Metodologa de la Investigacin

IMPORTANCIA DE LA ALIANZA TERAPUTICA EN EL ABORDAJE DE

TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Alumna: Lic. Evelin Bruno

2014
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INTRODUCCION

Autores de los ms reconocidos marcos tericos, entre los que se destacan Wolpe
(1969), Freud (1912), e Irving Yalom (1980) han exhibido la notoria y creciente incidencia que
la relacin teraputica acarrea consigo para lograr la eficacia en el tratamiento
psicoteraputico. La conceptualizacin de la Alianza Teraputica cobra importancia desde los
inicios de la historia del ejercicio de la Psicoterapia y desde hace dos dcadas, la bsqueda
por re-pensar la teora y la prctica clnica han conducido a desplazar el centro de atencin
sobre la psicologa individual hacia la psicologa de dos personas, en dnde paciente y
terapeuta se reconocen a partir de una matriz interactiva bidireccional (Safran, J. D., &
Muran, J. C., 2000).

Segn Corbella y Botella (2003), sostienen que todo acto teraputico debe comenzar
con el reconocimiento recproco de la relacin paciente-terapeuta, entendiendo a esta ltima
no nicamente como el campo de accin sobre el que se desplegarn los cambios, sino el
vehculo que lograr posibilitarlo.

Entre los componentes de la relacin teraputica, la alianza es el que ha recibido ms

atencin por parte de la investigacin, realizndose considerables estudios que relacionan la
AT y la eficacia en psicoterapia (vase por ejemplo, Bachelor, 1991; Barber, et al., 2000;
Dinger, Strack, Leichsenring y Schauenburg, 2007; Elvins y Green, 2008; Green, 2009;
Horvath y Symonds, 1991; Langhoff, Baer, Zubraegel y Linden, 2008; Stiles, Agnew- Davies,
Ard, Barkham y Shapiro, 1998; Weerasekera, Linder, Greenberg y Watson, 2001, citados en
Botella y Corbella 2011).

El presente trabajo busca presentar distintos trabajos de investigacin que describen

la importancia de la alianza teraputica (AT) para lograr cambios en psicoterapia y la
evidencia de dicha influencia en el tratamiento de pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria (TCA)

Alianza teraputica

La alianza teraputica es un concepto que encuentra sus orgenes dentro de la

corriente psicoanaltica ligado al concepto de transferencia (Freud, 1912), pero que desde
hace bastante tiempo, con el transcurrir de los aos y con la creciente aficin por descubrir
los actores que las distintas psicoterapias muestran en comn, este concepto ha ido
independizndose de su marco terico de surgimiento hasta convertirse en un modelo
panterico (Feixas y Mir, 1993).

Para Bordin (1979), la Alianza Teraputica refiere al encaje y colaboracin que se

establece entre paciente y se compone principalmente de tres elementos que en
combinacin definen la calidad y fuerza de toda alianza: vnculo, tarea y objetivos o metas.
Estos tres componentes fueron refinados y clarificados, entendindose como:

1. Vnculo emocional entre terapeuta y paciente: terapeuta y paciente experimentan

una sensacin de vnculo. Algunos de los aspectos que ayudan a construir este
vnculo son: confianza mutua, agrado, comprensin, cuidado y/o dedicacin (Safran y
Seagal, 1994; Botella y Corbella, 2011).

2. Tareas: Son las actividades especficas (sean explcitas o implcitas) que se requiere
que el paciente realice para beneficiarse del tratamiento (Safran y Seagal, 1994).
Tareas propuestas en la terapia son razonables, posibles de realizar y estn
relacionadas con los objetivos del tratamiento (Botella y Corbella, 2011).
3. Metas: Son los objetivos generales hacia los que se dirige la psicoterapia (Safran y
Seagal, 1994 p. 53). Es el grado de acuerdo entre las partes respecto a los objetivos
de la intervencin. El terapeuta tiene alguna evidencia directa o indirecta de que los
objetivos establecidos en la relacin teraputica son compartidos y aceptados por el
cliente.
Una fuerte alianza teraputica estara caracterizada por un terapeuta y un paciente
que mutuamente respaldan y valoran las metas establecidas (Botella y Corbella,
2011).
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Estas dimensiones se influyen mutuamente de manera continua, es decir la capacidad de

lograr un acuerdo entre terapeuta y paciente con respecto a las tareas y las metas de la
terapia, influye en la calidad del vnculo y viceversa (Safran y Muran, 2000).

Bordin afirma que la AT entre la persona que busca el cambio y aquella que se ofrece
como agente de cambio, constituye la clave principal dentro del proceso de cambio. Esta
idea ya habra sido presentada en 1974 por Horwitz, quien sostuvo que la Alianza pareca
constituir no slo un prerrequisito para el trabajo teraputico, sino muchas veces ser el
principal vehculo de cambio (citado en Bordin, 1979, pg. 255). Fernndez lvarez (2008),
sostiene trabajar en la alianza debera ser el primer trabajo de un terapeuta ya que esta,
junto con procedimientos especficos de intervencin, son esenciales para la efectividad del
tratamiento en el logro de un cambio sostenido.

Una alianza positiva no es curativa por s misma, sino que es el ingrediente que posibilita
la aceptacin y seguimiento del tratamiento por parte del paciente (Bordn, 1979; Botella y
Corbella, 2003)

Parece ser, entonces, que la eficacia de una terapia se ubica, en gran parte, en
funcin de la fortaleza de la Alianza, y que dicha fortaleza guarda relacin con el grado de
acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los tres componentes de la Alianza (Bordin,
1979; Safran y Segal, 1994).

Para Safran y Muran (2005), el concepto de AT concilia la visin de la relacin

teraputica como una experiencia co-construda entre ambos participantes, que es a la vez
componente esencial y motor de los procesos de cambio que se observan en y a
consecuencia de la terapia.

Estos autores plantean distintos factores que influyen en las rupturas de la alianza:
Uso de intervenciones que busquen responsabilizar al paciente sobre las consecuencias de
sus actos, desequilibrio entre la esperanza y la desesperanza manejada en sesin, mal
manejo de las resistencias por parte del terapeuta, manejo inadecuado de la forma de
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relacionarse que refleja el paciente frente al terapeuta (transferencia y contra transferencia),

falta de empata, vivir los desencuentros afectivos en psicoterapia como algo anormal,
manejo inadecuado del timing por parte del terapeuta (Safran y Muran, 2005).

Alianza Teraputica en Trastornos Alimentarios

Si la psicoterapia es considerada como un tratamiento relacional mediado por la

comunicacin, las vicisitudes existentes en la interrelacin paciente-terapeuta resultarn
bsicas tanto para los tratamientos ms sencillos, como en el caso de los desafos ms
complejos como lo son los Trastornos de la conducta alimentaria (Safran, J. D., & Muran, J.
C., 2000). En el campo de los TCA, la psicoterapia es un arte particularmente complicado en
el cual el vnculo humano suele sellar el destino de un paciente. (Chandler y Lpez, 2009)

La construccin de una AT favorable es tarea difcil en personas con TCA debido a las
caractersticas de este tipo de pacientes que generalmente no buscan espontneamente
ayuda, no poseen conciencia de enfermedad, refieren a la naturaleza del desorden
alimentario como egosintnica y las metas teraputicas tienden a ser discrepantes. Lejos de
intentar vincularse en un comienzo con su terapeuta, lo percibe como una amenaza u
obstaculizador de sus metas de bajar de peso, lo que las llevara a mentir, ocultar o sabotear
su propio proceso teraputico, mostrar hostilidad, dominancia y perfeccionismo (Cruzat, C;
Aspillaga, C, Behar A, Espejo, C y Gana, C. 2013; Kirszman y Salgueiro, 2002; GarciaPalacios, Rivero, y Botella, 2004; Nardone, 2009; Cruzat y Haemmerli, 2009; Treasure y
Schmidt, 2008)

Los trastornos alimentarios son alteraciones de la conducta relacionadas con la

ingesta, consecuencia de los dramticos esfuerzos por controlar el peso y la silueta. La
prevalencia suele ser mayor en la poblacin femenina y, tal como sealan diferentes
estudios, las mujeres presentan conductas y cogniciones especficas de los trastornos
alimentarios, ms severas que los varones en disturbios graves del comportamiento en
relacin con la alimentacin. (Kirszman y Salguero ,2002; Gngora y Casullo 200; Santana,
Junior y Mora, 2012). Los TCA constituyen en la actualidad cuadros de gran relevancia
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social, especialmente en la poblacin de ms alto riesgo: mujeres jvenes y adolescentes de

pases desarrollados o en vas de desarrollo (Pelez, Labrador & Raich, 2005)

Los tipos ms comunes de trastornos de alimentacin que aparecen tanto en

adolescentes como en adultos, son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa (GarciaPalacios, Rivero & Botella, 2004).

La palabra anorexia se ha conocido siempre como sinnimo de falta de apetito, pero

en realidad no lo es, sino que es una negacin a comer con el nico objetivo de no engordar
(Toro y Vilardell, 1989).

La bulimia, describe a quienes la padecen, como comedoras compulsivas que se

provocan el vmito tras la ingesta para acallar su conciencia que les demanda mantenerse
delgadas (Toro y Vilardell, 1989). Este comer compulsivo (atracones), va acompaado por
mtodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso (APA, 2014).

Remontndonos a la historia del tratamiento de esta patologa, se puede sealar que

fueron Lasgue (Lasgue, C., 1873) y Gull (citado por Treasure, J; Todd, G; Szmukler, G.,
2001) quienes atribuyeron origen mental a la AN y Charcot y Djerine quienes sistematizaron
su tratamiento, centrndolo en el aislamiento de la enferma en un ambiente firme y
continente. Este ambiente preconizaba el favorecer una alianza teraputica productiva
basada en la comprensin y la autoridad (Brusset, B., 1985).

Cruzat y Haemmerli (2009), llevaron adelante una revisin sobre las investigaciones
efectuadas para estudiar las variables teraputicas que intervienen en la recuperacin de
pacientes con TCA, desde la opinin de las propias pacientes. Dichas autoras llegaron a la
conclusin de que la relacin que se establece entre paciente y terapeuta, es decir, el grado
en que el paciente considera al terapeuta como alguien experto y atractivo, la confianza y la
confidencialidad que se logre y el apoyo y esfuerzo por parte de este ltimo, es proporcional
a la probabilidad de xito en los resultados del tratamiento de TCA. Las pacientes con TCA
consideran como factores influyentes en su recuperacin, las habilidades comunicacionales
de los profesionales, la alianza de trabajo entre terapeuta-paciente, la empata del terapeuta,
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su capacidad para generar espacios de libertad para hablar sin enjuiciamiento y con
espontaneidad, la capacidad del terapeuta para poner lmites de manera asertiva, el contacto
con sus compaeros y el enfoque del tratamiento.

Por otro lado, Besser y Moncada (2013), investigaron la evaluacin que hacan
terapeutas chilenas especializadas en TCA sobre el proceso de cambio teraputico en
pacientes con AN y los elementos que lo hacen posible. Entre los facilitadores, se estableci
la alianza como el factor primordial que promueve el cambio, mientras que las caractersticas
propias de la anorexia, tales como la resistencia al cambio, se presentan como el mayor
obstculo. Se lleg a la conclusin de que crear una AT es trascendental para asegurar la
permanencia en el tratamiento. A medida que crezca la confianza en el equipo
interdisciplinario, la paciente puede empezar a hacer cambios, aunque estos cambios
incluirn avances y retrocesos.

Esta investigacin tambin dio cuenta de que existen ciertos momentos de impasse en
dicha AT, los cuales suelen presentarse cuando las pacientes suben de peso, cuando se
habla directamente sobre el tema de la comida o son confrontadas.

Kirszman y Salgueiro (2002, pg 209), sealan que:

El poder lograr un lazo teraputico fuerte con cualidades de calidez, autenticidad y
aceptacin, resulta vital a los fines de que finalmente puedan aceptar la confrontacin
ante la perspectiva de comer y aumentar de peso y para que puedan comenzar a
explorar libremente sus ideas, sentimientos y conductas.

Botella y Corbella (2011), estudiaron la incidencia de la AT en el nivel sintomtico e

pacientes con diversos trastornos, entre ellos pacientes con TCA, demostrando la
importancia que revisten las primeras sesiones de psicoterapia en la construccin y
consolidacin del vnculo teraputico seguro y productivo. Esto contribuye a una buena
alianza de trabajo entre paciente y terapeuta y puede llegar a correlacionar con la propia
mejora sintomtica del paciente a largo plazo. Cruzat, Daz, Kirzman, Aspillaga y Behar
(2013), tambin estudiaron como la alianza se fundamenta en la confianza hacia el
profesional tratante durante el primer perodo del tratamiento, sentando las bases para que la
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paciente cumpla un rol ms activo en el proceso teraputico y vieron que un obstaculizador

relevante a considerar y que se vincula con la alianza, es la percepcin que las pacientes
tengan de ser tratadas como enfermas y no como personas, la falta de flexibilidad tereputica
en el tratamiento, el mal uso del timing del paciente y el centrarse en hablar solo del cuerpo y
la comida.

De la Rie, Noordenbos, Donker y van Furth (2008), investigaron la calidad del

tratamiento de los TCA desde la perspectiva de los pacientes y los terapeutas. Los
resultados sealaron que, tanto terapeutas como pacientes, mencionaban la AT y las
habilidades comunicacionales como los aspectos ms importantes en la calidad del
tratamiento. No obstante, valoraban temas similares de distintas maneras. Los terapeutas
valoraban altamente los sntomas y el cambio de comportamiento, mientras que los
pacientes subrayaban la importancia de la relacin teraputica y el tratamiento de problemas
subyacentes. La capacidad de escuchar, acoger y contener del terapeuta les permite sentirse
comprendidas, apoyadas en momentos de vulnerabilidad, lo que fomenta el desarrollo de la
cooperacin y participacin de los pacientes en el camino hacia la mejora, factor importante
teniendo en cuenta que estas pacientes se caracterizan por el abandono del tratamiento y la
resistencia al cambio (Kirszman y Salgueiro, 2002; Nardone, 2009)

En la investigacin sobre alianza teraputica y TCA realizada por Ovalle, Reid y

Cruzat (citado en Cruzat y Haemmerli, 2009), se identific que para las pacientes con este
trastorno, la confianza, la confidencialidad, el encuadre claro y el conocer y mantener los
objetivos, aumentaba las probabilidades de xito en la terapia. Si estas variables estaban
presentes, los resultados eran acordes a lo esperado, fortaleciendo la alianza.

CONCLUSIN

En base a los distintos estudios y hallazgos analizados anteriormente, se hace clara la

importancia de la alianza teraputica como uno de los factores ms influyentes en la
recuperacin de personas con TCA. El poder formar una AT slida es un eje central en su
tratamiento, y por ende, en su mejora.
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Por otro lado, las caractersticas de estas pacientes como la resistencia al cambio, las
distorsiones cognitivas, la negatividad, el silencio, la naturaleza egosintnica de los sntomas
y el carcter funcional que tiene la enfermedad en sus vidas, podra dificultar el logro de la
alianza teraputica y explicar por qu las pacientes presentan una alta desercin en el
tratamiento y por ende, un mal pronstico (Cruzat, M. y Haemmerli Delucchi, C, 2009)

Esta revisin bibliogrfica ha podido dar algunos ejemplos de la investigacin sobre

este tema y sobre la importancia de seguir profundizando en el estudio de caractersticas e
intervenciones que pueden realizar terapeutas que trabajen con TCA para facilitar la alianza
y re componer posibles rupturas en la misma. De esta manera se irn incorporando nuevos
aportes a los procesos teraputicos en TCA, aumentando as el xito de estos tratamientos.

BIBLIOGRAFA

American Psychiatric Association: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos

Mentales DSM V (2013) Buenos Aires: Panamericana.

A.P.A. (2006) Treatment of Patients with Eating Disorders. In APA Practice Guidelines: APA.

Besser, M y Moncada, L (2013) Proceso Psicoteraputica desde la Perspectiva de

Terapeutas que tratan Trastornnos Alimentarios: Un Estudio Cualitativo, PSYKHE, 22 (1) 6982

Bordin, E. S. (1994) Theory and research on the therapeutic working alliance. New York New
Directions. Horvarth, A.O., Greenson, L. (Eds.)

Botella, L y Corbella, S (2011) Alianza Teraputica evaluada por el paciente y mejora

sintomtica a lo largo del proceso teraputico, Boletn de Psicologa, 101, 21-33

Brusset, B. (1985) La Anorexia Nerviosa, Buenos Aires: Planeta

Corbella, S y Botella, L (2003) La alianza teraputica: historia, investigacin y evaluacin

(versin electrnica). Revista Anales de Psicologa, 2(19), 205-221

Cruzat, C., Daz, F., Kirzman, D., Aspillaga, C. y Behar, R (2013) Revista Mexicana de
Trastornos Alimentarios/Mexican Journal of Eating Disorders, 4, 102-115

Cruzat, C; Aspillaga, C, Behar A, Espejo, C y Gana, C (2013) Facilitadores de la alianza

teraputica en la anorexia nerviosa: Una mirada desde la diada terapeuta-paciente, Revista
Chilena de Neuro Psiquiatra 51 (3): 175-183

Cruzat, M. y Haemmerli Delucchi, C.(2009): Escuchando a los pacientes con Trastorno

Alimentario en relacin a su tratamiento, Revista Argentina en Clnica Psicolgica, XVIII, 135141.
10

Chandler, E y Lopez, C (2009) Abordajes teraputicos actuales en trastornos Alimentarios,

acuerdos y diferencias, Revista de la Asociacin Mdica Argentina, Vol 114, (1)

De la Rie S, Noordenbos G, Donker M, van Furth E. (2008). The quality of treatment of eating
disorders: a comparison of the therapists' and the patients' perspective. International Journal
of Eating Disorders 41(4):307-17.

Fernndez lvarez, H (2008) Integracin y Salud Mental. Bilbao: Descle de Brouwer

Freud S, (1912). Sobre la dinmica de la transferencia, En J. Stratchey. (Ed. &Trad) Obras

Completas, Vol. XII. Buenos Aires: Amorrortu.

Garcia, A, Rivero, I y Botella, C (2004) Personalidad y trastornos de la conducta alimentaria.

Comparacin entre una muestra control y una muestra desde un enfoque categorial y
dimensional, Revista Argentina de Clnica Psicolgica, 2, 91-109

Gongora, V y Casullo, M (2008) Conductas y cogniciones relacionadas con los trastornos

alimentarios en estudiantes universitarios. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, 2, 91109

Kirszman, D y Salguero, M (2002) El enemigo en el espejo. Madrid: Tea Ediciones

Lasgue, C. (1873) Anorexia Histrica, Vertex, Vol 1, 2, 58-64.

Nardone, G (2004) Ms all de la anorexia y la bulimia, Barcelona: Paids

Pelez, M. A., Labrador, F. & Raich, R. M. (2005). Prevalencia de los trastornos de la

conducta alimentaria: consideraciones metodolgicas. International Journal of Psychology
and Psychological Therapy, 5, 135-148.

11

Safran, J. D. y Muran, J. C. (2000a). Negotiating the therapeutic alliance: A relational

treatment guide. New York, NY, US: The Guilford Press

Sufran, J y Muran, C. (2005) La alianza teraputica: una gua para el tratamiento relacional.
Bilbao: Descle de Brouwer

Toro, J y Vilardel, E (1987) Anorexia Nerviosa. Barcelona: Martnez Roca

Treasure, J., Murphy, T., Szmukler, G., et al (2001) The experience of caregiving for severe
mental illness: A comparison between anorexica nervosa and psychosis. Social Psychiatry &
Psychiatric Epidemiology, 36,343-347.

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