Aspectos generales de la psicoterapia dinmica y tcnicas de intervencin

Por: Ana Mara Gaviria Aguilar Mara Andrea Ramrez Tobn Sebastin Uribe Chinkovsky

Materia: Fundamentos de psicoterapia Profesora: Laura Victoria Londoo

UNIVERSIDAD EAFIT ESCUELA DE ADMINISTRACIN PREGRADO EN PSICOLOGA MEDELLN 2014

Psicoterapia dinmica y tcnicas de intervencin El presente texto es un informe sobre algunas consideraciones de la psicoterapia dinmica y sus tcnicas de intervencin. Para el desarrollo de ste, se plantear en primer lugar una idea general que da cuenta de los antecedentes de este tipo de psicoterapia, para posteriormente ahondar en algunos elementos especficos como lo son: la concepcin del sujeto, la concepcin del terapeuta, las formas de intervencin, entre otros que sern desarrollados ms adelante. Siguiendo la lnea planteada anteriormente, es importante comenzar resumiendo los antecedentes de esta psicoterapia. La psicoterapia de orientacin psicodinmica nace de un marco terico, desarrollado inicialmente por Sigmund Freud a finales del siglo XIX, el cual fue posteriormente modificado y ampliado por diferentes autores como Mahler, Sullivan, Kohut y Bowlby. En este sentido se plantea que en el modelo psicodinmico se establece la correlacin de modelos tericos de base psicoanaltica; sin embargo, dichos modelos no fundamentan exclusivamente la teora conceptual del quehacer clnico de esta psicoterapia y sus tcnicas no son propiamente las del psicoanlisis convencional, dado que, como se expres anteriormente, se introdujeron nuevos modelos tericos planteados por otros autores, no propiamente psicoanalticos, los cuales tenan otras tcnicas y metodologas de intervencin. A continuacin se pasarn a desarrollar elementos especficos de esta psicoterapia: Generalidades de la psicoterapia La psicologa dinmica es una psicologa general basada en la articulacin del desarrollo de las relaciones objetales, la psicologa del yo, la psicologa del self y la psicologa evolutiva que integra el estudio de estados cada vez ms complejos de la separacin-individuacin. Por tanto, la Psicologa dinmica se fundamenta en tres dimensiones: representacional, relacional y evolutiva. (Vanegas).

A diferencia del psicoanlisis, en la psicologa dinmica las pulsiones no estructuran la mente de los seres humanos, sino que es la matriz relacional que la moldea y da expresin a las pulsiones y sus necesidades. Las pulsiones adquieren su sentido dentro de la trama de las relaciones con los otros. (Vanegas).

En este tipo de psicoterapias un referente importante es el desarrollo psquico infantil, con sus conflictos, modos de adaptacin a la realidad y la forma como se establecieron vnculos. La experiencia de las relaciones tempranas y su repercusin en la realidad presente, son las que dan forma al desarrollo y expresin de la personalidad. En este sentido, es importante destacar la nocin de dinmica en la medida en que intenta explicar por una parte, la interaccin del individuo con el entorno y su bsqueda de adaptacin, que se evidencia en las distintas etapas evolutivas de cada persona; y por otra parte, la dinmica de enfrentamiento, relacin y choque entre las partes estructurantes del aparato psquico, que se configuran con la necesidad de homeostasis entre dichas partes y el comportamiento del sujeto (Clapier-Valladon 1987). Asimismo, en la psicoterapia psicodinmica, como lo afirma de La Mata (n.d), entendemos el concepto de curacin en el sentido de maduracin de la personalidad, que se hace capaz de asumir su mundo interno y su circunstancia de otra manera (p.1).

Por otro lado, en la psicoterapia dinmica se considera al self y a las relaciones como el foco a tratar, centrndose en los afectos y la experiencia relacional. Se le da una gran importancia a la relacin paciente-analista, la cual se da de manera emptica, y no autoritaria. (Velasco, 2009).

Adems, se encuentran como generalidades los conceptos de procesos de organizacin psquica, explicados a continuacin (Vanegas):

COHESIN:

sumatoria

resultante

de

la

asimilacin,

acomodacin

generalizacin. Es la capacidad de la funcin sinttica del yo para organizar la experiencia tanto interna como externa en patrones; es la esencia de la estructuracin.

DIFERENCIACIN: es conocer los objetos y reconocerlos diferentes del self; est referida a los lmites que se van estableciendo entre el yo y no yo.

INTEGRACIN: es la combinacin de todos los aspectos de la vida psquica y de la experiencia afectiva. Es el establecimiento de un self unitario, vivido como continuidad de existencia. Significa la reunin de los componentes psquicos y somticos de las experiencias emocionales, gradualmente esto incluye la orientacin espaciotemporal. La funcin holding es promover la integracin.

ORGANIZACIN: Se refiere a la forma como se ha estructurado un individuo segn los procesos de cohesin, diferenciacin e integracin.

En adicin, la psicoterapia dinmica le da un papel relevante a las relaciones objetales, las cuales son entendidas como las relaciones dinmicas y estructurales entre las representaciones del s-mismo y las representaciones del objeto.

El trmino se refiere a estructuras intrapsquicas especficas, y no a las relaciones interpersonales. Sin embargo, estas estructuras intrapsquicas, las

representaciones mentales del s-mismo y otros (el objeto), s se manifiestan en la situacin interpersonal. (Horner 1975).

El objeto al que se refieren es a la persona maternante primaria en el ambiente del beb. La experiencia de relacin con ese objeto genera organizaciones internas perdurables.

Otro concepto importante es el del s mismo, o self, sobre el cual Vanegas explica que la representacin del s-mismo, su consolidacin estable, as como la organizacin de las representaciones de objeto, son una consecuencia clara del desarrollo emocional, que depende de las experiencias tanto interpersonales como maduracionales. En el concepto de separacin-individuacin de Mahler lo que se separa y se individualiza como resultado de este proceso, es la persona total, el simismo, y el resultado es un coherente sentido de identidad. (Vanegas)

La organizacin de las representaciones mentales del self y del objeto tiene lugar en etapas jerrquicas. Estas configuraciones psquicas se vuelven cada vez ms complejas y ms diferenciadas una de la otra. Margaret Mahler propone tres fases en las cuales se organizan las representaciones mentales, y se da el nacimiento psicolgico del infante humano, y son las siguientes:

-Individuacin con cuatro subfases: Diferenciacin, Ejercitacin, Acercamiento y constancia objetal- logro de la identidad.

Cada fase cumple una funcin esencial para el nacimiento psicolgico del infante humano. Y en cada una se evalan aspectos evolutivos y clnicos. En la prctica clnica se considera qu tipo de falla, en qu grado y bajo qu circunstancias se presenta.

Cada estadio tiene su propio peligro de perdida objetal y cada estadio tiene, as mismo, su propia solucin a ese peligro, de acuerdo con el nivel de organizacin en el que se encuentre el sujeto y los recursos que posea. (Vanegas).

Otro concepto general importante en la psicologa psicodinmica, desarrollado por Bowlby, es el del apego, el cual consiste en la vinculacin afectiva, estable y consistente que se establece entre un nio y su madre, como resultado de la

interaccin entre ambos. El apego est en la base de la organizacin de las relaciones objetales y del self. (Vanegas).

Por ltimo, como generalidad, se le da relevancia al concepto de ansiedad, especficamente de ansiedad de separacin. La ansiedad aparece en el nio como reaccin ante la separacin fsica real o ante la ausencia emocional de la madre. La ansiedad de separacin refleja la consolidacin de la conducta de apego hacia una figura especfica y el dolor ante la prdida de esta figura. (Vanegas).

Concepcin del sujeto

Se considera a la persona como primordialmente social, ya que las satisfacciones humanas slo son realizables en un contexto social. (Velasco, 2009).

Como explicado anteriormente, la personalidad del sujeto se concibe como desarrollada a partir de las relaciones tempranas. Por lo tanto, el conflicto del sujeto es entendido como un conflicto relacional, especficamente en la fidelidad hacia los padres. Por esto, en el sujeto se explora tanto lo intrapersonal como lo interpersonal. La existencia de una persona, para Winnicott, est supeditada a la existencia del otro. (De la Torre, 2012)

En el sujeto, el intercambio subjetivo con los dems se considera determinante para el desarrollo del self, el cual se da saludablemente si hay una relacin que incluya el reconocimiento del estado mental subjetivo del otro, as como de uno mismo. (Velasco, 2009, p. 60).

Como lo retomado de las ideas de Sullivan, en el texto de Velasco (2009), al ser las relaciones humanas un prerrequisito para un buen desarrollo psicolgico, estas relaciones constituyen en el sujeto una proteccin frente a la ansiedad.

Por ltimo, el sujeto se concibe como motivado por los afectos, los cuales surgen del intercambio intersubjetivo. La motivacin se da por la expectativa de llegar a ser alguien para otro significativo.

En la psicoterapia, se considera que el sujeto tiene grados de salud y una dinmica de patologa, por lo que es importante que trabaje en conjunto con el terapeuta, sin esperar a que l tenga la autoridad, sino que est dispuesto a ser empticamente comprendido por ste. (Velasco, 2009).

Objetivo y finalidad teraputicas Este tipo de psicoterapia tiene como finalidad que la persona sea cada vez ms s misma, siendo capaz de asumir su propio mundo con las circunstancias, y en este sentido, desplegarse. En esa misma va, se entiende la curacin como la maduracin de la personalidad, es decir que una persona madura cuando es capaz de asumir su propio mundo con las circunstancias que estn, de una manera diferente (De la Torre, 2012). La psicoterapia dinmica busca principalmente una mejora en los pacientes, entendida sta como el grado de modificacin dinmico estructural. En este mismo sentido, se afirma que
La psicoterapia dinmica en su mxima expresin se propone llegar, por debajo de la defensa y de la angustia, al sentimiento oculto, para luego reconducirlo del presente a sus orgenes en el pasado, por lo comn es la relacin con los progenitores. De igual forma procura la comprensin mediante la interpretacin, instrumento ste esencialsimo del terapeuta. Esa comprensin se promueve para que el paciente se vuelva capaz de enfrentar lo que realmente siente. (Amaris, 2006, p.19).

Por otro lado, Velasco (2009) explica que su principal objetivo es el tratamiento del sufrimiento psquico con el consecuente desbloqueo de iniciativas necesarias para el desarrollo emocional. (p.58).

Por ltimo, se busca tambin como objetivo, el redescubrimiento del verdadero self, del propio vivir, confrontando y esclareciendo lo propio del sujeto en el espejo del otro, que sera el terapeuta. (De la Torre, 2012). Concepcin del terapeuta En la psicoterapia dinmica el terapeuta interviene junto con su subjetividad. No se considera una pantalla en la cual el paciente proyecta sus contenidos mentales, sino que es un observador intensamente comprometido con su paciente. El terapeuta explora la realidad del paciente, pero no slo, sino en conjunto con el paciente. Entre los dos construyen significados. Se concibe al terapeuta no con la clsica concepcin autoritaria, sino como un sujeto que, igual que el paciente, tiene sus grados saludables y su dinmica patolgica, por lo cual trabajan en una realidad conjunta, basndose en una actitud emptica, la cual permite entender los modos de relacin del paciente. Por otro lado, explica De la Torre que,

En el suceso teraputico, el psicoterapeuta presta su persona y ofrece un rol de proteccin, apoyo, soporte, sostn, y fundamentalmente de contencin

permanente. Un asistir, o sea, un co-vivenciar el mundo interno del paciente, lo que comporta una relacin y un compromiso emocional con l. Esto constituye el aspecto ms primario de la relacin teraputica; sera lo que conocemos como maternaje y que nos permite- sin ser, naturalmente, el nico aspecto tcnico- en esos primeros momentos del encuentro como tratamiento, acompaar a quien padece. (2012, p. 305).

Adems, agrega que es

.. imposible negar la existencia de relacin en el acto teraputico, dado que el terapeuta est, como lo est el paciente, y ambos, por tanto, se encuentran

juntos en situacin (y por lo tanto en relacin), esto es, en un espacio intermedio, compartido, entre uno y otro, pero de ambos dos al mismo tiempo. (2012, p.308).

Por ltimo, el terapeuta es descrito por Horner de la siguiente manera,

The therapist who views his or her role as the mediator or organization within the therapeutic matrix will sometimes have the opportunity of sharing with the patient the joy of the emergence of the self out of the darkness of existential despair. (Horner, 1982, p.332).

Formas de intervencin Generalmente se trabaja cara a cara, con una intensidad entre una y tres citas semanales, con una duracin entre 45 y 50 minutos aproximadamente. Para Winnicott, en la intervencin se busca que el paciente sepa de su propia existencia, que se haga consciente de cmo la realidad est implicada en s mismo, y la diferencie del verdadero Self, para as poder acercarse a su self sin ir en contra de la norma, y tambin alejarse lo suficiente para que le permita ser en el mundo. (De la Torre, 2012). Es importante como herramienta de intervencin la mirada, ya que esta permite establecer un vnculo ser-a-ser, que permita estar presente sin juzgar, y facilitar la relacin para que tienda a la autenticidad. Lugar de la relacin teraputica El lugar teraputico es un lugar en el cual el terapeuta posibilita la reflexin sobre s mismo del paciente, para que l mismo viva, resuelva y decida, facilitando el saber estar solo, pero no aislado, sin que sea el terapeuta el que viva o decida por l, sino que lo acompae y ayude en el proceso. La unidad de estudio de la psicoterapia dinmica es la relacin en s misma, por lo tanto hace nfasis en las relaciones de la persona, explorando tanto lo intrapersonal como lo interpersonal, y dndole importancia a la relacin pacienteterapeuta. Como lo explica Mitchell (1993), el pasado sigue siendo importante,

pero como medio para captar el significado de la relacin actual con el analista, y la cura se logra trabajando con esta relacin (p. 178). En la relacin teraputica es central la empata, puesto que, como dicho anteriormente, permite entender los modos de relacin del paciente. Es importante que el terapeuta acte considerando lo que sucede en el plano consciente, pero sobre todo la recreacin inconsciente de las matrices relacionales que determinan tanto a analista como a paciente en la compleja relacin que ambos experiencian. (Velasco, 2009, p.59)

Por otro lado, como principio fundamental de la relacin teraputica se encuentra la mutualidad, que es un proceso psicodinmico aportado por Ferenczi, en el cual paciente y analista estn mutuamente regulados o mutuamente influidos cada uno con el otro, consciente e inconscientemente. Esta regulacin mutua, origina sentimientos, pensamientos y acciones. (Velasco, 2009, p. 60).

En esa mutualidad donde se influye el uno al otro, se da una respetuosa exploracin de una realidad conjunta, en la cual mutuamente van construyendo significados. En esa relacin se da la posibilidad de conectar mutuamente en profundidad, llegando a ser facilitadora de la expresin ms genuina de cada uno. Para Winnicott, citado por De la Torre, esa verdadera relacin slo se aprende en compaa; una compaa que no agobie, una compaa que abra espacios, que haga pensar en uno mismo, y que sostenga. (2012, p.304) . Adems, explica que no es una amistad ni una relacin de igualdad, pero en ella se acompaa al paciente, se comparte con l, se hace compaero.

Por ltimo, lo que caracteriza a la relacin teraputica es que va dirigida a una cura, a una bsqueda de disminucin o desaparicin de sntomas, que lleve a un enriquecimiento personal mutuo, y que permite que se adquiera la capacidad para estar solo.

Concepto de evaluacin y diagnstico Al evaluar, el terapeuta busca conocer los modos de relacin del paciente. Segn Vanegas (2002), existen criterios bsicos para el proceso diagnstico en el proceso teraputico. A continuacin se nombrarn, cada criterio con una breve descripcin. El primer criterio es el proceso de apego. Como lo explicado anteriormente el apego es un vnculo afectivo y estable entre el nio y su madre, que resulta de su interaccin, y que si llega a fracasar puede causar un cuadro clnico. Por lo tanto hay que evaluar si fue exitoso o si fracas el proceso de apego. El segundo criterio es los niveles de ansiedad. Ya se describi que la ansiedad aparece como reaccin ante la separacin fsica real o ante la ausencia emocional de la madre. Es relevante evaluar este criterio puesto que a partir de l se pueden encontrar diversos temores en el sujeto como el temor de aniquilacin, el temor a la prdida del objeto, el temor a la prdida del amor del objeto, los temores de castracin, o los temores del supery. Como tercer criterio de evaluacin se encuentra la dimensin de la cohesin. La cohesin refleja la capacidad de la funcin sinttica del Yo para organizar la experiencia -tanto interna como externa- en patrones. (2002, p.3). sta permite sortear los conflictos y permanecer, al alcanzar identificaciones estables. Se tiene en cuenta en la evaluacin puesto que los psicticos no tienen cohesin de las representaciones, por lo tanto se debe identificar si hay cohesin en el sujeto, para lograr diagnosticar. Las relaciones objetales son el cuarto criterio, el cual ya fue anteriormente explicado en las generalidades, como las relaciones dinmicas y estructurales entre las representaciones del s-mismo y las representaciones del objeto. Se debe evaluar que el objeto pueda ser evocado sin dificultad, que est investido de energa libidinal o neutralizada, y que no recurra con facilidad a la escisin de las representaciones en objeto bueno y malo. Por otro lado, en pacientes con

psicopatologa se identifica que su mundo interno est pobremente poblado de objetos gratificantes, lo cual los lleva a huir de sus ansiedades, por las sensaciones de vaco y abandono interno, a travs de mecanismos de defensa manacos. (2002, p.4-5). El s-mismo es el criterio nmero seis, el cual debe ser evaluado, puesto que las representaciones que el sujeto tiene de s, de su eficacia, potencia y capacidades, pueden estar desvalorizadas, o puede haber una representacin grandiosa del smismo, llevando a diversos conflictos o trastornos. El supery es el siguiente criterio, el cual se debe evaluar para detectar la existencia de una tendencia a la autoevaluacin, de una consciencia crtica, de un dominio del sadismo contra s mismo, de un supery moral que se impone cuidar al otro, o de un supery narcisista que busca siempre ser el mejor, ser perfecto. El octavo criterio es el complejo Edpico, el cual al evaluarlo se pueden encontrar conflictos que surgen de ah, centrados en sentimientos de inclusin/exclusin, idealizacin/denigracin, o ilusin/desilusin. Por ltimo, se deben evaluar otras funciones yoicas como la prueba de realidad, el juicio, la regulacin y control de instintos, los procesos del pensamiento, la regresin adaptativa al servicio del yo, el funcionamiento defensivo, la barrera a los estmulos, el funcionamiento sinttico-integrativo, y el dominio-competencia. El concepto de psicopatologa y de cambio La psicopatologa se entiende como una insistencia hacia esquemas de relaciones inadecuados y en conductas sintomticas (Mitchell, 1993, p. 190). Para Vanegas, la psicopatologa se explica por las distintas fallas. Primero, las fallas en la cohesin, las cuales se refieren a la fragmentacin del self, vivencias subjetivas de rotura o desmoronamiento, prdida de la vivencia de consistencia, sentimiento de desvitalizacin. Segundo, las fallas en la integracin generan desrdenes del carcter, y por ltimo, las fallas en la diferenciacin generan trastornos lmite y esquizoide.

Adems, tambin Vanegas considera que el fracaso en el proceso de apego causa cierto cuadro clnico. Al relacionar los conflictos del paciente con un fracaso en el vnculo de apego, debemos considerar factores tales como la edad del nio, la calidad del vnculo madre hijo, la existencia de otros vnculos de apego, tales como aquellos con el padre o hermanos, y la disposicin de una figura de apego sustituta y la calidad de esa relacin. Existen factores que mitigarn o intensificarn los efectos masivos de la separacin de la figura de apego.

Por otro lado, el trastorno, aunque lo padece la persona, no es nicamente personal, ya que tanto el medio como las dems personas influyen en el sujeto, pudiendo generarle un trastorno mental. Para De la Torre (2012), la psicopatologa se puede comprender como un perderse, tanto fuera como dentro de s mismo, por lo tanto en la psicoterapia busca encontrarse. El paciente pude considerar su tratamiento como satisfactorio, en la medida en que se haya producido una mejora en algunos aspectos de su vida, sin

necesidad de que haya habido una transformacin de las estructuras patolgicas (si existen). Por consiguiente, es posible hablar de una movilizacin hacia otras alternativas en la vida de cada persona, de una revaluacin de los sntomas o limitaciones, dejando de lado aquellas actitudes repetitivas que bloquean la progresin o el logro de la autenticidad (De la Mata, (n.d)). Al terminar un tratamiento de manera exitosa se lleva al paciente a constituir signos de salud, entendida sta como un equilibrio entre las pautas y costumbres sociales dadas, y la vertiente creadora de s mismo. El sujeto se libera de las presiones que buscan domesticarlo, al pensar que es lo propio de s mismo, y que es de los dems, que siempre estn presentes. (De la Torre, 2012). .

Referencias bibliogrficas Amaris, G. (2006). Aproximacin a las propuestas en psicoterapia dinmica breve de D. Malan y P. Sifneos. Monografa de grado para optar al ttulo de Psicloga. UPB: Medelln. De la Mata J.L. (n.d). La terapia psicodinmica de Madrid. P.1-26. Disponible en lnea en: http://www.joseluisdelamata.com/IZARGAIN-

textos/La%20Terapia%20Psicodinamica%20de%20Madrid.pdf De la Torre Carreras, E. (2012). Reflexiones sobre el devenir terapeuta desde las aportaciones de D.W. Winnicott. Clnica e Investigacin Relacional, 6(2): 302-311. [ISSN 1988-2939] [Recuperado

http://www.psicoterapiarelacional.es/Portals/0/eJournalCeIR/V6N2_2012/12 _De-la-Torre_Reflexiones-devenir-terapeuta-DWW_CeIR_V6N2.pdf] Horner, A. (1982). The therapeutic matrix. En: Object relationes and developing ego in therapy. Editorial Aronson: Estados Unidos. Mitchell, S. Conceptos relacionales en psicoanlisis. Una integracin. Siglo Veintiuno: Madrid. Otto, k. (1983). Internal world and external reality. Object relations theory applied. Editorial Aronson: New York. Vanegas, J. (2002). Criterios Diagnsticos. Universidad de Antioquia: Medelln. Vanegas, J. Fundamentos de psicologa dinmica. Universidad de Antioquia: Medelln. Velasco, R. (2009). Qu es el Psicoanlisis Relacional?. Clnica e Investigacin Relacional, 3 (1): 58-67.

[http://www.psicoterapiarelacional.es/CeIRREVISTAOnline/CEIRPortada/tab id/216/Default.aspx] [ISSN 1988-2939].