Sotomayor ZM. Fisiologa de la ereccin.

Rev Invest Clin 2000; 52 (4): 432-440 432

ARTCULO DE REVISIN
La Revista de Investigacin Clnica / Vol. 52, Nm. 4 / J ulio-Agosto, 2000 / pp 432-440
Versin completa de este artculo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
Fisiologa de la ereccin y tratamiento de
la disfuncin erctil
Mariano Sotomayor de Zavaleta*
*Coordinador de la Clnica de Disfuncin Sexual y Mdico adscrito al Departamento de Urologa,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
I NTRODUCCI N
De acuerdo a la conferencia de consenso del I nsti-
tuto Nacional de Salud de Estados Unidos de 1992,
1
la disfuncin erctil (DE) se define como la inhabili-
dad persistente para lograr y mantener una ereccin
peneana suficiente para permitir una relacin sexual
satisfactoria.
Clsicamente se consider que la DE era una en-
fermedad de origen psicgeno, sin embargo, durante
esta misma conferencia de consenso, se reconoci
que aproximadamente el 75% de los casos son de ori-
gen orgnico.
1
Los estudios epidemiolgicos para tratar de cono-
cer la prevalencia de la enfermedad se han visto limi-
tados por la falta de estandarizacin, desde la defini-
cin de lo que es la DE, el tipo de poblaciones estu-
diadas, errores metodolgicos diversos, etc.
2-4
Recientemente se public un estudio hecho en el
rea aledaa a la ciudad de Boston, que se nombr
ABSTRACT
Erectile dysfunction is a very prevalent disease, associated with
chronic diseases mainly from the cardiovascular system. Better
understandi ng of peni le physi ology has permi tted the develop-
ment of new drugs which offers each type of patient a specific and
di rected treatment. I n the future, more basi c and cl i ni cal re-
search will surely result in better drugs. This article is intended
to give insight to modern physiological concepts and apply them
to a better understanding of therapeutic options available nowa-
days.
Key wor ds: I mpotence. Peni le erecti on. Alprostadi l. Phentola-
mine. Apomorphine. Phosphodiesterase inhibitors. Sildenafil.
RESUMEN
La disfuncin erctil es un padecimiento con alta prevalencia
asociada a enfermedades crnicas primordialmente del sistema
cardiovascular. El mejor conocimiento de la fisiologa ha permi-
tido desarrollar nuevos frmacos que permiten ofrecer opciones
teraputicas apropiadas para cada tipo de paciente. Se vislumbra
un panorama de creciente investigacin bsica y clnica que se-
guramente redundarn en mejores tratamientos para esta enfer-
medad. Esta revisin pretende hacer un resumen de los concep-
tos fisiolgicos modernos y aplicarlos a un mejor entendimiento
de los medicamentos disponibles actualmente.
Pal abras cl ave: Disfuncin erctil. Ereccin peneana, Alpros-
tadil. Fentolamina. I nhibidores de fosfodiesterasa. Sildenafil.
Massachusetts Male Aging Study (MMAS)
5
y es el
primer estudio epidemiolgico acerca de la funcin
sexual en la poblacin general. Este estudio se reali-
z entre 1987 y 1989, en 11 comunidades elegidas al
azar del rea de Boston. Se enviaron encuestas a
1,709 sujetos entre 40 y 70 aos acerca de la funcin
sexual y estado de salud en general, 1,290 (75.5%) de
los cuales respondieron. Ms de la mitad de los en-
cuestados (657/1290) tenan algn grado de DE: en
322 (25%) era moderada, en 210 (17%) mnima y en
125 (10%) completa. La prevalencia global fue del
52%. Se encontr relacin de la prevalencia con la
edad ya que mientras a los 40 aos fue del 38.9%, esa
ascendi a 67.1% a los 70 aos. De las enfermedades
asociadas, la cardiopata, la diabetes mellitus, la hi-
pertensin arterial sistmica y los niveles bajos de
HDL correlacionaron con la presencia de DE; el ta-
baquismo exacerb la probabilidad de DE, primor-
dialmente en el grupo de enfermos cardipatas. De
acuerdo a esto se deduce que la cifra de enfermos con
432
433 Sotomayor ZM. Fisiologa de la ereccin. Rev Invest Clin 2000; 52 (4): 432-440
DE es de por lo menos de 20 millones en la Unin
Americana, por lo que debe considerarse un proble-
ma de salud.
Para entender mejor el tratamiento mdico y los
mecanismos de accin de los diversos medicamentos
utilizados para el tratamiento de la DE, es necesaria
una revisin somera de la fisiologa de la ereccin.
Fi si ol og a de l a erecci n
Para que se produzca una ereccin, deben coordi-
narse las acciones de tres componentes principales:
el sistema nervioso central, el nervioso perifrico y el
sistema vascular incluyendo propiamente a los cuer-
pos cavernosos y esponjoso peneanos.
Si stema nervi oso central
En el sistema nervioso central, se ha demostrado que
el rea preptica medial del hipotlamo constituye el
centro integrador para el control de la ereccin. A este
sitio llegan vas inhibidoras mediadas por receptores alfa
2 adrenrgicos y vas estimuladoras dependientes de do-
pamina,
6-8
lo que explica los mecanismos de accin de la
yohimbina y la apomorfina respectivamente.
Si stema nervi oso peri fri co
Ner vi os adr enr gi cos: el pene recibe inervacin
adrenrgica y colinrgica. La primera proviene de los
segmentos T11 a L2 de la mdula espinal y su papel
parece ser primordial para el mantenimiento del es-
tado de flacidez peneana y en la detumescencia nor-
mal. Forma uno de los mecanismos inhibidores para
la ereccin. Su bloqueo favorece la ereccin peneana
y explica el mecanismo de accin de la fentolamina.
Ner vi os col i nr gi cos: la ereccin se inicia por
estmulo de los nervios sacros parasimpticos,
9
(S-2
a S-4) cuyo neurotransmisor preganglionar es la ace-
tilcolina. Por esta razn, inicialmente se asumi que
fibras colinrgicas postganglionares se oponan al
efecto vasoconstrictor de los nervios simpticos y
eran los efectores directos de la ereccin, sin embar-
go, ahora se sabe que el neurotransmisor postgan-
glionar es no adrenrgico y no colinrgico (NANC) y
la mayora de la evidencia apunta hacia el xido n-
trico como el principal mediador de la ereccin; aun-
que tambin se ha demostrado la accin del pptido
intestinal vasoactivo (VI P)
10,11
y potencialmente al
pptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP).
12
No obstante que los nervios colinrgicos
no causan directamente la relajacin del msculo
liso trabecular, actan como moduladores inhibien-
do a los nervios adrenrgicos y facilitando la relaja-
cin mediado por las sustancias NANC.
Segundos mensaj er os: existen varios neuro-
transmisores involucrados en el mecanismo de la
ereccin, todos ellos actan a travs de segundos
mensajeros que para el xido ntrico es el guanosin
monofosfato cclico (GMPc) y para el VI P y el CGRP
es el adenosin monofosfato cclico (AMPc). Se conoce
tambin que el GMPc es catabolizado por una fosfo-
diesterasa especfica que es la tipo 5. De acuerdo a lo
anterior se entiende el mecanismo de accin de la
prostaglandina E induciendo la sntesis de AMPc y
tambin de los inhibidores de fosfodiesterasa como la
papaverina (no especfico) y el sildenafil (especfico).
Si stema vascul ar y peneano
I ndependientemente del estmulo que origina una
ereccin, el resultado final es que los impulsos ner-
viosos causan una relajacin del msculo liso de las
arteriolas peneanas y de las trabculas peneanas
(msculo liso trabecular), lo que da por resultado un
aumento del flujo sanguneo y atrapamiento de san-
gre dentro del pene y por ende una ereccin, es decir,
el pene, durante la ereccin acta como un reservo-
rio, acumulando sangre bajo presin. Las arterias
helicinas, ramas de la arteria cavernosa, son las arte-
rias de resistencia, que modulan el paso de sangre
hacia el espacio trabecular. Cuando estn contra-
das, hay poco paso de sangre y por lo tanto el pene
est en estado de flacidez y su dilatacin permite la
transmisin de la presin arterial sistmica al cuer-
po cavernoso que junto con la relajacin subsecuente
del msculo liso trabecular causa la expansin del
espacio trabecular, aumento de volumen del pene y
el consecuente atrapamiento de sangre por la elonga-
cin y compresin de las venas emisarias que drenan
el cavernoso y por ende una ereccin
13-15
(Figura 1).
Ar ter i as peneanas: la dilatacin de las arterias
peneanas quizs sea el primer paso en la cascada de
eventos que conducen a una ereccin y la arteria mo-
duladora principal es la arteria helicina, donde ac-
tan los neurotransmisores mencionados lneas arri-
ba: xido ntrico,
16-19
VI P
10,11
y CGRP.
12
Mecani smos dependi entes del endoteli o
En el endotelio peneano se producen otros neuro-
transmisores, de gran importancia para la regula-
cin del tono del msculo liso del pene y por lo tanto
del estado de flacidez o ereccin. Los principales son:
Oxi do n tr i co endotel i al : el endotelio del espa-
cio lacunar tambin sintetiza y libera xido ntrico,
20
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que tambin causa relajacin del msculo liso a tra-
vs de un mecanismo paracrino, estimulando a la
guanilato ciclasa con la consecuente acumulacin de
GMP cclico, el cual origina los cambios de las con-
centraciones inicas que causan relajacin muscular.
Endotel i na: la endotelina
21
es uno de los vaso-
constrictores ms potentes conocidos. Tambin se ha
demostrado que tiene actividad de factor de creci-
miento, estimulando mitognesis en fibroblastos,
msculo liso y clulas endoteliales. En los vasos san-
guneos se piensa que acta como una hormona pa-
racrina controlando el tono del msculo liso vascular
y la estructura de la pared de los vasos sanguneos. A
nivel peneano, parece ser la principal encargada de
mantener al pene en estado de flacidez causando una
contraccin mantenida del msculo liso vascular y
trabecular. Se entiende as que una de las lneas de
investigacin para el desarrollo de nuevos frmacos
para el tratamiento de la DE sean los inhibidores de
endotelina (Figura 2).
Pr ostagl andi nas: se ha demostrado la produc-
cin de PGF2 alfa, PGE2, PGI 2 y tromboxano en el
cuerpo cavernoso.
22,23
La PGE es la nica prosta-
glandina que parece tener un efecto relajador en el
msculo liso trabecular.
24
Otro papel importante que
tiene la PGE en el cuerpo cavernoso es regulando la
matriz extracelular, particularmente la cantidad de
sntesis de colgena.
25,26
El papel de la PGI 2 es inhi-
bir la agregacin plaquetaria y de esta manera evitar
la coagulacin de la sangre durante la ereccin,
cuando hay un estado de relativa estasis venosa en el
cuerpo cavernoso.
La tensi n de ox geno regul a l a erecci n penea-
na: la PO
2
de la sangre extrada del cuerpo cavernoso en
estado flcido, es semejante a la de la sangre venosa (25-
45 mm Hg)
27
y durante la ereccin, asciende a cifras
iguales a las de la sangre arterial (100 mm Hg). Se sabe
que la sntesis de ON se inhibe con concentraciones ba-
jas de oxgeno y quizs sea este otro de los factores para
mantener al pene en estado flcido y lo contrario ocurre
en presencia de concentraciones altas de oxgeno, es de-
cir, hay una mayor sntesis de ON y con ello, relajacin
del msculo liso trabecular y por lo tanto, ereccin.
Fi brosi s del cuerpo cavernoso
Factor es de r i esgo vascul ar es: el msculo liso
trabecular produce varias sustancias con efecto para-
crino (xido ntrico, endotelina, prostaglandinas, fac-
tor transformador de fibroblastos beta 1) que tienen
efecto sobre el tono del msculo liso, su funcin me-
tablica y crecimiento celular. Los factores de riesgo
vascular como la isquemia, la hipoxia crnica, ate-
rosclerosis, hipercolesterolemia, diabetes, etc. cau-
san alteraciones del endotelio que modifica la accin
paracrina, ya que se produce una mayor sntesis del
factor transformador de fibroblastos beta 1 (TGF-
Beta 1) que en estudios experimentales se ha demos-
trado que induce una mayor sntesis de colgena con
remplazo del msculo liso que a su vez causa dismi-
nucin de la adaptabilidad del cavernoso y disfun-
cin erctil.
28-30
Esto se ha demostrado en biopsias
de tejido cavernoso, que en sujetos impotentes tie-
nen un menor porcentaje de msculo liso en relacin
con tejido conectivo que los hombres sanos.
31
Papel pr otector de l as pr ostagl andi nas: en
estudios de laboratorio se ha demostrado que al adi-
Figura 1. Durante el estado de flacidez las arterias peneanas y el msculo
liso trabecular se encuentran contrados lo que causa un flujo sanguneo
mnimo, con salida de sangre a travs de las venas emisarias. Durante la
ereccin, la relajacin de la arteria aumenta el flujo sanguneo y la subse-
cuente relajacin del msculo liso causa compresin de las venas emisa-
rias contra la tnica albugnea, con el consecuente atrapamiento de sangre
y por lo tanto, ereccin.
Vena emisaria
Flacidez
Ereccin
Arteria cavernosa
Espacio trabecular
Figura 2. Esquema que representa los diferentes sistemas neurolgi-
cos y endoteliales que controlan el tono del msculo liso trabecular del
pene. El sistema adrenrgico y la endotelina incrementan el tono del
msculo liso y los sistemas colinrgico, NANC y otras sustancias deri-
vadas del endotelio, como las prostaglandinas y el xido ntrico endote-
lial lo disminuyen. Aco =acetilcolina, ON =xido ntrico, NANC =no
adrenrgico no colinrgico, VIP =pptido intestinal vasoactivo.
Nervios
colinrgicos
AMPc
VIP
NANC
ACo
ON
GMPc
ACo
Nervio
adrenrgico
NE
Contraccin Relajacin
Prostaglandinas
Endotelio ACo
Endotelina xido ntrico
435 Sotomayor ZM. Fisiologa de la ereccin. Rev Invest Clin 2000; 52 (4): 432-440
cionar PGE1 a cultivos de clulas de tejido cavernoso
se disminuye la sntesis de colgena inducida por
TGF Beta 1 a niveles basales.
26
Si sabemos que la
PGE1 se produce en el cuerpo cavernoso y que su
sntesis es mayor en estados de concentraciones al-
tas de oxgeno, en el paciente impotente, existe una
menor sntesis de estas sustancias, una concentra-
cin relativa mayor de TGF Beta 1 y mayor fibrosis.
En el sujeto normal se producen de 3 a 5 episodios de
erecciones durante el sueo, con una duracin entre
20 y 40 minutos cada uno, en la fase del sueo de
movimientos oculares rpidos, esto expone al tejido
cavernoso a concentraciones altas de oxgeno duran-
te 1 a 3.5 horas cada noche y quizs sea este un me-
canismo protector importante para mantener un me-
tabolismo adecuado del tejido cavernoso.
De todo lo anterior se desprende que la fibrosis
del msculo liso trabecular es una consecuencia de la
DE y a su vez puede afectar an ms el mecanismo
normal de la ereccin.
Tratami ento de l a di sfunci n ercti l
Las caractersticas ideales de un medicamento son:
que sea efectivo, til a demanda, libre de efectos cola-
terales, fcil de administrar y barato.
32
No existe en la
actualidad ningn medicamento que cumpla con to-
dos estos requisitos, ya que algunos cumplen con al-
gunos pero adolecen de otros. Como resultado de los
avances en el conocimiento de la fisiologa normal de
la ereccin, la investigacin y desarrollo de nuevas y
mejores opciones para el tratamiento de la DE han
aumentado tremendamente en los ltimos aos.
El tratamiento de la DE engloba alternativas m-
dicas y quirrgicas.
Discutiremos solamente las primeras. Dentro de
las opciones mdicas, existen una gran variedad de
medicamentos, muchos de ellos con eficacia apenas
marginal y con efectos colaterales frecuentes. Discu-
tiremos ahora los medicamentos ms utilizados y
mejor evaluados hasta ahora:
Yohi mbi na: es un bloqueador alfa 2 adrenrgico
dbil
32,33
que ha sido utilizado por muchos aos
como un afrodisaco pero no ha sido hasta aos re-
cientes en que su eficacia para el tratamiento de la
DE ha sido evaluada en estudios bien llevados; se ha
visto que en pacientes con DE de origen orgnico su
efectividad es similar a placebo
34
y en pacientes con
DE psicgena tiene una superioridad apenas margi-
nal con respecto a ste.
35
Existen reportes prctica-
mente anecdticos del uso de este medicamento a de-
manda a dosis altas,
36
sin embargo la seguridad y efi-
cacia real de esta forma de administracin no ha sido
adecuadamente evaluada por lo que debe tomarse
con reservas.
Trazodona: es un antidepresivo inhibidor de la
recaptura de serotonina cuya actividad erectognica
se descubri por serendipia en sujetos que tomaban la
droga con fines antidepresivos y desarrollaron pria-
pismo.
37
Cuando se utiliza como droga nica no ha
demostrado superioridad con respecto a placebo
38
y
quizs su mayor efectividad sea en sujetos psicgenos
o en aquellos con depresin y los resultados parecen
mejorar cuando se combina con la yohimbina.
39
Fentol ami na: es un antagonista adrenrgico no
selectivo que por lo tanto su mecanismo de accin es
bloqueando a uno de los mecanismos inhibidores de
la ereccin. Se ha utilizado en combinacin con otras
drogas en aplicacin intracavernosa.
40
Recientemen-
te se introdujo una forma oral de este medicamento
(Z-Max, Laboratorios Shering-Plough). Existen re-
portes recientes de su uso en forma oral y a deman-
da, los resultados muestran respuestas de alrededor
del 20 al 40% comparado con 10-20% de respuestas a
placebo.
41-43
Un estudio ms reciente mostr una efi-
cacia del 37 y 45% con 40 y 80 mg de fentolamina
respectivamente, en pacientes con DE mnima.
44
Los
efectos adversos se presentan en alrededor del 10%
de los pacientes e incluyen cefalea, congestin nasal,
enrojecimiento facial.
Apomorfi na: es un agonista dopaminrgico capaz
de producir erecciones en animales y humanos cuan-
do se administra por va oral. Sus efectos adversos
ms frecuentes son nusea y vmito. El grupo del Dr.
Morales en Canad ha estudiado una nueva presenta-
cin para aplicacin sublingual que ha demostrado
buenas respuestas en pacientes sin evidencia de alte-
raciones orgnicas como causa de la DE y sin nu-
sea.
45
Un estudio doble ciego reciente, de 457 pacien-
tes con DE sin problemas orgnicos importantes de-
mostr respuestas ptimas (erecciones suficientes
para penetracin vaginal) en 45 a 60% de los pacien-
tes tratados con apomorfina (2 a 6 mg), comparado
con un 39% de aquellos que recibieron placebo, el
efecto adverso ms frecuente fue nusea: 2.1 a 41% en
las diferentes dosis utilizadas.
46
An est en fases ex-
perimentales.
Si l denafi l : sin duda el avance ms trascendente
en la historia del tratamiento de la disfuncin erc-
til fue el desarrollo y comercializacin del sildenafil
(Viagra, Laboratorios Pfizer). Es un inhibidor se-
lectivo de la fosfodiesterasa 5, con alta afinidad por
el msculo liso peneano. Se toma una hora antes de
un encuentro sexual anticipado ya que las concen-
traciones plasmticas mximas ocurren 60 a 120
minutos despus de su ingesta. Su metabolismo es
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heptico a travs del sistema del citocromo P-450.
Desde los primeros estudios presentados en el Con-
greso Anual de la American Urological Association
en 1996, se cre una gran expectacin debido a los
sorprendentes resultados reportados, con respues-
tas entre el 80 y el 90%.
47-49
Posteriormente se han
realizado una multitud de estudios en todo el mun-
do, incluyendo a nuestro pas, en diferentes pobla-
ciones de pacientes, utilizando como variables pri-
marias de eficacia al rea de funcin erctil del I n-
dice I nternacional de Funcin Erctil (I I EF),
50
la
evaluacin global de eficacia por parte del enfermo
y secundariamente el reporte de eventos tambin
por parte del enfermo, en algunos estudios tambin
se interrog a la pareja sexual. En el estudio clsico
de Goldstein y cols
51
que incluy a 532 pacientes
con DE, la frecuencia de relaciones sexuales exito-
sas fue del 69% en los pacientes tratados con silde-
nafil contra un 22% de los que recibieron placebo, la
misma diferencia se observ en la evaluacin global
por parte del enfermo y se hizo aparente una rela-
cin directa entre la dosis de sildenafil y la mejora
medida por el I I EF. Un meta-anlisis del uso del
sildenafil en pacientes con DE severa,
52
definida
como aqulla de ms de seis meses de duracin y
con una respuesta de 0 1 en las preguntas de ca-
pacidad para lograr o mantener una ereccin del
I I EF report 2,085 pacientes, de los cuales un 46 y
un 48% calificaron con 4 5 en las mismas pregun-
tas del I I EF despus del tratamiento con sildenafil
comparado con un 8% de los que tomaron placebo.
El estudio multicntrico mexicano reporta cifras
muy similares a las anteriores, con 70% de xitos
con sildenafil contra 31% con placebo. Las cifras se
repiten prcticamente en todos los estudios.
Los reportes en poblaciones especficas arrojan los
siguientes resultados: en un estudio controlado con
placebo en pacientes con seccin medular de T6 a L5
que generalmente tienen erecciones reflejas,
53,54
pero
dificultad para mantenerlas, se demostr una mayor
satisfaccin global en el grupo de sildenafil y una ma-
yor duracin de las erecciones, sin diferencia en la fre-
cuencia de erecciones suficientes para mantener rela-
ciones sexuales. En diabticos se reporta un 52% de
mejora en el grupo tratado contra 10% en el grupo pla-
cebo
55
. As mismo en pacientes con DE inducida por
antidepresivos, un 69% de los tratados reportaron mu-
cha o gran mejora.
56
Una poblacin de particular inte-
rs son los pacientes sometidos a prostatectoma radi-
cal preservadora de nervios por cncer de prstata, en
los que las respuestas son de alrededor del 80% cuando
se preservan ambos nervios y prcticamente nulas
cuando slo se preserva uno o ninguno de ellos.
57,58
Mucho se ha hablado de los efectos adversos del sil-
denafil, aunque la verdad sea dicha, esto ha ocurrido en
medios de comunicacin y prensa no cientfica con es-
pecial frecuencia. En los estudios publicados y presen-
tados en foros cientficos, los efectos adversos ms fre-
cuente son: cefalea (32%), enrojecimiento facial (21%),
dispepsia (17%), constipacin nasal (12%) y alteracio-
nes visuales (10%), con dosis de 100 mg.
51,52,59
Estos
efectos son de leves a moderados y pasajeros, concor-
dantes con la vida media del frmaco. Las tasas de sus-
pensin del tratamiento debido a efectos adversos son
similares en los grupos tratados y los grupos placebo.
Una contraindicacin formal para el uso de silde-
nafil es la utilizacin sincrnica de nitratos debido a
la potenciacin del efecto hipotensor de ambas dro-
gas.
51,59,60
Desde mi punto de vista, un enfermo con
cardiopata isqumica sintomtica no debe ser trata-
do con ninguna opcin para mejorar su funcin erc-
til ya que se sabe que el riesgo relativo de sufrir un
infarto miocrdico es 2.5 veces mayor dos horas des-
pus de la relacin sexual que en otros momentos.
61
Hormonas: particularmente la testosterona, es
frecuentemente prescrita para el tratamiento de la
DE, sin embargo, los resultados son en general ma-
los cuando se utiliza en forma indiscriminada ya que
la DE de origen hormonal es la menos frecuente de
las causas orgnicas. En los pacientes con hipogona-
dismo, mayores de 40 aos que reciban testosterona
es necesaria la revisin de la prstata y la cuantifica-
cin del antgeno prosttico especfico antes de ini-
ciar el tratamiento ya que hay que recordar que la
utilizacin de andrgenos puede favorecer el creci-
miento de neoplasias prostticas por lo que deben
utilizarse juiciosamente y solo en casos de deficiencia
hormonal.
62
Recientemente se public un estudio prospectivo,
controlado con placebo evaluando el uso de dehidroe-
piandrosterona (DHEA) en pacientes con DE utilizan-
do el I ndice I nternacional de Funcin Erctil (I I EF)
como parmetro de medicin. Los resultados muestran
que los promedios de las variables de todos los domi-
nios del I I EF son ligeramente superiores en los pacien-
tes que recibieron DHEA, sin embargo la serie es muy
pequea pero es un rea que deber evaluarse con es-
tudios ms grandes posteriormente.
63
Tpicos: se han utilizado una gran variedad de va-
sodilatadores asociados a cremas y geles en forma t-
pica. Aunque se ha demostrado aumento del flujo san-
guneo e incluso tumescencia peneana, la frecuencia
de erecciones rgidas es baja, lo que sin duda refleja la
dificultad del paso de sustancias a travs de la gruesa
tnica albugnea. Por otro lado, debido a las altas do-
sis de agentes vasoactivos que se utilizan, los efectos
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colaterales son frecuentes.
64-67
A pesar de los malos
resultados, la investigacin de esta va contina, con
la utilizacin de aumentadores de la absorcin
68
e in-
cluso con iontoforesis.
69
I ntrauretrales: esta va de administracin, recien-
temente liberada para su uso comercial (MUSE, Labo-
ratorios J anssen) aprovecha que el cuerpo esponjoso se
comunica con el cavernoso a travs de un sistema veno-
so, por lo que la administracin intrauretral resulta en
el paso de las sustancias dentro del cuerpo cavernoso.
La droga vasoactiva utilizada es la prostaglandina E1,
a dosis que van de 125 a 1,000 microgramos. Exista
gran entusiasmo por los resultados de los estudios ini-
ciales, con respuestas de alrededor del 65 % y con efec-
tos adversos moderados
70-72,
sin embargo, estudios pos-
teriores han mostrado respuestas completas de slo el
7%, y parciales (rigidez parcial) del 30%, el 63% restan-
te tuvieron erecciones calificadas como no suficientes
para penetracin vaginal. La complicacin ms fre-
cuente es el dolor peneano y/o perineal que ocurre en
alrededor del 20% de los casos.
73
Estos mismos resulta-
dos desalentadores han sido ratificados en otros estu-
dios recientes.
74
Si stema de vac o: es otra opcin no invasiva,
cuya ventaja es que es til en la mayora de los enfer-
mos, sin embargo, la falta de espontaneidad, la nece-
sidad de cierta destreza manual y el dolor que puede
producirse durante la eyaculacin por el bloqueo de
la uretra con la liga que mantiene la ereccin, son las
principales limitantes para su uso.
75,76
Otra preocu-
pacin con este sistema es que la ereccin que produ-
ce es por acmulo de sangre cuya concentracin de
oxgeno aumenta inicialmente, para bajar pocos mi-
nutos despus por debajo de la basal, tambin hay
aumento de la presin de bixido de carbono con la
consecuente acidosis, cambios que en teora podran
agravar la fibrosis del cavernoso.
77
I nyeccin intracavernosa: es sin duda la opcin
ms efectiva para la produccin de erecciones y quizs
su limitacin ms importante es su va de administra-
cin. La autoinyeccin implica la administracin del
medicamento por el mismo paciente o su pareja, ya que
la ereccin se produce aproximadamente 10 minutos
despus de la aplicacin. No puede dejar de enfatizarse
que para la utilizacin de esta forma de tratamiento es
necesaria la enseanza de la tcnica de la inyeccin y
adems la titulacin de la dosis ya que cada paciente,
dependiendo de sus patologas agregadas, requiere ms
o menos dosis de medicamento. Desde mi punto de vis-
ta, pienso que es mejor iniciar con dosis relativamente
bajas e ir ascendiendo de acuerdo a la respuesta para
as evitar episodios de priapismo que pueden ocasionar
el abandono inmediato de esta forma de tratamiento.
Las respuestas a la inyeccin intracavernosa son
de alrededor del 80%.
La papaverina fue la primera droga utilizada, fue
descrita por el Dr. Virag
78
en 1982. Acta relajando
los msculos lisos de arteriolas, sinusoides y venas.
Los efectos adversos ms frecuentes son la produccin
de priapismo y fibrosis del cavernoso en alrededor del
10 % de los casos,
79-81
su vida media es de alrededor de
una a dos horas, lo cual explica en cierta medida su
mayor propensin a causar erecciones prolongadas o
priapismo. No se sabe exactamente el mecanismo por
el cual produce fibrosis del cavernoso, algunos autores
mencionan que se deposita en forma de cristales den-
tro del cavernoso y que es esto la causa de la gnesis
de la fibrosis. Otro efecto colateral aunque infrecuen-
te es elevacin de enzimas hepticas. Por los efectos
colaterales antes mencionados, no est aprobada por
la FDA para su uso intracavernoso. No se comerciali-
za por ningn laboratorio en nuestro pas.
La fentolamina
82
es incapaz de producir erecciones
cuando se usa sola, sin embargo su combinacin con
otras drogas como papaverina y/o prostaglandina E1
potencia los efectos de las drogas usadas por separa-
do.
83-86
Tampoco se comercializa en nuestro pas.
La prostaglandina E1 es el nico de los frmacos
vasoactivos que se encuentra aprobado por la FDA
para administracin intracavernosa y tambin se co-
mercializa en nuestro pas (Caverject, Pharmacia &
Upjohn). Las dosis efectivas van desde 2.5 hasta 40
microgramos lo que nuevamente enfatiza la necesi-
dad de una dosificacin individualizada.
87-89
Es el frmaco intracavernoso ms utilizado en
todo el mundo. Tiene una vida media corta por lo
que la presentacin de erecciones prolongadas es un
efecto raro. Tambin es menos frecuente la gnesis
de fibrosis del cavernoso que con el uso de papaveri-
na. Como se mencion antes, se ha demostrado que
se produce normalmente en el cuerpo cavernoso
22-24
aunque no se conoce su papel real en el mecanismo
de la ereccin. Experimentalmente se ha demostrado
que es capaz de antagonizar al TGF Beta 1 para evi-
tar o disminuir la sntesis de colgena en cultivos de
msculo liso trabecular de cuerpo cavernoso.
26
Actualmente se estn investigando otros medi-
camentos para su aplicacin intracavernosa, en
particular existen resultados alentadores con la
utilizacin de pptido intestinal vasoactivo asocia-
do con fentolamina.
Uso a l ar go pl azo: Un hecho muy interesante
es la observacin de que los pacientes que han utili-
zado la inyeccin intracavernosa con diversas dro-
gas, a largo plazo han mejorado la calidad de sus
erecciones espontneas, o requieren menor dosis
Sotomayor ZM. Fisiologa de la ereccin. Rev Invest Clin 2000; 52 (4): 432-440 438
para conseguir una buena ereccin e incluso han re-
cobrado una ereccin normal sin la necesidad de in-
yeccin intracavernosa.
90-93
Esto ha sido observado
por varios autores y tambin se ha demostrado que
los parmetros hemodinmicos medidos por ultra-
sonido Doppler color,
94
con frmaco vasoactivo, pri-
mordialmente la velocidad pico, mejoran con el uso
crnico de esta forma de tratamiento. Las explica-
ciones para este fenmeno pueden ser varias: la
ms sencilla es que al observar el paciente que es
capaz de lograr erecciones, mejora su confianza,
disminuye la ansiedad y por ende su estado adre-
nrgico y de esta manera logra erecciones normales,
otra teora es lo que se ha llamado la angioplastia
qumica, que implica que al provocar vasodilatacin
peridica con la administracin de vasoactivos, se
abre la luz de las arterias y se mejora el riego san-
guneo; la ltima explicacin es que al causar erec-
ciones se expone al msculo liso del cavernoso a
concentraciones altas de oxgeno, en forma seme-
jante a lo que ocurre con las erecciones nocturnas,
de esta manera mejorara el metabolismo del cuer-
po cavernoso, se produciran prostaglandinas que
antagonizaran los efectos deletreos de otras sus-
tancias que incrementan la sntesis de colgena
como el TGF Beta 1. Cabe mencionar que ninguna
de estas teoras ha sido demostrada en estudios ex-
perimentales en animales y menos en humanos y es
una lnea de investigacin que debe abordarse para
saber qu es lo que sucede realmente y de esta ma-
nera responder el cuestionamiento de si es posible
curar la DE o solamente producir erecciones.
Otro hecho relacionado con lo anterior son los es-
tudios realizados por Montorsi
95
en pacientes some-
tidos a prostatectoma radical con preservacin de
los nervios cavernosos. Compar dos grupos de pa-
cientes: en el grupo de estudio inici la administra-
cin de PGE1 intracavernosa tres veces por semana
a partir del primer mes postoperatorio y al grupo
control solamente lo observ. Sus resultados mues-
tran que en el grupo de estudio el 67% de los pacien-
tes recobraron sus erecciones espontneas a los seis
meses, comparado contra un 20% en el grupo control
al mismo tiempo de observacin. Estos resultados
quizs apoyan la teora de que el metabolismo del ca-
vernoso mejora con la oxigenacin producida por la
inyeccin intracavernosa.
Una de las crticas ms importantes para esta forma
de tratamiento es la alta tasa de abandono: 25-50%.
Las causas son muy diversas, incluyendo: miedo a in-
yectarse, falta de inters por la vida sexual por parte
del paciente o de su pareja, miedo a complicaciones,
etc., sin embargo, estas cifras son mucho menores en
pacientes que han utilizado el tratamiento por ms
tiempo.
90
Futuro
Sin duda el futuro del tratamiento de la disfun-
cin erctil se vislumbra alentador, como puede ver-
se en esta revisin, contamos ahora con medicamen-
tos con diferentes mecanismos de accin, potencia
variable y va de administracin distinta. Parece l-
gica la combinacin de medicamentos ya que por sus
mecanismos de accin algunas mezclas resultaran
sinrgicas, por ejemplo bloqueando al mecanismo in-
hibidor con fentolamina y potenciando al efector con
sildenafil, sin embargo an no existen estudios y un
inconveniente podra ser tambin la sumacin de los
efectos adversos.
Tambin puede observarse que no existe ninguna
terapia correctiva, que sera la ptima, sin embargo
se hacen esfuerzos particularmente con la utilizacin
de terapia gnica
96
que an se ve lejana de su aplica-
cin clnica.
Otro aspecto es la profundizacin del conocimiento
de la fisiologa de la ereccin que redundar tambin
en nuevos y mejores tratamientos de esta patologa.
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Salvador Zubirn. Vasco de quiroga 15, Tlalpan, D.F.
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Aceptado el 25 de febrero del 2000.