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Usos Emergentes de la Capnometria en la Medicina de Urgencias l | Publeade ser Communit ara a una eet eduatin dt PHASEIN AB, ‘Susi. Copyra 2209, Coimuncars, 262919 Se, Suto, SanFrenes, Celfaria S4TIDUSA. Las represents an paris etinprohbian Introducci6n La Fisiologia Basica de la Capnometria La capnometria se basa en un descubsimiento realizado por el quimico Joseph Black, que en 1875 percibié las pro- pledades del gas liberado durante la espiracién, que é! denomind «aire fio». Ese gas (el didxido de carbono) se produce como consecuencia del metabolismo celular, un producto de desecho del praceso de la combinacién det oxigeno y la glucosa para producir energia. El dibxido de carbono sale del cuerpo a través de fos pulmones. La can- tidad de CO, del aire espirado refieja el rendimiento car- diaco y el flujo sanguineo pulmonar @ medida que el gas se transporta a través del sistema vanoso a la parte dere- cha dei corazon y después se bombea @ los pulmones mediante el ventriculo cerecho. Eldiéxide de carbono participa, no solo en el metabolismo Celular oxidatvo sino también en el transporte del gas y en Ia ventilacién. Los capnémetros miden la concentracién del CO, espirado al final de la respiracion, que habitual- mente Se conoce como CO, espirstorio al final de I resp racién (ETCO,), Siesta fuera del limite normal, ato obejo, indica que hay un problema con la ventilacion que requiere una accién inmediata. Mientras el corazén late y la sangre fluye, el CO, lega continuamente a los pulmones para la espiracién. Todo lo que interiera con a ventilacién normal cambia répidamente el ETCO,, incluso mientras los nive- les.de SPO, (la metiida indirecta de saturacién de oxigeno fen la sangre) permanezcan allos. Per lo tanto, el CO, constiluye un indicador mas répido, més sensible y de mayor calidad de los problemas de ventilacion que las medicionos de SPO," 2Por qué es Importante el Control del ETCO,? La capnometria puede constituir una modalidad para sal: var vidas por que los cambios en los niveles del ETCO, constituyen un indicador temprano de varias afecciones potencialmente peligrosas. Por ejemplo, una disminucién ‘epentina puede indicar hiperventilacion o amenaza de Infarto; un incremento repentino puede indicar hipertermia ‘maligna incluso aunque no haya cambios en fa raspira- ion, La ausencia de ETCO, en un paciente intubado es Un indicader de que el tubo endotraqueal no esté colocado correctamente, lo que representa un peligro de muerte, La espiracion de demasiada o muy poco GO, anuncia, no solo tendencias fisiolégicas perjudiciales en pacientes gravemente enfermos y lesionados sino que una cantidad anémala de CO, en sangre puede provocar en si misma consecuencias graves, Generalmente se acepta que el control del CO, es la préc- tica habitual para determinar si los tubos endotraqueales estén colocades correctamente, No obstante, hay otros indicadores importantes que también se pueden ulizar. El 1 control de la ventilacién mediante la medicion del ETCO, ha constituido durante mucho tiempo una practice habitual €en la cirugia y en las poblaciones de pacientes en cuida- {os intensivos. El control del diéxido de carbano deberia tenerse en cuenta en los escenarios prehospitalarios de la ‘misma forma que en el entorno quirirgico: como un sign Vital del estado ventilatorio del paciente, ayudando a ind- car e! tratamiento futuro e inmediato, Las organizaciones dde Servicios Médicos de Urgencias (SMU) comprenden la immportancia del control de la vantlacién adems de la oxi- sgenacién en los pacientes gravemente enfermos y lesio- nados y han empezado a introdutir protocolos que inclu- yen este parémetro vital. Sin embargo, les aplicaciones {del control dal CO, en aste escenario han sido limitadas 2 pesarde los datos que demuestran su valor. Este control {del CO, no se utliza con fa frecuencia que deberia en la medicina prehospitalaria, y es un tema que merece consi- derarse de nuavo> En qué casos el Control del CO, no se Utiliza Plenamente? Todos los afios en el esceriario prohospitalaio se intuba o se les proporciona ventlacion con bolsa-mascarila (BM) a miles de pacientes, Al contrario que on ol enforno conto- lado del quirdtano o de la UCI, las cireunstancias en los que e personal del SMU trata a los pacientes son Unicas, ‘Con frecuencia os pacientes se encuentran en un entorno {de mucha accion yisicarnente retador en el ques dispo- sitvos de contol pueden funcionar mal y en Ios que los aparatos grandes y volurinosos resulten poco préctcos. Sin embargo, el control y apoyo adecuado de la ventla- ci6n resultan decisivos para un resultado satisfatorio en ‘slos pacientes gravemente enfermos. La saturacién del ‘xigeno, 0 SPO, puede mediise como indicador de la ventilacién, sin embargo la saturacion del oxigeno de la hhemoglobina no es sensible con tanta rapidez a los cam- bios en el estado de ventilacion como el ETCO,. Ademas, los estudios en los escenarios arnbulatoros han demos- trado que la hipotermia y la vasoconstriccién podtian per- judicar la capacidad de los sensores oximétricos para ‘etectar cambios en el SPO, incluso en presencia dedi cuttades respiratoias. La capnometria en el escenario de Urgencias puede proporcionar los datos necesarios para controlar yajusiar correctamente los parémetros de vert- lacian con mucha mas rapide y sensibiidad La razén mas habitval en el escenario de urgencias pre- hospitalarias para utiizar la capnometria es ta de garanti- ‘Zar que Ios tubos endotraqueales estan colocados correc- tamente, un problema importante en el escenario cextrahospitalario. Un estudio demostré que la intubacién esofagica no reconocida alcanza el 25%. Otro estudio demostré que la mala colocacién del tubo endotraqueal no reconocida esta presente en el 3% de los pacienles con aro cardiaco y en el 17% de los pacientes que se trans- porlan @ un centro de traumatologia de nivel 1 Se puede aducir que incluso daborian controlarse los riveles de CO, de los pacientes alos queno se intua sino que reciben una BM, Aunque no estén supeditados. al posible desastre que implica la colacacién incorrecta de lun tubo endotraqueal son vulnerables a las consecuen- ias de la hiperventiacion o hipoventlacién. Ademés, el ‘seguimiento de la concentracién de ETCO, de.un paciente que recibe ventlacién artifical tiene un valor predictivo ala hora de determiner la eficacia de la reanimacion cardiopulmonar 5479 El uso de la capnometria pocria prevenir problemas gra- ves en la gestion de pacientes prehospltalarios ademas de ayudar en la seleccién posterior a la llegada de los pacientes al departamento de urgancias del hospital, pero no se utiliza de forma universal. El director del SMU oe luna gran ciudad de los EE.UU. estima que solo el 75% de. los sistemas de servicios de urgencias cuentan con alguna forma de control de! ETCO,, lo que quiere decir que un 25% no cuentan con ella.? Un estudio llevado 3 cabe en 2005 en Alemania demostré que los eapnamatras dnica- mente estaban disponibles para un 66% del personal médico de urgencias'® y aunque este porcentaje ha aumentado ligeramente durante los witimos aos, el con- {rol del ETCO, dista mucho de ser universal en los SMU. Métodos Actuales para Medir el ETCO? En estos momentos, existen tres tecnologias disponibles para el control del CO,: dispositivos colorimstricos, taeno- logia mainstream/sidestream conectada por cable y mainstream auténoma, Esta dima categoria constituye el articulo més novedoso dentro de los recursos terapéutl- cos de aparatos disponibles. En los aparatos mainslroam © sidestream se puede visualizar el GO, como lectura digi tal (capnémetro) o en forma de ondas (capndgrato). Los dispositives coforimétricos detectan y presentan una variedad de ETCO, en formato cualitative en lugar de ‘mediante un némero especifico. Muestran cambios de ccolor que indican la presencia de CO,. Este tise de dispo- sitive cuenta con un indicador quimico sensibie al pH visi- bie mediante una clara cupula que camibla ce morado @ ‘emarilo cuando se conscta a un paciente correctamente intubado, indicando que hay CO, en el aire espirado y que por fo tanto el tubo esta en la traquea. Si ge conecta a un paclente con el tubo en ol eséfago, se queda de color morado, Aunque es facil de usar, puede dar lecturas posi tives falsas causades por la presencia de CO, en el esé- ‘ago, provenientes de bebidas cartonatadas ingeridas por {os pacientes justo antes de su aplicacién,o siciertes con- tenidos géstricos 0 drogas estén presents.” Adems, su sensibildad se reduce notablemente en pacientes con aro cardiaco y baja perfusién’, que puede legar hasta ln indice de fallos det 13%.” Finalmente, para faciitar una lectura precisa con los indicadores colatimétticos los Pacientes tienen que respirar seis veces, Los dispositivos ~*~ (ore) aise) colorimetricos se colocan en las ambulancias en la bolsa de intubacién de la via respiratoria y son utlizados por personal forrado de SVA Soporte Vital Avanzado) cuando hace falta realizar una intubacién, También se utlean ‘mucho en cartes de emergencias hospitalaries por que son faciles y précticos de usar. No abstante, debido a su falta de fabilidad, algunos palses europeos han prohibldo 'su.uso tanta en escenarios hospitalarios como prehospita- larios."* Los monitores mainstream o sidestream conectados por cables miden la cantidad de CO, utilizanda un sensor que cuenta con una fuente de luz inrarroja, una cdmara que contiene la muestra del gas y un detector fotogritico, Cuando el CO, espirado pasa entre él rayo de luz infra- gia y el deteclor folograficn, la luz absorbida es propor- clonal a la concentracion de CO, en la muestra de gas. La respuesta del detector fotografi se calibra con concen- ‘raciones conocidas de CO, y se graba en la memoria del monitor. En los modelos sidestream, una parte de los ‘gases esplrados por el paciente se transporta desde la via respiratoria mediante un tubo de muestreo al sensor. No obstante, a medicién de la concentracion de un gas que ‘esta lejos del sitio de muestreo es problematica, ya que las condiciones bajo les cusles se toma la muestra podrian vvariat segin el contenido de agua, humedad, presién y temperatura, Pore! contrario en los modelos mainstream la fuente de luz inftartoja y el detector fotogréfico se ‘encuentran situados justo en las vias respiratorias. Esta lisposicién da como resultedo una medicién inmediata sin retrasos y une forma de onda precisa de CO,, La medicion de CO, mainstream o sidestream conectada ‘a cables es una caracteristica opcional de los desfirilado- res de los monilores da pacientes wlodo an uno» que uti liza el personal paramédico formado de SVA, logrado por la incorporacion de un sensor aftadido a otras indicadores coma los electrocardiogramas, el SPO, y la presin san- guinea no invasiva. La informacion del CO, queda regis- Irada y se muestra en la pantalla del dispostivo, La innovacion més reciente en fa tecnologia de control de ETCO, es un eparato de mainstream aufénomo que fun- ciona con pllas, portatil manualmente cuyo nombre es EMMA (PHASEIN AB, Suecia). E1 monitor EMMA detecta los valores de ETCO, de cada respiracion a la vez que muestra la frecuencia respiratoria, EMMA es muy ligero, sélo pesa unas 2 onzas (56 gramos) y no hace falta cai- brario, Funciona con dos plas estandarAAAy tardamenos de un segundo en registrar mediclones precisas, que se rmuestran en el visualizacor LED, Los dos aparatos mainstream © sidesiream conectados por cables y los aparatos de mainstream auténomos faci- fitan muestras cuantitativas de ETCO,, Los resultados se pueden visualizar en forma de lecturas digitales continuas ‘que varian o en forma de onda continua oe ey Adifrencia de jos dispositivos colorimétricos, los capnd- ‘metros cuantitetivos muestran lecturas fieles de didxado e carbono normaimente expresadas como una presién parcial de CO, en unidades de mmHG, cuyo valor normal cesta entre 35 y 45 mmHg. El uso de capnémetros cuanti- tativos consfituye una ventaja en la medicina prehospitala- ‘a ya que permite una vision rapid y fable de la ventla- ion, la circulacién y el metabolismo, La cisponibilidad de esta tecnologia podria permitir una mayor utizacién de la capnometria en los servicios de urgencias debido a que es ‘cil de usary a su rentablidad. Asimismo, podria levar a ‘una expansién de aplicaciones dentro del espectro de la ‘medicina de urgencias que en estes momentos no son frecuentes pero que podrian considerarse amedida que el valor del contro! del CO, se reconoce mas all de las fron- feras de su aplicacién estindar como verificador de la colocacién del tubo endotraques!, Le capnogratia hace referencia a la visualizacién en forma de onda del CO, continua, moderna y en tiempo real. Estas sefales tienen patrones reconocibles que resultan utiles para el anaiisis avanzado de la respiracién, la ventllacién y la pertusién. La capnografia es considerada como ta forma ultima del control de CO,, incluye un numero importante de paréme- {108 y puede resultar Uti en los diagndsticos diferenciales de una serio de efecciones graves. La gran cisponibilidad de dispositivos para el control del CO, sugiere que no hay impediments tecnolégicos para ‘que se utlice con mas frecuencia, Algunos de los usas mas novedosos de la capnometria se estén desarrolanca ‘a medida que se reconocen en los pacientes gravemente enfarmos y lesionados, Usos Emergentes de la Capnometria en la Medicina Prehospitalaria Control de! ETCO, durante la ventilacién con bolsa-mascarilla La ventiacion con bolsa-mascarila (BM) es uno de los métodos més habituales de ventilar a los pacientes durante un paro cardiaco, una insuficiencia respiratoria y un traumatismo y es un procedimiento utilizado frecuente- ‘mente por el personal de Soparie Vital Basico (BLS) ya {que no cuentan con a fitulacién necesaria para ulizar dis- positivos que invedan las vias respiratorias. Aunque pueda parecer que otras tecnologias lo han susttuido, hay médi- cos que afirman que la BM es, como minimo, tan eficiente en|a ventilacién de os pacientes como intubacién endo- traqueal, tal coma demuestran los indices de superviven- cia, De hecho, un amplio estudio ilegd 2 la conclusion de que este ultimo lleva a periodos prehospitalarias de mayor duracién.”® No abstante, s@ piensa que la BM es un proce- dimiento dificil de levar a cabo, ya que en algunas ocasio- nes requiere la participacién de dos individuos que deben permanecer concentrados en mantener un sello en la boca del paciente mientras le atiministran la ventilacion, Aigunos estudios han demostrado que las diferencias en 'a destreza para administrar la BM entre el personal de los SMU ha llevado a resultados insatisfactorios entre los pacientes. '“* La utlizacion de la capnometria podria mejorar dichos resultados ya que proporcionaria una Fetroalimentacion continua en tiempo real sobre Ia idonei- dad de la veniilacion, No obstante, la segmentacion de niveles en el cuidado de urgencias prehospitalarias que el personal de los servicios de urgencia puede faciltar segdn su titulacién na limitado su uso por parte del personal de nivel mas basico. En jos Estados Unidos, los niveles son los siguiontes: (1) Asistente de Primeros Auxilios Avanza- dos, (2) Técnico en Urgencias Médicas - Basico (TUM-B), (3) Técnica en Urgencias Médicas ~ Intermedio (TUM) y Técnico en Urgencias Médicas - Paramédico (TUM), Las dos titimas categorias, que incluyen a mas de 200,000 ‘TMU a partirde 2006, * de los cuales el 25% son paramé- dicos estan formados en Soporte Vital Avanzada (SVA). lo {que incluye el uso de ta capnometria. Los nivales 1 y 2— Asistentes en Primeros Auxiios y TMU — Basico utilzan aparatos mécicos avanzados tales como reanimadoros de mascara de bolso, mascaras faciales, monitores y mquinas de oxigeno, respiradores y, mas recientemente, eldesfibrladar extemo automético (DEA). Podrian utilizar monitores mainstream portaties con una pequefia forma- tién pero en estos momentos no cuentan con la ttulacion necesaria para hacerlo, Control del ETCO, durante el transporte al hospital y dentro del mismo \Varios estudios publicados han documentado la importan- cia del control dei CO, durante el transporte de paciantas gravemente enfermos y lesionados, "**° bion desde la ambulancia o el helicéptero hasta et departamento de Uurgencias 0 desde el departamento de urgencias a otras Zonas del hospital. Generalmente, dichos pacientes estan Intubados y algunos de ellos estén conectados a respira- ores arificiales. Las pautas de soporte vital avanzado tanto en adultos como en nifios exigen él control del ETCO, durante el transporte. Un cambio repentino en los niveles de CO, podria indicar afecciones graves tales ‘como el desplazamiento del tubo endotraqueal, el mal fun- cionamiento del respirador arifcial o una pérdida de flujo sanguineo pulmonar. No obstante, incluso les pacientes que no estan intubados podrian beneficiarse del control del CO,, que quiz constituyan une poblacién aun mas vulnerable ya que no tienen un tubo endotraqueel y su estado respiratorio puede suftir cambios répidos. En des studios, la capnometria facili datos més flables quo la oximetria en pacientes durante el transporte, = lo que llevé a los autores a recomendar el uso de control de CO, para victimas de traumatismos incluso menores durante el transporte al departamento de urgencias. Amenudo, ls portabilidad es un factor decisivo en ta elec- cién de capnémetros, especialmente cuando los pacien- tes estan conectados a otros manitores que ocupan espa- io. En algunos casos, ol tiempo de transporte de los pacientes para el tratamiento dentro del hespital const- luye un factor decisivo y, por lo tanto, un aparate portétl y fiable que no necesite calibracién constituye una ventaja, Controt del ETCO, para indicar los parame- tros de ventilacion Se ha publicado mucho sobre la importancia del control de Ja ventilacion a fin de evitar, concretamente, la hipervent- lacion. Se reconece amplizmente que Is hiperventitacién es perjudicial para los pacientes, aunque continua dan- dose en los escenarios prehospitalarios. Los excesivos indices de ventilacién dan como resultado un incremento signiticativo de la presion intratoracica y una disminucion de las presiones de perfusion coronarias y de los indices de supervivencia. ** Las objetivos para los pacientes {ue reciben respiracion asistida son el control de la vanti~ lacién, un tiempo de inspiracién optimizado y a crculacion del aire Elproblema de la hiperventilacin es particularmente rele- vante en pacientes con graves heridas en la cabeza en quienes sus efectos negatives se han estudiado profunda- ‘mente. De hecho, 6! uso de intubacian prehospitalaria se ha visto cuestionado basandose en que predispone a la hiperventilacién ** Ei meticuloso control del CO, y de la frecuencia respiratoria son necesarios para prevenit Ia hiperventiiacion y son de importancia fundamental para ‘conseguir una mejora de los resultados en este campo.” La hiperventilacién es una cuestion, ademds del uso de ‘secuencia répida de intubacion (SRI) paramédica, que se da en pacientes con heridas graves en la cabeza, Hey informes con opiniones diversas sobre silos protocolas de SRI incrementan © no el éxilo en la intubacion de los Paciontes a los que no se pueden intubar fécilmente sin el uso de medicacion. #4 Se llevaron a cabo ds estudios ‘en San Diego a fin de investigar especifiamente la pobla- clon con daftos corebrales traumticos an quienes los riesgos de hiperventilacién son de sobra conacidos. El pri- mero se traté de un estudio de transporte terrestre de varias instituciones destinado a explorar el impacto de la hipoxia y ta hiperventilacién en el desenlace elinico. Uno de los participantes del estudio utiiz6 moniteras de CO, digitales portatiles con parémetras de ventilacion modi cados a fin de dirigir los valoras de ETGO, de 20 a 35 mmHg. En los pacientes dol grupo contiolado de ETGO2 hhubo una menor incidencia de hiperventilacion grave invo- luntania que en los que no tenian control de ETCO,; los ‘Que estuvieron bajo control tuvieron un indice de mortal {dad reducido, Los autores llegaron a la conclusion de que la ultilzacion del control de ETCO, esta asociada @ una teduccion en la hiperventiiacion grave involuntaria y los pacientes a los que no se hiperventié tuvieron una menor incidencia de mortaidad,”* CAPNOMETRO Thou E! segundo estudio se llevd a cabo en un escenario de transporte médica aéreo. Mostré un resultado diferente: los parametres clinicos de fos pacientes mejoraran com la SRI paramédica, Estadisticamente, hubo una reduccion signiticativa en la mortalidad de los pacientes de trens- porte aéreo comparades con los de transporte terest. Los equipos mécicas aerecs utlizaron la cepnometia para guiar la ventilacion en todos los pacientes del estu- dio, Los autores llegaron a la conelusién de que los mejo- res resultados podran atribuise a la utlizacion de la cap- rometria para quiar la ventilacion ** la utllzacién del control de ETCO2 esta asociada a una reduceién en la hiperventilacion grave involuntaria y los pacientes a los que no se hiperventilé tuvieron una menor incidencia de mortaidad 31 El segundo estudio se levd a cabo en un escenario de transporte médice aéreo, Mosté un resuitado diferente: los parametos cinicos de os pacientes mejoreron con la SRI paramé¢ica. Estadisicamente, hubo una reductiin signiicativa en la mortalided de los pacientes de trans- pote reo comparados con es de transporte tereste Los equipos médicos aéreos ulilizaron Je capnometia para guiar Ia ventiacion en todos los pacientes dal estu- dio, Las autores llegaron ala conclusion de que los mejo- resultados podrian aibuiso ala ublizacién dela cap- noma para ular a venthacion * Comprobacién especifica del ETCO, en todo el espectro del culdado de urgenclas tra aplicacion de la capnometria os Ia do ta comproba- cidn especifica de os niveles de ETCO, y las frecuencias resplratorias en pacientes a medida que avanzan a través del sistema de gestion de urgencias. Précticamente, ta comprobacion especitica no puede llevarse a cabo con maquinaria que requiera una configuracién o calibracién Jentas. Con un capnometro portal conectado @ una mas- cara facial sellada correctamiontg, un TMU 0 un Asistente de Primeros Auxilos podria detorminar la frecuencia res- piratora, Los resultados de la comprobacion especifica ppodian indicar un cambio en la gestion médica verificar que los pracedimientes ullizados en este momento fun. Control de! ETCO, durante los retrasos en el departamento de urgencias Debida al congestionamiente de los departamentos de urgencias, especialmente durante varios incidents trae _mataldgices, los pacientes del departamento de urgencias podtian experimantar retrasos hasta que se encuentra los especialistas adecuados para decir el diagndstico ylo al tratamiento. En dichos casos, es fundamental para tI culdado apropiado de dichos pacientas el uso de apara- tos de control afin de garantizar que dichos pacientes per- manecerén estables hasta que se decida el tratamiento ae definitive, Ademae de controlar la oxigenacién, el rendi- ‘miento cardiaco, la presion de la perfusidn arterial, el voll ‘men intravascular y los marcadores de hipoxia histica, la vventlacion deberia controlarse tambien mediante la c3p- nometria.® Control det ETCO, para la evolucién de Ia of cacia de la reanimacién cardiopulmonary para la prediccién de la supervivencia Varios studios en animales y en seres humanos han demastrado una excelente correlacién entre et ETCO, yl rendimiento cardiaco durante fa reanimacién cardiopul monar durante situaciones oe bajo flujo sanguine haciendo que la capnometria sea una herramienta eff Gente para ayudar en la evaluacién de la eficacia da los esfuerzos de reanimacion cardiopulmonar. Las reduccia- nes en el ETCO, estan asociadas a las reducciones com- parables del rendimiento cardiaco, los aumentos en el ETCO, estén relacionados con ia recuperacion dela circu- tacién esponténes (RDCE). La interpretacion de ETCO, fen el campo tiene que tener en cuenta que las ventitacio- res controladas pueden ser dificiles o imposibles de real zar si la reanimacion cardiopulmoner manval se ve inte~ rrumpida por un movimiento del paciente o un cambio en la posicion del rescatador, No obstante, varios estudios. hhan lagado a la conclusion de que ciertos cambios en los: eles de ETCO, estin relacionados con una reanima~