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PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE


En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Permisos de Trabajo ECP-DRI-M-001

GENERALIDADES
DA (dd)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

MES (mm)

AO (aa)

HORA (am pm)

OT /

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:

ESPECIALIDAD:

PLANTA O LUGAR:

EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

N PERSONAS EJECUTORAS:

ACTIVIDAD A REALIZAR:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

DOCUMENTOS ADJUNTOS
ANLISIS DE RIESGOS ------------- ATS:
--------- 3 Qu:
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA
CERT. PRODUCTOS QUMICOS Y MAT. PELIGROSOS
CERT. LNEA DE TEA VIVA O GASES TXICOS
CERT. HOT - TAP EN LNEAS Y EQUIPOS
CERT. HOT - TAP EN TANQUES

(Marque con el N Consecutivo o con X)

CERT. MANTENIMIENTO DE LNEA


CERT. RADIOGRAFA INDUSTRIAL
CERT. BLOQUEO Y TARJETEO (SAS)
CERT. MANEJO DE CARGAS
CERT. TRABAJO EN ALTURA
CERT. EXCAVACIN
FICHA TOXICOLGICA

PROCEDIMIENTO DE RESCATE
AUTOR. USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
AUTOR. CIERRE DE VA
TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO
PLAN IZAJE DE CARGA
DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

OTRO: _____________________________

PREPARACIN PARA EL TRABAJO


SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS
SE APLIC EL SAS DE PROCESO ------------------------------------Categora de Aislamiento:
SE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.:
SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZ
SE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO
SE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO
SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES
SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOS


SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO
SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS
SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS
SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA
SE ATERRIZ ADECUADAMENTE LA MQUINA DE SOLDADURA
SE ATERRIZ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA
EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS

RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO

PRESIN DEL EQUIPO: ___________psig


OTROS:

TEMPERATURA DEL EQUIPO: __________F

N.A.

PRODUCTO QUE MANEJA: _________________________

RIESGOS AMBIENTALES

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EXISTE POSIBILIDAD DE ALGN TIPO DE DERRAME O EMISIN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO?
SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIN?
CULES:

PRECAUCIONES ADICIONALES
SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES?
SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS?
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?


OTRAS:

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS

(Coloque "S" donde aplique)

ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:
RESPIRADOR VAPORES ORGNICOS
RESPIRADOR VAPORES CIDOS

EQUIPO PROTECCIN CONTRA CADAS


EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

VESTIDO ESPECIAL:
GAFAS ESPECIALES:

RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS


EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO

VISERA O CARETA
BOTAS:

GUANTES:
SENSOR ESPECIAL:

EQUIPO DE RESCATE

OTROS:

PRUEBAS DE GASES

H
FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, %

10

O 2, %

19.5 a 23

CO, ppm

35

H2S, ppm

10

OTRO
FIRMA PROBADOR
REGISTRO PROBADOR

FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE
VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN
DEL MISMO.
VALIDEZ
FECHA
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa)
(hora-hora)

EMISOR

EJECUTOR

FIRMA Y REGISTRO O C.C.

FIRMA Y REGISTRO O C.C.

CIERRE

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:


EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:


EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS
PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR


FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm):

OBSERVACIONES:

ECP-DRI-F-006, Actualizacin 02, Agosto 6 de 2007