INTERPRETACIN PRUEBAS BIOQUMICAS DE LABORATORIO

Mayo, 2008

Metabolismo de Hidratos de Carbono.

Introduccin
Funciones Obtencin energa Reserva energtica (Glucgeno) Estructural (Plantas. Celulosa) Clasificacin Monosacridos: Aldosas y cetosas Disacridos: Sacarosa, lactosa Oligosacridos: 3-10 monosacridos Polisacridos: mas de 10 monosacridos. Glucgeno forma de almacenamiento e glucosa en hgado y msculo para obtener energa

Metabolismo de los hidratos de carbono

Enzimas digestivas: amilasas: salivar y pancretica, y disacaridasas Absorcin, transporte, metabolismo Glucogenognesis (insulina): Cel heptica y msculo Glucogenolisis: Cel heptica y msculo Gluconeognesis: Cel heptica, adiposas y musculares. (cortisol) Glucolisis Regulacin hormonal del metabolismo de los H de C
4

Hormona Insulina

Sitio de produccin
Cluas- del pncreas

Accin sobre el metabolismo

Estimula Transporte. G, captacin Aa, lipognesis, fosforilacin heptica y glucognesis. Inhibe lipolisis y gluconoegnesis Estimula glucgenolisis y la liplisis y gluconeognesis

Efectos sobre Glucosa sangunea

Disminucin Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento

5

Glucagn Adrenalina

Cls- pncreas y del intestino Mdula suprarrenal

Estimul glucgenolisis y liplisis Estimula gluconeognesis Estimula liplisis

Inhibe la captacin de glucosa por msculo y estimula liplisis

Hidrocortisona Corteza suprarrenal

ACTH

Anterohipfisis

Somatotropina Anterohipfisis

Tiroxina

Tiroides

Estimula glucgenolisis

Efectos metablicos de la insulina

Efectos inmediatos
Captacin de glucosa en hgado, msculo y tejido adiposo: HIPOGLUCEMIANTE Almacenamiento de combustibles (lpidos y glucgeno)

Efectos ms lentos
Biosntesis de macromolculas (protenas y cidos nucleicos). Efecto sobre crecimiento y diferenciacin celular. Inhibe la apoptosis

Glucagn
Hiperglucemiante Favorece Glucogenolisis en el hgado Favorece formacin Glucosa a partir de Aminocidos

Alteraciones de la funcin pancretica

Secrecin exocrina o jugo pancretico: Alteraciones pancreticas exocrinas
Pancreatitis aguda y Pancreatitis crnica, para su diagnstico: Lipasa y amilasa: Enzimologa clnica

Secrecin hormonal interna o secrecin endocrina: Insulina y Glucagn Alteraciones pancreticas endocrinas

Diabetes e Hipoglucemia
DIABETES Diabetes nsipida. Diabetes mellitus Disminucin de la tolerancia a la glucosa o prediabetes Diabetes y embarazo HIPOGLUCEMIA
9

Diabetes inspida
Alteraciones hormonales extrapancreticas Poliuria, polidipsia, nicturia, enuresis. 2 tipos: 1. Diabetes nsipida Genuina (central), sensible a ADH 2. Diabetes nsipida Nefrognina (DIN). Incapacidad de los tbulos renales de responder a ADH Diagnstico lo primero es descartar otras causas de poliuria
10

Diabetes mellitus
Glucemia ayunas (basal)> 140mg/dl, o a cualquier hora > 200mg/dl, > 180mg/dl, glucosuria: Poliuria. Osmolaridad y agua intravascular por: Polidipsia y trasvase de agua del interior celular al exterior TIPOS DE DM: a) Patente: Hiperglucemia y glucosuria Tipo 1 (Insulinodependiente) Tipo 2 b) Diabetes qumica o diabetes mellitus secundaria 11 c) Diabetes latente

Complicaciones agudas de la diabetes

12

 catecolaminas Glucagn,cortisol

Hipoglucemia : < 45 mg/100 ml

45-35 mg /100 ml (2.5-2.2mM) Trastornos psiquitricos 2-1 mM: trastornos neurolgicos <1 mM. Coma y muerte Etiologa Exgenas: ayuno prolongado, exceso de medicacin para la diabetes (Niveles de pptido C bajos) Endgenas: Insulinomas (Niveles de insulina y pptido C altos) Hipoglucemia neonatal, Errores congnitos del metabolismo, Enfermedad de Addison, Enfermedad heptica
13

Tcnicas analticas para valorar el metabolismo de los Hidratos de Carbono. Diagnstico de la Diabetes Determinacin de glucosuria Muestra aislada, muestra de 24 h o muestra fraccionada en tres. Valores normales < 0.5 g/l (2.7mmol/l)

14

 Determinacin tras 10-12 h de ayuno 60-110 mg/dl > 120 mg/dl. Prueba de sobrecarga oral de glucosa > 200 mg/dl : diagnstico de Diabetes Mellitus Mtodos enzimticos Hexoquinasa o Glucosa oxidasa Determinacin glucosa en plasma (GOD/POD)
Glucosa oxidasa
Glucosa cido glucnico + H2O2 H2O + cromgeno ox (coloreado) 15

Glucemia Basal

Peroxidasa
H2O2 + cromgeno red

Glucemia post-pandrial
Glucemia basal despus de tres das con 300 g/da de H de C Toda la noche anterior en ayunas Sobrecarga de 75 a 100 g de glucosa Dos horas despus se extrae sangre 110-120 mg/dl son sospechosos >120 mg/dl hacen necesaria la confirmacin mediante SOG
16

Curva de glucemia
Dieta rica en H de C das previos Extraccin en ayunas da de la prueba: Glucemia basal SOG 75 g adultos y 1,75 g/kg peso a nios Tomas de sangre a los 30,60 y 120 minutos tras SOG Se elabora la curva de glucemia
17

Curvas de glucemia
ormal DM tipo 1

DM tipo 2

DM en obesos

18

Interpretacin de la prueba SOG Curva de glucemia. Se diagnostica

diabetes cuando Valores de Glucemia:
En adultos En ayunas: > 140 mg/dl A las 2 horas: > o igual a 200 mg/dl Entre 0-2 horas : > 200 mg/dl A las 2 h: 140- 200 mg/dl y uno o ningn punto intermedio >200mg/dl: Intolerancia a la glucosa En nios: Si hay sntomas y glucemia al azar: > 180-200 mg/dl Diabetes Mellitus Si a las 2 horas: > 200 mg/dl y tambin en un punto intermedio (aunque la basal sea <): DM 19

Test de O`Sullivan
Uso: para la determinacin de Diabetes Mellitus Gestacional SOG de 50 g y Glucemia a los 60 min Mximos admitidos: 130-140 mg/dl > 200 mg/dl Diagnstico de Diabetes 140-195 mg/dl Test de OSullivan and Mahan (similar a SOG con otra pauta)
20

Pruebas analticas destinadas al control de la diabetes

Microalbuminuria: Control precoz por detectar lesiones renales por microangiopata (2-20 mg/l) Protenas glicosiladas: Hemoglobina glicosilada: HbA1c. Indice de glucemia en los 2 meses anteriores a la prueba Vida media 2-3 meses. En funcin cantidad de glucosa. Unin irreversible por enlaces covalentes Mtodos: HPLC, (Cromatografa Lquida de Alta Resolucin), Cromatografa de intercambio inico, 21 Cromatografa de afinidad e Inmunoturbidimetra

Glicosilacin de protenas.

22

EVALUACIN DE LA DIABETES

EVALUACIN

BUEN CONTROL

ACEPTABLE

DEFICIENTE

MAL CONTROL

Glucemia basal (mg/dl)

<120 Ancianos <160

120-150

150-200

>200

HbA1c

<7,0 %

7,1-7,9%

8,0-9,5 %

>9,5 %
23

Curva de insulina
Se pide, a veces, al paciente diabtico Tasa de insulina se interpreta en funcin valores de glucosa Aumento en: Diabetes del adulto, Insulinoma, Sndrome de Cushing, Acromegalia y en Obesidad Disminucin en la Diabetes Insulino-dependiente Test dinmicos de insulina Test de reserva de pptido C
24

Sntesis y maduracin de insulina

25

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

2. Funciones de los lpidos en el organismo

Funcin energtica Funcin de almacenamiento de energa Funcin estructural Funcin informativa (hormonas) Funcin cataltica (vitaminas) Favorecen la digestin y absorcin Agentes emulsificantes

3. Clasificacin de los lpidos

cidos grasos libres Triglicridos Colesterol y sus fracciones. Circula unido a lipoprotenas (Lpidos y Apoprotenas)

27

4. Lipoprotenas

28

4. Lipoprotenas
Quilomicrones VLDL (Very Low Density Lipoprotein) IDL LDL (Low Density Lipoprotein). Apo-B100 HDL (High Density Lipoprotein). ApoA y ApoC Tambin importantes en metabolismo lipoproteico y deteccin alteraciones: Apolipoproteinas Enzimas, receptores y protenas de transferencia: 29 Lipoproteinlipasa, LCAT, receptor LDL

PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LAS LIPOPROTEINAS PLASMTICAS

Quilomicrones Tamao (A) Densidad(g/L) Movilidad

electroforetica 750-10.000 < 950 origen

VLDL
300-800 950-1006 Pre-beta

LDL
210-220 10061063 Beta

HDL
75-100 1063-1210 Alfa-1

Protenas (%) Colesterol(%) Triglicridos

(%)

2 8 84 6 B-48,C

9 16 55 20 B-100,C

19 44 10 27 B-100

50 22 5 23 A-I, 30 AII

Fosfolpidos
(%) Principales apolipoprotenas

APOLIPOPROTENAS

31

5. Perfil lipdico o balance lipdico.

Condiciones de la muestra: Paciente en ayunas 12-14 horas. Puede tomar agua y medicamentos; pero algunos, como anticonceptivos orales y heparina, pueden influir en concentraciones de LP No tomar alcohol 2 das antes Muestra: Suero Centrifugacin rpida (antes de 3 horas) Perfil lipdico. Determinaciones analticas: Colesterol total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Colesterol VLDL y Triglicridos 32

Clculo del LDL y VLDL Colesterol

Fmula de Friedewald: * LDL Colesterol = Colesterol Total (TG/5 + HDL Colesterol) * VLDL colesterol = TG/5 Error 5-10% (excepto cuando TG > 400mg/dl)
Correcta interpretacin perfil lipdico TG 12-14 h ayuno, no importa en colesterol Modificacin Dieta, peso, estrs o enf aguda Esteroides beta-bloqueantes, ciclosporinas, antiepilpticos, etc.., alteran los lpidos

plasmticos

33

RANGOS DE LOS PARMETROS LIPIDICOS BALANCE LIPDICO Y APOA/B (mg/dl) PARAMETRO DESEABLE/ Zona Riesgo dbil interlmites CONTROLAR < 160 < 190 > 45 <1 45 < 4.0 > 130 < 115 < 0.8 160-200 190-200 40-45 145-160 4.0-4.5 130 115-140 0.8-1.2 RIESGO

TRIGLICRIDOS COLESTEROL HDL-Colesterol LDL-Colesterol Colesterol/HDLCol Apo-A Apo-B Apo-B/Apo-A

>200 >200 Inferior a 40 >160 >4.5 Inferior 130 >140 >1.2 34

NIOS Y ADOLESCENTES
COLESTEROL TOTAL: LDL-COLESTEROL: hasta 175 mg/dl (R>200) hasta 100 mg/dl(R>130)
PARMETRO RESULTADO Hay riesgo TRATAMIENTO adicional?

Colesterol

175-200 >200 110-130 130-175 >175

No Si No S o No S o No

Dieta prudente y No intervencin Dieta restrictiva Dieta prudente y No intervencin Dieta restrictiva Dieta restrictiva 35 y Frmacos

LDLColesterol

VALORACIN DEL RIESGO (La reversibilidad del riesgo es mayor por debajo de 40 aos)
FACTORES LIPIDICOS DE RIESGO COLESTEROL o LDLCOLESTEROL elevados TRIGLICRIDOS altos y/o HDL-COLESTEROL bajo OTROS FACTORES DE RIESGO Sexo: Masculino, femenino post.menopausia Antecedentes coronariopatas antes de los 60 Hipertensin Tabaquismo Hiperglucemia Un factor lipdico sumado a no ms de uno de los otros factores Dos factores lipdicos (el Colesterol >300 vale por dos) o Un factor lipdico y otros dos factores de riesgo 36 Un factor lipdico y Coronariopata

RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

Valores de referencia
Colesterol total: ptimo Riesgo Moderado Riesgo Alto Colesterol HDL: ptimo Riesgo Estndar Riesgo Alto Colesterol LDL: ptimo Riesgo Estndar Riesgo Alto Triglicridos < 200 mg/dl
200-240 mg/dl M : > 65 mg/dl H: > 55 mg/dl M: 45-65 mg/dl H: 35-55 mg/dl M: < 45 mg/dl H: < 35 mg/dl >240 mg/dl

< 150 mg/dl 150-190 mg/dl >190 mg/dl < 175 mg/dl
37

Hiperlipemias (Hiperlipoproteinemias = Hiperlipidemia) Segn etiologa H. Primarias: Tienen una base gentica o familiar H. Secundarias: Debidas a otras causas: Diabetes, alcoholismo, Sndrome nefrtico, obesidad, lupus, anticonceptivos orales o por otros medicamentos
38

1. Hiperlipemias Primarias (Hiperlipoproteinemias = Hiperlipidemia)

Tipos Riesgo Aterosclerosis Lipoprotena Elevada Fracciones lipdicas aumentadas
I No V + IV ++ IIb +++ IIa +++ III +++

QM

QM VLDL

VLDL

VLDL LDL

LDL

- VLDL.

TG

TG

TG

Colesterol Colesterol +TG

Colesterol +TG

Disminucin Liplisis

Aumento Sntesis

Disminucin Captacin.
39

6. Diagnstico de las dislipemias

Alteraciones de las fracciones lipdicas circulantes: aterosclerosis Valorar conjuntamente:
Perfil lipdico ApoA especifica de HDL (Col-HDL) ApoB en LDL y VLDL Sexo, edad y antecedentes familiares

40

GRUPO
A/ CT: 200-250 TG: < 200

VALORACIN DE:
Riesgo moderado de enfermedad coronaria, tabaquismo, hipertensin, diabetes, o si: HDL-Colesterol es inferior a 40 Apo-A inferior a 120 Apo-B superior a 130 Riesgo elevado de enfermedad coronaria, en particular si: HDL-Colesterol es inferior a 40 Apo-A inferior a 120 Apo-B superior a 130 Investigar causas subyacentes de: Hipertrigliceridemia, Abuso de alcohol, obesidad, diabetes, diurticos. Betabloqueantes, estrgenos,.

TRATAMIENTO
Reducir sobrepeso Consejo diettico Corregir los otros factores de riesgo

B/ CT: 250-300 TG: < 200

Rgimen hipolipemiante vigilando resultados Si COLESTEROL sigue elevado: ESTUDIAR el uso de un Normolipemiante
Reducir sobrepeso Tratar causas y segn A/ o B/ Prescribir y vigilar rgimen normolipemiante. Si no es suficiente y riesgo elevado: ESTUDIAR el uso de Un MEDICAMENTO HIPLIPEMIANTE

C/ CT: 200-300 TG: 200-500

D/ CT: >300 y/o TG: > 500

Riesgo elevado de enfermedad vascular y/o pancreatitis aguda

Rgimen ESPECIALIZADO Y MEDICAMENTOS

41

7. Ateroesclerosis, hipertensin y accidentes cardiovasculares

Ateroesclerosis: Es un proceso inflamatorio crnico que se caracteriza por la formacin de placas fibroadiposas, ATEROMAS, que se forman y se depositan en la capa ntima de las arterias, fundamentalmente: arterias coronarias, aorta y arteria cerebral, que pueden producir estenosis. La formacin de los ateromas suele ser un proceso lento.
42

Formacin de Ateromas
Se inicia por una lesin en el endotelio vascular por factores diversos. (Hipoxia, hipertensin, virus, radicales libres, citocinas, LP oxidadas). Se produce entonces un aumento en la permeabilidad arterial a los distintos componentes del plasma incluidos las LDL que estn circulando. Adems se atraen monocitos y plaquetas al sitio donde se ha producido la lesin y ambos atraviesan la capa de clulas endoteliales, llegando a la capa ntima. All los monocitos se transforman en macrfagos y captan por sus receptores de eliminacin las lipoprotenas aterognicas principalmente LDL modificadas.
43

 Estas LDL oxidadas completan su oxidacin principalmente por peroxidacin lipdica y por accin NO que se libera en grandes cantidades como respuesta a la lesin y es un radical libre (acta como agente citotxico). Son captadas por los macrfagos a travs de unos receptores de LDL oxidadas que existen en los macrfagos y que no estn regulados (los receptores no se saturaran). Como consecuencia de estos procesos, los macrfagos almacenan colesterol en su interior, adquiriendo el aspecto caracterstico de clulas espumosas: forman el ncleo lipdico del ateroma. Cuando el almacenamiento es excesivo, las clulas pueden llegar a necrosarse, depositndose entonces el colesterol extracelularmente. (A veces los macrfagos revientan y queda colesterol en las clulas)
44

45

 Fruto del dao endotelial y de la activacin de los macrfagos, se produce la migracin y proliferacin de las clulas musculares desde la capa media hasta capa intima. Como consecuencia producen colgeno y proteoglicanos que sern responsables de que alrededor del ncleo lipdico se forme una capa fibrosa que contribuye a aumentar el tamao del ateroma. Cuando esta capa fibrosa pierde elasticidad y a veces se rompe, se formar un trombo que es responsable del infarto agudo.

46

METABOLISMO PROTEICO

Aminocidos esenciales Isoleucina (Ile) Leucina (Leu) Lisina (Lis) Metionina (Met) Fenilalanina Treonina (Thr) Triptfano (Tri) Valina (Val) Histidina (His) (en nios)

Aminocidos No esenciales Alanina (Ala) Arginina (Arg) Asparagina (Asn) cido Asprtico (Asp) cido Glutmico (Glu) Cistena (Cis) Glicina (Gli) Prolina (Pro) Serina (Ser) Tirosina (Tir) Glutamina (Gln) 48 Histidina (His)(en adultos)

2. Funciones de las protenas del plasma

Mantenimiento del equilibrio osmtico
Todas , especialmente Alb

Coagulacin: Protenas de coagulacin Transporte

Transferrina (Fe), Apolipoproteinas (lpidos) Prealbumina y RBP (Vit A)

Funcin detoxificante Equilibrio cido-base Reserva nitrogenada:Albmina Defensa: Inmunoglobulinas, complemento, Protena C reactiva 49 Enzimas y hormonas

3. Mtodos de separacin y cuantificacin de protenas

Refractmetro Reaccin colorimtrica del Biuret Curvas de fraccionamiento salino Electroforesis: Proteinograma Fracciones proteicas del proteinograma
Albmina : 55% -globulinas: 14% -globulinas: 1-4% -globulinas: 6-10% -globulinas: 13% -globulinas: 11%

50

Banda
Prealbmina Albmina

Protenas principales
Prealbmina Albmina

Valores de referencia (g/L)

0.2-0.4 35-52 0.5-1.2 0.9-2.0 1.3-3.0 0.2-0.6 0.3-2.0 2.0-3.6 0.9-1.8 7.0-16.0 0.7-4.0 0.4-2.3
51

1 -globulinas 2-globulinas

1- glucoprotena cida 1- antitripsina 2-macroglobulina

Ceruloplasmina Haptoglobina

-globulinas -globulinas

Transferrina Complemento C3 IgG IgA IgM

52

4. Alteraciones de las protenas plasmticas Disproteinemias (tras electroforesis) Paraproteinemias: Ig anormal Crioglobulinemias: Ig que precipitan al bajar la T Alteraciones de alguna banda Alteraciones proteinemia total
53

Inters clnico de la determinacin de las protenas,

Valoracin de: Insuficiencia hepatocelular Sndrome nefrtico Sndrome inflamatorio agudo Trastornos de la coagulacin Desnutricin Sndrome de malabsorcin.
54

Valores de referencia de PT en diferentes muestras biolgicas SUERO (g/dl) EXUDADO > de 3 g/dl Recien nacido 5.2 - 9.1 7 meses-1 ao 5.4 7.3 1-2 aos 5.6 8.7 Adultos 6.7 8.7 LIQUIDO AMNIOTICO Comienzo gestacin Gestacin avanzada 0.2 -1.7 0.2 - 0.7
Albmina srica: 3.5 5 g/dl

TRASUDADO

< de 3 g/dl

ORINA Hasta 0.1 g/24 h (100 mg/24h) LCR 20-80 mg/dl

55

CAUSAS DE ALTERACIN DE PROTENAS EN SUERO

Aumento (Hiperproteinemia) Coma diabtico Quemaduras Cirrosis heptica Prpura hiperglobulinemica Endocarditis Insuficiencia corticosuprarrenal Disminucin (Hipoproteinemia) Insuficiencia heptica Anemias graves Malnutricin Infecciones graves y prolongadas Procesos neoplsicos Esteatorrea y S de malabsorcin Hemoconcentracin:Vmitos,diarreas Perdidas renales (S. nefrtico)

Mieloma y Macroglobulinemia de Wal. Prdida proteica digestiva (gastritis Hipertrfica, colitis ulcerosa) Kala-azar y Lepra Enfermedades del colgeno (lupus,) Artritis reumatoide Prdidas cutneas: heridas o quemaduras extensas

Por frmacos
Esteroides, andrgenos, Hormona de crecimiento, Insulina, Progesterona

Por frmacos
Iones amonio, anticonceptivos, 56 estrgenos, frmacos hepatotxicos

PROTENAS EN ORINA

< 100-150 mg/24h

Proteinuria patolgica Falsa : mestruacin, semen, Infrarrenal: Infecciones (gonococia, prostatitis) Proteinuria nefroptica
Glomerulonefritis, S. nefrtico, esclerosis renal, nefropata txica, tuberculosis, proteinuria por clculos, proteinuria tubular,..

Por otras patologas

Proteinuria ortstatica y de esfuerzo, embarazo, fro o emociones, Hipertensin esencial, Diabetes Mellitus, Intoxicacin metales pesados, Leucemias y S. asciticos, tumorales y cancerosos, Ictericias, Coma acidtico, Insuficiencia cardiaca congestiva

Por frmacos
Acetazolamida, Aminoglucsidos, Anfotericina B, cefalosporinas, Colistina, Li, Meticiclina; Nefrotxicos (Arsenicales, sales de oro), Penicilamina, Penicilina G, salicilatos, Sulfamidas, Tolbutamida, 57 Fenazopiridina, Polimixina B.

5. Alteraciones genticas en el metabolismo de los aminocidos

Dficit enzimtico Trastornos del ciclo de la urea: Deficit de enzimas implicados: Hiperamoniemia Fenilcetonuria: Dficit de fenilalanina hidroxilasa Albinismo: Dficit de tirosinasa Tirosina ----- Dopaquinona ---- Melanina. Homocisteinuria Tirosinemia Enfermedad del jarabe de Arce Fallo en el transporte de aminocidos
58

59

Ciclo de la urea

60

ALTERACIONES. Trastornos metablicos del Ciclo de la urea:

Hiperamoniemia: Toxicidad del amonio Agotamiento ATP. Secuestro de a-KG para formar glutamato ciclo cidos tricarboxlicos interrumpido Interfiere mecanismos transporte membranas inhibe la bomba Na+/K+/ATPasa, Reacciona con glutamato Glutamina: Edema cerebral Interrumpe neurotransmisin excitadora e inhibidora 61

Deficiencias genticas enzimticas del Ciclo de la urea

Deficiencia en Carbamoil fosfato sintetasa (CPS): Tratamiento:
Dieta: limitar protenas (largo plazo): -cetocido Eliminar fuente de amonio: administrar levulosa Arginina: N-acetilglutamato (corto plazo)

Deficiencia de ornitina transcarbamilasa Deficiencia de argininosuccinato sintetasa y liasa 62 Deficiencia en Arginasa

Rutas catablicas de fenilalanina y tirosina

63

Fenilcetonuria: Dficit de
fenilalanina hidroxilasa
Phe sufre una ruta metablica alternativa. Se acumulan fenilalanina, fenilpiruvato, fenil-lactato y fenilacetato Grave retraso mental Coloracin clara de piel y ojos debido a la falta de Tyr, precursora de melanina. El tratamiento es una dieta sinttica pobre en Phe, pero con Tyr 64

Rutas alternativas para el catabolismo de la fenilalanina en la fenilcetonuria.

65

Metabolismo de la metionina

SAM

serina Cistationina sintasa Cistationina Cistationasa

Cistena

66

HIPERHOMOCISTEINEMIA
Causas: Deficiencia de cistationina sintasa Dficit de metionina sintasa Deficiencias nutricionales (Folatos, vit B6, B12) Otras patologas: Enf renal crnica, hipotiroidismo Alteraciones :
Esqueleticas (falta de puentes disulfuro en las protenas) Tromboembolia Retraso mental

67

Rutas catablicas de los aminocidos ramificados

Aminocidoramificadoaminotransferasa

-cetocidoramificadodeshidrogenasa

Enfermedad del jarabe de Arce

68

6. Inmunoglobulinas ANTICUERPOS

Los anticuerpos son glucoprotenas plasmticas globulares: Inmunoglobulinas. Son molculas formadas por los linfocitos B maduros.
La funcin del anticuerpo consiste en unirse al antgeno y presentarlo a clulas efectoras del sistema inmune. Esta funcin est relacionada con la estructura de los distintos tipos de inmunoglobulinas

69

Estructura de las Inmunoglobulinas

Formadas por 4 cadenas polipeptdicas, dos pesadas, llamadas H (heavy), y dos ligeras, denominadas L (light). Estas cadenas se unen mediante puentes disulfuro, uno entre las cadenas L y H, y dos entre las cadenas H. Las cadenas H y L presentan dos regiones, o dominios, diferenciados
el dominio variable, V: responsable de reconocer al antgeno y unirse a l el dominio constante, C: se une a las clulas del sistema inmune para activarlas

70

Funciones de las inmunoglobulinas

La principal funcin de los anticuerpos consiste en reconocer y unirse al antgeno, para la destruccin de ste. Para conseguir este fin, el dominio constante de la inmunoglobulina puede activar los siguientes mecanismos

Activacin del sistema del complemento, que termina con la lisis del microorganismo. Opsonizacin de los microorganismos. los anticuerpos se unen al antgeno, presentndolo a un macrfago para su destruccin. Precipitacin de toxinas disueltas en el plasma. As, son fcilmente destruidas por los macrfagos. Aglutinacin de antgenos en una determinada zona, facilitando la accin de los fagocitos y los linfocitos. Activacin de linfocitos.
71

Valores normales IgG: 560 a 1800 mg/dL IgM: 45 a 250 mg/dL IgA: 100 a 400 mg/dL La nefelometra determina la cantidad total de cada inmunoglobulina, pero no puede distinguir anticuerpos. Otros exmenes, como la inmunoelectroforesis o la inmunofijacin se pueden utilizar para hacer estas diferenciaciones. 72

IgG
El aumento de los niveles de IgG puede indicar lo siguiente:
Infeccin crnica Hiperinmunizacin Mieloma mltiple por IgG Enfermedad heptica Artritis reumatoide Fiebre reumtica Aganmaglobulinemia (muy rara) Amiloidosis Leucemia Preclampsia

La disminucin de los niveles de IgG puede indicar:

73

IgM
El aumento de los niveles de IgM puede indicar lo siguiente:
Infeccin precoz por VIH Mononucleosis infecciosa Linfosarcoma Macroglobulinemia Artritis reumatoidea

La disminucin de los niveles de IgM puede indicar lo siguiente:

Aganmaglobulinemia (muy rara) Amiloidosis Leucemia Mieloma por IgM o IgA
74

IgA
El aumento de los niveles de IgA puede indicar lo siguiente:
Infecciones crnicas, que comprometen especialmente el tracto gastrointestinal Enfermedad intestinal inflamatoria Fiebre reumtica

La disminucin de los niveles de IgA puede indicar lo siguiente:

Aganmaglobulinemia(muy rara) Deficiencia hereditaria de IgA Gastroenteropata por prdida de protenas
75

Metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio

2. Metabolismo del Calcio

Catin mas abundante del organismo Interviene en conduccin nerviosa, contraccin muscular, secrecin y accin de hormonas y enzimas, permeabilidad de las membranas, coagulacin sangre y mineralizacin del hueso. 99% fase mineral del hueso 1% plasma
50% Ca++ libre. Fraccin biolgicamente activa 40% unido protenas (Albmina ppal.) 10% ligado a aniones, sales de calcio

Se absorbe un 30% del Ca de la dieta Para su regulacin metablica intervinen 3 77 hormonas: Parathormona, Calcitonina y Calcitriol

Determinacin analtica. Valores normales de Calcio.

(pequeas variaciones segn los mtodos)

mmol/L Suero: mg/dl Adult: 2.02 - 2.6 Adult: 8.1-10.4 Nios: 2.2 - 3.0 Nios: 8.8-12 R.N. : 2.0 3.2 R.N.: 8.0-13 Orina de 24 horas 3.0 -07.25 mmol/24h 120-290 mg/24h
Determinacin mtodos colorimtricos
78

Hipercalcemia:
[Ca] > 10.5 mg/dl, grave > 13,5 mg/dl

Causas:
90% a : Hiperparatiroidismo, neoplasias y enfermedades granulomatosas Tambin en Sarcoidosis, insuficiencia suprarrenal, inmovilizaciones prolongadas e hipertiroidismo Medir simultanemente albmina y protenas totales, pues se Ca por protenas sricas, deshidratacin , extasis venosa en la extraccin de sangre o asociado a 79 hiponatremia

Hipocalcemia:
[Ca] < 8.1 mg/dl. Se llama tetania

Causas:
Disminucin aporte de Ca, S de malabsorcin, Tambien por hipomagnasenemia, hiperfosfatemia, hipoalbuminemia o hemodilucin Monitorizar el calcio srico en la insuficiencia renal crnica, al administrar ciertos frmacos, pancreatitis aguda, y en postoperatorio de tiroidectoma y de la paratiroidectoma
80

3. Metabolismo del Fsforo

Anin intracelular mas abundante 70% P del plasma y la mayora del P intracelular, como P orgnico: fosfolpidos de membrana, nucletidos (ARN, ADN), enlaces de alta energa (ATP, GPT), segundos mensajeros (AMPc, GMPc). Regulador enzimas en muchas rutas metablicas P Extracelular: Mantiene concentraciones intracelulares y proporciona depsito, para la mineralizacin del hueso, junto con Ca Ca/P en dieta tiene que estar en equilibrio, 81 Absorcin estimulada por vit D

Determinacin analtica. Valores normales de Fsforo.

(pequeas variaciones segn los mtodos)

Fsforo inorgnico Suero: mg/dl Adult: 2.5 - 5.0 Nios: 3.5 6.5 Fsforo Orina de 24 horas 0.3 1.0 g/24h

mmol/L Adult: 0.8 1.6 Nios: 1.1 2.1 97 333 mmol/24h

Determinacin mtodos colorimtricos

82

 Hiperfosfatemia: Grave > 9 mg/dl. de P va unido a Ca arritmias cardiacas y contracciones musculares Hipofosfatemia: Grave: < 1 mg/dl Alteracin contraccin msculo esqueltico, insuficiencia respiratoria < 1.2-2 mg/dl: trastornos de mineralizacin (raquitismos hipofosfatmicos)
83

4. Metabolismo del Magnesio

In fundamental intracelular 1% en plasma (55% in, 20% unido a protenas, resto forma complejos con aniones) 70% tejido seo y resto interior celular Se absorbe un 40% de lo ingerido, regulada por vit D. Principal deposito el hueso pero <<< que Ca y P El rin es el principal responsable de la regulacin de los niveles de Mg, Pues el 95% se 84 reabsorbe en tbulo renal

Determinacin analtica. Valores normales de Magnesio.

Suero: mg/dl 1.6 2.6 Orina de 24 horas 50 -150 mg/24h mmol/L 0.65 1.06

20.5 61.5 mmol/24h

Determinacin mt. Colorimtrico: del azul de xilidilo

85

 Hipomagnesemia Clnicamente mas importante que la Hipermagnesemia Situaciones de mala absorcin intestinal Diarrea abundante Alcoholismo, Hipermagnesemia Muy rara porque el rin excreta el exceso de Mg. Insuficiencia renal crnica Ingesta excesiva de Mg Hipercalcemia hipocalcirica familiar Ingestin de litio 86

5. Vitaminas y Hormonas relacionadas:

Vitamina D
Vit D2 o Ergosterol Vit D3 o colecalciferol 25 hidroxicolecalciferol calcitriol Funcin: Conservar las concentraciones plasmticas normales de Ca y P del suero: mineralizacin normal del hueso.
Facilita absorcin en intestino delgado de Ca y P Facilita resorcin sea (promueve la calcificacin inicial de la matriz sea)

en insuficiencia renal raquitismo (nios) y osteomalacia (adultos) 87 calcitriol en osteoporosis postmenopausica

Parathormona (PTH) Secrecin desde

paratirodes inversamente proporcional a la actividad total de iones Ca y Mg. Con hipocalcemia se estimula y con hipercalcemia se inhibe

Sobre el hueso
Aumento resorcin sea, inhibe sntesis de colgeno, regula concentracin Ca en clulas

Sobre las clulas

Favorece penetracin de Ca

Sobre el rin
Aumenta eliminacin P, AMPc y K Disminuye la de Ca y Mg Aumenta sntesis de Vit D

Sobre el intestino
Aumenta absorcin de Ca
88

 Calcitonina

Hormona hipocalcemiante (tiroidea) Se estimula por hipercalcemia Accin: Inhibicin resorcin sea Marcador tumoral

89

90

6. Renovacin sea y osteoporosis

Marcadores de formacin sea:
Osteocalcina, FA sea (PICP, PINP)

Marcadores de resorcin sea

Excrecin en orina Ca/creatinina Excrecin HidroxiPro urinaria/creatinina FA esqueltica

1. Monitorizar la eficacia de la terapia de osteoporosis 2. Prediccin riesgo fractura 3. Utilidad diagnstica

91

Osteoporosis
Causas
Disminucin masa sea y de su resistencia mecnica, prdida de la densidad sea (gramos mineral por rea o volumen seo)

Genticas, hormonales, Nutricionales, sedentarismo, consumo alcohol, tabaco y cafena, algunos medicamentos (uso prolongado de corticoides)

Tipos OSTEOPOROSIS TIPO I: (menopausia) OSTEOPOROSIS TIPO II: (envejecimiento) OSTEOPOROSIS DEL VARN
Mutacin del gen que codifica aromatasa (testosteronaestradiol), Andrgenos

OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS

Causas endocrinas, farmacolgicas, enf. crnicas

92

Factores de riesgo en osteoporosis

Factores de riesgo no Factores de riesgo potencialmente modificables modificables Historia personal y Fumador actual familiar de fracturas Bajo peso Raza caucasiana Dficit de estrgenos Edad avanzada (= > 65 aos) Dieta pobre en Ca Sexo femenino Alcoholismo Demencia Cadas repetidas Mala Vida sedentaria 93 salud/fragilidad estricta

Diagnstico
Medicin masa sea (DMO) por mtodos densitomtricos. Se consideran: Osteoporticas DMO < 2.5 DS (desviaciones estandar) por debajo de media mujeres sanas Osteopnicas: DMO entre -2.5y -1.0 DS Normales: Por encima de -1.0 DS
94

Datos de Laboratorio
Hemograma completo con VSG Bioqumica: Ca, P, creatinina, albmina, FA total Orina: Ca, P y creatinina para clculo de calciuria de 24 h, ndice Ca/creatinina, aclaramiento de creatinina TSH Ademas
en mujeres con alteraciones menstruales o menopausias dudosas: LH, FSH y estradiol, En varones testosterona srica
25-OHVit D3, PTH, Test de Nugent (cortisol libre)
95

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

Introduccin: Agua
Representa 60-70% peso corporal total Compartimento intracelular: 40% peso Compartimento extracelular: 20% peso Plasma: Su agua 4-5% peso corporal total. Sangre sin clulas espacio intravascular Lquido Intersticial: Agua supone 14-16%. Entre membranas de clulas y paredes de vasos Liquido Trascelular: su agua 1% del peso. LCR, liquido sinovial, l. peritoneal, l. pericrdico, l. pleural, l. seminal, l. intraocular y secrc. 97 digestivas

98

Fisiologa del equilibrio hidroelectroltico

Homeostasis: Mantenimiento de la composicin del medio interno (sangre), Iones: Osmolaridad, hidratacin y pH Electrolitos son los iones libres en liquidos Liquido corporales, aniones = cationes intracelular Cationes: Ca++, Na+, Mg++ , K+ Aniones : Cl-, HCO3-, HPO3 Liquido extracelular 90-95% solutos osmticamente activos

Osmolaridadel nmero de particulas de soluto, por unidad de volumen, de una disolucin 99 mOsm/l

 Mecanismos fisiolgicos para conservar vol y concentracin en liq. corporales:

Sed Funcin renal Plasma (y Filtrado glomerular) hipertnico, ADH, se diluye sangre y concentra orina. Plasma hipotnico. Os suero. Se inhibe ADH reabsorcin agua y orina se diluye Aparato repiratorio Evaluacin equilibrio hidroelectroltico Densidad muestra Osmolaridad 100 Determinacin electrolitos

 Poder determinar:
Estado hidratacin o deshidratacin Funcionalidad ADH Gravedad del coma

Deshidratacin
Diarreas, diabetes inspida, coma diabetico hiperosmolar [Na+][Cl-] en suero, [K+] bajo o normal

Edema
Aumento vol sanguneo

[Na+][Cl-] suero , ADH , vol orina. Edema cardaco Edema hormonal: Trastornos produccin horm. Edema circulatorio: cirrosis o nefritis Diurticos, [Na+][Cl-] y agua en orina

101

4. Trastornos de la osmolaridad: alteraciones inicas

SODIO (Na+)

Funciones biolgicas Presin osmtica Equilibrio cidobase Transmisin impulsos nerviosos

Valores de referencia 132-148 mmol/l
102

Hiponatremia
Entrada masiva agua en cel. Estado hipotnico

Na

[Na+] < 132 mmol/l (mEq/l) , grave < 120 mEq/l

Posibles enfermedades patolgicas: Edema, fibrilacin

muscular, calambre, estupor, desorientacin, coma,

Causas
Hiponatremia relativa o falsa (ingesta excesiva agua) Disminucin aporte sodio en ingesta prdidas intestinales y gstricas (vomitos, diarreas) Sndrome de malabsorcin Aumento prdidas renales (diurticos salinos) Alteracin endocrina (ADH o aldosterona) Otras: quemaduras graves, sudoracin excesiva con ingesta 103 masiva de agua,..

104

Hipernatremia
Deficit de agua en relacin con los solutos, poco frecuente [Na+] > 150 mmol/l; grave > 160 mEq/l

Sntomas por Estado hipertnico: Sed, fiebre y alteraciones SNC (agitacin, ) Causas de agua
Prdida renal, disfuncin hipotalmica, ingreso de agua (deshidratacin)

de agua e in sodio
Sudoracin excesiva, Diuresis osmtica (glucosuria)

In sodio en liq extracelular

Aldosteronismo E de Cushing (trastornos en regulacin (ADH)
105

106

POTASIO (K+)
Principal catin extracelular. Ingesta diaria y regular 98% interior celular, 2% liq extracelular: espacio intersticial y plasma Funcin: regulacin procesos celulares y excitacin neuromuscular, Pr osmtica, mantenimiento eq c-base,

Valores de referencia
3.5-5.5 mEq/l (mmol/l)
107

HIPOPOTASEMIA (HIPOKALEMIA) Niveles potasio < 3.5 mEq/l < 2.5 mEq/l : Problemas cardacos e incluso muerte Causas:
Consumo celular, Prdidas renales, Prdidasgastrointestinales excesivas, Alcalosis
108

HIPERPOTASEMIA (HIPERKALEMIA)
> 5,5 mmol/l, > 6,5 mmol/l bradicardia y fibrilacn Causas : Insuficiencia renal Deficiencia mineralcorticoide, Acidosis, Lisis tisular
109

CLORO CLORUROS (Cl-)

98-110 mEg/l (mmol/l) Funciones:
Preservacin del equilibrio de lquidos (tampn) y de la presin osmtica.

HIPOCLOREMIA < 98 mmol/l

Prdidas gastrointestinales Quemaduras Prdidas renales, con perdida de Na,

HIPERCLOREMIA >119 mmol/l

Deshidratacin Exceso de ingreso o administracin de sal Acidosis tubular renal Acidosis metablica

110

5. Mtodos de valoracin de iones Cl, Na y K

Fotometra de llama
Fenmeno de emisin de luz. Cada in una Intensidad luminosa es proporcional a la concentracin del in

Electrodo selectivo
Variacin de potencial debido a conc. in

Mtodo colorimtrico
Conc. in en funcin de su absorbancia

IONOGRAMA en Suero, Orina y Sudor Test del sudor (Cl y Na): Fibrosis quistica del 111 pncreas o Mucoviscidosis se .

6. Valores de referencia (pequeas variaciones segn mtodo analtico usado)

IONOGRAMA EN SUERO (no hemolizado)
Sodio (Na) Potasio (K) Cloruros (Cl) Sodio (Na) Potasio (K) Cloruros (Cl) Sodio (Na) Potasio (K) Cloruros (Cl) 132-148 mmol/l 3.5 -5.5 mmol/l 98-110 mmol/l 40-220 mmol/24h 25-125 mmol/24H 170-250 mmol/24h < 70 mmol/l 5-17 mmol/l < 50 mmoll

IONOGRAMA EN ORINA 24h

IONOGRAMA EN EL SUDOR

112

EQUILIBRIO CIDO-BASE

EQUILIBRIO CIDO-BASE Introduccin

El pH se mantiene 7.35 -7.45 ayudado por sistema tampn Solucin de dos, o mas, compuestos qumicos que permiten pequeas adiciones de cido o base sin que se altere el pH Sistemas. Carbnico/ bicarbonato(++), fosfato y protenas (iones seos y otros)
114

Regulacin producida por:

1. Sistema respiratorio:
Acidosis, ventilacin, > CO2, < carbnico, pH. Alcalosis. menor ventilacin y pH 2. Sistema renal: Acidosis: excrecin H+ y se reabsorbe bircabonato. Alcalosis: Se retiene el cido y se 115 elimina bicarbonato

Principales Parmetros implicados en la regulacin del equilibrio cido-base pH pCO2. ventilacin alveolar: Hipercapnia o

hipocapnia pO2: capacidad sangre arterial de ceder O a tejidos

Bicarbonatos Exceso de base (EB) Gasometra arterial: pO2, pCO2 y pH,

saturacin de Hb por el oxgeno (SatO2, valor de referencia 95-99%) Muestra: Jeringa heparinizada 116

Medida pH: criterios diagnsticos

pH < 7.35 Acidosis
-Bicarbonato (HCO3-) < 24 mEq/l Metablica Compensacin respiratoria (pCO2 < 40) - pCO2 > 40 mmHg Respiratoria Compensacin renal (bicarbonato > 24 mEq/l)

pH > 7.45 Alcalosis

- Bicarbonato (HCO3-) > 24 mEq/l

Metablica Compensacin respiratoria (pCO2 > 40) - pCO2 < 40 mmHg Respiratoria Compensacin renal (bicarbonato < 24)

117

Alteracin del equilibrio cido- base

Situacin fisiopatolgica
Acidosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Acidosis mixta (metablica y respiratoria) Alcalosis mixta

pH

EB

pCO2 Bicarbonatos

118

 Causas:

Acidosis metablica

Produccin excesiva cidos en el organismo Acidosis

diabtica (cetosis), cetosis alcohlica, Acidosis lctica Insuficiente eliminacin de H+: Insuficiencia renal aguda, alguna nefropatas crnicas Excesiva eliminacin de bicarbonatos: Perdida digestiva por diarreas fstulas, perdida renal

Produccin excesiva de cidos orgnicos por

enfermedades hepticas, alteraciones endocrinas, shock, intoxicacin por frmacos (salicilatos, metanol)

Signos y sntomas
Respiracin rpida y profunda Aliento con olor a frutas Cansancio, cefalea., abotargamiento Nauseas, vmitos, y coma en casos extremos

119

Acidosis respiratoria
Causas:
Depresin del SNC por frmacos, lesin o enfermedad. Descenso ventilacin respiratoria: Asfixia Hipoventilacin por Enfermedad pulmonar (neumonia, EPOC) Cardaca Musculo esqueltica o neuromuscular (miopata,..)

Signos y sntomas
Diaforesis (sudoracin excesiva), cefaleas, 120 confusin, taquicardia,, intranquilidad y nerviosismo

Alcalosis metablica
Causas
Vmitos prolongados Prdida de potasio por excrecin renal (diurticos) Exceso de ingesta bases (Sodredosificacin de bicarbonato sdico)

Signos y sntomas
Respiracin lenta y superficial Hipertona muscular, inquietud, Confusin, irritabilidad Incluso en casos graves, coma

121

Alcalosis respiratoria
Causas:
Hiperventilacin alveolar de origen central (por ej. Estimulacin centros respiratorios en intoxicacin con salicilico Hiperventilacin alveolar secundaria a hipoxia (asma fiebre, insuficiencia heptica,) En respiracin asistida (hiperventilacin en ventilacin mecnica Hiperventilacin por emociones

Signos y sntomas
Respiraciones rpidas Parestesias Ansiedad y fasciculaciones
122

ESTUDIO DE LA FUNCIN HEPTICA

Funciones hepticas
Produccin de bilis Regulacin del Metabolismo de los carbohidratos
Gluconeognesis, glucgenolisis, glucogenosntesis

Eliminacin de insulina y otras hormonas Regulacin del Metabolismo de los lpidos

Sntesis de colesterol, produccin de Triglicridos

Sntesis de protenas y factores de coagulacin Produccin GR en feto en 1er trimestre embarazo Neutralizacin de toxinas Transformacin de amonio en urea Funcin de almacenamiento, Deposito de glucosa 124 (glucgeno), Fe, Cu, Vit B12,

2. Bilirrubina : Degradacin del grupo hemo

Hemo
Hemo oxigenasa
Biliverdina

Sistema retculoendotelial

Biliverdina reductasa Bilirrubina

125

2. Bilirrubina
En sangre: Bilirrubina unida a albmina En hgado: Alb-bilirrubina Bilirrubina libre Bilirrubina libre Bilirrubina conjugada con cido glucurnico (glucoroniltransferasa) En intestino Bilirrubina conjugada : B (+ glucuronico ) Urobilingeno estercobilingeno y estercobilina (color de heces) Una parte de Urobilinogeno a sangre hgado : Circulo enteroheptico de los pigmentos biliares 126 rin Urobilina (color de orina)

Degradacin del hemo y formacin de pigmentos biliares

Hgado

Bilirrubina

Urobilingeno

Biliverdina Bilirrubina

Sistema retculoendotelial

Bilis

Complejos albmina bilirrubina

Sangre

Urobilingeno

Urobilingeno
(incoloro)

Rin
Urobilingeno

Bacterias intestinales Estercobilingeno Heces Estercobilina

Urobilina

Orina

127

Determinacin analtica de bilirrubina

Reaccin de Van den Bergh
Dos fracciones de bilirrubina: B + reactivo (ASD) Bilirrubina directa (bilirrubina conjugada) B + reactivo + alcohol Bilirrubina indirecta (bilirrubina libre o no conjugada) Hiperbilirrubinemias por obstruccin: B Directa Pacientes con ictericia debida a hemolisis: B Indirecta Niveles plasmticos B Directa: 0.25 mg/dl B Total: 1.0 mg/dl Hiperbilirrubinemia > 1 mg/dl (>2 mg/dl Ictericia) 128 Hiperbilirrubinemias conjugadas y no conjugadas

Hiperbilirrubinemias no conjugadas
Preheptica: Anemia hemoltica, mala eritropoyesis Heptica: Sndrome de Gilbert: disminucin de glucoronil-

transferasa. Ictericia leve

Sndrome de Cliger-Najjar Tipo I: Deficiencia total de la enzima. Ictericia no conjugada grave Kernicterus.(En RN intoxicacin crebral de B no conjugada) Tipo II: Deficiencia parcial de la enzima. Ictericia neonatal 129 Ictericia secundaria

Hiperbilirrubinemias conjugadas
Trastornos de excrecin heptica: Defectos
genticos o adquiridos Trastornos hereditarios: Sndrome de Dubin Jonhson, Sndrome de Rotor Colestasis intraheptica: Cierto frmacos Hepatitis vrica, alcoholismo, cirrosis Ictericia del embarazo Postheptica: Obstruccin del rbol biliar extraheptico por: Tumores, piedras o clculos biliares. La B regurgita a sangre y aumenta la Bilirrubina D.130 Heces sin color

Patologas del hgado

Hepatitis: por infecciones bacterianas o vricas, agentes txicos (alcohol, drogas,) Cirrosis: Alcoholismo, hepatitis y mal nutricin Colelitiasis: Clculos biliares (colesterol o pigmentos biliares) Colecistitis: Inflamacin vescula biliar Colangitis: Inflamacin conductos biliares por infeccin: fiebre, ictericia, dolor Dficits congnitos: Porfirias, hemocromatosis Sdrome de Reye: Tras tomar aspirina en enfermedad vrica. Vmitos, confusin, exantema. 131 Infiltracin grasa hgado y encefalopata

Alteraciones analticas
Alteracin: Bilirrubina, Enzimas hepticas, protenas sintetizadas en hgado, lpidos, algunos factores de coagulacin Hepatitis autoinmunes: valoracin de anticuerpos Neoplasias: marcadores como alfafetoprotena
132

5. Principales enzimas sricas en la evaluacin de las hepatopatas

Se ordenan segn cambios producidos en los niveles enzimticos, por la patologa padecida Grupo I: Enzimas mas aumentados en ictericia ostructiva que en hepatitis aguda: FA, LAP, 5`-Nucleotidasa y GGT Grupo II: Mas aumentados en hepatitis aguda que en ictericia ostructiva: AST (GOT), ALT (GPT), OCT, ICD, aldolasa,.. Grupo III: Niveles poco elevados o normales en hepatitis e ictericia: LDH, CPK, lipasa, lecitinasa,.. Grupo IV: Niveles disminuidos en hepatitis aguda y normales o algo disminuidos en ictericia 133 obstructiva: Colinesterasa (CHE)

FOSFATASA ALCALINA
FAO: Isoenzima sea marcador actividad sea FAL: FA leucocitaria, se usa en clnica para FA srica En diagnostico diferencial de la ictericia, se en ictericia obstructiva y es > cuando obstruccin es completa. Pacientes ictricos con FA: problema postheptico, tb ++ ictericia hepatocelular. FA +++ no ictricos con enf hepatobiliar (carcinoma heptico, primario o metastsico, amiloidosis) o en oclusn coldoco, con poca elevacin de Bilirrubina En cirrosis alcohlica valores normales En cirrosis biliar mas elevados FAL nio, embarazo y > 50 aos Mtodos cinticos: 98-279 U/L, en nios: 250-775 U/L 134

Transaminasas
aa1 + -KG --- aa2+ Glutamico
AST (GOT) (M31 UI/L ; H37 U/L) Tej cardiaco, heptico, musc., renal y cerebral : enf hepticas (necrosis, carcinoma, ict. Obstr.), infarto. hemolisis, pancreatitis, necrosis musculo esqueltico, renal y cerebral Infarto: despues de 6 h, hasta 4-6 dias, Max a 36 h. La ALT (GPT) aumenta poco ALT (GPT) (M32 UI/L; H 42 U/L) Alto contenido en hgado: Para valoracin enfermedad heptica. En necrosis > 500 UI/l; En ictericia postheptica, colestasis, carcinoma 135 metastsico, cirrosis y hepatitis alcohlica 300 UI/l

Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT) regula transporte de aa y pptidos a travs

membrana celular y metb glutation Hgado, rin, bazo y prostta Principal marcador de la colestasis y paralela a FA en algunas enf, hepticas. No en enf seas (como FA) Nivel normal de GGT y alto FA: Enf esqueltica GGT y FA : enf heptica Buen marcador del alcoholismo, se eleva tras poca ingesta (til para evaluar alcohlicos en rehabilitacin) En muchos tratamientos farmacolgicos (barbitricos, antiepilpticos, ) Se 4-10 dias tras infarto, no est clro porque, quizas por lesin heptica asociada 136 M < 32 U/L; H < 50U/L

Enzimas sricas
Unidad de actividad enzimtica (U): cantidad de enzima que cataliza la conversin de 1 mol de sustrato en un minuto. Actividad Especfica: n de unidades de enzima por mg de protena Factores que regulan su actividad: Cambio en el pH: pH ptimo Cambios en la T: cada 10 C, se duplica velocidad Presencia de Cofactores: Fe, Mg ,Mn ,.. Molculas orgnicas (coenzimas) Presencia de inhibidores Concentracin de sustratos 137 Modulacin alostrica

Principales enzimas e isoenzimas de inters clnico

Isoenzimas: Son enzimas con distinta estructura y funcin similar, actuando en tejidos distintos , o compartimentos celulares distintos, (codificadas por genes distintos)

AMILASA
Rompe enlaces -1,4 glucosdicos En pncreas y saliva, fundamentalmente Interferencias: Hemolisis, saliva y sudor, Agentes quelantes (citrato y EDTA) Hiperamilasemia: Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda: Se eleva a las 6 h, 5-6 veces valor normal. A los 2-5 dias valores normales. Amilasa urinaria se incrementa rpidamente. Pancreatitis crnica, Se eleva; pero se ms la lipasa. Carcinoma de pncreas Hipoamilasemia Destruccin pncreas, lesin heptica grave, Grandes quemaduras, Sindrome de Down,.. 139

LIPASA
Sobre uniones steres de TG. Estimulada por Ca y sales biliares:

Se produce ++ en pncreas. En menor cantidad en intestino, faringe, rin y bazo. Hiperlipasemia Pancreatitis aguda (max aumentos), mas lento
que la amilasa a las 24-48 h, max a los 4 das, elevada 2-3 semanas. Menos sensible qque la amilasa srica pero si es positiva confirma el diagnstico.

Carcinoma pncreas, pancreatitis crnica, pancreatitis por frmacos, insuficiencia renal, alcoholismo crnico,.. Hipolipasemia
Fisiolgica en ultimo trimestre embarazo, Tuberculosis, Diabetes Mellitus
140

CREATIN FOSFOQUINASA, creatin quinasa (CPK,CK)

Rompe fosfocretina dando P para sntesis de ATP

Tres isoenzimas: CK-BB (cerebro), CK-MM (msculo) y CK- MB (corazn, < 6% CK total). Actividad aumenta: Miopatas congnitas: Marcador bioqumico de distrofia muscular progresiva Infarto de miocardio: CKMB, (trasaminasas y LDH) Ejercicios fuertes y prolongados En plasma de

adulto la actividad CK se debe casi en exclusiva a la actividad CK-MM. Con el dao muscular actividad CKtotal y al aumento de actividad en la isoforma CK-MB, generalmente alrededor de un 6%, y as una actividad plasmtica de CK elevada con una fraccin CK-MB superior al 6% suele asociarse a un dao miocrdico.

Actividad disminuye:masa muscular 141 (envejecimiento, desnutricin), procesos reumticos

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

Reduce el piruvato a lactato.

Se libera en plasma tras destruccin celular, pero marcador poco especfico 5 isoenzimas LDH1 (H) : corazn, predominante en infarto miocardio LDH2 (HM) : Sistema reticulo endotelial LDH3 (HM) : Pulmones, bazo, pncreas, LDH4 (MH) : Rin, placenta,.. LDH5 (M): Hgado y msculo estriado. Caracteristica afecciones hepticas Infarto miocardio cifras altas en 1 24h. Elevadas 10-14 das, pero casi no se usa, reemplazada por142 TROPONINA

TROPONINAS I y T
Son protenas no enzimticas No estn en plasma, generalmente Marcadores bioqumicos de eleccin en el diagnstico de infarto agudo de miocardio Aumentan en: Sndrome coronario agudo: (necrosis miocrdica por isquemia aguda). Elevacin entre 3-8 h, mximo 14 h y luego otro pico 3-5 das. Persisten, troponina I: durante 7-10 das, la troponina T 10-14 das (menos especfica) La T puede aumentar en traumatismos 143 musculares

COLINESTERASA, esterasa de acetilcolina (CHE) Tipo I: Acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitica. Sustrato Acetilcolina
Tipo II: Pseudocolinesterasa (CHE) o colinesterasa del suero y plasma Sustrato butirilcolina. Tambin, Acetilcolina

CHE disminuida: Hipoproteinemias, hipoalbuminemias (cirrosis, anemia perniciosa). Insuficiencia heptica. Intoxicacin por insecticidas organosfosforados. - Identificar pacientes sensibles a succinilcolina (miorrelajante), por dficit congnito
Numerosos neurotxicos inhibidores de la colinesterasa: salivacin, ojos llorosos, espasmo musculares y finalmente muerte (segn dosis). Armas bioqumicas (gas sarn). Veneno serpiente es un inhibidor de colinesterasa

CHE aumentada: S. nefrtico, diabticos obesos, hiperlipoproteinemia tipoIV, miastenia gravis 144

FOSFATASA CIDA
Hidroliza el fosfato de p-nitrofenilo (a pH 5) Origen: prstata (1/3), hgado, hueso, pncreas, rin, hemates y plaquetas. La F cida prosttica se diferencia del resto por que es inhibida con L-tartrato sdico F cida total 10 U/L; F cida prosttica 3.5U/L Cifras elevadas: Carcinoma prosttico metastatizado. Monitorizacin tratamiento del cncer de prstata Hiperparatiroidismo primario y distintas metstasis incluida enfermedad de Hodking. En algunas leucemias linfoblsticas, enfermedad 145 de Gaucher, trombosis,.

ALDOLASA
Liasa. Formacin de fructosa Para diagnstico clnico de enfermedades, musculares. Es muy inespecfica Aumenta en distrofia muscular, hepatitis, carcinoma prosttico, infarto y pancreatitis En la distrofia muscular progresiva se eleva de 5 a 10 veces en la fase inicial de la enfermedad y luego, paulatinamente, desciende
146

Sistema renal
Funcin limpieza y equilibrio qumico sangre Tbulo renal Filtracin Reabsorcin Secrecin Hormonas liberadas: Eritropoyetina Renina Vitamina D (forma activa) Unidad funcional: Nefronas Corpsculo renal o de Malpighi Glomrulo Cpsula glomerular o Cpsula de Bowman
147

Alteraciones de la funcin renal :

Causa Prerrenal: Disminucin del flujo sanguneo renal Causa Renal: Dao o destruccin glomerular o tubular Causa Postrrenal Aumento presin intracapsular glomerular por obstculo a expulsin orina (clculo, estenosis, neoplasia) Valoracin de: Urea, cido rico y Creatinina Anlisis sistemtico de la orina

148

2. Metabolitos implicados en la funcin renal: UREA: Producto final del metabolismo de protenas
Elevacin de urea en sangre (uremia) Vol plasmtico: Deshidratacin, hemorragia Catabolismo proteico excesivo (DM, tirotoxicosis,
infecciones, hiperfuncin adrenocortical) retencin urea

Capacidad concentracin del rin (nefropatas, toxicidad) Valores bajos de Urea: Embarazo, acromegalia, inanicin
Niveles de urea no solo son indicativos de funcin renal dependen de dieta e integridad heptica

Uremia: Insuficiencias renales progresivas

Mtodos analticos: Ureasa: (NADH-- NAD, 340 nm)

149

Metabolitos implicados en la funcin renal: cido rico

Catabolismo de bases pricas Fuentes exgenas y endgenas Acumulo de cido rico en articulaciones (gota) TOFOS o a nivel renal (litiasis) Hiperuricemia asintomtica Gota primaria: error congnito del metabolismo. Gota secundaria: leucemia, insuficiencia renal y dieta rica en protenas Mtodo analtico: Enzimtico-colorimtrico. Uricasa
150

Metabolitos implicados en la funcin renal: Creatinina

Catabolismo de aminocidos: Gly, Arg y Ornitina Creatina -- anhdrido de creatina: Creatinina, pasa
a sangre y es filtrada por el glomrulo

Representa la filtracin glomerular y excrecin tubular activa. Se usa mejor que la urea al ser Aumenta en sangre en insuficiencia renal, Enfermedades musculares severas y en el hipertiroidismo. En personas deshidratadas, Es Mtodo analtico: Reaccin de Jaff

independiente del metabolismo proteico y de la hidratacin

menos til en valoracin de efectividad de la hemodilisis, al tener aumentos y descensos mas lentos
151

Aclaramiento renal de metabolitos

Clearance o Depuracin de una sustancia: Volumen de sangre depurado de una sustancia, mediante la actividad renal y en una unidad de tiempo (1 min) til para determinar frecuencia dilisis y evaluar la velocidad de progreso de una enfermedad renal Valores disminuidos: Glomrulonefritis, necrosis tubular aguda del rin, pielonefritis, rin poliqustico, disminucin flujo arterial por shock 152

Aclaramiento renal de creatinina: Valoracin filtracin glomerular.

O x V S O=[creatinina] en orina de 24h, en mg/dl V= volumen de orina por minuto S= [creatinina] en sangre, en mg/dl Aclaramiento de urea, igual. Ambos: aclaramiento endgenos Aclaramiento exgeno: por infusin continua en vena de la sustancia que ha de aclararse (Ej: Aclaramiento de Insulina)
153

3. Anlisis sistemtico de orina

Indicaciones: Componentes, cantidad y proporcin Anlisis fsico-qumico, sedimento, cuantificacin soluto (24 h), anlisis microbiolgico Toma de muestras: Lavado minucioso previo, recipiente estril primera orina de la maana descartando la primera parte De 24 horas: Refrigerar cada miccin y al final se mezclan
154

Interpretacin de las caractersticas fsico-qumicas de la orina

Volumen: Diuresis normal 700-2000 ml/24h
Oliguria: volumen urinario 50-300 ml/24h Poliuria Vol > 2000ml/24h Anuria falta de emisin orina, o < 50 ml/24h

Aspecto/turbidez
Sedimento blanquecino: fosfatos, carbonatos Sedimento rojizo: uratos Aspecto gelatinoso: leucocitos (piuria) Aspecto opalescente: uniforme (bacterias), no uniforme (secrecin vaginal y/o moco) Turbidez con sedimento rojo: hematies Espuma: protenas

155

 Color: Normal amarillo-ambar (segn concentracin)

Incolora o muy clara: D insipida, poliuria Marrn: hepatitis o cirrosis heptica Amarilla-verdosa, amarilla-marrn: Ictericia Amarillo oscuro: Fiebre aguda (cuerpos cetnicos) Lechosa: infecciones Naranja: medicamentos (antibiticos) Orina Rojiza: rojo ladrillo: uratos, rojo-turbio: Hematuria, rojo-claro: hemoglobinuria, o medicamentos Negra: muy raro, melanina o cido homogentsico

Olor: caracterstico, ligeramente amoniacal

Putrefacto: infecciones Acetona: cetoacidosis diabtica o tras empacho Olores carcteristicos en errores congnitos del metabolismo

156

 Densidad: Normal 1.010-1.030 Densidad alta > 1.030. Por patologias con desequilibrio hdrico (diarreas, vmitos,..), alteraciones renales o fiebre Densidad baja < 1.010. Diabetes inspida o alteracin renal diversa. Si es fija baja Isostenuria , indica dao renal grave pH: 4.5-8.
Mas bajo despus ayuno nocturno y mas alto despues de comidas Acidez urinaria: Dietas ricas en carne, fiebre, DM, Acidosis metablica, tuberculosis renal Alcalinidad urinaria: Dietas ricas en vegetales y ctricos, lceras gastricas, tratamiento con anticidos, cistitis por bacterias que producen ureasa (ej. Proteus)
157

Componentes anormales de la orina: Examen Bioqumico

Protenas: 100-150 mg/dia . Proteinuria, eliminacin proteinas en orina en cantidades mayores, por lesin glomerular Proteinuria intensa > 4 g/da. S. nefrtico, glomerulonefritis. Proteinuria moderada 0.5-4 g/da. Enf renales menos graves (Nefropata diabtica) Proteinuria leve < 0.5 g/da Lesiones incipientes Glucosa Glucosuria: Aumento glucemia por encima del umbral 158 renal o cuando alteracin renal y hay normoglucemia

 Cuerpos cetnicos
cido Acetil actico, -hidroxibutirico y Acetona Cetonuria Sobrecarga lpidos en dieta, fiebre alta, vmitos, ayuno, DM, poco consumo H de C

Hemoglobina
Enfermedad renal de vas altas, anemia hemoltica infecciones como malaria

Pigmentos biliares
Bilirrubina y biliverdina por disfuncin heptica: Ictericia obstructiva. Hepatitis, hepatotoxicidad

Urobilingeno
En enfermedades hepticas y en anemias hemolticas

Nitritos
Crecimiento bacteriano. Su ausencia no descarta infeccin
159

ALTERACIONES ENDOCRINAS
ENDOCRINOLOGA: Ciencia que estudia las secreciones

internas de nuestro organismo, llamadas hormonas

Eje hipotlamo-hipofisario Eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo Eje hipotlamo hipofisario-suprarrenal Eje hipotlamo-hipofisario-gonadal

160

Eje hipotlamo-hipofisario
Hipotlamo + hipfisis :unidad funcional, en base encfalo HIPOTLAMO Funcin nerviosa y otra funcin endocrina Contiene clulas neurosecretoras Controla la mayora de secreciones endocrinas Elabora y libera principalmente hormonas reguladoras que controlan la hipfisis HIPOFISIS Desciende desde el hipotlamo. Consta de: Hipofisis anterior,adenohipfisis, Conexiones vasculares con hipotlamo, fabrica y secreta hormonas: reguladoras (crecimiento, reproduccin y metabolismo intermediario) Hipfisis posterior, neurohipfisis, Conexiones nerviosas 161 con hipotlamo, secreta hormonas pero no fabrica ninguna

Hormonas producidas por hipotalmo

Hormona liberadora de corticotropina CRH es activadora de la secrecin hipofisiaria de ACTH Hormona liberadora de la Somatotropina (hormona del crecimiento) (GHRH) Sus efectos son bloqueados por la somatostatina y potenciados por los glucocorticoides. Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH LHRH) estimular la produccin y liberacin de FSH y LH. Hormona liberadora de tirotropina (TSHRH), estimula la secrecin de TSH mediante el incremento del calcio citoplasmtico libre tambin estimula la liberacin de prolactina. Factores liberadores de prolactina (PRL). Hormona inhibidora de Somatotropina GH (GHRIH o somatostatina) Hormona inhibidora de prolactina PIH
162

HIPOFISIS
Con excepcin de las hormonas pancreticas, gastrointestinales y reguladoras del calcio, la hipfisis ejerce un control sobre todas las glndulas endcrinas del organismo (a su vez, la hipfisis, se encuentra regulada por el hipotlamo por medio de sus neurohormonas) por lo que se le ha denominado "director de orquesta endocrinolgico". La hipfisis anterior, mediante sus mensajeros qumicos regula el crecimiento y la funcin de diversas glndulas endocrinas (tiroides, corteza suprarrenal, gnadas, etc.) e influyen en el metabolismo de otros tejidos blancos. La hipfisis posterior produce hormonas que regulan el equilibrio del agua y el flujo de leche de la glndula mamaria durante la lactancia.
163

164

Alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis

(Puede afectar a todo el conjunto, pero generalmente hipfisis, lugar donde se secretan las hormonas) Causas de las alteraciones Tumor primitivo (adenomas) Metstasis (cncer pulmn) Traumatismos del hipotlamo Malformaciones congnitas Procesos infecciosos (meningitis) Procesos infiltrativos (sarcoidosis) Tratamientos radiolgicos o malnutricin Trastornos principales: Exceso o dficit de hormonas Afectan a los distintos ejes neuroendocrinolgicos de 165 forma variable.

Hormonas de la Neurohipofisis: Vasopresina (ADH) y oxitocina

ADH:(hormona antidiurtica) Estimula la reabsorcin de agua en los tbulos colectores renales (tambin en equilibrio hidrosalino: cortisona,
hormona tiroidea, somatotropa y ALDOSTERONA)

Su secrecin sincronizada con las necesidades del organismo Disminucin osmolaridad plasmtica inhibe su secrecin, eliminndose agua por orina y a la inversa. SN acta sobre hipotlamo: emociones, dolor, T ambiental, esfuerzo muscular: ADH Oxitocina. Estimula liberacin de leche de las 166 mamas, y contrae tero en el parto.

Alteraciones hormonas de la neurohipfisis:

Diabetes inspida
Poliuria, con baja densidad. La consecuencia mas grave: Encefalopata hipertnica. Falta de ADH:
a) Falta sntesis hipotalmica (D inspida craneal) b) Alteracin receptor ADH en tbulos renales (DI nefrognica)

Prueba de deshidratacin o deprivacin hdrica.

No lleva a la concentracin de la orina

Estimulacin con vasopresina, se reduce poliuria si trastorno es hipotalmico Administracin suero salino hipertnico. secrec ADH, si 167 hay DI alta Osmolaridad y no se segrega ADH

Alteraciones hormonas de la neurohipfisis:

Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina Alta secrecin de ADH (poliuria, pero hiponatremia y Os plasmtica, con Os urinaria y natriuria) Causas; secrecin ectpica de ADH (tumores pulmonares, meningitis, neumona). Tratamiento con ciclofosfamida

168

Hormonas de la Adenohipofisis
Somatotropina u Hormona de crecimiento (GH).
Estimula sntesis proteica directamente o mediante la sntesis del factor de crecimiento similar a insulina, IGF-I o somatomedina-C (se transforma GH en hgado)

Deficiencia: menor crecimiento, Exceso acromegalia Prolactina (PRL), estimula desarrollo de glndula
mamaria, tambin gnadas y suprarrenales

Tirotropina (TSH) controla la glndula tiroidea Corticotropina u Hormona adrenocorticotropa (ACTH), controla la zona cortical de la glndula suprerrenal. Las gonadotropinas (Gn) foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH), favorecen desarrollo de testculos 169
y ovarios

Alteraciones de las hormonas de la Adenohipofisis - Por hipersecrecin

- Por hiposecrecin Trastornos del crecimiento (Alteraciones GH): Deficit de GH o deficiencias hormonas tiroideas y sexuales, defectos nutricionales Pruebas de laboratorio para diagnstico: Inmunoanlisis
Secrecin espontnea integrada de GH. Determinacin a lo largo de 24h (la GH se libera a pulsos, vida media corta, varia estrs) Secrecin estimulada con insulina Hipoglucemia insulinica (alteracin hipotalmica) Inhibicin de la secrecin por sobrecarga de glucosa Secrecin de GH tras ejercicio intenso Secrecin estimulada por L-dopa Clonidina Para establecer con seguridad el dficit debe observarse falta de repuesta en al menos dos pruebas seguidas Para el diagnostico del exceso no debe bajar [GH] tras sobrecarga de 170 glucosa

Hiperprolactinemia
[PRL] en plasma, alteraciones ciclo menstrual, higonadismo en varn, infertilidad, galactorrea, disfuncin erctil

Causas: Alteracin hipotalmica y por tanto dficit hipofisario Adenoma hipofisario (la mas frecuente) Embarazo (causa fisiolgica) Otras: frmacos antagonistas de receptores dopaminergicos o que deplecionan la dopamina Diagnstico: Prolactina basal
valor lmite: Hombres 20ng/ml, mujer 25 ng/ml > 200-300 ng/ml sugiere Macroprolactinoma
171

 Hipofuncin de la adenohipfisis
Alteracin crnica con prdida gradual de liberacin de tropinas por tumor generalmente Se manifiesta por Hipoglucemia en ayunas [cortisol], disfuncin sexual [testosterona], hipotensin por hiponatremia y bajas [T4]
172

GLNDULA TIROIDES Y HORMONAS TIROIDEAS

La glndula tiroides se localiza en la parte anterior del cuello, bajo la nuez de Adn. Tiene forma de mariposa y abraza a la trquea. Formada por 2 lbulos que se juntan en el centro. Formada por clulas epiteliales cbicas, en forma de pequeas bolsas que se conocen como vesculas o folculos, llenas de una sustancia coloidal : TIROGLOBULINA
173

 La protena tiroglobulina es muy rica en yodo, se usa para fabricar las hormonas tiroideas: mltiples copias del aminocido tirosina, conteniendo 3 o 4 tomos de I: Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). El I para fabricar hormonas tiroideas se encuentra en pescados, mariscos, pan y sal yodada de mesa. La cantidad de tiroglobulina segregada por el tiroides es controlada por la hormona estimulante del tiroides: Tirotropina (TSH) que es regulada a su vez por factor regulador de la TSH (TRH: hormona liberadora de tirotropina), segregado por el hipotalamo. La glndula tiroides adems produce Calcitonina implicada en el metabolismo del calcio Las glndulas paratiroides (adyacentes al tiroides) produce PTH o parathormona, almacen y utilizacin del calcio 174

Acciones de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas son esenciales para la funcin de cualquier clula del organismo. Ayudan a regular el crecimiento y desarrollo, La frecuencia cardiaca, la tensin arterial, La temperatura corporal Desarrollo de SN central y perifrico Contraccin muscular La tasa metablica del cuerpo, o sea, la velocidad con la que la comida se convierte en Energa
Sntesis y degradacin grasas Sintesis de glucgeno y utilizacin glucosa
175

Principales alteraciones tiroideas

La produccin excesiva de hormonas tiroideas da lugar al hipertiroidismo produce un aumento del metabolismo El dficit de hormonas tiroideas o hipotiroidismo se caracteriza por estados de letargo y ritmos metablicos ms bajos Causas alteraciones tiroides Trastornos primarios de la glndula Trastornos secundarios del tiroides Defectos del eje neuroendocrino Defecto en el transporte y/o metabolismo 176 perifrico de las hormonas tiroideas

SINTOMAS DE LOS TRASTORNOS TIROIDEOS

HIPERTIROIDISMO (Secrecin excesiva de hormonas tiroideas) Taquicardia Sudoracin intensa Insomnio Nerviosismo, irritabilidad Prdida de peso Diarreas Debilidad, cansancio Intolerancia al calor Trastornos menstruales, anovulacin Temblor en las manos Mirada fija (exoftalmos) Larga duracin: arritmias, tormenta tiroidea

HIPOTIROIDISMO (Secrecin insuficiente de hormonas tiroideas) Bradicardia Piel seca, spera, escamosa. Bocio Cada pelo cejas. Aumento peso (Edemas) Estreimiento, Voz ronca, habla lenta Intolerancia al fro Trast. menstruales, Disminucin libido Lentitud pensamiento, (bradipsiquia) En casos extremos se llama Mixedema si no se trata: coma y 177 muerte

HIPOTIROIDISMO (Mixedema)
Trastornos de la hipfisis o de la misma glndula tiroides Hipotiroidismo primario: Hipofuncin glndula tiroides, la hipfisis segrega altos niveles de TSH. Representa el 95% de los casos Hipotiroidismo secundario; Hipotiroidismo hipofisiario, Secrecin insuficiente de TSH por la hipofisis Hipotiroidismo Terciario: Hipotiroidismo hipotalmico, defecto para produccin normal de TRH, el de < frecuencia 178

Tiroiditis de Hashimoto
crnica autoinmune

o tiroiditis

Causa mas habitual de hipotiroidismo Reaccin autoinmune de razones desconocidas, creando Anticuerpos a componentes del tiroides, que lo destruyen Mas frecuente en mujeres (> 45); pero aparece en cualquier persona incluso nios y familiar Bocio: (aumento tamao tiroides), difuso no doloroso Tiroides Hipofuncionante en un 20% de los pacientes Diagnstico: Cuadro clnico, hipotiroidismo, deteccin anticuerpos antitiroideos 179 No existe Tto. especfico, sino tto hormonal de por vida

Hipotiroidismo por dficit de yodo

Se asocia con cretinismo, Bocio en gran % de la poblacin, hipotiroidismo y alteraciones mentales ms conocido como hipotiroidismo congnito, es una deficiencia inherente a la funcin tiroidea que ocurre en uno de cada 6.000 nacimientos. En la mayora de los casos, pero no en todos, estos nios sufren retraso mental. As como un tratamiento precoz previene el retraso mental, una investigacin dirigida a su deteccin limita los efectos de esta 180 enfermedad.

Hipotiroidismo en situaciones especiales

Embarazo: tratamiento con con evitorixina, pueden tener que incrementar dosis. Hay que valorar TSH cada trimestre y despus del parto Personas de edad avanzada. En mujeres medida anual de TSH Hipotiroidismo Subclnico
181

HIPERTIROIDISMO (Tirotoxicosis)
Funcionamiento excesivo tiroides , TSH en sangre muy bajo. Menos frecuente, exceso de TSH por hipfisis, (TSH alto) Causas Autoinmune: Ac antireceptores de TSH (E Graves) Tumores (adenomas) productores de H. tiroideas Hiperplasias (Bocio nodular txico) Destruccin glndula (tiroiditis subaguda) Tumores hipofisarios productores de TSH Aporte exgeno intencionado de hormona tiroidea Bocio: Aumento del tamao del tiroides. Puede ser difuso, uninodular o multinodular. Funcionalidad del tiroides normal (eutiroides) o anormal (hipo o hipertiroideo) Causas: Exceso de TSH; si produccin hormonal es insuficiente la hipofisis secrecin TSH. Tumores Ndulos txicos: Si es unico, adenoma txico, si son muchos 182 los ndulos : Bocio multinodular txico.

HIPERTIROIDISMO o Tirotoxicosis

Enfermedad de Graves (Bocio difuso txico) Enfermedad autoinmune. Se producen Ac antitiroideos, pero no se destruye la glndula sino Ac contra el receptor de TSH Aumento tamao tiroides de forma difusa: Hipertiroidismo, exoftalmos (protrusin de los ojos ) y lesiones piel (dermopata) Pruebas bioqumicas:
Elevacin de hormonas tiroideas con TSH

Gammagrafa: demuestra el aumento de captacin de I por el tiroides

183

Pruebas analticas para valorar la funcin tiroidea

Determinacin hormonas tiroideas en plasma. T4 libre, T3 libre, T4 y T3 Determinacin de TSH y captacin yodo Anticuerpos antitiroideos

184

Determinacin de TSH (y captacin yodo para confirmacin)

Hipotiroidismo y hipertiroidismo Mas sensible que las hormonas al inicio del trastorno A veces TSH alteracin hipotlamohipofisaria (no siempre hipertiroidismo) Tumores pituitarios TSH causando hipertiroidismo secundario Determ. T4 libre Trat con corticoides o dopamina TSH Trat con Litio TSH
185

Otras determinaciones
Anticuerpos antitiroideos
Ac antiperoxidasa (Ac TPO) Hipotiroidismo: T Hashimoto y tiroiditis atrfica Ac antitiroglobulina (Ac Tg). En reas dficit I. Enf autoinmune y control de trat con I en bocio endmico Ac antireceptor de TSH (Ac TR). Hipertiroidismo como Enf de Graves y Hipotiroidismo. En embarazo riesgo disfuncin tiroidea fetal o neonatal

Tiroglobulina: indica cel foliculares con actividad biolgica: Marcador tumoral para seguimiento Pruebas dinmicas: Captacin de I marcado, pruebas de estimulacin de tiroides, gammagrafa 186 tiroidea

Determinacin hormonas tiroideas en plasma. T4 libre, T3 libre, T4 y T3

T4 libre (FT4 T4L). Junto con TSH prueba inicial estndar. TSH y T4L normal: hipotiroidismo subclnico T3 libre (FT3 T3L). ndice de hipertiroidismo T4 + T3 totales (libre + U a protenas) < valor. T4 total sugiere hipertiroidismo y hipotiroidismo Algunos medicamentos las modifican:
Antiinflamatorios no esteroideos T4 total, Estrgenos TGBTiroxina total y TSH = Glucocorticoides T3 e inh TSH El yodo puede causar hipo e hipertiroidismo en personas 187 predispuestas

Uso clnico de la determinacin de la TSH

Screening. Descartar bocio multinodular en ancianos cuando TSH baja y revisar medicacin. Control tratamiento con Levotiroxina. TSH y T4 libre. Despus de cambio dosis 6 semanas antes de determinar TSH, Determinacin anual en pacientes tratados Enfermos hospitalizados con enfermedades graves no tiroideas se altera por tanto T4 libre Hipotiroidismo central 188

Interpretacin de la relacin TSH/T4 libre

Si la funcin hipotlamo-hipofisaria es normal HIPERTIROIDISMO: T4 libre y TSH HIPOTIROIDISMO: T4 libre y TSH

En disfuncin tiroidea se altera antes la TSH que la T4 libre En nios valores mas altos de TSH Embarazo: TSH en 1er trimestre y T3 y T4 totales a partir semana 16
189

CNCER DE TIROIDES
CAUSAS DEL CNCER DE TIROIDES La causa del cncer de tiroides no se conoce, pero se han identificado algunos factores de riesgo. Por ejemplo, las personas que hayan recibido radiacin en la cabeza o el cuello durante la infancia tienen un riesgo mayor que la poblacin general de desarrollar cncer de tiroides, y por ello se aconseja que se revisen cada 1 2 aos por este motivo.

190

Signos y sntomas
El sntoma ms frecuente de cncer de tiroides es un ndulo que se nota en el cuello, y otros sntomas (dolor, dificultar al tragar, ganglios) son raros e inespecficos (se pueden dar en otros muchos procesos leves). Ante un ndulo tiroideo, la nica manera de saber si es canceroso o no es examinarlo (puncin con una aguja o extirpacin para biopsia ). Otras exploraciones frecuentes suelen ser una gammagrafa tiroidea , que consiste en ingerir una pequea cantidad de yodo (I-131) o tecnecio (Tc-99m) radiactivos, que se fijan en el tiroides, dibujndose las reas anormales en un registro; y la ecografa de tiroides , por la que se produce una imagen informtica del tiroides a partir de los ecos generados por ondas de ultrasonidos.
191

FRECUENCIA Y TIPOS DE CNCER DE TIROIDES

Papilar. 60 % del cncer de tiroides. Se desarrollan a partir de clulas productoras de hormonas tiroideas yodadas. De crecimiento muy lento. Se suelen tratar con xito, incluso si existe diseminacin local a ganglios linfticos. Folicular. 17 % del cncer de tiroides. Tambin se desarrollan a partir de clulas productoras de hormonas tiroideas yodadas. Suelen ser "encapsulados", es decir, metidos dentro de una membrana. Se pueden tratar con xito, aunque pueden ser difciles de controlar si se salen de la cpsula e invaden estructuras 192 vecinas.

 Medular. 5 % del cncer de tiroides. Son tumores que se desarrollan a partir de unas clulas que producen hormonas tiroideas no yodadas. De crecimiento muy lento, pero mucho ms difciles de controlar que los anteriores, porque se diseminan muy rpido. 1 de cada 10 casos de cncer medular de tiroides es familiar. Anaplsicos. 18 % del cncer de tiroides, y se dan a partir de los 60 aos de edad. Son los tumores de tiroides que ms rpido se desarrollan y se diseminan, y los ms graves de todos. 193

Tratamiento

CIRUGIA. La extirpacin total o parcial del tiroides (o tiroidectoma) es el tratamiento ms frecuente del cncer de tiroides no diseminado. Las principales complicaciones de la ciruga del tiroides son el hipotiroidismo, es decir, una funcin demasiado baja de la glndula; la parlisis de cuerdas vocales; y la extirpacin accidental de las glndulas paratiroides (localizadas detrs de la glndula tiroides), lo que da como resultado una bajada del calcio sanguneo (las glndulas paratiroides regulan el calcio).
194

 YODO RADIACTIVO. Se administra de una vez en forma de cpsula; radia directamente el tejido tiroideo, destruyndolo. El I-131 puede utilizarse a dosis altas en algunos cnceres papilares o foliculares localizados. MEDICAMENTOS. Tras la ciruga del tiroides o su ablacin con yodo radiactivo, suele ser necesaria la reposicin de las hormonas tiroideas con la hormona sinttica levotiroxina (Levothroid). En algunos casos, cuando existe diseminacin del cncer, puede ser necesario utilizar quimioterapia. En todos los casos, ser necesario un seguimiento posterior regular.
195

Alteraciones endocrinas. Eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal

Hormonas de la corteza suprarrenal
Mineralcorticoides: Aldosterona. Modula reabsorcin de Na y excrecin de K en el rin.
Se transporta por la albmina Se sintetizan a partir del colesterol, circulan unidas a diversas protenas

Glucocorticoides: Cortisol y Corticosterona, modulan la gluconeognesis.

Transportado por globulina fijadora de cortisol (CBG)

Dehidroepiandrosterona (DHEA) colabora con los andrgenos de las gnadas.

Se transporta por la globulina fijadora de esteroides 196 sexuales (SHBG)

Catabolismo hormonas corteza suprarrenal Aldosterona y Cortisol Hidroxilacin; Cortisol Cortisona: Derivados hidroxilados se conjugan con glucurnico: 17 hidroxiesteroides Dehidroepiandrosterona Sulfato de DHEA Androstenodiona y Eticolanolona
17 cetosteroides. Su medida en orina es estimacin de la secrecin suprarrenal 197

Regulacin secrecin hormonas corteza suprarrenal:

ACTH: regula esteroides suprarrenales. El hipotlamo libera CRH ACTH por hipfisis. Su liberacin es inhibida por el cortisol circulante Aldosterona regulada por mecanismos, poco sensibles a ACTH Mecanismo Renina-angiotensina: Pr arterial renina: Angiotensingeno angiotensina Ienzima convertidora de la angiotensina angiotensina II Aldosterona: Mantenimiento de la volemia, estimula absorcin de sodio y agua y excrecin 198 potasio, volumen fluido extracelular y restablece Pr arterial

Efectos del Cortisol y glucocorticoides

Met H de C: estimula gluconeognesis y disminuye captacin Glu: hiperglucemia Met lipidico: Movilizacin cidos grasos desde tej adiposo Met proteico. reserva proteica Tej conjuntivo: prdida de colgeno Tej seo: Inhibe formacin de hueso. Reducen absorcin intestinal de calcio Favorecen crecimiento y diferenciacin de tejidos en tejidos fetales. En nios inhiben el crecimiento Distribucin y eliminacin de agua SNC: euforia pero al prolongarse, depresin 199 Disminuye inmunidad

Principales alteraciones de la corteza suprarrenal

HIPERFUCIN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Adenoma, carcinoma, hiperplasia macronodular o micronodular 1.Hiperproduccin de esteroides andrognicos

Hirsutismo, cada de cabellos, voz grave, aumento musculatura,

2.Hiperaldosteronismo
Hipertensin hipopotasmica Pruebas: Renina-aldosterona: Basal y tras ejercicio

3.Hipercortisolismo: Sndrome de Cushing

200

3. Hipercortisolismo: Sndrome de Cushing:

Causas: Administracin de corticoides exgenos y el incremento produccin de cortisol por tumores hipofisarios como E de Cushing ( ACTH), tumores suprarrenales o los ectpicos Trastornos principales:
Aumento de peso, de predomino abdominal y de instauracin rpida Estras rojo-vinosa en abdomen y trax Alteraciones ciclo menstrual Hipertensin arterial Hipotrofia muscular miembros inferiores

Pruebas de Laboratorio Cortisol plasmatico basal, Cortisol plasmatico tras 1 mg 8 mg de dexametasona la noche anterior, Cortisol urinario libre (24 h), Cortisol en saliva 201 ACTH basal

INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL (Insuficiencia adrenal o adrenocortical crnica) Dao en corteza suprarrenal. Causas variadas. Puede ser: Insuficiencia crnica Enfermedad de Addison (enf autoinmunitaria, hipofuncin hipofisis, tratamiento prolongado con glucocorticoides,) Insuficiencia suprarrenal aguda Emergencia clnica, shock, sida, (90% de glndula afectada para dar sntomas) Hipotensin, hipoglucemia, debilidad y fatiga, prdida de peso involuntario, hiperpigmentacin de la piel (ACTH) Prueba laboratorio: Cortisol plasmtico basal bajo y ACTH basal elevado 202 Prueba estimulacin con ACTH, para confirmar el diagnstico

Hormonas de la mdula suprarrenal: Catecolaminas: Adrenalina y noradrenalina Alteraciones de la mdula suprarrenal Feocromocitoma Tumor, secrecin excesiva de catecolaminas: Adrenalina y Noradrenalina, dopamina y dopa, afectan a Pr arterial , pricipal sntoma, frecuencia cardiaca, sudoracin: SN simptico. Diagnstico difcil de confirmar, pero si es hipertension es en paciente joven, intermitente y asociado a otros sntomas se miden por ejemplo catecolaminas en orina 203

Pruebas analticas para valorar las Principales alteraciones suprarrenales

Ritmo circadiano. Hipercortisolismo se puede medir por la tarde Elevacin con estrs Aldosterona, sensible a la postura Determinaciones urinarias muestras de 24 h Cortisol, aldosterona, renina: inmunoanlisis.

204