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MONITORIZACIN Y ANESTESIA Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S95-S100

Monitoreo anestsico bsico

Dr. Gerardo Esteban lvarez-Resndiz,* Dr. Guillermo Ochoa-Gaitn,** Dr. Jos Gamaliel Velazco-Gonzlez,*** Dra. Clara Luz Gutirrez-Porras**** Dr. Enrique Monares-Zepeda*****
* Jefe de Anestesia y Quirfano, Hospital ngeles Lomas. Prof. Titular del Curso de Anestesiologa, UNAM. ** Anestesilogo, Hospital ngeles Lomas. *** Anestesilogo y Neurointensivista, Hospital ngeles Lomas. **** Anestesiloga, Hospital ngeles Lomas. Prof. Adjunta del Curso de Anestesiologa, UNAM. ***** Mdico intensivista, Centro Mdico ABC.

DEFINICIN DE MONITOREO El trmino monitoreo no existe en el diccionario de la Real Academia Espaola; el origen de la palabra se deriva del latn monere que signica advertir, recordar o amonestar. El monitor es un aparato que registra imgenes, que en el caso de la anestesiologa se reere a registros de los estndares bsicos de monitoreo que tienen como objetivo medir y vigilar la oxigenacin, la ventilacin, la funcin cardiovascular, la temperatura, el nivel de relajacin muscular y el estado de consciencia del paciente sometido a un procedimiento anestsico quirrgico. No debe nunca de olvidarse ni restrsele valor a la vigilancia directa y constante del anestesilogo, que siempre con criterio y juicio en relacin con la ciruga, el estado del paciente y el registro de los parmetros en el monitor es quien establece las medidas de tratamiento y anestesia del paciente con el objetivo nal de mejorar la calidad en la atencin del paciente y obtener mejores resultados del padecimiento que se est tratando. El objetivo de este artculo es destacar los datos ms relevantes que proporciona el monitoreo bsico que se puede realizar con un aparato de anestesia y un monitor convencionales, con los que contamos en la mayora de los hospitales. Las medidas bsicas pueden ser excedidas en cualquier momento de acuerdo al estado y evolucin del paciente, el curso de la ciruga y el juicio del anestesilogo. OXIGENACIN

pulsioximetra. El pulsioxmetro debe de estar graduado en el sistema de alarmas audible en lo que respecta a frecuencia y porcentaje de saturacin. Como se ver ms adelante, el pulsioxmetro adems de proporcionar datos del porcentaje de saturacin de oxgeno en sangre, nos puede proporcionar datos indirectos del estado cardiovascular del paciente. CAPNOMETRA Y CAPNOGRAFA El trmino capnometra se utiliza para denir los valores mximo y mnimo de la concentracin de bixido de carbono (CO2) durante un ciclo respiratorio, mientras que el trmino capnografa se reere al registro grco de la eliminacin de CO2 espirado en un ciclo respiratorio. La capnometra y la capnografa son una medida del metabolismo celular que en anestesia nos permite: 1. Conrmar con la deteccin de CO2 la intubacin endotraqueal y asegurar que la conexin entre el circuito anestsico y la va respiratoria est patente. 2. Evaluar la ventilacin/perfusin pulmonar pues representa un ndice cualitativo y cuantitativo de la ventilacin y perfusin alveolar. 3. La observacin de los cambios en el valor del CO2 y en la morfologa del capnograma es til en la deteccin de alteraciones en el gasto cardaco, embolismo pulmonar, cambios en la produccin o en la eliminacin del bixido de carbono. Se observan en la misma tres fases: La fase I representa el inicio de la espiracin, el gas que primero se espira libre

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En todas las anestesias y durante toda la anestesia se debe medir en forma cuantitativa la oxigenacin en sangre con

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

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de CO2, procedente del espacio muerto anatmico. La fase II consiste en una subida rpida en el trazado debido al aumento de la concentracin de CO2 por la mezcla de gas procedente del espacio muerto anatmico y del procedente de los alvolos. Por ltimo, la fase III o meseta alveolar es el gas rico en CO2 procedente totalmente de los alvolos. En la gura 1 se representa un registro de capnografa normal. En la capnografa volumtrica que se muestra en la gura 2, a diferencia de la capnografa convencional, en este caso el registro no vuelve a 0 pues se representa una sola ventilacin. Adems, la capnografa volumtrica nos permite distinguir entre el espacio muerto anatmico y el espacio muerto alveolar. Partiendo de la grca de la capnografa volumtrica y siguiendo el mtodo de Fowler trazamos una vertical que a partir del comienzo de la fase II iguale las reas A y B, de tal modo que el espacio muerto anatmico ser el volumen espirado hasta la lnea vertical. El espacio muerto siolgico es calculado con la ecuacin de Bohr:

VD/VE = (PaCO2-PECO2)/PaCO2 ESPIROMETRA Los datos espiromtricos que proporciona un monitor convencional nos permiten evaluar respiracin a respiracin la forma de la curva de presin volumen, lo que nos permite identicar rpidamente cambios en la resistencia en la va area o cambios en la compliancia pulmonar. Tambin nos permite registrar y evaluar la presin en vas areas y el volumen corriente, como podemos ver en la gura 3. FUNCIN CARDIOVASCULAR Se deben vigilar en forma constante las condiciones cardacas y hemodinmicas del paciente, tanto desde el punto de vista clnico con la palpacin del pulso, el llenado capilar, el registro del electrocardiograma (ECG) continuo, con el objetivo de detectar cambios o alteraciones en el ritmo cardaco o isquemia miocrdica, as como el monitoreo de la presin arterial sistmica. ELECTROCARDIOGRAFA

mm Hg 70 60 50 40 30 20 10 0 Fase expiratoria Tiempo Figura 1. Capnograma. CO2 Fase inspiratoria Fase Fase I II Fase III

PetCO2

En cuanto al registro electrocardiogrco es conveniente comentar que siempre que sea posible se deben registrar las 5 derivaciones; los electrodos debern ser colocados en forma rme y correcta respecto de su localizacin, pues en el caso de que se produzcan datos de isquemia miocrdica, se podr llevar a cabo un diagnstico ms exacto. EL ECG proporciona datos acerca de: frecuencia, ritmo, conduccin, repolarizacin y asistolia. Tambin aporta datos de isquemia miocrdica a travs del segmento ST; la derivacin DII

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Volumen Figura 2. Capnografa volumtrica. Figura 3. Fotografa del monitor.

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proporciona informacin de la cara inferior del corazn y territorio irrigado por la arteria coronaria derecha; la derivacin V5 permite vigilar la cara anterior que es irrigada por la arteria coronaria izquierda. PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA Es importante considerar que el manguito del baumanmetro debe de estar a la altura del corazn, aproximadamente a nivel del 4 espacio intercostal en un paciente en plano horizontal. Si el manguito est por debajo de este nivel, la presin registrar una presin arterial mayor, y al contrario, cuando est por arriba del nivel del corazn censar una presin arterial menor a la real. La vigilancia de la presin arterial se puede llevar a cabo con la medicin no invasiva cada cinco minutos. Es conveniente sealar que en el registro de la presin arterial se debe considerar el uso adecuado del manguito para la toma de la presin arterial en cuanto al tamao de acuerdo a las caractersticas del paciente. En cuanto a la localizacin del manguito con relacin a la altura del sitio en que se encuentra el corazn, es de importancia sealar que en pacientes en posicin sentada o si ste es colocado en cualquier rea quirrgica que se encuentre por arriba del corazn, existir un gradiente hidrosttico de 0.77 Torr menos de presin por cada centmetro que haya de distancia entre el corazn y el rea quirrgica. El monitoreo hemodinmico tambin se puede llevar a cabo a travs del registro de la pletismografa. El anlisis de la amplitud de la forma de la onda pletismogrca y de la variabilidad del ndice de la curva de pletismografa durante la ventilacin mecnica nos permite inferir datos de inters relacionados con el estado cardiovascular y hemodinmico del paciente. A travs de este anlisis se puede evaluar frecuencia, ritmo y contractilidad cardaca, as como volumen latido y estado hemodinmico.

En la gura de la izquierda de la gura 4 podemos observar en las fases de la curva de pletismografa los momentos que representan la presin arterial sistlica, la presin arterial diastlica, la presin arterial media y la presin arterial de pulso. En la gura de la derecha de la gura 4 podemos observar que la pendiente de la lnea a representa la velocidad de aumento de la presin (contractilidad cardaca), la b representa el volumen por latido, que es el rea bajo la curva de la pletismografa; tambin se puede observar la hendidura y la onda dicrota que son una expresin del rebote elstico arterial; c es el tiempo sistlico y d es el tiempo diastlico. En la gura 5 podemos observar, con el registro, la variabilidad de la presin del pulso en pacientes ventilados mecnicamente, lo cual se puede observar directamente en un monitor de un aparato de anestesia comnmente utilizado, lo que nos permite inferir la necesidad de administracin de lquidos a un paciente. En la actualidad existen monitores que proporcionan datos numricos del estado cardiovascular de pacientes con ventilacin mecnica, considerado como ndice de variabilidad del pulso. TEMPERATURA Todo paciente durante la anestesia debe ser monitoreado en forma sistemtica con el registro de la temperatura, lo que permite mantenerlo en la temperatura que se desee; con esto se pueden detectar a tiempo alteraciones trmicas de hipotermia o hipertermia no intencionadas, y manejar adecuadamente a aquellos pacientes en los que se induce una hipotermia teraputica. Se considera que un paciente est hipotrmico cuando su temperatura central es menor de 35 C. La hipotermia disminuye el metabolismo, disminuyendo el consumo de oxgeno (02) un 7-9% por cada grado que disminuye la temperatura.

120 Presin mm Hg

Presin sistlica

P (mmHg) a Presin de pulso

Presin arterial media 80 Presin diastlica Sstole Distole

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Tiempo c d

Figura 4. Onda de pletismografa.

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Arriba Presin arterial

Abajo

VPS Presin sistlica mxima Lnea basal en apnea Presin sistlica mnima

Presin en la va area

Pausa al nal de la espiracin Presin de pulso mxima

Presin arterial

Presin de pulso mnima

Tiempo Figura 5. VPP (%) = 100x (PPmx-PPmn)/ [(PPmx + PPmn)/2] Registro de variabilidad de la presin de pulso.

La hipotermia y la alcalosis desvan la curva de disociacin de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, lo que ocasiona disminucin en la disposicin de O2. La hipotermia tambin disminuye la velocidad de las reacciones enzimticas relacionadas con la coagulacin y la agregacin plaquetaria, por lo que aumenta la posibilidad de sangrado transoperatorio; tambin incrementa la posibilidad de complicaciones de tipo infeccioso, de complicaciones cardiovasculares y mayor tiempo de recuperacin anestsica, etctera. Es necesario sealar que se ha reportado en pacientes politraumatizados en los que se asocia anemia con hipotermia, la presencia de midriasis bilateral, que no corresponde a dao cerebral. RELAJACIN MUSCULAR Siempre que se utilicen bloqueadores neuromusculares y sea posible, se debe monitorear el nivel de relajacin muscular. Se ha reportado mayor incidencia de nivel de hipnosis insuciente durante la anestesia en pacientes con efecto de bloqueadores neuromusculares as como mayor frecuencia en complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato por efectos residuales de bloqueadores neuromusculares durante el transoperatorio sin el registro o monitoreo del efecto de relajacin muscular.

ESTADO DE CONSCIENCIA Anlisis biespectral (BIS) y entropa El ndice biespectral o BIS y la entropa nos permiten medir en forma objetiva la profundidad de la hipnosis y el estado de consciencia o percepcin del medio ambiente por el paciente, y de este modo, utilizar una concentracin de anestsicos ms adecuada a las necesidades de la ciruga y requerimientos de hipnosis del paciente. La denicin o concepto de estado de consciencia es motivo de debate; sin embargo, se puede armar que hay dos dimensiones clave: el estado de vigilia y la percepcin del medio ambiente. Estas dos dimensiones son separables, pues se puede estar en estado de vigilia y sin embargo en el mismo tiempo un paciente puede no percibir su medio ambiente. Desde el punto de vista anestsico, est ntimamente ligado al estado de hipnosis y a la capacidad del paciente de recordar hechos que suceden durante su anestesia y ciruga. El electroencefalograma (EEG) ha sido el estndar de oro para monitorear la profundidad anestsica. En la actualidad del EEG procesado con el BIS y la entropa, un anestesilogo usando su juicio clnico y conocimientos sobre EEG puede

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determinar en forma adecuada el estado y profundidad de la hipnosis con un estado ptimo de anestesia e inconsciencia en el paciente que se somete a un procedimiento quirrgico. El BIS y la entropa digitalizan la seal electroencefalogrca, obtenindose valores numricos entre 0 (hipnosis y anestesia profundas) y 100 (paciente despierto y consciente); cuando los valores del BIS y la entropa se encuentran entre 40 y 60 se puede inferir que el paciente se encuentra en estado de hipnosis y anestesia adecuados, como puede observarse en la gura 6. Para hacer una interpretacin adecuada del estado de hipnosis es necesario conocer el efecto de los diferentes anestsicos sobre el EEG. En la gura 7 es evidente el efecto de actividad sincrnica que producen las benzodiacepinas. DIURESIS Gasto urinario: Debe ser un monitoreo de rutina como indicador de perfusin de rganos, hemlisis mioglobinuria en

destruccin musculoesqueltica, hemoglobinuria posterior a transfusin sangunea en caso de incompatibilidad sangunea. En los pacientes politraumatizados una causa comn de insuciencia renal aguda es la hipovolemia y el choque hipovolmico. La falla renal aguda ocurre en el 1% de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. El anestesilogo debe mantener un gasto urinario transanestsico de por lo menos 0.5-1 mL/kg/hora. CASO CLNICO Se trata de un paciente femenino de 41 aos de edad, fue programada para reseccin quirrgica de meningioma parietal derecho. No tiene antecedentes de importancia para la anestesia y ciruga; el diagnstico se realiz por resonancia magntica de crneo, la cual fue realizada por dolor de cabeza. Paciente con Glasgow de 15, ASA IEB, Mallampati 1. En ladocumento exploracin, el punto vista cardiovascular y Este es desde elaborado por de Medigraphic respiratorio, la paciente present signos normales. Se indica midazolam 7.5 mg oral 1 hora antes del procedimiento, y se instala catter venoso central conrmndose radiolgicamente en la porcin alta de la aurcula derecha. La paciente ingresa a quirfano con Ramsay 3, TA 120/70, FC 60x, SpO2 93% ambiente, FR 16x, PVC de 7, temperatura 36.6 C. Se coloca monitor BIS 90; se lleva a cabo espirometra y capnografa. Induccin, se administra oxgeno por mascarilla facial al 100%, atropina 500 ug, FC 90x posterior a la administracin de atropina, midazolam 15 mg, tiopental 500 mg en dosis fraccionadas y en un perodo de 20 minutos, fentanyl en infusin 10 ug/Kg/h, 8 mg de bromuro de pancuronio despus de 20 minutos de ventilacin y con una FFECO2 de 16, se intuba con sonda tipo Sanders 7.5 con gua, al primer intento con hoja 3 McKoy, se corrobora situacin correcta de la sonda con capnografa y auscultacin pulmonar. La paciente se coloca en decbito lateral izquierdo y se vuelve a corroborar colocacin de sonda endotraqueal; se instala sbana trmica. Se disminuye infusin de fentanyl 2 ug/kg/h. La paciente cursa hemodinmicamente estable TA 110/60 Torr, FC 70x, SpO2 99%, EtCO2 22 Torr, BIS 40-50, bajo ventilacin mecnica con mezcla de gas FiO2 75%. En el momento en que se retira el hueso de la craneotoma, previa apertura de duramadre, la paciente inicia con disminucin de la capnometra y aplanamiento de la capnografa, llegando hasta 6 Torr, con aumento en la frecuencia cardaca 120x, PVC de 8, disminucin en la cifras tensionales llegando a no ser registrada, disminucin de BIS hasta 6 con registro de trazo electroencefalogrco, as como disminucin en la saturacin arterial y aplanamiento de pletismografa hasta la ausencia de la onda de pulso y saturacin, mantenindose trazo EKG en 155 por minuto. El neurocirujano comenta que el cerebro late, y no hay evidencia de edema cerebral; se sospecha embolia area, se coloca la cabeza por debajo del plano del corazn,

Probabilidad de hipnosis adecuada

100

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Figura 6. Esquema del ndice de espectral y estado de hipnosis.

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Figura 7. Fotografa de registro de BIS y efecto de benzodiacepina.

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suspendindose administracin de isouorano. Se inicia infusin de sangre y lquidos as como soporte con norepinefrina a 5, 10 y hasta 20 ug/kg/minuto, se trata de aspirar por catter central obtenindose sangre con escasa cantidad de aire. Se centra el tratamiento en el soporte hemodinmico as como la aplicacin de cera en el hueso de la craneotoma, mejorando cifras tensionales TA 80/40, 100/60, 120/70, mantenindose FC 120, capnometra 6, 15, 20, 25; detectndose nuevamente pletismograa y mejorando SpO2 95%, O2 100%, y BIS 1050; se toman gasometras disminuyndose la administracin de norepinefrina hasta suspenderla completamente, vigilando respuesta de paciente; el procedimiento quirrgico contina sin ms incidentes. La paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos hemodinmicamente estable, con efecto de sedacin Ramsay 5, pupilas isocricas, TA 140/80, FC 130x, SpO2 99%, EtCO2 25 Torr, BIS 60; el balance de lquidos nal fue de -200.

La paciente fue extubada al da siguiente con Glasgow de 15, y fue dada de alta a los 6 das en excelentes condiciones. COMENTARIO DEL CASO CLNICO La importancia de este caso est relacionada principalmente con la aplicacin clnica del juicio del anestesilogo en relacin con los datos obtenidos en el monitoreo y los proporcionados por el neurocirujano. Efectivamente, si solamente se hubiera contado con el registro de la presin arterial, EKG y pulsioximetra en el momento de la embolia area, se hubiera presumiblemente hecho el diagnstico de disociacin electromecnica; sin embargo, el contar con el registro de capnografa y del BIS con electroencefalograma, as como con los datos proporcionados por el neurocirujano en relacin con que el cerebro lata y no haba datos de edema cerebral, permiti decidir en continuar con el tratamiento de la embolia area y proseguir con la ciruga.

REFERENCIAS
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