Está en la página 1de 83

Edicin en Espaol

Contenido
1
6
VA AREA-

Editorial
Noticias de WFSA

Gua disponible en:

Plan de manejo de intubacin de va area


Leonard Pott and Arne Budde

Difficult Airway Society


www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf

12

Manejo de una intubacin traqueal dificultosa no


anticipada: Induccin de rutina y secuencia rpida de
intubacin en pacientes no obsttricas
Arne Budde and Leonard Pott

Difficult Airway Society


www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf and
www.das.uk.com/files/rsi-Jul04-A4.pdf

18

Manejo de la situacin no se puede intubar,


no se puede ventilar"
Leonard Pott

Difficult Airway Society


www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf

Hipoxia
Iain H Wilson

WFSA

29

Manejo de un paciente con sospecha de anafilaxia


durante la anestesia
Xin Xin, Zhao Jing*, Shen Le and Huang Yu-guang

34

Soporte vital peditrico


Bob Bingham

AAGBI
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/ana_
laminate_2009.pdf with full guidance at:
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs
anaphylaxis_2009.pdf
Resuscitation Council (UK)
www.resus.org.uk/pages/pblspost.pdf
and www.resus.org.uk/pages/palspost.pdf

RESPIRACIN
24

www.update.anaesthesiologists.org

CARDIOVASCULAR

OBSTETRICIA
39

Algoritmo para falla intubacin en obstetricia


Alex Mills
Manejo de la hemorragia obsttrica
Suzy Baldwin* and Matt Rucklidge
Manejo de severa preeclampsia y eclampsia
Juliet Hull* and Matt Rucklidge
Manejo del bloqueo regional alto en obstetricia}
Melanie Poole
Manejo de emergencias del colapso y paro maternal
Richard Kaye
Soporte Vital Neonatal
Sam Richmond

WFSA

Gua para la manejo de una crisis de hipertermia


maligna
Subramanian Sathishkumar

AAGBI
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/
malignanthyp07amended.pdf

76

Manejo de la toxicidad severa a anestsicos locales

AAGBI
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/
la_toxicity_2010.pdf with full guidance at:
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la
toxicity_notes_2010.pdf

82

CORRESPONDENCIA

43
51
57
62
67
OTROS
70

www.update.anaesthesiologists.org
WFSA

www.update.anaesthesiologists.org
WFSA

www.update.anaesthesiologists.org
WFSA

www.update.anaesthesiologists.org
WFSA

www.update.anaesthesiologists.org
Resuscitation Council (UK)
www.resus.org.uk/pages/nlspost.pdf

Editado en Espaol por Fundacin Anestesiolgica de Rosario http://www.fundanest.org/


Traductores:Gustavo A, Correccin de Estilo: Rasori Mara C

Descargo
WFSA toma todas las medidas de cuidado razonables para asegurar que la informacin contenida en Update sea exacta. No
podemos ser responsable de los errores u omisiones y tomar ninguna responsabilidad por las consecuencias de error o para
cualquier prdida o daos que puedan surgir de dependencia de la informacin contenida

Editorial
Bienvenidos a la actualizacin de 25:2, una edicin
especial para concentrarse sobre el manejo de las
emergencias en la anestesia. Esta compilacin de
los ms prcticos y tiles guas basadas en la
evidencia, con ejercicios que guiarn el manejo de
las emergencias en la atencin clnica. Aunque la
prevencin de acontecimientos que amenazan la
vida es siempre preferible al tratamiento, los
eventos crticos se producen a diario en la
anestesia y se necesita que los anestesistas estn
preparados para poner en marcha el manejo
clnica efectivo.
El manejo de situaciones de emergencia es a
menudo influenciado por lo que hemos aprendido
de la experiencia previa, algo que los anestesistas y
personal de quirfano hacen a diario, ya sea en
forma individual o en equipo. Esta capacidad de
aprender de nuestro propio desempeo y de lo
ocurrido en el pasado, con el fin de mejorar el
rendimiento futuro, ahora debe formalizarse como
una prioridad en la prctica diaria de cada clnico.
Notificacin de incidentes crticos en foros y
reuniones,
tales como la morbilidad y la
mortalidad, contribuyen enormemente a mejorar
la seguridad del paciente. Estos deben llevarse a
cabo en un ambiente de apoyo y sin acusaciones o
en busca de culpables. Todos trabajamos dentro
de las limitaciones financieras, pero estas prcticas
centradas en la seguridad influyen muy poco o
ningn costo. Una discusin detallada de los
factores que contribuyen a los efectos adversos en
1
la salud se encuentra en la primera referencia ,
pero el contenido de este editorial, y los artculos
siguientes, se centra principalmente en el
tratamiento cuando se produzcan las situaciones
crticas
Gran parte del tiempo en el entrenamiento y la
practica como anestesistas se dedica a predecir y
evitar los graves acontecimientos adversos en el
quirfano. Algunos eventos adversos se producen
debido a errores en los sistemas clnicos en los que
trabajamos. La campaa de la Organizacin
Mundial de la Salud Ciruga Segura Salva Vidas
tiene como objetivo abordar algunos de estos
factores sistmicos utilizando estrategias como
Pausa Quirrgica de la lista de verificacin de
2
seguridad.
Otros eventos potencialmente
mortales son impredecibles y no se pueden
prevenir, por ejemplo, complicacin por anafilaxia
en la induccin de la anestesia. Estamos
capacitados para reconocer estos hechos,
reaccionar rpidamente e iniciar el tratamiento.
Sin embargo, incidentes bien documentados

muestran que a pesar de la formacin, la


experiencia y un enfoque de conciencia, el

resultado para un paciente que sufre un evento


3
imprevisto puede seguir siendo pobre.
Una explicacin para esto, es que estos hechos son
un gran desafo para un individuo o grupo de
individuos y exponen nuestras limitaciones
3
inherente al ser humano. La presentacin clnica
puede ser inespecfica, lo que dificulta el
diagnstico - por ejemplo la hipoxia con amenaza
tiene numerosas causas. Adems de una amplia
variedad de factores que contribuyen a causar
tales crisis. Los factores incluyen la fisiopatologa
del paciente, los niveles de dotacin de personal y
las habilidades, el ambiente y la infraestructura
hospitalaria y el equipo que se encuentra
disponible. A medida que la crisis se profundiza la
complejidad de la situacin puede aumentar y el
diagnstico puede cambiar, por ejemplo, un caso
de laringoespasmo despus de la extubacin
puede complicarse an ms, por el edema
pulmonar por presin negativa. Por desgracia, la
naturaleza de este tipo de evento, cuando se
produce durante la anestesia, significa que el
reconocimiento y la intervencin deben llevarse a
cabo rpidamente si se debe evitar un rpido
deterioro. Es bien sabido que una persona puede
manejar una emergencia por su cuenta, y en
circunstancias de estrs, y esto puede hacer
perder la conciencia del paso del tiempo, y perder
de vista el diagnstico correcto y el tratamiento
apropiado. Centrarse en una tarea como la
intubacin puede tener una concentracin tal que
opciones como la de despertar el paciente se
pueden perder. Si bien se reconoce que los
eventos raros o no declarados anteriormente son
ms difciles de identificar y por lo tanto
4
potencialmente dainos , tambin sabemos que
"las cosas comunes son comunes" y el diagnstico
y tratamiento de la mayora de las crisis se puede
lograr mediante la propia experiencia previa o la
de nuestros colegas.
La investigacin realizada utilizando simuladores
de alta fidelidad, demostr no mitigar contra el
fracaso para hacer frente a una simulacin de
1
emergencia de anestsia. Si confiamos en nuestra
capacidad para resolver un problema previamente
no conocido a partir de primeros principios, el
progreso puede ser lento, especialmente bajo la
presin de una emergencia y la evolucin de la
situacin. Hay una ventaja probada es la de pedir
ayuda superior, a fin de obtener una nueva
perspectiva de la situacin sin estrs. Esto
tambin puede contrarrestar el fenmeno del

Bruce McCormick
Consultant Anaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Exeter
EX2 5DW
UK

"sesgo de confirmacin", donde un individuo, engaados por


anteriores eventos dentro de una crisis en evolucin, desarrolla
una impresin "fuerte pero errada" de una situacin en evolucin.
Otras informaciones tiles, para orientar el manejo de estas
emergencias se genera mediante la notificacin en reuniones de
incidentes, la morbilidad y la mortalidad. Estos sistemas son
esenciales en el mbito local, y los datos nacionales pueden ser
compilados con buenos resultados como lo demuestra el "Manejo
de crisis durante la anestesia" recursos producidos por la
3
Fundacin para la Seguridad del Paciente de Australia.
Un componente importante de la solucin para el manejo de la
gestin de emergencias es fomentar respuestas prediseadas
usando algoritmos escritos, ejercicios o protocolos. stos guan a
un trabajador de la salud a travs de sus respuestas en un
momento en que su capacidad de pensar racionalmente y
rpidamente se ve comprometida por el estrs y las posibles
consecuencias del suceso. Un algoritmo para orientar el manejo
de una situacin de emergencia debe ser estructurado, claro,
3
rpido y fcil de seguir, y cubrir todas las contingencias. Es
evidente que hay un equilibrio que debe establecerse entre el
logro de la inclusin de todas las circunstancias posibles dentro de
un evento y mantener la claridad y la utilidad prctica.

de los anestesistas a s mismos como "mejor que el promedio",


una situacin que no es matemticamente posible y esto puede
explicar por qu la asistencia a estas sesiones de entrenamiento
es todava pobre
En resumen, hay un creciente apoyo para el uso de algoritmos
para manejar situaciones de emergencia dentro de la atencin de
anestesia y crtica. En esta edicin contamos con los mejores guas
que encontramos y esperamos que esta recopilacin de
algoritmos de emergencia contribuya a mejorar la seguridad del
paciente dentro de su propia prctica, su equipo y su hospital. La
muestra de los algoritmos en un lugar adecuado donde se puedan
ver fcilmente como referencia inmediata (Figura 1). Para que
cada uno, se familiarice con su secuencia y el contenido, en el
contexto del comentario que sigue a cada algoritmo. Este proceso
puede ser ayudado por el debate en tutoras o reuniones
departamentales comentando casos actuales en que se ha
utilizado el algoritmo e identificar sus ventajas y limitaciones.

En la elaboracin de esta edicin se buscaron lineamientos


esquemticos compactos y claros que sirvan como herramientas
visuales para guiar el manejo, es interesante colocar estas guas
en las paredes de las salas de anestesia y quirfanos en una
amplia gama de establecimientos de salud. Cada gua se
acompaa de un comentario que tiene como objetivo ampliar la
directriz, haciendo hincapi en la lgica de una secuencia de
acciones, y describir en forma detallada los procedimientos ms
prcticos con equipos desconocidos.
Figura 1
En algunas reas de prctica de la orientacin estn disponibles
robustas publicaciones originadas en rganos de expertos o
comits. Sin embargo, en algunas zonas, ha sido particularmente
difcil de identificar la orientacin de alta calidad, por ejemplo
para la intubacin fallida en el contexto obsttrico. Para todos los
temas, la orientacin est disponible, pero no en un formato
adecuado, nos hemos esforzado por crear una directriz en una
clara hoja de diagrama nico.
Algunas reas, como el manejo de una hemorragia grave son
complejas y estn ms all de nuestra competencia para tratar de
construir una nueva directriz. La orientacin existente para este
tema se est convirtiendo cada vez ms obsoleta como evidencia
obtenida de zonas de conflicto en todo el mundo cada vez ms
compatible con el uso de "paquetes de transfusiones masivas al
inicio del tratamiento de los pacientes con lesiones graves, con el
argumento de que es mejor prevenir a la coagulopata que
intentar tratarla una vez que se ha producido. Estos paquetes
generalmente consisten en cuatro unidades de glbulos rojos que
se utilizan en conjuncin con plasma fresco congelado y
plaquetas. Estn disponibles varias guas del Reino Unido y EE.UU.
y stas estn siendo utilizadas por un grupo de trabajo de la
Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda para
elaborar una gua que debe estar libremente disponible a finales
de 2010. Los algoritmos actualizados de The European
Resuscitation Council para la vida adulta y perfeccionamiento se
publicar a finales de este ao y se incluir en una edicin
posterior de Update in Anaesthesia.
Es evidente que la produccin y distribucin de un protocolo no es
suficiente por s misma - la gestin de las emergencias que
amenazan la vida dentro de anestesia requieren de
entrenamiento y prctica, no slo para el anestesista, si para el
equipo multi-disciplinario del quirofano. La realizacin de
entrenamiento es limitada y se ha documentado que la mayora

A cada algoritmo puede ser necesario adaptarlo al entorno en el


que se trabaja. Recuerde que la prctica es fundamental para el
xito. La simulacin no tiene que ser de alta fidelidad, pero puede
ser igualmente til si se lleva a cabo en torno a un conjunto de
materiales dispuestos sobre una mesa, y con el entusiasmo de los
participantes implicados. Si bien todos somos conscientes de
nuestra propia participacin pasada en el manejo de las crisis, se
puede aprender mucho de la implementacin de un sistema
abierto y sin culpa para la discusin de los incidentes crticos
dentro de su departamento en su conjunto.
Bruce McCormick
Editor-in-chief
REFERENCES
1. TW Nolan. System changes to improve patient safety. BMJ
2000; 320: 771-3.
2. World Health Organization Second Global Patient Safety
Challenge.
Ten
Facts
on
Safe
Surgery
http://www.who.int/features/factfilessafe_
surgery/en/Index.html
3. WB Runciman, AF Merry. Crises in clinical care: an approach to
management. Qual Saf Health Care 2005; 14: 156-63.
4. WB Runciman, MT Kluger, RW Morris et al. Crisis management
during anaesthesia. A set of 25 companion articles electronically
published. Qual Saf Health Care 2005; 14: e1-25. Available for free
download at http://www.qshc.com

Update Team
Editor-in-chief
Bruce McCormick (UK)

Editorial Board
Gustavo Elena (Argentina)
Berend Mets (USA)
Aboudoul-Fataou Ouro-Bangna Maman
(Togo)
David Pescod (Australia)
Jeanette Thirlwell (Australia)
Isabeau Walker (UK)
Iain Wilson (UK)
Jing Zhao (China)

Chief Illustrator
Dave Wilkinson (UK)

Typesetting
Angie Jones, Sumographics (UK)

Printing
COS Printers Pte Ltd (Singapore)

Noticias de la WFSA
El Comit de Anestesia Obsttrica
El ao pasado el Comit de Obstetricia ha forjado vnculos con
organizaciones hermanas, para tratar de construir los puentes por
los que podemos colaborar en futuros proyectos
multidisciplinarios.
A finales de 2009, tras una reunin previa de introduccin en
Londres, el Presidente, el Dr. Paul Howell, viaj a Ciudad del Cabo
como invitados de la FIGO (Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia) para participar en su Congreso Mundial.
All se uni a mesas redondas dedicadas a la iniciativa FIGO sobre
la salud materna y neonatal con el apoyo de la Fundacin Bill y
Melinda Gates. Dej en claro a las partes que habitualmente se
olvidan de incluir la participacin de la anestesiologa en la
planificacin de los proyectos de la maternidad (por ejemplo,
obstetras, parteras, los planificadores de la salud) como pivote
estamos para mejorar los resultados quirrgicos obsttricos en
reas de escasos recursos.
La WFSA se ha convertido en un socio de la Asociacin para la
Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio (PMNCH), de la
Organizacin Mundial de la Salud para una alianza
multidisciplinaria de las partes interesadas que trabajan para
mejorar la salud de madres y nios en todo el mundo. Se espera
que esto mejorar nuestro perfil internacional y nuestra
capacidad para servir de enlace con organizaciones similares en
futuros proyectos conjuntos, todos demasiados presionados, ya
que es evidente que los Objetivos 4 y 5 de Desarrollo del Milenio
estn lejos de cumplirse.
Los vnculos con la Asociacin de Anestesistas obsttricos "(OAA) y
la Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda (AAGBI)
siguen creciendo, y la WFSA ha unido fuerzas con ellos en varias
iniciativas interesantes. Gracias a una generosa donacin de
Baxter, y la colaboracin con el OAA y Elsevier, editorial de la
revista International Journal of Anestesia Obsttrica (IJOA), un
conjunto de dos CD de material de referencia til en anestesia
obsttrica se produce para su distribucin en pases de escasos
recursos. Este conjunto, que contiene una variedad de
herramientas diferentes, incluyendo un webcast del Curso 2008
OAA Tres das de curso con slides y un libro de resmenes, un
video de cmo funciona la anestesia espinal y las copias anteriores
de IJOA, Actualizacin en Anestesia y Tutorial de la semana
(Update in Anaesthesia and Tutorial of the Week), est casi listo
para la circulacin a travs de las rutas habituales WFSA.

Adems, en colaboracin con el Comit de Publicaciones, el OAA y


el AAGBI, un excitante nuevo manual de anestesia obsttrica,
especficamente dirigido a los administradores de anestesia en el
rea de escasos recursos, se acaba de terminar, y est listo para su
envo. Ya en el papel, se espera que est disponible en formato
electrnico en algn momento en el futuro.
Cuando estas dos herramientas educativas sean recibidas, por
favor enviar a nosotros una nota con sus comentarios, incluyendo
lo que es til, lo que no es, y que ms le gustara sea incluido (para
las prximas ediciones). En todo el mundo, los miembros
individuales del Comit de Anestesia Obsttrica seguirn haciendo
contribuciones significativas a la prctica de la anestesia y
analgesia obsttrica en sus propias regiones, y ms all.
Todo el mundo pone de su parte, pero tal vez una mencin
especial debe hacerse del Dr. Owen Medge que dirige Kybele, una
organizacin que lleva a equipos multidisciplinarios a los pases de
nivel de transicin y muestra que en la anestesia obsttrica, se
puede mejorar la atencin a travs de una combinacin de clases
formales y enseanza en prctica. Publicaciones recientes
muestran que este enfoque puede tener un impacto duradero,
con los cambios sufridos en la prctica, es un excelente ejemplo
1,2
para todos nosotros
Por ltimo, en un futuro no muy lejano, en los enfoques de
nuestro prximo Congreso Mundial en Argentina en 2012. Habr,
por supuesto, un tema de anestesia obsttrica en la reunin siempre en el programa general - para poner las fechas en su
agenda, y vernos all.
Paul Howell
Chairman
Obstetric Anaesthesia Committee
WFSA
REFERENCIAS
1. Kopic D, Sedensky M, Owen M. The impact of a teaching
program on obstetric anesthesia practices in Croatia. Int J Obstet
Anesth 2009; 18: 4-9.
2. Howell PR. Supporting the evolution of obstetric anaesthesia
through outreach programs (Editorial). Int J Obstet Anesth 2009;
18: 1-3.

Plan de Manejo para Intubacin Traqueal


Plan A:
plan inicial para
Intubacin Traqueal

xito
Laringoscopia directa

Intubacin Traqueal

Falla Intubacin

Plan B:
Plan secundario para
Intubacin traqueal

xito

ILMA o LMA

Confirmar a
continuacin - la
intubacin traqueal a
travs de fibra ptica

Falla Oxigenacin
Falla Intubacin

Plan C:
El mantenimiento de la
oxigenacin, la
ventilacin, la
postergacin de la ciruga
y despertar

Plan D:
Situacin de "no se puede
intubar, no se puede
ventilar"
Tcnicas de rescate

Volver a la mscara facial


Oxigena y ventilar

EXITO

Posponer ciruga
Despertar al paciente

Falla Oxigenacin

Mejora
Oxigenacin

ILMA

Despertar el Paciente

Aumenta hipoxemia
O

Cnula
Cricoideotomia
Falla

Cricoideotomia
Quirrgica

Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Va Area Difcil (Reino Unido) y est disponible para su descarga en:
www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf

Update in

Anaesthesia
Plan de Manejo de Intubacin Traqueal
Leonard Pott* and Arne Budde
*Correspondencia Email: lpott@hmc.psu.edu
INTRODUCCIN
La intubacin traqueal no es el objetivo principal del
de
manejo de las vas respiratorias, el mantenimiento
de una oxigenacin adecuada
cuada es de suma
importancia y sto
sto se puede lograr sin intubacin. El
E
segundo objetivo del manejo de las vas
respiratorias es conseguir una ventilacin
adecuada, es decir, la oxigenacin apropiada con
remocin ms adecuada de CO2. El tercer objetivo
tivo
es asegurar la va area de una posible bronco
aspiracin.
cta y la
Durante muchos aos, la laringoscopia directa
intubacin traqueal ha sido el pilar del manejo de
las vas respiratorias. Si bien es cierto que un tubo
endotraqueal logra los tres objetivos, otras
tcnicas, como las diversos dispositivos suprasupra
glticos (Tabla 1) o una puncin cricotiroidea
pueden ofrecer al menos una oxigenacin adecuada
y tal vez ms, por lo tanto deben ser componentes
importantes del algoritmo de manejo de va area.
Recientemente, se han introducido un nmero de
d
diferentes tcnicas de manejo de las vas
respiratorias. Se ha generalizado ell uso de la
fibrobroncoscopia, dispositivos supra-glticos y de
video laringoscopia, estos han dado lugar a cambios
muy importantes en la prctica clnica (Figura 2).
Varias sociedades y organizaciones nacionales han
elaborado directrices sobre
obre el manejo de la va
area difcil y la intubacin. Uno dee los primeros, y
probablemente la ms conocida, es la Sociedad
Americana de Anestesilogos (ASA)
ASA) algoritmo que
1
fue publicado en 1993 y revisado en 2003. Las
Sociedades de Anestesiologa de Canad,
d, Italia,
Francia, entre otros, tambin han introducido

Resumen
La oxigenacin tiene
prioridad sobre todo lo
dems.
Evitar el trauma,
minimizando intentos.
Convocatoria de ayuda a
tiempo.
Planifique
cuidadosamente, para
cada caso.

Figura 2. Ejemplos de dispositivos de va


area - (A) de la va area larngea de
intubacin (ILMA) y (b) el GlideScope
algoritmos. En 2004, la Sociedad de la Va
a Area
2
Difcil (DAS) public sus directrices , que son el
tema de esta revisin y se analizarn en los
artculos siguientes de esta edicin de Update in
Anaesthesia.

Tabla 1. Dispositivos Va Area


Dispositivos supraglticos va area
Mscara
scara Laringea, ProSeal, Supreme, Air-Q,
Air
Slipa, Cobra, I-Gel,
Gel, Intubating Laryngeal
Mask Airway,
Laringoscopios de visin indirecta
Rgidos

GlideScope, McGrath, Pentax AWS, Storz, Bullard, Wu, C-Trach


C

Estiletes

Shikani, Levitan, Bonfils

Arne O Budde
Assistant Professor of
Anesthesiology
Associate Residency
Program Director
Leonard M Pott
Associate Professor of
Anesthesiology and
Emergency Medicine
Director of Advanced
Airway Management
Penn State College
of Medicine
Milton S Hershey
Medical Center
Hershey PA
USA

TIPOS DE ALGORITMOS
Un algoritmo lleva al clnico a travs de una serie de decisiones y
acciones a partir de un punto inicial a un resultado final. Cualquier
diseo de un algoritmo debe decidir primero cul debe ser punto
de partida, y lo que va a constituir un estado final aceptable. En el
caso del algoritmo Sociedad de la Va Area Difcil (DAS) el punto
de partida es cuando se hace un intento para intubar a un
paciente que no se espera que tenga una intubacin difcil. La
construccin del algoritmo ideal es difcil porque algunas de las
caractersticas del algoritmo ideal son contradictorias (vase la
Tabla 2)
Tabla 2: Caractersticas del algoritmo ideal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.

Factible
Corto (no demasiado detalle)
Fcil de memorizar
Cubre todas las posibilidades
Eficaz
Proporciona eleccin
Especfica (seleccin limitada o nula en cada punto)
Se ocupa de las intubaciones difciles previstas e
imprevistas.
Basado en la evidencia

El algoritmo de ASA es muy completo y ofrece muchas opciones


para el clnico, pero esto significa que tambin es complejo y que
1
limita sus utilidades clnicas. Los estudios han demostrado que
muchos anestesilogos no pueden memorizar el algoritmo. El
algoritmo DAS por otro lado ofrece un resultado binario en cada
punto con no, o una seleccin muy limitada, con la intencin de
generar diagramas de flujo definitivos y simples que sern ms
fciles de usar.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
El algoritmo DAS se ocupa especficamente de la intubacin
traqueal difcil no anticipada, y consiste en una serie de planes Plan A, Plan B, Plan C y Plan D. La estructura del algoritmo bsico
se muestra en la figura 1. El algoritmo bsico se modifica en
funcin de la situacin clnica, ya sea la induccin rutinaria o
induccin de secuencia rpida (con un aumento del riesgo de
aspiracin).
El algoritmo DAS ha sido deliberadamente diseado para
proporcionar opciones limitadas en cada punto de decisin, a fin
de que sea ms memorable y ms fcil de seguir bajo
circunstancias de estrs. El algoritmo DAS supone que los intentos
ptimos se han hecho con la laringoscopia directa, incluyendo el
posicionamiento del paciente, el uso de la manipulacin larngea
externa, una eleccin apropiada de tubo y la utilizacin de un
mandril de goma elstica
(introductor de tubo traqueal
Eschmann).
Plan A
El Plan A del algoritmo DAS seala que es necesario "limitar el
nmero y duracin de los intentos de laringoscopia con el fin de
prevenir el trauma y el desarrollo de una situacin " no se puede
ventilar, no se puede intuba. Es difcil justificar el uso del mismo
laringoscopio directo ms de dos veces y el nmero mximo de
inserciones de laringoscopio debe limitarse a cuatro. Sin embargo,
la intubacin traqueal puede ser exitosa cuando es realizada por
un anestesista con ms experiencia y un intento adicional, vale la
pena.
Plan B
El Plan B requiere de un cambio a una tcnica alternativa - no hay
un punto en intentar continuamente la misma tcnica y esperar

un resultado diferente! El algoritmo DAS recomienda


especficamente el uso de una mascarilla larngea (LMA) o
intubacin LMA. Esta recomendacin puede cambiar dependiendo
de las condiciones locales especficas. Otros dispositivos supraglticos son aceptables, como seran otras tcnicas de intubacin
tales como video-laringoscopia, con la condicin de que estn
disponibles: la experiencia y el equipo adecuados.
Plan C
El Plan C hace hincapi en la importancia de permitir que el
paciente sea despertado y posponer la ciruga. Esto no siempre es
posible, pero es sin duda la forma ms segura de actuar. Cuando
el paciente est despierto y es capaz de mantener y proteger su
propia va area, a continuacin, se puede planificar manejo
ulterior. En esta etapa, el paciente se sabe que tiene una va area
prevista difcil, situacin que se discute brevemente a
continuacin.
Plan D
El Plan D describe el manejo de la situacin "no se puede ventilar,
no se puede intubar". Esta es una situacin que amenaza la vida,
que es rara, pero debe ser tratado inmediatamente, y se discute
con ms detalle en un artculo subsiguiente.
Limitaciones del algoritmo DAS
El algoritmo DAS no cubre la va area difcil anticipada, ni aborda
el reconocimiento previo de la va area difcil. El algoritmo
tampoco se ocupa de la paciente obsttrica o el paciente
peditrico.
Anticipndose a la va area difcil
Es muy difcil predecir todas las intubaciones difciles. Algunas
situaciones clnicas, tales como trauma facial severo y grandes
tumores intra-orales, pueden ser claras, pero la identificacin de
los casos ms dudosos es un reto. Las pruebas tales como la
clasificacin de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la
protrucin mandibular y muchos otras han sido propuestas, pero
ninguno puede predecir con exactitud la laringoscopia difcil.
Incluso las combinaciones de estas pruebas no pueden
proporcionar un alto nivel de sensibilidad (la prediccin de los
casos que sern difciles) o especficos (prediccin de casos que no
3
son difciles). Parte del problema es que las pruebas slo
examinan los factores del paciente y no toman en cuenta la
habilidad del intubador. Por tanto, es conveniente contar con un
plan claro para la intubacin difcil para todos los casos bajo
anestesia.
Todos los pacientes deben ser examinados antes de la induccin
de la anestesia. En el examen de la va area deben considerarse
las siguientes preguntas:
El manejo de la va area difcil anticipada
Si la intubacin difcil se prev, siempre debe considerarse si la
ciruga propuesta se puede realizar bajo anestesia regional.
Tcnicas regionales son ventajosas ya que el paciente puede
permanecer despierto y puede proteger y mantener su propia va
area. Sin embargo, incluso en los casos en que la anestesia
regional se utilizar, un examen minucioso de la va area y una
adecuada planificacin an queda por hacer. Los pacientes que
reciben anestesia local puede desarrollar una reaccin
anafilctica, pueden presentar un bloqueo neuroaxial alto, o
puede requerir la conversin a una de tcnica anestsica general
durante el procedimiento. Las tcnicas regionales reducen, pero
no eliminar, el riesgo de prdida de control va area.
Si la respuesta a la pregunta 1 (Cuadro 3 - ser posible ventilar
con la mscara bolsa (BMV), este paciente? es no, no inducir la
anestesia general, y tener cuidado con la administracin de
sedacin. Si una tcnica regional no es posible y el paciente
requiere intubacin, considerar la intubacin despierto con fibra

ptica, donde estn disponibles los recursos tcnicos e


instalaciones.
Si no se posee el equipo o las habilidades necesarias para realizar
una intubacin con fibra ptica despierto, entonces se puede
hacer otras tcnicas despierto. Por ejemplo, con anestesia tpica
adecuada una intubacin LMA o puede ser insertado ILMA
4
despierto.
Si la respuesta a la pregunta 1 es afirmativa, entonces la anestesia
general puede ser inducida, siempre se ha hecho que la
preparacin adecuada para el manejo de va area posterior.
Especialmente importante es Preoxigenar al paciente a fondo. Una
induccin de gas con halotano ha sido bien descrita. La induccin
con sevoflurano gas slo debe ser realizado por anestesilogos
con experiencia, desde el inicio rpido de la anestesia y el
metabolismo limitado de este frmaco puede producir anestesia
profunda, apnea y / o obstruccin de las vas respiratorias. Es
mucho mejor utilizar un agente de induccin como propofol o el
etomidato que se redistribuye rpidamente y permite que el
paciente despierte rpido. Evitar el uso de relajantes musculares
hasta que se pueda demostrar la permeabilidad de las vas
respiratorias y se puedan mantener despus de la induccin. Si se
utilizan relajantes musculares, usar suxametonio (succinilcolina)
en lugar de los agentes bloqueadores neuromusculares de accin
prolongada.
Las contraindicaciones para el uso de un dispositivo de supragltica todava no estn claras. Por ejemplo, en pacientes con
enfermedad por reflujo gastro-esofgico, son algunas de las
personas en que se utiliza un dispositivo supra-gltico con un tubo
de alivio de reflujo gstrico, tales como la LMA ProSeal, mientras
que en otros no sera necesario. Lo mismo se aplica para el uso de
un dispositivo de supra-gltico en las posiciones laterales o boca
abajo. A falta de pruebas, la eleccin depende de la familiaridad
del operador y el nivel de comodidad con el dispositivo.
Un dispositivo supra-gltico tambin se puede utilizar como un
conducto para colocar un tubo endotraqueal, como se analiza en
un artculo posterior. Existen varias otras tcnicas que estn ms
all del alcance de este artculo. Para una discusin detallada de
3
este tema, la referencia 3 es til.

lugar. El oxgeno puede ser insuflado a travs del intercambiador


de tubo, y en caso de descompensacin respiratoria, se puede
conectar un ventilador jet al intercambiador de tubo y se utiliza
para oxigenar y ventilar al paciente. No use un respirador de jet a
menos que haya sido especficamente entrenado en su uso. La
ventilacin Jet puede estar asociada con una significativa
morbilidad e incluso mortalidad. Re-intubacin a travs de un
intercambiador de tubo se asocia con una alta tasa de xito,
incluso en los casos de intubacin difcil inicial. Se recomienda que
deben ser utilizados un tubo endotraqueal uno o dos tamaos
ms pequeos. Si el paciente tolera la extubacin, a continuacin,
el intercambiador de tubo se puede quitar. Una discusin de los
aspectos de la extubacin est disponible en la edicin anterior de
6
Update en Anaesthesia.
CONCLUSIN
Todos los pacientes que han tenido una intubacin difcil deben
recibir una nota describiendo la dificultad de la va
area,describiendo que tcnicas utilizaron y recomendaciones
para la futura anestesia. Una copia debe ser colocada en el archivo
del paciente, y la otra copia para el paciente.
Las emergencias las vas respiratorias pueden ocurrir
inesperadamente, es esencial estar familiarizado con los
algoritmos de manejo. Una formacin adecuada debe ser
proporcionada a todos, proporcionando el manejo de las vas
respiratorias y la direccin del hospital debe asegurar que los
equipos funcionen adecuadamente.
REFERENCIAS
1.

2.

3.

4.
Algoritmo de extubacin
Cualquier intubacin difcil requiere una cuidadosa planificacin
para la extubacin. Recientemente han sido sugeridos varios
5
algoritmos de extubacin. En primer lugar, el paciente debe
cumplir con los criterios de extubacin normales, como
demuestran volmenes corrientes adecuados y la fuerza muscular
adecuada. La prueba de estanqueidad del manguito (desinflar el
manguito del tubo endotraqueal despus de la aspiracin de la
faringe) comprueba que no hay edema excesivo de vas areas.
Como parte de la estrategia de la extubacin despus de la
intubacin difcil, la mayora de los autores sugieren que la
insercin de un intercambiador de tubo (tal como el catter de
cambio de va area de Cook) a travs del tubo endotraqueal
antes de que el paciente sea extubado. El tubo endotraqueal se
retira y a continuacin queda el intercambiador de tubo en su
7.

5.

6.

American Society of Anesthesiologists Task Force on


Management of the Difficult Airway. Practice guidelines
for management of the difficult airway. An updated
report. Anesthesiology 2003; 95: 1269-77.
Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult
Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:
675-94.
Drolet P. Management of the anticipated difficult airway
a systematic approach: Continued Professional
Development. Canadian Journal of Anesthesiology 2009;
56: 683-701.
Shung J, Avidan MS, Ing R, Klein DC, Pott L. Awake
intubation of the difficult airway with the intubating
laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53: 645-9.
Murphy MF, Crosby ET. The Algorithms. In: Management
of the difficult and failed airway. (ed) Hung O, Murphy
MF 2008. McGraw Hill Medical, New York.
Jubb A, Ford P. Extubation after anaesthesia: a
systematic review. Update in Anaesthesia 2009; 25,1:
30-6.

Dificultad no anticipada en intubacin endotraqueal durante


una induccin de rutina de anestesia en pacientes adultos
Laringoscopia
directa

Cualquier
problema

Llame por
ayuda

Plan A Plan inicial de intubacin traqueal


Laringoscopia directa - chequear:
Cuello flexin y extensin de la cabeza
Laringoscopio tcnica y el vector
Manipulacin larngea externa - por
laringoscopista
Las cuerdas vocales abiertas e inmviles
Si la vista es pobre:
Introductor (mandril) - buscar clics o atraco
y / o laringoscopio alternativo

No ms de 4
intentos
manteniendo:
(1) oxigenacin
(2) anestesia

Falla Intubacin

EXITO
Intubacin traqueal

Verifique la intubacin
traqueal
(1) Visual, si es posible
(2) Capngrafo
(3) detector esofgico
"En caso de duda, lo saca"

Plan B Plan secundario de intubacin traqueal

ILMA o LMA
No ms de 2 inserciones
Oxigenar y ventilar

Confirmar: ventilacin, oxigenacin


anestesia, estabilidad cardiovascular y
relajacin muscular
- a continuacin, fibra ptica traqueal
intubacin a travs de IMLA o LMA
- 1 intento.
Si usa LMA, flexometalico largo, tubo
RAE nasal o microlaringeo
Verifique la intubacin y proceder con la
Falla intubacin va ILMA o LMA

xito

Falla oxigenacin
(Ejemp. SpO2<90% con FiO2 1.0)
Va ILMA LMA

Plan C: Mantenimiento de la oxigenacin, la


ventilacin, postergacin de la ciruga y despertar

Volver a mscara facial


Oxigenar y ventilar
Revertir relajante no despolarizante
Tcnica de mscara con 1 o 2
personas (con va area oral nasal)

xito

Despertar paciente
Posponer ciruga

Falla ventilacin y oxigenacin

Plan D: tcnicas de rescate para la situacin


no puedo intubar, no puedo ventilar

Figura 1 Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Va Area Difcil (Reino Unido) y est disponible para su
descarga en: www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf

Dificultad no anticipada en intubacin endotraqueal durante una


induccin de rpida secuencia de anestesia en pacientes adultos
Cualquier
problema

Laringoscopia
directa

Llame por
ayuda

Plan A Plan inicial de intubacin traqueal


Pre-oxigenado
Fuerza cricoides: 10N despierto 30N anestesiado
Laringoscopia directa - chequear:
Flexin y extensin de Cuello y Cabeza
Laringoscopia tcnica y el vector
Manipulacin larngea externa - por
laringoscopista
Las cuerdas vocales abiertas e inmviles
Si la vista es pobre:
Reduzca la fuerza sobre cricoides
Introductor (mandril) - buscar clics o atraco y / o
laringoscopio alternativo

xito
Intubacin traqueal
No ms de 3
intentos
manteniendo:
(1) oxigenacin
con mascara facial
(2) Presin
cricoidea
(3)anestesia

Verifique la intubacin traqueal


(1) Visual, si es posible
(2) Capngrafo
(3) detector esofgico
"En caso de duda, lo saca"

Falla Intubacin
Plan C: Mantenimiento de
oxigenacin, ventilacin
aplazamiento de
ciruga y despertar

Mantener
presin
cricoidea 30N

Usar mascarilla, oxigenar y ventilar


1 o 2 persona tcnica mscara
(con va area oral nasal)
Considere la posibilidad de reducir la
fuerza cricoides si la ventilacin es difcil

Plan B no es apropiado en esta situacin

xito

Falla oxigenacin (Ejemp. SpO2<90% con FiO2 1.0)


Va mscara facial

LMA
Reduzca la fuerza cricoides durante la
insercin
Oxigenar y ventilar

Falla ventilacin y oxigenacin

Plan D: tcnicas de rescate para la situacin


no puedo intubar, no puedo ventilar

xito

Posponer la ciruga
y despertar paciente si es posible
o continuar con anestesia
LMA o Proseal LMA si la
condicin inmediata con peligro la
vida

Dificultad no anticipada en intubacin endotraqueal


durante una induccin de rutina y de rpida secuencia
de anestesia en pacientes adultos
Arne Budde* and Leonard Pott
*Correspondencia Email: abudde@hmc.psu.edu
INTRODUCCIN
La intubacin difcil de la trquea es poco frecuente,
uente,
pero puede ser encontrada despus de la induccin
de la anestesia general de rutina, incluso si el
examen de las vas respiratorias no aport ninguna
sospecha de va area difcil. Una intubacin difcil
se define como no poder visualizar cualquier parte
de las cuerdas vocales despus
pus de mltiples
intentos de laringoscopia convencional por una
persona experimentada. Sin embargo, podra ser
difcil de intubar la trquea incluso si la laringe
puede ser visualizada. Tal situacin puede estar
asociada con la temida situacin 'no se puede
pue
ventilar, no se puede intubar', lo que puede resultar
en dao cerebral o la muerte si no se maneja
apropiadamente. Con el fin de evitar este resultado
catastrfico, las sociedades han desarrollado varios
algoritmos para proporcionar un rbol
rbol de decisin
para el manejo de la intubacin traqueal difcil no
anticipada. La Sociedad Britnica de Va Area Difcil
ifcil
(DAS) ha desarrollado algoritmos muy simples que
rompen la estrategia de manejo en cuatro planes (A
a D) usando slo unos pocos dispositivos de va
area, que estn disponibles en muchos lugares,
principalmente la mascarilla larngea clsica (cLMA)
LMA)
y el LMA de intubacin (ILMA). Hay un algoritmo
estndar para la induccin de anestesia
stesia y un
segundo algoritmo para tratar con induccin de
secuencia rpida.
COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS (Figuras 1 y 2)
PLAN A
El plan inicial de intubacin tiene que llevarse a
cabo en condiciones ptimas, incluyendo:
1 Posicin ptima de la cabeza y del cuello
La cabeza debe estar en la posicin de olfateo,
donde el meato auditivo externo est en el nivel de
la escotadura esternal.
2 Suficiente relajacin muscular
Use ya sea un agente no despolarizante o
suxametonio, dependiendo de la situacin clnica.
3.Manipulacin larngea externa optima
Use su mano derecha para aplicar
icar presin sobre la
laringe hacia atrs, hacia arriba, hacia la derecha,
(maniobra de Burp).
Si estas maniobras no mejoran la visin de la laringe
a un Cormack y Lehane grado III o IV (es decir, son
visible una parte de las cuerdas vocales), se deben
debe
utilizar las tcnicas alternativas de intubacin.

Diferentes laringoscopios son tiles, tales como


palas rectas (Miller) o puntas flexibles (McCoy). Un
introductor ("mandril goma elstica Eschman
Eschman) es
de bajo costo y debe estar de fcil acceso. Es fcil
de usar y tiene una buena tasa de xito. El "mandril
mandril
de goma elstica se puede insertar a ciegas debajo
de la epiglotis en caso vista de un Cormack y Lehane
grado III o IV. El laringoscopio se debe mantener en
su lugar para optimizar la vista y la tasa de xito. El
mandril de insercin es una tcnica ciega y las
siguientes son indicaciones de la colocacin
correcta de la buja:
1. Clics traqueales
Clicks se puede sentir cuando se flexiona la punta
de la buja se avanza a lo largo de los anillos
traqueales.
2. Resistencia despus de aproximadamente 45 cm
Si no hay resistencia despus de aproximadamente
ximadamente
45 cm, el mandril es probable que see halle en el
esfago y no en el rbol bronquial.
3. Tos
La mucosa traqueal sensible suelen hacer toser al
paciente si hay un cuerpo extrao (mandril)) en la
trquea. Si se ha utilizado relajacin muscular esta
seal estar ausente.
Una vez que el mandril o gua est en la trquea, un
tubo endotraqueal se deslizar sobre l. Un
laringoscopio y girar aproximadamente 90 grados
del tubo de hacia la izquierda (anti horaria)
facilitar el paso del tubo ms all de las cuerdas
vocales.
Plan A debe ser abandonado despus de un total
de cuatro intentos (con no ms de 2 diferentes
tcnicas) para la intubacin de la trquea,, de lo
contrario el riesgo de trauma e inflamacin de la va
area superior con el potencial de producir una
un
situacin de "no se puede ventilar, no se puede
intubar', puede llegar a ser demasiado alta.
En caso de una induccin rutinaria de la anestesia
general (Figura 1), el siguiente paso es el Plan B. En
caso de una induccin de secuencia rpida (Figura
2), el Plan B se debe saltar e instituir el Plan C. El
Plan B consiste en los intentos de intubacin
adicionales con una va respiratoria sin proteccin,
que se considera no apropiada en un paciente con
el estmago lleno debido a un mayor riesgo de
aspiracin.

Resumen
Llame por ayuda a tiempo.
Siempre tenga un plan de
respaldo.
No ms de 4 intentos de
intubacin del plan inicial.
Estar familiarizado con los
diferentes tipos de
mscara larngea.
No ms de 2 intentos en
el uso de una mscara
larngea.
No traumatizar la va
area
Mantener la oxigenacin y
posponer la ciruga.
Si es necesario, no
demorar la
cricotiroidotoma

Arne O Budde
Assistant Professor of
Anesthesiology
Associate Residency
Program Director
Leonard M Pott
Associate Professor of
Anesthesiology and
Emergency Medicine
Director of Advanced
Airway Management
Penn State College
of Medicine
Milton S Hershey
Medical Center
Hershey PA
USA

Plan B
Consiste en un plan de intubacin secundaria utilizando la LMA
clsica (cLMA) o la LMA intubacin (ILMA). El objetivo principal es
establecer y confirmar la ventilacin y oxigenacin. Si falla la
oxigenacin (SaO2 <90% con FiO2 1,0) despus de no ms de dos
intentos de insertar el dispositivo, se est pasando al siguiente
paso plan C.
Si el paciente puede ser ventilado y oxigenado, permanece estable
hemodinmicamente y se anestesia con bloqueo neuro muscular,
se debe realizar un intento de intubacin de la trquea a travs de
ya sea el cLMA o ILMA. Lo ideal sera que esto se realizara con la
gua de un broncoscopio de fibra ptica, pero la intubacin a
ciegas ya sea a travs de la cLMA o ILMA tienen altos ndices de
xito.
Tcnica de intubacin con fibra ptica a travs de una
mascarilla larngea:
1. Eligir un tubo endotraqueal que encaja en el
vstago de la LMA.
2. Asegrarse de que el dispositivo y el tubo
endotraqueal esten bien lubricados.
3. Pasar el endoscopio de fibra ptica a travs del
tubo endotraqueal.
4. Insertar el tubo de fibra ptica en el tallo de la
LMA, y avanzar en el mbito de aplicacin para
visualizar las barras de apertura de la mascarilla.
5. Pasar entre las barras, visualizar las cuerdas
vocales y pasar el fibroscopio entre las cuerdas.
6. Deslizar el tubo endotraqueal sobre el
fibroscopio y en la trquea.
7. Es aconsejable utilizar un tubo endotraqueal ms
largo que lo normal en la intubacin a travs de
un cLMA, debido al tubo ms largo de una cLMA
en comparacin con la ILMA.
8. Si est disponible, un tubo de catter de
intercambio tipo Aintree hace posible la
eliminacin de la LMA.

La intubacin de va area con mascara larngea ILMA


El ILMA consta de un tubo de metal que est conformado para
adaptarse a la curvatura de la va area superior. Tiene un
manguito similar a la cLMA. Una barra de elevacin de la epiglotis
que est situada en el extremo distal del vstago ILMA. Esto es
alcanzado por el tubo endotraqueal insertado para mover la
epiglotis fuera de la ruta del tubo.

Figura 3 Intubacin utilizando ILMA

Debe ser seleccionado el tamao correcto de ILMA. Las


recomendaciones del fabricante de son:
Peso del Paciente
< 50 kg
50 - 70 kg
> 70 kg

ILMA
Tamao 3
Tamao 4
Tamao 5

Antes de iniciar el procedimiento, es importante comprobar que el


equipo est completo y funcional, en particular, que no hay
prdida de presin del manguito. El uso de una LMA de intubacin
requiere 6 piezas de equipo, que se muestran en la Figura 2.

Figura 2. Los componentes de la ILMA; A - la propia ILMA,


B un tubo endotraqueal reforzado flexible con alambre, C buja para asegurar la posicin del tubo endotraqueal
cuando se retira la ILMA de la boca, D - 15 mm conector de
tubo y la jeringa para el manguito, E - lubricantes gel, F - una
jeringa para inflar los manguitos de la IMLA y del tubo
El interior del vstago ILMA necesita ser lubricado y el tubo
endotraqueal debe ser empujado a travs del vstago de ILMA
repetidamente hasta que se deslice sin resistencia.

Insercin de la ILMA
Despus de la insercin de la ILMA siguiendo su curvatura y el
inflado del manguito, el dispositivo de ventilacin se puede
conectar a la ILMA. Debe ser confirmada la ventilacin manual
fcil Si la ventilacin es adecuada se puede proceder a la
intubacin. Si la ventilacin es inadecuada, si es necesario se
pueden realizar varias maniobras repetidas,:
1.
2.
3.

Levantar la ILMA hacia el cuello anterior del paciente


para obtener un mejor ajuste de la palanca.
Gire a la izquierda o a la derecha ILMA.
Retire la ILMA 6cm (marcas en tubo) de su posicin
manteniendo el manguito inflado para permitir que la
epiglotis dobladas hacia abajo para levantar (arriba/
abajo o maniobra Chandy).

Induccin de secuencia rpida


En el caso de una induccin de secuencia rpida, hay un mayor
riesgo de regurgitacin y vmito con el consiguiente riesgo para la
aspiracin pulmonar y neumona. Por lo tanto el uso de la presin
sobre el cricoides se sigue recomendando, sin embargo su uso es
controversial. Puesto que la va area puede ser an ms
comprometida por la presin cricoides, se debe considerar la
reduccin de su fuerza o soltarlo cuando la ventilacin resulta ser
difcil. Si esto no mejora la oxigenacin y la ventilacin, se
recomienda el uso de una mascarilla larngea. El paciente debe ser
despertado a menos que la ciruga sea urgente y la condicin del
paciente sea en peligro de vida inmediato. En este caso se debe
considerar la realizacin de la ciruga con el uso de un LMA.

Intubacin
Una vez que se establece la ventilacin, empuje el tubo
endotraqueal a travs de la ILMA. La TET tiene dos lneas negras,
una lnea longitudinal a lo largo y una lnea vertical horizontal
corta. La lnea longitudinal debe enfrentar al operador ceflico. En
esta posicin, el bisel de la punta ETT pasar entre las cuerdas
vocales en una posicin sagital, lo que permite un paso ms fcil.
La lnea horizontal vertical se introduce hasta el vstago del ILMA
cuando la punta del tubo coincide con la salida de la ILMA. En esta
etapa una pequea resistencia se har sentir. Con el avance
adicional de la TET debe haber una resistencia no ms, de lo
contrario la TET se ha introducido en el esfago. Despus de la
colocacin del tubo endotraqueal y la inflacin del manguito, la
ventilacin debe ser confirmada de nuevo. Si hay problemas con la
colocacin TET o la ventilacin, deben ser realizadas las maniobras
anteriores.
Extraccin de la ILMA
Despus de la confirmacin de la ventilacin, la ILMA se puede
retirar. El conector del TET tiene que ser retirado por un momento
y es mejor dejarlo en el dispositivo de ventilacin para evitar que
se pierda. Si se pierde, un conector de cualquier tubo normal debe
ser de fcil acceso. La varilla fijadora se usa para sostener el tubo
endotraqueal en su lugar mientras la ILMA se quita suavemente.
El manguito del TET debe permanecer inflado mientras se desinfla
el manguito de la ILMA. Tan pronto como el tubo endotraqueal
pueda ser tomado en la boca del paciente, la varilla fijadora tiene
que ser retirada, para permitir que el manguito TET adaptarse a
travs del tubo de ILMA. Ahora el TET puede volver a conectar al
dispositivo de ventilacin y puede ser reajustada la profundidad
TET, guiada por auscultacin.
PLAN C
Existen dos versiones ligeramente diferentes del plan C,
dependiendo de si la induccin es una induccin de la anestesia
de rutina o una induccin de secuencia rpida.
Induccin de rutina
Si el plan de la intubacin inicial, as como el plan alternativo (B)
mediante una va area larngea no funciona, el plan C consiste en
volver a la ventilacin con mscara. El objetivo es el de despertar
el paciente y posponer la ciruga despus de la reversin de la
relajacin muscular. Cualquier otro intento en la intubacin de la
trquea puede traumatizar la va area y puede conducir a
obstruccin de las vas muy rpidamente.
Si la ventilacin con mascarilla resulta difcil todos los esfuerzos
deben hacerse para optimizar la permeabilidad de la va area
superior. Las maniobras exitosas pueden ser:
1.
2.
3.
4.

Mxima traccin de la mandbula y mentn


Tcnica mscara dos manos
Va area oral
Va area nasal.

Figura 4 LMA proseal y LMA supreme


En esta situacin, la LMA ProSeal o LMA Supreme, cuando estn
disponibles, pueden ser alternativas ms seguras a la cLMA
clsica, a causa de un canal adicional para drenar el estmago. La
colocacin de los dos dispositivos es ligeramente ms complejo
que el uso de un cLMA. Debe realizarse una diferente prueba para
confirmar su correcta posicin, es decir, la separacin de la pista
de los tractos digestivos y de las vas respiratorias.
1. Test de la burbuja
El canal gstrico est sellado con lubricante. Con ventilacin con
presin positiva, no debe haber burbujas que aparecen en la
abertura del tubo gstrico. Las burbujas indicaran una separacin
incompleta de la va area desde el esfago con el riesgo de

distensin gstrica. Con la punta de Proseal o LMA Supreme


asentada en la parte superior del esfago, un tubo gstrico del dl
dispositivo sin obstculos incluira una columna de aire. Pulsando
sobre la muesca esternal sobre el esfago se movera esta
columna de aire y producir las burbujas en la apertura del canal
gstrico.
2. Tubo gstrico
Un tubo de aspiracin gstrica debe ser insertado a travs del
canal gstrico de la LMA. El tubo debe pasar sin problemas y el
estmago debe ser succionado. Despus de la aspiracin del
contenido del estmago el tubo de aspiracin gstrica debe ser
retirado. Si se deja en su lugar, la abertura distal del tubo gstrico
de la LMAs no se ocluye y el tubo de aspiracin gstrica podra
empeorar el reflujo del contenido gstrico, lo que conduce a un
riesgo mayor de aspiracin.
Para cualquiera de las vas, la induccin de rutina o la induccin de
secuencia rpida, es de suma importancia para reconocer la
oxigenacin inadecuada del paciente. Cualquier retraso en pasar
al Plan D puede resultar en hipoxia severa con consecuencias
potencialmente catastrficas, es decir, daos cerebrales o la
muerte.
PLAN D
Plan D es la tcnica de rescate de la temida situacin no se puede
intubar, no se puede ventilar". Su punto final consta de una
cricotiroidotoma, usando una cnula de gran calibre o un bistur.
Una discusin a fondo del Plan D se ha publicado en este mismo
nmero.

LECTURAL RECOMENDADAS
Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult Airway Society
guidelines for management of the unanticipated difficult
intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
Hagberg C. Benumofs Airway Management. 2nd ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier 2007.
Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual of Emergency
Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins 2004. Website of the Difficut Airway Society, UK:
http://www.das.uk.com.guidelines.html
Brimacombe J, Keller C. The Proseal Laryngeal Mask Airway.
Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20: 871-91.
Bogetz, MS. Using the laryngeal mask airway to manage the
difficult airway. Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20:
863-70.

Intubacin fallida, hipoxemia y dificultad en la ventilacin difcil en el paciente anestesiado y


paralizado. Tcnicas de rescate para la situacin "no se puede intubar, no se puede ventilar"
intubacin y ventilacin difcil (que no sea laringoespasmo)
Mascarilla facial
Oxigenar y ventilar el paciente
Mxima extensin de la cabeza
Mxima traccin de la mandbula
Asistencia con el ajuste de la mscara
Cnula va area Oral/nasal + / - 6mm
Reduzca fuerza en cricoides - si es necesario

falla en oxigenacin con mscara facial ( ej. SpO2 <90% con FO2 1.0)

Llame por Ayuda

TM

LMA Oxigenar y ventilar el paciente


Maximo 2 intentos de insercin
Reducir la fuerza en cricoides en la insercin

xito

Oxigenacin satisfactoria y
estable. Mantener
oxigenacin y despertar el
paciente

no se puede intubar, no se puede ventilar hipoxia en aumento


Plan D: Tcnica de rescate en situacin no
se puede intubar, no se puede ventilar
O

Cricotiroidotoma quirrgica

Cnula cricotiroidotoma

Equipamiento: Bistur - corto y redondeado


(n 20 o bistur MiniTech) Tubo Pequeo (por
ejemplo, 6 o 7 mm) con manguito traqueal o tubo
de traqueotoma

Equipamiento: cnula resistente a torcedura-, por ejemplo,


Patil (Cook) o Ravussin (VBM), Sistema de Ventilacin a alta
presin, por ejemplo Manujet III (VBM)

Tcnica
1. Inserte la cnula a travs de la membrana cricotiroidea
2. Mantenga la posicin de la cnula - mano del ayudante
3. Confirmar la posicin traqueal por aspiracin de aire
jeringa 20ml
4. Conecte el sistema de ventilacin a la cnula
5. Comenzar ventilacin cautelosa
6. Confirmar ventilacin de los pulmones y la exhalacin a
travs de las vas respiratorias superiores
7. Si la ventilacin falla, o ocurre enfisema quirrgico o
cualquier otra complicacin se desarrolla convertir
inmediatamente a cricotiroidotoma quirrgica

Falla

4-pasos de la tcnica:
1.
2.

3.
4.

Identificar membrana cricotiroidea


Incisin a travs de la piel y de la
membrana. Agrandar la incisin con
diseccin roma (por ejemplo, mango de
bistur, pinzas o dilatador)
Traccin caudal sobre el cartlago cricoides
con gancho traqueal
Inserte el tubo e inflar brazalete

Ventilar con fuente de baja presin


Verificar la posicin del tubo y la ventilacin
pulmonar

Notas:
1. Estas tcnicas pueden tener complicaciones graves - slo se utilizarn en situaciones que amenazan la vida
2. Convertir a la va area definitiva lo antes posible
3. Manejo Post-operatorio - ver otras guas va area difcil y diagramas de flujo4. La cnula 4mm con baja presin de ventilacin puede tener xito en la respiracin espontnea del paciente

Manejo de la situacin no se puede intubar,


no se puede ventilar"
Leonard Pott
Correspondencia Email: lpott@psu.edu
INTRODUCCIN
Cuando un paciente ha demostrado ser
inesperadamente difcil de intubar, no es
generalmente un problema para oxigenar
adecuadamente y ventilar al paciente usando una
bolsa-mscara de ventilacin (BMV). De vez en
cuando, y afortunadamente muy pocas veces, nos
encontramos con un paciente que es imposible
intubar y que tampoco puede ser oxigenado
adecuadamente. Esta es la temida situacin "no
puede intubar, no se puede ventilar". La incidencia
de "no se puede intubar, no se puede ventilar" en
pacientes que no se espera que sean intubaciones
difciles es probablemente alrededor de 1 en 10 000

anestesias. Esta condicin, obviamente, tiene


consecuencias peligrosas para la vida y debe ser
resuelta en cuestin de minutos, sino de segundos,
para evitar el dao cerebral hipxico o la muerte.
La Sociedad de va area difcil (DAS) ha producido
un algoritmo de gestin, que se muestra en la
1
Figura 1.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
Aunque el algoritmo est diseado para ser autoexplicativo, hay algunos puntos importantes a
tener en cuenta

RECUADRO 1 - 'falla la intubacin y la ventilacin es difcil "


1.

No persistir con los intentos de intubacin. Los intentos de intubacin repetidos darn lugar a
hemorragia y la inflamacin de las estructuras de las vas respiratorias, se ha demostrado que esto
aumenta el riesgo de complicaciones, incluso si el paciente es eventualmente intubado luego.
Adems, el tiempo est pasando, lo que significa que el paciente va a estar progresivamente ms
hipxico. Mucho mejor para limitar los intentos de intubacin a tres buenos intentos, al menos uno
de los cuales debe ser por la persona ms competente en la sala, y luego ir a la siguiente etapa.
Recuerde: "Si lo intentos de intubacin del principio no tienen xito, los intentos repetitivos puede
2
hacer sangrar las vas respiratorias."

2.

Traccin de la mandbula es muy importante porque ayuda a levantar la base de la lengua de la pared
farngea, que es un sitio frecuente de obstruccin de la va area superior. Una cnula orofarngea
ayudar a lograr este objetivo.

3.

Del mismo modo, la insercin de una cnula nasal corta (cnula nasofarngea) evita la obstruccin a
nivel del paladar blando. Esta cnula debe ser lo suficientemente larga para ir ms all de la vula,
pero no lo suficiente como para estimular la glotis o peor an, entrar en el esfago. La cnula debe
ser pasada a travs de la nariz y paralelo al paladar duro (no dirigido hacia arriba). La cnula debe
tener un dimetro suficiente para proporcionar un flujo de gas sin restricciones.

4.

El uso de dos manos para sostener la mscara y un asistente para comprimir la bolsa puede hacer una
diferencia significativa. Mediante el uso de las dos manos el sello puede ser optimizado y la
mandbula se puede tirar en una direccin anterior. Esta tcnica es particularmente til en pacientes
con barba.

5.

Presin sobre el cricoides, si no se aplica correctamente, puede distorsionar la laringe y hacer


imposible la intubacin. Libere la presin sobre el cricoides en el segundo intento de intubacin. Si la
intubacin resulta imposible, vuelva a aplicar presin sobre el cricoides y comience con bolsa y
mascarilla de ventilacin, pero si esto tambin es difcil entonces libere la presin sobre el cricoides y
compruebe si hay una mejora.

6.

LLAME POR AYUDA. Esto es muy importante! En una situacin de emergencia como sta, es casi
seguro que necesitar un segundo par de manos para ayudar a traer el equipo, o para realizar algo
mientras est realizando otra tarea. No trate de resolver todos los problemas sin ayuda. Adems, otra
persona va a examinar la situacin y fcilmente puede detectar algo que usted ha pasado por alto.

Resumen
Elegir un plan de
antemano, y practicar a
fondo. Asegurarse de
que todo el mundo est
familiarizado con el
plan. No intentar
repetidamente intubar permitir tres intentos
buenos y probar un
mtodo alternativo.
Comience
cricotiroidotoma antes
que el paciente tenga
dao hipxico. Si no
estn disponibles las
cnulas para una
cricotiroidotoma
(oxgeno a alta presin,
cnulas resistentes al
retorcimiento), utilice el
abordaje quirrgico.

Leonard M Pott
Associate Professor of
Anesthesiology and
Emergency Medicine
Director of Advanced
Airway Management
Penn State Hershey
Medical Center
Hershey PA
USA

RECUADRO 2 - "fall la oxigenacin con mascarilla facial '


1.

Intentar rpido la insercin de la mascarilla larngea (LMA). No espere hasta que el paciente este gravemente hipxico y tenga
una cantidad significativa de trauma vas respiratorias.

2.

Siempre asegrese de que usted tiene un tamao adecuado LMA disponible antes de comenzar cualquier induccin anestsica.
No siempre se puede predecir cundo se encontrar con dificultades y el equipo para su estrategia de manejo alternativo debera
estar disponible inmediatamente.

3.

En cuanto a la prctica local lo permita, lo ideal sera estar totalmente cmodo con una LMA. Use una mascarilla larngea en
muchos de sus casos rutinarios que no requieren necesariamente de un tubo endotraqueal para llegar a ser completamente
familiarizado con la tcnica de la intubacin. La situacin "no se puede intubar, no se puede ventilar" no es el momento para
aprender a insertar una LMA!

RECUADRO 3 - 'oxigenacin exitosa'


Probablemente la mejor manera es despertar a su paciente y posponer la ciruga, debido a que el paciente ha tenido un perodo de
desaturacin y es probable que tenga un cierto grado de trauma vas respiratorias.
En ocasiones ser necesario proceder con la ciruga. En este caso, usted necesita decidir:
a)

Este paciente requiere anestesia general o podemos despertar al paciente y realizar una tcnica regional?

b)

Tiene este paciente realmente necesidad de un tubo endotraqueal para la anestesia segura? Debe tenerse en cuenta el riesgo de
aspiracin, por ejemplo en una mujer que debe someterse a una cesrea.

Si usted decide que debe continuar, y que el paciente necesita un tubo endotraqueal, entonces usted puede considerar el canje de la LMA
LMA para una intubacin (Figura 2). Una vez ms, usted debe estar familiarizado con la tcnica antes de que considere la utilizacin. En
algunas circunstancias, por ejemplo con peligro de vida como una hemorragia periparto, el anlisis de los riesgos y beneficios puede llevar a
proceder con una LMA.

RECUADRO 4 - 'cnula o cricotiroidotoma quirrgica'


La cricotiroidotoma (el acceso a la va area a travs de la membrana cricotiroidea) proporciona acceso a la trquea debajo de las
cuerdas vocales, y est indicado para una obstruccin supra-gltica. No sirve de nada para la obstruccin traqueal o bronquial por
cuerpos extraos o tumores malignos de trquea por debajo de la parte superior.
La eleccin entre una cricotiroidotoma cnula y una cricotiroidotoma quirrgica es muy importante para la planificacin logstica y la
formacin, y es tambin bastante controvertida. Este procedimiento que puede salvar vidas y por lo que se justifica un anlisis ms
detallado de las tcnicas alternativas. Hay ventajas y desventajas de ambas alternativas, sin embargo los problemas de equipo y la falta
de disponibilidad de oxgeno de alto flujo a presin o hacer cricotiroidotoma quirrgico que es la opcin preferida en los entornos con
pocos recursos.

Figura 2. Va area larngea de intubacin


Cnula de cricotiroidotoma
Ventajas
1. Esta tcnica se considera menos invasiva y puede estar
asociada con un menor sangrado.
2. Algunas tcnicas de la cnula se realizan con una tcnica
de Seldinger, con las que el personal de anestesia estn muy
cmodas.

Desventajas
1. Es una medida temporal que permite la oxigenacin del
paciente, pero es inadecuada para la ventilacin y la
eliminacin de dixido de carbono. Es necesario un tubo
de 4 mm o mayor de dimetro interno para lograr la
ventilacin. La cnula debe ser sustituida por una va
area definitiva, idealmente; cuando el personal y los
equipos estn disponibles , sto debera ser dentro de
10 a 15 minutos
2. El uso de una cnula para la cricotiroidotoma requiere
equipo especializado que puede no estar fcilmente
disponible en todos los lugares. Es importante que la
cnula sea resistente al retorcimiento, y se dispone de
varios. Tipos de cnula de Ejemplos son la Ravassin,
Patil, Quicktrach y otros.
3. Debido al costo del equipo, el gasto de proporcionar
stock para mltiples ubicaciones y stock suficiente para
la formacin puede resultar inhibidor.
4. Un catter intravenoso comn ha sido utilizado con
xito, pero debe ser de un tamao grande (14G) y se
puede doblar fcilmente. No se recomienda, excepto en
las emergencias ms graves.
5. Debido a que el tiempo de inspiracin es limitado,
volmenes corrientes adecuados slo se pueden

6.

7.

conseguir con tasas de flujo de oxgeno de alrededor de


20 litros por minuto. Esto puede ser imposible de lograr
en donde en la configuracin donde el oxgeno es
suministrado por los concentradores de oxgeno. Una
cnula requiere una fuente de alta presin de oxgeno
con el objeto de proporcionar tasas de flujo.
Oxgeno de alta presin, tpicamente 50 psi (3 a 4
atmsferas), es potencialmente peligroso ya que puede
resultar en barotrauma al pulmn, neumotrax o
enfisema subcutneo. Estas condiciones pueden causar
la muerte rpidamente.
Para minimizar algunos de los riesgos de oxgeno de alta
presin, se utilizan algunas formas de inyector que
puede limitar la presin (Figura 3).

12. No hay capacidad de succin disponible.


13. Al no estar disponible el manguito para sellar y proteger
la va respiratoria inferior de la contaminacin.

Figura 4. Un ejemplo de un inyector construido utilizando el


conector de 15 mm a partir de un tubo endotraqueal de
tamao 5,0, un conjunto intravenoso con la cmara de goteo
extrada, un grifo Luer de tres vas y una de cnula con
orificio de gran tamao (14G). Tener en cuenta la posicin
de la llave de tres vas

Figura 3. Manujet (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz,


Alemania) inyector de oxgeno a alta presin
Este equipo especializado tambin debe estar disponible
en todos los lugares donde pueda surgir una situacin
de "no se puede intubar, no se puede ventilar". Una
salida de oxgeno de alta presin tambin debe estar
disponible, y los dos sistemas deben ser capaces de ser
conectados entre s. El personal debe ser capaz de
preparar el equipo dentro de unos pocos minutos y
muchos estudios han demostrado que esto no se puede
lograr fcilmente.
9. Si no est disponible un inyector especializado, se puede
utilizar el oxgeno de pared a travs de un medidor de
flujo, utilizando un circuito hecho a partir de
componentes fcilmente disponibles (Figura 4). Un grifo
de tres vas es esencial para descomprimir el sistema y
controlar la inflacin. Al utilizar el dedo para ocluir la
abertura del grifo, el oxgeno se dirige a travs de la
cnula. Cuando la abertura del grifo no est ocluida, el
oxgeno se dirige a la trayectoria de baja resistencia y es
derivado al medio ambiente. Utilizar tubos que no
ofrecen resistencia significativa, y asegurarse de que
todas las conexiones estn en forma. Este equipo debe
estar pre-ensamblado y disponible de inmediato.
10. La ventilacin adecuada se controla observando el
pecho subir y bajar, y por la respuesta de la oximetra de
pulso. La ventilacin por minuto puede ser insuficiente
para evitar la hipercapnia.
11. El oxgeno introducido en los pulmones del paciente
tambin debe ser exhalado. Esto no se puede hacer a
travs de la cnula y la presin intratorcica por lo tanto
debe ser liberada a travs de la boca. Traccin de la
mandbula, o que sean necesario la insercin de una va
area con mascarilla larngea u orofarngea para facilitar
la espiracin. En algunos casos de "no se puede intubar,
no se puede ventilar" la obstruccin supra-gltica est
completa y luego el gas expirado no puede liberarse
creando una situacin de alta presin intratorcica y
profundo compromiso hemodinmico.

Cricotiroidotoma quirrgica
Ventajas
1. El equipo es fcilmente disponible; son esenciales un
bistur y un tubo endotraqueal pequeo. Dependiendo
de la tcnica utilizada, son deseables un dilatador
traqueal, un gancho traqueal, y una sonda elstica de
goma (Eschman)

8.

2.

Los cirujanos suelen acordar con el procedimiento.

3.

Son posibles tanto la inspiracin y expiracin a travs


del tubo endotraqueal.
Desventajas
1. Puede resultar hemorragia grave de lesionar grandes
venas o las venas de la glndula tiroides.
2.

Puede ser difcil identificar la membrana cricotiroidea.


Se hace una incisin a travs de los anillos traqueales
superiores, aunque no es ideal, es mejor que el dao
cerebral hipxico permanente o la muerte.

3.

Se debe tener cuidado de no perder la apertura de la


trquea antes de que el tubo endotraqueal se inserta.
Usar un dilatador traqueal, o el mango del bistur.

PLANIFICACIN PREVIA AL EVENTO


1. Elija un metodo particular para su institucin y
prepararse adecuadamente. La sugerencia del autor es
cricotiroidotoma quirrgica.
2.

Asegrese de que el equipo necesario est disponible en


todos los lugares donde pueda surgir una situacin "no
se puede intubar, no se puede ventilar".

3.

Capacite a su personal. Los administradores de


anestesia, el personal quirrgico, y todo el personal de
enfermera deben saber dnde est el equipo necesario.

RECUADRO 5 - 'Notas sobre cricotiroidotoma'


Estas tcnicas se asocian con complicaciones importantes, y es mejor evitarlas mediante la planificacin y la preparacin adecuadas. Las
complicaciones incluyen hemorragia grave, la falta de oxigeno, la estenosis traqueal, y el dao de las cuerdas vocales. Sin embargo, si el
paciente se est tornando hipxico y la ventilacin adecuada no es posible, 'debe hacerse el diagnstico temprano de "no se puede
intubar, no se puede ventilar y realizar una cricotiroidotoma. No permitir que el paciente est hipxico durante demasiado tiempo.
Aunque el algoritmo de la Sociedad de Va Area difcil, slo muestra dos enfoques alternativos para el abordaje percutneo, pero hay
muchos ms disponibles. Los ejemplos incluyen el Melker, el II Minitrach y la Quicktrach. Cada uno tiene sus propias ventajas y
desventajas particulares. Vase el Apndice A para una descripcin de una tcnica comn para la traqueostoma quirrgica.

Tabla 1 Factores a considerar cuando se debe elegir entre cnula y cricoideotomia quirrgica
Cnula cricoideotomia

Cricoidetomia quirrgica

Especial relativamente caro


Los componentes debe ser ensamblados previamente

Habitualmente disponibles

Requiere

No requiere

Riesgo aspiracin pulmonar

Alto

Bajo

Riesgo hemorragia

Bajo

Alto

Riesgo barotrauma

Alto

Bajo

Equipamiento
Oxigeno alta presin

Practicar la tcnica. La incidencia de "no se puede intubar, no se


puede ventilar 'es bajo, probablemente alrededor de 1 a 2 por
cada 10 000 casos, por lo que la experiencia es difcil de alcanzar,
lo que hace indispensable simulacin de entrenamiento. Si es
posible, trate de asistir a un curso de manejo de la va area que
muestra la tcnica bajo la supervisin de un experto. Por otra
parte, y adems, leer una descripcin muy clara de la tcnica en
3
4
5
los libros de texto como Hagberg , Hung , o Walls . Varias
alternativas para la prctica incluyen cadveres, modelos de
simulacin de plstico y animales.
PUNTOS DESTACADOS (Adaptado de referencia 2)
Los repetidos intentos de intubacin producen sangrado de las
vas respiratorias. Recuerde que un caso electivo se puede
programar para otro da.
Reconocer las limitaciones cuando se trata de equipos
desconocidos.
Recordar y tener en cuenta los riesgos de la aspiracin.
Registrar todos los eventos y los horarios en detalle en la
historia del paciente.
Proporcionar una advertencia para sus compaeros que
afronten futuras anestesias - fijar una etiqueta o rtulo ALERTA en
la parte delantera de la historia del paciente.
En caso de duda cumplir con las instrucciones de las guas.

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS


1.

2.
3.
4.
5.

6.

Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult


Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;
59: 675-94. Available at:
http://www.das.uk.com/guidelines/downloads.html
Clore MD. Medico-legal trial lawyer, South Carolina.
2009.
Hagberg C. Benumofs Airway Management. 2nd
ed. Philadelphia: Mosby Elsevier 2007.
Hung O, Murphy M. Management of the Difficult
and Failed Airway. New York: McGraw Hill Medical
2008.
Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual
of Emergency Airway Management. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins 2004.
MacIntyre A, Markarian MK, Carrison D, Coates J,
Kuhls D, Fildes JJ. Three-Step Emergency
Cricothyroidotomy. Military Medicine 2007;172:
1228-30.

Manejo de la hipoxia durante la anestesia


SpO2 <94%
Asuma HIPOXIA hasta que se demuestre lo contrario

Administre oxigeno a altos flujos


Considere ventilacin manual con volumen corriente alto
Recoloque el Sensor

Sensor en el paciente?
Buen formato de la onda?

Si fuera necesario pruebe


en su propio dedo

SI

El problema es del paciente?


El problema es del equipo?
Si necesita pida ayuda
Compruebe A B C D E
Problemas en el Paciente
VA AREA
Traccione el mentn/mandbula si utiliza una mscara
Reposicione LMA en caso necesario
Verifique la posicin del tubo traqueal
En caso de duda retire LMA o tubo traqueal
Trate laringoespasmo si est presente

RESPIRACION
Verifique la frecuencia adecuada
Compruebe el volumen corriente adecuado
Compruebe ET CO2
Escuchar ambos pulmones
Broncoespasmo? - Considerar los broncodilatadores
Neumotrax? - Considerar drenaje torcico

Problemas en el Equipo
EQUIPO
Verifique el suministro de oxgeno / cilindro
Compruebe desconexin del circuito respiratorio
Compruebe si hay obstruccin circuito respiratorio
Si el problema no se resuelve:
Eliminar circuito - utilizar bolsa autoinflable
Si la bolsa autoinflable no est disponible considerar:
Ventilacin Boca a boca, boca/ tubo traqueal

CIRCULACIN
Compruebe pulso
Revise la tensin arterial
Compruebe ECG
Prdida de sangre / lquidos/ deshidratacin?
Considere la sustitucin de fluidos IV

EFECTO DE DROGAS
Opioides
Agentes voltiles
Sedantes
Relajantes musculares
Espinal alta?

Si no comprueba pulso/TA/Signos vitales


Comience RCP
Encuentre y trate la causa

Originalmente publicado en Anaesthesia Tutorial of the Week, 2009

Hipoxia
Iain H Wilson
Correspondencia email: iain.wilson@rdeft.nhs.uk
Introduccin
La hipoxia durante la anestesia es frecuente y se
detecta fcilmente por un oxmetro de pulso. En
este artculo se describe cmo responder a la cada
de SpO2.
COMENTARIO EN EL ALGORITMO
Las causas de la hipoxia durante la anestesia
Las causas de la hipoxia durante la anestesia se
resumen en la Tabla 1. Obstruccin de las vas
respiratorias es la causa ms comn de la hipoxia.
Qu se debe hacer cuando la saturacin se cae?
Durante la anestesia, las saturaciones de oxgeno
bajas debern ser tratadas apropiadamente e
inmediatamente. El paciente puede estar hipxico
en cualquier momento durante
nte la induccin, el

mantenimiento o le recuperacin de la anestesia. La


respuesta adecuada es administrar oxgeno al
100%, asegrese de que la ventilacin sea adecuada
mediante el uso de ventilacin manual y luego
corregir el factor que est causando que el paciente
se vuelva hipxico.. Por ejemplo, si el paciente tiene
una va area obstruida y es incapaz dee llevar
oxgeno a los pulmones, este problema se va a curar
cuando las vas respiratorias se restablezcan
adecuadamente.
Punto de Aprendizaje:
Cuando ocurre hipoxia, es esencial decidir si el
problema es con el paciente o con el equipo.
Despus de una rpida verificacin de los
problemas comunes de los pacientes, asegrese
de que el equipo est funcionando bien.

Resumen
Durante la anestesia
las saturaciones bajas
de oxgeno deben ser
tratadas rpidamente
Administrar oxgeno al
100%.
Ventilar a mano, pida
ayuda y considerar
'ABCDE'.
Compruebe las causas
probables en una
secuencia lgica.
Trate las causas como
sean identificadas.

Tabla 1. Causas de hipoxia en el quirfano considere ABCDE


Origen de problema
A VA AREA

Problemas comunes
La va area obstruida impide que el oxgeno llegue a los pulmones
El tubo traqueal puede estar fuera de lugar, por ejemplo, en el esfago
El vmito aspirado puede bloquear las vas respiratorias

B RESPIRACIN

Ventilacin inadecuada impide llegar suficiente


sufi
oxgeno a los alvolos
Broncoespasmo grave no permite que llegue suficiente oxgeno a los pulmones ni
ser retirado el dixido de carbono de los pulmones
Un neumotrax puede causar el colapso de pulmn afectado
Anestesia espinal alta
lta puede causar
cau inadecuada respiracin
La falla circulatoria impide que el oxgeno sea
se transportado a los tejidos
Las causas comunes incluyen:
incluyen hipovolemia, alteraciones del ritmo cardiaco o
insuficiencia cardiaca
La anestesia profunda puede deprimir la respiracin y la circulacin
Muchos de los frmacos anestsicos causan una cada en la presin arterial
Los relajantes musculares paralizar los msculos de la respiracin
La anafilaxis puede causar broncoespasmo y bajo gasto cardaco
Los problemas
roblemas con el equipo anestsico incluyen:
inclu
la desconexin o la obstruccin
del circuito de respiracin
Los problemas
roblemas con el suministro de oxgeno incluyen:
incluyen un cilindro vaco o
concentrador de oxgeno que no funciona
Los problemas
roblemas con el equipo de monitoreo incluyen la falta de batera en el
oxmetro o un fallo dell sensor

C CIRCULACIN

D DROGAS

E EQUIPO

Iain H Wilson
Consultant Anaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Barrack Road
Exeter
EX2 5DW
UK

Cada vez que el paciente tiene saturaciones bajas,


administrar oxgeno de alto flujo y considerar 'ABCDE':

Si usted no puede intubar, no puede ventilar " puede


ser necesaria una va area quirrgica de emergencia
(vea la pgina 15).

A La va area esta permeable?


B - Respira adecuadamente?
C - La circulacin trabaja normalmente?
D - Los medicamentos que causan un problema?
E - El equipo funciona correctamente?
Usted debe responder a la hipoxia inmediatamente dando ms
oxgeno, esto se garantiza con una ventilacin manual, pidiendo
ayuda, y recorriendo la secuencia a travs del 'ABCDE'. Tratar los
problemas detectados en cada elemento de la secuencia a medida
que se comprueben. Despus de haber pasado por todos los
controles, por primera vez, volver una y otra vez hasta que est
convencido de que la condicin del paciente ha mejorado. El
objetivo del algoritmo o esquema de la OMS (Figura 1) es para
ayudarle a recordar lo que se debe buscar en una secuencia lgica.
En caso de emergencia, puede que no haya tiempo para leer lo
que debe hacer. Usted deber pedir a un colega que lea el
algoritmo para usted y de esa manera asegurarse de que no ha
olvidado nada.
Punto de aprendizaje:
Si SpO2 es 94% o menos, dar el 100% de oxgeno, ventile en
forma manual, considere ABCDE

ACCIONES A TOMAR SI LA SATURACIN DE OXGENO ES 94% O


MENOS
Si la saturacin de oxgeno es del 94% o menos, usted debe
administrar oxgeno al 100%, ventile manualmente, tenga en
cuenta si el problema es con el paciente o el equipo, a
continuacin, repasar el algoritmo 'ABCDE' , evaluar cada punto
de examen y corregir de inmediato al comprobar los mismos.
Oxgeno
Administrar oxgeno de alto flujo de SpO2 si es 94%
A - La va area esta permeable?

El paciente respira tranquilamente, sin signos de


obstruccin?

Hay seales de laringoespasmo? (laringoespasmo leve ruido agudo inspiratorio alto ; laringoespasmo severo silencio, no pasa gas entre las cuerdas vocales)

Hay vmito o sangre en las vas respiratorias?

Est el tubo traqueal en el lugar correcto?


Accin

Asegrese de que no hay ninguna obstruccin. Si la


respiracin a travs de una mscara facial - elevacin
del mentn, traccin de la mandbula,
Considere la posibilidad de una va orofarngea o
nasofarngea,
Compruebe si hay laringoespasmo y tratarlo si es
necesario.
Revise el tubo traqueal / LMA - en caso de duda acerca
de la posicin, retirar y usar una mascarilla.
Aspirar las secreciones de las vas respiratorias.
Considere la posibilidad de despertar al paciente, si
tiene dificultades para mantener las vas respiratorias
inmediatamente despus de la induccin de la
anestesia.
Considerar la intubacin.

Obstruccin de las vas respiratorias es la causa ms comn de la


hipoxia en el quirfano.
Obstruccin de las vas respiratorias es un diagnstico clnico y se
debe actuar con rapidez. La intubacin esofgica inadvertida no
reconocida es una causa importante de morbilidad y mortalidad
anestesia. Un paciente intubado que ha sido previamente bien
saturado puede convertirse en hipxico si el tubo traqueal se
desplaza oses retorcido u obstruido por secreciones.
Revise el tubo endotraqueal y - 'En caso de duda, lo saca ".
B - Es la respiracin del paciente adecuadamente?
Observar, escuchar y sentir:
Son adecuados los movimientos del trax y el volumen
corriente?

Escuchar a ambos pulmones - hay entrada bilateral de


aire normal? Los sonidos respiratorios son normales?
No existen sibilancias o sonidos agregados?

Es simtrico el movimiento del trax?

La causa de la depresin respiratoria es la anestesia?

Existe un nivel alto de anestesia espinal que causa


insuficiencia respiratoria?
La presencia de broncoespasmo, colapso o consolidacin
pulmonar, trauma, edema pulmonar o neumotrax pueden
impedir que el oxgeno que llegue a los alvolos para combinarse
con la hemoglobina. Las drogas como los opioides, una mala
reversin de la accin de los bloqueantes neuromusculares o la
anestesia inhalatoria profunda pueden deprimir la respiracin.
Una anestesia espinal alta puede paralizar los msculos de la
respiracin. En un beb ventilado con mscara, la distensin el
estmago puede volver rgido el diafragma e interferir con la
respiracin.
El tratamiento debe estar dirigido a solucionar cada problema
especfico.

Accin

Ayudar a la ventilacin con buenos volmenes


corrientes para expandir ambos pulmones hasta que el
problema se diagnostica y se trata adecuadamente.

Si hay tiempo suficiente, considere una radiografa de


trax para ayudar al diagnstico.
El paciente debe ser ventilado a travs de una mscara facial,
mascarilla larngea o cnula traqueal si la respiracin es
inadecuada. Esto rpidamente invertir hipoventilacin si es
debida a las drogas o una anestesia espinal alta, o un pulmn
colapsado se vuelva a expandir. La va respiratoria inferior debe
ser succionada con catteres de succin para eliminar las
secreciones. Una sonda nasogstrica se debe pasar para aliviar la
distensin del estmago.
Puede ocurrir un neumotrax despus de un trauma, insercin de
catter central o un bloqueo braquial supraclavicular del plexo. Se
puede sospechar si se reduce la entrada de aire en el lado
afectado. En pacientes delgados tambin se pueden detectar un
sonido hueco a la percusin. Una radiografa de trax es
diagnstica, pero no debe retrasar el tratamiento mientras se
espera la misma. Como el neumotrax puede empeorar debe
insertarse un drenaje torcico. Cuando se produce hipotensin
asociada (neumotrax a tensin), el neumotrax debe ser tratado
por la descompresin de emergencia a travs de una aguja, el
neumotrax debe ser tratado por la descompresin de
emergencia con aguja a travs en la segundo espacio intercostal
en la lnea media clavicular sin esperar una radiografa. Se debe

insertarse despus un drenaje torcico definitivo. Mantener


siempre un alto ndice de sospecha en casos de trauma.
C - Es normal la circulacin?

Sentir el pulso y buscar signos vitales, incluyendo


sangrado activo de la herida quirrgica.

Controlar la presin arterial.

Compruebe la perfusin perifrica y tiempo de relleno


capilar.

Observe si hay signos de prdida excesiva de sangre en


los frascos de succin o gasas de las heridas.

Es demasiado profunda la anestesia? Hay un bloqueo


espinal alto?

Est el retorno venoso afectado por la compresin de


la vena cava (tero grvido, compresin quirrgica).

El paciente est en estado de shock sptico o cardaco?


Normalmente una circulacin inadecuada es revelada por el
oxmetro de pulso como una prdida o reduccin de la onda
pulstil o dificultad para obtener una seal de pulso.
Accin

Si la presin arterial es baja, corregirla.


Compruebe si hay hipovolemia.
Dar lquidos por va intravenosa, segn este indicado
(solucin salina normal o de sangre como se indica).
Considerar la cabeza hacia abajo o los miembros
inferiores elevados, en la madre embarazada,
desplazamiento lateral izquierdo del tero
Considere la posibilidad de un vasoconstrictor como la
efedrina o fenilefrina.
Si el paciente ha sufrido un paro cardaco, iniciar la
reanimacin cardiopulmonar (RCP) y considerar las
causas reversibles (las 4 H y las 4 T de: Hipotensin,
Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, neumotrax a
Tensin, Taponamiento (cardaco), los efectos Txicos
(anestesia profunda, sepsis, drogas), Tromboembolia
(embolia pulmonar).

D - Efectos de drogas
Compruebe que todos los frmacos anestsicos se administraron
correctamente.

Exceso de halotano (u otro agente voltil) causa la


depresin cardiaca.

Relajantes musculares pueden disminuir la capacidad de


respirar si no se revierte adecuadamente al final de la
ciruga.

Los opioides y otros sedantes puede deprimir la


respiracin.

La anafilaxis produce colapso cardiovascular, a menudo


con broncoespasmo y enrojecimiento de la piel (rash).
Esto puede ocurrir si el paciente toma un medicamento,
la sangre artificial o solucin coloidal a la que es
alrgico. Algunos pacientes son alrgicos al ltex.
Accin

Busque un efecto farmacolgico adverso.


En la anafilaxia, deje de administrar el agente causal,
administrar oxgeno al 100%, dar solucin salina
intravenosa comenzando con un bolo de 10ml/kg,
administrar adrenalina y considere la posibilidad de
esteroides, broncodilatadores y antihistamicos

E - El equipo funciona correctamente?


Hay un problema con el sistema de suministro de oxgeno al
paciente?
El oxmetro muestra una seal de pulso adecuada?

Accin
Compruebe si hay obstruccin o desconexin del circuito de
respiracin o tubo traqueal.
Compruebe que el depsito de oxgeno no est vaco.
Compruebe que el concentrador de oxgeno est funcionando
correctamente.
Compruebe que el suministro de oxgeno del hospital central
est funcionando correctamente.
Cambiar el sensor a otro sitio, compruebe que funciona
correctamente probndola en su propio dedo.
Si se considera que el aparato de anestesia es defectuoso, utilizar
una bolsa autoinflable para ventilar al paciente con aire, mientras
se obtienen los nuevos equipos o suministros de oxgeno. Si no se
encuentra el equipo de asistencia respiratoria, ventilacin boca al
tubo, o boca a boca de, pueden salvar la vida.
ESCENARIOS CLNICOS
Trabajar a travs de los problemas en cada caso, decidir por qu la
SpO2 es baja (ABCDE) y cul debera ser la accin ms apropiada.
Los primeros tres escenarios se explican en detalle. Los otros se
deben discutir con sus colegas

Ejemplo 1
Un nio de 12 aos de edad, est programado para anestesia de
ciruga electiva del pie. El paciente es ASA 1 y se indujo con
halotano tiopentona entonces se administra aire y oxgeno a
travs de una mscara facial. Durante la induccin el paciente
comienza a toser y presenta un laringoespasmo. La SpO2, que se
inici a 98%, cae al 88% durante la tos y luego a 74% cuando se
produce el laringoespasmo. Por qu ha cado la saturacin y
cules seran las acciones ms apropiadas?

Dar oxgeno al 100%, evaluar ABCDE

A - obstruccin de va area debido a espasmos de la


laringe, aplicar presin positiva a la bolsa de reserva,
profundizar la anestesia. Si la situacin no se resuelve,
administrar una pequea dosis de suxametonio
(Succinilcolina 0.5mg/kg).

B - mejora la respiracin despus de la resolucin de


laringoespasmo.

C - evaluar la frecuencia de pulso - bradicardia puede


ocurrir debido a la hipoxia o secundaria a
suxametonio. Considere la posibilidad de atropina
despus de tratar a la hipoxia.

D - comprobar si el halotano o agente volatil no se ha


agotado.

E - compruebe que el equipo de anestesia est


funcionando y conectado correctamente.
Despus de tratar el laringoespasmo, el paciente mejor y la
SpO2 volvi a la normalidad.

Ejemplo 2
Un paciente obeso de 56 aos de edad, est siendo sometido a
una laparotoma por obstruccin intestinal. Antes de la
operacin su SpO 2 es del 95%.que es razonablemente
adecuado. Despus de la induccin de secuencia rpida y la
intubacin, el paciente se ventila y anestesia mantenida
usando halotano en aire con 30% de oxgeno. Durante los
prximos 10 minutos SpO2 del paciente cae a 85%. Cules son
las causas ms probables y qu medidas tomara usted?

Dar oxgeno al 100%, compruebe ABCDE.

A - comprobar la va area y la posicin del tubo


traqueal. Compruebe que la entrada de aire es igual a
ambos lados del pecho y que el tubo no se doble.
Asegrate de que no hay vmito en la boca para
sugerir que el paciente puede haber aspirado.

B - comprobar que no hay ruidos aadidos en el


pulmn que a sugiran aspiracin, colapso pulmonar o
broncoespasmo. Dar grandes volmenes corrientes
con ventilacin manual y observe los movimientos de
la pared torxica. Es fcil la ventilacin?

C - evaluar si la circulacin es normal.

D - valorar si el paciente est completamente


relajado. Compruebe que no hay signos que sugieran
una reaccin farmacolgica (particularmente
sibilancias + hipotensin + erupcin).

E - compruebe que el equipo de anestesia est


conectado y funcionando correctamente.

Despus de ventilar al paciente con grandes volmenes


corrientes y el aumento del oxgeno inspirado el paciente
mejor. El problema fue el colapso pulmonar .

Ejemplo 3
Durante una cesrea bajo anestesia espinal, una mujer
de 23 aos primigesta se queja de hormigueo en los
dedos y dificultad para respirar. La SpO2 cae de 97% a
88%. Cules son las causas ms probables y qu
medidas tomara usted?

Dar oxgeno al 100%. Compruebe ABCDE

A - comprobar que la va area est libre

B - evaluar la respiracin. Una anestesia espinal


alta da parlisis de los msculos de la
respiracin. Si la respiracin es inadecuada,
ventilar al paciente e inducir anestesia general
e intubar. Ventilar hasta que el bloqueo
desaparezca.

C - controle la presin arterial es probable


hipotensin. Tratar con inclinacin lateral
izquierda, lquidos intravenosos y vasopresores.

D - comprobar la altura del bloqueo. Busque


seales de un bloqueo muy alto - dificultad
para respirar, susurrando en lugar de hablar,
debilidad en brazos y adormecimiento en los
hombros. Todo indica que los nervios del
diafragma se estn bloqueando. Esto har que
sea imposible que la paciente respire. Si el
bloqueo no es tan alto, el paciente puedr
hablar con voz normal y mover los brazos con
normalidad, pero todava se siente la
respiracin dificultosa debido a la parlisis
intercostal, normalmente el paciente puede
respirar de manera segura usando su
diafragma.

E - asegrese siempre de que el equipo est


listo en caso de que esta complicacin se
produzca.

Despus de darle oxgeno, el anestesista determina el


bloque no era demasiado alto y el paciente est con
tranquilidad. La SpO2 mejorado con oxgeno. Toda la
hipoxia en una paciente embarazada es peligroso.

Manejo de un Paciente con Sospecha de


Anafilaxia Durante la Anestesia
INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD
(Revisado 2009)

Manejo inmediato
Utilizar el enfoque ABC (va area, respiracin y circulacin). El trabajo en equipo permite
llevar a cabo varias tareas simultneamente.
Eliminar todos los potenciales agentes causantes y mantener la anestesia, si es necesario, con
un anestsico por inhalacin.
LLAMAR PARA PEDIR AYUDA y anotar la hora.
Mantener la va area y administrar oxgeno al 100%. Intubar la trquea y si es necesario
ventilar los pulmones con oxgeno.
Elevar las piernas del paciente si hay hipotensin.
Si se considera apropiado, iniciar la reanimacin cardiopulmonar inmediatamente de acuerdo
con directrices avanzadas de soporte vital.
Dar adrenalina (epinefrina) por va intravenosa
Dosis Adulto: 50 mcg (0,5 ml de solucin 1:10 000)
Dosis para nios: 1,0 mcg.kg-1 (0.1ml.kg-una solucin 1:100 000)
Pueden ser necesarias varias dosis si hay una hipotensin grave o broncoespasmo. Si son
necesarias varias dosis de adrenalina, considerar iniciar una infusin intravenosa de adrenalina.
Administrar solucin salina al 0,9% o solucin de lactato de Ringer a una velocidad alta a
travs de una cnula intravenosa de un calibre apropiado (pueden ser necesarios grandes
volmenes).

CONTINA AL DORSO

Manejo Secundario
Dar clorfenamina por va intravenosa
Adultos
Nios de 6 - 12 aos
Nios de 6 meses- 12 aos
Nios <6 meses

10 mg
5 mg
2,5 mg
250 mc.kg-1

Dar hidrocortisona intravenosa


Adultos
200 mg.
Nios de 6 - 12 aos
100 mg.
Nios de 6 meses- 12 aos 50 mg
Nios <6 meses
25 mg
Si la presin arterial no se recupera a pesar de una infusin de adrenalina, considerar la administracin
de un vasopresor IV alternativo, de acuerdo con la formacin y experiencia del anestesista, por ejemplo,
metaraminol
Tratar el broncoespasmo persistente con una infusin de salbutamol va IV. Si est disponible un
inhalador de dosis medida (nebulizador) con un conector de sistema de respiracin, puede ser
apropiado. Considere la posibilidad de dar por va intravenosa aminofilina o sulfato de magnesio.

Investigacin
. Tomar muestras de sangre (5 - 10 ml de sangre) para la triptasa de los mastocitos:
o Muestra inicial tan pronto como sea posible despus que la resucitacin ha comenzado no retrasar la reanimacin por tomar la muestra.
o Muestra de 1 a 2 h despus del inicio de los sntomas.
o Tercera muestra ya sea a las 24 h o en convalecencia (por ejemplo en una clnica de
alergia de seguimiento). Esta es una medida de los niveles de la lnea de base de triptasa,
ya que algunos individuos tienen un nivel de referencia ms alto.
Asegrar de que las muestras se etiquetan con la hora y la fecha.
Ponerse en contacto con el laboratorio del hospital sobre el anlisis de las muestras.

Posteriores investigaciones para identificar el agente causal.


El anestesista quien dio la anestesia o el anestesista consultor supervisor es responsable de asegurar que la
reaccin sea investigada. El paciente debe ser referido a un especialista en alergias o Centro de
Inmunologa. El mdico de cabecera del paciente, el cirujano y el clnico general deben ser informados.

Esta gua no debe ser interpretada como un estndar de atencin mdica. Los estndares de cuidado
mdico se determinan sobre la base de todos los datos clnicos disponibles para un caso individual, y
est sujeto a cambios a medida que avanza el conocimiento. La sentencia definitiva con respecto a un
procedimiento clnico particular o el plan de tratamiento debe ser realizado por el clnico a la luz de los
datos clnicos presentados y las opciones disponibles de diagnstico y tratamiento.

Manejo de un paciente con sospecha


de anafilaxia durante la anestesia
Xin Xin, Zhao Jing*, Shen Le and Huang Yu-guang
*Correspondencia E-mail: zhaojingpumc@yahoo.com.cn
INTRODUCCION
La prevalencia exacta de anafilaxia durante la
anestesia es muy difcil de estimar y ha sido
calculada en un rango de 1 en 3.500 a 1 en 13.000
1, 2
casos de acuerdo a la investigacin en Francia.
Un informe de Australia estim una incidencia de
3
entre 1 en 10.000 y 1 en 20,000, mientras que otro
informe de Noruega estima que la incidencia es de
4
1 en 6,000. Si la anafilaxia durante la anestesia se
descubre y es manejada rpidamente y de manera
ptima, las graves reacciones adversas pueden ser
evitables. Sin embargo, en la mayora de los casos,
los frmacos que se administran son mltiples y la
correcta identificacin del factor causal no siempre
es sencillo. La Asociacin de Anestesistas de Gran
Bretaa e Irlanda (AAGBI) ha elaborado una gua de
manejo (que se muestra en la Figura 1).

comnmente otras causas diferentes. Los


anestsicos ms comunes pueden causar
vasodilatacin, hipotensin y disfuncin
cardiopulmonar, como resultado de los efectos
directos e indirectos sobre las respuestas
simpatico adrenergicas. El broncoespasmo y
las sibilancias pueden ser provocados por las
drogas que liberan histamina (como
suxametonio) y tambin se puede desarrollar
despus de la intubacin endotraqueal en los
fumadores o asmticos. Adems, los sntomas
cutneos pueden perderse ya que los
pacientes se encuentran cubiertos por paos
quirrgicos.
3.

COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO


El conocimiento profundo de los consensos y las
guas, es fundamental para el conocimiento de los
efectos, el diagnstico y el tratamiento oportuno de
la anafilaxia que se sospecha durante la anestesia.
Para mayores detalles sobre la gua se divide en
cuatro secciones, A ,B, C y D.
Seccin A - El tratamiento inmediato
1. Anafilaxia durante la anestesia puede
presentarse con una variedad de
sntomas. En la mayora de los casos, las
caractersticas clnicas, asociados o no,
incluyen manifestaciones respiratorias
graves, sntomas cardiovasculares y signos
cutneos.
Cardiorrespiratorios
Cutneos
4.
Hipotensin

Enrojecimiento

Taquicardia o bradicardia

Erupcin

Colapso cardiovascular

Urticaria

Broncoespasmos

angioedema

Hipoxia

El compromiso multisistmico es lo ms
comn, pero no siempre se presenta. La
ausencia de signos cutneos no excluye el
5
diagnstico de anaphylaxis.
2.

El diagnstico de la anafilaxia durante la


anestesia suele ser problemtico debido a
las caractersticas clnicas, tales como
hipotensin y broncoespasmo, que tienen

Hasta 90% de los casos de anafilaxia en la


anestesia ocurren durante los primeros
6
minutos de la induccin, y estn
relacionados principalmente con agentes
7
intravenosos administrados. Si un evento
adverso, tales como la hipotensin o al
broncoespasmo se producen despus de
la administracin del frmaco o la
transfusin de sangre durante la
anestesia, es apropiado sospechar
anafilaxia a menos que exista una causa
mucho ms probable, tales como
hipovolemia, anestesia superficial o
profunda o bloqueo regional amplio. Los
eventos raros pero potencialmente
desastrosos deberan excluirse, por
ejemplo un tubo traqueal fuera de lugar o
fallas del equipo.
Las recomendaciones para el tratamiento
de la anafilaxia durante la anestesia, que
tiene
una
amplia
variedad
de
presentaciones, no deben establecer un
esquema rgido. El tratamiento debe
depender del cuadro clnico, pero sin
embargo, existen medidas generales para
ser utilizadas en todos los casos:
a) Inmediatamente
detener
la
administracin del agente que se
sospecha es el factor causante,
interrumpiendo los efectos de los
mediadores preformados que se
liberan en respuesta al antgeno, y
la prevencin de la liberacin de
ms mediadores.

Resumen
Si se descubre
rpidamente anafilaxia
durante la anestesia y se
tratan de manera ptima,
las reacciones adversas
graves son evitables.
Siga soporte vital bsico
con el enfoque ABC (va
area, respiracin y
circulacin), epinefrina
(adrenalina) es el frmaco
ms eficaz en la anafilaxia
durante la anestesia y se
debe administrar tan
pronto como sea posible.
Los niveles sricos de
triptasa de clulas cebadas
pueden ayudar al
diagnstico retrospectivo
de la anafilaxia, aunque no
diferencia reacciones
mediadas por IgE de
reacciones no mediadas
por IgE.
El seguimiento de la
investigacin es esencial
para evitar reacciones
potencialmente mortales
de re-exposicin del
paciente al frmaco o
sustancia responsable y
para adaptar una
alternativa segura.

Xin Xin
Postgraduate student in
Anesthesiology
Zhao Jing
Professor of Anesthesiology
Peking Union Medical
College Hospital
Chinese Academy of Medical
Sciences & Peking Union
Medical College
Beijing
China

b)

c)

d)

5.

6.

7.

Establecer rpidamente el control de la va area


y administrar oxgeno al 100%. Ventilar con
100% de oxgeno que incrementar la entrega de
oxgeno y compensar el aumento de consumo
de oxgeno.
Llame para pedir ayuda. En una situacin de
emergencia como esta, el trabajo en equipo
permite llevar a cabo varias tareas
simultneamente. No trate de resolver todos los
problemas sin ayuda. Adems, otra persona va a
examinar la situacin y fcilmente puede
detectar algo que usted ha pasado por alto.
Obtener informacin del equipo quirrgico lo
antes posible, lo cual puede ser til para tomar
una decisin de cancelar, acelerar o detener la
operacin.
Hacer notas detalladas. Para fines de diagnstico
e investigacin adicional despus de una
reaccin adversa grave durante la anestesia, es
importante documentar una descripcin
detallada de la reaccin (por ejemplo, la
gravedad de los sntomas, el curso del tiempo) y
su tratamiento. Todos los frmacos y / u otras
sustancias a las que el paciente fue expuesto
durante la anestesia, as como deben ser
registradosel tiempo de su aparicin en relacin
a la reaccin.

La epinefrina (adrenalina) es el frmaco ms eficaz en la


mayora de los casos de anafilaxia y se debe administrar
tan pronto como sea posible. La falta de tratamiento de
la anafilaxia rpidamente con epinefrina puede resultar
en anafilaxia bifsica o prolongada o en un resultado
8, 9
fatal. La actividad -agonista de la epinefrina es capaz
de revertir la vasodilatacin y el edema. Adems, la
epinefrina es un valioso -agonista que tiene una accin
inotrpica positiva, dilata el msculo liso bronquial, y
reduce la liberacin de mediadores inflamatorios, tales
10
como leucotrienos e histamina. En pacientes que
toman -adrenrgicos, puede ser necesario aumentar la
dosis de epinefrina rpidamente: por ejemplo, un
primer bolo de 100 mcg, seguido cuando sea necesario
11
por 1 mg o 5 mg, incluso a intervalos de 1 a 2 minutos.
La infusin continua de epinefrina es ventajosa en
12
pacientes que necesitan dosis repetidas de epinefrina.
Es importante sealar, sin embargo, que la epinefrina se
debe ajustar cuidadosamente a la respuesta,
especialmente cuando se administra por va
intravenosa, ya que se han complicado algunos casos
13
por dosis excesivas de epinefrina.
La fluidoterapia es importante para contrarrestar los
grandes volmenes de fluido que se desplazan asociados
con la vasodilatacin y fuga por dilatacin capilar.
Restaurar rpidamente el volumen vascular con
cristaloides isotnicos y considerar el uso de un coloide
11
cuando el volumen de cristaloides supere los 30ml.kgEvitar la administracin de las sustancias que se
sospecha que son la causa de la reaccin.

En su caso, iniciar la reanimacin cardiopulmonar


inmediatamente, siguiendo las medidas de reanimacin
habituales para la insuficiencia cardiocirculatoria.

SECCIN B Manejo secundario


1. Los antihistamnicos y corticoides tienen lugar como
tratamiento secundario para la anafilaxia y ayudan a
prevenir el edema, sntomas cutneos y recada de la

reaccin anafilctica, como se ve en la reaccin bifsica


14
o anafilaxia prolongada. La hidrocortisona es el
esteroide preferido porque tiene un inicio rpido. Si se
realiz intubacin, el tubo endotraqueal se debe dejar
colocado en su lugar hasta despus de un tratamiento
con xito en una reaccin anafilctica grave, porque el
edema y la inflamacin de las vas respiratorias pueden
15
durar hasta 24h.
2.

Para los pacientes que son refractarios a la epinefrina,


se debe considear otros frmacos vasoconstrictores
como la noradrenalina (empezando por 0.1mcg.kg11
1.min-1) o vasopresina - ver abajo.

3.

La vasopresina es una alternativa importante para el


shock vasodilatador asociado con anafilaxia en anestesia
cuando no se pueda tener acceso a la epinefrina para el
tratamiento de la anafilaxia. La respuesta presora a la
vasopresina puede ser debido principalmente a la
capacidad de la vasopresina para bloquear los canales
de potasio en el musculo liso vascular e interferir las vas
de sealizacin mltiple. En pacientes con presin
sangunea arterial, considerar razonable a partir de las
dosis de 1 a 2 unidades ; en pacientes con paro cardiaco,
40 unidades forman parte de las guas para soporte vital
16
cardaco avanzado. Se ha informado de que los efectos
de la vasopresina son similares a los de la epinefrina en
el tratamiento de la fibrilacin ventricular y la actividad
elctrica sin pulso, pero la vasopresina es superior a la
19
epinefrina en pacientes con asistolia. Varios reportes
de casos y modelos experimentales de reacciones
anafilcticas graves tambin han sugerido la eficacia de
20, 22
la vasopresina.

4.

Para los pacientes en tratamiento con -bloqueante, si


no es eficiente epinefrina, el glucagn tambin podra
ser eficaz (1 a 2 mg por va intravenosa, repetido cada 5
10,11
minutos) .

5.

En los casos de broncoespasmo sin hipotensin arterial,


un agonista 2-adrenrgico (por ejemplo, salbutamol,
2,5-5mg) se pueden administrar a travs de una cmara
de inhalacin adaptada al circuito ventilatorio. Si este
tratamiento es resistente, tener en cuenta la va
intravenosa: administrar un bolo de 100 a 200 mcg de
salbutamol, seguido de una perfusin continua de este
11
frmaco (5 a 25mcg.min-1) .

SECCIN C - Investigacin
1. La triptasa en suero es una proteasa de los mastocitos
que se incrementa en los casos de anafilaxis, sealando
un mecanismo inmunolgico. Las concentraciones de
triptasa puede medirse en el suero (o plasma) 30
minutos despus del inicio de los sntomas y alcanzan un
23
pico entre 15 minutos y 1 hora. .La vida media de la
triptasa es de aproximadamente 120 minutos y los
niveles disminuyen gradualmente con el tiempo.
2.

La Triptasa de los mastocitos tambin puede ser


liberada por las drogas farmacolgicas que causan
24
activacin directa no inmunolgica de los mastocitos.
Por lo tanto, un aumento de la triptasa srica no
diferencia reacciones mediadas por IgE procedentes de
reacciones mediadas por inmunoglobulina IgE. Ha
habido algunos informes de anafilaxia con pruebas
positivas de anticuerpos IgE y una ausencia de triptasae
25
en suero. En otras palabras, una prueba negativa para
la triptasa srica no excluye una reaccin anafilctica.

3.

Para permitir la comparacin con los niveles de


referencia, un valor de la muestra de control debe ser
medida en una muestra pre-operatoria o un mnimo de
24 h despus de la reaccin.

4.

Si los tubos de muestra no pueden ser transportados al


laboratorio local dentro de 2 horas, deben ser
almacenadas en un refrigerador a +4 C (durante no
ms de 12 horas). Despus de la centrifugacin, el suero
debe ser almacenado a -20 C en varias alcuotas.

5.

Con el fin de hacer una interpretacin vlida de valores


de triptasa srica, debe ser registrada la temporizacin
de muestras de sangre en relacin con la reaccin.

SECCIN D - Posteriores investigaciones para identificar el


agente causal
1.

Es necesario el seguimiento de la investigacin con el fin


de identificar la droga o sustancia responsable y el
mecanismo detrs de la reaccin. Esto es esencial para
ayudar a un paciente a evitar una re-exposicin
potencialmente peligrosa para la vida a la sustancia
causal y adaptar una alternativa segura. Si es necesario,
que el anestesista considere la derivacin a un
especialista en alergias o inmunlogo para anlisis
adicionales.

2.

El anestesilogo es responsable de:


a.

Iniciar la investigacin, en consultora


colaboracin con un especialista en alergias.

de

b.

Informar al paciente acerca de la reaccin y dar


recomendaciones escritas y verbales para su
posterior anestesia.

c.

Reportar el evento al centro de farmacovigilancia


si un frmaco se sospecha que es la causa.

3.

Dado el estado actual de los conocimientos, las pruebas


cutneas (prick e intradermorreaccin) siguen siendo el
estndar de oro para la deteccin alergias de IgE11
dependientes.

4.

En la actualidad, la prueba radioallergosorbente (RAST) y


fluoroinmunoensayo (Pharmacia CAP System) estn
disponibles en algunos centros para medir los
anticuerpos especficos IgE en la sangre. Sin embargo, la
medicin de IgE solamente est comercialmente
disponible para unos pocos frmacos utilizados durante
la anestesia.
Otros ensayos celulares basados ya sea en la liberacin
de sulfidoleucotrienos o en citometra de flujo no estn
suficientemente validados para entrar en la prctica
clnica diaria.

5.

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS


1. Vervloet D, Magnan A, Birnbaum J, Pradal M. Allergic
emergencies seen in surgical suites. Clin Rev Allergy Immunol
1999; 17: 45967.
2. Laxenaire MC. Epidemiologie des reactions anaphylactoides
peranesthesiques: quatrieme enquete multicentrique (juillet
1994- decembre 1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 796809.
3. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of
anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia. Ann Fr
Anesth Reanim 1993; 12: 97104.
4. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems: a fiveyear review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth 2002; 49: 545
53.

5. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and


anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France in
19992000. Anesthesiology 2003; 99: 53645.
6. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, Dybendal T, Florvaag E.
Anaphylaxis during anaesthesia in Norway: a 6-year single-center
follow-up study. Anesthesiology 2005; 102: 897903.
7. Whittington T, Fisher MM. Anaphylactic and anaphylactoid
reactions. Ballieres Clin Anesthesiol 1998; 12: 30121.
8. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in
pediatrics. Pediatrics 2000; 106: 7626.
9. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal
anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl
J Med 1992; 327: 3804.
10. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et
al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances.
Resuscitation 2005; 67: S13570.
11. Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler
WJ, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia:
guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol
2005; 15: 91-101.
12. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Insect sting
anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous
adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J 2004; 21: 149
54.
13. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a
study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30: 114450.
14. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis.
CMAJ 2003; 169: 30711.
15. Levy JH, Yegin A. Anaphylaxis: what is monitored to make a
diagnosis? How is therapy monitored? Anesthesiol Clin North Am
2001; 19: 705 15.
16. Levy JH, Adkinson NF Jr. Anaphylaxis during cardiac surgery:
implications for clinicians. Anesth Analg 2008; 106: 392-403.
17. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock.
N Engl J Med 2001; 345: 58895.
18. Cauwels A, Janssen B, Buys E, Sips P, Brouckaert P.
Anaphylactic shock depends on PI3K and eNOS-derived NO. J Clin
Invest 2006; 116: 224451.
19. Nolan JP, Nadkarni V, Montgomery WH, Alvarez GF, Bihari D,
Ballew KA, et al. Vasopressin versus Epinephrine for
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 2206-9.
20. Tsuda A, Tanaka KA, Huraux C, Szlam F, Sato N, Yamaguchi K,
et al. The in vitro reversal of histamine-induced vasodilation in the
human internal mammary artery. Anesth Analg 2001; 93: 14539.
21. Krismer AC, Dunser MW, Lindner KH, Stadlbauer KH, Mayr VD,
Lienhart HG, et al. Vasopressin during cardiopulmonary
resuscitation and different shock states: a review of the literature.
Am J Cardiovasc Drugs 2006; 6: 5168.
22. Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe
anaphylactic shock with vasopressin. Two case reports. Int Arch
Allergy Immunol 2004; 134: 2601.
23. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H.
Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs.
Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology
1991; 75:945949.
24. Veien M, Szlam F, Holden JT, Yamaguchi K, Denson DD, Levy
JH. Mechanisms of nonimmunological histamine and tryptase
release from human cutaneous mast cells. Anesthesiology 2000;
92:107481.
25. Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic
anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80: 269.

Soporte
Vital
Bsico
en Pediatra
(Profesionales de la
salud con el deber de
responder)

Sin respuesta?

Llame por ayuda

Abrir Va Area

No respira normalmente?

5 respiraciones de rescate

Continua sin respuesta?


(Sin signos de circulacin)

15 compresiones de trax
2 respiraciones de rescate

Despus de 1 minuto llamar equipo de resucitacin luego continuar con RCP

Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitacin y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf

Soporte
Vital
Avanzado
en Pediatra

Sin respuesta
Comience Soporte Vital Bsico SVB

Oxigenacin/Ventilacin

Llamar
equipo de
resucitacin

RCP 15:2
Hasta conectar desfibrilador/monitor

Evaluar
Ritmo
No Desfibrilable
AESP/Asistolia

Desfibrilable
(FV / TV sin pulso)

Durante RCP
1 choque
4 J.kg-1 o DEA
(atenuada segn el caso)

Retomar de inmediato
RCP 15:02
durante 2 min

Corregir las causas reversibles *


Compruebe la posicin del
electrodo y contacto
Intente / verificar:
IV / IO acceso
vas respiratorias y oxgeno
Compresiones
ininterrumpidas con trquea
intubada
Dar adrenalina (epinefrina)
cada 3-5 minutos
Considere lo siguiente:
amiodarona, atropina,
magnesio

Actividad elctrica sin pulso

Retomar de inmediato
RCP 15:02
durante 2 min

* Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo / hiperpotasemia / metablicas
Hipotermia

Neumotrax a tensin
Taponamiento, cardaco
Toxinas
Tromboembolismo

Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitacin y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf

Update in

Anaesthesia
Soporte Vital Peditrico
Bob Bingham
Correspondencia Email: bingham@doctors.org.uk
Existen algunas diferencias entre las tcnicas de
reanimacin para nios y adultos, pero tambin hay
muchas similitudes. No hay duda de que un nio en
paro cardiorrespiratorio se ver perjudicados por
no hacer nada ms que usar las guas para adultos
de reanimacin.
Los nios suelen sufrir de un paro cardaco
secundario - el corazn deja de funcionar
uncionar
secundario a la hipoxia o la isquemia causada por la
insuficiencia respiratoria o circulatoria. La principal
implicacin de esto es que existe la posibilidad de
reconocer la causa principal desde el principio y
evitar su progresin a un paro completo.. La
insuficiencia respiratoria o circulatoria es
inicialmente compensada por los mecanismos
fisiolgicos del cuerpo y los
os signos son bastante
sutiles.

Signos de insuficiencia respiratoria compensada

Taquipnea o bradipnea (por ejemplo, en


narctico sobredosis)

aumento del trabajo respiratorio:


o Aspecto Ansioso
o El uso de los msculos
accesorios de la respiracin
o Ruidos - estridor o sibilancias,
gruidos
o El aleteo nasal.
Signos de insuficiencia circulatoria compensada

Taquicardia

Llenado capilar lento

Frio Periferico

Sed

Letargo.

En la fase compensada hay buenas oportunidades


para evitar el deterioro por la administracin de un
tratamiento general, tales como oxgeno y lquidos
(en el fallo circulatorio) y tratamientos especficos,
tales como salbutamol en el asma y antibiticos en
la neumona o sepsis. Esta fase compensada puede
progresar a una descompensacin, y sin embargo, si
la accin inmediata no es realizada, lleva a un paro
cardiorrespiratorio.
Afortunadamente, las acciones necesarias para
revertir este proceso suelen ser simples y siguen
uen el
formato familiar ABC.

Signos de descompensacin
La disminucin del nivel de conciencia es un signo
importante de la descompensacin y el paro
inminente
Adems, para descompensacin insuficiencia
respiratoria

cada repentina de la frecuencia


respiratoria

agotamiento

trax quieto o silencioso.


Descompensacin insuficiencia circulatoria

hipotensin

cada sbitaa de la frecuencia cardaca.

COMENTARIO - SOPORTE VITAL BSICO


(Figura 1)
A - Va Area
La apertura
pertura de las vas respiratorias de un nio es
similar a la apertura de un adulto - una inclinacin
de la cabeza y elevacin del mentn. La diferencia
ms importante es evitar la presin sobre los
tejidos blandos debajo de la mandbula, ya que
empuja la lengua hacia atrs en la orofaringe y
puede empeorar la obstruccin de las vas
respiratorias. Los bebs tienen un occipucio
prominente y simplemente requieren
en que la cabeza
se coloque en una posicin neutral la
sobreextensin no es til. Si esta maniobra simple
es ineficaz un desplazamiento de la mandbula
(realizado de la misma manera a la de los adultos)
generalmente funciona.
A veces se requiere un complemento de
mantenimiento de las vas respiratorias y la ms til
es una va orofarngea. El tamao se selecciona de
manera que la punta de la va area est a nivel con
el ngulo de la mandbula cuando el reborde est
alineado con los labios. Se puede insertar en la
misma forma que para una va respiratoria adulto
(es decir introducido al revs y luego girado 180
grados en su posicin final),
al), pero se debe tener
cuidado de no daar el paladar duro.
La apertura exitosa de la va area deben ser
evaluada mirando (para el movimiento del pecho),
oyendo (para el flujo de aire en la nariz y la boca) y
sintiendo (el aire espirado en la mejilla que se
mantiene cerca de la nariz del nio y la boca).

Resumen
Los nios suelen sufrir un
paro cardaco secundario
a la hipoxia o la isquemia
debido a la insuficiencia
respiratoria o
circulatoria.
El paro cardiaco es
comnmente revertido
mediante intervenciones
sencillas.
El reconocimiento precoz
de un nio en riesgo de
deterioro es esencial.
Evite las interrupciones
de las compresiones
torcicas

Bob Bingham
Consultant Paediatric
Anaesthetist
The Hospital for Sick
Children
Great Ormond Street
London
WC1N 3JH
UK

B - Respiracin
Ventilacin con presin positiva (VPPI) se puede dar con el aire
espirado (boca a boca) o ventilacin con bolsa mscara (VBM) con
un sistema bolsa autoinflable/mscara.

Si es un ritmo suceptible de choque debe realizarse


-1
inmediatamente la desfibrilacin con 4J.kg . La compresin del
torx debe ser reiniciada inmediatamente, incluso si se ve en el
monitor un cambio de ritmo. Esto es importante, ya que el
corazn no va a ser capaz de soportar la circulacin durante un
minuto ms o menos, incluso si se reanuda el ritmo sinusal. Si la
desfibrilacin no tiene xito, la RCP debe continuarse durante
otros 2 minutos y se repite el ciclo de desfibrilacin. Si un tercer
shock es necesario, debe administrarse epinefrina (adrenalina)
inmediatamente antes y se debe utilizar un anti-arrtmico antes de
-1
un cuarto choque. Amiodarona (5mg.kg ), si est disponibles,
-1
pero se prefiere la lidocana (1mg.kg ) que es una alternativa
aceptable.

La ventilacin boca a boca no requiere ningn equipo, pero es


ineficiente, ya que slo ofrece aire expirado con bajas
concentraciones de oxgeno (aproximadamente 17%). No
obstante, puede salvar la vida.

2. No desfibrilable ritmo - asistolia o actividad elctrica sin pulso


Si el ritmo no es susceptible de choque, poner el nfasis en la RCP
de buena calidad con una mnima interrupcin en CET junto con la
administracin de adrenalina cada 3-5 minutos.

Los puntos ms importantes son: abrir la va area de forma


efectiva (como antes) y lograr un buen sellado con tus labios sobre
la boca del nio (o la nariz y la boca en un nio pequeo). Usted
debe entregar aliento suficiente como para que el trax del se
expanda como si hubiera realizado una respiracin normal.

3. Causas reversibles
En ambos ritmos susceptibles de choque y no desfibrilable por
causas tratables las mismas se deben buscar y tratar. Los nios
raramente sufren de enfermedad cardaca primaria, por lo que es
a menudo una causa desencadenante y la resucitacin no tendr
xito si sta no se elimina. Las causas tratables pueden ser
recordadas con la mnemotecnia 4H (haches) y 4T (teses).

Si no hay movimiento del pecho y se puede or y sentir


que el aire expirado de la va area es limpio, se debe
dar oxgeno (si est disponible).
Si no hay movimiento del pecho y no hay aire expirado
de la va area sigue siendo un va area obstruida y
debe ser reposicionado.
Si no hay movimiento del trax, se requiere ventilacin
con presin positiva.

Los mismos principios se aplican para la VBM - la va area debe


ser abierta y debe haber un buen sellado, esta vez entre el borde
de la mscara y cara del nio. Si esto es difcil que pueden ayudar
2 personas de la siguiente manera - uno para hacer un
desplazamiento de la mandbula y para lograr un sello con la
mscara usando ambas manos y el otro para apretar la bolsa de
depsito. Nuevamente, el objetivo es hacer que el trax se
expanda como si el nio hubiera tenido una respiracin normal.
Cinco respiraciones de rescate deben ser realizadas de esta
manera y luego debe hacerse una evaluacin de la circulacin.
C - Circulacin
La disminucin del nivel de conciencia es debido a la
descompensacin respiratoria o al fracaso circulatorio, la falta de
respuesta a la ventilacin con presin positiva con el movimiento,
la usencia de tos o la falta de reanudacin de la respiracin es un
signo seguro de la ausencia de una circulacin eficaz y debe
comenzar inmediatamente la compresin externa del trax (CET).
No es necesaria la bsqueda prolongada de una onda de pulso (>
10 segundos) puede dar lugar a error o retraso.
La compresin del trax CET se realiza por la compresin del trax
a una profundidad de 1/3 a 1/2 del dimetro anteroposterior, en
un punto justo (amplitud 1 travs de dedo) por encima del
apndice xifoides. No tener miedo de empujar demasiado duro.
Las compresiones deben ser a una velocidad de 100 por minuto y
2 respiraciones debe ser administrada despus de cada 15
compresiones. Las compresiones deben ser interrumpidas tan
pronto como sea posible, si la trquea est intubada, que debe ser
continuas, realizando alrededor de 10 respiraciones cada minuto.
Generalmente, las personas ventilan demasiado vigorosamente
durante la reanimacin y esto se ha demostrado que impiden el
retorno venoso y reduce el flujo sanguneo.
Si estn disponibles un monitor o un desfibrilador que se debe
aplicar para comprobar si hay un ritmo cardaco susceptible
(fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular) o no. La
adrenalina (10mcg.kg-1) debe ser administrada cada 3-5 minutos
durante la CET, ya que aumenta la perfusin cerebral y del
miocardio.
COMENTARIO - Soporte Vital Avanzado (Figura 2)
1. Ritmos susceptibles de choque - fibrilacin ventricular (FV) o
taquicardia ventricular sin pulso

4Hs

4TS

Hipoxia
Hipovolemia
Hipo / hiperpotasemia
Hipotermia

Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Toxicidad
Tromboembolismo

4. otros puntos
Drogas
Con mucho, el tratamiento ms importante en la reanimacin es
un buen soporte bsico de calidad de vida con la compresin
torcica continua y eficaz, pero no excesiva, la ventilacin del
pulmn. En la accin siguiente, un paso importante es eliminar las
causas desencadenantes reversibles. Aunque los medicamentos
son comnmente administrados, hay poca evidencia para apoyar
la administracin habitual de muchos de ellos. Como la ruta
traqueal de administracin es una medida ineficaz, el acceso
circulatorio debe producirse rpidamente, lo que se realiza ms
eficazmente mediante canulacin intrasea, a menos que se
puede acceder inmediatamente a una vena perifrica.
Oxgeno
Este es el medicamento ms importante en la reanimacin
peditrica en los paros de los nios que se deben a la hipoxia. A
pesar de las altas concentraciones son de uso frecuente, la
apertura de la va area efectiva y la ventilacin del pulmn son
de lejos los pasos ms importantes para lograr una oxigenacin
adecuada.
Epinefrina (adrenalina)
La epinefrina ha demostrado que aumenta las posibilidades de
recuperacin de la circulacin espontnea y debe ser
-1
administrada en una dosis de 10mcg.kg cada 3-5 minutos
durante la reanimacin. Las dosis ms grandes no se han
demostrado para ser eficaz y no debe ser utilizadas.
Bicarbonato de sodio (NaHCO3)
El bicarbonato neutraliza acidosis por la liberacin de dixido de
carbono. Durante la reanimacin, sto no se puede borrar ya que
hay insuficiente intercambio pulmonar de gases, en consecuencia,
no se ha demostrado ser eficaz y no debe ser utilizado

rutinariamente. El NaHCO3 puede estar indicado en circunstancias


especficas tales como la hiperpotasemia o en la toxicidad de los
frmacos (por ejemplo, antidepresivos tricclicos).

los nios con sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). Los
nios mayores y los adolescentes tienen tasas de supervivencia de
alrededor del 9%.

El calcio no se ha mostrado eficaz en la reanimacin y puede


incluso ser perjudicial, por consiguiente, no se debe utilizar
habitualmente. Sin embargo, puede, ser eficaz en hiperpotasemia,
hipocalcemia y la sobredosis de un bloqueador de calcio del
receptor.

Los nios con paro respiratorio slo que no han progresado a un


paro cardaco completo tiene una excelente oportunidad de
supervivencia con un 70% vivos despus de 1 ao.

-1

La Amiodarona (5mg.kg ) ha demostrado ser el ms eficaz antiarrtmico en fibrilacin ventricular (FV) resistente o taquicardia
ventricular sin pulso, pero la lidocana es una alternativa
aceptable. La amiodarona es incompatible con solucin salina y se
debe diluir en 5% de glucosa.
Resultados
Aunque a menudo se piensa que los nios tienen resultados muy
pobres despus de un paro cardaco, esto no es del todo cierto.
Grandes bases de datos de Amrica del Norte han demostrado
que los nios que tienen a un ataque cardaco en un hospital
tienen una probabilidad alta del 27% de supervivencia y que el
75% de ellos tendrn un buen resultado neurolgico. La
reanimacin fuera del hospital tiene tasas ms pobres de
supervivencia, pero estas cifras son significativamente sesgada por

RESUMEN
La intervencin ms importante en la reanimacin peditrica es el
reconocimiento temprano de los nios en riesgo de deterioro y la
realizacin del tratamiento destinado a prevenir la progresin a
paro cardiorrespiratorio.
Una vez instalado el paro cardiorrespiratorio, la buena calidad en
la primera RCP es el paso ms importante para obtener un
resultado favorable. Se deben evitar las interrupciones en la
compresin del trax y deben ser continuas una vez que la
trquea se ha intubado. Las causas reversibles deben ser
activamente buscadas y tratadas, muchos paros peditricos son
secundarios a otro evento.

Algoritmo para falla intubacin en obstetricia


CONSIDERE
Reposicione la cabeza
Reposicione la fuerza en
cricoides
Use hoja corta
Use hoja polio

ES POSIBLE LARINGOSCOPIA?

NO
SI

INTUBACION EXITOSA

PROCEDER

Mximo dos intentos

Considere mandril, hoja McCoy y facilidad cricoides

SI

NO

FALLA INTUBACIN
Pida ayuda
Evite ms succinilcolina
Mantener la posicin supina

NO PUEDE INTUBAR
NO PUEDE VENTILAR
Libere cricoides
Inserte LMA

100% de oxgeno y ventilar


Mantenga presin cricoides

NO

SI
PUEDE VENTILAR?

URGENCIA
NECESITA CONTINUAR?

SI
NO

PUEDE VENTILAR?

VA AREA QUIRRGICA
CRICOIDEOTOMIA

SI

DESPERTAR
POSICIN LATERAL
OXGENO AL 100%
CONSIDERAR ALTERNATIVAS:
espinal
fibra ptica despierta

MANTENER VA AREA
Mscara + / - guedel
LMA
Mantener cricoides

OXGENO 100%
MANTENER ANESTESIA

Algoritmo fracaso intubacin en obstetricia (adaptado de algoritmo, Royal Devon y Exeter NHS Foundation Trust, UK)

Figura 1 Disponible en: www.update.anaesthesiologists.org

Algoritmo para falla de intubacin en obstetricia


Alex Mills
Correspondencia Email: adtmills@hotmail.com
No existe una definicin nica para la falla en la
intubacin traqueal.. La imposibilidad de intubar
despus de una sola dosis de succinilcolina es una
definicin pragmtica en el contexto de
1
obsttricia.
Intubacin fallida es un factor importante que
contribuye a la mortalidad tanto materna como
2,3
fetal.
Idealmente deberamos
amos ser capaces de
predecir y planificar todas las intubaciones difciles.
Sin embargo, la mayora de las pruebas de las vas
respiratorias no son fiables por lo que
inevitablemente
blemente se enfrentarn a algunas
alguna
intubaciones
inesperadamente
difciles
o
imposibles.
ibles. La mejor opcin siguiente es tener un
u
plan robusto para el manejo de tal situacin.
La incidencia de la falla de intubacin traqueal en la
poblacin general es de aproximadamente 1:2200
cirugas,, pero la incidencia en la poblacin
1, 4
obsttrica puede ser tan alta como 1:250.
el
edema farngeo puede explicar parte de esta
diferencia y se ha demostrado que las puntuaciones
tuaciones
5
de Mallampati empeoran durante el embarazo.
EVALUACIN PREOPERATORIA
Una evaluacin clnica de la va area y el riesgo de
intubacin
tubacin difcil puede realizarse en cuestin de
segundos. Debe incluir lo siguiente:
1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.

Apertura de la boca (debe ser mayor que


tres de dedos del paciente).
Mallampati vista (debe ser visible la
faringe).
La identificacin de grandes incisivos
salientes.
Deslizamiento de mandbula (debe ser
capaz de empujar los incisivos anteriores
inferiores a los incisivos superiores).
Movimiento del cuello (rango completo,
sin obstculos de por lo menos 90).
Las pruebas o la posibilidad de edema de
laringe (infeccin severa
era del tracto
respiratorio superior o pre-eclampsia).
Historia de problemas anteriores con
intubaciones.

Si la dificultad es esperada y la ciruga no es urgente


debe estar presente un anestesista consultor.

EQUIPO
Lo siguiente debe estar fcilmente disponible.
1. Seleccin de los laringoscopios (hoja larga
y estndar, de mango corto o hoja polio y,
y
McCoy).
2. Seleccin de los tubos traqueales (tamao
de 5,0 mm hacia arriba).
3. Mandril elstico de goma - ya montado en
el tubo traqueal seleccionado.
4. Seleccin de los dispositivos respiratorios
orofarngeos.
5. Va area con mascarilla larngea (tamao
3).
6. Dispositivos va area alternativos
os por
ejemplo. ILMA / Airtraq laringoscopio
ptico (slo para ser utilizado por
personas con experiencia previa).
uego Cricotiroidotoma (o equipos de
7. Juego
ventilacin transtraqueal y conectores
adecuados).
Muchos centros obsttricos han producido
algoritmos para guiar a los mdicos en el escenario
de intubacin fallida. La versin siguiente se basa
en el algoritmo existente que se utiliza dentro de
nuestro hospital. Se ha revisado a raz de una
evaluacin
n de una serie de algoritmos alternativos
de prcticas locales. No se encontr orientacin
adecuada que haya sido publicada por un
organismo nacional. Es fcil de entender, pero en
gran parte se incluye un comentario para poner de
relieve los aspectos importantes.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
RECUADRO 1 - La laringoscopia, no es posible

Obstruccin
a
la
insercin
del
laringoscopio por senos de la paciente o
la mano del anestesilogo practicante,
que no se puede superar mediante el uso
de la hoja de polio. Alternativamente,
Alternativam
insertar la hoja comn en la boca de la
paciente antes de colocar el mango.

RECUADRO 2 - Los primeros intentos de intubacin


sin xito

Si la intubacin es difcil, pero la epiglotis


es visible intente utilizar una gua de
goma elstica y / o una hoja de McCoy.
Cuando se desliza el tubo endotraqueal
en una gua girar el tubo endotraqueal 90
en sentido antihorario. Esto a menudo
ayuda a superar la resistencia.

Resumen
Evaluar la va area
antes de la induccin de
la anestesia.
Verificar todo el equipo
de intubacin diario y
estar familiarizado con
su uso.
Colocar al paciente
correctamente antes de
la induccin.
Recordar que la
oxigenacin es ms
importante que la
intubacin.
Convocar ayuda a
tiempo.
El bienestar de la madre
es primordial y tiene
prioridad sobre las
consideraciones fetales.

Alex Mills
Specialist Trainee
Department of
Anaesthesia
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation trust
Barrack Road
Exeter
Devon
EX2 5DW
UK

Un tubo endotraqueal ms pequeo es a menudo


necesario en obstetricia, especialmente si existen
antecedentes de infeccin de va area superior o
preeclampsia, las cuales predisponen a edema larngeo.
Una visin larngea oscurecida a menudo se debe a la
presin sobre el cricoides incorrectamente aplicada. La
inclinacin de la paciente lateralmente puede exacerbar
este problema. Un reacomodamiento cuidadoso debera
mejorar la vista.
No insistir en los intentos de intubacin repetidos. Esto
aumentar la hemorragia y la inflamacin, lo que
resultar en una mayor tasa de complicaciones.

Cricotiroidotoma quirrgica

RECUADRO 3 - intubacin fallida

Es importante ventilar los pulmones con oxgeno al


100% a travs de bolsa y mscara, tan pronto como sea
posible.

Usando una tcnica de dos manos para sujetar la


mscara puede mejorar el sellado para la ventilacin.

Evitar una segunda dosis de suxametonio debido a que


el efecto paralizante puede presentar una duracin
significativamente ms larga.
RECUADRO 4 - No se puede intubar no se puede ventilar

Si la ventilacin de los pulmones es imposible con una


bolsa y mascarilla, la presin cricoidea debera ser
menor debido a que una fuerza excesiva puede obstruir
las vas respiratorias. Si esto no es efectivo el problema
es probablemente anatmico.
La insercin de una cnula orofarngea puede ayudar,
pero la mascarilla larngea (LMA) es generalmente
considerado como el dispositivo ms til si la ventilacin
no se logra. Presin cricoidea debe ser liberado para
permitir la correcta insercin de la MLA. Una vez en su
lugar, puede ser posible volver a aplicar presin sobre el
cricoides, siempre y cuando la ventilacin no se vea
comprometida.

Tabla 1. La urgencia del procedimiento - a toma de decisiones

1.
2.

Colocar el paciente en posicin supina.


Considerar la posibilidad de extender el cuello
para mejorar el acceso. De lo contrario,
mantener una alineacin neutra.
3. Identificar la membrana cricotiroidea.
4. Preparar la piel y, si el paciente est consciente,
infiltrar con anestesia local.
5. Colocar la mano izquierda en el cuello para
estabilizar el cricoides y los cartlagos tiroides y
para proteger de una lesin las estructuras
vasculares laterales.
6. Hacer una pequea incisin vertical en la piel, y
presionar los bordes laterales de las incisiones
hacia el exterior, para minimizar el sangrado.
7. Haga una incisin transversal a travs de la
membrana cricotiroidea, con cuidado de no
daar el cartlago cricoides.
8. Introduzca el esparcidor traqueal, o usar el
mango del escalpelo mediante su insercin a
travs de la incisin y la torsin a travs de 90
para abrir la va area.
9. Inserte un tubo endotraqueal o de traqueotoma
de tamao adecuado. Es aconsejable utilizar un
tamao ligeramente menor que el que habra
sido usada por un tubo oral o nasal.
10. Ventilar al paciente y comprobar que sto es
efectivo.
11. Asegure el tubo para evitar el desplazamiento.
12. Si ha realizado una puncin cricotiroidea puede
que tenga que utilizar frmacos intravenosos
como el propofol para mantener al paciente
dormido.

Grado
1

La vida de la madre depende hasta la finalizacin de la ciruga por ejemplo, paro cardiaco,
hemorragia masiva.

Patologa materna hace imposible las alternativas de tcnica regional, por ejemplo
enfermedad cardaca descompensada o coagulopata.

Sin otra alternativa que continuar Anestesia General

Probablemente sea aceptable para continuar con Anestesia General se deber examinar la
intubacin con fibra ptica despierta.
3

Sufrimiento fetal sbito y severo que no se recuperan entre las contracciones, por ejemplo,
en desprendimiento de la placenta o el cordn prolapsado.
Este es el grado ms difcil. Si se abandona la Anestesia General puede llevar a la muerte
fetal, pero se podra argumentar que el bienestar materno es primordial y despertar al
paciente una tcnica regional sera apropiada. Esta decisin debe tomarse sobre la base
de circunstancias obsttricas y la calidad de mantenimiento de la va area.

Mucho sufrimiento fetal de gravedad variable permanente con buena recuperacin entre las
contracciones.
La paciente debe ser despertada y realizar una tcnica regional.
Procedimiento electivo o angustia materna.
Absolutamente ninguna indicacin de continuar bajo anestesia general y el paciente debe
ser despertado y se utiliza una tcnica alternativa.

RECUADRO 5 - Tenga en cuenta la necesidad de continuar con la


ciruga

Tan pronto como se ha establecido la ventilacin y la


oxigenacin satisfactoria, se debe tener en cuenta el
grado de urgencia del procedimiento. Los pasos
siguientes se pueden utilizar para ayudar al anestesista
para decidir entre continuar la anestesia general (GA) sin
la proteccin de un tubo endotraqueal, o el uso de una
tcnica alternativa que se traducir en cierto retraso.
CUADRO 6 - Cricoidotomia / va area quirrgica

La aguja cricotiroidotoma debe ser intentada por el


anestesista si la ventilacin es todava imposible. Todos
los anestesistas deben familiarizarse con el juego de
cricotiroidotoma local.

Cnula cricotiroidotoma es una medida temporal que


permite oxigenacin pero no, la ventilacin. Es necesario
un tubo de 4 mm de dimetro interno o mayor para
lograr una ventilacin adecuada. La cnula debe ser
sustituida por una va area definitiva, cuando el
personal y los equipos estn disponibles.

La definitiva cricotiroidotoma (quirrgica) debe ser


realizada por el mdico con ms experiencia. Es
importante no retrasar este procedimiento si otros
intentos de oxigenacin han fracasado.
CONCLUSIN
El algoritmo slo sirve como una gua para facilitar la toma de
decisiones y debe ejercerse el juicio clnico. Es importante
recordar que los pacientes no mueren de falla en la intubacin
pero s por la falta de oxigeno. Garantizar una adecuada preoxigenacin puede ganar tiempo si se produce un problema.

BIBLIOGRAFA
1. PD Barnardo, JG Jenkins. Failed tracheal intubation in obstetrics:
a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 2000; 55: 685-94.
2. Anon. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in
United Kingdom: 1985-87, 1988-90, 1991-93. London: HMSO.
3. Anon. 7th Annual Report of the Confidential Enquiry into
Stillbirths and Deaths in Infancy: 2000, Maternal and child Health
Consortium.
4. GLT Samsoon, JRB Young. Difficult tracheal intubation: a
retrospective study. Anaesthesia, 1987; 42: 487-90.
5. S Pilkington, F Carli et al. Increase in Mallampati score during
pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 638-42.
6. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics.
International Journal of Obstetric Ananaesthesia 1997; 6: 25-31.

Manejo de la Hemorragia Obsttrica


Tratamiento inicial

LLAME POR AYUDA


Evaluar y tratar las vas respiratorias,
respiracin, circulacin
Alto flujo de OXGENO a travs de mascarilla
La cabeza hacia abajo e inclinacin (lateral
izquierdo si HAP)
ACCESO IV 2 cnulas 14G (naranja)
Muestra de sangre Hemograma completo,
completo
coagulacin, compatibilizar 6 unidades
Solicitud de rescate clulas sanguineas
ADMINISTRE LQUIDOS CALENTADOS (nivel
1 infusin)
Cristaloides hasta 2000 ml
Coloide hasta 1500 ml
CONTACTE CON HEMATOLOGIA
GIA
Sangre 0 - si el sangrado no es controlado
Tipo de sangre especfico,, si el tiempo lo
permite (20 minutos)

Manejo de la HPP

A)FARMACOLGICO:
Syntocinon 2-5 UI IV lenta (repetir
una vez)
La ergometrina 500mcg
lentamente IV (precaucin en
hipertensin)
Syntocinon infusin IV 30 UI en
500 ml de 125ml.hr-1
Carboprost trometamina 0,25 mg
IM cada 15 minutos - 8 dosis max
(precaucin en pacientes
asmticos)
Misoprostol 1mg PR
B)QUIRRGICO
El examen bajo anestesia
Masaje uterino si tiene atona
Compresin bimanual del tero
Globo taponamiento (por ejemplo
globo Rusch)
Sutura de B-Lynch
Ligadura de las arterias uterinas /
ilacas interna
Histerectoma
RADIOLOGA:
Contacto consultor radiologa
Embolizacin / oclusin arterial

Menor
Moderada
Severa

Definiciones
500 - 1000 ml
1000 20000 ml
> 2000 ml

Las perdidas de sangre frecuentemente son subvaloradas

Diagnstico

HAP Placenta
lacenta previa o desprendimiento prematuro
Si es grave considerar extraccin inmediata
HPP Tono (atona del tero - 70%) Trauma (20%)
Tejido (productos retenidos - 10%)
Trombina (coagulopata)

5 Prdida de sangre y
coagulacin

Un miembro del equipo para


coordinar la entrega de muestras y
recogida de producto sanguneo
Contacto hematlogo para
asesoramiento
Dar glbulos rojos (CGR)
Despus de 4U CGR dar una unidad
de PFC por cada unidad adicional de
sangre
Si RIN> 1,5 darle PFC
9
Dar las plaquetas si <50x10 /l
Crioprecipitado 1 unidad por 5 kg,
-1
si el fibringeno 1.5gl
Si se sospecha CID, transfundir
plaquetas crioprecipitado.
Repita los estudios de coagulacin
y hemoglobina (HemoCue ) regular
Considere factor recombinante
-1
VIIa 90mcg.kg y / o Octaplex si
est disponible
Considere 10ml 10% de gluconato
de calcio
Considere cido gluconato
-1
tranexmico 15mg.kg IV

Figura 1. Disponible para su descarga en: www.update.anaesthesiologists.org

Consideraciones
anestsicas
Llame
Llame al anestesista consultor
co
Comunique
Comunique el caso desde el
principio a UCI
Evite
Evite la hipotermia:
hipoterm uso temprano
de sistema de aire caliente y
lquidos calentados
Pesar
Pesar gasas y compresas para
ayudar a una estimacin precisa de
la prdida de sangre
Supervisar
Supervisar la produccin de orina
ori y
la temperatura
Considere
Considere desde los comienzos
lnea arterial.
Tomar
Tomar muestras de sangre con
regularidad para CGR, coagulacin,
gases sanguineos y Hemocue
Evitar
Evitar anestesia regional si existe
inestabilidad cardiovascular: indicar
AG e induccin rpida
rpid secuencia
IRS
Considere
Considere Doppler esofgico y / o
supervisin CVP
Vasopresores
asopresores puede ser requerido
a pesar de la reanimacin con
lquidos. El uso de fenilefrina en
primera instancia; puede ser
necesario infusin de noradrenalina
(4 mg en 40 ml de glucosa al 5%)

Manejo de la hemorragia obsttrica


Suzy Baldwin* and Matt Rucklidge
*Correspondencia Email: suzy.baldwin@rdeft.nhs.uk
INTRODUCCION
La hemorragia obsttrica es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad materna
prevenible a nivel mundial. La hemorragia
potencialmente mortal se produce en alrededor de
1 de cada 1000 partos. El reconocimiento precoz y
el manejo de la hemorragia
agia obsttrica es esencial.
La mayora de las muertes maternas por
hemorragia en el Reino Unido Encuesta
Confidencial 2003-2005
2005 en el informe de Salud
Materno-Infantil
Infantil se considera que ha recibido
"importante atencin deficiente (10 de las 17
vctimas mortales).
ortales). Las implicacias del manejo
deficiente de una hemorragia obsttrica grave son
numerosas, amenazando no slo el bienestar de la
madre, sino tambin la del recin nacido y la
familia.
La gua de atencin que se muestra en la figura 1 es
una versin adaptada de la gua local en uso en
nuestro centro - se ha adaptado con referencia al
Colegio Real de Obstetras y Gineclogos (RCOG)
Greentop Directriz No.52, que se ocupa
especficamente de la hemorragia posparto y es
para uso de los anestesistas y personal
nal de
obstetricia.
Para los fines de esta revisin, los puntos sealados
en los cuadros de la gua en la Figura 1 se expanden
y se discuten en orden secuencial. Sin embargo, en
un caso de hemorragia obsttrica importante, la
reanimacin, seguimiento, investigacin
estigacin y el
manejo deben ocurrir simultneamente. Tenga en
cuenta que el eje orientador da recomendaciones
para el manejo de la hemorragia posparto, mientras
tambin se destacan los puntos adicionales
apropiados a los casos antes del parto.
Algunas de las instalaciones y equipos que se
detallan en la gua no estarn disponible en muchos
centros asistenciales. Se incluyen la totalidad, en el
conocimiento de que los practicantes podrn
emplear las partes de la gua, que son aplicables al
sistema en el que trabajan.
COMENTARIO SOBRE LA GUIA
Cuadro 1 - Definiciones
Hemorragia ante parto (HAP)
La HAP se define como el sangrado vaginal despus
de la gestacin de 22 semanas. La prdida de
sangre puede ser oculta y llevar a una
subestimacin de la hemorragia.

Las causas incluyen:

La placenta previa

Desprendimiento de la placenta

Infeccin

Trauma
La hemorragia postparto (HPP) o hemorragia
puerperal puede ser primaria
aria o secundaria. HPP
primaria puede ser definida como la prdida de ms
de 500 ml de sangre dentro de las 24 horas del
parto. Se puede subdividir en menor (500ml(500ml
1000ml) o mayor (ms de 1000 ml). Definiciones
numricas exactas de la prdida de sangre no son
importantes. Es esencial recordar que la prdida de
sangre y sus variables fisiolgicas son
frecuentemente subestimadas,, especialmente la de
la presin arterial sistlica, puede cambiar poco
hasta que el 30 y el 40% del volumen de sangre
circulante see ha perdido. El clnico debe por lo tanto
mantener un alto ndice de sospecha de hemorragia
obsttrica mayor.
La prdida estimada de sangre de 1000 ml (o menos
que se acompaan con signos clnicos de shock
hemorrgico, como:
taquicardia, taquipnea,
llenado
ado capilar prolongado, oliguria e, in extremis
hipotensin, y funcin cognitiva alterada) pondr
en marcha el protocolo para el manejo de
hemorragia obsttrica mayor. La formacin del
personal en el uso de una medicin ms precisa de
la prdida de sangre, cerca de la cabecera del
paciente con evaluacin de la hemoglobina
(Hemacue ) y un valor lmite, en obstetricia el
alerta temprana puede facilitar el diagnstico
precoz y el tratamiento de la hemorragia obsttrica
(ver anexos).
Cuadro 2 - Diagnstico
Las causas de la HPP primaria
ria se pueden dividir en
el "Las cuatro T: (Ver Tabla 1 Factores de riesgo
para HPP).

Tono::
tero
atnico
(El
ms
comn,representa el 70% de la HPP)

Tejidos:: Retencin de productos (10%)

Trauma:: El trauma del tracto genital


(20%)

Trombina:: La coagulopata, por ejemplo,


CID (1%)
HPP secundaria se define como anormal
ormal o excesivo
excesiv
sangrado del canal de nacimiento entre 24 horas y
12 semanas despus del nacimiento. Las causas
incluyen la retencin de restos concepcin y sepsis.

Resumen
La hemorragia
obsttrica es
frecuentemente
subestimada.
Asegrese de que su
unidad de obstetricia
tiene un protocolo
para el manejo de la
hemorragia y
practicarlo.
Pida ayuda a
anestesilogo
principal.
El manejo exitoso
requiere la
participacin
multidisciplinaria.
Recuerde reemplazar
la sangre y los
componentes
sanguneos.

Suzy Baldwin
Specialty Doctor in
Anaesthesia
Matt Rucklidge
Consultant Anaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Barrack Road
Exeter
EX2 1DW
UK

Tabla 1 Factores de riesgo hemorragia post parto HPP


Clasificacin

Riesgo

Tono

Embarazo Mltiple
HPP Anterior
Obesidad (IMC> 35)
Beb grande (> 4 kg)
Trabajo prolongado (> 12 horas) / 2 etapa
prolongada
Edad materna avanzada (> 40 aos, primpara)
Placenta retenida
Etnia asitica
Placenta previa
Placenta retenida
Placenta acreta, increta y percreta (alta
mortalidad: asociado con cesrea anterior)
El parto por cesrea (emergencia> electiva)
El parto vaginal instrumentado
Episiotoma mediolateral
Beb grande (> 4 kg)
El desprendimiento de la placenta)
Pre-eclampsia
Septicemia
Otros Pre-existentes problemas de coagulacin,
trombocitopenia, mujeres medicadas con
anticoagulantes

Tejido

Trauma

Trombina

Las mujeres con problemas de coagulacin preexistentes,


trombocitopenia o las medicadas con anticoagulantes tienen un
mayor riesgo de hemorragia obsttrica. El manejo especfico no se
describe en este artculo.
Cuadro 3 - El tratamiento inicial de la hemorragia obsttrica, la
vigilancia y eficaz del fluido y estrategias de transfusin
Pida ayuda
Esto es esencial. Una emergencia obsttrica requiere la
participacin multidisciplinaria. Se necesitan varios pares de
manos para ayudar a la reanimacin, para ir a buscar el equipo,
preparar la sala de operaciones y transportar muestras de sangre
y productos de sangre hacia y desde el laboratorio. En el hospital
del autor, se puede pedir a la central sacar una llamada a
Hemorragia Obsttrica Mayor, que convoca al personal apropiado,
incluyendo el toclogo, anestesista, hematlogo, operadores del
departamento de asistencia, comadronas, personal de quirfano y
auxiliares.
Reanimacin debe incluir:

Alto flujo de oxgeno a travs de una mscara facial con


un depsito.

Cabeza abajo inclinar para aumentar el retorno venoso


al corazn y ayudar a preservar el gasto cardaco.

El acceso intravenoso con dos cnulas de gran calibre


(14G) tomar sangre para Hemograma completo,
coagulacin y pruebas cruzadas (mnimo 6 unidades).

Considerar la presin arterial invasiva (TAI) en el


monitoreo inicial, una vez que la resucitacin est en
marcha. Monitoreo invasivo de la TA proporciona una
medicin precisa y continua de la presin arterial, as
como el acceso a la sangre arterial para el anlisis de
gases en sangre y muestras de sangre para la evaluacin
de la coagulacin.
Fluidos de reanimacin
Comenzar la reanimacin con lquidos por va intravenosa. Trate
de restaurar el volumen circulante agresivamente con el uso de
bolsas de presin y con fluidos clidos (o Nivel 1 infusin si est

disponible). Es esencial para infundir fluidos calentados en


grandes volmenes de fluidos, en lugar de fluidos fros que ponen
al paciente en riesgo de hipotermia.
La hipotermia puede inducir escalofros y, posteriormente,
aumentar el consumo de O2 en un paciente con disminucin de la
capacidad de carga de O2 y con disminucin de las reservas de O2.
La hipotermia tambin puede afectar a la coagulacin, afectar la
funcin renal y heptica y la curacin de heridas con retraso.
Una vez que se han sido infundidos 3500ml de cristaloides (2000
ml) calentada y / o coloide (1000 ml), la reanimacin debe
continuar con sangre. Dar sangre O Rh negativo (de inmediato) o
el grupo sanguneo especfico (20 minutos) hasta que las pruebas
de compatibilidad glbulos rojos estn disponibles (40-60
minutos). Esto asegura la mejora de la capacidad de transporte de
O2. Si la hemorragia contina, informe al laboratorio de
hematologa de la probable necesidad de cantidades adicionales
de sangre y productos sanguneos.
Tenga en cuenta que el uso de paquetes de hemorragia
mayor se ha establecido para el manejo de la hemorragia
traumtica en zonas de conflicto. Estos paquetes
contienen cuatro unidades de sangre con una unidad de
plasma fresco congelado (y, en algunos casos, las
plaquetas o crioprecipitado) y estn dirigidos como
preventivo de control de la coagulopata que complica la
hemorragia grave. Los algoritmos ms recientemente
construidos para el manejo de la hemorragia grave en
trauma en recomiendan este enfoque, aunque la gua
obsttrica convencional disponible en la actualidad
recomienda el uso de concentrado de hemates y otros
productos de sangre guiado por las investigaciones de
laboratorio. La orientacin de la Asociacin de
Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda se preveg ser
editada en Octubre de 2010 y se reproducir en una
futura edicin de Update.

Puntos especficos para la gestin de HAP


Muchas de las medidas iniciales de reanimacin son las mismas
que en la HPP. Adems, se debe prestar atencin a la evaluacin y
optimizacin de bienestar fetal. El paciente debe ser colocado en
una posicin cabeza abajo con inclinacin lateral izquierda o
desplazamiento uterino con el fin de evitar compresin aortocava. Se debe aplicar monitoreo fetal y hacer una evaluacin de la
gestacin fetal y la viabilidad. HAP severa por lo general es una
indicacin de ciruga urgente y la extraccin del beb.
Cuadro 4 - Manejo de la HPP
Las medidas destinadas a minimizar la prdida de sangre pueden
dividirse en farmacolgicas, quirrgicas, radiolgicas, y
hematolgicas. El tratamiento debe adaptarse a la causa
subyacente de la HPP, por ejemplo usar drogas para estimular la
contraccin del tero en casos de atona uterina, o llevar a cabo la
evacuacin del tero en busca de productos retenidos o la
reparacin quirrgica de trauma del tracto genital.
Cuadro 4A - Tratamiento farmacolgico de la HPP
La causa ms comn de la HPP es la atona uterina. Adems de
masaje uterino, los siguientes frmacos estimulan la contraccin
uterina:
Syntocinon

Syntocinon es un anlogo sinttico de la oxitocina y 5IU


se administra por inyeccin intravenosa lenta.

La inyeccin rpida puede producir vasodilatacin e


hipotensin posterior y taquicardia.

La dosis puede repetirse una vez (mximo de 10 UI).

Despus de ello, una infusin de 30 a 40IU en 500 ml


Solucin salina 0.9% puede ser iniciada a una velocidad
-1
de 125ml.hr .

Ergometrina

La dosis es 500 mcg por inyeccin intravenosa lenta o


intramuscular.

Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos y


vasoconstriccin que conduce a un aumento marcado
de la PA. Por lo tanto, es mejor evitar en pacientes con
enfermedad cardiovascular y la preeclampsia.
Carboprost

carboprost es un agonista del receptor de


prostaglandina F2 que estimula la contraccin uterina

250mcg se administra por inyeccin intramuscular. Esto


puede repetirse a intervalos de 15 minutos hasta un
mximo de ocho dosis.

Los efectos adversos incluyen broncoespasmo, hipoxia,


rubor, nusea y vmito. Debe evitarse en pacientes con
asma.
Misoprostol

El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1


que tambin estimula la contraccin uterina. Rara vez
causa algn efecto secundario grave.

La dosis es de 1 mg por va rectal.


Cuadro 4B - Tratamientos quirrgicos para la HPP
Si las medidas farmacolgicas no controlan adecuadamente la
hemorragia, intentar medidas mecnicas. En el caso de atona
uterina, el masaje uterino o compresin bimanual del tero puede
estimular las contracciones uterinas y ayudar al control de la HPP.
Sin embargo, si las medidas anteriores fallan, las siguientes
medidas quirrgicas invasivas deben ser considerados:

Baln de taponamiento
Sutura B-Lynch
Ligadura bilateral de las arterias ilacas internas o
uterinas
Histerectoma

Taponamiento con baln ha reemplazado en gran parte el relleno


uterino en el control de la hemorragia postparto secundaria a
atona uterina. Una variedad de catteres de baln hidrostticos
(incluyendo el catter de Foley, baln Bakri , balon Rusch y tubo
de Senstaken Blakemore) son adecuados para la colocacin y el
inflado del baln intrauterino posterior. Si la HPP es detenida, el
catter debe ser dejado in situ durante al menos 6 horas. Si no se
consigue el control de la hemorrgia despus de inflado del baln
se indica la necesidad de laparotoma.
La suturas B-Lynch son una forma de sutura hemosttica
compresiva que requieren histerotoma para la insercin. Estas
son ms tiles en el control de la HPP siguientes a cesreas
(cuando el tero ya ha sido abierto). Se han descrito tcnicas
modificadas que no requieren histerotoma. Suturas hemostticas
pueden reducir la necesidad de histerectoma pero slo debe ser
utilizado por un cirujano experto y familiarizado con la tcnica.
La eleccin del procedimiento quirrgico depender de la
experiencia del personal y la disponibilidad de los equipos. Se
podrn contemporizar estas medidas, para llevarse a cabo hasta la
llegada de un mdico con experiencia especializada tanto en
juzgar la necesidad y en la realizacin de la histerectoma
periparto, que es a menudo difcil. Demora innecesaria debe ser
evitada y no obstante la difcil decisin de realizar una
histerectoma periparto debe hacerse antes de que la mujer este
in extremis.

Cuadro 4C - Estrategias radiolgicas en la HPP


Donde estn disponibles las instalaciones para la radiologa
intervencionista, la embolizacin arterial o la oclusin con baln
de vasos ilacos puede obviar la necesidad de histerectoma. Sin
embargo, pocos centros cuentan con este servicio disponible
inmediatamente y muchas pacientes sern demasiado inestables
como para tolerar potencialmente largos procedimientos de rayos
X de los que tambin pueden requerir el traslado a un
departamento de radiologa. Transferencia de un procedimiento
radiolgico intervencionista puede ser particularmente til en el
paciente estable que sigue sangrando a pesar de las
intervenciones quirrgicas antes descritas.
Recuadro 5 - Prdida de sangre y Manejo de la coagulacin
A largo plazo, el suministro de sangre al tero puede exceder
800ml.min-1. Puede ocurrir rpidamente el compromiso
hemodinmico o en forma insidiosa (por ejemplo, productos
retenidos). Esto ltimo puede estar asociado con un retraso en el
reconocimiento de la gravedad de la hemorragia debido a la
capacidad del paciente para compensar hasta que una
hemorragia potencialmente mortal ya ha ocurrido.
Es importante recordar que como resultado de la hemorragia
ocurre no slo la prdida de las clulas rojas de la sangre, sino
tambin otros componentes de la sangre y plaquetas. Una vez han
sido transfundidos cuatro unidades de concentrados de glbulos
rojos (GR), se debe considerar la sustitucin de componentes de la
sangre. Existe evidencias recientes en medicina militar, de que el
reemplazo agresivo de productos de coagulacin puede mejorar el
resultado. Despus de la transfusin 4 unidades de glbulos rojos,
se recomienda en una hemorragia grave una relacin de 1:1 de
PFC a RBC. La transfusin de glbulos rojos solamente aumenta la
capacidad de transportar oxgeno de la sangre, pero no corregir
una coagulopata subyacente.
El punto final de la cascada de la coagulacin es la conversin de
fibringeno en fibrina. Incluso con niveles adecuados de factor, el
fibringeno es esencial para la coagulacin. Durante el embarazo,
los niveles de fibringeno aumentan y las mujeres deben ser
consideradas severamente hipofibrinogenemicas y transfundida
con fibringeno en forma de crioprecipitado, si el nivel de
-1
fibringeno cae por debajo 1,5g.l .
Un miembro del equipo convocado debe coordinar la entrega de
muestras de sangre y recoger los productos de la sangre hacia y
desde el laboratorio de hematologa. Puede ser necesaria la
entrega y recogida de mltiples muestras de sangre y de
productos de la sangre.
Alertar al hematlogo con una llamada. Ellos son los ms
capacitados para dirigir las necesidades de transfusin basados en
el recuento normal de sangre completa y estudios de coagulacin,
sin embargo, en una hemorragia grave, en espera de los
resultados del laboratorio de coagulacin no deben retrasar
transfusiones de factores de coagulacin. Lo siguiente puede
servir como una gua para los principales objetivos hematolgicos
en el tratamiento de la prdida masiva de sangre:
La sospecha de coagulacin intravascular diseminada debe
impulsar temprana administracin de plaquetas y crioprecipitado.

lo que conduce a una marcada hipotensin y perfusin


inadecuada de los rganos vitales. La anestesia general despus
de una induccin de secuencia rpida con presin cricoidea, suele
ser la tcnica de eleccin.
Tabla 2 Guia para el uso de productos de sangre
Hb

Meta
> 8g

Accin
Si es menor, transfundir
glbulos rojos

RIN

< 1.5

Si se prolonga, transfundir
plasma fresco congelado (FFP)

Plaquetas

> 50 x 10.

Si es menor, transfundir
plaquetas

Las dosis de los frmacos para la induccin y mantenimiento de


anestesia general pueden necesitar ser modificadas de acuerdo
con el estado circulatorio del paciente. Algunos agentes de
induccin (por ejemplo, tiopental, propofol) pueden resultar en
hipotensin significativa en la presencia de la hipovolemia. En la
hemorragia grave, la ketamina (un 1.5mg.kg-IV) es mejor, ya que
puede preservar la estabilidad cardiovascular. Recuerde que los
agentes voltiles causan relajacin uterina y se deben evitar las
concentraciones excesivas, especialmente en el caso de la atona
uterina.

Fibrinogeno

> 1.5g.l

Si es menos, transfundir
crioprecipitado

El enfoque de resucitacin debera ser la preservacin de la


vida de la mujer en lugar de preservacin de su tero.

-1

Manipulacin farmacolgica de la coagulacin


Factor VIIa recombinante - 90mcg.kg-1
Factor VII recombinante activado fue desarrollado originalmente
para el tratamiento de la hemofilia, pero se ha utilizado en el
tratamiento de un traumatismo grave y hemorragia obsttrica. La
evidencia de su eficacia es limitada. Sin embargo, como la
activacin del factor VII por el factor tisular es una de las etapas
iniciales en la cascada de coagulacin, puede ser til en el
tratamiento de la HPP con peligro de vida. Asegurar niveles
adecuados de fibringeno y plaquetas antes de la administracin.
Complejo de protrombina humana (Octaplex por ejemplo)
Octaplex es un pro-trombina complejo humano que puede tener
un papel en el tratamiento de hemorragia persistente no
quirrgico.
Acido tranexmico - 15mg.kg-1 IV
El cido tranexmico es un agente antifibrinoltico que inhibe la
conversin de plasmingeno en plasmina. Puede tener un papel
en la hemorragia incontrolada Aunque hay poca evidencia de
apoyo para su eficacia.
Controlar con pruebas del paciente de la coagulacin y la
fibrinlisis por tromboelsatografa y tromboelastometra si est
disponible, puede ser muy til para guiar el manejo de la
coagulacin como resultado de hemorragia masiva obsttrica.
Cuadro 6 - Consideraciones anestsicas
Llame a un anestesista principal
Esto es esencial. Pacientes con hemorragia obsttrica severa se
pueden descompensar rpidamente. Un par de manos con
experiencia es vital para ayudar a la reanimacin y la toma de
decisiones. Bsqueda de la participacin Cuidados Intensivos
tempranos.
Contine la resucitacin con lquidos calentados y aplicar
temprano el calentamiento activo del paciente (por ejemplo,
dispositivo de aire forzado caliente) para evitar la hipotermia.
Considere la posibilidad de mejorar el seguimiento (TA invasiva
arterial + / - PVC) en caso que la situacin lo permita, pero NO
RETRASAR LA CIRUGA URGENTE por facilitar la insercin de las
vas de monitoreo. La hemostasia tiene prioridad.
Si se requiere ciruga, no olvide asegurarse de que se tomen las
medidas de seguridad de rutina incluyendo el historial anestsico,
la evaluacin de la va area, profilaxis anticido y preoxigenacin. La anestesia regional es generalmente mejor, evitar
en el caso de hemorragia obsttrica mayor ya que puede impedir
compensacin simptica en una paciente con gasto cardaco bajo,

La reanimacin debe estar guiada por la toma de muestras de


sangre con regularidad para FBC (Hemacue si est disponible), la
coagulacin y la gasometra arterial. El rescate celular puede
reducir las necesidades de sangre homloga y se utiliza cada vez
ms en la hemorragia obsttrica. Otros medios de evaluar el
estado cardiovascular incluyen el uso de un Doppler esofgico y /
o una lnea central. Aunque esto ltimo se puede utilizar para
controlar las tendencias de la presin venosa central que tiene
quiz mayor beneficio para facilitar la administracin de
inotrpicos si son necesarios.
Cuidados postoperatorios
La paciente debe ser manejada en un sitio, en el que pueda ser
observada de cerca, con administracin de oxgeno y sus signos
vitales monitoreados a intervalos regulares. Idealmente, esto
debera estar en una zona de alta dependencia.
RESUMEN
Esta gua y el artculo adjunto describen el tratamiento de
urgencia de una paciente obsttrica con hemorragia grave. La
hemorragia en este contexto puede ser repentina, profusa e
inesperada. El manejo es por lo tanto probable que sea ms
eficiente y eficaz guiado por un protocolo, que combina los
objetivos comunes de la anestesia, obstetricia y atencin
obsttrica. Es importante llamar a un anestesista principal y la
asistencia obsttrica en una etapa temprana. Cuando la sangre se
transfunde es importante recordar para administrar productos
sanguneos - es probable que las futuras directrices promover el
uso de "paquetes de transfusiones masivas (con sangre, plasma
fresco congelado y plaquetas) desde el inicio de la reanimacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Preventionand
Management
of
Postpartum
Haemorrhage. Green-top Guideline No.52. London
RCOG;
2009.
Available
at:
www.rcog.org.uk/womenshealth/clinicalguidance/prevention-and-managementpostpartumhaemorrhage-green-top-52
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood
Transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline No.47.
London
RCOG;2008.
Available
at:
www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploadedfiles/GT47BloodTransfusions1207amended.pdf
3. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health.
Saving Mothers Lives 2003-2005. Seventh Report on
Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. London: CEMACH; 2006. Available at:
www.cmace.org.uk/getattachment/927cf18a-735a-

4.

5.

47a0-9200-cdea103781c7/Saving-Mothers--Lives-20032005_full.aspx4.
Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the
accuracy of estimated blood loss at obstetric
haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;
113: 91924.
P. Moor, D. Rew, M.J. Midwinter, H. Doughty.
Transfusion for trauma: civilian lessons from the
battlefield?
Anaesthesia
2009,
64,
469-72.

Apndice 1. Ejemplo de una Tabla obsttrica de Alerta Temprana Scores. Reproducido con permiso de la RCOG de la Directriz N
Verde-Top 52 (2009)

Apndice 2. Reproducido con permiso de la seorita Paterson-Brown, obstetra consultor, Queen Charlottes Hospital (versin en
color disponible en el sitio web de la Sociedad Britnica de Medicina Materno Fetal en
http://www.bmfms.org.uk/docs/Guide%20to%20Aid%20Visual%20Estimation%20of%20Blood%20Loss%20at%20Obstetric%20Ha
emorrhage.pdf)

Una Gua Grfica de Referencia para Ayudar a la Estimacin Visual de la Prdida de Sangre
en la Hemorragia Obsttrica: La Evaluacin Visual Exacta se Asocia con Menos
Transfusiones de Sangre
Dr. Patric Bose, Dr. Di Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown

Toalla sucia
30ml

Toalla empapada
100 ml

Toalla 10 x 10 empapada
60 ml

Compresa incontinente
250 ml

Pao 45x45 empapapdo


350 ml


Derrame en piso 10cm


dimetro
1500ml


HPP con derrame en piso


2000 ml

Rionera llena
500 ml

HPP solo en la cama


1000 ml

 Observaciones multidiciplinarias de perdidas sanguneas en obstetricia, han revelado una subestimacin


de las estimaciones de los escenarios e y f en > 30%

Administracin de sulfato de magnesio (MgSO4) en la eclampsia


Rgimen Combinado
intramuscular (IM) e intravenosa (IV)

Dosis de carga:
 Aadir 8 ml 50% MgSO4 (4 g) en 100 ml
0,9% de solucin salina o 5% de glucosa
 administrar por va IV en 20 minutos
O, si usted tiene la bomba de jeringa
 Aadir 8ml 50% MgSO4 (4 g) a 12 ml al
0,9%, de solucin salina o 5% glucosa
 infundir IV durante 20 minutos a
60ml.h-1
 Dar 2,5 g MgSO4 IM en cada nalga
(4g total dosis inicial IV + 2 x 2,5 g IM = 9 g)

Rgimen intravenoso (IV)

Dosis de carga:
Llenar equipo de infusin peditrico
con 22ml con glucosa al 5%
 Aadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
 administrar en 60ml.h-1 - el
total tendr una duracin de
30 minutos

Si las convulsiones no se detienen:


Igual que el anterior combinar IV / IM
rgimen

Si las convulsiones no se detienen:


Administrar una mayor MgSO4 2g
 Cargar 4 ml (2 g) de MgSO4 50% en
10 ml jeringa y aadir 6 ml de solucin salina
al 0,9% o glucosa al 5%
 inyectar en mas de 2
minutos(5ml.min-1)
No exceder 9g como dosis total
de MgSO en la primera hora
Si las convulsiones continan, consulte a
personal mdico y considerar 5mg diazepam
o lorazepam 1mg (IV o IM)
Sea consciente del riesgo de depresin
respiratoria

Mantenimiento
Llenar equipo de infusin peditrico
con con 112ml de glucosa al 5%
 Aadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
 administrar en total 30ml.h-1tendr una duracin de 4 horas
(1g.h-1)
 Repita el mismo esquema cada 4
horas durante al menos 24 horas
despus de la ltima convulsin o parto

Para convulsiones recurrentes


 Administrar una segunda dosis de
carga o aumentar la infusin a 1,5 o 12g.h-1

Mantenimiento
 2,5 MgSO4 IM cada 4 horas IM en nalgas

Efectos adversos de MgSO4

alternas si no hay signos de MgSO4 sobredosis

 Hipotensin, arritmias

 Compruebe reflejos antes de dar MgSO4

 Depresin respiratoria

 Continuar durante 24 horas despus de la

 Rubor, nuseas / vmitos

ltima convulsin o parto

 Somnolencia, trastornos del habla,


visin doble

Update in

Anaesthesia
Manejo de severa preeclampsia y eclampsia
Juliet Hull* and Matt Rucklidge
*Correspondencia email: Juliethull@doctors.net.uk
INTRODUCCIN
La administracin de sulfato de magnesio es una de
las principales modalidades de tratamiento en la
eclampsia y la preeclampsia grave. La figura 1 es
una gua para la administracin de sulfato de
magnesio para el tratamiento de la preeclampsia
severa y eclampsia. La gua se ha elaborado con
referencia a la direccin del Colegio Real de
1
Obstetras y Gineclogos, con orientacin adicional
para las personas que trabajan en lugares donde las
bombas de infusin no estn disponibles, la
administracin intramuscular de sulfato de
2
magnesio es el uso ms practical. Ademas se se
describe, junto con otras modalidades de
tratamiento, en el contexto de una historia clnica
DEFINICIONES
La preeclampsia es el diagnstico ms probable. La
preeclampsia es un trastorno multisistmico que se
produce despus de 20 semanas de embarazo con
caractersticas variables, la gravedad y las tasas de

progresin. Hay una serie de definiciones de


hipertensin en el embarazo que carecen de
consistencia y puede ser confusa.
En esencia, la presin sangunea alta en el
embarazo puede ser:

Pre-existente hipertensin

La hipertensin inducida por el embarazo

Pre-eclampsia.
La mayora de las definiciones de la hipertensin en
el embarazo se basan en una PA diastlica> 90
mmHg en dos ocasiones o diastlica> 110mmHg en
una ocasin. No registrar y tratar la hipertensin
sistlica en las mujeres con preeclampsia grave se
destac como un problema comn en la Encuesta
Confidencial ms reciente en Salud de la Madre y el
Nio (CEMACH). El tratamiento se recomienda si la
PA sistlica >160 mmHg en dos lecturas
consecutivas por lo menos 4 horas de diferencia.

Tabla 1 Sintomas y signos de la preeclampsia

Sntomas

Dolor de cabeza
Alteraciones de la visin
Dolor epigstrico / dolor en el hipocondrio derecho
Nuseas / vmitos
Aumento del edema de las piernas, dedos, cara.

Signos
Sistema cardiovascular,

Resumen
Administracin de sulfato
de magnesio est indicada
para el tratamiento de
convulsiones eclmpticas
y prevenir las
convulsiones en mujeres
con preeclampsia grave.
Las estrategias
farmacolgicas para el
control de la presin
arterial se describen en
detalle. Regmenes
intravenosos para la
administracin de
magnesio se describen
con regmenes
alternativos
intramusculares para
entornos en los que las
bombas de infusin no
estn disponibles.
El tratamiento
multidisciplinario es
esencial.

Hipertensin dando lugar a la vasoconstriccin periferias fresco,


edema perifrico

Sistema respiratorio

edema pulmonar, edema facial y larngeo, El sndrome de distrs


respiratorio agudo(SDRA)

Sistema renal

Proteinuria, oliguria, insuficiencia renal aguda

Sistema nervioso central

Hiperreflexia, clonus, hemorragia cerebral, convulsiones


(eclampsia), edema de papila, coma

Otros

HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas),


trombocitopenia, CID (coagulacin intravascular diseminada

Fetales

Signos anomalas cardiotocografa (CTG), trabajo parto prematuro


y retraso en el crecimiento intrauterino.

Juliet Hull
Specialist Trainee
Department of
Anaesthesia
Derriford Hospital
Plymouth
UK
Matt Rucklidge
Consult Annaesthetist
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Barrack Road
Exeter
EX2 1DW
UK

Algunas definiciones de hipertensin se basan en un aumento de


la PA, en lugar de un valor absoluto, por ejemplo, un aumento en
la presin arterial sistlica de 30 mmHg o presin arterial
diastlica 25 mmHg por encima de las primeras tomadas de PA en
el embarazo. Es esencial vigilar estrechamente la presin arterial
durante el embarazo, para identificar los signos y sntomas
sugestivos de pre-eclampsia. La distincin entre la hipertensin
inducida por el embarazo y la preeclampsia es importante ya que
la preeclampsia se asocia con peores resultados. Hipertensin
inducida por el embarazo, como la preeclampsia, se produce en la
segunda mitad del embarazo, pero sin seales de proteinuria o de
otro tipo de pre-eclampsia.
CASO CLINICO
Una mujer de 28 aos de edad, en su primer embarazo
es admitida en la sala de parto a las 38 semanas de
gestacin. No tiene antecedentes mdicos de
importancia. Su presin arterial cuando se confirm el
embarazo por primera vez a las 8 semanas fue 120/70.
Hoy se presenta un leve dolor de cabeza frontal y el
edema cada vez mayor de sus tobillos. La presin arterial
es de 170/120, anlisis de tira reactiva de orina muestra
3 cruces de protenas y hay edema en ambos tobillos a la
mitad de la pantorrilla.

Cul es la razn ms probable de estos


signos clnicos?
Qu otros sntomas y signos se debe
buscar?
Qu investigaciones se deben realizar?

Pre-eclampsia severa

Las caractersticas clnicas de la preeclampsia grave (adems de


la hipertensin y proteinuria) son:

sntomas de dolor de cabeza severo

alteracin de la visin

signos de clonus

edema de papila

dolor epigstrico y / o vmitos

Enzimas hepticas anormales (TGP o TGO aumento por


-1
encima de 70IU.l )

dolor hgado

El sndrome HELLP
-1

Recuento de plaquetas cae por debajo de 100x106.l


ANALISIS
Proteinuria demostrada por tiras reactivas de orina y 24hs de
recoleccin:
1+ = 0.3g.l-1
2+ = 1g.l-1
3+ = 3g.l-1

Orina
Ms recientemente, protena: creatinina (PCR): un PCR> 30 es
significativa. Evaluacin de la produccin de orina es importante.
Anlisis de sangre
Considere la posibilidad de conteo completo de sangre, urea y
electrolitos, cido coagulacin, rico, pruebas de funcin heptica,
el magnesio, el calcio srico, grupo y guardar.

Cardiotocograma
La evaluacin peridica de bienestar fetal mediante CTG,
ecografa para evaluar el crecimiento fetal y flujo de la arteria
uterina por Doppler para evaluar el flujo sanguneo a la placenta.
CASO CLINICO
Los objetivos del tratamiento en esta etapa son:

La confirmacin del diagnstico,

Control de la presin arterial,

Prevencin de las convulsiones y

una decisin con respecto a un parto


oportuno.
El paciente es examinado por un mdico obstetra junior y
se traslad a una habitacin con equipos para el monitoreo
cardiovascular. Una cnula intravenosa 14G se inserta y
se envan al laboratorio las primeras muestras de sangres
Se inicia. Monitoreo toco ginecolgico continuo TGC. La
paciente se queja de que su dolor de cabeza empeora y
comienza a ver luces intermitentes. Se encontr que la
hiperreflexia y se le da labetalol oral de 200 mg. En esta
etapa, la PA est siendo monitoreada cada 15 minutos, y a
pesar del antihipertensivo oral su PA sigue siendo elevada
en 170/120 dos horas despus.
Esta mujer tiene preeclampsia grave que constituye
una amenaza grave para la vida de la madre y el feto.
Ella es revisada por un obstetra principal y un anestesista
que deciden comenzar un agente antihipertensivo IV.
Qu IV frmacos antihipertensivos son adecuados en
este caso?
MANEJO DE PRE-ECLA MPSIA
Labetalol
Control de la hipertensin aguda en pre-eclampsia se puede lograr
a travs de:

Labetalol bolo - 25 mg IV en bolo (5 ml de solucin


5mg.ml-1 puro) durante al menos 1 minuto

Repita el procedimiento anterior a intervalos de 15


minutos hasta una dosis mxima de 200 mg hasta que la
presin arterial est controlada y luego iniciar la
infusin:

Infusin de mantenimiento Labetalol - 200 mg (40 ml


diluidos de
-1

5mg.ml labetalol puro con 10 ml de cloruro de sodio al


-1
0,9% da un concentracin final de 4mg.ml )
-1

Comenzar la infusin en 5ml.hr-1 (20mg.hr )

Doble velocidad de infusin cada 30 minutos hasta un


-1
-1
mximo 40ml.hr (160mg.hr )

Valorar a mantener diastlica entre 90 - 100 mmHg


El Labetalol debe evitarse en mujeres con asma

Si la paciente sigue estando hipertensa con la dosis mxima o el


labetalol est contraindicado o causa efectos secundarios, aadir /
reemplazar con una infusin de hidralazina.
Bolo Hydralazine

Diluir 40 mg de hidralazina en 40 ml de solucin salina al


-1
0,9% para lograr una concentracin de 1mg.ml

Dar a 5 ml (5 mg) lentamente (por ejemplo, durante 15


-1
minutos usando una bomba de infusin en 20ml.hr )

Compruebe PA. Despus de 20 minutos, si la diastlica


>100 mmHg dar 5 ml adicionales (5 mg) durante 15
-1
minutos (velocidad de bomba 20ml.hr )

Cuando diastlica de 90 100mmHg comenzar infusin de


mantenimiento.

Infusin Hydralazine

Con la misma tasa de concentracin anterior ajustar la


-1
-1
bomba para 5ml.hr (5mg.hr )

Valorar a mantener presin diastlica entre 90 y 100


mmHg y la sistlica 140 - 150 mmHg
-1

Dosis de mantenimiento habitual es 2-3ml.hr (2-1


3mg.hr )
-1
-1

Dosis mxima 18ml.hr (18mg.hr )

Reduzca la infusin si ocurren efectos secundarios


significativos (vase ms adelante) o taquicardia
materna> 130bpm.
La hidralazina causa dolor de cabeza, temblor, nusea
y taquicardia y puede no ser tan bien tolerada como el
labetalol
Se debe considerar antes de comenzar la terapia antihipertensiva
IV un bolo de lquido de 250 ml, dado que existe alguna evidencia
de que esto puede evitar la hipotensin observada con la
iniciacin de la terapia con vasodilatadores.
CASO CLINICO
Dada la gravedad de los sntomas de esta mujer, las
medidas para controlar la presin arterial con un agente
IV deberan haber tenido en cuenta anteriormente en
este caso.
Se administr una dosis de bolo de labetalol, seguido de
una infusin continua de labetalol y su PA comienza a
estabilizarse y su diastlica cae a 90 mmHg. Un litro de
solucin de Hartmann (Ringer lactato) se comienza a
administrar a una tasa de 85ml/hr, con el objetivo de la
produccin de orina de >100 ml en 4 horas (la
administracin de lquidos excesiva es perjudicial en la
preeclampsia severa y lquidos deben ser restringido).
Se realizan registros de PA, saturaciones de oxgeno, la
frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria, cada 15
minutos junto con la monitorizacin con CTG continua. Al
considerar un plan para el parto, sufre un ataque de gran
mal.
Cul es la razn ms probable por la presentacin

Es beneficioso para los departamentos de obstetricia para


establecer una "caja de eclampsia" para su uso en este tipo de
emergencia. Dentro de la caja se almacena: sulfato de magnesio,
solucin salina normal, jeringas, agujas y las instrucciones para la
dosis correcta y la administracin. Esto mejorar la administracin
oportuna de magnesio y reducir los errores en la dosificacin y
administracin.
La administracin temprana de magnesio puede
haber reducido el riesgo de ataque en este caso
particular?

El frmaco de eleccin para administrar en la eclampsia y reducir


ataques posteriores es el sulfato de magnesio. El uso de magnesio
para prevenir las convulsiones en mujeres con pre-eclampsia es
menos clara. Las directrices para el manejo de la pre-eclampsia
por el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos (RCOG) en 2006, el
sulfato de magnesio profilctico recomendado debe ser
considerado para las mujeres con preeclampsia grave para quien
1
existe preocupacin por el riesgo de eclampsia.
Esto se basa en el Magpie Trial.3 Este estudio mostr que el
sulfato de magnesio administrado a mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de un ataque eclamptico por alrededor de 58%.
Hay que sealar sin embargo, que no todas las mujeres con
preeclampsia progresarn a eclampsia; en el Reino Unido slo 12% de las mujeres con pre-eclampsia convulsionan en ausencia de
tratamiento anticonvulsivo. El ensayo Magpie calcula que el
nmero de mujeres con pre-eclampsia que necesitaban ser
tratados con magnesio para evitar que uno de ellos de convusione
es 91 (es decir, de 91 pre-eclampticas que recibieron magnesio, 1
ganara beneficio por no convulsionar, mientras que el 90 no
obtendr ningn beneficio a partir de su administracin y podria
estar en riesgo de sus efectos secundarios.)
CASO CLINICO
Se administr una dosis de magnesio en bolo y se
inici en una infusin de magnesio a una velocidad de
-1
1g.h . Su ritmo respiratorio y los reflejos son
revisados regularmente. Ella se coloc en posicin de
lateral izquierdo.

del ataque?
Cmo debe ser manejado?
Lo ms probable, es que el cuadro sea un ataque de
eclampsia. Otras causas de un ataque en esta situacin
son:

Epilepsia

Evento intracraneal (hemorragia subaracnoidea


por ejemplo, accidente cerebrovascular)

Fenmeno vaso-vagal (puede ser causado por

El CTG ahora demuestra desaceleraciones de la


frecuencia cardaca fetal repetitivos y severos.
Ella es revisada por el obstetra y se toma una
decisin para un parto de emergencia por cesrea
(categora 1). El anestesista se ocupa de hacer un
plan para la anestesia.
Cul es la tcnica anestsica ms adecuada?
Anestesia General o regional?

la rpida cada de la presin arterial debido al


tratamiento)

Hipoglucemia.

MANEJO CONVULSIONES POR ECLAMPSIA

El paciente debe ser colocado en la posicin lateral


izquierda

Pida ayuda

Evaluar y apoyar la va area, respiracin y circulacin

Alto flujo de oxgeno con mascarilla facial

Obtener acceso intravenoso

Tratar con sulfato de magnesio IV (vase la Figura 1)

Monitor ECG, presin arterial, frecuencia respiratoria y


la saturacin de oxgeno

Controle glucosa en sangre

Las mujeres con preeclampsia severa deben ser


inducidas a tener anestesia regional para la
cesrea.

La anestesia regional no est contraindicado despus delcontrol


de los sntomas de la eclampsia, si la madre ha recuperado el
conocimiento y el tratamiento de las convulsiones y de control de
PA ha comenzado. Si la epidural ya ha sido aplicada para el trabajo
de parto, esta se puede ser completada siempre que haya sido
eficaz. Si no hay epidural (como en este caso) o se considera que
no hay tiempo suficiente para completar la epidural, debe ser
proporcionada anestesia espinal.

Los beneficios de la anestesia espinal incluyen la provisin de un


bloqueo rpido, denso y predecible adecuado para la ciruga y
evitar la anestesia general que tiene el riesgo de PA elevada,
debido a la respuesta presora de la laringoscopia, intubacin y
extubacin.
Ha habido preocupaciones con la anestesia espinal y preeclampsia
severa debido al temor de causar una cada repentina y
significativa de la PA. Este miedo parece infundado porque las
mujeres con preeclampsia tienen niveles elevados de
catecolaminas que pueden protegerlos contra el descenso de la
TA como consecuencia del bloque simptico inducida por la
4
anestesia espinal. Si es elegida una tcnica espinal, debe haber
cautela en el uso de vasopresores, como una respuesta exagerada
hipertensiva a vasopresores pueden ser observadas.
A veces, un bloqueo regional puede estar contraindicado, por
ejemplo: el rechazo materno, coagulopata, trombocitopenia y
convulsiones mal controladas o falta de tiempo a causa de
sufrimiento fetal grave. En estos casos tendr que llevarse a cabo
anestesia general.
Cesrea bajo anestesia general en la preeclampsia grave es
un procedimiento de alto riesgo.
Los factores que hacen que la anestesia general particularmente
peligrosos en pre-eclampsia incluyen:

el aumento del riesgo de la va area y la intubacin


difcil
marcada respuesta presora peligrosa a la laringoscopia,
intubacin y extubacin que resultar en aumentos de
la presin arterial

Existe un riesgo significativo de hemorragia intracraneal


secundaria a la hipertensin severa incontrolada en la induccin
de la anestesia general.
Por lo tanto, en pacientes que requieren anestesia general, TA y
convulsiones deben ser controladas al mximo y lo ideal, la
monitorizacin invasiva insertado antes de la induccin de la
anestesia general. Un anestesista experimentado debe estar
presente para manejar estos casos difciles.
CASO CLNICO
Los anlisis de sangre que fueron enviadas a principios ya estn
disponibles y demuestran un recuento de plaquetas de 55x10 L
1
. Esto es evaluado por el anestesista y el consentimiento para la
anestesia general. Se realiza una evaluacin completa de la va
area y ella niega cualquier historia de estridor, ronquera o
cambio de voz. Ella se transfiere al quirofano y el monitoreo
completo est unido a la paciente. Una lnea arterial se inserta
antes de la induccin. Ella est pre-oxigenada en la posicin
inclinada a la izquierda y una secuencia rpida de induccin se
realiza con tiopental 450 mg y 100 mg succinilcolina. No se
administran otros frmacos antes de la laringoscopia. La trquea
es intubada despus de 45 segundos, con un tubo endotraqueal
tamao 7 y en ese momento la TA se eleva a 240/140. La
anestesia se mantuvo con isoflurano en xido nitroso y oxgeno,
se realiza bloqueo neuromuscular con atracurio y se dan
antibiticos profilcticos. Despus del nacimiento del beb se le
administran 10 mg de morfina.
El despertar es lento al final de la cesarea.
Cmo se puede debilitar el respuesta presora a la
laringoscopia e intubacin?
Cul podra ser la causa de su lenta recuperacin?

La respuesta a la laringoscopia puede atenuada por lo siguiente:

Oiceos dosis bajas en bolo (por ejemplo alfentanil 1020mcg.kg-1 o remifentanil 1mcg.kg-1)
Un bolo dosis de labetalol 10-20mg IV
bolo de magnesio 40mg.kg-1 IV
bolo de lidocana 1.5mg.kg-1 IV 3-5 min antes de la
induccin

Si los opiceos se administran antes de la entrega, informar al


equipo neonatal de la posibilidad de depresin respiratoria
5
neonatal.
Laringoscopia puede causar importantes aumentos en la
presin arterial en la preeclampsia severa y deben llevarse a
cabo las medidas para debilitar la respuesta presora.
Hay varias razones por qu es lento el despertar y stas incluyen:

Efecto del exceso de agentes anestsicos

El efecto de los opiceos en exceso

Inversin inadecuada del bloqueo neuromuscular: el


magnesio potencia a las drogas bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes

La depresin respiratoria debido a la toxicidad del


magnesio

La hipoglucemia.
La posibilidad ms preocupante es que ella ha experimentado un
evento debido a la hipertensin intracraneal excesivo durante la
intubacin. Esto debe ser diagnosticado por examen las pupilas, la
respuesta de emergencia y tomografa computarizada.
Afortunadamente, en los prximos 15 minutos se despierta
lentamente y hace una recuperacin sin complicaciones de la
anestesia general.
Como debe continuar la asistencia de la pre eclampsia?

Despus de la cesrea esta paciente debera ir a una zona


cuidados especiales con una observacin estrecha y anlisis de
sangre.
Es importante que tambin debe tener:

analgesia postoperatoria efectiva ya que esto reduce la


respuesta al estrs y la hipertensin causada por dolor
mal controlado, sin embargo AINE deben evitarse hasta
que se ha resuelto la proteinuria y no existan evidencias
de deterioro de la funcin renal o de las plaquetas.

Debe seguir con la terapia antihipertensiva. Esto se debe


continuar despus del nacimiento segn lo dictado por
la presin arterial. Aunque la presin sangunea suele
caer inicialmente despus del parto, puede aumentar de
nuevo en torno a 24 horas despus del parto. La terapia
antihipertensiva IV se debe convertir a la terapia oral
con reducciones realizadas de una manera gradual.

La vigilancia estrecha debe continuar mientras se est


en riesgo de nuevas convulsiones eclmpticas. La terapia
con Magnesio debe continuar hasta 24 horas despus
del parto (o la ltima convulsin, lo que sea ms tarde).

La ingesta de lquidos debe ser cautelosa. Se debe


-1
continuar con un total de 85ml.h de los fluidos
(restando la ingesta oral de la prescripcin IV). La
sobrecarga de lquidos debe ser evitada y los aumentos
transitorios de la urea plasmtica y las concentraciones
de creatinina son aceptables en el corto plazo, con una

diuresis espontnea es usual dentro de 1-2 das


posteriores al parto.

La mayora de las mujeres con preeclampsia severa o


eclampsia va a necesitar atencin hospitalaria durante 4
das o ms despus del parto.

RESUMEN
La administracin de sulfato de magnesio est indicada para el
tratamiento de convulsiones eclmpticas y tambin en la
prevencin de convulsiones en mujeres con preeclampsia grave.
Este tratamiento debe considerarse en el contexto de control
farmacolgico de la presin arterial de la mujer y el suministro de
anestesia segura para permitir el nacimiento del beb.
BIBLIOGRAFA
1.

The management of severe preeclampsia/eclampsia.


Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Guideline
no.10a.
Available
at:
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploadedfiles/GT10aManagementPreeclampsia2006.pdf

2.

3.

4.

5.

A Bojarska, C Edwards. Pharmacological management of


eclampsia and pre-eclampsia. Update in Anaesthesia
2006; 21: 48-51.
The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with
pre-eclampsia, and their babies, benefit from
magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1977-90.
Aya AG et al. Patients with severe preeclampsia
experience less hypotension during spinal anaesthesia
for elective caesarean delivery than healthy parturients:
a prospective cohort comparison. Anesth Analg 2003;
97: 867-72.
Ngan Kee WD et al. Maternal and neonatal effects of
remifentanil at induction of general anesthesia for
cesarean delivery: a randomized, double-blind,
controlled trial. Anesthesiology 2006; 104: 14-20.

Gua para el manejo del bloqueoo regional alto en obstetricia


RECONOCIMIENTO
Hormigueo en brazos Debilidad del hombro Dificultad para respirar
Dificultad para hablar Sedacin Bloqueoo Alto Demostrable

LLAME POR AYUDA


Anestesilogos Obstetras Equipo de resucitacin

MANEJO INMEDIATO
100% de oxgeno a travs de la mscara
Detener la infusin epidural si est presente
Considere colocar a la mujer con la cabeza en posicin (Trendelenburg invertida)
Explique brevemente situacin relativa y pida a un miembro del personal (no su
Asistente de anestesia!) para acompaar a los familiares a la habitacin

EVALUACIN DEL PACIENTE


Va area
Respiracin
Circulacin
Discapacidad
Considere alternativa diagnsticos por
ejemplo: hemorragia subaracnoidea,
eclampsia, malaria cerebral

Compromiso va area y respiracin?


o
Paciente inconsciente

SI

Compromiso circulatorio?
SI
Observacin atenta

Intubar y ventilar
ISR con presin cricoidea
Asegrese la anestesia que se ofrece al
paciente, puede ser: consciente, incluso si
parece inconsciente
Mantener la sedacin
Ventilar hasta que el bloqueooo
desaparezca

Intubacin fallida
Falla recursos intubacin
Recuerde, ventilacin
espontanea no volver

Esta comprometido el feto?


SI

Cesarea de emergencia

NO

Discuta con Obstetra

Figura 1. Disponible para descargar en: www.update.anaesthesiologists.org

Inclinacin lateral izquierdo


Comprobar cnula IV funcional de
calibre grande
Bradicardia
Tratamiento con atropina 500mcg
en bolo Si es necesario x 2
Hipotensin
Infusin rpida de fluidos IV
Vasopresores titular efecto
- Efedrina 6 mg en bolo
- Fenilefrina 100mcg bolo
- Metaraminol 500mcg bolo
Si la hipotensin severa que no
responde / requiere altas dosis de
vasopresores epinefrina
(adrenalina) 50-100mcg en bolo

Update in

Anaesthesia
Manejo del bloqueoo
o regional alto en obstetricia
Melanie Poole
Correspondencia Email: melpoole@yahoo.com
Introduccin
Tradicionalmente,
ha
sido
la
situacin
potencialmente catastrfica de "no se puede
intubar, no se puede ventilar" durante la induccin
de la anestesia general que ha preocupado a los
anestesistas obsttricos. La incidencia de la que se
inform a ser de 1 en 885 en una encuesta de
2
60.000 anestesias para cesrea en 1997 y con las
Investigaciones Confidenciales sobre Muertes
Maternas en el Reino Unido han puesto de relieve
la mortalidad por intubacin fallida. Esto ha llevado
a un nfasis en el algoritmo basado en la formacin
de esta situacin especfica. Sin embargo,
argo, en
nuestros esfuerzos por estar preparados para la
intubacin fallida, hemos descuidado otro evento
potencialmente catastrfico - el bloqueo regional
3
de alto.
La incidencia de la anestesia regional alta, vara
considerablemente,, pero un gran estudio en 1997
demostr una incidencia de 1 en 5334 para los
casos electivos mientras que para los casos de
emergencia, la incidencia
ia reportada fue de 1 en
2470 para epidurales, y 1 en 3019 para anestesia
1
espinal en el ao 2001 . Kar y Jenkins report una
incidencia de 1 en 27.107 de bloqueoo regional
4
alto, luego de anestesia peridural obsttrica.
Entonces claramente, la incidencia es mucho menor
que la de intubacin fallida. Sin embargo, la
mayora de los procedimientos obsttricos se
realizan bajo anestesia regional y por lo tanto el
volumen hace que sea cada vez ms probable que
un anestesista se encuentre con un bloqueo
regional alto.. Un factor adicional es que la
preocupacin por el logro de anestesia adecuada (y
las consecuencias del pleito de anestesia
inadecuada) han influido y elevado el nivel previsto
de bloqueoo.
DEFINICIONES
Espinal Alta - la propagacin del bloqueoo
bloqueo
anestsico
tsico local que afecta a los nervios espinales
anteriores T4. Los efectos dependern de los
nervios implicados.
Espinal Total - extensin intracraneal de anestsico
local que resulta en la prdida de la conciencia.
Los dos trminos anteriores se refieren
especficamente a los bloqueoos espinales por la
inyeccin
de
un
anestsico
local
(subaracnoidea/intratecal).
/intratecal). Sin embargo, ambos de
estos efectos tambin se pueden ver a partir de
infusin epidural o reinyecciones epidurales.. Para
este artculo, el trmino bloqueo regional alto se
utilizar, definido como
omo un bloqueo excesivamente
alto que puede requerir intubacin traqueal.
PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR

Entonces, qu debemos hacer? En primer lugar,


tratar de reducir la incidencia
cia del bloqueo regional
alto. Todos los anestesistas que realizan anestesia
espinal o epidural deben tener una meticulosa
preparacin previa al procedimiento para tratar de
impedir un bloqueoo regional alto.
Anestesia espinal (subaracnoidea)

Considerar el nivel requerido para una


adecuada analgesia / anestesia. Por
ejemplo, el nivel (y por lo tanto la dosis
agente anestsico local) para el
desmontaje de una placenta retenida en
menos del que se emplea para la cesrea.

Dosis de anestsico local - considerar el


volumen y la dosis que debe utilizarse
como un nmero de factores que pueden
afectarr a la propagacin de un bloqueoo

Posicin del paciente - especialmente


cuando se utilizan soluciones hiperbricas
hiperb
o "pesadas"" de anestsico local. Si se
utiliza la posicin cabeza abajo se utiliza
para establecer un bloqueo,, se debe
invertirse tan pronto como sea posible.
Altura del bloqueo puede ser manipulado
con posicionamiento para 20-30
30 minutos
utilizando las soluciones hiperbricas.

Caractersticas de los pacientes - altura,


edad, peso.

Tcnica sitio de la inyeccin, la direccin


de la aguja, la velocidad de inyeccin, el
uso de barbotage.
Anestesia o analgesia epidural

Utilice
concentraciones
bajas
de
anestsico local para analgesia de parto.

Evaluar bloqueo antes de dar una dosis


mayor.

Siempre aspirar con una jeringa de 2 ml


para comprobar que el catter no est
est en
el LCR (o una vena). Es importante hacer
esto cada vez que se realiza un bolo
epidural y no slo en la insercin.

Dar una dosis de prueba observar que el


volumen que se utiliza es suficiente para
realizar un bloqueo espinal si el catter se
halla intratecal.

Considere la posibilidad de grandes


volmenes de anestsico local en dosis
divididas (sopesar el riesgo frente a los
beneficios y la urgencia clnica de
establecer un bloqueo rpidamente)

Resumen
Asegrese de que todo el
personal de la unidad de
maternidad es conscientes
del riesgo.
La deteccin precoz y el
tratamiento para prevenir
daar a la madre y el beb.
Comunicarse con el resto
del equipo, el paciente y su
pareja.
Est preparado - tener un
plan y practicar una
secuencia con regularidad.

Melanie Poole
Anaesthetic Trainee
Royal Devon and Exeter
Hospital
Barrack Road
Exeter
Devon
EX2 5DW
UK

Los bloqueos subdurales ocurren cuando la aracnoides est


separada de la duramadre (ver Figura 2). Esto puede ocurrir con
catteres epidurales y es potencialmente peligroso pues con una
inyeccin en bolo puede romper la aracnoides convirtindolo en
un subaracnoidea / bloqueoo intratecal. Sospeche de un catter
subdural si un bloqueoo epidural propaga alto (pero lento), con
prdida sensorial desigual y preservacin sacra, y slo hipotensin
leve. El catter epidural debe ser removido y ubicado un sitio
epidural.

Durante el parto, un bolo epidural, ya sea en la colocacin inicial o


con una reinyeccin que es seguida por una rpida analgesia que
se acompaa de un bloqueo excesivo sensorial o motor e
hipotensin, debe alertar el riesgo de una inyeccin
subaracnoidea. Si el paciente se queja de debilidad en los
hombros es una seal de advertencia de que la debilidad
diafragmtica se puede desarrollar pronto.
En el quirfano, la comprobacin peridica de la altura del
bloqueoo y una comunicacin continua con la madre, adems de
la supervisin de ECG, frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno
pueden ayudar a la deteccin temprana de un bloqueo
ascendente.

Aracnoides
Medula espinal
Espacio
subdural
LCR

Duramadre

Espacio intratecal
Subaracnoides

Espacio Epidural

Figura 2. La anatoma de un bloqueoo extra-aracnoideo,


subdural. Adaptado de Grady K, Howell C, Cox C. Managing
Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course
Manual. 2nd ed. London: RCOG Press. 2007: 34; 3225
EDUCACIN
Es importante que todo el personal reconozca la posibilidad de un
bloqueoo regional de alto, ya que la deteccin temprana permitir
el manejo inmediato de un bloqueoo ascendente y evitar el dao
a la madre y el beb. Se debe llamar inmediatamente por ayuda, y
realizar intervenciones simples mientras esta llega.
Los anestesistas deben asegurarse de que estn familiarizados con
el reconocimiento y manejo de un bloqueoo regional de alto y
deben practicar un ejercicio de repaso con regularidad. La figura 1
es un algoritmo para el diagnstico y manejo de un bloqueoo
regional alto.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
Reconocimiento y diagnstico
La deteccin precoz es vital y permite un manejo adecuado antes
de que la madre o el beb se vean perjudicados.

El nivel sensorial de un bloqueo puede ser comprobado por la


prdida de sensibilidad al fro hielo (usando cubos de hielo o el
aerosol de cloruro de etilo) o pin prick (pinchazo)-. Tambin debe
demostrarse alteracin de la sensacin al tacto suave y esto es por
lo general un nivel ms bajo. Los efectos clnicos de la anestesia
espinal o epidural depende de las races espinales bloqueoados y
el conocimiento de que esto permite la deteccin de un bloqueo
ascendente (ver Tabla 1).
Un bloqueo regional de alto a menudo se desarrolla temprano y
rpidamente, pero puede tener un inicio ms tardo, por lo que
debe mantenerse alerta ante la posibilidad. Los bloqueoos
regionales altos que se producen en el perodo postoperatorio son
particularmente peligrosos debido a que la atencin del personal
puede hallarse concentrada en otra parte.
Tratamiento inicial
Con un control cuidadoso de un bloqueo ascendente se puede
detectar antes de que haya llegado a un nivel que causa un
compromiso significativo cardiovascular o respiratoria. En esta
situacin, colocar al paciente en la cabeza / retroceso posicin de
Trendelenburg puede evitar que el bloqueo de ascendente
adicional.
Si un bloqueo est ascendiendo rpidamente, es importante
tranquilizar a la pareja, pero pedimos que se fuera - tratar de dar
una breve explicacin si el tiempo y la situacin lo permitan.
Consigue un miembro del personal le acompaar, pero no envan
un miembro del personal cualificado cuya ayuda va a necesitar.
Ser una situacin estresante y su concentracin debe centrarse
en el paciente no en tranquilizar a su pareja. Una explicacin
completa de eventos puede ser en un momento posterior.

Tabla 1. Efectos clnicos resultantes de un bloqueoo neuroaxial ascendente


Nivel de raz
T1-T4

Sistema afectado
fibras simpticas cardacas bloqueadas

Efectos
Bradicardia
Puede causar hipotensin severa como
bradicardia hipotensin compuestos de la
vasodilatacin

C6-C8

Manos y brazos

parestesia (hormigueo) y debilidad


msculos accesorios de la respiracin
afectados

C3-5

Diafragma y hombros

Inervacin diafragmtica - compromiso


respiratorio definitivo que requiere intubacin y
ventilacin
la debilidad del hombro es una seal de peligro
inminente de propagacin intracraneal
y
compromiso diafragmtico
Dificultad para hablar, sedacin, prdida de la
conciencia

Compromiso circulatorio
Una cada en la presin sangunea materna de ms del 20%
requiere una accin inmediata. La hipotensin severa
comprometer el flujo sanguneo a la placenta y si no se trata dar
lugar a un paro cardaco materno.
Aliviar la compresin aorto-cava, con desplazamiento uterino
manual o por inclinacin lateral izquierda - sto se puede lograr
utilizando una cua o una almohada bajo el lado derecho de la
paciente o por la inclinacin de la mesa de operaciones.
Rpidamente infundir un litro de cristaloides, salvo
contraindicacin, y dar vasopresores. La fenilefrina, efedrina y
metaraminol son aceptables y en la hipotensin materna muy
grave o que no responde, puede ser necesario el uso de epinefrina
(adrenalina). Hay algunas pruebas de que la fenileprina conserva
el flujo de sangre placentaria mejor que otros vasopresores en la
hipotensin materna, pero en una crisis el uso de cualquier
vasopresor tiene que hallarse fcilmente disponible. Deben
administrarse dosis repetidas en bolo y registrarse la presin
arterial. Si se requieren dosis elevadas, puede ser necesaria una
infusin. Consulte la Tabla 2 para obtener informacin prctica
sobre el uso de vasopresores.

Si hay una intubacin fallida recordar que la ventilacin


espontnea no volver. Proceder la rutina de intubacin fallida
para un paciente paralizado. El manejo de una intubacin fallida
en una mujer embarazada se describe en la pgina 38 d en esta
edicin de Update in Anesthesia.
El paciente debe estar ventilado, con la mano si es necesario,
hasta que el bloqueoo se revierta - generalmente 1-2 horas para
una anestesia espinal. Esto puede ser mucho ms largo si el
bloqueo regional alta es una consecuencia de una analgesia
epidural, convertida en anestesia espinal, debido a las mayores
dosis utilizadas. Se debe proporcionar sedacin y debe evaluarse
cuidadosamente la ventilacin espontanea de la paciente antes de
proceder a la extubacin.
Consideraciones para el beb
En la estabilizacin de la madre est la mejor atencin del beb,
pero una vez que esto se consigue se tiene que analizar si debe o
no extraer el beb. Si hay compromiso fetal la extraccin urgente.
Se debe realizarse a travs de la cesrea del segmento inferior. Si
no hay sufrimiento fetal un parto vaginal puede ser posible luego,
una vez que el bloqueoo ha disminuido. Asegurar que un obstetra
est involucrado.
PUNTOS de INTERES

Si se produce paro cardaco siguir las directrices de soporte vital


avanzado que se expresa la pgina 62 en esta edicin de Update in
Anesthesia.
Intubacin y ventilacin
Si la respiracin o el nivel de conciencia se ven afectados sern
necesarios la intubacin traqueal y la ventilacin. Tan pronto
como se identifique un bloqueoo ascendente deber asegurarse
que los medicamentos, un asistente y equipo para una induccin
de secuencia rpida (ISR) se hallen preparados y a mano.
Asegurarse de que el asistente sabe aplicar presin sobre el
cricoides. Es importante para administrar frmacos para
proporcionar anestesia para ISR, ya que el paciente puede ser
plenamente consciente aunque aparentemente inconsciente.
Supongamos que la madre es consciente hasta que las drogas han
sido administradas. Hablan con ella tranquilamente y explicar lo
que est haciendo, incluso si parece inconsciente.

Controlar
Asegrarse de que todos los miembros del personal que
participan tienen la oportunidad de discutir el caso y plantear
cuestiones o reas de preocupacin. Considerar si el
procedimiento funciona bien o si se pueden introducir mejoras.
Asegurar la documentacin precisa de los acontecimientos
Puede que no haya sido posible documentar los eventos tal como
ocurrieron as que asegrese de que registre un reflejo exacto del
incidente con las observaciones de la madre y los tiempos de
todos los medicamentos y las intervenciones realizadas.
No se olvide de explicar lo que pas con el paciente (cuando ha
recuperado la conciencia) y a su pareja. Esto probablemente
habr sido un acontecimiento doloroso y aterrador para ellos y
hay que considerar que puede tener el recuerdo de algunos
eventos
cuando
pareca
estar
inconsciente.

Tabla 2 Preparacin y uso de vasopresores


Vasopresores
Fenilefrina

Concentracin estndar
(ver preparacin)
-1
10mg.ml

Cmo diluir la dosis

Concentracin final

Tome un ml y diluir con


solucin ClNa 0.9% a un
volumen total de 100 ml

100mcg.ml

Ephedrine

30mg.ml

-1

Tome un ml y diluir con


solucin ClNa 0.9% a un
volumen total de 10 ml

3mg.ml

Metaraminol

10mg.ml

-1

Tome un ml y diluir con


solucin ClNa 0.9% a un
volumen total de 20 ml

500mcg.ml

500mcg (1ml)

Epinefrine
1 en 1000

1mg.ml

Tome un ml y diluir un
volumen total de 10 ml

100mcg.ml-1
Solucin 1 en 10000

No debe utilizarse
intravenoso sin diluir,
diluir 1 /10000 y usar
como se indica debajo

Epinefrine
1 en 10000

100mcg.ml

Use sin diuir

100mcg.ml

-1

-1

-1

-1

Dosis inicial del bolo


( se valorar al efecto)
100mcg (1ml)

6 9mg (2 3mls)

-1

-1

50mcg - 100mcg (0.5 1ml)

COMENTARIOS FINALES
Los bloqueoos regionales altos, que requieren intubacin son
raros, pero el volumen de procedimientos obsttricos realizados
bajo anestesia regional es alto. Cada vez es ms probable que
puede ocurrirle a un paciente a su cuidado. El reconocimiento
precoz y el tratamiento deben evitar a la madre y al beb en
camino, cualquier dao - tener un plan, practicar y ejercitarlo y
asegurarse de que todo el personal est preparado.

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS


1.

2.

3.

4.

5.

Obstetric Anaesthetists Association Guideline Initiative


High Regional Block Guideline Examples Southampton University Hospitals/Stockport NHS
Foundation Trust/University Hospitals Coventry and
Warwickshire. Available at http://www.oaa-anaes.ac.uk/
content (OAA membership required to access).
Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques
used for caesarean section in the UK in 1997.
International Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 9:
160-7.
Yentis SM. High regional block: the failed intubation of
the new millennium? International Journal of Obstetric
Anaesthesia 2001; 10: 159-60.
Kar GS, Jenkins JG. High spinal anaesthesia: a survey of
81322 obstetric epidurals. International Journal of
Obstetric Anaesthesia 2000; 10: 172-6.
Grady K, Howell C, Cox C. Managing Obstetric
Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual.
2nd ed. London: RCOG Press. 2007:Ch 34; 322, 326-327.
Preview
available
online
at
http://books.google.co.uk/books?id=fAf1wCTRRCUC&pg
=PA321

Manejo de emergencias del colapso y paro maternal (AVB)


Apoyo Vital Bsico (AVB) modificado algoritmo del hospital de emergencias obsttricas de 22-24 semanas de gestacin

Colapso / mujer enferma embarazada

Pedir ayuda y evaluar la paciente

NO

Signos
vitales?

Llame equipo emergencia obsttrica

SI

Evale ABCDE

Reconozca y trate las causas


Oxigeno, monitor, acceso IV
Establecer inclinacin lateral

Establezca inclinacin lateral


Resucitacin cardiopulmonar 30:2
Oxgeno y va area juntos

Llame equipo emergencia


obsttrica, si es necesario

Coloque monitor/Aplique paletas


Desfibrilar de ser apropiado

Transfiera al equipo
emergencia obsttrica

Apoyo Vital Avanzado


Cuando este equipo emergencia obstetrica

Provoque parto dentro


de 5 minutos del paro

Figura 1A. Disponible en: www.update.anaesthesiologists.org

Manejo de emergencias del colapso y paro maternal (AVB)


Apoyo Vital Bsico (AVB) modificado algoritmo del hospital de emergencias obsttricas de 22-24 semanas de gestacin

SIN RESPUESTA
Va area abierta
Busque los signos de vida
Inclinacin lateral o cua

Llame
equipo
emergencia
obsttrica

RCP 30:2
Conecte desfibrilador / monitor

Evaluar
ritmo
Desfibrilable
fibrilacin ventricular(FV)
taquicardia ventricular
sin pulso (TV)

No Desfibrilable
actividad elctrica sin
pulso (AESP) y asistolia

Durante la RCP:

Un choque
150 - 360J bifsico
o 360J monofsicos

Retomar de inmediato
RCP 30:2
durante 2 min

Asegrese de inclinacin
lateral o cua
Estudiar el parto por cesrea
peri mrtem en 5 minutos
Corregir causas reversibles *
 Verifique la posicin del
electrodo y contacto
Tratar / verificar acceso IV, vas
respiratorias y oxgeno
 Dar compresiones
ininterrumpidas cuando la va
area segura
 Dar adrenalina cada 3-5 minutos
Estudiar: amiodarona, atropina,
magnesio

Retomar de inmediato
RCP 30:2
durante 2 min

*Causas Reversibles
Hipoxia
Hipovolemia (hemorragia)
Hipo/hiperkalemia/Metablica
Hipotermia

Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Toxinas (sepsis,anafilaxis,drogas, anestsicos locales)
Tromboembolismo (coronario,pulmonar,aire o lquido anmiotico)

Figura 1B.Disponible en: www.update.anaesthesiologists.org

Update in

Anaesthesia
Manejo de emergencias del colapso y paro maternal
Richard Kaye
Correspondencia Email: richardkaye@nhs.net
INTRODUCCIN
El colapso materno tiene un gran espectro de
presentaciones clnicas que van desde una leve sin
complicaciones a
paro cardaco repentino
inesperado en una madre a termino.
Alrededor de dos tercios de las muertes
relacionadas con el embarazo se producen durante
1
el parto o en el perodo postparto inmediato. Las
causas ms frecuentes de mortalidad materna en
todo el mundo se muestran en la Tabla 1, aunque
hay que sealar que existe una variacin regional
generalizada.
Las causas menos comunes incluyen la embolia de
lquido amnitico o pulmonar, las enfermedades
cardiovasculares, los traumatismos y problemas
relacionados con la anestesia. Es importante
destacar que la causa del colapso inicialmente
puede no ser evidente, por lo tanto, un enfoque
genrico para la resucitacin puede ser til, y esto
puede ser aumentado por tratamientos especficos
como el diagnstico se hace evidente.
REANIMACIN DURANTE EL EMBARAZO
Antes de 22-24 semanas de gestacin, la
reanimacin de una mujer embarazada con colapso,
sigue el Consejo Europeo de Resucitacin Bsica y
Avanzada algoritmos de Apoyo a la Vida ABV y AAV,
ver Boletn 22, 2007). Despus de esta edad
gestacional,
la
reanimacin
se
complica
progresivamente por los importantes cambios
anatmicos y fisiolgicos maternos mencionados en
este artculo.

Mientras que los algoritmos y el enfoque ABC (va


area, respiracin, circulacin) siguen siendo la
base de la reanimacin cardiopulmonar, se
requieren modificaciones en este grupo. Ejemplos
de algoritmos de detencin obsttricas se muestra
en las figuras 1 y 2.
COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS
A - Va Area
El manejo de va area con rapidez y eficacia es
fundamental para el xito de la reanimacin. Los
esfuerzos se orientan en la intubacin temprana de
la trquea, ya que protege de la aspiracin del
contenido del estmago y facilita la ventilacin
eficaz de la madre. La intubacin traqueal debe
considerarse temprano en reanimacin, a pesar de
los intentos no debe ser a costa delsuministro de
oxgeno. En caso de paro respiratorio, las maniobras
simples va area y ventilacin positiva con mscara
de presin, con presin cricoidea debe iniciarse
hasta que se pueda lograr la intubacin. Los
repetidos intentos de intubacin pueden provocar
trauma y la hipoxia, empeorando una situacin ya
grave.
El aumento de la tasa de intubacin difcil o fallida
en pacientes obsttricas es multi-factorial. Factores
propuestos incluyen una reduccin de la formacin
y experiencia debido a la creciente utilizacin de las
tcnicas regionales y estrs situacional. La presencia
de grandes pechos, la obesidad y el edema de los
tejidos blandos y las vas respiratorias pueden
complicar la gestin de las vas respiratorias.

Tabla 1. Las principales causas mundiales de muerte materna directa (2000)


Causa

Nmero de muertes maternas

% de las muertes directas

Hemorragia

132 000

28

Infeccin

79 000

16

Aborto inseguro

69 000

15

Eclampsia / sndrome HELLP

63 000

13

Parto obstruido

42 000

El equipo de va area difcil, en un carro bien organizada, debera


estar disponible en las reas clnicas y el personal debe estar
entrenado en su uso. Mandril de goma elstica, laringoscopios
alternativos como la "hoja de polio" (Figura 3), mscara intubacin
larngea (LMAs) y dispositivos avanzados de fibra ptica puede
mejorar el xito, pero no debera retrasar la ventilacin por otros
medios. En una situacin "no se puede intubar, no se puede
ventilar", puede ser necesario cricotiroidotoma de emergencia
(ver pgina 20).

Una combinacin de aumento de las necesidades de oxgeno y la


reduccin de la capacidad ventilatoria, resulta en hipoxia rpida
una vez que cesa la respiracin normal. El diafragma se desplaza
hacia arriba por el tero grvido y agrava las dificultades para
lograr la ventilacin efectiva con presin positiva. Mientras al ser
empleado un tubo endotraqueal permite altas presiones positivas,
esto puede tener un efecto ms perjudicial sobre el gasto cardaco
con las compresiones torcicas. Esto se mejora luego de una
cesrea peri mrtem (ver ms abajo).

Tabla 2. Factores que afectan el manejo de las vas


1, 2
respiratorias.
Alta tasa reportada de intubacin difcil (1:250)

La ventilacin debe seguir las directrices de soporte vital adultos,


con un 100% de oxgeno si est disponible, y se convierten en
forma ininterrumpida siguiendo la intubacin.

Empeora con la obesidad y el edema (incluyendo laringe)


Aumento del riesgo de aspiracin
Aumento de la presin intragstrica, menor tono del esfnter
esfagico.y menor motilidad gstrica

C - Circulacin
Tanto el volumen sanguneo y del gasto cardaco basal aumentan
dramticamente desde el primer trimestre, con alrededor del 25%
del gasto cardaco se suministra a la circulacin tero-placentaria
a trmino. Durante un paro cardiaco, en no embarazadas, las
compresiones torcicas cerradas proporcionar hasta un 30% del
1
gasto cardaco. En el embarazo, el efecto de la compresin aortocava por el tero voluminoso en posicin supina, es probable que
empeore esto de manera considerable. Por esta razn, es
imperativo para desplazar mecnicamente el tero hacia la
izquierda de la lnea media para reducir este efecto. El ideal
posicin lateral izquierda plena, no es compatible con la
reanimacin cardiopulmonar y lo que una meta debe ser
alcanzada. Muchas autoridades abogan por una inclinacin de
hasta 30 rodando el paciente o la colocacin de una cua debajo
del lado derecho. Ms all de esto, las compresiones torcicas no
1
son eficaces. Alternativamente, puede ser empleado el
desplazamiento hacia la izquierda manual del tero mediante la
presin externa.
Tabla 4. Factores que afectan el manejo circulatorio 3
Anatmicos
Mediastino desplazadp hacia arriba en el trax
Compresin aorto-cava por el tero grvido en decbito
supino fisiolgico
Aumento del gasto cardaco en reposo (en torno al 40-50%)
El aumento de volumen de sangre (hasta 60%)
Apoyo Circulatorio Vital en general debe seguir las pautas
estndar, con gran acceso de paso IV, el uso de epinefrina,
atropina, la desfibrilacin en su caso y la identificacin y el
tratamiento de la causa subyacente. La exclusin de los cuatro "de
H y los cuatro" T en el algoritmo ASV puede ayudar (Figura 2).

Figura 3. Hoja de laringoscopio Polio y el mango corto


laringoscopio
B Respiracin
Tabla 3. Factores que afectan el manejo de la respiracin
3
(ventilacin)
Mayores requerimientos ventilatorios
Disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) en
10-15%
Aumento de la demanda de oxgeno basal en un 20-30%
Disminucin de la distensibilidad torcica debido a aumento
de la presin abdominal

Cesrea perimortem
Se ha hecho evidente que la reanimacin cardiopulmonar sigue
siendo significativamente afectada por el tero grvido despus
de 22-24 semanas de gestacin, a pesar del manejo descripto. En
consecuencia, la evacuacin quirrgica del tero ha precedido
muchos intentos de reanimacin con xito. Por lo tanto, se
recomienda comenzar el parto inmediato por cesrea peri
mrtem dentro de los 4 minutos del paro cardaco si la circulacin
espontnea ha sido restaurada, con el objetivo para el parto
dentro de los 60 segundos. Las indicaciones para esto se muestran
en la Tabla 5. La logstica de esto es un reto, aunque podra
decirse que es injustificable trasladar al paciente a una sala de
operaciones antes del procedimiento. Un sencillo juego de
guantes, hisopos y bistur es potencialmente salvar vidas y deben
formar parte de una situacin de emergencia fcilmente accesible
con un carro de obsttrica.

Si no se conoce, la estimacin de la edad gestacional debe hacerse


clnicamente mediante la observacin y palpacin. La intervencin
no se debe demorar por uterino formal o evaluacin fetal.
Tabla 5. Indicaciones para la cesrea peri mrtem

No hay circulacin espontnea materna a los 4


minutos a pesar de la reanimacin cardiopulmonar

Edad gestacional estimada> 22 semanas

Experto disponible para realizar el procedimiento

Los recursos que permitan el cuidado


postoperatorio de la madre (y, preferiblemente,
nio, aunque de importancia secundaria)
Aunque principalmente es un procedimiento de salvamento para
la madre, los bebs parecen tener la mejor oportunidad de
supervivencia cuando se administra dentro de los 5 minutos del
paro materno (aunque algunos informes muestran la
1,
supervivencia hasta en un 30 minutos la cesrea peri mrtem
debe considerarse an despus de prolongados esfuerzos de
resucitacin ). La recomendacin para la realizacin de la cesrea
peri mrtem en 4 minutos de la detencin fue realizada por la
American Heart Association en 1986. A raz de esto, una revisin
de los casos de 2004 sugiere que el parto prematuro del beb en
el paro cardaco materno se asocia con resultados mucho mejores
para la madre y el nio (incluyendo neurolgicamente), y
1
ciertamente no empeora la situation.
Equipo multidisciplinario Implicado
El manejo eficaz de las emergencias obsttricas depende en gran
medida de las habilidades y el apoyo de varias personas y servicios
(Tabla 6).
Tabla 6. Servicios que participan en el plan de emergencia
obsttrica eficaz

Obstetras

Parteras

Anestesista

Cuidados Crticos

Hematologa

Auxiliar (personal de quirofano, circulantes, etc)

Una adecuada planificacin, preparacin y ensayo de simulacros


de emergencia son cruciales para este proceso. Muchos hospitales
tienen protocolos y vas de activacin para garantizar que estos
servicios se realicen rpidamente en caso de una emergencia. Las
tareas diarias incluyen la comprobacin de equipo, medicamentos
y sistemas de comunicacin. Tareas a largo plazo implican la
formacin, auditora, desarrollo de servicios de revisin de casos y
gestin de riesgos.
Se deben mantener registros minuciosos a lo largo y despus de la
resucitacin, observando los tiempos de las drogas, las decisiones,
las intervenciones y los traslados.
Cuidados post resucitacin
Despus de la reanimacin con xito, la atencin meticulosa y
tratamiento de la madre, de ser posible en un ambiente de alta
dependencia o cuidados intensivos. Esto contribuye a que ocurran
menos complicaciones inmediatas de emergencias obsttricas,
tales como dao miocrdico, hemorragia post-parto, insuficiencia
2
renal y enfermedad pulmonar tromboemblica, estas pueden ser
subestimada como contribuyentes a la mortalidad y la morbilidad.
Es una buena prctica que algunos miembros del equipo asuman
la responsabilidad de informar a la familia de los avances y
resultados claves en todo. Adems, una sesin informativa del
equipo debe llevarse a cabo si la reanimacin tiene xito o no.

BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS


1. The World Health Report 2005: Make every mother and
child count. World Health Organisation. Geneva.
2.

Barnardo P, Jenkins J. Failed tracheal intubation in


obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia
2000; 55: 685 - 94.

3.

The Merck Manual for healthcare professionals.


Accessed
20
Feb
2010.
Available
at
www.merck.com/mmpe

4.

Sanders A, Meislin H, Ewy G. The physiology of


cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984; 252: 3283-6.

5.

Rees , Willis B. Resuscitation in late pregnancy.


Anaesthesia 1988; 43: 347-9.

6.

Capobianco G, Balata A, Mannazzu M, et al. Perimortem


cesarean delivery 30 minutes after a laboring patient
jumped from a fourthfloor window: baby survives and is
normal at age 4 years. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:
e15-6.

7.

Katz V, Balderston M, DeFreest M. Perimortem cesarian


delivery: Were our assumptions correct? Am J Obstet
Gynecol 2005; 192: 1916-21.

8.

Karpati P, Rossignol M, Pirot M, Cholley B, et al. High


incidence of myocardial ischaemia during postpartum
haemorrhage. Anesthesiology 2004; 100: 30-6.

9.

Kuklina E, Meikle S, Jamieson D, et al. Severe obstetric


morbidity in the United States: 1998-2005. Obstet
Gynecol 2009; 113: 293-9.

Soporte
Vital
Neonatal

Nacimiento

Atencin de rutina
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

SI

Proporcionar calor
Secar
Despejar las vas
respiratorias si es necesario
Evaluar color +

Proporcionar calor
Posicin; va area libre, si es necesario *
Secar, estimular, reposicionar

Evaluar: respiracin, frecuencia


cardaca, color* y tono
Apneico o FC <100min

-1

Aplicar Ventilacin a presin positiva

FC <60 min-1
+*

Asegurar inflado pulmonar,


Luego agregue compresiones torax

FC <60 min-1
Considerar adrenalina, etc.

*La intubacin traqueal debe ser considerada en varios de los pasos


+Conside administrar oxigeno en los estados que observe cianosis
Noviembre 2005

Figura 1. Reproducido con permiso del European Resuscitation Council disponible en: www.resus.org.uk / pages / nlspost.pdf

Update in

Anaesthesia
Soporte Vital Neonatal
Sam Richmond
Correspondencia Email: sam.richmond@ncl.ac.uk
INTRODUCCIN
La reanimacin
eanimacin del recin nacido al nacer es sencilla
sencill
y tiene mucho ms probabilidades de xito que la
reanimacin de un adulto colapsado. Los principios
que sustentan el enfoque son simples y el problema
no es complicado por la necesidad de interpretar
los ECG o controlar las arritmias. Los bebs estn
bien adaptados para soportar los perodos de
hipoxia intermitente que son una caracterstica de
parto normal. Al trmino de la gestacin sus
corazones estn llenos de glucgeno y, por el
cambio a la respiracin anaerbica, puede - en
extremis - mantener una cierta circulacin de hasta
aproximadamente veinte minutos en caso de
anoxia. De los pocos que se encuentren en
dificultades, la gran mayora se recuperar
rpidamente una vez que sus pulmones se han
llenado con xito. Sin embargo, es necesario ser
consciente de algunas diferencias importantes
entre los nios durante el parto y los adultos.
Asimismo, es necesario mantener un enfoque
lgico, evaluar y completar
etar cada paso antes de
pasar al siguiente.
RECIN NACIDOS.
ACIDOS. COMPARACIN CON NIOS
MAYORES
Una diferencia obvia entre bebs y ms viejos,
viejos
nios o adultos es que los bebs son pequeos y
tienen una superficie grande a la proporcin de
peso. Ellos siempre nacen mojados que quiere
decir que ellos son en particular
ular propensos a la
prdida de calor por evaporacin rpida. La injuria
de iniciacin prcticamente siempre ser una
interferencia con la respiracin placentaria, pero la
condicin en la cual un beb nace puede variar de
sano a sumamente enfermo y todas loss estados
intermedios.. Sin embargo, quizs la diferencia ms
importante para recordar es que un beb en el
nacimiento est en la transicin de oxigenacin
placentaria a la respiracin pulmonar. Esto por lo
tanto tendr que llenar sus pulmones con gas que
nunca an han sido inflados previamente.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
Vamos ahora a abordar el algoritmo que se muestra
1
en la Figura 1. Este algoritmo trata principalmente
de recin nacidos a trmino y, en cierta medida
este enfoque puede ser extendido a los bebs
prematuros con dificultades
ficultades similares. El manejo de
la transicin en los recin nacidos prematuros es
significativamente ms all
ll del alcance de este
artculo, aunque este proceso tambin se refiere a
menudo como "resucitacin".

1. Prdida de calor
El primer punto se refiere a la cuestin de reducir al
mnimo la prdida de calor. El beb debe ser
recibido en toallas calientes, se seca rpidamente,
las toallas hmedas se eliminan y el beb luego se
cubre toallas secas caliente e idealmente, colocado
sobre una superficie plana debajo de un calentador
calen
radiante. Esto tomar de 20 a 30 segundos, durante
el cual tambin se puede iniciar
iciar la evaluacin de la
condicin del beb.
2. Evaluacin
ne que ser rpidamente evaluado.
evaluado Un
El beb tiene
beb sano adopta una postura flexionada con buen
tono, tendr una frecuencia cardaca normal que
rpidamente se eleva a ms de 100 latidos por
minuto (lpm), va a llorar y respirar normalmente en
unos 30 segundos despus del parto.. Aunque ha
nacido azul, rpidamente se convertir en rosa a
pesar de que las extremidades se mantendrn
mantendr algo
cianticas.. Un beb asfixiado va a ser muy flcido
fl
con una frecuencia cardiaca
aca lenta o incluso
inexistente,, no har ningn intento para respirar
respira o
pueden
suponer
slo
una
boqueada
estremecedora.. El permanecer azul o tal vez muy
plido debido a la restriccin del flujo
lujo de sangre a la
piel en un intento de mantener la circulacin
central. Por supuesto que va a necesitar ayuda si el
beb es as.

Resumen
Un beb flcido esta
en serias dificultades,
un beb con buen
tono no lo est.
Buen manejo de va
area y la ventilacin
de rescate efectivas
son esenciales para
lograr la oxigenacin
de los pulmones
llenos de lquido.
Las compresiones
torcicas y la
administracin de
drogas rara vez es
necesario.

De estos cuatro signos, el ms indicativo de un


problema grave es el tono.
Un beb flcido esta en serias dificultades,
un beb con buen tono no lo est.

Un beb flcido con una frecuencia cardaca baja se


encuentra en serias dificultades, mientras que un
beb con una frecuencia cardaca lenta, pero buen
tono est en mejores condiciones.
El siguiente atributo ms importante es el ritmo
cardaco. En un beb con dificultad de la frecuencia
cardaca casi instantneamente responder
responder tan
pronto como la sangre oxigenada llega al corazn.
Por tanto, esto le dar la primera seal de que los
esfuerzos de resucitacin estn teniendo un efecto
positivo. Por lo tanto, necesitamos saber
er cul
cu es la
frecuencia cardaca al principio con el fin de ser
capaz de juzgar si se ha mejorado ms tarde.

Sam Richmond
Consultant
Neonatologist
Sunderland Royal
Hospital
Sunderland
SR4 TTP
UK

ABCD
A partir de aqu el algoritmo sigue un patrn familiar - Va area,
Respiracin, Circulacin y Drogas. Sin embargo, es vital que estos
artculos se traten en la secuencia.
Mientras que en un adulto colapsado la RCP "compresin slo"
puede ser eficaz, la razn de esto es que en los adultos se est
tratando con un problema cardaco. En los bebs el problema es
un problema respiratorio y la realizacin de las compresiones
torcicas antes de inflar los pulmones slo intenta hacer circular la
sangre por los pulmones llenos de lquido en el que no tiene
ninguna esperanza de adquirir oxgeno. Esta es una distraccin
que consume tiempo.
3. Va Area
Un beb inconsciente colocado sobre su espalda tiende a obstruir
la va area debido a la prdida de tono en la orofaringe y la
mandbula, lo que resulta en que la lengua al caer a obstruye la
orofaringe. Esta tendencia se exacerba por el occipucio
relativamente grande de que el beb recin nacido que tender a
flexionar el cuello. Con el fin de abrir la va area de un beb la
cabeza est mejor si se mantiene en la posicin neutral con la cara
de apoyo paralela a la superficie sobre la que el beb est
acostado. El exceso de la extensin del cuello puede obstaculizar
la va area, como es la flexin.
El apoyo a la mandbula, a veces es necesario en los bebs muy
flcidos, proporcionando traccin formal de la mandbula. Dado el
tamao relativamente grande de la lengua del beb recin nacido
en comparacin con el tamao de la boca la utilizacin de una va
orofarngea tambin pueden ser til.
Caso especial - aspiracin de meconio
Algunos bebs pueden encontrarse en dificultades, debido al
pasaje intra uterino de meconio a las vas areas. Adems con la
injuria de nacimiento, pueden inhalar meconio presente en la
orofaringe o las vas respiratorias durante los episodios de
boqueada anxica antes del nacimiento.
Por lo tanto, si un beb nace con liquido anmitico espeso y
teido de meconio y no reacciona a los estmulos luego del parto 23
o slo no responde , - vale la pena la inspeccin de la orofaringe
y eliminar cualquier resto de meconio espeso o particulado por
medio de un dispositivo de succin de gran calibre. Si el nio no
responde y el operador tiene la habilidad adecuada despus de
una adecuada exposicin de la laringe, realizar una aspiracin de
la trquea superior mediante la aplicacin de succin a un tubo
traqueal durante el retiro del tubo y puede quitar la obstruccin
de la va area. El intento de eliminar los bloqueos endotraqueales
de meconio u otra sustancia, a travs de un catter de succin
dentro del del tubo traqueal, es poco probable que tenga xito
dado que el catter ser demasiado pequeo para el propsito de
extraer sustancias muy espesas o partculas grandes.
4. Respiracin
Si el beb no ha respondido an, el siguiente paso es ventilar los
pulmones. Recuerde que los pulmones se llenan de lquido si el
beb no ha hecho ningn intento para respirar. Aplicacin de una
mscara bien ajustada a la boca y la nariz y luego tratar de inflar
los pulmones con el aire a una presin de alrededor de 30 cm de
agua con el objeto de mantener un tiempo inspiratorio de 2 a 3
segundos. Cinco de dichas inflacines respiratorias por lo general
tendrn xito en la aireacin del pulmn en un grado que permita
que la circulacin lleve algo de sangre oxigenada de vuelta al
corazn produciendo un rpido incremento en la frecuencia
cardaca.
5. Circulacin - reevaluar la frecuencia cardaca
A continuacin despus de haber dado cinco respiraciones por
inflacin, se debe evaluar si la frecuencia cardiaca se ha

incrementado. Si es as, entonces sto es una indicacin firme de


que se ha aireado el pulmn y tambin le dice que todo lo que se
necesita para que usted pueda ventilar suavemente al beb hasta
que empiece a respirar normalmente. 'Respiraciones ventilacin'
una velocidad de 30 o ms por minuto cada uno con un tiempo
inspiratorio de alrededor de un segundo suele ser suficiente para
mantener el ritmo del corazn del beb por encima de 100 latidos
por minuto durante este perodo.
Sin embargo, si la frecuencia cardaca no ha mejorado todava
necesita saber si sto se debe a que sus intentos de aireacin
pulmonar no han tenido xito - que es la razn ms probable - o
ha hecho logrado airear los pulmones, pero la circulacin se ha
deteriorado hasta el punto de que esto por s solo no va a ser
suficiente. La nica manera de juzgar sto es ver si puede detectar
el movimiento pasivo del trax en respuesta a los intentos de la
inflacin pulmonar. El pecho se mueve cuando usted trata de
inflar?
El movimiento del trax inicial es probable que sea sutil y puede
que tenga que agacharse y mirar con cuidado desde el costado
durante cualquier nuevo intento de inflacin para estar seguro
sobre este punto. El error ms comn es suponer inflacin pecho
xito cuando no est presente. Es, sin embargo, es absolutamente
crucial que esta pregunta se responda correctamente. Si se asume
que ha inflado los pulmones, cuando usted no lo ha logrado, para
luego proceder a compresiones torcicas no tendr ninguna
esperanza de xito y no es ms que perder el tiempo. Del mismo
modo, si usted asume que no ha inflado el trax cuando es as,
entonces usted no podr iniciar las compresiones torcicas
cuando sean necesarias y tambin perder un tiempo precioso. Si
ha inflado el pecho, pero no se reconoce sto, entonces la
compleance del trax ha mejorando, rpidamente har que el
movimiento del trax sera fcil de ver con las respiraciones
posteriores, por lo que el movimiento del pecho eventualmente
debera ser obvio.
Si el movimiento del trax no se ve, entonces la va area es el
problema y esto debe ser abordado antes de seguir adelante. A
menos que y hasta que el pulmn se infle con xito, nada ms que
va a tener alguna posibilidad de xito. Adems de la
comprobacin de los problemas obvios tales como no poder
activar el suministro de oxgeno, o una gran fuga de la mascarilla,
compruebe los siguientes aspectos:
Considere lo siguiente:

Est la cabeza del beb realmente est apoyando en la


posicin neutral?
Es necesario traccin de la mandbula?
Puede ser til el uso de una cnula orofarngea?
Podra lograr un mejor control va area si dos
personas trabajan en el control de la va area?
Est haciendo un tiempo de inspiracin prolongada?
Puede haber una obstruccin en la orofaringe o la
trquea?

Aunque la presencia de meconio en un beb colapsado puede dar


una pista para una obstruccin respiratoria es bien sabido que
otras sustancias menos visibles obviamente tales como cogulos
de sangre, trozos de vrnix o tapones de moco espeso igualmente
pueden ser inhalados y bloquear la va area exactamente de la
4
misma manera.
Una vez que el movimiento del trax se ha logrado - y slo
entonces considerar las compresiones torcicas si la frecuencia
cardaca sigue siendo lenta o inexistente.
6. Las compresiones torcicas
Si la frecuencia cardaca no ha respondido a la inflacin de un solo
pulmn, entonces un breve perodo de compresiones en el pecho

puede ser todo lo que es necesario para traer un poco de sangre


oxigenada de los pulmones a las arterias coronarias que entonces
producir una respuesta cardaca rpida. La manera ms eficaz
para realizar compresiones torcicas es con ambas manos que
rodean el pecho. Coloque los pulgares juntos centralmente sobre
el esternn inferior con los dedos que cubren la espina dorsal en
la espalda y rpidamente comprimir el pecho entre los dedos y los
pulgares a una velocidad de alrededor de 120 latidos por minuto.
El consejo actual es que se debe intercalar respiraciones a un
ritmo de una respiracin para cada tres latidos durante esta
maniobra, aunque no hay ninguna evidencia clara en cuanto a la
compresin ms apropiada: relacin compresin/inflacin.
La necesidad de proceder en cuanto a sto es relativamente rara probablemente alrededor de 1 de cada 1000 nacimientos. El
tiempo de las compresiones que son necesarias tambin es
5
relativamente corto por unos pocos minutos al menos.
Tras un plazo de 30 a 60 segundos de compresiones de pecho se
debe buscar una respuesta. Una vez ms usted est buscando un
aumento de la frecuencia cardaca que indica la entrega exitosa de
sangre oxigenada al corazn. Casi todos los bebs han respondido
a estas alturas. Debido a que esta es la expectativa es importante
comprobar una vez ms que la inflacin pulmonar definitivamente
ha sido un xito y que las compresiones torcicas se realizan como
se esperaba antes de decidir que se necesita continuar con la
intervencin. Sin embargo, si el corazn sigue siendo lento menos de aproximadamente 60 latidos por minuto - o est
ausente, entonces una intervencin adicional debe ser
considerada.
7. Drogas
Qu ms hay disponible? Hay pocas evidencias publicadas muy
poco para soportar cualquiera de los frmacos que se han
sugerido para su uso en esta etapa. La epinefrina (adrenalina) es
tradicional en estas situaciones y, si se administra en va central lo ideal a travs de una cnula venosa umbilical - se mejora la
perfusin coronaria presin arterial en experimentos con
animales. Primeros estudios con animales tambin parecen
mostrar un posible lugar para el uso de agentes alcalinizantes
tales como bicarbonato (con dextrosa) - administrados
centralmente como un estmulo para mejorar un defecto
circulatorio. Intuitivamente uno podra esperar tambin que los
bebs que estn gravemente hipovolmicos, tal vez por una
prdida de sangre, responderan a la expansin con el lquido
adecuado.

Entonces, si cualquiera de estas maniobras han de emplearse es


necesario establecer rpidamente el acceso venoso central. Esto
se realiza fcilmente mediante la insercin de un catter en la
vena umbilical.
Hay que decir, sin embargo, que los bebs que parecen requerir
este nivel de ayuda se encuentran en alto riesgo de dao
neurolgico permanente y grave, si sobreviven. Los que tienen el
menor riesgo sern aquellos que hayan sido objeto de una
agresin grave sbita y reciente, en lugar de aquellos cuyo injuria
ha sido intermitente y crnica.
RESUMEN
La reanimacin de los bebs al nacer se reduce a un buen manejo
de va area y la inflacin pulmonar efectiva con la necesidad de
sumar las compresiones torcicas en muy raras ocasiones. El aire
es casi seguro que todo lo que es necesario para la insuflacin del
pulmn y los frmacos tienen un lugar muy limitado.
BIBLIOGRAFIA
1. Richmond S, ed. Resuscitation at birth. Newborn Life
Support Provider Course Manual. Resuscitation Council
(UK), London, 2006.
2. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al. Delivery room
management of the apparently vigorous meconium
stained neonate: results of a multicenter international
collaborative trial. Pediatrics 2000 ; 105: 1-7.
3. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al. Oropharyngeal and
nasopharyngeal suctioning of meconium-stained
neonates before delivery of their shoulders: multicentre,
randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:597-602.
4. Maskrey S. Neonatal resuscitation. Clinical Risk 2008; 14:
46-8.
5. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in
the delivery room. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:
20-5.
6. Richmond S, Goldsmith JP. Refining the role of oxygen
administration during delivery room resuscitation: what
are future goals? Seminars in Fetal & Neonatal Medicine
2008; 13: 368-74

Gua para la manejo de una crisis


de hipertermia maligna
El tratamiento exitoso de una crisis de hipertermia maligna (HM) depende de un diagnstico precoz y un tratamiento agresivo. El
inicio de una reaccin puede estar dentro de minutos de la induccin o puede ser ms insidioso. Anterior incidentes de anestesia
no excluye HM. Los siguientes pasos se entienden como una ayuda memoria. La presentacin puede variar y el tratamiento debe
ser modificado en consecuencia. Conozca la ubicacin del dantroleno que se almacena en el quirfano. El tratamiento puede ser
optimizado por el trabajo en equipo.

LLAME POR AYUDA

Diagnstico considerar HM si:


1. Aumento inexplicable e inesperado en CO2 espirado, junto con
2. Taquicardia inexplicable e inesperada junto con
3. Aumento inexplicables e inesperados en el consumo de oxgeno
Espasmo del msculo masetero y la rigidez muscular sobre todo ms generalizada despus de suxametonio, indican
un alto riesgo de susceptibilidad HM, usualmente autolimitados.

Adoptar medidas para detener el proceso de HM:


1. Retire las drogas gatillo, apague vaporizadores, use altos flujos de gas fresco (oxgeno), utilice un circuito nuevo y sin
reinhalacin, hiperventile. Mantenga la anestesia con agentes intravenosos como el propofol hasta la ciruga se complete.
2. Dar dantroleno, 2-3 mg.kg-1 por va intravenosa inicialmente y luego 1 mg.kg-1 PRN.
3. Utilice el enfriamiento del cuerpo activo, pero evitar la vasoconstriccin. Convertir dispositivos de calentamiento activos a
enfriamiento activo, dar infusiones intravenosas fras, lavado peritoneal fro, el intercambio de calor extracorporal.

Monitoreo:
ECG, SpO2, CO2 espirado, presin arterial invasiva arterial, PVC, temperatura central y perifrica, gasto urinario y pH, gases en
sangre arterial, potasio, hematocrito, plaquetas, ndices de coagulacin, creatinquinasa (picos de 12-24h).

Tratar a los efectos de la HM:


1. La hipoxemia y acidosis: 100% O2, hiperventilacin, bicarbonato de sodio.
2. Hiperpotasemia: bicarbonato de sodio, glucosa e insulina, cloruro de calcio iv (en caso de urgencia).
-1 -1
3. Mioglobinemia: diuresis alcalina forzada (el objetivo para la produccin de orina> 3 ml.kg .h , pH urinario> 7,0).
4. La coagulacin intravascular diseminada: plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas.
5. Arritmias cardiacas: procainamida, magnesio, amiodarona (evitar los bloqueadores de los canales del calcio - interaccin
con dantroleno).

Manejo Cuidados Intensivos:


1. Continuar el seguimiento y el tratamiento sintomtico.
2. Evaluar para la insuficiencia renal y sndrome compartimental.
3. Dar dantroleno las veces que sean necesarias (recrudescente puede ocurrir durante un mximo de 24 horas).
4. Considere la posibilidad de otros diagnsticos, por ejemplo, sepsis, feocromocitoma, miopata.

Manejo tardo:
1. Consejos al paciente y / o familia con respecto a las implicaciones de HM.
2. Enviar al paciente en consulta a la Unidad de HM.
Esta figura es producida por el AAGBI y est avalado por la Asociacin Britnica HM
The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland 2009

Figura 1. Reproducido con la autorizacin de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland y disponible para su
descarga en: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/malignanthyp07amended.pdf

Update in

Anaesthesia
Gua para la manejo de una
un crisis de hipertermia
maligna
Subramanian Sathishkumar
Correspondencia Email: ssathishkumar@hmc.psu.edu
INTRODUCCIN
La hipertermia maligna (HM) es una rara
enfermedad
autosmica
dominante
farmacogentica.
Esto
es
generalmente
desenmascarado cuando un individuo susceptible
se expone a la anestesia general y se puede
presentar durante o despus de la administracin
de la anestesia. Los desencadenantes comunes son
agentes anestsicos voltiles y succinilcolina
(suxametonio). En estos individuos, hay un
aumento de metabolismo oxidativo esqueltico
muscular que lleva al consumo de oxgeno
aumentado, aumento de la produccin dee dixido
de carbono y de la temperatura corporal. Colapso
circulatorio y la muerte siguen con frecuencia si la
condicin no se reconoce y se trata a tiempo.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de HM es de 1 en 4500 a 1 en 60000
bajo anestesia general. Ocurre en todo el mundo y
en todos los grupos raciales.
PATOGENIA
Sesenta a setenta por ciento de los casos se debe a
una mutacin en el receptor de rianodina (RYR1) en
el retculo sarcoplsmico (RS),
), el sitio de
almacenamiento del calcio en las clulas del
msculo esqueltico. En el sano los receptores RYR1
son mediadores de la liberacin
acin de calcio desde el
RS en el citoplasma de la clula muscular, causando
contraccin muscular. Los receptores RYR1
defectuosos permiten la liberacin de calcio
exagerada y tambin tienen
ienen un umbral ms alto
para la desactivacin y la relajacin muscular. Otras
mutaciones tambin se han reconocido con
capacidad para causar HM.
Diversas anomalas musculoesquelticas como la
escoliosis, hernias o estrabismo se han declarado
estar asociado
do con susceptibilidad a la HM, pero un
anlisis de ms de 2500 pacientes, no ha apoyado
esto. En base a una revisin reciente, la asociacin
de HM en pacientes con distrofias (distrofia
muscular de Duchenne y la distrofia de Becker)
r) se
1
ha encontrado que ess muy dbil esta asociacin.
asociacin
Tambin hay un enlace muy dbil para trastornos
tales como: la esclerosis mltiple, la miastenia
grave, otro trastornos neuromusculares y las
2
enzimopatias.
COMENTARIOS SOBRE LA GUIA
1 - Caractersticas clnicas de la HM
Las caractersticas clnicas de HM
M no son
especficas.
s. El diagnstico rpido depende del

conocimiento de las caractersticas y el


reconocimiento de los de un patrn consistente con
una reaccin en evolucin de HM y la exclusin de
otras causas diferenciales.
s. El aumento de CO2
espirado suele ser el primer signo de la HM.
Taquicardia, acidosis mixto respiratoria
respiratori
y
metablica estn presentes debido al estado
e
3
hipermetablico. Hay un aumento acompaado de
consumo de oxgeno. La rigidez total
otal del cuerpo o
del tronco
ronco podra ser una presentacin aislada. El
espasmo
spasmo masetero puede ser una caracterstica
aislada despus de succinilcolina. El aumento de
temperatura es generalmente un signo que aparece
3
con retraso.
Espasmo masetero
En ausencia de una historia familiar positiva, la
susceptibilidad a la HM se puede sospechar por
aumento exagerado de la tensin de los msculos
de la mandbula.
a. Rigidez de la mandbula despus
de succinilcolina puede estar presente en la
mayora de los individuos y a menudo es ms
pronunciada en los nios. Cuando la rigidez de la
mandbula se prolonga,, la gravedad de la afeccin
se llama espasmo del masetero. Hay informes que
muestran una relacin entre el espasmo del
4
masetero y suceptibilidad a HM. Cuando se
presenta esta situacin se debe evitar los agentes
desencadenantes que se mencionan a continuacin
y siguir las pautas de tratamiento de HM.. Si el
procedimiento quirrgico no es urgente debe ser
suspendido.. El paciente y la familia deben
debe ser
aconsejados y ser enviados para las pruebas.
2- Disparadores de HM
Tabla 1 - agentes desencadenantes no
7
seguros en pacientes con HM
Agentes Inhalatorios
Desflurane
Enflurane

Resumen
La hipertermia maligna
(tambin denominada como
hiperpirexia maligna) es una
emergencia que amenaza la
vida.
Ms adecuadamente, es un
trastorno "hipermetablico
maligno ".
El aumento de la temperatura
es una caracterstica de HM,
pero puede ser una seal
tarda.
El rea de sala de operaciones
y el rea de recuperacin
deben estar equipados con las
correspondientes medidas de
reanimacin y equipos.
Practicar ejercicios de
simulacin y entrenamiento
son muy recomendables
debido a la rareza de esta
afeccin.
La importancia del trabajo en
equipo y la comunicacin es
fundamental para una gestin
exitosa de una crisis de HM.

Halothane
Isoflurane
Sevoflurane
Ether
Relajantes musculares no despolarizantes
Succinilcolina

Subramanian
Sathishkumar
Assistant Professor of
Anesthesiology
Penn State College of
Medicine
Hershey Medical
Center PA
USA

Tabla 2 Agentes seguros para pacientes con HM


Anestsicos Intravenosos
Etomidate
Ketamine
Methohexital
Pentobarbital
Propofol
Thiopental
Benzodiazepinas
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Agentes Inhalatorios no volatiles
Oxido nitroso

Narcticos (opioides)
Alfentanil
Codeina
Diamorfine
Fentanyl
Hydromorphone
Meperidina
Metadona
Morfina
Naloxona
Oxycodona
Remifentanil
Sufentanil
Otras
Neostigmina
Atropina
Glycopyrrolato
Efedrina

El circuito de respiracin debe ser cambiado y aumentado los


flujos de gases frescos. Hiperventilar con 100% de oxgeno con
-1
flujos de 10l.min o ms. Debera considerarse la posibilidad de
detener el procedimiento, a menos que sea una emergencia.
3A - Dantrolene
Este es el nico tratamiento especfico disponible y eficaz para la
HM.
Mecanismo de accin
Dantroleno es un relajante del msculo esqueltico y se ha
demostrado, a travs de la accin en el receptor de rianodina,
para inhibir el canal de liberacin de calcio del retculo
sarcoplsmico del msculo esqueltico. Esto evita que el aumento
de la concentracin de calcio intracelular. El mecanismo molecular
de accin no est claro.

Relajantes neuromusculares
Atracurium
Cisatracurium
Mivacurium
Vecuronium
Pancuronium
Rocuronium
Agentes anestsicos locales
Ametocaina
Bupicavaina
Lidocaina
Levobupivacaina
Ropivacaina
Prilocaina
Etidocaina
Articaina

urinario debido a que es de ayuda en la vigilancia de la produccin


y el equilibrio de lquidos. Tener cuidado con rabdomilisis y la
insuficiencia renal.
Otras indicaciones para el dantroleno
El dantroleno tambin se utiliza en el tratamiento del sndrome
neurolptico maligno (SNM), la espasticidad y la intoxicacin de
xtasis. En los pacientes con alto riesgo de HM, la profilaxis con
dantroleno ya no se recomienda debido a que la terapia oral no
garantiza concentraciones plasmticas fiables.
Efectos secundarios
Estos incluyen debilidad muscular, flebitis, insuficiencia
respiratoria y malestar gastrointestinal. Se puede prolongar la
duracin del bloqueo neuromuscular y es necesario con
frecuencia soporte ventilatorio despus de la crisis.

Presentacin y reconstitucin
Farmacolgicamente es un derivado de la hidantona, altamente
lipoflico y poco soluble en agua - por lo que es aconsejable
dedicar uno a dos miembros del personal con la funcin especfica
de preparar el dantroleno. Est disponible como sal de sodio
20mg dantroleno liofilizado aadido a 3gramos de manitol para
mejorar la solubilidad en agua. Los contenidos de los viales tienen
que ser disueltos en 60 ml de agua. Precalentar el agua (<39 C)
puede mejorar la solubilidad de dantroleno. Esto da una
concentracin final de 0,33 mg.ml-1 con un pH de 9,5. La solucin
preparada debe ser protegida de la luz y se almacenan a 15-25 C.
Una vez reconstituido debe ser usado dentro de las 6 horas.
Modo de administracin
La naturaleza alcalina de la solucin hace que sea irritante para las
venas y debe ser inyectado a travs de una vena grande o una
infusin con flujo rpido. Antes de administrar la solucin debe
ser transparente y desprovisto de cualquier partcula. Considere el
acceso venoso central una vez que la crisis inicial est bajo
control. Una gran cantidad de ayuda es necesaria para reconstituir
el dantroleno en una crisis. Llame para pedir ayuda lo antes
posible.
Farmacocintica y farmacodinamia
El dantroleno es metabolizada por los microsomas del hgado a un
metabolito activo y se excreta por la orina y la bilis. El manitol
presente en la formulacin produce una diuresis osmtica y
cambios de lquidos. Generalmente es necesario un catter

Figura 2 Dantrolene
3B Enfriamiento activo
Comenzar la refrigeracin activa del paciente, si su temperatura
central es mayor que 39 C. Considere la posibilidad de lquidos
intravenosos fros y lavado de las cavidades del estmago, la
vejiga o el recto y de las cavidades que estn abiertas para la
ciruga. Detener el enfriamiento una vez que la temperatura
central es inferior a 38 C para evitar una cada a menos de 36 C.
4 - Monitoreo
El monitoreo durante y despus de la crisis de HM es muy
importante. La temperatura central, ECG (electrocardiograma), la
presin arterial (continua e invasiva si est disponible),
capnografa, la diuresis y la observacin del color de la orina (por

mioglobinuria) son esenciales. El anlisis de gases en sangre es


til, cuando sea posible, para identificar acidosis e iniciar el
tratamiento con bicarbonato y la hiperventilacin para compensar
la hipercapnia. Cuando se disponga de supervisar la creatina
quinasa (CK) durante la crisis y cada 6 horas durante 36 horas.
5 Tratamiento de los efectos de la HM
Los niveles de CK de ms de 10.000 IU.l-1 indican rabdomilisis
significativa (destruccin muscular esqueltica) y mioglobinuria,
se puede predecir que es probable la insuficiencia renal aguda
(IRA). La IRA puede ser impedida o limitada por la hidratacin
agresiva con el objetivo de mantener una produccin de orina
-1 -1
superior a 3ml.kg .h . La alcalinizacin de la orina con una
infusin de bicarbonato pueden mejorar la solubilidad de la
mioglobina, como se observa en la guia, con el objetivo de
alcanzar un pH de orina ms 7,0. Tener cuidado con
hiperpotasemia.
Manejo de la hiperpotasemia
Tratar hiperpotasemia si la concentracin en sangre es>
5.5mmol.l-1 o hay cambios en el ECG.
El tratamiento de la hiperpotasemia se refiere a:

La infusin de la glucosa e insulina - 10 unidades de


insulina de accin corta (por ejemplo, Actrapid) en 50 ml
de dextrosa al 50% infundido en ms de 30 minutos
(monitorear la glucosa en de sangre),

El cloruro de calcio o gluconato de calcio 10 ml de la


solucin al 10% por va intravenosa durante 10 minutos,
-1

1-2mEq.kg bicarbonato de sodio IV - (una solucin al


8,4% de bicarbonato de sodio contiene un mEq por ml),

-agonista tal como salbutamol nebulizado (2,5-5mg).


Evitar los bloqueadores del canal de calcio, que pueden
aumentar los niveles de potasio o causar un paro
cardaco en presencia de dantroleno.
6 - UCI y manejo tardio
Despus del tratamiento inicial de la crisis, es muy importante
continuar con los cuidados intensivos. Estar atento a los signos de
coagulacin intravascular diseminada (CID) y el sndrome
compartimiental. El tratamiento de apoyo y sintomtico es
esencial. El tratamiento con dantroleno puede ser requerido por
hasta 24 horas despus de la crisis (1mg.kg-1 cada 4-6 horas).
Considere la posibilidad de diagnsticos diferenciales.
El sndrome neurolptico maligno (SNM)
La HM puede ha confundida con SNM. Las caractersticas clnicas
incluyen la trada de fiebre, rigidez y aumento de los niveles de CK
(indicando rabdomilisis). La presentacin es por lo general en
ms de 24-72 horas y es el resultado de los efectos centrales
antidopaminrgicos de loa frmacos tranquilizantes mayores. La
clave ms importante para el diagnstico es una historia
cuidadosa de los pacientes con particular nfasis en los
medicamentos que se estn tomando en momento de
presentacin. Muy a menudo ocurre siguiendo la administracin
de frmacos neurolpticos. Se ha postulado que el antagonismo
del receptor de dopamina D2 por los frmacos neurolpticos o
bien por bloquear la va de la prdida de calor o producir calor
debido a la rigidez extrapiramidal.
El tratamiento consiste en suspender el frmaco neurolptico y es
predominantemente de apoyo y terapia de cuidados intensivos.
Dantroleno y agonistas de la dopamina como la bromocriptina y
amantadina, puede ser beneficiosos. Dantroleno se utiliza por va
3
intravenosa en la misma dosis usada para HM.
7 - Seguimiento y testimonio de HM
Un brazalete de alerta o informacin relacionada con esta
condicin deber ser llevada siempre por los pacientes
susceptibles. El paciente y su familia deben ser remitidos a una
unidad estudio de HM para las pruebas y la biopsia.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de la sospecha de HM

Sndrome neurolptico maligno


Inadecuada anestesia y analgesia
Circuito inapropiado respiracin, flujo de gas fresco o
ventilacin
Infeccin o sepsis
Torniquete isquemia
Anafilaxia
Feocromocitoma
Tormenta tiroidea
Insolacin
Otra enfermedad muscular

ANESTESIA PARA PACIENTES SUSCEPTIBLES DE HM

Considerar alternativas a la anestesia general.

Programar estos pacientes como el primer caso en la


lista de operaciones.

Vaporizadores: deben ser retirados de las mquinas de


anestesia.

Circuitos de respiracin: debe ser nuevos.


-1

La mquina de anestesia debe ser lavadas en 10l.min


de oxgeno durante al menos 20 minutos. Adems, el
circuito puede ser utilizado para ventilar con una bolsa,
hasta que no se detecta agente voltil en el circuito.

Evitar posibles agentes desencadenantes de la HM.

Los frmacos de reanimacin para crisis de HM, deben


estar fcilmente disponible en las proximidades de la
zona de la sala de operaciones.
MANEJO DE LAS PARTURIENTAS SUSCEPTIBLES A HM O UN
POTENCIAL FETO SUSCEPTIBLE A HM.6

Revisar la historia de los dos padres para determinar el


riesgo de HM.

La madre debe ser entendida como susceptible HM


hasta el parto del feto.

El anestesista debe ser informado inmediatamente


cuando el paciente llega a la unidad de partos.

Es muy recomendable anestesia epidural / espinal si es


necesaria la cesrea o la intervencin quirrgica.

Si la anestesia regional est contraindicada o la


anestesia general est indicada, debe ser administrada
anestesia sin drogas disparadoras de HM

debe ser evitado suxametonio (succinilcolina) y deben


ser consideradas drogas relajantes musculares
alternativas. Debe ser realizada una cuidadosa
evaluacin de la va area, con el riesgo potencial para la
aspiracin, debe ser considerada la induccin de
secuencia rpida modificada con relajantes no
-1
despolarizantes. El rocuronio en dosis de 1mg.kg puede
proporcionar buenas condiciones de intubacin en 60
segundos. Si las instalaciones para la intubacin
despierto estn disponibles, se debe considerar si se
prev el manejo de la va area difcil.

El xido nitroso en forma de Entonox puede ser utilizado


para analgesia de parto.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES
SUSCEPTIBLES HM
La presentacin de HM vara en el inicio y su curso. Puede ser
evidente dentro de los diez minutos de la administracin de un
agente disparador, aunque puede presentarse hasta varias horas
ms tarde. Se debe tener cuidado para el seguimiento cuidadoso
de estos pacientes en el rea de recuperacin. Los estudios
5
aconsejan que entre tres y seis horas es seguro. Los pacientes
susceptibles HM pueden tratados de manera segura como
pacientes de atencin del da.

CARRO DE HM
Vale la pena considerar un carro o una caja dedicado a HM y esto
se lo debe volver siempre a una base regular. Debe mantenerse
un registro cuidadoso de almacenamiento y reabastecimiento.
Debe haber una persona dedicada o un grupo de personas
responsables del mantenimiento de los contenidos del carro. Esto
debe contener dantroleno adecuado, agua estril para la mezcla,
bicarbonato sdico, glucosa, insulina, cloruro de calcio, manitol y
sondas de temperatura.

BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS


1.

2.

3.
Un diagrama de flujo en formato laminado impreso debe estar
disponible en el entorno del quirfano para el acceso fcil y la
referencia a seguir con las directrices de tratamiento.
Resumen

Conocimiento y enfoque adecuado segn las guas, es


clave para los resultados exitosos despus de crisis
imprevistas de HM.

El manejo de los paciente conocidos susceptibles a HM


implica evitar los agentes desencadenantes y
preparacin adecuada. Se debe considerar la anestesia
regional / local si es factible.

Los pacientes susceptibles a HM deben ser observados


5
en el rea de recuperacin durante tres horas.

La sala de operaciones y el rea de recuperacin debe


tener dantroleno fcilmente disponibles y ste debe
volver sobre una base regular.

Los mdicos y las enfermeras deben saber dnde se


almacena.

4.

5.

Guarney H, Brown A, Litman RS. Malignant


hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg
2009; 109: 1043-8.
Benca J, Hogan K. Malignant hyperthermia, coexisting
disorders, and enzymopathies: risk and management
options. Anesth Analg 2009; 109:1049-53.
Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in
clinical management and diagnosis. Br J Anaesth 2000;
85: 118-28.
Littleford JA, Patel LR, Bose D, Cameron CB, McKillop C.
Masseter muscle spasm in children: implications of
continuing the triggering anesthetic. Anesth Analg 1991;
72: 151-60.
Pollock N, Langtont E, Stowell K, Simpson C, McDonnell
N. Safe duration of postoperative monitoring for
malignant hyperthermia susceptible patients. Anaesth
Intensive Care 2004; 32: 502-9.

Guas Seguridad Asociacin Anestesia Gran Bretaa e Irlanda


Manejo de Toxicidad Severa a Anestsicos Locales

1
Reconocimiento

22
Manejo
Manejo
Inmediato
Inmediato

33
Tratamiento
Tratamiento

Los signos de toxicidad grave:


Alteracin repentina en el estado mental con excitacin grave, o prdida de la conciencia, con
o sin convulsiones tnico-clnicas
Colapso Cardiovascular: pueden aparecer bradicardia sinusal, bloqueos de conduccin,
asistolia y taquiarritmias ventriculares
La toxicidad a anestsicos locales (AL) puede ocurrir algn tiempo despus de la inyeccin
inicial
Detener
Detenerlalainyeccin
inyeccinde
delalaLA
LA
Pedir
Pedirayuda
ayuda
Mantener
Mantenerlalava
vaarea
areay,y,en
encaso
casonecesario,
necesario,asegurarla
asegurarlacon
conun
untubo
tubotraqueal
traqueal
Dar
hiperventilacin
Daroxgeno
oxgenoalal100%
100%yygarantizar
garantizaruna
unaventilacin
ventilacinpulmonar
pulmonaradecuada
adecuada(La
(hiperventilacin
puede
puede
a aumentar
el pH
del plasma
en la presencia
de acidosis
metablica)
ayudarayudar
a aumentar
el pH del
plasma
en la presencia
de acidosis
metablica)
Confirmar
Confirmarooestablecer
estableceruna
unava
vaintravenosa
intravenosa
Control
Controlde
delas
lasconvulsiones:
convulsiones:Administrar
Administraruna
unabenzodiazepina,
benzodiazepina,tiopental
tiopentaloopropofol
propofolcon
en con
incrementos
incrementospequeos
pequeosde
delaladosis
dosis
Estudiar
Estudiarlalaextraccin
extraccinde
desangre
sangrepara
paraelelanlisis,
anlisis,pero
perono
nose
sedemore
demoreeleltratamiento
tratamientodefinitivo
definitivo
para
parahacer
haceresto
esto

EN PARO CIRCULATORIO
Iniciar la reanimacin cardiopulmonar
(RCP), utilizando protocolos estndar
Tratar las arritmias utilizando los mismos
protocolos, reconociendo que las arritmias
pueden ser muy resistente al tratamiento
Considere el uso de bypass
cardiopulmonar si est disponible

ADMINISTRAR EMULSIN LIPDICA


INTRAVENOSA
(siguiendo la pautas debajo)
Continuar la RCP durante todo el
tratamiento con la emulsin de lpidos
La recuperacin del paro cardaco
inducido por AL puede tardar >1h
El propofol no es un sustituto adecuado
para emulsin lipdica
La lidocana no debe utilizarse como una
terapia anti-arrtmica

4
Seguimiento

SIN PARO CIRCULATORIO


Utilice terapia convencional para
tratar:
hipotensin,
bradicardia,
taquiarritmia

ADMINISTRAR EMULSIN LIPDICA


INTRAVENOSA
(siguiendo la pautas debajo)
El propofol no es un sustituto adecuado
para emulsin lipdica
La lidocana no debe utilizarse como una
terapia anti-arrtmica

Organizar el traslado seguro a un rea clnica con el equipo y personal adecuado hasta que se
logre una recuperacin sostenida
Excluir pancreatitis por examen clnico regular, incluyendo la amilasa o lipasa diariamente
anlisis durante dos das
Denunciar los casos de la siguiente manera:
en el Reino Unido a la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (a travs de
www.npsa.nhs.uk ). en la repblica de Irlanda a la Biard irlands Medicamentos (via
www.imb.ie ).
Si se han administrado lpidos, por favor tambin reportar su uso para el registro internacional
de www.lipidregistry.org. Los detalles tambin pueden ser publicados en www.lipidrescue.org

Mantener cerca una bolsa de emulsin lipdica


Esta gua no es un estndar de atencin mdica. La decisin definitiva con respecto a un plan clnico, procedimiento
o tratamiento a aplicar debe ser realizada por el mdico a la luz de los datos clnicos presentados y los diagnsticos y
opciones de tratamiento disponibles.
Figura 1a Reproducido con la autorizacin de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf

Inmediatamente
Dar una inyeccin intravenosa en bolo
inicial de la emulsin de lpidos al 20%
1.5ml.kg-1 durante 1 min

Comenzar una infusin de emulsin de


lpidos al 20% a
15ml.kg-1.h-1

Despus 5 min

Administre un mximo de dos bolos


repetidos si:
La estabilidad cardiovascular no
se ha restituido
Si se deteriora la estabilidad
cardiovascular
Deje 5 min entre cada bolo
Un mximo de tres bolos pueden ser
administrados incluyendo el primero

Contine la infusin con la misma tasa pero:


-1
Duplique la tasa a 30 ml.kg en 5 minutos
despus, si:
La estabilidad cardiovascular no se
ha restituido
Si se deteriora la estabilidad
cardiovascular
Contine con la infusin hasta que se haya
restaurado una circulacin adecuada y
estable, o se haya administrado la dosis
mxima de la emulsin

No exceder una dosis mxima acumulativa de 12 ml.kg-1

El rgimen de dosis para un paciente de 70 kg es la siguiente:

Inmediatamente
Administre un bolo inicial de
emulsin de lpidos al 20%
100ml en 1 min

Comience una infusin intravenosa de


emulsin de lpidos al 20%
a 1000ml.h-1

Contine la infusin a la misma


tasa, pero duplique la misma a
2000 ml.h-1 si est indicada

Despus 5 minutos

Administre un mximo de dos


bolos repetidos de 100 ml

No exceder un mximo acumulativo de 840 ml

Figura 1b Reproducido con la autorizacin de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf

Update in

Anaesthesia
Manejo de Toxicidad Severa a Anestsicos Locales
Niraja Rajan
Correspondencia Email: nrajan@psu.edu
INTRODUCCIN
Los anestsicos locales (AL) son usados
universalmente, no slo por los anestesilogos sino
por casi todas las especialidades mdicas. Por ello
es importante estar advertidos
ertidos por el potencial
txico y que las reacciones txicas deben ser
detectadas y tratadas rpidamente. Esto determina
que es importante tener conocimientos para tratar
de forma efectiva la toxicidad de los AL y establece
que es deseable evitar la toxicidad
idad de los AL
siempre que sea posible. Por esta razn la primera
seccin de este artculo seala las estrategias para
minimizar el riesgo de toxicidad de AL. El
conocimiento de las propiedades de los AL y de su
toxicidad relativa es necesaria para que el mdico
realice la eleccin de la tcnica y del AL apropiado
para cada caso.
PROPIEDADES DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Los anestsicos locales pueden ser clasificados en
base a su estructura qumica (amidas o steres) o
de sus propiedades fsicas (accin corta, intermedia
o larga).
Los niveles plasmticos toxicos, pueden ocurrir
siguiendo una inyeccin intravascular directa o por
absorcin del sitio de inyeccin, resultando en un
nivel plasmtico que se asocia a sntomas
cardiovasculares y neurolgicos. Esos valores
plasmticos han sido determinados para un
promedio de pacientes. Esto hace necesario
individualizar los niveles txicos de los pacientes
entes
con comorbilidades y de edad avanzada.
La cantidad de absorcin sistmica depende de AL
(propiedades fisicoqumicas y vasoactivas), sitio de
inyeccin, dosis de anestsicos locales, agregado de
vasoconstrictores y de las condiciones clnicas del
paciente.
Propiedades fisicoqumicas
La absorcin generalmente es mas lenta en los
compuestos ms liposolubles y de tiempo de accin
ms larga. Esto tiene implicancias durante las
tcnicas de administracin continua. Los agentes de
tiempo de accin ms larga, tiene gran acumulacin
en el sitio
o de administracin, mientras que los
agentes de accin corta tienen mayor accin
sistmica
Propiedades vasoactivas intrnsecas
La Ropivacaina y la levobupivacaina poseen
propiedades intrinsecas vasoactivas que pueden
contribuir a prolongar su accin y a una absorcin

sistmica lenta. Esto contribuye a aumentar el perfil


de la seguridad
Sitios de inyeccin
Independiente del AL utilizado, la absorcin
sistmica se incrementa en el siguiente orden
Bloqueo femoral y citico < bloqueo plexo
braquial < peridural < caudal < bloqueo
intercostal
socia con una gran
El bloqueo intercostal se asocia
absorcin sistmica y se vuelve potencialmente
peligroso para alcanzar niveles plasmticos txicos
de AL, por sto es prudente usar un agente con un
buen perfil de seguridad y considerar el agregado
de un vasoconstrictor (tal como epinefrina).
rina). Evitar
los bloqueos intercostales continuos a menos que el
paciente sea monitoreado continuamente.
Dosis (concentracin y volumen) de AL
El incremento de la concentracin puede prolongar
la duracin del bloqueo nervioso. Sin embargo,
promueve la elevacin de los niveles y genera un
incremento desproporcionado de la absorcin
sistmica, posiblemente
lemente por la saturacin de los
sitios de unin locales y el aumento de los efectos
vasodilatadores a mayor concentracin de la
solucin. Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar
la concentracin del frmaco. Las concentraciones
ms altas de anestsicos locales no necesariamente
se traducen en bloqueoss de mayor duracin y
tienen un mayor potencial de toxicidad sistmica.
Las dosis mximas recomendadas individuales para
diferentes anestsicos
icos locales pueden ser obtenidas
obtenida
a partir de las indicaciones del fabricante
abricante (Tabla 1).
Esta recomendacin no es aplicable a todos los
pacientes. Como se describi anteriormente, el
nivel mximo en plasma de un anestsico local
depende
de
mltiples
factores.
Las
recomendaciones de dosis son nicamente una gua
y deben ser individualizadas sobre la base de
factores del paciente, tipo de anestsico local
utilizado e interpretado tipo de bloqueo.
Adicin de vasoconstrictores
Cuando se aade a la solucin de anestsico local,
agentes vasoconstrictores tales como epinefrina
podra hacer lenta la absorcin sistmica y
prolongar la intensidad y la duracin de la accin
del bloqueo
o del nervio. La medida en que sto

ocurre depende del tipo y la concentracin de


anestsico local, y el sitio de inyeccin. Es ms

Resumen
Una onza de prevencin vale
una libra de cura: Siga las
instrucciones para la
prevencin de la toxicidad
del anestsico local.
La toxicidad cardaca de los
anestsicos locales es a
menudo irreversible.
Paro circulatorio prolongado
puede causar dao cerebral,
incluso si la reanimacin es
exitosa.
Algunos autores
recomiendan el uso de
infusin Intralipid al primer
signo de toxicidad
cardiovascular en vez de
esperar a un paro cardaco.
La seleccin del tipo de
anestsico local, la
concentracin y la dosis debe
ser hecha en una base
individual despus de
considerar los factores del
paciente.
La vigilancia constante, la
deteccin temprana y el
tratamiento son la clave.

Niraja Rajan
Assistant Professor of
Anesthesiology
Director of Hershey
Outpatient Surgery Center
Penn State College of
Medicine
Hershey Medical
Center PA
USA

pronunciada con los de accin corta, (que tienden a tener una una
mayor absorcin sistmica), y despus de bloqueos intercostales.
Tabla 1. Agentes anestsicos locales y la dosis mxima
recomendada para infiltracin y bloqueos nerviosos
perifricos, basado en un adulto de 70kg
Anestsicos Locales
Dosis mxima nica
recomendada
Lidocaina
300mg
Lidocaina con epinefrina
500mg
600mg
Prilocaina
Mepivacaina
400mg
Mepivacaina con epinefrina
500mg
Bupivacaina
225mg
Procaina
1000mg
1000mg
Cloroprocaina
La vasoactividad intrnseca del anestsico local tambin modifica
el efecto de la adicin de epinefrina. Por lo tanto, las
concentraciones ms altas de anestsicos locales, que tienden a
producir vasodilatacin, se benefician ms de la adicin de
epinefrina. Sin embargo la epinefrina no tiene efecto sobre la
ropivacana que tiene propiedad intrnseca como vasoconstrictor.
La epinefrina disminuye la concentracin plasmtica mxima del
anestsico local despus de un bloqueo, parece prudente aadir
epinefrina para la solucin de anestsico local a menos que est
contraindicado. Las excepciones a sto son obvias en bloqueos
que implican una periferia, tales como bloques digitales o el
tobillo.
La epinefrina en una concentracin 1 en 200 000 en una de
solucin de anestsico local, tambin sirve como una prueba de la
inyeccin intravascular. Una solucin de 5 ml con epinefrina 1 en
200000 produce taquicardia, hipertensin y cambios en la
amplitud de la onda T cuando se inyecta intravascular.
Condicin clnica del paciente
Los pacientes con enfermedad heptica o renal requieren una
reduccin de la dosis de anestsico local a causa de alteracin del
metabolismo y la excrecin de los AL. Los pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva han disminuido el volumen de
distribucin y el clearance del anestsico local que resulta en
mayores concentraciones plasmticas. Tanto la acidosis y la
hipoxia aumentan significativamente la toxicidad del anestsico
local. Los recin nacidos tienen una prolongacin 2 a 3 veces en la
vida media de eliminacin de los anestsicos locales tipo amida.

PREVENCIN DE LA TOXICIDAD DEL ANESTSICO LOCAL


Evaluacin del paciente
Realizar el examen fsico y la historia con especial atencin a la
edad del paciente y los problemas mdicos coexistentes.
Asegrarse de que el paciente es un candidato apropiado para la
tcnica de anestesia regional y la dosis del anestsico local
seleccionado.
Elegir un agente anestsico local con el mejor perfil de seguridad y
en una concentracin apropiada y volumen.
Preparacin
Asegurar la disponibilidad de:

El equipo de resucitacin y las drogas,

Equipos de va area: los medios para proporcionar


ventilacin con bolsa mscara, oral y las vas
respiratorias
nasales,
laringoscopios
y
tubos
endotraqueales, mscaras larngeas.

Obtener el consentimiento para el procedimiento.

Conectar los monitores estndar (ECG, oximetra de


pulso y no invasivo la presin arterial).

Establecer un acceso intravenoso.

Administrar oxgeno suplementario.

Considerar la posibilidad de pre-medicacin con una


benzodiazepina.
Tcnica

Seleccionar el bloqueo correspondiente y determinar si


el paciente realmente necesita un bloque continuo.

Si el paciente necesita un bloqueo continuo, es prudente


utilizar un producto con tiempo de accin intermedio o
corto o sea un anestsico local con menor potencial
txico. Asegrese de que el paciente est en un
ambiente monitoreado hasta que se retire el catter.

Controlar la dosis y la concentracin de anestsico local


y epinefrina antes de realizar el bloqueo.

Preparar y etiquetar el anestsico local y mantenerlo


con el equipo de bloqueo de nervios lejos, de sus
medicamentos anestsicos comunes.

Mientras se realiza el bloqueo, aspirar antes de cada


inyeccin y deseche la solucin si est decolorada por la
sangre.

Inyectar el volumen total en incrementos de 5 ml y


controlar al paciente para detectar signos de toxicidad
entre cada inyeccin.

Resumen - Propiedades fisicoqumicas de los agentes de Anestsicos Locales y su toxicidad

La toxicidad de los anestsicos locales depende de mltiples variables y se presenta en varias formas.

El concepto de dosis mxima recomendada de anestsico local no es aplicable a todos los pacientes.

La toxicidad cardiaca de los anestsicos locales es potenciada por acidosis e hipoxemia.

Es importante individualizar la eleccin del frmaco, la dosis y la concentracin en funcin del estado clnico del paciente y las
comorbilidades.

Tambin es importante recordar que la toxicidad de diferentes anestsicos locales es aditivo. Por ejemplo la inyeccin de una
mezcla de dos anestsicos locales diferentes pueden producir toxicidad incluso si las dosis de los anestsicos locales
individuales estn debajo de la dosis mxima recomendada.

Mantener contacto verbal con el paciente durante y


despus de la inyeccin.
Cuando sea posible realizar bloqueoss en pacientes con
sedacin de leve a moderada (es decir, mantener
contacto verbal) para que puedan reportar cualquier
sntoma de toxicidad.
No hay evidencia de que el bloqueo de los nervios no
puede realizarse con seguridad en pacientes bajo
anestesia general. Si el paciente realmente necesita
necesit un
bloqueo y no coopera, puede ser ms seguro para
realizar el bloqueo bajo anestesia. Es muy importante
i
en
esta situacin, aadir epinefrina a la
l solucin de
anestsico local para ser capaz de detectar la inyeccin
intravascular. En el electrocardiograma se debe
supervisar de cerca los cambios de amplitud de la onda
T, que es un indicador ms sensible de la inyeccin
intravascular en un paciente anestesiado,
anestesiado en
comparacin con los cambios de la frecuencia cardaca
por s solos.
No dejar al paciente sin supervisin despus de que se
ha realizado una anestesia regional.

COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS


Recuadro 1 - El reconocimiento de LA toxicidad de los AL
El reconocimiento de la toxicidad de los AL puede ser difcil, ya
que su modo de presentacin es impredecible y vara entre
individuos (Figura 2). Adems, la presentacin puede ocurrir en
cualquier momento de la administracin hasta horas despus. El
inicio de la toxicidad puede ser tarde cuando los AL son infundidos
a travs de un catter, por ejemplo en el bloqueo
bloque paravertebral o
catteres de nervios perifricos.

Efectos vasculares perifricos


Con la excepcin de la cocana, los anestsicos locales ejercen un
efecto bifsico sobre el msculo liso vascular. Ellos causan
vasoconstriccin a bajas concentraciones y la vasodilatacin a
altas concentraciones. La cocana produce
pro
vasoconstriccin en la
mayora de las dosis, debido a su inhibicin de la recaptacin de
norepinefrina.
Resumen
Los anestsicos locales pueden causar taquicardia inicial e
hipertensin progresando hacia la bradicardia y una variedad de
arritmias que conducen a un paro cardaco.
Toxicidad local
Dao nervioso y muscular podra ocurrir en el sitio de inyeccin. El
msculo esqueltico es generalmente ms sensibles a las
propiedades irritantes locales de anestsicos locales que el tejido
nervioso. Estas reacciones suelen ser reversibles.
Efectos secundarios especficos de las
l drogas AL
La metahemoglobinemia es vista con grandes (> 600 mg) dosis de
prilocana. Es clnicamente
nicamente insignificante en adultos sanos con
capacidad de carga de oxgeno normal, pero puede causar
hipoxemia en los nios.
La cocana tiene un gran potencial para la adiccin.
Reacciones alrgicas
Estos son generalmente ms comunes con steres ya que
qu son
derivados del cido paraaminobenzoico, que es un alrgeno bien
reconocido. Alergia a amidas aunque extremadamente raro puede
ocurrir. Las reacciones van desde la hipersensibilidad a la
anafilaxia.

Toxicidad sistmica
Las reacciones txicas de los anestsicos locales afectan
principalmente el sistema nervioso central
ntral (SNC) o el sistema
cardiovascular (SCV).
Toxicidad en el SNC
Los sntomas comienzan con trastornos como aturdimiento,
alteraciones visuales y auditivas, entumecimiento perioral y el
progreso a la desorientacin, escalofros, temblores, espasmos y
finalmente
nalmente convulsiones y coma. Hay excitacin del SNC inicial
seguida por la depresin. Frmacos depresores del SNC (sedacin
y anestesia general) puede enmascarar la excitacin inicial del
SNC. El potencial de toxicidad en el SNC est directamente
relacionado con la potencia anestsica del AL.
Toxicidad SCV
Los anestsicos locales tienen un efecto depresor directo tanto en
el miocardio como en el msculo liso vascular perifrico.
Efectos cardacos
Los anestsicos locales causan una prolongacin en la conduccin
co
miocrdica dependiente de la dosis que se manifiesta como una
prolongacin del intervalo PR y la duracin del QRS. En altas
concentraciones los AL pueden causar depresin de la actividad
marcapasos espontnea en el nodo SA, resultando en bradicardia
sinusal y paro. Tambin pueden deprimir el nodo AV y pueden
puede
causar la disociacin AV. Tambin tienen efectos inotrpicos
negativos sobre el miocardio.

Figura 2 Efectos adversos de los agentes Anestsicos


locales

La cardiotoxicidad de la bupivacana es nica en la que la relacin


de la dosis
sis requerida para el colapso cardiovascular irreversible
(CC) y la dosis que produce toxicidad en el SNC es menor para la
bupivacana que para otros agentes. Resucitacin cardaca es ms
difcil despus del arresto cardaco inducido por bupivacana.

Recuadro 2 - Tratamiento
ratamiento inmediato
La toxicidad
oxicidad de la inyeccin intravascular directa de un anestsico
local, suele ser inmediata y transitoria. El primer paso es dejar de
inyectar ms anestsico local. Las medidas de apoyo para
mantener
er la va area y el tratamiento de convulsiones suelen ser

suficientes. Si ocurre empeoramiento de los sntomas o


inestabilidad hemodinmica proceder al recuadro 3.
Recuadro 3 - Infusin de emulsin de lpidos para el tratamiento
de la toxicidad de los AL

No existe evidencia que sugiera que la epinefrina en dosis


superiores a 10mcg.kg-1 afecta la resucitacin con lpidos en
sobredosis
de
bupivacana,
posiblemente
induciendo
4
hyperlactatemia.

El "kits Intralipid" debe estar disponible en todos los lugares


2
donde los anestsicos locales son usados

En el paro cardiaco por sobredosis por anestsicos locales,


puede ser prudente para evitar la escalada de dosis de epinefrina.

El "kit Intralipid" se compone de dos bolsas de 500 ml de


Intralipid 20%, tubos de infusin, y la informacin de dosificacin.

CONCLUSIONES
Dadas las consecuencias potencialmente graves de toxicidad de la
anestesia local, aunque tratados con xito, lo ms prudente es
evitar la toxicidad siguiendo las pautas de prevencin. El
diagnstico precoz de los signos y sntomas txicos es importante.
La mayora de los signos de toxicidad del anestsico local
responder a las medidas de apoyo. Cuando ocurre un
empeoramiento de los sntomas de toxicidad que no responden a
medidas convencionales, es razonable para iniciar la infusin
Intralipid 20%, incluso en ausencia de un paro cardaco.

Cuando sea posible, las farmacias hospitalarias proveern


Intralipid 20%, y lo que debera ser posible para abastecerse en
todos los lugares donde los anestsicos locales son administrados
y fcil de reemplazar cuando las bolsas esta cerca de la fecha de
expiracin.
El Intralipid 20% es la formulacin que se ha usado en la mayora
de los casos para tratar el paro cardaco por toxicidad del
anestsico local. El uso de otras emulsiones de lpidos no est bien
documentada. Recomendado dosis acumulativa mxima es
-1
12ml.kg .
Aunque hay muchos efectos secundarios potenciales de la
infusin Intralipid, una de ellas es aguda y puede aparecer slo
2
despus de su uso, son las reacciones alergicas.
Por tanto, es razonable administrar Intralipid despus que las
terapias convencionales se han iniciado incluso en ausencia de
3
paro cardiaco.
El propofol no es un sustituto de Intralipid 20% debido a que es
un depresor profundo del miocardio y porque est formulado en
emulsin de lpidos al 1% (en lugar de 20%).

REFERENCIAS
1. AAGBI Safety Guide. Management of severe local
anaesthetic toxicity (2010). Available at: www.aagbi.org
2. Brull SJ. Lipid Emulsion for the Treatment of Local
Anesthetic Toxicity: Patient Safety Implications. Anesth
Analg 2008; 106:1337-9.
3. Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to
Clinical practice. Anesth Analg 2008; 106: 1340-2.
4. Hiller DB et al. Epinephrine impairs Lipid Resuscitaion
from Bupivacaine Overdose: A Threshold Effect.
Anesthesiology 2009; 111: 498-505.
LECTURAS RECOMENDADAS
Visit www.lipidrescue.org for more information on Intralipid.
Cousins and Bridenbaughs Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Pain Medicine, Fourth edition, Philadelphia,
Lippincott, Williams and Wilkins

Update in

Anaesthesia
CORESPONDENCIA
Sr. Director:
Le escribimos en referencia al artculo en Anestesia
1
Peditrica espinal por Troncin y Dadure.
El artculo est bien escrito y daa consejos prcticos
relacionados,, en particular, las consideraciones
anatmicas de la anestesia espinal en nios y hace
referencias a nuestro artculo de mediciones
ecogrficas de la profundidad del canal espinal a
partir de 105 neonatos de 24-42
42 semanas
2
gestation.
Nuestro artculo ha ideado la frmula de
"profundidad del canal espinal media (mm) = 2 x
peso (kg) + 7mm" como una estimacin razonable
para la insercin de la profundidad de la aguja en la
puncin lumbar, que podra ser utilizado en la
prctica clnica. Desafortunadamente Troncin, cita
en el artculo errneamente nuestro consejo en dos
aspectos.
En primer lugar, Troncin utiliza esta frmula para
describir la distancia desde la piel hastaa el espacio
subaracnoideo no, la distancia desde la piel a la
profundidad media del canal de la columna
vertebral. Nuestras mediciones demuestran que el
espacio subaracnoideo neonatal vara en
profundidad, con la profundidad promedio del
2
canal espinal de alrededor 6.7mm. Esto significa
que la verdadera frmula para el clculo de la piel a
"ms cercano" profundidad espacio subaracnoideo
sera 2 x peso (kg) + 3,4 mm , y la piel de "ms lejos"
profundidad espacio subaracnoideo sera 2 x peso
(kg) + 10 mm. Tuvimos
vimos cuidado de dar una frmula
frmul
para la estimacin de la media de profundidad del
canal espinal por puncin lumbar, se presume que
el mismo ndice es necesario para la anestesia
espinal?

El segundo es un desliz tipogrfico en las unidades


de medida, en esa medicin Troncin cita "Distancia
desde la piel hasta el espacio subaracnoideo
(centmetros)", cuando esto resulta claramente en
milmetros. Inmediatamente antes de esto, los
autores hacen correctamente referencia a una gua
alternativa que utiliza la altura
ltura como un estimador
de la profundidad de la puncin lumbar:
profundidad media de insercin (cm) = 0,03 x altura
3
del nio (cm) , que puede haber dado lugar a este
error que est llevado adelante.
Estamos ansiosos por asegurarse de que sus
lectores son conscientes de estos posibles fuentes
de error en el manuscrito, para fomentar la prctica
clnica ms segura!
Dr Owen Athurs
Correspondence Email: owenarthurs@uk2.net
BIBLIOGRAFA
1. Troncin R and Dadure C. Paediatric
tric Spinal
Anaesthesia. Update in Anaesthesia 2009;
25:1; 22 4.
2. Arthurs OJ, Murray M, Zubier M, Tooley J,
Kelsall W. Ultrasonographic
determination of neonatal spinal canal
depth. Archives of Disease in Childhood
Fetal and Neonatal Edition 2008; 93:
F451-4.
3. Craig F, Stroobant J, Winrow A, Davies H.
Depth of insertion of a lumbar puncture
needle. Arch Dis Child 1997; 77: 45.

Owen Arthurs
Clinical Research
Training
Fellow and Hononary
Specialist Registrar in
Radiology
Department of
Radiology
Box 218
Addenbrookes
Hospital
Cambridge University
Hospitals NHS
Foundation Trust
Hills Road
Cambridge
CB2
UK

Update in

Anaesthesia
Guide for Contributors