CONDUCCIN ELCTRICA CARDIACA Y ELECTROCARDIOGRAMA

Resumen realizado por Itzel Maldonado Lpez CONDUCCIN ELCTRICA El corazn est dotado de un sistema especial para: 1. Generar impulsos elctricos rtmicos para producir la contraccin rtmica del msculo cardiaco. 2. Conducir estos estmulos rpidamente por todo el corazn. El impulso rtmico normal comienza en el Nodo Sinusal (denominado tambin sinoauricular, marcapasos natural del corazn o SA); las vas internodulares conducen los impulsos desde el nodo sinusal hasta el nodo auriculoventricular (AV); es en el nodo AV donde el impulso originado en las aurculas se retrasa antes de penetrar a los ventrculos y a travs de sus ramas, derecha e izquierda del haz de His, las fibras Purkinje transmitirn el impulso a todo el tejido cardiaco ventricular.

La despolarizacin de la aurcula derecha lo lleva a cabo el nodo SA y ocurre al mismo tiempo en todas las fibras de este espacio. Algunas de las fibras cardiacas tienen la capacidad de autoexcitacin, que es un proceso que puede producir descargas y contracciones rtmicas automticas. Por este motivo el ndulo sinusal habitualmente controla la frecuencia del latido de todo el corazn. El potencial de membrana de las fibras del nodo SA tiene una negatividad aproximada de -55 a 60mV; la causa de esta negatividad es que la membrana de las fibras sinusales son permeables naturalmente a iones de sodio y calcio, y las cargas positivas de los iones sodio y calcio neutralizan parte de la negatividad intracelular. Debido a la elevada concentracin de sodio en el lquido extracelular en el exterior de la fibra nodular, as como al nmero moderado de canales de sodio abiertos previamente, los iones de sodio tienden a entrar. Por lo tanto entre cada latido cardiaco se vuelve ms positivo el medio en la fibra por la entrada de sodio. Cuan do el potencial alcanza un voltaje umbral de -40mV, los canales de sodio-calcio se activan produciendo de esta manera el potencial de accin. Sin embargo, esta permeabilidad de los iones de sodio y calcio no permitir que la fibra se mantenga despolarizada todo el tiempo. Los canales de sodio-calcio se desactivarn 100ms a 150ms despus de su apertura; adems casi al mismo tiempo se abrirn numerosos muy elevados canales de potasio. Estos fenmenos devolvern su estado de negatividad a la membrana, los canales de

potasio se mantendrn abiertos por un tiempo prolongado por lo que llevarn a la membrana a un estado de hiperpolarizacin, hasta aproximadamente -55 o 60mV al final del potencial de accin. En este punto ocurre otra accin que no permite este estado de hiperpolarizacin: dcimas de segundo al final del potencial de accin se cierran ms canales de potasio; los iones de sodio y calcio fluyen hacia el interior una vez ms compensando el flujo de salida de los iones potasio; devolviendo el estado de reposo de la clula -40mV. El msculo cardiaco tiene tres tipos de canales inicos: 1) canales rpidos de Na+ , 2) canales lentos de sodio- calcio, 3) canales de K+.

+60mV Canales "L"

Canales K+ voltaje dependiente

FUERZA ELECTROMOTRIZ DEL NA+

-40mV

Canales "T" -60mV

Voltaje necesario para activar Canales "F"

Canales "L"---------------> sensibles a DHPs Canales "T"---------------> canales de bajo voltaje Canales "F"---------------> canales volteje dependientes; tienen canales de unin con el AMPc incrementando la conductancia del canal. Modifica el umbral de activacin haciendo que a voltejes ms despolarizantes se active; se activan cuando el potencial se hace negativo; canales promiscuos; pertenecen a la familia de los HCN (hyperpolarization actived nucletid channel)

En condiciones normales la transmisin de la seal elctrica es unidireccional gracias a la participacin del haz AV; adems de que el msculo auricular est separado del ventricular por una barrera fibrosa continua. Esta barrera normalmente acta como aislante entre ambas cavidades. NOTAS: Las fibras SA se despolarizan 70 veces por minuto aproximadamente.

Tanto el sistema autnomo simptico como parasimptico descargan de manera tnica. Los receptores M2(ACH: acoplados a Gi: disminuye Fx') incrementa la conductancia del canal de fuga de K+. El corazn tiene adems receptores B1(noradrenrgicos: acoplados a GS) cuyo efecto se modificar en las clulas marcapasos con aumento en la frecuencia cardiaca y en las fibras musculares con un aumento en la fuerza de contraccin. Estos receptores tienden a modificar el umbral de activacin. Si hay antagonistas para B1 la Fx' se aumenta. En condiciones normales la descarga parasimptica mantiene niveles bajos de la Fx', impidiendo el incremento abrupto de la Fx'. En personas que llevan a cabo gran actividad fsica los niveles de Fx' se disminuye, aumentando as su actividad parasimptica; ya que durante el ejercicio se sobreactivan los receptores B1 y con ello la sobre-fosforilacin del receptor por parte de la PK-A hace que otra protenas lleguen a eliminar a dicho receptor.

ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma nos da un registro sobre la funcin elctrica del corazn. Un EKG normal est conformado por una onda P, un complejo QRS y una onda T. El EKG registra los impulsos que estimulan al corazn y producen su contraccin, adems proporciona informacin til sobre los estados de reposo y recuperacin del corazn.

Las ondas de despolarizacin repolarizacin (el interior de la clula se vuelve positivo) y de repolarizacin (el interior de la clula se vuelve negativo) se registran en el EKG. La repolarizacin es un fenmeno estrictamente elctrico por lo que el corazn no registra movimiento durante esta actividad.

El EKG es un registro de la actividad elctrica del corazn, a travs de electrodos colocados sobre la piel. La primera onda (onda P) la genera el nodo SA , despolarizando ambas aurculas; se genera una onda progresiva de cargas positivas dentro de la clulas auriculares. Al mismo

tiempo se produce una onda de contraccin auricular: la onda P representa la despolarizacin y contraccin auricular. Esta primera onda slo se registra si el nodo Sinusal funciona correctamente. Despus el impulso llega al nodo AV, generando una pausa de 1/10 de segundo antes de que estimule por completo al nodo, lo que permite que la sangre llegue a los ventrculos. A esta pausa junto con la onda P se le conoce como intervalo PR. Luego de esta pausa es completamente estimulado el nodo AV y la seal se dirige hacia el Haz de His y sus ramas derecha e izquierda; iniciando la despolarizacin ventricular y con ello su contraccin. El complejo QRS representa el impulso elctrico que se aleja del nodo AV y pasa a las clulas de Purkinje y a las fibras del miocardio. Cabe resaltar que la velocidad de transmisin del impulso es mayor en las fibras de Purkinje que en las propias del miocardio. Por lo tanto el complejo QRS representa la actividad elctrica de la estimulacin de los ventrculos, el inicio de la contraccin ventricular. El fenmeno fsico de la contraccin ventricular dura mucho ms en realidad que el complejo QRS. La onda Q es la primera deflexin hacia abajo del complejo QRS; va seguida de la onda R hacia arriba; a menudo falta la onda Q. En un complejo QRS si observa una onda hacia arriba antes de una hacia abajo esta no es la onda Q, ya que esta onda siempre ser la primera en el complejo. La onda R hacia arriba va seguida de la onda S hacia arriba. Para una mejor localizacin de las ondas recuerde: La onda Q va hacia abajo y ser siempre la primera en el complejo La onda R siempre va hacia arriba. Si la onda R es precedida de una onda hacia abajo se trata de Q; si la onda R va seguida de una onda hacia abajo se trata de una onda S. Existe una pausa despus del complejo QRS y despus aparece una onda T. Esta pause se llama segmento ST. La onda T representa la repolarizacin de los ventrculos para que se les pueda volver a estimular. La repolarizacin auricular tambin tiene una onda de repolarizacin sin embargo, no se aprecia en el EKG ya que el complejo QRS refleja una mayor actividad al mismo tiempo, aunado a que la repolarizacin de la aurcula no es uniforme. En conjunto desde que inicia la despolarizacin ventricular hasta que se repolariza se le conoce como intervalo QT; refleja la actividad elctrica ventricular por completo. Un EKG se registra en un papel milimtrico donde se grafican los cambios de voltaje en el tiempo: 1 cuadrito = 40 milisegundos = .04 s = .1 mV 10 cuadritos = 1 mV 1 cuadrote = 200 milisegundos = .2 s Cada 25 mm = 1 s 25 cuadritos / segundo Onda P = 100 ms (2.5 cuadritos mximo) Intervalo PR= 160 40ms Complejo QRS = 80-100ms mx.

Anormalidades: Un alargamiento de PR refleja un retardo en el nodo AV; el funcionamiento del nodo AV es ineficiente; existen problemas de conduccin en tal nodo. En un bloqueo de rama el complejo QRS est alargado. Bloqueo de primer grado de nodo AV: intervalo PR es mayor a 0.2 s En un bloqueo auriculoventricular de 2 grado se requieren dos impulsos auriculares, o ms, para inicar la respuesta ventricular, QRS. El intervalo PR se alarga cada vez ms (se manifiesta como dos ondas P antes de cada complejo QRS). Hay bloqueo de tercer grado (completo) cuando ninguno de los impulsos auriculares llega a estimular el nodo AV (no hay respuesta ventricular). Los ventrculos son activados de forma independiente (marcapasos ectpico nodal). Cuando se presenta estenosis de la vlvula mitral se refleja una mayor amplitud de la onda P (se hace ms alta y estrecha). En la fiebre reumtica encontramos este tipo de estenosis. En estenosis de la vlvula AV la onda P aumenta en longitud (se hace ms ancha). La onda Delta se presenta en el Sndrome de Wolf Parkinson White: Acortamiento del intervalo PR En el electrocardiograma el eje horizontal representa el tiempo y el vertical el voltaje.

Un EKG ordinario consta de 12 derivaciones distintas. Para obtener las derivaciones de los miembros, se ponen electrodos en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda, formando un tringulo (el tringulo de Einthoven).

Cada lado del tringulo formado por los tres electrodos representa una derivacin (I, II, III), empleando distintos pares de electrodos para cada derivacin. Si las tres derivaciones se trasladan al centro del tringulo, forman tres lneas de referencia que se cortan. Otra derivacin es la AVR (A=ampliacin, V= voltaje, R=brazo derecho); donde el brazo derecho es positivo, y los dems miembros forman una tierra comn (negativa). La dos ltimas derivaciones de miembros se llaman AVL y AVF, y se obtienen de la misma manera. Estas derivaciones se llaman unipolares aumentadas de las extremidades. Recuerde: AVR= brazo derecho positivo AVL= brazo izquierdo positivo AVF= pie izquierdo positivo Estas tres derivaciones tienen una orientacin diferente y permiten construir otras tres lneas de referencia. stas se cortan con las derivaciones bipolares formando ngulos de 60 grados. Las seis derivaciones se unen para formar seis lneas de referencia que cruzan en el

mismo punto, y se encuentran en un mismo plano en el trax del paciente (plano frontal). Tambin hablamos de seis derivaciones precordiales que se toman en puntos clave dentro del plano frontal; se numeran en orden progresivo de derecha a izquierda en el paciente (V1,V2,V3,V4,V5,V6), y reflejan la imagen anatmica del corazn sobre la pared torcica. Estas derivaciones son positivas, sin embargo en la espalda del paciente sern negativas. Las derivaciones precordiales se proyectan a travs del nodo AV. Estas derivaciones reflejan cambios progresivos en el EKG.

Cinco observaciones de importancia en un EKG: a. Frecuencia b. Ritmo c. Eje d. Hipertrofia e. Infarto

Taquicardia sinusal: Fx' mayor a 100 lpm (originada en el nodo SA) Bradicardia sinusal: Fx' menor a 60 lpm (la pausa entre los ciclos se prolonga , un ciclo va de onda R a la siguiente onda R)

 En un ritmo normal la distancia entre ondas semejantes es igual. El eje cardiaco se entiende por la direccin en la que la despolarizacin recorre el corazn, y estimula las fibras haciendo que se contraigan.

El nodo AV se encuentra en el centro del crculo. El vector QRS normal se encuentre en un rango de 0 a 90. Si hay desviacin de eje electrico cardiaco menor a -10 hablamos de una hipertrofia del V izq. Si hay desviacin del eje hacia mayor de 110 hablamos de hipertrofia del V. derecho

Bibliografa: Dr. Dale Dubin, "Electrocardiografa prctica: lesin tratado e interpretacin"; tercera edicin; Editorial Interamericana. Guyton & Hall; "Tratado de fisiologa mdica"; duodcima edicin; Editorial Elsevier.