Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

2, mayo-junio, 2013

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA - DIAGNOSTICO

1
Paciente con:

Inicia Aqu

Disnea aguda Disnea en reposo Sobrecarga hdrica pulmonar o sistmica

Clnica 2

Evaluacin clnica/FR

SI

Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, IY, RHY, edema, crepitos, S3

SI

+/-

>100 pg/ml

Cardiopata isqumica (SICA) Arritmias Infeccin Hipertensin TEP AINES, trasgresin diettica y farmacolgica Falla renal Anemia, ciruga Trastorno tiroideo

DETENER No es ICA

<50 pg/ml 3

BNP

Evaluacin Paraclnica
EKG, Troponina I o T BH,QS,ES, PFH, TP, TPT Saturacin de oxigeno Uresis Rx de trax 5 Ecocardiograma Tensin arterial

TA SISTOLICA

>140 mmHg

<140 mmHg

ICA HIPERTENSIVA
(Cardiovascular)

ICA NOHIPERTENSIVA
(Cardiaca)

7
Sistlica 90

Sistlica 100-140

Carlos A. Andrade-Castellanos Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Mxico. andrade7979@hotmail.com

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1.- La Insuficiencia Cardiaca es la principal causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos (Vital Health Stat 13. 2007;165:1) (Arch Intern Med 1997;157:99), y se
asocia a readmisin hospitalaria de 50% a 6 meses con mortalidad a 12 meses de 25-35% (Am Heart J 2007;153:1021).

2.-

En el registro ADHERE, la disnea fue el sntoma de presentacin en 89% de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) (Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 7:S21). El diagnostico de ICA es principalmente clnico. Sin embargo los datos al interrogatorio y a la exploracin fsica son un tanto inespecficos; la disnea de esfuerzo tiene una sensibilidad >84% y especificidad <34%, la disnea paroxstica nocturna (DPN), el reflujo hepatoyugular (RHY), y el tercer ruido S3 tienen un sensibilidad <40%, con especificidad >80% (JAMA 2005;294:1944) (Ann Emerg Med 2009;53:748).

6.-

La tensin arterial sistlica es el principal predictor de morbimortalidad en insuficiencia cardiaca aguda. Con relacin inversa a la elevacin; a mayor tensin arterial menor mortalidad, a menor tensin arterial mayor mortalidad (Eur J Heart Fail 2006;7:69).

7.- La insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva representa el 43-50% de

los casos, generalmente con fraccin de expulsin conservada y mortalidad <2% (Eur Heart J 2006;27:2725).

3.-

El valor del pptido auricular natriuretico (BNP) en disnea aguda es 8.- La insuficiencia cardiaca aguda hipotensiva (TA sistlica 90 mmHg) para descartar origen cardiaco. Un valor <100 pg/ml hace dudoso el representa el 2-5% de los casos de ICA, pero es la que se asocia a mayor diagnostico, mientras que un valor <50 pg/ml tiene un valor predictivo mortalidad (>30%) (Eur Heart J 2006;27:2725). negativo del 96% (N Engl J Med 2002;45:573).

9.- La insuficiencia cardiaca aguda normotensiva (TA sistlica de 100Un BNP >100 pg/ml tiene una valor predictivo positivo para ICA de 140 mmHg) representa el 48-52% de los casos, usualmente en el contexto 89%, mientras que un valor 400 es altamente sugestivo de la misma. de falla cardiaca crnica agudizada con fraccin de expulsin baja, con una Los niveles de NT-proBNP <300 pg/mL tienen un valor predictivo negativo mortalidad del 8-10% (Eur Heart J 2006;27:2725). de 98% (J Am Coll Cardiol 2009;53:2343). Debe tenerse en cuenta que un BNP elevado puede encontrarse en presencia de; sepsis, hipertensin arterial pulmonar, edad avanzada, falla renal, fibrilacin auricular y tromboembolia pulmonar (Am Emerg Med 2005;45:573). 4.Los niveles de BNP se asocian de forma independiente a peor pronstico
(Eur J Heart Fail 2008;10:824).

5.-

La Rx de trax es solo moderadamente eficaz para diagnosticar insuficiencia cardiaca. Los hallazgos de edema alveolar/intersticial, cefalizacion de flujo y cardiomegalia tienen elevada especificidad (>90%) pero sensibilidad baja con excepcin de la cardiomegalia que es de aproximadamente 79% (Am J Med 2004;116:363). DENETER NO ES INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (ICA): Buscar causas pulmonares de la disnea, entre otras.
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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA - TRATAMIENTO

Inicia Aqu
TA SISTOLICA >140
Congestin

TA SISTOLICA 90
Congestin Hipoperfusion

TA SISTOLICA <90
Hipoperfusion Congestin

+/-

+/-

FUROSEMIDA: 40-80mg IV de inicio

DOBUTAMINA: 2.5-20 mcg/kg/min

+/NITROGLICERINA: inicio 10-20mcg/min con aumentos de 5-10mcg c/3-5 min (max 200mgc/min) 2

+/NOREPINEFRINA: 0.01-0.4 mcg/kg/min 8

3
ULTRAFILTRACION Y/O NESERITIDA

DOBUTAMINA: Considerar si TA entre 90-100 mmHg + Falla renal

Considerar soporte mecnico

Una vez estabilizado iniciar - IECA 9 - Beta bloqueador - Espironolactona

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El manejo inicial, involucra la administracin de oxgeno y en casos 4.- El uso de neseritida es controversial, ya que no mejora mortalidad, no seleccionados el uso de morfina intravenosa para aliviar la ansiedad y el disminuye el reingreso hospitalario y puede empeorar la hipotensin (N Eng J Med 2011;365:32). dolor. El oxgeno debe administrarse con prontitud por va cnula nasal o mascarilla. Puede requerirse en presencia de hipoxemia severa y/o edema 5.- Los inotrpicos se asocian a mayor mortalidad hospitalaria y no deben pulmonar cardiognico, el uso de ventilacin no-invasiva con CPAP, el cual usarse solo con insuficiencia cardiaca aguda + congestin (Am Heart J ha demostrado mejorar los sntomas y reducir la necesidad de ventilacin 1999;138:785). mecnica invasiva (JAMA 2005;294:3124). 6.- Disminucin del gasto cardiaco manifestado por disminucin de la 1.- Dosis de inicio de furosemida de 40 mg. Con uso crnico la dosis debe perfusin perifrica (extremidades fras y disfuncin orgnica como ser 2.5 la dosis usada en casa (N Eng J Med 2011;364:797). La ESC (European Society oliguria, falla renal, alteracin del estado de alerta, hgado congestivo etc.). of Cardiology), recomienda 20-100 mg de furosemida, dependiendo de la severidad de la presentacin (Eur Heart J 2008;29(19):2388). 7.- Solo debe usarse con gasto cardiaco bajo que cause hipoperfusin con dao orgnico, ya que es pro-arrtmico, aumenta la demanda de oxigeno El efecto diurtico se obtiene de 30 minutos a 1 hora despus de la del miocardio y puede daar el miocardio hibrnate (J Am Coll Cardiol 2005;46:57). administracin. A los 15 minutos se presenta disminucin de las presiones de llenado ventricular con mejora clnica, antes del efecto diurtico (J 8.- Utilizar norepinefrina en tensin arterial sistlica de 70-100 mmHg o
Cardiovasc Pharmacol 1987;10:38).

<70 mmHg con signos y sntomas de estado de choque.

(Cardiology

El inicio temprano del diurtico se asocia a mejor pronstico

2007,107:44).

9.-

No hay diferencia entre dosis altas o bajas de diurtico de asa, o con el uso de bomba de infusin para su administracin (Am J Med 2006;119:S26). Los beta bloqueadores pueden iniciarse con seguridad una vez estable, o por lo menos antes del alta hospitalaria, y no deberan suspenderse en 2.- La nitroglicerina disminuye las presiones de llenado del ventrculo aquellos con tratamiento crnico a menos que estn en choque izquierdo por venodilatacion. Los efectos adversos son cefalea, hipotensin cardiogenico o con uso de aminas como la dobutamina (Eur Heart J 2009;30:2186) (J y taquifilaxia, que se observa hasta en el 20% de los pacientes (J Am Coll Cardiol Am Coll Cardiol 2008;52:19).
1990;16:923).

El IECA no debe iniciarse, o debe suspenderse en presencia de hipotensin, insuficiencia renal aguda e hiperkalemia.

3.-

Cuando la congestin no mejora con diurticos se debe optar por; restringir la sal a <2gr al da, restringir la ingesta de agua libre <2lts por da (especialmente con sodio <130 mEq/L), aumentar la dosis de diurtico, considerar administrarlo en infusin continua, o adicionar otro diurtico al rgimen (metolazona, espironolactona etc) (J Card Fail 2010;16:e1).

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