Diagnstico y tratamiento de la meningitis bacteriana

aguda
Es al menos 10 veces ms frecuente en los pases en desarrollo que en el resto del
mundo y es casi siempre mortal sin tratamiento adecuado.
Dres. Scarborough M, Thwaites GE. / ARGENTINA
Lancet Neurol 2008; 7: 63748.

Introduccin
La meningitis bacteriana aguda es al menos 10 veces ms frecuente en los pases en desarrollo que en
el resto del mundo y es casi siempre mortal sin tratamiento adecuado. La supervivencia depende del
diagnstico precoz y de la inmediata administracin de antibiticos, dos aspectos muy limitados en
muchas zonas del planeta.
Comorbilidades adicionales como otras infecciones y desnutricin complican an ms el panorama y
transforman a la meningitis bacteriana aguda en un verdadero desafo para el mdico.
Diagnstico de meningitis bacteriana aguda
Cuadro clnico
La tabla 1 muestra los sntomas ms comunes de la meningitis bacteriana aguda en nios mayores y
adolescentes. En lactantes y nios pequeos algunos de estos sntomas pueden faltar, pero la
irritabilidad, un estado de sopor persistente, fontanelas sobresalientes, fijacin de la mirada y
convulsiones, deben hacer sospechar de meningitis bacteriana aguda.
La trada rigidez de la nuca, fiebre y estado mental alterado son frecuentes, aunque uno o dos de estos
sntomas pueden estar ausentes. Sin embargo, la ausencia de los 3 descarta la meningitis bacteriana
aguda con un 99% de certeza. La rigidez de la nuca es un sntoma muy caracterstico de meningitis
bacteriana aguda, pero puede estar ausente en el paciente comatoso y por otro lado puede estar
presente en otros cuadros como la hemorragia subaracnoidea, el ttanos y otras infecciones con fiebre
alta.
Tabla 1. Hallazgos ms frecuentes de meningitis bacteriana aguda en nios mayores y adolescentes




Sntomas Signos
Fiebre (7595%)
Rigidez de la nuca (50
90%)
Cefalea (8095%) Confusin (7585%)
Fotofobia (3050%) Signo de Kernig (5%)*
Vmitos (90% de los nios; 10%
de los adultos)
Signo de Brudzinski
(5%)**
.
Dficit neurolgico focal
(2030%)
. Exantema (1015%)
*: Resistencia a la extensin pasiva de la rodilla con la cadera flexionada en 90 grados.
**: Flexin espontnea de caderas y rodillas al flexionar pasivamente la nuca.
Organismos causales y diagnstico diferencial
Los ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides,
pero puede haber otros grmenes responsables y algunas condiciones se dan con un determinado
germen ms que con otros. Por ejemplo, la S pneumoniae es la causa ms comn de meningitis
bacteriana aguda en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La meningitis bacteriana aguda parcialmente tratada es un dilema diagnstico y es una consecuencia de
la administracin emprica e inadecuada de antibiticos. Este tipo de meningitis es muy difcil de
diferenciar de la meningitis tuberculosa y de otras causas de meningitis aspticas. En los pases
desarrollados, las meningitis aspticas son generalmente causadas por enterovirus.
La distincin entre paludismo cerebral y meningitis bacteriana puede ser dificultosa en nios del frica
subsahariana. De todas maneras, aunque se encuentre el parsito del paludismo en la sangre, se debe
excluir el diagnstico de meningitis bacteriana.
Estudios
Determinaciones sanguneas. La bsqueda microscpica en sangre del parsito del paludismo es
esencial en regiones donde la enfermedad es endmica, pero en un nio muy sintomtico donde el
paludismo es endmico tambin se debe efectuar el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR). El
aumento de glbulos blancos y la neutrofilia tiene una importancia relativa ya que en las infecciones
graves puede estar ausente.
Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente el 67% de los pacientes con meningitis
bacteriana aguda. Los resultados de los cultivos toman un tiempo y por lo tanto no contribuyen a la
estrategia teraputica. De todas maneras son muy tiles si no se tomaron muestras de LCR antes de
administrar antibiticos.
En zonas de alta prevalencia de infeccin por VIH, es importante realizar las pruebas especficas, porque
un resultado positivo ampla el espectro diagnstico pudiendo incluir a la meningitis por criptococos, la
meningitis tuberculosa y la meningoencefalitis por toxoplasma.
Tabla 2. Causas de meningitis en reas de bajos recursos
Agente causal Caractersticas
Streptococcus
pneumoniae
Es el ms frecuente en todo el planeta, suele
estar asociado con la infeccin por VIH
Neisseria meningitides
Los grupos serolgicos A, W-135, C y X
producen epidemias en frica; los grupos B y C
son ms frecuentes en Europa, Amrica del
Norte, Australia y Asia del este
Streptococcus suis
Es la causa ms comn de meningitis bacteriana
aguda en el sudeste de frica
Staphylococcus aureus Infrecuente
Groupo B de
estreptococos
Frecuente en los recin nacidos
Listeria
monocytogenes
Recin nacidos, ancianos y personas
inmunodeprimidas
Enterobacteriacaespp
Recin nacidos, ancianos y personas
inmunodeprimidas
Salmonella sp no
tifoidea
Pacientes en frica infectados con VIH
Mycobacterium
tuberculosis
Predomina en personas infectadas con VIH
Puncin lumbar y anlisis del LCR. Este estudio que es de gran utilidad, lamentablemente se realiza
poco en los pases subdesarrollados. En 14 hospitales de Kenya se efectu en el 7% de 639 nios
hospitalizados por rigidez de la nuca y fiebre. A menudo, la puncin lumbar es demorada o diferida ante
el temor de producir una hernia cerebral, pero este riesgo ha sido sobreestimado.
En los pases ms desarrollados la prctica habitual es realizar estudios por imgenes del cerebro antes
de realizar la puncin lumbar en pacientes con signos neurolgicos focales, edema de papila, nivel de
conciencia bajo, o inmunodeprimidos. De todas maneras, la tomografa computada tiene un valor
limitado para predecir la hernia cerebral. En resumen, el riesgo de carecer de un diagnstico adecuado
por omitir la puncin lumbar es muy superior al eventual riesgo de hacerla.
Anlisis del LCR
La medicin de la presin del LCR es de limitado valor diagnstico ya que puede estar aumentada en
cualquier etiologa de meningitis y hasta un 10% de pacientes con meningitis bacteriana aguda pueden
tener un LCR normal.
Un LCR turbio indica la presencia de clulas inflamatorias, eritrocitos, o microorganismos, pero puede
ser lmpido como es el caso del 57% de las meningitis tuberculosas.
Los neutrfilos son el tipo predominante de clulas en el LCR de las meningitis bacterianas con valores
>1000 clulas por l. El anlisis bioqumico del LCR permite distinguir una meningitis bacteriana aguda
de otros procesos infecciosos o inflamatorios, pero requiere disponer de facilidades de laboratorio
adecuadas.
El aumento de protenas en el LCR es un indicador inespecfico de meningitis bacteriana aguda y de
otras afecciones inflamatorias. Una baja concentracin de glucosa (<2,5 mmol/l o menos del 50% del
valor en plasma) es caracterstica de la meningitis bacteriana y tuberculosa, pero no de la viral.
Ante la falencia de un laboratorio adecuado, se pueden estimar con bastante precisin las protenas y la
glucosa usando las tirillas para orina.
Microbiologa
La tincin Gram del LCR en las meningitis bacterianas tiene una sensibilidad entre el 50 y 90% y es til
para iniciar el tratamiento con antibiticos especialmente cuando no se dispone de cultivos. De todas
maneras, el cultivo del LCR es el mtodo de referencia para el diagnstico de meningitis bacteriana
aguda y permite precisar el antibitico adecuado. Si el paciente ya recibi antibiticos, los niveles de
glucosa se recuperan y bajan los leucocitos del LCR y el cultivo dar positivo en menos del 60% de los
casos contra el 97% de los pacientes que no recibieron antibiticos antes del estudio del LCR.
La utilidad de la deteccin de antgenos bacterianos estara limitada a la meningitis por criptococos, pero
son pruebas costosas que se reservan para aquellos pacientes que no mostraron evidencias
microscpicas de meningitis.
Tratamiento de la meningitis bacteriana aguda
Seleccin del antibitico
La ceftriaxona es un antibitico accesible en todos los pases desde que vencieron los derechos de
patente en 2005. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda a la ceftriaxona como
tratamiento de primera lnea para la meningitis bacteriana aguda cuando no se dispone de las facilidades
del cultivo y antibiograma del LCR. De todas maneras, la penicilina y el cloramfenicol son ampliamente
usados en los pases en vas de desarrollo. Las cefalosporinas de tercera generacin no evidenciaron
ser superiores a los antibiticos convencionales (principalmente ampicilina). Sin embargo, se debe tener
en cuenta que existe una resistencia bacteriana creciente hacia las penicilinas que puede llegar hasta el
20%.
La resistencia bacteriana a los antibiticos es uno de los grandes problemas que enfrenta el tratamiento
de la meningitis aguda bacteriana y en frica ya hay un 5% de resistencia a la ceftriaxona por parte del S
pneumonae. Se est recomendando actualmente asociar la ceftriaxona con la vancomicina, pero este
segundo agente es costoso y poco disponible en pases subdesarrollados.
La rifampicina, es econmica, ampliamente disponible, alcanza concentraciones adecuadas en el LCR y
es eficaz contra el S pneumoniae resistente a la ceftriaxona. El problema de generalizar la rifampicina
como tratamiento radica en que aumenta la resistencia del bacilo de la tuberculosis hacia este agente,
por lo tanto no se lo recomienda como agente de primera lnea.
Vas de administracin y duracin del tratamiento.
La va de administracin es importante en zonas de bajos recursos donde son escasos los elementos y
el personal capacitado para la administracin por va intravenosa. La ceftriaxona tiene la ventaja de
administrarse en una sola dosis diaria por va intravenosa o intramuscular. La meningitis no complicada
se puede tratar con una sola dosis de ceftriaxona o solucin oleosa de cloramfenicol y ambos agentes
son recomendados por la OMS. En pacientes menores de 24 meses de edad, con fiebre, en estado de
coma, o con convulsiones, el tratamiento se prolongar por 5 das. El tratamiento se extender cuando
persisten la fiebre, las convulsiones y el estado de coma y en los pacientes inmunodeprimidos.
Existen ms de 33 millones de personas de todas las edades infectadas por el VIH, el 90% de ellas viven
en pases subdesarrollados. En estos casos la evolucin de la meningitis bacteriana aguda es peor y por
razones desconocidas, la resistencia a los antibiticos es mayor. En estos casos el tratamiento
antibitico debe ser de 10 o ms das para las meningitis producidas por el S pneumoniae y el H infl
uenzae y de 7 das para las meningitis causadas por N meningitidis. En los pacientes del frica
subsahariano con meningitis por salmonella no tifoidea y que estn infectados con el VIH, el tratamiento
debe durar 3 semanas como mnimo.
Agentes falsificados o que no renen los controles de calidad necesarios

Un problema que va en aumento es la aparicin de antibiticos de mala calidad, especialmente
penicilinas, tetraciclinas y cloramfenicol. Otro problema es que el antibitico sea de buena calidad, pero
se encuentre vencido o no haya sido conservado a la temperatura adecuada (menos de 25o C para la
mayora de los antibiticos). Las consecuencias de utilizar agentes de estas caractersticas son el
fracaso teraputico, la generacin de resistencia, la toxicidad y los efectos colaterales.
Tratamiento de apoyo
Dexametasona. Los resultados con el agregado de dexametasona al tratamiento antibitico son
dispares, aunque hay una tendencia en aceptar que los pacientes adultos que son VIH negativos se
pueden beneficiar con dexametasona.
Glicerol. El glicerol es un compuesto hiperosmtico utilizado en neurociruga y oftalmologa para reducir
la presin intracerebral e intraocular. Es econmico, de fcil adquisicin y se puede administrar por va
oral. La evidencia de su utilidad es parcial y faltan estudios de mayor envergadura para poder indicarlo
en forma generalizada.
Hidratacin. En todo paciente con meningitis bacteriana aguda es necesario buscar signos de
hipovolemia. La hiponatremia es otro hallazgo frecuente en estos pacientes. La va de administracin
endovenosa es la ideal siempre que se disponga de la infraestructura necesaria y se controle el volumen
administrado. En su defecto, se recomienda la administracin de lquidos por sonda nasogstrica en el
paciente con estado de conciencia reducida, pero en estos casos el peligro es la aspiracin.
Prevencin

La meningitis bacteriana aguda se previene con la vacunacin y la quimioprofilaxis antibitica para la
cual se recomiendan la ceftriaxona, rifampicina, o ciprofloxacina. En los pases desarrollados las vacunas
combinadas para el H influenzae tipo-B, N meningitidis grupo serolgico C y el S pneumoniae redujeron
en forma impactante la enfermedad.
Conclusiones
En reas de bajos recursos, el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda se dificulta por la escasez
de medios diagnsticos y teraputicos y fundamentalmente por el diagnstico tardo de la enfermedad.
Los avances logrados con el empleo de algoritmos, tirillas diagnsticas de orina y el mayor acceso a la
ceftriaxona contribuyeron a reducir la tasa de esta enfermedad, pero el enfoque ms eficaz es la
vacunacin y eso depende de las polticas sanitarias de los pases y de los organismos internacionales.














Resumen
La meningitis bacteriana es una enfermedad grave de distribucin universal que afecta individuos de todas
las edades y especialmente a los nios.
Cuadro clnico
En lactantes y nios pequeos algunos de estos sntomas pueden faltar, pero la irritabilidad, un estado de
sopor persistente, fontanelas sobresalientes, fijacin de la mirada y convulsiones, deben hacer sospechar
de meningitis bacteriana aguda.
La trada rigidez de la nuca, fiebre y estado mental alterado son frecuentes, aunque uno o dos de estos
sntomas pueden estar ausentes. Sin embargo, la ausencia de los 3 descarta la meningitis bacteriana
aguda con un 99% de certeza.
Hallazgos ms frecuentes de meningitis bacteriana aguda en nios mayores y adolescentes
Sntomas Signos
Fiebre (7595%) Rigidez de la nuca (5090%)
Cefalea (8095%) Confusin (7585%)
Fotofobia (3050%) Signo de Kernig (5%)*
Vmitos (90% de los nios; 10% de los
adultos)
Signo de Brudzinski (5%)**
.
Dficit neurolgico focal (20
30%)
. Exantema (1015%)
*: Resistencia a la extensin pasiva de la rodilla con la cadera flexionada en 90 grados.
**: Flexin espontnea de caderas y rodillas al flexionar pasivamente la nuca.
Organismos causales y diagnstico diferencial
Los ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides, pero
puede haber otros grmenes responsables y algunas condiciones se dan con un determinado germen ms
que con otros. Por ejemplo, la S pneumoniae es la causa ms comn de meningitis bacteriana aguda en
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Diagnsticos
Determinaciones sanguneas. La bsqueda microscpica en sangre del parsito del paludismo es esencial
en regiones donde la enfermedad es endmica, pero en un nio muy sintomtico donde el paludismo es
endmico tambin se debe efectuar el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR). El aumento de glbulos
blancos y la neutrofilia tiene una importancia relativa ya que en las infecciones graves puede estar ausente.
Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente el 67% de los pacientes con meningitis bacteriana
aguda.
Puncin lumbar y anlisis del LCR. Este estudio que es de gran utilidad. A menudo, la puncin lumbar es
demorada o diferida ante el temor de producir una hernia cerebral.
Anlisis del LCR
La medicin de la presin del LCR es de limitado valor diagnstico, un LCR turbio indica la presencia de
clulas inflamatorias, eritrocitos, o microorganismos, pero puede ser lmpido como es el caso del 57% de las
meningitis tuberculosas.
Los neutrfilos son el tipo predominante de clulas en el LCR de las meningitis bacterianas con valores
>1000 clulas por l. El anlisis bioqumico del LCR permite distinguir una meningitis bacteriana aguda de
otros procesos infecciosos o inflamatorios, pero requiere disponer de facilidades de laboratorio adecuadas.
El aumento de protenas en el LCR es un indicador inespecfico de meningitis bacteriana aguda y de otras
afecciones inflamatorias. Una baja concentracin de glucosa (<2,5 mmol/l o menos del 50% del valor en
plasma) es caracterstica de la meningitis bacteriana y tuberculosa, pero no de la viral.
Microbiologa
La tincin Gram del LCR en las meningitis bacterianas tiene una sensibilidad entre el 50 y 90%.
Tratamiento de la meningitis bacteriana aguda
Seleccin del antibitico
La OMS recomienda a la ceftriaxona como tratamiento de primera lnea para la meningitis bacteriana aguda
cuando no se dispone de las facilidades del cultivo y antibiograma del LCR. De todas maneras, la penicilina
y el cloramfenicol son ampliamente usados en los pases en vas de desarrollo. Las cefalosporinas de
tercera generacin no evidenciaron ser superiores a los antibiticos convencionales (principalmente
ampicilina).
La rifampicina, es econmica, ampliamente disponible, alcanza concentraciones adecuadas en el LCR y es
eficaz contra el S pneumoniae resistente a la ceftriaxona.
Tratamiento de apoyo
Dexametasona. Los pacientes adultos que son VIH negativos se pueden beneficiar con dexametasona.
Hidratacin. Se recomienda la administracin de lquidos por sonda nasogstrica en el paciente con estado
de conciencia reducida, pero en estos casos el peligro es la aspiracin.
Prevencin

La meningitis bacteriana aguda se previene con la vacunacin y la quimioprofilaxis antibitica para la cual se
recomiendan la ceftriaxona, rifampicina, o ciprofloxacina.
Conclusiones
En reas de bajos recursos, el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda se dificulta por la escasez de
medios diagnsticos y teraputicos y fundamentalmente por el diagnstico tardo de la enfermedad. Los
avances logrados con el empleo de algoritmos, tirillas diagnsticas de orina y el mayor acceso a la
ceftriaxona contribuyeron a reducir la tasa de esta enfermedad, pero el enfoque ms eficaz es la vacunacin
y eso depende de las polticas sanitarias de los pases y de los organismos internacionales.




Meningitis bacteriana
aguda
Etiologa
En neonatos, los
patgenos ms
frecuentes pertenecen a
la flora materna y al
ambiente al que se
expone al nio: Listeria
monocytogenes, bacilos
gramnegativos,
estreptococo -
hemoltico del grupo B.
Desde el mes de vida
hasta los tres meses
pueden coexistir
grmenes del perodo
neonatal con S.
pneumoniae, N.
meningitidis y Haemoph
ilus influenzae.
Desde esta edad hasta
los cinco aos, los
grmenes ms
frecuentes son S.
pneumoniae y N. menin
gitidis.
Agentes causantes
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus influenzae
y Neisseria meningitides
Clnica
Irritabilidad, un estado de
sopor persistente,
fontanelas sobresalientes,
fijacin de la mirada y
convulsiones,
La trada rigidez de la
nuca, fiebre y estado
mental alterado son
frecuentes
Fiebre, cefalea,
fotofobia, vmitos,
confusin, exantema .
Diagnstico
Los cultivos de sangre
son positivos en
aproximadamente el
67% .
Anlisis de LCR.
La tincin Gram del LCR
Tratamiento
Ceftriaxona como
tratamiento de primera
lnea
La penicilina y el
cloramfenicol
La rifampicina contra
el S pneumoniae
resistente a la
ceftriaxona.
Prevencin
Vacunacin y la
quimioprofilaxis
antibitica.
una enfermedad grave
de distribucin
universal que afecta
individuos de todas las
edades y especialmente
a los nios.
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN
FACULTAD DE MEDICINA







ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE



ESTUDIANTE: Cadima Maraon Beatriz
Fecha: 05/06/13
Materia: Pediatra



Cochabamba- Bolivia
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN
FACULTAD DE MEDICINA









SIAMESES



ESTUDIANTE: Cadima Maraon Beatriz
Fecha: 04/06/13
Materia: Pediatra


Cochabamba- Bolivia