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PROTOCOLOS Y GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO Código: PRG-001

Fecha: 12/07/2011
POLICÍA NACIONAL PORTADA Versión: 1
DIRECCIÓN DE SANIDAD
PROTOCOLO X GUÍA DE MANEJO CLÍNICO

BRONQUIOLITIS EN PEDIATRÍA

VIGENCIA
FECHA ELABORACIÓN: 22 DE FEBRERO DE 2017
FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 22 DE FEBRERO DE 2017
FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 22 DE FEBRERO DE 2017
FECHA APROBACIÓN COMITÉ:
AUTORÍA, CRÉDITOS Y DERECHOS RESERVADOS
AUTOR: DR. ÁLVARO VILLAFANE
SERVICIO: Pediatría
INSTITUCIÓN: Hospital Central Policía Nacional
Elaboró: Dr Mauricio Salamanca Botero Aprobó: BG. Jorge
Revisó: TC Claudia González Moreno
Enf Jennifer García Carrillo Enrique Rodríguez
Fecha: 05/07/2011 Fecha: 05/07/2011 Fecha: 05/07/2011
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PROTOCOLOS Y GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO Código: PRG-002
Fecha: 12/07/2011
POLICÍA NACIONAL PRESENTACIÓN Y TABLA DE CONTENIDO
DIRECCIÓN DE SANIDAD
Versión: 1
PROTOCOLO X GUÍA DE MANEJO CLÍNICO
PROTOCOLO MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS EN PEDIATRÍA
PRESENTACIÓN
Documento guía sobre el cual se apoye la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas de
X
los NIÑOS , NIÑAS Y ADOLESCENTES con diagnóstico de BRONQUIOLITIS en el servicio
X
de Pediatría del Hospital Central de la Policía Nacional
X
ADVERTENCIA
“La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas terapéuticas,
los autores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el
momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni la Dirección de Sanidad de la
Policía Nacional ni cualquier otra persona, que a nombre de ésta, haya podido participar en la preparación de este documento, garantizan que
la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las
intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de información adjuntas en los medicamentos. No
se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia
especialmente en los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los exámenes de
laboratorio ya que éstos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéuticas deben ser producto del análisis,
del juicio clínico y la individualización particular de cada paciente.” (Basado en la advertencia editorial que Min protección efectúa a las guías
de urgencias y desastres del Convenio con la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina FEPAFEM -
2009).
TABLA DE CONTENIDO Página
1. OBJETIVO 1
2. POBLACIÓN OBJETO 1
3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 2
4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA 2
5. FACTORES DE RIESGO 2
6. CARACTERÍSTICA DE LA ATENCIÓN: PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES 3
7. TRATAMIENTO 3
8. EDUCACIÓN EN SALUD 4
9. FLUJOGRAMA O ALGORITMO 6
10. BIBLIOGRAFIA O LECTURAS RECOMENDADAS 6

1. OBJETIVOS
• Identificar a los lactantes con Bronquiolitis.
• Disminuir y prevenir los episodios de Bronquiolitis.
• Estandarizar los procesos de manejo de la entidad
evitándole complicaciones
• Desarrollar e implementar el Protocolo del Manejo de la Bronquiolitis en el
Paciente hospitalizado en el HOCEN.

2.POBLACION OBJETO
Pacientes que se encuentren hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Central de
la Policía.
El servicio de pediatría cuenta con el recurso humano, logístico y de laboratorio, suficientes
para realizar diagnóstico oportuno, seguimiento y tratamiento de la bronquiolitis con el fin de
realizar un manejo eficiente, eficaz y oportuno.
 3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante.
Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre 2 y 5%.
Existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios para definir esta entidad. Sin embargo, en
el año 1993, Mc Connochie estableció los siguientes criterios clínicos: primer episodio agudo
de sibilancias en el niño menor de 24 meses, disnea espiratoria y existencia de pródromos
catarrales.
Existen controversias científicas en cuanto al manejo de la entidad que generan una gran
variabilidad en la manera de abordar a esos pacientes. Con frecuencia se utilizan de forma
indiscriminada muchos tratamientos cuya eficacia no está demostrada.

4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
Son varios los virus que ocasionan la entidad, pero el más frecuente es el Virus Sincitial
Respiratorio. Tiene un tropismo especial por las células del aparato respiratorio que produce un
efecto citopático directo que se manifiesta por una serie de profundas alteraciones en las células
epiteliales y en la mucosa respiratoria, como necrosis celular, alteración de los cilios e
inflamación. Estas células del aparato respiratorio son blancos para esta infección vírica y se
destruyen por invasión viral directa.
La inmunidad natural frente al virus es transitoria e imperfecta. La primera barrera del organismo
frente a la infección es la IgA secretora local en las vías respiratorias superiores y la IgG en las
vías respiratorias inferiores, si bien la inmunidad celular desempeña un papel importante al
producirse una profileración linfocítica VRS-específica y una respuesta mediada por linfocitos T
citotóxicos, granulocitos y eosinófilos que contribuyen a disminuir la gravedad de la infección.
Por tanto, se produce una respuesta inmune local y sistémica, humoral y celular. Así, la
patogenia de la inflamación pulmonar debido a virus es multifactorial: además del efecto
citopático del virus, la inflamación mediada por mecanismos neuronales (sustancia P y
neurocinina) y la inmunidad innata adaptativa desempeñan un importante papel.

A esto se suma el broncoespasmo secundario a la entrada de calcio intracelular de la fibra

muscular que rodea a los bronquiolos. Lo anterior lleva a un aumento en la resistencia de las
vías aéreas de pequeño y mediano calibre, produciendo obstrucción a la salida de aire del
pulmón, atrapamiento de aire y aumento de la capacidad pulmonar residual.
Los cambios anteriores pueden acompañarse de la formación de atelectasias, acidosis láctica
por aumento del trabajo respiratorio, acidosis respiratoria por retención de CO2 y alteración de
la relación ventilación-perfusión, llevando a hipoxemia y si la obstrucción empeora causando
una insuficiencia respiratoria aguda y potencialmente la muerte.
La historia natural de la enfermedad es hacia la resolución de los signos y síntomas por la rápida
regeneración epitelial que demora de 3 a 5 días y la regeneración ciliar que tarda
aproximadamente 2 semanas.

5. FACTORES DE RIESGO
Los criterios clínicos de gravedad para la evolución de la bronquiolitis:
- Rechazo del alimento o intolerancia a la vía oral
- Letargia
- Apneas
- Taquipnea
- Aleteo nasal, tiraje grave, presencia de quejido o cianosis.

Los factores de riesgo para evolución grave:

 - Edad menor de 3 meses
- Presencia de comorbilidades ( cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica,
inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica y prematuridad)

También la presencia de tabaquismo en el entorno, acudir a guarderías, la falta de lactancia

materna, síndrome de Down, tener una enfermedad neuromuscular y bajo peso al nacer.

La evidencia es insuficiente para concluir si son factores de riesgo de gravedad:

- Algún agente etiológico en concreto
- Algún tipo de VRS en concreto ( A o B)
- Carga viral alta en nasofaringe

La atopia no ha demostrado ser factor de riesgo de gravedad.

6. CARACTERÍSTICA DE LA ATENCIÓN: PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

El diagnóstico se base en la historia y exploración clínicas: el período de incubación oscila de
3 a 5 días, los síntomas iniciales son rinorrea, coriza, tos leve y fiebre, que puede llegar hasta
39-40 grados. Posteriormente y de forma súbita, se produce un incremento del trabajo
respiratorio con taquipnea, espiración alargada, tiraje, retracción costal y utilización de la
musculatura accesoria de la respiración. En la auscultación se pone de manifiesto la presencia
de hipoventilación y sibilancias espiratorias. Cuando la enfermedad progresa, las vías
respiratorias pequeñas pueden estar tan obstruidas que las sibilancias son inaudibles.
Una vez hospitalizado, el curso habitual es un lactante previamente sano que no pertenece a
ningún grupo de riesgo es la mejoría en 2-5 días, aunque la tos y la leve desaturación puede
persistir durante semanas tras el alta.

7. TRATAMIENTO
Afortunadamente en la mayoría de los pacientes la bronquiolitis es una enfermedad auto
limitada. Aquellos niños que requieren manejo hospitalario, la base del tratamiento son las
medidas de soporte donde la oxigenación y la hidratación constituyen el pilar fundamental de
manejo.

- OXÍGENO:
Es recomendable una adecuada preparación del oxígeno ( calentamiento y humidificación)
Deben recibirlo los niños con dificultad respiratoria, cianosis o desaturación menor a 90%
-Retirarlo cuando el paciente sature más de 90% al aire ambiente.

- BRONCODILATADORES
No se recomienda el tratamiento broncodilatador con agonistas B2 –adrenérgicos.
El bromuro de ipratropio nebulizado no se recomienda
La adrenalina nebulizada no se recomienda.
En caso de que se considere oportuna la utilización de un broncodilatador, se
recomienda realizar una prueba terapéutica y solo continuar si hay respuesta clínica.

- SOLUCION SALINA HIPERTONICA AL 3%

El manejo de soporte y la solución salina hipertónica siguen siendo la mejor opción
terapéutica; Una revisión sistemática, la cual incluye cuatro estudios aleatorizados concluye
que la solución salina inhalada reduce la estancia hospitalaria y mejora los scores clínicos de
severidad de los niños con bronquiolitis. In vitro la solución salina disminuye el edema epitelial,
mejora las propiedades reológicas del moco, disminuye el edema epitelial, mejora la elasticidad
y viscosidad del moco y acelera la rata de trasporte del moco.
Los trabajos que han estudiado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son consistentes
y
se recogen en una revisión Cochrane63 que muestra su eficacia en la reducción de la estancia
media de los pacientes con bronquiolitis (en aproximadamente un día). Es el único tratamiento
que ha conseguido mostrar dicho efecto. No se encuentran efectos secundarios perjudiciales.

CORTICOIDES INHALADOS O SISTEMICOS

Una revisión de Cochrane dice que no se ha encontrado una diferencia significativa en la
estancia hospitalaria o en la severidad de la enfermedad con el uso de corticoides. Por tanto no
se recomienda su uso en ninguna de sus formas de presentación en pacientes con
bronquiolitis.

RIVABIRINA
No se recomienda su uso.
Podría tener un papel en pacientes inmunodeprimidos graves con infección por VRS.

ANTIBIÓTICOS
No se debe utilizar antibióticos. No hay evidencia sobre el valor de los macrólidos en
bronquiolitis.
Cuando existe infección bacteriana asociada, como otitis media aguda o infección urinaria, ésta
se debe tratar igual que sin la presencia de bronquiolitis.

HELIOX

Podría ser de utilidad en pacientes con bronquiolitis moderada o grave, pero se requieren más
estudios que refuercen esta afirmación.

ANTILEUCOTRIENOS
No se ha demostrado que mejore los síntomas respiratorios pos virales.

TERAPIA RESPIRATORIA
Dado que en la fisiopatología de la bronquiolitis hay una alteración difusa en la ventilación
perfusión, esta no se modifica con el uso de la terapia respiratoria. Por tanto no se
recomienda su uso en el paciente con bronquiolitis.

Descongestionantes nasales, antitusígenos, mucolíticos y terapias alternativas y otros

No se recomienda el uso de antihistamínicos, descongestionantes orales, vasoconstrictores
nasales, vapor, homeopatía en pacientes con bronquiolitis.
No se recomienda el uso de furosemida nebulizada.
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de surfactante.

8. EDUCACIÓN EN SALUD
En los pacientes hospitalizados las medidas de control, prevención y transmisión hospitalaria
de la infección es con aislamiento, lavado de manos, guantes, gorro y botas.
Plan de cuidados de enfermería. Lavado de manos, uso de guantes, gorro y botas.
PALIVIZUMAB

Reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo.

No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad, ni la duración de la hospitalización,
de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; tampoco la mortalidad. Por lo que es
importante enfatizar en las medidas higiénicas de prevención.

Medidas para evitar la transmisión en la comunidad:

- Informar a los cuidadores sobre la utilidad del lavado de manos para evitar transmisión
del virus.
- Limitar el número de visitas, especialmente en los niños más pequeños y prematuros.
- Evitar contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar los ambientes con alto
riesgo de contagio.
- Evitar la exposición al tabaco.
- Educar a los cuidadores sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis aguda.

Medidas para evitar la transmisión nosocomial.

El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo mediante las mucosas ocular, nasal
o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fómites donde puede sobrevivir
entre 6 y 12 horas. Las gotas de secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros. Se destruye
con agua y jabón o con gel alcohólico.
- El lavado de manos es la medida más importante para evitar la transmisión nosocomial
del VRS.
- Usar medidas de contacto como batas y guantes desechables.
- Restringir las visitas
- Se recomienda aislar a los pacientes.

TABACO

El tabaquismo materno durante la gestación parece aumentar el riesgo de padecer bronquiolitis.

La exposición al humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infecciones del tracto
respiratorio inferior.
La exposición al humo del tabaco empeora la sintomatología y el pronóstico de los pacientes
con bronquiolitis aguda.

LACTANCIA MATERNA

Protege frente a la aparición de bronquiolitis

Parece que los niños que toman leche materna tienen menos riesgo de desarrollar bronquiolitis
y en caso de presentarla con menor riesgo de que sea grave.
 9. FLUJOGRAMA O ALGORITMO

10. BIBLIOGRAFIA O LECTURAS RECOMENDADAS

1. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis.
2. American Academy of Pediatrics: Pediatrics 2014;134: e1474-e1502.
3. Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica
clínica. Nebot S, Teruel C, Luaces C, Anales de Pediatría. 2012; 73 (4): 208.e1- 208.e10.
4. Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Actualización. Rodríguez R. Acta Pediatr Esp.
2006; 64:316-322. Actualizado en febrero, 2017
5. Bronquiolitis: artículo de revisión. Parra A, Jiménez C. Neumol Pediatr 2013; 8(2): 95-101
6. Pediatrics volumen 130, number 3, september 2012 Prospective multicenter study of
children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation.
7. Bronchiolitis. Pediatrics in review Vol 30, number 10, October 2009 ( 386-395 ).
Actualizado, febrero, 2017.
8. Bronchiolitis recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics 2012; 125:342
9. Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda. Metodología y recomendaciones Ann
Pediatr(Barc).2016;72(3):221.e1221.e33
10. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline forViral Bronchiolitis: Mechanisms and
Rationale . Pediatric pulmonology 45:36-40 (2017).
11. Guias de práctica clínica para Bronquioltiis. Diagnóstico, tratameint y prevención
12. Asociación Colombiana de Neumología pediátrica. 2017
13. Age and previous wheezing episodes are Linked to Viral Etiology and Atopic
Characteristics. The pediatric Infectious Disease Journal. Vol 28, Number 4, April 2009.
Actualizado en febrero, 2017
14. Hipertonic saline or High volume normal saline for viral Bronchiolitis. Pedaitric Pulmonology
45: 36-40 (2017)
15. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline
solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct
8;(4):CD006458. Review. Actualizado febrero de 2017.
16. Acute Viral Bronchiolitis in children A Very common condition With few therapeutic options.
Paeditric respiratory review 02, 2017 (39-45 )

ANEXOS

BANCO DE PREGUNTAS

1. cuál es el agente causante más común de bronquiolitis?

2. Son criterios clínicos de gravedad para la evolución de la bronquiolitis:

a. Rechazo del alimento o intolerancia a la vía oral

b. Letargia
c. Apneas
d. Taquipnea
e. Todas las anteriores

3. Todo paciente con tos y primer episodio sibilante requiere toma de hemograma, PCR
y radiografía tórax?

VERDADERO ______ FALSO _________

4. Se Debe Tomar Panel Viral A Todo Niño Con Bronquiolitis Y Con Esa Información
Modificar Conducta?

VERDADERO ______ FALSO _________

5. El Uso De Broncodilatadores Está Claramente Demostrado Que Es Beneficioso En

Esta Patología?

VERDADERO ______ FALSO _________

Elaboró:
Dr Mauricio Salamanca Botero
Enf Jénnifer García Carrillo
Grupo Red de Servicios
Fecha: 05/07/2011
Revisó: Aprobó:
TC Claudia González Moreno BG. Jorge Enrique Rodríguez
Jefe (E) Área de Gestión de Servicios de Salud Director de Sanidad
Fecha: 05/07/2011 Fecha: 05/07/2011
 ANEXO 3 Página: 1 de 1

Código: PRG-003
DECLARACIÓN DE
Fecha: 12-07-2011
POLICÍA NACIONAL INEXISTENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES
DIRECCIÓN DE SANIDAD Versión: 1

Ciudad: ____________________________ Fecha: _________________________

Como profesional participante en la elaboración, adaptación, adopción, actualización,

revisión o aprobación:
Del Protocolo:__________________________________________________________
De la Guía de Manejo:___________________________________________________

Declaro que no poseo vínculo alguno con compañías productoras o distribuidoras de los
medicamentos, insumos o dispositivos médicos que hacen parte del protocolo o guía de
manejo, ni soy representante legal, miembro de junta directiva, administrador y/o socio de
ellas, ni tengo vínculo laboral o contractual con las mismas, y que de llegar a faltar al
presente compromiso, conozco la prohibición contenida en el artículo 35 numerales 1 y 3
de la Ley 734 de 2002 (Código Disciplinario Único) y sus consecuencias jurídicas.

Firma: _____________________________________________.
Nombre y apellidos: ______________________________________________.
Cédula de ciudadanía: _________________________.
Registro profesional: ___________________________.
USP: ___________________________________________________ .
ESP: ___________________________________________________ .
Servicio: ___________________________________________.
Empresa o institución: ____________________________________________.

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

MAURICIO SALAMANCA BOTERO
JÉNNIFER GARCÍA CARRILLO TC. CLAUDIA PATRICIA GONZÁLEZ MORENO BG. JORGE ENRIQUE RODRIGUEZ PERALTA
GRUPO RED DE SERVICIOS AGESA JEFE (E) AREA GESTIÓN DE SERVICIOS EN SALUD DIRECTOR DE SANIDAD
Fecha: 12 de julio de 2011 Fecha: 12 de julio de 2011 Fecha: 12 de julio de 2011