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Alianza teraputica, cambio psquico y encuadre analtico

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Alianza teraputica, cambio psquico y encuadre analtico


Publicado en la revista n007 Autor: Zukerfeld, Rubn

Resumen: El objetivo de esta investigacin fue estudiar las relaciones entre grado de alianza teraputica, percepcin de cambio o mejora, frecuencia de sesiones y estilo de intervencin analtica en pacientes comunes y en analistas Metodologa: se estudiaron a 39 sujetos, en tratamiento analtico entre un ao a seis aos (X: 4.2).Se les administr: a) el HRQ o escala de evaluacin de la alianza teraputica b) una escala de percepcin subjetiva de mejora (PSM) c) una escala de estilo de intervencin del analista (EI). Se dividi a la muestra en dos grupos: 1) 18 pacientes comunes con frecuencia promedio de 1.15 sesiones semanales (FS) 2) 21 analistas que se subdividieron en A: anlisis bajo estndar IPA y B: anlisis con frecuencia promedio de 1.65 sesiones semanales. Resultados: a) Los pacientes del grupo 1 desarrollaron similar media de puntuacin del HRQ que el grupo 2A y ambos mayor puntuacin media que el grupo 2B (21.53 vs 21.51 vs 17.22), sin que existieran diferencias entre los tres grupos en la PSM (3.61 vs 3.85 vs 3.85) ni en el EI (3.61 vs 3.71 vs 3.71). b) Los valores de HRQ correlacionaron positivamente con la PSM (grupo 1, r: 0.55; grupo 2, r: 0.41) pero no correlacionaron con la frecuencia semanal de sesiones (grupo 1, r: 0.13; grupo 2, r: 0.30) ni con el EI (grupo 1, r: - 0.21; grupo 2, r: 0.08). Discusin y conclusiones:surge del estudio que: a) el grado de alianza percibido est vinculado a la mejora, y b) no est vinculado a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones. Se discute que aspectos de la alianza tienen que ver con el cambio psquico que produce mejora y se replantea el valor de los estndares del encuadre analtico en el efecto teraputico de los anlisis didcticos.

AGRADECIMIENTOS: Esta investigacin no hubiera podido realizarse sin la colaboracin de colegas en formacin en los Institutos de IPA en Buenos Aires (APA, APDEBA y SAP), de psicoanalistas que trabajan en los Hospitales Alvarez, Marie Curie y FUNDAIH. y de estudiantes del IES (Instituto Superior Docente "Alicia Moreau de Justo". Debo agradecer especialmente a la Lic. Nlida Remezzano, docente de esta ltima institucin, y tambin a la Prof. Adela L. de Duarte, al Prof. Alejandro Avila Espada (Universidad de Salamanca) y a los colegas Lic.Raquel Zonis-Zukerfeld, Lic. Andrea Altman, Lic. Silvana Goncalves, Dr. Carlos Idoyaga, Lic. Ariel Liberman, Lic. Juan Carlos Lo, Lic. Lucas Margulis, Lic. Aida Sobel, Dr. Jorge Volpe y Lic Graciela Woloski por sus diferentes niveles de aportes a este trabajo.

"El progreso en el trabajo cientfico se consuma exactamente como en un anlisis. Uno aporta al trabajo ciertas expectativas pero se ve precisado a refrenarlas. Por medio de la observacin se averigua algo nuevo [...] se elucubran conjeturas, se crean construcciones auxiliares que se retiran cuando no se corroboran [...] y al final todo ese gasto recibe su recompensa: los hallazgos dispersos se compaginan, se consigue inteligir una pieza del acontecer anmico..."

Sigmund Freud, 1933

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Introduccin El concepto de alianza teraputica (AT) que introdujeron Sterba (1934) y Zetzel (1956) ha sido objeto de variados debates en distintos momentos del desarrollo del psicoanlisis, pero no ha merecido un artculo en el clsico diccionario de Laplanche y Pontalis. Es sabido que cualquier revisin de esta nocin debe comenzar en el Freud de 1913 que escribe que "el primer objetivo del tratamiento es ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico" y tambin en Ferenczi y su nfasis en la simpata y en el rol del analista como persona real. No cabe duda que las nociones freudianas de "expectativa confiada" del paciente hacia el analista y cierto grado de identificacin con ste ltimo, en la actitud introspectiva y valorativa del propio funcionamiento, es imprescindible para el proceso y sus resultados. A su vez desde el analista la actitud receptiva y emptica o neutralidad benevolente, manifestada en la modalidad, contenido y frecuencia de sus intervenciones es considerada fundamental en el desarrollo de la alianza teraputica. Pero un tema que ha sido habitualmente un eje de discusin es el lugar de la llamada alianza en relacin con las transferencias. As es que Greenson (1967) -otro pionero en su concepcin- plantea la "alianza de trabajo" como un fenmeno mas racional que se dara entre ambos componentes del vnculo facilitado por el encuadre. Sera el rapport, es decir "un fenmeno de transferencia relativamente racional, desexualizado y desagresivizado" que para este autor define la analizabilidad. Como seala Etchegoyen (1986) el concepto de AT dentro de la escuela inglesa no sido demasiado tenido en cuenta, con la excepcin de Meltzer que lo vincula con la "parte adulta" del paciente: a ella se le habla mientras que a la parte infantil se le interpreta. Es adems el mismo Etchegoyen quien diferencia la nocin de experiencia de la de transferencia, como algo del pasado "en la que uno pudo trabajar con otra persona, como el beb con el pecho de la madre [...] y no algo que se repite irracionalmente del pasado perturbando la apreciacin del presente". Se plantean as dos problemas vigentes:

a) existe una relacin real y colaborativa sin distorsiones o falsos enlaces entre analista y paciente, que adems es entendida como fundamental para vencer las resistencias? b) qu papel cumplen las variables del encuadre en relacin con el desarrollo de una alianza que sea justamente teraputica, es decir que facilite o produzca cambio psquico de valor curativo?.

Por otra parte si bien el concepto de alianza teraputica no es unvoco (Hougaard, 1994) su valor predictivo de cambio psquico y evolucin aparece claramente en Bergin (1966) y especialmente en las investigaciones del Proyecto Penn y de Luborsky (1988) que la identifica como factor curativo especfico. Este autor distingue una variante (tipo 1) que jerarquiza la percepcin de apoyo y otra variante (tipo 2)que jerarquiza el trabajo comn y sostiene -a partir de la investigacin sistemtica- que la experiencia de una relacin que brinde ayuda es el primer factor curativo de la psicoterapia psicoanaltica. A su vez Strupp (1986) seala el valor de la implicacin del paciente en el proceso como variable que correlaciona positivamente con su resultado. Es evidente que esta implicacin esta motorizada por el "deseo de curacin" ya citado por Freud (1905) pero se sostiene a partir de la actitud del terapeuta. Hougaard diferencia por ejemplo la "relacin personal" de la "relacin colaborativa" sealando que la primera - que incluye los sentimientos de confianza, esperanza, etc.- determinar la calidad de la alianza por encima de los aspectos ms racionales. Hartley (1985) divide la alianza en "relacin real" que incluye distorsiones y tambin confianza y respeto autntico y la "alianza de trabajo" como capacidad de trabajar juntos en pos de un objetivo. Tal vez sea Bordin (1979) quien organiza conceptualmente la nocin de alianza teraputica incluyendo tres aspectos: a) establecimiento y desarrollo de vnculo b) acuerdo sobre metas u objetivos del proceso teraputico c) acuerdos sobre tareas y responsabilidades para alcanzar esas metas. Estos tres niveles estn hoy en da jerarquizados en los estudios sobre alianza teraputica e inclusive fueron operacionalizados en escalas (Pinsoff,1986; Bernal et al,1995).

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Si se observa bien, todos estos investigadores intentan siempre diferenciar en la AT elementos ms racionales ("colaboracin", "trabajo", "acuerdo", "experiencia", etc.) de otros menos racionales ("apoyo", "vnculo afectivo", "confianza", etc.). Los primeros se atribuyen al aspecto realista de la relacin, mientras que los segundos se incluyen mas como fenmeno transferencial. A este ltimo se le atribuye a su vez mayor poder de producir adherencia y cambio como se comprueba por ejemplo en una investigacin de Martnez, Araos y Lobos (1997) en Chile. Pero el aspecto importante es que Frank (1982) describe los llamados factores comunes a toda psicoterapia que incluyen decisivamente la fuerza del vnculo y del encuadre para promover el cambio. Tanto la descripcin de estos factores como toda la terminologa utilizada justamente para caracterizarlos (rapport, "confianza bsica", "afecto emptico", etc.) nos conduce a incluir en un estudio sobre AT, el concepto de sugestin que Freud trabaja en toda su obra - a veces como sinnimo de transferencia positiva sublimada y otras como efecto del Ideal. Planteamos en otra parte (Zukerfeld, 1988-90) que en el vnculo analtico se da una coexistencia de transferencia y efectos sugestivos, hecho tambin sostenido por distintos autores que han trabajado muchos aos las dimensiones narcisistas de todo vnculo y en especial el analtico (Grunberger, 1980; Aragons, 1999; Marucco, 1998). Avila Espada (1998) remarca la centralidad de la relacin teraputica para el proceso y sus resultados y seala con claridad "[...] son insostenibles las nociones de una transferencia no contaminada, de interpretaciones libres de sugestin y de la imagen del terapeuta como un espejo capaz de devolver al paciente su propia imagen. Este ltimo aspecto es incompatible con la concepcin de la relacin teraputica como una diada en proceso [...] y el terapeuta impersonal, lejos de constituir un ideal, puede representar un nocivo fracaso del rol teraputico". Recientemente Safran y Muran (1998) tambin enfatizan el valor del vnculo: "De hecho se puede afirmar que el desarrollo y resolucin de problemas a travs de la alianza no es un simple prerrequisito para el cambio sino ms bien la esencia del proceso de cambio" (la cursiva es ma). Asimismo Henry y Strupp (1994) plantean que dentro del vnculo se diluyen los lmites entre lo que corresponde a la relacin real, al efecto de la transferencia y al de otros componentes inconscientes de la alianza que entendemos por lo antes sealado, como patrimonio de la sugestin. A su vez Binder (1998) remarca que la interiorizacin de la experiencia que se da en el vnculo con todos estos componentes funciona como agente directo de cambio, junto con otros elementos que surgen a partir del mismo. La secuencia lgica que se desprende de lo hasta ahora citado es que:

a) el desarrollo de la alianza teraputica implica la posibilidad de cambio cuya expresin general sera la percepcin de mejora b) que este cambio depende del vnculo en cuya constitucin intervienen elementos de distinto nivel c) que este ltimo est influido en alguna medida por el encuadre.

Qu importancia tiene el encuadre analtico? Autores como Bleger (1967) y Zac (1971) plantean el valor de ser la variable constante en contraste con lo variado del proceso y sus vicisitudes. Hay aqu un valor del encuadre como tercero en juego garante de estabilidad y confidencialidad.1 Es sabido que Freud no ha escrito explcitamente sobre encuadre2 sino sobre unas pocas reglas(atencin flotante, abstinencia) y "consejos" que "resultan adecuados para mi individualidad [...] otra personalidad de muy diversa constitucin puede preferir otra actitud frente a los enfermos y las tareas por solucionar". Es claro que Freud siempre estuvo ms preocupado por el mtodo y su sustento terico y tambin por el proceso y sus resultados, dejando mas bien sugerencias para lo que hoy en da se llamara dispositivo o encuadre. Aqu es donde se plantea el problema del setting, la frecuencia de sesiones y la modalidad de intervencin del analista. Etchegoyen seala que " la contribucin ms importante del analista a la alianza teraputica proviene de su trabajo diario con el paciente, de la forma en que se comporta frente a l y su material, de su inters, su esfuerzo y su compostura. Al mismo tiempo la atmsfera analtica, humanitaria y permisiva, a la par que moderada y circunspecta, es tambin decisiva" (las cursivas son mas) Si estas variables -que podran tericamente uniformarse y reglarse- influyeran decisivamente en la alianza teraputica, convendra conocer e instituir esa legalidad para el mejor desarrollo del proceso analtico y sus resultados. De hecho esa legislacin existe
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desde una tradicin recogida en los estndar de la IPA para la formacin de analistas, que deben realizar su propio anlisis personal, hecho que los diferencia de otros terapeutas con o sin formacin analtica que no cumplen con tal requisito. De los aspectos citados del encuadre el nico explcitamente reglado es la frecuencia, pues las caractersticas del consultorio (que brindan "atmsfera")3 o los esquemas referenciales y las ecuaciones personales que determinan el estilo del analista son variados y hoy en da aceptados como analticos. Tal vez una de las cuestiones que se plantean peridicamente tienen que ver con el grado de silencio o no del analista, la frecuencia de intervenciones transferenciales o no transferenciales, interpretativas o no interpretativas y los resultados obtenidos. Bernardi (1993) plantea que "segn quien sea que est colocado detrs del divn o en el silln de enfrente, la sesin va a cambiar necesariamente [...] si la unidad de tratamiento que es la sesin vara segn quien sea el analista qu puede esperarse del tratamiento en su totalidad ?" Pero las discusiones sobre la frecuencia giran alrededor de trminos como "flexibilidad o rigidez" y concepciones donde se supone que existe un ideal llamado sugestivamente "cura tipo" al que por razones econmicas muchas veces no se puede alcanzar. En ese caso se podra realizar una "psicoterapia" que por definicin pareciera renunciar a la profundidad que se atribuye estipulativamente a una alta frecuencia que tiende a definirse ahora como "psicoanlisis" Es sabido que la mayor parte de los pacientes no se atienden cuatro veces por semana y en muy baja proporcin sostienen un tratamiento tres veces por semana. Jimnez (1993) ha descripto con claridad la realidad asistencial donde el 99% de los pacientes adems permanecen slo un ao en tratamiento Existen no muchos artculos que se ocupen de estos temas que son mas propios de charlas informales, con la excepcin de autores como Braier (1990) que lo incluye justamente dentro de los temas tab en los abordajes psicoanalticos. Este autor plantea con claridad sus ideas sobre el viejo problema de la relacin entre psicoterapia y psicoanlisis teniendo en cuenta el tema de la frecuencia de sesiones y ofrece este tema -como seala Winograd en el prlogo al libro de Braier- "para ser ubicado en un campo de discusin y de reflexin crtica". En 1997 Benjamn, Navarro y Surez se ocuparon en el marco de la discusin sobre la prctica analtica actual, del "paciente de una vez por semana". Dentro de las divergencias en cuanto al valor o no de la alta frecuencia se plantean en la mayora de los autores citados argumentos que a veces provienen de la autoridad (Freud recomendaba en 1913 ver a los pacientes diariamente4), de una suerte de sentido comn (ms cantidad es ms tiempo para el seguimiento de la vida del paciente, y a la vez menor apego a la actualidad), de una postura terica (el valor de la regresin en la alta frecuencia), o de la extrapolacin de una experiencia personal (lo que fue bueno para un paciente determinado sera bueno para el resto de los pacientes). En casi todos los casos las valoraciones son hechas desde la perspectiva del analista, pero no es habitual incluir la perspectiva del paciente para evaluar su cambio o mejora. Aunque este hecho tiende a modificarse cuando se incrementan los estudios sobre eficacia, sigue existiendo una tendencia en privilegiar la autoridad del analista sobre lo que se entiende por cambio o mejora. En este sentido el anlisis del analista -que constituye un eje central de su formacin- es una oportunidad nica de ser paciente y valorar desde all la percepcin subjetiva de cambio o mejora. Muy recientemente en el IV Encuentro Latinoamericano de Institutos de Psicoanlisis (Mayo,2000) en los grupos de discusin se plantearon muchos problemas vinculados con el anlisis de formacin y en especial con la frecuencia semanal llevando a considerar "de si debe ser igual la frecuencia de su anlisis (la del candidato) a la que propondr a sus pacientes ". Mltiples consensos informales demuestran que esto ltimo no es as tanto por el hecho de que en los anlisis de formacin tiende a descender la frecuencia semanal, como por el promedio de atencin de pacientes en general que no suele superar las dos sesiones semanales. El propsito de esta investigacin fue:

a) estudiar la magnitud y caractersticas de la alianza teraputica y su relacin con la percepcin subjetiva de mejora y con variables del encuadre como la frecuencia de sesiones semanales y el estilo de intervencin teraputica. b) estudiar las particularidades de la formacin analtica oficial en relacin con las variables anteriores

Mtodo

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Se estudi a 39 sujetos adultos de clase media de la ciudad de Buenos Aires con edades entre 22 a 56 aos que estaban en un tratamiento de uno a seis aos definido como psicoanaltico por sus usuarios No se incluy a sujetos con patologas severas, crisis agudas o que tuvieran menos de un ao de anlisis y se garantiz el absoluto anonimato de los participantes. Fueron divididos en dos grupos: grupo 1, formado por 13 estudiantes y 5 profesionales no vinculados con la psicologa ni con la medicina, y grupo 2, integrado por 21 psicoanalistas de los que 10 (subgrupo A) realizaban su anlisis de formacin de acuerdo al estndar IPA y 11 se analizaban fuera de estos requisitos (subgrupo B) A todos ellos se le realiz una encuesta semicerrada sobre motivo de consulta, tiempo, frecuencia y lugar del tratamiento, edad y sexo de su analista y se les hizo llenar dos escalas y el HRQ (Cuestionario de Relacin de Ayuda, Alexander y Luborsky, 1984, versin espaola de Avila Espada,1991, modificada Zukerfeld,1999) La primera escala se refiere a la "Percepcin Subjetiva de Mejora (PSM) que implica que el sujeto debe elegir una opcin entre 1 (" nada"), 2 ("algo"), 3 ("bastante"), 4 (" mucho"), y 5 (" muchsimo"), en respuesta a la pregunta. "Cree Ud. haber mejorado con el tratamiento ?". La segunda escala se refiere al Estilo de Intervencin (EI) o modalidad del terapeuta que debe ser calificado entre 1 ("muy silencioso"), 2 ("silencioso"), 3 ("habla algo"), 4 ("habla bastante"), 5 ("habla mucho"), completando la frase "Siente Ud. que su analista es..." La HRQ consiste en 11 frases que se responden desde "muy verdadero" (3 ps) a "muy falso" (- 3 ps) que se pueden observar en la figura 1. Se obtuvo un promedio con su desvo estndar para el total de la poblacin y para cada grupo y subgrupo por separado, y un promedio por frase para cada grupo. En esta ltima evaluacin una media entre 2 y 3 plantea como "muy buena" la tendencia a la alianza teraputica ; entre 1 a 1.99 como "moderada" y menos de 1 como "escasa", teniendo en cuenta que la adjudicacin de verdad a la frase es a favor de la intensidad de AT.

Figura 1. Frases del HRQ*

---1. Creo que mi terapeuta est ayudndome ---2. Creo que el tratamiento est ayudndome ---3. He obtenido alguna nueva comprensin de lo que me pasa ---4. Me he sentido mejor ltimamente ---5. Ya puedo ver que resolver los problemas por los que vine al tratamiento ---6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta ---7. Siento que mi terapeuta me comprende ---8. Siento que mi terapeuta desea para m que logre mis objetivos ---9. Creo que tenemos ideas similares sobre las caractersticas de mis problemas --10. Ahora siento que puedo comprenderme a m mismo y resolver mis cuestiones incluso si no contino ms las sesiones con mi terapeuta --11. Siento que estoy trabajando junto con mi terapeuta en un esfuerzo comn

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*(Alexander y Luborsky, 1984; versin espaola Avila Espada, 1991, modificada por Zukerfeld)

Resultados En la Tabla 1A puede observarse que el grupo 1 est constituido exclusivamente por mujeres que son ms jvenes que las del grupo 2 de psicoanalistas. En los dos grupos la mayor prevalencia en motivos de consulta est dada por problemas emocionales y vinculares que son mayores en los psicoanalistas, as como la bsqueda de autoconocimiento, mientras que los problemas fsicos slo aparecen en el grupo 1. La mayor parte de los terapeutas son femeninos y estn entre los 40 y 60 aos de edad para el grupo 1, mientras que en el subgrupo de los psicoanalistas de la IPA (grupo 2A) predominan los terapeutas mayores de 60 aos de gnero masculino.(57%) En la Tabla 1B se puede apreciar que los pacientes del grupo 1 se tratan mayoritariamente hace menos de 3 aos (con un mismo terapeuta) en terapias que han sido realizadas en diferentes mbitos privados y pblicos, siendo la mitad de ellos indicadas y con una frecuencia de poco ms de 1 sesin semanal. En cambio los psicoanalistas se asisten en su totalidad en consultorios privados que han elegido y se diferencian en la frecuencia semanal promedio que es mayor a las tres sesiones y media en los pertenecientes a la IPA y de ms de una sesin y media semanal en los no pertenecientes (grupo 2B) Las puntuaciones promedio ms altas del HRQ corresponden al grupo 1 y al subgrupo A (psicoanalistas IPA) del grupo 2 y no tienen diferencias entre ellos, pero si con el subgrupo B (psicoanalistas no IPA). No existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las puntuaciones de percepcin de mejora ni en las que definen el estilo de intervencin del terapeuta de acuerdo a las escalas utilizadas (ver Tabla 2). En la Tabla 3A se puede apreciar que la AT se correlaciona positivamente con la percepcin subjetiva de mejora y no se correlaciona ni con la frecuencia semanal de sesiones ni con el estilo de intervencin del terapeuta para el total de 39 sujetos en tratamiento. Esto se repite si se estudia tanto al grupo 1 como el grupo 2 total. Si en este ltimo grupo se estudia por separado a sus dos subgrupos se observa correlacin positiva con la frecuencia para los psicoanalistas IPA, diferencindose de los psicoanalistas no IPA. El grupo 1 presenta la ms alta correlacin con la percepcin de mejora diferencindose significativamente del grupo 2. En este no existe tal diferencia entre el subgrupo A y B en cuanto a la percepcin de mejora, pero s en cuanto a la correlacin de la AT con la frecuencia que slo se da entonces en psicoanalistas en formacin bajo estndar IPA En la Tabla 3B se aprecia otro grupo de correlaciones, en este caso de la percepcin subjetiva de mejora con la frecuencia y con el estilo de intervencin del terapeuta. Ni en el total de la poblacin ni en ninguno de los grupos se puede afirmar que exista correlacin alguna entre la evaluacin que el paciente hace de su mejora y la cantidad de sesiones semanales o el menor o mayor silencio de los terapeutas. En la Tabla 4 se presenta la comparacin entre las medias de puntuacin para cada frase del HRQ ordenadas en forma decreciente de acuerdo a las respuestas del Grupo 1. Existen 12 respuestas con promedio igual o superior a 2 ps (tendencia a muy buena AT) distribuidas seis para cada grupo, ocho respuestas con promedio entre 1 y 1.99 (AT moderada) de las cuales cinco son del grupo 1, 3 del grupo 2 y slo 2 respuestas promedio inferiores a 1 punto (AT escasa), que pertenecen ambas al grupo de psicoanalistas. Ambos grupos se diferencian significativamente en seis respuestas que expresan que los pacientes no psicoanalistas perciben ms mejora (N 4), tienen ms esperanza en resolver problemas (N 5), sienten ms que comparten ideas con sus terapeutas (N 9) y que podran dejar el tratamiento (N 10) que el grupo de psicoanalistas. Estos -a su vez- parecen confiar ms en sus propios analistas (N 6) y sentirse comprendidos por ellos (N 7) que los pacientes no psicoanalistas del grupo 1. Discusin La muestra de pacientes "comunes" (grupo 1) es ms joven que la de psicoanalistas pero esta variable slo parece influir para que casi un 40% de ellos se asista con terapeutas tambin ms jvenes. En cambio parece lgico que los psicoanalistas que hacen su formacin la realicen con los analistas de mayor edad que ocupan el lugar de didactas En

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relacin al motivo de consulta no sorprende que la bsqueda de autoconocimiento tenga una prevalencia mayor entre los psicoanalistas, pero es claro que los problemas emocionales y vinculares predominan en la demanda de ambos grupos. En este sentido la bsqueda de ayuda en relacin a determinado sufrimiento o conflicto parece similar e inclusive es mayor en el grupo de psicoanalistas (71% y 28 % vs 54% y 15%). Esta bsqueda - que puede conceptualizarse como deseo de curacin- es absolutamente elegida en el caso de los psicoanalistas mientras que la mitad de los pacientes "comunes" han sido derivados y se asisten en instituciones. Es evidente que en este aspecto las muestras parecen representativas de la realidad de la oferta y demanda teraputica en Buenos Aires ; los pacientes "comunes" y los psicoanalistas IPA tienen en esta muestra el mismo tiempo de tratamiento en el momento de la encuesta teniendo en cuenta que la misma no incluye tratamientos anteriores que son habituales, tanto en la historia de los psicoanalistas que realizan su formacin, como en muchos pacientes no psicoanalistas. Es importante destacar que estos dos grupos (Grupo 1 y subgrupo A del Grupo 2) que se asisten similar tiempo y con distinta frecuencia desarrollan igual alianza teraputica de acuerdo al HRQ. Este dato mostrara semejante indicador de proceso y de resultado en condiciones de tratamiento muy dismiles. Cuando los integrantes de los grupos definen su mejora en el tratamiento se ubican en promedio entre "bastante" (3) y "mucho"(4) sin diferenciarse significativamente, al igual que cuando determinan que su terapeuta "habla entre algo (3) y bastante (4)". Ningn integrante de la poblacin estudiada evala la mejora inferior a "bastante" ni el estilo de intervencin del terapeuta menor a "habla algo". Tal vez lo ms importante de este estudio es que la AT aparece asociada a la percepcin subjetiva de mejora (PSM) pero no a aspectos del encuadre como ser el estilo de intervencin del terapeuta ni la frecuencia de sesiones. Por su parte la PSM no est asociada en ningn caso ni a la frecuencia discursiva del terapeuta ni a la frecuencia de sesiones. En este ltimo caso conviene plantear algunos problemas que surgen dependiendo de cmo se lean los datos obtenidos Es evidente que si estos resultados se presentan como los de 39 sujetos de clase media de la ciudad de Buenos Aires en tratamiento analtico con un promedio de 3 aos de proceso teraputico se pondra en evidencia que la AT es independiente de la frecuencia semanal y la frecuencia discursiva del terapeuta y que, por otra parte, la percepcin de mejora es absolutamente dependiente de la misma. Si se divide en dos grupos: no analistas vs analistas, se empieza a observar como se mantiene el perfil citado que se hace ms evidente para los no analistas y se modera para los analistas. Si finalmente se subdivide el grupo de analistas entre los que cumplen los estndar (A) y los que no (B) se observa que en este ltimo subgrupo - que es el que desarrolla menor AT- no hay correlacin con la mejora ni con la frecuencia. Aqu se plantea un problema que es importante intentar aclarar. Los 10 analistas que no hacen su formacin tienen en promedio ms tiempo de tratamiento (y ms expectativas de autoconocimiento) lo que conectado con la poca percepcin de mejora, genera para este subgrupo un perfil desesperanzado. En el subgrupo A la variable frecuencia es fija por estndar y constituye el nico caso de correlacin positiva entre AT y frecuencia. Es decir que es lgico pensar que, en este ltimo dispositivo, existe una peculiaridad que hace que la alianza quede de hecho conectada a la alta frecuencia por algn valor que la misma ha adquirido a partir justamente del cumplimiento del estndar. Es claro que la AT aparece en ambos grupos asociada a la idea de ayuda del terapeuta y del tratamiento y que los psicoanalistas se sienten ms comprendidos y confan ms en sus propios psicoanalistas que los pacientes comunes. Este ltimo dato se corresponde con la puntuacin mayor (2.64) en la frase 6 y podra estar expresando componentes de la AT que entendemos patrimonio del efecto sugestivo mnimo como discutiremos ms adelante. Este hecho se sostiene porque la puntuacin menor del total (0.14) tambin corresponde a los analistas en relacin a la frase que expresa la posibilidad de independencia de su propio analista y la posibilidad de discontinuar el tratamiento. Asimismo existe una importante diferencia en el acuerdo sobre el origen de los problemas como en la esperanza de resolverlos que es mayor en los pacientes no analistas. De este modo parecen conformarse: a) un perfil de AT general entre los analistas donde existe mucha confianza en sus propios analistas pero con poca sensacin de mejora y esperanza de cambio, y especialmente con cierta sensacin de estar lejos de finalizar el tratamiento

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b) un perfil terico del paciente "comn" que sera el de un sujeto que se siente ayudado y se percibe mejor atribuyndole a su terapeuta deseos positivos acordes con l en cuanto a sus problemas, con una moderada esperanza de cambio y ms sensacin de autonoma. Reflexiones finales A. Sobre la alianza teraputica y sus componentes En definitiva se puede pensar que en general la alianza teraputica es dependiente principalmente de las condiciones del vnculo y no de variables del encuadre como la frecuencia o estilo del terapeuta. Dicho de otro modo esto significa que se podra pensar una aceptablemente buena AT en 1, 2,.3, 4 sesiones semanales y que convendra precisar en realidad de qu depende principalmente la misma. Para desarrollar algunas hiptesis al respecto conviene tener en cuenta la condicin del campo transferencial tanto como un lugar de repeticin como el de un lugar de creacin y tanto como un espacio-tiempo de colaboracin racional como de expresin irracional. En este sentido el atribuir -como se ha hecho en la historia de este problema- la AT a una instancia yoica absolutamente extratransferencial creo que es algo ingenuo. Los componentes de transferencia sublimada que aqu se ponen en juego no se pueden dejar de lado. Lo que sucede es que coexisten con la percepcin de rasgos de la particularidad real del terapeuta y con la creacin de un campo analtico (Baranger y Baranger1969) que planteamos como verbal, asimtrico y hermtico (Zukerfeld, 1988-1990). Pero lo que principalmente es de destacar es que el contraste entre la sensacin de confianza en relacin con la baja percepcin de mejora y de autonoma -que se destaca en el grupo de analistas- puede expresar cierta idealizacin que entendemos como el componente sugestivo de la AT hecho que puede considerarse previsible en las condiciones de campo establecido. Este planteo proviene del hecho de que los aspectos narcisistas en el vnculo -es decir la circulacin del ideal- adquiere una importancia decisiva dentro del concepto de alianza teraputica. Es as que si la confianza y esperanza se mantiene en los analistas que cumplen el estndar aunque haya poca percepcin de mejora y sensacin de imposibilidad de autonoma, es evidente que la alianza proviene de cierto efecto sugestivo mnimo. Slo se puede continuar con algo o alguien en ciertas condiciones no del todo acordadas y sin percibir efectos positivos, si se cree que esos efectos finalmente se van a producir. En especial nos referimos a que el ideal de ser analista que incluye el cumplimiento del estndar con su alta frecuencia de sesiones, genere una condicin que no corresponde ni a la relacin "real" ni a una transferencia en sentido estricto. Es ms bien ese componente irracional de la alianza teraputica que es la creencia de pertenencia, que dependera del ideal proyectado sobre un encuadre determinado que otorgara identidad. Este hecho no se dara ni en los pacientes "comunes" ni en los analistas que no estn en formacin. En trminos generales y con una finalidad operacional, pensamos que la alianza teraputica sera entonces un constructo donde es difcil pero conveniente diferenciar tres componentes (ver Figura 2):

a) el correspondiente a sentimientos transferenciales y contratransferenciales sublimados como ternura y cario, donde la pareja teraputica se enlaza con la distorsin propia de desplazar sobre el otro los aspectos positivos del vnculo paterno-filial, materno-filial o fraternal que implican sensacin de comprensin y ayuda. Se trata de reediciones de lo ms trfico de un vnculo con componentes de libido objetal reprimida sobre la base de lo que Freud describi como eleccin de objeto anacltica. b) el correspondiente a los efectos de la ubicacin del Ideal del yo en el otro que sustenta los sentimientos de simpata, confianza y esperanza que constituyen la base de lo que hemos llamado sugestin mnima o ertica o trfica que se diferencia de los fenmenos de fascinacin u obediencia, propios de la sugestin mxima, o de masa artificial (Freud,1921) pero todos como expresin de la circulacin de libido narcisista.. Estos mecanismos coexisten con los estrictamente transferenciales del mismo modo que la relacin anacltica con la relacin narcisista que Freud describe en 1914. c) el correspondiente a la percepcin realista del otro que siempre existira mas o menos teida de transferencias y de sugestin - como muestran los vectores de la figura 1- pero que puede desaparecer tanto en la transferencia negativa hostil, como en la fascinacin con o sin componentes erticos manifiestos.

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De estos tres componentes se deduce que AT es opuesto a resistencia de transferencia y tambin a lo que sera el fenmeno de masa artificial propio de la fascinacin o la obediencia ; es por tanto no slo la condicin de cambio sino que representa un cambio psquico en s mismo. Construir alianza es de hecho disminuir resistencias y los riesgos de idealizaciones iatrognicas Es claro que la colaboracin del paciente -que ha sido planteada como la actividad de la "parte adulta" - se sostiene en el efecto sugestivo mnimo sin el cual es imposible que surja. Nadie se cura sin el deseo narcisista de curacin que se deposita en un Ideal que promueve la colaboracin para vencer las resistencias contra ese mismo deseo. As es que el analista es para el paciente en proporciones variables un profesional, un padre-madre protector y un mago/a bueno/a y el encuadre es el marco de seguridad, confiabilidad y confidencialidad para el desarrollo del proceso. Sus caractersticas pueden variar siempre que se respeten las condiciones citadas, que se dan a travs del vnculo independientemente de la frecuencia y el setting. Esto quiere decir que la estabilidad e intimidad se puede obtener en un espacio-tiempo que tenga una secuencia previsible y sostenida sea cual fuera su intensidad. B. Sobre la alianza teraputica y el anlisis de formacin Pero cuando lo que est en juego adems del deseo de curacin es el deseo de ser analista, las expectativas narcisistas de reconocimiento y aprobacin se incrementan y el encuadre puede dejar de ser un marco para ser un ritual de iniciacin. En este sentido es que por ejemplo la obediencia a la frecuencia de sesiones como requisito general e imperativo, cumple con las condiciones anteriores. Obsrvese que esta investigacin muestra que slo y exclusivamente en los 10 analistas que cumplen con el estndar la AT se correlaciona con la frecuencia, mientras que en los otros 29 pacientes no lo hace. No es difcil suponer que si la dependencia de la AT a la frecuencia se da cuando esta ltima est prefijada como condicin que define el anlisis, la identidad y la pertenencia, se puede convertir en un valor emblemtico por idealizacin. Es decir que se infiere que de los tres componentes de la AT predomina el sugestivo de modo que slo en esta condicin se asocia el grado de alianza a la frecuencia de sesiones. Pero el tema crtico de todas maneras es el objetivo de la alta frecuencia en relacin a su valor teraputico, siempre que al anlisis llamado didctico se lo plantee semejante a cualquier anlisis, es decir como teraputico. En este aspecto esta investigacin aporta - en pequea escala- algn indicio que invita a revisar el estndar de frecuencia. Si se entiende la percepcin subjetiva de mejora como un efecto teraputico5 y la misma es semejante en pacientes de alta y baja frecuencia (e inclusive mayor en estos ltimos en algn aspecto), no se justifica el nfasis en esa variable como decisiva teraputicamente. Tericamente -si quiere reglarse- el nfasis debera estar puesto en el fortalecimiento del vnculo que establece la pareja y en su posibilidad de desarrollar un proceso y obtener resultados independientemente de la frecuencia semanal. Diferente es el planteo si la alta frecuencia se justifica como experiencia formativa. En este caso adquirira el valor correspondiente a una carga horaria propia de un training en una disciplina, semejante a la de ciertas instituciones universitarias. Desde este punto de vista se buscara que el candidato tuviera una experiencia diferencial con respecto a otros psicoterapeutas, que a veces se ha llamado "efecto analtico". Tendra su lgica el establecer una cantidad de horas de trabajo para explorar ese efecto en la pareja analtica, pero an as tendra ms sentido como proceso global (200,300,400 horas totales6) que como mantenimiento constante de una frecuencia semanal. Por otra parte el convertir la frecuencia en emblema se corre con el riesgo iatrognico del seudoanlisis y de la masa artificial pues los mecanismos de idealizacin pueden devenir obediencia7. Pero como en realidad existe un consenso sobre que el anlisis de formacin debe ser teraputico es conveniente tener en cuenta los parmetros que en realidad propician ese efecto como aquellos que lo obstaculizan. De este modo se retomara el valor singular del vnculo teraputico que vara de una pareja analtica a otra. En otras palabras: se puede sostener que si el anlisis del analista vale por su efecto teraputico y si este depende fundamentalmente del vnculo, no puede reglamentarse a priori una frecuencia que no sea producto justamente de ese vnculo y los acuerdos que a travs del mismo se gestionen. No se trata entonces de analistas de formacin ms rgidos o ms flexibles o de candidatos con mayores o menores posibilidades econmicas, sino de una bsqueda de la racionalidad que implica revalorizar al encuadre como marco y disminuirle su valor de ritual de iniciacin. Este ltimo puede distorsionar el proceso y sus resultados porque es justamente el sostn de la constitucin de masas artificiales. Obsrvese que esto es ms arriesgado que cualquier nivel resistencial porque este ltimo necesariamente implica conflicto que podr o no resolverse, mientras que las

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atmsferas fascinantes por definicin lo desmienten. Se trata en este caso de una amenaza a la creatividad de la pareja analtica. En este sentido las ideas de Fiorini (1995) sobre el proceso psicoanaltico como "una creacin, en el sentido de que no sigue un trayecto preestablecido" donde habra " un campo creador que sera un espacio de posibles, un espacio de posibilidades", esclarecen sobre el valor de una alianza que para ser teraputica debe ser creativa. C. Sobre las limitaciones y ventajas de la investigacin emprico-sistemtica Este trabajo tiene -a mi entender- todos los beneficios y limitaciones de su mtodo. Sus resultados provienen de una muestra pequea con ciertas particularidades: por ejemplo no fue posible obtener pacientes comunes o analistas fuera de IPA que se analizaran cuatro veces por semana. En cuanto a sus instrumentos se comprender que -como en toda investigacin sistemtica- el tener que definir una percepcin (de mejora y de frecuencia de intervencin del terapeuta) con cinco posibilidades deja abierto el hecho que "bastante" para algunos est cerca de "mucho" y para otros contiguo a "algo". De todos modos se ha elegido como variable lo que el paciente siente renunciando a otra evaluacin "objetiva" sobre la mejora o sobre la modalidad del terapeuta. Es sabido que aqu se pueden plantear controversias sobre la forma de entender la mejora, pero pensamos que privilegiar la palabra del paciente en un marco de mnima mensurabilidad, era promover la reflexin crtica. Por otra parte el mismo tamao de la muestra relativiza en especial los porcentajes e implica la necesidad del incremento de la misma y la rplica en otros mbitos, pero las conclusiones que surgen de la discusin las entiendo consistentes con las intuiciones clnicas y tericas que provienen de la prctica psicoanaltica. Creo que en este punto existe bastante coincidencia entre lo que el clnico observa y lo que el investigador intenta demostrar. Jimenez seala con claridad que la metodologa emprica "no constituye ninguna amenaza al mtodo clnico sino, por el contrario le aporta fundamentos novedosos y ms firmes". En este sentido es interesante sealar, que el problema de la alianza teraputica ha sido ms tenido en cuenta por investigadores de la psicoterapia de otras corrientes que por los psicoanalistas, con la paradoja de que -a mi modo de ver- son las teoras psicoanalticas las que ms pueden aportar para la comprensin de los problemas que plantea esta investigacin: existe una concepcin de mayor riqueza y valor heurstico que la teora del narcisismo y la teora de la transferencia, para dar cuenta del efecto de los ideales y de las repeticiones en el vnculo y evaluar as procesos?. Por otra parte el poner a prueba todo aquello que se ha dado en llamar "tcnica psicoanaltica" permitira legalizar lo que se consideran variaciones (o en el peor de los casos transgresiones) de una doxa establecida por tradicin y que si no es revisitada -como lo ha sido la teora- corre el riesgo de autodescalificarse. En este sentido el procedimiento de investigacin emprica aqu utilizado servira para diferenciar lo que en toda disciplina se transmite como producto de la tarea cientfica, de aquello que en el mejor de los casos se sostiene en la costumbre, y en el peor en el mantenimiento de poder8. Pienso que algo de esto ha sucedido cuando el mtodo analtico se torna sinnimo de slo uno de los variados dispositivos en los que es posible desarrollarlo. Hoy en da estos dispositivos son individuales con distintas frecuencias, estilos y setting, grupales y familiares ; tambin es sabido que existen dispositivos especiales para nios y adolescentes y para el tratamiento de distintas patologas y situaciones vitales. En todos ellos existe siempre una demanda de alivio o curacin y una oferta de implicacin en procesos distintos que tienen en cuenta los ejes centrales de las teoras psicoanalticas que siempre contienen algn nivel de autoconocimiento en la medida que se desvelen aspectos inconscientes En algunos de ellos se realizan intervenciones variadas consistentes con una actitud interdisciplinaria propia de las interfases con la psiquiatra, con la medicina o con otras psicologas. Pero tambin es posible sostener que el destino del psicoanlisis es el propio de una hermenutica atribuyendo a la pareja analtica una nica funcin y un absoluto inters epistemoflico. Si en esta investigacin se hubiera obtenido que la mayora de la demanda de anlisis fuera slo por autoconocimiento gran parte de los resultados posteriores disminuiran el valor que -creo- tienen, por el hecho de que provienen de relacionarlos con bsquedas teraputicas. Por ello el psicoanlisis que aqu se estudia es una forma de psicoterapia que puede ser evaluada, comparada y mejorada en sus procesos y en sus resultados En este sentido los criterios que determinan el encuadre se debieran formalizar de acuerdo a las evidencias: una de ellas pareciera ser que la alianza teraputica tiene efecto curativo y que el mismo no depende -para pacientes no graves- de la frecuencia de sesiones semanal. Es probable que para otras condiciones psicopatolgicas exista alguna correlacin del estilo "mayor gravedad - mayor frecuencia"9 pero siempre de acuerdo a como la pareja teraputica pueda acordarlo e implementarlo. Es decir siempre privilegiando la complejidad de un vnculo

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intersubjetivo al servicio de la cura que constituye justamente la riqueza, el futuro y la posibilidad nica que ofrece el psicoanlisis.
Notas del autor 1. Estos autores han hecho importantes desarrollos propios de los que no me ocupar aqu. Volver al texto 2. Poco hubiera podido unificar bajo este concepto si se entiende que fue el analista de Catalina, de Juanito, de Mahler y por supuesto de los primeros seguidores y sus mltiples formas de analizarse. Volver al texto 3. Hoy en da puede ser tan psicoanaltico un consultorio de paredes blancas como otro lleno de libros u objetos, un box de hospital o un living lujoso. Volver al texto 4. Durante un mximo de un ao, es decir aproximadamente 250 sesiones para finalizar un tratamiento. Volver al texto 5. Es evidente que lo que el paciente entiende por mejora a veces difiere de los criterios (e ideales) de los terapeutas, pero en pacientes no graves, como los de este estudio, entiendo que la valoracin es confiable. Volver al texto 6. Son valores arbitrarios slo referenciados a los tratamientos freudianos. Thoma y Kachele (1999) han sostenido algo parecido en su replanteo de la formacin psicoanaltica. Volver al texto 7. Es decir acuerdo acrtico por ob audire, en virtud de lo odo, que se transmite jerrquicamente favorecido por el encuadre. Volver al texto 8. En especial utilizando el "modelo Humpty-Dumpty" para definir que es analtico o que es teraputico, es decir establecer algo desde un acto de poder. Volver al texto 9. O tambin inverso por motivos que no desarrollar aqu que se estudian por ejemplo en el campo de la llamada psicosomtica. Volver al texto
TABLAS Y FIGURAS

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TABLA 1A Caractersticas generales de las muestras estudiadas (I)

(GRUPO 1 n=18 ) (GRUPO 2A n=10) (GRUPO 2B n=11) PACIENTES 26 (5.1) Edad X (SD) 100 Sexo (% mujeres) MOTIVOS DE CONSULTA (%) 7.6 Autoconocimiento 54 Problemas Emocionales 15.3 Problemas Vinculares 11.2 Problemas Fsicos 15.3 Otros (labor.,estud.,etc) 14 28 28 71 71 28 71 57 85 37 (4.4) 39.2 (9.5)

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TERAPEUTAS 7 / 39 Edad (%) >60 / <40 77 Sexo (% mujeres)


Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas. Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA). Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
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57 / 43

14 / 14 57

TABLA 1B Caractersticas generales de las muestras estudiadas (II)

GRUPO 1 (n=18) DEMANDA (%) 46 Elegida 54 Indicada LUGAR (%) 46.2 Consultorio Privado 30.8 Institucin Privada 23 Institucin Pblica TIEMPO (%) 23 > 3 aos FRECUENCIA X (SD) 1.15 ( 0.3)

GRUPO 2A (n=10) 100 -

GRUPO 2B (n=11) 100 -

100 -

100 -

28 3.7 (0.2)

71 1.65 (0.3)

Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas. Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA). Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
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TABLA 2. Comparacin de procesos teraputicos entre pacientes no psicoanalistas (1) y pacientes psicoanalistas de alta (2A) y baja frecuencia de sesiones (2B).

GRUPO 1 (n=18) Alianza TeraputicaX (SD) 21.53 (6.1)


(HRQ: 0 a 33)

GRUPO 2A (n=10) 21.51 (5)*

GRUPO 2B (n=11) 17.22 (4.8)*

Percepcin de Mejora (PSM) X (SD) 3.61 (1.1) (1:"Nada"; 5:Muchsimo") Estilo de Intervencin del Terapeuta (EI) X (SD)
(1:"Muy Silencioso"; 5:"Habla mucho") Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas. Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA). Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
* p < 0.05 Volver al texto

3.85 (0.6)

3.85 (0.8)

3.61( 1.1)

3.71 (0.4)

3.71 (0.6)

Tabla 3A Comparacin de correlaciones de la alianza teraputica (AT) con la percepcin subjetiva de mejora (PMS), la frecuencia semanal de sesiones (FS), y el estilo de intervencin del terapeuta (EI) en los distintos grupos de pacientes.

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TOTAL (1+2) n=39 AT vs PSM AT vs FS AT vs EI 0.55 0.06 -0.11

GRUPO 1 n=18 0.71* 0.13 -0.21

GRUPO 2 (A+B) n=21 0.41* 0.31 0.08

GRUPO 2A n=10 0.49+ 0.47** 0.19

GRUPO 2B n=11 0.38+ -0.19** -0.02

Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas. Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA). Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
Correlaciones significativas (> 0.4) Diferencias entre correlaciones: *p<0.01; **p<0.05; +p NS Volver al texto

TABLA 3B Comparacin de correlaciones de la percepcin de mejora (PMS) con la frecuencia semanal de sesiones (FS), y el estilo de intervencin del terapeuta (EI).

TOTAL (1+2) n=39 -0.25

GRUPO 1 n=18 -0.3

GRUPO 2 (A+B) n=21 -0.19

GRUPO 2A n=10 0.12

GRUPO 2B n=11 -0.27

PMS vs FS

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PMS vs EI

-0.02

-0.2

0.23

0.16

0.28

Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas. Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA). Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA).
Correlaciones significativas (> 0.4) Volver al texto

TABLA 4 Comparacin de puntuacin promedio de respuestas en el HRQ entre pacientes no psicoanalistas (Grupo 1) y pacientes psicoanalistas (Grupo 2).

FRASES HRQ1
---1. Creo que mi terapeuta est ayudndome ---2. Creo que el tratamiento est ayudndome ---3. He obtenido alguna nueva comprensin de lo que me pasa ---4. Me he sentido mejor ltimamente ---5. Ya puedo ver que resolver los problemas por los que vine al tratamiento ---6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta ---7. Siento que mi terapeuta me comprende ---8. Siento que mi terapeuta desea para m que logre mis objetivos ---9. Creo que tenemos ideas similares sobre las caractersticas de mis problemas --10. Ahora siento que puedo comprenderme a m mismo y resolver mis cuestiones incluso si no contino ms las sesiones con mi terapeuta --11. Siento que estoy trabajando junto con mi terapeuta en un esfuerzo comn
1

GRUPO GRUPO 2 1 (A+B) n=18


2.3 2.38 2 2.07 1.84 2 1.7 2.15 1.69 1.69 1.84

n=21
2.21 2.35 2.14 1.35* 1.28* 2.64* 2.28* 1.92 0.92* 0.14* 2.07

(Alexander y Luborsky, 1984; versin espaola Avila Espada, 1991, modificada por Zukerfeld)

Grupo 1: Pacientes no psicoanalistas. Grupo 2A: Pacientes psicoanalistas con alta frecuencia de sesiones (estndar IPA). Grupo 2B: Pacientes psicoanalistas con baja frecuencia de sesiones (no estndar IPA). *p <0.05
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Bibliografa

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