Gabbard

Captulo 1: Principios bsicos de la psiquiatra dinmica

La psiquiatra dinmica explica los fenmenos mentales producidos por los

conflictos. El conflicto deriva de la lucha entre fuerzas inconscientes que
pugnan por expresarse y el control constante de fuerzas que impiden su
manifestacin.

Las fuerzas interactuantes pueden ser conceptualizadas como:

- un deseo y una defensa contra el deseo

- diferentes instancias intra psquicas o partes con distintos propsitos y

prioridades

- un impulso que se opone a la conciencia internalizada de las demandas de la

realidad externa

Modelo del conflicto de enfermedad: se aplica a aquellos pacientes que por

cualquier causa del desarrollo padecen estructuras psquicas debilitadas o
ausentes. Esta situacin les impide sentirse enteros y seguros de s mismos,
por esto necesitan atencin por parte de las personas del ambiente para
mantener la homeostasis psicolgica.

Relaciones inconscientes: dentro de s existen un conjunto de representaciones

mentales de s mismos y de los dems, de esto derivan patrones
caractersticos de dificultades interpersonales. Estas representaciones
subyacen en el inconsciente, formando el mundo interno de relaciones
objetales.

La psiquiatra dinmica es un abordaje del diagnstico y el tratamiento

caracterizados por una forma de pensar acerca del paciente y del terapeuta
que incluye la nocin de conflicto inconsciente, dficit y distorsiones de
estructuras intrapsquicas y relaciones de objeto interno, y que integra estos
elementos con los hallazgos contemporneos de a neurociencia.

La psicoterapia es la primera herramienta del arsenal teraputico de un

psiquiatra dinmico. No son sinnimos.

La psiquiatra dinmica utiliza intervenciones teraputicas que dependen de la

evaluacin dinmica de las necesidades del paciente. Provee un marco
conceptual coherente dentro del cual se prescriben los tratamientos.

El valor subjetivo de la experiencia subjetiva

La psiquiatra dinmica se encuentra en contraste con la psiquiatra

descriptiva. Esta ltima categoriza a los pacientes a partir de caractersticas
del comportamiento y fenomenolgicas comunes. La experiencia subjetiva es
lo menos importante, puesto que no pueden basarse en el comportamiento
observable. Se interesa ms por saber cmo un paciente es igual a y no
diferente a otros pacientes con las mismas caractersticas.

Los psiquiatras dinmicos tratan de determinar qu es nico acerca de cada

uno, cmo un paciente difiere de otro como resultado de su propia historia de
vida. Los sntomas y comportamientos son la va final comn de experiencias
subjetivas que filtran los determinantes bilgicos y ambientales de la
enfermedad. Le otorgan un valor importante al mundo interno, fantasas,
sueos, miedos, impulsos, deseos, percepcin de otros y reacciones
psicolgicas a sntomas.

El inconsciente

El segundo principio que define a la psiquiatra dinmica es un modelo

conceptual de la mente que incluye el inconsciente. Freud reconoci dos tipos
de contenido inconsciente:

-el preconsciente (contenidos mentales que pueden ser fcilmente atrados a la

conciencia por el simple desvo de la atencin.

-el inconsciente como tal (contenidos mentales que son censurados porque son
inaceptables y entonces reprimidos y no fcilmente atrados a la conciencia.

El inconsciente, preconsciente y sistemas conscientes de la mente componen

el modelo topogrfico. Freud estaba convencido del inconsciente a partir de la
experiencia clnica acerca de los sueos y actos fallidos.

El psiquiatra dinmico observa sntomas y comportamientos como reflejos de

procesos inconscientes que defienden de deseos y sentimientos reprimidos. El
inconsciente puede manifestarse tambin a travs del comportamiento no
verbal del paciente hacia el terapeuta.

Una distincin importante en el pensamiento psicodinmico es la

diferenciacin entre memoria explcita (consciente) y memoria implcita
(inconsciente). El esquema inconsciente son hasta cierto punto memorias de
procesamiento que se repiten una y otra vez en una variedad de situaciones
impersonales. La asociativa implica conexiones entre palabras, sentimientos,
ideas, personas, eventos, hechos.

La distincin entre implcita y explicita no es igual a la declarativa y de

procedimiento, ambas se centran en el tipo de conocimiento que cada una de
ellas implica. La primera se refiere a hechos, la segunda a habilidades. La
distincin entre memoria explicita e implcita radica en cmo el conocimiento
es expresado y/o recuperado, con intervencin de la conciencia o no.
Determinismo Psquico

El enfoque psicodinmico afirma que estamos confundidos en la conciencia y

controlados por el inconsciente. Creemos que tenemos libertad de eleccin
pero en realidad estamos modelados por las fuerzas inconscientes que
interactan dinmicamente. Cuando la conducta humana se vuelve
sintomtica los lmites de la libre eleccin se vuelven ms obvios. Se abordan
los sntomas sabiendo que representan adaptaciones a las demandas de un
libreto inconsciente hecho por una mezcla de deseos, impulsos, defensas,
relaciones de objetos, alteraciones del self, de esta manera el comportamiento
tiene sentido.

Waelder defini el principio de funcin mltiple (un comportamiento o sntoma

sirve para varias funciones y soluciona muchos problemas) a partir de los
desacuerdos con el concepto de sobredeterminismo de Freud, que implicaba
que varios factores intrapsquicos deben operar juntos para crear suficiente
causa para un efecto especfico (conducta o sntoma). La visin psicodinmica
del comportamiento humano lo define como el resultado final de diversas
fuerzas conflictivas que sirven a una variedad de funciones diferentes que
corresponden a las demandas de la realidad y a las necesidades del
inconsciente.

Excepciones del determinismo psquico:

-no todos los comportamientos o sntomas estn determinados por los factores
inconscientes. La tarea es evaluar cuales de los sntomas y comportamientos
pueden ser explicados por factores dinmicos o no.

-pacientes que no hacen esfuerzo para cambiar su comportamiento porque

alegan ser vctimas pasivas de fuerzas inconscientes. Hay lugar para la
eleccin, la intencin consciente de cambiar puede ser un factor decisivo en la
recuperacin de los sntomas. Se debe estar alerta frente al paciente que
justifica su enfermedad invocando el determinismo psquico.

El pasado es el prlogo

Cuarto principio: las experiencias de la infancia y la niez son determinantes

cruciales de la personalidad adulta. Las experiencias de la infancia pueden
desempear un papel fundamental en los problemas presentes. Generalmente
los patrones de interaccin repetitivos y crnicos dentro de la familia son de
gran significado etiolgico.

Algunas enfermedades psiquitricas puede relacionarse con la adaptacin que

se establece entre el temperamento del nio y el temperamento de la figura
parental. El proceso de desarrollo es un continuo interjuego entre los rasgos
heredados y los factores ambientales que moldean esos rasgos. Las teoras del
desarrollo son el centro de la psiquiatra dinmica. Freud postul que el nio
pasa a travs de tres estadios psicosexuales:

-oral

-anal

-genital

Cada uno de ellos que relaciona con una zona del cuerpo en la cual est
concentrada la libido o la energa sexual del nio. Producto de un trauma del
ambiente o de factores constitucionales, un nio puede quedar detenido en su
desarrollo, lo que da como resultado una fijacin que se mantiene hasta la vida
adulta. Frente a un estrs, se puede regresar a esa fase del desarrollo y
manifestar la organizacin mental de gratificacin instintiva asociada a dicha
fase.

Transferencia

La persistencia de patrones infantiles de organizacin mental en la vida adulta

implica que el pasado se est repitiendo a s mismo en el presente. En la
transferencia, el paciente experimenta al terapeuta como una figura
significativa de su pasado, sus cualidades sern atribuidas al terapeuta y los
sentimientos asociados sern experimentados de la misma manera con el
terapeuta. El paciente inconscientemente revive la relacin pasada, en vez de
recordarla, al hacer esto introduce mucha informacin acerca de sus relaciones
pasadas. Si bien la trasferencia proviene de experiencias infantiles tempranas,
est influida por el comportamiento actual del terapeuta. Cada relacin en el
contexto clnico es una mezcla de la relacin real y el fenmeno de la
transferencia.

Algunos argumentan que hay dos dimensiones de la transferencia:

-la dimensin repetitiva (el paciente teme y espera que el analista se comporte
como sus padres lo hicieron)

-la dimensin de objeto del self (el paciente espera una experiencia
cicatrizante o correctiva que falt en la niez)

Estos aspectos oscilan entre el ahora y el antes el paciente. El analista intenta

determinar qu relacin anterior del paciente se est repitiendo en el presente
y en qu pueden estar contribuyendo sus caractersticas actuales a la
situacin.

Contratransferencia

Como cada relacin actual es una nueva adicin de relaciones pasadas, la

transferencia y contratransferencia son procesos idnticos. Cada uno
experimenta de forma inconsciente al otro como alguien del pasado. La
diferencia radica en cmo se manejan los sentimientos en el encuentro
teraputico. La transferencia es discutida y analizada por el proceso
teraputico, la contratransferencia es controlada por la vigilancia interna
constante del psiquiatra.

Freud lo denominaba como la transferencia del analista al paciente o la

respuesta del analista frente a la transferencia del paciente. En esta
conceptualizacin estaban implcitos los conflictos irresueltos del inconsciente
del analista. Winnicott not una diferencia, denominndola como un odio
objetivo, ya que no era una reaccin proveniente de conflictos inconscientes
irresueltos, sino ms bien una reaccin natural al comportamiento violento o
extrao del paciente. Es objetivo porque cualquiera reaccionara de la misma
manera frente al comportamiento provocativo del paciente. La
contratransferencia es a la vez una fuente de informacin valiosa acerca del
mundo interno del paciente y una interferencia con el tratamiento.

Resistencia

ltimo principio: deseo del paciente de preservar el statu quo, es decir,

oponerse a los esfuerzos del terapeuta por producir insight y cambio. Cada
acto de la persona en tratamiento cuenta con la resistencia y representa un
compromiso entre las fuerzas que estn luchando por la recuperacin y las
fuerzas opositoras. Las resistencias al tratamiento pueden tomar mltiples
formas: llegar tarde, negarse a tomar medicamentos, olvidarse de consejos o
interpretaciones del psiquiatra, estar en silencio, hablar de hechos irrelevantes,
olvidarse de pagar los honorarios, etc. sta puede ser consciente,
preconsciente o inconsciente. Todas tienen en comn intentar evitar
sentimientos displacenteros. La resistencia defiende la enfermedad del
paciente, los mecanismos de defensa destinados a protegerlo de los afectos
displacenteros aparecen durante el tratamiento dinmico. Tambin puede ser
definida como las defensas del paciente tal como se manifiestan a s mismas
en el tratamiento psicodinmico. La resistencia puede ser observada, los
mecanismos de defensa deben ser inferidos. La resistencia debe ser removida
para conducir el tratamiento, es decir, entender la resistencia es el
tratamiento. Freud utiliz la resistencia para referirse a dos tipos diferentes de
fenmenos:

-bloqueo de las asociaciones libres del paciente

-revelacin de una relacin de objeto interno altamente significativa del pasado

del paciente trasladada al momento presente con el terapeuta

El psiquiatra dinmico ayuda al paciente a comprender estos patrones de modo

que puedan hacerse conscientes del todo.
Captulo 3: Evaluacin psicodinmica del paciente

La entrevista clnica: se debe comenzar la importancia de la relacin mdico-

paciente. El establecimiento del rapport y la comprensin compartida deben
ser la primera orden del da en la entrevista psicodinmica. La primera tarea es
dar a conocer al paciente que es aceptado, valorado y validado como una nica
persona con problemas nicos.

Diferencias entre el interrogatorio mdico y el psicodinmico: en el primero se

parte del motivo de consulta hacia su etiologa y patognesis. Los pacientes
cooperan en este proceso, deseosos de eliminar el dolor y sntomas asociados
a la enfermedad. El psiquiatra dinmico encara la entrevista sabiendo que el
modo como se toma la historia clnica puede ser teraputico en s mismos.
Toma en consideracin la perspectiva del paciente. En el proceder mdico los
participantes son pasivos en el proceso de diagnstico, este debe juntar las
piezas del rompecabezas para arribar un diagnstico definitivo. El psiquiatra
dinmico intenta evitar esta distincin de roles, implica un compromiso activo
con el paciente como colaborador en el proceso exploratorio. En la entrevista
dinmica se recabar informacin acerca de los sntomas y la historia para
lograr un diagnstico descriptivo. Otra distincin es la seleccin de datos
relevantes, para la psiquiatra dinmica la vida intrapsquica es una parte
esencial de la fuente de datos. Por ltimo se encuentra el nfasis en los
sentimientos del mdico durante el proceso.

Transferencia y contratransferencia: la transferencia puede desarrollarse antes

del contacto inicial. Es una dimensin crtica de la evaluacin, porque afecta
profundamente la cooperacin del paciente con el mdico. Los psiquiatras que
abordan las distinciones de la transferencia en forma temprana en la entrevista
pueden remover obstculos en la obtencin efectiva de la historia clnica. La
transferencia es una repeticin, los sentimientos asociados a una figura del
pasado son repetidos con el psiquiatra en la situacin presente. Los psiquiatras
deben tener presente que la relacin mdico-paciente es una mezcla de
transferencia y una relacin real. Una tarea es atender sus propias actuaciones
y sentimientos contratransferenciales a medida que emergen en la entrevista
con el paciente.

Abordajes para la obtencin de la historia: para confeccionar la historia clnica

deben involucrar dos objetivos en forma simultnea (el diagnstico descriptivo
y el diagnstico dinmico). Para esto se debe mantener un estilo de entrevista
flexible que puede virar de hechos especficos hacia una postura no
estructurada de escucha a la cadencia y flujo del proceso del pensamiento
natural del paciente. Movimiento sistemtico desde el inventario de sntomas
hacia una focalizacin activa en las operaciones defensivas en la relacin aqu
y ahora con el entrevistador. Se debe crear una atmsfera libre para hablar. Es
importante discernir patrones de asociacin capaces de revelar conexiones
inconscientes significativas. A medida que el paciente comienza a colaborar en
la bsqueda de lazos entre el pasado y el presente, el examinador debe notar
eventos histricos particulares y perodos que puedan ser importantes para el
paciente. Luego de facilitar la historia de la enfermedad actual, cuestiones
familiares y del desarrollo, se pueden llenar baches con preguntas especficas y
directas, para luego pasar a elaborar hiptesis que vinculen relaciones pasadas
del paciente con relaciones presentes.

La evaluacin del estado mental: se prefiere evaluar las preguntas referidas al

estado mental durante la entrevista, aqu el paciente ve las distorsiones de la
percepcin, el pensamiento y el afecto en un contexto significante. Al
determinar las conexiones entre las distorsiones y la enfermedad, el paciente
se siente ms un colaborador.

-Orientacin y percepcin: en cuanto a tiempo, lugar y persona suele ser clara

durante la toma de la historia clnica.

-cognicin: el psiquiatra debe escuchar tambin los actos fallidos, estos revelan
destellos del trabajo inconsciente

-afecto: el manejo de los afectos es una de las funciones ms importantes de

las defensas.

-accin: informacin que se obtiene a travs del comportamiento no verbal en

la entrevista clnica.

Test psicolgicos: Rorschach y TAT tiles para la evaluacin psicodinmica. Los

test proyectivos son tiles para pacientes que estn a la defensiva y lacnicos
en la entrevista psiquitrica y que en consecuencia no puede referir libremente
como se sienten.

El examen fsico y neurolgico.

El diagnstico psicodinmico: luego de la evaluacin psicodinmica, se puede

realizar un diagnstico descriptivo y psicodinmico. Ambos informan el plan
teraputico. El primero pone los arreos para asignar un rtulo correcto y el
segundo funciona como un resumen de la comprensin que va ms all del
rtulo. El diagnstico descriptivo puede ayudar a los terapeutas a planear
intervenciones farmacolgicas. El diagnstico dinmico puede facilitar la
comprensin del terapeuta acerca de la prescripcin mdica en el paciente.

Caractersticas del yo: se puede aprender acerca de las fortalezas globales del
yo a travs de sus historias laborales y sus patrones de relacin. Se debe
determinar la conciencia psicolgica del paciente. Se debe evaluar de manera
similar al observar estilos defensivos caractersticos del paciente que son
expresados como modos ego sintnico de funcionamiento. Evaluar
mecanismos de defensa que van de la inmadurez a la madurez. Determinar la
relacin del yo con el supery.

Relaciones objetales: como resultado de la evaluacin psicodinmica, se tiene

informacin acerca de las relaciones interpersonales del paciente en tres
contextos

-relaciones de la infancia

-aspectos reales

-transferencias de la relacin entre el paciente y el terapeuta examinador y las

relaciones actuales fuera de la relacin mdico-paciente.

Esto provee de informacin acerca de la posicin del paciente en la familia y

los sistemas sociales. Es necesario una evaluacin de cmo las relaciones
familiares influyen en el desarrollo de la imagen clnica que el paciente trae al
psiquiatra.

El self: evaluar varios aspectos del self.

Consideraciones posmodernas

Formulacin explicativa: hiptesis tentativa, ilustra cmo los elementos

interactan para crear la imagen clnica presentada por el paciente. Intenta
explicar la condicin del paciente, principalmente debe resaltar cuestiones
mayores, especialmente su relevancia para la planificacin del tratamiento.

Captulo 5: Tratamientos en psiquiatra dinmica (terapia de grupo,

terapia familiar/de pareja y farmacoterapia)

Psicoterapia dinmica de grupo

Oportunidad para aprender cmo funcionan en grupos, que roles juegan,

cules son sus expectativas y fantasas inconscientes acerca de los grupos.

Aspectos exclusivos: hay dos grupos presentes en todos los grupos

-el grupo de trabajo: involucra la tarea real de un grupo y est dirigido hacia la
culminacin de la tarea. Pocos grupos trabajan racionalmente hacia la
obtencin de sus objetivos sin la interferencia de los supuestos bsicos.

-el grupo de supuestos bsicos: se refiere a las fantasas inconscientes que

llevan a los grupos a comportarse de un modo como si. Los miembros del
grupo comienzan a actuar en el supuesto del grupo, que es distinto de la
realidad de la tarea presente. Tienen tres categoras (dependencia,
ataque/fuga y apareamiento). El origen de estos estados emocionales es
inconsciente, pero se puede deducir a travs del comportamiento de los
grupos. Estos supuestos descarrilan al grupo e impiden la finalizacin de la
tarea. Los supuestos bsicos pueden contribuir a los miembros individuales a
comprenderse en el contexto del grupo. Son defensas contra las ansiedades
psicticas presentes en cada uno.

Caractersticas: de 8 a 10 integrantes de una a 5 sesiones por semana de 75 a

90 minutos. Se piensa que los grupos heterogneos tienen mayores ventajas
que los grupos homogneos. Los grupos en que todos son similares raramente
sobrepasan niveles superficiales de interaccin. Las terapias de grupo
dinmicas deben ser heterogneas en cuanto a los conflictos de sus
integrantes pero homogneas y razonablemente similares en cuanto al nivel de
las fortalezas yoicas.

Los grupos que son ms de apoyo en su naturaleza pueden ser homogneos.

Los grupos de terapia dinmica tpicamente son de fin abierto y pueden
incluirse nuevos miembros a medida que los integrantes viejos van
terminando. Los psicoterapeutas de grupo dinmicos pueden utilizar un bordaje
centrado en el grupo o en el individuo. La interpretacin de las fuerzas del
grupo es mucho ms importante que la interpretacin de los conflictos
individuales.

Transferencia, contratransferencia y resistencia

La transferencia puede ser intensificada cuando el grupo entero es barrido por

poderosos sentimientos de valencia tanto positiva como negativa, al igual que
la contratransferencia. Para difundir la transferencia y contratransferencia
algunos terapeutas prefieren trabajar con un coterapeuta en la psicoterapia de
grupo. Ayuda a procesar los sentimientos intensos que remueve el grupo.

Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones para la psicoterapia dinmica de grupo son las mismas que
para la terapia individual expresiva-de apoyo. Estas incluyen:

-fuerte motivacin

-conciencia psicolgica

-nivel razonablemente alto de fortaleza yoica

-malestar suficiente como para que el paciente pueda soportar las

frustraciones inherentes al proceso

-problemas en las relaciones interpersonales

Ventajas de la terapia dinmica grupal: si el paciente se siente ansioso ante
una figura de autoridad, puede ser que resulte ms fcil hablar y relacionarse
en la compaa con sus pares. El enfoque grupal puede reactivar de un modo
ms fcil un problema para examinar y resolver. Pacientes que se apoyan en la
proyeccin pueden beneficiarse de las confrontaciones de los otros miembros
del grupo, quienes discuten las distorsiones tradas al grupo. La terapia de
grupo es efectiva para pacientes con trastornos de personalidad de nivel
superior: histricos, TOC, narcisistas, pasivo-agresivos y dependientes. El
encuadre grupal puede ser el nico lugar donde estos pacientes reciben
retralimentacion acerca de cmo los patrones de su carcter pueden afectar a
otros. Ya que gran parte de los pacientes con trastornos de personalidad
comprenden rasgos de carcter ego-sintnicos (conductas que afligen a otros
pero no al paciente), la retroalimentacin permite reflexionar sobre los
patrones de conducta de manera que estos rasgos pasen a llamarse ego-
distnicos (incmodos para los pacientes mismos). Es el primer paso para
obtener motivacin para cambiar.

Terapia familiar y de pareja

Comprensin terica

Dicks concluy que la mayor fuente de discordia marital era el fracaso de cada
uno de los compaeros en confirmar la verdadera naturaleza o identidad del
otro.

Dicks observ a conyugues que reactuaban una relacin pasada, los esposos
estaban utilizando la escisin y la identificacin proyectiva para que un
conflicto interno apareciera como un conflicto externo, o marital, con una
representacin de objeto interno, generalmente de un padre, escindido y
proyectado sobre el conyugue.

Las parejas tendan a deteriorarse en unidades polarizadas, cada mitad

formaba una personalidad total en la diada marital, pero cada individuo solo
era incompleto. El matrimonio tiene una fuerza regresiva aun en personas con
fortaleza yoica considerable, el matrimonio pareca regresarlos rpidamente a
las relaciones padre-nio.

El conflicto marital puede ser visto como una recreacin de conflictos con uno
de los progenitores a travs de la escisin y la identificacin proyectiva. La
seleccin de un compaero est influenciada por tales procesos para trabajar
en conjunto o para repetir conflictos o partes escindidas todava irresueltas en
sus personalidades. Las parejas son lanzadas juntas con deseos conflictivos de
elaborar relaciones objetales irresueltas y de poder revivirlas.

Tcnica
El objetivo es ayudar a los miembros de la familia o de la pareja a reinternalizar
los conflictos que han sido externalizados a travs de la identificacin
proyectiva. Se trata de ayudar a cada individuo a volver a aduearse de las
partes proyectadas. Generalmente se programa una sesin familiar de 50 min.
Cada semana o cada 15 das.

El proceso comienza con el diagnstico sobre cmo las representaciones del

self y de objeto han sido distribuidas a lo largo de la familia a travs de la
escisin y la identificacin proyectiva. Cuando se manifiesta el patrn, el
terapeuta intenta explicar cmo un sistema inconsciente se forma entre los
miembros de la familia para perpetuar conductas patolgicas de un
determinado paciente.

Producto de las resistencias, los terapeutas deben estar sintonizados con sus
reacciones contratransferenciales, ya que es importante que los terapeutas se
permitan ser continentes de las partes proyectadas de los miembros de la
familia para poder diagnosticar e interpretar de manera adecuado lo que
ocurre en ella. El terapeuta debe ayudar a las parejas a aumentar la
comprensin de lo que les ocurre y apreciar cmo contribuyen al conflicto.

Cuanto ms promueva el cambio el terapeuta, la pareja ms se resistir.

Cuando la pareja se estaca, a veces resulta til desplegar varias opciones y
transmitirles que son libres de elegir cmo proceder con sus vidas.

Terapia breve de pareja: se basa en la identificacin proyectiva diseado para

parejas con fortaleza yoica y sin signos patolgicos graves. El objetivo es
limitado (confrontar a cada uno de los conyugues con aquellos aspectos de la
personalidad del compaero que no estn siendo percibidos a causa de la
identificacin proyectiva). Este modelo de intervencin ayudar a escucharse
mejor y a desarrollar una apreciacin emptica ms completa de la experiencia
interna de su compaero. A medida que empiezan a reconocer las distorsiones,
comienzan a darse cuenta que no conocen bien a la persona con que estn.

Indicaciones y contraindicaciones

Es fundamental para determinar la terapia a eleccin, diferenciar al paciente

de la familia. La terapia familiar o la combinacin terapia familiar e individual
resulta til en individuos del mismo grupo etario que todava viven en casa, o
que aun viviendo separados todava estn emocionalmente involucrados con
sus familias de un modo intenso y conflictivo.

Farmacoterapia dinmica

Transferencia: la decisin de cumplir con las recomendaciones del mdico o no

activa cuestiones inconscientes de expectativas parentales. Esto suele tener un
efecto contraproducente porque exacerba la disposicin transferencial de ver
al mdico como una figura parental demandante. Un abordaje productivo a
alistar la colaboracin de los pacientes es explorar sus preocupaciones.
Explorar las dinmicas de la transferencia puede llevar a descubrir una gran
cantidad de resentimiento y amargura hacia figuras parentales que el paciente
cree que no han dado suficiente crianza.

Contratransferencia: sobre prescripcin, heridas narcisistas. La medicacin

puede ser una forma de tratar una ansiedad contratransferencial.

Resistencia: negacin a la enfermedad, causa de resistencia a la

farmacoterapia. Resistencia a los efectos teraputicos de los agentes
farmacolgicos.

Captulo 9: trastornos de ansiedad

Freud acuo el trmino neurosis de angustia e identifico dos formas de

angustia.

-sensacin difusa de preocupacin o temor que se originaba en un

pensamiento o deseo reprimido y era curable a travs de la intervencin
psicoteraputica

-sensacin sobrecogedora de pnico, acompaada de manifestaciones de

descarga autonmica, incluyendo sudoracin profuso, aumento de la
frecuencia respiratoria y cardiaca, diarrea y una sensacin de terror. Esta
ltima no derivaba de factores psicolgicos, sino como resultado de la
acumulacin fisiolgica de la libido relacionada con la falta de actividad sexual.

La angustia era vista como resultado de conflicto psquico entre deseos

sexuales o agresivos inconscientes proveniente del ello y las correspondientes
amenazas de castigo del supery. Comprendida como una seal de la
presencia de peligro en el inconsciente.

Ensea de esta alarma, el yo moviliza mecanismos de defesa para prevenir la

emergencia de pensamientos y deseos inaceptables en la conciencia. Si la
angustia seal fallaba en activar adecuadamente los recursos defensivos del
yo, entonces surgira una angustia ms persistente e intensa u otros sntomas
neurticos. Freud lo conceptualiza como una manifestacin sintomtica del
conflicto neurtico y como una seal adaptativa para proteger la conciencia del
conflicto neurtico.

Dependiendo de las operaciones defensivas y manifestaciones sintomticas, la

neurosis puede tomar forma de un pensamiento obsesivo, parlisis histrica o
una evitacin fbica.

Es importante no obviar el aspecto adaptativo de la ansiedad. Preocuparse por

lo que ocurrir en el futuro puede conducir a un pensamiento altamente
creativo. Las soluciones a los problemas pueden ser encontradas como
producto de la preocupacin. Un mayor dominio del yo sobre la ansiedad le
permitir a uno confrontar de una manera ms franca ciertas preocupaciones
existenciales inherentes a la vida.

Trastorno de angustia

Generalmente tambin poseen agorafobia (temor a estar en un lugar o

situacin en la cual el escape sera difcil o extremadamente complicado).
Debido a que las crisis e angustia son recurrentes, los pacientes con frecuencia
desarrollan una forma secundaria de ansiedad anticipatoria, preocupndose
constantemente acerca de cundo y dnde tendr lugar una prxima crisis.
Restringen sus viajes para tratar de controlar la situacin temida en la cual no
pueden retirarse fcilmente.

Un modo de hacerle frente a su miedo, se apoyan en sus padres para que los
protejan. A medida que crecen, aprenden que o siempre estar disponibles
para protegerlos. Suelen externalizar sus propias incompetencias
proyectndolas sobre sus padres, quienes consideran poco confiables e
imprevisibles. Suelen enojarse por la inconsistente disponibilidad de sus pares,
su enojo crea nuevos problemas, ya que temen que sus fantasas de enojo
sean destructivas y alejaran a sus padres, dejndolos con la prdida del
progenitor de quien dependen para que les provea seguridad. Se produce un
crculo vicioso en el cual el enojo del nio amenaza la relacin con el progenitor
y de este modo incrementa su dependencia temerosa y hostil.

Los pacientes con trastorno de angustia con frecuencia ven a la separacin y al

apego como mutuamente excluyentes. Tienen dificultad en modular la normal
oscilacin entre la separacin y el apego porque presentan una sensibilidad
aumentada tanto a la perdida de libertad como a la perdida de la seguridad y
proteccin. Esta dificultad los obliga a operar dentro de un rango estrecho de
comportamiento que intenta simultneamente evitar la separacin que es
demasiada temerosa y el apego que es intenso. Esta zona de confort se
manifiesta en un estilo sobrecontrolado de interaccin con otros.

Existen estresores comunes previa al comienzo de una crisis de angustia.

Tienden a estar conectados con una alteracin en el nivel de expectativas
puestas sobre el paciente. Fueron comunes las expectativas relacionadas con
situaciones laborales y perdidas asociadas con figuras centrales en las vidas de
los pacientes, asociados con experiencias infantiles en las que el vnculo con un
progenitor u otra persona importante haba sido amenazado. Otro factor comn
es percibir a los padres como amenazantes, temperamentales, crticos,
controladores y demandantes. Patrn de ansiedad acerca de la socializacin
con otros durante la infancia, relaciones carentes de apoyo y sentimientos de
atrapamiento. Enojo y agresin difciles de manejar.
Una teora patognica plantea que los pacientes con trastorno de angustia
tienen una predisposicin a la vulnerabilidad neurofisiolgica que puede
interactuar con estresores ambientales especficos para producir el trastorno.

El extremo nivel de pnico puede reflejar una funcin de angustia seal

inadecuada para activar recursos defensivos yoicos. Las amenazas al apego
suelen disparar este tipo de pnico sobrecogedor. Aquellos que desarrollan
trastorno de angustia son ms proclives a necesitar la ayuda de otro para estar
seguros de su identidad.

El trauma infantil interfiere en la relacin del nio con sus padres, impidiendo
que los pacientes con trastorno de angustia tengan a sentirse salvos y seguros
con objetivos significativos en sus vidas. La internalizacin de representaciones
abusivas de los padres interfiere en el desarrollo de la confianza en la vida
adulta.

Examinar las caractersticas de los mecanismos de defensa diseados para

evitar el enojo posee gran valor:

-formacin reactiva

-anulacin

-somatizacin

-proyeccin

La anulacin y la formacin reactiva ayudan al paciente a repudiar aspectos

negativos como el enojo. Los psicoterapeutas deben ayudar a hacer consciente
su ansiedad acerca de expresar el enojo y la necesidad asociada de defenderse
contra ste. La somatizacin y proyeccin trabajan sinrgicamente para
prevenir la reflexin interna. En la primera la atencin est en el fenmeno
fisiolgico ms que en las causas psicolgicas y su sentido. En la segunda los
problemas son atribuidos a personas externas, quienes son vistas como
maltratando al paciente de alguna manera.

Frecuentemente requieren una combinacin de farmacoterapia y psicoterapia.

A pesar que sus sntomas son controlados farmacolgicamente, suelen ser
renuentes a aventurarse de nuevo a salir al menudo y pueden requerir
intervenciones psicoteraputicas para ayudarlos a sobreponerse a ese temor.

Fobias: se dividen en tres categoras

-agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia

-fobia especfica

-fobia social
Cuando los pensamientos sexuales o agresivos prohibidos, que podran llevar al
castigo de retaliacin, amenazan a emerger del inconsciente, la seal de
angustia se activa y se desarrollan tres mecanismos de defensa:

-desplazamiento

-proyeccin

-evitacin

Estas defensas eliminan la ansiedad reprimiendo una vez ms el deseo

prohibido, la ansiedad se controla al costo de crear una neurosis fbica. Existen
ciertas caractersticas de relaciones de objeto presentes, especficamente de
padres, cuidadores, hermanos que avergenzan, critican, ridiculizan, humillan,
abandonan y abochornan. Aunque pueden tener una predisposicin gentica a
experimentar a otros como dainos, las experiencias positivas pueden mitigar
estos efectos.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Las obsesiones son pensamientos recurrentes ego-distnicos, mientras que las

compulsiones son acciones ritualizadas que deben ser ejecutadas para aliviar
la ansiedad. La funcin primaria de una obsesin parece ser la regulacin de la
ansiedad. Los sntomas en s mismos pueden defenderlos de la desintegracin
y desempean una funcin til en la homeostasis psicolgica.

Sntomas del TOC pueden conducir a extraordinarios problemas de relacin

para los pacientes. La terapia psicodinmica parece ser la nica modalidad
efectiva para abordar problemas de relacin secundarios a los sntomas. La
psicoterapia familiar o dinmica de grupo puede ser til en esta rea.

Trastorno por estrs postraumtico

Depende ms de factores subjetivos que de la gravedad del estresor. Se

requieren ambos de los siguientes criterios:

-la persona ha experimentado eventos que comprenden la muerte o lesin

grave, reales o imaginadas, una amenaza a la integridad fsica de s mismos o
de otros

-la respuesta de la persona implica temor intenso, desamparo u horror

Podra estar relacionado con la separacin temprana del nio de sus padres,
neurotismo, historia familiar de ansiedad, y ansiedad o depresin preexistente.
Una predisposicin persona a desarrollar trastorno por estrs postraumtico es
necesario para que estos sntomas emerjan.
La mayora de las personas no desarrollan trastorno por estrs postrau-mtico
aun al enfrentar un trauma terrible. Ms an, eventos que pueden parecer
relativamente bajos en gravedad pueden desencadenar el trastorno por estrs
postraumtico en ciertos individuos debido al significado subjetivo asignado al
evento.

Los siguientes factores predisponentes de vulnerabilidad influyen para que se

desarrolle el trastorno:

-vulnerabilidad gentico-constitucional a la enfermedad psiquitrica

-experiencias traumticas o adversas

-caractersticas de personalidad

-sistema de apoyo inadecuado o complicado

-uso intenso de alcohol

-percepcin e locus externo y no interno.

El trauma masivo compele al yo a alistar las defensas primitivas, por ejemplo,

negacin, minimizacin y renegacin proyectiva. El sentimiento de rabia por
haber sido victimizado es con frecuencia proyectado sobre otros, llevando a
algunos sobrevivientes del trauma a volverse hipervigilantes en un esfuerzo
por protegerse de la agresin que perciben en aquellos que estn a su
alrededor.

Trastorno por estrs agudo

Esta categora tiene en cuenta a los sndromes similares al trastorno por estrs
postraumtico que pueden aparecer antes que ste ltimo, durar un tiempo
ms corto, o servir como prdromo a un caso ms tpico de trastorno por estrs
postraumtico. Tambin requiere al menos tres de los siguientes sntomas
disociativos: amnesia de aspectos importantes del trauma; despersonalizacin;
desrealizacin; una disminucin de la conciencia del ambiente que rodea a
uno; o una sensacin subjetiva de desapego, entumecimiento y falta de
respuesta emocional.

Trastorno de ansiedad generalizada

La ansiedad debe ser excesiva, difcil de controlar y ocupar la mayor parte del
tiempo durante por lo menos un perodo de seis meses. Tambin debe causar
malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o en otras reas
importantes del funcionamiento del individuo.

La ansiedad debe ser lo suficientemente excesiva para que el paciente focalice

en un nmero de actividades o eventos como blancos de la ansiedad.
Ellos pueden experimentar tensin fsica y sntomas leves de descarga
simptica, pero nada cercano a los niveles de la crisis de angustia.

La medicacin puede a veces ser un coadyuvante crucial a corto plazo de las

intervenciones psicoteraputicas para el trastorno de ansiedad generalizada.
Sin embargo, no debe ser sobrevendida a los pacientes como un tratamiento
definitivo para la ansiedad. Los pacientes necesitan aprender a tolerar la
ansiedad como una seal significativa en el curso de la psicoterapia. Aquellos
con fortaleza yoica razonablemente buena llegan a ver a la ansiedad como una
ventana al inconsciente

Un resultado positivo puede ser tambin la capacidad de utilizar la ansiedad

como una seal de un conflicto recurrente que conduce a la introspeccin y a la
ulterior comprensin.