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Etiologa de la enfermedad pulpar.

Ingle,21 en el 1996, engloba las causas de la inflamacin, necrosis o distrofia pulpar,


dividindola en cinco grupos.
Bacterianas: en esta categora se incluye la penetracin de bacterias por va coronaria y
radicular. Incluyndose especficamente en la va coronaria, se encuentran la carie dental,
las fracturas coronarias completas e incompletas, los traumatismos sin fracturas y los
tractos anmalos que incluyen anomalas dentales de morfologas entre las que se
encuentran Dens in dente, Dens evaginatus y Surco lingual radicular.
A partir de la penetracin bacteriana por va radicular sedescriben tambin la caries,
infeccin retrgena, sacos y abscesos periodontales, adems de la va hematgena.
Traumticas: Ingle21 divide este aspecto en dos grupos, agudas y crnicas. En cuanto a las
causas traumticas agudas, considera determinantes la fractura coronaria y radicular,
estasis vascular, la luxacin y avulsin dentaria.
Dentro de las causas traumticas crnicas se encuentran el bruxismo adolescente
femenino, la atricin, abrasin y erosin dentaria.
Iatrognicas: estas se refieren a aquellas producto de un inadecuado manejo operatorio
del diente por parte del odontlogo. Dentro de ellas se citan la preparacin de cavidades,
por medio de la cual es posible producir un gran nmero de daos pulpares producto del
calor generado y la profundidad de la preparacin, algunos de estos daos pueden ser
deshidratacin, exposicin de cuernos pulpares y hemorragias pulpares. De esta misma
forma pueden provocar lesiones pulpares, la insercin y fracturas de restauraciones, as
como la fuerza ejercida durante la cementacin y el calor generado con el pulido de las
mismas. Se consideran adems causas de lesiones pulpares iatrognicas los movimientos
ortodnticos, raspado y alisado, electrociruga, quemadura con lser y raspado
periradicular.
Qumicas: en este grupo se encuentran incluidos todos los materiales de obturacin ya
sean cementos, materiales plsticos, agentes para grabar, adhesivos dentinarios y para
bloqueo de tbulos dentinarios. Adems incluyen en los agentes desinfectantes y
desecantes como son el nitrato de plata, fenol, alcohol y eter.
Idiopticas: se enumeran el envejecimiento, resorcin interna y externa, hipofosfatemia
hereditaria, Anemia de clulas falciformes, infeccin por Herpes zoster y VIH.
A pesar de agrupar las causas de la inflamacin, necrosis o distrofia pulpar, Ingle21 refiere
que la principal causa de inflamacin pulpar sigue siendo la invasin bacteriana a travs
de una lesin cariosa, considerando como el irritante ms frecuente a los
microorganismos.
En condiciones normales, el tejido pulpar y la dentina circundante a ste, estn protegidos
por esmalte y cemento. Desde el momento en que cualquier motivo, ya sea caries o algn
agente etiolgico iatrognico, cause prdida del esmalte o del cemento, expone la dentina
a los efectos perjudiciales de irritantes mecnicos, qumicos y microbianos.39
Se consideran las vas ms importantes de contaminacin pulpar los tbulos dentinarios
expuestos, la exposicin pulpar directa, los foramenes laterales y apical y las bacterias
existentes en la sangre.
CLASIFICACIN CLINICA Y TERAPEUTICA DE LAS LESIONES PULPARES

Durante aos hemos observado diferentes clasificaciones para referirnos al diagnstico de
las patologas pulpares que muchas veces nos hacan confundirnos al momento de
entregar un adecuado diagnstico de una determinada pieza dentaria es por esto que
diseamos una clasificacin basada principalmente en aspectos clinicos que nos facilitara
este proceso, porque recordemos que en la medida que lo realicemos adecuadamente, la
eleccin de nuestro irrigante o irrigantes, tipo de instrumentos para la preparacin
biomecanica, medicacin intraconducto y el tiempo estimado para nuestra endodoncia
sern los indicados lo que nos permitir lograr un mejor pronstico en el tratamiento
endodntico.


TERMINOLOGIA CLINICA

Pulpa sana: Este diagnstico dice relacin con la pulpa vital y presumiblemente
libre de inflamacin. Se utiliza por ejemplo, cuando se indica tratamiento
endodntico protsicos o bien, durante las primeras horas de una lesin
traumtica con fractura coronarias o con exposicin pulpar.
Pulpitis. Este diagnstico se refiere solo a una pulpa vital e inflamada, no dice
relacin al grado de lesin pulpar ni tampoco si la inflamacin es reversible o
irreversible, puesto que esta informacin se obtiene solo con el examen clnico
Pulpa necrtica: Este trmino diagnstico indica, que la pulpa no es vital, se ha
producido la necrosis del tejido. Se sospecha de la pulpa necrtica cuando esta no
responde a los test de sensibilidad. El diagnstico exacto solo se obtendr cuando
se inspeccione el conducto
Periodontitis apical: Este trmino indica una inflamacin de la pulpa y tambin del
periodonto apical. Esta inflamacin puede estar limitada solo al periodonto apical
o comprender adems hueso alveolar, cemento, dentina radicular. Pudiendo ser
adems sintomtica o asintomtica.

DIAGNSTICO PULPAR


PULPA NORMAL
Historia del diente complicado.
Sin antecedentes dolorosos
Con o sin obturacin
Sintomatologa
Asintomtico
A la estimulacin trmica o elctrica da una respuesta de leve a moderada que
remite al retirar el estmulo
Sin dolor a la percusin o a la palpacin
Examen clnico
Nada especial
Examen radiogrfico
Conducto claramente delineado
Sin evidencias de calcificacin del conducto, ni reabsorcin radicular
Lmina dura intacta


PULPITIS REVERSIBLE

Historia del diente complicado:
Dolor de corta evolucin o asintomtico excepto frente a los estmulos
Sintomatologa
Dolor frente a estmulos que remite inmediatamente una vez concluido el estmulo
Examen clnico
Puede encontrarse caries de poca o mediana profundidad, restauraciones
defectuosas, restauraciones con inapropiada base
Examen radiogrfico
Puede observarse signos de degeneracin pulpar o no

PULPITIS IRREVERSIBLE

Historia del diente complicado:
Dolor de larga evolucin
Caries
Obturaciones fracturadas o perdidas

Sintomatologa
Dolor espontneo o provocado por cambios trmicos o posturales
Difuso, localizado o irradiado
Sordo, pulstil, lancinante
De larga duracin

Examen clnico
Caries profunda
Restauraciones defectuosas de larga data
Exposicin pulpar por caries
Grandes obturaciones
Trauma oclusal
Algunas veces movilidad dentaria

Examen radiogrfico
Caries profunda con o sin compromiso pulpar
Caries recidivante
Obturaciones profundas con o sin fondo cavitario
Obturaciones en mal estado, filtradas o con interfaces
Ligamento periodontal ensanchado


NECROSIS PULPAR

Historia del diente complicado:
Historia dolorosa semejante a la pulpitis irreversible, si esta fue la causa de la
necrosis
El paciente puede relatar una lesin traumtica El paciente puede relatar una
lesin traumtica
El paciente puede relatar cambio de color de la corona

Sintomatologa
La necrosis parcial puede dar una sintomatologa semejante a la de la pulpitis
irreversible
La necrosis total es asintomtica
La necrosis no tratada puede provocar dolor a la percusin y palpacin por
inflamacin del ligamento periodontal

Examen clnico
Depende de la causa de la necrosis

Examen radiogrfico
Depende de la causa de la necrosis
En la necrosis no tratada puede observarse ligamento periodontal engrosado

DIAGNOSTICO PERIAPICAL

PERIODONTITIS APICAL CRNICA

Causa probable
Casi siempre secuela de una necrosis pulpar
Sintomatologa
Casi siempre asintomtica, aunque puede existir una ligera sensibilidad al morder
Examen clnico

Asintomtico o ligero dolor a la percusin y palpacin
No responde a los estmulos trmicos o elctricos
Falta de vitalidad pulpar
Examen radiogrfico
Cambios radiolcidos en la zona apical, que vara desde un engrosamiento del
ligamento y reabsorcin de la lmina dura hasta destruccin del hueso periapical
con franca lesin perapical
Puede ser una lesin difusa o circunscrita

POR TRADICION LA P.A.C SE CLASIFICA HISTOLOGICAMENTE COMO GRANULOMA
APICAL O QUISTE APICAL. SOLO LA BIOPSIA Y EL EXAMEN MICROSCOPICO
REVELARAN EL TIPO DE LESION




ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO


Historia del diente complicado
Episodios dolorosos intermitentes antiguos
Aumento de volumen doloroso
Sintomatologa
Dolor agudo constante
Localizado
Dolor aumentado con el calor y disminuido con el fro
Puede presentarse con compromiso general como fiebre o linfoadenitis
Examen clnico

Gran dolor a la palpacin
Aumento de volumen blando fluctuante o indurado
Movilidad dentaria
Ligera extrucin
Gran destruccin coronaria
Obturacin extensa y o defectuosa
Gran acumulacin de detritus
Halitosis
Examen radiolgico
Caries profunda
Obturaciones defectuosas o profundas sin base
Caries recidivante
Imagen radiolcida que va desde un ligamento engrosado a una franca lesin
apical



Diente Sano -> Cavidad -> Pulpitis -> Lesin Apical -> Estructuras Periodontales
Involucradas



a) Diente sano b) Caries va atacando el esmalte

c) A medida que la caries profundiza en el
esmalte, aparece una reaccin inflamatoria
en la pulpa dentaria ocasionando una
pulpitis
d) La caries termina ocasionando una
pulpitis crnica ulcerosa






Signos y sintomas de caries profunda.
Lo que se conoce como caries es un proceso destructivo de carcter infeccioso que afecta
a la denticin de manera progresiva, tanto a la temporal como a la permanente.
Actualmente se conocen perfectamente cuales son los microorganismos implicados en el
inicio y la posterior evolucin de este proceso. Entre los ms importantes cabe destacar el
Streptococo Mutans.
Los hidratos de carbono fermentables se transforman en cido por las bacterias orales y
posteriormente ste solubiliza el fosfato de calcio del esmalte produciendo la lesin de
caries. sta puede tener diferentes consistencias y una coloracin ligeramente amarillenta
hasta marrn muy oscuro.
La placa bacteriana se puede localizar en todas las superficies del diente, pero hay algunas
zonas donde esto ocurre con ms frecuencia como por ejemplo fosas ,fisuras y la parte
ms cercana a la enca , donde es ms difcil la higiene. Es en estas zonas donde es ms
probable que se establezcan lesiones de caries.

Evolucin
La enfermedad es patolgicamente progresiva, comenzando siempre en zonas
superficiales del esmalte en contacto con el medio bucal, con lo que se producir una
destruccin progresiva de la corona y partes expuestas de la raz del diente.

La rapidez de este avance depende de muchos factores como la agresividad de la placa
bacteriana y las bacterias presentes, la capacidad de defensa de la saliva y el propio
diente, el tipo de esmalte o incluso el estado inmunitario del individuo.
Existen formas iniciales como la denominada mancha blanca que suele asentar en
superficies lisas, o los surcos teidos que se localizan en fosas y fisuras, que por su
condicin incipiente, muchas veces el tratamiento no es ms que la observacin peridica
y el mantenimiento de unas condiciones higinicas escrupulosas. La explicacin a esta
conducta, es debida a que el propio tratamiento en estas situaciones podra resultar ms
invasivo que estas propias pre-lesiones. Una evaluacin cuidadosa har que llegado el
momento si aumentan de tamao, se traten de manera convencional.
La forma de detectarlas es mediante inspeccin visual y radiolgica(aletas de mordida
especialmente).
Mediante ste ltimo mtodo es posible localizar caries ocultas y de un tamao reducido,
antes de que puedan manifestar sntomas.
En algunas ocasiones la progresin de la caries puede ser muy lenta y el diente puede
defenderse de esta agresin formando capas de dentina en su interior, en un intento de
alejarla caries del tejido pulpar. Si esto no ocurre, entonces puede llegar a este tejido
vsculo- nervioso, que se conoce como el nervio del diente, ocurriendo un proceso
inflamatorio y dolor intenso, realmente lo que se entiende por el tpico dolor de muelas.
Antes de que ocurra esto, un diente afectado de caries puede dar algunos sntomas
previos y bastante ms leves como por ejemplo sensibilidad ante alimentos o bebidas fras
o calientes. Suele ser un dolor o molestia muy breve, de apenas unos segundos y que cesa
inmediatamente al retirar el estmulo. Segn avanza la caries y se acerca al tejido pulpar
normalmente los sntomas van aumentando de intensidad, pudiendo incluso haber dolor
espontneo sin ningn estmulo de fro o calor.
Por lo general una caries inicial no suele presentar sntomas, como ya se ha dicho, al ir
avanzando hacia el tejido pulpar suelen empezar a notarse molestias puntuales con fro o
dulce que cesan inmediatamente sin dolor espontneo.
En esta fase probablemente solo ser suficiente la limpieza de la caries y su obturacin
posterior. An as es necesario un seguimiento posterior a largo plazo para controlar el
estado pulpar de ese diente concreto y valorar la ausencia o no de sntomas de cualquier
tipo.
Si la caries no tratada progresa an ms hacia el tejido pulpar pueden empezar a notarse
ya los mismos sntomas descritos anteriormente pero de una intensidad elevada, e incluso
dolor espontneo, esto generalmente es ya indicativo de que el nervio del diente est
afectado de manera irreversible, y no cabe esperar su recuperacin. Muchas veces
pueden aparecer otros sntomas como dolor al masticar, inflamacin, etc. En esta
situacin, es necesario realizar un tratamiento endodncico, o lo que se conoce como
matar el nervio, para poder conservar el diente en condiciones de salud. Posteriormente
ser necesario reconstruirlo de una manera que pueda resistir las fuerzas de la
masticacin a largo plazo y evitar su posible fractura.
Casos lmite y su posible evolucin
En ocasiones existen caries muy profundas que no han dado ningn tipo de sntoma, al
remover el tejido cariado puede ocurrir que se pueda limpiar bien la cavidad sin llegar al
tejido pulpar. En estos casos lo ms adecuado es, una vez perfectamente limpia la cavidad,
desinfectarla, y aplicar diversos materiales especficos para cubrir la parte ms cercana a
la pulpa del diente. Seguidamente se obtura o rellena la cavidad, progresivamente con
pequeos incrementos de composite. Una vez obturada por completo, la reconstruccin
debe ser pulida y ajustada perfectamente al contorno del diente. Es estrictamente
necesario que la reconstruccin hecha no interfiera en el correcto cierre de la boca, ni en
ningn tipo de movimiento mandibular.
Una vez hecho todo esto, es necesario controlar el diente y observar su evolucin.
Siempre el hecho de eliminar tejido cariado, incluso con la mxima suavidad y bajo
profunda refrigeracin, supone una cierta agresin para el diente, que sumado a una
caries existente profunda pueden hacer que la pieza permanezca algo sensible durante
das o semanas, sobre todo el tejido pulpar . Esto implica que se pueda notar el fro, el
calor, y algunas pequeas molestias al masticar. Normalmente estos sntomas
postoperatorios van desapareciendo poco a poco, resultado de la adaptacin del diente a
la nueva situacin. Pero existe tambin la posibilidad de que en semanas, meses o aos el
tejido pulpar pueda presentar sgnos y sntomas de un dao irreversible, en cuyo caso ser
necesario complementar esa reconstruccin con una endodoncia para poder conservar el
diente en condiciones de salud.
En situaciones muy concretas, donde existen caries muy profundas con mnima exposicin
del tejido pulpar, y si el diente no presenta signos o sntomas de dao pulpar, entre otras
variables, puede ser viable reconstruir el diente y observar su evolucin en el tiempo. Es
bueno tener en cuenta que existen en estos casos, ciertas probabilidades de que en algn
momento sea necesario realizar tratamiento endodntico. Pero no es una justificacin
para realizar el tratamiento endodntico preventivamente por sistema, ya que un
porcentaje de estos dientes, cercano al 30 % puede que no necesite realizar dicho
tratamiento y en muchas ocasiones merece la pena intentarlo.

Siempre que un diente se conserve en condiciones de salud con su tejido pulpar es
preferible a tener que hacer endodoncia, pero si este tejido se daa, sin duda la mejor y
nica opcin para conservarlo es un buen tratamiento endodncico.

Clasificacin de las alteraciones pulpares.
Pulpitis Reversible
Definicin: es una condicin inflamatoria de suave a moderada de la pulpa causada por
estmulos nocivos en la cual la pulpa es capaz de retornar al estado no inflamatorio
despus de retirado el estmulo.
Histopatologa: Puede variar desde una hiperemia hasta cambios inflamatorios suaves a
moderados limitados al rea de los tbulos dentinarios involucrados, como en la caries
dentinaria.
Se aprecia dentina reparativa, interrupcin de la capa odontoblstica, vasos dilatados,
extravasacin del lquido edematoso y la presencia de clulas inmunocompetentes
inflamatorias crnicas, an cuando pueden presentarse clulas de inflamacin aguda.
Sntomas: Es caracterstico un dolor agudo que permanece un momento.
Ms frecuente con alimentos o bebidas fras que con calientes y aire fro. No es
espontneo y no contina cuando se retira la causa.

La diferencia clnica con la pulpitis no reversible es cuantitativa.
Signos diagnsticos: Dolor agudo de segundos de duracin y desaparece al retirar el
estmulo. Fro, dulce o amargo causan dolor, el cual puede volverse crnico.
Reacciona normalmente a percusin, palpacin, movilidad, los tejidos periapicales son
normales al examen radiogrfico.
Diagnstico diferencial: El dolor es generalmente transitorio, con duracin de segundos,
mientras que en la pulpitis irreversible puede durar varios minutos o ms.
Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevencin.
Cuando ya est presente, la remocin del estmulo nocivo y una curacin sedante son
generalmente suficientes.
Una vez que han desaparecido los sntomas, es necesario probar el diente en cuanto a su
vitalidad para descartar una necrosis.
Si el dolor persiste, la inflamacin pulpar debe ser considerada irreversible.

Pulpitis Irreversible
Causas: La causa ms comn es la invasin bacteriana de la pulpa por caries, a pesar de
que las otras causas tales como qumicas, trmicas o mecnicas tambin pueden dar esta
consecuencia. Una pulpitis reversible puede deteriorarse en irreversible.





Sntomas: En los estados primeros de la pulpitis irreversible, un paroxismo doloroso
puede ser causado por algn estmulo. El dolor generalmente continua an cuando se
remueva la causa y puede aparecer espontneamente sin causa aparente. El paciente
describe el dolor como agudo, penetrante o punzante y generalmente severo. Puede ser
intermitente o continuo; el cambio de posicin puede aumentar el dolor por cambios en la
presin intrapulpar; puede reportar dolor referido.
En etapas ms avanzadas el dolor puede ser palpitante, royente, fastidioso o con el diente
en constante presin. Si no existe comunicacin pulpar el dolor puede ser muy intenso. El
paciente no puede dormir por la noche con el dolor, sin ceder a los analgsicos comunes;
se aumenta por el calor y a veces cede con fro, aunque el fro constante lo aumenta
tambin.
La periodontitis apical est ausente, excepto en etapas tardas, cuando la inflamacin o
infeccin se extiende al ligamento periodontal.
Diagnstico: A la inspeccin generalmente existe una cavidad profunda comunicante con
pulpa o una lesin cariosa bajo una restauracin. Al examinar la comunicacin se ve una
especie de costra griscea sobre la pulpa expuesta y la dentina circundante. Esta capa est
compuesta de restos alimenticios, leucocitos polimorfonucleares degenerados,
microorganismos y clulas sanguneas. El hedor de descomposicin es frecuente en esta
rea. El sondeo de esta rea no es doloroso hasta que se llega a zonas ms profundas.
Al principio el paciente identifica fcilmente el diente causante, pero a medida que avanza
se vuelve ms difcil reconocerlo.
Tratamiento: Pulpectoma total o pulpotoma de emergencia en el caso de molares para
posteriormente terminar la remocin total de la pulpa.
Pronstico: Desfavorable para la pulpa y favorable para el diente si la pulpa es removida y
el diente sigue tratamiento endodntico y restauracin adecuados.

Necrosis Pulpar
Definicin:
Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo de que sea toda la pulpa o
una parte la que est involucrada. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamacin,
puede tambin ocurrir por traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se
desarrolle una reaccin inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isqumico y
causar una pulpa necrtica gangrenosa seca.

Las pulpitis agudas, as como los estados degenerativos, dependiendo de algunos factores
intrnsecos, pueden avanzar rpida o lentamente hacia la muerte pulpar, lo que implicara
el cese de los procesos metablicos de este rgano.
Sntomas:
Asintomtico, puede presentarse decoloracin del diente. El aspecto opaco de la corona
puede deberse a falta de transparencia. Otras veces el diente presenta francamente un
color grisceo o caf y perder el brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder
ligeramente a los estmulos trmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas
vitales de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cmara es indoloro y es reconocible la
fetidez.
Diagnstico:
historia de dolor severo que ces despus. No responde a pruebas trmicas o elctricas o
tallado dentinario. La radiografa generalmente muestra una cavidad amplia o
restauraciones, y aumento en el grosor del ligamento periodontal.

Los dientes necrticos son casi siempre asintomticos, no responden al fro ni a las
pruebas elctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto se le atribuye a la
expansin del aire contenido en el conducto.
Tratamiento:
Pulpectoma no vital y obturacin de los conductos radiculares.
No se cuenta con ningn preparado que disuelva con seguridad el tejido necrtico, pero
de todos los disponibles, los agentes oxidantes han demostrado ser eficaces y seguros
como auxiliares de la instrumentacin. El hipoclorito de sodio, el peroxido de hidrogeno,
urea al 30%, glioxido y urea en 50-50, han demostrado resultados clnicos excelentes.
Con respecto a su tratamiento, el tipo de necrosis no tiene significacin clnica. Esto es, su
tratamiento es el mismo sin importar su tipo.
Pronstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodntica adecuada.






UNIVERSIDAD MXICO AMERICANA DEL GOLFO
Licenciatura en Estomatologa

Diagnostico Pulpar

Asignatura: Operatoria Dental II

Grado: 6

Grupo: A

Doctora: Nancy Silva Ramirez.

Alumno: Acxel Moctezuma Dircio.





Puebla, Pue. 10 de Julio de 2014