TABLA DE CONTENIDO.

Introduccin. Historia natural del infarto agudo al miocardio. Concepto Causas Esquema natural de infarto agudo al miocardio. Periodo prepatognico. Periodo patognico. Esquema de la historia natural del infarto agudo al miocardio. Horizonte clnico Signos y sntomas. Enfermedad. Signos vitales. Incapacidad. Complicaciones. Muerte. Prevencin. Diagnsticos. Tipos de riesgos en el infarto agudo al miocardio. Tipos de infarto. Conclusin.

INTRODUCCIN.

El infarto agudo al miocardio es un sndrome coronario agudo ocurrido como consecuencia de la oclusin aguda de una arteria coronaria con la consiguiente necrosis miocrdica, evidenciada clnicamente por angor y/o equivalentes anginosos, por marcadores serolgicos y por cambios electrocardiogrficos. Tiene una prevalencia del 0.5% de la poblacin general, adems de que constituye el problema de salud ms importante en los pases desarrollados. El 5% de los Infartos Agudos al Miocardio (IAM) no son diagnosticados al momento de la consulta y son externados. Esta enfermedad y sus complicaciones causan el mayor nmero de muertes en Mxico. Ms del 50 % de las personas afectadas fallecen antes de llegar al hospital. Son muchos los factores que pueden romper el equilibrio entre aporte y demanda de oxgeno en el miocardio, desequilibrio que puede ocasionar infarto, pero la causa ms comn es, con mucho, la aterosclerosis de las coronarias epicrdicas, que da lugar a la llamada enfermedad de las arterias coronarias. Es un trastorno ocasionado por factores mltiples, y las investigaciones epidemiolgicas han identificado siete causas principales: edad, sexo masculino, antecedentes familiares, tabaquismo, hipertensin, hipercolesterolemia y diabetes mellitus. La historia natural del infarto agudo al miocardio consiste de dos periodos: Periodo prepatognico y Periodo patognico. Teniendo prevenciones primarias, secundarias y terciarias. En este tema se describe cada uno de ellos, as como tambin los signos y sntomas caractersticos en el infarto agudo al miocardio, conceptualizando sus formas, caractersticas e intensidad, diagnstico y tratamiento para combatir esta enfermedad.

HISTORIA NATURAL DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

Concepto. El infarto agudo al miocardio es la muerte del tejido ciliocardico que resulta de una insuficiencia absoluta o relativa de perfusin sangunea, con la consiguiente disminucin del aporte sanguneo y oxgeno a los tejidos involucrados dentro del territorio afectado. Este es un sndrome clnico que est compuesto por sntomas, cambios electrocardiogrficos secuenciales e incrementos en los valores enzimticos de Creatinfosfocinasa fraccin MB (CKMB), Deshidrogenasa Lctica (DHL) y Transaminasa Glutmica Oxalacetica (TGO). Ms estrictamente infiere a la muerte de un territorio de clulas del miocardio. Los infartos al miocardio pueden dividirse en dos grupos fundamentales: 1.- Infartos transmurales: en los cuales la necrosis miocrdica afecta a todo el espesor de la pared ventricular. 2.- Infartos Subendocrdicos (no transmurales): en los cuales la necrosis afecta al subendocardio, al miocardio intramuros o a ambos, pero no se extiende a travs de la pared ventricular hasta llegar al epicardio. Causas. Para que el corazn funcione correctamente la sangre debe circular a travs de las arterias coronarias. Sin embargo, estas arterias pueden estrecharse dificultando la circulacin. Si el corazn se expone a un sobreesfuerzo pueden aparecer trastornos y formarse un cogulo que a su vez puede tapar una arteria semiobstruida. Esta obstruccin, interrumpe el suministro de sangre a las fibras del msculo cardiaco. Al dejar de recibir sangre estas fibras mueren de forma irreversible. El infarto de miocardio ocurre cuando un cogulo de sangre (trombosis coronaria) obstruye una arteria estrechada. Normalmente el infarto de miocardio no sucede de forma repentina. Puede llegar causado por la arterioesclerosis, un proceso prologado que estrecha los vasos coronarios.

ESQUEMA NATURAL DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. Periodo prepatognico. A continuacin se describe la triada ecolgica. Agente: (Qumico endgeno)

El infarto agudo de miocardio ocurre generalmente por la brusca disminucin de flujo coronario que sigue a la elusin trombtica de una arteria coronaria previamente estenosada por la ateroesclerosis. La progresi6n de la lesin ateromatosa hasta el punto de la formacin del trombo es un proceso relacionado con la lesi6n vascular. Esta lesi6n se produce o facilita por factores como tabaquismo, hipertensin arterial y acumulacin de lpidos. En la mayora de los casos, se produce infarto cuando una placa ateromatosa se fisura, se rompe o causa lceras y en condiciones que favorecen la trombognesis (cuyos factores pueden ser locales o sistmicos), se forma un trombo mural que produce oclusin de una arteria coronaria. Otras causas etiolgicas pueden ser: - Trombosis - Embolias coronarias - Estenosis aortica. - Abuso en el consumo de cocana. Husped

Entre las personas de mayor riesgo de infarto agudo al miocardio estn los que cursan del tercero al quinto decenio de su vida, predomina en varones cuya actividad y estilos de vida incluyen el estrs, tabaquismo y sedentarismo., Otros factores de riesgo predisponentes es el sobrepeso y el consumo excesivo de grasas en su dicta. Existen factores de riesgo de la ateroesclerosis, estos pueden ser no modificables y modificables. A continuacin se mencionan cada uno de ellos:

Factores No Modificables: - Antecedente familiar positivo. - Senectud. - Sexo: afecta tres varones por cada mujer. -Raza: mayor incidencia en sujetos de raza negra que en caucsicos.

Factores Modificables: - Hiperlipidemias. - Hipertensin arterial. - Tabaquismo. - Diabetes sacarina. - Obesidad. - Inactividad fsica. - Estrs. - Ingesta de anticonceptivos

Medio Ambiente.

Las enfermedades coronarias, principalmente el infarto agudo al miocardio va precedido de mltiples factores causales, la prevalencia es alta en pases altamente industrializados donde existe grandes predisposiciones al estrs. A dems esta enfermedad puede presentarse en cualquier nivel social o ambiente cultural donde las causas existentes contribuyan a la aparicin o aumento de la misma. Periodo patognico. Entrada, desarrollo y multiplicacin del agente

En el infarto agudo al miocardio, es difcil determinar el momento en que el agente entra, se desarrolla y multiplica en el organismo del husped, ya que el origen de esta enfermedad no es de tipo biolgico; es por ello que se cita de manera especfica el desarrollo y gnesis del ateroma como una propuesta explicativa a la principal causa del trastorno. Aterognesis Durante las etapas muy tempranas de la aterognesis solo hay afeccin de la ntima del vaso, en etapas ms avanzadas, la alteracin notoria de la estructura de la ntima puede tambin modificar la capa ateroesclertica de la arteria afectada. La lesin de los vasos se divide en cinco tipos a saber: Lesiones tipo I Representan la primera prueba microscpica de dep6sitos de lpidos, y la respuesta celular a su presencia en la Intima. Los cambios histolgicos son

mnimos y constan de pequeos grupos aislados de macrfagos que contienen gotitas de lpidos (clulas espumosas). Dentro de las coronarias, las lesiones tipo I sobrevienen con mayor frecuencia en regiones que contiene engrosamiento excntrico de la Intima. Tiene importancia que esas son las mismas reas que acumulan lipoprotenas y evolucionan hacia lesiones aterosclerticas ms avanzadas. Lesiones tipo II Constan de clulas espumosas estratificadas en capas adyacentes de la Intima. Una segunda caracterstica de las lesiones tipo II es la presencia de clulas de musculo liso (que tambin contienen material lpido) que han emigrado hacia la Intima. Mas por lo general se observa un pequeo volumen de lpido extracelular, que comprende esteres de colesterol, colesterol y fosfolpidos. La prevalencia general de lesiones tipo II dentro de las coronarias aumenta en - el transcurso de la pubertad. El sitio ms elocuente de afeccin inicial est en posicin unos 2 cm distales al agujero de la coronaria izquierda. Lesiones tipo III Las caractersticas de las lesiones tipo III, incluyen incremento de macrfagos, clulas de msculo liso cargados de lpidos y gotitas de lpidos extracelulares. El material lpido extracelular consta de colesterol libre, cidos grasos y triglicridos. Lesiones tipo IV Tambin denominadas fase de ateroma, representa una etapa avanzada de ateroesclerosis, caracterizada por pequeas acumulaciones separadas de partculas de lpidos extracelulares que se agrandan y fusionan para formar un ncleo lpido grande, mismo que tambin contiene clulas de musculo liso y clulas necrticas; pero pocos macrfagos, en su lugar, estas ltimas bordean centros de lpidos y son ms prevalecientes hacia la cara luminal de la lesin. Lesiones tipo V Estas lesiones (fibroateroma) contiene una capa de proteoglicano densa, celular, con alto contenido de colgeno, llamada capa fibrosa, que separa el fondo comn de lpidos de la luz del vaso, y cuya aparicin est influida, al menos en parte por la incorporacin de plaquetas y fibrina depositados sobre la superficie endotelial.

CONCEPTO: dao miocrdico irreversible que conduce a necrosis. Situacin grave de sndrome coronario agudo por oclusin del dimetro luminar de una o varias arterias coronarias. PERIODO PREPATOGNICO HUESPED: mayores de 60 aos de edaddeportistas de alto rendimiento-prevalece ms en el sexo masculino. AGENTE: coronarios. MEDIO AMBIENTE: Tabaquismo, Alteraciones el colesterol en y triglicridos, Hipertensin arterial, aterosclerosis-trombosis-espasmos PERIODO PATOGENICO

CARACTERISTICAS: desequilibrio entre la triada ecolgica. 1._MUERTE: en oclusiones de arteria coronaria izquierda, ms del 50% de los casos.

2._SECUELAS: daos tisular cardiaco irreversible (miocardio) alteracin en las capacidades cardiacas (

Diabetes Mellitus, La obesidad, La historia familiar de cardiopata isqumica.

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HORIZONTE CLINICO Obstruccin de las arterias coronarias por placa de ateroma-trombosis-espasmo Desequilibrio entre demanda VS aporte de O2 al miocardio. Alteracin de las clulas miocrdicas actividad elctrica y contraccin PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN TERCIARIA PROTECCIN. Moderar la dieta: que sea baja en grasas y rica en antioxidantes Programas de reduccin de peso. Grupos de ayuda. Servicios de dietologa. Efectos nocivos de tabaco, alcohol y otras drogas. Actividad fsica. Acudir a centros Culturales de entrada libre. DIAGNSTICO PRECOZ. Historia clnica: Antecedentes familiares. Prevencin a todo Individuo con algn factor de riesgo. Prueba de resistencia Identificar: dolores Torxicos-intensidad y tiempo de duracin. Pruebas de laboratoriopara identificacin de enzimas (PK-MB) Electrocardiograma. Angiografa TRATAMIENTO OPORTUNO. Tratamiento Mdico. Medidas higinico dietticas. La administracin de Oxgeno a 2 4 litros por minuto. Reposo absoluto. Calmar el dolor: Inicialmente con nitroglicerina, y si no cede con morfina (1-4mg EV) (siempre y cuando la frecuencia cardiaca no sea menor de 60 latidos por minuto). El uso de sedantes. LIMITACIN DEL DAO. Reduccin de niveles de colesterol mediante alimentacin higinica-diettica. Eliminacin de Elemento obstructivo Reperfusin Mecnica. REHABILITACIN. Reintegrarlo a su vida social y laboral. Actividad fsica, nutricin y Manualidades.

PREVENCIN PRIMARIA PROMOCIN A LA SALUD. Orientar sobre: Alimentacin y nutricin. Recreacin y esparcimiento. Mejoramiento del ambiente. Prevencin de adicciones. Prevenir situaciones de estrs. Chequeo anual.

ESQUEMA DE LA HISTORIA NATURAL DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

HORIZONTE CLINICO

Signos y Sntomas

De acuerdo a la bibliografa revisada, en el infarto agudo al miocardio no se presenta sintomatologa inespecfica, sino que la aparicin de esta es sbita y localizada en el rea precordial. Enfermedad

La intensidad del dolor del infarto del miocardio es variable. En la mayora de las personas es intenso y en algunos casos llega a ser intolerable. El dolor es prolongado; suele persistir por ms de 30 minutos y frecuentemente varias horas. Es de tipo constrictivo, opresivo y compresivo; a menudo la sensacin de las personas es de que "algo les aplasta el trax". El dolor del infarto del miocardio se describe tpicamente como una sensacin de opresin, estrangulamiento o pesadez precordial, pero a veces tambin es de tipo penetrante, cortante o quemante. Suele localizarse por debajo del esternn e irradiarse a ambos lados de la pared torcica y casi siempre hacia el lado izquierdo. En pacientes con angina de pecho previa, el dolor del infarto agudo de miocardio suele parecerse al dolor anginoso en cuanto a la calidad y localizacin. Pero en general es mucho ms intenso, de mayor duracin y no desaparece con el reposo ni con la administracin de nitroglicerina. En algunas personas, sobre todo ancianos y diabticos, el infarto agudo al miocardio no se manifiesta clnicamente por dolor precordial sino por sntomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda y de pesadez del precordio o una gran debilidad, acompaada por diaforesis, nauseas, vmito y diarrea. Se piensa que el dolor producido por el infarto agudo de miocardio se debe a la estimulacin de las terminaciones nerviosas en las zonas isqumicas o lesiones del infarto, pero no en las necrticas. De aqu que en un infarto miocrdico el dolor tal vez se origine por estimulacin de las fibras nerviosas de la regin isqumica que rodea la zona necrtica central del infarto. Los pacientes que sufren esta enfermedad por lo general muestran una expresin de angustia y dolor en el rostro. Suelen estar inquietos y nerviosos, en bsqueda constante de una posicin ms cmoda. A menudo, para describir su sensacin dolorosa, los pacientes apoyan la mano con el puo cerrado sobre su esternn. La piel de las extremidades es fra, hmeda, con una coloracin azulada o moteada. la cara tiene palidez extrema y hay cianosis grave en los labios y de las uas de los dedos. Segn el grado de perfusin cerebral, el paciente en estado de choque puede tener conversacin normal o presentar signos de confusin desorientacin mental.

Signos Vitales

La frecuencia cardiaca puede variar de una bradicardia extrema a una taquicardia regular 6 irregular, son frecuentes las extrasstoles ventriculares. En algunos pacientes con infarto agudo al miocardio se observa una respuesta hipertensiva probablemente debido a una descarga adrenrgica secundaria al dolor y la angustia. Entre las 24 y 48 horas siguientes al infarto miocrdico la gran mayora presenta fiebre, que es una respuesta inespecfica a la necrosis tisular. La frecuencia respiratoria puede estar un tanto elevada inmediatamente despus del infarto miocrdico, generalmente provocado por el dolor y la angustia ya mencionada. Tambin hay presencia de estertores hmedos a nivel torcico y con frecuencia suelen presentar tos con hemoptisis lo que sugiere embolia pulmonar con infarto. La palpacin del precordio puede ser normal, pero lo ms frecuente es la presencia (en pacientes con ritmo sinusal) de una pulsacin presistlica, sincrnica con un cuarto ruido cardiaco, lo que se debe a la contraccin vigorosa de la aurcula izquierda para llenar el ventrculo que presenta una distensibilidad disminuida. En pacientes con infarto agudo de miocardio, es muy frecuente encontrar soplos sist6licos transitorios o persistentes, que casi siempre se deben a insuficiencia mitral secundaria o disfuncin del musculo papilar o dilataci6n de ventrculo izquierdo. Enzimticamente hay elevacin de la creatinfosfocinasa fraccin MB (CK-MB), posteriormente hay elevacin de la Deshidrogenasa Lctica (DHL) y Transaminasa Glutmica Oxalacetica (TGO). Estas, en conjunto determinan la necrosis tisular miocrdica; es especifico en la enfermedad del infarto agudo al miocardio el supradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma y presencia de ondas Q patolgicas en infartos antiguos. Incapacidad

Debido a la importancia y gravedad de esta enfermedad, las personas que cursan con un cuadro agudo de infarto miocrdico quedan incapacitadas de manera inmediata y permanente para llevar a cabo sus actividades cotidianas (trabajo, escuela, quehaceres del hogar, etc.) idealmente, tenindose que mantener en reposo y bajo vigilancia estricta por personal capacitado en la unidad de cuidados intensivos de un hospital, el paciente infartado queda sujeto a permanecer en reposo absoluto, obedeciendo las indicaciones mdicas que se le han asignado para disminuir el aumento de consumo de oxigeno miocrdico y evitar complicaciones. Complicaciones

Las arritmias son las complicaciones ms frecuentes producidas en el infarto agudo de miocardio, y representan un estado crtico en el curso de la enfermedad. Entre las ms comunes y las de mayor peligro para la vida del paciente se encuentran las siguientes:

- Fibrilacin ventricular - Pericarditis - Estallamiento ventricular - Extrasstoles ventriculares - Choque cardiognico o falla de la bomba. Muerte

A pesar de los avances de la farmacoterapia, en el infarto agudo al miocardio y la introduccin de apoyo hemodinmico mecnico, la mortalidad provocada por las arritmias y el choque cardiognico an continan siendo las causas principales de muerte. Actualmente, an existe un porcentaje elevado de personas que mueren durante las primeras 72 horas y el primer ao posterior al infarto miocrdico. Aunque la supervivencia tras la hospitalizacin ha mejorado, el riesgo de una mortalidad y de infartos de miocardio recurrentes no mortales persiste en los pacientes que se recuperan. Prevencin. El riesgo de padecer un infarto puede evitarse siguiendo algunas pautas de vida saludable:

Dejar de fumar Llevar una dieta equilibrada, rica en frutas, verduras, legumbres y cereales. Hacer ejercicio. Evitar las bebidas alcohlicas.

Diagnsticos.

Monitorizacin electrocardiogrfica:

Constituye un elemento fundamental para el diagnstico del infarto agudo, porque, adems, permite analizar su evolucin. Al paciente se le mantiene controlado a travs de un monitor de electrocardiograma durante todo el tiempo que permanece en la unidad coronaria del hospital. Es una representacin grfica de las fuerzas elctricas que trabajan sobre el corazn. Durante el ciclo cardaco de bombeo y llenado, un patrn de pulsos elctricos cambiantes refleja exactamente la accin del corazn. Es indoloro y suele hacerse con el paciente estirado y tranquilo, excepto cuando se realiza durante una prueba de esfuerzo. Slo detecta alteraciones en el momento en que se produce el dolor. Con posterioridad, se

emplea nicamente para confirmar o descartar si se ha producido dao en el corazn.

Anlisis de sangre:

El dato que puede obtenerse a travs del anlisis en laboratorio verdaderamente relevante para realizar un diagnstico es el aumento de la actividad srica de determinadas enzimas, que se liberan dentro del torrente sanguneo a causa de la necrosis que se est produciendo. Para dar ste ltimo con seguridad, los valores enzimticos se toman por series durante los 3 primeros das. Los valores mximos de estas enzimas presentan una correlacin discreta con la extensin de la necrosis, aunque tambin se deben tener en cuenta otros factores que influyen en su grado de actividad. En definitiva, se trata de un clculo de valores complejo. Por otra parte, tambin se obtienen parmetros interesantes para el pronstico, como el nivel de colesterol, los niveles de azcar (la diabetes aumenta el riesgo de cardiopata) y de hormonas tiroideas (una tiroides hiperactiva puede producir anomalas cardiacas).

Prueba de esfuerzo:

Se puede hacer sobre una bicicleta esttica o una cinta rodante. Se colocan electrodos en el cuerpo (para el registro del electrocardiograma) y un manguito de tensin; el paciente pedalea o anda por la cinta rodante. El mdico que supervisa la prueba observa mientras tanto los cambios de tensin arterial, pulso y trazados del electrocardiograma. La prueba se completa en media hora (se abandona si aparecen cambios que sugieran enfermedad en los parmetros observados, o si el paciente no la tolera fsicamente por agotamiento o por dificultad para respirar).

Los estudios isotpicos

Asociados a la prueba de esfuerzo consisten en el estudio del corazn con istopos. Consiste en inyectar una pequea dosis de istopo radiactivo en la vena durante la prueba de ejercicio en cinta rodante. Un dispositivo especial registra una serie de imgenes de las localizaciones del istopo en el corazn (las reas oscuras indican partes del corazn donde no llega bien el flujo de sangre). Sin embargo, no dan informacin sobre la arteria bloqueada en concreto. Existen diferentes modalidades de exploracin isotpica: la escintigrafa, que aumenta la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo en varones; la ventriculografa, que permite determinar con gran rapidez los volmenes ventriculares y detectar zonas de movilidad anormal a causa de la isquemia, muy tiles de cara al pronstico; y la gammagrafa, que puede detectar defectos en la expansin o contraccin de la pared del corazn, seal de que las arterias no transportan la suficiente cantidad de sangre oxigenada a la zona.

Cateterismo cardaco y coronariografa.

Es la tcnica ms adecuada para determinar la posible presencia y extensin de cardiopata isqumica. La coronariografa permite determinar la localizacin y grado de obstruccin de las lesiones arteriales que puedan haberse producido. No

puede realizarse cuando el paciente presenta trastornos de coagulacin, insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular, patologas que tambin impiden realizar ciruga cardiaca. Tratamientos. Cuando aparecen sntomas de un infarto de miocardio, los pacientes deben llamar a los servicios de emergencia y posteriormente pueden tomar una aspirina (tiene un efecto antiplaquetario que inhibe la formacin de cogulos en las arterias). Una vez en el hospital, los pacientes pueden recibir distintos tipos de tratamientos:

Oxgeno. Suele ser la primera medida que toman los facultativos en el hospital y en la propia ambulancia.

Analgsicos. En las situaciones en las que el dolor torcico persiste se administra morfina o frmacos similares para aliviarlo.

Betabloqueantes. Impiden el efecto estimulante de la adrenalina en el corazn. De esta forma el latido del corazn es ms lento y tiene menos fuerza, por lo que el msculo necesita menos oxgeno.

Trombolticos. Disuelven los cogulos que impiden que fluya la sangre. Para que sean eficaces deben administrarse en la hora siguiente al inicio de los sntomas.

Antiagregantes plaquetarios. Este tipo de frmacos (como por ejemplo la aspirina) impiden la agregacin plaquetaria en la formacin de los trombos.

Calcioantagonistas. Son bloqueadores de los canales del calcio. Impiden la entrada de calcio en las clulas del miocardio. De esta forma disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y posibilitan que el corazn trabaje menos por lo que descienden sus necesidades de oxgeno. Tambin reduce la tensin arterial.

Nitratos. Disminuyen el trabajo del corazn. En la fase aguda de un ataque al corazn suelen usarse por va venosa.

Digitlicos. Estimulan al corazn para que bombee la sangre.

Otros tratamientos:

Bypass coronario. La intervencin consiste en seleccionar una seccin de una vena o arteria de otra parte del cuerpo para unirla a la arteria coronaria por encima y por debajo del rea bloqueada. De esta forma se genera una nueva ruta por la que puede fluir la sangre al msculo cardaco.

Intervencin coronaria percutnea. El objetivo es abrir la luz de la arteria bloqueada. El especialista determinar el vaso infartado con un angiograma inicial

y posteriormente realizar una angioplastia con baln del segmento trombosado. En algunas ocasiones pueden extraer el trombo con un catter aspirador.

TIPOS DE RIESGOS EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TIPOS DE INFARTO.

IMCEST: Infarto de miocardio con elevacin del ST.

IMSEST: Infarto de miocardio sin elevacin del ST.

CONCLUSIN.

El IAM es un sndrome coronario agudo que ocurre como consecuencia de la oclusin aguda de una arteria coronaria con la consiguiente necrosis miocrdica. Desgraciadamente en Mxico causa el mayor nmero de muerte, ms del 50 % de las personas afectadas fallecen antes de llegar al hospital y el 5% de los Infartos no son diagnosticados a tiempo. Los infartos al miocardio se dividen en dos grupos fundamentales: 1.- Infartos transmurales. 2.- Infartos Subendocrdicos. Una de las causas por la cual se desarrolla la enfermedad del infarto agudo al miocardio es por el sobreesfuerzo que las personas hacemos y como consecuencia pueden aparecer trastornos y a su vez formarse un cogulo y tapar una arteria semiobstruida. Existen riesgos en el IAM las cuales se clasifican en: 1._ Riesgo bajo. 2._ Riesgo intermedio. 3._ Riesgo alto.