispositivo y vigilancia de la necesidad de intubación endotraqueal (IET). Así, si el índice
de Rox a la 1-2 horas es < 2.85 o a las 6 horas < 3.47 o a las 12 horas < 3.85, predicen la ne-
cesidad de IET. En la evaluación, en cualquier momento, > 4.88, menor riesgo de requerir
IET, identificando pacientes con bajo riesgo al fracaso de la cánula de alto flujo y en los
que se puede dar continuidad a la terapia, de manera monitorizada.

57
En la siguiente infografia se describe el escalamiento de uso de oxigenoterapia en pacientes
con COVID-19.

COVID-19 OXIGENOTERAPIA

https://view.genial.ly/62c235e1296366001154d80e

>> Ventilación mecánica invasiva

Ante la no respuesta a la oxigenoterapia con cánula de alto flujo o si durante la interven-
ción de oxigenoterapia, la paciente presenta signos de falla respiratoria, se debe con-
siderar, la intubación endotraqueal (considerar, si está disponible, la IET guiada por vi-
deo-laringoscopia) y el inicio de la ventilación mecánica.

A continuación, se describen algunas apreciaciones sobre la ventilación mecánica en la pa-

ciente embarazada:

»» Ventilación mecánica protectora (18)

El inicio de la ventilación mecánica, se realiza con los parámetros establecidos de protec-
ción pulmonar, los cuales se individualizarán según la condición de la paciente.

Figura 4.1 - Parámetros basales de ventilación de protección pulmonar

VT 6-8 ml/Kg peso predicho

P meseta menor 30 cmH2O

¡ INDIVIDUALIZAR ! PEEP mayor 8-10 cm H2O

Fi2O más baja

Líquidos conservador

58
»» Ventilación en posición prono
»» Para pacientes adultos con COVID-19, ventilados mecánicamente y SDRA moderado a
severo, se sugiere ventilación en prono por 12 a 16 horas (18). La complejidad del esce-
nario de una paciente embarazada con trastorno severo de la oxigenación, requiere una
aproximación interdisciplinaria, y la consideración de ventilación en posición prono de
manera temprana (generalmente indicada en pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg, (22),
buscando mejorar la aireación de las unidades alveolares con colapso mecánico en la po-
sición supina. Esta estrategia, requiere preparación logística, equipo entrenado, moni-
torización continua materno-fetal, y evaluación pre, trans y post-intervención de la con-
tinuidad de la gestación según la edad gestacional y la respuesta a la estrategia. Hacía el
final de la gestación, puede ser difícil la tolerancia materna de la estrategia, se describe
que, la posición en decúbito lateral izquierdo puede ser una alternativa, pero puede que
no sea tan eficaz.

>> Metas de oxigenación diferenciadas en la población obstétrica

»» Saturación arterial de oxígeno (SatO2) >/= 95%
»» PaO2 > 70 mmHg
»» SatO2/FiO2 >/= 315
»» PaO2/FiO2 > 300

»» PaCO2 28 - 45 mmHg (la hipocapnia se ha descrito relacionada con disminución de la per-

fusión placentaria, y la hipercapnia no tiene efectos claros establecidos, pero teórica-
mente, con base en los cambios fisio-adaptativos de la gestación, se infiere que interfie-
re en el transporte gasimétrico a nivel de la unidad feto-placentaria).

Manejo del choque (18), (19)

>> En la reanimación volumétrica se recomienda una estrategia conservadora (bolos y eva-

luación de la respuesta), utilizando cristaloides balanceados, con concentración de clo-
ruro inferior a su concentración de sodio, como Lactato Ringer o Solución Hartman, Plas-
ma-Lyte A, o cristaloides no balanceados, como Solución Salina Normal SSN 0.9% (su uso
continuo puede contribuir a la acidosis metabólica e hipercloremia). No se recomienda el
uso de dextrano, gelatinas, e hidroxietil starches.
>> Con respecto, a los medicamentos utilizados para dar tono vascular, el medicamento de
primera línea es la norepinefrina; su infusión de noradrenalina puede ser iniciada por vía
periférica, mientras se logra una vía de acceso central, buscando como meta Tensión Ar-
terial Media (TAM) entre 60-65 mmHg.

59
>> Ante el no logro de la meta de TAM, tras la infusión de noradrenalina, se recomienda el
inicio de vasopresina como terapia adyuvante.
>> Ante choque refractario, al manejo con medicamentos vasopresores, se recomienda adi-
cionar esteroides (hidrocortisona 50 mg i.v. cada 6 horas).
>> En pacientes con disfunción miocárdica evidenciada, se recomienda iniciar inotrópico.

Cuadro 4.5 Dosis de vasopresores e inotrópicos comunes

Vasopresores e inotrópicos comunes

Noradrenalina 0,05-1 mcg/Kg/minuto

Adrenalina 0,1-0,5 mcg/Kg/minuto

Vasopresina 1-5 U/hora

Dobutamina 5-15 mcg/Kg/minuto

>> La monitorización y evaluación de la respuesta de la paciente a las intervenciones, debe

ser guiada con estrategias dinámicas, clínicas y paraclínicas.

Manejo farmacológico

Hasta el momento, con la evidencia actual, no hay un tratamiento específico aprobado para
COVID-19, se tienen precisiones sobre algunos fármacos (23):

>> Antipiréticos (18)

»» Para adultos críticos con COVID-19 quienes presentan fiebre, se sugiere usar acetamin-
ofén/paracetamol para el control de la temperatura, sobre otros tratamientos.
>> Esteroides (7) (18)
»» El uso de dexametasona 6 mg cada día por 10 días o hasta el egreso es recomendado para
paciente no embarazadas severamente enfermos, quienes están recibiendo oxígeno su-
plementario con o sin soporte ventilatorio (24).
»» En pacientes embarazadas quienes tienen criterio para uso de glucocorticoides para
tratamiento materno de COVID-19 y también encuentran criterio para uso antenatal de
esteroides para inducir maduración fetal, se sugiere administrar la dosis usual de dexa-
metasona (4 dosis de 6 mg endovenoso cada 12 horas) para inducir maduración fetal y
continuar el tratamiento materno para completar el régimen de dexametasona (6 mg oral
o endovenoso cada día por 10 días o hasta el egreso).

60
»» Si no hay disponibilidad de dexametasona, es razonable usar otro esteroide a dosis equi-
valente (ejemplo, hidrocortisona 150 mg dosis total diaria o metilprednisolona 32 mg o
prednisona 40 mg dosis total diaria), aunque los datos que soportan su uso son más limi-
tados.
»» No se recomienda el uso de esteroides para prevención o tratamiento de enfermedad
COVID-19 leve a moderada (pacientes sin soporte de oxígeno).

>> Antibióticos: No se recomienda de rutina, el inicio de terapia antibiótica. La evolución

clínica y paraclínica, hacia el deterioro de la paciente (neumonía grave, sepsis, choque
séptico), deben hacer sospechar co-infección bacteriana/viral y probable inicio de tera-
pia antimicrobiana empírica, previa toma de cultivos e identificación de disfunción de
órgano. Sin olvidar, el descalonamiento del régimen terapéutico con base en los reportes
microbiológicos y la evolución de la embarazada.

>> Remdesivir, (20) es un pro-fármaco de nucleótido de un análogo de adenosina. Se une a

la ARN polimerasa viral e inhibe la replicación viral al finalizar prematuramente la trans-
cripción del ARN. Las pacientes embarazadas fueron excluidas de los ensayos clínicos
que evaluaron la segura y la eficacia del medicamento en el tratamiento de COVID-19,
pero informes preliminares en pacientes embarazadas por uso compasivo son tranqui-
lizadores (muestra de 86 pacientes embarazadas y puérperas con COVID-19 severo, con
uso compasivo de remdesivir, evidenció buena tolerancia, con una tasa baja de eventos
adversos graves).

>> Tocilizumab y Sarilumab, (7) son antagonistas de la interleukina-6 (IL-6), disponen de

información mínima sobre su uso y riesgos en el embarazo; una de las preocupaciones
descritas, es que son anticuerpos monoclonales tipo IgG1, que atraviesan la placenta a
partir de las 13 semanas de gestación, con transporte creciente a medida que el emba-
razo avanza y se desconoce si puede afectar la respuesta inmunitaria en el útero del feto
expuesto.

>> Molnupiravir, es un medicamento que actúa sobre la polimerasa viral, con estudios (Effi-
cacy and Safety of Molnupiravir [MK-4482-001] in Hospitalized Adult Participants with
COVID-19) y Efficacy and Safety of Molnupiravir [MK-4482-002] in Non-Hospitalized Adult
Participants with COVID-19), (26), (27) parece disminuir el riesgo de hospitalización y
muerte y ser efectivo frente a las diferentes variantes, considerando su mecanismo de
acción. No hay evidencia para su uso en población obstétrica, hasta el momento. Cómo
medicamento antiviral puede ayudar a mantener baja la carga viral con el fin de minimizar
la transmisión y contribuir a suprimir el desarrollo de cepas más virulentas.

61
>> Con recomendación leve o condicional para enfermedad leve (nirmatrelvir-ritonavir, so-
trovimab, casirivimab e imdevimab), para enfermedad severa (bloqueadores receptores
IL- 6, baricitinib, casirivimab e imdevimab), sin evidencia actual para su uso en población
obstétrica (23).

>> Medicamentos que no han mostrado beneficio (18):

Con la evidencia actual, múltiples medicamentos han sido estudiados, sin lograr evidenciar
impacto terapéutico en este contexto y con recomendaciones en contra de su uso y/o uso de
rutina (ej, cloroquina o hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir, nitazoxanida, ivermectina, plas-
ma convaleciente, inmunoglobulina, tocilizumab).

Figura 4.2 Manejo farmacológico en gestante con COVID-19, enfermedad severa o crítica

Corticosteroides Terapia Antiviral

Paciente con sulplemento de

oxígeno con o sin soporte venitlatorio
NO existen estudios que
En contexto de choque séptico definan la terapia farmacológica
refractario e insuficiencia suprarenal especifica para COVID-19,
relativa en la población obstétrica
o puerperal

Inductores de maduración
pulmonar fetal

Uso de soporte con membranas de oxigenación externa (ECMO)

La terapia de ECMO, tiene datos limitados en el embarazo, pero con creciente uso en el con-
texto actual de la infección por SARS-CoV-2, como tratamiento de rescate en casos severos
de SDRA, con base en un sistema de derivación cardiopulmonar modificado para optimizar la
oxigenación (28). Las indicaciones potenciales, para soporte ECMO veno-venoso (ECMO-VV),
durante embarazo y postparto (28) incluyen:

62
>> Falla respiratoria severa (pero potencialmente reversible).
>> Hipercapnia con acidosis respiratoria severa, a pesar de ventilación mecánica conven-
cional con incremento de frecuencia respiratoria hasta 35 respiraciones por minuto.
>> Relación PaO2/FiO2 menor 100 con fracción inspirada de oxígeno >/= 0.9 y PEEP >/= 10
cm H2O, a pesar de soporte ventilatorio óptimo y el uso de métodos adyuvantes usuales
(Ej., cisatracurio, maniobras de reclutamiento, ventilación en prono, y PEEP adecuado).

Las indicaciones potenciales, para soporte ECMO veno-arterial (ECMO-VA), durante embara-
zo y postparto (28), incluyen:

>> Insuficiencia ventricular izquierda refractaria por cardiomiopatía periparto, infarto de

miocardio, miocarditis.
>> Intoxicación por bupivacaína que requiere reanimación cardiopulmonar prolongada.
>> Insuficiencia ventricular derecha o izquierda refractaria en casos sospechosos de embo-
lia de líquido amniótico.
>> Incapacidad para destetar el bypass cardiovascular después de cirugía cardíaca.
>> Embolismo pulmonar masivo con insuficiencia ventricular derecha refractaria.
>> Necesidad de reanimación cardiopulmonar prolongada (al menos 10 minutos), con una
condición precipitante potencialmente reversible.

Si se considera que una paciente es candidata a ECMO, debe ser manejada en una institución
con un equipo dedicado a ECMO (18), (Pacheco et al., 2018). A diferencia de ECMO-VA, no se
espera que el uso de ECMO-VV durante el embarazo produzca cambios hemodinámicos signi-
ficativos, que puedan afectar negativamente la perfusión uterina (28).

Manejo nutricional y metabólico (18) (19)

>> Se recomienda el inicio de nutrición enteral de forma temprana en las primeras 48 horas.
>> La necesidad de inicio de nutrición parenteral, se debe considerar si pasados 7 días no ha
sido posible el inicio de la nutrición enteral o si después de 10 días de iniciada la nutrición
enteral, no se alcanza el 60% de la meta calórica establecida por el grupo de soporte nu-
tricional.
>> La meta de glicemia en paciente embarazada críticamente enferma, es entre 140-180 mg/dL.

Prevención de úlceras de estrés (19)

>> Se recomienda la prevención de úlceras en pacientes embarazadas con sucralfato 1 gra-

mo v.o. cada 8 horas. Si no se dispone de esta alternativa, evaluando riesgo/beneficio se
considerará IBP, en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.

63
Prevención de otras infecciones (19)

>> Es de crucial importancia la prevención de infecciones asociadas al cuidado e interven-

ciones instauradas en la paciente.
>> Para la prevención de neumonía asociada al ventilador se debe realizar:
»» Higiene de manos previo a la manipulación de la vía aérea.
»» Higiene bucal con clorhexidina.
»» Cabecera a 45º (evitar en lo posible posición a 0º)
»» Aspiración periódica (cada 6-8 h), con sistema de succión cerrado, de secreciones sub-
glóticas y respiratorias.
»» Aplicar estrategias de retiro temprano de la ventilación mecánica.

La siguiente infografia describe del manejo de la paciente gestante con COVID-19 crítico.

COVID-19 Y GESTANTE

https://view.genial.ly/62c1271f9042510011619ec1

Momento del nacimiento

En la mayoría de los casos, el momento del parto debe ser dictado por indicaciones obstétrica
más que el diagnóstico materno de COVID-19. Para mujeres con sospecha o confirmación de
COVID-19 al principio del embarazo que se recuperan, el momento del nacimiento se define de
manera habitual y/o ajustado a la evolución individual del embarazo.

Prevención

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College Obstetricians and Gyne-

cologist – ACOG), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (Society for Maternal-Fetal Medicine
– SMFM), El Centro para el control y Prevención de Enfermedades (Center for Disease Control
and Prevention - CDC), recomiendan enfáticamente que las mujeres embarazadas se vacu-
nen contra el COVID-19, dado el potencial de enfermedad severa/crítica y muerte durante el
embarazo. La vacunación se puede realizar en cualquier trimestre de la gestación y hasta 6
semanas postparto y es la mejor estrategia para reducir las complicaciones maternas y feta-
les de la infección por COVID-19 entre mujeres embarazadas. La vacuna mRNA COVID-19 es

64
la preferida sobre la de vector viral de adenovirus, y puede administrarse simultáneamente
con otras vacunas, incluso dentro de los 14 días posteriores a la recepción de otra vacuna,
incluyen las utilizadas de forma rutinaria durante el embarazo (influenza y Tdap). El embarazo
por sí solo no es una indicación para un segundo refuerzo. Sin embargo, las pacientes emba-
razadas que cumplan con otros criterios (edad, producto vacunal recibido para la serie prima-
ria y refuerzo, y estado inmunitario) pueden optar por recibir un segundo refuerzo (29) (30).

Las mujeres embarazadas deben tener acceso a información disponible sobre la seguridad y
eficacia de la vacuna. No hay evidencia de efectos adversos maternos y fetales para vacunas
a las gestantes con la vacuna COVID-19, y hay datos crecientes que demuestran la seguridad
de dicho uso. Por lo tanto, las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna COVID-19 (31) (32)
(33) (34) (35).

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68
Capítulo 5
INFLUENZA Y EMBARAZO

69
Introducción

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de la influenza A, B, C
y D (1) (2), que se presenta como brotes y epidemias en todo el mundo, principalmente durante
la temporada de invierno (3) (4) (5). Los datos de la pandemia H1N1 en 2009, evidenciaron el im-
pacto de la infección por el virus A(H1N1) en las mujeres embarazadas y en el postparto, siendo
descritas la mayor morbi-mortalidad en segundo y tercer trimestres (6) (7), pero también las
primeras 4 semanas postparto (8). Las mujeres embarazadas y mujeres hasta 2 semanas pos-
tparto, consideradas como pacientes con alto riesgo de complicaciones de la infección por
el virus de la influenza, tienen mayor probabilidad de requerir hospitalización e ingreso a la
unidad de cuidados intensivos y de presentar síndrome de dificultad respiratoria del adulto (9)
(10) (11), sepsis, neumonía severa, falla multiorgánica, exacerbación de condiciones médicas
crónicas o muerte (1).

Personas con mayor riesgo para enfermedad severa o complicaciones

A continuación, se describen pacientes que tiene un mayor riesgo de evolucionar a enferme-

dad severa o presentar complicaciones al infectarse por el virus de la influenza (1):

Personas con ciertas condiciones médicas:

>> Enfermedad cardíaca crónica (enfermedad coronaria arterial, enfermedad cardíaca con-
génita, falla cardíaca congestiva).
>> Asma o enfermedad pulmonar crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibro-
sis quística).
>> Enfermedad renal crónica.
>> Trastornos metabólicos.
>> Enfermedades endocrinas (diabetes).
>> Enfermedades neurológicas o del neurodesarrollo.
>> Enfermedad hepática.
>> Enfermedades hematológicas (enfermedad de células falciformes).
>> Individuos con condiciones de inmunosupresión (VIH/SIDA, pacientes recibiendo quimio-
terapia o corticoesteroides sistémicos, o malignidad).

Otras personas a mayor riesgo de enfermedad severa incluyen:

>> Mujeres embarazadas o mujeres hasta 2 semanas postparto.

>> Niños menores de 59 meses, particularmente menores de 2 años.
>> Personas de 65 años o mayores.

70
>> Personas menores de 19 años recibiendo aspirina o medicamentos que contienen salici-
latos por largo tiempo.
>> Personas con un índice de masa corporal (IMC) de 40 o más.

Trabajadores de la salud con exposición aumentada durante el cuidado de pacientes y riesgo

de mayor propagación, particularmente cuando cuidan pacientes vulnerables.

Manifestaciones clínicas

Las mujeres embarazadas o en el postparto, que presentan influenza, tienen manifestacio-

nes clínicas similares a las de la población general. Esta enfermedad se caracteriza por inicio
súbito de tos, cefalea, dolor articular y muscular, dolor de garganta y rinorrea, con o sin fie-
bre/febrícula (1).

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la influenza se asemejan a las de otras infecciones virales

respiratorias agudas, por tanto, se requieren pruebas diagnósticas para precisar la etiología.
Ante la sospecha clínica, se debe realizar prueba para influenza (reacción en cadena de la
polimerasa transcripción reversa [PCR-TR], o ensayo molecular rápido, entre otros), la cual
debe ser realizada tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas, idealmen-
te dentro de los 4 días posteriores al inicio de la sintomatología (4). La Organización Mundial
de la Salud (OMS), recomienda que la estrategia de uso de pruebas diagnósticas depende de
las características de la prueba diagnóstica y el tiempo esperado de resultados, así, en luga-
res con disponibilidad de PCR-TR u otro ensayo molecular rápido para influenza, con resulta-
dos dentro de las 24 horas, sugiere realizar prueba para influenza, tratando con oseltamivir
tan pronto como sea posible, y reevaluar el tratamiento cuando el resultado esté disponible.
En lugares donde no haya disponibilidad de pruebas con resultados dentro de las 24 horas,
sugiere no realizar la prueba y tratar tan pronto como sea posible (1).

Un diagnóstico precoz de influenza, puede facilitar el inicio temprano de tratamiento antiviral

que proporciona grandes beneficios clínicos (5). Adicionalmente, en las pacientes embaraza-
das o puérperas con síntomas respiratorios agudos, considerando la co-circulación de virus
de influenza y virus SARS.CoV-2, se debe realizar prueba para SARS-CoV-2 (12), como parte
del diagnóstico diferencial, del cual forman parte también, infecciones por rinovirus, virus
sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, Bordetella pertussis, Epstein-Barr, síndro-
mes bacterianos meningitis/neumonía, bronquitis (2).

71
Tratamiento

Manejo sintomático

El manejo de la fiebre es importante, porque se ha relacionado en el primer trimestre con po-

sibles anomalías congénitas como defectos del tubo neural y durante el trabajo de parto con
convulsiones neonatales, encefalopatía y muerte neonatal (13) (14); se recomienda su manejo
con acetaminofén (6) y evitar el uso de otros medicamentos antipiréticos como los antiinfla-
matorios no esteroideos (AINEs) (Ejemplo, aspirina, metamizol,…), ya que tienen asociación
con resultados adversos maternos, fetales (cierre prematuro del ductus arterioso) y ovulares
(oligohidramnios).

Se debe incentivar la hidratación por vía oral y educar a la paciente sobre signos de alarma
respiratorios y obstétricos, que requieran una valoración emergente.

Tratamiento antiviral

Ante el diagnóstico o la sospecha fuerte de influenza (presentación clínica y comportamien-

to de circulación del virus), el tratamiento antiviral se debe indicar de manera precoz (1), in-
dependientemente de su estado vacunal o los resultados de las pruebas de laboratorio. El
embarazo no es una contraindicación para el uso de estos antivirales (12) (15) y el tratamiento
antiviral NO debe retrasarse, mientras se esperan las pruebas diagnósticas o no se dispone
de ellas. Si bien, el beneficio del tratamiento antiviral es mayor cuando se inicia dentro de las
primeras 48 horas del inicio de los síntomas, también debe ser administrado en pacientes con
más de 48 horas de síntomas, particularmente si su condición no ha empezado a mejorar (3)
(12).

Oseltamivir

Es el tratamiento preferido para mujeres embarazadas, y con el que se tiene mayor expe-
riencia, a dosis de 75 mg vía oral 2 veces al día por 5 días. No se recomienda el uso de dosis
mayores, ya que no hay reportes de mayor beneficio a dosis más altas (16). La OMS sugiere
administrar oseltamivir, tan pronto como sea posible (recomendación condicional, evidencia
de baja calidad) (1).

Zanamivir
Agente alternativo, 2 inhalaciones de 5 mg (total 10 mg) 2 veces al día por 5 días. Se debe
tener precaución con este medicamento antiviral, porque se describe contraindicación
relativa en pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La OMS, sugiere

72
NO administrar zanamivir inhalado en pacientes con infección por el virus de la influenza
sospechada o confirmada con o a riesgo de enfermedad severa (recomendación condicional,
evidencia de muy baja calidad) (1).

Laninamivir

La OMS, sugiere NO administrar laninamivir inhalado en pacientes con infección por el virus
de la influenza sospechada o confirmada con o a riesgo de enfermedad severa (recomenda-
ción condicional, evidencia de muy baja calidad) (1).

Peramivir

Antiviral, a dosis de una dosis de 600 mg, en infusión intravenosa por 15-30 minutos. La OMS,
sugiere NO administrar peramivir intravenoso en pacientes con infección por el virus de la
influenza sospechada o confirmada con o a riesgo de enfermedad severa (recomendación
condicional, evidencia de muy baja calidad) (1).

La infografia a continuación presenta el Algoritmo de estratificación de riesgo e intervencio-

nes de manejo en Influenza y embarazo

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE MUJERES EMBARAZADAS CON INFLUENZA

CONFIRMADA O SOSPECHADA

https://view.genial.ly/62b7d3dbe12dbc0019dce167

Terapias adyuvantes

Corticoesteroides

La OMS, sugiere NO administrar corticoesteroides (recomendación condicional, evidencia de

muy baja calidad). Si bien, se pueden considerar para indicaciones concurrente (1) (Ej. Exacer-
bación de asma, choque séptico, inductores de maduración pulmonar fetal).

73
Terapia inmune pasiva

La OMS, sugiere NO administrar terapia inmune pasiva (recomendación condicional, eviden-

cia de muy baja calidad), dado que no hay evidencia suficiente (1).

Antibióticos

El tratamiento antibiótico no está indicado de rutina, excepto en pacientes con evidencia de

infección bacteriana secundaria. La OMS, sugiere NO administrar antibiótico tipo macrólido
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad) (1), de manera rutinaria, ya que no
hay evidencia suficiente, hasta el momento, que mejore los resultados en el paciente.

Tratamiento de enfermedad severa o crítica

Si el paciente evoluciona a enfermedad severa, se realizará el soporte en la unidad de cuidado

intensivos, acorde a los descrito en el capítulo de COVID-19 y embarazo.

Momento del nacimiento

La decisión de la finalización del embarazo debe estar basado en las indicaciones obstétricas
y/o ajustado a la evolución individual del cuadro clínico.

Profilaxis antiviral

La profilaxis antiviral post-exposición, puede ser considerada para mujeres embarazadas y

mujeres hasta 2 semanas postparto (incluidas pacientes con pérdidas fetales) quienes han
tenido contacto estrecho con personas infectadas por el virus de la influenza. La recomen-
dación de quimioprofilaxis es oseltamivir 75 mg una vez al día por 7 a 10 días dependiendo
de la fuente de exposición (16). Si la evolución evidencia signos o síntomas de influenza, el
tratamiento a dosis terapéuticas debe ser considerado. Así mismo, los familiares a riesgo, de
pacientes con diagnóstico de influenza, deben ser referidos a evaluación por su proveedor de
salud para definir la necesidad de quimioprofilaxis (3).

Prevención

La vacunación es la estrategia más efectiva para prevenir la influenza y sus complicaciones,

adicionalmente, las personas vacunadas, quienes están protegidas de influenza no pasarán la
infección a otros. Se requiere vacunación anual porque, las cepas específicas son revisadas

74
cada año por la OMS y a menudo cambian para proporcionar una mejor protección contra los
virus circulantes cada año, y porque la respuesta inmune a la vacunación contra influenza es
transitoria y puede no persistir más allá de un año (17) (18), sin embargo, no se requieren dosis
de refuerzo dentro de la misma temporada de influenza (17). Adicionalmente, hay evidencia de
que la vacunación de mujeres embarazadas protege a sus recién nacidos de la influenza y la
hospitalización relacionada (19) (20) (21).

Cuadro 5.1 - Recomendaciones sobre el tipo de vacuna en mujeres embarazadas y puérperas

Grupo Tipos de vacunas Recomendaciones, dósis

poblacional autorizadas para su uso y vía de administración

Mujeres en edad reproductiva IIV (IIV3-SD o IIV4-SD Cualquiera de estas vacunas

(especialmente período pre- disponibles (vacunas de virus
concepcional), embarazadas o inactivos), podría ser usada en
puérperas mujeres sin contraindicaciones.
Dosis: 0.5 mL, inyección intra-
muscular (IM), cada año.

¡¡¡Advertencia!!! las vacunas LAIV3 y LAIV4, de administración nasal, NO están recomendadas en muje-
res embarazadas, ya que es una vacuna de virus vivos atenuados

Fuente:
Adaptado de (17) (18) (19) (20) (21) (22). IIV: vacuna de influenza inactiva; IIV3: formulación trivalente; IIV4:
formulación cuadrivalente.

Actualmente no hay datos de inmunogenicidad o seguridad para la co-administración de va-

cunas SARS-CoV-2 e influenza, por lo tanto, no se recomienda, deben ser administradas con
al menos 14 días de diferencia y en brazos diferentes si se administran entre 14 y 28 días la una
de la otra, esto con el fin de monitorizar reacciones locales. Si ambas, vacunas están dispo-
nibles al mismo tiempo y la mujer es elegible para las dos vacunas, SARS-CoV-2 debería ser
priorizada, especialmente en grupos de alto riesgo para COVID-19 (22).

Dentro de las intervenciones no farmacológicas para prevenir la diseminación de la influenza

se encuentran, las medidas comunitarias (ej. Distanciamiento social, uso correcto de mas-
carilla), las medidas ambientales (ej., limpieza rutinaria de superficies) y aconsejar a las per-
sonas sintomáticas a quedarse en casa y el uso frecuente de higiene de manos y etiqueta de
tos (22,23).

75
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77
 Capítulo 6
SEPSIS MATERNA

78
Introducción

La sepsis materna es una de las principales causas de morbi-mortalidad materno-feto- neo-

natal. El estudio Global de Sepsis Materna - GLOSS (The WHO Global Maternal Sepsis Study)
reporta que la frecuencia de infecciones entre embarazadas que requieren manejo en insti-
tuciones de salud es alta; los resultados sugieren que la contribución de infecciones directas
e indirectas a las muertes materna, en general, es mayor de lo que se había descrito, por lo
tanto, hay una oportunidad sustancia de mejorar la prevención, la identificación temprana,
y el manejo oportuno de mujeres con infecciones en establecimientos de salud, mediante la
implementación de prácticas efectivas basadas en la evidencia (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa para la Educación Internacional en

Ginecología y Obstetricia del Johns Hopkins (Johns Hopkins Program for International Edu-
cation in Ginecology and Obstetrics – Jhpiego) lanzaron la Iniciativa Global de Sepsis Materna
y Neonatal, donde reportan que globalmente cada año las infecciones son la causa principal
de aproximadamente 35.000 muertes materna y la sepsis puede contribuir con hasta 100.000
muertes materna y más de 1 millón de muertes neonatales ( https://srhr.org/sepsis/wp-con-
tent/uploads/2017/08/WHO_Gloss- Fact-Sheet-SP-A4-WEB.pdf ) (2).

Definiciones

Las definiciones de sepsis en la población adulta no embarazada, han cambiado a lo largo

del tiempo, hasta el momento, existe una gran controversia tanto en la definición de sepsis y
cuáles criterios utilizar para la detección de sepsis en la población obstétrica (3). La Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) define sepsis materna como una condición que amenaza la
vida, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, el
nacimiento, el período post-aborto o el período post-parto (2).

La Colaboración de Atención de Calidad Materna de California (California Maternal Quality Care

Collaborative-CMQCC) (3), describe criterios clínicos como terminología para la identificación
de pacientes embarazadas con sepsis, así:

>> Criterios positivos para tamizaje de sepsis (2 o más e infección sospechada)

>> Sepsis: Tamizaje de sepsis inicial positivo y uno o más signos de disfunción orgánica.
>> Choque séptico: Sepsis e hipotensión persistente después de la administración de cris-
taloides definida como presión arterial media (PAM) < 65 mmHg.

79
Se hace una salvedad con respecto al ácido láctico, el cual puede estar elevado durante el
trabajo de parto y el postparto inmediato. La interpretación de los resultados de ácido láctico
debe hacerse con precaución y proporcionar una evaluación completa.

Etiología

La sepsis materna puede ser causada por variadas y diferentes infecciones, las cuales pode-
mos categorizar de acuerdo al momento de presentación y a su origen obstétrico y no obs-
tétrico, siendo este último parámetro importante para definir la continuidad de la gestación
Las principales causas de sepsis materna, con la categorización propuesta, están descritas
en el cuadro 6.1.

Cuadro 6.1 - Principales causas de sepsis materna

Momento de presentación
Sepsis de
Origen
Anteparto Intraparto Postparto

Infección
Infección intra-amniótica Endometritis
intra-amniótica
Obstétrico
Aborto séptico Mastitis

ITU/pielonefritis ITU/pielonefritis ITU/pielonefritis

Infección de sitio Infección de sitio

Apendicitis
operatorio operatorio
No obstétrico
Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias
(neumonía, COVID-19, (neumonía, COVID-19, (neumonía, COVID-19,
influenza,…) influenza,…) influenza,…)

Abreviaturas: ITU:Infección de tracto urinario.

Fuente: Adaptado de (3). ITU

Diagnóstico y manejo

El reconocimiento precoz, la estratificación de la enfermedad y el manejo multimodal, opor-

tuno y pertinente de la sepsis materna, son determinantes en la sobrevida de la madre y el
feto/neonato, siendo estas las intervenciones que cambian la evolución y el pronóstico de
las madres y sus bebés. El reconocimiento es clave, manteniendo un alto índice de sospecha
para sepsis (4) (5) (6) (7) (8). El uso de una herramienta de alerta obstétrica temprana, es de

80
ayuda para determinar de manera anticipatoria el deterioro de la paciente embarazada (4) (9),
lo cual debe generar una alerta y un actuar de manera congruente a la condición de la pacien-
te embarazada.
Desde tan temprano, como la sospecha o identificación del proceso infeccioso, es importan-
te considerar/establecer si el foco es obstétrico o no obstétrico, lo cual determina la finaliza-
ción de la gestación, previa estabilización de la paciente.

Se propone utilizar la palabra SEPSIS como acróstico en el reconocimiento, estratificación y

manejo de pacientes con sepsis materna (Estrategia SEPSIS-6), resaltando que la aproxima-
ción debe hacerse de manera interdisciplinaria y que la mayoría de las intervenciones tera-
péuticas son extrapoladas de la población general:

Figura 6.1 SEPSIS-6: Manejo interdisciplinario de la sepsis materna con 6 intervenciones

S Sospecha

E Estratificación de la enfermedad

P Primera hora

S Soporte de órgano

I intervenciones adicionales

S Seguimiento

S ospecha
La alteración de los signos vitales puede ser determinado con el uso de la Escala Sepsis en
Obstetricia (Sepsis in Obstetrics Score – S.O.S.) (10), que es un sistema de puntuación modifi-
cado, con reconocimiento de los cambios fisiológicos del embarazo para evaluar específica-
mente la sepsis siendo capaz de identificar pacientes embarazadas o en postparto a riesgo
de admisión a UCI por sepsis dentro de las 48 horas de presentación (cuadro 6.2):

81
Cuadro 6.2 Escala de sepsis en obstetricia

Nor-
Variable Rango anormal alto Rango anormal bajo
mal

Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

39- 38.5- 36- 34- 32- 30-

Tº (ºC) >40.9 <30
40.9 38.9 38.4 35.9 33.9 31.9

PAS 70-
>90 <70
(mmHg) 90

150- 130- 120- </=

Fc (lat/min) >179
179 149 129 119

35- 25- 12- 10-

Fr (resp/min) >49 6-9 </=5
49 34 24 11

>/= 90- 85-

SpO2 (%) <85
92 91 89

Leucocitos 25- 17- 5.7- 3- 1-

>39.9 <1
(/mcL) 39.9 24.9 16.9 5.6 2.9

%neutrófilos inma- >/=

<10%
duros 10%

Ácido láctico >/=

<4
(mmol/L) 4

Fuente: (10). Abreviaturas, Tº: temperatura, ºC: grados Celsius, PAS: presión arterial sistólica, Fc: frecuencia cardíaca,
Fr: frecuencia respiratoria, SpO2: saturación de oxígeno.

Los puntajes de los parámetros varían entre 0 a 4 puntos, con un puntaje máximo de 28. Valo-
res de S.O.S >/= 8 se relaciona con mayor riesgo de admisión a UCI.

La calculadora online gratis se encuentra disponible en:

https://www.perinatology.com/calculators/Sepsis%20Calculator.htm

82
E stratificación de la enfermedad
Una vez contextualizado que la alteración de signos vitales es explicada o sospechada por
un proceso infeccioso, se debe estratificar la enfermedad, para determinar el riesgo de pro-
gresión, así como también, el sitio de cuidado de la gestante y las intervenciones de manejo
oportunas y pertinentes.

El CMQCC propone una aproximación en 2 pasos (3), un primer paso de tamizaje inicial de
sepsis y un segundo paso de confirmación de sepsis:

>> Primer paso: Tamizaje inicial de sepsis

Este tamizaje incluye variables clínicas (temperatura, frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria) y variable paraclínica (hemograma).

1
Figura 6.2 Tamizaje inicial de sepsis

Frecuencia cardíaca
>110 x min, sostenida por >/=15 minutos
Evaluar El Tamizaje
Frecuencia respiratoria
Signos vitales es POSITIVO con
>24 x min, sostenida por >/=15 minutos

Temperatura oral < 36°C ó >/=38°C 2 ó más

criterios

Solicitar Leucocitos < 4000/mm³ ó > 15.000/mm³

Hemograma Bandas > 10%

Fuente: Adaptado de (3).

Es importante continuar la monitorización del comportamiento de tendencia de las variables

a lo largo de la trazabilidad de la atención de la paciente embarazada.

>> Segundo paso: Confirmación de sepsis

83
 2
Figura 6.3 Confirmación de sepsis

Evaluación paraclínica
Hemograma completo
Pruebas de coagulación (PT, INR, PPT)
Panel metabólico (Bbs, Cr)
Evaluar Ácido láctico venenoso
lesión de órgano
blanco
Evaluación clínica
Diuresis (colocar catéter Foley)
Pulsoximetría
Evaluación del estado mental

Fuente: Adaptado de (3).

Mientras se esperan los resultados de laboratorio, el tratamiento debe ser iniciado de inme-
diato (idealmente dentro de la primera hora). Los criterios para lesión de órgano blanco para
el diagnóstico de sepsis materna son:

Figura 6.4 Criterios para lesión de órgano blanco

Respiratorio Neurológico
. Falla respiratoria aguda (VMNI o VMI) . Agitación
. PaO2/FiO2 < 300 . Confusión
. No respuesta
Hepático
. Bb> 2 mg/dl Cardiovascular
Hipotensión persistente después LIV
Coagulación . PAS < 85 mmHg, ó
. Plaquetas < 100000, ó . PAM < 65 mmHg, ó
. INR > 1.5, ó . Disminución > 40 mmHg en PAS
. PTT > 60 seg
Renal
Acido láctico Cr sérica > 1.2 mg/dl, ó
. 2 mmol/L en ausencia de T de P Duplicación Cr, ó
GU < 0.5 ml/kg/h (por 2 horas)

1 solo criterio es suficiente

para el diagnóstico

Fuente: Adaptado de (3). Abreviaturas: VMNI: Ventilación mecánica no invasiva, VMI: Ventilación mecánica invasiva, PaO2/
FiO2: Presión arterial de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno, Bb: Bilirrubina, INR: índice internacional normalizado, PTT:
Tiempo parcial de tromboplastina, T de P: Trabajo de parto, LIV: Líquidos intravenosos, PAS: Presión arterial sistólica, PAM:
Presión arterial media, Cr: Creatinina, GU: Gasto urinario.

84
Con la aplicación de estos 2 pasos se estratifica la enfermedad y se proponen acciones a
realizar como se puede observar en la siguiente infografia:

REALICE EL PASO 1 (TAMIZAJE), SI ES POSITIVO, CONTINÚE AL PASO 2

(ÓRGANO BLANCO)

https://view.genial.ly/62cd734c4aca1a0011407bf3

Esta estrategia tiene una sensibilidad del 97% y la especificidad del 99%, con lo cual se busca
tener menos casos perdidos de sepsis y menos casos de falsos positivos.

P rimera hora
La Campaña de Sobrevida a la Sepsis: Pautas Internacionales para el manejo de la sepsis y el
choque séptico (11) (SSC), propone intervenciones a realizar en la primera hora:

>> Toma de cultivos: se deben realizar en la medida de lo posible antes del inicio de la terapia
antibiótica, pero ante la no disponibilidad de la toma, NO se debe retrasar el inicio de la
antibioticoterapia.

>> Medición de lactato: en paciente con sospecha de sepsis, como prueba complementaria.
Es de aclarar que, durante la reanimación aguda, el nivel de lactato sérico debe interpre-
tarse teniendo en cuenta el contexto clínico y las causas de lactato elevado.

>> Inicio de antibioticoterapia: en paciente con choque séptico o alta probabilidad de sep-
sis, se recomienda administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de
la primera hora del reconocimiento.
»» Antibioticoterapia: El inicio empírico de antibiótico para pacientes con sepsis o choque
séptico de origen no conocido, debe incluir al menos un antibiótico con espectro antimi-
crobiano para Gram-negativos y anaerobios MÁS cobertura para Gram-positivos (3) (12).
El CMQCC propone algunos agentes antibióticos para definir de manera empírica la com-
binación (3).
»» La duración del tratamiento antibiótico adecuada para la gran mayoría de infecciones es
de 7 -10 días.
»» Se debe realizar diariamente, la revisión de los resultados de cultivos, el control de la
fuente de infección, la evolución clínica y paraclínica de la paciente para considerar la
desescalada de antimicrobianos y la duración del tratamiento.

85
>> Inicio de líquidos intravenosos, de manera inmediata para pacientes con sepsis o choque
séptico, con lactato mayor de 4 mmol/L ó PAM menor de 65 mmHg (4); administrando al
menos 30 mL/kg de un cristaloide balanceado (13) (14) (15), dentro de las primeras 3 horas
y guiando la reanimación de manera multimodal, con variables dinámicas que incluyen la
elevación pasiva de los miembros inferiores, y el uso de volumen sistólico (VS), volumen
de variación sistólico (VVS), variación de presión de pulso (VPP) o ecocardiografía, cuando
esté disponible. Para pacientes con choque séptico, se sugiere usar el tiempo de llenado
capilar, como complemento de otras medidas de perfusión (16) (17) (18) (19); el tiempo de
llenado capilar, se mide aplicando presión firme a la superficie ventral de la falange distal
del dedo índice derecho con un portaobjetos de microscopio de vidrio. Se aumentó la pre-
sión hasta que la piel quedó en blanco y luego se mantuvo durante 10 segundos. El tiempo
de retorno del color de piel normal se registró con un cronómetro, y un tiempo de llenado
superior a 3 segundos se definió como anormal (16).

>> Inicio temprano de vasopresores: El vasopresor de elección es la noradrenalina, el cual

se inicia si la paciente persiste hipotensa, a la administración de líquidos intravenosos,
teniendo como objetivo una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg.

Figura 6.5 Sepsis materna: intervenciones en la primera hora

3 Inicio de
antibiotico 4 Liquidos
intravenosos

2 Medición
de lactato

1 Toma de
cultivos

5 Vasopresor

Fuente:Evans L.Rhodes A. Alhazzani W. Antonelli M. Et al Surviving Sepsis Campaign: Internacional guidelines for Manage-
ment of Sepsis and Septic Shock 2021. www.ccmjournal.org. 2021 [internet] Vol. 49. 2021

86
S oporte de órgano
>> Soporte cardiovascular:
»» Para el manejo del choque séptico el vasopresor de primera línea es la norepinefrina; en
sitios donde la norepinefrina no está disponible, la epinefrina o la dopamina se pueden
utilizar como alternativa, pero se debe procurar la consecución de norepinefrina para
el manejo. Ante la no disponibilidad de colocación de acceso vascular central, el vaso-
presor puede ser iniciado periféricamente, a través de una vena en o proximal a la fosa
antecubital y por corto tiempo, mientras se gestiona y se logra la colocación del acceso
vascular central.
»» Si la paciente no logra meta de PAM (>/= 65 mmHg), con el soporte con norepinefrina a
dosis entre 0.25-0.5 mcg/kg/min, se sugiere adicionar vasopresina.
»» Considerar monitorización invasiva de presión arterial (PA).
»» Si la paciente presenta disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente, a pesar de un
estado de volumen y PA adecuadas, se debe considerar adicionar dobutamina.

>> Soporte respiratorio:

»» Para pacientes con SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda), se recomienda
usar una estrategia de ventilación, con volumen corriente bajo (6 mL/kg), límite superior
para presión meseta de 30 cm de H2O y según evaluación individual medidas en la cabe-
cera, de compliance toraco-pulmonar titular el PEEP, con el objetivo de obtener la mejor
compliance o la presión de distensión (driving pressure) más baja, lo que refleja un balan-
ce favorable de reclutamiento pulmonar y sobredistensión.
»» El uso de bloqueadores neuromusculares, para facilitar la ventilación mecánica, se sugie-
re en bolos intermitentes.

>> Soporte renal:

»» Para pacientes con injuria renal aguda (Acute Kidney Injury – AKI), que requieren terapia
de reemplazo renal, se sugiere usar terapia continua o intermitente, según evaluación e
indicación por nefrología.

>> ECMO (Extracoporeal Membrane Oxygenation): el uso de ECMO veno-venoso (VV), se con-
sidera cuando la ventilación mecánica convencional falla.

87
I ntervenciones adicionales
>> Erradicación del foco o fuente de la sepsis, es un punto crítico en el manejo de pacientes
con sepsis o choque séptico (20), debe ser emergente, tan pronto como sea médica y lo-
gísticamente práctico, utilizando la intervención de control de fuente requerida (drenaje
abierto o percutáneo, resección, drenaje, retiro de dispositivos o catéteres, etc.)

>> El uso de esteroides, en la paciente obstétrica en contexto de sepsis tiene las siguientes
consideraciones:
»» Ante el requerimiento continuo de terapia con vasopresores se sugiere usar esteroides
intravenosos, utilizando hidrocortisona 50 mg intravenosa (IV) cada 6 horas (200 mg/día).
Se considera su inicio con una dosis de norepinefrina >/= 0.25 mcg/kg/min, al menos 4
horas después de iniciada.
»» Ante la necesidad de su uso como inductores de madurez pulmonar fetal, con el esquema
y dosis habitual.
>> Nutrición, se sugiere inicio temprano de nutrición enteral (si no hay contraindicación para
su uso), dentro de las 72 horas.
>> Profilaxis de eventos tromboembólicos, se recomienda en las pacientes, a menos que
exista una contraindicación para la terapia. Se deben considerar entre las opciones, la
tromboprofilaxis mecánica ó la tromboprofilaxis farmacológica; con respecto a esta últi-
ma opción, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre hepa-
rina no fraccionada (HNF), a las dosis habituales ajustadas al peso de la paciente.

88
Cuadro 6.3 Esquemas de tromboprofilaxis con HBPM

Heparina de Bajo
Peso (kg) Dosis profiláctica (cada día)
Peso Molecular (HBPM)

< 50 2500 U

50-90 5000 U

Dalteparina 91-130 7500 U

131-170 10000 U

>170 75 U/kg/d

< 50 3500 U

50-90 4500 U

Tinzaparina 91-130 7000 U

131-170 9000 U

>170 75 U/kg/d

< 50 20 mg

50-90 40 mg

Enoxaparina 91-130 60 mg

131-170 80 mg

>170 0.6 mg/kg/d

Fuente: (21).

89
>> Profilaxis de úlceras de estrés, se sugiere para pacientes con factores de riesgo para san-
grado gastrointestinal (GI) (Ver anexo 5).
>> Control glucémico, se recomienda iniciar terapia con infusión de insulina si el nivel de
glucemia es >/= 180 mg/dL (10 mmol/L) de manera persistente, con una meta de glucemia
entre 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L).
>> Prevención de infecciones, como neumonía asociada a la ventilación, asociadas a caté-
teres, entre otras.
>> Prevenir el desacondicionamiento físico.
>> Transfusión de glóbulos rojos empacados (GRE): se recomienda el uso restrictivo de la
estrategia de transfusión, guiada no sólo por el nivel de hemoglobina (Hb), sino también
considerando el estado clínico de la paciente, la condición fetal y la asociación de hipoxe-
mia severa y hemorragia aguda.

S eguimiento
>> Se sugiere para la paciente séptica y sus familiares, usar un programa de transición de
cuida crítico, al trasladarlo a piso; brindando información sobre la estancia en la UCI, la
sepsis y diagnósticos relacionados, los tratamientos recibidos, las discapacidades/se-
cuelas comunes después de la sepsis en el resumen de egreso hospitalario de manera
verbal y escrita.
>> En pacientes que desarrollaron discapacidades/secuelas asociadas a la sepsis o a los
diagnósticos relacionados, el plan de egreso hospitalario debe incluir los planes de se-
guimiento interdisciplinario.
>> Se recomienda la evaluación, seguimiento y rehabilitación de aspectos físicos, cognitivos
y emocionales tras el alta hospitalaria.
>> Si la paciente egresa embarazada, se debe garantizar el control periódico individualizado
como embarazo de alto riesgo.

90
Manejo obstétrico

Momento de finalización

La Sociedad de Medicina Materno-Fetal (Society for Maternal-Fetal-Medicine – SMFM) conclu-

ye que la sepsis por sí misma “no es una indicación inmediata para el parto, excepto, en casos
de corioamnionitis/infección intra-amniótica” (22). Así, el momento de finalización en una pa-
ciente embarazada con sepsis debe ser individualizado, teniendo en cuenta el foco infeccioso
(sepsis de origen obstétrico o sepsis de origen no obstétrico), la edad gestacional y el estado
clínico y paraclínico materno-fetal.

Vía de finalización

La vía de finalización, en general, se define de acuerdo a las indicaciones obstétricas, una vez
se haya realizado la estabilización o reanimación inicial de la madre y su bebé.

91
Infografía: Paquete de intervención para el reconocimiento, estratificación y manejo de sepsis materna (SEPSIS-6

Tiempo

15 minutos 30 minutos 60 minutos

SOSPECHA ESTRATIFICACIÓN PRIMERA HORA SOPORTE DE ÓRGANO INTERVENCIONES SEGUIMIENTO

Posicionamiento (DLI)
Evitar compresión aorto-cava
HISTORIA CLÍNICA Evaluar lesión de órgano blanco Drenaje del foco séptico Uso de variables dinámicas para
Emergente!!! guiar reanimación

+ Requiere evaluar y/o solicitar:

Sensorio, toma de PA, reatinina sérica, 1 Cultivos 2 accesos venosos
Soporte
cardiovascular Tan pronto como sea médica
(ej. respuesta a elevación
pasiva de las piernas,
SAT (Sistema de bilirrubinas, hemograma, gases arteriales 14 o 16 Vasopresor y logísticamente práctico!! ecocardiograma)
2 Lactato
Alerta Temprana) Otros Lab para determinar disfunción Toma de cultivos 1ª línea Noradrenalina
de órgano (individualizar) NO debe retrasar Hipotensión 0.05-1 mcg/Kg/min
inicio de AB Adyuvante: Nutrición enteral temprana
Variables clínicas Vasopresina (primeras 72 h) METAS
(0.03 – 0.06 U/min)
Signos vitales 3 Cristaloides Balanceados: Considerar si dosis de TAM >/= 65 mmHg
Prevención de:
Fc > 110xmin, sostenida por >/= 15 min Sensorio alterado Lactato Ringer NA entre 0.25-0.5 Sensorio normal
Fr > 24 x min, sostenida por >/= 15 min Tensión arterial sistólica (TAS) </= 90 mmHg Plasma-Lyte A mcg/Kg/min Úlceras de estrés Llenado capilar < 3 seg
Tº oral < 36ºC ó >/= 38ºC Frecuencia respiratoria (Fr) >/= 25/min No balanceados: Neumonía asociada ventilador (NAV) Diuresis 0.5 cc/kg/h
Otras infecciones Lactato < 2 mmol/L
+
SSN 0.9% Inotrópico
JAMA. 2016 Feb 23; 315 (8): 762-74. Úlceras por presión Sat arterial O2 > 95%
Disfunción Dobutamina
SOMANZ guidelines. ANZJOG. Vol 57, Issue 5,
October 2017, p 540-551 Meta 4 cc/kg cardíaca 5-15 mcg/Kg/min Desacondicionamiento físico Sat venosa O2 > 65%
Hemograma Bolos 300-500 cc ó Epinefrina Glicemia 144-180 mg/dL
leucocitos < 4000/mm3 ó > 15000/mm3 Evaluar respuesta (*) 0.1-0.5 mcg/Kg/min EVA < 4
Prevención eventos Normotermia
Bandas >10%
trombo-embólicos
SOFA SCORE > 2 = mortalidad 10%
Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Choque Esteroides Si paciente en VM
Sepsis Improving Diagnosis and Treatment of 4 Antibiótico Inicio en la séptico Hidrocortisona
Maternal Sepsis A CMQCC Quality primera hora!!! paO2 > 70 mmHg
Improvement Toolkit January 2022
refractario 200 mg/día PaCO2 28-45 mmHg
PaO2/FiO2 > 300
SOFA SCORE Tromboprofilaxis
5 Vasoactivo Considerar inicio Soporte Estrategia de Mecánica
temprano 1ª línea respiratorio ventilación mecánica
El tamizaje es POSITIVO SOFA Score inicial y mortalidad vs.
Noradrenalina (NA) protectora VC bajo
con 2 ó más criterios </=9: mortalidad </= 33.3%
Puede ser iniciado
Farmacológica
10-11: mortalidad 50% (6 mL/kg) P meseta (HBPM)
por vía periférica 30 cm de H2O
>/=12: mortalidad >/= 95.2% Programa de transición para
Ejemplo dilución: PEEP titulable
JAMA. 2001 Oct 10; 286 (14): 1754-8 4mg NA/250 mL SND5% paciente y familiares
Toda paciente con SIRS Titulable (11-20 cc/h) Soporte Terapia de reemplazo
requiere identificación de Plan de seguimiento y rehabilitación
renal renal Contínua o
la causa = Lab + Observación. Intensive Care Med. 2021 Nov; 47 (11): 1181-1247 interdisciplinario e integral
intermitente
NO siempre la causa de
SIRS es infección!!
O2 Iniciar si SatO2 < 95%

Llenado capilar > 3 seg Control de la fiebre

IC > 0.9
(*) TAM – IC – Llenado capilar Intensive Care Med. 2021 Nov; 47 (11): 1181-1247 Intensive Care Med. 2021 Nov; 47 (11): 1181-1247 Intensive Care Med. 2021 Nov; 47 (11): 1181-1247

Disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por respuesta del huésped Sepsis CON anormalidades profundas circulatorias y celulares
SOSPECHA DE SEPSIS SEPSIS no regulada a la infección
CHOQUE SEPTICO /metabólicas que incrementan sustancialmente la mortalidad

92
Referencias

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95
 Capítulo 7
REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
Y EMBARAZO

96
Introducción

La reanimación cardiopulmonar (RCP) en el embarazo es uno de los escenarios más críticos

en la práctica médica, debido a que, durante esta emergencia, hay 2 o más pacientes críticos,
los cambios fisio-adaptativos de la gestación implican ajustes en la operatividad del proceso
de reanimación, el talento humano requiere adquirir competencias para su manejo (dada la
baja frecuencia del evento) (1) e implica un sistema institucional estructurado para responder.

El paro cardíaco es raro durante el embarazo y el puerperio, se estima que en Estados Unidos
ocurre en 1:12.000 partos, más frecuentemente asociado con hemorragia, insuficiencia car-
díaca, embolia de líquido amniótico y sepsis. La supervivencia depende de la probable etiolo-
gía del paro, pero parece estar mejorando con el tiempo (2).

La reanimación apropiada de una mujer embarazada está basada en el reconocimiento de los

cambios fisiológicos causados por la gestación y las múltiples adaptaciones de los órganos
durante este estado, ya que el desconocimiento de estas y el poco desarrollo de las habilida-
des para responder a estos escenarios son los mayores contribuyentes de fracaso y muerte
en estas pacientes.

La monitorización de la paciente embarazada y el uso de sistemas de alerta obstétrica tem-

prana (Early Obstetric Warning System - EOWS) (3) (4) (5) son cruciales, para la detección anti-
cipatoria de pacientes en deterioro y dar respuesta precoz y pertinente.
Es importante, que los centros de atención de gestantes estén preparados para atender
este tipo de situaciones por lo cual deben contar con personal entrenado en reanimación
cardiopulmonar y capacitarlos en escenarios de simulación periódicamente. Este equipo de-
bería estar capacitado para:

1. Reconocer el escenario de paro cardio-respiratorio

2. Realizar maniobras básicas y avanzadas de RCP
3. Realizar histerotomía de emergencia
4. Manejar complicaciones obstétricas entre ellas las relacionadas con la administración de
medicamentos (oxitocina, magnesio, etc.) y
5. Desarrollar habilidades para la adecuada reanimación neonatal.

Causas

Las causas de paro cardiorrespiratorio en el embarazo pueden ser obstétricas directas (pro-
ducto de patologías propias del embarazo) y obstétricas indirectas (producto de patologías

97
que se presentan durante el proceso de gestación, pero que también se presentan en la po-
blación general) o no obstétricas (producto de procesos agregados no propios de la gesta-
ción) (6).

Durante el transcurso de la reanimación es mandatorio realizar la evaluación de la(s) posible(s)

causa(s) del paro cardíaco. Para este fin, se han propuesto varias nemotecnias que facilitan
el proceso.

El Colegio Real de Obstetricia y Ginecología (Royal College of Obstetricians & Gynaecologist

- RCOG) y las Directrices del Consejo Europeo de Resucitación 2021 (European Resuscitation
Council Guidelines 2021 – ERC), describen la nemotecnia de las 4 H y las 4 T, ajustada a esce-
narios obstétricos (4). Otros artículos describen la nemotecnia de las 6H y las 6 T (7).

Cuadro 7.1 Causas de colapso materno

6H

Sangrado (Obstétrico/otro); puede ser oculto o hipovolemia relativa

Hipovolemia
de bloqueo espinal denso, bloqueo neurogénico o séptico

Eventos cardíacos – cardiomiopatía periparto, infarto de

Hipoxia
miocardio, disección aórtica, aneurisma de grandes vasos

Trastornos del potasio asociados a sepsis o microangiopatía

Hipo/hiperkalemia e hipona-
trombótica asociada a falla renal Hiponatremia puede ser
tremia
causada por uso de oxitocina

Hiper/hipoglucemia Hígado graso agudo del embarazo

Hidrogeniones (acidosis) Sepsis, preeclampsia severa, choque hemorrágico

Hipotermia Hemorragia obstétrica mayor

6T

Embolismo de líquido amniótico, embolismo aéreo, embolismo

Trombosis pulmonar
pulmonar

Trombosis coronaria Enfermedad coronaria

Tabletas Toxicidad sulfato de Mg, anestésicos locales, betamiméticos

Taponamiento cardíaco Enfermedades autoinmunes, menos común asociado a trauma

Tensión neumotórax Post-colocación del catéter venoso central, trauma

Trauma Trauma cerrado o penetrante

98
El International Liaison Committee on Resuscitation-American Heart Association (IL-
COR-AHA) propone la nemotecnia BEAUCHOPS (8) (9).

Figura 7.1 Nemotecnia BEAUCHOPS

B Bleeding / Sangrado / CID

E Embolismo (pulmonar, LA, coronario)

A Anestésicas complicaciones

U Uterina atonía

C Cardiáca enfermedad: IAM, disección aórtica

H Hipertensión - preeclampsia - eclampsia

O Otros

P Placenta: abrupcio / previa

S Sepsis

Abreviaturas, CID: Coagulación Intravascular Diseminada, LA: Líquido amniótico, IAM: Infarto
Agudo de Miocardio

La Sociedad Americana del Corazón (American Heart Association – AHA), incluye en su algo-
ritmo de soporte vital avanzado intrahospitalario para el paro cardíaco en el embarazo, una
nemotecnia en orden alfabético de la A a la H (10) (11).

99
Figura 7.2 - Nemotecnia ABCDEFGH

A Anestésicas complicaciones

B Bleeding / Sangrado

C Cardiovasculares causas

D Drogas

E Embolismo

F Fiebre ( lx - sepsis )

G General ( 6H y 6T )

H Hipertensión

Cada institución debe adoptar o adaptar en su guía institucional, la que más se ajuste a su
entorno, como ayuda en el proceso de identificación de la causa del paro cardio- respiratorio
en la mujer embarazada.

Como herramienta adyuvante en la identificación de la causa, el ultrasonido a lado de la cama

(Point-of-care ultrasound), ha ganado relevancia y se convierte en una alternativa de eva-
luación en los sitios donde esté disponible, dado que es un examen no invasivo (imágenes
sub-costales que se obtiene durante la comprobación del pulso e imágenes extra-cardíacas
que se pueden obtener durante la RCP activa), que permite identificar fenotipos ultrasono-
gráficos de choque que pueden ayudar a distinguir y tratar causas reversibles de paro car-
dio-respiratorio (12) (13). Se describen múltiples protocolos para la aproximación, siendo uno
de los más recientes la evaluación ecocardiográfica utilizando solo vista subcostal en sopor-
te vital avanzado (Echocardiographic Assesment using Subcostal-only view in Advanced Life
Support (eAsy-ALS) (14).

100
Reanimación cardio-pulmonar en la mujer embarazada

La cadena de sobrevida del paro cardíaco intrahospitalario incluye la prevención y el recono-

cimiento temprano, la activación de la respuesta de emergencia, RCP de alta calidad, desfi-
brilación, cuidados post-paro cardíaco y recuperación (10) (11).

Soporte vital básico

El soporte vital básico comprende, el contacto con la paciente, la activación del sistema de
emergencia, el posicionamiento de la paciente y la RCP básica precoz.

Contacto con la paciente

Se establece al llamar a la paciente por su nombre y verificar el pulso carotídeo (no más de 10
segundos). Ante el hallazgo de una mujer gestante que no responde al llamado CON ausencia
de pulso, se encuentra ante un evento de arresto cardíaco o paro cardiorrespiratorio. Desde
este momento, se debe empezar a generar las condiciones (insumos y recurso humano) para
una posible histerotomía de emergencia.

Activación del sistema de emergencia

La identificación del evento debe generar de manera inmediata la activación del Código Azul
Obstétrico (CAO); cada institución debe contar con un sistema de llamado (altavoz, línea ex-
clusiva de activación, entre otros), al equipo médico que apoyará el evento de emergencia con
una respuesta inmediata.

Posicionar a la paciente

Si la palpación del fondo uterino supera el nivel umbilical, se debe desplazar el útero manual-
mente hacia el lado izquierdo al menos 15° (15) (16) (17) con una o las dos manos, para aliviar la
presión aorto-cava, durante las compresiones torácicas y optimizar la calidad de la reanima-
ción cardiopulmonar.

Desde el punto de vista pedagógico, la descripción de las intervenciones se realiza de manera

secuencial , pero se realizan de manera interdisciplinaria (servicios de obstetricia, neonatales
de emergencia, anestesiología, cuidados intensivos y paro cardíaco) (10) (11) y multimodal.

Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, la monitorización fetal NO debe

llevarse a cabo durante el paro cardíaco en embarazo.

101
Reanimación cardio-pulmonar básica precoz

Comenzar inmediatamente el proceso de reanimación cardiopulmonar, con la secuencia C A

B (circulación, vía aérea, ventilación), previa colocación de la paciente sobre una tabla rígida.
Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priori-
zar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco (10) (11).

Circulación (C)

Al no palpar pulso carotídeo durante 10 segundos, iniciar compresiones torácicas así:

>> La posición de las manos en el tórax en sitio convencional de RCP del adulto.

>> Al proporcionar compresiones torácicas, se debe colocar el talón de una mano en el cen-
tro del tórax de la paciente (mitad inferior del esternón) y el talón de la otra mano, encima
del primero para que las manos queden superpuestas.
>> Las compresiones torácicas deben tener una profundidad de al menos 5 cm y una fre-
cuencia de 100 a 120 por minuto, permitiendo la expansión completa de la pared torácica.
>> La relación compresión: ventilación depende del estado de la vía aérea:
»» Si la vía aérea no se encuentra asegurada (escenario más frecuente en este momento
de aproximación de la reanimación), la relación es 30 compresiones torácicas por 2 ven-
tilaciones con la unidad de bolsa de mascarilla para vías respiratorias (Airway Mask Bag
Unit - AMBU).
»» Si la vía aérea se encuentra asegurada (por ejemplo: paciente críticamente enferma en
unidad de cuidado intensivo con requerimiento de ventilación mecánica invasiva que
presenta paro cardíaco) la relación es compresiones torácicas continuas a una frecuen-
cia de 100 a 120 por minuto y una ventilación cada 6 segundos con la unidad de bolsa de
mascarilla para vías respiratorias (Airway Mask Bag Unit - AMBU).
»» Se debe evitar interrupciones de las compresiones torácicas.
»» Es importante, relevar a la persona que está realizando las compresiones torácicas cada
2 minutos (o después de 5 ciclos de compresión y ventilación en una relación de 30:2),
para no afectar la efectividad de la compresión por fatiga.

Vía aérea (A)

>> Permeabilizar la vía aérea: antes de manipular la vía aérea hay que evaluar la posibilidad
de una lesión en columna; si se sospecha o no se puede descartar una lesión en la colum-
na, se debe realizar estabilización cervical manual y permeabilizar la vía aérea empujando
la mandíbula SIN extensión de la cabeza; Si la paciente no tiene lesión de columna cervi-

102
 cal, se debe realizar inclinación de la cabeza y elevación del mentón para permeabilizar la
vía aérea.
>> Aspirar secreciones.
>> Retirar prótesis dentales o cualquier cuerpo extraño.
>> Evitar el uso de dispositivos nasofaríngeos (mucosas de la mujer embarazada hiperémi-
cas, edematosas, con mayor riesgo de sangrado).

Ventilación (B)

>> El objetivo primario es la oxigenación.

>> Utilizar dispositivo y oxígeno suplementario al 100%.
>> La relación de la ventilación con las compresiones, depende del estado de la vía aérea:

»» Si la vía aérea no se encuentra asegurada (escenario más frecuente en este momento de

aproximación de la reanimación), la relación es 30 compresiones torácicas por 2 ventila-
ciones con la unidad de bolsa de mascarilla para vías respiratorias (Airway Mask Bag Unit
AMBU).
»» Si la vía aérea se encuentra asegurada (por ejemplo: paciente críticamente enferma en
unidad de cuidado intensivo con requerimiento de ventilación mecánica invasiva que
presenta paro cardíaco) la relación es compresiones torácicas continuas a una frecuen-
cia de mínimo 120 por minuto y una ventilación cada 6 segundos con la unidad de bolsa de
mascarilla para vías respiratorias (Airway Mask Bag Unit - AMBU).

Desfibrilación (D)

>> Usar el desfibrilador en modo “palas/paddles”, y colocar una al lado derecho (segundo es-
pacio intercostal derecho del esternón) y la otra al lado izquierdo (quinto espacio inter-
costal, línea axilar anterior por debajo de la mama).
>> Identificar el ritmo de paro (fibrilación ventricular [FV] o taquicardia ventricular [TV], o
asistolia o actividad eléctrica sin pulso).
>> Los ritmos de paro desfibrilables con la FV y TV (sin pulso).
>> Los ritmos de paro NO desfibrilables son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso.
>> La desfibrilación no está contraindicada en el embarazo.
>> Si el ritmo de paro es desfibrilable (FV o TV), iniciar el protocolo de desfibrilación y aplicar
descarga ÚNICA de 360 J si utiliza un desfibrilador monofásico o 200 J si el desfibrilador
es bifásico.
>> Reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas por 2 minutos, antes de volver a
verificar el ritmo cardíaco.

103
>> La evaluación del ritmo se continuará cada 2 minutos hasta que el paciente retorne a
circulación espontánea.
>> Los ritmo de paro NO desfibrilables, son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, este
último es el de presentación más frecuente en la población obstétrica; y obliga a identifi-
car y tratar la causa desencadenante.
>> La desfibrilación inmediata es razonable para FV o TV presenciada o supervisada de cor-
ta duración, cuando el dispositivo está disponible inmediatamente.

Soporte vital avanzado

El soporte vital avanzado se refiere a las maniobras de reanimación cardio-pulmonar avanza-

da de vía aérea y circulación.

Reanimación cardio-pulmonar soporte avanzado

Vía aérea (A)

>> Por los cambios fisio-adaptativos de la gestación, la vía aérea de la mujer embarazada es
>> ¡sumamente difícil!
>> La aproximación de la vía aérea (18) en el soporte avanzado incluye:
>> Asegurar la vía aérea.
>> Disponer de carro de vía aérea difícil, con dispositivos supraglóticos idealmente de se-
gunda generación (máscara laríngea con canal de aspiración /succión gástrica)
>> Realizar intubación orotraqueal o colocación de máscara laríngea.
>> Para realizar intubación orotraqueal:
»» La maniobra BURP (Back-Up-Right-Pressure o presión atrás-arriba- y hacia la derecha)
facilita la visualización de las cuerdas vocales.
»» Usar laringoscopios de mango corto y tubos orotraqueales de diámetro menor (un núme-
ro menor) al que utilizaría si la paciente no estuviera embarazada.

Verificación de la intubación orotraqueal por auscultación torácica

o por capnometría/capnografía.

Ventilación (B)

>> El objetivo primario es la oxigenación.

>> La relación de la ventilación con las compresiones, se describió arriba en circulación.

104
Circulación (C)

>> Canalizar 2 venas con catéter corto y mayor diámetro (14 o 16), por encima del diafragma .
>> En la ausencia de acceso venosos considerar acceso intraóseo en miembros superiores
y en última instancia por la no disponibilidad de vía (intravenosa o intraósea) para la admi-
nistración de medicamentos, considerar la administración endotraqueal.
>> Uso de fármacos (Tabla 2):
»» Los fármacos y las dosis utilizadas en la reanimación cardiopulmonar obstétrica son
iguales a los usados en la población no embarazada.
»» Iniciar adrenalina intravenosa (IV) cada 3 a 5 minutos. Con respecto al momento de inicio,
para un paro cardíaco con un ritmo no desfibrilable, es razonable administrar adrenalina
tan pronto como sea posible; para un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, es razo-
nable administrar adrenalina después de que hayan fallado los intentos iniciales de des-
fibrilación.
»» La vasopresina sola o vasopresina en combinación con adrenalina se puede considerar
en el paro cardíaco, pero no ofrece ventaja como sustituto de la adrenalina.
»» Considerar amiodarona (categoría D–FDA, considerando este escenario clínico no se con-
traindica su administración), ante persistencia de ritmos desfibrilables, a dosis de 300
mg IV en bolo y según evolución evaluar necesidad a los cinco (5) minutos, de un segundo
bolo a dosis de 150 mg IV.
»» Monitorizar y verificar el ritmo cardíaco.
»» Continuar compresiones torácicas, evitando interrupciones.

Cuadro 7.2 - Medicamentos usados durante RCP

Medicamento Dosis

Líquidos IV Bolo de cristaloides IV, 500 mL

1 mg IV cada 3-5 minutos en ritmos no desfibrilables o después de la

tercera descarga para ritmos desfibrilables. Nota: Si hay dudas en la
Adrenalina
identificación del ritmo de paro, inicie de manera temprana la
administración de adrenalina.

Amiodarona 300 mg IV

Atropina 0.5 – 1 mg IV hasta 3 mg, si el tono vagal es la causa probable

Cloruro de calcio 10% 10 mL IV para sobredosis de magnesio, hipocalcemia o hiperkalemia

Magnesio 2 g IV para TV polimórfica, hipomagnesemia, 4 g IV para eclampsia

105
 Medicamento Dosis

Para infarto agudo de miocardio o sospecha de tromboembolismo pul-

Trombolisis
monar masivo

Acido tranexámico 1 g si hay asociación de hemorragia

Emulsión de lípidos Bolo 1.5 mL/kg IV e infusión 15 mL/kg/h IV (19) (20) (21) (22) (23)

Fuente: Adaptado de (24)

Histerotomía de emergencia (25-32)

El objetivo de la histerotomía de emergencia es mejorar los resultados maternos y/o fetales

(10) (11).

Si el fondo uterino se encuentra a nivel umbilical o lo sobrepasa o la gestante tiene > 20 sema-
nas de gestación, realizar histerotomía de emergencia en el sitio donde se produce el arresto
cardíaco o paro cardiorrespiratorio (33), dentro de los primeros 5 minutos, si no hay retorno a
circulación espontánea.
La bandeja de histerotomía de emergencia DEBE estar disponible de manera inmediata, en
las áreas de atención obstétrica, diferentes a salas de cirugía.

El objetivo de la realización de una histerotomía de emergencia,

según la edad gestacional, es:

>> Antes de las 20 semanas no se considera necesaria la realización de la histerotomía de

emergencia, porque el tamaño del útero no compromete de manera significativa el gasto
cardíaco (GC) materno.
>> Entre las 20 y 24 semanas de edad gestacional (EG), se realiza la histerotomía de emer-
gencia para optimizar la reanimación de la madre, no para la sobrevida del bebé, la cual es
improbable a esta EG.
>> En EG mayor de 24 semanas, se realiza la histerotomía de emergencia, buscando la so-
brevida de la madre y el bebé.

Para la realización de la histerotomía de emergencia se recomienda:

>> Utilizar medidas de bioseguridad (gafas, tapabocas, guantes).

>> Considerar lavado quirúrgico del abdomen con clorhexidina (por su acción rápida) y si es
posible colocación de sonda vesical (para disminuir el riesgo de lesión visceral durante el
acto operatorio).

106
>> Realizar idealmente dentro de los 5 minutos posteriores al momento del paro, buscando
en los casos con viabilidad fetal, la sobrevida del neonato, y su integridad neurológica.
>> En situaciones donde hay trauma materno con remota posibilidad de sobrevivir (lesiones
maternas fatales) o ausencia de pulso prolongado (paro cardíaco pre-hospitalario prolon-
gado), en las que los esfuerzos de reanimación se consideran inútiles, no hay razón para
retrasar la realización de la histerotomía de emergencia.
>> Realizar la histerotomía de emergencia en el sitio donde ocurre el evento ya que el trans-
porte afecta la calidad de las compresiones torácicas (18) y retrasa la realización del pro-
cedimiento.

La bandeja de histerotomía de emergencia incluye: (34) Escalpelo hoja # 10, retractor de Bal-
four o Valva, paquete de compresas, pinzas Kelly, porta-agujas, pinza rusa o pinza con garra,
suturas, tijeras de sutura.

El equipo de reanimación neonatal comprende (34), cámara de calor radiante, insumos para
el manejo de la vía aérea, catéteres umbilicales y medicamentos. En la Figura 1, se muestra el
panorama de intervenciones y su relación con el tiempo, en la toma de decisión de la realiza-
ción de histerotomía perimorten.

Figura 7.3 - RCP y embarazo: Panorama de intervenciones y su relación con el tiempo

Durante la RCP en la paciente embarazada, la histerotomía de emergencia debe realizarse dentro de

los primero 5 minutos de iniciado el paro cardíaco!

Pedir ayuda Verificar ritmo Histerotomía

Código azul Desfribilar de emergencia
obtétrico vs no desfibrilar

Reconocimiento 1° ciclo 2° ciclo

Contacto compresiones compresiones
Pulsi carotídeo 30/2 x 5 ciclos 30/2 x 5 ciclos
ó 2 minutos ó 2 minutos

TO
10 seg 15 seg 2 minutos 30-60 seg 2 minutos

TO: Tiempo cero / C: Circulación / A: Via aérea / B: Ventilación

107
Cuidado post-reanimación (11) (10)

El cuidado post-reanimación es el penúltimo eslabón de la cadena de supervivencia y sus ob-

jetivos incluyen dar continuidad al tratamiento de la causa precipitante del paro cardiorrespi-
ratorio, evaluar y manejar la injuria cerebral, la disfunción miocárdica y la respuesta sistémica
por isquemia/reperfusión secundarias.

Evaluar si la paciente se beneficia de la aplicación de medidas de control de temperatura o

manejo de temperatura dirigida, que influyan en los resultados globales con gran impacto en
la recuperación neurológica; así, se debe recomendar manejo de temperatura dirigida, para
mujeres embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del
paro cardíaco y el feto debe ser monitorizado de manera continua ya que la bradicardia es una
complicación potencial (10) (35) (36) (37).

De manera muy general, el cuidado post-reanimación incluye:

>> Continuar el tratamiento de la causa desencadenante del paro cardiorrespiratorio, evi-

tando la recurrencia del evento.
>> Optimizar la perfusión a órganos.
>> Soporte respiratorio.
>> Manejo de isquemia miocárdica.
>> Optimizar recuperación neurológica.
>> Control metabólico (glucemia).
>> Sedación y control de convulsiones.
>> Valoración del pronóstico neurológico, el cual debe realizarse no antes de las 72 horas
después de recuperar la normotermia.

Recuperación

En las últimas guías de la AHA (10) (11), se adicionó el eslabón de recuperación, como parte
del manejo integral de un paciente que presenta este evento, incluyendo evaluación y trata-
miento de rehabilitación interdisciplinaria y multimodal (físico, neurológico, cardiopulmonar
y cognitivo), previo al alta hospitalaria. Así mismo, educación al paciente y sus cuidadores
sobre el manejo integral e interdisciplinario ambulatorio y evaluación de ansiedad, depresión,
estrés postraumático y fatiga a los pacientes y sus cuidadores.

108
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110
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111
 Capítulo 8
HEMORRAGIA POSTPARTO

112
Introducción

La Hemorragia postparto (HPP) es una de las principales causas de morbi-mortalidad mater-

na, siendo una condición potencialmente prevenible, la prevalencia se estima entre el 1 al 10%
de todos los nacimientos (1). La mayoría de las muertes maternas por hemorragia ocurren en
el puerperio, con cifras de mortalidad de 49.1% para países de ingresos altos y de 73% para
países de medianos y bajos ingresos (2).

Definición

Múltiples definiciones de HPP se han descrito con el pasar de los años, algunas con estima-
ciones cuantitativas de sangrado (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11), que hace difícil su aplicación en
la práctica médica por la poca exactitud entre los observadores para su determinación y por
lo tanto impiden el reconocimiento precoz de la hemorragia. Actualmente, las definiciones
que incluyen el componente hemodinámico (variables clínicas) de la paciente, hacen más fá-
cil establecer el diagnóstico y la severidad del cuadro clínico, como punto de partida para el
manejo y las intervenciones pertinentes.
La HPP se define como una pérdida de sangre acumulada, mayor o igual a 1000 mL ó pérdida
de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posterio-
res al nacimiento (12).

Prevención

La estrategia efectiva y universal, para la prevención de la HPP es el manejo activo del tercer
período del parto (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad) (3) (13).

La oxitocina es considerada la droga de elección en el manejo activo del tercer periodo del
parto. En aquellos lugares donde no se disponga de oxitocina, los derivados de la ergotamina
y misoprostol reducen también el riesgo de HPP, con un incremento significativo de los efec-
tos adversos.

Los componentes del manejo activo del tercer periodo del parto, como estrategia universal
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada), se resumen en la tabla 1.

113
Cuadro 8.1 Manejo activo del tercer período del parto

Componente Intervención

La OMS recomienda el uso de uno de los siguientes fármacos:

Oxitocina: es el medicamento de elección en parto y cesárea, a dosis de 10
unidades intramuscular o intravenosa. Realizar a la salida del hombro anterior
ó inmediatamente posterior al nacimiento (Recomendación fuerte, evidencia
de moderada calidad).
Ergometrina: Segunda línea o en ausencia de oxitocina: 0,2 mg intramuscular
Administración de o intravenosa, descartando asociación de trastornos hipertensivos previo a
uterotónicos su uso. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
Misoprostol: Segunda línea o en sitios donde no se disponga de otro uterotó-
nico, a dosis de 400 a 600 mcg vía oral. (Recomendación fuerte, evidencia de
moderada calidad).
Carbetocina: está recomendada para la prevención en contexto, donde su
costo es comparable a otros uterotónicos efectivos y en situaciones de muy
alto riesgo

Una vez que haya cesado de latir el cordón umbilical (1 a 3 minutos). (Reco-
mendación fuerte, evidencia de moderada calidad). El pinzamiento temprano
del cordón umbilical (< a 1 minuto) solo está recomendado si el recién nacido
Pinzamiento del
está asfixiado o requiere reanimación inmediata (Recomendación fuerte,
cordón
evidencia de moderada calidad), como por ejemplo pacientes con desprendi-
miento de placenta, ruptura uterina, desgarro del cordón, sospecha de asfixia
perinatal o paro cardiaco materno.

Recomendación en sitios donde el personal esté entrenado y donde la reduc-

ción del sangrado y el tiempo de alumbramiento sea importante para la pacien-
Tracción controlada te (Recomendación débil, evidencia de alta calidad).En sitios donde no atienda
del cordón personal entrenado no se recomienda (Recomendación fuerte, evidencia de
moderada calidad).

No se recomienda como intervención para prevenir HPP en mujeres que han

Masaje Uterino recibido oxitócicos profilácticos (Recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

La evaluación del tono uterino postparto, para la identificación temprana de la atonía uteri-
na, se recomienda para todas las mujeres (Recomendación fuerte, evidencia de calidad muy
baja).

Etiología

Desde el punto de vista etiológico, en la tabla 2, se resumen las causas de HPP hemorragia
postparto, usando la nemotecnia de las “4 T´s (14):

114
Cuadro 8.2 Clasificación de la HPP (Nemotecnia de las “4 T’s”)

“T” frecuencia Causa

Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, coagulo

intrauterino oculto grande en desprendimiento de placenta normo-in-
serta, macrosomía fetal)
Tono 70%
(Atonía o hipotonía uterina)
Causas relacionadas con el trabajo de parto (inducción de trabajo de
parto, uso de oxitocina, parto precipitado, trabajo de parto prolongado,
corioamnionitis)

Desgarros vaginales/ cervicales / perineales

Trauma 20% Extensión del desgarro en la cesárea

(Trauma /Desgarros del trac-
to genital) Ruptura uterina

Inversión uterina

Retención de restos
Tejidos 9% (Retención de los
productos de la concepción)
Anormalidades placentarias

Enfermedad hematológica
(Enfermedad de von Willebrand, púrpura trombocitopénica inmune)

Coagulopatías adquiridas en el embarazo

Trombina 1%
(Coagulopatía / Enfermeda-
des hematológicas /
Uso medicamentos)
(asociadas a desprendimiento de placenta normo-inserta,
embolismo de líquido amniótico, muerte fetal intrauterina)
Trombocitopenia
Coagulación intravascular diseminada

Coagulopatía dilucional

Terapia anticoagulante

Diagnóstico

La aproximación diagnóstica se hace evaluando variables clínicas, buscando hacer un reco-

nocimiento precoz, que permita la realización de intervenciones oportunas y pertinentes;
adicionalmente, esta evaluación permite estratificar el compromiso y la severidad del cuadro
clínico.

115
Se debe realizar:

>> La clasificación del choque hipovolémico.

>> El cálculo del índice de choque (IC).

En sitios donde se tenga la disponibilidad del recurso:

>> La correlación del choque hipovolémico con el déficit de base (DB)

de los gases arteriales.
>> La medición de lactato sérico, como marcador de hipoperfusión.
>> El uso de ultrasonido al lado de la cama.

En la Tabla 3, se describe la clasificación de choque hipovolémico, evaluando 4 variables clí-

nicas: sensorio, perfusión, pulso y presión arterial sistólica (PAS).

Cuadro 8.3 - Clasificación del choque hipovolémico

Pérdida de
Presión
volumen
Arterial Grado del
en % y mL Sensorio Perfusión Pulso Trasfusión
sistólica choque
(mujer de
(mm/Hg)
50-70 kg)

10-15% Usualmente
500-1000 Normal Normal 60-90 >90 Ausente no
mL requerida

16-25% Normal
Palidez,
1000-1500 y/o agi- 91-100 80-90 Leve Posible
frialdad
mL tada

26-35%
Palidez, frialdad, Usualmente
1501-2000 Agitada 101-120 70-79 Moderado
más sudoración requerida
mL

Palidez, frialdad,
Letárgica Transfusión
>35% más sudoración y
o incons- >120 <70 Severo masiva
>2000 mL llenado capilar >
ciente probable
3 segundos

El cálculo del índice de choque (IC), se realizar dividiendo el valor de frecuencia cardíaca por el
valor de la PAS (Fc/PAS). En pacientes con una pérdida esperada habitual de sangre durante
el parto, el IC promedio es de 0.74 a los 10 minutos, definiéndose en la población obstétrica

116
un rango de normalidad entre 0.7 a 0.9. Un IC mayor de 0.9, se considera un marcador de
severidad, asociado a la presencia de HPP masiva (15). Se ha descrito como un predictor de
resultados adversos, y en instituciones de nivel inferior con bajos recursos, se recomienda
un umbral de IC de 0.9 para necesidad de referencia, >/= 1.4 para necesidad urgente de in-
tervenciones en instituciones de nivel superior y >/= 1.7 indica alta probabilidad de resultado
adverso (16). Así, el IC puede ser un marcador de la severidad de la HPP y puede alertar a los
equipos sobre inestabilidad hemodinámica, cuando su valor es superior a 0.9 (17).

El cálculo del IC, al momento de la evaluación clínica hemodinámica inicial de la paciente con
HPP, está independientemente asociada con la necesidad de transfusión masiva en las pri-
meras 24 horas de manejo y la evidencia sugiere que el cálculo rutinario inicial, es de ayuda
para identificar de manera oportuna y apropiada la necesidad del uso de hemocomponentes,
buscando mejorar el resultado materno (18) (19).

Se recomienda tener disponible y en un lugar visible, esta información (tabla de clasificación

de choque hipovolémico y el IC), en las áreas de atención de las pacientes embarazadas.En
sitios donde se tenga la disponibilidad del recurso, se debe realizar la evaluación de otras
variables clínica y paraclínicas no invasivas, como son: La medición del déficit de base en los
gases arteriales, ha sido utilizado como marcador de gravedad en el choque hipovolémico
(cuadro 8) (20).

Cuadro 8.4 Correlación del déficit de base (DB) con el grado de choque hipovolémico
y la necesidad de trasfusión

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Choque
No Leve Moderado Grave

Déficit de base (DB) al ingreso

≤2 >2a6 > 6 a 10 > 10
(mmol/L)

Transfusión
Necesidad de transfusión No Probable Si
masiva

Otro parámetro de perfusión utilizado es el lactato sérico que en caso de ser mayor de 2 mmol/L,
indica pobre perfusión tisular y es útil como indicador temprano del requerimiento de transfu-
sión de glóbulos rojos empacados (GRE), en el manejo de la hemorragia obstétrica (21).

117
La valoración por ultrasonido al lado de la cama (“bed-side ultrasound”), denominada evalua-
ción enfocada con ecografía en obstetricia (Focused Assessment with Sonography for Obste-
trics – FASO), es una estrategia no invasiva que aunada a las competencias del recurso huma-
no se convierte en una alternativa de estimación sistématica (cavidad uterina, fondo de saco
de Douglas, espacio de Morison, espacio entre el bazo y el riñón, y diámetro de la vena cava
inferior [VCI] durante inspiración y expiración, en un corto tiempo de evaluación) (22) (23), que
ayuda a definir hallazgos anormales y estado hemodinámico (23) (24) (25) (26) (27), que permite
mejorar el proceso de toma de decisiones e inicio de intervenciones. En la Figura 8.1, se deta-
lla el procedimiento diagnóstico FASO.

Figura 8.1 Procedimiento diagnóstico FASO (Focused Assessment with Sonography

for Obstetrics)

PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA O CHOQUE

Evaluación enfocada con ecografía en obstetricia

(Focused Assessment with Sonography for Obstetrics - FASO)

Echo free space

Diámetro de la vena cava Fondo de saco de Douglas Diámetro de Forma
inferior (VCI) Espacio de Morison la cavidad uterina Uterina
Espacio entre brazo y riñon

disminuido positivo grueso anormal

Estado hipovolénico Ruptura uterina Placenta retenida Inversión uterina

Manejo

Cuando una paciente presenta una hemorragia postparto, la magnitud y persistencia del san-
grado, hace que existan factores críticos que contribuyen a la morbi-mortalidad del even-
to, como son: la acidosis, la coagulopatía, la hipotermia y la hipocalcemia (“el diamante de la
muerte”) (28), lo cual soporta que las intervenciones deben ser oportunas y con una aproxima-
ción multimodal.

118
Para el manejo se recomienda hacer uso de paquetes de intervención ó “bundles” (Uso de
intervenciones estandarizadas en un paquete de atención integral) (29) (30), como estrategia
que puede mejorar los resultados del paciente, cuando la adherencia a todos sus componen-
tes es alta (Medición de “todo o nada”), a excepción de que médicamente la intervención esté
contraindicada, dando claridad en el registro clínico (17) (31) .

Una vez reconocida la HPP, se debe realizar la activación del código rojo obstétrico y la asig-
nación de roles.

La activación del código rojo obstétrico debe incluir la movilización interdisciplinaria de re-
curso humano (médico gineco-obstetra / médico sala de partos, jefe de enfermería, auxiliar
de enfermería, anestesiólogo, instrumentadora, circulante, camillero / mensajero), equipos/
insumos (caja de hemorragia obstétrica) y servicios de salud hospitalarios (banco de sangre
o unidad transfusional, sala de cirugía, unidad de cuidado intensivo) y/o servicios de salud de
referencia.

La asignación de roles, se refiere a la distribución del personal, cuyo número puede variar de-
pendiendo de la disponibilidad de recurso humano institucional; Ante limitaciones de recurso
humano, al menos 3 roles se deben considerar y deben conocer de manera anticipatoria las
funciones específicas en la atención del evento, así:

>> Pelvis: generalmente en esta zona se ubica el médico, quien asume el liderazgo, realiza la
activación del código rojo obstétrico e inicia masaje uterino bimanual.
>> El médico debe considerar ceder la guía del evento, una vez se ocupe en una tarea técnica
como la búsqueda de la causa (nemotecnia de las “4 T’s”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina),
con el objetivo de parar el sangrado, y cuya identificación le permite definir las interven-
ciones pertinentes del manejo farmacológico y no farmacológico en el contexto de HPP.
>> Cabeza: en esta zona se ubica un médico (idealmente anestesiólogo, donde se cuente
con el recurso), sus funciones incluyen la verificación, permeabilidad y manejo de la vía
aérea, la administración de oxígeno suplementario, la valoración y vigilancia del estado de
conciencia y el registro de tiempo de las intervenciones; Puede asumir el liderazgo, ante
la necesidad de atención en una tarea técnica por el líder.
>> Brazo: en esta zona se ubica el personal de enfermería, sus funciones incluyen la colo-
cación de los accesos venosos, la toma de muestras de laboratorio en el momento de la
colocación de los accesos vasculares, la administración de medicamentos, líquidos intra-
venosos y hemocomponentes, la verificación de pulsos; Puede asumir el liderazgo, ante
la necesidad de atención en una tarea técnica por el líder o los otros roles.
Es de crucial importancia en el equipo interdisciplinario, el uso de competencias no técni-
cas que le permitan tener el conocimiento de la situación, usar estrategias de comunicación
claras y efectivas, respetar el liderazgo, trabajar como equipo, resolver adecuadamente los

119
conflictos en crisis, que le permitan la toma de decisiones pertinentes, acorde a la evolución
individual de la paciente, para disminuir los desenlaces adversos (32) (33) (34).

La aproximación terapéutica de la HPP debe ser interdisciplinaria y multimodal, desde el pun-

to de vista educacional e instructivo, se describen las siguientes intervenciones:

>> Ante la identificación de choque hipovolémico, se debe considerar el uso del traje an-
ti-choque no neumático (TANN), el cual es un dispositivo de baja tecnología, de peso lige-
ro, hecho de neopreno, lavable, formado por 5 segmentos articulados horizontales: tres
segmentos sobre cada pierna (tobillo, pantorrilla y muslo), un segmento sobre la pelvis
y dos segmentos sobre el abdomen, uno de los cuales contiene una bola de espuma de
compresión (Figura 8.2). La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Inter-
national Federation of Gynaecology and Obstetrics – FIGO), recomienda el uso del TANN
en cualquier mujer postparto que muestre signos de inestabilidad hemodinámica o cho-
que, en el primer nivel de atención en salud o en el transporte a niveles superiores de
atención: pérdida sanguínea estimada 500 ml, PAS < 100 mmHg, pulso > 100/min y en
instituciones de nivel superior o alta complejidad: pérdida sanguínea estimada > 1000 ml,
PAS < 90 mmHg, pulso > 110/min (o según los protocolos institucionales) (17) (35).

Figura 8.2 - Traje anti-choque no neumático

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas 2a ed.
Washington, D.C.: OPS; 2019.

120
Es la primer estrategia en el manejo de pacientes con choque hipovolémico, ya que ejerce
compresión circunferencial periférica aumentando el retorno venoso, la precarga y el gasto
cardíaco y una compresión directa sobre la aorta descendente (segmentos 5 y 6), disminuyen-
do la tasa de pérdida sanguínea, revirtiendo el choque y privilegiando la derivación de sangre
a órganos vitales, disminuyendo así, el requerimiento de transfusión e intervenciones quirúr-
gicas (36).

El video a continuación explica como colocar los balones de compresión para

el manejo de la hemorragia postparto por atonía uterina.

https://youtu.be/G6kTtporKa8

Entre sus ventajas, permite el acceso a la zona pélvica y perineal, para la realización de re-
visión, intervenciones o procedimientos y permite la evaluación de la condición del útero,
adicionalmente, mejora la disponibilidad de los accesos venosos (35). Puede ser utilizado en
forma segura durante 48 horas y debe ser retirado, previa verificación de variables como la
identificación de la fuente de sangrado, la disminución del sangrado entre 25 a 50 mL/h, PAS
mayor de 90 mmHg, hemoglobina > 7 g/dL, de forma paulatina y progresiva evaluando los sig-
nos vitales (35).

El ABC inicial incluye (6):

>> A: evalúa la permeabilidad de la vía aérea

>> B: considera el inicio de oxígeno, por máscara con reservorio, 10 a 15 L/min.
>> C: el posicionamiento de la paciente con elevación de las piernas a 30 grados o la posición
de litotomía para permitir la valoración de la zona pélvica.
»» Colocar 2 accesos venosos periféricos de calibre 14, 16, o ante no disponibilidad calibre 18.
»» Toma de muestras de laboratorio: hemoclasificación, hemograma, PT, PTT, fibrinógeno,
creatinina sérica, lactato, electrolitos.
»» La monitorización de las variables clínicas se debe realizar de manera continua (presión
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno) y la
valoración del gasto urinario al menos cada hora.

>> Uso de medicamentos uterotónicos (3) (37):

»» La oxitocina intravenosa sola es el fármaco uterotónico recomendado para el tratamiento
de la HPP (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
»» La dosis de oxitocina para el tratamiento de la HPP, es de 40 a 160 mili- unidades por mi-
nuto idealmente por bomba de infusión (BI) (Dilución: 4 ampollas (20 UI) de oxitocina en

121
 500 ml de suero fisiológico (40 mUI/ml) y comience con 1 ml/minuto por BI; en entornos
donde se tenga limitación para la administración por BI, se puede considerar iniciar el
suministro a 60 microgotas por minuto o 20 gotas por minuto, gestionando a la brevedad
el paso por BI.
»» Si no se dispone de oxitocina intravenosa, o si no hay respuesta a la oxitocina, se reco-
mienda el uso de metilergonovina (0,2 mg IM, con segunda dosis a los 20 minutos y des-
pués 0,2 miligramos cada 2 a 4 horas hasta un total de 5 dosis), dosis fija de oxitocina-er-
gometrina o un fármaco de prostaglandina (carboprost 250 mcg IM (38) ó misoprostol 600
mcg oral u 800 mcg sublingual; la administración rectal de misoprostol ya no se reco-
mienda, debido al inicio tardío de su acción, sin embargo, a pesar de no existir evidencia
que lo sustente, se sugiere considerar esta vía de administración ante la no disponibilidad
de carboprost o si la paciente se encuentra inconsciente) (recomendación fuerte, eviden-
cia de baja calidad).
»» Ante la no respuesta a los uterotónicos se debe considerar rápidamente el uso de dispo-
sitivos e intervenciones adyuvantes, acorde a la etiología de la HPP (Balones hidrostáti-
cos (3), radiología intervencionista, suturas hemostáticas, reparación de traumatismos/
desgarros) (38).

Reanimación

El objetivo de la reanimación es mantener la perfusión, para optimizar el transporte de oxíge-

no a la célula, mientras se encuentra la causa y cesa el sangrado.

>> Reanimación con fluidos:

»» El uso de cristaloides isotónicos es recomendado, con preferencia al uso de coloides para
la reanimación inicial con líquidos intravenosos (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad) (3).
»» El uso de estrategia restrictiva en la administración de líquidos intravenosos, es preferida
sobre la administración liberal (39) (40), ya que la administración de volúmenes grandes
de líquidos se asocia con deterioro severo de los parámetros de coagulación asociados a
la dilución (41) (42).
»» Se recomienda la administración de cristaloides calientes, en bolos de 300 a 500 cc,
evaluando la respuesta con variables clínicas (metas: sensorio normal, PAS > 90 mmHg y
pulso radial fuerte), que permita la estratificación de la paciente en respondedora, no res-
pondedora, o respondedora transitoria (Figura 8.5), que guíe las intervenciones a seguir y
la necesidad de transfusión de hemocomponentes.

122
»» La meta de PA en reanimación hipotensiva es 80-90 mmHg para la PAS ó 50-60 mmHg
para PAM, con el fin de preservar los coágulos recientemente formados o en formación y
consolidación, sin descuidar la contribución a la perfusión tisular como objetivo primario
de la reanimación (17).

Cuadro 8.5 Evaluación de la respuesta a infusión de volumen de cristaloides 300-500 mL

Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta

Hipotensión recurrente (PA

Permanecen anormales o no
< 90 mmHg); sensorio com-
Retorna a lo normal se consiguen metas en ningún
prometido; pulso radial débil;
momento
taquicardia

10-25% ó 500- 1500mL 26-40% ó 1500-2000 mL >40% ó 2000 mL

(choque compensando o leve) (choque moderado) (choque severo)

Paquete transfusional de emer-

Probable paquete globular
Transfusión improbable gencia 4U GRE/6U PFC / 6U
de emergencia: 2 UGRE
PLT, ABO compatibles

Paquete globular de emergen-

Sangre tipo compatible con
pruebas cruzadas (45- 60 min)
Inmediato paquete globular O-
cia tipo especifica sin pruebas
(u O+), PFC O- (u O+), PLT O
cruzadas (15 minutos). En caso
Rh compatibles
de no disponibilidad, O-u O+

>> Reanimación hemostática:

La necesidad de transfusión de hemocomponentes se debe definir de manera precoz, acorde
al entorno y disponibilidad de los mismos. Es importante, definir la capacidad y disponibilidad
de hemocomponentes de la institución (banco de sangre, unidad transfusional, no disponibi-
lidad de hemocomponentes), para determinar el alcance del componente de reanimación he-
mostática y ante limitación en el entorno, ajustar la(s) intervención(es) a realizar y considerar
tempranamente la referencia a un nivel de atención superior.

»» Glóbulos rojos empacados (GRE), su objetivo es optimizar el transporte de oxígeno, es

importante tener disponibilidad inicial e inmediata de 2 U de GRE, O negativo, para sus
transfusión sin pruebas cruzadas ante la necesidad emergente (“paquete globular de
emergencia”). No es necesario esperar el resultado de la hemoglobina, la decisión se debe
realizar con base en el comportamiento clínico (no respuesta o respuesta transitoria a
la reanimación inicial), la magnitud del sangrado y las variables de evaluación descritas.

123
»» Plaquetas (aféresis de plaquetas), su objetivo es conformar la matriz de formación del
coágulo.
»» Fibrinógeno (crioprecipitado o concentrado de fibrinógenos), su objetivo, al transformar-
se en fibrina por la acción de la trombina, es generar una red de filamentos de sostén y
proporcionar fortaleza al coágulo en formación. Se recomienda considerar la reposición
con crioprecipitado, cuando los niveles de fibrinógeno son < 200 mg/dL y es obligatorio
cuando los niveles alcanzan valores < 100mg/dL (43) (44) Plasma fresco congelado (PFC),
su objetivo es la reposición de factores de la coagulación, dada su composición.

Las unidades obstétricas de nivel superior, deben tener disponibilidad de hemocomponen-

tes para protocolo de transfusión masiva: 6 U GRE (incluidas 2 U GRE O negativo), 6 U PFC,
1 aféresis de plaquetas (equivalente a 6 U de plaquetas) y 10 U de crioprecipitado (45) (46).
En el cuadro 8.5, se exponen los hemocomponentes, su efecto, dosis y objetivo terapéutico
(47).

Cuadro 8.6 Hemocomponentes, su composición, efecto, dosis y objetivo terapeútico

Hemocomponente Componente Efecto Dosis Objetivo

Aumentar la Hb
Glóbulos rojos,
en 1 g/dL y el Acorde a la eva-
GRE glóbulos blancos Hb > 8 g/dL
hematocrito en luación clínica
y plasma
3%

AT III, factores V Incrementar INR < 1.5,

PFC y VIII, fibrinógeno factores de 10 – 20 mL/kg normalización
[1-3 g/dL]* coagulación del PTT

Incrementar Conteo
Plaquetas, glóbu-
plaquetas en plaquetario
Aféresis plaquetas los rojos, glóbulos 1 U/10 kg
5.000-10.000/ >/= 50.000
blancos y plasma
mm3 células/mm3

Fibrinógeno [15 g/
Incrementar el
dL]*, factores VIII Fibrinógeno
Crioprecipitado fibrinógeno en 1 U/10 kg
y XIII, factor von >/= 150 mg/dL
10 mg/dL
Willebrand

Fuente: Adaptado de (47) (48). Abreviaturas: GRE: glóbulos rojos empacados, Hb: hemoglobina, PFC: plasma fresco congela-
do, ATIII: antitrombina-III, INR: International normalized ratio. * Se resalta la concentración de fibrinógeno en PFC y criopre-
cipitado, para la toma de decisión ante la necesidad de reposición del mismo.

124
La compatibilidad de hemocomponentes, puede generar duda durante la atención de la HPP,
en cuadro 8.7, se resumen la compatibilidad de los mismos.

Cuadro 8.7 Compatibilidad de hemocomponentes

Grupo ABO Sangre Crioprecipi-

GR Plasma Plaquetas
paciente completa tado

Cualquier
O O O O,A,B,AB NA
(O preferido)

Cualquier
A A A,O A, AB NA
(A preferido)

Cualquier
B B B,O B, AB NA
(B preferido)

Cualquier
AB AB AB,A,B, O AB NA
(AB preferido)

Fuente: (49) (50)

»» La monitorización y guía de la terapia con hemocomponentes, depende de los recursos,

el juicio clínico y las competencias del recurso humano; se puede realizar haciendo uso
de las pruebas convencionales (PT/INR, PTT, conteo de plaquetas y fibrinógeno) o de las
pruebas viscoelásticas (tromboelastografía [TEG] o tromboelastometría [ROTEM]) (51)
(52) (53).

»» Protocolo de transfusión masiva y relación de hemocomponentes: en los protocolos de

transfusión masiva, son diversas las propuestas de relación de los hemocomponentes,
extrapolados de los datos de trauma de militares y civiles (49). En ciertas circunstancias,
cuando la HPP es mayor, o la tasa de de sangrado de rápida, se debe considerar el proto-
colo de transfusión masiva, el cual es heterogéneo en las diferentes instituciones, pero
muchos han adoptado una estrategia 1:1:1 (1 U GRE, 1 U PFC y 1 aféresis de plaquetas) (50)
(54), sin olvidar asociar crioprecipitado como fuente de fibrinógeno y adyuvantes como el
ácido tranexámico (inhibidor de la fibrinolisis). Ante la limitación de hemocomponentes
y la no disponibilidad de pruebas viscoelásticas, se dificulta la orientación de la terapia
y el uso de una relación específica, por lo tanto, se recomienda gestionar y priorizar la
disponibilidad inmediata de GRE y crioprecipitado como hemocomponentes aunado a la
administración de ácido tranexámico como inhibidor de la fibrinolisis.

125
La siguiente intervención de la reanimación hemostática, si bien, no es un hemocomponente,
hace parte fundamental de la formación de coágulos fuertes , en la restauración de la hemos-
tasia.
»» Inhibición de la fibrinolisis, la administración de ácido tranexámico está recomendada
tan pronto como se hace el reconocimiento de HPP, a una dosis fija de 1 g en 10 mL (100
mg/mL), por vía intravenosa a razón de 1 mL/min. Se debe administrar una segunda dosis
de 1 g, si el sangrado continúa después de 30 minutos o se reinicia dentro de las 24 horas
posteriores a la primera dosis (3) (55).
>> Uso de analgesia y/o anestesia para procedimientos maternos
>> Dispositivos adyuvantes
»» Balones hidrostáticos o balones de compresión, son dispositivos efectivos en casos de
alteración del tono uterino refractarios al manejo farmacológico y donde se haya des-
cartado otra causa de HPP, como retención de tejido placentario y trauma (56); puede
ser utilizado con seguridad por 24 horas, asociado a la administración de oxitócicos y
antibioticoterapia profiláctica. Es útil como medida temporal para el traslado de la pa-
ciente, requiere competencias para su colocación según el tipo de dispositivo elegido:
dispositivos de volumen fijo (balón uterino con preservativo/condón, balón de Bakri, ba-
lón de Rush, sistema Ebb) o dispositivos de flujo libre (balón Ellavi, balón Zukovski) (57) y
se recomienda su retiro en una institución de nivel superior, con disponibilidad inmediata
de quirófano y hemocomponentes.

VIDEO COLOCACIÓN DE BALONES DE COMPRESIÓN:

https://youtu.be/gaIvwp7Lp1E

>> Intervenciones médicas y quirúrgicas

»» Masaje y compresión bimanual del útero: el masaje uterino está recomendado para el tra-
tamiento de la HPP (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad) y es una de
las estrategias iniciales tras la evaluación del útero; la compresión uterina bimaual se
recomienda como una medida temporal hasta que el cuidado apropiado esté disponible
para el tratamiento de HPP debida a atonía uterina después de nacimiento por vía vaginal
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad), la técnica se realiza colocando el
puño de una mano en la vagina (usando guantes estériles) presionando la cara anterior
del útero, mientras la otra mano comprime el fondo y cara posterior del útero a través del
abdomen (3).

126
Figura 8.3 Masaje bimanual del útero

»» Sutura de desgarros (perineales, vaginales, cervicales): Se deben realizar bajo analgesia/

anestesia, con materiales de sutura absorbibles. Verificando la integridad de tejidos ad-
yacentes (esfínter anal y uretra).

Figura 8.4 Sutura de desgarros cervicales

127
»» Evacuación de restos placentarios: se debe verificar tras la atención del parto, la expul-
sión completa del tejido placentario, de lo contrario se debe proceder, bajo anestesia, a la
extracción manual de los restos placentarios.

Figura 8.5 Evacuación de restos

»» Radiología intervencionista, la angiografía pélvica y la embolización, son intervenciones

adjuntas importantes, permite la embolización selectiva de arterias hipogástricas y pu-
dendas, siendo una alternativa aceptable y efectiva en pacientes con deseo de fertilidad
futura; en general, la embolización se limita a pacientes hemodinámicamente estables,
con pérdida sanguínea continua y requerimiento transfusional. Las contraindicaciones
son pocas, pero incluyen pacientes con inestabilidad hemodinámica y coagulopatía no
controlada. La tasa de complicaciones es baja, siendo las más frecuentes el re-sangrado
o la falla para el control de la hemorragia (alrededor del 5-10% dependiendo de la etiología
del sangrado) (58).
»» Cirugía
* Suturas hemostáticas o de compresión uterina: son una alternativa cuando el manejo
médico y el tratamiento no quirúrgico fallan; existen múltiples técnicas descritas (B-Ly-
nch, Hayman, Pereira, Cho, Ouahba, Hackethal, Massuba, siendo las más usadas las tres
primeras), que requieren competencias técnicas para su realización (17).
* Ligadura vascular arterial: técnica que permite la ligadura arterial pélvica de arterias ute-
rinas o hipogástricas; generalmente indicada, cuando el manejo médico, no quirúrgico y
quirúrgico conservador (suturas hemostáticas) falla, siendo la ligadura de la arteria uteri-

128
 na una técnica de fácil y rápida realización, cuyas tasas de éxito son mayores dependien-
do del tiempo de intervención desde el inicio de sangrado, la presencia de coagulopatía
y la competencia técnica del cirujano (17). La ligadura de la arteria iliaca interna requiere
experiencia del cirujano, pero controla de manera rápida y eficaz el sangrado, por lo tanto,
se debe insistir en la adquisición de competencias técnicas (59).
* Histerectomía abdominal: esta intervención se debe reservar para la HPP refractaria al
manejo conservador o mínimamente invasivo, si las condiciones técnicas lo permiten,
debe realizarse una histerectomía abdominal total, para minimizar la posibilidad de san-
grado del muñón cervical. Adicionalmente, la histerectomía periparto está asociada con
tasas altas de morbilidad y complicaciones maternas
* El principal factor asociado a la efectividad es el tiempo desde el inicio del sangrado a la
realización de la histerectomía, denominado factor cirujano.
* La cirugía de control de daños / empaquetamiento pélvico debe ser parte del arsenal dis-
ponible para el obstetra, ante hemorragia pélvica intratable (60) o ante hallazgos clínicos
y/o paraclínicos y/o intraoperatorios que lo indiquen (paciente hemodinámicamente ines-
table sin reanimación óptima, estabilizar al paciente para permitir su traslado a un lugar
adecuado, hemorragia post-histerectomía, falta de posibilidad de tratamiento definitivo
[laceración vaginal difusa asociada a sangrado pélvico, hematoma extenso en ausencia
de posibilidad de embolización,…], hipotensión, pH < 7.2, hipotermia: Tº < 34ºC, coagulo-
patía, reanimación/transfusión agresiva, presión intra-abdominal > 20 mmHg, necesidad
de una segunda mirada), teniendo en cuenta las diferentes estrategias de cierre temporal
de la pared abdominal y la duración del empaquetamiento (61).

En la página siguiente se presenta el paquete de intervención en los casos de hemorragia

postparto.

129
Infografía: Paquete de intervención para el reconocimiento, estratificación y manejo de la hemorragia post-parto

HEMORRAGIA POSTPARTO Llamado inicial ante (sospecha) de sangrado Detalle de intervenciones

Accesos i.v.

2 i.v. 16 ó 18 (antebrazo)
Toma de muestras Lab
Minuto
0 Evaluación y monitorización
Evaluar, al menos, con Tabla choque + Indice de choque (IC)
La HPP se define como una pérdida de sangre acumulada, mayor o igual a 1000 mL ó pérdida de sangre
acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento Medicamentos

Ac. Tranexámico 1 g/10 ml lento,

se puede repetir en 30 min
Oxitocina 80-160/mU/min
Ergometrina 0.2 mg i.m.
Identificación Misoprostol 800 mcg SL/rectal
Activación
Situación / Antecedentes
Código Rojo Obstétrico / Clave roja SBAR
Estado actual
Estrategia SBAR Recomendación
Líquidos i.v. y hemocomponentes

Cristaloides calientes
Bolos 300 a 500 cc
Posición – Rol – Funciones Definir 2 U GRE O negativo
Roles en posición Cabeza - Anestesiólogo/MD - Manejo vía aérea, vigilancia sensorio, tiempo intervenciones Evaluar respuesta
Minuto Cabeza, brazo, pelvis Brazo - Enfermera – Toma de muestras, administración de medicamentos/LEV/hemocomponentes
1-30 Pelvis - GO/MD - Identificación de causas, reparos, colocación dispositivos

Reanimación gral Causa Dispositivos/Intervenciones Parámetros clínicos de evaluación,

ABC y posición paciente 4 T’s Balones hidrostáticos o tras cada intervención
Reanimación Medicamentos Tono de compresión
TANN Volumétrica Cristaloides calientes Trauma Rx intervencionista Sensorio Normal Respondedora
Hemostática Hemoderivados Tejido TAS > 90 mmHg Respondedora transitoria
Evitar hipotermia Trombina Pulso radial firme NO respondedora

Decisión quirúrgica Suturas hemostáticas/HAT/Cirugía de control de daños Metas

Sensorio normal (Alerta)
Llenado capilar > 3 seg
Minuto TAS > 90 mmHg
> 30 TANN: Traje Antichoque No Neumático SatO2 >/= 95%
IC < 0.9
T > 35ºC
Lactato < 2 mmol/L
130
Fibrinógeno> 200 mg/dL
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135
 Capítulo 9
SISTEMA DE ALERTA
TEMPRANA Y EQUIPOS
DE RESPUESTA RÁPIDA
EN OBSTETRICIA

136
Introducción

La mortalidad materna, es un parámetro objetivo que permite evaluar la calidad de la atención

en los sistemas de salud (1). Los análisis de las muertes maternas han revelado sistemáti-
camente que los retrasos en el reconocimiento de las complicaciones del embarazo están
asociados con una mayor mortalidad (2). Uno de los métodos propuestos para reducir tanto la
mortalidad materna como la morbilidad ha sido el uso de herramientas clínicas que permitan
el reconocimiento precoz de pacientes que probablemente se beneficiarían de intervencio-
nes más agresivas o de transferencia a un nivel más alto de atención (3) (4).

Se ha propuesto el uso de Sistemas de Alerta Temprana (EWS por sus siglas en inglés),
como una herramienta potencial para reducir la morbilidad y la mortalidad maternas,
basados en la identificación de signos clínicos anormales (signos de alarma) para ge-
nerar una respuesta médica rápida y efectiva (4) (5).

Los Equipos de Respuesta Rápida (RRT por sus siglas en inglés) o Equipos de Emer-
gencias Médicas (MET por sus siglas en inglés) se establecieron para la intervención
temprana en los pacientes cuyas condiciones se estaban deteriorando, con el objetivo
de prevenir un paro cardiorrespiratorio intrahospitalario (6) (7) lo anterior, sustentado
en el hecho de que los pacientes hospitalizados que experimentan crisis médicas, tie-
nen signos clínicos de deterioro con 6 a 8 horas previas a dicha crisis o a la presenta-
ción de un paro cardiorrespiratorio (8).

El período de deterioro es un tiempo suficiente para implementar intervenciones que podrían

alterar la trayectoria del mismo. Cuando se pasa por alto se genera la llamada “falla en el res-
cate”, considerado un aspecto clave en seguridad hospitalaria, y a su vez es el marco con-
ceptual y normativo sobre el cual los sistemas de alerta temprana y los equipos de respuesta
rápida se han introducido (9). Estos equipos por lo general se convocan a la cabecera de los
pacientes cuando un deterioro agudo es reconocido por otro personal del hospital (10).

Los sistemas de alerta temprana tanto en la población general como en las pacientes gestan-
tes se establecen como una herramienta que permite optimizar la calidad de la atención en
salud. El uso de EWS en obstetricia puede ser una aproximación muy útil en la identificación
temprana de las mujeres con riesgo de morir por trastornos directamente relacionados con
el embarazo en países en desarrollo (11). La estandarización de los EWS ofrece la oportunidad

137
de mejorar la comunicación, reducir la variación en la atención y normalizar la formación de
los equipos de salud y a partir de esta estrategia generar cambios en los resultados de las
pacientes (12). Un sistema de alerta temprano obstétrico es capaz de reducir significativa-
mente la morbilidad materna grave al identificar pacientes más graves (13). Sin embargo, a
pesar de los beneficios de los EWS en la población obstétrica en la reducción de la morbilidad
materna severa, ningún ensayo clínico ha evaluado el impacto de su utilidad en la reducción
de la mortalidad materna (5). Es más, la evidencia existente proporciona evidencia de certeza
baja de que los SAT y el RRT pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad
hospitalaria, los ingresos no planificados en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria o los
eventos adversos (14). Por otra parte, en un contexto clínico, el uso de un EWS por sí solo no es
suficiente para mejorar la mortalidad hospitalaria (15), esto es, que para que esta herramienta
funcione de manera óptima, un EWS debe integrarse con un sistema de apoyo y de respuesta
rápido como los denominados Equipos de Respuesta Rápida (RRT) (16). Se debe entender que
los EWS no buscan predecir la muerte. Estos buscan identificar quien se beneficia de inter-
venciones criticas (si el caso lo amerita). Además, en el caso de una paciente enferma, es re-
levante identificar quién sobrevivirá sin la intervención de cuidados intensivos y cual incluso,
puede verse perjudicado por ella.

Un RRT, se describe, como un sistema que funciona a partir de un equipo entrenado

en detectar y tratar pacientes en crisis y así prevenir resultados adversos. Éste, tiene
varios componentes: 1). Detección del caso (usualmente a través de un SAT) que identi-
fica las crisis médicas y activa la respuesta del equipo, y es el denominado AFERENTE.
2) Un equipo para responder a las crisis médicas, y el cual se encuentra disponible en
todas las oportunidades en las cuales es activado, y se identifica como el componente
EFERENTE. 3) Un sistema de evaluación y mejoramiento del proceso.
4) Una estructura administrativa que soporta los 3 ítems.

138
Figura 9.1. Componentes de un equipo de respuesta rápida (17)

1 AFERENTE
Detección de
indicadores 2 EFERENTE
Equipo de
respuesta rápida

3 EVALUACIÓN
Deteminación de resultado
educación / entrenamiento

4 ADMINISTRATIVO Recursos / sostenimiento

Importante!! La clave del éxito en la implementación de los equipos de respuesta rápida

como estrategia para el mejoramiento de indicadores de calidad de la atención en salud, ra-
dica en la efectividad de la activación, constituida por el tiempo transcurrido entre la identi-
ficación del signo de alerta y el llamado; para lo cual se debe contar con unos criterios ade-
cuadamente establecidos y conocidos por el personal de salud, que junto con las estrategias
de comunicación conforman su componente aferente; adicionalmente, se debe obtener un
componente eferente eficaz el cual es de vital importancia para la obtención de resultados
favorables, y esto se logra a partir de una conformación óptima de un equipo con personal
idóneo y calificado (Figura 9.2).

139
Figura 9.2. Proceso de desarrollo de un Equipo de Respuesta Rápida (RRT)

Indicadores de pobre Estrategias efectivas

calidad de la atención Respuesta (RRT)

Efectividad Conformación
de la activación óptima del equipo

Identificar Efectuar Componente

signos de alerta la alerta eferente

Criterios Estrategias de Componente

de alerta comunicación aferente

Sistemas de
alerta temprana

RECORDAR

Los sistemas de alerta temprana son efectivos cuando cuentan con unas expectativas
claras en cuanto a los tiempos de observación, con criterios predefinidos para anor-
malidad y con un protocolo para desencadenar una respuesta si la anormalidad es de-
tectada (18).

140
Criterios de activación y estrategias de comunicación

Los criterios de llamado, generalmente se enfocan en la determinación y documentación de

los signos vitales, con puntos de corte preestablecidos, estandarizados a partir de instru-
mentos como los Sistemas de Alerta Temprana (EWS) (19).

* En cuanto a la población obstétrica, se debe tener en cuenta que existen diferentes cam-
bios fisiológicos (4); por lo anterior se recomienda el uso de un Sistema de Alerta Temprano
Obstétrico (OEWS), para las mujeres durante el embarazo y el puerperio con el fin de obtener
un reconocimiento temprano, un tratamiento efectivo y una adecuada referencia de aquellas
mujeres quienes tengan o hayan desarrollado una enfermedad grave (Figura 3).

Figura 9.3. Sistemas de Alerta Temprana Maternos

Identificar signos
de alerta

Sistema de Alerta
Monitorizar Generar Temprana Obstétrico
Alerta Modificado (MEOWS)

Sistemas de
Alerta Temprana Criterios de Alerta
Maternos Temprana Maternos
(MEWC)
Responder Evaluar

Diagnosticar

Fuente: (4) (adaptado)

141
Teniendo en cuenta la evidencia disponible, existen dos propuestas de EWS en la población
obstétrica, estos son:

>> Sistema de Alerta Temprana Obstétrico (OEWS) (40) y

>> Criterios de Alerta Temprana Maternos (MEWC) 4.
Ambos tienen en cuenta puntos de corte adaptados a los cambios fisiológicos del embarazo,
y representan herramientas útiles para la identificación de la paciente en proceso de deterio-
ro y susceptible de intervención.

1 - Sistema de alerta temprana modificada para uso en las mujeres

embarazadas: OEWS.

El Sistema de Alerta Temprana Obstétrico (OEWS), posee las evidencias más sólidas para la
población gestante y puntualmente para aquellas hospitalizadas, en el reconocimiento opor-
tuno de las pacientes agudamente enfermas (9).

*El racional en cuanto a la aplicación de este sistema, es que, en muchos casos, los signos de
alerta temprana materna que podrían impedir el colapso materno, no son reconocidos.

El OEWS es un sistema de alerta temprana, que puede ser implementado para morbilidad
materna, y se puede desarrollar a la cabecera de la paciente. Utiliza un código de colores
de acuerdo con los signos identificados como de alarma, y las diferentes variaciones de sus
valores durante la determinación de los signos vitales que han de ser documentados por el
personal de enfermería (idealmente).

Utiliza dentro de su código de colores, la asignación blanco, verde, naranja o rojo, de acuerdo
con los valores de los signos vitales de alerta o centinelas (Tabla 1.a.).
Finalmente, para su interpretación se realiza la sumatoria de cada uno de los valores registra-
do para cada parámetro y representa una determinación de riesgo, que a su vez proporciona
una graduación de la respuesta frente a la alerta, de la siguiente manera (9):

1 - OEWS=0 CUIDADO DE RUTINA: No genera incremento en la frecuencia de observaciones,

ni alertas adicionales sobre el personal a cargo de la paciente.

2 - OEWS=1 a 3 BAJO RIESGO DE DETERIORO: Se produce un

incremento de la frecuencia de observaciones, las cuales deben realizarse como mínimo
cada 4 horas y se debe alertar al personal de enfermería a cargo.

142
3 - OEWS con un parámetro con puntuación = 3 o sumatoria de 4 o 5 RIESGO INTERMEDIO DE
DETERIORO: debe generar dos resultados simultáneos que incluyen:

>> Llamado urgente al equipo médico a cargo de la paciente y llamado al personal con com-
petencias para el manejo de la enfermedad aguda; y
>> Cambio en la frecuencia de observaciones a mínimo cada hora.

4 - OEWS ≥ 6 ALTO RIESGO DE DETERIORO: Resulta en un llamado de emergencia al equipo

con competencias en cuidado crítico y habilidades para establecer el diagnóstico y en forma
simultánea un monitoreo continuo de los signos vitales. (cuadro 9.1) (anexo 1).

Cuadro 9.1. Sistema de alerta temprana modificada para uso en las mujeres
embarazadas y su interpretación

Parámetros 3 2 1 0 1 2 3

Presión Arterial
Sistólica (PAS) < 80 80-90 90-139 140-149 150-159 ≥ 160
mmHg
Presión Arterial
Diastólica (PAD) < 90 90-99 100-109 ≥ 110
mHg
Frecuencia
respiratoria (FR) < 10 10-17 18-24 25-29 ≥ 30
minutos

Frecuencia cardía-
< 60 60-110 111-149 ≥ 150
ca (FC) minutos

%O2 requerido Aire

para mantener una 24-39% ≥ 40%
ambiente
saturación > 95%

34.0 38.0-
Temperatura °C < 34.0 35.1-37.9 ≥ 39
-35.0 38.9

Estado de No
Alerta*
consciencia alerta**

Fuente: (20)

143
 Puntuación (sumatoria) Grado de respuesta

RUTINA
0
OBSERVACIÓN - Mínimo cada 12 horas de observación

RIESGO BAJO
1 - 3 (Sumatoria) OBSERVACIÓN - Mínimo cada 4 hs.
LLAMADO - Enfermera a cargo

RIESGO INTERMEDIO
Un parámetro con puntuación OBSERVACIÓN - mínimo cada hora
3 o SUMATORIA de 4 o 5 LLAMADO - Urgente al equipo médico a cargo de la paciente y al
personal con las competencias para manejo de la enfermedad aguda.

RIESGO ALTO
OBSERVACIÓN - Monitoreo contínuo de signos vitales
≥ 6 (Sumatoria)
LLAMADO - Emergente al equipo con competencias en cuidado crítico
y habilidades para el diagnóstico

RECORDAR

Un valor extremo para cualquiera de los parámetros, que le asigne a éste una puntua-
ción OEWS = 3, requiere una valoración por parte del equipo médico a cargo de la pa-
ciente.

Cuando el OEWS se implementa, se deben considerar las condiciones obstétricas que se

constituyen como posibles desencadenantes del proceso de deterioro. Se deben incluir po-
sibles patologías de base como la preeclampsia- eclampsia y adicionalmente se deben re-
conocer las pacientes con potenciales comorbilidades médicas previas, con el fin de que el
acercamiento hacia el diagnóstico sea óptimo, y que los esfuerzos frente a la reversión del
deterioro mediante estabilización y tratamiento no sean infructuosos. (cuadro 9.2).

144
Cuadro 9.2 Condiciones que pueden desencadenar el proceso de deterioro de las condicio-
nes de la paciente

Hemorragia Transtornos Hipertensivos Otras condiciones

Hemorragia anteparto Sindrome HELLP Embarazo ectópico

Preeclampsia Amnionitis

Retención de productos de la
Eclampsia
concepción infectados

Aborto séptico

Muerte intrauterina

Embarazo molar

Embolismo de líquido amniótico

Fuente: (9) adaptado

En el sistema de puntuación usado para el OEWS, los parámetros fisiológicos consignados

en el formulario de desarrollo de la herramienta (Anexo 1) son extrapolados a la puntuación.

El algoritmo para realizar el escalamiento del cuidado de acuerdo con el OEWS, ofrece una
guía para el equipo médico con respecto a la urgencia de su respuesta, sugiere el nivel de
soporte requerido en cuanto al equipo de enfermería y el equipo médico, además establece la
frecuencia de la monitorización (20) (figura 9.4)

145
 Figura 9.4. Algoritmo para monitoreo de pacientes según OEWS adaptado (21)
Pautas específicas según la condición del paciente.
Escala calculada con cada serie de observaciones
Alto riesgo de deterioro
Escala de riesgo ≥ 6
Revisión cada media hora
por obstetra hasta informar
al equipo secundario para
atender y coordinar la
transferencia a UCI e
informar al equipo terciario;
este debe responder en
menos de 30 min.,
encargarse de ABC e iniciar
ER = 1-2 tratamiento
ER = 3 Bajo riesgo
ER ≥ 6 Alto riesgo
Continuar observación
mínimo horaria hastga
que el puntaje se reduzca.
Equipo primario:
MD general, residente obstetricia (1er año)
Equipo secundario:
residente mayor, obstetra, anestesiólogo.
Equipo terciario:
anestesiólogo, obstetra, especialista
cuidado crítico
RECORDAR
El desarrollo del OEWS requiere de un entrenamiento adecuado para asegurar la efec-
tividad del uso del sistema con una documentación clara y legible de las observaciones
y las intervenciones.
146
Riesgo intermedio de Bajo riesgo de deterioro
deterioro Escala de Escala de riesgo = 3
Diámetro de
riesgo = 4-5 Informar al equipo
la cavidad uterina
Informar al equipo primario, documentar la
secundario para atender y intervención y reclasificar
revisar la paciente; este en menos de una hora.
debería encargarse del
tratamiento y reclasificar
en menos de 1 hora.
Observación mínima
cada hora. ER = 3
Informar al equipo primario
Diámetro de
para atender, evaluar
la cavidad uterina
intervención inicial y ajustar
tratamiento, considerar
intensificar cuidados con
Escala de riesgo = 4-5 ER = 1 - 2 los miembros del equipo, ER = 1 - 2
Informar al equipo reclasificar en menos de
secundario para atender, ER = 3 Bajo riesgo 1 hora. ER = 3 Bajo riesgo
revisar tratamiento y
ER ≥ 6 Alto riesgo ER ≥ 6 Alto riesgo
encargarse de gasometría
arterial. Reclasificar en
menos de 1 hora.
ER = 3
Continuar observaciones
Diámetro de
mínimo cada hora y
la cavidad uterina
re-evaluar tratamiento
Escala de riesgo = 4-5
Re-evaluar tratamiento
y reclasificar en menos
de 1 hora.
ER = 3
Luego de 3 horas de la
Diámetro de
evaluación inicial la paciente
la cavidad uterina
deberá entrar a la categoría
Escala de riesgo = 4-5
de riesgo intermedio y se
Luego de 3 horas de la
deberá informar al equipo
evaluación inicial, la
secundario para atender
paciente debe pasar a la
y revisar.
categoría de alto riesgo.
2. Criterios de Alerta Temprana Maternos

Existe un sistema de alerta temprana, que usa un enfoque a partir de parámetros individuales
alterados, en contraste con los sistemas de puntuación ponderada del OEWS, y se basa en los
Criterios de Alerta Temprana Materna, (MEWC), que son una lista de parámetros anormales
que indican la necesidad de una evaluación urgente en la cabecera de las pacientes por los
médicos con la capacidad de escalar el cuidado de acuerdo a la necesidad con el fin de definir
diagnósticos e intervenciones terapéuticas (4) (cuadro 9.3).

Los Criterios de Alerta Temprana Maternos sirven como una herramienta práctica para faci-
litar el reconocimiento oportuno y la respuesta frente a las mujeres con desarrollo de enfer-
medades agudas graves.

Cuadro 9.3 Criterios de Alerta Temprana Maternos - MEWC4 (adaptado)

Criterios de Alerta Temprana Maternos (Maternal Early Warning Criteria o MEWC)

Presión Arterial Sistólica (PAS) mmHg <90 o ≥ 160

Presión Arterial Diastólica (PAD) mmHg ≥ 110

Frecuencia Cardiaca (FC) min < 50 o > 120

Frecuencia Respiratoria (FR) min <10 o > 30

Saturación de Oxigeno a aire ambiente a nivel del mar % < 95

Oliguria, mL/hr por + de 2 horas <35

Agitación materna, confusión o pobre respuesta; pacientes con preclampsia

que reporten cefalea que no cede a manejo o disnea.

Los criterios de alerta temprana maternos (MEWS), provienen de los valores Rojos del pre-
viamente utilizado Sistema de Alerta Temprana Obstétrica Modificado (MEOWS), con algunas
adiciones (cuadro 9.4).

147
Cuadro 9.4 Criterios de alerta temprana maternos modificados

Parámetros eliminados Parámetros adicionados

Temperatura - improbable que sea Oliguria - signo de progresión clínica en

desestimada en el cuidado clínico preeclampsia

Bradicardia - aumento de punto de corte a 50 lpm. Ne-

Dolor - relación con morbilidad severa, cesidad creciente de oxígeno suplementario. Criterios
difícil de objetivizar neurológicos ampliados - agitación, confusión y cefalea
que no resuelve en presencia de hipertensión.

* Todas las mujeres que cumplen con cualquiera de los Criterios de alerta temprana materna
(MEWC) deben recibir una pronta valoración a la cabecera por parte de un médico u otro pro-
fesional clínico con la capacidad de activar los recursos con el fin de realizar diagnósticos de
emergencia e intervenciones terapéuticas según sea necesario.

Al igual que para el OEWS con puntuación ponderada, se requiere de una estrategia de activa-
ción adecuada, a partir de una política de comunicación efectiva, para la cual se debe definir:
(figura 9.5).

Figura 9.5 Procesos que desarrollar para la implementación de un MEWC (4) (adaptado).

1 2 3
Cuándo y cómo
Garantizar una
Quién notifica Forma de notificar activar la cadena clínica
adecuada respuesta
de mando

Se establecen unas acciones importantes a partir de la identificación del criterio de alerta

(figura 9.6):

148
Figura 9.6 Criteros de alerta temprana maternos4 (adaptado)

Otro médico

CRITERIOS DE ALERTA
TEMPRANA MATERNOS

No disponibilidad Deterioro rápido

de médico tratante Activación RRT

Signo vital Reanimación

anormal aislado inicial

Desplazamiento Accesos
Persiste = Medida
uterino izquierdo vasculares
EVALUACIÓN artefactual
/decúbito lateral permeables

Oxígeno
suplementario

RECORDAR

Un criterio anormal en forma recurrente de los criterios de alerta temprana maternos

de una paciente con los valores basales normales, o una acumulación de más de un
criterio, debe impulsar a aumentos en la intensidad y frecuencia de los controles

149
Los elementos claves de cualquier herramienta que se desee implementar como mecanis-
mo para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud y por ende de los resultados
clínicos, deben incluir la facilidad de uso, la capacidad de identificar marcadores clínicos re-
levantes del deterioro del paciente e idealmente, una guía para el manejo de las diferentes
condiciones identificadas (22).

Sistema de activación temprana de alertas con enfoque clínico, hacia las cuatro etiologías
principales de morbilidad materna: MEWT (maternal early warning trigger)

La herramienta MEWT, diseñada para abordar 4 de las causas más comunes de morbilidad
materna, así como proporcionar recomendaciones de evaluación y manejo ha generado una
mejoría significativa en la atención de la morbilidad materna (5).
La diferencia entre la herramienta MEWT y otros sistemas de alerta temprana es la inclusión
de recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de las pacientes. Este tipo de herra-
mienta se ha utilizado para mejorar la evaluación y el tratamiento de las pacientes gestantes.

La herramienta MEWT difiere de las herramientas (OEWS y MEWC) enunciadas previamente

en que fue diseñada para identificar 4 de las principales causas de morbilidad materna: sep-
sis, disfunción cardiovascular, preeclampsia-hipertensión severa y hemorragia (entidades
que constituyen la mayoría de los casos obstétricos que son finalmente admitidos en la UCI,
además de tener altas tasas de morbilidad materna severa) (23). Sin embargo, la descripción
detallada de esta herramienta va más allá del contenido de este capítulo.

Finalmente en cuanto al componente aferente de los equipos de respuesta rápida, se debe

resaltar que no es solo la identificación de los parámetros o criterios que lleven a la activación
oportuna del personal que conforma el equipo, sino en forma simultánea, la posibilidad de
generar una comunicación efectiva de dichos parámetros para que los tiempos de activación
se reduzcan y se optimicen así los resultados, por lo tanto el sistema de comunicación es
primordial y se debe estandarizar, esto, porque la interrupción de la comunicación entre el
personal de salud a cargo de un paciente, es quizás uno de los principales desencadenantes
de eventos adversos, llevando a una falta de reconocimiento temprano de situaciones de cri-
sis y constituye un factor deletéreo para la mejoría continua de la calidad en los sistemas de
cuidado de la salud.

El uso adecuado y eficaz de habilidades de comunicación es necesario cuando se realiza el

manejo de las pacientes obstétricas en condiciones graves, con el fin de asegurar el esca-
lamiento oportuno del cuidado y las intervenciones. Se debe asegurar que los equipos de
atención, cuenten con herramientas de comunicación que permitan transmitir la urgencia
de la situación y ofrecer así ayuda inmediata por medio de personal con el conocimiento y
las herramientas adecuadas para asegurar que las pacientes reciban un cuidado óptimo (21).

150
La forma ideal de lograr una comunicación optima e ininterrumpida de los equipos de salud,
es desarrollando estrategias como I-SBAR (Tabla 5) también conocido como I-SAER en espa-
ñol, que constituye un método estandarizado a partir del cual se establece la Identificación
del personal que presenta el caso, la Situación, el “Background” o Antecedentes, “Assessment”
o Evaluación y las Recomendaciones o Conducta a Seguir; y la cual puede extrapolarse a la
puesta en marcha de un sistema de alerta temprana (24).

Tabla 9.5 Herramienta de comunicación I-SBAR o I-SAER

I - Identification o identificación

S - Situation o Situación

B o A - Background o Antecedentes

A o E - Assessment o Evaluación

R - Recomendation o Recomendación

Equipos de Respuesta Rápida

Existen algunos principios para el funcionamiento de los sistemas de respuesta rápida, den-
tro de las cuales se destaca:

1. Que el equipo de respuesta debe activarse y actuar con un solo llamado, ahorrando tiempo
al no establecer un segundo respondedor intermediario, y eliminando demoras en cuanto dis-
ponibilidad de personal y medicamentos (10);

2. Son usualmente equipos interdisciplinarios y adaptados a las necesidades y los recursos

institucionales. De acuerdo con lo anterior, pueden existir variaciones en la constitución de
los equipos de respuesta rápida, siendo deseable la presencia de un profesional de salud
(Médico o Enfermera) especialista en medicina crítica o con competencias en cuidado crítico
dentro de este equipo (25) (26).

La introducción de un sistema de cuidado de la salud que cuente con un RRT se asocia a

una mejoría significativa en la supervivencia hospitalaria. Extrapolando dichos resultados se
sugiere que entonces los RRT específicos para la población obstétrica, podrían potencialmente
mejorar los estándares de cuidado (27) (28).

151
Teniendo en cuenta lo heterogénea que puede llegar a ser la población obstétrica en términos
de edad, los RRT o sistemas de MET han demostrado ser eficaces en la reducción de la inci-
dencia de paro cardíaco, en particular en las salas de cuidados generales (29). Así mismo, el
uso de sistemas de alerta temprana puede ser considerado para adultos y adolescentes (30) .

El proceso de optimización de los procesos y mejoría de los indicadores de la calidad de la

atención en salud, no termina con la identificación de las pacientes en riesgo en escenarios
clínicos de crisis obstétricas o aquellas con condiciones amenazantes de la vida. Una vez que
son reconocidas y atendidas por un RRT, éstas requieren evaluaciones continuas hasta que
se estabilicen (29).

Las pacientes que son refractarias a las intervenciones tempranas se deben transferir gene-
ralmente a unidades hospitalarias de cuidados críticos (por ejemplo, unidades de cuidados
intensivos), con más personal y con los recursos disponibles (por ejemplo, tecnología, me-
dicamentos); estas unidades de cuidados críticos deben tener la posibilidad de optimizar la
monitorización y los tratamientos (31).

En los sistemas de atención exitosos, es fundamental la mejoría continua de la calidad. Exis-

ten numerosos enfoques que se conforman de varios conceptos claves, los cuales incluyen:

>> El establecimiento de metas,

>> Un enfoque centrado en el proceso, y
>> La medición y rendición de cuentas.

Dicho enfoque puede aplicarse al tercer componente de los sistemas de respuesta rápida,
el cual corresponde a la evaluación y permite evidenciar como este tipo de estrategias son
claves para optimizar los indicadores de calidad de la atención.

Se han identificado facilitadores y barreras para la implementación de estas herramientas,

ubicadas en los diferentes niveles de participación (asa aferente, asa eferente, y la estructu-
ra administrativa) (32).

152
Las más importantes están descritos en el cuadro 9.6 a continuación.

Cuadro 9.6 Facilitadores y barreras para la implementación de herramientas en los

diferentes niveles de participación

Componente Acción de mejora Barrera

Administrativos y Apoyo al liderazgo Gobernanza deficiente

componente de calidad
Misión compartida
Involucramiento de los
profesionales sanitarios
(interdisciplinario)
Mejora continua de la
calidadFormación
interprofesional
Falta de compromiso
Protocolos poco claros
Falta de personal
Falta de equipo
Sistemas de monitoreo y
documentación mal diseñados e
integrados

Grupo de emergencia (ASA Conocer al paciente Alta carga de trabajo

aferente) Protocolos claramente Desconexión entre las
definidos Enfermeras y médicos mediciones de signos vitales y la
empoderados interpretación
La jerarquía existente
Desafíos en el uso del sistema de
monitoreo y documentación

Conexión entre ASA aferente y Experticia Reprender a la jerarquía

eferente Trabajo en equipo centrado en el Esperar a que el paciente
paciente empeore

Conclusiones

>> La mortalidad materna y la morbilidad materna extrema junto con las secuelas derivadas
de la misma se establecen como indicadores de la incidencia de condiciones amenazan-
tes de la vida, y representan a su vez determinantes de la calidad de la atención en salud
de la población obstétrica, los cuales son susceptibles de intervenirse a partir de estrate-
gias como los Sistemas de Alerta Temprana y los Equipos de Respuesta Rápida.

>> Los instrumentos de identificación de condiciones como la morbilidad materna extrema

se constituyen en herramientas fundamentales para la evaluación objetiva de los pro-
cesos de mejoramiento de la calidad de la atención en salud en poblaciones vulnerables
como la obstétrica.

153
>> Los criterios de llamado o activación establecidos en los diferentes sistemas de alerta
temprana y el reconocimiento de los mismos por parte del personal de salud son el pilar
fundamental del éxito de la implementación de un equipo de respuesta rápida en la ob-
tención de resultados. Para la población obstétrica, la herramienta con mayor respaldo de
evidencias es el Sistema de Alerta Temprana Obstétrico (OEWS, por sus siglas en inglés).

>> La conformación idónea de los equipos de respuesta rápida, permanece incierta; sin em-
bargo, para la población adulta se ha demostrado que la presencia de un médico en el
equipo no genera ningún beneficio adicional y no impacta sobre los resultados obtenidos
por un RRT. No se cuenta con evidencia suficiente para extrapolar esta determinación a
la población obstétrica, por lo cual se requieren estudios adicionales.

>> La introducción de un sistema de cuidado de la salud que cuente con un RRT puede aso-
ciarse con una mejoría significativa en la supervivencia hospitalaria, y de los indicadores
de calidad de la atención, sin embargo, se requiere de más evidencias en la población
obstétrica.

Los Sistemas de Alerta Temprana y los Equipos de Respuesta Rápida tanto para la
población adulta como la obstétrica, son parte fundamental de los procesos de mejora
continua de la calidad de la atención, los que se traducen en mejores estándares de
atención materna

154
Referencias

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doi: 10.1186/s12884-022-05216-7.

155
ANEXO 1. Sistema de Alerta Temprana Obstétrico (OEWS) para la predicción de resultados
adversos, admisión a Cuidados Críticos y / o Mortalidad Materna.

156
157
Esta edición de Recomendaciones para la atención de las principales emergencias obstétricas
incluye la actualización de los capítulos Estados hipertensivos del embarazo, Hemorragia
postparto, Reanimación cardiovascular en el embarazo, Sistema de alerta temprano y equipos
de respuesta rápida en Obstetricia. Siguiendo el sistema GRADE para definir la calidad de la
evidencia y la fortaleza de la recomendación se plantean recomendaciones para el abordaje
del tromboembolismo pulmonar y embarazo, embolismo de líquido amniótico, Covid-19 y
embarazo, influenza y embarazo y sepsis materna.
Con esta publicación se busca apoyar los esfuerzos para lograr la concretización de la meta
3.1 de los ODS de reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.00
nacidos vivos hasta el 2030.

Para más información

Departamento de Sistemas y Servicios de Salud
Organización Panamericana de la Salud
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C., 20037,
Estados Unidos de América
http://www.paho.org

Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva

Organización Panamericana de la Salud
Avenida Brasil 2697 1er Piso, apto. 4, Montevideo, 11300, Uruguay
postmasterCLAP@clap.ops-oms.org
http://www.paho.org/clap

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