Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA VALIDEZ: Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo HORA: Desde

SIGC

Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO PROCESO / REA RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A

Colocar barandas de proteccin en aberturas de paredes y zonas de vacio a los niveles donde se realizar el trabajo Colocar protecciones en las aberturas sobre el suelo Delimitar la zona de trabajo y sealizarla (establecer un permetro de seguridad suficiente) Se dispone de arns y cuerda de seguridad en buen estado Lnea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, porencima de la cabeza del trabajdor En caso de utilizar escaleras fijas, que stas cumplan con las normas de seguridad En caso de utilizar andamios, que stos cumplan con las normas de seguridad En caso de utilizar plataformas elevadoras, que stas cumplan con las normas de seguridad Equipos y herramientas revisados y en buen estado Los trabajadores tienen formacin / informacin especfica sobre los riesgos y medidas preventivas Los trabajadores tienen competencia laboral para el trabajo en alturas certificada por el SENA (Resolucin 3673 de 2008, Resolucin 736 de 2009, Resolucin 2291 de 2010). Esta certificacin es obligatoria a partir del 30 de julio de 2012 Existe supervisin directa de los trabajos Presencia de recurso preventivo (cuando las caractersticas particulares de la actividad, los procedimientos aplicados o el entorno, conlleven riesgos especialmente graves de caida desde altura, ser obligatoria la presencia de recurso preventivo) Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario Otros (especificar): ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (Marcar con una X, los necesarios) Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo TERMINADO EL DA HORA

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Firmas de los Ejecutores del Trabajo SI NO

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGS-39

Versin: 00

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Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGS-39

Versin: 00

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