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Ateroesclerosis

Antes de adentrarnos en el tema de ateroesclerosis, es importante mencionar que


esta, no es sinnimo de arterioesclerosis, sta ltima significa literalmente
endurecimiento de las arterias, adems se dice que afecta a las arterias
pequeas y a las arteriolas.
El trmino ateroesclerosis proviene de races griegas que significan papilla y
endurecimiento. Por su parte la ateroesclerosis, se caracteriza por lesiones de la
ntima, llamada ateromas, o placas ateromatosas o ateroesclerticas, que
sobresalen en la luz vascular y la obstruyen y debilitan la media subyacente, lo
cual puede conducir a la formacin de un aneurisma. Una placa ateromatosa es
una lesin elevada con un ncleo grumoso, amarillo y blando, integrado por lpidos
(principalmente colesterol y steres de colesterol), revestido por una cubierta
fibrosa de color blanco. Cabe mencionar que los ateromas pueden romperse,
dando lugar a una trombosis vascular realmente grave.
HISTORIA NATURAL:
Las estras grasas representan la lesin ms temprana de la aterosclerosis. Se
componen de clulas espumosas llenas de lpidos, no estn muy elevadas y por lo
tanto no alteran el flujo sanguneo, comienzan como puntos amarillentos menores
a 1 mm de dimetro que luego confluyen para formar estras ms alargadas. Estas
aparecen en la aorta de algunos nios menores de 1 ao y en la de todos los
mayores de 10 aos. Las estras grasas coronarias empiezan a formarse en la
adolescencia. Las estras grasas estn relacionadas con factores de riesgo,
conocidos para la aterosclerosis en adultos.
Las placas aterosclerticas se desarrollan de forma primaria en arterias elsticas y
arterias musculares de mediano y grande calibre. Los procesos claves en la
ateroesclerosis son el engrosamiento de la ntima y la acumulacin de lpidos. La
enfermedad aterosclertica sintomtica afecta ms frecuentemente a las arterias
que irrigan el corazn, el encfalo, los riones y las extremidades inferiores.
Existen cuatro cambios de importancia clnica a los que estn expuestas las
placas ateroesclerticas: 1) La rotura, ulceracin o erosin de la superficie de la
ntima en las placas ateromatosas, lo cual puede inducir trombosis. 2) Hemorragia
sobre placa: La rotura del casquete fibroso que cubre la placa, se asocia al riesgo
de hemorragia en su interior. 3) Ateroembolia: La rotura de la placa puede verter
residuos hacia el torrente circulatorio, lo que genera micrombolos. 4) Formacin
de un aneurisma: La presin o la atrofia isqumica de la media subyacente
aunada a la desaparicin de tejido elstico, provocan una debilidad que
desemboca en un aneurisma.

EPIDEMIOLOGA:
Esta patologa es la casusa de una morbilidad y mortalidad mucho mayor que
cualquier otro trastorno en Occidente (aproximadamente la mitad de todas las
muertes). La epidemiologa es generalizada en la mayor parte de los pases
industrializados, de menor prevalencia en Amrica central y sur, frica y Asia. La
prevalencia y la gravedad de la ateroesclerosis y la cardiopata isqumica entre las
personas y los distintos grupos poblacionales, estn vinculadas con varios factores
de riesgo, unos de tipo constitucional (por lo tanto resultan menos controlables) y
otros adquiridos o relacionados con unos comportamientos sobre los que podra
intervenirse en potencia. Los factores de riesgo tienen un efecto multiplicativo, la
intervencin de dos agrava el peligro ms o menos cuatro veces, y cuando son
tres los factores de riesgo que interaccionan, el ndice de infartos de miocardio se
incrementa hasta siete veces.
FACTORES DE RIESGO:

Factores de riesgo constitucionales: (Edad, sexo y gentica)

Edad: La evolucin de esta patologa es progresiva, es por ello que las


manifestaciones clnicas suelen presentarse en la madurez. Entre los 40 y 60 aos
la incidencia de infarto al miocardio se quintuplica.
La mortalidad por cardiopata isqumica (CI) aumenta por cada dcada que pase.
Sexo: No hay predisposicin por algn sexo. Es infrecuente en mujeres
premenopusicas, protegidas presumiblemente por los estrgenos, si no existen
factores de riesgo; pero despus de la menopausia y en la ancianidad la
prevalencia de la enfermedad en mujeres supera a la de los hombres.
Gentica: Los antecedentes familiares constituyen el factor de riesgo ms
importante para la ateroesclerosis. La predisposicin familiar, suele ser
multifactorial. Existen trastornos como la hipercolesterolemia familiar que se
asocian al padecimiento de aterosclerosis.

Factores de riesgo modificables: (Hiperlipidemia, hipertensin, tabaquismo,


DM)

Hiperlipidemia: Para ser ms especficos, la hipercolesterolemia. Este factor


resulta muy peligroso, porque por s solo puede condicionar la presencia de
lesiones. El principal componente del colesterol srico asociado a un mayor riesgo
es el LDL. El consumo elevado de colesterol y grasas insaturadas incrementa las
concentraciones plasmticas de colesterol. Las dietas con poco colesterol y una
proporcin ms alta de grasas poliinsaturadas, as como los cidos grasos omega
3 (abundantes en los aceites de pescado), rebajan sus valores. El ejercicio y el
consumo moderado de etanol elevan las HDL (con esto desciende el riesgo de
padecer ateroesclerosis) mientras que la obesidad y el tabaco las disminuyen. Las

estatinas son frmacos que disminuyen los niveles de colesterol al inhibir a la


HMG CoA reductasa, esta enzima se encarga de limitar la velocidad de biosntesis
heptica de colesterol.
Hipertensin: ste factor acenta el riesgo aproximadamente un 60 % y es la
causa ms importante de hipertrofia ventricular izquierda.
Tabaquismo: El consumo de tabaco por aos (mantenido) de una cajetilla diaria,
como mnimo, duplica la mortalidad por CI.
Diabetes: Es bien sabido que la diabetes mellitus (DM) causa hipercolesterolemia,
los diabticos presentan una incidencia doble de infarto de miocardio. Tambin
aumenta el riesgo de padecer ictus y 100 veces ms posibilidades de
experimentar gangrena en las extremidades, causada por ateroesclerosis.
Otros factores:
Existen otros factores que condicionan la presencia de ateroesclerosis, entre los
cuales encontramos:
Inflamacin: Presente en todas las fases de la aterogenia, vinculada a la formacin
de la placa ateroesclertica y su rotura. Se ha vinculado a la protena C reactiva
(PCR) como una causa importante de formacin de ateromas. La PCR cuando se
segrega en las clulas de ntima ateroesclertica, permite estimular a las clulas
endoteliales locales e inducir un estado pre-trombtico y tambin incrementa la
adhesividad del endotelio hacia los leucocitos, lo cual predice el papel de esta en
el riesgo de infarto de miocardio, ictus, arteriopata perifrica y muerte sbita de
origen cardaco.
Hiperhomocistinemia: Hay relacin entre las concentraciones de homocistena y la
arteriopata coronaria, la vasculopata perifrica, el ictus y trombosis venosa. El
incremento de la homocistena se puede justificar por una deficiencia de folatos y
vitamina B12.
Sndrome metablico: La dislipidemia genera disfuncin en las clulas
endoteliales, tambin un estado proinflamatorio sistmico que favorece a la
predisposicin a la trombosis vascular. En general este sndrome se asocia con los
factores de riesgo para ateroesclerosis.
Lipoprotena A: Es una forma modificada de LDL, sus concentraciones se
encuentran al riesgo de sufrir una enfermedad coronaria y cerebrovascular
Factores que influyen sobre la hemostasia: Entre estos factores encontramos la
elevacin del inhibidor del activador del plasmingeno, los cuales permiten el
riesgo de sufrir un episodio ateroesclertico.
Otros: Falta de ejercicio, estilos de vida competitivos y estresantes y la obesidad.

PATOGENIA:
Histricamente, existen dos hiptesis predominantes: una destaca la proliferacin

celular de la ntima, mientras que la otra se centra en la formacin reiterada de


trombos y su organizacin. La hiptesis de la respuesta a la lesin contempla que
es una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una
lesin del endotelio. La progresin de la alteracin se debe a la interaccin de las
lipoprotenas modificadas, los macrfagos derivados de los monocitos y los
linfocitos T con los constituyentes celulares normales de la pared arterial.

As, se producen los siguientes fenmenos:


Lesin endotelial con aumento de la permeabilidad vascular, adhesin de los
leucocitos y trombosis; acumulacin de lipoprotenas en la pared del vaso;
adhesin de los monocitos al endotelio, seguida de su migracin hacia la ntima y
su transformacin en macrfagos y clulas espumosas; adhesin de plaquetas;
liberacin de factores desde las plaquetas activadas, los macrfagos y las clulas
de la pared vascular, que provoca captacin de clulas musculares lisas a partir de
la media o de sus precursores circulantes; proliferacin de las clulas musculares
lisas y produccin de MEC; acumulacin de lpidos a nivel extracelular y en el
interior de las clulas.
La lesin endotelial da lugar a un engrosamiento de la ntima. Bajo la
ateroesclerosis subyace una disfuncin endotelial (mayor permeabilidad, fomento
de la adhesividad leucoctica y una alteracin de la expresin gnica). Los
trastornos hemodinmicos y la hipercolesterolemia son las dos causas ms
importantes de la disfuncin endotelial. La hiperlipidemia crnica aumenta la
produccin local de radicales libres daando a los tejidos y acelerando la
destruccin del NO, lo que atena su accin vasodilatadora. Las lipoprotenas se
acumulan en la ntima, las cules se oxidan por la accin de los radicales libres del
oxgeno. Los macrfago ingieren las LDL oxidasas por medio de un receptor
barredor, llamndose clulas espumosas. Las LDL oxidasas estimulan liberacin
de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas lo que potencia la recoleccin
de monocitos hacia las lesiones. Su presencia es citotxica para las clulas
endoteliales y musculares.
Las clulas y las vas de a inflamacin colaboran en el inicio, avance y
complicaciones de las lesiones ateroesclerticas. Las clulas endoteliales
alteradas de las arterias expresan molculas de adhesin (VCAM-1) que se pega
a los monocitos y linfocitos T que posteriormente migran hacia la ntima. Los
monocitos se transforman en macrfagos y rodean a las lipoprotenas, entre ellas
las LDL oxidasas, las cuales amplan la activacin de los macrfagos y la
produccin de citocinas con la adhesin de ms leucocitos y fabricacin de
quimiocinas creando captacin de clulas inflamatorias mononucleares. Los
macrfagos crean EROs que activa la proliferacin de msculo liso. Los linfocitos

T activados estimulan a los macrfagos, clulas endoteliales y clulas musculares


lisas, y stas a su vez liberan factores de crecimiento que fomentan la proliferacin
de las clulas musculares lisas y sntesis de la MEC.Se ha detectado virus herpes,
citomegalovirus y Chlamydia pneumonie en las placas ateroesclerticas y es
posible que stos, infecten los lugares iniciales de formacin de un ateroma.
La proliferacin de las clulas musculares lisas de la ntima y el depsito de la
MEC convierten una estra adiposa. Hay varios factores implicados como PDGF,
FGF y TGF-alfa. Las clulas musculares lisas recopiladas sintetizan MEC para
estabilizar las placas ateroesclerticas. Las clulas inflamatorias activadas por
ateromas pueden ocasionar una apoptosis en clulas musculares lisas y acelera el
catabolismo de la MEC, placas inestables.
Al evolucionar el ateroma se forma una cubierta fibrosa, aunque las lesiones
tambin conservan de forma caracterstica un ncleo central de clulas cargadas
de lpidos y residuos lipdicos con la posibilidad de que acaben calcificndose. La
placa de la ntima puede ocupar progresivamente la luz del vaso, o comprimir y
ocasionar una degeneracin de la media subyacente; la disgregacin del casquete
fibroso corre el riesgo de dar lugar una trombosis y la oclusin vascular repentina.
EFECTO CLINICOPATOLGICOS.
Las arterias elsticas de gran y las musculares de calibre grande y mediano son
las ms afectadas por la ateroesclerosis. El infarto de miocardio, el infarto
cerebral, los aneurismas articos y las vasculopatas perifricas son las principales
consecuencias de la ateroesclerosis.
Estenosis aterosclertica: En las arterias pequeas, las placas ateroesclerticas
pueden ocluir poco a poco la luz de los vasos, lo que altera la circulacin de la
sangre y provoca una lesin isqumica. La estenosis crtica es el Rubicn desde el
cual la oclusin crnica restringe apreciablemente el flujo y la demanda empieza a
superar a la irrigacin recibida.
Cambios sbitos en la placa: La erosin de la placa y su rotura habitualmente van
seguidas de inmediato por una trombosis vascular parcial o completa, que
desemboca en un infarto tisular agudo. Las placas vulnerables son aquellas que
contienen grandes regiones de clulas espumosas y lpidos extracelulares, y las
que presentan una cubierta fibrosa delgada o pocas clulas musculares lisas o
agregados de clulas inflamatorias. El colgeno representa el principal
componente estructural de la placa lo que le da solidez y estabilidad mecnica. El
balance entre su sntesis y su degradacin influye sobre la perdurabilidad del
casquete. La estimulacin adrenrgica puede aumentar la presin arterial
sistmica o provocar una vasoconstriccin local y multiplicar la tensin fsica que
recae sobre una placa determinada. No todas las roturas de una placa determinan
una trombosis oclusiva de gravsimas consecuencias.
Trombosis: En su forma ms grave, la superposicin de un trombo sobre una
placa disgregada, la convierte en una oclusin total. En otros sndromes

coronarios la obstruccin de la luz por una trombosis suele ser incompleta. Un


trombo parietal en una arteria coronaria tambin puede causar una embolia.
Vasoconstriccin: Su aparicin a la altura de un ateroma viene estimulada por
agonistas adrenrgicos circulantes, liberacin del contenido plaquetario, trastorno
de la secrecin de los factores relajantes de las clula endoteliales (Oxido ntrico)
con respecto a los constrictores (endotelina) y los mediadores emitidos por las
clulas inflamatorias perivasculares, todo. La vasoconstriccin altera las
dimensiones de la luz potenciando las fuerzas mecnicas locales, lo cual puede
facilitar el desprendimiento de la placa ateromatosa.

La trombosis coronaria se debe las ms de las veces a la ulceracin de una


placa ateroesclertica. Las placas se presentan en sitios de predileccin: en el
tronco de la coronaria izquierda, en el segmento proximal de la descendente
anterior, de la circunfleja y de la coronaria derecha, y en el segmento distal de
esta ltima. Tronco de la coronaria izquierda y segmento proximal de la
descendente anterior son los sitios ms frecuentes, el compromiso de la
circunfleja es el menos frecuente. Esta distribucin de frecuencia de las placas
ateroesclerticas corresponde con la de los infartos segn el territorio
comprometido.Hay tres alteraciones primarias que ocasionan la formacin de
trombos( triada de Virchow) 1)lesin endotelial; 2)estasis o flujo turbulento de
la sangre, y 3)hipercoagulabilidad de la sangre.

FACTORES DE RIESGO.
Los factores predisponentes son aquellos que estn relacionados con su
Etiopatogenia. Desde el siglo pasado Virchow refiri que existan
particularmente tres alteraciones que predisponan a las trombosis venosas:
lesin vascular, estasis venosa y modificaciones del componente sanguneo.
Desde entonces se le conoce como Trada de Virchow y
sigue siendo vigente al momento actual, puesto que explica la mayora de los
mecanismos que predisponen al paciente a trombosis.

TROMBOSIS ARTERIAL.
La trombosis arterial ocurre en unos vasos, las El trombo arterial est formado
principalmente por plaquetas agregadas reforzadas por hilos de fibrina, lo que
le da el aspecto tpico de "trombo blanco". La lesin endotelial y la activacin
plaquetaria, son los factores ms importantes en la fisiopatologa de la
trombosis arterial, que ocurre usualmente
asociada con enfermedad vascular preexistente, principalmente
ateroesclerosis. Los trombos arteriales se forman usualmente en sitios con flujo

sanguneo turbulento y en zonas endoteliales con placas ateroesclerticas.


Estas placas,
adems de perder la tromborresistencia fisiolgica, son muy ricas en lpidos y
en macrfagos, y en donde,
bien por la erosin del endotelio que las cubre con exposicin del colgeno de
la ntima o, ms frecuentemente, por ulceracin de la placa (con lo que su
corazn lipdico entra en contacto con la sangre) se produce el evento
trombtico local.

TROMBOSIS VENOSA.
En las venas, los factores ms importantes en la aparicin de trombosis, van a
ser los fenmenos de lentitud o estancamiento del flujo sanguneo, unido a
situaciones de hipercoagulabilidad. Como los trombos venosos se forman en
reas de flujo muy lento, van a estar compuestos principalmente de fibrina y
eritrocitos, y relativamente pocas plaquetas, lo que le dan el aspecto de
"trombo rojo". La trombosis venosa ocurre preferentemente en las venas de los
miembros inferiores, y aunque puede ser asintomtica, produce sntomas
agudos si causa inflamacin de la pared vascular u obstruccin del flujo. De
este trombo venoso pueden desprenderse fragmentos (mbolos), que viajando
sin que nada los detenga por el sistema venoso, cada vez de mayor calibre a
medida que se aproxima al corazn, se van
a encontrar sbitamente con el sistema vascular pulmonar, que actuando
como un filtro, los atrapa, produciendo el cuadro clnico de infarto o embolismo
pulmonar. Por eso esta patologa se conoce como "Enfermedad
romboemblica", ya que toda trombosis venosa puede provocar embolia
pulmonar, y toda embolia pulmonar es siempre secundaria a
trombosis venosa perifrica. Los pacientes con mayor riesgo de
tromboembolismo venoso son aquellos con grandes
traumatismos abdominales o de las piernas, aquellos que van a sufrir ciruga
de rodilla o cadera, pacientes que van a se operadas de cncer abdominal o
plvico o de prostatectoma retropbica, y los pacientes con episodios
cerebrovasculares. Un riesgo un poco menor tienen los pacientes que van a
cualquier ciruga que dure ms de 30 minutos y los pacientes en reposo que
tengan insuficiencia cardaca o infarto del miocrdio.