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Radiología de las
dismetrías
Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales
INTRODUCCIÓN
a dismetría o anisomelia (desigualdad entre
L miembros pares) de los miembros inferiores (MMII)
es una patología común que consiste en el
acortamiento o, menos frecuentemente, el
alargamiento de uno o más de los huesos del
miembro. Esto produce cambios en la dinámica del
aparato locomotor y la activación de mecanismos de
compensación, fundamentalmente en forma de
basculación de la cadera y escoliosis vertebral.
Pequeñas asimetrías milimétricas son comunes, su
origen es desconocido y no tienen significación
clínica, siendo muy frecuente un leve acortamiento
del miembro inferior derecho en relación al
contralateral. Cuando la dismetría oscila entre 0,5-2
cm, se compensa con una ligera inclinación pélvica,
sin que ello provoque trastornos funcionales ni
repercusión sobre la columna vertebral, careciendo
entonces de significación patológica. Diferencias
mayores van a dar lugar a cambios en la marcha
difíciles de compensar con la angulación de la pelvis,
provocando escoliosis vertebral, deformidad de las
rodillas, tobillos, etc., que en general generarán
cambios en torno a todo el eje corporal, requiriendo
con frecuencia correcciones quirúrgicas.
DIAGNÓSTICO
ueden hacerse mediciones clínicas de los MMII
P tomando como referencia la espina ilíaca
anterosuperior y el maléolo interno, pero es un
método impreciso. Asimismo la exploración física
podrá localizar el hueso corto (pruebas de Galeazzi,
Ellis, etc.) y orientar el diagnóstico, pero será
mediante pruebas de imagen como se confirmará y
cuantificará esa dismetría. Esas mismas pruebas
deberán ayudarnos a determinar la etiología, siendo
también imprescindibles en el control evolutivo del
tratamiento y en el diagnóstico de las frecuentes
complicaciones que aparecen durante el mismo.
La radiología convencional o computarizada,
según se disponga o no de esta última, son los
métodos más habituales en el manejo de pacientes
con dismetría. Podremos utilizar los ultrasonidos, la
TC y la RM, cuando la patología se asiente en la
cadera, partes blandas o en los casos de mala
alineación rotatoria para medir el grado de la
rotación.
Telerradiografía
Consiste en la toma de placas radiográficas en un
chasis de
30 3 90 cm o 30 3 120 cm y con una distancia
tubo-placa de 1,8-2 m. Puede hacerse una única
toma que incluya ambos miembros en su totalidad
o en dos, una de los fémures incluyendo caderas y
rodilla, y otra de las tibias que incluya las rodillas y
tobillos. Las tomas radiográficas pueden hacerse en
decúbito o bien en bipedestación con apoyo
simétrico de ambos pies en el suelo.
En el caso de adquisiciones en decúbito supino,
el paciente se coloca directamente sobre el chasis
con las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)
equidistantes de la placa y haciendo coincidir el
plano sagital medio del paciente con el eje
longitudinal medio del chasis. En la medida de lo
posible la distancia entre los tobillos debe ser igual
a la existente entre las caderas, pudiendo utilizarse
cintas de «velcro» o sacos de arena para mantener
la posición.
Si las adquisiciones se hacen en bipedestación
deben observarse los mismos cuidados y evitar la
carga asimétrica sobre uno de los miembros.
En ambos casos hay que incluir las caderas por
arriba y los tobillos por abajo, si la toma es única, y
los huesos completos que quieran medirse en el caso
de exposiciones diferenciadas de fémures y tibias.
Para obtener unas placas homogéneas y de buena
calidad se utilizarán pantallas de refuerzo graduadas,
colocando la zona más rápida a nivel de las
pelvis/caderas y la más lenta en los tobillos. El
64 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

centrado se hace en un punto equidistante entre las distancia sea menor, se necesitará diafragmar mucho
rodillas. el tubo hasta conseguir un haz de rayos muy
El método es bueno ya que con una única estrecho, no mayor de 1,5 mm, y de una profundidad
radiografía y con una dosis de radiación moderada no menor de
(entre 1,5-1,85 mSv de dosis de entrada en 3 mm para que la colimación sea eficaz y evitar el
superficie en adolescentes y adultos) se obtienen las efecto de penumbra que disminuye la definición. De
medidas de fémur y tibia y la longitud total de ambos esta manera se evita también la magnificación.
MMII. Deben utilizarse rutinariamente protectores Se usan también chasis largos con pantallas de
gonadales. A menudo, estos pacientes requieren sensibilidad decreciente en los que se realiza una
mediciones periódicas para controlar la progresión exposición uniforme durante todo el barrido, o bien
de la dismetría o la evolución del tratamiento con pantallas de sensibilidad uniforme en los que se
corrector, lo que provoca la acumulación de dosis de va disminuyendo la intensidad del haz conforme el
radiación. tubo se desplaza hacia los tobillos.
El método tiene la desventaja de producir una Las mediciones que se consiguen son precisas con
magnificación que puede ser significativa en las dosis de radiación moderadas y el sistema es de uso
dismetrías severas y alcanzar el 15%, lo cual es muy fácil, rápido y de bajo coste.
difícil de corregir mediante fórmulas matemáticas al
estar provocada por factores variables como son la
divergencia del haz de rayos, cambios en el centrado, Ortorradiografías (exposición localizada)
la longitud de los huesos y el grosor de las
estructuras corporales posteriores que determina la Sistema inicialmente ideado en 1946 por Anderson,
distancia de los huesos a la película radiográfica. Wait y Green4 y que con ciertas modificaciones se
Para minimizar la distorsión pueden utilizarse reglas sigue utilizando. Requiere un tubo radiográfico sobre
radio opacas adheridas directamente a las piernas una columna móvil, una mesa y un chasis largo. El
del paciente. De esta manera, con una única chasis se coloca directamente sobre la mesa y el
exposición se consigue una medida bastante segura paciente sobre el mismo en la posición neutra ya
de la longitud relativa de los MMII. citada. Desde una distancia de 1,80-2 m se hacen tres
disparos centrados a nivel de caderas, rodillas y
tobillos y colimando el haz de rayos X de tal forma
Escanografía (radiografía ortocinética) que la primera exposición incluya la pelvis y la mitad
superior del fémur y la segunda abarque hasta la
Es un barrido longitudinal completo de los MMII mitad de la tibia. Se marca sobre el chasis el límite
desde las caderas a los tobillos. Inicialmente1, 2, 3 la inferior del haz en el primer disparo que deberá
técnica se desarrolló con un tubo móvil de rayos X hacerse coincidir con el límite superior del segundo,
que se
desplazaba a lo
largo de la mesa, a b
que incluía el
chasis y sobre la
que se colocaba
el paciente. Más
tarde se
d i s e ñ a r o n
sistemas en los
que el tubo
permanece fijo y
es la mesa la que
se desplaza
(stepping). El
movimiento de
uno u otro debe
ser homogéneo
para que la
exposición sea
uniforme y si la
d i s t a n c i a
foco/placa es de
2 m no existirá,
prácticamente, Figura 7.1. Ortorradiografía. Sobre una misma placa
magnificación. En se efectúan tres exposiciones centradas en las
caso de que la caderas, rodillas y tobillos. b) Telemetría mediante
TC. Permite la medición de la longitud de los MMII
 RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 65

repitiéndose lo mismo para la tercera exposición (Fig. Figura 7.2. CR. Los
7.1). paneles de control
La colimación y el centrado del haz de rayos hacen remoto permiten
que este sea perpendicular a los extremos del fémur hacer una
y la tibia, con lo que prácticamente desaparece la c o m p o s i c i ó n
magnificación por divergencia, obteniéndose una completa de los MMII
medida real de los MMII. Ahora bien en los casos en Introducida al
que exista una discrepancia importante entre ambos comienzo de la
el centrado no podrá hacerse simétrico y reaparecerá década de los
la magnificación, por divergencia del haz, en uno de ochenta en
ellos. Esto se corrige con el mismo método aplicado radiología torácica
de forma individualizada a cada MMII, de tal manera y ósea, ha ido
que se harán un total de seis disparos radiográficos. extendiendo sus
Las ventajas del método residen en que requiere aplicaciones. Los
un equipamiento muy básico, con poco coste chasis utilizan
económico, resulta sencillo de realizar, permite una placas de
buena definición ósea y de tejidos adyacentes, y se almacenamiento de
consigue una medición real que únicamente podría fósforo y
verse alterada cuando existen contracturas en flexión posteriormente
de cadera y rodilla. convierten la
Al tratarse de un estudio en decúbito supino no imagen analógica
puede valorarse la altura de los pies ni la disparidad
en digital.
pélvica. Para ello habría que efectuar estudios
Para el estudio
especiales en proyección lateral y en bipedestación
de los MMII
para los pies, y radiografías de toda la columna en
actualmente se
bipedestación, con y sin alzas, para medir la
dispone de paneles
oblicuidad pélvica y la escolisis.
de control remoto
Por último, la dosis total de radiación que recibe
que almacenan
el paciente oscila, según la edad, entre 0,50 y 1 mSv,
hasta cuatro chasis
viniendo a ser ligeramente inferior a la administrada
d e
en los estudios de telerradiografía.
35 3 43 cm y
admiten la
Tomografía computarizada (TC) posibilidad de
impresionar una o
Permite también, mediante una única y rápida varias placas con
exposición, visualizar los MMII y la pelvis y hacer las una única
mediciones directamente en el monitor, con lo que exposición a los
se ahorra tiempo y se gana comodidad5. Asimismo rayos X. El procedimiento se inicia desde la consola
las medidas que se obtienen son
reales sin magnificación6 (Fig. 7.1
b).
Es el método de elección para
la valoración de la rotación del
fémur y la tibia y también puede
ser útil en la patología de
acetábulo y cabeza y cuello de
fémur, que pueden ser causantes
de dismetría. A
Como inconvenientes pueden
considerarse el mayor coste
económico, la administración de
una dosis de radiación dos veces B
mayor y el que es un
equipamiento que normalmente
solo está disponible en servicios
de radiología hospitalarios. A
B
Radiología computarizada
(CR) Figura 7.3. Secciones axiales, mediante RM, de la tibia proximal y distal
y medida de su ángulo de rotación distal.
66 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

de programación y lectura donde se selecciona el tipo
de estudio, el número de chasis que se van a utilizar
y la orientación de los mismos. A continuación se
identifican y se colocan en el portachasis con especial
cuidado de no alterar la posición seleccionada. Tras
la exposición, en las mismas condiciones que en un
estudio convencional, los tres chasis se llevan al lector
que en un breve período de tiempo nos presentará
en el monitor una imagen reconstruida de los MMII.
Los estudios se almacenan en el equipo y desde él
pueden exportarse a las consolas de trabajo, sistemas
de información radiológica (RIS) o sistemas de archivo
digital (PACS).
Las dosis de radiación utilizadas son
aproximadamente un 10% mayores que para la
telerradiografía convencional, y la compensación de
la pelvis a los pies la hace directamente la máquina
mediante sus algoritmos de balance para la
reconstrucción de la imagen.
Una de las ventajas del método es la calidad de la
imagen, con la posibilidad de variar sus características,
lo cual hace que disminuya el porcentaje de
exploraciones rechazadas por defecto en la técnica
de exposición, así como el resto de las ventajas
inherentes al manejo de las imágenes digitales (Fig.
7.2).
Con la progresiva mejoría de los sistemas digitales
y la futura implantación de los detectores digitales
planos (flat pannels), es previsible que las dosis de
radiación puedan disminuirse hasta el 50% en
algunas exploraciones7, 8. Lo cual es especialmente
relevante en las dismetrías, que requieren controles
radiográficos frecuentes que dan lugar a dosis altas
de radiación acumulada.
Ecografía
La utilización de los ultrasonidos en las dismetrías
se limita prácticamente al estudio de las displasias
del desarrollo de la cadera. Existen métodos que
utilizan ultrasonidos para medir la longitud o el
grado de rotación de los miembros pélvicos, pero la
mayoría son laboriosos y poco seguros, por lo cual
no han desplazado a los métodos radiográficos9, 10,
11
.
Resonancia magnética (RM)
Es el método de elección cuando se trata de
buscar patología de partes blandas asociada a
dismetría o deformidades angulares, como puede ser
la ausencia de determinados ligamentos de la rodilla
en el genu valgo.
Junto a la TC es el mejor método para valorar los
desplazamientos de la cabeza femoral y es
especialmente sensible en la enfermedad de Legg-
Perthes12, en la que puede apreciarse el área de infarto
antes de que se produzca la fractura subcondral y de
que aparezcan cambios radiográficos.
Puede servir para la medición de MMII pero es un
método caro, el tiempo de exploración es

TABLA 7.1
Causas de dismetría de MMII

Acortamiento

Anomalías congénitas Infecciosas

Fémur corto congénito Osteomielitis de fémur o tibia
Deficiencia femoral focal proximal o distal Artritis séptica
Hipoplasia unilateral congénita idiomática Tuberculosis de cadera, rodilla o tobillo
Deficiencia longitudinal de tibia o peroné
Displasia de cadera
Otras malformaciones (coxa vara, pie equinovaro)
Traumáticas Paralíticas
Fracturas a nivel de las fisis Poliomielitis
Fracturas diafisarias mal consolidadas Parálisis cerebral
Mielomeningocele
Lesiones cerebrales o medulares
Traumatismos de los nervios ciático, femoral o peroneo
Displasias Otras
D. Fibrosa (S. de Albright) Encondromatosis multiple (E.de Ollier) Epifisiolisis de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Perthes
D. epifisaria hemimélica (E. de Trevor) Radioterapia
Neurofibromatosis Quemaduras graves
Displasia epifisaria múltiple Inmovilización prolongada
Alargamiento

Anomalías congénitas Inflamatorias

Hiperplasia unilateral congénita Osteomielitis metafiso o diafisaria
Gigantismo localizado Artritis reumatoide
Hemartrosis de la rodilla
Traumáticas Otras
Fracturas metafisodiafisarias Malformaciones vasculares (hemangiomas, fístulas A-V)
Posquirúrgicas tras osteotomías, toma de injertos, etc. Neurofibromatosis
Fístulas arteriovenosas
 RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 67

huesos, etc., y siempre hay una intervención de las

partes blandas musculotendinosas, bien secundaria
a la patología ósea o bien puede estar en el propio
origen de la dismetría (retracción de la cinta
iliotibial con abducción y valgo, ausencia de
ligamentos de la rodilla, etcétera).

DISMETRÍAS
as causas de dismetría son muy numerosas (Tabla
L 7.1), aunque en muchas de ellas coincide el
mecanismo que origina el cambio en la longitud del

Figura 7.4. a
Telerradiografía para
la medición de la
longitud total de los
MMII y la medida
individualizada del
fémur y la tibia.

sensiblemente mayor y no está disponible en muchos

servicios de radiología.
También, de manera similar a la TC13 (Fig. 7.3),
la RM puede utilizarse para medidas de rotación del
fémur y la tibia, pero el coste es mayor, los tiempos
de exploración largos y en los niños puede b
necesitarse sedación
CAUSAS DE LAS DISMETRÍAS DE MMII
odemos clasificar las dismetrías en tres grandes
P grupos:
— Dismetrías por una diferencia de longitud real
entre los huesos de uno y otro miembro.
— Patología angular en la que la dismetría está
provocada por una desviación del miembro en
relación a su eje mecánico.
— Patología rotacional en la que la desviación se
produce en relación al eje longitudinal del
hueso.
En la mayoría de las ocasiones encontraremos c
que en la dismetría intervendrán más de uno de los
factores citados, pudiendo encontrar un fémur
corto con desviación en aducción, un genu varo o Figura 7.5. Determinación de la basculación pélvica.
valgo con rotación adicional de alguno de los a) Ángulo bicrestal. b) Diferencia de altura ilíaca. c)
Ángulo de inclinación pélvica.
68 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a compresión, fracturas, etc., provocarán una fusión
b cuantifica midiendo la altura pélvica, el ángulo
Figura 7.6. a) Ángulo acetabular entre la línea de
Hilgenreiner y una tangente al techo acetabular. b)
Cuadrantes de Ombredanne formados por las líneas
a etcétera).
b estas enfermedades puede asociarse un acortamiento
Figura 7.7. Métodos de Von Rosen de valoración de
la displasia de cadera. a) En la luxación la metáfisis
femoral sobrepasa la línea tangente a las ramas
púbicas. b) La línea de prolongación del eje
longitudinal del fémur se localiza por fuera del
acetábulo.
hueso.
Los huesos largos de los MMII crecen en longitud
a partir de dos cartílagos de crecimiento localizados
en sus porciones proximal y distal, entre la metáfisis
y la epífisis. Muchas de las dismetrías tienen su
origen en la lesión de este cartílago por estímulos
que pueden acelerar o detener el crecimiento. En
general, los fenómenos de tracción y el aumento de
vascularización del cartílago (fístulas A-V, infecciones
o fracturas adyacentes en fase de consolidación) van
a estimular el crecimiento, mientras que
traumatismos, infecciones, fenómenos de
prematura de la fisis con retardo o detención del
crecimiento14.
La longitud total del miembro se mide sobre la
imagen radiográfica tomando como referencias el
borde superior de la cabeza femoral y el borde
inferior de la tibia a nivel de la articulación con el
tobillo. Para la medición diferenciada del fémur se
tomará como límite inferior el borde más distal del
cóndilo interno, mientras que la eminencia
intercondílea nos servirá como punto de referencia
superior en las mediciones de la tibia (Fig. 7.4).
La dismetría provoca un balanceo pélvico que se
bicrestal o el de inclinación pélvica (Fig. 7.5). Como
estas y otras determinaciones requieren trazar líneas
horizontales, puede ser muy útil colocar una
cuadrícula opaca en el interior del chasis de
telerradiografía. La mayoría de las TC y de los
sistemas de radiología digital disponen de esta
herramienta en la pantalla del monitor de
visualización.
La medida del disbalance de las caderas la
haremos del mismo modo que la altura pélvica. Dicha
medida la necesitan los ortopedas cuando tienen que
poner calzas de nivelación en el calzado.
Es importante que las imágenes radiográficas
sean de buena calidad porque deben servirnos
también para identificar el cartílago de crecimiento
dañado o las lesiones características de algunas de
las causas de las dismetrías (infecciones, displasias,
DEFORMIDADES
ANGULARES
xisten numerosas condiciones en las que se
E producen cambios en el alineamiento de los ejes
de los MMII con deformidades que, como en las
dismetrías, alteran la marcha normal. En algunas de
real de la longitud de los MMII. También pueden
presentarse contracturas con deformidad que ayuden
a la aparición de una dismetría.
La confirmación de una alteración anatómica y su
cuantificación deben basarse en la exploración clínica
y radiológica. Existen muchos métodos de medición
anatómica sobre placas radiográficas15, pero
enumeraremos solamente algunos de ellos,
 RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 69

Ls
iL

Y Is
1

Figura 7.8. Líneas iliofemoral y de Shenton. Cualquier
interrupción de las mismas sugiere alteración de la
cadera.
posiblemente los de uso más común y de mayor
sencillez y valor diagnóstico, aunque siempre existen
las preferencias personales a la hora de utilizar un
método u otro.
a b
Figura 7.9. Ecografía en posición lateral y con flexión
de la cadera de 90º. Secciones coronales. (S) superior
(L) lateral. a) Se identifica el ilion (iL) y el labrum (Ls)
en la porción anterosuperior de la cápsula. Cartílago
trirradiado (Y) entre el techo óseo del acetábulo y el
isquion (Is). b) Ángulo alfa entre la prolongación del
ilion y la línea del techo acetabular. Su valor normal

Valoración radiológica de la displasia de

cadera
El ángulo o índice acetabular se forma por la
intersección de la línea de Hilgenreiner, que une los
cartílagos en Y con otra tangencial al techo
acetabular (Fig. 7.6 a). El valor normal oscila entre
25 y 30º en recién nacidos y lactantes,
considerándose que hay displasia acetabular cuando
supera los 40º.
Las líneas de Perkins son verticales que se trazan
a
desde los márgenes laterales de los techos
acetabulares. Se cruzan perpendicularmente con la
línea de Hilgenreiner, dando lugar a los cuadrantes
de Ombredanne (Fig. 7.6 b). En las caderas normales
la porción medial de la metáfisis femoral quedará
por dentro de la línea de Perkins e inferior a la de
Hilgenreiner. Si existe subluxación se localizará
lateral a la línea de Perkins y en las luxaciones
quedará también lateral a la línea de Perkins, pero b
por encima de la de Hilgenreiner.
Von Rosen describió otros dos métodos de
diagnóstico de la luxación congénita de cadera. En
el primero de ellos (Fig. 7.7 a), sobre una placa en Figura 7.10. a) Ángulo cervicodiafisario entre el eje
posición neutra, se traza una horizontal por el límite diafisario y el eje longitudinal del cuello del fémur.
b) Relación cefalotrocantérica normal, en anteversión,
coxa valga y coxa vara.
70 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

superior de las ramas pubianas y si la cadera es reducibles.

normal la metáfisis femoral quedará por debajo. En
la cadera patológica la metáfisis traspasará esa línea.
En el segundo método de Von Rosen, sobre una
placa en abducción máxima, se prolonga el eje
longitudinal del fémur que debe cruzar el techo
acetabular y formar un ángulo de 45º con la línea
media, a la altura de la cuarta vértebra lumbar. En
las displasias el eje pasa por fuera del acetábulo y
cruza la línea media por encima de L4 (Fig. 7.7 b).
La línea de Shenton (Fig. 7.8) es un arco continuo
que dibuja el contorno medial del cuello femoral y
el borde superior del agujero obturatriz. En la
luxación de la cadera se interrumpe, formando un
escalón cuando el fémur se eleva y desplaza
lateralmente.
La exploración ecográfica debe incluir imágenes
transversales, también con caderas en flexión,
aunque en este caso es preferible colocar al paciente
en posición oblicua. En estas condiciones la cabeza
femoral quedará limitada anteriormente por la
metáfisis femoral y posteriormente por el isquion.
Entre ambos dibujarán una U que en las luxaciones
cambiará a V por el desplazamiento posterolateral
de la cabeza femoral. Asimismo, se efectúan
maniobras de estrés posterior para tratar de forzar
la laxitud capsular y la luxación.

Valoración ecográfica de la displasia de

cadera
La exploración ecográfica de la displasia del
desarrollo de la cadera16, 17 se realiza,
preferentemente, con el niño en posición lateral
estricta y con las caderas en flexión neutra o,
preferentemente, de 90º. Haciendo un barrido sagital
se obtendrán cortes coronales en los que
identificaremos la línea de la superficie lateral del
ilíaco, la porción ósea medial del acetábulo con el
cartílago trirradiado y, por debajo, el isquion. Lateral
desde el ilion se encuentra la cápsula articular y, en
contacto con su porción superomedial, el labrum. La
cabeza femoral aparece hipoecoica, en el acetábulo
y envuelta lateralmente por la cápsula (Fig. 7.9 a). Si
prolongamos la línea del ilíaco, atravesará la cabeza
femoral y podremos determinar su porcentaje de
cobertura acetabular. Cuando la cobertura es mayor
del 60% la interpretaremos como una cadera normal,
si es menor del 25% hablaremos de luxación y entre
ambos valores podremos hablar de inmadurez,
displasia, caderas subluxadas, etc. Este margen entre
la normalidad y la luxación lo definiremos mejor
mediante maniobras de stress durante la exploración
ecográfica y midiendo el ángulo alfa del techo
acetabular (Fig. 7.9 b). Éste se forma entre la línea de
prolongación del ilíaco y otra trazada a lo largo del
techo acetabular. Su valor normal debe superar los
60º y por debajo de 40º se corresponde con una
luxación. En los valores cercanos a 60º se habla de
inmadurez y en los cercanos a 40º de subluxación.
En la misma posición lateral y con flexión de
caderas, en aducción, haremos el estudio dinámico
empujando las rodillas hacia atrás, lo que equivale
a una maniobra de Barlow. En la luxación la cabeza
se desplaza en sentido posterior y superior y
podremos ver también la interposición medial del
labrum. Por el contrario, el estrés anterior con
abducción (Ortolani) comprobará si la cadera es o no
reducible cuando la cabeza está luxada. De esta Figura 7.11. Eje mecánico del miembro inferior entre
forma en las subluxaciones podremos decir si son o el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo.
no luxables y en las luxaciones si son o no Sirve como referencia para valorar las desviaciones
axiales.
 RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 71

Valoración de la coxa vara/valga

Otra de las causas de dismetría es la coxa vara,
alguna vez congénita, pero más frecuentemente
secundaria a luxación, necrosis avascular, artritis
séptica, consolidación anormal de fracturas,
epifisiolisis o distracción en el tratamiento de un
miembro corto.
El ángulo cervicodiafisario (Fig. 7.10 a) resulta de
la intersección del eje longitudinal del cuello femoral
con el eje diafisario. Hallarlo en los niños pequeños
puede ser complicado por falta de osificación de la

Figura 7.12. Método de Herrera para valorar la

desviación del eje mecánico. El ángulo formado por
las líneas articulares de la rodilla y el tobillo no debe
ser mayor de 5º.

TABLA 7.2
Causas de genu varo

Genu varo persistente

Tibia vara (enfermedad de Blount)
Cierre asimétrico de la porción medial de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias óseas o fibrosas
Consolidación anormal de fracturas de fémur o tibia
Deficiencia tibial congénita Figura 7.13. Ángulo de valgo femorotibial. Se forma
Tratamientos complicados, de distracción de los MMII
Raquitismo entre los ejes diafisarios del fémur y la tibia. Varía
con la edad y en los adultos es de 7-8º.
72 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

la otra también por el punto más alto del trocánter

mayor. La distancia entre estas líneas horizontales
debe ser igual en los dos miembros. Con la coxa
valga aumenta y disminuye en la anteversión y sobre
todo en la coxa vara.
En la epífisis femoral cefálica deslizante el cuello
del fémur se desplaza hacia delante y arriba en
relación a la cabeza, produciéndose una desviación
en varo. Rara vez el desplazamiento es hacia abajo
y adelante provocando una coxa valga18, 19. La
condrolisis20 del cartílago articular de la cadera suele
presentarse como una complicación de la epífisis
femoral cefálica deslizante, apareciendo con una
deformidad en flexión. También hay flexoaducción

Figura 7.14. Deformidad angular de la rodilla. El eje

mecánico queda desplazado medialmente y aumenta
el ángulo de las superficies articulares.

cabeza femoral. Al nacer es de 150º, reduciéndose

a 145º a los tres años, a 140º a los seis, a 135º a los
10, hasta que pasa a 120º en los adultos. Disminuirá
en el varo y aumentará en el valgo. La medida es
buena siempre que las placas radiográficas estén
tomadas en posición neutra, ya que el ángulo se
modifica con la rotación medial o lateral de la cadera.
La relación cefalotrocantérica (Fig. 7.10 b) se
determina trazando el eje longitudinal del fémur, que
no varía con la rotación, y luego dos perpendiculares
al mismo, que pasa una por el límite más alto de la
Figura 7.15. Vértice de la deformidad angular en la
epífisis (requiere que exista núcleo de osificación) y
unión de los ejes mecánicos del fémur y la tibia.

Figura 7.16. Ángulo metafisodiafisario. Aumenta por
encima de 11º en las deformidades en varo.
de la cabeza femoral en la enfermedad de Legg-
Perthes. En todas ellas la comprobación de la
afectación y el desplazamiento de la cabeza femoral
se basaba en la exploración clínica y sobre todo en
placas radiográficas convencionales sobre las que se
determinaba el grado de lesión, de desplazamiento
y de cobertura acetabular de la cabeza femoral. En
la actualidad se utilizan la TC y la RM.
Valoración de las desviaciones axiales
de los MMII
El eje mecánico es la referencia sobre la que se
valoran las desviaciones de las extremidades
pélvicas. Corresponde a la línea que va desde el
centro de la cabeza femoral hasta el centro de la
TABLA 7.3
Causas de genu valgo
Genu valgo persistente
Cierre asimétrico de la porción lateral de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias óseas o fibrosas
Consolidación en valgo de fracturas de fémur o tibia
Deficiencia longitudinal congénita del peroné
Complicación en valgo de tratamientos de elongación de los MMII
Retracción de la cintilla iliotibial
Raquitismo
RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 73
articulación del tobillo. Forma un ángulo de 3º con
la vertical y otro de 6º con el eje longitudinal o
diafisario del fémur. A nivel de la rodilla pasa entre
las espinas tibiales, aunque se da por lo general una
desviación máxima de 10 mm en sentido medial o
lateral (Fig. 7.11). En el genu varo este eje quedará
desplazado medialmente y en el valgo lateralmente.
Sobre este eje se puede cuantificar el grado de varo
o valgo, trazando unas líneas tangenciales a las
superficies articulares proximal y distal de la tibia.
Estas líneas deben ser paralelas o formar entre sí un
ángulo no mayor a 5º (Fig. 7.12). El ángulo
aumentará con vértice medial en el varo y con vértice
lateral en el valgo.
El ángulo femorotibial se forma por la intersección
de los ejes diafisarios del fémur y la tibia y es de
unos 15º, en varo, en los recién nacidos. A los 18
meses las rodillas se alinean y el ángulo pasa a ser
de 0º. Entre los dos y tres años se invierte a 12º en
valgo, para ir corrigiéndose hasta quedar en 8º en
las mujeres adultas y en 7º en los varones (Fig. 7.13).
Las causas del genu varo (Tabla 7.2) pueden ser
múltiples y de origen femoral o tibial. El estudio
radiológico nos aportará datos sobre las mismas. Lo
más indicado son las radiografías de miembros
completos en anteroposterior y lateral y en posición
neutra. Esto nos permitirá hacer mediciones si se
aprecia dismetría asociada.
Pueden verse lesiones claramente displásicas o
ensanchamiento del cartílago de crecimiento y
lesiones epifisarias características del raquitismo.
En la enfermedad de Blount la deformidad es
tibial, inmediatamente por debajo de la rodilla, ya
que es debida al retardo de crecimiento de la porción
posteromedial de la fisis. Se suele acompañar de
laxitud ligamentosa y de acortamiento en la longitud
tibial. El cierre asimétrico de la porción medial de las
fisis femoral distal y tibial proximal puede estar
también originada por una fractura, una infección o,
incluso, por un tumor adyacente.
La intensidad de la deformidad se puede
cuantificar midiendo la distancia entre el eje
mecánico y la eminencia intercondílea
(Fig. 7.14), o bien por el ángulo femorotibial o la
inclinación de las líneas articulares. Un buen método
es prolongar el eje mecánico del fémur, que va
desde el centro de la cadera al centro de la rodilla,
y el de la tibia, que coincide con su eje longitudinal
desde el centro de la rodilla al centro del tobillo. El
lugar donde se crucen coincidirá con el vértice de
la deformidad y la intensidad de la misma la
determinará el ángulo que formen entre ellos
(Fig. 7.15).
El ángulo metafisodiafisario se obtiene trazando
una línea perpendicular al borde lateral de la diáfisis
tibial a la altura de la fisis proximal. Luego se traza
otra línea a lo largo del plano transverso de la
metáfisis tibial proximal que se cruzará con la
primera forman-
do el ángulo. Por encima de 11º existe deformidad
74 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 7.17. Ángulo de anteversión femoral. Se forma
entre el eje del cuello y la línea bicondílea posterior,
siendo el valor medio en los adultos de unos 15º.
en varo. El ángulo aumentará en relación directa con
el grado de deformidad
(Fig. 7.16).
El genu valgo es fisiológico hasta los siete años,
aunque se encuentre acentuado. A partir de los ocho
ya se consideran patológicas las «rodillas que se
chocan». Las causas también pueden ser múltiples
(Tabla 7.3) y localizarse en el fémur o en la tibia.
En el genu valgo persistente del desarrollo no hay
patología ósea intrínseca por lo que las epífisis y los
cartílagos de crecimiento serán normales.
El cierre asimétrico de la fisis con deformidad en
valgo está motivado por las mismas causas que
Figura 7.18. Ángulo de rotación tibial entre la línea
bimaleolar y la línea posterior de la epífisis tibial.
Oscila entre 15 y 20º de rotación externa.
provocaban el genu varo. La deficiencia congénita
del peroné puede tener varios grados de severidad
pero en todos ellos aparecen otras anomalías, entre
las que se encuentran el genu valgo, la tibia corta,
la deformidad equinovalgo del pie y tobillo y la
ausencia de ligamentos cruzados de la rodilla que
la convierten en inestable.
En el estudio del valgo aplicaremos los métodos
descritos para la valoración de la deformidad en
varo, aunque en este caso se invertirán los ángulos
y la inclinación de las líneas articulares.
Pueden darse también deformidades en flexión o
hiperextensión (genu recurvatum) de la rodilla, que
Figura 7.19. Ángulo de rotación
normal de la rodilla. Mide unos 5º y
se forma entre el eje bicondíleo
posterior y el eje de orientación

se valoran, en sagital, con relación al eje mecánico
que conecta las tres articulaciones, pasando por la
porción anterior de la rodilla.
El ángulo de flexión de la rodilla se forma entre
los ejes diafisarios del fémur y la tibia en las
radiografías laterales. Su valor medio es de 2,5º
(desviación estándar ± 1,1º). Se considera que hay
deformidad cuando su valor está más allá de dos
desviaciones estándar por encima o por debajo del
valor medio. Hay una displasia con angulación
posteromedial congénita de la tibia y el peroné que
se acompaña de acortamiento tibial, y otra con
incurvación anterolateral denominada seudoartrosis
congénita de la tibia, porque esta puede fracturarse
a nivel de la incurvación y producirse un fallo de
consolidación.
PATOLOGÍA ROTACIONAL
os huesos largos de los MMII tienen una
L alineación, en relación a su eje longitudinal, que
varía con el desarrollo hasta la edad adulta en que
se estabiliza. Se habla de ante o retroversión cuando
el grado de rotación en relación al eje anatómico está
dentro de los valores normales que corresponden a
la edad del paciente. Si el grado de giro sobrepasa
esos valores por encima de dos desviaciones
estándar, se considera anormal y se la denomina
torsión. Esta torsión provocará una marcha
convergente si es medial y divergente cuando es
lateral.
La torsión puede limitarse al fémur, a la tibia o
afectar a ambos y en este caso el giro puede ser en
el mismo sentido (aditivas) o en sentidos inversos
(compensatorias).
La alineación de los MMII varía desde la primera
fase de la gestación en que rota medialmente todo
el miembro para, en una fase posterior, rotar
lateralmente el fémur y medialmente la tibia. Al
término de la gestación la anteversión femoral puede
acercarse a los 50º, para disminuir al año hasta 32º
y quedar entre 10 y 15º al final del desarrollo. La
tibia, que al nacer está en anteversión, gira
lateralmente a un ritmo aproximado de 1º por año
hasta alcanzar una retroversión de 15-20º en los
adultos21.
RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 75
Los cambios en ese proceso de rotación normal
d u r a n t e
la gestación darán lugar a las deformidades
rotacionales, en
las que influyen también factores hereditarios y
hábitos posicionales.
Las causas más comunes de marcha convergente
son: el metatarso varo en los lactantes, que puede
asociarse a una torsión medial de la tibia; en niños
de tres años, el genu valgo junto a pies planos; y a
partir de los cuatro años, la antetorsión femoral. En
cuanto a la marcha divergente, en los lactantes
suele deberse a contracturas, con rotación lateral
de las caderas, que con el tiempo ceden
espontáneamente. Más tarde suelen estar originadas
por una torsión femoral lateral y, en niños más
mayores, por una retrotorsión tibial.
En el fémur la torsión es proximal en relación al
eje transcondíleo, mientras que en la tibia es distal
en relación a su epífisis proximal. Con menor
frecuencia se produce torsión interna o externa de
la rodilla, en la que una de las epífisis, femoral o
tibial, acompaña a la otra en su rotación.
La valoración de la torsión es fundamentalmente
clínica mediante el ángulo de progresión del pie,
cuyos valores normales os-
cilan entre –5º de rotación interna y +20º de
externa y que
no determina si la rotación es femoral o tibial. El
ángulo de rotación de la cadera valora la torsión
femoral, no debiendo sobrepasar los 60º de
rotación interna o externa. Para determinar el grado
de torsión tibial se emplea el ángulo muslo-pie que
oscila entre 10 y 30º. Aumenta con la rotación
externa y disminuye en la interna.
En los lactantes y niños pequeños puede usarse la
ecografía pero ya comentamos que es laboriosa y
poco segura, por lo que la valoración será clínica y,
cuando se considere el practicar cirugía correctora,
utilizaremos la TC.
La exploración con la TC requiere de un mínimo
de cuatro cortes axiales a distintos niveles:
— Eje del cuello femoral, desde el centro de la
cabeza al centro de la diáfisis en la base del
cuello. Normalmente es suficiente un único
corte a nivel de la fosita digital, aunque puede
ser necesario algún corte adicional o inclinar
76 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
el plano de corte para poder trazar el eje
adecuadamente.
— Corte que nos facilite el eje transcondíleo,
aproximadamente al nivel en que la altura de
la escotadura intercondílea suponga un tercio
de la altura total de la sección fe-
moral.
— Corte en la tibia proximal algunos milímetros
por encima de la tuberosidad anterior.
— Corte en el tobillo por la base de los maleolos.
La superposición de los dos primeros cortes nos
dará el grado de anteversión, femoral formado por
el eje del cuello femoral y el bicondíleo posterior (Fig.
7.17). El valor medio en los adultos oscila alrededor
de 15º y cuando supera los 45º se indica la corrección
quirúrgica. Si se acompaña de retrotorsión tibial
compensatoria, provoca una inestabilidad
femoropatelar con clínica de dolor en la rodilla. La
retrotorsión femoral es muy infrecuente y no se
corrige con el crecimiento, pudiendo incluso
aumentar.
El ángulo formado por el eje posterior de la
epífisis tibial y el eje bimaleolar nos da el grado de
rotación tibial que oscila entre 15-20º de rotación
externa (Fig. 7.18).
El ángulo que forman el eje bicondíleo posterior
y el de orientación posterior de la epífisis tibial mide
aproximadamente 5º y corresponde a la rotación
normal de la rodilla (Fig. 7.19).
TRATAMIENTO
as dismetrías menores de 1,5-2 cm generalmente
L no requieren tratamiento y entre 1,5-2,5 cm se
suelen compensar mediante un alza en el zapato,
tanto si la escoliosis asociada es orgánica como si
es funcional. Esta compensación no se hace al 100%,
si no que se mantiene una diferencia de 0,5 cm con
objeto de evitar que se invierta el balanceo pélvico.
En diferencias de hasta 3-4 cm el tratamiento
recomendado debería ser la corrección mediante
alzas ortopédicas en el zapato del miembro corto.
Sin embargo, son muchos los pacientes, o sus
familiares cuando se trata de niños, que optan por
una corrección quirúrgica. Este tratamiento
quirúrgico en los adultos
queda limitado al acortamiento del miembro largo
o al alargamiento del corto. En los niños en fase de
crecimiento lo más aconsejable es una epifisiodesis
del miembro largo, en el momento adecuado, para
que se iguale la longitud de ambos al final del
período de desarrollo. El momento de la
intervención se determina con el gráfico de la línea
recta de Moseley o el de Anderson-Green22-25.
Por encima de 5 cm de dismetría se recomienda
el alargamiento del miembro corto.
En cuanto a las técnicas quirúrgicas que se
utilizan, muy rara vez se hacen acortamientos del
miembro largo y más frecuentemente se detiene el
crecimiento fisario del miembro largo mediante
epifisiodesis 26-29 . El tratamiento quirúrgico más
común es el alargamiento del miembro corto
mediante técnicas de distracción progresiva30-33 a
nivel de la fisis (condrodiastasis) 34, 35 o de la
metáfisis (callotasis)36. Las deformidades angulares
se tratan mediante hemicondrodiastasis con
distractores que también permiten corregir los
defectos de rotación.
En los alargamientos cortos se presentan pocas
complicaciones, pero estas son muy frecuentes
cuando la distracción sobrepasa los 5 cm14, 37, 38, 39,
40
, por lo cual durante el tratamiento son necesarios
controles radiográficos que permitan detectarlas,
seguidos de nuevos controles tras su corrección.
De esta manera muchos de estos pacientes
acumulan dosis altas de radiación, lo que nos
obliga a optimizar aquellas exploraciones que
resulten necesarias y evitar las no imprescindibles.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pugh DG, Winkler NT. Scanography for leg-length
measurement: an easy satisfactory method. Radiology
1966; 87:130-133.
2. Woodruff JH jr, Lane G. A technique for slit scanography.
Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1966; 96:907-
912.
3. Sommers KM. Slit scanography: a simple low-cost
method. Radiol Technol, 1974; 45:396-401.
4. Green WT, Wyatt GM, Anderson M.
Orthoroentgenography as a method of measuring the
bones of the lower extremity. Clin Orthop, 1968; 61:10-
15.
5. Helms CA, McCarthy S. CT scanograms for measuring
leg length discrepancy. Radiology, 1984; 151:802.
6. Aitken AGF, Flodmark O, Newman DE, Kilcoyne RF,
Schuman WP, Mack LA. Length leg determination by CT
digital radiography. AJR, 1985; 144:613-615.
7. Zahringer M, Hesselmann V, Schulte O, Kamm KF, Braun
W, Haupt G, Krug B, Lackner K. Reducing the radiation
dose during excretory urography: Flat-panel silicon X-
ray detector versus computed radiography. AJR, 2003;
181:931-937.
8. Strotzer M, Gmeinwieser J, Volk M y cols. Clinical
aplication of a flat-panel x-ray detector based on
amorphous silicon technology: image quality and
potential for radiation dose reduction in skeletal
radiography. AJR, 1998; 171:23-27.
9. Terjesen T, Anda S, Ronningen H. Ultrasound
examination for measurement of femoral anteversion in
children. Skel Radiol, 1993; 22:33-36.
10. Kohler R, Fournet-Fayard J. Technique et interet
l’echographie dans le mesure de l’antetorsion femoral.
Chir Pedriatr, 1986; 27:79-83.
11. Butler A, Guy RL, Heatley FW. Measurement of tibial
torsion- a new technique applicable to ultrasound and
computed tomography. Br J Radiol, 1992; 65:119-126.
12. Bos CFA, Bloem JL, Bloem RM. Sequential magnetic
resonance imaging in Perthes’disease. J Bone Joint Surg,
1991; 73B:219-224.
13. Schneider B, Laubenberger J, Jemlich S, Groene K, Weber
H-M, Langer M. Measurement of femoral antetorsion
and tibial torsion by magnetic resonance imaging. Br J
Radiol, 1997; 70:575-579.