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LarcIacin

teraputica
!

POLLIE PRICE

Objetivos de aprendizaje
Despus de leer este captulo, ser capaz de:
la relacin teraputica y las etapas del
proceso teraputico.
2. Describir estrategias para establecer una relacin teraputica
con los clientes.
3. Describir estrategias para dirigir un proceso teraputico hacia
los resultados deseados.

. ldentificar las fases de

poR ou LA RELACTtrt TERRpUTTCA ES


IMPORTANTE EN LA TERAPIA OCUPACIONAL?
Todos los profesionales que prestan servicios entran en relaciones de algn

tipo con las personas que buscan servicios. En algunos campos de servicios,
la relacin es secundaria, superficial y se basa en el intercambio de informacin. Sin embargo, los profesionales de Terapia Ocupacional a menudo se
renen con personas en puntos de transicin importantes, que requieren
intercambios ms ntimos. Los profesionales pueden reunirse con los padres
cuando se les dice por primera vez que su hijo tiene autismo, cuando se despierta en la unidad de cuidados intensivos para descubrir que ha sufrido un
accidente cerebrovascular y est paralizado de un lado del cuerpo, cuando
una mujer llega a un albergue con sus dos hijos pequeos para refugiarse de
un esposo abusivo o cuando un adulto joven tiene una experiencia confusa y
atemorizadora de esquizofrenia. Los terapeutas ocupacionales que entran en
las vidas de esos individuos en esos momentos son llamados a crear rpidamente relaciones teraputicas que transmitan empata y una voluntad constante tanto de "estar all" como de "hacer con los" clientes a travs de un
proceso que los clientes no esperaban y no podran superar solos (Lawlor,
2003; Peloquin, 1995).
En terapia ocupacional, las relaciones teraputicas no son slo un subproducto del trabajo con seres humanos. Ms bien, la relacin teraputica es el
aspecto central del proceso teraputico y un catalizador del cambio
(Devereaux, 1984; Peloquin, 1990; Price,2OO3; Schwartzberg, 1993; Yerxa,
1967). Los terapeutas ocupacionales comprenden que para que los clientes
realicen acciones en favor de ellos, necesitan esperanza y gua profesional
(Fleming, 1994). El proceso de recuperacin y adaptacin de un individuo
requiere experiencia profesional pero tambin un asociado emptico que
desee sentir el miedo, la incertidumbre o la desesperacin de un individuo y

328

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Etztgzt ci r t cr-t: r et ul tzcl r-t s

ejerlglo

Cr-tnclusi-srt

el2 !z- piti-jgt

:restar apoyo, aliento y esperanza. El grado en el cual el


.:rapeuta ocupacional puede comprender los miedos, las
::peranzas, las prioridades y los deseos del cliente y la
'-,nrilia influirn en el establecimiento de objetivos coope:tir.os, Ios planes de intervencin y las actividades, y todo

.. proceso teraputico (Van Amburg,1997).

La relacin teraputica es el aspecto central del proceso


teraputico de terapia ocupacional y un catalizador del
cambio.
El aspecto de la relacin del proceso teraputico a menudo

-.r sido denominado "el arte de la prctica". El proceso de


:siablecer una relacin con otra persona es un acto creativo
. interdependiente, y requiere que dos personas lleguen a
::rrenderse, confiar una en la otra y respetarse y crear signifi-

-:idos compartidos sobre lo que significa el proceso de la


::r'apia para la vida y el futuro de la persona (Clark, 1993;
--lark, Ennevor y Richardson, 1996). Las cualidades interac::r.as que permiten a dos personas construir una relacin
:raputica no son instintivas ni automticas sino que requie::n voluntad, vigilancia, atencin y capacidad de respuesta
rutuas (Tickle-Degnen, 2003). Los aspectos interactivos de
, relacin teraputica requieren habilidades interpersonales
;omunicativas que un terapeuta ocupacional puede apren-:r y desarrollar a travs de la prctica reflexiva. En un estu:io reciente, Gahnstrm-Strandqvist, Tham, fosephsson y
3orell (2000) denominaron a estas habilidades "aptitud de
empata" 1p.23), que se define como la capacidad emocional
:el terapeuta para percibir y responder con precisin a los
-rientes y sus experiencias para afinar el proceso teraputico.
-os investigadores proporcionaron evidencia emprica de
:ue la aptitud emptica es una caracterstica importante de la

y el conocimiento profesional
Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000). Estas habilidades
'rteractivas, interpersonales y de comunicacin no pueden
.:r' aprendidas ni aplicadas en la prctica como una lista de
-.rmpetencia profesional

:r'ocedimientos y tcnicas; ms bien, las relaciones teraputi,as surgen de la atencin real, de las interacciones dinmicas
. de respuesta, y del razonamiento tcito y explcito a medija que el terapeuta y el cliente trabajan juntos hacia un resul:do deseado comn. Por lo tanto, entender y cuidar verdajelamente a los clientes y sus experiencias, esperanzas y sueros, son esenciales para este aspecto emocional de la prcti-a. y requieren un compromiso personal con la autoconcien-ia. la reflexin y el desarrollo de habilidades interactivas,
:nterpersonales y de comunicacin.
Por distintas razones, los terapeutas ocupacionales suelen
.luedar "pegados" en su trabajo con los clientes, por 1o que el
:roceso teraputico queda estancado. En estos puntos de
:stancamiento, los terapeutas deben reflexionar sobre sus
:r-rfoques y determinar cmo mejorarlos para dirigir el proce.o de la terapia hacia adelante o trabajar ms eficazmente

:on los prximos clientes

(Spencer, Davidson

filosofa de servicio comprometida con el "respeto por las


personas que reciben los servicios y la asociacin con ellas"
(Law y cols., 1995, p.253). La colaboracin ha sido descrita como el proceso a travs del cual los terapeutas y clientes
conversan sobre las prioridades del cliente, fijan objetivos,
toman decisiones sobre las opciones de intervencin y despus de ella (Cipriani y cols., 1999; Spencer, 1995) y traba-

jan juntos en un

esf,uerzo mutuo hacia los objetivos


(Neistadt, 1995). Sin er"r"rbargo, los clientes tienen diferentes
necesidades y deseos relacionados con el grado y el tipo de
colaboracin en las relaciones teraputicas. Algurros clientes
desean que el terapeuta sea "el experto" para tomar decisiones clnicas, mientras que otros desean que asulnan la delantera en su proceso teraputico. Cuando los terapeutas cubren
las necesidades de los clientes, stos experimentan relaciones
positivas con sus terapeutas y satisfaccin con los resultados
de la terapia (Cipriani y cols., 1999).

cMo DESARROLLAN LOS


TERAPEUTAS Y LOS CLIENTES UNA
RELACIN TERAPUUCAZ

y White,

996). En consecuencia, es probable que los terapeutas expe:irnentados que han reflexionado sobre sus procesos tengan
rabilidades interactivas ms altamente desarrolladas que los
1

;":ffiTiJ"JJL'o1,ff:'i:1'J,J,,:'"Til:;:ff],]:,ff:

fesionales recientes que se enfoquen en desarrollar sus habilidades interactivas, interpersonales y de comunicacin tanto
como se enfocaran en desarrollar sus habilidades de examen
muscular manual (Neistadt, 1995).
La relacin teraputica brinda el fundamento para que se
desarrollen asociaciones cooperativas entre los clientes. Dos
elementos importantes de prediccin de los resultados de la
rehabilitacin son el respeto y la colaboracin que se desarrollan entre los clientes y sus terapeutas (Law, 1998). El establecimiento en colaboracin de los objetivos conduce a estadas ms cortas de internacin, a un mejor alcance de los
objetivos y a una mayor satisfaccin de los clientes (Neistadt,
1995). Los terapeutas ocupacionales se sienten ms competentes cuando ellos y sus clientes estn satisfechos con los
resultados de la terapia que logran (Gahnstrm-Strandqvist
y cols., 2000). Al unir competencia profesional y emptica,
los terapeutas pueden ayudar a los clientes a imaginar un
curso de accin que sea alcanzable y por el que valga la pena
luchar (Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000; Mattingly,
1 994; Peloquin, 1 990). Al entender que no es suficiente son
presentar a los clientes un conjunto de procedimientos y tcnicas que optimicen los resultados fsicos, cmocionales o
mdicos, los terapeutas ocupacionales se embal'can en ur
viaje espiritual o existencial con los clientes al colaborar y
ayudar a crear posibilidades.
Se ha utilizado de manera intercambiable la cooperacin y
la relacin cooperativa en la literatura, y se relacionan estrechamente en cuanto al significado con la "prctica centrada
en el cliente" (Law, Baptiste y Mills, 1995). La terapia ocupacional centrada en el cliente ha sido descrita como una

En terapia ocupacional, la relacin teraputica requiere


cierto grado de intimidad que se desarrolla a lo largo de un
continuo segn la naturaleza de la condicin del individuo,
el grado de interrupcin de su vida y su identidad, elgrado
de recuperacin esperada, y la duracin y la cornplejidad

329
\ri!rirtlElF

rrry\

33O

UNIDAD 6: El PBocso Trnapulco

CUADRO

33.I

COMO SE INTERSECA LA RELACION TERAPUTICA CON EL PROCESO TERAPUTICO


Etapas del
proceso

Fases de desarrollo

de la relacin
Fase

l:

Desarrollar la
relacin

Estrateg ias

a
a

a
Fase 2:

Establecer

confianza

Honrar la dignidad del


cliente.
Demostrar voluntad de
experimentar la pena, la
desesperacin y la esperanza del cliente.

Cumplir el nivel de intimidad deseado del cliente.


Crear confianza pasando
tiempo, brindando informacin y asegurando la
eleccin del cliente.
Transmitir las mejores
opciones de prctica den-

teraputico:
Etapa l:
Estar all y
comprender

al cliente

Desarrollar
una asociacin
cooperativa

a
a
a
a

Etapa 2:
Comprometer al cliente en la

terapia

Hacer que el cliente se autoevale a travs

las prioridades del cliente.


En

el rol del firmante del

pacto (Peloquin, I 990),


compartr el difcil camino
hacia el conocimiento y la
competencia.

Etapa 3:

Trabajar

juntos

a
a
a
a
a
a

Fase 4:

Mantener
una relacin
teraputica

A medida que la fiabilidad


y la confianza se profundizan, los roles teraputicos, las estrategias y las
actividades cambian.
El

Etapa 4:

Facilitar el
desempeo
ocupacional

La relacin persiste una

vez que termina la tera-

perdura

a
a
a

Etapa 5:
Resultados

a
a
a
a

lr con el ritmo de tiempo del cliente.


Cambiar los roles de director a monitor.
Los clientes alcanzan sus objetivos.
Los clientes viven vidas plenas haciendo sus

ocupaciones.
Los resultados de la terapia son satisfactorios

tanto para el cliente como para el terapeuta.


El cliente tene un sentido de control y autonoma sobre el manejo de su vida.

pia.

cliente es "tenido en
mente" (Paddy y cols.,
2002); "siempre estarn
all para usted" (Mitchell,
El

Price y Ward, 2006).

para aumentar la conciencia.


Ofrecer opciones significativas y explorar las
posibilidades.
Explicar el propsito de las actividades de
terapia.
El terapeuta y el cliente adoptan roles y
esfuerzos activos e iguales.
El terapeuta lleva la experiencia profesional;
el cliente lleva la experiencia sobre su propia
vida.
Apoyar al cliente para establecer objetivos y
tomar decisiones sobre las actividades de la
terapia.
Transmitir confianza en las capacidades del
cliente.
Descubrir y activar los recursos del cliente y
la resolucin de problemas.
Hacer que el cliente haga algo para explorar
las limitaciones y las soluciones.
Acumular recursos y perseverar en la creacin
de soluciones.
Sealar discapacidades y logros.
Aj ustar estrateg ias teraputcas.
Ensear la resolucin de problemas y transmitir confianza a travs de asumir riesgos; crear
oportunidades para practicar en situaciones
reales.

ma.

Fase 5:
La relacin

cliente flucta entre la

necesidad de afiliacin y
la necesidad de autono-

Estar con socialmente.


Preguntar sobre hbitos, roles, intereses, prioridades y recursos.
Cenerar imgenes narrativas pasadas y presentes del cliente.
Observar las respuestas, las capacidades y el
estilo adaptativo del cliente.

del hacer, utilizando una escala de medicin


funcional, cintas de vdeo y a otros clientes

tro del entendimiento de


Fase 3:

Estrategias

CAPTULO 33: La relacin ter.aputica 331

*:

rrrs probable que el cliente se embarque en un proceso tet.a-

uno: desarrollo de la relacin: entrada en


el mundo vital del otro

putico cooperativo y creado de forma mutua.


El proceso de terapia ocupacional comienza con ul1 pel.fil ocupacional, que consiste en una entrevista fonnal con
el cliente u otras personas importantes (p. ej., cnyuge,
padre o madre, maestro, cuidador) utilizando, por ejemplo, la Medida de desempeo ocupacional canadiensc
(Canadian Occupational Performance Measure, COPM)
(Law y cols., 1990), o la Entrevista de la historia del dc-sempeo ocupacional (Occupational Performance History
Review) (l(ielhofner y cols., 1997). Estas medidas ayudan
a los terapeutas ocupacionales a explorar el mundo vita[,
la historia ocupacional y las prioridades de un clicnle.
Adems de utilizar medidas formales de la entrevista, los
terapeutas utilizan estrategias informales de narrativas,
que incluyen relatos (Clark, 1993; Jacksorr, I 998;
Mattingly, 1994, 1998; Spencer; Iftefting y Mattingly,
1993). Habilitar a los clientes para que cuenten historias
sobre sus vidas y sus esperanzas para el futr.rro es una habi,
lidad que pueden desarrollar los terapeutas (Clark, l99J;

la recuperacin y el proceso de adaptacin, que incluye


proceso de terapia ocupacional. Va|ios autores han pos:-rlado la lTiptesis de que la relacin teraputica se de.,rl'l'olla en fases y que la relacin en desarrollo moldea y
:: moldeada por el terapeuta y la palticipacir-r del cliente
:n el proceso de la terapia y su experiencia de ella (vase
Juadro 33.1) (Paddy, WLight-Sinclair y Smythe, 2002;
?:loquin, 1993, 2003; Tickle-Degnen, 2002).

Fase

Cuando se desarrolla la relacir-r, el terapeuta y el cliente


ntercambian informacin para comprender los deseos y los
:notivos mutuos. Para establecer la relacin, el terapeuta
:iebe honrar la dignidad o el mrito del otro (Devereaux,
1984; Peloquin, 1990, 1995, 2003) y debe transmitir com:retencia y empata profesional (Figura 33.1). La "empata,
:n la prctica de atencirr de la salud, es la puesta en accin
le la conviccin de que, habilitado pol la voluntad de com-

:.render de alguien ms, una persona juntar coraje"


Peloquir-r, 2003, p. 159). Volverse parte de la vida de un
-:liente exige un conocimiento profundo que proviene de la
'..r'eocupacin, la apertura, escuchar y lesponde y relacionarse conro ser humano (Paddy y cois., 2002; Peloquin,
1995). Cuando los terapeutas transmiten un inters genuino en el conocimiento del mundo vital del cliente, puede ser

Mattingly, 1994, 1998). Los terapeutas utilizan varias


estrategias pala permitir que los clientes cuentell y cl'eet
historias, cotlto compartir experiencias personales. conversar sobre intereses compartidos y fbrmular pteguntas
como: "Qu es lo que ms le gustara reanudar en el futuro?" o "qu estara haciendo si estuviera en su hogar y sc
sjntiera bien?" (Price-Lackey y Kennedy, datos nt publicados). Estos gestos sencillos transmiten humanidad y ofrccen a los clientes la oportunidad de contarle a los terapeutas lo que les interesa y tarnbin pueden permitir el descubrimiento o la creacin de estrategias adaptativas (Clal'k,
Ennevor y Larsen, 1996).
Fase dos: establecimiento de la confianza

Un terapeuta genera confianza al pasar tiempo con el


cliente, al prestar atencin no dividida al cliente, y al obtener y escuchar las historias. Transmitir inters y verbalizar
un entendimiento del mundo vital, los temores y las priori,
dades del cliente brindan un contexto nan'ativo para considerar y ofrecer las mejores opciones de intervencin. Un
telapeuta demuestra tanto competencia profesional como
emptica cuando ofrece a los clientes una eleccin de opciones basadas en la evidencia que encaran sus prioridades
(Gahnstrrn-Stlar-rdqvist y cols., 2000; Peloquin, lc)90,
2003). Esta unin de competencias cl'ea el fundamento para
que se establezca fiabilidad y confianza elrtl'e los terapeutas
y los clientes, lo que genera relaciones cooperativas.

Fase tres: desarrollo de una asociacin

coopefativa

FIGURA 33. I Terapeuta que escucha al cliente para esta


blecer la relacin.

Sobre la base del fundamento del respeto mutlro \ la


confianza que se desarrolla entre los slientes y lo-s telapeutas en las primeras interacciones, se puede desarrollar una
alianza de trabajo (Tickle-Degnen, 2002). El terapeuta y el
cliente conversan lo que es importante pat'a el cliente,
identifican los resultados deseados, desan'ollan objetivos y
planes teraputicos, y se comprometen a trabajar juntos

332

U\IDAD (:: Er Pnoceso Te npe ulccr

hacia esos objetivos. El terapeuta y el cliente conversan y


toman decisioncs sobre las opciones teraputicas basadas
en Ia evidencia experimentalactual (Cipriani y cols., 1999;
Tickle-Degnen, 2002). Cuando comienza la terapia, puede
haber un perodo de ensayo y error y una revisin de planes, actividades y enfoques (Mattingly y Fleming, 1994).
E,l terapeuta puede adoptar diferentes roles, adoptando
una c<-rnduccin mayor al inicio y despus retrocediendo
para permitil que los clientes exploren sus capacidades,

Iinritaciones

soluciones potenciales,

todo rnientras

transmiten al cliente que el terapeuta seguir estando all


como gua profesional, soporte personal y aliento, y como
retroalimentacin precisa sobre las capacidades y el potencial del cliente (Cahnstrrn-Strandqvist y cols., 2000;
Cuidetti y Thanr, 2002). Este "hacer con" tl'ansmite la calidad de ser un "firmante del pacto" que estar con el clientc hasta que ste pueda hacerlo solo (Peloquin, 1990). A
rledida que la confianza se profundiza, el terapeuta puede
irnponel mayol'es demandas al cliente y dejar que ste
asullra ms riesgos y posiblemente experimente el fracaso
para ayudar al cliente a desarrollar ms conciencia, resolucin de problenras y soluciones efectivas (Guidetti y Tham,
2002). La relacin teraputica cambia al tiempo que crece
un entcndimiento compartido de lo que es importante y lo
que est en juego. Este mayor entendimiento moldea el
proceso teraputico, lo que permite al terapeuta afinar e
individualizar la terapia para ocuparse de los resultados en
los cuales ha invertido ms el cliente (Crepeau, 1991).
E,stos desan'ollos fortalecen la relacin a medida que el
cliente y el terapeuta reevalan continuamente los objeti-

vos de la tcrapia

y el proceso teraputico hasta que se

alcanzan los objetivos y se disuelve la relacin formal.


E,l telapeuta y el cliente siguen revelando informacin
importante a travs de las interacciones que se entretejen
dentro de las acciones de la terapia, que incluyen relatar
historias y crear historias (Clark, 1993; fackson, 1998;
Mattingly, 1994). A travs de la mutua participacin en el
proceso de la terapia y la creacin de historias narrativas
se gencra un significado compartido entre terapeuta y

cliente sobre la relacin de la terapia con los objetivos del


clierrte para cl futuro (Mattinglv 1991, 1994, 1998; Price,
2005). Por ejemplo, uno de los terapeutas en el estudio de
Gahnstrm-Strarrdqvist y cols. (2000) alent al cliente a
ajustar una canilla que goteaba:
Lo alcnt a ajustar una canilla que goteaba, lo que lo pel'tul'baba nrucho. "Si estuviela bien, lo hara", diio. "Pel'o todava
puedcs haccllo". diie, "hazlo". l fue muv minucioso y le llev

rrucho. mucho tienrpo, pero lo hizo". (p. 2l

Desde el punto dc vista de la narrativa, la actividad de la


terapia, ajustar una canilla que goteaba, estaba cargada de
significado simblico. Ti'ansmita la confianza del terapeuta en la capacidad del cliente de completar la tarea de
fbrma competentc y se basaba en Ia confianza del cliente
en la competencia profesional del terapeuta para elegir una
tarea que l fuera aapazde hacer. Finalmente, al elegir una
tarea que fuera de naturaleza esencialmente ocupacional,
el terapeuta proporcion la oportunidad de que el cliente

experimentara a su "yo" haciendo una antigua ocupacin


de esa forma.
Contar historias puede ayudar a los terapeutas a comprender los significados y los motivos que subyacen a las decisiones, las acciones y las inacciones de los clientes; crear historias puede ayudar a los terapeutas y a los clientes a generar
un significado narrativo sobre lo que podra ser posible en el
futuro y puede permitir a los clientes tomar acciones basadas
en la esperanza y en nuevas posibilidades (Clark, 1993;
Mattingly, 1994; Polkinghorne, 1996).
En resumen, establecer una relacin cooperativa exige que
los clientes deseen participar activamente como socios en el
proceso teraputico, y que los terapeutas tengan la voluntad
de ofrecer y ajustar finamente las actividades de la terapia
sobre la base de las prioridades de los clientes y una lectura
cuidadosa de sus deseos, motivos y experiencias de terapia.

Fase cuatro: mantenimiento de una relacin

teraputica
Unavez que

se ha establecido una asociacin cooperati-

va y que el cliente y el terapeuta participan mutuamente

er.]

el proceso teraputico, la comunicacin entre el terapeuta


y el cliente debe continuar con relacin a las experiencias
del cliente, la necesidad de revisin de objetivos y planes.
y las fluctuaciones en la necesidad de afiliacin y relacin
o autonoma y privacidad (Tickle-Degnen,2002), A rnedi
da que la relacin se torna ms cmoda, el cliente y el terapeuta pueden asumir ms riesgos en la comunicacin, c
pueden volverse menos atentos. En todas las fases de l,
relacin teraputica, pueden ocurrir errores de comunicacin o malentendidos que amenazan la relacin y requie-

ren atencin, sensibilidad, capacidad de respuesta

correccin (Tickle-Degnen,2002). El terapeuta y el clien.


te siguen explorando opciones adicionales de intervencir

y toman decisiones sobre los objetivos de resultado, lc,


lecursos y apoyos comunitarios necesarios. y sobre la ter .
minacin de la terapia cuando ambos estn satisf'echos cc.:
los resultados que se han logrado (Tickle-Degnen, 2002t
Varios cientficos han postulado la teora de que la rel.,cin teraputica y los roles dentro de la relacin cambian la vez que el cliente va adquiriendo competencia, confiai za e independencia en la resolucin de problemas, y en .
manejo y la direccin de su propia vida (Peloquin, 199t
Price, 2003). Por ejemplo, los terapeutas suelen ser m's
directivos al inicio de la terapia para ensear estrategi;.
ayudar fsicamente o hacer con los clientes para alentar'1. ,
y asegurar el xito. Sin embargo, la investigacin ha ntc,.
trado que a medida que los clientes demuestran capacic',
des nuevas, los roles de los terapeutas cambian al ;.
corrector; y a medida que los clientes logran competen- en habilidades, los roles de los terapeutas cambian al ;.
monitor o gua (Clark, 1993; Gahnstrm-Strandqvis:
cols., 2000; Guidetti y Tham, 2002; Price, 2OO3).

Fase cinco: relaciones perdurables


Paddy

y cols. (2002) sugirieron que existe una qui::p.'

fase para la relacin teraputica, en la cual la relacin

CAPTULO 33: La relacin

.:ste despus de terminado el proceso formal de la terapia.


'-a siguiente descripcin del cliente de su relacin progre,:i a con su terapeuta muestra lo que Paddy y cols. denomi-ron "ser tenido en mente":
\4e siento como si me tuviera en su mente cuando est
haciendo las cosas. Es posible que no le haya hablado por
algunos meses... cuando haba una gran brecha, tan slo
puedo llamarla cuando la necesito... Parece que cuando ella
se topa con algo apropiado piensa en m y eso es realmente
brillante... siento que siempre estoy con ella. (p. 17)

Las reflexiones de este cliente demuestran que la calidad


.:e la relacin teraputica tiene un impacto duradero tanto

-n el terapeuta como en el cliente.

EL PROCESO TERAPUTICO EST


ENTRETEJIDO CON LA RELACIN
TERAPUTICA Y ES IMPULSADO
POR ELLA
La relacin teraputica y el proceso de intervencin son

linmicos, entretejidos

e interdependientes mientras

\en entre s (Gahnstrm-Strandqvist

influ-

cols., 2000;
Guidetti y Tham, 2002; Price, 2003; Rosa y Hasselkus,
1996). A medida que el terapeuta y el cliente profundizan
su entendimiento de lo que es importante para el cliente y
ios recursos y habilidades adaptativas en las que debe
basarse el cliente, el terapeuta ajusta e individualiza la

intervencin. Cuando el cliente comienza a experimentar


.'l progreso se profundiza la confianza que el cliente siente
por el terapeuta. Si el cliente y el terapeuta sienten que el
primero ya est listo, pueden aumentar la complejidad, las
Jemandas o el riesgo de la terapia, con el terapeuta cerca

.i el cliente necesita asistencia.


La relacin teraputica y el proceso de intervencin son
dinmicos, entretejidos e interdependientes a medida
que influyen entre s.

El proceso teraputico incluye todas las mltiples acciones, interacciones, actividades y estrategias que ocurren
entre terapeuta, cliente y familia, que ayudan al cliente y la
familia a avanza hacia los resultados deseados. En los
estudios de las prcticas de los terapeutas experimentados,
los terapeutas trabajan a partir del conocimiento tcito que
han desarrollado a travs de la experiencia prctica, improvisando, creando, negociando y dirigiendo las condiciones

teraputicas hacia el objetivo mutuamente deseado


(Crepeau, 1991; Mattingly y Fleming, 1994; Price, 2003).
Con el uso de la unin de las competencias profesional y
emptica (Guidetti y Tham, 2002;Peloquin, 1990) y de los
entendimientos cientfico y narrativo (Mattingly, 1994), el
terapeuta emplea muchas estrategias (Price, 2003) para
mantener el proceso de terapia dirigido hacia el resultado
y desarrollar y mantener la relacin teraputica (vase
Cuadro 33.1).

'\iilIfF>

telaputica 333

Cinco etapas del proceso teraputico corren paralelas al


proceso de desarrollo de relaciones descrito antes y se intel'secan con 1. Las etapas del proceso teraputico son: I ) estar
all y entender al cliente; 2) comprometer al cliente; 3) tlabajar juntos; 4) facilitar el desempeo ocupacional, y 5)
lograr resultados. Estas etapas no ocurren de una fonna lineal y separada; rns bien, los roles que asumen el terapeuta y
el cliente, y las estrategias que el terapeuta utiliza, cambian
y se fusionan durante todo el proceso de la terapia.
El resultado hacia el que trabajan un terapeuta y su cliente tendr una influencia importante sobre 1o que decidan
hacer en la terapia y cmo lo harn. Lograr resultados que
sean valorados y satisfactorios tanto para el cliente como
para el terapeuta es el tema general y el sello de una fuerte

conexin interpersonal entre el terapeuta y el cliente


(Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000; Rosa y Hasselkus,
1996). En un estudio de estrategias teraputicas utilizadas

por los terapeutas ocupacionales para llevar a cabo un entrenamiento en autocuidados en rnbitos de rehabilitacin,
Guidetti y Tham (2002) arribaron a la conclusin de que los
terapeutas utilizaban distintas estrategias para permitir a los
clientes lograr independencia y adaptacin para manejarse
en un "nuevo cuerpo en un nuevo mundo cotidiano" (p.
273). A travs del proceso de entrenamiento en autocuidados, los terapeutas avudaron a los clientes a confrontar sus
discapacidades, reconocer y desarrollar sus capacidades
para la resolucin de problemas y la adaptacin, 1o que finalmente los ayud a recuperar un sentido de control, autonoma e independencia en sus vidas, Cuando los clientes pasan
de una posicin ms o menos dependiente y dirigida por el
terapeuta a una posicin rns independiente y autodirigida,
la relacin teraputica cambia y refleja el proceso teraputico a medida que evoluciona. Las estrategias que utiliza un
terapeuta tambin van cambiando al tiempo que el cliente se
torna ms competente y autodirigido.

Etapa uno: estar all y comprender al cliente


La primera etapa del proceso teraputico, estsr all,
incluye todas las acciones que adopta un terapeuta para
expresar el deseo de entender profundamente al cliente y
sus experiencias, deseos, rnotivaciones, ternores y esperanzas (Peloquin, 1990; Rosa y Hasselkus, 1 996). Estas acciones corren paralelas al proceso de desarrollo de la relacin.

Al desarrollar la relacin, el terapeuta transmite que honra


la dignidad del cliente, respeta su personalidad y empatiza
con la situacin del cliente.
Los terapeutas construyen una relacin a travs de sus
acciones. Para transmitir respeto, los terapeutas comienzanpor presentarse y explicar el papel y los objetivos de la
terapia ocupacional. Para aumentar al mximo la privacidad del cliente, podran cerrar una puerta o una cortina
antes de brindar informacin sobre Ia evaluacin v el proceso teraputico. Los terapeutas transmiten inters al mantener un contacto ocular apropiado y respetuoso, al inclinarse ligeramente hacia el cliente y al mantener una postura abierta. Es importante discernir con qu profundidad
est preparado el cliente para compartir y participar en ese
nivel de intimidad. Para alentar al cliente a expresar las

334

UNIDAD 6: El Pnocnso Tpnnpulco

emociones y los pensamientos, y ayudarlo con eso, los terapeutas utilizan un tono similar que refleja su entendimien-

to de lo que el cliente

est sintiendo (Tickle-Degnen,


2003). Entonces, el terapeuta puede solicitar al cliente que
elabore lo que se le transmiti o lo confirme. Si el teraputa muestra afecto puede ayudar al cliente a sentirse ms
cmodo y tener ms voluntad de participar en el proceso
teraputico.
Para comprender el perfil ocupacional de una persona,
los terapeutas interrogan sobre la vida del cliente, sus
temores, preocupaciones, prioridades y ocupaciones previas, que incluyen pasatiempos e intereses, e intentan com-

el significado que tienen para el cliente


(McAndrew, McDermott, Vitzakovitch y Holm, 1999).
Podran comenzar utilizando una herramienta de medida
formal, como la COPM (Law y cols., 1990) para comenzar
prender

un dilogo con el cliente sobre las prioridades ocupacionales. Despus de una entrevista formal, los terapeuts podran fbrmular preguntas ms formales como: "eu disfruta
de su ocupacin?", que brindar a los clientes la oportunidad de expresar lo que les importa. Para ayudarloi a imaginar los resultados potenciales, los terapeutas se preguntan acerca de los recursos y los apoyos del cliente en la
comunidad (McAndrew y cols., 19gg).
EI deseo de colaborar de los clientes puede variar
(Cipriani y cols., 1999). Algunos clientes desean participar
en todas las decisiones de su atencin, mientras que otros
desean que los "expertos" les digan qu hacer. Un cliente
podra tener limitaciones cognitivas que le dificulten procesar la infbrrnacin y tomar decisiones. En este caso, consultar con una pelsona prxima al cliente ayuda a entender
sus necesidades y deseos. Finalmente, el objetivo es apoyar
al cliente a participar en la determinacin de los planei y
objetivos; sin embargo, podra no ser factible con todos los
clientes (Cipriani y cols., 1999).
Sobre la base de un entendimiento de la vida del cliente,
sus recursos, prioridades y preocupaciones, los terapeutas
evalan la capacidad del cliente para realizat tareas y ocupaciones significativas en el contexto ms natural posible
dentro de los parrnetros del contexto (Price, 2005). Los
terapeutas comparten los resultados y las implicancias de
la evaluacin, y brindan opciones de intervencin que son
informadas por la evidencia y tratan los objetivos, ls prio-

ridades

y el estilo de vida del cliente

(Spencer,

terapeutas utilizan varias estrategias y negociaciones sutiles


para ayudar al cliente a generar significado y motivo para la
participacin en la terapia (Gahnstrm-strandqvist y cols.,
2000; Mattingly, 1994, 1998; Price, 2003). Algunas opciones incluyen "plantar una semilla" (Gahnstrm-Strandqvist
y cols., 2000, p. 20) al pasar tiempo con el cliente, brindar
informacin y opciones, y asegurar que el cliente tiene el
control en la toma de decisiones, que incluye la decisin de
participar en la terapia.
En los mbitos hospitalarios donde los clientes deben recibir cierta cantidad de terapia cada da para perrnanecer en la
unidad, la necesidad de compronteter al cliente en el proceso teraputico es ms urgente. El terapeuta debe tener cui-

dado de no manipular ni obligar al cliente por medio de


amenazas, ya que este enfoque por cierto impedir el desarrollo de la relacin y la colaboracin. Brindar informacin, opciones y control sobre la decisin de participar en el
tratamiento en un marco temporal dado coloca al cliente y

potencialmente fortalece la relacin.


Los terapeutas utilizan su conocimiento profesional para
explicar la discapacidad o el proceso de la enfermedad, para
ayudar a los clientes a imaginar posibles resultados y para
identificar objetivos y actividades teraputicas que sean sos-

tenidas por

la evidencia experimental (Mattingly,

1994,

1998; Spencer, 1993; Tickle-Degnen, 2003). La explicacin


del propsito de las actividades teraputicas en relacin con
la vida del cliente o pedir al cliente que participe en tareas
difciles para ayudarlo a autoevaluar sus fortalezas y limitaciones pueden generar un significado y ul'r deseo de participacin en la terapia. Los terapeutas podran utilizar una
escala como la Medida de independencia funcional (Center
for Functional Assessment Research, 1996), una cinta de
vdeo u otro cliente para ayudar al cliente a entender el proceso teraputico y generar una intencionalidad para participar en el difcil rabajo de la terapia.
Comprometer al cliente en el proceso teraputico corre
paralelo a la segunda fase de la relacin: establecimiento de
la confianza y se interseca con ella. Al brindar al cliente la

oportunidad de participar en actividades significativas, el

l99j;

Tickle-Degnen, 2002).

Etapa dos: comprometer al cliente en el


pfoceso teraputico
La segunda etapa del proceso teraputico es comprometer

al cliente en el proceso teraputico. Como los resultados de


la terapia ocupacional a menudo requieren transformacin y
adaptacin, los clientes deben asumir un rol activo en su
propia recuperacin. Un cliente podra ser abierto y deseoso
de participar en un proceso de terapia si siente que la terapia lo ayudar, mientras que otro cliente podra tener dificultad para participar en la terapia ocupacional. Los clientes
podran resistir la terapia ocupacional, ser suspicaces hacia
ella o no ver la relevancia ni la oportunidad de ayuda. Los

su familia en el centro de la toma de decisiones, lo que

FIGURA 33. 2 El nio y la terapeuta desarrollan una relacin de confianza.

CAPTULO 33: Larelacin

y apreciar mejor sus capacidades


iimites, y comenzar a confiar en el terapeuta y el proceso
::raputico, incluso de forma tentativa (Figura 33.2).
,

-:ente puede experimentar

Etapa tres: trabajar juntos


Trabajar junlos corresponde a la tercera fase de desarro.o de la relacin: desarrollar una relacin cooperativa. Las

r\periencias teraputicas ms satisfactorias son aquellas

:r

las cuales el cliente y el terapeuta invierten y se comproreten por igual en el proceso teraputico, cada uno llevan:o su propia experiencia. Los terapeutas llevan su conoci-

riento y experiencia profesional, y los clientes llevan la


=rperiencia sobre sus vidas, roles, ocupaciones y estilos
"daptativos. Los terapeutas proporcionan informacin

.obre el proceso de evaluacin y los resultados, y ofrecen

teraputica 335

5 1 ). Otra paciente, Mary, le dijo a su terapeuta que le diera


la oportunidad de tomar decisiones sobre las actividades
de la terapia: "Si deseo hacer ciertas cosas, me deja hacerlas" (Cipriani y cols., p. 51).
Los terapeutas utilizan distintas estrategias para ayudar
al cliente a participar plenamente en el desempeo ocupacional y mejorarlo a travs del proceso teraputico
(Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000; Guidetti y Tham,

2002). Estas estrategias destacan que el cliente realice ocupaciones para que perciba las limitaciones y las capacidades. Los terapeutas gradan la dificultad de las actividades, cambian las demandas fsicas y sociales en el entorno,
y proporcionan ms o menos soporte segn las necesidades
del cliente. A menudo, los terapeutas ayudan a los clientes
a generar adaptaciones o les ensean a resolver problemas
y generar sus propias soluciones.

.as mejores opciones teraputicas sobre la base de la evi-

jencia y un entendimiento de las prioridades del cliente.


En conjunto, cliente y terapeuta establecen objetivos y
:esultados de la terapia y se embarcan en un camino a
r eces difcil para desarrollar el conocimiento y la compe:encia que el cliente necesitar para vivir una vida satisfac:oria (Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000).
El siguiente extracto de la observacin de un terapeuta
ccupacional cuando llevaba a cabo una evaluacin inicial
:n el hogar de una mujer que haba sufrido mltiples lesiones en un accidente de bicicleta muestra el proceso de esta-

blecimiento de objetivos (Price, datos no publicados).


El terapeuta le pregunta sobre sus horas, responsabilidades, estrategias de organizacin y otras actividades
fuera del trabajo. Unavez que l realiza varias evaluaciones fsicas y cognitivas con ella, pregunta, "...qu cosas
desea lograr? Cules son algunas de las expectativas que
tiene para usted en cuanto a objetivos personales...?". Ella
replic... "Me gustara poder volver a trabajar..." . Al final
de la sesin, l resumi su entendimiento de su prioridad
de la terapia, "la vamos a ayudar a regresar al trabajo...".

Etapa cuatro: facilitar el desempeo


ocupacional
Las etapas iniciales de la intervencin se caracterizan por
y error para identificar actividades teraputicas,
resolucin de problemas mutuos relacionados con los
enfoques, y revisiones en planes y resultados. Los terapeutas utilizan distintas estrategias para participar en una relacin cooperativa basada en el esfuerzo mutuo y en la resolucin conjunta de problemas que mejoren el desempeo

ensayo

ocupacional del cliente.

Brindar opciones y elecciones de actividades


teraputicas
Los terapeutas preguntan a los clientes si desean realizar

ciertas actividades; el cliente puede declinar u ofrecer


alternativas. Por ejemplo, un cliente-informante en un
estudio de Cipriani y cols. (1999) meditaba, "ella me pedir que 1o haga... si no me siento con ganas, se lo dir" (p.

\rf,IF*

Desarrollo de la capacidad del cliente para


generaf sus propias soluciones
Para ayudar a un cliente a resolver problemas, los terapeutas deben transmitir confianza en las capacidades del
cliente para percibir, a travs de la experiencia de hacer las
actividades ocupacionales, las habilidades que el cliente
necesita para desarrollar soluciones personales. Los terapeutas suelen esperar, dejan que el cliente intente resolver
el problema e intervienen cuando el cliente necesita apoyo.
A veces, los terapeutas estimulan al cliente a participar en

una actividad ocupacional que el terapeuta cree que el


cliente es capaz de rcalizar, aun cuando el cliente no est
seguro del resultado. Este enfoque transmite la confianza
del terapeuta en el cliente pero tambin genera la confianza del cliente en el juicio profesional y en la experiencia del
terapeuta para evaluar la capacidad y el potencial del cliente. El respeto mutuo, la conftanza y el esfuerzo conjunto
refueruan la relacin cooperativa.

Adaptacin de la tarea y las condicones


ambentales
Los terapeutas afinan las demandas y las oportunidades
de las condiciones teraputicas para proporcionar a los
clientes el grado correcto de dificultad. Es ms fcil implementar este enfoque cuando la intervencin ocurre en
entornos naturales como hogar, escuela, comunidad y trabajo (Dunn, Brown y McGuigan, 1994 Hocking, 2001;
Pierce, 2001, 2003). Sin embargo, cuando esto es impedido por el mbito de la intervencin, como en entornos de
rehabilitacin aguda, preguntar los hbitos, patrones y
rutinas previos y actuales, y llevar a cabo una visita al
hogar, la comunidad, la escuela o el trabajo ayudan al terapeuta y al cliente a visualizar los entornos fsicos y sociales, y crear condiciones teraputicas que estn ms prximas a la vida real del cliente. Mientras observan al cliente
rcalizar las actividades deseadas, los terapeutas adaptan la
dificultad de las tareas dividindolas en pasos ms pequeos, agregando equipamiento adaptativo, enseando una
tcnica adaptativa o instruyendo en tcnicas de conserva-

cin de la energa. Alentar al cliente a probar diferentes

ilYga

336

UNIDAD 6: El Pnocso Tpnepurrco

soluciones sobre la base de las experiencias del terapeuta


de lo que ha trabajado para otros puede permitir al cliente
desarrollar estrategias que optimicen el desempeo ocupacional (Unsworth, 2005). Ensear al cliente a resolver problemas con sus propias soluciones puede mejorar la resolucin de problemas, la autonoma y el control en situaciones poco familiares y difciles en la vida futura del cliente
(Mattingly y Fleming, 1994; Mitchell, Ward y Price, 2006).
Los terapeutas brindan al cliente oportunidades para que
generalice sus habilidades de resolucin de problemas y
fortalezca un sentido de personalidad al hacer que el cliente practique en distintos mbitos sociales que no estn
adaptados. Las excursiones comunitarias suelen ofrecer
experiencias importantes, tanto a clientes como a terapeutas, para brindar a los clientes la confianza para avanzar en
su mundo social (fackson, 1998).

Uso estratgico del tiempo


Los terapeutas ocupacionales se toman tiempo para
dejar que los clientes trabajen a su propio ritmo
(Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000; Guidetti y Tham,
2002). Utilizan el juicio profesional para discernir cundo
dejar que el cliente contine y cundo intervenir. La intervencin demasiado temprana o apresurada en una actividad slo para hacer las tareas reprime el proceso de adaptacin y disminuye la oportunidad del cliente de participar
en la resolucin de problemas de sus propias situaciones.
Otra forma en la cual los terapeutas y los clientes utilizan estratgicamente el tiempo es empleando el tiempo
como marcadores del progreso (Guidetti y Tham, 2002).
La eficiencia para completar la rutina matinal de autocuidados, cruzar un semforo o completar las compras puede
ser un objetivo importante para un cliente y puede lograr
una diferencia en cuanto a su vida y a su desempeo independiente o con asistencia.

Adaptacin del rol del terapeuta segn


la necesidad del clente
Los terapeutas se usan ellos mismos como agentes teraputicos cuando cambian sus roles con relacin a las necesidades y las capacidades del cliente. Ellos se desplazan
entre mltiples roles como director, instructor, sostenedor
y monitor, responden de forma fluida y con el uso de mltiples estrategias (Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000;

Guidetti y Tham, 2002, p. 257; Price,2O0i, 2006). Los


terapeutas a menudo se encuentran en un rol de lderes al
comienzo de un proceso teraputico, enfocan la atencin
del cliente, ensean y demuestran tcnicas, generan ideas y

ofrecen soluciones.

A medida que el cliente participa y

comienza a experimentar xito en la resolucin de los problemas del desempeo ocupacional, los terapeutas adoptan

un rol ms corrector, de apoyo o de instruccin

(Hasselkus, 2002; Price, 2OO3). Al tiempo que el cliente va


adquiriendo competencia en la resolucin de problemas y
el desempeo ocupacional, los terapeutas se convierten en
monitores, incluso distancindose de los clientes al permanecer en silencio, alejarse o dejar la habitacin (Guidetti y

Tham, p.268). Estas estrategias transmiten confianza en .


cliente y ayudan a generar un sentido de competencia. u:
resultado deseado de la terapia ocupacional.
A medida que los clientes desarrollan sus propias habil.
dades para resolver problemas y competencia en el desen-.peo ocupacional, los roles y las estrategias de los teraper-tas cambian en respuesta. La relacin teraputica es intrcducida y entretejida en este proceso que ayanza. A medid
que el cliente experimenta xito, se construye ms confiar:za entre el terapeuta y el cliente. El cliente confa en l
experiencia profesional del terapeuta, y ste confa en la
nuevas capacidades de autonoma del cliente. Esto perntite al terapeuta y al cliente decidir cundo aumentar la contplejidad y la dificultad de las demandas teraputicas ,,
cundo el cliente est preparado para asumir ms riesgos
A menudo, a medida que la terapia progresa, las necesidades del cliente se desplazan entre interdependencia con e
terapeuta y la necesidad de autonoma (Tickle-Degnen.
2002). Mantener la relacin teraputica a travs de est.
proceso dinmico asume vigilancia y una percepcin agud"
de 1o que est experimentando el cliente, una buena comunicacin y la capacidad de respuesta para adaptar finamente las demandas y las oportunidades teraputicas.

Etapa cinco: resultados


Finalmente y en condiciones ideales, los resultados de l
terapia han colocado al cliente en una trayectoria que le permitir alcanzar los objetivos deseados; vivir una vida plena
al participar en las ocupaciones deseadas; tener control.
autonoma y confianza en el control de la vida y ser optimista sobre el futuro (Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000:
Guidetti y Tham, 2002; Rosa y Hasselkus, 1996). La relacin teraputica entre terapeuta y cliente, ya sea positiva c
negativa, suele persistir mucho tiempo despus de que termina una terapia formal (Paddy y cols., 2002). Los terapeutas mantienen una visin narrativa de los clientes exitoso.

que tienen "un mundo vital ampliado y enriquecido"


(Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000, p. 17). Los cliente:
que han tenido una buena relacin teraputica con sus terapeutas sienten que los "tienen en mente" (Paddy y cols..
2002, p. 17), es decir que los clientes podran llamar al terapeuta en cualquier momento y la relacin y la asociacin
seguira intacta. Mientras reflexionaba sobre la experienci:,
de terapia ocupacional, un cliente dijo, "...ser el terapeuta
ocupacional el que pase, usted sabe, el resto de su vida...
siempre estar all para usted" (Mitchell, Ward y Price.
2006). Los clientes suelen regresar meses despus de terminar la terapia para agradecer a los terapeutas y compartir
historias de la importancia del tratamiento y del terapeuta
que los ayud a reanudar sus vidas. La relacin teraputica

es fundamental para el proceso de terapia ocupacional


(Devereaux, 1984; Peloquin, 1990; Schwartzberg, 199J:
Yerxa, 1967). El proceso teraputico prosigue en etapas \
est entretejido con la relacin teraputica y es impulsadc,
por ella. La evidencia muestra que los terapeutas utilizan
mltiples estrategias personales (uso teraputico del yo,
para tomar significativa y relevante la terapia. Una vez que
los clientes participan en la terapia, los terapeutas utilizan

CAPTULO 33: La relaci1n

-:ltipies estrategias personales para adaptar e individuali-

-"r la intervencin. Mediante la prestacin del grado correc- de dificultad y soporte, los clientes experimentan el xito,
- que aumenta la fiabilidad y la confianza que clientes y
:-rapeutas tienen entre s. La relacin fortalecida mantiene y
::tuerza el proceso teraputico hacia resultados mutuamen-

::

satisfactorios y persiste mucho tiempo despus de termi-

:.ada la terapia.

LIN EJEMPLO DE

entrevistas
Price, 2003) muestran las numerosas estrategias y negocia--iones que utilizl un terapeuta para desarrollar una relacin
reraputica. El ejemplo muestra que la relacin teraputica
:st introducida en el proceso teraputico y lo impulsa'
Los datos provienen de una observacin llevada a cabo con
la terapeuta Nancy, quien trabaj con Hannah para lograr su
objetivo de ir a la escuela y ser una amiga. Los datos demuesrran que Nancy utilizl muchas estrategias personales con
Hannah, como relatos y estimular a Hannah para que siguie-

ra comprometida, mantenerla dirigida hacia el

objetivo

mutuamente deseado (Clark, 1993; Mattingly, 1994; Price,


2006). Su relacin --especficamente, la fiabilidad y la confianza que tena una en la otra- hicieron que ambas estuvieran mutuamente comprometidas e hicieran aYanzar el proceso teraputico.

Nancy y Hannah comenzaron a trabajar juntas cuando


Hannah tena 2 aos y medio. La madre de Hannah explic que desde el momento en que Hannah era una nia
muy pequea, tena miedo de todos salvo de su madre.
Hannah grit o llor cuando Nancy comenz a verla por
primera vez para su terapia. Hannah, que ahora tenia 4
aos, todava estaba muy rgida y silenciosa alrededor de
los otros nios; sin embargo, durante las sesiones sin otros
nios, era espontnea, juguetona y charlatana con Nancy.

Durante toda la terapia, Hannah y Nancy mantuvieron

una relacin teraputica que permiti el desempeo ocupacional. Nancy mantena la relacin encontrando el equilibrio entre apoyar y empujar a Hannah a mejorar su desempeo y su competencia en un repertorio de juego ms
expansivo y convertirse en miembro de un grupo social. El
Cuadro 33.2 proporciona una resea de la observacin y
las interpretaciones de las fases y las etapas de la relacin
teraputica y el proceso para ilustrar las estrategias que
utilizl Nancy para hacer avanzar el proceso. El ejemplo
ilustra la fusin de competencias profesional y emptica

en el proceso de terapia entre Nancy y


(Gahnstrm-strandqvist

Hannah adora a Nancy. Yo creo que para Hannah, Nancy


fue la primera persona que crea que la quera y la desafiaba al mismo tiempo. Yo pienso que Hannah, ella tiene este
respeto, tiene una relacin tan diferente con Nancy... es casi
como que ella desea mostrarle a Nancy lo que ha logrado.
Pero al mismo tiempo, cree que se siente igual con Nancy;
es como que existe un nivel de confianza all, de eso ella
sabe que si intenta algo y no funciona, tambin est bien.

La descripcin de Susan de Ia relacin de Nancy

LA PRCTICA

Los datos provenientes de observaciones

teraputica 337

Hannah

y cols., 2000; Peloquin, 1990).

Hannah confi en Nancy para brindarle la cantidad


correcta de dificultad. La confianza de Nancy en las nuevas capacidades de Hannah le permitieron a sta embar-

carse en una transformacin que ella y su madre no podran haber logrado solas (Lawlor,2003). Susan, la madre de

Hannah, habl sobre el progreso que ella observ en la


comodidad y la capacidad de Hannah para participar con
la familia, los vecinos y los amigos gracias a las sesiones
con Nancy. Despus habl sobre su relacin:

y
en
el
que
basada
relacin
teraputica,
la
Hannah muestra
respeto y la confianza mutuos, est introducida en el proceso teraputico y que este proceso es una fusin de competencias emptica y profesional (Gahnstrm-Strandqvist
y cols., 2000; Peloquin, 1990).

CONCLUSIN
Los terapeutas ocupacionales suelen entrar en las vidas de
los clientes cuando enfrentan dificultades vitales importantes
que les impiden participar en la "vida como es habitual". Los
terapeutas se ven obligados a crear rpidamente relaciones
teraputicas que transmiten respeto, empata y una voluntad
de "estar all" y "hacer con"; estas acciones y actitudes gene'
ran confianza y establecen una relacin. Como el logro de
resultados que sean alcanzables y convenientes puede ser un
proceso complejo y difcil, los clientes necesitan que los terapeutas sean competentes desde el punto de vista profesional
y emptico (Gahnstrm-Strandqst y cols., 2000; Peloquin,
1990, 2003). El grado en el cual los terapeutas desean y pueden entrar en los mundos vitales de los clientes y escuchar
profundamente, y experimentar sus esperanzas y temores

determinar el grado de colaboracin que pueden llevar a


cabo los clientes para desarrollar intervenciones significativas (Van Amburg, 1997).
Las relaciones teraputicas se desarrollan en fases: desarrollo de la relacin, establecimiento de confianza, desarrollo de
una asociacin de colaboracin, mantenimiento de Ia relacin teraputica y mantenimiento de relaciones perdurables
una vez terminada la terapia formal. Los terapeutas utilizan
mltiples estrategias personales, como pedir a los clientes
que cuenten historias sobre sus vidas, preocupaciones y prioridades. Los terapeutas escuchan con cuidado y atencin, y

responden con empata y entendimiento. Los terapeutas


hacen con los clientes hasta que ellos puedan hacer solos;
aun entonces, los terapeutas "tienen en mente" a sus pacientes y relaciones (Paddy y cols., 2002).
El proceso teraputico est entretejido con la relacin
teraputica y es impulsado por ella. El proceso teraputico
tambin evoluciona en etapas: estar all y comprender al
cliente, comprometer al cliente en la terapia, trabajar iuntos, facilitar el desempeo ocupacional y lograr resultados.
Los terapeutas utilizan mltiples estrategias para ayudar a
los clientes a experimentar sus capacidades, limitaciones y
capacidades adaptativas a travs de la participacin en

actividades teraputicas. Los terapeutas adaptan las


demandas teraputicas para proporcionar el grado correcto de dificultades fsica, social y emocionalmientras adap-

338

UNIDAD 6: El Pnocnso Tnpurco

CUADRO 33.2 ANLISIS DEL PROCESO TERAPUTICO Y LA RELACIN TERAPUTICA DE HANNAH Y NANCY

Datos de la observacin y la entrevista

Fases

Hannah: Mis piernas

Fase 3 del desarrollo de la relacin: mantenimiento de


su relacin
Etapa 4 del proceso teraputico: facilitar el desempeo

y etapas del desarrollo de la relacin teraputica


y el proceso teraputico, y estrategias utilizadas

se volvieron ms grandes.
Nancy (gesto de crecimiento con sus manos a medida
que se para): Oh, mi Dios, eres ms grande! Crees que
estars lista para la escuela muy pronto?
Hannah: Um hm (s, mi escuela no est abierta an.
Nancy: T sabes, muchos chicos estn esperando tambin para ir a la escuela.

Hannah: Hm.
Nancy: Y sos podran ser buenos amigos,

eh?

Hannah: Hm, porque estoy creciendo realmente.

ocu pacional

Estrategias:

I
i

Nancy: Lo ests. T sabes, vas a estar lista para la


escuela. Estars bien.

Hannah Hm.

Transmitir fiabilidad y confianza en las capacidades y el


potencial de Hannah para alcanzar su objetivo.
Relatos e historias ocupacionales (Clark, 1993; Mattingly,
I 994, I 998): Las piernas largas de Hannah significan
que est preparada para la escuela y convertirse en una
amiga

Nancy: T sabes, Hannah, tengo ganas de comer espaguets.

Hannah: (Sin respuesta).


Nancy: Sabes qu, tan slo supongamos. ste es mi
pequeo plato (la tapa de la caja de plastilina). Tengo
tanta hambre.
Hannah: Lo estoy haciendo. (Ella comenz a cortar las
delgadas tiras en trozos).
Nancy: Eres la cocinera?

Hannah: Um hm (s). (Hannah coloca dos trozos de plastilina en el "plato" de Nancy).


Nancy: Oh! Son albndigas de carne?

Hannah: Um hm

Etapa 3 del proceso teraputico: crear una situacin


social en la cual trabajaran juntas para explorar las limitaciones de Hannah y activar sus recursos

Estrategias:

Adaptar las estrategias teraputicas para utilizar los


recursos de Hannah, sus fuertes habilidades cognitivas,
para ensear a Hannah lo que otros nios aprenden tcitamente

(no).

Nancy: Qu son?
Hannah: Plastilina.
Nancy: Bien, tenemos que suponer. Qu es esto? No
puedo comer plastilina.

Hannah: Hm hm

(no).

Nancy: Qu es?
Hannah: Es una suposicin.
Nancy: Qu debo suponer que es?
Hannah: Hm. Es para masticar.
Nancy: Es masticable. Esto.,. es un trozo de pan?
Hannah: Hm hm (s). (Hannah coloca trozos de plastilina
sobre el "plato".)
Hannah: Aqu est la comida.
Nancy: Ests lista para comer?
Hannah: Hm.
Nancy: S?
Hannah: Ahora est blanca.
Nancy: Espera. Quiero comer primero... primero mira si
me gusta. Quieres una mordida?
Hannah: Um hm (no).
Nancy: Mira. Es un supuesto (levanta Ia plastilina hacia
la boca de Hannah). Mira mis labios. No tenes que
comerlo realmente. (Nancy sube la plastilina hasta su
boca y se relame los labios). Slo pretende que lo haces
y haz un ruido.

Hannah intenta escapar del juego imaginario declarando que


es hora de jugar con la plastilina blanca.

Estrategias:

I
I
I
l

Estimular a Hannah a que contne con las demandas


Transmitir confianza de que puede hacerlo
Basarse en la confianza de Hannah de que Nancy no le
exigir ms de lo que puede controlar
Brindar oportunidades para que Hannah explore sus lmites, cree estrategias y se base en sus recursos

CAPTULO 55: La relacin

teraputica 339

ry

CUADRO 33.2 ANLISIS DEL PROCESO TERAPUTICO Y LA RELACIN TERAPUTICA DE HANNAH Y NANCY

Continuacin
Datos de la observacin y la entrevista

Fases

y etapas del desarrollo de la relacin teraputica


y el proceso teraputico y estrategias utilizadas

Hannah (observA: Hm.


Nancy: Ok, t intenta. Mira, Hannah. (Nancy llev la plas-

Estrategias:

tilina hasta su boca, hizo que coma, despus subi la

plastilina hacia la boca de Hannah, quien con rechazo

objetivo

hizo que coma). Ac, muerde otra vez.


Hannah: Qk. (Nancy hizo que coma y despus Hannah
hizo lo mismo).
Nancy: Est delicioso. Choca esos cinco; eres una gran

Estrategias:

cocinera!

Nancy: Por qu no te gusta simular que comemos esto?


Por qu piensas? Es muy tonto (Hannah: hm) o no te
gu

i
I

sta?

Hannah: No me gusta.
Nancy: No te gusta (murmurando). Pero sabes qu?
Hannah: Hm?
Nancy: A veces si ests en la escuela tienes quejugar

I
a

simular con los nios.

Hannah: Ok.
Nancy: Sabes qu? As, aunque no te guste.
Hannah: Puedo tener blanca? (Nancy intent que
Hannah simulara comer algo de espaguetis y Hannah

I
se

resisti mucho.)

Nancy (accediendo): Traer blanca (le murmura a


Hannah); Sabes qu? A veces a las nias pequeas les
gusta simular. Sabas eso?
Hannah: (confundida\.
Nancy: Respiremos profundamente, est bien?

Nancy (Hannah vuelve a cortar plastilina) Sabes lo que


creo? Es posible que me cocines algo. Pero sabes, no
tengo ningn plato. Tengo que hacer uno.
Hannah: Con plastilina, como simular.
Nancy (suavemente): Como simular, es correcto, cario.
(Nancy hace un pequeo recipiente con plastilina mientras Hannah sigue cortando).
Nancy: Hannah?
Hannah: Hm?
Nancy: Crees que podras darme algo de sopa de plastilina?
Est bien. (Hannah simula llenar el recipiente).
Nancy: Oh, gracias! Est muy buena. Qu le pusiste?
Hannah: Hm. Hm. Arroz.
Nancy: Hmm (simula sorber). Quieres probar? (Nancy
sube la cuchara hasta la boca de Hannah y ella simula

Hannah:

probar).

Nancy: Oh, tiene buen sabor.


Fuente: Adaptado de Price (2003).

'-icillrF"

Elogiar a Hannah, una estrategia narrativa que transmite


confianza a Hannah de que ella est avanzando hacia su

Comprometer a Hannah en la resolucin del problema y


la autoevaluacin
Transmitir respeto por la experiencia de Hannah
Basarse en los recursos de Hannah, sus fuertes habilidades cognitivas, para ensear a Hannah lo que otros
nios aprenden tcitamente
Avanzar con el ritmo de tiempo de Hannah, sabiendo
cuando dar un respiro
Hacer una historia (Clark, 1993; Mattingly, 1994) para
aumentar las demandas de la terapia y ampliar el repertorio de juego de Hannah, para permitirle hacer y mantener amigos en preescolar
Basarse en los recursos personales de Hannah
(Kielhofner, 2002): la respiracin es una estrategia que
Nancy ense a utilizar a Hannah y que ella podra
emplear para tranquilizarse

Desarrollo de Ia relacin: Nancy transmite confianza

Hannah al pedirle que vuelva a particpar; Hannah transmite confianza a Nancy al volver a participar

Proceso teraputco: Hannah demostr su aprendizaje al


simular

Estrategia:

Elogiar a Hannah suavemente

Un cambio; Hannah demuestra que ella puede simular, incluso cuando no le gusta; momento altamente narrativo
(Mattingly, 1998) que simboliza la capacidad de Hannah
para participar en el juego que la ayudara a hacer y mante-

ner amigos

r0{t-

34O

UNIDAD 6: El pnocso TRpulco

tan tambin sus roles y niveles de apoyo. A travs de una


sntesis compleja de competencias profesional y emptica,
los terapeutas permiten que los clientes capten o reanuden
vidas de posibilidad (Gahnstrm-Strandqvist y cols., 2000;
Peloquin, 1990).

PRECUNTAS DE RAZONAMIENTO

l.

Reflexione sobre las interacciones de Nancy y Hannah:


cmo cree que seran influenciados el proceso tera-

putico y los resultados si se minimizara el nfasis


sobre la relacin teraputica?
2. Cmo se sentira y qu hara si su proceso teraputico
con un cliente no fuera eficaz?

BIBLIOCRAFA
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