MODELO DE INTERVENCION APTA FUNDACION UNIVERSITARIA MARIA CANO Practicante: ELVIA BERMEO FLOREZ Asesora: FT LINA ORTIZ Fecha:

5 DE OCTUBRE 1. EXAMINACION 1.1 HISTORIA CLINICA

U L ANAMNESIS: L L NOMBRE: nn. SANCHEZ H.C: 378332 L L EDAD:8 aos SEXO: MASCULINO ___________ FEMENINO: ___X__ L L NATURAL: Palermo PROCEDENCIA: Neiva L L ESTADO CIVIL: SEGURIDAD SOCIAL: SISBEN S C V D L L D I LATERALIDAD Siniestro L L DIRECCION: calle 8 N. 35-43 TELFONO: L 8700448 L DIAGNOSTICO MEDICO: Hipoxia neonatal, PieL cado derecho . L L L ANTECEDENTES: L PERSONALES:

Prenatales: Madre sin controles prenatales, Oligohidramnios Perinatales: Aspiracin de Meconio, Pos trmino 41,3 semanas Postnatales: Hipoxia Neonatal, Neumona Quirrgicos: (-) Traumticos: (-) Txicos: (-) Alrgicos: (-) Patolgicos: (-) Vasculares: (-) Metablicos:(-) Infecciosos: IVU hace 10 das Hospitalarios: UCI neonatal 20 das y 10 das Unidad Bsica Neonatal Sicosociales: (-).

FAMILIARES

Madre con CA de seno, Abuela Paterna Diabetes y Abuelo Materno HTA. ESTILO DE VIDA Usuaria de vida pasiva sin actividad fsica debido a patologa de base

ASPECTO SOCIO FAMILIAR:

Usuaria que vive en casa con servicios como acueducto, Agua, gas y electricidad; piso de cemento; vive con sus padres y tres hermanos 2 nios y una nia, su madre de 46 aos, padre 54 aos y hermanos de 20 aos, 14 aos y 4 aos.

CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA Y RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA:

Usuaria de 8 aos de edad quien presenta diagnstico mdico de Hipoxia neonatal su madre refiere que durante el embarazo no asisti a controles prenatales, como no le daban dolores de parto empez a sangrar y se dirige al pueblo donde la remiten al HUHMP de Neiva en donde le practican cesrea de emergencia debido a una disminucin de la actividad cardaca fetal, en la cesrea encuentran poco lquido amnitico y de color verdoso lo que indica la presencia de meconio, el beb presenta dificultad respiratoria lo que hace necesario soporte ventilatorio inmediato, lo llevan a UCI neonatal en donde dura 20 das, luego se traslada a la Unidad Bsica Neonatal donde dura 10 das por neumona por aspiracin meconial, durante todo este tiempo la nia para alimentarse utiliza una gastroenteral, a los 8 meses la mam ve que la nia no realiza lo que hacan sus hermanos para esa poca; por lo tanto la lleva al mdico general donde la remiten a neurologa , el neurlogo encuentra EMOC, con aumento generalizado del tono y presencia del reflejo tnico cervical asimtrico; la remite a interconsulta con Ortopedia ya que encuentra deformidad en pie derecho, A los 15 das el ortopedista quien define que la deformidad del pie es pie cado, le formula a la nia frula y terapias fsicas la nia asiste 15 meses a terapia fsica y deja el tratamiento en una nueva valoracin se remite a terapia fsica y el da de hoy se reinicia tratamiento.

1.2 REVISION POR SISTEMAS:

CARDIOVASCULAR Y PULMONAR:
SIGNOS VITALES: No presenta alteracin F.R. 20 res/min F.C 80 lat/min T Afebril al tacto

Descripcin general:
NEUROMUSCULAR:

Descripcin general:
Se encuentra alterado por el aumento del tono muscular generalizado y la presencia de la sonda gastroenteral.

OSTEOMUSCULAR:

Descripcin general:
Presenta deformidad pie cado derecho

INTEGUMENTARIO:

Descripcin general: No presenta alteracin HABILIDADES COMUNICATIVAS: Descripcin general:

Se encuentra alterado ya que no hay fluidez verbal, responde por medio de la risa y el llanto

1.3 TEST Y MEDICION FISIOTERAPEUTICA.

1.3.1 CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS.

Peso: 26 Kg Talla: 100 cm

1.3.2

CAPACIDAD AEROBICA Y RESISTENCIA.

FC1: 80 l/min FC2: 120 l/min FC3: 90 l/min

OBSERVACIONES: Por las caractersticas de la usuaria, es una nia con discapacidad; se realiza trabajo pasivo de miembros superiores y se toman 3veces la Frecuencia Cardaca Antes, durante y despus del trabajo

1.3.3 VENTILACION, RESPIRACION, INTERCAMBIO GASEOSO: MECANICA VENTILATORIA:

PATRON RESPIRATORIO: Diafragmtico TIPO DE TORAX: Normolneo Brevilinio RELACIN I / E: 1:2 EXPANSION TORACICA: 3 cm SIMETRIA DE TORAX: Bilateral RUIDOS RESPIRATORIOS: Normales presentes Murmullo Vesicular y traqueobronquial RUIDOS ANORMALES, SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EXPECTORACIN: ( - ) ANALISIS DE GASES ARTERIALES: Estado Acido-Bsico: Se encuentra dentro de los prametros normales Estado Ventilatorio: Se encuentra dentro de los prametros normales Estado de oxigenacin: Se encuentra dentro de los prametros normales

TOS

1.3.4 INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA:

PROPIEDADES TROFICAS TEMPERATURA: conservada SUDORACIN: Conservada HIDRATACIN: Conservada COLORACIN: conservada PROPIEDADES MECANICAS EXTENSIBILIDAD: Conservada ELASTICIDAD: Conservada MOVILIDAD: Conservada PROPIEDADES HISTOLGICAS: Llenado capilar rpido de 3 segundos. FANERAS: Lechos ungueales de color rosados, Uas de consistencia dura pelo fuerte abundante e hidratado y vellos hidratados y normales . CICATRIZ: No presenta ninguna cicatriz ESCARAS: No presenta escaras.

1.3.4

ALERTA, ATENCION Y COGNICION:

Coma Profundo: ______ Coma vigil: ______ Enclaustramiento: ______ Muerte Cerebral: ______

RANGO DE ESTADOS DE CONCIENCIA:

Alerta: __x___ Confusin: ______ Somnolencia: ______ Estupor: ______ Coma superficial: ______ Escala de Glasgow. Espontanea

APERTURA DE OJOS RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA VERBAL

x Calificacin: 6/15 Clasificacin: Normal 15/15:______ Moderada 8/15: ______ Leve: 7/15:______ Severo 6/15: X FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: ORIENTACION CONSERVADA Tiempo Persona Espacio MEMORIA Retrgrada Antergrada LATERALIDAD COMUNICACION Entendimiento X Expresin Lenguaje CONSERVADA ALTERADA X CONSERVADA ALTERADA X X X ALTERADA X X HALLAZGO Desorientado Desorientado Desorientado HALLAZGO Amnesia Amnesia Siniestro HALLAZGO Afasia Sensitiva Afasia X Motora Disartria Palalia Taquifemia HALLAZGO

Orden verbal Estimulo doloroso Ninguno Obedece rdenes sencillas Localiza el estimulo Respuesta de retirada al estimulo Flexin anormal Extensin anormal Ninguno Orientada Confusa Palabras inapropiadas Grita o emite sonidos Ninguna

3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

FUNCIONES INTELECTUALES Calculo Juicio GNOSIAS Imagen Concepto Esquema Nosognosia PRAXIAS Ideomotora Ideacional

CONSERVADA

ALTERADA X X

CONSERVADA

ALTERADA X X X X ALTERADA X x

HALLAZGO X Anosognosia X X X HALLAZGO Apraxia Apraxia

CONSERVADA

1.3.5 INTEGRIDAD REFLEJA:

RANGO DE TONO MUSCULAR: Flccido: ______ Hipotnico: ______ Normotnico: ______ Hipertnico: ______ Espasticidad: __X____ Rigidez: ______

Distribucin (observacin palpacin/movilizacin medicin): Espasticidad con sinergia flexora en miembros superiores y extensora en miembros inferiores ACTIVIDAD REFLEJA: ACTIVIDAD REFLEJA NORMAL REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. R.O.T Tricipital Bicipital Estilorradial Rotuliano Aquiliano Hallazgos Clnicos: Arreflexia: 0/++ Hiporreflexia: +/++ Respuesta normal: ++/++ Hiperreflexia leve: +++/++ Hiperreflexia severa: ++++/++

DERECHO +++/++ +++/++ +++/++ +++/++ +++/++

IZQUIERDO +++/++ +++/++ +++/++ +++/++ +++/++

+++/++

+++/++

+++/++

+++/++ +++/++

+++/++
+++/++ +++/++ +++/++ +++/++

REFLEJOS SUPERFICIALES. Cutneo abdominal: __(-)____ Hallazgos Clnicos: Positivo (+): Indica presente. Negativo (-): Indica ausente.

Respuesta plantar: Unilateral ______ Bilateral ______

VALORACION DE ACTIVIDAD REFLEJA EN EL NIO. EDAD CRONOLOGICA: 8 aos EDAD CORREGIDA: ________ EDAD MOTORA: 1 mes FECHA TIEMPO A E P EX REFLEJOS PRIMARIOS 4 puntos cardinales 0 2m X Bsqueda 0 2m X Succin 0 2m X Sobresalto 0 2m X Moro 0 2m X Bipedestacin 0 2m X Marcha automtica 0 2m X Reaccin d apoyo MMSS 0 2m X Reaccin de apoyo MMII 0 2m X Reaccin protectiva de la cabeza 0 2m X Flexin de retirada 02m X Incurvacin (Galant) 0 2m X Presin palmar 0 3m X Presin plantar 0 3m X Empuje extensor 0 2m X Extensin cruzada 0 2m X REFLEJOS GENERALIZADOS Tnico laberntico a la flexin 0 4m X Tnico laberntico a la extensin 0 4m X Tnico cervical asimtrico 15d 1m X Tnico cervical simtrico a la flexin 0 6m X Tnico cervical simtrico a la extensin 0 6m X REFLEJOS LOCALES Negativa de soporte 3 6m X

Positiva de soporte 6 8m REFLEJOS ENDEREZAMIENTO Enderezamiento laberntico 3m Enderezamiento cervical 4m Enderezamiento ptico 2m Enderezamiento corporal sobre la cabeza 3m Enderezamiento corporal sobre el cuerpo 6 18m A: Ausentes E: Esbozados P: Presentes Ex: Exaltados. ACTIVIDAD REFLEJA ANORMAL

X X X X X X

CORTICALES: Succin: __(+)____ Prensin: ______ Distribucin: _______________________________________ Palmomentoniano: ______ _______________________________________ PIRAMIDALES: Babinsky: ___(+)___ Distribucin: MII Bilateral Hoffman: ___(-)___ Clonus: __(+)____ EXTRAPIRAMIDAL: Glabela: __(-)_____ Rueda dentada: ___(+)____ Distribucin: MMSS Mueca Bilateral Hallazgos Clnicos: Positivo (+): Indica presente. Negativo (-): Indica ausente. Distribucin: Unilateral: Derecho o izquierdo. Bilateral.

1.3.6 INTEGRIDAD E INTEGRACION SENSORIAL:

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: DOLOR: Algesia conservada TACTO: Estesia Conservada TEMPERATURA: FRIO: Sensibilidad Conservada CALOR: Sensibilidad Conservada SENSIBILIDAD PROFUNDA: No aplica por la condicin de base del paciente

1.3.7 FUNCION MOTORA:

FUNCIONALIDAD:
Escala de Funcionalidad de Barthel. ACTIVIDAD PUNTAJE 2 Alimentacin 1 0 Aseo Personal 2 1 2 Intestino 1 0 2 Vejiga 1 0 VALOR 0 1 0 0 EXAMEN Independencia Requiere ayuda Dependiente Independiente Dependiente Continente Falla ocasionalmente Incontinencia Independiente Requiere ayuda Dependiente

Traslados silla-cama. Uso del sanitario Movilidad independiente Escaleras

3 2 1 0 3 2 1 0 2 1 0 2 1 20

Independiente Mnima ayuda Capaz de sentarse Dependiente Marcha independiente Mnima ayuda Dependiente Inmovilidad Realiza independiente Necesita ayuda Incapaz de subir Independiente Dependiente

Baarse

Total 2 Escala de calificacin: 0 -7: Incapaz 8 -14: Dependiente. 15 -20: Independiente Puntaje del Usuario: 2/20 Observaciones: El usuario para su alimentacin depende de una sonda gastroenteral

ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA:

Observaciones: La usuaria no realiza cambios de decbito, traslados, desplazamientos, control plvico, no tiene equilibrio en ninguna posicin y su coordinacin es nula ya que es incapaz de realizar la prueba.

1.3.8 CIRCULACION:
EDEMA: Paciente no presenta edema. PULSOS PERIFERICOS Radial: 80 latidos / minuto. Femoral: 78 latidos / minuto. Popltea: 76 latidos / minuto. Peda: 75 latidos / minuto. PRESION ORTOSTATICA: Preservada FUNCION VENOSA: Normal, no se evidencia alteracin por disfuncin valvular o presencia de
trombos venosos.

1.3.9. DESARROLLO NEUROMOTOR E INTEGRIDAD MOTORA:

Edad Cronolgica: 8 aos Edad Motora: 1 mes APTITUD POSTURAL:
Descripcin en prono: La paciente presenta sinergia flexora en MMSS y extensora en MMII Descripcin en supino: La paciente presenta sinergia flexora en MMSS y extensora en MMII, con rotacin de la cabeza a la izquierda. Descripcin en sedente: La paciente no adopta voluntariamente esta posicin, sin embargo presenta sinergia flexora en MMSS y extensora en MMII con rotacin de la cabeza a la izquierda. Descripcin en bpedo: La paciente no adopta esta posicin

1.3.10. INTEGRIDAD ARTICULAR Y MOVILIDAD:

DEFORMIDADES (CONTRACTURAS, EDEMAS ARTICULARES, CREPITOS):
Descripcin: La usuaria presenta deformidad en cuello de pie tipo pie cado derecho, con retracciones severas, contracturas articulares y crpitos en muecas bilateral y codos.

1.3.11 DESEMPEO MUSCULAR:

FLEXIBILIDAD:
DERECHO RS RS RS RS RS RS RS RS RS RS RS GRUPO MUSCULAR

Pectorales Espinales Altos Espinales Bajos Thomas (Psoas) Flor de Loto (aductores) Prueba de isquiotibiales Over (T.F.L.) Ely (cuadriceps) Flexor de hombro Flexor codo Flexor Mueca

IZQUIERDO RS RS RS RS RS RS RS RS RS RS RS

Escala de Referencia Hallazgos Clnicos. N.P.R: No presenta retracciones. Retracciones leves: Se limita aproximadamente un cuarto del arco de movimiento. Retracciones moderadas: Se limita aproximadamente la mitad del arco de movimiento.

Retracciones severas: Se limita ms de la mitad del arco de movimiento. RS

TROFISMO: LOCALIZACION Brazo Antebrazo Muslo Pierna

DERECHO (cm) 22 18 38 27

IZQUIERDO (cm) 19 20 35 22

Severidad III II III III

1.3.12 CONTROL POSTURAL:

ACTITUD POSTURAL: La paciente presenta sinergia flexora en MMSS y extensora en MMII, con
rotacin de la cabeza a la izquierda.

1.3.13 APARATOS ASISTIDOS Y ADAPTATIVOS:

La usuaria presenta sonda gastroenteral.

1.3.14 ORTESIS, APARATOS DE SOPORTE Y PROTECCION:

La usuaria presenta coche para transportarse lo dirige su madre.

2.

EVALUACION.

Usuario de gnero femenino de 8 aos de edad quien presenta diagnstico mdico de hipoxia neonatal, quien a la revisin por Sistemas presenta en el sistema cardiovascular signos vitales de FC 80 l/min, FR 20 res/min y T: Afebril al tacto, no se encuentra alterado, en el Sistema Neuromuscular se encuentra alterado por el aumento del tono muscular generalizado y la presencia de sonda gastroenteral, en el Sistema Osteomuscular presenta deformidad en cuello de pie tipo pie cado, en el Sistema Integumentario no presenta alteracin y en cuanto al Sistemas de Habilidades Comunicativas no presenta fluidez Verbal. En cuanto a los test y Medicin Fisioteraputica, en la categora de Caractersticas Antropomtricas Peso: 26 Kg y Talla: 100 cm; en la Categora de Capacidad Aerbica y Resistencia se realiza trabajo pasivo de Miembros Superiores y se toman tres veces la Frecuencia Cardaca; FC1: 80 l/min, FC2: 120 l/min y FC3: 90 l/min teniendo en cuenta la recuperacin la capacidad aerbica es buena teniendo en cuenta las condiciones de la usuaria; en la categora Ventilacin, Respiracin e Intercambio Gaseoso, en el tem de Mecnica Ventilatoria presenta Patrn respiratorio Diafragmtico, tipo de trax normal brevilnio, relacin inspiracin/espiracin 1:2, expansin torcica 3 cm, simetra del trax simtrico bilateral, Auscultacin Ruidos Normales murmullo vesicular y traqueobronquial, en el anlisis gases arteriovenosos se encuentra dentro de los parmetros normales. En la categora de Integridad Integumentaria se encuentran las propiedades trficas y mecnicas conservadas; Propiedades histolgicas llenado Capilar 3 segundos, las fneras los lechos ungueales de color rosados, Uas de consistencia dura pelo fuerte abundante e hidratado y vellos hidratados y normales . En la categora Alerta, atencin y cognicin se encuentra alerta , Escala Glasgow de 2/ 15 lo cual lo hace incapaz, Presenta alteracin de todas las Funciones Mentales superiores debido a la patologa base. En la Categora Integridad Refleja Rango de tono muscular Espasticidad Miembros superiores e inferiores con calificacin de 3 segn escala Ashowarth y presentando sinergia flexora de miembros superiores y extensora de Miembros Inferiores, Actividad Refleja Anormal hiperreflexia generalizada reflejos primitivos presentes: 4 puntos cardinales, bsqueda, succin, sobresalto y tnico cervical asimtrico, tnico cervical asimtrico a la flexin, en la actividad refleja anormal presenta reflejo cortical succin, piramidales babinsky y clonus bilaterales en MMII, extrapiramidal rueda dentada en MMSS en mueca bilateral. En la categora Integridad e Integracin Sensorial Sensibilidad superficial conservada; en el Categora Funcin Motora en la escala de Barthel 1/20 incapaz, no realiza cambios de decbito, traslados, desplazamientos, control plvico, no tiene equilibrio en ninguna posicin y su coordinacin es nula ya que es incapaz de realizar la prueba . En la Categora Desarrollo Neuromotor e Integridad Motora Edad Motora de 1 mes, Aptitud Postural en prono y supino presenta sinergia flexora en mmss y extensora en MMII; la posicin sedente no la adopta pero en pasivo sigue con la sinergia. En la categora de Integridad y Movilidad Articular presenta deformidad en cuello de pie tipo pie cado derecho, con retracciones severas, contracturas articulares y crpitos en muecas bilateral y codos. En la Categora de Desempeo Muscular no se puede evaluar ya que el paicente no presenta actividad motora voluntaria, en el tem de Flexibilidad presenta Retracciones Severas en msculos de MMSS y MMII , presenta atrofia grado III en brazo, muslo y pierna , grado II en antebrazo; En la Categora Control Postural en Actitud Postural , la paciente presenta sinergia flexora en MMSS y extensora en MMII, con rotacin de la cabeza a la izquierda. Enla categora Aparatos Asistidos y Adaptativos la paciente presenta sonda gastroenteral, en la Categora Ortesis, Aparatos de Soporte y Proteccin, presenta coche para trasladarse.

3. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO.
Usuaria de 8 aos de edad de gnero femenino quien presenta alteracin en las categoras Alerta, atencin y cognicin, Integridad Refleja, Funcin Motora, Desarrollo Neuromotora e Integridad Motora, Integridad Articular y Movilidad, Desempeo Muscular y control postural, llevndola a una discapacidad ya que no puede ejercer su rol social, familiar, laboral y personal.

4. PRONOSTICO FISIOTERAPEUTICO.

Usuaria de 8 aos de edad de gnero femenino quien presenta alteracin de los sistemas neuromotor , osteomuscular y de habilidades comunicativas quien durante el tratamiento mejorar y habilitara el Desarrollo Motor normal de acuerdo a su edad por medio de diversas tcnicas fisioteraputicas para integrar al paciente a sus actividades instrumentales de la vida diaria.

5. PLAN DE INTERVENCION.
LOGROS ESPERADOS: Habilitar y Mejorar el Desarrollo Neuromotor normal en la paciente por medio de diversas tcnicas fisioteraputicas con el fin de lograr la funcionalidad del paciente logrando cierta independencia en sus AIVD y AVD.

LOGROS ANTICIPADOS:
Normalizar el tono muscular con el fin de lograr independencia del paciente para la realizacin de algunas AIVD Conductas: Calor modalidad Paquete caliente 15 minutos Presin en el tendn Movimientos Rotacionales Transferencias de Peso Estiramientos Mantenidos Disminuir las retracciones musculares con fin de mejorar el desempeo muscular Conductas: Calor Movimientos Pasivos Estiramientos Mantenidos 20 Disminuir las contracturas articulares con el fin de mantener la integridad articular Conductas: Calor Movimientos Pasivos Estiramientos 20 Traccin articular Deslizamiento Articular Disminuir la actividad refleja anormal con el fin de mantener las condiciones de la usuaria evitando posibles complicaciones Conductas: Mantener la cabeza en lnea media No estimular los reflejos anormales Brindar seguridad al usuario Mejorar el desarrollo neuromotor del paciente con el fin de habilitar al paciente

Conductas: Presin en paravertebrales Vibracin en paravertebrales Crioterapia en paravertebrales Posicin en decbito prono Rollo Balnterapia Mejorar el acomodamiento otoltico con el fin de lograr el equilibrio para ganar estabilidad en ciertas posiciones Conductas: Balonterapia Rollo En diferentes posiciones empujar hacia todos los lados Mejorar la imagen corporal con el fin de restablecer el engrama corporal Conductas : Biofeedback visual y auditivo Estimulacin con texturas Estimulacin multisensorial Movimientos Pasivos Mejorar la nutricin muscular con el fin de prevenir la atrofia muscular Conductas: Movimientos pasivos Estiramientos mantenidos Drenaje Linftico Calor Masaje