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Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGA MS FRECUENTE

Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tpico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra es 0 (en lugar de 180). A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito por RAMOS VRTIZ: INSPECCIN Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural. b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner conservados. c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,

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tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis, escaras, etc. Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.

PALPACIN Comparando con el lado contralateral: Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones. Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformacin y dolor.

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MOVILIDAD Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). EXMENES REGIONALES a) b) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometra para potencia, etc. Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.) Maniobras especiales y signos tpicos: Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones osteoarticulares.

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EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFRICO 1. HOMBRO

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ANATOMA (LMINA 14:1)

La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavcula y el esternn; Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la segunda articulacin del hombro, se mueve junto a la escapulohumeral.

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Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores. BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin
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y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a una retropulsin, en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a 50). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo est inserto en un plano sagital y en rotacin 0. Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80, no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el antebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de 60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los msculos periarticulares del hombro. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunduccin. EXAMEN CLNICO

Inspeccin Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado mun del hombro, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel. Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
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junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e infraclavicular. Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escpula. Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo. Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. Desde arriba, vemos la U sea formada por la clavcula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello. Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica; igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter y tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en msculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular. PALPACIN Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral) as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes blandas. En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
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Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo subescapular. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante sndrome bicipital; flexionando al mximo el codo y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial, mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de puncin articular. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la U sea palpable: clavcula, espina escapular y articulacin esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral mayor hasta su insercin humeral. e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular est a nivel de la sptima y octava costilla. f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.

MOVILIDAD Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
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como normal, una articulacin completamente anquilosada. El clnico debe colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escpula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones. 1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media; debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90). 4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90). 5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior de los 90 a los 180. Aqu se da la llamada paradoja de CODMAN: con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrs. 7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la bolsa subacromial. EXMENES REGIONALES Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia
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epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular. PATOLOGA MS FRECUENTE

Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos tpicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona, aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y externa del trax; si est desplazada puede darnos el signo del hachazo, hundimiento por debajo del mun del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor a la presin (Lmina 3:4). 3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1). 4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2). 5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT, hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduccin; los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin; aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompaar a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromin. 6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin (Lmina 4:1). 7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el recorrido entre 60 y 120. Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica: la abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30 el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de msculos supra e infraespinosos. Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable;
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es necesaria una radiografa. Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del acromin y parte proximal externa del hombro). Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro. Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografa. c) Tendn de la porcin larga del bceps: Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y el antebrazo en supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el hmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento, llegaremos al llamado hombro congelado donde no existe dolor pero s un bloqueo total de los movimientos del hombro. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la inspeccin. b) BRAZO ANATOMA

El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al hmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsin del tercio medio del hueso. EXAMEN CLNICO
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INSPECCIN La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. PALPACIN Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice, prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). 1. PATOLOGA MS FRECUENTE Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible lesin vascular. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa). CODO ANATOMA

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Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana por detrs para el pico del olecrann en la extensin) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial, cncava que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
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son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo. BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la articulacin radiocubital proximal. El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10 de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de 160, la mueca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85. La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin

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intermedia. EXAMEN CLNICO INSPECCIN En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y una regin posterior (olecraneana). En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin es una V en forma de depresin central formada por relieve central del bceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea articular con el codo en extensin. En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea interna. PALPACIN Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior. Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal (Lmina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo. MOVILIDAD La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a 145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90 y junto al tronco. EXMENES REGIONALES Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
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necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo. 1. 2. 3. 4. PATOLOGA MS FRECUENTE Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta dolor en la flexoextensin, y menos intenso en la rotacin. Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin es casi indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin. Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del olecrann; si hay distasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separacin y hay movimiento anormal. Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad del sndrome de VOLKMANN. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay deformacin; el olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo est en 45. Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se encuentra el codo en extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no deja de llorar. Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del olecrann (codo del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos inflamatorios respectivos. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos epicondleos son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos, supinador corto, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo). Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los msculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cbito; dolor y deformacin. Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxacin recidivante del nervio se puede producir un sndrome cubital.

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CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

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