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“EL APEGO EN PSICOTERAPIA” – DAVID WALLIN - RESUMEN

La psicoterapia de adultos que propone Wallin integra fundamentalmente 3 vertientes:

1. la teoría e investigación sobre el apego (Bowlby, Ainsworth, Main) y la subsiguiente “terapia basada en la
mentalización” (Peter Fonagy, Karlem Lyons-Ruth)

2. la teoría psicoanalítica relacional-intersubjetiva contemporánea (Mitchell, Greenberg, Storolow, Safran, el

Grupo de Boston para el Estudio del Proceso de Cambio, etc.)

3. la terapia basada en la atención plena o mindfulness (Germer, Teasdale, Williams, Siegel, etc.).

- Incluye además algunos aportes del trabajo con el cuerpo en psicoterapia, sobretodo del enfoque “sensoriomotriz”
de Pat Ogden (El trauma y el cuerpo) y toma también fundamentos de la neurociencia (Damasio, Porges).

Según Wallin, la investigación sobre el apego brinda las bases científicas para saber qué necesitamos para funcionar
saludablemente (para promover “un estilo de apego seguro”) pero carece de instrumentos clínicos para poder
trabajarlo. El Psicoanálisis Relacional brindaría estos instrumentos y el mindfulness los incrementaría, ampliando
entre otras cosas la capacidad de mentalización (piedra angular de todo este enfoque).

La terapia funciona promoviendo el cambio a través de la interacción, del vínculo terapéutico. “Al aportar al paciente
una base segura, le ofrecemos una experiencia relacional correctiva que en sí entraña efectos curativos. Desde esta
perspectiva, el vínculo de apego que desarrolla el paciente en relación con el terapeuta puede ser la intervención
terapéutica fundamental. No obstante, el vínculo de apego también sirve como contexto excepcionalmente eficaz en
el que se integran las facetas disociadas de la experiencia del paciente y se alimenta su potencial de reflexionar
[mentalización] y de vivir con atención plena [mindfulness].” (…) Las respuestas de los padres seguros a sus hijos
“transmiten la empatía de los padres ante la angustia del hijo; su apreciación de los deseos, sentimiento y creencias
que son el contexto de la conducta del hijo; y, por último, su capacidad de afrontar la experiencia que resulta
abrumadora para el hijo. Los terapeutas debemos mostrar una receptividad similar..”

El APEGO: “saber relacional implícito” – “base segura” – “modelo funcional interno” – “regulación emocional” –
“sentido de coherencia del yo” – “postura del yo ante la experiencia” – “mentalización”

Para este autor, el apego es un sistema innato y estructurante de la mente. A diferencia del psicoanálisis clásico
donde el vínculo se buscaba debido a la necesidad interna de aliviar la tensión pulsional (Freud, Klein, etc.), acá el
vínculo per se es lo buscado (en concordancia con el Psicoanálisis relacional e interpersonal). Las relaciones de apego
con los cuidadores en la infancia crean las bases de un “saber relacional implícito”, no codificado verbalmente y por
lo tanto inaccesible a la terapia que se basa únicamente en el lenguaje verbal y la interpretación. No obstante, la
transformación de este saber relacional implícito sería el proceso fundamental de toda psicoterapia (tal como
propone el Grupo de Boston para el Estudio del Proceso de Cambio).

Los vínculos tempranos de apego con los cuidadores ofrecen “una base segura” que permite regular los afectos (“el
apego es la regulación interactiva del afecto”), reconocer e integrar los primeros esbozos del yo, permitiendo
(dentro de ciertas condiciones) el desarrollo de un “sentido de coherencia interna” y de “modelos funcionales
internos” que nos permiten funcionar saludablemente. Uno de los principales logros es la capacidad de
“mentalización”, que incide en “la postura del yo ante la experiencia”. La ausencia o déficits en la mentalización
limitan el funcionamiento mental adulto y se encuentran en la mayoría de los problemas psicológicos,
(particularmente de los trastornos más severos, como los trastornos de la personalidad).

Para la terapia, Wallin considera el diagnóstico del estilo de apego predominante del paciente para adecuar sus
intervenciones terapéuticas. Al igual que un cuidador que promueve el estilo de apego seguro en el niño, el vínculo
terapéutico oficia de “base segura” para el paciente (y promueve el desarrollo de una base segura interiorizada en el
él). El terapeuta empatiza con los aspectos disociados del paciente y promueve un diálogo que los incluya,
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permitiéndole de este modo reconocerlos e integrarlos (ayudando a lograr un sentido de coherencia interna),
regular los afectos y desarrollar la función reflexiva (mentalización).

El autor usa el término disociación como en el Psicoanálisis Relacional, como separación “horizontal” de aspectos del
yo; en un espectro que va de la normalidad a la patología. También, como se usa en la psicotraumatología, como
modelos funcionales y estados anímicos que han tenido que disociarse con fines defensivos. Está disociado lo
“sabido impensado”, el “saber relacional implícito” de cómo estar con otro, consigo mismo y autorregularse (apego)
y también las experiencias provenientes del trauma (que predominan en el estilo de apego “irresoluto”).

POSTURA DEL YO ANTE LA EXPERIENCIA: Inmersión – Mentalización – Atención Plena

La terapia de Wallin fundamentalmente se basa en ayudar al paciente a salir de una postura de inmersión en la
experiencia, fortaleciendo su capacidad de mentalizar y de estar plenamente atento, integrando así los aspectos
disociados de su experiencia, promoviendo un sentido coherente e integrado del yo y regulando sus afectos.

* Inmersión: Los pacientes con un estilo de apego inseguro suelen tener déficit en la función reflexiva (capacidad de
mentalización), y, en mayor o menor medida suele predominar en ellos una postura de “inmersión” en la
experiencia. “Cuando estamos inmersos en la experiencia, es como si fuéramos la experiencia mientras dura. Todo
lo que sentimos, percibimos y creemos en un momento dado lo asumimos sin más.” (…) “En este modo anímico no
reflexivo, las sensaciones somáticas, los sentimientos y las representaciones mentales que podrían aportar
información sobre la realidad se perciben como la realidad en sí. Aquí – y este es un punto crucial – sólo hay una
perspectiva de la experiencia, una única visión, como si no hubiera interpretaciones, sino sólo percepciones, como si
no hubiera creencias, sino sólo hechos.” (…) “..no tenemos ni el incentivo ni el espacio mental para pensar
deliberadamente sobre nuestra experiencia, porque no existe sentido de la naturaleza subjetiva de dicha experiencia
y porque el sentimiento no modulado ahoga el pensamiento” (…) “Lo que nos ocurre se percibe como lo que somos,
y ese sentimiento es demasiado intenso como para cuestionarlo.” (…) “…de manera que hay algunos
acontecimientos, algunos vínculos y algunos acontecimientos en los vínculos que nos engullen por completo.
Abrumados por la emoción, en tales contextos podemos sentirnos totalmente incapaces de elevar la cabeza por
encima del agua, de alejarnos de la experiencia y pensar en ella con alguna parte de nosotros mismos”.

“Tanto en la infancia como en la psicoterapia, el movimiento desde una postura rígida de inmersión hacia la
flexibilidad de una postura mentalizadora y reflexiva ocurre en el marco de los vínculos cercanos. Poco más o menos,
los mismos ingredientes de esos vínculos que promueven la seguridad del apego también impulsan la capacidad de
mentalización (…) el puente entre la inmersión y la mentalización se construye con cimientos de regulación del
afecto, reconocimiento de la intencionalidad y juego simbólico.”

“ … es principalmente en el contexto del vínculo intersubjetivo con un apego cada vez más seguro – respaldado por
la atención esencial del terapeuta a la dimensión no verbal que se enactúa, evoca o corporiza – donde el terapeuta
mentalizador activa el potencial de mentalización del paciente.” (p.214)

* Postura mentalizadora: la mentalización es la capacidad de leer o interpretar la conducta y la experiencia de los

demás -y la propia- a la luz de los estados mentales subyacentes. En los niños surge cuando se dan cuenta que los
demás (y ellos mismos) tienen una mente que representa la realidad e incide en la conducta. Implica la capacidad
de metacognición – pensar sobre el pensamiento –, basada en la capacidad de distinguir apariencia/realidad (las
cosas pueden ser distintas de lo que parecen a simple vista), diversidad representacional (cada persona puede tener
una perspectiva diferente respecto de la misma realidad) y cambio representacional (nuestra visión de la realidad
puede cambiar según el momento y el contexto). Esta capacidad está deficitaria en los pacientes con un estilo de
apego inseguro (negador, preocupado o irresoluto), siendo mayor el déficit en los trastornos de la personalidad.

“..cuando mentalizamos, podemos preguntarnos cuán real o irreal es nuestra percepción actual de la experiencia.
Dicho de otro modo, podemos indagar cómo se relaciona nuestro estado interno con la realidad externa; y entonces,
con mayor libertad e información más fiable, podemos decidir cómo (o si) conviene actuar”. Es decir, puedo darme
cuenta de que mi estado interno momentáneo incide en mi percepción de la experiencia y que en otro momento
puede cambiar mi percepción de la misma experiencia si en ese momento estoy internamente de otra forma.
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“…el vínculo continuo con un cuidador receptivo y sensible (un terapeuta que sintoniza de forma empática) aporta la
experiencia y, en última instancia, la expectativa de que es posible regular los afectos y mantener la estimulación
dentro del “marco de tolerancia”. El consiguiente sentido de base segura posibilita que el niño (o el paciente)
explore; que mire a la cara, la mente y el corazón del cuidador (o terapeuta) y encuentre ahí un reflejo de sí mismo
como “ser intencional” cuya conducta cobra sentido a la luz de los sentimientos, deseos y creencias que son su
contexto. Cuando la conducta, sobre todo la conducta no verbal, recibe este tipo de respuesta (…) genera en el niño
(o paciente) una conciencia cada vez más aguda de los múltiples niveles de la experiencia y de las múltiples
perspectivas sobre la experiencia”

“la base segura y la atención del terapeuta a la experiencia no verbal permiten que emerjan y se reconozcan los
sentimientos disociados del paciente” que pueden entonces aceptarse y transformarse, el paciente puede
soportarlos y comprenderlos.

* Postura Atenta: La atención plena fortalece nuestro sentido de observador interno que puede ser consciente de
los pensamientos, sentimientos y sensaciones, sin identificarse totalmente con ellos. Contribuye a salir de la
inmersión.

La práctica de la atención plena refuerza la mentalización. Pero “la atención plena ofrece también algo que no logra
la mentalización. Porque el yo atento es consciente del yo reflexivo, y también es consciente de que reflexionar
sobre la experiencia es totalmente distinto de estar plenamente presente para la experiencia. Al tomar conciencia de
la conciencia, cambiamos el locus de la subjetividad desde las representaciones del yo hasta la conciencia en sí.”

Esto brinda una sensación de base segura interna. “A semejanza de la base segura fundamentada en un vínculo de
apego seguro, la base segura interna que se nutre de la atención plena puede estabilizarnos en las experiencias
difíciles”. La postura de aceptación, permite acceder a un lugar interior, “el punto estático del mundo que gira”.

…” las experiencias de atención plena impulsan una creciente identificación con la conciencia en sí, más que con los
estados cambiantes del yo (positivos o negativos) de los que tomamos conciencia. Cuanto más nos identificamos
con la conciencia, mayor es nuestro sentido de libertad interna y seguridad. Porque, así como la base segura original
dependía de nuestra certeza acerca de la disponibilidad de otro protector; la base segura interiorizada de la atención
plena radica, en parte, en el sentido de que no existe necesidad de protección (…) reteniendo o eludiendo los
estados transitorios del yo, que son meramente eso, no verdaderos refugios a los que haya que aferrarse ni peligros
que convenga evitar.”

..”El terapeuta mentalizador impulsa en el paciente el sentido de que es un agente mental, es decir, alguien que
reconoce que su propia experiencia y la de los demás son susceptibles de interpretación, que la experiencia subjetiva
no es algo que “ocurra sin más”, sino algo que puede modelarse y remodelarse a través de la comprensión que le
aportamos. Paralelamente, el terapeuta atento fomenta en el paciente el sentido de que es un agente atencional, es
decir, alguien capaz de elegir su foco de atención y, por lo tanto, de influir sobre su propia experiencia. Tanto en la
mentalización como en la postura atenta (pero no inmersa), podemos escoger los usos de nuestra consciencia.”

COMO FUNCIONA LA TERAPIA:

* Doble hélice de mentalización y atención plena: la terapia como una “meditación interactiva” en la que el
terapeuta busca conscientemente un estado de atención plena en el que puede reconocer lo que el paciente evoca
en él, las enacciones (enactment) en las que inevitablemente se ve envuelto con el paciente y los aspectos
corporizados del paciente. Y luego, haciendo uso de su capacidad reflexiva (aspecto fundamental de la
mentalización), puede comunicar esta conciencia al paciente, invitándole a un diálogo colaborativo. La evocación, la
enacción y la corporización son las maneras en las que el paciente comunica los aspectos disociados de su
experiencia, provenientes del trauma y del “saber relacional implícito” que no está codificado verbalmente, en los
que se incluyen fundamentalmente los patrones de apego (el saber implícito sobre como estar con otro, como estar
consigo mismo, como autocalmarse), “el núcleo emocional del yo” según Wallin.

* Diálogo inclusivo: El diálogo terapéutico debe dar cabida a la mayor parte de la experiencia del paciente
(sobretodo aquella que es disociada a causa del trauma o “sabida impensada”, proveniente del saber relacional
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implícito y que no se expresa a nivel verbal), debe sintonizar con la intencionalidad del paciente y alentar tanto la
conexión, como la exploración (tal como el cuidador con el niño en el apego seguro). Se invita al paciente a
participar de un diálogo colaborativo para integrar esta experiencia. “¿Qué sientes? ¿Qué quieres? ¿Qué crees que
está sucediendo ahora mismo entre nosotros?” El terapeuta utiliza muchas veces la autorrevelación de su
contratransferencia e invita al paciente a reflexionar sobre lo que está pasando aquí y ahora entre ellos a un nivel
preverbal. No solo reconocer la experiencia del paciente, sobre todo la emocional, sino también comunicarle ese
conocimiento de forma que el paciente se sienta comprendido. Al decir de Siegel, el paciente necesita “sentirse
sentido” por el terapeuta. “En vez de captar el sentimiento del paciente, lo que el terapeuta debe hacer es dejar que
el sentimiento del paciente le llegue, es decir, que lo emocione una forma reconocible para el paciente”. Cuando el
afecto es contagioso y la respuesta coincide con la calidad de la comunicación, se genera una experiencia de
receptividad contingente y encuentro intersubjetivo que ratifica que lo que el paciente está experimentando puede
estar contenido en el vínculo con el terapeuta.

* Trabajar con lo evocado, lo enactuado y lo corporizado: “En una psicoterapia orientada al apego, nuestro objetivo
es generar con el paciente un nuevo vínculo más afinado, inclusivo y colaborativo que los que lo formaron
inicialmente. Por diversos motivos, la creación de dicho vínculo requiere centrar la atención en el subtexto
emocional no verbal del diálogo terapéutico. La experiencia de apego preverbal del paciente, el trauma para el que
no tiene palabras, los sentimientos y necesidades que ha tenido que disociar no son accesibles en la enunciación
directa del paciente sino a través de lo que evoca en nosotros, lo que enactúa con nosotros o lo que corporiza.” (…)
“Las palabras pueden transmitir o no un significado relevante. En cambio, el subtexto implícito no verbal casi
siempre es significativo. El sentimiento, de lo que sucede aquí – la percepción de lo que ocurre en el vínculo
terapéutico- es lo que puede guiarnos hacia los elementos más destacados de la experiencia del paciente y de las
interacciones que cocreamos.”

“…debemos hacer pausas y respirar hondo, por así decirlo, con el fin de captar lo que sucede en nuestro interior, no
tanto los pensamientos discursivos cuanto la experiencia corporal y emocional. ¿Nos sentimos plenamente
presentes, sensibles a nuestras emociones e implicados con el paciente? Si no es así, ¿cuál es la naturaleza de
nuestra experiencia? ¿Y en qué sentido se relaciona con la experiencia del paciente?”

(…) “Este tipo de autoconciencia suele producir intervenciones intuitivas que potencian la sensación de sintonía y
colaboración entre el paciente y el terapeuta en su búsqueda de objetivos comunes. El paulatino perfeccionamiento
de este sentido de la “adecuación” es uno de los modos más importantes en que la pareja terapéutica genera un
nuevo vínculo de apego capaz de transformar los modelos funcionales inseguros del paciente en modelos seguros
“adquiridos”.” (…) “…los terapeutas y los pacientes participan conjuntamente en un proceso de ensayo y error
orientado a encontrar dicha adecuación a través de la “improvisación de los movimientos relacionales” (…) “este
proceso se desarrolla de forma implícita (e inicialmente, no verbal) a medida que ambas partes perciben lo que
sucede en su interior, en el interior del otro y entre ambos, y responden en consecuencia. Por otro lado, explicitar
esa experiencia implícita puede ser una parte fundamental de los procesos de reconocimiento que incrementan la
probabilidad de que “moverse” en la psicoterapia sea también “avanzar”.”

- Lo evocado: Debido a la acción del sistema de neuronas espejo estamos siempre abiertos a sentir la experiencia
emocional del otro. La idea de que el paciente evoca en el terapeuta aspectos disociados de su experiencia proviene
del concepto de “identificación proyectiva” entendida aquí en términos relacionales, como un modo de
comunicación no verbal: es el proceso por el cual proyectamos unos en otros lo que no soportamos en nosotros
mismos y después nos relacionamos con el otro de manera que éste llega a identificarse con lo que hemos
proyectado. De este modo, podemos sentir lo que el otro comunica implícitamente, para ello debemos sintonizar
con nuestra propia experiencia subjetiva y entonces: revelar deliberadamente lo que creemos que ha evocado en
nosotros; utilizar esa conciencia para desarrollar y transmitir una comprensión más profunda de la experiencia tácita
del paciente; otras veces los pacientes necesitan vernos soportar experiencias que para ellos son insoportables.

- Lo enactuado: Este es un concepto fundamental del Psicoanálisis Relacional, en las enacciones (enactments) se
actualizan y co-crean en el vínculo terapéutico patrones relacionales del saber relacional implícito del paciente y del
terapeuta; “…las enacciones son las escenificaciones creadas conjuntamente que reflejan las vulnerabilidades y
necesidades solapadas, inicialmente inconscientes, del paciente y del terapeuta (…) pueden entenderse como la
manifestación conductual, aquí y ahora, de los conocimientos relacionales implícitos cuyas raíces iniciales (pero no
únicas) se hallan en lo que los pacientes y los terapeutas escenificamos (o enactuamos) de niños con nuestra figuras
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de apego.” (…)“¿Qué estamos haciendo con el paciente? ¿Qué papeles nos sentimos inclinados a asumir? ¿En qué
centramos la atención? ¿Qué es lo que evitamos? ¿Y qué motivaciones inconscientes impulsan nuestra parte de la
enacción?” ¿Qué me hace el paciente? ¿Qué me induce a hacer? ¿Qué me induce a evitar? ¿Me siento inclinado a
protegerlo, controlarlo, apaciguarlo, acallarlo…? “¿De qué modo sentimos que nos influye e influimos en él? ¿De qué
modo siente el paciente que nos influye y se ve influido por nosotros? ¿Qué cabe inferir sobre su experiencia
subjetiva e intersubjetiva, y qué sentimos sobre la nuestra?” La cuestión no es no entrar en enacciones, eso es
inevitable (e indeseable), sino cómo salirnos de ellas y transformar de este modo el vínculo con el paciente en uno
más inclusivo. Muchas veces lleva tiempo darnos cuenta de estos patrones en los que participamos, pero es
justamente la participación en los mismos lo que mueve el proceso terapéutico; hay que involucrarse y jugar el
juego, para poder darse cuenta que lo estamos jugando y transformarlo.

- Lo corporizado: “La importancia de prestar atención al cuerpo dentro de un marco orientado al apego es evidente:
Las emociones son una experiencia corporal, y los vínculos de apego son el contexto en el que aprendemos a regular
las emociones. Esta regulación psicobiológica interactiva es lo que nos permite “traducir” las sensaciones corporales
en sentimientos que pueden ser reconocidos, nombrados, contenidos e interpretados”. Los estados y expresiones
corporales (entumecimiento o agitación, bostezos, gestos, posturas, movimientos incipientes, etc.) de los pacientes
revelan sentimientos –y defensas contra los sentimientos- que no han podido integrar provenientes de su
experiencia de apego o de trauma. La terapia debe activar la experiencia corporal y sensorial durante la sesión, “ y
mediante el enlace de dicha experiencia con imágenes y palabras sobre las que se puede reflexionar, facilitamos la
integración que constituye el fundamento del cambio terapéutico.” Articular sensaciones corporales con
sentimientos y significados que atribuyen a esos sentimientos, contribuye a la integración de regiones corticales y
subcorticales del cerebro. Dicha labor permite a los pacientes estar presentes de un modo integrado con el cuerpo y
la mente.

* Trabajar con las funciones prerreflexivas: equivalencia psíquica y simulación: “Según Fonagy, la integración de
estos dos modos prerreflexivos es lo que enseña al niño a mentalizar, a “jugar con la realidad” en lugar de dejarse
abrumar o sentirse desgajado de ella.” (…) “…ni se equipara la mente con el mundo ni se disocia la mente del
mundo, [eso] nos permite responder a la experiencia en función del vínculo entre los estados internos y las
realidades externas.” -
- Modo “equivalencia psíquica” (predomina en estilos de apego preocupado/ambivalente e
irresoluto/desorganizado): los pacientes equiparan lo que sienten y creen con lo que es real y verdadero, su
experiencia de la realidad suele ser opresiva y excesivamente “real”. Equiparan los sentimientos con la realidad y
reaccionan como si estuvieran amenazados cuando sus propios sentimientos se proyectan en los demás. La
intervención terapéutica es permitir la perspectiva del paciente (aunque no nos guste) y mantener la nuestra,
comunicar otros pensamientos alternativos para que el paciente pueda considerarse y considerar a los demás. Como
el padre que participa del juego del niño, transmitiéndole al mismo tiempo que el juego es “real” y es una
“simulación”.

- Modo “simulación” (predomina en estilo de apego negador/elusivo): Acá la persona disocia los mundos interior y
exterior en lugar de equipararlos, liberándose a través de la imaginación, de la opresión de los estados mentales
opresivos. La experiencia puede ser lo que uno quiere que sea. En modo simulación el paciente está desgajado de su
experiencia como para tener sentimientos acerca de ella, o bien tiene miedo de reconocer sus sentimientos. Pueden
dar la impresión de estar involucrados en el proceso terapéutico pero no es así. Hay que ”…evitar la connivencia con
la simulación de que el paciente está presente, cuando en realidad brilla por su ausencia en el plano emocional”.
Hay que “seguir el hilo rojo del afecto, llamar la atención del paciente hacia las señales de sentimiento que son
reacios a reconocer.”

Estilos de Apego Inseguro en el Adulto y principales lineamientos terapéuticos: Negador/elusivo,

Preocupado/ambivalente, Irresoluto/desorganizado.

Los estilos de apego no son inamovibles, se transforman a la luz de la experiencia y de nuevos vínculos reparadores,
pudiéndose lograr un estilo de “apego seguro adquirido”.

* Estilo Negador/elusivo: “del aislamiento a la intimidad”

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Características: Parecen faltos de vida, separados de sus sentimientos e incómodos con la proximidad a los demás.
En un plano superficial, aparentan pocos problemas de autoestima o autonomía. Casi siempre tienen dificultades
para confiar en los demás. Parece desligado del hemisferio derecho social-emocional. “Pueden afrontar pero no
pueden sentir”. Personalidades obsesivas, narcisistas y esquizoides.

Principal estrategia desarrollada: Desactivan el sistema de apego, minimizando sus necesidades emocionales.
Distancia, control, autosuficiencia. Conscientemente, sentido de que el yo es bueno, fuerte y completo, mientras que
los demás son seres poco fiables, necesitados e inadecuados. Inconscientemente, sentido de que el yo es
imperfecto, dependiente e indefenso y que los demás van a reaccionar con una respuesta de rechazo, control y
punición. Las estrategias de control, autosuficiencia y distancia inhiben la experiencia emocional que podría activar
el sistema de apego. Suelen trasladar su vulnerabilidad a los demás, a quienes perciben como débiles, pesados e
indeseables. En la terapia, al comienzo están con un pie dentro y otro fuera, se muestran reacios, indiferentes o
controladores. Eluden así el miedo a la intimidad y a la dependencia.

Características de los cuidadores en la infancia: También estilo negador. Minimizan la importancia de los
sentimientos en general y de los asociados al apego en particular. Controladores o devaluadores.

Ante la separación: Suelen responder como si el hecho no fuera a producirse, niegan el impacto de la misma.

Patrón devaluatorio (narcisistas): Hijos de padres narcisistas, devaluatorios, criados en un desierto emocional. Han
aprendido a protegerse de sus necesidades insatisfechas y de su airada frustración pensando demasiado bien acerca
de sí mismos y demasiado mal acerca de los demás. “La propaganda autogenerada sobre su perfección – o sobre
nuestra imperfección- les aporta una peliaguda protección ante la pena.” En la terapia, esfuerzos (a menudo
inconcientes) del paciente para que el terapeuta no adquiera demasiada importancia para él.

Patrón idealizador (tb narcisistas): Criados por padres inseguros y ensimismados, al percibir las necesidades
narcisistas de sus padres, descubrieron que pueden encontrar “un oasis en el desierto emocional” si satisfacen tales
necesidades. Hacen que sus padres (y sus terapeutas) se sientan especiales, esto evita el riesgo de caer en la
dependencia o el enfado. Sentido de que para mantener el vínculo tienen que afianzar lo que imaginan (o perciben)
como nuestro inestable equilibrio narcisista. Presuposición implícita de terapeuta con pies de barro que necesita
apoyo. Operan en modo simulación, manteniendo así la distancia. Los pacientes idealizadores aunque parecen más
implicados que los devaluatorios, no lo están.

Patrón de control (obsesivos): Obsesionados por el control y el miedo a ser controlados. Padres control intrusivo
más que alejamiento o rechazo. De niños, aprendieron a alejarse de sus sentimientos y resistir al control de sus
padres, apartándose de la arriesgada búsqueda de consuelo y conexión, mediante una preocupación por la lucha
contra la impotencia. Las cuestiones relativas al poder y el control aparecen mucho en la terapia, suelen ver al
terapeuta como una figura controladora, decidida a imponer su voluntad. Con el revanchismo eluden sus
necesidades de apego más profundas.

Ejes de la Intervención terapéutica: Dado que sólo a través de una conexión emocional con estos pacientes podemos
entablar con ellos un tipo de vínculo que posibilite el cambio. La clave consiste en seguir el afecto, sintonizar con los
sutiles indicios afectivos en sus gestos, cuerpo, tono de voz. El reto principal consiste en: que el terapeuta le importe
al paciente. Esto va en contra de la estrategia defensiva del paciente que se basa en atenuar la importancia de los
demás. Necesita sentir que existimos, que podemos influir en él y que él tiene influencia en nosotros. Para llegar
verdaderamente al paciente negador, tenemos que transmitirle que nos afecta. Lograr un equilibrio entre sintonía
empática y confrontación, es decir: confrontarlos con la experiencia subjetiva del terapeuta acerca del vínculo con
ellos, del impacto que causan. Una expresión de auténtica subjetividad del terapeuta es necesaria para que el
paciente sienta la presencia del terapeuta como persona independiente. Ha experimentado rechazo o ausencia
emocional, se ha sentido controlado, es importante que perciba al terapeuta como un ser humano vulnerable que
tiene la capacidad de sentir y expresar sentimientos.

* Estilo Preocupado/Ambivalente: “dar cabida a una mente propia”

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Características: Son lo opuesto al estilo negador. Semejan animosos y vitales, pero también abrumados por los
sentimientos y absortos en evitar la distancia de los demás. Dudan de sí mismos y temen ser demasiado
independientes. Tienen dificultad para creer que a veces pueden confiar en sí mismos. Les cuesta dominar las
capacidades lingüísticas del hemisferio izquierdo para dar sentido a la experiencia desordenada. “Pueden sentir (y
tambalearse) pero no son capaces de afrontar”. Miedo al abandono; amenaza mayor: separación pérdida y soledad.
La proximidad es el bien más valioso, “es la solución, nunca el problema”. Sin embargo, el modo en que buscan la
proximidad suele convertir la solución en un problema. Personalidades histéricas y límite.

Principal estrategia desarrollada: Hiperactivan el sistema de apego, “ávidos de fusión”. La inseguridad manifiesta ha
llegado a ser el medio más fiable para recabar la atención de los demás. Están como “dirigidos al otro”, cuando
expresan su sentimientos no es tanto para expresarse cuanto para recabar la atención o ayuda de los demás, que de
otro modo creen que no estarán disponibles.

Características de los cuidadores en la infancia: Los cuidadores se comportaban de modo ambivalente, por
momentos sintonizaban, por momentos distancia emocional. Ante esta receptividad impredecible, aprendieron que
la mejor manera para recabar la atención y el apoyo de los demás consiste en acentuar su angustia para que no pase
desapercibida.

Patrón de la impotencia (histéricos): Se diferencian de los pacientes límite en que sus necesidades de dependencia
son menos extremas, al igual que sus reacciones cuando dichas necesidades se ven frustradas. Por lo general,
conectan con el otro a través de la impotencia. Tienen su centro de gravedad fuera de sí mismos, como si vivieran
menos en su propia mente que en la mente de los demás. Ansiosos por evitar el abandono, temen ser demasiado
asertivos o serviles para agradar a los demás. Deseo de complacer y agradar, sienten que deben mantener la
impotencia y hacer que el terapeuta se sienta bien. Es necesario en la terapia distinguir apariencia de realidad, no
confundir la estrategia defensiva con las dificultades para las que se concibió. Si tomamos al pie de la letra la
impotencia o nos dejamos seducir por el juego de ser los grandes terapeutas, negamos al paciente la oportunidad de
lidiar con el miedo y la desconfianza que lo hacen ser complaciente. Cuando nos percatamos que enactuamos tales
impulsos es cuando tenemos la oportunidad de hacer las cosas de otra forma.

Patrón de la ira y el caos (borderline): Son tanto preocupados como irresolutos. Temerosa preocupación por
acontecimientos traumáticos. Divididos entre el terror a la dependencia y la infinita necesidad. Buscan ayuda con
apremio, pero creen que sus carencias ahuyentarán la ayuda. Desesperados, inician el acercamiento, pero luego se
alejan a causa del miedo y la ira. El desafío con este tipo de pacientes es no permitir que nos rechacen. Teoría de
Fonagy: Los padres de estos pacientes además de impredecibles, también podrían mostrarse enfadados o
inaccesibles de modos que daban miedo. Las escenas de victimización en la infancia se enactúan en los vínculos
posteriores del paciente, incluido el vínculo consigo mismo. En lugar de un yo “constitucional” o verdadero, estos
pacientes han interiorizado la representación de un yo “ajeno” que corporiza las reacciones ante la figura de apego
abusiva. Pero como este yo ajeno es persecutorio y contrario al yo verdadero, es preciso expulsarlo. La consiguiente
proyección de esta presencia interna peligrosa provoca que se experimente a los demás como persecutorios.
Cuando los demás no están accesibles, el paciente se siente forzado a perseguirse, mediante autoataques
despiadados, que pasan a veces por la automutilación. (…) En el vínculo, por ejemplo, pueden inducirnos a jugar el
rol de perseguidor airado, porque si nos mostramos colaboradores, se quedarían solos con el perseguidor dentro de
su ser. (…) “La exteriorización o interpersonalización de esta lucha insoportable –el hecho de cedérnosla o
compartirla- puede ser un modo de que el paciente gestione los sentimientos abrumadores y los comunique.”
Necesidad de empatía y fijación de límites (en el sentido de comunicarle al paciente lo que nosotros vamos o no a
hacer, no un intento de controlarlo a él. La fórmula es “Si hacer X, yo haré Y”). Es importante demostrarles que
estamos de parte del paciente, que le comprendemos y que estamos en condiciones de afrontar la situación. Es más
importante lo que hacemos que lo que decimos, lo que mostramos que lo que comunicamos.

Ante la separación: Reaccionan con ansiedad.

Ejes de la intervención terapéutica: Si queremos que refuercen sus capacidades de equilibrio emocional, autoestima
y confianza, debemos ofrecerles un vínculo que represente una alternativa para su estrategia hiperactivadora, que la
haga innecesaria; que sientan que pueden contar con la aceptación y la disponibilidad emocional del terapeuta, en
lugar de sentir que sólo pueden obtener este tipo de receptividad amplificando su afecto, impotencia y cooperación
superficial.
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Exige que no nos dejemos afectar por su emocionalidad ni la descartemos como si se tratase de una manipulación.
Hemos de dar cabida a su protesta –sus lágrimas e ira- sin confirmarles su percepción de que, solos, están
desamparados. Debemos impulsar una forma de proximidad en la que el paciente pueda estar plenamente presente,
en lugar de sumirse en la preocupación por la disponibilidad de los demás. (…) “Sólo en la medida en que los
pacientes preocupados se sienten menos forzados a controlar o gestionar las respuestas del terapeuta, pueden
centrar su atención más plenamente en su propia experiencia.”

Temen desarrollar un sentido de la independencia. “Es importante observar y favorecer la expresión de la ira, la
crítica o la decepción con respecto al terapeuta. Cuando ambas partes pueden salir relativamente indemnes de tales
protestas, se recuerda la conciencia incipiente de que la autonomía y la separación pueden coexistir…”

* Estilo Irresoluto/desorganizado: “curar las heridas del trauma y la pérdida”

Características: Este estilo predomina en los casos de trauma severo, particularmente en pacientes límite, con
trastornos de estrés post traumático y trastornos disociativos. Sin embargo, puede observarse paralelamente en
cualquiera de los otros estilos. Podemos tener “islas de disociación” según este autor (en concordancia con Phillipe
Bromberg), aún con un estilo de apego seguro. La principal característica son los indicadores del trauma irresoluto,
como: lapsus en el razonamiento o el discurso, cambios en los estados de conciencia, tono de desapego en la voz,
descripción mezclada de pasado y presente, pausas prolongadas en el discurso, etc.

Principal estrategia desarrollada: Ambas estrategias, la hiperactivadora y la desactivadora del sistema de apego
aparecen simultáneamente. La historia de trauma evoca a la vez una elusión de la proximidad y un miedo al
abandono. Disociación.

Características de los cuidadores en la infancia: Traumáticos al menos en dos sentidos: eran terriblemente dolorosos
y no aportaban al niño un contexto seguro con el que afrontar ese dolor. La experiencia era de disrupción constante
y devastadora pero sin reparación. Dicha experiencia genera múltiples modelos incoherentes del yo, el otro y el
vínculo entre ambos. Estos son los modelos profundamente desalentadores que los pacientes irresolutos traen a la
psicoterapia.

Ante la separación: Pueden volverse desorganizados o desorientados.

Ejes de la intervención terapéutica: Nuestra misión con tales pacientes consiste en aportarles una experiencia
distinta y un modelo de vínculo diferente. Tenemos que generar un nuevo vínculo de apego que sea seguro, fiable e
inclusivo y en el que las disrupciones puedan repararse. Este vínculo debe fomentar también el desarrollo de los
recursos del paciente, incluidos los que son necesarios para resolver el trauma del pasado. La creación de un vínculo
seguro y la resolución del trauma son procesos interrelacionados. “El análisis del vínculo produce sentimientos
asociados con el trauma, al tiempo que el análisis de la experiencia traumática plantea cuestiones relativas al
vínculo.” Idealmente primero se logra seguridad en el vínculo y luego se trata el trauma, pero, dice Wallin, esto se da
conjuntamente. El desafío terapéutico consiste en responder a esta evocación del pasado de un modo firme, pero
empático. (…) “Con la mayor parte de los pacientes, fomentar la integración es una parte significativa de nuestro
trabajo. Con los pacientes irresolutos para los que la disociación es un rasgo central y definitorio, fomentar diversos
tipos de integración es el núcleo del trabajo. Asimismo, así como el vínculo con el terapeuta es una parte significativa
de la terapia con la mayor parte de los pacientes, en el caso de los irresolutos el vínculo terapéutico es la terapia. (…)
El paciente irresoluto tiene dificultades para tolerar un vínculo seguro con un terapeuta que sintoniza de forma
empática. La creación de un vínculo en el que el paciente pueda sentirse realmente seguro es esencial y difícil. Es el
objetivo último de la terapia y el requisito para empezar a resolver el trauma del paciente.” (…) La principal dificultad
con estos pacientes es la contratransferencia negativa que despiertan. La conciencia sobre ella, nos ayudará a frenar
las enacciones destructivas en las que nos veremos inmersos. Suelen desarrollarse algunos patrones de
transferencia-contratransferencia en los que tendremos que trabajar:

Patrones de transferencia-contratransferencia: se corresponden con los modelos internalizados que los pacientes
tienen de sí mismos en relación a los otros. Tanto el paciente, como nosotros, podemos encontrarnos enactuando
algunos de estos roles durante la terapia:
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- “Víctimas”: debido a la desatención, la pérdida y el maltrato que han sufrido.

- “Perseguidores”: dado que se han experimentado como responsables del trauma, la identificación con el agresor y
que han reaccionado con enfado ante él.

- “Rescatadores”: debido a la inversión de roles (“parentificación”) con los cuidadores a quienes han cuidado o
controlado.

- “Confusos o cognitivamente incompetentes”: debido al uso frecuente de la disociación.

La necesidad más inmediata es ayudarles a gestionar sus afectos abrumadores. Nuestra empatía, los límites que
establecemos, la disponibilidad fiable y nuestro interés son elementos de la regulación interactiva del afecto.
Nombrar los sentimientos y contextualizarlos también son factores clave. Se requieren varias fases de sintonía, falta
de sintonía y reparación interactiva para que el paciente llegue a confiar, varias secuencias repetidas de disrupción y
reparación con gran carga emocional, que desmientan las expectativas traumáticas del paciente (que la ayuda es
inservible, que lo quieren controlar o es una invitación a un nuevo abandono).

La práctica de atención plena de observar y etiquetar los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales (en
lugar de eludirlos o de ser arrollado por ellos) puede afianzar la capacidad mentalizadora de estos pacientes.

INSTRUMENTOS DE EVALUCACION: Entrevista de Apego Adulto (AAI)

Es un cuestionario sobre las experiencias de apego desarrollado por Mary Main. Se basa en la presunción de que el
estado anímico con respecto al apego es producto de modelos funcionales internos inconscientes e implícitos y que
el discurso de una persona refleja estos modelos. Observamos ¿qué grado de coherencia hay en la comunicación del
paciente? ¿Y qué grado de colaboración existe? Se evalúan 4 aspectos:

Calidad: relativo a la sinceridad, ¿tiene pruebas de lo que dice o tenemos la sensación de que sus afirmaciones no
respaldan o incuso son contradictorias?

Cantidad: ¿puede comunicarse de modo sucinto y completo? O detallismo o excesiva brevedad en las respuestas.

Relación: ¿consigue mantener la relevancia de cara al tema que estamos tratando? ¿Puede sintonizar con su propia
experiencia sin perder de vista nuestras preguntas?

Modo: ¿se comunica de forma clara y ordenada? ¿O parece impreciso, confuso o ilógico?

Pacientes Negadores: les cuesta ser coherentes, colaborativos y sinceros. No logran corroborar lo que afirman y a
veces se contradicen. Demasiado escuetos y tienen muy poco que decir sobre las experiencias de apego, suelen no
recordar. Suelen guardar silencio, dejando que el terapeuta llene el vacío.

Pacientes Preocupados: Aunque sean sinceros, rara vez son concisos, relevantes o claros. Relato tangencial, confuso
o difícil de seguir, como si la presión de su angustia anulara su capacidad de colaborar. Les cuesta ceñirse a los
temas que les preguntamos, llegar al meollo de la cuestión. Preguntados por vínculos de la infancia, pueden terminar
hablando de los actuales y viceversa.

Pacientes Irresolutos: La absorción de acontecimientos traumáticos del pasado empaña la comunicación. Lapsus en
la monitorización del razonamiento y del discurso. Al abordar los temas relativos al apego, el discurso se puede
apartar brevemente del razonamiento habitual sobre el espacio, el tiempo y la causalidad (hablan de personas
muertas como si estuvieran vivas, por ej.). Los cambios bruscos en el tono de voz y actitud sugieren que ha entrado
un estado de conciencia diferente y disociado. Bruscamente pueden pasar de relatar una experiencia abrumadora a
un estado de desconexión afectiva.

Resumen del Cuestionario de Main: (versión de Daniel Siegel en The Mindful Therapist)

¿Cómo fue crecer en tu familia?

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¿Quién estaba en tu hogar contigo?

Piensa en cinco palabras que reflejen tus más tempranos recuerdos de la relación que en tu infancia tenías
con tu madre.

Luego piensa en un ejemplo para cada palabra que ilustre una memoria o experiencias que sostenga esa
palabra.

Ahora haz el mismo ejercicio para tu padre, y para cualquier otra persona que haya sido una figura de apego
para ti en tu vida (un abuelo, niñera, vecino, hermano mayor).

¿De quién estabas más cerca (afectivamente) y por qué?

¿Cómo fue la primera vez que te separaste de tus padres y otros cuidadores?

¿Cómo fue para ti y para ellos esa separación?

¿Qué hacías cuando te enojabas?

Si estabas enfermo, lastimado o emocionalmente alterado, ¿que ocurría? Podrías contarme alguna anécdota
concreta en la que hayas sufrido algún disgusto emocional? ¿Y algún daño físico? ¿Y alguna enfermedad?

¿Te sentiste alguna vez rechazado en la infancia? ¿Qué hiciste? ¿Crees que tus cuidadores se daban cuenta
que te rechazaban?

¿Alguna vez sentiste terror por tus cuidadores?

¿Cómo la relación con ellos fue cambiando con los años?

¿Alguna vez alguien murió en tu infancia o más recientemente?

¿Alguien con quien eras cercano salió de tu vida?

¿Cómo fueron esas pérdidas para ti y cómo impactaron en la familia?

¿Eres cercano (afectivamente) a tus cuidadores ahora?

¿Por qué crees que actuaron como actuaron?

¿Cómo todas estas cosas que estamos explorando en estas preguntas influenciaron tu crecimiento como un
adulto?

¿Cuáles son las cosas principales que aprendiste de haber sido criado por tus padres?

Si tienes o piensas tener hijos ¿qué querrías que ellos dijeran de haber sido criados por ti?

¿Qué quieres para su futuro?

¿Cómo crees que todas estas cuestiones de tu historia de apego pueden impactar en tu habilidad para ser
abierto, para sintonizar y para resonar con otros – en tu vida personal o profesional?

Cuestionario de BABI de Jeremy Holmes “Teoría del Apego y Psicoterapia”

Holmes propone una terapia breve basada en la teoría del apego (BABI). Parte de la evaluación de “seis dominios” de
funcionamiento psicológico asociados al apego:

- la base segura: en uno mismo y con los demás

- la exploración: alegría, placer y felicidad

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- la pérdida: y le modo en que la hemos afrontado

- la asertividad e ira apropiada: frente a la rabia o la inhibicón

- los detonadores o botones: qué es lo que acciona nuestros estados de depresión o preocupación

- la función reflexiva: la habilidad para distanciarse de las dificultades y para pensar en ellas
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