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Pruebas de evaluacin del delirium Los mtodos existentes que suelen utilizarse en la diagnosis del delirium incluyen cuestionarios mentales del estado mental, entrevistas clnicas, escalas de grado del sntoma y electroencefalografa. Por lo general, los instrumentos usados para detectar el trastorno son tpicamente los utilizados en la evaluacin de la demencia o pruebas que identifican la inatencin y otras caractersticas especficas del delirium.

2.1.6. Pruebas de evaluacin del delirium

Hay diversos instrumentos, unos para detectar los sntomas de delirium y otros para valorar la severidad o la evolucin. Unos se han diseado para ser aplicados por los mdicos y otros para personal de enfermera. No substituyen a la entrevista y exploracin. Entre ellos estn:

Test para la deteccin del deterioro cognitivo

Mini-Mental State Examination (MMSE)
El MMSE fue desarrollado por Folstein et al. (1975) como un mtodo prctico para facilitar al clnico el graduar el estado cognoscitivo del paciente y poder detectar demencia o delirium. Las caractersticas esenciales que se evalan con el Mini Mental State Examination son: Orientacin temporo-espacial Capacidad de atencin, concentracin y memoria Capacidad de abstraccin (clculo) Capacidad de lenguaje y percepcin viso-espacial Capacidad para seguir instrucciones bsicas Conceptos importantes I. Escala de Orientacin: Proporciona informacin acerca de la capacidad de orientacin en espacio y tiempo que tiene la persona. Una puntuacin baja puede indicar: una desorientacin de la persona en relacin al lugar y al tiempo, por lo que se debe prevenir a los familiares del riesgo que tiene de perderse si sale sola de la casa. II. Escala de Registro: Indica la capacidad que tiene la persona para registrar informacin en la memoria. III. Escala de Atencin y clculo: Esta escala mide la capacidad de atencin, concentracin y abstraccin que tiene la persona. Una puntuacin baja puede indicar: dificultad para atender y concentrarse; discalculia o acalculia (disminucin o prdida de la habilidad con los nmeros). IV. Escala de Recuerdo: Mide la memoria reciente de la persona: decir su capacidad para recordar informacin

recientemente adquirida. V. Escala de Lenguaje: a. Indica la capacidad que tiene la persona para expresarse mediante palabras, para repetir y para seguir instrucciones bsicas. b. Determina tambin la capacidad de la persona para la escritura. Una puntuacin baja puede indicar: problemas de motricidad fina; dificultad de expresin verbal o escrita; dificultad y juicio de razonamiento. Por otro lado, la repeticin del dibujo (de Bender) indica la capacidad de percepcin viso-espacial, concentracin, organizacin y coordinacin motora (fina) que tiene la persona. Una puntuacin baja puede indicar: dficit en la percepcin viso-espacial; dificultad de organizacin; dificultad motriz; presencia de deterioro mental al existir dificultad en la integracin de sus partes adicin u omisin de ngulos; pero puede indicar nicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba. Aplicacin Recomendaciones generales: El MMSE es una prueba destinada para ser administrada de forma individual. No tiene lmite de tiempo. Se la debe tomar en un lugar propicio, confortable y sobre todo, libre de ruidos distractores as como de intrusiones. El examinador: El examinador deber estar familiarizado con la prueba y sobretodo con las instrucciones referentes a las diferentes escalas. El examinador deber crear una situacin relajante y de confianza para el examinado. Es preferible realizar una entrevista con el paciente antes de la toma de la prueba, con el objetivo de tener algunos datos del paciente y tambin para poder hablar de sus intereses y pasatiempos, con el fin de lograr que el paciente comience la prueba algo relajado. Adems, como ya se mencion anteriormente, se debe tomar muy en cuenta su estado de nimo. El examinador deber hacer un esfuerzo por obtener una cooperacin constante por parte del sujeto y mantenerlo motivado, sin que esto signifique que se hagan observaciones sobre lo acertado o equivocado de sus respuestas. Las instrucciones para esta escala, debern ser siempre las que estn impresas en el protocolo y debern ser ledas por el examinador con claridad y precisin. Si el examinado corrige una respuesta, se le debe dar crdito a la respuesta correcta. Calificacin e interpretacin de los resultados La puntuacin determina la normalidad o el grado de deterioro que puede sufrir una persona.

Para calificar el profesional deber: Puntuar cada alternativa de respuesta (de acuerdo al valor dado en el protocolo). Luego deber sumar todas las respuestas dadas por el paciente (puntuacin mxima es de 30). Buscar el puntaje total obtenido en la parte posterior del protocolo. Pero puede indicar nicamente un problema de tipo visual, por lo que se debe siempre pedir a la persona que si utiliza lentes, los use al realizar esta prueba. Resultados

27 puntos o ms: Normal. La persona presenta una adecuada capacidad cognoscitiva. 24 puntos o menos: Sospecha patolgica 24 a 12 puntos: Deterioro 12 a 9 puntos: Demencia Menos de 5 puntos. Fase terminal. Totalmente desorientado. No se reconoce l mismo. Incoherente. Postracin.
En cualquier caso se deber proceder a realizar otros exmenes de evaluacin cerebral complementarios, como son: TAC, RMN, EEG y se pueden realizar incluso pruebas como son la prueba de emisin de positrones (PET SPECT) y la prueba de flujo cerebral regional. Limitaciones de la prueba Esta prueba no debe ser tomada como la nica fuente de diagnstico, porque se deben destacar en primer lugar otras falencias que pueden tener los mismos sntomas de demencia como es la Enfermedad de Alzheimer pero que pueden resultar reversibles, como son por ejemplo:

1. Depresin. 2. Ingestin de alguna droga. 3. Problemas metablicos. 4. Deprivaciones ambientales. 5. Alcoholismo. 6. Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc. 7. Problemas de nutricin: Disminucin de B6 y B12. 8. Hemorragia subaracnoidea, etc
El MMSE se desarroll para cribar la demencia y el delirium en poblacin sin dificultades de aprendizaje (Folstein et al. 1975). En los estudios referidos a las limitaciones del MMSE, autores como Myers (1987) evalu su aplicacin en gente que tena dificultades de aprendizaje y encontr que era inapropiado para personas con niveles moderados o severos de minusvala y en gente con nivel leve de minusvala pero sin habilidad lecto-escritora.

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

Deriva del Mini-mental State Examination de Folstein (MMSE), el ms internacionalmente difundido de todos, a pesar de sus crticas por el elevado ndice de falsos positivos y por su clara correlacin negativa con el nivel de instruccin previo. El primer MEC utilizado fue la versin de 35 puntos (MEC-35), posteriormente, han surgido versiones ms cortas: el MEC30, para comparaciones internacionales; el MEC-20, incluido en la entrevista semiestructurada EPEP. El MEC ha sido incluido en las versiones espaolas de la entrevista estructurada CAMDEX y de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10, versin de medicina familiar). Es un test adaptado y validado en nuestro pas por Lobo en 1979, con aportaciones propias, al observar notables diferencias de rendimiento con el MMSE entre ambas culturas, por motivos educacionales. Desde entonces, el MEC ha demostrado ampliamente su fiabilidad, validez y poder discriminativo, con una especificidad del 82% y una sensibilidad del 84,6%, que en pacientes geritricos asciende. Se trata de un test que puede ser administrado por personal no mdico, no requirindose ms de diez minutos para su aplicacin. El MEC consiste en la exploracin de las reas cognitivas ms importantes (orientacin, concentracin, clculo, memoria, lenguaje y construccin) con una puntuacin mxima global de 35 y como puntos de corte, para el diagnstico de deterioro cognitivo, puntuaciones iguales o inferiores a 27 o a 23, segn se trate de adultos menores de 65 aos o mayores de dicha edad. En concreto Lobo y col. proponen: a) pacientes geritricos mayores de 65 aos, punto de corte 23/24, es decir, 23 menos igual a caso y 24 ms igual a no caso. b) pacientes no geritricos, punto de corte 27/28, es decir, 27 o menos igual a caso y 28 o ms igual a no caso. El mal rendimiento en esta prueba debe alertar sobre la existencia de un compromiso cognitivo importante, y dar lugar a la realizacin de un estudio clnico y complementario exhaustivo. Otra utilidad de la prueba es la de establecer una lnea basal cuantitativa que sirve para evaluar el resultado de las intervenciones teraputicas realizadas. MEC-35 PUNTOS Instrucciones generales Invitar al entrevistado a colaborar e indicar al acompaante que debe mantenerse en silencio. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque. Contabilizar los puntos correctos de cada uno de los tems del MEC. Orientacin: no se permite la Comunidad Autnoma respectiva como respuesta correcta para la provincia ni para nacin o pas (excepto en las comunidades histricas). Fijacin: repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapi en que las recuerde, ya que ms tarde se le volvern a preguntar. Asegurarse de que el paciente repite las tres palabras correctamente, hasta que las aprenda. Estn permitidos 6 intentos para que las repita correctamente. Concentracin y clculo: sustraccin de 3 en 3. Si no lo entiende se puede reformular la pregunta. Si tiene 30 euros y me da tres, cuantos le quedan?, y seguir pero sin repetir la cifra que d el paciente. Se dar un punto por cada sustraccin correcta. Repetir los dgitos 5-9-2 lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda, se le da 1 punto por cada dgito que coloque en posicin inversa correcta. Memoria: dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin ayudarlo. Un punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden. Lenguaje y construccin: el entrevistador ha de leer la frase poco a poco y correctamente articulada, un error en la letra es 0 puntos en el tem: Semejanzas: en la semejanza perro-gato las respuestas correctas son animales o animales de x caractersticas. rdenes verbales, si el paciente coge el papel con la mano izquierda, se valorar como error, si lo dobla ms de dos veces es otro

error. Lectura, escritura y dibujo: si utiliza gafas habitualmente le pediremos que se las ponga. Frase: advertir al sujeto que no se considerar correcta si escribe su nombre. Si es necesario se le puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que ha de escribir alguna cosa diferente. Debe construir una frase con sujeto, verbo y complemento para valorarla con un punto. Figura: cada pentgono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ngulos y debe entrelazarse en dos puntos de contacto. Puntuacin La puntuacin total mxima es 35. Excluimos las preguntas que hallan sido eliminadas, bsicamente por analfabetismo o por imposibilidad fsica de cumplir un tem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuacin total corregida: la obtenida por regla de tres despus de corregir la puntuacin total. Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuacin final se calcular sobre los 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuacin total ha sido 20, aplicando la correccin obtenemos una puntuacin (20x35/31) de 22.5 (redondearemos al nmero entero ms prximo, en este caso 23). MEC-30 PUNTOS Es igual en todo a la versin de 35 puntos, nicamente se han suprimido 2 tems: repetir tres nmeros al revs, despus de memorizarlos (0-3 puntos); y, el de semejanzas (0-2 puntos). La puntuacin total mxima es 30 puntos. Excluimos las preguntas que hallan sido eliminadas, bsicamente por analfabetismo o por imposibilidad fsica de cumplir un tem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuacin total corregida: la obtenida por regla de tres despus de corregir la puntuacin total. Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 30 puntos posibles, la puntuacin final se calcular sobre los 26 puntos posibles. Imaginemos que la puntuacin total ha sido 20, aplicando la correccin obtenemos una puntuacin (20x30/26) de 23.07 (redondearemos al nmero entero ms prximo, en este caso 23). En la ltima revisin de Lobo y col. proponen: a) pacientes geritricos mayores de 65 aos, punto de corte 22/23, es decir, 22 menos igual a caso y 23 ms igual a no caso. b) pacientes no geritricos, punto de corte 27/28, es decir, 27 o menos igual a caso y 28 o ms igual a no caso. Datos psicomtricos El MEC ha demostrado en diferentes estudios su fiabilidad, validez y poder discriminativo. Ofrece un nivel de sensibilidad del 84.6% en pacientes mdicos, del 76.9% en pacientes psiquitricos y del 92.3% en pacientes geritricos. La especificidad llega al 82% en pacientes mdicos, al 90.2% en pacientes psiquitricos y al 95.2% en pacientes geritricos. Los ndices de mal clasificados son respectivamente 17%, 15% y 5.4%. En el trabajo ms reciente de Lobo y col. de revalidacin y normalizacin en la poblacin general geritrica, el MEC cumple criterios de fiabilidad, validez de contenido, procedimiento y construccin en cuanto a validez predictiva: MEC-35 (punto de corte de 23/24): sensibilidad 89.8 %, especificidad 83.9 %, ndice de mal clasificados 15.2 % y rea bajo la curva ROC 0.926. MEC-30 (punto de corte 22/23): sensibilidad 89.8 %, especificidad 80.8 %, ndice de mal clasificados 17.7 % y rea bajo la curva ROC 0.920. Se confirma que la puntuacin total del MEC tiene una relacin directa con los aos de escolarizacin y una relacin inversa con la edad del paciente.

Limitaciones La edad y los aos de escolarizacin influyen en la puntuacin total. Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con dficits sensoriales. No explora todas las reas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro cognitivo.

Instrumentos de diagnstico de delirium

Confusion Assessment Method (CAM)
Es un instrumento que destaca por su sencillez de aplicacin y su eficacia. Fue diseado especficamente para el diagnstico de delirium. Es capaz de distinguir entre demencia y delirium, valora mltiples caractersticas del delirium y es factible su realizacin en pacientes con delirium. Se cre basndose en los criterios diagnsticos del DSM-III-R e incluye: a) Inicio agudo y curso fluctuante b) Inatencin c) Pensamiento desorganizado d) Nivel de conciencia alterado El diagnstico se realiza si cumple a+b+c o d (Inouye et al. 1990). No obstante tiene un uso limitado para el diagnstico de delirium basado en los criterios diagnsticos del DSM-IV, ya que en ste se requiere un trastorno de conciencia para el diagnstico y adems tampoco se valora en este test el estado cognitivo.

Delirium Symptom Interview (DSI)

Entrevista estructurada.

Otras
Organic Brain Syndrome Scale (OBS)

Escalas de evaluacin de la severidad o evolucin del delirium

Confusion Rating Scale (CRS)
Herramienta til en la supervisin de la severidad del delirium. Valora 4 elementos caractersticos de la sintomatologa del delirium: confusin (desorientacin), conducta (comportamiento inadecuado), comunicacin (discurso inadecuado) y percepcin (ilusiones o alucinaciones). No precisa la participacin del paciente y puede ser administrado por personal de enfermera. Su utilidad se limita en detectar el delirium segn lo definido en los criterios diagnsticos del DSM-IV, permitiendo su valoracin en un corto plazo y resultando muy til cuando es utilizada junto a otras pruebas que evalan el deterioro de las funciones cognitivas.

Delirium Rating Scale (DRS)

Es una escala de 10 tems que evala el inicio temporal de las alteraciones perceptivas de comportamiento, sueo, humor, cognicin y severidad de la enfermedad. Esta prueba est basada en los criterios diagnsticos del DSM-III-R y fue diseada para ser utilizada por los mdicos como herramienta til para identificar el delirium, y diferenciarlo de la demencia y otros trastornos neuropsiquitricos. Sus autores consideran que es una prueba til para medir y cuantificar la

severidad del delirium, establecindose el diagnstico de delirium cuando la puntuacin sea igual o superior a 12.

Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

Es una escala de medicin que debe ser administrada por personal mdico. Requiere 10 minutos y consta de 10 tems, en los que se puede asignar 4 puntos en cada uno, evaluados por un mdico. El puntaje obtenido va de 0 a 30 puntos y est diseada para cuantificar la severidad del delirium en enfermos. Los tems incluidos en la MDAS fueron obtenidos a partir de los criterios DSM-IV, as como tambin a partir de los sntomas del delirium descritos en otros sistemas de clasificacin. Fue diseada con la intencin de ser utilizada como una herramienta de evaluacin que pudiera ser administrada de forma repetida en un mismo da y permitir una medicin objetiva de los cambios en corto plazo en la severidad del delirium en respuesta a cambios clnicos y variaciones en el tratamiento. Los tems engloban los siguientes elementos: reduccin del estado de conciencia, desorientacin, alteraciones de la memoria reciente, alteracin en la capacidad de contar, menor habilidad para mantener y/o cambiar el foco de atencin, desorganizacin del pensamiento, alteracin de la percepcin, ideas delirantes, disminucin o aumento de la actividad psicomotriz y alteracin del ciclo sueo/vigilia. Es una prueba que ha mostrado poseer un alto nivel de reproductibilidad interobservador en las evaluaciones y en cada item de la MDAS as como tambin un elevado nivel de consistencia interna. Es capaz de distinguir de forma significativa entre pacientes con delirium y pacientes con otros trastornos cognoscitivos o sin dichos trastornos. La MDAS es una herramienta breve y reproducible para evaluar la severidad del delirium en enfermos que muestra, adems, una elevada correlacin con otras herramientas existentes para la medicin del delirium.

Confusion State Evaluation (CSE)

Es un instrumento de 22 tems que valora la severidad del delirium en la vejez. El CSE parece ser un instrumento de evaluacin vlido y fiable que puede ser til en el seguimiento del curso de la confusin en sujetos ancianos.