NECROSIS PULPAR Definicin: Es la muerte de la pulpa.

Puede ser total o parcial dependiendo de que sea toda la pulpa o una parte la que est involucrada. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamacin, puede tambin ocurrir por traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reaccin inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isqumico y causar una pulpa necrtica gangrenosa seca. Las pulpitis agudas, as como los estados degenerativos, dependiendo de algunos factores intrnsecos, pueden avanzar rpida o lentamente hacia la muerte pulpar, lo que implicara el cese de los procesos metablicos de este rgano. Por coagulacin. La porcin soluble del tejido se precipita o se convierte en material slido. La caseificacin es una forma de necrosis por coagulacin en la que el tejido se convierte en una masa de aspecto de queso consistente de protenas coaguladas, grasas y agua. Por licuefaccin. Las enzimas proteolticas convierten el tejido en lquido. Ya que la pulpa est encerrada en paredes rgidas, no tiene circulacin sangunea colateral y sus vnulas y linfticos se colapsan si la presin tisular aumenta. As es que la pulpitis irreversible lleva a la necrosis por licuefaccin. Cuando el exudado que se produce puede drenar por alguna lugar, ya sea la exposicin en cavidad oral o por la caries, la pulpa puede permanecer intacta mayor tiempo, pero si la pulpa esta inflamada y cerrada se llega mas rpido y totalmente a la necrosis pulpar. Tambin puede haber necrosis por isquemia. Causas: Cualquier dao a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o irritacin qumica. Clnicamente no importa el tipo de necrosis. Sntomas: Asintomtico, puede presentarse decoloracin del diente. El aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras veces el diente presenta francamente un color grisceo o caf y perder el brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los estmulos trmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cmara es indoloro y es reconocible la fetidez. Diagnstico: historia de dolor severo que ces despus. No responde a pruebas trmicas o elctricas o tallado dentinario. La radiografa generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el grosor del ligamento periodontal. Los dientes necrticos son casi siempre asintomticos, no responden al fro ni a las pruebas elctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto se le atribuye a la expansin del aire contenido en el conducto. Histopatologa: el tejido pulpar necrtico tiene debris celular y bacterias en la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamacin periapical. La descomposicin de las protenas por las bacterias anaerbicas es denominada putrefaccin. Algunos de los productos nocivos intermedios o terminales encontrados en estas protenas descompuestas (necrticas) e infectadas, son : Productos proteolticos intermedios, que emiten un hedor desagradable Indol y escatol, producidos por las des-aminacin de triptofano (esto es, la prdida de molculas de amina de un aminocido) Putrecina y cadaverina (tambin conocidos como ptomainos), de la des-carboxilacin (prdida de molculas carboxilos de un aminocido) Indican, derivado del indol (sulfato de indoxil-potsico)

Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua, dixido de carbono y cidos grasos Exotoxinas, que son secreciones bacterianas Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas Protenas bacterias extraas Microbiologa: en alto porcentaje el conducto radicular necrtico contiene una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios. La accin de las bacterias sobre el tejido pulpar necrtico provoca la gangrena, por descomposicin de las protenas y su putrefaccin , en la que intervienen productos intermedios que, como el indol, escatol, cadaverina y putrecina, son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas pulpares. Tratamiento: pulpectoma no vital y obturacin de los conductos radiculares. No se cuenta con ningn preparado que disuelva con seguridad el tejido necrtico, pero de todos los disponibles, los agentes oxidantes han demostrado ser eficaces y seguros como auxiliares de la instrumentacin. El hipoclorito de sodio, el peroxido de hidrogeno, urea al 30%, glioxido y urea en 50-50, han demostrado resultados clnicos excelentes. Pronstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodntica adecuada.

ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PULPAR (CAUSAS) (Grossman, 11th.ed. pg.59) I. Fsicas Mecnicas Trauma Accidental (deportes de contacto) Iatrogenia (procedimientos dentales) Desgaste patolgico (atricin, abrasin) Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas incompletas) Cambios baromtricos (barodontalgia o aerodontalgia) Trmicas Calor por preparacin de cavidades Calor exotrmico por endurecimiento de materiales dentales Conduccin de fro o calor a travs de restauraciones profundas sin base protectora. Calor friccional por el pulido de restauraciones Elctricas (corrientes galvnicas por restauraciones disimilares) Radiacin Lser Cobalto Qumicas cido fosfrico, monmero del acrlico, etc. Erosin (por cidos)

Bacterianas Toxinas asociadas a caries Invasin directa por caries o trauma Colonizacin bacteriana por microorganismos sanguneos (anacoresis) Importancia de las causas de la inflamacin pulpar: 1 Bacteriana (bacterias y sus productos) 2 Iatrogenia (calor y/o resequedad; tcnicas de impresin; materiales y sustancias qumicas) 3 Traumticos (bruxismo, golpes sobre el diente) 4 Idiopticos (resorcin interna, envejecimiento, degeneraciones) Caminos de la invasin bacteriana a la pulpa: Invasin directa a travs de la dentina como por caries, fractura coronaria o radicular, exposicin durante la preparacin cavitaria, atricin, abrasin, erosin o fisuras en la corona. Invasin a travs de vasos sanguneos o linfticos asociados a enfermedad periodontal, conductos accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje de los dientes. Invasin a travs de la sangre, como durante enfermedades infecciosas o bacteremias transitorias (anacoresis)

La degeneracin pulpar es rara vez reconocida clnicamente. Generalmente est presente en viejos o como resultado de irritacin ligera y persistente, en dientes jvenes. No est necesariamente ligada a caries o infeccin aunque el diente afectado pueda tener una cavidad cariosa o restauracin. En etapas iniciales no tiene sntomas precisos; el diente no se decolora y la pulpa puede reaccionar normalmente o ligeramente disminuido a estmulos elctricos o trmicos. A medida que la degeneracin avanza, el diente puede decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer. Degeneracin clcica. Parte de la pulpa es reemplazada por material clcico como pulpolitos (piedras pulpares o dentculos). El dentculo puede ser tan grande que de la impresin de la cavidad pulpar cuando se le remueve. En otro tipo de calcificacin, el material clcico est difusamente adherido a la pared del conducto formando parte integral de ella. Se estima que el 60% de los dientes permanente tienen alguna calcificacin. Se consideran que su presencia no es daina aunque algunos pacientes han reportado dolor referido que se ha asociado a la calcificacin. No se ha comprobado alguna relacin entre las calcificaciones y pacientes con artritis. Degeneracin atrfica: Pulpas observadas histopatolgicamente en pacientes senectos donde se encuentra un nmero menor de clulas fibrosas y aumento del lquido intercelular. La pulpa es menos sensible a los estmulos. Degeneracin fibrosa: En esta forma de degeneracin los elementos celulares de la pulpa estn reemplazados por fibras de tejido conectivo. Al ser removida, esta pulpa tiene una apariencia como de piel seca. No presenta ningn signo diagnstico para ser distinguible clnicamente.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES PULPARES Existe una gran cantidad de clasificaciones y terminologas publicadas por investigadores, muy razonadas y de gran valor cientfico, pero que han provocado controversias y disidencias. En lo que todos los autores estn de acuerdo es que no existe correlacin entre los hallazgos histopatolgicos y los sntomas clnicos. Generalmente en los trabajos de investigacin se hacan cortes insuficientes y se cometan errores en su interpretacin. Se acepta que las clasificaciones netamente histopatolgicas son importantes en la investigacin cientfica y con fines acadmicos para entender los procesos reaccionales pulpares; por otra parte debe preferirse una clasificacin clnica para ayudar al profesional a decidir con precisin el mejor tratamiento. La mayora de los autores clasifican las enfermedades pulpares en procesos inflamatorios o pulpitis, procesos regresivos y degenerativos o pulposis y muerte pulpar o necrosis.

CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA DE LAS INFLAMACIONES PULPARES (Rebel) (Villasana, 2002) Hyperaemia praestatica

Pulpitis acuta Pulpitis chronica Pulpitis serosa a. Partialis circumscripta b. Totalis difusa Pulpitis clausa a. Chronica serosa progrediens b. Chronica purulenta

Pulpitis purulenta a. Partialis absedens circumscripta b. Totalis phegmonosa difusa

Pulpitis aperta a. Ulcerosa b. Granulomatosa externa

Necrobiosis infecciosa Necrobiosis gangrenosa Necrosis Periodontitis apicalis

Seltzer y Bender (1957) establecieron la siguiente clasificacin anatmica de los estados pulpares (Villasana, 2002): I. Pulpa intacta sin inflamacin II. Pulpa atrfica (pulposis) III. Pulpitis aguda IV. Pulpa intacta con clulas inflamatorias crnicas (etapa transitoria) V. Pulpitis crnica Parcial a) Con necrosis parcial por licuefaccin b) Con necrosis parcial por coagulacin VI. Pulpitis Crnica total VII. Necrosis pulpar total

CLASIFICACIN PATOGNICA DE INFLAMACIONES PULPARES (Baume, Flore Donno y Pheulpin y colaboradores) (Villasana, 2002)

Inflamacin aguda (pulpitis incipiente): Vasodilatacin, estasis circulatoria, hemorragia intersticial, edema movilizacin intravascular de leucocitos. Inflamacin aguda (pulpitis aguda): Diapedesis localizada de neutrfilos y eosinfilos, exudacin serosa, microabscesos, fagocitosis. Inflamacin crnica (pulpitis crnica): Infiltracin difusa de linfocitos y plasmocitos, movilizacin de histiocitos y macrfagos, degeneracin clcica y fibrosa, formacin de lcera en el lugar de la exposicin. Inflamacin por abscesos (pulpitis supurada): Microabsceso, encapsulacin fibrosa, mltiples abscesos con necrosis por licuefaccin, edema generalizado y exudacin serosa, trombosis. Necrobiosis aguda: Inflamacin flemonosa difusa total, infeccin total, infeccin secundaria, gangrena. Necrobiosis crnica: Infiltracin plasmocitaria general, lisis hstica con necrosis por licuefaccin, vacuolas.

Baume y Fiore-Donno en 1962 , considerando a la Organizacin Mundial de la Salud (1957), de adoptar la clasificacin sintomtica para propsitos de tratamiento clnico, establecieron una clasificacin de las enfermedades pulpares basado nicamente en los datos clnicos obtenidos para aplicacin teraputica, segn esta clasificacin es que se basa la clasificacin impartida por la facultad de odontologa de la Universidad Central de Venezuela (Villasana, 2002)

Clase I Llamada Pulpa Vital Asintomtica o Grado I segn la Facultad de odontologa en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas asintomticas, lesionadas o expuestas accidentalmente o cercanas a una caries profunda o cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimiento pulpar. Clase II Llamada Pulpitis Reversible o Grado II segn la Facultad de Odontologa en la cual se encuentran: Pulpas con sntomas clnicos dolorosos, pero susceptibles de una teraputica conservadora por frmacos, recubrimiento pulpar o pulpotoma vital. Clase III Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III segn la Facultad de odontologa en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas con sntomas clnicos, en los que no est indicada una teraputica conservadora, y debe hacerse la extirpacin pulpar y la correspondiente obturacin de conductos. Clase IV

Llamada Pulpa necrtica sin periodontitis apical crnica o Grado IV segn la Facultad de odontologa en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas necrticas con infeccin de la dentina radicular, que exigen una teraputica antisptica de conductos. Y en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela adems de estas cuatro clases se incluye la Clase V o Grado V Facultad de odontologa la cual se incluyen dentro de esta a las pulpas necrticas con lesin periapical o periodontitis apical crnica Pumarola S y Canalda S (2001)(11)establecen una clasificacin basada en Walton y Torabinejad (Villasana, 2002) I. Pulpitis Reversible a) Sntomtica (Hiperemia Pulpar) b) Asintomtica II. Pulpitis Irreversible a) Sintomtica : Serosa o Purulenta b) Asintomtica : Ulcerosa o Hiperplsica III. Necrosis Pulpar

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES. Pulpitis: Reversible (tratable) Irreversible (no tratable) CLASIFICACIN CLNICA DE GROSSMAN (Hasta la 9 edicin) (Grossman, 9ed. pg. 60) Hiperemia activa pasiva Pulpitis aguda ulcerativa crnica crnica hiperplsica Degeneracin pulpar clcica atrfica fibrosa resorcin interna Necrosis

por licuefaccin por coagulacin CLASIFICACIN CLNICA DE GROSSMAN (11 edicin)(Grossman, 11th.ed. pg.65) (Por acuerdo de la Academia de Endodoncia de la FES Iztacala, UNAM, sta ser la clasificacin sobre la cual se impartir la patologa pulpar) Inflamacin pulpar (pulpitis) Pulpitis reversible Sintomtica (aguda) Asintomtica (crnica) Pulpitis irreversible Aguda anormalmente sensible al fro anormalmente sensible al calor Crnica asintomtica con exposicin pulpar pulpitis hiperplsica resorcin interna Degeneracin pulpar Clcica (diagnstico radiogrfico) Otras (diagnstico histopatolgico) Necrosis La inflamacin de la pulpa puede ser aguda o crnica, parcial o total, y la pulpa puede estar estril o infectada. Debido a que la extensin de la inflamacin, ya sea parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada ni siquiera histolgicamente, y puesto que el estado bacteriolgico, infectado o estril, no puede ser determinado excepto con cultivos o frotis, la nica diferenciacin clnica posible en la pulpitis es en aguda y crnica. La clasificacin clnica de la enfermedad pulpar se basa primordialmente en sntomas. No existe correlacin clnica entre los encuentros histopatolgicos y los sntomas existentes. El valor de la clasificacin clnica reside en su uso en la clnica para determinar el cuidado adecuado y tratamiento, el pronstico endodntico y hasta las necesidades protsicas del diente.