¿Qué hay de nuevo en GINA 2019?

El informe de GINA se ha actualizado en 2019 tras el examen acumulativo semestral rutinario de la bibliografía por el
Comité Científico de GINA, y la importante labor realizada por los miembros de GINA y otras personas en los últimos
12 años para obtener pruebas de opciones de tratamiento viables y eficaces para el asma leve. Los detalles
completos de los cambios se pueden encontrar en la versión de seguimiento archivada en el sitio web de GINA. En
resumen, los principales cambios son

- Ya no se recomienda el tratamiento exclusivo con SABA para el tratamiento del asma en adultos y adolescentes.
Este cambio se basó en pruebas contundentes de que el tratamiento sólo con SABA aumenta el riesgo de
exacerbaciones severas y de muerte relacionada con el asma, y que agregar cualquier CSI reduce significativamente
el riesgo. La justificación se explica en la página 49.

- La GINA ahora recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma reciban un tratamiento de control
basado en los síntomas (en el asma leve) o un tratamiento diario con corticoesteroides inhalados (CEI), para reducir
el riesgo de exacerbaciones graves y de muerte relacionada con el asma. Se proporcionan opciones basadas en la
evidencia para el tratamiento de control según sea necesario en el asma leve, con un controlador preferido para el
Paso 1 (p.49) y el Paso 2 (p.50) que es una dosis baja de ICS-formoterol tomada según sea necesario para el alivio de
los síntomas y antes del ejercicio si es necesario. Las pruebas y los fundamentos se proporcionan en el texto. Esta
estrategia de reducción de riesgos a nivel de la población puede incorporarse al tratamiento personalizado del asma,
como se ve en la figura actualizada del tratamiento principal (Recuadro 3-5A, pág. 46). Se proporcionan opciones
adicionales, incluso para contextos clínicos en los que no se dispone de CSI-formoterol o éste no es asequible.

- Recomendaciones no indicadas en la etiqueta: las recomendaciones relativas a la azitromicina a largo plazo en el

asma moderada y grave, en el asma leve, para el CSI-formoterol cuando se necesite o el CSI que se toma siempre
que se toma el SABA (como combinación o en inhaladores separados), no figuran en la etiqueta en la mayoría de los
países. La azitromicina no tiene actualmente indicación de uso a largo plazo en el asma, pero la recomendación se
formuló sobre la base de las pruebas publicadas y la amplia experiencia en el uso de macrólidos a largo plazo en
otros contextos clínicos, como la bronquiectasia. El CSI-formoterol y el CSI están actualmente indicados en la
mayoría de los países sólo para el tratamiento de mantenimiento o para el tratamiento de mantenimiento y alivio.
Las nuevas recomendaciones para el asma leve se hicieron sobre la base de las preocupaciones de seguridad sobre el
tratamiento con SABA solamente, y el hecho de que el CSI y el CSI-LABA ya tienen un amplio historial de seguridad, y
en el caso del budesonida-formoterol, no se observaron nuevas señales de seguridad en los nuevos grandes ensayos
clínicos en el asma leve. En el caso de los nuevos medicamentos, la GINA todavía requiere una aprobación
reglamentaria, así como dos estudios de buena calidad en poblaciones adecuadas, antes de hacer una
recomendación.

- Se han actualizado las recomendaciones para el tratamiento inicial del asma (véase el Recuadro 3-4, pág. 45), para
la interrupción del tratamiento (Recuadro 3-7, pág. 56) y para la prevención de la broncoconstricción inducida por el
ejercicio (pág. 79), de acuerdo con las pruebas disponibles con el ICS-formoterol cuando se necesite.

- El tiotropio está ahora aprobado como terapia complementaria para las edades de 6 años y más. En el paso 5
(p.53), el tiotropio adicional es una de las opciones de control "preferidas", y se muestra antes de la consideración de
los biológicos debido a las diferentes implicaciones de costo. En el paso 4 (p.52), el tiotropio adicional se posiciona
como una opción de controlador "otro" en lugar de una opción de controlador "preferida", porque no hay pruebas
suficientes para la equivalencia con ICS-LABA.

- El agregado de azitromicina en dosis bajas (fuera de la etiqueta, como arriba) se recomienda como una opción para
los pacientes con asma sintomática a pesar de la dosis moderada-alta de ICS-LABA, después de la consideración de
los posibles efectos adversos (p.53).

- El tratamiento de alta dosis de ICS-LABA se recomienda ahora sólo en el Paso 5 (anteriormente, el tratamiento del
Paso 4 incluía una dosis moderada-alta de ICS-LABA). Siempre que sea posible, las dosis altas de ICS se deben
prescribir sólo por unos pocos meses, y se debe tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan efectos adversos.
- Dupilumab (receptor anti-IL4 α) se recomienda ahora como una opción de tratamiento adicional para los pacientes
≥12 años con asma severa de tipo 2 o asma dependiente de CSO (p.53, con detalles adicionales en el capítulo 3E,
p.84).

- Los corticosteroides orales de mantenimiento (CSO) no son un tratamiento "preferido" en el Paso 5 (p.53), debido
al alto riesgo de resultados adversos.

- La cifra principal del tratamiento de GINA (Recuadro 3-5A, p.46) ha sido actualizada para reflejar los cambios
anteriores. También se ha reformateado en orientación horizontal, de modo que el círculo con flecha que describe el
tratamiento personalizado del asma siempre se verá junto con los pasos de tratamiento. La figura hace hincapié en
que todos los pacientes deben recibir un tratamiento controlador, ya sea basado en los síntomas (en el asma leve) o
diario.

- Niños de 6 a 11 años: se proporciona ahora una cifra de tratamiento separada para los niños de 6 a 11 años
(Recuadro 3-5B, pág. 47). Las opciones de tratamiento preferidas en el paso 3 son dosis medias de ICS o dosis bajas
de ICS-LABA, con SABA según sea necesario.

La adherencia, la técnica de inhalación y las comorbilidades deben considerarse para los niños que no responden.
Los niños deben ser referidos si tienen asma difícil de tratar o severa, o si el diagnóstico es incierto.

- Dosis de CSI (Recuadro 3-6, pág. 48): se ha añadido una explicación adicional del significado de dosis bajas, medias
y altas.

- Asma difícil de tratar y severa: el material anterior ha sido reemplazado por el Capítulo 3E del informe (p.84) que
incluye el contenido de la Guía de Bolsillo GINA 2019 y el árbol de decisiones para el diagnóstico y el manejo del
asma difícil de tratar y severa en adultos y adolescentes. La propia Guía de Bolsillo, que incluye espacio para escribir
los criterios de elegibilidad de los productos biológicos en su propia práctica clínica, puede descargarse
gratuitamente para uso personal, o comprarse en copia impresa o electrónica, en el sitio web de GINA.

- Medicamentos combinados: en los recursos de GINA, las combinaciones se denominan ahora, por ejemplo, "ICS-
LABA" en lugar de "ICS/LABA". Este cambio se hizo porque el significado de una barra inclinada ("/") en el uso común
del inglés es "o", y nos dimos cuenta de que "ICS/LABA" estaba siendo malinterpretado en algunos contextos como
"ICS OR LABA". Tal interpretación sería obviamente muy peligrosa.

- SLIT: La descripción de la población incluida en un ensayo controlado aleatorio de inmunoterapia con alérgenos
sublinguales de Virchow y otros ha sido corregida para que se ajuste al diseño del estudio (pág. 58).

- Intervenciones no farmacológicas: por su utilidad clínica, este material se ha trasladado del Apéndice al informe
principal (pág. 60).

- Ejercicios respiratorios: se dispone de un nuevo estudio de gran envergadura que confirma que, aunque los
ejercicios respiratorios se asocian con una mejora de la calidad de vida, no hay ninguna mejora en el control de los
síntomas ni en las exacerbaciones (pág. 65). Se incluyen sitios web que contienen videos de ejercicios respiratorios
que se han utilizado en los estudios sobre el asma citados en el informe de GINA.

- Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA): se ha añadido una nueva sección (p.82).

- Planes de acción escritos contra el asma: ahora hay pruebas adicionales disponibles para la "zona amarilla" de los
planes de acción escritos contra el asma, basadas en nuevos estudios en pacientes de la comunidad y en niños con
alta adherencia (p.104).

- Agudizaciones severas: Se recomienda ahora que el seguimiento ocurra dentro de los 2 días después de una visita a
la sala de emergencias o de la hospitalización (p.117).

- Para el asma preescolar, se proporcionan sugerencias adicionales para investigar una historia de episodios de
sibilancias (p.133)
- En los niños en edad preescolar, estudios recientes sugieren que las características clínicas y/o inflamatorias
pueden predecir una mejor respuesta a corto plazo a los CSI, pero se necesitan más estudios (p.139). Se recomienda
la remisión temprana si el niño no responde al tratamiento controlador.

- Para las exacerbaciones en los niños de preescolar, los SCO no se recomiendan generalmente excepto en el
departamento de emergencia y en los hospitales (p.147). Se recomienda el seguimiento después de la admisión en la
sala de urgencias o en el hospital dentro de 1-2 días laborables, y otra vez 3-4 semanas más tarde (p.152).

- Para todas las edades, se enfatiza la importancia de confirmar el diagnóstico de asma en la presentación inicial, con
nuevos datos encontrando que el diagnóstico no puede ser confirmado en alrededor del 30% de las personas con
asma en la comunidad.

- La herramienta APGAR de asma para la evaluación de niños, adolescentes y adultos en la atención primaria se
describe

- Los términos "disfunción de las vías respiratorias superiores" y "disfunción de las cuerdas vocales" han sido
sustituidos por "obstrucción laríngea inducible", de acuerdo con la nueva taxonomía internacional.

- El término "limitación del flujo de aire fijo" se ha cambiado por "limitación del flujo de aire persistente", para
reflejar el hecho de que estos pacientes pueden tener todavía cierta reversibilidad broncodilatadora.

- Vitamina D: Hay pruebas adicionales disponibles sobre el momento de la vitamina D en el embarazo y los efectos
en los resultados del asma (p.155).

¿Qué es el asma?

• El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por inflamación crónica de las vías
respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión
en el pecho y tos que varían con el tiempo y la intensidad, junto con la limitación variable del flujo de aire
espiratorio. La limitación del flujo de aire puede volverse persistente más tarde.

• Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicas a menudo se denominan

"fenotipos de asma"; sin embargo, estos no se correlacionan fuertemente con procesos patológicos específicos o
respuestas al tratamiento.

• El asma generalmente se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias e inflamación de las vías respiratorias,
pero no son necesarias ni suficientes para hacer el diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica el asma?

• El diagnóstico de asma se basa en la historia de los patrones de síntomas característicos y la evidencia de limitación
variable del flujo de aire. Esto debe documentarse a partir de las pruebas de reversibilidad del broncodilatador u
otras pruebas.

• Pruebe antes de tratar, siempre que sea posible, es decir, documente la evidencia del diagnóstico de asma antes
de comenzar el tratamiento de control, ya que a menudo es más difícil confirmar el diagnóstico después.

• Es posible que se necesiten estrategias adicionales para confirmar el diagnóstico de asma en poblaciones
particulares, incluidos los pacientes que ya están en tratamiento de control, los ancianos y aquellos en entornos de
bajos recursos.

Fenotipos de asma

El asma es una enfermedad heterogénea, con diferentes procesos subyacentes. Los grupos reconocibles de
características demográficas, clínicas y / o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos de asma". En
pacientes con asma más grave, hay disponibles algunos tratamientos guiados por el fenotipo. Sin embargo, hasta la
fecha, no se ha encontrado una relación fuerte entre las características patológicas específicas y los patrones clínicos
particulares o las respuestas al tratamiento. Se necesita más investigación para comprender la utilidad clínica de la
clasificación fenotípica en el asma.

Se han identificado muchos fenotipos clínicos de asma. Algunos de los más comunes incluyen:

• Asma alérgica: este es el fenotipo de asma más fácil de reconocer, que a menudo comienza en la infancia y se
asocia con antecedentes familiares o pasados de enfermedades alérgicas como eczema, rinitis alérgica o alergia a
alimentos o medicamentos. El examen del esputo inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo
revela inflamación de la vía aérea eosinofílica. Los pacientes con este fenotipo de asma generalmente responden
bien al tratamiento con corticosteroides inhalados (SCI).

• Asma no alérgica: algunos pacientes tienen asma que no está asociada con alergia. El perfil celular del esputo de
estos pacientes puede ser neutrófilo, eosinófilo o contener solo unas pocas células inflamatorias
(paucigranulocíticas).

Los pacientes con asma no alérgica a menudo demuestran menos respuesta a corto plazo al ICS.

• Asma de inicio en la edad adulta (inicio tardío): algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma por
primera vez en la vida adulta.

Estos pacientes tienden a no ser alérgicos, y a menudo requieren dosis más altas de ICS o son relativamente
refractarios al tratamiento con corticosteroides. El asma ocupacional (es decir, el asma debido a exposiciones en el
trabajo) debe descartarse en pacientes con asma de inicio en adultos.

• Asma con limitación persistente del flujo de aire: algunos pacientes con asma de larga evolución desarrollan una
limitación del flujo de aire que es persistente o completamente reversible. Se cree que esto se debe a la
remodelación de la pared de las vías respiratorias.

• Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y poca
inflamación de la vía aérea eosinofílica.

Se puede encontrar información adicional en el Capítulo 2 del Apéndice sobre los factores que predisponen al
desarrollo del asma, y en el Capítulo 3 del Apéndice sobre los mecanismos fisiopatológicos y celulares del asma.

Patrones de síntomas respiratorios que son característicos del asma

Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la probabilidad de que el paciente
tenga asma:

Más de un síntoma (sibilancias, dificultad para respirar, tos, opresión en el pecho), especialmente en adultos

• Los síntomas a menudo empeoran por la noche o temprano en la mañana

• Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad.

• Los síntomas se desencadenan por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios
climáticos, risas o irritantes, como gases de escape de automóviles, humo u olores fuertes.

Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma:

• Tos aislada sin otros síntomas respiratorios (ver p.25)

• Producción crónica de esputo.

• Falta de aliento asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo periférico (parestesia)

• Dolor en el pecho

• Disnea inducida por el ejercicio con ruidosa inspiración.

PART A. DIAGNOSIS

PUNTOS CLAVE

• La sibilancia recurrente se produce en una gran proporción de niños de 5 años o menos, por lo general con
infecciones virales del tracto respiratorio superior. Decidir cuándo es la presentación inicial del asma es difícil.

• Las clasificaciones previas de los fenotipos sibilantes (sibilancias episódicas y sibilancias múltiples, o sibilancias
transitorias, sibilancias persistentes y sibilancias de inicio tardío) no parecen identificar fenotipos estables, y su
utilidad clínica es incierta.

• Un diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable si tienen:

 Sibilancia o tos que ocurre con el ejercicio, la risa o el llanto en ausencia de una aparente infección respiratoria
 Antecedentes de otras enfermedades alérgicas (eccema o rinitis alérgica) o asma en parientes de primer grado
 Mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento con el controlador y empeoramiento después del cese.

ASMA Y SIBILANTES EN NIÑOS PEQUEÑOS

El asma es la enfermedad crónica más común de la niñez y la principal causa de morbilidad infantil por
enfermedades crónicas, medida por las ausencias escolares, las visitas al departamento de emergencias y las
hospitalizaciones. El asma a menudo comienza en la primera infancia; en hasta la mitad de las personas con asma,
los síntomas comienzan durante la infancia. El inicio del asma es más temprano en hombres que en mujeres. Atopia
está presente en la mayoría de los niños con asma que tienen más de 3 años, y la sensibilización específica del
alérgeno es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del asma. Sin embargo, no se ha
demostrado que ninguna intervención prevenga el desarrollo del asma ni modifique su curso natural a largo plazo.

Sibilancias inducidas por virus

La sibilancia recurrente ocurre en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo general, se asocia con
infecciones del tracto respiratorio superior (IUR), que se producen en este grupo de edad alrededor de 6-8 veces por
año. Algunas infecciones virales (virus respiratorio sincitial y rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante
la infancia. Sin embargo, las sibilancias en este grupo de edad son una condición altamente heterogénea, y no todas
las sibilancias en este grupo de edad indican asma.

Muchos niños pequeños pueden tener sibilancias con infecciones virales. Por lo tanto, es difícil decidir cuándo sibila
con una infección respiratoria es realmente una presentación clínica inicial o recurrente del asma infantil.

Fenotipos de sibilancias

En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (llamadas "fenotipos sibilantes").

• Clasificación basada en síntomas: esto se basó en si el niño solo tenía sibilancias episódicas (sibilancias durante
períodos discretos, a menudo en asociación con IUR, con síntomas ausentes entre episodios) o sibilancias de
múltiples desencadenantes (sibilancias episódicas con síntomas que también ocurren entre estos episodios, por
ejemplo, durante el sueño o con factores desencadenantes como la actividad, la risa o el llanto).
• Clasificación basada en la tendencia del tiempo: este sistema se basó en el análisis de datos de un estudio de
cohortes. Incluía sibilancia transitoria (los síntomas comenzaron y terminaron antes de los 3 años); sibilancias
persistentes (los síntomas comenzaron antes de los 3 años y continuaron más allá de los 6 años de edad) y sibilancias
de inicio tardío (los síntomas comenzaron después de los 3 años de edad).

Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos no ha sido confiable en situaciones
clínicas de la "vida real", y la utilidad clínica de estos sistemas sigue siendo un tema de investigación activa.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA

Puede ser difícil hacer un diagnóstico confiable de asma en niños de 5 años o menos, porque los síntomas
respiratorios episódicos, como sibilancias y tos, también son comunes en niños sin asma, particularmente en
aquellos de 0 a 2 años. Además, no es posible evaluar rutinariamente la limitación del flujo de aire en este grupo de
edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basado en el patrón de síntomas durante y entre las infecciones
respiratorias virales, puede ser útil para la discusión con los padres / cuidadores (cuadro 6-1). Este enfoque permite
tomar decisiones individuales sobre si se debe dar una prueba de tratamiento con un controlador. Es importante
tomar decisiones para cada niño individualmente, para evitar un tratamiento excesivo o insuficiente.

Recuadro 6-1. Probabilidad de diagnóstico de asma o respuesta al tratamiento del asma en niños de 5 años o
menos
Esta figura esquemática muestra la probabilidad de un diagnóstico de asma o respuesta al tratamiento del asma en
niños de 5 años o menores que tienen tos inducida por virus, sibilancias o respiración intensa, según el patrón de
síntomas. Muchos niños pequeños tienen sibilancias con infecciones virales y la decisión de cuándo se debe
administrar un tratamiento de control a un niño es difícil. Se debe tener en cuenta la frecuencia y la gravedad de los
episodios de sibilancias y el patrón temporal de los síntomas (solo con resfríos virales o también en respuesta a otros
factores desencadenantes). Cualquier tratamiento de controlador debe verse como una prueba de tratamiento, con
un seguimiento programado después de 2-3 meses para revisar la respuesta. La revisión también es importante ya
que el patrón de síntomas tiende a cambiar con el tiempo en una gran proporción de niños.

Por lo tanto, el diagnóstico de asma en niños pequeños se basa principalmente en los patrones de síntomas
combinados con una evaluación clínica cuidadosa de la historia familiar y los hallazgos físicos. Un historial familiar
positivo de trastornos alérgicos o la presencia de atopia o sensibilización alérgica proporcionan un apoyo predictivo
adicional, ya que la sensibilización alérgica temprana aumenta la probabilidad de que un niño con sibilancias
desarrolle asma persistente.

Síntomas sugestivos de asma en niños de 5 años o menos

Como se muestra en el cuadro 6-2, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo puede basarse en:

• Patrones de síntomas (sibilancias, tos, dificultad para respirar (generalmente manifestada por limitación de la
actividad) y síntomas nocturnos o despertares)

• Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma

• Respuesta terapéutica al tratamiento del controlador.

Recuadro 6-2. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos

Sibilante

La sibilancia es el síntoma más común asociado con el asma en niños de 5 años o menos. La sibilancia se produce en
varios patrones diferentes, pero una sibilancia que se repite, durante el sueño o con factores desencadenantes,
como la actividad, la risa o el llanto, es compatible con un diagnóstico de asma. La confirmación del médico es
importante, ya que los padres pueden describir cualquier respiración ruidosa como "sibilancias". Algunas culturas no
tienen una palabra para sibilancias.

Las sibilancias se pueden interpretar de manera diferente en función de:

• Quién lo observa (por ejemplo, padre / cuidador versus el proveedor de atención médica)
• Cuando se informa (por ejemplo, retrospectivamente en tiempo real)

• El contexto ambiental (por ejemplo, países desarrollados versus áreas con una alta prevalencia de parásitos que
afectan al pulmón)

• El contexto cultural (por ejemplo, la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre culturas, al igual
que el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del tracto respiratorio en general).

Tos

La tos debida al asma no es productiva, es recurrente y / o persistente, y generalmente se acompaña de algunos

episodios de sibilancias y dificultades para respirar. La rinitis alérgica puede estar asociada con tos en ausencia de
asma. Una tos nocturna (cuando el niño está dormido) o una tos que ocurre con el ejercicio, riendo o llorando, en
ausencia de una infección respiratoria aparente, apoya el diagnóstico de asma. El resfriado común y otras
enfermedades respiratorias también se asocian con la tos. La tos prolongada en la infancia, y la tos sin síntomas de
resfrío, se asocian con un asma diagnosticado por un médico más tarde reportado por los padres,
independientemente de las sibilancias infantiles. Las características de la tos en la infancia pueden ser marcadores
tempranos de susceptibilidad al asma, particularmente en niños con asma materna.504

Disnea

Los padres también pueden usar términos como "respiración difícil", "respiración pesada" o "falta de aliento". La
falta de aliento que se produce durante el ejercicio y es recurrente aumenta la probabilidad de diagnóstico de asma.
En bebés y niños pequeños, llorar y reír son equivalentes a hacer ejercicio en niños mayores.

Actividad y comportamiento social.

La actividad física es una causa importante de síntomas de asma en niños pequeños. Los niños pequeños con asma
mal controlada a menudo se abstienen de jugar o hacer ejercicio para evitar los síntomas, pero muchos padres no
están conscientes de tales cambios en el estilo de vida de sus hijos. Participar en el juego es importante para el
desarrollo social y físico normal de un niño. Por esta razón, una revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño,
incluida su disposición a caminar y jugar, es importante cuando se evalúa un posible diagnóstico de asma en un niño
pequeño. Los padres pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en sus hijos como los principales
problemas cuando el asma no está bien controlado.

PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO

Si bien ninguna prueba diagnostica el asma con certeza en niños de 5 años o menos, los siguientes son
complementos útiles.

Ensayo terapeutico

Un ensayo de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con agonistas beta2 de acción corta (SABA) según sea
necesario y corticosteroides inhalados de dosis baja (ICS) regulares puede proporcionar orientación sobre el
diagnóstico de asma (Evidencia D). La respuesta debe evaluarse mediante el control de los síntomas (diurno y
nocturno) y la frecuencia de episodios de sibilancias y exacerbaciones. La marcada mejoría clínica durante el
tratamiento y el deterioro al interrumpir el tratamiento respaldan el diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza
variable del asma en niños pequeños, puede ser necesario repetir un ensayo terapéutico para estar seguro del
diagnóstico.

Pruebas de atopia.

La sensibilización a los alérgenos se puede evaluar mediante la prueba de pinchazo en la piel o la inmunoglobulina E
específica para alérgenos. La prueba de pinchazo en la piel es menos confiable para confirmar la atopia en los bebés.
La atopia está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que tienen más de 3 años de edad; sin embargo,
la ausencia de atopia no descarta un diagnóstico de asma.

Radiografía de pecho
Si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una radiografía simple de tórax puede
ayudar a excluir anomalías estructurales (por ejemplo, enfisema lobar congénito, anillo vascular) infecciones crónicas
como tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado u otro diagnósticos Otras investigaciones de imágenes pueden ser
apropiadas, dependiendo de la condición considerada.

Pruebas de la función pulmonar

Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar maniobras espiratorias
reproducibles, las pruebas de la función pulmonar, las pruebas de provocación bronquial y otras pruebas fisiológicas
no tienen un papel importante en el diagnóstico del asma a esta edad. Sin embargo, entre los 4 y 5 años de edad, los
niños a menudo son capaces de realizar espirometría reproducible si son entrenados por un técnico experimentado
y con incentivos visuales.

Óxido nítrico exhalado

La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FENO) se puede medir en niños pequeños con respiración de
marea, y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años de edad.505 Las pruebas de FENO
están cada vez más disponibles en algunos países. En niños en edad preescolar con tos recurrente y sibilancias, un
FeNO elevado registrado> 4 semanas desde cualquier asma diagnosticada por el médico URTI predicho en la edad
escolar, y aumentó las probabilidades de sibilancias, asma diagnosticada por el médico y el uso de ICS en la edad
escolar, independientemente de Historia clínica y presencia de IgE específica.

Perfiles de riesgo

Una serie de herramientas de perfil de riesgo para identificar a los niños con sibilancias de 5 años o menos que
tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas persistentes de asma se han evaluado para su uso en la práctica clínica.
El Índice Predictivo de Asma (API), basado en el Estudio Respiratorio para Niños de Tucson, está diseñado para su
uso en niños con cuatro o más episodios de sibilancias en un año. Un estudio mostró que los niños con un API
positivo tienen una probabilidad 4 a 10 veces mayor de desarrollar asma entre las edades de 6 a 13 años que
aquellos con un API negativo, y el 95% de los niños con un API negativo permanecen sin asma. La aplicabilidad y
validación de la API en otros contextos requiere más estudio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad joven es desafiante pero tiene importantes consecuencias
clínicas. Es particularmente importante en este grupo de edad considerar y excluir causas alternativas que pueden
conducir a síntomas de sibilancia, tos y falta de aliento antes de confirmar un diagnóstico de asma (cuadro 6-3).

Indicaciones clave para la referencia de un niño de 5 años o menos para futuras investigaciones de diagnóstico

Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de

investigaciones adicionales:

• No prosperar

• Síntomas neonatales o de inicio muy temprano (especialmente si están asociados con la falta de desarrollo)

• Vómitos asociados a síntomas respiratorios.

• Sibilancias continuas.

• Falta de respuesta a los medicamentos que controlan el asma.

• No hay asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como URTI viral

• Pulmones focales o signos cardiovasculares, o dilatación de los dedos.

• Hipoxemia fuera del contexto de la enfermedad viral.

PARTE B. EVALUACIÓN Y GESTIÓN

PUNTOS CLAVE

• Los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son similares a los de los pacientes mayores:

o Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.

o Para minimizar el riesgo de brotes de asma, deterioro del desarrollo pulmonar y efectos secundarios de los
medicamentos.

• Los episodios de sibilancia en niños pequeños deben tratarse inicialmente con agonistas beta2 de acción corta
inhalados, independientemente de si se ha realizado el diagnóstico de asma.

• Se debe administrar una prueba de terapia de control si el patrón de síntomas sugiere que el asma y los síntomas
respiratorios no están controlados o que los episodios de sibilancias son frecuentes o graves.

• La respuesta al tratamiento debe revisarse antes de decidir si continuar o no. Si no se observa respuesta, considere
diagnósticos alternativos.

• La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El dispositivo preferido es un
inhalador y espaciador de dosis medida a presión, con mascarilla para menos de 4 años y boquilla para la mayoría de
los niños de 4 a 5 años.

• Revise la necesidad de tratamiento para el asma con frecuencia, ya que los síntomas similares a los del asma
remiten a muchos niños pequeños.
OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DEL ASMA

Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del manejo del asma en niños pequeños son:

• Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.

• Minimizar riesgos futuros; es reducir el riesgo de brotes, mantener la función pulmonar y el desarrollo de los
pulmones lo más normal posible y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos.

Mantener los niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños porque participar
en el juego es importante para su desarrollo social y físico normal. También es importante obtener los objetivos del
padre / cuidador, ya que estos pueden diferir de los objetivos médicos convencionales.

Los objetivos del manejo del asma se logran a través de una asociación entre los padres / cuidadores y el equipo de
profesionales de la salud, con un ciclo de:

• Evaluar (diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, técnica del inhalador, adherencia, preferencia de los
padres)

• Ajuste del tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de factores de riesgo

modificables)

• Revise la respuesta, incluida la efectividad de la medicación y los efectos secundarios.

Esto se lleva a cabo en combinación con:

• Educación del padre / cuidador y del niño (según la edad del niño)

• Entrenamiento de habilidades para el uso efectivo de dispositivos inhaladores y fomento de una buena adherencia

• Seguimiento de los síntomas por parte de los padres / cuidadores.

• Un plan de acción escrito para el asma.

Evaluación del asma

¿Qué significa "control del asma"?

El control del asma significa el grado en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin tratamiento. Tiene
dos componentes (cuadro 6-4): el estado del asma del niño durante las cuatro semanas anteriores (control de los
síntomas) y cómo el asma puede afectarlos en el futuro (riesgo futuro). En niños pequeños, como en pacientes
mayores, se recomienda que se controlen tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro (Evidencia D). En
niños pequeños, las pruebas de función pulmonar no son factibles para controlar el control del asma. La razón para
monitorear ambos dominios del control del asma se describe en la p29 ("Evaluación del riesgo futuro de resultados
adversos", p.31).

Evaluación del control de los síntomas del asma.

Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos es problemático. Los proveedores de
atención médica dependen casi por completo de los informes de familiares y cuidadores, quienes pueden
desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado síntomas de asma, o que sus síntomas respiratorios
representan asma no controlada. No se han validado medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas en
niños menores de 4 años, aunque la Prueba de control del asma infantil se ha desarrollado para niños de 4 a 11 años.

El recuadro 6-4 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤5 años, según la opinión
de los expertos actuales. Incorpora valoración de síntomas; el nivel de actividad del niño y su necesidad de
tratamiento de alivio / rescate; y evaluación de los factores de riesgo para resultados adversos (Evidencia D).
Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos

La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos, como exacerbaciones
(Recuadro 6-4, p.107) no se ha estudiado suficientemente en niños pequeños. Aunque las exacerbaciones pueden
ocurrir en niños después de meses de un control de los síntomas aparentemente bueno, el riesgo es mayor si el
control de los síntomas actuales es deficiente.

También debe evitarse el riesgo futuro de daño debido a dosis excesivas de corticosteroides inhalados o sistémicos.
Esto puede minimizarse asegurándose de que el tratamiento prescrito sea apropiado y se reduzca a la dosis más baja
que mantenga un control satisfactorio de los síntomas y minimice las exacerbaciones. La altura del niño debe
medirse y registrarse al menos una vez al año, ya que la velocidad de crecimiento puede ser más baja en los
primeros 1-2 años de tratamiento con ICS, y el asma mal controlada puede afectar el crecimiento. Se debe usar la
dosis mínima efectiva de ICS para mantener un buen control del asma. Si se observa una disminución en la velocidad
de crecimiento, se deben considerar otros factores, como asma mal controlada, uso frecuente de corticosteroides
orales y mala nutrición, y se debe considerar la derivación.

Si se administra ICS a través de una mascarilla facial o un nebulizador, la piel de la nariz y alrededor de la boca debe
limpiarse poco después de la inhalación para evitar efectos secundarios locales como erupción por esteroides
(enrojecimiento y atrofia).

MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DEL RIESGO

Elección de medicamentos para niños menores de 5 años.

Se puede lograr un buen control del asma en la mayoría de los niños pequeños con una estrategia de intervención
farmacológica. Esto debe desarrollarse en una sociedad entre la familia / cuidador y el proveedor de atención
médica. Al igual que con los niños mayores y los adultos, los medicamentos comprenden solo un componente del
manejo del asma en niños pequeños; otros componentes clave incluyen educación, entrenamiento de habilidades
para dispositivos inhaladores y adherencia, estrategias no farmacológicas que incluyen control ambiental cuando sea
apropiado, monitoreo regular y revisión clínica (vea las secciones posteriores en este capítulo).

Cuando se recomienda el tratamiento para un niño pequeño, se aplican preguntas generales e individuales
(Recuadro 3-3, p.40).

• ¿Cuál es la opción de medicamentos "preferidos" en cada paso del tratamiento para controlar los síntomas del
asma y minimizar el riesgo futuro? Estas decisiones se basan en datos de eficacia, efectividad y seguridad de los
ensayos clínicos, y en datos de observación.

• ¿En qué se diferencia este niño en particular del niño "promedio" con asma, en términos de:

o Respuesta a tratamiento previo.

o Preferencia de los padres (metas, creencias y preocupaciones sobre los medicamentos)

o ¿Problemas prácticos (costo, técnica del inhalador y adherencia)?

Las siguientes recomendaciones de tratamiento para niños de 5 años o menos se basan en la evidencia disponible y
en la opinión de expertos. La evidencia es limitada, ya que la mayoría de los ensayos clínicos en este grupo de edad
no han caracterizado a los participantes con respecto a su patrón de síntomas, y diferentes estudios han usado
diferentes resultados y diferentes definiciones de exacerbaciones.

Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual (Recuadro 6-5, p.111), basado en los patrones de los síntomas, el
riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios, y la respuesta al tratamiento inicial. En general, el tratamiento
incluye el uso diario a largo plazo de medicamentos de control para mantener el asma bien controlado y los
medicamentos de alivio para el alivio de los síntomas según sea necesario. La elección del dispositivo inhalador
también es una consideración importante (Recuadro 6-7, p.114).

¿A qué niños se les debe prescribir un tratamiento de control regular?

Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio aislado de
sibilancias inducidas por virus, un episodio de asma estacional o inducida por alérgenos, o asma no controlada no
reconocida. El tratamiento inicial de la sibilancia es idéntico para todos estos: un SABA cada 4 a 6 horas según sea
necesario durante uno o más días hasta que los síntomas desaparezcan. El tratamiento adicional de los episodios de
sibilancias agudos se describe a continuación (ver Exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos). Sin
embargo, la incertidumbre rodea la adición de otras drogas en estos niños, especialmente cuando la naturaleza del
episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios.

• Si el patrón de síntomas sugiere un diagnóstico de asma (Cuadro 6-2, p.102) y los síntomas respiratorios no están
controlados (Cuadro 6-4, p.107) y / o los episodios de sibilancia son frecuentes (por ejemplo, tres o más episodios en
un temporada), se debe iniciar el tratamiento de control regular (Paso 2, Recuadro 6-5, p.111) y se debe evaluar la
respuesta (Evidencia D). El tratamiento de control regular también puede estar indicado en un niño con episodios
menos frecuentes, pero más graves de sibilancias inducidas por virus (Evidencia D).

• Si el diagnóstico de asma es dudoso y la terapia de SABA inhalada debe repetirse con frecuencia, por ejemplo. más
de cada 6 a 8 semanas, debe considerarse un ensayo de tratamiento de control regular para confirmar si los
síntomas se deben al asma (Evidencia D).

Es importante discutir la decisión de prescribir el tratamiento de control y la elección del tratamiento con los padres
o cuidadores del niño. Deben conocer los beneficios y riesgos relativos de los tratamientos y la importancia de
mantener los niveles normales de actividad para el desarrollo físico y social normal de sus hijos. Aunque los efectos
de la ICS en la velocidad de crecimiento se observan en niños prepúberes en los primeros 1-2 años de tratamiento,
esto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que examinó los resultados a largo plazo mostró una
diferencia de solo 0.7% en adultos estatura. El asma mal controlada afecta negativamente a la estatura adulta105.
Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 5B del Apéndice.

Pasos de tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro para niños de 5 años o menos
El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfoque gradual (cuadro 6-5), con la medicación ajustada hacia
arriba o hacia abajo para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y
efectos secundarios de la medicación. La necesidad de un tratamiento de control debe volver a evaluarse
regularmente. En el Apéndice Capítulo 5, Parte C, se proporcionan más detalles sobre los medicamentos para el
asma para niños de 0 a 5 años.

Antes de considerar un escalonamiento del tratamiento del controlador.

Si el control de los síntomas es deficiente y / o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses de tratamiento
adecuado con el controlador, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier aumento en el tratamiento.

• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección concomitante o alternativa (Recuadro 6-3,
p.105). Consulte la evaluación de expertos si el diagnóstico está en duda.

• Comprobar y corregir la técnica del inhalador.

• Confirmar una buena adherencia con la dosis prescrita.

• Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alérgeno o la exposición al humo del tabaco (Recuadro 6-4, pág.
107).

PASO 1: Según sea necesario, agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA)

Opción preferida: según sea necesario, agonista beta2 inhalado de acción corta (SABA)

Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalado para el alivio de los síntomas
(Evidencia D), aunque no es efectivo en todos los niños. Consulte el recuadro 6-7 (p.114) para elegir el dispositivo
inhalador.

Otras opciones

No se recomienda el tratamiento con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más lento y mayor tasa
de efectos secundarios en comparación con SABA inhalado (Evidencia D). Para los niños con sibilancias inducidas por
virus intermitentes y sin síntomas de intervalo en quienes la medicación SABA inhalada no es suficiente, se puede
considerar la ICS intermitente (ver Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones, p.115), pero debido al
riesgo de efectos secundarios, esto solo se debe tener en cuenta si el médico confía en que el tratamiento se usará
de manera adecuada.

PASO 2: Tratamiento inicial del controlador más SABA según sea necesario

Opción preferida: dosis bajas diarias regulares ICS más SABA según sea necesario

Se recomienda una dosis diaria regular de dosis bajas de ICS (Cuadro 6-6, p.112) como el tratamiento inicial
preferido para controlar el asma en niños de 5 años o menos (Evidencia A).

Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su eficacia para lograr un buen
control del asma.

Otras opciones

En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista del receptor de leucotrieno
(LTRA) reduce modestamente los síntomas y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con el placebo.
Para los niños pequeños con sibilancias inducidas por virus recurrentes, una revisión reciente de Cochrane concluyó
que ni la LTRA regular ni la intermitente reducen las exacerbaciones orales que requieren corticosteroides (Evidencia
A). Para niños en edad preescolar con sibilancias frecuentes inducidas por virus y con síntomas de asma a intervalos,
se puede considerar el ICS según sea necesario (prn) o episódico, pero primero se debe realizar un ensayo de ICS
regular. El efecto sobre el riesgo de exacerbación parece similar para las ICS episódicas de dosis altas y regulares.

PASO 3: Tratamiento adicional del controlador, más SABA según sea necesario
Si 3 meses de terapia inicial con una dosis baja de ICS no logra controlar los síntomas, o si las exacerbaciones
persisten, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier aumento en el tratamiento.

• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una afección concomitante o alternativa (Recuadro 6-3,
p.105).

• Comprobar y corregir la técnica del inhalador.

• Confirmar una buena adherencia con la dosis prescrita.

• Pregunte sobre los factores de riesgo, como el alérgeno o la exposición al humo del tabaco (Recuadro 6-4, pág.
107).

Opción preferida: dosis moderada de ICS (doble de la dosis diaria "baja")

Duplicar la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Evaluar la respuesta después de 3 meses.

Otras opciones

Se puede considerar la adición de un LTRA a un ICS de dosis baja, según los datos de niños mayores (Evidencia D).
Los eosinófilos en sangre y la atopia predicen una mayor respuesta a corto plazo a la ICS de dosis moderada que a la
LTRA. El costo relativo de las diferentes opciones de tratamiento en algunos países puede ser relevante para las
opciones de control para los niños.

PASO 4: Continúe con el tratamiento del controlador y refiérase para una evaluación de expertos

Opción preferida: refiera al niño para obtener asesoramiento experto e investigación adicional (Evidencia D).

Si duplicar la dosis inicial de ICS no logra y no mantiene un buen control del asma, evalúe cuidadosamente la técnica
del inhalador y la adherencia a la medicación, ya que estos son problemas comunes en este grupo de edad. Además,
evalúe y aborde el control de los factores ambientales cuando sea relevante y reconsidere el diagnóstico de asma. El
niño debe ser referido para una evaluación experta si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y / o los
brotes persisten, o si se observan o se sospechan efectos secundarios del tratamiento.

Otras opciones

El mejor tratamiento para esta población no ha sido establecido. Si se ha confirmado el diagnóstico de asma, las
opciones a considerar, preferiblemente con el asesoramiento de un especialista, son:

• Aumente aún más la dosis de ICS (quizás combinada con una dosificación más frecuente) durante unas pocas
semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Evidencia D).

• Agregue un LTRA, teofilina o una dosis baja de corticosteroides orales (solo durante unas pocas semanas) hasta
que mejore el control del asma (Evidencia D).

• Agregue ICS intermitente al ICS diario regular si las exacerbaciones son el problema principal (Evidencia D).

La necesidad de un tratamiento de control adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerse durante el menor
tiempo posible, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios. Las metas de tratamiento y su viabilidad deben
volver a considerarse y discutirse con la familia / cuidador del niño; puede ser necesario aceptar un grado de
síntomas persistentes del asma para evitar dosis excesivas y dañinas de medicamentos.

No hay datos suficientes sobre la eficacia y la seguridad de los productos ICS con agonistas beta2 de acción
prolongada (LABA) inhalados en este grupo de edad para recomendar su uso.

HFA: propulsor de hidrofluoralcano; pMDI: inhalador de dosis medida presurizado

Esta no es una tabla de equivalencia clínica. Una dosis diaria baja se define como la dosis más baja aprobada para la
cual se ha estudiado adecuadamente la seguridad y la eficacia en este grupo de edad

REVISANDO LA RESPUESTA Y AJUSTANDO EL TRATAMIENTO

La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (cuadro 6-4,
p.107) y los efectos secundarios. La altura del niño debe medirse cada año, o con mayor frecuencia. Los síntomas
similares al asma remiten en una proporción sustancial de niños de 5 años o menos, por lo que la necesidad de un
tratamiento de control continuo debe evaluarse regularmente (por ejemplo, cada 3-6 meses) (Evidencia D). Si se
suspende la terapia, programe una visita de seguimiento de 3 a 6 semanas más tarde para verificar si los síntomas se
han repetido, ya que es posible que la terapia deba restablecerse (Evidencia D).

Se observan variaciones estacionales marcadas en los síntomas y exacerbaciones en este grupo de edad. Para los
niños con síntomas estacionales cuyo tratamiento de control diario a largo plazo debe suspenderse (por ejemplo, 4
semanas después de que finalice la temporada), los padres / cuidadores deben recibir un plan de acción por escrito
para el asma que detalle los signos específicos de empeoramiento del asma, los medicamentos que deben ser
iniciado para tratarla, y cuándo y cómo contactar a la atención médica.
ELECCIÓN DE DISPOSITIVO DE INHALACIÓN

La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños menores de 5 años. El sistema de
administración preferido (Recuadro 6-7) (Evidencia A) es un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con un
espaciador con válvula (con o sin máscara facial, según la edad del niño). Esta recomendación se basa en estudios
con agonistas beta2. El dispositivo espaciador debe tener eficacia documentada en niños pequeños. La dosis
administrada puede variar considerablemente entre espaciadores, así que considere esto si cambia de un espaciador
a otro.

La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración de marea. El número óptimo de
respiraciones necesarias para vaciar el espaciador depende del volumen tidal del niño y del espacio muerto y el
volumen del espaciador. Generalmente 5-10 respiraciones serán suficientes por actuación. La forma en que se usa
un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de medicamento administrado:

• El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de medicamento disponible para inhalación de una manera
compleja dependiendo del medicamento recetado y el pMDI utilizado. Los niños pequeños pueden usar
espaciadores de todos los tamaños, pero en teoría, un espaciador de menor volumen (<350 ml) es ventajoso en
niños muy pequeños.

• Se debe entregar una sola acción pMDI a la vez, con el inhalador agitado en el medio. Las múltiples acciones en el
espaciador antes de la inhalación pueden reducir notablemente la cantidad de medicamento inhalado.

• El retraso entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de medicamento
disponible. Esto varía entre los espaciadores, pero para maximizar la administración de medicamentos, la inhalación
debe comenzar tan pronto como sea posible después de la activación. Si un proveedor de atención médica o un
cuidador le da el medicamento al niño, deben activar el pMDI solo cuando el niño esté listo y el espaciador esté en la
boca del niño.

• Si se usa una mascarilla, ésta debe ajustarse firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño, para evitar la
pérdida del medicamento.

• Asegúrese de que la válvula se esté moviendo mientras el niño respira a través del espaciador.

• La carga estática puede acumularse en algunos espaciadores de plástico, atrayendo partículas de fármaco y
reduciendo la liberación de pulmones. Esta carga se puede reducir lavando el espaciador con detergente (sin
enjuagar) y dejando que se seque al aire, pero puede volver a acumularse con el tiempo. Los espaciadores hechos de
materiales o metales antiestáticos están menos sujetos a este problema. Si un paciente o proveedor de atención
médica lleva un nuevo espaciador de plástico para uso de emergencia, debe lavarse regularmente con detergente
(por ejemplo, mensualmente) para reducir la carga estática.

Los nebulizadores, los únicos sistemas de administración alternativos viables en niños, están reservados para la
minoría de niños a quienes no se les puede enseñar el uso efectivo de un dispositivo espaciador. Si se usa un
nebulizador para el suministro de ICS, debe usarse con una boquilla para evitar que el medicamento llegue a los ojos.

ASMA EDUCACIÓN AUTOMÁTICA PARA CUIDADO DE NIÑOS JÓVENES

Se debe proporcionar educación para el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de niños con sibilancias
de 5 años o menos cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por el asma. Un programa educativo debe
contener:

• Una explicación básica sobre el asma y los factores que lo influyen.

• Entrenamiento sobre la técnica correcta de inhalación.

• Información sobre la importancia de la adhesión del niño al régimen de medicamentos recetados.

• Un plan de acción escrito para el asma.

Para un programa exitoso de educación sobre el asma es crucial una asociación entre el paciente / cuidador y los
proveedores de atención médica, con un alto nivel de acuerdo con respecto a los objetivos del tratamiento para el
niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D).

Planes de acción escritos para el asma.

Se deben proporcionar planes de acción para el asma a la familia / cuidadores de todos los niños con asma, incluidos
los que tienen 5 años o menos (Evidencia D). Los planes de acción, desarrollados a través de la colaboración entre un
educador de asma, el proveedor de atención médica y la familia, han demostrado ser valiosos en los niños mayores,
aunque no se han estudiado ampliamente en niños de 5 años o menos. Un plan de acción escrito para el asma
incluye:

• Una descripción de cómo el padre o cuidador puede reconocer cuando el control de los síntomas se está
deteriorando

• Los medicamentos a administrar.

• Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los servicios disponibles para
emergencias (por ejemplo, consultorios médicos, salas de emergencia y hospitales, servicios de ambulancia y
farmacias de emergencia). Los detalles de los tratamientos que pueden iniciarse en el hogar se proporcionan en la
siguiente sección, Parte C: Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años o menos.

PARTE C. MANEJO DEL EMPAPELAMIENTO DEL ASMA Y LAS EXACERBACIONES EN NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENORES
DE EDAD

PUNTOS CLAVE

• Los primeros síntomas de las exacerbaciones en niños pequeños pueden incluir aumento de los síntomas; aumento
de tos, especialmente por la noche; letargo o tolerancia reducida al ejercicio; actividades diarias perjudicadas,
incluida la alimentación; y una mala respuesta a la medicación de alivio.

• Presente un plan de acción de asma por escrito a los padres / cuidadores de niños pequeños con asma para que
puedan reconocer un ataque grave, iniciar el tratamiento e identificar cuándo se requiere tratamiento hospitalario
urgente.

o El tratamiento inicial en casa es con agonistas beta2 de acción corta inhalados (SABA), con revisión después de 1
hora o antes.

o Los padres / cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño está angustiado, letárgico, no responde a
la terapia broncodilatadora inicial o está empeorando, especialmente en niños <1 año de edad.

o Se debe buscar atención médica el mismo día si se necesita SABA inhalado más de 3 horas o durante más de 24
horas.

o Existe solo evidencia débil para apoyar los corticosteroides orales iniciados por los padres.

• En niños que se presentan a la atención primaria o en un centro de cuidados agudos con una exacerbación del
asma:
o Evaluar la gravedad de la exacerbación mientras se inicia el tratamiento con SABA (2-6 inhalaciones cada 20
minutos durante la primera hora) y oxígeno (para mantener la saturación 94-98%).

o Recomiende la transferencia inmediata al hospital si no hay respuesta a SABA inhalado dentro de 1-2 horas; si el
niño no puede hablar o beber o tiene retracciones subcostales o cianosis; si faltan recursos en el hogar; o si la
saturación de oxígeno es <92% en el aire ambiente.

o Administre prednisona / prednisolona por vía oral de 1 a 2 mg / kg / día durante hasta 5 días, hasta un máximo de
20 mg / día durante 0 a 2 años y 30 mg / día durante 3 a 5 años.

• Los niños que han experimentado una exacerbación de asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones. El
seguimiento debe organizarse dentro de 1 semana de una exacerbación para planear el manejo continuo del asma.

DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES

Un brote o exacerbación de asma en niños de 5 años o menos se define como un deterioro agudo o subaguda en el
control de los síntomas que es suficiente para causar angustia o riesgo para la salud, y necesita una visita a un
proveedor de atención médica o requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos. A veces se los llama
'episodios'.

Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes:

• Un aumento agudo o subagudo en las sibilancias y la dificultad para respirar

• Un aumento en la tos, especialmente mientras el niño está dormido

• Letargo o tolerancia reducida al ejercicio

• Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación

• Una mala respuesta a la medicación de alivio.

En un estudio en niños de 2-5 años, la combinación de aumento de la tos diurna, sibilancias diurnas y uso nocturno
de agonistas beta2 fue un fuerte predictor a nivel de grupo de una exacerbación inminente (1 día más tarde). Esta
combinación predijo alrededor del 70% de las exacerbaciones, con una baja tasa de falsos positivos del 14%. Por el
contrario, ningún síntoma individual fue predictivo de una exacerbación inminente del asma.

Los síntomas de las vías respiratorias superiores preceden con frecuencia al inicio de una exacerbación del asma, lo
que indica el importante papel de la URTI vírica en precipitar las exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los
niños con asma. En un ensayo controlado aleatorizado de paracetamol versus ibuprofeno, administrado para el dolor
o la fiebre en niños con asma persistente leve, no hubo evidencia de una diferencia en el riesgo posterior de brotes o
control deficiente de los síntomas.

MANEJO INICIAL DEL HOGAR DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA

La gestión inicial incluye un plan de acción para permitir que los familiares y cuidadores del niño reconozcan el
empeoramiento del asma e inicien el tratamiento, reconozcan cuándo es grave, identifique cuándo es necesario el
tratamiento hospitalario urgente y proporcionen recomendaciones para el seguimiento (Evidencia D). El plan de
acción debe incluir información específica sobre las medicaciones y dosis, y cuándo y cómo acceder a la atención
médica.

Necesidad de atención médica urgente

Los padres / cuidadores deben saber que se debe buscar atención médica inmediata si:

• El niño está muy angustiado

• Los síntomas del niño no se alivia rápidamente con un broncodilatador inhalado

• El período de alivio después de las dosis de SABA se vuelve progresivamente más corto

• Un niño menor de 1 año requiere SABA inhalado repetido durante varias horas
Tratamiento inicial en casa

SABA inhalado a través de una máscara o espaciador, y revise la respuesta

El padre / cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200 mcg de salbutamol o
equivalente), administradas una bocanada a la vez a través de un dispositivo espaciador con o sin máscara (Evidencia
D). Esto puede repetirse dos veces más a intervalos de 20 minutos, si es necesario. El niño / a debe ser observado
por la familia / cuidador y, si mejora, debe mantenerse en una atmósfera relajada y tranquilizadora durante una hora
o más. Se debe buscar atención médica con urgencia si se aplica cualquiera de las características enumeradas
anteriormente; o en el mismo día si se requieren más de 6 inhalaciones de SABA inhalado para el alivio de los
síntomas dentro de las primeras 2 horas, o si el niño no se ha recuperado después de 24 horas.

Corticosteroides iniciados por familiares / cuidadores

Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia para apoyar el inicio del tratamiento con
corticosteroides orales (OCS) por familiares / cuidadores en el manejo domiciliario de las exacerbaciones del asma en
los niños es débil. Episodios episódicos episódicos de dosis altas episódicos pueden reducir exacerbaciones en niños
con sibilancias desencadenadas por virus intermitentes. Sin embargo, debido al alto potencial de efectos
secundarios, especialmente si el tratamiento se continúa de manera inapropiada o se administra con frecuencia, el
OCS administrado por la familia o el ICS de dosis alta deben considerarse solo cuando el proveedor de atención
médica confía en que los medicamentos se usarán adecuadamente. , y el niño es monitoreado estrechamente para
detectar efectos secundarios (ver p.119. Tratamiento de emergencia y farmacoterapia inicial).

Antagonistas del receptor de leucotrienos

En niños de 2 a 5 años con sibilancias virales intermitentes, un estudio descubrió que un ciclo corto de un LTRA oral
(durante 7 a 20 días, comenzado al inicio de una URTI o el primer síntoma de síntomas de asma) reducía los
síntomas, la atención médica utilización y tiempo libre para el cuidador.536 En contraste, otro estudio no encontró
efectos significativos en días libres de episodios (resultado primario), uso de OCS, utilización de atención médica,
calidad de vida u hospitalización en niños con o sin un índice predictivo de asma positivo (API). Sin embargo, la
limitación de actividad y el puntaje de problemas con los síntomas mejoraron significativamente, particularmente en
niños con una API positiva.
ATENCIÓN PRIMARIA O HOSPITAL ADMINISTRACIÓN DE EXACERBACIONES DE ASMA AGUDAS

Evaluación de la severidad de la exacerbación

Realice una breve historia y examen al mismo tiempo que se inicia la terapia (Recuadro 6-8, Recuadro 6-9). La
presencia de cualquiera de las características de una exacerbación grave enumerada en el cuadro 6-9 es una
indicación de la necesidad de tratamiento urgente y traslado inmediato al hospital (Evidencia D). La saturación de
oxígeno por oximetría de pulso de <92% en la presentación (antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador) se
asocia con una alta morbilidad y una probable necesidad de hospitalización; la saturación de 92 a 95% también se
asocia con un mayor riesgo.397 La agitación, la somnolencia y la confusión son características de la hipoxemia
cerebral. Un cofre tranquilo en la auscultación indica ventilación mínima, insuficiente para producir sibilancias.

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica como PRAM (Medición de evaluación respiratoria
preescolar) y PASS (Puntuación de gravedad del asma pediátrica) para evaluar la gravedad de las exacerbaciones
agudas de asma en niños.

* Cualquiera de estas características indica una exacerbación grave del asma.

** Oximetría antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador.
† Debe tenerse en cuenta la capacidad normal de desarrollo del niño.
Indicaciones para traslado inmediato al hospital.
Los niños con características de una exacerbación grave que no se resuelven en 1 a 2 horas a pesar de las dosis
repetidas de SABA inhalado, con o sin SOC, deben ser remitidos al hospital para observación y tratamiento adicional
(Evidencia D). Otras indicaciones son paro respiratorio o paro inminente; falta de supervisión en el hogar o en el
consultorio del médico; y la recurrencia de signos de una exacerbación severa dentro de las 48 horas (especialmente
si ya se ha administrado tratamiento con OCS). Además, se debe buscar atención médica temprana para los niños
menores de 2 años, ya que el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria aumenta (cuadro 6-10).
Tratamiento de urgencias y farmacoterapia inicial.
Oxígeno
Trate la hipoxemia urgentemente con oxígeno con una mascarilla facial para lograr y mantener la saturación
percutánea de oxígeno del 94 al 98% (Evidencia A). Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento,
los niños que sufren de angustia aguda deben tratarse inmediatamente con oxígeno y SABA (2,5 mg de salbutamol o
equivalente diluido en 3 ml de solución salina normal estéril) administrados por un nebulizador impulsado por
oxígeno (si está disponible). Este tratamiento no debe retrasarse, y puede administrarse antes de que se complete la
evaluación completa.

Terapia broncodilatadora

La dosis inicial de SABA puede administrarse mediante un pMDI con espaciador y máscara o boquilla o un
nebulizador de aire comprimido; o, si la saturación de oxígeno es baja, mediante un nebulizador impulsado por
oxígeno (como se describe anteriormente). Para la mayoría de los niños, se prefiere el espaciador pMDI plus, ya que
es más eficiente que un nebulizador para la administración de broncodilatadores (Evidencia A). La dosis inicial de
SABA es de dos inhalaciones de salbutamol (100 mcg por inhalación) o equivalente, excepto en el asma aguda y
grave cuando se deben administrar seis inhalaciones. Cuando se usa un nebulizador, se recomienda una dosis de 2.5
mg de solución de salbutamol. La frecuencia de la dosificación depende de la respuesta observada durante 1–2 horas
(ver más abajo).

Para los niños con exacerbaciones moderadas-severas y una mala respuesta al SABA inicial, se puede agregar
bromuro de ipratropio, como 2 inhalaciones de 80 mcg (o 250 mcg por nebulizador) cada 20 minutos solo por 1 hora.

Sulfato de magnesio

El papel del sulfato de magnesio aún no está establecido para niños de 5 años o menos, porque hay pocos estudios
en este grupo de edad. El sulfato de magnesio isotónico nebulizado se puede considerar como un adyuvante al
tratamiento estándar con salbutamol nebulizado e ipratropio en la primera hora de tratamiento para niños ≥2 años
de edad con asma grave grave (por ejemplo, saturación de oxígeno <92%, Recuadro 6-9, p.118 ), particularmente
aquellos con síntomas que duran <6 horas. Sulfato de magnesio intravenoso en una dosis única de 40-50 mg / kg
(máximo 2 g) por infusión lenta (20-60 minutos) también se ha utilizado.

Evaluación de la respuesta y tratamiento broncodilatador adicional.

Los niños con una exacerbación grave del asma deben observarse durante al menos 1 hora después del inicio del
tratamiento, momento en el cual se puede planificar un tratamiento adicional.

• Si los síntomas persisten después del broncodilatador inicial: se pueden administrar 2–6 inhalaciones adicionales
de salbutamol (dependiendo de la gravedad) 20 minutos después de la primera dosis y se repiten a intervalos de 20
minutos durante una hora. La falta de respuesta en 1 hora, o un deterioro temprano, debe provocar la admisión
urgente al hospital y un ciclo corto de corticosteroides orales (Evidencia D).

• Si los síntomas han mejorado en 1 hora, pero se repiten en 3 a 4 horas: el niño puede recibir dosis más frecuentes
de broncodilatador (2 a 3 inhalaciones por hora) y se deben administrar corticosteroides orales. Es posible que el
niño deba permanecer en la sala de emergencias o, si está en casa, debe ser observado por la familia / cuidador y
tener acceso a atención de emergencia. Los niños que no respondan a 10 inhalaciones de SABA inhalado dentro de
un período de 3 a 4 horas deben ser remitidos al hospital (Evidencia D).

• Si los síntomas se resuelven rápidamente después del broncodilatador inicial y no se repiten durante 1 a 2 horas,
es posible que no se requiera tratamiento adicional. Se puede administrar SABA adicional cada 3–4 horas (hasta un
total de 10 inhalaciones / 24 horas) y, si los síntomas persisten más de 1 día, se indican otros tratamientos que
incluyen corticosteroides inhalados u orales (Evidencia D), como se describe a continuación.

* Si no es posible la inhalación, se puede administrar un bolo intravenoso de terbutalina 2 mcg / kg durante 5

minutos, seguido de una infusión continua de 5 mcg / kg / hora (Evidencia C). El niño debe ser vigilado
estrechamente y la dosis debe ajustarse de acuerdo con la mejora clínica y los efectos secundarios. Vea a
continuación el tratamiento adicional y continuo, incluida la terapia de control.

Tratamiento adicional

Cuando se requiere un tratamiento además de SABA para una exacerbación, las opciones disponibles para niños en
este grupo de edad incluyen ICS; un curso corto de corticosteroides orales; y / o LTRA (ver p.116). Sin embargo, el
beneficio clínico de estas intervenciones, particularmente en puntos finales como hospitalizaciones y resultados a
más largo plazo, no ha sido impresionante.

Mantener el tratamiento de control actual (si está prescrito)

Los niños a los que se les ha prescrito terapia de mantenimiento con ICS, LTRA o ambos deben continuar tomando la
dosis prescrita durante y después de una exacerbación (Evidencia D).

Corticosteroides inhalados

Para los niños que no hayan recibido ICS previamente, se puede administrar una dosis inicial de ICS que duplica la
dosis diaria baja indicada en el cuadro 6-6 (p.112) y continuar durante algunas semanas o meses (Evidencia D).
Algunos estudios han usado dosis altas de ICS (1600 mcg / día, preferiblemente divididas en cuatro dosis a lo largo
del día y administradas durante 5 a 10 días), ya que esto puede reducir la necesidad de SOC. En un estudio de niños
en edad preescolar hospitalizados, la adición de budesonida nebulizada al tratamiento existente (incluido el SOC)
redujo la duración de la estancia.

Sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de efectos secundarios con una dosis alta de ICS, especialmente
si se usa repetidamente, y el niño debe ser vigilado de cerca. Para aquellos niños que ya estaban en ICS, duplicar la
dosis no fue efectivo en un estudio pequeño en niños mayores, y no hay estudios en niños de 5 años o menos; este
enfoque debe reservarse principalmente para casos individuales y siempre debe incluir un seguimiento regular
(Evidencia D).

Corticosteroides orales

Para niños con exacerbaciones severas, una dosis de OCS equivalente a prednisolona 1–2 mg / kg / día, con un
máximo de 20 mg / día para niños menores de 2 años y 30 mg / día para niños de 2–5 años. actualmente se
recomienda (Evidencia A), aunque varios estudios no han demostrado ningún beneficio cuando se administraron
anteriormente (p. ej., por los padres) durante períodos de empeoramiento de la sibilancia (Evidencia D). Un
metanálisis reciente demostró un riesgo reducido de hospitalización cuando se administraron corticosteroides orales
en el servicio de urgencias, pero no existe un beneficio claro en el riesgo de hospitalización cuando se administra en
el ámbito ambulatorio. Un curso de 3 a 5 días es suficiente en la mayoría de los niños y se puede detener
abruptamente (Evidencia D).

Independientemente de si la intervención es corticosteroides o LTRA, la gravedad de los síntomas debe controlarse

cuidadosamente. Cuanto antes se inicie la terapia en relación con el inicio de los síntomas, más probable es que la
exacerbación inminente se pueda atenuar o prevenir clínicamente.

Descarga y seguimiento después de una exacerbación.

Antes del alta, la condición del niño debe ser estable (por ejemplo, él / ella debe estar fuera de la cama y poder
comer y beber sin problemas).

Los niños que han tenido una exacerbación del asma recientemente corren el riesgo de tener más episodios y
requieren un seguimiento. El propósito es asegurar una recuperación completa, establecer la causa de la
exacerbación y, cuando sea necesario, establecer un tratamiento de mantenimiento adecuado y adherencia
(Evidencia D).

Antes del alta del departamento de emergencias o del hospital, las familias / cuidadores deben recibir los siguientes
consejos e información (todos son Evidencia D).

• Instrucción sobre el reconocimiento de signos de recurrencia y empeoramiento del asma. Se deben identificar los
factores que precipitaron la exacerbación y se deberían implementar estrategias para evitar estos factores en el
futuro.

• Un plan de acción escrito e individualizado, que incluye detalles de los servicios de emergencia accesibles.

• Revisión cuidadosa de la técnica del inhalador.

• Más consejos de tratamiento explicando que:

o Los SABA deben usarse según sea necesario, pero el requisito diario debe registrarse para garantizar que se
reduzca con el tiempo a niveles de pre-exacerbación
o El ICS se inició cuando fue apropiado (al doble de la dosis inicial baja en el Recuadro 6-6 (p.112) durante el primer
mes después del alta, luego se ajustó según fue necesario) o continuó, para aquellos medicamentos de control
previamente prescritos.

• Un suministro de SABA y, cuando corresponda, el resto del curso de corticosteroides orales, ICS o LTRA.

• Una cita de seguimiento dentro de 2 a 7 días y otra dentro de 1 a 2 meses, según el contexto clínico, social y
práctico de la exacerbación.