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Figura 1: Parálisis VI derecho. Posición de tortícolis con la cara hacia el lado de la parálisis (derecho) para mantener los
ojos hacia el lado contrario (izquierdo), donde no tiene que actuar el músculo paralizado. Endotropía en posición primaria.
Déficit de abducción del ojo derecho. Versión hacia la izquierda normal.
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ET congénita: se caracteriza por un defecto de En los adultos la etiología más frecuente es mi-
abducción bilateral, nistagmus en el intento de ab- crovascular, por diabetes, aterosclerosis o hiperten-
ducción. Esto puede hacer pensar en una parálisis sión, en segundo lugar la traumática y en tercer lu-
de VI bilateral, pero el hecho de que no exista sinto- gar la tumoral.
matología neurológica, ni antecedente traumático Otras causas de parálisis del VI n.c. son: infec-
y la existencia frecuente de desviaciones verticales ciones, yatrogenia (punción lumbar, anestesia epi-
asociadas van a favor de una ET congénita. dural), hipertensión intracraneal.
Síndrome de Duane: Aunque se podría considerar En los niños la etiología más frecuente es la tu-
un tipo de parálisis de VI habitualmente se clasifica moral (1), sobre todo tumores infratentoriales, segui-
separadamente. Debido a que el recto lateral tiene un da de la traumática. La hipertensión intracraneal no
tono casi normal en posición primaria porque aun- tumoral sería la tercera causa. La etiología vírica o
que no esté inervado por el VI nervio lo está por una postvacunal es frecuente (2,3). La etiología idiopática
rama del III, la desviación que tiene en posición pri- sería según diferentes estudios de un 5% a un 10% (1,4).
maria es mucho menor que la que tendría una paráli- Los casos traumáticos y tumorales se asocian con
sis del VI con el mismo grado de déficit de abducción. frecuencia a signos y síntomas neurológicos de otros
El hallazgo de una disminución de la hendidura pal- nervios craneales, pero a pesar de ello, dada la alta
pebral en aducción, movimientos verticales anóma- frecuencia de etiología tumoral, ante toda parálisis
los, y mayor tendencia para afectar al ojo izquierdo del VI en un niño se debe realizar neuroimagen de
son signos que van también a favor de un S. Duane. forma precoz, aunque se presente de forma aislada.
ET acomodativa: si se descompensa bruscamen- Otras etiologías menos frecuentes son: trom-
te puede hacer pensar en una parálisis pero la ab- bosis seno sagital y transverso (5), schwanoma (6),
ducción es normal. carcinoma nasofaríngeo (7), metástasis (8), esclerosis
múltiple en adultos jóvenes (9), Síndrome de Miller-
Fisher (anticuerpos antigangliósido anti-GQ1b) (10)
B. En los adultos y toxicidad: vincristina (11), ciclosporina.
Figura 4: Paciente que presenta parálisis de VI n.c. izquierdo de etiología microvascular A1, A2, A3 con recuperación
espontánea a los 3 m. B1, B2, B3.
Figura 5: Paciente afecta de parálisis VI n.c. derecho. A1,A2,A3: Después de la inyección de toxina botulínica. B1,B2,B3:
Aunque persiste la parálisis, en posición primaria no hay desviación por lo que ha aumentado su campo de visión sin diplopía.
10.4. Parálisis del VI nervio craneal 333
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Figura 6: A: La información propioceptiva de contracción DE LA PARÁLISIS DEL VI N.C.
de recto lateral derecho y recto medio izquierdo hace que
la imagen se perciba en el campo visual derecho. B: Si la
A. Si existe función del recto lateral:
información propioceptiva es de más impulsos de contrac-
ción, la percepción del objeto será más alejada. C: Fenó-
Retroceso del recto medio y resección del recto
meno de pastpointing: al necesitar más impulsos de con- lateral del ojo parético:
tracción porque el músculo tiene menos potencia, el cerebro Corrige la desviación en posición primaria pero
interpreta que el objeto está más alejado. la versión hacia el lado paralizado suele quedar de-
ficiente (fig. 7). Se puede asociar:
do y con poca actividad y el ojo parético cuando * Faden en el recto medio del ojo sano. La difi-
tenga que realizar mayor actividad, salir fuera de cultad en la aducción del recto medio del ojo sano
casa, etc. que produce la faden, por un lado iguala la versión
La cirugía se plantea cuando se ha comproba- hacia el lado parético, pero además al precisar más
do que no hay evolución hacia la curación, sobre impulsos, hace que ese exceso de impulsos por la ley
todo en aquellas etiologías que se sabe que son de Hering llegan también al recto lateral parético,
menos tendentes a la recuperación como son las aumentando por tanto su abducción. Esta cirugía
Figura 7: Parálisis del VI izquierdo con función del recto lateral 1A, 1B y 1C por lo que se realizó retroceso del recto me-
dio y resección del recto lateral izquierdo quedando un buen resultado en PPM pero persistiendo déficit en la versión a la
izquierda 2 A, 2B, 2C.
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Figura 8: Parálisis del VI n.c. izquierdo 8-1, 8-2, 8-3. Después de la transposición existe un defecto en la aducción 8-4,
8-5 que podría corresponder a una restricción por los músculos transpuestos o al efecto de la toxina como en este caso se
demuestra por el test de ducción forzada negativo 8-6.
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Figura 9: Parálisis del VI n.c. derecho, el OD no abduce más allá de la línea media (9-1, 9-2, 9-3). Después de la transpo-
sición se observa un buen resultado en posición primaria y una abducción de 30° 9-4, 9-5, 9-6).
Figura 10: Parálisis de VI n.c. izquierdo asociada a parálisis facial (peso de oro en el párpado). Se observa la gran contrac-
tura del recto medio que provoca que en la versión izquierda el OD no abduzca, quedando fijo en aducción (A1, A2, A3).
Después de la transposición se corrige la posición primaria, pero en el intento de abducción el ojo izquierdo no sobrepasa
la línea media (B1, B2, B3).
Figura 11: Parálisis de VI n.c. bilateral (A1, A2, A3). Después de la transposición bilateral se obtiene un buen resultado
en posición primaria con mayor abducción en ojo derecho B1, B2, B3.
En ocasiones en la evolución tiende a la recidiva sobre todo en aquellos casos que ya han sido opera-
por lo que pueden ser necesarias inyecciones repeti- dos de retroceso de recto medio y resección de recto
das de toxina botulínica en el recto medio (fig. 12). lateral ya que ya se han seccionado dos músculos y
En los casos en los que ésta no sea eficaz, existe la se van a seccionar otros dos. En pacientes de riesgo
posibilidad de realizar un retroceso del recto medio por patología vascular como diabetes, arterioscle-
valorando el riesgo de isquemia de segmento ante- rosis o arteritis de Horton se puede realizar la ciru-
rior. gía mediante otras técnicas:
A pesar de que la transposición total es la que
da mejores resultados, puede tener el riesgo de pro- • Técnica de Hummelshein. Se realiza la trans-
ducir un cuadro de isquemia del segmento anterior, posición de solo la mitad temporal de recto
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Figura 12: Parálisis del VI n.c. izquierdo (ademas de V y VII) A1, A2, A3. Después de la transposición se obtiene un buen
resultado en posición primaria, sin apenas abducción B1, B2, B3. 2 años después la ET ha recidivado C1, C2, C3 por lo que
se inyecta toxina botulínica que permite restaurar la posición primaria D1, D2, D3.
superior y recto inferior por lo que se pre- vorecería la abducción al mantener mejor la di-
serva una de las dos arterias ciliares en cada rección de los músculos transpuestos al igual que
músculo (ver la descripción de la técnica en el el recto lateral, claramente demostrado mediante
capítulo 3.8.4). resonancia magnética de la órbita (34). Hay quien
• Técnica de Jensen (31). Consiste en unir la mitad lo realiza también en las transposiciones parcia-
temporal del vientre muscular del recto supe- les (35). Wright sugiere que la fijación de las mita-
rior con la mitad superior del vientre muscular des traspuestas se realice al mismo recto lateral y
del recto lateral, y la mitad temporal del recto no a la esclera (36). Las suturas de fijación escleral
inferior con la mitad inferior del recto lateral podrían dificultar la irrigación del segmento an-
(ver la descripción de la técnica en el capítulo terior favoreciendo el cuadro de isquemia (37). El
3.8.4) sin desinsertar el músculo, con lo que se cambio en la dirección del vector de fuerza del
preservarían las arterias ciliares, aunque se ha músculo transpuesto es mayor cuanto más se di-
descrito algún caso de isquemia aún después seque el músculo del septum intermuscular, de los
de esta técnica (32). check ligaments o poleas, pero asimismo su fun-
• Técnica de preservación de vasos: Como las ción vertical se verá más afectada.
arterias ciliares se sitúan en la superficie del En los casos en los que se plantee una transposi-
músculo, se disecan separándolas del mismo y ción y exista riesgo de isquemia de segmento ante-
cuando se secciona el músculo no se seccionan rior porque ya se ha operado previamente, paciente
las arterias que se conservan en su situación anciano, patología vascular, o en aquellos casos en
original transponiendo solo el músculo sepa- los que después de una transposición ha quedado
rado de estos vasos (ver la descripción de la hipocorregido y se quiera realizar un retroceso del
técnica en el capítulo 3.8.4). recto medio, puede ser útil la realización de una
angiografía de iris con fluoresceína o con verde de
Hay autores que obtienen con frecuencia hipo- indocianina. Sin embargo, la visualización no siem-
correcciones, por lo que Foster (33) sugiere la rea- pre es buena, sobre todo si se trata de iris oscuros.
lización de una fijación del músculo transpuesto Se ha sugerido que la incisión conjuntival en fórnix
a la esclera a 18 mm del limbo paralela al recto tiene menos riesgo de isquemia de segmento ante-
lateral con una sutura no reabsorbible. Esto fa- rior que la incisión límbica (38) (ver capítulo 3.10).
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pulley displacement after surgical transposition and lateral fixation sutures. J AAPOS, 2008; 12(5): p. 531-2.
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