150 Q Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias

Kraepelin

Las psicosis irreversibles (Demencia precoz)

Presentación por Paul Bercherie

Capítulo I. “El cuadro general de la enfermedad” y capítulo IV “Diagnóstico diferencial”, por Emil
Kraepelin.

Notas aclaratorias
—Ésta es una traducción de la revista Analytica-Cahiers du recherche du Champ freudien Nº 49.
—Los capítulos de Kraepelin son una traducción del alemán al francés, luego hemos realizado la traducción del
francés al castellano.
—Con números se encontrarán notas que figuraban en la misma edición francesa.
—Con letras se encontrarán notas de nuestra propia traducción, al terminar la ficha.

Presentación

a cerrar definitivamente un debate interrumpido

Éste es un debate clínico capital que nos resti-
tuye esta nueva serie de Analytica1 consagrado a
los grandes conceptos de la clínica psiquiátrica clá-
sica en el campo de las psicosis. Este debate opuso
en los primeros años del siglo XX, a las dos gran-
des escuelas que fundaron la clínica: la escuela fran-
cesa y la alemana, desembocando en una simple
coordinación de la nosología alemana con el efí-
mero concepto kraepeliniano de parafrenia y en
una verdadera síntesis en la clínica francesa.
La gran guerra interrumpió luego, de manera
duradera, el diálogo de ambas escuelas, en tanto
que la propagación universal de las concepciones
alemanas, facilitada por la difusión del pensamiento
freudiano, que en parte los vehiculizaban2, iban
1. Esta serie abarcará otros dos volúmenes: los Edificios del deli-
rio y la Invención del autismo. Cf. los números anteriormente
consagrados a las parafrenias (Nº 19, 1980) y a los Clásicos de la
paranoia (Nº 30, 1982); se encontrará allí una presentación más
detallada de la evolución histórica de los conceptos clíni- cos que
aquí nos motivan. Cf. también mis Fundamentos de la clínica.
Historia y estructura del saber psiquiátrico, Navarin,
1980; que constituyen el telón de fondo del conjunto de este
programa de reimpresiones.
2. Esto, en tanto que por varios aspectos, las concepciones fran-
cesas hubiesen podido convenirle más a Freud, si las hubiera
conocido. Cf. P. Bercherie: “Constitución de concepto freudia- no
de la psicosis”, en Quarto, Nº 4, 1982, pp. 25 a 34.
sin duda demasiado pronto. Es probable, por otra
parte, que no quedara gran cosa de todo esto, a
pesar de la larga resistencia de la escuela france-
sa, sin la insistencia de Jacques Lacan al referirse
al último de los grandes nombres de la clínica fran-
cesa, G. G. de Clérambault (cf. el siguiente volu-
men Los edificios del delirio), y a su intervención
crucial en este debate.
Todo comienza, por lo tanto, con Kraepelin y
la introducción, en la sexta edición (1899) de su
tratado, del concepto de demencia precoz3 –la fu-
tura esquizofrenia–. Este concepto capitaliza el es-
fuerzo más específico de la escuela alemana, una
de cuyas singularidades es el análisis clínico y
psicopatológico de los estados terminales de las
psicosis crónicas, la escuela francesa se centró
más bien, sobre el llamado período de estado
(cf. igualmente el siguiente volumen).
Tal orientación, encuentra su fuente en el pen-
samiento de W. Griesinger, el fundador de la es-
cuela clínica alemana, y en su concepción de la
locura como un gran ciclo (la “psicosis única”)
3. Este texto célebre, que por otra parte fue tan debatido en
Francia, es aquí traducido y publicado por primera vez en
francés.
donde cada especie sindrómica representa una
etapa en la desagregación progresiva del espíritu
que constituye la enfermedad mental. Permanece-
rá así por esta doctrina en la clínica alemana
ulterior prekraepeliniana, el concepto de fases se-
cundarias de terminación de las psicosis agudas
(manía, melancolía, accesos [bouffées] (a) deliran-
tes y confusionales), donde la tempestad emocio-
nal de la entrada en la locura se ha atenuado, de-
jando tras ella una personalidad deformada, débil o
disociada. Ésta es la paranoia secundaria, donde la
apatía y la desagregación subjetiva hacen entretan-
to a un delirio “pálido, descolorido” (Kraepelin),
preludio a la ineluctable demencia secundaria ter-
minal [siguiendo] (b) concepciones de autores ale-
manes de la segunda mitad del siglo XIX, en parti-
cular Krafft-Ebing, el más influyente entre ellos.
La herencia de Griesinger se invistió, por
otra parte, en el pensamiento de un clínico ge-
nial, tan oscuro y marginal como creativo,
Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un
bosquejo nosológico de gran originalidad del que
procede la mayoría de los conceptos nosológicos
kraepelinianos. Él intenta en efecto una diferen-
ciación de las psicosis en función de su desarro-
llo diacrónico (siguiendo el programa clínico y
nosológico enunciado por J. P. Falret diez años
antes, que tardará medio siglo para plasmarse en
las dos escuelas clínicas), pero sobre todo por su
terminación (influencia de Griesinger). De esta
manera opone las formas cuya evolución cíclica
es ineluctablemente desagregativa (modelo de
la “psicosis única”: desarrollará así en particular la
catatonia y la hebefrenia), aquéllas que evolucio-
nan sin regla particular pero dejan en su decurso
un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y
las formas estables cuya evolución cuantitativa
del modo de inicio resume las capacidades
diacrónicas (al modo de un delirio crónico primiti-
vo no desagregativo que bautiza paranoia).
Hasta Kraepelin, la clínica alemana perma- nece
sin embargo débilmente estructurada, en tanto
que la enseñanza demasiado compleja de
Kahlbaum tenía poca audiencia. Las primeras edi-
ciones del tratado de Kraepelin eran respecto a
esto bastante poco originales. Sólo es a partir de
la cuarta edición (1893) que aparece una clase
de “proceso s psíquico s degenerativos”,
rebautizados “procesos demenciales” en la quin-
ta (1896), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia
y la catatonia de Kahlbaum, con una forma deli-
rante particularmente florida e incoherente, rá-
pidamente discordante (el delirio influye poco
sobre el comportamiento del paciente y se acom-
paña de una subexcitación y de una rica pro-
ducción neológica) y desembocando bastante
rápido en un debilitamiento psíquico disociativo
por otra parte, poca profundo –la bautiza “de-
mencia paranoide”. En contrapartida, los esta-
dos “secundarios” desaparecen de la nueva cla-
sificación, completamente absorbidos por la
constitución del nuevo grupo.
En la misma época (1896), Kraepelin divide la
gran clase de los delirios crónicos sistematizados
(paranoia) en formas no alucinatorias (“combina-
torias” –los franceses dirán: “interpretativas”) y a-
lucinatorias (paranoias fantásticas). En 1899, en
su sexta edición, franquea el paso y decide re-
agrupar “procesos demenciales” y “paranoias fan-
tásticas” creando el cuadro único de la demen-
cia precoz. Correlativamente el concepto de pa-
ranoia encuentra su acepción moderna y no cu-
bre más que los delirios crónicos no alucinato-
rios (cf. Analytica Nº 30), en tanto que la locura
maníaco-depresiva absorbe todas las formas no
disociativas de psicosis agudas, que manifiestan
luego en su decurso una restitución ad integrum
de la personalidad anterior. Esta configuración
nosológica va a dar la vuelta al mundo y quedar
como base del trabajo del conjunto de los traba-
jos clínicos y psicopatológicos (psicoanalíticos
en particular) ulteriormente consagrados a las
psicosis –salvo en Francia, veremos el porqué
en el siguiente volumen.
El concepto kraepeliniano de demencia pre-
coz está constituido alrededor de la distinción en-
tre, por una parte, un síndrome basal caracteriza-
do por el doblegamiento afectivo, la indiferencia,
la apatía, la ausencia de iniciativa voluntaria, la
desorganización del pensamiento y de la psico-
motricidad, y por otra parte de síntomas acceso-
rios variados (depresión, excitación, ideas deliran-
tes, alucinaciones, síndrome catatónico, etc.) que
especifican las formas clínicas de la afección. El
síndrome basal define esta “demencia” muy parti-
cular que constituye la esencia de la afección
(por oposición a las demencias verdaderamente or-
gánicas, las funciones intelectuales de base-memo-
ria, orientación, razonamiento –están en realidad in-
tactas) y de la cual la emergencia y la dominación
progresiva resumen de hecho la evolución de las
diversas formas clínicas. Afecta esencialmente la es-
fera afectiva y volitiva, corazón y soporte de la per-
sonalidad, que ella, por lo tanto, desagrega. Todo el
esfuerzo de Kraepelin conduce, de esta manera, a la
posibilidad de un diagnóstico que anticipe sobre la
evolución ineluctable de la demencia precoz, detec-
tando los primeros signos del síndrome basal en
medio de la masa de síntomas secundarios que ini-
cialmente y con frecuencia lo enmascaran.
Remarquemos que el análisis clínico propues- to
por Kraepelin se aplica perfectamente al grupo
inicial de 1893 –es finalmente lo que reconstitui-
rán los clínicos franceses– pero que su extensión
a las “paranoias fantásticas” (alias “segunda forma
paranoide de la demencia precoz”) se asientan
sobre dos argumentos más debatibles:
—la semejanza de los estados terminales, lo mis-
Capítulo I Emil Kraepelin
EL CUADRO GENERAL DE LA ENFERMEDA D
Nos está permitido, por el momento, bajo el
término de demencia precoz una serie de cuadros
clínicos que tienen la particularidad común de
culminar en estados de debilitamiento psíquico ca-
racterísticos. Parece, sin embargo, que este peno-
so término no es sistemático, pero su frecuencia
es tan grande que estamos obligados, por ahora, a
quedarnos con esta definición. De hecho, otros tér-
minos, tales como la demenzia primitiva de los ita-
lianos o la expresión dementia simplex preconiza-
da por Rieger, quizá puedan ser más apropiados.
Las observaciones clínicas y anatomopatoló-
gicas reunidas hasta aquí, no permiten dudar de
que se trata, por regla general, de lesiones cortica-
les que, en el mejor de los casos, sólo son parcial-
mente reversibles. Sin embargo, en el momento
actual, es necesario continuar considerando con
prudencia la idea según la cual la evolución de la
enfermedad es la misma en todos los casos.
mo que la evolución de los delirios crónicos
alucinatorios, se despliega con frecuencia du-
rante décadas y no desemboca siempre en la
“demencia vesánica” de los autores franceses;
—la asimilación, sobre la base de un análisis psi-
cológico, del delirio de influencia de las psico-
sis alucinatorias, en la que los sujetos se quejan
que se acciona sobre su pensamiento y su vo-
luntad, con la disociación y los automatismos
motores hebefrénico-catatónicos.
Los clínicos franceses rechazarán estos dos
argumentos, metodológicamente inaceptables des-
de el punto de vista de los principios de una noso-
logía clínica rigurosa, cualquiera que pudiera ser,
por otra parte, su interés desde un punto de vista
psicopatológico. Retengamos de todas maneras que
el concepto de demencia precoz permanece hete-
rogéneo en Kraepelin y que más allá de la genia-
lidad que constituye su introducción (lo que nadie
pondrá en duda) encubrirá un hiato que cada es-
cuela se esforzará por colmar después, siguiendo
su propio ingenio.
Desde un punto de vista clínico, el manteni-
miento de una distinción, en el interior de la demencia
precoz, entre tres grupos principales, se concibe
perfectamente, en tanto que existen entre estos
grupos numerosas formas de pasajes que hace que
no haya una verdadera discontinuidad. Designa-
remos estas diferentes formas con los términos
de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide.
La primera se confunde de hecho con la entidad
que he descripto hasta aquí con el nombre de de-
mencia precoz, la segunda con la catatonia de Kahl-
baum, mientras que la tercera comprende no sólo
la clásica demencia paranoide, sino también los
cuadros clínicos, ligados antes a la paranoia, pero
que evolucionan rápidamente hacia un profundo
debilitamiento psíquico. Todo el campo de la
demencia precoz recubre, en realidad, las entida-
des mórbidas que se describían en otras oportuni-
dades bajo el nombre de “procesos demenciales”;
insisto mucho para modificar esta denominación
puesto que la parálisis general, la demencia senil y
otras evoluciones mórbidas podían ser consideradas
como perteneciendo a estos “procesos demenciales”.
Hay una diversidad muy grande en los estados
clínicos observables en el cuadro de la demencia
precoz, si bien una observación superficial corre
el riesgo de desconocer el parentesco que las
liga. En todos los casos encontramos sin embargo
trastornos fundamentales bien específicos, que
pueden ser no muy marcados y que son en gene-
ral más nítidos en el final de la evolución, cuando
las modificaciones durables y características de la
vida psíquica engendradas por la demencia pre-
coz no están más enmascaradas por los signos
secundarios que acompañan a la enfermedad.
TRASTORNOS PSICO -SENSORIALES
En general, la aprehensión misma de las per-
cepciones exteriores no está gravemente altera-
da en la demencia precoz. Los enfermos com-
prenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos,
frecuentemente mucho mejor de lo que su acti-
tud podría dejar suponer. Es con asombro que
uno ve enfermos totalmente atontados percibien-
do con precisión toda clase de detalles de su
entorno: dar el nombre de sus “compañeros de
miseria”, señalar todos los cambios en la perma-
nencia del médico. En consecuencia, su orienta-
ción está casi siempre conservada.
Por regla general, saben dónde se encuentran,
reconocen las personas presentes, y pueden dar la
fecha del día. Sólo en los estados de estupor y de
angustia intensa, la orientación puede estar más
nítidamente alterada, pero es necesario decir que
estos enfermos conservan de una manera totalmente
característica una perfecta conciencia, incluso du-
rante el curso de un acceso de agitación intensa.
Además, puede ocurrir que el sentido de la orienta-
ción esté desordenado a causa de las ideas deliran-
tes. En estos casos se equivocan, citan lugares que
(se adjudican) han visitado, personas que (se atri-
buyen) haber visto, falsas fechas, no porque sean
incapaces de comprender o reflexionar, sino por-
que las ideas delirantes son más poderosas que las
señales otorgadas por la percepción. Evidentemen-
te, no siempre es posible extraer indicaciones úti-
les, ya que los enfermos sólo dan respecto a este
tema datos falsos o incluso no dan ninguno.
Los datos otorgados por los sentidos están con
frecuencia gravemente perturbados en nuestros
enfermos a causa de la aparición de falsas percep-
ciones. Notablemente éstas jamás faltan durante
los accesos agudos o subagudos sobrevenidos en
el curso de la enfermedad. De tanto en tanto, ellas
están ahí a todo lo largo de la enfermedad; más
frecuentemente tienden a desaparecer progresiva-
mente para sólo reaparecer de una manera remar-
cada en ciertas fases de la evolución terminal. Las
ilusiones auditivas son las más frecuentes, en se-
guida vienen los falsos reconocimientos y las ilu-
siones cenestésicas con sensaciones de corrientes
internas, de contactos y de influencia. Estas ilusio-
nes (¿o falsas percepciones?) tienen en general, al
principio de la enfermedad, una tonalidad desagra-
dable e inquietan mucho a los enfermos. Más tar-
de, son percibidas de manera bien diferente, si se
hace abstracción de las fases de excitación inter-
currentes. Algunos enfermos viven estas ilusiones
como producciones artificiales, o una especie de
puesta en escena que se desarrolla delante de ellos
y de la que incluso ríen con gusto; otros no le
prestan atención y no hablan de ellas más que
seguramente de manera parsimoniosa, si uno los
interroga con insistencia sobre el contenido de sus
ilusiones. Lo más frecuente es que éstas no posean
ningún sentido ni coherencia. Es así cómo un en-
fermo, que era por otra parte enteramente sensato
y razonable, escuchaba frases sin parar, como las
que siguen, y que dan cuenta del poder que estas
representaciones pueden ejercer (sobre el enfermo):
“Porque siempre podemos esperar otros pensamien-
tos que vengan a invadirnos, porque nosotros mis-
mos queremos saber y querer lo que debería dejar
torturar esta cabeza de cochino hasta la muerte.
No, nosotros mismos no somos más tan bestias y
no nos ocupamos más de estas cabezas, incluso si
debemos dejarnos de impedir que nos cocinen.
Porque nos volvemos entonces completamente lo-
cos y nos dejamos hacer como boludos”.
TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN
La consciencia del enfermo está, en muchos de
los casos, perfectamente conservada. Sólo está
trastornada en el curso de los estados de excita-
ción o de estupor, al punto que, incluso en estos
casos, esté tan poco alterada que no se la ve en
una primera mirada.
Por el contrario, la atención está habitual-
mente perturbada durante estas fases. Incluso si
se logra que uno pueda, por un pequeño instan-
te, llamar la atención del enfermo, se observa
tan sólo que presenta una gran distractibilidad
que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas
circunstancias. Lo que les falta antes que nada a
los enfermos en estos casos, es el interés, el
anhelo o las motivaciones internas para dirigir su
atención sobre los hechos del entorno. Incluso si
percibe perfectamente lo que sucede a su alre-
dedor, no se engancha, no busca aprehenderlo
ni comprenderlo. En los estados de estupor pro-
fundo o de estupidez avanzada, puede incluso
tornarse completamente imposible despertar, de
cualquier manera que sea, la atención del enfer-
mo. A la inversa, se observa algunas veces, mien-
tras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad
que surge en el enfermo; observa furtivamente
lo que sucede en la habitación, sigue al médico
de lejos, echa una mirada por las puertas entre-
abiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira
para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Pa-
rece que aquí es el negativismo que frena la
atención que acababa de despertarse.
La memoria de los enfermos está relativamen- te
poco trastornada. Son capaces a condición de
desearlo, de entregar datos exactos y circunstan-
ciales del pasado; muy frecuentemente saben bien
con cierta aproximación, desde hace cuánto tiem-
po están en el asilo. Los conocimientos que han
adquirido en la escuela quedan a veces grabados
en su memoria con una asombrosa tenacidad an-
tes de que sobrevengan los estados de demencia
(Blödsinn) avanzados. Es así como recuerdo a un
joven granjero que tenía una expresión perfecta-
mente estúpida, pero que era capaz de indicarme
en el mapa cualquier pueblito, sin la menor hesi-
tación; otro asombraba a todos por su cultura his-
tórica; otros resolvían aún con facilidad difíciles
ejercicios de cálculo. Del mismo modo, las capa-
cidades de observación están frecuentemente bien
conservadas. A pesar de todo, en el transcurso de
las fases de estupor profundo, no es raro constatar
que los enfermos sólo conservan un recuerdo muy
vago de ciertos períodos de sus vidas; por otro
lado, es habitualmente muy fácil obtener que los
enfermos, incluso muy pasivos, retengan algunas
cifras o ciertos nombres que son capaces, aún
después de varios días o semanas, de recordarlos
correctamente. En estos casos, desde ya, uno sólo
obtiene frecuentemente al principio respuestas
inexactas debido al negativismo, pero por las inte-
rrogaciones insistentes se torna evidente que el
enfermo registró muy bien la consigna pedida.
El curso del pensamiento termina siempre, más
o menos rápidamente, por estar alterado. Incluso
si hacemos abstracción de la confusión que existe
durante los accesos de agitación o de estupor –si
bien en esos momentos es imposible hacerse una
idea exacta de su vida interior– es una regla que
cierta incoherencia del pensamiento se instale pro-
gresivamente, como ya lo hemos señalado, en otra
parte, detalladamente. En casos menos graves, esta
incoherencia aparece simplemente bajo la forma
de una gran distracción o de una gran versatilidad
del pensamiento, la atención del enfermo se em-
bota entonces rápidamente y retorna enseguida sin
razón hacia cualquier parte; o aún por la intrusión
de ciertos giros de frases inútiles o de pensamien-
tos inadaptados; contrariamente, en los casos más
graves, se desarrolla un profundo desorden del len-
guaje con una pérdida completa de toda lógica in-
terna y la formación de neologismos. Hay que ad-
mitir aquí sin embargo que la marcha misma del
pensamiento esté muy probablemente mucho me-
nos afectada como para que no lo parezca, ya que
los enfermos, si las circunstancias se prestan a ello,
son capaces no sólo de una muy buena aprehen-
sión sino aun de una elaboración de ella y de
comportamientos quasi adaptados. Por otra par-
te, encontramos casi siempre en el interior del
pensamiento de los enfermos índices de estereo-
tipia, fijaciones sobre ciertas representaciones que
pueden además dominar todos los pensamientos
de los enfermos al punto que los mismos pobres
giros reaparecen frecuentemente durante sema-
nas e Incluso meses. La constatación de un gusto
pronunciado por las rimas, la asociación de pala-
bras por asonancias absurdas, el juego de pala-
bras groseras, es igualmente frecuente.
Más tarde las capacidades del juicio quedan, sin
excepción, gravemente perturbadas. En tanto
que se trata de utilizar vías convencionales, toma-
das por la experiencia, se muestran cómodos, pero si
deben elaborar mentalmente nuevas experiencias,
quedan totalmente desfallecientes. Así, ya no
comprenden más muy bien lo que se desarrolla
a su alrededor, ni se inquietan por la situación
en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen
ninguna idea de las consecuencias previsibles
y no las produce ninguna objeción. Por este
hecho, frecuentemente no tienen más que una
opinión bastante inexacta de su propia situa-
ción y de su estado. Aunque tengan, con bas-
tante frecuencia, cierta consciencia de las mo-
dificaciones mórbidas que padecen, les falta en
general la posibilidad de comprender más en
profundidad la gravedad de sus trastornos y la
importancia de sus efectos, comprender, en re-
lación a ello todo lo que concierna a su futuro.
IDEAS DELIRANTES
Ideas delirantes, durables o transitorias, se
desarrollan con extrema frecuencia sobre este te-
rreno. En los primeros momentos de la enferme-
dad, presentan en general una tonalidad depresi-
va con temas hipocondríacos, de culpabilidad y
de persecución. Un poco más tarde, se agregan
ideas de grandeza, cuando no vienen a instalarse
completamente en el frente de la escena. Por re-
gla general, todas estas ideas delirantes quedan
rápidamente teñidas de incoherencia, tienen un
aspecto quijotesco que resulta aparentemente del
desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico.
Por otra parte, estas ideas, lejos de permanecer
inquebrantables, se modifican, por el contrario,
muy rápidamente en su contenido por el abando-
no de ciertos temas, en provecho de otros nuevos.
Es así que los enfermos traen, casi cada día, nue-
vos elementos delirantes, a pesar de la existencia
de algunas grandes ideas directrices, incluso se
dejan llevar de buena gana, por sugestión, hacia
la invención de cualquier otra nueva idea deliran-
te. En la mayor parte de los casos, el delirio, que
era muy extravagante al principio, se desdibuja
progresivamente hasta finalmente desaparecer. En
el mejor de los casos ciertas ideas delirantes se
mantienen, sin extenderse más, durante un mo-
mento, o bien no reaparecen más que por mo-
mentos, o aun desaparecen totalmente y de ma-
nera definitiva. Sólo es en algunas de nuestras ob-
servaciones, que ligamos a las formas paranoides,
cuando las ideas delirantes se han mantenido
durante un período bastante largo –pero aquí tam-
bién, han terminado por volverse más y más in-
coherentes y deshilvanadas.
APATÍA EMOCIONAL
Es al nivel de la afectividad de los enfermos
que uno constata perturbaciones intensas e im-
pactantes. Al inicio de la enfermedad, es extrema-
damente frecuente ver desarrollarse estados de
tristeza, de ansiedad, acompañados a veces de
una viva agitación. Los estados de euforia, las
risas locas inmotivadas y prolongadas son más
raras. Hay que dar aquí mucha más importancia
a la instalación, que se hace sin excepción, de
un deterioro más o menos acentuado de la afec-
tividad que a estos estados transitorios, porque
ella constituye finalmente lo esencial del desa-
rrollo de la enfermedad. El desinterés por el en-
torno que hemos descripto más arriba, ya debe
ser considerado como una consecuencia de este
desorden fundamental en la medida en que las
motivaciones afectivas son un motor para llamar
la atención sobre cualquier cosa y en tanto están
alimentadas por las sensaciones y los sentimien-
tos. La indiferencia característica del enfermo en
sus relaciones afectivas, el embotamiento de in-
terés respecto a sus amigos, su familia, pero tam-
bién respecto de sus posibilidades de expresión
están aún vivas, los enfermos ya no experimen-
tan más, interiormente, ni una verdadera alegría
ni una verdadera tristeza; no expresan más ni
anhelos ni penas sino que, al contrario, parecen
poder pasar días enteros sin participar realmente
de la vida, para terminar completamente sumer-
gidos en una oscura apatía o en una euforia sin
sentido *(Gegendstands lose heiterkeit). Igualmen-
te, uno tiene la impresión de que se vuelven
cada día más insensibles a los malos tratos cor-
porales: es así como soportan posiciones total-
mente incómodas, pinchaduras de agujas, lasti-
maduras, sin el menor sufrimiento aparente. Es
bastante frecuente que sólo la alimentación pa-
reciera conservar para ellos un cierto atractivo.
Es así que se puede observar a algunos enfer-
mos recibir a sus parientes que vienen a visitar-
los, sin el mínimo saludo, o el mínimo índice de
cualquier emoción, pero tirarse sobre sus bolsi-
llos o sobre sus bolsos para registrarlos y encontrar
preferentemente algún alimento que tragan con
rapidez y se lo comen con glotonería hasta la
última migaja. Esta total indiferencia respecto de
los hechos exteriores se mantiene, incluso en los
cuadros terminales, como una de las característi-
cas principales de esta entidad clínica. A veces,
sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad
(Reizbarkeit: capacidad de ser estimulado) que en
general sólo aparece por momentos y raramente
persiste de manera durable.
Trastornos de la voluntad
Es en estrecha relación con los desórdenes
profundos de la afectividad que se despliegan tras-
tornos importantes del comportamiento y las ac-
ciones, trastornos que dan al conjunto del cuadro
clínico un sello bien particular. Es una disminu-
ción de los impulsos voluntarios (Willensantriebe:
lo que arrastra a la voluntad) que aquí parece ser
el desorden fundamental, como se lo puede ver
en los estados terminales, donde la voluntad es
inexistente, pero su alcance es ya desde el princi-
pio manifiesto. Los enfermos han perdido todo
deseo de ocuparse o de tener actividades, quedan
sentados durante horas en el mismo lugar, descui-
dando sus obligaciones, aunque estén aún proba-
blemente en condiciones de trabajar de manera
adaptada, con la condición de que se les suminis-
tre estimulaciones exteriores.
Paralelamente a esta incapacidad de acciones
autónomas pueden aparecer, de manera durable o
transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang)
que, en algunos casos, llegan hasta una intensa agi-
tación maníaca (Tobsucht). Pero en este caso, no se
trata, come ya lo mostramos antes, de un brote de
impulsos voluntarios, sino de una simple excita-
ción motora; estos movimientos no apuntan a la
realización de verdaderos objetivos, sino a la ex-
teriorización desordenada de una tensión interna.
Por otra parte, esta excitabilidad habitualmente
se acompaña con una ligera modificación de im-
pulsos a actuar durante el comportamiento gene-
ral. Es así cómo súbitamente vemos que nuestros
enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las
piernas del otro lado de las rejas que están en las
ventanas, dar vuelta mesas y sillas, lastimarse,
realizar tentativas graves de suicidio. Todos estos
comportamientos aberrantes se desarrollan habitual-
mente de manera muy violenta y extremada-
mente rápida, a partir del momento en que sur-
gen los impulsos que los provocan. Por lo tanto
los enfermos no tienen, en ese momento, razo-
nes más o menos comprensibles para proceder
de esa manera, actúan impulsivamente, sin pre-
disponerse en lo más mínimo sobre el motivo
que los empuja, incluso si, retroactivamente,
buscaran explicar sus actos de manera racional.
Esta incapacidad para controlar la emergencia de
tales impulsos, no se encuentra sólo durante las
fases de excitación, sino también muy a menu- do
en las fases de estupor de la demencia precoz.
Por otra parte, estas fases, están dominadas por la
obstrucción de la voluntad (Willensperrung); cada
impulso causado por ésta, se encuentra al mismo
tiempo aniquilada por una fuerza (Antrieb) con-
traria. Así es como aparece uno de los signos im-
portantes de esta patología, es decir, el negativis-
mo, al que se lo encuentra muy a menudo, aun-
que bajo diferentes configuraciones posibles. Re-
torna en ellos esa resistencia inflexible contra toda
modificación de la situación, contra toda admi-
nistración alimentaria, todo esfuerzo por vestirse,
incluso aún toda clase de actitudes tales como:
quedarse con los ojos cerrados, girar la cabeza,
evitar toda conversación, retener el excremento,
el orín y la saliva, acurrucarse bajo las mantas, o
desdeñar la cama, quedarse mudo, responder de
manera absurda, interrumpir bruscamente un mo-
vimiento o una acción ya comenzada, mantenerse
inaccesibles a todas las invitaciones y todas las
intervenciones. Las influencias externas nada pue-
den hacer sobre este negativismo, cuya extensión
e intensidad son, por otra parte, muy variables;
por el contrario, puede suceder que impulsos in-
ternos (Innere Antriebe) logren quebrantarla, a tal
punto que enfermos, hasta ese momento perfec-
tamente apáticos, se dedican a realizar cualquier
acción insensata, además con mucha energía y
rapidez, hasta que eventualmente se dejan su-
mergir nuevamente en su estado anterior.
Sin embargo, es necesario decir que en ge-
neral, cuando estos impulsos lograron emerger una
vez, ya no desaparecen tan pronto; al contrario,
tienden a reaparecer en un intervalo más o
menos corto. Así es como se instalan toda clase
de estereotipias gestuales y actitudes que carac-
terizan considerablemente el cuadro de la
catatonia, o más tarde verbigeraciores, y final-
mente el manierismo –todas manifestaciones que
no son sino, como lo testimonia su diversidad,
desviaciones condensadas y mórbidas de gestos
usuales–. Actos tales como: respirar, hablar, escri-
bir, mantenerse parado o caminar, vestirse o des-
vestirse, tender la mano, comer, no se desarrollan
aquí de manera espontánea, sino al contrario, se
realizan de una manera bien precisa y
adhiriéndoseles toda clase de impulsos paralelos.
A pesar de algunas diferencias individuales, su
desarrollo es en cada momento idéntico para un
mismo enfermo y se perpetúan en él durante años,
incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo
describiremos con mayor precisión más adelante.
En la demencia precoz, es necesario insistir
sobre un signo que le es muy frecuente, es decir,
la aparición de un automatismo de comando (Befe-
hlsautomatie), que probablemente haya que
relacionar con la importante alteración de la volun-
tad y la desaparición de las motivaciones y de las
inhibiciones propias del individuo. Los enfermos
no sólo son dóciles en forma general, sobre todo
durante la dementificación (Verblödung)1 avanza-
da, de modo que llegan a constituir una masa que
se somete perpetuamente al triste empleo del tiem-
po del asilo, sino que aún individualmente, son
eminentemente influenciables. Se observa entre
ellos una cantidad de estados de catalepsia que
sobrevienen de repente por aquí o por allá, a
veces hasta el fin de su vida, y a menudo una
ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la
instalación de semejantes perturbaciones es muy
variable de un enfermo a otro, pero debe de ha-
ber pocos atacados por la demencia precoz que
no hayan presentado, en uno u otro momento, la
evolución mórbida, como uno de sus signos.
Las capacidades para el trabajo del enfermo
están, sin excepción, sensiblemente alteradas. A
cada instante es necesario estimularlos, ya que se
aferran a la más pequeña dificultad que se les pre-
senta y no logran adaptarse a ningún cambio de
las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos
que, mientras que se estaba detrás de él, escribía
fácilmente, rápido, y también durante todo el
tiempo que uno lo deseara, se mostraba por el
contrario, totalmente incapaz de arrancar salvo
bajo orden y, a pesar de toda la instrucción que
había recibido, corregía entonces sin reflexio-
nar todo lo que se le ponía bajo su pluma. Otros
son capaces de tomar con mucha meticulosidad
una profesión que habían ejercido en otro mo-
mento, pero en seguida rechazaban que se les
propusieran nuevas tareas. En este cuadro, ellos
acceden a ocupaciones particulares o bizarras (c),
a la realización de trabajos manuales o de dibu-
jos en el seno de los cuales se distingue, al lado
de trazos que evidencian cierta habilidad técni-
ca, la pérdida del sentido estético y la tendencia
a producciones fuera de lo común. De la misma
manera, se observa en aquéllos que tienen un
don por la música, una caída del sentido artístico
que se manifiesta a través de sus producciones
inexpresivas, deformadas o fantasiosas.
Trastornos somáticos
Hay que referir aquí, además de los trastornos
psíquicos creados por la enfermedad, una serie de
signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y
cuyas relaciones exactas con el trastorno funda-
mental no están aún totalmente esclarecidas. An-
tes que nada, es necesario señalar aquí los ata-
ques (Anfälle) que ya han sido muy bien descritos
por Kahlbaum y Jensen. Se trata en la mayoría de
los casos de síncopes o de convulsiones epilepti-
formes que son aisladas en algunos enfermos, y
más frecuentes en otros. Las convulsiones que sólo
conciernen a algunos grupos musculares (la cara,
el brazo) son más raros, lo mismo que las crisis de
tetania o incluso los accesos apoplectiformes se-
guidos de una parálisis duradera. Por mi parte,
tuve efectivamente la oportunidad de observar un
colapso severo acompañado de convulsiones del
hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz derecha.
No es raro que tal acceso constituya el primer sig-
no del inicio de la enfermedad. También vi una
vez un estudiante bastante erudito, que desde su
infancia se había mostrado muy dotado, perderse
bruscamente en un profundo coma del que sólo
muy raramente salía. Fuera de una discreta des-
igualdad pupilar, de una parálisis facial y de una
gran híper-reflexibilidad ósteo-tendinosa, no te-
nía ningún signo de daño cerebral y sin embargo,
mientras que lo examinaba algunas semanas más
tarde, presentó el cuadro completo del debilita-
miento mental (Schwachsinn) descrito más arri-
ba, que por otra parte persiste aún hoy.
Además, todos estos ataques son casi dos ve- ces
más frecuentes en las mujeres que en los hom-
bres. De acuerdo con mis estadísticas, se los en-
cuentra en alrededor del 18% de los casos. Hay
que agregar sin embargo que, en toda una serie
de estos enfermos, los calambres y convulsiones
ya habían aparecido durante la infancia y cierta-
mente permanece difícil saber si se los puede li-
gar a trastornos psíquicos.
En fin, se observó muy frecuentemente tam- bién
en este cuadro calambres y parálisis de tipo
histérico, afonías, contracturas localizadas,
embotamientos súbitos, etc. En muchos segui-
mientos encontramos movimientos anormales
incesantes de tipo coreicos para los cuales ele-
gí el término de “ataxia atetósica” que las ca-
racteriza, creo, bastante bien. En dos casos, se
pudo poner en evidencia, en el curso de un
estado de embotamiento apático, reales trastor-
nos de la serie afásica. Los enfermos eran inca-
paces de reconocer y denominar los objetos que
uno les presentaba, aunque fuesen capaces de
hablar y que, aparentemente, se entregaban al
mayor trabajo posible para suministrar las res-
puestas a las preguntas presentadas. Retoman-
do el examen, no obtuvimos más que errores
en la denominación. El trastorno había desapa-
recido, por otra parte, algunas horas después.
Generalmente, los reflejos ósteo-tendinosos son,
de manera muy significativa, exagerados;
igualmente es frecuente encontrar una argumen-
tación de la excitabilidad muscular y nerviosa.
Habitualmente las pupilas están claramente dila-
tadas, en particular en el curso de los estados de
agitación; se observa a veces desigualdades pu-
pilares bastante marcadas pero variables, así
como un desorden bulbar. Se encuentra también,
en medio de los fenómenos muy esparcidos, tras-
tornos vaso-motores, una cianosis, edemas circuns-
criptos, un dermografismo con todos los grados
posibles; en algunos casos, se observa una trans-
piración excesiva. En numerosos casos, la se-
creción salivar parece aumentar. Es así que pude
recoger en uno de mis enfermos 375 cm 3 de
saliva en el espacio de seis horas. La actividad
cardíaca está sometida a grandes variaciones,
unas veces amenguada, otras relativamente ace-
lerada, lo más habitual es débil e irregular. La
temperatura del cuerpo es frecuentemente algo
baja; una vez la vi descender a 33,8º C. En las
mujeres las menstruaciones son habitualmente
inexistentes o muy irregulares.
Pude observar con mucha frecuencia un au-
mento difuso del volumen de la tiroides, aumento
que –en ciertos casos– por otra parte desapareció
sin más razón que la instalación de la enfermedad,
o aun se modificó de manera espectacular en el
curso de la evolución de la afección. Algunos casos
presentaban una exoftalmia y un temblor. Para fi-
nalizar, debo agregar que constatamos en muchos
seguimientos una espesura mixedematosa de la piel,
en particular la de la cara, en los otros miembros de
la familia. Desgraciadamente, estos datos no pue-
den ser explotados más allá de la medida del he-
cho de la frecuencia de las manifestaciones de cre-
tinismo en nuestro país. Estados anémicos son igual-
mente frecuentes. Hemos encontrado glucosuria en
un solo caso, y, en otro, una poliuria.
El sueño de los enfermos está profundamente
trastornado a todo lo largo de la evolución de la
enfermedad, incluso mientras están aparentemente
calmos. La alimentación puede ir de la anorexia
total hasta la más grande bulimia. El peso marca en
general un rápido doblegamiento, a menudo muy
neto, que puede llegar a un enflaquecimiento ex-
tremo, incluso si los aportes alimentarios son am-
pliamente suficientes. Más tarde, se constata, al
contrario un aumento de peso extremadamente
rápido, aunque nuestros enfermos presentan rápi-
damente un aspecto agravado y entumecido.
Capítulo IV parálisis general pueden aparecer toda clase de
signos catatónicos: accesos de catalepsia, mutis-
Diagnóstico diferencial mo (d), verbigeraciones y estereotipias. Hay que
decir también que todos estos signos no son tan
Queda aún una cuestión en suspenso: la marcados ni numerosos en la parálisis general.
demencia precoz, tal como yo la concibo, ¿es Aquí, el déficit simple (Unfähigkeit) y el aspec-
una entidad mórbida homogénea? Si se adhiere to veleidoso son más visibles que el lunatismo
a mi concepción, los casos de demencia precoz y la distractividad del catatónico. La declinación
representan del 14% al 15% de las admisiones a del espíritu (Geistiger Verfall) es habitualmente
los asilos de alienados, de los cuales del 5% al más rápida y más masiva en el curso de la pará-
6% se reparten entre las formas catatónicas y lisis general. Por último, aquí los desórdenes se
hebefrénicas, los 8% a 10% restante se refieren manifiestan, ante todo, en la comprensión, la
a las formas paranoides. Es muy probable que orientación, la memoria y la capacidad de aten-
estemos aquí en relación con diferentes moda- ción, mientras que contra toda previsión, en la
lidades evolutivas mórbidas que tengan el mis- demencia precoz estos elementos quedan pre-
mo punto de partida, constituido por lesiones o servados durante mucho tiempo, mientras que el
desórdenes al nivel de ciertas regiones cere- embotamiento y la debilidad del juicio aparecen
brales. A pesar de todo, no estamos aún hoy en más temprano. La instalación de un manierismo
condiciones de trazar los límites nítidos en el persistente refleja la eventualidad de una de-
interior de estos diversos cuadros clínicos; en mencia precoz bastante probable, mientras que
efecto, siempre existen formas de pasaje entre una disartria,* acompañada de trastornos de los
cada uno de estos grupos clínicos. También que- reflejos pupilares y de la coordinación de los
remos renunciar totalmente a toda tentación de ir movimientos, está seguramente más bien del
más lejos en una diferenciación precisa entre las lado de un diagnóstico de parálisis general.
formas hebefrénicas, catatónicas y paranoides. Es frecuente confundir los estados de confu-
Por el contrario es fundamental, más aún sobre sión que aparecen al inicio de la enfermedad con
el plano científico que sobre el clínico, diferen- los estados de amentia. Pero, en la medida en
ciar la demencia precoz de otras enfermedades que se acepta distinguir las psicosis de agota-
mentales con pronóstico relativamente favorable. miento y las psicosis reaccionales de la demen-
Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las cia precoz, que es de una naturaleza fundamen-
formas hebefrénicas de evolución lenta de los es- talmente diferente, hace necesario dar aquí todo
tados neurasténicos. Los signos de debilidad men- su peso a la presencia de un negativismo y de
tal, el aspecto insensato de quejas hipocondría- estereotipias. En general, el automatismo de co-
cas, la ausencia de la capacidad del juicio, la mando (Befehlsautomatie), incluso si no está to-
indiferencia con respecto a la actitud tranquiliza- talmente ausente, está mucho menos desarrolla-
dora del médico, la actitud alelada, la ausencia do en la amentia propiamente dicha. Los enfer-
de mejoría durante los momentos de alivio y por mos igualmente se comportan de manera más
fin, manifestaciones más o menos evidentes de natural y espontánea, se muestran menos
automatismos de comando y de negativismo, ad- lunáticos y bizarros (c) que en la demencia pre-
quieren ahora todo su valor. Incluso la existencia coz. Además, la elaboración de las percepciones
de alucinaciones sensoriales y de actos impulsi- y especialmente la atención y la orientación están
vos aparece a favor de la demencia precoz. mucho más comprometidas en la amentia. Por otra
El diagnóstico entre la demencia precoz y la parte, los enfermos son incapaces, más allá de su
parálisis general puede transformarse en extre- buena voluntad, de resolver problemas intelec-
madamente difícil cuando los signos somáticos, tuales que impliquen varias secuencias lógicas o
característicos de esta última, faltan en un sujeto
de mediana edad. Las manifestaciones psíquicas
pueden asemejarse mucho, en tanto que en la * Dificultad para articular palabras
concentrarse sobre sus más simples conocimien-
tos, ya que constantemente pierden el hilo con-
ductor de sus pensamientos y se dispersan en
reminiscencias que no guardan ningún lazo en-
tre ellas; por el contrario, frente a una única pre-
gunta pueden dar una respuesta inmediata y adap-
tada. Opuestamente, los enfermos que padecen
de demencia precoz no dan ninguna respuesta o
bien dan una respuesta totalmente aberrante,
mientras que son capaces de sorprendernos con
una narración coherente, una observación
apabullante por su exactitud y su lógica, e inclu-
so de realizar performances intelectuales de alto
nivel y de mostrarnos hasta qué punto dominan
ciertas cuestiones de historia o de geografía. Ade-
más, se constata en el curso de la amentia una
variabilidad muy marcada del humor, que se
modifica aparentemente sin razón: bruscamente
los enfermos, se ponen a llorar y quejarse de una
manera muy tocante, luego, al momento, se vuel-
ven excitados y coléricos, antes de echarse nue-
vamente reír y a cantar alegremente. Contraria-
mente, lo que en general impacta de golpe en la
demencia precoz, es la falta evidente de una real
participación afectiva, tanto como el embotamien-
to y la indiferencia. Así es como se ve a los enfer-
mos aquejados de amentia seguir con intensa aten-
ción todo lo que pasa alrededor de ellos, incluso
aunque no lo comprendan muy bien, mientras que
los enfermos aquejados de demencia precoz, sólo
parecen participar bizarramente muy poco res-
pecto de lo que sin embargo percibieron y com-
prendieron perfectamente. Concluyamos recordan-
do que raramente se encuentra en el origen de la
demencia precoz un estado de agotamiento, mien-
tras que éste precede siempre a la amentia.
A posteriori, debo decir que llegué a con-
fundir los estados de inicio catatónicos con los
estados epilépticos. Esta confusión estuvo más
facilitada cuando un acceso convulsivo apareció
antes. El diagnóstico diferencial encuentra aún
otra dificultad cuando se trata de distinguir el
negativismo de los catatónicos y la reticencia
ansiosa de los epilépticos. En principio, las per-
cepciones y la orientación están más perturba-
das en el curso de las crisis epilépticas que en las
catatónicas. Además, la existencia de respuestas
aberrantes a preguntas simples y, paradojalmente,
realizaciones rápidas y adaptadas, están más neta-
mente a favor de la catatonia. En la epilepsia, es
más bien un humor ansioso o eufórico que aparece
con toda evidencia en primer plano; en la catatonia
no es tanto impulsivo como dominado por las ideas
y las impresiones delirantes, que siempre terminan
por translucirse en el discurso y los actos. Ésta es la
causa por la que se ve más a menudo cometer a
los epilépticos actos de violencia y de agresión o
fuga, mientras que los catatónicos se dedican, más
bien, a actos aberrantes o extravagantes y asocia-
dos a estereotipias. Evidentemente, es la anamne-
sia y luego la evolución ulterior que en general
permiten esclarecer el diagnóstico.
Lo que muestra un máximo de dificultades es
la distinción entre el inicio de una demencia pre-
coz y el primer acceso depresivo de una locura
maníaco-depresiva. La instalación precoz de aluci-
naciones múltiples y de ideas delirantes insensatas,
debe siempre hacer sospechar una catatonia. Es
característico que el humor del catatónico sea inde-
pendiente del contenido de sus representaciones
delirantes; no participa en lo más mínimo de los
eventos que lo rodean, no saluda a sus prójimos
cuando lo visitan, no les dirige la palabra, pero es
capaz de tirarse golosamente sobre todo lo que le
llevan. Por el contrario, en las depresiones circula-
res (circuläre Depressione), nunca faltan la ansie-
dad y una profunda tristeza interior. Además, en
estos casos, las visitas pueden desencadenar ex-
plosiones pasionales de una excepcional intensi-
dad y casi siempre ejercen una influencia conside-
rable sobre el estado de estos enfermos, frecuente-
mente en un sentido desfavorable.
Por fin, es esencial no confundir el negati-
vismo de los catatónicos con la reticencia ansio-
sa y la inhibición que se encuentra en la locura
maníaco-depresiva (manisch-depressive Irresein).
En el primer caso, toda tentativa de movilización
física se topa con una resistencia cérea, mientras
que simples manipulaciones dolorosas e incluso
de graves amenazas (tales como una aguja en un
ojo) no conducen a reacciones notables. Final-
mente, esta resistencia puede por sí misma o
por intermedio de una solicitación prudente, trans-
formarse repentinamente en automatismos de co-
mando (Befehlsautomatie). En el segundo caso, al
contrario, la resistencia surge desde el momento
en que aparece una amenaza; además, los miem-
bros que han sido desplazados no vuelven jamás
exactamente a su posición anterior con la misma
obstinación invencible. Si uno se aproxima a los
enfermos de manera amenazante, expresan enér-
gicamente sus temores, gritan, intentan evitar-
nos, se resisten por el mismo temor. Por oposi-
ción, el catatónico estuporoso, en general, sólo
se mueve muy poco o incluso nada, sobre todo
si se lo invita a ello. Mientras actúa, no lo hace
con la lentitud de los maníaco-depresivos, sino
más bien con una increíble rapidez, mientras que
los inhibidos (gehemmten) el menor movimiento
(como levantar el brazo o incluso sólo contar en
voz alta) sólo pueden efectuarlo muy lentamen-
te y con una evidente reticencia. Seguramente
puede suceder que algunos gestos que se les
encomendó los rechacen totalmente, pero en este
caso es porque el temor o una fuerte inhibición
se los ha impedido; pero uno constata normal-
mente el esbozo de movimientos comandados (ta-
les como discretos movimientos de los labios o
sobresaltos de los dedos) especialmente cuando
la inhibición es vencida progresivamente por pa-
labras enérgicas. Inversamente en los catatónicos,
el impulso inicial puede interrumpirse rápidamente,
ser efectuado al revés, y mientras que se le pro-
longan los estímulos verbales, transformarse en lo
contrario. Es cierto que en algunos casos mixtos
maníacodepresivos pueden faltar los signos fun-
damentales de la inhibición psico-motriz, lo que
los vuelve aparentemente muy similares a los es-
tados de estupor catatónico. En todos los casos, es
la existencia de un humor alegre, de una atención
activa en medio de un desorden relativamente
importante del pensamiento, así como de un com-
portamiento bien adaptado aunque expansivo en
el maníaco, lo que debería distinguirse fácilmente
de la euforia ingenua o la indiferencia del catató-
nico cuyas acciones son totalmente desordenadas.
La existencia de trastornos somáticos permi- te,
en una primera aproximación, eliminar los
estados de estupor paralítico. Además, las per-
turbaciones de la conciencia y de las percepcio-
nes son habitualmente más profundas, y la me-
moria y la atención están mucho más afectadas.
Al respecto, las manifestaciones de la serie
catatónica están, en el conjunto, mucho menos
acentuadas. Es así como el negativismo aparente
termina siempre por ceder al cabo de un momen-
to, y se limita en general a un mutismo (d), a un
rechazo de responder a lo que se le solicita y a
rechazar la alimentación. Lo que se podría clasi-
ficar de actos impulsivos, se resume de hecho
en algunos movimientos estereotipados aislados,
y en la parálisis general sólo se encuentran va-
gos índices de manierismo, respuestas inadaptadas
y una confusión de lenguaje.
Del mismo modo, es muy importante diferen-
ciar los accesos maníacos (maniscche Anfälle) de
los estados de excitación que pueden sobrevenir
en el curso de la demencia precoz, y especialmen-
te de la catatonia. Los maníacos son menos lúcidos
que los catatónicos, que pueden, incluso en un
estado de furor intenso, estar muy conscientes de
lo que los rodea. Al contrario, en el curso de los
estados de excitación maníaca graves, se encuen-
tra un desorden considerable de las percepciones,
del pensamiento y de la orientación. Paradojalmen-
te, el discurso de los catatónicos está mucho más a
menudo desprovisto de sentido, incluso cuando la
excitación es mínima, mientras que los maníacos
conservan, incluso en caso de agitación extrema,
un mínimo de coherencia en sus desarrollos del
pensamiento. A lo que se agrega el hecho que en
la catatonia los enfermos se apegan a ciertas ex-
presiones, rozando a veces la verbigeración,
mientras que en el discurso de los maníacos,
incluso si es confuso, se puede encontrar cierta
secuencia lógica. Del mismo modo, las asonan-
cias extrañas y monomórficas entre ciertas síla-
bas están a favor de la catatonia. La atención de
los catatónicos se vuelca muy poco hacia el ex-
terior, aunque sus posibilidades de aprehensión
estén conservadas. Inversamente, el maníaco per-
cibe todo de manera inexacta y fluctuante, pero
cualquier cosa puede despertar su interés. Se
dirige espontáneamente al médico al que, por
otra parte, somete a una andanada de frases, mien-
tras que el catatónico agitado lo ignora y se con-
tenta con proseguir sus gesticulaciones impulsi-
vas, y sólo con considerables esfuerzos uno puede
obtener de él respuestas más o menos sensatas.
Por fin, en la manía, el humor es exaltado, ale-
gre o colérico, mientras que es tonto, pueril,
turbulento o indiferente en la catatonia.
Igualmente hay que aceptar que las gesticu-
laciones del catatónico no tienen ningún objeti-
vo, mientras que la imperiosa necesidad de ac-
ción del maníaco tiene en su conjunto una signi-
ficación que está en relación con el entorno. En
el primer caso, los movimientos son monomórfi-
cos, ya que se repiten indefinidamente de la mis-
ma manera, en tanto que en la segunda eventua-
lidad, están en función de las impresiones de
momento, de las ideas o de los afectos, si bien
adquieren, sin cesar, nuevas formas. Es por esto
que la necesidad de gesticulación (Bewegungs-
Drang) de los catatónicos se limita a un espacio
restringido, una parte de la cama por ejemplo,
mientras que el maníaco busca en todas partes
una ocasión de agitarse: corre en todos los senti-
dos, interpela a los otros enfermos, persigue al
médico a cada instante y se esfuerza por poner
todo al revés. Hay que agregar que en la catatonia,
los gestos tienen un carácter compulsivo y afecta-
do, que muestran un marcado manierismo así como
actos impulsivos, lo que se opone al comporta-
miento natural, sano y mucho más comprensible
del maníaco. En otros términos, en la manía las
percepciones, el pensamiento, la orientación, es-
tán relativamente más trastornadas que en la
catatonia, en la cual, al contrario, los afectos, el
comportamiento y especialmente el lenguaje es-
tán alterados, a causa del proceso patológico, de
manera bien específica.
Los estados severos de excitación en el pa-
ralítico pueden parecer, de muy cerca, ciertos
estados catatónicos. Más allá de la anamnesis,
del instante de aparición de la enfermedad y de
los signos somáticos de la parálisis general, hay
que dar toda su importancia a la profunda confu-
sión (Benommenheit) en la que se encuentra el
paralítico en el curso de semejantes estados. En
efecto, al revés de lo que pasa con el catatónico,
la aprehensión, la atención, el pensamiento y la
orientación están aquí profundamente alterados.
Algunos accesos de excitación de los catatónicos
parecen muy cercanos a ciertos estados histéri-
cos, especialmente cuando se acompañan de di-
versas contracturas. Para llegar a un diagnóstico
diferencial, es necesario antes que nada, dar todo
su valor a la debilidad mental del catatónico, a la
incoherencia del curso de su pensamiento, a la
ausencia de sus capacidades de juicio, al carác-
ter extraño de sus intuiciones y de sus asociacio-
nes de ideas, a su aspecto atontado así como a la
monotonía y a la ausencia de objetivos de sus
actos. A cada uno de estos síntomas se oponen
punto por punto la astucia y la inteligencia de la
histérica, su variabilidad de humor y su sensibili-
dad, su malicia calculada y su obstinación planifi-
cada. Además, la existencia de ideas delirantes y
de alucinaciones intensas, facilitarán el diagnósti-
co de catatonia así como la evolución ulterior.
Las numerosas formaciones delirantes que apa-
recen en el curso de la demencia precoz dan lugar
a menudo al diagnóstico de paranoia. La mayoría
de los casos, que otros alienistas clasifican así, per-
tenecen según pienso, a los cuadros clínicos que
describí más arriba –pienso, ciertamente, en las
formas paranoides–. Sostengo esta concepción se-
gún mi experiencia, que muestra que estos estados
evolucionan siempre, en un período relativamente
corto, hacia una simple debilidad de espíritu sin
formaciones delirantes claramente marcadas, o bien
hacia una confusión en el curso de la cual no se
puede hablar en lo más mínimo de la existencia de
un “sistema” ni de una continuidad en el interior de
las ideas delirantes. En estas fases se encuentran ya
los hitos que permiten diferenciar la paranoia de la
demencia precoz. En la paranoia misma, las ideas
delirantes se desarrollan siempre de manera muy
progresiva, en el curso de los años, mientras que
aquí esto se produce a menudo en pocos meses,
paralelamente a un humor excepcionalmente triste
o ansioso, o aun –y esto es con frecuencia– brutal-
mente, por la instalación de múltiples ilusiones sen-
soriales. De todas maneras, éstas juegan un rol ma-
yor en la demencia precoz, mientras que están
enteramente a menudo en un segundo plano en la
paranoia con relación a las interpretaciones y las
intuiciones delirantes. La debilidad de espíritu que
se inmiscuye muy rápidamente, se traduce por el
aspecto absurdo de las ideas delirantes que en se-
guida pierden pronto toda verosimilitud. Los enfer-
mos no muestran para nada ninguna oposición, no
experimentan ninguna necesidad de hacer corres-
ponder su delirio con la visión del mundo que
hasta ese momento tenían, el curso de su pensa-
miento es confuso e incoherente. En la paranoia, al
contrario, el delirio se presenta como una explicación
y una interpretación mórbidas de acontecimien-
tos reales. Los enfermos sienten las contra-
dicciones respecto a sus otras experiencias y se
desprenden de los argumentos contrarios por un
particular trabajo ideativo. La co-existencia en sí
mismos de pensamientos patológicos y de pensa-
mientos sanos, permanece inalterable hasta el fi-
nal. En la demencia precoz, las ideas delirantes,
desde luego, desaparecen de múltiples maneras o
son reemplazadas por otras. En el paranoico el nú-
cleo del delirio siempre queda igual; simplemente,
con el curso de los años, otras ideas delirantes pue-
den llegar a ajustarse en el prolongamiento propio
de este núcleo, sin contradecirlo y sin que el sujeto
renuncie a sus concepciones delirantes anteriores.
El comportamiento exterior, tanto como las
facultades mentales quedan, por lo común, rápi-
damente alteradas en la demencia precoz, frecuen-
temente se instalan tanto manifestaciones de este-
reotipia como de manierismos, e incluso a veces,
hacia el final, desórdenes totales del lenguaje, lle-
gando incluso a neologismos. El paranoico, al con-
trario, conserva exteriormente el aspecto de un
sujeto sano, quedando muchas veces, totalmente
capaz de alcanzar buenas performances en algu-
nas áreas, incluso aunque siempre tenga un pe-
queño deterioro de las facultades mentales. Jamás
presenta signos de catatonia y conserva siempre
el orden de sus pensamientos y de sus actos. En
la demencia precoz se encuentran variaciones
del estado mórbido, aparentemente sin motivos,
excitaciones ansiosas o eufóricas, estados de es-
tupor, períodos de remisión total; mientras que
la paranoia evoluciona siempre de manera uni-
Traducción: M. Marotta.
Equipo de traducción: L. Anesi, N. Bolomo, I. Gómez, M. Marotta
forme, solamente con discretos cambios en los que
el tipo y la duración, de hecho están en estrecha
relación con el delirio, sólo aparece algún relaja-
miento cuando el tinte pasional de lo vivido se en-
torpece, pero nunca por un abandono del delirio.
Los estados terminales de la demencia pre-
coz se pueden prestar a confusión con la imbe-
cilidad (Imbecillität). Seguramente, mientras que
aún se puedan poner en evidencia índices de
buenas capacidades intelectuales anteriores, de
las alucinaciones, de las ideas delirantes, de las
manifestaciones de tipo catatónico, la distinción
se vuelve fácil. Por el contrario, puede volverse
difícil mientras no se tenga ningún elemento de
la anamnesis o bien cuando uno se encuentra
frente a un simple debilitamiento mental
(Schawachsinn), o aun frente a cierto grado de
debilidad mental (gelstige Schwäche) que exista
desde la infancia y que sólo mostró un agrava-
miento por el procesó hebefrénico. En el con-
junto, es la relación que hay entre estos datos
anteriores y las capacidades intelectuales actua-
les, que puede ayudarnos en la comprensión
exacta de cada uno de los casos. Cuando se com-
prueba que el enfermo había adquirido, anterior-
mente, conocimientos y capacidades de realiza-
ción de las que parece actualmente totalmente
desprovisto, se tratará, por lo tanto, de que un
proceso mórbido destructor se ha introducido en
la vida mental. Son, habitualmente, los boletines
escolares, las redacciones, informes anteriores que
nos dan ocasión, a posteriori, de poner en evi-
dencia una regresión, más o menos destacada,
de las capacidades intelectuales.
N OTAS
1.La traductora eligió aquí traducir por un neologismo el difícil concepto de Verblödung. El traductor del texto de
Bleuler (cf. tomo 3) eligió otra opción que se explica en una nota.
N OTAS DEL T RADUCTOR

(a) Se mantuvo entre corchetes el término en francés, puesto que se lo utiliza ampliamente aun entre nosotros en la
jerga psiquiátrica.
(b) se agregó entre corchetes este término, que no figuraba en el original, para lograr una comprensión más
adecuada del texto.
(c) Se mantuvo este término, cuya traducción correcta al cas- tellano es: “Valiente, esforzado, denodado, //
Generoso, apuesto, galán”. En la expresión psiquiátrica se lo utiliza tal vez por un deslizamiento en su acepción
francesa que es la de: “raro, curioso, anormal, insólito, singular, etc.”.
(d) En el original figura mutacisme. Al no haber encontrado la palabra en ninguno de los diccionarios franceses
consultados, decidimos traducirlo por “mutismo”, según se desprende del contenido del texto.