La Escala Visual Analgica

Clnica Odontolgica Integrada de Adultos.

Laura Alonso Aperador Profesor: Dr. Ignacio Ardizone Clnica Odontolgica Integrada de Adultos Curso: 2012/2013

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NDICE:

Resumen.3

Introduccin...4-11

Objetivos10

Material y mtodos10

Resultados y discusin..11-18

Conclusiones...18

Anexo I: figuras.19-22

Anexo II: Programa de software para la creacin, administracin y puntuacin de la Escala Visual Analgica23-43

Referencias bibliogrficas.44-46

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RESUMEN

Introduccin: medir la intensidad del dolor resulta bsico para el manejo y tratamiento de ste, y es algo que se utiliza de manera habitual en la prctica clnica. Ha

preocupado al ser humano desde el siglo XIX, de ah, que se hayan diseado mltiples escalas para estandarizar esta medida, como son: la Escala Visual Analgica, la Escala de Calificacin Verbal y la Escala de Calificacin Numrica.

Material y mtodos: se realiz una bsqueda bibliogrfica en la bases de datos PubMed, incluyendo todos los artculos desde 1999 hasta la fecha, en ingls y espaol y sobre seres humanos. Se utilizaron los estudios que aplicasen alguna de las escalas comentadas para evaluar el dolor, as como aquellos que comparasen una escala con otra.

Resultados y discusin: los diversos estudios consultados demuestran el amplio uso y necesidad de utilizar estas escalas, encontrando una correlacin entre ellas, y demostrando que hay ligeras variaciones en las puntuaciones, pero que no resultan estadsticamente significativas.

Conclusiones: la Escala Visual Analgica ha demostrado su validez y fiabilidad, siendo la Escala de Calificacin Numrica la preferida por los pacientes.

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INTRODUCCIN

La importancia del uso de la Escala Visual Analgica (EVA), se explica porque la medicin del nivel de intensidad del dolor es un predictor significativo de la complejidad del manejo del dolor y del tiempo necesario para obtener un control estable de ste. Siendo la intensidad del dolor, probablemente, la experiencia clnica ms relevante, independientemente de la propia enfermedad, por lo que debera ajustarse a una metodologa estndar de evaluacin. 1 Y tal vez, el criterio ms importante de validez para una medida de dolor sea su capacidad para detectar cambios con el tratamiento o en procedimientos que sabemos que los producen. 2 La experiencia del dolor corporal contribuye a la sensacin de miedo, peligro, y aprensin. Lo subjetivo de esta experiencia est relacionado en gran medida con la edad del paciente, la experiencia ante las figuras parentales, experiencias previas con el dolor, si la lesin fue autoflingida o no, y con caractersticas personales y culturales del propio paciente. 3 ste, ms que una sensacin o respuesta a un estmulo nocivo, es una experiencia en la que se incluyen otras dimensiones, como la cognitiva, que representa la capacidad del sujeto de comprender y evaluar la importancia de la experiencia; la emocional, que representa los sentimientos que se generan, y motivacional, que tiene que ver con el instinto de terminarlo. 4 As, Melzack y Casey, describieron la experiencia dolorosa como tridimensional, abarcando una dimensin sensorial-discriminativa, afectiva-emocional y cognitivaevaluativa,
5

por lo que conjugar todas las dimensiones del dolor es crucial en su

diagnstico y tratamiento. 4 Por lo tanto, una evaluacin vlida y confiable del dolor es esencial tanto para los estudios clnicos como para su gestin, pero esto es muy difcil, debido a que su propia naturaleza subjetiva hace imposible una medicin objetiva. Clsicamente, atendiendo a su duracin, diferenciamos dos tipos: Dolor agudo: es un dolor sbito, que remite a medida que se produce su curacin, es decir, tiene un final predecible. Constituye una seal biolgica de

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alarma, que avisa al paciente del dao corporal y apenas tiene repercusiones psicolgicas. 5 Su evaluacin se puede hacer de una manera simple, cuando se trata como un sntoma de una enfermedad, en el que en la prctica clnica nos basta con saber su ubicacin e intensidad. 6 Dolor crnico: al contrario que el dolor agudo, se mantiene aunque haya desaparecido la enfermedad que lo provoc; aunque otras veces tambin se produce por causas incurables; no obstante, en todos los casos, el mantenimiento del dolor y el sufrimiento que lo acompaa, se convierten en una enfermedad destructiva. En estos casos, la evaluacin del dolor se complica por sntomas mentales como son la fatiga, depresin, ansiedad y angustia. El dolor crnico tiene un impacto importante en la salud fsica y emocional, en la funcin cognitiva, en la vida social y familiar, y en la capacidad de trabajar, llegando a ser la causa ms frecuente de incapacidad. 5 Su evaluacin resulta ms difcil y se han desarrollado diversos instrumentos para medir los diferentes tipos de enfermedades con dolor crnico, como son: los cuestionarios Western Ontario y MacMaster para la osteoartritis, o el cncer. 6

Ambos tipos de dolor requieren la evaluacin inicial de los siguientes parmetros: tiempo de inicio, duracin, localizacin, intensidad, calidad, patrones que alivian y factores agravantes, el impacto en la vida diaria y variables psicosociales, y el efecto del tratamiento previo y actual sobre el dolor. 3, 4 Teniendo en cuenta las palabras de Melzack: dado que el dolor es una experiencia personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisin el dolor que padece otra persona
7, 8, 9

no hay ningn instrumento que lo mida de forma objetiva,

constituyendo un gran desafo para el clnico y, para ello, se han diseado diferentes escalas que nos sirven para evaluar el grado de dolor y su repercusin psicolgica, as como para poder comparar diferentes mediciones. 5, 10

Histricamente, existen intentos de medir el dolor desde el siglo XIX: los estudios psicofisiolgicos realizados por Keele tras la Segunda Guerra Mundial sirvieron para entender mejor las tcnicas de medicin del dolor. Posteriormente a Hardy y cols. se les atribuye el haber dado mpetu a la ciencia de determinacin del dolor, que posteriormente dara origen a la analgesiometra. Beecher, en 1959, sigui esta tradicin

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identificando los rasgos que permiten calificar el dolor clnico utilizando las respuestas subjetivas del paciente. En la actualidad, las escalas descriptivas simples u ordinales, las escalas analgicas y los mtodos compartimentados parecen constituir un mtodo vlido y simple para determinar el grado de dolor. 7

Las escalas de dolor se utilizan para controlar el dolor y para conseguir una comunicacin ms rpida entre los pacientes y sus proveedores de atencin de salud. A lo largo de la historia, se han diseado mltiples escalas de dolor 3, que se podran dividir en: Escalas unidimensionales: slo miden la intensidad del dolor, y su objetivo es trasladar la sensacin subjetiva que siente el paciente, a nmeros o palabras, que proporcionan una descripcin ms objetiva. Dentro de este grupo se encuentran la Escala Visual Analgica, Escala de Calificacin Numrica y la Escala de Calificacin Verbal. [Figura: 1] Escalas multidimensionales: evalan tambin la duracin, frecuencia,

limitaciones personales, cambios psicolgicos. Un ejemplo es el test de Latinnen, (que pregunta acerca de la intensidad del dolor, su frecuencia, el uso de analgsicos, disminucin de la actividad fsica y sueo) y el cuestionario McGill. Escalas de variables conductuales: que evalan las posiciones o expresiones faciales. Escalas de variables fisiolgicas: en el dolor agudo aparece un aumento de la frecuencia cardaca, ritmo respiratorio y de la tensin arterial. En el dolor crnico, existen con frecuencia modificaciones del sistema nervioso vegetativo, que se detectan con termografa. Escalas de variables psicolgicas: especialmente, en el dolor crnico, es importante detectar cambios en la personalidad o alteraciones depresivas. 5,7 Medir la intensidad del dolor es muy comn en la prctica clnica y experimental, y estas escalas y sus variaciones son ampliamente utilizadas en el entorno clnico, por ejemplo en algo tan comn como pedirle a nuestros pacientes que nos digan de 1 a 10 cunto duele, estamos utilizando las escalas de medicin del dolor. 11

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Una Escala Visual Analgica (EVA) es un instrumento de medicin que trata de medir una caracterstica o actitud, que se cree que se extiende de una manera continua y no puede ser medida fcilmente de una manera directa. Por ejemplo, la cantidad de dolor que siente un paciente que va desde cero a un extremo mximo de cantidad de dolor. Desde la perspectiva del paciente, este espectro aparece de forma continua sin saltos, como ocurre en la clasificacin de ninguno, leve, moderado y severo (Escala de Calificacin Verbal). 12 La Escala Visual Analgica (EVA), Escala de Calificacin Numrica (ECN), Escala Verbal (ECV), y la Escala Facial del dolor, son las medidas ms comunes para la intensidad del dolor utilizadas por los clnicos y los investigadores. La evidencia apoya la fiabilidad y validez de cada una de estas medidas a travs de muchas poblaciones, sin embargo, cada una de ellas presenta sus inconvenientes. 2 La Escala Visual Analgica (EVA), es una opcin muy comn para medir el dolor. Se representa, habitualmente, como una lnea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde: no hay dolor hasta el peor dolor imaginable. Se le pide al paciente que, simplemente haga una marca en la lnea para indicar la intensidad del dolor. 2, 3, 5, 7, 11,12, 13, 14, 15 No obstante, se ha criticado que la utilizacin de estos anclajes a lo largo de la escala, obliga al paciente a transformar sus sentimientos en palabras. 11

Las marcas que realiza el paciente sobre la lnea, representan su percepcin de su estado actual. La Escala Visual Analgica se determina midiendo en milmetros desde la izquierda hasta el final de la lnea, que es el punto de que el paciente marca. 12 Donde 0 cm. significa no dolor y 10 cm. significa dolor severo. De 0 a 3 el dolor es leve, de 4 a 7 es moderado y de 8 a 10 el dolor es severo. 4 Collins et al, lleg a la conclusin de que una Escala Visual Analgica a partir de 54 mm de longitud podra ser equiparada como una calificacin de dolor grave. 14, 16

Fue publicada por primera vez en 1921, por Hayer y Patterson, empleados de la empresa Scott Paper. stos, la desarrollaron como un mtodo de evaluar a los trabajadores, por parte de los supervisores, pero no fue ampliamente utilizada en ese momento. 13, 17

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Fue en 1976 cuando Scott y Huskisson pensaron en aplicarla al dolor, manera objetiva. 4, 7,15

con el

razonamiento de que, a pesar de su subjetividad, esta escala permita medirlo de una

Hay diferentes variaciones sobre el tema, a veces con lneas ms cortas (65 mm), y mientras que, normalmente, se representa en horizontal, tambin existe una variante vertical, considerndose ambas formas como equivalentes.
7, 12, 13, 18

Aunque est
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equivalencia est bastante discutida: Scott y Huskisson dijeron que las puntuaciones en las escalas horizontales tendan a ser menores que las de las escalas verticales. defectos de los diferentes estilos de Escala Visual Analgica. 12

Wewers y Lowe (1990) proporcionan una discusin informativa de los beneficios y

Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contiene nmeros o palabras descriptivas, al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras especficas, sino que es libre de indicarnos sobre una lnea continua la intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los dos extremos de la misma. 7,15

En diversos estudios se ha comprobado que es un instrumento slido, fcil de rellenar, sensible al cambio, y por lo tanto fiable de usar, demostrndose as su fiabilidad y validez.
3, 7, 15

Sin embargo, tambin se ha encontrado que los pacientes encuentran difcil juzgar cmo calificar su dolor en la lnea de esta escala. La correspondencia no es muy precisa y algunos pacientes lo han calificado como: especie de azar ocasi conjeturas", por consiguiente, en algunos estudios, se ha reportado una muy baja fiabilidad test-retest . 18 Adems, se han demostrado tasas de errores ms altos en pacientes mayores y que presentan deterioro cognitivo. 13 La Escala Visual Analgica tiene una larga historia de uso en los estudios de resultados mdicos, y es omnipresente en todas las especialidades, desde la Medicina Fsica y Rehabilitacin hasta la Odontologa. Se utiliza tanto en la forma de una escala de artculo individual (por ejemplo, slo para el dolor), o como un tipo de opcin de respuesta para las escalas de varios artculos, por ejemplo, se utiliza como parte de los cuestionarios Western Ontario y McMaster para la osteoartritis, Index (WOMAC) , el Chalder de fatiga, y el EuroQol-5D. 18

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En 2011, de la mano de Dones I et al, surge la idea de combinar en una misma escala la intensidad y la frecuencia del dolor. Se considera til para clasificar el dolor de nuestros pacientes como agudo o crnico, de acuerdo a su duracin, tambin, para medir aquellas formas de dolor en las que es ms importante la duracin de los ataques que la propia intensidad del dolor en s e incluso para estudios estadsticos de una serie de casos. [Figura:2]
20

Una variacin de la Escala Visual Analgica, sera la Escala de Calificacin Numrica (ECN), con 11 categoras, que van desde el 0 al 10 en orden creciente de intensidad de dolor.
13 7

Fue introducida por Downie en 1978

y ambas formas han demostrado ser

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equivalentes, no habiendo diferencias estadsticamente significativas, Analgica. 21

sin embargo, s

que se han demostrado puntuaciones ligeramente superiores en la Escala Visual

Sus ventajas es que es fcil de rellenar y sus resultados son fciles de almacenar. En ocasiones, y para facilitar su compresin y acceso a dos escalas a la vez, puede ser combinada con la Escala Facial del dolor. 3, 21

La literatura muestra que proporciona suficiente poder discriminativo para describir la intensidad del dolor en los pacientes con dolor crnico, como es el caso del dolor del cncer, para el cual se han utilizado la Escala de Calificacin Numrica-10 y Escala de Calificacin Numrica-11, (con 10 y 11 descriptores respectivamente). 21

Otra variacin, sera la Escala de Calificacin Verbal, que fue formulada por Keele en 1948, utilizando un orden descriptivo de 4-5 niveles en sentido incremental.
3,7

Las

categoras verbales de dolor leve, moderado y severo, pueden corresponderse a diferentes valores de la Escala Visual Analgica en un mismo paciente en diferentes ocasiones, mientras que, como se dijo anteriormente, los valores de la Escala de

Calificacin Numrica y de la Escala Visual Analgica, suelen concordar bien, la Escala de Calificacin Verbal, suele subestimar la intensidad del dolor respecto a las otras dos escalas. Por eso, para la evaluacin ms exacta de la intensidad del dolor debemos basarnos en el uso de la Escala Visual Analgica y Escala de Calificacin Numrica.
6

Los pacientes no suelen encontrar problemas a la hora de completar esta escala, pero s nos plantea el inconveniente de que una misma palabra puede tener significados

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diferentes para distintos pacientes y puede resultar difcil para pacientes con un vocabulario limitado. 7, 22

Hay numerosos estudios que examinan la aplicabilidad de las versiones de la Escala Visual Analgica en papel, y es bastante sorprendente que, a fecha de 2011, no hubiese ninguno que comparase la versin computerizada con la versin de Escala Visual Analgica convencional. La tecnologa avanzada puede aumentar la fiabilidad del dolor y la valoracin de los sntomas, facilitar la transferencia de informacin, y producir puntuaciones inmediatas que estn disponibles para la clnica o de investigacin. 21

OBJETIVOS Conocer qu es una Escala Visual Analgica y si es de utilidad para medir la intensidad del dolor de nuestros pacientes.

MATERIAL Y MTODOS Se realiz una bsqueda bibliogrfica en la base de datos PubMed con las siguientes palabras clave: pain measurement, visual analogue scale pain, visual analogue scale pain dentistry. Se incluyeron todos los artculos encontrados en ingls y en espaol, desde el ao 1999 hasta 2013. Seleccionando revisiones bibliogrficas y estudios experimentales

realizados en seres humanos sobre la fiabilidad y validez de la Escala Visual Analgica, utilizndose aquellos que aplicasen alguna de las escalas para medir la intensidad del dolor o que comparasen los resultados de una escala con los de otra. Se seleccionaron tambin, aquellos artculos anteriores a 1999 que se consideraron cruciales o de gran importancia en el tema.

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RESULTADOS Y DISCUSIN

Se incluyen diversos estudios que utilizan la Escala Visual Analgica, la Escala de Calificacin Numrica o la Escala de Calificacin Verbal, como mtodos para medir el dolor en los diferentes pacientes y en distintas situaciones. Tambin, aquellos en los que se intenta correlacionar algunas de las escalas entre s y otros donde el objetivo es llegar a saber si el propsito de uso de estas escalas es realmente vlido.

En el primer estudio, el objetivo fue medir el dolor muscular de aparicin retardada antes y despus del tratamiento, con una Escala Visual Analgica y una Escala de Calificacin Verbal. Se midi la intensidad del dolor antes del tratamiento, e inmediatamente antes y despus de cada sesin. Tambin a las 24, 48 y 72 horas despus del tratamiento. Se dividieron los sujetos en dos grupos: en el grupo 1 fueron seleccionados aleatoriamente y se les aplic hielo durante 20 min, 7 min simulacin de ultrasonidos, 20 min ms hielo y 7 min de ultrasonidos no trmicos. En el grupo 2, se aplicaron 20 min de estimulacin neuromuscular microcorriente (MENS) o 20 min de falsa MENS. Los resultados fueron que en ambos estudios se encontraron diferencias significativas entre ambas escalas en los das 1 y 2 anteriores al tratamiento, obteniendo valores ms altos en la Escala de Calificacin Verbal, respecto a la Escala Visual Analgica, no habiendo diferencias significativas en los dems das. Con lo cual, se podra concluir que la diferencia en los 2 primeros das posiblemente se deba a la falta de familiaridad de los sujetos con las escalas y que la Escala Visual Analgica s ha demostrado ser til para comparar la intensidad del dolor antes y despus un tratamiento. 11 [Figura: 3] El objetivo del siguiente estudio fue comparar la intensidad del dolor en las escalas: Escala Visual Analgica, Escala de Calificacin Numrica , y la Escala Facial del dolor ( de Wong-Baker).

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Para establecer la correlacin entre las escalas, se utiliz el ndice de Pearson, que demostr una equivalencia entre las tres escalas. En los resultados, los pacientes marcaron la Escala de Calificacin Numrica como la ms fcil de interpretar y en la que se encontraban ms cmodos, especialmente los analfabetos y cuando se combina con la Escala Facial del dolor (de Wong-Baker). [Figuras 4 y 5]. En el siguiente, se comprueba si hay correlacin entre una Escala Visual Analgica horizontal y otra vertical. Para ello, se utilizaron100 pacientes de reumatologa, que completan cada uno, una Escala Visual Analgica horizontal y otra vertical. El orden de realizacin de las escalas se distribuy al azar, y cuando los pacientes completaban una, se les quitaba y se les entregaba la siguiente. En los resultados, no se encontraron diferencias significativas entre ambas escalas y s hubo una correlacin muy alta entre ambas. No obstante, la puntuacin de las escalas horizontales tiende a ser ligeramente inferior a la de las verticales. 19 En este estudio, se examin la modificacin de la EVA, en la que se pide sealar tambin la frecuencia del dolor. Se realiz sobre 50 pacientes, de los cuales 30 estaban afectados por neuralgia del trigmino, 2 afectados por neuralgia de Arnold, 5 afectados por cefalea en racimos y 13 pacientes afectados por el sndrome de el fracaso de la ciruga. Se utiliz una EVA de 0-10 horizontal, y en vertical se midi la frecuencia: de 0-4 grados: Grado 1 (0 a 20% del da), Grado 2 (de 21 a 40% del da), grado 3 (41 a 60% de la da) y Grado 4 (interminable dolor). La escala se rellen la antes y despus del tratamiento y el tiempo que se mide es de 24 horas. En los resultados se obtuvo que, en los pacientes afectados por la neuralgia del trigmino, el valor medio en la evaluacin inicial fue de 3-8, mientras que 15 pacientes durante el tratamiento con el frmaco de seguimiento anotaron su condicin durante el dolor como 2-4, y en los otros 15 pacientes sometidos a descompresin microvascular el resultado promedio fue de 1-3.
3

12

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En los 2 pacientes afectados por la neuralgia de Arnold , la evaluacin inicial fue de 3-7, mientras que su grado de dolor despus de la estimulacin elctrica del nervio occipital fue de 1-2. En los 5 pacientes afectados por cefalea en racimos, la puntuacin pas de 3-9 antes de cualquier procedimiento, a 1-2 durante la estimulacin cerebral Deppe (DBS). En los 13 pacientes afectados por el sndrome de ciruga de la espalda su dolor vari desde 3 hasta 7 antes de cualquier dolor tratamiento quirrgico de 2-4 durante epidural espinal estimulacin elctrica. La conclusin es que, efectivamente, esta modificacin es fiable y bastante til. [Figura: 2]
20

El objetivo fue validar la Pain Catastrophizing Scale en adultos, correlacionando sus resultados con los de la Escala Visual Analgica mediante el Coeficiente de Correlacin de Spearman. La prueba se realiz sobre 343 personas: 124 hombres y 218 mujeres, mayores de 18 aos y que saban leer y escribir. En los resultados, no hubo diferencias significativas en cuanto a las variables sexo y edad a la hora de sealar por encima de la media para la catastrofizacin. Los pacientes atendidos por ortodoncia s presentaron puntajes para la catastrofizacin. En cambio, los pacientes de endodoncia, periodoncia, prtesis, operatoria, implantologa y ciruga maxilofacial, no. En cuanto a las puntuaciones de la Escala Visual Analgica: 114 mostraron ausencia de dolor, 143: dolor leve, 60 marcaron la opcin de dolor moderado y 18 la de dolor severo. Respecto al sexo: indicaron dolor 78 hombres y 148 mujeres. Como conclusin se obtiene que los pacientes que catastrofizan el dolor tienden a obtener puntuaciones ms altas en la Escala Visual Analgica. 4 Se midi la intensidad del dolor postoperatorio en 52 pacientes con una Escala Visual Analgica: 31 varones y 21 mujeres de una media de 42 aos de edad. Luego, se les pidi que considerasen el doble de ese dolor (EVA2) y la mitad (EVA3), rellenado una escala para cada caso.

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A 5 pacientes se les administr fentanilo para calmar el dolor, y se les pidi que rellenasen una escala cuando considerasen que tenan la mitad del dolor inicial. Esto proporcion datos objetivos., ya que a los dems pacientes slo se les pidi que rellenasen su EVA3 cuando considerasen que sentan la mitad de su dolor inicial. Se compar la EVA inicial con las dos posteriores y los resultados fueron que en la EVA1 la mitad de los pacientes marcaron un dolor moderado. No hubo diferencias significativas en la EVA3 entre los pacientes a los que se administr fentanilo respecto a los que no, y tampoco se encontraron diferencias significativas respecto a la edad del paciente y el sexo. Slo 17 pacientes marcaron una EVA superior a 54 mm que significara dolor grave. Las conclusiones que se obtienen son que la Escala Visual Analgica es lineal en el dolor leve-moderado y que sus resultados pueden ser tratados proporcionalmente. Se encuentran limitaciones en este estudio, y es que los pacientes pueden haber intuido que la EVA es una escala lineal, y por lo tanto, tratar de duplicar o reducir a la mitad sus puntuaciones basndose en el recuerdo de lo que haban marcado, en vez de centrarse en la sensacin de dolor. 14 Este estudio compara la validez relativa de la Escala Visual Analgica, Escala de Calificacin Numrica , Escala de Calificacin Verbal y Escala Facial del dolor, para detectar diferencias en la intensidad del estmulo doloroso y diferencias entre hombres y mujeres en el dolor inducido experimentalmente, sobre 127 sujetos. Los sujetos son sometidos a 4 pruebas de 20 segundos de fro, cuya temperatura vari: 1C,3C,5C y 7C. En los resultados se obtuvo que todas las escalas fueron capaces de detectar diferencias en el dolor resultante de 4 diferentes temperaturas, en cambio, s hubo diferencias estadsticamente significativas en la intensidad del dolor entre las diferentes temperaturas para una misma escala: las temperaturas ms bajas mostraron dolor de mayor intensidad. El orden de capacidad de respuesta fue de mayor a menor: Escala de Calificacin Numrica, Escala Visual Analgica, Escala de Calificacin Verbal y Escala Facial de

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dolor. Esto puede deberse a que la Escala de Calificacin Numrica y la Escala Visual Analgica, proporcionan un mayor nmero de niveles de respuesta. En cuanto al sexo, las mujeres reportan mayores intensidades en el nivel del dolor, en todas las escalas, mostrando una diferencia menos significativa en la Escala Visual Analgica, con lo cual, se sugiere que para los experimentos consistentes en comparar la intensidad del dolor en diferentes sexos, es mejor excluir la Escala Visual Analgica.2 [Figura: 6] Existe una extensa literatura acerca del uso de estas escalas, y dos temas principales surgen de ella: el primero es un enfoque en la determinacin del nmero ptimo de opciones de respuesta cuando se utiliza una Escala de Calificacin Numrica o una Escala de Calificacin Verbal; y el segundo se refiere a la comparativa del valor entre la Escala Visual Analgica y una Escala de Calificacin Numrica.

El nmero exacto de las opciones de respuesta utilizadas en una escala es importante: una escala con slo 2 opciones (por ejemplo, dolor / ausencia de dolor) o 3 opciones de respuesta, ofrece pocas oportunidades para la discriminacin. 21 En las escalas de dolor con ms niveles de respuesta, por ejemplo si comparamos la Escala Visual Analgica o la Escala de Calificacin Numrica 0-10 en relacin con la Escala Facial del dolor -6 o Escala de Calificacin Verbal de 4 puntos, se llega a la conclusin de que las dos primeras tienen el potencial de ser ms sensibles, aunque ms categoras de respuesta no necesariamente se traduce en mayor responsividad. 2 La mayora de los trabajos utilizan versiones de escalas segn las recomendaciones vigentes, principalmente Escala de Calificacin Numrica-11, Escala de Calificacin Verbal de hasta 7 categoras, y Escala Visual Analgica -100 mm, siendo sta ltima, la ms utilizada. La conclusin a partir de la literatura general de medicin es que no hay diferencia en la precisin por encima de 7 opciones y apenas ms de 9. En cuanto a las etiquetas de anclaje, no existen recomendaciones especficas, aunque la mayora de las escalas utilizan no dolor el extremo inferior y hay ms variaciones de trminos en los extremos superiores. Parece probable que las etiquetas puedan influir en las respuestas, tal vez incluso ms en el extremo superior de la escala que en el extremo inferior, en particular en diferentes lenguas y culturas. Sin embargo, en qu medida y en

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qu direccin los resultados estn influenciados, sigue siendo una cuestin que necesita investigacin. 21

Es una herramienta muy til y muy utilizada para medir el dolor, no obstante, existe bastante controversia acerca de cmo debe medirse y de si sus datos son ordinales o no.14 Ludington y Dexter han sugerido recientemente que las puntuaciones de la Escala Visual Analgica son datos de la proporcin ya que 0 mm representa un cero real (lo que indica ausencia de dolor). Lo que implica que la Escala Visual Analgica tiene propiedades lineales de escala (es decir, la diferencia en el dolor entre cada incremento sucesivo es igual).
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Segn esto, una Escala Visual Analgica de 60 mm indica dos

veces tanto dolor como una de 30 mm, y la diferencia entre una escala de 30 y 40 mm sera de la misma magnitud como la diferencia entre las puntuaciones de 70 y 80 mm. Si una puntuacin se reduce a la mitad en un estudio de grupo de comparacin, la interpretacin podra ser o bien una reduccin a la mitad del dolor (si es una escala lineal) o menos dolor (si es una escala no lineal). Esta ltima conclusin de menos dolor no hace referencia a una medicin exacta de la cantidad de dolor, por lo que se apoyara la hiptesis de que los resultados de la EVA deben interpretarse como si fuese una escala lineal. 14 Pero como se desarrolla a continuacin, diversos estudios posteriores han demostrado que esto no es as, y que no debemos tratar esta escala como lineal. Una suposicin implcita hecha por la mayora de las personas que utilizan una Escala Visual Analgica o una Escala de Calificacin Numrica, ya sea en su prctica clnica o en la investigacin, es que la escala es el intervalo en la naturaleza, por lo tanto, todo tipo de procedimientos matemticos y paramtricos podran ser aplicados. Esto es bastante desafortunado, ya que se ha comprobado que los tipos de datos derivados de una Escala Visual Analgica no son compatibles con clculos. Ya hace 20 aos, en el British Medical Journal, los autores de un documento decan que "a pesar de que se suele convertir cualquier punto de la escala a cm o porcentaje, la escala visual analgica no tiene una verdadera unidad de medida y es en consecuencia
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slo

ordinal". 2, 18 Que la escala sea ordinal, quiere decir que sus resultados indican slo una estructura ordenada, y no un valor matemtico. Tambin se ha demostrado que los

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datos de la Escala Visual Analgica se agrupan en 7 grupos distintos, que no son equidistantes . Svensson apoya la colocacin de esta escala entre las escalas ordinales. Utilizando el anlisis de Rasch, un estudio demostr la naturaleza no lineal de la Escala Visual Analgica, por lo que la escala funciona igual que cualquier otra ordinal. Desde ese momento, otro trabajo ha demostrado lo mismo y, cmo el mal uso de la Escala Visual Analgica puede, por ejemplo, conducir a un mal clculo, que podra afectar los resultados de los ensayos clnicos, o a las estimaciones del tamao de la muestra. Del mismo modo, en un estudio que compara Escala Visual Analgica con una Escala de Calificacin Verbal, llega a la conclusin de que la Escala Visual Analgica debera ser analizada como no continua, utilizando mtodos estadsticos para los datos ordinales. Sin embargo, a pesar de estas advertencias, una prctica comn ha sido, y lo sigue siendo, tratarla como una escala de intervalo. Por ejemplo, varios artculos publicados en los ltimos 5 aos en revistas de rehabilitacin han utilizado una Escala Visual Analgica y han utilizado los anlisis paramtricos para evaluar los resultados. Esta naturaleza ordinal de los datos de esta escala significa que, las puntuaciones no se pueden usar para comparar el cambio en personas o grupos de pacientes, ya que, un cambio dado en un paciente puede ser de una magnitud diferente que el mismo cambio aparente en otro. 18 Se recomienda no utilizar sumas o diferencias de los datos obtenidos, en cambio, los mtodos estadsticos como la mediana o la media, y un rango de mnimo-mximo, s pueden aplicarse para describir la distribucin de los datos ordinales. Resultando de gran utilidad presentar los datos obtenidos en grficos o tablas. 24 En cuanto a la comparacin entre las escalas, se ha demostrado que tanto la Escala Visual Analgica y la Escala de Calificacin Numrica, son herramientas ms fiables que la Escala de Calificacin Verbal, para evaluar cambios en la intensidad del dolor. La Escala de Calificacin Numrica es ms prctica que una Escala Visual Analgica, ms fcil de entender para la mayora de la gente, y no es necesario tener una gran visibilidad, destreza, ni utilizar papel y lpiz. Incluso se puede determinar la intensidad del dolor con precisin mediante entrevista telefnica, una entrevista telefnica informatizada, y la grabacin de los datos de Escala de Calificacin Numrica por el paciente directamente en la base de datos de un ordenador a travs del teclado telefnico.
2, 6

Adems, la Escala Visual Analgica, ha demostrado tener mayores tasas

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de fracaso, debido a que existe un porcentaje que vara del 7% al 11% de pacientes no son capaces de entenderla. 2 Adems, esta escala tiene que ser administrada en papel o electrnicamente, al contrario que la Escala de Calificacin Numrica o la Escala de Calificacin Verbal, que se pueden completar de manera oral, y es muy importante sealar que la longitud de la Escala Visual Analgica puede sufrir algn cambio al ser impresa o fotocopiada.

CONCLUSIONES Evaluar la intensidad del dolor es algo fundamental, y con los diversos estudios encontrados, se puede concluir que la Escala Visual Analgica es un mtodo de una alta validez y fiabilidad para conseguir este objetivo. No obstante, no se puede utilizar en todos los sujetos, como ya se ha visto, no es til en sujetos que tengan deterioradas sus capacidades cognitivas o que tengan una capacidad de entendimiento limitada. Cuando se utilizan varias escalas, se comprueba que puede existir cierta correspondencia entre ellas, pero la Escala de Calificacin Verbal tiende a subestimar la intensidad del dolor, por lo que para una evaluacin fiable, deberamos utilizar la Escala Visual Analgica o la Escala de Calificacin Numrica, siendo esta ltima la preferida por los pacientes y la ms fcil de aplicar en el entorno clnico. Aunque tambin es razonable pensar que lo ms importante no es la eleccin del tipo de escala per se, pero s las condiciones relativas a su uso, que incluyen: la estandarizacin de los descriptores de los anclajes, el perodo de tiempo en el que se realice la escala, la informacin que proporcionemos a nuestros pacientes y los mtodos que utilicemos para analizar sus resultados.

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ANEXO I: FIGURAS

[Figura 1:] 7

[Figura:2] 20

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[Figura:3] 11

[Figura: 4]

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[Figura: 5] 3

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[Figura: 6] 2

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ANEXO II Programa de software para la creacin, administracin y puntuacin de la Escala Visual Analgica.

El AVAS (Adaptative Visual Analogue Scale) es un paquete de software, disponible libremente, creado para disear, puntuar y automatizar la Escala Visual Analgica. Cada paciente se identifica con una ID, que se utiliza para almacenar automticamente sus puntuaciones en una hoja de datos tipo Excel. Este programa, da 2 tipos de opciones a la hora de confeccionar la escala: Escala Visual Analgica y Escala de Calificacin Numrica. Proporciona flexibilidad, ahorro de tiempo de acceso para la gestin de datos y / o importacin de datos en estadstica paquetes. Esta herramienta se puede adaptar a fin de reunir notas para una amplia gama de usos clnicos y de investigacin y se disponible gratuitamente en www.nrlc-group.net.

Men inicio del programa:

1. Datos del paciente: sirve para identificar al paciente (ID) y la sesin, as por ejemplo podemos tener datos del mismo paciente: GV, en su primera sesin (1) y en sesiones posteriores. La informacin introducida en los datos de identificacin se utiliza para guardar en el ordenador el archivo con ese mismo nombre.

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2. Eleccin de la escala que queremos utilizar, como ya se dijo, el programa da dos opciones: DVAS: que configuramos con palabras o frases. En este caso, se ha creado como una Escala de Calificacin Verbal. El paciente selecciona su opcin haciendo clic, en el botn que aparece al final de cada palabra. VAS: que es una Escala Visual Analgica, con anclajes en ambos extremos, y el paciente marca su respuesta haciendo clic a lo largo de la lnea.

2.1 Seleccionar la escala, nos permite elegir entre una escala ya creada y cuyos datos estn guardados en el ordenador. El nombre de la escala aparece arriba en rojo.

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2.2 Crear una nueva escala: se abre una ventana y da 3 opciones: creacin de un nombre para la escala, creacin de instrucciones y creacin de tems.

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En la DVAS: cada opcin se marca con una palabra y se permiten un mximo de 10 respuestas.

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El tem que nos pide el programa, sera la pregunta sobre lo que queremos valorar, en este caso, el dolor. Despus de introducirlo, marcamos Add, se incluye a la lista, y podemos seguir con el siguiente paso.

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Para redactar cada una de nuestras opciones, hacemos clic en responses.

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Despus de introducir cada elemento, volveremos a marcar Add, como antes y finalmente guardaremos en Done.

El programa nos vuelve a la pantalla anterior y pulsaremos Save.

Entonces, se abre una ventana para guardar los resultados:

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Y podremos elegir el lugar, nombre y formato en el que queremos que se guarden los resultados.

Una vez creada la escala, tambin podemos modificarla en la siguiente opcin:

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El marco de la derecha nos da la opcin de elegir si el paciente puede retroceder dentro de la escala una vez marcado un tem, y si puede avanzar o no, sin haber completado lo anterior.

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Para empezar a realizar la escala pulsamos Begin:

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Y aparecen las siguientes pantallas:

Pulsaremos start

El paciente marca una de las opciones, y pulsamos next.

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Pincharemos submit. Habremos acabado la escala, y los datos se almacenarn en una hoja de Excel donde habamos elegido anteriormente.

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Para disear una VAS o Escala Visual Analgica: Marcaremos la opcin de VAS, y en el recuadro de la derecha indicaremos si queremos instrucciones o no, y si la queremos horizontal o vertical.

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Al marcar la opcin de crear una nueva escala, aparecer la siguiente pantalla:

En descriptor, hay que introducir la pregunta que haremos, dependiendo de lo que queremos valorar. Y luego, nombraremos los anclajes. Marcaremos Add despus de introducir todo. Y luego sabe. Como en el caso anterior, se abre una nueva ventana para guardar los datos:

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En este caso adems, nos da la opcin de elegir entre escala horizontal y vertical, y si queremos que el paciente pase por unas instrucciones y pruebas previas para ver si lo ha comprendido. Comenzaremos, marcando begin.

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Y se abrirn las siguientes ventanas:

Pulsaremos start.

Para finalizar, haremos clic en next.

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Para crear una Escala Visual Analgica vertical: Marcamos la opcin VAS y en el recuadro de la derecha, la opcin vertical.

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Y aparece la misma pantalla que en el caso anterior:

Aadiremos los anclajes y los descriptores igual que en caso anterior, y una vez ms se abre la ventana de guardar.

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Pulsaremos guardar y begin.

Pulsaremos start para seguir.

Clic en next, para confirmar lo marcado y que se guarde.

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