PERMISO DE TRABAJO CON ENERGA ELCTRICA VALIDEZ: Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO PROCESO / REA RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO HA SIDO CORTOCIRCUITADO EL EQUIPO HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES SE HAN COLOCADOS LAS SEALES DE PELIGRO HAY CABLES ELCTRICOS AEREOS HAY CABLES DE EQUIPOS DE CMPUTO HAY CABLES DE INSTRUMENTACIN HAY CABLES DE TELFONOS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL GUANTES PARA ALTA TENSIN CASCOS DE SEGURIDAD DIELCTRICOS BOTAS DE SEGURIDAD DIELCTRICAS LENTES DE SEGURIDAD PLATAFORMAS AISLANTES Otros (especificar): ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (Marcar con una X, los necesarios) Respirat oria Auditiva SI NO N/A

Ojos

Cara

Manos

Pies

Cabeza

Cuerpo

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo TERMINADO EL DA HORA

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Firmas de los Ejecutores del Trabajo SI NO

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Cdigo: F-AGHS-40

Versin: 00

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Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGHS-40

Versin: 00

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