La invencin de las parafrenias

Emil Kraepelin naci el mismo ao que Freud, 1856, en Neustrelitz y se form como mdico primeramente a la sombra de B. von Gudden, prestigioso ana tomopatlogo y mdico personal de Luis 11 de Baviera. Posteriormente fue asis tente del Prof. Flechsig, el neurlogo que an hoyes recordado por haber tratado a Daniel Paul Schreber, con quien se form en anatoma cerebral. Fue docente de Psiquiatra en Dorpat en el ao 1886, yen Hedelberg entre los aos 1890 y 1904. En adelante, y hasta su muerte sobrevenida en 1926, trabaj en la Clnica Psiquitrica Universitaria de Munich, cuya ctedra y direccin ocup hasta 1922. Por dicha Clnica pasaban anualmente unos mil enfermos, que eran cada uno de ellos minuciosamente observados y escrutados: Cada paciente a su ingreso era detalladamente estudiado, formulndose el juicio diagnstico a los pocos das, cuya comprobacin se estableca despus de un tiempo muy prolongado de obser vacin. A parte de la historia clnica y de las observaciones da a da hechas por sus colaboradores, Kraepelin llevaba unas hojas de estudio individual, las que constituan el complemento de la investigacin a fondo de cada enfermo. Sobre la base de miles de casos, con historias desde el nacimiento hasta la muerte, apunta ba las enfermedades verificando todos los puntos esenciales de coincidencia en lo que respecta a las causas, a los sntomas, al curso, a la terminacin y a los hallaz gos de la autopsia. En teora, Kraepelin tuvo preocupaciones respecto a este mto do de trabajo, pero en la prctica fue el primero y nico en aplicarlo con diligen cia, perseverancia, discernimiento y crtica ptimos]. Reservado, meticuloso, culto, viajero, de costumbres estereotipadas, Kraepelin nos leg una vasta obra que contiene desde investigaciones en psicolo ga experimental, innovaciones en el mbito de la psiquiatra social y transcultu ral, historia de la psiquiatra y sobre todo su clebre Psychiatrie, ocho veces edi tado en vida del autor, entre 1887 y 1909-19132 Entre las corrientes de influencia que confluyen y marcan sus lneas de inves tigacin cabe mencionarse las obras de Morel, Griesinger, Kahlbaum, Hecker, Moebius, Wundt y Krafft-Ebing3 Por lo dems, y aunque esto no era muy fre cuente entre sus colegas, Kraepelin estuvo siempre muy atento a las publicaciones
1 DELGADO, H., Kraepelin y Freud a cien aos de su nacimiento, Revista de Psicologa general y apli cada, 1957,41-42, Vol. XII, p. 49. 2 Un fiel recorrido y articulacin de las ocho ediciones de este texto puede seguirse en el libro de P. BER CHERIE, Les fondements de la clinique, Pars, Navarin, 1980. 3 Sobre este punto puede consultarse el libro de A. COLONDRN, Las esquizofrenias, Madrid, Siglo XXI, 1983.

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de sus rivales franceses, tal como se evidencia en la influencia de la obra de Srieux y Capgras en materia de la paranoia. La sistemtica kraepeliana apunta siempre a la construccin de entidades cl nicas independientes: diferenciar por la fenomenologa clnica distintas enferme dades autnomas, cuya etiologa, histopatologa, manifestaciones, curso y termi nacin, separan a una de las otras. En la diacrona de su obra, cada vez con ms fuerza, la forma de terminacin de cada entidad clnica se revel ms sustancial y definitiva. En el terreno de las psicosis, este criterio se convirti en capital y prio ritario; sobre l se asienta la separacin de la demencia precoz, la paranoia, y pos teriormente las parafrenias. Aunque resulte insolente, cabe decir que en buena lgica kraepeliana, para certificar un diagnstico de paranoia, parafrenia o demen cia precoz, habra que esperar hasta la defuncin del paciente, pues slo en ese momento se estara seguro del grado de deterioro caracterstico y definitorio de cada una de estas categoras clnicas. Es precisamente este criterio nosolgico el que lo empuj a reestructurar pau latinamente el edificio de las psicosis no afectivas: la demencia precoz y la para noia. Empeado en calibrar los grados de deterioro que la enfermedad mental con lleva, se plantea para Kraepelin la demarcacin entre las formas menos deficita rias de la demencia precoz paranoide y la paranoia. Cmo separar unas de otras? Llegados a este punto, en 1912, en el Congreso de Alienistas de Baviera, nuestro autor se ve forzado a inventar una categora intermedia entre ambos gru pos, una categora que no sea tan deficitaria como la dementia paranoides lige ra ni tan poco deficitaria como la paranoia. En ese espacio apenas perceptible ubi car las parafrenias, que incluirn casos antiguamente denominados por l para noia alucinatoria (<<phantastische Verrcktheit der Paranoia). Evidentemente, esta discriminacin nosotxica est determinada por el empeo kraepeliniano en aislar y reducir todo lo posible el campo clnico de la paranoia, pues cmo se puede concebir una enfermedad mental que cursa y termina sin una merma en las fun ciones psquicas ms elementales? La invencin de las parafrenias supone un nuevo recorte a la paranoia, prcticamente reducida al delirio de interpretacin de Sriux y Capgras, dado que las parafrenias son incluidas junto con la demencia precoz en la demencia endgena (<<die endogen Verblodugen). Al tiempo que Kraepelin se esforzaba denodadamente por tapar las grietas de su edificio nosogrfico de la psicosis, los autores franceses estaban ocupados en elaborar concepciones psicopatolgicas basadas en los mecanismos ntimos de los delirios, Bleuler acababa de publicar su libro sobre la esquizofrenia, con el que borraba de un plumazo las filigranas kraepelinianas, y Freud haba abierto la puer ta de una nueva conceptualizacin de la psicosis a partir del caso Schreber, en donde, al contrario que Kraepelin, el concepto de parafrenia era utilizado para reunir en una misma rbrica la paranoia y la esquizofrenia.

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Apuntadas ya las razones por las que nuestro autor se ve obligado a crear las parafrenias, resumir brevemente las caracterstica generales del grupo y sus cua tro tipos clnicos. Las parafrenias son enfermedades que afectan a un pequeo nmero de casos que se inician tardamente (entre 30 y 40 aos, generalmente); el desarrollo deli rante por ms extravagante que sea no afecta a la personalidad en su totalidad; a excepcin de las formas confabulatorias, las alucinaciones tienen un papel pre ponderante; la sntesis personal se conserva y se ve menguada nicamente en los ltimos estadios de la enfermedad: menos dficit que la demencia precoz y ms dficit que la paranoia. Dentro de las parafrenias se agrupan cuatro formas clnicas: sistemtica, expansiva, confabulatoria y fantstica. La forma sistemtica, enormemente similar al delirio crnico de evolucin sistemtica de Magnan, es el paradigma del grupo y la forma que incluye mayor nmero de casos. Se caracteriza por el desarrollo extremadamente insidioso de un delirio de persecucin, de evolucin continua, al que posteriormente se aaden ideas de grandeza sin desintegracin de la personalidad. El humor se transforma al tiempo que evoluciona la enfermedad. Si al principio domina la ansiedad y la depresin, cuando se incorporan las ideas de persecucin crece la desconfianza y la hostilidad; posteriormente, la aparicin de las ideas megalomanacas tornan el humor ms altivo y expansivo. La parafrenia expansiva afecta a un pequeo nmero de casos, en los que se evidencia en primer plano una megalomana exhuberante sobre la base de un humor de ligera excitacin. Los casos con los que el autor ilustra esta forma pre sentan dos temticas: delirio ertico y delirio religioso. Sobre los primeros, como podr comprobarse en el texto que sigue4 , no hay duda que se trata de psicosis a base de un delirio erotomanaco; respecto a los segundos, de temtica religiosa, cabe siempre la duda de que se trate de formas de neurosis histrica disociativa. La parafrenia confabulatoria afecta tambin a un nmero muy reducido de casos. Se distingue por el papel que en ella juegan las falsificaciones de los recuer dos. El comienzo parece ser un cambio brusco en la conducta (irritacin, ensimis mamiento, meditacin); posteriormente despunta un delirio de persecucin y megalomana de contenido extraordinario, principalmente filiaciones inventadas; las alucinaciones ocupan un segundo plano. En la nosologa francesa correspon deran, ms o menos, a los delirio de imaginacin descritos por Dupr. La parafrenia fantstica rene un conjunto de casos en los que predomina un delirio extravagante, incoherente y cambiante; la persecucin y la influencia cor poral son las temticas ms explotadas; las alucinaciones cenestsicas estn aqu
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KRAEPELIN,

E., Psychiatrie, Leipzig, J. A. Barth, 1913, pp. 994-1.002.

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en primer plano. Pero, a pesar de estas extravagancias (<<un paciente seal que un automvil entero le haba sido introducido por detrs), los pacientes conservan la sensatez, la lucidez y racionalidad. La evolucin final tiende a la incoherencia y a la invencin de neologismos. Es la forma parafrnica ms prxima a la demencia precoz paranoide. Por ltimo, sealar que la vigencia de las parafrenias en la clnica alemana fue efmera. Siguiendo criterios similares a los que Kraepelin utiliz para su cons truccin, W. Mayer, en 1921, desmont prcticamente de un plumazo el artificio parafrnico. Con 78 de los casos originarios en los que se bas Kraepelin, Mayer realiz un seguimiento especial. Sus conclusiones fueron devastadoras, pues la gran mayora evolucionaron de formas no previstas: esquizofrenia, paranoia, psi cosis manaco-depresiva, etc. Slo un porcentaje mnimo pudo conservar su diag nstico de parafrenia, yeso de momento ... Mayer resolvi el galimatas de mane ra tajante: las parafrenias son formas de esquizofrenia. En la dcada de los aos veinte, termin por imponerse la postura de KIeist: la parafrenia confabulatoria y la fantstica deberan agruparse dentro de la esquizofrenia; la sistemtica y la expansiva, en la paranoia. Consejo de Redaccin (J. M. A.)