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Mineral
ISSN: 1889-836X
msosah@hotmail.com
Sociedad Española de Investigación
Ósea y del Metabolismo Mineral
España
Moro-Álvarez, MJ; Sanz Baena, S; Lacasa Marzo, J; Albéniz Aguiriano, L; Sanz Continente, MJ; Sarró
Cañizares, M
Diagnóstico diferencial y manejo del dolor asociado a hemangiomas vertebrales múltiples. A propósito
de un caso
Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral, vol. 2, núm. 1, marzo, 2010, pp. 51-54
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral
Islas Canarias, España
Moro-Álvarez MJ1, Sanz Baena S1, Lacasa Marzo J1, Albéniz Aguiriano L2, Sanz Continente MJ2, Sarró Cañizares M2
1 Servicio de Medicina Interna - Hospital Central de la Cruz Roja - Madrid
2 Servicio de Radiodiagnóstico - Hospital Central de la Cruz Roja - Madrid
les. Lo mismo ocurría con el análisis elemental de rias, mycobacterias y hongos), que igualmente
orina. Se realizó Mantoux y serología de resultó negativo.
Salmonella y Brucella, siendo ambas pruebas En resumen, tras la reevaluación del caso, el
negativas. Así mismo, los niveles de antiestreptoli- cuadro de dolor crónico de espalda de años de
sina-O (ASLO) eran menores de 200. evolución y aplastamientos vertebrales múltiples
Se realizaron las siguientes pruebas de imagen: fue catalogado como hemangiomatosis vertebral
1. Una radiografía de tórax, sin patología mediastí- múltiple, manifestada, sobre todo, por dolor debi-
nica aparente, con múltiples opacidades lineales do a la expansión ósea y/o colapso vertebral.
pulmonares basales en ambos campos pulmonares Una vez valoradas las distintas opciones tera-
compatibles con atelectasias laminares por hipo- péuticas se optó por la radioterapia de D8 y D12
ventilación. A nivel óseo, en la Rx simple de colum- con una dosis total administrada de 30 Gy. Con
na existía una afectación D6-D7-D8 con colapso ello la paciente evolucionó favorablemente, dismi-
parcial de cuerpos vertebrales y esclerosis, con ero- nuyendo el dolor y la dosis requerida de analge-
siones, de las superficies de los platillos vertebrales. sia.
2. TAC de columna dorsolumbar, donde se obser-
vaba una lesión lítica, de borde bien definido, en la Discusión
porción lateral derecha del cuerpo de D8, con Los hemangiomas son tumores benignos de ori-
algún punto de grasa en su interior que sugería la gen vascular con escasa metaplasia maligna, pero
posibilidad de hemangioma vertebral (Figura 1). en ocasiones de comportamiento agresivo. En rea-
Así mismo existían otras imágenes compatibles con lidad, no se trata de una neoplasia verdadera, sino
hemangiomas vertebrales en D12 y L1, en concreto de una anomalía congénita originada por el
en la porción lateral derecha del cuerpo vertebral, secuestro embrionario del tejido mesodérmico.
rodeadas de esclerosis (Figura 2). Llamaba la aten- Estas yemas proliferan dando lugar a masas que
ción una masa de partes blandas, en el espacio recuerdan el tejido neoplásico.
paraespinal bilateral y prevertebral, en el reforma- Los hemangiomas vertebrales tienen una inci-
teo coronal y en los cortes axiales. 3. RMN donde dencia del 11% en la población general.
se observaban múltiples lesiones de hiperseñal, Corresponden al 1% de todas las neoplasias de
afectando fundamentalmente a las vértebras D5 a hueso, su frecuencia aumenta con la edad, se
D9, así como a D11 y, en región lumbar, a L4 y L5. diagnostican generalmente en adultos o ancianos
Había a su vez una afectación importante de los y son más comunes en mujeres1-3.
cuerpos D6, D7 y D8 con baja señal en secuencias A menudo se trata de lesiones únicas localiza-
T1, y discreta hiperseñal en secuencias T2, con das en un solo cuerpo vertebral, aunque también
mínimo aumento de partes blandas prevertebral y pueden extenderse hacia el arco posterior. Menos
pequeño manguito epidural anterolateral derecho, frecuentemente existen casos con afectación de
sin producir compresión sobre la médula dorsal varios cuerpos vertebrales. El segmento torácico
baja. Se describían, también, imágenes hiperinten- suele ser el más afectado. Sólo un 0,9-1,2% son
sas en secuencias T1 y T2 en los cuerpos vertebra- sintomáticos. De éstos, el 54% cursa con dolor, y
les de L4, L2, D12 y D8 en la mitad derecha, que el 45% con manifestaciones neurológicas como
podrían estar en relación con angiomas y/o lipo- pueden ser la compresión medular y/o radicular,
mas. 4. Gammagrafía ósea con HDP-Tc-99m, que generalmente de carácter subagudo. No obstante,
mostró un incremento del depósito a nivel de vér- la posibilidad de crecimiento o extensión de un
tebras D7 a D9, pudiendo tratarse de aplastamien- hemangioma vertebral es extremadamente baja,
tos vertebrales, y en ambas articulaciones esterno- debido a que es poco frecuente que estos tumo-
claviculares. Asimismo, se evidenció una hipercap- res rompan la cortical.
tación a nivel de L4 y L5, con una posible área fría El diagnóstico diferencial, sobre todo en el
central en L5. En la exploración con Galio se puso caso de hemangiomas vertebrales múltiples, se
de manifiesto una actividad fisiológica, sin eviden- debe realizar con la enfermedad de Paget, metás-
cias de focos de hipercaptación coincidentes con tasis óseas, tumores hematológicos como mieloma
los depósitos descritos en el estudio con HDP-Tc- o leucemia, y otros tumores de origen vascular,
99m. En conjunto, la exploración traducía un nota- como el hemangioblastoma o el hemangioendote-
ble incremento de la actividad osteoblástica en las lioma. A menudo las imágenes radiológicas son
regiones señaladas, sin hiperemia ni signos inflama- diagnósticas. Sin embargo, como existen heman-
torios acompañantes. giomas con patrones de imagen distintos, ocasio-
Ante las nuevas dudas planteadas, sobre un nalmente es necesario el diagnóstico histológico2,3.
diagnóstico previo de hacía más de cinco años, se En nuestro caso es de destacar la orientación
decidió realizar biopsia ósea de cuerpos vertebra- diagnóstica inicial que se le concedió en los pri-
les L4 y D5. En el estudio anatomopatológico se meros exámenes realizados por otro Centro. Sin
observaron trabéculas óseas engrosadas, con embargo, en el nuestro se consideró que el tiem-
abundantes líneas cementantes. No se observaron po transcurrido y la ausencia de datos orientado-
atipias. Los espacios medulares estaban ocupados res hacia un proceso tumoral el diagnóstico más
por un tejido conjuntivo preferentemente laxo y probable era el de hemangiomas múltiples.
no existían infiltrados ni células tumorales. Se rea- La radiología simple de un hemangioma verte-
lizó también estudio microbiológico de las mues- bral ofrece una imagen que depende de la locali-
tras (baciloscopia, cultivos específicos para bacte- zación. En la columna se observa un patrón para-
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Figura 1. TAC Columna. Corte Axial a nivel D8 donde Figura 2. TAC Columna dorsal. Reformateo Coronal
se observa lesión lítica de borde bien definido en la donde se observan lesiones líticas de contornos
porción lateral derecha del cuerpo vertebral, que con- bien definidos, rodeadas de esclerosis en múltiples
tiene algún punto de grasa en su interior que sugiere cuerpos vertebrales, fundamentalmente D6-D8, D10
la posibilidad de hemangioma vertebral y D13, compatibles con hemangiomas vertebrales
lelo, vertical, de líneas estriadas que, como ima- La embolización es un método temporal para
gen característica, como estriaciones en “celda de disminuir el riesgo de hemorragia, aunque existe
cárcel”, que se puede asemejar a un panal de abe- riesgo de que la arteria nutricia sea común a la
jas (honey comb). Generalmente se encuentran a vertebral y se provoque isquemia medular9. Para
nivel torácico inferior y no causan crecimiento del ello, la angiografía puede ayudar a determinar el
cuerpo vertebral4. vaso de nutrición del hemangioma y con ello la
En la TAC las trabéculas gruesas óseas se ven viabilidad de practicar una embolización sin ries-
en los cortes como “espinas de hueso” muy carac- go de comprometer la circulación medular.
terísticas, siendo la técnica habitual que mejor La vertebroplastia puede prevenir el colapso
define la arquitectura ósea y el mejor método del cuerpo vertebral, pero no destruye las forma-
diagnóstico de imagen5. ciones vasculares; el hemangioma, entonces,
En la RMN aparecen como imágenes de vacío puede seguir un proceso expansivo con la sinto-
o de hiperintensidad en relación con la presencia matología neurológica subsiguiente y sus posibles
de tejido adiposo, vasos sanguíneos y edema. Se complicaciones (embolia pulmonar, etc.)10-12.
ha descrito la posibilidad de alteraciones en los Fernández et al.13 evaluaron los efectos de la
espacios y partes blandas adyacentes cuando exis- radioterapia (20-30 Gy) en un grupo de 7 pacientes
ten rupturas parciales con hemorragia de estos con hemangiomas vertebrales sintomáticos segui-
hemangiomas. Estas imágenes pueden plantear el dos una media de 19 meses y encontraron que el
diagnóstico diferencial incluso con una osteomie- tratamiento fue efectivo y sin ninguna recaída en 6
litis vertebral. La RMN es esencial en caso de exis- de ellos, además de no presentar efectos tóxicos.
tir mielopatía, ya que es posible visualizar el teji- Más recientemente, Heyd et al.14 describen 63 casos
do nervioso y el tejido compresivo; además, sirve tratados exclusivamente con radioterapia (30,0 Gy)
como estudio pronóstico ya que las imágenes donde el 57% tuvieron una remisión completa de
isointensas en T1 e hiperintensas en T2 se asocian los síntomas, 32% una remisión parcial, y en un
a hipervascularidad e incremento del potencial de 11% no obtuvieron respuesta. Con ello concluyen
compresión medular6. igualmente que la radioterapia es muy útil en el
Las opciones terapeúticas para los casos de manejo sintomático de estos pacientes, aunque,
hemangiomas múltiples sintomáticos son: radiote- debido al tiempo que precisa para ser efectiva, en
rapia, embolización endovascular, infiltración de los casos con sintomatología neurológica (compre-
cuerpo vertebral con etanol, vertebroplastia o bien sión medular) primero debe indicarse tratamiento
procedimientos quirúrgicos como laminectomía quirúrgico y posteriormente radioterapia, con el fin
descompresiva y resección del cuerpo vertebral, si de prevenir recidivas. Aunque la radioterapia ayuda
se precisara7,8. a obliterar el hemangioma y produce mejoría de la
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