Abordaje diagnstico del estreimiento en el nio

Gua de Prctica Clnica

GPC

Abordaje diagnstico del

ESTREIMIENTO
en el nio

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de GPC: IMSS-
IMSS-643-
643-13

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 Abordaje diagnstico del estreimiento en el nio

ndice

1. CLASIFICACIN DEL ESTREIMIENTO EN EL NIO .............................................. 3

2. DEFINICIN Y CONTEXTO DEL ESTREIMIENTO EN EL NIO ........................... 4

3. HISTORIA NATURAL DEL ESTREIMIENTO EN EL NIO ...................................... 5

4. DIAGRAMAS DE FLUJO............................................................................................... 15

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GPC: Abordaje diagnstico del estreimiento en el nio

CIE-10: K590 Constipacin

K598 otros trastornos funcionales especificados del intestino

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2. Definicin y Contexto del estreimiento en el nio

Definicin

La Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin

Peditrica (NASPGHAN) define al estreimiento como el retraso o dificultad
en la defecacin, presente por 2 o ms semanas, y suficiente para causar
molestia en el paciente. El estreimiento no tan solo incluye la observacin
objetiva del nmero de evacuaciones, el cual est sujeto al rango considerado
normal de acuerdo a la edad, sino tambin a los hallazgos subjetivos como
evacuacin incompleta, dolor abdominal, evacuaciones gruesas o pequeas, o
la necesidad de manipulacin digital.

Uno de los problemas claves en el estudio del estreimiento es la falta de una

definicin aceptada universalmente. Ello deriva principalmente del hecho que el
estreimiento es un sntoma ms que una enfermedad. La Gua NICE define al
estreimiento agudo, el cual se auto limita a diferencia del estreimiento
crnico con duracin a 8 semanas

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Clasificacin

La prevalencia del estreimiento se reporta ampliamente variable entre 0.7 a

79 con un promedio del 16, se reconoce que solo una minora de los
pacientes acuden a consulta mdica.
Esto atribuido a una heterogeneidad en los criterios para definir la enfermedad,
criterios de seleccin y edad de la poblacin estudiada.

En una revisin sistemtica sobre prevalencia de estreimiento en nios que

incluyo 19 artculos, se report un promedio de prevalencia 12 (0.7 a 29.6)
esto fue consistente en Norteamrica, Europa y Oceana. Influyendo la
diversidad de metodologas utilizadas.

Se ha propuesto que el principal detonador para la retencin fecal y posterior

desarrollo de estreimiento, independientemente de la edad, es la presencia de
una evacuacin dolorosa causada por una masa fecal dura y voluminosa que
condiciona un crculo vicioso de retencin heces voluminosas, defecacin
dolorosa retencin.

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Diagnstico
En un estudio se encontr que los datos clnicos ms frecuentes en pacientes
con estreimiento son:
Encopresis/manchado 75 - 90%
menos de 3 evacuaciones por semana 75%
evacuaciones gruesas 75%
dolor a la defecacin 50 80%
postura de retencin 35 45%
dolor abdominal 10 70%
distensin abdominal 20 40%
enuresis / infeccin de vas urinarias 30%
anorexia / hiporexia10- 25%
problemas psicolgicos 20%
vmito 10%
En la exploracin fsica:
Impactacin fecal 40 100%
masa abdominal 30 50%
fisuras/ hemorroides 5 25%
Prolapso rectal 3%

En el ao 2005 el Consenso de Pars define al estreimiento en nios como la

presencia de 2 o ms de las siguientes caractersticas 8 semanas:
Frecuencia de movimientos intestinales <3 por semana.
Ms de un episodio de incontinencia fecal por semana
Heces gruesas en el recto o masa abdominal palpable
Evacuaciones tan gruesas que puedan tapar el inodoro
Defecacin dolorosa
Adopcin de posturas y conductas retentivas

Los Criterios de Roma son un sistema desarrollado para la clasificacin de las

alteraciones gastrointestinales funcionales. Esto involucra desordenes del
aparato digestivo en los cuales los sntomas no pueden ser explicados por la
presencia de anormalidades estructurales basados en sintomatologa clnica.
Algunos de los ejemplos de alteraciones gastrointestinales funcionales son:
colon irritable, dispepsia funcional, estreimiento funcional y reflujo
gastroesofagico fisiolgico.

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Para las caractersticas de las evacuaciones se recomienda basarse en la escala

visual de Bristol.
El examen por medio del tacto rectal debe ser llevado a cabo por un profesional
de la salud competente, capaz de interpretar las caractersticas de anormalidad
anatmica o enfermedad de Hirschsprung principalmente en los nios de 1
ao con estreimiento que no responde al tratamiento ptimo dentro de 4
semanas.
No lleve a cabo el examen o tacto rectal en nios o jvenes de 1
ao, con una "bandera roja".
Considerar que una posible causa de estreimiento es el maltrato o
abuso infantil
Todos los resultados se deben documentar

Los criterios diagnsticos utilizados fueron historia de evacuaciones dolorosas,

infrecuentes y masa abdominal palpable.
En un estudio de cohorte se registr con mayor frecuencia en nios con
enfermedad de Hirschsprung en comparacin a los nios con estreimiento
funcional, respectivamente:

retardo en la eliminacin de meconio (87 vs 7% p<0.01)

distensin abdominal (85 vs 20% p<0.01)
vmito (72 vs 21 p<0.05)
obstruccin intestinal (49 vs 0% p<0.01)
falla para crecer (27 vs 11% p<0.01), en comparacin a los nios
con estreimiento funcional

Los nios < de 1 ao con estreimiento funcional presentan impactacin fecal

que requieren estimulacin rectal ms frecuentemente en comparacin a los
nios con Enfermedad de Hirschsprung (30 vs 6%, p<0.05).

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En un estudio prospectivo aleatorizado controlado en lactantes con

estreimiento refractario sometidos a dieta de eliminacin de lcteos y
derivados, se observ una mejora en el nmero y caractersticas de las
evacuaciones en los nios considerados como alrgicos (p<0.01) a diferencia
de los nios estreidos no relacionados a alergia (p<0.01). Los nios con
estreimiento por mecanismo alrgico muestran una elevada frecuencia de
antecedentes personales de intolerancia alimentaria (p<0.02) y signos
concomitantes de atopia como broncoespasmo, rinitis y dermatitis (p<0.03)

La falla en el crecimiento, diarrea, vmito y anorexia estn presentes

significativamente en pacientes con enfermedad celiaca comparado con los
controles (p<0.01). Se ha reportado que la prevalencia del estreimiento como
sntoma en nios con enfermedad celiaca fue de 10.7%, 66.7% con
estreimiento y diarrea en forma alterna.

Una serie casos de nios con enfermedad celiaca mostr que el 25% con
presentacin atpica cursaron con dolor abdominal y estreimiento,
correspondiendo al 5.6% de la muestra.

Estudio prospectivo de cohorte encontr que tanto en nios como adultos con
sndrome de Down con diagnstico de enfermedad celiaca la prevalencia de
estreimiento como sntoma fue de 29.1%.

No existe evidencia publicada de la prevalencia de estreimiento en pacientes

con hipotiroidismo y enfermedad celiaca.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los nios que cumplen con los criterios de ROMA III para estreimiento
funcional no requieren de rutina de pruebas diagnsticas; estas se reservan para
aquellos nios que el interrogatorio y la exploracin fsica (presencia de datos
de alarma) sugieren la posibilidad de estreimiento refractario o estreimiento
de origen orgnico

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Las Radiografa de abdomen unicamente estn indicada en casos de

incontinencia fecal donde la exploracin fsica no permite identificar la
presencia de heces retenidas en recto. Casos especiales se consideran a los
nios con obesidad, rechazo al tacto rectal, probable abuso sexual y
estreimiento refractario. No se recomienda su uso rutinario en pacientes con
estreimiento funcional

Se ha estudiado la utilidad de la radiografa de abdomen para apoyar el

diagnstico de estreimiento funcional sin embargo su sensibilidad es del 60 al
89% y especificidad 43 90%.

Al comparar la exploracin fsica vs. la radiografa de abdomen para confirmar la

presencia de estreimiento con una sensibilidad de 77% y una especificidad de
35%

El colon por enema est indicado ante sospecha de:

malformaciones anatmicas
estenosis colnica o enfermedad de Hirschsprung.
En una revisin sistemtica acerca del abordaje diagnstica en la enfermedad
de Hirschsprung mostro que la sensibilidad y especificidad de la biopsia rectal
es mayor respecto a la manometra ano rectal y colon por enema.
La manometra ano rectal puede auxiliar en el diagnstico de la enfermedad de
Hirschsprung; al compararse esta con el estndar de oro la biopsia rectal, sin
embargo se debe tomar en cuenta su sensibilidad y especificidad se modifican
de acuerdo a la edad del paciente.

La biopsia rectal es el estndar de oro para el diagnstico de enfermedad de

Hirschsprung. En un estudio realizado en Corea en 2007 se report una
sensibilidad 92.3%, especificidad 100%, VPP 100% y VPN 95.65% para la
biopsia rectal por succin en el diagnstico de enfermedad de Hirschsprung.

El trnsito intestinal no est indicado en el estreimiento funcional, solicitar en

el contexto de estreimiento refractario e indicado por el mdico
gastroenterlogo pediatra.

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El tiempo de transito colnico se ha estimado en pacientes con estreimiento

funcional comparado vs. grupo control (92 hr vs 37 hr) con diferencias
estadsticamente significativas.
El punto de corte fue de 62 hr con una sensibilidad del 71%, especificidad
95%, VPP 67%, VPN 97%.
Un estudio prospectivo analiz la relacin entre los sntomas del estreimiento
crnico funcional y tiempo de trnsito colnico, con los siguientes resultados:
tiempo de trnsito colnico en el grupo de 0-1 evacuacin por
semana vs. 1 3 vs > 3 evacuaciones por semana, 74 hr, 50 hr y 49hr
respectivamente.
Esta relacin tambin se mantuvo al analizar a los pacientes con
encopresis y presencia de masa fecal abdominal en la exploracin fsica.

La videodefecografa identifica alteraciones anatmicas y funcionales que

afectan la mecnica de la defecacin como:
Prolapso
Enterocele
Rectocele
Sndrome de perin descendido
discinergia del piso plvico.
No existe evidencia suficiente para su utilizacin en forma rutinaria en los nios
con estreimiento.
El dimetro colnico medido por ultrasonido (USG) abdominal es en
pacientes con estreimiento comparado vs. nios con patrn de defecacin
normal. En los pacientes que responden a tratamiento mdico se observa una
disminucin importante del dimetro colnico.

La endoscopia no ha mostrado beneficio en el estudio de pacientes con

estreimiento funcional crnico

La resonancia magntica de columna lumbosacra se debe solicitar ante

antecedentes y hallazgos clnicos de alarma considerados como banderas
rojas con el objetivo de identificar etiologa orgnica de alteracin a nivel
medular.

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La presencia de signos de alarma que hacen sospechar una etiologa orgnica o

secundaria es motivo de referencia para valoracin por especialista.
Fiebre
distensin abdominal
vmito
diarrea / diarrea con sangre
prdida de peso o pobre ganancia pondoestatural /falla de crecimiento
eliminacin de meconio 48 horas de vida
incremento en el tono del esfnter anal, mpula rectal vaca al tacto rectal
Distensin abdominal
vmito biliar e leo
intolerancia al fro
bradicardia
tiroides palpable
ictericia
Poliuria /polidipsia
neumonas de repeticin
anemia ferropnica refractaria al tratamiento
Apariencia o posicin anormal del ano a la exploracin fsica
Disminucin de los reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores o del
tono muscular
ausencia de guio anal
disminucin o ausencia de los reflejos cutneos abdominales, cremasteriano
o plantar
Babinsky positivo
presencia de quiste pilonidal o mechn de cabello en regin sacra

Se deber referir a valoracin por el gastroeneterologo pediatra cuando el nio

con estreimiento presente:
Falla de tratamiento (mala respuesta)
Evidencia de enfermedad orgnica /gastrointestinal
Signos de alarma
falla para crecer

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Se seala por medio de la sistematizacin de los signos de alarma en los

pacientes con estreimiento funcional en la Gua NICE las indicaciones para ser
referidos, por lo que los pacientes con estreimiento funcional con banderas
rojas en la historia clnica o exploracin fsica, no deben ser tratados en el
primer nivel de atencin, por lo que se recomienda ser referido al profesional de
salud especializado.

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Historia Clnica en el paciente con Estreimiento funcional y datos de

alarma Banderas

Componente clave Hallazgos o claves indicativas de Banderas rojas y claves

Tiempo y de inicio del
estreimiento y factores
potenciales precipitantes
Eliminacin de meconio
Patrn de evacuaciones
Crecimiento y bienestar general
Sntomas en
extremidades/desarrollo
locomotor
Abdomen
estreimiento funcional diagnsticas indicativas
de condicin o alteracin
subyacente: constipacin
no funcional
Menor de 1 ao: Inicio desde el nacimiento
Comienzo tras varias semanas de o primeras semanas de vida
vida
Factores precipitantes que coinciden
con inicio de sntomas: fisuras,
cambios de dieta, infecciones
Mayores de 1 ao:
Comienzo tras varias semanas de
vida
Factores precipitantes coincidentes
con el inicio de sntomas: fisuras,
cambios de dieta, etapa de
entrenamiento en el inodoro y
eventos agudos como infecciones,
inicio en escuela/guardera, miedos y
fobias, cambios en la familia, toma de
medicamentos.
Normal (en las primeras 48 horas de vida Falla en el
en nios de trmino-) paso/eliminacin del
meconio (ms all de las
primeras 48 horas de vida
en nios de trmino-)
Evacuaciones acintadas
(ms en nios menores de
1 ao)
Menor de 1 ao: No bandera roja, pero ver
Generalmente bueno, peso y talla bandera mbar en la
en lmites normales parte inferior.
Mayor de 1 ao:
Generalmente bueno, peso y talla
dentro de lmites normales, acorde y
activo
Sin problema neurolgico en extremidades Debilidad en extremidades
inferiores. inferiores no diagnosticada
Desarrollo locomotor normal previamente o
desconocida, retraso
locomotor
Distensin abdominal y
vmito

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Dieta e ingesta de lquidos Menor de 1 ao:

Cambios en la formula infantil,
destete, ingesta insuficiente de
lquidos
Mayor de 1 ao:
Historia de pobre dieta y/o
insuficiente ingesta de lquidos
Bandera mbar, posible constipacin funcional
Crecimiento y bienestar general:
Falla de crecimiento (ver recomendacin de falla de crecimiento)
Factores personales/familiares/sociales:
Revelacin o evidencia que arroja la posibilidad de maltrato infantil (ver recomendacin de posible maltrato).
NICE 2010

Exploracin Fsica en el paciente con Estreimiento funcional y datos de

alarma Banderas
Componente clave Hallazgos o claves diagnsticas Banderas rojas y claves
indicativos de estreimiento diagnsticas indicativas de
funcional condicin o alteracin
subyacente: constipacin no
funcional
Inspeccin rea perineal: Apariencia normal del ano y regin Apariencia y posicin anormal
apariencia, posicin circundante del ano: fstulas, fisuras
mltiples, situacin anterior del
ano, ausencia de guio anal
Exploracin abdominal Abdomen blando. La distensin Distensin abdominal
abdominal puede explicarse por la importante
edad del nio o sobrepeso
Exploracin columna/regin Apariencia normal de la piel y Anormal: asimetra o
lumbosacra/gltea estructuras anatmicas de las aplanamiento regin gltea,
regiones lumbosacra/gltea evidencia agenesia sacra,
lipoma, escoliosis, depresin
central, mechn de pelo.
Exploracin neuromuscular Marcha, tono y fuerza muscular Deformidad en extremidades
extremidades inferiores incluyendo normales inferiores
tono y fuerza
Signos neurolgicos anormales
no explicados por una
condicin preexistente, como
Exploracin neuromuscular Reflejos presentes y de amplitud Reflejos anormales
extremidades inferiores: reflejos normales
(realizar solo si existe en la historia
o examen fsico sugerente de lesin
neurolgica reciente)
NICE 2010

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4. Diagramas de Flujo

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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2013

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trmite

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